Patologia Articulatiei Temporo Mandibulare

Patologia articulatiei temporo-mandibulare

cap.1: Introducere

„Articulatia este un ansamblu de parti moi si dure, prin care se unesc doua sau mai multe oase vecine.” (Andries, 2005)

Există două tipuri principale de legătură între oase: neîntrerupte și întrerupte, sau articulațiile; primele sunt mai vechi.

Articulatiile fixe:

Sincondroza este o articulatie unde legatura oaselor se face prin tesut cartilaginos, a carui elasticitate ii confera un oarecare grad de mobilitate.

Sindesmoza se caracterizeaza prin faptul ca legatura dintre oase se face prin tesut conjunctiv fibros.

Sinostoza este o articulatie fixa, in care oasele sint legate prin tesut osos.

Articulatiile mobile: diartrozele

Articulatiile sub aspect topografic, pot fi clasificate in articulatii ale oaselor  capului, trunchiului si membrelor. (Gubari, 2006)

Articulatiile capului:

Sincondrozele craniului- articulatia temporo-mandibulara este singura articulatie mobila a craniului.

Articulatiile trunchiului :

Articulatiile oaselor trunchiului: Articulațiile atlantooccipitale, Articulațiile sacrului cu coccisul, Articulațiile toracelui, Articulațiile costovertebrale, Articulațiile costotransversare, Articulațiile sternocostale

Coloana vertebrala

Toracele in ansamblu

Articulatiile membrelor:

Articulațiile oaselor membrului superior:

articulatiile centurii scapulare,

articulatiile extremitatii membrului superior liber,

articulatiile mainii

articulatiile membrelor inferioare:

articulatiile și jonctiunile centurii pelviene,

bazinul ca un tot intreg,

articulatiile membrului inferior,

articulatiile intertarsiene.

Lucrarea de fata este structurata pe cinci mari parti:

Capitolul 1: Introducere – se refera la importanta subiectului in practica medicala. Componentele sistemului stomatognat nu pot fi interpretate separat, ci în stransa corelatie functionala cu celelalte sisteme și subsisteme ale organismului uman.

Capitolul 2: Materiale si metode – trece in revista date anatomice despre elementele sistemului stomatognat. De asemenea punctează aprofundarea ințelegerii structurii, functiilor si disfunctiilor articulatiei temporo-mandibulare.

Scopul lucrarii de fata este sa atraga atentia asupra tulburarilor morfo-functionale ale sistemului stomatognat, cu scoaterea in evidenta a principalelor functii care sunt afectate in edentatiile partiale si totale.

Capitolul 3: Rezultate si discutii – prezinta sintetic afectiunile articulatiei temporo-mandibulara si modurile de depistare cat mai corecte a acestor afectiuni.

Capitolul 4: Cocluzii – prezinta comparativ informatiile despre afectiunile articulatiei temporo-mandibulara asupra persoanelor de sex feminin si masculin.

cap. 2: Materiale si metode

2.1 Morfologia articulatiei temporo-mandibulara

Articulatia temporo-mandibulara este formata din condilul mandibular si fosa mandibulara a osului temporal cu tubercul articular, cele doua component osoase fiind separate prin discul articular, impiedicandu-se astfel contactul lor direct. Este considerate o articulatie sinoviala compusa; prin definitie, o asemenea articulatie impune existent a minimum trei oase, dar se apreciaza ca discul articular functioneaza ca un element osos nemineralizat, care permite miscarile complexe de la acest nivel.

Fosa mandibulara cuprinde o portiune anterioara, apartinand de partea scuamoasa a osului temporal, si o portiune posterioara nearticulata, formata din partea timpanica a temporalului. Suprafata sa este neteda, ovala, concave si articuleaza cu discul in portiunea anterioara; in portiunea nearticulara s afla, uneori, o prelungire a glandei parotide. Posterior de suprafata articulara se descrie, in unele cazuri, tuberculul postgleoidian, care, la unele mamifere, previne deplasarea posterioara a condilului.Poriunea mediana a fosei mandibulare este separata de partea timpanica prin fisura scuamotimpanica. La adulti,cavitatea glenoida are o adancime de 5,7 mm, avand o forma elipsoida.

Tuberculul articular este format de radacina transversal a apofizei zigomatico-temporale. Are o forma convexa, prezentand o suprafata articulara posterioara si o muchie. Muchia tuberculului articular reprezinta limita deplasarii sagitale anterioare a condilului mandibular. Inclinarea pantei tuberculului articular este cuprinsa intre 5-60 grade, existand autori care au comunicat chiar pante negative.

Condilul mandibular are o forma elipsoida, cu axul mare orientat transversal. La adulti, suprafata superoara prezinta doua versante separate printr-o muchie anavd directive transversal. Versantul anterior este subimpartit de o creasta sagitala in doua zone: antero-externa si antero-interna.

Suprafata articulara a condilului mandibular este mult mai redusa decat cea a osului temporal la nivelul fosei glenoide.

Discul articular este format din tesut conjunctiv dens lipsit de vase si fibre nervoase. La varstnici se pot gasi insule isolate de cellule cartilaginoase. Dupa grosime, in plan sagittal discul poate fi impartit intr-o zona central, subtire, si in doua zone periferice mai groase.Zona posterioara periferica adiscului articular este mai groasa decat cea anterioara. Intr-o aryiculatie normal, suprafata articulara a condilului este situate in zona central a discului articular. Privit anterior, discul apare mai gros medial decat lateral, corespunzand spatiului dintre condil si fosa mandibulara. Discul fiind flexibil, in timpul miscarilor se poate adapta nevvoilor functionale ale suprafetelor articulare. Aceasta nu inseamna ca discul isi modifica structura histologica, ea schimbandu-se numai in cazul unor forte distructive sau modificari structural la nivelul articulatiei.Discul articular este atasat posterior de un testut conjunctiv lax, bogat vascularizat si inervat, cunoscut sub numele de tesut retrodiscal. Tesutul retrodiscal este limitat superior de o lama de tesut conjunctiv, bogata in fibre elastice, care constituie lamina retrodiscala superioara. Aceasta leaga posterior discul de osul temporal.

La marginea inferioara a tesutului retrodiscal se afla lamina retrodiscala inferioara, care leaga posterior discul de condilul mandibular; este formata din fibre de collagen, si nu din fibre elastic,ca lamina superioara. Restul tesutului retrodiscal este atasat posterior ligementului capsular care inconjoara intreaga articulatie.

Legaturile portiunii anterioare a discului apartin de asemenea ligamentului capsular, fiind formate tot din fibre de colagen. Suprior, aceasta realizeaza legatura cu suprafata articulara a osului temporal, iar inferior, cu condilul mandibular. Anterior, intre cele doua insertii ale ligamentului capsular este inserat fasciculul superior al muschiului pterigoidian extern.

Ca si discul,suprafetele articulare ale osului temporal si condilului mandibular sunt captusite cu testut conjunctiv dens,dispus in straturi, si nu cu cartilaj hialin, ca in majoritatea articulatiilor. Fata de cartilajul hialin, s-ar parea ca tesutul conjunctiv dens prezinta avantajul de a fi mai rezistent la efectele imbatranirii, avand si o capacitate reparatoare mai mare.

Discul este atasat de asemenea de ligamentul capsular, atat si medial, cat si lateral, despartind astfel articulatia in doua cavitati distincte: superioara si inferioara.Suprafetele interne ale celor doua cavitati sunt captusite de cellule endoteliale care formeaza membrane sinoviala. Aceasta produce lichidul sinovial, care umple ambele cavitati si are doua functii:

asigura nutritia discului si a suprafetelor osoase

serveste ca lubrifiant intre suprafetele articulare in timpul miscarilor, micsorand frictiunile

Ca in orice articulatie,ligamentele joaca un rol important in protectia structurilor component. Ele nu intervin active in miscarile de articulatie, dar au rolul de a le limita.Ligamentele functionale ale articulatiei temporo-mandibulare sunt:

ligament colaterale

ligamentul capsular

ligamentul temporo-mandibular

De asemenea, sunt si doua ligament accesorii:

sfeno-mandibular

stilo-mandibular

Ligamentele colaterale, in numar de doua, leaga marginile medial si laterala ale discului de capul condilului mandibular. Participa la impartirea articulatiei in cele doua etaje: supradiscal si infradiscal. Functia acestor ligament este d a realiza interdependenta intre miscarile discului si ale condilului mandibular, determinand discul sa se miste pasiv atunci cand condilul gliseaza anterior sau posterior. Ligamentele sunt bogat vascularizate si inervate, fibrele nervoase transmitand informatii privind pozitia si miscarile articulare.

Ligamentul capsular inconjoara intreaba articulatie. Fibrele acestuia se insereaza superior la nivelul fosei mandibulare si eminentei articulare a osului temporal, iar inferior, la nivelul gatului condilului. Un rol important al ligamentului capsular este de a inveli articulatia, asigurand astfel contentia lichidului sinovial.

Ligamentul temporo-mandibular este format din doua fascicule: oblic (de la suprafata externa a tuberculului articular si procesului zigomatic, postero-inferior, la suprafata externa a condilului) si orizontal (de la suprafata externa a eminentei articulare, posterior si orizontal, spre polul lateral al condilului si partea posterioara a discului articular). Fasciculul oblic limiteaza miscarea de rotatie pura in timpul deschiderii gurii.

In deschiderea gurii, pe o distanta de 20-25 mm, condilii executa o miscare de rotatie pura in jurul unui ax; in acelasi timp, fibrele fasciculului oblic al ligamentului temporo-mandibular se intend cu amplitudini diferite, in functie de distanta fata de centrul de rotatie. Atunci cand ligamentul este intins la limita, condilul nu se poate doar roti si este nevoit, la o deschidere mai mare a gurii, sa execute o miscare de translatie. Aceasta functie a ligamentului temporo-mandibular, de a limita miscarea de rotatie, este specific umana. Ca urmare a pozitiei vertical a coloanei vertebrale, continuarea miscarii de rotatie ar determina lezarea de catre mandibular a structurilor sub- si retro-mandibulare cu importanta vitala.

Fasciculul orizontal limiteaza deplasarea posterioara a condilului si a discului. Cand o forta aplicata asupra mandibulei deplaseaza condilul spre posterior, ligamentul se intainde si reduce miscarea, prevenindu-se traumatizarea tesutului retrodiscal.

Fiind o articluatie compusa, din punct de vedere structural si functional, este impartit in doua sisteme distincte:

Unul inferior constituit din condilul mandibular si discul articular. Datorita faptului ca discul este legat de condil prin ligament discale-medial si lateral-, singura miscare fiziologica care poate avea loc intre aceste doua suprafete este rotatia capului condilian pe suprafata inferioara a discului. Deci, complexul condil-disc, care alcatuieste compartimentul inferior, este sistemul in care se realizeaza miscarea de rotatie in articulatia temporo-mandibulara, ce corespunde unei deschideri limitate a gurii (1-2,5 cm);

Al doilea sistem care alcatuieste compartimentul superior este complexul condil-disc, care se deplaseaza de-a lungul fosei mandibulare pe fata posterioara a tuberculului articular in timpul miscarilor ample de deschidere a gurii.

Deoarece discul nu este strans atasat la osul temporal, pot aparea miscari mai libere in compartimentul superior. Au loc miscari de translatie intre suprafata superioara a discului si fosa mandibulara. Discul articular actioneaza ca un on nemiralizat contribuind la ambele sisteme articulare si justificand clasificarea articulatiei temporo-mandibulare ca o articulatie compusa. In partea posterioara a discului articular, se afla tesutul retro-discal, cu cele doua lamine retro-discale. Lamina retro-discala superioara tractioneaza discul spre posterior. Cand dintii sunt in contact si condilul se afla in cavitatea glenoida, tractiunea elastic asupra discului este minima. In timpul deschiderii gurii, condilul se deplaseaza inainte, de-a lungul pantei articulare, iar lamina retro-discala se intinde, inmagazinand forte pentru retractia discului. In pozitia cea mai anterioara a condilului, forta acumulata de lamina retro-discala superioara pentru retractia discului este maxima. Presiunea intraarticulara si morfologia discului nu permit ca acestea sa fie prea mult retractat posterior.

Lamina retro-discala superioara este singura structura capabila sa produca retractia discului. Dupa cum am aratat, la nivelul polului anterior al discului articular, se insereaza fasciculul superior al muschiului terigoidian extern. Cand acest muschi se contracta, discul este deplasat anterior si medial. Deci, fasciculul superior, al terigoidianului extern este un protractor al discului. Totusi, aceasta functie nu intervine in timpul miscarilor mandibulare. De exemplu, cand fasciculul inferior al terigoidianului extern determina protractia condilului, fasciculul superior nu este active si nu determina deplasarea discului impreuna cu condilul.Fasciculul superior este active numai conjugat cu activitatea muschilor ridicatori ai mandibulei, in timpu inchiderii gurii si strangerii dintilor, actionand ca un stabilizator al discului in contra sens cu tensiunea generate de elasticitatea laminei retro-discale superioare.

Mecanismul prin care discul este mentinut pe suprafata condilului este dependent de morfologia discului si presiunea articulara (Okeson), intr-o articulatie normal condilul vine in contact cu zona intermediara, mai ingusta si subtire a discului, care este limitata anterior si posterior in zone mai groase si late in timpul miscarii de translatie presiunea intraarticulara si morfologia discului mentin condilul in zona intermediara, fortand astfel discul sa se deplaseze impreuna cu condilul. Numai cand morfologia discului a fost arterata intervin ligamentele.

Ca majoritatea muschilor, si fasciculul superior al terigoidianului extern este mentinut intr-o usoara stare de contractie, care exercita o tractiune anterioara si medial moderata asupra discului. In pozitia de repaus a condilului, aceasta forta va echilibra forta normal a retractiei a discului dezolvtata de lamina retro-discala superioara in absenta intinderii. In aceasta pozitie condilul va fi nrmal in contact cu zonele intermediara si posterioara a discului.

Aceste raporturi sunt mentinute in timpul miscarilor minore passive de rotatie si translatie. Atunci cand condilul se deplaseaza inainte suficient ca forta de retractie sa devina superioara fasciculului superior al terigoidianului extern aceasta va determina replasarea spre posterior a discului, atat cat permite spatial articular. Cand condilul revine in pozitia de repaus, tonusul fasciculului superior al terigoidianului extern devine predominant, repozitionand discul spre interior, atat cat permite spatial articular.

Importanta fasciculului superior al terigoidianului extern apare evidenta daca se studiaza mecanismul masticatie. Cand inchiderii gurii i se opune rezistenta, asa cum se intampla in mesticatia alimentelor tari, presiunea intraarticulara de partea active scade. Aceasta se intampla deoarece forta de inchidere nu este aplicata la nivelul articulatiei, ci al bolului alimentar. Condilul fiind deplasat inainte, tensiunea laminei retro-discale superioare va tinde sa retracte discul din pozitia functionala. Aceasta ar determina separarea suprafetelor articulare provocand o dislocare. Pentru a preveni acest lucru, fasciculul superior al terigoidianului extern devine activ deplasand discul inainte impreuna cu condilul si mentinand astfel contactul in interiorul articulatiei. Astefl este mentinuta stabilitatea articulatiei in timpul masticatiei alimentelor dure. Dupa ce dintii au trecut prin bolul alimentar apropiindu-se de pozitia de intercuspidare, presiunea intraarticulara creste, deci spatial discului scade astfel incat discul va fi tractionat posterior si zona intermediara subtire va ocupa spatial functional.

2.2 Disfunctia temporo-mandibulara

Disfunctia temporo-mandibulara, numita si “sindrom algodisfunctional ocluzo-articular”, “sistem dureros miofacial”, este o afectiune foarte frecventa, polisimptomatica, uneori chiar invalidanta, fiind considerate ca un defect de adaptare a structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale sau miscari parafunctionale, la care se adauga unele tulburari psihice si stresul emotional.

Tinand seama de factorii etiopatogenici multipli, ca si de simptomatologia extrem de variata si adeseori nesistematizata, este foarte dificil de surprins modificarile histologice in fiecare stadiu al disfunctiei temporo-mandibulare. Modificarile tesutului retrodiscal si mai ales ale lamelor retrodiscale superioare, care sunt elastice, determina implicit modificari ale mecanicii sI pozitiei, iar ulterior, chiar ale structurii morfologice a discului, care merg de la simple ingrosari marginale la franjurarea marginilor, subtierea si chiar perforarea discului. Aceste modificari de mecanica si strctura ale discului sunt insotite si de modificari ale capsulei articulare, ale fibrelor pterigoidianului extern si ale structurilor osoase mandibulare si temporale, bineinteles si ale sinoviei. In stadiul de debut se produc modificari de tip inflamator, acre sunt reversibile dupa inlaturarea factorilor cauzali sau chiar spontan, in conditiile unei reactivitati loco-regionale si generale favorabile. Alteori insa. Modificarile funtionale agravandu-se, atrag modificari morfologice ale structurilor endoarticulare de tip inflamator sau degenerativ, care nu mai pot fi incadrate in sindromul de disfunctie temporo-madibulara, desi simptomatologia este extrem de asemanatoare.

Simptome

Cel mai frecvent simptom este durerea, care apare in fata urechii sau langa aceasta, cu propagare spre obraz, tampla, gat, umar. Este vorba fie despre o durere severa, fie despre un disconfort care dureaza insa o perioada indelungata (luni, ani).

La durere se adauga limitarea miscarilor articulare: gura nu se poate deschide cu amplitudinea normala sau nu se poate deschide si inchide complet, iar mestecatul devine dureros.

Al treilea semn evident sunt sunetele produse la folosirea articulației (inchiderea si deschiderea gurii), care pot fi auzite de bolnav si de cei din jur, dar care nu au nici o semnificație in absenta durerii si a ,,intepenirii" articulare.

Mai rar, mai pot aparea ameteala, scaderea auzului, tinitus (un zgomot-,,fantoma" pe care bolnavul il aude in ureche, dar fara o stimulare sonora exterioara ca un ticait, pocnituri sau fosnituri), senzația de ureche înfundata, tumefiere regionala a fetei.

Investigatii

Diagnosticul incepe cu un control stomatologic, uneori fiind necesara o investigatie mai complexa practicata de un specialist in chirurgie maxilo-faciala, un examen ORL, la care se adauga radiografia dentară.

Tratamentul incepe cu masuri simple.

E necesara punerea in repaus a articulatiei prin adoptarea unei diete bazate pe alimente moi (piureuri, supe, iaurturi, carne si legume fierte etc.) si in portii mici.

Se fac tratamentele stomatologice necesare si pe cele de ortodontie daca e cazul. Se foloseste un dispozitiv de aparare a dintilor, care nu permite contactul lor direct intre arcade, in timpul noptii .

Ca tratament medicamentos se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive (în doze mici) si relaxante musculare. 

In cazuri mai grave, se pot injecta corticosteroizi in articulatie sau chiar toxina botulinica.

In cazurile mai complicate, se apeleaza la diferite metode chirurgicale pentru repararea unor anomalii, indepartarea unor portiuni de tesut sau inlocuirea articulatiei. Este o decizie ce trebuie abordata cu maxima precautie, in cazurile care nu raspund la alte tratamente, cu dureri persistente, pentru ca modificarile chirurgicale vor fi ireversibile.

Artrocenteza consta în introducerea de ace an articulatie si irigarea acesteia cu o soluție sterila.

În artroscopie, se introduce un tub iluminat in articulatie, care permite vizualizarea ei si corectarea diferitelor deficiențe. 

In ultimă instanta, se recurge la metodele de chirurgie clasica, cu deschiderea larga a zonei. 

2.3 Afectiunile inflamatorii si degenerative ale articulatiei temporo-mandibulare

Sub acesta denumire, in trecut erau cunoscute antropatiile acute nespecifice sau chiar specifice (gonococice, sifilitice sau tuberculoase), a caror etiologie microbiana era usor de demonstrat. Aceste afectiuni sunt rare.

In ultimii ani se vorbeste mai mult de “afectiuni endoarticulare”, care se refera la tulburarile ce apar in relatia dintre componentele articulatiei temporo-mandibulare, fiecare dintre acestea putand fi afectata in mod predominant separat, fara insa a se exclude afectiunile inflamatorii sau degenerative care intereseaza articulatia in tottalitate.

Majoritatea autorilor considera ca ceamai mare parte a afectiunilor endoarticulare sunt urmarea disfunctiei temporo-mandibulare, care initial produce modificari in relatia disc-condil, cu aparitia de fenomene inflamatorii ale capsulei discului, tesutului retrodiscal sau ale articulatiei in totalitate. In cazurile in care factorii cauzali ai disfunctiei se mentin, apar fenomene de inflamatie cronica degenerative de tip artrozic, care deformeaza capetele articulare. Aceste modificari de tip artrozic pot aparea ca entitati distincte, dar cel mai frecvent se asociaza cu modificari ale discului articular. Toate aceste consideratii clinice si morfologice au fost posibile dupa folosirea metodelor de investigatie moderne ca artografia, tomografia computerizata, RMN, artroscopia etc.

2.3.1 Capsulita si Sinovita

Proces inflamator ce intereseaza capsula articulara si sinovia care o captuseste, cu modificari in componenta lichidului sinovial.

Ca factori etiologici se incrimineaza:

Traumatismele acute exercitate pe structurile articulare sau adiacente articulatiei;

Deschiderile exagerate ale gurii cu tensionarea capsulei si a sinoviei;

Miscarile masticatorii exagerate efectuate in vederea triturarii unor alimente dure la nivelul molarilor, care presupun o indepartare a capetelor articulare si deci o elongare a capsulei articulare;

Capsulitele pot fi si consecinta modificarilor adaptari structurilor discale, care antreneaza tulburari in mecanica articulatiei, cu alungirea capsulei si inflamarea sinoviei;

Cu totul exceptional pot fi incriminate procese inflamatorii de vecinatate (conduct audutuv extern, tegumente, glanda parotida etc.)

Simptome

Debutul poate fi un disconfort in timpul miscarilor de masticatie, care ulterior se agraveaza aparanddurerea localizata la nivelul articulatiei; aceasta este continua, putand iradia in regiunile adiacente. Durerea poate fi insotita de spasme musculare. Miscarile mandibulei sunt dureroase, fapt ce determina pe pacient sa evite deschiderea gurii. In cazul in care procesul inflamator al sinoviei este important, lichidul sinovial impinge condilul in jos, producand inocluzia molara pe partea afectata. Palaparea articulatiei de partea afectata este dureroasa.

Diagnostic

Prin radiografie se poate observa o largire a spatiului articular, fara modificari ale pozitiei discului sau ale structurilor osoase.

Tomografia computerizata si RMN evidentiaza prezenta lichidului in articulatie, asimetria pozitiei structurilor osoase si a discului, afectiunea fiind de regula unilaterala.

Inflamatia sinoviei se poate extinde la elementele articulatiei, transformand capsulita in artita.

Tratament

In capsulitele aparute dupa traumatisme acute, intrucat orice miscare a mandibulei exacerbeaza durerile, pacientul insusi isi limiteaza miscarile de deschidere a gurii, ca si eforturile masticatorii, preferand alimentele moi. Sunt indicate analgezicele, ca si medicatie antiinflamatorienesteroidiana, unde ultrascurte administrate pe zona articulatiei si laser cu CO2 in doze antiinflamatorii, aplicat bineinteles pe articulatie.

In cazul in care factorul etiologic este un proces infectios al structurilor tisulare adiacente capsulei, se recurge la antibioterapie asociata cu limitarea deschiderii gurii si analgezice.

Daca factorul cauzal este secundar unei dezordini in relatia disc-condil, analiza modificarilor morfologice va indica interventia chirurgicala, care poate interesa doar capsula.

2.3.2 Retrodiscita (Retromeniscita)

Este un proces inflamator localizat la nivelul tesutului retrodiscal, a carui inervatie senzitiva este foarte bogata.

Afectiunea apare in urma unor cauze extrinseci ca traumatismul acut, sau in urma unei malocluzii instalata brusc (aplicarea unei proteze defectoase), care produce o deplasare anterioara a capului condilian impreuna cu discul.

Aceasta deplasare brusca este insotita de regula si de aparitia unei hemartroze care ulterior poate favoriza chiar aparitia anchilozei. Retrodiscita poate apare si in urma unor cauze intriseci, in speta a deplasarii anterioare exagerate a discului, determinand condilul sa se sprijine pe marginea posterioara a acestuia, in acest fel realizandu-se o tensionare a tesutului si ligamentelor retrodiscale.

Simptome

Simptomul comun al retrodiscitei este durerea, care se accentueaza in momentul in care incercam sa pozitionam mandibula in ocluzie centrica; molariide pe partea afectata nu sunt in contact, in timp ce molarii de pe partea contralaterala si incisivii sunt in contact. Limitarea miscarilor de deschidere a gurii este fireasca datorita durerii, in conditiile in care s-a produs inflamatia tesutului retrodiscal si chiar hematom in retrodiscitele de cauza extrinseca (traumatice).

Diagonsticul diferential cu capsulita si artritele acute este destul de dificil atat in retrodiscitele de cauza extrinseca (traumatice), cat si in cele de cauza intriseca. In afectiunile de cauza extrinseca se poate stabili mecanismul de producere, dar in cele de cauza intriseca numai investigatiile ocluziei, cele radiografice si mai ales computer-tomografice, rezonanta magnetica nucleara si artroscopia stabilesc afectarea structurilor retrodicale consecutiva modificarilor relatiilor condil-disc.

Tratament

In retrodiscitele de cauza extrinseca este indicat repausul functional pentru cateva zile (3-4) pana la restabilirea relatiilor ocluzale normale, dupa care se incep miscari atat de deschidere cat si de lateralitate si protractie, pentru a preveni aparitia anchilozei. Nu este indicata injectarea de corticosteroizi intraarticular. In afectiunile de cauza intriseca este indicata repozitionarea discului si fixarea sa la condil, asociata sau nu cu interventia pe ligamentele retrodicale.

2.3.3 Artritele temporo-mandibulare

Procesul inflamator intereseaza toate structurile articulatiei temporo-mandibulare, in anumite forme clinice putand sa produca modificari degenerative.

Sunt descrise cinci forme clinice de artrite si anume:

Artrite traumatice;

Artrite infectioase;

Artrite reumatoide;

Artrite hiperuricemice(gutoase);

Artrite degenerative de tip artrozic.

Artritele traumatice

Se produc in urma unor traumatisme extrinseci, cu interesarea capsulei si sinoviei, a tesutului retrodiscal, a ligamentelor colaterale, a discului si a suprafetelor articulare.

Artritele infectioase

Pot fi nespecifice si specifice (gonococice, sifilitice, tuberculoase sau actinomicotice).

Artritele acute nespecifice sunt de obicei unilaterale.

Se datoreaza patrunderii de germeni patogeni in cavitatea articulara. Germenii pot patrunde in cavitatea articulara pe mai multe cai: direct, in urma unor traumatisme deschise; din vecinatate, prin extinderea unor procese infectioase (osteite madibulare, osteite ale osului timpanic, furuncul al conductului auditiv extern, otite medii supurate, abcese ale fosei temporale etc); pe cale hematogena- artitele din cursul bolilor infectioase (scarlatina, febra tifoida, rujeola).

Artritele specifice

Artritele sifilitice

Sifilismul provoaca in articulatia temporo-mandibulara leziuni asemanatoare cu cele din articulatiile mari: artrite acute, hidrartroze, pseudotumori etc, dar de intensitate mica.

Artrita tuberculoasa

Infectia tuberculoasa a articulatiei temporo-mandibulare este rara si nicodata primara. Invazia bacilara se produce din vecinatate. Evolutia este torpida, cu aparitia de leziuni distructive ale discului, capetelor osoase, urmate de fistule persistente.

Artrita actinomicotica

Articulatia temporo-mandibulara este interesata prin extensia infectiei de la partile moi. Modificarile patologice intereseaza in special capsula articulara si discul, respectand osul.

Artritele reumatoide

Sunt poliartrite cronice avand o evolutie cu acutizari si remisiuni.

Peterson considera ca 1-3% din populatia adulta prezinta reumatism poliarticular, iar la 50% dintre acestia este afectata articulatia temporo-mandibulara. Exista si o forma juvenila de artrita reumatoida, fapt ce creza multe dificulatati diagnostice si teraputice stomatologului.

Artritele gutoase

Apar la bolnavii cu guta, fiind insotite si de celelalte fenomene generale si locale specifice cresterii cantitatii de acid uric in sange. La nivelul articulatiei temporo-mandibulara se produce o precipitare a uratilor in lichidul sinovial, care favorizeaza aparitia fenomenelor inflamatorii locale. Palparea articulatiei este dureroasa, cu limitari moderate ale miscarilor mandibulare.

Tratament

Tratamentul artritei temporo-mandibulare consta din administrarea de antiinflamatoare si tratament fizioterapeutic:

In puseul acut al bolii se evita miscarile ample ale articulatiei si masaj cu gheața;

Masaj miorelaxant;

Electroterapie – curenti de joasa frecventa (diadinamici) cu efect analgezic;

Ultrasunete;

Acupunctura;

Laseroterapie.

Artritele degenerative de tip artrozic

Considerate o vreme ca artrite cornice, sunt afectiuni care se refera la modificarile, care apar in relatia disc-condil, antrenand modificari de structura ale tuturor elementelor articulare (capsula, sinovie, ligamente, disc, suprafete osoase, etc) urmate de tulburari in mecanica articulara.

Majoritatea acestor afectiuni se manifesta initial ca disfunctii articulare considerate un defect de adaptare a structurilor temporo-mandibulare la o serie de tulburari ocluzale si parafunctionale la care se asociaza si unii factori psihici sau ca artrite nespecifice.

R. Gola considera ca debutul afectiunii il constituie un spasm al fasciculului superior a muschiului terigoidian extern care se extinde foarte rapid a fasciculul inferior si la ceilalti muschi inchizatori ai mandibulei. Discul articular este deplasat antero-median moment in care s-ar parea ca apar primele dureri si tulburari functionale ale sistemului masticator. Deplasarea discului antreneaza elongarea tesutului retro-discal si in special a lamelor retro-discale. Discul deplasat isi modifica forma si chiar structura; marginile se ingroasa si centrul se subtiaza, ulterior se perforeaza si chiar se sfasie, sufera transformari tisulare chiar de tip mucoid. Suprafetele osoase articulare se modifica, aparand deformari sub forma de osteofite si eroziuni. Chiar in compozitia si in structura licidului sinovial, apar modificari cu aderente intre suprafete, care de regula sunt mobile, fapt ce determina pe unii autori sa presupuna si existenta unei component reumatismale.

Simptome

De la inceput trebuie subliniat faptul ca nu exita o corelare intre modificarile morfologice, semnele clinice caracteristice si durere. Durerea are o mare varietate de localizari si intensitati. Astfel, durerea poate fi localizata numai in regiunea articulatiei, declansata de miscrile mandibulei sau poate avea character de nevralgie faciala fara localizare precise aoarand neregulat si avand iradieri diferite. Uneori durerea iradiaza in ureche, tampla, frunte, regiunea suborbitara, gonion, limba, ceafa, gat si chiar in regiunea suprascapulara. Orarul si intensitatea durerilor sunt variate: unii bolnavi se plang de dureri continue sau de un fond dureror pe care apar din cand in cand, dureri propriu zise de intensitate variabila descries ca senzatii de presiune sau dureri lancinante.

Uneori durerile sunt mai puternice dimineata, la primele miscari ale mandibulei, alteori seara cand articulatia este obosita. Oricum noptile sunt calme, fara dureri. Indiferent de caracterul durerii, presiunea pe articulatia temporo-mandibulara exacerbeaza durerea spontana sau o declanseaza atunci cand ea nu exista. De asemenea presiunile exercitate pe muschii maseteri sip e temporalis au in fornixul superior retrotuberozitari pe terigoidianul extern sunt extreme de dureroase ceea ce reflecta parcticiparea si a musculaturii la dezechilibrul ocluzo-articular. Craiementele sunt zgomotele sau ppocniturile intraarticulare rareori percepute numai de bolnavi de obicei se asociaza cu saltul articular perceput la palpare in timpul miscarilor de deschidere si inchidere a gurii, degetele examinatorului fiind introduce in conductele auditive externe sau aplicate inaintea tragusului. Uneori aceste cracmete sunt asa se puternice incat sunt auzite de persoanele din jur. Cracmentul se percepe ca o pocnitura aspra, apare cel mai frecvent la miscarile de deschidere a gurii, foarte rar putandu-se percepe si la inchiderea gurii. In momentul producerii cracmentului, bolnavul are o usoara durere si senzatie de deplasare a condilului mandibular.

In mod current, cracmentele care se produc la deschiderea gurii sunt mai pronuntate, decat cele care se produc la inchiderea gurii.

Crepitatiile sau frecaturile articulare apar ca rezultat al contactului direct dintre suprafetele neregulate si indica perforarea sau chiar distrugerea discului articular.

Tulburarile in mecanica mandibulara se traduc mai rar prin limitarea miscarilor de deschidere, cel mai frecvent o hiper mobilitate mandibulara chiar cu dedublarea miscarilor de deschidere.

Subluxatia anterioara recidivanta autoreductibila este asociata adesea cu durerea si cracmentele, fiind insotita de devieri si miscari sacadate ale mandibulei in timpul miscarilor de deschide a mandibulei.

Luxatiile recidivante autoreductibile se produc destul de frecvent, de obicei de mai mulye ori pe zi. In cazuri mai rare, cand afectiunea devine deja o infirmitate, luxatia se poate produce la fiecare miscare de deschidere a gurii. In momentul deschiderii gurii, bolnavii percep un cracment caracteristic. Acest cracment este produs de saltul condilului mandibular peste marginea meniscului in subluxatii, sau peste radacina transversal a zigomei in luxatiile complete. In unele cazuri, iesirea condilului din glena nu se face simultan in ambele articulatii si astfel se produce o luxatie caracterizata prin dedublarea cracmentului si laterodevierea mandibulei in miscarea de deschidere. Desi bolnavii isi reduc singuri luxatia prin simple miscari de inchidere a gurii sau printr-o usoara apasare pe menton, totusi ei capata o teama de a deschide gura.

Pe langa aceste semen specific, bolnavii mai pot prezenta semen neurologice(cefalee, migrene, hemispasm facial, tulburari ale senzatiilor gustative) semen sinusale (senzatia de nas infundat, dureri infraorbitare) semen articulare(otalgii, vajaituri in urechi, ameteli), semen salivare (sialoree, asialie)

Examenu radiographic al articulatiei se executa in mod obligatoriu atat u gura inchisa at si cu gura deschisa, aceasta pentru a vedea conturul suprafetelor articulare si existent unor eventuale osteofite dar si pozitia condilului eventual prea posterioara in incidenta cu gura inchisa sip rea anterioara depasind eminenta articulara in incidenta cu gura deschisa. Osteofitele sau chiar micile geode de pe suprafata capului condilian, sunt modificari osoase caracteristice artrozei. Aceste radiografii nu evidentiaza insa structura capsulei, a sinovialei si a discului. Pentru realizarea acestui fapt se foloseste artrografia care presupune injectarea unei substante de contrast in compatimentele supra si subdiscal al cavitati articulare urmata de examenul radiografic. Artrografia evidentiaza pozitia, morfologia discului articular, prezenta unor perforatii, a aderentelor discului sau a ligamentelor sale.

Tomografia computerizata poate oferi aceleasi date ca si artrografia, dar are dezavantajul ca nu furnizeaza date pentru un studio dinamic.

Cele mai bune imagini se obtin insa prin rezonanta mangnetica nucleara(RMN) care evidentiaza atat structurile osoase cat si partile moi, surprinzand modificarile morfologice si functionale.

Evolutie si complicatii

Leziunile atrofice pot duce la instalarea unei constrictii de mandibular sau lluxatii ireductibile. De asemenea, pot aparea deformatii pseudo-tumorale ale condilului mandibular.

Diagnostic

Existenta cracmentului atesta interesarea articulatiei. Este adesea dificil de deosebit durerea articulara de durerile din vecinatate(otice, parotidiene, dentare,mandibulare, sinusale). Infiltratia anestezica periarticulara si blocajul intermaxilar urmate de sedarea fenomenelor dureroase pot fi luate in considerare in vederea stabilirii diagnosticului.

Diagnosticul diferential se face cu:

disfunctiile temporo-mandibulare in care modificarile morfologice ale structurilor articulare sunt de regula absente sau neinsemnate, iar durerile se remit dupa o terapie neinvaziva paliativa

diferite forme clinice de artrite in care fenomenele inflamatorii sunt evidente

extrem de dificil este diagnosticul diferential cu nevralgiile trigeminale sau nevralgia occipitala amold, intrucat durerile din artritele cornice sunt extreme de nesistematizate constituind nu numai o sursa de discomfort, dar uneori devenind invalidante pentru bolnav

Tratament

Profilaxia artritelor cornice temporo-mandibulare de tip artrozic se face inlaturand factorii ocluzo-articulari traumatizanti prin protezari corecte, inlaturarea protezelor defectuoase, slefuiri selective, inaltari sau coborari de ocluzie, relatizari de ghidaje ale miscarilor mandibulei. Defapt este necesar sa se realizeze o profilaxie a disfunctiei articulare. Chiar tratamentul propriu zis al artrozelor incepe in mod obligatoriu printr-o terapie nechirurgicala identica cu a disfunctiei temporo-mandibulare.

Hotararea de a se recurge la o terapie chirurgiaca depinde de datele pe acre le obtinem prin examene paraclinice privind starea discului, a tesuturilor endoarticulare, a ligamentelor si a capsulei. Oricum, nu se recurge la nicio terapie chirurgiaca la bolnavii cu bruxism sau labilitate psihica, unii autori incluzand in aceasta terapie si artroscopia.

Perefctionarea tehnicilor si mai ales a aparaturii specifice situeaza la ora actuala artroscopia pe primul loc in terapia chirurgicala invaziva dar care este mai putin traumatizanta.Chosse Gros(1991) considera ca artroscopia terapeuica este indicate in cazurile de tulburari articulare invalidante(dureri, limitary ale deschiderii gurii, luxatii recidivante temporo-mandibulare) care nu se remit dupa terapii neinvazive bine conduce timp de trei luni.

Realizarea terapiei prin artroscopie necesita doua cai de acces: una pentru introducerea artroscopului prorpiu zis si una pentru introducerea instrumentului adecvat. Acest dublu abord se realizeaza cu ajutorul a doua canule introduce in doua puncte diferite situate inaintea tragusului la distanta de aproximativ 30 mm intre ele. Exista posibilitatea utilizarii unei singure canule cu dublu circuit evitand dubla punctie, avand insa dezavantajul ca manevrele terapeutice sunt mai dificil de realizat.

Prin artroscopie se pot realiza:

irigarea articulatiei si desfiintarea unor aderente intraarticulare

netezirea suprafetelor articulare

reducerea si fixarea discului articular

extractia unor fragmente tisulare intraarticulare care jeneaza miscarile

prelevarea de tesuturi intraarticulare in scop biopsic, pentru precizarea diagnosticului afectiunii discale sau sinoviale( artrita reumatismala infectioasa specifica)

Irigarea articulatiei este indicate in formele de debut a artrozelor in care se produc mici aderente fibroase intre elementele mobile ale articulatiei temporo-mandibulare.Se introduce 60-100 ml de ser fiziologic sau solutie Ringer, fie sub presiune, fie prin perfuzie intraarticulara, realizand pe langa distensia tisulara si ruperea micilor aderente fibroase iar prin dublul circuit se elimina in totalitate lichidul sinovial.

De regula, irigatiei intraarticulare I se asociaza si introducerea unui instrument neted care desfiinteaza sub control optic toate aderentele existente intre suprafetele articulare. Lichidul de irigatie o data eliminat, de regula se introduce prin aceesi canula intraarticular, substanta mediatoare a inflamatiei.

Daca este interesata si sinoviala se pot introduce corticoizi cu absorbtie lenta evitandu-se insa introducerea repetata a acestora intrucat exista riscul necrozelor osoase.

Netezirea suprafetelor osoase

Suprafetele osoase care pezinta neregularitati prin osteoliza sau prin prezenta de osteofite sunt netezite cu ajutorul unor pile convexe sau concave sau cu freze miniaturizate semiprotejate montate la un micromotor introduce bineinteles prin artroscop.

In cazurile in care structura discuui este arterata, fie prin prezenta unor margini in exces, fie prin sfasierea acestuia, marginile se regulalizeaza cu ajutorul unui foarfece introdus prin canula artroscopului.Toate aceste manopere sunt urmate de irigarea blanga a articulatiei si de introducerea de subtante meditoare ale inflamatiei.

Reducerea si contentia discului: in cazurile deplasarii reductibile ale discului, situatii intalnite cel mai frecvent, de regula se prectica o sectiune a aderentelor prediscale urmata de o coagulare a lamei retro-discale care se realizeaza cu ajutorul unui laser YAG de 1,5 mm cu putere de 10-20 Wati. Ultimele cercetari demonstreaza ca atat in deplasarile reductibile cat si in deplasarile discale ireductibile, care sunt mai putin numeroase, pe langa eliberarea portiunii anterioare a discului este necesar sa se realizeze si o sutura disco-capsulara posterioara cu ajutorul unui fir iresorbabil. Tot prin artroscopie, se pot rezolva si elongarile tesutului retro-discal, care vor fi repozitionate prin deplasarea lor laterala inafara zonelor de presiune.

In hipermobilitatea mandibulara, cu laxitate ligamentara si producerea de luxatii recidivante, se obtin rezultate bune prin scarificarea cu laser a tesuturilor tuberculului articular si eliberararea insertiei terigoidianlui extern eventual urmata de o capsulorafie.

Dupa interventiile efectuate, sub artroscopie, se recomanda o pozitie ridicata a capului pentru a permite drenajul tesuturilor infiltrate, aplicarea unei gutiere care sa mentina o distanta intre molari de 3 mm pentru o perioada de aproximativ 4 saptamani. De asemenea, este recomandata o alimentatie lichida timp de o saptamana cu terparie antibiotic si antiinflamatorie nesteroidiana.

Miscarile de deschidere a gusrii incep a patra zi fara sa depaseaza amplitudinea de 2 cm deschiderea complete a gurii fiind posibila dupa 3 saptamani.

Complicatiile artroscopiei nu sunt de neglijat. Carter, pe o statistica de 2225 de cazuri, gasind 10%. Aceste complicatii sutn neurologice (dureri, paralizii tranzitorii ale ramului temporo facial, hipoacuzie tranzitorie), mecanice ( modificari ale ocluziei, perfoarari ale meniscului), vasculare(hemartroze). S-ar parea ca numarul complicatiilor este in legatura si cu experienta celui care practica interventii prin artroscopie. Rezultatele sunt bune in proportie de 80-95% din cazuri, fenomenele dureroase diminuand sau disparand complet.

Controlul radiologic dupa artroscopie nu este insa convingator nici in cazurile in care se utilizeaza RMN.

Tratamentul chirurgical urmareste de regula optimizarea functiei articulare, adresandu-se atat aparatului discal si discului, cat si suprafetelor articulare daca acestea sunt lezate.

Interventii ca eminectomia sau chiar indepartarea corticalei capului articular realizandu-se asa zisa spongiere a condilului sunt considerate mutilante.

Discectomia este indicate la ora actuala in cazurile fracmentarii discale cu o degenerescenta mucoida a acestora. Intre 1950-1960 interventia a fost foarte mult practicata cu interpozitia in locul discului a unui implant acrilic sau teflon. Interventia era urmata de obicei de:

diminuarea miscarilor mandibulare cu o redoare articulara marcata prin infundarea capului condilian in cavitatea glenoida

evolutia spre anchiloza

tulburari ocluzale prin ascensionarea ramului ascendant al mandibulei si contact molar precoce

supraincarcarea articulatiei sanatoase in caz de interventie unilaterala prin hipermobilitatea articulatiei

Repozitionarea discului este indicate in deplasarile discale cel mai frecvent anterioare datorata distrugerii tesutului retro-discal. Defapt se urmareste readucerea discului inapoi si inafara. Dupa descoperirea articulatiei, si sectionarea capsule, eliberarea discului este foarte dificila, intrucat acesta poate prexenta aderente fie la suprafata osoasa mandibulara, fie la cea temporala, la care uneori se poate asocial chiar aderenta de capsura articulara. Aceste aderente se elibereaza cu decoloratoare foarte fine sau chiar cu lama bisturiului.

In cazul in care discul este plicaturat, se urmareste reetalarea sa. Aceasta eliberare trebuie facuta cu atentie, intrucat zona prediscala este bogat vascularizata, fapt ce indica injectarea de vasocontrictori. De obicei eliberarea prediscala nu este niciodata complete datorita aderentelor mediane ce nu pot fi abordate si chiar daca se elibereaza prin cicatrizare, aderentele se refac. Intrucat discul este de bicei deplasat anterior, se elibereaza si lama prediscala.

Suprafata discului eliberata se va cauta sa se regularizeze. Se considera ca regiunea posterioara a discului nu trebuie sa fie mai groasa de 3 mm.

Odata discul eliberat, este necesar sa fie repozitionat catre posterior si fixat. Fixarea discului in pozitie posterioara se poate realiza prin:

plicaturarea lamei elastic superioare si sutura cu un fir in u sau electrocoagularea bipolara a acestei lame pentru a se obtine o cicatrice retractile. Lepoutre si colaboratorii realizeaza meiscopexia prin termocoagulare cu laser a fraului meniscal posterior. Aceasta tehnica conta in descoperirea compartimentului articular superior incepand decolarea sub periostala de la radacina transfersa a zigomei

rezectia si sutura tesuturilor retrodiscale care se poate practica fie la nivelul lamei commune, fie doar la nivelul lamei retro discale superioare. Se rezecta un fragment triunghiular cu latura de 2-4 mm, facandu-se sutura cu fire neresorbabile posteroextern, impedicand astfel deplasarea mediana a discului

discopexia conta in fixarea marginii posterioare a discului la polul posterolateral al condilului, evitandu-se fixarea de arcada zigomatica, fpt c ear duce la desfiintarea unitatii discondil cu modificari importante in dinamica articulara dar si fenomene subiective care pot agrava chiar disfunctia articulara

2.4 Leziuni traumatice

2.4.1 Contuziile articulatiei temporo-mandibulara

Se produc fie prin traumatism indirect aplicat pe mandibula (menton, ram orizontal, unghi), fie prin traumatism direct la nivelul articulatiei temporo-mandibulara.

Simptome

Tabloul clinic se caracterizeaza prin: dureri articulare spontane sau provocate de deschiderea gurii; trismus moderat; devierea mentonului de partea sanatoasa, datorita edemului intrarticular; tumefactie si uneori echimoze periarticulare. Palparea articulatiei este extrem de dureroasa.

Diagnostic

Este destul de dificil de facut numai pe semnele clinice, pretandu-se la confuzii cu fracturile condiliene, cu anumite forme de luxatii sau cu afectiuni inflamatorii ale articulatiei, de tip capsulita, retrodicita, disfunctii temporo-mandibulare. Examenul radiografic inlatutra suspiciunea de fractura sau luxatie, pstiul articular pare marit.

Tratament

Deoarece miscarile de deschidere a gurii sunt dureroase, se recomanda repaus articular pentru 4-5 zile, dupa care miscarile se vor relua progresiv. Se pot face infiltratii periarticulare cu xilina. Daca limitarea deschiderii gurii se mentine se va face mecanoterapie, activa si pasiva, pentru a preveni instalarea unei constrictii prin organizarea fibro-cicatriceala a tesuturilor priarticulare si chiar intraarticulare.

2.4.2 Plagile articulare

Sunt de obicei accidentale. Factorii traumatici pot produce pe langa deschiderea articulatiei si leziuni ale capetelor osoase sau ale meniscului. In raport cu gradul de lezare a acestor elemente, se produce vindecarea, cu pastrarea sau pierderea mobilitati articulare.

Tratament

Consta in curatirea mecanica a plagii, cu inlaturarea eventualilor corpi straini sau eschile osoase libere. Plaga se sutureaza in doua sau mai multe planuri. Pentru a preveni aparitia de supuratii intraarticulare, acre complica mult evolutia si mai ales prognosticul unui astfel de traumatism, se administreaza antibiotice cu spectru larg. Miscarile se reiau dupa 6-7 zile; chiar daca bolnavii acuza redoare articulara, se va face mecanoterapie controlata precedata eventual de infiltratii anestezice periarticulare. Bolnavii vor fi controlati periodic intrucat anchiloza si constrictia se instaleaza in decurs de cateva luni pana la doi ani de la producerea traumatismului.

2.4.3 Luxatii acute temporo-mandibulare

Pierderea brusca a raporturilor normale intre suprafete articulare, cu iesirea condilului din cavitatea glenoida fara a putea fi redusa de bolnav, se poate face in mai multe sensuri, in functie de deplasarea condilului mandibular. Se descriu trei forme anatomoclinice de luxatii: anterioare, posterioare si laterale.

Luxatii anterioare

Luxatia anterioara este cea mai frecventa si poate fi unilaterala sau, mai des, bilaterala.

Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice si functionale, si anume: conformatia particulara a elementelor osoase ce alcatuiesc articulatia, laxitatea capsulei si a ligamentelor periarticulare, scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni. Laxitatea musculo-ligamentara se intalneste relativ frecvent la femei, mai ales in ultimele luni de sarcina. De asemenea, o prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei si ligamentelor periarticulare. Cauzele obisnuite ale luxatiei anterioare temporomandibulare sunt acelea care provoaca o deschidere exagerata a gurii (cascatul, rasul, vomismentele, lovituri sau mai rar, caderi pe mandibula, gura fiind deschisa). Uneori luxatia poate fi produsa de anumite manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpul extracitiei dentare, deschiderea exagerata a gurii in scopul efectuarii unei laringoscopii, intubatii traheale etc). Exceptional, luxatia poate fi produsa prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe ramul ascendent mandibular.

Luxatii posterioare

Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea peretelui anterior al conductului auditiv extern. Cu totul exceptional se poate produce luxatia posterioara fara fractura si anume in anomaliile de forma ale elementelor anatomice locale (cavitatea glenoida alungita inapoi, condili mici si turtiti etc). Luxatia posterioara se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inchisa. Este favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta molarilor.

Luxatii laterale

Sunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afara sau inauntru sunt impiedicate de rezistenta data de elementele anatomice ale articulatiei (radacina longitudinala a apofizei zigomatice, fascia interpterigoidiana, ligamentele interne etc). Deplasarile interne sau externe se produc in traumatismele violente aplicate lateral pe mandibula si sunt posibile numai in caz de fracturi ale gatului condilului si din aceasta cauza in mod firesc va predomina simptomatologia de fractura. Mentonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata.

Luxatii recidivante

Aceste luxatii se deosebesc de luxatiile accidentale prin faptul ca se produc foarte usor in timpul miscarilor de deschidere a gurii, daca acestea depasesc o anumita amplitudine; bolnavul cunoscandu-si afectiune, isi reduce singur luxatia, de obicei destul de usor.

Se datoresc unor conditii anatomo-functionale sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo de limitele sale obisnuite, uneori chiar inaintea condilului temporal, si anume: cavitatea glenoida stearsa, putin adanca, condilul temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala, deformatia meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc, subtiat la margini etc) capsula si ligamentele pariarticulare laxe, putin rezistente. In majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc dezechilibrelor ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor componente ale articulatiei temporomandibulare. Pe langa aceste cauze, care sunt cele mai obisnuite, se citeaza tulburarile mioclonice postencefalitice si atrofia maseterului, dupa poliomielita.

Se descriu doua forme anatomo-clinice de luxatii recidivante: condilo-meniscale si meniscotemporale.

Luxatiile recidivante condilomeniscale se produc in etajul submeniscal; condilul mandibular se deplaseaza inaintea meniscului care ramane in cavitatea glenoida. In aceste conditii, condilul mandibular depasind marginea anterioara a meniscului, poate ajunge sub condilul temporal – subluxatie – sau poate trece inaintea condilului temporal – luxatie completa.

Luxatiile recidivante meniscotemporale se produc in etajul suprameniscal; condilul mandibular impreuna cu meniscul aluneca inaintea condilului temporal, realizandu-se o luxatie completa.

Tratament

Tratament medicamentos:

Calciu și vitamina D3

Estrogeni

Bifosfonați – alendronat (Fosamax), risendronat (Actonel), ibandronat (Bonviva)

Calcitonina

Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni

Fluoruri

Parathormon – teriparatide (Forteo)

Factori de creștere, steroizi anabolizanți – nandrolon decanoat (Decanofort)

Tratamentul durerii:

Electroterapia actioneaza analgezic;

Termoterapie – impachetari cu parafina si namol;

Electroterapie cu:

– unde scurte billateral;

– ultrasunete;

– curenti de joasa jrecventa;

– curenti diadinamici;

Masaj;

Aplicatii locale cu parafină.

2.5. Constrictia mandibulei

Este limitarea permanenta, totala sau partiala a miscarilor mandibulei datorita unor imbolnaviri sau sechele dupa procese patologice ale tesuturilor periarticulare.

Constrictia de mandibula poate fi de cauza periarticulara, musculara, cutaneomucoasa.

Constrictia de cauza periarticulara apare dupa supuratii sau traumatisme articulare sau periarticulare (dupa interventii chirurgicale pe articulatia temporomandibulara sau tratamente incorect conduse pentru afectiuni ale articulatiei temporomandibulare; se produce o transformare sclerocicatriceala a capsulei articulare si a ligamentelor care devin inextensibile, limitand astfel miscarile mandibulei.

Constrictia de cauza musculara se poate instala fie prin scleroza muschilor ridicatori ai mandibulei, fie prin hipertonia acestor muschi. 

Mai rar, constrictia apare in urma unei miozite cronice, care are drept urmare o degenerescenta fibroasa sau calcara a fibrelor musculare.

Constrictia de cauza cutaneomucoasa se datoreste cicatricelor retractile, scleroase ale tegumentelor obrajilor si regiunii maseterine ale tesutului subcutanat ale mucoasei jugale. 

Simptome

Afectiunea se instaleaza de obicei insidios cu limitarea miscarilor mandibulei. Cu timpul se accentueaza limitarea miscarilor, in special a celor de coborare si mai putin a miscarilor de lateralitate si propulsie.

Bolnavul nu poate deschide gura datorita unei piedici pe care o percepe periarticular in grosimea muschilor sau obrazului. Prin aplicarea unui departator de arcade se poate mari, mai mult sau mai putin, aplitudinea deschiderii gurii. Deschiderea fortata a gurii provoaca dureri.

Mandibula are tendinta de a devia lateral, de partea leziunii. La inspectie se pot observa cicatricele ingrosate, retractile, aderente de planurile profunde; endobucal se pot pune de asemenea in evidenta cicatricele sau bridele mucoasei bucale. La miscarea de inchidere si deschidere a gurii, prin palparea obrazului sau a muschilor ridicatori bridele si cicatricele se evidentiaza, ele intrand in tensiune sau relaxandu-se. Miscarile condilului mandibular au o amplitudine redusa, in functie de gradul de constrictie.

Daca afectiunea s-a instalat de multa vreme, apare si o stergere a reliefurilor muschilor temporali si maseteri (hipotrofie musculara).

Diagnostic

Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor clinice si radiografice.

Diagnosticul diferential va fi facut cu trismusul si anchiloza temporomandibulara. Trismusul este limitarea temporara a deschiderii gurii.

Tratament

Este cel mai adesea anevoios, indelungat, cerand multa rabdare din partea medicului si a bolnavului. Din aceste motive, se impune in primul rand, profilaxia afectiunii respective prin tratamentul corect al leziunilor periarticulare, musculare si cutaneomucoase.

In constrictiile deja instalate, eliberarea mandibulei se poate obtine prin metode nesangerande, conservatoare sau metode chirurgicale. 

Metodele nesangerande, conservatoare, urmaresc asuplisarea tesuturilor cicatriceale si mobilizarea mandibulei. Se foloseste mecanoterapia asociata cu agenti fizici.

Metodele chirurgicale se folosesc numai dupa ce mecanoterapia si tratamentul cu agenti fizici nu au dat rezultate, urmarindu-se sa se inlature obstacolul care impiedica miscarile mandibulei.

2.6 Anchiloza temporo-mandibulara

Este limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unui tesut osos care sudeaza mandibula de osul temporal, ceea ce duce la disparitia articulatiei.

Anchiloza temporomandibulara apare mai frecvent in copilarie. Poate aparea si la adult, dar intr-o proportie mai mica. Este mai frecvent unilaterala (85,5%) si mai rar bilaterala (14,5%).

 Leziunile traumatice urmate de anchiloza temporomandibulara sunt in ordinea frecventei: fracturi intraarticulare ale condilului, fracturile cavitatii glenoide, leziuni ale oaselor si meniscului prin traumatism obstetrical, plagile articulatiei.

Cauzele anchilozei postinfectioase sunt supuratiile otomastoidiene, supuratii localizate in jurul ramului ascendent mandibular, scarlatina.

Prin traumatisme sau infectii se distrug elementele articulare, astfel incat intre suprafetele osoase denudate, se organizeaza la inceput un tesut fibroconjunctiv care ulterior se transforma intr-un calus osos mai mult sau mai putin voluminos. Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 5 luni pentru traumatismul direct si de 18 luni pentru traumatismul indirect. Anchilozele postinfectioase se instaleaza in timp indelungat. Organizarea anchilozei este mai rapida la copii si mai lenta la adulti.

Simptome

In anchilozele intraarticulare (de tip posterior) si in cele totale, ceea ce frapeaza in primul rand este absenta totala a miscarilor mandibulei.

In formele unilaterale, mentonul este retrudat si deviat de partea bolnava(mentenolul priveste leziunea). Hemimandibula de partea bolnava este mai scurta, mai subtire, dar apare proeminenta, iar cea de partea sanatoasa, de lungime normala, cu unghiul mandibular deschis, apare mai turtita. Aceasta turtire fiind interpretata drept atrofie, duce adesea la greseli de diagnostic in ceea ce priveste localizarea anchilozei. Linia interincisiva este deviata de partea bolnava. La palpare se poate percepe blocul osos de partea bolnava, iar de partea sanatoasa miscarile condilului se transmit foarte putin sau uneori deloc.

In formele intraarticulare sau totale bilaterale, relieful mentonier este sters; barbia este mult retrudata si bolnavii au aspectul caracteristic de "profil de pasare" daca afectiunea s-a instalat in copilarie. Linia mediana, interincisiva, este pastrata, iar incisivii inferiori sunt mult vestibularizati, dispusi oblic in evantai, vin in contact cu fibromucoasa palatinala. Datorita lipsei de autocuratire, dintii prezinta depozite masive de tartru, cu parodontita marginala cronica. Anchiloza atrage dupa sine si tulburari functionale importante: masticatia este suprimata, bolnavii fiind nevoiti sa se hraneasca numai cu alimente moi, pastoase, introduse prin spatiile interdentare. Fonatia este defectuoasa; vocea este suierata printre dinti si are o intensitate redusa. Intrucit insalivarea si transformarea fizica a alimentelor sunt profund afectate, se produc tulburari de nutritie care se rasfrang asupra starii generale a bolnavului.

Anchiloza extrarticulara, care implica in mod frecvent apofiza coronoida si muschiul temporal, provocata de regula de hiperplazia coronoida secundara unei fracturi de arcada temporo-zigomatica, se caracterizeaza prin limitarea partiala a miscarilor de deschidere a gurii, mandibula fiind dirijata spre partea afectata

Radiografic se constata prezenta blocului osos cu disparitia liniei interarticulare, deformarea condilului, eventual disparitia incizurii sigmoide si sinostoza dintre mandibula si arcada temporo-zigomatica.

Tomografia computerizata evidentiaza foarte fidel intinderea blocului osos atat in plan sagital, cat si frontal.

Tratament

Este preferabil ca afectiunea sa fie prevenita deoarece sechelele si tratamentul curativ sunt destul de neplacute. Pentru a prveni anchiloza la copii este bine sa se instituie un tratament corect al afectiunilor traumatice si inflamatorii care pot duce la aparitia de anchiloze temporo-mandibulare. Orice cadere sau lovitura pe menton trebuie sa fie urmata de un examen minutios al articulatiei temporo-mandibulare. In cazul in care s-a produs o fractura condiliana imobilizarea va fi urmata in mod obligatoriu de mecanoterapie. De asemenea, este necesar ca dupa accidentele infectioase regionale sau marile pirexii sa se instituie o terapie articulara activa specifica, care sa previna formarea anchilozei. La adulti, la care anchiloza este de obicei de cauza traumatica, se va face mobilizarea precoce a articulatiei dupa fracturi condiliene sau plagi ale regiunii.

2.7 Afectiuni congenitale si de dezvoltare

Aplazia condilului mandibular este o afectiune extrem de rara, asociata de obicei cu anomalii ale ramurii ascendente mandibulare, intalnita in cadrul sindromului Trecher-Collins-Franceschetti, cand se asociaza cu macrostomia si malformatii ale pavilionului urechii (interesarea primului arc branhial).

Cel mai frecvent, afectiunea este unilaterala cand este prezenta asimetria faciala evidenta.

In interesarile bilaterale, aplazia condiliana, asociata cu hipoplazia ramurilor ascendente, da profilul de pasare, caracteristic prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al fetei (sindromul Nager).

Hipoplazia condilului mandibular poate fi congenitala sau dobandita mai ales in urma traumatismelor obstetricale sau in traumatismele apofizei condiliene produse in copilarie. Au mai fost incriminate infectiile otice si iradierile. Gradul de hipoplazie este in functie de varsta la care a actionat elementul cauzal. Hipoplaziile unilaterale dau un grad marcat de asimetrie a fetei datorat diferentei de dezvoltare a celor doua ramuri verticale.

Hiperplazia unilaterala sau bilaterala a condilului este cea mai frecventa, fiind descrisa ca "o afectiune prognatica de etiologie necunoscuta" (Waldrom, GottlieB). Este insotita de o crestere in exces unilaterala sau in totalitate a mandibulei, cu tulburari de ocluzie. Radiografic, condilul sau condilii mandibulari sunt mariti de volum, fara a fi deformati.

Tratament

Tratamentul aplaziilor si hipoplaziilor de condil urmareste realizarea simetriei si a unui profil corespunzator.

Hiperplazia unilaterala sau bilaterala a condilului se trateaza ca o anomalie a mandibulei, care pe langa condilectomie este necesara rezectia modelanta a bazilarei pentru obtinerea simetriei.

2.8 Tumorile articulatiei temporo-mandibulare

Osteomul mandibular

Cea mai frecventa tumora a articulatiei mandibulare este osteomul mandibular. Originea lui este inca discutata fiind incriminati factori traumatici (traumatisme directe sau indirecte soldate cu fracturi si calus exuberant), infectiosi (artrite cronice) si endocrini. Este intalnit mai frecvent la adultul tanar, este unilateral, insotit de o crstere in exces a jumatatii respective a mandibulei, cu tulburari de ocluzie. Se palpeaza anterior de tragus, sub radacina longitudinala a zigomei Poate proemina in conductul auditiv extern, producand o hipoacuzie cu senzatie de ureche infundata.

Alte tumori benigne, citate la nivelul articulatiei temporo-mandibulare sunt: condromul, osteocondromul, fibromixomul.

Tumorile maligne primare sunt intalnite foarte rar; condrosarcomul, sarcomul sinovial, fibrosarcomul.

Diagnostic

Diagnosticul este pozitiv si se stabileste cu ajutorul radiografiei care arata condilul marit de volum si deformat adesea depasind cavitatea glenoida ceea ce determina si o limitare a excursiilor mandibulare.

Diagnosticul diferential se face cu hiperplazia de condil, care se insoteste de aceleasi tulburari de crestere si modificari de ocluzie ale mandibulei, insa condilul apare numai marit dimensional, pastrandu-si forma normala.

Tratament

Hemirezectia de mandibula cu dezarticulare reprezinta un act chirurgical radical, in urma caruia rezulta un defect morfologic major, dublat de grava alterare a functiilor aparatului dento–maxilar, precum si un deficit fizionomic major.

Situatiile clinice care pot impune realizarea rezectiei de mandibula cu dezarticulare pot fi sistematizate astfel:

tumori benigne mandibulare invaziv-distructive (ameloblastom, keratochist, chist fo-licular gigant etc.);

tumori maligne ale mandibulei cu distructia corpului si a ramului vertical, inclusiv a procesului condilian;

osteonecroza mandibulei cu afectarea condilului mandibulei;

tulburari de crestere a mandibulei;

osteopatiile.

2.9 Investigatia disfunctionalitatilor articulatiei temporo-mandibulare

Diagnosticul incepe cu un control stomatologic, uneori fiind necesara o investigatie mai complexa practicata de un specialist in chirurgie maxilo-facială, un examen ORL, la care se adauga radiografia dentara, eventual o tomografie computerizata sau un examen de rezonantă magnetica nucleară.

Semne subiective:

Durerea locala/generalizata

Cefalee,

Artralgii,

Tulburari de somn,

Iritabilitate,

Disconfort in activitate,

Zgomote articulare

Tulburari ale inchiderii si deschiderii gurii

Inspectia:

Statica

Dinamica

Palparea:

statica

dinamica.

Examinarea unui pacient incepe cu inspectia de ansamblu. In timp ce se discuta cu pacientul, se apreciaza expresia faciala (mimica), ce exprima, prin aspectul sau, prin aspectul global, dar si prin fiecare componenta in parte, indispozitii, stari temperamentale, stari psihice sau patologice. Se urmareste in timp ce se discuta cu pacientul, spasme ale muschilor, paralizii posibile, contractii involuntare, hiperreactivitate musculara (bruxism).

Se adreseaza pacientilor intrebari referitoare la debutul dureri articulare, zgomote articulare, limitarea miscarilor gurii, subluxatii si luxatii ale ATM . Pacientii se adreseaza medicului datorita durerilor articulare si au pus pe seama acestora dificultatea de deschidere a gurii. In apreciere se folosesc si metode paraclinice, cum ar fi masuratorile miscarilor mandibulare, aprecieri asupra sensibilitatii articulare, aprecieri asupra caracterului zgomotelor articulare, precum si investigatii clinice pe muschii masticatori.

Tratamentul incepe cu masuri simple:

E necesara punerea in repaus a articulatiei

Medicul va va invata niste tehnici de masare a zonei si exercitii de intindere musculara. In acest scop, aplicati  un pachet cu gheata (invelit într-un prosop) pentru 10 minute, apoi faceti exercitiile de intindere musculară, de deschidere controlată a gurii, dupa care aplicati un prosop cald pentru 5 minute. Repetati procedeul de mai multe ori pe zi. 

Ca tratament medicamentos se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive (in doze mici) si relaxante musculare. 

In cazuri mai grave, se pot injecta corticosteroizi in articulatie sau chiar toxina botulinica.

In cazurile mai complicate, se apelează la diferite metode chirurgicale pentru repararea unor anomalii, indepărtarea unor portiuni de tesut sau inlocuirea articulatiei. Este o decizie ce trebuie abordata cu maxima precautie, in cazurile care nu raspund la alte tratamente, cu dureri persistente, pentru ca modificarile chirurgicale vor fi ireversibile.

In ultima instanta, se recurge la metodele de chirurgie clasica, cu deschiderea larga a zonei. 

cap. 3 Rezultate si discutii

Desi subiectiva, durerea cand exista se manifesta printr-o reactie particulara a pacientului in momentul palparii superficiale sau profunde. Durerea persistenta este principalul motiv ce-i determina pe pacientii sa apeleze la medic. Zonele de electie pentru a decela durerile articulare sunt cele laterale si cea mai uzata zona este palparea prin intermediul conductului auditiv extern.

In dinamica mandibulara, la o deschidere a cavitatii normala, exista o miscare de rotatie a condilului in axul propriu, iar meniscul ramine in pozitia initiala, statica.

Deschiderea pronuntata a cavitatii bucale atrage dupa sine o miscare de translatie a condilului spre tuberculul articular. Meniscul se misca si el o data cu condilul spre tuberculul articular.

La o deschidere normala a cavitatii orale nu se percep zgomote articulare.

Cand discul are o pozitie patologica, fiind deplasat antero-intern, aceasta datorita unei patologii in zona bilaminara a meniscului sau afectarea atasamentelor sale.

Cracmentele multiple presupun un disc perforat si instabil .

Crepitatiile reprezinta alte zgomote ale ATM, mai frecvent intalnite la persoanele in varsta, cu tulburari hormonale grave si cu modificarea echilibrului fosfo-calcic, ca in osteoartroza.

Articulatia temporo-mandibulara scapa simturilor examinatorului, iar aprecierea modificarilor morfologice nu se poate face prin examen clinic direct, ceea ce explica multitudinea examenelor complementare care au fost propuse pentru a crea o imagine cat mai clara asupra acestei componente deosebit de importante a sistemului stomatognat.

Examenul radiografic reprezinta una dintre aceste posibilitati de investigare a articulatiei temporo-mandibulare, care poate da informatii exacte privind forma si structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicandu-se diferite metode (Aldescu, 1998):

Radiografia simpla a articulatiei temporo-mandibulare se executa sub incidente diferite care urmaresc evitarea suprafetelor osoase.

Ortopantomografia este o metoda de explorare radiologica stomatologica si face parte din tehnicile panoramice, permite derularea pe un singur film a imaginilor ambelor arcade dentare, de la o articulatie temporo-mandibulara la alta

Artrografia articulatiei temporo-mandibulare consta in introducerea prin injectare a unei substante de contact in spatiul sinovial al articulatiei. Urmata de radiografie este folosita pentru evidentierea partilor moi.

Cineradiografia articulatiei temporo-mandibulare este o metoda de studiu radiologic al articulatiei in pozitia statica si dinamica.

Tomografia articulatiei temporo-mandibulare reprezinata una din cele mai utilizate examene paraclinice in diagnosticarea disfunctiilor sistemului stomatognat. Computer –Tomografia (C. T.) este o metoda imagistica de diagnostic, care se bazeaza pe realizarea unei imagini, ca urmare a diferentelor de densitate ale unor structuri anatomice (a unui strat, o sectiune dintr-o structura ).

Imagistica prin rezonanta magnetica (I. R. M.) este o metoda neinvaziva cu care se obtin cele mai fine detalii privind atat elementele articulare, cat si cele periauriculare.

cap. 4 Concluzii

Articulatia temporo-mandibulara (A. T. M.) este o diatroza bicondilina cu menisci, simetrica, si reprezinta un segment important al sistemului masticator, fiind o articulatie suprasolicitata si in stransa independenta cu articulatia dentara.

Considerata ca fiind cea mai complexa articulatie a organismului uman, articulatia temporo-mandibulara este in acelasi timp una din componentele principale ale sistemului somatognat, contribuind la indeplinirea functiilor de baza ale acestuia : masticatia, deglutitia, fonatia.

Articulatia temporo-madibulara este considerată speciala, prin arhitectura, biomecanica si implicatii functionale care favorizeaza fonatia, alimentatia, masticatia, mimica.

Metodele clinice si paraclinice sunt de o importanta deosebita in depistarea precoce a disfunctiilor articulatiei temporo-mandibulare, cu consecinte benefice, terapeutice si economice pentru pacient.

In investigatia paraclinica, kinezimandibulografia s-a impus ca un examen indispensabil in diagnosticul disfunctiiilor articulatiei temporo –mandibulare.

Electromiografia componentelor musculare scoate in evidenta asimetriile, contractile in disfunctiile ocluzale, atat in stare de activitate cit si in repaus, cu instalarea rapida a unei stari de oboseal musculara si contractii musculare dezordonate.

Examenul radiografic prezinta una din posibilitatile de investigare care poate da informatii exacte privind forma si structura elementelor osoase temporo-mandibulare, practicandu-se sub diferite metode.

Se deduce ca exista o preponderenta a afectarii sexului feminin pe ansamblul tuturor tipurilor de tulburari, comparativ cu sexul masculin.

Preponderenta sexului feminin este legata de caracteristicile morfologice si functionale ale componentelor articulare, precum si de adresabilitatea la medic mai mare decat la barbati.

Cercetarile comparative pe loturi masculine si feminine au aratat diferente semnificative dimensionale intre componentele osoase ale articulatiei temporo-mandibulare.

Intre condilul mandibular, meniscul articular si prelungirile sale se realizeaza o unitate morfofunctionala cunoscuta sub numele de complex condilo-discal.

Fracturile condiliene scot in evidenta aceasta uniune deoarece capul condilian se deplaseaza inainte si inauntru, fiind tractionat de muschiul pterigoidian extern, iar discul ramine intins intre scizura lui Glasser si muschiul pterigoidian extern. Este necesara atat redresarea capului condilian, cit si repozitionarea meniscului.

Tomografia articulatiei temporo-mandibulare reprezinta un examen paraclinic de o finete particulara, care permite diagnosticul facil al unui sindrom disfunctional articular incipient sau avansat.

Cu ajutorul examenului tomografic, se pot depista asimetrii discrete, modificari decelabile in miscarile articulare evidentiind modificari ale amplitudinii miscarii, ceea ce scoate in evidenta prezenta unei disfunctii majore la nivelul articulatiei temporo-mandibulare.

Disfunctiile articulare generate de malocluzie, au ca explicatie cauze diverse, ca: obiceiuri vicioase, anomalii dento-maxilare, leziuni coronare, tratamente odontale incorecte cu raporturi intercuspidare anormale, stres, tulburari de eruptie dentara.

Un fapt de maxima importanta clinica in repozitionarile mandibulare este variabilitatea dreapta-stanga, deci, existenta unei asimetrii ce afecteaza marea majoritate a cazurilor examinate, orice asimetrie morfologica provocand asimetrii functionale. In cazul in care asimetriile se refera la rapoartele condil-mandibular-cavitate glenoida, ele vor fi reduse printr-o terapie de repozitionare corecta, dar in cazul asimetriilor anatomice, repozitionarea este destul de dificial sau uneori imposibila.

Cuprins

Bibliografie

Aldescu, C. (1998). Radiologia pentru studenti si medici stomatologi. Bucuresti: Polirom.

Andries, V. (2005). Anatomia omului. Chisinau.

Corneliu, A. (1998). Radiologia pentru studenti si medici. Bucuresti: Polirom.

Gubari, A. V. (2006). Anatomia si fiziologia. Chisinau.

Vasile, A. (2005). Anatomia omului. Chisinau: Labirint.

Bibliografie

Aldescu, C. (1998). Radiologia pentru studenti si medici stomatologi. Bucuresti: Polirom.

Andries, V. (2005). Anatomia omului. Chisinau.

Corneliu, A. (1998). Radiologia pentru studenti si medici. Bucuresti: Polirom.

Gubari, A. V. (2006). Anatomia si fiziologia. Chisinau.

Vasile, A. (2005). Anatomia omului. Chisinau: Labirint.