Patologia Chirurgicala a Ficatului

Patologia chirurgicală a ficatului

ABREVIERI.

RMN – Rezonanță Magnetică Nucleară.

CT – Computer Tomografie.

VSH – Viteza de Sedimentație a Hematiilor.

THI – Tissue Harmonic Imaging.

USG – Ultrasonografie.

PBH – Puncția bioptică hepatică.

CEA – Carcinoid embryonic antigen.

CA – Carcinom Antigen.

AH – Abces Hepatic.

CBP – Calea Biliară Principală.

CPGRE – Colangio-Pancreato-Grafie Retrogradă Endoscopică.

PSTER – Papilosfincterotomie Endoscopică Retrogradă.

CHH – Chistul Hidatic Hepatic.

HNF – Hiperplazia Nodulară Focală.

CHC – Carcinomul Hepato-Celular.

CC – Colangiocarcinomul.

PEI – Percutaneum Ethanol Injection.

SCURT ISTORIC

1871 –Poul von Bruns Rezecția unei porțiuni prolabate a ficatului la nivelul unei plăgi abdomominale.

1886 – prima rezecție de ficat Carl Langenbuch [1].

1908 – Pringle compresia Lig.hepatoduodenal[2,3].

1911 – Wendel prima hemihepatectomie dreapta anatomică pentru hepatocarcinom[4,5].

1952 – primele hepatectomii drepte reglate Lortat-Jacob, Pettinari, Seneque[6,7].

1954 – Claude Cuinaud lucrărea fundamentală asupra anatomiei ficatului[8,9].

1958 – Lin elaborează metoda disecției digitale în rezecțiile ficatului.

Anii 90 – disecția parenchimului ficatului cu disectorul cu ultrasunete, disectorul cu jet de apă, disectorul cu laser și radiofrecvență.

1963 – T.E. Starzl primul transplant de ficat[10,11,12,13].

22 februarie 2013 Primul transplant hepatic În Republica Moldova. S-a efectuat Transplant hepatic ortotopic cu hemificat drept de la donator viu[14,15].

8 martie 2014. Primul transplant hepatic cu ficat intreg de la donator aflat în moartea cerebrală

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A FICATULUI.

Dimensiunile medii ale ficatului funcțional, după
Soulie, sunt următoarele:

28 cm în sens transversal (lungime);

16 cm în sens antero-posterior (lățime);

8 cm în sens vertical, la nivelul lobului drept.

Greutatea ficatului

Greutatea ficatului: în medie, la cadavru este de aproximativ 1500 g, iar la omul viu este cu 500-700 g mai greu din cauza sângelui pe care îl conține[16,17].

Nomina Anatomica recunoaște împărțirea ficatului în lob drept (divizat în segment anterior și posterior) și lob stâng (divizat în segment medial și lateral). Segmentul lateral se suprapune lobului stâng clasic, în timp ce segmentul medial corespunde lobului pătrat și teritoriului supraiacent până la vena cavă inferioară.

Anatomia funcțională a ficatului are la bază ramificațiile extrem de bogate a doi pediculi:

aferent- vasculo-biliar (portal)

eferent – vascular – venos hepatic (suprahepatic)

Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent sunt dispuse radial, în jurul unui centru situat în hilul hepatic, în timp ce venele hepatice sunt așezate în forma unui evantai cu vârful îndreptat spre vena cavă, ramurile evantaiului trecând printre zonele libere dintre ramurile pediculului portal[18].

Urmând distribuția celor doi pediculi, constatăm că pediculul eferent, prin cele trei vene hepatice principale, delimitează parenchimul hepatic în patru sectoare distincte. Spațiile virtuale de trecere a venelor hepatice se numesc scizuri (figura 1).

Fig. 1 Anatomia funcțională a ficatului Nomina Anatomica.

Pediculii aferenți portali (ce devin pediculi glissonieni), datorită ramificațiilor lor cu caracter terminal, irigă și drenează teritorii inegale de parenchim hepatic, numite, convențional, segmente (figura 2)

Scizurile hepatice: Venele hepatice principale, dreaptă, mijlocie și stângă, delimitează în ficat patru sectoare portale, fiecare primind un pedicul glissonian[19].

Planurile virtuale intersectoriale de secțiune (care conțin o venă hepatică) sunt denumite scizuri portale, iar scizurile care conțin pediculi portali se numesc scizuri hepatice. descris trei scizuri portale (figura 3).

Fig. 2 Segmentele ficatului. Fig. 3 Scizurile hepatice.

Scizura portală principală (sagitală) – linia Cantlie. Acest plan de secțiune sagitală conține vena hepatică mijlocie. Acest plan împarte ficatul în două porțiuni: hemificatul drept și hemificatul stâng. Scizura portală principală trece prin fundul fosei vezicii biliare, intersectează hilul la nivelul bifurcației portale și ajunge în partea stângă a venei cave inferioare (figura 4).

Scizura portală dreaptă – Conține vena hepatică dreaptă. Ea împarte ficatul în două sectoare: lateral și paramedian drept (Couinaud), respectiv posterior și anterior (Bismuth).

Scizura portală stângă Această scizură împarte ficatul stâng în două sectoare inegale: lateral stâng și paramedian stâng (Couinaud), respectiv posterior și anterior (Bismuth)[20].

Capsula Glisson. Sub peritoneul visceral, direct pe suprafața ficatului se găsește o membrană subțire, foarte rezistentă dar aproape inextensibilă, numită tunica fibroasă (tunica fibrosa) sau capsula Glisson. Aceasta se prelungește din hil în interiorul ficatului, în lungul elementelor vasculo-biliare, alcătuind capsula fibroasă perivasculară numită clasic capsula hepatobiliară Glisson (figura 5)[20,21]. Fig. 5 Capsula Glison.

Segmentația ficatului

În prezent există mai multe clasificări segmentare care domină chirurgia hepatică modernă[20,21]:

Segmentația omologată de Nomina Anatomica;

Segmentația Couinaud;

Segmentația Bismuth;

Segmentația Goldsmith și Woodburne;

Segmentația Brisbane;

Segmentația omologată de Nomina Anatomica.

Împarte ficatul astfel (figura 6):

lobul hepatic drept:

1. sector anterior

2. sector posterior

lobul hepatic stâng:

3. sector medial

4. sector lateral

lobul caudat – aparține ambilor lobi hepatici

lobul pătrat – face parte din lobul hepatic stâng

Segmentația Couinaud

Se bazează pe distribuția intrahepatică a ramurilor portale. Vena portă se bifurcă la nivel hilar în cele două ramuri de ordinul unu – porta dreaptă și porta stângă. Teritoriile aferente acestora poartă denumirea de hemificat ( drept și stâng) și sunt separateâ de scizura portală principală, în planul căreia se află vena hepatică medie (figura 7)[21,22,23].

Porta dreaptă se devide în cele două ramuri de ordinul doi (secundare), care ulterior se ramifică fiecare, dând naștere ramificațiilor de

ordinul trei (terțiale).

Unitățiile morfo-funcționale de ordinul doi au fost denumite sectoare,

unutățiiile de ordinul trei – segmente.

Segmentație Couinaud descrie următorul model de ficat (figura 8)[20].

Hemificatul drept

• sectorul lateral drept

– segmentul anterior – VI

– segmentul posterior – VII

• sectorul paramedian drept

– segmentul anterior – V

– segmentul posterior – VIII

Hemificatul stâng

• sectorul lateral stâng

segmentul II

• sectorul paramedian stâng

segmentul medial – IV

segmentul lateral – III

• sectorul dorsal – segmentul I.

Segmentația Bismuth:

Ficatul drept

• sectorul posterior

– segmentul inferior – VI

– segmentul superior – VII

• sectorul anterior

– segmentul inferior – V

– segmentul superior – VIII

Ficatul stâng

• sectorul posterior

– segmentul II

• sectorul anterior

– segmentul medial – IV

– segmentul lateral – III

• sectorul dorsal

– lobul caudat – segmentul I

Diferențele de terminologie între clasificarea Couinaud și Bismuth provin din modalitatea de studiere a ficatului. in situ scizura portală dreaptă se dispune aproape în plan frontal, sectorul lateral plasânduse posterior de cel paramedian drept, fapt ce prezintă importanță în interpretarea examenelor imagistice (ecografie, CT, RMN, arteriografie). Atunci când studiul se face pe ficatul izolat, sectoarele se plasează oarecumîn linie, meritând denumirea de lateral și paramedian[21,22,23].

Segmentația Goldsmith și Woodburne

E utilizată adesea în literatura anglo-saxonă

Sectoarele și segmentele din nomenclatura Couinaud sunt numite segmente și respectiv subsegmente

Segmentația Brisbane (2000).

Se bazează pe distribuția intrahepatică a arterei și ductelor biliare (distribuția uzuală sau modală).

La nivelul hemificatului drept modul de distribuție a arterei hepatice este identic cu cel al venei porte (ceea ce Couinaud definea drept sector a fost denumit secțiune în terminologia Brisbane, iar terminul de segment este comun)[20] .

Art. hepatica stânga se împarte în doi pedicoli secundari (ramuri de ordinul doi). Ramul care asigură vascularizația porțiunei mediale a hemificatului stâng nu se mai devide (figura 9).

Ramul care se distribuie porțiunei laterale a hemificatului stâng se împarte în două ramuri de ordinil trei (pedicoli terțiari)

Distribuția usuală a a. hepatice.

a – a. hepatică dreaptă;

b – a.hepatică stângă;

c – a.secțională anterioară dreaptă;

d – a.secțională posterioară dreaptă;

e – a.secțională medială stângă;

f – a.secțională laterală stângă

Terminologia Brisbane.

Două porțiuni hepatice tributare ramificațiilor de ordinul unu (figura 10) – hemificat (drept și stâng) și sunt separate de planul intersecțional median( corespunde scizurei portale principale) .

Fig. 10 Hemificatul drept și hemificatul stâng Fig. 11 Secțiunele hepatice (Brisbane).

Unitățile morfo-funcționale hepatice tributare ramificațiilor de ordinul doi poartă denumirea de secțiuni (figura 11)[20].

Secțiunea anterioară dreaptă

Secțiunea posterioară dreaptă

Secțiunea laterală stângă

Secțiunea medială stângă

Segmentele – teritoriile hepatice tributare ramificațiilor de ordinul trei (ca și în segmentația lui Cuinaud, dar sun numerotate cu cifre arabe) (figura 12)[24,25].

Fig. 12 Segmentele hepatice (Brisbane)

Terminologia rezecțiilor hepatice conform conferinței de consens de la Brisbane[20,21].

Fig. 13 Hemihepatectomie dreaptă Fig. 14 Hemihepatectomie (hepatectomie) stângă

Fig. 15 Secționectomie anterioară dreapta Fig. 16 Secționectomie posterioară dreaptă Fig. 17 Secționectomie medială stânga

Fig. 18 Secționectomie laterală stângă.

Fig. 19 Trisecționectomie dreaptă.

Fig. 20 Trisecționectomie stângă.

Fig. 21 Segmentectomie.

Fig. 22 Bisegmentectomie.

CLASIFICAREA BOLILOR FICATULUI.

Patologii supurative, abcesele ficatului.

Patologii inflamatorii cronice, specifice.

Chisturi neparazitare ale ficatului.

Chisturile parazitare ale ficatului.

Tumorile benigne hepatice.

Tumorile hepatice maligne.

Patologiiile căilor biliare [26].

CLASIFICARE

Patologii supurative, abcesele ficatului[27,28]:

Bacteriene – după etiologie (microflora aerobă și anaerobă), (solitare, multiple);

Parazitare (entamoeba hystolitica, opistorchis felineus, ascaridas lumbricoidas)

Patologii inflamatorii cronice, specifice:

Tuberculoza ficatului

Actinomicoza ficatului

Gumele sifilitice ale ficatului

Chisturi neparazitare ale ficatului:

Solitare – congenitale, retenționale, dermoide, chistadenom pluricameral;

– False , postraumatice, postinflamatorii

2. Multiple (polichistoza ficatului).

Chisturile parazitare ale ficatului

Hidatidoza hepatică

Echinococcoza alveolară

Evoluția clinică:

Asimptomatică

Simptomatică

Complicații

Reacții alergice intermitente (urticarie, prurit)

Erupția chistului hidatic (șoc anafilactic)

Erupția chistului în organe cavitare (stomac, duoden, colon)

Erupția abcesului în cavitatea abdominală sau pleurală, bronhii

Icter mecanic

– compresia căilor biliare

– erupția în căile biliare

Supurația chistului

ciroză hepatică, HTP

Tumorile benigne hepatice[27,28]:

De origine epitelială:

Hepatom (adenom) benign

Hiperplazie nodulară focală

Colangiom

Colangio-hepato-adenom (hamartom)

B. De origine mezenchimală

Hemangiomul

Hemangioendoteliom

C. Tumorile țesutului conjunctiv

Mixom

Lipom

Fibrom

Tumorile hepatice maligne:

Primitive

Carcinomul hepatocelular

Carcinomul colangiocelular

Carcinomul mixt hepato- și colangiocelular

Chistadenocarcinomul biliar

Hepatoblastomul

Sarcoamele hepatice (angiosarcomul, hemangioendoteliomul epitelioid, sarcomul nediferențiat)

B. Metastatice (secundare cancerului primar gastric, colonic, renal, uterin, tubo-ovarian etc.)

Algoritmul diagnostic a formațiunilor de volum hepatice.

Examenul clinic al pacientului [27,28];

Determinarea valorilor de laborator, inclusiv al markerilor tumorali;

Echografia ca metodă de screening;

Tomografia computerizată în regim standard și angiografic cu aprecierea volumometriei zonei afectate și acelei restante,

RMN regim angiografic, colangiografic. Contrast cu tropism hepatocitar ca metodă de diagnostic a metastazelor hepatice

Irigografia pentru a determina prezența unei tumori de colon cu metastazare la nivel de ficat,

Scintigrafia hepatică în cazurile de ciroză hepatică

În cazurile dificile se va efectua laparascopia diagnostică în timpul căreia s-a determina rezecabilitatea tumori, cu prelevare bioptat hepatic pentru a determina calitatea țesutului restant.

Examenarea clinică a pacientului

Simptomatologia clinică este de cele mai multe ori săracă și nespecifică [27,28]

Simptome gastro-intestinale – inapetență, balonări, constipație, flatulență

Durere -localizată în hipocondrul drept, epigastru sau posterior -apăsare sau tensiune

Hepatomegalia – atunci când este prezentă este fermă, neregulată, nedureroasă

Ascita relativ frecventă

Diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoză, osteoartropatie hipertrofică pneumică, sindrom carcinoid.

-icterul=insuficiența hepato-celulară (ciroza) foarte rar: invazia căilor biliare → icter obstructiv

-hemoperitoneu, soc hemoragic ruptura spontană a tumorii subcapsulare

-hemoragie digestivă superioară invazia venei porte tromboza portala varice esofagiene ruperea varicelor

Investigațiile de laborator

grade variate de anemie

Funcția hepatică

accelerarea VSH

un titru crescut al alfa-fetoproteinei >500 ng/ml

+/- creșterea fosfataza alcaline

+/- creșterea 5-nucleotidazei

markerii pt. virusurile hepatitice

titru crescut des-gama-carboxi-protrombinei (testul PIVKA II)

EXPLORĂRI IMAGISTICE

ECOGRAFIA

Ecografia clasică (figura 23)

Duplex-Doppler

color-Doppler

power-Doppler și utilizarea “sistemului armonic” (THI – “Tissue Harmonic Imaging”)

Protocolul de examinare USG.

La examen obținem structura morfologică hepatică[29,30]:

dimensiunile,

contururile,

raportul cu vasele (figura 24),

căile biliare.

Leziunile tumorale se determină după localizarea segmentară, ecostructura (component lichidian, tisular, sau mixt).

Aprecierea volumului hepatic restant sănătos.

Examenul detailat al organelor cavității peritoneale.

Este folosită ca ghid pentru puncțiile – biopsii țintite.

USG intraoperator (figura 25).

-numărul și dimensiunile tumorilor

-gradul de invazie al țesutului hepatic

-gradul de invazie vasculară

-vena portă și ramurile ei

-venele suprahepatice

-raportul cu elementele hilului hepatic

-raportul cu venele suprahepatice

-raportul cu vena cavă inferioară

Evaluare ecografică morfologică hepatică completă.

Ecografic obținem o evaluare morfologică hepatică completă – dimensiuni, contururi și o împărțire internă a ficatului în lobi și segmente plecând de la modelul Couinaud, utilizând repartiția venelor hepatice și a ramurilor portale. Se evidențiază atât modificările parenchimatoase difuze (steatoza hepatică, ciroza) cât și cele localizate .

Fig. 26 Leziuni morfologice depistate ecografic.

Leziunile tumorale sunt caracterizate din punct de vedere al localizării prin precizarea segmentelor (figura 26). Elemente de ecostructură și comportamentul vascular lezional pot orienta diagnosticul spre o leziune de tip lichidian (chist biliar, chist hidatic, etc) sau solidă cu caractere de benignitate (hiperplazie nodulară focală, hemangiom), respectiv de malignitate (hepatocarcinom).

Examinarea Doppler (figura 27, 28) a structurilor arteriale și venoase este indispensabilă în diagnosticul și urmărirea unor afecțiuni ca hipertensiunea portală, sindrom Budd-Chiari sau în monitorizarea transplantului hepatic. Se obțin date despre viteza și debitul de circulație, tipul spectral, indicii de rezistență și pulsatilitate, etc.

Fig. 27 Vena portă. Eco Doppler.

Fig. 28 Vena cava inferioara cu venele hepatice. Eco Doppler.

În ciuda performanțelor de necontestat și a progreselor metodei, trebuie însă să ținem întotdeauna cont de faptul că ecografia prezintă cert câteva limite care țin atât de condițiile tehnice (aparat, transductori), cât și de experiența operatorului.

COMPUTER-TOMOGRAFIA.

Reprezintă la ora actuală cea mai sensibilă și mai completă metodă de explorare hepatică[29,31].

CT spiral, multi-slice (achiziții multiplanare și 3D)

Bilanț complet parenchimatos și lezional

Mapping vascular cu variante anatomice.

Segmentație hepatică exacte (figura 28).

O evaluare volumetrică a parenchimului hepatic.

Aprecierea rezecabilitatii

Aprecierea rezervei functionale a ficatului[33].

Obligatorie la bolnavii la care ecografia evidențiază tumori hepatice[34].

Cu substanță de contrast pentru detecția tumorilor mici (figura 29).

Fig. 29 CT cu substanța de contrast.

Fig. 30 CT examinare dublu spiral.

Fig. 31 CT hepatică cu reconstrucție 3D.

Fig. 32 Examen CT, achiziție spirală bifazică, faza arterială. În segmentul IV se evidențiază o leziune intens iodofilă în timp arterial, prezentând central o zona hipodensă – “cicatrice”: hiperplazie nodulară focală.

Fig. 33 Examen CT, achiziție spirală bifazică, faza arterială. Leziuni multiple diseminate in tot parenchimul hepatic, iodofile în timp arterial – carcinom hepatocelular multicentric.

CT-angiografic, colangiografic. hepatocellular carcinoma.

Fig. 34 A, CT angiographic ne prezintă o anomalie de origine arteriei hepatice drepte din artera mezenterică superioară. Artera celiacă și artera mezenterica superioară au un trunchi comun.

Fig. 35 B, CT angiogrfic prezintă această arteră hepatică dreaptă posterior de vena mezenterică superioară, merge de a lungul venei porta și pătrunde în parenchimul hepatic din stânga de tumora hepatică.

Fig. 36 C, CT – angiographic combinat cu CT – colangiografic ne demonstrează relațiile anatomice între vena portă, anomalia arterei hepatice, tumoră hepatică, ductul hepatic comun.

Rezonanță Magnetică Nicleară.

Permite detalierea tomografică a formațiunii ( amplasării ei segmentară și raportul cu structurile adiacente) (figura 37)[29,32].

Metoda mai permite și o explorare în regim de colangiografie ce ne arată coraportul formațiunii cu arborele biliar.

RMN cu injectare de substanță de contrast cu tropism hepatocitar este cea mai sensibilă metodă de diagnostic a metastazelor hepatice[35,36].

Angio-RMN cu reconstrucții 3D a înlocuit practic arteriografia diagnostică – toate structurile vasculare cu traiect și variante anatomice sunt vizibile obținându-se un mapping vascular complet (figura 38).

Colangio-RMN:

Fig. 39. RMN Colangiografie. Colangiocarcinoma.

Angio – RMN

Fig. 40. Faza arterială. Artera hepatică. Fig. 41. Faza venoasă. Vena portă

Punctia-biopsie hepatica

Puncția bioptică hepatică (PBH) a devenit o metodă esențială pentru diagnosticul și stadializarea afecțiunilor hepatice primitive, stabilirea conduitei terapeutice și evaluarea răspunsului la tratament. PBH poate fi, de asemenea, necesară pentru diagnosticul unor afecțiuni care interesează secundar ficatul (metastaze hepatice, sarcoidoză, amiloidoză, limfom, infecția HIV) [39î.

Pentru chirurgia hepatică, diagnosticul histopatologic prin PBH este util în 4 situațiiă[40]:

1) evaluarea proceselor localizate intrahepatic (când metodele imagistice și nivelul markerilor tumorali (α-fetoproteina) sunt necaracteristice pentru diagnosticul carcinomului hepatocelular, metodele imagistice și nivelul markerilor tumorali (CEA, CA 19-9, etc.) sunt necaracteristice pentru diagnosticul metastazelor intrahepatice, criteriile imagistice nu permit diagnosticul diferențial între hiperplazia focală nodulară și adenomul hepatic.),

2) diagnosticul hipertensiunii portale în vederea tratamentului chirurgical decompresiv (diferențierii hipertensiunii portale intrahepatice non-cirotice (fibroza hepatică idiopatică etc.) de ciroza hepatică)

• identificării unor afecțiuni specifice care determină hipertensiune portală extrahepatică, prehepatică (cavernom portal) sau posthepatică (sindrom Budd-Chiari), situație în care parenchimul hepatic are aspect normal sau prezintă leziuni specific localizate în zona 3.,

3) evaluarea receptorului și, uneori, a donatorului în vederea transplantului hepatic (examen histologic extemporaneu necesar identificării steatozei hepatice sau unor afecțiuni hepatice preexistente care pot reprezenta criterii de excludere pentru transplant.),

4) urmărirea pacientului cu transplant hepatic și diagnosticul unor complicații specifice ficatului transplantat (rejetul acut și cronic, toxicitatea medicamentoasă, recidiva afecțiunii primitive)

Fig. 42. Puncția biopsie hepatică.

Puncția biopsie hepatică (figura 42)[41]:

– folosește acele fine, sub ghidaj ecografic

– biopsierea simultana a parenchimului adiacent → diagnosticul cirozei asociate.

– biopsia simultana = importanta pentru diagnosticul diferential cu hiperplazie nodulara focala

– macronodul de regenerare (ciroza)

-contraindicată la pacienții cu posibilitate de rezecție curativă a hepatocarcinomului

-risc de diseminare neoplazică pe traiectul acului de puncție

Fig. 43. Ficat normal Fig. 44. Steatoza hepatică Fig. 45.Ciroza

Laparoscopie.

Diagnostică

– Confirmarea diagnosticului (gradul de afectare tumorală a ficatului și determinarea rezecabilității), afectarea pedicului hepatic,

– Prezența schimbărilor morfologice difuze a ficatului

– Prezența carcinimatozei, adenopatiei metastatice.

– Biopsie

Rezecție curativă de ficat.

Angiografia selectivă

prin combinarea arteriografiei hepatice cu venografia portală:

aprecierea situației circulației porte, prezența trombozelor tumorale și a șunturilor patologice datorate invaziei tumorale

inlocuita de CT spiral

Scintigrafia hepatică – tot mai rar folosită

practic înlocuită de metodele precedente

ABCESELE HEPATICE.
Actualitate.

Abcesele hepatice (AH) reprezentă una dintre cele mai grave forme de afecțiuni septico-purulente ale organelor cavității abdominale [42].

Incidența AH prezinta indici constanti 5-13 cazuri la 100000 de internări, cu o tendință spre creștere.

Incidenta maximă a AH variaza de la decadele 3-4 la 6-8 probabil datorită modificărilor etiologice in favoarea afecțiunilor biliare, neoplaziilor și altor afecțiuni, ce evoluează cu imunodepresii grave [43].

Necătând la succesele obținute în cadrul metodelor moderne de diagnostic și tratament, letalitatea AH rămîne înaltă 15-70%.

Etio-patogenie.

O serie de mecanisme sunt incriminate in patogenia AH, dintre care cele mai importante sunt[44]:

contaminarea ascendentă biliară

contaminarea hematogenă

infectarea unor leziuni hepatice (tramatisme, necroza tumorală, paraziți, corpi străini, intervenții chirurgicale hepatice in antecedente )

Infecții ascendente:

obstrucția distală extrahepatica (litiaza neoplazică, iatrogenă)

colangita secundară -30-50 %

alte categorii AH se constituie consecutiv colangitei secundare – obstrucțiile anastomozelor bilio-digestive

Clasificarea AH.

ETIOLOGIE[45]:

– abcese piogene (specifice si nespecifice)

– abcese parazitare

Modul de aparitie :

primitive

secundare

(component viral)

Localizarea leziunii:

– abcese ale lobului drept hepatic

– abcese ale lobului stang hepatic.

– profunde sau superficiale

Evolutia clinica:

– supraacute

– acute

– cronice.

În funcție de distribuția leziunilor, dimensiune, clinică și posibilitățile tratamentului chirurgical pot fi divizate :

macroabcese >6-8 cm

mijlocii <6-8cm sunt unice sau confluente, au o simptomatologie subacută, afectează lobul drept (seg. posterioare) în monocultură

microabcese <2-3cm – sunt multiple, bilaterale, clinica acută , polimicrobiene.

Abcese hepatice Primare

Piogenic

Gram Positive

Gram Negative

Anaerobic

Amebic

Fungic

Echinococic

(Polymicrobial)

Parazitar

Abcecse hepatce Secundare.

Tumori hepatice cu destrucție

Chist neparazitar infectat

3 Abcecse posttraumatice

Traumatism abdominal

Traumatism operator

Etiologia abceselor hepatice

1. Calea biliară 43,5%

-Obstrucție parțială sau totală a tractului biliar cu angiocolită ascendentă[47].

-Manipulații asupra CBP – CPGRE, PSTER.

2. Calea portală 15,5%

Supurații regiunei anorectale, pelviene, Diverticulită, Perforații intestinale,Apendicite acute complicate cu piliflebită.

3. Calea Arterială 2,7%

Endocardită bacteriană, Tromboflebită acută

4. Extensie locală 14,5%

Colecistită acută destructivă, Abces subdiafragmal postoperator

5. Abcese hepatice criptogene 23,6%

Variantele evoluției clinice.

Evoluție septică progresivă îmbolnăvirea pe fon de schimbări morfo-funcționale grave ale ficatului s-au dezvoltat în prezența proceselor bacteriene acute (colangiogenă, posttraumatică).

Evoluție subacută a fost observată la bolnavii cu afecțiuni parazitare, supurarea cavităților hepatice restante.

Simptome și semne

Diagnosticul pozitiv se pune pe urmatoarele elemente[48]:

Triada clinica:- febra, durere, hepatomegalie

Antecedente: – infectie din sfera digestivă, biliară, traumatism.

Explorari paraclinice: -laborator, imagistice etc.

Punctia abcesului: – eco- sau tomoghidata ce confirma diagnosticul si ne precizeaza germenele cauzal microbian

Examenul de laborator

În analiza generală de sânge este observată leucocitoză moderată (12-16) х 109 – cu deviere spre stânga.

Hipoproteinemia și hiperbilirubinemia.

Ultrasonografia

Permite depistarea localizării și limitele aproximative a focarului septic, heterogen în relație cu țesutul hepatic viabil.

Sub controlul USG la bolnavi poate fi efectuată puncția transcutană, transhepatică a abcesului presupus, cu aspirația ulterioară a conținutului și bacterioscopia materialului obținut, ceea ce a confirmat diagnosticul definitiv (figura 46).

Fig. 46 Zona heterogenă de afectare hepatică

Aspecte radiologice

Prezența semnelor indirecte a AH:

Bombarea, ascensionarea și limitarea mișcărilor hemidiafragmului drept ;

Prezența aerului pe fonul ficatului (figura 47);

Denivelarea și deformarea cupolei diafragmatice (figura 48);

Semne de accentuare și condensare a desenului pulmonar în regiunea bazală, semne de pleuropneumonie, atelectazie;

Calicificări inelare a ficatului în afecțiuni parazitare și cavităților restante dupa echinococectomie.

Fig. 47. Nivel hidro-aeric pe fonul umbrei ficatului

Fig. 48. Poziția înaltă și îngroșarea hemidiafragmului drept

Tomografia computerizată a ficatului.

AH au aspect de focare cu densitate scazută având diferită capacitate de captare a razelor. Tomografia computerizată abdominală joacă un rol central atât în elucidarea diagnosticului cât și în descoperirea eventualelor cauze ale AH. Majoritatea studiilor au demonstrat superioritatea CT în diagnosticul AH. Astfel, sensibilitatea CT, a ecografiei și a scintigrafiei hepatice este de, respectiv, 97%, 79% si 80%. CT are avantajul de a detecta alte patologii intraabdominale care poate cauza abcesele hepatice (figura 49, 50). De asemenea, poate oferi informație despre permeabilitatea venei porte [49].

Fig. 49. Abcese hepatice colangiogene S 6-7, S 4. Fig. 50. Abces hepatic criptogen S6-8

Rezonanța magnetico-nucleară (RMN).

Imaginea abcesului hepatic în regimul T1 marchează hipointensivitatea semnalului, cu areolă izointensivă.

În regimul T2 este marcată hiperintensivitate.

Sensibilitate 95-100%.

RMN(colangio-angio RMN) (figura 51).

RMN este mai informativă decât TC, depistând localizarea anatomo-topografică a AH;

Evidențiază prezența AH în stadiile incipiente;

Concretizează diagnosticul etiologic și diferential AH microabceselor de alte leziuni-hemangiom,metastaze

În regim colangiografie:

Relevă dilatarea căilor biliare

Confirmă obstrucție biliară

Aprecierea cauzei abceselor colangiogene.

Fig. 51. RMN în regim colangiografie.

cauzat de coledocolitiază.

Obținerea unor detalii fine ale arborelui biliar și ale Vascularizației hepatice care pot fi utile în strategia terapeutică (de pildă – în cazul în care este indicată rezecția hepatică).

Principiile de tratament AH.

Antibioticoterapia.

Evacuarea conținutului abcesului.

Tratamentul patologiei primare.

Antibioticoterapia.

Tratamentul antibcaterian complex – se utilizează ca adjuvant altor metode de tratament. În cazul microabceselor hepatice, unice sau diseminate, imposibil de drenat, tratamentul constă doar în antibioterapie[42];

Protocolul antibioticoterapiei empirice include:

Aminoglicozide/Cefalsporine gen III

Ampicilline-sulbactam/Metronidazol

Cefalosporine gen III/Metronidazol

La necesitate se administrază adăugător Ftorchinolonele sau Tienam

ANTIBIOTICOTERAPIE Locală:

Recanalizarea venei ombilicale cu întroducerea substanțelor antibacteriene (figura52).

Fig. 52. Recanalizarea venei ombilicale. Fig. 53. Ombilicoportografia.

Cateterizarea arteriei hepatice proprii.

Fig. 54. Cateterizarea arteriei hepace proprii Seldinger.

Fig. 55. Cateterizarea arteriei hepatice proprii și implantarea portului intrarterial pentru

antibioticoterapie locală [45].

Puncție-Aspirație abceselor hepatice (figura 56).

Este efectuată sub control USG sau CT [27].

Ne permite de a confirma diagnoza de abces hepatic.

Putem să obținem pus pentru examenul microbiologic și antibioticogramă.

Util la pacienți tineri cu abces solitar, fără patologie abdominală co-existentă

Fig. 56. Puncția și drenajul ecoghidat a abcesului hepatic.

Tratamentul chirurgical (AH).

Laparotomie.

Laparoscopie.

Accesul extrapleural după Melnikov.

Tratamnt chirurgical este indicat când [27,42,46]:

Cauza abcesului este cunoscută și necesită rezolvare pe cale chirurgicală

Puroi dens, care nu poate fi aspirat

Pacienți cu abcese hepatice multiple

Pacienți cu progresarea sepsisului, chiar după antibioticoterapie și drenaj percutanat

Abces în lobul stâng hepatic

Abcese erupte în cavitatea abdominală

Fig. 57. Drenare laparoscopică a abcesului hepatic.

Fig. 58 Recanalizarea venei ombilicale și coledocului. Fig. 59. Drenarea cavității abcesului.

Acces extraperitoneal

Subcostal

Transpleural

Retroperitoneal

Este utilizat doar în caz când este situat pe suprafața cupolui ficatului.

Complicații:

Complicații metastatice (infecții SNC).

Sepsis.

Ruptura abcesului (peritonită).

Abces subfrenic.

Fistulă pleuropulmonară sau hepatobronșică (tuse cu spută mucopurulentă, gust metalic).

Pseudoanevrism arterei hepatice.

Tromboză venoasă abdominală sau hepatică.

Insuficiență hepatică (abcese mari, boli hepatice preexistente).

Pancreatită acută.

Fistula cu organele adiacente (stomac, intestin, rinichi).

Prognosticul depinde de [44]:

Numarul abceselor

Tipul de microorganism infectant

Eficienta drenajului aplicat

Rezistenta imuno-biologica a organismului

Prezenta sau absenta complicatiilor

Natura procesului inflamator precedent

CHISTUL HIDATIC HEPATIC.

Hidatidoza umană (boala hidatică, echinococcoză) este o zoonoză cauzată de stadiul larvar de dezvoltare al Taeniei Echinococcus granulozus (genul Echinococcus, familia Taenia, clasa Cestodia) și parazitează intestinul subțire al animalelor carnivore. Ouăle acestor tenii, excretate de carnivore, pot infecta gazde intermediare naturale, printre care și omulă[50].

Forma adultă a parazitului trăiește în intestinul de căine, lup sau vulpe, de unde oule sunt eliminate în scaun fiind apoi îngerate de gazda intermediară (oi, bovine, porc), și uneori accidentasl, de om[50,51].

Marele ciclu echinococi. Se realizează în cazul ingerării de către câine a viscerelor animale parazitare (oi, porci) acesta se contaminează, scolecșii generând în intestin peste 5-6 săptămâni taeniile adulte.Embrionii hexacanți ajung pe calea circulației portale în ficat, plămăni[51].

Fig. 59. Marele ciclu echinococic.

Micul ciclu echinococic. Numit echinococoza secundară se realizează prin ruperea chistului primitiv și eliberarea conținutului său parazitifer, capabil să reproducă chisturi hidatice în alte organe, la același individ[51].

Interrelația larvă-ficat determină o structură sferică concentrică pluristratificată, ce implică organismul gazdă în trei planuri circumferențiale, ce îmbracă alte 2 straturi parazitare și conținutul lichidian generat de acestea. Cele trei straturi circumferențiale hepatice constituie perichistul (chistul neparazitar) sau adventicea și se distribuie și structurează astfel [50,52]:

1. Stratul extern de atelectazie mecanică (canalicule, vase, țesut hepatic).

2. Stratul intermediar, conjunctiv, friabil, bogat în eozinofile (zona de conflict imunogen).

3. Stratul intern, conjunctiv fibros, hialinizat, rezistent, de contact direct cu primul strat al chistului parazitar.

Cele trei straturi ale chistului parazitar sunt atât rezultatul condensării sub presiune mecanică a conținutului chistic cât și expresia conflictului imunogen de la interfața gazdă-parazit, cu rezultate frecvent în favoarea chistului (creștere), dar uneori soldate cu moartea parazitului (infecție, calcificare). Ca urmare a presiunii mecanice și a conflictului imunitar și nu rareori în relație cu timpul scurs de la infestare, dar și cu vârsta gazdei, perichistul sau adventicea pot evolua către calcifiere parțială sau totală [53]. Chistul parazitar (metacestodul) are, de asemenea, o dispoziție concentrică a învelișurilor, fiind alcătuit dintr-un complex de straturi anhiste, acelulare, chitinoase ce reprezintă pătura de așa-zisă rezistență, dar care are și un rol nutritiv, semipermeabil. Aceasta pătură coafează membrana germinativă subțire, granulată, bistratificată, cu un strat subcuticular, generator de chitină și un strat proliger secretant de lichid, scolecși, vezicule fiice. Scolecșii larvari, deosebiți de “capul” teniei adulte, sunt numiți de diverși autori protoscolecși. Calitatea germinativă a protoscolecșilor separă și introduce termenul de metascolecși pentru forma degenerată, oprită în evoluție și ortoscolecși, pentru formațiunile viabile[54].

Manifestările clinice:

Perioada asimptomatică. Din momentul infectării până la apariția primelor semne clinice, de obicei pe parcurs de mai mulți ani persoanele infectate se socot sănătoase, CHH se apreciază ocazional, efectuând un examen profilactic sau în legătură cu altă patologie.

Perioada manifestărilor clinice se începe când hidatidă atinge dimensiuni mari. Clinic pot apărea dureri surde sub rebordul costal drept, epigastriu, hemitoracele drept. La examenul clinic se poate aprecia hepatomegalie, prezența unei formațiuni elastice în hipocondru drept și epigastriu. Sunt posibile manifestări alergice: urticarii, prurit cutanat.

Perioada complicațiilor care apare la 20-70% pacienți, poate fi prezentată prin următoarele variante: supurația; erupția CHH în cavitatea abdominală; căile biliare; cavitatea pleurală; organele cavitare; calcificare; compresia căilor biliare și vaselor magistrale[51,55].

Diagnosticul Chistului Hidatic Hepatic:

• epidemiologic

• clinic

• serologic

• imagistic

Diagnosticul epidemiologic al CHH.

Diagnosticul epidemiologic aparține parazitologului și uzează de tehnici specifice microscopice și epidemiologice.

Diagnosticul clinic al CHH.

Particularitățile clinice ale CHH depind de localizare, mărime, stadiul de evoluție, de viabilitatea chistului și de posibilitatea infectării sale. Cea mai importantă caracteristică a unui chist hidatic necomplicat este evoluția sa insidioasă, paucisimptomatică până în momentul apariției complicațiilor. Chistele asimptomatice pot fi depistate in cursul unor examinări de rutină, intraoperator sau la autopsie. În absența complicațiilor și având o rată medie de creștere anuală de 1-2 cm, CHH poate avea practice vârsta pacientului. Afecțiunea poate fi contactată de către adult și manifestările clinice se pot rezuma la durere în hipocondrul drept, senzație de distensie abdominală asociată hepatomegaliei. Pe parcursul evoluției sale, un chist hidatic hepatic se poate infecta, eveniment de cele mai multe ori precedat de perforația chistului și de comunicarea cu arboreal biliar.

În stadiul pretumoral, diagnosticul echinococozei hepatice umane presupune existența unui sindrom dispeptic nesistematizat sau cu o nuanță biliară, însoțit de semne alergice mai mult sau mai puțin importante (de la urticarie până la fenomene dramatice de genul șocului anafilactic).

În stadiul tumoral, simptomatologia CHH, mai degrabă de împrumut, exprimă grade variabile ale hepatomegaliei, însoțită sau nu de icter sau semen particulare, uneori prezentând vărsătură biliohidatică și eventual semnele alergice minore sau majore în antecedente.

Diagnosticul imagistic.

USG și CT sunt investigațiile standard pentru diagnostic, precum uneori și tratament percutanat, a chistului hidatic hepatic. USG este perfectă pentru diagnosticul de prima linie. USG uneori poate fi suficientă pentru a determina diagnosticul précis a chistului hidatic hepatic (figura60). CT poate oferi informațiie privind morfologia chistului, relațiile cu structurile adiacente și desigur ne oferă posibilitate de a determina complicațiile posibile a chistului (figura 61). Semnele de certitudine sunt specifice NUMAI chistului hidatic, iar descoperirea acestora certifică diagnosticul. Acestea sunt [27,50,56]:

prezența de vezicule fiice

prezența membranei proligere interne

Fig. 60. USG Chist Hidatic hepatic. Fig. 61. CT Chist hidatic hepatic.

Diagnosticul imunologic.

Primul test introdus a fost reacția intradermică Cassoni, utilizată în clinică încă din 1912. În prezent este considerată cu valoare limitată, mai ales datorită numărului mare de reacții fals pozitive. Diagnosticul actual se bazeaza în special pe o serie de reacții serologice, dintre care cele mai cunoscute sunt (după Milicevic) [50]:

testul de hemaglutinare indirectă (HAI)

testul de fixare a complementului (CFT)

testul de aglutinare la latex (LA)

testul de floculare la bentonită (BFT)

testul de fluorescență indirectă a anticorpilor (IFAT)

imunoelectroforeza (IEF)

contraimunoelectroforeza (CIE)

testul de dublă difuzie (DD)

testul de imunoadsorbție enzimatică (ELISA)

testul de radioalergoadsorbție (RAST)

Complicațiile.

Complicații biliare. implicarea arborelui biliar (calea biliară principală sau colecistul) cu consecințe clinice imediate: icterul mecanic, colangite, papiloodite, ciroze biliare, colecistopatii parahidatice.

Ruptura chistului hidatic hepatic constituie o complicație redutabilă, agresivă, uneori mortală în condițiile șocului anafilactic.

Infectarea chistului, frecvent urmare a fisurării arborelui biliar și inundării chistului cu bilă, presupune moartea parazitului cu abcedarea cavității. Colonizarea coliformă frecventă este depașită ca gravitate de infestarea anaerobă, imaginea hidroaerică proiectată în perimetrul opacității hepatice certificând diagnosticul în contextul agravării semnificative a stării generale.

Ruptura chistului în arboreal biliar și alte organe cavitare.

Hipertensiunea portală, mai frecvent, sau sindromul de venă cavă inferioară, mai rar, constituie variante mecanice grave ale compresiunii vasculare.

Ciroza hepatică, de origine vasculobiliară sau ca rezultat al conflictului imunogen perichistic sau canalar biliar constituie o modalitate evolutivă dramatică pe termen lung.

Tratamentul Chirurgical Chistului Hidatic Hepatic.

Abordul deschis al CHH, apelează, în procente comparabile ca frecvență, la incizia subcostală dreaptă sau incizia mediană, prima dintre aceste incizii adresându-se lobului drept, cea de a doua, sectorului median sau lobului stâng [57].

Tratamentul chirurgical își asumă 2 obiective:

Distrugerea parazitului (se adresează metacestodului viabil).

Tratamentul “activ” al cavității restante (perichistului).

Reabsorbția conținutului chistic permite deschiderea mai mult sau mai puțin conservatoare a perichistului (în funcție de opțiunea tehnică a rezolvării cavității restante) și extragerea membranei proligere și a veziculelor fiice. Acestea se pot extrage cu un aspirator cu diametrul “generos“ și margini relativ tăioase, cu “lingura” sau cu o pensă atraumatică. Extragerea elementelor viabile descrise este mult ușurată de fragmentarea acestora cu un mixer electric “cordless”, gest ce normalizează dimensiunea, presiunea de absorbție și în special eficacitatea aspiratorului. Ca agenți scolicizi se mai utilizează, în afară de alcool și ser hiperton, apă oxigenată, cetrimidul, nitratul de argint, iodul proteic [58].

Atitudinea față de cavitatea restantă

Perichistul, o adevărată plagă sferoidală determinată de prezența și presiunea metacestodului, constituie un obiectiv aproape obligatoriu pentru chirurgi. Menționăm totuși și posibilitatea utilizării unor metode micro- și miniinvazive acompaniate de studii imagistice ale dinamicii cavității restante, care consideră compresiunea mecanică parenchimatoasă reversibilă în majoritatea cazurilor, ceea ce ar conduce implicit la vindecarea cavității restante [51].

Drenajul extern

direct (marsupializare)

indirect (cu traiect)

peritoneal

ligamentar

parenchimatos

Drenajul intern

direct (anastomoza chistodigestivă)

indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj epiplooic)

Magnitudinea rezecției perichistului subîmparte procedeele reducționale în 3 categorii (figura 62):

Operculectomii – 1

Perichistectomii parțiale – 2

Perichistectomii maximale (subtotale) -3.

Operculectomia este însă, uneori, singura soluție posibilă în chistul calcificat și atunci se apelează la tehnici mai degrabă ținând de osteotomie cu dalta, costotom, clește Liston. Tehnica descrisă, însoțită de plombaj epiploic și drenaj extern, poate oferi rezultate surprinzătoare, cu vindecări spectaculoase.

Chistectomia parțială constituie probabil variant reducțională cea mai utilizată în chistul hidatic hepatic. Este relativ simplă, eficientă, accesibilă majorității chirurgilor, fără riscuri inutile intraoperatorii și cu o evoluție postoperatorie acceptabilă ca durată și complicații. Procedeul reprezintă varianta anatomopatologică ce conservă țesut hepatic relativ rapid reversibil, extirpând zonele scleroase cu beneficial evitării riscurilor vasculare și biliare semnificative. Chistoperichistectomia maximală reprezintă un nivel de agresivitate mai mare și presupune o rezecție hepatoperichistică mai complexă, cu colehemostază minuțioasă intrachistic dar și în țesut hepatic de contact [59]

Tehnicile numite “radicale” pot fi clasificate în trei categorii tehnice:

1. Perichistectomia ideală (cu chist închis) (Napalkov).

2. Perichistectomia cu chist deschis

3. Enucleorezecția chistohepatică (Imperativă)

4. Rezecțiile hepatice “adevărate”

Fig. 63. Chist hidatic hepatic. Conținutul chistului.

Fig. 64. Perichistectomie ideală Napalkov.

TUMORI BENIGNE.

Caractere generale.

Tumorile hepatice benigne se caracterizeaza printr-o serie de trasaturi generale, indiferent de natura lor histological[60].

Simptomatologia este stearsa si nespecifica: dureri vagi in hipocondrul drept sau in epigastru, greturi, senzatie de voma. De multe ori sunt descoperite intamplator, cu ocazia unui examen ecografic. Când tumorile sunt voluminoase ele se pot palpa, iar durerile devin mai accentuate[61].

Protocolul diagnostic include [60, 63]:

examenul clinic al pacientului;

determinarea valorilor de laborator: funcție hepatică inclusiv al markerilor tumorali (α-fetoproteina, CEA, CA 19-9);

echografia ca metodă de screening;

Tomografia computerizată în regim standard și angiografic cu aprecierea volumometriei zonei afectate și acelei restante.

RMN regim angiografic, colangiografic. Devine din ce în ce mai utilă în diferențierea tumorilor maligne de cele benigne.

Scintigrama cu hematii marcate în cazul suspiciunii de hemangiom

Puncții bioptice (rezervat în cazuri de suspiciuni la hemangiom)

Laparoscopie diagnostică s-a determina rezecabilitatea tumori, cu prelevare bioptat hepatic pentru a determina calitatea țesutului restant

Irigografia pentru a determina prezența unei tumori de colon cu metastazare la nivel de ficat.

Atitudinea terapeutica este diferentiata. Au indicati chirurgicale tumorile simptomatice (desi simptomatologia clinica trebuie interpretata cu foarte mare atentie pentru a stabili in ce masura poate fi atribuita tumorilor), cand ating dimensiuni importante si cand, cu toate examenele efectuate nu poate fi facut un diagnostic diferential cu un neoplasm [65].

Clasificarea histopatologica.

– Tumori epiteliale [61,63]:

– Adenom hepatocitar

– Adenom colangiocelular

Chistadenom si papilom cu celule biliare

– Tumori cu resturi adrenale;

– Tumori mezodermice:

– Hemangiom cavernos

– Hemangion capilar

– Hemangioendoteliom infantil

– Mixte;

– Tumori mixte:

– Tumori mezodermo-epiteliale

– Teratoame;

– Leziuni tumoral-like:

– Hiperplazie nodulara focala

– Necroza pseudolobulara anoxică

– Hiperplazie nodulara multipla

– Hamartom mezenchimal;

– Tumori provenite din ligamentele hepatice si capsula Glisson;

Hemangiomul.

Este tumora hepatică primară cea mai frecvent întâlnită, reprezentând cca 80% dintre tumorile hepatice benigne [60, 61, 62, 63, 66,67].

Se situează pe locul doi ca frecvență între tumorile hepatice, după metastaze.

Fig. 65. Hemangiom hepatic Lob stâng. Fig. 66. Hemangiom hepatic Lob drept.

Hemangioamele adulților apar în special în decada a patra și a cincea de viață și au o incidență mai mare la femei. Terapia estrogenică de substituție pare să joace un rol în patogenia bolii.

Hemangioamele sunt de regulă unice, dar în până la 10% din cazuri pot fi întâlnite și hemangioame multiple.

Forme histopatologice:

Capilară – mici dimensiuni (sub 2 cm), nu au semnificație clinică; sunt dificil de diferențiat imagistic și chiar intraoperator de tumorile maligne.

Cavernoasă – pot atinge dimensiuni gigante, devin simptomatice și se pot complica. Macroscopic tumorile sunt violacee, buretoase și se colabează la secționare.

Printr-o evoluție îndelungată procesul de fibroză, ce debutează central se extinde la întreg hemangiomul (figura 67), mascându-i originea vasculară și conferindu-i un aspect de tumoră solidă, ombilicată, dificil de diferențiat macroscopic de metastaze. Fig. 67. Hemangiom hepatic cu fibroză centrală.

Manifestare clinică.

Hemangioamele sunt în majoritatea situațiilor asimptomatice [60].

Durere moderată în epigastru sau în hipocondrul drept.

Masă tumorală palpabilă.

Febră, anemie și manifestări inflamatorii – în cazul unor hemangioame gigante și se datorează probabil necrozei și sângerării intratumorale.

Trombocitopenie.

Coagulopatie de consum.

Sindromul hemolitic.

Sindromul Kasabach- Merritt (coagulopatie produsă de coagulare și fibrinoliză înăuntrul hemangiomului).

Comprimarea funcției normale hepatice.

Ruptura spontană a hemangiomului rămâne complicația cea mai de temut.

Evaluare diagnostică.

Ecografic tipic de hemangiom este cel de formațiune hiperecogenă, uniformă, cu margini bine definite și cu accentuarea ecogenicității posterior (figura 68). La examenul Doppler, se pot întâlni anomalii vasculare precum fistulele arterioportale [64,68].

CT – aspectul de leziune hipodensă la examenul fără contrast (figura69), încărcarea cu contrast de la periferie către centru, umplerea completă a tumorii pe clișee tardive, pe care apare izodensă sau hiperdensă (figura 70) [60,64,71].

Fig. 68. USG. Hemangiom hepatic.

Fig. 69. CT aspect de hemangiom hepatic fără contrast. Fig. 70. CT cu contrast. Hemangiom.

Scintigrama cu hematii marcate (Tc99m) este un alt examen valoros care poate tranșa diagnosticul în caz de dubiu ecografic sau computer tomografic (figura 71) [60].

RMN – examen cu sensibilitate și specificitate mare, rămâne rezervat leziunilor mai mici de 2 cm precum și celor care se află în vecinătatea trunchiului venelor hepatice (figura 72) [60].

Fig. 71. Scintigrama hepatică. Hemangiom

Fig. 72. RMN a ficatului. Hemangiom.

Angiografia hepatică selectivă, investigație invazivă rareori necesară, demonstrează aspecte de tirbușon (neovascularizație) și de vătuire centrală (figura 73)[63,70,75].

Fig. 73. Angiografie hepatică. Hemangiom.

Tratament:

Indicații pentru tratament chirurgical [65,68,70]:

Tumora depășește 10 cm diametru.

Cazuri simptomatice ( tromboza și infarctizarea).

Ruptura, hemoragia subcapsulară sau intratumorală.

Necroza centrală.

Prezența tulburărilor hematologice.

Incertitudinea de diagnostic.

Tratamentul chirurgical.

Rezecție anatomică (figura 74).

Enucleere simplă a tumorii – o metodă cea mai des utilizată în hemangioamele hepatice. este de preferat pentru că se conservă parenchim hepatic sănătos. În cazul hemangioamelor gigante enucleerea poate fi convertită într-o rezecție majoră când planul de clivaj coincide cu una din scizurile hepatice [72].

Fig. 74. Hemangiom S 6-7. Rezecție anatomică. Secționectomie posterioară dreapta.

Hiperplazia nodulară focală (HNF).

Poate fi intalnita in literaturea sub diverse denumiri, ceea ce poate crea confuzii: ciroza focala, pseudociroza, hamartom, adenom mixt („mixed adenoma"), nodul hiperplastic solitar, transformare nodulara tip 2. Din 1975, la recomandarea OMS, a primit denumirea de „hiperplazie nodulara focala“ [60,61,63].

Între tumorile hepatice benigne ocupă locul al doilea, după hemangioame.

Este o leziune solitară în 66-95% din cazuri.

Incidența mai mare a bolii la femei sugerează posibilitatea unui factor hormonal.Deasemenea a fost incriminat rolul contraceptivelor orale.

Anatomopatologic au fost descrise două tipuri de hiperplazie nodulară focală [61,63]:

tipul solid – cel mai frecvent întâlnit, se prezinta macroscopic sub forma unei leziuni de mici dimensiuni, fermă, cu vase proeminente pe suprafață.

tipul teleangiectatic. Se caracterizează prin prezența de spații dilatate pline cu sânge, situate în centrul nodulului.

Zonă fibroasă cicatriceală centrală este una din principalele caracteristici ale HNF (figura 75).

Fig. 75. Hiperplazie nodulară focală. A- piesa operatorie. B – HNF. Aspect CT.

Manifestare clinică. sunt de obicei asimptomatice [73,75].

Complicații, corelate cu dimensiunile crescute ale tumorii: ruptura, sindromul de hipertensiune portală, hemoragia, necroza.

Evaluare diagnostică. Ecografie – formațiune hiperecogenă, este nespecific pentru detrminare HNF.

CT – Cicatricea fibroasă centrală, cu septuri emergente, constituie o imagine caracteristică.

Scintigrafia cu sulf coloidal marcat cu Tc99m poate demonstra prezența celulelor Kupffer în interiorul tumorii, fără a fi însă patognomonică.

Angiografia evidențiază hipervascularizația tumorii, cu aspect de arteră centrală și vase radiare.

Puncție bioptică – poate aduce elemente suplimentare în diagnostic

Tratament. Tratament chirurgical este dictat de cele mai multe ori din imposibilitatea de a exclude o leziune malignă, precum și de creșterea semnificativă în dimensiuni a tumorilor.

Se preferă rezecțiile limitate, centrate pe tumoră, cu examen histopatologic extemporaneu, dar în cazul tumorilor voluminoase, care ocupă mai multe segmente hepatice, rezecția poate deveni majoră, reglată

Adenomul.

Se întâlnește mai frecvent la femei care au utilizat contraceptive orale, dar și la bărbați sub tratament cu steroizi anabolizanți [69].

Sunt bine delimitate, uneori încapsulate, de obicei solitare (figura 76).

Tumora, pe secțiune, este gălbuie, cu pete hemoragice.

Fig. 76. Adenom hepatic.

Manifestare clinică.

Simptomatologia constă de regulă în dureri abdominale acute produse de hemoragii intratumorale sau intraperitoneale (la o treime din pacienți) [60,64].

Apariția unei mase tumorale palpabile (elemente clinice care le diferențiază de HNF).

Diagnosticul imagistic.

Ecografie – este nespecific. Formațiune hiperecogenă.

CT – nespecific. Formațiune iso- sau hipodensă.

RMN tumorile apar ca heterogene și hiperintense sau izointense.

Tratament. Soluție terapeutică temporară poate fi embolizarea arteriografică, în situația sângerării acute, atunci când intervenția chirurgicală nu este fezabilă. Rezecția adenoamelor hepatice este indicată atât pentru posibilitatea complicațiilor evolutive, cât mai ales datorită riscului de transformare malignă [64,69,71].

Când există certitudinea benignității (ceea ce implică un examen histopatologic extemporaneu) enucleerea poate fi o soluție chirurgicală suficientă.

Suprimarea definitivă a contraceptivelor orale este obligatorie la femeile care dezvoltă adenoame hepatice.

Pseudotumora inflamatorie.

Este o leziune solidă hepatică frecvent confundată cu o tumoră malignă.

Simptomele obișnuite sunt febra intermitentă și scăderea în greutate [71,72].

Datele de laborator confirmă sindromul inflamator: leucocitoza, VSH crescut, proteina C reactivă pozitivă.

Focarele supurative sunt frecvente, uneori cu constituirea de macroabcese.

Histologic au fost descrise 3 categorii [61, 62]:

tipul hialinizat sclerogen

tipul xantogranulomatos

tipul granulomatos cu plasmocite

Caracteristic poate fi considerat aspectul ecografic sau computertomografic de îngroșare a peretelui ramului portal care intră în tumoră [70,73].

Puncția biopsie este absolut necesară în caz de dubiu, întrucât un rezultat clar de tumoră inflamatorie poate evita o intervenție chirurgicală inutilă.

Un tratament antiinflamator nespecific sau chiar simpla urmărire clinică sunt suficiente și, după un timp, se constată dispariția tumorilor.

În unele situații rezecția pseudotumorii este dictată de supurația difuză, cronică – cauză de sindrom infecțios sever ce nu cedează la tratamentul conservator

Tumorile Epiteliale.

Hamartoamele nu sunt tumori propriu-zise din punct de vedere histologic, ele fiind alcătuite din țesutul normal prezent într-un anumit organ, dar aranjat de o manieră dezordonată; hiperplazia și proliferarea celulară lipsesc [61,62].

Hamartoamele biliare hepatice sunt compuse din ducte biliare mature dilatate. Dimensiunile tumorilor pot varia de la câțiva milimetri până la tumori voluminoase. Acestea din urmă se manifestă, de regulă, sub forma unor mase tumorale cu evoluție rapidă și se întâlnesc mai frecvent la copii.

Adenoamele biliare apar sub forma unor tumori de mici dimensiuni, albicioase, de obicei solitare, situate subcapsular.

Ecografia și tomografia computerizată sunt nespecifice.

Leziunile simptomatice trebuie excizate chirurgical.

Cele asimptomatice pot fi lăsate pe loc, dacă dimensiunile sunt mici și dacă diagnosticul histologic este cert.

Tumorile mezenchimale.

Fibroamele hepatice sunt tumori rare, dar care pot fi ușor confundate, imagistic sau intraoperator, cu metastazele. Comportamentul lor clinic și histologic poate fi uneori agresiv, cu atipii celulare. În aceste condiții rezecția fibroamelor hepatice este indicată [61,62,74].

Hamartoamele mezenchimale, reprezintă 8% din tumorile copilului și a doua tumoră benignă pediatrică. Pot atinge dimensiuni impresionante, cu repercusiuni asupra funcției ficatului la copil. Nivelul alfa-fetoproteinei serice poate fi crescut. Rezecția este urmată de rezultate favorabile, chiar și în cazul în care este parțială („debulking”), fără risc de recidivă.

Mixoamele și teratoamele localizate la nivelul ficatului sunt de asemenea rarități descoperite întâmplător sau necroptic. Teratoamele trebuie rezecate în totalitate datorită potențialului de malignizare [61].

TUMORILE MALIGNE A FICATULUI.

Carcinomul hepatocelular (CHC) este una dintre cele mai răspândite boli maligne, cu o incidență sporită. Managementul paciențiilor cu CHC totalmente depinde de stadiul tumorii și implicarea vaselor magistrale. Rezecția hepatică rămâne prima alegere pentru CHC[76,77,78]. Abordarile terapeutice pentru tratamentul CHC pot fi clasificate în trei categorii: potențial curative, paliative și simptomatice. Tratamentul potențial curativ, inclusiv rezectia hepatica, transplantul de ficat și ablație locală, sunt asociate cu perspectiva ratei de supravietuire la 5 ani de până la 75%. Cu toate acestea, din cauza lipsei de donatori de ficat, stadiul tumoral avansat sau disfuncție hepatică, mai puțin de 20% din pacienti cu CHC sunt eligibili pentru astfel de tratament. Majoritatea pacienților cu CHC sunt supuși unui tratament paliativ sau simptomatic. Rata de supravietuire la 3 ani după tratament paliativ este de 10-40%, iar durata de supravietuire pentru pacienții care primesc tratament simptomatic este < 3 luni. Alegerea terapiei se bazează în principal pe de stadiul a CHC, severitatea bolii de bază a ficatului, disponibilitatea resurselor de tratament și expertiza clinică. Aprecierea corectă a stadiei CHC este esențială pentru a evalua rezecabilitatea masei tumorale, alegerea unui tip de tratament adecvat și va prezice prognosticul adecvat pacientilor cu CHC[79,80,81].

Stadializarea Cancerului hepatic.
AJCC (American Joint Committee on Cancer).

T1 Tumoră unică, mai mică sau egală cu 2 cm, fără invazie vasculară [27, 77,78].

T2

Tumoră unică, mai mică sau egală cu 2 cm, cu invazie vasculară.

Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob și fără invazie vasculară.

Tumoră unică, mai mare de 2 cm, fără invazie vasculară.

T3

Tumoră solitară mai mare de 2 cm cu invazie vasculară.

Tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară.

Tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitate la un lob, cu sau fără invazie vasculară.

T4

T4 A Tumori multiple în mai mult de un lob.

T4B Tumori care invadează un ram major al venei porte sau venele suprahepatice.

Ganglionii loco-regionali (N)

Nx Ganglioni loco-regionali neevaluați

N0 Fără metastaze ganglionare loco-regionale

N1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a lungul VCI, AH, VP)

Metastaze (M)

Mx Metastaze la distanță neevaluate

M0 Fără metastaze la distanță

M1 Cu metastaze la distanță

Stadii:

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul III T3 N0 M0 T1-3 N1 M0

Stadiul IVa T4 orice N M0

Stadiul IVb orice T orice N M1

Etiopatogenie:

Infecții virale: cu virus B, C și D

Boli hepatice cronice:

ciroza

boli metabolice

hemocromatoza

− tirozinemia ereditară

− deficitul de alfa-1-antitripsină

− glicogenoze

− boala Wilson

-hemocromatoza

-tirozinemia ereditară

-deficitul de alfa1-antitripsină

-glicogenoze

Toxine, medicamente și substanțe chimice:

-aflatoxine –

-steroizi

Hepatita autoimună

• ciroza criptogenetică

• boala veno-ocluzivă la nivelul venei cave

inferioare

• toxine, medicamente

Forme de creștere a Carcinomului hepatocelular (Okuda [76, 77]).

Forma nodulară. Este cea mai frecventă formă a creșterii a CHC. Se caracterizează prin delimitare evidentă de țesut hepatic, cel mai des se întâlnesc în ciroză hepatică.

Forma infiltrativă. Se întâlnește frecvent pe fondal unui ficat sănătos. La secțiune tumora nu are hotare precise și unfiltrează țesutul hepatic neregular.

Forma difuză, multifocală: se întâlnește aproape exclusiv pe ficat cirotic și se caracterizează prin prezența de numeroși noduli răspândiți în tot ficatul, de dimensiuni mici (sub 1 cm), fără să fuzioneze unul cu altul.

Forma mixtă, expansivă și infiltrativă: caracterizează formele avansate, tumoarea principală fiind detip expansiv, cu focare infiltrative în afara capsule și/sau metastaze în restul parenchimului hepatic (figura 77).

Fig. 77. Forma mixtă de creștere a CHC.

Colangiocarcinomul.

Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic este o tumoare hepatică ce își are originea în epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului. Reprezintă circa 6-13% din totalul tumorilor maligne de orgine biliară [76, 77]. Este a doua cea mai frecventă tumoare malignă primară a ficatului (5% până la 15%). Colangiocarcinomul se observă mai des la adulți, cu o incidență între 60 și 70 de ani și un raport bărbați/femei de 1,5: 1. De cele mai multe ori CC intrahepatice sunt tumori voluminoase, cu zone de necroză, cu noduli sateliți (figura 78).

Diagnostic.

Simptomatologia este nespecifică. Simptomele care se întâlnesc în mod curent sunt: durerea abdominală și hepatomegalia; icterul este prezent la aproximativ 12% dintre pacienți.

Diagnosticul preoperator se bazează pe ecografie și tomografie computerizată. Ecografia endovasculară intracavă a fost utilizată pentru tumorile cu evoluție posterioară pentru a aprecia gradul de invazie al venei cave.

Aspectul CT este de masă intrahepatică omogenă hipodensă asociată uneori cu dilatarea căilor biliare intrahepatice. Aspectul nu este tipic pentru colangiocarcinoame, putând fi întâlnit și în alte tipuri de tumori maligne hepatice primare sau secundare.

Fig. 78. Colangiocarcinomul.

Tratament.

Rezecție radical.

Rezecții iterative.

Transplant hepatic.

Chimioterapie.

Radioterapie.

TRATAMENT A TUMORILOR MALIGNE A FICATULUI.

Rezecție chirurgicală [76,77,81].

Transplant hepatic.

citostatice pe cale sistemică.

chimioterapie pe cale arterială.

embolizare arterială.

Chimioembolizare.

Alcoolizare.

diverse forme de radioterapie.

Criochirurgie.

distrucție cu microunde, radiofrecvență.

Rezecțiie Chirurgicală.

Rezecția chirurgicala este considerată ca un tratament potențial curativ și oferă un rezultat acceptabil în CHC pentru pacienti selectați. Optimizarea tehnicilor chirurgicale și a sistemelor de stadializare au permis de a atinge o rată de supraviețuire de 5 ani la, aproximativ 50-70 %, după rezecția chirurgicală. Aplicarea tehnicilor chirurgicale avansate și instrumentelor, scade hemoragia intra- și postoperatorie, creste rezultatele de supraviețuire și a calitatii vietii. Dimensiunea tumorii, cantitatea nodulilori tumorali, funcția hepatică și hipertensiunea portală sunt identificați ca predictori de prognostic după o rezecție de ficat [81,82,83].

Rezecția chirurgicală va rămâne, probabil, o abordare principală pentru pacientii cu CHC Cu toate că transplantul de ficat oferă un rezultat mai bun, lipsa de donatori ficat, rămâne, indiscutabil o problemă foarte serioasă. Rezecția chirurgicală permite, de asemenea, o analiză completă morfopatologică a cancerului, care nu poate fi obținută prin tratament ablativ local. Rezectia completa (R0) este indispensabilă pentru reducerea recidivei, dar și cantitatea și calitatea de ficat în mod adecvat sunt necesare pentru a evita disfuncția hepatică postoperatorie. Rezecție hepatică majoră este este posibilă până la 70% dintr-un ficat noncirotic și poate fi rezecat, considerând că are loc regenerarea ficatului ce restabileste masa și funcția hepatică după rezecția ficatului. Volumul minim critic de ficat rezecat restant este aproximativ 30% pentru un ficat funcțional normal și 50% pentru ficat cirotic. În cazul în care volumul estimat al ficatului restant nu îndeplinește aceste criterii, este recomandată preoperator embolizarea venei portă (PVE – portal vein embolization) sau ligaturarea ramului portal (când PVE nu este posibilă de efectuat). PVE preoperatorie scade rata complicațiilor postoperatorii la pacienții cu ciroză hepatică [84, 85].

Principiile de bază a chirurgiei ficatului [27]:

Abord chirurgical rațional.

Utilizarea retractoarelor chirurgicale speciale

Izolare vasculară preliminară

Utilizarea instrumentariul și tehnologiei vasculare

Utilizarea firelor moderne .

Ecografie intraoperatorie.

Utilizarea compozițiilor adezive hemostatice

CLASIFICAREA REZECȚIILOR HEPATICE.

În funcție de planul de rezecție [27]:

Anatomice (reglate, tipice) – teritoriul hepatic îndepărtat corespunde segmentelor descrise de Couinaud. Rezecțiile anatomice se însoțesc de o pierdere mai mică de sânge și de o rată mai scazută a complicațiilor necrotice la nivelul parenchimului hepatic restant (figura 78, 79) [92].

Fig. 78. Hepatectomie reglată dreapta. Fig. 79. Hepatectomie reglată stânga.

Non-anatomice (nereglate, atipice) – partea de ficat extirpată nu corespunde segmentației descrise de Couinaud (figura 80) și nu urmează nici unul dintre planurile anatomice. În unele situații rezecțiile nonanatomice pot constitui o bună opțiune întrucât salvează maximum de parenchim hepatic (important mai ales la cirotici) (figura 81).

Fig. 80. Rezecție atipică de ficat S 2-3. Fig. 81 Enucleerea CHC.

În funcție de momentul ligaturii pediculului afferent:

Bismuth [91]

􀂾 Controlate: când pediculul este ligaturat (sau clampat temporar) înainte de secțiunea parenchimului, iar ligatura (sau clamparea temporară) conduce la delimitarea teritoriului hepatic ce urmează a fi îndepărtat.

􀂾 Necontrolate: când rezecția se face de-a lungul unui plan de secțiune dinainte stabilit, iar elementele pediculului se ligaturează în cursul disecției parenchimului Fig. 82Elementele pedicului hepatic.

Volumetria.

Reducerea cantității de parenchim hepatic, ceea ce expune bolnavul la riscul unei insuficiențe hepatice acute. De aceea înainte de efectuarea oricărei rezecții hepatice trebuie evaluată cantitatea de parenchim hepatic ce va rămâne (figura 83, 84).

parenchim hepatic suficient pentru funcționare normală (≥ 35% de la volumul total hepatic) [91,83].

Aceasta se poate face în prezent preoperator, cu ajutorul volumetriei hepatice calculate pe baza datelor examenului computer tomografic sau a rezonanței magnetice.

Fig. 83. Volumul hemificatului stâng. Fig. 84. Volumul total a hepatic.

Abord chirurgical rațional.

Cel mai utilizat tip de incizie este incizia subcostală dreaptă, eventual prelungită până la apendicele xifoid, sau prelungită pe partea stângă, sub forma inciziei subcostale bilaterale, sau a inciziei de tip Mercedes-Benz (figura 85).

Fig. 85. Variantele abordului chirurgical.

Ecografia intraoperatorie. Reevaluarea intraoperatorie a dimensiunilor și localizării leziunii precizarea raporturilor acesteia cu pediculii biliovasculari ai ficatului identificarea traiectului intrahepatic al pediculilor glissonieni și al venelor hepatice; în special traiectul venelor hepatice este important întrucât el constituie planul de secțiune a ficatului în cursul diferitelor tipuri de rezecție hepatică decelarea altor leziuni (în cazul tumorilor maligne, cu ajutorul acestei metode pot fi depistate alte localizări tumorale intrahepatice).

Mobilizarea ficatului.

Pentru o completă mobilizare a ficatului trebuie Secționate cele două ligamente triunghiulare, drept și stâng, ligamentul coronar, ligamentul rotund, micul epiploon și ligamentul falciform. Secșiunea ligamentului falciform se efectuează până la nivelul așa-numitului “triunghi de atac”, situat posterior, între cele două margini ale ligamentului coronar. La nivelul acestui triunghi se pune în evidență vena cavă inferioară suprahepatică. “Triunghiul de atac” constituie unul din reperele cele mai importante în chirurgia hepatică [91].

Micșorarea hemoragiilor rezecțiilor hepatice.

Ligaturarea precoce a vaselor magistrale

Efectuarea rezecțiilor anatomice hepatice

Hemostază la disecția parechimului hepatic

Manevra Pringle

Izolarea vasculară hepatică

Abordul pediculului portal. În funcție de pediculii portali interceptați putem defini trei tipuri de rezecție hepatică reglată:

a) rezecții cu interceptarea pediculilor portali primari (hepatectomii)

b) rezecții hepatice cu interceptarea pediculilor glissonieni secundari (secționectomii)

c) rezecții cu interceptarea pediculilor glissonieni terțiari (segmentectomii)

Modalități de abord a pediculilor portali.

A) Abordul hilar

B) Abordul transparenchimatos

– anterior

– posterior

Abordul hilar. Izolare vasculară preliminară. În cadrul abordului hilar se izolează, se secționează și se ligaturează artera hepatică și canalul biliar, iar vena portă se suturează pe tranșa de secțiune. În cazulunor rezecții sectoriale sau segmentare, fiecare dintre cele trei elemente ale pediculului portal poate fi urmărit până la bifurcația respectivă (sectorială sau segmentară) [92].

Abordul transparenchimatos. Pediculul bilio-vascular este abordat în interiorul parenchimului hepatic și, ceea ce este mai important, este ligaturat în bloc, extraglissonian. Avantajul major al abordului transparenchimatos față de abordul hilar constă în absența variantelor anatomice în momentul în care cele trei elemente ale pediculului portal se reunesc în teaca glissoniană.

Evidarea limfoganglionară în cancerul hepatic. La nivelul ficatului au fost descrise două rețele limfatice:

Rețea limfatică superficială ce drenează

a. către ganglionii supradiafragmatici,

b. către ganglionii paracavi și interaortico-cavi,

c. către ganglionii pediculului hepatic și de aici mai departe catre ganglionii celiaci

Rețea limfatică profundă

a. către pediculul hepatic de-a lungul pediculilor portali

b. către ganglionii latero-cavi supradiafragmatici

de-a lungul venelor hepatice.

Abordul venelor hepatice.

Abordul venei hepatice drepte și stîngi se efectuiază extrahepatic [91]

Abordul venei hepatice medii – intrapareanchimatos( abord extrahepatic este folosit mai rar).

Controlul temporar al pediculului hepatic și al venelor hepatice.

Pringle a introdus o manevră care îi poartă numele și care constă în clamparea pediculului hepatic la nivelul hilului. Durata pe care poate fi menținut acest clampaj este de circa 20 minute.

Secțiunea parenchimului hepatic.

Disecție digitală

Fractura instrumentală

Bisturiul cu ultrasunete (Harmonic-Scalpel)

Disectorul cu ultrasunete (CUSA – Valleylab)

Disectorul cu jet de apă (“water jet”)

Laserul Nd-YAG

Atitudinea față de tranșa hepatică.

Electrocoagularea sau coagularea cu jet de argon.

Spray-urile hemostatice (Tissucol®, Beriplast®). Fig. 86. TachoComb®.

Clei hemostatic” („fibrin-glue”)

TachoComb®

Rezecția chirurgicală la bolnavii cirotici:

-rezectia e preferabila, daca e posibil [92]

-factorul limitant = rezerva functionala a ficatului

Determinarea rezervei functionale hepatice

-clasificarea Child → clasa A = sansele cele mai bune

-computer-tomografia spirala

+/- biopsie hepatica cu EHP extemporaneu

Riscuri: sângerarea intra- și postoperatorie, insuficiența hepatică postoperatorie.

După Franco,o rezecție hepatică majoră poate

fi efectuată la un bolnav cirotic numai în următoarele

Condiții:

• funcție hepatică normală,

• în cazul tumorilor voluminoase, dacă se rezecă

numai o cantitate minimă de țesut netumoral

împreună cu tumoarea,

• în cazul tumorilor mici, dacă acestea sunt localizate

într-o porțiune atrofică a ficatului, iar restul ficatului

nu este atrofic.

nu se recomandă rezecția a mai mult de un sfert din parenchimul funcțional hepatic deoarece capacitatea regenerativă a ficatului cirotic este limitată

Recidivarea CHC după rezecție hepatică rămâne principalul obstacol în calea realizării supravietuirei ideale, așa dar rata de recidivă la 5 ani este aproximativ 70%. Prognosticul pentru pacientii cu CHC după rezecție hepatică este influențat în principal de recidiva a CHC, fie o recidivă reală sau o creștere de novo a tumorii intr-un ficat cirotic. Factorii de risc, care contribuie la recidivarea a CHC după o rezecție curativă încă nu au fost elucidate. Răspândirea intrahepatică a CHC primar în ficat rezecat, a fost atribuit conceptual de reapariția precoce (în termen de 2 ani de la rezecție), în timp ce leziunile precanceroase la nivelul ficatului după rezecție pot fi implicate în reapariția tardivă a CHC Rata generală de recidivă după rezecția chirurgicală este de până la 66% la 5 ani

Transplantul hepatic.

Transplantul de ficat oferă un rezultat oncologic mai bun decât rezectia chirurgicala, deoarece indeparteaza nu numai toate leziunile canceroase și precanceroase din ficat, dar și de asemenea, vindecă boala hepatică coexistentă. La început rezultatele de transplant de ficat pentru CHC au fost modeste, cu rata de supravietuire la 5 ani de 15-40%. Dar după stabilirea criteriilor Milano, rata de supraviețuire la 5 ani a crescut la 70-80 %. Cu toate acestea, există o tendință de a extinde criteriile Milano pentru transplantul de ficat, ca și rata de supravietuire la 5 ani de 45-55% este considerată acceptabilă, chiar dacă o astfel de extindere a criteriilor Milano creste incidenta de recurență a CHC. Deficitul de donatori rămâne obstacolul principal pentru acești pacienti si mareste timpul de așteptare pentru transplant. Progresia bolii în timpul așteptării duce la abandonarea pacienților din lista de așteptare [86,87,88,89].

COMPLICAȚII POSTOPERATORII.

Insuficiența hepatică acută.

Complicații hemoragice.

Complicații biliare.

Tromboza de venă portă.

Complicații septice.

Complicații bazale pulmonare.

Complicații embolice.

Tratamente Endovasculare (În Artera Hepatică).

Embolizare( în artera hepatică cât mai selectiv) lipiodol ultrafluid, particule sau spumă de gelaspon (gel foam), microsfere de amidon (Spherex) sau particule de colagen (Angiostat). Produce necroză a tumorii.

Chimioembolizare transarterială pe cateterul de arteriografie se injectează microparticule de polimeri (gelaspon, gelfoam), pe care sunt adsorbite citostatice.

Chimioterapia intraarterială.

Tratamente citoreducționale (ablative)[86,87]:

rezecții chirurgicale palliative.

ablația prin criochirurgie/microfrecvență.

injectare intratumorală de alcool etilic / acid acetic

Terapia ablativă locală poate fi clasificată în două categorii : ablație chimică și ablație termica. Substanțele implicate în ablație chimică este etanol (PEI-percutaneum ethanol injection) și acid acetic (PAI-percutaneum acetic injection), în timp ce ablația termica foloseste radiofrecventa, microunde, crioablație, laser și ultrasunete. Ablația locală se recomandă pacienților cu CHC inoperabil din cauza funcției hepatice compromise.

Tratamente Sistemice [88,89]

1. chimioterapia

2. imunoterapia

3. hormonoterapia

Metastaze hepatice ale cancerilor colorectale.

În evoluția unei tumori primitive colorectale apariția metastazelor este întâlnită în 60% din cazuri [91].

Rezecția chirurgicală a metastazelor hepatice este astăzi singura variantă terapeutică cu viză curativă, obținându-se astfel rate de supraviețuire la 5 ani de 35-40%, semnificativ superioare altor forme de tratament.

Prezența metastazelor extrahepatice (pulmonare, peritoneale) nu mai este considerată o contraindicație de rezecție hepatică, cu condiția ca tot țesutul tumoral să poată fi rezecat, într-unul sau doi timpi.

Scopul chirurgiei hepatice în metastaze colorectale.

Este de a crește supraviețuirea pe termen lung; acest obiectiv se poate realiza printr-o mai bună selecție a pacienților propuși pentru rezecție, printr-o creștere a rezecabilității tumorale, combinând tehnicile chirurgiei clasice cu alte tehnici de distrucție tumorală ca radiofrecvența, embolizarea portală, prin folosirea unor noi protocoale chimioterapeutice și, nu în ultimul rând, printr-o abordare multidisciplinară [91].

SELECȚIA PACIENȚILOR.

Rezecția chirurgicală trebuie să se adreseze doar acelor pacienți ale căror metastaze hepatice sunt rezecabile în totalitate dela început sau după un tratament neoadjuvant. Jumătate din pacienții supuși unei rezecții a metastazelor hepatice de cancer colorectal, cu viză curativă, vor dezvolta o recidivă hepatică. Aceasta apare, în general, în primii 2 ani de la rezecția hepatică. Dintre acești pacienți, aproximativ 10% vor putea beneficia de o rezecție iterativă.

Factori predictivi pentru o supraviețuire scăzută sunt:

Rezecția incompletă a metastazelor hepatice.

Existența de metastaze extra-hepatice nerezecabile.

Numărul de metastaze hepatice (>4).

Dimensiunea metastazelor (>5cm).

Apariția sincronă a acestora.

Perioada scurtă de la rezecția tumorii primare până la apariția metastazelor (<12 luni sau <24 luni).

Stadiul tumorii primare.

nivelul seric ridicat al CEA (>200 ng/ml)

Reeșind din factorii aceștea „pacientul ideal” prezinta: mai puțin de patru metastaze, fiecare mai mică de 5 cm, apărute la mai mult de 2 ani de la ablația tumorii primare clasificată în clasa A, B1 sau B2 după Astler-Coller, fără localizări extra-hepatice și cu nivel normal al CEA.

Morbiditatea și mortalitatea postoperatorie sunt comparabile cu cele ale rezecțiilor hepatice primare.

Supraviețuirea : de 57% la 2 ani și de 33% la 5 ani.

EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENȚILOR.

Înaintea efectuării unei rezecții hepatice trebuie realizat un bilanț oncologic în căutarea altor posibile localizări ale metastazelor și identificate eventualele contraindicații ale acesteia [91].

Ecografie abdominală

Examen CT spiral abdominal, toracic.

RMN abdomen

Colonoscopie

Scintigrafii osoase sau a unui CT cerebral pot fi utile dacă există suspiciuni

Evaluare a funcției hepatice

PRINCIPIILE REZECȚIEI HEPATICE ÎN METASTAZE HEPATICE..

Non-anatomice amploarea exerezei este dictată de dimensiunea metastazei/metastazelor (metastazectomie).

În cazul unor metastaze multiple în unul sau ambii lobi hepatici se pot efectua în același timp operator rezecții anatomice și rezecții non-anatomice.

Dacă aspectul macroscopic al ficatului pare modificat sau dacă se intenționeaza o hepatectomie majoră (≥ 3 segmente) se practică o biopsie din parenchimul hepatic netumoral pentru examen extemporaneu, cu scopul de a aprecia calitatea parenchimului hepatic (steatoză, fibroză, ciroză).

Ecografia intraoperatorie, realizată sistematic, permite descoperirea unor leziuni de mici dimensiuni, nediagnosticate preoperator prin diversele tehnici imagistice, raporturile cu elementele vasculo-biliare ce determină planurile de secțiune parenchimatoasă și care se marchează pe suprafața ficatului

STRATEGII OPERATORII ÎN METASTAZE COLORECTALE.

Pacienții cu metastază unică, voluminoasă, a cărei rezecție ar lăsa un parenchim hepatic funcțional insuficient necesită:

1. Chimioterapie neoadjuvantă sistemică sau locoregională pentru diminuarea masei tumorale;

2. Embolizarea portală a ficatului tumoral în scopul producerii unei hipertrofii compensatorii a ficatului netumoral.

Pacienții cu metastaze hepatice în ambii lobi necesită:

1. Hepatectomie efectuată în doi timpi incluzând embolizare portal.

2. Hepatectomie efectuată în doi timpi.

3. Hepatectomie ce asociază rezecția cu distrucția tumorală locală.

4. Hepatectomie într-unul sau doi timpi după chimioterapie neoadjuvantă.

Fig. 89. Metastazectomie S 3. Fig. 90. Metastazectomie. Piesa operatorie.

Rezecția simultană a unei tumori primitive colorectale și a metastazelor hepatice sincrone [91].

morbiditatea și mortalitatea actului operator nu sunt semnificativ diferite în caz de rezecție simultană sau seriată.

pacientul ideal pentru rezecția simultană este un pacient cu cancer de colon drept la care o hepatectomie minoră rezolvă metastazele sincrone.

Într-o primă fază se practică rezecția de colon, iar dacă se identifică contraindicații ale rezecției hepatice într-un timp, operația se oprește aici.

Rezecția chirurgicala a metastazelor hepatice constituie tratamentul de elecție, el permițând obținerea unor rate de supraviețuire de ordinul 40% la 5 ani.

TESTE DE AUTOEVALUARE.

AFECȚIUNILE CHIRURGICALE A FICATULUI

1. CS. Gazda intermediara pentru Echinococcus granulosus poate fi oricare din cei enumerați, exceptând:

A oaia

B porcul

C omul

D câinele

E calul

2. CS. Complicațiile chistului hidatic hepatic sunt următoarele exceptând:

A ruptura în pleură, bronhii

B ruptura în cavitatea peritoneală

C fisurare în căile biliare

D pileflebita

E supurația

3. CS. Ce afirmație referitoare la chistul hidatic hepatic este incorectă:

A este adesea unic

B este mai frecvent situat în lobul stâng hepatic

C serologia pentru hidatidoză este adesea pozitivă

D se poate erupe in căile biliare, pleură, cavitatea abdominală

E intervenția chirurgicală este obligatorie

. Indicațiile echinococcectomiei deschise sunt:

A supurația chistului hidatic hepatic

B calcificarea chistului hidatic hepatic

C prezența unei fistule biliare

D situație anatomică a chistului nefavorabilă pentru bolnav și chirurg

E prezența cirozei hepatice

5. CS. Cea mai frecventă tumoră benignă a ficatului este reprezentată de:

A lipomul hepatic

B hemangiomul hepatic

C chistadenoamele hepatice

D leiomioame hepatice

E fibroame hepatice

6. CS. Ce afirmație referitoare la echinococcoza alveolară hepatică este adevărată:

A se traduce ecografic printr-o imagine chistică unică

B este transmisă in special prin intermediul vulpilor

C se întâlnește mai ales in Moldova si sudul Ucrainei

D este determinată de Echinococcus granulosus

E tratamentul chirurgical constă în capitonajul chistelor

7. CS. Una din afirmațiile ce se referă la chistul hepatic neparazitar este incorectă:

A are debut acut

B poate fi posttraumatic

C adesea este asimptomatic

D puncția ecoghidată este soluția optimă de tratament

E pot surveni unele complicații evolutive

8. CS. Tratamentul de elecție în chistul hidatic hepatic este:

A chimioterapia

B chirurgical

C terapie actinică

D hormonoterapia

E antibioticoterapia

. Referindu-ne la echinococcoza alveolară a ficatului, prezentați care din afirmații sunt false:

A are o evoluție lentă

B diagnosticul întâmpină dificultăți

C este o tumoră malignă

D are creștere invazivă și prognostic sumbru

E puncția-lavaj peritoneal este soluția optimă de tratament

10. CM. În caz de hematom gigant subcapsular, fără ruptura ficatului pot fi practicate:

A puncția și evacuarea hematomului

B incizia capsulei și evacuarea hematomului

C evacuarea hematomului și diatermocoagularea zonei hepatice respective

D drenajul cavității peritoneale

E abținere de la orice manevre și închiderea cavității abdominale

11. CM. Prezentați care din afirmații, referitoare la hemobilie, sunt false :

A colică hepatică

B icter

C hemoragie în tractul digestiv

D hepatomegalie

E melenă

12. CS. Care afirmație, referitoare la tumorile benigne hepatice sunt corecte?

A evoluție lentă

B au indicații absolute pentru intervenție chirurgicală

C sunt mai frecvente la femei

D frecvent se complică cu fistulă biliară

E frecvent apare melenă

13. CS. Lichidul hidatic al unui chist ne complicat are următoarele caracteristici:

A este limpede, incolor, inodor, cu densitate de 1008-1015 și pH 6,7-7,2

B este limpede, de culoare gălbuie, cu miros fad, cu densitate de 1016-1020

C este tulbure, inodor, cu densitate de sub 1007

D este tulbure, albicios, inodor, cu densitate de 1000

E este tulbure, cu miros de coli

. Care sunt principalele efecte adverse ale Escazolului

A leucopenie

B insuficiență renală

C aritmie cardiacă

D creșterea reversibilă a aminotransferazelor

E nu are efecte adverse

. Tratarea chirurgicală a cavității perichistice constă în:

A drenajul cavității perichistice cu un tub de dren

B capitonajul cavității restante

C închiderea fără drenaj a cavității restante

D anastomoze chisto-digestive

E puncția – lavaj peritoneal

16. CS. Rezecția marginală hepatică este indicată în hidatidoza hepatică în următoarele situații:

A în toate chistele hidatice indiferent de stadiul lor evolutiv

B în chistul hidatic supurat cu pioscleroză hepatică

C în chistul hidatic hepatic complicat cu fistulă biliară

D erupt în cavitatea abdominală

E în chistul hidatic hepatic marginal situat

17. CS. Pentru abcesul hepatic amoebian nu este caracteristic:

A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa contaminată

B majoritatea lor sunt solitare

C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic

D reacția de hemaglutinare indirectă este pozitivă în 95 % cazuri

E sunt asimptomatice

. Chisturile neparazitare ale ficatului pot beneficia de:

A fenestrarea chistului

B rezecție hepatică

C anastomoză chisto-digestivă

D devascularizarea azigo-portală

E șunt porto-sistemic transjugular

19. CM. Care sunt cauzele hemobiliei:

A trauma ficatului

B tumoarea ficatului în descompunere

C litiaza biliară

D sindromul Budd-Khiari

E sindromul Mirizzi

. Caracteristice pentru hemobilie sunt următoarele simptome:

A colica hepatică

B icter

C hemoragia în tractul digestiv

D hepatomegalie

E melenă

. Pentru diagnosticul hemobiliei pot fi utile:

A endoscopia (FEGDS)

B ecografia

C scintigrafia

D tomografie computerizată

E angiografia selectivă

. Numărul segmentelor ficatului după Couinaud:

A 12 segmente

B 10 segmente

C 8 segmente

D 7 segmente

E 6 segmente

. Alegeți răspunsurile corecte referitoare la sistemele de irigare sanguină ale ficatului

A venos în sistemul v. Cava superioară

B arterial din ramurile trunchiului celiac.

C venos în sistemul v. Cava inferioare

D venos din sistemul v. Porta

E arterial din ramurile aortei ascendente

24. CS. Alegeți calea de abord optimă pentru abordarea chirurgicală a chistului hidatic hepatic

situat în seg. IV-V:

A laparotomie mediană superioară

B laparotomie mediană inferioară

C laparotomie transversală la nivelul spațiului intercostal VIII

D toracofrenolaparotomie pe dreapta

E laparotomie Pfanenștil

25.CM. Caracteristic abcesului hepatic amoebian este:

A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa contaminată

B majoritatea lor sunt solitare

C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic

D reacția de hemaglutinare indirectă este pozitivă în 95 % cazuri

E sunt asimptomatice

26.CS. Abcesul hepatic amoebian se caracterizează prin următoarele exceptând:

A dureri în hipocondrul drept

B pleurezie pe dreapta

C anemie, leucocitoză, VSH crescut sporit

D episoade diareice dizenteriforme

E lipsa manifestărilor clinice

27. CS. Alegeți volumul chirurgical optimal adresat unui chist hepatic neparazitar necomplicat:

A rezecție atipică a ficatului

B rezecție anatomică a ficatului

C enucleația

D drenarea externă

E fenestrarea chistului

28.CS. Care boală parazitară a ficatului se întâlnește cel mai frecvent?

A echinococcoza

B difillobotrioza

C lamblioza

D alveococcoza

E amebiaza

. Intervențiile chirurgicale adresate unui chist hidatic hepatic pot fi:

A perichistectomia

B chistectomie închisă

C rezecția ficatului cu înlăturarea chistului

D fenestrarea chistului

E marsupializarea

30. CS. Alegeți volumul optimal chirurgical în caz de alveococcoza hepatică:

A enucleația chistului

B marsupializarea

C rezecția ficatului cu înlăturarea chistului

D fenestrarea

E fragmentarea alveococcului

31.CM. Care organe sunt mai frecvent afectate de Echinococcus granulosus?

A pulmonii

B retina

C pancreasul

D sistemul osteo-articular

E ficatul

32.CM. Alegeți soluțiile antiparazitare folosite pentru prelucrarea cavității reziduale a unui chist hidatic hepatic:

A formol, H2O2

B ser clorurat hipertonic (20%)

C 5 – fluoruracil

D octreotid

E verde de briliant

33. CS. Alegeți metoda optimă chirurgicală adresată unui abces bacterian hepatic:

A puncția si drenarea abcesului sub controlul ecografiei

B transplant hepatic

C hemihepatectomia

D marsupializarea

E criodistrucția

. Care sunt posibilitățile terapeutice adresate chistului hidatic hepatic calcificat:

A chistectomie și plombajul cavității restante

B puncții ecoghidatice repetate

C marsupializarea chistului

D simpla observație clinic-ecografică

E enuclearea

. Chistul hidatic hepatic supurat se manifestă prin:

A dispnee intensă, cianoză marcată

B febră, durere, frisoane

C ventilație pulmonară compromisă

D stare septică

E hemobilie

. Caracteristic unui chist hidatic complicat cu fistulă bilio-hidatică este:

A migrarea parazitului în calea biliară principală

B apariția bilei în cavitatea restantă

C prezența lichidului limpede în cavitatea restantă

D prezența lichidului tulbure, vâscos

E respirație paradoxală

37.CM. Una din complicațiile grave a traumei ficatului este hemobilia. Esența acestei complicații constă în:

A apariția hemoptiziei

B eroziuni multiple a stomacului și duodenului

C micșorarea producției de către ficat a procoagulantelor

D tromboza venei portae sau hemoragie din varicele esofagiene

E hemoragie în lumenul tractului digestiv din vasele lezate ale ficatului prin căile biliare

. Care din cele expuse mai jos caracterizează abcesul piogen hepatic:

A examenul local abdominal relevă hepatomegalia dureroasă în 50 % cazuri

B are incidență de 10 și 16 cazuri la 100 000 internări

C determină apariția imediată a insuficienței renale

D hemoculturile sunt pozitive în proporție de 40 – 50 %

E drenajul percutan ecoghidat al cavității abcesului este contraindicat

. Tratamentul abcesului bacterian hepatic beneficiază de următoarele modalități terapeutice:

A evacuare pe cale chirurgicală a abcesului cu drenarea lui

B simpla observație

C tratamentul antibiotic singular de lungă durată

D drenajul percutan ecoghidat al cavității abcesului

E devascularizare azygoportală

40. CS.Alegeți schema optimală de tratament adresată abcesului amoebian hepatic:

A terapie actinică până la operație + tratament chirurgical

B tratament chirurgical + terapie actinică după operație

C tratament specific cu metronidazol

D chimioterapie + tratament chirurgical

E tratament chirurgical cu indicații absolute

. Principiile tratamentului chirurgical în chisturile hidatice hepatice sunt reprezentate de:

A simpla supraveghere

B inactivarea conținutului chistului (ser clorurat 20 %, etanol 90 %)

C îndepărtarea componentelor infecțioase ale chistului (membrană proligeră, nisip hidatic, vezicule fiice)

D tratamentul complicațiilor

E rezolvarea cavității reziduale

. Care din afirmațiile prezentate mai jos, referitor la hemangiomul hepatic sunt corecte:

A este cea mai rară tumoră benignă hepatică

B puncția acestui tip de tumoră este strict contraindicată

C nu are risc de transformare malignă

D intervenția chirurgicală este indicată numai în prezența fenomenelor compresive sau a unui risc hemoragic înalt

E se supune tratamentului medicamentos cu Albendazol

. Care din afirmațiile prezentate mai jos referitor la chistul hidatic hepatic sunt corecte:

A echinococcoza este o zoonoză

B conținutul chistului constă din lichid hidatic clar ca „apa de stâncă”, scolecși, vezicule proligere și vezicule fiice

C are risc înalt de transformare malignă

D omul reprezintă o gazdă intermediară ocazională

E peretele chistului are patru straturi

. Complicațiile abcesului hepatic sunt următoarele, exceptând:

A perforație în cavitatea abdominală

B cancerul primar hepatic

C sepsisul

D hemoragii din vasele hepatice erodate

E mediastinita

. Utile pentru diagnosticul abcesului hepatic sunt:

A ultrasonografia abdominală

B tomografia computerizată

C reacția Kazoni

D scanarea ficatului cu leucocite marcate cu radionuclid

E puncția abdominală

46. CM. Pentru un abces hepatic nu este caracteristic:

A febră

B durere în hipocondrul drept

C sindromul hemoragic

D sindromul toxico-septic

E claudicație intermitentă

47.CS. Tratamentul chistului hidatic hepatic include următoarele, exceptând:

A chistectomie deschisă

B transplant hepatic

C laparocenteza

D perichistectomia

E tratament antiparazitar cu observații clinic-ecografice în dinamică

. Ce afirmații referitoare la hemangiomul hepatic sunt incorecte:

A sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului

B apar în special la femei și sunt descoperite accidental

C puncția hemangiomului este o măsură terapeutică necesară

D are risc înalt de transformare malignă

E extirparea chirurgicală are indicație absolută

. Tratamentul traumatismului hepatic poate beneficia de următoarele metode:

A hemostază prin tamponament

B hemostază directă chirurgicală

C transplant hepatic

D rezecția hepatică atipică

E laparoscopie, drenarea cavității abdominale

50.CM. Enumerați consecințele leziunilor traumatice hepatice:

A hemoperitoneum

B peritonită stercorală

C stare de șoc

D hematom intrahepatic

E abcese posttraumatice piogene

KEY (Patologia chirurgicală a ficatului)

1D, 2D, 3B, 4ACD, 5B, 6B, 7A, 8B, 9CE, 10ABC, 11ABD, 12A, 13A, 14AD, 15ABCD, 16E, 17E, 18ABC, 19AB, 20CE, 21AE, , 23BCD, 24A, 25ABCD, 26 E, 27E, 28A, 29ABCE, , 31AE, 32AB, 33A, 34DE, 35BD, 36AB, 37E, 38ABD, 39AD, , 41BCDE, 42BCD, 43ABD, 44BE, 45ABD, 46CE, 47BC, 48CDE, 49ABD, 50ACDE

Bibliografie:

Langenbuch D: Ein fall von resektion eines linksseitigen schnurlappens der leber. Heilung. Berl Klin Wochenschr 25:37-38, 1888.

Keen WW: Report of a case of resection of the liver for the removal of a neoplasm, with a table of seventy-six cases of resection of the liver for hepatic tumors. Ann Surg 30:267-283, 1899.

Pringle JH: Notes on the arrest of the hepatic hemorrhagedue to trauma. Ann Surg 48:541-549, 1908.

Rex H: Beitrage zur morphologie der saugerleber. Morphol Jahrb 14:517-617, 1888.

Cantlie J: On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. J Anat Physiol 32:IX 1897.

Wendel W: Beitrarge zur chirurgie der leber. Arch Klin Chir 95:887-892, 1911.

Lortat-Jacob JL, Robert HG: Hépatectomie droite reglée. Presse Med 60:511-549, 1952.

Couinaud C: Lobes et segments hépatiques: notes sur l'architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse Med 62:709- 712, 1954.

Couinaud C: Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Masson. Paris .1957.

Starzl T.E, Marchioro TL, Von Kaulla KN et al: Homotransplantation of the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 117:659-676, 1963.

Starzl T.E, Marchioro TL, Huintley R: Experimental and clinical homotransplantation of the liver. Ann N Y Acad Sci 120:739- 765, 1964.

Starzl T.E, Marchioro TL, Porter KA: Progress in homotransplantation of the liver. Adv Surg 2:295-370, 1966.

Starzl T.E, Brettschneider L, Groth CG: Liver transplantation. Bull Soc Int Chir 26:474-488, 1967.

Hotineanu V., Hotineanu A., Ivancov G., Burgoci S. Primul transplant hepatic de la donator viu efectuat în Republica Moldova. Anale științifice ale IP Universitatea de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”, Probleme Clinico-chirurgicale. Zilele Universității 16-18 octombrie 2013. Ediția XIV-a. Volumul 4, p. 65-73.

Hotineanu V., Hotineanu A., Ivancov Gr., Burgoci S., Taran N. Orthotopic Liver Transplantation performed for the first time in the Republic of Moldova. The Palace of the Parlament, Bucharest, Romania, 18-21 septembrie, Hepato-Gastroenterology. IASGO 2013 World Congress, p. 126.

Gheorghe L., Gheorghe C. Teste funționale hepatice. În Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, p. 175-185.

Charles C. Assessment of hepatic function:implications for the surgical patient. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p 58-62.

Stremmel W, Wojdat R, Groteguth R, et al. Liver function tests in a clinical comparison. Gastroenterology 30:784-790, 1992.

Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg 169:589-594, 1995.

Voiculescu B., Iliescu C. A. Anatomia Ficatului. În Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 2, p.11-40.

Bismuth H., Surgical anatomy and anatomic surgery of the liver, World J. Surgery, 6:3-9, 1982

Bismuth H., Chiche L., Adam R., Castaing J. et al., Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients, Ann Surg., 218:145-151, 1993

Bismuth H., Aldridge H.C., Kunstliger M., Macroscopic anatomy of the liver, Oxford textbook of clinical hepatology, vol. 1, McIntyre N., Benhamon J.P., Bircher J., Rizzetto M., Oxford University Press, 1991.

Couinaud C., Intrahepatic anatomy, Application to liver transplantation, Ann. Radiol. Paris, 37:323-333, 1994.

Gray’s Anatomy, Williams P.L., ed., Churchill Livingstone, 1995.

Chevallier J.M., Le carrefour hepatocave: aspects anatomo chirurgicaux actuels. Apropos de 32 dissections, Journal de Chir., Paris, 123:689-699, 1986.

Hotineanu V., Ababii A., Hotineanu A. Patologia chirurgicală a ficatului. În: Hotineanu Vladimir. Chirurgie. Curs Selectiv. USMF "Nicolae Testemițanu". – Chișinău : Medicina, 2008. p. 348-370.

Hotineanu V., Hotineanu A., Ababii A. În: Hotineanu Vladimir. Chirurgie. Curs Selectiv. USMF "Nicolae Testemițanu". Chișinău, CEP Medicina, 2008. P 371-387.

Șerban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BOROș. Explorări Imagistice. În Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 10. p. 215-65.

Terry S. Desser and Lucy E. Hann. Ultrasound of the liver, biliary tract, and pancreas. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 204-231.

C. Winston, J. Teitcher. Computed tomography of the liver, biliary tract, and pancreas. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 272-312.

Lawrence H. Schwartz. Magnetic resonance imaging of the liver,biliary tract, and pancreas. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 313-327.

Low RN. Current uses of Gadolinium chelates for clinical magnetic resonance imaging examination of the liver. Applied radiology supplement 137-151, 2000.

Cho JS, Kwag JG, Oh YR, et al. Detection and characterization of hepatocellular carcinoma: value of dynamic CT during the arterial dominant phase with uniphasic contrast medium injection. JCAT 20:128-134, 1996.

Bertolotto M, Dalla Palma L, Quaia E, Locatelli. Characterization of unifocal liver lesions with pulse inversion harmonic imaging after Levovist injection: preliminary results. Eur Rdiol 10:1369-1376, 2000.

Kamel IR, Blumke DA. Imaging evaluation of hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 13:180-184, 2002.

Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: can double arterial phase imaging with mulltidetector CT improve tumor depiction in the cirrothic liver ?. AJR 179:751-758, 2002.

Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: detection with double arterial phase multidetector row helical CT. Radiology 218:763-767, 2001.

Liana GHEORGHE, Cristian GHEORGHE. Puncția bioptică hepatică. În Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 8. p.187-196.

Gilmore IT, Burroughs A, Murray-Lyon IM, et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London. Gut 36:437-441, 1995.

Anne M. Covey and Lynn A. Brody. Percutaneous biopsy. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 357 – 365.

Silviu Ciurea. Abcesele hepatice. În Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 14. p. 357-365.

Ferraioli G, et al. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: Observation over a 21- year period in 148 patients, Dig Liver Dis (2008), doi:10.1016/j.dld.2008.01.016

Tan JA, Chua CJ, Lira CP, et al. A Non-Invasive Approach in the Diagnosis of Amoebic Abscess. Phil J Microbiol Infect Dis 1988; 17(1):25-28

Mohsen AH, Green ST, Read RC, et al. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJ Med 2002; 95:797-802

Hayat, Shaikh, Khan et al. Case Control, Comparative Study for Management of Amoebic Liver Abscess at Liaquat University Hospital Jamshoro. World Applied Sciences Journal 2009; 7(2): 145-150

Blessmann J, Binh BD, Hung DM, et al. Treatment of amoebic liver abscess with metronidazole alone or in combination with ultrasound-guided needle aspiration: a comparative, prospective and randomized study. Tropical Medicine and International Health 2003; 8(11):1030–1034

Pearce NW, Knight R, Irving H, et al. Nonoperative management of pyogenic liver abscess. HPB 2003;5(2):91-95

Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Populationbased study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Nov;2(11):1032-8.

Jake Krige, Phillipus C. Bornman, Jacques Belghiti. Hydatid disease of the liver. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 1035 – 1051.

Dan SABÃU. CHISTUL HIDATIC HEPATIC. În Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 13. p. 321 -353.

Parija S C. A review of some simple immunoassays in the serodiagnosis of cystic hydatid disease. Acta Trop.(1998);70:17–24. 

Mistrello G, Gentili M, Falagiani P, Roncarolo D, Riva G, Tinelli M. Dot immunobinding assay as a new diagnostic test for human hydatid disease. Immunol Lett. (1995);47:79–85.

Bresson-Hadni S, Laplante J J, Lenys D, Rohmer P, Gottstein B, Jacquier P. et al. Seroepidemiologic screening of Echinococcus multilocularis infection in a European area endemic for alveolar echinococcosis. Am J Trop Med Hyg. (1994);51:837–846. 

Von Sinner W N. Imaging of cystic echinococcosis. Acta Trop. (1997);67:67–89.

Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull World Health Organ. (1996);74:231–242. 

Filice C, Brunetti E. Use of PAIR in human cystic echinococcosis. Acta Trop. (1997);64:95–107. 

Men S, Hekimoglu B, Yucesoy C, Arda I S, Baran I. Percutaneous treatment of hepatic hydatid cysts: an alternative to surgery. AJR Am J Roentgenol. (1999);172:83–89.

Horton R J. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta Trop.(1997);64:79–93.

Irinel POPESCU, Silviu Ciurea. Tumorile Benigne Ale Ficatului. În: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 15. p. 369 – 382.

Vlad HERLEA. Anatomie Patologică. În: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 5. p. 125 – 148.

P. Bedossa, V. Paradis. Tumors of the liver: pathologic aspects. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 1223 – 1249.

Jacques Belghiti, Safi Dokmak, Valerie Vilgrain, and Valerie Paradis. Benign liver lesions. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 1250 – 1267.

Clarke D, Currie E, Madhavan K, Parks R, Garden O. Hepatic resection for benign non-cystic liver lesions. HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2004;6(2):115-119. doi:10.1080/13651820410026326.

Bismuth H. World progress in surgery. Benign and malignant tumours of the liver – Introduction. World J Surg. 1995;19:11–12.

Iwatsuki S, Todo S, Starzl TE. Excisional therapy for benign hepatic lesions. Surg Gynecol Obstet.1990;171:240–6.

Belghiti J, Pateron D, Panis Y, et al. Resection of presumed benign liver tumours. Br J Surg.1993;80:380–93.

Weimann A, Ringe B, Klempnauer J, et al. Benign liver tumours: differential diagnosis and indications for surgery. World J Surg. 1997;21:983–91.

Nagorney DM. Benign hepatic tumours: focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. World J Surg. 1995;19:13–18.

Kerlin P, Davis GL, McGill DB, Weiland LH, Adson MA, Sheedy PF. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic, and radiologic features. Gastroenterobgy. 1983;84:994–1002.

Bornman PC, Terblanche J, Blumgart RL, Harries Jones EP, Kalvaria I. Giant hepatic haemangiomas: diagnostic and therapeutic dilemmas. Surgery. 1987;101:445–8.

Lise M, Feltrin G, Da Pian PP, et al. Giant cavernous haemangiomas: diagnosis and surgical strategies.World J Surg. 1992;16:516–20.

Farges O, Daradkeh S, Bismth H. Cavernous haemangiomas of the liver: are there any indications for resection? World J Surg. 1995;19:19–24.

Pietrabiss A, Giullianotti P, Campatelli A, et al. Management and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. Br J Surg. 1996;83:915–18.

Brouwers MAM, Peeters PMJG, de Jong KP, et al. Surgical treatment of giant haemangioma of the liver.Br J Surg. 1997;84:314–16.

A. Forner, Maria E. Reig, Carlos Rodriguez De Lopes, J. Bruix. Hepatocellular carcinoma. In: Jarnagin W.R., editor. Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 5th ed. Elsevier Press; Philadelphia: 2012, p. 1283 – 1289.

Irinel POPESCU, Silviu Ciurea. Tumorile Maligne Primare Ale Ficatului. În: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 16. p. 387 – 406.

Kondo K, Chijiiwa K, Nagano M, et al: Comparison of seven prognostic staging systems in patients who undergo hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2007;54:1534–1538.

Chen TW, Chu CM, Yu JC, et al: Comparison of clinical staging systems in predicting survival of hepatocellular carcinoma patients receiving major or minor hepatectomy. Eur J Surg Oncol 2007;33:480–487.

Feng K, Yan J, Li X, et al: A randomized controlled trial of radiofrequency ablation and surgical resection in the treatment of small hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;57:794–802.

Ruzzenente A, Guglielmi A, Sandri M, et al: Surgical resection versus local ablation for HCC on cirrhosis: results from a propensity case-matched study. J Gastrointest Surg 2012;16:301–311, discussion 311.

131 Huang J, Hernandez-Alejandro R, Croome KP, et al: Radiofrequency ablation versus surgical resection for hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhotics-a retrospective study of 1,061 cases. J Gastrointest Surg 2011;15:311–320.

Hung HH, Chiou YY, Hsia CY, et al: Survival rates are comparable after radiofrequency ablation or surgery in patients with small hepatocellular carcinomas. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:79–86.

Nishikawa H, Inuzuka T, Takeda H, et al: Comparison of percutaneous radiofrequency thermal ablation and surgical resection for small hepatocellular carcinoma. BMC Gastroenterol 2011;11:143 doi:10.1186/1471- 230X-11-143.

Huang J, Yan L, Cheng Z, et al: A randomized trial comparing radiofrequency ablation and surgical resection for HCC conforming to the Milan criteria. Ann Surg 2010;252:903–912.

Trinchet JC, Rached AA, and Beaugrand M, et al: A comparison of lipiodol chemoembolization and conservative treatment for unresectable hepatocellular carcinoma. Groupe d’Etude et de Traitement du Carcinome Hepatocellulaire. N Engl J Med 1995;332:1256–1261.

Zhou Y, Zhao Y, Li B, et al: Meta-analysis of radiofrequency ablation versus hepatic resection for small hepatocellular carcinoma. BMC Gastroenterol 2010;10:78 doi:10.1186/1471-230X-10-78.

Germani G, Pleguezuelo M, Gurusamy K, et al: Clinical outcomes of radiofrequency ablation, percutaneous alcohol and acetic acid injection for hepatocelullar carcinoma: a meta-analysis. J Hepatol 2010;52:380–388.

Bouza C, Lopez-Cuadrado T, Alcazar R, et al: Meta-analysis of percutaneous radiofrequency ablation versus ethanol injection in hepatocellular carcinoma. BMC Gastroenterol 2009;9:31 doi:10.1186/1471-230X-9-31.

Schoppmeyer K, Weis S, Mossner J, et al: Percutaneous ethanol injection or percutaneous acetic acid injection for early hepatocellular carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006745.

Jean-Christophe WEBER, Philippe BACHELLIER, Daniel JAECK. Opțiuni terapeutice în tratamentul Metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale. În: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 17. p. 413 – 422.

Irinel POPESCU. Rezecția hepatică. În: Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura medicală „Carol Davila”, București. 2004, Capitolul 26. p. 539 – 652.