Particularitatile Pregatirii Investigatiei Prin Rezonanta Magnetica Nucleara

CUPRINS

I. INTRODUCERE

II. PARTEA GENERALĂ

1. Scurt istoric

2. Definiție

3. Principiile generale ale imagisticii medicale

3.1 Imagistică prin rezonanță magnetică nucleară

3.2 Spectre de rezonanță magnetică nucleară

3.3 Spectroscopia RMN bidimensională

3.4 Relaxarea spinilor

4. Scopul investigației

5. Pregătirea pacientului pentru investigația prin rezonanță magnetică nucleară

III. PARTEA SPECIALĂ

Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru investigația RMN- cazuri clinice

LISTĂ ABREVIERI

1. IRM – imagistică prin rezonanță magnetică

2. RMN – rezonanță magnetică nucleară

3. SDC – substanță de contrast

4. AHA – American Heart Association

5. DCI – defibrilatorul cardioverter implantabil

INTRODUCERE

1. Scurt istoric

Rezonanța magnetică nucleară este considerată o tehnologie perfomantă în practica medicală, ea realizând imagini detaliate ale țesutului moale din organismul uman, astfel putând evita în mare măsură necesitatea chirurgiei de explorare.

În comparație cu razele x, această tehnică poate diferenția materia cenușie de materia albă din creier, țesutul canceros de cel necanceros, mușchii de organe dar, totodată, poate să găsească hemoragii sau detalii despre traumatisme.

În spatele rezonanței magnetice nucleare stau principiile de bază ale acesteia care provin încă din cercetarea timpurie din fizica particulelor unde aceasta a jucat un rol important în transpunerea aparatelor pe piața comercială.

În anul 1938 a fost descoperit și inițiat pentru prima dată procesul de rezonanță magnetică nucleară de către fizicianul evreu-american Isidor Isaac Rabi unde a observat în fasciculele moleculare că atomii de hidrogen corespund unui câmp magnetic puternic, prin indicarea aceleiași direcții, ca acele unei busole.

După mai mulți ani de cercetare, oamenii de știință au observat că câmpul magnetic acționează asupra nucleelor din atomi încărcate pozitiv. Atunci când un alt câmp magnetic se rotește la frecvența potrivită, atomii se lovesc iar anumite nuclee de hidrogen dobândesc un impuls de energie și fac o rotație de 90 de grade. Atunci când acest câmp magnetic este îndepărtat, nucleele revin, din nou la poziția inițială.

Deoarece această realiniere se petrece într-o modalitate variată depinzând de la material la material, le arată oameniilor de știință un nou mod prin care pot face diferența dintre cele două câmpuri magnetice. Pentru această descoperire, în anul 1944, Isidor Isaac Rabi primește Premiul Nobel pentru Fizică.

În anul 1946, savanții Felix Bloch și Edward Purcell au rafinat tehnica pentru lichide și solide. Ei au remarcat că nucleii cu număr impar de nucleoni pot absorbi energia undelor de radiofrecvență atunci când sunt plasați într-un câmp magnetic a cărui tărie trebuie reglată astfel încât fiecare tip de nucleu să fie detectat; iar atunci când are loc absorbția de unde radio în aceste condiții , nucleul este descris a fi în rezonanță.

Edward Purcell a contribuit la dezvoltarea radarului în perioada celui de-al Doilea Război Mondial la laboratorul de radiație – Massachusetts Istitute of Technology.

Cei doi savanți au introdus folosirea rezonanței magnetice în tehnica imagisticii medicale, fiind laureați ai Premiului Nobel pentru Fizică în anul 1952.

În anul 1967, Jasper Jackson realizează primele studii pe țesuturile vii, apoi Raymond Vahan Damadian dovedește semnalul divers pe care țesuturile canceroase le au în opoziție cu cele sănătoase. Astfel, în anul 1971, într-un document din revista Science, profesorul Damadian a explicat că tumorile pot fi identificate în vivo cu ajutorul rezonanței magnetice nucleare din cauza timpilor de relaxare care sunt mult mai mulți în țesutul canceros decât în cel normal. El a sugerat că aceste diferențe ar putea fi folosite în scopul descoperirii cancerului chiar din primele etape ale apariției când acesta ar putea fi tratat. Cu toate acestea, Damadian a susținut în lucrarea sa embrionară că metoda sa a fost un mijloc de descoperire care nu face ca aceasta să fie un instrument de diagnosticare, dar este menit să ofere un mod neinvaziv al identificării cancerului și monitorizării eficienței tratamentului.

Părinții domeniului au fost considerați Paul Lauterbaur și Sir Peter Mansfield care au expus pentru întâia oară principiile imagisticii prin rezonanță magnetică în anul 1972, obținând astfel, primele imagini tridimensionale prin rezonanță magnetică nucleară.

După un an, Paul Lauterbur și-a dat seama de faptul că atunci când adăuga variație mare unui câmp magnetic, poziția exactă a unor atomi de hidrogen specifici se putea constata dintr-o mostră. Această informație adițională, Paul Lauterbur a utilizat-o în scopul obținerii primei imagini de rezonanță magnetică nucleară. Apoi, cuvântul "nuclear" a fost părăsit ca să nu sugereze că tehnica ar putea fi periculoasă datorită radiațiilor nucleare, astfel, tehnica a primit denumirea de imagistică prin rezonanță magnetică.

Paul Lauterbur a primit Premiul Nobel în Fiziologie și Medicină în anul 2003 pentru contribuția în dezvoltarea și prelucrarea acestei tehnici imagistice.

Când tehnica lui devenea cunoscută, în anul 1974, Centrul de Cercetare Științifică în Fizică (Fermi National Accelerator Laboratory, SUA) a început să realizeze ceea ce avea să devină cel mai înalt accelerator de particule de pe glob, Tevatron-ul.

Întâmplător, în aceeași măsură, și Tevatron-ul, dar și tehnologia IRM necesitau câmpuri magnetice foarte puternice.

În timpul unei scanări RMN, pentru alinierea atomilor de hidrogen din organismul uman, este necesar un magnet de aproximativ de 3000 de ori mai puternic decât magneții existenți de pe un frigider normal.

Totodată, Tevatron-ul avea nevoie de magneți de 4000 de ori mai puternici decât magneții unui frigider pentru a accelera particule de-a lungul traseului său cu lungime de 6 kilometri. Acceleratoarele anterioare utilizau magneți realizați dintr-o sârmă electrică acoperită de colaci cilindrici, însă acești magneți electrici pierd o cantitate importantă de energie prin căldură, astfel, costul electricității crește la cote extreme.

Astfel, rezolvarea problemei pentru accelerator dar și pentru imagistica medicală avansată, o reprezenta supraconductibilitatea. Atunci când sârmele sunt răcite la temperaturi care se apropie de zero absolut, cele confecționate din anumite metale, de exemplu niobiu-titan, îngăduie fluxului de curent electric să se deplaseze liber fără ca el să piardă căldură. Sârmele, prinse într-un colac, s-au transformat în magneți supraconductori ceea ce reprezenta o tehnologie benefică pe partea energetică care le era deja familiară fizicienilor. Însă, în acel interval de timp, nu era nimeni care să realizeze acei colaci de sârmă supraconductoare la scala de care cei de la laboratorul Fermilab necesitau pentru Tevatron, însă nici chiar pe o scală mai mică de care avea nevoie pentru imagistica medicală.

Firme de producție din China, Brazilia, Canada vindeau în mod normal astfel de aliaje de metal dar doar la kilogram. Laboratorul Fermilab a început să cumpere aceste aliaje la tonă oferind materie brută producătorilor în scopul de a dobândi bucăți mai lungi de sârmă perfectă.

Pentru ca sârma supraconductoare să poată funcționa corect, ea trebuie să fie încălzită, apoi topită, iar în cele din urmă turnată în șabloane. În loc să patenteze aceste tehnici, laboratorul Fermilab le-a făcut accesibile tuturor deschizând uși atât pentru companiile americane, dar și pentru cele străine pentru a putea, astfel, fabrica cablul supraconductor la o scală și mai mare, dar și mai avantajoasă din punct de vedere financiar.

Așa au început să se dezvolte magneții supraconductori și pentru aparatele pentru RMN, devenind tot mai accesibile. În vreme ce aparatele IRM moderne costă între 1-3 milioane dolari, aproximativ 25000 de aparate de acest fel sunt în folosință în spitale și clinici medicale, acest număr fiind într-o continuă creștere.

În România,cel care a dezvoltat o școală importantă de spectroscopie magnetică a fost Ioan Ursu, școală manifestată actualmente în toate centrele universitate și de cercetare din țară.

2. Definiție

Rezonanța magnetică nucleară reprezintă tehnica spectroscopică nucleară întâlnită de cele mai multe ori în medicina nucleară, dar și în chimie și fizică. În biofizică și în ingineria nucleară, aceasta este folosită în scopul determinării diferiților compuși chimici, iar în biochimie este folosită în scopul identificării proteinelor, aceasta constituind unica tehnică potrivită în determinarea structurii proteinelor în soluție și în imagini radiologice pentru a determina caracteristicile fizice și anatomice ale organelor sau țesuturilor.

Imagistica prin rezonanță magnetică constituie un test care are nevoie de un câmp magnetic dar și de pulsuri de radiofrecvență în scopul vizualizării diferitelor imagini ale organelor și ale țesturilor din corpul uman. De cele mai multe ori, IRM are capacitatea de a oferi unele informații pe care alte tehnici radiologice precum radiografia, ultrasonografia sau computer-tomografia nu le pot da.

În sens mai larg, imagistica prin rezonanță magnetică reprezintă acea metodă de investigație care are la bază fenomenul fizic de rotație al protonilor de hidrogen în jurul propriului ax, aceasta numindu-se mișcare de spin. Atunci când protonii de hidrogen din corpul uman sunt în stare de repaus, ei sunt orientați anarhic, iar atunci când asupra lor acționează un câmp magnetic exterior protonii își pierd alinierea și orientarea, deci, ei revin la poziția de la început, de echilibru, trecând printr-o etapă de tangaj care constă într-o mișcare de rotație asemănătoare cu mișcarea unui titirez. În acest timp, protonii emit un semnal de rezonanță receptat de bobinele detectoare, amplitudinea semnalului receptat fiind proporțională cu numărul nucleilor din probă.

Protonii de hidrogen care se observă cel mai bine sunt acei legați de apă , astfel structurile cu conținut crescut de apă apar albe, iar osul care conține 15% apă apare negru ca plămânul, iar fluidele în mișcare ce au automat protonii în mișcare, au semnale foarte slabe.

Imaginea și semnalele sunt receptate de un oscilograf catodic, alte informații fiind obținute prin determinarea timpului de relaxare care descrie transferul de energie dintre nuclei și mediul înconjurător, iar timpul de relaxare spin-spin descrie schimbul de energie dintre nuclei.

3. Principiile generale ale imagisticii medicale

Sintagma imagistică medicală face referire la obținerea informațiilor cu privire la starea fiziologică sau patologică a unei structuri organice pe baza interpretării unei imagini dintr-o porțiune a corpului. Cu toate acestea, ele au unele elemente comune reprezentând imagini construite care folosesc mijloace de tehnică avansată pe care se bazează răspunsul organismului la interacțiunea cu factorii fizici.

Este posibil ca un factor fizic să fie purtat de un alt factor chimic, un exemplu l-ar putea constitui radiofarmaceuticele. În cazul acesta, între structurile biologice și elementul chimic are loc interacțiunea, factorul fizic fiind, însă, purtătorul informației.

Interacțiunea cu factorul fizic include cedarea unei anumite cantități de energie țesutului. Atunci când energia cedată devine mai mare, și investigația respectivă devine mai mare putând avea efecte colaterale semnificative.

Valorile parametrului respectiv sunt transformate grade de luminozitate (în nuanțe de gri sau în culori unite convențional) ale imaginii. Cu cât deosebirea între însușirile țesuturilor este mai mare, cu atât va fi contrastul imaginii mai accentuat, deoarece calitatea imaginii este redată de contrast și de capacitatea de a observa mai multe detalii, prin urmare, de rezoluție și de sensibilitate.

Calitatea imaginii devine afectată dacă peste semnalul util este suprapus zgomotul, dar și de eventualele artefacte.

Parametrii aceștia depind de răspunsul țesutului, dar și de însușirile radiației incidente și de tehnica prelucrării a răspunsului. Imaginile ce se obțin prin tehnici diferite, se deosebesc între ele în funcție de:

– factorul fizic și parametrii lui,

– sistemul de interacțiune cu factorul biologic,

– metode tehnice utilizate în scopul aplicării factorului fizic și recepționării răspunsului,

– modalitatea de realizare a imaginii pe calculator, aceasta ducând la îmbunătățirea calității imaginii.

3.1 Imagistică prin rezonanță magnetică nucleară

O particulă mobilă în timpul mișcării de rotație este caracterizată de un factor cinetic, vector ce este perpendicular pe planul traiectoriei, fiind dependent de masa și de viteza particulei, precum și de raza traiectoriei.

O sarcină electrică mobilă este influențată de câmpul magnetic, prin urmare, ea se comportă asemenea unui mic magnet descris printr-un moment magnetic. Acest moment magnetic este, la fel, vectorul perpendicular pe planul traiectoriei doar sensul depinzând de semnul sarcinii.

Electronul deține un moment cinetic și, de asemenea, unul magnetic orbital care corespunde rotației împrejurul nucleului, dar și unul cinetic și unul magnetic de spin. Aceste două momente din urmă pot fi interpretate în mod intuitiv ca fiind un mijloc corespunzător unei mișcări rotative împrejurul propriei axe. În același mod, moment magnetic de spin are și protonul.

În mecanica cuantică se remarcă și se demonstrează faptul că neutronul, are, în ciuda faptului că e neutru, moment magnetic de spin egal cu cel al protonului.

La fel ca în situația electronului, nucleolii se unesc în perechi de spini opuși (+1/2 și -1/2), prin urmare, potrivit unui număr par, spinul total este nul.

Momentul magnetic de spin pentru un nucleu care cuprinde un numar Z de protoni și A-Z de neutroni, se obține prin adunarea momentelor corespunzătoare protonilor și neutronilor. Posibile sunt trei cazuri:

– protonii și neutronii sunt în număr par, aceasta rezultând un spin nul.

– numărul de masă A este impar, astfel încât ori protonii, ori neutronii, ambii sunt în număr impar, aceasta rezultând un spin semiîntreg.

– A este par, iar Z impar, aceasta însemnând că și neutronii, respectiv protonii, sunt în număr impar, spinul este întreg pentru că spinul semiîntreg rezultat pentru toate tipurile de nucleoni care se adună în parte dând 1.

Dacă o particulă cu un moment magnetic nenul e poziționată în câmpul magnetic B, deasupra ei se exercită o pereche de forțe imprimând mișcarea de precesie Larmour cu direcția câmpului magnetic în spatele căreia se va poziționa pe direcția lui B, aceasta fiind o mișcare asemănătoare cu cea a unui titirez.

Astfel, protonul dintr-un câmp magnetic se poate găsi în două stări energetice în care cea mai joasă corespunde spinului +1/2. Aceste două stări constituie o orientare paralelă și una antiparalelă cu direcția câmpului.

Pentru ca trecerea unui proton să se facă de pe poziția fundamentală pe poziția excitată, este nevoie de furnizarea unei energii egale cu diferența dintre pozițiile energetice.

Astfel, protonul poate să absoarbă o radiație electromagnetică a cărei frecvențe este egală cu frecvența Larmoure, aceasta fiind frecvența de rezonanță. Această frecvență este proporțională cu inducția de câmp magnetic B.

3.2 Spectre de rezonanță magnetică nucleară

O mulțime de nuclee care are spin nenul plasată într-un câmp magnetic constant și uniform se repartizează. Dacă peste câmpul acesta se suprapune un alt câmp, electromagnetic, cu frecvența Larmour, atunci spinii vor absorbi energia si vor putea trece repede pe nivelul energetic superior intrând în rezonanță cu câmpul electromagnetic.

Când spinii sunt reorientați, aceasta induce o tensiune electromotoare printr-o înfășurare care înconjoară proba. Atunci când unui câmp electromagnetic i se aplică o frecvență variabilă continuă în domeniul de radiofrecvență, orice categorie nucleară care face parte din eșantion va pătrunde în rezonanță la frecvența proprie Larmour realizându-se, astfel, un baleiaj de frecvență.

Prin înregistrarea semnalului se va obține spectrul RMN, A unde frecvența liniilor spectrale se conformează frecvenței Larmour a nucleelor; amplitudinea numărului de nuclee se absorb la respectiva frecvență.

Această operație se poate realiza și astfel: câmpul electromagnetic aplicat constituie o frecvență constantă, însă peste câmpul B se va aplica un alt câmp de o intensitate mult mai mică și reglabil. Rezonanța se va obține printr-un baleiaj de câmp.

În momentul actual, spectrele RMN se realizează prin aplicarea semnalului de radiofrecvență care sunt sub forma câtorva impulsuri scurte de frecvență fixă, aceastea inducând la perturbarea spinilor.

După oprirea impulsului, spinii revin în situația echilibrului datorită precesiei Larmour liberă care corespunde unui semnal sinusoidal amortizat specific fiecărei specie nucleare prezente. Astfel, se va înregistra răspunsul sistemului ca și o funcție de timp, iar prin transformarea Fourier, se va obține spectrul A al sistemului.

Frecvența Larmour depinde de inducția câmpului magnetic din apropierea nucleului care este influențată de câmpurile magnetice ce aparțin celorlalte nuclee prezente, dar și de norul electronic care înconjoară nucleul.

Prin aceasta, se realizează o ecranare care se exprimă prin faptul că acest nucleu "simte" un câmp magnetic mai mic decât cel aplicat. Ca și consecință, frecvența de rezonanță se deplasează față de rezonanța nucleului izolat. Această deplasare este de ordinul 10-6 din frecvența rezonanței exprimându-se în părți pe milion și poate da indicații cu privire la mediul ambiant. Spre exemplu, frecvența rezonanței protonilor în grăsimi este deplasată cu 3,3 părți pe milion (ppm) de cea în apă. Exprimarea frecvenței Larmour în ppm (părți pe milion) are ca și avantaj că aceasta nu este dependentă de intensitatea câmpului.

3.3 Spectroscopia RMN bidimensională

Spectrele care se obțin la excitarea câmpului de radiofrecvență a macromoleculelor sunt foarte complexe, interacțiunile protonilor fiind multiple, iar multe din liniile spectrale se suprapun, deci extragerea informației devine destul de dificilă. Aceasta se poate înlătura prin spectroscopia bidimensională, excitarea făcându-se în secvențe.

În prima etapă, proba va fi iradiată cu un singur semnal de radiofrecvență ce va excita toate nucleele, fiecare având o precesie cu frecvență care depinde de interacțiunile la care ia parte, deci de câmpul local.

După un timp (t1) variabil în trepte când spinii vor fi defazați de propria lor frecvență Larmour, se va aplica al doilea semnal de radiofrecvență care va avea, desigur, efecte diverse asupra fiecărui spin.

După timpul de achiziție (t2) se înregistrează răspunsul. Operația se va repeta pentru alte valori diferite ale lui t1, însă de fiecare dată se va aștepta revenirea în stare de repaus.

Analizând răspunsurile înregistrate, se va obține spectrul bidimensional în funcție de cele două variabile de frecvență corespunzătoare timpilor t1 și t2. Spectrul cuprinde o înșiruire de vârfuri găsite pe diagonală reprezentând spectrul unidimensional dar și alte vârfuri așezate simetric față de diagonală.

Acestea indică interacțiunile între protoni, interacțiunea dintre un nucleu și două frecvențe de rezonanță a și b. Astfel, spectroscopia RMN bidimensională este foarte utilă în scopul determinării structurilor proteinelor, dar și ale diferitelor macromolecule biologice.

3.4 Relaxarea spinilor

Dacă peste un câmp magnetic uniform în care sunt orientați spinii pe direcția lui se va suprapune un alt câmp de excitare variabil cu frecvența Larmour fiind orientat perpendicular pe primul câmp, atunci spinii își vor părăsi starea de echilibru și se vor orienta spre direcția câmpului de excitare.

Astfel, magnetizarea pe direcția câmpului de excitare va deveni nulă, iar cea de pe direcția câmpului excitator va fi maximă.

Când câmpul excitator va fi întrerupt, spinii vor reveni la starea de echilibru după un anumit timp realizând, cu frecvența Larmour, o mișcare de precesie.

Variația câmpului magnetic obținută poate fi măsurată prin tensiunea electromotoare indusă într-o bobină, iar semnalul înregistrat este un semnal sinusoidal atenuat cu frecvența Larmour; constanta timpului de atenuare numindu-se timp de relaxare.

Datorită moleculelor înconjurătoare care cedează energie, amplitudinea semnalului va scădea.

Timpul de relaxare obținut pe direcția câmpului de excitare, pe direcția longitudinală, se numește timp de relaxare spin-rețea, notat cu T1, rețeaua indicând totalitatea moleculelor cărora le sunt cedate energie.

Timpul de relaxare obținut pe direcția cîmpului de excitare, pe direcția perpendiculară, se numește timp de relaxare spin-spin sau transversal, notat cu T2, acesta fiind mai scurt decât T1 deoarece, atunci când câmpul excitator este întrerupt, totalitatea nucleelor vor avea aceeași orientare oscilând în fază, deci semnalele vor fi coerente.

În timpul relaxării, va avea lor schimbul de energie dintre nuclee (timpul de relaxare spin-spin), aceasta duce la pierderea coerenței, iar rezultanta va fi anulată înainte de revenirea ei pe direcția câmpului de excitare.

La pierderea coerenței participă considerabil și neomogenități ale câmpului magnetic extern, dar și susceptibilitatea magnetică diversă a țesuturilor. Așadar, constanta de timp obținută va fi definită de aceste neomogenități, aceasta marcând constanta de timp specifică probei.

Astfel, doar nucleele cu spini nenuli devin sensibile la aplicarea diferitelor câmpuri magnetice. Mai mult de atât, momentul magnetic depinde de factorul Landé care este caracteristic fiecărei specii nucleare, aceasta însemnând că sensibilitatea diverșilor nucleoizi este mult mai diferită.

Ca definiție pentru sensibilitatea relativă o reprezintă un raport care face legătura între intensitatea semnalului rezultat a unei anumite specii nucleare și a semnalului rezultat de aceleași numere de nuclee de hidrogen.

Deoarece concentrația care se găsește în orice țestut viu este mare, elementul cel mai potrivit pentru înregistrare este RMN-ul în vivo, uneori făcându-se chiar înregistrări ale fosforului.

4. Scopul investigației

IRM permite dobândirea unor imagini multiplanare din corpul uman fără a utiliza razele Roentgen (X) făcând, astfel, posibilă diagnosticarea precisă a numeroase afecțiuni. Imaginile obținute sunt sub formă de secțiuni în oricare plan de coordonate.

Această investigație are posibilitatea de a vizualiza până la cele mai mici detalii structuri vasculare fine, nervi, tumori, sângerări, sau infecții putându-se depista leziuni foarte mici de până la 2 mm.

O investigație RMN este indicată pentru :

– regiunea cefalică – detectarea tumorilor, a anevrismelor, a sângerarilor la nivel cerebral, a leziunilor nervoase și a altor afecțiuni ca și cele cauzate de accidentul vascular cerebral; de asemenea RMN poate detecta afecțiuni ale nervului optic și al globului ocular, ale urechilor și ale nervului auditiv.

– regiunea toracică –  vizualizarea cordulului, ale valvelelor cardiace și ale vaselor coronare; poate să stabilească dacă plămânii sau inima sunt afectate; de asemenea poate fi folosită pentru diagnosticarea cancerului de sân sau pulmonar.

– vasele sanguine – investigația RMN poate vizualiza vasele de sânge și circulația sângelui prin vase, aceasta poartă numele de angiografie prin rezonanță magnetică; poate depista afecțiuni ale venelor sau arterelor, ca anevrisme vasculare, un cheag la nivel vascular sau ruptura parțială a peretelui vascular (disecție).

– regiunea abdominală și pelvină- depistarea diferitelor afectări ale organelor abdominale precum ficatul, vezicula biliară, pancreasul, rinichii si vezica urinară; se folosește pentru depistarea tumorilor, sângerărilor, infecțiilor și diferitelor obstacole; la femei poate vizualiza uterul și ovarele; la bărbați se poate vizualiza prostata

– oasele si articulațiile – investigația prin RMN poate evidenția afectări ale sistemului osos sau articular, ca artrite, afectări ale articulației temporomandibulare, probleme ale măduvei osoase, tumori osoase, afectări ale cartilajului, rupturi de ligamente sau tendoane sau infecții; investigația prin RMN poate afirma cu precizie dacă un os este rupt sau nu, atunci când radiografia este neclara; această investigație se folosește cel mai frecvent pentru depistarea afecțiunilor osoase sau articulare.

– coloana vertebrală – vizualizarea discurilor și a nervilor ale coloanei vertebrale, putând diagnostica afecțiuni ca stenoza de canal vertebral (stenoza spinală cervicală), hernie de disc sau tumori de coloană vertebrală.

5. Pregătirea pacientului pentru investigația prin rezonanță magnetică nucleară

Înainte de pregătirea propriu-zisă a investigației, pacientul primește un chestionar în care este solicitat să răspundă în scris la întrebări, iar orice nelămurire îi va fi clarificată de către asistentă.

După ce pacientul își dă acordul și răspunde la toate întrebările, asistenta medicală are obligația să-i explice detaliile investigației RMN :

– durata investigației: 30-90 minute în funcție de regiunea examinată.

– două ore înaintea examenului, pacientul nu consumă alcool, băuturi care conțin cofeină și nu fumează.

– pentru examenul RMN al regiunii pelvine și a rinichiului, pacientul nu mănâncă 4 ore înaintea examinării.

– pentru examenul intestinului subțitre, pacientul se prezintă în serviciul RMN cu o oră înaintea programării pentru a i se administra substanța de contrast – Gastrograffin în 15 ml într-un litru de apă.

– pentru examenul RMN al sânului, rinichiului, angioRMN se montează o flexulă intravenos înaintea investigației.

– pentru angiografia RMN, asistenta medicală verifică valoarea timpilor de sângerare, de coagulare, hemograma, creatinina și grupa sanguină înainte de a programa investigația.

– medicamentele ce conțin fier se vor întrerupe 2-4 ore înaintea examenului RMN (influențează calitatea imaginilor); în rest, pacientul își administrează medicația ca de obicei.

– îmbrăcămintea, obiectele personale sunt îndepărtate, iar pacientul va îmbrăca un halat curat, preferabil de unică folosință fără închizători metalice.

– asistenta îl va preveni de zgomotele produse de scanner și i se vor oferi căști pentru a asculta muzică pe durata examinării.

– asistenta îi va explica necesitatea administrării medicației anxiolitice și sedative

– asistenta îi va explica și îi va cere acordul scris pentru administrarea substanței de contrast dacă aceasta va fi necesară pe parcursul examinării.

– asistenta îi va explica că procedura nu va fi dureroasă, dar necesită menținerea poziției nemișcate pe toată durata ei.

După ce asistenta medicală se asigură că au fost respectate restricțiile referitoare la alimentație și consumul de lichide, va evalua existența în antecedentele personale a reacțiilor alergice, mai ales la substanța de contrast, data ultimei menstruații și a bolilor cunoscute sau suspectate.

Apoi, asistenta medicală trebuie să se asigure și să întrebe încă o dată pacientul despre prezența de proteze, implanturi metalice, investigații diagnostice anterioare și dacă este claustrofob. Asistenta îi va asigura condițiile necesare ca să se schimbe în halat, să-și depoziteze obiectele personale în condiții de siguranță după care îi va administra medicație anxiolitică, sedativă, antialergică la recomandarea medicului, iar apoi va fi îndrumat la toaletă să urineze înaintea începerii investigației.

După toate acesta, pacientul va fi poziționat pe masa scannerului în decubit dorsal, dacă va avea dureri de spate, se va plasa un suport sub gambe care, prin flexia genunchilor, relaxează musculatura dorsală, se va acoperi pacientul cu o pătură în cazul în care îi e frig și i se vor oferi căști pentru muzică. Se asigură că comunicarea prin microfoane cu tehnicianul este funcțională. Pacientul este instruit să nu se miște deloc în timpul examinării și să respire normal. Dacă apare senzația de greață datorită claustrofobiei, este sfătuit să respire adânc, regulat. La copii, examinarea se efectuează sub sedare putându-se utiliza chingi din material pentru a asigura imobilizarea.

După finalizarea investigației, asistenta medicală evaluează locul puncției venoase pentru semne locale de flebită, iar pacientul poate imediat să se alimenteze și să consume lichide dacă nu sunt alte restricții din partea medicului curant.

Aspecte practice ale investigației RMN

O secvență imagistică poate dura între o secundă si zece minute, iar examinarea durează, de obicei, între 20 și 60 de minute deoarece secvențele imagistice sunt realizate în planuri multiple. Sunt folosite examinări RMN mai scurte și mai rapide pentru stabilirea unei traume sau pentru pacienții ce nu pot tolera o examinare completă din diverse motive.

Măsuri de protecție :

Există câteva contraindicații pentru investigația RMN, dar nu există niciun efect biologic care să fie asociat cu RMN-ul convențional. Majoritatea măsurilor de protecție sunt relative și pot fi împărțite în patru grupuri: implant de aparate și corpuri străine, pacienți instabili, sarcină și altele.

Înainte de investigație, fiecare pacient va fi supus unui examen de protecție pentru detectarea implanturilor de aparate sau obiecte străine. Examinarea ar trebui să ia în calcul și fragmentele metalice ce ar putea să se depoziteze intraocular sau intraorbital. Pacienților li se cere să îmbrace un halat de unică folosință și să îndepărteze bijuteriile și hainele ce conțin componente metalice.

Materialele magnetizabile și aparatele electronice reprezintă potențiali factori de risc pentru pacient, dar pot, de asemenea, influența calitatea imaginilor.

Societatea Americană pentru Testarea Materialelor a elaborat următoarea terminologie pentru a categorisi implantul de aparate:

– RMN neprimejdios – un obiect ce nu presupune niciun pericol în timpul examinării

-RMN condițional – un obiect despre care s-a demonstrat că nu presupune niciun pericol într-un mediu RMN cu condiții specifice de folosire

– RMN primejdios – un obiect ce s-a dovedit a fi un pericol în orice mediu RMN

Dispozitivele cardiovasculare – American Heart Association a adresat problema programării investigației RMN după implantul unui dispozitiv cardiovascular. În general, investigația RMN se poate efectua imediat după implant, atâta timp cât dispozitivul este non-magnetic și nu presupune riscul încălzirii în timpul examinării.

Pentru unele dispozitive slab magnetice, studiile anterioare și aprobarea pacientului sunt suficiente pentru a sprijini recomandarea efectuării unei examinări RMN imediat după implant. Pentru alte aparate slab magnetice, AHA a recomandat luarea în calcul a riscurilor și beneficiilor examinării RMN a pacientului.

În unele cazuri (ex. cele cu indicații grave) pot exista potențiale beneficii clare a examinării RMN la câteva zile sau săptămâni după efectuarea implantului. Pe când în alte cazuri elective este prudent a se programa examinarea la 6 săptămâni după implant.

Stenturile arterelor coronare și stenturile vasculare periferice – AHA a declarat că majoritatea stenturilor arterelor coronare și stenturile vasculare au fost testate și etichetate ca fiind "neprimejdioase", iar cele netestate încă au fost etichetate "condiționale".

Stenturile arterelor coronare testate (incluzând stenturile cu eliberare de medicament) și angioplastia (incluzând toate stenturile arterelor coronare folosite din 2007) pot fi scanate în siguranță la RMN cu puterea de 3 Tesla oricând după efectuarea implantului.

Angioplastia – Pacienții cu stenturi nemagnetice pot fi examinați într-un RMN la puterea 3 Tesla oricând după implant, iar pentru pacienții cu stenturi arteriale slab magnetice, programarea examinării RMN la puterea 3 Tesla se va decide în funcție de cazul pacientului.

Pentru grefele endovasculare Zenith AAA, Endologix AAA și Lifepath AAA RMN-ul nu este cea mai sigură modalitate de testare.

Valvele cardiace mecanice – Declarația AHA din 2007 nota faptul că majoritatea valvelor prostetice și inelele de anuloplastie au fost etichetate ca fiind „neprimejdioase”, celelalte valve și inele testate au fost etichetate ca fiind „condiționale”.

Prezența unei valve prostetice sau al inelului de anuloplastie ce au fost deja testate, nu ar trebui să reprezinte o contraindicație a examinării prin RMN la puterea 3 Tesla putându-se realiza oricând după efectuarea implantului.

Firele metalice de sutură sternală sunt considerate a fi neprimejdioase pentru examinarea RMN (deși rezultatul imaginii RMN va conține corpuri străine).

Sistemele de sutură și închidere a defectelor cardiace – Majoritatea sistemelor de sutură și închidere a defectelor cardiace au fost etichetate ca fiind „neprimejdioase în mediu RMN”.

Pacienții cu sisteme de sutură și închidere non-magnetice pot fi supuși examinării RMN oricând după efectuarea implantului. Programarea examinării RMN la puterea 3 Tesla pentru pacienții cu aparate slab magnetizate va fi determinată în funcție de starea pacientului.

Implantul de filtru în vena cavă inferioară – Majoritatea filtrelor de venă cavă inferioară (VCI) au fost etichetate a fi „neprimejdioase în mediu RMN”.

Pacienții cu aparate non magnetice pot fi supuși examinării RMN oricând după implant, iar pentru pacientii cu aparate slab magnetice (ex. Spirale metalice Gianturco sau filtru Greenfield inoxidabil) se recomandă programarea examinării RMN la 6 săptămâni după efectuarea implantului, aceasta dacă nu există o indicație clinică care să recomande examinarea RMN într-un timp mai scurt.

Spirale pentru embolizare – Majoritatea spiralelor pentru embolizare testate au fost declarate a fi „neprimejdioase mediului RMN”.

Pacienții cu implant de spirale non magnetice pentru embolizare pot fi supuși examinării RMN oricând după efectuarea implantului. Pentru pacienții cu dispozitive slab magnetice, programarea examinării RMN la puterea 3 Tesla se va stabili în funcție de pacient.

Aparate de monitorizare a tensiunii arteriale – Aparatul Reveal Plus ILR a fost etichetat drept „condițional mediului RMN”.

Pacienții ce au acest dispozitiv implantat pot fi supuși examinării RMN oricând după efectuarea implantului dacă se consideră că dispozitivul a fost implantat corect. Deorece baza de date a aparatului poate fi afectată, se recomandă descărcarea datelor înaintea scanării RMN. Pacientul va fi avertizat că va simți aparatul mișcându-se din cauză că acesta conține componente magnetice.

Monitorizarea hemodinamică și dispozitivele temporare de stimulare cardiacă – Unele catetere ce conțin fire conductoare și unele fire de stimulare temporară ce au fost testate, au fost etichetate a fi „primejdioase într-un mediu RMN”.

Pacienții cu monitorizare arterial-pulmonară hemodinamică/catetere cu termodiluție (ex. cateterul Swan-Ganz) și alte catetere similare, nu ar trebui să fie supuse examinării RMN datorită eventualelor riscuri decât dacă testele făcute pe viu demonstrează că examinarea RMN poate fi efectuată în siguranță.

Pacienții cu catetere non magnetice ce nu conțin conductori electrici, pot fi supuși examinării RMN.

Dispozitivele de monitorizare cardiacă cu generare de impuls exterior nu trebuie să fie introduse în aparatul RMN datorită riscurilor potențiale.

Nu se recomandă scanarea pacienților cu implant intravenos temporar (fără generator).

Pacemaker-urile permanente și defibrilatoarele implantabile – Examinarea RMN a pacienților cu pacemaker sau defibrilator implantabil presupune riscuri ce sunt legate de posibila mișcare a aparatului, schimbări în programarea lui, monitorizare asincronă, activarea tahicardiei, inhibarea rezultatului monitorizării și curenții electrici în firele de legătură ce duc la încălzire și/sau stimulare cardiacă.

Prezența unui pacemaker în cazul examinării prin RMN este, în general, considerată a fi o contraindicație.

Pacienții cu defibrilator implantabil și pacemaker permanent ar trebui să fie supuși scanării RMN numai în cazul în care nu există altă metodă de diagnosticare, și potențialele beneficii ale pacientului sunt mai mari decât potențialele riscuri.

În acest caz, examinarea RMN trebuie să fie efectuată într-un centru cu foarte mare experiență în scanarea RMN și electrofiziologie cardiacă ce are la bază un program formal de control al calității pentru a monitoriza reacțiile adverse. Acceptul în scris trebuie să specifice riscurile :

disfuncția pacemaker-ului/DCI

deteriorarea pacemaker-ului/DCI

aritmia

moartea

În timpul examinării RMN, un fizician specialist în dispozitive DCI trebuie să fie prezent, de asemenea și o trusă de resuscitare. Se mai cere prezența unui expert în RMN în timpul examinării pentru a optimiza protocolul și a micșora factorii de risc. Dispozitivul DCI trebuie să fie examinat înainte și după procedură.

Stimulatoarele cardiace intravenoase și conductorii electrici defibrilatori Grupul de redactori de la AHA din 2007 notează lipsa unei date de baze cu privire la conductorii electrici și recomandă ca pacienților cu implant de conductori electrici să li se aplice același tratament ca și în cazul pacienților cu un aparat DCI. Examinarea RMN nu trebuie efectuată pacienților ce prezintă conductori intravenoși uzați.

Dispozitive de suport hemodinamic – Deși nu s-a efectuat un studiu pe pompa intra-aortică cu balon și a aparatelor de asistență ventriculară privind siguranța RMN, grupul de cercetători AHA menționează că aceste dispozitive trebuie să fie absolut contraindicate în examinarea RMN.

Alte aparate electronice implantabile – Sistemele de stimulare nervoasă, implanturile cohleare și alte implanturi cu dispozitive electronice pot fi de asemenea afectate de către aparatul RMN și în consecință sunt considerate primejdioase.

Producătorul precizează că investigația prin RMN efectuată la puterea 2 Tesla se poate efectua în siguranță pentru pacienții cu implant de stimulator al nervului vag cu o bobină de transmisie și stimulatorul oprit. Alte studii RMN nu sunt cunoscute a fi sigure.

Clipurile anevrismale – Pentru siguranța pacientului în timpul investigației RMN, este necesară o bună informare asupra clemelor, mai ales dacă acestea sunt din metal. Riscul unei cleme din metal pentru închiderea anevrismului reflectă în mod primar posibilitatea unei mișcări ale dispozitivului suficientă să rănească structuri vitale ce poate avea consecințe grave.

Clemele magnetice pentru închiderea anevrismului cranian sunt o contraindicație absolută pentru examinarea RMN. Pe de altă parte, clemele pentru anevrism clasificate drept non magnetice sau slab magnetice nu reprezintă un pericol în timpul examinării RMN.

Alte corpuri străine – Prezența materialelor dentare cum ar fi aliaje, fire, atele și proteze nu pare să indice un factor de risc pentru pacient, deși aceste materiale pot cauza diferențe de imagine în diagosticul RMN.

Pe de altă parte, contactul pielii cu obiectele din metal poate duce la arsuri cutanate.

Plasturii transdermici – Plasturii adezivi medicamentoși aplicați la nivel cutanat conțin aluminiu sau alte materiale în structură non-adezivă care nu trebuie purtați în timpul examinării RMN din cauza riscului de arsuri.

Pacienții instabili – Din cauza dificultății accesului pacientului în zona magnetică și datorită faptului că echipamentele de resuscitare nu pot fi prezente în camera de scanare RMN, un pacient instabil nu ar trebui să fie supus unui examen RMN decât dacă există o indicație clinică urgentă fără o altă investigație alternativă.

Sarcina – Riscurile pe care RMN-ul îl reprezintă pentru făt nu sunt încă cunoscute. Posibilele riscuri sunt probabil scăzute și folosirea RMN-ului ar putea ajuta la prevenirea radiației cu ioni ce este asociată altor modalități de investigație. Substanțele de contrast pe bază de gadoliniu traversează placenta și nu sunt recomandate folosirea lor pe pacientele însărcinate decât dacă beneficiile investigației prin RMN vin în detrimentul riscurilor asupra fătului. Este indicată investigația prin RMN pentru femeile însărcinate dacă potențialele beneficii sunt mai mari decât potențialele riscuri. Totuși, este prudent a se informa pacientele însărcinate că, deși nu s-a demonstrat un efect nociv al RMN-ului asupra sarcinii, siguranța acestuia rămâne nedovedită.

Substanțele de contrast pentru RMN și insuficiența renală – Substanțele de contrast se elimină prin excreție renală.

Totuși, spre deosebire de substanțele de contrast pe bază de iod, substanțele de contrast pentru RMN au puține efecte secundare și foarte rar cauzează reacții anafilactice. Drept rezultat, substanțele de contrast pentru RMN sunt în general mai sigure decât cele pe bază de iod mai ales la pacienții ce sunt instabili, cei cu insuficiență renală sau cei cu reacții anafilactice la substanțele de contrast iodate.

Totuși, există două îngrijorări pe care le ridică substanțele de contrast pentru RMN pe bază de gandolinium :

Printre pacienții care suferă de boli renale moderate sau cronice, poate apărea nefropatia la substanțe de contrast, deși riscul acestora este mai puțin documentat decât al substanțelor de contrast pe bază de iod.

Pentru pacienții ce fac dializă, pentru cei cu sindrom hepatorenal și pentru pacienții în perioada preoperatorie transplantului renal, gadolinul a fost asociat cu sindromul de fibroză sistemică nefrogenă (NFS), un sindrom cu potențial sever chiar și fatal uneori. De aceea, substanțele intravenoase pe bază de gadolin trebuie să fie evitate în cazul acestor pacienți.

Altele – câteva alte probleme care apar în cazuri specifice :

Un mic număr de pacienți experimentează claustrofobia când li se cere să se întindă pe spate în interiorul RMN-ului. Pentru unii, această stare devine atât de severă încât necesită sedați. Sunt disponibile muzica și sisteme video drept remedii pentru astfel de cazuri.

Au fost instalate un mare număr de sisteme RMN „deschise” pentru a servi pacienților ce sunt claustrofobici sau sunt prea grași pentru a fi introduși în interiorul RMN-ului.

Un pacient agitat sau unul ce nu poate să stea nemișcat în interiorul aparatului RMN este considerat un pacient inadecvat pentru examinare, și trebuie sedat.

Unii pacienți suferind de obezitate nu sunt potriviți pentru a încăpea în interiorul RMN-ului, astfel că unii dintre aceștia pot fi evaluați într-un sistem RMN deschis.

1. C. M, 51 ani, sex feminin

Diagnostic clinic:

Tumoră ovariană;

Hipertensiune arterială esențială; pacient claustrofob

Pentru confirmarea diagnosticului clinic de tumoră ovariană se recomandă imagistica prin rezonanță magnetică a pelvisului cu substanță de contrast.

Probleme potențiale:

Tratament cu Prestarium 10 mg/zi (antihipertensiv din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensine); se recomandă întreruperea tratamentului înainte de efectuarea examenului radiologic cu substanță de contrast.

Risc de boală cronică renală pe fond hipertensiv. Evaluarea funcției renale prin determinarea creatininei serice 3 zile anterior examinării: 1.2 mg/dl (rata filtrării glomerulare 46.1 ml/min/m2 s.c.). Risc crescut de nefropatie acută la substanța de contrast.

Anxietate cauzată de posibilitatea unui diagnostic pozitiv și lipsa informațiilor referitoare la desfășurarea investigației.

Deshidratare datorită aportului oral insuficient de lichide.

Lipsa informațiilor referitoare la antecedente de reacții alergice medicamentoase/nemedicamentoase;

Plan de intervenții

Intervențiile nursei înainte de investigație:

Identificarea problemelor potențiale specifice cazului.

Aplicarea măsurilor de reducere a riscului de nefropatie de contrast.

Reducerea anxietății.

Se recomandă întreruperea tratamentului cu Prestarium în ziua efectuării investigației.

Prevenirea nefropatiei de contrast se realizează astfel: hidratare per os minim 1.5 l cu 24 ore anterior examinării. Hidratare parenterală cu ser fiziologic 0.9%o, 1000 ml cu 12 ore anterior examinării.

Instruiesc pacienta ( aparținătorii, personalul medical ce se ocupă de îngrijirea ei) până la 6 ore înainte de investigație poate mânca alimente solide, dar mai redus cantitativ decât o masă normală; până la 4 ore înainte de investigație poate bea lapte; până la 2 ore înainte de investigație poate bea apă/ceai, iar după această limită de timp post alimentar total pentru a diminiua riscul aspirației în plămâni a conținutului gastric pe durata sedării pacientei.

Planific investigația astfel încât aceasta să nu interfere cu momentul administrării medicației.

Pregătirea pacientei pentru examinarea RMN:

Identificarea pacientei: se verifică actul de identitate și biletul de trimitere pentru concordanța informațiilor.

Se explică pacientei cǎ investigația dureazǎ între 45 minute pânǎ la 2 ore.

Se explică pacientei de necesitatea sedării pentru a păstra poziția în timpul examinării.

Se explică pacientei de disconfortul pe care îl va simți în urma înțepǎturii în momentul puncției venoase pentru administrarea substanței de contrast, precum și a substanței sedative care se va monta intravenos.

Se explică pacientei cǎ substanța de contrast permite o vizualizare mai bunǎ a zonei examinate.

Verific dacă pacienta a respectat indicația de a nu mânca și de a nu consuma lichide înaintea investigației și dacă pacienta s-a hidratat corespunzător, și-a administrat medicația curentă.

Verific dacă a respectat indicația de întrerupere a tratamentului antihipertensiv.

Solicit pacientei să citească și să semneze formularul de consințământ informat scris referitor la efectuarea examenului RMN.

Imediat înaintea investigației pacienta este condusă în vestiar, este rugată sǎ se dezbrace complet, sunt îndepǎrtate orice obiect metalic (curea, bijuterii, cleme de păr) și se îmbracǎ cu un halat fǎrǎ închizǎtori metalice.

Informez medicul despre starea fizică/psihică a pacientei și solicit acestuia informații despre alte recomandări terapeutice anterioare examinării.

Pacienta este condusă la toaletă, este rugată sǎ urineze apoi este ajutată sǎ se așeze comod în decubit dorsal pe masa radiologicǎ.

Pentru confortul acesteia se acoperă cu o pǎturǎ și se plaseazǎ sub genunchi o pernǎ (suport) care permite flexia gambelor.

Se asigurǎ linie venoasǎ (flexulǎ i.v) heparinizată ( 1 ml heparină sodică).

Se verifică dacă substanța de contrast este la temperatura camerei, este în termen de valabilitate, are aspect macroscopic normal.

Se pregătesc 2 seringi sterile pentru administrarea substanței de contrast.

La recomandarea medicului anestezist, se va monta o branulă pe venă prin care i se va administra substanța sedativă ( Midazolamul).

Pe tot parcursul investigației RMN, pacienta este monitorizată din punct de vedere al funcțiilor vitale: respirație, activitate cardiacă , saturația periferică de oxigen, alura ventriculară – fiind însoțită în permanență de personalul medical specializat.

La sfârșitul examinǎrii, pacientei îi vor fi aduse lucrurile personale, dar va rămânea supravegheată în clinică după cum consideră necesar medicul anestezist – în general 10-20 minute. La aproximativ 10 minute după investigație, pacienta poate primi lichide oral dar numai după indicația medicului anestezist.

Recomandări și îngrijiri acordate după investigație:

Monitorizarea aportului adecvat de lichide. Scǎderea diurezei în condițiile unui aport lichidian redus plus prezența de tegumente calde, uscate, limba deshidratatǎ, turgor tegumentar redus, impune administrarea de lichide perfuzabil (hidratare i.v.) și monitorizarea electroliților serici. Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare postexaminare, a avut un aport lichidian adecvat.

Dacǎ rezultatele sunt disponibile și nu sunt necesare alte investigații în condiții de à jeune, pacienta se poate alimenta.

Explic pacientei cǎ poate apǎrea un discomfort la urinare ca urmare a eliminǎrii substanței de contrast.

Monitorizarea locului de puncție venoasǎ pentru semne locale de flebitǎ (durere, edem, roșeațǎ); se pune membrul superior în repaus pe o pernǎ și se aplică comprese reci. Nu au existat la acest caz semne clinice de flebită locală.

Monitorizarea pacientei pentru semne clinice sugestive de reacție alergicǎ tardivǎ la substanța de contrast: tahicardie, polipnee, anxietate. Se anunță medicul și se administrează antihistaminice, cortizon (hemisuccinat de hidrocortizon 25 mg/f i.v) la recomandarea acestuia. Administrați oxigen pe mascǎ și inițiați resuscitarea cardio-respiratorie la nevoie. Nu au existat semne clinice de reacție alergică tardivă.

Se pune la dispoziția pacientei și persoanei însoțitoare informații despre modalitatea de preluare a rezultatului examinării; se verifică dacă sunt la dispoziție date de contact ale pacientei și medicului care a recomandat investigația.

Se explică pacientei că poate relua administrarea antihipertensivului.

Se pune la dispoziția pacientei și persoanei însoțitoare informații despre modalitatea de preluare a rezultatului examinării; se verifică dacă sunt la dispoziție date de contact ale pacientei și medicului care a recomandat investigația.

Post examinare se asigură hidratarea per os minim 3 litri în următoarele 24 ore. Având în vedere patologia cardiovasculară (hipertensiune arterială) se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale, frecvenței cardiace, diurezei 24 ore după examinarea RMN.

Plecarea din clinică se face numai cu acordul personalului medical specializat iar pacienta va primi un set de recomandări care trebuie respectate pentru evitarea unor eventuale incidente.

2.

S. I, 75 ani, sex feminin

Diagnostic clinic:

Mixom cardiac

Hipertensiune arterială secundară; Insuficiență renală acută.

Pentru confirmarea diagnosticului clinic de mixom cardiac se recomandă imagistica prin rezonanță magnetică a toracelui cu substanță de contrast.

Probleme potențiale:

Vârsta avansată: metabolizarea lentă a substanței de contrast datorită declinului fiziologic și patologic al funcției renale.

Tratament cu Enalapril 5 mg de 2 ori/zi (antihipertensiv din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei); în asociere cu substanța de contrast risc de nefropatie acută.

Tratament cu Furosemid (diuretic) 40 mg de 2 ori/zi- contraindicat în asociere cu substanța de contrast în cazul pacienților deshidratați datorită riscului de nefropatie de radiocontrast.

Afecțiunea renală preexistentă obligă evaluarea funcției renale pentru a scădea riscul apariției nefropatiei. Pacientei i-a fost determinată creatinina serică anterior examinării RMN: 1.1 mg/dl ( valori normale 0.8-1.1 mg/dl), clearance-ul creatininei 51,52 ml/min.

Anxietate cauzată de lipsa informațiilor referitoare la investigație.

Deshidratare datorită aportului oral insuficient de lichide sau datorită tratamentului cu Furosemid.

Risc crescut de apariție a nefropatiei de contrast datorită afecțiunii renale preexistente și intervalului scurt de timp de la investigația anterioară: pacienta a efectuat un examen RMN cu substanță de contrast în urmă cu un an. Nu au existat semne de reacție alergică la substanța iodată.

Plan de intervenții

Intervențiile nursei înainte de investigație:

Identificarea problemelor potențiale specifice cazului.

Aplicarea măsurilor de reducere a riscului de nefropatie de contrast.

Reducerea anxietății.

Se recomandă întreruperea tratamentului cu Enalapril și Furosemid în ziua efectuării investigației.

Prevenirea nefropatiei de contrast se realizează astfel: hidratare po minim 1.5 l cu 24 ore anterior examinării. Hidratare parenterală cu ser fiziologic 0.9%o, 1000 ml cu 12 ore anterior examinării. Administrarea de N-acetilcisteină 2X 600 mg/zi cu o zi înainte de RMN.

Instruiesc pacienta ( aparținătorii, personalul medical ce se ocupă de îngrijirea ei) ca 4 ore înaintea investigației pacienta sǎ nu mǎnânce și sǎ nu consume lichide.

Planific investigația astfel încât aceasta să nu interfere cu momentul administrării medicației.

La recomandarea medicului se administrează un anxiolitic cu 1 oră înaintea examinării.

Pregătirea pacientei pentru examinarea RMN:

Identificarea pacientei: se verifică actul de identitate și biletul de trimitere pentru concordanța informațiilor.

Se explică pacientei cǎ investigația poate dura pânǎ la 2 ore.

Se explică poziționarea pe durata investigației și cǎ este absolut necesar ca pe durata investigației sǎ rǎmânǎ complet nemișcată (mișcarea determinǎ obținerea de imagini neclare).

Pentru reducerea anxietății se explică pacientei că va putea comunica permanent cu investigatorul printr-un sistem de microfoane.

Se explică pacientei cǎ în timpul investigației scanerul se poate învârti în jurul mesei radiologice.

Se explică pacientei cǎ investigația nu este dureroasǎ, dar poate crea disconfort cauzat de necesitatea menținerii poziției nemișcate pe masa radiologicǎ și senzației de înțepǎturǎ în momentul puncției venoase pentru administrarea substanței de contrast.

Se explică pacientei cǎ substanța de contrast permite o vizualizare mai bunǎ a zonei examinate și instruiesc pacienta sǎ raporteze imediat apariția senzației de greațǎ, cǎldurǎ, transpirații dupǎ administrarea substanței de contrast, deoarece aceste simptome se pot datora reacției alergice.

Verific sǎ existe la îndemânǎ o tǎvițǎ renalǎ sau un recipient pentru cazul în care pacienta varsǎ.

Verific dacă pacienta a respectat indicația de a nu mânca și de a nu consuma lichide 4 ore înaintea investigației și dacă pacienta s-a hidratat corespunzător, și-a administrat medicația curentă.

Verific dacă a respectat indicația de întrerupere a tratamentului cu Enalapril și Furosemid.

Solicit pacientei să citească și să semneze formularul de consințământ informat scris referitor la efectuarea examenului RMN.

Imediat înaintea investigației pacienta este condusă în vestiar, este rugată sǎ se dezbrace complet, sunt îndepǎrtate toate accesoriile (curea, bijuterii, agrafe, ceas, ochelari, proteză dentară) și se îmbracǎ cu un halat fǎrǎ închizǎtori metalice.

Se verifică dacă s-a administrat medicația anxiolitică cu o oră înaintea investigației.

Informez medicul despre starea fizică/psihică a pacientei și solicit acestuia informații despre alte recomandări terapeutice anterioare examinării.

Pacienta este condusă la toaletă, este rugată sǎ urineze apoi este ajutată sǎ se așeze comod în decubit dorsal pe masa radiologicǎ.

Pentru confortul acesteia se acoperă cu o pǎturǎ și se plaseazǎ sub genunchi o pernǎ (suport) care permite flexia gambelor.

Se asigurǎ linie venoasǎ (flexulǎ i.v) heparinizată ( 1 ml heparină sodică).

Se verifică dacă substanța de contrast este la temperatura camerei, este în termen de valabilitate, are aspect macroscopic normal.

Se pregătesc 2 seringi sterile pentru administrarea substanței de contrast.

Se oferǎ pacientei în mâna dreaptǎ o parǎ de cauciuc conectatǎ la un sistem de alarmǎ și este instruită sǎ strângǎ para numai dacǎ intervine ceva neprevǎzut care sǎ împiedice continuarea investigației (ex: durere care nu permite menținerea poziției nemișcate, fricǎ, greațǎ).

Se explică pacientei că orice modificare a poziției mesei radiologice va fi anunțatǎ de cǎtre tehnician.

După scanarea nativă la recomandarea medicului (tehnicianului) se administrează substanța de contrast (la temperatura camerei), lent i.v 1-2 ml. Se urmărește apariția semnelor clinice de reacție alergică imediată – tahicardie, polipnee, anxietate, transpirații, prurit, furnicături în extremități, senzație de căldură, greață – care impun oprirea imediată a administrării și anunțarea medicului. În absența acestora se continuă administrarea întregii cantități de substanță.

Se supraveghează starea generală a pacientei pe durata examinării, mai ales după administrarea substanței de contrast.

Se continuă scanarea până la obținerea imaginilor dorite.

La sfârșitul examinǎrii pacienta este condusă în vestiar sǎ se îmbrace și sǎ-și recupereze lucrurile personale.

Se supraveghează pacienta până la preluarea acesteia de către cadrul medical care a însoțit-o în serviciul de radiologie.

Recomandări și îngrijiri acordate după investigație:

Monitorizarea aportului adecvat de lichide. Scǎderea diurezei în condițiile unui aport lichidian redus plus prezența de tegumente calde, uscate, limba deshidratatǎ, turgor tegumentar redus, mai ales în prezența vǎrsǎturilor/diareei impune administrarea de lichide perfuzabil (hidratare i.v.) și monitorizarea electroliților serici. Pacienta nu a prezentat semne de deshidratare postexaminare, a avut un aport lichidian adecvat.

Dacǎ rezultatele sunt disponibile și nu sunt necesare alte investigații în condiții de à jeune, pacienta se poate alimenta.

Explic pacientei cǎ poate apǎrea un discomfort la urinare ca urmare a eliminǎrii substanței de contrast.

Monitorizarea locului de puncție venoasǎ pentru semne locale de flebitǎ (durere, edem, roșeațǎ); se pune membrul superior în repaus pe o pernǎ și se aplică comprese reci. Nu au existat la acest caz semne clinice de flebită locală.

Monitorizarea pacientei pentru semne clinice sugestive de reacție alergicǎ tardivǎ la substanța de contrast: tahicardie, polipnee, anxietate. Se anunță medicul și se administrează antihistaminice, cortizon (hemisuccinat de hidrocortizon 25 mg/f i.v) la recomandarea acestuia. Administrați oxigen pe mascǎ și inițiați resuscitarea cardio-respiratorie la nevoie. Nu au existat semne clinice de reacție alergică tardivă.

Se pune la dispoziția pacientei și persoanei însoțitoare informații despre modalitatea de preluare a rezultatului examinării; se verifică dacă sunt la dispoziție date de contact ale pacientei și medicului care a recomandat investigația.

Se explică pacientei că poate relua administrarea tratamentului

Se recomandă pacientei să continue administrarea N-acetilcisteinei 2X600 mg/zi pentru încă 48h.

Pentru a evalua funcția renală s-a repetat determinarea creatininei serice la 48h post investigație, aceasta având valoarea de 0,9 mg/dl.

Post examinare se asigură hidratarea per os minim 3 litri în următoarele 24 ore. Având în vedere patologia cardiovasculară (hipertensiune arterială) se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale, frecvenței cardiace, diurezei 24 ore după examinarea RMN.