PCB placebo, CLOP clopidogrel, DIP- dipiridamol Tabel 1 Terapii medicamentoase [605374]

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAȘOV FACULTATEA DE MEDICINĂ PROGRAMUL DE STUDII: MANAGEMENTUL STRATEGIILOR PREVENTIVE ȘI POLITICI SANITARE
Aspecte privind managementul terapiei medicamentoase și de recuperare a pacienților cu AVC sechelar internați în secția de medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov Cadru didactic îndrumător: Conf. Univ. dr. med. Dănuț Laurențiu NEDELCU Absolvent: [anonimizat]

2 Titlul lucrării: Aspecte privind managementul terapiei medicamentoase și de recuperare a pacienților cu AVC sechelar internați în secția de medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov Autor: Reem AL-KHIRISEH Profesor îndrumător: Conf. Univ. dr. med. Dănuț Laurențiu NEDELCU Universitatea Transilvania din Brașov, Facultatea de Medicină, str. Nicolae Bălcescu nr. 56 Brașov România [anonimizat] REZUMAT Lucrarea prezintă un studiu comparativ între ghidurile de management referitoare la recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral, elaborate de către Uniunea Europeană, Organizația Europeană a Accidentului Vascular Cerebral, Protocolul Clinic Național emis de către Ministerul Sănătății și managementul de recupera aplicat între anii 2017 și 2018 în secția de Medicină Interne III a Spitalului Județean Brașov. Prin acest studiu comparativ se dorește evidențierea elementelor comune ale managementului aplicat în prezent în Brașov, și observrea elementelor ce ar putea aduce plus valoare recuperării pacienților, dar care nu sunt aplicate în prezent în Spitalul Județean Brașov, secția de Medicină Interne III, cu scopul de a crește calitatea actului medical pe viitor. Pentru a putea atinge scopul dorit, a fost întreprinsă o cercetare calitativă a sistemelor de management care au evidențiat elementele ce pot fi imbunătățite. Cuvinte cheie: Accident vascular cerebral, Recuperare AVC, Management de recuperare, Cercetare calitativă

3 Title: Aspects regarding the management of drug therapy and the recovery of patients with seizure strokes hospitalized in the Internal Medicine section III of Brașov County Hospital Autor: Reem AL-KHIRISEH Coordinator: Conf. Univ. dr. med. Dănuț Laurențiu NEDELCU Transilvania Univerity of Brasov, Faculty of Medicine, 56 Nicolae Bălcescu, Brasov, Romania [anonimizat] RESUME The paper presents a comparative study between the management guides regarding the recovery of stroke patients, elaborated by the European Union, the European Stroke Organization, the National Clinical Protocol issued by the Ministry of Health, and the recovery management applied between 2017 and 2018 in Internal Medicine III section of Brașov County Hospital. The goal of this comparative study, is to highlight common elements of the management currently applied in Brasov, and to observe the elements that could bring more value to the recovery of patients, but which are not currently applied in Brasov County Hospital, Internal Medicine III Section, to increase the medical act quality in the future. In order to reach the goal, a qualitative research of the management systems that highlighted the elements that can be improved, was carried out. Key words: Stroke, Stroke recovery, Recovery management, Qualitative research

4 Cuprins I. Partea întâi …………………………………………………………………………………………………. 6 Introducere ……………………………………………………………………………………………………………….. 6 Cadrul teoretic al temei abordate ………………………………………………………………………………….. 8 Cercetări anterioare semnificative ……………………………………………………………………………….. 10 II. Partea a doua ……………………………………………………………………………………………. 14 1. Scopul și obiectivele studiului ……………………………………………………………………………… 14 Scopul studiului …………………………………………………………………………………………………………… 14 Obiectivele studiului …………………………………………………………………………………………………….. 14 Ipotezele de cercetare ………………………………………………………………………………………………….. 14 2. Material și metodologia cercetării ………………………………………………………………………… 15 Metodologia cercetării …………………………………………………………………………………………………. 15 Importanța cercetării ……………………………………………………………………………………………………. 15 Limitele și contribuția lucrării în domeniu ……………………………………………………………………….. 15 Material ……………………………………………………………………………………………………………………… 16 Tipul de studiu …………………………………………………………………………………………………………….. 16 3. Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar ………………………………. 17 Conținutul terapiei ……………………………………………………………………………………………………….. 17 Elaborarea planului de recuperare …………………………………………………………………………………. 17 Componența echipei de recuperare ……………………………………………………………………………….. 18 Managementul recuperării ……………………………………………………………………………………………. 19 Momentul inițierii recuperării ……………………………………………………………………………………….. 22 Managementul recuperării pacienților cu AVC aplicat în prezent, în secția de Medicină Internă III, Brașov: …………………………………………………………………………………………………………………… 28 4. Rezultate și discuții ……………………………………………………………………………………………. 31 5. Concluzii ………………………………………………………………………………………………………….. 34 III. Bibliografie ……………………………………………………………………………………………. 36

5 Abrevieri folosite în lucrare

6 I. Partea întâi Introducere Pe plan mondial, accidentul vascular cerebral (AVC) este considerat a fiind una din cauzele principale de mortalitate și morbiditate (Lopez, 2001). Desigur, diferențe de incidență, mortalitate și prevalență există între țările din Europa, mai ales între statele din estul și vestul Europei. Principala afecțiune care diferențiază incidența accidentului vascular cerebral este dată de hipertensiunea arterială care duce la apariția unor forme mai severe ale accidentului vascular cerebral, în special în țările din estul Europei (Brainin, 2000). În vestul Europei se poate observa o diferențî a formelor de accident vascular cerebral, al incidenței și al mortalității, diferențiate pe regiuni. Pe termen lung, cauza cu incidența cea mai mare care duce la deces sau la diferite forme de dizabilitate, în Europa, o reprezintă accidentul vascular cerebral (Rothwell, 2005), iar incidența și prevalența acestor efecte este dată de modificările demografice. În ceea ce privește demența, accidentul vascular cerebral, reprezintă a doua cauză de apariție. În cazul vârstnicilor, AVC este principala cauză a epilepsiei, frecvent este chiar o cauză ce duce la depresie (O'Brien, 2003). În ultimul deceniu au fost publicate ghiduri, lucrări științifice și recomandări privind managementul accidentului vacular cerebral ale diferitelor instituții din Europa, care surprind unele elemente specifice în recuperarea pacienților cu AVC (ESIEC, 2003). La Helsingborg, a fost emisă o formă revizuită a standardelor de tratare și recuperare a AVC, dar și evidențierea nevoii de cercetare mai în profunzime a accidentului vascular cerebral (Kjellstrom, 2007). În viitor, Organizația mondială a AVC, împreună cu Organizația Europeană a AVC, doresc o “armonizare globală a ghidurilor” de AVC sprijinite de instituțiile și societățile regionale și naționale care se ocupă de problematica AVC. În anul 2001, a fost publicată Clasificarea Internațională a Funcționării Dizabilității și Sănătății de către Organizația Mondială a Sănătății (Bent, 2002). Pentru domeniul Balneologiei și a recuperării pacienților, această clasificare duce la o mai bună vizibilitate și analiză a efectelor pe care AVC îl are asupra oamenilor.

7 În funcție de perspectiva (medicală sau de reabilitare) din care este analizat impactul bolii asupra unei persoane, aceasta diferă. Din perspectiva medicală a bolii (capacitatea de funcționare, dizabilitatea și sănătatea pacientului), sunt analizate mai curând ca și efecte, consecințe sau chiar ca impact al unei afecțiuni sau stări de sănătate. Tehnicile de intervenție medicală sunt direcționate spre mecanismul bolii, cu scopul de a minimiza efectele accidentului vascular cerebral asupra pacientului. Pentru o evaluare obiectivă, relevantă pentru fiecare pacient în parte, se recomandă măsurarea atât a sănătății cât și a gradului de funcționare a fiecărui pacient în parte, pentru o evaluare relevantă a rezultatelor recuperării (WHO, 2001). Din perspectiva Organizației Mondiale a Sănătății, capacitatea funcțională și starea de sănătate a pacientului nu trebuie privită doar ca o urmare a stării de sănătate sau a bolii, ci ca un punct de pornire al evaluării clinice care stă la baza tehnicilor, terapiilor de intervenți, această abordare fiind deosebit de importantă în ceea ce privește managementul calității. Mai mult, “funcționarea trebuie privită ca interacționând strâns atât cu caracteristicile persoanei cât și cu mediul” (WHO, 2004). Ținând cont de recomandările OMS, putem spune că obiectivul procesului de reabilitare urmărește îmbunătățirea funcționalității, a mediului și a factorilor personali (Redmond, 1993). Astfel, procesul de recuperare pornește de la înțelegerea elementelor care determină modelul psihosocial și felul în care tehnicile aplicate interacționează cu aceste componente. Indiferent de afecțiune, este important să înțelegem sfera complexă a mediului în care pacientul trăiește(Kaste, 2002), (Anonymous, 2002). Pentru a viziune de ansamblu, precum și înțelegerea interacțiunilor dintre aceste elemente, elementele ce compun condiția de sănătate pot fi observate în Figura 1.

8 Procesul de recuperare ținând cont de factorii externi terapiilor medicale Pe baza modelului lansat de Organizația Mondială a Sănătății, de înțelegere psihosocială a funcționării, dizabilității și sănătății, funcționarea cu componentele sale, este privită în raport cu starea de sănătate analizată, precum și cu factorii factorii externi terapiilor medicale (Figura 1) (Stucki, 2002). În descrierea interacțiunii dintre un individ cu o anumită stare de sănătate și factorii de mediu și personali ai persoanei respective, se recomandă utilizarea unui termen mai pozitiv decât “dizabilitatea”, și anume “funcționarea”. Termenul de dizabilitatea este adesea folosit ca formulă de adresare pentru deteriorare, limitarea activității și restricția participării la diferite activități. Recunoașterea acestor termeni de către persoanele implicate în sfera medicală, poate ajuta la parcurgerea literaturii de specialitate și la exprimarea corectă față de pacienți. Cadrul teoretic al temei abordate Filosofia în ceea ce privește managementul recuperării, oferă mediul propice unei reabilitări organizate. Aceasta abordare a recuperării, s-a dovedit a fi mai eficientă și mai puțin costisitoare în comparație cu metodele aplicate până în prezent (McLellan, 1991). Personalul medical, specializat în recuperare medicală, implicați direct în ehipa de recuperare, recunosc importanța factorilor externi ai pacientului (personali și de mediu), în evoluția pe termen lung a recuperării. Pentru a întări funcționarea personală și participarea în societate, specialiștii în recuperare medicală se asigură că ameliorările fizice și cognotive ale pacienților care au suferit

9 un accident vascular cerebral, sunt plasați optim în societate pentru a beneficia de recuperare continuuă, pe perioade lungi de timp. Specialistul în recuperare medicală are un rol important în reabilitare atunci când : “există o combinație complexă de deteriorări, exemplu cognitive, comportamentale și fizice, în care medicii sunt pregătiți să facă o analiză generală a situației și să pună la un loc evaluările oferite de colegii care nu sunt mediciexistă o deteriorare semnificativă ce duce la pierderea activității și/sau participării în urma unui eveniment brusc, de exemplu un accident vascular cereral, traumatism vertebro-medular sau alte traume; este posibilă o repetare sau recidivă a afecțiunii de bază, exemplu scleroză multiplă, artrită reumatoidă; sunt disponibile măsurile medicale ce ameliorează direct deteriorările sau cresc starea-de-bine și activitatea, exemplu medicația pentru spasticitate, incontinență sau durere; tratamentul medical al afecțiunii de bază și complicațiile sale prezintă riscuri de dizabilitate ce necesită monitorizarea; riscurile medicale ale stărilor dizabilitante s-au intensificat prin schimbări în stilul de viață al persoanei, de exemplu în tranziția de la adolescență la maturitate, în tranziția de la procesul de învățământ la statutul de angajat și în procesele de îmbătrânire.” (MS, 2010) Pentru ca munca specialiștiilor în recuperare medicală să nu interfereze cu solicitarea de asistență medicală de urgență, aceștia se preocupă exclusiv de domeniul recuperării medicale. „Existența recuperării medicale ca specialitate separată este în beneficiul pacienților” (BSRM, 1993), prin această recomandare se emite ideea ca pacienții să beneficieze de specialiști pregătiți în domeniul recuperării medicale și care sunt dedicați intru-totul acestei vocații. Echipa de recuperare compusă din cadre medicale multiprofesionale, condusă de un medic specialist în recuperare medicală, poate ajuta la o recuperare mai bună a pacienților cu dizabilități majore și a celor cu nevoi complexe. Organizația Mondială a Sănătății a definit reabilitarea medicală ca fiind: ”Utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condițiilor dizabilitante și handicapante și oferirea posibilității integrării sociale optime a persoanelor cu dizabilități” (EARM, 1989). Prin această formulare, se include termenul de reabilitare, dar mai important este conceptul de implicare și participare socială care sprijină pacientul în procesul de adaptare la mediul social în funcție de nevoile pacienților cu scopul de a elimina barierele sociale sau profesionale.

10 În ceea ce privește termenul de reabilitate în contextul sănătății, acesta a fost definit ca fiind “un proces de schimbare activă prin care o persoană cu dizabilități dobândește cunoștințele și abilitățile necesare pentru o funcționare optimă din punct de vedere fizic, psihologic și social” (Martin, 1988). Cu ajutorul acestei definiri a procesului pe care îl parcurg pacienții cu dizabilități, cu scopul de a crește propriile capacități motirce sau psihologice, elemente promovate de reabilitarea medicală. Cercetări anterioare semnificative Așa cum am putut observa mai sus, AVC reprezintă o cauză importantă în apariția demenței și cea mai întâlnită cauză de apariție a epilepsie la vârstnici, precum și o incidență ridicată în Europa în ceea ce privește depresia (Walker , 2009). Dintre ghidurile și lucrările științifice referitoare la managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic, amintim unele dintr ecele mai importante lucrări: “Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd, Brott TG, Sternau L: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998; Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999; The National Board of Health and Welfare: Swedish National Guidelines for the Management of Stroke, Version for Health and Medical Personnel 2000. Available at: wwwsosse/sosmenyehtm 2000; Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA 2000; Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000; Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, Klein WW, Levy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A, Silber S, Torbicki A: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial

11 Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelinesand Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001; The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O'Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement fromthe Brain Attack Coalition. Stroke 2005; Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Grau AJ, Haberl RL, Hacke W, Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA. Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener HC, ed. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart, New York: Thieme; 2005; Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and M etabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council,

12 and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007” La Helsingborg, a fost emisă o formă revizuită a standardelor de tratare și recuperare a AVC, dar și evidențierea nevoii de cercetare mai în profunzime a accidentului vascular cerebral (Kjellstrom, 2007). În viitor, Organizația mondială a AVC, împreună cu Organizația Europeană a AVC, doresc o “armonizare globală a ghidurilor” de AVC sprijinite de instituțiile și societățile regionale și naționale care se ocupă de problematica AVC. În ceea ce privește tratamentul de urgență a accidentului vascular cerebral, a fost emis un concept nou denumit “timpul înseamnă creier”, care se referă la importanța timpului scurs de la momentul producerii incidentului și până la intervenția medicală, specializată în aceste situații acute. De cele mai multe ori, pentru faza acută a AVC, timpul pierdut de indivizi până la unitatea spitalicească, poate duce chiar la deces. Inițiativa Europeană pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), a emis mai multe recomandări referitoare la modul în care echipa medicală ar trebui să aplice managementul recuperării în AVC. Aceste recomandări au fost publicate pentru prima dată în anul 2000, pentru ca în anul 2003, aceste recomandări să fie îmbunătățite (ESI, 2000), (ESI, 2003) și mai târziu traduse limbile mai multor state (incluzând Spania, Portugalia, Italia, Germania, Grecia, Turcia, Lituania, Polonia, Rusia și China). După actualizarea din 2003, EUSI a luat decizia ca în anul 2006 să pregătească o nouă actualizare, iar pentru aceasta a organizat un grup de lucru format din mai mulți specialiști în domeniul recuperării. Până la actualizarea ghidului din 2006, a fost înființată Organizația Europeană de Accident Vascular Cerebral (ESO) care a fost responsabilizat cu actualizarea ghidurilor. Astfel, noile ghiduri au fost realizate în echipa, cu membri atât ai fostului comitet cât și de membri noiului organism înființat. Ultimul ghid prin care se difuzau noile recomnadări a fost realizat în decursul a trei zile, în Heidelberg, Germania în decembrie 2007. Ghidul a fost structurat pe 6 categorii diferite, fiecare categorie având în compunere membrii ai comitetului de redactare. Aceste grupuri au fost formate din experți, dintre care 2 au prezitat grupul de lucru, și până la încă cinci experți care să asigure calitatea ridicată a ghidului. Dintre specialiștii aleși să ocupe poziția de președinți de comisie, niciunul nu a fost implicat în studii clinice sau alte studii din cadrul grupului de studii, cu rolul de a asigura obiectivismul lucrării. În premieră, a fost inclus în cadrul studiului un formular din care

13 reies datele unui eventual conflict de interese, formular care se regăsește atașat ghidului publicat în varianta electronică. Conform ultimului ghid, accidentul vascular cerebral împreună cu accidentele ischemice tranzitorii, sunt considerate ca fiind o singură entitate. În cazul în care, recomandările în ceea ce privește recuperarea diferențiată pentru fiecare afectiune în parte, aceste recomandări se vor menționa în mod explicit. Conform lui Steiner, în prezent se află în dezvoltare mai multe ghiduri separate pe diferite afecțiuni precum hemoragia intercerebrală și subarahnoidiană. Toate modificările operate ghidurilor de aplicare a managementului recuperării medicale, se vor găsi pe site-ul web al ESO ( www.eso-stroke.org ). Specialiștii sunt sfătuiți să se informeze continuu despre conținutul ghidurilor de bune practici în luarea unor decizii importante.

14 II. Partea a doua 1. Scopul și obiectivele studiului Scopul studiului Scopul studiului îl reprezintă evaluarea managementului de recuperare al pacienților cu AVC ischemic internați în secția de medicină internă a Spitalului Județean Brașov prin compararea cu sistemul de management al recuperării recomandat de către ESO (European Stroke Organisation), cu rolul de a aduce îmbunătățiri celui aplicat în Spitalul Județean Brașov, unde este cazul. Obiectivele studiului • Identificarea și analizarea protocolului de recuperare al pacienților cu AVC ischemic din Romania • Identificarea și analizarea sistemului de management recomandat de către ESO, țărilor din Uniunea Europeană • Realizarea traseului pe care îl parcurge un pacient în secția de recuperare în cadrul secției de Medicină Internă III a SJB • Realizarea unei comparații între sistemele de management ale recuperării accidentului vascular cerebral ischemic • Stabilirea elementelor și a etapelor de management ce ar putea aduce plus valoare sistemului aplicat în prezent în Secția de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov Ipotezele de cercetare Ipoteza 1: H0 Mai mult de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. H1 Mai puțin de 60% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov.

15 Ipoteza 2: H0 Mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. H1 Mai puțin de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. 2. Material și metodologia cercetării Metodologia cercetării Pentru atingerea obiectivelor, au fost studiate recomandările emise de către Uniunea Europeană și Organizația Europeană a Accidentului Vascular Cerebral urmărind evoluția îmbunătățirilor aduse ghidurilor și observând prin comparație cu sistemul de management al recuperării aplicat în Secția de Medicină Internă a Spitalului Județean Brașov, elementele ce nu se regăsesc în sistemul brașovean. Importanța cercetării Prezenta cercetare poate aduce îmbunătățiri sistemului actual de management al recuperării persoanelor cu AVC ischemic, prin corelarea prezentului sistem la recomandările Uniunii Europene. Principalii beneficiari ai noului sistem de management sunt pacienții care vor beneficia de avantajele aduse de alinierea la rigorile UE. Limitele și contribuția lucrării în domeniu Studiul s-a realizat în perioada februarie 2019- iulie 2019 în cadrul secției de Medicină Internă III, Spitalul Județean Brașov, punctul de lucru Tractoru, prin observarea etapelor pe care un pacient cu AVC ischemic îl parcurge din prima zi de recuperare până la finalizarea procedurilor recomandate de medicul specialist. Au fost de asemenea urmărite procedurile aplicate pacienților și componența echipei de recuperare în perioada 2018- Iunie 2019. Nu au fost aplicate restricții de sex, vârsta, mediul de proveniență sau alte elemente de incluziune sau excluziune a pacienților, scopul studiului fiind îmbunătățirea managementului de recuperare al Spitalului Județean Brașov.

16 Criteriul de selecție al pacienților a fost dat strict de afecțiunea pe care o prezentau aceștia la momentul cercetării, și anume să fi suferit un accident vascular cerebral ischemic sechelar și să fie înregistrați ca pacienți ai secției de Medicină Internă a Spitalulu Județean Brașov. În ceea ce privește echipamentele și metodele utilizate, studiul a fost realizat folosind materialele de înregistrare și de notare a proceurilor urmate de pacienții cu AVC sechelar, în timp ce ghidurile de recuperare recomandate de Uniunea Europeană și ESO au fost căutate prin intermediul platformelor informatice și analizând articolel științifice publicate în această speță. Se urmărește evaluarea criteriilor recomandate de ESO și Ministerul Sănătății din România, referitor la recuperarea pacienților cu AVC și compararea lor cu sistemul de management aplicat în prezent în Spitalul Județean Brașov. Pentru măsurarea variabilelor, au fost identificate și enumerate recomandările emise de ESO și UE, fiecare primind un punct. În paralel au fost identificate și enumerate elementele ce compun managementul actual al SJB, de asemenea, fiecare element primind un punct. Calulculul este procentual prin compararea punctelor toatele înregistrate de ESO și UE în comparație cu cel al SJB. Material • Ghidul managementului de recuperare al Organizației Europene a Accidentului Vascular Cerebral • Protocolul Clinic Național referitor la reabilitarea medicală a bolnavului cu AVC Tipul de studiu Studiul aplicat temei de cercetare este retrospectiv, calitativ, lotul de studiu fiind reprezentat de către persoanele suferinde de accident vascular cerebral, datele utilizate fiind obținute fie din arhive fizice, fie din arhive informatice ale Instituțiilor europene și românești. De asemenea ca tehnică de cercetare a fost folosită și observația directă a managementului aplicat în realitate în cadrul secției de Medicină Interne III a Spitalului Județean Brașov.

17 3. Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar Managementul recuperării pacienților cu AVC ischemic sechelar se poate aplica în prezent în clinicile din România apelând la ghidurile emise de către Uniunea Europeană, Organizația Europeană a AVC și a Protocolului Clinic Național referitoare la reabilitarea fizică și psihologică a persoanelor cu accident vascular cerebral. Ghidurile de mai sus au rol consultativ, fiecare echipă de recuperare având libertatea de a aplica terapiile de recuperare în funcție de pregătirea profesională a echiperi, a stării pacienților și a resurselor materiale de care dispune. Conținutul terapiei Conform Protocolului Clinic Național de recuperare a pacienților cu AVC se recomandă următoarele tratamente și proceduri: “Tratamentul medicamentos; Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT); Recuperarea limbajului și disfagiei; Recuperarea cognitivă; Asistență de consiliere.” Elaborarea planului de recuperare Elaborarea planului de recuperare și stabilirea timpului petrecut de fiecare pacient în cadrul unei proceduri este în responsabilitatea medicului specializat în domeniul Medicină Internă. Conform ghidului ESO, recuperarea medicală poziționează în centrul echipei, pacientul. Astfel, obiectivele și scopul programului de recuperare sunt identificate în procesul de evaluare, prin participarea activă a pacientului la elaborarea programului de recuperare împreună cu toți cei care compun echipa de recuperare. Planul de recuperare cuprinde informații precum: Diagnosticul identificat de medicul specialist Afecțiunile pacientul și funcțiile păstrate în urma AVC Scopul repcuperării pe care îl are pacientul

18 Elementele ce definesc managementul programului de recuperare:
Progresul programului de recuperare depinde de revizuirea continuă și actualizarea regulată a planului de recuperare de către echipa de recuperare, toate acestea asigurând baza în comunicarea eficientă a membrilor echipei de recuperare. (Stroke Foundation, 2010) Componența echipei de recuperare Conform ghidului emis de Eso, echipa de recuperare a pacienților cu AVC, trebuie să cuprindă în mod obligatoriu: “medici neurologi cu competență în terapia recuperatorie a AVC, medic specialist în medicina fizică și reabilitare medicală, fiziokinetoterapeut, terapeut ocupațional, logoped, neuropsiholog, asistenta medicală specializată în recuperarea neurologică și la necesitate – medic cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, psihiatru, asistent social.” În cadrul programului de recuperare, pacientul împreună cu familia acestuia sunt implicați activ și lucrează în comun cu echipa de specialiști în stabilirea unui scop precis de recuperare, a obiectivelor de recuperare, realiste și oportune. Evaluarea funcțională și analizarea influenței pe care o au anumiți factori contextuali asupra procesului de recuperare. Date culese din analiza factorilor contextuali reprezintă baza de la care specialiștii conturează și organizează viitorul programului de recuperare. Dintre datele culese, sunt alese intervențiile necesare: “terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupațională, terapia cognitivă, logopedia, tratamentul medicamentos sau intervenții sociale.”

19 În figura 1 se poate observa preocuparea generală a Organizației care se ocupă de recuperarea pacienților cu AVC, de a pozițina în centrul programului de recuperare, pacientul împreună cu familia acestuia, ca parte integrantă a procesului de recuperare. Managementul recuperării Managementul recuperării așa cum este el descris în Protocolul Clinic Național al recuperării pacienților cu AVC din Romania, la care se adaugă caracteristicile sistemelor de management ale instituților și organizațiilor internaționale.

20 Terapii medicamentoase În tabelul 1 se pot observa bolile pentru care se recomandă tratamentul și obiectivele terapiei medicamentoase: “Reducerea relativă a riscului (RRR), reducerea absolută a riscului (ARR) și numărul de pacienți de tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an la pacienții cu terapie antitrombotică modificat după CAPRIE Steering Committee” (CAPRIE, 1996), (Halkes, 2006), (Hankey, 1996).
PCB – placebo, CLOP – clopidogrel, DIP- dipiridamol Tabel 1 Terapii medicamentoase

21 Terapia antiplachetară Terapia antiplachetară “reduce evenimenele vasculare inclusiv infarctul miocardic non-fatal, AVC non-fatal și decesul de cauză vasculară la pacienții cu antecedente de AVC.” (BMJ, 2002). Aspirina “reduce recurențele indiferent de doză (50-1300 mg/zi) (Algra, 1996), (N Engl. J Med, 1991), (Farrell , 1991), (Campbell, 2007), deși dozele mari (>150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacienții cu ateroscleroză intracraniană simptomatică, aspirina este la fel de eficientă ca anticoagularea orală și are mai puține complicații” (Chimowitz, 2005). Clopidogrel “este puțin mai eficient decât aspirina în prevenirea evenimentelor vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97)” (Lancet, 1996). Tratamentul cu clopidogrel este considerat mai eficient la pacienții cu risc ridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boală arterială periferică, boală coronariană simptomatică sau diabet) (Bhatt, 2006). Dipiridamolul “reduce recurența AVC cu eficiență similară cu aspirina” (Diener, 1996). Triflusal “reduce recurența AVC cu eficiență similară cu aspirina, dar cu mai puține efecte secundare” (Costa, 2005). Combinația de aspirină (38-300 mg/zi) și dipiridamol (200 mg retard de două ori pe zi) “reduce riscul de deces de cauză vasculară, AVC sau IM față de aspirina in monoterapie (RR 0,82; 95% CI 0,74-0,91) (Diener, 1996), (Halkes, 2006). Dipiridamolul poate produce cefalee; incidența acesteia poate fi scăzută prin creșterea gradată a dozei” (Chang, 2006), (Diener, 2007). “Comparativ cu clopidogrelul in monoterapie, combinația de aspirină și clopidogrel nu a redus riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauză vasculară sau respitalizare” (Diener, 2004). Similar, in studiul CHARISMA, “combinația de aspirină și clopidogrel nu a redus riscul de infarct miocardic, AVC sau deces de cauză cardiovasculară comparativ cu aspirina in monoterapie” (Bhatt, 2006). “La pacienții care au avut un eveniment coronarian acut în ultimele 12 luni sau stentare coronariană, combinația clopidogrel și aspirină reduce riscul de noi evenimente vasculare” (Yusuf, 2001). Anticoagularea orală după AVC ischemic fără cauză cardiacă “nu este superioară aspirinei, dar produce mai multe hemoragii” (Mohr, 2001), (Algra, 2007). Anticoagularea orală “reduce riscul de AVC recurent la pacienții cu FA non-valvulară (fie ea permanentă, cronică sau paroxistică) (Lancet, 1993) și cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace. Anticoagularea trebuie administrată pe termen lung sau pentru cel puțin 3 luni după AVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic” (Visser, 1984).

22 Momentul inițierii recuperării 3. În faza acută a AVC (de la a 15-zi până la 1-1,5 luni) (Băjenaru, 2010)

23

24

25

26

27

28 Managementul recuperării pacienților cu AVC aplicat în prezent, în secția de Medicină Internă III, Brașov: În prezent, în cadrul secției de Medicină Internă III din cadrul Spitalului Județean Brașov, recuperarea pacienților care au experimentat un AVC ischemic, sechelar beneficiază de proceduri de reabilitare variate atât de kinetoterapie, fizioterapie, electroterapie cât și de masaj. Echipa de recuperare este formată din doi medici specialiști în Balneo-fizio-kinetoterapie (BFT), opt asistente medicale cu studii postliceale în domeniul BFT, 2 kinetoterapeuți cu studii superioare în domeniul BFT și doi maseuri nevăzători. Numărul mediu de pacienți tratați lunar în cadrul secției de recuperare variază în fucție de mai multe caracteristici, numărul minim de pacienți tratați fiind de 22 persoane, în timp ce limita maximă de prezență a pacienților în secția de recuperare este de 40 persoane. Durata medie a procedurilor aplicate pacienților este de 15 minute, iar tipul de proceduri de efectuat este recomandat de către medicii pe care secția de recuperare îi are în organigramă. Organigrama echipei de recuperare poziționează medicii de recuperare în partea superioară a importanței decizionale, cu responsabilitățile manageriale și medicale aferente poziției. Fluxul decizional și ierarhic se poate observa în fig.2.

29 Fig. 2 Organigrama echipei de recuperare a secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov Procedurile aplicate pacienților se notează pe fișa de tratament BFT, care cuprinde informații de identificare ale pacientului, vârsta, tensiunea arterială la momentul prezăntării acestuia în prima zi de tratament, diagnosticul de tratat, denumirea procedurii, data la care pacientul trebuie să se prezinte pentru a beneficia de procedură, numărul procedurii și locul în care se efectuează respectiva procedură. În imaginile de mai jos se poate observa modelul fișei de tratament. Fig. 3 Model fișă de tratament BFT MedicBFTFizioterapeutMaseurKinetoterapeutAsistente medicale
Scanned with CamScanner

30 Fișele de tratament se completează de către medicul de recuperare din cadrul secției de Medicină Internă III din cadrul Spitalului Județean Brașov, în momentul prezentării pacientului în centrul de recuperare. După anamneză, medicul stabilește planul de recuperare și stabilește scopul de atins la finalul procedurilor.

31 4. Rezultate și discuții În urma comparațiilor realizate între ghidurile de management au reieșit următoarele rezultate:
Tabel 1. Rezultatele obținute în urma comparării sistemelor de management internaționale și naționale cu sistemul de management aplicat în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov În tabelul de mai sus se pot observa elementele ce definesc managementul de recuperare al pacienților cu AVC ischemic, elemente dispuse transversal pentru o comparație mai ușor de

32 realizat. Analizând datele înregistrate putem evalua ipotezele de cercetare emise la începutul studiului de caz, și anume: Ipoteza 1: H0 Mai puțin de 40% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. H1 Mai mult de 40% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov. Elementele managementului de recuperare au fost numerotate pe fiecare categorie în parte, recomandări internaționale, recomandări naționale și elemente aplicate în prezent în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov. Numărul total de recomandări este de 23 elemente; numărul recomandărilor internaționale se regăsesc în 20 dintre elemente în timp ce recomandările naționale însumează 17 elemente. În vederea verificării ipotezei 1, au fost comparate elementele ce definesc managementul internațional cu elemente aplicate în prezent în Spitalul Județean din Brașov, iar rezultatele sunt următoarele: 𝐼𝑝𝑜𝑡𝑒𝑧𝑎 1 *+,–.-=45% (Raportat la standardele internaționale, ESO) 𝐼𝑝𝑜𝑡𝑒𝑧𝑎 1 *+,–,3=53% (Raportat la standardele naționale) Conform calculelor efectuate, se confirmă H1 a ipotezei 1, mai mult de 40% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov, și se infirmă H0 a ipotezei 1 mai puțin de 40% din recomandările ESO privind recuperarea pacienților cu AVC ischemic se regăsesc în sistemul de management al Spitalului Județean Brașov.

33 Ipoteza 2: H0 Mai puțin de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. H1 Mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale. În vederea verificării ipotezei 2, au fost analizate arhivele secției și realizate observări în cadrul secției cu privire la pregătirea profesională continuă a cadrelor medicale. Conform recomandărilor internaționale, personalul medical ar trebui să urmeze cursurile unui program de specializare sau de îmbunătățire a tehnicilor de lucru cu scopul de a crește calitatea actului medical și astfel o recuperare ridicată calitativ. În urma observațiilor de teren, niciun cadru medical din cadrul echipei de recuperare nu urmează sau a urmat cu mai puțin de 5 ani în urmă un curs de specializare sau îmbunătățire a tehnicilor de lucru, fapt ce confirmă H0 a ipotezei 2 mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale și infirmă H1 a ipotezei 2 mai mult de 3 persoane din echipa de recuperare, urmează studii de perfecționare în domeniul recuperării medicale.

34 5. Concluzii În urma comparațiilor realizate între sistemele de management recomandate internațional și național referitoare la recuperarea medicală a pacienților cu AVC sechelar au fost identificate atât elemente pozitive cât și elemente care ar putea fi îmbunătățite. Un prim element pozitiv este acela al elementelor ce compun programul de recuperare care se apropie atât de recomanările internaționale cât și de cele naționale. Aceste elemente denotă profesionalismul și experiența în recuperarea medicală a sistemului de management aplicat în cadrul secției de Medicină Internă III a Spitalului Județean Brașov. În acest context este de precizat faptul că lipsește din programul de recuperare, etapa de verificare și evaluare post recuperare a pacienților, etapă care ar aduce un plus de vizibilitate al eforturilor depuse de echipa de recuperare și o evidențiere a procedurilor care aduc un plus valoare în funcție de afecțiunile pacienților. De asemenea se recomandă notarea scopului pe care îl are pacientul și a așteptărilor referitoare la recuperarea unor funcții motrice cu rolul de a orienta abordarea recuperării medicale în jurul pacientului și nu doar aplicarea standard a procedurilor. Pentru a înțelege mai bine formele și scalele de evaluare se pot vedea anexele 1, 2, 3, 4 și 5 aflate la finalul prezentei lucrări. Echipa de recuperare recomandată de ESO cuprinde 11 poziții ale cadrelor medicale (Medic BFT, Neuropsiholog clinic, Kinetoterapeut, Logoped, Asistentă medicală, Asistent social, Terapeut ocupațional, Pacient, Membrii familiei pacientului, Maseur), echipa de recuperare recomandată de Protocolul Clinic Național cuprinde 4 poziții (Medic BFT, Kinetoterapeut, Asistentă medicală, Terapeut ocupațional) în timp ce echipa de recuperare a secției de Medicină Internă III cuprinde în organigramă 5 poziții (Medic BFT, Kinetoterapeut, Asistentă medicală, Terapeut ocupațional și Maseur). În urma analizelor calitative se observă o discrepanță atât în numărul posturilor în cadrul echipei de recuperare cât și a viziunii de ansamblu în ceea ce privește poziționarea pacientului și a familiei acestuia în cadrul procesului de recuperare medicală. Cum se poate observa în figura 4, pacientul este poziționat în centrul procesului de recuperare recomandat de către ESO și Uniunea Europeană, împreună cu familia acestuia, care trebuie să conștientizeze eforturile depuse atât de pacient cât și de echipa medicală.

35 Fig. 4 Componența echipei de recuperare conform ESO De asemenea se poate observa implicarea logopedului, a asistentului social cât și a neuropsihologului clinic, cu scopul de a recupera și de a asigura asistență și recuperare psihologică pacientului, nu doar recuperarea fizică a acestuia. Acest element îl consider de o importanță ridicată și o situație ușor de aplicat, Spitalul Județean având post de psiholog clinic, iar perspectivele de viitor sunt de asemenea favorabile, la Brașov funcționând Facultatea de Psihologie. Un alt rol important îl asigură asistența socială a pacienților în vederea integrării acestora atât în societate, cât și în sectorul muncii, acolo unde este cazul. De departe principala prioritate din punctul meu de vedere o reprezintă cursurile de specializare, fie ele în România sau străinătate, ale personalului medical pentru a fi updatați continuu la tehnicile și metodele de recuperare care produc mai multe rezultate în cadrul acestui segment al sferei medicale. Este îngrijorător faptul că nu există preocupare și inițiativă în acest sens și recomand în vederea îmbunătățirii actului medical de recuperare, participarea cadrelor medicale la conferințe, simpozioane, cursuri de specializare și mobilități practice în țară și străinătate. În ceea ce privește managementul medicamentos, procedurile recomandate atât de către ESO cât și de Protocolul Clinic Național sunt aplicate în prezent secția de Medicină Internă III, Brașov.

36 III. Bibliografie 1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007 2. Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: AHA Scientific Statement. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks: A statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999 3. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA 2000 4. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O'Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement fromthe Brain Attack Coalition. Stroke 2005 5. Algra A, van Gijn J: Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-199. 6. Algra A: Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;6:115-124 7. Anonymous. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. [update in Cochrane Database of Systematic Reviews]. 2002; Cochrane Database of Systematic Reviews 8. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86

37 9. Bath P.M., Bath F.J., Smithard D.G. Interventions for dysfagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000323 10. Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 11. Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286 12. Berteanu M. Biofeedback-ul electromiografic. Baze neurofiziopatologice și aplicații în recuperarea medicală. București: Universitară „Carol Davila”, 2006. 13. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717 14. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717 15. Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP, Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd, Brott TG, Sternau L: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998 16. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V: Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000;7:5- 10. 17. British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain Injury. British Society of Rehabilitation Medicine: London; 1998 18. Bruce H. Dobkin, M.D. Rehabilitation after Stroke. N Engl J Med 2005;352:1677-84. 19. Burlea G., Burlea M. Dicționar explicative de logopedie. Iași: Sendacom Libris, 2004. 20. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR: Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA 2007;297:2018-2024

38 21. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339. 22. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339 23. Chang YJ, Ryu SJ, Lee TH: Dose titration to reduce dipyridamole-related headache. Cerebrovasc Dis 2006;22:258-262 24. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR, Chaturvedi S, Kasner SE, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG: Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2005;352:1305-1316. 25. Cinteză D., Poenaru D. Ortezarea în recuperarea medicală. București: Libra Vpx, 2004. 26. Clinical Guidelines for Stroke Management. Stroke Foundation, 2010. 27. Clinical Guidelines for Stroke Rehabilitation and Recovery. National Health and Medical Reserch Council. Australian Government. 28. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation. The American Heart Association/ American Stroke Association. Version 2.0. USA. 2010 (www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_full_221.pdf) 29. Comisia de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, Ministerul Sănătății, Ghidul recuperării medicale, București, 2010 30. Costa J, Ferro JM, Matias-Guiu J, Alvarez-Sabin J, Torres F: Triflusal for preventing serious vascular events in people at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004296 31. Diener H, Davidai G: Dipyridamole and headache. Future Neurology 2007;2:279- 283 32. Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Grau AJ, Haberl RL, Hacke W, Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA. Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. In: Diener HC, ed. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart, New York: Thieme; 2005. 33. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337 34. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A: European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13

39 35. Dimulescu D., Chiriți G. Terapia posturală în afecțiunile aparatului locomotor. București: Universității din București, 2008. 36. Dworkin R.H., O’Connor A.B. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidencebased recommendations. Pain 2007;132:237-51. 37. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group: Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255-1262 38. EBRSR 2009 – The evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation – (www.ebrsr.com) – Update 2009. 39. European Academy of Rehabilitation Medicine, European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine, European Union of Medical Specialists (Physical and Rehabilitation Medicine Section): White Book on Physical and Rehabilitation Medicine. Universidad Complutense de Madrid; 1989 40. European Stroke Initiative: European Stroke Initiative recommendations for stroke management. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc Dis 2000 41. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C: The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-1054 42. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing 2008;37:258-264. 43. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, Klein WW, Levy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A, Silber S, Torbicki A: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelinesand Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 2001

40 44. Ghid de evaluare și tratament de recuperare după accidente vasculare cerebrale. Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie. Ediția a II-a revizuită și adăugată./Coordonator științific Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru/. București. Amatea, 2010, p.148-143. 45. Ghidul EFNS de recuperare cognitivă: Raportul grupului de lucru al EFNS (2005). Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie. Ediția a II-a revizuită și adăugată. /Coordonator științific Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru/.București. Amatea, 2010, p.164-184. 46. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and M etabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 47. Greener J., Enderby P., Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 1999:Cd000424. 48. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European Stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000 49. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-1673. 50. Hankey GJ, Warlow CP: Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet 1999;354:1457-1463. 51. Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organization of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (Suppl 3): 1-11 52. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241. 53. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007

41 54. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367:1747-1757. 55. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 56. Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence of Disability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability in Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988 57. McLellan DL. Rehabilitation. British Medical Journal 1991; 303: 355-357. 58. O'Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST:Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2:89-98. 59. Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Templeton J. A trauma centre in the UK. Annals of the Royal College of Surgeons of England.1993; 75(5): 3173-20 60. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366:1773-1783. 61. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006 62. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommendations for the management of intracranial haemorrhage – part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006 63. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8

42 64. Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8 65. Stucki G, Kroeling P. Principles of rehabilitation. In: Rheumatology 3rd Edition, Vol. 1. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (Eds.). Mosby of Elsevier Ltd, 2003: 517-530 66. The Dutch TIA Trial Study Group: A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. N Engl J Med 1991;325:1261-1266 67. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337. 68. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 69. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003 70. The National Board of Health and Welfare: Swedish National Guidelines for the Management of Stroke, Version for Health and Medical Personnel 2000. Available at: wwwsosse/sosmenyehtm 2000 71. The Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group: A randomized trial of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol 1997;42:857-865 72. Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Lie KI, Durrer D: Long-term follow-up of left ventricular thrombus after acute myocardial infarction. A two-dimensional echocardiographic study in 96 patients. Chest 1984;86:532-536 73. World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF: Geneva: WHO; 2001. (Tradus în limba română în anul 2004). 74. Yusuf S, Zhao F, Mehta S, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox K, and the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndroms without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502

43 Bibliografie informatică http://emedicine.medscape.com-Acute Stroke Management http://www.eso-stroke.org-ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009. https://lege5.ro/Gratuit/geydamzxgq/reabilitarea-medicala-si-recuperarea-capacitatii-de-munca-norma-metodologica?dp=gi4tknrzgmzds https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6088550/

44 Anexe Anexa 1, Scala FIM (Functional Independence Measurement / Măsurarea Independenței Funcționale)

45 Anexa 2 Indexul Barthel

46 Anexa 3 Scala Berg (evaluarea echilibrului)

47 Anexa 4 EXAMINAREA MINIMĂ A STĂRII MENTALE Chestionarul Folstein Mini Mental State Examination (MMSE)