Particularitatile de Ingrijire a Bolnavilor cu A.v.c

CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ETICĂ ȘI DEONTOLOGIE MEDICALĂ

(ROLUL NURSEI ÎN SPITAL)

Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare răspundere care acumulează cunoștințe profesionale, tehnice și calități morale deosebite.

Bolnavul, când se internează în spital sau se supune unui tratament ambulatoriu își încredințează sănătatea și chiar viața în mâinile unor oameni demni de acest lucru și care au dat dovadă că merită aprecierea bolnavilor pentru care lucrează. Exigența față de calitățile morale ale personalului medico -sanitar cresc zi de zi datorită ridicării nivelului de cultură generală, conștiință și cerințele populației.

Orice om care se ocupă de îngrijirea bolnavilor trebuie să lucreze conștiincios. Conștiinciozitatea ridică valoarea oricărei munci, dar în special a muncii sanitare și din acest motiv ea trebuie cultivată în mod sistematic. De gradul de conștiinciozitate al asistentei depind viețile oamenilor, de aceea ea trebuie să fie un om cu calități deosebite. Grija față de bolnavi o însoțește și acasă în orele libere, dacă este devotată sarcinii mărețe de îngrijire a bolnavilor.

Îngrijirea bolnavului reprezintă o mare răspundere față de viața și sănătatea bolnavului, față de societate, dar în special față de conștiința noastră personală. De aceea avem datoria de a consacra știința și energia noastră pentru îngrijirea oricărui bolnav.

Asistenta poate îndeplini în bune condiții sarcinile ei profesionale numai dacă are suficiente cunoștințe de specialitate. Din acest motiv ea trebuie să aibă în primul rând o bună pregătire profesională. Aceasta privește atât acumularea cunoștințelor teoretice, cât și însușirea tehnicii moderne aplicate la patul bolnavului. Procedeele de investigație și tratament pe care le aplică, privesc întotdeauna interesele bolnavului și urmăresc scopul de a alina și vindeca suferințele acestuia.

Cunoștințele profesionale ale asistentei trebuie să corespundă profilului sanitar în care lucrează. Volumul cunoștințelor pe care ea le posedă trebuie să cuprindă toate ramurile medicale în care activează.

Deprinderile practice și priceperile profesionale să fie bine însușite pentru ca manopera cerată sa fie executată corect, rapid, curat, frumos și elegant.

Asistenta medicală trebuie să cunoască tehnica îngrijirii bolnavilor, metodele de investigație, pregătirea bolnavilor pentru examinările complementare, să cunoască evoluția bolilor, toate complicațiile posibile, precum și măsurile de urgență care trebuie luate până la sosirea medicului. Este necesar ca asistenta să cunoască simptomele precoce și epidemiologia bolilor infectocontagioase, precum și modul de prevenire a infecțiilor intraspitalicești.

Asistenta trebuie să cunoască bine bazele psihologiei bolnavului, manifestările psihologice ale diferitelor îmbolnăviri și efectul psihologic al procesului de îmbolnăvire asupra bolnavului, pentru a se putea apropia mai ușor de problema lui și de a câștiga încrederea și cooperarea bolnavului la procedeele de îngrijire și tratament.

Atitudinea față de bolnav trebuie să fie corespunzătoare gravității și temperamentului bolnavului, dar totdeauna principală și lipsită de exagerări.

Asistenta trebuie să-și păstreze întotdeauna calmul, blândețea și să se apropie cu bunătate și înțelegere de suferinzi, fară să dea dovadă de slăbiciune sau ezitare în muncă. Trebuie să imprime optimism bolnavilor în stare gravă și să țină trează dorința lor de a trăi și de a se vindeca.

Pentru această muncă, cea mai bună răsplată pentru asistentă este bucuria ce o trăiește atunci când foștii săi bolnavi, în stare gravă, părăsesc patul de spital, vindecați sau ameliorați.

Asistenta își va păstra totdeauna demnitatea față de bolnav. Atitudinea asistentei față de bolnavii de sex opus să fie întotdeauna principială și să refuze glumele neserioase sau alte manifestări nepotrivite. în schimb, nici ea nu trebuie să se distreze cu colegele în timpul serviciului și mai ales în fața bolnavilor. Asistenta trebuie să se stăpânească în orice situație. Ea nu trebuie să poarte discuții cu bolnavii. Nu trebuie să uite niciodată că bolnavii au un sistem nervos mai excitabil, sunt rupți din mediul lor obișnuit și de aceea, sensibilitatea lor mai accentuată este scuzabilă. În același timp trebuie evitat familiarismul cu bolnavii și asistenta să nu îi încarce niciodată cu problemele sale personale sau familiale.

Atitudinea înfumurată, indiferentă, de nepăsare și de subapreciere a bolii este răsplătită întotdeauna prin disprețul bolnavilor.

Bolnavul necăjit sau pretențios nu trebuie „pedepsit" prin nebăgare în seamă a chemărilor, prin administrarea calmantelor sau servirea bazinetului cu întârziere sau prin evitarea lui. Aceste atitudini trebuie să fie străine asistentelor medicale; ele trebuie să lucreze cu devotament pentru însănătoșirea bolnavilor. Nici un sacrificiu depus în interesul bolnavilor nu poate fi destul de mare, căci orice minut bine folosit poate salva viața unui om.

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Sistemul nervos

Legătura organismului cu mediul înconjurător, precum și reglarea activității țesuturilor, organelor și sistemelor de organe sunt realizate de sistemul nervos. Prin intermediul acestuia, organismul se orientează în lumea înconjurătoare și se adaptează la condițiile de viață.

Sistemul nervos reprezintă totalitatea țesuturilor, diferențiate în vederea primirii excitațiilor atât din afară cât și din interiorul organismului, a analizării lor, elaborării reacțiilor provocate în organism de aceste excitații și transmiterii lor la organe și țesuturi.

Deci, sistemul nervos are rolul de a pune organismul în legătura cu mediul înconjurător, de a-1 adapta față de condițiile mereu în schimbare ale acestuia, stabilind prin aceasta unitatea dintre organism și mediu, precum și de a conduce și coordona funcțiile tuturor țesuturilor, organelor și sistemelor de organe, realizând prin aceasta, alături de sistemul conjunctiv și cel endocrin, unitatea organismului. Sistemul nervos, unitar ca stractură și funcție este alcătuit din:

a) sistemul nervos al vieții de relație (somatic), care asigură legătura organismului cu mediul înconjurător. La rândul său este împărțit în:

sistemul nervos central (nevraxul) care este format din măduva spinării, adăpostită în canalul neural și din encefal, adăpostit m cutia craniană;

sistemul nervos periferic, format din nervi care pornesc din măduva spinării, purtând denumirea de nervi spinali (rahidieni), și din nervi care pornesc din encefal, nervi cranieni.

b) sistemul nervos al vieții vegetative, care reglează activitatea organelor interne și este alcătuit din: sistemul nervos simpatic și sistemul nervos parasimpatic.

Tesutul nervos de origine ectodermica este alcatuit din neuroni, celule differentiate specific, care genereaza si conduc impulsurile nervoase si celule gliale care formeaza un tesut de support sau interstitial al sistemului nervos.

Neuronal reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos alcatuit din corpul cellular si prelungirile acestuia: axonul cu butonii terminali si densrite. neuronii realizeaza o vasta retea, fiind legati intre ei prin sinapse.

Măduva spinării

Configurația externă

Măduva spinării este un cordon nervos situate în canalul neural al coloanei vertrebrel, are o lungime de circa 45 cm și se întinde de la nivelul (C1) până la a doua vertrebra lombară (L2), unde se termină în formă de con, conul medular. De aici, se continua până la coccis printr-un fir subțire numit fir terminal.

În ultima parte a canalului neural, rădăcinile nervilor spinali – lombari, sacralu și coccigieni – însoțesc firul terminal și alcătuiesc așa numita coada de cal.

Măduva spinării nu este un cordon perfect cilindric, ci puțin turtit antero-posterior, având diametrul transversal între 10 și 13 mm, iar diametrul antero-posterior de 8-9mm. În lungul ei, se observă două îngroșări care corespund locului de ieșire a nervilor membrelor superioare și inferioare. Astfel, la nivelul vertebrei C6 și al vertebrei T2 se afla umflatura brahială, de unde ies trunchiurile de nervi care merg la membrele superioare, iar la nivelul vertebrelor T9 și T12 se afla umflatura lombară de unde ies trunchiurile de nervi care merg la membrele inferioare.

Măduva spinării prezintă pe fata anterioară fisură mediană anterioară (ventrala), mai largă și mai adâncă decât șanțul median posterior, situate pe fata opusă. Corespunzător locului de ieșire și intrare a rădăcinilor nervilor spinali se afla șanțurile laterale, anterior și posterior.

Meningele spinal (rahidian)

Nevraxul este învelit în trei membrane, care formează meningele; partea care se află la ninelul măduvei spinării se numește meningele rahidian, iar partea care se află la nivelul encefaluiui poartă denumirea de meningele cranian.

Aceste membrane sunt dispuse, dinspre exterior spre interior, în următoarea ordine; dura mater, arahnoida și pia mater.

Dura mater este membrana exterioară alcătuită din țesut, fîbros și elastic, foarte rezistentă, având rol de protecție, care căptușește canalul neural. Ea este despărțită de canalul vertebral printr-un spațiu numit epidural, în care se găsesc țesut adipos și se mișcă liber. Pe laturi dura mater se întinde până la orificiile de conjugare intervertebrale, iar în jos ajunge la vertebra S2.

Arahnoida este a doua membrană situată sub dura mater; este conjunctivă și mai subțire decât dura mater. Între arahnoida și dura mater se află spațiul subdural, iar între arahnoida și pia mater se află spațiul subarahnoidian în care se găsește lichidul cefalorahidian (cerebrospinal).

A treia membrană – pia mater este o membrană foarte subțire care conține vase de sânge și are rol nutritiv; ea acoperă la exterior măduva.

Structura măduvei spinării

Măduva spinării este alcătuită din: substanța albă la periferie și substanța cenușie situată central, având forma literei ,,H’’.

Substanța cenușie este constituită din corpul neuronilor. Ea apare alcătuită din comisura cenușie, care reprezintă, bara transversală a "H-ului'" și din două porțiuni laterale subdivizate în coarne: anterioare, posterioare și laterale. Coarnele anterioare sunt mai scurte și rotunjite, pe când coamele posterioare sunt mai ascuțite și ajung pană aproape de suprafața măduvei: o lamă de substanță albă, numită zona marginală Lissauer, le desparte de marginea măduvei. Intre coamele laterale și cele posterioare, se află substanța reticulară. Cele două jumătăți ale substanței cenușii sunt legate între ele printr-o lamă de substanță cenușie, numită comisura cenușie, în centrul acesteia aflandu-se canalul central sau ependimar. În funcție de acest canal, comisura cenușie se împarte în: comisura cenușie posterioare, spre șanțul median posterior și comisura cenușie anterioară, spre șanțul median anterior.

Coarnele anterioare, late, scurte și depărtate de periferia măduvei au funcție motorie, la nivelul lor existând neuronii somatomotori (alfa și gamma).

Axonul neuronului alfa ajunge la mușchiul striat (placa motorie) determinând contracția lui, iar axonul neuronului gamma ajunge la porțiunea periferică contractilă a fibrelor rusului muscular (tonul muscular).

Coarnele posterioare sunt mai strâmte, mai lungi și mai aproape de periferia măduvei. Sunt formate din neuroni senzitivi și au o funcție senzitivă.

Coarnele anterioare și posterioare apar pe secțiune longitudinală sub formă de coloane – întinse pe toată lungimea măduvei. Intre coamele anterioare și cele posterioare, în regiunile toracală și lombară, se găsește de fiecare parte cornul lateral, între cornul lateral și cornul posterior se află substanța reticulară formată din neuroni dispuși în rețea, la nivelul cordonului lateral al măduvei.

Substanța albă este dispusă în cordoane, formată dintr-un complex de fibre nervoase, în majoritatea mielinice. Intre fisura mediană anterioară și coarnele anterioare prelungite de rădădinile anterioare ale nervilor spinali se află. cordoanele anterioare; între șanțul median posterior (dorsal) și coarnele posterioare la care sosesc rădăcinile posterioare ale nervilor spinali se află coamele posterioare; între coarnele anterioare și rădădinile anterioare, pe de o parte și coarnele posterioare și rădădinile posterioare, pe de altă parte, se află coarnele laterale. În aceste cordoane se află fibrele nervoase grupate în fascicule ascendente ale sensibilității, descendente ale motricitatii și fascicule de asociații.

Fibrele din substanța albă au dispoziții variate: în cordoane sunt longitudinale, în comisura albă transversală, iar în rădădinile nervilor spinali, oblice.

Nervii spinali reprezintă căile de conducere ale influxului nervos de la măduvă și invers. Sunt 31 de perechi, așezate simetric de o parte și de alta a măduvei. Nervii sunt dispuși metameric (unul sub altul), corespunzător cu vertebrele, întrucât prin fiecare gaură intervertebrală iese câte un nerv spinal. Se disting 8 perechi de nervi spinali cervicali, 12 perechi toracali, 5 perechi lombari, 5 perechi sacrali și 1 nerv coccigian.

In componența nervilor spinali intră: fibre receptoare (senzitive): somatice (somatosenzitive): vegetative (viscerosenzitive); fibre efectoare (motorii): somatice (somatomotorii); vegetative (visceromatorii).

Nervul spinal prezintă trei porțiuni; două rădăcini (ventrală și dorsală), un trunchi foarte scurt și patru ramuri (dorsală ventrală, meningeană și comunicanta).

Rădăcina posterioară a nervilor spinali are, pe traseul ei, un ganglion spinal. Ea este formată din dendritele și axonii neuronilor din ganglionul spinal, care, după ce au pătruns în măduvă, fac sinapsă în cornul posterior medular cu un neuron de asociație și direct cu motoneuronii din coarnele anterioare sau laterale. Unii axoni mai lungi trec în cordonul posterior, având traseu ascendent spre bulb.

Rădăcina anterioară a nervilor spinali este formată din axonii neuronilor somatomotori din coamele anterioare și ai neuronilor vegetativi din coarnele laterale. Fibrele somatomotorii transmit impulsuri musculaturii striate, iar fibrele viscero motorii se distribuie musculaturii netede a organelor interne și a vaselor sangvine.

Trunchiul nervilor spinali, rezultând din alăturarea celor două rădăcini, este mixt.

Ramurile – dorsală și ventrală (meningeal și comunicantă albă) rezultă din ramificarea trunchiului.

Ramurile se distribuie metameric la nivelul toracelui, unde inervația este asigurată de cele 12 perechi de nervi intercostali în rest, distribuția metamerică a nervilor nu se menține, deoarece inervația viscerală și a diferitelor structuri somatice (piele, mușchi) se realizează prin ramuri mixte periferice care formează plexuri nervoase (cervical brahial, lombar, sacral și cocigian) ce conțin fibre provenite din mai multe segmente nervoase ale măduvei spinării care se anastomozează între ele.

Funcțiile maduvei spinării

Activitatea sistemului nervos se realizează prin actul reflex. Actul reflex este procesul fiziologic de răspuns la un stimul care acționează asupra unui anumit câmp receptor și are ca substrat anatomic arcul reflex constituit dini calea aferentă în centru și calea eferentă.

Măduva spinării are două funcții fundamentale: reflexă și de conducere.

funcția reflexă cuprinde: reflexele somatice medulare: monosinaptice și polisinaptice și reflexele vegetative medulare;

funcția de conducere a maduvei spinării se realizează prin căi ascendente și căi descendente ale motilității.

Eucefalul este situat în cutia craniană. El cuprinde trunchiul cerebral, cerebelul, diencefalul și cele două emisfere cerebrale, care la om le acoperă aproape în întregime celelalte părți.

Meningele cerebrale. Ca și măduva, encefalul este acoperit de trei membrane conjunctive, numite meninge.

Dura mater encefalică, spre deosebire de dura mater spinală, aderă intim de oasele cutiei craniene și nu formează un spațiu epidural.

În interiorul craniului, dura mater trimite prelungiri orizontale sau sagitale. Dintre prelungirile orizontale menționăm cortul cerebelului, care separă cerebelul de lobul occipital al emisferelor cerebrale și diafragma șeii turcești, care aderă șaua turcească. Dintre prelungirile sagitale reținem coasa creierului, care desparte cele două emisfere cerebrale între ele. În grosimea acestor septuri se găsesc sinusurile venoase care adună sângele venos de la creier și-1 duc la vena jugulară internă.

Sub dura mater se găsește arahnoida encefelică. Intre acestea se găsește spațiul subdural ce conține vase sangvine. Arahnoida învelește creierul, trecând peste șanțuri și fisuri tară ca să pătrundă în ele. Din loc în loc ea se îndepărtează de pia mater, formând la acest nivel niște cisterne ce conțin lichid cefalorahidian (LCR).

Pia mater encefalică adera la suprafața creierului, pătrunde în șanțuri și scizuri fiind vascularizată, are rol nutritiv. Ea formează plexurile coroide ale ventriculilor care secretă LCR. Acesta trece din veniriculii cerebrali în spațiul subarahnoidian, prin niște orificii la. nivelul ventriculului al IV-lea, situat în trunchiul cerebral și cerebel (ventriculul III se află în central diencefahilui, iar ventriculii I și II în interiorul emisferelor cerebrale). LCR se resoarbe la nivelul vilozităților arahnoide care sunt prelungiri ale arahnoidei în dura mater.

Lichidul cefalorahidian se găsește în canalul ependimar, în ventriculele cerebrale (I, al II-lea, al III-lea și al IV-lea) și în spațiile subarahnoidiene.

El este secretat de plexurile coroide- și de pătura care căptușește ventriculele (ependimul ventricular). O dată format, LCR trece din ventriculul al IV-lea, în spațiile subarahnoidiene, iar în jos, în canalul ependimar. El nu trebuie considerat ca un lichid stagnant, ci într-o permanentă reabsorbție și reînoire. Se poate vorbi de o circulație a LCR. Lichidul cefalorahidian ar juca astfel rol de intermediar între sânge și celula nervoasă.

Bariera meningeană. Reglarea schimburilor dintre sânge și parenchimul nervos și dintre sânge și lichidul cefalorahidian este făcută printr-un mecanism neuroprotector cu rol de barieră. Astfel, unele substanțe chimice precum și unii agenți trece cu ușurință din sânge în lichidul cefalorahidian și în parenchimul nervos, iar de la acestea înapoi, pe când altele sunt oprite. De aceea acest mecanism cu rol electiv și protector, a fost numit barieră meningiană sau hematonevraxială. Prin acest mecanism se realizează o anumită concentrație a unor substanțe ca ureea, acidul uric, losfații etc., în starea normală a lichidului cefalorahidian, precum și oprirea pătrunderii în parenchimul nervos a agenților patogeni.

Trunchiul cerebral

Trunchiul cerebral este format din trei etaje: bulbul (măduva prelungita), punctea lui Varolio (protuberanta inelară) și pedunculii cerebrali (mezencefal). Cuibul și puntea au o porțiune ventrală în care predomină substanța albă și o porțiune dorsala, unde predomină substanța cenușie. Mezencefalul prezintă trei porțiuni; una anterioară reprezentată de picioarele pedunculilor, una mijlocie – calota mezencefalului unde se află nucleul roșu șl a treia – lama cvadrigemina (tectum), formata din cei patru coliculi cvadrigemeni: doi superiori și doi inferiori.

Configurata exterioară. Trunchiul cerebral are aspectul unei coloane longitudinale cu două fețe; antero-laterală și posterioara.

Fața antero-laterală prezintă trei etaje: bulbar, pondin și peduncular.

Bulbul rahidian este limitat inferior de un plan orizontal, sub decusația piramidelor, iar superior de șanțul bulbopontin.

Formațiunile medulare care se continuă la acest nivel sunt fisura mediană anterioară (se termină la nivelul șanțului bulbopontin) – cordoanele anterioare ale măduvei la nivelul bulbului, devin piramidele bulbare, în prelungirea cărora se află căile piramidale; lateral – se observă șanțurile anterolaterale, iar mai lateral se văd cordoanele laterale, care le continuă pe cele din măduvă și în partea lor superioară prezintă o proeminență ovoidă numită olivă bulbară. În partea superioara a cordoanelor laterale se află olivele bulbare, iar pe fața posterioară se continuă cordoanele posterioare medulare, separate prin șanțul iriedian-posterior; lateral și ascendent se găsesc peduncxilii cerebeloși inferiori – căi de legatară între bulb și cerebel. în șanțul din spatele olivei (retroolivar) se văd originile aparente ale nervilor IX, X, XL iar în șanțul anterior de olivă (preolivă) se remarcă originea aparentă a nervului XII.

Puntea lui Varolio – situată transversal, delimitată inferior prin șanțul bulbopontin, superior prin șanțul postopeduncular, se confirmă lateral eu pedimculii cerebeloși mijlocii.

Puntea este o bandă de substanță nervoasă lată ele 3 cm., dispusă transversal de la o emisferă cerebeloasă la alta, de unde și denumirea de punte. Prezintă o față anterioară, o față posterioarâ, o margine superioară, o margine inferioară și două fețe laterale.

Fața anterioară prezintă, pe linia mediană, un șanț, șanțul bazilar, în care se gasește situat trunchiul arterial bazilar. Pe laturile santului bazilar se află două proeminențe longitudinale, continuarea la acest nivel a piramidelor bulbare anterioare, numite piramidele punții. De o parte și de alta a piramidelor, la limita dintre fața anterioara și fețele laterale, se găsesc originile aparente ale perechii a V-a de nervi cranian (trigemenii).

Fața posterioare a protuberantei, corespunde porțiunii pontine a planșeuîui ventriculului al IV-lea.

Marginile superioară și inferioară reprezintă pianul de separație dintre protuberanta și etajele superior și inferior ale trunchiului cerebral.

Fețele laterale se continuă cu pedunculii cerebeloși mijlocii sau brațele punții (delimitarea este marcată de originea aparenta a perechii a V-a de nervi craiiieni).

Mezencefalul (pedunculii cerebrali, coliculi cvadrigemeni). Este situat între punte și diencefal legat de cerebel prin pedunculii cerebeloși superiori. Pe fața posterioară se observă patru coliculi, doi superiori și doi inferiori. Fața antero-laterală este reprezentată de pedunculii cerebrali, două cordoane de substanță nervoasa limitate inferior de șanțul pontopenduncular și continuându-se în sus cu diencefalul.

Fața dorsala, a trunchiului cerebral se poate vedea numai după îndepărtarea cerebelului Pe linia mediană a feței dorsale a bulbului se găsește șanțul median posterior, continuarea celui posterior al măduvei. Pe laturile lui se găsesc cordoanele posterioare, care la jumătatea bulbului se îndepărtează pe linia mediana formând ventriculul IV (bulbo-cerebelos).

Bulbul și puntea formează planșetă acestuia, iar cerebelul îi formează plafonul. Pe fața dorsală a mezencefaftihii se află lama qiiadrigemina, formată din cei patru tuberculi quadrigemeni (doi superiori, doi interiori). Sub lama quadrigemina se află originea aparentă a nervului IV (trohlear).

Structura trunchiului cerebral

În secțiune transversală, la exteriorul trunchiului cerebral, se află substanța alba (exceptând numai fața dorsală a mezencefalului, unde se află substanța cenușie armată din cei patru coliculi cvadrigemeni). In interior se află substanța cenușie dispusă sub formă de nuclei.

Nucleii bulbari suni:

motori: conțin neuronii de origine ai fibrelor motorii ale nervilor cranieni glosofaringieni (IX), vag (X), accesor (XI), hipoglos (XII);

senzitivii nuclei ce conțin deutoneuronii cu care fac sinapsă fibrele senzitive ale nervilor cranieni glosofaringieni (IX), vag (X), trigemen (V), facial (VII) și nucleii vestibulari (VIII);

vegetativi: nucleul salivator inferior și nucleul dorsal al vagului care împreună cu cei din substanța reticulară sunt centrii unor reflexe viscerale controlate prin nervii glosofaringieni și vagi;

proprii: mai răspândiți în substanța reticulară, sunt sediul centrilor respiratori (inspirator, expirator), vasomotori și cardioinhibitori. În bulb se găsesc și nucleii Goll și Burdach, nucleul olivar- stații pe traseul căilor senzitive și motorii.

Nucleii pontini sunt:

motori: ai nervilor cranieni trigemeni (V), abducens (VI) șl facial (VII);

senzitivi: ai nervilor cranieni VIII (nuclei cohleari) (deutoneuronul caii) și nucleul principal senzitiv al nervului trigemen (V);

vegetativi: salivator superior și lacrimal;

proprii; respiratori, cardiovasculari (în substanța reticulară).

Nucleii mezencefalici sunt:

motori: ai nervilor cranieni oculomotor (III) și trohlear (IV); .

senzitiv: al tractului mezencefelic al nervului V;

vegetativi: accesori ai oculomotoralui (ciliar și pupilar);

proprii: sunt reprezentați prin substanța neagră care coordonează motilitatea asociată dar mai ales intervin, împreună cu scoarța cerebrală și hipotalamusul, în mecanismul somn-veghe; nucleul roșu are rol inhibitor asupra tonusului muscular.

Fiziologia trunchiului cerebral

Trunchiul cerebral îndeplinește funcția de centru nervos (functie reflexiva) și funcție de conducere.

Functia reflexă a trunchiului cerebral se realizează prin centrii din substanța cenușie la acest nivel închinzându-se o serie de reflexe de importanță vitală.

în bulb: reflexele secretorii (ale glandelor parotide și digestive), respiratorii și adaptive cardio-vasculare (vegetative), precum și cel de deglutiție (somatic);

în punte; reflexele salivar (submaxilare și sublinguale), lacrimal, respiratorii și cardiovasculare (vegetative), precum și masticator și de clipire (somatice);

în mezencefal: reflexele pupilar fotomotor (pupilo-constrictor) și de acomodare (vegetative), reflexele statice și statochinetice (somatice), legate de menținerea poziției corpului prin caile motoare extrapiramidale cu origine la acest nivel;

coliculii cvadrigemeni de origine ai fasciculului tectospinal sunt legați de reflexele de orientare vizuală și auditivă (mișcarea ochilor și a capului în direcția excitantului) și reflexele de echilibru.

Funcția de conducere a trunchiului cerebral se realizează prin substanța alba alcătuită din fibre specifice ascendente, continuarea celor medulare, cărora li se adaugă fibre de la nucleu senzitivi bulbo-mezencefalici, precum și din fibre descendente provenite din centrii nervoși superiori sau cu origine în trunchiul cerebral Acestor tracturi, ascendente și descendente lungi, li se adaugă fibre de asociație, care fac legătura între nucleu trunchiului cerebral și fibrele pedunculilor cerebeloși, prin care formațiunile trunchiului cerebral sunt legate aferent și eferent de cerebel.

Căile ascendente nespecifice fac parte din substanța reticulară a trunchiului cerebral și constituie sistemul activator ascendent (SAA), format dintr-un număr mare de neuroni, care se întind de la bulb până la talamus.

Nervii cranieni

Nervii cranieni, în număr de 12 perechi, cu excepția nervilor olfactivi (I) și optici (II) aparțin trunchiului cerebral. La nivelul acestuia se află originea reală (pentru fibrele motorii din nervii micști și motori), nucleu terminali (pentru fibrele senzitive; și originea aparentă (locul intrării și ieșirii nervilor din nevrax).

Nervul este format din fascicul de fibre nervoase axonice sau dendritice și

constituie calea de conducere a influxului nervos. Nervii craniei sunt: motori, senzitivi și mixt.

nervii olfactivi – senzitivi – conduc impusuri declanșate de miros la scoarța cerebrală;

nervii optici conduc impulsuri declanșate de sîiinuli luminoși ia scoarța cerebrală;

nervii oculomotori pun în acțiune prin ramura somatică, o parte din mușchii globilor oculari (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul inferior) și ridică pleoapa superioară. Prin ramura vegetativă inervează mușchii circulari ai irisului și mușchii circulari ai corpului ciliar;

nervii trohleari sunt nervi motori ai mușchiului ciliar,

nervii trigemeni, nervi micști, sunt formați din trei ramuri; olftalmică, maxilară și mandibulară. Primele două sunt senzitive și inervează tegumentul și musculatura feței, iar prin fibrele motoare inervează mușchii masticatori;

nervii abducens sunt nervi motori ai mușchiului drept extern al globului ocular;

VII. nervii faciali, nervi micști, asigură sensibilitatea gustativă, inervația musculaturii mimicii, secreția glandelor salivare sublinguale și submaxilare și secreția glandelor lacrimale;

VIII. nervii vestibulo-cohleari, nervi senzitivi, sunt formați din două componente; cohleară (acustică) – conduce impulsuri pentru auz de la urechea internă și vestibulară, care conduce, tot de la urechea internă impulsuri în legătură cu echilibrul;

IX. nervii glosofaringieni nervi micști, asigura sensibilitatea gustativă, inervația mușchilor faringelui, laringelui și secreția glandelor parotide;

X. nervii vagi sunt nervi micști, formați din fibre senzitive și motorii; ei controlează activitatea mușchilor faringelui, laringelui și a majorității organelor interne (inimă, plămâni, organele abdominale);

XI. nervii accesoriu, nervi motori, inervează mușchii sternocleidomastoidieni și trapezi;

XII. nervii hipogloși sunt nervi motori și inervează musculatura limbii.

Cerebelul

Cerebelul sau creierul mic este situat posterior în cutia craniană, înapoia iniuchiului cerebral împreună cu care delimitează ventriculul al IV-lea.

Cerebelul este alcătuit dintr-o porțiune mediană, numită vermis și două porțiuni, situate de o parte și de alta, emisferele cerebeloase.

Cerebelul este legat de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebeloși astfel: superior (de mezencefal), mijlocii (de punte) și inferior (de bulb). Prin acești pedunculi cerebeloși trec fibre care sosesc la cerebel (aferente) și fibre care pleacă de la cerebel (eferente).

Suprafața cerebelului este brăzdată de șanțuri paralele de diferite adâncimi: cele superficiale- delimitează lamele (folii), cele mai adânci delimitează lobulii cerebelului și în fine altele și mai adânci delimitează lobii cerebelului (șanțul primar și șanțul posterolateral). Înaintea șanțului primar se află lobul anterior al cerebelului, între șanțul primar și posterolateral se afla lobul posterior. Ultimul este lobul floculonodular care este și cel mai vechi din punct de vedere filogenetic (arhicerebel).

Structura cerebelului

La suprafață se găsește substanța cenușie care formează scoarța cerebeloasă, iar în interior, substanța albă care se prezintă ca un arbore (arborele vieții). În proimzimea substanței albe se găsesc nucleu cerebelului formați din substanța cenușie.

Dintre nuclei, unii simt așezați în vermis-nucleii fastigiali, alții în emisferele cereoeloase, care dinspre lateral spre medial sunt: nucleu dințați, emboliformi, globuloși. Cei mai vechi filogenetic sunt nucleii fastigiali, cei mai noi sunt nucleii dințați.

Scoarța cerebeloasă este formată din trei straturi de celule:

stratul superficial (molecular) format din neuroni mici, puțini și dispersați printre numeroasele prelungiri dendritice și axonice ale neuronilor din straturile următoare;

stratul intermediar format din neuronii Purkinje, dispuși într-un singur strat Celule Purkinje sunt celule mari, în formă de pară, cu o dendrită abundent ramificată în stratul molecular. Axonul neuronilor Purkinje face sinapsă cu celulele din nu ele ii cerebelului;

stratul profund (granular), format din neuronii granulari de talie mică, dar foarte numeroși. Dendritele lor sunt scurte și rămân în stratul granular; axonul lor este lung și ajunge în stratul superficial, unde se împarte în "T", fiecare ramură a "T-ului" punându-se în legătură cu dendritele celulelor Purkinje.

Cerebelul stabilește legături cu celelalte etaje ale SNC prin aferente și aferente care trec prin cele trei perechi de pedunculi cerebeloși.

Substanța albă se află în interior și este formată din:

a) fibre aferente provenite de la măduvă, trunchiul cerebral și scoarța cerebrală;

fibre eferente care au traseu spre măduvă, trunchiul cerebral și talamus;

fibre intracerebeloase care fac legătura între cortexul cerebelos și nucleu cerebeloși (fibre de asociație) și comisurale (care leagă cele două emisfere cerebeloase).

a) Aferentele cerebelului sunt:

– fasciculul spinocerebelos dorsal (direct Fleching) de la măduvă, olivocerebelos de la oliva bulbară și vestribulocerebelos de la nucleii vestibulari sosesc la cerebel prin pedunculii cerebeloși inferiori;

– fasciculul corticopontin de la scoarță continuat de fasciculul pontocerebelos (fasciculul cerebro-ponto-cerebelos), ajunge la cerebel prin pedunculii cerebeloși mijlocii;

– fasciculul spinocerebelos ventral (încrucișat Gower) de la măduvă ajunge la cerebel prin pedunculii cerebeloși superiori. Tot prin pedunculii cerebeloși superiori trece fasciculul rubrocerebelos de la nucleul roșu.

b) Eferentele cerebelului mai importante sunt două, care pleacă de la nucleul dințat:

– fasciculul dentotalamic care ajunge la talamus, de unde se proiectează pe scoarță prim fibre talamo-corticale;

– fasciculul dentorubic, care ajunge la nucleul rosu, de unde pleaca fasciculul rubrospinal spre măduvă. Ambele eferente trec prin pedunculul cerebelos superior.

De la nucleul, fastigial pleacă fasciculul fastigio-vestibular care, prin pedunculul cerebelos inferior, ajunge la nucleu vestibular i din bulb, de la care pleacă fasciculul vestibulospinal spre măduva. Tot de la nucleul fastigial pleacă fasciculul fasiigio-reticulat spre substanța reticulată a. bulbului. Acesta se continuă cu fasciculul reticulospinal spre măduva.

Cerebelul este conectat, în paralel, la căile senzitive și motorii ce leagă periferia de scoarța cerebrală.

Funcția reflexă a. cerebelului este mult mai complexă. Reacțiile de răspuns rezultă în urma unor procese laborioase de analiză și comparare permanentă a informațiilor de la periferie, a comenzii motorii corticale și a modului de execuție a acestei comenzi.

Prin conexiunile sale aferente și eferente, cerebelul este legat bidirecțional cu scoarta cerebrala motorie si cu toti analizatorii. Se realizeaza astfel o serie de circuite funcționale care asigură controlul cerebelos permanent asupra echilibrului, tonusului muscular și coordonarea mișcărilor voluntare, automate si reflexe. Principalele conexiuni ale cerebelului sunt cu analizatorul vestibular (circuitul vestibulo-cerebelo-fastigio-vestibular), cu cel kinestezic (circuitul spino-cerebelo-dento-rubrospinal) și cu scoarța motorie (circuitul cotico-ponto-cerebelo-dento-talamocortical).

Din punct dee vedere filogenetic, la nivelul cerebelului se descriu trei componente:

Arhicerebelul, reprezentat de lobul floculonodular, este conectat cu nucleii vestibulari și intervine în menținerea echilibrului. Distrugerea sa produce tulburări caracterizate prin mers ebrios (de om beat), astazia (imposibilitatea de a se menține în picioare fără lărgirea poligonului de susținere) și vertij (amețeală).

Paleocerebelul, reprezentat de lobul anterior și o parte din ce! posterior, la care se termină căile spinocerebeloase, are rol în reglarea tonusului muscular, în repartiția echilibrată și variabilă a acestuia la diferitele grupe musculare, în statică și în timpul mișcărilor. Distrugerea sa este urmată de hipo- sau hipertonie.

Neocerebelul reprezentat de emisferele cerebeloase, este conectat în special cu cortexul motor cerebral, intervine în coordonarea mișcărilor comandate de la scoarța. Distragerea sa produce incoordonare motorie, temurătură intenționată și hipotonie.

Extirparea globală a cerebelului produce la mamiferele superioare; astenie (scăderea forței voluntare), astazie și atonie.

După câteva luni de la decerebelare, tulburările se atenuează prin compensare corticală.

Cerebelul apare astfel ca o parte a sistemului nervos de mare importanță în reglarea funcției motorii a organismului. El este un organ în derivație, care reglează toate comenzile venite de la scoarța cerebrală.

Funcția de conducere a cerebelului se realizează prin căile proprii și căile de protecție. Această funcție nu poate fi considerată separat de cea reflexă.

Diencefalul

Diencefalul sau creierul intermediar, situat în prelungirea trunchiului cerebral și sub emisferele cerebrale, este alcătuit din mai multe mase de substanță nervoasă: talamus,. metatalamus, epitalamus și hipotalamus.

Talamusul – cea mai voluminoasă formațiune cenușie diencefalică, este constituit din mai mulți nuclei care realizează conexiuni între nucleii bazali, cerebel, bulb, maduvă și scoarța cerebrală. Toate fibrele ascendente ale sensibilității specifice fac sinapsa direct cu neuronii talamici de releu, care constituie al treilea neuron al căilor respective. Excepție fac fibrele analizatorului olfactiv, care nu au releu talamic si fibrele sensibilității viscerale care ajung în talamus după ce au lacul sinapsă în hipotalamus.

Talamusul conține și neuroni de asocieație cu rol în integrarea impulsurilor de la mai mulți nuclei talamici, alături de neuronii nespecifîci care stabilesc conexiuni subcorticale.

Metatalamusul este format din două perechi de corpi geniculați: unii laterali – stații de releu a căii vizuale, iar alții mediali – stații de releu a căii acustice.

Epitalamusul – este format dintr-un nucleu în care se închid reflexele olfactio-somatice (mișcările capului și corpului legate de miros) și glanda epifiză;

Hipotalamusul, situat la baza diencefalului, sub talamus, este constitait din mai mulți nuclei:

anteriori, ai căror neuroni secretă hormoni ce se depozitează în hipofîza posterioară și cu rol de integrare parasimpatică;

posteriori, cu rol de integrare simpatică;

mijlocii, care controlează activitatea secretorie a hipofizei anterioare și cu rol de integrare parasimpatică.

Fiziologia diencefalului

Talamusul este centrul intermediar al întregii sensibilități a organismului.

Toate căile centripete care vin de la măduvă, bulb și cerebel, înainte de a ajunge la scoarța cerebrală, trec prin talamus, unde fac sinapsă (releu) cu neuronii care formează nucleii acestui centru.

De la acești neuroni pornesc fibre la scoarța cerebrală și la centrii motor subcorticali.

Talamusul este o stație foarte importantă pe calea sensibilității Dacă este lezat, apar tulburări însemnate ca: pierderea sensibilității legate de tact, cald și rece, paralizii, tulburarea somnului, scăderea simțului gustului, abolirea reflexului cornean.

Funcțiile hipotalamusuhii sunt extrem de compexe, Hipotalamusul este cel mai important centru coordonator al funcțiilor organice interne, precum și al unor reacții lezate de instincte sau de anumite stării emoționale.

El acționează asupra organelor interne, atât pe cale nervoasă, prin intermediul nervilor simpatici si parasimpatici, cât și pe cale umorală, prin hormonii hipofizari secretați de hipofîză, glandă care stă sub controlul hipotalamusului.

Hipotalamusul este un centru important pentru unele reflexe compexe comportamentale și emoționale apărate ca răspuns la stimuli neobișnuiți și este un "punct nodal", intervenind în reglarea funcțiilor vegetative ale organelor. De asemenea, în hipotalamus se realizează integrarea unor reacții mai complexe de adaptare a organismului la anumite condiții de mediu, intervine în termoreglare, în aportul de alimente și lichide, în diureză, în funcțiile sexuale, somn, anumite stări emoționale (frica și furia), reglarea stării de somn-veghe alături de SAA al substanței reticulate.

Prin legătura dintre hipotalamus și glanda liipofiză se realizează controlul sistemului nervos asupra activității multor glande endocrine. Controlând activitatea sistemului endocrin, hipotalamusul intervine în reglarea circulației, respirației, metabolismului energetic, protidic, ghicidic, lipidic și a echilibrului hidroelectrohtic cic. La rândul său, hipotalamusul este controlat de scoarța emisferelor cerebrale.

Emisferele cerebrale

Telencefalul sau creierul anterior este partea cea mai voluminoasă a encefalului si este reprezentat prin emisferele cerebrale. Are o greutate de aproximativ 1.200 g.

Sunt separate prin fisura interemisferică și legate în partea bazală prin formațiuni de substanță albă: corpul calos, trigonul cerebral, comisurile albe,anterioară și posterioară. Fiecare emisferă cerebrală are trei fețe: convexă sau externă (în raport cu bolta craniului), medială sau internă și bazală. Fețele emisferelor cerebrale sunt brazdate de numeroase șanțuri. Unele mai adânci (lateral – Sylvius; central Ronaldo) delimitează girusuri (frontal, parietal, temporal occipital) iar altele superficiale delimiteaza girusuri sau circumvoluții cerebrale (precentral, postcentral, hipocampic, etc). De asemenea, se descriu diferite arii corticale, fară o delimitare prea netă, utile pentru identificarea localizărilor corticale.

Structura emisferelor cerebrale

Substanța cenușie, ca și la cerebel, este dispusă la suprafață, formând scoarța cerebrală, iar ia baza emisferelor alcătuiește nucleii bazali.

Substanța albă formează o masă compactă care înconjoară ventriculii laterali. Nucleii bazali (ganglionii bazali sau corpii striați) sunt situați între talamus și scoarța lobului insulei. Ei sunt reprezentați de nucleul caudal, nucleul lentiform și claustru.

Nucleii bazali au conexiuni cu scoarța cerebrală, cu talamusul, nucleul roșu, substanța neagră și oliva bulbară.

Fiziologia nucleilor bazali

Ganglionii bazali primesc aferente de la unele câmpuri corticale, talamus și hipotalamus, precum și de la nucleii mezencefalici (substanța neagră, nucleul roșu) subreticulată. Ganglionii bazali dețin roluri importante în reglarea motilității automate, stereotipe, comandate de scoarța cerebrală, participând la constituirea căii extrapiramidale. Rolul principal al ganglionilor bazali este de a modula mișcările active comandate de scoarță. In condiții de repaus influențele inhibitoare ale ganglionilor bazali asigură repartiția egală a impulsurilor motorii corticale necesare menținerii poziției, iar in condiții de mișcare repartiția adecvată a impulsurilor pentru musculatură.

Scoarța cerebrală reprezintă etajul superior de integrare a activității sistemului nervos. Are un volum de 450 – 500 cmc și conține peste 14 miliarde de neuroni.

In cele mai multe regiuni scoarța este formată din șase straturi (stratul superficial, granular extern, piramidal extern, granular intern, piramidal intern, fuziform).

Această stratificare cu șase straturi a primit numele de izocortex sau neopalium. Există regiuni ale scorței în care găsim mai puțin de șase straturi (lobul olfactiv).

Substanța alba a emisferelor cerebrale este formată clin trei feluri de fibre; de proiecție, comisurale, de asociație.

Fibrele de proiecție sunt cele care vin sau pleacă de la scoarță, stabilind conexiunile scoarței cu etajele inferioare ale SNC. Din această categorie fac' parte fibrele căilor senzitive și cele ale căilor motorii.

Fibrele comisurale sunt acelea care leagă cele două emisfere între ele.

Fibrele de asociație leagă între ele diferitele regiuni ale.scoarței din aceeași emisferă. Ele pot fi. scurte – leagă între ele girusurile vecine, sau lungi – leagă între ei lobi ai aceleași emisfere.

Localizări corticale. S-a. precizat existența de arii corticale cu funcții precise; motorii, senzitive, senzoriale, de asociație (senzitive și motorii) și vegetative.

Fiziologia scoarței cerebrale

A. Paleocortexul (sistemul limbic) este constituit dintr-un inel de țesut nervos care înconjură nilul fiecărei emisfere cerebrale și în care se găsesc, în special formațiuni nervoase legate de simțul mirosului.

Sistemul limbic deține însă și alte importante funcții: zonă de proiecție primară și de integrare a aferentelor olfactive, centra de reglare a activității vegoanve în strânsă corelație cu hipotalamusul, cu care constituie o unitate funcțională, central unor mișcări somatice legate de actul alimentației (masticație, supt, deglutiție), al reajustării grosolane, coordonate prin sistemul extrapiramidal: sistemul limbic intervine în : reglarea aportului alimentar (inclusiv al apei ingerate) prin controlul centrilor hipotalamici, ai foamei și ai sațietății, reglarea activității sexual, menținerea atenției, coordonarea funcțiilor emoționale și a comportărilor instinctuale (frică, furie asociate cu fenomene vegetative), centrul unor reflexe conditionate mai simple (apărarea la un stimul dureros etc), al memorării și învățării.

B. Neocortexul, porțiunea cea mai recentă filogenetic, cuprinde restul tesutului cortical, în afara sistemului limbic, atingând la om o dezvoltare și o organizare incomparabile cu ale oricărui animal.

Exista anumite zone corticate care recepționează informațiile aferente senzitivo-senzoriale (neocortexul receptor sau senzitiv); artele controlează motilitatea voluntară (neocortexul motor sau efector), iar altele asociază aceste funcții (neocortexul de asociație).

Neocortexul receptor este reprezentat de zona de proiecție corticaîă a diferitelor sensibilități specifice. în girusul postcentral din lobul parietal (aria somestezică I) se află zona în care se proiectează fibrele talamice care conduc impulsurile sensibilității cutanate și proprioceptive conștiente, fiecare zonă a corpului având o proiecție corticală.

Proiecția corticală senzitivă prezintă un "homunculus senzitiv" având componentele diformate din cauză că reprezentarea diverselor regiuni ale corpului nu este proporțională cu suprafața ci cu importanța lor, cele mai întinse reprezentări corticale având zonele cu sensibilitatea cea mai mare (buzele, limba, mâna etc.).

Aria somestizică I este conectată funcționai cu aria motorie învecinată, de aceea stimularea ei produce în 20% din cazuri, răspunsuri motorii, iar stimularea ariei motoriii este urmată uneori de reacții senzitive, reprezentând deci o unitate funcțională – aria senzitivo-motorie.

În peretele superior al șanțului lateral s-a descris o arie somestezică secundară.

Sensibilitatea vizuală are aria de proiecție primară în lobul occipital, ariile se află în lobul temporal, aria gustativă se află în apropierea zonei de proiecție somestezice a feței, aria olfactivă are localizare pe fața medială a emisferelor cerebrale, aria de proiecție a echilibrului, în partea posterioară a primei urcunivoiuții temporale, iar sensibilitatea viscerală se proiectează în toată zona somestezica.

Neocortexul motor cuprinde ariile corticale de unde pornesc axonii cailor motorii piramidale și unii axoni ai căilor extrapiramidale. Aria motorie principala se afla în peretele anterior al șanțului central și în porțiunea adiacentă a girusului precentral, aici având originea aproximativ un sfert din fibrele care constituie caile piramidale. Neuronii din aria motorie principală controlează motilitatea voluntară rapidă, precisă și coordonată a musculaturii scbe'letice din partea opusă a corpului.

Reprezentarea corticală în aria motorie principală este similară celei senzitive "homunculus motor" – musculatura implicata în efectuarea unor mișcări mai fine (musculatura mâinii) fiind mult mai largă reprezentată comparativ cu musculatura altor regiuni (trunchi, membrul inferior etc).

Fibrele vegetative au o reprezentare corticală asemănătoare celei motorii somatice.

Neocortexul de asociație. In creierul uman există trei asemenea zone: prefrontela, temporală și parietooccipitala.

Zona de asociație prefrontală primește proiecții de la talamus, la rândul său legat de hipotalamus și are în mare parte funcție vegetativă, dar și o funcție de sinteză legată de determinarea personalității.

Aria de asociație temporală are legături cu anumite reacții emoționale și cu controlul activității sexuale.

Unii dintre centrii de asociație ai acestor zone conduc acte motorii ce se învață în cursul vieții:

centrul motor ai vorbirii. Distragerea lui, prin tumori sau hemoragii, duce la afazie motorie (bolnavul nu poate vorbi, deși organul de fondator nu este paralizat; omul înțelege ce i se spune și poate citi);

centrul motor al scrierii. Lezarea lui accidentală duce la agrafie (bolnavul este incapabil să scrie, deși poate să vorbească și să înțeleagă cuvintele scrise sau vorbite).

Alți centrii de asociație senzoriale sunt:

centrul înțelegerii cuvintelor vorbite. Lezarea lui accidentală duce la surditate verbală (bolnavul aude, poate vorbi și scrie, înțelege cuvintele scrise, dar nu intelege cuvintele vorbite de interlocutor);

centrul înțelegerii cuvintelor scrise. Afectarea acestui centru duce la cecitate verbala( in care bolnavul nu recunoaște și nu întelege cuvintele sau cifrele scrise).

Formarea reflexelor condiționate

Mecanismul de formare a reflexului condiționat a fost explicat de Pavlov prin apariția concomitentă pe scoarță a două focare de excitații; la nivelul ariilor de proiecție a celor doi excitanți ce se asociază. Focarul excitantului absolut este dominant și el atrage excitația din focarul excitantului indiferent. Cu timpul prin repetare el "bătătorește" o cale între cele două focare. La un moment dat, este suficientă administrarea separată a excitantului indiferent care va determina excitarea focarului cortical al reflexului absolut, și astfel se obține un răspuns din partea organului efector. Un exemplu îl constituie reflexul condiționat salivar. Prin asocierea repetata a unui sunet cu hrana, cu timpul sunetul singur poate declanșa salivația. în acest moment sunetul a devenit excitant condiționat (semnal).

Decorticarea este urmată de dispariția reflexului condiționat cu păstrarea celui necondiționat care se închide la niveluri subcortîcale.

Stereotipul dinamic. Asocierea într-o succesiune fixă de mai multi excitanți duce la obținerea unei succesiuni fixe de răspunsuri. După o vreme, este suficientă administrarea primului excitant pentru a obține apoi automat celelalte răspunsuri condiționate. Acest mod particular de răspuns cortical se numește stereotip dinamic.

Scrisul, mersul sunt exemple de stereotipuri dinamice la om.

Activitatea nervoasă superioară (A.N.S.)

Cele mai evoluate procese fiziologice se află la baza gândirii, conștientei, memoriei, învățării și limbajului.

Gândirea este o formă superioară a activității cerebrale, caracteristică omului aflat în stare de veghe.

Conștienta reprezintă ansamblul gândurilor unui individ. Starea de conștientă se caracterizează prin activarea simultană a scoarței cerebrale și a unor structuri subcorticale in special, talamusul și formația reticulată.

Invațarea este capacitatea creierului de a depozita memoria.

Memoria este capacitatea creierului de a aduce un. gând în lumina conștiinței Memoria poate fi de scurtă sau de lungă durată.

Limbajul. Una din caracteristicile fundamentale ce-1 deosebesc pe om de animal este limbajul. Prin limbaj oamenii pot comunica între ei. Mesajul verbal este elaborat de aceleași structuri encefallce care participă la edificarea conștiinței (emisfere cerebrale, talamns, formație reticulată). Acest mesaj este transmis apoi centrului motor al vorbirii, localizat în aria 44 din circumvoluția frontală ascendentă a emisferei stângi, care este emisfera dominantă la dreptaci. De aici pleacă comenzi ce coordonează activitatea organelor ionatani principale (laringele in cavitatea bucală) și auxiliare (aparatul respirator), ce. execută articularea cuvintelor.

Arterele carotide

Artera aortă

Aorta este cea mai voluminoasă arteră din corp, din care iau naștere toate arterele circulației mari. Ea pornește din ventriculul stâng printr-o dilatațîe numită bulbul aortlc sau marele sinus al aortei. De la bulbul aorllc, aorta se îndreaptă în sus, aorta ascendentă, după un scurt traseu aorta se curbează spre stânga și în jos, formând arcul aortic și apoi coboară vertical, între inimă și coloana vertebrală până în dreptul discului intervertebral între vertebrele L4 și L5, unde se bifurcă și dă naștere la cele două artere iliace comune și arterei sacrale medii.

Bulbul aortic

Din bulbul aortic pornesc artera coronară dreaptă și artera coronară stângă, care vascularizează pereții inimii.

Arcul aortic

De pe arcul aortic sau cârja aorticâ pornesc trei trunchiuri arteriale importante ce vasculanzează capul și membrele superioare și care, de la dreapta spre stânga sunt: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă și artera subclaviculară stânga.

Trunchiul brahiocefalic este o arteră groasă care se bifurcă formând artera carotida comună dreaptă și artera subclaviculară dreaptă.

Artera carotidă comună stângă pornește direct de pe partea, stângă a arcului aodic și are im traiect paralel cu artera carotidă comună dreaptă.

Artera carotidă comună

Cele două carotide comune, dreaptă si stângă, se deosebesc numai prin originea lor; carotida comună dreaptă ia naștere din trunchiul brahiocefalic, iar carotida comună stângă pornește direct din aortă.

Fiecare carotidă comună se ridică, vertical pe laturile traheei, până la marginea superioară a laringelui, unde se bifurcă, formând două ramuri: artera carotidă externă si artera carotidă internă. în apropierea locului de bifurcare, artera, carotidă comună are o ușoară dilatare care se numește sinusul carotidian în pereții căruia, se găsesc presoreceptori cu rol în reglarea presiunii arteriale (zonă reflexogenă).

Artera carotidă externa

Este o ramura a carotidei comune, care vascularizeaza o mare parte din organele gâtului (glanda, tiroidă, laringele, mușchii stemocleidomastoidieni, mușchii cefei) și organele capului (limba, amigdalele, glandele salivare, pavilionul urechii, dinții, mușchii și vasele capului, pereții cavității nazale, urechea medie și externă, dura mater craniană), în afară, de encefal și ochi.

Ea merge de la marginea superioară a cartilajului tiroid, pana la nivelul gâtului condilului mandibulei, unde se împarte în 2 ramuri terminale.

Ramurile terminale

Artera temporală superficială este una din arterele terminale ale arterei carotide externe care ia naștere la nivelul gâtului condiluîui mandibulei. Ea trece prin "tuberculuil zigomatic și conductul auditiv extern, ieșind sub pielea regiunii temporale. Aici se împarte într-o ramură frontală, care se îndreaptă spre frunte, și o ramură parientala care se ridică spre regiunea parietală, pe sub pielea capului, vascularizand-o.

La originea ei artera temporală superficială trece prin glanda parotida, pe care o vasularizează prin ramuri parotidiene.

Artera temporală superficială mai trimite ramuri la pavilionul urechii, ramuri auriculare anterioare, la mușchii orbiculari ai pleoapelor – ramura orbitală, la mușchii temporali – artera temporală profundă posterioară și în regiunea malară a fetei – artera transversală a feței.

Artera maxilară internă este a doua ramură terminală a arterei catotide externe. Ea străbate regiunea zigomatică și ajunge în fosa terigopalatină, de unde trece în fosa nazală, dând naștere arterei sfenopalatine. Aici, vascularizează peretele lateral al fosei și septul nazal Una dintre cele mai importante ramuri ale arterei maxilare interne este artera meningiana mijlocie care, pătrunzând în cavitatea craniană, vascularizează dura mater. Din artera meningiana mijlocie iau naștere ramuri care vascularizează ganglionul semilunar, mușchiul tensor al timpanului și mucoasa cavitații timpanice.

Artera maxilară internă, mai vascularizată; toți mușchii masticatori, mușchii feței, mușchii drepți inferiori ai globului ocular, dinții, gingiile, palatul dur și moale, amigdalele palatine, luând numele organului vascularizat.

Artera carotidă internă

Este a doua ramură de biforcație a arterei carotide comune. Ea vascularizează creierm si globul ocular cu anexele lui. De la origine, se îndreaptă spre baza craniului trece pe langă peretele lateral al faringelui și pătrunde, prin canalul carotidian al stane ii temporalului în cavitatea craniană, străbătând apoi dura mater.

Artera carotidă internă, ca și carotida externă, dă două feluri de ramuri: ramuri colaterale s i terminale.

Ramuri colaterale. Aceste ramuri sunt destinate ochiului cu anexele sale și peretilor cavităților prin care trece artera.

Ramurile intrapietroase vascularizează canalul carotidian al stâncii temporalului prin care trece artera carotidă internă și cavitatea timpanică.

Ramurile intrasinuzinale vascularizează pereții sinusului cavernos care se află în cavitatea craniană.

Artera oftalmică ia naștere din artera carotidă internă, în cavitatea craniană. Ea părăsește cavitatea craniană prin orificiul optic și pătrunde în orbită. Aici, vascularizează prin ramuri colaterale, globul ocular, mușchii globului ocular, glanda lacrimala și pleoapele; prin ramuri terminale vascularizează: pielea frunții – artera frontală și pielea nasului – artera nazală.

Ramurile terminale. Aceste ramuri irigă creierul și sunt următoarele:

Artera cerebrală anterioară, vascularizează fața internă a emisferei cerebrale corespunzătoare, la nivelul șanțului interemisferic.

Artera cerebrală mijlocie iriga ganglionii bazali și suprafața corticală a lobilor frontal, temporal și parietal.

Artera comunicantă posterioare face legătura dintre sistemul arterei carotide interne și: sistemul vertebral

Artera carotiană este o ramură terminală a arterei carotidei interne, unde se termină in plexul caroidian.

CAPITOLUL III

NOȚIUNI GENERALE DESPRE A.V.C.

A.V.C.-urile sunt suferințe grave ale S.N.C determinate de modificări circulatorii cerebrale și se caracterizează prin pierderea mobilității unei părți din corp, asociată sau nu cu tulburări de echilibru, senzitiv-senzoriale și de limbaj, AVC care se instalează în plină sănătate aparentă este denumit si ictus apopletic.

Bolile cerebrovasculare, înglobează totalitatea afecțiunilor care au la bază leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale parenchimuhii cerebral determinat de afectarea primară sau secundară a uneia sau mai multor artere cu destinație cerebrală. Sursele sangvine ale creierului (unde se produc AVC) provin din aortă prin două sisteme; sistemul carotidian constituit din artera carotida comuncâ internă și arterele cerebrale tributale (artera cerebrală mijlocie și anterioară – și – sistemul vertebrobazilar constituit din arterele vertebrale, bazilară și cerebrală posterioară. Bolile cerebrovasculare reprezintă a treia cauză de mortalitate și morbiditate după bolile cardiovasculare și neoplasm.

Clasificarea AVC-urilor

Bolile cerebrovasculare ischemice

Infarctul cerebral ce poate fi dat de: tromboza arterelor cerebrale și embolia arterelor cerebrale și cuprinde: atac ischemic tranzitoriu, atac ischemic în evoluție și atac ischemic complet și cu statut cerebral.

Bolile cerebrovasculare hemoragice: hemoragia cerebrală, hemoragia mtracerebrală (focalizată în substanța albă), hemoragia subarahnoidiană, hematoame intracraniene, hematomul extradural, subdural și intracerebral.

Encefalopatia hipertensivă;

Tromboflebitele cerebrale (procese inflamatorii ale venelor și sinusurilor cerebrale).

Bolile ischemice cerebrale

Bolile ischemice cerebrale reprezintă totalitatea tulburărilor funcționale sau anatomice determinate de diminuarea sau întreruperea debitului sangvin cerebral.

Etiopatogenie. Alterarea patului vascular prin ateroame, stenozarea lumenului arterial sau prin ocluzia lumenului arterial printr-un proces trombotic determinând scăderea sau întreraperea debitului sangvin cerebral reprezintă mecanismul oatogenic al bolilor cerebrovasculare.

Factorii etiologici

Arteroscieroza vaselor constituie factorul etiopatogenic la peste 50% din cazurile de ischemie cerebrală (se manifestă de cele mai multe ori printr-o ridicare a presiunii sangvine producându-se hemoragii și înmuieri a unor insule de țesut cerebral – în cazurile AVC).

Hipertensiunea arterială prezintă în 50 – 60% din cazuri;

Alți factori: bolile cardiace: tulburările de ritm cardiac (fibrilația arterială, endocardita infecțioasă), valvulopatii (stenoza mitrală este cea mai frecventă cauză de embolii cerebrale), infarctul de miocard, malformațiile congenitale; bolile hematologice: anemiile și leucemiile acute, trombocitopenii; ateroiuatoza; spondilita cervicală, tumorile regiunii cervicale; infecțiile cervicale, arteritele virale bacteriene; micotice și parazitare; sclerodermia ce determină creșterea tensiunii arteriale; trombageita obliterantă; traumatismele cervicale și/sau craniene; diabetul zaharat ce duce la inferctul cerebral, unele boli endocrine ce determina HTA și această arteroscieroza; contraceptivele orale administrate timp indelimgat reprezintă un factor de risc pentru AVC inschemic; fumatul, alcoolismul cronic ce este un factor de risc pentru atacul ischemic; embolii cerebrale; valvulopatii reumatismale; migrena; obezitatea.

Simptomatologie

Atacul ischemic tranzitoriu (A.I.T.) se poate produce în teritoriul carotidian sau vertebro – bazilar si se caracterizează prin instalarea unui episod deficitar neurologic cu durată scurtă (2 – 15 minute), maxim 24 ore reversibil total și care se poate repeta.

În teritoriul carotidian se manifestă mai frecvent cu: .

hermihipoestezie, parestezie într-un humicorp;

hemipareză sau hemiplegie cu debut brusc tară tulburări ale stării de conștientă și care regresează rapid. Poate fi însoțită de tulburări de vorbire (afazie) și de tulburări de sensibilitate controlateral. Când zona de ischemie este mai limitată, clinic apare numai o discretă pareză facială centrală asociată sau nu cu tulburări de vorbire și monopareză brahială de aceeași parte;

tulburaride vedere monoculare; amauroză tranzitorie monooculară sau cecitate monooculară. Bolnavul își pierde brusc vederea la un singur ochi sau are senzația dc vedere încețoșată, val cenușiu la un ochi sau o perdea care coboară și se ridică;

tulburări de sensibilitate unilaterală: perestezii, hipoestezii și astereognozie (incapacitatea de a recunoaște obiecte prin explorare tactilă);

tulburări de vorbire: tulburări afazice mixte, motorii și senzoriale (apar numai când artera afectată se găsește în emisfera dominantă (stângă), stările convulsive și cefaleea frontală apar rar, izolat și au un caracter nespecifîc.

Atacul ischemic tranzitor clin sistemul vertebro-medular se manifestă prin:

vertij; uneori este însoțit de semne obiective vestibuläre (mistagmus, deviații tonice);

deficite motorii de tip piramidal apărute simultan sub formă de parapareză sau tetraparezä, fie în timpi succesivi;

tulburări de sensibilitate mai ales sub formă de parestezii având aceeași localizareca și deficitul motor (parestezii faciale și linguale sunt mai frecvente);

tulburari vizuale mai ales bilaterale sub formă de fosfene, încețoșarea vederii sau cecitate;

deficite tranzitori de nervi cranieni manifestate prin: diplopie, dizartrie, disfagie;

atacuri de cădere brutală în genunchi neînsoțite de pierderea de conștientă și cu revenire rapidă, se mai numesc crize de dropp-attachs; semne cerebeloase exprimate prin tulburări de echilibra, mers, coordonare a mișcării.

Alte semne; acufene (zgomote în urechi), ceialee mai ales occipitală cu caracter pulsativ, somnolență, episoadele confuzionale, mutismul akinetic, hipoacuzia, ataxia, pareze ale membrelor, grețuri, vărsături.

Diagnosticul pozitiv de atac inschemic tranzitor se pune pe baza următoarelor date: debutul brusc a unor semne neurologice care dispar complet în câteva minute, ore, maxim 24 ore; repetarea atacului ischemic tranzitor la intervale diferite; existența în antecedentele personale ale bolnavilor a unor boli de risc pentru bolile cerebrovasculare (arteroscleroza, HTA, diabetul, obezitatea).

Atacul cerebral (infarctul cerebral) este o necroză a unei părți din țesut cerebral provocată de suprimarea fluxului sangvin ca urmare a obliterării vasului:

a) prin tromboza (este o obliterare vasculară printr-o alterare locală a peretelui vascular cu depunere de hematii și leucocite ce formează trombusul roșu ducând la stenoza lumenului vascular;

b) prin embolia arterelor (este o obliterare printr-o particulă solidă, lichidă sau gazoasă vehiculată de la distanță de circulația sangvină).

Etiologia infarctului cerebral este reprezentat de două cauze importante:

arteroscleroza arterelor cu destinație cerebrală;

embolii cardiace.

Incidența maximă este în jurul vârstei de 65 ani, frecvent apare în teritoriul carotidian.

Simptomatologie. Diagnosticul se bazează în special pe bruschețea debutului la persoane cu vârsta peste 60 ani; prezența factorilor de risc: HTA, diabetul, obezitatea, fumatul, dislipidemii, cardiopatii emboligene, semne de arteroscleroza la nivelul arterelor coronare și la nivelul arterelor membrelor inferioare.

Instalarea bruscă este precedată de câteva A.I.T. și se caracterizează prin:

hemipareză sau hemiplegii de partea opusă leziunii; paralizia flască a membrelor de partea afectată; abolirea tonusului muscular;

R.O.T, (reflexe osteotendinoase) și R.C.A. (reflexe cutanate abdominale) diminuate sau dispărute;

semnul Babinski prezent, uneori paralizii faciale de tip central; deviația capului și globilor oculari spre partea lezată; afazii în cazul emisferei majore; tulburări de sensibilitate în teritoriul deficitului motor;

lupoestezie, hemiparestezii sau parestezii; în partea hemiplegică extremitățile membrelor cad rigid pe lângă corp;

tulburări de vedere: hemianopsie – lipsa vederii în jumătatea laterală de aceeași parte a câmpului vizual;

tulburări senzoriale: de văz, de auz, de gust, de tact, de miros; tulburări de vorbire în leziuni ale emisferei stângi (disfagie, afazie); tulburări sfincteriene.

Semnele prodromale ale bolilor ischemice cerebrale;

– pareze sau paralizii; defecte de vorbire; tulburări de vorbire; vertij (aceste semne nu precedă hemoragia cerebrală);

debutul poate fi acut sau intermitent;

semnele pot să apară noaptea în somn;

dacă apare coma este superficială;

LCR este clar;

scurta obnubilare a conștientei, obnubilarea vederii; tulburări de echilibru, vertij, insuficientă vertebro-bazilară.

Ischemia cerebrală evolutivă (I.C.E.) constă în blocarea unei artere cerebrale printr-o particulă solidă, lichidă sau gazoasă vehiculată de circulația sistemică. Se deosebesc:

tromboemboliiie în care particulele solide sunt reprezentate de trombi proveniți din inima stângă;

ateroemboliile în care particulele solide sunt reprezentate de fragmente de placă de aterom provenite din ateroamele crosei aortei sau ale arterei mari de la baza gâtului;

emboliile grăsoase în care particulele lichide sunt reprezentate de picături mici de grăsime;

emboliile gazoase în care particulele de O2 care obliterează arterele cerebrale provin din inima stângă.

Etiologia infarctului cerebral embolie este reprezentată de cardiopatiile emboligene și anume: vaivulopatiile reumatismale, stenoza mitrală, fibrilațiile atriale și infarctul miocardic recent

Diagnosticul infarctului cerebral embolie se pune pe baza următoarelor:

evidențierea unei cardiopatii emboligene;

vârsta sub 50 ani;

sindrom premonitor care constă în câteva semne nespecifîce care apar înainte de instalarea, semnelor neurologice;

cefalee generalizată sau localizată de partea emisferei ce urmează a fi afectată; atacuri inschemice tranzitorii cu hemipareze, parestezii, cecitate monooculară, vertij;

modalitatea de debut poate fi: brusc, de cele mai multe ori sau progresive -deficitul motor instalându-se în decurs de mai mulți ani;

semnele neurologice care sunt aceleași ca cele ale infarctului cerebral neembolic.

Etvoluția și prognosticul inschemiei cerebrale.

Prognosticul ischemiei frauzitorii este dificil de apreciat întrucât nu s-a putut corela durata atacurilor inschemice tranzitorii și frecvența acestora cu riscul de apariție a unui infarct cerebral. S-a observat că riscul apariției infarctului cerebral este mai mare în primul an de la debutul atacurilor ischemice tranzitorii.

Tratament. Se urmărește prevenirea unor embolii cerebrale: TA nu trebuie diminuată chiar dacă este ridicată, cu excepția hipertensiunii arteriale maligne. Se urmărește creșterea tensiunilor arteriale joase, având grijă să nu se producă o creștere excesivă, deoarece poate agrava edemul cerebral.

Sunt recomandate: restricția hidrică și diuretică de osmotice precoce Manitolul oe cale i.v. este cel mai utilizat pentru reducerea edemului cerebral.

Pentru prevenirea unui nou accident ischemic se administrează tratament anticuagulant: Heparina ce are o utilizare empirică, este utilizată pe un timp scurt pentru evitarea recidivei unui A.I.T.; Hepatina previne formarea cheagului și propagarea sa, inhibând activitatea protrombinei.

Se recomandă administrarea tratamentului anticuagulant de lungă durată prin. fiidivitamine K. Contraindicatele tratamentului anticuaguîant sunt; ulcerul evolutiv hemoragie, HTA malignă, insuficiența renală și hepatică, necooperarea din partea pacientului.

Tot pentru a preveni un nou accident ischemic tranzitoriu se administrează tratament anuplachentar sau agenți antiinflamatori nesteroizi: aspirina, indometacinul, feniibutazona, sulfinpiraxona, sudoxicamul, benzidamina; dipiriclauioluî cu derivații săi; antidepresive (Imipramina); diferite alte preparate (Dexuan).

Hemoragia cerebrală

Definiție: este revărsarea de sânge în parenchimul cerebral. Hemoragiile cerebrale sunt reprezentate de prezența unor colecții de sânge intracraniene fără legătură cu etiologia traumatică. Reprezintă 20% din totalul bolilor -uebrovaseulure. Cele mai frecvente sunt; hemoragia cerebrală și hemoragia subarahnoidiană.

Etiopatogenia. Factorii determinanți sunt:

hipertensiunea arterială asociată sau nu cu arteroscleroza cerebrală;

malformatiile vaselor cerebrale (10% din cauze);

sindroamele hemoragipare (5% din cazuri);

arteritelecerebrale;

traumatismele cranio-cerebrale;

tratamentul cu anticuagulante;

intoxicațiile cu plumb frecvente;

artritele tifice sau luetice.

Factorii de risc sunt:

vârsta – apare rareori între 20 – 40 ani (pot fi luate în considerație malformațiile vasculare congenitale (anevrisme sau angioame), discraziile sanguine, (purpura și leucemia), având procentajul cel mai ridicat între 40-60 ani;

sexul – apare în. mod egal la ambele sexe;

ereditarea hipertensiunii arteriale;

obezității;

diabetul zaharat;

toxicele: etilismul cronic și intoxicația nicotinică;

– personalitatea și tipul comportamentului: apare la persoanele cu o viața agitată, eu un exces de competitivitate.

Factorii declanșatori sunt:efortul, oboseala, emoțiile, stările conflictuale, insolatile.

Simptomatologie: Hemoragia se produce, de obicei prin diapedeză și, mai rar pdn ruperea peretelui vascular. Sediul de predilecție al hemoragiei este teritoriul arlerei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stânga. întinderea leziunii este amplifícala în faza acută de edemul perifocal.

Debutul este de obicei de o brutalitate extremă, apărând cu ocazia unui efort,

a unei emoții, mese copioase, a unui puseu hipertensiv sau fără cauza aparentă.

Rareori se întâlnesc prodroame în zilele următoare caracterizate prin:

semne generale (cefalee persistentă chiar sub formă de migrenă, vertij, acufene,vărsaturi oboseală, epistaxis repetat);

semne psihice: confuzie mintală, deprimare, anxietate, somnolență, agitație.

Sunt prezente semne neurologice: pareze tranzitorii, tulburări de vorbire, tuiburâride vedere, parestezii, convulsii, tulburări amnezice.

Hemoragia cerebrală supraacută – este forma cea mai frecventă cu debut apoplectic, adesea tară semne prodromale. Apare la hipertensivi și obezi în jurul vârstei de 50 ani, frecvent la bărbați, Survine de obicei în timpul activității, cu ocazia unui efort fizic, a unei emoții sau exces alimentar. Brusc bolnavul prezintă cefaîee intensă, cade și intră în comă. Coma este profundă, bolnavul are puține reacții sau este complet areactiv. Coma se însoțește de grave tulburări neurovegetative; respirație zgomotoasa, stertoroasă de tip Cheyne-Stokes; facies vultuos (roșu); febră – care atinge 40 grade C, puls bradicardic, dar se accelerează pe măsură ce temperatura crește; vărsături; incontinență de urină și materii fecale.

În unele cazuri apar hemoragii digestive însoțite de hematemeză și TA prezintă valori crescute (uneori inițial TA este scăzută datorită stării de șoc).

Semnele neurologice prezente sunt: hemiplegie, hipotonie musculară generalizată; sensibilitatea complet abolite; reflexe osteotendinoase abolite; reflexe cutanate dispărute; semnul Babinski prezent uni- sau bilateral; pupilele sunt de regulă midriatice egale sau inegale și nu reacționează la lumină; redoare de ceafă și abolirea reflexului de deglutiție care are semnificația unui prognostic grav.

Semne valoroase pentru diagnostic sunt: deviația capului și globilor oculari de partea opusă, membre paralizate; hipotonia mai marcată a unui obraz "semnul pipei"; deviația gurii spre partea sănătoasă; căderea mai rapidă a membrelor pe planul patiiiu: de partea hemiplegică.

Evoluția formei subacute Evoluția formei subacute este rapidă în câteva ore spre exitus.

Hemoragia cerebrală acută are debut brusc, de obicei după semne prodromale și se manifestă prin căderi și pierderea cunoștinței. Coma este mai puțin profundă, tulburările neurovegetative sunt de intensitate mai redusă, semnele urologice sunt evidente.

Evoluția se face fie spre agravarea progresiva și exitus, fíe spre ameliorare progresiva până la vindecare, dar cu mari sechele neurologice. Mortalitatea este de 50%.

Hemoragia cerebrală subacntă se instalează mai lent după semne prodroinale, se manifestă prin comă superficiala, iară fenomene vegetative importante, apariția unei hemipareze cu evoluție progresivă.

Evoluția este rară spre agravare, comă, moarte și este favorabilă în majoritatea cazurilor, dar cu sechele neurologice.

Diagnosticul pozitiv de hemoragie cerebrală este ușor de stabilit atunci când debutul este apoplectiec, în timpul unei activități la un bolnav hipertensiv, obez și alcoolic, iar tabloul clinic este dominat de starea de comă și tulburări vegetative și prezența semnelor neurologice.

Investigațiile paraclinice arată: ia examenul F.O. se observă hemoragii retiniene și semne de retinopatie hipertensivă; puncția cervicală arată LCR hemoragie sau sanghinolent, EEG arată semne de suferință generală a creierului și de localizare a leziunii, tomografia computerizată (C.T.) și rezonanța magnetică nucleară (R.M.N.) pot stabili sediul hemoragiei.

Formele distincte sunt următoarele:

Hemoragia cerebro-meningiană este o hemoragie inițial cerebrală, care cuprinde apoi ventriculii și spațiile subarahnoidiene. Coma este profundă, febra ridicată, sindromul meningian prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluția de obicei mortală în 24 – 48 ore;

Hemoragia cortico-meningiană este o altă formă clinică, mai benignă, în care hemoragia este inițial meningiană, atingând ulterior o mică porțiune din cortex;

Hematomul intracerebral este o hemoragie cerebrala circumscrisă;

Hemoragia meningiană este un accident vascular cerebral relativ frecvent, aparand la orice vârstă, dar îndeosebi după 40 de ani. Are loc după traumatisme, avand sediul fie epidural, fie subduralsau intermeningial.

Cele mai întâlnite cauze sunt: malformațiile vasculare (anevrisme, angioame), ateroscleroza vaselor cerebrale, cu sau fără hipertensiune arterială, traumatismele, discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tiiîce sau luetice etc.

Debutul este brusc, de obicei, în plină sănătate, în urma unui efort, cu cefalee intensă, exacerbată de zgomot sau. lumină și cu semne de sindrom meningian: cefalee difuză, fotofobie, vărsături facile, provocate de schimbarea în poziție, redoarea cefei (rezistență la flectarea cefei), semnul Kernig (poziția șezând în pat este imposibilă fără flexia membrelor inferioare). Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentând o stare de comă care, de obicei nu este profundă. •Lichidul cefalorahidian este hemoragie. Când suferința este și corticală, apar semne de iritație piramidală (Babinski, hiperrefleexivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv, cu cefalee, amețeli, obnubilare, vărsături.

În general, prognosticul este favorabil, bolnavul vindecându-se fără sechele. Pericolul recidivelor este însă mare.

Diagnosticul diferențial cel mai important este cu infarctul cerebral. Criteriile pe vaza cărora se face sunt următoarele:

vârsta – hemoragia cerebrală apare în jur de 50 de ani, infarctul cerebral peste 60 ani.:

Debutul – în hemoragia cerebrală este brusc în plină stare de sănătate,' iar în infarctul cerebral debutul este lent și frecvent noaptea;

Semnele prodromale apar frecvent în hemoragia cerebrală;

Starea de comă – în hemoragia cerebrală coma se instalează rapid și este profundă, iar în in mfarctul cerebral coma apare rar, se instalează progresiv și este superficială;

tulburarile neurovegetative sunt mai accentuate în hemoragia cerebral;

semnele neurologice – în hemoragia cerebrală se instalează rapid, în infarctul cerebral se instalează lent și nu sunt semne inițiale meningee, Babinski unilateral si nu apar modificări pupilare;

g) Aspectul lichidului cefalorahidian – este hemoragie în hemoragia cerebrala; normal în infarctul cerebral.

Evoluția și prognosticul hemoragiei cerebrale.

Prognosticul hemoragiei cerebrale este dezastros, atât prin mortalitatea ridicată cât și prin sechelele grave la cazurile care supraviețuiesc. Gravitatea prognosticului este dată de următoarele elemente: vârsta. înaintată, hipertensiunea arterială malignă,, debutul brutal, coma profundă., hipertensiunea înaltă., ictusurile repetate, precocitatea escarelor, paroxismele convulsive, hemoragiile retiniene, LCR Intens hemoragie, apariția infecțiilor.

Când nu se produce moartea, aceste focare hemoragice se transformă complet, sângele se resoarbe, rămânând un lichid gălbui seros, dând un chist; alte ori are loc o .umplere a lipsei de substanță rezultată, producându-se aderențe ale pereților între ei sau și cu meningele.

Hemoragia subarahnoidiană

Definiție. Prezintă o acumulare de sânge în spațiul subarahnoidian (între, arahnoidă și pia mater care conțin lichid cefalorahidian) și toate vasele care iriga S N. Sângele provine prin ruptura unui vas situat în acest spațiu.

Etiologie:

anevrismele și malformațiile vasculare reprezintă cauza a 60 – 70% din hemoragiile subarahnoidiene;

hiperiensiunea arterială și ateroscleroza cerebrală în 15% din cazuri;

bolile de sânge: hemofiiie, leucemii, purpura trombonea;

arteritele cerebrale;

tumorile cerebrale;

traumatismele cranio-cerebrale repetate;

diverse intoxicații.

Simptomatologie. Sindromul prodromal lipsește, la o mare parte din bolnavi, consta in episoade de cefalee de tip migrenos sau accese de amețelei.

Debutul poate fi:

Supraacut apoplectic – cu cefalee instalata brusc, urmata de comă profunda și exitus;

Acut – instalarea simptomatologiei are loc în 5 – 6 ore cu cefalee generalizata sau localizată. Uneori debutul acut este cu stare de comă profundă, care se superfîcializează treptat. Când bolnavul devine conștient, acuză cefalee violentă;

3. Progresiv subacut – se caracterizează prin instalarea treptată a semnelor și simptomelor de hemoragie subarahnoidiană într-un interval de 24 ore. Perioada de stare se caracterizează prin:

cefalee intensă care se menține în general 1-2 săptămâni Are localizare occipitală, este exagerată de schimbarea poziției capului și uneori însoțită de vărsături și amețeli;

radiculalgii;

sindromul meningian apare după câteva zile în evoluție, în primele 24 de ore și se manifestă prin: cefalee, vărsături, fotofobie, redoare de ceafa, prezența semnelor Kernig și Brudqinski;

tulburări neurovegetative: febră, hipertensiune arterială, bradicardie, facies vu Ituos, h ipersudorație;

semne neurologice – pareze de nervi cranieni, frecvent perechea III, V, VI, VIL Aceștia determină pareze și paralizii ale globilor oculari midriatici, abolirea reflexelor cornean și reflexului fotomotor, strabism convergent și paralizie centrală sau periferică facială; hemiplegii; hemipareze; crize convulsive; ROT diminuate sau abolite; semnul Babinski uni-sau bilateral;

tulburări psihice: agitație psihomotorie, stări confuzionale delirante, halucinații;

coma – este de diferite grade și poate avea un prognostic grav.

Diagnosticul pozitiv se pune pe următoarele date: debutul brusc cu cefalee violentă, sindromul meningean și lichidul cefelorahidian hemoragie sau sanghinolent.

Evoluția și prognosticul hemoragiei subarahnoidiană.

Evoluția cazurilor de hemoragii subarahnoidiană este imprevizibil deoarece tabloul clinic se poate modifica rapid și decesul poate apărea pe neașteptate.

Sediul malformațiilor vasculo-cerebrale, recidiva sângerării, spasmul arterial cerebral întoțitor, diversele complicații influențează evoluția și prognosticul la fiecare caz.

Recidivele hemoragiei subarahnoidiene modifică radical evoluția și prognosticul; statistic peste 50% din sângerări apar în primele două săptămâni și' 70% în primele patra săptămâni.

Complicațiile hemoragiei subarahnoidiene pot produce sechele.

Tratamentul hemoragiei cerebrale

În comă deplasarea bolnavului este interzisa, iar îngrijirile. igienice vor fi practicate cu maximă atenție. Se vor asigura drenajul vezical și cel rectal. Se va menține o perfectă igienă bucală și a pielii, pentru evitarea escarelor. Părțile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de atent curățate, cu alcool, pudrate cu talc și protejate prin colaci de cauciuc (bandajați). Așternutul și lenjeria vor fi mereu schimbate și întinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. Hidratarea bolnavului este principala grijă în această perioadă, ea asigurându-se prin perfuzii cu soluție glucozată izotonică sau soluție cloraro-sodică izotonică.

Terapia Terapia medicamentoasă urmărește scăderea edemului cerebral cu soluție glucozată hipertónica 33% sau sulfat de magneziu 25% i.v. în combaterea sângerării prin hemostatice (vitamina K, Etamsiîat, Adrenostazin, acidul tranexaminic). Antibioticele se recomandă pentru prevenirea infecțiilor. Asocierea sedativelor este indicată la bolnavii agitați (de preferință Fenobarbital). în cazul formării unui heumatom intraparenchimatos, în hematomul cronic subdural (posttraumatic) sau în angioame și anevrisme, intervenția neurochirurgicală se impune. După ieșirea din starea de comă, bolnavul prezintă semnele leziunii cerebrale – în general o hemiplegie. În acest stadiu se continuă tratamentul etiologic (ateroscleroză, diabet, cardiopatie hipertensiune), ca și regimul alimentar indicat Se adaugă vasodilatatoare și sedative. Se reduce contractară cu Clorzoxazona (3 tb./zi). Se fac ionizări cu Clorura de calciu 1%, 15 – 20 ședințe transcerbate. Se controlează zilnic valorile TA în timpul internării, iar după externare de 1-2 ori/săptămână. Se utilizează hipotensoare moderate (Hipazin, Hiposerpil) asociate cu diuretice. Se face controlul periodic al electrocardiogramei pentru a se surprinde la timp orice modificare pe traseu, Dezechilibrul hidroelectrolitic și acidobazic: febră, hiperventilația, transpirațiile, vărsăturile, cauzează o deshidratare a organismului ce trebuie evaluată prin cercetarea bilanțului hidroelectrolitic și acidobazic care necesită a fi prompt redresate. Orice dezechilibru hidroelectrolitic și/sau acidobazic se corectează prin perfuzii cu soluții bogate în săruri de Na (NaCl) sau de K (KCl), în caz de alcaloză se administrează clorură de amoniu, iar în acidoză bicarbonat sau lactat de sodiu, care pot fi asociate cu soluție Ringer.

De asemenea, se administrează tratamentul simptomatic. Pentru stările de agitație psihomotorie se administrează tranchilizante; vărsăturile cu ajutorul unei sonde gastrice, prin care se aspiră lichidul din stomac și se dau: Torecan, Emetiral, Popizin, Metoclopramid; hipertermia centrală sau prin infecții respiratorii sau urinare se combate prin administrare de antibiotice; în tulburările de deglutiție se instalează sonda nasogastrică; în cazul fenomenelor sfînteriene de tipul retenției sau incontinenței se instalează sonda urinara a demeure și se iac clisme evacuatorii; în cazul tulburărilor respiratorii se tace aspirație bronșică periodică, oxigenoterapie la nevoie traheostomie, respirație controlată și dirijată. Combaterea edemului cerebral se face prin soluții hiperorsîiiouu-e (Manitol 20%, Glucoza 33%) și diuretice (Furosemid, Nefrix). Se administrează tratament antifibrinolitic (EAC i.v.), spasmul arterial se tratează cu Nifedipin.

De o deosebită importantă sunt mișcările pasive, care trebuie făcute permanent bolnavului, la membrele paralitice și masajele, pentru a împiedica blocarea articulatiilor. Imediat ce este posibil, se încep gradat cultura fizica medicală și reeducarea mersului.

Atitudinea terapeutică de urgență în cazul hemoragiei intracraniene urmărește a scadea TA. Datorită riscului de resîngerare, toti pacienții trebuie să rămână la pat, sedați și se vor preveni constipația prin laxative. Trebuie administrate antiaigice și sedative ușoare în cazul durerilor de cap și cervicaigiilor violente. Corticoizii pot fi uliii pentru a reduce cefaleea și cerviealziile. Transportul bokiawdui ia spital trebuie să se efectueze cu multă atenție, cu mijloace potrivite (brancarde speciale) și cu menajamente, ținând cont de starea serioasă a pacientului. Transportul se face la spitalul cei mai apropiat, unde se pot aplica metodele de resuscitare și de terapie adecvate. Aspirina antiagregant plachentar este contraindicată, însă nu și paracetamolul, fenobaihitalul, meperidina.

În cazul hemoragiei meningee se utilizează același tratament. Bolnavii vor fi in repaus absolut la pat, timp de minim 3-4 săptămâni într-o cameră liniștită, cu luminozitate redusă. Accesele epileptice se combat, prin administrare de Fenobarbital. Când valorile TA sunt foarte ridicate se administrează Raunervil 2,5 mg. sau Clonidin 0,15 mg. im. Sedarea bolnavului (la nevoie la cei cu neliniște psihomotorie) se recomandă de 3 ori pe zi câte 1/3 din amestecul: o fiolă mialgin, o fiolă plegomazin, o fiolă hidergin i.m.

Tratamentul în cazul hemoragiei subarahnoidiene este similar celui aplicat în hemoragiiie cerebrale.

Coma vasculară cerebrală

Definiție. Este o stare patologică caracterizată prin pierderea totală sau partială a conștientei și a funcțiilor senzitivo-motorii, dar cu păstrarea funcțiilor 'egcuuive esențiale (respirație, circulație), Coma se instalează mult mai des în hemoragia cerebrală decât în infarctul cerebral.

In funcție de topografia și gravitatea leziunii nervoase coma poate fi mai profunda sau. mai superficială.

Semne clinice: bolnavul zace cu. ochii închiși, complet inert, respirația e stertioroasâ (horcăitoare), des cu ritm Cheyne-Stokes, temperatura crește rapid 39-40 grade C, TA crește, pulsul este slab perceptibil.

Semne neurologice: hemiplegie, asimetria feței (trăsăturile feței sunt trase pe partea sanatoasă datorită paraliziei faciale), tonusul muculaturii obrazului e atât de

scăzut încât la fiecare expirație aerul umflă obrazul paralizat ca și când bolnavul "ar fuma pipă", capul bolnavului e greu de mobilizat din cauza redorii cefei, e întors spre nartea sănătoasă, pupilele simt inegale (apare midriaza), reflexul cornean e abolit sau diminuat de partea hemiplegică, ROT – dispărute, prezența semnului Babinski de partea paralizată.

În comele profunde consecutive hemoragiilor grave cu inundarea ventriculilor cerebrali, semnul Babinski poate fi constatat bilateral. Se descriu crize convulsive, în timpul comei bolnavul nu răspunde la nici un excitant extern (ciupire, înțepare, apăsare a globilor oculari), incontinență de urină e constantă.

În vederea stabilirii diagnosticului diferențial între hemoragiile cerebrale și infarctul cerebral sunt necesare examenele clinice și paraclinice; examenul LCR, examenul F.O, LCR e hipertensiv poate conține sânge macroscopic sau microscopic, albumine în procent crescut. Se constată în unele cazuri aîbuminurie, glicozurie, .•creșterea numărului de leucocite, în sânge cresc: bilirubinemia și transaminazele. Examenul F.O. poate pune în evidență staza pupilară sau creșterea T.A.C. a retinei Traseul EBG-ului poate prezenta anomalii în special în hematoame posthemoragice. Arteriografia cerebrală aduce date importante în precizarea hemoragiei și a locului de producere a accidentelor.

În hemoragiile cerebrale, problema de diagnostic diferențial între hemoragia cerebrală și hematom cerebral este de mare importanță pentru aprecierea conduitei terapeutice, deoarece hematomul impune evacuarea neuro-chirurgicală (obligatoriu), iar hemoragia cerebrală – tratament conservator, medical

CAPITOLUI IV

EXPLORĂRI CLINICE SI PARACLINICE

Asistentele profesioniste sunt implicate în aprecierile inițiale și continue ale stării neurologice ale pacientului.. Datele colectate de la bolnav vor permite asistentei și medicului să identifice gradul în care pacientul este capabil să efectueze activități de automgrijire și de a aprecia modul în care aceste activități sunt limitate de de fie ițele identificate la nivelul capacității motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.

Examenul unui bolnav cu afecțiune neurologică cuprinde: interogatoriul, examenul fizic și examene paraclinice.

Culegerea datelor — interviul – trebuie să cerceteze sistematic simptomele de care se plânge bolnavul (durere de cap, vertij, modificări de vedere, slăbiciune, tulburări de mers), tulburări sfincteriene, de limbaj și psihice (afectivitate, atenție, raționament; voință, memorie, orientare în timp și spațiu, comportament). Interogatoriul cuprinde:

– date psihosociale (membrii familiei, relațiile și interacțiunea lor, aspectul etnic, interese extraprofesionale, ocupație, educație, modul în care activitățile zilnice sunt efectuate (în tensiune la serviciu);

se apreciază modul de comportare: iritabilitate, pierderea memoriei, agnozie. ș.a.;

starea de sănătate a familiei: capacitatea de a recunoaște obiecte – gnozie).

Examenul fizic este examenul neurologic proprhi-zis și se face într-o anumită

ordine, se face cu scopul de a examina atitudinea bolnavului, al semnelor meningeae si al stării de conștiință.

Examenul de sensibilitate face necesară colaborarea bolnavului și se începe cercetând tulburările subiective, care eventual pot exista: senzații de înțepătură, famieâturi, amorțeli, dureri spontane (parestezii), după care se cercetează sensibilitatea obiectivă. Se cere bolnavului să închidă ochii și se explorează succesiv sensibilitatea superficială (tactilă, termică, dureroasă), profundă și complexă.

Sensibilitatea tactilă se explorează punând în contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucată de vată; sensibilitatea dureroasă înțepând tegumentele cu un ac; sensibilitatea termică aplicând succesiv pe tegumente două eprubete cu apă caldă și cu apă rece, cerând bolnavului să comunice imediat senzația resimțită. Se acordă întotdeauna atenție unei posibilități de simulare.

Sensibilitatea profundă se explorează urmărind dacă bolnavul percepe vibrațiile unui diapazon sau are simțul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplică un diapazon care vibrează pe regiunile osoase proeminente (simțul vibrator) sau se imprimă de către examinator o anumită mișcare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) și se cere acestuia să pună membrul corespunzător de partea pusă în aceeași poziție (simțul atrokinetic).

Examenul sensibilității se completează cu cercetarea simțului sterognostic, care constă în recunoașterea unui obiect prin atingere cu ochii închiși. Imposibilitatea recunoașterii se numește astereognozie. în terminologia neurologică se desemnează prin anestezie – pierderea sensibilității, prin hipoestezie, diminuarea acesteia, iar prin liperestezie, accentuarea anormală a sensibilității, mergând până la senzație dureroasa, adesea având caracter de arsură.

2. Examenul motilității voluntare urmărește depistarea deficitului motor prin studiul «mișcarilor active și al forței musculare segmentare. Se începe examenul, cerând bolnavului să execute mișcări de flexie, extensie, abducție, rotație și se observă dacă acestea se execută cu ușurință sau nu. Forța musculară segmentară se cercetează cerând bolnavului să execute mișcări, în timp ce examinatorul se pune in efectuarea lor.

Modificările patologice poartă următoarele denumiri: pareză (slăbire a forței Vidareparalizie (absență completă a forței musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumătăți de corp); paraplegie (paralizie a părții inferioare a corpului); tetraplegie (paralizia unui singur membru); tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datorează leziunii căii piramidale sau a neuronului motor periferic.

Examenul tonusului muscular se realizează cerând bolnavului să-și relaxeze complet membrul examinat, în timp ce examinatorul mobilizează pasiv fiecare membru, cercetând rezistența musculară și amplitudinea mișcării. Tonusul normal este caracterizat printr-o slabă rezistență. Modificările de tonus muscular sunt hipertonie sau contractară musculară – creșterea rezistenței, deci exagerarea tonusului (se întâlnesc leziuni piramidale sau extrapiramidale); hipotonia -diminuarea tonusului (în leziunile neuronului motorperiferic și în leziunile cerebelului).

Examenul contracțiilor și al mișcărilor involuntare. Mișcările automate fiziologice – clipitul, pendularea membrelor în mers, etc. – sunt diminuate sau abolite în sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson). Contracțiile și mișcările involuntare apar, de asemenea în numeroase boli, sub diferite forme:

tremurături (boala Parkinson, alcoolism, Basedow, slecroză în plăci), pot fi și generalizate sau localizate (la mâini, cap);

spasmul și convulsii – contracturi (tetanie, tumori cerebrale, tétanos);

consulviile – crize de contracții musculare, urmate de relaxare (epilepsie, H.T.I.C.);

ticuri – mișcări clonice involuntare, rapide, care se repetă în mod stereopti – ale ochilor, gurii, brațului, piciorului etc.;

miclonii – contracții involuntare bruște ale unui mușchi sau grup de mușchi;

mișcări coreice – mișcări involuntare, dezordonate, bruște și rapide (coree);

mișcări atetozice – mișcări involuntare lente (leziuni extrapiramidale).

5. Coordonarea mișcărilor – este facultatea de a pune în acțiune mai mulți mușchimpentru a efectua o mișcare. Se realizează prin mecanisme complexe, la care participă cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral și scoarța cerebrală.

Excitațiile de la periferie culese de proprioceptorii din mușchi, tendoane și

articulații de receptorii vestibulari și vizuali informează precis despre poziția corpului în spațiu, stadiul mișcărilor și tonusului muscular. In funcție de aceste . informații, sunt emise impulsuri care reglează tonusul muscular în raport cu modificările echilibrului corpului și cu mișcările în curs de executare. Se studiază cerând bolnavului să execute anumite mișcări ca: aducerea indexului pe vârful nasului, a călcâiului pe genunchi sau executarea rapidă de gesturi alternative (mișcări rapide de supinație și pronație). Tulburările de coordonare poartă numele de ataxie și pot fi provocate de leziuni cerebeloase.

Poate fi ataxie statică – tulburări de echilibra stând în picioare, risc de cădere și ataxie locomotrică (kinetică) – tulburări de echilibru în mers.

6. Examenul stațiunii și al mersului implica nu numai coordonarea mișcărilor, dar și echilibrarea, acestora. Se examinează observând bolnavul în ortostatism, pe vârful picioarelor sau pe călcâie, precum și caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizează adesea diagnosticul:

– în tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncând picioarele și lovind; pământul cu călcâiele ("mers tatonat’’);

– mers cosând (în hemiplegie în stadiul de recuperare gamba este rigidă, membru interior este întins, aspectul fiind de mers cosând);

mers stepat – gamba fiind ridicată sus pentru a nu iovi pământul cu vârful piciorului (leziuni ale nervului motor periferic-polinevrite);

mers de om beat, oscilant, instabil – în leziunile cerebeloase.

7. Examenul echilibrului se face în ortostatism, cerând bolnavului să-și lipească picioarele, dacă-și pierde echilibrul în timp ce stă cu ochii deschiși, tulburarea este de natură cerebeloasă; dacă-și pierde echilibrai numai la închiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea -este fie vestibulara, fie spinală (tabes, Sindrom neuro-anemic etc).

8. Examenul reflexelor comportă cercetarea reflexelor osteo-tendinoase (ROT), cutanate (RC), de postură și patologice. ROT se examinează prin percuția cu ciocanul de reflexe a tendonului mușchiului care provoacă, la. omul normal, atracția mușchiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteo-tendinoase sunt următoarele: reflexul abilian – care constă în flexia plantară a piciorului prin percuția tendonului ahilian; refluxul rotulian – care constă în extensia gambei pe coapsă prin percuția tendonuhii cvadricepsului; refluxul bicipital – se examinează percutând tendonui bicepsului la nivelul plicii cotului și provoacă flexia ușoară a antebrațuki; refluxul tricipital – în care prin percuția tricepsuîui, în vecinătatea olecraniuliu, se produce extensia ușoară a antebrațului etc. In timpul cercetării reflexelor, bolnavul trebuie să fie în relaxare musculară completă, ROT în situații patologice, pot fi exagerate, ceea. ce traduce o leziune a căii piramidale, diminuate sau abolite (corne, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes).

Reflexele cutanate cele mai importante sunt; reflexul cutanat abdominal (contracția mușchilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea iieascuțită a unui ac) și refluxul cutanat plantar (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac, apare flexia degetelor).

Reflexele de postură se examinează prin opoziția ia. punctul de inserție a unui mușchi, după care se lasă liber. întinderea lentă, produsă prin tendința de a reveni la poziția inițială declanșează o contracție a mușchiului, care duce ia creșterea tonusului postumi. Dintre reflexele patologice care apar în leziunile căii piramidale cel mai cunoscut este semnul Babinski – extensia, degetului mare de la picior, cu flexie plani ară a celorlalte degete, la. zgârâierea ușoară a marginii externe a. plantei.

9. Examenul troficității permite de asemenea informații importante. Atrofiile urasculare sunt, în general, de ordine periferică (poliomielită). Când se însoțesc de fîbrilații musculare, simt de natură medulară (scleroză laterală amiotrofică). . Alte tulburări trofice de natură nervoasă, se pot întâlni, la articulații (tabes) sau tegumente, pielea fiind subțire, lucioasă (leziunile nervilor periferici), escare cutanate, anchiloze articulare. .

10. Examinarea sfincterelor. Tulburările sfincieriene sunt: retență urinară, fecală (constipație); incontinență urinară, fecale.

11. Tulburari la nivel intelectual și afectiv. Comunicare ineficientă la nivel intelectual și afectiv, In cadraul alterării stării mentale pot apărea:

a) Tulburări la nivel intelectual:

– capacitatea de a gândi abstract (se poate testa rugând bolnavul să explice un proverb);

dezorientare în timp și spațiu (se pun întrebări: data, locul);

pierderea memoriei (se pun întrebări despre fapte recente, din trecut);

b) Tulburari la nivel afectiv:

fuga de idei;

logoree, mutism;

stare depresivă sau euforică, anexitate, apatie, iritabilitate, agresivitate, idei de suiciv, idei de persecuție;

labilitate emoțională (dispoziția de a trece repede de la o extrema la alta);

dispoziția persoanei – este nepotrivită subiectului.

12.Tulburări de praxie – apraxie – incapacitatea de a executa corect gestarile (de exemplu: manipularea adecvată, a obiectelor uzuale).

13.Tulburări de limbaj:

dezartrie – dificultatea de a articula cuvintele;

anartria – imposibilitatea de a articula, cuvinte;

afonia – pierderea vocii;

afazia – imposibilitatea, de a se exprima corect, verbal sau în scris sau de a. înțelege limbajul vorbit, sau scris;

-disfagia-bâlbâială;

-dislalia – imposibilitatea de a. pronunța anumite sunete.

Examenul nervilor cranieni

Afectarea nervilor cranieni produce diferite dereglări. Nervii afectați și diverse le manifestări de dependență ale acestora sunt:

-nervul I olfactiv. Acest nerv este testat rugând bolnavul să țină ochii închiși și să identifice mirosul; lezarea sa. duce la. anosmie – absența mirosului, hiposmie -diminuarea, simțului mirosului; parosmie – confundarea mirosului;

– nervul II (optic). Lezarea sa duce la: amauroză (orbire) – pierderea completă a vederii; ambliopie – diminuarea acuității vizuale; îngustarea câmpului vizual; acromatopsie – abolirea perceperii culorilor; hemianopsie – pierderea vederii Ia cei doi ochi în jumătatea câmpului vizual; daltonism – abolirea perceperii anumitor culor (în general roșu, verde); scotom – puncte luminoase sau o pată care maschează o parte a câmpului vizual; hemeralopie – scăderea vederii în condiții de iluminare redusă; nictalopia – vedere mai bună seara decât ziua; .

– nervul III, IV, VI (oculomotor comun, trohlear, oculomotor extern). Lezarea lor duce la: ptoză (căderea) pleoapei superioare (III); diplopie (vedere dublă III, IV, VI); midriază – dilatarea pupilei; strabism – vedere sașie; amizocorie – inegalitate pupilară;

– nervul -V – trigemen (nerv mixt). Testarea componentei senzitive se face din punct de vedere al durerii, temperaturii, antingerii și prin aprecierea reflexului corneean. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie facială; anestezia feței, a mucoasei bucale, nazale etc; trismus – încleștarea maxilarelor prin contractura maseterilor.

– nervul VII – facial – nerv mixt. Partea motorie se testează rugând bolnavul să realizeze anumite mișcări faciale. Examinatorul observă slăbiciunea musculară; incapacitatea de a zâmbi, de a închide complet ambii ochi, de a arăta dinții, de a strânge buzele, de a umfla obrajii Senzația gustativă este testată rugând bolnavul să identifice substanța de pe limbă. Leziunile nervului facial produce paralizie facială: ochiul larg deschis (lagoifamie); comisura bucală mai coborâtă de partea bolnavă; gura este deviată de partea sănătoasă; nu poate fluiera și sufla;

– nervul VII – acustico-vestibular. Lezarea sa duce la vertij; tulburări de echilibru; nistagmiis – mișcarea oscilatorie, ritmică a globilor oculari în toate direcțiile, surditate – testare – cu diapazonul și audiometrul;

– nervul IX. X. XI – glosofaringian, vag, spinal Lezarea lor duce la: tulburări de gtist; anestezia fluidului de ochi; tulburări de deglutiție pentru solide (IX), refluarea pe nas a lichidelor (X, XI); disfagie, paralizia laringelui, a vălului palatin (X, XI) și a mușchilor sterno-cleidomastoidieni (XI), afonie – paralizie bilaterală a nervului,

– nervul XII hipoglos. Leziunea sa duce la hemiparalizia și liemiatrofía limbii cu tulburări în articularea cuvintelor, în masticație și înghițire.

Tulburările leziunilor de la. nivelul lobilor emisferelor cerebrale

Lobul frontal este sediul neuronului motor central deci, sediul mișcărilor voluntare. Leziunile lobului frontal se însoțesc de tulburări motorii – paralizii; tulburări în articularea vorbirii – disartrie, anartrie, tulburări de comportament

Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilității generale. Leziunile lobului parietal se vor însoți de tulburări privind aprecierea volumului și a iormei obiectelor, a greutății lor privind discriminarea tactilă.

Lobul temporal – este sediul cortical al analizatorului auditiv. Leziunea sa se poate însoți de surditate, halucinații auditive, tulburări de echilibru și imposibilitatea de a înțelege scrisul (cecitate verbală); incapacitatea de utilizare uzuală a obiectelor și de efectuare a gesturilor obișnuite. Uneori este pierdută înțelegerea semnificației cuvântului vorbit sau scris (afazie senzorială).

Lobul occipital. Leziunea sa duce la tulburări de orientare în spațiu, halucinații vizuale.

Examenul neurologic clinic trebuie completat cu o serie de examene paraclinice.

Investigațiile paraclinice și de laborator în A.V.C.

Investigarea paraclinică a. bolnavilor cu AVC trebuie efectuată eșalonat, țmându-se seama de gradul de invazivitate a metodei, pe de o parte și beneficiul terapeutic ce decurge din acesta pe de altă parte.

Examenuli fundului de ochi

Examenul clinic de urgență al bolnavului este necesar să fie urmat' de laminarea fundului de ochi (TIO,), Este bine să nu se apeleze ia substanțe pupilo-'"ilaiatoare, pentru a nu masca apariția unor modificări pup ilare, cum ar fi midriaza vapa e în cursul dezvoltării unui hematom intracranian acut. Examinarea F.O. iară dilatare permite evidențierea unei eventuale staze pupilare, care contraindică efectuarea puncției rahidiene. Examenul F.O. este utilă la bolnavii cerebro-vasculari pentru că oferă indirect informații asupra stării arterelor mici și a arterioîelor. Este util pentru diagnosticarea arterosclerozei retiniene senile, a hipertensiunii arteriale benigne și maligne.

2. Examenul L.C.R.

Efectuarea puncției rahidiene este recomandabil să se facă în toate cazurile de accidente vasculare cerebrale, pentru că prezența hematiilor certifică, un accident hemoragie, hemoragie subarahnoidiană, hemoragie meningee, infarct hemoragie, chiar clacă absența hematiilor nu exclude o hemoragie intraparenchimatoasă cu certitudine.

În cazul pătrunderii masive a sângelui în spațiul subarahnoidian, cum se întâmplă în hemoragia snbarahnoidiană și în cea cerebro-meningee, în primele ore chipă accidentul vascular cerebral se găsesc în spațiul subarahnoidian eritrocite de aspect, normal și leucocite izolate în conformitate cu tabloul sangvin. In această etapă inițială, există o creștere corespunzătoare a albuminorahiei.

Efectuarea sa ajută la diferențierea unui AVC hemoragie de unul nehemoragic, a AVC-urilor de meningoencefalite. De asemenea, detectarea hematomacofageîor într-un LCR fără alte modificări permite diagnosticul tardiv al unui episod hemoragic f-subarahnoidian.

Puncția rahidiană constă în extragerea, în scop diagnostic de LCR din sacul subarahnoidian. O contra indicație categorică este hipertensiunea intracraniană. Deoarece staza papilară este cel mai precoce semn de hipertensiune intracraniană, este obligatoriu practicarea unui examen de fund de ochi, înaintea puncției rahidiene. Poziția cea mai practicata este poziția șezândă, bolnavul stând călare pe un scaun, cu fruntea sprijinită pe brațele încrucișate pe speteaza scaunului, cu trunchiul bine curbat. In cazuri deosebite, puncția se face culcat, cu flexia puternică a capului și a coapselor pe trunchi în decubit lateral la marginea patului, ghemuit cu genunchii adusi cat mai mult spre capul aplecat înainte, astfel încât spatele să fie arcuit (poziția. "cocoș de pușcă"). Funcția se face în spațiul al III-lea, al IV-lea sau al V-lea lombar, unde pericolul de a înțepa măduva nu mai există. Locul puncției se dezinfectează cu tiiictură de iod. După puncționare, lichidul vine singur pe ac, în picături sau uneori în jet. Este preferabil să nu fie extras cu seringa, ci lăsat- să picure cea, 10 ml. în eprubetă. După puncție, eprubeta sterilă, etichetată cu numele bolnavului și examenul solicitat se duce la. laborator. Bolnavul trebuie să stea liniștit în decubit ventral, fară pernă, 1-2 ore, pentru a evita cefaleea care poate apărea uneori.

Determinarea diferitelor fracțiuni proteice se face cu ajutorul reacțiilor Pandy și Nonne-Appet, care pun în evidență creșterea globulinelor în LCR, Rezultatul reacțiilor ia. individul normal sunt negative sau uneori ușor pozitive.

Reacțiile pozitive (-H-+) sau intens pozitive (++++) reprezintă afecțiuni cerebrale.

Examenul clinic al LCR constă în determinarea conținutului. în condiții normale are următoarea compoziție: '

apă în proporție mai mare decât în plasmă:

proteine – 0,16 – 0,38g %o;

creatinină – 0,004 – 0,022 g %o;

acid uric – 0,005 – 0,028 g %o;

uree – 0,05 – 0,39 g. %o.;

glucoza – 0,45 – 0,80 g%o;

NaCl-7, 20-7,50g%o;

– Ca-0,04-0,07 g%o;

– Acid lactic – 0,08 – 0,27 g%o;

– sedimentul LCR se găsesc 1 – 3 limfocite/mmc; densitatea LCR – 1007 – 1008; reacția este ușor alcalină având pH – 1 – 740; cantitatea LCR-ului la. adult este de l30 – 146 ml.

3. Oftalmodinamometria constă în măsurarea presiunii sangvine în artera oftalmică. Astefl, determinarea presiunii oftamice reprezintă un mijloc util de diagnostic diferențial al atacului ischemic tranzitoriu, cu encefalopatia hipertensiva, în ultima înregistrândn-se creșterea tensiunii oftalmiee.

4. Electroencefalografia (EEG) – are valoare, deoarece poate contribui la certificarea diagnosticului de AVC, poate aduce clarificări privitoare la patogenia și topografia AVC-urilor și dă informații privitoare la stadiul evolutiv și asupra prognosticului. Examinarea repetată la scurte intervale de timp permite diferențierea unui AVC de un proces expansiv intracranian. Efectuarea EEG este utilă în diagnosticarea; ischemiei cerebrale; trombozei de arteră cerebrală anterioară, infarctul cerebral, perturbarea stării de conștienta, inschemie vertebro-bazilare, hematomului intraparenchimatos, hemoragiei subarahnoidiene, arterosclerozei cerebrale.

Pregătirea pacientului: cu trei zile înainte este întreruptă orice medicație, scalpul și părul să fíe curate; se încurajează bolnavul să fie liniștit și să se odihnească; i se explică în ce constă procedura: durata este de o oră sau mai mult, testul nu este dureros, electrozii fiind atașați pe cap. Bolnavul trebuie să stea cu ochii închiși, nemișcat pentru că biocurenții produși de contracțiile musculare modifică .rezultatul.

EEG-ul înregistrează activitatea bioelectrică a creierului. Legătura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot înregistra simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau 24 derivații. Pe traseul obținut, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri

cerebrale;

Alfa -8- 12 C/s;

Beta – 14 – 30 C/s;

Teta -4-7 C/s;

Delta – 0,5 – 3 C/s.

Efectuarea radiografiei craniene simple (față și profil) este utilă mai ales dacă a cazut consecutiv ictusul cerebral și s-a traumatizat în regiunea craniană sau cu afazie si nu există date anamnezice asupra momentului și condițiilor ictusului Dacă există suspiciunea de traumatism vertebro-meduîar concomitent, este bine să se efectueze o grafie de coloană cervicală.

6. Arteriografia cerebrală (A.C.) se poale efectua prin puncție directă a arterei carotide comune, carotide interne, vertebrale sau prin cateterizarea arterei femurale (arteriografia arcului aortic),

Angiograma cerebrală trebuie efectuată când nu se pot face clinic, oftalmoscopic și electroencefalografic, diagnosticul diferențial între un AVC (hemoragie sau infarct) șl un proces expansiv intracranîan (în special hematom intracranian sau tumoră).

Arteriografîa are menirea de a preciza topografia unei stenoze, tromboze sau ulcerații arteriale, precizarea localizării anevrismelor și malformațiilor arterio-venoase.

7. Pneumoencefalografia (P.E,G.). Este radiografia realizată după injectarea unei cantități de aer în ventriculii cerebrali. Injectarea aerului se face prin puncție suboccipitală sau lombară și numai în cazuri deosebite în ventriculi. Se puncționează spațiul subarabnoidian, bolnavul fiind în poziție șezând. Se extrage o cantitate de LCR injectându-se acea cantitate de LCR și cantitate de aer. De obicei se introduc 30 – 40 mil. aer după care se face radiografia craniului.

Asistenta va ajuta medicul ținând capul bolnavului flectat înainte și nemișcat După puncție, bolnavul e supravegheat cu multă atenție.

8. Examenul ultrasonic Doppler — permite aprecierea vitezei sângelui.

9. Măsurarea debitului sangvin cerebral se bazează pe determinarea Clearence-ului cerebral al unui gaz inert radioactiv (133 – Xenon). Metoda constă în injectarea intraarterială sau intravenoasă a unei soluții cu conținut de 133 – Xenon sau sub femiă gazoasă. Ritmul de epurare al xenonuhii din creier este înregistrată cu deteretori extracranieni Se utilizează pentru observarea stenozelor și trombozelor parilor artere cerebrale.

10. Roencefalografia(REG) – studiază modificările de volum ale unui corp, inregistrând rezistența pe care o opune la trecerea unui curent electric alternativ de secvență înaltă sau mediu. REG detectează indirect modificările circulației cerebrale și ajută la depistarea stenozelor și trombozelor carotidiene și a stenozelor vertebrale.

11. Scintigrafía (enecefalo-scintigrafia san gama-angio-encefalografía) este o metodă recenta de explorare a creierului și a măduvei spinării cu ajutorul izotopilor radioactivi.

Metoda se bazează pe proprietatea unor țesuturi anormale (tumori, inflamații) de a capta și fixa anumite substanțe marcate cu izotopi radioactivi. Aceștia au sunt pentru organism, astfel substanța radioactivă se administrează pe gură sau parenteral (i.v.); cu 2 – 3 zile înainte de injectarea substanței se administrează bolnavului soluție Lugol pentru a preveni iradierea lui în urma eventualei localizări a izotopului in unele organe interne.

Se efectuează prin injectarea pe cale i.v.. a Technețiului marcat și se studiază emiterea gazelor gama, imediat și după 3-4 ore. Se utilizează pentru diagnosticarea íumorilor,hematoâiiieîor, abceselor și a infractuîui cerebral. La nivelul măduvei spinării se utilizează alte elemente radioactive (de ex.; albimina serică umană marcată cu iod radioactiv) care se injectează în LCR prin puncție lombară.

12. Efectuarea electrocardiogramei (EKG) este absolut obligatorie la toți bolnavii internați de urgență cu AVC pentru aprecierea gravități icardiopatiei ischemice, precizarea timpului de tulburări de ritm Este o metodă de investigație a îmbolavirilor de inimă care se ocupă cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le pruduce inima în cursul activității sale. înregistrarea electrocardiogramei se face cu ajutorul electrografelor. Electrozii se fixează pe membre sau torace și sunt legați de aparat prin conductori electrici.

13.Tomografia computerizată (CIT) permite diferențierea unui infarct cerebral de o hemoragie cerebrală. C.T. poate diagnostica o hemoragie meningee, hemoragie subarahnoidiana, prezența hematoamelor, amnezie globală tranzitorie, tumori cciebrrle, abcesul cerebral. T.C. este metoda care permite mai bine diferențierea unui AVC în raport cu afecțiunile care necesită intervențiile chirurgicale.

Efectuarea hemoculturii, mai ales la bolnavii febrili este necesară pentru confirmarea sau excluderea unei endocardite bacteriene.

15. Sunt necesare efectuarea probelor hepatice: tiniol, transaminaze, lipide, proteine, colesterol. Pentru determinarea totală se recoltează 5-6 ml de sânge,fară substanță antieuagulantă. Proteinemia totală este cuprinsă între 7-8 g%. Pentru determinarea lipidemiefse recoltează dimineața, pe nemâncate 3-4 ml. sânge pe oxalat de potasiu. Valorile normale de lipemie variază între 400 – 700 mg%. Pentru dozarea colesterolului total se recoltează dimineața pe nemâncate 5 ml. sânge pe substanță antieuagulantă șise trimite la laborator. Valorile normale sunt de 140 – 260 mg%. Pentru dozarea enzimelor celulare (TGP și TGO), se recoltează 5 – 6 ml. sânge venos, dimineața pe nemâncate, tara substanță antieuagulantă și este trimisă imediat la laborator. Valorile normale pentru TGP = 3 – 35 u./mî, pentru TGO = 5 -40 u/ml. Pentru determinarea timoîului se recoltează 2 ml, sânge, iară substanță antieuagulantă. Valorile normale sunt de 0 -5 UML.

16. În cazul accidentelor ischemice cortico-subcorticale de mică întindere, glicemia ea și testul de toleranță la glucoza precizează cu claritate, eventuala existență a diabetului zaharat. Pentru testul toleranței ia glucoza: se administrează glucoza pulvis dizolvată în 200 ml. apă. Recoltarea sângelui pentru dozarea glucozei se face la 30 – 60 – 90 – 120 minute. Normal: TTGO la 2 ore este mai mic sau egal 200 iug%. Valorile T.T.G.O. mai mare sau egal 200 mg.% sunt caracteristice pentru diabetul zaharat.

Se recoltează 2-3 ml sânge, fară substanță antieuagulantă. Valorile normale, pe nemâncate 90 – 120 mg%o.

17. La bolnavii hipertensivi cu AVC, încă în faza. acută, este recomandabil să se efectueze explorări neinvazive ale rinichiului poate da informații asupra gradului de alterare a funcției renale. Explorarea modului în care rinichiul îndeplinește funcțiile sale se face urmărind examenul sângelui:

– uremia (uree sangvină) valoarea normală este de 20 – 40 mg%;

– acid uric, valoarea normală este de 3-6 mg%;

– creatinina 0,6 – 1,3 mg%;

– pH+ normal, este ușor alcalin 7,3 – 7,4;

– rezerva alcalină (R.A.) este de 27 mg%.

Pentru determinarea uremiei, acidului uric și a creatininei se recoltează dimineața pe nemâncate 5-6 ml. sânge, fără substanță anticuagulantă.

Pentru determinarea pH+ și a R.A. i se recoltează bolnavului pe nemâncate, tară stază venoasă 10 ml. sânge pe 50 mg. de oxalat de potasiu și se trimite la laborator. Funcția renală se apreciază prin modificările ionogramei. Valorile normale ale Ionogramei sunt:

Na+ = 135 – 150 mg Eq/I sau 300 – 335 mg%;

K+ = 3,5-5 mgEq/1 sau 15 -21 mg%;

Ca2+= 4,5 – 5,5 mEq/l sau. 9-11 mg%;

CI =95 -100 mgEq/1 sau. 350 – 390 mg%.

Pentru examenul clinic ai urinei și analiza sumară se trimite la laborator urină recoltată timp de 24 ore (omogenizată) sau. numai urina proaspătă de dimineață care este cea mai concentrată. Cantitatea pregătită pentru laborator va fi de 100 – 150 ml Din această cantitate se face și sedimentul urinar.

Examinarea radiografiei pulmonare este obligatoriu la bolnavii febrili șl dispneici, confirmând adeseori supoziția de congestie pulmonară sau bronhopneumonie.

Explorările hematologice sunt utile pentru precizarea etiologici unor AVC, permițând diagnosticarea unor boli hematologice: leucemii, anemii, piupuri, bematofii, lupus eritematos, perlarterite nodoase etc.

Pentru examenele hematologice se recoltează dimineața pe nemâncate 5 ml. de &âoge cu o picătură de heparină și se amestecă bine.

Valorile în condiții normale sunt:

– hematocritul (Ht) este de 45% la bărbați șl 42% la femei;

Variațiile Ht se modifică cu variațiile volumului eritrocitar sau plasmatic,

– numărul leucocitelor (NL) în condiții normale este 600 – 8.000 mmc;

– valoarea globulară a hemoglobinei(Hb) la omul sănătos este de (0,9 – 1,1). Valoarea sa normală este de 14 – 16 g/100 ml. sânge;

– numarul trombociteior (KT) în condiții normale este de 250.000 mmc;

– viteza de sedimentarea hematiilor (VSH): valorile normale a VSH la o orä sunt de 6 – 12 -mm la bărbat și de 10 – 16 mm la femeie.

CAPITOLUL V

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE ALE

BOLNAVILOR CU A.V.C

5.1 A.V.C în urgență

Accidentul vascular cerebral reprezintă prima cauză de afectare a creierului la adult. În fiecare an milioane de oameni suferă un accident vascular cerebral și aproape 25% din pacienți decedează. Cele mai multe accidente vasculare cerebrale sunt datorate unor cheaguri de sânge care înfundă arterele creierului. Dacă o arteră chiar una foarte mică este obturată, o porțiune din creier rămâne fără aport de oxigen și glucoză și astfel acel țesut moare. Este similar cu atacul de cord numai că de data aceasta țesutul afectat este creierul și nu cordul. Este posibilă și ruperea unui vas cerebral care să determine un accident vascular cerebral.

Semnele și simptomele depind de mărimea țesutului cerebral afectat și de localizarea acestuia. Un pacient care prezintă un accident vascular cerebral poate fi alert, confuz sau comatos. Unii pacienți nu pot vorbi alții pot prezenta convulsii, dureri de cap sau pur și simplu nu pot realiza ce se întâmplă.

În urgență, prima prioritate este să mențineți libere căile aeriene, iar dacă aveți posibilitatea administrați oxigen. Dacă pacientul are convulsii, aveți grijă să nu se lovească. Dacă este inconștient așezați-l în poziția laterală de siguranță.

Ca și în atacul de cord accidentul vascular cerebral poate fi tratat în spital, cu o substantă care dizolvă cheagul, dar acest lucru se poate realiza numai în primele ore de la instalarea accidentului vascular cerebral. De aceea este foarte important să recunoaștem rapid semnele unui accident vascular cerebral și să transportăm rapid pacientul către un spital în care se tratează această afecțiune.

Semnele și simptomele accidentului vascular cerebral sunt:

durere de cap (cefalee);

amorțeală sau paralizie pe o parte din corp;

amețeli;

confuzie;

salivație;

incapacitate de a vorbi;

tulburări de vedere;

pupile de dimensiuni inegale;

inconștiență;

convulsii;

stop respirator;

incontinență sfincteriană.

Prin evaluarea rapidă a feței, membrelor superioare și a capacității de vorbire a victimei se poate suspiciona sau nu accidentul vascular cerebral.

Fața, se roagă victima să arate dinții sau să zâmbească. În mod normal ambele părți ale feței se mișcă uniform. Anormal este în situația în care una din părți nu se mișcă la fel ca cealaltă parte.

Membrele superioare, se roagă victima să-și închidă ochii, șă-și ridice brațele în față și să le mențină în această poziție timp de 10 secunde. În mod normal poate susține sau nu ambele brațe în același mod. Patologic pacientul nu-și poate ridica unul din brațe sau acesta cade mai repede comparativ cu celălalt braț.

Vorbirea, se roagă victima sa repete o anumită propoziție. În mod normal redă propoziția articulând corect cuvintele. În mod patologic nu articulează corect cuvintele, nu pronunță corect cuvintele sau chiar nu vorbește.

Dacă oricare din aceste semne se constata ca fiind anormale, probabilitatea ca pacientul să fi suferit un atac vascular cerebral este de 72%.

Conduita de urmat în fața accidentului vascular cerebral:

Evaluarea pacentului urmând secvențele ABC.

Poziție laterală de siguranță în cazul pacientului inconștient, dar

care respiră și are puls.

Oxigenoterapie pe mască.

Solicitarea de ajutor.

Stabilirea GCS.

Protecție termică.

Monitorizarea funcțiilor vitale: puls, respirații, tensiunea arterială, saturația de oxigen și urmărirea evoluției lor

Transportul rapid la cea mai apropiată unitate spitalicească.

Conduita de urgență

Accidentele survenite la domiciliu impune discernământ referitor la alternativa transportării la spital. Transportul unui bolnav cu AVC hemoragie, mai ales în primele ore, are consecințe agravante. Până la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele măsuri:

va elibera bolnavul de orice strânsoare la gât (desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei);

scoaterea protezelor dentare;

se va urmări respirația și se vor lua măsuri de eliberare a căilor respiratorii -resuscitare cardiorespiratorie;

măsurarea TA – obligatoriu (în caz de bradicardie .cu hipertensiune arterială se suspectează o hipertensiune intracraniană;

poziția bolnavului – ridicat în poziție semișezândă (când nu. a avut loc o ischemie cerebrală);

medicul va hotăra momentul transportării la spital;

accidentele vasculare survenite pe stradă sau la locul de muncă impune transportarea, cu mijloace corespunzătoare la spital, unde se solicită obligatoriu, examen neurologic.

AVC reprezintă urgențe medicale care impun o conduită terapeutică diferită între cele două mari tipuri de AVC (ischemic și hemoragie). Deci, AVC, fie ischemice, fie hemoragice au numeroase simptome comune și necesită o multitudine de mijloace terapeutice similare, dar prezintă și aspecte simptomatice ce permit diferențierea lor, precum și măsuri terapeutice diferențiate.

Atitudinea imediată în AVC, fie ischemic, fie hemoragie, este legată de locul de manifestare.

AVC hemoragic- este foarte complex, mai ales în primele ore are consecințe grave și trebuie să se efectueze cu multă atenție, cu mijloace potrivite (brancarde speciale) și cu menajamente, ținând cont de starea serioasă a pacientului. Transportul se face la cel mai apropiat spital, unde se pot aplica metode de resuscitare și terapie adevărată.

La fiecare caz în parte trebuie bine cântărit riscul unei îngrijiri în condiții nesatisfăcătoare la domiciliu, riscurile transportului și avantajele îngrijirii într-un serviciu de specialitate.

Până la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele măsuri de urgență:

bolnavul să fie pus în repaus complet;

se va elibera bolnavul de orice strânsoare la gât (scoaterea cravatei, desfacerea nasturilor);

se vor scoate protezele dentare;

se va urmări respirația și se vor lua măsuri de eliberare a căilor respiratorii. Când în căile respiratorii pătrunde lichidul de vărsătură, se va curăța gura, iar pentru a evita căderea limbii în fundul gâtului se va ține capul bolnavului mai sus și într-o parte;

se va măsura obligatoriu TA;

se va asigura poziția corespunzătoare.

Medicul va hotărî momentul transportului la spital, unde i se vor face:

examinări de urgență (dacă starea permite);

oftalmoscopie (examenul fundului de ochi);

– oftalmodinamometrie (măsurarea tensiunii în artera centrală a retinei -TACR);

– puncție lombară pentru recoltarea LCR;

recoltare de sânge pentru: HLG, hematocrit, rezervă alcalină, VSH.

Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative:

respirația va fi ajutată prin aspirarea secrețiilor faringiene; decubitul lateral ușurează eliminarea secrețiilor. În caz de cianoză se administrează 02, la nevoie se face respirație asistată;

– se urmărește pulsul, TA;

– se urmărește diureza, iar în caz de retenție se caracterizează uretra.

Menținerea și corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, acidobazice:

– perfuzii i.v. de glucoza 10 – 20%, administrarea de electroliți în funcție de ionigramă și rezerva alcalină.

Combaterea edemului cerebral – asistenta medicală va efectua tratamentul indicat:

sulfat de Mg 25%, 10 – 30 ml i.v., lent;

ser glucozat 33%, 50 – 100 ml i.v. de 2 – 4 ori/zi;

manitol 0,5 – 2 g/kgcorp/zi, administrat sub formă de soluție 20% în perfuzie, i.v., lent 30 – 60 min.;

diuretice: furosemid 2 fiole i.v. sau în perfuzie;

când valorile TA sunt foarte ridicate se administrează Raunervil 2,5 mg sau Clonidin 0,5 mg i.m.

Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu neliniște psihomotorie se recomandă de 3 ori/zi câte 1/3 din amestecul: 1 fiolă Mialgin + 1 fiolă Plegomazin + 1 fiolă Hidergin i.m.

În cazul în care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se începe tratamentul: anticoagulante, fibrinolitice.

În funcție de felul AVC se indică următoarea terapie specială:

A. TRATAMENT FIZIOPATOLOGIC

În AVC ischemic se administrează:

vasodilatoare: Sernion, Papaverină, Miofilin, vitamina PP;

antiagregante: Dipiridamol, Aspirină;

anticoagulante: Heparină, Trombostop.

În AVC hemoragie se administrează:

• hemostatice: Etamsilat, Fitomenadionă, Venostat, Adrenostazin.

B. TRATAMENT ETIOLOGIC:

Are o importanță deosebită în tratamentul AVC și anume, se tratează:

• diabetul: sulfamide, antidiabetice (insulina, regim sărac în glucide);

afecțiuni vasculare:

hipertensiunea: hipotensoare;

valvulopatiile reumatismale: cardiotonice;

fibrilații arteriale: antiaritmice.

• ateroscleroza: îngrijirile unui bolnav comatos în urma unui AVC, impun intervenția unei echipe medicale prin cooperarea medicilor din mai multe secții de specialitate (neurolog, neurochirurg, reanimator, internist); este necesară o asistentă de înaltă clasă pentru a stabili diagnosticul corect și a se administra tratamentul corespunzător.

Internarea bolnavului în comă vasculară se face în saloane speciale (de preferință AII-anestezie terapie intensivă) unde trebuie să se asigure următoarele:

supraveghere permanentă;

ventilație pulmonară;

curățirea cavității bucale de mucozități și resturi alimentare;

se fac instilații conjuncți vale pentru protejarea globilor oculari;

oxigenoterapie;

analeptice respiratorii;

se combat tulburările cardiorespiratorii;

se combate UT A;

terapie cu antibiotice (AB) cu spectru larg pentru prevenirea infecțiilor;

– alimentarea cu soluție de glucoza concentrată pe cale digestivă cu sondă eazogastrlcă (când există tulburări de deglutiție) sau alimentare parentală – vitamine din complexul B, vitamina C.

Unii autori și-au exprimat părerea că, teoretic, orice hemoragie cerebrală trebuie operată pentru a se opri sursa sângerării și a se aspira revărsatul sanguin. Cei mai mulți nu sunt de acord cu intervenția neurochirurgicală, considerând actul operator a fi inutil, chiar periculos.

Conduita la spital. Examinările de urgență ce trebuiesc efectuate sunt: oftalmoscopia (examenul fundului de ochi P.O.), pune în evidență edemul papilar, care traduce tensiune intracraniană;

– oftalmodinamometria – măsurarea tensiunii în artera centrala, a retinei (T.A.C.R.); puncție lombară pentru recoltarea de LCR (este contraindicată când există senine de hipertensiune intracraniană, când se suspectează o tumoare cerebrală); radiografie craniofacială este indicată în traumatismele craniocerebrale, tromboflebitele cerebrale, tumori etc;

recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă, Ht, RA, ionogramă, VSH, glicemic, uree, teste de cuagulare, colesterolemie etc;

arteriografia cerebrală – în suspiciuni de hemoragie subarahnoidiană, hematom ecrebml etc;

alte examinari: EEG, scintigrafie cerebrală;

urmarirea funcțiilor vegetative și vitale;

respiratia va fi ajutată în asistarea secrețiilor faringiene;

combaterea edemului cerebral;

mentinerea și corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acidobazic;

– administrarea tratamentului fiziopatologic și a tratamentului etiologic.

5.2 Profilaxia accidentului vascular cerebral

AVC constituie în prezent a treia cauză de deces după bolile cardiace și neoplazice. Există o serie de factori de risc a căror prezență reprezintă un pericol ridicat în dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat că, în majoritatea cazurilor, nu este vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o combinație de mai mulți factori.

Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor măsuri profilactice care vizează factorii de risc ai acestor afecțiuni.

Marea parte a tablourilor clinice de suferință cerebrală apare pe un fond de ateroscleroză. De aceea, se impune luarea din timp a unor măsuri profilactice.

Profilaxia primară: se adresează întregii populații și se referă la reglare modului de viață și de muncă:

alimentație rațională, evitând depășirea necesităților calorice ale organismului; regimul alimentar să fie hipolipidic, hiperglucidic și bogați în acizi grași saturați;

respectarea normelor de ingienă a muncii cu regularitate firească a perioadelor de activitate și odihnă;

– practicarea zilnică a unor exerciții fizice sau cel puțin a mișcării în aer liber, cu scopul de a ameliora respirația, de a mobiliza capacitățile de rezervă ale aparatului cardiovascular și de a activiza metabolismul lipidic și glucidic;

– evitarea fumatului și a abuzului de alcool și cafea.

evitarea sedentarismului și tratarea obezității;

Profilaxia secundară:

se referă la tratamentul semnelor clinice manifeste cu țelul de a se opri evoluția bolii;

de a preveni trecerea de la un stadiu incipient la altul mai avansat;

de a preîntâmpina apariția complicațiilor.

prevenirea arteriosclerozei prin: administrare de medicamente hipoliepemiante, hipocolesterolemiante (Clofibral, vitamina B, Norrnosterolul, Heparina (i.v.) Asclerol (Ateroid). Administrarea medicamentelor lipotrope (Mecopar, Lipostabilul, Complexul B, vitamina CE);

administrarea tratamentului anticuagulant, antifibrinolitic, vasodilatator (hipotensoare) – Stugeron, Miofilin, Casaldone, Trental, Complamid. Se folosesc hipotensoare cu efecte moderate care se pot combina cu diuretice;

administrarea medicamentelor depletive cerebrale pentru reducerea edemului cerebral;

profilaxia bolilor cardiace, vasculare, diabet zaharat, spondiloza cervicală, mlădiilor renale (glomerulonefrite etc);

dispensarizarea bolnavilor cu hipertensiune arterială și tratarea acesteia și respectarea regimului hipolipidic, hiposodat;

prevenirea escarelor. Escarele odată apărate vor fi tratate prin pansamente aseptice folosind unguente cu antibiotice:

îngrijirile cavității bucale. Dacă apar micoze se folosește glicerina boraxată cu Stainicin. La nevoie se face aspirația secrețiilor;

hidratarea corespunzătoare a bolnavilor în funcție de ionogramă și R. A.

pentru prevenirea ulcerațiilor corneene se recomandă instilații conjunctivale cu unguente oftalmice;

instalarea sondelor în cazul tulburărilor sfîncteriene și prevenirea infecției prin administrarea de antibiotice.

Măsuri de profilaxie terțiara urmăresc recuperarea bolnavului:

preocuparea pentru recuperarea bolnavului trebuie începută din faza acută. Se vor corecta pozițiile vicioase, flexia genunchiului și rotația externă a membrului inferior, se va menține întins membrul a cărui musculatură este contractată. Încă din primele zile se vor face mișcări pasive ale fiecărei articulații. După 7-10 zile bolnavii vor efectua mișcări active;

kinetoterapia (în servicii de specialitate) – urmărește posibilitatea de mișcare a mâinilor, brațelor, degetelor, să reducă edemul local și redorile articulare instalate;

ergoterapia (în servicii de specialitate) – terapie ocupațională – ameliorează forța, coordonarea și randamentul activitățiilor motorii (efectuează mișcări fine); combaterea spasticității – cea flască are proprietăți recuperatorii minime sau absente, cea intensă – constituie o piedică în procesul recuperator; tulburările sfîncteriene – solicită menținerea permanentă a sondei urinare, pentru a se evita infecțiile urinare;

reabilitarea afaziei prin administrarea de medicamente: Imipramina (Antideprin), substanțe psihotone (Meclofenoxat), instrucția afazicului prin colaborarea sa cu educatorul prin conștientizarea de a redobândi intenția sa de comunicare verbală; operarea profesională și readaptarea socială;

psihoterapie.

Prognosticul – este în funcție de evoluția bolii și de gradele de dependență.

prognostic cu recuperare 100% – când bolnavii primesc concediu medical și pot continua activitatea fără restricții;

pronostic favorabil – bolnavii primesc o asistență ocazională și periodică, necesitând reducerea activității profesionale, începerea lucrului cu restricții, dacă nu schimbarea locului de muncă, fiind supravegheat periodic de neurolog;

prognostic rezervat – bolnavii rămân dependenți de cei din jur, necesitând ajutor pentru a se ridica și a se plimba, deci este incapabil să-și reia activitatea anterioară, necesitând supraveghere și asistență medicală permanentă;

prognostic grav – bolnavii rămân dependeți total pentru viața cotidiană de membrii anturajului, necesitând ajutor și asistență medicală continuă.

5.3 Îngrijirile bolnaviilor imobilizați

Bolnavii imobilizați la pat se simt handicapați și își pun întreaga lor nădejde în asistentele medicale care au sarcina de a-1 îngriji. Acești bolnavi necesită o preocupare deosebită, astfel se vor urmări mai multe obiective:

1. Asigurarea unui pat corespunzător cu saltea alternantă (pneumatică
compartimentată) pentru a evita presiunea și macerarea zonei de contact – aceste
saltele pot constitui un ajutor prețios în evitarea escarelor, dar nu pot înlocui măsurile de prevenire a escarelor.

Patul universal trebuie prevăzut cu utilaj auxuiiar: masă reglabilă pentru alimentație, rezemător de picioare. Asigurarea condițiilor optime de-confort, să fie . implasat în camere liniștite și să fie feriți de curenții de aer.

Igiena corporală și generală. Se începe cu aerisirea salonului, curățirea lenjeriei de pat și corp și schimbarea ei ori de câte ori este nevoie. Toaleta se va face parțial la pat. Igiena cavității bucale, indiferent că au sau nu proteză, se va face după fiecare masă. Se va face igiena părului la o săptămână sau două. O importanță deosebită se va acorda igienei perineale, respectându-se pudoarea bolnavului.

Alimentația bolnavului trebuie făcută la pat, activ sau pasiv în funcție de starea bolnavului, oferindu-i-se o poziție cât mai comodă. Asistenta va respecta cu strictețe orarul meselor, servirea caldă a alimentelor și prezentarea acestora cât mai estetic.

4. Supravegherea stării generale a bolnavului, executarea examinărilor și
tratamentelor. Se vor urmări și nota în F.O. și F.T. a bolnavului funcțiile vitale și
vegetative. Examinările paraclinice și tratamentul vor fi executate la pat sau va fi transportat cu patul la serviciul respectiv.

Prevenirea escarelor de decubit. O importanța deosebită se va acorda zonelor expuse la escare (mai ales la persoanele corpolente). Se acordă mare importanță schimbării de poziție, asigurând în același timp poziție comodă bolnavului. Se va asigura masajul zilnic al regiunilor predispuse escarelor, cel puțin 10 minute. Masajul se face cu alcool, se lasă să se usuce apoi se pudrează cu pudră de talc.

Prevenirea altor complicații:

pneumoniile hipostatice date de staționarea pe spate timp îndelungat se vor preveni prin ridicarea patului în poziție semișezând și gimnastică respiratorie, precum și prin administrarea antibioticelor;

trombozele care apar datorită încetinirii circuitului sangvin, se previne prin masajul ușor al membrelor și mobilizare pasivă și activă a degetelor de la mâini și picioare, eventual a gambelor și antebrațelor;

atrofia mușchilor și scăderea tonusului organismului vor fi prevenite prin fricționări cu alcool diluat;

stomatita care poate apărea se previne prin întreținerea igienei cavității bucale, clătirea cu apă bicarbonată 30%, clătirea gurii cu apă și mentol;

constipația care poate apărea datorită lipsei de mișcare se previne prin stimularea tranzitului intestinal prin mijloace naturale (regim bogat în celuloza sau lichide -dacă nu există o contraindicație), pentru a nu-l obișnuit pe bolnav cu purgative sau clisme;

deformările articulare determinate de pozițiile vicioase ale membrelor și coloanei vertebrale vor fi prevenite prin asigurarea poziției corecte în pat;

anchilozele întâlnite frecvent la hemiplegici și paraplegici se vor preveni prin mobilizarea pasivă încă din primele zile, de mai multe ori pe zi Recuperarea motorie se va continua îndată ce bolnavul este conștient;

comportamentul personalului față de bolnavii imobilizați trebuie să fie cât se poate de atent și blând, deoarece acești bolnavi sunt irascibili, mai nervoși, capricioși. Asistenta medicala trebuie să tina seama de starea sistemului sau nervos.

Îngrijirile bolnavilor cu comă vasculară

Unui bolnav cu comă vasculară trebuie să i se asigure următoarele:

supravegherea permanentă;

ventilația pulmonară este asigurată prin ridicarea, capului și trunchiului pentru, a i se asigura respirația; bolnavul să fie bine acoperit;

curățirea cavității bucale de mucozități și de resturi alimentare, înlăturarea mucozităților de pe limbă cu ajutorai unui tampon de vată îmbibat cu glicerina borazată; dezinfecție bucală, cu o soluție de acid boric 1%;

în cazul în care pacientul ține gura deschisă, se aplică un tifon umed, pentru a se umezi aerul inspirat;

se fac instilafii conjunctivale pentru prevenirea ulcerațiilor corneene;

dacă este necesar, se practică respirația artificială, de intubație;

oxigenoterapia intermitentă;

administrarea analepticilor respiratori;

la nevoie se face traheostomia asociata cu aspirarea secrețiilor traheobronșice și cu pulverizarea de antibiotic cu scopul de a preveni infecția căilor respiratorii; combaterea tulburărilor cardiorespiratorii, în caz de stop cardiac se aplica procedeul de resuscitare cardiacă prin masaj cardiac extern asociat cu intubația traheală. Se administrează soluții macromoleculare (Dextran), HHC, iar dacă valorile tensionale sunt mult deprimate se adaugă noradrenalină; combaterea hipertensiunii arteriale, administrându-se cu multă grijă medicamentele cu efect hipotensiv pentru a nu scădea brusc și/sau prea mult valorile tensionale. Se administrează hipotensoare asociate sau nu cu diuretice; igiena corporală și schimbarea poziției pacientului se executa periodic; saltele de decubit din material plastic buretat previn formarea escarelor; macerarea fină a segmentelor corporale care vin mai mult în contact cu planul patului vor fi pudrate cu talc (regiunile declive); spălarea zilnică a pielii cu apă și săpun, după care se șterge cu soluții dezinfectante; cearceaful trebuie să fie curat, uscat, neted; escarele apărate tratate cu Bioxiteracor, unguente cu antibiotice;

aplicarea terapiei cu antibiotice cu spectru larg și în doze masive, cu. scopul de a preveni infecțiile bronhopulmonare sau sfîncteriene, antibioticele putându-se asocia. între ele;

bolnavul comatos necesită a fi alimentat cu soluții concentrate de glucoza pe cale digestivă prin intermediul unei sonde nasogastrice în cazul în care există tulburări de deglutiție. Numărul de calorii zilnic este în funcție de greutatea corporală. Parenteral se pot administra aminoacizi cu soluții concentrate, precum și vitamine din complexul B și vitamina C.