PATOLOGIA ORO-DENTARĂ ÎN CORELAȚIE CU MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR [311243]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

"GRIGORE T. POPA" [anonimizat]-DENTARĂ ÎN CORELAȚIE CU MANAGEMENTUL AFECȚIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

ȘEF DE LUCRĂRI DR.MUNTEANU DRAGOȘ

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………………………………………… 3

PARTEA GENERALĂ ……………………………………………………………………………………………….4

Capitolul I…………………………………………………………………………………………………………………. 4

Definiția Bronhopneumopatiei Cronice Obstructive………………………………………………4

Capitolul II…………………………………………………………………………………………………………………5

Etiologia și Epidemiologia BPOC……………………………………………………………………….5

Etiologia BPOC………………………………………………………………………………………………..5

II.1.Factori exogeni……………………………………………………………………………………….6

II.2.Factori endogeni……………………………………………………………………………………13

Epidemiologia BPOC………………………………………………………………………………………21

Capitolul III ……………………………………………………………………………………………………………. 22

Fiziopatologia și morfopatologia BPOC…………………………………………………………….22

III.1. Fiziopatologia BPOC……………………………………………………………………………….22

III.2. Morfopatologia BPOC……………………………………………………………………………..26

Capitolul IV ……………………………………………………………………………………………………………..27

Simptomatologia clinică…………………………………………………………………………………..27

IV.1. Componenta cu predominanță bronșitică……………………………………………………28

IV.2. Componenta cu predominanță emfizematoasă……………………………………………..31

Capitolul V ……………………………………………………………………………………………………………….33

Explorări funcționale și microbiologice în BPOC……………………………………..33

V.1. Examenul radiologic………………………………………………………………………………….33

V.2. Examenul citologic și bacteriologic……………………………………………………………..34

V.3. Explorările funcționale respiratorii………………………………………………………………35

Capitolul VI …………………………………………………………………………………………………………….39

Tratamentul și prognosticul bolii pulmonare obstructive cronice………………………..39

PARTEA PERSONALĂ……………………………………………………………………………………………43

Capitolul VII…………………………………………………………………………………………………………….43

VII.1. Materiale și metode …………………………………………………………………………………43

VII.2. Rezultate și discuții …………………………………………………………………………………44

Capitolul VIII……………………………………………………………………………………………………………57

Concluzii………………………………………………………………………………………………………………….57

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………….59

INTRODUCERE

Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică este definită ca boala respiratorie cronică, care afectează plămânii (emfizem) și bronhiile (bronșita cronică) și acționează prin îngustarea ireversibilă și progresivă a bronhiilor, având drept urmare scăderea treptată a capacității respiratorii. Diagnosticul de Bronhopneumopatie Obstructivă Cronică (BPOC) se va pune prin excluderea anumitor afecțiuni precum emfizemul panacinar, astmul bronșic, fibroza chistică.

Factorii care pot duce la apariția și agravarea bronhopneumopatiei obstructive cronice sunt fumatul activ cât și cel pasiv(principalul factor),poluarea atmosferică de la locul de muncă sau poluarea casnică,factori genetici,infecțiile bronșice,inhalarea unor iritanți bronșici.

Bronhopneumopatia cronică obstructivă este considerată de către medicii specialiști ca o afecțiune implantată în societatea noastră, printr-un grad ridicat de imposibilitate de muncă, de mortalitate și morbiditate.Evoluția galopantă a BPOC,a făcut ca această afecțiune să fie considerată o problemă majoră la nivel global prin incidența mărită a fumatului.Majoritatea pacienților cu BPOC sunt sau au fost fumători în trecut.Prevalența BPOC în ultimii 19 ani s-a mărit la 60% și mortalitatea în ultimii 11 ani cu 23%.

Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică are debutul în jurul vârstei de 40 ani, cu frecvență mare la persoanele în vârstă, dar în cazuri rare poate apărea și la cei tineri cu vârste cuprinse între 20-30 ani. Boala apare lent, după ani de evoluție a fumătorilor.

Simptomele BPOC precum greutatea în respirație,tusea cu expectorație, nu vor fi luate în calcul de către pacient, acestea fiind atribuite fumatului. De aceea,pacientul de cele mai multe ori nu va merge la medic, boala avansând de la o formă ușoară spre o formă severă. În acest stadiu, se vor amplifica simptomele în intensitate și va apărea la eforturi mici (urcatul scărilor) sau moderate așa-numita “lipsă de aer” cu cronicizarea tusei, apariția de șuierături în piept sau gâfâiala ce poate ajunge permanentă, limitând activitatea fizică sau profesională a pacientului.

Cap.I Definiția Bronhopneumopatiei Cronice Obstructive (BPOC/COPD)

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC/COPD) reprezintă un grup de boli cronice, ireversibile care determină dispnee de tip expirator (dificultatea respirației, respectiv „gâfâiala”) datorită faptului că aerul nu este expirat corespunzător de la nivelul plămânilor. În evoluție, bronhopneumopatia obstructivă cronică se agravează și poate duce în consecință la respirație superficială, afectare cardiacă, predominent la nivelul inimii drepte, ulterior globală și evoluție spre moarte.

Definiția BPOC, propusă de Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) în 2014 presupune că "BPOC este o afecțiune cronică ce poate fi prevenită și tratată, caracterizată prin limitarea persistentă a fluxului aerian, care este, de obicei, progresivă și asociată cu un răspuns inflamator cronic al căilor aeriene la particule sau gaze nocive; exacerbările și comorbiditățile contribuie la severitatea și particularitatea fiecărui caz".

GOLD a fost constituită la inițiativa US National Heart, Lung and Blood Institute în asociere cu World Health Organization în 1998, iar scopul GOLD este de a face recomandari și consensuri în managementul BPOC, având drept obiectiv principal scăderea morbidității și mortalității prin BPOC.

Altă definiție și caracterizare a afecțiunii include faptul că bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) reprezintă stadiul final al bolilor pulmonare cronice, definită de asocierea atât a leziunilor bronșice – bronșita cronică – cât și cele ale țesutului pulmonar – de tipul emfizemului pulmonar centrolobular, care duc la disfuncție ventilatorie obstructivă, prin îngustarea fixă și progresivă a lumenului bronșic, asociate cu grade variabile de leziuni vasculare pulmonare și în final hipertensiune pulmonară secundară.

American Thoracic Society (ATS) include în categoria COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) și un procent de 5-10% din astmul bronșic vechi și incorect tratat, care, în timp, poate duce la un grad de ireversibilitate a obstrucției la fluxul respirator.

Cap.II Etiologia și epidemiologia BPOC

Factori etiologici

Factorii de risc pentru BPOC – factori care influențează progresia bolii, sunt multipli: fumatul de țigarete, fumatul pasiv, factorii genetici, poluarea atmosferică și poluarea încăperilor, vârsta, sexul, statutul socioeconomic precar, expunerea profesională la noxe și gaze, nutriția, astmul bronșic și hiperreactivitatea bronșică.

Se estimează că 75% din cazurile de BPOC sunt direct datorate fumatului, doar în 25% din cazuri fiind implicați alți factori de risc. Dintre fumători, 50% dezvoltă obstrucție a căilor aeriene mici, și numai 20% dezvoltă BPOC. Cu toate acestea, nu toți fumătorii fac BPOC, deoarece susceptibilitatea genetică este de asemenea importantă și cu rol în apariția afecțiunii.

Componenta din cadrul afecțiunii obstructive cronice care determină dispnee este reprezentată de emfizemul pulmonar, care se caracterizează prin dilatarea permanentă și anormală a căilor aeriene situate distal de bronșiola terminală. Privite cu lupa, spațiile alveolare sunt cu mult peste dimensiunea normală (100-150 µ), atingând 2-3-4 mm sau depășind aceste dimensiuni (2-5 cm).

Dilatarea căilor aeriene situate distal determină o serie de modificări care sumarizate constau în distrugerea pereților alveolari, scăderea suprafeței totale alveolare și pierderea de vase pulmonare (capilare).

Distribuția intrapulmonară a acestor leziuni este de 3 tipuri:

a. Centro-lobular, dominantă în lobii superiori;

b. Panacinar (panlobular), dominantă la nivelul lobilor inferiori;

c. Paraseptală (perilobulară), cu distribuție frecventă la nivelul tuturor lobilor.

Astfel, se induc o serie de efecte fiziopatologice la nivelul leziunilor emfizematoase, care implică:

reducerea capacității de transfer al gazelor prin membrana alveolo-capilară;

reducerea reculului elastic al plămânului;

creșterea colapsului căilor aeriene în expir cu obstrucție la nivelul căilor aeriene mici;

afectarea structurilor de unire dintre alveole și bronșiole, care împiedică deschiderea căilor aeriene mici la volume pulmonare mari;

creșterea activității mușchilor respiratori, deoarece posibilitatea de scurtare la startul inspirului a fibrelor musculare este mai redusă decât la persoanele normale.

Studiile recente au demonstrat astfel că BPOC-ul este o afecțiune cu caracter poligenic, multifactorial (multe gene, mulți factori a mediului extern). Se referă la grupa de boli a sistemului respirator ecologic dependente. Această noțiune include – rolul factorilor ereditari și acțiunea poluanților mediului înconjurător atît în dezvoltarea bolii, cât și progresarea ei.

De aceea, factorii de risc care contribuie la apariția BPOC trebuie să fie divizați în 2 grupe mari:

II.1. factorii exogeni sau factorii mediului extern.

II.2. factorii endogeni sau factorii mediului intern

II.1.Factorii exogeni sau factorii mediului extern

Dintre factorii exogeni, fumatul activ, dar și cel pasiv reprezintă cel mai important factor de risc pentru bolile pulmonare obstructive cronice. Însă este nevoie de timp, uneori peste 15 ani, până cînd manifestările clinice ale BPOC vor fi percepute de persoane ca și o consecință a fumatului. Fumatul este foarte răspândit și numărul fumătorilor continuă să crească.

Astfel, în România, la vârsta de ≥ 15 ani a crescut de la 25,9% în anul 1989 la 43,5% în 2016. În Rusia și țările limitrofe 70% din populație sunt consumatori de tutun, iar în mediul rural, numărul lor ajunge la 80%.

Este alarmantă creșterea prevalenței consumului de tutun în rândul populației feminine, cât și în rândul elevilor. De ce fumatul este considerat ca un factor de risc extrem de agresiv în apariția BPOC? Răspunsul trebuie căutat în compoziția chimică a fumului de țigară (fig 1).

Țigara conține peste 4000 compuși. Acești compuși sunt eliberați în aer ca particule și gaze, dintre care menționăm pe cei mai nocivi:

II.1.1. Monoxidul de carbon: un gaz incolor, foarte nociv, este prezent în 2-4% din fumul de țigaretă inhalat, se combină de 200 ori mai rapid cu hemoglobina decît O2 (afinitate extrem de crescută pentru molecula de hem), rezultînd carboxihemoglobina, un compus stabil și extrem de toxic.

Hemoglobina, astfel combinată, devine inutilizabilă pentru transportul de oxigen, ceea ce are drept consecință hipoxia tisulară și acumulare crescută de bioxid de carbon atât la nivel respirator cât și sistemic.

II.1.2. Nicotina: un alcaloid, în realitate o substanță de tip drog care induce dependență. Cantitatea de nicotină conținută de o țigară este de 6-8 mg. Nicotina acționează cu rapiditatea acidului cianhidric, absorbția sa fiind foarte rapidă la nivelul tuturor mucoaselor.

Prin mucoasa bucală se absoarbe o parte din nicotina din fum (pînă la 30%), iar prin mucoasa căilor aeriene (trahee, bronhii, bronhiole), pînă la plămânul propriu-zis (alveola pulmonară) se absoarbe în mediu 90%.

II.1.3. Tarul (gudronul) determină paralizia sistemului de epurare a plămînului, inhibă sistemul imun și afectează pereții alveolari. Cantitatea de gudron dintr-o țigară variază între 10-40 mg.

Persoanele care fumează 2 pachete de țigări/zi inhalează aproximativ 1.000 mg de gudron. Tarul și cianidele, fiind responsabile de producerea bronșitei și emfizemului, în principal prin hipersecreția glandelor bronșice și blocarea acțiunii de epurare ciliară.

II.1.4. Substanțele aditive fiind incriminate a fi toxice, au un efect de potențare a dependenței nicotinice, de accentuare a gustului țigării și de mascare a mirosului fumului lateral.

În momentul arderii țigaretei, se mai formează noi compuși ai unor aditivi, cu proprietăți specifice. De exemplu, glicerolul dă naștere acroleinei, substanță care interferă clearance-ul mucoasei respiratorii.

Fig. 1 Factorii etiopatogenici ai BPOC – fumatul

Combinația dintre fumul de tutun ce crește numărul receptorilor polimorfonuclearelor neutrofile pentru formil metionil leucil fenilalanină (FMLP) și infecția bacteriană care determină o creștere a producției de FMLP în aceste celule mai conduce și la chemotaxie, aderare vasculară și inducerea inflamației cu eliberarea de produși oxidativi ce contribuie la deteriorarea tisulară din BPOC.

Numeroase studii longitudinale asupra efectelor fumatului au arătat că VEMS-ul scade anual la fumători. Astfel, Fletcher și col. au demonstrat într-un studiu prospectiv cu durată de 8 ani, corelația dintre numărul de țigări fumate și declinul VEMS-ului.

Înregistrarea VEMS-ului s-a efectuat la intervale regulate de timp, fiind studiați și alți factori de risc ai BPOC.

Rezultatele și concluziile au dovedit încă o dată că fumatul este principalul factor de risc în BPOC (fig 2). La nefumător, scăderea anuală a VEMS-ului este de aproximativ 30 ml/an. La fumători (în funcție de tipul de țigări consumate – heavy sau light) scăderea VEMS-ului este cu 10-20 ml/an mai mult decît la nefumători.

La marii fumători, declinul VEMS-ului este mult mai accentuat. În cîteva studii din Danemarca (13897 persoane pe durată de 7-16 ani) au demonstrat, că declinul VEMS-ului la femeile fumătoare este major bărbaților (10,5 și 8,4 ml respectiv), precum și o vulnerabilitate la instalarea formelor severe de BPOC.

Fig. 2 Corelația dintre fumat și modificările patogenice în BPOC (adaptată după Harrison, Medicină Internă, ediția 19, 2015)

Cercetările științifice efectuate în ultimii ani, au demonstrat la persoanele care au un indice a fumătorului (IF) mai mare de 120 (IF = numărul de țigări fumate per zi înmulțit cu numărul de luni a anului, în decursul căreia persoana fumează), ca regulă apar simptomele BPOC.

Este necesar, ca medicul să indice în foaia de observație IF, ca factor de risc în apariția BPOC. Există și altă formulă, care reprezintă consumul de tutun al fumătorului și care se exprimă în indicele pachete-an (IPA), unde IPA = (numărul de pachete fumate per zi) x (număr de ani de fumat); IPA >10 pachete/an este un factor de risc veridic pentru etiopatogenia BPOC.

Fumatul pasiv sau involuntar se definește ca fiind procesul inhalării de tutun de către nefumători, și frecvent are loc în spații închise. Produșii din fumul de țigaretă reprezintă o potențială sursă majoră de expunere la poluare a aerului în încăpere. Atmosfera din jurul fumătorilor e alcătuită din fumul exhalat (expir) de fumător, care a luat naștere prin tragerea din țigaretă și fumul secundar, provenit din țigareta care arde.

Studiile efectuate în ultimii ani au relevat faptul că fumul răspândit în jur ,de țigaretă conține de 2 ori mai mult gudron și nicotină, de 3 ori mai mult benzopiren, de 5 ori mai mult monoxid de carbon, de 20 ori mai multe nitosamine, de 50 ori mai mult amoniac și aldehidă formică decît fumul inhalat de fumător.

De asemenea, numeroase studii asupra tabagismului au semnalat situații în care grupuri largi de nefumători, care au trăit timp îndelungat în preajma marilor fumători, sau în medii care au fost expuși constant la fum de tutun, au prezentat riscuri similare de îmbolnăvire, cu fumătorii.

Expunerea pasivă la fumul de țigară contribuie în evoluție la creșterea riscului și declanșarea BPOC. Aflarea timp de 8 ore într-o încăpere unde se fumează, este echivalentă cu fumatul a 5 țigarete.

Fumătoarele și fumătorii, care nu prezintă decît 35% din populația adultă, poluează atmosfera din jurul lor în așa măsură, încît aproape 90% dintre nefumători devin, chiar dacă nu vor, fumători pasivi.

Impactul fumatului pasiv asupra funcției pulmonare este relevant în reducția anuală a FEV. Simptomele respiratorii cronice sunt exacerbate, de asemenea, prin agresiunea fumatului pasiv.

După datele Centrului de Pneumologie "I.P. Pavlov" din Sankt-Petesburg (2015), 75% din pacienți cu BPOC (bărbați) care erau la tratament, au fost fumători pasivi în copilărie.

Expunerea copiilor la fumatul pasiv la domiciliu se produce, după date ale OMS, în procente alarmante. Astfel, se estimează că în Cuba sunt expuși la fumatul pasiv 69% din copii, în Polonia – 67%, în Rusia procentul este de peste 55%, iar în Peru aproximativ 29% din copii.

Un factor important al etiopatogeniei BPOC îl reprezintă factorii profesionali, dintre aceștia cei mai agresivi poluanți care duce la apariția patologiilor căilor respiratorii intrapulmonare sunt reprezentați de aerosolii care conțin compuși de kadmiu. Sărurile de kadmiu se folosesc la pregătirea vopselelor pentru automobile.

S-a stabilit o prevalență înaltă a BPOC în orașul Nijnii Novgorod (Rusia), unde se află una din cele mai mari uzine de automobile. În anii 2000, Institutul de Pneumologie a Ministerului Sănătății din Federația Rusă a investigat turnătorii de aramă ai uzinei metalurgice.

În studii efectuate au fost incluși bărbați tineri, în vârstă de până la 50 ani, care se considerau sănătoși, fără acuze – pentru depistarea precoce a BPOC.

S-au stabilit în mod semnificativ relații directe dintre modificări pronunțate de tip BPOC la peste 30% din turnătorii de aramă (tabel I).

Tabel I Corelații între factorii profesionali și asocierea cu consumul de tutun (adaptat după Cavailles A., Brichaul D., 2015)

În prezent, apar tot mai multe date și studii despre unii compuși alimentari, în deosebi vitaminele, care au efect antioxidant. Vitaminele C și E, untura din pește, Mn pot preveni apariția și pot influența,evoluția BPOC.

Vitamina E se acumulează în membrana celulară și la nivelul altor structuri lipidice restabilindu-le morfologia, acțiune care se va menține în contextul interacțiunii ei cu vitamina hidrosolubilă C.

Un studiu care a cuprins 3 țări: Finlanda, Italia și Olanda, incluzând 3000 de subiecți a constatat un VEMS mai mare la bărbații care au folosit alimentație bogată în katehine, flavonoide și flavonoizi, versus celor ce nu au folosit aceste alimente.

Ipoteza despre acțiunea antioxidantă a unturii de pește, a apărut când s-a cercetat rolul prostaglandinelor și metaboliților leukotrienici ai acidului arahidonic în fiziopatologia bolilor pulmonare. Folosirea în alimentație a unturii de pește în cantitate mare are un rol favorabil asupra funcției pulmonare.

II.2. factorii endogeni sau factorii mediului intern

II.2.1. Individuali

Copiii născuți hipotrofici au funcția pulmonară scăzută. La scăderea cu 450 gr din masa corporală normală a nou-născutului (3000 – 3200 grame), VEMS-ul se micșorează cu 0,09 l pentru copii de sex masculin și 0,06 l pentru cei de sex feminin. Dacă în anii 50-60 copiii hipotrofici se nășteau din cauza alimentației insuficiente a mamelor, în prezent cauza hipotrofiei este fumatul, ca o consecință a impactului asupra funcției respiratorii a fătului.

II.2.2. Sexul

BPOC se întîlnește la bărbați mai des decît la femei. Investigațiile și studiile recente efectuate la femei și bărbați în vârstă de 18-25 ani, fumători, au demonstrat afectarea preponderentă a bronhiilor mici la bărbați și afectarea vasculară – la femei. Sunt insuficient elucidate, rolul hiperreactivității bronșice, reversibilității obstrucției bronșice, atopiei și reacțiilor alergice în evoluția BPOC.

Unele cercetări clinice, care au inclus pacienți cu BPOC-evoluție severă (VEMS≤1,0 l), a dovedit că reversibilitatea parțială a obstrucției bronșice favorizează prognosticul BPOC indiferent de valorile VEMS-ului. În alte cercetări, aceste date nu au fost confirmate. Indicii clinici a reacțiilor atopice sunt: nivelul seric a IgE, probele cutanate pozitive la diferiți alergeni și cantitatea de bazinofile în sîngele periferic. S-a stabilit că nivelul crescut al IgE se corelează în mod semnificativ cu valorile scăzute a VEMS-ului, ceea ce nu este caracteristic pentru probele cutanate pozitive la alergeni.

Pentru a constata hiperreactivitatea bronșică ca și cauză, sau consecință a declinului VEMS-ului sunt necesare o serie de cercetări și studii suplimentare. Discutabil este și importanța în diagnosticarea BPOC a hipereozinofiliei, însă sunt date despre înregistrarea hipereozinofiliei la o serie de pacienți cu bronhopneumopatie cronică obstructivă.

II.2.3. Predispunerea ereditară

Cercetările genetice cu referire la BPOC ca la o patologie multifactorială cu caracter ereditar poligenic sunt încă în studiu. Factorii de risc exogeni sunt bine studiați și incluși în măsurile de profilaxie primară și secundară a BPOC.

În prezent, problema majoră în pneumologie este prognozarea riscului de dezvoltare a sindromului bronhoobstructiv, în etapa preclinică a bolii. Nu toate persoanele fumătoare și supuse acțiunii factorilor de risc profesional suferă de BPOC. De ce nu toți fumătorii "înveterați" suferă de BPOC, dar numai 15-20% din ei dezvoltă patologie obstructivă cronică? De aceea, în prezent cercetările clinice sunt focusate pe interacțiunea factorilor genetici cu alți factori de risc (interacțiune genă/genă sau genă/mediu).

Astfel, actual sunt cercetate, la fumători particularitățile geno- și fenotipice "sensibile" și "nesensibile" către fumul de țigaretă. Toleranța și dependența de nicotină reprezintă, conform studiilor actuale, procese strict individuale. Această individualitate este determinată genetic de polimorfismul fermenților și izofermenților incluși în procesul de detoxicare a xenobioticelor, care include 2 etape.

Într-o primă etapă compușii străini se inactivează sub acțiunea citocromului P450 cu formarea compușilor intermediari electrofili. La etapa a doua, sub acțiunea N-acetil-transferazei, glutation-transferazei, glucuron-sulf-transferazei, se transformă în produși hidrosolubili netoxici, care sunt eliminați din organism ,respirator și renal. S-a stabilit astfel un polimorfism genetic cu izoforme funcțional instabile, a acestor grupe de fermenți. Aceste gene (alele) funcțional instabile se consideră ca și gene predispozante către patologie.

Factorii genetici se consideră că prezintă un rol esențial în două afecțiuni pulmonare cronice obstructive: emfizemul panacinar sever și componente de BC de tip obstructiv ale fibrozei chistice.

În emfizemul panacinar defectul genetic se transmite autosomal codominant și constă într-o sinteză mult scăzută sau absentă a inhibitorilor serici ai unor enzime proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze), eliberate la nivelul țesutului pulmonar de neutrofile și macrofage. Aceste elastaze distrug matricea proteică a parenchimului pulmonar, diminuă rezistența septurilor alveolare și determină ruptura acestora. Defectul genetic al lipsei de 1 antitripsină asociat cu emfizem panacinar familial la om a fost descris de Laurell și Eriksson (1960).

Ceea ce numim 1antitripsina este o proteină de fază acută cu valori crescute în ser în cursul evoluției bolilor inflamatorii, respectiv și după administrarea de estrogeni. Se sintetizează la nivelul ficatului, de unde trece în sânge și apoi în țesutul pulmonar. La persoanele cu concentrații normale, concentrația serică a 1 antitripsinei este mai mare de 250 mg/dl. În acest caz genotipul persoanei respective are caracter de normalitate (notat MM). Genele asociate cu emfizemul obișnuit sunt notate cu Z sau S.

Variantele Z se asociază cu sinteza scăzută de proteaozo-inhibitori (PI), iar variantele S cu un catabolism crescut. Anomalia genetică constă într-o mutație specifică pentru fiecare proteazoinhibitor PI (astfel pentru 1 antitripsina, acidul glutamic e înlocuit cu lizina/acid lizinic), determinând alterarea configurației spațiale a proteinei,astfel sintetizate,care precipită la nivelul reticulului endoplasmatic al hepatocitului, producând astfel o hepatopatie cronică în perioada copilăriei și în evoluție scăderea concentrației serice a PI.

Astfel, indivizii homozigoți (de tipul ZZ sau SS) au o concentrație de 1 antitripsina de 0-50 mg%. Aceasta nu realizează o creștere în cursul infecțiilor pulmonare, permițând lizinelor proteolitice bacteriene sau celulare să-și exercite un efect litic la nivelul structurilor pulmonare. Acești bolnavi fac emfizem panacinar sever, cu extensia maximă la baze și cu semne clinice (dispnee progresivă) la vârsta de 30-40 ani.

Gena ZZ are o frecvență de aproximativ 1/4000-1/5000 în populație si contribuie la etiologia emfizemului la circa 15-20% din emfizematoși.

Heterozigoții de tip MZ și/sau MS au niveluri serice de 1 antitripsină estimate între 50-250 mg%. Starea heterozigotă este relativ mai frecventă în populatie decât cea homozigotă (5-14%), determinând o creștere a predispoziției ereditare pentru bronhopneumopatia cronică obstructivă.

Rolul enzimelor proteolitice în inducerea emfizemului nu este limitat la pacienții cu deficiențe de α1AT. Se acumulează actual tot mai multe dovezi că enzimele proteolitice derivate din leucocitele neutrofile și din macrofagele alveolare pot produce emfizem pulmonar chiar și la persoanele cu nivel normal al antiproteazelor circulante. Este posibil ca enzimele proteolitice să depășească la nivel local capacitatea inhibitorie a antiproteazelor, ca anumite proteaze să nu fie susceptibile la acțiunea antiproteazelor disponibile sau ca anumite enzime proteolitice să fie inaccesibile pentru antiproteaze. În cele din urmă, utilitatea clinică a inhibitorilor de proteaze produși exogen va depinde cu siguranță de interacțiunea protează-antiprotează în producerea emfizemului.

Reducerea elastazei endogene eliberate din leucocite la nivelul plămânului a fost obținută cu colchicină (0,6 mg/zi administrare per os) în cadrul unui studiu randomizat placebo-controlat la ex-fumătorii cu obstrucție cronică a căilor respiratorii.

Fibroza chistică (FC) reprezintă o boală genetică specifică populației humanoide, cu transmitere autosomal-recesivă. Prevalența este mare în populația albă din Europa și America de Nord (1/2000-1/2500 de copii nou-născuți) în comparație cu negrii (1/17000) și cu asiaticii (1/90000).

Boala are caracter lent progresiv; plamânii sunt aparent normali la naștere (fig. 3). Circa 25% din copiii bolnavi ajung la vârsta adultă (în jur de 30 ani); 1/20 din adulți sunt purtători sănatoși. Sunt descrise peste 500 mutații genetice localizate la nivelul brațului lung al cromozomului 7.

Fig. 3 Transportul ionilor de Na+ și Cl- prin membrana epitelială

(pacient sănătos)

Cea mai frecventă modificare (50-70% din cazuri) constă în deleția a 3 perechi de baze în exonul 10 al genei. Această deleție apare prin lipsa unui rest de fenilalanină în poziția 508 a unei proteine numite CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator = reglatorul conductanței transmembranare în fibroza chistică). Proteina reprezintă unul dintre canalele pentru clor la nivelul celulelor epiteliale. Ea este activată la acest nivel de o combinație dintre fosforilarea prin proteinkinaza A și fixarea ATP și determină trecerea Cl- prin membrana celulară.

Alterarea structurii acestei proteine prin mutația descrisă anterior și notată cu ΔF508 duce la insuficiența canalelor pentru cloruri, care nu se mai deschid ca răspuns la metabolizarea AMP-ciclic. Consecința este o secreție nulă de Cl- și astfel absorbția Na+ este crescută de 3 ori (fig. 4).

Fig. 4 Transportul ionilor de Na+ și Cl- prin membrana epitelială

(pacient cu fibroză chistică)

La bolnavii cu fibroză chistică aproape toate epiteliile exocrine au acest deficit de secreție “apicală” a ionilor Cl-. Astfel, boala poate afecta mucoasele respiratorii, digestive și genitale. La nivelul glandelor sudoripare secreția de Cl- este normală în regiunea distală (datorită prezenței altor transportori diferiți de CFTR), dar reabsorbția clorului este absentă la nivel proximal (ex. canale sudoripare) ducând la hiperconcentrarea NaCl în secrețiile sudoripare (valoare diagnostică).

În evoluție, efectele fiziopatologice ale defectului genetic la nivel respirator constau în prezența unui mucus vâscos și ulterior a unor infecții bronșice repetate cu pseudomonas, stafilococ, Haemophylus influenzae și Burkholderia cepacia. Ultima bacterie este considerată ca fiind, conform ultimilor studii, cauza episoadelor infecțioase supraacute care duc la un prognostic infast al acestor bolnavi.

Din punct de vedere clinic, majoritatea pacienților cu FC au din copilărie semne și simptome ale bolii. Aproape 15% dintre pacienți prezintă în primele 24 de ore de viață obstrucție gastrointestinală, de tip ileus meconial.

Alte forme frecvente de manifestare în primul sau în primii doi ani de viață sunt reprezentate de apariția simptomelor tractului respirator, mai ales tusea persistentă și/sau prezența infiltratelor pulmonare cu aspect recurent și lipsa de dezvoltare a pacienților. Cu timpul, tusea devine permanentă și produce o spută vâscoasă, purulentă, de multe ori verzuie. Inevitabil, perioadele de stabilitate clinică sunt întrerupte de „exacerbări“, care se definesc prin agravarea tusei, pierdere ponderală, creșterea cantității de spută expectorată și diminuarea funcției pulmonare.

Aceste exacerbări necesită terapie agresivă, incluzând drenaj postural frecvent și antibiotice oral și adesea antibiotice intravenos, scopul fiind recuperarea funcției pulmonare afectate.

După mai mulți ani de evoluție, exacerbările devin tot mai frecvente și recuperarea funcției pulmonare se face incomplet, ducând la insuficiență respiratorie cronică și prognostic infast.

Totuși, o proporție semnificativă (peste 4%) dintre pacienți sunt diagnosticați după vârsta de 18 ani.

Prezența patologiei tractului respirator superior este aproape universală la pacienții cu FC. Sinuzitele cronice sunt frecvente în copilărie și duc la obstrucție nazală și rinoree.

Primele modificări ale funcției pulmonare observate la copiii cu fibroză chistică, anume creșterea raportului volum rezidual/capacitate pulmonară totală, sugerează faptul că primele afectate sunt căile respiratorii mici. Pe măsură ce afecțiunea progresează, apar modificări atât reversibile, cât și ireversibile ale capacității vitale (CV) și ale volumului expirator maxim pe secundă (VEMS). Componenta reversibilă reflectă acumularea intraluminală a secrețiilor și/sau reactivitatea căilor respiratorii, care apare în 40 până la 60% din pacienții cu FC. Componenta ireversibilă reflectă distrucția cronică a peretelui căilor respiratorii și prezența bronșiolitei.

Fibroza chistică cu localizare pulmonară se asociază cu multe complicații intermitente. Pneumotoraxul este relativ frecvent (>10% din pacienți).

Apariția unor mici cantități de sânge în spută este frecventă la pacienții cu FC cu afectare pulmonară avansată și pare asociată cu infecția pulmonară cu evoluție nefavorabilă. Hemoptizia masivă pune în pericol viața și poate fi localizată endoscopic cu destulă dificultate. În stadiile avansate ale bolii, hipocratismul digital este evident la toți pacienții cu FC. Ca fenomene tardive, domină insuficiența respiratorie și cordul pulmonar cronic, apărut ca urmare a disfuncției ventriculare drepte.

Elementul patognomonic pentru diagnosticul fibrozei chistice este creșterea diferenței de potențial (DP) electric transepitelial în epiteliul cililor respiratorii. DP transepitelială reflectă schimbări produse atât în viteza transportului activ de ioni, cât și în rezistența la deplasarea ionilor pe suprafața epiteliului.

Ca și o concluzie, în fibroza chistică datorita absenței CFPR apare o patologie respiratorie de tip cronic prin interdependența fiziopatologică și morfologică dintre obstrucție, infecție și inflamație. Se produc astfel la nivel pulmonar BC obstructivă, bronșiectazii, atelectazii, abcese pulmonare și fibroze.

În afara deficitului genetic de PI și al mutației ΔF508 în patogenia genetică a BC și BPCO mai trebuie amintite și deficiențele ereditare de motilitate a cililor vibratili (11% din copiii cu boli cronice supurative) și, de asemenea, hiperreactivitatea bronșică înnăscută (probabil la aproximativ 25-30% din populația generală).

La majoritatea bolnavilor cu EP (80-90%), cu BC și BPCO, actual se consideră etiologia multifactorială și în cadrul acesteia, factorul genetic poate fi luat în discuție în momentul constatării aglomerărilor familiale de BC sau BPOC și când boala afectează un adult tânăr.

Concluzia care poate fi trasă cu referire la factorii etiologici pentru BC, EP și BPOC este existența unor factori principali :

fumatul

factorii de mediu (poluarea aerului

unerea profesionala la praf și substanțe volatile)

infecțiile bronșice repetate

deficiența în PI

defectul ΔF50S.

Epidemiologia BPOC

Prevalența globală a BPOC se situează la 0,8% din populația generală, cu o predominanță la sexul masculin de 0,9%, față de sexul feminin, cu o valoare a prevalenței de 0,7%.

Dacă se iau în considerare și datele spirometrice, prevalența cumulată pentru BPOC este mai mare, respectiv 8,9%, iar prevalența BPOC la adulții cu vârsta peste 40 de ani este de 9-10%. În România, prevalența BPOC este estimată la 4,6% la bărbații peste 40 de ani și 2,3% la femei (2015).

Din punct de vedere al mortalității în BPOC, conform datelor WHO și GBD (2012, 2014), patologia pulmonară obstructivă cronică reprezintă a 4-a cauză de decese în lume, cu 2,75 milioane decese anual, prognoza ulterioară arătând extrem de nefavorabil, BPOC-ul estimându-se că în 2020, va fi pe locul 3, după bolile cardiovasculare și neoplazii.

Conform GOLD și OMS (2016), prevalența bolii a crescut în ultimii ani la adulții tineri și la femei, ajungând în acest moment la 2,5% din populația peste 30 de ani. Este o boală mult mai costisitoare decât astmul, consumând peste jumătate din bugetul alocat bolilor respiratorii în Uniunea Europeană.

În România 4,6% dintre bărbații și 2,3% dintre femeile peste 40 de ani sunt afectați de BPOC, procentele fiind mai ridicate la fumători. Actual, România ocupă locul trei în Europa ca rată a mortalității, după Ungaria și Irlanda, cu 60 de decese la 100000 de locuitori.

Cap III.Fiziopatologia și morfopatologia BPOC

III.1 Fiziopatologia BPOC

Fumatul de țigarete, precum și expunerea la noxe și gaze, produce la nivelul căilor aeriene, o inflamație cronică, caracterizată printr-o reacție inflamatorie care este amplificată în principal de stresul oxidativ și excesul de proteinaze. Acest răspuns inflamator anormal produce în timp, distrucții ale parenchimului pulmonar și fibroza căilor aeriene mici, modificări patologice cu atât mai accentuate cu cât gradul de severitate al BPOC este mai înalt. Stresul oxidativ este un mecanism important de amplificare a reacției inflamatorii din BPOC, și acesta este considerabil crescut în exacerbări.

Aceste modificări patologice duc în evoluție la îngustarea căilor aeriene, ceea ce determină o serie de modificări fiziopatologice importante:

III.1.a diminuarea debitului expirator maxim prin micșorarea VEMS-ului

și a raportului VEMS/CV (indice Tiffneau);

III.1.b diminuarea debitului mediu expirator maxim la valori cuprinse între 25 și 75 procente din capacitatea vitală forțată;

III.1.c diminuarea debitelor expiratorii maxime instantanee măsurate pe bucla flux-volum, mai ales debitul expirator maxim de vârf, utilizat pentru monitorizarea la domiciliu a funcției pulmonare în vederea evidențierii variației diurne a obstrucției.

III.1.d creșterea volumului de aer reținut în plămâni la sfârșitul expirației, iar hiperinflamația pulmonară poate fi pusă în evidență de o serie de alți parametri:

creșterea capacității reziduale funcționale,

creșterea volumului rezidual

creșterea capacității pulmonare totale, ultima frecvent întâlnită mai ales în obstrucțiile severe asociate cu emfizem pulmonar extins.

III.1.e diminuarea reculului elastic pulmonar ca urmare a distrugerii de elemente elastice odată cu ruptura pereților alveolari, care determină în evoluție o serie de alte modificări:

crește complianța pulmonară statică;

scad presiunile intrapulmonare;

modificarea formei curbei volum-presiune de tip static a plămânului.

III.1.f reducerea difuziunii prin membrana alveolară-capilară documentată de scăderea factorului de transfer al CO2 prin membrana alveolo-capilară și a coeficientului de transfer.

III.1.g distribuția neuniformă a ventilației și a perfuziei cu unitățile morfo-funcționale pulmonare, consecința îngustării neuniforme a conductelor distale.

III.1.h hipoxemia arterială în sângele arterial sistemic, inițial ușoară și medie, pe măsura evoluției bolii,progresează și se însoțește de hiperapnee compensatorie.

III.1.i hipertensiunea arterială pulmonară (cordul pulmonar cronic) apare în cazul formelor evoluate de BPOC, care se însoțesc de hipoxemie arterială marcată.

III.1.j scăderea importantă a presiunii maxime inspiratorii și/sau expiratorii; această modificare fiziopatologică este observată deseori în BPOC, la care se adaugă hiperinflamația și scăderea forței de contracție a mușchilor ventilator, ceea ce explică anomalia din această afecțiune.

III.1.k adaptarea la efort fizic, chiar moderat, este diminuată în formele medii și severe ale bronhopneumopatiei cronice obstructive.

Fluxul de aer în timpul expirării forțate este rezultatul echilibrului dintre prezența efectului elastic al plămânilor, care favorizează curgerea și rezistența în căile respiratorii. În plămânii normali, precum și în plămânii afectați de patologia bronhopulmonară obstructivă cronică, fluxul maxim de expirație se diminuează pe măsură ce plămânii se golesc de aer.

Parenchimul pulmonar oferă un recul mai puțin elastic progresiv și deoarece zona secțiunii transversale a căilor respiratorii se micșorează, crescând rezistența la fluxul de aer. Scăderea fluxului aerian coincide cu scăderea volumului plămânului mai evident la nivelul volumelor expiratorii, care prezintă un profil de curgere a curbei debit-volum.

În stadiile incipiente ale BPOC, anomalia de la nivelul fluxului de aer este evidentă numai la volumul pulmonar sau la capacitatea reziduală funcțională (mai aproape de volumul rezidual), care apare ca o parte inferioară de tip descendent al curbei flux-volum. În cazul afecțiunii cu evoluție avansată, la nivelul întregii curbe, debitul expirator a scăzut față de cel normal.

Un alt mecanism fiziopatologic care intervine în BPOC este hiperinflația (modificările volumetrice).

În BPOC există frecvent ceea ce se numește “capcana aerului” (reprezentată de un volum rezidual crescut care asociază și creșterea raportului dintre volumul rezidual și capacitatea pulmonară totală). Hiperinflația progresivă (creșterea capacității pulmonare totale) se instalează tardiv în evoluția afecțiunii.

Hiperinflația toracelui determină conservarea fluxurilor ​​respiratorii, astfel se menține fluxul de aer expirator maxim, prin creșterea volumului pulmonar, crește presiunea de recul elastic și căile respiratorii se măresc, ducând astfel la scăderea rezistenței căilor respiratorii. În ciuda compensării obstrucției căilor respiratorii, hiperinflația poate împinge diafragma într-o poziție aplatizată, cu un număr crescut de efecte adverse.

Primul apare prin scăderea zonei de aplicare între diafragmă și peretele abdominal, determinând o presiune abdominală pozitivă în timpul inspirației. Aceasta nu prezintă eficiență la nivelul peretelui toracic, împiedicând structurile nervoase și modificând mișcarea cuștii toracice și afectarea inspirației.

În al doilea rând, pentru că fibrele musculare ale diafragmei aplatizate sunt mai scurte decât cele ale unei cele mai normale (diafragma curbată), fiind mai puțin capabile să genereze inspir și presiuni pulmonare decât în ​​mod normal.

În al treilea rând, diafragma aplatizată, cu creșterea razei de curbură (r) trebuie să genereze o tensiune mai mare (t) pentru a dezvolta o presiune transpulmonară (p) necesară pentru a produce o respirație fiziologică. Acest mecanism rezultă din legea lui Laplace, care explică reglarea presiunii p = 2t/r.

De asemenea, pentru că este o cușcă toracică, volumul expirator de repaus crește în timpul respirației, iar muschii inspiratori (chiar și cei de rezervă) trebuie să facă eforturi pentru a depăși rezistența toracică apărută ca un mecanism compensator la hiperinflație în continuare, în loc să obțină o mișcare fiziologică respiratorie.

Majoritatea persoanelor urmează o traiectorie constantă de creștere a funcției pulmonare cu creștere în timpul copilariei și adolescenței, urmată de o scădere treptată odată cu procesul de îmbătrânire.

Persoanele fizice par să urmărească cantitatea și calitatea funcțiilor pulmonare pe baza mediului și a factorilor genetici, care influențează diferitele evoluții ulterioare.

Riscul de mortalitate la pacienții cu BPOC este asociat îndeaproape cu niveluri reduse ale FEV1. O reprezentare grafică a istoricului natural al BPOC este prezentată ca o funcție a influențelor asupra curbelor de urmărire ale FEV1 (fig 5).

Fig. 5 Curbele respiratorii (FEV1) la persoanele normale comparativ cu pacienții cu BPOC (evoluție în funcție de vârstă, adaptat după Harrison, 2015)

Moartea sau invaliditatea la pacienții cu BPOC poate rezulta dintr-o rată normală de declin după o fază de creștere redusă (curba C), o inițiere timpurie a funcției pulmonare (curba B) sau o scădere accelerată după creșterea normală (curba D). Rata de declin a funcției pulmonare poate fi modificată prin schimbarea expunerii la mediu (ex. renunțarea la fumat), încetarea fumatului la o vârstă mai înaintată oferă un efect mai benefic decât renunțarea la fumat după reducerea semnificativă a funcției pulmonare.

Factorii genetici contribuie probabil la reglarea funcției pulmonare atinse în timpul creșterii și la rata de declin în răspuns la fumat și, eventual, și la alți factori de mediu (poluanți atmosferici, profesionali).

Disfuncțiile circulației pulmonare sunt legate nu numai de distribuția regională a debitului sanguin, dar și de relația anormală presiune-debit.

Există adesea hipertensiune pulmonară, de la ușoară până la severă, de repaus, care crește disproporționat de mult față de creșterea debitului cardiac în timpul efortului.

Reducerea suprafeței totale de secțiune a patului vascular pulmonar poate fi atribuită modificărilor anatomice și constricției musculaturii netede vasculare în arterele și arteriolele pulmonare, precum și distrucției septurilor alveolare, cu pierderea capilarelor.Numai în situații rare, pierderea capilarelor poate duce singură la hipertensiune pulmonară severă, cu cord pulmonar, și numai ca fenomen terminal.

De mai mare importanță este constricția vaselor pulmonare ca răspuns la hipoxia alveolară. Bronhoconstricția este reversibilă la creșterea PO2 alveolară consecutiv terapiei. Există un sinergism între hipoxie și acidoză, care capătă importanță în timpul episoadelor de insuficiență respiratorie acută sau cronică. Hipoxia cronică duce nu numai la vasoconstricție pulmonară, dar și la eritrocitoză secundară.

De asemenea, supraîncărcarea cronică a ventriculului drept conduce la hipertrofie și, în asociere cu alterarea gazelor sanguine, în final la insuficiență cardiacă dreaptă și globală.

III.2.Morfopatologia BPOC

Din punct de vedere morfopatologic, există o serie de modificări la nivelul

căilor aeriene mari, care constau în:

• hipersecreție de mucus;

• hipertrofia glandelor submucoase în trahee și bronhii;

• prezența celulelor mucipare în proporție de peste 30-40% (normal între 4-5%);

• indicele Reid (IR este reprezentat de raportul:grosimea glandelor bronșice/ grosimea peretelui; normal IR ~ 0,44) > 0,4;

• metaplazie scuamoasă;

• influx de neutrofile.

O altă modificare anatomo-patologică este reprezentată de faptul că bronhiile suferă metaplazie scuamoasă, modificare care pe lângă faptul că este carcinogenetică, perturbă profund și clearance-ul muco-ciliar. Influxul de neutrofile se asociază cu purulența sputei din infecțiile de tract respirator superior care pot afecta acești pacienți.

Sediul major al modificărilor îl reprezintă căile aeriene mici, sub 2 mm în diametru. Modificările celulare caracteristice includ metaplazia celulelor mucipare, înlocuirea celulelor clare ce secretă surfactant cu celule muco-secretoare, infiltrație inflamatorie cu celule mononucleate, iar uneori și hipertrofia mușchilor netezi.

Aceste modificări conduc la îngustarea lumenului bronșic prin exces de mucus, edem și infiltrat celular. Reducerea surfactantului poate să crească tensiunea de suprafață la interfața aer-țesuturi, predispunând și ea la îngustarea căilor aeriene sau colaps. Fibroza peretelui bronhiolar este o altă cauză de reducere a diametrului lumenului bronșic.

Infiltratul inflamator prezent la nivelul căilor aeriene distale este sursa proteazelor, urmată de distrugerea proteolitică a fibrelor elastice din bronhiolele respiratorii și ducturile alveolare. Rezultanta acestui proces, distorsiunea și îngustarea căilor aeriene, ar putea fi explicația bronho-obstrucției precoce întâlnite la fumători.

Deoarece căile aeriene mici sunt menținute deschise de către parenchimul înconjurător integru, prin ancorarea lor radială la nivelul septurilor alveolare, pierderea acestei atașări ca urmare a distrugerii matricei extracelulare conduce deasemeni la distorsionări și la îngustarea căilor aeriene.

Morfopatologic, cea de-a doua componentă a BPOC-ului, emfizemul pulmonar se definește prin distrugerea suprafeței de schimb gazos: bronhiole respiratorii, ducturi alveolare, alveole. Se întâlnește sub două variante:

Emfizemul centroacinar (centrolobular) afectează părțile centrale sau proximale ale acinilor formate din bronhiolele respiratorii, în timp ce alveolele distale sunt cruțate. Se localizează mai frecvent în lobii superiori, în special în segmentele apicale cu posibilitatea existenței de mari bule apicale. Pereții spațiilor emfizematoase conțin frecvent pigmenți negri și inflamația este prezentă în jurul bronhiilor, bronhiolelor și în septuri. Se întâlnește la marii fumători, adesea în asociere cu bronșita cronică.

Emfizemul panacinar (panlobular) este mai frecvent în lobii inferiori, și mai sever la baze. Acinii sunt uniform lărgiți, începând de la nivelul bronhiolelor respiratorii, prefixul „pan” referindu-se la întregul acin, nu la întregul plămân.Macroscopic plămânii sunt voluminoși, hiperinflați, putând ascunde cordul. Este asociat cu deficitul de α1AT.

Cap IV Simptomatologia clinică

În stadiile incipiente ale bronhopneumopatiei cronice obstructive, pacienții au de obicei o stare clinică normal, ca și examinarea fizică. Fumătorii actuali pot prezenta semne de fumat activ, care pot include un miros de fum sau o colorație nicotinică a unghiilor și a țesuturilor învecinate.

La pacienții cu boală mai severă (evoluție îndelungată), examenul fizic poate nota o fază expiratorie prelungită și poate decela wheezing-ul expirator. În plus, apar semne de hiperinflație, care includ un torace mărit de volum, ca și volumele respiratorii, asociate cu o excursie diafragmatică scăzută, evaluată prin percuție. Pacienții cu obstrucție severă a fluxului de aer pot prezenta, de asemenea, utilizarea mușchilor respiratori auxiliari, care se poziționează în poziția caracteristică de tip "trepied" pentru a facilita acțiunile mușchilor sternocleidomastoidieni, scaleni și intercostali. Pacienții pot dezvolta cianoză, vizibilă la nivel oro-dentar și patul ungheal.

Din punct de vedere practic, se consideră că fiecare simptom sau fiecare anomalie decelabilă poate ascunde dezvoltarea unei afecțiuni severe, invalidante; deci, întreruperea fumatului și evitarea factorilor iritanți și a toxinelor din mediu sunt necesare.

Cele două componente principale ale BPOC-ului prezintă o serie de manifestări clinice relativ specifice predominanței uneia sau altei componente.

IV. 1 Componenta cu predominanța bronșitică

Pacientul cu predominanța bronșitei este de obicei un fumător înveterat și are un trecut cu tuse cronică și spută de mai mulți ani. Inițial, tusea este prezentă numai în lunile de iarnă, iar pacientul solicită îngrijire medicală, dacă o face, numai în timpul episoadelor mai severe de recurență mucopurulentă. Cu timpul, tusea devine permanentă, prezentă tot anul, iar recăderile mucopurulente cresc în frecvență, durată și severitate.

Frecvent pacientul cu predominanța bronșitică este de obicei supraponderal și cianotic. În repaus, are de obicei o stare generală bună, cu frecvență respiratorie normală sau ușor crescută și aparent nu folosește mușchii accesori la respirație.

Percuția toracelui arată o hipersonoritate, iar la auscultație se pot auzi cu ușurință raluri bronșice (umede) și wheezing, care își schimbă localizarea și intensitatea după o tuse puternică și productivă.

Poate exista un contur proeminent de-a lungul marginii inferioare stângi a sternului, care indică hipertrofia ventriculului drept. În prezența insuficienței ventriculare drepte, apare un galop diastolic și, ocazional, un suflu holosistolic; ambele se accentuează cu inspirația. Ultima situație indică regurgitarea tricuspidiană funcțională, care se însoțește la rândul ei cu turgescența venelor jugulare, cu unde v ample și unde y brusc descendente. Odată cu insuficiența de ventricul drept, cianoza se accentuează și edemele periferice cresc. Degetele hipocratice frecvent nu sunt obișnuite în clinica pacienților.

Cu sau fără insuficiență ventriculară dreaptă, debitul ventilator este doar puțin crescut, din cauza diminuării globale a ventilației, care modulează gradul de dispnee. Totuși, imposibilitatea de a crește debitul ventilator în situația dată de reducerea marcată a ventilației și debitului sanguin, duce la alterarea severă a gazelor arteriale, cu valori ale PaCO2 cronic crescute între 40 și 50 mmHg. PaO2 scăzută produce desaturarea hemoglobinei, contribuind la stimularea eritropoiezei și la dezvoltarea vasoconstricției pulmonare hipoxice. Desaturarea și eritrocitoza se combină pentru producerea cianozei, iar vasoconstricția pulmonară hipoxică accentuează insuficiența cardiacă dreaptă.

Din cauza prezenței cianozei și a edemelor secundare insuficienței cardiace, acești pacienți au căpătat denumirea de „blue bloaters“ (tabel II). S-a afirmat, pe baza anumitor date, că la blue bloaters are loc un fenomen fiziopatologic care constă în repetarea unor episoade nocturne de creștere a desaturării în oxigen, în asociere cu episoade de apnee în somn sau perioade de accentuare a hipoventilației. Aceste fenomene ventilatorii care au loc în timpul somnului cresc severitatea hipertensiunii pulmonare și a eritrocitozei secundare.

CPT este de obicei normală și există o creștere moderată a VR. Capacitatea vitală este moderat diminuată, iar debitele maximale respiratorii sunt invariabil mici. Proprietățile elastice ale plămânului sunt normale sau numai puțin afectate, iar capacitatea acestuia de a transfera monoxidul de carbon este fie normală, fie ușor scăzută.

De asemenea, nu există trăsături radiologice definitorii pentru bronșita cronică. Cele două aspecte mai frecvent întâlnite sunt îngroșarea pereților bronhiilor, manifestată prin umbre tubulare sau „în șină de tren“ și accentuarea generalizată a desenului bronhovascular.

În prezența hipertensiunii pulmonare cronice, segmentele trunchiului arterei pulmonare se lărgesc și silueta cardiacă se poate mări, datorită dilatării cavităților atriale și ventriculare drepte.

Tabel II Bronhopneumopatia cronică obstructivă (tipuri)

IV. 2 Componenta cu predominanța emfizematoasă

Acești pacienți au în mod obișnuit un istoric îndelungat de dispnee de efort, cu tuse redusă, cu o expectorație minimă mucoasă. Exacerbările mucopurulente cu ocazia infecțiilor nu apar frecvent. Tipul constituțional este astenic, cu pierdere ponderală evidentă, rezultând din energia cheltuită în exces din aportul caloric. Pacientul este „slăbit“, cu folosirea evidentă a mușchiilor respiratori accesori pentru ridicarea sternului pe o direcție anterosuperioară, la fiecare inspirație.

De asemenea, prezintă tahipnee, cu un expir relativ prelungit, cu buzele protuzionate, sau cu un expir ce începe în mod obișnuit cu un murmur. În poziție șezândă, acești pacienți au tendința să se aplece spre înainte, întinzându-și membrele superioare pentru a se sprijini. Venele gâtului pot fi destinse în timpul expirației și colabează brusc în inspirație. Spațiile intercostale inferioare se micșorează la fiecare inspirație, iar la palparea peretelui toracic lateral, în zona inferioară, se percepe mișcarea spre înăuntru. La percuție există hipersonoritate, iar la auscultație, murmurul vezicular este diminuat, cu prezența de raluri fine, de tonalitate înaltă către sfârșitul expirului. Din punct de vedere cardiovascular, șocul apexian, dacă este perceptibil, se observă numai în regiunea xifoidiană sau subxifoidiană, iar matitatea cardiacă este absentă sau mult redusă. La palpare, frecvent se percepe impulsul ventriculului drept înainte și în jos în regiunea subxifoidiană, iar galopul presistolic accentuat în timpul inspirului este frecvent auzit.

PaO2 arterială este de obicei în jur de 70 mmHg, iar PaCO2 scăzută spre normală. Din cauza creșterii susținute a debitului ventilator și a menținerii unei PaO2 arteriale suficiente pentru o saturare la parametri normali a hemoglobinei, acești pacienți poartă numele de „pink puffers“. Efortul ventilator crescut asigură probabil o oxigenare în limite normale, fără hipercapnie, totuși acest travaliu crescut, cu mărirea concomitentă a ventilației, contribuie cu siguranță la severitatea dispneei.

CPT și VR sunt invariabil mărite, capacitatea vitală este scăzută, dar debitele expiratorii maximale sunt diminuate. Proprietățile reculului elastic ale plămânului sunt afectate sever și, în relație directă cu această afectare, capacitatea plămânului de a transfera CO este scăzută.

La examinarea radiologică, diafragmele sunt coborâte și aplatizate, desenul bronhoalveolar nu se extinde în periferia plămânului, iar silueta cardiacă este alungită și îngustată. Aceste trăsături, în asociere cu hipertransparența retrosternală pe radiografiile de profil, sunt interpretate ca hiperinflație, care se corelează bine cu creșterea CPT și pierderea reculului elastic. Atenuarea periferică a desenului bronhovascular și creșterea transparenței retrosternale se corelează cel mai bine cu evidențierea post mortem a emfizemului sever și extensiv, predominant de tip panacinar. Tomografia computerizată (TC) s-a dovedit că localizează și cuantifică emfizemul (fig. 6). Totuși, de cele mai multe ori, determinarea localizării unor asemenea regiuni are o valoare practică limitată, iar determinările cantitative date de proprietățile elastice și de transferul monoxidului de carbon sunt la fel de bune.

Fig. 6 Computer tomografie toracică (emfizem pulmonar panacinar, M.C., 59 ani, BPOC III GOLD, colecția șef lucrări dr. Dragoș Munteanu)

În ciuda tratamentului corect condus și urmat, pacientul cu predominanța bronșitei poate avea multe episoade de insuficiență respiratorie, din care revenirea se face cu tratamentul adecvat. Capacitatea acestor pacienți de a se recupera din aceste episoade este în contrast cu evoluția frecvent fatală a acestor episoade la pacienții cu predominanța emfizemului. În ultimă instanță, postmortem, plămânii pot avea modificări bronșitice severe la nivelul atât al căilor respiratorii mari, cât și al căilor mici și numai într-o măsură mai mică modificări emfizematoase, în special de tip centroacinar.

Cap.V Explorările funcționale și microbiologice în BPOC

V.1.Examenul radiologic este normal în 60-80% din cazurile de BC. Modificarea radiologică cea mai frecventă la 20-40% din BC constă în creșterea marcată a opacitații date de marginile bronșiilor și bronșiolelor, precum și a vaselor din câmpii pulmonari inferiori. Se constată existența unor opacități lineare plecând din hil spre regiunile inferioare pulmonare.

Examenul radiologic este util pentru excluderea unor alte afectiuni pulmonare asociate bronșitei cronice sau care au ca manifestare principală sindromul bronșitic (tuberculoza pulmonară activă sau sechele, cancer bronșic, bronșiectazii, fibroze pulmonare etc.).

În cazul componentei de tip emfizematos, modificările radiologice sunt mult mai pregnante decât în bronșita cronică obstructivă; astfel apar o serie de modificări relativ caracteristice:

hipertransparența pulmonară și silueta cardiacă mică;

aplatizarea diafragmei cu mișcări respiratorii extrem de reduse; curbura diafragmului drept este mai mică de 1,5 cm și se situează sub nivelul coastei VII, anterior (în cursul inspirului);

creșterea spațiului retrosternal cu mai mult de 3 cm;

scăderea dimensiunilor opacităților vasculare (desenului vascular) în periferia plămânilor, în timp ce în regiunea hilară, vasele pulmonare sunt mărite;

leziuni buloase și arii hiperlucente (avasculare) în special la periferia și la bazele pulmonare (fig. 6).

Fig. 6 Radiografie toracică de profil: D. R., 67 ani, fumător, BPOC stadiu III GOLD (aplatizarea diafragmei, cu creșterea spațiului retrosternal,

colecția șef lucrări dr. Dragoș Munteanu)

V.2.Examenul citologic și bacteriologic al sputei în bronșita cronică nu este un examen de rutină. El este indicat în următoarele situații clinice:

episodul bronșitic se produce la un pacient internat într-o formă de spitalizare sau un pacient tarat sau imunosupresat (patologie imunosupresoare asociată);

în cazul diferențierii patogeniei purulenței sputei: polinucleare neutrofile în cazul infecțiilor bronșice, respectiv eozinofile în alergia respiratorie;

stabilirea diagnosticului etiologic al infecției bronșice: bacil Koch, pseudomonas, bacili coli, în condițiile unui răspuns negativ la tratamentul cu antibioticele uzuale (ex. Ampicilina, Biseptol);

instalarea unor complicații la nivelul parenchimului pulmonar ce pot apărea în evoluția BC (pneumonie, abces pulmonar, asocierea cu bronșiectazii);

prezența de acutizări bronșitice sau care au necesitat măsuri de terapie intensivă respiratorie.

V.3.Explorările funcționale respiratorii sunt extrem de utile pentru diagnosticul și aprecierea severității bolii.

Volumele pulmonare pot fi modificate în BC obstructivă: CV este normală sau scăzută, CPT normală, VE este crescută moderat, iar CRF este normală sau crescută moderat (fig. 7).

Fig. 7 Spirometrie (parametri normali), B.G. 49 ani, BPOC I GOLD

(colecția șef lucrări dr. Dragoș Munteanu)

Debitele maximale expiratorii frecvent sunt scăzute, în special în bronșita obstructivă.

VEMS scăzut. Prelungirea expirului se corelează în mod obișnuit cu o scădere a VEMS-ului la cel puțin 60% din valoarea ideală. Gradul de scădere a VEMS-ului arată extinderea și gravitatea afecțiunii de tip obstructiv a căilor aeriene mari și mici. Scăderea VEMS până la valori sub 1,5 l/s (scădere de gr. I-II GOLD) se produce frecvent în BC (leziunile domină în bronșiile mari).

O scădere a VEMS la 1 l/s sau sub 1 l/s (scădere de gr. III-IV GOLD) indică afectarea severă de tip obstructiv la nivelul căilor aeriene mici.

Oscilațiile VEMS-ului într-o perioadă scurtă de timp (două sau trei săptămâni) cu valori în minus sau în plus de peste 20% față de valorile anterioare sunt caracteristice bronșitei cronice astmatiforme.

De asemenea scăderea relativ rapidă a VEMS-ului cu peste 20%, față de ritmul mediu anual de scădere la un bronșitic cronic sugerează bronșita cronică astmatiformă sau agravarea prognosticului bolnavului (fig. 8).

Fig. 8 Explorările volumelor respiratorii, T.E., 74 ani, BPOC II GOLD

(colecția șef lucrări dr. Dragoș Munteanu)

Scăderea indicelui Tiffneau (VEMS/CV × 100) scăzut sub 75%.

Debitul expirator maxim instantaneu scăzut, măsurat în momentul eliminării a 25% din CV (VE max. 25% CV), ceea ce indică obstrucție la nivelul căilor aeriene mari. De asemenea, debitele expiratorii maximale instantanee măsurate în momentul eliminării a 50% și 75% din CV (VEM 50-75% CV) sunt, de asemenea, scăzute și indică frecvent o obstrucție a căilor aeriene mici.

Obstrucția asimptomatică la nivelul căilor aeriene mici (bronșiole) poate fi diagnosticată relativ precoce cu ajutorul unor explorări speciale. Utilizarea lor se face în condiții speciale, care includ cazuri propuse pentru cercetare sau pentru determinarea unor parametri necesari unor expertize profesionale sau medicale.

Dintre aceste explorări mai importante sunt:

I. Variația complianței pulmonare în funcție de frecvența ventilației (sondă esofagiană)

II. Măsurarea volumului de închidere;

III. Gradul de ameliorare al fluxului expirator forțat în mediu cu heliu.

Asocierea emfizemului centrolobular la bronșita cronică obstructivă (BPCO) determină o scădere anuală a VEMS-ului mai mare (peste 75 ml), creșterea CPT, a VR și modificări funcționale caracteristice emfizemului; scăderea capacității de difuziune și creșterea colapsului expirator al căilor aeriene mici (reculul elastic scăzut și complianța static crescută).

Cap. VI Tratamentul și prognosticul bolii obstructive

pulmonare cronice

Terapia patologiilor obstructive pulmonare presupune inițial o evaluare a BPOC-lui, care constau în determinarea severității bolii, a impactului asupra stării de sănătate a pacientului și a riscului unor evenimente ulterioare (exacerbări, spitalizări, deces), pentru a ghida terapia. De aceea,este necesară o evaluare, separată, a următoarelor aspecte ale bolii:

• Simptomatologia;

• Gradul de limitare a fluxului aerian prin căile respiratorii (prin spirometrie);

• Riscul de exacerbări;

• Comorbiditățile.

Se recomandă chestionare validate precum CAT (COPD Assessment Test) sau CCQ (Clinical COPD Questionnaire). Scala mMRC (Modified British Medical Research Council) permite doar evaluarea dispneei și a obstrucției (tabel III).

Tabel III Clasificarea severității obstrucției în BPOC (folosind valorile VEMS postbronhodilatator; raport VEMS/CVF <0,7)

Evaluarea combinată a BPOC reflectă modul în care, în scopul îmbunătățirii managementului BPOC, sunt combinate aceste evaluări mai sus menționate.

• Simptome:

Simptomatologie redusă (mMRC 0-1 sau CAT <10): pacient (A) sau (C)

Simptomatologie crescută (mMRC ≥2 sau CAT ≥10): pacient (B) sau (D)

• Obstrucția fluxului aerian în căile respiratorii:

Risc redus (GOLD 1 sau 2): pacient (A) sau (B)

Risc crescut (GOLD 3 sau 4): pacient (C) sau (D)

• Exacerbări:

Risc redus: ≤1 pe an și fără spitalizare pentru exacerbare: pacient (A) sau (B)

Risc crescut: ≥2 pe an sau ≥1 spitalizare: pacient (C) sau (D) (fig. 9).

Fig. 9 Evaluarea combinată a pacienților cu BPOC (adaptată după GOLD, 2012)

PRINCIPII TERAPEUTICE

Oprirea fumatului are cea mai mare capacitate de influențare a evoluției

naturale a BPOC. Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să încurajeze pacienții fumători să renunțe la acest obicei, cu orice ocazie. De aceea, consilierea în vederea renunțării la fumat, acordată de medic și orice tip de personal medical, crește semnificativ rata de renunțare la fumat, comparativ cu strategiile auto-inițiate. Chiar și sfatul minimal (3 minute) crește rata de renunțare la fumat cu 5-10%.

Terapiile de substituție nicotinică (guma de mestecat, nicotină inhalatorie, spray nazal, plasturi transdermici, tablete sublinguale sau comprimate pentru supt), ca și farmacoterapia cu vareniclină, bupropion sau nortriptilină cresc rata de abstinență pe termen lung, aceste terapii dovedindu-se semnificativ mai eficiente, comparativ cu placebo.

Expunerea la locul de muncă se referă la încurajarea prevenției primare, realizată cel mai eficient prin eliminarea sau reducerea expunerii la diversele substanțe, prezente la locul de muncă. Prevenția secundară realizată prin supraveghere și depistare precoce este, de asemenea, importantă.

Poluarea aeriană, de exterior și de interior presupune implementarea de

măsuri de reducere sau de evitare a poluării aeriene cu produși rezultați din arderea biomasei, în scopul gătitului și/sau încălzirii, în spații prost ventilate. Pacienții trebuie sfătuiți să monitorizeze anunțurile publice referitoare la calitatea aerului, ținând cont de severitatea afecțiunii lor, să evite eforturile fizice intense în aer liber sau să rămană protejați în timpul perioadelor de poluare accentuată.

Terapia farmacologică este utilizată pentru reducerea simptomatologiei, reducerea frecvenței și a severității exacerbărilor și pentru ameliorarea statusului de sănătate și a toleranței la efort. Fiecare regim terapeutic trebuie individualizat, deoarece relația dintre severitatea simptomatologiei și severitatea obstrucției este influențată și de o serie de alți factori, așa cum sunt frecvența și severitatea exacerbărilor, prezența insuficienței respiratorii, comorbiditățile (boala cardiovasculară, diabetul zaharat, osteoporoza etc.) și starea generală de sănătate.

Terapia combinată corticosteroid/bronhodilatator inhalator

Un corticosteroid inhalator combinat cu un beta2-agonist cu durată lungă de acțiune este mai eficient decât fiecare componentă luată în parte pentru ameliorarea funcției pulmonare și a stării de sănătate și în reducerea exacerbărilor la pacienții cu BPOC moderat, pană la foarte sever. Terapia combinată frecvent se asociază cu un risc mai crescut de pneumonie. Adăugarea unui beta2-agonist cu durată lungă de acțiune/glucocorticosteroid inhalator la tiotropium pare să aducă beneficii suplimentare.

Corticosteroizii orali Tratamentul de lungă durată cu corticosteroizi orali nu este recomandat.

Inhibitorii de fosfodiesterază-4 La pacienții GOLD 3 și GOLD 4 cu istoric de exacerbări și bronșită cronică, inhibitorul de fosfodiesterază-4, roflumilast, a redus exacerbările tratate cu corticosteroizi orali. Aceste efecte au fost observate și atunci cand roflumilast a fost adăugat unui bronhodilatator cu durată lungă de acțiune; nu există studii comparative cu corticosteroizi inhalatori.

Metilxantinele Această clasă de medicamente, metilxantinele, sunt mai puțin eficiente și mai puțin tolerate, comparativ cu bronhodilatatoarele inhalatorii cu durată lungă de acțiune și nu sunt recomandate dacă bronhodilatatoarele inhalatorii cu durată lungă de acțiune sunt disponibile și accesibile. Există dovezi ale unui efect bronhodilatator modest și ale unor beneficii de reducere a simptomatologiei pentru metilxantine, comparativ cu placebo, la pacienții cu BPOC stabil. Adăugarea teofilinei la salmeterol determină o îmbunătățire superioară a VEMS și ameliorarea mai eficientă a dispneei, comparativ cu salmeterol în monoterapie. Dozele mici de teofilină reduc exacerbările, dar nu îmbunătățesc funcția pulmonară, măsurată postbronhodilatator (tabel IV).

Tabelul IV Medicație de urgență în terapia BPOC-ului (adaptat după GOLD, 2012)

Alte posibilități terapeutice:

Reabilitarea pulmonară Indiferent de stadiul bolii, pacienții beneficiază în urma efectuării exercițiilor fizice din cadrul programelor de antrenament, prin creșterea toleranței la efort, reducerea dispneei și a gradului de oboseală. Beneficiile pot fi observate chiar și după un singur program de reabilitare pulmonară. Durata minimă a unui program eficient de reabilitare este de 6 săptămani; cu cât durata programului este mai mare, cu atât rezultatele vor fi mai evidente.

Beneficiile se reduc după oprirea programului de reabilitare, însă, dacă exercițiile sunt continuate și la domiciliu, starea de sănătate a pacientului se poate menține la un nivel superior celui dinaintea reabilitării pulmonare.

Oxigenoterapia Administrarea oxigenului pe perioada lungă (>15 ore pe zi) la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică a demonstrat creșterea supraviețuirii la pacienții cu hipoxemie severă de repaus. Oxigenoterapia de lungă durată este indicată pacienților care prezintă:

• PaO2 egală sau mai mică de 7,3 kPa (55 mmHg) sau SaO2 egală sau mai mică de 88%, cu sau fără hipercapnie, confirmată de două ori, într-un interval de trei săptămani; sau

• PaO2 între 7,3 kPa (55 mmHg) și 8 kPa (60 mmHg) sau SaO2 de 88%, dacă există dovezi de hipertensiune pulmonară, edeme periferice sugestive pentru insuficiența cardiacă globală congestivă sau policitemie (hematocrit >55%).

Suport ventilator Combinarea ventilației non-invazive cu oxigenoterapia de lungă durată poate fi utilă la grupuri selectate de pacienți, indicații speciale prezentând cei cu hipercapnie diurnă marcată. Poate îmbunătăți supraviețuirea, dar nu îmbunătățește calitatea vieții. Există beneficii clare pentru ventilația cu presiune pozitivă continuă (CPAP), atât asupra supraviețuirii, cât și asupra riscului de spitalizare.

CAP. VII PARTEA PERSONALĂ

MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru a scoate în evidență oportunitatea, precocitatea și efectele afecțiunilor respiratorii obstructive cronice la nivelul cavității oro-dentare, cu referire la bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), am efectuat un studiu statistic, retrospectiv pe un lot de 71 pacienți internați în Clinica a V-a Medicină Internă și Geriatrie – Gerontologie, Spital Clinic C.F. Iași, în perioada ianuarie 2017 – noiembrie 2017 și pe 29 pacienți consultați în cabinete de medicină dentară.

Au fost urmărite două aspecte:

Frecvența afecțiunilor orodentare/ale cavității orale la pacienții cu afecțiuni respiratorii cronice, insistând pe implicarea BPOC, având în vedere că în mod potențial majoritatea acestor pacienți vor fi supuși unui tratament dentar, prezentând consecințe adverse semnificative.

Frecvența accidentelor respiratorii acute la pacienții cu patologie respiratorie obstructivă tratați în cabinetele de medicină dentară, respectiv consecințele acestora asupra evoluṭiei ṣi prognosticului pacienṭiilor, ca ṣi modificările calităṭii vieṭii.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Distribuția pe sexe și vârstă a pacienților a arătat la ambele loturi prevalenta ușor crescută a sexului masculin (raport B/F = 1,3/1), dar cu o distribuție ceva mai uniformă pe grupe de vârstă (fig. 9 și tabel V).

Tabel V Distribuția pacienților pe categorii de vârstă, sex și afecțiuni

Fig. 9 Structura lotului pe sexe

În lotul studiat sexul masculin a predominat cu un procent de 63.4% . (p=0.0327).

Din totalul de 71 cazuri incluse in lotul de studiu, un număr de 25 cazuri (35.2%) proveneau din mediul rural. (p=0.0176) (fig. 10).

Fig. 10 Distribuția funcție de mediul de proveniență a pacienților

Analizând structura lotului din perspectiva mediului de activitate se observă o preponderentă semnificativă a pensionarilor, în procent de 70.4% (50 cazuri), (p=0.0009) (fig.11). Vârsta medie a cazurilor din lotul studiat de noi a fost de 63.36 ± 10,2 ani (IC 95% 60.9516 – 65.7808; Limite 40 -92 ani).

Fig.11 Structura lotului pe mediul de activitate

În figura 12 este prezentată structura lotului pe grupe de vârstă: incidența maximă a BPOC s-a înregistrat la grupa de vârstă 60-69 ani în procent de 38% (27 cazuri). Grupa de vârstă 40-49 este reprezentată într-un procent de 8.5% (6 cazuri) – cel mai slab reprezentata, grupa de vârstă 50-59 în procent de 28.2% (20 cazuri) iar 25.4% din pacienți aveau peste 70 ani (p=0.0049). Constatăm că grupa de vârstă 40-49 ani este cel mai slab reprezentată.

Fig. 12 Distribuția pe grupe de vârstă

În țările în curs de dezvoltare, ca și în România, fumatul (principalul factor de risc a BPOC-ului) capătă din ce în ce mai mult teren, în special în mediul urban , cu precădere la sexul masculin.

Din acest punct de vedere analiza lotului studiat a evidențiat legătura tuturor bolnavilor cu obiceiul fumatului: 44 fumători (62%) și 27 ex-fumători (38%), care la momentul studiului abandonaseră fumatul de o perioada variabilă de timp (între 2 și 8 ani).

Predominanța fumătorilor certifică implicarea directă a celui mai important factor de risc în declanșarea BPOC-ului: tutunul (p=0.0576) (fig. 13).

Fig. 13 Distribuția fumătorilor în cadrul pacienților cronici spitalizați

În lotul de pacienți studiat de noi, au predominat cei cu tipul bronșitic de BPOC, în procent de 85.9% (61 cazuri). (p=0.0001). Sexul masculin este prezent în procent ridicat atât la tipul bronșitic 62.3% (38 cazuri din 61) cât și la cel emfizematos de BPOC 70% (7 cazuri din 10). (p=0.9087)(fig. 14).

Fig. 14 Distribuția cazurilor în funcție de tipul de BPOC

Aproximativ 36% dintre pacienți (67 cazuri) au fost descoperiți întâmplător, de către medici de familie sau fiind examinați în ambulatoriul de specialitate al Spitalului Clinic C.F. Iași și trimiși în clinica medicală pentru investigații și tratament de specialitate. De asemenea, distribuția pe sexe și afecțiuni a celor urmăriți în ambulator cu afecțiuni cronice respiratorii a fost relativ uniformă (fig. 15).

Fig. 15 Distribuția pe sexe a afecțiunilor respiratorii cronice în ambulator

Alte aspecte urmărite în studiul de față au fost factorii de risc pentru afecțiunile respiratorii cronice, cel mai ușor de investigat fiind fumatul, expunerea la alergeni, mai frecvent fiind incriminați cei domestici și digestivi, urmați de cei atmosferici și profesionali (fig. 16), la care se adaugă într-o proporție relativ ridicată infecțiile respiratorii virale și/sau bacteriene, refluxul gastro – esofagian prezent într-o frecvență crescută la segmentul populațional peste 60 – 65 ani, respectiv consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) frecvent pentru afecțiuni inflamatorii osteo-articulare.

Fig. 16 Distribuția fumătorilor și nefumătorilor în lotul de studiu

Nu în ultimul rând, a fost incriminat ca trigger pentru declanșarea atacurilor astmatice factorul psiho-emoțional, incluzând climatul socio-profesional și familial deficitar (fig. 17).

Procentual, frecvența cea mai mare a reprezentat-o fumatul (71,4% cazuri) dintre factorii de risc incriminați, urmat de infecțiile respiratorii preponderent virale (46,2% cazuri), eventual suprapuse pe un teren anterior lezat (atopic), imunitate scăzută prin boli debilitante, stresul socio-profesional și familial (42,6% cazuri), consumul cronic de AINS (40% cazuri) și, nu în ultimul rând, expunerea la diferiți trigger-i (24,5%) (fig. 18).

Fig.17 Factorii de risc pentru afectiunile respiratorii cronice

Fig. 18 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de stadiul BPOC și sex

Din punct de vedere oro-dentar, au fost luate în calcul o serie de investigații la pacienții din studiu, luând în calcul și indicii de igienă orală, cei mai importanți fiind:

INDICII DE INFLAMAȚIE GINGIVALĂ:

Indicele gingival simplificat (Lindhe, 1983) care corespunde indicelui de sângerare gingivală SBI – Sulcular Bleeding Index (Ainamo și Bay, 1975);

Indicele de sângerare papilară (PBI) – Papilar Bleeding Index (Saxer și Muhlemann, 1975);

Indicele Gingival (Loe și Silness, 1963).

Din numărul total de pacienți studiați, am stabilit în funcție de vârstă, următoarele procente pentru cei care declară sângerare la periaj (fig. 19):

Fig. 19 Proporția pacienților care declară sângerare la periaj, funcție de vârstă

Indicii gingivali sunt în raport cu semnele clinice ale inflamației gingivale, cum ar fi: modificările de culoare, de volum, de textură și consistență ale gingiei sau tendința la sângerare.

INDICII DE IGIENĂ ORALĂ:

Indicele de igienă orală;

Indicele de tartru;

Indicele de depozite moi;

Indicele de placă (P. J.)

În ceea ce privește igiena orală a lotului studiat în ambulator, am stabilit pentru fiecare pacient numărul de periaje efectuate zilnic (fig. 20).

Fig. 20 Distribuția pacienților funcție de periajele zilnice

INDICII DE INFLAMAȚIE PARODONTALĂ:

Indicele parodontal (PDI)-Ramfjord:

Cercetarea gingiei;

Cercetarea parodonțiului.

Indicele de mobilitate dentară

Indicele CPITN care evaluează:

prezența sau absența sângerării gingivale la sondaj ușor;

prezența sau absența tartrului supra și subgingival;

prezența sau absența pungilor parodontale înguste sau adânci.

Aceste investigații efectuate în Clinica a V-a Medicală și de Geriatrie – Gerontologie, respectiv în Ambulatoriul de Specialitate al Policlinicii Universitare Dentare au arătat prevalenta crescută a gingivitei, parodontitei marginale cronice superficiale, limba saburală posibil prin insuficienta ventilație la nivel nazal și predominanța respirației bucale. De asemenea, au mai fost luate în calcul cheilita angulară și stomatita, ca afecțiuni ale cavității bucale la pacienții cu BPOC (cazuri clinice fig. 21, figura 22, figura 23).

Fig. 21 Pacient G.I., 57 ani, fumător, BPOC II GOLD, gingivită cronică

(colecția dr. Alina Apostu)

Fig. 21 Pacient M.S., 68 ani, fost fumător, BPOC II-III GOLD, parodontită marginală cronică (colecția dr. Alina Apostu)

Fig. 22 Pacient E.I., 53 de ani, tratament cu corticosteroizi inhalatori, BPOC II GOLD (colecția dr. Andrei Cernomaz)

Cazurile au arătat frecvența crescută la pacienții de sex masculin comparativ cu femeile, o posibilă explicație ar fi prevalenta crescută a fumătorilor și a expunerii crescute la alergenii profesionali în cazul sexului masculin, respectiv o incidență crescută a infecțiilor virale și/sau suprainfecțiilor bacteriene (tabel VI).

Tabel VI Incidența leziunilor oro-dentare la pacienții cu BPOC

Rezultatele investigațiilor efectuate pe loturile studiate au arătat că BPOC se caracterizează prin asocierea frecventă cu manifestări sistemice, care determină agravarea simptomelor, reducerea calității vieții , creșterea mortalității și a costurilor îngrijirilor de sănătate.

Cele mai frecvente comorbidități sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, malnutriția, patologii oro-dentare secundare atât patologiei obstructive cronice, cât și reacțiilor adverse la diferitele medicații, disfuncția musculaturii scheletice, osteoporoza, anemia, refluxul gastro-esofagian, anxietatea și depresia (fig. 23).

Fig. 23 Rezultatele analizei multivariate (variabilă dependentă/afecțiuni

oro-dentare – severitate BPOC)

Cap. VIII CONCLUZII

Au fost studiați un număr de 100 de pacienți cu diferite afecțiuni pulmonare cronice:

21 de cazuri de BRONȘITA CRONICĂ

18 de cazuri de EMFIZEM PULMONAR

60 de cazuri de B. P. O. C.

56,4% (57 pacienți) dintre bolnavii cu afecțiuni respiratorii obstructive cronice au fost diagnosticați cu parodontită marginală cronică superficială:

BRONȘITA CRONICĂ – 13 cazuri (11.1%)

EMFIZEMUL PULMONAR – 9 cazuri (7,2%)

B. P. O. C. – 34 cazuri (36,7%),

iar gradul de afectare al parodontitei fiind deteminat mai mult de gravitatea afecțiunii respiratorii.

36,5% (80 pacienți) dintre pacienții cu afecțiuni respiratorii cronice au prezentat gingivită cronică:

BRONȘITA CRONICĂ – 19 cazuri (22,1%)

EMFIZEMUL PULMONAR – 13 cazuri (11,4%)

B. P. O. C. – 20 cazuri (31,5%)

7,1% (11 pacienți) dintre pacienții cu afecțiuni respiratorii cronice de BPOC II – III GOLD prezintă cheilită angulară (5,9% cazuri), stomatită (4,1% cazuri), respectiv candidoză (3,7% cazuri).

Prezența cariilor multiple s-a dovedit a fi mai frecventă la bărbați decât la femei, gradul de afectare fiind condiționat de o serie de factori:

educația sanitară a pacientului,

conștientizarea necesității igienei bucale,

fumător sau nu.

În cazul afecțiunilor respiratorii cronice de tip obstructiv, BPOC stadiul GOLD II-III (41,5% cazuri), pacienții din studiu urmează frecvent tratamente cu corticosteroizi inhalatori, cu efectele adverse cunoscute, ceea ce determină creșterea agresivității florei microbiene bucale, alături de complicațiile sistemice, determinând astfel o creștere a afecțiunilor oro-dentare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Alkesh S Shende, Anuradha G Bhatsange, Alka S Waghmare, Lalitha B Shiggaon, Vijay N Mehetre, Ekta P Meshram Determining the association between stress and periodontal disease: A pilot study. Journal of 2016; 8; 2; 111-114.

Asakura Y, Nishimura N, Maezawa K, Terajima T, Kizu J, Chohnabayashi N. Effect of Switching Tiotropium HandiHaler(®) to Respimat(®) Soft Mist(™) Inhaler in Patients with COPD: The Difference of Adverse Events and Usability Between Inhaler Devices. J Aerosol Med Pulm Drug. Jun 12 2012; 346-352.

Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 343: 269-80.

Bergstrom J, Cederlund K, Dahlen B, Lantz AS, Skedinger M, Palmberg L, Sundblad BM, Larsson K. Dental health in smokers with and without COPD. PLoS ONE 2013; 8(3): e59492.doi:10.1371/journal. pone.0059492.

Borrell LN, Burt BA, Warren RC, Neighbors HW. The role of individual and neighborhood social factors on periodontitis: The third National Health and Nutrition Examination Survey. J Periodontol 2006; 77: 444-53

British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation. Thorax 2010;56:827-34.

Chanez P, Vachier H et al. Difficult asthma in Revues des Maladies Respiratories, 2008; 17: 827-839.

Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, et al. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2008; 164: 778-84.

Deo V, Bhongade ML, Ansari S, Chavan RS. Periodontitis as a potential risk factor for chronic obstructive pulmonary disease: A retrospective study. Indian J Dent Res 2009; 20(4): 466-70.

Gherasim L, Medicină internă, Ediția a II-a, vol. 1, Editura Medicală, București, 2001.

Ghiuru R. and al. Ghid de urgențe în geriatrie, Edit. Junimea, 2007.

Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abrarnson M, Baumaii A, Hensley MJ et al. Self-management education and regular practioner review for adults with asthma Cochrane. Database Sysl Rev 2009; 3: CD 001117.

Global Inițiative for Chronic Obstructive Lung Disease, NHLBI/WHO Workshop Report, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Publication Number 2701 – 2001, 2904 – 2002

Gomes-Filho IS, Passos JS, Seixas da Cruz S. Respiratory disease and the role of oral bacteria. J .Oral Microbiol2010;2:16.

Hyman JJ, Reid BC. Cigarette smoking, periodontal disease: and chronic obstructive pulmonary disease. J Periodontol 2004; 75: 9–15. 12. Wang Z, Zhou X, Zhang J, Zhang L, Song Y, Hu FB, Wang C. Periodontal health, oral health behaviours, and chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Periodontol 2009; 36: 750–755.

Isselbacher K, Braunwals E. et al. Harrison`s Principles of Internal Medicine (17en ed), Mc Graw – Hill, 2015; 2: 1145 – 1250.

Jones A, Pili R, Adams S. Qualitative study of views of heakh professionals and patients on guided seif management plans for asthma. BMJ 2009; 321: 1507-10.

Leuckfeld I, Obregon-Whittle MV, Lund MB, Geiran O, Bjørtuft Ø, Olsen I. Severe chronic obstructive pulmonary disease: association with marginal bone loss in periodontitis. Respir Med 2008; 102: 488–494.

Malik NA. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 1st ed, Jaypee: New Delhi; 2005.

Mannem S, Chava VK. The effect of stress on periodontitis: A clinicobiochemical study. J Indian Soc Periodontol 2012;16:365-9.

D. Munteanu, D. Vasincu, P. Manea, C. Gavrilescu. Correlations of oro-dental pathology in the context of chronic respiratory diseases. International Journal of Medical Dentistry 2014; 18(1): 17-21.

Mellis CM, Peat JK, Bauman AE, Woolcock AJ. The cost of asthma in New South Wales. Med J Aust 2001; 155: 522-528.

Mihălțan F D, Ulmeanu R și et. Astmul – Ce este și cum îl tratăm, Ghid actualizat pentru practician, GlaxoWellcome 2002.

National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2009; 348: 2059-73

National Heart, Lung, and Blood Institute. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication; 2008, 2012.

National Heart, Lung, and Blood Institute. What Is Pulmonary Rehabilitation? last updated 2010 Aug 1; accessed 2015 Nov 11.

Offenbacher S, Beck JD, Moss K, et al. Results from the Periodontitis and Vascular Events (PAVE) Study: A pilot multicentered, randomized, controlled trial to study effects of periodontal therapy in a secondary prevention model of cardiovascular disease. J Periodontol 2009; 80: 190-201.

Przybylowska D, Mierzwińska-Nastalska E, Rubinsztajn R, Chazan R, Rolski D, Swoboda-Kopeć E. Influence of denture plaque biofilm on oral mucosal membrane in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Adv Exp Med Biol 2015; 839: 25-30.

Quijano A, Shah AJ, Schwarcz AI, Lalla E, Ostfeld RJ. Knowledge and orientations of internal medicine trainees toward periodontal disease. J Periodontol 2010;81:359-63.

Ram FS, Sestini P. Regular inhaled short acting beta2 agonists for the management of stable chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Thorax 2009; 58: 580-4.

Refulio Z, Rocafuerte M, de la Rosa M, Mendoza G, Chambrone L. Association among stress, salivary cortisol levels, and chronic periodontitis. J Periodontal Implant Sci 2013;43:96-100.

Samec T, Amaechi BT, Battelino T, Krivec U, Jan J. Influence

of anti-asthmatic medications on dental caries in children in Slovenia. Int J Paediatr Dent. May 18 2012; 203-208.

32. Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol

1999; 70: 793-802.

33. Schulz-Katterbach M, Imfeld T, Imfeld C. Cannabis and caries-does regular cannabis use increase the risk of caries in cigarette smokers?. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2009; 119(6): 576-83

34. Takeuchi N, Ekuni D, Irie K, et al. Relationship between periodontal inflammation and fetal growth in pregnant women: A cross-sectional study. Arch Gynecol Obstet 2013;287:951-957.

35. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, et al. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2010; 357: 1571-5.

36. Tata LJ, West J, Harrison T, Farrington P, Smith C, Hubbard R. Does influenza vaccination increase consultations, corticosteroid prescriptions, or exacerbations in subjects with asthma or chronic obstructive pulmonary disease? Thorax 2003; 58: 835-9.

37. Teeter JG, Relationship between airway obstruction and respiratory symptoms in adult asthmatics, Chest, 2009, vol. 113, 272-277.

38. Teng YT, Taylor GW, Scannapieco F, Kinane DF, Curtis M, Beck JD, et al. Periodontal health and systemic disorders. J Can Dent Assoc. 2002;68:188–92.

39. Ungureanu G. și colab. Terapeutică medicală, Polirom, 2010; ediția a doua.

40. Vinay KB, Shailee F, Nishant N. Pulmonary Diseases and Periodontal Health- A Review. Journal Of Health Sciences And Nursing, 2016; 1; 1; 1-14.

41. Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the United States. New Engl J Med 2002; 326: 862-866.