Patologia Traumatuca a Genunchiului

Diverse2

Patologia Traumatuca a Genunchiului

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

CAPITOLUL I. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1.Actualitatea temei

1.2.Motivarea alegerii temei

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1.Definiția și clasificarea entorselor genunchiului

2.2.Etiopatogenie și mecanismul de producere a entorselor

2.3.Tratamentul ortopedico-chirurgical în ruptura de ligament încrucișat anterior

2.4. Elemente de structură și biomecanică a articulației genunchiului

2.5. Eficiența tehnicilor fnp în recuperarea stabilității

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1 Obiectivele, sarcinile și etapele cercetării

3.2. Ipotezele cercetării

3.3. Subiecții și condițiile de desfășurare a cercetării

3.4. Metode de cercetare utilizate

3.4.1. Metoda documentării teoretice

3.4.2. Metoda anchetei

3.4.3. Metoda observației

3.4.4. Metoda experimentului

3.4.5.Metoda măsurării și evaluării

3.4.6.Metoda înregistrării și prelucrării datelor

3.4.7.Metoda grafică

3.5. Desfășurarea cercetării

IV. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. Prezentarea și analiza datelor

4.2. Interpretarea rezultatelor

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXA

CAPITOLUL I. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1.ACTUALITATEA TEMEI

Genunchiul este cea mai complexă articulație a corpului având un rol important în locomoție. Această articulație este predispusă la o serie de afecțiuni fie de cauză traumatică (prin rupturi ligamentare), fie din cauza uzurii apărute la nivelul articulației (gonartroză), fie datorită înaintării în vârstă.

Patologia traumatică a genunchiului este într-o continuă creștere fiind întâlnită din ce în ce mai des la sportivii de performanță, îndeosebi în sporturile de contact.

Frecvența traumatismelor în ramurile sportive sunt: fotbal (14,2%), rugby (10,6%), handbal (5%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) (http://ro.scribd.com/ doc/177097678/Genunchiul-Posttraumatic).

În urma cercetării Universității Columbia din USA privitor la frecvența articulațiilor afectate în traumatologia sportivă, indică cele mai frecvente traumatisme la membrele inferioare: genunchi (42%), picior (18%), coapsă și gambă (27%),(http://ro.scribd.com/doc/177097678/Genunchiul-Posttraumatic).

Mai multe studii au evidențiat faptul că, în anumite sporturi, incidența leziunilor de ligament încrucișat anterior este mai mare la femei față de bărbați. Aceasta se datorează diferenței de condiție fizică, forță musculară, control neuromuscular, dar și laxității ligamentare care este mai mare la femei.

Tratamentul leziunilor de ligament încrucișat anterior variază în funcție de nevoile individuale. De exemplu, tinerii care practică diverse sporturi precum și persoanele active este necesară o intervenție chirurgicală pentru a-și putea relua cu succes activitatea sportivă. Pentru persoanele mai puțin active, de regulă vârstnicii, revenirea la o viața normală se poate face și fără intervenție chirurgicală.

Datorită rolului de stabilizator primar al genunchiului, ligamentul încrucișat anterior este cel mai studiat ligament al corpului uman. Ruptura acestuia reprezintă o patologie frecventă atât la sportivii profesioniști cât și la cei amatori. Diferite tehnici au fost dezvoltate pentru refacerea ligamentului, utilizând grefoane de origini variate, precum și diverse modalități de fixare. Scopul lor îl reprezintă obținerea unui genunchi stabil și funcțional.

După Prejbeanu, R., (Reconstrucția LIA folosind tehnica unifasciculară anatomică- experiența după 1 an, Prejbeanu R., Crișan D., Haragus H) tehnica tradițională unifasciculară cu forarea tunelului femural transtibial prezintă rezultate nesatisfăcătoare referitoare la rotație și translație. Apariția tehnicilor bifasciculare a evidențiat necesitatea de a plasa tunelul femural în poziție anatomică, în limitele ligamentului încrucișat anterior original, asigurând astfel laxitatea fiziologică a genunchiului.

1.2.MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Motivul care m-a determinat să aleg această temă este că practic sportul de performanță (handbal) de la vârsta de 14 ani, unde am observat că cele mai frecvente și mai grave traumatisme sunt la nivelul genunchiului.

Aceste traumatisme au scos în afara terenului pentru o perioadă lungă de timp sau chiar pentru totdeauna o serie de jucători talentați.

Spre deosebire de traumatismele nesportivilor, medicii chemați să trateze sportivii traumatizați trebuie să țină seama de următoarele aspecte: includerea precoce în programul de recuperare permite obținerea unor rezultate funcționale rapide, precum și reducerea numărului de sechele ale inactivității kinetice asupra mobilității articulare, forței și rezistenței musculare și a capacității de efort. Acestor aspecte li se alătură presiunile exercitate atât de antrenor, cât și de conducere având ca scop reîntegrarea sportivului în antrenament cât mai curând posibil.

În cazul anumitor sporturi de anduranță este posibilă continuarea antrenamentului cu un ligament anterior încrucișat lezat, cel puțin după ce durerea și edemul asociate cu lezarea inițială a ligamentului dispar, până când lipsa de stabilitate a genunchiului face imposibil acest lucru.

Dorința de a clarifica într-o oarecare măsură rolul jucat de recuperarea stabilității genunchiului în urma unei rupturi de ligament încrucișat anterior cu ajutorul tehnicilor FNP s-a cristalizat ca fiind un motiv serios ce m-a mobilizat în acest demers științific.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1.DEFINIȚIA ȘI CLASIFICAREA ENTORSELOR GENUNCHIULUI

Definiție

Entorsa genunchiului este o afecțiune traumatică închisă a genunchiului ce se caracterizează printr-o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o simplă elongație a unui ligament cu rupturi fibrilare până la ruptura francă a unui ligament de la nivelul acestei articulații, care a apărut în urma unei mișcări articulare forțate sau nefiziologice, care depășește amplitudinea normală a articulației respective, produse cu precădere în timpul desfășurării unor activități sportive. Sunt frecvente la adultul tânăr, în general femeile fiind mai expuse datorită incidenței mai mari a hipotrofiei musculare, a hiperlaxității ligamentare, a unui genum valgum fiziologic mai accentuat, a obezității și datorită încălțămintei cu tocuri înalte.

Clasificarea entorselor

Entorsele de genunchi se clasifică în 3 grade în funcție de leziunile ligamentare produse și instabilitatea rezultată la nivelul genunchiului afectat. (fig.nr.1)

Entorsă de gradul I (ușoară):

corespunde unei simple elongări a ligamentului și eventual, cu microrupturi ale elementelor periferice;

simptomatologie: durere spontană, după efort, la palpare, poate fi accentuată în unele mișcări;

Entorsă de gradul II (medie):

corespunde unei rupturi parțiale sau totale a formațiunilor periferice care impun un tratament ortopedic cu imobilizare totală sau relativă;

simptomatologie: durere în timpul mișcărilor și mersului, echimoză, hidrartroză;

Entorsă de gradul III (gravă):

se caracterizează prin ruptura unui element sau două a pivotului central, izolată sau asociată unei leziuni a elementelor periferice și care în majoritatea cazurilor are indicație operatorie;

simptomatologie: durere, impotență funcțională, echimoze, hemartroze;

Fig.nr.1- Clasificarea entorselor genunchiului

(http://gympress.net/forum/showthread.php/24-Entorse-du-genou)

În literatura de specialitate, OʹDonoghue a descris ʹʹtriada nefastăʹʹ compusă din:

lezarea ligamentului colateral intern;

leziunea meniscului intern;

ruptura ligamentului încrucișat anterior;

De asemenea, Trellat a descris ʹʹpentada nefastăʹʹ care este formată din 5 leziuni distincte:

ruptura unui ligament colateral;

ruptura ambelor ligamente încrucișate (ligament încrucișat anterior, ligament încrucișat posterior);

ruptura meniscului intern, a capsulei articulare și a calotei condiliene ipsilaterale;

Pentada externă se poate asocia cu:

lezarea ligamentului oblic popliteu;

lezarea nervului sciatic popliteu extern;

ruptura muschiului biceps crural, tensorul fasciei lata, în acest caz fiind cunoscută și ca leziunea de ʹʹPosterolateral Cornerʹʹ;

Pentada internă se poate asocia cu:

învaginarea în articulație a ligamentului colteral intern;

dezinserția mușchilor semitendinos, gracilis și sartorius;

2.2.ETIOPATOGENIE ȘI MECANISMUL DE PRODUCERE A ENTORSELOR

Entorse în valg-flexie-rotație externă:

este mecanismul cel mai frecvent;

cronologia leziunilor este următoarea și este în funcție de violența traumatismului: menisc intern, ligament lateral intern, ligament încrucișat anterior;

Entorse în var-flexie-rotație internă:

sunt tipice în căzăturile din ski;

cronologia leziunilor: ligament lateral extern, ligament încrucișat anterior (fig.nr.2);

Entorse prin hiperextensie:

se realizează prin două circumstanțe principale care dau leziuni diferite: șutul în vid – conduce la lezarea ligamentului încrucișat anterior; hiperextensia în urma sprijinirii (de ex. blocarea anterioară la rugby: blocarea tibiei, gambei în extensie urmată de mișcarea spre înainte) – leziunea interesează în special ligamentul încrucișat posterior, iar mai apoi capetele condililor;

Caz particular:

în urma unui șoc la nvelul feței anterioare a tibiei (de ex. în accident de mașină impactul genunchiului cu bordul) este lezat ligamentul încrucișat posterior. Aici, capetele condiliene nu sunt lezate deoarece sunt în flexie.

Fig. nr .2-Entorsă în var-flexie-rotație internă

(Anatomie humaine 1986.)

2.3.TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL ÎN RUPTURA DE LIGAMENT ÎNCRUCIȘAT ANTERIOR

Tratamentul ortopedic

Deși majoritatea autorilor consideră că tratamentul rupturii ligamentului încrucișat anterior trebuie să fie predominant chirurgical, există și unii care pun accentul pe o rezolvare conservatoare.

În entorsele de gradul I genunchiul se imobilizează într-o atelă gipsată crurogambieră timp de o săptămână și se administrează antiimflamatorii și antalgice. În această perioadă, pacientului îi este permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar la sfârșitul imobilizării se va începe tratamentul de reeducare articulară și musculară.

În entorsele de gradul II, tratamentul ortoedic constă în imobilizarea genunchiului într-un burlan gipsat pentru o perioadă de 21 de zile. Pacientului îi este permis sprijinul în această perioadă și gimnastică izometrică la nivelul mușchiului cvadriceps (Nicolescu, M., Raveica, G., Ojoga, F., 2008).

Tratamentul chirurgical

Deoarece are în compoziția sa mii de fibre de colagen care după leziune se retrag și se fibrozează, un ligament care este rupt nu poate fi reparat prin simpla sutură a capetelor. Din această cauză se înlocuiește în totalitate cu un nou ligament creat din structurile proprii organismului (autogrefă), care imită proprietățile native ale ligamentului încrucișat anterior preluându-i funcția.

Există două tehnici prin prelevarea autogrefei de la pacient:

Tendonul rotulian – este numită și tehnica os-tendon-os, prin care se recoltează 1/3 din tendonul rotulian, împreună cu inserțiile osoase de pe femur și tibie și care se fixează cu 2 șuruburi ( fig.nr.3).

Fig.nr.3-Tehnica os-tendon-os

(Reconstrucția de ligament încrucișat anterior, Predescu V., 2013)

Tendonul ischiogambierilor – sau tehnica „soft tissue” – în care se recoltează tendoanele mușchilor semitendinos și gracillis și se fixează la tibie cu șurub resorbabil iar pe femur cu endobutton ( fig.nr.4).

Fig. nr .4-Tehnica „soft tissue”, Reconstrucția de ligament încrucișat anterior, Predescu, V.

De asemenea, se mai pot folosi allogrefe (de la cadavre) sau ligamente sintetice. Allogrefele se folosesc în prealabil în cazul leziunilor complexe, multiligamentare ale genunchiului, situație în care organismul nostru nu ne poate oferi suficient material. În plus, sunt reduse complicațiile la locul donor (de unde se recoltează). Totuși există unele dezavantaje: deși allogrefele sunt supuse procedeelor moderne de sterilizare și procesare, riscul de transmisie a infecțiilor virstă două tehnici prin prelevarea autogrefei de la pacient:

Tendonul rotulian – este numită și tehnica os-tendon-os, prin care se recoltează 1/3 din tendonul rotulian, împreună cu inserțiile osoase de pe femur și tibie și care se fixează cu 2 șuruburi ( fig.nr.3).

Fig.nr.3-Tehnica os-tendon-os

(Reconstrucția de ligament încrucișat anterior, Predescu V., 2013)

Tendonul ischiogambierilor – sau tehnica „soft tissue” – în care se recoltează tendoanele mușchilor semitendinos și gracillis și se fixează la tibie cu șurub resorbabil iar pe femur cu endobutton ( fig.nr.4).

Fig. nr .4-Tehnica „soft tissue”, Reconstrucția de ligament încrucișat anterior, Predescu, V.

De asemenea, se mai pot folosi allogrefe (de la cadavre) sau ligamente sintetice. Allogrefele se folosesc în prealabil în cazul leziunilor complexe, multiligamentare ale genunchiului, situație în care organismul nostru nu ne poate oferi suficient material. În plus, sunt reduse complicațiile la locul donor (de unde se recoltează). Totuși există unele dezavantaje: deși allogrefele sunt supuse procedeelor moderne de sterilizare și procesare, riscul de transmisie a infecțiilor virale (HIV, hepatită) este posibil într-o rată foarte scăzută; procesarea complexă poate modifica structura nativă a tendonului slăbind astfel fibrele din compoziția sa, ceea ce duce la o laxitate a grefei.

Ligamentele sintetice se folosesc încă din anii ʹ70, dar cu rezultate mai slabe. În momentul actual, nu există niciun ligament aprobat în SUA de FDA (Food and Drug Administration). (http://www.chirurgortoped.ro/afectiuni-si-tratamente/afectiuni-ale-genunchiului/)

Intervenția chirurgicală se practică doar artroscopic, cu excepția momentului recoltării grefei, unde se face o incizie la piele (4-10 cm), cu dimensiunea și localizarea în funcție de tipul grefei.

Artroscopul este un instrument tubular, subțire, constituit dintr-un sistem de lentile și o sursă de lumină, care este introdus în interiorul genunchiului prin 2-3 miniincizii. El este atașat la o minicameră de înaltă rezoluție care transmite imaginea unui monitor TV, conferind atât ortopedului cât și pacientului posibilitatea de a vizualiza suprafața articulară a genunchiului (fig.nr.5).

Fig.nr.5-Artroscop

(Reconstrucția de ligament încrucișat anterior, Predescu V., 2013)

În ambele tehnici există o etapă suplimentară de prelevare și pregătire a autogrefei, care este mult mai complexă în cadrul tehnicii „soft tissue” spre deosebire de tehnica „os pe os”. Pentru o durată mai scurtă a intervenției, pregătirea grefei este realizată de un ajutor, timp în care operatorul principal va pregăti cele două tunele osoase. Grefa va fi tracționată pe cele doua tunele și fixate cu materiale biocompatibile (fig.nr.6).

Fig.nr.6 – Tehnica (artroscopică)

(Reconstrucția de ligament încrucișat anterior, Predescu V., 2013)

Dispozitivele de fixare pot fi bioresorbabile (se „dizolvă” în timp, după 2-3 ani) sau metalice (fig.nr.7). Calitatea fixării este aceeași, cele resorbabile având ca dezavantaj un cost suplimentar.

Fig.nr.7 – Fixarea șuruburilor

(Reconstrucția de ligament încrucișat anterior, Predescu V., 2013)

După un timp, începe integrarea biologică a grefei în tunel, după aproximativ 6-8 săptămâni. Aceasta este mai rapidă în cazul grefei de tendon rotulian, datorită celor două capete osoase care permit fixarea os pe os. Poate fi considerată un avantaj pentru sportivii de performanță, unde perioada de recuperare poate fi scurtată și revenirea pe teren mult mai rapidă. Principalul dezavantaj constă în durerea la locul donor (când ne spijinim în genunchiul operat) care poate fi o problemă dacă pacientul practică o meserie ce presupune sprijin des pe genunchi (ex: parcher, mecanic) sau anumite sporturi de performanță (judo, rugby).

În plus, deși tendonul rotulian se regenerează în timp, prin prelevarea grefei poate fi afectat mecanismul extensor, ceea ce duce la îngreunarea recuperării.

În ceea ce privește reconstrucția cu tendoane de ischiogambieri sunt deasemenea o serie de avantaje și dezavantaje. Un prim avantaj constă în păstrarea intactă a mecanismului extensor al genunchiului (forța mușchiului cvadriceps, principalul extensor al gambei, este păstrată). Un alt avantaj este că durerea în compartimentul anterior al genunchiului nu apare. In schimb, un dezavantaj constă în faptul că integrarea grefei în tunel este mai lentă, ceea ce poate prelungi perioada de recuperare. În ceea ce privește regenerarea tendoanelor recoltate, părerile sunt împărțite. Chiar și așa, absența tendoanelor duce la o scădere de aproximativ 10% din forța ischiogambierilor, valoare insesizabilă de către pacient.

2.4. ELEMENTE DE STRUCTURĂ ȘI BIOMECANICĂ A ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Este cea mai mare articulație a corpui omenesc. Atenția mai deosebită ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical, și anume:

comparativ cu alte articulații mari (șold, scapulohumerală), este mai puțin acoperită și protejată de părți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi;

este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente;

articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii și tumorale.

Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor bicondiliene. Unii autori o consideră o articulație trohleeană (fig.nr.8).

2.4.1. Suprafețele articulare aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei. Fibula nu ia parte la alcătuirea ei.

a. Fața posterioară a patelei prezintă o creastă verticală și doua povârnișuri pe laturi.

b. Epifiza inferioară a femurului este reprezentată de condilii femurali ce sunt acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

c. Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare (cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei. Cartilajul care acoperă fosele articulare are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

(Fig.nr.8 – Dispoziția aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului)

(http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICA-GENUNC73496.php)

Patela este un os seasmoid, de formă triunghiulară situat anterior articulaței genunchiului, în tendonul mușchiului cvadriceps femural.

Putem enumera patru funcții ale rotulei:

întărește forța cvadricepsului;

centralizează forțele divergente ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului, transmițându-le ligamentului rotulian;

reglează tensiunea capsulară a genunchiului;

protejeză ca un scut cartilajul trohleii;

Meniscurile intraarticulare sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Meniscurile se inseră pe platoul tibiei prin intermediu coarnelor.

a. Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene.

b. Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandaletă transversală, numită ligament transvers al genunchiului.

Putem enumera cinci funcții importante ale meniscurilor:

completează spațiul dintre femur și tibie;

centrează femurul pe tibie în cursul mișcărilor;

participă la lubrifierea suprafețelor articulare;

joacă rolul de amortizor al șocului între extremitățile osoase;

împarte articulația în două etaje: femuro-meniscal și menisco-tibial;

2.4.2. Mijloacele de unire – sunt reprezentate printr-o capsulă și o serie de ligamente.

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela.

Ligamentul rotulian se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, situată înaintea articulației. Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușciului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid.

Ligamentele posterioare:

a. Ligamentul popliteu oblic – acest ligament este cunoscut în miologie sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos.

b. Ligamentul popliteu arcuat – are forma unei arcade fibroase cu cavitatea proximala pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliană.

Ligamentele colaterale: au rol de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului

a. Ligamentul colateral fibular se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero-laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului.

b. Ligamentul colateral tibial se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic, numit „laba gâștei”.

Ligamentele încrucișate:

a. Ligamentul încrucișat anterior – se inseră proximal pe porțiunea posterioară a condilului lateral, iar distal pe suprafața intercondiliană anterioară a tibiei.

b. Ligamentul încrucișat posterior – se inseră proximal pe porțiunea posterioară a condilului medial, iar distal pe suprafața intercondiliană posterioară a tibiei.

Sinoviala oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții; se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, tibie și patela (fig.nr.9).

Bursa suprapatelară este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acesui mușchi și femur

(Papilian, V., 2003).

(Fig.nr.9- Structura sagitală a genunchiului)

(www.corpul-uman.com)

2.4.3. Biomecanica genunchiului

Biomecanica articulației femuro-rotuliene

Articulația femuro-rotuliană este o articulație cu un singur grad de libertate ce prezintă două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă. Aceste sunt însoțite de mișcări secundare precum rotația internă și rotația externă. De asemenea, articulația mai poate efectua mișcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine;

Goniometria normală. Mișcarea se excută în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern; Poziția inițială a pacientului este în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei;

Mișcarea de flexie

Definiție: este aceea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Se execută în jurul mai multor axe;

Valoarea normală: 135° (Chiriac), 135° (Magee), 120° – 140° – activ, 160° – pasiv (Sbenghe);

Mușchii motori ai flexiei sunt: principali – biceps femural, semitendinos, semimembranos; accesori – popliteu, croitor, gastrocnemieni;

Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei;

Mișcarea de extensie

Definiție: este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. La începutul mișcării are loc rotarea extremității femurului, apoi rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă a gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei;

Valoarea normală: 135° (din flexia maximă). La nivelul genunchiului este prezentă mișcarea de hiperextensie (0 – 15°, Magee), întâlnită în situații patologice, precum laxitatea ligamentară;

Mușchii motori ai extensiei sunt: principali – cvadricepsul; accesori – tensorul fasciei lata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele patelei și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului;

Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior al articulației, de ligamentul încrucișat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischio-gambieri și de ligamentele anterioare care se extind în momentul extensiei;

Mișcările de rotație internă și externă

se asociază mișcărilor de flexie și extensie;

rotația externă este realizată de bicepsul femural, iar rotația internă se face de semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern si croitor;

Mișcările de lateralitate

sunt limitate de ligamentele laterale în special în mers, când sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului;

Biomecanica meniscurilor

deși solitare pe tibie, meniscurile se deplasează în flexie, dinainte înapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor între ele, prin extremitățile posterioare;

în extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul (Nenciu,G., Pașol, I., 2012);

Articulația femuro-tibială

are un singur grad de libertate și în consecință prezintă două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă, mișcări la care se adaugă și altele secundare ca: rotație internă și rotație externă;

prezintă și mișcări de înclinare laterală foarte reduse ca amplitudine;

mișcările se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin cei doi condili femurali;

atunci când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, cu piciorul fixat pe sol, ca în statică, mers sau alergare etc., segmentul gambei se comportă ca o pârghie de gradul I, având punct de sprijin la mijloc, deci ca o pârgie de sprijin;

atunci când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, segmentul gambei se comportă ca o pârghie de gradul al III-lea și permite mobilizarea genunchiului și a gleznei. În aceste condițiipiciorul nu este fixat pe sol, așadar gamba acționează ca o pârghie de viteză;

2.5. EFICIENȚA TEHNICILOR FNP ÎN RECUPERAREA STABILITĂȚII

Cercetările derulate de-a lungul ultimelor decenii au demonstrat faptul că tehnicile FNP se adresează în mod special „ansamblului neuromuscular” cu ajutorul stimulării proprioreceptorilor din mușchi, tendoane și articulații prin ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar.

Studiile efectuate de către Sherrington, C., 1967 (Cioroiu, S., – Health Therapy) în vederea definirii conceptelor de facilitare și inhibiție au arătat că orice stimul care ajunge la motoneuronii alfa spinali determină descărcarea unui număr suplimentar de neuroni, care vor avea ca rezultat facilitare și anume accentuarea răspunsului motric. Însă, în cazul scăderii numărului de neuroni se va produce inhibarea acestui răspuns.

Conform legii „inervației reciproce” emise de Sherrington, C., 1967 (continuată de Sbenghe, T., 1993), atunci când un mușchi se contractă, antagonistul acestuia se relaxează în aceeași măsură, astfel încât să permită facilitarea contracției antagonistului, prin impulsuri provenite la nivelul fusului neuromuscular. Contracția musculară este însoțită simultan de inhibiția antagoniștilor.

Următoarea lege și anume „inducția succesivă” influențează prin premisa că „o excitabilitate crescută la nivelul mușchiului agonist este urmată de stimularea (contracția) antagonistului.

(Fig.nr.10 – Transmiterea influxului nervos motoneuron – fibre musculare)

(http://faculty.etsu.edu/forsman/Histologyofmuscleforweb.htm)

După opiniile mai multor specialiști, putem afirma că efectele tehnicilor FNP sunt următoarele:

inițiază mișcarea;

reeducă schemele de mișcare;

crește forța;

îmbunătățește stabilitatea și echilibrul;

relaxare;

reducerea durerii;

creșterea amplitudinii mișcării;

înlăturarea oboselii musculare;

Sinteza literaturii de specialitate la care am avut acces și care a constituit reper de fundamentare teoretică a prezentei lucrări, ne-a permis să constatăm și să expunem ca idei de baza faptul că stabilitatea:

reprezintă capacitatea de cocontracție eficientă în posturi de încărcare articulară;

stă la baza inițierii, continuării și controlului mișcărilor statice și dinamice împotriva unor forțe interne sau externe care acționează asupra organismului;

este deprinderea motrică ce asigură individului o adaptabilitate la condițiile schimbătoare ale mediului;

Stabilitatea genunchiului în ortostatism sau în mers este asigurată pe de-o parte de aparatul capsulo-ligamentar (stabilitatea pasivă), iar pe de altă parte de aparatul musculo-tendinos (stabilitatea activă). Afectarea unuia sau altuia determină „sindromul de instabilitate a genunchiului”.

Recuperarea deficitului stabilității pasive este ortopedică pentru leziunile izolate și chirurgicală pentru leziunile complexe.

În cazurile de instabilități pasive ale genunchiului rămâne de încercat o rezolvare sau chiar o ameliorare funcțională prin metode recuperatorii fizice:

tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;

creșterea rezistenței ligamentare – prin tracțiuni blânde, dar repetate;

respectarea regulilor de „igienă” a genunchiului:

scăderea în greutate;

evitarea ortostatismului și mersul prelungit;

mers cu sprijin în baston;

evitarea păstrării prelungite a unei aceeași poziții a genunchiului;

Procedee în FNP:

Rezistența optimă provoacă o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre cele slabe; măsura rezistenței aplicate împotriva unei mișcări utilizată în timpul unei activități trebuie să fie adecvată cu condiția pacientului, să coincidă cu scopul acțiunii respective și să permită realizarea acțiunii respective.

Iradierea și întărirea. Sunt reprezentate de folosirea răspândirii răspunsului după un stimul și se realizează de la musculatura puternică la cea slabă; este produsă de rezistența la mișcare, astfel că răspândirea răspunsului se va desfășura conform schemelor de mișcare (Alder, 2008).

Priza mâinilor este determinată de presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masa musculară, tendoane și articulații.

Poziția corpului și biomecanica. Poziția kinetoterapeutului trebuie să fie în linie cu direcția tiparului de mișcare dorit.

Comenzile și comunicarea. Comenzile verbale spun pacientului ce să facă și când sa realizeze o anumită mișcare. Instrucțiunile trebuie sa fie clare și concise.

Pentru refacerea stabilității active a genunchiului recomandăm utilizarea următoarelor tehnici de facilitare neuro-musculară și proprioceptivă:

Pentru întărirea musculaturii poturale descărcate: Inversare lentă (IL), Inversare lentă cu opunere (ILO), Izometrie alternată (IzA), Inversare agonistică (IA);

Pentru întărirea musculaturii posturale și contracția din descărcare: Inversare lentă cu opunere (ILO), Contracție izometrică în zona scurtată (CIS), Izometrie alternată (IzA), Stabilizare ritmică (SR);

Pentru contracția din descărcare: Inversare lentă cu opunere descrescândă, Izometrie alternată (IzA), Stabilizare ritmică (SR).

Inversare lentă (IL). Este o acțiune ce presupune efectuarea unei mișcări într-o direcție cu schimbarea spre direcția opusă fără pauză sau relaxare. Se execută contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor și antagoniștilor dintr-o schemă de mișcare fără pauză între inversări.

P.I. – decubit ventral cu brațele pe lângă corp, kinetoterapeutul situat homolateral realizează cu o mână contrapriza în treimea distală a coapsei, deasupra spațiului popliteu, iar cu cealaltă priza în treimea distală a gambei, pe fața posterioară;

T1 – se cere pacientului sa flecteze genunchiul, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență dând comanda „Trage!”;

T2 – ajuns la amplitudinea maximă, mișcarea se inversează fără pauză de relaxare; kinetoterapeutul schimbă priza pe partea anterioară a gambei, aplică rezistență și dă următoarea comandă: „împinge!”

Inversare lentă cu opunere. Reprezintă o variantă a tehnicii inversare lentă, unde se introduce gradat contracția izometrică la sfârșitul amplitudinii mișcării. Se poate contata că această tehnică mărește forța de contracție agonistică.

P.I. – decubit ventral, cu brațele pe lângă corp, kinetoterapeutul situat homolateral realizează cu o mână contrapriza în treimea distală a coapsei, deasupra spațiului popliteu, iar cu cealaltă priza în treimea distală a gambei, pe fața posterioară;

T1 – se cere pacientului să flecteze genunchiul, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență dând comanda „Trage!”;

T2 – ajuns la amplitudinea maximă a mișcării kinetoterapetul dă comanda „Ține!Ține!”; în acest moment kinetoterapeutul menține rezistența, iar pacientul menține contracția, fără a se relaxa;

T3 – se inversează direcția de mișcare, kinetoterapeutul opune rezistență și dă următoarea comandă „împinge!”;

T4 – la finalul mișcării kinetoterapetul dă comanda „Ține!”, pacientul menținând contracția.

Inversare agonistică. Este reprezentată de alternanța contracției concentrice cu cea excentrică, pe aceeași schemă de mișcare.

P.I. – decubit ventral, cu brațele pe lângă corp, kinetoterapeutul situat homolateral realizează cu o mână contrapriza în treimea distală a coapsei pe fața posterioară, iar cu cealaltă priza, în treimea distală a gambei, pe fața posterioară;

T1 – se cere pacientului să flecteze genunchiul, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență dânnd comanda „împinge!”

T2 – kinetoterapetul păstrează aceeași priză, însă dă comanda „Opune-te rezistenței, dar cedează ușor!”

Contracția izometrică în zona scurtată. Se execută contracții izometrice repetate, cu pauză între repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, pe rând, pentru musculatura tuturor direcțiilor de mișcare articulară având ca scop câștigarea co-contracției în situația neîncărcată, în cazul în care pacientul nu poate să execute direct tehnica. Rezistența este aplicată de kinetoterapeut.

P.I. – decubit ventral, genunchiul flectat, kinetoterapeutul situat homolateral realizează cu o mână contrapriza în treimea distală a coapsei pe fața posterioară, iar cu cealaltă priza, în treimea distală a gambei, pe fața posterioară;

T1 – se cere pacientului să flecteze genunchiul, în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență realizând izometria dând comanda ” flectează genunchiul”;

T2 – kinetoterapeutul cere pacientului să se relaxeze cu comanda „relaxează!”;

T3 – se duce gamba în extensie până la 15°-25°, unde kinetoterapeutul schimbă priza pe fața anterioară a gambei și cere pacientului să extindă gamba prin comanda „extinde genunchiul”;

T4 – se cere pacientului să se relaxeze prin comanda „ relaxează”;

Izometria alternată. Se întâmplă uneori că nu putem trece direct de la contracția izometrică în zona scurtată la stabilizare ritmica, existând o tehnică intermediară și anume izometrie alternată. Aceasta constă în executarea de contracții izometrice atât pe agoniști cât și pe antagoniști, alternativ, fără să se schimbe poziția corpului

Rezolvând contracția musculaturii proximale din postura neîncărcată, putem trece la poziția de încărcare. Teoretic, în această postură cocontracția se produce datorită sensibilității aferenței fusului muscular al musculaturii posturale alungite. Astfel o primă etapă de postură încărcată este poziția „cavalerului servant”.

P.I. – decubit ventral, membrul inferior afectat flectat la 90°, kinetoterapeutul situat homolateral realizează cu o mână contrariza în treimea distală a coapsei, pe fața posterioară, iar cu cealaltă priza pe treimea distală gambei pe fața posterioară

T1 – kinetoterapeutul opune rezistență atât pe flexie cât și pe extensie, cu schimbarea rapidă a prizei în timp ce se cere pacientului să împingă prin comanda „ unde simți presiune, împinge!”

Stabilizarea ritmică. Presupune contracții alternative contrarezistență a ischiogambierilor și a cvadricepsului fiecare cu durată de 6 secunde. Schema de mișcare se începe cu contracții izometrice și se continuă până când se ajunge la amplitudinea maximă.

P.I – decubit ventral, membrul inferior afectat flectat la 90°; kinetoterapeutul homolateral realizează cu o mână contrapriza în treimea distală a coapsei, pe fața posterioară deasupra spațiului popliteu, iar cu cealaltă priza, policele fiind pe treimea distala a gambei pe fața posterioară

T1 – kinetoterapeutul împinge înspre extensia genunchiului în timp ce se cere pacientului să se opună mișcării prin comanda „ține, nu mă lăsa să te mișc!”

T2 – kinetoterapeutul împinge înspre flexia gambei pe coapsă în timp ce se cere pacientului să se opună mișcării prin comanda „ ține, nu mă lăsa să te mișc!”

P.I. – poziția „ cavalerului servant”, kinetoterapeutul situat homolateral

T1 – kinetoterapeutul pune presiune atât median , lateral, cât și anterior genunchiului și cere pacientului să opună rezistență mișcării prin comanda „ține, nu mă lăsa să te mișc!”,

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1 OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

3.1.1. Obiectivele de realizat sunt următoarele:

Îmbunătățirea stabilității pasive:

Tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului;

Creșterea rezistenței ligamentare prin tracțiuni blânde, dar repetate ale ligamentului;

Respectarea regulilor de „igienă” a genunchiului prin scăderea în greutate, evitarea ortostatismului și mersului prelungit, mers cu sprijin în cârje, etc.;

Îmbunătățirea stabilității active:

Tonifierea cvadricepsului;

Tonifierea ischiogambierilor;

Tonifierea tricepsului sural;

Tonifierea tensorului fasciei lata.

3.1.2. Cercetarea s-a realizat având la bază următoarele sarcini:

Documentarea literaturii de specialitate în privința actualității temei alese;

Stabilirea eșantionului de subiecți;

Selectarea testelor de evaluare adecvate cercetării;

Stabilirea programului kinetic prin folosirea metodelor și tehnicilor recuperatorii;

Analiza rezultatelor finale obținute;

Extragerea concluziilor.

3.1.3. Studiu s-a desfășurat în mai multe etape după cum urmează:

Etapa I (septembrie–octombrie 2013) a avut loc documentarea din materiale bibliografice de specialitate și colaborarea cu echipa interdisciplinară (medic, fizioterapeut) de recuperare pentru completarea recuperării;

Etapa a II-a (octombrie 2013) – au fost selectați subiecții și pregătite materialele necesare desfășurării cercetării;

Etapa a III-a (noiembrie 2013 – aprilie 2014) – am realizat și aplicat programe individualizate de kinetoterapie cu scopul recuperării pacienților;

Etapa a IV-a (mai 2014) – am apelat la diferite teste și măsurători realizând astfel evaluarea finală. Datele obținute pe întreaga desfășurare a studiului au fost comparate și interpretate grafic

3.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

În experimentul propus s-a plecat de la următoarele ipoteze:

Prin aplicarea tehnicilior de facilitare inversare lentă cu opunere (ILO), contracție izometrică în zona scurtată (CIS), izometrie alternată (IzA), stabilizare ritmică (SR), contribuie la creșterea elasticitații capsulo-ligamentare, a troficității musculare.

Se presupune că tehnicile de facilitare îmbunătățesc mobilitatea articulară, forța musculară, corectează dezechilibrele instalate între agoniști și antagoniști conducând la îmbunătățirea funcționalității genunchiului.

3.3. SUBIECȚII ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂȘURARE A CERCETĂRII

Experimentul s-a desfășurat în cadrul cabinetului de kinetoterapie, în cadrul în centrului KinetoTerapia, Piatra Neamț. Aici am avut o bună colaborare interdisciplinară cu cadrele specializate, beneficiind de dotarea acestei unități.

În sala de kinetoterapie am putut beneficia de aparatură modernă, aceasta fiind dotată cu: spaliere, oglinzi, bănci de gimnastică, saltele, saci de nisip, stepper, bicicletă ergonomică, gantere, mingi terapeutice, scripeți, goniometru, bandă metrică, tensiometru electric.

Eșantionul de subiecți

Pentru cercetare am luat în studiu două cazuri: ambele sportive de performanță, handbaliste. Leziunile posttraumatice sunt la nivelul articulației genunchiului:

Tabel nr.1. – Eșantionul de subiecți

3.4. METODE DE CERCETARE UTILIZATE

În vederea unei bune desfășurări a cercetării am folosit următoarele metode:

metoda documentării teoretice;

metoda anchetei;

metoda observației;

metoda experimentului;

metoda măsurării și evaluării;

metoda înregistrării și prelucrării datelor;

metoda grafică.

3.4.1. Metoda documentării teoretice

Această metodă presupune documentarea din materiale bibliografice în care a fost tratată tema cercetării, sustragerea informațiilor teoretice cât și practice necesare, precum și studierea acestora pentru realizarea unui program recuperator corespunzător.

3.4.2. Metoda anchetei

Am utilizat aceasta metodă pentru obținerea datelor necesare anamnezei, ce deține un rol foarte important în întocmirea programului de recuperare având ca scop cunoașterea condițiilor care au generat afecțiunea și sechelele genunchiului precum și culegerea informațiilor despre suferințe direct de la subiecți. S-a discutat cu fiecare pacient în parte, atenția îndreptandu-se asupra următoarelor aspecte: date personale, antecedente personale, dinamica evoluției afecțiunii, condițiile și cauzele care au generat-o, precum și mijloacele de tratament administrate până în momentul luării în observație.

3.4.3. Metoda observației

Am folosit această metodă în scopul cunoașterii și alcătuirii unei caracterizări complexe a subiecților cu privire la elaborarea unor programe de recuperare individualizate. În urma unor observații sistematice au fost culese date cu privire la aspectul fizic al subiecților (greutate corporală), deformațiilor articulare, poziția segmentului afectat (în flexum, genu valgum, genu varum, recurvatum), retracțiile musculare, troficitate, culoarea tegumentului, edemul la nivelul segmentului.

3.4.4. Metoda experimentului

Această metodă presupune o aplicare riguroasă a tehnicilor FNP asupra unuia sau mai multor subiecți, specificând cu precizie rezultatul fiecăruia, astfel încât să putem structura o interpretare cât mai clară a rezultatelor.

3.4.5.Metoda măsurării și evaluării

Pentru obținerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate și forță musculară a genunchiului am apelat la diferite teste și evaluări precum:

Goniometria – pentru măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulație respectându-se regulile generale și specifice tehnicii a poziționării subiectului, kinetoterapeutului, goniometrului și a valorilor după Sbenghe;

Testingul muscular – pentru determinarea forței musculare se utilizează Cotarea bilanțului muscular Sbenghe, T., 1987) : forța 5 (normală, 100%), forța 4 (buna, 75%), forța 3 (acceptabilă, 50%), forța 2 (slabă, 25%), forța 1 (foarte slabă, schițată, 10%), forța 0 (zero, nulă);

Teste funcționale:

Testul „pivot shift” – acest test oferă informații cu privire la depistarea instabilității anterolaterale rotatorii a genunchiului; Subiectul în decubit dorsal, examinatorul, având priza la nivelul piciorului, ridică membrul inferior cu genunchiul extins și încearcă să subluxeze anterior platoul tibial lateral, prin rotarea internă a tibiei; cu ajutorul prizei de pe partea laterală a genunchiului, kinetoterapeutul aplică o tensiune în valg, orientată anterior, asupra gambei; în timp ce examinatorul flectează încet genunchiul, în jurul a aproximativ 15° de flexie, se poate palpa un clic ce semnifică relocalizarea, datorată de instabilitatea antero-laterală rotatorie a genunchiului, rezultată din cauza unei rupturi sau laxități a ligamentului încrucișat anterior și a structurilor postlaterale ale articulației.

Testarea pentru instabilitatea antero-medială rotatorie – subiectul situat în decubit dorsal, examinatorul îi ridică membrul inferior de testat de degetul mare de la picior, menținându-i genunchiul în extensie; în cazul în care tibia se rotește în lateral, testul este pozitiv, cauza fiind sistemul arcuat, capsula posterioară, ligamentul încrucișat anterior sau cel posterior;

Testarea instabilității în poziție cu încărcare a genunchiului degenerativ – subiectul în sprijin unipodal, la început pe membrul sănătos și efectuează flexii și extensii; se execută apoi și pe partea membrului cu genunchiul afectat; examinatorul notează dacă mișcarea a fost posibilă și cu ce amplitudine ( Balint, T., 2007).

Măsurători comparative :

-circumferința mediorotuliana (drept/stâng);

-circumferința coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stâng);

-circumferința gambei 10 cm, subrotulian (drept/stâng);

Evaluarea staticii și mersului :

-stațiunea unipodală;

-urcarea și coborârea scărilor;

-mersul (fără sprijin, cu sprijin în baston sau cârje);

Evaluarea prin palpare:

-temperatura tegumentelor;

-modificările de consistență a țesuturilor moi (hipotonie musculară, retracție musculară, miozite calcare);

-mobilitate anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară osoasă);

-șocul rotulian.

3.4.6.Metoda înregistrării și prelucrării datelor

Am folosit această metodă pentru o mai bună interpretare obiectivă a rezultatelor obținute.

3.4.7.Metoda grafică

Am folosit această metodă pentru a prezenta evoluția pacienților.

3.5. DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Programul de recuperare bazat pe utilizarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptive , precum și compararea rezultatelor inițiale cu cele finale au influențat în mod pozitiv perioada de recuperare.

Obiectivele urmărite în aplicarea ședințelor sunt următoarele:

Creșterea forței și rezistenței musculare;

Creșterea tonusului muscular;

Creșterea stabilității;

Readaptarea si antrenarea organismului la efort;

Prevenirea instalării tulburărilor secundare (entorse recidivante, nesiguranță articulară)

Aceste obiective enumerate anterior au fost introduse în programul de recuperare. Programul a fost îmbunătățit continuu, structurile de exerciții find schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea psihică a pacientului, astfel pacienții au colaborat la execuția programului propus cu o stare psihică bună.

Mijloace și tehnici folosite:

Gym-ball;

Mingi de diferite mărimi și greutăți;

Pernă gonflabilă pentru echilibru;

Tehnici FNP: inversare lentă, inversare lentă cu opunere, inversare agonistică, stabilizare ritmică, izometrie alternată, contracție izometrică în zona scurtată;

Tehnici FNP combinate cu diagonale Kabat.

Program de recuperare:

Ex.1.Subiectul în decubit ventral , kinetoterapeutul utilizează tehnica IL (inversare lentă), urmată de ILO (inversare lentă cu opunere), ( foto nr. 1, foto nr. 2, foto nr. 3);

Foto nr. 1 – Tehnica IL (inversare lentă)

Foto nr .2 – Tehnica ILO (inversare lentă cu opunere)

Foto nr .3 – Tehnica ILO (inversare lentă cu opunere)

Ex.2.Subiectul în decubit ventral, kinetoterapeutul utilizează tehnica IA (inversare agonistică), (foto nr. 4, foto nr. 5)

Foto nr .4 – Tehnica IA (inversare agonistică)

Foto nr. 5 – Tehnica IA (inversare agonistică)

Ex.3.Subiectul în decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°, kinetoterapeutul folosește tehnica SR, urmată de tehnica Iza (foto nr. 6, foto nr. 7);

Foto nr. 6 – Tehnica SR (stabilizare ritmică)

Foto nr. 7 – Tehnica IzA (izometrie alternată)

Ex.4.Subiectul în decubit ventral, kinetoterapeutul utilizează tehnica CIS (contracție izometrică în zona scurtată), (foto nr. 8);

Foto nr. 8 – Tehnica CIS (contracție izometrică în zona scurtată)

Ex.5.Subiectul în așezat la marginea patului, kinetoterapeutul utilizează tehnica IL, urmată de ILO (foto nr. 9, foto nr. 10);

Foto nr. 9 – Tehnica IL

Foto nr. 10 – Tehnica ILO

Ex.6.Subiectul în așezat la marginea patului, kinetoterapeutul utilizează tehnica IA (foto nr. 11, foto nr. 12).

Foto nr. 11 – Tehnica IA

Foto nr. 12 – Tehnica IA

Ex.7.Subiectul în poziția „cavalerului servant”, kinetoterapeutul utilizează tehnica SR și Iza (foto nr. 13, foto nr. 14);

Foto nr. 13 – Tehnica SR (stabilizare ritmică)

Foto nr. 14 – Tehnica IzA (izometrie alternată)

Ex.8.Subiectul în așezat pe scaun, kinetoterapeutul realizează tehnica SR cu ajutorul unei mingi terapeutice (foto nr. 15, foto nr. 16, foto nr. 17);

Foto nr. 15 – Tehnica SR

Foto nr. 16 – Tehnica SR

Foto nr. 17 – Tehnica SR

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. PREZENTAREA ȘI ANALIZA DATELOR

Cazul I.Subiectul cu numele G.A., în vârstă de 19 ani, sex feminin, handbalistă la HCF Piatra Neamț, în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin săritură. Este dezechilibrat de un adversar și la aterizare calcă greșit suferind un traumatism la genunchiul drept.

În urma examenului de specialitate se constată ruptură de ligament încrucișat anterior.

Este internat în clinică de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic.

Diagnostic funcțional:

Forță F4+ la nivelul extensorilor genunchiului (cvadriceps – vast lateral, vast medial, drept anterior, vast intermediar)

Forță F4 la nivelul flexorilor genunchiului (semitendinos, semimembranos, biceps femural);

Diferență în circumferința membrului inferior afectat față de cel sănătos (foto nr. 18);

Instabilitate la nivelul genunchiului.

Foto nr. 18 – Diferența de circumferință membrul afectat față de cel sănătos

Cazul II. Subiectul cu numele F.G.C., sex feminin, vârsta de 18 ani, handbalistă la HCF Piatra Neamț, în timpul unui meci oficial, traumatismul s-a produs prin cădere, piciorul de sprijin fiind blocat de un adversar.

La examenul de specialitate efectuat de medicul sportiv se constată leziune de ligament încrucișat anterior.

Diagnostic funcțional:

Forță F4 la nivelul extensorilor genunchiului (cvadriceps: vast lateral, vast medial, drept anterior, vast intermediar);

Forță F4 la nivelul flexorilor genunchiului (semitendinos, semimembranos, biceps femural)

Diferență în circumferința membrului inferior afectat față de cel sănătos;

Instabilitate la nivelul genunchiului

Tabel nr.2. – Valori ale bilanțului articular

Tabel nr. 3 – Valori ale bilanțului muscular

Mobilitatea scăzută a genunchiului antrenează o stare disfuncțională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc.

Pentru creșterea amplitudinii flexiei am folosit tehnica de facilitare neuroproprioceptivă stabilizare ritmică, diagonalele Kabat, precum și metoda miotensivă.

În ceea ce privește tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului am folosit, în aceeași ordine, următoarele tehnici de facilitare neuroproprioceptivă: inversare lentă, inversare lentă cu opunere, inversare agonistică, precum și exerciții cu diferite obiecte.

Tabel nr. 4 – Valori ale circumferințelor membrului inferior

Referitor la diferențele de circumferință ale membrelor inferioare am avut ca obiectiv creșterea tonusului muscular. Am îndeplinit acest obiectiv prin tehnicile inversare lentă cu opunere, inversare agonistică și izometrie alternată.

Tabel nr.5 – Teste funcționale specifice genunchiului

(+ pozitiv, – negativ)

În desfășurarea acestor teste s-a confirmat instabilitatea la nivelul genunchiului.

4.2.INTERPRETAREA REZULTATELOR

Grafic nr .1 – Evoluția mobilității pe flexiei

Flexia pasivă/activă a genunchiului ale cărui valori au fost înregistrate în tabelul nr. 2 a furnizat date pentru realizarea acestui grafic continuând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei pasive-active măsurată în stadiul inițial și final.

Din grafic se remarcă faptul că flexia activă a fost recuperată în primul caz de la valoarea de 100° la 120°, iar la al doilea caz de la 110° la 120°.

Dinamica valorilor înregistrate evidențiază o recuperare a mobilității genunchiului afectat aproape de limitele normale.

Grafic nr. 2 – Evoluția forței musculare – Cazul I

Grafic nr. 3 – Evoluția forței musculare – Cazul II

Ca urmare a traumatismului suferit, forța musculară a fost afectată. Utilizând tehnicile inversare lentă, inversare lentă cu opunere, inversare agonistică, stabilizare ritmică am reușit să recuperăm subiectul până la Forța 5.

Grafic nr. 3 –Evoluția circumferinței – Cazul I

Pe baza datelor înregistrate în tabelul cu nr.4 am realizat un grafic conținând dinamica valorilor obținute în urma măsurării circumferințelor în stadiul inițial și în cel final.

Circumferința medio-rotuliană cu valoarea inițială de 39cm în stadiul final a ajuns la valoarea de 38,5cm.

Circumferința coapsei 10cm suprarotulian inițial cu valoarea de 46,5cm a ajuns în final la valoarea de 47cm

Circumferința gambei 10cm subrotulian a rămas același la 38,5 cm.

Grafic nr. 4 – Evoluția circumferinței – Cazul II

Din acest grafic rezultă că:

Circumferința medio-rotuliană cu valoarea inițială de 48cm în stadiul final a ajuns la valoarea de 47,5cm.

Circumferința coapsei 10cm suprarotulian inițial cu valoarea de 49,5cm a ajuns în final la valoarea de 50cm.

Circumferința gambei 10cm subrotulian cu valoarea inițială de 37,5 cm la valoarea finală de 38cm.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Pe parcursul desfășurării cercetării s-a avut permanent în vedere realizarea obiectivelor propuse în etapa inițială și verificarea ipotezelor cercetării. Se poate astfel realiza stabilirea unor elemente concluzive și cu posibilități de generalizare în ceea ce privește alcătuirea și conținutul schemelor folosite în aplicarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă în recuperea rupturii de ligament încrucișat anterior.

Instruirea subiecților încă de la începutul programului kinetic asupra obicetivelor urmărite, formarea unor motivații puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor conștientă și activă.

S-a constat că tratamentul kinetic precoce determină recuperarea stării fizice și psihice a sportivului într-un timp cât mai scurt, fapt care duce la reintegrarea în activitatea de performanță.

Prin tehnicile de facilitare neuroproprioceptivă aplicate precoce stabilitatea genunchiului s-a ameliorat conferindu-i forță și rezistență musculară.

Desfășurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă ipotezele de lucru. Astfel:

Programul conceput pentru obținerea stabilității genunchiului (prin tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului) s-a dovedit a fi eficient prin rezultatele obținute, evaluate pe baza testingului articular, bilanțului muscular, măsurători, teste specifice genunchiului.

Utilizarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă în vederea recuperării stabilității au optimizat mobilitatea articulară, forța musculară, precum și corectarea dezechilibrele instalate între agoniști și antagoniști conducând la îmbunătățirea funcționalității genunchiului.

Se constată la finalul programului de recuperare o evoluție pozitivă pe parcursul tratamentului, ceea ce a făcut ca la terminarea acestuia ambele handbaliste sa își poată relua activitatea sportivă, reintegrându-se treptat în specificul activității.

În urma cecetării efectuate s-au putut formula următoarele concluzii:

Aplicarea precoce a tratamentului recuperator diminuează durata acestuia;

Tehnicile de facilitare folosite în cadrul programului trebuie individualizate și particularizate;

Acest program, judicios alcătuit, poate asigura o recuperare integrală și rapidă a sportivului în activitatea competițională.

BIBLIOGRAFIE

1.Alexa O., 2006, Traumatologie-Ghid de diagnostic și tratament,

Editura Gr.T.Popa, Iași

2. Balint T., 2007, Evaluarea aparatului locomotor, Tehnopress, Iași

3. Botez P., 2001, Ortopedie, Editura Bit, Iași

4. Dan M., Boca I.C., 2004, Studiu privind eficiența tehnicilor și metodelor de facilitare neuroproprioceptivă pentru îmbunătățirea funcționalității genunchiului artrozic, Universitatea de Vest “ Vasile Goldiș”, Arad

5. Jansson, K.A., 2005, Arthroscopy

6. Manole L., 2005, Metode și tehnici de reeducare neuromotorie, Note de curs, Universitatea din Bacău

7. Manole, V., 2009, Kinetoterapia în afecțiunile din activitatea sportivă, Ed. PIM, Iași

8. Mârza D.D., 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Editura Alma Mater, Bacău

9. Nenciu G., 2012, Biomecanică, Ed. Fundației România de Mâine, București

10. Nicolescu M., Raveica, G., Ojoga, F., 2008, Tratamentul ortopedico-chirurgical și kinetoterapeutic în afecțiunile aparatului locomotor – partea I, Ed. Alma Mater, Bacău

11. Papilian V., 1982, Anatomia omului. Vol. 1: Aparatul locomotor, Editura Didactică și Pedagogică, București;

12. Papilian V., 1998, Anatomia omului. Vol. 1: Aparatul locomotor, Editura All, București;

13. Predescu V., 2013, Reconstrucția de ligament încrucișat anterior

14. Raveica G., 2006, Anatomia aparatului locomotor și elemente de anatomie topografică-Osteologie, artrologie, Ed.EduSoft, Bacău

15. Raveica g., 2002, Biomecanica-Curs format ID, Universitatea Bacău

16. Sbenghe T., 1987, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București

17. Sbenghe T., 1981, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, București

18.http://www.canalu.tv/video/cerimes/bases_techniques_de_la_reeducation_du_genou.9970

19. http://www.irbms.com/reeducation-des-blessures-chez-le-sportif

20.http://www.reeducationgenou.com/5.html

21. http://ro.scribd.com/ doc/177097678/Genunchiul-Posttraumatic

22. http://gympress.net/forum/showthread.php/24-Entorse-du-genou

23. http://www.scrigroup.com/sanatate/ANATOMIA-SI-BIOMECANICA-GENUNC73496.php

ANEXA

Tabel nr 6 – Valori în urma evaluării cazul I

Tabel nr. 7– Valori înregistrate în urma evaluării cazul II

Tabel nr.8 – Valori ale bilanțului articular cazul I

Tabel nr.9 – Valori ale bilanțului articular cazul II

Anamneză

Cazul I

Nume: G.A.

Vârstă: 19ani

Sex: F

Ocupație: handbalistă la HCF Piatra Neamț

Istoric: în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin săritură. Este dezechilibrat de un adversar și la aterizare calcă greșit suferind un traumatism la genunchiul drept.

Antecedente personale: entorsă de gradul II gleznă dreaptă, entorsă de gleznă gradul I gleznă stângă.

Cazul II

Nume: F.G.C.

Vârstă: 18ani

Sex: F

Ocupație: handbalistă la HCF Piatra Neamț

Istoric: în timpul unui meci oficial, traumatismul s-a produs prin cădere, piciorul de sprijin fiind blocat de un adversar

Antecedente personale: luxație de umăr drept