Particularitatile Bolnavului In Recuperarea cu Artrita Psoriazica

cap i parte generala

istoric

Artrita este o boală autoimună heterogenă și multifactorială care înglobează o serie de procese a căror caracteristică comună este artrita inflamatorie

De-a lungul anilor, clasifi carea AP a fost destul de confuză, cu diferențe de terminologie între

Europa și America de Nord. Sistemul de clasifi care convenit la nivel internațional – ILAR (International League of Associations for Rheumatology), care folosește termenul de artrită psoriazica, a fost un important pas înainte în reumatologia pediatrică. Această clasifi care și revizuirile care au urmat au fost create cu scopul de a asigura omogenitate în boală și categorii. Aceste criterii ale AP încă mai necesită validare și consens și cu siguranță vor fi modifi cate odată cu descoperirea de noi factori implicați în etiologia acestei boli.

Studiile recente au adus noi informații despre epidemiologia artritei psoriazice în diferitele grupuri populaționale. Absența unor criterii standard pentru definirea bolii și incidența redusă a acesteia sunt răspunzătoare de numărul redus de studii efectuate. Prevalența este diferită între studii datorită factorilor genetici, expunerii diferite la factorii de mediu și metodelor de studii utilizate. Deși rolul factorilor de risc este important, un singur studiu a evaluat acest aspect în mod specific. Artrita psoriazică este o artropatie inflamatorie cronică asociată psoriazisului, seronegativă și fără noduli reumatoizi .Mai multe criterii de clasificare au fost propuse, dar sunt puțin utilizate în practică.

Criteriile Moll și Wright sunt cele mai simple și cele mai utilizate. Acestea includ: artrită inflamatorie (artrită periferică și / sau sacroiliită sau spondilită, prezența psoriazisului, absența factorului reumatoid în ser

Folosind criteriile Moll și Wright se descriu 5 subtipuri de AP (artrită psoriazică): artrita articulațiilor interfalangiene distale (IFD), oligoartrita sau monoartrita asimetrică, poliartrita simetrică, artrita mutilantă, spondilita Modificări minore au fost aduse acestor criterii de către numeroși autori printre care Gladman et al, Oriente et al, Helliwell et al, Torre-Alonso et al, Jones et al și Veale et al.

DATE GENERALE

ARTRITA PSORIAZICÅ

Artropatia psoriazică este o artropatie inflamatorie cu prevalență cuprinsă între 0,1 și 1% ce apare la aproximativ o treime dintre bolnavii afectați de psoriazis, având o distribuție egală între sexe. Artrita psoriazică este recunoscută a avea potențial eroziv și distructiv la aproximativ 40-60% dintre pacienți, cu o evoluție progresivă încă din primul an de la diagnostic. Asemănător cu artrita reumatoidă, artropatia psoriazică poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcțional și un exces de mortalitate, având costuri medicale și sociale semnifi cative.

Artrita psoriazică (AP) este o artrită inflamatorie cronică care afectează 5 până la 10% din populația cu psoriazis. Pentru confirmarea diagnosticului de psoriazis se recomandă folosirea criteriilor CASPAR, având o specifi citate de 98,7% și sensibilitate de 91,4%.

Artrita psoriazică este definită prin cumularea a ≥ 3 puncte prin sumarea următoarelor:

1. leziuni cutanate de psoriazis

diagnosticate în prezent de dermatolog, reumatolog

identificate în istoricul pacientului, confirmate de medicul de familie, dermatolog, reumatolog

istoric familial de psoriazis la rudele de gradul I sau II

2. psoriazis unghial: onicoliză, pitting, hiperkeratoză

3. factor reumatoid negativ (printr-o altă metodă decât latex, de preferat ELISA sau nefelometrie)

4. dactilită – tumefacția unui deget în întregime în prezent dagnosticat de reumatolog în istoric obiectivat de reumatolog

5. obiectivarea radiologică a formării juxtaarticulare de os nou cu excepția ostofitelor

ETIOLOGIE SI PATOGENEZĂ

Până la data actuală, cauza și patogeneza AP sunt necunoscute. Dovezi indirecte au sugerat că infecțiile, traumatismele, imunitatea celulară crescută (de exemplu la streptococi), scăderea activării celulelor supresoare, complexele imune, activarea complementului, moleculele de adeziune, celulele dendritice, keratinocitele, funcția anormală a fibroblastului și leucocitului polimorfonuclear (PMN) pot fiecare juca un rol.

Poliartrita s-a dezvoltat la pacienți cu psoriazis și hepatită tratați cu interferon α. Multe studii au observat o frecvență crescută a HLA-B17, CW6, DQ2 și/sau B27 la pacienți cu spondilită psoriazică, în timp ce B27, BW62, B38, B39 și DR7 au fost observate în asociere cu artrita periferică. Boala fulminantă trebuie să ridice suspiciunea de boală prin virusul imunodeficienței umane (HIV).

MANIFESTĂRI CLINICE

Trei tipuri majore de artrită psoriazică au fost în general recunoscute: artrita inflamatorie asimetrică, artrita simetrică și spondilita psoriazică. O medie de 47% dintre pacienți (cu variație de 16 până la 70%) au o artrită inflamatorie asimetrică. Boala apare în mod egal la bărbați și femei. Psoriazisul tinde să preceadă artrita cu ani, mulți pacienți plângându-se de redoare matinală. Articulațiile interfalangiene proximale (IFP) și interfalangiene distale (IFD) sunt frecvent implicate [cu caracteristicul aspect de „deget în cârnat“ (dactilita)], în timp ce genunchii, șoldurile, gleznele, articulațiile temporomandibulare și ale mâinii sunt mai rar implicate. Majoritatea pacienților au onicodistrofie (onicoliză, striații transversale, depresiuni punctiforme) a cărei evoluție nu merge paralel cu cea a sinovitei. Prognosticul este bun, numai o pătrime dintre pacienți dezvoltând boală distructivă progresivă; o treime dezvoltă complicații inflamatorii oculare (conjunctivită, irită, episclerită). O medie de 25% dintre pacienți (cu variație de 15 până la 39%) dezvoltă artrită simetrică asemănătoare poliartritei reumatoide.

Această boală apare de două ori mai frecvent la femei. Psoriazisul și artrita inflamatorie se dezvoltă de obicei simultan; majoritatea pacienților prezintă redoare matinală. Articulațiile IFD, IFP, metacarpofalangiene (MCF), metatarsofalangiene (MTF), sternoclaviculare și, în particular, articulațiile periferice mari sunt implicate. Practic toți pacienții au onicodistrofie care ajută în a-i distinge de pacienții cu poliartrită reumatoidă. Peste jumătate dintre pacienții din acest grup evoluează către artrită distructivă, inclusive artrită mutilantă. Complicațiile oculare sunt neobiçnuite. Nodulii subcutanați nu sunt prezenți, dar o pătrime dintre pacienți au prezent factorul reumatoid. A fost descris edemul unilateral al extremității superioare. O medie de 23% dintre pacienți (cu variație între 5 până la 40%) au „spondilită“ psoriazică cu sau fără implicare articulară periferică. Psoriazisul tinde să preceadă artrita cu câțiva ani și durerea lombară joasă cu redoare matinală este obișnuită.

Spondilita psoriazică este mai frecventă la bărbați. Aproximativ jumtate dintre pacienții din acest grup au spondilită și cealaltă jumătate au sacroileită. Afectarea coloanei este de obicei lent progresivă, cu deteriorare clinică minimă comparativ cu spondilita anchilozantă; afectarea periferică tinde de asemenea să nu fie distructivă, exceptând ocazional pacientul cu artrită mutilantă. Entezopatia, inflamația zonelor de inserție pe os a ligamentelor și tendoanelor, este caracteristică și implică frecvent tendonul lui Achile și fascia plantară, provocând durere în călcâi. Mulți pacienți au onicodistrofie, dar puțini au complicații inflamatorii oculare. Inflamația intestinală apare la 30% (inflamația intestinală nu a fost observată la pacienții cu artrită periferică izolată).

Unii autori au descris subseturi adiționale de artritå psoriazicå: afectare predominantå a articulațiilor IFD, artritå mutilantå, artritå psoriazicå juvenilå și SAPHO (sinovitå, acne, pustulozå, hiperostozå, osteomielitå). Morfopatologia AP este similarå cu cea observatå în poliartrita reumatoidå: hiperplazia sinoviocitarå, infiltrarea precoce cu PMN și mai tardivå cu celule mononucleare, eroziunea de cartilaj și formarea panusului. Totuși, în AP sinovia este mai vascularizatå și existå mai puține macrofage și o expresie mai diminuatå a moleculei de adeziune leucocitarå a celulelor endoteliale [endothelial cell leukocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1)]. Leziunile cutanate au mai multe celule CD45RO+ în psoriazis. Fibroza capsulei articulare și a måduvei este evidentå la mulți pacienți.

DATE DE LABORATOR

Existå puține anomalii ale datelor de laborator. Viteza de sedimentare a hematiilor crescutå, proteina C reactivå pozitivå çi nivelul complementului reflectå inflamația. Factorii reumatoizi sunt neobiçnuiți și sunt mai probabil observați la cei cu artritå simetricå. Nivelurile de imunoglobuline, în special nivelul de IgA, pot fi crescute (anticorpiii IgA fațå de citokeratinå sau anti-enterobacterii sunt crescuți). Nivelurile de acid uric pot fi crescute; prezența cristalelor de urat de sodiu în lichidele articulare sugereazå guta.

Investigația radiologicå relevå constatåri similare acelora din poliartrita reumatoidå: tumefierea țesutului moale, îngustarea spațiului articular, eroziuni, anchiloza osoaså a degetelor, subluxații și chiste subcondrale; existå mai puținå demineralizare. Totuși, mai unice și sugestive de artritå psoriazicå sunt eroziunile articulațiilor IFD, expansiunea bazei falangei terminale, ascuțirea falangei proximale, eroziuni cupuliforme și proliferare osoaså a falangei distale (aspect de „toc în cålimarå“), proliferarea osului în vecinåtatea eroziunilor osoase, osteoliza falangianå terminalå, proliferarea osoaså cu periostitå (în special a falangelor) și telescoparea a unui os în cel vecin lui, ducând la deformare „în binoclu“. Scheletul axial prezintå sacroileitå asimetricå sau unilateralå, adesea osificare paravertebralå asimptomaticå, incluzând afectarea cervicalå și sindesmofite asimetrice, mari, non-marginale. Anomaliile ecocardiografice seamånå cu acelea din spondilita anchilozantå.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul artritei psoriazice trebuie så fie luat în considerație la indivizii cu artritå și psoriazis. Psoriazisul trebuie så fie diferențiat de dermatita seboreicå și eczemå. Leziunile psoriazice pot fi destul de mici, localizate periferic sau adesea sunt ascunse în scalp, ombilic sau faldurile gluteale. Infecția fungicå a unghiilor trebuie deosebitå de psoriazis, pentru ultima se vor demonstra depresiunile punctiforme și onicoliza. Mai mult, onicodistrofia este neobișnuitå (20% dintre cazuri) în psoriazisul necomplicat. Este adesea dificil de a distinge sindromul Reiter (vezi capitolul 317) de artrita psoriazicå deoarece ambele prezintå dactilitå. Sindromul Reiter de obicei se prezintå la indivizi tineri, în special bårbați, este mai puțin progresiv sau distructiv și este mai probabil så fie asociat cu leziuni cutanate caracteristice (keratoderma blenorrhagica), uretritå sau conjunctivitå. Guta poate fi diferențiatå prin prezența intraarticularå a cristalelor de urat de sodium. Psoriazisul în asociere cu nodulii Heberden și Bouchard ai articulațiilor IFD și respectiv IFP sugereazå mai mult osteoartrita. Artrita psoriazicå diferå de poliartroza reumatoidå prin absența relativå a factorilor reumatoizi; tendința la asimetrie, dactilitå, iritå, entezopatie și onicodistrofie; frecvența crescutå a HLAB27, mai ales la pacienții cu afectare scheletalå axialå și modificåri radiologice caracteristice.

TRATAMENT

Tratamentul artritei psoriazice începe cu educarea pacientului și terapie fizicå și ocupaționalå pentru a menține tonusul muscular și funcția articularå și muscularå. Ortezele și ocazional glucocorticoizii intraarticular pentru articulațiile izolate, inflamate acut și sever pot fi adåugate dacå este nevoie. În principal, totuși, se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) care reduc inflamația și ameliorezå durerea pentru majoritatea pacienților. Pentru pacienții cu afectare mai severå, un medicament antireumatic remitiv se impune a fi utilizat. În timp ce hidroxiclorochina este adesea de folos în producerea fie a iritå, entezopatie și onicodistrofie; frecvența crescutå a HLAB27, mai ales la pacienții cu afectare scheletalå axialå și modificåri radiologice caracteristice.

TRATAMENT

Tratamentul artritei psoriazice începe cu educarea pacientului și terapie fizicå și ocupaționalå pentru a menține tonusul muscular și funcția articularå și muscularå. Ortezele și ocazional glucocorticoizii intraarticular pentru articulațiile izolate, inflamate acut și sever pot fi adåugate dacå este nevoie. În principal, totuși, se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) care reduc inflamația și ameliorezå durerea pentru majoritatea pacienților. Pentru pacienții cu afectare mai severå, un medicament antireumatic remitiv se impune a fi utilizat. În timp ce hidroxiclorochina este adesea de folos în producerea fie a ameliorårii, fie a remisiunii, ea aduce un risc semnificativ de exacerbare a psoriazisului sau a exfolierii.

Pentru cazurile mai severe, în special cu afectare extensivå a pielii, se recomandå metotrexat în doze de 5 pânå la 25mg metotrexat pe såptåmânå. Majoritatea pacienților råspund bine atât în ceea ce privește leziunea cutanatå, cât și artrita. Pacienții care sunt rezistenți la terapia oralå pot råspunde la terapia intravenoaså. Acidul folic (1mg/zi) este recomandat pentru a preveni complicațiile hematologice. Testarea funcției renale și hepatice și hemoleucograma completå trebuie så fie efectuate frecvent și orice anomalii ale acestor investigații trebuie så sugereze modificarea dozei. Biopsia hepaticå este recomandatå dupå o dozå cumulativå de 1,5 g metotrexat și apoi la fiecare 2 ani pentru a identifica rarii pacienți cu fibrozå și cirozå care necesitå scoaterea medicamentului. Nivelurile serice crescute ale propeptidului N-terminal al procolagenului tip III pot prognostica fibrogeneza hepaticå. Totuși, pacienții sunt sfåtuiți så evite medicamentele nefrotoxice sau hepatotoxice, de asemenea și etanolul. Pacienții cu infecție HIV pot prezenta agravarea bolii când au fost tratați cu metotrexat. Sulfasalazina (3 pânå la 4g/zi), aurul intramuscular, ciclosporina (2 pânå la 5 mg/kg/zi), etretinatul (0,5 mg/kg/zi), 6-mercaptopurina și azatioprina s-au dovedit eficiente. Artrita poate de asemenea så råspundå la helioterapie.

Terapia farmacologică

A. Antiinflamatoarele non-steroidiene (grad de recomandare A în afectarea periferică ușoară, axială ușoară și entezită ușoară, D în dactilită)

Indicație AINS reprezintă prima alegere în formele ușoare de boală și în special în afectarea de tip spondilită secundară . Există câteva semnale legate de posibila agravare a leziunilor cutanate de psoriasis concomitentă administrării acestora, fapt care însă nu a fost dovedit prin studii randomizate, placebo controlate.

Tipul de AINS ales Nu există nici un studiu care să ateste o efi cacitate superioară a unui AINS asupra celorlalte. Se pot utiliza AINS clasice, COX-2 selective sau specifice. În alegerea între AINS se va ține cont de factori individuali ai pacientului (afecțiuni gastrointestinale, astm, afecțiuni hepatice, insufi ciență renală, boli cardiovasculare)

Probleme legate de toxicitatea AINS

în perioada de sarcină sau lactație, se va utilize doar ibuprofenul până în săptămâna a 30-a de sarcină (datorită riscului de închidere precoce a canalului arterial) și paracetamolul toxicitatea gastrointestinală a AINS Sunt considerați factori de risc pentru efectele secundare digestive ale AINS

vârsta peste 65 ani

antecedente de ulcer, hemoragie digestivă superioară

asocierea medicamentoase-anticoagulante, cor tico steroizi, antiagregante

utilizarea prelungită la doze mari

consumul de alcool, fumatul

prezența Helicobacter Pylori

comorbidități cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestivă actuală/recentă și vor fi folosite cu precauție, obligatoriu cu protecție gastrică dacă există antecedente de acest tip.

Coxibii sunt contraindicați în caz de ulcer sau hemoragie digestivă activă. Pentru diminuarea riscului apariției toxicității gas tro intestinale se recomandă

utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate cât mai scurte, nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS

utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc

asocierea inhibitorilor de pompă protonică (scad riscul de ulcerații gastrice și duodenale) sau a misoprostolului (același efect, dar mai prost tolerat). Deși blocanții H2 scad riscul ulcerațiilor duodenale, iar doza dublă scade riscul ulcerațiilor gastrice (mult mai frecvente), nici unul nu este aprobat pentru reducerea toxicității gastrointestinale a AINS.

Pacienți cu boli cardiovasculare În prezent se consideră că riscul tromboembolic este un efect de clasă al coxibilor, corelat cu doza și perioada de utilizare, neexistând dovezi concrete că utilizarea concretă a aspirinei în doză antiagregantă scade acest risc. Studii recente (MEDAL-diclofenac versus etoricoxib) aduc dovezi că nici AINS clasice nu sunt lipsite de acest risc. În plus se pare că utilizarea AINS înaintea aspirinei (ibuprofen) scade efectul antiagregant al acesteia. Până la elucidarea acestor aspecte se recomandă respectarea indicațiilor EMEA/FDA – folosirea dozelor mici pe perioade cât mai scurte

La pacienții cu hipoperfuzie renală (depleție volemică, terapie diuretică concomitentă, insufi ciență cardiacă, boli renale preexistente, ciroză hepatică cu ascită) se recomandă precauție în administrarea AINS, atât clasice, cât și COX2 selective, pentru evitarea insufi cienței renale funcționale.

B. Corticoterapia

Utilizarea corticoterapiei orale pe termen lung trebuie să fi e evitată la pacienții cu artropatie psoriazică, deoarece poate duce la apariția psoriazisului pustular. În ceea ce privește administrarea intraarticulară (grad de recomandare A în afectarea sacroiliacă ușoară, D în afectarea articulară periferică ușoară, dactilită, entezite) trebuie evitată injec tarea prin placa psoriazică (11,12).

C. Medicamentele ce modifi că evoluția bolilor reumatice-DMARDs

Pacienții cu forme moderate sau severe de boală necesită de la început medicație remisivă. Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu în toate formele active ale bolii și trebuie început cât mai devreme de la stabilirea diagnosticului (ideal în primele 6 săptămâni de la diagnostic).

I) Metotrexatul (grad de recomandare B în artrită, D în entesită moderată/severă, A în psoriazisul cutanat) În pofi da faptului că există foarte puține studii terapii, metotrexatul rămâne alegerea de primă intenție în tratarea artropatiei psoriazice, fi ind util în egală măsură în controlul afectării cutanate.

Se pot folosi doze de 7,5-25 mg/săpt., oral sau injectabil. Pacienții care nu răspund la dozele de 25 mg/ săptămână administrate timp de 6 până la 8 săptămâni este puțin probabil să răspundă ulterior la această schemă terapeutică. Reacțiile adverse cele mai frecvente sunt: intoleranța digestivă, creșterea enzimelor hepatice, anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reacții cutaneo-mucoase (rash cutanat, aftoză bucală, alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fi broză pulmonară) și renale (la doze mari poate determina insufi ciență renală acută prin precipitarea în tubi). Acestea impun monitorizare lunară TGO, TGP, hemogramă și creatinină în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni, radiografi e pulmonară la inițierea terapiei apoi la un an, în funcție de simptomatologia pacienților. Administrarea concomitentă a acidului folic 1 mg/zi, scade toxicitatea metotrexatului. În ceea ce privește biopsia hepatică anterioară administrării metotrexatului, nu există un consens general; Academia Americană de Dermatologie (AAD) și Fundația Națională de Psoriazis nu recomandă

în mod curent biopsia hepatică (20,21), în timp ce Colegiul American de Reumatologie (ACR)

o recomandă la pacienții cu istoric de consum de alcool, creștere persistentă a transaminazelor, infecție cronică cu virusul hepatitic B sau C.

Leflunomida (grad de recomandare A în artrita moderată/severă, psoriazisul cutanat și D în entezita moderată) Poate fi utilizată inclusiv ca primă alegere, fi ind o alternativă la metotrexat sau când metotrexatul este contraindicat. Există câteva studii clinice randomizate care atestă efi cacitatea acestei terapii în controlul atât al afectării articulare, cât și cutanate. Se folosesc doze de 20 mg/zi. Reacții adverse cele mai frecvente sunt: intoleranța digestivă (diaree), creșterea enzimelor hepatice. Acestea impun monitorizare lunară TGO, TGP, în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni.

Sulfasalazina (grad de recomandare A în artrita moderată/severă, psoriazisul cutanat și D în entezita moderată) Utilitatea ei în artropatia psoriazică a fost dovedită, ameliorând, de asemenea, și leziunile cutanate de psoriazis.Nu influențează evoluția formelor axiale. Doza efi cientă de sulfasalazină este de 2-3 g/zi oral, tratamentul fi ind inițiat cu 500 mg/zi și crescut progresiv până la doza efi cientă. Sulfasalazina este bine tolerată. Reacțiile adverse care pot apărea sunt: intoleranța digestivă (greață, vărsături, dureri abdominale), citoliză hepatică, anomalii hematologice (leucopenie, trombopenie, agranu lo citoză, anemie aplastică, hemoliză – subiecții cu defi cit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroasă a tratamentului prin hemogramă și transaminaze la interval de 2-4 săptămâni în primele 3 luni, ulterior la 3 luni.

Ciclosporina (grad de recomandare B în artrita moderată/severă, D în entezita moderată, A în psoriazisul cutanat și C în cel unghial) Datele de efi ciență terapeutică sunt obținute din 2 studii clinice randomizate, dublu orb, controlate. Doza efi cientă este de 3-5 mg/kc/zi. Reacțiile adverse cele mai frecvente sunt: toxicitate renală, HTA, manifestări neurologice diverse. Se recomandă, anterior instituirii terapiei, evaluarea riguroasă a funcției renale, precum și monitorizarea lunară a creatininei în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni.

Alte DMARDs

Hidroxicloroquina – există studii izolate referitor la utilizarea ei în doze de 400 mg/zi la pacienții cu artropatie psoriazică. Se poate utiliza, de asemenea, cloroquina, la o doză de 3,5 mg/kg/zi (33). Există însă câteva raportări legate de exacerbarea leziunilor cutanate de psoriazis secundare administrării acesteia. Sărurile de aur – în special în forma injectabilă, pot fi o alternativă terapeutică în doza de 50 mg/ săptă mână (34) sub control hematologic (supresie medu lară) și renal (sindrom nefrotic secundar nefropatiei membranoase).

Azatioprina – benefi ciază de un singur studio clinic controlat care dovedește efi ciența atât articulară, cât și cutanată, la doze de 150 mg/zi (35,36). Necesită monitorizare hematologică, hepatică și Renală

Psoralen și lumina ultravioletă (PUVA)

Sugestii legate de efi ciența PUVA în tratamentul artropatiei psoriazice survin în urma unor studii

necontrolate care au constatat ameliorarea artritei în special la pacienții care au avut ameliorarea leziunilor cutanate. Utilizarea acesteia este recomandată pacienților cu psoriazis sever (37). Se poate utiliza în combinație cu DMARD-uri (date neconcludente). Fototerapia și terapiile topice vor fi recomandate în colaborare cu servicii de dermatologie.

Derivații de acid retinoic

Dozele utilizate sunt de 25-100 mg/zi. Instalarea răspunsului terapeutic este lentă (4 luni) (38). Pot produce sindrom sicca sever și hiperlipemie. Studiile clinice au fost efectuate cu etetrinat, dar acesta a fost retras de pe piață datorită toxicității sale. Eficiența terapiei cu acitretin (alt derivat) este nesigură în artropatia psoriazică.

Terapia biologică

Inhibitorii de TNFα (grad de recomandare A în psoriazisul cutanat, unghial, artrita periferică, afectarea axială, entezita și dactilita severă) Studii de imunohistochimie au demonstrat că citokina majoră care întreține procesul infl amator cronic este TNFα, la fel ca în poliartrita reumatoidă, ceea ce a dus la încercarea utilizării terapiei anti TNF și la pacienții cu artropatie psoriazică. În baza studiilor clinice, care au evidențiat o ameliorare rapidă, semnifi cativă și de durată a simptomatologiei și statusului funcțional, trei tipuri de inhibitori de TNFα sunt actual aprobați pentru utilizare la pacienții cu artropatie psoriazică: Infl iximab și Etanercept – 2003, Adalimumab – 2006. Ei și-au dovedit efi ciența atât asupra manifestărilor articulare, cât și cutanate ale bolii.

Criterii de includere a pacienților cu artropatie psoriazică în tratamentul cu blocanți de TNF α (Infl iximabum, Adalimumabum, Etanerceptum)

Diagnostic cert de artropatie psoriazică.

Pacienți cu artropatie psoriazică severă, activă, non-responsivă la tratamentul remisiv clasic correct administrat, atât ca doze, cât și ca durată a terapiei. Un pacient cu artropatie psoriazică poate fi considerat ca non-responder la terapia remisivă clasică în cazul persistenței semnelor și simptomelor de artropatie psoriazică activă, în ciuda a cel puțin 2 cure terapeutice cu câte un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/ săptămână pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Lefl unomidum; 2.000 mg/zi pentru Sulfasalazinum; 3-5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum – timp de cel puțin 12 săptămâni fi ecare;

Forma activă de artropatie psoriazică se definește ca prezența a cel puțin 5 articulații dureroase și tumefi ate (evaluarea articulară la artropatia psoriazică se face pentru 78 de articulații dureroase și 76 de articulații tumefi ate; prezența dactilitei sau a entezitei se cuantifi că ca o articulație), în cel puțin 2 ocazii dife rite, separate între ele printr-un interval de cel puțin o lună, împreună cu cel puțin 2 criterii din următoarele 4:

VSH > 28 mm la o oră;

proteina C reactivă > 20 mg/l (determinată cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative);

evaluarea globală a pacientului privind evoluția bolii (pe o scală de 0-10, care notează cu 0 = boala inactivă și 10 = boala foarte activă), cu un scor între 6 și 10;

evaluarea globală a medicului privind evoluția bolii (pe o scală de 0-10, care notează cu 0 = boala inactivă și 10 = boala foarte activă), cu un scor între 6 și 10.

4. Înaintea inițierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrită psoriazică de a dezvolta tuberculoză, în condițiile în care această populație are risc mare de TB. Evaluarea riscului va cuprinde anamneză, examen clinic, radiografi e pulmonară, IDR la PPD și/sau teste de tip IGRA Quantiferon TB Gold. Pentru pacienții cu IDR la PPD > 5mm și/sau testați pozitiv la Quantiferon se indică consult pneumologic în vederea chimioprofi laxiei cu hidrazidă sau rifampicină.

Terapia biologică se poate iniția după minimum o lună de tratament profi lactic. Ținând cont de riscul reactivării infecțiilor cu virusuri hepatitice se impune la inițierea terapiei cu

un agent biologic screening pentru Ag HBs și Ac VHC.

Scheme terapeutice cu blocanți de TNF α

La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind inițierea terapiei cu blocanți TNF medical curant va alege, în funcție de particularitățile cazului și caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fi ecare dintre acestea, astfel:

Infliximabum: se poate utiliza asociat cu Metho trexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranță și dacă acesta este disponibil pe piața farmaceutică), în doze de 5 mg/ kgc, în PEV, administrat în ziua 0 și apoi la 2 și 6 săptămâni, ulterior la fi ecare 8 săptămâni. În caz de răspuns insufi cient se poate crește treptat doza de infliximabum până la 10 mg/ kgc sau se poate reduce intervalul dintre administrări până la 4-6 săptămâni.

Etanerceptum: 25 mg, de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat; se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranță și dacă acesta este disponibil pe piața farmaceutică).

Adalimumabum: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat. Se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat din motive de toleranță și dacă acesta este disponibil pe piața farmaceutică). În cazul în care preparatul blocant TNF nu se folosește asociat cu Methotrexatum, medicul currant poate indica în funcție de particularitățile cazului,

asocierea cu un alt preparat remisiv clasic.

Evaluarea răspunsului la tratamentul cu blocanți de TNF α

Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) și nu dezvoltă reacții adverse care să impună oprirea terapiei. Evaluarea răspunsului la tratament se face la fi ecare 24 de săptămâni de tratament efectiv. Răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modifi cărilor numărului de articulații tumefi ate și/sau dureroase, a reactanților de fază acută a infl amației, a evaluării globale a pacientului și a medicului. Pacientul este considerat ameliorat și poate continua tratamentul în condițiile existenței unui răspuns terapeutic, defi nit ca o ameliorare a cel puțin 2 parametri din cei 4 urmăriți (între care cel puțin un scor articular), în lipsa înrăutățirii oricărui parametruurmărit.

Ameliorarea se defi nește prin:

scăderea cu cel puțin 30% a scorurilor articulare (nr. articulații dureroase, nr. articulații

tumefi ate);

scăderea cu cel puțin o unitate a evaluărilor globale (VAS) (pacient și medic);

2. Înrăutățirea se defi nește prin:

creșterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulații dureroase, nr. articulații tumefi ate);

creșterea cu o unitate sau mai mult a evaluărilor globale (VAS) (pacient și medic).

Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie și poate încadra cazul ca non-responder sau parțial responder la tratamentul administrat. Se consideră cazul ca non-responder / responder parțial dacă după 24 de săptămâni de tratament nu îndeplinește criteriile de ameliorare menționate anterior sau prezintă un criteriu de înrăutățire. În aceste condiții, în cazul DCI infl iximabum se poate reduce intervalul dintre administrări la 4-6 săptămâni sau se crește doza cu reevaluare ulterioară. La pacienții non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacție adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui referat medical justifi cativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune inițierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nul-a mai încercat). În cazul în care medicul curant constata lipsa de

răspuns la tratamentul administrat sau apariția unei reacții adverse care să impună oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modifi carea schemei terapeutice înainte de împlinirea celor 24 de săptămâni prevăzute pentru evaluarea uzuală de efi cacitate.

Complexitatea și riscurile terapiei biologice impugn supravegherea permanentă a pacientului de către medicul curant întru-un centru cu specialitatea reumatologie.

Criterii de excludere din tratamentul cu blocanți de TNF α a pacienților:

1. pacienți cu infecții severe precum: stare septică, abcese, tuberculoza activă, infecții oportuniste;

2. pacienți cu insufi ciență cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);

3. antecedente de hipersensibilitate la infl iximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit;

4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul DCI infl iximabum);

5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu ger meni vii;

6. sarcina/alăptarea;

7. copii cu vârsta între 0-17 ani (în cazul DCI infl iximabum și DCI adalimumabum);

8. afecțiuni maligne;

9. pacienți cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului;

10. orice contraindicații recunoscute ale blocanților de TNF α

11. terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.

Precauții pentru tratamentul cu blocanți de TNF α a pacienților:

Blocanții TNF se evită la pacienții cu infecție cronică VHB datorită posibilității reactivării infecției virale și se folosesc cu prudență la cei cu infecție cronică VHC, cu avizul și recomandarea terapeutică a medicului hepatolog/boli infecțioase și cu monitorizare atentă.

Reacții adverse ale terapiei anti TNFa

reacții adverse acute legate de perfuzie (febră, frison, urticarie, prurit, hipotensiune, dispnee)

sau reacții adverse la locul injectării

creșterea frecvenței infecțiilor, în special reactivarea unei tuberculoze latente

apariția anticorpilor antimoleculă chimerică cu creșterea reacțiilor adverse legate de perfuzie și pierderea în timp a efi cacității

fenomene autoimune, inclusiv lupus-like

fenomene cardiovasculare (agravarea insufi – cienței cardiace, aritmii, trombofl ebite)

fenomene digestive (greață, diaree, dureri abdominale)

fenomene neurologice (sindroame demielinizante)

fenomene hematologice (anemie, trombocitopenie, leucopenie, afecțiuni limfoproliferative)

rapiei biologice este reactivarea tuberculozei latente, în condițiile în care România este una dintre

țările cu o prevalență ridicată a tuberculozei. Acestea impun, la inițierea tratamentului, efectuarea unui screening corect pentru decelarea TBC active sau latente:

istoric corect (antecedente de TBC, factori derisc)

examen fi zic, examen radiologic (mai recent de 3 luni)

IDR la PPD și/ sau teste de tip IGRAQuantiferon TBGold efectuate în colaborare cu servicii de pneumoftiziologie.

Pacienții cu modifi cări radiologice/simptomatologice compatibile cu TBC activ vor fi investigați suplimentar (examen de spută, bronhoscopie, lavaj, biopsie pleurală/ganglionară). Dacă boala activă este confi rmată, se va face tratament conform schemelor standard. Terapia biologică va fi temporizată minimum 2 luni de la inițierea tratamentului tuberculostatic, de preferat până la încheierea unei cure complete de tratament efi cient.

Pacienții cu modifi cări radiologice sechelare care au primit tratament tuberculostatic corect trebuie monitorizat periodic prin radiografi i pulmonare și culturi din spută la fi ecare 3 luni.

b) Pacienții cu modifi cări radiologice sechelarecare nu au primit tratament tuberculostatic corect

sau aceasta nu poate fi dovedit trebuie evaluați riguros pentru excluderea bolii active. Ulterior se recomandă chimioprofi laxie cu Izoniazidă timp de 6 luni sau Izoniazidă + Rifampicină timp de 3 luni înaintea inițierii terapiei biologice.

La pacienții fără modifi cări radiologice riscul de TBC latent poate fi evaluat prin IDR la PPD

Clasificarea reacțiilor cutanate la tuberculină:indurația de 5 mm sau mai mult este considerată pozitivă la:

persoanele infectate cu HIV

un contact recent cu o persoană bolnavă de TBC

persoane cu modifi cări radiologice pulmonare de tip fi bros ca rezultat al unei TBC ante rioare

pacienți transplantați

persoane care sunt imunosupresate din alte cauze (ex.: cei care primesc echivalentul a >15 mg/zi de prednison timp de o lună sau mai mult, cei care primesc tratament cu antagoniști de TNF-alfa)

indurația de 10 mm sau mai mult este considerată pozitivă la:

imigranți recent (< 5 ani) din țări cu prevalență mare a TBC

utilizatorii de droguri injectabile

rezidenți și angajați ai instituțiilor cu risc înalt

personalul de laborator micobacteriologic

persoane cu condiții clinice care-i plasează la risc înalt

copiii <5 ani

copiii și adolescenții expuși adulților din categoriile cu risc înalt – indurația de 15 mm sau mai mult este considerată pozitivă la orice persoană, inclusiv la cei fără un risc cunoscut de TBC.

Pentru pacienții cu IDR la PPD >5mm și/sau testați pozitiv la Quantiferon se indică consult pneumologic în vederea chimioprofi laxiei cu hidrazida sau rifampicina. Terapia biologică se poate iniția după minim o lună de tratament profi lactic. Ținând cont de riscul reactivării infecțiilor cu virusuri hepatitice la inițierea terapiei biologice se recomandă screening pentru AgHBs și AcantiVHC

Tratamentul chirurgical

Eșecul terapiei farmacologice și nonfarmacologice la pacienții cu boală agresivă impune corectarea chirurgicală a complicațiilor. Probabilitatea intervenției chirurgicale crește o dată cu durata bolii. Cele mai frecvente manevre sunt :

artroplastie de genunchi sau șold

artroplastia articulațiilor mici

chirurgia reconstructivă a mâinii sau piciorului

EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT

Sunt utilizate mai multe instrumente:

răspunsul ACR 20, 50, 70

indicele compozit DAS 28, mai puțin efi cient decât în PR, deoarece nu evaluează articulațiile piciorului, frecvent afectate în artropatia psoriazică.

Recomandările OMERACT vizează evaluarea activității bolii pe următoarele domenii:

Articulațiile periferice (NAD, NAT) – de preferat evaluare a 66/68 articulații

Evaluarea severității distrucției articulare (limi tarea mișcărilor, anchiloză)

Evaluarea mobilității spinale (unde este cazul)

Dactilita evaluare clinică, ecografi că, RMN

Tendinita evaluare clinică, ecografi că, RMN

Entezita evaluare clinică, ecografi că, RMN

Evaluarea afectării cutanate (PASI)

Evaluarea funcțională, impactul asupta calității vieții (SF36, PsAQoL, DLQI)

Scalele VAS pentru durere, activitatea bolii

CAP II. PARTE PERSONALA

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcție de stadiul clinico-anatomo-functional al bolii. Mișcarea, dozată și controlată oportun, este indispensabilă pentru menținerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mișcărilor articulare și conservarea troficității musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie :

scăderea durerilor;

creșterea stabilității;

creșterea mobilității;

creșterea gradului de coordonare și echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se pornește de la poziția de amplitudine maximă permisă de redoare și cu ajutorul unor forțe exterioare cu acțiune prelungită în timp se încearcă creșterea amplitudinii unghiurilor de mișcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanța contracție izometrică – izotonică, stabilizarea ritmică.

Mobilizările articulare – pentru a menține sau ameliora amplitudinile de mișcare.

Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc.

Tracțiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea și refac alinierea, pot fi: manuale – executate în axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor de masaj; se execută succesiv tracțiuni (moderate) și compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulația șj troficitatea); și mecanice – prin tracțiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăti de cca. 1 kg pe membru.

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic inchis;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încat să fie evitat mersul șchiopătat.

Tonifierea musculaturii: va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăște" genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar și ischiogambierii, se va urmări refacerea forței extensoare pentru ultimele 20°.

Refacerea stabilității atât prin exerciții analitice de tonifiere musculară cât și prin exerciții în lanț kinetic închis; exercițiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiția individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contracțiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.

Fototerapia

Fototerapia sau terapie cu lumină, implică expunerea pielii la lumina ultravioletă în mod planificat și sub directa supraveghere a medicului dermatolog. Este bine cunoscut faptul ca radiația ultravioleta inhiba sistemul imunitar și reduce inflamațiile. Terapia prin lumina (fototerapia) a psoriazisului se bazează pe acest fapt, si utilizează lumina ultravioleta de tip A (UVA)—cu lungimea de unda de 315÷400 nm, sau lumina ultravioleta de tip B (UVB)—cu lungimea de unda de 280÷315 nm. Pentru tratamentul cu lumina ultravioleta de tip B (UVB) de banda îngusta, se utilizează lungimea de unda de 310 nm (nanometri).

Tratamentele se pot face în cabinetul unui medic, într-o clinica medicală de dermatologie sau chiar la domiciliu, în cazul în care se dispune de aparatura medicală corespunzătoare. Cheia succesului pentru orice tratament foto-terapeutic este constanta tratamentului, precum și supravegherea medicală continuă din partea unui medic dermatolog specializat în fototerapie. Lumina ultravioletă prezentă în lumina solara reprezinta un tratament pentru psoriazis. Lumina ultravioletă este de doua tipuri:

Lumina ultravioletă tip B (UVB);

Lumina ultravioletă tip A (UVA).

Tratamentul psoriazisului se face cu lumina ultravioletă tip B. Lumina ultravioletă tip B (UVB) penetrează pielea și reduce viteza de reproducere a celulelor pielii afectate de psoriazis. Tratamentul implica expunerea pielii la o sursă de lumină artificială UVB pentru o perioadă de timp bine specificata și pe baza unui program bine stabilit.

Există două tipuri de tratament cu UVB, UVB de bandă largă și UVB de bandă îngustă. Diferența majoră dintre ele este că în cazul tratamentului cu lumina ultravioletă de UVB bandă îngustă se utilizează becuri care produc un spectru mai îngust de lumina ultravioleta. UVB-bandă îngustă este similar cu UVB de bandă largă.

Totuși mai multe studii indică faptul că tratamentul cu UVB bandă îngustă are rezultate mai rapide și de mai lunga durata decât tratamentul cu UVB de bandă largă. De asemenea, prin acest tratament se pot obține rezultate prin mai puține ședințe de fototerapie decât în cazul tratamentul cu UVB de bandă largă. În timpul tratamentului cu lumina ultravioleta, psoriazisul se poate agrava temporar. Pielea se poate înroși și poate da o senzație de usturime (prurit). Pentru a evita iritarea și pruritul, în cazul persoanelor cu pielea mai sensibila decât majoritatea pacienților dozele administrate și numărul de ședințe de fototerapie se vor reduce. Aceste reacții adverse vor dispare în general la continuarea tratamentului.

Tratamentul cu lumina ultravioleta UVB poate fi combinat cu tratamente sistemice și/sau topice pentru a spori eficacitatea tratamentului. Combinând tratamentul cu lumina ultravioleta UVB cu terapiile sistemice convenționale se poate crește eficacitatea tratamentelor sistemice și chiar reduce dozele zilnice ale acestor medicamente.

Acest efect sinergic este benefic deoarece prin scăderea cantității de medicamente administrate bolnavului de psoriazis scad și reacțiile adverse asociate oricărui tratament cu medicamente de sinteza. În același timp se reduc și efectele toxice ale medicamentelor asupra ficatului și a rinichilor bolnavului de psoriazis.

Tratamentul cu lumina solară

Tratament cu lumina solară se realizează astfel:

Se începe cu expunerea la lumină solară de la 5 pana la 10 minute zilnic, la amiază;

Se va creste progresiv expunerea la lumina solara 30 de secunde zilnic;

Se vor evita arsurile solare;

Se va proteja pielea sănătoasa cu creme de plajă cu un factor de protecție de cel puțin 15;

Tratamentul poate dura câteva săptămâni și va fi monitorizat permanent de medicul dermatolog.

Unele medicamente topice pot crește riscul de arsuri solare. Acestea includ tazarotene, gudron de cărbune, Elidel (pimecrolimus) și Protopic (tacrolimus). Bolnavii care folosesc aceste medicamente trebuie să discute cu un medic înainte de a efectua un tratament cu lumină solară. Oamenii care fac tratament psoralen sau alte medicamente fotosensibilizatoare trebuie să evite expunerea la lumina solară.

Fotochimioterapia

Fotochimioterapia este tratamentul combinat intre medicametul Psoralen si tratamentul cu radiațiile ultraviolete tip A (UVA). Acest tratament mai are si denumirea de PUVA. Ca și radiațiile ultraviolete tip B (UVB), radiațiile ultraviolete tip A (UVA), sunt prezente în lumina solara. Spre deosebire de tratamentul cu UVB, tratamentul cu UVA este relativ ineficient pentru tratamentul psoriazisului, cu excepția cazului în care este utilizat împreuna cu medicamentul fotosensibilizator Psoralen.Acest medicament se administrează topic sau oral si are rolul de a fotosensibiliza pacientul înainte de a se efectua tratamentul cu lumina ultravioleta.

Procedeul numit PUVA—de la Psoralen si ultraviolete A (UVA)—încetinește creșterea excesivă a celulelor pielii și poate elimina simptomele psoriazisului pentru o anumita perioada de timp. Psoriazisul în placi, pustulos, psoriazisul palmar și cel plantar sunt cele mai receptive tipuri de psoriazis la tratamentul PUVA. Cele mai frecvente efecte secundare pe termen scurt ale tratamentului PUVA sunt mâncărimea, greața și roșeața pielii. Consumul de lapte de bere de ghimbir si/sau administrarea de suplimente alimentare din ghimbir în timpul tratamentului oral cu psoralen pot preveni greata asociata tratamentului. Antihistaminicele, băile cu produse din fulgi de ovăz sau aplicarea de produse topice cu conținut de capsaicină pot ajuta la ameliorarea pruritului. Umflarea picioarelor din timpul tratamentului PUVA poate fi ameliorată prin purtarea de glezniere elastice.

Tratamentul cu laser excimer

Tratamentul cu laser excimer a fost recent aprobat în Statele Unite de Food and Drug Administration (FDA)—organizația de aprobare și avizare a alimentelor și a medicamentelor din Statele Unite—pentru tratarea psoriazisului cronic în plăci localizat. Laserul excimer emite un fascicul de mare intensitate de radiații ultraviolete de tip B (UVB). Exista prezent pe piață două mărci de lasere excimer: Xtrac și Xtrac Velocity. Laserul excimer poate trata selectiv zonele specifice ale pielii afectate de psoriazis. El se utilizează pentru tratarea formelor ușoare și moderate de psoriazis. Eficienta tratamentului este diferita de la un pacient la altul.

Pentru a se obține rezultate vizibile este necesara efectuarea a 4 pana la 10 tratamente (ședințe) consecutive. Se recomandă ca pacienții să primească câte două tratamente pe săptămână, cu o pauza de cel puțin de 48 de ore între tratamente.

Tratamentul cu laser cu impulsuri și coloranți fluorescenți

Tratamentul cu laser cu impulsuri și coloranți fluorescenți este aprobat pentru tratarea psoriazisului cronic cu plăci localizate. Folosind coloranți fluorescenți diferiți și implicit lungimi de undă diferite, laserele cu impulsuri și coloranți fluorescenți distrug micile vase de sânge care contribuie la formarea de leziunilor de psoriazis. Tratamentul constă din ședințe de 15 ÷ 30 de minute, la fiecare trei săptămâni. Pentru pacienții care răspund la tratament, este nevoie de aproximativ patru pana la șase ședințe pentru a se curata complet de psoriazis zonele tratate.

Efectul advers obișnuit sunt vânătăile care apar după tratament în locul tratamentului, dar care se vindeca de obicei în cel mult 10 zile. Există și un risc relativ mic de a rămânea cicatrice.

KINETOTERAPIA

Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulatiei.

În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulația bolnavă, întră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câștige încrederea și să-și asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare. Kinetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut.

Daca o articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este denumirea, ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai sus.

Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala, capsula articulara, tecule si bursa tendonului; lichidul sinovidal este in exces. Ingrosarea membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina o presiune crescuta intraarticular, ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de intindere (miscarea articulara), determinand durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex determina redoare pe grupele flexoare – ad-ductoare, in scop protective (atelare musculara)

Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformarea articulara, distruge cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii –acut- subacut –cronic- ,aticheta stadiala punindu-se pe simptomalogia clinica (durere sensibilitate la presiune, tumefiere, caldura locala, limitarea miscarii) si durata procesului inflamator. Diferenta histologica, desigur nu intra in discutie. Se descrie de asemenea faza ‘cronic- activa’, in care procesul inflamator evolueaza intr-un grad scazut, dar pe o perioada lunga, ca in poliartrita reumatoida.

Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de fazele lor sunt urmatoarele:

In faza acuta se urmaresc:

Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus simplu in postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata.

Mentinerea mobilitatii articulare :mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-active, fara a intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturi simple in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio-periferica.

Mentinerea fortei si rezistentei musculare : exercitii izometrice(indicatie conttroversata inca)

In faza subacuta se au in vedere

Reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta (in special repausul articular), dar atentie!-trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine, are tendinta de a nu mai respecta articular.

Mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate tenta o fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia, mobilizare din suspendare si scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de toleranta a durerii.

Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari active sau rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati ocupationale fara ocupare intensa.

Faza cronic-activa are urmatoarela obiective:

Combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei :posturari in pozitii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de exemplu orteze, obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil intre activitate sirepausul articular.

Mentinerea mobilitatii articulare:exercitii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata.

Mentinerea fortei musculare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta progresiva (fara a depasi limitele de incarcare articulara).

In esenta, in artrite exista duoa probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii si o constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea mobilitatii si exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.

EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII

Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se realizeaza prin execitii pasive, active-asistate si active. Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au un important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate.

Insa mai intai sunt problemele teoretice :

Sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in exces care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor – toate acstea determina mai curand laxitate articulara , cu instabilitate, decat redoare.

Edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand deci tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastica conjunctiva, sa blocheze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult limitarea mobilitatii articulare.

Durerea produce spasm in musculatura periarticulara flexo-ad-ductoare, limitand extensia articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia inflamata, pentru a-si calma durerea, De aici, pericolul de flexum in articulatia tumefiata.

Inactivitatea articulara generata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii musculotendinoase si slabirii muschiului.

Problemele practice sunt destul de dificile, neexistand reguli care sa ghideze rezolvarea lor.

Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza unor reguli, la acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea care reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare. Indiferent de tehnica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de acest exercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui. Cu cat depaseste mai mult acet interval ,cu atat programul executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie reconsiderat ca tehnica de lucru sau ca intensitate.

Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de miscare articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a artritei, se executa cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronic-acuta.

Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se poate da un raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o sedinta de exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 asfel de sedinte intr-o zi. Durata si frecventa raman la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, in functie de starea bolnavului, receptivitatea lui, diponibilitatile de kinetoterapie etc.

Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul este: in momentul cel mai ‘favorabil’. In general, se alege momentul cand pacientul este odihnit, nemancat de cca 3 ore, intr-o stare psiha buna. Acest moment trebuie insa ‘pregatit’ printr-o serie de masuri : dus cald baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc.

Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta intrebare nu se refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de mobilizare curenta din timpul zilei.

Raportul dintre articular si repausul articular este- in special in reumatismele inflamatorii cronice- o problema esentiala. Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente.

EXERCITII PENTRU CRESTEREA FORTEI SI REZISTENTEI MUSCULARE

In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari:

Ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie articulara (acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol determinant. Aceasta stare se schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei. Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul inflamator al unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umarului pot agrava starea unui cot afectat). In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai putin dureroasa. Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.

Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa grija, iar apoi, cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate. Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala, fiind categoric oprite la aparitia oboselii. Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de o ora denota exagerarea programului de tonifiere; durerea inhiba forta musculara. Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca, nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea.Daca se practica in fazele cronice inactive, exercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau de mana kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie. Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o crestere necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic.

Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc:

Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi neutilizat pierde 3-5% din forta sa. Cu o singura contractie care realizeaza 30% din forta maxima actuala a muschiului vom mentine forta musculara – deci, zilnic, cate o contractie izometrica pentru fiecare grupa musculara!

Ameliorarea fortei si rezistentei musculare. Sunt necesare cel putin 6 contractii izometrice pe zi pentru a creste forta.

Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu incarcare mica, dar repetate de multe ori.

Mentinerea castiguluide forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-un program variabil in functie de regimul de activitate al pacientului si de gradul de forta castigat.

Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic contractiile izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o activitate casnica, este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doau ori pe saptamana. De fapt ,s-a demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima poate fi mentinuta cu un program executat chiar o data la doua saptamani.

Tehnica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii: se executa cu muschiul la un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus- articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti; daca nu este posibil, exercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a muschiului.Durerea (cea mica) va determina si ea alegerea unghiului.

Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea va fi lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitea articulara. Miscarea trebuie executata pe toata amplitudinea posibila.In general ,se fac intre 2 si 6 execitii pe zi pentru fiecare grup muscular.

Mobilizarea pasivă

Kinetoterapia pasivă începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal și transversal), după care se trece la mobilizarea articulației femuro-tibiale, având ca obiectiv principal asigurarea libertății de mișcare în extensie și rotație, în special rotația internă care este aproape întotdeauna limitată. Totodată asigura o buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasivă se efecuează cu blandețe, progresiv ca amplitudine, și cu prudență, uneori putând fi în discuție o osteoporoză, care complică printr-o fragilitate osoasă.

Mobilizare pasivă pentru mișcarea de rotație internă: Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul flectat la 90°. Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe. Această mișcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsa . Mobilizare pasivă pentru mișcarea de abducție și adducție Pacientul în decubit lateral.O mână sprijină bazinul .Cealaltă cu degetele desfacute pe fața internă a genunchiului astfel încât antebrațul să traverseze oblic pe sub gamba spre maleola externă.Se execută mișcări alternative de abducție și adducție

Mobilizare pasivă pentru mișcarea de circumducție Pacientul în decubit dorsal în decubit dorsal.

O mână psrijină genunchiul pe rotula. Cealaltă mână sprijină călcâiul cu palma căus, astfel ca antebratul să sprijine planta si degetele.Se execută circumducții în ambele sensuri, imprimându-se genunchiului astfel sprijinit o mișcare sub formă de cerc. Mobilizare pasivă pentru mișcarea de extensie: Pacientul în șezând, cu trunchiul aplecat în față; kinetoterapeutul execută extensia, facând două prize – una pe fata anterioară a coapsei, fixând-o la scaun și cealaltă pe gambă, distal.

Mobilizarea activă

Refacerea forței musculare și a echilibrului dintre mușchii agoniști și antagoniști, în special a mușchilor stabilizatori ai articulației trebuie începută cât mai precoce și continuată mereu printr-un program de menținere a tonusului și forței musculare. Se realizează prin exerciții izometrice și izodinamice contra unor rezistențe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistență manuală dirijată .

Exercițiile pentru refacerea forței depind de gradul deficitului muscular: pentru forțele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru (contracții repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxare – contracție, izometria alternantă); reeducarea forței musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obișnuite de izometrie (exercițiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, sunt preferate contracțiile musculare izometrice și pedalarea pe bicicleta ergonomică fără rezistență și se insistă asupra tonifierii mușchilor cvadriceps, ischiogambieri și triceps sural. Exercițiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulației coxofemurale (fesierul mare și fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii):

Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe față dorsală a treimii distale a coapsei și pe fața plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului și în sfarșit extensia articulației coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistență acestor mișcari (mișcarea de extensie contrată se continua sub planul orizontalei).

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului fesier mare:

Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60° (adductorii sunt scoși din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoși din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulației coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe fața posterioară a coapsei.

Exercițiu pentru tonifierea ischiogambierilor:

Pacientul în decubit dorsal, cu articulația coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziția genunchiului este importantă – nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acțiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului fesier mijlociu:

Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat și membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută abducție în timp ce kinetoterapeutul opune rezistența pe fața laterală a genunchiului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului cvadriceps: Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă și gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut. Grupul de exerciții selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menținerea articulației coxofemurale flectate la 90°, din această poziție executându-se extensia genunchiului.

Exercițiu pentru tonifierea mușchiului triceps sural: Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins și glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână calcâiul pe fata lui posterioara și se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistența pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural. Pe parcursul de reeducării mersului, bolnavul de gonartroză ia treptat contact cu o serie de aparate ajutătoare, proteze Hessing, cârje subaxilare, cârje canadiene etc.

TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC

FAZA DEBUTcu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante

VSH=130 mm/h

Se aplica

EI –ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina

iradieri cu UV in doza eritem

solux

bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min

Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu:

bai medicinale 36-37C ,15-20 min

bai aer supraincalzit

bai kinetoterapice

impachetari cu parafina sau namol

masaj

Cura balneara – in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai

ape carbogazoase: Geoagiu

ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului

Climatoterapia:

se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o amplitudine 800-900m, climat uscat si cald

FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor

modificari importante generale

modificari umorale si leziuni anatomice patologice

Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva

In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata

Se poate aplica ET

diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care activeaza glucocorticoizi suprarenali

UV in doze eritem

DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale

Masaj usor muscular

In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica:

ET

bai de lumina partiala 10-15 min

ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec

ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min

UV locale si generale

bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min

HT –aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C

Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie:

miscari active si passive in apa la T=37C

dus suacval

masaj simplu

BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie

se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai

ape clorosodice: Amara Basna, Ganova

ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol

ape sulfuroase: Herculane, Pucioase

namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta

Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si intr-un climat uscat si cald Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziologic

Hidroterapia

Baia caldă simplă

Această procedură se execută într-o cadă obișnuită la temperatura de 36-37o și cu o durată totală de 15-30-60 minute.

Mod de acțiune. Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic și presiunea hidrostatică a apei. Are o acțiune antispastică și sedativă generală.

Baia de abur

În baia de abur completă, vaporii de apă au temperatura de 50 º C sau puțin peste. Baia de abur se poate face în camera cu abur, dulap cu abur sau în instalații improvizate. În 15 minute se eliberează deficitul caloric, după care, la fiecare 15 minute temperatura centrală crește cu 10 C, aceasta ajungând la 39-39.5 º după 25-30 minute de baie.

După baia de aburi, se recomandă o procedură de răcire (o fuziune completă, baie de imersiein cadă sau bazin, dus general rece), pentru a reface tonusul vascular și a îndepărta transpirația.

Baia de lumină generală

Este o procedură termoterapeutica intensă, datorită acțiunii directe asupra tegumentelor a razelor inflaroșii și vizibile din spectrul electromagnetic. Este o baie de aer cald. Căldură este dată de 20-25 de becuți de 100-wati. Aerul din baia de lumină se încălzește la 60-80 º C.

Baia generală de lumină se suportă bine, în prima fază, pentru că aerul este uscat. După 20 de minute, în faza a doua a băii de lumină, termoliza nu mai este eficientă, transpirația stagnează și curge, procedura se suportă greu. Se pune compresă umedă pe frunte, termometrul sub limbă. Procedura poate fi urmată de împachetare umedă completă 20-30 minute sau spălare completă la 22 º C dus sau afuziune fulger. O baie generală de lumină de 15 minute este o pregătire foarte bună pentru kinetoterapie.

Dușul subagval

Constă în aplicarea sub apă a unui duș sul de mare presiune și cu o temperatură a apei mai ridicată ca cea din cadă cu 1-2o C. Distanța dintre dușul sul și regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.

Baia Kinetică

Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă la temperatura 35-37-38 grade C. Bolnavul este așezat în baie și lăsat 5 minute liniștit, după care tehnicianul execută sub apă mișcări în articulațiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care se invită să execute singur mișcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.

Mod de acțiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculaturii care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede. Băile medicinale diferă de celelalte băi prin aceea că pe lângă factorul termic și mecanic se mai adaugă și factorul chimic.

Băile medicinale cu flori de mușețel sau de mentă

Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mușețel sau 300-500 gr. flori de mentă necesare pentru pregătirea unei băi complete. Se face infuzie (se opăresc) într-o cantitate de 3-5 l de apă fierbinte, se strecoară într-o pânză deasă iar lichidul obținut este turnat în apa băii, care capătă culoarea ceaiului și un miros plăcut.

Mod de acțiune. Substanțele anatomice din baie au un efect sedativ asupra sistemului nervos. Indicații: afecțiuni reumatismale, nevralgii și nevrite, astenii nervoase cu agitație.

Băile cu sare

Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, 1-2 kg pentru una parțială. Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă.

Mod de acțiune. Băile sărate provoacă vasodilatație tegumentară, influențează procesele metabolice generale, raportul fosfo-colic și eliminarea acidului uric. Au acțiune antiinflamatoare și resorbtivă.

Saună

Se execută într-o cameră cu pereți din lemn de pin. Temperatura aerului se ridică la 80-100 º C, dar umiditatea aerului este foarte mică.

Este bine suportată chiar de cei cu infarct în antecedente. În timpul procedurii se poate aruncă peste piatră încinsă 1-2 litri de apă, care se evaporă instantaneu, și dă senzația unui jet de căldură pe piele. Se poate face și flagerare cu nuiele foarte elastice, care eliberează histamina, mărind vazodilatația. După aceasta supraîncălzire, urmează imersia într-un bazin mic, cu apă rece sau un duș foarte rece sau imersia în piscina terapeutică

Termoterapia

Aplicarea de căldură locală crește pragul la durere, ameliorând durerea, scade durerea, scade contracția musculară reflexă, permite o mai ușoară mobilizare articulară, pregătește articulația și musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie. Efectele căldurii superficiale mai ales asupra țesuturilor moi, periarticulare, constant afectate sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicație antiinflamatorie și antialgică.

Împachetări cu parafină. Parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de utilizat se aplică în plăci pe regiunea interesată, apoi se acoperă cu un cearșaf și cu o pătură pentru a menține căldura. Acțiunea parafinei este locală, profundă având o particularitate înmagazionează o cantitate mare de căldură pe care ulterior o cedează foarte lent; de aceea se produce o încălzire a țesuturilor nu numai superficial ci și în profunzime, cu caracter persistent. Procedura durează 20-30 min. efectul este hiperemiant, vasodilatație superficială generalizată. După scoaterea parafinei se șterge regiunea cu o compresă udă la temperatura camerei pentru închiderea porilor.

Împachetări cu nămol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, într-un strat gros de 2 cm. Se aplică local pe regiunea interesată, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanțele din nămol.

Compresele reci.

Materiale necesare. Bucăți de pânză de diferite forme și mărimi, găleată cu apă rece, pat sau canapea, ceas semnalizator. Tehnica de aplicare propriu-zisă. Se înmoaie compresa în apă rece, se stoarce și se împăturește de 5-6 ori apoi se aplică și pe regiunea interesată. Din 5 în 5 minute compresa se schimbă, menținându-se astfel temperatura scăzută. Acest lucru se poate realiza și dacă combinăm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pungă de gheață. Durata totală a unei comprese durează în raport cu boala, încadrându-se între limitele de minim 20 minute și maxim 60 minute.

Modul de acțiune. Unele comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar majoritatea compreselor au acțiune locală limitându-se la organele și țesuturile subiacente pe care sunt aplicate. Acțiunea compreselor se bazează pe factorul temic.

Efecte: vasoconstricție, antiinflamatoare, antitermică.

Compresele calde

Materialele necesare, aceleași ca mai sus, în plus un termometru. În ceea ce privește temperatura apei în găleată, aceasta va fi între 380-480 pentru compresele calde.

Tehnica de aplicare. La fel ca și compresele reci cu particularități, cu deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menține temperatura. Compresele se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minim 20 minute și maxim 60-90 minute. Mod de acțiune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive, mai ales în inflamații cronice.

Băile de soare

Prin baia de soare se înțelege expunerea totală sau parțială a corpului la acțiunea razelor solare directe. Materiale necesare: un spațiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecție sau dispozitive speciale pentru acest scop. Pălărie de pânză sau de paie, găleată cu apă, prosop, compresă pentru frunte.

Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face luând în considerare vârsta bolnavului, starea fiziologică, afecțiunea și stadiul ei. Este bine ca înainte de a indica baia de soare să cunoaștem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variază în funcție de anotimp și de ceilalți factori de afară.

Expunerea se face progresiv, atât ca suprafață expusă cât și ca durată. Orientativ se începe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbră. Durata crește progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se crește cu câte 5 minute, nedepășindu-se în total 120 de minute pe zi. Poziția în timpul băilor de soare este bine să fie culcat. Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în funcție de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un duș sau o spălare cu apă încălzită la soare.

Mod de acțiune. Băile de soare își bazează efectul pe radiațiile infraroșii și razele ultraviolete care formează spectrul solar. Se mai adaugă la aceasta acțiunea celorlalți factori meteorologici ca temperatura, umezeala și mișcarea aerului.

Indicații: reumatism degenerativ, psoriazis, afecțiuni ginecologice cronice, tubeculoză genitală, tuberculoză osteoarticulară și ganglionară.

Contraindicații: cancer, hipertensiune arterială, hipertiroidism.

Electroterapia

Curentul galvanic

Se utilizează fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ al polului negativ. Ionogalvanizările se vor folosi în următoarele afecțiuni:

în cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluție de tiouree în glicerină)

sclerodermia (sare iodată)

artrita

poliartrită reumatoidă (citrat de potasiu și sublimat de Na)

Curenții diadinamici. Se fac aplicări pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.

Se folosesc formele clasice:

monofazat fix, efect puternic excitator, crește tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvențe de 50 Hz;

difazat fix, este cel mai analgezic, ridicând pragul de sensibilitate la durere, îmbunătățește circulația; se utilizează la frecvențe de 100 Hz;

perioadă scurtă, efect excitomotor, acționează ca un masaj profund;

perioadă lungă, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvența de 100 Hz;

Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulații, pe mușchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) și se aplică pe locul dureros.

Ultrasunetul. Este terapia de înaltă frecvență, se fac aplicații segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt în câmp continuu și cu impulsuri se utilizează substanță de contrast ca să nu reflecte zona ultrasonică, durată până la 10 min.

Tratamentul se face zilnic sau la două zile.

Unde scurte

Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, dozând după dorință intensitatea efectului caloric de la senzația de căldură puternică (doza 4) la subsenzația termică (doza 1 sau dozele reci) în funcție de stera locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.

Ionizările

Ionizarea este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului electric diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice. Principiul în ionoterapie se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe și transportarea anionilor și cationilor spre electrozi de semn contrar încărcării lor electrice. Pregătirea soluțiilor. Soluțiile vor fi făcute cu apă și nu cu alt solvent, apa fiind cel mai bun electrolit. Concentrația trebuie să fie cât mai mică, ținând seama de faptul că disociația electrolitică este cu atât mai puternică cu cât soluția este mai diluată.

Soluțiile utilizate le împărțim în funcție de locul unde se aplică.

La anod aplicăm:

metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);

radicali de metale (amoniu și NH4);

alcooloizi (histamină, cocaină, chinină), morfină, novocaină, atropină, pilocarpină.

La catod aplicăm:

halogeni (clor, brom și iod);

radicali acizi (sulfuric, azotic și salicilic).

MASAJUL TERAPEUTIC ( MASAJUL MEDICAL SAU RECUPERATOR )

Despre masajul terapeutic

Tratementul prin masaj este o prelucrare complexă ce abordează integral sau parțial, din aproape în aproape, strat cu strat, toate părțile corpului (tegument, țesut subcutanat, mușchi, tendoane), urmărind atent răspunsul zonelor reflexe a punctelor de pe meridianele energetice, cât și orice reacție psihologică a pacientului.

Spre deosebile de masajul clasic, în masajul terapeutic nu există o rutină standard de lucru, ci adaptăm masajul fiecărui pacient. Această terapie impune să se lucreze cu gingășia cu care o mamă tratează cu copil și cu bucuria, dragostea, cu care ai trata o rudă sau un prieten bun.

Afecțiuni

Există două tipuri de afecțiuni: acute și cronice.

afectiunea cronică: doare noaptea, este ameliorată la căldură, mișcare, masaj, presiune, este agrenată la rece. Se caracterizează printr-o durere fixă, continuă, profundă.

afecțiunea acută: doare ziua, este agrenată la căldură, mișcare, presiune, ameliorată la rece. Este o durere mobilă, intermitentă, superficială care nu suportă masaj.

Zonele de masaj

Spatele: principalul meridian de oe spate este meridianul vezicii urinare, cel mai lung de pe corpul omenesc. Acest meridian acoperă, pe lângă fun cția urinară, toate asociațiile înrudite cu reproducerea, vigoarea, oasele, dinții și părul de pe cap. Cel mai important aspect al aplicării masajului pe spate este stimularea nervilor spinali care alimentează toate organele interne. Punctele situate mai sus influențează plămânii și inima; cele din regiunea mediană a spatelui afectează organele responsabile de digestie; zona lombară este conectată cu rinichii și cu cele două intestine.

Soldurile:

Din punct de vedere structural, șoldurile reprezintă o zonă complexă, întrucât constituie punctul de joncțiune dintre principala masă a corpului și mijlocul său principal de susținere și de transport, picioarele. Dezechilibrul structural al șoldurilor este de multe consecința lipsei de coordonare între picioare și axa coloanei vertebrale și aceasta provoacă dureri în regiuena șalelor și discomfort în zona pelviană. Impulsurile primare de mânie și sexualitate sunt generate tot în șolduri, deoarece mânia implică lovirea cu piciorul și reflexul de a bătea din picior, iar sexualitatea presupune mișcarea liberă a șoldurilor. Șalele și fesele pot deveni tensionate ca urmare a unei reprimări de lungă durată a orcăruia dintre aceste instincte, sau pur și simplu ca urmare a unei vieți nefiresc de sedentare pe care o duc mulți dintre noi. Meridianul vezicii urinare este principalul meridian de pe șolduri, așa cum este și pe spate. Meridianul veziculei biliare de pe părțile laterale ale feselor are un punct principal situat ușor în spatele și deasupra punctului unde oasele ies ușor în afară.

Aplicarea masajului aici poate fi de mare folos pentru alinarea durerilor de șale sau a durerilor sciatice. Masajul aplicat în regiunea șoldurilor detensionează regiunea lombară. Potolește durerile menstruale și cele provocate de cistită și toate felurile de congestie și de dureri din zona pelviană. Este extrem de calmant și de relaxant, mai ales pentru femei care sunt mai susceptibile la congestii pelviene decât bărbații.

Spatele și partea exterioară a picioarelor:

Principalele meridiane de pe spatele piciorului – meridianul vezicii urinare și perechea sa, meridianul rinichilor – aparțin elementului Apă. Meridianul vezicii urinare se continup în josul piciorului, începând de la coloană, iar meridianul rinichiului urcă prin importanții mușchi care se conectează cu pelvisul și șalele, ceea ce face din spatele piciorului o zonă utilă pentru tratarea durerilor de șale. Meridianul veziculei bibliare traversează exteriorul piciorului.Vezicula biliară tinde să reacționeze mai mult la stresul psihic, la luarea deciziilor și preocupărilor legate de activitatea profesională, în vreme ce funția sa pereche, ficatul, este mai afectată de factorii emoționali. Stresul psihic care afectează meridianul poate provoca tensionarea gâtului și a umerilor, dureri de cap și chiar migrene, întrucât meridianul veziculei biliare traversează gâtul, umerii și părțile laterale ale capului. Cu toate că este evident benefic să se lucreze asupra zonelor afectate, în practică puteți trata aceste afecțiuni lucrând pe partea laterală a piciorului.

Spatele umerilor:

Este o zonă în care tensiunea este aproape universală. În orice caz, această tensiune poate avea numeroase cauze, unele având originea în alte părți ale corpului, așa încât nu fiți tentați să aplicați masaj numai umerilor. Problema va reveni curând dacă nu localizați și nu tratați adevărata în decursul unui tratament corporal complet. Pe spatele umerilor există trei zone principale care trebuie tratate. Prima este partea de sus a umerilor, care este conectată cu meridianul veziculei biliare. Întrucât vezicula biliară este legată de stresul intelectual, această zonă este aproape întotdeauna sensibilă. În afară de eliminarea stresului, mai este bună și pentru tratarea răcelilor și a durerilor de cap. A doua zonă este partea centrală a umerilor, dintre omoplați. Aceasta este porțiunea din meridianul vezicii urinare. Punctele situate cel mai sus sunt bune pentru răceală, tuse și orice probleme ale plămânilor. Cele de mai jos afectează inima și circulația sanguină, fiind totodată bune pentru anxietate, tristețe profundă și insomnie.

Omoplații constituie a treia zonă, fiind traversați de meridianul intestinului subțire, care este responsabil de digestie, de funcția ovariană la femei și cu funcția intelectuală a clarității intuitive.

Partea din față a umerilor și a gâtului:

Masajul aplicat pe partea din față a corpului începe cu umerii și gâtul. Slăbiciunea părții din față a umerilor provoacă adesea încordarea mușchilor din spate. De multe ori umerii gârboviți sau lăsați sunt o consecință a unei porniri instinctive de protejare a unui piept slăbit sau, uneori, pentru protejarea unui centru al “inimii” excesiv de vulnerabil, pornire care se manifestă prin aducerea umerilor în față. Aceste afecțiuni pot fi tratate cel mai eficient din față. Meridianele Trei Focare ale intestinului subțire, ale intestinului gros și ale stomacului acoperă partea din față și părțile laterale ale gâtului, făcând ca această zonă să fie foarte conectată cu funcția digestivă – și, într-adevăr, gâtul este una din cele mai sus situate componente ale tractului digestiv. Întrucât fiecare meridian are pe lângă funcția fizică și o funcție psihologică, aceste meridiane se ocupă și cu “digerarea” informațiilor și a evenimentelor. Când ne confruntăm în viață cu ceva greu de “înghițit” sau de “digerat”, se creează o tensiune în mușchii gâtului și ai cefei, pe lângă faptul că este afectată digestia. Masajul aplicat în această regiune implică o rotire delicată a mușchilor, mai degrabă decât aplicarea dirtectă a presiunii, ceea ce ar putea dăuna traheei sau arterelor.

Capul și fața:

Pentru mulți oameni, aceasta este cea mai relaxantă și mai liniștitoare parte a tratamentului. Din cauza tendinței spre o viață interioruzată, cu accent pe efortul intelectual, în zona capului se acumulează un exces de energie și de tensiune. Și, dat fiind numărul mare de meridiane care încep și se termină pe față, blocajele pot apărea cu ușurință, având drept

consecințe vizibile ridurile, petele și “căderea” pielii, precum și alte afecțiuni mai grave. Masajul aplicat în aceste zone îndepărtează toate obstrucțiile, în felul acesta eliminând tensionarea și, ca un efect colateral fericit, înfrumusețând aspectul feței. Meridianele care încep pe cap și pe față sunt meridianul vezicii, al veziculei biliare și al stomacului. Cele care se sfârșesc aici sunt Vasul Guvernor, Vasul Concepției, Trei Focare și meridianele intestinelor gros și subțire. Secvența noastră de masaj pentru cap și față constă în principal din aplicare presiunii mai degrabă pe anumite puncte cheie decât pe meridiane. Punctele de pe față sunt folosite cel mai des pentru eliminarea tensiunilor, durerilor și congestiilor locale. Efectul lor pe restul meridianelor se face simțit mai degrabă la nivelul energiei subtile decât la cel al energiei fizice. Astfel, un punct de pe meridianul vezicii urinare din apropierea ochiului nu va afecta vezica urinară.

Brațele și mâinile:

Prin brațe și mâini trec șase meridiane: Meridianul inimii, al intestinului subțire, Protectorul Inimii, Trei Focare, meridianul plămânului și al intestinului gros. Sistemul oriental consideră inima ca fiind casa spiritului, pe lângă funcția sa anatomică de centru de control al circulației sanguine. Orice legătură cu conștientul, cum ar fi tulburările psihice, de memorie sauinsomnia, se raportează la inimă. Problemele fizice reale ale inimii pot să implice fie meridianul inimii, fie, mai adesea, Protectorul Inimii. Acest meridian acționează ca un fel de tampon, protejând inima față de stresul emoțional. Dacă protectorul inimii este slab, inima este vulnerabilă la atacuri. Pe lângă funcția fiziologică de digestie, intestinul subțire este responsabil de funcțiile psihologice discriminare și conștientizare. Meridianul Trei Focare coordonează și echilibrează metabolismul, acționând în cele trei “spații de ardere” – zonele superioară, mijlocie și inferioară ale bustului, care se ocupă, respectiv, de circulație și respirație, digestie și excreție – și armonizând sferele lor diferite de activitate. Meridianul plămânului este responsabil de problemele legate de plămâni și de laringe. Meridianul intestinului gros nu are legătură doar cu intestinul lui; domeniul său îl constituie eliminarea în general, prin piele și plămâni în particular, astfel încât acneea și astmul pot fi probleme ale intestinului gros. Întrucât acest meridian trece și pe la nas, poate fi de folos și în cazul unei congestii a sinusului sau a nasului.

MasajUL

Efectul fiziologic al masajului

Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acțiuni locale cun sunt:

acțiunea sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;

acțiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;

acțiune hiperemiantă locală cu îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin încălzirea tegumentului căruia i se exercită masajul;

înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată.

De asemenea masajul are o serie de acțiuni generale asupra organismului ca:

stimularea funcțiilor aparatului circulator;

creșterea metabolismului;

efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare.

Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii, aceasta fiind bine vascularizată și mai ales inervată, în piele existând numeroase terminații (exteroceptori). La aceasta se mai adaugă și efectele excitante pe care le exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din mușchi, ligamente și tendoane (proprioceptori). Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex.

Deorece vasele cutanate conțin mai mult de un sfert din cantitatea totală de sânge masajul exercită o influență considerabile asupra circulației superficiale și indirect și asupra celei profunde a organismului. Un alt mecanism de acțiune al masajului este reprezentat de apariția, în urma compresiunilor, ciupiturilor, frământării sau baterii, a unor reacții intense în piele cu formarea în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulația generală.

Indicațiile terapeutice ale masajului vor fi făcute numai de medici.

Tehnica masajului

Prin masaj se înțelege totalitatea unor acțiuni sistematizate, exercitate asupra părților moi ale corpului cu ajutorul mâinii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.

Manevrele masajului sunt de două feluri: principale și secundare.

Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), fricțiunile, frământarea, tapotamentul (baterea) și vibrațiile.

Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, tracțiunile, tensiunile, scuturări, trepidații, pensări, ciupituri.

Efluerajul se realizează prin alunecări ritmice pe suprafața corpului. Alunecările se pot desfășura simultan sau mână după mână, cu toată palma și degetele desfăcute sau pe suprafețe mici, cu vârful degetelor. Presiunea variază de la foarte ușor, superficială, cu palma desfăcută, la dură atunci când este executată cu rădăcina mâinii, cu marginea cubitală sau cu pumnul închis. Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulației. Acest efect se reflectă în special asupra țesutului subcutanat, îmbunătățindu-se elasticitatea, mărindu-se tonusul, mobilizând infiltratele patologice sau modificând elasticitatea și troficitatea cicatricelor.

Frămâtarea este o manevră care se adresează straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea forme diferite, după regiunea cicatricei. Pe spate frământatul se realizează prin presiuni exercitate de mâini asupra mușchilor, apăsând pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acestă manevre. Pe membre se realizează cuprinderea în mâini și stoarcerea acestora. Este important sensul în care se face frământarea: de la periferie spre rădăcina membrului. Efectul fiziologie al acestei manevre se reflectă asupra tegumentelor subcutanate dar în special efectul se exercită asupra musculaturii, realizându-se intramuscular, îmbunătățind troficitatea.

Tapotamentul este manevra cea mai activă realizată prin loviri ușoare, ritmice, executate cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei manevre este excitant pentru circulație, asupra nervilor vasomotori și tactili din tegumente stimulând nutriția țesuturilor.

Vibrația acționează asupra inervației senzitive și motorii precum și asupra mușchilor activând funcția lor.

Tehnica masajului la mâna propriu-zisă

Pentu masaj ținem palma bolnavului în palma noastră iar cu cealaltă mână, cu palma întinsă, executăm netezirea pe partea dorsală a mâinii, de la degete, cuprinzând și treimea inferioară a antebrațului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele depărtate înaintând pe spațiile intermetacarpiene după ce intercalăm câteva mișcări de netezire precum și executarea fricțiunilor cu toate degetele desfăcute pe spațiile intermetacarpiene. Fricțiunea trebuie executată combinat cu vibrația, stimulând mișcarea sus – jos, dreapta – stânga. Insistăm cu fricțiunea deoarece în această regiune stratul muscular este superficial și întâlnim: tendoane, inserții musculare, terminații nervoase, articulații mici.

Executăm apoi câteva mișcări de netezire și trecem la vibrație executată cu palma întinsă de la deget la antebraț. Întoarcem mâna bolnavului în supinație și executăm masajul pe partea palmară a mâinii. Se începe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulațiile pumnului. Executăm frământarea între police și arătăror, pe eminența tenară și hipotenară, dinspre deget spre articulația pumnului. Tot în acest mod executăm frământarea și pe mușchii scurți de la baza degetelor. Intercalăm netezirea pieptene și executăm apoi fricțiunea în aponevroza palmară cu vibrații, Încheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executăm masajul degetelor începând cu degetul mic. Bolnavul ține mâna în supinație. Cu o mână ținem cotul priză pe vârful degetului iar cu cealaltă mână executăm netezirea de la falanga distală spre falanga proximală între police și index. Schimbăm contrapriza și executăm de partea cealaltă netezirea, apoi executăm frământarea cu aceeași contrapriză și cu policele și indexul, strângem mușchiul de la vârful degetelui spre bază, de o parte și de cealaltă.

Urmează mângăluirea degetului care se execută astfel: prindem degetul arătător și mediu de la ambele mâini rulând de la vârf spre bază. Fricțiunea se execută mai ales în articulația interfalangiană între police și index. Se fac mișcări simultane circulare. În poliartrita reumatoidă insistăm cu fricțiuni în aceste articulații pentru a activa circulația și a reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Încheiem cu netezirea și trecem la degetul următor, unde executăm același fel de masaj.

Kinetoterapia

În cadru kinetoterapiei se vor aborda următoarele probleme:

menținerea sau corectarea aliniamentului segmentelor și a posturilor fiziologice;

menținerea sau ameliorarea mobilității articulare;

menținerea sau ameliorarea forței musculare;

Se va explica pacientului modalitatea de evoluție a bolii și pericolul de fixare a articulațiilor în poziții vicioase, nefuncționale.

Evitarea flexumului de genunchi și șold, poziție pe care pacientul o ia cu scop antalgic.

se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. În poziția șezând pe scaun se va sprijini piciorul pe un scaun alăturat, genunchiul fiind extins;

în pat (pat tare) membrele inferioare vor fi ținute întinse. Se vor evita pernele sub genunchi;

progresiv, se va păstra poziția de decubit ventral până la 60-90 minute pe zi în ședințe intermitente;

utilizarea unor suporți sub gleznă (decubit dorsal) pentru menținerea în extensie a genunchiului, sau săculeți de nisip pe genunchi.

Evitarea flexiei plantare și varusul piciorului ca și degetele în ciocan.

se confecționează o atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) pentru susținerea piciorului în unghi de 90o cu gamba. Se poartă noaptea și în timpul repausului diurn la pat;

utilizarea unor susținători plantari care să prezerve bolțile piciorului (inclusiv bota anterioară transversală). Se vor purta în toate tipurile de încălțăminte permanent.

la femei se va reduce înălțimea tocului în așa fel încât presiunea maximă să cadă în scobitura din mijlocul plantei și nu pe articulațiile metatarso-falangiene

încălțămintea să fie comodă, ușoară, destul de adâncă pentru a permite flexia degetelor înăuntru ei.

Evitarea devierilor mâinii și a dizlocării falangelor este de primă importanță deoarece marea majoritate a poliartritei reumatoide afecetează articulațiile mâinii, creând în timp severe invalidități cu incapacități și handicap.

se vor evita activitățile care solicită mult flexorii degetelor (în special flexorul lung), deci se preferă apucarea obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, prehensiunea va folosi mai mult palma decât degetele; pentru cele mai diverse activități, atunci când este posibil, se vor utiliza în special podul palmei și marginea laterală a mâinii.

se vor întări mușchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviația cubitală.

se vor evita activitățile care obligă la menținerea unei poziții de deviere a pumnului, respectiv se va acționa în așa fel încât să se păstreze o alinere perfectă a mâinii cu antebrațul. Eventual până la căpătarea acestei obișnuințe se va aplica un manșon rigid la nivelul pumnului.

Exerciții pentru mână

Mobilizarea pumnului și mișcări de flexie-extensie și abducție-adducție se realizează din toate cele trei poziții ale antebrațului (supinație, pronație, neutră). De asemenea se execută cu degetele întinse și cu degetele flectate.

Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse și cu ele flectate. Abducția-adducția degetelor se execută cu palma pe masă.

Mobilizarea interfalangiană se antrenează menținând metacarpofalangienele în extensie apoi în flexie de 90o.

Exerciții pentru cot

Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziții cât mai variate ale membrului superior: braț la trunchi, braț la orizontală în plan frontal sau sagital, braț la zenit.

Mișcări de prono-supinație cu cotul lipit de trunchi. Ținerea în mână a unui bastonaș facilitează exercițiul.

Exerciții pentru umăr

Mișcări globale ale umărului: ridicări-coborâri, rotații într-un sens și în altul.

Mișcări de abducție-adducție, flexie-extensie ale brațului (cotul întins).

Cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele mâini se execută mișcări de ridicare deasupra capului, mișcări de basculare a brațelor (întinse spre stânga și dreapta).

Exerciții pentu șolduri

Mișcări de flexie și abducție executate din poziția de decubit dorsal și lateral.

Mișcări de „pedalare” din decubit dorsal în care sunt antrenați și genunchii.

Mișcări ale întregului membru inferior prin alunecarea picioarelor pe o placă lucioasă, flectând și extinzând soldurile (și genunchii) sau executând abducții cât mai ample. Poziția este de decubit dorsal.

Exerciții pentru genunchi

În cadrul mișcării pentru șolduri sunt antrenați și genunchii.

Flexii-extensii din genunchi din poziția șezând pe un scaun.

Exerciții pentu picioare

Din decubit dorsal sau poziție șezând pe scaun se execută toate mișcările posibile din gleznă (flexie, extensie, circumducție, inversie, eversie).

Mișcări de flexie-extensie ale degetelor din decubit ca și din șezând pe scaun cu piciorul ușor sprijinit pe sol.

BALNEOCLIMATOLOGIA

Se vor recomanda bolnavului localitățile lipsite de curenți și umezeală care au altitudine până la cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat și cald. Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate manifestate clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati mersul afectiunii. Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu experienta sa decida asupra indicatiei si nici intr-un caz bolnavul

In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor, asanarea focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara.

Nu pot fi trimisi la bai decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin 3 luni si la care analizele biologice pentru constatarea inflamatiei activa( VSH, fibrinemia, electroforeza etc.) arata in mod constant o tendinta de normalizare si sunt cel mai aproape de valorile normale.

Mai precis ,reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura in statiuni.Abia dupa stingerea completa a bolii se va putea aprecia indicatia. Celelalte boli reumatismale ,inflamatorii, in conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat de crutare si ape termale sau cu o concentratie slaba de clorura de sodium. Formele cornice biologic stabilizate pot fi trimise si in statiuni de campie sau marine cu ape sarate sau sulfuroase. Se vorbeste adesea de un tratament balnear profilactic in reumatismele inflamatoare. De cele mai multe ori termenul de profilaxie nu este folosit intr-o acceptiune suficient de clara. Adesea scopul este ameliorarea sau disparitia unor dureri episodice, de pilda cele meteorotrope, care raman dupa remisiunea reumatismelor inflamatorii. Asemenea statiuni balneare cu actiune profilactica ar fi : Amara ,Caciulata, Bazna Baile Herculane, Calimanesti, Eforie Nord, Baile Felix, Geoagiu-bai, Mangalia, Neptun, Ocna Sibiului, Sovata, Techirghiol.

Dupa stingerea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu exista complicatii viscerale, poliartrita reumatoidala poate beneficia de tratament in statiunile Eforie Nord, Felix, Herculane, Mangalia si Techirghiol.

In formele avansate de boala, dar tot intr-o faza stabilizata, ca si in cazurile care au suferit interventii chirurgicale.Aceasta actiune necesita instalatii speciale si un personal capabil sa o aplice in mod individualizat. Asemenea alegerea statiuni depinde si de afectiunile associate celor reumatismale.

In aceasta directie se fac urmatoarele recomandari:

asocierea cu afectiuni digestive: Amara, Baile Felix, Baile Herculane, Mangalia;

asocierea cu afectiuni dermatologice: Amara, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol;

asocierea cu afectiuni ginecologice: Eforie Nord, Baile Herculane, Mangalia, Ocna Sibiului, Sovata,Techirghiol;

socierea cu afectiuni repiratorii: Baile Herculane, Ocna Sibiului, Sovata;

asociera cu afectiuni cardiovasculare: Baile Felix.

TERAPIA OCUPATIONALA

In primul razboi mondial, americanul F.C.Reid introduce termenul de “ergoterapie” ,pentru a denumi o metoda de de kinetoterapie pentru diverse tu;burari fizice sau entale- metoda care utilizeaza exercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite(de munca,de viata,de divertisment,etc.)

Termenul de ergoterapie a fost preluat de sc franceza,desi in SUA el fusese deja inlocuit, de catre G.E.Barton, cu acela de “ terapie ocupationala”, considerandu-se “ergoterapia” ca fiind un termenprea limitative (exercitii doar in sfera muncii). Mentinerea in paralel a termenului de ergoterapie in unele tari este justificata prin faptul ca in limba greaca cuvintul “ergon”nu inseamna neaparat munca, ci activitate fizica.In Germania metoda este denumita “Beschaftigungstherapie”.Termenii de “terapie artizanala” sau “praxiterapie” nu s-au generalizat.

Desi considerate o “metoda speciala” ,terapia ocupationala reprezinta de fapt uncomplex de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate. Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si componenetele ei: amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. O indicatie de mare valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel cea mai veche utilizare a acestei metode in ideea recuperarii.

In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt destinate cadre pregatite anume, numai in aceasta directie.

Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru mari deficienti motori si handicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode. De altfel , in prezent acest sector a inglobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio-profesionale, cum ar fi evaluarea functionala complexa si kinetologia.Exista doua aspecte distincte ale ergoterapiei:

Energoterapieia zisa “specifica” urmareste selectarea acelor activitati care au un maximum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului. Desigur, aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze gradului si formei deficitului.

Energoterapia zisa “globala” ,”ocupationala” sau “nespecifica” nu se adreseaza propri-zis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau unor tulburari complementare.

Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brachial al membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru formarea abilitatii mainii stangi, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intregului corp, in abesnta practice a unui membru.Desigur ,in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa intens de recuperarea functionala a membrului brachial drept.

Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand:

O analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic si a unui bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional. Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic complet (inclusive coafectarile) ,apartine desigur medicului. Bilantul complet ar deveni cadrul specializat, energoterapeutul sau, in lipsa acestuia Kinetoterapeutului

O analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic(consum energetic) ,ca si sub raport psihologic (motivatie si recreatie).Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca exista doar 43 de gesturide baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in cele mai variate moduri (Delaet si Lobet)

Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine seama de urmatoarele reguli:

ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre meseriile de baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este posibil, chiar profesia pacientului;

ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si executat;

ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot utiliza;

ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ;

ocupatia sa solicite un effort progresiv;

ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie chiar agreata ;

ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea emulatia de grup ;

ocupatia va fi permanent executata sub supravegherea ergoterapeutului

Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in urmatoarele clase:

Tehnica de baza, in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului(tamplaria), tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului(feroneria). Aceste tehnici sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum se observa, este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului prelucrau material prima de baza : lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a constatat ca si la omul modern exista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati, oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic. Fiecare din activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de subactivitati, care necesita gestici diferite. Spre exemplu, olaritul inseamna: prepararea lutului (farimitare lui, cernerea, amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea etc.), apoi montajul pe discul rotator, decorarea- in practica existand inca si mai multe operatiuni.

Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei.

In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din aceste subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit.

Tehnici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne.Dintre acestea amintim: cartonajul, marochinaria, tipografia, strungaria, dactilografia, etc. Toate aceste activitati pot deveni chiar scopuri in sine reprofesionalizarea handicapatilor.

Tehnici de ‘ readaptilitate’, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare etc. Aceste tehnici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor la propriile lor capacitati functionale.

Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau modificarea robinetului de la chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante ale paraplegilor, exista o infinitate de tehnici si metode pentru ajutor cotidian, care promoveaza in acelasi timp miscarea.In acest context sunt cuprinse si ortezele sau aparatajele mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutorarea handicapatilor. In unele tari aceste ustensile poarta denumirea de ‘ajutoare tehnice’.

Tehinici de exprimare, categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter artistic: desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc.

Tehnici sportive, in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente ale acestora:

aruncat cu mingea la cos, tennis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc.

Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapatilor, cum ar fi: sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong mobilizata cu pompite de mana, popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante, jocuri cu figurine de plumb etc. Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de recuperare.Ele nu inlocuiesc tehnici de baza sau pe cele complementare- care se adreseaza in primul rand profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului- si nici tehnicile de ajutor cotidian, care au in primul rand scopul de a permite handicapatului de o viata mai usoara.

Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda speciala) are cea mai larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala si profesionala a handicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de recuperare a unui pacient. S-a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre kinetoterapie si terapia ocupationala.Credem ca acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerate ca o ramura sau o ‘metoda speciala’ a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre aceasta metoda si obisnuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urma sunt mai analitice, putandu-se adresa prin execitii simple si muschilor izolati sau unor grupuri musculare cu functii determinate; energoterapia ,fiind o metoda sintetica, globala, cere o participare comandata si intretinuta psihic, motiv pentru care este indicata si in reeducarea bolnavilor psihic.

Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre ‘recuperarea medicala’ si recuperarea socio-profesionala’ In recuperarea medicala vor predomina functiilor motorii compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina acelea care determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii

CAZURI

CAZ I

NUME SI PRENUME: A.S.

DATA NASTERII: 11.10.1955

DOMICILIUL : IASI

MEDIU : URBAN

CETATENIE : ROMANA

LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR

SEX : FEMININ

RELIGIE : ORTODOX

Pacienta A. S. a fost internata in clinica de recuperare cu diagnosticul de artrita psoriazica Manifestarile de dependenta sunt : dureri si tumefactii la nivel MCF ,IFP insotite de redoare matinala aproximativ 1h si psoriazis

Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele personale si familiale:menarha la 14 ani , menopauza la 46 ani , 2 nasteri, sporiazis 1 an Conditiile de viata sunt urmatoarele : nefumatoare, consumatoare de cafea.

Boala a evoluat in timp cu dureri, redoare matinala , tumefactii si deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala.

In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate :

VSH (1h)-28mm

Eritrocite : 4,15*10³⁄ UL

Hb : 12,4g⁄ UL

Ht : 38,0 %

Neutrofile : 2,0*10³⁄ UL

Eozinofile : 0,0*10³⁄ UL

Bazofile: 0,0*10³⁄ UL

Limfocite : 1,8*10³⁄ UL

Monocite : 0,2*10³⁄ UL

Trombocite : 141*10³⁄ UL

Glucoza : 79mg⁄ dl

Got : 21 u ⁄l

Creatinina : 0,7 mg⁄ dl

FR <10 u ⁄ ml

Proteina C =reactiva

In urma rezultatelor analizrlor pacienta a fost diagnosticata cu AP Tratamentul AP este complex de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie incadrata in activitatile sale anterioare.

Obiectivele recuperarii:

stabilitatea bolii

prevanirea devierii ,defomarii, anchiloze

combaterea retractiilor si redorilor

refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.

Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general : tratamentul sa fie precoce si continuu in etape cu pauze complex BFT, KT, medicamentos, sa fie individualizat. In remedierea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament :

TRATAMENT PROFILACTIC evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicariilor

TRATAMENTUL CURATIV igienic dietetic- repaus la pat, uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta, decontranturanta; dietetic- regim alimentar bogat ibn proteine, saruri minerale, grasimi igienic – mediul ambiant cald si fara umezeala

TRATAMENT MEDICAMENTOS –arava 1cp/zi Ketoprofen 1cp/zi Omeprazol 1cp/zi

TRATAMENT B F T

ET – se aplica la patul bonavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF,

HKT: bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect relaxant, antalgic, sedative

KT- cu miscari active, cativo-pasive cu rezistenta, miscari cu ajutorul aparatelor(scipeti, biciclete ergometrice, inele pentru maini)

Masaj- usor

ERGOTERAPIE-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca.

FISA TEHNICA

ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilactic.

IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.

Tehnici de aplicare:

Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) . Nu se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina.

Nr de sedinte :10

Timp : 10-15 min.

CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in AP cuprinde :DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar. PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL

( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede

Efecte :

vasodilatator

decontracturant

antiinflamator

Aplicatii pe zona dureroasa.

Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice.

Electrozii:-plumb ,aluminiu-cauciucati

Nr sedinte: 6-10 pe serie

Durata unei sedinte : 6-8 min

UV (ultraviolete)

Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al epidermului.

Efecte:

vasoactive

bactericid

imbunatateste troficitatea

Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4 saptamani.

MDF( magnetodiafluxul)

Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.

Efecte: sedative

Tehnica de aplicare:

se introduce in priza cordonul alimentare

se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior

intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0

In AP durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.

Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min

Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec.

Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.

Nr sedinte 10-12,

Durata sedintei 10-12 min

Rotringer terapia

Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si mijloacele fizioterapeutice.

Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.

Baia kinetoterapeutica

Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.

Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.

Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si factorul mecanic.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede

Bai cu sare

Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala

Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza

Materiale necesare:

cada cu o capacitate de 250l

termometre de baie

perna material plastic

dispozitiv pentru picioare

ceas

cearsaf

Tehnica de aplicare: se dizolva sarea in cativa litri de apa

cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C

bolnavul se aseaza in baie

durata 10-15 minute pana la 35-60 minute

Actiune

baile sarate provoaca vasodilatatia tegumentelor

influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric

actiune inflamatoare si resorbtiva

Bai cu plante medicinale

Bai cu flori de musetel sau menta

Materiale necesare:

cada cu o capacitate de 250l

termometre de baie

material plastic

dispozitiv pentru picioare

ceas

cearsaf

Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru o baie completa-se face infuzie 3-5 l apa fierbinta- se strecoara prin o panza deasa -lichidul obtinut se toarna in baie

Actiune: – subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos

Durata:- 10-20 minute

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta

EXERCITII

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori.

EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori.

EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori.

Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase.

EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ .

Efecte fizioloqice ale masaiului

Actiuni locale:

actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii;

inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata;

actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;

Actiuni generale:

activarea circulatiei generale a sangelui;

imbunatatirea activitatii aparatului respirator;

cresterea metabolismului bazal;

actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare;

actiune reflexogena asupra organelor interne;

actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.

Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori).

Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta – se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head".

Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.

Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.

Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos;

Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)

Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.

Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.

Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurand umerii.

A doua forma de netezire – tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand terminatia la C7.

o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului.

Ultima netezire este pieptene – se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.

Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand cu partea opusa noua in doua – trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.

Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.

Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.

Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu spina intre degete(T12-C7)

o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali.

o alta forma este cea intercostala.

Toate formele framantarii se fac de doua – trei ori pe fiecare directie.

Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si invers.

O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.

Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne. Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se executa cu miscari de inspiratii – expiratii, maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala (de doua – trei ori)

Terapia ocupationala

Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.

Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.

Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.

Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.

La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-l cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.

Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel:

Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa;

Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;

Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);

Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);

Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului;

Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;

Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.

Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective:

Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei;

Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;

Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)

Caz II

NUME SI PRENUME: T.S.

DATA NASTERII: 22.07.1938

DOMICILIUL :TULCEA

MEDIU: RURAL

CETATENIE: ROMANA

LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR

SEX: MASCULIN

RELIGIE:ORTODOX

Pacientul TS a fost internat la clinica de recuperare cu diagnosticul de AP Manifestarile de dependenta sunt: dureri 1h si sporiazis.Examenul obiectiv si datele paraclinice au condus la diagnosticul de mai sus.

Boala a evoluat in timp cu dureri, tumefactii, deformatii articulare, atrofie musculara redusa cu capacitate functionala inca normala.

In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate:

VSH =70 mm/lh

Hb=13,8 g/dl

Ht=43,4%

Leucocite=7,1*10³ /UL

Neutrofile=64,2%

Eozinofile=0,1%

Trombocite=191*10³ UL

Glucoza=75mg/di

TGO=17 U/L

Creatinina=1,0 mg/dL

FR<10u/ml

Pacientul a fost diagnosticat cu AP

Tratamentul AP este complex de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca aceasta sa fie incadrat in munca sa anterioara:

Obiectivele recuperarii

stabilizarea bolii

prevevenire devieri, deformari si ankiloze

combatera retractiilor si redorilor

refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.

Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general:

ratamentul sa fie precoce, continuu in etape cu pauze si complx(medicamentos, BFT,KT)

tratamentul sa fie individualizat.

In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode tratament:

Tratamentul profilactic:

evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor

Tratamentul curativ

repaus la pat

uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitii relaxante, decontracturante

Dietetic

regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale

regim hiposodat, fara grasimi

Igienic- mediu ambient cald si fara umezeala

Tratament medicamentos

medrol 1tb/zi

movalis inj 1f/zi

ketoprofen 1cp/zi

omeran 1cp/zi

Tratament BFT

ET- se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF

HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ

KT- cu miscari active, active-pasive cu rezistenta

-miscari cu ajutorul aparatelor: scipeti, biciclitw ergometrice, planseta cu rotile, inele pentru maini

Masaj- usor cu efect antalgic si sedativ

Ergoterapia-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca

FISA TEHNICA

ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.

IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.

Tehnici de aplicare:

Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina.

Nr de sedinte :10

Timp : 10-15 min.

CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in AP cuprinde :

DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar

PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede

Efecte :

vasodilatator

decontracturant

antiinflamator

Aplicatii pe zona dureroasa.

Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice.

Electrozii:-plumb ,aluminiu-cauciucati

Nr sedinte: 6-10 pe serie

Durata unei sedinte : 6-8 min

UV (ultraviolete)

Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al epidermului.

Efecte:

vasoactive

bactericid

imbunatateste troficitatea

Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4 saptamani.

MDF( magnetodiafluxul)

Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.

Efecte: sedative

Tehnica de aplicare:

se introduce in priza cordonul alimentare

se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior

intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0

In AP durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.

Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min

Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec.

Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.

Nr sedinte 10-12,

Durata sedintei 10-12 min

Rotringer terapia

Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si mijloacele fizioterapeutice.

Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.

Baia kinetoterapeutica

Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile.

Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.

Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.

Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si factorul mecanic.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede

Bai cu sare

Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala

Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza

Materiale necesare:

cada cu o capacitate de 250l

termometre de baie

perna material plastic

dispozitiv pentru picioare

ceas

cearsaf

Tehnica de aplicare:

se dizolva sarea in cativa litri de apa

cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C

bolnavul se aseaza in baie

durata 10-15 minute pana la 35-60 minute

Actiune baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelor influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uricactiune inflamatoare si resorbtiva

Bai cu plante medicinale

Bai cu flori de musetel sau menta

Materiale necesare:

cada cu o capacitate de 250l

termometre de baie

material plastic

dispozitiv pentru picioare

ceas

cearsaf

Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru o baie completa-se face infuzie 3-5 l apa fierbinta- se strecoara prin o panza deasa -lichidul obtinut se toarna in baie

Actiune: – subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos

Durata:- 10-20 minute

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta

EXERCITII

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori.

EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori.

EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori.

Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase.

EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ .

Efecte fizioloqice ale masaiului

Actiuni locale:

– actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii;

– inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata;

– actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;

Actiuni generale:

– activarea circulatiei generale a sangelui;

– imbunatatirea activitatii aparatului respirator;

– cresterea metabolismului bazal;

– actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare;

– actiune reflexogena asupra organelor interne;

– actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea

musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.

Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori).

Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta – se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head".

Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.

Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.

Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos; Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare) , Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat, Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti. Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurand umerii.

A doua forma de netezire – tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand terminatia la C7. O alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului.

Ultima netezire este pieptene – se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.

Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand cu partea opusa noua in doua – trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.

Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.

Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.

Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu spina intre degete(T12-C7) O alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali. O alta forma este cea intercostala.

Toate formele framantarii se fac de doua – trei ori pe fiecare directie.

Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si invers. O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.

Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.

Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se executa cu miscari de inspiratii – expiratii,maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala (de doua – trei ori)

Terapia ocupationala

Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.

Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.

Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.

Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.

La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.

Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel:

Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa;

Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;

Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de

autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);

Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);

Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului;

Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;

Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.

Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective:

Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei;

Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;

Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)

In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

CAZ III

NUME SI PRENUME: I.S.

DATA NASTERII: 11.11.1961

DOMICILIUL: IASI

MEDIU: URBAN

CETATENIE: ROMANA

LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR

SEX: FEMININ

RELIGIE:ORTODOX

Pacienta I.S. a fost internata la clinica de recuperare cu diagnosticul de AP.

Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumefactii la nivel MCF,IFP, insotite de redoare matinala aprox.1h si psoriazis

Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta, cele personale si familiare sunt urmatoarele: menarha la 12 ani, menstruatia regulata la 28 zile. Conditiile de viata sunt urmatoarele: nefumatoare, consumatoare de cafea etc

Boala a evoluat in timp cu osteoporoza si distructiile osului si cartilajului vizibile radiographic; deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie cu fibroza si anchiloza osoasa.

Pacienta este incapabila de autoingrijire.

In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate:

Hb=13,4%

Ht=35,4%

Leucocite=11100

Trombocite=152000

VSH=8mm/h

Creatinina=0,60

GOT=14,8

GPT=20,9

Colesterol=258,5

Trigliceride=43,4

Na=151

K=3,8

FR intens +

EKG normal

Pacienta a fost diagnosticata cu AP

Obiectivele recuperarii

stabilizarea bolii

prevenire devieri, deformari, anhiloze

combaterea retractiilor si redorilor

refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale

In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament:

Tratament profilactic

evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor

Tratament curativ

repaus la pat

uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta, decontracturanta

Dietetic-regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, hiposodat

Igienic- mediu ambient cald, lipsit de umezeala

Tratament medicamentos:

Prednison- 2tb/zi

Ranitidina- 2tb/zi

Arava – 1tb/zi

Tratament BFT-ambulatorET

CDD bilateral DF2min, RS 5min,

CDD glezne DF 2min, RS 5min

Ionizari KI- sold, genunchi bilateral anteroposterior 15min

US palme, bilateral 3min, glezna dreapta, stanga 3+3 min, genunchi laterolateral 3+3 min

HKT- bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ

KT- cu miscari active, active-pasive cu rezistenta

Masaj- usor cu efect sedativ si antalgic

Ergoterapia- este anticamera reintegrarii bolnavului in munca

FISA TEHNICA

ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.

IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.

Tehnici de aplicare:

Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase. Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina.

Nr de sedinte :10

Timp : 10-15 min.

CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in AP cuprinde :

DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar

PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede

Efecte :

vasodilatator

decontracturant

antiinflamator

Aplicatii pe zona dureroasa.

Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice.

Electrozii:

plumb ,aluminiu

cauciucati

Nr sedinte: 6-10 pe serie

Durata unei sedinte : 6-8 min

UV (ultraviolete)

Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al epidermului.

Efecte:

vasoactive

bactericid

imbunatateste troficitatea

Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mµ emis de lampile cu Hg. Are un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4 saptamani.

MDF( magnetodiafluxul)

Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.

Efecte: sedative

Tehnica de aplicare:

se introduce in priza cordonul alimentare

se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior

intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia

In AP durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.

Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min

Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec.

Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.

Nr sedinte 10-12,

Durata sedintei 10-12 min

Rotringer terapia

Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si mijloacele fizioterapeutice.

Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz.

Baia kinetoterapeutica

Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.

Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.

Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si factorul mecanic.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede

Bai cu sare

Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala

Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza

Materiale necesare:

cada cu o capacitate de 250l

termometre de baie

perna material plastic

dispozitiv pentru picioare

ceas

cearsaf

Tehnica de aplicare:

se dizolva sarea in cativa litri de apa

cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C

bolnavul se aseaza in baie

durata 10-15 minute pana la 35-60 minute

Actiune baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelorinfluenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric actiune inflamatoare si resorbtiva

Bai cu plante medicinale

Bai cu flori de musetel sau menta

Materiale necesare:

cada cu o capacitate de 250l

termometre de baie

material plastic

dispozitiv pentru picioare

ceas

cearsaf

Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru o baie completa-se face infuzie 3-5 l apa fierbinta- se strecoara prin o panza deasa -lichidul obtinut se toarna in baie

Actiune: – subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos

Durata:- 10-20 minute

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta

EXERCITII

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori.

EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori.

EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori.

Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase.

EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv –active ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori.

EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori.

EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ .

• Efecte fizioloqice ale masaiului

Actiuni locale:

– actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii;

– inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata;

– actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se

manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;

Actiuni generale:

activarea circulatiei generale a sangelui;

imbunatatirea activitatii aparatului respirator;

cresterea metabolismului bazal;

actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea

somnului si indepartarea oboselii musculare;

actiune reflexogena asupra organelor interne;

actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea

musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.

Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori).

Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta – se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head".

Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.

Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.

Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos;

Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)

Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.

Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.

Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurand umerii.

A doua forma de netezire – tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand terminatia la C7. O alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului.

Ultima netezire este pieptene – se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.

Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand cu partea opusa noua in doua – trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.

Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.

Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.

Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu spina intre degete(T12-C7) Oalta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali. O alta forma este cea intercostala.

Toate formele framantarii se fac de doua – trei ori pe fiecare directie.

Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si invers. O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.

Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.

Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se executa cu miscari de inspiratii – expiratii, maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala (de doua – trei ori)

Terapia ocupationala

Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.

Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.

Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.

Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.

La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.

Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel:

Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa;

Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;

Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);

Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);

Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului;

Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;

Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.

Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective:

Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei;

Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si o oarecare independenta materiala;

Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)

In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

BIBLIOGRAFIE

Ruxandra Ionescu – Esentialul în Reumatologie 2006

CL Constantinescu – Artrita psoriazică Esențialul în reumatologie 2006

Diaconu Justin-Dumitru C., Nedelcu Ioan, Oana-Andreia Coman, Mihaela-Anca Popescu. Psoriazis. Bucuresti 1997.

SBENGHE T. – Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Edit. Medicala,Bucurcsti, 1987.

GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizica si balneocliatologie, vol. I editura medicala 2009.

Cordun M., "Kinetologie Medicala", Ed. Axa, Bucuresti, 1999

TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medicala 1994.

Electroterapia A Radulescu Ed medic 1991

Nemeș l.DA: Masoterapie – masaj și tehnici complementare, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 1999

Daiana Popa, V. Popa, Terapie ocupationala pentru bolnavii cu deficiente fizice, Editura Universitatii din Oradea, 2003