Penetrarea Complicatie a Ulcerului Gastro Duodenal

Penetrarea – complicație a ulcerului gastro-duodenal

CUPRINS

ABREVIERI

AINS – Antiinflamatoare nesteroidiene

FEGDS – FibroEsofagoGastroDuodenoScopie

H. Pylori – Helicobacter Pylori

HDS – Hemoragie digestivă superioară

TC – Tomografie computerizată

UD – Ulcer duodenal

UG – Ulcer gastric

UP – Ulcer peptic

INTRODUCERE

Actualitatea temei și importanța problemei abordate. Ulcerele gastro-duodenale sunt o patologie distinctă. Datorită incidenței naturale sporite, înbătrâniirii populației, modului modern de trai, utilizării pe larg a medicamentelor cu efect ulcerogen premizele pentru sporirea numărului de pacienți ce se confruntă cu UP sunt în continuă creștere. Având incidență și prevalență mare în populație, cu ele se confruntă nu doar specialitățile medicale de profil, ci și oricare alte specialități în cadrul cărora maladiile de bază se pot complica la o anumită etapă cu repercusiuni gastro-duodenale sau se utilizează pe larg preparate medicamentoase ulcerogene, în special AINS. Etio-patogenia fiind bine elucidată, pacientul beneficiază de scheme de conduită diagnostico-curativă eficiente și bine puse la punct. Sumate aceste momente au determinat diminuarea numărului total de pacienți purtători de ulcer, nu și a complicațiilor acestora [1,2]. Eradicarea eficientă a H. Pylori pe de o parte și sporirea ponderii persoanelor vârstnice în cuplu cu utilizarea pe larg a AINS pe de altă parte, determină schimbări în structura ulcerului la nivel de populație și în mod paradoxal sporirea frecvenței complicațiilor [3]. Mai mult ca atât, disponibilitatea pe larg a schemelor înalt efective de tratament și profilaxie a UP, uneori cauzează o superficialitate în abordare, lacune în dispanserizare, determinate de iluzia ușurimii tratamentului, necorespondența, semiologii clinice cu avengura desfășurării ulcerului, penalizate în final cu complicații severe. În acest context odată cu reducerea drastică a numărului de operații programate pentru ulcerele peptice și implicit a experienței chirurgicale ne confruntăm cu un număr egal sau sporit de complicații ale UP la un contingent mai grav de pacienți, ceea ce impune necesitatea studiilor în domeniu.

Pe durata studiilor în Alma mater UP este predat la un șir de disciplini unde se abordează aspecte fundamentale și practice ale acestei maladii. Este o divizare vagă între specialitățile medicale: ulcerele necomplicate sunt supravegheate de specialități terapeutice, pe când complicațiile acestora sunt prerogative chirurgicale. Complicațiile UGD sunt bine cunoscute: hemoragie, perforare, stenoza, malignizare, penetrare. Primele patru complicații dispun de vigilența chirurgicală, pe când penetrarea rămâne la hotar, pendulând între disciplinile chirurgicale și terapeutice. Chiar și termenul de penetrare deseori este abordat doar ca o formă atipică de perforație și nu ca complicație în sine [4, 5, 6]. Atitudinea față de penetrare ca complicație este echivocă, uneori este abordată doar drept o caracteristică morfologică a ulcerului, alteori este suspectată dar neconfirmată în baza caracterului refractar al ulcerației, deseori rămâne tacită în umbra unei alte complicații a UP și rareori etichetată în calitate de motiv pentru solicitarea serviciilor medicale. Cu toate acestea penetrarea prezintă în sine o complicație solicitantă care poate lua forme inedite, dificile pentru diagnostic și tratament și poate periclita viața pacientului.

Scopul lucrării: Studierea variantelor posibile de penetrare a ulcerelor gastro-duodenale, particularităților clinice și de conduită diagnostico-curativă ale acestora.

Obiective:

Identificarea variantelor posibile de penetrare ale UP și circumstanțele favorizante ale acestora.

Evidențierea particularităților tabloului clinic și evoluției in funcție de structurile anatomice implicate.

Argumentarea conduitei diagnostico-curative optimala in funcție de varianta de penetrare și profilaxia complicațiilor.

Noutatea și originalitatea științifică a lucrării. În baza unui material vast se pune în discuție și se argumentează existența penetrării drept complicație de sine stătătoare a UP. Au fost sintetizate și analizate datele literaturii pentru variante cazuistice de penetrare. Au fost sistematizate variantele posibile de penetrare, argumentându-se posibilitatea existenței acesteia și confirmând-o prin datele literaturii. Pentru fiecare variantă de penetrare se expun particularitățile de conduită diagnostico-curativă, evoluție și pronostic.

I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

1.1 Aspecte istorice în identificarea penetrării drept complicație a ulcerului peptic

Patologia ulceroasă gastro-duodenală a există pe durata existenței speciei umane [7]. Aspectele istorice ale UP au un aspect tumultuos, de-a lungul timpului oscilând de la ignorare, abordare strict terapeutică, la chirurgia ulcerului ca ramură distinctă a medicinii. Această istorie este exhaustiv redată în cadrul diferitor discipline medicale. În cadrul prezentei lucrări menționăm succint doar aspecte coerente pentru UP penetrant.

Durerile abdominale sunt unul dintre cele mai acuzate simptome în medicină, de-a lungul vieții practic toate persoanele trăiesc experiența acestor simptome. Este indiscutabil că omul din toate timpurile a perceput astfel de acuze [7]. În pofida aparentei simplități a coerenței logice, lanțul alimentație-digestie-maladie cu punct de plecare gastric mult timp a fost obscură sau chiar negată [8]. Părintele medicinii Hipocrate privea simplist procesul digestiei (pepsis) aidoma preparării mâncării și transformării acesteia în cele 4 umori fără a corela simptomele clinice cu patologia organica gastrică ci doar cu dereglările digestiei (dispepsie). Idee care a dominat opinia medicală până în secolul XVIII. Totuși personalități notorii precum Diocles din Carystos (350 i.Hr.), citat de Pliniu drept cel mai mare medic după Hipocrate, descrie: eructații acrii, scuipat apos, arsuri la stomac, și cel mai important, dureri „de foame” în epigastru, cu iradiere în spate (uneori asociate cu grețuri sau voma) determinate de maladie a stomacului – probabil prima descriere a ulcerului penetrant în pancreas. Mai târziu Celsius (30 î Hr – 25 d Hr) scrie: „dacă stomacul este afectat de ulcer .. atunci trebuie administrată mâncare gelatinoasă și ușoară…și evitat orice acid…„ [9]. Însă concepțiile pseudo științifice și religioase domină cultura medicală, stomacul nu este privit ca sursă de simptome, deși este recunoscut că unele substanțe precum creta, cărbunele ameliorează unele dureri abdominale. Practicienii secolului XVII preferă să abordeze subiectul dat prin dispepsia determinată de atonia stomacului – imbecilitate ventriculi. Tema este continuată în secolul XVIII sub termen de (stomac hectic) Arnold (1743) sau (embarass gastrique) în literatura franceză. Abia în 1835 Criuvelhier, elevul marelui chirurg Dupuitren din Paris descrie amplu maladia ulceroasă, clinica și tratamentul, maladia purtându-i numele, aducând în vizor patologia organică a stomacului drept sursă de tablou clinic [9,10]. Cu atât mai mult că un șir de lucrări din domeniul morfopatologiei publică variate patologii ce au ca substrat anatomic ulcerațiile gastro-duodenale [7]. Aceste studii au adus în vizorul chirurgilor maladia ulceroasă, fiind urmate de o nouă era în istoria medicinii și chirurgiei – chirurgia ulcerului gastro-duodenal. Evident că indicație pentru primele operații au servit cazuri depășite de maladie cu complicații din cauza evoluției îndelungate și lipsa mijloacelor adecvate de tratament, majoritatea dintre acești pacienți având ulcere penetrante care suplimentau o altă manifestare a bolii. În numărul 3 din 1882 al “Berliner klinische Wochenschrift” Rydygier descriind prima rezecție pe motiv de ulcer care îi aparține, în mod cert descrie suplimentar la stenoza ulceroasă care a impus rezecția și penetrarea ulcerului în pancreas ceea ce a îngreuiat rezecția. Penetrarea ulcerului peptic în pancreas la fel este menționată ca moment agravant pentru tactica operatorie și în primele operații de piloroplastie efectuate respectiv de Heineke (1886) și Mikulicz (1887) [11]. Progresul tehnico-științific aduce noi posibilități diagnostice: gastroscopia utilizată în 1881 de către Miculitz, razele X și descrierea nișei ulceroase de către Haudek în 1911 [8]. Chirurgia ulcerului implementată pe scară largă de către Moynihan, evoluează vertiginos în paralel cu studiile fiziologice clasice demarate de Pavlov, experiențele practice privind difuzia ionilor de către Torsten Teorell de la începutul anilor 30 ai secolului trecut, descoperirea soldată cu premiul Nobel în 2005 a H. Pilori de către Marshall și Warren etc. De-a lungul acestei perioade îndelungate, penetrarea este variabil apreciată ba ca realitate clinică distinctă, ba ca simplă caracteristică morfologică a ulcerului. În prezent, în era inhibitorilor pompei de protoni și eradicării pe larg a H. Pilori, problema UP și complicațiilor acestora revine în vizorul societății medicale [1-3, 5, 6].

1.2 Ponderea penetrației în structura morbidității ulcerelor peptice

Pentru a aprecia numărul persoanelor purtătoare de complicații este necesar să formăm o închipuire despre numărul total de bolnavi. Pe plan mondial prevalența UP este de 5-10%, în Republica Moldova: 100 -120 la 10000 populație adultă iar incidența anuală – 0,2% [3, 6, 12]. În prezent se observă o tendință generală de diminuare a numărului de pacienți cu UP, în particular diminuarea ulcerelor determinate de H Pilor și sporirea celor AINS determinate. Aceste aspecte explică datele statistice contemporane care documentează diminuarea raportului UD/UG de la 5:1 din anii 50 la 1,5/1actualmente; raportul bărbați/femei al bolii este în medie de 1,5/1, diferența fiind mai evidentă în cazul UD; se menține un raport de UD > UG (4:1) la bărbații ≤ 40 ani; iar UG sporește incidența la tineri și este dominant la vârstnici. Din aceste considerente, deși incidența generală a UGD este în scădere rata complicațiilor este în creștere. De facto ne întoarcem la structura statistică înregistrată la începutul erei chirurgiei ulcerului [3].

Este imposibil de a estima ponderea penetrării în structura complicațiilor din motivul lipsei evaluării diagnostice complete a tuturor pacienților cu UP pe de o parte și evoluția asimptomatică frecventă a acestora. Accesul pe scară largă a schemelor de tratament antiulceros înalt eficiente determină tratamentul empiric a unui șir de pacienți cu dispepsie ulceroasă evitând veriga diagnosticului medical. Din aceste considerente ponderea reală a pacienților cu penetrare poate fi stabilită doar cu aproximație, făcând referință la datele obținute în perioada abordarii chirurgicale pe larg a ulcerelor GD. Astfel, Norris și coautorii în anii 50-60 ai secolului trecut estimează prezența penetrării la 139 din 350 pacienți cu ulcer peptic ceea ce constituie circa 40% [13]. În general, mai acceptată este proporția de 20% de penetrări pentru UP [14].

Datorită implementării pe larg a modalităților diagnostice performante, în literatura medicală contemporană se prezintă un șir de variante benigne, potențial asimptomatice ale penetrării, care în trecut au scăpat vigilenței medicale, cazurile cu potențial morbid mare constituind o prioritate. Pe de altă parte, și în prezent, în pofida disponibilității posibilităților curative contemporane sunt descrise variante de penetrare ale UP cu potențial morbid sporit care păreau să treacă în istorie odată cu implementarea tratamentului antisecretor anti H. Pilori. De aceea ne așteptăm la o proporție semnificativă de pacienți cu astfel de complicații a UP.

1.3. Concluzii la capitolul 1

1 Conturarea ulcerelor peptice drept nozologie distinctă a apărut tardiv, abea la sfârșitul secolului XVIII, iar a penetrării ca complicație, odată cu implementarea chirurgiei pentru ulcerul gastro-duodenal.

2 Ulcerele peptice au o prevalență de 5-10% pe plan mondial, iar ponderea penetrării este de 20% dintre acești pacienți.

II CARACTERISTICA METODELOR DE INVESTIGARE

2.1. Caracteristica generală a cercetării, materiale și metode. Pentru realizarea obiectivelor înaintate în cadrul tezei a fost demarată cercetarea în plan teoretic și practic. Deoarece ne-am propus să reflectăm în mod deosebit formele particulare ale penetrării, frecvența cărora este estimată drept cazuri unicale, cu o probabilitate infimă de a fi consemnate pe durata lucrului asupra tezei, accentul de bază în lucru a fost analiza literaturii de referință. Colectarea surselor de informație sa efectuat utilizând Internet-ul. Au fost utilizate următoarele motoare de căutare: scholar.google.com și PubMed; cuvintele cheie primare: gastric/duodenal/peptic ulcer, complications, penetrating, utilizate separat sau în asociere. Materialul primar a fost sortat în funcție de relevanță, ulterior în baza datelor obținute au fost introduse cuvintele cheie pentru fiecare din formele particulare de penetrare. Pentru etapa finală au fost selectate articole originale, prezentările de caz și reviuri, prioritatea acordându-se publicațiilor relevante în ordine descrescătoare a anilor de publicare. Sursele reperate au fost căutate în bazele de date: Medline, baza de date a Organizației Mondiale a sănătății Hinari – http://www.who.int/hinari/en/, rețeaua de socializare ResearchGate http://www.researchgate.net/, UpToDate http://www.uptodate.com/, link.springer.com/ sau publicații cu acces liber prin motorul de căutare Google.com/scholar.google.com.

Una dintre problemele identificate la colectarea materialului a fost definirea ulcerului penetrant. În pofida aparentei simplități noțiunea de ulcer penetrant, în detalii are multe subtilități, având interferențe cu așa complicații ale UP precum perforația oarbă sau atipică. La utilizarea acestor noțiuni autori manevrează, utilizându-le atât ca termeni distincți, cât și uneori în calitate de sinonime ceea ce face dificilă interpretarea incidenței. Din aceste considerente am convenit la următoarea definire a pentrației:

Penetrare – complicație a UP terebrant care prin evoluție cronică a leziunii, avansând în plan vertical depășește limitele peretelui gastric, interesează organele din proximitate, realizând o comunicare patologică delimitată anatomic ce respectă cavitatea peritoneală.

Până la introducerea preparatelor efective în tratamentul maladiei ulceroase probabilitatea apariției complicațiilor a fost semnificativ mai mare. Pe motivul că unele dintre acestea sunt unicate și sunt publicate solitar nu au fost impuse interdicții la anul publicării articolelor.

Pentru o mai bună percepere a temei abordate, pe durata efectuării tezei sa efectuat și lucru practic. Astfel, am asistat la 25 proceduri FEGDS diagnostică programată, la pacienți cu dispepsie ulceroasă. Pe durata studiului au fost identificați 6 pacienți cu ulcer peptic penetrant. Dintre care: dublu pilor – 1, penetrare în coledoc – 1, pancreas – 3, iar la un pacient suspect pentru fistulă gastro-colică diagnosticul a fost infirmat prin gastrografie și irigografie. Rezultatele demonstrative înregistrate la acești pacienți, cu acordul lor, este inclus la capitolele tematice respective, din teză cu mențiunea de – caz supravegheat. Cazul supravegheat de ulcer gastric penetrant în duoden (dublu pilor) a fost prezentat Asociației Chirurgilor Republica Belarus (2014), Congresul tinerilor cercetători CNȘPMU (2014).

2.2. Concluzii la capitolul 2

1. Pentru realizarea obiectivelor propuse, în cadrul cercetării a fost formulată o noțiune exaustivă a penetrării

2. În cadrul tezei au fost efectuate cercetări pe plan teoretic – revista literaturii și practic – supravegherea pacienților cu ulcere peptice. Studiul s-a axat preponderent pe revista literaturii, odată ce au fost abordate complicații rar întâlnite ale maladiei.

III. ANALIZA VARIANTELOR PARTICULARE POSIBILE DE PENETRARE ALE ULCERELOR GASTRO-DUODENALE

3.1. Fundamentarea posibilităților de penetrare ale ulcerelor peptice

Posibilitatea apariției penetrării în evoluția naturală a ulcerelor peptice este un fenomen ce necesită întrunirea unor circumstanțe biologice, anatomice și nu în ultimul rând, hazardului. Din punct de vedere morfopatologic rol primordial deține caracterul terebrant al ulcerului și reacția inflamatorie declanșată. Componenta inflamatorie determină aderarea structurilor anatomice adiacente la organul afectat de ulcer prin transudarea fibrinei. Astfel reacția periviscerală asigură etanșa traiectului transparietal al leziunii ulceroase. Hausbrich (1963) schițează 3 faze în penetrarea ulcerelor peptice [5]:

I. faza pătrunderii ulcerului prin toate straturile peretelui gastric sau duodenal;

II. faza concreșterii fibroase cu organul adiacent;

III. faza penetrării definitive cu pătrunderea în organul adiacent.

Această repartizare pe faze este doar aproximativă, în practică procesul are evoluție paralelă continuă. Progresarea maladiei ulceroase determină avansarea pe verticală a craterului ulceros și periviscerita premerge defectul parietal, iar în tandem realizează fistula. Este de la sine înțeleasă supoziția că ulcerele gigante, frecvența cărora sporește odată cu prezența factorilor de agravare, au o probabilitate mai mare să penetreze și implicit potențialul de curație se diminuează [15]. În aceeași manieră prezența factorilor ulcerogeni sporind agresivitatea evoluției determină avansarea ulcerului pe dimensiuni verticale și orizontale [1-3,15].

Stomacul și duodenul, ambele porțiuni ale tubului digestiv sunt fezabile pentru penetrarea ulcerului peptic. Însă probabilitatea implicării unui alt organ prin penetrare este determinată de sintopia acestora. Este un hazard, ce implică localizarea ulcerului peptic și proximitatea acestor structuri anatomice cu stomacul și duodenul. Din punct de vedere statistic, în populația generală, UDvsUG sunt mai frecvente cu un raport ce variază 3:1 la 7:1, predominant afectând sexul masculin [12]. Totodată, se observă un trend de egalare atât pe caracteristici de localizare a ulcerului cât și gen [3]. Pentru a ne forma o închipuire deplină despre penetrare este necesară divizarea UP nu doar după criteriul organului implicat, ci și localizarea UP la nivelul organului. În cadrul stomacului și duodenului sunt bine cunoscute unele afinități de repartiție topică a ulcerelor și implicit de sintopie a UP față de structurile anatomice.

Duodenul, fiind fixat, posedă un raport relativ strict cu organele adiacente. Localizarea de elecție a UP este bulbul duodenal, mai precis primii 1,5 cm, unde sunt localizate mai mult de 95% UD [6, 7, 5]. Localizarea postbulbară este incomensurabil mai rară, dar mai agresivă ca evoluție și dificilă clinic [6, 16-18]. Astfel variantele penetrării acestor ulcere sunt structurile din proximitate: pancreasul (varianta detașat cea mai frecventă), căile biliare, ficatul, excepțional alte structuri anatomice. Sintopia duodenului și stomacului raportate la zonele de predilecție pentru ulcer este redată în Fig.3.1.

Pentru UG amploarea variațiilor este indiscutabil mai vastă. Canalul antropiloric și curbura mică sunt cele mai susceptibile zone pentru ulcerogeneză, restul porțiunilor fiind mult mai rar implicate [19, 6,]. Astfel ulcerele Johnson I, II, III sunt cele mai frecvente. Totodată trendul prezent procliv de îmbătrânire a populație și utilizare a AINS facilitează localizări mai rare, sau așa numite “atipice” ale UG. Variațiile dimensionale ale stomacului, sintopia complicată, variante multiple pentru localizare ale UP, determină ca în palmaresul UG să fie o gamă mult mai variată de posibilități pentru penetrare (Fig.3.1).

Variantele anatomice de sintopie se completează cu alte posibilități în caz de patologie sau survenite postoperatoriu. În mod deosebit se impune necesitatea menționării: patologia sau chirurgia joncțiunii eso-gastrice, chirurgia organelor de proximitate care pot determina aderarea organelor și constituirea unor noi variante de sintopie. În cazul contactelor intraabdominale postoperatorii raporturile sunt congruente celor anatomice. Pe când variantele posibile de sintopie cu organele intratoracice sunt mai puțin evidente. În variantă de excepție UP pot penetra în structuri intratoracice direct: transdiafragmal sau trans hepato-diafragmal. Totuși în majoritatea cazurilor penetrarea are loc cu punct de pornire dintr-un UP localizat în stomacul translocat intratoracic prin herniere sau aderat la diafragmă după cura chirurgicală a unei hernii.

3.2. Variante de penetrare ale ulcerelor peptice

Reieșind din materialul expus anterior, privind frecvența și sintopia UP este evident că variantele posibile de interconectare pot fi foarte variate. În literatura de specialitate cele mai frecvente organe implicate în penetrare sunt: pancreasul, structurile anatomice peritoneale adiacente (omentul mare și mic, mezoul colonului transvers), căile biliare și ficatul [13]. Implicarea altor organe are o incidență semnificativ mai redusă, totuși reieșind din frecvența mare a UP numărul estimat al acestora poate fi considerabil. În baza literaturii disponibile am sistematizat variantele posibile de penetrare a UP concepând schema de mai jos:

penetrare spre tegumente

fistula gastro-ombelicală

infiltrate ale peretelui abdominal

penetrare în torace

fistule pleuro-pulmonare

fistule pericardo-cardiace

penetrare în organe intraabdominale

alte segmente ale tubului digestiv (colon, jejun, fistulă gastro-duodenală)

penetrare în ficat și splină

penetrare în căile biliare extrahepatice

pancreas

structuri peritoneale (mezocolon, oment mare și mic)

Reieșind din heterogenitatea localizării, manifestărilor clinice, conduitei diagnostico-curative, evoluție și pronostic în continuare ne vom expune, în baza literaturii relevante, succint asupra fiecărei modalități de penetrare în parte.

3.3. Penetrarea ulcerului peptic spre tegumente

Ca parte integrală a tubului digestiv comunicarea stomacului și duodenului cu mediul extern în mod fiziologic are loc prin pasajul intestinal. Comunicările chirurgicale dintre stomac și tegumente – fistule – sunt bine cunoscute după experiențele lui Pavlov sau gastrostomiile realizate cu scop alimentar la unele categorii de pacienții. Realizarea unei astfel de comunicări de către un proces patologic cu punct de plecare gastrică pare de neconceput. Și totuși, în cazuri excepționale, UP poate depăși barierele anatomice realizând o comunicare dintre lumenul GD și peretele abdominal. Aceste comunicări pot fi realizate prin perforație cu propagarea necontrolată, liberă a conținutului gazos și lichid după cum demonstrează experiențele bine cunoscute ale lui Podlaha din 1926 [20], precum și prin penetrare spre tegumente printr-o comunicare limitată, dirijată – realizând o fistulă digestivă externă. Nu este obligatoriu ca UP să depășească toate straturile peretelui abdominal, frecvent procesul se delimitează de structurile parietale, realizând un infiltrat inflamator. Cazurile analizate de UP penetrant spre tegumente publicate în literatură sunt sumate în tabelul 3.1.

Tabelul 3.1 Cazurile publicate de UP penetrant în peretele abdominal

Referința bibliografică a cazurilor: 1,2 – [21] ; 3 – [22]; 4 – [23].

Op – operat

Din cazurile de care dispunem, deducem afectarea preponderentă a femeilor. Operațiile chirurgicale abdominale în anamneză par a fi un factor predispozant, probabil prin aderarea viscerelor la peretele abdominal. Dar, un astfel scenariu poate interveni și în cazul persoanelor tinere, fără anamneză ulceroasă.

Manifestarea primară este nespecifică demonstrând semne clinice ce impun diagnosticul diferențiat al omfalitei la adult, hernii sau infiltrate parietale. Investigațiile paraclinice sunt cele care trasează diagnosticul.

USG este o metoda de elecție, simplă, înalt specifică cu care este demarat algoritmul diagnostic de rutină. Curbura mică, antrumul și bulbul duodenal sunt facile pentru examenul ecografic și sunt portul cel mai frecvent de localizare a UP. Semnele ecografice constatate sunt: craterul ulceros ce depășește limitele peretelui, discontinuitatea peretelui intestinal, edem, lichid comunicant [21]. O reprezentare demonstrativă a acestor date este redată în Fig.3.2.

Fig.3.2 Ecografia în incidență sagitală (a) și transversală. Se vizualizează un defect ulceros antral de 1,2cm în diametru. Craterul hiperecogen (săgeata albă) depășește grosimea peretelui gastric; este mărginit de un strat hipoecogen (stea) care disociază peritoneul parietal, țesutul adipos preperitoneal adiacent liniei albe, între mușchii recți (R). Țesutul hipoecogen depășește linia albă pentru a invada țesutul adipos subcutanat (săgeată neagră); tc – colon transvers. [21].

Imagistica de performanță poate fi o altă modalitate de abordare, mai scumpă și fără avantaje certe raportată la USG (Fig.3.3).

Fig.3.3 TC contrast: îngroșare stratificată a peretelui gastric regiunea antro-corporeală (săgeată îngroșată) și o formațiune circumscrisă cu diametru de 2,5cm, margini neregulate, densitate diminuată intercalată între stomac și ombilic (săgeata subțire). [22]

Diagnosticul odată suspectat necesita confirmare prin gastrografie, care documentează cert nișa ulceroasă penetrantă (Fig.3.4)

Odată cu constituirea fistulei externe, fistulografia este de neînlocuit demonstrând traiectul fistulos și cavitatea implicată după cum este demonstrativ prezentat în Fig.3.5.

FEGDS nu aduce informații suplimentare pentru confirmarea fistulei dar confirmă prezența ulcerului, bioptatul prelevat exclude originea specifică a ulcerației.

Odată cu constituirea fistulei starea pacienților se ameliorează, însă manifestările locale provoacă deranj estetic și funcțional. Tratamentul conservativ al fistulei poate favoriza închiderea [23]. Însă, deși orificiul fistular se închide, persistă sub formă de pseudodiverticul duodenal, cu un potențial de recidivă major. Din aceste considerente opțiunea de elecție este tratamentul chirurgical.

NB

Penetrarea spre tegumente este o complicație rarisimă a ulcerului terebrant.

Poate implica pacienți tineri fără patologie concomitentă.

Manifestarea clinică este nespecifică, de omfalită, infiltrate parietale sau fistulă constituită.

USG este specifică, dar trebuie confirmată prin FGDS și/sau gastrografie.

Tratamentul este chirurgical.

3.4. Penetrare ulcerului peptic în pericard și cord

Penetrarea UP în pericard și cord este o complicație redutabilă, extrem de rară nu și imposibilă. În rezultatul penetrării se realizează fistule gastro-pericardiace, iar ulterior erodarea pereților cordului și vaselor mari. O statistică veridică este imposibil de efectuat din cauza rarității momentului, fiind prezentat doar în cazuri sporadice și survolează pe neașteptate medicul practic. Riscurile unor astfel de complicații sunt imediate, prin repercusiunile mecanice asupra funcției cardiace sau hemoragia declanșată cât și întârziate, prin sepsisul indus. Starea pacienților este gravă, simptomele nu faciliteaza diagnosticul corect, evoluție rapidă spre deces. Din aceste considerente, cu regret, diagnosticul este stabilit tardiv, frecvent evoluând exod nefavorabil.

Repere anatomice

Din punct de vedere anatomic, în normă, stomacul nu are contacte directe cu pericardul. Conexiunea dintre organe se poate realiza în urmatoarele circumstanțe: dispoziție intratoracică a segmentului de stomac purtător de ulcer, în patologia jonctiunii gastro-esofagiene; penetrarea unui UG fundic direct – trans diafragmal sau și mai rar trans hepato-diafragmal (Fig.3.6).

Fig.3.6 Variante de traiect fistulos(săgeata roșie) pentru comunicarea gastro-pericardiacă.

Datele literaturii medicale confirma aceste supoziții demonstrând posibilitatea acestor scenarii ale penetrării atât în prezența stomacului intratoracic sau aderat de diafragmă postchirurgical, cât și în absența unor patologii preexistente [24, 25] sau hernie diafragmală posttraumatică pe stânga [26]; penetrare din hernie hiatala [27-29, 25]; penetrare prin stomac aderent transdiafragmal [30] sau direct [24].

Cazurile identificate din literatură le-am sumat în tabele. Au fost identificate 8 cazuri de UP penetrant în pericard datate din anul 2000 până în prezent. Rezultatele sumate sunt prezentate în tabelul 3.2. Cazurile identificate de implicare a cordului sunt sumate în tabelul 3.3.

Tabelul 3.2 Revista cazurilor publicate de UP penetrant în pericard

Tabelul 3.2 Revista cazurilor publicate de UP penetrant în cord

Tabloul clinic

Constatarea penetrării ulcerului gastric în pericard este un diagnostic dificil atât din cauza rarității acestuia cât și tabloului clinic sugestiv de patologie cardiacă, evoluției rapide ce nu lasă loc pentru decizii echivoce. Odată cu penetrarea în pericard riscurile complicațiilor cardiace sunt incomparabile/incomensurabile raportate la cele comportate de caracterul penetrant al leziunii digestive. De aceea tabloul clinic la momentul prezentării va fi dominat de manifestările cardiace și nicidecum nu cel a maladiei digestive. În lipsa erodării vaselor majore și cordului tabloul clinic la momentul solicitării ajutorului medical este de: pneumopericard tensionat [24], complicații septice, sau cardiopatie ischemică. Unul din semnele clinice care pot fi identificate este iradierea durerilor în umăr prin afectarea ariei de inervare a nervului frenic [31]. Alvarez L și coautorii descriu acutizarea simptomelor abdominale (durere, grețuri, vome) ce preced 15 zile momentul penetrării în pericard. Însă aceste acuze decad pe plan secund la momentul adresării [25]. Tabloul clinic poate combina semnele maladiei ulceroase cu apariția durerilor în umăr și tamponada cardiacă [32].

În cazul implicării cordului evoluția este mai dramatică, de obicei cu exod nefavorabil. Din acest raționament, majoritatea publicațiilor aparțin serviciului morfopatologic. O legitate paradoxală ce se conturează în tabelul 3, este faptul că circa jumătate din decedații cu penetrare demonstrată a cavității cordului nu decedează subit, ci supraviețuesc pe o durată medie de 3 zile de la momentul declanșării hemoragiei. Explicarea propusă de Grosse in 1970 pare rațională: hipotensiunea în cuplu cu rolul tamponant temporar realizat de stomac sunt factorii ce determină amânarea temporară a exodului.

De obicei pista diagnosticului corect are ca punct de referință constatarea pneumopericardului. RX pneumopericard – 15% hidropneumopericarduri au ca origine comunicare patologica gastro-pericardiaca, în cazurile examinate incidența constatării acestuia este de 100% (Fig.3.7) [31]. Pentru confirmarea comunicării gastro pleurale examenul cu substanțe de contrast hidrosolubil (Fig.3.8) poate fi utilă cu acuratețe de 70% [31,32] sau TC confirmă comunicarea patologică [24].

Fig.3.7 Radiografia și TC toracelui care demonstrează pneumopericard cu compresia extrinsecă a cordului [33]

Afectarea cordului și pericardului comportă dereglări în activitatea electrică a miocardului ce pot fi constatate la ECG, se stabilesc semne de pericardită și afectare nespecifică a miocardului sau tamponadă cardiacă – voltaj jos a complexului QRS, supradenivelare de segment ST [28, 24 33].

Utilizarea FEGDS este limitată deși uneori poate fi utilă, însă comportă riscul agravării tamponadei cardiace [24].

Odată cu penetrarea în cavitatea pericardului procesul poate să se limiteze la formarea unui pio-pneumopericard, sau poate implica și cordul erodând pereții acestuia și declanșând o hemoragie fatală. Evoluția atipică a maladiei inițial suspectate a impus necesitatea investigațiilor suplimentare. În toate cazurile descrise diagnosticul a fost suspectat prin depistarea la examenul radiologic a pneumopericardului, cu derularea altor metode diagnostice (TC, gastrografie, FGDS).

Tratament. În literatură sunt două publicații de reușită pentru tratament conservativ cu sanarea pacienților prin tratament medicamentos combinat cu pericardiocenteză [34], însă la cazul inclus în tabel abținerea de la tratament radical s-a soldat cu deces, cu atât mai mult se reduc beneficiile conduitei nonoperatorii odată ce la toți pacienții se confirmă prezența puroiului intrapericardiac la operație. Abord prin toracotomie, volumul operației se limitează la sutura defectului ulceros, iar în caz de prezență a patologiei joncțiunii esogastrice este necesară solutionarea problemei, urmată de tratament în unitatea terapie intensiva [28, 26, 35], postoperator antibiotice timp îndelungat, drenaj pericardiac, închidrea fistulei [33].

Pronostic. Până nu demult majoritatea publicațiilor se refereau doar la constatări postmortem a unei astfel de complicații a UGD, odată cu progresele medicale șansele de intervenție terapeutică sporesc. Rata deceselor pentru fistulele gastro-pericardiace este de 50-85% [24, 25 26]. Însă după cum se oglindește în tabelul 3.2, în prezent tratamentul chirurgical are un pronostic pentru supraviețuire excelent.

NB

Posibilitatea existenței unei fistule trebuie luată în calcul în caz de suspecție la pio-pneumopericard; diagnosticul diferențial trebuie de efectuat de urgență maximă.

Patologia sau chirurgia joncțiunii esogastrice este un factor de risc major.

RX toracelui este gestul diagnostic optimal de prima linie.

FGDS este de evitat putând agrava tamponada cardiacă.

În lipsa tratamentului cirurgical prompt decesul este inevitabil, gestul chirurgical combinat cu antibioticoterapie prelungită poate fi salvator.

3.5. Penetrarea ulcerului peptic în ficat și splină

Penetrarea UGD în ficat este o localizare relativ rară, comparativ cu estimarea unei astfel de probabilități reieșind din raporturile anatomice dintre ficat și bulbul duodenal, curbura mică și segmentul antropiloric al stomacului [36]. În studiul de referință publicat de Norris și coautorii (1961) implicarea ficatului este a 5 ca frecvență, pe când implicarea splinei de ulcer este raportată doar în 10 cazuri [37]. Evoluția unei astfel de variante de penetrare poate evolua pe două scenarii clinice: hemoragie digestivă sau, mult mai, rar abces hepatic [36, 38]. Revista lieraturii efectuata a fost sumata si expusa În tabelul 3.4.

Tabelul 3.4. Cazurile raportate de UP penetrant în ficat

Reieșind din datele tabelului au dominat UG în proporție de 3/1, curbura mică și canalul antro-piloric deținând cota majoritară. Bărbații au constituit majoritatea, în proporție de 4:1. Vârsta înaintată constituie factor de risc, media de vârstă în lot având valoarea 64,3±3,95ani, persoanele tinere fără anamneză ulceroasă sau factori ulcerogeni, la fel pot fi afectate. Deși nu este descris la toți pacienții, consumul de AINS se consideră principalul factor de risc. Dimensiunile ulcerului au fost impresionante variind de la 2,5 la 9x3cm, dimensiuni mai mici – 1,5 cm – fiind înregistrate doar in unele cazuri de UD [39].

Analiza cazurilor expuse demonstrează că manifestarea dominantă este hemoragia digestivă. Durerile abdominale se întâlnesc mult mai rar, fiind raportate la mai puțin de 1/3 pacienți. Deoarece manifestarea dominantă este hemoragia digestivă, algoritmul diagnostic demarează prin FEGDS. Examenul FEGDS confirmă prezența leziunii ulceroase, totodată în 6/16 cazuri se desemnează prezența maselor protruzive cu aspect pseudotumoral. Dilema diagnostică în asemenea situații este rezolvată prin examenul histologic care stabilește diagnosticul corect în 100% cazuri prin constatarea hepatocitelor cu arhitectonică normală adiacent granulațiilor inflamatorii (vezi figura 3.9), mai rar în piesele morfologice se depistează țesut hepatic marcat de inflație [40].

Examinările radiologice în cazul scenariului de hemoragie nu sunt relevante, excepție constituie USG [36, 41]. Tabloul ecografic realizează un patern patognomonic care orientează algoritmul diagnostic spre UP penetrant (Fig.3.10).

Modificări nespecifice ale probelor ficatului au fost notate doar la 3 pacienți [39, 42, 43] explicate prin reacția inflamatorie nesemnificativă a ficatului.

Scenariul de abces evoluează semnificativ mai rar decât cel de hemoragie. Evoluția clinică este de abces hepatic preferențial implicând lobul stâng, explicată prin punctul de pornire localizat pe curbura mică a craterului ulceros [38]. Metodele imagistice sunt standardul de aur în conduită (Fig.3.11).

Tratamentul de elecție este chirurgical cu rezultate net superioare tratamentului conservativ. Evoluția naturală a bolii este progresivă către hemoragie digestivă profuză cu pronostic nefavorabil [36]. Pacientul raportat de Kayacetin E și coautorii, care a refuzat soluționarea chirurgicală recomandată, a avut exod nefavorabil prin hemoragie recidivantă la a 17-a zi de spitalizare. Doar într-un caz din cele examinate pacientul a beneficiat cu succes de tratament conservativ [44].

Fig.3.11 Colecție cu conținut gazos localizată în epigastru (săgeată). Leziune chistică subcapsulară în lobul hepatic stâng bine delimitată, 15 cm × 11cm cu nivel hidroaeric (săgeată) [38].

NB

Penetrează în ficat mai frecvent UG, la bărbați.

Durerile abdominale frecvent sînt absente.

Hemoragia digestivă este manifestarea majoră, iar caracterul recidivant trasează pronosticul.

Metodele radiologice nu au pondere diagnostică în cazul hemoragiei și sunt de neînlocuit în cazul penetrării cu constituirea abcesului.

USG este o metodă diagnostică fezabilă, cu tablou specific pentru ulcerul penetrant în ficat.

FEGDS – suplimentar la aprecierea hemoragiei digestive, constată mase protruzive pseudotumorale.

Biopsia ulcerului confirmă implicarea ficatului și dezminte procesul malign.

Tratamentul de elecție- chirurgical.

3.6. Penetrare ulcerului peptic în căile biliare

Fistula bilio-digestivă aparută ca o complicație a penetrării ulcerului gastro-duodenal, în absența afecțiunii primare a căilor biliare , reprezintă o raritate. În mod uzual conexiunea aberantă se realizează prin penetrarea unui ulcer duodenal în calea biliară principală. Pentru prima dată fistula biliaro-enterică a fost descrisă de către Bartholin în 1654, însă apariția fistulei coledoco- duodenale secundară ulcerului duodenal a fost descrisă de Long în 1840 cu publicarea unui articol stiințific în “London Medical Gazette” [45] . Din anul 1987 au fost raportate 179 cazuri de fistule coledocoduodenale, aparute secundar ulcerului gastroduodenal, dar probabil incidența actuală este mai mare, ținînd cont de faptul că majoritatea cazurilor decurg asimptomatic. [46, 47]. Conform publicațiilor plasate în baza de date Medline numărul cazurilor raportate pînă în prezent atinge cifra 200 [48, 49]. Conform literaturii de specialitate, rata fistulelor coledocoduodenale în ultima decadă a crescut. În cazul prezenței afecțiunilor biliare primare, acestea costituie o incidență de 3-5% [50]. În 80% din cazuri sînt secundare ulcerului duodenal și se manifestă clinic prin semne caracteristice acestuia [50].

De obicei este diagnosticată accidental, deoarece foarte rar se manifestă clinic prin simptome sugestive[67]. Majoritatea pacienților sunt, de obicei în a cincea sau a șasea decada a vieții și au o lungă istorie de semne dispeptice. În plus, bărbații sânt mai numeroși decât femeile, raportul fiind 3:1 în comunicațiile biliare care decurg din penetrarea ulcerului duodenal [68]. Simptome care pot fi atribuite fistulei în sine sunt excepționale, semnele cele mai uzuale fiind specifice colangitei și se manifestă în mai puțin de 10% din cazuri [69]. Deoarece frecvent pacienții rămân asimptomatici primul semn al FCD poate fi pneumobilia, evidențiata la Rx abdominala, USG, CT. Însă și aceasta se întilnește în 14-22% din cazurile de FBE. [70, 71]. Diagnosticul de obicei nu se stabilește pînă la efectuarea examenului cu substanța de contrast, care, va nimeri în căile biliare [68, 72]. Acest semn apare atât la pacienții simptomatici cît si cei asimptomatici.

FEGDS standard de aur în examinarea pacienților cu UGD, nu ne este de real folos in constatrea fistulei. Fapt elocvent documentat de Takatsuga si coautorii 2012, efectuând gastroscopia aceluiasi pacient la virsta de 19 si 32 ani confirma prezenta ulcerului si deformatiei bulbare fara sugestii pentru fistula (Fig.3.12). in schimb la gastrografie este indubidabil demonstrata (Fig.3.13) [66]. FEGDS este frecvent ineficientă din cauza orificiului fistular mic și deformării postcicatriciale. În majoritatea cazurilor de FCD ulcerul este situate pe peretele duodenal posterior și doar în cazuri unice localizarea este pe peretele anterior [51,52].

Fig.3.12 FEGDS Evoluția UD la același subiect la vârsta de 19 ani și 32 ani (13 ani diferență). Se vizualizeaza defectul ulceros, fistula biliara nu se suspecta

Fig.3.13 Examenul cu substanța de contrast administrata oral, evidențiază deformarea bulbului duodenal și prezența acesteia în ductul biliar comun, suplimentară la pneumobilie.

Evoluție – depinde de evoluția naturala a UP, de obicei bine se corijează pe fon de tratament antiulceros. Complicații biliare survin la mai puțin de 10% pacienți. Tratamentul de elecție este conservativ, cel chirurgical rămâne în arsenal pentru complicații biliare severe. Procedeul chirurgical optimal este – rezecție de excludere, iar în caz de stenoză a coledocului – anastomoză pe ansa a la Roux. Evoluția postoperatorie favorabilă – de ex. din cele 56 cazuri operate până în 1964 – mortalitate nulă.

NB

Penetrarea în căile biliare are o incidență considerabilă.

De obicei sunt asimptomatice, frecvent constatate incidental prin constatrea penumobiliei.

Complicații apar la 10% pacienți.

Tratamentul de elecție este antiulceros, odată ce evoluția naturală depinde de evoluția ulcerului.

3.7. Fistulele digestive ale ulcerului peptic

Penetrarea UGD în alte segmente ale tractului digestiv realizează o comunicare patologică între segmentele implicate. Aceste comunicări din punct de vedere terminologic poartă denumirea de fistule digestive interne [5]. Mai frecvent fistulele digestive au origine malignă sau post operatorie; originea benignă ca punct de pornire UGD este o entitate nozologică rară. Doar circa 120 cazuri de fistule benigne sunt descrise în literatura de specialitate [53]. Desigur majoritatea acestora datează până la era implementării principiilor actuale de tratament conservativ antiulceros, însă și în prezent se documentează astfel de complicații, ultimele rapoarte datează din anii 2009 – 2014 și deci menținând actualitatea acestei probleme.

Sunt posibile următoarele variante de fistule benigne cu origine ulceroasa: 1) gastro-colice (a nu se confunda cu fistule gastro-jejuno-colice) cele mai frecvente, 2) duodeno-colice, 3) gastro-jejunale, 4) gastro-duodenala [53, 57, 58] Din cauza similitudinii diagnostice și curative primele 3 variante vor fi examinate în comun sub termen generic de fistulă digestive, iar fistula gastro-duodenală (pilorul dublu) va fi examinată separat.

Prima descriere aparține lui Haller, în anul 1755 [54]. În geneza aparitiei fistulelor cauzele de bază sunt: cancerul, tuberculoza, boala Chron [55]. Unii autori sugerează că originea benignă ar avea o incidență mai mare ca cea malignă [54].

În publicațiile în limba engleză preponderent se descrie prezența fistulei la femei de vârsta medie [59], dar sexul nu este incriminat ca factor de risc al acestei complicații. Unicul factor de risc cert este consumul de AINS, astfel majoritatea absolută a acestor pacienți consumă AINS pe motiv de alte patologii [59, 60].

Tabloul clinic este caracterizat prin triada clasică: diaree, vome cu conținut feculent sau halenă fetidă, pierdere ponderală. Asocierea acestor trei componente este frecvent întâlnită și înalt sugestivă pentru diagnostic. Totuși uneori se fac și confuzii diagnostice, diagnosticul corect fiind stabilit cu ocazia investigării pentru o altă complicație a ulcerului, cum ar fi hemoragia sau perforația. Se estimează că circa 1/3 prezintă tablou clinic de hemoragie digestivă superioară [59]. Tavenor și coautorii (1993) efectuând revista literaturii estimează prezența semnelor clasice de fistulă în următoarea proporție: diaree (67%), dureri în epigastru (67%), scădere ponderală (47%), voma fecaloidă (40%) și hemoragie (20%) drept cele mai frecvente [61]. Durata diareii este îndelungată 3-36 luni [47, 48].

Suspecția clinică de o astfel de complicație este imperativă pentru investigații complementare. Metoda diagnostică de prima linie este FGDS. Acuratețea diagnostică a metodei este de 30-70% [59, 62]. Confirmarea FGDS a diagnosticului este dificilă din cauza distorsionării anatomiei de procesul inflamator (desen de pe slide). Cu toate acestea FGDS este considerată metoda diagnostică obligatorie din cauza că se impune necesitatea biopsiilor multiple pentru a exclude malignizarea ulcerului. În afară de aceasta prin FGDS repetate la pacienții cu ulcer refractar la tratament pot fi observate în dinamică evoluția potențialelor complicații, după cum Iwasaki și coautorii documentează endoscopic apariția unei fistule gastrocolice la un subiect cu maladie ulceroasă [62]. Metoda diagnostica de electia este irigografia. Care diagnostica in 90-100% cazuri pe când gastrografia doar in 30-70% [63, 57. 58]

FGDS si colonoscopia sunt obligatorii nu atât pentru diagnosticarea fistulei cît pentru a exclude caracterul malign, care domină ca incidență [55].

Conduita acestor pacienți frecvent este dificilă din cauza tulburărilor de digestie și pierderilor hidroelectrolitice care pot să degradeze statutul somatic/biologic al pacienților. Tratamentul medicamentos poate facilita închiderea spontană a fistulei [64]. Totodată rămâne riscul recidivei și nu poate fi exclusă malignizarea, de aceea tratamentul chirurgical este indicat. Preoperator se impune corijarea sindromului de malnutriție și anemie [55, 56].

Examenul clinic obiectiv este nesugestiv – afară doar de cașexie, care este frecventă și sugestivă pentru diagnostic. Ea se suprapune tabloului clinic de ulcer și frecvent se asociază cu tulburări electrolitice semnificative.[55]. Mai frecvent sânt afectate femei de vârsta medie. Consumul de AINS reprezintă cauza de bază în apariția fistulei; 1/3 au HDS, dar în general tablou nespecific; sunt descrise cazuri cind la administrarea tratamentului conservativ antiulceros fistula se închide în interval de 2-16 săpt [59]. Rezecția doar a traiectului fistulos poate rezulta în recidivă, de aceea tratamentul de bază este rezecția în bloc într-o singură etapă, deși a variat de la rezecții limitate, la intervenții în una sau două etape [65].

NB

Fistulele reprezintă o complicație cu potențial morbid major a UP.

Tabloul clinic deși destul de specific, deseori poate fi greșit interpretat.

Diagnosticul se bazează pe irigografie, dar se efectuează obligator biopsia.

Tratamentul chirurgical de electie – rezecție gastrică și segmentară de colon într-o singură etapă. Excizia simpla a fistulei este de evitat.

CONCLUZII GENERALE

UP terebrant poate afecta oricare din structurile anatomice din proximitate anatomică sau patologică; cele mai frecvente sunt: pancreasul, mezocolonul, omentul mare și mic, căile biliare, ficatul; mai rar – splina; incidență cazuistică organele intratoracice, tegumentele. Factor favorizant major: consum de AINS, vârsta înaintată

Tabloul clinic al penetrării UP este foarte variat, incluzând: forme asimptomatice frecvente; poate fi mascat de alte complicații ale UP; poate avea un tablou clinic manifest specific; sau, mai rar, poate împrumuta simptomatologia organului implicat

Dispensarizarea corectă și vigilența în conduita pacienților cu ulcer peptic sau medicație ulcerogenă, oferă oportunitatea în prevenirea evoluției penetrării și dilemelor diagnostic-curative comportate

IV. BIBLIOGRAFIE

Post PN, Kuipers EJ, Meijer GA. Declining incidence of peptic ulcer but not of its complications: a nation-wide study in The Netherlands. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(11):1587-1593

Hernandez-Diaz S, Rodriguez LA. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000;160(14):2093-2099.

Groenen MJ, Kuipers EJ, Hansen BE, Ouwendijk RJ. Incidence of duodenal ulcers and gastric ulcers in a Western population: back to where it started. Can J Gastroenterol. 2009;23:604–608

Ferheitra S Radiological Signs of Gastro – Duodenal Ulcers. S A Med J August 10, 1940 p 284-304

Acad. Ghidirim Gh Culegeri Prelegeri Chirurghie Anul IV 2003

Radu C, Pătrașcu Tr. Ulcerul duodenal In: Angelescu N, editor, Tratat de patologie chirurgicală – Vol. I; București: Editura Medicală; 2003. p. 1498

David Y Graham History of Helicobacter pylori, duodenal ulcer, gastric ulcer and gastric cancer World J Gastroenterol 2014 May 14; 20(18): 5191-5204

F. H. Garrison. History of gastro-enterology Bulletin of the New York academy of medicine VOL. 10 NOVEMBER, 1934 No. 11 p 629-642

Irvin M. Modlin, George Sachs Acid Related Diseases: Biology and Treatment Lippincott Williams & Wilkins; 2 edition (June 15, 2004) p. 538. ISBN-10: 0781741238

Brzozowski T Experimental production of peptic ulcer, gastric damage and cancer models and their use in pathophysiological studies and pharmacological treatment–Polish achievements. J Physiol Pharmacol. 2003 Dec;54 Suppl 3:99-126.

Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Бином, 2003. — 423 с.

http://old.ms.gov.md/_files/14783-PCN_%2520UGD_adult_25.04.14_Tofan.pdf

John R. Norris, M.B.; William S. Haubrich, M.D. The Incidence and Clinical Features of Penetration in Peptic Ulceration JAMA. 1961;178(4):386-389.

Lakshmi Pasumarthya, Rahul R. Kumara, James Sroura, Duane Ahlbrandta: Penetration of Gastric Ulcer into the Splenic Artery:A Rare Complication. Gastroenterology Research, Vol 2, N 6, December 2009, pages 350-352

Chua CL, Jeyaraj PR, Low CH. Relative risks of complications in giant and nongiant gastric ulcers. Am J Surg 1992;164(2):94-97.

Gradinaru V et al Complicated postbulabr duodenal ulcer: the characteristic of the diagnosis and of the surgical procedure and management Chirurgia (Bucur) 1991; 40: 11-20,

GOFFI, Fabio Schmidt; et al. Penetrating peptic ulcer into the head of pancreas: surgical conduct for the difficult duodenum. Rev. Col. Bras. Cir. 1999, vol.26, n.5, pp. 291-204.

Burlui D., ConstantinescuC., Ratiu P., Miulescu I., Bratucu E., Platareanu V.- Ulcerul postbulbar, Chirurgia 1977, 26,4,243

Ohmann C, Imhof M, Ruppert C, Janzik U, Vogt C, Frieling T, et al. Time trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol. 2005;40:914–20.

Podlaha, Josepf: Zur Frage des Subkutanen Emphysems bei perforiertin gastro-duodenalen Geschwiiren. Zentralbl. Chir., 53:2839, 1926.

B. Coulier Gastric ulcer penetrating the anterior abdominal wall: ultrasound diagnosis Abdom Imaging 28:248–251 (2003

Ju Young Lee Gastro-umbilical Fistula as a Rare Complication of Benign Gastric Ulcer Perforation: A Case Report J Korean Radiol Soc 2007;57:455-457

A.N. Reddy Spontaneous duodenocutaneous fistula: a rare complication of duodenal ulcer Postgraduate Medical Journal (1988) 64, 328-330

S Sahu, et al. Gastropericardial Fistula: A Surgical Emergency. The Internet J Surg. 2006 Vol 13, N 2.

Alvarez L et al Pneumopericardium: a race against time! Case report and literature review Rev Med Brux. 1996 Jun;17(3):143-6.)

Letoquart JP et al Gastropericardial fistula. Review of the literature apropos of an original case .J Chir (Paris). 1990 Jan;127(1):6-12)

Brullet E, Campo R, Combalia N, Marques G, Armengol¬Miro JR. Gastric ulcer penetration into the heart. Endoscopy. 1996;28:316–8;

S Bruhl et al Pneumopericardial tamponade resulting from a spontaneous gastropericardial fistula Catheter Cardiovasc Interv. 2009 Apr 1;73(5):666-8.)

Oosterbosch L et al Benign ulcer in a hiatus hernia complicated with a pericardial fistula. Acta Gastroenterol Belg. 1996 Oct-Dec;59(4):248-50.)

Weisz F. Perforation of a Gastric Ulcer into the Pericardium JAMA. 1963;184(7):227.

Grandhi TM, Rawlings D and Morran CG. Gastropericardial fistula: a case report and review of literature. Emerg Med J 2004; 21:644-645

A. Ruano Poblador et al Neumopericardio por fístula gastropericárdica Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (3): 168-171

Knudsen A et al Pneumopyopericardium, complicating penetrating gastric ulcer Case presentation Heart 2001;85:285

Hall MN, Little JM Jr. Penetration of the pericardium by a gastric ulcer-survival after pericardiocentesis. J Am Board Fam Pract 1990; 3: 289-91.

Osterbosch L et al Benign ulcer in a hiatus hernia complicated with a pericardial fistula. Acta Gastroenterol Belg. 1996 Oct-Dec;59(4):248-50.

Kayacetin E, Kayacetin S. Gastric ulcer penetrating to liver diagnosed by endoscopic biopsy. World JGastroenterol. 2004; 10: 1838 – 1840.

Norris JR, Haubrich WS. The incidence and clinical features of penetration in peptic ulceration. JAMA. 1961;178: 386 – 389

Li-Sheng Hsu Penetrating Gastric Ulcer Presenting as a Subcapsular Liver Abscess: a case report Chin J Radiol 2008; 33: 103-107

Moham-Hossein Somi. Liver Mass Due to Penetration of a Silent Duodenal Ulcer. Arch Iranian Med 2007; 10 (2): 242 – 245

Guerrieri C, Waxman M. Hepatic tissue in gastroscopic biopsy: evidence of hepatic penetration by peptic ulcer. Am J Gastroenterol 1987; 82: 890-893

Mostbeck G, Mallek R, Gebauer A, Tscholakoff D. Hepatic penetration by duodenal ulcer: sonographic diagnosis. J Clin Ultrasound 1990; 18: 726-729

Goldman IS. Endoscopic diagnosis of hepatic penetration into a gastric ulcer. Am J Gastroenterol 1988; 83: 589-590;

Guerrieri C, Waxman M. Hepatic tissue in gastroscopic biopsy: evidence of hepatic penetration by peptic ulcer. Am J Gastroenterol 1987; 82: 890-893;

Park RH, Russell RI. Liver penetration by peptic ulcer. Am JGastroenterol 1988; 83: 793

Long J. On the post-mortem appearances found after burns. Lond Med Gaz 1840; 25:743.

Parekh D, Segal I, Ramalho RM: Choledochoduodenal fistula from a penetrating duodenal ulcer. SAMJ 1992;81:478-479.

Zhu-Ming J, Wei P, Li-min F: Choledochoduodenal fistula: a rare complication of duodenal ulcer. Chin Med J 1986:99:782-784

Naga M, Mogawer MS: Choledochoduodenal fistula rare sequel of duodenal ulcer, Endoscopy 1991; 23:307-308.

Shimao K, Yamaue H, Nishimoto N, et al: Choledocho-duodenal fistula at the anterior wall of the duodenal bulb: a rare complication of duodenal ulcer. Hepatogastren-terology 1999; 46:261-64

Michowitz M, Farago C, Lazarovici I, et al: Choledocho-duodenal fistula: a rare complication of duodenal ulcer.Am J Gastrenterology 1984; 79:416-20

Sarr MG, Shepard AJ. Choledochoduodenal fistula: an unusual complication of duodenal ulcer disease. Am J Gastroenterol 1981:141;736-740.

Feller ER, Warshaw AL, Schapiro RH: Observations on management of choledochoduodenal fistula due to penetrating peptic ulcer. Gastrenterology 1980; 76:126-131

Leon Shin-han Winata A case of a bleeding benign gastrocolic fistula in 2014 Intern J of Surg Case Reports Vol 5, Issue 12, 2014, p. 948–950

Patricia Tejedor Gastrojejunocolic fistula in a 49 year-old male Polski Przegląd Chirurgiczny 2012, 84, 3, 163–166

Cody JH, DiVincenti FC, Cowick DR, Mahanes JR: Gastrocoli and gastrojejunocoli fistulae: report of twelve cases and review of the literature. Ann Surg 1975, 181(3):376-80,

Sur AS, Peters M, Sur HS, Adjepong S. Benign gastric ulceration as a cause of gastro-colic fistula. JSCR 2012. 2:7)

Đorđe M Ćulafić Spontaneous gastrojejunal fistula is a complication of gastric ulcer. World J Gastroenterol 2007 Jan;13(3):483-5

A. Elyasi,Sh. Honarmand Benign Duodenocolic fistula: a Case report and a mini review Bull. Georg. Natl. Acad. Sci., vols 8, no. 2, 2014 p.529-531

D.I. Soybel, A. Kestenberg, E.M. Brunt, J.M. Becker Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer: report of four cases and update of the literature Br. J. Surg, 76 (1989), pp. 1298–1300

M.S. Levine, M.R. Kelly, I. Laufer, S.E. Rubesin, H. Herlinger Gastrocolic fistulas: the increasing role of aspirin Radiology, 187 (1993), pp. 359–361

Tavenor T, Smith S, Sullivan S: Gastrocolic fistula. A review of 15 cases and an update of the literature. J Clin Gastroenterol 1993; 16(3): 189-91

Y. Iwasaki, K. Jubota, M. Shimoda, K. Ishikawa, N. Satoh Formation of gastrocolic fistula during treatment for peptic ulcer Dig Endosc, 21 (2009), pp. 208–210,

Russell LJ, Kearl GW. Gastrocolic fistula presenting as acute diarrhea. Am Fam Physician 1989; 40: 223-5.

A.S. Shaik, B. Singh, A.A. Haffejee Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer S Afr Med J, 89 (1999), pp. 1011–1014

Aydin U, Yazici P, Ozütemiz O, Güler A Outcomes in the management of gastrocolic fistulas: A single surgical unit’s experience Turk J Gastroenterol 2008; 19 (3): 152-157

Takatsugu Yamamoto Choledochoduodenal Fistula Associated With Recurrent Peptic Ulcer J Med Cases • 2012;3(4):243-246

N.S. Xeropotamos, V.E. Nousias, A.D. Vekris, K.H. Katsanos, E.V. Tsianos, A.M. Kappas: Choledochoduodenal fistula: an unusual complication of penetrated duodenal ulcer disease. Case report.ANNALS OF GASTROENTEROLOGY 2004, 17(1):104-108.

Sarr MG, Shepard AJ. Choledochoduodenal fistula: anunusual complication of duodenal ulcer disease. Am J Gastroenterol 1981:141;736-740

Sales JEL. Jaundice and duodenal ulcération. BrJ Clin Pract 1972; 26:103.

Fowler CL, Sternquist JC: Choledochoduodenal fistula: a rare complication of peptic ulcer disease. Am JGastroenterol 1987; 82:269-271

Topai U, Savei G, Sadikoglu MY, et ai; Choledocho-duodenal fistula secondary to duodenal peptic ulcer. A case report. Acta Radiolologica 1997; 38:1007-1009

Feller ER, Warshaw AL, Schapiro RH: Observations on management of choledochoduodenal fistula due topenetrating peptic ulcer. Gastrenterology 1980; 76:126-131.

Declarație:

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul ”PENETRAREA – COMPLICAȚIE A ULCERULUI GASTRO-DUODENAL” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățămînt superior din țară sau străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusive cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

– toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din

altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

– reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține

referința precisă;

– rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Data

Absolvent Prenume Nume

________________________

(semnătura în original)