Patologia vasculară a ficatului de copil este alcătuită din leziuni comune, întâlnite și la adult, ca staza hepatică, șocul, ciroza cu șunturi extra… [301530]

INTRODUCERE

Patologia vasculară a [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat]-am hotărât să o facem în această teză.

Am utilizat în acest scop baza de date bioptică și autopsică a [anonimizat].

MATERIAL ȘI METODĂ

Au fost extrase din baza de date a [anonimizat], diagnosticate atat prin biopsiere cat si prin autopsie. Acestea au fost introduse într-o bază de date Excel 2013 și analizate după multiple criterii.

Piesele sut fixate cu formol 4% 24h pentru o fixare corespunzătoare. [anonimizat] (când e cazul) și apoi le secționează pentru a preleva fragmente tisulare reprezentative.

Fig.1: [anonimizat], [anonimizat].

Tehnica includerii la parafină

Primul timp după fixarea și spălarea bună a piesei este deshidratarea. [anonimizat].

Cu alcool etilic. Piesa se trece în bai succesive de alcool etilic:

baia I: alcool 80 grade

baie II-a: alcool 90 grade

baia a III-a: alcool 95 grade (sau absolut)

baia a IV-a: alcool absolut

baia a V-a: alcool absolut

În fiecare baie se ține 1-6 ore, în raport cu natura și volumul piesei. [anonimizat].

Cu alcool metilic. După cele 5 băi de alcool etilic (ca mai sus), se continuă cu încă 3 băi de alcool metilic. De aici se trece direct în parafină pentru includere. [anonimizat].

Cu dioxan. Două sau trei băi cu dioxan pur a câte 8 ore, de unde se trece direct în parafină pentru includere. Fiind extrem de toxic se preferă tehnica cu alcool metilic (toxic și el).

Clarificarea consta în scoaterea alcoolului din piesă cu un solvent al parafinei (xilen, benzen sau toluen).

[anonimizat] 3 băi de xilen (benzen sau toluen) a câte 1-8 ore după volumul piesei. [anonimizat]. A nu se prelungi timpul în baia de xilen pentru a nu se întări piesa !

Parafinarea consta în îmbibarea piesei cu parafină.

[anonimizat] 3 băi succesive de parafină topite la 560C, cu scopul ca aceasta să se substituie reactivului clarificator din piesă. Durata băilor variază între 1-8 [anonimizat] a solventului, pentru a nu se produce retracția piesei.

[anonimizat], folosind un procesor automat de țesuturi pentru includerea la parafină.

Fig.2: Aparat automat Leica de includere în parafină

Incluzia piesei în bloc. După ce sau așezat barele Leckardt pentru a [anonimizat] (din baia a 3-a) [anonimizat] o pensa încălzită la 600C se scoate piesa din ultima baie de parafină și se introduce în formă. Se lasă apoi să se răcească.

Secționarea blocului de parafină

Prepararea blocului se face tăindu-l cu un bisturiu, în forma de paralelipiped, cu fetele paralele, pentru a se obține prin secționare o panglică continuă și dreaptă.

Se încălzește placa portobiect a microtomului, pe care apoi se aplica blocul cu baza sa, producându-se o ușoară topire și lăsându-se apoi să se răcească. Blocul rămâne lipit de portobiect.

Fig.3: Turnarea blocurilor de parafină

Secționarea se face utilizând un microtom circular.

Fig.4: Tehnica secționării cu microtomul circular

Lipirea secțiunilor pe lama. Lamele degresate, ținute în alcool, sunt uscate și unse, în momentul întrebuințării, cu albumină Mayer, în strat foarte subțire.

Se pune lama unsă pe platina încălzitoare și se toarnă apă, peste care se aplică secțiunile cu fata albicioasa în jos. Prin căldură secțiunile se deplisează și se întind.

Această tehnică se poate realiza și pe baie de apă, dacă este disponibilă.

Fig.5: Întinderea secțiunii pe lamă în baie de apă

Se varsă apoi apa cu atenție și se lasă lama înclinată ca să se usuce la termostat.

Fig.6: Secțiunea întinsă

Prepararea albuminei Mayer. Un albuș de ou amestecat în vas, fără a face spumă, se filtrează și se adaugă o cantitate egală de glicerină (circa 50 ml). Se pune în sticlă și se adaugă câteva cristale de timol sau salicilat de sodiu.

Notă. Alcoolul etilic absolut se prepară din alcool etilic de 95 grade, din care trebuie scoasă apa.

Se folosesc mai multe metode. Cea mai întrebuințată este metoda cu sulfat de cupru. Prin amestecarea alcoolului de 95 grade cu CuSO4 calcinat, acesta va absorbi apa din alcool. Se adaugă 1 volum CuSO4 amorf la 2 volume alcool 95 grade; se va trece prin 3 borcane cu CuSO4 la 24-48 de ore interval. Borcanele vor fi bine închise cu dop șlefuit. După 3-5 zile se va filtra. Se obține un alcool absolut, cu un pH acid.

Calcinarea CuSO4, care se adaugă sub forma de cristale albastre-verzui, se face într-o capsula de porțelan prin încălzire moderată până ce cristalele devin o pudră albă-cenușie.

Cum se încearcă un alcool absolut? Într-un godeu sau eprubetă se pune puțin xilen, peste care se adaugă o picătură din alcoolul de încercat. Alcoolul absolut nu trebuie sa tulbure xilenul, este un alcool care conține sub 3% apă.

Proba cu antrachinonă este mai sensibilă, ea arătând prezența chiar a urmelor de apă. La o mică cantitate de alcool de încercat se adaugă 1mg antrachinonă și 4 mg amalgam de sodiu. Dacă alcoolul conține chiar urme de apă, se produce o culoare roșie; daca este anhidru, se produce o colorație verde.

Secțiunile la parafină, care sunt deja întinse și lipite pe lama, trebuie întâi tratate pentru a îndepărta parafina cu care sunt îmbibate, aceasta nefiind miscibilă nici cu apa și nici cu alcoolul. În acest scop, înainte de colorare, ele trebuie deparafinate și apoi hidratate.

Deparafinarea secțiunilor se face trecând lamele în bai cu dizolvanți ai parafinei (benzen, xilen sau toluen). De obicei se folosește o baterie cu 6 pahare Borrel, primele 3 cu benzen (xilen sau toluen), iar ultimele 3 băi de alcool (I – 96 grade; II – 80 grade; III – 70 grade)

Hidratarea. Din ultimul alcool, lamele cu secțiuni se trec în 2-3 pahare cu apă distilată.

Se recomandă ca la trecerea lamelor dintr-o baie de benzen în alta, acestea să fie șterse rapid de excesul de dizolvant, întrucât parafina pe care o conține s-ar depune în băile următoare. Același lucru se va face și la trecerea dintr-un alcool în altul.

Fig.7: Colorarea manuală a pieselor

Colorarea se va face trecând lamele în pahare Borel cu coloranți, fie punând lama orizontal pe o tăviță de colorat și turnând peste ea o cantitate suficientă de colorant sau reactiv din sticle picatoare, în cel de al doilea caz consumând cantități mari de coloranți și reactivi.

Fig. 8: Sistemul manual de colorare a lamelor

Pentru a se evita uscarea secțiunilor, devenind astfel inutilizabile, se va avea grija ca în toți acești timpi (operațiile de deparafinare, hidratare și colorare) secțiunile sa fie acoperite de lichide din paharele care formează băile respective.

Tehnica colorării poate fi complet automatizată în serviciile cu volum mare de muncă și bine dotate.

Colorația hematoxilina-eozină

I. Deparafinare

II. Hematoxilină Mayer – 2-5 minute

III. Spălare

IV. Diferențiere rapidă în alcool-acid clorhidric

V. Spălare

VI. Eozină 10-15 secunde

VII. Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)

VIII. Clarificare – 3-5 bai toluen

IX. Montare.

Reactivi:

Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa distilata 1 litru.

Eozina: eozina galbena 6 g + eozina albastra 6 g + orange G 0.4 g + alcool etilic 70° 700 ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml.

Alcool-acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N

Rezultate: nucleii-albastru, citoplasma-rosu.

REZULTATE

Au fost inventariate 4100 de cazuri de autopsie (din perioada 1974-2015) și 38.600 rezultate bioptice (din perioada 2000-20015) aflate în baza de date a Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic de Copii Cluj.

Din acest material vast, au fost extrase 482 cazuri cu patologie vasculară hepatică.

Aceste cazuri, în ordinea frecvenței, au fost analizate separat în continuare:

ficat de stază = 316 cazuri

ciroză hepatică = 70 cazuri

Ficat de șoc = 45 cazuri

Hemangioame hepatice = 26 cazuri

Fibroză hepatică congenitală = 13 cazuri

Piletromboză și pileflebită = 5 cazuri

Pelioză hepatică = 5 cazuri

Scleroza hepato-portală = 4 cazuri

Boală veno-ocluzivă = 3 cazuri

Anomali vasculare congenitale = 3 cazuri

Hemangioendoteliom infantil hepatic = 2 cazuri

Fig.9: Patologia vasculara hepatica la copil în experiența noastră autopsică și bioptică

Ficatul de stază = 316 cazuri

Cele 316 cazuri de ficat cu staza au fost depistate exclusiv pe materialul autopsic, staza hepatica nefiind o indicație pentru biopsie.

Din totalul de 4100 de cazuri autopsiate, ficatul de staza a reprezentat 7,7%.

Cauza stazei a fost foarte diversa, de la miocardite la malformații cardiace. De la septicemii, la traumatisme și sindroame plurimalformative.

Fig.10: Aspect de ansamblu al ficatului de staza. HE x40

Fig.11: Detaliu din zona periportală. HE x200

ciroză hepatică = 70 cazuri

Din cele 70 de cazuri cu ciroza, 26 au fost diagnosticate autopsic și 44 pe materialul bioptic.

Etiologia cirozelor întâlnite în cazuistica noastră au fost:

1. Ciroză postnecrotică/postinfecțioasă/toxică – 75%

2. Ciroza biliară – 12%

3. Ciroza metabolică – 5%

4. Ciroza vasculară – 0 cazuri

5. Ciroza criptogenică – 8%

Fig. 12: Tipurile de ciroză, întâlnite în lotul nostru

Fig.13: Repartiția pe vârste a cazurilor diagnosticate cu ciroză prin biopsiere

Fig.14: Repartiția pe vârste a cazurilor diagnosticate cu ciroză prin autopsie

O analiză a etiologiei cirozei pe grupe de vârstă ne arată o incidență deosebit de mare a cirozei la grupa de vârstă sub 1 an (sugar). Cu o singură excepție (ciroză criptogenică – posibil virală) toate cazurile acestui interval particular de vârstă au fost de cauză biliară.

Intervalul 1-3 ani (copil mic) conține 15 cazuri (11%), cu etiologii amestecate:

• 1 caz cu ciroză biliară

• 2 cazuri cu ciroză criptogenică

• 3 cazuri cu ciroză metabolică

2 interpretate clinic ca glicogenoze

1 diagnosticat ca boală Gaucher

• 9 cazuri de ciroză postnecrotică/inflamatorie

Intervalul de vârstă 3-7ani (copil preșcolar) conține 38 de cazuri (28%). Etiologia acestor cazuri a fost următoarea:

1. 35 cazuri cu ciroze postnecrotico-inflamatorii/toxice

2. 3 cazuri de ciroză criptogenică

Intervalul de vârstă de peste 7 ani, până la 18 ani (copil școlar), conține 64 de cazuri (48%). Etiologia acestora a fost următoarea:

1. 53 cazuri cu etiologie postnecrotico-inflamatorie/toxică

2. 4 cazuri cu ciroză metabolică

3. 4 cazuri cu ciroză criptogenică

4. 3 cazuri cu ciroză biliară.

Fig.15: Ciroză macronodulară (caz 3656A) decedat cu HDS. Nodulii sunt mari și separați între ei de zone mari de perenchim.

Fig.16: Ciroză micronodulară (caz 3605A) decedat cu insuficiență hepatică. Nodulii sunt evident mai mici (același raport de mărire) și mai aglomerați

Fig.17: Ciroză postnecrotică precoce. Se observă doi mici noduli cirotici, la mare distanță unul de altul, între ei fiind prezent un abundent țesut de granulație (caz 2112/2004). Col. HE x50

Fig.18: Constituirea de șunturi vasculare (săgeți mici) perinodulare în masa parțial fibrozată a țesutului de granulație. Acestea șuntează debitul vascular între elementele vasculare preexistente anatomic în zonă (săgețile groase). Col. Tricrom Masson x50

Fig.19: Șunturi între elementele vasculare portale de-a lungul cicatricilor septale. Col. HE x100

Fig.20: Șunturi între elementele vasculare portale de-a lungul cicatricilor septale. Col. HE x100

Ficat de șoc = 45 cazuri

Fig.21: Aspectul macro și microscopic al ficatului de șoc cu necroză centrolobulară

Hemangioame hepatice = 26 cazuri

Toate cazurile noastre au fost descoperite autopsic, nici un caz cu astfel de diagnostic nu a fost biopsiat.

Fig.22: Hemangiom hepatic descoperit întâmplător la autopsie.

Fig.23: Hemangiom cavernos hepatic. HE x10

Fibroză hepatică congenitală = 13 cazuri

Parte integrantă din boala polichistică AR, fibroza congenitală hepatică poate apare de sine stătător, înaintea modificărilor caracteristice polichistice renale și să genereze hipertensiune portală letală.

La cele 13 cazuri ale noastre, 3 au apărut în asociere cu boala renală iar la 10 au precedat-o.

10 din aceste cazuri au fost diagnosticate bioptic iar 3 la autopsie.

Fig.24: Macroscopia fibrozei congenitale hepatice.

Din cele 10 cazuri biopsiate, 8 au fost de sex feminin și au avut rsta la momentul diagnosticului variind între 2 luni și 16 ani, cu maxim de incidență la vârsta de 7 ani.

Fig.25: Aspect microscopic in TM x100 a fibrozei hepatice congenitale

Fig.26: Vârsta la momentul diagnosticului

Cu excepția unui singur caz, diagnosticul clinic nu a corescpuns diagnosticul anatomopatologc, cazurile fiind trimise ca suspecte de ciroză, hepatopatii cirale sau de etiologie neprecizată, hepatită neonatală sau atrezie de căi biliare intrahepatice.

Piletromboză și pileflebită = 5 cazuri

Fig.27: Tromboză portală

Fig.28: Piletromboflebită. HE x100 și x400

Pelioză hepatică = 5 cazuri

Fig.29: Pelioza hepatica

Scleroza hepato-portală = 4 cazuri

Boală veno-ocluzivă = 3 cazuri

Anomali vasculare congenitale = 3 cazuri

DISCUȚII

Staza hepatică este o leziune neletală dar foarte frecvent întâlnită la cazuri decedate din foarte diverse motive.

Ciroza hepatică este a 2-a entitate cu modificări circulatorii în interiorul ficatului.

Analizând datele referitoare la ciroza copilului în funcție de etiologie și repartizată pe grupe de vârstă, reiese faptul că ciroza biliară a copilului duce la moarte de regulă în primul an de viață, în timp ce ciroza postnecro-inflamatorie supraviețuiește mai mult, decedând eventual, cel mai devreme, în perioada vârstei de școlar. Ciroza metabolică, omoară de regulă până în vârsta de 1 an, dar unele cazuri (în funcție de etiologie – Boala Wilson de ex.) pot supraviețui mai mult.

De asemenea, după vârsta de 14 ani, odată cu puseul accelerat de creștere al pubertății, ciroza copilului, chiar activă, este supusă unui proces de diluție în masa de ficat ce își dublează practic masa în decurs de câțiva de ani. În asemenea condiții, starea clinico-histologică se ameliorează simțitor, decesele prin ciroză fiind amânate pentru o vârstă mult mai târzie.

Ficatul de șoc (cunoscut și sub numele de hepatită ischemică) apare în context de hipoperfuzie arterială hepatică. În experiența noastră aceste cazuri au apărut pe fond de insuficiență cardiacă sau aritmie, sepsis, insuficiență renală sau sindroame plurimalformative cu șunturi vasculare.

Hemangioamele hepatice sunt descoperiri accidentale la autopsie și nu au constituit niciodată sursă de patologie indusă de prezența lor.

Fibroza hepatică congenitală a fost diagnosticată preponderent bioptic (10 cazuri din 13). Cazurile biopsiate nu prezentau leziune renală asociată la momentul diagnosticului. 80% din cazuri au fost de sex feminin, vârsta ce-a mai frecvent afectată fiind cea școlară (peste 6 ani).

Pile tromboza și pileflebita au fost diagnosticate în materialul nostru, strict autopsic. Cazurile a provenit de la cazuri cu cateterism al venei ombilicale postnatal, enterocolită ulceronecrotică, laparoschizis operat. Nu am avut cazuri secundare apendicitelor.