Particularitati Terapeutice Si Clinice In Septicemiile Stafilococice

=== -869-Particularitati terapeutice si clinice in septicemiile stafilococice ===

CUPRINS

INTRODUCERE. ACTUALITATEA PROBLEMEI

Capitolul 1.PARTEA GENERALĂ

1.1. SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

1.1.1. Cadrul definitor actual

1.1.2. Etiologie, date de patogenie

1.1.3. Epidemiologie și profilaxie generală:

1.1.4. Aspectele clinico-evolutive și prognostice

1.1.5. Investigații paraclinice

1.2. TRATAMENTUL SEPTICEMIEI STAFILOCOCICE

1.2.1. Principiile de tratament antibiotic în septicemii

1.2.2. Clasificarea și descrierea antibioticelor antistafilococice

1.2.3. Tratamentul patogenetic. simptomatic și al complicațiilor

Capitolul 2. PARTEA SPECIALĂ

2.1. OBIECTIVE. CAZUISTICĂ

2.2. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA DATELOR OBȚINUTE.

CONCLUZII ȘI CONSECINȚE PRACTICE

BIBLIOGRAFIE:

INTRODUCERE. ACTUALITATEA PROBLEMEI

Septicemiile stafilococice reprezinta un capitol important al patologiei infectioase,atat prin marea lor gravitate,evolutie cat si datorita problemelor de conduita terapeutica pe care le ridica aceste infectii sistemice.

Desi tratamentul acestei severe afectiuni revine medicului infectionist,profilaxia si diagnosticul precoce al septicemiei stafilococice intereseaza toate domeniile medicale,atat de asistenta primara cat si de specialitate:tratamentul corect,ambulatoriu,al unui ’’banal’’ furuncul poate preveni dezastrul numit septicemie stafilococice.

De cele mai multe ori ne confruntam cu bolnavi care au mininalizat o minora leziune tegumentara stafilococica si pe care doar febra prelungita i aduce la medic,acesti pacienti au fost tratati ambulatoriu cu varietate de antibiotice ceea ce reduce considerabil pozitivarea investigatiilor bacteriologice.

O alta problema spinoasa s-a ivit odata cu instalarea rezistentei stafilococului auriu la antibioticele antistafilococice uzuale,care a facut necesara descoperirea si utilizarea asa numitelor ’’antistafilococice de rezerva’’.Dificultati terapeutice rezulta si din prezenta focarelor metastatice cu anumite localizari ,de exemplu meningiene,cerebrale,endocardice,unde penetreaza doar o parte din antibioticele antistafilococice si unde concentratiile terapeutice sunt dificil de atins fara riscul unor efecte adverse.

Incidenta septicemiilora crescut de doua-trei ori in ultimele doua decenii,mortalitatea mentinandu-se ridicata ( 30%).O serie de factori favorizanti contribuie la aceasta crestere,spre exemplu:

Progresul tehnic actual cu introducerea si diversificarea procedeelor de investigatie si terapeutice:

-proceduri de explorari profunde-cateterism,endoscopie,punctii bioptice

-manopere terapeutice complexe-operatii pe cord deschis,proteze valvulare,proteze respiratorii, ședința de hemodializă;

selectarea de agenți patogeni rezistenți și chiar plurirezistenți la antibioticele și chimioterapicele uzuale prin utilizarea intempestivă a acestora;

frecvența în creștere a stărilor de imunodepresie

imunodepresii terapeutice

răspândirea tratamentului cu citostatice în neoplasme, hemopatii maligne;

tratamentul imunodepresor în cazul grefelor de organe (de exemplu transplantul renal);

corticoterapia prelungită (de exemplu colagenoze, astm bronșic cortico- dependent);

afecțiuni asociate ce contribuie la scăderea rezistenței organismului;

afecțiuni hepatice (ciroză hepatică);

afecțiuni renale (insuficiență renală cronică);

diabetul zaharat;

malnutriția protein-calorică;

alcoolismul;

neoplasmele;

sindromul imunodeficitar dobândit (infecția HIV).

Septicemia stafilococică, văzută prin prisma interrelației: macroorganism receptiv – microorganism patogen – condiții de mediu (fiecare cu un rol bine definit în producerea bolii) reprezintă o problemă de actualitate, cu atâtmai mult cu cât toate cele trei componente ale acestei strânse relații au suferit și suferă în continuare anumite modificări care influențează severitatea evolutivă și interferă cu terapeutica.

Capitolul 1

PARTEA GENERALA

1.1SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

1.1.1.Cadrul definitor actual

Prin septicemie se înțelege o anumită modalitate de evoluție a unei infecții bacteriene, sub forma unei boli infecțioase sistemice, caracterizată prin:

prezența unui focar primar de infecție. Acesta poate sau nu să coincidă cu poarta de intrare. Acest focar este înconjurat de o tromboflebită satelită, diseminarea hematogenă realizându-se prin trombii infecțioși localizați pe endovenă;

circulația în sânge a agentului patogen și a toxinelor sale. În septicemia stafilococică și septicemiile cu bacterii gram-pozitive în general, diseminarea agentului patogen are ponderea cea mai mare. Componenta septică este esențială în acest caz, spre deosebire de septicemiile cu germeni gram-negativi, unde rolul cel mai important este deținut de componenta toxică, responsabilă de apariția frecventă a șocului endotoxinic din septicemiile cu gram-negativi.

prezența localizărilor secundare, metastatice. De foarte multe ori, aceste localizări dau amprenta de gravitate. De exemplu, focarul primar se află la nivelul unui furuncul al feței iar metastaza este reprezentată de tromboflebită sinusului cavernos.

Pentru stafilococ, cele mai frecvente localizări metastatice sunt: pleuro-pulmonare, cerebrale, meningeene, articulare, endocardice.

Septicemia se caracterizează prin manifestări generale grave, evoluție neregulată și severă, cu mortalitate ridicată, tendința la vindecare nefiind posibilă.

În funcție de agentul sau agenții etiologici, septicemiile se clasifică în:

septicemii cu bacterii gram-negative;

septicemii cu bacterii gram-pozitive: prototipul estesepticemia stafilococică;

septicemii din stările gravido-puerperale: sunt septicemii plurietiologice.

Fiecare din aceste categorii are particularitățile sale anume:

Septicemiile cu germeni gram-negativi au, de obicei, poartă de intrare endogenă (pulmonară, urinară, biliară etc.), evoluează cu stare generală alterată, multiple și severe metastaze, cu frecvența mare a șocului endotoxinic, a insuficienței renale acute, a coagulării intravasculare diseminate și a icterului, cu profunde alterări metabolice dintre care pe primul plan se situează acidoza lactică.

Septicemiile din stările gravido-puerperale (post abortum, post partum) au ca poartă de intrare plaga uterină. Etiologia este multiplă: de obicei asocieri de bacili gram- negativi aerobi (Coli, Proteus, Pioceanic, Klebsiella) și bacili gram-negativi anaerobi (Bacteroideus fragilis), coci gram-pozitivi (stafilococi, streptococi) și bacili gram-pozitivi anaerobi (clostridium per-fringens) responsabili de blocaj tubular renal cu detritusuri hematice.

Evoluția este severă, frecvent cu șoc infecțios (în 50\Î din cazuri) cu insuficiența renală acută și coagulare intravasculară diseminată prin multiple mecanisme (șoc cu hipoperfuzie renală, coagulare intravasculară diseminată, acțiune directă necrozantă a endotoxinelor asupra tubilor renali, hemoliza produsă de clostridium perfringens cu blocaj tubular renal).

Metastazele septice sunt endocardice, meningeene, hepatice, cutanate, tromboflebite intravasculare.

Probele biologice sunt profund alterate, cele mai importante fiind: acidoza pronunțată, hipopotasemia, retenția azotată și tulburări de coagulare.

septicemia stafilococică își are particularitățile ei:

Poarta de intrare este exogenă, fiind reprezentată de un focar somatic: cutanat (stafilococie cutanată), osteo-articular (osteomelită, artrită septică).

Evoluează clinic cu stare generală inițial bună, cu frisoane și hiperpirexie (febră mare, neregulată, cu oscilații de tip septic), cu extremități calde. Șocul se instalează mai tardiv și este mai rar decât în celelalte tipuri de septicemii, având o frecvență de 5-8%. Evoluția tensiunii arteriale este bifazică: inițial crește, apoi scade, dar lent. Diureza este normală. De notat este raritatea insuficienței renale acute și a coagulării intravasculare diseminate în septicemia stafilococică.

Metastazele sunt multiple:

pulmonare: pneumonie buloasă – semn patognomonic pentru septicemiastafilococică este aspectul „în miez de pâine”,

renale, digestive;

cutanate: erupții pustuloase, pustulo-hemoragice;

osoase, musculare, articulare;

nervoase: meningo-encefalite;

intracraniene: tromboflebită de sinus cavernos (în stafilococia malignă afeței);

endocardice și pericardice.

Evoluează paraclinic cu leucocitoză și polinucleoză, modificări metabolice maipuțin accentuate decât în celelalte septicemii.

Redăm, comparativ, un tabel cu date clinico-paraclinice sugestive pentru diagnosticul diferențial între septicemia stafilococică și septicemiile cu germeni gram-negativi

Tabel 1

1.1.2. Etiologie, date de patogenie

Stafilococii sunt coci sferici gram-pozitivi, așezați în grămezi (forme de ciorchine, rar lanțuri scurte) și fac parte din familia MICROCCACEAE.

Cresc rapid, atât în condiții aerobe, cât și anaerobe, pe mediu agar-sânge și alte medii solide neselective. Macroscopic se prezintă sub formă de colonii individuale, convexe, netede, rotunde, opace, cu diametrul de 1-4 mm. Coloniile pot fi de culoare aurie, citrină sau albă. Pigmentația clasică aurie este înlocuită de o umbră bej, atunci când crește în condiții anaerobe sau pe medii lichide. Producerea de pigment poate fi crescută prin incubare la temperatura camerei 24-48 de ore. Producerea de pigment nu constituie un criteriu sigur de patogenitate. Majoritatea produc hemoliză în jur pe mediu agar-sânge.

Cea mai veche clasificare a fost după culoarea coloniilor (staphylococcus aureus, citreus și albus), dar ea nu mai este mulțumitoare.

Următoarea clasificare în cele trei mari specii de stafilococ are importanță clinică:

Staphylococcus aureus – majoritatea stafilococilor patogeni

Staphylococcus epidermidis – accidental patogen

Staphylococcus saprophyticus – nepatogen

Pentru identificarea lor se folosesc următoarele teste de patogenitate:

coagulazo-pozitiv

fermentarea manitolului

testul dezoxiribonucleazei

hemoliza

creșterea anaerobă.

Staphylococcus epidermidis are aceste teste negative, cu excepția creșterii anaerobe (uneori și hemoliza poate fi pozitivă).

Staphylococcus saprophyticus:

fermentarea manitolului poate fi pozitivă sau ocazional negativă;

coagulazo-negativ, dezoxiribonucleazo-negativ;

prezintă rezistență la NOVOBIOCINĂ;

nu crește în condiții anaerobe (sau crește lent);

nu dă hemoliză.

Staphylococcus aureus se identifică complet prin:

catalazo-pozitiv (diagnostic diferențial cu streptococii, care sunt catalazo- negativi)

coagulazo-pozitiv (diagnostic diferențial cu Staphylococcus epidermidis, saprophyticus, care sunt coagulazo-negativi)

fermentarea manitolului (diagnostic diferențial cu Staphylococcus epidermidis,la care foarte rar este pozitiv)

testul dezoxiribonucleazei pozitiv (diagnostic diferențial cu Staphylococcus epidermidis,unde este negativ)

nu prezintă rezistență la NOVOBIOCINĂ (diagnostic diferențial cu Staphylococcus saprophyticus, care este rezistent).

Împărțirea în stafilococi coagulazo-pozitivi și coagulazo-negativi satisface doar parțial stabilirea caracterului de patogenitate.

Sensibilitatea stafilococilor la PENICILINA G (β-lactamine):

Foarte puține tulpini (din comunitate, mai rar din spitale) nu produc betalactamazăși sunt sensibile la PENICILINA G.

Există trei tipuri de rezistență:

mediată de betalactamaze;

rezistența intrinsecă;

toleranța la acțiunea bactericidă a β-lactaminelor.

Rezistența mediată de β-lactamaze:

β-lactamazele sunt enzime extracelulare care inactivează antibioticul prin desfacerea inelului p-lactamic, înainte ca acesta să cauzeze modificări ireversibile pe bacterii.

Efectul de inocul: un număr cu atât mai mare de germeni va neutraliza mai rapid antibioticul.

Cea mai mare stabilitate este la METICILINĂ și NAFCILINĂ apoi la izoxazolil- peniciline, terminând cu PENICILINA G. Cefalosporinele au stabilitate variabilă.

Probabil există trei tipuri de betalactamaze la stafilococul auriu. Majoritatea sunt inductibile (ocazional doar constitutive) și mediate plasmidic (foarte puține sunt mediate cromozomial).

Rezistența intrinsecă (impropriu denumită meticilino-rezistență)

Se definește ca o CMI > 20 μg/ml pentru meticilină, apreciată prin metoda diluțiilor.

Rezistența intrinsecă se transmite cromozomial. În general. se datorează PBP (penicilin binding proteins) cu afinitate redusă pentru penicilinele rezistente la betalactamază (PBP 2a). PBP 2a este inductibilă și conferă rezistența la toate β-lactaminele.

Majoritatea tulpinilor sunt rezistente la multiple antibiotice, dar de obicei sunt sensibile la RIFAMPICINĂ, ACID FUSIDIC, chinolone. Sunt totdeauna sensibile la VANCOMICINÂ.

În general, aceste tulpini au foarte mulți factori de patogenitate și se asociază cu o morbiditate și mortalitate crescute.

Toleranța la acțiunea bactericidă a betalactaminelor:

Fenomenul de toleranță apare la acele tulpini de stafilococ auriu la care există o mare disociere între CMI și CMB pentru β-lactamină, cu un CMB > 32 x CMI.

În practică, majoritatea stafilococilor aurii sunt non-toleranți (CMI:CMB=1:4).

În cazul celor toleranți, CMI:CMB=1:32 1:2000.

Fenomenul observat la o tulpină pentru un antibiotic de obicei este valabil și pentru altele – cefalosporine, chiar vancomicină.

Cauza o constituie faptul că antibioticele betalactamice nu pot activa enzimele autolitice bacteriene.

Sensibilitatea la alte antibiotice:

5-20% dintre tulpini sunt rezistente la ERITROMICINĂ, RIFAMPICINĂ, CLINDAMICINĂ, mai puțin la ACID FUSIDIC.

RIFAMPICINA este foarte activă, dar în monoterapii dă rapid rezistență.

Nici o tulpină nu este rezistentă în totalitate la VANCOMICINĂ, care rămâne antibiotic de rezervă.

Transferul de rezistentă:

Rezistența poate fi mediată:

Cromozomial;

plasmidic – transducție;

contact celulă-celulă.

S-a constatat recent transferul de plasmide între stafilococul auriu și stafilococul epidermidis, fapt îngrijorător.

Tiparea fagică pentru subspecii de stafilococ dă indicații:

epidermiologice (ex.: infecții nosocomiale)

asupra patogenezei (ex.:sindromul pielii opărite).

Există cinci tipuri litice (numerotate de la 1 la 5) și cinci tipuri antigenice.

Determinanții stafilococului auriu (structura sa):

CONSTITUENȚII DE PERETE:

peptidoglicanul

Este constituentul principal.

Are structură polizaharid-polimerică.

Proprietăți:

determină eliberarea de pirogeni endogeni din monocite;

determină reacția Schwartzmann locală;

poate atrage PMN;

are activitate endotoxin-like;

activează complementul;

crește producția de anticorpi opsonizanți«

acidul teichoic

proteina-A: se leagă de porțiunea Fc a claselor de IgG (cu excepția lgG3)

stratul polizaharidic extern – are rol de capsulă.

ENZIME ȘI TOXINE:

Stafilococii se împart în patogeni și saprofiți, criteriile de patogenitate depinzând de prezența unor toxine și enzime, care le oferă această calitate.

ENZIME:

catalaza: hidrogenul peroxid produs de stafilococ este convertit în apă și oxigen de către catalază; stafilococul e ucis de radicalii de oxigen produși de PMN.

coagulaza: este enzimă a stafilococilor patogeni, care coagulează plasma citrată sau oxalată în 24 de ore; stafilococii producători de coagulază, rezistă mai mult la acțiunea bactericidă a sângelui, fiind protejați de fibrina produsă; coagulaza activează treptele finale ale coagulării și se mai numește „clumping factor” (factorul de agregare); ea interacționează cu fibrinogenul și activează complementul;

hialuronidaza: hidrolizează acidul hialuronic care este un mucopolizaharid al matricei celulare;

β-lactamazele: au rol în rezistența la antibioticele p-lactamice.

Alte enzime ale stafilococilor sunt: nucleaza, care este o fosfodiesterază, și lipaza, cu rol în diseminarea infecției.

TOXINE:

α-toxina: este o proteină heterogenă; injectată subcutanat are efect dermo- necrotic; celulele ținta pe care acționează sunt: eritrocite (tendința la hemoliză), leucocite, trombocite și fibroblasti.

β-toxina: are efect citotoxic, degradând sfingomielina ea este activă pe eritrocite, leucocite, fibroblasti.

γ-toxina: lizează eritrocitele.

δ-toxina: este hidrofobă, termostabilă; rupe membranele biologice prin acțiune de detergent; inhibă absorbția apei și stimulează producerea de AMPc (are rol în diaree)

leucocidina: produce pori în membranele fagocitare, crescându-le permeabilitatea la cationi.

exfoliatina: răspunde de modificările dermice din sindromul de piele opărită (afectează matricea intercelulară prin ruperea desmozomilor).

toxina 1 a sindromului „șocului toxic” (TSS-1): sindromul șocului toxic este cauzat de stafilococi care produc toxinele TSS, TSS-1, exotoxine răspunzătoare de; febră, soc, scăderea sintezei de IgM, inducerea de interleukină 1.

enterotoxine (A E) produse de unele tulpini de stafilococ; sunt termostabile și răspund de toxiinfecțiile alimentare; ele cresc peristaltica intestinală (diaree), produc vărsături prin efect pe sistemul nervos central, au efect hipotensiv și induc interleukină 1.

Patogenia infecției stafilococice:

Infecțiile stafilococice se manifestă mai des cu fenomene inflamatorii puternice la poarta de intrare,cu formare de puroi gros, cu eventuale necrozări și sfacelări.

Când tulpina de stafilococ patogen posedă și o putere invazivă deosebită, stafilococul pătrunde în circulație, provocând o septicemie datorată în special focarelor vasculare.

Infecția cu stafilococul auriu comportă următoarele etape:

adeziunea stafilococului auriu

la mucoasa nazală – este mediată de acidul teichoic;

la pielea lezată, suprafețe străine, endotelii (în septicemii), prin interacțiunea cu fibrinogenul, fibronectina, colagenul.

invazia: implică penetrarea prin epitelii, mucoase.

chemotaxisul:

Factorii chemotactici pentru polimorfonucleare, monocite, macrofage sunt: peptidoglicanul, acidul teichoic, proteina A.

Semnalele din partea gazdei rezultă din activarea complementului. Toate componentele de perete pot iniția această reacție, cu producerea de C5a.

opsonizarea:

Recunoașterea stafilococului de către fagocite este mediată de receptorii pentru Fc ai IgG, de receptorii pentru fracția C3b activat. Înainte de a fi ingerat, stafilococul este învelit de fracția C3b și/sau IgG (opsonizarea).

Peptidoglicanul este determinant major al opsonizării. În absența anticorpilor el poate declanșa opsonizarea, activând complementul.

distrugerea intracelulară:

După fagocitoză sunt omorâți și degradați în vacuola fagocitară. Rolul major îl joacă mecanismele bactericide oxigeno-dependente: producerea radicalilor de oxigen, apă oxigenată și alți radicali.

Ca mecanism de scăpare de sub acțiunea ucigașă a oxidanților, stafilococul auriu posedă o producție proprie de catalază.

Pot interveni și mecanisme oxigeno-independente cum ar fi:

pH-ul din vacuola fagocitară;

lactoferina;

proteinele cationice granulare.

imunitatea celulară și umorală:

Se produc anticorpi contra diverselor antigene de perete, dar nici unul nu conferă protecție totală pentru stafilococul auriu.

În unele cazuri imunitatea celulară poate determina extinderea leziunilor necrotice. Important este rolul limfokinelor în activarea macrofagelor.

Factorii predispozanți ai infecției stafilococice sunt:

Defecte de chemotaxis a leucocitelor (PMN):

sindromul Job;

sindromul Chediak-Higashi;

sindromul Wiskott-AIdrich;

sindromul Down;

Defecte de opsonizare secundare unor agamaglobulinemii și defecte în sistemul complementului (C3, C5).

Defecte ale polimorfonuclearelor:

boala granulomatoasă cronică;

leucemia limfoblastică;

leucemia meloidă acută și cronică.

Alți factori:

diabetul zaharat, mai ales insulino-dependent;

infecții produse prin corpi străini; în contact cu corpul străin stafilococul produce un glicocalix protector față de fagocitele din vecinătate, ce nu-l pot distruge; ancorarea stafilococului defibrinogen și fibronectina care învelește suprafața străină este un alt mecanism patogenic; infecția va putea fi tratată după îndepărtarea corpului străin.

scăderea rezistenței generale (denutriție, avitaminoze);

starea de iradiere;

tratamentul prelungit cu corticoterapie sau ACTH;

bolile virale anergizante (rujeola, gripa, viroza suprainfecții stafilococice severe; virozele respiratorii acționează și prin modificările catarale ale mucoaselor, scăzând rezistența locală a acestora;

vârstele extreme (copiii mici, mai ales sugarii, și bătrânii).

1.1.3Epidemiologie și profilaxie generală:

Infecțiile stafilococice pot apare sporadic sau epidemic, în colectivități sau familii (familiile cu copii mai mici de 2 ani au prezentat boli stafilococice în proporții mai crescute decât cele cu copii mai mari).

În primele 10 zile de viață, aproximativ 90% din noi-născuți devin purtători de stafilococ auriu (contaminare de la mamă, personal de îngrijire sau din aerul contaminat prin bontul ombilical, perineu, piele). Ulterior această proporție scade la 20-50 % la copii și adulți.

Din personalul medical 50-70 % sunt purtători de stafilococ auriu, mai ales meticilino-rezistent, care circulă în spitale și mai rar în comunități.

De aceea se impun următoarele măsuri epidemiologice:

spălarea pe mâini și dezinfecția (clorinarea);

utilizarea de unguente cu BACITRACINĂ pentru nas;

identificarea tulpinii de spital, a tipului fagic și efectuarea antibiogramei;

realizare de culturi de la personalul și pacienții care pot fi rezervorul;

tehnici de izolare strictă pentru pacienții infectați;

personalul cu dermite și culturi pozitive nu vor efectua muncă clinică;

externarea cât mai rapidă a pacienților infectați, după ce au fost rezolvați;

notarea într-un raport medical a tulpinii epidemice;

controlul sterilizării și tehnicile de tratament.

Sursele de infecție sunt reprezentate în principal de bolnavi și purtători sănătoși de stafilococi patogeni.

Bolnavii cei mai periculoși epidemiologie sunt cei cu infecții purulente deschise, în special cutanate și subcutanate (otite purulente, abcese). Produsele patologice contaminează mediul înconjurător, îndeosebi lenjeria de corp și de pat, bandajele plăgilor, prin uscarea secrețiilor și transformarea lor în praf ducând la contaminarea aerului și a obiectelor din jur.

Purtătorii de stafilococ patogen (20-50% din populație; 70% din personalul medical și bolnavii din spital) adăpostesc germenii de obicei în nas (purtători nazali), în faringe sau pe tegumente. Starea de purtător poate fi ocazională sau de durată (luni de zile și chiar un an). Dintre purtători, un pericol deosebit reprezintă cei cu tipuri epidemice de stafilococ (tipul 80/81 A).

Alte surse de stafilococi patogeni, uneori rezistenți la antibiotice, pot fi animalele de curte (porci, bovine, păsări) și alimentele contaminate (în special produse lactate, creme, prăjituri).

În 90% din cazuri stafilococii sunt transmiși prin contact direct cu purtătorii de stafilococ patogen.

Transmiterea indirectă se realizează prin intermediul aerului contaminat, prin praful provenit din pături, cearceafuri și lenjeria contaminată cu stafilococ.

Aerul mai poate conține în mod trecător suspensia de picături fine de secreții nazofaringieneconținând stafilococi patogeni, în special în spații aglomerate.

Transmiterea prin inoculări accidentale (ace, instrumente, soluții contaminate) constituie o cale excepțională, dar posibilă, putând determina meningită, septicemii, flegmoane.

Transmiterea pe cale digestivă survine în cazul ingerării unor alimente contaminate cu stafilococ patogen enterotoxic (în special produse lactate, creme, prăjituri), determinând toxiinfecții alimentare. Contaminarea alimentară rezultă din infecțiile tegumentare ale celor care le manipulează, sau picăturile de secreție nazofaringiană de la purtătorul de stafilococ. Alteori poate rezulta o enterocolită stafilococică postantibiotic, prin selectarea unei tulpini enterotoxice, rezistentă la antibioticul utilizat pe cale orală.

O importanță deosebită au și suprainfecțiile stafilococice care se produc în cursul unor boli virale anergizante (rujeola, gripa, viroza respiratorie, tușea convulsivă).

Imunitatea față de infecțiile stafilococe este slabă (poate chiar inexistentă). Titrul de anticorpi nu este legat de o rezistență mai mare sau mai mică față de infecția stafilococică. Încercările de a se obține o imunitate artificială nu sunt convingătoare.

Profilaxia infecțiilor stafilococice se impune ca o măsură primordială, atât datorită creșterii frecvenței patologiei stafilococice, cât și datorită gravității formelor septicemice.

Prevenirea și combaterea infecțiilor stafilococice se realizează prin cunoașterea epidemiologiei acestor infecții și luarea de măsuri complexe privind cele trei verigi ale procesului epidemiologie.

O atenție sporită se va acorda următoarelor sectoare:

spitale de orice specialitate (infecțiile stafilococice sunt un potențialepidemiologie periculos);

maternități, secții de noi-născuți;

colectivități de copii mici;

sectorul alimentar;

focarele familiale (infecția trece de la mame la copii, putând lua forme severe).

Lupta contra surselor de infecție este cea mai dificilă. Măsurile încep de la depistarea precoce, clinică și bacteriologică, și tratarea corespunzătoare a tuturor focarelor septice (dentare, cutanate, angine, otite etc.) și a plăgilor septice, pentru a evita generalizarea infecției. Focarele supurative deschise ale tegumentelor și mucoaselor sunt cele mai periculoase.

Toate cazurile de infecții stafilococice depistate trebuie luate în evidență, înregistrate ca orice boală transmisibilă și izolate strict în camere individuale, chiar în secții separate în cadrul unor spitale.

Se combate hospitalismul stafilococic prin aplicarea măsurilor generale de igienă, controlul și sterilizarea purtătorilor de stafilococi din rândul personalului sanitar, dezinfectarea saloanelor și a diverselor instalații igienico-sanitare.

Personalul sanitar al spitalului cu afecțiuni stafilococice va fi tratat și izolat până la vindecare. Aceastămăsură este absolut necesară personalului din:

sălile de operații;

centrele de sterilizare;

centrele de preparate biologice;

secțiile de n.n. și sugari;

secții cu boli virotice predispozante la suprainfecții stafilococice.

Introducerea portului măștii la secțiile de chirurgie, pediatrii și maternitate, folosireasistematică a unui dezinfectant cutanat sunt măsuri care contribuie la profilaxia infecției stafilococice. Orice infecție stafilococică cutanată incipientă se tratează cu VIOLET DE GENTIANA 1%, cu o pomadă cu antibiotice utilizată local (BACITRACINĂ, NEOMICINĂ) sau cu o pomadă cu CLORHEXIDIN (Hibitan). Pentru dezinfecția mâinilor se pot utiliza săpun cu hexaclorofen sau soluție cu compuși cuaternari de amoniu. În ultimul timp s-a sugerat folosirea unei emulsii de 3% hexaclorofen pentru dezinfecția mâinilor și a tegumentelor la sugari în maternități.

Purtătorii de stafilococ patogen din personalul spitalicesc trebuie depistați prin examene bacteriologice periodice efectuate pentru narine și mâini. Se fac teste de patogenitate și se determina tipul fagic, având in vedere virulența și potențialul epidemic al unor tulpini (80/81, 83/A). Purtătorii depistați trebuie să poarte obligatoriu o mască cu mai multe straturi de tifon, care să acopere și nasul. Pentru sterilizarea purtătorilor sunt utile metode de aplicare locală a unor antibiotice. Se folosesc unguente cu BACITRACINĂ, NEOMICINĂ sau GRAMICIDIN + NEOMICINĂ care se pot aplica în narine sau pe tegumente și s-au dovedit eficace. Aplicate în nas de 4 ori/zi 7-14 zile duc la suprimarea stării de purtător.

S-a folosit și un antiseptic care nu este sensibilizant, CLORHEXIDIN (Hibitan), în crema 1%.

Unii autori cred că nu este justificată dezinfecția nazală de rutină a personalului, pentru că numai anumite tulpini fagice de stafilococ sunt periculoase epidemiologie.

Măsurile împotriva căilor de transmitere sunt mai sigure.

Se va urmări:

evitarea contactelor infectante directe între bolnavii sau purtătorii de stafilococ și persoanele receptive;

respectarea măsurilor de igienă a aerului pentru a împiedica contaminarea acestuia cu stafilococii din produsele patologice uscate, din paturi, cearceafuri. Se va face dezinfecția periodică a aerului din spațiile închise (FORMOLIZAREA) și o ventilație care sa nu agite aerul.

circuitul rufăriei murdare, contaminate (transportul rufăriei în incipiente închise, arderea în crematoriu a pansamentelor nerecuperabile);

sterilizarea instrumentelor medicale folosite, a obiectelor de îngrijire (termometre, spatule, ploști etc.);

evitarea aglomerării de paturi în camere;

aplicarea unei asepsii și antisepsii riguroase în toate explorările și intervențiile medico-chirurgicale mici și mari (pentru a evita inocularea accidentală a stafilococilor);

asepsia și antisepsia riguroasă cu ocazia nașterilor;

prevenirea avorturilor septice prin măsuri organizatorice și de educație sanitară.

O atenție deosebită se va acorda persoanelor cu receptivitate crescută (sugari, bătrâni, bolnavi din serviciile de reanimare și terapie intensivă, debilitați, bolnavi cronici, cei supuși corticoterapiei etc.) care pot realiza ușor septicemii stafilococice. Aceștia se vor izola în camere individuale sau cu 2-3 paturi pe profil de afecțiuni.

De asemenea o importanța deosebitătrebuie acordată persoanelor cu vechi leziuni cardiace, reumatismale sau de altă natură, care favorizează fixarea germenului și declanșarea septicemiei stafilococice cu ocazia unei bacteriemii tranzitorii. La aceștia, intervențiile stomatologice, otorinolaringologice și chirurgicale pe focare septice trebuie să se însoțească obligatoriu de o protecție pre și postoperatorie cu antibiotice.

Tratamentul antibiotic se va folosi doar în condiții de mare necesitate, în infecții a căror gravitate depășește pericolul „patologiei antibioterapiei”.

Utilizarea profilactică a antibioticelor este admisă astăzi doar în cazurile bine motivate. Chiar și în chirurgie utilizarea profilactică a antibioticelor este discutabilă, deoarece evitarea infecției se poate obține prin intensificarea asepsiei și antisepsiei.

Principalul risc al utilizării antibioticelor este colonizarea și suprainfectarea bolnavului cu bacterii și fungi rezistente la antibiotice.

De aceea, se vor evita pe cât posibil tratamentele antibiotice „oarbe”, viteza de apariție a tulpinilor rezistente fiind în raport direct cu intensitatea utilizării incorecte a antibioticelor.

Profilaxia septicemiei stafilococice se completează cu măsurile de igienă generală, personală și educația sanitară; toate aceste măsuri profilactice contribuind din plin la prevenirea infecției sistemice.

1.1.4. Aspectele clinico-evolutive și prognostice

Septicemia stafilococică are un tablou clinic sever, dominat de fenomene infecțioase generale, la care se asociază simptome din partea organelor în care s-au localizat focarele septice.

Debutul bolii este brusc, cu frisoane, febră (39-40°C), adinamie, dezorientare sau chiar comă. La acestea se adaugă grețuri vărsături, hipotensiune arterială, tahicardieși uneori o dispnee „sine materia”.

Această simptomatologie, descrisă sub denumirea de sindrom septicemic, este însoțită deseori de simptomele de la nivelul porții de intrare (focarul septic primar). Poarta de intrare este evidentă în cea mai mare parte a cazurilor, alteori însă se identifică mai greu.

În continuare redăm o clasificare a simptomelor din septicemii:

1. SIMPTOME LEGATE DE FOCARUL SEPTICEMIC PRIMAR:

abcese – consecința unor tratamente injectabile intramuscular septice;

tromboflebită, limfangită;

modificări utero-anexiale sau de pelvi-peritonită;

angiocolite, pielonefrite;

flebite, metrite;

angine;

plăgi supurate.

2. SIMPTOME LEGATE DE DESCĂRCAREA MICROBIAN+:

frisoane – la epuizarea frisonului apar transpirații abundente, profuze;

febră (39-40°C) – de obicei are aspect neregulat,cu oscilații ce survin de mai multe ori pe zi, fiind precedate de frisoane, ce corespund descărcării repetate a stafilococului în circulația sanguină; alteori febra are un caracter continuu sau se poate manifesta numai cu subfebrilități;

curbatură;

secuse musculare, horipilații;

paloarea sau cianoza feței;

cefalee;

tulburări circulatorii – sunt mai evidente în colapsul circulator tradus prin tahicardie, hipotensiune arterială cu vasodilatație periferică, extremități calde și diureza păstrată;

dispnee – la început "sine materia", apoi poate deveni expresia unei pneumonii sau a unui empiem pulmonar;

tulburări digestive (grețuri, vărsături,inapetență,eventual diaree) – duc la deshidratare și perturbări hidroelectrolitice cu senzație de sete, limbă prăjită, mucoase uscate, crampe musculare și modificări electrocardio-grafice;

tulburări psihice: anxietate, agitație,delir, stareconfuzională, somnolentă, adinamie și chiar comă; ele atestă afectarea sistemului nervos prin stare de toxemie; deseori există o reacție meningiană (toxică), care trebuie deosebită de o meningită purulentă prin embolii microbiene.

3. SIMPTOME LEGATE DE TOXEMIE:

excitații alternând cu adinamii;

stare confuzională;

reacție meningiană (toxică);

respirație rapidă, superficială (polipneea compensatorie a acidozei);

meteorism, uneori ileus paralitic;

erupții cutanate: – hemoragico-pustulo-necrotice, rar maculo-congestive.

4. SIMPTOME LEGATE DE REACȚIA SISTEMULUI RETICULO-HISTIOCI DAR Șl A SISTEMULUI HEMATOPOETIC:

splenomegalia de consistență moale apare în mod regulat în septicemiastafilococică avansată, fiind expresia hipertrofiei funcționale a sistemului reticulo-endotelial sau a emboliilor și microabceselor;

hepatomegalia este adesea prezentă, dar poate lipsi;

anemia toxică;

trombopenia;

leucocitoza sau leucopenia.

5. SIMPTOME DATE DE METASTAZELE SEPTICE SI COMPLICAȚIILE: Localizări metastatice:

determinări septice cutanate – sunt de natură embolică mai des pustulo- hemoragico-necrotice, erupția putând fi generalizată sau localizată; mai rar pot apare erupții maculo-congestive, placarde eritematoase care imită erizipelul sau nodozități dermo-epidermice;

determinări pleuro-pulmonare – apar sub forma unor focare de hepatizație, pneumonii buloase cu sau fără pleurezii purulente; uneori pot fi asimptomatice, sub forma unor microabcese, care sunt descoperite numai la necropsie.

Urmărirea clinică și radiologică a determinărilor pulmonare poate avea valoare prognostică, extinderea focarelor existente sau apariția de noi focare, indicând un prognostic grav.

determinările renale– apar în evoluția acută a bolii sub forma de infarcte septice, în formele subacute și cronice, ducând la apariția de abcese renale și perirenale; mai rar poate fi întâlnită tubulonefrita.

Tratamentul cu METICILINĂ poate determina nefrită interstițială (hematurii), printr-un mecanism imuno-alergic.

determinările osoase și musculare– sunt mai frecvente la bolnavii în perioada de creștere, luând aspectul de osteomielite, periostite, miozite (o evoluție foarte gravă o avea, în trecutul apropiat, osteomielita coloanei vertebrale);

determinările articulare– sunt mai frecvente la nivelul articulațiilor mari (artrite septice), când sunt generalizate pot da septicemiei un aspect pseudoreuma-tismal. Uneori, în convalescența septicemiei, poate să apară așa-numitul reumatism postinfecțios, care astăzi se crede că ar fi o nouă invadare, temporară și de cele mai multe ori benignă, a organismului de către formele L ale stafilococului;

determinările cardio-pericardice – sunt deosebit de grave, deși uneori rămân asimptomatice (prezența lor poate fi bănuită prin hemoculturi permanent pozitive). Localizările endocardice și pe ricardice sunt mai frecvente, cele miocardice fiind mult mai rare. Focarele endocardice fiind mereu spălate de sângele circulant, favorizează diseminarea germenilor și apariția de noi determinări. Localizarea stafilococi lor la nivelul endocardului este favorizată de preexistența unor leziuni fibroase, a unor materiale străine (fire de sutură, proteze valvulare). Un tropism deosebit pentru endocard îl are Staphylococcus albus.

determinările digestive – cele hepatice sunt cele mai frecvente, sub formă de microabcese multiple (decelabile necroptic) sau sub forma abcesului hepatic unic, care beneficiază de tratament chirurgical. Clinic apare hepato-splenomegalia cu sau fără icter (icterul apare deseori, patogenia nefiind încă elucidată). La nivelul splinei: congestie, infarcte, trombi septici.La nivelul pancreasului: degenerescența grăsoasă.

determinările nervoase – cu toate că în mod curent se admite că stafilococul nu are o afinitate deosebita pentru meninge și spațiile subarahnoidiene, meningoencefalitele sunt destul de frecvente în cadrul septicemiilor stafilococice.

determinările intra-craniene – tromboflebită de sinus cavernos (în stafilococia malignă a feței).

Dintre complicațiilesepticemiei, care poate să apară de la început sau în cursul evoluției bolii, important este șocul infecțios. În septicemia stafilococică șocul este mai puțin frecvent, decât în septicemiile cu germeni gram-negativi, dar poate avea o simptomatologie clinică și o evoluție gravă, asemănătoare cu cea a șocului endotoxinic cu hipotensiune arterială marcată, vasoconstricție periferică, insuficiență renală acută, coagulare intravasculară diseminată și letalitate crescută.

Septicemia stafilococică are de obicei o evoluție trenantă, grevată de o mortalitate încă crescută (20 – 30%).

Prin folosirea antibioticelor s-au obținut succese terapeutice incontestabile, însă mai mici decât în alte septicemii. Acest fenomen este consecința capacității mari de adaptare a stafilococului la antibioticele uzuale, astfel încât eficiența noilor antibiotice active este echilibrată de ineficiența antibioticelor mai vechi, devenite inactive. Tot ca o consecință a antibioterapiei s-a dezvoltat și generalizat hospitalismul stafilococic cu tulpini „de spital”, care deseori stă la originea infecțiilor grave cu tulpini rezistente. Prognosticul septicemiei stafilococice este condiționat de:

patogenitatea și sensibilitatea la antibiotice a stafilococului etiologic;

starea de rezistență a organismului;

starea funcțională a organelor vitale;

localizarea metastazelor septice;

existența de focare greu sterilizabile, greu accesibile tratamentului general și local (în special endocardită sau localizări în organele vitale: creier, ficat, rinichi);

precocitatea diagnosticului și a tratamentului antimicrobian eficient;

aplicarea tratamentului de corectare a dezechilibrelor funcționale survenite;

vârsta (vârstele extreme sunt factori de prognostic sever);

complicațiile și sechelele apărute (șocul toxicoseptic, insuficiența renală acută sunt factori de prognostic sever).

1.1.5. Investigații paraclinice

Investigarea metabolismului

deficitul energetic:

scăderea fosfatului organic,

creșterea fosfatului anorganic;

acidoza metabolică:

scade ph-ul, rezerva alcalină și bazele exces;

crește acidul lactic și acidul piruvic.

Raportul lactat/piruvat este un indicator prognostic (de rău augur când este crescut).

metabolismul protidic:

hipoproteinemie cu hipoalbuminemie (prin scăderea biosintezelor proteice și prin catabolismul protidic exagerat)

metabolismul glucidic:

alterat precoce prin exacerbarea glicolizei.

Probele hepatice

probele de citoliză: transaminaze crescute;

probele de colestază: bilirubina directă, bilirubina indirectă, colesterolul, fosfataza alcalină, γGPT;

sindromul hepatopriv: alungirea timpilor de crază, scăderea colesterolului esterificat, scăderea colin este razei.

Funcția renală

Se va urmări:

diureza;

clearence creatinină;

ureea sanguină. Până la 80 mg% poate fi de origine extrarenală (prin hipercatabolism protidic) cu creatinina normală;

ureea urinară;

creatinina sanguină și urinară;

ionograma sanguină și urinară (Na+, K+);

osmolaritatea sanguină și urinară.

Investigarea coagulării intravasculare diseminate

scade numărul de trombocite;

scade fibrinogenul;

scade timpul de protrombină și proaccelerină;

etanol-testul pozitiv, testul cu sulfat de protamină;

timpul de liză al euglobulinelor normal;

pe frotiu periferic: eritrocite fragmentate;

În fibrinoliză cresc produșii de degradare ai fibrinoge-nului, scade timpul de liză al euglobulinelor.

Investigații bacteriologice

Sevorefectua precoce, înaintea instituirii tratamentului antimicrobian.

Se va recolta atât din sânge (hemoculturi) cât și de la nivelul focarului septic primar și a focarelor metastatice, dacă este posibil.

Prezența aceluiași germen în două sau trei din localizările amintite va conferi diagnosticul de certitudine.

Hemocultura:

Reprezintă mijlocul esențial de diagnostic de certitudine.

Sunt necesare hemoculturi repetate. Două-trei hemoculturi se prelevă înainte de instituirea antibioterapiei, recoltându-se și ulterior spre a surprinde eventuali germeni rezistenți la antibioticele utilizate.

Momentul cel mai prielnic de recoltare este în frison, deci înainte de momentul febrei maxime (când e posibil să înceteze bacteremia).

Sângele se recoltează pe anticoagulant (polianetol sulfonat de sodiu, nu mai mult de 0,025%), care scade și puterea antimicrobiană a serului, inhibând fagocitoza și acțiunea complementului.

Prelevarea se face de la nivelul venelor plicii cotului la adult, sau din jugulară la sugar, după o dezinfecție prealabilă cu alcool 70° apoi tinctură de iod, personalul care prelevează sângele utilizând mănuși sterile.

Cantitatea necesară este de 10-30 ml la adult și 1-2 ml la sugar.

Se însămânțează pe medii aerobe (Tripticase Soy Broth, Columbia, mediul I Cantacuzino sau bulion glucozat 0,2%) și anaerobe (Tripticase Soy Broth sau Columbia cu adaus de agar, dextroză, tioglicolat de sodiu sau mediul Viande foie – cu adaus de tioglicolat de sodiu și agar).

Pentru a inactiva puterea bactericidă a serului se recurge la diluția sângelui recoltat de 1/10 – 1/20 în mediul folosit (în același scop se folosește și anticoagulantul).

În continuare, se face incubarea hemoculturii la 35°C în aerobioză, cu adaus de dioxid de carbon, și în anaerobioză strictă. Zilnic se examinează hemoculturile atât macroscopic, cât și cu lupa (cel puțin 2 săptămâni).

Se fac prelevări pentru examenul microscopic și subculturi la 24 de ore, 3 zile, 7 zile sau îndată ce se observă o modificare a hemoculturii. Examenul microscopic al hemoculturilor pozitive se face prin frotiuri colorate Gram (coci gram-pozitivi dispuși în ciorchine). în continuare, examenul hemoculturilor se face prin subculturi.

Interpretarea rezultatelor:

O mare valoare diagnostică are izolarea în două sau mai multe hemoculturi a unor germeni patogeni (ex: stafilococ auriu, streptococi piogeni, enterobacteriaceae, piocianic, hemophylus influenzae, bacteroides etc.).

Hemoculturile cu streptococ viridans sau streptococ de grup D se vor lua în considerare cu rezervă.

Stafilococul epidermidis, difteroizii, propionibacterium și alți saprofiți ai pielii, de obicei sunt germeni de contaminare, dar nu trebuie exclusă nici posibilitatea existenței unei endocardite subacute, infecții de cateter etc.

Un rezultat negativ al hemoculturii trebuie admis dacă au rămas negative câteva hemoculturi recoltate succesiv. Rezultatul negativ nu exclude însă diagnosticul de septicemie (formele L a căror izolare necesită medii speciale, cu sucroză 10 %).

După izolarea germenului se va testa sensibilitatea sa la antibiotice – antibiograma. Este necesar ca aceasta să se facă în dinamică, deoarece, mai ales în cazul stafilococului auriu, pe parcursul tratamentului se poate instala rezistența la antibiotice.

De mare importanță în conducerea terapiei o are determinarea următorilor parametrii: CMI, CMB, NEI, NEB.

CMI – concentrația minimă inhibitorie – concentrația cea mai mică de antibiotic(exprimată în jj.g) care exercită o acțiune bacteriostatică asupra germenuluitestat.

CMB – concentrația minimă bactericidă – concentrația cea mai mică de antibiotic(exprimată în ng) care mai exercită o acțiune bactericidă asupra germenuluitestat.

Este preferabil a se realiza în serul bolnavului o concentrație de peste opt orimai mare de CMI și CMB.

NEI – nivelul eficienței inhibitorii (activitatea bacteriostatică a serului).

NEB – nivelul eficienței bactericide (activitatea bactericidă a serului).

NEB măsoară capacitatea diluțiilor seriate ale serului pacientului, tratat cu unul sau mai multe antibiotice, de a steriliza un inocul cu germenul infectant.

Se determină diluția cea mai înaltă de ser care mai are acțiune bactericidă. Pentru aceasta se recoltează ser de la bolnav atât în momentul „maximal” al activității bacteriene (considerat la 15 minute după administrarea intravenoasă a antibioticelor sau la 60 de minute de la administrarea intramusculară sau orală) și în momentul considerat „minimal” (imediat înainte de a administra o nouă doză de antibiotic).

Serul, în diluții liniare (1/2, 1/4 etc.) este pus în contact cu un inocul standard de germeni de la bolnav și incubat 18-24 de ore la 35°C.

Diluția cea mai mare, care în mod vizibil inhibă creșterea microbiană, reprezintă activitatea bacteriostatică a serului sau nivelul eficienței inhibitorii (NEI).

Diluția cea mai mare stabilită prin subculturi, care omoară peste 99,9% din germeni, reprezintă activitatea bactericidă a serului sau nivelul eficienței bactericide (NEB).

Pentru a fi eficient, titrul constant al diluției bactericide trebuie să fie cel puțin1/8.

Obținerea unui titru eficient, dar fără să determine răspuns clinic poate semnifica:

un focar infecțios nesterilizabil;

o colecție purulentă;

apărare deficitară a organismului.

Un titru prea mic va necesita creșterea dozelor de antibiotice.

Un titru prea mare poate fi toxic (ex: în cazul aminoglicozidelor), va necesita scăderea dozelor.

Determinarea nivelului de antibiotic în ser se utilizează doar atunci când administrăm un singur antibiotic. Se face mai ales pentru antibioticele la care nivelul terapeutic este foarte apropiat de nivelul toxic (ex: aminoglicozidele, dozele mari de penicilină). Riscul apariției efectelor toxice este și mai mare la cei cu insuficiență renală. In paralel este necesară monitorizarea funcțiilor renale.

Alte investigații bacteriologice utile sunt:

exudatul rinofaringian,

urocultura,

însămânțarea din leziunile cutanate (puroi din leziuni deschise sau abcese nedeschise),

cultură din spută, aspirat traheal,

cultură din lichid cefalorahidian etc.

Examene complementare

electrocardiogramă, explorări radiologice (radiografii: pulmonare, osoase etc.; ecografii abdominale și cardiace; tomografii computerizate),

examen oftalmologie și ORL.

examen ginecologic etc.

1.2.TRATAMENTUL SEPTICEMIEI STAFILOCOCICE

1.2.1. Principiile de tratament antibiotic în septicemii

Tratamentul antibiotic se va institui precoce, după ce în prealabil se vor efectua recoltările necesare investigațiilor bacteriologice.

Până la identificarea germenilor și determinarea antibiogramei, tratamentul va fi condus pe baza prezumției clinice. Ulterior se va adapta antibiogramei.

În septicemia stafilococică se face obligatoriu o asociere de antibiotice, tocmai pentru a preîntâmpina rezistența stafilococului auriu care se instalează pe parcursul tratamentului. De aceea este exclusă monoterapia în acest caz. Asocierea va fi sinergică (de exemplu β-lactamină și aminoglicozid).

Se vor folosi antibiotice bactericide, în doze mari, apropiate de doza maximă admisa și care să realizeze concentrații eficiente la nivelul focarelor metastatice.

Calea de administrare va fi cea parenterală. preferabil intravenos, în cazuri severe în perfuzie endovenoasă continuă, care să realizeze niveluri constante de antibiotice.

Se vor avea în vedere atâtfuncțiile hepatice și renale pentru ajustarea dozelor, cât și posibilele efecte adverse ale antibioticelor (nefro, hepato, neurotoxicitatea, reacțiile digestive, sanguine și alergice etc.).

Pentru antibiotice cu risc toxic se va controla nivelul acestora în sânge, pentru a evita pragul toxic.

Pe lângă criteriile clinice de eficiență, tratamentul se va ghida și după următorii parametrii: CMI, CMB, NEI, NEB. Pentru ca tratamentul să fie eficient, este necesar ca serul să fie bactericid față de germeni într-o diluție de cel puțin 1/8.

Este necesarăefectuarea antibiogramei în dinamică în cazul stafilococuluiauriu.

Tratamentul antibiotic se va asocia obligatoriu cu tratamente patogenetic (reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică și energetică,tratamentul insuficienței renale acute, al coagulării intravasculare diseminate, corticoterapie, vitaminoterapie etc.).

Este obligatorieasanarea focarului primar și a focarelor metastatice.

Uneori este necesar tratament ginecologic (ex: histerectomia), alteori chirurgical(toaleta plăgilor, excizie, drenaj,amputații), sau tratament ortopedic, neurochirurgical etc.

Tratamentul antibiotic se continuă încă 10-15-20 de zile după afebrilizare, pentru a preveni ecluziunea focarelor metastatice. Sistarea antibioterapiei se face dupăun minuțios control clinic și de laborator.

1.2.2. Clasificarea și descrierea antibioticelor antistafilococice

Antistafilococice uzuale:

peniciline stabile laβ-lactamaze

METICILINĂ

NAFCILINĂ

izoxazolil-penicilinele:

OXACILINĂ

CLOXACILINĂ

FLUCLOXACILINĂ

DICLOXACILINĂ

PENICILINA G – pentru rarele cazuri de stafilococi aurii sensibili, caz în careeste de elecție.

macrolide – ERITROMICINĂ

Antistafilococice de rezervă și de excepție:

RIFAMPICINĂ

lincosamidele:

LINCOMICINĂ

CLINDAMICINĂ

VANCOMICINĂ și TEICOPLANINĂ

PRISTINAMICINĂ

FOSFOMICINĂ și ACIDUL FUSIDlC

cefalosporine de generația a II-a și a III-a

chinolone de generația a III-a (fluorochinolone)

TIENAMICINA (în lipsa altor antistafilococice)

Antibioticele care se administrează în asociere cu cele antistafilococice, pentru efect sinergie și prevenirea apariției rezistenței, sunt:

– aminoglicozidele;

COTRIMOXAZOLUL,

iar pentru buna penetrare în sistemul nervos central se foloseste CLORAMFENICOLUL.

În funcție de mecanismul de acțiune asupra bacteriilor, antistafilococicele se împart în antibiotice ce acționează prin:

inhibiția sintezei sau funcției peretelui celular:

penicilinele

cefalosporinele

VANCOMICINA

inhibiția sintezei proteice bacteriene, prin fixare pe subunități ribozomiale:

ERITROMICINĂ

lincosamidele:

LINCOMICINĂ

CLINDAMICINA

PRISTINAMICINA

inhibiția sintezei acizilor nucleici (ADN):

RIFAMPICINA

inhibiția girazei:

chinolonele

inhibiția unor metaboliți esențiali analogi:

COTRIMOXAZOLUL

Alegerea antistafilococicelor pentru tratarea septicemiilor stafilococice va fi în funcție de următoarele criterii:

chimiosensibilitatea germenilor;

localizarea metastazelor septice;

starea funcțională a rinichilor și a ficatului;

efectele adverse ale antibioticelor.

În continuare, mă voi referi succint la actualitățile înregistrate în domeniul tratamentului septicemiilor stafilococice, la unele preparate „de rezervă” și „de excepție” mai noi și foarte eficiente în infecția sistemică stafilococică.

Antistafilogogice uzuale

Sunt antibiotice ce acționează prin împiedicarea sintezei peptidoglicanului în toate cele trei stadii de formare a acestuia, cât și prin legarea de proteinele membranare specifice (PBP) ale bacteriilor, proteine cu funcții enzimatice (rol în alungirea bacteriei, în determinarea formei de bastonaș, în procesul de separare), legarea antibioticelor de ele ducând la modificări ale creșterii și la pierderea viabilității bacteriene. Alterarea acestor PBP la stafilococi constituie mecanismul de rezistența a acestora la penicilinele stabile la β-lactamază.

Penicilinele antistafilococicereprezintă antibiotice valoroase în septicemia stafilococică, fiind ușor de administrat și având penetrabilitate tisulară foarte bună (exceptând sistemul nervos central), cu efecte adverse minore (excepție făcând nefrita interstițială la METICILINĂ, printr-un mecanism imuno-alergic).

Deși foarte puține tulpini de stafilococ auriu sunt sensibile la PENICILINA G (acele tulpini care sunt nesecretoare de penicilinază), în cazul în care sunt implicate în infecția sistemică, PENICILIA G rămâne antibiotic de elecție, având cea mai mare potență asupra lor și o bună difuziune tisulară (inclusiv în lichidul cefalorahidian, la doze mari).

Fac excepție cazurile de sensibilizare la PENICILINA G, când se recurge la alternative.

Asocierea penicilinelor antistafilococice cu aminoglicozide este sinergică și frecvent utilizată

Antistafilococice de rezervă și de excepție

Sunt antibiotice utilizate în caz de rezistență a stafilococului la antibioticele uzuale sau în caz de sensibilizare la acestea.

RIFAMPICINA este un antibiotic întrebuințat larg în septicemia stafilococică și in clinica noastră.

Acționează prin inhibarea ADN-polimerazei ARN dependente la nivelul subunității beta, împiedicând inițierea lanțului, dar nu și elongarea (inhibarea sintezei acizilor nucleici).

Rezistența la RIFAMPICINĂ apare rapid prin mutații care alterează subunitatea beta a ADN-polimerazei ARN dependente.

Deoarece, administrat în monoterapii, rezistența apare foarte rapid (1 din 107 germeni devine rezistent), RIMFAMPICINA se administrează în asociere cu alt antibiotic antistafilococic.

Valoarea RIFAMPICINEI în tratarea infecțiilor stafilococice rezidă din efectul intens bactericid, penetrarea tisulară foarte bună (în multe organe și țesuturi depășește concentrația plasmatică, difuzează inclusiv în oase, lichid cefalorahidian și abcese, pătrunzând în fagocite și distrugând germenii intracelulari).

Nu necesită ajustarea dozelor în insuficiența renală, însă este de evitat în insuficiența hepatică.

Efectele adverse constau în:

rash;

tulburări gastro-intestinale;

creșterea enzimelor serice;

ușoară hiperbilirubinemie;

rar hepatită, pancreatită;

insuficiență renală acută prin diverse mecanisme:

nefrită interstițială

glomerulonefrită

hemoliză masiv

(insuficiența renală acută este favorizată de deshidratare, diuretice)

efectul imunosupresor este controversat.

Unele studii au evidențiat diminuarea răspunsului in anticorpi la variate antigene; ex.: Dragomirescu,în Terenul și infecția arată că „RIFAMPICINA împiedică dezvoltarea imunității antirubeolice la om, atât umorală (seroconversie la nivel diminuat la 4 și 8 săptămâni), cât și celulară (testul transformării blastice)”

scăderea răspunsului în anticorpi la vaccinul pneumococic, toxoidul tetanic.

Indicațiile RIFAMPICINEI:

în endocardita cu stafilococi meticilino-sensibili. asocierea OXACILINĂ + RIFAMPICINĂ s-a dovedit de cele mai multe ori aditivă sau sinergică, dar au fost și cazuri de antagonism. De aceea, unii autori recomandă pentru aceste situații inițierea terapiei cu o beta-lactamină sau VANCOMICINĂ în monoterapie sau asociate cu un aminoglicozid și introducerea RIFAMPICINEI doar dacă există abcese miocardice sau metastatice (abcese renale, splenice, cerebrale);

în endocardita cu stafilococi meticilino-rezistenți care beneficiază de tratament cu VANCOMICINĂ, TEICOMICINĂ sau PRISTINAMICINĂ (cu un aminoglicozid), asocierea RIFAMPICINEI este recomandată ca adjuvant în cazul existenței abceselor renale, miocardice, splenice sau cerebrale. Pentru prevenirea apariției rezistenței la RIFAMPICINA, ea se adaugă la schema terapeutică după câteva zile de la inițierea tratamentului cu VANCOMICINĂ + aminoglicozid, în acest fel expunându-se un număr deja mai mic de germeni la RIFAMPICINĂ.

în septicemia cu stafilococi meticilino-rezistenți tratamentul de elecție este VANCOMICINA, și nu există date care să susțină asocierea de rutină a RIFAMPICINEI. Aceasta se administreazădoar în insucces terapeutic și în asociere cu GENTAMICINA (sau alt aminoglicozid) pentru a preveni apariția rezistenței.

Lincosamidele: – LINCOMICINĂ, CLINDAMICINĂ.

Sunt antibiotice bactericide ce acționează prin inhibarea sintezei proteice în faza precoce de elongare a lanțului, prin interferare cu reacția de transpeptidare. Ele se leagă de subunități ribozomale 50S, la situsurile de legare fiind în competiție cu macrolidele și CLORAMFENICOLUL.

În majoritatea spitalelor stafilococii sunt sensibili la aceste antibiotice, proporția de tulpini rezistente fiind aproximativ 15-20%. Dintre stafilococii meticilino-rezistenți, 20% sunt rezistenți și la lincosamide. Dintre stafilococii rezistenți la ERITROMICINĂ, 50% sunt rezistenți și la lincosamide, acest fapt datorându-se rezistenței încrucișate a stafilococilor la macrolide și lincosamide care este favorizată de administrarea de doze subinhibitorii.

La doze mari de ERITROMICINĂ doar o proporție mică de germeni dezvoltă rezistența, pe când la doze mici (subinhibitorii) aproape toată populația microbiană dezvoltă rezistență la ERITROMICINĂ, alte macrolide, la LINCOMICINĂ și CLINDAMICINĂ. În absența ERITROMICINEI, aceste microorganisme sunt sensibile la lincosamide.

Astfel, pacienții anterior tratați cu doze subinhibitorii de ERITROMICINĂ, ai căror stafilococi au devenit rezistenți la acest antibiotic, deși pot rămâne sensibili la CLINDAMICINĂ, pe parcursul tratamentului cu CLINDAMICINĂ vor dezvolta rapid rezistență.

Rezistența încrucișată între CLINDAMICINĂ și LINCOMICINĂ este totală.

Rezistența la lincosamide se instalează prin:

Alterarea unei singure proteine ribozomale 50 S a situsului receptor (rezistența la ERITROMICINĂ și lincosamide);

Alterarea ARN-ului ribozomal 23S a subunității 50S prin metilarea adeninei (mecanism mediat plasmidic);

Inactivarea lincosamidelor de către stafilococii care posedă o 4-lincosamido-nucleotidil- transferază, care catalizează nucleotidarea grupului hidroxil în poziția 4 a antibioticului.

Avantajul lincosamidelor este penetrarea bună în majoritatea țesuturilor (cu excepția sistemului nervos central), inclusiv în oase, motiv pentru care se introduc în terapia septicemiilor stafilococice cu focare primare sau metastatice osteoarticulare.

În administrare trebuie ținut cont de faptul că ele suprimă flora intestinală, diareea cu Clostridium difficile după tratament cu CLINDAMICINĂ fiind relativ frecventă (20%) și necesitând tratament cu VANCOMICINĂ sau METRONIDAZOL. De asemenea, dozele trebuie ajustate în insuficiența renală și hepatică.

Efectele adverse mai importante sunt:

hepatotoxicitatea: rar apar leziuni hepatocitare cu icter, mai frecvent fiindvorba doar de o creștere a transaminazelor, care poate fi însă o reacție fals pozitivă atunci când acestea se determină prin metoda colorimetrică;

reacții alergice, care nu sunt de neglijat.

Indicațiile în septicemia stafilococică sunt o alternativă la peniciline și în prezența focarelor osteoarticulare. Datorită apariției frecvente a rezistenței pe parcursul tratamentului nu sunt indicate în endocardite, unde se preferă VANCOMICINA sau cefalosporinele.

VANCOMICINA este antibiotic de elecție în septicemiile cu stafilococi meticilino- rezistenți.

Acționează bactericid, pe microorganisme în multiplicare, atât prin inhibarea sintezei și asamblării în stadiul II a peptidoglicanului, cât și prin alterarea membranei citoplasmatice a protoplastilor și prin împiedicarea sitezei de ARN.

Multitudinea mecanismelor de acțiune explică raritatea extremă a rezistenței la acest antibiotic. Până în prezent nu s-au citat cazuri de stafilococi rezistenți laVANCOMICINĂ (doar rare cazuri de tulpini tolerante la acțiunea bactericidă aVANCOMICINEI, fiind vorba de microorganisme deficiente în autolizine).

Recent, un stafilococ coagulazo-negativ (Stafilococcus harmoliticus) a devenit rezistent la VANCOMICINĂ (CMI și CMB necesare sunt forte mari). El este rezistent și la TEICOPLANINĂ, dar distrus de concentrații mari de DAPTOMICINĂ.

Avantajele VANCOMICINEI sunt:

eficiența pe stafilococi aurii, inclusiv cei rezistenți la alte antistafilococice;

nu apare rezistență pe parcursul tratamentului;

realizează concentrații bune în tesuturi.seroase (în lichidul cefalorahidian pătrunde doar prin meningele inflamat. Se poate administra și intrarahidian).

Efectele adverse constau în:

reacții anafilactice (atunci când este administrat în bol, acest risc putând fi prevenit prin administrarea în perfuzie endovenoasă și prin asocierea cu antihistaminice și 20 mg HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON),

tromboflebită la locul injectării

leucopenie, eozinofilie (reversibile),

neurotoxicitate la doze mari (lezarea nervului acustic cu surditate definitivă),

nefrotoxicitate – redusă în cazul preparatului purificat.

VANCOMICINA este antibiotic de primă alegere în infecțiile severe cu stafilococ auriu rezistent la betalactamine antistafi-lococice, cefalosporine. În cazul în care monoterapia cu VANCOMICINĂ nu dă rezultate se va asocia cu GENTAMICINĂ, RIFAMPICINĂ sau COTRIMOXAZOL. Rar, aceste asocieri pot fi antagonice.

În endocardita cu stafilococ epidermidis meticilino-rezistent se recomandă tratament cu VANCOMICINĂ + RIFAMPICINĂ timp de 4 săptămâni, în primele 2 săptămâni asociindu-se GENTAMICINĂ.

VANCOMICINA are un efect bactericid rapid. Durata tratamentului este în medie de 4-6 săptămâni pentru o infecție stafilococică severă.

Rata de vindecare în pneumonii și meningite tratate cu VANCOMICINĂ este de75%.

Nu totdeauna VANCOMICINA penetrează în sistemul nervos central în concentrații adecvate, pentru tratamentul meningitelor sau infecțiilor șuntului uneori fiind necesară administrarea intrarahidiană sau intraventriculară.

TEICOPLANINAeste un antibiotic glicopeptidic similar VAN-COMICINEI, însă cu o penetrare tisulară superioară (având o liposolubilitate mai mare), cu un timp de înjumătățire lung și eliberare lentă din țesuturi. Mecanismul de acțiune este similar cu al VANCOMICINEI. Nu s-au înregistrat cazuri de rezistență microbiană în cursul tratamentului. Ca potență, TEICOPLANINA este superioară VANCOMICINEI, în plus este mai puțin oto și nefrotoxică.

Se recomandă mai ales pacienților care prezintă reacții adverse la VANCOMICINĂ.

În infecții severe se asociază cu un aminoglicozid.

PRISTINAMICINA este tot un antibiotic antistafilococic de rezervă, cu bună penetrare osoasă.

Reacții adverse:

– alergice;

– digestive.

FOSFOMICINA

– pătrunde bine în os și în lichidul cefalorahidian,

– are efect protector față de toxicitatea renală a aminoglicozidelor.

ACIDUL FUSIDICeste antistafilococic de rezervă, care pătrunde în os și înlichidul cefalorahidian.

Cefalosporinele reprezentate de:

generația a II-a generația a III-a

CEFOXITINA CEFOTAXIMA (Claforan)

CEFAMANDOL CEFTRIAXANA (Rocephin)

CEFUROXIMA CEFOPERAZONA

CEFTAZIDIMA etc.

În infecțiile sistemice stafilococice se utilizează ca alternativă cefalosporinele de generația a II-a (care acționează pe stafilococi, însă cu o potență mai mică decât penicilinele) și cefalosporinele de generația a III-a care, deși nu sunt de primă alegere în infecția stafilococică (se rezervă pentru gram-negativi, anaerobi), au avantajul unei bune penetrabilități, inclusiv în lichidul cefalorahidian.

Trebuie notat că nici o cefalosporină nu este activă pe stafilococii meticilino- rezistenți.

Mecanismele de acțiune:

legarea de PBP pe care le inactivează;

în prezent s-a demonstrat că liza bacteriană implică inhibiția sintezei proteice și pierderea de către celulă a unui inhibitor al unei enzime, care funcționează ca autolizină. Bacteriile care nu au autolizină dezvoltă forme bizare, iar creșterea lor este inhibată, efectul fiind mai mult bacteriostatic. Acest fenomen se numește toleranță.

Mecanismele de rezistență la cefalosporine constau în elaborarea de către stafilococi a unor cefalosporinaze (beta-lactamază). Cefalosporinele sunt mai slab hidrolizate comparativ cu penicilinele.

Alt mecanism este scăderea afinității de legare la PBP, prin care toate cefalosporinele sunt ineficiente pe stafilococii meticilino-rezistenți.

În septicemiile stafilococice, cefalosporinele de generația a III-a se întrebuințează în caz de afectare meningiană, datorită unei bune penetrabilități, inclusiv în lichidul cefalorahidian.

CEFOPERAZONA, deși activă pe stafilococ, penetrează mai slab în lichidul cefalorahidian.

CEFTAZIDIMA, cu cea mai bună penetrare în lichidul cefalorahidian, are o activitate mai redusă pe stafilococ.

Efectele adverse mai importante sunt:

reacții alergice,

rar depresie medulară,

nefrotoxicitate (mai redusă decât a aminoglicozidelor),

diaree,

fenomene hemoragipare.

Chinolonele de generația a III-a (fluorochinolone)

reprezentate de:

NORFLOXACIN ROSOXACIN

ENOXACIN AMIFLOXACIN

PEFLOXACIN FLUMECHIN

CIPROFLOXACIN DIFLOXACIN

LOMEFLOXACIN TEMAFLOXACIN

Acționează prin inhibarea sintezei ADN-ului la bacteriile susceptibile, în timp ce sinteza proteică și a ARN-ului continuă.

Studii recente au arătat că activitatea bactericidă a chinolonelor este semnificativ redusă atunci când sinteza proteică și a ARN-ului este inhibată.

Aceste antibiotice exercită o concentrație unică bactericidă, astfel încât la concentrații mai mici sau mai mari efectul bactericid scade. Acest efect paradoxal al scăderii acțiunii bactericide la concentrații mai mari de antibiotic, este foarte probabil datorat inhibiției dependente de doză a sintezei ARN-ului.

Alt mecanism prin care acționează este inhibiția ADN-girazei, enzimă care intervine în supraspiralarea ADN-ului. S-au descris 4 subunități ale acestei giraze: doi monomeri A și doi monomeri B.

Rezistența bacteriană apare prin expunerea repetată la doze subinhibitorii. Poate fi încrucișată cu alte chinolone.

Apare prin următoarele mecanisme:

mutații ale genei care cedează ADN-giraza;

mutații care schimbă purinele membranei externe.

Deoarece chinolonele interferă cu activitatea ADN-girazei, care este necesară în replicarea plasmidelor, rezistența mediată plasmidic este extrem de rară.

Sunt antibiotice cu bună difuziune tisulară și care realizează concentrații active la locul de acțiune. Diversele preparate pătrund diferit în organe și țesuturi, important pentru alegerea lor în funcție de localizarea infecției:

în PMN penetrează bine: CIPROFLOXACIN, NORFLOXACIN

rinichi: CIPROFLOXACIN, NORFLOXACIN,

ENOXACIN, OFLOXACIN

plămân: CIPROFLOXACIN, PEFLOXACIN,

ENOXACIN, OFLOXACIN

lichid cefalorahidian: PEFLOXACIN, OFLOXACIN

oase, piele, mușchi, țesut adipos: CIPROFLOXACIN, ENOXACIN

toate realizează concentrații biliare de câteva ori mai mari decât cele serice.

Ajustarea dozelor în insuficiența renală pentru NORFLOXACIN și CIPROFLOXACINeste necesară doar în insuficiență renală severă, pentru ENOXACIN și PEFLOXACIN și în insuficiență renală moderată, în schimb dozele pentru OFLOXACIN și LOMEFLOXACIN se vor ajusta deja la un clearence al creatininei mai mic sau egal cu 80 ml/min (deoarece sunt excretate predominant renal).

În afecțiuni hepatice se vor ajusta dozele pentru PEFLOXACIN și ENOXACIN, iar pentru NORFLOXACIN și CIPROFLOXACIN doar în insuficiență hepatică severă, când există riscul acumulării.

Efectele adverse constau în:

reacții alergice;

digestive;

nervoase (de la astenie, cefalee, până la halucinații, delir,psihoze,convulsii).

Nu se administrează la copii.

În infecția stafilococică (chiar cu stafilococ meticilino-rezistent) sunt indicate pentru sterilizarea focarelor cutanate, osoase, renale etc. În afectarea meningiană se preferă PEFLOXACINUL, cu care unii autori au avut rezultate remarcabile, deoarece penetrează bine în lichidul cefalorahidian și substanța cerebrală.

TIENAMICINA(derivatul IMIPENEM) este un antibiotic din grupa carbepeneme. Spectrul său ultralarg cuprinde și stafilococii, exceptând cei meticilino-rezistenți.

Are acțiune bactericidă prin legarea de PBP ale stafilococilor. Nu este hidrolizat de majoritatea beta-lactamazelor.

Se distribuie larg în compartimentele organismului, trece prin meningele inflamat și are o mare afinitate pentru substanța cerebrală. Este un preparat în general bine tolerat, cu rare efecte adverse.

Efectele adverse ce pot să apară sunt:

reacții de hipersensibilizare;

reacții digestive;

creșterea transaminazelor;

convulsii;

rar leucopenie.

În infecții stafilococice este indicat pentru localizările:

osoase și ale țesuturilor moi;

urogenitale, intraabdominale;

pulmonare;

endocardice.

Antibioticele care se asociază antistafilococicelor

Aminoglicozideleacționează sinergie cu penicilinele, cefalosporinele și VANCOMICINA pe stafilococ auriu.

Mecanismul de acțiune este comun și anume: pătrund în celula bacteriană și se fixează pe ribozomii acesteia, perturbând codul genetic, dând naștere la falși aminoacizi în lanțul peptidic și la false proteine, ceea ce în final duce la moartea bacteriei.

Un element esențial în totalitatea bacteriană este transportul aminoglicozidului prin membrana celulară, cu acumulare în interiorul bacteriei. Dacă acest transport este ineficient nu se mai produce efectul letal al aminoglicozidului.

Transportul poate fi îngreunat de:

anaerobioză,

pH-ul extern scăzut,

creșterea osmolarității mediului,

concentrații mari de calciu și magneziu,

administrare de CLORAMFENICOL.

Mecanismul de rezistență constă cel mai frecvent în inactivarea aminoglicozidelor (acetilare, fosforilare). Este posibilă rezistența încrucișată între aminoglicozide: prin fenomenul numit presiune de selecție, se selectează mutante rezistente la aminoglicozidul utilizat dar și la cele neutilizate.

Mecanisme de rezistența cu mai mică importanță clinică sunt rezistența ribozomială și transportul ineficient.

Cel mai utilizat este GENTAMICINA (pe cale generală și intrarahidian în afectarea sistemului nervos central).

Comparativ cu GENTAMICINA, aminoglicozidele de generația a III-a (Amikacina, Dibekacina, Netilmicina) au următoarele avantaje:

realizează nivele serice superioare;

eliminarea renală activă;

concentrații biliare eficiente;

sinergie excelentă;

ototoxicitate și mai ales nefrotoxicitate mai redusă;

raritatea redacțiilor de sensibilizare.

Se preferă la cei cu insuficiență renală acută și cronică.

Aminoglicozidele prezintă următoarele dezavantaje:

nu sunt antistafilococice de bază, ci doar sinergice cu antibioticeleantistafilococice;

difuzează slab în lichidul cefalorahidian dacă se administrează pe cale generală;

nu sunt active în abcese și focare osteo-articulare;

tratamentul necesită monitorizarea renală și O.R.L. (sunt oto și nefrotoxice).

COTRIMOXAZOLULeste o asociere între sulfametoxazol și trimetoprim, substanțe ce se potențează.

Mecanismul de acțiune constă în blocarea secvențială a sintezei acidului folie bacterian:

prin trimetoprim se inhibă dehidrofolat-reductaza, enzimă necesară transformării acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic;

prin sulfametoxazol se inhibă competitiv încorporarea PABA în acid tetrahidropteroic.

COTRIMOXAZOLUL este un antibiotic ce se asociază în septicemiile stafilococice pentru buna sa penetrare tisulară, inclusiv în lichidul cefalorahidian.

Există și o formă injectabilă în fiole de 5 ml. (BACTRIM intravenos infusion) sau flacoane de 10 ml. (SEPTRA intravenos infusion), utile în tratamentul septicemiilor și meningitelor. Rezistența la acest antibiotic este în creștere, datorită utilizării sale frecvente.

CLORAMFENICOLUL se utilizează în septicemiile stafilococice în asociere cu alte antistafilococice datorită penetrării tisulare foarte bune în:

lichidul cefalorahidian, creier (util pentru metastazele sistemului nervos central);

lichidul sinovial;

miocard;

pulmon etc.

Cloramfenicolul se administrează obligatoriu în metastazele sistemului nervos central, datorită bunei penetrări.

Efectele adverse mai importante sunt:

hematologice – deprimarea hematopoezei;

anemie, leucopenie, trombopenie;

„sindromul cenușiu” la nou-născut;

reacții digestive;

reacții neuropsihice

1.2.3. Tratamentul patogenetic. simptomatic și al complicațiilor

tratament roborant general:

vitamine de gup B, C, D, E;

TAROSIN;

aport energetic – perfuzii endovenoase cu glucoză, fructoză;

ATP (Fosfobion);

aport proteic;

favorizarea sintezei proteice: anabolizante DECANOFORT,

suplimentarea proteica: perfuzii endo venoase cu aminoacizi, plasmă;

corectarea acidozei metabolice:

soluție de bicarbonat de sodiu (1,43%, 4,2%, 8,4%);

reechilibrarea hidroelectrolitică:

soluție de glucoză 5%;

soluție de NaCI 0,9%;

soluție hipertonă de NaCI 5% (numai în hiponatremii);

soluție de KCI (în hipopotasemii, numai după reluarea diurezei).

Se pot folosi și soluții compuse:

sol. Darrow (Na 122 mEq/l, K 35 mEq/l, CI 104 mEq/l, lactat 29 mEq/l);

sol. Ringer (Na 131 mEq/l, K 5,4 mEq/l,Ca 3,6 mEq/l, C111,5 mEq/l, lactat 29 mEq/l).

susținerea funcției hepatice cu:

glucoza, fructoza;

vitamine de grup B (B1, B6, B12);

PANTOTENAT DE CALCIU;

fosfolipide esențiale;

ARGININA-SORBITOL (în icter intens);

ASPATOFORT.

susținerea funcției renale, tratamentul insuficienței renale acute:

forțarea diurezei cu

MANITOL

FUROSEMID

hemodializă

tratarea metastazelor sistemului nervos central – meningite:

tratament depletiv:

glucoză hipertonă;

MANITOL;

SULFAT DE MAGNEZIU;

FUROSEMID.

tratament antiinflamator:

antiinflamatorii nesteroidiene;

hemisuccinat de hidrocortizon.

tratament de susținere și protecție a neuronilor cerebrali:

vitamine neurotrope (de grup B și C);

PIRACETAM.

tratarea metastazelor articulare:

tratament ortopedic sau chirurgical.

tratarea metastazelor pulmonare:

puncții pleurale cu evacuarea colecțiilor purulente și drenaj;

tratamentul chirurgical al abceselor pulmonare;

susținerea funcției respiratorii: oxigenoterapie.

susținerea cordului și a tensiunii arteriale:

tonicardice;

antiaritmice;

nitrați cu acțiune prelungită.

tratamentul chirurgical al abceselor și flegmoanelor greu sterilizabile;

tratamentul stomatologic – extracție dentară în caz de abces dentar;

tratamentul heparinic (tromboflebită, coagulareTntravasculară diseminată);

tratamentul anemiei

Fe, acid folie;

vit. B6, B12;

Calciu.

(eventual transfuzii în cazuri severe)

tratamentul simptomatic:

antipiretice:

ASPIRINA (acid acetilsalicilic)

PARACETAMOL

AMINOFENAZONA (Pyramidon, Amidopirin)

analgezice (durere)

sedative (agitații psihomotorie) etc.

micile îngrijiri acordate comatoșilor, pacienților greu mobilizabili sau nemobilizabili:

masaje, schimbări frecvente de poziție pentru evitarea escarelor;

tratarea escarelor sau plăgilor;

sondaje vezicale după reguli de asepsie și antiasepsie;

asigurarea tranzitului intestinal normal: laxative, clisme.

Capitolul 2.

PARTEA SPECIALA
2.1.OBIECTIVE. CAZUISTICĂ

Lucrarea de față studiază cazuistica septicemiilor stafilococice intrate în Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Arad-Sectia de Boli Infectioqse Adulti, pe perioada ultimilor 10 ani, respectiv pe intervalul 2005-2015, totalizând un număr de 48 de cazuri.

Au fost luate în studiu doar acele cazuri de septicemie la care etiologia stafilococică a fost certificată prin hemoculturi, respectiv culturi de la nivelul porții de intrare sau din focarele metastatice. Ca urmare a identificării agentului etiologic s-a putut studia și chimiosensibilitatea acestuia. Pentru determinarea chimiosensibilitații și chimiorezistenței s-a utilizat metoda difuzimetrică pe mediu solid.

Obiectivele lucrării au constat în analiza următorilor parametri:

repartiția cazurilor pe grupe de vârstă;

repartiția pe sexe;

repartiția pe medii de proveniență (urban, rural);

analiza porții de intrare a infecției stafilococice sistemice;

metastazele septice;

particularitățile de debut și analiza intervalului scurs de la debut până în momentul internării în clinica noastră;

identificarea agentului etiologic (stafilococul auriu) și analiza chimiosensibilității și a chimiorezistenței acestuia;

tratamentul antibiotic utilizat în cazurile de septicemie stafilococică studiate:

durata medie a spitalizării;

durata medie a antibioterapie;

asocierile de antibiotice;

tratamentele asociate antibioterapiei:

patogenetic;

simptomatic;

chirurgical;

ortopedic;

stomatologic etc.

gravitatea evolutivă și prognosticul;

complicații și sechele;

analiza deceselor;

În final au fost prezentate 3 cazuri semnificative din punct de vedre clinico-evolutiv, care ilustrează importanța studierii amănunțite a tuturor parametrilor mai sus menționați.

2.2.REZULTATELE CERCETĂRII
ȘI INTERPRETAREA DATELOR OBȚINUTE.

1) Repartiția cazurilor pe grupe de vîrstăeste redată în tabelul ce urmează:

Tabel 2

Predomină net grupa de vârstă16-25 ani cu un total de 20 de cazuri (41,6 %), urmată de grupa de vârstă 26-35 ani cu 15 cazuri (31,2 %). Peste 46 ani se constatăraritatea septicemiei stafilococice comparativ cu vârstele tinere (Tabel 2).

În continuare redăm grafic relația invers proporțională între vârstă și frecvența septicemiei stafilococice:

Figura1.

Ponderea mare a septicemiilor stafilococice la vârsteletinere, mai ales la grupa de 16-25 ani (fig. 1) se datorează frecvenței stafilocociei cutanate la această vârstă, poarta de intrare cea mai frecventă pentru septicemia stafilococică fiind cea cutanată, așa cum vom vedea pe parcursul lucrării.

Repartiția pe sexe a septicemiei stafilococice este reprezentată grafic astfel:

Figura 2. Repartiția pe sexe Figura 3. Repartiția pe medii de proveniență

Analizând repartiția cazurilor pe sexe se observă predominanța afectării sexuluimasculin:29 cazuri (60,5 %).

Și în acest caz putem lega această prevalență pentru sexul masculin de frecvența sporită a stafilocociilor cutanate la bărbații tineri față de femei.

Repartiția pe medii de proveniență.

În cazuistica noastră 32 de pacienți au provenit din mediul urban(66,6 %), care a predominat astfel față de mediul rural (33,3 %) din care au provenit doar 16 cazuri (fig. 3).

Analiza porții de intrare (a focarului primar):

Punctul de plecare al septicemiilor stafilococice studiate în lucrarea de față afost:

CUTANAT: 32 cazuri (64,5%), din care:

foliculite: 15 cazuri (31,2 %);

furuncule: 6 cazuri (12,5 %) din care două au fost furuncule antracoide;

abcese: 6 cazuri (12,5 %);

panariții: 5 cazuri (10,4 %);

celulita: 1 caz (2,08 %);

escare suprainfectate: 1 caz (2,08 %).

GENITAL: 4 cazuri (10,4 %) sunt reprezentate de avorturi septice.

OCULAR:1 caz (2,08 %) de orgelet.

PROSTATIC:1 caz (2,08 %) de abces prosfatic.

DENTAR:1 caz (2,08 %) de abces dentar.

OSOS:1 caz (2,08 %) de osteomielită humerală stângă,

NEPRECIZAT: în 12,42 % din cazuri.

In continuare redăm grafic frecvența porții de intrare pentru cazurile de septicemii stafilococice studiate:

Figura 4.

Se observă dominarea netă a focarelor primare cutanate(64,5 %) față de celelalte localizări ale porții de intrare (fig.4).

Dintre focarele cutanate majoritatea sunt foliculite și furuncule, de cele mai multe ori neglijate, netratate sau mai grav „agresate” (exprimate). La fel în cazul abceselor și panarițiilor, cauzele care au dus la diseminarea infecției au constat în incizarea lor fără protecție cu antibiotice sau administrarea de antibiotice inactive pe stafilococ.

Metastazele septice au avut următoarele localizări:

PULMONARE

Metastazele pulmonare au fost prezente în 21 cazuri (43,7%) din care:

bronhopneumonii: 16 cazuri (76 % din totalul localizărilor metastatice pulmonare). Dintre ele: patru s-au însoțit de pleurezie, una de piopneumotorax închistat și una de abces pulmonar;

pneumonii buloase 4 cazuri (19 %);

corticopleurită: bazală dreaptă cu reacție pleurală dreaptă: 1 caz (5 %). În continuare redăm grafic frecvența metastazelor pulmonare.

Figura 5

Localizarea metastatică la nivelul plămânilor a fost cea mai frecventă în cadrul metastazelor din septicemiile stafilococice studiate.

MUSCULO-CUTANATE

18 cazuri (37,5 %) au prezentat metastaze septice musculo-cutanate.Acestea au fost reprezentate de abcesemusculare (8 cazuri), flegmoane (3 cazuri), miozite (7 cazuri).

Din cele 8 cazuri de abcese musculare (44,5 % din totalul localizărilor musculare), ele au avut o unică localizare în 5 cazuri (62,5 % din totalul cazurilor cu abcese musculare) și localizări multiple în celelalte 3 cazuri (37,5 %).

Redăm un tabel cu aceste localizări ale abceselor musculare:

Tabel 3

În 3 cazuri metastazele septice s-au concretizat sub formă de flegmoane, reprezentând 16,5 % din totalul localizărilor musculo-cutanate, și anume:

flegmon prespinos C3-C7;

flegmon cervico-toracic stâng;

flegmon antebraț stâng și gamba stângă (asociat cu abces interscapulo-vertebral stâng).

7 cazuri au avut miozite (39 % din totalul metastazelor musculo-cutanate). Dintre acestea au fost 4 cazuri de miozite catarale și 3 cazuri de miozite supurate, a căror localizare o redăm în tabelul următor:

Tabel 4

Grafic, frecvența metastazelor musculo-cutanate se reprezintă astfel:

Figura 6

CEREBRALE

La nivelul sistemului nervos central au prezentat metastaze septice 13 pacienți (27 %). S-au înregistrat:

5 cazuri de meningo-encefalită acută;

3 cazuri de meningită purulentă, una fiind asociată cu epidurită;

2 cazuri de reacție meningiană;

1 caz de infarct septic cerebral;

1 caz de tromboflebită corticală cu meningită secundară;

1 caz de meningită cu lichid cefalorahidian clar (asociat probabil unuiabces cerebral; este vorba de un pacient decedat la care nu beneficiemde rezultatul necropsiei).

Se poate constata faptul că meningo-encefalitelfl se situează pe primul loc ca frecvență în metastazele sistemului nervos centrai (38,5 %) urmate de meningitele purulente (23 %).

La nivelul sistemului nervos periferic s-a înregistrat un singur caz reprezentat de mononeuropatie (de nerv median).

CARDIACE

Metastazele cardiace au fost prezente în 9 cazuri (18,7 %), dintre care 5 cazuri de endocardită bacteriană, 3 cazuri de miocardită intrainfecțioasă (unul fiind asociat cu pericardită) și 1 caz de pericardită exudativă.

Dintre cele 5 cazuri de endocardită bacteriană: trei endocardite au fost pure, iar celelalte două au fost asociate cu miocardită. Doar într-un singur caz endocardita s-a grefat pe o valvulopatie preexistentă. într-un alt caz grefa endocardică s-a produs la nivelul valvulelor sigmoidiene (indemne anterior septicemiei) și nu la nivelul valvei mitrale protezate (stenoza mitrală).

Se remarcă faptul că localizările secundare la nivelul cordului au avut predilecție pentru endocard (55,5 %), urmate de localizarea miocardică (33 %) și pericardice (11,5%):

Figura 7

ARTICULARE

Au prezentat localizări metastatice articulare sub formă de artrite7 pacienți (14,5 %), dintre care:

5 cazuri de monoartrite:

4 cu localizare la genunchi;

1 caz cu localizare coxofemurală

2 cazuri de poliartrite cu localizare:

genunchi drept+articulația tibiotarsiană dreaptă;

articulație coxofemurală și sacro-iliacă stângă.

OSOASE

Localizările osoase secundare au fost prezente la 6 pacienți, (12,5 % din cazurile studiate) și anume:

3 cazuri cu localizare la nivelul coloanei vertebrale:

spondilită cervicală C1-C2;

vertebro-disceită T12-L1;

vertebro-disceită C5-C6.

2 cazuri de osteomielită:

tibială dreaptă;

femurală dreaptă.

1 caz de osteită a manubriului sternal.

RENALE

Afectări renale secundare au prezentat 5 cazuri (10,4%) și anume: 3 cazuri de insuficiență renală acută și 2 cazuri de pielonefrită acută.

HEPATICE

Din totalul cazurilor studiate s-au înregistrat 3 cazuri de hepatită septicemică /6,2%(

SPLENICE

A existat un singur caz de abces splenic(2,08 % din cazuri).

Din totalul de 48 de cazuri, majoritatea pacienților și anume 50 % au prezentat metastaze septice cu localizări la nivelul a două aparate sau sisteme, 35,4 % la nivelul unui singur aparat, 12,5 % la nivelul a trei sisteme și într-un singur caz (2 %) la nivelul a patru aparate.

În final redăm grafic frecvența localizărilor metastatice:

Figura 8.

Particularitățile de debut și analiza intervalului scurs de la debut până înmomentul internării în clinica noastră:

modalitatea de debut:

brusc în 43 cazuri (89,5 %);

supraacut într-un caz (2,08 %) prezentat în finalul lucrării;

insidios în 4 cazuri (8,3 %).

Se observă că debutul brusc este prezent în aproape 90 % din cazuri. Debutul insidios a survenit la pacienții în vârstă, cu tare de organ și s-a asociat și cu lipsa febrei la debut.

În continuare redăm un tabel cu principalele forme de debut întâlnite în cazurilestudiate:

Tabel 5

Se observă că în majoritatea cazurilor debutul a fost de tip algic, anunțând de cele mai multe ori metastazele septice în 43 de cazuri (89,5 %) și mai rar fiind expresia modificărilor legate de poarta de intrare în 5 cazuri (10,5 %) (Tabel 3.).

febra aproape că nu a lipsit la debutul septicemiei stafilococice, fiind prezentă în 43 de cazuri (89,5 %) cu valori cuprinse între 38,5°C – 39°C – 40°C, luând ulterior aspectul febrei de tip septic în toate cazurile.

În 10,5 % din cazuri (5 cazuri) febra nu a fost prezentă la debut.

Frisoanele au însoțit febra în 48 % din cazuri.

perioada din momentul debutului și până la internarea în clinica noastră a fost variabilă și anume:

peste 3 luni (în 4 cazuri);

în medie a fost de 21,5 zile (cu extremele între 3 și 89 zile);

Prin urmare pacientul a ajuns în clinica noastră (secția ATI) la aproximativ 3 săptămâni de la debut, timp în care a suferit:

tratament antibiotic anterior în 31 cazuri (64,5 %);

internări (de multe ori repetate) în alte servicii în 40 de cazuri (83,3 %). Deci majoritatea pacienților au fost în prealabil internați în alte clinici, întârziindu-se diagnosticul. În peste 90 % din cazuri diagnosticul de septicemie la acești pacienți nu s-a pus inițial, fiind tratați pentru o altă afecțiune (de exemplu reumatism) sau pentru oboală de organ (infecție), nerecunoscându-se că afectarea respectivului organ avea locîn cadrul infecției sistemice – septicemia stafilococică.

Antibioticele anterior administrate, ambulator sau în alte spitale, fie că nu au fost active pe stafilococul auriu, fie că nu au fost în asocieri și doze adecvate și nu au fost corelate cu evitarea focarelor septice greu accesibile antibioticelor.

Identificarea agentului etiologic și analiza chimio-sensibilității șichimiorezistenței acestuia:

identificarea agentului etiologic, respectiv a stafilococului auriu, s-a realizat prin:

hemoculturi: în 20 cazuri (41,6 %);

hemoculturi și culturi din focarele metastatice: în 12 cazuri (25 %);

culturi din focarele metastatice: în 11 cazuri (23 %);

culturi din focarul septic primar: în 4 cazuri (8,3 %);

hemoculturi, uroculturi și puroiul din focarul cutanat: într-un caz (2,08 %).

analiza chimiosensibilității germenilor (stafilococ auriu):

În urma identificării stafilococului auriu în hemoculturi, focar primar sau focare metastatice și prin testarea chimiosensibilității sale s-au constatat următoarele:

Tabel 6

ERITROMICINĂ, deși testată pe antibiogramă și cu stafilococi sensibili, nu este un antibiotic pentru infecții sistemice.

Pe primele locuri, cu cea mai mare zonă de liză bacteriană, s-au situat RIFAMPICINA și LINCOMICINĂ (Tabel 6.).

În continuare redăm grafic chimiosensibilitatea stafilococului auriu pentru cazurile studiate:

Figura 9

analiza chimiorezistenței germenilor (stafilococ auriu):

Rezistența la PENICILINA G a fost prezentă în 97,5 % din cazuri. În singurul caz de stafilococ auriu sensibil la PENICILINA G, la terapia inițială (până la sosirea antibiogramei) cu OXACILINĂ și GENTAMICINĂ s-a adăugat ulterior și PENICILINA G.

Rezistența la TETRACICLINĂ a fost în totalitate, de 100 %.

Nici acest antibiotic nu se utilizează în infecții sistemice.

Rezistența la AMPICILINĂ s-a înregistrat în procent de 85 %, iar la cefalosporine(CEFACLOR) doar de 30 %.

Deci, majoritatea tulpinilor au avut rezistență la PENICILINA G, TETRACICLINĂ și AMPICILINĂ.

De aceea nici PENICILINA G, nici AMPICILINA, antibiotice care au fost de obicei administrate înainte de 'intrarea în clinica noastră, nu au condus la o evoluție favorabilă. Chimiorezistența stafilococului auriu pentru cazurile studiate se poate reprezenta grafic astfel:

Figura 10

8) Tratamentul antibiotic al cazurilor de septicemie stafilococică studiate:

Durata medie a spitalizării a fost de 52 de zile (cu limite între 35 si 96 de zile).

Nu s-au luat în calcul cele 5 cazuri de deces, precum și 3 cazuri care au necesitat transfer în alte secții (două la chirurgie și unul la hemodializă).

Durata medie a antibioterapiei a fost de 30 de zile.

Tratamentul antibiotic s-a continuat după afebrilizare în medie 12 zile.

Asocierile de antibiotice:

Au fost excluse din calcul cele două cazuri care au fost transferate la scurt timp de la internarea în clinica noastră.

35 de cazuri, reprezentând 76 %, au beneficiat de o triplă asociere de antibiotice.

Cele mai frecvente triple asocieri au fost:

Se observă că asocierea sinergică dintre o penicilină stabilă la beta-lactamază (OXACILINĂ) și aminoglicozid (GENTAMICINĂ), cu un al treilea antistafilococic de rezervă (RIFAMPICINĂ sau LINCOMICINĂ) sau cu un alt antibiotic cu acțiune pe stafilococul auriu (CLORAMFENICOL sau COTRIMOXAZOL) au reprezentat 68,5 % din schema triplelor asocieri și 52,1 % din totalul asocierilor de antibiotice utilizate în tratamentul cazuisticii studiate.

Alte triple asocieri au constat în:

Deci, OXACILINA s-a administrat în 31 de cazuri de triple asocieri, adică în 67,3% din cazurile studiate.

Triplele asocieri din care lipsește OXACILINA (cazurile de stafilococ rezistent la OXACILINĂ) au fost:

În situația în care stafilococul auriu a fost rezistent la OXACILINĂ s-au administrat antistafilococice „de rezervă” în asociere cu GENTAMICINĂ.

În trei cazuri terapia a impus o asociere de 4 antibiotice:

În 80,4 % din cazuri, OXACILINA nu a lipsit din tratament.

Doar 7 cazuri au putut fi rezolvate cu o dublă asociere de antibiotice antistafilococice:

Se poate observa de asemenea că monoterapia nu se face în septicemiile stafilococice.

Antibioticele au fost utilizate la începutul terapiei în administrare continuă (în medie 2 săptămâni), ulterior în administrare discontinuă, cu reducerea dozelor (tabel 7.)și renunțarea la anumite antibiotice (de obicei GENTAMICINA nu a depășit ca durată de administrare 14 zile).

Tabel 7

Asocierea de OXACILINĂ cu GENTAMICINĂ, cea mai frecventă din schemele terapeutice (31 de cazuri reprezentând 67,3 %),a avut la bază următoarele motive:

OXACILINA este un antibiotic antistafilococic de primă intenție (doar în cazurile de rezistență recurgându-se la antistafilococice de rezervă și de excepție) cu bună difuzibilitate și penetrabilitate, fără reacții adverse majore.

GENTAMICINA acționează sinergie cu OXACILINA asupra stafilococului auriu.

GENTAMICINA nu s-a utilizat, datorită efectului său nefrotoxic, în cazurile cu insuficiență renală acută sau cu risc de acumulare (deshidratări, nefropatii preexistente, vârstă înaintată).

CLORAMFENICOLUL s-a asociat în cazurile cu metastaze la nivelul sistemului nervos central, datorită excelentei penetrări prin bariera hemato-encefalică, inclusiv în substanța cerebrală.

Doar două cazuri au beneficiat de cefalosporine de generația a III-a (ROCEPHIN și CLAFORAN).

RIFAMPICINA, datorită bunei penetrabilități în abcese și polimorfonucleare, s-a asociat la schema terapeutică atunci când localizările au fost la nivelul cordului (endocardită), plămânilor, sistemului nervos central sau au existat abcese musculare.

LINCOMICINĂ s-a utilizat pentru localizările osoase și osteoarticulare, datorită bunei penetrări în substanța osoasă.

Ca reacții adverse s-a înregistrat un caz de hepatită toxică la RIFAMPICINĂ, după 10 zile de tratament fiind necesară înlocuirea acestui antibiotic cu CLORAMFENICOL și un singur caz de alergie după 30 de zile de antibioterapie (OXACILINĂ + GENTAMICINĂ + LINCOMICINĂ + RIFAMPICINĂ).

Rezistența pe parcursul tratamentului a apărut după 17 zile de monoterapie cu RIFAMPICINĂ (1200 mg/zi), după care s-a înlocuit cu asocierea OXACILINĂ + LINCOMICINĂ + COTRIMOXAZOL.

Tratamentele asociate antibioterapieiau constat în:

tratament chirurgical: 9 cazuri au beneficiat de incizia colecțiilor purulente (abcese, flegmoane), urmate de spălături cu ser fiziologic și antibiotice, drenaj și toaleta zilnică a plăgii;

tratament neurochirurgical: la externare un caz a fost îndrumat în serviciul neurochirurgical pentru rezolvarea unui proces inflamator occipito-atlanto-axoidian;

tratament ortopedic: – 2 cazuri de artrotomii cu evacuarea puroiului și drenaj;

intervenții de trepanare cu evacuarea puroiului și drenaj într-un caz de osteomielită a tibiei;

chiuretarea unei zone de osteită de la nivelul manubriului ster- nal;

contenție în aparat gipsat pentru vertebro-discită C5-C6;

puncții pleurale cu evacuarea puroiului și drenaj au fost necesare în 3 cazuri;

tratamentul insuficientei renale acute:

conservator (MANITOL, FUROSEMID) în 2 cazuri;

hemodializă într-un caz;

tratament heparinic: într-un caz complicat cu tromboflebită de gambă stângă;

tratamentul metastazelor sistemului nervos central:

tratament depletiv (MANITOL, FUROSEMID, glucoză hipertonă, sulfat de magneziu);

tratament antiinflamator (hemisuccinat de hidrocortizon, antiinflamatoare nesteroidiene);

vitamine neurotrope, PIRACETAM;

tratamentul localizărilor cardiace:

tonicardiace;

antiaritmice;

nitrați cu acțiune prelungită;

tratament roborant general:

vitamine de grup B,C,D,E;

TAROSIN;

aport energetic prin glucoză, fructoză, ATP (Fosfobion);

anabolizante: DECANOFORT;

j) tratamentul anemiei intrainfecțioase cu Fier, vitamine B6, B12, Acid folie, Calciu (nu au fost necesare transfuzii);

k) tratamentul stomatologic:un caz de abces dentar a necesitat extracție dentară;

tratament simptomatic:

antipiretice;

analgezice;

antiemetice;

m) micile îngrijiri mai ales la pacienții comatoși, nemobilizabili sau greu mobilizabili:

schimbări frecvente de poziție, masaje pentru evitarea escarelor;

toaleta escarelor sau plăgilor;

sondaje vezicale după regulile asepsiei și antisepsiei;

asigurarea tranzitului: laxative, clisme.

Gravitatea evolutivă și prognosticul au fost influențate de o serie de factori și anume:

localizarea porții de intrare – pe locul întâi s-a situat plaga uterină, din septicemia postabortum;

multitudinea metastazelor septice (3 – 4);

localizarea metastazelor septice – cu precădere la nivelul sistemului nervos central și

cordului;

chimiosensibilitatea redusă a stafilococului auriu la antibioticele uzuale (respectiv antibioticele existente în acel moment în dotarea secție).

Într-un caz de bronhopneumonie abcedată (cu gangrena pulmonară) pe lângă stafilococul auriu s-a asociat (probabil ca germene de suprainfecție, de spital) Klebsiella pneumoniae plurirezistentă la antibioticele uzuale;

întârzierea diagnosticului și a instituirii tratamentului:

nesesizarea sau ignorarea unei „minime” porți de intrare sau tratarea incorectă a acesteia (foliculite, furuncule);

neprezentarea la medic în momentul debutului, automedicația, tratamentulantibiotic ambulator care a marcat evoluția ulterioară;

spitalizări consecutive în diverse servicii unde nu s-a sesizat că afectarea unui organ sau sistem are loc în cadrul infecției generale, septicemice;

utilizarea de antibiotice sau asocieri de antibiotice inactive pe stafilococul auriu (ex: TETRACICLINĂ, AMPICILINĂ, PENICILINĂ + STREPTOMICINĂ etc.);

folosirea unor doze ineficiente (subdozaj):de exemplu un caz, chiar după ce a fost diagnosticat ca septicemie stafilococică, a fost tratat cu 1 g OXACILINĂ, 80 mg GENTAMICINĂ și 24 mii U PENICILINĂ, până la transferul în clinica noastră;

nerezolvarea pe cale chirurgicală a focarelor greu accesibile sau inaccesibile antibioticelor: abcese, flegmoane, artrite supurate, pleurezii purulente etc.;

neasocierea tratamentului patogenetic.

prezența tarelor de organ și a bolilor asociate: diabet zaharat (4 cazuri reprezentând 8,33 %), etilism cronic (2 cazuri reprezentând 4,16 %).

Succesul terapeutic s-a înregistrat numai după un diagnostic corect și complet, administrarea unei antibioterapii „țintite”, în doze optime și la intervale adecvate, totdeauna parenteral (inițial în perfuzie endovenoasă continuă sau intravenos, apoi intramuscular), în asociere cu un tratament patogenetic adaptat zilnic în funcție de parametrii monitorizați și investigațiile paraclinice. La acestea se adaugă la nevoie evitarea focarelor greu accesibile antibioticelor.

Durata antibioterapiei s-a prelungit și după afebrilizare în medie 12 zile, iar după întreruperea tratamentului, pacientul a mai rămas internat în medie 14 zile (în unele cazuri timp mai îndelungat) pentru supravegherea clinico-paraclinică.

La cei mai mulți pacienți s-a recurs la consult interdisciplinar: infecționist, medic de laborator, cardiolog, nefrolog, neurolog, neurochirurg, ginecolog, ortoped, oftalmolog, radiolog, hematolog etc.

În ceea ce privește prognosticul cazurilor studiate: 43 de cazuri au evoluat spre vindecare (89,6 %) și 5 cazuri au decedat (10,4 %), dintre care un caz în primele 72 de ore de la internare (celelalte la 3 zile, 4 zile, 6 zile și 16 zile de la internare).

Complicații și sechele:

Complicațiile au constat în:

anemie intrainfecțioasă în 12 cazuri (25 %);

denutriție secundară într-un caz (2,08 %);

tromboflebită de gambă într-un caz (2,08 %);

hepatită toxică la RIFAMPICINĂ (rezolvat după înlocuirea acestui antibiotic);

alergie la antibiotice, rezolvată după sistarea lor (după 30 de zile de asociere de OXACILINĂ + GENTAMICINĂ + LINCOMICINĂ + RIFAMPICINĂ).

Sechelele au fost următoarele:

cecitate bilaterală într-un caz (după orgeletul complicat cu abces al pleoapei superioare, celulita, orbitală, uveopapilită și tromboflebită de sinus cavernos);

limitarea mișcărilor articulare după artrite sau miozite supurate de vecinătate în 6 cazuri (12,5 %);

simfize și îngroșări pleurale consecutive localizărilor pleuro-pulmonare metastatice în 7 cazuri (14,58 %);

hipertrofie ventriculară stângă, consecutiv unei determinări endomiocardice într-un caz (2,08 %).

În continuare, voi prezenta schematic 3 cazuri mai deosebite sub aspect clinico-evolutiv:

M. F, 31 ani, Mediul Urban.

Dg.: – SEPTICEMIE STAFILOCOCICĂ cu punct de plecare posibil o foliculită nazală și cu determinări multiple renale, musculo-cutanate și articulare:

pielonefrită acută;

placard pseudoerizipelatos al antebrațului și abces al antebrațelor;

artrita genunchiului drept.

POLIRADICULONEVRITA ACUTĂ SECUNDARĂ (fără disociație albumino-citologică în LCR);

ANEMIE INTRAINFECȚIOASĂ.

internat în serviciul nostru în perioadele 21.03.- 23.03. și 28.03.- 4.05.2010 (44 de zile);

la internare bolnav de 14 zile;

debut brusc în cursul nopții cu frison repetat, dureri interscapulovertebrale, febra (38,7°C);

cu a doua zi de boală devine oliguric, prezintă micțiuni frecvente, dureroase, dureri în hipogastru;

în a șasea zi, persistența febrei și a micțiunilor dureroase determină internarea în secția Medicala Arad;

în a treia zi de internare, apariția impotenței funcționale a membrelor inferioare și superioare, precum și a unei jene în respirație, determină transferul în secția Neurologie Arad, unde se adaugă apariția unui placard eritematos la nivelul antebrațelor și o moderată tumefiere a articulației genunchiului drept;

persistența simptomelor și a semnelor obiective determină transferul în Clinica de Boli Infecțioase Timișoara;

în antecedente: pneumotorax spontan în 1971, foliculită aripă nazală stângă în ianuarie 1985;

LA EXAMENUL OBIECTIV: starea generală alterată, nemobilizabil, edem întins și roșeață pe fețele anteriore ale antebrațelor, roșeață și tumefiere la nivelul lojei cervicale drepte cu durere vie la compresiune. Zona vertebrelor T3-T5 foarte sensibilă la palpare superficială. Ganglion axilar drept sensibil la palpare.

Tumefiere și roșeața moderată la nivelul genunchiului drept. Orientat temporo- spatial, lentoare psihică, fără redoare de ceafă. Tranzit intestinal absent de 7 zile, cu tranzit gazos păstrat.

LA EXAMENUL BIOLOGIC:

VSH=100-123 mm/1-2 ore; L=18.700/mmc; fibrinogen=6,5 g %o; glicemie=160 mg%; Hb=12 g%; Ht=39%; uree=0,48 g%e; creatinina=1 mg%; TGP=17 UI.

Examen urina: D=1014; pH=4,5; albumina +; sediment cu frecvente leucocite și epitelii plate.

Hemocultura: stafilococ auriu patogen.

Puroi antebraț sting: stafilococ auriu.

Aspirat puncție antebraț drept: stafilococ auriu.

Urocultura: stafilococ auriu 10.000 germeni/ml.

PARACLINIC:

Radiografia pulmonară fără leziuni active.

Radiografia antebrațelor fără leziuni osoase.

OBSERVAȚII PRIVIND EVOLUȚIA (interpretare):

debutul febril, prezența anamnestică a foliculitei nazale netratate cu 2 luni anterior internării (poarta de intrare), prezența modificărilor cutanate amintite (antebrațe, regiunea cervicală dreaptă) și a modificărilor privind articulația genunchiului drept, sugerau încadrarea de septicemie stafilococică;

prezența anamnestică a sindromului tetraparetic, în contextul clinic amintit (din care în prim-plan apar modificările respiratorii), puneau în atenție evoluția spre insuficiență respiratorie de tip central, motiv pentru care se solicita transferul în serviciul de Terapie Intensivă a Spitalului Județean;

dacă sindromul tetraparetic, prezent în evoluția bolii, poate fi interpretat ca o polinevrită senzitivo-motorie sau o poliradiculonevrită secundară (intrainfecțioasă),modificările regiunii laterocervicale drepte, durerile interscapulovertebrale, tulburările de dinamică respiratorie devin mai greu de interpretat;

dacă existența unei mielite cervicale nu este sprijinită de evoluția clinică, prezența unei forme abortive de inflamație prevertebrală poate fi reținută;

anemia dezvoltată în cursul evoluției bolii (Hb=8,70 g%, Ht=25% în 6.IV. 1985) nu a impus transfuzia;

a necesitat 30 de zile de antibioterapie cu OXACILINĂ + GENTAMICINĂ + COTRIMOXAZOL și 44 de zile de spitalizare, dintre care 5 zile în secția de Terapie Intensivă a Spitalului Județean pentru tetrapareză;

pe perioada de supraveghere ce a urmat întreruperii antibioticelor, starea generală s-a menținut bună;

la ieșire: apetent, afebril, fără dureri, ficat la rebord, splina nepalpabilă. Biologic: VSH=15- 33 mm/1-2 ore, L=6300/mmc, Hb=16,53 g%, Ht=47%, T=180.000/mmc, R=6, glicemie=98 mg%, TGP=9 UI, Timol=6 UML.

Examen urină: D=1007, pH=5, albumina în sediment nimic patologic.

Modelul evolutiv prezentat subliniază câteva aspecte:

poarta de intrare reprezentată de o foliculită a aripii nazale stângi (cu 2 luni anterior internării), netratată corespunzător;

circulația pacientului în diverse servicii (Medicală Arad, Neurologie Arad);

multitudinea localizărilor secundare:

rinichi,

piele, mușchi (antebrațe),

articulația genunchiului drept,

poliradiculonevrită (tetrapareză);

o foarte bună documentare etiologică – stafilococ auriu în:

hemocultură,

puroi antebraț stâng și drept,

urocultură;

lipsește clasica pneumonie buloasă.

M. V. 19 ani, din mediul rural.

Dg.: – SEPTICEMIE STAFILOCOCICĂ cu punct de plecare posibil ocular (orgelet pleoapă superioară stângă), cu determinare meningiană (meningoencefalită purulentă);

ORGELET PLEOAPĂ SUPERIOARĂ STÂNGĂ complicat cu abces pleoapă superioară stângă, celulită orbitară, tromboflebită de sinus cavernos, uveopapilită, cecitate bilaterală;

OTOMASTOIDITĂ CRONICĂ POLIPOASĂ SUPURATĂ DREAPTA.

internată în serviciul nostru între 25.III.-1.V.2009 (38 zile);

la internare bolnavă de trei zile;

debut cu tumefierea unui folicul ciliar pleoapă superioară stângă, (în 10-12 ore cuprinde întreaga pleoapă superioară);

în antecedente: otită supurată dreapta în 2005, orgelet recidivant în ultimii 3 ani (de3-4 ori în 2005).

LA EXAMENUL OBIECTIV: starea generală alterată, subfebrilă, nemobilizabilă, senzoriul alterat, intensă redoare de ceafă. Protruzia globilor oculari, mai accentuat în stânga, edem al pleoapelor, în stânga intensă hiperemie. Nu poate întredeschide pleoapa, la încercarea de a îndepărtă pleoapele apare mucoasa conjunctivală intens congestionată și prolabată.

LA EXAMENUL BIOLOGIC:

VSH=131-143 mm/1-2 ore; L=7600/mmc; Hb=13,13 g%; Ht=39%; T=190.000/mmc; R=7%0; uree=0,25 g; creatinina=1 mg%; CRP ++; fibrinogen=9 g;

Examen urină: D=1017, pH=5,4, albumina +, în sediment frecvente epitelii plate și rare leucocite.

Hemocultură: stafilococ auriu patogen.

Cultură secreție plagă pleoapă superioară; stafilococ auriu.

Dinamica LCR:

Cultura LCR: sterilă.

La examenul direct: flora microbiană absentă.

Secreție otică: Proteus mirabilis.

PARACLINIC: .

Radiografie pulmonară: desen hilar drept și hilopulmonar accentuat.

Radiografia sinusurilor feței: nu apar modificări de transparență.

Radiografia stâncii temporare: aspect de otomastoidită cronică pe partea dreaptă. Tegumentul timpanic apare integru nepermițând supoziția extensiei procesului inflamator otomastoidian spre endocraniu.

Examenul oftalmologie în dinamică:

OBSERVAȚII PRIVIND EVOLUȚIA (interpretare):

de la internare se are în vedere posibila etiologie stafilococică și se introduce asocierea OXACILINĂ + GENTAMICINĂ + CLORAMFENICOL;

senzoriul devine clar din a patra zi de internare;

LCR-ul are o evoluție bună și din a șaptea zi de internare (31.11.) devine clar, Pandy ++, elemente 41/mmc, proteine 0,87 g;

devine afebrilă din a zecea zi de internare;

în a cincea zi de internare se reușește întredeschiderea fantei palpebrale OD și se constată un glob ocular imobil, cu pupila în midriază. Nu percepe lumina și obiectele arătate;

trei zile mai târziu se poate întredeschide fanta palpebrală OS și se constată că nupercepe lumina și mișcările mâinii;

în a 14-a zi de internare se practică ablația polipului auricular drept, care prin dimensiunile sale împiedică drenarea secreției purulente auriculare;

în continuare evoluția clinică și biologică a fost bună: se menține afebrilă, cu senzoriul clar, fără cefalee, mobilizabilă, fără secreție otică, se reduce edemul pleoapelor (dar rămâne cu cecitate bilaterală);

BIOLOGIC: VSH=37-68 mm/1-2 ore; L=6400/mmc; Hb=13,13 g%; Ht=37\î; T=190.00/ mmc; R=8; uree=0,22 g; CRP – și fibrinogen=2,9 g.

Examen urină: D=1021, pH=6,7, albumina.

Modelul evolutiv prezentat este semnificativ prin faptul că o poartă de intrare aparent minora (orgelet pleoapă superioară stângă), evoluează extrem de rapid, determină o localizare severă (meningoencefalită purulentă și complicații extrem de grave (abces pleoapă superioară stângă, tromboflebită de sinus cavernos), lăsând o sechelă definitivă invalidantă (cecitate bilaterală).

D. G., 30 ani, din mediul urban.

Dg.: – SEPTICEMIE STAFILOCOCICA cu punct de plecare cutanat, cu determinare secundară pulmonară și meningeană:

bronhopneumonie,

meningită purulentă;

ESCARE MULTIPLE SUPRAINFECTATE (regiune scapulară stângă, dorsolombară, sacrată, trohanteriană stângă);

FRACTURA CORPULUI VERTEBRAL L2, APOFIZA TRANSVERSĂ L3 (prin cădere de la înălțime: etajul IV, în 1.V.2011);

ETILISM CRONIC.

internat în serviciul nostru între 22.V.-31.VII.2013 (70 zile);

la internare bolnav de 3 zile;

pe intervalul 1 .V.-11.V.2011 este internat la SCJU Arad cu diagnosticul de Politraumatism prin cădere de la înălțime. Fractură de corp vertebral L2 și apofiza transversă L3; se aplică corset gipsat cu recomandarea păstrării lui timp de 3 luni și se externează, având o stare clinica relativ bună;

în 19.V.2011 acuză lombalgii, devine tahipneic și confuz;

prezența febrei, alterarea senzoriului, determină internarea in sectia de Boli Infecțioase Arad în 22.V.2011;

în antecedente: contuzia gambei în 1997, epigastralgii de 3-4 ani, consum cronic de etanol de peste 7 ani;

LA EXAMENUL OBIECTIV: stare generală alterată, nemobilizabil, moderată redoare de ceafă, fără leziuni de nervi cranieni, motilitate conservată. Zonă întinsă de escare suprainfectate (16-18 cm.) în lungul coloanei dorsale inferioare și lombare superioare, la nivelul regiunii trohanteriene stângi și sacrate. Roșeață și edem pe o zonă de 6/8 cm. la nivelul regiunii scapulare stângi. Tahipneic (40/min), prezentând o tuse uscată și raluri subcrepitante la baze.

LA EXAMENUL BIOLOGIC:

VSH=36-69 mm/1-2 ore; L=8100/mmc; Hb=14 g%; Ht=41%; T=220.000/mmc; uree=0,42 g; creatinina=1 mg%; CRP +++;

Examen urină: D=1022, pH=5, albumina +, puroi +, în sediment foarte frecvente leucocite și rari cilindri granuloși.

Hemocultura: stafilococ auriu patogen.

Puroi plagă regiune dorsolombară: stafilococ auriu și E. coli (10%).

LCR: lichid tulbure, hipertensiv, Pandy ++, elemente 2900/mmc(100% polinucleare), proteine 0,88 g, cloruri 7,13 g, glucoza 54 mg%.

Cultura LCR: sterilă.

Examen direct: floră absentă.

PARACLINIC:

Radiografie pulmonară: opacități micro și macronodulare în ambele câmpuri pulmonare. Radiografie lombară de față: prăbușirea corpului vertebral L2 cu turtirea platoului extern drept și unghiulația deschisă spre stânga (convex stâng).

Radiografia lombară de profil: vertebra L2 de aspect cuneiform, cu tasarea celor 2/3 anterioare ale corpului vertebral și păstrarea spațiului discului vertebral supra și subjacent. Fractură de apofize transverse L2-L3. Angulație cifotică la acest nivel, rectitudine de profil a coloanei lombare.

OBSERVAȚII PRIVIND EVOLUȚIA (interpretare):

contextul clinico-biologic și paraclinic prezent la internare a determinat păstrarea în atenție a etiologiei stafilococice;

de aceea s-a instituit asocierea: OXACILINĂ + LINCOMICINĂ + CLORAMFE-NICOL, medicație sub care evoluția clinică a fost bună;

puncția lombară de control a evidențiat un LCR clar, Pandy -. elemente TO/mmc;

radiografia pulmonară (6.VI.2011) arată o discretă zonă infiltrativ-congestivă paracardiac inferior stâng;

escarele au avut o evoluție bună;

afebrilizează din 19.VI.2011;

nu prezintă tulburări de motilitate și sensibilitate obiectivă;

BIOLOGIC (17.VII.): VSH=20-43 mm/1-2 ore; L = 6100/mmc; Hb = 15 g%; CRP–; uree=0,2 g;

Examen urină: D=1018, pH=6, albumina slab +, puroi +, în sediment frecvente leucocite.

Modelul evolutiv amintit este important prin faptul că punctul de plecare al septicemiei stafilococice l-au constituit escarele de decubit.

.

CONCLUZII ȘI CONSECINȚE PRACTICE

Datele obținute permit următoarele concluzii:

Septicemiile stafilococice sunt îmbolnăviri severe, cu mortalitate încă destul de mare (10,4% în cazuistica studiată), care necesită spitalizare îndelungată (o medie de 52 de zile), un tratament susținut (în medie 30 de zile de antibioterapie, cu asocieri de antibiotice, coroborat cu tratament patogenetic și chirurgical) și recurgerea la consult interdisciplinar.

Aceste îmbolnăviri afectează cu predilecție persoanele tinere (grupele de vârstă cuprinse între 16-25 și 26-35 de ani), tocmai datorită faptului că punctul de plecare (poarta de intrare) este în majoritatea cazurilor o stafilococie cutanată (64,5% din cazurile studiate).

Neglijarea unei foliculite sau a unui furuncul, exprimarea acestora sau incizarea unei colecții fără protecție antibiotică, reprezintă principalele cauze de diseminare a infecției stafilococice. Uneori o banală poartă de intrare, cum a fost cazul de septicemie stafilococică cu punct de plecare orgeletul pleoapei superioare, poate evolua (netratată la timp) supraacut, cu localizări metastatice deosebit de severe (meningoencefalita purulentă) și cu sechele invalidante (cecitate bilaterală).

Sexul masculin, mai frecvent afectat de stafilocociile cutanate, este și cel care plătește tributul cel mai mare, peste 60% din cazurile de septicemie stafilococică aparținând sexului masculin.

Poarta de intrare genitală (plaga uterină din septicemia postabortum) reprezintă și ea un factor de gravitate prin multiplele metastaze realizate.

Evoluția severă este de cele mai multe ori imprimată de nediagnosticarea la timp a infecției sistemice stafilococice, atât prin ignorarea porții de intrare sau a manifestărilor de debut (sugestive doar atunci când printr-o anamneză corectă se corelează aceste manifestări cuexistența în antecedentele relativ apropiate a unui posibil focar primar), fie prin antibioterapie incorect administrată care nu rezolvă infecția dar maschează evoluția ulterioară, îngreunând diagnosticul.

S-a observat că majoritatea pacienților internați în clinica noastră au suferit spitalizări anterioare (cu alte diagnostice) și au beneficiat de un tratament antibiotic anterior inadecvat.

Metastazele cu localizări multiple, mai ales cu localizări la nivelul unor organe sau sisteme cum sunt cordul și sistemul nervos central, imprimă o gravitate deosebită și o evoluție îndelungată a septicemiei stafilococice.

Metastazele pulmonare, cele mai frecvente în cursul septicemiei stafilococice imprimă o notă de gravitate atunci când sunt masive, cu restrângerea importantă a parenchimului pulmonar sau când evoluează spre abcedare, uneori în asociere cu germeni gram-negativi de suprainfecție (cazul asocierii cu klebsiella pneumoniae).

În cazuistica studiata s-a constatat raritatea socului (cele 3 cazuri cu insuficienta renală acută reprezentând 6,25%), fapt corelat și cu datele din literatură, cunoscut fiind faptul ca frecvența șocului este mai mare în septicemia cu germeni gram-negativi (datorită endotoxinei acestora).

Pentru un tratament antibiotic țintit este nevoie în prealabil de izolarea agentului patogen și testarea chimiosensibilității sale, având în vedere faptul că stafilococul auriu și-a câștigat pe parcursul ultimilor ani rezistență și chiar plurirezistență la antibiotice.

Valoroase și de primă intenție rămân OXACILINA, RIFAMPICINA, LINCOMICINĂ, GENTAMICINA, CLORAMFENICOLUL și COTRIMOXAZOLUL în asocieri sinergice, doze adecvate, administrare parenterală, continuate în medie 14 zile după afebrilizare.

În prezent prin apariția noilor antibiotice: VANCOMICINA, TEICOPLANINA, cefalosporine, asocieri de antibiotice cu inhibitori de beta-lactamaze cum ar fi ACIDUL CLAVULANIC, SULBACTAMUL și AUGMENTINUL, se deschid noi perspective în tratamentul septicemiei stafilococice cu germeni rezistenți.

Monoterapia nu se face în nici un caz în septicemia stafilococică.

Tratamentul antibiotic, pe lângă orientarea dată de antibiogramă și asocierile sinergice, trebuie să țină cont de penetrabilitatea acestora în organele afectate, de reacțiile adverse și de posibilitatea instalării rezistenței pe parcursul tratamentului.

Tratamentul antibiotic este ineficient în absența unui tratament patogenetic, analizat în permanență și reorientat dacă este cazul, în funcție de parametrii clinici (monitorizați zilnic) și de investigațiile paraclinice în dinamică.

Focarele inaccesibile antibioticelor vor fi evacuate, după caz, prin tratament chirurgical, ortopedic, ginecologic, urologic, stomatologic etc.

11. Chiar după întreruperea tratamentului (antibioterapia se mai continuă aproximativ două săptămâni după afebrilizare) pacientul va mai beneficia de o perioadă de supraveghere în spital, atât clinică cât și de laborator, pentru a sesiza la timp eventuala ecloziune a focarelor metastatice insuficient tratate.

BIBLIOGRAFIE:

Balș M. – Infecțiile stafilococice, Medicină Internă, 1957, 4, p. 433.

Balș M. – Laboratorul Clinic în infecții, Editura Medicală, București, 1982, pp. 258-298.

Voiculescu M. – Boli infecțioase (vol.l), Editura Medicală, București, 1990.

Gavrilă I., Pascariu L. – Septicemiile, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1972, pp. 139-161.

Anghelescu M. – Ghid practic de antibioticoterapie, Editura Medicală, București, 1988, pp. 108-130.

Anghelescu M. – Folosirea rațională a antibioticelor, Editura Medicală, București, 1977, pp. 60-106.

Căruntu FI. – Vademecum de boli infecțioase, Editura Medicală, București, 1979, p. 17-28 și 367-410.

Căruntu FI. – Antibioterapia intermitentă zilnică în unele infecții bacteriene grave,Medicină Internă, București, 1976, 28, p. 261.

Dragomirescu M., Buzinschi S., Novac E. – Șocul infecțios, Editura Academiei Române,București, 1979.

Dragomirescu M., Crișan I., Novac E., Lupu D. – Curs de boli infecțioase, vol 1,Litografia Institutului de Medicină, Timișoara, 1988, pp. 1-49.

Dragomirescu M., Crișan I., Novac E., Lupu D. – Curs de boli infecțioase, vol.II,Litografia Institutului de Medicină, Timișoara, 1988, pp. 175-195.

Dragomirescu M. – Terenul și infecția, Editura Academiei Române, București, 1988.

Dragomirescu M., Popian R., Pintea L., Marțincu V. – Implicații metabolice în infecțiastafilococică, Medicină Internă, 1976, 3, pp. 21-28.

Dragomirescu M., Marțincu V. și colab.: Conferința interjudețeană, Aspecte actualede patomorfoză în bolile infecțioase, Timișoara, 6.V.1994.

Voiculescu M. și colab. – Septicemiile stafilococice, Viața Medicală, 1960, 3, p. 221.

Baltiev Ariadna și colab. – Afectarea pleuro-pulmonară în septicemii, Viața Medicală,1978, 25, p. 543.

Chiotan M. – Manifestarea clinică și de laborator a agresiunii celulare în septicemiileadultului, Teza de doctorat, IMF-București, 1977.

Păun L., Dancu I., Chiotan M. – Modificări funcționale ale plămânului în septicemii,Viața Medicală, 1973, p. 20, p.857.

Scurtu Al. și colab. – Septicemii. Probleme de diagnostic și tratament în spital orășenesc,Viața Medicală, 1981, 28, p. 63.

Mandel G., Douglas G., Bennet T.- Principles and Practice of infections diseases,third Edit. 1990, John Willei, New York.