Patologia endocrină are răsunet asupra întregului organism. Afecțiunile endocrine au efecte atât asupra metabolismului general cât și asupra… [310643]

CUPRINS

Introducere

Patologia endocrină are răsunet asupra întregului organism. [anonimizat]-secretante fiind în interrelație.

Conform ultimelor date OMS se poate spune că unul din cinci locuitori ai Terrei suferă de o disfuncție endocrină. [anonimizat]. [anonimizat].

[anonimizat] o abordează, [anonimizat]. Subiectul m-a interesat în mod deosebit deoarece hormonii reprezintă mesagerii chimici ai organismului.

I [anonimizat]

I.1 Anatomia glandei tiroide:

Glanda tiroidă este cea mai mare dintre glandele endocrine și are ca origine embriologică endodermul. Tiroida se aflăîn regiunea cervicală anterioarăși este formată din doi lobi uniți median de o punte numită istm. Cei doi lobi se află la nivelul feței ventrale a traheei de o parte și de alta. Din istm se poate forma în 30% [anonimizat].

Glanda tiroidă are forma literei H, greutatea medie este de 20-30 g, [anonimizat] 2 g. Tiroida corespunde primelor inele traheale 2-3 ,iar în raport cu coloana vertebrală corespunde vertebrelor cervicale 5-7 și primei vertebre toracice. Fiecare lob măsoară în lungime 2,5-4 cm, lătime 1,5-2 cm și grosime 1,5 cm, [anonimizat], în opinia unora ar putea fi influențat și de greutatea corporală și aportul de iod.

Tiroida este învelită de o capsulă conjunctivă ce trimite septe în interiorul glandei cu determinarea unei lobulații incomplete și neregulate. Volumul tiroidei la adult este de aproximativ 25 ml la bărbat și 18 ml la femeie.

Tiroida este separată anterior de mușchii sternotiroidieni prin fascia pretraheală. Porțiunea medială a [anonimizat]-nervoase ale gâtului și cu esofagul.

Fig.I.1.1 Glanda tiroidă

Vascularizația este una abundentă cu un debit de perfuzie 5ml/min/g țesut și provine din:

Arterial -[anonimizat]

-[anonimizat],

-[anonimizat]- desprinsă direct din artera aortă.

Uneori poate exista o [anonimizat].

Venos – [anonimizat]-facial.

Limfatic – Limfaticele drenează predominant în ganglionii limfatici jugulari interni.

Fig.I.1.1 [anonimizat], Editura Vox,2008, București

I.2. Histologia glandei tiroide

Capsula are rol de susținere și este formată din țesut conjunctiv din care se desprind septuri subțiri care delimitează incomplect parenchimul tiroidian.

Parenchimul tiroidian:

[anonimizat] a [anonimizat] 300 microni. Foliculul prezintă în centru coloidul care este o substanță gelatinoasă alcătuită din proteine preponderent tireoglobuline, dar și iodoproteine, albumine. Peretele foliculilor tiroidieni este alcătuit dintr-o membrană bazală pe care se află celule epiteliale secretante unistratificate numite tireocite sau celule foliculare și în mod normal aceste celule prezintă o formă cuboidală. Prin baza lor aceste celule au raport cu capilarele, iar prin porțiunea lor apicală celule au raport cu coloidul prin intermediul unor microvilozitați. In funcție de nivelul de activitate foliculii activi au coloid mai puțin decât cei inactivi,iar din punct de vedere al ultrasonografiei foliculii hipoactivi mai mari ca dimensiune sunt hiperecogeni și cei hiperactivi mai mici în dimensiune sunt hipoecogeni.

Stroma interstițială:

Este reprezentată da capilarele cu epiteliu continuu și cele fenestrate

Interfolicular se mai găsesc niște celule individuale sau grupate numite celule parafoliculare care secretă calcitonină în urma creșterii calciului seric. Celulele C sau parafoliculare au rol hipocalcemiant și are ca mecanism de acțiune scăderea resorbției osoase. Celulele parafoliculare sunt numeroase în copilărie , însăla adult nu depășesc 1% din totalitatea celulelor tiroidiene fiind grupate în treimea medie a fiecărui lob.

I.3. Fiziologia tiroidei

Hormonii tiroidieni sunt: T3, T4, calcitonina. În celulele epiteliului folicular tiroidian sunt produși: T3 (triiodtironina) 10% si T4 (tiroxina) 90%, iar în celulele parafoliculare: calcitonina. Sinteza hormonolor tiroidieni se desfășoară în mai multe etape și presupune în primul rând producerea tireoglobulinei care este precursorul și modalitatea de depozit al hormonilor tiroidieni iodați. Tireoglobulina este o glicoproteină sintetizată în tireocit și care reprezintă aproximativ 75% din greutatea tiroidei.

Etapele sintezei hormonilor tiroidieni sunt:

-captarea iodului

-oxidarea iodului

-organificarea

-cuplarea

-proteoliza

-deiodarea

-degradarea

– excreția

Tiroida este singura glandă endocrină ce are un important depozit hormonal, care este suficient pentru pastrarea eutiroidiei timp de 50 de zile.

“ Tiroida produce zilnic 60-80 µg T4 si 7-12 µg T3 . Circa 20-25 % din T3 provine din dehalogenarea T4 în țesuturi.” (1)

În sânge hormonii T4 (99,98 %) si T3 (99,7 %) circulă cea mai mare parte legați de proteinele plasmatice.

(1)Eusebie Zbranca, Voichița Mogoș, Corina Galeșanu (2007),Endocrinologie, ghid de diagnostic si tratament în bolile endocrine, Ed. Polirom, editia a II-a

Fig.I.3.1 Interacțiunea dintre hipofiză și tiroidă

Secreția de TSH este inhibată printr-un mecanism de feed-back negativ de către hormonii tiroidieni și stimulată de TRH, prin acest mecanism se asigură o protecție foarte sensibilă la cele mai mici modificări ale hormonilor tiroidieni periferici.

Este știut faptul că doar fracțiunea liberă hormonală (FT4 și FT3) este activă din punct de vedere biologic și poate difuza la nivelul celulelor.

Fig. I.3.1Trevor Weston, Atlas de anatomie, Editura Vox,2008, București

Fig. I.3.2 Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni

“Stânga: Hormonii tiroidieni T3 și T4 au un efect de feedback negativ, inhibând producția hipotalanică de hormon eliberator de tireotropină (TRH) și producția hipofizară de hormon tireotrop (TSH). TSH stimulează sinteza tiroidiană de T3 și T4. Dreapta: foliculii tiroidieni sunt formați din celule epiteliale foliculare care înconjoară un coloid proteinaceu, ce conține tiroglobulină. Celulele foliculare, care sunt polarizate, sintetizează tiroglobulina și realizează etapele sintezei hormonilor tiroidieni.”

Fig.I.3.2 Reglarea sinteei hormonilor tiroidieni, Harrison,Endocrinologie, J. Larry Jameson, Ed. ALL 2014

Hormonii tiroidieni interacționează cu un receptor specific nuclear cu o afinitate mai mare pentru T3 decât pentru T4.

Rolul fiziologic al hormonilor tiroidieni consta în intensificarea metabolismului bazal și energetic astfel:

• stimularea absorbției intestinale și transportul intracelular al glucozei, glicoliza, glicogeneza

• stimularea sintezei majoritații proteinelor enzimatice ceea ce explică creșterea consumului de oxigen si calorigenezei

• rol in creștere, dezvoltare și diferențiere

• stimularea lipolizei și a sintezei hepatice de lipide

• efect antiaterogen

• reprimarea enzimei inosin – monofosfat dehidrogenază care controleaza sinteza TSH

• acțiune β- stimulantă a T3 asupra receptorilor sistemului nervos simpatic

I.4. Fiziopatologie

Efectele hormonilor tiroidieni asupra aparatelor și sistemelor:

1.Efectul morfogenetic

– Care se caracterizează prin maturizarea SNC, procesul de creștere și maturare osoasa

2.Efecte asupra sistemului nervos

– În perioada neonatală stimulează diferențierea neuronală, mielinizarea respectiv dezvoltarea normală a sinapselor

– În tireotoxicoză: nervozitate, hiperexcitabilitate, stări de confuzie, agresivitate

– În hipotiroidism: apatie, depresie și lentoare ideativă

3.Efecte asupra secreției altor hormoni

– stimulează secreția de PTH, insulină și hormoni sexuali

4.Efecte asupra musculaturii scheletice

– În hipertiroidie hiperreflexie, slăbiciune musculară, creșterea tonusului muscular și a forței de contracție

– În hipotiroidie crampe, decontracție lentă

5.Efecte pe aparatul digestiv

– În hipertiroidie: tranzit intestinal accelerat cu scaune frecvente

– În hipotiroidie: tranzit intestinal încetinit, bolnav constipat

6.Efecte asupra sistemului osos

– Hipertiroidie: turnover osos accelerat având ca și consecințe osteoporoza și hipercalcemia

– Hipotiroidie: încetinirea osificării

7.Efecte asupra fanerelor și tegumentului

– În hipertiroidie: albire precoce a părului, tegumente calde, umede, fine

– În hipotiroidie: păr aspru și uscat, tegumente aspre infiltrate

8.Efecte asupra hematopoezei

– În hipertiroidie: trombocitopenie, leucopenie, neutropenie

– În hipotiroidie: anemie normocitară sau macrocitară, normocromă sau hipocromă

9.Efecte asupra termogenezei

– Hipertiroidie: hipersudorație, sete, extremități calde

– Hipotiroidie: hipotermie și frilozitate

10.Efecte asupra aparatului cardiovascular

– În hipertiroidie : creșterea debitului cardiac, tahicardie, tahiaritmie

– În hipotiroidie : debit cardiac scăzut, bradicardie, bloc atrio-ventricular

În cadrul hipofuncției tiroidiene este caracteristică hipotonia cardiacă fiind o consecința a tulburărilor metabolice și/sau vegetative. Această hipotonie poate fi însoțită de hipertrofie sau hipotrofie cardiacă. Consecința este scăderea forței de contractîe a miocardului cu următoarele manifestari: atenuarea sau chiar ștergerea șocului apexian, puls depresibil uneori filiform, asurzirea zgomotelor cardiace, scăderea debitului pe minut și a volumului pe bătaie. Hipotonia cardiacă are ca și substrat afectarea fibrei miocardice care devine infiltrată, flască, hipotonia simpatică, încetinirea arderilor celulare. Travaliul cardiac este redus, debitul sistolic este redus prin lipsa de solicitare datorată hipotoniei vegetative și miocardozei metabolice.

În cazul hiperfunctței glandei tiroide este prezentă hipertonia cardiacă care presupune intensificarea arderilor țn fibra cardiacă, existența unor rezerve ergodinamice capabile să satisfacă necesarul arderilor din fibra cardiacă, prezența unor factori care să activeze stimularea cordului. În consecința se produce intensificarea travaliului cardiac având ca rezultat creșterea debitului cardiac prin mărirea forței de contracție miocardică la un volum sanguin corespunzător, creștere a debitului circulator ca urmare a expulziei sistolice si tahicardiei, scurtarea timpului de circulație.

În cadrul acestei hipertonii miocardice se constată zgomote cardiace puternice, sonore; șoc apexian violent și etalat; puls tahicardic amplu săltareț; arterele carotide și aorta abdominală vizibil pulsatile.

Factorii ce concură la apariția hipertoniei cardiace din cadrul hipertiroidiei sunt reprezentați de : hipertonia simpatică prin efectul permisiv al catecolaminelor datorat creșterii densitații receptorilor beta adrenergici și acțiunea directa a hormonilor tirodieni asupra excitabilității cordului, hipervolemie, întoarcere venoasă crescută și respectiv creșterea forței de contracție a miocardului prin hipertonia metabolică. Tahicardia prezentă și constantă este o tahicardie sinusală cu un ritm peste 100 bătăi/minut cu caracter labil modificându-se la mici mișcari sau emoții.

Mecanisme de acțiune cardiovasculară a hormonilor tiroidieni

Cordul reprezintă organul țintă pentru acțiunea hormonilor tiroidieni. Activitatea cardiacă este influențată prin forma activă celular T3 care acționează prin trei mecanisme:

efectul direct exercitat asupra miocitelor cardiace prin legarea la receptorii nucleari și modificarea răspunsului genic

modificarea relației dintre sistemul cardio-vascular și sistemul nervos simpatic

efectele hemodinamice care sunt provocate

Efectele directe reprezinta rezultatul acțiunii T3 asupra cordului prin două tipuri de mecanisme: nucleare și extranucleare.

Efecte nucleare, produse prin legarea de receptorii nucleari specifici (TR) care se prezintă sub două forme:

-TR-α proteină ce conține 408-410 amonoacizi, codată de o genă situată pe cromozomul 17

-TR-β proteină cu 456 aminoacizi, codată de o genă situată la nivelul cromozomului 3

Proteinele active receptoare sunt TR-α1, TR-β1, TR-β2, TR-β3. Ele au cea mai mare afinitate de legare fața de T3, o afinitate de 10 ori mai redusă pentru T4 și o afiniate de 300 de ori mai redusă pentru rT3. Astfel răspunsul metabolic generat de hormonii tiroidieni este corelat cu gradul de ocupare al receptorilor, ceea ce influențează potența biologică a diverșilor analogi ai hormonilor tiroidieni. La nivelul cordului efectele hormonilor tiroidieni se exercita în principal prin intermediul TR-α, iar la nivel hipotalamo-hipofizar acestea depind de activarea TR-β.

“Astfel, hormonii tiroidieni regleaza transcripția genică a unor constituenți celulari : Ca-ATP-aza și phospholamban în reticulul sarcoplasmic, miozina, receptorii beta-adrenergici, adenilciclaza, guanin-nucleotid-binding-proteine, schimbul Na/K-ATP-aza și unele canale de potaziu (figura I.4.1.).”

Fig. I.4.1.Acțiunea triiodotironinei în miocitele cardiace

T3 reglează pe calea transcripției genice producția de proteine sarcoplasmice, Ca-ATP-aza și phospholamban. Phospholambanul are rol în modificările de contractilitate induse de hormonii tiroidieni și în transportul activ al calciului de către Ca-ATP-aza. În acest fel eliberarea și captarea calciului în reticulul sarcoplasmic reprezintă factori determinanți pentru contracția sistolică și relaxarea diastolică. Hormonii tiroidieni reglează prin mecanisme transcripționale și post-transcripționale o serie de transportori ionici membranari: Na/K- ATP-aza, transportorii NA/CA și canalele de potasiu voltaj dependente Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3.

Hormonii tiroidieni coordonează efectele electrochimice și mecanice ale miocardului.

Fig.I.4.1 Cardioendocrinologie, Mecanisme moleculare, manifestări clinice. Ediția a II-a revizuită. Autori: Mariana Dobrescu, Constantin Dumitrache; Ed.Universitară”Carol Davila”București 2011.

Efecte extranucleare

Sunt independente de receptorii nucleari, astfel cresc sinteza proteică, influentează transportul aminoacizilor, calciului și al glucozei prin membrana celulară

Acțiuni extranucleare ale hormonilor tiroidieni:

La nivelul mitocondriilor: creșterea mărimii și numărului mitocondriilor, creșterea respirației mitocondriale și a numarului crestelor mitocondriale

La nivel de membrană celulară:

– crește transportul intracelular de 2-deoxiglucoză,

-la nivelul eritrocitelor crește activitatea Ca-ATP-azei

-la nivelul cerebrocortical și hipofizar reducerea 5’-deiodazei de tip 2

-acțiuni calorigene

“Hormonii tirodieni cresc expresia Na-Ca-ATP-azei, care marește influxul de calciu transsarcolemic în culturile de celule ventriculare. T3 crește viteza relaxării diastolice prin eficientizarea pompei Ca-ATP-ază la nivelul reticulului sarcoplasmic și stimuleaza enzimele implicate în fluxul Ca și al altor ioni. Aceste enzime contribuie la scăderea ATP în celulă și creșterea consumului de oxigen.

Experimental s-a demonstrat că în cordul hipertiroidian o mare parte a energiei (stocată în ATP) este consumată pentru producția de caldură, în timp ce, în eutiroidie majoritate energiei este folosită pentru contracție. Utilizarea ineficientă a energiei poate explica insuficiența cardiacă din hipertiroidismul cu evoluție prelungită.” (I.4.2.) Creșterea randamentului cardiac, a frecvenței cardiace și a amplitudinii pulsului în cazul pacienților cu hipertiroidism indică o creștere a activitații adrenergice în ciuda faptului că concentrația serică a catecolaminelor este normală sau scăzută. În tireotoxicoză este descrisă creșterea numărului și afinității receptorilor beta-adrenergici și creșterea sensibilității miocardului la stimuli beta-adrenergici.

Asupra hemodinamicii cardiovasculare afecțiunile tiroidei produc modificări caracteristice în urma rezultatului efectelor T3 asupra cordului și sistemului vascular periferic, astfel se produc modificări ale tensiunii arteriale, volumului sanguin, timpului de circulație și modificări ale randamentului cardiac.

(I.4.2.) Cardioendocrinologie: Mecanisme moleculare, manifestări clinice. Ediția a II-a revizuită. Autori: Mariana Dobrescu, Constantin Dumitrache; editura Universitară”Carol Davila”Bucuresti 2011

“Tireotoxicoza se poate asocia cu scăderea rezistenței vasculare sistemice de până la 50%, iar experimental T3 produce relaxarea mușchiului neted vascular în culturi celulare; indirect T3

produce modificări ale TA și randamentului cardiac. Modificările rezistenței vasculare nu se asociază cu modificări ale concentrației hormonilor endoteliali-adrenomedulina și endotelina -1, dar secreția peptidului natriuretic și tonusul adrenergic pot contribui la modificările rezistenței vasculare induse de T3.” (I.4.3.)

Manifestări cardiovasculare în cadrul tireotoxicozei:

În cazul tireotoxicozei manifestările clinice sunt legate de acțiunea directă a hormonilor tiroidieni sau de efectele beta-adrenergic-like.

Tabel I.4.4. Manifestări cardiovasculare în tireotoxicoză

(I.4.3.) Cardioendocrinologie: Mecanisme moleculare, manifestări clinice. Ediția a II-a revizuită. Autori: Mariana Dobrescu, Constantin Dumitrache; editura Universitară”Carol Davila”București 2011

Tabel I.4.4. Manifestări cardiovasculare în tireotoxicoză- Cardioendocrinologie: Mecanisme moleculare, manifestări clinice. Ediția a II-a revizuită. Autori: Mariana Dobrescu, Constantin Dumitrache; editura Universitară ”Carol Davila”București 2011.

II Investigații în patologia tiroidiană

II.1. Examenul fizic

În cadrul examenului fizic se examinează glanda tiroidă, se caută semne de distiroidism și manifestări cum ar fi oftalmopatia sau dermopatia. În primul rând se examinează regiunea cervicală prin inspecția din față și din profil și se caută orice cicatrici postoperatorii, vene dilatate sau formațiuni tumorale care pot fi vizibile. Palparea tiroidei se poate face cu ambele mâini stând în fața sau în spatele pacientului folosind policele pentru a palpa fiecare lob. Consistența glandei poate fi apreciată mai ușor dacă cerem pacientului să înghită, astfel glanda se deplasează sub degetele examinatorului.

Se evaluează mărimea, consistența, prezența nodulilor și eventula prezență a unei zone dureroase sau imobile. Se poate estima marimea glandei, în mod normal 12-20 g. Metoda de elecție pentru aprecierea exactă a dimensiunilor tiroidei este ecografia. Dacă se constată prezența nodulilor, se notează mărimea, consistența și localizarea acestora.

Existența unui suflu tiroidian indică o vascularizație crescută întâlnită în hipertiroidism. În cazul în care marginile inferioare ale lobilor tiroidieni nu se palpează bine, poate fi prezentă o gușă plonjantă, retrosternală. Daca gușa plonjantă este voluminoasa, aceasta poate determina distensii venoase cervicale și dispnee, în special la ridicarea brațelor-semnul Pemberton. Pentru că examinarea glandei tiroide să fie completă se caută eventuala prezență a unor limfadenopatii cervicale sau supraclaviculare.

Evaluarea funcției tiroidiene prin examenul clinic atent și competent ne orientează asupra explorărilor paraclinice în vederea stabilirii diagnosticului și aplicării unei terapii adecvate în afecțiunile tiroidiene.

Indicele “Newcastle” folosit pentru hipertiroidie și indicele “Billewicz” pentru hipotiroidism reprezintă o sumă a cuantificării principalelor semne și simptome întâlnite în cele două afecțiuni. Cu cât un semn sau simptom este mai frecvent în bolile tiroidei în comparație cu frecvența sa la eșantioanele din populația generală, cu atât puterea de diagnostic este mai mare.

Indexul Newcastle

Pentru distincția între hipertiroidieni și eutiroidieni se acordă scoruri pozitive sau negative unor semne și simptome, acordându-se un punctaj pentru vârsta de debut a tulburărilor, pentru prezența sau absența unui factor psihologic precipitant, anxietate anticipatorie severă, verificări frecvente, creșterea apetitului alimentar, prezența gușii, a suflului tiroidian, exoftalmiei, retracției palpebrale, tremorului, hiperkineziei și rimului cardiac.

Tabel II.1.1.Indexul Newcastle pentru diagnosticul clinic al hipertiroidiei

Tabel II.1.1. Indexul Newcastle pentru diagnosticul clinic al hipertiroidiei – Eusebie Zbranca, Voichița Mogos, Corina Galeșanu (2007),Endocrinologie, ghid de diagnostic si tratament în bolile endocrine, Ed. Polirom, editia a II-a.

Pentru diagnosticul clinic al hipotiroidiei se folosește Indexul Billewicz

În acest chestionar se acordă scoruri pozitive sau negative pentru a se face diferența între eutiroidieni și hipotiroidieni. După calcularea scorului, pacienții care se află în intervalul zonei nesigure necesită explorări paraclinice.

Tabel II.1.2. Indexul Billewicz pentru diagnosticul clinic al hipotiroidiei

Tabel II.1.2. Indexul Billewicz pentru diagnosticul clinic al hipotiroidiei – Eusebie Zbranca, Voichița Mogos, Corina Galesanu (2007),Endocrinologie, ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine, Ed. Polirom, editia a II-a.

II.2.Hormonale

A.Dozri de bază: T3, T4, FT4, FT3, TSH,

Dozarea T3 si T4:

Valorile normale ale hormonilor tiroidieni totali diferă ușor în funcție de tehnica utilizată:

-T4 total ( TT4) : 50-120 µg/l ( 65-155 mmol/l)

-T3 total ( TT3) : 0,9-2 µg/l (1,15-3 mmol/l)

Dozarea FT3 si FT4:

Valorile normale ale hormonilor tiroidieni liberi diferă în funcție de metoda folosită:

-FT4: 7,4-19,4 µg/l (9,5-25 pmol/l)

-FT3: 2-6 µg/l (3-9 pmol/l)

Dozarea TSH:

Secreția TSH are valori maxime în primele ore ale dimineții. Testele pentru dozarea TSH au o sensibilitate și specificitate crescută și au îmbunătațit evaluarea funcției tiroidiene prin probe de laborator. Nivelul TSH se modifică permanent drept raspuns la variațiile T3 si T4. Valori crescute se întâlnesc la tiroidite, guși prin defecte enzimatice, insuficiența tiroidiană primară.

Valori nornale: – limita inferioară : între 0,1-0,4 mUI/l

– limita superioară : între 3,5-4,5 mUI/l

B.Teste dinamice

de stimulare

testul Querido: prin stimulare cu TSH se poate diferenția hipotiroidiile primare de cele secundare și se poate dovedi existența scintigrafică de țesut tiroidian inhibat în cazul adenomului toxic

testul TRH pentru stimularea TSH permite diferențierea hipotiroidiilor secundare de cele terțiare, diagnosticarea tireotoxicozelor (lipsa de răspuns) si diagnosticul hipotiroidiilor primare (în acest caz există un răspuns exagerat)

de inhibiție

– testul Werner se face prin frenare cu hormoni tiroidieni și permite aprecierea funcționării feed-backului hormonal. Acest test este utilizat în diagnosticul tireotoxicozelor (caz în care integritatea feed-backului hormonal este de obicei pierdut), tulburările de hormonosinteză și aprecierea gradului de autonomizare a nodulilor tiroidieni.

– testul Studer-Wyss: pentru acest test se utilizează antitiroidiene de sinteză, ceea ce permite aprecierea rezervei endogene de TSH. Se utilizează pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni hiperfuncționali.

II.3.Imunologice

anticorpii anti-TPO

anticorpii anti Tg

anticorpii anti receptor TSH

Anticorpii antireceptor TSH (TRAb) se găsesc rar în tiroidita autoimună.

Anticorpii antitireoglobulină (Ac.anti-Tg) și antiperoxidaza (Ac.anti-TPO) se întâlnesc în special în tiroidita cronică autoimună (>90%)

II.4. Metabolice

●investigarea metabolismului electrolitic: – Ca ionic

– Ca total

– K

– Na

●investigarea metabolismului glucidic: – Glicemia

●investigarea metabolismului lipidic: – Colesterol total

– HDL

– VLDL

– LDL

– Trigliceride

●investigarea metabolismului proteic: – Proteine totale

II.5.Imagistice

● Ecografie de tiroidă

Ecografia este folosită tot mai des datorită limitelor examenului fizic și progreselor tehnice din domeniul ecografiei. Această investigație permite vizualizarea raportului tiroidei cu structurile anatomice învecinate, cervicale; se poate măsura volumul tiroidei; modificările de tip nodular ale glandei tiroide și permite aprecierea stării funcționale a tiroidei. Cu ajutorul sondelor de 10 Mhz rezoluția spațială și calitatea imaginii sunt foarte bune permițând detectarea nodulilor și a chisturilor > 3 mm. Pe lângă acestea, ecografia este utilă pentru monitorizarea nodulilor, evaluarea cancerului tiroidian recurent împreună cu aprecierea eventualelor metastaze în ganglionii cervicali, ghidării aspirării leziunilor chistice, ghidare în cazul puncțiilor cu ac subțire. Raporturile normale ale glandei tiroide: tiroida bine delimitată este situată în spatele mușchilor gâtului, lângă trahee. Porțiunea sa externă are rapoarte cu carotida și vena jugulară internă. Ecografic tiroida prezintă o ecogenitate omogenă.

În cazul hiperfuncției tiroidiene respectiv foliculi de talie mică se observă o hipoecogenitate. În hipofuncție, respectiv folicul de talie mare se vizualizează o hiperecogenitate. Dacă sunt prezente calcificări la acest nivel acestea se traduc prin hiperecogenitate și prezintă “conuri de umbră”. Chisturile pot fi hipoecogene cu întărire de ecouri posterioare. Procesele inflamatorii cu prezența infiltratului limfoplasmocitar tiroidian sunt hipoecogene. Se mai pot vizualiza cu ușurință anomaliile anatomice, tiroide ectopice, agenezii de lob, chisturi de canal tireoglos. Un alt aspect important îl reprezintă omogenitatea sau eterogenitatea ecografică. Nodulii hipoecogeni și prezența semnelor secundare cum ar fi metastaze ganglionare sau calcificări, orientează diagnosticul spre malignitate. Ecografia trebuie corelată cu examenul clinic și alte explorări cum ar fi de exemplu scintigrafia. Aparatul Doppler color permite studierea vascularizației de ansamblu a tiroidei sau a unei leziuni.

● Scintigrafie tiroidiană cu I¹³¹, I¹²³,

Scintigrafia tiroidiană –tiroida captează în mod selectiv izotopi radioactivi ai iodului ( I¹³¹, I¹²³) sau technetiu () pertehnectat, ceea ce permite aprecierea cantitativă a procentului de captare a trasorului radioactiv. Scintigrama tiroidiană permite explorarea topografică a glandei tiroide furnizând date despre aria captantă (dimensiunea tiroidei), omogenitate (structura tiroidei) și intensitatea captării (funcția tiroidei). Această investigație este utilă pentru studiul nodulilor tiroidieni (“calzi” și “reci”), metastazelor neoplazice ganglionare sau la distanță și al anomaliilor de sediu ale tiroidei. Înregistrarea se realizează prin baleiaj mecanic liniar sau prin gama-camera.

● CT

CT –precizează raporturile tiroidei cu structurile învecinate. Contraindicație: femei însărcinate.

● RMN

RMN este utilă precizării raporturilor tiroidei cu structurile anatomice vecine.

CT sau RMN se utilizează în cazuri de excepție datorită costului față de ecografie.

● Termografia

Termografia tiroidiană: asocierea acestei investigații cu scintigrafia dă rezultate semnificative pentru elucidarea diagnosticului diferențial în cazul nodulilor tiroidieni. Dacă un nodul este “rece” scintigrafic și termografic are șanse să fie benign, însa un nodul “rece” scintigrafic și “cald” termografic este suspect de malignitate.

●Ecografie cardiacă

●EKG

II.6.Examenul histopatologic

Principala metodă de diagnostic a leziunilor nodulare tiroidiene este ABC (Aspiration Biopsy Cytology) sau FNB ( Fine Needle Biopsy) care împreună cu examenul histologic perioperator sau extemporaneu ajută la obținerea unui diagnostic de certitudine. Biopsia tiroidiană cu ac fin este o tehnică utilă pentru diferențierea tumorilor maligne de cele benigne și pentru diagnosticul diferențial al formelor clinice de tiroidită cronică cu o precizie a diagnosticului de aproximativ 90%.

III Tiroidite

III.1.Definiție. Clasificare

Tiroidita definește un proces inflamator acut, subacut sau cronic al glandei tiroide. Când acest proces apare pe o gușă preexistentă se numește strumită.

Inflamația se va manifestă prin două grupe de simptome:

– locale, regionale și generale specifice infecției

– funcționale, proprii tiroidei

1.Tiroidite acute: -bacteriene (supurate sau nesupurate) cauzate de Streptococcus, Staphilococcus și Enterobacter:

-fungice : Candida, Aspergillus, Histoplasma și Pneumocystis

-radice : sunt secundare tratamentului cu I¹³¹

-medicamentoasă cauzată de Amiodarona, poate fi ,de asemenea subacută sau cronică

” Amiodarona are multiple efecte asupra economiei tiroidei, iar utilizarea sa provoacă disfuncții tiroidiene, fie hipotiroidism (mai frecvent în zone cu iod suficient) sau tireotoxicoza (mai frecvente în zone cu deficit de iod), în aproximativ 15% din cazuri.” (III.1.1)

2.Tiroidite subacute: – tiroidită De Quervain (virală)

– tiroidită indoloră

– tiroidite cauzate de infecții cu micobacterii

3. Tiroidite cronice: ● nespecifice: -tiroidite autoimune (limfocitare cronice): -focală

– Hashimoto

– atrofica

-tiroidită lemnoasă Riedel

● specifice: – tiroidită luetică

– tiroidită tuberculoasă

– tiroidită din actinomicoză

– tiroidită parazitară: echinococoză, strongiloidoză

(III.1.1) Wilmar M. Wiersinga, Hemmo A. Drexhage, Anthony P.Weetman, Sigrid Butz: The Thyroid and Autoimmunity, Merck European Thyroid Symposium Noordwijk 2006, June 15-18, Ed. Thieme, Stuttgart, Germany

Tiroidita cronică autoimună

“Autopsiile pacienților eutiroidieni evidențiază tiroidita focală în 20-40% dintre cazuri, aceasta fiind asociată cu prezența markerilor de autoimunitate, în special ATPO. Acești anticorpi sunt de 4-10 ori mai frecvenți la femeile sănătoase decât la bărbați. Cea mai frecventă cauză de tiroidită cronică manifestată clinic este tiroidita Hashimoto, o afecțiune autoimună caracterizată printr-o gușă de consistența crescută sau dură, de dimensiuni variabile.” (III.1.2)

Tiroidita limfocitară cronică este una din cele mai frecvente afecțiuni tiroidiene, afectând 10-12% din populație. Raportul femei/bărbați ajunge la 9/1 în cazul tiroiditei Hashimoto. Există mai multe entități:

Tiroidită Hashimoto clasică (gușă prezentă)

Tiroidită atrofică (care reprezintă cauza principală a mixedemului idiopatic)

Tiroidite indolore

Tiroidită post-partum (2-7% dintre gravide)

Tiroiditele focale

Tiroidita limfocitară cronică mai este numită boala Hashimoto, gușă limfomatoasă, tiroidită cronică autoimună sau tiroidită cronică limfoidă, aceasta reprezentând cauza majoră de gușă la copii, tineri și femei după menopauza. Această afecțiune este incriminată ca stadiu evolutiv al mixedemului idiopatic cu atrofia totală a glandei tiroide.

Tiroidita Hashimoto se asociază frecvent cu alte afecțiuni autoimune cum ar fi:

-poliendocrinopatii: diabet insulinonecesitant, ovarita, hipofizita, insuficiența corticosuprarenală, hipoparatiroidie

-afecțiuni neendocrine: lupus, polimiozita, dermatomiozita vitiligo, anemie Biermer, poliartrită reumatoidă, glomerulopatie, pneumopatie interstițială, miastenie.

(III.1.2.) J. Larry Jameson, Harrsion – Endocrinologie, Editura All, 2014

III.2. Etiopatogenie

Tiroidita limfocitară cronică este o afecțiune autoimună, fapt explicat de existența infiltratului limfocitar tiroidian difuz și a anticorpilor antitiroidieni circulanți.

“A fost descrisă o susceptibilitate genetică, exprimată printr-o corelație între tiroidita Hashimoto și anumite haplotipuri HLA: HLA-DR3, HLA-DR5 si HLA-DR8.” (III.2.1)

Alături de predispoziția genetică mai pot fi incriminați ca având un anumit rol factorii de mediu, ca de exemplu substanțele toxice, infecțiile sau excesul de iod.

„Asocierea fumatului cu CAT este mai puțin clară. În timp ce o relație cu hipotiroidismul autoimun sau tiroidită postpartum a fost raportată în unele studii , acest lucru nu a putut fi susținut printr-o meta-analiză a documentelor publicate. În plus, într -un studiu de populație, cum ar fi NHANES III, fumatul a fost negativ asociat cu dovezi serologice ale tiroidei autoimune și hipotiroidismului, confirmând un raport anterior la femei cu eutiroidie. Acest lucru ar implica faptul ca fumatul ar putea avea într-adevăr, un rol protector împotriva CAT .”(III.2.2.)

În patogenia bolii sunt implicate mecanisme imune umorale și mediate celular, interesând anticorpii antitireoglobulina, antiperoxidază, antireceptor TSH (rar) și celulele T autoreactive activate. Mecanismele ce duc la formă cu gușa sau la formă atrofică nu sunt complet elucidate. Afectarea țesutului tiroidian implică mecanisme autoimune de tip:

-umoral: anticorpii antimicrosomali (antiperoxidaza-ATPO), aceștia fiind citotoxici

-celular: în prezența antigenelor tiroidiene, limfocitele din infiltratul limfoplasmocitar pot elibera limfokine și pot suferi transformări blastice. S-a dovedit ca limfocitele T au o capacitate mai redusă de supresie a producției anticorpilor antitiroidieni de către limfocitele B. Explicația ar fi un deficit genetic al celulelor T supresoare ceea ce permite menținerea unor clone interzise de imunocite care interacționează cu antigene tiroidiene.

În etiopatogenia bolii este recunoscută și o predispoziție familială, prin existența la membrii familiei pacientului cu tiroidită cronică autoimună Hashimoto, a următoarelor afecțiuni: hipotiroidism, gușă sau prezența anticorpilor antitiroidieni în absența manifestărilor clinice.

(III.2.1.) Endocrinologie clinica, Prof. Dr. Comstantin Dumitrache, Editia a 2-a București, Ed. National, 2002

(III.2.2.) Wilmar M. Wiersinga, Hemmo A. Drexhage, Anthony P.Weetman, Sigrid Butz: The Thyroid and Autoimmunity, Merck European Thyroid Symposium Noordwijk 2006, June 15-18, Ed. Thieme, Stuttgart, Germany

III.3.Anatomopatologie

La nivelul țesutului tiroidian există un proces citolitic și degenerativ cu infiltrare limfoplasmocitară. Sunt prezente diferite grade de fibroză și distrucție a celulelor epiteliale foliculare. Celulele foliculare epiteliale sunt deseori mărite și au citoplasma bazofila (celule Hurthle).

Diagnosticul de certitudine este pus pe baza titrului crescut al anticorpilor antitiroidieni asociat cu modificările histopatologice cu infiltrație limfoplasmocitară difuză.

III.4.Simptomatologie clinică

-este polimorfă deoarece: – în evoluția bolii poate lipsi hipertofia corpului tiroidian

-debutul poate fi ca o tiroidită subacută care ulterior se cronicizează

-debutul poate fi ca o gușă moale, difuză

-afecțiunea poate îmbrăca forma unei guși nodulare și dure

Clinic se disting două forme de tiroidită Hashimoto:

-forma cu gușă difuză: are consistența fermă (cauciucată) și inițial merge cu eutiroidie sau usoară hipotiroidie, iar ulterior pot apare fenomene de tirotoxicoză (hashitoxicoză), urmând ca după câțiva ani de zile de evoluție să apară insuficiența tiroidiană de diferite grade din cauza compromiterii rezervei funcționale

-forma fără gușă: forma atrofică, considerată ca fiind substratul mixedemului idiopatic

Funcțional se întâlnește eutiroidie în 80% din cazuri, hipotiroidie în 15% din cazuri și hipertiroidie (hashitoxicoză) în 5% din cazuri.

Funcția tiroidiană poate avea variate aspecte, deci semiologic pot exista:

Semne de hipertiroidie tranzitorie cauzată de distrugerea foliculilor tiroidieni (hashitoxicoză)

Semne de hipotiroidie: insuficiență tiroidiană frustă sau semne de mixedem

Eutiroidie: funcția tiroidiană nu este afectată.

III.4.1. Tiroidita cronică autoimună cu hipotiroidism

Procesul autoimun duce la scăderea treptată a funcției tiroidiene, însă inițial există o fază de echilibru în care creșterea nivelului TSH reușește să mențină hormonii tiroidieni în limite normale (hipotiroidism subclinic).

Urmează apoi scăderea nivelului T4 liber, iar nivelul TSH crește și mai mult, în acest stadiu (hipotiroidism clinic sau manifest) simptomele devin evidente (TSH > 10 mU/L)

Vârsta medie în momentul diagnosticului este de aproximativ 60 de ani.

În patogeneza tiroiditei Hashimoto este incriminat infiltratul limfocitar marcat al tiroidei, cu formarea de centre germinale, atrofia foliculilor tiroidieni însoțită de metaplazie oxifilică, dispariția coloidului și fibroza ușoară până la moderată. În cazul tiroiditei atrofice fibroza este mult mai extinsă, infiltratul limfocitar mai redus, iar foliculii tiroidieni lipsesc aproape în totalitate. Tiroidita atrofică constitue stadiul final în evoluția tiroiditei Hashimoto.

Distrugerea celulelor tiroidiene este mediată în principal de limfocitele T citotoxice CD8+, distrugând celulele țintă prin necroză celulară indusă de perforine sau prin apoptoză indusă de granzimele B. Pana la 20% dintre pacienții cu hipotiroidism autoimun au prezenți anticorpi blocanți ai R-TSH care împiedică legarea TSH.

Manifestări clinice

Manifestările clinice sunt consecința deficitului de hormoni tiroidieni. Pacienții cu tiroidită Hashimoto se prezintă la medic mai degrabă din cauza gușei decât a simptomelor. Gușa este de obicei neregulată și de consistență fermă, iar pacientul acuză rar durere în forme necomplicate. În stadii avansate ale bolii pacientul prezintă semne și simptome de hipotiroidism.

Tegumentele sunt uscate cu epidermul subțiat și apariția hiperkeratozei stratului corneean, transpirație redusă. Datorită cantității crescute de glicozaminoglicani de la nivelul dermului se produce retenție de apă cu îngroșarea pielii fără godeu (mixedem). Pacientul prezintă edem palpebral, aspect de față pufoasă și edem pretibial care nu lasă godeu. Bolnavul prezintă paloare și deseori poate prezenta o nuanță gălbuie a tegumentelor din cauza acumulării de caroten. Părul este uscat, friabil și cade ușor ducând la apariția alopeciei difuze și subțierea sprâncenelor în treimea externă. Frecvent pacientul este constipat și prezintă creștere ponderală (în ciuda apetitului scazut). Creșterea în greutate este modestă și este determinată de retenția de apă în țesuturile mixedemătoase. Fertilitatea este scăzută și există riscul avortului spontan. Libidoul este scăzut la ambele sexe, iar în cazul evoluției îndelungate a bolii poate apărea oligoamenoreea, amenoreea sau menoragia. Frecvența cardiacă este redusă, la fel și contractilitatea miocardică ceea ce duce la scăderea debitului cardiac și bradicardie. Prin creșterea rezistenței periferice se poate ajunge la hipertensiune în special diastolică, iar debitul sanguin către tegumente fiind scăzut, extremitățile sunt reci. Adesea pacientul prezintă sindrom de canal carpian sau alte sindroame de compresiune nervoasă, afectare musculară cu crampe și durere. În cadrul examenului fizic poate aparea prelungirea fazei de relaxare a reflexelor osteotendinoase și pseudomiotomie. În cadrul tiroiditei Hashimoto pacientul mai poate prezenta voce ragusită și ocazională dizartrie care sunt determinate de retenția hidrică de la nivelul corzilor vocale și limbii, afectarea memoriei și capacității de concentrare.

Tabel III.4.1.1 Semne și simptome de hipotiroidism (în ordinea descrescătoare a frecvenței)

Tabel III.4.1.1. J. Larry Jameson, Harrison – Endocrinologie, Ed. All, 2014

III.4.2.Tiroidita cronică autoimună cu hipertiroidism

Hashitoxicoza reprezintă excesul de hormoni tiroidieni. În patogeneza bolii pe lângă factorii genetici incriminați mai contribuie și factorii de mediu printre care s-a dovedit că stresul influențează probabil sistemul imun prin intermediul efectelor neuroendocrine și fumatul care reprezintă un risc major pentru apariția oftalmopatiei. Ca marker de autoimunitate, ATPO apare la 80% din cazuri.

Manifestări clinice

Manifestările clinice depind de severitatea tireotoxicozei, susceptibilitatea individuală la excesul de hormoni tiroidieni, durata bolii și vârsta.

Hashitoxicoza poate determina scădere ponderală în ciuda apetitului crescut, pe seama creșterii ratei metabolismului. În 5% din cazuri poate apărea creștere ponderală datorită aportului alimentar crescut.

În cadrul tabloului clinic sunt prezente hiperreactivitatea, nervozitatea, iritabilitatea și uneori fatigabilitate. Frecvent pacientul acuză insomnii și scăderea capacității de concentrare, tremor fin al extremităților. Din punct de vedere neurologic manifestările mai frecvente sunt hiperreflexia, topirea masei musculare și miopatia proximală fără fasciculații.

Dintre manifestările cardiovasculare cea mai frecventă este tahicardia sinusală care poate fi insoțită de palpitații având uneori ca și cauză tahicardia supraventriculară. Datorită debitului cardiac crescut pulsul este amplu cu creșterea presiunii pulsului și suflu sistolic aortic și poate duce la agravarea anginei sau a insuficienței cardiace la vârstnici sau la cei cu cardiopatie preexistentă. La pacienții >50 de ani este prezentă frecvent fibrilația atrială. “ Tratamentul hashitoxicozei poate singur să convertească fibrilația atrială la ritm sinusal la aproximativ jumătate dintre pacienți, ceea ce sugerează că la restul există o afectare cardiacă subiacentă.” (III.4.2.1)

Pielea este caldă și umedă, pacientul se poate plânge de intoleranța la căldură și transpirații.

Alopecia difuză poate fi prezentă la aproximativ 40% dintre pacienți și poate persista luni de zile după reinstaurarea eutiroidismului.

Tranzitul gastrointestinal este accelerat, cu creșterea frecvenței scaunelor și mai rar ușoara steatoree.

(III.4.2.1.) J. Larry Jameson, Harrison – Endocrinologie, Ed. All, 2014

La femei este frecvent întâlnită oligomenoree și amenoree, iar la bărbați pot apărea tulburări ale funcției sexuale.

Hormonii tiroidieni au efect direct asupra resorbției osoase cu apariția osteopeniei în hashitoxicozele cu evoluție îndelungată.

Hipertiroidismul subclinic:

“Jayne Franklyn și colegii ei au urmărit un grup de 1191 de persoane cu vârsta de peste 60 de ani care au fost supuși unui filtru prin măsurarea TSH seric . 71 (6 %) au avut TSH seric subnormal, iar 20 dintre acestea au fost < 0,1 mUL. Pe parcursul a 10 ani de urmărire, mortalitatea celor cu TSH subnormal a fost de 2,3-2,6 ori mai mare de boli cardiovasculare și circulatorii. Acest lucru a avut loc de la 2 la 5 ani de urmărire. Pentru mine, rezultatele implică faptul că TSH-ul subnormal ar trebui să fie tratat.” (III.4.2.2)

Tabel III.4.2.3. Semne și simptome de tireotoxicoză (în ordinea descrescătoare a frecvenței)

(III.4.2.2.) http://www.endo.org/club/top20.asp

Tabel III.4.2.3. J. Larry Jameson, Harrison – Endocrinologie, Ed. All, 2014

III.5.Investigații paraclinice în tiroiditele cronice autoimune

Investigații de laborator:

Dozarea anticorpilor antitiroidieni (anti-Tg și antiperoxidază) evidențiază un titru ridicat al acestora. În evoluția bolii, anticorpii anti-Tg pot dispărea, dar ATPO persistă ani de zile. La 15-20% din pacienți, sunt prezenți anticorpii antireceptori TSH.

În funcție de forma clinică pe care o îmbracă tiroidita cronică autoimună întâlnim: TSH, T3, T4 normale în eutiroidie; TSH crescut, T3 si T4 scăzute în hipotiroidism, iar în Hasitoxicoză TSH scăzut și T3 și T4 crescute. Tot în cadrul probelor de laborator, în forma hipotiroidiană sunt crescute trigliceridele și colesterolul. Anemia poate fi prezentă atât în hipotiroidism cât și în hipertiroidism.

Investigații de laborator, valori normale:

Imagistică:

-Ecografic se vizualizează hipoecogenitatea, prezența septelor fibroase, prezența sau nu a nodulilor hipoecogeni sau a nodulilor parenchimatos-chistici și vascularizația.

-La scintigrafie imaginile prezintă aspect neomogen (mâncat de molii sau sare și piper) și pot fi cu exces de captare în hipertiroidie și cu captare redusă sau nulă în hipotiroidie.

c) Examenul histopatologic

-examenul citologic din țesut tiroidian (parenchim sau nodul) prin puncție cu ac subțire ce va evidenția infiltratul limfoplasmocitar.

Scintigrafie cu I¹³¹ .Forma de tiroidită cronică autoimună cu femonene compresive

Scintigrafie cu I¹³¹ .Forma de tiroidită cronică autoimună atrofică

III.6.Diagnosticul diferențial al tiroiditei cronice autoimune

Diagnosticul diferențial se face cu:

gușă multinodulară

carcinomul tiroidian

hipotiroidismul iatrogen

deficitul de iod

gușă cauzată de excesul cronic de iod

tioridită distructivă

țesut ectopic tiroidian

cu manifestările clinice din atacul de panică, feocromocitom, manie

scădere ponderală secundară unei neoplazii.

III.7.Tratament

În tiroidita cronică autoimună cu hipotiroidie se administrează hormoni tiroidieni cu scopul scăderii volumului gușii și corectării hipotiroidiei. În formele cu hashitoxicoză se administrează antitiroidiene de sinteză, iar tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotală sau totală urmată de tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni toată viața) se aplică în afecțiuni nodulare cu dimensiuni peste 2 cm, când există fenomene compresive sau suspiciuni de malignizare.

Tratament endocrinologic, principii de tratament:

În formele cu hipotiroidie: Când funcția tiroidiană reziduală este absentă, doza de tiroxină de substituție este de obicei de 1,6 µg/kgc/zi (aproximativ 100-150 µg/zi). Dacă țesutul tiroidian nu este complet afectat, atunci sunt suficiente doze mai mici de tiroxină (75-125 µg/zi). La pacienții sub 60 de ani care nu prezintă afecțiuni cardiace cunoscute tratamentul se poate iniția cu 50-100 µg levotiroxină (T4) /zi. În funcție de nivelul TSH-ului doza se poate ajusta.

Levotiroxina se administrează per os dimineața, cu 30 de minute înainte de mâncare.

Nivelul TSH-ului se dozează la două luni după instituirea tratamentului sau după orice modificare a dozei de levotiroxină. Dupa ce s-a obținut stabilizarea nivelului TSH, respectiv substituția hormonală completă, este recomandată dozarea anuală a TSH. Este importantă aderența pe termen lung a pacientului la tratament.

In studii angiografice recente, este susținut faptul că terapia cu T4 previne boala coronariana, însă pentru a nu precipita o ischemie miocardică la pacienții cu boala coronariana silențioasă, se recomandă ca terapia cu levotiroxină să fie inițiată în doze mici cu creștere progresivă adaptată individual. La pacienții cu cardiopatie ischemică cunoscută sau suspectă, doza inițială recomandată este de maxim 25% din doza de substituție anticipată, ulterior creșterea dozelor se va face progresiv într-un interval de 6-8 săptămâni.

În formele cu hipertiroidie: se urmărește scăderea sintezei hormonilor tiroidieni folosind antitiroidiene de sinteză (tiamazol, carbimazol). ATS inhibă funcția TPO și scad nivelul anticorpilor antitiroidieni. Carbimazolul sau tiamazolul se administrează în doza inițială de 10-20 mg la 8-12 ore, iar după restabilirea eutiroidiei poate fi administrat într-o singură priză zilnică. În zonele cu aport scăzut de iod pot fi suficiente doze mai mici de ATS. Când se ameliorează Hashitoxicoză, doza inițială de ATS poate fi redusă treptat. Doza se ajustează în funcție de nivelul T4 liber. Pacientul este reevaluat clinic și paraclinic la 3-4 săptămâni de la inițierea tratamentului. Eutiroidia se instalează la majoritatea pacienților după 6-8 săptămâni de tratament.

Dozele de intreținere utilizate de obicei în schema de tratament pentru carbimazol sau tiamazol, sunt de 2,5-10 mg/zi. După câteva luni de terapie cu ATS poate fi folosit și TSH-ul pentru monitorizarea tratamentului.

Reacții adverse frecvente ale ATS: febra, erupții cutanate și artralgii (1-5%) care pot sa dispară spontan, iar sub 1% hepatita și agranulocitoza.

În etapele inițiale ale hashitoxicozei, înainte ca ATS să intre în acțiune, se pot utiliza cu succes pentru controlul simptomatologiei adrenergice: Propanolol (20-40 mg la 6 ore) sau alte beta blocante cu durată mai lungă de acțiune (Atenolol).

În formele cu eutiroidie: în general se recomandă monitorizarea funcției tiroidiene, fără administrarea de hormoni tiroidieni, cu excepția situațiilor când există date anamnestice sau clinice care pledează pentru hipotiroidism.

Tratamentul comorbidităților

Tratament igieno-dietetic hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic sau hipoprotidic în funcție de patologia fiecărui pacient.

Tetanie – preparate cu calciu, regim igieno-dietetic bogat în calciu

Antihepertensive (captopril, amlodipină, moxonidină, ramipril)

Cardiotonice (trimetazidină, isosorbit-5-mononitrat, digoxină)

Beta blocante (metoprolol, bisoprolol, carvedilol)

Diuretice (indapamidă, ramipril, perindopril)

Statine (simvastatin,atorvastatin, rosuvastatin)

Antidepresiv (escitalopram, mirtazapină)

Insuficiență venoasă cronică (diosmină)

IV Introducere

Prin prezenta lucrare, s-au studiat efectele sistemice cauzate de deficitul ori excesul de hormoni tiroidieni prin semnele și simptomele produse de acestea. Sistemul endocrin este un coordonator al organismului, astfel modificări ale funcției glandei tiroide prin hipertiroidism sau mai frecvent hipotiroidism produc modificări asupra metabolismului lipidic ,glucidic cu consecințe asupra apratului cardio-vascular.

Pe lângă afectarea cardio-vasculară, în cadrul acestei lucrări s-a dorit studierea comorbidităților endocrine sau neendocrine asociate, rezultatele examinărilor paraclinice de laborator și imagistice precum și tratamentul administrat.

V Scopul lucrarii

La lotul studiat s-a urmarit:

● Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă, sex și mediu de proveniență

● Frecvența formelor clinice de tiroidită cronică autoimună: hipotiroidie, hipertiroidie sau eutiroidie

● Simptomatologia în tiroidita cronică autoimună, atât cea de cauza tiroidiană cât și cea de cauză cardio-vasculară

● Patologia cardio-vasculară asociată

● Tulburările metabolismului lipidic

● Aspectul ecografic al tiroiditei autoimune

● Tratamentul afecțiunii endocrine și cel al patologiei cardio-vasculare

VI Material și metode

În prezenta lucrare s-au studiat foile de observație a 120 de pacienți cu diferite forme de tiroidită cronică autoimună care au fost internați la Compartimentul de endocrinologie a Spitalului Clinic Municipal ”Dr. Gavril Curteanu” Oradea, județul Bihor, pe o perioadă de 12 luni, intervalul 01.03.2015 – 01.03.2016.

Din foile de observație ale pacienților s-au extras următoarele date:

Date personale: sexul, vârsta, mediul de proveniență

Motivele internării

Antecedente personale patologice

Examen clinic endocrin

Patologia cardio-vasculară asociată

Date de laborator și investigații imagistice: anticorpi antiperoxidază tiroidiană (ATPO), TSH, FT4, FT3, lipide, trigliceride, glicemie, calciu ionic, calciu total, colesterol total, HDL, LDL, VLDL, ecografie, scintigrafie si EKG

Tratament

VII – Rezultatele studiului

VII.1.Distributia pe sexe

Din totalul de 120 de cazuri studiate, 3 dintre acestea erau de sex masculin respectiv 117 de sex feminin (tabelul VII.1.1 și fig.VII.1.1).

Tabel VII.1.1. Distribuția pe sexe a pacienților cu tiroidită cronică autoimună

Fig.VII.1.2.Distribuția pe sexe a pacienților cu tiroidită cronică autoimună

Se observă din rezultatele acestui studiu, că marea majoritate a pacienților cu tiroidită cronică autoimună, erau de sex feminin, fapt corelat cu datele din literatură.

VII.2.Distribuția pacientilor în funcție de mediul de proveniență

Tabel VII.2.1 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Fig.VII.2.2 Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Se poate observa din rezultatele acestui studiu faptul că cei mai mulți pacienți provin din mediul urban, ceea ce nu înseamnă în mod obligatoriu ca această patologie ar fi mult mai des întâlnită în mediul urban decât în cel rural. Această preponderență a pacienților care provin din mediul urban poate fi explicată prin adresabilitatea mai mare a acestora la medicul specialist, față de cei din mediul rural care se prezintă mai rar la medicul specialist.

VII.3.Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Tabelul VII.3.1 Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Fig. VII.3.2.Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Se remarcă ponderea mare a tiroiditei cronice autoimune la categoria de vârstă cuprinsă între 40-60 de ani confirmând astfel datele din literatură, respectiv faptul că această afecțiune este specifică acestei grupe de vârstă. Această grupă de vârstă este reprezentată de femei aflate în perimenopauză sau menopauză.

VII.4. Distribuția pacienților în funcție de forma clinică a tiroiditei cronice autoimune

Tabelul VII.4.1 Distribuția pacienților în funcție de forma clinică a tiroiditei cronice autoimune

Fig.VII.4.2 Distribuția paciențilot în funcție de forma clinică a tiroiditei cronice autoimune

Din figura VII.4.2 se remarcă frecvența crescută a pacienților cu tiroidită cronică autoimună forma cu hipotiroidism, ceea ce sugerează faptul ca marea majoritate a pacienților au fost diagnosticați cu tiroidită autoimună în urmă cu mai mulți ani, iar în cursul bolii se ajunge la scăderea treptată a funcției tiroidiene din cauza diminuării cantității de țesut tiroidian rezidual.

VII.5. Distribuția pacienților în funcție de simptome

Tabelul VII.5.1. Distribuția pacienților în funcție de simptomele produse de afectarea tiroidiană

Fig. VII.5.2. Distribuția pacienților în funcție de simptomele produse de afectarea tiroidiană

Dintre simptomele cauzate de afectarea tiroidiană, 65% au acuzat senzație de nod în gât, sufocare și asteno-fatigabilitate, iar 5% au observat mărirea regiunii cervicale anterioare.

Din totalul de pacienți, 30% au prezentat modificări în greutate, respectiv 23% au remarcat o scădere în greutate, iar restul de 7% au remarcat o creștere în greutate chiar dacă apetitul a fost nornal.

Tabelul VII.5.3. Distribuția pacienților în funcție de simptomele cardio-vasculare

Fig. VII.5.4. Distribuția pacienților în funcție de simptomele cardio-vasculare

Simptomele cauzate de afectarea cardio-vasculară prezente la marea majoritate a pacienților au fost palpitațiile și dispneea de efort, unii dintre aceștia acuzând și dispnee de repaus.

VII.6.Distribuția pacienților în funcție de aspectul ecografic

Tabelul VII.6.1. Distribuția pacienților în funcție de aspectul ecografic

Fig. VII.6.2. Distribuția pacienților în funcție de aspectul ecografic

Aspectul ecografic al tiroiditei cronice autoimune este unul specific acestei afecțiuni, în aproape toate cazurile aspectul este neomogen, iar în majoritatea cazurilor se poate decela prezența septelor fibroase. Dintre pacienții care au prezentat aspect ecografic nodular (79%), unii au avut micronoduli, nodul solitar sau noduli multipli, însă la majoritatea li s-a pus diagnosticul de gușă polinodulara.

8% din pacienți au prezentat ecografic noduli parenchimatos-chistici.

VII.7.Distribuția pacienților în funcție de valoarea TSH

Tabelul VII.7.1. Distribuția pacienților în funcție de valoarea TSH (uUi/ml)

Fig. VII.7.2. Distribuția pacienților în funcție de valoarea TSH (uUi/ml)

Valorile TSH-ului în hipertiroidism au fost scăzute, astfel 10% din totalul cazurilor studiate au avut TSH scăzut. Valori normale ale TSH-ului s-au regăsit la pacienții cu eutiroidie.

În hipotiroidie TSH a avut valori crescute. Din 73% de pacienți cu TSH crescut, 43% au prezentat valori între 4,00-10,00 uUi/ml.

VII.8. Distribuția pacienților în funcție de valoarea ATPO

Tabelul VII.8.1. Distribuția pacienților în funcție de valoarea ATPO

Fig. VII.8.2. Distributia pacientilor in functie de valoarea ATPO

Din rezultatele acestui studiu reiese că toate cazurile studiate prezintă anticorpi anti tireoperoxidază crescuți, observați ce se corelează cu datele din literatură. Această determinare se face în toate cazurile în care există suspiciune de tiroidită autoimună.

VII.9. Distributia pacientilor in functie de valoarea FT3 si FT4

Tabelul VII.9.1. Distributia pacientilor in functie de valoarea FT3 si FT4

Fig. VII.9.2. Distributia pacientilor in functie de valoarea FT3 si FT4

Din Fig. VII.9.2 reiese că dintre cei 91 de pacienți cu tiroidită cronică autoimună forma clinică cu hipotiroidism, 81 de pacienți au prezentat valori FT3 sau FT4 scăzute și 1 pacient a prezentat valori FT3 sau FT4 crescute.

În cazul celor 12 pacienți cu formă clinică de hipertiroidism, valoarea FT3 sau FT4 a fost crescută la 11 pacienți, iar 1 pacient a prezentat valori scăzute.

VII.10.Distribuția pacienților în funcție de tratamentul indicat

Tabelul VII.10.1. Distribuția pacienților în funcție de tratamentul indicat

Fig. VII.10.2. Distribuția pacienților în funcție de tratament

90% din cazurile studiate au primit tratament endocrinologic cu levotiroxina în hipotiroidism și cu antitiroidiene de sinteză în hipertiroidism. Tratamentul chirurgical a fost indicat la 10% din pacienți deoarece aceștia au prezentat nodul/noduli peste 2 cm, fenomene compresive sau suspiciune de malignizare. Cura chirurgicală a tiroidei consta în tiroidectomie subtotală sau totală, urmată de tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni toată viața.

VII.11.Tratament substitutiv hormonal medicamentos administrat

Tabelul VII.11.1 Tratament substitutiv hormonal medicamentos administrat

Fig. VII.11.2. Distribuția tratamentului substitutiv hormonal medicamentos administrat

Pacienților cu hipotiroidie li s-a prescris levotiroxină, substanță activă care se găsește în preparatul comercial Euthyrox, cei mai mulți (69%) au avut indicată doza între 25-75 µg, iar ceilalți 20% au avut prescrisă doza de peste 75 µg.

În cazul hipertiroidiei s-a administrat un antitiroidian de sinteză, tiamazol, care se gasește sub forma preparatului comercial Tirozol. Marea majoritate dintre pacienții cu hipertiroidism au avut ca indicație terapia combinată: Tirozol + betablocant. Betablocantul are efecte anti-hipertensive, scade necesarul de oxigen de la nivelul cordului și cresc fracția de ejecție din ventriculul stâng.

VII.12. Frecvența comorbidităților asociate

Tabelul VII.12.1 Frecvența comorbidităților asociate

Fig. VII.12.2. Frecvența comorbidităților asociate

Din rezultatele acestui studiu rezultă ca tulburările metabolismului lipidic și tulburările elecrolitice au fost cele mai frecvente. Prezența dislpidemiei se corelează cu frecvența crescută a HTA. Hipocalcemia reprezintă cauza tetaniei latente.

VII.13.Distribuția pacienților cu patologie cardio-vasculară asociată

Tabelul VII.13.1. Distribuția pacienților cu patologie cardio-vasculară asociată

Fig.VII.13.2. Distribuția pacienților cu patologie cardio-vasculară asociată

Se remarcă ca marea majoritate a pacienților au prezentat afectare cardio-vasculară. Unii pacienți aveau 2-3 tipuri de patologii cardio-vasculare asociate. Din literatură reiese că în hipotiroidism apar fenomene de ateromatoză, HTA având printre factorii de risc hipercolesterolemia.

Din rezultatele obținute din Fig.VII.13.2. a fost observată preponderență crescută a HTA, cardiopatiei ischemice și a IVS de efort, fapt ce se corelează cu simptomatologia relatată de pacienți. Cardiopatia ischemică este consecința unei irigări sanguine deficitare a cordului ca urmare a îngustării, respectiv rigidizării patului vascular prin ateromatoza.

VII.14. Distribuția pacienților cu afectare cardio-vasculară în hipotiroidie, hipertiroidie, eutiroidie

Tabelul VII.14.1. Distribuția pacienților cu afectare cardio-vasculară în hipotiroidie, hipertiroidie, eutiroidie

Fig.VII.14.2. Distributia pacientilor cu afectare cardio-vasculara in hipotiroidie, hipertiroidie, eutiroidie

Dintre cei 91 de pacienți cu hipotiroidie 86 aveau afectare cardio-vasculară, iar 5 pacienți nu prezentau afectare cardio-vasculară. În cazul celor 12 pacienți cu tiroidită cronică autoimună forma cu hipertiroidie, toți aveau asociată patologie cardio-vasculară. Din totalul de 17 pacienți cu eutiroidie 10 prezentau afectare cardio-vasculară, iar ceilalti 7 nu.

VII.15. Distribuția pacienților în funcție de valoarea tensiunii arteriale

Tabelul VII.15.1. Distribuția pacienților în funcție de valoarea tensiunii arteriale

Fig. VII.15.2. Distribuția pacienților în funcție de valorea tensiunii arteriale

Din distribuția pacienților în funcție de valoarea tensiunii arteriale în funcție de OMS, pe grupe de vârstă reiese că dintre pacienții din grupa de vârsta 40-60 de ani 14% au prezentat tensiune arterială normal înaltă, 14% au prezentat HTA gr.I, 4% au prezentat HTA gr.II și 1% HTA gr.III. Dintre pacienții cu vârste cuprinse între 60-80 de ani 4% au prezentat tensiune normal înaltă, 9% au prezentat HTA gr.I, 3% au prezentat HTA gr.II si 9% au prezentat HTA sistolică izolată.

VII.16. Distribuția pacienților cu dislipidemie tratați cu statine

Tabelul VII.16.1 Distribuția pacienților cu dislipidemie tratați cu statine

Fig.VII.16.2. Distribuția pacienților cu dislipidemie tratați cu statine

Tratamentul cu statine s-a instituit la 27 de pacienți din cei 58 cu hipotiroidism, la 2 pacienți din cei 10 cu hipertiroidism și la 3 pacienți din cei 7 cu eutiroidie.

Dintre statinele administrate au fost rosuvastatin sau simvastatin. Pacienții cu dislipidemie care nu au primit tratament cu statine au avut valori ușor crescute ale colesterolului și fracțiilor sale. Acestora din urmă li s-a recomandat să urmeze un regim igieno-dietetic hipolipidic.

VII.17. Tratamentul afecțiunilor cardio-vasculare

Tabelul VII.17.1 Tratamentul afecțiunilor cardio-vasculare

Fig. VII.17.2. Tratamentul afectiunilor cardio-vasculare

Observăm din Fig. VII.17.2. că pentru comorbiditățile cardio-vasculare cel mai frecvent s-a administrat betablocante datorită efectelor sale antihipertensive, antiaritmice și de îmbunătățire a perfuziei prin arterele coronare având astfel efect anti-ischemic. Betablocanții administrați au fost metoprolol, bisoprolol, carvedilol sau alții. A doua cea mai frecvent administrată terapie a fost cea cu antihepertensive: captopril, amlodipină, moxonidină sau ramipril. În cadrul tratamentului dislipidemiei s-au utilizat statine de tipul simvastatin, atorvastatin sau rosuvastatin, la 24% dintre pacienți.

13% din cazurile studiate au primit tratament cardiotonic: trimetazidină, isosorbit-5-mononitrat sau digoxină, iar 17% au primit diuretice pentru afecțiunile cardiovasculare: indapamida, ramipril sau perindopril.

VIII Discuții

Majoritatea covărșitoare a pacienților cu tiroidită cronică autoimună sunt de sex feminin (98%) ceea ce se corelează cu datele din literatură.

Marea majoritate a pacienților au vârstă cuprinsă între 40-60 de ani (60%), diferența semnificativă față de alte grupe de vârstă: 2% au vârsta sub 20 de ani, 10% au vârsta între 20-40 de ani, 28% au vârsta cuprinsă între 60-80 de ani. Tiroidita autoimună este specifică grupei de vârstă 40-60 de ani ceea ce se corelează cu datele din literatură.

Din rezultatele acestui studiu rezultă că cei mai mulți pacienți provin din mediul urban 72%, probabil datorită adresabilității mai mare. Din totalul de 120 de pacienți 76% au prezentat forma cu hipotiroidie, 10% forma cu hipertiroidie, iar 14% forma cu eutiroidie.

Patologia cardio-vasculară asociată a fost întâlnită la marea majoritate a pacienților, cei mai multi dintre ei având 2-3 afecțiuni asociate. Cele mai frecvente afecțiuni cardio-vasculare asociate patologiei tiroidiene au fost HTA 58%, IVS de efort 41%, cardiopatie ischemică 36%, insuficiență venoasă cronică 13%.

Dintre simptomele cauzate de afectarea tiroidiană cele mai frecvente au fost senzația de nod în gât și asteno-fatigabilitate la 65% dintre pacienți, iar modificări în greutate au prezentat 30% dintre pacienți. Simptomele cardio-vasculare cele mai frecvente au fost dispneea de efort si palpitațiile.

Dislipidemia a fost prezentă la 58% din totalul de cazuri studiate, iar obezitatea s-a constatat la 48% dintre pacienți. Dintre bolile endocrine asociate s-a remarcat tetania latentă la 56% din pacienți.

Aspectul ecografic al tiroiditei cronice autoimune este specific acestei afecțiuni, în aproape toate cazurile aspectul este neomogen, iar în majoritatea cazurilor sunt prezența septelor fibroase. Aspect ecografic nodular s-a observat la (79%) dntre pacienți 90% din cazurile studiate au primit tratament endocrinologic cu levotiroxină în hipotiroidism și cu antitiroidiene de sinteză în hipertiroidism. Tratamentul chirurgical a fost indicat la 10% din pacienți.

Valorile TSH-ului au fost scăzute în hipertiroidie, la 10% din pacienți și crescute în hipotiroidie, la 73% din pacienți.

Din rezultatele acestui studiu reiese că toate cazurile studiate prezintă anticorpi anti tireoperoxidază crescuți, observație ce se corelează cu datele din literatură.

FT3 sau FT4 au prezentat valori scăzute în hipotiroidism și crescute în hipertiroidism.

Pacienților cu hipotiroidie li s-a prescris levotiroxină. În cazul hipertiroidiei s-a administrat un antitiroidian de sinteză, tiamazol.

Dintre cei 91 de pacienți cu hipotiroidie 86 aveau afectare cardio-vasculara, iar 5 pacienți nu prezentau afectare cardio-vasculară. În cazul celor 12 pacienți cu tiroidită cronică autoimună forma cu hipertiroidie, toți prezentau patologie cardio-vasculară asociată. Din totalul de 17 pacienți cu eutiroidie 10 prezentau afectare cardio-vasculară, iar ceilalți 7 nu aveau afectare cardio-vasculară.

Tratamentul dislipidemiei cu statine s-a instituit la 27 de pacienți din cei 58 cu hipotiroidism, la 2 pacienți din cei 10 cu hipertiroidism și la 3 pacienți din cei 7 cu eutiroidie.

Pentru tratamentul afecțiunilor cardiovasculare s-au indicat betablocante 42%, hipotensoare 33%, cardiotonice 13%, diuretice 17% , statine 24%.

Nu toată patologia tiroidiană implică și patologie cardiovasculară, însă hipotiroidismul și hipertiroidismul predispune la boli cardio-vasculare după cum rezultă din literatură și din studiul de față.

Evoluția tiroiditei cronice autoinume se urmărește prin determinarea TSH.

IX Concluzii

Din totalul de 295 de pacienți internați la Compartimentul de endocrinologie a Spitalului Clinic Municipal ”Dr. Gavril Curteanu” Oradea în intervalul 01.03.2015 – 01.03.2016, 120 dintre aceștia au fost internați cu tiroidită cronică autoimună.

Au fost studiate foile de observație a 120 de pacienți cu cele trei forme clinice de tiroidită cronică autoimună, repectiv hipotiroidie, hipertiroidie si eutiroidie.

Tiroidita autoimună este o patologie care afectează în procent de 98% femeile. Marea majoritate a pacienților provin din mediul urban.

Afecțiunea a avut ponderea cea mai mare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani. Din totalul de 120 de pacienți 108 au prezentat patologie cardiovasculară asociată, dintre care cele mai frecvent întâlnite au fost HTA, cardiopatia ischemică și IVS de efort. Dintre pacienții cu comorbidități cardio-vasculare marea majoritate au prezentat forma de tiroidită cronică autoimună cu hipotiroidism.

Dintre formele clinice de tiroidită cronică autoimună prezentate de pacienți, forma cu hipotiroidie a fost preponderentă, respectiv 76%.

S-a constatat în urma acestui studiu, așa cum am întâlnit și in literatura de specialitate, modificări ale metabolismelor, în special ale metabolismului lipidic și electrolitic. Mai mult de jumătate din pacienți au avut asociate tulburări ale metabolismului calciului și tulburări ale metabolismului lipidic. Creșterea colesterolului și a fracțiilor sale are ca consecințe obezitatea, patologia cardio-vasculară și ateroscleroza.

Toți pacienții cu tiroidită autoimună prezintă anticorpii anti-TPO crescuți. Valorile TSH au fost crescute în formele cu hipotiroidie și scazute în formele cu hipertiroidie. Ecografic în aproape toate cazurile aspectul este neomogen, iar în majoritatea cazurilor se poate decela prezența septelor fibroase. Aspect ecografic nodular a fost prezent în 79% din cazuri. În forma cu hipotiroidism s-a instituit tratament cu levotiroxină, iar în forma cu hipertiroidism s-a administrat antitiroidiene de sinteză.

Pacienții cu patologia cardio-vasculară asociată urmează pe lângă tratamentul endocrinologic, tratament cu betablocante, antihipertensive și cardiotonice.

Lista de abrevieri

TSH – tirotropină

TRH – hormon eliberator de tirotropină

T3 – triiodotironină

T4 – tiroxină

FT3 – triiodotironină liberă

FT4 – tiroxină liberă

PTH – parathormon

TRα, TRβ – receptori nucleari pentru hormonii tiroidieni

rT3 – triiodotironină inversă

TPO – peroxidază tiroidiană

Tg – tiroglobulină

TRAb – anticorpi anti-rector TSH

ATS – antitiroidiene de sinteză

Bibliografie

1.Silbernagl S., Lang F.: Fiziopatologie Atlas Color, Editura Medicala Callisto, 2011.

2.http://www.endo.org/club/top20.asp

3.Wiersinga M.W., Drexhage A.H., Weetman P.A., Butz S.: The Thyroid and Autoimmunity, Merck European Thyroid Symposium Noordwijk 2006, June 15-18, Editura Thieme, Stuttgart Germany, 2007.

4.Dobrescu M., Dumitrache C.: Cardioendocrinologie, Mecanisme moleculare, manifestări clinice, ediția a II-a revizuită, Editura Univesitară ”Carol Davila”, București, 2011

5.Dr.Timar M., Dr. Gălușcă D., Dr. Timar N.: Endocrinologie clinică, ediția a I-a, Editura Univesității din Oradea, Oradea, 2004.

6.Jameson J.L.: Harrison Endocrinologie, Editura All, 2014

7.Prof.dr. Dumitrache C.: Endocrinologie clinică Ediția a II-a, Editura Medicală Național, București, 2002.

8.Zbranca E.: Endocrinologie, ghid de diagnostic și tratament în bolile endocrine, Editura Polirom, 2007.

9. https://www.scribd.com/doc/314384399/Capitolul-2-Patologia-Tiroidiană

10. Papilian V.: Anatomia omului, volumul II SPLANHNOLOGIA, Ediția a XI-a revizuită integral de prof.univ.dr. Albu I.,Editura Bic All, București, 2006.

11. Zosin I., Gerber H.: Ghid diagnostic și terapeutic în afecțiunile tiroidiene, Editura Mirton, Timișoara, 1999.

12. WestonT., Atlas de anatomie, Editura Vox,2008, Bucuresti.

13.http://medicamente.romedic.ro/info/medicamentele-beta-blocante

14.http://www.psihomedica-cluj.ro/despre-endocrinologie/

15. Gomez J., Totul despre tiroida. Editura Polimark, Bucuresti, 2001.

16. Coculescu M.: Endocrinologie clinica, Editura Medicala, Bucuresti, 1996.

17. Circo E.: Principii de diagnostic si tratament in endocrinologie, Editura Leda & Muntenia, Constanta, 1999.

18. Bistriceanu M.: Endocrinologie clinica, Editia a II-a, Editura de Sud, Craiova, 2000.

19.Popescu M.I., Ardelean I., Babeș E., Rus M.: Curs clinic de cardiologie, Editura Univesității din Oradea, Oradea, 2014