Patologia Cutaneo Mucoasa In Alcoolismul Cronic

PATOLOGIA CUTANEO-MUCOASĂ ÎN ALCOOLISMUL CRONIC

Cuprins

Nota autorului

Autorul vrea să mulțumească D-nei Profesor Dr. Sanda Marta POPESCU, D-lui Dr. Daniel BODA – coordonator stiintific, Clinicii de Dermatologie II a Spitalului Clinic Colentina pentru informatiile clinice furnizate și D-lui José CERVERA pentru contribuția la analiza statistică a datelor.

Dedic aceasta lucrare parintilor mei al caror suport constant mi-a permis sa imi termin studiile.

INTRODUCERE

A bea a fost, în primul rând, un aspect al comportamentului social pentru ca a servit desfășurării ritualului, creării de atmosferă, pactizării unor legături. S-a schimbat ceva de-a lungul secolelor?

O privire de ansamblu ne arată că dacă stilul consumului variază, pasiunile ramân. Aceleași efecte, puteri, orori, au fost atribuite altenativ diverselor băuturi. Argumentele din discuțiile polemice asupra efectelor pozitive sau negative ale etanolului sunt alimentate de norme sociale, mitologii, obișnuinte, frecvent fiind de ordin subiectiv.

În 16 septembrie 1989, "Le Figaro" reproduce un articol aparut în propriile coloane în 1949: "Medicii amici ai vinului decid ca muncitorul trebuie să bea mai mult de 1 litru pe zi, iar intelectualul mai mult de 1/2 litru pe zi, pentru a se menține în formă"'.

Importanta problemei alcoolului a fost sesizată în general în societățile evoluate. Daca vestul, nordul, sudul Europei au ridicat în slăvi sau au ponegrit băutura de-a lungul timpului, încercând sa realizeze aceasta pe baza unor observații stiintifice, Europa de Est nu a opus alcoolismului decat precepte religioase, morale. Alcoolismul a fost aici intotdeauna ignorat, nu a facut obiectul unei evidente veritabile. Astazi, cel mai fidel indicator ramâne mortalitatea prin ciroza hepatica, accidente rutiere și criminalitate. în functie de acesti indicatori, istoria moderna a consumului de alccol în Europa de Est se imparte în trei perioade.

Din 1960 pâna în 1980, productia și controlul oficial erau sub controlul statului. Prin creșterea puterii de cumparare, consumul a crescut, reprezentând o sursa de venituri deloc neglijabile (in Polonia 10-15% din venitul national). în paralel se dezvolta productia artizanală. Cazurile de alcoolism repetate erau tratate în spitale de psihiatrie, iar în cazuri de urgente, în centre de dezintoxicare.

Din 1980, dezvoltarea economica a stagnat. Estul s-a confruntat cu un eveniment particular: scăderea consumului oficial. în fosta U.R.S.S., în perioada 1985-1987, succesul campaniei initiate de Gorbaciov se poate atribui scaderii productiei de băuturi alcoolice, majorarii preturilor, scaderii veniturilor disponibile și educatiei sanitare. Evenimentul trebuie interpretat cu prudenta, deoarece nu exista aprecieri obiective asupra productiei clandestine care putin probabil sa fi scazut.

Dupa 1989, se revigoreaza productia (fraudulos din multe puncte de vedere), implicit consumul. Decesele prin ciroza hepatica cunosc o curba ascendenta. Mai mult ca niciodata, ideea "alcoolul fara restrictii" apare ca simbol al dezvoltarii economice, al rupturii de un trecut al oprelistilor. în est, mai mult ca în vest, alcoolul e privit ca semn al luxului, al libertatii, al succesului. Piata neagra infloreste si, odata cu ea, practicile foarte periculoase pentru sanatate: comercializarea alcoolurilor mediocre, falsificarea alcoolurilor importate, lansarea de produse necunoscute la preturi avantajoase, traficul ilegal de alcool. Cumpăratorii încurajcaza initiativa privata acolo unde ea va putea reusi cel mai repede: mici boutique-uri, baruri, restaurante (desi există încercari de frânare a consumului prin orar, vârsta limita). Piata de desfacere a alcoolului este tot mai putin controlata.

Amploarea marcantă reprezintă o primă însușire a alcoolismului în lumea de astazi și ea este demonstrabilă prin statistici. Ar fi un prim argument al alegerii prezentei teme.

Dimensiunea temei incită la cercetarea ei, pe de alta parte descurajeaza fiindca din multiple aspecte nu pare a se alege un capat de drum, un fir conducator, cu atât mai putin se intrevede o solutie finala.

Cercetările merg pe analiză, prea putin pe sinteză, drumul e la jumatate chiar și în problema cea mai simpla, și anume definirea obiectului supus cercetarii, de aceea am încercat sa sistematizez datele de terminologie intr-un capitol separat.

In medicina, alcoolismul reprezinta o manusa aruncata aproape tuturor specialitatilor, dar neridicata de niciuna. El apartine tuturor și nimanui în acelasi timp. De aceea este frecvent ignorat, tratat printr-un sfat prietenesc si, mai ales, nu este privit ca boala de fond pe care se grefeaza o anumita patologie.

Deseori nu este pus pe lisla factorilor etiologici determinanti sau favorizanti pina ce boala nu ajunge intr-un stadiu avansat. Dar tratamentul are deja eficienta redusa, de aceea importanta îmi pare atitudinea justa, interventionista în fata bolnavului alcoolic. Aceasta atitudine trebuie sa constitue o preocupare în multe specialitati medicate, caci alcoolismul este deseori o boala a intregului organism, cu manifestarile precoce variat distribuite la nivelul aparatelor și sistemelor.

Corpul medical are responsabilitatea de a deveni informat și alertat, implicat în identificarea și interventia precoce.

Dermatologia, neurologia, gastroenterologia, psihiatria sunt specialitati medicale ce pot identifica precoce un alcoolic. Exista boli dermatologice cauzate de alcool și asociate cu disfunctii ale unor aparate și sisteme care trebuie tratate în paralel.

Care va fi, de exemplu, atitudinea dermatologului confruntat cu manifestarile periculoase ale unui sindrom de intrerupere (frecvent, imediat dupa internare)? El va trebui sa actioneze pe un domeniu care nu ii apartine, în regim de urgenta, printr-un tratament adecvat, va trebui sa intre în miezul problemei, sa puna diagnosticul de boala alcooIica, sa ghideze bolnavul spre alte specialitati medicale, de la inceput sau dupa rezolvarea dermatologica a cazului.

Pielea, organ de corelație, oglindeste functia organismului ca intreg, dar ea poarta totodata amprenta mediului în care traieste individul. Patologia pielii provine din dezechilibrul interior al organismului sau din mizeria mediului (promiscuitate, lipsa igienei elementare, absenta preocuparilor pentru sanatate).

Alcoolismul le atrage dupa sine pe ambele și astfel se naste intrebarea: cum va arata organul cutanat agresionat din afara și din interior, deopotriva?

CAPITOLUL I

DATE GENERALE DESPRE ALCOOLISM CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

1. Prevalența consumului pe plan mondial

Referintele la consumul de alcool au un conținut tot mai alarmant pe măsură ce ne apropiem de zilele noastre.

a) Produția de alcool.

Desfacerea anuală în ultimele patru decade în SUA a crescut de la 3,2 milioane la 22,9 milioane de litri de băuturi alcoolice.

Pe plan mondial, consumul de alcool per capita a crescut în medie cu 46% în 1991 fata de 1960; creșterea s-a facut cu valori foarte mari în țări care pâna în 1960 aveau consumuri relativ mici, în timp ce creșterea a fost moderata, absentă sau a existat o scădere a consumului în țări care pâna în 1960 aveau cifre ridicate ale consumului per capita (peste 5 litri alcool pur per capita anual).

În clasamentul consumatorilor, Romania este pe locul 20 intre 35 de tari studiate, deci în a doua jumatate, dar ritmul de creștere (+136%) o situeaza printre primele tari din lume. În Romania exista consum mediu cu ritm de creștere mare. Azi ne asteptam la cifre mai ridicate, ținând seama de faptul ca statistica vine din 1992, perioada în care graficul consumului în Europa de Est descria o curba descendenta.

Exista o tendinta de egalizare a consumului pe glob prin extindere la zone virgine (Africa, Oceania) și la zone mici consumatoare (Europa nordică). Dimensiunea problemei este "îngrijoratoare" (W.H.O.,1994). 7% din populatia adulta din SUA se confruntă cu abuzul de alcool.

b) Modelul de consum

Motivații ca șomajul, stress-ul, sociabilitatea creează categorii de consumatori în funcție de cantitatea, calitatea, durata și circumstantele consumului. Un screening în capitala Scotiei (zona cu consum sub media continentului) a gasit abstinenta (nu au consumat în ultimele doua luni) la 6% dintre bărbați și 15% dintre femei, consumatori ocazionali fiind 15% dintre bărbați și 37% dintre femei, consumatori frecventi (cel putin saptamânal) 79% dintre bărbați și 48% dintre femei.

c) Calitatea băuturii

Astazi, concentrația etanolului în băuturi a crescut. Vinul a ajuns de la 7-9 la 11-13, berea de la 4-5 la 8-9 (grade de tarie). În anumite zone, ponderea distilatelor tinde sa crească, desi politica de impozitare diferentiata pe categorii de băuturi (Anglia) cauta sa frâneze acest proces. Studiul lui Banciu (1980) gaseste 43% consumatori de distilate, 21% de vin, 9% de bere, 27% combinatii.

d) Toxicitatea aditionala

Se introduc în procesul de fabricatie coloranti, antiseptice, substante care adapteaza băutura la gustul consumatomlui.

Legislatii neinspirate, precum prohibiția americană sau cea sovietică mai recent sau liberalizarea prost inteleasa în Romania postrevolutionara au condus la productia ilicita, în instalatii inadecvate, cu riscuri crescute de toxicitate. Continutul în plumb al vinurilor curente este de 0,25 ± 0,15 mg/1, iar acumularea în organism este constanta. Se estimeaza ca plumbemia crescuta la alcoolici determina semne de saturnism la 14% dintre bărbați și 43% dintre femei.

e) Extinderea la noi categorii sociale

Dupa date suedeze, epidemiologia alcoolismului s-a schimbat în ultimii 100 de ani. De la 1900, problema era cunoscuta ca rezervata aproape integral unei categorii de bărbați. În ultimele doua decade, alcoolismul și problemele legate de alcool au fost relatate la bărbați, femei, tineri și a fost redescoperit Sindromul Fetal Alcoolic (FAS) (1989, Rydelius).

In SUA (1995) se aprecia oficial ca existau 10 milioane adulti și 3 milioane minori care consumau în mod abuziv băuturi alcoolice, ceea ce afecta, prin implicarea familiilor, aproximativ 30-40 milioane de oameni. O persoana cu serioase probleme legate de alcool afecteaza viața altor 4 oameni.

In segmentul tânar al populatiei, primul contact cu alcoolul s-ar situa în medie intre 10 și 12 ani. Dupa statisticile franceze, consuma regulat 13% din tinerii de 16 ani și 49% din tinerii de 18 ani. O alta anchetă arăta ca intre tinerii de 18 ani, 39% dintre baieti și 5% dintre fete consuma regulat alcooluri tari ("Alcool ou Sante", 1993). În SUA, 65% dintre baieti și 63% dintre fete, cu vârste cuprinse intre 11 și 13 ani, consuma alcool, iar o statistica efectuata la New York pe 10.000 de studenti (16-19 ani) a aratat ca 1 din 8 este un băutor problema.

Femeia alcoolică a fost subiectul unor cercetari restrinse care au aratat, totusi, ca în comparatie cu perioadele anterioare, femeile beau mai mult. Factorii favorizati (si favorizanti în primul rând ai consumului de medicamente abuziv) ar fi:

– dezintegrarea rolurilor traditionale

– plictiseala, singuratatea, izolarea, frustarea, supararea, "emptyness syndrome"

– dificultațile maritale, divorț, pensionare

Orientarile de azi: mai multe femei consuma alcool, consumul începe la vârsta mai mica, numarul femeilor ce beau în public a crescut, preponderenta masculină scade lent. Dupa T. Banciu (1980), raportul pe sexe este de 9/1 (bărbați/femei) în rândul marilor consumatori și 2/1 în rândul consumatorilor ocazionali.

0 categorie profesionala ce ridica probleme interesante este cea a personalului medical. Alcoolismul este cel putin la fel de frecvent ca în populatia generala; exista chiar suspiciunea ca ar putea fi mai mare decât incidenta medie. Reprezentarea este proportionala în toate ramurile medicinii. În 50% din cazuri se asociaza cu abuzul de mai multe medicamente, astfel ca incidenta asocierii alcoolism – abuz de medicamente ar fi de 70% în rândul medicilor bolnavi.

f) Modificarea terenului

Ritmurile existentialrea terenului

Ritmurile existentiale în accelerare, perioadele de refacere care nu tin cont de

necesitatile conjuncturale, solicitarile impuse de tehnicizare fac consumul de alcool mai impropriu, iar oboseala îi confera proprietati tot mai daunatoare. Este o mare diferenta intre a bea și a merge cu caruta, a bea și a conduce automobilul, a bea și a pilota avionui. Este o diferenta intre a bea și a te scula dupa ce te-ai refacut, sau a bea și a te scula pentru a fi la serviciu la ora fixata și intre ritmurile biologice individuate, care permit refacerea, anulând posibilitatea acumularilor patologice și ritmurile sociale, cele pe care omul și le poate permite astazi.

g) Prevalența consumului de alcool pe plan regional

România se încadrează într-un model de consum asemănător cu celalte țări din sud-stul Europei.

Consumul de alcool la noi în țară a înregistrat valori crescute in perioada 1975-1985. Din 1985 până în 1995, consumul de alcool scade treptat, urmând ca din 1996 pâna în prezent sa se înregistreze un trend progresiv ascendent anticipând creșterea incidenței patologiei legate de alcool în anii urmatori.

Sursa: Health for all database Al Organizației Mondiale a Sănătații

2. Morbiditatea prin afectiuni cu conditionare etanolica

Alcoolismul cronic presupune, constant, existenta unei atingeri viscerale.

Cel putin 10% din adultii Europei și Americii de Nord și peste 1/3 din internarile în spital pentru boli acute au legatura cu abuzul de alcool (aprilie 1994, G. Cornuțiu).

Cel putin 15% din pacientii internati au o boala sau o incapacitate legata de alcool, iar la mai mult de 10-20%, aceasta contribuie semnificativ la internare.

In judetul Bihor (662.000 locuitori în 1990), incidenta patologiei alcoolice (ca diagnostic primar) a fost de 33:100.000 locuitori. Cifrele se inscriu în plaja valorilor morbiditatii pe continent.

Considerând esantionul reprezentativ, inseamna ca la nivelul tarii apar în fiecare an 7056 cazuri de alcoolism necesitând tratament. în tara ar exista permanent intre 141.000 și 211.000 de persoane alcoolice care necesita cel putin o data în viață tratament.

În sistemul de spitale al administratiei veteranilor, incidenta alcoolismului și complicatiilor sale se situează pe locul II dupa bolile cardiovasculare (SUA, 1999).

Cel mai adesea există o patologie larvată, mult timp necunoscută de bolnav, anturaj și medic, și se poate parcurge tot câmpul patologiei somatice și psihice.

1. Alcoolicii reprezintă, după unele statistici, 20% din internatii în spitalele de psihiatrie. Consumul de alcool e implicat și în patologia vasculara involutivă. Riscul urmașilor alcoolicilor de a face depresie este de 20%, față de 5-10% în populația generală. Exista o frecvență crescută a depresiei la copiii cu parinți biologici alcoolici adoptați de familii nealcoolice (M. Schuckit,1986).

2. Referitor la patologia digestivă, studiile lui Banciu (1987) au relevat relația de cauzalitate cu consumul de alcool. Dacă la băutorii ocazionali afecțiunile digestive erau prezente la 12-35%, la marii băutori erau prezente la 60-70%. Dintre afecțiuni, la grupul studiat, gastritele au survenit în 19% din cazuri, ulcerul gastro-duodenal la 16,6%, hepatopatiile cronice la 9,5% dintre băutorii ocazionali și la 34% dintre marii consumatori.

3. Există relații strânse între consumul de alcool și patologia neurologică (polinevrite, encefalopatii), dermatologică, infecțioasă, imunologică, bronhopulmonară, hematologică, endocrină.

4. Relația cu patologia cardiovasculară este mai delicată. Un efect negativ al consumului este apariția cardiomiopatiei alcoolice. Există însa observații cu privire la scăderea riscului bolilor coronariene la băutorii moderați. Scade riscul de boala coronară și acela de atac ischemic datorat ocluziei vaselor sangvine, dar crește riscul de atac hemoragic. Un consum moderat la cină determină o stimulare puternică a activitații activatorilor de plasminogen, iar nivelul acestora revine la normal în 24 de ore. Acest consum moderat ar consta în 1-4 pahare pe zi (B.M.J.,1994), adica 30-40 g/zi (doza zilnică protectoare), dar el asociaza o morbiditate neneglijabilă prin alte afecțiuni (ciroza hepatică, diferite cancere). Dacă băutorii moderați au o incidență mai scazută a maladiei coronariene decat abstinenții, incidența la marii consumatori (peste 60 g pe zi) este mai crescuta datorita unor factori asociați prezenți ce cresc riscul maladiilor cardiovasculare (tabagism, hipertensiune arteriala) (B.M.J., 1992).

5. Copiii alcoolicilor se pot confrunta cu probleme speciale de patologie:

5.1. "Alcool ou Sante" (1994) arată că riscurile de a deveni alcoolici sunt de 3-4 ori mai mari la copiii părintilor biologici alcoolici față de o populație martor, deși, în lumina cunostințelor actuale, motivele nu sunt legate în nici un caz de transmiterea genetică.

5.2. Teratogenitatea alcoolului a fost dovedita

Sindromul Fetal Alcoolic (FAS) este relativ rar în populatia generala (1 la 700-1000 nașteri vii) și frecvent la alcoolici (25 la 1000 nașteri vii). Cele mai serioase manifestari ale FAS sunt retardarea mintală și anomaliile de comportament.

Hayberg (1981) a găsit că în Suedia 8-10% dintre copiii cu retardare mintala medie au FAS complet. Doua treimi din copiii cu FAS sunt hiperactivi (Majevsley, 1985), iar 15% din copiii născuți de mame alcoolice sunt hiperactivi (Shaywitz, 1985). În Suedia, 19% din copiii cu FAS au scoruri QI sub 70. Acelasi studiu găsește o incidentă de 10-12% de retardare mintala (QI = 50-70) printre copiii ale căror mame au un istoric confirmat de abuz alcoolic în timpul gravidității.

Olegard citat de E. Abel (1985) a raportat incidență paraliziei cerebrale printre copiii nascuți de mame alcoolice ca fiind 8,3% față de 0,02% în populația generală.

Stromland găseste că peste 50% din copiii cu FAS au malformații ale fundului de ochi, cele mai multe constând în hipoplazia papilei optice și tortuozitatea vaselor retiniene. 25% au o scădere severă a acuitații vizuale, iar 50% o scădere moderata.

3. Mortalitatea prin afectiuni cu conditionare etanolica

Principalele boli frecvent asociate alcoolismului ce conduc la deces sunt, după Vielis: TBC, neoplasmele (orofaringiene, limba, laringe, esofag, ficat, cancenil pielii, în special bazocelular), diabetul, cardiopatia etanolicfi, arterioscleroza, bolile aparatului respirator (mai ales pneumonia), ciroza hepaticS. Alcoolul este și cauz5 de moarte violenta", prin otriviri accidentale, accidentă de circulate, cSderi acci-dentale cu producerea de leziuni grave craniocerebrale, arsuri accidentale, sinucideri. omucideri. Se datoreaza alcoolismului acut sau cronic, conditiilor de viață. per-sonalitați psihopatice a alcoolicului, aspectelor amodisiructive ale alcoolismului cronic, starilor depresive induse de alcool.

Există o incidentă crescută a avorturilor și a nasterilor de feti morti la ma-mele alcoolice, dupa expunerea intrauterina a fatului la alcool – deci alcoolul este cauza de mortalitate pre- și postnatala.

Mortalitatea prin alcoolism și boli asociate este similara la cele doua sexe.

Morbiditatea și monalitatea depind de tipul b3uturii. Astfel, cardiomiopatia etilicS este rezervata băutorilor de bere, în timp ce candidatii la neoplasmele digestive sunt bSutorii de alcooluri tari.

Mortalitatea se coreleaza cu cantitatea medie zilnicS consumata", în functie de vatătă și sex. Nivelul consumului cronic se coreleaza semnificativ cu cateva boli și slab cu moartea prin accidente. Dup2 concluziile din "Alcool Research and World Health" (1990), se coreleazS cu nivelul consumului decesele prin:

– boli cronice hepatice

– neoplasme maligne de esofag, laringe, buze, orofaringe

– carcinom de trahee, bronsii, plamSni

– cancer de piele și de cervix uterin (corelație slab3)

– accidente rutiere (corelație slaba)

– suicid (corelație puternicfi la temei)

– omucidere (corelație puternicS la bSrbati)

Cei care consuma alcool trăiesc cu 10 ani mai putin decat abstinentii. Existii doua mari cauze de deces legate de alcoolism: 1. bolile; 2. accidentele.

Se estimeaza ca 75% din decesele atribuite alcoolismului se datoreaza cirozei hepatice. Alcoolul are legatura cu 28.000 de decese în accidente rutiere pe an (AmJPsychiatry, 1994), iar în Marea Britanie, consumul de alcool are legatura cu 30% dintre accidentele rutiere morale, chiar cu 50% după alte date (România). Alcoolicii cu depresie au risc suicidar de 10-15%, iar rata suicidară în rândul alcoolicilor este de 7,9%.

4. Repercursiuni socio-economice

L. Gelberg introduce în 1988 notiunea sociologies de "homeless", care reflectă starea de mizerie a unei pături a societatii și studiaza un lot în care gaseste ca: 61% consumă abuziv alcool, 30% au avut antecedente de delirum tremens, 62% au avut arestari, dintre care 36% inaintea varstei de 18 ani.

Tarele societatii de azi nu ofera unora decat sansa "uitarii" în alcool, iar consecintele alcoolismului lovesc societatea, exercitand un efect de bumerang. Tarele societatii se întretin unele pe altele. Woodruff (1986) găseste că 22% dintre femeile alcoolice și 52% dintre bărbații alcoolici sunt sociopati. Guze afirmă că între 40 și 67% dintre criminali sunt alcoolici, iar rata omuciderilor se corelează cu nivelul consumului.

Cifrele spectaculoase ale repercusiunilor sociale se completeaza cu acelea ale consecintelor economice. Nu numai acele pături ale societatii în care alcoolismul atinge cote foarte mari sunt afectate profund, ci societatea în ansamblul ei. O parte din energia umanitatii este cheltuita pentru producția, distribuția, consumul alcoolului și repararea consecintelor acestui consum.

În Scotia, 7% din forța de muncă și 17,3% din angajatii în productia de bunuri materiale sunt folositi în industria băuturilor alcoolice (WJH.O., 1994). Este de subliniat numarul mare de zile cu incapacitate temporara de muncă prin patologia psihica și somatică de cauză etanolică.

Alcoolismul secătuiește anual SUA de 60 miliarde dolari (2002), 3 miliarde fiind utilizati pentru intreținerea alcoolicilor și a familiilor lor. În Franța se cheltuiesc lunar 3000 euro (2002) pentru "les malades alcooliques" (cei ce consumă mai mult de 2g alcool pur/kg corp zi), ceea ce inseamna anual 30 miliarde de euro pentru cei 1 milion de bolnavi alcoolici ai țării. Datorita traficului ilegal de alcooluri, statul polonez pierdea anual (1999) peste 200 milioane de dolari.

Repercusiunile socio-economice sunt cele mai frecvente și mai precoce complicații ale abuzului de alcool, și se constată toata scara dezordinilor sociale, aici enumerând cateva:

– izolarea de activitătile familiei și ale comunitatii

– viața personală centrată în jurul consumului de alcool

– frecventa ridicata a accidentelor de circulate

– frecventa mare a actelor de violență, crimă, violuri

– probleme financiare

– se constată delicvențe minore la locul de muncă:

absenteism frecvent, mai ales lunea, vinerea și dupa ziua de salariu

scuze frecvente și variate pentru zilele absentate

perfonnanțe profesionale reduse

pierderea serviciului, frecvente schimbari ale locului de munca

accidente industriale

pensionări precoce

CAPITOLUL II

METABOLISMUL ALCOOLULUI în ORGANISM

Forma sub care este ingerat alcoolul este importantă din două puncte de vedere:

Conținutul în alcool diferit

Există 3 tipuri de băuturi alcoolice:

distilate (țuică, rom, coniac, whisky), cu continut 20-25% etanol

cu alcoolizare medie (vinuri), cu 8-20% etanol

cu alcoolizare slabă (bere), cu 1-9% etanol.

Orientativ: 10 g alcool se gasesc în 300 ml bere, 60 ml alcool distilat sau 60 ml Vin de Xeres

Diferența în compozițe (coloranți, plumb, aromatizatori) cu diverse efecte asupra organismului.

Absorția se realizează la următoarele niveluri:

mucoasa bucală (după unii autori)

mucoasa gastrică (20-30% din cantitatea ingerată: viteza de absorție maximă)

mucoasa colonică (după unii autori)

Timpul necesar absorției complete este de 2-6 ore. Lipidele și proteinele întârzie absorbția (Beliș, Cornuțiu) – cel mai eficient aliment este laptele. Absortia este favorizata de gazul carbonic (sifon). Rata de absortie a alcoolului este mare datorita moleculei mici și hidrosolubilitătii, și pare sa depinda (Cornuțiu, 1994) de durata ingerarii, tipul băuturii, volumul ingerat, concentrația băuturii în etanol, dar nu la nivelul intestinului subtire, unde absorția este completa și independentă de concentrața alcoolului și de prezența alimentelor.

First-pass-ul hepatic determina scăderea cantitatii de etanol ce intra în circulația generala, pentru ca în ficat se metabolizeaza 73% din alcoolul ingerat în cantitati moderate sau un procent mai mic din etanolul ingerat de un alcoolic cronic sau a jeun.

Repartizarea etanolului nemetabolizat, trecut în circulatia generala, sub forma dizolvată, se face în intreaga apa a organismului (60-70% din greutatea corpului), în compartimentele intra- și extracelular, deoarece alcoolul este partial lipo-solubil, strabate bistratul lipidic al membranelor celulare, în particular bariera hematoencefalica și placenta.

Concentrața inițala în tesuturi depinde de procentui H2O al tesutului, de vascularizatia acestuia, de continutul în lipide. în creier (bogat vascularizat și bogat în lipide) se ating rapid concentratii similare cu cele sangvine. în prima faza, concentratia alcoolului nu este aceeasi la nivelul tesuturilor, ci exista un grad mai mic de impregnare alcoolica pe masura ce parcurgem urmatoarea lista: singe arterial, singe venos, creier, rinichi, plamini, cord, muschi, ficat, tesut adipos, maduva osoasa, os. Urmeaza o faza de echilibru relativ. în cea de-a treia faza, concentrația incepe sa scada, pe masura ce ficatul preia alcoolul din circulatie și il metabolizeaza. Exista tesuturi în care concentrația ramane mai ridicata o perioada de timp (lichidul cefalorahidian, singe). Ca orice tesut, și sângele parcurge cele trei faze, dar el este cel mai important, deoarece permite explorarea de laborator.

Nivelul alcoolului în singe (alcoolemia) descrie o curba cu aspect diferit în functie de:

doza, rata consumului, concentrația băuturii în etanol

stomac gol sau ingerare de alimente

greutate corporala, distributia grasimii, sex, vârsta

consum de băuturi gazoase

modificarile ratei metabolizarii etanolului (poate fi dubla la marii băutori)

Curba alcoolemiei pentru cantitati mici de alcool:

Varful curbei e atins la 30-120 minute de la ingestie. Curba revine la 0 la aproximativ 24 de ore.

Curba alcoolemiei pentru cantitati mari de alcool, varful fiind inlocuit de platou:

Unitătile de masura ale alcoolemiei sunt: mmol/1, g/1, mg/100 ml. Pentru

etanol, 1 mmol/1 = 4,6 g/lOOml.

Observatii:

dupa ingestii succesive de-a lungul zilei. curba are aspect în "dinti de fierastrau"

daca alcoolul e absorbit inainte ca doza precedentă sa fie eliminata se produce o acumulare.

Importanta alcoolemiei consta în corelarea ei cu gradul de intoxicatie, cu precautia necesara . Un individ se poate prezenta aparent normal clinic la o examinare de rutina, chiar la o alcoolemie de 100 mg/dl daca sistemul sau nervos este tolerant la acest nivel.

Doza letala D50 (determina moartea a 50% dintre expusi) determina o alcoolemie de 450-500 mg/dl.

O alcoolemie mai mare de 100 mg/dl defineste starea de ebrietate.

Epurarea sângelui de alcool se realizeaza dupa o cinetica de ordinal 0 (zero). Pentru majoritatea indivizilor, rata de eliminare este de 20 mg/dl/ora. în prezenta afectiunii hepatice, ea poate fi mai scazuta. La consumul cronic de etanol cu functie hepatica normala, rata creste spre 30 mg/dl/ora.

Rata disparitiei alcoolului din sânge se numeste coeficientul de etiloxidare sau factorul Wildmark și este constanta pentru un individ.

Metabolizarea alcoolului este o etoxidare realizata în ficat și foarte putin în rinichi.

Oxidarea hepatica se face pentru 80-90% din alcoolul ingerat și este aproximativ 100 g în 24 ore , pe 4 cai : calea alcool dehidrogenazei, oxidarea microzomiala, oxidarea prin catalaza, alcooliza.

Calea alcool – dehidrogenazei:

cale inajora de degradare a alcoolului exogen și endogen

se desfasoana în citoplasma

catalizata de ADH (care conțne Zn) și cofactorul NADH+

procesul are mai multe etape:

Oxidarea etanolului la acetaldehida

În conditii optime, ADH hepatica catalizeaza oxidarea a 7-8 g etanol pe ora sau a 100 mg/kcorp, activitatea ei fiind saturata la o alooolemie de 90-100 mg/dl, sau mai mare la consumatorul cronic. Limitarea activitatii nu se datoreaza cantitatii de ADH ,care se gaseste în exces.

ADH: Structura dimerica. Contine Zn și grupari SH în central activ, 8 izoenzime cu activitate diferita, aflate la un individ în proportii diferite. Cofactor NAD. pH optim – 10,4. Există 3 clase de ADH rezultate prin ansamblarea diferita a subunitătilor α, β, γ, δ. Activitate stimulata de hormonii tiroidieni și gonadali și inhibata de regimurile fara proteine.

Refacerea NAD în citosol:

O cantitate mare de etanol, ce depaseste viteza de refacere a NAD, determina creșterea raportului NADH/NAD și antreneaza creșterea hepatica a rapoartelor lactat/piruvat (criteriul potentialului redox în citosol), α-glicerofosfat/dihidroxiacetona, β-hidroxibutirat/acetoacetat (criteriul potentialului redox în mitocondrii), neeconomice din punct de vedere energetic. Alcoolul influenteaza potentialul redox al ficatului, dar nu și pe cel al cordului și al rinichilor. Scăderea raportului NADH/NAD și grabirea oxidarii etanolului se pot realiza prin furnizarea de acceptori de hidrogen în masura sa substitue NAD, care astfel ramane disponobil (piruvat, D-gliceraldehida). Terapeutic, se pot administra doze mari de fructoza care furnizeaza piruvat și D-gliceraldehida.

Oxidarca acetaldehidei

ALDH catalizeaza oxidarea a 80% din acetaldehida.

ALDH: 4 izoenzime variat distribuite în viscere. ALDH I, II mai ales în ficat; ALDH III, IV în stomac, plamani, cord.

Utilizarea acetatului în ciclul Krebs și în lantul respirator mitocondrial în intreg organismul. Acetilcoenzima A intra în ciclul acizilor tricarboxilici și este folosit pentru diferite sinteze.

Oxidarea microzomiala

cale de oxidare (9/10 din alcoolul oxidat non-ADH) a carei importantă creste cu alcoolemia (la alcoolemie de 10 mmoli/l, 28% din alcoolul ingerat, iar la alcoolemie de 50 mmoli/l, 57% din alcoolul ingerat) și cu durata consumului (cale probabil dominanta la etilici)

se desfasoara în reticulul endoplasmatic

catalizată de sistemul enzimatic MEOS (microzomal ethanol oxiding system)

nu este specifica etanolului, ci este urmata și de diverse medicamente

procesul are mai multe etape:

Oxidarea etanolului la acetaldebida

Componemele sistemului MEOS:

cit. P450

NADPH – cit. c – reductaza (1.)

NADPH – cit. P450 – reductaza (2.)

cit. b5 și NADH (2.)

fosfatidil colina (3.)

Cit. P450 : Contine Fe. Forma inductibila de catre alcool este cit. P450II E1. Activitatea MEOS (proliferare a reticului endoplasmatic și creșterea concentratiei cit. P450II E1) este stimulata de alcool, hormoni tiroidieni, regim hipolipidic sau hipoprotidic, medicamente (Fenobarbital, Meprobamat), benzopiren, nitroderivati, anilina. Consecința inductiei enzimatice este ca un consum prelungit, abundent de alcool determina creșterea ratei de disparițe a etanolului din sânge de 2-3 ori fata de rata normala de 120-150 mg/kcorp/ora.

Alcoolicii au o toleranta crescuta la etanol.

Oxidarea acetaldehidei la acetat

Utilizarea acetatului

Calea catalazei

cale de mica importanta (1/10 din alcoolul oxidat non-ADH)

se realizeaza în peroxizomi

catalizata de catalaza

procesul are mai multe etape:

Oxidarea etanolului la acetaldehida

Apa oxigenata provine din doua surse:

Activitatea caii catalazice este dependentă de regimul alimentar, în special proteic.

Oxidarea acetaldehidei

Utilizarea acetatului

Alcooliza

cale de mica importanta și nociva deoarece perturba metabolismul acizilor nucleici și intervine astfel în patologia ereditara cauzata de alcool

catalizata de enzime hidrolitice

Oxidarea renala

Este completa, pana la CO2 și H2O.

Eliminarea alcoolului din organism.

O cantitate mica comparativ cu cea metabolizata (2-10% din alcoolul ingerat) se elimina prin:

plamani (aerul respirat)

rinichi (urina)

transpiratie, bila, saliva, lacrimi, lapte.

CAPITOLUL III

ESTE ALCOOLISMUL O BOALA ?

1. Definitia alcoolismului

Dintre definitii, le-am adoptat pe cele cu importanta practica.

Alcoolismul = orice problema fizica, mentala sau sociala cauzata de alcool

Acoolismul acut = intoxicatie acuta cu alcool:

merge de la impregnate alcoolica la betie

efectele intoxicatiei dispar daca toxicul este eliminar

Alcoolismul cronic = oricare din situatiile urmatoare:

a) Consum excesiv, prelungit, regulat

nu există manifestari de dependentă

risc inalt de complicatii fizice, mentale, sociale

b) Probleme legate de consumul de alcool

nu exista manifestari de dependenta

fond de afectiuni ce contraindica medical consumul de alcool

c) Alcoolismul cronic clasic = Boala alcoolismului cronic = Sindromul de dependentă alcoolica

există caracteristici de dependentă

consum zilnic inalt

serie larga de leziuni organice.

Aceste categorii se dezvolta una din alia și se pot suprapune.

2. Alcoolismul cronic. Tipuri de alcoolici cronici.

Abstinent = persoana ce bea mai putin de 12 băuturi pe an.

Băutor ocazional (moderat). Limitele variaza dupa diferiti autori. Se caracterizeaza prin consum neregulat de cantitați ce nu depasesc 30-40 g alcool pur în ziua de consum. Dupa Dobrescu, 400 ml vin sau 50 ml băuturi distilate (40 ml alcool pur/zi), sau 1/3 din doza pentru femei, consumati ocazional nu sunt nocivi.

Clasificarea alcoolicilor cronici dupa L. Bieder

Băutorul cu riscuri

Băutorul problema

Băutorul cu sindrom de dependentă alcoolica

a) Băutorul cu riscuri se caracterizeaza prin:

consum excesiv, prelungit, regulat

excesiv: 60-80 g/zi

regulat: aproape ziinic sau mai putin frecvent, dar regulat

prelungit: cel putin 5 ani

nu exista manifestari de dependentă, cu exceptia unei tolerante mai crescute

risc inalt de complicatii în prezent sau viitor (accidente, gastrite, afecțuni acute ale ficatului și pancreasului)

Băutorii cu riscuri se pot intoarce la moderatie spontan, dupa imbolnavire, criza existentiala, casatorie sau maturizare.

b) Băutorul problema se caracterizeaza prin:

probleme legate de consumul de alcool repetate și grave: intoxicatie, accidente, crime, violenta, delicvente sociale

tulburari acute: hemoragii gasterointestinale, aritmii, stress marital, slabe performante profesionale

consum pe fond de afectiuni ce il contraindica medical.

c) Băutorul cu dependentă alcoolica se caracterizeaza prin:

caracteristici de dependentă: toleranta crescuta, stereotipia stilului de consum, episoade de intoxicatie acuta

sindrom de intrerupere: transpiratii, tremor, iratibilitate

constientizarea viciului și încercari esuate de abstinenta

preocupari legate de băutura, bea pentru a nu apare shidromul de intrerupere

consum zilnic inalt:

de obicei peste 120 g/zi

dupa autorii francezi, băutoral excesiv este cel ce bea peste 2 g/kcorp zi de alcool (2003)

manifestari familiale: se pot gasi factori genetici și de mediu favorizanti ai alcoolismului

serie larga de leziuni organice: stare precara de sanatate mentala și somatica, dar nu este esentiala pentru diagnostic

scopul tratamentului este abstinenta

Pentru identificarea acestui bolnav trebuie cautate: chefurile frecvente, stilul de consum stereotip cu consum regulat peste 60g/zi de alcool, tolerantă inalta, sindrom de intrerupere, probleme cronice sociale și de sanatate.

Relatii intre categoni de băutori, dupa J. Biede

Clasificarea consumatorilor de alcool, dupa Frederick Stinson

– Consumator ocazional, sub 6 g etanol pur/zi (< 3 băuturi standard / saptamina)

– Consumator moderat, intre 6 și 283 g/zi (4-13 băuturi standard / saptamina)

– Consumator excesiv, peste 283 g/zi (> 2 băuturi standard/zi).

O băutura standard contine 9,43 grame de alcool absolut.

Frecventa consumului:

Sursa: Frederick Stinson

O = consumator ocazional

M = consumator moderat

E = consumator excesiv

A = abstinent

CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL ALCOOLISMULUI CRONIC

1. Probleme de diagnostic

a) Probleme de definire.

Există definitii, clasificari, scopuri controversate.

b) Boala sau pacat ?

Morbiditatea și mortalitatea arata ca este practic sa privim ca pe o boala fazele dependente ale alcoolismului cronic, daca nu și fazele non-dependente.

c) Diagnosticul precoce poate fi dificil.

Alcoolismul cronic se poate prezenta ca patologie fizica, psihica sau sociala, adesea ascunsa, negată de pacient, partener de viața, anturaj.

d) Atitudinea adoptata de serviciul de sanatate publica.

– Semne de intrebare în ceea ce priveste eficienta.

Reflecta atitudinea comunitătii și ambivalența ei în gandire: daca este un obicei prost, atunci e nevoie de ajutor punitiv, dar daca este un destin, atunci e nevoie de grija, de intelegere.

– Atitudinea influențată de experiente personale legate de alcool.

Dificultatea utilizarii ripostelor blinde la comportamentul antisocial al alcoolicului, care este adesea ofensiv.

e) Dificultati datorate comportamentului subiectului alcoolic.

Mecanismele de aparare ale alcoolicului sunt parte integranta a sindromului de dependenta alcoolica, sunt adesea subconstiente, sunt influenpte de sentimentul de culpabilitate și de o stima de sine scazuta:

– negarea (foarte frecventă) => nu recunoaste existenta problemei

– minimalizarea => prezinta problema ca fiind minora

– rationalizarea => isi justifica comportamentul prin scuze aparent rezonabile

– protectia => plaseaza responsabilitatea asupra unei persoane sau situatii

– intelectualizarea => recunoaste problema, dar cu detasare

– diversiunea => schimba subiectul discuției

– ostilitatea => devine furios și agresiv pentru a evita discutia

2. Strategiile evaluarii

Este nevoie de timp. O boala cronică nu trebuie abordata în graba, daca nu există o urgenta.

Primele contacte trebuie sa realizeze:

– evitarea cuvantului "alcoolic". "Problema alcoolului" este o alternativa mai putin amenintătoare.

– amanarea obtinerii datelor despre istoricul consumului pana ce increderea pacientului este cistigată.

– cunoasterea pacientului și castigarea increderii

3. Foaia de observatie

Anamneza urmareste obtinerea istoricului detaliat al consumului și al evenimentelor vietii, pe langa istoricul medical, și a antecedentelor heredocolaterale medicale și de alcoolism.

Examinarea fizica

Investigatii specifice de laborator

Chestionarul despre alcoolism

Anamneza

Istoricul detaliat al consumului urmareste stabilirea cantitatii, a tipului de expunere, a frecventei expunerii, a situatiilor (zilnic, la ocazii, la sfarsit de saptamana, dupa conflicte familiare etc.). Se apreciaza frecventa și circumstantele intoxicatiilor acute, se stabileste evolutia stilului consumului de-a lungul anilor. Se transforma rezultatele obtinute în grame de alcool absolut/zi. Se fac aprecieri asupra fumatului și consumului abuziv de medicamente.

In timpul anamnezei trebuie evitata ostilitatea pacientului. Nu trebuie sugerat ca exista un consum crescut anormal. Dimpotriva, expresia de surpriza ca exista un nivel scazut al alcoolului, incurajeaza uneori un raspuns realist.

Anamneza va descoperi simptomele sindromului de dependentă, va realiza lista problemelor legate de alcool (familiale, sociale, profesionale, legale, fizice, emotionale, psihiatrice) și va putea clasifica uneori problema, stabilind tipul de alcoolic.

Daca diagnosticul este incert, se poate sugera abstinenta sau consumul moderat, urmand ca pacientul sa fie revazut dupa 3-6 saptamani.

Examinarea fizică

Adesea este limitată de ostilitatea pacientului sau de traume severe asociate.

Examenul general ne poate indica de la început, "la prima vedere", "la intrarea pe ușă", suspiciunea de alcoolism cronic, datorită unor semne: tremor, transpirații, iritabilitate, vorbire neclară, stare precară de nutriție, prurit conjunctival, ochi umflați, facies alcoolic.

Examenul pe aparate și sisteme arată adesea modificări la nivelul pielii și mucoaselor, al ficatului și al sistemului neuromuscular.

Piele și mucoase

Piele: infecți ale pielii, furuncule, echimoze și escoriatii inexplicabile, paronichie, degete în "bat de tobosar", contractura Dupuytren, rani anfractuoase, hiperpigmentare, steluțe vasculare, eritroza palmo-plantara, transpiratii ale palmelor și plantelor.

Facial: vasodilatatie, flash, acnee rozacee, hiperplazie parotidiana, conjunctive cu vase "în tirbușon".

Mucoasa bucală: limba inflamată sau atrofică, saburală, cu tremor al vârfului și papile bazale hipertrofiate, tulburăli ale periodontului, respirație greoaie și cu halena alcoolică.

Abdomen

Ficat: icter, hepatomegalie, consistenta hepatica crescuta

Semne de hipertensiune portala, ginecomastie, atrofie testiculara, etc.

Neuromuscular

Confuzie, halucinații, memorie recentă slabă, ataxie, polinevrita periferica, contractura Dupuytren, atrofii musculare gambiere.

Algoritm de examinare fizica, dupa Lester M. Haddad

a) Funcțiile vitale: temperatura corpului și presiunea arteriala

b) Statusul mental

c) Examen neurologic

d) Existenta sângelui în spatele membranei timpanice

e) Mirosul respiratiei

f) Semne de afectiune cronică hepatica și tuseu rectal

g) Examenul tiroidei

Alcoolicii sunt foarte susceptibili la hipotermie, datorită vasodilatatiei, ceea ce favorizeaza degeraturile (pacientul nu simte frigul), aritmiile. Pacienții cu hipotermie trebuie suspectati și de a avea hipoglicemie, deoarece există o relatie aproximativa intre temperatura corpului și gradul hipoglicemie. Ingestia masiva de lichide la temperatura camerei poate scadea și mai mult temperatura.

Alcoolicii au frecvent hipotensiune posturala, datorită dereglarilor sistemului autonom de reglare.

Pacientii alcoolici trebuie suspectați ca avind traume la nivelul capului, manifestate prin hemoragii conjunctivale, sânge în spatele membranei timpanice, rinoree cu lichid cefalorahidian, nistagmus, inegalitate pupilara.

Mirosul respiratiei poate sugera consum de etanol, insuficiența hepatica sau dereglari metabolice.

Trebuie cautate semnele afectarii cronice hepatice.

Marirea tiroidei trebuie apreciata palpator, deoarece o hipertiroidie extrema poate mima un sindrom de intrerupere sever.

Eritemul pigmentar al membranelor inferioare se asociaza semnificativ cu consumul de alcool și în primul rând cu durata consumului. Dupa Rodriquez E. ("Anales de Medicina Interna", 2003), eritemul pigmentar poate fi considerat un nou marker al alcoolismului cronic.

Investigatii specifice de laborator

Nu exista un marker biologic ideal pentru detectarea și monitorizarea alcoolismului. Există o "baterie de teste" biochimice, enzimatice, hematologice, imunologice care detecteaza modificarile funcției hepatice și ale altor functii. Testele aduc evidenta obiectiva a consumului mare de alcool. Cele mai multe teste, acelea cu fiabilitatea cea mai mare, exploreaza funcția hepatica, astfel incat un diagnostic de alcoolism cronic presupune adesea, în lumina cunostintelor actuale, un diagnostic de hepatopatie.

Gama-glutamil-transpeptidaza (GGT) – Test screening

enzima e localizată în membrana sinusoidala a hepatocitului, în membrana celulei epiteliale ce captuseste canaliculul și canalul biliar.

transporta aminoacizi și peptide din exteriorul celulei în interiorul ei.

determinare prin tehnica spectrofotometrica (metoda Szasz).

valori normale serice:

bărbați 6-28 U/l

femei 4-18 U/l

alti autori: 28-30 U/1 sânge.

creste în hepatom, metastaze hepatice, colestaza, consum de medicamente inductoare de MEOS (Barbiturice, Fenitoina, Meprobamat) care scad specificitatea testului și duc la rezultate fals pozitive.

sensibilitatea în identificarea consumului mare de alcool este de 75% (60-86%) chiar în absenta hepatopatiei alcoolice majore iar specificitatea peste 90%

rezultatul pozitiv: GGT > 50 U/l. Zona 30-50 U/l este considerata zona de suspiciune.

intoxicața acuta izolata nu determina în mod obisnuit creșterea GGT.

in 5 – 8 zile de sevraj, GGT scade marcat sau revine la normal, daca nu exista afectare hepatocelulara, pancreatica, renala sau intestinala.

valorile crescute GGT ridica suspiciunea de alcoolism cronic.

daca nivelul seric scade dupa sevraj, diagnosticul de alcoolism cronic poate fi afirmat.

nivelul GGT se coreleaza cu consumul zilnic de alcool (relatie cvasiliniara), durata consumului și gradul necrozei hepatocelulare.

Dupa Foritan, testul separa marele băutor ocazional de alcoolicului cronic dependent:

Băutor ocazional mare: GGT ~ 70,96 mu/ml

Băutor cronic dependent: GGT ~ 137,43 mu/ml

Delirum tremens: GGT ~ 1400 mu/ml

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – Test screening usor abordabil

crește la 95 μ3 la 60% din marii băutori, mai ales la femei

se poate asocia cu deficit de folati sau hepatopatie cronică

creșterea peste 98 μ3 arata consum > 100 g alcool/zi, fara interventia malnutritiei sau a deficitului în folat

nu s-a precizat durata minima a consumului necesara pozitivarii testului

creste la 96% dintre alcoolici (Teshke, 1985)

dispare progresiv cu sevrajul

mecanism:

alcoolicii au nivel seric scazut de folati și o blocare a utilizarii lor avind ca rezultat scăderea sintezei de ADN; terapia cu acid folic este ineficace

vacuolizarea pronormoblastului sub actiunea alcoolului (1/3-1/2 din cazuri au megaloblastoza medulara)

efect osmotic al alcoolului pe hematiile circulante.

GPT și alte enzime serice – Teste de monitorizare a evolutiei

identifica un mare băutor fara hepatopatie cronica daca nivelul seric crescut coboara la jumatate în 3 saptamani de sevraj și revine la normal dupa 4-6 saptamani

diagnosticheaza consumul mare daca GPT > 300 mu/ml sau GPT/GOT > 1,5

mecanism: citoliza hepatica

izoenzima mitocondriala a GPT (GPTm) creste în consumul mare de alcool și în hepatita virala

diagnosticul diferential se face prin raportul GPTm/GPTtotal care este de 4 ori mai mare în consumul de alcool decat în hepatita virala

sensibilitatea testarii este 93-100%, dar tehnica imunochimica este dificila.

glutamat-dehidrogenaza (GDH) este foarte sensibila pentru diagnosticul de hepatopatie alcoolica latenta clinic.

Fosfatataza alcalina (FAL)

creste în hepatopatia aloolica, dar nu este specifica pentru consumul de alcool sau pentru afectiunea hepatica

creșterea se coreleaza cu stadiul hepatopatiei, în general de 4 ori fata de valorile normale

mecanism: colestaza și intensificarea turnover-ului proteic în hepatocite

raportul GGT/FA > 1,4 are o specificitate cu 5-20% mai mare fata de dozarea GOT

Raportul IgA/transferina

creste în hepatopatia cronică și arata evolutivitatea spre ciroza

se normalizeaza dupa sevraj

mecanism: IgA serice cresc pe seama IgA secretorii intestinale deoarece:

există o reabsorbție crescuta a IgA secretorii din lumenul intestinal

exista un defect de transfer în exterior a IgA secretorii

transferina (o forma anormala cu putin acid sialic) scade la 81% dintre marii băutori și se normalizeaza dupa 10 zile de sevraj.

Aminoacizii și lipoproteinele serice

raportul plasmatic acid α-amino-N-butiric/leucina creste în consumul de alcool, dar scade în deficitul proteic

lipoproteinele serice cresc mai ales în fibroza hepatica

HDL creste concordant cu GOT, marker bun pentru băutorii moderati (10-45 g alcool/zi)

apoproteina A II creste la băutorii moderati

HDL scade și exista hipertrigliceridemie în asocierea consumului de alcool

Alcoolemia

utila mai ales în intoxicatia acuta

alcoolemia de 44-88 mmol/1 (200-400 mg/dl) arata o intoxicate acuta grava, o toleranta crescuta care sugereaza dependentă alcoolica.

Osmolaritatea serului

utila mai ales în intoxicatia acuta

valori normale: 278-294 mmol/1

creste datorita alcoolului din sânge și datorită cresterii lactatului

Concentrația alcoolului în aerul expirat

sugereaza toleranta (indica dependenta alcoolica sau consum cu riscuri) prezenta la:

100 mg alcool/100 ml aer expirat – la o consultatie de rutina

150 mg alcool/100 ml aer expirat – daca nu exista semne de intoxicatie

300 mg alcool/100 ml aer expirat – în orice moment.

Ghidul OMS 2004 propune o baterie de investigatii pentru screening:

A. Date despre antecedente traumatologice.

B. Date clinice (tremorul mainilor, injectarea conjunctivelor, vascularizarea anormala a pielii, mai ales în zona faciala, tremorul limbii, hepatomegalia).

C. Teste de laborator: GPT, VEM, GGT

Chestionarul

Alaturi de investigatiile de laborator, pune diagnosticul de certitudine al sindromului de dependenta alcoolica. Se pot utiliza mai multe tipuri de teste:

Punctajul MAST (Poleorny):

Incercuiti raspunsul corect:

Scor total: 5 sau mai multe puncte sunt diagnostice.

Testul CAGE (Mayfield)

Raspundeți prin da sau nu:

1. Ati simtit vreodata ca ar mai trebui sa reduceti din alcool?

2. Va plictisesc oamenii prin criticismul lor în ceea ce priveste consumul?

3. V-ati simtit vreodata vinovat ca beti prea mult?

4. Ati băut vreodata dimineata, ca prim lucru, pentru a va reface sau pentru a scapa de starea de mahmureala?

Scor total: 2-3 raspunsuri pozitive arată dependentă alcoolica.

Testul ELURA (Bieder)

Adept al sloganului "Bând, viața trece mai usor" 4 puncte

Condamnari anterioare legate de consumul de alcool 3 puncte

"Merg din cand în cand la chefuri" 3 puncte

Istoric de dependentă (alcool, medicamente) în familie 3 puncte

Antecedente de pierdere de constienta dupa consum 2 puncte

Sentimentul de vinovatie cu privire la consum 2 puncte

Credeti ca sunteti un băutor normal? Nu? 2 puncte

Alterarea progresiva a starii de sanatate 1 punct

"Familia crede ca beau prea mult" 1 punct

Competenta profesionala afectată în ultimul timp 1 punct

Scor total: 6 puncte sau mai mult arata dependenta alcoolica.

CAPITOLUL V

CORELATIA DINTRE FICATUL ALCOOLIC și PIELE

În acest capitol vom susține ideea de corelație între ficatul alcoolic și piele sub două aspecte:

1) Semiologia pielii reflectă patologia hepatică cauzată de alcool și contribuie la diagnosticul afecțiunii hepatice

2) Patologia pielii reflectă mai mult sau mai puțin evidențe hepatice, a căror exploatare trebuie aprofundată pentru a servi la diagnosticul etiologic al bolii cutanate și pentru un tratament diferențiat al bolii hepatice, indispensabil vindecarii leziunilor cutanate.

a) Semne cutaneomucoase diagnostice pentru hepatopatii și pancreatopatii

Rezultatul acțiunii etanolului asupra ficatului este hepatopatia alcoolică, cu entitățile sale anatomoclinice:

Steatoza hepatică

– cadrul nosografic cel mai frecvent al hepatopatiei etanolice, practic omniprezentă, în grade variabile, la toți consumatorii cronici de etanol (Petersen P., 1977).

– reprezintă 37% – 41% din totalul hepatopatiilor etanolice.

– caracteristic: degenerescența grasă hepatică.

– semne cutanate asociate: capilaroză (facies etilic), eritroza palmoplantară (la 30% din cazuri în stadiul II de ficat gras), porfirie cutanată tardivă, xantoame eruptive și xantelasmă (apar precoce dacă trigliceridemia > 1500 mg/100 ml), tofi gutuși la mâini și picioare, sindrom icteric instalat relativ brusc, cu caracter obstructiv (în steatoza acută pseudochirurgicală), icter colestatic (în sindromul Zieve – formă particulară a steatozei hepatice).

Steatofibroza hepatică

– cadru anatomoclinic inactiv, prin stoparea consumului și a evolutiei hepatice alcoolice.

– reprezintă 7,4% din totalul hepatopatiilor etanolice.

– caracteristic: degenerescența grasă hepatică și un grad de fibroză ce jenează scurgerea bilei.

– semne cutanate asociate: uneori discretă circulație colaterală pe flancuri, semne clinice ale hepatitei alcoolice (în" reactivare").

Hepatita alcoolică

– cadru anatomoclinic heterogen cu forme clinice: acută, subcutanată, cronică.

– reprezintă 19,5% din totalul hepatopatiilor etanolice.

– caracteristic: inflamație mezenchimală.

– semne cutanate asociate hepatitei acute: gingivoragii, icter colestatic (în forma colestatică), de obicei subicter scleral, hemoragii cutaneomucoase cu debut brusc (în forma fulminantă).

– semne cutanate asociate hepatitei subacute: icter hepatocelular sau colestatic neinfluențat de tratament, cu caracter progresiv, adesea cu febră sau subfebră, sindrom hemoragipar cutaneomucos (purpură cutanată), emaciere, foetor hepatic, steluțe vasculare.

– semne cutanate asociate hepatitei cronice: piele uscată, atrofică, cu erupții de tip pelagroid, ragade (expresie a aflavinozei), glosita Hunter (prin deficit de acid folic și vitamina B12), disfagie sideropenică Plummer-Vinson, subicter cvasiconstant.

Ciroza hepatica alcoolică

– cadrul anatomoclinic final, cel mai grav.

– reprezinta 31,6% din totalul hepatopatiilor alcoolice.

– caracteristic: fibroza, necroză hepatocelulară, nodulul de regenerare.

– semnele cutanate în apariție la marii băutori sau la cei cu hepatita alcoolica în antecedente, arată constituirea cirozei:

– eritroza palmoplantară prin deschiderea de șunturi arteriovenoase.

– steluțe vasculare (angioame pulsatile arteriolare în teritoriul venei cave superi-oare care dispar la vitropresiune). Evolutie paralela cu a insuficienței hepatocelulare; mecanism: crește nivelul estrogenic sangvin datorită alterarii receptorilor estrogenici (Carrara, 1993), perturbării sistemului feedback hipotalamo-hipofizogonadal, scăderii clearance-lui hepatic estrogenic și creșterii conversiei periferice a testoteronului în estrogeni.

– pete albe ("white spots") (zone cutanate rotunde mai albe decat restul pielii); mecanism: scurtcircuitări ale circulafiei (șunturi) cu ischemie locală.

– cianoză; mecanism: cianoza de tip central, pulmonar, datorită deschiderii microșunturilor intrapulmonare.

– degete hipocratice (degete cu vârfuri îngroșate în "băț de toboșar", cu unghii alb-cianotice, lucitoare, curbate, în "sticlă de ceas"); mecanism: deschiderea microșunturilor vasculare și scăderea concentrației albuminelor serice.

– lunula unghială crescută, mai ales la police și index (la 80% din ciroze).

– semn Kvosteck (hipopilozitate axilară) și hipopilozitate corporală, pilozitate pubiana de tip feminin (în triunghi); mecanism: tulburările metabolismului estrogenic și testosteronic, inclusiv scăderea sintezei de testosceron în testiculele afectate toxic direct de alcool.

– diateze hemoragice (purpură, gingivoragii, hematoame, peteșii, echimoze); mecanism: scăderea factorilor coagulării hepatici, scăderea agregării trombocitare, liza trombocitară sub acțiunea alcoolului.

– hiperpigmentare generalizată brun-arămie, cu elecție pentru zonele descoperite, perimamelonar și perigenital; mecanism: hemocromatoza asociată, deficit corticosuprarenalian asociat.

– icter: poate fi primul semn clinic al cirozei (icter revelator); mecanism: decompensarea parenchimatoasă a cirozei, hipersplenism.

– limbă lacuită (roșie, depapilată, lucioasă).

– buze carminate.

– piele "in foiță de țigară".

Rezultatul acțiunii etanolului asupra pancreasului este pancreatita alcoolică. Și în pancreas alcoolul este activ metabolizat (Estival, 1981).

Pancreatita acută: într-un atac sever, dupa prima saptamană, pot aparea complicații: icter moderat și tulburări de coagulare.

Pancreatita cronică: icter datorat comprimării căilor biliare.

b) Porfiria cutanată tardivă de etiologie etanolică

Etapele și reglarea biosintezei hemului

Cea mai importantă grupare prostetică din organism este hemul (componenta proteică a hemoglobinei și mioglobinei, constând în complexarea cu fier a unei porfirine), pentru biosinteza căruia sunt utilizate 95% din totalul porfirinelor organismului uman.

Structura de bază a hemului și derivaților săi este un sistem ciclic format din 4 molecule de pirol legate prin punți metilenice sau metinice. Compușii ciclici nesusținuți sunt porfinogenul, daca punțile sunt metilenice și porfina, daca puntile sunt metinice. Porfirogenul și porfina nu apar în stare libera în organism, deoarece în cursul biosintezei hemului se formează direct derivați substituiți, iar catabolizarca începe, la rândul ei, cu deschiderea sistemului tetrapirociclic substituit.

Biosinteza hemului:

1. pleacă de la aminoacidul glicocol și de la succinil-CoA

2. are loc în toate țesuturile, dar cu intensitate mai mare în sistemul eritrofomator (medular, hepatic, splenic)

3. se desfasoară în etape:

– sinteza acidului delta-aminolevulinic

– formarea porfobilinogenului

– formarea protoporfirinei IX

– unirea protoporfirinei IX cu Fe2+

Siteza acidului delta-aminolevulnic:

– loc de desfășurare a reacțiilor: mitocondrii (sursă de succinil-CoA)

– cataliză: enzima delta-amino-levulinsintetaza (δ-ALAS)

δ-ALAS δ-ALAS

glicocol + succinil~CoA ————>acid α-amino-β-cetoadipic————>acid

aminolevulinic + CoA-SH + CO2

Formarea porfobilinogenului:

– loc de desfășurare a reacțiilor: citosol

– cataliză: enzima delta-aminolevulinatdehidrataza

acid aminolevulinic + acid aminulevulinic —————>porfobilinogen

Formarea protoporfirinei IX:

– loc de desfășurare a reacțiilor: citosol, mitocondrii

– cataliză: porfobilinogen dezaminaza (1)

uroporfirinogen-III-cosintetaza (2)

uroporfirinogen-decarboxilaza (3)

coproporfirinogen-oxidaza (4)

protoporfirinogen-oxidaza (5)

Formarea hemului

protoporfirina IX + Fe2+—————> HEM

ferochelataza

Reglarea biosintezei hemului

Pe parcursul șirului de reacții sunt mai multe puncte de control. Cel mai important este nivelul δ-ALAS, controlată pe mai multe cai:

• prin mecanism allosteric

• prin mecanism inducție-represie

• prin compuși exogeni, endogeni (barbiturice, insecticide, sulfamide, estrogeni)

• prin glucoză și alte glucide cu acțiune represoare pe δ-ALAS hepatică (importanță terapeutică)

• prin hipoxie, cu acțiune inductoare pe δ-ALAS

Al doilea punct de control este ferochelataza.

Reglarea deosebit de eficientă a biosintezei hemului asigură producerea compușilor intermediari în cantități strict dictate de necesitătile de moment ale organismului. Excesul de intermediari este foarte mic și se elimină prin urină sau fecale.

Există însă stări patologice frecvente caracterizate prin eliminarea crescută a unora dintre intermediarii din biosinteza hemului: ele poartă numele comun de porfirii.

Porfiria cutanată tardivă

În clasificarea porfiriilor după G.Bucur (1989), porfiriile sunt încadrate în clasificarea largită a bolilor cutanate metabolice.

După clasificarea dermatozelor provocate de lumină din punct de vedere fiziopatologic (Pathak și Fitzpatrick), porfiriile aparțin fotodermatozelor provocate de lumină și metaboliți.

După clasificarea fotodermatozelor din punct de vedere patogenic(Longhin), porfiriile aparțin, alături de pelagră, fotodermatozelor dinamice (toxice) sistemice endogene.

În "Tratatul de biochimie medicala" (V.Dinu,2002), porfiriile sunt clasificate în:

• porfirii primare, cauzate de sinteza deficitară ereditară a unei singure enzime din cele implicate în biosinteza hemului. Pot fi hepatice, eritropoietice sau mixte.

• porfirii secundare, mult mai frecvente. Eliminări crescute de porfirine apar în hepatite, anemie pernicioasă, intoxicații cu metale grele (Pb) sau cu substanțe organice (benzen, alcool, tetraclorura de carbon), boli hepatice cu colestază.

În "Dermatovenerologie" (1993), porfiriile se clasifică după locul unde se situează deficitul enzimatic principal. În majoritatea tipurilor de porfirii ereditare, deficitul enzimatic este prezent în mai multe țesuturi, dar din motive necunoscute, consecințele se manifestă prioritar la nivelul unora dintre acestea.

Primele 3 tipuri sunt porfirii eritropoietice, iar ultimele 4 porfirii hepatice.

Principalele porfirii hepatice și eritropoietice dupa "Tratatul de biochimie me-dicală" (2002) sunt:

Definiția și epidemiologia PCT

Definiție: PCT este o afecțiune frecventă și bogată în manifestări cutanate, caracterizată printr-o tulburare metabolică a sintezei hemului, care duce la hiperproducție hepatică de porfirine (eliminate în cantitate mare prin urină) și alterarea funcției hepatice.

Incidenta bolii: 26 PTC/l0.000 consultații

11 PTC/100 internări în județul Buzău (2003-2004)

8 PTC/100 internări în judetul Constanța (2003-2004)

16 PTC/100 internări în București (2003-2004)

Grupa de vârsta cu incidentă maxima: 45-65 ani.

Mai frecvent la bărbați: 97-99% bărbați și 1-3% femei; dupa alte studii 89% bărbați și 11% femei.

Mediu de proveniență: 73% rural (cu activitate cotidiană în soare).

Caracteristic: pe un studiu (Oradea), 97% sunt consumatori de etanol.

Profesional: incidență crescută la muncitorii necalificați, mecanici, lacătuși, agricultori.

Rolul băuturilor alcoolice în creșterea porfirinelor

PCT este o enzimopatie caracterizată printr-un deficit genetic sau/și dobândit de uroporfirinogen decarboxilaza. Există două forme principale de PCT:

I. PCT forma sporadică (tipul I) sau nefamilială

– defect enzimatic exclusiv hepatic

– apare la bărbați de peste 40 ani

– nu există context familial de PCT

– în perioada evolutivă, activitatea enzimatică e redusa la 50-70%, putându-se normaliza în remisiuni sau prin sângerări.

II. PCT forma familială (tipul II)

– defect enzimatic în ficat, hematii, probabil în toate țesuturile

– apare la persoane mai tinere, inclusiv femei și copii

– afecțiune dispozițională transmisă autosomal dominant

– deficitul enzimatic este de 50% (Sweeny) sau 49% (Verneuil)

În PCT tipul I există o genă de hemocromatoză legată de HLA – A3. Unii autori găsesc frecvent la porfiricii etilici cronici HLA – A9, asociată adesea cu diverse hepatopatii.

Deficitul de uroporfirinogen-decarboxilaza (URO-D) nu este suficient pentru a induce boala, penetrabilitatea dezordinii genetice fiind variabilă și dependentă de intervenția unor factori supraadaugați al căror multiplu comun este hepatotoxicitatea. Rolul factorilor supraadaugați este unul declanșant și agravant al manifestării cronice a bolii. Astfel de factori sunt: alcoolimul cronic, medicamente (estrogeni, griseofulvina, barbiturice, sulfarmide antidiabetice), substanțe chimice din mediul profesional (tetraetil de plumb, hexaclorbenzen, mercur), conservanți alimentari, hepatite cronice, carențe alimentare cronice.

Importanța consumului de alcool în declanșarea și agravarea PCT este demonstrată de cifre statistice (într-un studiu, 97% dintre pacienții cu PCT erau consumatori cronici de etanol) și de comportamentul bolii în timpul tratamentului, pentru că simpla abstinență de la consumul oricărei băuturi alcoolice duce la ameliorări spectaculoase, indiferent de administrarea unei terapii (Sanda Popescu, 1993).

După unii autori, alcoolismul cronic ar avea un rol mai mare decât cel declanșant-agravant în entitatea numită PCT simptomatică și PCT secundană (definită prin apariția odata cu boala generatoare, dispariția odată cu aceasta și exacerbarea unui anumit tip de porfirine, de exemplu în etilism cresc coproporfirinele).

Diferite componente ale băuturilor alcoolice sau în legatura cu consumul de alcool își au rolul lor în patogenia PCT.

Etanolul – cea mai importantă componentă

Inhibă (Hines, 1975) piridoxalkinaza ce catalizeaza reacția vitaminei B6 cu ATP-ul, din care rezultă piridoxalfosfatul. Piridoxalfosfatul este coenzima enzimei δ-ALAS. Stoparea lanțului de reacții al biosintezei hemului (prin deficitul de coenzimă) va determina acumularea de fier în mitocondriile precursorilor seriei rosii, cu posibila apariție a anemiei sideroblastice (în plus, există efecte directe ale etanolului pe seria roșie).

Posibil, etanolul inhibă δ-aminolevulinat dehidrataza. Efectul este acumularea de fier și de acid aminolevulinic în mitocondrii. Se explică astfel și de ce porfobilinogenul este normal sau doar ușor crescut în PCT.

În stadiile tardive ale alcoolismului cronic excesiv, cu ciroză și insuficiență pancreatică, există o creștere a absorției intestinale a fierului. În fazele precoce ale alcoolismului cronic există o stimulare a secreției gastrice acide de către băuturile cu concentrație scăzută în etanol ( < 10%), mai ales vin și bere, secreția gastrică acidă stimulează absorbția fierului la nivel intestinal.

Prin mobilizarea de lipide în ficat, etanolul crește cantitățile de δ-ALAS și contribuie la creșterea producerii de porfirine.

Există o captare exagerată a fieruiui de către hepatocit, urmată uneori de sideroză hepatică (Sanda Popescu, 1993).

Radicalii liberi formați în cursul metabolizării etanolului ar avea un rol important în producerea unor defecte enzimatice și în declanșarea puseului în porfiriile genetice (Andrelea și Feher, 1993).

După Badway (2000), alcoolul ocupă prin competiție situsurile apoprepresorului, inhibând astfel acțiunea represorului genei operatoare a δ-ALAS. Alcoolul tinde astfel să-și accelereze propria metabolizare prin sistemul MEOS (stimularea δ-ALAS va conduce la sinteza de porfirine, aceasta la sinteza de grupări prostetice pentru cit.P450 și aceasta la sinteza de cit. P450.

Alte componente ale băuturilor alcoolice:

Ca2+ și Mg2+ din vin stimulează secreția de gastrină. Hiperaciditatea gas-trică favorizează absorbția fierului.

Aminoacizii de tipul fenilalaninei (din vin), aminele de tipul tiraminei, histaminei, dimetilaminei, izoetanolaminei (din vin), stimulează secreția de gastrină și de acid clorhidric, favorizând absorbția fierului.

Ingerarea unor cantități suplimentare de fier care se găsesc în vin. Fierul acumulat hepatic inhiba URO-D. Fierul stimulează probabil δ-ALAS. Fierul inhibă uroporfirinogen-III-cosintetaza. Confirmarea încărcării cu fier ca factor etiologic în PCT rezultă din studii care arata creșterea feritinei la majoritatea bolnavilor cu PCT (Diesler, 1984).

Ferochclataza este inhibata de Pb și alte metale grele.

Ierbicidele 2,4 diclorofenol și 2,4,5 triclorofenol, 2,3,7,8 tetraclorobenzo-p-dioxin (TCDD) sunt inductori puternici ai δ-ALAS.

Carența polivitaminică

ATP normalizează în mod fiziologic metabolismul porfirinelor. Carența de vitamină PP determină carența în ATP. Conțtinutul țesutului hepatic în ATP este diminuat ca efect al etanolului. Creșterea raportului NADH/NAD în ficat determină creșterea altor cupluri de oxidoreducere hepatică, cum ar fi glicerolfosfat/dihidroxiacetona. În cadrul acestui ciclu rezultă numai 2 moli ATP, fața de 3 moli ATP, cât rezultă din oxidarea NADH, deci consecința este o spoliere în ATP. Cum ATP este inhibitorul fiziologic al porfirinogenezei hepatice patologice (prin protejarea enzimelor oxidative mitocondriale hepatocelulare) scăderea ATP provoacă creșterea porfirinelor. Deficitul de vitamine PP ar putea explica și leziunile sclerodermiforme din porfirii.

Porfirinele

Acumularea de porfirine întreține cercul vicios, deoarece uroporfirinele stocate în hepatocite și în celulele Kupffer influentează negativ funcționalitatea acestora.

Etiopatogenia leziunilor cutanate

Fotosensibilitatea

În condiții normale de metabolism, intermediarii sintezei hemului nu există în forma care absorbe energia, ci sub formă de porfirinogeni. După oxidarea acestora în porfirine, se produce fenomenul de absorbție în banda de 405 nm (400±10 nm), în spectrul vizibil (banda Soret). Porfirinele care absorb energie trec în "stare de excitație". În procesul de revenire la starea neexcitată, porfirinele emit cuante de lumină (sub forma de fluorescență) cu energie mai scazută și alte forme de energie: căldura, energie cinetică și mai ales se dezexcită fumizând energie apei, oxigenului molecular și lipidelor. Rezultă H2O2, radicali liberi de oxigen și peroxizi lipidici.

S-a constatat ca celulele renale de primate cultivate în vitro, cărora li se ad-ministrează uroporfirina și se iradiază cu radiații cu lungime de undă de 400 nm, prezintă:

• alterări ale membranelor celulare

• alterări ale membranelor lizozomale, cu eliberare a enzimelor lizo-romale

• pierderi de K+

• încarcare cu Na+ și H2O, ceea ce determină liza osmotică a celulei. Dereglările tisulare experimentale sunt suprimate prin antagoniști H1 și H2 ai

histaminei (Lim H.W.-1985). Intensitatea fotosensibilizării crește cu concentrația porfirinelor în tegumente și fluide (Wells). Aceasta concentrate ar fi crescută, dupa Bernett, chiar și prin expunerea la radiatiile ultraviolete, cu rol fotocatalizant.

Iradierea pielii bolnavilor cu PCT se asociază cu activarea complementului (scăderea titrului fracțiunilor C3 și C5) și cu creșterea activității chemotactice a polimorfonuclearelor (Lim H.W., 1984). Observații asemănătoare s-au facut în vitro prin iradierca șoarecilor la care s-a indus porfirie prin hexaclorbenzen (Torinuki W., 1990).

Acțiunea fotosesibilizantă a porfirinelor are la baza reacția de fotoxidare, substratul biologic cel mai sensibil fiind lipidele membranelor celulare și subcelulare și ADN-ul nuclear (Sanda Popescu, 1989). Liza celulară se manifestă și la nivelul endoteliului capilar (Gheorghiu, 1989). Porfirinele fotosensibilizante se găsesc în eritrocite, plasmă și piele.

S-a atribuit un rol patogen multor mediatori chimici: histamina, acetilcolina, SRS-A, prostaglandine. Eliberarea acestora se face datorită acțiunii directe a radiației asupra substratului biologic sau ca urmare a unui mecanism imun.

Penetrarea radiației luminoase depinde de lungimea de undă și de calitățile optice ale pielii. Grosimea stratului cornos și o serie de componente ale acestuia constitue un ecran pentru diferite radiații, 10% din radiatiile absorbite ajung la nivelul dermului. Fibrele de colagen, hemoglobina, bilirubina și carotenii absorb majoritatea radiațiilor vizibile. Există mari variații individuale ale permeabilității cutanate la radiații. Ele se datorează variațiilor de repartizare a cromoforelor în epiderm și de conținut în melanină și acid urocromic.

Enzimele lizozomale eliberate și mediatorii chimici determină o creștere a permeabilității vasculare, iar repetarea puseelor duce la acumularea de material amorf, hialin, PAS pozitiv, în jurul capilarelor.

Fotosensibilitatea ar fi deci principalul mecanism care explică apariția leziunilor histopatologice specifice PCT, care sunt, dupa M. Saragea (1994):

• bulele subepidermice neinflamatorii

• depozite minime de material PAS-pozitiv

Fotosensibilitatea mai explică: fotonecroza acută, elastoza și reacția scleroder-miformă în PCT.

Schema excitarii/dezexcitarii porfirinelor cutanate (Saragea, 1994)

Insuficiența suprarenală

Insuficiența suprarenală, combinată eventual cu scăderea degradării steroizilor la nivel hepatic, ar fi mecanismul de apariție al hiperpigmentarii și a hipertricozei.

Existența insuficienței suprarenale este sugerată de scăderea eliminarii urinare de 17-cetosteroizi la bolnavii cu PCT. PCT se aseamănă mult prin manifestările clinice cu boala Addison și aduce în planul atenției corelațiile ce ar putea fi stabilite între metabolismul hepatic, steroidogeneză și disponibilitatea de hem în diferite organe (Saragea, 1994).

Forma melanotică a PCT apare "întotdeauna" (Gheorghiu) la cei cu antecedente de infecție bacilară (pulmonară, ganglionară, osoasă) tratată intens cu HIN. Chiar infecția bacilară determină o moderată insuficiență suprarenală. O spoliere a organismului în vitamina B6, consecință a tratamentului cu HIN accentuează dereglarea metabolismului porfirinelor și perturbă metabolismul triptofanului.

Paralele patogenetice între insuficiența coritizolică și PCT

Deficitul de zinc

Deficitul de zinc determină o scădere a stabilității membranei mastocitare și membranelor lizozomale. Eliberarea enzimelor (hidrolaze acide) și a mediatorilor chimici produce creșterea permeabilității capilare (cu exosereză) și scăderea rezistenței dermoepidermice (mecanism al fragilitații cutanate).

Dezechilibrul balanței Cu / Zn ar fi implicat în apariția formei vitiligoase a PCT, caracterizată prin depigmentări.

Impregnarea tegumentelor cu porfirine

Prin ele însele, porfirinele ar fi implicate în leziunile sclerodermiforme și în elastoză, mai ales dacă există un "teren sclerogen" (predispoziție pentru scleroză).

Valoarea normală a uro-, copro- și protoporfirinei în piele este de 0,7-4,75 µg la 100 g tegument. În PCT există valori de 4-20 µg la 100 g tegument. Acumularea se face în special în epidermul profund și pe epiteliul folicular. Depunerea de porfirine în matricea unghială (Dop, 1989) ar fi responsabilă de leziunile unghiale.

Impregnarea tegumentelor cu Fe ar contribui la apariția reacției sclerodermiforme.

Scăderea aportului de O2 în piele

S-ar datora reacțiilor de fotooxidare și ar contribui la apariția leziunilor cutanate.

Mecanismul enzimatic

Porfirinele, sub acțiunea radiațiilor U.V., inhibă unele sisteme enzimatice (succino-dehidrogenaza, purino-oxidaza, dehidraza lactică) și efectul este fragilitatea cutanata. Există "plaje" de tegument cu activitate scăzută a diaforazelor (în corpul mucos profund, uneori și în stratul bazal), cu posibil rol în scăderea posibilităților de regenerare.

Dihidrofolat-reductaza dermică crescută se corelează cu procesul de fibrozare. În fazele avansate ale bolii, activitatea enzimelor melanocitare este crescută și se corelează cu fenomenul de hiperpigmentare.

Histologia leziunilor cutanate

În PCT leziunea cutanată principală este bula profundă, subepidermică. Se rup legăturile dintre dendritele celulelor epidermice și fibrele elastice dermice.

Conținut: serosangvinolent, cu puțina fibrină, acelular, ușor eozinofil, PAS negativ.

Plafon: corp mucos cu puține straturi (1 -3), cu celule turtite și nuclei cu cromatina intensă, grosolană sau nucleu dispărut.

Strat bazal: cu desen păstrat al crestelor interpapilare în bulele recente. Mai târziu, linia dermo-epidennică constant rectilinie sau disparută prin degenerare hidropica; membrana bazală întreruptă; nu există substrat inflamator dermic; strat granulos unicelular, cu celule turtite.

Planșeu: corp papilar "în dinți de fierăstrău"; în unele papile, capilarele sunt hiperplaziate sau cu perete îngroșat și mai intens PAS pozitiv; uneori apare atrofia corpului papilar.

Epiteliul din jurul bulei: granulații numeroase PAS positive. Ostiile foliculare: uneori dilatate.

Chistul epidermic (microchistul cornos) poate persista în locul bulei. Modificări de țesut elastic, elastoză senilă, hialinizare. Dermul profund (colorat cu orceină): fibre elastice numeroase, dense, lungi, îngroșate, orizontalizate, fibre reticulinice hiperplaziate, fibre colagene (hematoxilină-eozină) omogenizate în blocuri eozinofile.

Anexele pilosebacee sunt atrofiate de obicei. Alterări de tip sclerodermiform:

– epiteliu atrofiat,

– papile dermice și creste interpapilare șterse.

Hipertricoză și modificări de consistență a firului de păr facial la barbați.

Discromii tegumentare.

Modificări vitiligoase.

Modificări unghiale.

Clinica PCT

PCT se caracterizează clinic prin sindrom cutanat, urinar și alterarea funcției hepatice.

Sindromul cutanat domină tabloul clinic.

Bulele sunt semnul cel mai constant în PCT. Acestea sunt localizate pe tegumentele expuse la lumina solară care acoperă oase, cartilaje, sediul cel mai frecvent fiind pe fața dorsala a mâinilor

Alte localizări posibile sunt la fațăi, ceafă, urechi, antebrațe, gât, presternal, fața anterioară a gambelor și picioarelor, exceptional pot apărea pe fata palmară.

Circumstantele apariției: primăvara, vara, rar toamna, după traumatisme minore.

Macroscopic: formă rotund-ovalară cu baza mai ștrangulată. Număr redus de elemente (de obicei sub 10); diametru de ordinul mm-cm;. conținut serosanghinolent. Evoluție: 2-3 zile, apoi se sparg, lasă eroziuni, ulcerații cu crustă hematică ce se vindecă în 4-6 saptamani, lăsând o cicatrice atrofică hipo- sau hiperpigmentată ori o maculă hipo- sau hiperpigmentată; posibil scleroze retractile ale urechii dupa pusee repetate; pot evolua cu infectare. Subiectiv: uneori prurit, senzație de tensiune intradermică.

Discromii tegumentare – constante în PCT, adesea primul semn.

Localizare: față, posibil ceafă, gât, presternal, mâini.

Macroscopic: hiperpigmentare reticulată a feței, coloratie violacee "în frunză moartă" periorbitar, melanodermie generalizată (rar) de tip addisonian sau hemocromatozic, eritroză papuloasă presternală ("decolteul porfirinic"), melanoză purpurică negricioasă periorbitar și temporomalar.

Microchisturi cornoase

Localizare: mâini, uneori față, ceafă.

Circumstante de apariție: pe locul bulelor.

Macroscopic: aspect de "gamalie de ac", "boaba de orez", alb-galbui, dimensiuni milimetrice ("miliare"), slab aderente la tesuturile subiacente.

Hipertricoză

Localizare: malar, temporal, intersprâncenos, rar degete, antebrate.

Circumstance de apariție: mai evidentă la femei.

Modificari de consistență și culoare a firului de par

Localizare: față.

Circumstante de apariție: la bărbați.

Macroscopic: înegrirea și îngroșarea firului de par.

Alopecia

Localizare: frontal.

Circumstanțe de apariție: datorită evoluției în pusee.

Ridarea prematură

Localizare: față (mai ales periorbitar, peribucal), ceafă, gât, mâini.

Circumstanțe de apariție: pe pielea expusă sau nu la soare.

Macroscopic: riduri adânci periorbitare, facies imbatranit prematur, aspect de "cutis romboidalis nuchae".

Alterari de tip sclerodermiform

Localizare: pielea expusă la soare sau la traumatisme.

Circumstante de apariție: mecanisme proprii sau evoluția erupției cutanate 15-20 ani.

Macroscopic: placi sclerodermice, sclerodactilie (cu rezorbtie osoasa falangiană vizibila radiologic).

Modificari de tip vitiligo (rare)

Localizare: dosul mainilor, față, gât, ceafă.

Macroscopic: zone depigmentate cu halou hiperpigmentat.

Miozita retractila, mucinoza mixedematoasa, hialinoza (O. Butiu)

Modificari unghiale (rare)

Localizare: unghiile mainilor.

Macroscopic: friabilitatea marginii libere unghiale, linii Beau, atrofii ale lamei unghiale, deformari ale lamei unghiale până la koilonichie, leucotechie.

În functie de predominanța anumitor leziuni cutanate, exista mai multe forme plinice de PCT:

forma comună: bule, fragilitate tegumentara, chisturi miliare, hiperpigmentare, hipertricoza, ridare prematura faciala, modificari unghiale.

forma elastozica: ridare faciala prematura, cutis romboidalis nuchae.

forma sclerodermica: alterari de tip sclerodermiform, uneori impregnari \ calcare.

forma vitiligoasa: modificari de tip vitiligo.

melanodermia porfirica Brugsch: asociaza hipertensiune arteriala și diabet.

forma melanotică: bule, hiperpigmentare intensa a feței și a dosului mâinii, infectie BK în antecedente.

Sindromul digestiv (rar): ficat dur, hepatomegalie, tensiune în hipocondrul drept, meteorism abdominal, gust amar, constipatie, icter, migrenă. în formele de trecere spre porfiria mixtă, apar crize dureroase abdominale cu intensitate inferioară celor din porfiria acuta intermitenta. Punctia biopsie, scintigrafia și ecografia evidentiază lezare hepatică de la steatoză la ciroză.

Sindromul urinar: urini "roșii" în pusee.

Sindromul neuropsihic (frecvent):

Se caracterizeaza prin impulsivitate, mitomanie, megalomanie, ideație superficiala, tentative de suicid, în afara celor produse de etilism.

Apare o neuropatie periferica latenta sau manifestata clinic (80% din PCT, dupa Enriques de Salamanca, 1985).

Asocierea PCT cu alte boli

Tuberculoza (TBC) tratată

Forma melanotică a PCT se insoteste în toate cazurile de antecedente de TBC pulmonara, ganglionară, osoasă …etc., tratată intens cu HIN.

Importanta asocierii: infectia bacilară actioneaza ca factor etiopatogenic în PCT, prin insuficienta suprarenală moderată indusă prin tratamentul cu HIN și spolierea organismului de vitamina B6.

Diabetul zaharat

25% din bolnavii cu PCT au diabet manifest sau latent (Gheorghiu, 1985). Pe un lot de 98 de bolnavi cu PCT, 16,3% aveau diabet manifest, 32,3% diabet subclinic (Dan Forsea, 1989). Diabetul ar surveni ca urmare a hemocromatozei. După alti autori, disfunctia pancreatică s-ar datora deficienței unor enzime ce au ca grupare prostetica o porfirina chelata cu fier: catalaza, peroxidaza, citocromi b și c, citocromoxidaza. Exista și teoria precipitarii PCT datorita diabetului (in diabet, echipamentul enzimatic celular hepatic ar fi alterat).

Importanta asocierii:

leziunile din PCT se pot suprainfecta usor, sunt mai greu vindecabile;

administrarea corticoterapiei în PCT poate agrava un diabet latent;

glicemia ar trebui masurata în PCT;

asocierea agraveaza prognosticul PCT.

Boala ulceroasă

Hepatita cronică

Fargion S. și Piperno A., Cappellini ("Hepatology", 2001) promoveaza ideea unei asocieri semnificative intre PCT și hepatita virala C. Intr-un lot de pacienti cu PCT, anticorpii anti virus HC au fost detectati în 76% din cazuri prin imunoanaliza enzimatica și în 82% din cazuri prin imunoanaliza de recombinare. Anticorpii anti virus HC au fost detectati la 100% dintre pacientii cu hepatita cronică activă și la 80% dintre pacientiJ cu hepatita cronică persistenta, steatofibroza hepatica și ciroza hepatică.

Concluzia studiului este ca virusul hepatitei C este probabil principalul factor patogenic al afectarii ficatului la pacien|ii cu PCT.

De Castro, Sanchez J. continua cercetările (2003) și găsesc că prevalenta anticorpilor anti virus VHC la pacientii cu PCT este de aproximativ 62%.

Hepatomul malign, alte cancere viscerale

Cele mai multe hepatoame apar în lobul drept hepatic, sunt clinic palpabile și demonstrabile prin scintigrafie și ecografie sau tomografie computerizata. Tumora hepatica poate fi depistata o data cu porfiria. Ea poate fi producatoare de porfirine.

Incidența crescuta a hepatomului malign în PCT sugereaza rolul sclerogen al porfirinelor și influenta favorizanta a siderozei asupra procesului tumoral. Frecventa cancerului primitiv hepatic la bolnavii cu PCT ar fi, dupa unele studii, de 46% față de 0,46-0,23% în populatia generala.

S-au mai raportat asocieri PCT cu tumori hepatice benigne, metastaze hepatice, carcinom pulmonar, cancer laringian, ovarian, mamar, limfosarcom. în asocierea cancerului visceral cu PCT, numitorul comun ar fi anemia cronică și anoxia hepatică.

Importanta asocierii:

PCT ar putea fi implicata în etiopatogenia neoplasmului hepatic

PCT ar putea avea valoarea unui sindrom paraneoplazic

cancerele hepatice aparute în cursul unei porfirii pot fi diagnosticate precoce prin tehnici corespunzatoare: scintigrafie hepatica, ecografie, tomografie computerizata, dozare de alfafetoproteina, punctie biopsie hepatica. O tumora depistata precoce poate fi rezolvata chirurgucal în 30% din cazuri. Usor de realizat și foarte importanta este monitorizarea ecografica a ficatului pacientului cu PCT

Anemia și alte boli hematologice

Anemia actioneaza prin anoxia pe care o favorizeaza la nivelul hepatocitelor, avand ca efect scăderea concentratiei de ATP și dereglarea sintezei de porfirine. S-au raportat asocieri cu boala Hodgkin, cu lupusul eritematos diseminat sau cronic, cu boala Waldenstrom, cu splenomegalia amiloidă, cu reticuloze.

Leucemia

Încă nu s-a stabilit daca asocierea nu reprezinta mai mult decat o coincidenta (Steven Hacker, 2003). Steven Hacker raporteaza primul caz din literatura de asociere a PTC cu leucemia cu celule păiroase la un barbat de 39 de ani consumator cronic de etanol. Pacientul, sub tratament pentru leucemie, dar care nu renunta la alcool (timp de 6 luni), dezvoltă leziuni PCT.

Recent au fost raportate asocieri ale PCT cu leucemia acută nonlimfocitară, cu leucemia cronică mielomatoasă și cu transplantul de maduva osoasa.

Mai multe teorii au lost propuse pentru a explica legatura PCT cu leucemia:

încarcarea cu fier. Cei mai multi leucemici sunt dependenti de transfuzii. Fierul inhiba URO-D în vitro

imunosupresoarele la cei cu leucemii determina creșterea suscebilitătii la infecții virale atipice ce pot afecta sau inhiba URO-D

leucemicii pot avea anomalii genetice care afectează și URO-D

leucemicii pot fi tratati cu medicamente hepatotoxice: Ara-C și a-INF

la cei cu boli hematologice, alcoolul este mai susceptibil de a declansa, agrava sau induce PCT.

Psoriazisul

Gh. Gheorghiu (1985) a gasit psoriazis la 20% din cazurile de PCT studiate. Importanta asocierii:

prescrierea expunerii la soare și contraindicarea PUVA-terapiei la psoriaticii cu PCT.

Eritem pelagroid (Gh. Gheorghiu)

Intre cele doua boli exista similitudini etiologice, patogenice, morfologice (hiperpigmentaii și bule fotoinduse), insuficienta hepatică cronică, tulburari digestive (malabsortie).

Osteoporoza

Rar evoluează spre fracturi multiple și tasari vertebrale.

Tulburari de dinamică sexuală (până la impotență)

Cauza ar fi excesul de porfirine (flebotomiile repetate rezolva impotenta).

Conjunctivita

SIDA ("Revista Clinica Espanola", 2003).

Recent au fost raportate asocieri PCT – infecție HIV. Soriano E.si Catala M. au prezentat cazurile a trei barbați fosti băutori și care avusesera în antecedente contact cu virusul hepatitei B. La unul dintre pacienti, simptomatologia PCT a apărut după inceperea tratamentului cu Zidovudine. Autorii sugereaza ca infecția HIV (asociată cu factori virali sau toxici, de pildă alcoolul), ar contribui la dezvoltarea precoce a unei PCT latente până în acel moment.

Diagnosticul de laborator în PCT

Biochimia urinara

Demonstreaza creșterea cantității de porfirine din organism. Creșterea este relativ simpla, dar identificarea și dozajul necesita un laborator bine dotat.

Inspectia urinii arata o culoare inchisă (nuanță de roșu) în pusee. Culoarea este vizibila imediat dupa mictiune sau apare la cateva ore.

Fluoroscopia urinii cu lampa Wood, realizata în camera obscura, releva fluorescenta "roz-portocalie".

1. Valorile normale ale uro- și coproporfirinelor dozate în urina difera destul de mult dupa diversi autori.

Dupa Steven Mc.Hacker și M. Berlewitz (1993), proba negativa (normala) înseamna:

– uroporfirine urinare = 10-60 µg/urina de 24 ore.

– coproporfirine urinare = 50-260 µg/urina de 24 ore.

In PCT se ajunge la valori de sute și mii de µg/urina de 24 ore. Uroporfirinele cresc mai ales pe seama izomerului I, iar coproporfirinele pe baza izomerului III. Uroporfirinele cresc mai mult decat coproporfirinele.

Limitele superioare ale valorilor normale sunt foarte scazute dupa unii autori, mai ales la autorii români (cateva zeci de micrograme).

2. Valori normale ale protoporfirinei dozate:

– 0, dupa majoritatea autorilor (cea mai hidrofoba porfirina)

– 10,9 µg/urina de 24 h (Heilmeyer)

3. Valori normale ale acidului delta-aminolevulinic:

– 1-2 mg/urina 24 h (Gajdos).

– în PCT exista valori normale

4. Valori normale ale porfobilinogenului exista în PCT.

5. Valorile normale ale 17-cetosteroizilor urinari sunt:

– 5-15 mg/urina 24 h

– în PCT eliminarea scade datorită usoarei hipofuncții suprarenale și datorita afectarii capacitații hepatice de sulfoconjugare.

Biochimia scaunului

În mod normal, se elimina prin scaun (Steven Mc.Hacker, 1993):

– coproporfirine (octacarboxil) < 1000 µg /U 24 h.

– coproporfirine (tetracarboxil) < 200 µg /U 24 h.

– protoporfirine < 1500 µg/U 24 h.

Dupa alti autori, valorile normale sunt foarte mici (uroporfirine < 40µg/U 24 h}.

Unii autori consideră că între eliminarile urinare și fecale de porfirine, crescute în pusee, există un paralelism (Watson).

Alți autori (Rimington) sustin ca în puseu cresc valorile porfirmelor urinare și scad cele fecale; ultima teorie concorda cu observatiile recente ale lui Steven Mc.Hacker (2003).

Mai importanti ar fi. dupa Elder, identificarea în scaun a unor coproporfirine patognomonice pentru PCT: izocoproporfirina, dietilizocoproporfirina, hidroxilizopor-firina.

Biochimia sângelui

1. Fe seric

Valori normale: 90-100 µg/100 ml ser (femei)

130-140 µg/100 ml ser (bărbați)

50-180 µg//100 ml ser, în clinica II Dermatologie

Colentina.

In PCT exista hipersideremie în 50-70% din cazuri (Sanda Popescu, 1993). Hipersideremia are valori moderate. Scade după instituirea tratamentului cu chelatori, apoi recreste, fiind prezenta și în perioadele de remisiune clinică și biologică.

2. Cupremia creste în PCT (I. Capusan, 1985).

3. VSH crescut se raporteaza la majoritatea bolnavilor cu PCT. Reflectă disglobulinemia. Valori normale 4-6 mm la 1 ora și 7-16 mm la 2 ore, valori mai mari la femei.

4. Hematocrit usor crescut, datorita gradului de policitemie.

5. Test anormal de toleranta la glucoza în 20-25% din cazuri.

6. Modificari biochimice ce oglindesc alterarea funcțiilor hepatice; sunt prezente sau nu:

– relativ constant, testul la BSP arata retentie crescuta anormal în peste 50% din cazurile de PCT.

– relativ constant GPT și GOT (mai ales GOT) cresc în puseu și remit intre pusee.

– creșterea bilirubinemiei indirecte.

– creșterea fosfatazei alcaline,

– existenta anticorpilor antificat (I. Capusan, 1985).

– scăderea glutamat-dehidrogenazei, sorbitol-dehidrogenazei, leucin-amino-peptidazei, izocitrat-dehidrogenazei.

– scăderea pseudocolinesterazei findica sinteza proteica insuficienta).

– electroforeza arata frecvent hiperglobulinemie (cu raport subunitar albumine / globuline). Fibrinogenul poate fi scazut.

– creștere marcata a IgG (cel mai frecvent), IgA (mai rar) sau a ambelor.

– uneori scădere moderată a complementului seric.

– testele de disproteinemie uneori crescute (dau informatii mai putin importante ca electroforeza).

7. Modificarile concentratiei serice a Zn

Valorile sunt frecvent scazute și corelate cu scăderea activitatii colinesterazei serice de la 2,3-7,2 UK/l (valori normale) a 0,97-2,2 UK/l.

8. Modificari ale metabolismului lipidic

În cazurile de PCT vechi de 10-20 de ani, de etiologie etilica, se pot constata: – creșterea lipemiei,

– creșterea colesterolemiei,

– creșterea trigliceridemiei

– deficientă cronică de acizi grasi esentiali.

Elementele clinice și de laborator cele mai importante practic pentru diagnosticul PCT sunt: consumul cronic de alcool, fotosensibilitatea, epidermofragilitatea, urinile rosii (anamnestice), clinica (cu leziuni localizate caracteristic), uroporfirinele și coproporfirinele crescute în urină, lipsa eliminarii urinare de acid delta-amino-levulinic și de porfobilinogen, creșterea siderermiei, creșterea GPT și GOT serice, eventual test la BSP anormal și test anormal de tolerantă la glucoză ("Dermato-venerologie", 1993).

Profilaxia porfiriei cutanate tardive

Are doua obiective: hepatoprotectia și fotoprotectia.

I. Hepatoprotectia.

Se evita cu strictete alcoolul.

II. Fotoprotectia.

a) externa:

– mecanica

– chimica cu fotoprotectoare.

b) interna: beta-caroten, Vit PP, APS în sezonul cald.

Tratamentul curativ al porfiriei cutanate tardive

Are urmatoarele obiective:

Hepatoprotectia și inceperea tratamentului de corectie a bolii hepatice, foarte probabil existenta în diferite grade

Chelarea porfirinelor

Chelarea fierului

Fotoprotectia, ca în profilaxie

Tratamentul local

Tratamentul hepatopatiei alcoolice:

Steatoza dispare în 3 saptamani și hepatomegalia regreseaza numai cu sevraj și dieta adecvata (hipolipidica, bogat vitaminizata cu complex B oral).

Hepatita alcoolica are tratament medicamentos specific, cu una sau mai multe din urmatoarele clase (J. Trinchet, 2004):

– corticoizi (antiinflamatori, imunodepresori, antifibrozanti, scad producția de citokine); dezavantaj: creste frecventa diabetului zaharat și a infectiilor; amelioreaza viața pe termen scurt, nu cresc supravietuirea.

– asociere insulina-glucagon, administrata în sângele portal, pentru troficitatea hepatica; dezavantaj: ineficienta în formele grave.

– steroizi anabolizanti (stimuleaza anabolismul protidic); un studiu a aratat scăderea mortalitatii.

– propiltiouracil (scade consumul de O2 hepatic și doneaza grupari SH); un studiu a aratat scăderea mortalitatii.

– asistenta nutritională prin aminoacizi: nu amelioreaza supra vietuirea.

– ca medicatie antiinflamatoare și antifibrozanta, în afara corticoterapiei, se mai pot folosi: D-penicilamina, imunodepresoare, sulfat de Zn.

– ca medicatie hepatoprotectoare, în afara ultimelor 4 clase, se mai pot utiliza substance ce actioneaza pe membranele sau organitele celulare (Silimarin).

– în formele minore de hepatita alcoolica se prefera steroizi anabolizați plus propiltiouracil; în formele grave se recomanda Prednison 30-40 mg/zi, 3-4 săptamani.

Ciroza necomplicata se trateaza ca hepatita alcoolica, dar se adauga vitamina A, sulfat de Zn, Colchicina 1 mg/zi, 5 zile pe saptamana, 2 ani.

Hipertensiunea portala se tratează cu Propanolol, Isosorbitdinitrat.

Encefalopatia se tratează cu Neomicină, Colimicină (oral), lactuloză, lactilol, aminoacizi cu lanturi ramificate parenteral, Flumazemil.

Medicatia hepatoprotectoare uzuală folosita pe langa tratamentul specific al PCT: Adenyl, Aspatofort, Mecopar forte, Endonal, Essentiale, sulfat de Zn, Silimarin, Metaspar, Fosfobion, vitamine E, B1, B6.

Chelarea porfirinelor și eliminarea lor

APS (Hidroxiclorochina, Clorochina) în doze mici, sub controlul fundului de ochi și acuitatii vizuale, hemoleucogramei, probelor hepatice și urinare.

In paralel se administreaza:

bicarbonat de Na (alcalinizeaza urina și favorizeaza eliminarea apoporfirinelor și a complexelor), cu controlul pH-ului urinar,

cărbunele medicinal absoarbe fierul (Fe) și porfirinele digestive,

plasmafereza elimina eritrociteie încarcate cu porfirine,

indocidul – alcalinizeaza urina.

Chelarea fierului sau eliminarea lui este necesara cand sideremia este crescută. Se utilizeaza: Desferoxamina, EDTA, Cuprenil.

Flebotemia este în majoritatea cazurilor tratamentul de electie.

Fotoprotectia ca la profilaxie.

Tratamentul local se face cu antiseptice și antiflogistice.

Evolutie și prognostic

Evolutia bolii consta în pusee alternand cu perioade de remisiune. Datorita consumului de alcool care continua și care agraveaza boala hepatica subiacenta, prognosticul bolii netratate este rezervat.

Prognosticul vital este de asemenea rezervat, datorita bolilor asociate cu PCT (ciroza hepatică, hepatom malign, diabet zaharat) și complicatiilor (de exemplu prin hipersideremie). Bolnavul trebuie tinut sub observatie pentru a surprinde un eventual proces kariokinetic hepatic.

Simpla abstinență de la orice băutură alcoolică duce la ameliorari spectaculoase, indiferent de administrarea vreunei terapii (Dermatoveneroiogie, 1993).

CAPITOLUL VI

CORELAȚIA DINTRE STAREA NUTRIȚIONALĂ A ORGANISMULUI ȘI PIELE

Starea nutritionala a organismului este dependenta de mai multi factori: aport, digestie, absorbtie a pricipiilor alimentare, transport, prelucrare și utilizare de nutrimente. În acest lant este implicat aparatul digestiv. Modificarile produse în cadrul alcoolismului cronic la nivelul functiei și morfologiei tractului gastrointestinal, pancreasului și ficatului, precum și modificarile metabolismelor produse direct de etanol sau de metabolitii săi, vor determina o anumita stare a organismului caracterizată prin modificari ale metabolismului protidic, carenta de vitamine și oligoelemente.

Modificările aportului nutritiv în alcoolismul cronic

Deficiențele în dieta definesc malnutritia primara. Cauza principală este asigurarea caloriilor necesare pe baza etanolului și zaharurilor din băuturile alcoolice (50% din necesarul zilnic de calorii). Băuturile alcoolice nu contin insa proteine, lipide, unele oligoelemente și au continut insuficient de vitamine și hidrati de carbon.

Dupa L. Bieder, malnutritia primara (consecintă tardiva, dar obisnuita a con-sumului cronic excesiv de alcool) se manifesta clinic în doua feluri: pacientul este slab daca e deprivat de calorii și de proteinele necesare, dar adesea este supraponderal, daca este deprivat de proteine, nu și de calorii. Aceasta ultimă situalie defineste sindromul "caloriilor goale" ("empty calories").

Alte cauze ale malnutritiei pri-mare sunt:

conditiile economico-sociale precare care insotesc frecvent alcoolismul cronic excesiv,

sindromul dispeptic (inapetenta, varsaturi, intoleranta pentru alimente grase) prezent în boli digestive asociate alcoolismului cronic: gastrita, hepatita, ciroza, pancreatita.

Modificările digestiei, absorbției, transportului, metabolizării principiilor nutritive în alcoolismul cronic

Maldigestia include modificari de mobilitate și de digestie erizimatica.

Motilitatea:

Evacuarea stomacului este intarziata de băuturile ce contin >6 g alcool la 100 ml și ar fi responsabilă de deficienta vitaminei A.

Tranzitul intestinal este accelerat la 10-15% dintre alcoolici (diaree cronică). Manometria și cineradiologia arata scăderea frecventei undelor lente (de tip I) jejunale și creșterea frecventei undelor propulsive (de tip III) ileale.

Tulburarile de mobilitate scad "timpul de contact" intre enzime și alimente.

Secretiile digestive.

Administrarea cronică de etanol peste 5 ani determina alterarea mucoasei gastrice, hipo- sau anaciditate gastrica.

Mecanismele inhibitiei secretiei acide sunt:

retrodifuziunca ionilor H+ datorita cresterii permeabilitatii mucoasei

stimularea productiei de prostaglandine PGE și PGA

Studiile bioptice arata ca 65% dintre alcoolici au gastrita atrofica antrala și numai 50% dintre alcoolici au mucoasa fundica normala.

Leziunile se coreleaza cu doza și durata consumului și se explica prin:

efect citotoxic al limfocitelor care abordeaza și celulele parietale (demonstrate la microscopie electronica)

citoprotectie scazuta datorita scaderii productiei de mucus și edemului mucoasei (edem datorat vasodilatației arteriale și venoconstrictiei produse de alcool).

Scurtarea vililor jejunali și scăderea raportului intre suprafata de mucoasa și suprafata exterioara a jejunului (V. Banciu) determina o scădere a activității enzimelor intestinale (lactaza, sucraza).

Scăderea secretiei pancrcatice, chiar în lipsa pancreatitei cronice, este respon-sabila de deficitul intestinal al proteinei transportoare de zinc și de steatoreea moderate prezenta la 35-56% dintre alcoolici (C. Lieber, 1982).

Dezvoltarea excesiva a florei microbiene enterale (mai ales în ciroza), cu predominanta anaerobilor, stimuleaza catabolismul proteinelor ingerate și micsorarea cantității de proteine disponibile pentru absorbtie.

Alcoolul inhiba secretia de saruri biliare și reduce secretia biliara, favorizand tulburarile nutritionale (V. Banciu).

Malabsorbtia apare la 23-54% dintre alcoolicii cronici.

Alcoolul inhiba ATP-aza Na+K+ dependenta și stimuleaza adenilatciclaza la nivel intestinal.

Efectele sunt:

scade absorbția de H2O și electrolitii (Na+) și creste secreția lor in

lumen. Efectul e mai mare când dieta e deficitara în folati.

transportul activ al aminoacizilor este inhibat (corelat cu concentrația și durata administrarii alcoolului). Scade mai ales absorbția aminoacizilor implicati în gluconeogeneză (Ala, Met, Leu, Ph-Ala).

absorbtia tiaminei scade.

Efecte similare pe H2O și electroliti are creșterea permeabilitatii membranei eritrocitare (etanolul fluidifica bistratul lipidic membranar).

Inhibarea ATP-azei și creșterea permeabilitatii membranare duc la inhibarea transportului folaților.

La alcoolici există o malabsorbtie de D-glucoză la 18-74% din cazuri. Testul se normalizeaza după 2 saptamani de dietă, chiar în conditjile continuarii consumului de alcool (Mezey, 1975).

Dozele mari de etanol scad absorția vitaminei B12 prin impiedicarea fixarii complexului factor intrinsec-vitamina B12 pe receptorii ileali.

Maldigestia și malabsorbtia determina malnutriția secundară, prezenta în entropia alcoolică. Aceasta entitate se caracterizeaza clinic prin: diaree cu steatoree moderata, diferite intolerante alimentare, diferite alergii alimentare, carente mineralo-vitaminice și deficit ponderal.

Tulburarile de transport.

Scăderea nivelului plasmatic al transportorilor de Zn (transferina, albumine), obligă Zn să se fixeze pe acizii aminati plasmatici. Consecința este hiperzincuria, cu deficit al zincului în organism.

Tulburari de eliminate din organism.

Alcoolicii au valori mai crescute ale excretiei urinare de Ca2+ și Mg2+ decat martorii (Sergio De Marchi, 1994).

Tulburari metabolice.

Acetaldehida se leaga de gruparile SH ale cisteinei și de lizina tubulinei hepatocitare, ceea ce impiedica polimerizarea acesteia. Scad astfel microtubulii și secreția lor de proteine în exterior. Hepatocitele se umfla pe seama albuminelor și transferinei retenționate, în timp ce proteinele serice (transferina, albumina) sunt scazute.

In alcoolismul cronic există o proteoliza crescutiă (V. R. Preedy, TJ. Peters, 1994) datorata:

speciilor reactive de oxigen

starii antioxidante plasmatice scazute (dieta deficitară în seleniu și alfa-tocoferol)

excesului de glucocorticoizi (sindromul pseudoCushing din alcoolismul cronic)

activități locomotorii mai scazute (mecanism posibil). Proteoliza are drept consecinta miopatia musculara scheletică (la 2/3 din consumatorii cronici). Cum proteinele contractile sunt ubicuitare, Preedy și Peters consideră că modificarile similare miopatiei scheletice se inregistrează și la nivelul tractului gastrointestinal (cu modificari ale motilitătii).

Pe studiile cu L-l-13C-leucina s-a demonstrat că rata sintezei proteinelor la consumatorul cronic de alcool scade la 40% și ca este afectata sinteza a 20-25% din proteinele totale ale organismului.

Rolul plastic al proteinelor consta în reconstructia permanenta a structurilor proteice celulare degradate, în inlocuirea proteinelor pierdute prin secretiile glandulare endocrine și exocrine, prin descuamarea epitelială, în reacțiile imune …etc. Afectarea metabolismului protidic în alcoolismul cronic se rasfrange asupra acestor funcții, la nivelul intregului organism.

Pelagra

In cazul pelagrei actioneaza sinergic multe dintre deficientele proteice, vita-minice și în oligoelemente.

Pelagra cunoaste o evoluție aparte pe plan mondial și este legata de ideea de saracie.

Epidemiologic, forma de apariție poate fi:

sporadică:

în tarile dezvoltate în prezent

cazurile de pelagra fac obiectul unor comunicari stiintifice ("British Journal of Dermatology", 1991)

multă vreme în tara noastra s-a vorbit de "eriteme pelagroide", consideriindu-se ca pelagra a dispărut.

endemică:

în țările sărace

astfel, bolile legate de subnutritie sunt o problema majora de sanatate publica în India. Recunoasterea importantei problemei a impulsionat ample cercetari, astfel că putem vorbi de o adevarată "indian experience" (Gopalan C., "Nutrition Foundation of India", 1992).

în tarile consumatoare de porumb

în Romania, pelagra tinde sa ia aceasta forma de manifestare în categoria alcoolicilor cronici care asociaza deficiente în dieta.

epidemice:

au existat epidemii de pelagra în tarile dezvoltate în trecut, legate și de schimbarile telmologice din industria moraritului (anumite metode de prelucrare a cerealelor), care au avut loc putin dupa 1900.

epidemia de pelagra în prima jumatate a secolului a produs 250.000 cazuri și 7.000 de decese pe an, timp de mai multe decade în 15 state ale S.U.A.

adevarate epidemii se inregistraza astazi în sinul populatiilor refugiate, dependente de ajutoarele alimentare intemationale (pelagra la mozambicanii refugiati în Malawi în timpul anului 1990).

Etiologie și patogenie

"Pelagra este o boala a multiplelor deficiente vitaminice (vit. PP, B1, B2, B12, B6)" (Hendriks V. M., 1991). Circumstantele ce duc la pelagra au fost initial asociate cu consumul excesiv de porumb, fara suplimentarea lui cu alimente "protectoare" (carne, lapte, vegetale). în populatiile dezavantajate economice, pot aparea și în zilele noastre pelagra, beri-beri, dar incidenta lor este mai mica decat a avitaminozelor A, C și a deficienței de acid folic (Jukes T. H., 1989).

Patogenie:

porumbul contine "zeina" lipsita de triptofan.

o dieta saraca în proteine (sursa importanta de zinc) precipita aparitia pelagrei pentru ca zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei, interactiunea fiind mediata probabil de vitamina B6 (Vannucchi M. 1989).

anumite preferinte alimentare ale alcoolicilor (continut mare de gelatină), priveaza organismul de triptofan.

Ca sub pelagra alcoolicii ascund un grad de malnuiritie, dovedesc studiile lui Vannucchi H .M. (1991), care gaseste diferente semnificative intre martorii sanatosi și pacientii cu pelagra în ceea ce priveste indexul masei corporale și statusul aminoacizilor serici.

Clinica pelagrei se datoreaza în final:

lipsei vitaminei PP:

exogene

endogene – mecanismul eel mai important

lipsei vitaminelor PP, B1, B2, B12, B6 și lipsei zincului exogen

Lipsa vitaminei PP endogene se datoreaza modificarilor de metabolism ale triptofanului.

Triptofanul este un aminoacid esential (acid α-amino-β-indilil-propionic), con-centratiile serice la adult avand ca limite 5,1-14,9 mg/1 de plasma (cu o medie de 9,8 mg/1).

Triptofanul are trei cai de degradare hepatica:

Oxidarea pe cale kinureninei, din care rezultă vitamina PP. Dere-glarea acestei căi induce creșterea kinureninei și carenta vitaminei PP.

Calea indolica: sub actiunea bacteriana, în special a bacilului Coli din colon, formeaza indolul, scatolul și alti produsi.

Cauza dereglarii metabolismului triptofanului este hepatopatia.

Reprezentarea schematică a metabolismului triptofanului:

Rolurile vitaminei PP: vitamina PP este vitamina antipelagroasa ("pellagra preventiv factor"); derivatele ei sunt acidul nicotinic (niacina) și nicotinamida (nia-cinamida). Principalul rol metabolic este de a intra în structura NAD și NADP; co-enzimele nicotinamidice fac parte din constitutia unor enzime implicate în reactii redox de hidrogenare – dehidrogenare. NAD și NADP sunt esențiale pentru glicoliza, fosforilare oxidativa, sinteza hepatica de ATP (96% din ATP-ul necesar organismului).

Continutul hepatic în NAD și NADP a fost semnificativ mai scăzut la animalele cu leziuni pellagra-like în studiile lui Alencar M.A. (1991). Suplimentarea dietei cu niacina a crescut continutul în NAD, dar nu pe acela în NADP.

Deficitul în ATP favorizeaza patogenia hepatică, cu creșterea porfirinelor și a fotosensibilitatii cutanate și aparitia eritemelor, pigmentarilor și a altor leziuni cutanate din pelagră, P.C.T.

Zincul interactioneaza cu metabolismul niacinei la pacientii alcoolici cu pelagră, interactiunea fiind mediata probabil prin vitamina B6.

Investigarea metabolitilor urinari ai triptofanului, dupa administrarea unei doze orale de triptofan (Clayton P.T., Bridges N.A., 1991), arata creșterea excretiei de kinureina, scăderea excretiei de 3-hidroxi-kinureina, acid xanturenic și N1-metil-nicolinamida (metabolit final). Aceste rezultate indica un defect de hidroxilare a kinureninei.

Alti autori gasesc că scade excreta în urina a N-metil-2-piridon-5-carboxamidei (metabolit final) și a 5-hidroxiindolacetic. Scăderea 5-HIIA în sânge și cresterea serotoninei serice (constatate în pelagra) presupune și o alterare concomitenta a caii hidroxindolice de degradare a Trp.

În lantul de reac|ii, alcoolismul intervine la mai multe niveluri:

Triptofan:

scade în dieta alcoolicului

scade absorbtia în cadrul mai larg al malabsorbtiei aminoacizilor

Vitamina PP: scade în dietă

Enzimele: afectate în cadrul afectiunii hepatice alcoolice

Vitaminele PP, B1, B2, B12, B6: scazute în dietă

Zn:

scade în dietă

tulburari de transport plasmatic cu hiperzincurie

Patologia leziunilor cutanate în pelagră

Pelagra apartine fotodermatozelor dinamice sistematice endogene și bolilor metabolice. Fotosensibilizarea este de tip fototoxic și în aparitia ei sunt incriminate probabil:

deficitul de NAD, prin mecanism inca neprecizat;

scăderea histidinei și a activitatii histidazei în pielea pelagrosilor;

creșterea concentratiei de acid kinurenic;

creșterea porfirinelor;

In final, eliberarea de substante cu actiune histaminica determina vasodilatația și aparitia eritemului, principala leziune cutanata din pelagra., celelalte doua fiind hiperpigmentarea și hiperkeratoza. Cele trei leziuni ar juca rolul de ecran fotoprotector.

Eritemul actinic este produs de radiații UVB 2900-3200 A. El favorizeaza melanogeneza și ingrosarea stratului cornos.

Histologic apar: vasodilatatie moderată, edem, infiltrat perivascular cu histiocite, hiperkeratoza.

Modificarile cutanate pelagroide sunt de tip inflamator acut sau cronic. Un fenomen legat de dermatita din pelagra este similitudinea ei histopatologica cu dermatita indusa pe animalele de experiment prin deprivare prelungita de somn (ambele pot avea o etiologie similara, legata de depletia în acid nicotinic și în produsele derivate din acestea) (Reimund E., 1991).

Tablou clinic al pelagrei

Manifestarile clinice ale pelagrei includ dermatita, diareea și demență (cei 3D); consecinta formei complete netratate este adesea moartea.

Pelagricii nu au în general semne cutanate patologice specifice, desi un eritem necrolitic migrator a fost raportat în clinica pelagrei (Hendricks W.M., 1991).

Dermatita

Eritemul pelagroid este localizat pe suprafețe expose la soare: dosul mâinilor, fete de extensie ale antebrateior, fetele anterioare ale gambelor, fata, decolteu.

Eritemul este bine delimitat și simetric. Pe decolteu are aspect caracleristic: "colierul lui Casal". Pe față, ariile keratozice eritematopigmentare simetrice intra în diagnosticul diferential al eritemului în fluture (butterfly rash) și al flush-ului malar (Dreizen S., 1991).

Eritemul respecta palmele și falangele distale.

Apare brusc, după câteva ore de la expunerea la soare și are culoarea "rosu chinovar". Poate fi asocial cu flictene. Este cald și dureros, pseudoerizipelatos.

După 10-14 zile incepe exfolierea. Primul puseu lasă o piele cu aspect normal. Urmatoarele pusee transformă pielea, care ramane rosu-brun-cenusie, cu cruste keratozice (piele uscata, rugoasa, fara elasticitate). Pot exista prurit sau arsură.

Cheilita acuta este o inflamatie ce da clinic: edem, vezicule, fisuri, ulceratii zemuinde ce se acoperă cu cruste melicerice, apoi cu scuame, congestie și sângerari. Fisurile se vindecă rapid, dar tot asa recidivează, persistând de fapt luni de zile.

Cheilita cronică apare la buza inferioara, care devine uscată, pigmentată, fisurata profund sau ulcerată. Cheilita actinica este o precanceroza.

Diarea (enterocolita), stomatita, glosita, gastrita, afectarea hepatica, sunt manifestanle digestive ale pelagrei.

glosita:

are marginile și vârful rosii, lucioase, depapilate

are centrul albicios, cu hipertrofie papilara

in evolutie devine "cheală", brăzdata, violacee

este dureroasa (glosodinie)

stomatita: edem gingival, afte gri, exulcerate, rebele la tratament, gigante

gastrita: atrofică, cu anaclorhidrie, cu anorexie, greată, uneori ulcer gastro-duodenal

hepatic: hepatosteatoza, hepatită

enterocolită cu diaree cronică sau colita cronică ulcerativa.

Diareea este unul din semnele de severitate ale bolii. Scaunele frecvente. apoase, rar sanghinolente, accentueaza malabsorbtia și dezechilibrul balanței nutriționale.

Se acordă atenție în ultimul timp relatiei intre deficientele vitaminice și cancerul de esofag, deoarece la toți pacientii cu pelagră ai unui studiu (1990) s-a gasit un grad mediu sau sever de esofagita, datorata efectelor deficientei de niacina sau triptofan.

Demența este stadiul cel mai avansat al tulburarilor psihice din pelagră. Evantaiul acestora este foarte larg: astenie, cefalee, vertij, psihoza, agresivitate, depresie, iritabilitate, amnezie, insomnie, stări confuzionale, reacții bizare.

Dementa din cadrul pelagrei este una din cele patru entitati clinice descrise în legatura cu leziunile substantei cerebrale și cerebeloase datorate substantelor toxice sau deficientelor nutritionale. Aceste conditii se intalnesc cel mai frecvent în abuzul cronic de alcool si, mult mai rar, în malnutritia severa. Celelalte trei entitati clinice, cu care pelagra se poate asocia, sunt: encefalopatia Wernicke (+ sindromul Korsakoff), atrofia cerebeloasa și mielinoza pontină centrală.

Bolnavii de pelagra pot avea tulburari neurologice și neurovegetative (pareze, paraplegii, polinevrite), fibrilatii și crampe musculare, miocardodistrofie, pusee de HTA, arterioscleroza.

S-au mai semnalat asocieri cu leziuni degenerative ale tiroidei, ale cordoanelor posterioare medulare, oprirea din maturatie a maduvei osoase, leziuni degenerative ale suprarenalei.

Pelagra se poate manifesta clinic sub o forma incompleta, numai cu unul din sindroame. în lipsa sindromului cutanat ("pellagra sine pellagra"), sunt importante pentru diagnostic: aspectul general al bolnavului (slab, obosit dar nelinistit, cu tulburari de atentie și fata anxioasa, cu pupile dilatate și sclere albastrui), examenul cavității bucale (limba rosie, depapilata) și simptome nespecifice (insomnie, senzatie de arsura bucala).

In formele inaparente, pe primul plan stau manifestarile (si asa foarte sarace) ale unei insuficiente hepatice, malabsorbtie sau tulburari digestive cronice sau semne neuropsihice (cefalee, iritabilitate, hiperestezie de contact, labilitate afectivă).

Diagnosticul de laborator al pelagrei

In ultimii ani diagnosticul de pelagra se pune pe aspectul clinic cutanat si

pe dozarea în urină a metaboliților finali: N1-metilnicotinamida (N1MN) și N-metil-

2-pyridone-5-carboxamida (2-PYR), care au excretie scazuta.

Mai utile sunt:

Proba de incarcare cu triptofan; se gasește scăzută excreta urinara de

3-OH-kinurcina, acid xantenuric și Nl-metil-nicotinamida; este crescuta excretia de

kinureină și acid kinurenic.

Scăderea 5-hidroxi-indol-acetic în urina – propus ca test screening (Judd L.E., Poskitt B.L., 1991).

Creșterea raportului 6PYR/N1MH în urina – propus ca indicator al statu-

sului niacinei în organism. Se coreleaza cu simptomatologia clinica. (Dilon J.C.,

Malfait P., 1992).

Profilul aminoacizilor plasmatici și al proteinelor plasmatice studiat prin

electroforeza și cromatologie. Statusul aminoacizilor se corelează cu statusul clinic (Vannucchi H., 1991). Scad în plasmă: triptofanul, izoleucina, lizina, metionina, fenil-alanina, treonina, valina, alanina, arginina, tirozina. Crește în plasmă acidul glutamic. Nu se modifică concentratiile de acid aspartic, glicină, prolină, serină. Pacienții au hipoalbuminemie.

Nicotinamidele plasmatice pot fi masurate prin analize microbiologice sau

cromatografice sensibile la nivelurile scazute intalnite în pelagra (D.N.Baron,1989).

Proba terapeutica: multivitaminoterapia amelioreaza simptomele.

Dupa unii autori, metodele chimice care detecteaza metabolitii niacinei în urina sunt relativ slabe în monitorizarea raspunsului la terapie (D.N.Baron, 1989). în general, în avitaminoze, deoarece nivelul vitaminelor în sânge nu este, adesea, util pentru diagnostic, raspunsul la terapie se apreciaza aproape exclusiv pe baza simptomelor și semnelor clinice (Dreizen S., 1990).

Alte examene biologice în pelagra arata:

Indicele masei corporate scazut.

Raport creatinina/index masa corporala modificat.

Hipozincemie.

Porfirine crescute în sânge și urina.

frecvent – Anemic hipocromă macrocitara.

frecvent – Colesterol scazut, Gliceinie scazută,

Potasemie crescuta (prin atingerea suprarenalelor).

In cazurile grave sau cu diagnostic neprecizat se mai pot practica examenul histopatologic și fototestele.

Evoluția și prognosticul pelagrei

Cazurile neajunse la cronicizare, usoare, tratate în stadii precoce multivitaminic, se vindeca rapid. în formele cele mai usoare, diareea și dermatita dispar în 2-3 zile de tratament. Cazurile medii (diaree, dermatita, alterari nervoase) se vindecă, de exemplu, în 2 saptamani. Cu doze mai mari se pot indeparta complet și manifestarile de delir.

Stoparea absoluta a consumului de alcool este indispensabila obtinerii vindecarii și mentinerii ei.

Gravitatea prognosticului creste în ordine: forma bisimptomatica (cutanat +

nervos, cutanat + digestiv), forma trisimptomatica.

Diareea cronică este un factor de severitate, deoarece intretine cercul vi-

cios al malnutritiei.

Prognosticul este prost când există leziuni organice ireversibile ce

actioneaza antagonist cu tratamentul:

gastrita atrofica cu anaclorhidrie, ce mentine malabsortia

leziuni renale ce permit pierderi de aminoacizi și vitamine PP, B1, B2, B12, B6

cancerul determina malnutriție și cașexie. Insași chimioterapia deter-mina deficiente de vitamine PP, B1, B2, B12, B6, de acid folic și de tiamina prin anorexie, stomatite și tulburarile de la nivelul tractului digestiv pe care le produce.

Toate aceste situatii pot apare în alcoolismul cronic excesiv.

O pelagra ajunsa intr-un stadiu cronic foarte avansat, cu dementa, asociaza în general și alte leziuni cerebrale ireversibile și vindecarea nu poate fi completa, deoarece raman sechele neurologice. De pilda se vindecă encefalopatia Wernicke sub terapie masiva cu vitamine, dar se mentine sindromul Korsakoff.

Intr-o pelagra asociata cu encefalopatia Wernicke se constată leziuni foarte grave:

atrofie difuza a substantei cenusii,

degenerescenta intinsa neuronala,

cromatoliza caracteristica centrala în nucleii pontini, nucleul dintat, nucleii nervilor cranieni, celulele Betz ale cortexului cerebral, coloanele Clarke și coamele anterioare ale maduvii spinarii.

Prognosticul este deseori fatal în asocierea morbida a unei pelagre foarte avansate și pneumopatie cu sepsis la un mare alcoolic, deoarece au efect sinergic in

ceea ce priveste mortalitatea la acesta.

Park SJH. (1991) citează cazul unui barbat alcoolic cronic și malnutrit ce asociaza pelagra completa, encefalopatie Wernike și pneumonie și care, în ciuda tratamentului, a evoluat inexorabil și rapid spre exitus.

Profilaxia pelagrei

Având în vedere contextul în care poate apare pelagra în Romania, cel

mai important punct al profilaxiei este stoparea absoluta a consumului de alcool,

pentru preventia secundara, sau incadrarea intr-un model de consum ocazional,

pentru preventia primara.

Dieta trebuie sa fie echilibrata în continutul de proteine, vitamine și oli-

goelemente (Zn).

Fotoprotectia:

externă:

mecanică: îmbracaminte alba care acopera o suprafata mare

expunerea progresivă la radiațiile solare stimulează melanogeneza

chimică:

fotoprotectoare-ecran

fotoprotectoare-filtru:

Acid para-amino-benzonic 5-10%,

Antipirina 5-10%,

APS 5-10% etc.

internă: Beta-caroten (Phenoro), vitamina PP, cura de APS în sezonul cald,vitamina B6. Posibil: Oxsoralen, Tnoxisalen, vitamina A

Tratament

Obiectivele tratamentului curativ sistemic sunt:

tratament etiologic – reechilibrarea balantei energetice, vitaminice și proteice a organismului carentat.

tratament patogenic adresat acelor leziuni organice ce favorizeaza și intretin dezechilibrul nutritional (gastrită atrofica, leziuni renale cu tulburari de reabsorbtie tubulara, cancer visceral, hepatopatie alcoolica etc.)

tratament simptomatic adresat sindromului neuropsihic și diareei cronice.

Tratament etiologic:

Tratament igenodietetic:

interzicerea consumului de alcool

regim hipercaloric: 4000-5000 cal/zi

regim hiperproteic și hipervataminozic cu proteine de calitate superioara (contin toti amonoacizii esentiali în proportii optime), evitarea celor de clasa a II-a (zeina, gelatina).

vitamina PP: necesarul zilnic >18 mg/zi (bărbați), >13 mg/zi (femei); surse: carne (in special ficatul), faina integrală, drojdia de bere, lapte, fasole, soia, mazare, spanac, cartofi, cafea.

cei mai multi pacienti raspund la terapia cu niacina și dieta cu proteine de calitate (Hendricks WM., 1991).

vitamina B, (tiamina): >2 mg/zi, mai ales la cei cu diaree severă; surse: drojdia de bere, cereale (cortex și germeni), mazare, fasole, sfeclă, spanac, laptuci, prune, struguri, nuci, carne (creier).

vitamina B2 (riboflavina): >1,6 mg/zi (bărbați), >1,2 mg/zi (femei); surse: alimente de origine animala (produse lactate, oua, carne), tomate, mazare.

vitamina B6 (piridoxina): >2 mg/zi; surse: drojdia de bere, cortexul boabelor de cereale, legumele, carnea (in special ficatul), mai putin în lapte și oua.

vitamina B12 (cianocobalamina): >3ng/zi; surse: carne (ficat, rinichi, muschi, pește), produse lactate.

Vitamine sub forma medicamentoasa

Acidul nicotinic și Nicotinamida: oral: 25-100 mg de 2-3 ori pe zi, se crește treptat la 1000 mg/zi; parenteral i.m., i.v.: 30 sau 100 mg de 2 ori/zi

Tiamina: oral 25-50 mg/zi fractionat. în cazurile grave, parenteral, » Riboflavina: oral 5-10 mg/zi. Posibil i.m,. i.v.

Piridoxina: oral, im., i.v. 50-250 mg/zi

Ciancobalamina (Vitamina B12): i.m., s.c. 50-1000 µg/zi, în functie de gravitatea cazului, de prezenta afectiunii hepatice și neurologice.

Acid pantotenic (Vitamina B5): 400 mg/zi

Vitamina C: 300-500 mg/zi oral, im, i.v., 1-2 ori/zi sau la 2 zile.

Vitamina A (Retinol) în diskeratozele eritemelor pelagroide: 25.000-50.000 UI pe zi oral, i.m.

Complexe vitaminice: Cavit 9 forte, Electovit, Polivitaminizat S, Viplex

Terapie cu zinc: Sulfat de zinc 400-600 mg/zi. Ajuta leziunile tegu-mentare sa se remita rapid.

Tratament patogenic:

Gastrita cu anaclorhidrie: Acidopeps (acid clorhidric și pepsina) 2-3 cp/zi

Hepatita: medicatie și dieta hepatoprotectoare

Cancer visceral: extirparea tumorii.

Tratament simptomatic:

Diaree: reechilibrare hidroelectrolitica, Saprosan (oral, clisma)

Manifestari psihice:

tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Oxazepam)

sedative (Extraveral, Ciclobarbital)

antidepresive (Antideprin)

Tratamentul local al manitestarilor cutaneomucoase este antiseptic (infuzie de musetel, acid boric 2%) și antiinflamator (creme cu corticoizi: Fluocinolon, Triam-cinolon, Locacorten, Volon), în faza acuta.

Keratozele se pot rezolva prin crioterapie, aplicații locale de acid tricloracetic 33%, podofilină 25%, diatermocoagulare, dermabraziune, 5-fluoro-uracil 5-10%.

Acoolismul și vitamina A

Desi deficientele de vitamine liposolubile A și E pot exista la alcoolici (Leo și Lieber, 1982, Bjornboe et al., 1988), semnificatia directa a acestor deficiente nu a primit multa atentie din partea cercetatorilor. Deficientele de vitamina A și E sunt frecvent asociate (Amelia M. Arria, 1990). Dupa L. Bieder, deficientele vitaminice (cele mai comune sunt de vit. B1, B6, folat, dar apar și de A, C, B12) sunt complicatii tardive ale bolii alcoolismului cronic.

Deficienta de vitamina A la alcoolici se poate datora mai multor mecanisme:

Dieta saraca în vitamina A (retinol solubil în grasimi sau beta-caroten). Necesarul zilnic creste în infectii.

Maldigestia. Deficienta de vitamina A s-ar datora întârzierii evacuarii gastrice (T. Banciu, 1991).

Malabsorbtia grasimilor se asociaza cu malabsorbtia vitaminelor liposolubile A, D, K. Nu este comuna la alcoolic dar caracterizează pancreatita cronica, ce poate complica alcoolismul cronic.

Deficitul de transportori vitaminici în plasma. Malnutritia proteica scade concentrația plasmatica a complexului format din prealbumina și proteina transponoare de retinol. Proteina transportoare de retinol este indicatorul cel mai sensibil al deficientelor nutritionale; scade semnificativ chiar la 24 h de deprivare proteica și energetica. Folosirea ca marker este limitata de proprietatea lor de reactanti negativi de faza acuta (scad în inflamatia acuta). Deficientele proteice pot conduce la deficienta de vitamina A (D.M. Baron, 1989).

Carenta de Zn ar explica hipovitaminoza A ce nu raspunde la terapia cu vitamina A. Zincul este necesar pentru:

mobilizarea vitaminei A din ficat (Smith J.K., 1973)

sinteza proteinei transponoare de retinol (I.Tolea, 1989)

Scaderea depozitetor hepatice de vitamina A. Pe animalele de experiment, administrarea de alcool scade vitamina A în ficat, chiar în conditiile unei diete bogate în vitamina A, datorita accelerarii degradarii microzomale a vitaminei (exista o noua cale de metabolizare hepatică, microzomală, a retinolului, indusă de alcool). La om, concentrația vitaminei în ficat scade foarte mult chiar în stadiul precoce de steatoza, cand nivelurile circulante sunt inca normale.Etanolul contribuie la depletia hepatica în reiinoizi prin creșterea mobilizarii vitaminei.

Etanolul are doua caracteristici (C.SI,ieber, 1988):

exacerbeaza deficienta de vitamina A intr-o nutritie insuficienta

agraveaza hepatotoxicitatea vitaminei A intr-un exces nutritiv

Depletia hepatica în vitamina A se exacerbeaza la asocierea etanolului cu diverse medicamente. Trinchet J.C. (1994), considera ca modificarile vitaminei A în organism intervin în patogenia hepatitei alcoolice și chiar fac parte din acei factori asociati consumului de alcool ce explica corelatia individuală intre cantitatea consumata și gravitatea leziunilor hepatice.

Afectarea cutanata în avitaminoza A

Vitamina A regleaza proliferarea și diferentierea celulelor normale și maligne și intervine în diferențierea epiteliului stratificat. Ea actioneaza la doua nivele:

La nivelul nucleului

Retinolul și acidul retinoic sunt transponati în interiorul celulelor, de proteine specifice transportoare, pana la nucleu, unde exista situsuri de legatura specifice. Retinoizii controleaza exprimarea anumitor gene și sinteza unor proteine (keratina, colagen, fibronectina, laminina etc.).

La nivelul membranelor celulare și subcelulare.

Acidul retinoic (sub forma de retinil fosfat) transportă prin bistratul lipidic al membranei celulare, oligozaharide care urmeaza a fi incorporate în glicoproteine.

Deficitul de vitamina A determina tulburari de diferentiere celulara. Expe-rimental s-au constatat: anomalii ale celulelor bazale, creșterea producdei de granule keratohialine, reducerea epiteliului cu 50%.

Sindromul cutanat se manifestă prin descuamari, hiperkeratoza și para-

keratoza difuze, reducerea secretiei sudorale și sebacee, keratoză pilară la nivelul

feței externe a brațelor, umerilor și coapselor, apariția de comedoane, incaruntirea

precoce a parului cu alterarea folicului pilos. S-au mai descris modificări ale mucoasei genitale și stomatita, uretrita nespecifica.

Cancerul nonmelanocitic de piele (carcinom bazocelular și scuamos). Kune G.A., Bannerman S. (1992) gasesc o corelație semnificativa statistic, invers proporțională, intre riscul cancerului de piele și continutul alimentelor în beta-caroten și vitamina C. în cazurile cu cancer nonmelanocitic de piele se constata un nivel scazut de beta-caroten și de vitamina A.

In cazul unei diete corecte, fumatul și consumul de alcool nu s-au asociat semnificativ statistic cu riscul cancerului de piele.

Injuriile cutanale prin accidente au legatura indirecta cu hipovitaminoza A

Semnul precoce al acestei carente este hemeralopsia ("night blindness"). Xeroftalmia, mai tardiva, poate progresa spre cecitate definitiva. Exista o îngustare a câmpului vizual pentru galben și albastru.

Hemeralopsia, cecitatea, ingustarea câmpului vizual, cuplate cu deficientele neurocognitive, comune la alcoolici, (creșterea timpului de reactie, scăderea atentiei), pot expune alcoolicul la un risc mai mare de accident chiar când nu este în stare de ebrietate (Amelia M. Arria, 1990). în plus, există date despre prevalenta mai crescută a hemeralopsiei la alcoolici (McClain et al., 1979).

Alcoolismul cronic și avitaminoza A sunt factori etiologici demonstrați ai cancerului de esofag și ai diareei, care inchid un cerc vicios. Alcoolul are efect sinergic cu carența de vitamina A pe susceptibilitatea esofagului la carcinogeni.

Particularități în tratamentul malnutriției vitaminoproteice la alcoolicul cu afectare hepatică

Suplimentarea vitaminei A ar trebui sa se realizeze la alcoolic, pentru corectarea problemelor de vedere crepusculara, a tulburarilor sexuale și pentru ameliorarea disfuncților hepatice. Dar nivele mari de vitamina A sunt hepatotoxice (consumul îndelungat de etanol crește acest efect și rezultă alterari funcționale și morfologice ale mitocondriei, necroza și fibroza hepatica). Însăși hipervitaminoza A (dacă depaseste de 50-100 ori necesarul zilnic, pe lungi perioade) poate induce fibroză, chiar ciroză. O suplimentare mai mică, cum ar fi tentant la alcoolic (de exemplu de 5 ori necesarul zilnic) nu are efecte adverse detectabile, dar dacă se combina cu alcoolul, determina o eliberare marcata în singe a glutamin-dehidrogenazei mitocondriale și o potentare a fibrogenezei.

La marii băutori, suplimentul de vitamina A ar putea mai degraba să accelereze procesele patologice în ficatul bolnav.

Necesitățile proteice pot fi crescute la alcoolic, dar toleranta proteinelor poate fi redusa în ficatul acestuia. Cu toate acestea, deficientele proteice, cand sunt prezente, trebuie corectate.

Tratamentul cu diferiti factori nutritionali trebuie sa ia în considerare o fereastră terapeutica strâmtă la alcoolici, care în ciuda necesarului crescut de nutriente, au o susceptibilitate mare la efectele lor adverse (C.S. Lieber, 1998).

Unele studii susțin că determinarea acută de carbohidrate la un pacient

alcoolic malnutrit poate precipita o deficientă acută de tiamină și o agravare a encefalopatiei. De aceea se adopta asocierea cu 100 mg de tiamina la pacientii alcoolici cu sindrom de întrerupere, în serviciul de urgenta (Lester M. Haddad, 1990).

Alcoolismul cronic și zincul

Necesarul de Zn la adult este de 15 mg.

Cauzele deficientei de zinc sunt multiple la alcoolic:

Dieta dezechilibrată

Malabsorbtia Zn-ului datorita prezentei excesive a calciului, cuprului, fierului, cadmiului sau acidului fitic. De pilda, băutorii de vin ingeră un exces de fier. S-a constatat ca dupa ingestia de alcool, excretia urinara a calciului se dubleaza, determinand scăderea calciului seric. Compensator creste absorbtia intestinala a calciului, iar absorbtia Zn-ului scade în consecinta. Intr-o insuficienta pancreatica (în cadrul alcoolismului cronic) scade secretia de proteina transportoare de Zn, cu scăderea absorbtiei acestuia.

Alcoolul determina creșterea excretiei urinare de zinc, prin urmatorul mecanism: scăderea transportatorilor zincului (transferina, albumina) prin afectarea hepatica alcoolica, obliga Zn sa se fixeze pe acizii aminati plasmatici care se elimina în urina.

In alcoolismul cronic, concentrația Zn-ului în ficat creste (V.Belis), dar scade în ser, în eritrocite, în neutrofile, iar activitatea fosfatazei alcaline (Zn-ul este esential acestei enzime și multor altora) poate fi scazuta (dar nu când există hepatopatie alcoolica). în infectiile cronice (TBC, care se asociaza semnificativ cu alcoolismul cronic) Zn-emia este scazuta. în ciroza, revenirea la normal a Zn în urină ar fi un bun prognostic (Sullivan J.F.,1978).

Statusul Zn-ului în organism se apreciaza prin Zn-emie și s-a propus ca indicator foarte bun concentrația Zn-ului în neutrofile (Kelleher J., 1992).

In organism, zincul:

asigura plasticitatea membranelor celulare;

intră în componenta multor metaloenzime;

are functie imunitara prin efectul pe hormonul timic (V.Banciu, 1991).

Aceste functii il fac necesar integritatii cutaneomucoase și probabil are și rol de substanta protectoare impotriva cancerului epitelial (s-a constatat scăderea Zn-emiei în carcinomul scuamos de esofag – Willet W., 1984).

Afectarea cutanată în deficiența de zinc în cadrul alcoolismului cronic

P.C.T. și pelagra – rolul etiopatogenic al deficientei de Zn și terapia pe bază de Zn le-am discutat la capitolele respective.

Psoriazis – posibil rol etiopatogenic al deficientei de Zn, probabil prin inhibarea actiunii prostaglandinelor (Simleiu, 1976).

Deficienta severa de zinc descrisa clasic în acrodermatita enteropatica, în care exista un defect de absorbtie intestinala a oligoelementului.

Forme usoare de boala, cu manifestari cutanate asemanatoare acrodermatitei enteropatice pot dezvolta pacientii cu status hipercatabolic. Simptomele deficitului de Zn sunt dermatita și vindecarea intirziata a ranilor.

La alcoolicul cronic există un status hipercatabolic. Alcoolicii cu dietă normală nu caștiga în greutate, iar substitutia izocalorică prin etanol a carbobidratelor (>50% din energia totală din dieta echilibrată) determină o pierdere în greutate. Mecanismul postulat pentru risipa de energie este oxidarea fara fosforilare din sistemul microzomial de oxidare a alcoolului. în masura în care calorigeneza depășește nevoile de termoreglare, putem vorbi de "risipă de energie".

Fenomene asemanatoare acrodermatitei enteropatice au fost descrise la băutorii de bere (Weissmann, 1976).

Deprivarea experimentala de zinc la un subiect cu hepatita alcoolica poate induce leziuni maculopapuloase acneiforme retroauriculare, pe fata, pe git, pe umeri (Kelleher, 1992).

Ulcerul cronic de gamba la un alcoolic (asocierea a doua stari hipercatabolice accentueaza deficitul de zinc), se va vindeca greu sau deloc cu tratamente clasice, dar poate raspunde favorabil la terapia cu zinc.

O alta asociere de stari hipercatabolice este aceea dintre alcoolism și cancerul de pancreas (posibil secundar pancreatitei alcoolice (V.Belis, 1988)). în cancerul de pancreas cu punct de plecare în celulele alfa, poate sa apara "glucagonoma syndrom", cu leziuni periorale și digitounghiale asemanatoare cu cele din acrodermatita enteropatica, sau cu eritem necrolitic migrator, fara hiperglucagonemie (Ilea R.V..1989). Observatie: eritemul necrolitic migrator a fost raportat și în clinica pelagrei (Hendricks W.M.,1991).

CAPITOLUL VII

ALCOOLISMUL CRONIC ȘI SISTEMUL NERVOS

Acropatia ulceromutilantă (Sindromul Bureau – Barrier)

Sindromul Bureau – Barrier (SBB) este cea mai gravă afectiune dermatologica indusa de intoxicatia cronică de alcool.

Desi afectarea neurologica reprezinta substratul afectarii dermalologice, și o precede pe aceasta din urma, bolnavul se adreseaza prima data serviciului de dermatologie, deoarece leziunile cutanate sunt mai evidente.

SBB este o polinevrita senzitivă periferica de origine alcoolică, insotita de leziuni cutanate și osteoarticulare. Incident acestui sindrom este în creștere și în stransa corelație cu creșterea incidencei alcoolismului cronic.

Cel mai frecvent, primele leziuni dermatologice apar după 7-10 ani de la instalarea starii de dependent alcoolica. Boala apare la barbați maturi, media de vârsta fiind de 46 ani.

Locul SBB în cadrul neuroacropatiilor

Există 3 grupe de neropatii:

Neuroacropatii primitive (congenitale)

Neuroacropatii idiopatice

Neuroacropadi simptomatice

Neuroacropatiile simptomatice sunt expresia clinica a unei afectiuni a sistemului nervos secundare unui proces determinabil sau a unei maladii determinabile clinic sau biologic.

In funcție de topografia atingerii nervoase, neuroacropatiile se clasifica astfel:

Neuropatii simptomatice de cauza medulară

Neuropatii simptomatice de cauza mieloradiculară

Neuropatii simptomatice de cauza radiculotronculară

Neuropatii simpotomatice de cauza periferică (polineuropatii periferice)

Polineuropatiile periferice sunt cel mai frecvent substrat al neuroacropatiilor

simptomatice.

Dupa tabloul realizat, polineuropatiile pot fi:

cu predominanța afectarii axonale (de tip axonal)

cu predominanța demielinizării (de tip demielinizant)

de tip mixt

Polineuropatia cu predominanță axonală are câteva caractere distinctive:

Hipoestezia sau anestezia (realizează o disociație de tip pseudosiringomielic).

Reflexele sunt mult timp conservate, exceptănd reflexul ahilian care poate fi diminuat sau abolit.

Tulburarile simpatice sunt mai frecvente datorită atingerii fibrelor mici nemielinizate.

Osteoartropatia predomina la antepicior și crută tarsul.

Examenele electrofiziologice evidentiaza:

conservarea relativa a vitezei conducerii nervoase

alterarea predominanta a amplitudiniior raspunsului nervului la stimulare.

Anatomic, atingerea predomina la nivelul fibrelor amielinice C, vectoare ale cailor simpatice și termoanalgezice.

Polineuropatia cu predominanta demielinizanta se caracterizează prin:

Hipoestezie sau anestezie plus atingere notabila a sensibilitatii profunde.

Reflexele sunt afectate mai global.

Osteoartropatie frecvent la nivelul tarsului.

Examenele electroflziologice evidentiază:

diminuarea predominenta a vitezei de conducere

diminuarea mai putin importanta a amplitudinii potentialelor.

Anatomic predomina fenomenul de demielinizare.

Etilismul cronic este implicat în etiologia ambelor tipuri de polineuropatii. El este cauza majora de polineuropatie toxica senzitiva axonala. Frecventa etiologiei alcoolice în cazul acesteia din urma este dificil de determinat, data fiind confuzia ce se stabileste intre notiunile de SBB și mal perforant plantar.

31 cazuri din 41 studiate, în lucrarile lui M.F.Servajen (2000).

17 cazuri din 46 studiate de G.Enay (2000).

8 cazuri din 75 studiate de CJHuriez (1998).

27 cazuri din 46 studiate de M.Leguilla(1999)

Etilismul poate fi în mod egal responsabil de o neuropatie carentiala de tip demielinizant. Totusi, aceasta neuropatie nu este susceptibila de a induce o neuroacropatie, mai intai datorita caracterului sau evolutiv mai acut și apoi datorita importantei atingerii musculare și a complicatiilor legate de scăderea activitatii hepatocitare. Importanta acestui tip de polineuropatie consta în posibilitatea intricarii cu forma "toxica"(senzitiv – axonala) și a modificarii caractereior clinice și electroflziologice prin atingerea sa demielinizanta. Survine preferential la subiectii foarte mari băutori, cirotici și denutriti.

Clinica difera destul de mult de forma axonala:

disesteziile sunt frecvente, intense, de tip crampa sau arsura la nivelul moletelor

tulburarile senzitive afecteaza tipurile de sensibilitate elementara, mai ales sensibilitatea profunda, realizand formele clasice "pseudodiabetice"

reflexul rotulian este mai frecvent ca în forma senzitiva.

atingerea musculara domina tabloul (atrofia marcată a muschilor lojei antero-externe cu mers stepat)

evoluția este de obicei mai acuta și este ameliorata, cel putin la debut, prin vitaminoterapie.

Toate neuropatiile evoluate prezinta la un moment dat aspectul unei neuropatii demielinizante.

Teoriile patogenice ale SBB

Teoria mecanica (Wolkmann).

Acorda o importanta fundamentală microtraumatismelor la care sunt supuse articulatiile cele mai expuse (punctele de sprijin fiziologice ale piciorului). Factori favorizanti sunt analgezia și hipotonia musculara periarticulara.

Teoria simpatica (Leriche).

Pune accent pe disfuncțiile de reglare a vasomotricita|ii, cu deschiderea sunturilor arteriovenoase, hiperemie și hiperhidroza.

Teoria integrativă afirma ca:

factorul mecanic este cauza determinanta a afectiunii;

factorul simpatic este cauza favorizanta.

Rolul alcoolului în patogenia modificărilor neurologice

Modificările neurologice induse de alcool constau în efecte pe neuron și pe sinapsele interneuronale, la nivel central și periferic.

Anatomopatologic, în SBB se produc leziuni ale cordoanelor posterioare ale măduvei spinarii și ale rădacinilor posterioare ale nervilor senzitivi.

Studiile de microscopie optica evidentiaza: reducerea numarului de fibre mielinizate, modificari degenerative cronice și evolutive ale fibrelor nervoase, proliferari de țesut conjunctiv (predominent endoneural), leziuni schwanniene minore, microvascularizatie (vasa vasorum) normală.

Studiile de microscopic electronică evidentiază: neuroni retractati, clarificarea axoplasmei (datorata disparities microtubulilor), decolări axonale, prin aparitia unui edem intre axon și teaca schwanniana.

Studiile histopatologice ale musculaturii afectate evidentiaza remanieri profunde ale tesutului muscular, sugestive pentru o denervatie cronică, cu reinervare secundara compensatorie.

Apar tulburari trofice ale tesuturilor, cu rezistenta mica la traumatisme și capacitate de regenerare scăzuta a circulatiei periferice, cu deschidere de sunturi arteriovenoase și ischemie periferica. În final apar leziuni cutanate și osoase.

Aceste efecte se datorează în primul rind actiunii pe membrana celulara și în al doilea rând modificarilor biochimice intracelulare. Etanolul e mai solubil în grasimi decât în apă și poate străbate bistratul lipidic al celulelor nervoase. Concentratiile toxice ale alcoolului determina schimbari semnificative în proprietătile fizice ale membranei neuronale și blochează activitatea unor proteine implicate în transmiterea sinaptica.

Transmiterea sinaptica se realizeaza cu ajutorul neurotransmițătorilor excitatori (ex: glutamat) și inhibitori (ex: GABA) și cu ajutorul neuromodulatorilor de tip neuropeptidic sau nonpeptidic (ex: adenozina).

Unii neurotransmițtori actionează pe receptori cuplați cu canale ionice:

receptorul acetilcolinei la nivelul sinapsei neuromusculare

receptorul GABA la nivelul SNC (cuplat cu canalul pentru ionii de clor).

Legarea GABA de receptorul specific deschide canalul pentru clor, ionii de clor negativi intră în neuron, astfel scăzând excitabilitatea neuronală.

Alti neurotransmitatori actioneaza pe receptori, iar modificarile de conformatie ale acestora activeaza sistemele mesagerilor secunzi (AMPc, inozitol trifosfat, diacil-glicerol, calciu). Cuplarea cu mesagerul secund este realizata de catre proteina G membranara. Modificarile mesagerilor secunzi determină modificarile proprietatilor chimice ale membranelor postsinaptice. De exemplu, mesagerii secunzi activează proteinkinazale. Acestea realizeaza fosforilarea canalelor ionice, ceea ce modifica probabilitatea ca aceste canale sa se deschida la stimulul adecvat.

Alcoolul elibereaza adenozina, creste fluxul ionilor de clor în neuron, inhiba influxul calciului în neuron, deci are actiune sinergica cu GABA și actiune antagonica glutamatului.

La nivelul sistemului nervos central (SNC), etanolul amplifica reactiile oxidative, ceea ce favorizeaza modificarea raponului NAD/NADH. Consecutiv se acumuleaza 3,5-dihidroxi-fenilacetaldehida care, prin combinare cu dopamina, da nastere tetrahidropapaverolinei, alcaloid apropiat de morfina. Se poate explica în acest mod toleranta pacientilor la stimuli nociceptivi, mergând pana la "indiferenta la durere".

Efectele etanolului predomina însă la nivelul sistemului nervos periferic (SNP), unde afectarea este frecvent dubla: mai ales toxica și în mod accesoriu carențială:

actiunea directa a etanolului determina o axonopatie distala ("dying-back neuropathy") – cea mai obisnuita forma de reactie a SNP la toxine și element patogenic esential al SBB. Degenereaza capetele distale ale axonilor, cu evolutie proximala spre corpul neural. Teaca Scwann este respectata și asigura regenerarea axonala lenta (explicand caracterul trenant al leziunilor neurotrofice).

atingerea carentiala este accesorie și la ea contribuie 3 deficite:

protidic,

vitaminic,

enzimatic (prin afectarea functiei de sinteza hepatice).

Deficientele câtorva vitamine (mai ales tiamina) afecteaza metabolismul neuronal, conducand la disfunctii și distrugeri ale neuronilor, celulelor gliale (și celulelor endoteliale în anumite zone vulnerabile ale creierului). în afara vitaminei B1, și alte deficiente de vitamine din grupul B sunt comune la alcoolici și se asociaza cu tulburari neurologice (neuropatii periferice, paralizii ale nervilor oculomotorii).

Deficienta de vitamina E (Amelia M, 1990) se asociaza cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune neuromusculara și incoordonare motorie.

Aspecte clinice ale SBB

Expresia clinica a SBB se organizeayă în jurul a doua sindroame: sindromul

neurotrofic și sindromul neurologic.

Sindromul neurotrofic este constituit din manifestari cutanate și osteoarticulare.

Sindromul cutanat este deseori revelator al bolii și consta în trei tipuri de leziuni:

ulcere neurotrofice

hipertrofia tegumentelor piciorului

tulburari trofice diverse și tulburari vasculare.

Ulcerele neurotrofice sunt poliforme, dar se disting de ulcerele de alta cauza prin faptul ca sunt indolore. Ulcerele perforante realizeaza aspectul de ulceratie profunda, atona, fara tendinta spontana la vindecare și localizata în mijlocul unei hipercheratoze preexistente. De aceea marginile sunt nete, taiate drept și keratozice.

Malul perforant plantar are topografie caracteristica, corespunzand celor trei puncte de sprijin plantar fiziologic. Ele sunt, în ordine descrescatoare a frecventei:

capul distal al metatarsianului I

capul distal al metatarsianului V

călcâiul.

De-a lungul evolutiei bolii, modificarile de statică ale piciorului pot determina schimbarea sediului obisnuit al MPP (ex: MPP aparut în pozitie mediana la nivelul antepiciorului).

Ulcerele perforante pot apare prin frecare pe hiperkeratoze preexistente.

Ele se localizeaza preferential pe un tegument supus frecarii iterative în punctele expuse (fata dorsala sau ventrala a degetelor piciorului, marginea laterală a piciorului și mai ales marginea laterală V sau nivelul primei articulatii metatarso-falangiene). Este vorba de un conflict picior – încălțăminte.

Procesul de declansare consta fie în ruperea unei flictene (aparute sub stratul cornos), fie evolutia unei zone tegumentare hiperkeratozice.

In faza de debut ulcerația este superficiala, intereseaza dermul. în formele cronice și neglijate se produc denudarea și distrugerea aponevrozelor, fasciilor și tendoanelor.

Ulceratia are un caracter neinflamator, este rotunda sau ovala, cu diametrul de 1-3 cm. Evolutia este lenta, torpida, mai putin în suprafata și mai mult în profunzime.

Hipertrofia tegumentară este fie globala la nivelul piciorului (contribuie la aparitia aspectului globulos al piciorului, "picior de elefant"), fie localizata la unul sau mai multe degete (ex: la nivelul halucelui, cu aspect pseudogutos al acestuia).

Survine independent de ulcerul cronic și evolueaza mai ales paralel cu osteoartropatia. Realizeaza o infiltrare ferma, ce nu lasa godeu și confera piciorului aspectul globular și convex anterior. în cursul episodului acut de artropatie poate lua aspect inflamator.

Tulburările trofice sunt:

aspectul neted și lucios al pielii;

stare diskeratozica, uneori ichtioziformă;

onicodistrofie;

tulburari sudorale (hiperhidroza plantelor, picioarelor.)

Eritroza difuză, cu temperatura tegumentelor crescuta, cu pulsatii arteriale crescute se datoreaza modificarilor de circulatie. Există o deschidere a șunturilor arterio-venoase care favorizeaza ischemia tesuturilor și aparitia tulburarilor trofice. Tulburarile vasomotorii nu sunt constante decat la bolnavii cu boala avan-

sata.

Sindromul neurotrofic osteoarticular consta intr-o osteoartropatie la nivel metafalangian; leziunile sunt rapide, intense; leziunile osoase le preced pe cele articulare.

La nivelul osului se produce o resorbtie crescuta datorata vasodilatatiei și o resorbtie osteoclazica. Leziunile cartilajului, constante, sunt secundare leziunilor osului subcondral și constau în fisuri, eroziuni, pensarea spatiului articular, dezgolirea osului subcondral.

La nivel capsulo-sinovial exista o inflamatie cronică aseptica, cu infiltratie celulara redusa, cu sinoviala congestionata și ingrosata, cu capsula și ligamentele distensionate (ceea ce determina o instabilitate articulara, cu aparitia de subluxatii).

Clinic, osteoartropia se manifestă astfel: zona articulara se tumefiaza brusc sau insidios, edemul este dur și nu lasa godeu. Mobilizarea articulatiei la debut este usoara, nedureroasa.

Evolutia poate conduce la deformari complexe ale piciorului:

subluxatii ale degetelor (aspect de "degete în ciocan")

fracturi osoase

tasare a antepiciorului datorita resorbtiei progresive a metatarsienelor (radiologic aspectul metatarsianului este de "acadea pe jumatate supta")

prabusirea boltii plantare, cu largirea piciorului, datorata resorbtiei

fragmentare a osului tarsului.

Rezultatul final al acestor deformari este "piciorul de elefant" sau "piciorul cubic" (Gobell și Runge). Osteoartropia contribuie la tulburarile de statica și de mers.

Observatie: la alcoolicii cronici, în doua treimi din cazuri exista o miopatie musculara scheletica care nu e consecinta unei neuropatii și care e responsabila de dificultațile de mers, slabiciune musculara, crampe musculare și cadere frecventa a bolnavului.

Sindromul neurologic

Factorul constant il reprezinta analgezia. Tulburarile neurologice preced leziunile cutanate și pot constitui luni sau ani de zile singura manifestare a bolii.

Tulburarile de sensibilitate sunt cu disociatie de tip siringomielinic (disociatie termoalgezică, cu atingerea preferentiala a sensibilitatii termice și dureroase). Tulburarile apar initial distal și urcă progresiv (dispozitie în pantof, apoi în soseta, apoi în ciorap) și constau în parestezii, dureri fulgurante, crampe nocturne, lipsa de coordonare la mers. S-au mai descris: absenta sensibilitatii vibratorii, absenta sau diminuarea reflexului achilian.

Neuropatia trebuie explorata printr-un exanien clinic complet care sa testeze motricitatea, reflexele și sensibilitatea. Daca este de tip axonal, abolirea reflexelor se produce frecvent doar pentru reflexul achilian, iar alterarea sensibilitatii se face pentru sensibilitatea termica și dureroasa. Daca neuropatia este de tip mixt, abolirea reflexelor este mai difuza (cu abolirea notabila a reflexului rotulian) iar atingerea sensibilitatii se face mai ales pentru sensibilitatea tactila profunda.

Diagnosticul paraclinic al SBB

Este importanta diagnosticarea SBB în stadiu incipient și acest deziderat se poate realiza în principal prin examen neurologic paraclinic.

Mijloace:

EMG (electromiograma) – se cauta semnele de denervare cronică ale muschilor tibial anterior și pediosi.

VCN (viteza de conducere nervoasa) la nivelul nervilor sciatic popliteu extern (SPE) și sciatic popliteu intern (SPI):

Motorie

Senzitiva

Globala

amplitudinea raspunsului nervului fa stimulare.

Rezultatele:

În neuropatia de tip axonal sunt alterati preferential parametri ce exploreaza amplitudinea fata de cei ce exploreaza viteza.

În neuropatia de tip demielinizant sunt alterate preferential vitezele și nu amplitudinea.

În neuropatia de tip mixt, modificarile se intrica.

Examenul ortopedic – radiologic pune în evidenta modificarile osoase și articulare

osteoporoza difuza a metatarsienelor și falangelor (initial)

osteoliza și geode

sechestre osoase

scurtari și telescopari osoase

aspect de acadea pe jumatate supta a metatarsienelor

Scintigrafia este astazi deosebit de valoroasa, ea permitand diagnosticul precoce al ieziunilor osoase, în absenta oricaror modificari radiologice; surprinde zone de hiperfixare la nivelul osaturii piciorului.

Examenul vascularizatiei se poate face prin:

oscilometrie – arata hiperpulsatilitatea arteriala

reografie, pletismografie – arata modificari ale fiuxului arteriolocapilar

oximetrie venoasa – arata arteriolizarea venoasa

termografie cutanata.

Evoluția și prognosticul SBB

Daca SBB este surprins în faza incipienta (neuropatie și modificari minore cutanate) și consumul de alcool este oprit, prognosticul SBB este favorabil. Dar cel mai adesea SBB este surprins în fazele tardive, cu ulcer perforant și osteoatropatie, când prognosticul devine nefavorabil.

Daca consumul de alcool nu este oprit, suma modificarilor cutanate și osteoarticulare conduce la un picior mutilat care transforma bolnavul intr-un dependent social.

Leziunile cutanate din SBB nu au tendinta de vindecare spontana, de aceea necesita ingrijiri de lunga durata, sunt rezistente la tratamentele uzuale și recaderile sunt frecvente.

Evolutia se poate face spre abcedare sau fistulizare, iar cazul poate fi rezolvat prin interventie chirurgicala. Amputarea transformă și ea bolnavul intr-un dependent social. Pe bontul chirurgical poate reaparea malul perforant plantar.

Prognosticul este înrăutățit de acele situatii în care sistemul nervos este agresionat suplimentar (diabet zaharat sau denutritie).

Profilaxie și tratament

Preventia primara a SBB consta în încadrarea intr-un model de consum ocazional de etanol.

Prevenția secundara a SBB consta în stoparea consumului de alcool și ameliorarea starii de nutriție a organismului. Profilaxia locala presupune o igiena locala riguroasa, încaltaminte potrivita, evitarea traumatismelor, a frecarilor mecanice, evitarea ortostatismului prelungit, a expunerii picioarelor la frig, umezeala.

Tratamentul general are ca obectiv oprirea consumului de alcool.

Tratamentul etiologic se adreseaza cauzelor neuropatiei.

Regim igieno-dietetic:

oprirea consumului de etanol

îmbogatirea dietei cu vitamine B1, B2, B6, B12, PP.

repaus la pat

Vitamine sub forma medicamentoasa și corectarea dezechilibrelor nu-

tritionale asociate unei eventuale hepatopatii, enteropatii, prin hepatoprotectoare etc.

Tratamentul patogenic se adreseaza vasculopatiei. Corectarea sunturilor arterio-venoase se poate face prin:

Tratament medical: Tartrat de ergotamina 2-3 mg/zi, cu efect vasoconstrictor

Tratament chirurgical: ligatura arterei pedioase ar reduce hipervascularizatia locala

Tratamentul simptomatic se aplica acelor cazuri avansate cu mutilari ce împiedica functionalitatea piciorului și consta în tratamentul ortopedic corectiv al subluxatiilor, luxatiilor.

Tratamentul local al ulcerului perforant se face cu antiseptice și cicatrizante, iar în caz de suprainfectie, cu antibioterapie. Fistulele, abcesele pot cere un tratament chirurgical care consta adeseori în amputatie.

CAPITOLUL VIII

IMPLICAȚII ALE PATOLOGIEI ALCOOLICE PSIHIATRICE ÎN DERMATOVENEROLOGIE

Exista patru nivele ale consecintelor psihopatologice ale abuzului cronic de alcool (Cornuțiu G., 1994):

nevrotiform (insomnii, cosmaruri, inapetenta, simptome vegetative nocturne și diurne).

psihopatoid (comportament exploziv, agresiv, relatii dizarmonice familiale,

rejectare a tratamentului și a spitalizarii, iritabilitate continua). Reflecta modificarile

de personalitate ale alcoolicului.

psihotiform (episoade confuzive, halucinoza, simptome paranoide).

organic cerebral (consecintele organice pe SNC și sistemul nervos periferic).

Relatia specifica cea mai studiata în cazul patologiei alcoolice este cea cu depresia. Alcoolicii cu depresie au un risc suicidar crescut de 10-15%. Suicidul poate esua, dar pot rămane grave mutilari dupa astfel de încercari, inclusiv la nivelul cutanat. O tulburare psihica primara se poate prezenta la dermatolog ca dismorfofobie, prurit, delir de infestare cu paraziți și ca tulburari factice (Shepard, 1986). Tulburarile tegumentare factice includ dermatitis artefacta, adică leziuni autoprotectoare, de obicei arii de necroza superficiala (Oxford, 1994). Bolnavul se poate prezenta la medic cu contuzii, echimoze, escoriatii inexplicabile, arsuri inexplicabile, răni anfractuase.

Tulburarile psihice care predispun la accideni sunt:

de afect (iritabilitate, manie)

neurocognitive (deficit de atentie, dificultați de concentrare, modificari ale sensului timpului)

de activare (somnolență)

de raspuns timologic (tremor, incoordonare, ataxie, hiperreflectivitate).

În alcoolismul cronic scade serotonina în creier și acest mecanism ar explica comportamentul impulsiv, violent al alcooliciior.

Testele neuropsihologice relevă deficite în capacitatea vizuospatiala, în eficienta psihomotorie (procese importante în viața de zi cu zi). De exemplu, capacitatea vizuospatiala e utilizata de o persoana pentru organizarea și analizarea câmpului vizual. Această incapacitate poate afecta abilitatea de a conduce automobilul. 75% dintre alcoolici exprima o forma de incapacitate cognitiva. Grant (1984) observă că deficientele neuropsihologice nu sunt evidente la alcoolicii care sunt intacți medical și care nu au istoric de traumatism cranian.

Hemeralopia, cuplata cu creșterea timpului de reactie și cu scăderea atentiei, poate expune alcoolicul la un risc mare de accidentare, chiar atunci când nu este în stare de ebrietate.

Deficienta de vitamina E se asociază cu un sindrom neurologic caracterizat prin lipsa coordonarii musculare (ataxia mersului), slabiciune musculara la bolnavii cu alcoolism și boala colestatica de ficat (Sokol, 1983).

Efectul alcoolului pe diferite reflexe și pe incoordonarea motorie este mai crescut la alcoolicul vârstnic (Kalervo Kiianma,1990).

Encefalopatia Wernicke se caracterizează prin afectarea functiei vizuale (paralizii ale muschilor globilor oculari), ataxie.

Indivizii alcoolici adorm adesea cu țigara aprinsa sau provoaca incendii. Cei saraci se incalzesc adesea, iarna, cu surse de caldura inadecvate (Lester Mc.Haddad. ,1990). în incendii, pot capata arsuri de diferite grade.

Vatamarile corporate se pot produce în cursul comelor (intoxicatie etanolica acuta, coma metabolica, coma hiperosmolara) sau în timpul convulsiilor. Convulsiile sunt de obicei de tip "grand mal" și pot insoti intoxicatia acuta, sindromul de întrerupere, leziunile cerebrale. paroxismele induse de alcool ale epilepsiei idiopatice.

Alcoolismul cronic și bolile transmise sexual

Incidenta afectiunilor raspandite pe cale sexuala este în continua creștere. Bolile transmise sexual sunt importante prin frecventa și prin repercusiunile asupra sanatații publice (numar de avorturi, sterilitate, patologie și mortalitate perinatala, patologie genitourinara etc.), de aceea este important studiul fiecarui factor implicat în favorizarea contractarii bolii veneriene. Un astfel de factor este comportamentul sexual, care este influentat de consumul de alcool cronic și acut.

Alcoolul face parte dintre substantele care pot influenta gandurile, emotiile, somnul, apetitul, functiile sexuale, deci interrelatiile sociale, astfel ca alcoolismul se incadreaza în grupul toxicomaniilor.

Consumul de alcool în cantitati mari produce, peste o anumitii alcoolemie, starea de euforie, dezinhibitie, anxioliza și supraevaluare a eului. Consumul unic sau scurt de etanol creste productia și eliberarea de dopamina din cateva arii cerebrale și creeaza astfel afectul de placere.

Pe un lot semnificativ (Cornuțiu.1994), motivatiile celor ce beau au fost urmatoarele:

obligatoriu la celebrari (54%),

la intalnirile cu prietenii (53%),

anxioliza (15%),

castigarea increderii în sine (20%),

lipsa preocuparilor (9%).

Analiza motivatiilor ne releva cele mai frecvente circumstante în care se cosuma alcoolul: petrecerile, intalnirile amicale și cele mai frecvente "beneficii" pe care alcoolicul le asteapta de la băutura: anularea anxietatii, a realitatii, a nesigurantei, a inutilitatii.

Dar "beneficii" identice (paleative și artificiale așa cum sunt), pot fi aduse, uneori, pentru alcoolicul în stare de euforie, de un raport sexual intamplator, cu persoane cunoscute în imprejurarile petrecerilor și ale intalnirilor cu prietenii. în stadii avansate de boala se adauga uneori lipsa de discernamant (de exemplu în psihoza Korsakoff).

Consumul excesiv, acut, de alcool favorizeaza experientele sexuale numeroase (Bieder,1985).

Cresc riscul contractarii unei boli venerice:

Experience sexuale multiple

Parteneri multipli, parteneri ce au parteneri multipli (ex: prostituate)

Ignorarea existentei unor simptome sau leziuni la parteneri

Anumite practici sexuale, care favorizeaza contactul zonei genitale cu afectiuni inflamatorii orale

Ignorarea, în conditiile date de provizorat absolut, a inijloacelor de protectie

Ignorarea boiii aparute (daca nu este grava simptomatic).

O alta relatie intre alcoolism și bolile transmise sexual este precipitarea apariției porfiriei cutanate tardive în conditiiie imbolnavirii de SIDA sau de hepatita C a alcoolicilor. Virusul hepatitei C este probabil principalul factor al afectarii hepatice a pacientii cu PCT (Fargion S.,1992). Infectia HIV asociata cu factori toxici (alcoolism cronic) sau virali ar putea contribui la declansarea precoce a unei PCT latente pana în acel moment (Soriano E.,1993).

In cursul terapiei unor boli venerice, consumul de alcool trebuie sistat. Infestarea cu Trichomonas vaginalis trebuie tratata cu Metronidazol (de exemplu cate 400 mg, de 2 ori pe zi, 5 zile, sau o doza unica de 2g). Pacientul trebuie sa fie avertizat asupra posibilului efect Disulfiram-like (Antiabuse-like) al acestui medicament atunci cand se consuma alcool în aceeasi perioada. Daca pacientii nu sunt instruiti, ei vor renunta mai repede la tableta decat la alcool. Uneori se recomanda spitalizarea pentru supravegherea tratamentuiui (Michael Adler, 1990, Solanescu M., Petrea S.,1993). Mecanismul ar fi urmatorul: Metronidazolul inhiba alcool dehidrogeneza hepatica și mentine nivelul alcoolemiei ridicat un timp mai lung.

Sindromul de întrerupere, sevrajul alcoolic

Sindromul de întrerupere.

Dependenta fizica este cea mai importanta problemă careia medicul trebuie sa ii faca fata. Dependenta fizica de alcool se instaleaza rapid (chiar dupa 3 zile), posibil dupa prima doza. Tratamentul alcoolicului cronic în orice spital il va priva de alcool și medicul va fi pus în fata sindromului de intrerupere, cu grade variate de severitate, în functie de doza medie consumata, de frecventa și de durata administrarii.

Cunoasterea sindromului de intrerupere de catre medic este extrem de valoroasa pentru urmatoarele motive:

Poate fi primul indicator al alcoolismului cronic.

Intra în diagnosticul diferential cu multe stari acute de boală. Un diagnostic diferential dificil este acela intre delirum tremens și o hipertiroidie (o "furtuna tiroidiana").

Poate fi letal în cazurile severe sau asociate cu complicatii medicale, chirurgicale ale alcoolismului cronic (traumatisme craniene, fracturi costale, boli intercurente ca infectiile pulmonare, hipoglicemie, pancreatita, malnutritie, stare generala alterata)-(L.Bieder,1985, Lester Mc.Haddad,1990).

Sindromul de intrerupere are doua forme:

Forma blanda se prezinta cu tremor, anxietate, insomnie, inrosirea tegumentelor, agitatie, greata, voma, transpiratii, care apar la 6 – 8 ore de la sistarea consumului. Unii alcoolici, cu complicatii medicale sau chirurgicale, pot suferi reactii mai severe:

halucinoza vizuala, auditiva sau tactila (Halucinoza alcoolica)

dezorientare totala

complicatii medicale ale sindromului de intrerupere.

Forma severa (Delirum tremens). Apare de obicei la 48-72 h dupa sistarea consumului. Se caracterizeaza prin tremor, agitatie intensa, confuzie, dezorientare, paranoia, halucinatii "horrors" (de groaza), modificari vegetative (transpirații profuze și febra, tahicardie, hiperventilatie, hiper- sau hipotensiune arteriala).

In complicatiile medicale sau chirurgicale ale alcoolismului subiacent se pot produce:

complicatii medicale aie sindromului de intrerupere

coma

moarte.

Prevenirea sindromului de întrerupere

Prevenirea sindromului de intrerupere se face printr-un tratament ce urmareste reechilibrarea functiiior metabolice dereglate de alcool:

Rehidratarea este necesara în aproape toate cazurile ia internare (Cornuțiu G.,1994). Ceaiurile indulcite asigura și un aport glucidic.

Vitamina B1, 2 – 20 mg/zi în functie de evolutia simptomatologiei, oral. Are rol în metabolismut glucidic.

Vitamina B6 pentru rolul sau în metabolismul aminoacizilor, trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 2 mg.

Vitamina B2 pentru rolul sau în metabolismul aminoacizilor nucleici trebuie sa suplimenteze necesarul zilnic cu 5 – 10 µg. Se administreaza dimineata, ținând cont de ritmurile circadiene de metabolizare.

Vitamina C, pentru proprietățile ei redox și pentru ca necesitatile ei depind de intensitatea metabolismului, se administreaza 50 – 100 mg/zi.

Medicamentele reparatorii hepatice, pentru ca în general exista un grad de afectare hepatica. Aspartatul, 1 g/zi (4 fiole), regleza naveta malat-aspartat hepatocitara, prin ea raportul NADH/NAD, cantitatea de lactat, pH-ul lichidian. Alcoolicii varstnici necesita doze minime sau de excludere, altfel pot face episoade confuzive dupa administrare (neurotoxicitate).

Tranchilizante de tip benzodiazepine. Se leaga de receptorii benzodiazepinici de pe receptorii GABA și previn sindromu! de intrerupere prin contrabalansarea deficientei GAEA. Dozele sunt individualizate, reglate prin tatonare, duble vesperal pentru ca simptomele starii de sevraj apar în general seara, dureaza noaptea și pot regresa diurn, în functie de alternanta ciclica vegetativa circadiana simpatic/parasimpatic. Durata de administrare nu trebuie sa fie mare deoarece pot da sindrom de dependență și implicit sindrom de întrerupere.

Unii autori mai propun (Cornuțiu G.,1994):

Glucoza hipertona i.v. 50-100 ml glucoza 33%, cu insulina. Necesara metabolismului neural în refacere și invingerii hiporeceptivitatii depresivilor la insulină.

Vasodilatatoare cerebrale care combat hipoperfuzia cerebrala, asociate sau nu cu Valproat de sodiu.

Tratamentul sindromului de întrerupere

Tratamentul sindromului de întrerupere umareste prevenirea convulsiilor, a delirumului, a aritmiiior:

Reecbilibrarea hidroelectrolitica combate deshidratarea, hipopotasemia și hipofosfatemia (mai ales cand se administreaza și cantitati mari de glucoza) și hipomagnezemia (existenta la alcoolicul care nu ia antiacide pe baza de Mg).

Glucoza cu insulina i.v.

Vitaminele (in special tiamina și alte vitamine solubile) sunt esentiale.

Exista date ca administrarea acuta de carbohidrate la un malnutrit poate sa precipite deficienta tiaminei și sa agraveze encefalopatia și este mai sigura administrarea de 100 mg tiamina tuturor alcoolicilor în sindrom de intrerupere.

Benzodiazepinele reprezinta medicamentele de electie pentru tratarea simptomelor sindromului de intrerupere și prevenirea convulsiilor. Modul de administrare: oral, i.m. sau i.v. (in urgență). Cea mai buna medicatie este Oxazepam, pentru ca nu se acumuleaza la pacientii cu afectiune hepatica; dezavantaj: nu se poate administra i.v. Doza de benzodiazepine trebuie scazută treptat dupa 4 sau 7 zile, deoarece altfel apare sindromul de întrerupere la benzodiazepine. Rezultate mai bune se obțin prin asociere cu Fenitoina, la pacientii cu istoric de convulsii.

Alte variante de tratament posibile, mai pufin eficiente și mai periculoase:

Diazepam (Valium) sau Clordiazepoxid (Librium) au timpul de înjumătățire mare și trebuie date cu precautie.

Fenitoina folosită de rutina în sindromul de intrerupere este controversată. Ea nu trebuie mentinuta în terapie dupa perioada de intrerupere cu excepția pacientilor cu epilepsie, pentru ca poate determina ataxie.

Beta-blocantele interfera cu activitatea adrenergica, pot avea eficienta și pot scurta spitalizarea, dar sunt probabil prea periculoase pentru o folosire de rutina.

Fenotiazinele au efecte adverse periculoase: hipotensiune posturala, sindroame extrapiramidale, alterarea termoreglarii, scăderea pragului convulsiv, multe modificari dermatologice și hematologice.

Antihistaminiciele se pot folosi dar sunt mai putin eficiente în prevenirea convulsiilor ca alte medicamente. La pacientii mai varstnici pot conduce la retentie de urina, constipatie și confuzie.

Paraldehida a fost folosita multi ani. S-a renuntat datorita frecventei mari a reactiilor adverse, mirosului dezagreabil, agravarii modificarilor metabolice și pentru ca este periculoasa în injectare intramusculara.

In "crizele de întrerupere" (convulsii), se preferă administrarea de doze scazute de Diazepam i.v. și doza de incarcare de Fenitoina.

Erori de tratament:

Ignorarea diagnosticului de boala alcoolica în fazele precoce, la femei, la adolescenti, și tratament exclusiv al complicatiilor medicale ale bolii. Diagnosticul tardiv duce la esec terapeutic și recaderi, ceea ce incurajeaza ideea ca tratamentul este inutil și ca trebuie renuntat la terapia bolii de baza.

Continuarea consumului de alcool în doze mici pentru prevenirea și tratamentul sindromului de intrerupere mentine modificarile metabolice produse de alcool și consecintele psihologice sunt de asemenea de nedorit.

Tratarea exclusiva a sindromului de intrerupere și a complicatiilor medicale ale alcoolismului cronic, fara reabilitarea pe termen lung, serveste numai ca alcoolicul sa devina suficient de sanatos pentru a se intoarce la comportamentul anterior

CAPITOLUL IX

ALCOOLISMUL CRONIC ȘI IMUNOLOGIA

Eczema discoidă și infectiile superficiale sunt mai frecvente la marii băutori. În alcoolismul cronic sunt alterate rezistența specifica și nespecifică a organismului.

Infecțiile bacteriene superficiale și generale

Intoxicatia alcoolica perturba profund mecanismele de aparare antibacteriană, inducând o neutropenie, o alterare functionala a polimorfonuclearelor și macrofagelor, scăderea activitații complementului, scăderea activitatii antibacteriene a serului, o perturbare a imunitatii celulare și umorale (McGregor R.R.,1986).

Poate exista un grad de granulocitopenie cronică, dar frecvent acesta se releva în conditiile apariției unei infectii acute (L.Bieder, 1985).

Scăderea precursorilor seriei albe și granulocitopenia ar fi dependente de o alterare a funcției sistemului reticuloendotelial și de scăderea acidului folic (alti autori); dispar în abstinență.

Un defect de aderenta a polinuclearelor la celulele endoteliale și de mobilizare conduce la o scădere a fluxului lor și a disponibilitatii la sediul infectiei. În schimb, mobilitatea intrinseca, chemotactismul, fagocitoza, capacitatea de liza bacteriana intracelulara a polimorfonuclearelor sunt putin influentate (M.Strobel, Ph.-Ertlen,1993). Dupa alti autori scade capacitatea leucocitelor de a migra spre focarul inflamator.

In hepatita alcoolica acuta, subacuta și în ciroza hepatica alcoolica bolnavul prezinta frecvent leucocitoza, dar datorita alterarii diapedezei, susceptibilitatea la infectii este de asemenea crescuta (V.Belis,1988). în hepatita alcoolica subacuta poate exista leucopenie prin alterari medulare.

Productia de TNF de catre macrofagele alveolare ale splinei intoxicate, ca raspuns la o stimulare prin lipopolizaharidele peretului bacterian, crește (Nelson S.,1989).

Limfocitele sensibilizate la hialinul alcoolic în hepatopatia alcoolica, elaborează factori de inhibitie ai migrarii (V.Banciu,1991):

Factor de inhibitie a migrarii macrofagului (MIF)

Factor de inhibitie a migarii macrofagului (antigen-specific)-(SMIF)

Factor de inhibitie a migrarii granulocitelor neutrofice (LIF).

Aparitia piodermitelor depinde atat de numarul, virulenta și toxigenitatea microorganismelor ce colonizeaza la un moment dat tegumentul cat și de rezistenta gazdei. Raportul dintre germenele infectat și organism poate fi modificat de o serie de conditii de ordin general (alcoolism, tulburari de nutritie, carente vitaminice) sau de factori locali (hipersudoratia, igiena deficitara), care sunt frecvente la marele alcoolic (Dermatovenerologie, 1993).

Alcoolismul favorizeaza aparitia furunculelor , iar seboreea (vezi dermatita seboreică) la alcoolici are rol predispozant.

Erizipelul este mai des intainit în malnutritie, alcoolism. El se poate complica cu o limfangita acuta streptococica la pacienți cu o reactivitate imunologica deficitară (alcoolici).

In avitaminozele PP (pot aparea la alcoolici), se poate exacerba flora cavității bucale, cu inducerea unor manifestari severe de stomatita acuta infectioasa, chiar cu aspect de stomatită gangrenoasă.

O discuție aparte merită asocierea de purpura fulminans cu pneumococie și alcoolism cronic. Alcoolismul are un rol important în morbiditatea și mortalitatea în infectiile severe cu pneumococ.

M. Strobel gaseste că 33% din pacienții cu infectii cu pneumococ sunt alcoolici (2003). Alcoolismul este factorul de risc cel mai important în etiologia pneumocociilor și este pe primul loc în meningitele cu pneumococ ale adultului, daca excludem meningita posttraumatica (Coquin Y.,1982).

Infectiile cu pneumococ sunt una din primele cauze de moarte prematură la alcoolici (mortalitatea este 30% în pneumonie, 60-90% în bacteriemie sau meningita). Mortalitatea în pneumonie este peste 50% când exista criterii de gravitate: sex feminin, neutropenie, șoc, insuficiență renală.

Asocierea alcoolism – neutropenie – bacteriemie cu pneumococ creste mortalitatea la 84% (Ricome M.JL.,1999).

Mortalitatea prin sepsis pneumococic a ramas constantă în ultimii 20 de ani și nu se expIică prin dezvoltarea de sușe rezistente la penicilină (doar 11 % din sușe, rezistente, în Franța 2000). Nivelul mortalitații nu a fost influentat de tehnicile de ingrijire intensivă.

Rezultă că pneumopatiile, chiar aparent banale, și mai ales sepsisurile la alcoolici reprezintă o urgenta absoluta. Pe pneumococul rezistent la penicilină trebuie administrate fara întârziere antibiotice intravenoase: Imipemen, Ceftriaxona, Cefotaxim (bune pentru ca actionează și pe germenii Gram negativi). Macrolidele și fluorquinolonele nu isi au locul în aceasta terapie.

In această urgența, orice semn care sugerează diagnosticul de pneumococie sau atrage atenția asupra unui alcoolism subiacent este important. Un astfel de semn este purpura fulminantă, ce poate avea aspect necrotic.

Purpura fulminans se asociază de obicei cu meningococemia. Cca asociata cu pneuniococemia este descrisa la două categorii de bolnavi:

"asplenici" (splenectomie, asplenie congenitala sau functionala)

cu splina normala, în trei situatii:

mari alcoolici cu sau fară ciroza hepatica (Strobel M.,2003)

insuficienta respiratorie cronică

imunodeprimați

In plus, ultimele două situatii pot aparea la alcoolici. Bronsita cronică este o complicație tardivă dar frecventă la alcoolici, mai ales dacă sunt și mari fumatori (Bieder,1999).

Deoarece infectiile cu pneumococ recidivează (datorita raspunsului imun slab și alterării mecanismelor de apărare pulmonara), unii autori sustin vaccinarea antipneumococică la alcoolicii cronici.

Eczema în alcoolismul cronic

Eczema discoidala este mai frecventa la marii băutori (Higgins E.M.,2002) și se coreleaza cu modificările imunitatii.

Snyder studiaza hipersensibilitatea cutanata intarziata și testul transformarii limfoblastice (TTL) la concavalina A și la fitohemaglutinină. Rezultatele pledeaza pentru o deprimare a imunitatii celulare constatate în hepatopatia alcoolica.

În hepatita etanolica scad semnificativ în singe limfocitele T. Testul rozetei eritrocitare e modificat în hepatita alcoolică și în ciroza activa. Dupa unii autori mecanismul scaderii limfocitelor T serice ar fi efectul toxic direct al alcoolului. Alti autori (Grossman, 2001) au demonstrat experimental ca scăderea raspunsului imun se datoreaza actiunii etanolului asupra timusului.

După Kawanishi exista un deficit reversibil de limfocite T supresoare în sângele periferic datorat actiunii directe a alcoolului, a metabolitilor sai sau datorită malnutritiei.

In hepatita alcoolica se constata pozitivarea testelor de alergie cutanata și exista o creștere a TNF-seric.

Limfocitele B sunt hiperreactivate și elaboreaza factori blastogenici, de inhibiție a migrarii, citotoxici, fibrogenici, de transfer, anticorpi antihialin alcoolic hepatic, anti-membrana hepatocitara, antifibră musculara neteda.

Exista o hiperglobulinemie policlonală, cu predominanta IgA, datorita hiperstimularii sistemului imun, secundară cresterii permeabilitătii digestive intestinale pentru antigenele digestive și pierderii functiei de filtru a ficatului (disfunctia celulelor Kupffer, anastomoze portocave).

In hepatita alcoolica și în ciroza, Gauci a relevat complexe imune circulante, corelate cantitativ cu severitatea bolii hepatice: 5 mg/1 (martori), 15 mg/1 (steatoza), 60 mg/1 (ciroza). Mecanismele cresterii complexelor imune circulante ar fi:

mecanisme nespecifice: scade epurarea si/sau creste permeabilitatea intestinala pentru antigene, eliberarea de ADN nativ prin necroza hepatica determina formarea de Anticorpi antiADN.

mecanisme specifice: alterarea antigenitatii membranelor hepatocitare de catre alcool.

în ciroza: defect de eliminare hepatica a antigenilor alimentari.

Complexele imune circulante conțin IgA sau IgG.

Acțiunea favorabilă a sevrajului se exercită la nivel imunologic celular și umoral: scad limfocitele T, cresc limfocitele B, se redreseaza configuratia subpopulatiilor (cresc limfocitele T1, scad limfocitele T2).

Chiar în absenta hepatopatiei alcoolice, mecanismele imune pot fi alterate datorita carentei de Zn în organism. Prin efectele sale pe timus (V.Banciu, l991), Zn-ul intervine în reglarea statusului imun celular.

Cancerul de piele și mucoase și alcoolismul cronic

Datele din litaratura sunt reduse, contradictorii, și constau predominant în enumerarea unor observații, mai puțin în aprecieri și concluzii.

Lista anuala a principalelor 15 cauze de deces la marii băutori, publicata de National Center for Health Statistics (2003), contine și tumorile maligne de buze, cavitate bucala și melanoamele maligne de piele.

Dupa V.Belis, rolul alcoolismului în mortalitatea generala se datoreaza și asocierii cu neoplasmele orofaringiene, de limba (alcoolul asocial cu tutunul) sau cu cancerul pielii, în special bazocelular (alcoolul asociat cu hipovitaminoza A). în condițile asocierii etilismului cu ciroza hepaiica se dezvolta în peste 45 % din cazuri un cancer al limbii sau cancere multiple ale cavitatii bucale (Forsea, Coltoiu, 1993).

Toți autorii sunt de acord ca alcoolul nu induce cancer per se, dar are rol permisiv pentru carcinogenii pe care ii contine (nitrozamine, benzopireni, fuseloil) sau din alte surse (fumat).

Alcoolul creste actiunea dimetil-benzantracenului (implicat în tumorile orale), creste permeabilitatea mucoasei și faciliteaza astfel contactul cu carcinogenii (de ex. din tutun), creste activitatea enzimeior microzomiale cu activitatea locală a procarcinogenilor în carcinogeni, iar prin afectarea hepatica interfera biotransformarea substantelor toxice.

Deprimarea imunității celulare este un posibil mecanism (V.Belis).

In studiile experimental, alcoolul stimuleaza proliferarea celulara.

Totusi mai importanta pare asocierea alcoolismului cronic cu diete dezechilibrate, ce nu aduc substance protectoare impotriva cancerului: caroten, vitamina A, riboflavina, acid folic, Fe, Zn. Nivelurile sangvine scazute de caroten și vitamina A se asociaza semnificativ cu cancerul nonmelanocitic de piele.

In alcoolismul cronic există o productie crescuta de radicali liberi care pot induce peroxidarea lipidelor membranare (J.C.Trinchet, 2002), iar dieta este scazuta în antioxidanti (seleniu, α-tocoferol).

Fumatul, infecția cu herpes-virus, activitatea sexuala cu parteneri multipli (toate probabil în cadrul alcolismului cronic excesiv) sunt factori de risc ai cancerului penian (Maden C.,2003).

Alcoolismul cronic și dermatita seboreică

Dermatita seboreica apare la persoane cu teren predispozant (diateza seboreica). In aparitia bolii sunt implicați factori genetici, nutritionali și neuropsihologici. Puseele de dermatita sunt favorizate de oboseala, infecție, factori emotionali, alimentari (aport insuficient de Zn), de alcoolism (Dermatovenerologie, 1993) și de factori locali (igiena deficitara).

Responsabilitatea factorilor imunologici a fost recent ilustrata prin prevalenta dermatitei seboreice în SIDA. Guillaume J.C. (2001) gaseste o frecventa mare a bolii la pacientii sub tratament pentru carcinoame de căi respiratorii superioare și de tract digestiv gi observa ca cei mai multi pacienti cu astfel de carcinoame sunt mari băutori și fumatori.

Alcoolismul cronic și acneea rozacee

Alcoolismul cronic are rol în etiopatogenia acneei rozacee. El produce:

tulburari gastrointestinale: gastrita, anaclorhidrie, modificari de tranzit intestinal, dezechilibrul florei microbiene intestinale.

factori endocrini, de ex. insuficienta ovariana. Alcoolul are rol toxic direct pe troficitatea ovariana și altereaza receptorii estrogenici (O.Carrara ,2003).

tulburari imunoiogice

carenta de vitamina B2 (dieta dezechilibrata)

factori emotionali. Sunt predispuse la acnee rozacee persoanele cu mare instabilitate psihică, impulsive și anxioase, cu tulburari neurovegetative. Acesti factori sunt mai importanți în agravarea leziunilor.

reactivitate vasomotorie cutanata modificata, ce duce la vasodilatatie pasiva permanenta a plexului venos subpapilar. Modificarile inflamatorii apar ulterior. în alcoolismul cronic, vasodilatatia cu flush este o complicație precoce și frecventa (Bieder, 1999), același autor punând rozaceea pe lista complicatiilor alcoolismului cronic.

Alcoolismul cronic și granulomul actinic (sindromul O'Brien)

Granulomul actinic este o boala rara. Se caractenzeaza prin leziuni ce asociază un granulom anular pe zone expuse la soare ale pielii cu leziuni actinice ale fibrelor elastice.

Mc. Grae (2002) considera ca fenomenul este un raspuns mediat prin imunitate celulara la determinantii antigenici slabi ai fibrelor elastice alterate. Reactia granulomatoasa imuna prin macrofage este direct indreptata impotriva tesutului elastic afectat de radiatiile solare și conduce la eliminarea lui.

Racz (2003) considera ca la o persoana tânară, abuzul cronic de alcool și afectarea ficatului ar fi responsabile de aparitia degenerescentei elastice și a reactiei granulomatoase sarcoid-like.

CAPITOLUL X

ALCOOLISMUL CRONIC ȘI PSORIAZISUL

Psoriazisul, eczema discoidă și infecțiile superficiale sunt mult mai frecvente la marii băutori (Higgins Em.,1992). Datorita observatiei ca exista o prevalenta a abuzului de alcool la persoanele cu psoriazis, în special bărbați, alcoolul a fost raportat ca factor de risc în psoriazis.

Nu s-a observat o corelație semnificativa intre consumul de alcool și severitatea psoriazisului.

Cele mai amanuntite studii găsesc o relate intre consumul mediu zilnic de etanol și rezultatele tratamentului la bolnavii cu psoriazis moderat sau sever.

In studiul realizat de Gupta M.A., Schork NJ.(1993), pacientii au primit un tratament standard cu corticosteroizi topici, UVB etc.

Severitatea psoriazisului s-a stabilit prin masurarea procentului de suprafata corporala afectată ("dupa regula lui 9"). Rezultatele tratamentului s-au apreciat astfel: rezultat slab = o scădere a suprafeței afectate cu mai putin de 10% din suprafata corporala sau o scădere cu mai puțin de 50% din suprafata afectata înainte de tratament.

Pragul stabiiit pentru consumul mare de alcool a fost 80 g alcool pur/zi.

Rezultatul tratamentului = procentajul pretratament – procentajul posttratament.

Concluziile studiului sunt ca printre barbați, dar nu și printre femeile psoriatice, un consum zilnic mediu mai mare de 80 g alcool pur a fost mai frecvent asocial cu un raspuns mai putin favorabil la tratament. Este posibil să existe un răspuns gradat la tratament în functie de nivelul consumului de alcool. Abuzul de etanol pare să fie predictiv pentru rezultatul tratamentului psoriazisului la barbați, fără a avea legatura cu severitatea psoriazisului înainte de tratament.

Veriga intermediara a relatiei alcool – tratament în psoriazis este ficalul alcoolic (Higgins Em.,2002).

O metaanaliză a 15 studii realizata de O'Keefe (2001) examinează relația intre administrarea în doze mici (7-15 mg/saptamina), pe termen lung, a Metotrexatului și gradul fibrozei hepatice evidentiat pe piese de biopsie. Biopsiile au fost clasificate dupa scala lui Roenigk (1982):

Gradul I = biopsie normala

Gradul II = degenerescenta grasa hepatica cu anizonucleoza, inflamatie portala, necroza hepatocelulara moderata sau severa "in spoturi"

Gradul III A = fibroza portală redusa, cu sau fara septuri de fibroză

Gradul III B = "piece-meal necrosis", "bridging fibrosis" ce leaga spatiile porte sau centrul lobulului cu spatiile portale

Gradul IV = ciroza (fibroza, pierderea arhitecturii normale, regenerare nodulară).

Stadii avansate sunt gradele III B și IV.

Progresia leziunilor hepatice inseamna ca dupa tratament biopsia sa arate cel putin un grad în plus. Aceasta progresie s-a constatat la 26,3% dintre consumatorii mici și moderati (sub 100 g alcool pur/zi) și la 73,3% dintre consumaturii mari (peste 100 g alcool pur/zi). în acelasi studiu s-a constatat ca dintre diversele variabile examinate (doza medie cumulativa, doza medie saptamanală, doza maximă saptamanală, durata medie a consumului de Metotrexat), doar doza medie cumulativa de Metotrexat se asociază semnificativ cu progresia histologica.

Metotrexatul este un hepatotoxic, de aceea este importanta monitorizarea afectarii hepatice, singura cale corecta de monitorizare fiind biopsia hepatica (recomandată de unii a fi efectuata dupa fiecare 1,5-2,5 mg de Metotrexat). Dupa 3 g de Metotrexat (4 ani de tratament), un pacient are 20% șanse de a progresa cel puțin un grad histologic, 1 pacient din 35 va avea modificari avansate. Rata progresiei se asociaza strans cu consumul mare de alcool (rate de 2,5 – 5 ori mai mari). Nu s-a putut determina daca riscul dezvoltarii afectarii hepatice crește linear cu cantitatea de alcool consumata sau daca exista un prag al toxicității.

Recomandarea diversilor autori este ca marii consumatori de alcool sa nu primeasca Metotrexat pe termen lung.

Există studii care nu gasesc curelații intre gradul fibrozei hepatice, consumul de Metotrexat și consumul de alcool. Ar exista numai niste modificari hepatice asociate psoriazisului (colagen hepatic crescut de cel putin 10 ori) (Nohlgard C., Rubio CA.,2001).

Acitretinul a fost introdus pentru a inlocui etretinatul în tratamentul psoriazisului sever, datorita unui timp de injumatatire mai scurt. Consumul de alcool pare să fie un factor important ce contribuie la formarea etretinatului din acitretin "in vivo" (Larsen F.G., Jakobsen P.,1993). Observația este importanta pentru că prezența etretinatului în organismul femeii fertile impune o perioada anticonceptivă.

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Studiul de fata urmareste demonstrarea ideii ca "boala alcoolismului cronic" (marele mim al medicinii moderne) se intalneste frecvent și în serviciile de dermatologie și ca pentru a fi tratata corespunzator trebuie diagnosticata prin mijloace clinice și paradinice.

Scopul diagnosticului alcoolismului cronic are mai multe aspecte:

Terapia bolii de fond ascunsa sub boala dermatologica (hepatopatia, malabsortia, etc.). Daca acest deziderat nu se realizează, evolutia bolii dermatologice este nefavorabilă (vindecare dificilă, agravare, recăderi frecvente, reintemari).

Terapia sevrajului. Un bolnav alcoolic cronic, indiferent de boala dermatologica pentru care se interneaza, dezvoltă cu mare probabilitate în spital un sindrom de intrerupere, datorită sistarii bruste a consumului.

Descoperirea activa a unor complicatii grave și probabile, cum ar fi hepatomul malign în porfiria cutanata tardiva.

Terapia bolii dermatologice.

Un bolnav alcoolic cronic poate avea în spital un comportament necorespunzător (parasirea salonului, a spitalului, comportament rebel sau agresiv); nemultumirile bolnavului (care este un bolnav "dificil") sunt declanșate în special de interdicția consumului de băuturi alcoolice pe perioada internarii.

Posibile interactiuni medicamentoase. De exemplu, Metronidazolul utilizal în terapia tricomoniazelor, poate dezvolta un efect Disulfiram-like daca se administrează concomitent cu alcoolul.

Diagnosticul alcoolismului cronic trebuie lămurit în două situatii:

cand anamneza și examenul fizic sunt sugestive

cand boala dermatologica are legătură cu consumul de alcool din punct de vedere etiologic (PCT, pelagră, mal perforant plantar), terapeutic (psoriazis, boli transmise sexual), epidemiologic (boli transmise sexual).

Diagnosticul se pune pe baza foii de observație cu anumite particularităti, diagnosticul de certitudine se pune pe baza analizelor de laborator și a chestionarului.

Material și metodă

Material. Studiul de față a urmarit un lot de bolnavi etilici cronici, în număr de 670, cu una sau mai multe din următoarele boli dermatologice: porfirie cutanata tardiva (PCT), pelagră (orice forma clinic manifestă), sindrom Bureau-Barriere (SBB).

Lotul s-a constituit din:

347 bolnavi studiati pe baza foilor de observatie în perioada 01.01.2001 – 31.12.2003;

323 bolnavi studiați pe baza foilor de observație sau personal în perioada 01.01.1999 – 31.12.2000.

Obsevatii mai amănuntite și un diagnostic de certitudine al "bolii alcoolismului cronic" s-au putut realiza, în special cu ajutorul chestionarului, la bolnavii studiati personal, la care am aplicat urmatoarea metoda de lucru:

Metoda de lucru. Am realizat foaia de observatie dermatologica în care am introdus particularitatile legate de observatie specifice alcoolismului cronic prezentate pe larg în capitolele teoretice. Am urmarit îndeosebi următoarele etape ale foii de observatie:

Anamneza

Examenul fizic

Investigatii specifice de laborator

Chestionarul

Anamneza

Anamneza a urmarit obtinerea istoricului detaliat al consumului de alcool și a datelor despre antecedentele heredo-colaterale de alcoolism. Istoricul detaliat al consumului a urmarit stabilirea:

cantității medii zilnice consumate, durata și frecventa consumului (zil-nic sau ocazional, la sfarsit de saptamana, dupa conflicte familiale, profesionale, etc). Am transformat datele în grame de alcool pur pe zi.

evolutia stilului de consum de-a lungul anilor.

frecventa și circumstantele intoxicatiilor etilice acute.

asocierea consumului de alcool cu fumatul sau cu abuzul de medicamente.

descoperirea simptomelor de dependentă (toleranta crescuta, stil de consum stereotip, intoxicatii acute etanolice în antecedente, constientizarea viciului, încercari esuate de abstinenta, preocupari legate de alcool, consum precoce matinal).

Observație: datele legate de anamneza au putut în multe cazuri sa clasifice deja problemele legate de alcool (probleme izolate de consum, consum cu riscuri incipient sau avansat, dependentă alcoolica incipienta sau avansata). Dupa L. Bieder, anamneza poate fi suficienta pentru diagnostic în unele cazuri. Daca bolnavul nu poate fi caracterizat din punct de vedere al consumului, se fac urmatorii pasi ai algoritmului.

Examenul fizic

Examenul fizic general. A ridicat frecvent suspiciunea de alcoolism cronic "la prima vedere", bolnavul prezentind tremor, facies alcoolic (teleangiectazii, edeme perioculare, prurit conjunctival), stare de subnutriție, transpiratii, semne de iritabilitate, vorbire neclara, contractura Dupuytren, halena alcoolica.

Examenul fizic pe aparate și sisteme. A aratat frecvent modificari la nivelul urmatoarelor aparate și sisteme: piele și mucoase, ficat, sistem neuromuscular. Am efectuat urmatorul algoritm de examinare fizica:

Masurarea tensiunii arteriale și a pulsului; alcoolicii au frecvent hipotensiune arteriala posturala, datorita dereglarilor sistemului autonom.

Aprecierea statusului mental (memorie, ideatie).

Respiratia poate avea un miros ce sugereaza consum recent de etanol, insuficienta hepatica sau modificari metabolice.

Marimea tiroidei apeciata palpator; o hipertiroidie poate mima un sindrom sever de intrerupere.

Examen clinic neurologic, cu atentie speciala acordata miscarilor globilor oculari, marimii pupilei, evidentierii unor traumatisme craniene, frecvente la alcoolici prin accidentari diverse.

Examenul pielii și a mucoaselor (conform foii de observatie dermatologice).

Semne de afectare cronică hepatică. Am cautat: mariea și consis-tenta ficatului, existernta asterixului, a ascitei, a icterului, a circulafiei colaterale pe flancurile abdominale, a semnelor de insuficienta hepatocelulara, etc.

Investigafii specifice de laborator

Deoarece nu exista un marker biologic ideal pentru detectarea și monitorizarea alcoolismului, se utilizeaza o "baterie de teste" biochimice, enzimatice, hematologice, imunologice, care detecteaza mai ales modificarile functiei hepatice:

GGT (gama – glutamil – transpeptidaza)

VEM (volumul eritrocitar mediu)

GPT și alte enzime serice și diverse rapoarte GPT/GOT, GPTmitocondrial / GPTtotal, glutamat dehidrogenaza.

FAL (fosfataza alcalina)

GOT/FA

Ig A/transferina

creșterea:

raportului acid alfa-amino-N-butiric/leucina

lipoproteinelor serice

HDL

apoproteinei A II

alcoolemia

osmolaritatea serica

concentrația alcoolului în aerul expirat

In studiul de fata am utilizat pentru screeningul alcoolicilor, o baterie de examinari conform ghidului pentru combaterea alcoolismului OMS (2003):

teste de laborator: GPT, GGT, VEM

date despre antecedentele traumatologice osoase

date clinice: tremorul mâinilor, injectarea conjuctivelor, vascularizatia anormala a pielii (mai ales în zona faciala), tremorul limbii, hepatomegalia.

Deoarece sensibilitatea examenului clinic și a testelor de laborator nu este de 100%, diagnosticul de certitudine a fost pus pe baza chestionarului. Am folosit trei tipuri de chestionare: MAST, CAGE și ELURA.

Prelucrarea datelor.

Structura lotului de etilici cronici, în functie de boala dermatologică a fost următoarea:

426 bolnavi cu PCT, dintre care 398 bărbați și 28 femei

142 bolnavi cu eritem pelagroid sau pelagra, din care 98 bărbați și 46 femei

102 bolnavi cu SBB, din care 99 bărbati și 3 femei.

Total: 670 bolnavi.

Distributia celor trei boli dermatologice în lot este:

63,58% bolnavi cu PCT

21,19% bolnavi cu eritem pelagroid sau pelagra

15,23% bolnavi cu SBB

Distribuția celor 3 boli dermatologice este:

Distributia pe sexe în lotul studiat este de 595 bărbați (80,8%) și de 75 femei (19,2%)

Rezultatele sunt similare celor obfinute de T.Banciu, care obține raportul pe sexe în populația de mari consumatori de etanol: bărbați/femei= 9/1, fata de un raport bărbați/femei= 2/1 în populatia de consumatori ocazionali de etanol.

Distributia numarului de bolnavi pe ani în lotul studiat arata o alura ascendenta a graficului. Creșterea numarului de bolnavi etilici cronici internați în serviciile de dermatologie reflectă, pe de o parte, creșterea generală a alcoolismului în țara noastra, si, pe de alta parte, impactul acestui fenomen general în serviciile de dermatologie.

Proportia femeilor în lotul de bolnavi studiat pe ani arata o scădere în 2002 fata de perioada anterioara:

Distributia pe grupe de virsta si pe boli dermatologice a arătat:

Din 426 bolnavi cu PCT:

16 bolnavi intre 20-29 ani (3,75 %)

64 bolnavi intre 30-39 ani (15,02 %)

122 bolnavi intre 40-49 ani (28,63 %)

156 bolnavi intre 50-59 ani (36,61 %)

61 bolnavi intre 60-69 ani (14,31 %)

7 bolnavi intre 70-79 ani (0,16 %)

Numarul maxim de cazuri de etilici cronici cu PCT se inregistrează în decada de virsta 50-59 de ani. Peste 60% din cazuri au virsta intre 40 și 59 de ani.

Din 142 bolnavi cu eritem pelagroid-pelagră,

15 bolnavi intre 30-39 ani (10,56 %)

49 bolnavi intre 40-49 ani (34,50 %)

41 bolnavi intre 50-59 ani (28,87 %)

27 bolnavi intre 60-69 ani (19,01 %)

10 bolnavi intre 70-79 ani (7,06 %}

Numarul maxim de cazuri se inregistreaza în decada de virsta 40-49 de ani. Peste 60% din cazuri au intre 40 și 59 de ani.

Din 102 bolnavi cu SBB:

8 bolnavi intre 30-39 ani (7,84 %)

30 bolnavi intre 40-49 ani (29,41 %)

34 bolnavi intre 50-59 ani (33,33 %)

28 bolnavi intre 60-69 ani (27,45 %)

2 bolnavi intre 70-79 ani (1,97 %)

Numarul maxim de cazuri de SBB se inregistreaza în decada de virsta 50-59 de ani.

Numărul maxim de cazuri de porfirie cutanată tardivă, eritem pelagroid si sindrom Bureau Barriere se înregistrează între 40 si 69 ani, perioadă de deplina activitate socială.

Caracteristici de consum în lotul studiat

Pentru descrierea statistică a lotului am notat câteva date generale de consum: preferinte fata de băuturile alcoolice, durata consumului în ani și cantitatea aproximativa medie cotidiana recunoscuta. Am cautat aceste date generale la cei 146 bolnavi etilici cronici internați în 2003.

In timp ce băutorii "incepători" au o preferinta nediferentiata fata de tipurile de băuturi alcoolice, tulburarea de foarte lunga durata a comportamentului consumului duce la o "specializare" pe categorii de băuturi. Am constatat ca procentul cel mai ridicat il dau consumatorii de vinuri, apoi de băuturi distilate și apoi cei fara preferinte.

Studiul cantitatii medii zilnice de băutura alcoolica afirmate de bolnav arata că majoritatea bolnavilor consuma sub 1L pe zi. în cazul băuturilor spirtoase (tuica), chiar 0,5 L reprezinta o cantitate ce depaseste limita fiziologica a capacitatii de metabolizare a etanolului.

Studiul duratei consumului (in ani) a arătat următoarea distribuție:

Majoritatea componentilor lotului au un istoric de consum cronic de alcool ce depasește 15 ani.

Observații asupra unui lot de bolnavi etilici cronici cu PCT internați în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003

Am efectuat studiul asupra unui lot de bolnavi cu PCT internati în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003. Lotul a fost constituit din 426 de bolnavi, cu urmatoarea distribuție pe ani:

Bolnavii internati în anii 1999, 2000, 2001 au fost studiați pe baza foii de observatie (179 bolnavi). Bolnavii internal în anii 2002, 2003 au fost studiați pe baza foii de observatie sau personal (chestionarele de consum).

Structura lotului de bolnavi din punct de vedere etiologic este urmatoarea:

386 bolnavi alcoolici cronici, reprezentind 90,61% din totalul bolnavilor

38 bolnavi cu PCT în etiologia careia nu este implicat consumul cronic de etanol, adica 9,39%.

Rezultatul confirmă ponderea foarte mare a alcoolismului cronic în etiologia PCT (aproape 91%). Structura lotului format din cei 386 bolnavi etilici cronici, pe anii studiati este urmatoarea:

Analiza procentelor pe care le reprezinta etiologia alcoolica, pe ani, arata ca ponderea etiologiei alcoolice s-a mentinut aproximativ constantă de-a lungul anilor, valorile fiind cuprinse în intervalul 90,36%-92,85%, media aritmetica pe 5 ani fiind 90,61%.

Studiile lotului de 386 alcoolici cronici cu PCT, pe sexe, arata ca s-au internat:

365 bărbați, adică 94,56%

21 femei, adica 5,44%

Boala predomina la bărbați net.

Structura pe sexe și pe ani a lotului celor 316 bolnavi:

Studiul lotului pe sexe și pe ani arata variatii ale ponderii sexului feminin cuprinse intre 3,33% și 6,55%, cu o medie aritmetica pe 5 ani de 4,42%. Desi ponderea femeilor este dublă în 2000 fata de 1999, nu putem desprinde concluzii pertinente asupra tendintelor de participare feminina la lotul de PCT, deoarece variatiile ponderii sunt în plus sau în minus, și deoarece numărul de paciente este foarte mic comparativ cu al bărbaților (2-4 internări pe an la femeile cu PCT alcoolice).

In ceea ce priveste evolutia bolii dermatologice la alcoolicii cronici, analiza internarilor și reinternarilor în anii 2002 și 2003 arata:

Dintre cei 172 bolnavi internal în 2002:

19 bolnavi (11,04%) au fost reinternati în cursul aceluiasi an încă o data,

4 bolnavi (2,32%) au fost reinternați inca de doua ori,

adică recidivele au fost frecvente și foarte frecvente în 13,36% din cazuri

Dintre cei 146 bolnavi internati în 2003:

23 bolnavi(15,75%) au fost reintemati în cursul aceluiasi an inca o data,

7 bolnavi (4,79%) au fost reinternati inca de doua ori,

adica recidivele au fost frecvente și foarte frecvente în 20,54% din cazuri.

Recidivele frecvente și foarte frecvente sunt în 2003 la un nivel mai mare fata de 2002 (cu aproximativ 7%)

Dintre cei 172 internati în 2002, 32 bolnavi (18,60%) s-au reinternat în anul 2003; acesti 32 bolnavi reprezintă 21,91 % din bolnavii internati în 2003.

Dintre cei 32 bolnavi reinternati în 2003:

17 bolnavi s-au reintemat o data în 2003

11 bolnavi s-au reinternat de 2 ori în 2003

4 bolnav s-a reinternat de 3 ori în 2003

14 bolnavi s-au mai reinternat o dată în 2002.

Pe perioada 2002-2003, din cei 32 bolnavi:

3 bolnav a avut: 3 internan 2002 și 1 internare 2003

18 bolnavi au avut: 1 internare 2002 și 1 internare 2003

8 bolnavi au avut: 2 internan 2002 și 2 internari 2003

3 bolnavi au avut: 2 internari 2002 și 3 internan 2003

Cei 32 bolnavi se impart in:

18 bolnavi cu 2 internari

11 bolnavi cu 4 internari

3 bolnavi cu 5 internari

Acest lot format din bolnavi cu recaderi frecvente și foarte frecvente, necesitind 2-5 reinternari în doi ani consecutivi, este reprezentativ pentru caracterul pe care continuarea consumului de alcool la nivele mari dupa externare (confirmata anamnestic la cei 32 bolnavi) îl imprima evolutiei bolii dermatologice.

Relatia intre consumul de alcool și evolutia bolii dermatologice este mediată de afectarea hepatică. Se admite în literarura ca alcoolicii cronici au cvasiconstant steatoza hepatica ( forma cea mai blanda de afectare hepatica), dar consumul mare pe perioade lungi predispune la evolutia steatozei spre steatofibroza, hepatita alcoolica, ciroză hepatică, hepatom malign.

Evolutia nefavorabila a bolii dermatologice sugereaza o afecțiune hepatică întreținută, dacă nu agravata, de nerenuntarea la alcool. Substratul hepatic trebuie tratat concomitent cu boala dermatologica, în mod adecvat, intens și diferentiat în functie de stadiul lezarii hepatice. Recidivele frecvente sustin ideea ca tratamentul hepatoprotector clasic ( aplicat în mod prea putin diferentiat bolnavilor cu PCT și constind în solutii de aminoacizi, vitamine, medicamente hepatotrofice), este adesea ineficient pe termen lung. El este eficient în formele blânde de steatoza hepatică, cu precizarea că factorul cel mai important pentru vindecarea sau ameliorarea leziunii hepatice cere un tratament adecvat, mai agresiv. Pentru selectarea acestor cazuri cu stadii avansate de afectare hepatică sunt necesare două conditil:

Cunoșterea diagnosticului de alcoolism cronic, deoarece un bolnav etilic cronic va fi suspicionat de afectare hepatica potential severă

Cunoasterea stadiului de lezare hepatica.

Observatie: una dintre cele mai importante situatii de investigat este asocierea PCT-etilism cronic, deoarece hepatomul malign este o complicate gravă și frecventa.

Pentru depistarea stadiului de afectare hepatica examenele clinic și de laborator sunt insuficiente și nespecifice.

Astfel, la cei 318 bolnavi etilici cronici cu PCT intemati în perioada 2002-2003, examenul clinic a gasit hepatomegalie sau alte semne de afectare hepatica (consistența mai crescută sau mai scăzută, icter, semne de hipertensiune portala, etc), deci clinică sugestiva pentru hepatopatie alcoolică, la 271 bolnavi, ceea ce reprezinta 85,22%.

Testele de laborator nu sunt foarte sensibile în detectarea hepatopatiei alcoolice în functie de stadiu (de exemplu GGT).

Diagnosticul de certitudine al stadiului hepatopatiei alcoolice se face morfologic, dar punctia-biopsie hepatica nu este o metoda care se poate aplica de rutina în serviciul de dermatologie.

Cele mai abordabile metode, deși inferioare ca performanta în cazul hepatopatiilor difuze (cum este cea alcoolică), sunt ecografia, mai putin scintigrafia hepatica și tomografia computerizata. Aceste metode imagistice ofera elemente cu caracter orientativ.

Am investigat lotul de 32 bolnavi cu PCT și internari multiple. Concluziile ecografice au fost:

ficat normal: 0 cazuri, 0%

steatoză, steatofibroză: 13 cazuri, 40,62%

hepatita cronică activă: 7 cazuri, 21,87%

ciroza hepatica: 12 cazuri, 37,51%.

Cazuri clinice de PCT alcoolica

# Bolnavul TA., 57 ani, 3 internari în 2002-2003

Motivele internării:

– leziuni buloerozivocrustoase pe tegumentele expuse la soare

– scădere punderala semnificativă (8kg în aproximaiiv 9 luni)

– dureri în hipocondrul drept scaune diareice

Istoricul bolii:

In 1998 apare la nivelul tegumentelor expuse la soare o fragilitate deosebita la microtraumatisme și apar leziuni buloase ce lasa prin vindecare leziuni atrofocicatriciale.

Ulterior apar macule și placi depigmentate la nivelul feței dorsale a miinilor și picioarelor.

Antecedente personale patologice:

HAV cu virus B, Icter mecanic operat, Hepatita cronică persistenta (diagnosticata în 1990), PCT (diagnosticata în 1998).

Conditii de viață și munca:

Consumalor cronic de etanol (2L băuturi tari de peste 20 de ani), expunere la pesticide.

Examen obiectiv general:

Stare generala afectata, astenie fizica și psihica, casectic, subicter scleral, abdomen sensibil la palpare în hipocondrul drept, hepatomegalie (ficat cu marginea superioară în spatiul V i.c. drept și marginea inferioara la 3 cm sub rebordul costal), consistența hepatica dura, splenomegalie.

Examen local:

Pe dosul miinilor și pe față eruptie polimorfa alcatuita din bule cu continut seros, eroziuni și ulceratii acoperite cu cruste brune serohematice, cicatrici atrofice, microchiste cornoase; Hipertricoză temporomalara; Hiperpigmentare reticulata facial (zigomatic); Leziuni sclerodermiforme la nivelul miinilor, modificari ale tesutului facial (ridare) și occipital. Simetric pe fata dorsala a miinilor și picioarelor, placi acromice alb cretoase (diametrui de 0,5-1cm.), cu halou hiperpigmentat.

Examene de laborator modificate:

Hb = 10,l mg/100ml

VSH = 100 mm/loră

Sideremie = 205gama/100ml

Proteinemie = 6,5g/100ml

Gamaglobuline = 22,1%

GPT = 70u.i.,

Tymol = 6u.ML,

Sulfat de zinc = 9uML

FAL = 208u.i.

Uroporfirine urinare = 450gama/L

Coproporfirine urinare = 380gama/L

PBG(porfobilinogen)urinar = 1mg/L

Acid delta-amino-levulinic urinar = 2,3mg/L

Examene paraclinice:

Ecografie abdominala, CT hepatica: tumora hepatica

Examen histopatologic al leziuniior acromice confirma diagnosticul de vitiligo Chestionarul: 10 puncte la testul MAST.

Diagnosticul pozitiv:

1. Porfirie cutanata tardiva.

2. Vitiligo.

3. Adenocarcinom hepatic

Evolutie și tratament:

Pentru ieziunile cutanate, bolnavul este tratat cu topice cortizoce și antiseptice. Este oriental către I.O.B. în vederea tratamentului de specialitate.

Particularitatea cazulul:

Pe primul plan sta afectiunea hepatica ficatul fiind agresionat sinergic viral, toxic (etanolic și noxe profesionale). Bolnavul prezinta asocierea PCT cu adenocarcinom hepatic, asociere cu incidență crescută în literatura de specialitate. Numitorul comun ar fi anemia (constantă la bolnav) cu anoxie cronică hepatica. De asemenea bolnavul are și vitiligo, una din complicatiile tardive, rare ale alcoolismului cronic.

# Bolnavul SA., 48 ani, 3 internari în 2002-2003

Motivele internarii:

– leziuni buloerozivocrustoase și atrofocicatriciale pe tegumentele expuse la soare

– hipertricoze malare

– urini hipercrome

– astenie, fatigabilitate

Istoricul bolii:

De aproximativ 2 ani apar pe tegumentele expuse la soare leziuni buloase în urma microtraumatismelor. După vindecare, lasă cicatrici atrofice. Antecedente personale patologiee: PCT (2001), Polinevrita toxicocarentiala, Apendicectomie (la 20 de ani) Condiții de viață și de muncă:

Consum cronic de alcool ( peste 1L vin sau/și bere zilnic, peste 20 de ani)

Examen obiectiv general:

Bolnav subponderal, cu hipopilozitate axilară, steluțe vasculare, circulație colaterală pe flancurile abdominale, abdomen meteorizat, ficat cu marginea superioara în spațiul V i.c. drept și marginea inferioară la 3 cm sub rebord cu consistența usor crescuta, margine anterioara ascutită, hipoestezie digitală la membrele inferioare "in sosetă"

Examen local:

Fata dorsala a mainilor și regiunile fetei sunt sediul unor leziuni buloerozivocrustoase și atrofocicatriciale.

Examene de laborator modificate:

Hb = 12 mg/100ml

Ht = 38 %

VSH = 32 mm/ora

Sideremia = 200gama/ 100ml ser

Proteine = 6,5g/100ml

Gama-globuline = 24,25%

GPT = 29u.i.

FAL = 140u.i.

Gama-glutamiltranspeptidaza = 68 mu/ml

Coproporfirine urinare = 395gama/L

Urorfirine urinare = 600gama/L

PBG urinar = 1,2mg/L

Examene paraclinice:

Ecografie hepatică-ciroza hepatica

Examen neurologic-polinevrita toxicocarentială

Chestionar: 3 puncte CAGE

Diagnostic pozitiv:

1. PCT

2. Polinevrita toxicocarenfială

3. Etilism cronic

4. Ciroză hepatică

Evolutie și tratament:

Bolnavul a primit tratament general cu sedative (Diazepam), vitamine (PP, Bl, B6, A), hepatotrofe (LIV, Hepatobil), chelatori de porfirine (Hidroxiclorochină asociată cu bicarbonat de Na), chelatori de Fe (Desferoxamina), tratament topic cu cortizoni și antiseptice. Leziunile cutanate au avut o evoluție favorabilă sub tratament.

Particularitatea cazului:

Bolnavul prezinta afectare hepatică (ciroză) prin consum cronic de etanol. Bolnavul asociază PCT cu ciroza hepatică, polinevrita toxicocarențială și sindrom anemic.

# BolnavuJ D.S. 57 ani, 2 internari în 2003

Motivele internării:

– leziuni buloveziculocrustoase și atrofocicatriciale pe fefele dorsale ale mâinilor

– hiperpigmentare difuză a tegumentelor feței și hipertricoză malară

– urini hipercrome

Istoricul bolii:

Bolnavul este în evidenta clinicii de dermatologie de aproximativ 2 ani. Anul acesta fiind internal de două ori.

Antecedente personale patologice:

PCT (1992), Colecistectomie (1991, litiaza biliara), HTA stadiul I

Condiții de viață și de muncă:

Consum cronic de etanol, aproximativ 1L de tuică zilnic, de aproape 10 ani.

Examen obiectiv general:

Abdomen meteorizat, nedureros la palpare, ficat cu marginea superioară în spatial V i.c. drept și limita infcrioara la rebord

Examen local:

1. spatiile interdigitoplantare prezinta eritem, scuame, fisuri.

2. fetele dorsale ale mainilor sunt sediul unor leziuni buloerozivocrustoase și atrofocicatriciale; hiperpigmentare difuză la nivelul feței, riduri adanci periorbitar și peribucal; Hipertricoza malară

Examene de laborator modificate:

VSH = 30mm/oră

Sideremie = 215gama/100ml

Proteine = 6,2g/L

Gama-globuline = 22,98%

GPT = 20ui

Tymol = 7uML

Sulfat de zinc = 10u.ML

Gama-glutamiltranspeptidaza = 165mu/ml

Coproporfirine urinare = 350gama/L

Urorfirine urinare = 430gama/L

PBG urinar = 1mg/L

Acid delta-amino-levulinic urinar = 1,2mg/L

Examene paraclinice:

Ecografie hepatică – ficat cu dimensiuni normale, ecodensitate crescuta, intensa, neomogena, aspect pestriț

Examen micologic – filamente miceliene interdigitoplantare

Chestionar: 7 puncte ELURA

Diagnostic pozitiv:

1. PCT

2. Epidermofiție interdigitoplantară

3. Etilism cronic

4. Hepatită cronică persistentă

Evolutie și tratament:

Bolnavul a primit tratament general cu sedative (Diazepam), vitamine (PP, Bl, B6, A), hepatotrofe (LIV, Hepatobil), chelatori de porfirine (Hidroxiclorochină asociată cu bicarbonat de Na), chelatori de Fe (Desferoxamina), tratament topic cu cortizoni și antiseptice. Leziunile cutanate au avut o evoluție favorabilă sub tratament.

Particularitatea cazului:

Bolnavul cunoscut cu PCT care nu respecta recomandarea întreruperii consumului de alcool, se internează de repetate ori pentru pusee de porfirie și hepatită cronică persistentă. Aceasta asociere este frecventă și poate fi sugerata de ecografia hepatică atunci când clinica este slab sugestivă.

Observații asupra unui lot de bolnavi etilici cronici cu pelagră internați în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003

Am efectuat studiul asupra unui lot de bolnavi cu pelagră sau eritem pelagroid internati în clinica de dermato-venerologie Colentina în perioada 01.01.1999-01.01.2003. Lotul a fost constituit din 111 de bolnavi, cu urmatoarea distribuție pe ani:

Din reprezentarea grafica se observa o crestere continua a numarului de cazuri de pelagra sau eritem pelagroid în ultimii 5 ani.

Aceasta crestere poate avea doua explicatii: cresterea incidentei alcoolismului cronic dupa 1999 (alcoolismul conduce, prin lipsa alimentatiei de calitate, la aparitia deficientelor proteice, vitaminice și în oligoelemente).

Analizind dieta acestor bolnavi, am gasit urmatoarele relatii intre alcoolism și pelagra / eritem pelgroid:

Dine cele 14 cazuri de pelagra / eritem pelagroid în care s-a exclus etiologia alcoolica (9,85 % din totalul cazurilor) 10 erau de sex feminin și 4 de sex masculin. Toate au fost cazuri usoare, oligosimptomatice și nici unul nu s-a incadrat în diagnosticul de pelagra – forma completa.

Pentru a evaluarea legaturii dintre etiologiea alcoolica a EP/P și sexul am efectuat o analiza χ2. Gradul de libertate pentru acest tabel este df = (2-1) x (2-1) = 1

Calculul frecventelor asteptate in ipoteza a unei non-relatii este urmatorul:

>> rindul 1, coloana 1

Observed value (O) = 10

Expected value (E) = (row total x column total) / grand total

E = (14 x 59) / 142 = 5.8169014084507

>> rindul 1, coloana 2

Observed value (O) = 4

Expected value (E) = (row total x column total) / grand total

E = (14 x 83) / 142 = 8.1830985915493

>> rindul 2, coloana 1

Observed value (O) = 49

Expected value (E) = (row total x column total) / grand total

E = (128 x 59) / 142 = 53.1830985915493

>> rindul 2, coloana 2

Observed value (O) = 79

Expected value (E) = (row total x column total) / grand total

E = (128 x 83) / 142 = 74.8169014084507

χ2 statistic se calculeaza cu urmatoarea formula:

cu 1 grad de libertate. Valoarea calculata este χ2 =5.71 care este semnificativa statistic (p< 0.025).

Concluzia este ca exista e relatie semnificativa statistic intre sex si etiologia alcoolica pentru bolnavii de P/EP.

Intr-adevar proportia observata a etiologiei alcoolice a EP/P la barbati este 79/83=95.18% si la femei este 49/59=83.05%.

Etilogia alcoolica este prezenta la 90,14% din cazuri. Numarului de bolnavi cu antecedente de alcoolism cronic și pelagra (orice forma clinica) a crescut constant în ultimii 5 ani ceea ce sustine ideea ca numarul total de cazuri de pelagra este în corelație cu creșterea alcoolismului cronic, asociat sau nu cu o dieta insuficienta calitativ sau cantitativ.

Dintre etilicii cronici (102), 32 de bolnavi au fost de sex feminin (31,37%) iar 70 de bolnavi au fost de sex masculin (68,63%)

Eritemul pelagroid – pelagra în care este implicată etiologia alcoolica este mai frecvent la barbati decât la femei dar tendința este de egalizare a raportului deorece procentul de alcoolici cronici de sex feminin tinde sa il egalizeze pe cel de al alcoolicilor cronici de sex masculin.

Pelagra se poate manifesta clinic sub o forma incompleta (unul sau doua din sindroamele care o definesc: cutanat, digestiv sau neuropsihic), sau sub forma completa (diagnosticul de pelagra) sau poate fi inaparenta clinic.

Dat fiind profilul serviciului în care am realizat studiul (Dermatologie) nici unul din cei 102 de bolnavi nu a avut forma subclinica. Toti au prezentat cel putin sindromul dermatologic, constind în eritem pelagoid.

Sindroamele clinice au fost prezentate astfel:

sindrom cutanat la 102 bolnavi (100% din totalul bolnavilor)

sindrom digestiv (diaree) la 63 bolnavi (61,76% din totalul bolnavilor)

sindrom neurologic la 40 bolnavi (14,70% din totalul bolnavilor)

Formele clinice de pelagra sunt combinatii de 1, 2 sau 3 sindroame.

Pina în 1999 se considera ca pelagra, în forma sa completă, a disparut în tara noastra. Studiul actual arata, pe langa creșterea constanta în ultimii ani a cazurilor cu forme clinice de pelagra, și existenta formei complete a pelagrai intr-un procent de 9,85% din totalul cazurilor, creșterea fiind de aproximativ de 5 ori a ponderii sale intre celelalte forme clinice. Acest fenomen, aflat la debut, trebuie studiat și stopat inainte de a lua proportii mai mari.

Cazuri clinice de pelagra forma completa sau forma incompleta

# Bolnavul A.O., 45 ani

Motivele internarii:

Placarde eritematoerozivocrustoase pe fața dorsala a mainilor

Istoricul bolii:

In urma cu un an dupa o expunere prelungita la scare, au aparut placarde asemanatoare care s-au remis. Acum 1 saptamana bolnavul face un nou puseu. în ultimele doua zile au o tendinta la suprainfectare și prurit.

Antecedente personale patologice:

Apendicectomie (la 14 ani), Gastritia cronică (1998)

Conditii de viață și de muncă:

Consuma cronic etanol, 1L de vin/zi de peste 15 ani

Examen obiectiv general:

Bolnav subponderal, stare generala usor alterata, hipoestezie distala a membrelor inferioare "in soseta", acuze parestezice, tremor postural al membrelor superioare. Examen local:

Fata dorsala a mainilor este sediul unor placarde eritematoerozivocrustoase și fisurate; cheileita a buzei inferioare.

Examene de laborator modificate:

Hb = 12mg/ 100ml

VSH = 90mm/lora

GPT = 20 u.i.

Examene paraclinice:

Examen micologic: s-au gasit filamente miceliene interdigitoplantar și unghial Examen neurologic: polineuropatie predominant senzitiva neurotoxica.

Examen psihiatric: sindrom psihoorganic cronic; delirum tremens

Diagnostic pozitiv:

1. Eritem pelagroid

2. Polinevrita toxicocarentiala

3. Etilism cronic și sindrom psihoorganic

4. Epidermofitie interdigitoplantara și unghiala

Evolutie și tratament:

Tratament general al sindromului de intrerupere și al manifestarilor neuropsihice cu vitamine Bl, B6, Haloperidol, Clordelazin, Diazepam, tratament cu complexe vitaminice (Polivitaminizant S, Multivitamin), tratament local al leziunilor cutanate cu corticoizi și antiseptice. Leziunile cutanate, sub tratament, incep sa se vindece, fisurile se epitelizeaza.

Particularitatea cazului:

Consumator cronic de etanol sub forma de băutura distilata, asociaza o forma unisimptomatica de pelagra (sindrom cutanat) cu modificari nervoase și psihice în cadrul etilismului cronic, precum și conditii frecvente în cadrul alcoolismului cronic: infectii localizate (foliculita) și modificari ale mucoaselor digestive (rinofaringita cronică). Modificarile digestive din antecedente și unele manifestari psihice puse pe seama sindromului de intrerupere ar putea completa o faza incipienta, subclinica, a unei pelage completa în devenire.

# Bolnavul JI., 63 ani

Motivate internarii:

– leziuni eritematoerozivocrustoase pe fata dorsalii a mainilor

– diare cronică

– eritem, edem, eroziuni sângerânde ale buzei inferioare

– fatigabilitate, insomnie

Istoricul bolii:

Dupa expunere prelungita la soare apar leziunile cutanate și cheileita Antecedentele personale patologice:

Fara importanta

Conditii de viata și de munca:

Consum zilnic de etanol, 0,5L tuica peste 20 de ani

Examen local:

Buza inferioara edemațiata, edematoasa, cu descuamari, presarată cu cruste melicerice și hematice, care, detasate, lasa fisuri și eroziuni adanci, sângerânde; fata dorsala a mainilor este sediul unor leziuni eritematoase, cu eroziuni, cruste.

Examene de laborator modificate:

Hb = 11mg/ml

VSH = 30mm/2 ore

Glicemie = 65mg/100ml

Proteine = 5,5 g/100ml

Gama-globine = 22%

Examene paraclinice:

Ecografie abdominala = Steatoza hepatica

Examen neurologic = Polinevrita toxicocarenfiala

Examen psihiatric = Sindrom psihoorganic în cadrul pelagrei (insomnii, agitatie, fatigabilitate, iritabilitate); sindrom psihoorganic (se adauga dupa spitalizare și incetarea consumului o agitatie marcata, transpiratii ale palmelor și plantelor, crize depresive cu plans)

Chestionarul: 18 puncte la testul MAST

Diagnosticul pozitiv:

– Pelagra forma completa

– Etilism cronic ; Sindrom psihoorganic cronic

Tratament și evolutie:

– tratament general cu preparate polivitaminizante, cu Saprosan (oral),

– tratament local dermaiologic cu topice cu corticoizi și antiseptice,

– tratament general cu Mecopar, vitaminele PP și complex B,

– tratament de urgenta al sindromului de intrerupere cu: Diazepam, Haloperidol, Clordelazin, vitamina B6.

– în cursul spitalizarii bolnavul a facut manifestari de sindrom de intrerupere; se externeaza cu remisiune dermatologica, cu recomandarea intreruperii consumului de alcool, regim bogat în proteine și vitamine, evitarea expunerii la soare.

Particularitatea cazului:

Bolnavul prezinta o forma completa de pelagra (sindrom cutanat, digestiv, neuropsihic) care necesita și tratament de urgenta psihiatric; daca pana acum diagnosticul era aproape exclusiv de Eritem pelagroid, astazi putem intilni Pelagra ca boala exprimata în totalitatea manifestarilor sale.

# Bolnavul A.C., 40 ani

Motivele internarii:

– leziuni eritematoedematoveziculocrustoase pe fata dorsala a mainilor

Istoricul bolii:

Aceste leziuni au aparut dupa o expunere prelungita la soare.

Antecedente personale patologice:

Fara importanta

Conditii de viata și munca:

Consumator cronic de alcool, 1L tuica/zi, de peste 20 de ani.

Examen obiectiv general:

Atrofia bilatrala a muschilor gambei, ficat cu marginea superioara în spatiul V i.e. drept și marginea inferioara la 2 cm sub rebordul costal, hipoestezie distala "in pantof", dureri la compresia maselor musculare, R.O.T. vii bilateral. Babinski (-). Discret tremor postural al mainilor la proba bratelor intinse.

Examen local:

Leziuni edematoase, cu câteva leziuni buloerozivocrustoase pe fetele dorsale ale mainilor, regiunile palmare fiind sediul unor leziuni difuze scuamokeratozice, fisurate, moderat pruriginoase.

Tegumentele sunt macerate, fisurate, pruriginoase interdigitoplantar.

Examene de laborator modificate:

Hb = 10,9g/ml;

Proteinemie = 6g/100ml

Garna-globuline = 25%,

Gama-glutamil-transpeptidaza = 49mu/ml

Examene paraclinice:

Ecografie abdominala: hepatomegalie. Ecodensitate omogen crescuta cu reflectivitate crescuta.

Examen micologic: filamente miceliene palmar și plantar.

Examen psihiatric: sindrom psihoorganic cronic (forma usoara)

Chestionarul: 2 puncte CAGE

Diagnosticul pozitiv:

1. Eritem pelagroid

2. Tinea manum și tinea pedis

3. Polinevrita toxicocarentiala

4. Steatoza hepatica

5. Etilism cronic; Sindrom psihoorganic cronic.

Tratament:

Tratament general cu polivitamine (Polivitaminizant S, Viplex), hepatoprotectoare, local cu antiseptice și antiflogistice (creme cu corticoizi); tratament general al sindromului de intrerupere (Tioridazin, Diazepam, Clordelazin, Halopendol, Vitamina Bl, Vitamina B6)

Evolutie:

In timpul internarii bolnavul a facut sindrom de intrerupere; evolutia leziunilor cutanate a fost favorabila sub tratament; se estimeaza vindecat cutanat, cu recomandarea evitarii consumului de alcool, evitarea expunerii la soare și fotoprotectie, regim igienodietetic adecvat.

Particularltatea cazului:

Bolnav tanar, aflat la primul puseu al bolii dermatologice, cu leziuni exclusiv cutanate pe zone mici, de eritem pelagroid, la investigatii suplimentare este gasit cu modificari organice hepatice, nervoase și cu modificari psihice în cadrul alcoolismului cronic.

O oprire a consumului de alcool în acest stadiu precoce ar determina vindecarea pelagrei și ar preveni evolutia spre alte doua boli dermatologice majore: porfiria cutanată tardiva și mal perforant plantar.

Observatii asupra unui lot de bolnavi cu Sindrom Bureau-Barierre internati în perioada 01.10.1999-31.12.2003 în clinica de dermatovenerologie Colentina

SBB este o boala mutilantă, care poate transforma individul intr-un dependent social. Daca boala este depistata în stadiile incipiente și se reuseste abandonarea consumului de alcool, se poate ajunge la oprirea evolutiei bolii.

Lotul de bolnavi a fost constituit din 72 de bolnavi etilici cronici care au asociat neuropatie ulceromutilantă toxicocaremiala cu mal perforant plantar, internati în perioada 01.01.1999-31.12.2003.

Distribute numarului de bolnavi pe ani este urmatoarea:

Diagnosticul etiologic al neuroacropatiilor se desfasoara în mai multe etape și presupune corelarea examenului clinic general și local (examen neurologic, dermatologic și ortopedic) cu un minimum de examene paraclinice.

In SBB, malul perforant plantar este expresia finala a modificarilor neurologice, care constau intr-o polineuropatie senzitiva predominant axonala. Trebuie facută observatia ca etilismul poate fi în mod egal responsabil de o polineuropatie carentiala de tip demielinizant dar care nu determina evoluția spre mal perforant plantar. Daca polineuropatia demielinizanta se intrica cu cea de tip axonal, ea va modifica trasaturile clinice și electrofiziologiceale acesteia din urma.

In cazurile de SBB din lot examenele clinice și paraclinice au evidential polineuropatia senzitiva de tip axonal, numita și "polineuropatie toxicocarentiala" în mod impropriu.

Examenul clinic efectuat a urmarit:

topografia preferentiala a osteoartropatiei (la antepicior, respectand tarsul)

existența malului perforant plantar

caractere clinice ale neuropatiei (motricitatea, reflexele, sensibilitatea). în neuropatia axonala, abolirea reflexelor este tradusa adesea prin diminuarea sau abolirea reflexului achilian, iar sensibilitatea este afectata preferential pentru simtul termic și dureros.

Examenul neurologic paraclinic a masurat vitezele de conducere neuronala (VCN) motorie, senzitiva și globala ca și amplitidinea raspunsului nervului la stimulare. în neuropatia de tip axonal sunt alterati mai ales parametrii ce studiaza amplitudinile. Diagnosticului pozitiv al bolii ii este indispensabil examenul neurologic, mai ales în etapele cele mai precoce ale bolii, cand exista afectare dermatologica minima.

Anamneza bolnavilor din lot (cu SBB evoluat) a precizat anumite caracteristici ale debutului. Debutul bolii este reprezentat de o atingere cutanata situata intotdeauna la picioare și mai frecvent la haluce, pe fata lui ventrala, pe plante în zona metatarsiana, sau, mai rar, în regiunea calcaneeana. în cazul debutului la nivelul halucelui, bolnavii relatau aparitia unei flictene care se spargea și lasa loc unei ulceratii nedureroase, de mici dimensiuni (care ulterior crestea și incomoda mersul), fie mai rar aparitia unei ulceratii în centrul unei formatiuni hiperkeratozice preexistente. Uneori erau prezente la debut dureri la expunerea ia frig sau dupa perioade lungi de ortostatism.

Aspectul leziunilor se schimbă în raport cu vechimea bolii. La bolnavii cu debut în urma cu cateva luni ulceratiile erau de mici dimensiuni, în timp ce la bolnavii cu evolutii de peste 1-2 ani erau prezente ulceratii mari de 3-4 cm diametru, eventual multiple, deformarea arhitecturii intregului picior, eventual amputatii ale degetelor sau traiecte fistuloase secretinde.

Evolutia mutilantă rapidă a SBB din momentul aparitiei leziunilor de debut și faptul ca polineuropatia de tip axonal senzitiv reprezintă substratul SBB m-au determinat sa caut activ existența polineuropatiei la un numar de bolnavi cu diferite boli dermatologice și care prezentau semne incipiente de SBB.

Criteriul de selectare a componentilor lotului de studiu a fost existenta unor simptome și semne clinice minore ce sugerau SBB incipient. Bolnavii prezentau concomitent boli dermatologice în etiologia carora intervenea sau nu alcoolul și toti erau consumatori cronici de etanol. Trei bolnavi nu au prezentat alte leziuni dermatologice cu exceptia celor sugestive pentru SBB.

Lotul a fost constituit din 15 bolnavi, care prezentau mai multe semne și simptome asociate: aspect neted, lucios al pielii piciorului, stare diskeratozică, uneori ihtioziformă a tegumentelor piciorului, onicodistrofie, tulburari sudorale (hiperhidroza plantara), hipertrofie tegumentara localizată la nivelul halucelui (aspect pseudogutos, infiltrare dura care nu lasa godeu, uneori cu aspect inflamator).

Lotul a fost constitut din 15 bolnavi:

5 bolnavi cu eritem pelagroid

4 bolnavi cu PCT

6 bolnavi cu semne de SBB incipiente

In toate cazurile examenul neurologic clinic și paraclinic a evidential o polineuropatie senzitiva de tip axonal sau o polineuropatie mixta (axonala și demielinizanta).

Datele statistice constatate arată o creștere mare a incidentei SBB în serviciul de dermatologie, corelata cel mai probabil cu creșterea incidentei alcoolismului cronic. Masurile de oprire a acestei cresteri sunt intensificarea educatiei sanitare pe linia combaterii alcoolismului, dar mai ales adoptarea unei atitudini interventioniste fata de primele manifestari ale polinevritei.

Importanta depistarii active a polinevritei toxicocarentiale consta în diagnosticarea precoce a SBB și în prevenirea producerii stadiilor avansate, grave, mutilante ale bolii.

Cazuri clinice de SBB forma incipienta sau avansată

# Bolnavul T.C., 40 ani

Motivele internarii:

– zone hiperkeratozice plantare bilateral

Istoricul bolii:

De aproximativ 2 luni, la nivelul plantei și pe fața plantara a degetelor III, IV și V, initial unilateral, apoi bilateral, apar zone hiperkeratozice circumscrise.

Antecedente personate patologice:

Rezecție gastrica tip Pean (2000, Ulcer gastric)

Condiții de viață și muncă:

Consumator cronic de alcool (1/2L tuica de peste 20 ani)

Examen obiectiv general:

Status subponderal, teleangiectazii malare, ficat cu marginea superioara în spatiul V i.e. drept și marginea inferioara la 2cm sub rebordul costal; hipoestezie distala a membrelor inferiore; modificari neurovegetative (hipersudoratie ale palmelor și plantelor)

Examen local:

Zone hiperkeratozice cu diametru mic de aproximativ 0,5 cm pe zonele de sprijin și pe fata plantara a degetelor III, IV și V, bilateral.

Haluce stang rosu, edematiat, lucois cu aspect pseudogutos; interdigitoplantar tegumente macerate, eritematoase, cu fisuri și scuame.

Examene paraclinice:

Examenul micologic gaseste filamente miceliene interdigitoplantar.

Examenul neurologic gaseste semne ale polinevritei toxicocarentiale senzitivo-motorie.

Diagnistic pozitiv:

1. Sindrom Bureau-Barierre incipient (polinevrita toxicocarentiala cu modificari plantare tegumentare minime).

2. Etilism cronic.

3. Tinea pedis.

Evolutie și tratament:

Tratament general cu Ketoconazol, tratament local cu pomada Dubreuilh, alcool iodat 1%, coloranti. Astfel, urmeaza tratament de specialitate adresat epidermofitiei și tratament general adresat etilismului cronic: se externeaza ameliorat cu recomandarea opririi consumului de alcool.

Particularitate cazului:

Surprinderea sindromului Bureau-Barierre intr-o faza incipientă este foarte importanta pentru ca bolnavul poate fi avertizat asupra consecintelor viitoare grave (mal perfbrant plantar), daca nu sisteaza consumul.

# Bolnavul G.A., 45 ani

Motivele internarii:

– ulcerate calcaneana nedurerosă spontană, dureroasa la mers

– eruptie eritematoerozivocrustoasa pe fetele dorsale ale malnilor

Istoricul bolii:

Bolnavul este în evidenta clinicii dermatologice cu sindrom Bureau-Barierre și eritem pelagroid. De 1 luna apare ulcerața calcaneana intinsa, atona și dupa expunerea la soare apare eruptia pe fetele dorsale ale mainilor.

Antecedentele personale patologice:

Sindrom Bureau -Barierre; Eritem pelagroid; Lomhosciatica dreaptă (1982). Conditii de viață și munca:

Consum cronic etanol zilnic (1/2L tuica, peste 10 ani), 1 pachet de tigari pe zi.

Examen obiectiv general:

Bolnav cu stare generala ușor alterata, subponderal, cu atrofie musculara generalizata, ficat cu limita superioara în spatiul V i.c. drept și marginea inferioara la 2 cm sub rebordul costal; hipoestezie tactila și dureroasa "in ciorap".

Examene de laborator modificate:

Hb = 12g/100ml,

VSH = 90 mm/2h

Gama-glutamiltransferaza = 137mu/ml

Examene paraclinice:

Examen radiologic: radiografia de profil a calcaneului drept arata osteoporoza și osteita calcaneana.

Examen neurologic: polinevrită toxicocarentială

Examen local:

Regiunea calcaneana dreapta este sediul unei ulcerați rotund-ovalare cu diametre 3/2 cm, margini proeminente, hiperkeratozice neregulate, fundul ulceratiei fiind relativ curat, cu tesut de granulatie, nedureroasa.

Chestionarul: 8 puncte la testul ELURA

Diagnostic pozitiv:

1. Sindrom Bureau-Barierre

2. Eritem pelagroid

3. Etilism cronic

Evolutie și tratament:

Tratament general cu hepatoprotectoare, Diazepam, și local cu antiseptice și cicatrizante; bolnavul este în evidenta clinicii de derrnatologie și se intemeaza pentru patologia cutanata recidivanta. în cursul internarii apar febra, inrautatirea starii generate, tuse cu expectorate mucopurulenta, raluri ronflante și sibilante la auscultatie, punandu-se diagnosticul de Pneumonic bacteriană.

Iese în stare ameliorata.

Particularitatea cazului:

Bolnavul, cu asocierea mai multor boli în care este implicat consumul cronic de alcool, dezvolta și o patologie respiratorie acuta pe fondul imunodeprimat; pneumoniile bacteriene sunt comlicatii frecvente și periculoase la alcoolici, ele reprezentind urgente absolute, datorita mortalitatii mari care grefeaza aceste compiicatii.

Desi bolnavul iese în stare ameliorata, viioarele reintemari cu simptome și semne agravate sunt probabile, în lipsa opririi consumului de alcool.

#Bolnavul C.G., 48 ani

Motivele internarii:

– leziuni eritematoveziculoase plantare și palmare pruriginoase.

Istoricul bolii:

Repetate internari în clinica dermatologica cu eczemă dishidrozică palmoplantară.

Conditii de viață și muncă:

A lucrat în conditii toxice (detergenti, uleiuri minerale); dupa schimbarea locului de munca eczemele au continuat să apară predomiminant plantar. Consumator cronic de etanol, 100 g țuica pe zi (>15 ani).

Examen obiectiv general:

Atrofie și hipotonie a muschilor gambieri bilateral. Bolnav subponderal, dentiție cu lipsuri mari.

Examen local:

Fețele plantare ale picioarelor sunt sediul unor leziuni eritematoveziculocrustoase confluate în placarde relativ slab delimitate, prevalent în regiunea bolții plantare; mai ales în regiunea anterioară a plantei și calcaneană există leziuni cheratozice și fisuri; palmele apar tumefiate, cu elemente rare veziculopustoase.

Examene paraclinice:

Examen bacteriologic din leziunile cutanate: stafilococus aureus hemolitic, bacili gram negativi;

Examen neurologic: polinevrită toxicocarentială

Diagnostic pozitiv:

1. Exemă cronică dishidrotică suprainfectată.

2. Polinevrită toxicocarentială.

3. Etilism cronic.

Tratament și evoluție: tratamentul exemei: unguente cu corticoizi, unguente cu acid salicilic, atingeri cu coloranti, topice cu antibiotice: bolnavul a beneficial și de tratament general cu antihistaminice, antibiotice, sedative (Diazepam), vitamine; se externeaza ameliorat cu recomandarea opririi consumului de alcool (si menținerea igienii locale, evitarea expunerii la praf, impuritati).

Particularitatea cazului: Exema cronică apare pe un teren care asociaza semnificativ alcoolismul cronic cu conditii favonzante toxice. Rolul alcoolismului cronic este evidential de persistenta patologiei dupa eliminarea mediului toxic.

CONCLUZII

Studiul de față demonstrează frecvența în creștere a bolii alcoolismului cronic în serviciul de dermatologie al clinicii Colentina, face aprecieri asupra caracteristicilor grupului de etilici cronici internați și relevă necesitatea diagnosticului bolii alcoolismului cronic. În cadrul studiului am urmarit câteva loturi de bolnavi constituite după criterii diferite, în funcție de ideea pe care am avut-o de demonstrat.

1. Pe un lot de etilici cronici format din 670 de bolnavi cu una sau mai multe din următoarele boli dermatologice: porfirie cutanată tardivă, pelagră sau SBB, am studiat impactul creșterii alcoolismului cronic ca fenomen general în Romania asupra internărilor în serviciul de dermatologie. Tabloul alcoolismului cronic în acest serviciu s-a dovedit a fi o reflectare destul de fidela a tabloului national și international. Astfel, distributia bolnavilor din lot pe ani arata o curba ascendentă ince-pind din 1999 până în 2003, corespunzatoare cu creșterea generala a alcoolismului cronic în țara noastră și pe plan mondial. Raportul pe sexe al pacientilor din lot a fost 9:1 (bărbați:femei), reflectând ponderea tot mai mare a consumuiui mare de etanol în rândul populației feminine. Grupa de vârstă cea mai afectata în grupul pacienților cu PCT și al celor cu SBB este de 50-59 de ani, iar în grupul cu pelagră (orice formă clinică) este cea de 40-49 de ani. În ansamblu, numărul maxim de internari al etilicilor cronici în serviciul de dermatologie se înregistrează la grupele de vârstă între 40 și 59 de ani, adica la o populate activă profesional. În afara cheltuielilor pentru spitalizare și tratament, societatea suportă deci costurile unor zile de muncă neefectuate.

Am realizat și studiul câtorva caracteristici de consum în lot. Cei mai mulți pacienti consumau mai putin de 1L de băuturi alcoolice zilnic (90,47%), marea majoritate (56,19%) fiind consumatori de vin, consumatorii de băuturi distilate fiind și ei într-o proporție foarte mare (33,33%). Cantitățile relativ mici induc în eroare, deoarece calitatea băuturii alcoolice, arătată de numarul de grame de alcool pur, încadreaza cei mai multi consumatori în categoria rnarilor băutori, cu atât mai mult cu cât durata consumului a fost cel mai frecvent (53,33%) de peste 15 ani.

2. Pe un lot de 426 bolnavi etilici cronici cu PCT (90,61% din totalul de orice PCT de orice etiologie – proporția medie pe 5 ani, cu variatii nesemnificative de-a lungul anilor), am găsit că proportia femeilor este relativ mică (6,57% din bolnavii lotului) și că ponderea femeilor nu a înregistrat modificări semnificative în timpul celor 5 ani studiați.

Evolutia bolii dermatologice, analizată pe baza nurnarului de reinternări, la bolnavii internați în 2002 și 2003, a fost defavorabilă net la 11,58% dintre bolnavii intemați în 2002, deoarece acestia au avut recidivă rapidă și foarte rapidă, necesitând reinternare cel puțin o data pe perioada 2002-2003. Au existat bolnavi cu 3 și 4 reinternări pe parcursul a 2 ani. În lotul cu recidive frecvente, constituit din 13 bolnavi, investigatiile ecografice, scintigrafice sau computer-tomograftce au diagnosticat stadii avansate de afectare hepatica: hepatită cronică (22%), ciroză hepatică (38%) și steatoză-steatofibroză (40%). Tratamentul afectarii hepatice a trecut pe primul plan la acesti pacienti, deoarece era evidenta legătura evolutiei defavorabile a bolii dermatologice cu evoluția severa a hepatopatiei. Rezultatele au demonstrat și ca monitorizarea ficatului prin ecografie la bolnavii cu PCT se impune, cel puțin la pacientii cu reinternari frecvente, pentru a surprinde evolutia nefavorabila a hepatopatiei alcoolice de la steatoza spre hepatita, ciroza și hepatom.

3. Pe un lot format din 142 pacienti cu pelagră internati în 1999-2003, studiul a confirmat datele din literatura în ceea ce priveste raportul pe sexe (32,39% bolnavi de sex feminin și 67,61% de sex masculin) și ponderea etiologiei alcoolice în aparitia bolii (90,14%), ceea ce arata ca bolnavii cu pelagra se recruteaza în zilele de astazi aproape exclusiv din categoria alcoolicilor cronici.

Numarul de bolnavi cu pelagră (forma clinică completă sau incompletă) a crescut de la an la an în perioada 1999-2003, cu ascensiune evidenta în ultimii 2 ani (31 de bolnavi în 2002 și 34 în 2003), în relatie cu creșterea alcoolismului cronic și posibil cu scăderea nivelului de trai (dieta insuficientă cantitativ, calitativ) în anumite paturi sociale dupa 1991.

Până în 1991 se considera ca forma completa a pelagrei a disparut din Romania. Studiul de față a gasit această formă clinică în 9,85% din totalul cazurilor. Fenomenul a luat amploare în ultimii 2 ani (13,04% din cazurile internate în 2002-2003 au fost clinice complete). Ponderea formei clinice complete intre celelalle forme clinice a crescut în cativa ani de aproximativ 5 ori. Cum forma completă de pelagră este cea mai grava, cu pronosticul cel mai rezervat, fenomenul, aflat la debut, trebuie studiat și stopat inainte de a lua proportii.

4. Pe un lot de 102 de bolnavi etilici cronici cu SBB formă evoluată (mal perforant plantar), am arătat că în perioada 1999-2003 numărul de bolnavi a crescut față de perioada de dinainte de 1991, în corelație cu creșterea alcoolismului cronic, dar și cu dexteritatea diagnosticarii bolii. Creșterea numarului de internări de la an la an a fost lentă, iar maximul de internari s-a inregistrat în 2003.

Am selectat un lot format din 23 bolnavi internati în 2003 care prezentau simptome sau semne minore de SBB, pe langa alte boli dermatologice. Investigatiile neurologice efecuate au demonstrat existenta neuropatiei toxicocarentiale, ceea ce face ca acesti bolnavi să fie candidați la aparitia malului perforant plantar în următoarele luni sau ani, dacă nu vor sista consumul de alcool. Se releva importanta depislarii active a polinevritei atunci cand există leziuni dermatologice minore ce sugereaza SBB, în vederea diagnosticarii precoce a bolii și preventiei stadiilor avansate, grave, mutilante.

Patologia psihiatrică dominanta în serviciul de dermatologie în anul 2003 a constat în sindromul de servaj (10 cazuri), sindrom nevrotiform (7 cazuri), sindrom depresiv-anxios (10 cazuri).

Probabilitatea apariției sindromului de servaj la bolnavii cu dependentă alcoolică este foarte mare. În general se administreaza sedative pe parcursul internarii, dar cele 10 cazuri de sindrom de sevraj demonstreaza ca uneori acest tratament nu este suficient și ca manifestarile sindromului pot surveni pe neasteptate daca diagnosticul de alcoolism cronic a fost neglijat.

Oricum, probabilitatea apariției sindromului de servraj în serviciul de dermatologie (ca și în alte servicii medicale) nu este de ignorat, pentru ca manifestarile pot fi periculoase, chiar soldate cu deces, atunci cand forma clinica este grava (Delirum

tremens) sau cand preexista complicatii medicale sau chirurgicale ale alcoolismului cronic. Necesitatea diagnosticarii bolii alcoolismului cronic se impune, pentru instituirea unui tratament preventiv al sindromului de intrerupere.

Rezultatele studiului, în ansamblu, aduc în lumina problemele esențiale legate de alcoolismul cronic cu care se confruntă astazi serviciul de dermatologie și atitudinea justă de adoptat în fața bolnavilor etilici cronici internați cu diferite boli dermatologice: diagnosticarea bolii alcoolismului cronic, tratamentul corespunzător preventiv al sindromului de intrerupere, investigarea și diagnosticarea unor afectiuni viscerale datorate consumului de alcool și care sunt verigi în patologia bolii cutanate. Un obiectiv important de atins de către medicul dermatolog ar fi convingerea bolnavului sa sisteze consumul de alcool nu numai pe perioada spitalizarii, ci, pe cât posibil, pe termen lung, sau să adopte modelul de consum ocazional (în functie de gravitatea afecțiunilor viscerale, psihice).

Combaterea alcoolismului cronic, excesiv, nu poate fi însă apanajul medicilor dermatologi. Acest obiectiv, cel mai important, este improbabil de realizat în măsura în care nu intervin convergent acțiuni de stopare a flagelului alcoolismului cronic la nivel național (campanii de informare a populației asupra consecințelor dezastruoase ale abuzului de alcool, înființarea de asociații asemănătoare acelor "Anonymous Associations" (AA) care să-i ajute pe cei reconvertiți la abstinență, crearea unui segment al retelei sanitare specializat pe problema alcoolismului, etc.).

Efortul se cere deci de la societate în ansamblul ei și trebuie să fie unitar, sistematic și foarte insistent.

Iconografie

BIBLIOGRAFIE

1. Adrian J., Fragne R. – Syntesis and availability of niacine în rousted coffee; Advances în Experimental Medicine & Biology, 2000, 289: 49-59

2. Alencar M.A., Moraes-Santos T. – NADP + biosyntesis by rată receiving a pellagragenic diet; Braz. Jour, of Medical & Biological Research, 2000, 24(6): 563-6

3. Allanot P. – Acropatie ulcero-mutilante non familiale de l'adulte on sindrome de Bureau et Barriere a propos de 8 observations; Th. Med. Brest, 1999, no. 29543

4. Audrelea P., Feher J. – Alcoholic liver damage and impaired porphyrin metabolism; Rev. Orvosi Hetilap, 2001, 134 (25): 1347-52

5. Outbreak of pellagra among Mozambican refugees – Malawi, 1998, MMWR-Morbidity & Mortality Weekly Report, 1999, 40 (13): 209-13

6. Arria M. Amelia – Alcohol and Imune System; Alcohol Health and Research World, 1998, 15, 3

7. Arria M. A., Tarter E.J.Z. – Liver-brain relations în alcoholics; Alcohol Health and Research World, 1998, 15, 3

8. Banciu Traian – Patologie digestiva alcoolica; Ed.Med., Buc., 1991

9. Badanoiu Al., Toma D., Jolea I., Mateescu V., Stoicescu I. – Consideratii asupra sindromului Bureau-Barriere (acropatia ulceromutilantă) – o reconsiderare în legatura cu experienta Clinicii dermatologice din Craiova; Derm.Vener.Buc., 1983 1, 33-41

10. Belis V. – Aspecte toxicologice clinice și medicolegale în etilism; Ed.Med.Buc., 1988

11. Bieder L., O'Hagan J., Whiteside E. – Handbook on alcoholism for health professionals; William Heinemann Medical Books Ltd., London, 2002

12. Boffeta P. – Carginogenetic effect of tobacco smoking and alcohol drinking on anatomic sites of the oral cavity and oropharinx; Int. J. Cancer, 2000, 52 (4): 530-3

13. Boisteanu P. – Biological markers în the precise diagnosis of chronic alcoholic intoxication – the signifiance of blood changes; Rev. Med. Chir. Soc. Med., lasi.

1992. 96 (1-2): 31-4 (28 ref.)

14. Bollet A. J. – Politics and pellagra: the epidemic of pellagra în the US. în the early twentieth century; Yale Jour, of Bid. & Med., 2000, 65 (3): 211-21

15. Bologne Jean-Claude – Histoire morale et culturelle de nos boissons; Alcool ou Sante, 2001, 4, 207

16. Bologne Jean-Claude – Les pays de l'Est face a l'alcolisme; Alcool ou Sante,

2001, 4, 207

17. Butiu V. Ovidiu – Porforiile, în "Consfatuirea centrala de dermatologie – rezumate"; Const. – Mam., 1989

18. Carrara O., Oger-Jeanniu V., Desechalliers J.J. – Troubles de l'axe hypothalamo – hypophyso – ovarien chez la femme alcoolique cronique; La Rev. de Med. Int., 2001, 4: 68-73

19. Charness E. Michael – Alcohol and the brain; Alcohol Health and World Research, 2000, 2: 11-8

20. Chebrac-Patrascu I., Gheorghiu Gh., Gogeneata Elena – "Neuropatia periferica în porfiria cutanata tardiva", în "Consfatuirea centrala de dermatologie -rezumate"; Cons. – Mam., 29-30 sept, 1989

21.Clayton P.T., Bridges N.A., Atherton DJ. et al.- Pellagra with colitis due to a defect în tryptophan metabolism; European Journal of Pedriatrics, 2000, 150 (7); 498-502

22. Cobles L. W. – Shakes and flashes în a relapsed alcoholic; Hosp. Pract. (Off. Ed.), 2001, 27 (10A); 102, 107, 110

23.Coltoiu Al., Bucur G. – Evolutia morbiditatii prin sindromul Bureau-Barriere (SBB) în ultimii 15 ani în Clinica Dermatologica a Spitalului Clinic Colentina; Derm. Vener., 1986, 4, 241-250

24. Cornuțiu Gavril – Patologia alcoolica psihiatrica; Ed. M. Eminescu, Oradea, 1994

25. Cristea-Popa E., Popescu A., Trutia E., Dinu V. – Tratat de biochimie medicala; Ed. Med.Buc., 1991

26. De Castro M., Sanchez J., Herrera J.F. et al. Hepatitis C virus antibodies and liver disease în patients with porphyria cutanae tarda; Hepatology, 2001, 17 (4), 551-7

27. De Marchi S.. Cechin E., Antonio Basile M. – Renal tubular dysfunction în chronic alcohol abuse – effects of abstinence; The New Engl. Jour, of Med.. 2001, 329, 26: 1927-1934

28. Dillon J. C., Malfait P., Demaux G. et colab.- Les metabolites urinaires de la niacine an cours de la pellagre; Annals of Nutr. & Metab., 2001, 36 (4): 181-5

29. Dreizen S. – The buterfly rash and the malar flush. What diseases do this sign reflect?; Postgraduate Medicine, 1991, 89(1):225 – 4.

30. Dreizen S., McCredie K.B. et al. – Nutritional deficiences în patients receiving cancer chemotherapy, Postgraduate Medicine, 2002, 87(1):163 – 7, 170.

31. Dumont-Damien E., Duyne M. – Genetique et alcoolosime;Les Editions INSERM, 1994.

32. Duyne Michel – Tel gene, tel fils?; Alcool ou Sante, 2002, 4.

33. Fargion S., Piperno A., Cappellinni M.D.- Hepatită C virus and porphyria cutanea tarda: evidence of strong association; Hepatology, 2000, 16(6): 1322 -6.

34. Forsea B., Giurcăreanu C., Marian D., Zdrafcovici R. -Antipaludicele în tratamentul porfiriei cutanate tardive, în "Consfatuirea centrală de dermatologie – rezumate", Const. – Mam., 1989.

35. Forsea D., Giurcareanu C., Suciu L., Coleman J., Duque A. – Efectul tratamentului cu indometacin asupra metabolismului porfirinelor în porfirii, în "Consfatuirea centrală de dermatologie – rezumate", Const. – Mam., 1989.

36. Gheorghiu Gh. – Date actuale etiopatogeniee în porfirii, în "Consfătuirea centrala de dermatologie – rezumate", Const. – Mam., 2002.

37. Gheorghiu Gh., Andreica M., Stănescu C. – Unele modificari histoenzimologice în pielea bolnavilor cu porfirie cutanată tardivă, în "Consfătuirea centrală de dermatologie – rezumate", Const. – Mam., 1989.

38. Gopalan C. – The contribution of nutrition research to the control of undernutrition; the Indian experience, Annual Review of Nutrition, 2000, 12: 1- 17.

39. Gregorias L., Gheorghiu Gh., Pătrașcu I.- Antigene HLA în porfiria cutanata tardivă, în "Consfătuirea centrală de dermatologie – rezumate", Const. – Mam., 1989.

40. Guillame J.C., Karnnet M. C., Revuz J. – Seborrheic dermatitis and cancer of upper respiratory and digestive tracts; Anales de Dermatologie et Venerologie, 2000, 118(9): 607 – 9.

41. Gupta M.A., Schork N.J., Gupta AJC. et al. – Alcohol intake and treatament resposiveness of psoriazis: a prospective study, Jour. of the Am. Acad, of Derm., 2001, 218(5 pt 1): 730 – 2.

42. Haddad M. Lester, Winchester F. James – Clinical management of poisoning and drug overdose; Sec. Ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1990

43. Hacker S. M., Berkwitz M., Cody R. – Porphyria cutanea tarda în a patient with hairy cell leukemia; Curtis, 2001, 51 (4): 251-2

44. Haulica Ion – Fiziologie umana; Ed.Med.Buc.,1989

45. Herbestreit H., Pannenbeker J., Mingers AJM. et al – Pellagra în anticonvulsive therapy; Monatsschrift Kinderheilkunde, 2001, 138 (12): 808-10

46. Hendriks H. F. J., Venstra J., Erica J. M. et al. – Effect of moderate dose of alcohol with evening meal on fibrinolytic factors; B.M.J., 2002, 6935, 308

47. Hendriks W.M. – Pellagra and pellagralike dermatoses: etiology, differential diagnosis, dermatophatology and treatment; Seminars în Dermatology, 2000, 10

(4): 282-92

48. Biggins E.M., Du Vivier A. W. – Alcohol and the skin; Alcohol & Alcoholism,

2000, 27 (6): 595-602

49. Hoffman R.S., Goldfrank L.R. – Ethanol-associated metabolic disorders;

Emergency Medicine Clinics of North America, 1997, 7 (4): 943-61

50. Indran S.K. – Consumption index versus "CAGE" în the detection of alcoholism; Aust. N. Z. J. Psychiatry, 2002, 7 (4): 943-61

51. Judd L. E., Poskitt B. L. – Pellagra în a patient with an eating disorder; British Journal of Dermatology, 1999, 125 (1): 71-2

52. Jukes T. H. – The prevention and conquest of scurvy, beri-beri and pellagr; Preventive Medicine, 1996, 18 (6): 877-83

53. Karvonen J. – Alcohol and smoking: risk factors for infectious ecuematoid dermatitis?; Acta Derm. Vener., 2000, 72 (3): 208-10

54. Kellokski J., Syrjanen S., Tosi P. et al. – Cytokeratin pattern în normal and HPV infected oral mucosa în women with genital HPV infections; Jour, of Oral pathology & Medicine, 1999, 20 (1): 26-31

55. Kune G.A., Bannerman S., Fiel B. – Diet, alcohol, smoking, serum beta-carotene, and vitamin A în male nonmelanocytic cancer patients and controls; Nutrition & Cancer, 2000, 18 (3): 237-44

56. Kung E. E., Glauser T. – Ulcerating gout trophy. Surgical therapy în a patient with hyperuricemia, hyperlipidemia and alcohol abuse; Hautarzt, 1999, 42 (7): 461-3

57. Larsen F, G., Jakobsen P., Knudsen J. et al – Conversation of adtretin to

etretinate în psoriatic patients în influenced by ethanol; Jour, of Investigative Dermatology, 2001, 100 (5): 623-7

58. Lieber S. Charles – Biochemical and molecular basis of alcohol-induced injury to liver and other tissues; The New Engl. Jour, of Med., 1997, 319, 25: 1632-7

59. Lucarile simpozionului national de dermatologie Dermatoze dismetabotice induse de alcool; Focsani, 1985

60. Marston R. A. – Alcohol-related hand injuries: an unnecesary social and economic cost; Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2000, 74 (5): 312-3

61. Martinez R., Moya M. J. – The relatinship between paracoccidoidomycosis and alcoholism; Rev. de Saude Publica, 2002, 26 (1): 12-6

62. Merger Paul – Traitement de l’alcoolisme et des autres toxicomanies chez les adults et les adolescents, Ed de la Maison Jean Lapoint, Montreal, 1999.

63. Naldi L.- Family history, smoking habits, alcohol consumption and risk of psoriazis; Br. Jour. Dermatol., 2000, 127 (3): 212-7

64. Nothlgard C., Rubio C. A., Kock Y. et al. – Liver fibrosis quantified by image analyses în methotrexate-treated patiens with psoriasis; Jour, of the Am. Acad. of Dermatology, 2001, 28 (1): 40-5

65. Planche Roger – Vieillir ou se conserver dans l’alcool: Ed. de la Maison Jean Lapoint, Montreal, 2000, 42 (3):16-20

66. Planchon B. – Les neuroacropathies. Etude anatomodinique du sindrome de Bureau et Barriere; Th. Med. Nantes, 1999, no.2650

67. Popescu S., Beșliu T., Gavrilă M. – Fotodermatoze metabolice ale copilului, în "Consfătuirea centrala de dermatologie – rezumate", Const. – Mam., 1989

68. Popescu Sanda, Colțoiu Al. – Porfiriile cutanate, în Dermato-Vevenerologie; Ed. Didactica și Pedagogica, Buc., 1993.

69. Saragea M., Pentianu D. – Tratat de fidopatologie; Ed. Acad. Rom., 1994

70. Sereni C., Degos C. F. – Lesions of the brain stem and cerebellum of alcoholic and nutritional deficiency origin: Revue du Practician, 1998, 40 (13): 1193 -6

71. Tayton K. – An unusual case of neuropathic ulceration: B.M.J., 2001, 305 (6868): 1557

72. Vannuchi H., Moreno F. S.- Interaction of niacin and zinc metabolism in

patiens with alcoholic pellagra: Am. Jour, of clinical Nutr., 1997, 50 (2): 431-6

73. Wantke F., Gotz M., Jarisch R. – The histamin-free diet; Hautarzt, 1993, 44 (8).

74. http://www.emedicine.com/specialties.htm

75. Anderson KE, Goeger DE, Carson RW, et al: Erythropoietin for the treatment of porphyria cutanea tarda in a patient on long-term hemodialysis. N Engl J Med 1990 Feb 1; 322(5): 315-7[Medline].

76. Badcock NR, O'Reilly DA, Zoanetti GD, et al: Childhood porphyrias: implications and treatments. Clin Chem 1993 Jun; 39(6): 1334-40[Medline].

77. Battle AM, Stella AM, De Kaminsky AR, et al: Two cases of infantile porphyria cutanea tarda: successful treatment with oral S-adenosyl-L-methionine and low-dose oral chloroquine. Br J Dermatol 1987 Mar; 116(3): 407-15[Medline].

78. Blauvelt A: Hepatitis C virus and human immunodeficiency virus infection can alter porphyrin metabolism and lead to porphyria cutanea tarda. Arch Dermatol 1996 Dec; 132(12): 1503-4[Medline].

79. Bonkovsky HL, Poh-Fitzpatrick M, Pimstone N, et al: Porphyria cutanea tarda, hepatitis C, and HFE gene mutations in North America. Hepatology 1998 Jun; 27(6): 1661-9[Medline].

80. Bruce AJ, Ahmed I: Childhood-onset porphyria cutanea tarda: successful therapy with low- dose hydroxychloroquine (Plaquenil). J Am Acad Dermatol 1998 May; 38(5 Pt 2): 810-4[Medline].

81. Cam C, Nigogosyan G: Acquired toxic porphyria cutanea tarda due to hexacholorbenzene. JAMA 1963; 183: 88-91.

82. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar DE, et al: HLA-linked hemochromatosis alleles in sporadic porphyria cutanea tarda. Gastroenterology 1989 Oct; 97(4): 972-81[Medline].

83. Elder GH, Roberts AG: Uroporphyrinogen decarboxylase. J Bioenerg Biomembr 1995 Apr; 27(2): 207-14[Medline].

84. Baquet S, Wuillaume F, Van Egmond K, Ibanez F: Pellagra outbreak in Kuito, Angola. Lancet 2000 May 20; 355(9217): 1829-30[Medline].

85. Darvay A, Basarab T, McGregor JM, Russell-Jones R: Isoniazid induced pellagra despite pyridoxine supplementation. Clin Exp Dermatol 1999 May; 24(3): 167-9[Medline].

86. Harris HF: Ankylostomiasis in an individual presenting all of the typical symptoms of pellagra. Am Med 1902; 4: 99-100.

87. Isaac S: The "gauntlet" of pellagra. Int J Dermatol 1998 Aug; 37(8): 599[Medline].

88. Kertesz SG: Pellagra in 2 homeless men. Mayo Clin Proc 2001 Mar; 76(3): 315-8[Medline].

89. Lorentzen HF, Fugleholm AM, Weismann K: [Zinc deficiency and pellagra in alcohol abuse]. Ugeskr Laeger 2000 Dec 11; 162(50): 6854-6[Medline].

90. Lu JY, Yu CL, Wu MZ: Pellagra in an immunocompetent patient with cytomegalovirus colitis. Am J Gastroenterol 2001 Mar; 96(3): 932-4[Medline].

91. Murray MF: Niacin as a potential AIDS preventive factor. Med Hypotheses 1999 Nov; 53(5): 375-9[Medline].

92. Murray MF, Langan M, MacGregor RR: Increased plasma tryptophan in HIV-infected patients treated with pharmacologic doses of nicotinamide. Nutrition 2001 Jul-Aug; 17(7-8): 654-6[Medline].

93. Ozturk F, Koca R, Aydin M, et al: Pellagra: a sporadic pediatric case with a full triad of symptoms. Cutis 2001 Jul; 68(1): 31-4[Medline].

94. Park YK, Sempos CT, Barton CN, et al: Effectiveness of food fortification in the United States: the case of pellagra. Am J Public Health 2000 May; 90(5): 727-38[Medline].

95. Pitche P, Kombate K, Tchangai-Walla K: [Prevalence of HIV infection in patients with pellagra and pellagra- like erythemas]. Med Trop (Mars) 1999; 59(4): 365-7[Medline].

96. Rajakumar K: Pellagra in the United States: a historical perspective. South Med J 2000 Mar; 93(3): 272-7[Medline].

97. Rille JH: Medizinische Gesellchaft Leipzig. Sitzug vom 16. November 1926. Ueber Pellegra (mit Lichtbildern). Dermatol Wochenschrift 1927; 6: 189.

98. Schattner A: A 70-year-old man with isolated weight loss and a pellagra-like syndrome due to celiac disease. Yale J Biol Med 1999 Jan-Feb; 72(1): 15-8[Medline].

99. Stratigos JD, Katsambas A: Pellagra: a still existing disease. Br J Dermatol 1977 Jan; 96(1): 99-106[Medline].