Performantele Ecografiei In Diagnosticul Litiazei Urinare (ureterale, Renale și Vezicale)

Cuprins:

Introducere

Capitolul I. Ultrasunetele

Noțiuni generale

Ultrasunetele sunt vibrații mecanice ce se propaga în mediul solid, lichid și gazos prin transmiterea de oscilații ale particulelor componente. Fiind unde energetice realizate prin transferul energiei oscilante de la un mediu la altul și având densități diferite, nu se pot propaga în vid.

Ultrasunetele au fost folosite pentru prima dată în domeniul medical în anul 1940 ca mijloc de fizioterapie. Zece ani mai târziu în 1950, ultrasunetele fiind folosite pentru prima dată în scopul diagnosticării. S-a observat că proiectând un fascicul de ultrasunet într-un țesut acesta transmite un ecou dacă țesutul este dens, în schimb dacă este lichid ultrasunetul nu se întorce, concluzionând că țesutul parenchimatos și cel lichidian se comportă diferit în fața fasciculului de ultrasunet. În 1960 apare metoda Doppler, iar în 1970 s-a ajuns la scara gri în examinarea ecografică. Un an mai târziu s-a obținut posibilitatea de examinare în timp real.

1.1.1Proprietățile ultrasunetelor

Sunetele în general sunt realizate printr-o serie de compresiuni și decompresiuni mecanice, “vibrații” ale moleculelor componente ale materiei. Cu cât densitatea moleculara este mai mare, cu atât tranzmisia este mai rapidă și viteza sunetului este mai mare. În concluzie ultrasunetele sunt fenomene mecanice având ca suport oscilații-vibrații moleculare. Acestea se transmit prin mediul solid, lichid, gazos dar nu și prin vid datorita absentei moleculelor.

Caracteristicile undelor sonore

Amplitudinea (A) constă în deplasarea maximă a particulelor într-un sens sau altu fată de poziția de echilibru.

Perioada (T) constă în timpul necesar moleculei pentru realizarea unui ciclu complect.

Lungimea de undă (λ) reprezinta distanța parcursă de o particulă pe durata unei perioade formată din doua bucle, una negativă cealaltă pozitivă.

Fregvența (F) constituie numărul de oscilatii complecte parcurse de o moleculă în unitatea de timp.

Viteza de deplasare (c) constituie distanța parcursă de fasciculul sonor în unitatea de timp.

Energia acustică reprezintă cantitatea de energie degajată de particulele puse în mișcare de unda sonoră.

Puterea acustică reprezintă cantitatea de energie care trece în unitatea de timp printr-o suprafață dată a mediului de propagare.

Intensitatea acustică presupune fluxul de energie pe unitatea de suprafață.

1.1.2 Proprietăți acustice ale țesuturilor

Structurile biologice au anumite proprietăți care influențează interacțiunea lor cu undele ultrasonore și de care trebuie să se țină seama în formarea imaginilor pe ecran. Aceste proprietăți sunt:

-viteza de propragare a ultrasunetelor etse o constantă caracteristică pentru fiecare țesut în parte, aceasta se determină prin formula: c , unde = densitatea iar E= modulul de elasticitate sau rigiditate a mediului;

-elasticitatea presupune proprietatea unui corp de a reveni la forma inițială după ce a fost supus unei acțiuni mecanice;

-rigiditatea reprezintă rezistența unui material la compresiune;

-densitatea definește concentrația materiei și exprimă masa/unitate de volum;

-independența acustică este o marime care definește măsura în care un mediu permite propagarea ultrasunetelor.

1.1.3 Comportarea ultrasunetelor în corpul omenesc

În corpul omenesc undele ultrasunetelor se propagă linear, acestea se comportă similar cu un fascicul luminos. Ultrasunetele suferă următoarele modificări:

-transmisia și reflexia în momentul în care un fascicul ultrasonor întâlnește o interfață, o parte din fasciculul incident se reflectă, iar restul se propagă mai departe până la o nouă interfață până când fasciculul devine foarte slab sau chiar dispare. Fașciculul reflectat se întoarce în mediul de proveniență sub formă de unde și generează ecoul care stă la baza diagnosticulului ecografic.

-refracția definește schimbarea direcției de propagare a fasciculului de ultrasunet incident în momentul în care acesta trece dintr-un mediu în altul;

-difracția reprezintă deflectarea undelor ultrasonore în jurul unei interfețe care are o suprafață mai mică decât lungimea de undă;

-difuziunea se realizează în momentul în care unda ultrasonoră intră în contact cu un element mic și foarte elastic acesta se încarcă cu energie și reemite aceste energii devenind el însuși sursă de undă sonoră ce emite în toate direcțiile;

-dispersia apare în momentul în care ultrasunetul interacționează cu reflectori nespeculari caracterizați prin suprafață neregulată si/sau de mici dimensiuni aceștia provoacă împraștierea ultrasunetului sub forma unor ecouri dezordonate;

-absorbția reprezintă pierderea treptată a energiei fasciculului incident pe măsură ce parcurge o anumită distanță în materie datorită fenomenului de frecare acesta se transformă din energie acustică în energie termica;

-atenuarea reprezintă suma pierderilor de energie acustică rezultând din absorție, difuzie, dispersie și reflexie.Refracția și difracția nu produc atenuare decât în procent de 20% deoarece gradul de deviere a undei sonore de la direcția inițială nu realizează o diminuare a fasciculului.

1.2 Aparatură

Aparatura utilizată pentru stabilirea diagnosticului cu ajutorul ultrasunetelor se numește ecograf. Componentele de bază ale aparatului sunt:

-transductorul (sondă) acesta este utilizat pentru transmiterea și recepționarea ultrasunetelor;

-unitatea centrală de procesare include computer și componente electrice;

-tastatura este folosită la introducerea datelor și realizează măsurătorile afișate pe monitor;

-monitorul afișează imaginile de la ultrasunete care au fost procesate de către unitatea centrală;

-dispozitivul de stocare memorează imaginile obținute;

-imprimanta printează datele afișate.

1.2.1 Transductorul

Transductorul este componenta principală a aparatului, acesta produce ultrasunete și recepționează ecouri, altfel spus este “gura” și “urechea” aparatului de ultrasunete. Transductorul generează și recepționează ultrasunete folosind un principiu numit efectul piezoelectric, acesta a fost descoperit de Pierre și Jacques Curie în anul 1880. În sondă există unul sau mai multe cristale de quartz numite și cristale piezoelectrice. Când un curent electric este aplicat asupra acestor cristale, acestea își schimbă cu rapiditate forma. Aceste schimbări rapide de formă sau vibrații ale cristalelor produc undele sonore care se transmit în exterior. În schimb când sunetul sau presiunea undelor lovesc cristalele acestea emit curenți electrici. Așadar aceleași cristale pot fi folosite pentru a trimite și recepționa unde sonore. Sonda de asemenea are o substanță de absorție a sunetului pentru a elimina reflexiile emise de ea insăși și o lentilă acustică care ajută să focuseze undele emise (figura I.1).

Figura I.1: Reprezentarea schematică a unui transductor

Sonda poate avea mai multe forme sau mărimi, acestea determină câmpul de vizualizare, iar frecvența de emitere a undelor de sunet determină cât de adânc undele de sunet pătrund si rezoluția imaginii.

Tipurile de transductoare se clasifică în funcție de modul de emergență al ultrasunetelor și de modalitatea utilizată pentru secvențializarea fasciculilor de ultrasunete în (figura I.2):

Figura I.2: Reprezentarea schematică a diferitor tipuri de transductoarelor în funcție de aranjamentul interior al cristalelor

Transductoare liniare oferă informații pe regiuni dreptunghiulare întinse,la adâncimi diferite în funcție de valoarea nominală.

Transductorul linear mecanic având un cost moderat dar în acelaș timp și o uzură rapidă, este

alcătuit dint-o singură piesă piezoelectrică, inglobată intr-o carcasă cu lichid pe niște șine paralele cu suprafața de emisie a transductorului.

Transductorul linear electronic are un cost mai ridicat dar este practic fară uzură, fiind alcătuit dintr-un număr variat de elemente piezoelectrice aranjate linear activate electronic succesiv în grupe de cate 4 sau 8.

Transductoare sectoriale oferă imagini cu aspect de cerc, având o rezoluție foarte bună la toate profunzimile.

Transductorul sectorial mecanic are mai multe variante: pendular alcătuită dintr-o singură piesă piezoelectrică antrenată mecanic intr-o mișcare de pendulare în fața ferestei prin care emite ultrasunetele; rotativ cuprinde o singură piesă piezoelectrică, care efectuează o rotație de 360˚ utilizat în unele examinări endocavitare (figura I.3).

Figura I.3: Transductor sectorial mecanic

Transductorul sectorial electronic realizează tot imagini de sector de cerc prin activarea electronică a unor elemente piezoelectrice fixe.

Transductorul convex este un transductor linear ca și construcție caracterizat prin convexitatea suprafeței de emisi, cu activarea electronică succesivă a componentelor și obținerea unei imagini trapezoide(figura I.4).

Figura I.4: Transductor convex

Transductorul inelar este caracterizat prin dispunerea pe inele concentrice a microelementelor ceramice, care au focalizarea variată și activare în bloc, obținându-se fașcicule ultrasonore foarte subțiri cu focalizare extinsă.

Monoelementele sunt alcătuite dintr-o singură piesă piezoelectrică, așadar ele nu pot fi antrenate în activarea electronică secvențială, ele sunt deplasate de catre mâna examinatorului nefiind antrenate în mișcarea mecanică automată.

Monoelemente pentru modul M sunt plasate pe regiunea precordială unde sunt pastrate nemișcate, au frecvență și focalizare fixă. Monoelementele pentru examinarea Doppler sunt alcătuite din două elemente piezoelectronice, din care unul emite continuu ultrasunete, iar celălalt recepționează continuu ecourile. Monoelementele pentru modul A sunt rareori folosite în oftalmologie și neurologie. Monoelementele pentru examinarea statică au focalizarea și fregventa fixă, fiind mișcate de examinator pe tegumentele pacientului generând imaginea ecografică statică.

Transductoare combinate sunt cele mai complexe combinând mai multe din posibilitățile transductoarelor prezentate pâna acum.

Transductoarele cu fregvențe multiple cuprind intr-un singur ansamblu elementele necesare examinării cu frecvențe cuprinse între 3,5 și 10 MHz. Transductoarele cu funcție multiplă permit efectuarea cu același transductor și concomitent a examinării în modurile A, B, M și Doppler (continuu, pulsat și color).

Modalități de utilizare a transductoarelor în funcție de scopul urmărit și de modul lor de aplicare se împart în:

Transductoare pentru aplicare extermă cu o frecvență redusă care sunt utilizate pentru examinarea regiunilor profunde ale corpului la adult iar cele cu frecventă mare sunt uitlizate pentru examinarea pediatrică sau a organelor superficiale.

Transductoarele endocavitare au frecvență nominală mare și sunt utilizate pentru examinarea în detaliu a unor organe din vecinătatea cavităților naturale. Transductoarele pentru aplicație endorectală permit explorarea în detaliu a prostatei, veziculelor seminale, vezicii urinare și rectului, aplicarea endovezicală o transductoarelor este utilă în tatologia prostatică și a vezicii urinare iar transductoarele aplicate endovaginal sunt utilizate în obstetrică și ginecologie. Transductoarele introduse în tubul digestiv sunt utile pentru examinarea cordului, esofagului, stomacului, colonului cât și a organelor învecinate.

Transductoarele pentru uz intraoperator sunt complect sterilizabile, au frecvență mare și sunt aplicate direct pe diverse organe în cursul intervențiilor chirurgicale, în această categorie intră și transductoarele concepute pentru a fi utilizate în timpul operațiilor laparoscopice.

1.2.2 Unitatea centrală

Unitatea centrală este formată dim mai multe componente importante, cum sunt următoarele:

Receptorul este componentul aparatului de ecografie în care sunt prelucrate impulsurile electronice generate de către ecouri la nivelul transductorului. Voltajul foarte mic al impulsurilor recepționate este amplificat, amplificare fiind reglabilă, adresându-se atât tuturor ecourilor – amplificarea glogală, cât și anumitor domenii ale valorilor, prin intermediul curbri de compensare a atenuării în funcție de timp (TGC).

Tot la nivelul receptorului este modelat raportul dintre cel mai puternic și cel mai slab ecou prin stabilirea unui domeniu dinamic al valorilor ecourilor. Domeniul de diferență între ecouri este de 100 dB, prin TGC pot fi compensați 60 dB care sunt datorați atenuării deoarece capacitatea maximă de afișsre a monitorului poate cuprinde doar tonuri de gri care să corespundă la 25 dB din cei 40 dB rămași necompensați, este necesară comprimarea ecourilor prin amplificarea electivă a ecourilor slabe și amplificarea foarte redusă a ecourilor puternice, amplificarea electivă realizându-se după o curbă logaritmică.

Filtrarea primară a semnalului electronic constituie o altă funcție a receptorului, pentru a elimina semnalele foarte slabe care corespund zgomotului de fond sau reflexiilor multiple.

Memoria electronică este o componentă esențială a oricărui aparat ecografie. Semnalul electronic provenit de la receptor este transformat în informație binară de către un convertor analog – digital, informația este stocată și prelucrată în straturile memoriei. Convertorul digital – analog transformă informația prelucrată în semnal electronic, acest semnal electronic este demodulat – respectiv, este supus la procesele de rectificare și filtrare pentru a deveni semnal video, în final semnalul video este transmis spre monitor.

Conectorul sondei este reprezentat printr-un sistem de legătură complex dintre sondă și ecograf responsabil pentru transmisia semnalului electronic înspre sondă/receptor și pentru recunoaștere automată a tipului de sondă.

Tastatura reprezintă interfața om – mașină, având configurația unei mașini de scris cu taste cu funcții multiple, rolul acesteia este de a putea scrie în memoria procesorului date referitoare la pacient (figura I.5).

Figura I.5: Tastatura unui echipament ecografic convențional, cu aplicații clinice numeroase

Alături de tastatură se mai găsesc butoane care au funcția de oprire/pornire a ultrasunetelor, reglare a intensității fasciculului de ultrasunete, a sensibilități echipamentului la ecouri, de selectare a modului de lucru, de reglare a câștigului de ecouri de la nivelele predefinite (TGC = time gain compensation), de măsurare pe regiunea de interes.

1.2.3 Monitorul

Monitorul este alcătuit dintr-un tub catodic, al cărui fascicul de electroni este activat sub formă de linii orizontale. Fiecare linie corespunde unui rând din memoria digitală, informația ecografică este obținută și stocată în coloane, dar este afișată în rânduri, o imagine afișată pe monitor este alcătuită din 525 de linii.

Pentru a reduce efectul de oscilație a imaginii, fiecare imagine este divizată în două câmpuri; câmpul liniilor cu număr par și cel al liniilor cu număr impar, care sunt afișate alternativ, în cursul examinări în timp real, pe ecran sunt afișate 30 de imagini pe secundă.

1.3 Tehnici de examinare

Explorarea ecografică este complexă prin numărul relativ mare de proceduri care sunt opționale, cu indicații destul de diferite și care adesea stau la îndemâna examinatorului pe același echipament. Diagnosticul final poate să se bazeze pe o singură procedură sau mai multe proceduri care se complectează una pe alta sub aspectul informațiilor utile. Procedurile sunt modalități de examinare ecografică care au la bază principii constructive specifice. Vorbim astfel despre următoarele tipuri de ecografii:

Exploatare ecografică bidimensională (2D) – este procedura de bază care furnizează informații planare sau sectionale. Se numește și ecografie „în scară gri” deoarece imaginea de pe ecran este alcătuită într-un număr foarte mare de puncte care au străluciri variabile de la alb la negru, structurile reflectante au culoare albă și corespund țesuturilor ferme în timp ce structurile non reflectante au culoare neagră și corespund lichidelor (figura I.6).

Figura I.6 : Elemente reflectante la nivelul rinichiului drept

Examinarea ecografică 2D nu beneficiează de posibilitatea de măsurare a ecourilor, de aceea terminologia folosită în redactarea concluziei se bazează pe consemnarea ecogenități structurii patologice raportat la o structură de referință considerată normală situată în vecinătate. Examinarea în scară gri este de regulă procedura cu care se incepe orice investigație ecografică. Informația obținută este dinamică, ceea ce inseamnă o succesiune rapidă a secțiunilor generate electronic ceea ce conferă senzația unei continuități a proceselor din interiorul corpului.

Acest tip de examinare este suficientă pentru a da un diagnostic de normalitate sau boală, procedura permițând diferențierea dintre structuri lichide și solide identifică contururi și caracterizează texturile organelor interne la o rezoluție apropiată de ceea a secțiunilor anatomice. Permite efectuarea măsurătorilor distanțelor exprimate în mm sau cm ale ariilor sau volumelor. Examinarea ecografică fiind foarte exactă, dimensiunile obținute corespund în totalitate realități. Acest tip de examinare are aplicații clince în toate domeniile: abdominal, cardiac, respirator, cervical, musculo – scheletal.

Organele abdominale se explorează cu frecvențe de 2-5 MHz, structurile superficiale se investighează cu frecvențe de 7-12 MHz, dar există și echipamente care funcționează la frecvențe de 20-40 MHz dar aplicabilitatea acestora este limitată la dermatologie.

Explorarea ecografică tridimensională (3D/4D) – este o procedură mai evoluată, folosită curent în obstetrică, metoda se bazează pe obținerea concomitentă a două planuri secționale dispuse perpendicular și aproape instantaneu, o reconstituire a celui de-al treilea plan (coronal), dispus perpendicular pe celelalte doua. Planul coronal nu poate fi obținut la examinarea ecografică 2D decât în situați particulare (investigarea rinichilor, a tiroidei).

Un echipament care permite realizarea celor trei planuri secționale are capacitatea de a construi într-un timp ulterior (examinare 3D clasică) sau concomitent (explorare 4D sau “real time 3D”) un volum prin poziționarea în spațiu a tuturor elementelor reflectante sau reconstruite intre care interpolează informații cu caracteristici ecografice apropiate de ale celor invecinate. Se obține în felul acesta un organ sau o structură spațială foarte apropiată de ceea ce este ea în realitate.

Avantajul examinării 3D/4D este acela de a putea manipula volumul reconstruit atât prin rotire cât și prin proceduri speciale de substracție de imagine care permit extragerea anumitor trăsături caracteristice (figura I.7).

Figura I.7: Imagine 3D a calculului în pelvisul renal

Explorarea Doppler – este o procedură dedicată investigațiilor cardio-vasculare , permite detectarea curgerilor sanguine la viteze mai mari de 2 cm/secundă. În complectare la ecografia 2D poate aduce informații valoroase referitoare la starea pereților vasculari și la gradul de stenoză a lumenului. Este utilă pentru detectarea trombiilor intravasculare, pentru aprecierea vechimi și a răspunsului sub tratament (figura I.8).

Figura I.8: Explorare Doppler leziune chistică rinichiul drept

Tipuri de explorări Doppler:

-explorarea Doppler continuu(CW) utilizată în evaluarea vitezelor de curgere a sângelui intracardiac în condiții normale și patologice(figura I.9).

Figura I.9: Explorare Doppler continuu

-explorarea Doppler pulsat are aplicații în patologia vasculară perifirică și splahnică. Informația obținută are aspect de tip grafic în care există o curbă corespunzătoare tuturor vectorilor de viteză aferenți grupurilor de hematii ce traversează eșantionul Doppler (figura I.10).

Figura I.10: Explorare Doppler pulsat

– explorarea Doppler codificată color(CFM) se bazează pe „colorarea” pixelilor aferenți grupurilor de hepatii aflate în mișcare. Metoda funcționează în tandemn cu ecografia 2D. Explorarea 2D se realizează inițial iar cu ajutorul acesteia se detectează modificări patologice susceptibile de a avea condiționare sau implicare vasculară, în timp ce explorarea codificată color se efectuează prin investigarea strict a regiuni detectate în modul 2D, cu ajutorul unei „ferestre Doppler”(figura I.11).

Figura I.11: Examinare Doppler codificat color rinichiul drept și stâng

Elastografia, este o tehnică introdusă în practică în ultimi ani și constă în codificarea color și/sau numerică a elasticități tisulare detectată în momentul traversări acestora de către ultrasunete. Metoda se combina cu o compresie a țesuturilor de catre examinator sau de către soft-ul echipamentului. Are la bază diferența dintre țesutul tumoral care este mai rigid față de țesuturile normale care sunt elastice. În cazul codificări color țesuturile rigide sunt reprezentate în nuanșe mai închise(figura I.12).

Figura I.12: Elastografia unor tumori hepatice

Explorarea cu contrast are ca principală indicație de utilizare creșterea impedantă acustică a coloanei de sânge pentru a fi mai bine vizibilă de investigația Doppler.

Proprietățile agenților de contrast ecografic sunt:

Nu traversează pereții vaselor;

Se recirculează permanent;

Se examinează continuu “în timp real”;

Nu prezintă reacții adverse sau alergice;

Se explorează în regim armonic pe toate pipurile de transductoare;

Ofero o rezoluție temporală foarte bună.

Limitări ale examinări cu substanțe de contrast:

Procedura este indicată numai în condițile unei bune imagini 2D;

Are un cost relativ ridicat;

Este o exprimare operator dependentă iar formarea acestea este obligatorie.

Ecografia endocavitară constituie o procedură specială în care datorită localizări profunde a unui organ sau leziuni este necesară inserarea transductorului pe căi naturale sau chirurgicale până la nivelul dorit. Aceasta furnizează informații în scasră gri, în modul Doppler, elastografice și chear și cu contrast (figura I.13).

Figura I.13: Ecografie ginecologică

Proceduri intervenționale asistate ecografic, în această categorie intră puncțiile cu ac fin, paracenteza, amniocenteza, drenaje în scop terapeutic și ablatii percutanate. Avantajul metodei este acela că permite dirijarea procedurii în timp real prin vizualizarea concomitentă atât a țintei cât și a acului cu o acuratețe similară cu ceea a procedeurilor radiologice dar fără a expune pacientul sau medicul la radiații (figura I.14).

Figura I.14: Abordul vascular dirijat ecografic

1.4 Imaginea ecografică – caracteristici

Imaginea ecografică reprezintă o tomogramă ultrasonoră bidimensională a unei regiuni a corpului, tomogramă obținută în planul de emisie al ultrasunetelor la nivelul suprafeței transductorului, aceasta poate avea forma trapezoidală, conică sau dreptunghiulară. O imagine ultrasonografică este definită prin doi parametri: locul în care a fost aplicat transductorul pe corp pentru a obține imaginea și raportul dintre planul ultrasunetelor și planurile anatomice ale corpului omenesc.

O imagine de calitate care să permită realizarea unui diagnostic corect trebuie să intrunească o serie de condiții:

Să existe un echilibru intre ecourile superficiale și cele profunde;

Suprafața activă să fie cât mai liberă de ecouri false sau artefacte;

Focarul fasciculului de ultrasunet să fie centralizat pe zona considerată patologică;

Imaginile ecografice necesită standardizare atât din punct de vedere al orientări elementelor anatomice cât și în ceea ce privește parametri tehnici.

Orientarea elementelor anatomice într-o anumită secțiune se realizează în mod standardizat. Secțiunile ecografice care pot fi obținute la nivelul abdomenului sunt de patru feluri: transversal, sagital, frontal, oblic.

Secțiunea transversală este privită dinspre membrele superioare ale pacientului. Dacă transductorul este amplasat la nivelul peretelui abdominal anterior se obține secțiunea transversală prin epigastru, pe această secțiune peretele abdominal anterior se află chear lângă transductor, deci în partea de sus a imagini. În partea de jos a imagini se află regiunile profunde, posterioare ale pacientului. Întrucât imaginea este privită dinspre picioarele pacientului, organele din dreapta apar în jumătatea stângă a imagini, iar stânga pacientului apare pe jumătatea din dreapta imagini.

În cazul în care secțiunea transversală este obținută cu transductorul aplicat la nivelul peretelui posterior al trunchiului, dreapta și stânga își păstrează locurile pe imagine în schimb se inversează anterior cu posterior.

Dacă transductorul este aplicat pe secțiunea transversală la nivelul flancului imaginea este privită tot dinspre picioarele pacientului astfel încât în partea de sus a imagini sunt reprezentate structurile aflate lateral, în partea de jos cele aflate medial, posterior este localizat în jumătatea stângă a imagini iar anterior în junatatea dreaptă.

Secțiunea sagitală este privită din partea dreaptă a pacientului. Pe o secțiune sagitală la nivelul peretelui abdominal anterior, în epigastru, anterior și posterior își păstrează orientarea avută pe secțiune transversală corespunzătoare. În jumătatea stângă a imagini sunt reprezentate organele situate cranial, iar în jumătatea dreaptă a imagini cele situate caudal.

Secțiunea frontală poate fi obținută doar în flancuri. În partea de sus a imagini este reprezentat întodeauna lateral, iar în partea de jos medial. De asemenea, cranial și caudal își păstrează constant poziția avută pe secțiunile sagitale: cranial în jumătatea stângă a imagini iar caudal în jumătatea dreaptă. Din acest motiv, secțiunile frontale prin flancul drept sunt privite din spatele pacientului iar secțiunile frontale prin flancul stâng sunt privite din fața pacientului.

Secțiunea oblică este multiplă și practic imposibil de standardizat. Orice secțiune oblică este intermediară între două sau trei din secțiunile ortogonale descrise mai sus.

Ecografia posedă o terminologie și o semiologie proprie. Această semiologie este legată de modalitatea de propagare a ultrasunetelor. Terminologia ecografică de bază cuprinde termeni caracteristici: ecogen, hipoecogen sau hiperecogen, transsonic, atenuare, interfață la care se adaugă elemente de semiologie anatomică: delimitare, ecostructură, parenchimatos, tubulo-cavitar. Explorarea ecografică nu poate furniza termeni cantitativi în evaluarea aspectului normal sau patologic. Caracterul calitativ al explorări îl conferă o notă subiectivă. Rezultatul examinări trebuie să urmeze reguli cât mai precise pentru a permite o bună interpetare de către medicul clinician.

1.5 Efectele biologice ale ultrasunetelor

Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice, acestea depind în principal de trei factori: intensitatea fluxului de energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră și frecvența ultrasunetelor. Se pot distinge următoarele efecte:

Obișnuite-obligatori, la nivel molecular, celular și tisular. Apar în condiții de lucru la 2,5 – 10 MHz, cu 1 -20 mW/ , cu emisie pulsatorie. La un timp de examinare de 15 minute, se cumulează 2 – 3 secunde de flux de ultrasunete efectiv în țesuturi, suficient pentru a determina următoarele fenomene:

Frecarea moleculară;

Modificări de permeabilitate de membrană;

Modificări de pH;

Modificări circulatorii;

Cavitație tranzitorie minimă.

Majore – nocive, la nivel molecular, celular, tisular și/sau la nivelul întregului organism:

Incălzire importantă – combustie a țesuturilor;

Cavitație tranzitorie sau permanentă;

Formare de radicali liberi;

Ionizarea moleculelor biochimice.

Ca efecte macroscopice apar: hemoragii, necroze, combustie, efect genetic.

Ultimele două categorii de efecte nu se întâlnesc în ultrasonografie diagnostică dar aparatele de fizioterapie și litotripsie dau energii mult mai mari față de examinarea ecografică, deoarece utilizează ultrasunete cu fecvență de peste 1 MHz și intensitate de peste 500 mW/ , în emisie pulsatorie sau continuă timp de minute. Este evident că în condițiile mai sus menționate se degajă energii foarte înalte capabile de exemplu să sfarme un calcul.

Până în prezent nu se cunosc efecte nocive ale examinăriu ecografice în condiții normale de lucru. Cu toate acestea o examinare exagerat repetată a fătului este posibil să producă o dislexie a copilului în jurul vârstei de 1-2 ani, iar în seneșcență, o hipoacuzie instalată mai precoce și mai accentuată decât în mod normal.

1.6 Semiologia ecografică

Imaginea ecografică depinde de cât penetrează respectivcât se reflectă ultrasunetul și de faptul că reflectarea și penetrarea sunt neomogene în diferite zone.

Pentru descrierea unei modificări ecografice elementare se vor aprecia următoarele elemente: sediu, formă, contur, dimensiune, ecogenitate, structură, relația cu elementele din jur și modificări de ordin funcțional. Distingem următoarele categori semiologice:

1.6.1 Structuri lichidiene pure

Nu provoacă reflectarea ultrasunetelor. În organism există:

Structuri lichidiene fiziologice cum ar fi bila, urina, lichidul amniotic și sângele;

Structuri lichidiene patologice cum sunt bila patologică, urina de stază, lichidul amneotic patologic și epanșamentele pericardiace, pleurale, lichidul de așcită etc. Acestea din urmă se adumă în porțiunile declive.

Există însă și formațiuni lichidiene patologice bine delimitate: chistele, abcesele și hematoamele.

Imaginea pe ecran este de culoare neagră omogenă sau linie izoelectrică.

Denumire: anecogene, anecoice, sonolucente, transonice.

1.6.2 Structuri de părți moi parenchimatoase

Aceste structuri au un aspect definit prin delimitare și ecostructură. Organeele parenchimatoase au delimitare normală și capsulă. Formațiunile tumorale care au structură de parenchim, au delimitare mai slabă sau chear absentă.

Imaginea pe ecran se prezintă sub forma unei texturi regulate, omogene, dată de celulele parenchimatoase și de rețeaua țesutului mezenchimal de susținere, de culoare gri de diferite nuanțe.

Denumire: imagine reflectogenă parenchimatoasă, de părți moi.

1.6.3 Structuri lichidiene modificate patologic

Se întâlnesc în organism doar în condiții patologice:

Urină de stază plus hematurie, cu multe elemente figurate;

Bilă vâscoasă;

Zone de necroză în fază de precolectare a unui abces;

Țesuturi extrem de edemațiate;

Adenopatiile mari maligne;

Chistele ce au suferit hemoragii recente și în care nu au apărut încă travee de fibrină.

Imaginea pe ecran: gri închis cu tentă spre negru.

Denumire: imagini transonice impure, semilichidiene, lichidiene impure sau imagine parenchimatoasă spre transonică.

1.6.4 Structuri solide hiperecogene

Se întâlnesc în condiții fiziologice (oase, cartilagii, țesut fibros din tendoane) și patologice (calculi, cicatrici calcifiate, depozite de cristale, clipsuri metalice, aparate de supleere implantate în organism).

Imaginea pe ecran: o imagine hiperecogenă liniară, de culoare alb-strălucitor, cu con de umbră posterior, de culoare neagră.

Denumire: imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior.

1.6.5 Structuri gazoase

Și în acest caz diferența de impedanță dintre aer și orice alt element anatomic este foarte mare, deci și reflectarea va fi foarte mare.

Acestea sunt fiziologice (aerul din pulmon, intestin, stomac) și patologice (aerobilia pneumoperitoneu, nivelele hidroaerice, abcesee cu anaerobi). De multe ori imaginile aerice patologice nu furnizează informații utile pentru diagnostic cu excepția aerobiliei. În rest este posibil ca ele să paraziteze imaginea prin apariția de formațiuni strălucitoare cu con de umbră posterior cu reverberații.

Imaginea pe ecran: imagine liniară, alb- strălucitor cu con de umbră “murdar”.

Denumire: imagine reflectogenă gazoasă cu con de umbră posterior cu reverberație.

1.6.6 Structuri lichidiene tubulare

Apar ca zone transonice tubulare deci cu o dimensiune predominantă și alta mult redusă. Acestea pot fi fiziologice (artere, vene, cai biliare, intestin subțire plin cu lichid, uretere în porțiunea terminală, uretra) șin patologice (elemente normale modificate, dilatate și cu stază).

Imaginea pe ecran: în secțiunea longitudinală imaginea tubulară neagră cu calibru de câțiva mm sau chear 2-3 cm. Cealaltă dimensiune, lungine de mărime variabilă. Imaginea tubulară neagră este mărginită de pereți proprii liniari și reflectogeni ce sunt animații în cazul vaselor de pulsații net vizibile.

Denumire: imagine transonică liniară tubulară.

1.7 Metodologia examinării ecografice

Ecografia este o metodă de diagnostic la care se recurge numai după efectuarea unei anamneze complect, a unui examen clinic și a analizelor complementare considerare “uzuale”.

1.7.1 Pregătirea pacientului

Ecocardiografia: repaus 15 minute fără alte măsuri deosebite

Ecografia abdominală: – perioadă de a jeun de minim 6-8 ore, pentru eliminarea conținutului tubului digestiv solid și gazos care paralizează imaginea;

– pacientul va reține urina timp de 4-5 ore înaintea examinări pentru realizarea repleției vezici urinare care formează o fereastră ultrasonică ce conduce ultrasunetele pentru vizualizarea organelor pelvine retrovezicale;

– în caz de obezitate sau metorism se administrează fermenți pancreatice și substanțe absorbante;

– în caz de constipație se vor administra laxative sau clisme evacuatorii;

– examenul ecografic se va face la o distanță de 3-4 zile de la un examen digestiv barital;

– se vor evita zonele cu pilozitate crescută (sau se vor epila) și cicatricile cheloide, care reflectă initial ultrasunetele împiedicând formarea imagini ecografice.

1.7.2 Tehnica examinări ecografice

În funcție de regiunea care urmează să fie examinată și de modul de abordare, se pot utiliza poziții multiple ale bolnavului: decubic dorsal, lateral sau ventral, poziția șezând sau ortostatism.

Regiunea este acoperită cu un gel special cu un rol de a realiza un contact intim între traductor și piele, cu rol în îndepărtarea interpunerii aerului, care poate parazita imaginea. Pentru evidențierea organelor abdominale este frecvent utilizată examinarea în inspir profund blocat.

Se vor alege „ferestre ecografice”, zone anatomice care permit abordul direct al organului de examinat, evitându-se interpoziția elementelor care împiedică penetrarea ultrasunetelor (aer, os). De exemplu fereastra ecografică obișnuită este localizată în spațiul III-IV intercostal sâng parasternal în zona de matitate cardiacă absolută.

Condiții care fac dificilă examinarea ecografică:

Prezența pansamentelor, a cicatricilor deformate, fibrozante, a gipsului sau materialelor care nu permit penetrarea ultrasunetelor în țesut;

Prezența conținutului digestiv alimentar, a pastei barietate sau a aerului la pacienții meteorizați;

Variațiile sursei de alimentare în tensiune și frecvență;

Artefacte de reverberație în cazurile unei interfețe puternic reflectogene;

Reglări incorecte ale compensării ecografice, contrastului și luminozității, focalizatorii;

Erori datorate examinatorului: precipitarea, un examen incomplect, examinarea în condiții improprii de pregătire a bolnavului, necunoașterea unor repere anatomice, nerecunoașterea unor aspecte ecografice caracteristice.

Capitolul II: Sistemul retro-uretero-vezical

Sistemul urinar este format din rinichi, uretere, vezica urinară și uretră (figura II.1). Rinichii filtrează sângele pentru al purifica de cataboliți și de asemenea produce urină. Ureterele, vezica urinară și uretra formează împreună tractul urinar care acționează ca un sistem de instalații pentru a drena urina de la rinichi, o stochează și apoi o elimină în procesul de urinare. Pe lângă filtrarea și eliminarea rezidurilor din organism, sistemul urinar reglează de asemenea nivelul electroliților în fluidele extracelulare, sintetizează renina și eritropoietina, menține homeostazia apei, ioni, ph-ul, tensiunea arterială, calciul și celulele roșii din sânge.

Figura II.1: Sistemul urinar la femei și la bărbați

Histogeneză

Rinichii își au originea embrională în blastemul metanefrogen. Ureterele își au originea în canalele Wolf, din mugurele uretral. Restul componentelor sistemului urinar își au originea în cloacă, din canalul ano-rectal posterior și din sinusul uro-genital anterior. Din acesta din urmă se diferențiază superior vezica, la nivel pelvin uretra prostatică și membranoasă și bazal, uretra spongioasă.

2.1 Rinichii

Rinichii sunt organe pereche în formă de bob de fasole aflați de-a lungul peretelui posterior al cavității abdominale(figura II.2). Rinichiul stâng este puțin mai sus decât cel drept deoarece partea dreaptă a ficatului este mult mai mare decât partea stângă. Rinichii sepre deosebire de alte organe din cavitatea abdominală sunt situați posterior de peritoneu și ating mușchii spatelui. Aceștea sunt înconjurați de un strat adipos care îi țin în loc și îi protejează de daune fizice. Rinichii filtrează rezidul metabolice exces de ioni și chimicale din sânge pentru a forma urina.

Figura II.2: Rinichii

Aproxmativ 1/3 din sângele care iese din inimă trece prin rinichi pentru a fi filtrat înainte de a curge în restul corpului. Cu toate că o persoană poate să trăiască cu un singur rinichi funcțional, rinichii sunt organe vitale și pierderea ambilor ar duce la acumularea rapidă de reziduri cauzând decesul în câteva zile.

Structura rinichilor

Rinichiul prezintă la exterior capsula renală, membramă transparentă care îndeplinește rolul de a menține forma rinichilor, capsula adipoasă, care are rol de protecție împotriva traumatismelor și fascia renală, care este un țesut conjunctiv dens semiordonat.

La nivel macroscopic prezintă în secțiunea frontală trei regiuni: corticală (cortex, cortici, labirint cortical și coloane corticale Bertin); medulară (piramide Malpighi, ducte Belnni, aria criboasă a papilei renale, piramide Ferrein) și sinusul renal(figura II.3).

Figura II.3: Structura ricichiului

Vascularizarea rinichilor

Este realizată de artera renală, artere segmentare, artere interlobare, artere arcuate, artere interlobulare, arteriole interlobulare, arteriole aferente, capilare glomerulară, arteriole eferent, capilare peritubulare, vene interlobulare, vene acuate, vene interlobare, vene segnentare și în final sângele pleacă prin vena renală. Fiecare rinichi conține 1-4 milioane de nefroni, nefronul împreună cu tubul colector în care drenează realizează tubul urinifer considerat în prezent drept unitatea morfo-funcțională renală. Hilul renal reprezintă o cavitate la nivelul margini mediale unde sunt prezente artera renală, vena renală, linfatice, nervi, pelvisul renal sau bazinetul, situate într-un spațiu denumit sinus renal fiind înconjurate de o masă de țesut conjunctiv, bogat în țesut adipos (figura II.4). Glomerulii renali au capacitatea de a filtra de 4 ori mai mult decât toată apa din organism, de 15 ori mai mult decât lichidele extracelulare și de 60 de ori mai mult decât volumul plasmatic.

Figura II.4: Vascularizarea rinichilor

Fiziologia rinichilor

Funcțiune principală a rinichilor este eliminarea rezidurilor rezultate din metabolizarea proteică și contracții musculare. Ficatul metabolizeazăproteinele alimentare pentru a produce energie și produce amoniac toxic ca rezultat rezidual. Ficatul este capabil să transforme o mare parte din amoniac în acid uric și uree care este mai puțin toxic pentru organism. În schimb mușchii folosesc creatină ca sursă de energie și în acest proces produc creatinină ca rezid. Amoniacul, acidul uric, ureea și creatinina toate se acumulează în organism și trebuie eliminate din circulație pentru a menține homeostazia. Glomeruli renali filtrează toate aceste reziduri din sânge și permite eliminarea acestora din organism prin urină. Aproximativ 50% din ureea aflată în sânge este reabsorbită prin celulele tubulare ale nefronilor și se reîntorc în sânge.

Bariera glonerulară este alcatuită din: endoteliul capilar fenestrat, membrană bazală glomenulară și celule podocitate. Rolul acestei bariere este atât fizică cât și electrică, permite trecerea apei, a proteinelor mici, a glucozei, a oinilor, a aminoacizilor și ureei spre spațiul capsular.

Mezangiul intracorpuscular cuprinde celule mezangiale cu localizare în centrul glomerulului, între ansele capilare și matrice mezangială. Rolul acestuia este de reglare a fluxului sanguin capilar, menținerea integrității laminei bazale și fagocitoza particulelor ultrafiltratului.

Tubii uriniferi sunt:

Tubul proximal este situat în corticală și este alcătuit din epiteliu simplu cuboidal și membrană bazală cu specializări. Prezintă un segment drept și unul contort, acest tub reabsoarbe pasiv apa, reabsoarbe activ glucoza, aminoacizi, proteine și ioni și realizează secreția și excreția.

Ansa Henle prezintă un tub descendent gros, un segment subțire și un tub ascendent gros, acesta este situat în corticală și medulară.

Tub distal are o porțiune dreaptă și o ramură convolută. Tubul contort este localizat în corticală și este alcătuit din epiteliu simplu cuboidal și membrană bazală. Acesta are următoarele funcții: reabsoarbe apa sub acțiunea vasopresinei, reabsoarbe sodiul sub acțiunea aldosteronului și reabsoarbe ioni de calciu sub acțiunea hormonului paratiroidian.

Tubii colectori sunt localizați în corticală și medulară și se termină la papila renală golindu-se în calicele mici.

Funcțiile nefronului sunt următoarele: filtrează sângele în corpusculul renal, realizează reabsorție în tubii contorti proximal și distal, concentrarea urinei în Ansa Henle și tub contort distal și realizează excreție în tubii contorti proximal și distal.

2.2 Ureterul

Ureterul este unul dintre cele două tuburi care transportă urina de la rinichi către vezică, are o lungime de aproximativ 24-34 cm. Urina este transportată în jos parțial cu ajutorul gravitației dar în principal prin unde de contracție care se realizează de mai multe ori pe minut prin mușchii pereților ureterali (figura II.5).

Fiecare ureter întră în vezică printr-un tunel în peretele vezicii care este în unghii pentru a prevenii ca urina să se reîntoarcă în ureter când vezica se contractă. Ureterul este tapetat de uroteliu mai gros cu mai multe straturi decât la nivelul calicelor.

Prezintă două straturi musculare înternlongitudinal, externcircular (în 2/3 superioare), la care se adaugă încă unul extern longitudinal (în 1/3 inferioară). Prin contracția muscularei se crează unde peristaltice care propagă urina.

Figura II.5: Ureterele

2.3Vezica urinară

Vezica urinară este un organ elastic tubular care funcționează ca rezervor de stocare a urinei în organism. Urina produsă de rinichii ajunge în vezica urinară prin uretere unde este stocată înainde de atrece prin uretră și de a fi eliminată din organism. Vezica urinară joacă un rol important în întârzierea și controlul urinării, astfel încât o persoană obișnuită poate să urineze de câteva ori pe zi în loc de scurgeri constante în cantități mici de urină(figura II.6).

Figura II.6: Vezica urinară

Vezica urinară are aproximativ o formă sferică deși forma și dimensiunea variază între indivizi și depinde în mare măsură de volumul de urină pe care îl conține. Aceasta este situată în cavitatea pelviană, anterior la rect și superior organelor de reproducere. La femei vezica urinară este oarecum redusă ca dimensiune și trebuie să împartă spațiul limitat al cavități pelviene cu uterul care se sprijină în partea superioară și posterioară a acestuia. În timpul sarcini uterul ocupă mult mai mult spațiu și limitează sever extinderea vezivii urinare.

Vezici urinare i se descriu patru porțiuni:

Apexul situat antero-superior;

Fundul (baza) situat postero-inferior, de formă triunghiulară;

Corpul, situat între apex și fundul vezici ce are patru fețe: anterioară, două laterale și una postero-superioară;

Colul.

Mucoasa vezici urinare este alcătuită din epiteliu de tranziție, lamină proprie din țesut conjunctiv lax și dens apoi urmează o tunică musculară netedă. Atunci când vezica urinară este în repaus epiteliul este mai gros, fiind alcătuit din aproximativ 5 sau 6 rânduri celulare. Atunci când vezica este destinsă, epiteliul fiind pus în tensiune, se reduce grosimea acestuia la aproximativ 3 rânduri celulare.

Peretele vezici urinare are în componență trei tunici:

Seroasă (externă): peritoneul care acoperă vezica pe fața postero-superioară și țesutul conjunctiv lax care acoperă restul;

Musculară alcătuită din trei straturi musculare netede;

Mucoasa (tunica internă) care tapetează suprafața internă a vezici urinare.

Vascularizația vezici urinare:

Vascularizația arterială cuprinde arterele vezicale superioare, artera vezicală inferioară și artera vezicală anterioară

Vascularizația venoasă cuprinde venele pereților anterior și lateral, drenează sângele în plexul venos prevezical, venele apexului și feței postero superioare drenează sângele de pe fețele laterale ale vezici, de unde drenează spre vena iliacă internă.

Vascularizarea linfatică vasele linfatice care urmează traiectul venelor ajungțnd în rețeaua linfatică prevezicală de unde pleacă trunchiuri colectoare anterioare, mijlocii și posterioare.

Fiziologia vezicii urinare

Vezica urinară are rol în stocarea și eliminare urinei. Vezica se umple progresiv pâna în momentul în care tensiunea intraparientală depășește valoarea prag, apărând astfel refluxul de micțiune, care induce dorința conștientă de a urina sau chear evacuarea vezicii.

Mușchiul neted al vezicii urinare se numește mușchi detrusor și are rol de a crește presiunea intravezicală pâna la 40-60 mm Hg atunci când se contractă fiind astfel implicat în procesul de evacuare a urinei. Atunci când vezica urinară este goală presiunea intravezicală este aproape nulă dar începe să crească progresiv în momentul umpleri dacă în vezică sunt 30-50 ml de urină, presiunea este de 5-10 cmH20. Presiunea crește ușor până la atingerea unei valori de 300-400 ml urina când presiunea începe să crească rapid.

Pe măsură ce vezica se umple, se produc contracții de micțiune supraadăugate datorită unui reflex declanșat de stimularea receptorilor senzoriali de întindere din peretele vezical. Pe măsură ce vezica urinară se umple, reflexiile devin din ce în ce mai frecvente și mai puternice. O dată ce a fost declanșat, reflexul de micțiune are capacitatea de a se autoîntreține.

Acest reflex constă în:

Creșterea rapidă și progresivă a presiunii;

Staționarea presiunii;

Revenirea presiunii la valoarea de bază.

Când intensitatea reflexului de micțiune atinge un anumit prag se declanșează un alt reflex care inhibă sfincterul vezical extern însă dacă la nivel cerebral este mai puternică, se declanșează micțiunea (figura II.7).

Figura II.7: Calea neurală spre vezica urinară

2.4 Uretra

Uretra este un tub care transportă urina din vezica urinară în exteriorul corpului. Peretele acesteea este căptușit cu membrane mucoase și conține un strat relativ gros de țesut muscular neted. Acesta conține de asemenea numeroase glande mucoase numite glande uretrale care secretă mucus în canalul uretral.

2.4.1 Uretra la femei

Uretra feminină este scurtă și reprezintă calea finală prin care urina se elimină la exterior. Aceasta începe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare, la aproximativ 3 cm posterior de mijlocul simfizei pubiene, străbate diafragma urogenitală și se termină prin meatul urinar exterior, situat la nivelul vestibulului vaginal (figura II.8).

Figura II.8: Uretra la femei

Aceasta are un traiect oblic, deșcendent și dinspre posterior spre anterior. I se descriu două porțiuni: una pelviană și una perineală. Lungimea medie este de 3-5 cm lungime și lumen fusiform iar diametrul este aproximativ 7-8 mm. Uretra este ușor distensibilă, motiv pentru care se pretează foarte bine cateterismului însă zona mai puțin elastică este la nivelul orificiul extern. Mucoasa uretrei prezintă pliuri longitudinale iar unul din acestea cu localizare posterioară poartă denumirea de creastă uretrală. O caracteristică comună uretrei feminine și a celei masculine este prezența lacunelor uletrale și a orificilor uretrale.

Peretele uretei feminine este alcătuit din:

Mucoasa: este subțire și elastică și este alcătuită din epiteliu de tip uroteliu în partea superioară iar inferior din epiteliu cilindric stratificat. I se descriu numeroase glande mucoase și prezența unui plex venos la nivelul corionului.

Musculara: prezintă un strat longitudinal intern și unul circular extern.

Adventice .

Aparatul sfincterian al uretrei feminine este alcătuit din:

Sfincterul neted al uretrei: condensare a fibrelor circulare musculare, aflat în continuarea fibrelor vezicale, înconjoară partea inițială a uretrei.

Sfincterul extern este striat și aparține diafrangei urogenitale. Acesta înconjoară la exterior sfincterul neted și se întinde de la colul vezicii până în diafragma urogenitală, fiind aderent la fasciile acesteia.

Ductele parauretrale Skene sunt două canale simetrice acoperite parțial de tunica musculară a uretrei și situate postero-lateral de uretră. Orificiul extern este localizat al nivelul vestibulului vaginei la aproximativ 2 cm posterior de clitoris.

Vascularizația uretrei feminine

Vascularizația arterială:

Secmentul pelvin: arterele vezicale inferioare, artera vaginală lungă și arterele vezicale anterioare;

Secmentul perineal: artere bulbare și bulbo-uretrake.

Vascularizația venoasă:

Plex venos mucos, drenând apoi în venele bulbare și plexul venos perivezical.

Vascularizația limfatică :

Drenează în noduli limfatici iliaci interni și externi.

Fiziologia uretrei la femei

Uretra feminină este implicată în eliminarea urini de la vezica urinară la exterior, iar eliminarea urinii din vezica urinară în uretră este controlată de sfincterele vezicale.

2.4.2 Uretra la bărbați

Uretra la bărbat este un conduct cu o lungime medie de 14-16 cm și reprezintă segmentul evacuator prin care urina este eliminată din vezica urinară pe parcursul micțiunii. Uretra la bărbat este un organ comun atât aparatului urinar cât și a celui genital, îndeplinind atât rolul în micțiune cât și în ejaculare (figura II.9).

Uretra masculină străbate prostata, diafragma urogenitală și corpul spongios al penisului, pe secțiune având forma literei „S” inversate, descriind două curburi:

Una posterioară (subpubiană) având concavitatea spre anterior și superior, această porțiune este fixă.

Una anterioară (prepubiană) având concavitatea spre interior.

Calibrul uretrei nu este uniform, uretra prezentând trei dilatații, cu un diametru de 8-10 mm/10-12 mm la nivelul dilatațiilor. Uretra începe de la orificiul uretral al vezicii urinare și se termină la orificiul uretral extern (meat urinar extern). Traiectul acesteia este inițial antero-inferior, trecând pe sub simfiza pubiană, apoi anterior impreună cu corpul spongios penian, în acest fel realizând prima curbură (posterioară). Uretra își schimbă din nou traiectul anterior de sinfiza pubiană, având direcție deșcendentă, impreună cu corpul spongios al penisului unde va descrie ceea de a doua curbură (anterioară).

Curbura anterioară este concavă postero-inferior și dispare în momentul erecției pe când cea posterioară este fixă și orientată antero-superior.

Uretra este împărțită în patru din punct de vedere anatomic:

Porțiunea preprostatică: întinsă între orificiul vezical al uretrei și limita superioară a prostatei. Are o lungime de aproximativ 1 cm fiind înconjurată de sfincterul intern al uretrei.

Uretra prostatică, având o lungime de aproximativ 3 cm și străbate vertical prostata, prezentând pe peretele posterior creasta uretrală. Aici se găsește colicul seminal care prezintă descrierea în fund de sac al utriculului prostatic, cu canal mic. În jurul utricului de găsesc două orificii de deschidere a canalelor ejaculatoare. Între colicul seminal și pereții laterali ai uretrei se găsesc sinusurile prostatice la nivelul cărora se deschid glandele prostatice. Creasta uretrală, colicul seminal și fraurile crestei uretrale formează veru montanum.

Uretra membranoasă cu o lungime de 1cm prezintă mai multe plici rezultate din bifurcarea crestei uretrale și orificiile glandelor uretrale, aceste glande fiind mai numeroase la nivelul peretelui anterior. Această porțiune este înconjurată de mușchiul sfincter extern al uretrei.

Uretra spongioasă cu o lungime aproximativ de 10-12 cm, prezintă două dilatații: una la nivelul bulbului penisului (recesul bulbului/fundul de sac al bulbului) și una la nivelul glandului penisului numită fosa naviculară. Cele două orificii de deschidere ale glandelor bulbouretrale Cowper se deschid la nivelul recesului bulbului.

Lacunele uretrale Morgagni sunt depresiuni separate oblic în mucoasa peretelui uretral. La aproximativ 1-2 cm de meat, pe peretele dorsal al uretrei există o plică transversală care formează valvula fosei naviculare. Uretra prostatică și cea membranoasă corespund clinic uretrei posterioare (pelvine) iar uretra spongioasă corespunde uretrei anterioare (peniene).

Din punct de vedere al mobilității uretrei i se descriu:

O parte fixă localizată între prostată și perineu (se termină la unghiul prepubian)

O parte liberă localizată la nivelul penisului (străbate partea liberă a penisului).

Este foarte importantă cunoașterea porțiunilor prostatei, inclusiv particularităților de

mobilitate, direcție, pentru tehnica sondajului uretral.

Structural, peretele uretral este alcătuit din:

Tunica mucoasă, elastică, friabilă

Tunica musculară: fibre musculare longitudinale dispuse la interior iar la exterior circulare.

Vascularizația uretrei masculine:

Vascularizația arterială:

Arterele iliace interne (uretra prostatică)

Artera rușinoasă internă

Vascularizația venoasă:

Plex venos din corionul mucoasei care drenează în venele dorsale profunde ale penisului, vena rușinoasă internă și plex venos periprostatic, ajungând în final în vena iliacă internă.

Vascularizația linfatică:

Noduli limfatici inginali și iliaci externi (uretra spongioasă)

Noduli limfatici iliaci externi și interni.

Fiziologia uretrei la bărbați

Uretra este implicată atât în eliminarea urinii de la vezica urinară catre exterior cât și în ejaculare. Sfincterul vezical intern (în uretra posterioară) împiedică pătrunderea urinii în uretră prevenind evacuarea acesteia până în momentul în care presiunea intravezicală depășește o anumită valoare-prag. Sfincterul vezical intern (de la nivelul diafragmei urogenitale) poate fi controlat voluntar, putând impiedica micțiunea, chear și în situațiile în care sunt impulsuri nervoase generate involuntar care comandă evacuarea vezicii urinare.

Figura II.9: Uretra la bărbați

2.5 Litiaza urinară

Calculii urinari sunt compuși biominerali solizi care se formează din substanțe anorganice și organice excretate în urină. Litiaza urinară este termenul medical care definește prezența acestor concrețiuni în căile aparatului urinar(figura II.10).

Figura II.10: Litiaza urinară

2.5.1 Litiaza reno-ureterală

Litiaza reno-ureterală este caracterizată prin formarea de calculi în cavitatea pielo-caliceală și căile urinare (figura II.11, figura II.12). Există câteva afecțiuni ereditare care determină apariția litiazei renale, cele mai cunoscute fiind cistinuria și acidoza tubulară renală familiară.

Figura II.11: Litiaza renală Figura II.12: Litiaza ureterală

Tipuri de calculi urinari

Compoziția chimică a calculilor depinde de dezechilibrul chimic al urinei. Calculii pot fi formați din acid uric și urați, netezi de culoare galbenă-maronie, din fosfați, albi cu suprafață netedă, oxalat de calciu, având suprafață rugoasă, culoare brună și foarte duri, struvită și cistină.

Litiaza calcică: cea mai fregventă cauză de apariție o constituie hipercalciuria. Excesul de calciu din organism este îndepărtat din sânge de rinichi și excretat prin urină. În hipercalciurie, excesul de calciu din urină se se combină cu alți produși excretați și formează calculi calcici, aceștea fiind compuși din calciu legat de oxalat sau de fosfat.

Litiaza urică: factori genetici joacă un rol important în apariția litiazei urice. Digestia și metabolizarea proteinelor duc la producerea acidului uric. În cazul în care cantitatea de acid uric din urină este crescută, aceasta nu se mai dizolvă existând riscul formării de calculi renali.

Litiaza fosfato-amoniaco-magneziană: se dezvoltă la pacienți cu infecții repetate ale tractului urinar. Bacteriile ureazo-secretorii produc alcalinizarea urinii și dezvoltarea calculilor fosfato-amoniaco-magnezieni, acești calculi sunt mai fregvenți la femei deoarece infecțiile urinare apar mai fregvent la sexul feminin având o structură coraliformă și pot ajunge la dimensiuni foarte mari, putând conduce la pielonefrită.

Litiaza cistinică: unele persoane moștenesc o afecțiune congenitală rară,care se asociază cu cantități crescute de cistină în urină. Această afecțiune, numită cistinurie, favorizează apariția litiazei cistinice care este dificil de tratat și necesită terapie de lungă durată.

Manifestări clinice

Prezența calculului în caile urinare se manifestă prin semne și simptome sugestive: durere, hematurie, febră, piurie, absența micțiunilor sau alterarea rapidă sau lentă a stării generale. Alteori se manifestă asimptomatic, fiind descoperită incidental în cursul unei examinări imagistice pentru alte afecțiuni.

Cea mai frecventă manifestare clinică a litiazei reno-ureterale este colica renală. O mică piatră formată într-un calice cu tijă caliceală îngustă poate provoca durere lombară bruscă, de intensitate mare sub nume de colică caliceală.

Factori de risc ai litiazei reno-ureterale

Factorii care cresc riscul dezvoltării litiazei reno-ureterale:

Consumul insuficient de lichide duce la diminuarea volumului uretrei, care va fi mai concentrată în săruri;

Unele medicamente, diureticele pot crește riscul de apariție a calculilor

Consumul excesiv de proteine, favorizează formarea calculilor deoarece crește nivelul de calciu și acid ureic din urină, precum și diminuarea nivelului de citrați.

Consumul insuficient de legume și fructe, favorizează excreția de citrați.

Semne și simptome

Semnele și simptomele se manifestă atunci când calculii au un diametru mare, constituind un obstacol al căilor urinare, sunt asociați cu o infecție sau sunt eliminați. În aceste cazuri cel mai important simptom este o durere intensă, ce variază în intensitate timp de 5-15 minute. Durerea este localizată în josul spatelui sau într-o parte, pe măsură ce piatra înaintează de la ureter spre vezică, durerea poate iradia înspre abdomenul inferior și regiunea inghinală. Alte semne și simpome specifice sunt: urinare tulbure, urât mirositoare; prezența sângelui în urină; grețuri și vărsături; în cazul unei infecții urinare, se asociază durere și arsuri în timpul urinări, creșterea numerică de micțiuni, febră și frisoane.

2.5.2 Litiaza vezicală

Litiaza vezicală este afecțiunea caracterizată prin prezența calculilor în vezica urinară și care pot migra pe caile urinare (figura II.13).

Figura II.13: Litiaza vezicală

Tipuri de calculi vezicali:

Calculi care au migrat dcin calea urinară superioară și sunt reținuți în vezică datorită unor tulburări în evacuarea urinii (col vezical strâns, hipertrofie prostatică);

Calculi primari idiopatici, edemici, apar de obicei în țările în curs de dezvoltare la băieți de vârsta pupertății, fiind în relație cu dieta și statutul socio-economic scăzut;

Calculi secundari, care prezintă practic cvasitotalitatea calculilor vezicali în societatea occidentală; cauza este de regulă un obstacol subvezical (patologie de col vezical, hipertrofie prostatică, strictură uretrală, stenoză de meat uretral, fimoză) sau o disfuncție neuromusculară a aparatului vezico-sfincterian (vezică neurologică flască sau spastică) asociate cu stază vezicală și infecție urinară; litiaza vezicală mai poate fi cauzată de prezența unui corp strain intravezical (sondă uretro-vezicală, cateter ureteral, fire de sutură neresorbabile sau obiecte introduse accidental).

Litiaza urinară afectează cel mai frecvent sexul masculin. De regulă calculi vezicali sunt unici, dar în 25% din cazuri se întâlnesc calculi multipli. Analiza calculilor vezicali evidențiază de regulă urați, acid uric sau oxalat de calicu.

Manifestări clinice

În general pacienții prezintă durere hipogastrică, tulburări de micțiune, sindrom cistitic sau hematurie.

Durerea hipogastrică poate să iradieze în gland și perineu, are caracter provocat și este accentuat la finalul micțiunii. Devine acută în cazul retenției complecte de urină prin inclavarea calculului în colul vezical.

Tulburările micționale de tip iritativ includ micțiuni imperioase, polakiuria diurnă, usturimi micționale. Jetul urinar întrerupt brusc sau disuria până la retenție complectă de urină, prin angajarare calculului în col sunt sugestive.

Sindromul cistitic este caulat de iritația mucoasei vezicale, de asocierea cu infecția urinară sau poate fi determinat de afecțiunea de bază; de regulă nu asociază semne de infecție urinară de tip paranchimatos.

Hematuria are caracter provocat de efort, de mare intensitate ziua; poate fi macroscopică sau microscopică.

Anamneza poate sugera litiază vezicală prin identificarea unei vechi simptomatologii de tip obstacol subvezical, a antecedentelor de litiază reno-ureterală sau unor intervenți urologice peste care se suprapune tabloul clinic descris mai sus.

2.5.3 Litiaza uretrală

Calculii uretrali își au în general originea în vezica urinară și rareori în tractul urinar superior. Calculii ureterali ajunși spontan în vezica urinară pot parcurge de regulă fără probleme și uretra. Calcilii uretrali propriu-ziși se dezvoltă prin staza urinară determinată de diverticuli uretrali, stricturi de uretră sau la nivelul unor intervenții chirurgicale uretrale.

Majoritatea calculilor uretrali apar la bărbați, sunt situați la nivelul uretrei prostatice sau bulbare și sunt solitari (figura II.14). Femeile dezvoltă extrem de rar calculi uretrali datorită uretrei scurte și a incidenței reduse a calculilor vezicali.

Figura II.14: Obstrucție uretrală

Simptomatologia este similară celei din litiaza vezicală se manifestă prin dureri perineale și uretrale, cu iritare spre gland, disturie marcată, jet urinar interminent, polakiurie; în evolutie poate apărea periuretrita supurată și fistulizată.

Capitolul III: Performanțele ecografiei în diagnosticul litiazei urinare

Ecografia tinde să devină o examinare extrem de valoroasă în evaluarea aparatului retro-urinar. Computerul tomograf și cu contrast intravenos este în multe privințe superior urografiei și ecografiei. Cu toate acestea ecografia plus radiografia renală simplă și urografia intravenoasă (UIV) pot furniza aproapte toate informațiile aduse de computerul tomograf (secțiuni axiale).

Apreciind metodele de investigație ale aparatului retro-urinar din punc de vedere al fiabilității informației, nocivități metodei și costului acestei, considerăm că ecografia alătuei de radiografia renală simplă și urografia sunt examinări de primă intenție, la nevoie asociate cu ecografia Doppler, iar computerul tomograf (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) în prezent metode de excepție.

3.1 Indicațiile ecografice renale

Acoperă o sferă foarte largă în domeniul uropatiilor, a nefropatiilor medicale, a urgențelor, a diverselor manopere chirurgicale, astfel încât:

Uropatii:

Anomalii și malformații ale aparatului uro-genital;

Calculoză;

Hidronefroză;

Tumori renale;

Colică renală.

Nefropatii:

Nefrite acute și cronice;

Nefroze;

Boli vasculare;

Insuficiență renală acută și cronică;

Rinichii dializați;

Traumatisme renale și/sau abdominale.

Abdomen acut.

Urmărirea rinichilor la gravide.

Urmărirea postoperatorie a bolnavilor inclusiv cu rinichiul transplantat.

Patologia pediatrică renală.

Manevre intervenționale pe rinichi și vezică urinară:

Puncții ecoghidate, nefrostomii percutane, biopsie.

Avantajele examinări ecografice:

Poate fi abordat cu un aparat de putere medie, cu transductor sectorial sau convex de 3,5 MHz, de un medic corect instruit.

Bolnavul nu necesită o pregătire deosebită, doar a jeun, hidratare și vezică urinară plină.

Bolnavii se pot examina relativ ușor și în condiții de limită, situație în care UIV, CT, RMN sunt mult mai laborioase.

Multe din metodele imagistice sau convenționale sunt imposibil de efectuat în condițiile unor multiple suprapuneri gazoase din intestin, dar ecografia se poate realiza cu bolnavul în decubic ventral și abord renal posterior.

Rinichii afuncționali pot fi foarte bine evidențiați de ecografie.

Ecografia permite diagnosticarea calculilor indiferent de încărcarea lor calcară chiar mai bine decât CT și RMN.

Dezavantajele metodei ecografice:

Metoda nu furnizează nici un fel de relații asupra funcției renale. Ecografia Doppler dă informații asupra circulației sanguine dar nu și asupra evacuării urinii care se face cu o viteză de sub 0,2 m/s (sub limita inferioară Doppler).

Ecografia nu poate evidenția aparatul pielo-caliceal normal.

Asupra uretrelor nu avem informații satisfăcătoare, vizualizarea acestora fiind posibilă doar juxtarenal și juxtavezical.

Bolnavul agitat, necooperant, cu cicatrici și tuburi de dren face examinarea foarte dificilă, dar nu imposibilă.

Tehnica de examinare ecografică a rinichilor in modul B (2D sau 3D)

Pregătire:

Bolnav a jeun cu 6-8 ore înainte

Bolnav hidratat

Vezică urinară în repleție de minim 6-8 ore. Examinarea rinichilor mai ales la copii se face inclusiv după micțiune, pentru a nu avea imagini de falsă hidronefroză, datorită stazei – hipotoniei pielo-caliceale.

Dacă există tulburări mari de tranziție este bine să se administreze ferment pancreatic și cărbune pentru eliminarea aerocoliei flexurii hepatice și lienare.

Pregătirea bolnavului:

Decubic dorsal, oblic drept și stâng;

Uneori ortostatism;

Procubit la bolnavii obezi, cu un rulou sub abdomen;

În inspir profund și blocat sau în Valsalva, pentru ca rinichii să coboare sub grilajul costal și pentru a găsi eventual o fereastră între ansele intestinale.

Aparatură necesară:

Ecograf performant în timp real, scară de gri, transductori sectoriali sau convecși de 3,5 MHz la adult și de 7,5 MHz la copil, cu focalizare dinamică.

Abordul rinichiul drept se face anterior paramedular, în vecinătatea venei cave inferioare, transhepatic sau anterolateral.

Secțiunea longitudinală cu ușoară compresiune pentru a îndepărta suprapunerile gazoase din colon și a avea fereastră de ficat și colecist. Secțiunile (3-4), se fac de la colonul intern la cel extern al rinichiului.

Secțiuni transversale de la polul superior la cel inferior.

Secțiuni frontale (coronale) cu abord antero-lateral și bolnav în ușor oblic.

Secțiuni intercostale prin fereastra hepatică.

Abordul rinichiului stâng este mai limitat pentru că flexura splenică a colului este suprapusă și abordul anterior nu este posibil:

Abord lateral intercostal în spațiul 11-12 sau subcostal.

Pentru rinichiul normal situat, abordul lateral subcostal este suficient, fereastra fiind reprezentată de muscularitatea latero-abdominală și splină.

Se vor executa secțiuni multiple frontale, oblic sagital și transversale, de la un pol la altul, cu bolnavul în inspir profund blocat sau Valsalva.

Ortostatismul poate înbunătății imaginea la un rinichi sus situat sau la bolnavii obezi.

O altă fereastră posibilă pentrul rinichiul stâng este cea gastrică cu stomacul umplut cu apă.

3.2 Explorările imagistice

Explorarea imagistică este absolut obligatorie dacă pacientul are febră, un singur rinichi sau dacă nu este sigur diagnosticul de calcul.

Metodele de explorare imagistică sunt următoarele:

Radiografia renovezicală simplă (RRVS) este utilă deoarece majoritatea calculilor au un grad variabil de radioopacitate. Explorarea poate fi suficientă sau poate contribui împreună cu ecografia sau examenul CT la evaluarea complectă a mărimii, formei, poziției, orientării sau compoziției calculilor urinarii. Este utilă în monitorizarea pacienților postintervenționali.

Ecografia aparatului urinar este o metodă neinvazivă, rapidă, repetabilă, relativ ieftină, cu ajutorul căreia pot fi puși în evidență calculii renali ca imaginii hiperecogene cu con de umbră posterior și dilatația pielo-caliceală secundară, sub forma unor imagini anecogene comunicante, dispuse arborescent respectând anatomia căilor urinare intrarenale. Este o explorare utilă în sarcină și insuficiența renală deoarece nu necesită radiații ionizante și substanță de contrast.

Calculii cu dimensiuni mici nu generează această imagine tipică, motiv pentru care imaginile hiperecogene sunt greu de interpretat și în mod exagerat atribuite deseori microlitiazei renale. Absența dilatației pielocaliceale crește dificultatea identificări acestor imagini hiperecogene mici în zona ecogenă a sinusului renal. Pe de altă parte, un oarecare grad de dilatație poate fi observat în pielonefrită, refluxul vezico-ureteral rezidual după indepărtarea unui obstacol, sau dacă examinarea se face cu vezica urinară destinsă, fără a avea semnificație obstructivă.

În ceea ce privește litiaza ureterală, calculii pot fi identificați de obicei numai la joncțiunea pielo-ureterală și pe ureterul proximal, până la polul inferior renal și distal, la joncțiunea uretero-vezicală, calculi intramurali, în funcție și de mărimea calculului, habitusul pacientului, meteorismul abdominal. Mult mai ușor este constatată dilatarea ureterului, secundară obstacolului, care corelată cu o imagine opacă pe radiografia reno-vezicală, pe traiectul presupus al ureterului, lămurește diagnosticul. De altfel combinarea radiografiei reno vezicale cu ecografia ar avea o sensibilitate de 94% și o specificitate de 90 % în diagnosticul colicii renale.

Ecografia Doppler permite măsurarea indexului de rezistivitate (RI) care este crescut în uropatia obstructivă.

Urografia intravenoasă (UIV) este explorarea clasică, accesibilă, relativ sigură și economică, efectuată pacienților cu litiază pentru a obține informații anatomice și funcționale asupra aparatului urinar și pentru a caracteriza mărimea și localizarea calculilor.

Tomografia computerizată spirală nativă (fără substanță de contrast) este considerată la ora actuală cea mai bună investigație imagistică pentru diagnosticul colicii renale, având o sensibilitate de 100% și o specificitate de 98%, examinarea este rapidă (5 minute) și nu necesită injectarea unei substanțe de contrast. Această metodă prezintă de asemenea și următoarele dezavantaje: absența informațiilor despre funcția renală, posibil diagnostic diferențial dificil cu fleboliții din pelvis, cantitate mare de radiații, inaccesibilitatea explorării în toate serviciile de urgență și costul ridicat.

3.3 Prezentarea imaginilor ecografice a calculilor renali, ureterali și vezicali

3.3.1 Imagini ecografice a calculilor renali

Imaginile de mai sus prezintă calcul renal la rinichiul drept, pacientul a acuzat dureri în regiunea lombară dreaptă. Ecografia rinichiului dezvăluie o leziune ecogenică în partea inferioară a rinichiului drept. O umbră acustică este văzută posterior de leziune. Aceste imagini ecografice prezintă diagnosticul calculului renal, măsurând 15 x 10 mm poziționat în zona inferioară. Absența dilatări pelvicaliceale sugerează că nu există nici o obstrucție a fluxului urinar. Este întodeauna utilă scanarea calculilor renali din două planuri pentru a obține măsurătorile exacte. Imaginile ecografice au fost realizate utilizând Pie Scanner 100 Falco, de către doctorul Joe Antony.

Această imagine 3D a rinichiului stâng prezintă calcul renal în regiunea inferioară. Ecografia 3D are capacitatea de a demonstra prezența calculior și de a exclude alte cauze de leziune ecogenică în rinichii. Această imagine a fost realizată utilizând sistemul ecografic Philips i U 22 de către doctorul Ravi Kadasne.

Calculii Staghorn sunt pietre ramificate care ocupă o mare parte a sistemului de colectare. Acest calcul imens a fost descoperit prin ecografia rinichiului stâng. Calculul măsurând aproape 7 cm, ocupă jumătatea inferioară a pelvisului renal stâng și calicele adiacent. Se poate observa de asemenea o ușoară dilatare a pelvisului renal cauzată de obstrucția tractului urinar. Imaginea Doppler color prezintă un artefact tipic în apropierea calculului. Imaginea a fost realizată utilizând aparatul ATL Philips HDI 3000.

Imaginile ecografice de mai sus arată prezența mai multor calculi în rinichiul stâng. Calculi par a fi localizați în zona caliceală. Radiografia cu raze X a abdomenului arată calculi în regiunea renală stângă ca radioopacități. Ecografia nu prezintă nici o dilatare pelvicaliceală sau hidronefrozică. Există posibilitatea ca prin ecografia să nu putem identifica dacă acești calculi sunt separați sau parte dintr-un calcul Staghorn. Cu toate acestea imaginea cu raze X ne confirmă absența unui calcul Staghorn.

Acest pacient de sex masculin învârstă are un istoric în bolile de litiază, dar caracteristica cea mai frapantă a ecografiei rinichilor acestui pacient, nu este calculul solitar mare de 19 mm situat în rinichiul drept ci multiplele pietre mici distribuite în ambii rinichii. Aceste numeroase pietre măsoară între 2-4 mm și depășesc numărul de 10 pietre per rinichi. Aceste formațiuni pot imita condiții renale cum ar fi nefrocalcinoza .

Ecografia rinichilor acestui pacient arată pramide renale hiperecolene cu părțile centrale de asemenea afectate. Imaginile ecografice prezintă de asemenea formațiuni de calculi renali. Aceste imagini sugerează prezența nefrocalcinozei medulare.

Imagistica cu ultrasunete 3D este un instrument important pentru vizualizarea calculilor renali și relația acestora cu structurile din jur. Această imagine cu ultrasunete 3D prezintă un calcul sferic în pelvisul renal. Joncțiunea pelvis ureter este văzută cu orificiul ureteral..

Aceasta este, de asemenea, o imagine ecografică 3D a calculilor renali, dar în acest caz pelvisul renal drept este mărit și cu mai mulți calculi. Putem observa datorită vizualizări de adâncime adevăratele dimensiuni ale calculilor renali. Pericolul cel mai iminent este acela ca unul sau mai mulți calculi renali pelvieni să alunece în ureterul drept și să provoace obstrucție urinară completă sau parțială.

3.3.2 Imagini ecografice a calculilor ureterali