Particularitatile Asistentei Medicale LA Nasterea DE Sarcina Gemelara
CUPRINS
Capitolul I ………………………………………………………………………………………..5
Parte generală……………………………………………………………………………………………………….5
Definiția sarcinii gemelare……………………………………………………………………………….5
1.2 Frecvența sarcinii gemelare………………………………………………………………………………5
1.2.1Factorii care influențează frecvența gemelarității……………………………………………..5
1.3 Embriologie…………………………………………………………………………………………………….7
1.3.1 Sarcina gemelară monozigotică……………………………………………………………………..9
1.3.2 Sarcina gemelară dizigotică…………………………………………………………………………..9
1.4 Diagnosticul sarcinii gemelare………………………………………………………………………..10
1.4.1.Diagnosticul clinic………………………………………………………………………………………10
1.4.2 Diagnosticul paraclinic………………………………………………………………………………..11
Capitolul II…………………………………………………………………………………………………………16
2.1 Evoluție și complicații în sarcina gemelară………………………………………………………16
2.2 Factorii de risc fetal în sarcina gemelară………………………………………………………….17
2.2.1 Malformațiile fetale…………………………………………………………………………………….17
2.2.2 Artera ombilicală unică……………………………………………………………………………….19
2.2.3 Anomaliile cromozomiale……………………………………………………………………………19
2.2.4 Paralizia cerebrală……………………………………………………………………………………….20
2.3 Riscurile obstetricale în sarcina gemelară………………………………………………………..20
2.4 Mortalitatea perinatală……………………………………………………………………………………22
2.5 Nașterea prematură………………………………………………………………………………………..22
2.6 Greutatea mică la naștere……………………………………………………………………………….24
2.7 Preeclampsia și eclampsia………………………………………………………………………………24
2.8 Complicațiile intrapartum și postpartum………………………………………………………….25
2.9 Creșterea intrauterină discordantă……………………………………………………………………28
2.10 Sindromul geamănului transfuzat………………………………………………………………….29
2.11 Sindromul geamănului fix…………………………………………………………………………….32
2.12 Decesul intrauterin a unui singur făt în sarcinile gemelare……………………………….32
2.13 Geamănul acardiac………………………………………………………………………………………33
2.14 Înnodarea cordoanelor ombilicale…………………………………………………………………34
2.15 Conduita obstetricală în sarcina gemelară………………………………………………………35
2.16 Prognostic în sarcina gemelară……………………………………………………………………..40
2.17 Tehnici de îngrijire în obstetrică…………………………………………………………………..41
2.17.1 Pregătirea gravidei pentru examen medical general și obstetrical………………….41
2.17.2 Pregătirea gravidei pentru internare și naștere…………………………………………….42
2.17.3 Transportarea lăuzei de la sala de naștere la salon……………………………………….44
2.17.4 Îngrijirea lăuzei (cu evoluție fiziologică sau patologică)……………………………….45
2.17.5 Pregătirea lăuzei pentru alăptare și respectarea igienei personale…………………..49
Capitolul III………………………………………………………………………………………………………..53
Partea practică…………………………………………………………………………………………………….53
3. Ipoteza de lucru……………………………………………………………………………………………….53
3.1 Material și metodă…………………………………………………………………………………………53
3.2 Rezultatele obținute și analiza lor……………………………………………………………………54
3.2.1 Situația generală a nașterilor gemelare………………………………………………………….54
3.2.2 Repartiția nașterilor gemelare după vârsta mamei………………………………………….55
3.3.3 Mediul de proveniență al mamei………………………………………………………………….57
3.3.4 Antecedente obstetricale materne – numărul de nașteri………………………………….57
3.3.5 Modul de obținere al sarcinii……………………………………………………………………….59
3.3.6 Modul de desfășurare al nașterii…………………………………………………………………..60
3.3.7 Prezentația feților la cazurile care au născut pe căi naturale ……………………………61
3.3.8 Prezentația feților la cazurile care au născut prin secțiune cezariană………………..62
3.3.9 Repartiția cazurilor după vârsta sarcinii la care a survenit nașterea gemelară…. 64
3.3.10 După greutatea feților………………………………………………………………………………..65
3.3.11 Sexul feților………………………………………………………………………………………………67
3.3 Concluzii………………………………………………………………………………………………………69
Capitolul IV………………………………………………………………………………………………………..70
4.1 Prezentare de caz…………………………………………………………………………………………..70
4.1.1 Cazul I……………………………………………………………………………………………………….70
Bibliografie………………………………………………………………………………………………………..80
=== SARCINĂ GEMELARĂ ===
CUPRINS
Capitolul I ………………………………………………………………………………………..5
Parte generală……………………………………………………………………………………………………….5
Definiția sarcinii gemelare……………………………………………………………………………….5
1.2 Frecvența sarcinii gemelare………………………………………………………………………………5
1.2.1Factorii care influențează frecvența gemelarității……………………………………………..5
1.3 Embriologie…………………………………………………………………………………………………….7
1.3.1 Sarcina gemelară monozigotică……………………………………………………………………..9
1.3.2 Sarcina gemelară dizigotică…………………………………………………………………………..9
1.4 Diagnosticul sarcinii gemelare………………………………………………………………………..10
1.4.1.Diagnosticul clinic………………………………………………………………………………………10
1.4.2 Diagnosticul paraclinic………………………………………………………………………………..11
Capitolul II…………………………………………………………………………………………………………16
2.1 Evoluție și complicații în sarcina gemelară………………………………………………………16
2.2 Factorii de risc fetal în sarcina gemelară………………………………………………………….17
2.2.1 Malformațiile fetale…………………………………………………………………………………….17
2.2.2 Artera ombilicală unică……………………………………………………………………………….19
2.2.3 Anomaliile cromozomiale……………………………………………………………………………19
2.2.4 Paralizia cerebrală……………………………………………………………………………………….20
2.3 Riscurile obstetricale în sarcina gemelară………………………………………………………..20
2.4 Mortalitatea perinatală……………………………………………………………………………………22
2.5 Nașterea prematură………………………………………………………………………………………..22
2.6 Greutatea mică la naștere……………………………………………………………………………….24
2.7 Preeclampsia și eclampsia………………………………………………………………………………24
2.8 Complicațiile intrapartum și postpartum………………………………………………………….25
2.9 Creșterea intrauterină discordantă……………………………………………………………………28
2.10 Sindromul geamănului transfuzat………………………………………………………………….29
2.11 Sindromul geamănului fix…………………………………………………………………………….32
2.12 Decesul intrauterin a unui singur făt în sarcinile gemelare……………………………….32
2.13 Geamănul acardiac………………………………………………………………………………………33
2.14 Înnodarea cordoanelor ombilicale…………………………………………………………………34
2.15 Conduita obstetricală în sarcina gemelară………………………………………………………35
2.16 Prognostic în sarcina gemelară……………………………………………………………………..40
2.17 Tehnici de îngrijire în obstetrică…………………………………………………………………..41
2.17.1 Pregătirea gravidei pentru examen medical general și obstetrical………………….41
2.17.2 Pregătirea gravidei pentru internare și naștere…………………………………………….42
2.17.3 Transportarea lăuzei de la sala de naștere la salon……………………………………….44
2.17.4 Îngrijirea lăuzei (cu evoluție fiziologică sau patologică)……………………………….45
2.17.5 Pregătirea lăuzei pentru alăptare și respectarea igienei personale…………………..49
Capitolul III………………………………………………………………………………………………………..53
Partea practică…………………………………………………………………………………………………….53
3. Ipoteza de lucru……………………………………………………………………………………………….53
3.1 Material și metodă…………………………………………………………………………………………53
3.2 Rezultatele obținute și analiza lor……………………………………………………………………54
3.2.1 Situația generală a nașterilor gemelare………………………………………………………….54
3.2.2 Repartiția nașterilor gemelare după vârsta mamei………………………………………….55
3.3.3 Mediul de proveniență al mamei………………………………………………………………….57
3.3.4 Antecedente obstetricale materne – numărul de nașteri………………………………….57
3.3.5 Modul de obținere al sarcinii……………………………………………………………………….59
3.3.6 Modul de desfășurare al nașterii…………………………………………………………………..60
3.3.7 Prezentația feților la cazurile care au născut pe căi naturale ……………………………61
3.3.8 Prezentația feților la cazurile care au născut prin secțiune cezariană………………..62
3.3.9 Repartiția cazurilor după vârsta sarcinii la care a survenit nașterea gemelară…. 64
3.3.10 După greutatea feților………………………………………………………………………………..65
3.3.11 Sexul feților………………………………………………………………………………………………67
3.3 Concluzii………………………………………………………………………………………………………69
Capitolul IV………………………………………………………………………………………………………..70
4.1 Prezentare de caz…………………………………………………………………………………………..70
4.1.1 Cazul I……………………………………………………………………………………………………….70
Bibliografie………………………………………………………………………………………………………..80
Capitolul I
Parte generală
Definiția sarcinii gemelare (4, 39)
Sarcina multiplă se definește ca apariția, dezvoltarea și evoluția simultană în cavitatea uterină a doi sau mai mulți feți rezultați dintr-un ovul sau mai multe ovule fecundate.
În domeniul reproducerii umane, sarcina multiplă reprezintă un aspect recesiv la om și unul dintre cele mai fascinante momente, dar în același timp, o condiție obstericală de înalt risc, atât pentru mamă, cât și pentru produsul multiplu de concepție.
1.2 Frecvența sarcinii gemelare (6, 31)
Se consideră că frecvența sarcinilor gemelare (duble) se supune legii lui Hellin: f = 1/85n-1 , n = numărul feților.Conform acestei legi, incidența sarcinii gemelare este de 1 la 80(5) de nașteri, a tripleților 1 la 802 , a cvadruplilor 1 la 803 , etc. Datele nu reflectă realitatea în țările în care tehnicile de reproducere sunt larg folosite, în acestea incidența sarcinilor gemelare s-a dublat, iar cele de ordin multiplu au crescut de 10 ori.
Dacă e să ne ghidăm după ‘fenomenul geamănului tranzitoriu’ (the vanishing twin), frecvent întâlnit în primul trimestru, rezultă că incidența este mult mai mare.
1.2.1 Factorii care influențează frecvența gemelarității (12,16, 33)
Frecvența sarcinii gemelare este influențată de mai mulți factori și anume:
Genetici, ereditari: este mai frecventă la părinții care și ei provin din sarcină gemelară;
Anotimpul: expunerea îndelungată la factori luminoși induce poliovulație prin suprimarea epifizei și stimularea hipofizei;
Factori climaterici: s-a constatat că incidența sarcinii multiple este mai mare vara când zilele sunt mai lungi. Acest lucru s-ar putea explica prin lumina solară care stimulează hipofiza și induce hipersecreție de FSH și LH care determină o ovulație polifocală;
Hormonali și geografici: frecvența gemelarității crește în paralel cu raportul FSH/LH până la 37 de ani și apoi scade treptat. Se presupune existența unei gene responsabile de apariția sarcinilor gemelare, genă ce cauzează un raport FSH/LH mai mic în unele familii, mai ales la negresele din zonele africane în special (Nigeria), chinezoaicele din Taiwan și japonezele care au un raport FSH/LH mic, au o rată de 10 ori mai mică a sarcinilor gemelare decât femeile nigeriene. Nivelul FSH mare creează condiții necesare pentru ovulație, fecundare și concepția multiplă;
Rasiali: gemelaritatea dizigotică este mai mare la rasa neagră și mai mică la cea galbenă, de remarcat este însă faptul că gemelaritatea dizigotică crește la femeile de rasă galbenă născute în alte zone geografice decât Asia.
Vârsta maternă, paritatea, antecedentele personale de sarcină multiplă, precum și alte rude de sex feminin cu sarcină multiplă cresc și ele această frecvență.
Paritatea: frecvența sarcinii multiple este mai mare la marile multipare;
Factori iatrogeni: la femeile cu sterilitate la care s-a efectuat inducția ovulației s-a constatat o frecvență mai mare de apariție a sarcinii multiple. Frecvența a variat și în funcție de inductorii folosiți. Astfel, tratamentul cu gonadotropi corionici sau hipofizari a dus la creșterea incidenței la 45%, iar în cazul folosirii clomifenului frecvența a fost de 8,5%. De asemenea, fertilizarea in vitro favorizează apariția sarcinii multiple deoarece necesită o stimulare preovulatorie și recoltarea de cât mai multe ovule; după fertilizarea acestora, se implantează în uter mai multe ouă fie pentru o sarcină multiplă, fie pentru a crește procentul de reușită al procedurii.
Dacă frecvența gemelarității dizigotice variază în funcție de anumiți factori, frecvența gemelarității monozigotice rămâne aceeași, indiferent de rasă sau zonă geografică. Se pare că doar tehnicile de reproducere artificială cresc frecvența sarcinilor monozigote de două-trei ori, aceste mecanisme nefiind încă elucidate.
Embriologie (1, 3, 26, 33, 36, 38, 42)
Se descriu două tipuri de sarcină, diferite prin origine și patogeneză:
sarcina monozigotică (MZ);
Figura 1. Sarcina monozigotică
sarcina dizigotică (DZ)
Figura 2. Sarcina dizigotică
Sarcina gemelară monozigotică
Apare în urma fecundării unui singur ovul de către un singur spermatoizoid, feții ce rezultă având același sex și patrimoniu genetic identic.
Datorită unor influențe de mediu sau mutații spontane pot apărea fenotipuri și chiar genotipuri între gemenii monozigoți.
Mai puțin frecventă, sarcina monozigotă este de obicei monocorială diamniotică, dar în funcție de momentul clivării blastomerice sunt posibile trei variante:
Clivarea precoce la 3-4 zile sau mai puțin după concepție va rezulta o sarcină monozigotă bicorionică, biamniotică – vor rezulta 2 placente, 2 cavități amniotice și 2 corioni, iar oul gemelar nu diferă din punct de vedere anatomic față de DZ ( 40% din sarcinile MZ);
Clivarea între zilele 4-8 după concepție va rezulta o sarcină MZ monocorionică, biamniotică (60% din sarcinile MZ);
Clivarea tardivă a polilor embrionari, între zilele 8-14 postconcepție va rezulta o sarcină monocorionică, monoamniotică (1% din gemeni).
La clivarea după stabilirea axului embrionar primitiv, 14 zile postconcepție va rezulta sarcina cu gemeni conjugați, separarea feților fiind incompletă. Existența sarcinii monocoriale întotdeauna este element sigur de sarcină monozigotică.
Sarcina gemelară dizigotică
Apare în urma fecundării a două ovule distincte (fenomenul de poliovulație simultană) de către doi spermatozoizi diferiți. Feții sunt, de obicei, de sexe diferite și au patrimoniu genetic diferit.
Gemelaritatea dizigotică nu este rezultatul unui fenomen teratogenetic, ci expresia unor variante fiziologice la anumite individe.Asemănarea între gemenii dizigotici este ca și cea dintre frați sau surori.Ca urmare a contactului sexual cu mai mulți parteneri în cadrul aceluiași ciclu menstrual gemenii dizigotici pot avea tați diferiți, însă foarte rar sunt posibile asemenea cazuri.
Aproximativ 75-80% din sarcinile gemelare sunt dizigotice. Gemenii de sex diferit întotdeauna provin din sarcini gemelare dizigotice.
Diagnosticul sarcinii gemelare
Diagnosticul sarcinii gemelare este primordial și joacă un rol cheie în stabilirea tipului de sarcină gemelară precum și în evoluția ulterioară a sarcinii. Fiind o sarcină cu risc obstetrical crescut trebuie diagnosticată cât mai precoce.
Diagnosticul clinic (24, 33, 39, 40, 43)
Elementele de diagnostic clinic sunt reprezentate de:
– anamneză: se poate afla, uneori că gravida a mai avut sarcini gemelare, sau că în familia ei au mai
fost sarcini multiple.
– inspecție: se constată că abdomenul este exagerat mărit ca volum, în raport cu vârsta sarcinii.
– palpație: se găsesc doi poli fetali de același fel, două extremități cefalice și doi poli pelvieni.
– auscultație: se deosebesc două focare, unde zgomotele cordului fetal se ascultă cu maximum de
intensitate; între cele două focare este o zonă, unde zgomotele inimii fetale se aud mai slab sau nu se
aud deloc.
– tactul vaginal: se poate găsi uneori un pol fetal angajat, după ce s-a găsit la palpare un pol de același
fel, deasupra strâmtorii superioare. Prin palpare, auscultație și tact vaginal se poate face diagnosticul
de prezentație și poziție.
Ambii feți pot fi în prezentație longitudinală (cefalică 40%, pelviană 10%) sau unul în prezentație cefalică și celălalt în prezentație pelviană (40%).
Uneori feții pot fi în prezentație transversală sau unul în prezentație transversală și celălalt în prezentație longitudinală.
În literatura de specialitate unii autori sugerează că diagnosticul precoce în sarcina gemelară determină o scădere a motalității și morbidității neonatale, alții însă susțin că nu există o modificare a prognosticului perinatal în urma diagnosticării sarcinii gemelare în primul trimestru.
Deși nu este elucidat pe deplin acest beneficiu, totuși actualmente în obstetrică există dezideratul diagnosticării precoce a sarcinilor gemelare în scopul optimizării îngrijirii prenatale.
Diagnosticul paraclinic (7, 9, 14, 17, 19, 31)
Diagnosticul paraclinic al sarcinii gemelare se poate confirma cu ajutorul mai multor metode, utilizarea cărora astăzi rămâne la latitudinea practicianului.
În general radiografia se recomandă a fi evitată pe cât posibil, dar este o metodă de diagnostic simplă și relativ accesibilă.Nu poate fi utilizată ca o metodă de depistare sistematică a gemelarității în cursul celui de-al doilea trimestru de sarcină, dar efectuată peste 35 de săptămâni evidențiază prezența celor doi feți și raporturile dintre aceștia.
Dozările biochimice HPL, HCG, AFP sunt utile în măsura în care ele permit să suspectăm existența unei sarcini gemelare.
Ecografia este actualmente metoda de elecție în diagnosticarea prenatală a sarcinii gemelare, mai ales în cazul în care este suspicionată sarcina gemelară în baza examenului clinic sau a anamnezei.
De exemplu, ultrasonografia poate detecta creșterea fetală discordantă, permițând evaluarea și intervenția adecvată.Stabilirea diagnosticului de sarcină gemelară permite luarea măsurilor de precauție pentru evitarea posibilelor complicații, precum și pentru ameliorarea prognosticului și consilierea psihologică a mamei.
Ca metodă paraclinică, ecografia este mai sensibilă decât dozările hormonale și are un rol major atunci când se pune problema detectării eventualelor malformații în aprecierea stării intrauterine a feților.
Evaluarea ecografică a schimbat radical în ultimele decenii diagnosticul și conduita în sarcinile gemelare.Dacă în urmă cu 25 de ani, 15 % din sarcinile gemelare rămâneau nediagnosticate până la începerea travaliului, după introducerea ecografiei în obstetrică, rata depistării înainte de travaliu a crescut la 90 – 95 % înainte de naștere.
După ce s-a stabilit diagnosticul de sarcină gemelară, ecografia devine cea mai prețioasă metodă ulterioară de evaluare și monitorizare a sarcinii.
La fel această metodă poate juca un rol și în conducerea sarcinii gemelare, determinând prezentația fetală și asistând în timpul manevrelor obstetricale de aversiune internă/extracție pelviană a celui de-al doilea făt.
Sarcina gemelară se va suspecta oricând mărimea uterului va depăși dimensiunile anticipate pentru vârsta gestațională, iar în asemenea cazuri examinarea ecografică poate face diferența între sarcina gemelară și vârsta gestațională greșit calculată (aceasta fiind cea mai frecventă cauză de discrepanță între dimensiunile uterului și datele menstruației), tumorile uterine, tumorile ovariene sau polihidroamnioși.
Diagnosticul ecografic al sarcini gemelare este posibil de efectuat încă din primele stadii de gestație; la 5 săptămâni de gestație diagnosticul este încă incert.Sunt frecvente rezultatele fals pozitive condițonate de anumiți factori de eroare ca: uterul bicorn, uterul septat cu pseudosac gestațional, etc.Pentru a putea stabili un diagnostic de certitudine este necesar a se evidenția doi embrioni cu activitate cardiacă.
În al doilea și al treilea trimestru de sarcină mult mai frecvent sunt întâlnite rezultatele fals negative; semnele care indirect ridică suspiciunea de sarcină gemelară sunt: placenta cu suprafața mare de inserție, prezentații vicioase sau hidramnios.Pentru a stabili un diagnostic pozitiv de sarcină gemelară este necesar a se evidenția două părți embrionare sau fetale identice.
Acest diagnostic se bazează pe detectarea a doi sau mai mulți saci gestaționali sau pe detectarea mai multor poli fetali.În jurul săptămânii a 12-a este de dorit să se numere polii fetali și nu sacii gestaționali pentru a se evita confuziile create de separările corioamniotice, hemoragiile retromembranoase, sacii pseudogestaționali din uterele bicornuate sau chiar deformarea sacului gestațional unic prin apăsarea prea puternică a sondei ecografice.
După stabilirea diagnosticului de sarcină gemelară, trebuie să fie stabilită corionicitatea și amniocitatea.Diagnosticul de sarcină gemelară monoamniotică stabilit, va impune o asistență obstetricală diferită, deoarece acest tip de sarcină gemelară prezintă un risc obstetrical semnificativ crescut.Supraviețuirea dublă în cazul gemenilor monoamniotici este cu mult mai scăzută decât cea a gemenilor diamniotici (65 % față de 98 %).
Diagnosticul de monocorionicitate implică un risc obstetrical crescut, ca o consecință a ratei crescute 85 – 100 % de anastomoze vasculare transplacentare ce predispun la sindromul geamănului embolizat sau la sindromul geamănului acardiac parabiotic.Cel mai bun prognostic îl au gemenii biamniotici-bicorionici, identificarea lor de multe ori este ușoară:
– prezența unor placente separate indică dicorionicitatea și implicit diamniocitatea;
– sexul diferit, ușor de stabilit indică o sarcină dizigotică, deci dicorionică și implicit diamniotică.
Cazurile în care gemenii au același sex și placenta este unică, determinarea corionicității este mai dificlă, conform lui Barss – membrana separatoare monocorionică (constituită doar din două foițe amniotice) la 14 – 16 săptămâni gestaționale este mai subțire decât peretele vaselor ombilicale și imposibil de măsurat.Aceste criterii macroscopice ar stabili corionicitatea cu o exactitate de 90 %.Totuși alt autor, Winn recomandă măsurarea grosimii membranei separatoare monocorionice la marginea ei de inserție placentară cu linia de tir ecografic perpendiculară pe membrană, membranele măsurând 5 mm; sunt întotdeauna dicorionice (exactitate de 100 %).
Absența membranei separatoare la examenul ecografic sugerează sarcină monoamniotică, însă trebuie reținut faptul că uneori membrana subțire poate fi prezentă, dar dificil de vizualizat în special înainte de 14 săptămâni de sarcină.La fel, vizualizarea membranei este dificilă în cazurile în care este în contact cu cordonul ombilical.
Datorită dificultăților de identificare a membranelor separatoare subțiri, peste 50 % din diagnosticele de sarcină gemelară monoamniotică vor fi ulterior confirmate.
Pentru confirmarea diagnosticului de sarcină gemelară monoamniotică, în mod normal se recomandă trei examene ecografice consecutive.Atunci când se depistează “încâlcirea” cordoanelor ombilicale este o indicație certă de sarcină gemelară monoamniotică.
Înainte de 10 săptămâni de gestație, diferența între o sarcină gemelară monocorionică și una dicorionică se poate face ecografic prin observarea inelului corionic ce înconjoară sacul gestațional; după transformarea corionului vilos în corion laeve (neted), inelul corionic nu mai este vizibil.În sarcinile dicorionice se remarcă două inele corionice, fiecare conținând câte un embrion, în timp ce în sarcinile monocorionice un singur inel corionic înconjoară doi embrioni.
Odată cu intoducerea metodei de diagnosticare ecografică s-a demonstrat că sarcina gemelară este mai frecventă în primul trimestru de sarcină, incidența ei fiind de 5 %, iar în 9 % din aceste cazuri unul din embrioni se resoarbe în primele săptămâni, datele rămânând valabile doar în cazul în care inițial au fost detectați doi embrioni cu activitate cardiacă.Dacă au fost prezenți doar doi saci gestaționali, rata de pierdere este mai mare – 22%.
Dacă resorbția se produce în primul trimestru, atunci se produce fenomenul “vanishing twin”, când unul din embrioni dispare complet și apare simtomatologia clinică a unei iminențe de avort; de multe ori, însă, după naștere, la fătul rămas în viață, la studiul amănunțit, se pot pune în evidență mici insule cu țesut din embrionul decedat.Printre factorii de declanșare a fenomenului “vanishing twin” putem enumera anomaliile cromosomiale, competiție între doi embrioni pentru substanțele nutritive, la care Nebel adaugă și implantarea defectuoasă a trofoblastului; acest fenomen se remarcă mai frecvent după tratamentul cu Clomifen.
Atunci când decesul unuia dintre feți se produce în trimestrul doi de sarcină se ajunge la fătul papiraceu; acesta trece prin grade de macerație și apoi de mumificare, iar ulterior se alipesc membranele de făt și se va ajunge la aspectul de papiraceu.Acest făt poate trece neobservat la naștere, rămânând în cavitatea uterină și ulterior generând complicații în lăuzie.Cauzele frecvente de dezvoltare a unui făt papiraceu sunt sindromul de transfuzo-transfuzat, malformații, anomalii de cordon.
Dacă decesul unuia dintre feți survine în trimestrul trei de sarcină, vorbim despre “moartea fetală in utero”, situație în care la mamă se poate dezvolta sindromul de făt mort.
Între 10 – 14 săptămâni gestaționale, diagnosticul poate fi îngreunat, datorită diferențierii placentare, care nu permite o bună distincție a celor 2 saci ovulari.Atunci trebuie să ne bazăm pe identificarea a două surse separate de ecouri fetale, și pe cele două arii placentare distincte (în cazul sarcinii bicoriale fără fuziune placentară secundară).Prin identificarea semnului „twin peak” – descris de Fidenberg în 1992, se poate stabili corionicitatea printr-o proiecție triunghiulară a țesutului placentar de la nivelul plăcii coriale; acest semn este vizibil numai în sarcinile dicorionice, lipsind în cele monocorionice diamniotice.
După 14 săptămâni, diagnosticul ecografic al gemelarității devine relativ ușurat, datorită unei osificări craniene suficiente pentru identificarea celor doi poli cefalici fetali.Semnul „twin peak” descris anterior și de Papiernik care l-a numit semnul „lambda”, devine mai greu de identificat după 16 – 17 săptămâni.
De rutină, depistarea ecografică trebuie să atingă sau să depășească 80 % dintre sarcinile gemelare care se prezintă la examen.Pentru ameliorarea diagnosticului trebuie multiplicate examenele ecografice.
Ecografia va permite, între altele, precizarea diagnosticului diferențial al gemelarității cu:
– o masă intra-abdominală patologică (chist de ovar, fibrom), sau
– o sarcină molară.
Capitolul II
2.1 Evoluție și complicații în sarcina gemelară (21, 22, 24, 32,)
Sarcina gemelară diagnosticată în timp util și supravegheată eficient, poate evolua ca și o sarcină normală corect monitorizată.Totuși complicațiile sunt mai numeroase decât la sarcinile monofetale, ceea ce justifică încadrarea sarcinii gemelare în categoria sarcinilor cu risc crescut; aceste riscuri sunt atât materne cât și fetale.
În sarcina gemelară mortalitatea maternă nu este influențată semnificativ, dar morbiditatea maternă este de 3 – 6 ori mai mare datorită unor complicații cum ar fi anemia, care rezultă în urma scăderii rezervei materne de fier din cauza consumului exagerat.Hemoglobina maternă în sarcina gemelară, statistic reprezintă următoarele valori: 37 % dintre mame au Hb < 11g%, iar 10 % < 10 g%.În cazul sarcinilor de tripleți, 20 % dintre mame prezintă o valoare a hemoglobinei sub 10 g%.
Alte complicații ce apar în sarcinile gemelare sunt reprezentate de:
– toxemia gravidică – este de 3 – 4 ori mai frecventă în sarcinile multiple;
– avortul;
– nașterea prematură;
– inserție vicioasă de placentă (datorită volumului mare placentar);
– hidramnios acut sau cronic; în afara cazurilor rare din sarcinile monocoriale, rămâne
îndoielnic că hidramniosul este mult mai frecvent în cazurile de sarcină dublă;
– hemoragiile – se explică în funcție de întinderea zonei de inserție placentară;
– retardarea în creșterea intrauterină;
– izo-imunizarea Rh;
– sindromul de venă cavă inferioară, și apar sau sunt egale ca și cauză de supradistensia uterină.
2.2 Factorii de risc fetal în sarcina gemelară (25)
Factorii de risc fetal mai frecvent implicați în sarcinile gemelare sunt: malformațiile, artera ombilicală unică, anomaliile cromozomiale, paralizia cerebrală.
2.2.1 Malformațiile fetale (2, 4,10, 24, 33, 39)
Malformațiile fetale, atât minore cât și majore, au o incidență dublă față de sarcinile monofetale.Anomaliile sunt mai frecvente în sarcinile gemelare de tip monozigotic.O ipoteză a acestei incidențe presupune că evenimentul teratogen cauzator de duplicarea zigotului își continuă influența și asupra morfogenezei ulterioare a gemenilor.Cu toate că gemenii monozigotici sunt predispuși a fi identici, numai 2 -10 % sunt concordanți în privința anomaliilor morfologice.
În cazul în care unul dintre frați moare, la fătul suprviețuitor mai frecvent se vor întâlni următoarele malformații: gastroschizis, aplazia cutis congenita, atrezia intestinală.Unii autori includ aici și teratomul sacrococcigian.
Atunci când apare moartea fetală „in utero”, resorbția substanțelor în descompunere pot afecta fătul ce a supravițuit; ca și consecință apare hemoliză, anemie, necroză corticală, microcefalie.Specific gemenilor monozigotici monoamniotici sunt malformațiile de tipul gemenilor conjugați; aceștia pot fi toracopagi, pigopagi, ischiopagi, craniopagi și omphalopagi.Postnatal, rareori se poate realiza separarea gemenilor pagi.
Schinzel a clasificat defectele structurale ale gemenilor monozigotici în mai multe categorii:
a) malformații precoce unde intră diverse leziuni hipoplastice;
b) anomalii sau complexe de malformații precoce și efectele cauzete de acestea:
– gemănul amorf ;
– teratoame ce reprezintă probabil un geamăn monozigot incomplet format și atașat la celălalt
geamăn – fetus in fetu;
– gemenii conjugați, majoritatea fiind uniți la nivelul toracelui, față-în-față – toracopagus; în
literatură au fost descrise și cazuri de sarcini triple cu doi feți conjugați;
– situs inversus;
– sirenomelia;
– anencefalia, holoprozencefalia;
– deficiențe ale diferitelor organe: extrofia vezicii urinare, agenezia sau atrezia renală, fistula
traheoesofagiană, asplenia, defectele anale, defectele vertebrale.
c) malformații tardive ce rezultă din afectarea vasculară a unor țesuturi inițial normale (spre exemplu,
consecințele anastomozelor vasculare nebalansate din sindromul geamănului embolizat sau al
geamănului acardiac);
d) malformațiile tardive cauzate mecanic de restricția spațială (spre exemplu, pozițiile anormale ale
picioarelor).Majoritatea sunt tranzitorii și se pot corecta după naștere.
Alte malformații sunt datorate unor anomalii vasculare, ce apar mai fecvent la monozigotici, dar discordant; în general se datorează unor embolii sau necroze:
– la SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie chistică (swiss cheese brain), necoza
de cerebel;
– gastro-intestinale: atrezie intestinală, imperforație anală;
– renale: necroza corticală, rinichi în potcoavă;
– alte tipuri: aplazia cutis congenita, agenezia extremității la membre.
În cazul unor anomalii majore discordante (prezente numai la un geamăn), în sarcinile dizigotice există posibilitatea avortării sau terminării selective a fătului normal, în loc de avortarea întregii sarcini.
Primul caz de terminare selectivă, documentat în literatură a provenit din Suedia în 1978.Unul din gemeni fiind afectat de sindromul Hurler, a fost terminat în 24 de săptămâni de sarcină prin puncționarea cordului, ulterior sarcina evoluând fără complicații.Conform datelor statistice internaționale raportate în 1994, terminarea selectivă a unui geamăn dizigotic anormal este sigură și oferă avantaje, diminuând riscul de morbiditate perinatală, inclusiv nașterea prematură.Conform acestor date prezentate în studiu, rata de pierdere a întregii sarcini a fost de 8,3 %.Totuși se recomandă prudență în cazul anomaliilor fetale, în cazul sarcinilor trecute de 20 săptămâni, și când fătul anormal este primul geamăn (cel mai apropiat de col).În aceste condiții riscul de naștere prematură a fătului rămas în urma terminării selective a geamănului anormal crește semnificativ.
Spre deosebire de gemenii dizigotici, terminarea selectivă a unui geamăn monozigotic expune la complicații, datorită prezenței fecvente în sarcinile monozigotice a anastomozelor vasculare intergemelare.Literatura de specialitate sugerează că doar procedurile din care rezultă ocluzia vaselor ombilicale ar permite terminarea selectivă a unui geamăn monozigotic, însă siguranța acestor proceduri nu este încă clar stabilită azi.
2.2.2 Artera ombilicală unică (1, 5, 37)
Este întâlnită la 5 % din sarcinile gemelare, comparativ cu sarcinile monofetale unde se întâlnește la 0,8%.
Prezența unei singure artere ombilicale indică un risc crescut pentru geamănul afectat; în jur de 34 % în asociere cu restricția creșterii intrauterine și 18 – 30 % în asociere cu malformațiile majore.
2.2.3 Anomaliile cromozomiale
Unii autori susțin că sarcina gemelară dizigotică crește riscul legat de vârsta maternă de a avea un făt cu defecte cromozomiale; în aceste tipuri de sarcină, rsicul pentru fiecare geamăn în parte este independent și aditiv.Autorii dau un exemplu: dacă o femeie de 30 de ani, cu sarcină monofetală are un risc de aneuploidie fetală de aproximativ 1 la 380, altă femeie de aceeași vârstă dar cu o sarcină multiplă triplă ar avea un risc de 1 la 130, deci riscul că cel puțin unul dintre feți să fie afectat a crescut la 3 la 380, risc în care opinia autorilor este egal cu cel al unei femei de 37 de ani, cu o sarcină monofetală.
Prin calcule matematice similare, dar mult mai complexe, s-a stabilit că riscul unei femei de 31 – 33 de ani, cu gemeni dizigotici, de a avea cel puțin un geamăn cu aneuplidie cromozomială este aproape identic cu cel al unei femei de 35 de ani cu o sarcină monofetală, deci 1 la 200.
Vârsta de 35 de ani este vârsta la care se recomandă efectuarea amniocentezei în scop genetic în sarcinile monofetale, deoarece la această vârstă riscul de anomalie cromozomială fetală depășește riscul de pierdere a sarcinii legat de procedeul de amniocenteză.Totuși, ca urmare a acestei logici s-a sugerat că amniocenteza în scop genetic în sarcinile gemelare să se recomande începând cu vârsta de 31 – 33 de ani, dar și această opinie este bazată pe un calcul pur teoretic și înainte de a o adopta în practica clinică este nevoie de studii prospective, care să o verifice.
În privința sarcinilor monozigotice, prin definiție derivate dintr-un singur zigot, riscul de aneuploidie este același ca și în sarcinile monofetale.
2.2.4 Paralizia cerebrală (24, 39)
Feții ce provin din sarcini gemelare au o probabilitate de 12 ori mai crescută, decât feții proveniți din sarcini monofetale, de a avea paralizie cerebrală după naștere.Riscul dat este generat în principal de greutatea mai mică la naștere a gemenilor, dar chiar și atunci când greutatea la naștere este mai mare sau egală cu 250 g, gemenii prezintă totuși un risc de paralizie cerebrală de 3,6 ori mai mare decât cel al feților din sarcinile monofetale cu greutate similară la naștere.
2.3 Riscurile obstetricale în sarcina gemelară (11, 18, 29, 35)
Complicațiile antenatale în sarcinile multiple prezintă o rată de 83 % față de 32 % cât sunt în sarcinile monofetale.Factori cu contribuție majoră la această diferență sunt decesul intrauterin, travaliul prematur și preeclampsia/eclampsia.Alte complicații cu incidență crescută în sarcinile gemelare sunt hipermeza gravidică, malprezentațiile fetale și apoplexia utero-placentară.
Decesul intrauterin este mai frecvent în sarcinile monozigotice decât în cele dizigotice.O proporție semnificativă a feților care mor in utero au defecte structurale.Cu cât este mai mare numărul de feți în interiorul uterului, cu atât mai mari sunt morbiditatea și mortalitatea perinatală și maternă.Din acest motiv, unii autori recomandă reducerea sarcinilor multiple de ordin înalt la sarcini duble, prin eliminarea feților supranumerari.
Prima astfel de reducere a fost efectuată în Olanda în 1986, într-o sarcină de 10 săptămâni, de la cinci la doi feți.În prezent reducerea sarcinilor multiple se execută, sub ghidaj ecografic, la 10-15 săptămâni gestaționale prin injectarea intratoracică fetală a 1 mEq clorură de potasiu.Reducerea înainte de 10 săptămâni are un risc crescut de pierdere a întregii sarcini.S-a descris și feticidul prin embolizarea gazoasă, puncție cardiacă și exsanghinare.Embolizarea gazoasă are un risc mare decât celelalte tehnici de a cauza pierderea întregii sarcini înainte de 20 săptămâni de sarcină; acest risc este, în medie, pentru toate tehnicile cunoscute, de 17 %.
Riscul de pierdere a întregii sarcini este influențat și de numărul inițial al feților și de numărul celor terminați.Într-unul din studii, Evans a raportat o rată de pierdere a întregii sarcini de 50 % într-o serie de 3 sarcini cvadruple, și o sarcină octuplă, reduse la sarcini duble.Terminarea primului geamăn se recomandă a fi evitată, deoarece acesta este cel mai aproape de col și poate crește riscul de pierdere a întregii sarcini.
Reducerea nu este recomandată pentru sarcinile monocorionice în care terminarea uneui geamăn ar putea periclita condiția geamănului restant.Atunci când procedura de reducere a sarcinii gemelare reușește, durata este prelungită, cu creșterea greutății la naștere și reducerea mortalității și morbidității perinatale.În cazul sarcinilor cvadruple și de ordin mai înalt, cu mare risc de mortalitate și morbiditate fetală, avantajele metodei de reducere fetală depășesc riscurile, însă nu este clar dacă metoda este tot atât de avantajoasă și în cazurile de sarcini triple sau gemelare.Gemenii proveniți din reducerea tripleților continuă să aibă un risc mai mare decât gemenii originali; rata lor de naștere prematură este de 50 %.
2.4 Mortalitatea perinatală (5, 10, 13, 15, 26)
În sarcinile gemelare mortalitatea perinatală este de șase ori mai mare decât în sarcinile monofetale.Riscul crește cu numărul feților in utero, ajungând de 14 ori mai mare în sarcinile triple.Zigozitatea influențează și ea la rândul ei mortalitatea perinatală; sarcinile monozigotice au o mortalitate perinatală mai mare decât sarcinile dizigotice, între 280 – 470 % față de 60 – 200%.
Sarcinile monoamniotice au cea mai mare rată a mortalității perinatale, în jur de 500 – 700 %.
În Germania, rata mortalității este de 5 – 8 ori mai mare le gemeni decât la sarcinile monofetale, și asta la o mortaliate perinatală globală de 1,1 %.În alte țări mortalitatea perinatală variază între 5 – 29 %, media însă fiind de 17 %.
Alte cauze ce determină creșterea mortalității perinatale la gemeni sunt ruperea prematură a membranelor – 38 %, nașterea prematură, greutatea mică la naștere precum și malformațiile fetale.Insuficiența placentară reprezintă 50 % din cauzele morții fetale in utero, ceea ce reprezintă 45 % din mortalitatea perinatală.
2.5 Nașterea prematură (20, 34, 39)
Rata frecvenței nașterii premature la gemeni este de 1,2 %, ceea ce reprezintă 10 % din totalul nașterilor premature.
Declanșarea spontană a travaliului în sarcinile gemelare are loc în medie, la 37 de săptămâni de sarcină.Datele din literatură arată că 25 % din sarcinile dizigotice și 35 – 45 % din sarcinile monozigotice se termină la mai puțin de 37 de săptămâni de sarcină.Riscul prematurității severe este legat de numărul feților in utero, fiecare făt adițional, detectat în primul trimestru, reduce durata sarcinii cu aproxomativ 3 săptămâni pe făt redus.Legat de numărul de feți riscul la prematuritate se prezintă astfel: gemeni 60 %, iar tripleți 96 %.
Durata medie a sarcinii în sarcina multiplă variază, la gemeni 256 de zile, la tripleți – 235 de zile și cvadrupli – 205 zile.Introducerea metodei de monitorizare ecografică a acestor sarcini, a jucat un rol benefic, reducând mortalitatea perinatală și morbiditatea.
Factorii predispozanți pentru nașterea permatură sunt supradistensia uterină, o incidență crescută a polihidroamniosului, a preeclampsiei și a rupturii premature a membranelor.
Gravidele cu sarcini gemelare au un risc crescut de complicații în cadrul terapiei tocolitice, consecință a volemiei crescute, a presiunii coloid osmotice scăzute, a anemiei sau uneori a vârstei înaintate.La administrarea de tocolitice unei gravide cu sarcină gemelară trebuie luate în considerare posibilele contraindicații și monitorizarea atentă a acesteia.
Administrarea de corticosteroizi pentru accelerarea maturării pulmonare fetale se efectuează în sarcinile gemelare conform acelorași principii ca și în sarcinile monofetale.
În caz de travaliu prematur, la mai puțin de 28 de săptămâni de sarcină, dacă după nașterea primului făt contracțiile dispar, se poate lua în considerare amânarea nașterii celui de-al doilea geamăn, pentru a-i îmbunătăți diagnosticul prenatal.Doar în cazurile prematurității severe, adică înainte de 28 de săptămâni de sarcină, beneficiile acestei metode se pare că depășește riscurile.
În literatură nu s-au menționat cazuri de hemoragie sau coagulopatie generate de placenta reținută; rapoartele susțin însă că pe sarcini triple s-au înregistrat o întârzierea a nașterii a feților restanți de 161 – 131 de zile.Totuși, există un risc major, cel al corioamniotitei prin infecție ascendentă.Complicațiile pot fi anticipate și în sarcinile monocorionice, din cauza posibilității de a exista anastomoze vasculare interplacentare.
Primul caz de naștere asincronă a gemenilor menționat în literatură a fost raportat în Irlanda în 1880 în cazul unei sarcini gemelare nediagnosticate, deci nu o fost o naștere asincronă neintenționată, dar surprinzător cel de-al doilea făt s-a născut după 44 de zile și a supraviețuit fără probleme.
2.6 Greutatea mică la naștere (2, 4, 9, 14, 21)
Este unul din factorii care e în strânsă legătură cu evoluția și complicațiile sarcinilor gemelare sau multiple, și influențează negativ mortalitatea perinatală.
Greutatea medie totală la gemeni este de 4600 g, la tripleți 4760 g, la cvadrupli 4800 g, iar la cvintupli 5500g.Până la 28 de săptămâni dezvoltarea feților este identică cu cea din sarcina monofetală, după care apare un decalaj.
Greutatea scăzută la naștere, ca rezultat al prematurității sau al restricției creșterii intrauterine este de 9 ori mai frecventă în sarcinile multiple decât în cele unice, greutatea medie la naștere în sarcinile unice este de 3380 g, pentru sarcinile gemelare – de 2390 g, iar pentru cele triple 1818 g.
Greutatea la naștere sub 10 % la 35 săptămâni se întâlnește la 18 %, la 36 săptămâni la 30 %, la termen la 50 %, iar 12 – 17 % dintre feți au greutatea sub 2,5 %.În 23 % diferența de greutate dintre feți este mai mare de 400 g, iar în 5 % mai mare de 700 g, situație specifică sindromului de transfuzo-transfuzat.Printre cauzele greutății mici la naștere se numără lipsa de loc în uter, supradistensia uterului, datorită căruia scade perfuzia utero-placentară, iar cea mai frecventă cauză se consideră a fi insuficiența placentară.
2.7 Preeclampsia și eclampsia (24, 31, 39)
În sarcinile multiple preeclampsia are o incidență de 20 – 40 % ceea ce este mai mult decât dublu față de sarcinile monofetale; se presupune că o cauză ar putea fi volumul placentar crescut (hiperplacentoza).Conform rapoartelor din literatură, gravidele cu sarcini gemelare au un nivel crescut al acidului uric chiar și în absența preeclampsiei.Atunci când acidul uric este folosit drept criteriu de diagnostic pentru preeclampsie în sarcinile gemelare, se consideră anormale numai valorile egale sau mai mari de 6,5 mg %, spre deosebire de sarcinile monofetale unde nivelul discriminator pentru preeclampsie este de 6 mg %.
În sarcinile multiple complicate cu preeclampsie ușoară se indică efectuarea nașterii la 36 săptămâni de sarcină, după o prealabilă documentare a maturității pulmonare fetale.Indiferent de maturitatea pulmonară sarcina nu se va lăsa să continue peste 37 săptămâni; aceasta este valabilă și în cazul sarcinilor monofetale.În cazurile cu preeclampsie severă, naștrerea se poate impune mult mai devreme și nu mai târziu de 34 săptămâni gestaționale.
Incidența eclampsiei este de 3 – 6 ori mai mare în sarcinile multiple decât în sarcinile monofetale.
2.8 Complicațiile intrapartum și postpartum (3, 4, 8, 9, 24, 39)
Travaliul distocic în relație directă cu sarcina multiplă este fie de cauză funcțională care implică disfuncția contractilă caracterizată în sarcinile gemelare de tonicitate uterină crescută, intensitate redusă a contracțiilor și frecvența crescută a contracțiilor sau fie de cauză mecanică cum este coliziunea gemenilor, o complicație mai rar întâlnită.
Figura 3. Complicațiile nașterii gemelare: (1) Compacția; (2) Coliziunea; (3) Impacția; (4) Acroșarea.
Printre distociile de angajare specifice sarcinilor gemelare se întâlnesc: acroșarea, atunci când se agață mentonul primului făt în pelviană de craniul fătului doi care e în craniană;
– coliziunea este contactul dintre doi poli fetali care împiedică angajarea;
– compacția este angajarea concomitentă a doi poli fetali;
– scăderea perfuziei utero-placentare din cauza reducerii volumului uterin, va duce la suferințe mult
mai mari a fătului doi.
Ruptura în travaliu a uterului cicatricial cauzată în urma unei histerectomii segmentare
transversale reprezintă un risc încă neclar elucidat în sarcinile gemelare.În 1989 a fost raportată o rată de 4 % ceea ce reprezintă mai mult decât dublu față de sarcinile unice.
Ulterior pe baza unei analize retrospective a 92 de cazuri de probă de travaliu în sarcini gemelare cu uter cicatricial, Miller raporta un succes a nașterii vaginale a ambilor gemeni de 70 % fără diferențe semnificative în morbiditatea și mortalitatea maternă și neonatală față de grupul de control de 118 cazuri, nesupus probei de travaliu.
Conform unor date limitate încă se consideră că operația cezariană în antecedente nu reprezintă o contraindicație absolută pentru proba de travaliu în sarcinile gemelare, dar precauții majore rămân necesare.
Prevalența hemoragiei post-partum în sarcinile gemelare este de până la 27,8 %; riscul hemoragic este crescut din cauza mărimii placentei, supradistensiei uterine și a accidentelor vasculare cum ar fi: vasa praevia și inserția velamentoasă a cordonului ombilical.Hiperplacentoza predispune și la placenta praevia, apoplexia placentară se poate instala în momentul reducerii brusc în dimensiuni a uterului după nașterea primului geamăn.
Morbiditatea febrilă maternă după operația cezariană pare a fi mai frecventă în sarcinile gemelare.
Rata endometritei postoperatorii este de aproape trei ori mai mare decât în sarcinile unice, 13,1 % față de 4,7 %, iar rata infecțiilor plăgii operatorii este de aproape două ori mai mare, 5,6 % față de 3 %.Cauza acestor diferențe nu este clar elucidată, dar cunoscând faptul că nașterea cezariană este de 2 – 3 ori mai frecventă în sarcinile gemelare decât în sarcinile unice, se constată încă o dată că gemelaritatea crește și riscurile materne, pe lângă cele fetale.
Travaliul prematur, preeclampsia, anemia sunt abordate în esență în același mod ca și în sarcinile unice, complicațiile specifice sarcinilor gemelare impun însă exigențe unice de conduită obstetricală.
2.9 Creșterea intrauterină discordantă (2, 19, 34, 41, 42)
Greutatea feților multipli este similară cu cea a feților unici până la vârsta de 28 săptămâni, în cel de-al doilea trimestru, însă curba greutății gemenilor începe să se aplatizeze, în contrast cu curba sigmoidă a feților unici, care după 30 de săptămâni de sarcină manifestă de fapt o accelerare a creșterii (fătul unic câștigând aproximativ 30 g pe zi), cu aplatizare numai după 28 de săptămâni.
Lipsa fazei de accelerare în ultimul trimestru la gemeni s-ar putea datora inabilității circulației utero-placentare de a furniza nutrientele necesare în condițiile unei cereri crsecute.La 31 – 35 de săptămâni de sarcină feții unici sunt cu 130 – 295 g mai grei decât gemenii; la 36 – 38 săptămâni – cu 370 – 380 g, iar la 39 – 40 săptămâni – cu 610 – 735 g.
Gemenii dicorionici sunt în general mai grei decât gemenii monocorionici de aceeași vârstă gestațională și, la fel ca în sarcinile unice, gemenii masculini tind să cântărească mai mult decât gemenii feminini.Restricția creșterii intrauterine se întâlnește la 10 – 30 % din sarcinile multiple.
O tulburare mai periculoasă a creșterii, definită ca o diferență de 25 % (fătul cel mai mare reprezintă 100 %) sau mai mult în greutatea fetală estimată a fețiolor din aceeași sarcină.Discordanța interfetală este sugerată și de unele constatări ecografice, cum ar fi o diferență între diametrele biparietale de 6 mm sau mai mult, sau o diferență în circumferința abdominală de 20 mm sau mai mult.
Creșterea intauterină discordantă afectează 5 – 15 % dintre sarcinile gemelare și 30 % dintre sarcinile triple.Această discordanță ar putea fi explicată de mai mulți factori, printre care: anomaliile de placentație, anomaliile fetale inclusiv cele genetice și sindromul geamănului transfuzat, acesta trebuie suspectat întotdeauna când discrepanța de greutate este severă.Discrepanța interfetală în greutate apare de obicei după 28 de săptămâni de sarcină, deși de mai multe ori în literatură a fost descrisă și la 20 – 24 de săptămâni de sarcină.
În condițiile creșterii intrauterine discordante, rata mortalității perinatale crește de 6 ori, iar rata mortalității neonatale de 2,5 ori.Riscul de moarte intrauterină este de asemenea, crescut și din această cauză este important a detecta creșterea intrauterină discordantă cât mai precoce posibil.În sarcinile gemelare se recomandă a se efectua examene ecografice lunare după 28 de săptămâni de sarcină, în special pentru a supraveghea curba creșterii intrauterine.
Totuși și în cazurile cu monitorizare strictă 57 – 67 % din cazuri rămân nedepistate, explorarea Doppler a arterei ombilicale, după unii autori ar putea îmbunătăți pe viitor sensibilitatea examenului ecografic.
După stabilirea diagnosticului de discordanță a creșterii intrauterine, sarcina gemelară va fi monitorizată atent prin măsurători biometrice pentru estimarea greutății fetale la fiecare 2 – 3 săptămâni.Gemenii discordanți vor fi născuți la 33 – 36 săptămâni de sarcină (în funcție de demonstrarea maturității pulmonare fetale), dar nu mai târziu de 37 săptămâni, indiferent de maturitatea pulmonară.
În cazurile când se detectează semne de compromitere fetală, inclusiv agravarea discordanței în greutate, nașterea pulmonară chiar și cu indici pulmonari imaturi, poate fi de preferat.
Comparând gemenii concepuți prin IVF/GIFT incidență crescută a greutății la naștere (ca urmare a prematurițății sau a restricției creșterii intrauterine) și a discordanței în creșterea intrauterină în primul grup, factorul responsabil din păcate nu este deocamdată cunoscut.
2.10 Sindromul geamănului transfuzat (11, 18, 24, 27, 29, 30, 40)
Această complicație apare în principal în sarcinile monozigotice, dar au fost descrise cazuri rare și în sarcinile dizigotice, în absența oricăror anastomoze vasculare între circulațiile celor doi feți.
Fiziopatologia este incomplet cunoscută.În cadrul secvenței poli/oligo (terminologia schimbată) ar fi fost doar o subcategorie.Anastomozele vasculare au fost descrise încă din 1687, sindromul geamănului transfuzat a fost descris în 1882 de Schatz, fiind considerat rezultatul unui transfer sanguin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele monocorionice.
Astfel de anastomoze ce conectează circulațiile fetale, pot fi demonstrate în aproape (99 %) toate placentele monocorionice și în numai 1 % din placentele dicorionice.Mai frecvent întâlnite sunt anastomozele arterio-arteriale; anastomozele veno-venoase sunt rare.Aceste două tipuri de anastomoze sunt superficiale și unesc sisteme vasculare cu presiuni diferite, ele reprezintă un șunt vascular dezechilibrat și, deci, lipsit de semnificație clinică.
Doar anastomozele arterio-venoase profunde au semnificație clinică; prin faptul că unesc sisteme vasculare cu presiuni diferite, ele reprezintă un șunt vascular dezechilibrat, ce face posibil transferul de sânge de la un făt la altul.În condiții hemodinamice normale, anastomozele arterio-venoase rămân însă nefuncționale, ceea ce explică sindromul geamănului transfuzat la numai 8 – 30 % din sarcinile monocorionice.
Anastomozele se deschid numai atunci când apar alterații în debitul cardiac fetal, în debitul sanguin regional sau în presiunea sanguină (de exemplu în momentul unor compresii intermitente ale cordonului ombilical), permițând șuntarea sângelui de la zona de presiune înaltă (capul arterial) la zona de presiune joasă (capul venos).
O altă condiție favorizantă a transferului sanguin interfetal este infecția unui geamăn, ce duce la hipotensiune și, ca rezultat, la transfuzia de la geamănul normotensiv la cel hipotensiv.
Weiner raportează într-o serie mică de cazuri de secvența poli/oligo, infecția virală intrauterină ca fiind agentul cauzal la 15 % dintre ele.Cu toate că procesul fiziopatologic al secvenței poli/oligo este de obicei lent, de tip cronic, sunt și situații rare de secvență poli/oligo de tip acut (cu dezvoltare în 2 – 3 săptămâni), apărând antepartum sau chiar rapid intra-partum.
Intrapartum, transfuzia interfetală acută apare, probabil ca rezultat al contracțiilor uterine ce generează diferențe presionale sau în momentul nașterii primului geamăn, al doilea geamăn fiind rezultatul transfuziei.Fătul ce primește sânge poate dezvolta insuficiență cardiacă, iar donorul – leziuni ischemice ca necroză corticală renală sau infarcte cerebrale.
Secvența poli/oligo cu dezvoltare cronică are drept consecințe:
– subperfuzia cronică a fătului donor, ce va duce la anemie, hipoproteinemie, hipovolvemie, hipotensiune, miocardie, oligoamnios și restricția creșterii.
Cauza restricției ponderale nu se cunoaște, unii autori au sugerat că polihidroamniosul sever la celălalt geamăn afectează perfuzia placentară, însă restricția ponderală în realitate se poate constata cu câteva săptămâni înainte de apariția discordanței polihidroamnios/oligoamnios între gemeni.Alocarea inegală a parenchimului placentar între gemenii monocorionici poate duce la creșterea discordantă și chiar în absența transfuziei interfetale.
Oligoamniosul este rezultatul scăderii volumului de urină produs de donor (vezica urinară fetală goală nici nu poate fi vizualizată ecografic).
– supraperfuzia cronică a fătului recipient conduce la policitemie, hiperproteinemie, hiperbilirubinemie, hipertensiune, organomegalie (a cordului, ficatului, pancresului, rinichilor și cortexului suprarenal), polihidroamnios și macrosomie.Hidropsul fetal (colecție anormală de fluid în cel puțin două cavități corporale) se înregistrează la 30 % dintre gemenii recipienți, cu apariție de obicei tardivă, în cazurile severe.
Studiile genetice de cariotipaj fetal sunt necesare numai în cazurile rare, greu de explicat, de apariție a secvenței poli/oligo într-o sarcină dizigotică; diagnosticul secvenței poli/oligo este în esență un diagnostic ecografic prezumtiv.
Mortalitatea perinatală în secvența poli/oligo este de 40 – 87 %; cel mai rezervat prognostic este în cazul sarcinilor dicorionice – diamniotice unde mortalitatea poate ajunge până la 100
%, sau în cazurile diagnosticate înainte de 26 săptămâni, care au o mortalitate de până la 90 %.
Inserții marginale sau velamentoase ale cordonului ombilical se întâlnesc frecvent în frecvența poli/oligo, o incidență de până la 36 % față de 9 % în sarcinile unice, cu distribuție egală între gemenii donor și recipient.Aceste inserții sunt mult mai frecvente la toți gemenii monocorionici (până la 45 % conform unor rapoarte), fiind asociate cu un risc crescut de creștere intrauterină discordantă, transfuzie interfetală și mortalitate perinatală.Uneori inserțiile velamentoase pot fi diagnosticate ecografic.În cazul diagnosticării de secvența poli/oligo, nașterea este necesară dacă vârsta fetală o permite.
2.11 Sindromul geamănului fix (17, 24)
Sindromul geamănului fix (stuck-twin syndrome), este diagnosticat ecografic și se întâlnește în 2 -10 % din sarcinile gemelare.Este caracteristic sarcinilor monozigotice, fiind mai frecvent în sarcinile monocorionice – diamniotice decât în sarcinile dicorionice – diamniotice, la fel este rar întâlnit și în sarcinile dizigotice.
Din cauza oligoamniosului sever, memebranele sunt imposibil de identificat, creând impresia fals de sarcină monoamniotică.Fătul afectat este și redus ponderal și akinetic, prezintă imobilitate și în timpul schimbărilor de poziție materne; fătul pare a fi lipit de peretele uterin.Deși imobilitatea fătului sugerează un făt mort, activitatea lui cardiacă este prezentă. 40 % dintre cazurile de „geamăn fix” sunt cauzate de forme severe ale secvenței poli/oligo, alte cauze pot fi anomaliile genetice și structurale fetale sau disfuncțiile utero-placentare parțiale.
Fătul afectat are o morbiditate de 100 % și o mortaliate perinatală în cazurile netratate de 70 – 100 %.Nașterea prin cezariană este recomandată imediat ce s-a atins o vârstă gestațională favorabilă, până atunci repaosul la pat poate favoriza uneori o oarecare creștere fetală și acumulare de fluid amniotic.
2.12 Decesul intrauterin a unui singur făt în sarcinile gemelare (24)
Acest tip de complicație se referă la decesul unuia dintre gemeni în ultimele două trimestre ale sarcinii, spre deosebire de fenomenul geamănului tranzitoriu, care este limitat la primul trimestru de sarcină.
În sarcinile gemelare are o incidență de aproximativ 3,9 % față de 0,98 % în sarcinile unice, și de aproximativ 19 % în sarcinile triple.Printre cauze se pot număra: accidentele de cordon ombilical în sarcinile monoamniotice, malformațiile fetale, apoplexia utero-placentară și secvența poli/oligo. 75 % dintre cazuri rămân însă neexplicate.
Dacă decesul are loc devreme în sarcină, fătul mort, comprimat de celălalt geamăn în creștere, se poate transforma în fetus papyraceus.Fenomenul geamănului tranzitoriu în primul trimestru nu influențează nici într-un fel dezvoltarea ulterioară a fătului supraviețuitor, dar moartea unui făt, în special în a doua parte a sarcinii, poate crește riscul de morbiditate majoră a fătului supraviețuitor (deces intrauterin, fenomene trombotice, necoza distală a extremităților, apoplexie utero-placentară, travaliu prematur, insuficiență multisistemică, leziuni neurologice).
Riscul este nesemnificativ 15 – 83 % în cazul gemenilor monocorionici, unii autori cred că este probabil din cauza anastomozelor vasculare.În cazul gemenilor dicorionici riscul acestor complicații este însă foarte mic, cu excepția travaliului prematur.
Complicațiile materne de tipul distociei de travaliu, hemoragia post-partum sau coagulopatia intravasculară diseminată (CID) sunt rare, spre deosebire de sarcinile unice, în care riscul CID este aproape de 25 % la 3 – 5 săptămâni după decesul fetal in utero.În cazurile rare în care se constată CID, tulburarea este minimă și limitată în timp (la mai puțin de 6 săptămâni).O explicație pentru această diferență între sarcinile unice și cele gemelare nu există.
După moartea intrauterină a unui geamăn dicorionic se recomandă efectuarea nașterii la 36 – 37 săptămâni, în sarcinile monocorionice, nașterea va fi efectuată mai devreme, între 32 – 36 săptămâni, în funcție de documentarea maturității pulmonare fetale.
Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni de gestație, efectuarea imediată a nașterii fătului supraviețuitor ar putea fi cea mai prudentă măsură.
2.13 Geamănul acardiac (18, 24, 39,)
Acest tip de complicație afectează aproximativ 1 % dintre sarcinile monozigotice; conform lui Gillim și Hendricks sunt patru tipuri de făt acardiac:
Acardius acephalus, cel mai frecvent întâlnit, caracterizat prin absența capului, a centurii pectorale și am membrelor inferioare;
Acardius acormus, cel mai rar întâlnit, cu prezența numai a capului, ce poate fi direct atașat la placentă;
Acardius amorphus, o masă dimorfă de țesut osos, muscular, adipos și conjunctiv, conectată la placentă printr-un cordon ombilical;
Acardius anceps, caracterizat prin prezența unor structuri craniene rudimentare și a tuturor membrelor.
Diagnosticul ecografic diferențial include fătul anencefal, decesul intrauterin al unui singur geamăn și teratomul.Diferențierea de fătul mort incomplet resorbit o face faptul că, fătul acardiac continuă să crescă și uneori prezintă mișcări ale membrelor, iar prezența unor organe bine dezvoltate și a cordonlui ombilical îl diferențiază de teratoame.
În 1983 s-a introdus termenul de secvență TRAP (twin reversed arterial perfusion), termen ce reflectă anomalia circulatorie a fătului afectat.Ulterior prin studii Doppler a fost demonstrat fluxul arterial inversat în cordonul ombilical al fătului acardiac.
Pe măsură ce sarcina progresează, geamănul normal îl susține circulator și pe cel cardiac și, ca rezultat geamănul pompă poate dezvolta insuficiență cardiacă cu debit înalt și hidrops fetal.Mortaliatea perinatală este de 50 %, iar rata nașterilor premature este de asemenea și ea crescută.
Se sugerează că fătul acardiac rezultă din fecundarea corpuscului polar, deci problema ar fi de origine genetică.Singurul tratament eficient este nașterea imediată dacă vârsta gestațională o permite.
2.14 Înnodarea cordoanelor ombilicale (1, 3, 5, 24)
Această complicație are o incidență în cadrul sarcinilor monoamniotice de până la 75 %, cauzând aproximativ jumătate din decesele intrauterine, care sunt foarte frecvente în sarcinile monoamniotice.
În multe cazuri sarcina evoluează normal și chiar nașterea gemelară este posibilă.Înnodarea strânsă a cordoanelor, cu oprirea circulației, este prevenită de suprafața lor alunecoasă, de gelatina Warton și de scăderea relativă a volumului de lichid amniotic cu înaintarea în sarcină, ce limitează mobilitatea fetală.
Acest ultim factor explică de ce riscul de deces intrauterin prin înnodarea cordoanelor scade după 32 de săptămâni de gestație.Când volumul de lichid amniotic scade relativ la masa fetală, mobilitatea feților este redusă, cu stabilizarea prezentației și mai puțin risc de înnodare a cordoanelor.Totuși unii autori recomandă nașterea prin operație cezariană la 37 săptămâni de sarcină în toate sarcinile monoamniotice, după documentarea maturității pulmonare fetale, bazându-se pe constatarea că 80 % dintre decesele perinatale în sarcinile monoamniotice au loc in utero și că fenomenul foarte riscant de înnodare strânsă a cordoanelor ombilicale este imposibil de prezis.
S-a recomandat chiar nașterea prin operație cezariană la aproximativ 33 de săptămâni de sarcină în cazul diagnosticului ecografic de înnodare a cordoanelor ombilicale, deoarece nu se poate prezice la ce moment situația poate deveni critică, cu afectarea fluxului sanguin ombilical.
Atunci când se încearcă nașterea pe cale vaginală a gemenilor monoamniotici cu încâlcire a cordoanelor ombilicale, secționarea cordonului ombilical al primului născut trebuie făcută cu multă grijă, pentru a nu se secționa din greșeală cordonul celuilalt geamăn.
2.15 Conduita obstetricală în sarcina gemelară (4, 24, 31, 39, 42)
La toate gravidele la care se suspectează sarcina gemelară se indică examen ecografic, în caz de diagnostic pozitiv, se fac examinări succesive pentru aprecierea creșterii intrauterine, punerea în evidență a malformațiilor, a sindromului de transfuzor-transfuzat, ICIU și aprecierea stării feților.
Conduita terapeutică diferă în timpul sarcinii de cea din apropierea termenului și travaliului.
A. În timpul sarcinii, din momentul diagnosticării unei sarcini gemelare, gravida trebuie să evite efortul fizic, să aibă un regim alimentar hiperproteic suplimentat cu vitamine, trebuie corectată anemia, trebuie administrat tratament hormonal dacă este nevoie, precum și antispastice și utero-relaxante în cazul existenței unei reactivități uterine crescute.De asemenea, între săptămânile 29 – 36, gravida trebuie internată într-o clinică de obstetrică pentru evitarea nașterii premature.
Un alt element de care trebuie să ținem cont în urmărirea evoluției sarcinii gemelare este posibilitatea apariției sindromului de transfuzor-transfuzat, când transfuzorul poate muri in utero și suferi transformarea în litopeidon prin depunere de săruri de calciu.
Alte complicații care pot apare în timpul sarcinii sunt:
– disgravidie de prim trimestru ca urmare a numărului crescut de gonadotrofine dată fiind suprafața
mare placentară;
– disgravidie de ultim trimestru;
– nașterea prematură;
– inserție vicioasă de placentă (datorită volumului mare placentar);
– hidramnios acut sau cronic.
B. În apropierea termenului și travaliului trebuie determinate cu precizie:
1. Așezarea intrauterină a feților
S-a constatat că în 44 % din cazuri ambii feți sunt în prezentație craniană, în 33 % din cazuri unul este în prezentație pelviană (dacă primul făt este în prezenție pelviană, iar al doilea în prezentație craniană există un risc de acroșare a craniilor fetale); în 13 % din cazuri ambii feți sunt în prezentație pelviană, iar 1 % din cazuri ambii feți sunt în prezentație transversă.
2. Raporturile (relațiile) fetale
Feții pot fi unul în raport cu celălalt juxtapuși (așezați paralel, ambii fiind în prezentație craniană), antepuși (unul privește anterior altul privește spre coloană), suprapuși (unul vine în raport cu coastele și altul în raport cu simfiza pubiană).Uneori este greu de stabilit cu precizie raportul dintre cei doi feți.
Caracteristicile travaliului sarcinii gemelare
Travaliul unei gravide cu sarcină gemelară se caracterizează prin prezența mai frecventă a prezentațiilor distocice, a rupturii premature de membrane și a infecției intrauterine consecutive.Operația cezariană este de două ori mai frecventă pe lotul de gemeni față de sarcina unică, chiar dacă este efectuată pentru extragerea celui de-al doilea făt după ce primul s-a născut spontan.
Morbiditatea și mortalitatea perinatală este de două ori mai mare pentru primul făt și de șase ori mai mare pentru ce de-al doilea.
Travaliul este lent, epuizant, cu tulburări de dinamică (de obicei hipokinezie).Delivrența se caracterizează printr-o frecvență mai mare a sângerărilor prin hipotonie uterină, iar lehuzia se caracterizează prin complicații mai ales infecțioase dar și hemoragice (sângerare prin hipotonie uterină).
Atitudinea în travaliu
Travaliul unei gravide cu sarcină gemelară trebuie supravegheat și monitorizat cu atenție, trebuie reevaluat la începutul său (la dilatație de 4 – 5 cm), precum și după ruptura spontană a membranelor (uneori poate apare prolabarea de cordon al celui de-al 2-lea făt prin ruperea pungii geamănului B).
Trebuie corectate tulburările de dinamică uterină prin perfuzii ocitocice, iar în caz de suferință fetală trebuie efectuată reechilibrarea metabolică fetală.Asocierea sarcinii gemelare cu nașterea prematură crește mortalitatea și morbiditatea perinatală prin adăugarea riscului nașterii premature la cel existent deja (gemelaritatea).
În general se cere o prudență crescută în a nu se lăsa o sarcină gemelară să continue după 40 de săptămâni.Altă implicație practică ar fi aceea că nașterea electivă la 38 de săptămâni în sarcinile gemelare nu necesită documentarea prealabilă a maturității pulmonare fetale, precum este necesar în sarcinile unice născute electiv înainte de 39 de săptămâni gestaționale.
Modul de naștere a gemenilor este decis, în general în funcție de prezentație și amniocitate.Nașterea vaginală este sigură când amândoi gemenii au prezentație cefalică (42,5 % dintre sarcinile gemelare la termen).
La termen sau aproape de termen, intervalul dintre nașterile celor doi gemeni este în medie de 21 minute; intervalele mai lungi, în absența altor complicații, nu periclitează situația celui de-al doliea geamăn.Dacă primul geamăn are prezentație pelviană (19,1 % dintre sarcinile gemelare), există riscul teoretic al coliziunii sau angrenării gemenilor, motiv pentru care se recomandă nașterea prin cezariană.În cazurile cu prezentație cefalică a primului geamăn, și prezentație pelviană sau transversă a celui de-al doilea, cei mai mulți autori recomandă versiunea internă cu extragerea pelviană a celui din urmă geamăn.
Nașterea celui de-al 2-lea făt din sarcina gemelară
După nașterea spontană a primului făt trebuie efectuat obligatoriu tactul vaginal pentru stabilirea prezentației.Nașterea celui de-al 2-lea făt din gemelară poate fi grevată de o serie de accidente datorită retracției uterului, decolării parțiale a placentei, existenței prezentațiilor distocice.Când cel de-al 2-lea făt este mic, nașterea trebuie să nu fie precipitată.Momentul rupturii artificiale a membranelor, dat fiind faptul că ruptura spontană a membranelor celei de-a 2-a pungi apare foarte rar, trebuie să coincidă cu reluarea C.U.D.De asemenea, trebuie avut în vedere riscul indicării unei perfuzii ocitocice la primul făt, deoarece poate produce încarcerarea celui de-al 2-lea.
Indicațiile operației cezariene în cazul sarcinii gemelare
A. Indicații absolute:
– asocierea cu placentă praevia centrală, marginală sau laterală, cu sângerare și feți mari, deoarece
această asociere pune mari probleme de hemostază post-partum;
– prezentația transversă a primului făt fără a îndeplini condițiile efectuării unei versiuni interne
(multipară cu dilatație completă și cu memebrane intacte).De asemenea, o versiunea grea care
devine ușoară poate fi un semn de ruptură uterină și necesită intervenție chriurgicală;
– uter cicatricial cu primul făt în prezentație transversă;
– suferință fetală acută;
– prolabare de cordon;
– ruptura spontană a membranelor întâi la cea de-a 2-a pungă cu prolabarea de cordon al celui
de-al 2 lea geamăn.
B. Indicații după nașterea spontană a primului făt:
– al doilea făt în prezentație transversală, mularea uterului sau uter cicatricial;
– al doilea făt în prezentație frontală.
Manevre obstetricale folosite la asistarea unei nașteri cu sarcină gemelară
– manevrele Bracht sau Mauriceau pentru prezentația pelviană;
– versiunea internă la primul, al doilea sau la ambii feți în prezentație transversă, dacă sunt
îndeplinite condițiile de efectuare a acestei manevre (multipară la dilatație completă, cu
membrane intacte și feți vii).
Complicațiile nașterii
– acroșarea craniilor celor doi feți;
– coliziunea – reprezintă contactul a doi poli fetali ce împiedică angajarea;
– compacția – reprezitnă angajarea concomitentă a doi poli fetali care împiedică progresiunea în
excavație;
– impacția – reprezintă comprimarea unui pol fetal pe o parte a celuilalt făt;
– prolabarea de cordon;
– înfășurarea de eșarfe ale cordonului primului făt pe al doilea și invers;
– prolabare de membru inferior sau superior care duce la prezentație transversă neglijată și la
intervenție chirurgicală de urgență.
Complicațiile delivrenței
– sângerările în perioada trei și patru date de hipotonie uterină sau ca urmare a debitului sanguin
miometrial foarte crescut;
– decolare incompletă de placentă cu retenție de fragmente placentare ce determină sângerarea.
2.16 Prognostic în sarcina gemelară
În sarcina gemelară prognosticul matern nu diferă semnificativ de cel din sarcina unică, prognosticul fetal este însă mult mai rezervat datorită mortalității perinatale crescute și este influențat de complicațiile sarcinii, travaliului și lehuziei.
În ceea ce privește prognosticul în timpul evoluției sarcinii, acesta este mai favorabil la placentația bicorială.În funcție de timpul diagnosticării sarcinii gemelare, monitorizarea și complianța gravidei, prognosticul poate avea de suferit.
Prognosticul fetal este influențat de:
– complicațiile sarcinii și nașterii, în primul rând de sindromul transfuzor-transfuzat care se poate
solda chiar cu moartea transfuzorului in utero; mortalitatea perinatală este de 4 ori mai mare față
de o sarcină unică, iar cea neonatală de 6 ori mai mare;
– repausul la pat al gravidei între săptămânile 28 – 35 scade mortalitatea fetală;
– vârsta sarcinii: asocierea sarcinii gemelare cu nașterea prematură crește mortalitatea și
morbiditatea perinatală;
– numărul feților; cu cât numărul feților este mai mare cu atât mortalitatea lor este mai crescută.
2.17 Tehnici de îngrijire în obstetrică
Nașterea este un act fiziologic complex, precedat de starea de sarcina (graviditate) a căeri evoluție este condiționată de particularitățile morfofuncționale ale organismului femeii, de factori de mediu fizic, social, familial etc.În scopul evaluarii sistemelor funcționale ale organismului matern și fetal, pentru evitarea conflictelor ce pot apărea între acestea, prevenirii complicațiilor, precum și tratării lor dacă apar, se efectuează consultațiile prenatale.
2.17.1 Pregătirea gravidei pentru examen medical general și obstetrical
Consultația prenatală și examenl medical general și obstetrical și general corect, minuțios se fac în scopul: educării femeii gravide pentru respectarea regulilor de igienă a sarcinii, pregătirii pshice și fizice pentru naștere; educării femeii ca viitoare mamă; supravegherii medicale a evoluției sarcinii pentru:
a. depistarea și instituirea tratamentului precoce al complicațiilor sarcinii: disgravidie precoce și tardivă, pericol (iminență) de avort sau de naștere prematură, placenta praevia, anemii, hidramnios etc.;
b. depistarea și luarea unor măsuri corespunzătoare pentru complicațiile posibile ale travaliului: disproporții cefalopelviene, prezentații distocice, sarcini multiple etc.;
c. depistarea și tratamentul maladiilor concomitente: cardiopatii, tuberculoză, lues, nefropatii etc.;
d. depistarea și tratamentul unor boli care pot afecta fătul: incompatibilități sanguine, insuficiențe placentare;
e. puericultură intrauterină: dezvoltarea unui făt normal care să se nască la termen, eutrofic.
Luarea în evidență a gravidei: examenul prenatal începe cât mai precoce – în primele trei luni – cu luarea în evidență a gravidei în mod activ, dispensarizarea ei și repetarea examinărilor astfel: lunar în primele șase luni, bilunar în următoarele două luni și săptămânal în luna a IX-a.Gravidele „problemă” vor fi examinate mai frecvent, periodicitatea stabilindu-se în funcție de natura și evoluția sarcinii.
2.17.2 Pregătirea gravidei pentru internare și naștere
Reducerea riscului matern, perinatal – obiectiv al obstetricii – se obține prin activități de protecție medico-socială a femeii, indeosebi a mamei prin calitatea consultațiilor prenatale și sconduita activă la naștere în maternități sub supraveghere medicală.
2.17.3 Transportarea lăuzei de la sala de naștere la salon
Lăuzia = perioada de șase – opt săptămâni după naștere (de la expulzia placentei), în care tractul genital și oraganismul lăuzei își rvin la starea și condițiile dinainte de concepție, prin dispariția modificărilor morfo-funcționale produse de starea de graviditate.
2.17.4 Îngrijirea lăuzei (cu evoluție fiziologică sau patologică)
Primele două ore după expulzia placentei constituie perioada a patra a nașterii și începutul lăuziei.Femeialăuză nu trebuie considerată o bolnavă; lăuzia nu impune un tratament medical deosebit, ea necesită supraveghere și îngrijire corespunzătoare pentru a asigura o evoluție normală și apreveni o evolușie spre patologie, când terapia medicală devine obligatorie.
Pentru profilaxia infecției puerperale, tot materialul întrebuințat (instrumentar, comprese, vată, etc.) va fi sterilizat.
Când lăuza are hipogalactie nu se renunță la așezarea copilului la sân, suptul fiind un facotr excitant important în provocarea secreției lactate.
2.17.5 Pregătirea lăuzei pentru alăptare și respectarea igienei personale
Respectarea igienei personale a mamei este necesară pentru păstrarea sănatății ei și a copilului.
În alimentația lăuzei sunt interzise băuturile alcoolice, cafeaua, condimentele, alimentele greu digerabile sau car eimprimă miros laptelui matern (fasole, varză, usturoi, ceapă etc. ).
Fumatul este interzis în perioada de graviditate și lăuzie.
Capitolul III
Partea practică
3. Ipoteza de lucru
Pe baza datelor din partea teoretică, am luat în studiu pe o perioadă de 3 ani nașterile gemelare asistate în Clinica de Ginecologie I din Cluj-Napoca, perioadă incluzând anii 2005, 2006 și 2007, pentru a observa frecvența cu care survine nașterea gemelară și am urmărit 11 parametri pentru o analiză în detaliu.
Am studiat incidența generală a nașterilor gemelare, caracteristici materne și fetale, modalitatea de terminare a nașterii și elemente legate de starea nou-născuților.
3.1 Material și metodă
Pentru a studia fenomenul nașterii gemelare, am stabilit câțiva parametri de studiu, pe care i-am urmărit dinamic pe cei 3 ani studiați.Acești parametrii sunt:
1. Frecventa sarcinilor gemelare pe cei 3 ani studiați.
2. Repartiția nașterilor gemelare după vârsta mamei; cazurile au fost împărțite în grupe de câte 5 ani.
3. Mediul de proveniență al mamei – urban sau rural.
4. Antecedente obstetricale materne – numărul de nașteri și avorturi în antecedente.
5. Modul de obținere al sarcinii – naturală sau prin tehnici de reproducere asistată medical.
6. Modul de desfășurare al nașterii – naturală sau prin secțiune cezariană.
7. Prezentația feților la nașterea naturală.
8. Prezentația feților la nașterea prin secțiune cezariană.
9. Repartiția cazurilor după vârsta sarcinii la care survine nașterea gemelară.
10. Sexul feților – identic sau diferit.
11. Greutatea feților la naștere.
3.2 Rezultatele obținute și analiza lor
Acest studiu se bazează pe interpretarea datelor obținute din foile de observație și condicile de naștere din arhiva Clinicii de Ginocologie I Cluj – Napoca, pe o perioadă de 3 ani (2005, 2006 și 2007).Rezultatele și analizele efectuate sunt prezentate sub formă de grafice în acest capitol, urmărindu-se și corelarea acestora cu datele descrise de literatura de specialitate.
3.2.1 Situația generală a nașterilor gemelare
Sarcinile gemelare survin în anii analizați, cu un vârf de 43 de sarcini, respectiv 1,93 % din totalul nașterilor, în anul 2007, 33 de nașteri din total în 2006 – 1,65 % și cu valoarea cea mai mică în anul 2005, cu numai 25 de nașteri din total, deci 1,18 %.
Per global, sarcina gemelară revine în statistica Clinicii de Obstetrică și Ginecologie I la 1,41 % nașteri.În ce privește frecvența, literatura precizează o incidență între 1,25 % și 2,38 % de nașteri, deci sarcina gemelară pe eșantionul nostru de cazuistică este aproape de limita inferioară a datelor din literatura de specialitate.
Graficul 1.
În Graficul 1 este prezentat procentajul nașterilor gemelare în perioada 2005, 2006 și 2007 înregistrate în Clinica de Ginecologie I.Studiul evidențiază faptul că din totalul de 6335 nașteri asistate, 101 au fost sarcini gemelare, acestea reprezentând 4,77 %.
3.2.2 Repartiția nașterilor gemelare după vârsta mamei
Cea mai mare frecvență o avem între 31 – 35 ani, reprezentând 33 % din cazurile de sarcină gemelară, urmată de categoria de vârstă cuprinsă între 26 – 30 ani, cu 26 %. Între 21 – 25 ani, grupa de vârstă cu cele mai multe nașteri, are un procent de 15 %, aproximativ egală cu cea între 36 – 40 ani.
Spre vârstele mai înaintate, peste 40 ani frecvența scade până la 0, spre deosebire de afirmațiile din literatura de specialitate (Waterhouse, 1950).Acest fapt poate fi datorat scăderii numărului global de nașteri la această grupă de vârstă în zona noastră.
Graficul 2.
În graficul 2 este reprezentată repartiția nașterilor gemelare după vârsta mamei pe cei 2 ani de studiu, conform cărora, grupa de vârstă cuprinsă între 31 – 35 ani înregistrează cel mai mare procent, urmată de grupa care are între 26 – 30 ani cu 28 % – cu 23 % mai mult față de prima.
Datorită situației din ultimii ani, potrivit căreia femeile ajung să nască mai târziu, mai ales din motive profesionale ajungând parturiente în vârstă, sunt nevoite să recurgă la tehnici de fertilizare in vitro pentru a putea rămâne însărcinate; astfel se explică creșterea numărului de nașteri gemelare odată cu înaintarea în vârstă prin folosirea fertilizării in vitro.
După 40 ani, fecvența scade până la 0, explicabil prin riscurile de care sunt conștiente viitoarele mame și pe care le comportă nașterea la parturientele în vârstă:
– viitoarea mamă în vârstă este predispusă a avea o afecțiune medicală care să necesite o
supraveghere particulară în timpul sarcinii;
– risc crescut de a naște un copil cu Trisomia 21 sau alte malformații fetale;
– la aceste parturiente putem găsi mai des afecțiuni ginecologice care pot influența fertilitatea și
evoluția sarcinii (ex. fibrom uterin).
3.3.3 Mediul de proveniență al mamei
Graficul 3.
Analizând distribuția cazurilor după mediul de proveniență a mamei constatăm predominanța gravidelor provenind din mediul urban cu un număr de 58 cazuri reprezentând 64 % din totalul nașterilor de pe cei 3 ani.Totuși și mediul rural are un procent destul de mare, 36 %, fapt ce ne arată că viitoarele mame vor să beneficieze de o urmărire atentă a evoluției sarcinii și de o naștere asistată într-o clinică de obstetrică-ginecologie.Un alt motiv ar mai fi migrarea populației fertile către oraș.
3.3.4 Antecedente obstetricale materne – numărul de nașteri
Din nou, rezultatele obținute nu respectă datele din literatură (Waterhouse), care afirmă că gemelaritatea este cu atât mai frecventă cu cât paritatea și vârsta sunt mai crescute.În Clinica Ginecologie I în perioada 2005 – 2007 au fost 20 % la prima sarcină , cele mai multe sarcini gemelare
(51%) au apărut la cea de-a doua sarcină, 15 % la a treia, iar paritatea mai mare de 4 sarcini reprezintă numai 8%.
Graficul 4.
Conform reprezentării grafice cele mai multe nașteri gemelare se întâlnesc la secundipare și primipare, contrar afirmațiilor din literatură, care susțin că gemelaritatea este cu atât mai frecventă cu cât paritatea și vârsta sunt mai crescute.Rezultatele obținute se datorează tratamentului sterilității primiparelor în vârstă prin fertilizare in vitro.Gemelaritatea este mai frecventă la parturientele care recurg la acestă tehnică, numărul lor fiind în creștere.
3.3.5 Modul de obținere al sarcinii
Cele mai multe sarcini au fost concepute natural, 85 %, iar pentru doar 15 % s-au folosit scheme de tratament FIV.
Graficul 5.
3.3.6 Modul de desfășurare al nașterii
După modul de desfășurare al nașterii, prin naștere naturală s-au terminat 30 de nașteri gemelare, ceea ce reprezintă un 54 % din totalul nașterilor.
Graficul 6.
Se remarcă frecvența crescută a nașterilor prin secțiune cezariană la sarcinile gemelare (46%), semnificativ crescută față de frecvența secțiunii cezariene în populația generală în aceeași perioadă (20,8%).
Această frecvență crescută a secțiunii cezariene poate fi explicată prin mai multe elemente:
– sarcini prețioase;
– prezentații distocice;
– anomalii de travaliu;
– anomalii placentare mai frecvente: placenta praevia;
– înnodarea cordoanelor ombilicale și hipoxie acută;
– acroșarea craniilor celor doi feți;
– frecvență crescută a nașterilor premature.
În urma rezultatelor se poate observa că numărul de secțiuni cezariene se apropie foarte mult de procentul de nașteri pe cale naturală.Modul de naștere al gemenilor este decis, în general în funcție de prezentație și amniocitate.Nașterea naturală este sigură atunci când amândoi gemenii au prezenație cefalică.
Indicațiile de secțiune cezariană:
– sarcini prețioase;
– prezentații distocice;
– anomalii de travaliu;
– anomalii placentare mai frecvente: placenta praevia, dezlipire prematură de placentă normal
inserată, prolabare de cordon;
– înnodarea cordoanelor ombilicale și hipoxie acută;
– acroșarea craniilor celor doi feți;
– frecvență crescută a nașterilor premature.
Indicația maternă reprezintă un sfert din indicațiile operației cezariene (eclampsie).Nașterea cezariană este de 2 – 3 ori mai frecventă în sarcinile gemelare decât în sarcinile unice, prin morbiditatea febrilă maternă postcezariană, endometrita postoperatorie, infecția plăgii operatorii.
3.3.7 Prezentația feților la cazurile care au născut pe căi naturale
La acest parametru am împărțit gemenii după așezarea lor, văzută la ecografia făcută la internare.
Majoritatea gemenilor sunt așezați cranian: făt I craniană – făt II craniană – 42 %, urmată de făt I craniană – făt II pelviană cu un procent de 22 %, egal cu făt I craniană – făt II transversă.Apare și așezarea transversală la fătul I, corelat cu prezentația craniană la al doilea făt în procent de 2 %, mai mică decât așezările pelviană făt I – transversă fătul II – 5 % .O frecvență de 7 % apare la corelația făt I pelviană – făt II craniană.
Graficul 7.
În funcție de tipul de prezentare, se va decide și modalitatea de naștere – naturală sau cezariană.Nașterea naturală este sigură când amândoi gemenii au prezentație craniană.În cazurile cu prezentație cefalică a primului geamăn și prezentație pelviană sau transversă a celui de-al doilea, cei mai mulți autori recomandă versiunea internă cu extragerea pelviană a celui din urmă geamăn.
Prezentația feților la cazurile care au născut prin secțiune
cezariană
Aici, în comparație cu prezentația feților născuți pe căi naturale, frecvența cea mai mare o are făt I craniană – făt II transversă reprezentată de un procent de 26 %, urmată de prezentațiile făt I craniană – făt II pelviană, pelviană făt I – craniană făt II și pelviană – pelviană cu un procent de 13 %.Un număr destul de mare de nașteri – 4 ( 9 % ) – îl au transversă – transversă.
Cea mai mică frecvență, 4 % o are corelația: făt I pelviană – făt II transversă, urmată de făt I transversă – făt II pelviană cu 2 %.
Graficul 8.
La acest parametru se observă o varietate de prezentații și corelații ale lor, de aceea constituie și indicații într-o sarcină gemelară cu risc.
Printre complicațiile cu incidență crescută în sarcinile gemelare sunt și malprezentațiile fetale, distociile de angajare:
– acroșarea – agățarea mentonului primului făt în pelviană de craniul fătului II care e în craniană;
– coliziunea – contactul dintre doi poli fetali care împiedică angajarea (ex. fătul I în pelviană);
– compacția – angajarea concomitentă a doi poli fetali;
– scăderea perfuziei utero-placentare din cauza reproducerii volumului uterin – va duce la suferințe
mult mai mari a fătului II.
3.3.9 Repartiția cazurilor după vârsta sarcinii la care a survenit
nașterea gemelară
Cele mai multe nașteri gemelare au fost premature (35 %); au existat și 4 cazuri de mare prematuritate < 28 săptămâni cu un procent de 4 %.Factorii predispozanți pentru nașterea prematură la gemelare sunt:
– supradistensia uterină;
– prolabarea de membru sau cordon datorită lipsei de spațiu;
– incidența crescută a: – polihidroamniosului;
– preeclampsiei;
– rupturii premature a membranelor.
Au existat și cazuri care au născut la termen 27 % ( 38 – 41 săptămâni – 27 cazuri) acest fapt demonstrând că o urmărire atentă a sarcinii și un tratament profilactic și curativ adecvat permit atingerea unei vârste de gestație favorabilă feților.
Graficul 9.
Modul cel mai important prin care se poate prelungi durata sarcinii rămâne repausul la pat.Această recomandare de reducere a activității se bazează pe observația că, în sarcinile gemelare, poziția maternă influențează anatomia colului uterin.
Introducerea metodei de monitorizare ecografică a acestor sarcini, va reduce mortalitatea perinatală și morbiditatea.
3.3.10 După greutatea feților
Analizând greutatea feților, concluzionăm că cei mai mulți, adică 34 % se nasc cu greutatea cuprinsă între 2500 (+1) – 4000 g și 2000 (+1) – 2500 g cu 27 %, apropiată de cea citată în literatură (2390g), rezultatele noastre încadrând greutatea medie între 2100 – 2500 g.Această statistică ne arată eficacitatea urmăririi evoluției fătului în clinica Ginecolgie I.Cei între 1500 (+1) – 2000 g reprezintă 21 %.Un procent rezonabil, de 13 % de gemeni se nasc între 1000 – 1500 g, iar feți cu greutatea sub 1000 g , doar 5%.
Graficul 10.
Greutatea mică la naștere este unul din factorii de risc care influențează negativ mortalitatea perinatală.Cauzele acesteia sunt: – lipsa de loc în uter;
– supradistensia uterului datorită căreia scade perfuzia utero-placentară;
– inserție vicioasă de placentă (datorită volumului mare placentar);
– insuficiența placentară (cauza cea mai frecventă).
Gemenii dicorionici sunt în general mai grei decât gemenii monocorionici de aceeași vârstă gestațională și la fel ca și în sarcinile unice, gemenii masculini tind să cântărească mai mult decât gemenii feminini.
Discrepanța interfetală a fost nesemnificativă în studiul nostru, ea putând fi explicată în general prin anomalii de placentație, anomalii fetale, inclusiv cele genetice și sindromul geamănului transfuzat.
În sarcinile gemelare, se recomandă a se efectua examinări ecografice lunare după 28 de săptămâni de sarcină, în special pentru a supraveghea curba creșterii intrauterine.
3.3.11 Sexul feților
Acest parametru poate fi folosit orientativ pentru a presupune dacă sarcina a fost monozigotică, cu feți de același sex sau dizigotică, situație în care feții de regulă sunt de sex diferit.
Graficul 11.
De același sex avem 63 de feți, reprezentând 66 % din totalul gemenilor monozigotici, iar de sexe diferite sunt 33 dintre gemeni, adică 34 % dizigotici.
Se poate afirma că pe eșantionul studiat, mai mult 60 % din gemeni au fost monozigoți, iar sub
40 % au fost dizigoți.Dacă creșterea gemelarității dizigotice variază în funcție de anumiți factori (este mai mare la rasa neagră și mai mică la cea galbenă), frecvența gemelarității monozigotice rămâne aceeași, indiferent de rasă sau zonă geografică.Se pare că doar tehnica de reproducere artificială crește frecvența sarcinii monozigotice de 2 – 3 ori, aceste mecanisme nefiind încă elucidate.
Zigozitatea influențează și ea mortalitatea perinatală, sarcinile monozigote au o mortalitate perinatală mai mare decât în sarcinile dizigotice.Anomaliile sunt mai frecvente în sarcinile gemelare de tip monozigotic, o ipoteză a acestei incidențe presupune că evenimenul teratogen cauzator de duplicarea zigotului își continuă influența și asupra morfologiei ulterioare a gemenilor.
Concluzii
1.Sarcina gemelară survine în cazuistica Clinicii de Obstetrică și Ginecologie cu o frecvență mai
scăzută decât în literatura de specialitate, aceasta fiind de 1,41 % pe cei 2 ani.
2. Raportat la vârsta mamei, între 20 – 25 ani și 36 – 40 ani procentajul este egal, respectiv 15 %, iar pe lotul studiat nu există sarcini gemelare la femei peste 40 ani.
4. Sarcina gemelară survine în lotul studiat, preponderent la prima și la a doua, contrar părerilor din literatură care afirmă că ar fi mai frecventă la paritate mai mare (peste 4).
6. De preferință în această clinică gemenii se nasc pe cale naturală (52 %), dar secțiunea cezariană (48 %) ia amploare, apropiindu-se foarte mult de nașterea naturală.
7. La nașterile pe cale naturală, doar un sfert din nașteri au fost sigure, ambii feți având prezentație craniană.
8. La nașterile prin secțiune cezariană, majoritatea feților – 27 % – s-au născut în prezentație pelviană.Se poate observa că această prezentație a constituit indicație pentru secțiunea cezariană.
9. Nașterea survine într-un procent de 35 %, peste 28 de săptămâni, respectiv în 29 % din cazuri la peste 35 săptămâni, deci se poate observa un procent crescut de nașteri premature.
10. Referitor la greutatea feților, procente egale îl au cei născuți cu greutatea între 2100 – 2500 g și cei cu 2600 – 3000 g – 26 %.Cei cu greutatea la naștere între 1000 – 1500 g și 1600 – 2000 g au un procent de 16 %, respectiv 17 %, iar care fac parte din extreme, și anume sub 1000 g și între 3100 – 3500 g, reprezintă procente relativ mici: 9%, 6 %.Cu greutate mai mare de 3500 g, frecvența este 0.Feții beneficiază de o atenție aparte în secția de neonatologie a clinicii, ceea ce le garantează o evoluție favorabilă.
11. Teoretic putem afirma că pe eșantionul studiat, 61 % din gemeni au fost monozigoți și 39 % dizigozți.
Capitolul IV
4.1 Prezentare de caz
4.1.1 Cazul I
Informații generale
Nume: M. C.
Vârstă: 28 ani
Sex: feminin
Data nașterii: 12.12.1980
Mediul: rural
Starea civilă: căsătorită
Ocupația: casnică
Religia: ortodoxă
Surse de susținere: soțul
Perioada internării:15.12.2007 – 29.12.2007
MOTIVELE INTERNĂRII: – gravida se internează pentru contracții uterine dureroase ce au debutat cu 4 ore în urmă, de intensitate mare, membrane rupte spontan, precoce, travaliu declanșat.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: II G III P sarcină gemelară săptămâna 35.Ambii feți în craniană.Biamniotică-bicorială.MRS precoce.Travaliu declanșat.
APF – II G III P.Ambii feți în craniană.MRS precoce.Travaliu declanșat
Menarha: a apărut la 13 ani, aspect normal; menstre regulate la 28 zile, durata 6 zile cu flux menstrual normal.Nu folosește metode contraceptive și a urmat școala mamei.Menționează că a avut 1 sarcină anterioară.Ultimul test Babeș-Papanicolau l-a făcut în 2006 și a fost afirmativ normal.
APP: în anul 1998 a corectat chirurgical un strabism convergent cu ambliopie.
CONDIȚII DE MUNCĂ ȘI VIAȚĂ – locuiește cu soțul și celălalt copil, un băiețel de 5 ani, într-un casă cu 3 camere în mediul rural în condiții bune.Nu fumează și nu consumă alcool.Bea 2 cești de cafea pe zi, aproximativ de 7 ani.Alimentația este hiposodată
→ profil pshio-social: – națonalitatea: română
– cetățenia: română
– orizont cultural: mediu
– capacitatea cognitivă: corespunzătoare vârstei
– probleme de sănătate actuale => nu prezintă
ISTORICUL SARCINII ACTUALE pacienta a avut ultima menstruație în data de 10.03.2007, sarcina actuală a fost planificată și dorită, luată în evidență de la 4 săptămâni, circumscripția ginecolog, fiind dispensarizată corect.A avut 10 consultații prenatale, din care 7 medic generalist și 3 medic obstetrician, cu examinări ecografice efectuate lunar, care au fost relativ normale.A primit vitaminizările obligatorii, nu a luat medicamente neindicate de medic și nu au existat factori de risc în cursul sarcinii. Nu a suferit de nici o boală, iar în timpul sarcinii a luat în greutate 15 kg.
Gravida cu amenoree anamnestică de 35 săptămâni, corect dispensarizată cu sarcină gemelară, se prezintă în serviciul clinicii pentru CUD neregulate ce au debutat în urmă cu 4 ore, cu o frecvență la 5 – 10 minute și de intensitate mare.Se internează pentru naștere și investigații.
INVESTIGAȚII PARACLINICE
HEMATOLOGIE BIOCHIMIE
Hemoglobina – 14 g % Uree serică – 25 mg %
Hematocrit – 38 mg % Creatinină serică – 0, 9 mg %
Eritrocite – 3 780 000 Glicemie – 89 mg/dl
Leucocite – 7 190 /mm3 TGO – 33 u.gamma/ml/oră
Trombocite – 165 000 /mm3 TGP – 22 u.gamma/ml/oră
Bilirubină – totală – 3,4 mg %
EXAMENUL OBSTETRICAL LA INTERNARE
Inspecție: abdomenul este destins de uterul gravid, de formă ovoidă și tegumente cu modificări de sarcină.
La palpare: fundul uterin se găsește la 2 degete sub apendicele xifoid, corespunzător vârstei sarcinii.Tonus uterin normal, CUD neregulate la 10 – 20 minute.Fătul I este în așezare longitudinală, prezentație craniană, iar fătul II în prezentație craniană.La auscultație, primul făt avea BCF aproximativ 140 b/min, localizare dreapta, iar al doilea avea aproximativ 136 b/min cu localizare stânga.
Examenul cu valve: organe genitale normale cu modificări de sarcină.Vulva/ perineul și vaginul – normale și suple.Conținut vaginal – lichid amniotic, clar; col uterin de multipară orientat posterior, scurtat.Nu se evidențiază pierderi de sânge.
Tușeu vaginal: membrane rupte precoce de 2 oră, col scurtat, permeabil 1 deget.Prezentații I făt și al doilea fixate.Pelvimetrie internă normală.
Pelvimetria externă: – diametrul anteroposterior 21 cm;
– d. bispinos 25 cm;
– d. bicret 29 cm;
– d. bitrohanterian 33 cm.
Rombul lui Michaelis: simetric: 10/12.
Culegerea datelor privind cele 14 Nevoi fundamentale la internare
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
a) Respirația – aparat respirator normal cu o frecvență respiratorie de 18 r/ min.
b) Circulația – aparatul cardiovascular este normal; T.A. este 90/70 mmHg, iar P este 76 b/minut, ritmice.Tegumentele au o colorație roz, mai puțin a membrelor inferioare care prezintă edeme și au o culoare deschisă.
2. Nevoia de a bea și de a mânca – starea de nutriție a gravidei este bună: 83 kg, 172 cm, cu creștere ponderală în cursul sarcinii de 15 kg.Apetitul este bun și consumă 2000 – 2500 ml/ zi.
3. Nevoia de a elimina – aparatul digestiv este normal, tranzitul intestinal este normal.Aparatul urinar este și el normal cu micțiuni spontane, nedureroase mai frecvente în ultimele zile datorită presinii uterului gravid pe vezica urinară.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură – aparatul locomotor este integru și mobil. Mișcările sunt coordonate și controlate, dar greoaie din cauza volumului abdominal crescut (adducție a trunchiului dificilă și epuizare după activitățile casnice) și în ultima zi din cauza contracțiilor uterine dureroase.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni – durata somnului este de 8 – 9 ore pe noapte.De la internare este perturbat și neliniștit din cauza contracțiilor uterine dureroase.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca – pacienta se îmbracă și se dezbracă singură, fiind ajutată de mamă sau soț. Preferă îmbrăcămintea lejeră, sport.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale – la internare gravida avea o temperatură de 36,6 0C și nu este sensibilă la frig sau la căldură.
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele – gravida se îngrijește corespunzător, nu prezintă leziuni ale tegumentelor și mucoaselor; țesutul celular subcutanat bine reprezentat, generalizat.Prezintă în zona abdomenului și a coapselor pe zone restrânse, vergeturi. Este instruită în vederea igienei personale din timpul sarcinii, mai ales a sânilor în timpul alăptării.
9. Nevoia de a evita pericolele – pacienta este neliniștită din cauza evoluției sarcinii.Volumul abdominal crescut și CUD îi crează o stare de anxietate și disconfort – este sfătuită să efectueze exerciții fizice pe mingea de gimnastică pentru relaxarea musculaturii pelviperineale.
10. Nevoia de a comunica – organele de simț și sistemul nervos sunt normale.Capacitățile senzoriale sunt integre și este orientată temporo-spațial.Colaborează cu echipa de îngrijire și comunică cu familia.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia – gravida este de religie ortodoxă, citește Biblia, cărți religioase.Merge la biserică în zilele de sărbătoare.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării – în prezent este înscrisă la un curs de operare calcutor și la o postliceală cu profil economic în ultimul an.Este receptivă la sfaturile medicului specialist și este capabilă de a lua decizii singură.
13. Nevoia de a se recrea – citește foarte mult, ascultă muzică, participă la educația primului copil, îl duce la grădiniță, ies la plimbare împreună.
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea – dorește să se facă utilă în activitățile cotidiene.A citit și s-a informat despre sarcină, lăuzie și cunoaște evoluția sarcinii, fiind a II – a oară însărcinată și a fost înscrisă la școala mamei.Este foarte receptivă la indicațiile date de medic și asistentă în timpul travaliului, nașterii și lăuziei.
Diagnostic de nursing
1. Disconfort din cauza durerii în timpul contracțiilor uterine dureroase.
2. Posibilă modificare a echilibrului hemodinamic în urma hemoragiei din timpul delivrenței și
în post-partum imediat.
3. Posibilă lezare a părților moi în timpul expulziei.
4. Alterarea nevoii de a dormi și a se odihni din cauza anxietății în timpul travaliului.
5. Potențial de complicații – posibilă infecție a plăgii – epiziotomie.
6. Educația mamei pentru păstrarea sănătății privind plaga (epiziotomie), alăptatul și
contracepția.
1. Disconfort din cauza durerii în timpul contracțiilor uterine dureroase.
Obiective: – ameliorarea percepției dureroase, desfășurarea travaliului în bune condiții.
Intervenții: – se favorizează adaptarea gravidei la noile condiții de mediu;
– se creează un mediu optim pentru desfășurarea travaliului;
– se încurajează gravida să-și descrie durerea pentru a i se da sfaturi în
legătură cu amliorarea ei;
– i se oferă posibilitatea de a beneficia de anestezie peridurală pe timpul
fazei de dilatație activă;
– se pune la dispoziția gravidei mingea de gimnastică să facă exerciții între
contracțiile uterine dureroase, pentru relaxarea perineală..
Evaluare: – pacienta este mai liniștită;
– acceptă anestezia peridurală și nu mai percepe durere în timpul contracțiile
uterine dureroase;
– colaborează bine cu personalul medical.
2. Posibilă modificare a echilibrului hemodinamic în urma hemoragiei din timpul
delivrenței și în post-partum imediat.
Obiective: – expulzia placentelor(sarcină bicorială-biamniotică) fără resturi;
– consolidarea hemostazei post-partum.
Intervenții: – se urmăresc semnele de decolare a placentei;
– se verifică integritatea placentelor după expulzie;
– se verifică integritatea părților moi materne (col, perineu);
– se urmăresc funcțiile vitale;
– se administrează i.v. 1 fiolă de Oxistin pentru dirijarea delivrenței
placentelor.
Evaluare: – pacienta nu prezintă sângerare patologică după eliminarea placentelor;
– pacienta are o stare generală bună.
3. Posibilă lezare a părților moi în timpul expulziei.
Obiective: – prevenirea instalării suferinței fetale.
Intervenții: – urmărirea BCF prin CTG (corelația BCF și CUD) la început 30 minute, iar în
timpul expulziei la fiecare CUD;
– se urmărește aspectul lichidului amniotic – clar;
– se colaborează cu gravida sfătuind-o cum să respire pentru o mai bună
oxigenare a feților.
Evaluare: – nu se observă nici un indiciu că ar exista vreo suferință fetală pe parcursul
dilatării sau expulziei.
4. Alterarea nevoii de a dormi și a se odihni din cauza anxietății în timpul
travaliului.
Obiective: – liniștirea pacientei și ameliorarea somnului.
Intervenții: – se pune la dispoziția gravidei mingea de gimnastică să facă exerciții între
contracțiile uterine dureroase pentru relaxarea perineală;
– se recomandă exerciții de respirație;
– i se propune anestezia peridurală.
Evaluare: – gravida face exerciții cu mingea de gimnastică și simte o relaxare perineală;
– acceptă anestezia peridurală.
5. Potențial de complicații – posibilă infecție a plăgii – epiziotomie.
Obiective: îngrijirea corespunzătoare a plăgii.
Intervenții: – toaleta organelor genitale se va face cu o soluție antiseptică în apă sterilă
(permanganat de potasiu, apă oxigenată) și săpun cel puțin de două ori pe
zi și după fiecare micțiune și scaun, aplicând imediat la nivelul vulvei un
pansament steril, care să absoarbă lohiile;
– spălăturile vaginale sunt interzise, ele putând propaga o infecție din vagin
în sus către uter.
Evaluare: – după câteva zile plaga este vizibil vindecată, fără urme de roșeață sau
complicații.
6. Educația mamei pentru păstrarea sănătății privind plaga (epiziotomie),
alăptatul și contracepția.
Obiective: – gravida va fi informată cu tot ceea ce urmează să i se facă.
Intervenții: – în vederea asigurării secrețiiei abudente de lapte, asistenta va avea grijă
de liniștea și odihna bolnavei;
– insomnia, emoțiile, alimantația neadecvată împiedcă secreția laptelui;
– nu vor fi administrate medicamente care inhibă secreția glandelor
mamare;
– efectuarea unei toalete zilnice corespunzătoare, riguroase;
– primește sfat contraceptiv de la medicul ginecolg.
Evaluare: – este foarte receptivă la indicațiile date de medic și asistentă în timpul
travaliului, nașterii și lăuziei.
Bibliografie
1. Abraham JM. Character of placentation in twins, as related to hemoglobin levels.Clin Pediatr
Phila 1969;8, 526-30
2. Achiron R, Blickstein I. Persistent discordant twin growth following IVF-ET.Acta Genet Med
Gemellol 1993;42:41-4
3. Alikani M, Nozes N, Cohen J, Rosenwaks Z, Monozygotic twinning in the human is associated
with the zona pellucida architecture.Hum Reprod 1994;9:1318-21
4. Ancăr Virgiliu, Crângu Ionescu Obstetrică.Edit Național 1999;
5 . Benirschke K. Twin placenta in perinatal mortality. N Y St J Med 1961;61:1499-508
6. Benirschke K, Kim CK.Multiple pregnancy. N Eng J Med 1973;288:1276-84
7. Bessis R, Papiernik E.Echogarphic imagery of amniotic membranes in twin pregnancies. In Gedda
L, Parisi P, eds. Twin Research. 3 . Twin biology and multiple pregnancy.New York: Alan R Liss,
1981:183-7
8. Botting BJ, Macdonald Davies I, Macfarlane AJ.Recent trends in the incidence of multiple births
and associated mortality. Arch Dis Child 1987;62:941-50
9. Check JH, Chase JS, Nowrooki K, Goldsmith G, Dietterich C.Evidence that difference in size of
fraternal twins may originate during early gestation: a case report.Int J Fertil 1992;37:165-6
10. Chen CJ, Wang, Yu MW, Lee TK.Perinatal mortality and prevalence of amjor congenital
malformations of twins in Taipei city.Acta Genet Med Gemellol 1992;41:197-203
11. Danskin FH, Neilson JP.Twin-to-twin transfusion syondrome: what are appropiate diagnostic
criteria? Am J Obstet Gynecol 1989;161:365-9
12. Derom C, Vlietnick R, Derom R, Van den Berghe H, Thiery M.Increased monozygotic twinning
rate after ovulation induction.Lancet 1987;1:1236-8
13. Derom R, Vlietnick R, Derom C, Thiery M, Van Maele G, Van den Berghe H.Perinatal mortality
in the East Flanders prospective twin survey. Eur J Obstet Gynecol 1991;41:25-6
14. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN, Curole DN, Rye PH, Matulich EM, Dickey MH.Incidence and
signifiance of unequal gestational sac diameter or embrio crown-rump lenght in twin pregnancy.
Hum Reprod 1992;7:1170-2
15. Doherty JDH.Perinatal mortality in twins, Australia, 1973-1980. Acta Genet Med Gemellol
1988;37:313-19
16. Edwards RG, Mettler L, Walter DE.Identical twins and in vitro fertilization.J In Vitro Fertil
Embryo Transf 1986;3:114-17
17. Finberg HJ.The ’twin peak’ sign:reliable evidence of dichorionic twinning.J Ultrasound Med
1992;11:571-
18. Hecher K, Ville Y, Snijders R, Nicolaides K. Doppler studies of the fetal circulation in twin-twin
transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:318-24
19. Hill LM, Chenevey P, Hecker J, Martin JG.Sonographic determination of first trimester twin
chorionicity and amniocity.J Clin Ultrasound 1996;24:305-8
20. Kurtz AB, Wapner RJ, Mata J, Johnson A, Morgan P.Twin pregnancies: accuracy of first-
trimester abdominal US in predicting chorionicity and amniocity. Radiology 1992;185:759-62
21. Luke B, Keith LG.The contribution of singletons, twins and triplets to low birth weight, infant
mortality and handicap in the United States. J Reprod Med 1992;37:661-6
22. Machin G, Bamforth F, Innes M, Minichul K.Some perinatal characteristics of monozygotic twins
who are dichorionic.Am J Med Genet 1995;55:71-6
23. Monteagudo A, Timor-Tritsch I, Sharma S. Early and simple determination of chorionic and
amniotic type in multifetal gestations in the first 14 weeks by high frequency transvaginal
ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1994;170:824-9
24. Munteanu I.Tratat de Obstetrică . Edit Academiei Române – 2000 București
25. Powers WF, Kiely JL.The risks confronting twins: a national perspective.Am J Obstet Gynecol
1994;170:456-61
26. Pugliese A, Arsieri R, Patriarca V, Spagnolo A.Incidence an neonatal mortality of twins: Italy
1981- 90. Acta Genet Med Gemellol 1994;43:139-44
27. Rausen AR, Seki M, Strauss L. Twin transfusion syndrome. J Pediatri 1965;66:613-28
28. Rosen D, Rabinowitz R, Beyth Y, Feijgin MD, Nicolaides KH. Fetal urine production in normal
twins and in teins with acute polyhydroamnios. Fetal Diagh Ther 1990;5:57-60
29. Saunders NJ, Snijders RJM, Nicolaides KH. Twin-twin transfusion syndrome in the second
trimester is assciated with small inter-twinhemoglobi differences. Fetal Diagn Ther 1991;6:34-6
30. Saunders NJ, Snijders RJM, Nicolaides KH.Therapeutic amniocentesis in twin-twin transfusion
appearing in the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:280-4
31. Sălăgean V, Titieni D, Costin N. Obstetrică fiziologică.Diagnostic și conduită în sarcina cu risc
crescut. Editura Medicală București 1989;525:538-6
32. Schatz F. Eine besondere Art von Einseitiger Polyhydramnie mit anderseitiger Olygohydramnie
bei eineiigen Zwillingen. Arch Gynakol 1882;19:329
33. Scott JR, DiSaia PhJ, Hammond ChB, Spellacy W. Obstetrics and Gynecology – sixth edition,
J.B. Lippincott Company.
34. Sebire NJ, Carvalho M, D’Ercole C, Souka A, Nicolaides KH. Intertwins disparity in fetal size in
monochorionic and dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol 1998;91:82-5
35. Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The hidden mortality of
monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynecol 1997;104:1203-7
36. Sepulveda W, Sebire Nj, Hughes K, Odibo A, Nicolaides KH. The lambada sign at 10 – 14 weeks
of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol
1996;7:421-3
37. Sepulveda W, Sebire NJ, Hughes K, Kalogeropoulos A, Nicolaides KH. Evolution of the lambada
or twin /chorionic peak sign in dichorionic twin pregnancies. Obstet Gynecol 1997;89:439-41
38. Stagiannis KD, Sepulveda W, Southwell D, Price DA, Fisk NM. Ultrasonographic measurement
of the dividing membrane in twin pregnancy during the second and third trimesters: a
reproductibility study. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1546-50
39. Stamatian F. Obstetrică și Ginecologie, Vol. I Obstetrică. Edit. Echinox – 2003. Cluj-Napoca
40. Tan KL, Tan R, Tan SH, Tan AM.The twin transfusion syndrome. Clinical obsertvations on 35
affected pairs. Clin Pediatr Phila 1979; 18:111-14
41. Weissman A, Achiron R, Lipitz S, Blickstein I, Mashiach S. The first trimester discordant twin: an
omnious prenatal finding. Obstet Gynecol 1994;84:110-14
42. Winn HN, Gabrielli S, Reece EA, Roberts JA, Salafia C, Hobbins JC. Ultrasonographic criteria
for the prenatal diagnosis of placental chorionicity in twin gestations. Am J Obstet Gynecol
1989;161:1540
43. Luca V.Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut.Editura Medicală 1989. București
467:483
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Particularitatile Asistentei Medicale LA Nasterea DE Sarcina Gemelara (ID: 155780)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.