Particularități morfostructurale ale molarului 1 permanent [307281]

INTRODUCERE

Sănătatea dentară în rândul copiilor are un rol foarte important în dezvoltarea generală a [anonimizat].

Pentru sănătatea molarilor 1 permanenți se recomandă tratarea reliefului ocluzal care prezintă marmorații și colorații prin sigilări lărgite. [anonimizat] a cavităților și care folosește materiale adezive pentru restaurare.

[anonimizat], pentru că prezintă un timp de lucru mai scurt și o tehnică mai ușoară.

Motivarea alegerii temei „[anonimizat] I aplicate la nivelul molarului 1 permanent” a reprezentat-o dorința de a evidenția necesitatea tratamentelor preventive pentru copiii care prezintă molarul 1 [anonimizat].

[anonimizat] o sănătate orală ireproșabilă. [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], o serie de particularități morfostructurale ale molarilor 1 permanenți, caracteristicile cariei dentare prezentă la nivelul acestui dinte precum și direcțiile de tratament minim invazive.

Acest studiu clinic își propune evaluarea longevității obturațiilor preventive cu rășini de tip I, aplicate la nivelul molarului de 6 ani. [anonimizat], la copiii cu vârste între 6-12 ani care s-au prezentat pentru tratament în Clinica de Pedodonție a U.M.F. “Carol Davila”, București.

CAPITOLUL 1

Particularități morfostructurale ale molarului 1 permanent

Morfologia molarului 1 permanent

Molarul 1 permanent face parte din grupul molarilor și reprezintă primul dinte permanent care erupe în cavitatea bucală. Se mai numește și molarul de 6 ani pentru că erupe în jurul vârstei de 6 ani. Există un număr de patru molari 1 permanenți (doi superiori și doi inferiori). Molarii de 6 ani își încep mineralizarea în a 25-a săptămână de viață intrauterină și se sfârșește în jurul vârstei de 9 ani și jumătate [9].

Molarul 1 permanent superior

Fig 1.1. Poziția molarului 1 permanent superior la nivelul arcadei dentare [12].

Caracteristici generale ale molarului 1 permanent superior:

Numărul și poziția (reprezentate în Fig. 1.1): există doi molari 1 superiori (unul stâng și unul drept) și ocupă poziția a șasea pe hemiarcadele maxilarului superior;

Sisteme de notare:

Internațional: 1.6 (molarul drept) și 2.6 (molarul stâng);

Francez: D6 (molarul drept) și S6 (molarul stâng);

American: 3 (molarul drept) și 14 (molarul stâng);

Date de dezvoltare:

Debutul calificării este în momentul nașterii;

Formarea completă a coroanei se definitivează în jurul vârstei de 2 ani și jumătate – 3 ani;

Erupe în jurul vârstei de 6-7 ani;

Formarea completă a rădăcinii: în jurul vârstei de 9-10 ani;

Dimensiuni:

Lungime totală a dintelui: 20,5 mm;

Înălțimea coroanei: 7,5 mm

Lungimea rădăcinii palatinale: 13 mm;

Lungimea rădăcinii mezio-vestibulare (MV) 12,5 mm și a rădăcinii disto-vestibulare (DV) 12 mm;

Numărul rădăcinilor: Molarul 1 (M1) prezintă 3 rădăcini (două vestibulare și una palatinală) [27].

Morfologie coronară

Primul molar permanent superior este cel mai voluminos dinte al arcadei superioare.

Coroana M1 permanent are o formă cuboidală și prezintă o față ocluzală și 4 fețe laterale (axiale): vestibulară, palatinală, mezială și distală [9].

Fața vestibulară (expusă în Fig. 1.2) are aspectul unui trapez cu baza mare orientată spre ocluzal și baza mică orientată spre cervical. Prezintă o înălțime de 7,5 mm, în sens mezio-distal la nivel ocluzal măsoară 10 mm, iar la nivel cervical măsoară 8 mm. Marginile proximale ale feței vestibulare sunt reprezentate de marginile meziale și distale; marginea mezială este mai lungă și mai plană decât cea distală și este ușor convexă. Marginea ocluzală are aspectul unui "W" cu vârfurile rotunjite și este împărțită de către șanțul centro-vestibular în 2 "V" inegale (cel mezial mai mare decât distal). Marginea cervicală este ușor concavă cu concavitatea către ocluzal și prezentând o ușoară denivelare care corespunde zonei de furcație a rădăcinilor vestibulare. Relieful feței vestibulare este convex în ambele sensuri și prezintă convexitatea maximă în treimea cervicală. Cei doi cuspizi vestibulari sunt delimitați în treimea ocluzală de un șanț de descărcare, iar acest șanț se termină la jumătatea înălțimii feței vestibulare printr-o fosetă de descărcare [27].

Fig 1.2. Fața vestibulară M1 superior [56]. Fig 1.3. Fața palatinală M1 permanent [56].

Fața palatinală (prezentată în Fig. 1.3) are aspect tot de trapez, asemănătoare feței vestibulare, cu baza mare orientată către ocluzal și baza mică orientată către cervical, diferența dintre baza mare și baza mică este mult mai evidentă. Marginile proximale ale feței palatinale sunt mai convergente către colet, iar fața mezială este mai lungă și mai dreaptă decât cea distală. Marginea cervicală este ușor curbă cu convexitatea orientată către apical. Marginea ocluzală are forma de "W" cu unghiurile rotunjite. Relieful feței palatinale este mai convex decât cel al feței vestibulare, cu convexitatea maximă în treimea medie sau la unirea acesteia cu treimea cervicală. La nivelul feței palatinale există un șanț de descărcare, acesta fiind continuarea șanțului disto-palatinal de pe fața ocluzală, care delimitează cuspizii palatinali, pierzându-se treptat către colet. Relieful acestei fețe este marcat în 50-60% din cazuri de prezența la nivel mezio-palatinal a unei formațiuni mamelonate, denumită tuberculul Carabelli (periconul lui Stehlin). Tuberculul Carabelli este format exclusiv din smalț, nu atinge planul de ocluzie și este considerat de unii autori ca fiind un cuspid supranumerar [27].

Fața mezială (din Fig. 1.4) a molarului prim permanent este cea mai mare dintre cele 2 proximale și are o formă care se aseamană cu un trapez cu baza mare orientată către colet. Marginea ocluzală are forma literei "V".

Fig 1.4. Fața mezială [56]. Fig 1.5. Fața distală [56].

Fața distală (expusă în Fig. 1.5) are formă patrulateră, are o dimensiune mai mică și este mai convexă în ambele sensuri decât fața mezială. Prezintă 4 margini: marginea palatinală este convexă cu convexitatea maximă în treimea mijlocie; marginea vestibulară este convexă în treimea cervicală și plan convexă în două treimi ocluzale. Marginea cervicală este sub forma unui arc de cerc cu convexitatea către planul ocluzal. Marginea ocluzală are forma literei "V", al cărei segment vestibular este mai mare decât cel palatinal.

Fig. 1.6. Fața ocluzală a molarului 1 permanent superior [56].

Fața ocluzală (din Fig. 1.6) poate fi încadrată într-un trapez cu baza mare orientată mezial. Cele două margini vestibulară și palatinală sunt angulate. Șanțurile care pornesc de pe fața ocluzală și se continuă pe fețele vestibulare și palatinale împart aceste două margini în două segmente, unul distal, mai redus ca și dimensiune, și unul mezial mai mare. Aceste margini, vesibulară și palatinală, converg către distal. Marginile proximale sunt convexe și converg către palatinal.

Relieful feței ocluzale este reprezentat de: 4 cuspizi dispuși doi vestibular și 2 palatinal, care sunt în ordinea descrescătoare a dimensiunii: mezio-palatinal, mezio-vestibular, disto-vestibular și disto-palatinal; trei fosete: două principale (mezială si distală) și una secundară (centrală – la unirea șanțurilor centro-vestibular cu mezio-central); trei șanțuri: unul mezio-central, unul centro-vestibular și unul disto-palatinal [9]. Relieful feței ocluzale mai cuprinde creste sagitale, creste accesorii, creste esențiale ale cuspizilor și crestele marginale. La unirea crestelor esențiale ale cuspizilor mezio-palatinal cu disto-vestibular se formează creasta oblică de smalț – la un unghi de 160 de grade care privește către mezial [6]. Poate fi continuă sau întreruptă; schițată sau ștearsa. Șanțul centro-vestibular pornește din foseta centrală, trece peste marginea vestibulară și se termină la nivelul feței vestibulare printr-un șanț de descărcare care se termină la nivelul fosetei vestibulare. Șanțul disto-palatinal care pornește din foseta distală, are un traiect curb către marginea palatinală pe care o traversează și se continuă pe fața palatinală sub forma unui șanț de descărcare [27].

Morfologie radiculară

Molarul 1 permanent prezintă trei rădăcini (reprezentate în Fig.1.7) cu trei canale ce se regăsesc în proporție de 10-60% sau patru canale ce se regăsesc în proporție 40-90%. Este un dinte de dimensiuni mari cu trei rădacini: două rădăcini vestibulare (MV și DV) și una palatinală (P) mai lungă decât celelalte vestibulare. Radacina DV poate fi dreaptă, curbată distal sau mezial, iar rădăcina MV prezintă o curbură către distal, ambele rădăcini prezintă o direcție vestibulară și un traiect divergent. Rădacina P este cea mai lungă dintre cele trei, prezintă o aplatizare vestibulo-orală sau poate fi circulară, poate fi curbată vestibular sau poate fi dreaptă. Rădăcina MV este aplatizată în sens mezio-distal și prezintă două șanțuri longitudinale la nivel aproximal. Radacina DV este descrisă de cei mai mulți autori ca fiind "conică, dreaptă și rotunda" [13].

Molarul 1 superior prezintă patru canale radiculare: MV1, MV2, DV, P. (expuse în Fig 1.8)

Fig 1.7. Morfologie radiculară [56]. Fig 1.8. Morfologie radiculară [31].

Molarul 1 permanent inferior

Fig. 1.9. Poziția molarului 1 superior la nivelul arcadei [12].

Caracteristici generale ale molarului 1 permanent inferior:

Număr și poziție: sunt în număr de 2 (stâng și drept) și ocupă poziția a 6-a la nivelul hemiarcadelor maxilarului inferior;

Sisteme de notare:

Internațional: 4.6 (molarul drept) și 3.6 (molarul stâng);

Francez: D6 (molarul drept) și S6 (molarul stâng);

American: 30 (molarul drept) și 19 (molarul stâng);

Date de dezvoltare:

Debutul calcifierii la naștere;

Coroana este complet formată în jurul vârstei de 2 ani și jumătate – 3 ani;

Formarea completă a radăcinii în jurul vârstei de 9-10 ani;

Erupe pe arcadă în jurul vârstei de 6-7 ani și este cel mai voluminos dinte al arcadei inferioare;

Dimensiuni:

Înălțimea coroanei: 7,5 mm;

Lungimea totală medie a dintelui: 21,5 mm;

Lungimea totală medie a dintelui în funcție de cele două rădăcini:

Mezială: 21,5 mm;

Distală: 20,9 mm;

Numărul rădăcinilor: M1 inferior prezintă două rădăcini (DV și MV) [27].

1.1.2.1 Morfologie coronară

Primul molar inferior prezintă cea mai voluminoasă coroană de pe ambele arcade, atât maxilar cât și mandibular.

Coroana are forma unui dreptunghi cu diametru mare dispus mezio-distal, coroana fiind aplatizată în sens vestibulor-oral. Prezintă patru fețe laterale: vestibulară, linguală, mezială, distală și o față ocluzală [9].

Fața vestibulară (reprezentată în Fig. 1.10) are aspectul unui trapez cu baza mare orientată către ocluzal. Marginea ocluzală este reprezentată de o linie frântă în trei "V", fiecare dintre ele reprezentând un cuspid.

Cuspizii descresc ca și dimensiune dinspre mezial către distal. Marginile aproximale ale feței vestibulare sunt convergente către cervical. Marginea cervială este ușor ondulată, prezentând două convexități care corespund spațiului inter-radicular și care schițează o ușoară depresiune. Marginea mezială este convexă către ocluzal și rectilinie către cervical. Marginea distală este mai scurtă decât cea mezială și mai convexă. Fața vestibulară este convexă mezio-distal în treimea mezială și în sens cervico-ocluzal în treimea cervicală. Spre ocluzal, la nivelul feței vestibulare se pun in evidență două șanțuri de descărcare vestibulare: unul mezial care se termină printr-o fosetă de descărcare (care reprezintă un element de relief negativ și la nivelul căreia se pot grefa procese carioase ale feței vestibulare) și unul distal care este mai scurt decât cel mezial și care se termină mai șters. Aceste două șanțuri delimitează la nivelul acestei fețe trei lobi vestibulari care sunt în ordinea descrescătoare a mărimii: mezio-vestibular, centro-vestibular și disto-vestibular [27].

Fig. 1.10. Fața vestibulară [37]. Fig. 1.11. Fața linguală [37].

Fața linguală (din Fig. 1.11) are tot patru margini și este asemănătoare la contur feței vestibulare, dar este mai mică prin dimensiune, iar muchia ocluzală are un aspect bilobat dat de existența a doi lobi. Șanțul din treimea ocluzală a feței o împarte in doi lobi inegali ca și dimensiune, unul mezial mai mare și unul distal. Acest șanț reprezintă continuarea șanțului ocluzo-lingual și se termină lin fiind vizibil doar în treimea ocluzală a feței [27].

Fața mezială (expusă în Fig. 1.12) are aspectul unui patrulater cu dimensiunea maximă orientată vestibulo-lingual.

Marginea ocluzală are forma unui "V" dat de conturul cuspizilor meziali (mezio-lingual și mezio-vestibular). Marginea vestibulară este convexă, având convexitatea maximă în treimea cervicală a feței meziale. Marginea linguală este deasemenea convexă, cu convexitatea maximă în treimea mijlocie. Relieful feței meziale este plan convex, având convexitatea maximă în treimea ocluzală.

Fig. 1.12 Fața mezială [37]. Fig. I.13 Fața distală [37].

Fața distală (din Fig. 1.13) este mai redusă ca și dimensiune decât fața mezială, dar prezintă aceeași delimitare. Relieful este convex în ambele sensuri.

Fig. 1.14 Fața ocluzală [37].

Fața ocluzală (prezentată în Fig. 1.14) are aspectul unui pentagon neregulat cu unghiurile rotunjite. Două laturi corespund feței vestibulare și câte o latură pentru fiecare față linguală, mezială și distală. Marginile meziale și distale sunt convergente către fața linguală, cea mezială fiind mai lungă și mai plană decât cea distală care este mult mai convexă. Relieful feței ocluzale cuprinde cinci cuspizi complet separați între ei, următorii în ordinea descrescătoare a mărimii: mezio-lingual, disto-lingual, mezio-vestibular, centro-vestibular și disto-vestibular. Aceștia sunt împărțiți de șanțuri: șanțul mezio-distal care are o formă de zig-zag, separând lobii vestibulari de cei linguali. Este intersectat de-a lungul traseului său de trei șanțuri principale care pornesc de pe fața ocluzală și se termină la nivelul fețelor vestibulară și linguală.

Fața ocluzală prezintă două fosete marginale principale (mezială și distală) și trei fosete centrale accesorii (centro-mezială, propriu-zisă și centro-distală).

Șanțul ocluzo-vestibular mezial are un traseu ce pleacă de la nivelul fosetei centro-meziale și se continuă pe fața vestibulară cu șanțul de descărcare mezial despărțind cuspidul mezio-vestibular de cel centro-vestibular. Șanțul ocluzo-vestibular distal pornește de la nivelul fosetei centro-distale și se continuă la nivelul feței vestibulare cu șanțul de descărcare vestibular distal și separă cuspidul centro-vestibular de cel vestibulo-distal. Șanțul ocluzo-lingual pleacă din foseta centrală propriu-zisă și se continuă la nivelul feței linguale cu șanțul lingual despărțind cuspidul disto-lingual de cel mezio-lingual [27].

Variante morfologice: în cazuri foarte rare poate lipsi cuspidul disto-vestibular, iar în acest caz molarul de 6 ani seamană cu molarul secund inferior. O altă variantă morfologică este reprezentată de prezența unui tubercul supranumerar situat la nivelul crestei distale între cuspidul disto-vestibular și cel disto-lingual. Este considerat a fi un fenomen atavic și este prezent în special la populația mongoloidă. În alte situații poate fi prezent tuberculul intermedium (din Fig. 1.15) care apare ca o proeminență între cuspizii mezio-lingual și disto-lingual.

Fig 1.15. Tuberculum intermedium [27].

1.1.2.2 Morfologie radiculară

Molarul 1 permanent inferior prezintă două rădăcini în 98% din cazuri (așa cum este prezentat în Fig. 1.16) și trei rădăcini în 2% din cazuri. Și un număr de trei canale în 80% din cazuri, patru canale 7% din cazuri și două canale în 13% din cazuri. În cazul prezenței a două rădăcini, una este situată mezial și este mai voluminoasă și cealaltă este situată distal fiind mai subțire și mai scurtă. Ambele rădăcini prezintă o aplatizare în sens mezio-distal, fiind mai accentuată la nivelul rădăcinii meziale.

Cele două rădăcini nu se separă imediat sub nivelul coletului, ci pornesc într-un trunchi radicular comun. Rar se mai descrie și o a treia rădăcină disto-linguală cu dimensiuni mult mai reduse decât a celorlalte două. Camera pulpară imită forma coroanei și este situată în două treimi meziale ale coroanei, este voluminoasă și prezintă cinci coarne pulpare corespunzătoare celor cinci cuspizi.

Fig. 1.16. Morfologia radiculară [37].

Camera pulpară se continuă cu trei canale radiculare principale (expuse în Fig. 1.17): unul situat în rădăcina distală și două situate în rădăcina mezială (mezio-lingual și mezio-vestibular). Canalele meziale au diametru mic, sunt curbate mezio-distal, iar canalul situat la nivelul rădăcinii distale este larg, cu secțiune ovalară, cu diametru mare dispus vestibulo-lingual [13].

Fig. 1.17. Morfologia radiculară (prezentare canale radiculare) [53].

Structura țesuturilor dure dentare ale molarului 1 permanent

Dintele împreună cu aparatul de susținere reprezintă un complex morfologic și funcțional, numit odonton sau organ dentar. Odontonul cuprinde dintele, porțiunea osului alveolar care înconjoară dintele și conținutul spațiului periodontal care înconjoară dintele. Prin noțiunea de odonton se ințelege faptul că între aceste elemente componente ale odontonului există o strânsă legatură funcțională ducând într-un final la integrarea dintelui în restul organismului. Dintele reprezintă elementul principal al odontonului și este format din două componente: partea dură (smalț, dentină, cement) și partea de țesut moale reprezentat de pulpa dentară care se gasește în interiorul țesuturilor dure dentare într-o cavitate numită camera pulpară și canal radicular (reprezentate în Fig. 1.18). Din punct de vedere topografic distingem: coroana dintelui, rădăcina dintelui care este adăpostită în alveolă și coletul dintelui care este o zonă intermediară între coroană și rădăcină [14].

Fig. 1.18. Structura țesuturilor dure dentare [47].

Smalțul dentar

1.2.1.1 Caractere topografice

Smalțul dentar acoperă coroana anatomică a dintelui și se sprijină pe dentina subiacentă. Grosimea smalțului este variabilă în funcție de localizare, astfel: la nivelul vârfurilor cuspizilor molarilor are o grosime de 2,6 mm, la nivelul cuspizilor premolarilor are o grosime de 2,3 mm, la nivelul marginii incizale a dinților frontali are o grosime de 2 mm și o grosime de 0,2 mm la nivelul coletului incisivilor laterali [14].

Grosimea smalțului prezintă o grosime mai mare la nivelul suprafețelor dentare care acționează direct în procesul de masticație (suprafețe ocluzale și margini incizale) scazând în grosime treptat către coletul dinților, unde se termină sub forma unei muchii înguste care în 60% din cazuri acoperă cementul radicular pe o distanță de 2-3 mm și care se numește joncțiunea smalț-cement (reprezentată în Fig. 1.19). În 30% din cazuri această joncțiune nu acoperă cementul terminându-se sub forma unui contact cap la cap (expusă în Fig.1.20), și mai rar, în 5-10% din cazuri smalțul se termină la distanță de cement (așa cum este prezentat în Fig. 1.21), rămânând o porțiune de dentină expusă în cavitatea bucală.

Fig. 1.19. JSC-smaltul acopera Fig. 1.20. JSC-cap la cap [32]. Fig. 1.21. JSC-smalțul

cementul [32]. la distanță de cement [32].

Smalțul apare neted și translucid. Transluciditatea smalțului este dată de gradul de mineralizare și de omogenitatea smaltului. Smalțul are o culoare care variază în raport cu grosimea, structura prismelor de smalț, compoziția chimică, gradul de mineralizare și poate prezenta diferite nuanțe de la alb-galbui la albastru-cenușiu.

1.2.1.2 Caractere chimice

Smalțul este alcătuit din 2 componente:

componenta anorganică;

componenta organică.

Componenta anorganică a smalțului reprezintă un procent de 95% din greutatea uscată a smalțului, iar componenta organică reprezintă un procent de 0,5-2%, iar restul de 4% este reprezentat de apă.

Componenta anorganică – un procent de 90% din substanța anorganică este reprezentată de fosfații de calciu, prezenți sub forma de hidroxiapatită Ca10(PO4)6(OH)2 în cea mai mare parte și de către fluorapatită într-un procent mult mai mic. Celelalte substanțe anorganice se găsesc sub forma de clorură de calciu, carbonat de calciu și fosfat de magneziu.

Constituenții majori care intră în compoziția smalțului sunt: Ca 33,6-39,4%, P16-18% CO2 1,95-3,66% , Cl 0,19-0,3% .

Constituenții minori sunt reprezentați de F, Zn, Sb, W, Cu, Mn, Au, Ag, Co.

Componenta organică este reprezentată într-o proporție de 35-40% din substanțe proteice insolubile de tipul colagen și keratină, și restul de 60-65% reprezentată de formațiunile solubile de tipul proteinelor (15%), peptide (25%), acid citric și glicoproteine (5%). Smalțul conține și apă care este legată în proporție destul de mare (97%) de moleculele proteice, iar restul este liberă în smalț (3%) și se gasește în spațiile interprismatice, în special la nivelul joncțiunii smalț-dentină.

Elemetele care alcătuiesc smalțul nu sunt uniform distribuite la nivelul acestuia, ceea ce dovedește faptul că smalțul nu prezintă omogenitate. Apa și substanțele organice se găsesc în profunzimea smalțului într-o cantitate mai mare, iar la acest nivel unele săruri sunt în cantitate mai redusă [14].

1.2.1.3 Caractere morfologice ale smalțului

Unitatea morfofuncțională a smalțului este prisma de smalț (reprezentată în Fig. 1.22). Numărul prismelor de smalț este variabil depinzând de fiecare dinte în parte. Numărul lor variază în funcție de cât de voluminoasă este coroana dintelui, astfel, la nivelul molarilor sunt în număr de circa 12 milioane, iar la nivelul incisivilor inferiori sunt aproximativ 2 milioane. Prismele prezintă la nivelul coroanei dentare un traiect oblic față de suprafața dintelui.

Ca și dimensiune o prismă dentară prezintă un diametru de circa 4 microni și o lungime care se poate întinde de la suprafața smalțului până la joncțiunea smalț-dentină, dar există cazuri în care prisma dentară poate să dispară pe parcurs și este continuată de alta. Prismele dentare se prezintă ca fiind coloane poliedrice orientate concentric de la limita smalț-dentină până la suprafața smalțului. Acestea prezintă un traiect ondulat care le oferă proprietatea de a rezista presiunilor masticatorii prezentând o oarecare elasticitate.

Fig. 1.22. Structura prismelor de smalț [36].

Datorită traiectului ondulat, atunci când se secționează un dinte, aceste prisme sunt secționate după planuri diferite, rezultând un fenomen optic numit striile lui Hunter-Schreger. Aceste strii apar la nivelul dinților sectionați sub forma unor benzi clare și întunecate. Benzile clare se numesc parazonii și sunt prismele care au fost secționate pe o suprafață mai mare, iar benzile întunecate se numesc diazonii și corespund prismelor care au fost secționate pe o latură a curburii lor, deci pe o suprafață mai mică.

Pe traiectul lor prismele prezintă o serie de strii transversale situate la o distanță de 4-5 microni una de cealaltă și prezintă un aspect de discuri suprapuse întunecate și albicioase care alternează în mod regulat. Aceste discuri reprezintă probabil zone de mineralizare de grade diferite, astfel discurile albicioase prezintă o mineralizare mai puternică dictată de activitatea metabolică diurnă, iar discurile întunecoase prezintă o mineralizare mai scăzută dictată de activitatea metabolică nocturnă [1].

Striile paralele ale lui Retzius se mai numesc și linii de creștere și apar sub forma unor benzi întunecate, însă, apar la o distanță mai mare între ele decât striile transversale și interesează întreaga suprafață a secțiunii examinate. Striile lui Retzius reprezintă zone de hipomineralizare, apărute în perioada de formare a smalțului, datorate unor procese patologice. Striile paralele care se găsesc la nivelul porțiunii superficiale a smalțului sunt reprezentate la nivel cervical sub forma unor șanțuri circulare concentrice se numesc perikimatii [1].

Striile transversale și striile paralele ale lui Retzius reprezintă zone de minimă rezistență ale smalțului datorită mineralizării scăzute a acestor zone comparativ cu restul smalțului.

Prismele de smalț prezintă pe secțiune transversală un aspect polimorf, cea mai des întâlnită formă este cea poligonală (expusă în Fig.1.23), dar se pot întâlni și forme rotunde, ovalare, în solz de pește. La nivelul periferiei prisma de smalț prezintă o zonă mai puțin mineralizată și mai bogată în substanță organică, teaca prismei. Între prismele de smalț există spații de formă neregulată și de aspect mai întunecat decât al corpului prismei. Acestea sunt bogate în substanță organică, sunt denumite substanțe interprismatice și reprezintă zone de minimă rezistență în dezvoltarea cariei.

Fig. 1.23. Aspect poligonal al prismei de smalț [60].

Substanța organică se organizează în cantitate mai mare într-o serie de formațiuni particulare care se numesc lamele, smocuri și fusuri.

Lamelele [14] reprezintă formațiuni liniare care străbat întreg smalțul de la nivelul suprafeței externe până la nivelul dentinei. Aceste lamele sunt zone de substanță organică mai slab mineralizată care sunt localizate la nivel cervical sau la nivelul gropițelor ocluzale ale molarilor, dar și a premolarilor.

Lamelele se clasifica în:

lamele adevărate care apar în perioada de formare a smalțului dentar;

lamele false care apar după erupția dinților.

Lamelele de smalț au rolul de a realiza schimburi metabolice între dinte și lichidul bucal. Datorită compoziției lamelelor de smalț, acestea reprezintă locul de minimă rezistență în pătrunderea micro-organismelor.

Smocurile smalțului [14] sunt formațiuni organice cu o mineralizare mult mai scazută decât a lamelelor și care sunt organizate sub forma unor smocuri de iarbă. Aceste formațiuni pornesc de la joncțiunea dentină-smalț și care parcurg aproximativ o treime în grosimea smalțului. Ele au rolul de a amortiza șocurile datorită elasticității și ajută și la nutriția smalțului.

Fusurile smalțului [14] sunt zone formate din material organic cu deficit de mineralizare, care au un aspect fusiform și sunt localizate în treimea internă a smalțului, în apropierea dentinei și cu o localizare mai mare la nivelul coletului și a cuspizilor. Fusurile smalțului sunt considerate prelungiri ale fibrelor Tomes în smalț.

Dentina

Caractere topografice

Dentina este țesut dur al dintelui care reproduce forma dintelui atât la nivel coronar cât și la nivel radicular, înconjurând camera pulpară și canalul radicular în toată suprafața cu excepția zonei care mărginește foramenul apical. Dentina este acoperită la rândul ei de smalț la nivel coronar și de cement la nivel radicular.

Dentina prezintă o grosime care nu este uniformă, aceasta fiind mai mare la nivel ocluzal și mai mică la nivelul apexului. Aspectul extern al dinților, în special molarii, prezintă o serie de convexități și curburi mari, care se datorează formei și volumului pe care o are pulpa dentară și nu grosimii dentinei, care este mai redusă la nivelul acestor curburi.

În comparație cu smalțul care iși diminuează grosimea în timpul vieții datorită abraziunii apărute în timpul funcției masticatorii, dentina crește în grosime și volum prin mineralizarea predentinei, o matrice organică ce vine în contact cu pulpa dentară la nivelul suprafeței interne a dentinei. Există și unele situații de natură patologică ce determină scăderea grosimii dentinei, fie pornind de la exterior (procesele carioase, abraziuni exagerate), fie din interior (granulom intern Pallazi).

Dentina prezinta o grosime care variaza in limite destul de mari: la nivelul fetelor ocluzale ale molarilor si premolarilor prezinta o grosime intre 3-7 mm, la nivelul marginii incizale intre 3-5 mm, la nivelul coletului dentar intre 3-4 mm, la nicelul radaacinii intre 3-5 mm, iar la nivelul regiunii apicale 1-3 mm[14].

Caractere fizice

Dentina prezintă o duritate mai mică decât a smalțului și mai apropiată de cea a osului, pe scara Mohs situându-se în jurul cifrei 5.

Culoarea dentinei este galbenă la dinții permanenți prezentând un grad mic de transparență. La dinții devitali culoarea dentinei variază către cenușiu, datorită pigmeților hematici rezultați de descompunerea hemoglobinei rezultată din extravazarea eritrocitelor. Dentina prezintă o modificare de culoare către maron-brun datorată evoluției proceselor carioase. Dentina prezintă pulpei dentare o protecție insuficientă față de excitațiile fizice, termice, electrice datorită existenței canaliculelor dentinare în structura dentinei. Prezența canaliculelor dentinare oferă căi de pătrundere în pulpa dentară pentru agenții chimici și bacterieni.

Caractere chimice

Comparativ cu smalțul, dentina [1] are un conținut mai redus în substanțe minerale: substanțele minerale reprezintă 67%, substanțele organice 20%, iar apa reprezintă 13%.

Componenta minerală a dentinei: Ca 28-35%, P 14-17%, Mg 1-2%, Na 0,2-0,75%. Raportul Ca/P este de 2/1. Ca și P reprezintă principalele componente ale dentinei care sunt organizate sub formă de cristale de apatită. Aceste cristale de apatită au o dimensiune de 200 de ori mai mică decât cele de smalț. Au o formă aplatizată și au dimensiuni cuprinse între 400-800 nanometri.

Componenta organică a dentinei: principala componentă este reprezentată de colagenul dentinar in proporție de 92%. Este alcatuită din protocolagen, tropocolagen și colagen matur.

La nivelul dentinei pe lângă colagen se mai găsesc și keratine, fosfoproteine, peptide dentinare și proteine plasmatice.

Morfologia dentinei

Pe o imagine microscopică a unei secțiuni transversale a dentinei se observă tubuli dentinari denumiți canalicule dentinare (prezentați în Fig.1.24) care se întind de la limita pulpo-dentinară până la limita smalț-dentină adică pe toată grosimea dentinei. Se consideră că există în medie 50.000 de canalicule dentinare pe mm2, însă nu prezintă o dispoziție uniformă. Astfel, la nivelul dentinei din apropierea pulpei dentare se găsesc cca. 75.000 canalicule pe mm2 și într-un număr mult mai mic cca. 15.000 mm2 în apropierea smalțului dentar [14].

Calibrul canaliculelor dentinare variază în funcție de regiunea în care sunt plasate: în apropierea pulpei dentare ele prezintă un diametru de 3-4 microni, iar în aproapierea smalțului scad până la 1 micron. Canaliculele de la nivelul dentinei radiculare prezintă un diametru de aproximativ 2 microni în apropierea pulpei dentare.

Fig. 1.24. Canaliculii dentinari [42].

Cement

Caractere topografice

Cementul (din Fig. 1.25) este un complex organo-mineral cu origine mezenchimală care acoperă rădăcina dintelui de la nivelul coletului până la nivelul apexului, cu rol în fixarea fibrelor periodontale la nivelul rădăcinii dentare.

Fig. 1.25. Cementul [38].

Caractere chimice

Cementul este alcătuit din substanță organică în proporție de 50-55% și din substanță organică în proporție de 45-50%. Componenta anorganică este reprezentată de săruri minerale în special fosfați și carbonați de calciu, iar componenta organică este reprezentată de o matrice fibrilară de natură colagenică.

Caractere morfologice

Cementul dentar acoperă întreaga suprafață a rădăcinii dintelui pătrunzând prin orificiul apical pe o distanță de 0,5-1 mm. La nivelul joncțiunii smalț-cement acesta prezintă o grosime de 20-60 de microni și se ingroașă treptat către apex unde poate ajunge la o grosime de 150-200 de microni. Cementul este alcătuit din două componente (reprezentate în Fig.1.26): cement acelular denumit și fibrilar și cement celular.

Cementul acelular (fibrilar sau primar) acoperă dentina radiculară pe întreaga ei suprafață fiind mai bine reprezentat în zona mai apropiată de joncțiunea smalț cement. Pe secțiune, cementul acelular prezintă numeroase striații perpendiculare la suprafața externă și care corespund cu direcția de inserție a fibrelor periodontale. Este lipsit de celule dar dispune de o serie de canalicule dispuse radiar la nivelul cărora se desfășoară procesele metabolice. Substanța organică reprezentativă pentru acest tip de cement este reprezentată de filamente de colagen care sunt organizate sub forma unui reticul fin, cu ochiuri de dimensiuni variate în care sunt cuprinse cristale minerale de dimensiuni diferite. Filamentele de colagen de la nivelul cementului fibrilar au o dispoziție stratificată și sunt mai dense la periferie decât în centru [1].

Cementul celular (secundar) se organizează la periferia cementului primar fiind localizat cu preponderență la nivelul zonei apicale a rădăcinii sau la nivelul bifurcației sau trifurcației radiculare. În structura cementului secundar se observă lacune orientate paralel în care sunt organizare celule cu rol în formarea matricei organice a cementului. Lacunele comunică între ele prin prelungiri canaliculare în care se gasesc prelungiri citoplasmatice ale cementoblastilor.

Limita dintre dentină și cement se realizează cu ajutorul unui sistem organic denumit strat granular Tomes. Stratul granular Tomes are un aspect granular, cu limite care nu sunt clar evidențiate sub forma unor benzi cu margini neregulate la nivelul cărora se realizează procese metabolice complexe și care reprezintă locul de comunicare între lacunele cementului și canaliculele dentinare.

Fig. 1.26. Cement celular și acelular [52].

Rolul molarului 1 permanent în dezvoltarea și funcționarea

aparatului dento-maxilar

Dezvoltarea aparatului dento-maxilar este influențată atât de procesele de creștere ale oaselor maxilare și de dezvoltarea dinților, cât și de solicitările funcționale ce apar în timpul masticației, deglutiției, fonației și mișcările mimicii. Astfel dezvoltarea proceselor alveolare este direct influențată de dezvoltarea dinților.

Dentiția temporară este alcatuită din 20 de dinți, câte 5 pe fiecare arcadă dentară. Aceștia încep să erupă în jurul vârstei de 6 luni [5]; dinții erup mai intâi la mandibulă și mai apoi la maxilar, unica excepție fiind incisivul lateral. Erupția incisivilor inferiori și superiori care realizează primele relații ocluzale și care oferă stabilitatea mandibulei se caracterizează printr-un grad de supra-acoperire datorat lipsei stopurilor ocluzale la nivelul zonei laterale. Aceste relații se vor modifica odată cu erupția primilor molari temporari, care vor realiza prima înălțare de ocluzie, ce va fi perfecționată odată cu erupția caninilor și molarilor 2 temporari [10].

Dentiția primară normală prezintă:

Spațierea anterioară – spațierea este des întâlnită la nivelul dinților frontali. Aceasta pregătește oasele maxilare pentru erupția unor dinți cu dimensiuni mezio-distale mai mari, comparativ cu cele ale dinților temporari.

Spațierea primară – spațierea este prezentă la nivelul mezial al caninului maxilar și la nivelul distal al caninului mandibular.

Overjet și overbite de dimensiuni mici.

Înclinare aproape vertical a dinților din zona anterioară.

Arcade de forma ovală [28].

Planul postlacteal – reprezintă raportul fețelor distale ale molarilor 2 temporari, privite din normă laterală. Planul postlacteal este normal când este în treaptă mezială – fața distală a molarului 2 temporar inferior se află anterior (mezial) cu 2 mm comparativ cu fața distală a molarului 2 temporar superior. Ca și situații patologice există:

Planul postlacteal în treaptă accentuat mezializată (Fig. 1.27) – reperul inferior se află mezial cu mai mult de 2 mm comparativ cu cel superior;

Fig. 1.27. Planul postlacteal în treaptă accentuat mezializată [24].

Planul postlacteal în treaptă distalizată (Fig. 1.28) – când fața distală a molarului 2 inferior se află distal față de aceeași față a molarului 2 temporar superior; arcada inferioară este mai lungă decât cea superioară;

Fig. 1.28. Planul postlacteal în treaptă distalizată [24].

Planul postlacteal în linie dreaptă (Fig.1.29) – la limita între normal și patologic și va fi influențat de erupția molarului de 6 ani [20].

Fig. 1.29. Planul postlacteal in linie dreaptă [24].

Influența erupției molarului 1 permanent

Este un moment foarte important în reglarea tridimensională a arcadei dento-alveolare și a ocluziei dentare. Inițial, mugurii molarilor 1 superiori sunt orientați către distal, ocluzal și oral, iar cei mandibulari se găsesc sub marginea anterioară a ramului ascendent mandibular. Creșterea osoasă are loc prin apoziție osoasă la nivel retrotuberozitar și prin resorbție osoasă la nivelul ramului ascendent al mandibulei. In paralel cu această creștere osoasă, primii molari permanenți efectuează mișcări de deplasare intramaxilară, străbătând osul și ajungând submucos [10].

După erupția mucoasă a molarului 1 permanent, calea acestuia este trasată de planul postalacteal:

Atunci când molarii 2 temporari prezintă un raport postlacteal în linie dreaptă, molarii 1 permanenți erup inițial într-un raport de tipul cuspid-cuspid, care mai târziu se transformă într-un raport clasa 1 molar dat de existența spațiului primat. Ulterior, raportul cuspid-cuspid al molarilor 1 permanenți poate fi trasnformat într-un raport de clasa I molară prin trecerea mezială a primului molar în urma exfolierii molarilor dentiției primare și folosind acel “plus de spatiu”- leeway space al lui Nance;

Atunci când molarii 2 temporari prezintă un raport postlacteal în treaptă distalizată, molarii 1 permanenți erup într-o relație de tipul Clasa a II-a molară. Această anomalie nu se corectează de la sine și va evolua către o anomalie de clasa a II-a scheletală indiferent de existența “plusului de spațiu” și de creșterea oaselor maxilare.

Surplusul de spațiu al lui Nance – suma lățimilor mezio-distale ale caninilor temporari, molar 1 și 2 temporari este mai mare comparativ cu suma lățimilor mezio-distale ale caninilor permanenți, primului și celui de-al doilea premolar. Diferența dintre cele două sume se numește “plusul de spațiu al lui Nance” (reprezentat în Fig.1.30) și este de 1,8 mm maxilar (0,9 mm pentru fiecare hemiarcadă maxilară) și de 3,4 mm mandibular (1,7 mm pentru fiecare hemiarcadă mandibulară) [28].

Fig. 1.30. Surplusul de spațiu a lui Nance la nivel maxilar și mandibular

Molarii 1 permanenți sunt considerați ca fiind în poziție fixă la nivelul oaselor maxilare și sunt folosiți de Angle pentru a clasifica relațiile mandibulo-maxilare în raport sagital. Astfel relația normală (neutral) la nivel molar, este definită prin poziția vârfului cuspidului mezio-vestibular al primului molar superior în dreptul primul șanț vestibular al primului molar inferior.

Angle [10] împarte malocluziile în trei clase (expuse în Fig.1.31), și anume:

Clasa 1 – cu raport neutral la nivelul molarilor de 6 ani, anomalia fiind cantonată la nivelul grupului frontal;

Clasa 2 – cu raport molar distalizat sau cu șanțul intercuspidian inferior plasat distal de vârful cuspidului mezio-vestibular superior. Angle descrie două diviziuni în funcție de raporturile frontale în plan vertical (prezentate în Fig.1.32):

Diviziunea 1 – malocluzie cu raporturi distalizate bilateral și ocluzie adâncă în “acoperiș”;

Diviziunea 2 – malocluzie cu raporturi distalizate bilateral și ocluzie adâncă acoperită;

Clasa 3 – cu raport mezializat la nivel molar sau cu șanțul intercuspidian inferior plasat mezial față de vârful cuspidului mezio-vestibular superior [10].

Fig. 1.31. Cheia lui Angle – raport molar [34].

Fig 1.32. Cheia lui Angle – raport incizal [35].

Evoluția relației de ocluzie a M1, pe perioada dezvoltării este diferită de la caz la caz și depinde de 2 factori: valorile dimensionale ale dinților temporari și permanenți, și de creșterea scheletală. În condițiile unei creșterii scheletale normale, relația cuspid/cuspid a M1 evoluează către o relație cuspid – șanț cuspidian. Într-o relație distalizată, evoluția este tot către relații distalizate indiferent de gradul de distalizare [10].

Erupția molarului 1 permanent aduce o serie de schimbări dento-alveolare și dento-dentare importante:

Prin puseul mezializant se reduce spațiul primat (Baume);

Se modifică lungimea arcadei dentare;

Are loc trecerea de la forma arcadei de semicerc la cea de parabolă;

Se produce cea de doua înălțare de ocluzie sau prima înălțare de ocluzie în dentiția permanentă;

În multe cazuri erupția M1 maxilar înainte M1 mandibular poate semnifica evoluția către o ocluzie distalizată [10];

Molarul de șase ani, prin poziție și prin forța de erupție, în mod special a celui superior, este capabil să compenseze imperfecțiunile din plan vertical ce survin in timpul rotației celor două maxilare. Este considerat de
Shudi ca fiind deschizatorul ocluziei;

Erupția molarului de șase ani este un eveniment funcțional, datorită poziției lui strategice și este obligat să suporte cele mai mari presiuni masticatorii, pe care are posibilitatea să le disperseze prin tripodismul radicular (superior) către arcada zigomatico alveolară și prin arcul inferior al rădăcinilor către osul mandibular;

Datorită erupției precoce devine singurul element stabil al dentiției mixte și preia o bună parte din ghidajul mișcărilor mandibulare;

Pierderea precoce a molarului de șase ani atrage după sine instalarea unor dezordini morfologice și funcționale care creează repercursiuni la nivelul întregii arcade dentare. Extracția lui se face doar în cazuri extreme;

Extracția realizată între 6 și 8 ani este urmată de o deplasare corporeală de translație atât coronară cât și radiculară a molarului de 12 ani și de una mai limitată a premolarului secund, care se deplasează către distal pe o distanță egală cu dimensiunea lui coronară. Din această cauză spațiul se închide complet, arcada devine continuă și este insoțită de o ocluzie nemodificată. Pot exista modificări în plan vertical determinate de deplasarea antagoniștilor;

Extracția realizată între 8 și 10 ani este urmată de o deplasare către mezial a molarilor secunzi parțial prin translație și parțial prin înclinarea coroanei, iar premolarii parcurg către distal distanțe egale cu jumătate din dimensiunea lor coronară. Modificările în plan vertical sunt reprezentate de deplasarea mai limitată a antagoniștilor însoțită de deformarea redusă a osului alveolar. Închiderea breșei se face prin înclinări coronare și duce la instalarea unor modificări ocluzale defavorabile;

Extracția realizată între 10-12 ani este urmată de înclinări mari coronare ale molarilor secunzi cu tendința de închidere a spațiului, cu apariția modificărilor în plan vertical și în plan sagital [30].

CAPITOLUL 2

Particularitățile cariei dentare de la nivelul molarului 1 permanent

Date privind prevalența cariei dentare

Boala carioasă are un caracter endemo-epidemic, reprezentând o prioritate a Organizația Mondială a Sănătății (OMS) datorită duratei de evoluție, a complicațiilor pe care le produce loco-regionale și sistemice, și a costurilor sociale enorme [15]. OMS încadrează caria dentară pe locurile 3-4 în cadrul problemelor de sănătate, după bolile cardiovasculare, tumorile maligne și accidentele de circulație [14].

Prevalența bolii carioase în funcție de statutul socio-economic

Corelația bolii carioase cu statutul socio-economic a fost evidențiată încă din antichitate, când caria dentară era o “boală a celor bogați”, aspect care se întâlnește și astăzi în zilele noastre. Într-un studiu realizat în Brazilia s-a demonstrat că nivelul de carii la adolescent se corelează cu factorii socio-economici și biologici din copilărie. Conform studiul realizat de Nicolau în anul 2003, consumul diferitelor cantități de zahăr, frecvența scăzută a periajului, adresabilitatea scăzută la stomatologie s-au asociat cu indicatori socio-economici scăzuți la naștere și ulterior în timpul vieții, precum și cu nivele scăzute de educație ale părinților. Studiul realizat de Gibson și Williams în anul 1999 a arătat că asocierea stabilită între experiența carioasă și apartenența la o clasă socială este de 2 ori mai puternică decât asocierea bolii cu frecvența periajului dentar și de 3 ori mai puternică decât asocierea cu dieta.

Prevalența bolii carioase în funcție de vârstă, sex și rasă

Prevalența la copii și tineri – valoarea medie a indicelui Decayed Missing Filling (DMF) la copiii de 12 ani este considerată cel mai important parametru în stabilirea tendițelor bolii carioase. OMS a propus o intensificare a măsurilor de prevenție împotriva cariei dentare, astfel încât în anii 2000, 2010 și 2025, indicele DMF să nu depășească valorile de 3, 2 respectiv 1. Prevalența cariei dentare a scăzut în marea majoritate a țărilor industrializate, astfel incât între anii 1993-1997 în Canada, Franța, Spania, Italia prevalența s-a modificat de la o prevalență moderată la una cu nivel scăzut; în Germania, de la o prevalență crescută s-a trecut la o prevalență moderată; în Australia și în Finlanda s-a trecut de la o prevalență scazuta la o prevalență foarte scazută.

Prevalența la adulți și la vârstnici – din studiile OMS reiese că această prevalență este ridicată în majoritatea țărilor industrializate și moderată în celelalte țări. Prevalența cariilor dentare este corelată cu vârsta. Se observă creșterea componentelor dinți cariati (D), și dinți obturați (F) pană în jurul vârstei de 50 de ani și creștere a componentei dinți lipsă (M) după varsta de 50 de ani.

Prevalența în funcție de sex – se consideră că dinții fetelor erup mai precoce comparativ cu cei ai băieților, ceea ce face ca la aceeași vârstă dinții fetelor să fi suportat contactul cu agenții cariogeni pentru o perioadă mai lungă de timp. Femeile însărcinate prezintă un număr mai mare de carii comparativ cu bărbații, iar femeile cu mai multe sarcini prezintă un număr mai mare de carii in comparație cu femeile care au avut un număr mai mic de sarcini [18].

Prevalența cariei în funcție de rasă – aceasta influență este determinată de fapt de apartenența la un grup etnic și nu de rasă. Rasa nu pare să influențeze în mod clar apariția cariei dentare, acest lucru fiind explicat prin faptul că există un nivel de afectare similar la copiii de rase diferite ce trăiesc în aceleași comunități (Naujoks, 1989) [15].

În anul 1986, Anne Nordblad [18] publică un studiu foarte complex asupra unui model de sănătate orală și patologie carioasă pe grupuri de copii din localitatea Espoo, Finlanda. Din acest studiu reiese că:

Dinții și suprafețele dentare cu risc crescut la carie sub vârsta de 10 ani sunt suprafețele ocluzale ale molarilor 1 permanenți, iar după vârsta de 13 ani, suprafețele ocluzale ale molarilor secunzi permanenți;

Procesele carioase din șanțuri și fosete încep după 6 ani și au loc până la 18 ani;

La vârsta de 18 ani suprafețele ocluzale ale tuturor molarilor prezintă carii în proporție de 90%;

Poate fi controlată caria ocluzală printr-un program de măsuri preventive, tehnica de sigilare fiind cea mai importantă [18].

Prevalența cariei dentare în România

Datele privind prevalența cariei dentare în România sunt destul de puține, loturile studiate fiind reduse ca și număr și nereprezentative pentru întreaga populație. Conform datelor publicate in 1990 de Marthaler [15], valoarea medie a DMF era de 3,9 pentru vârsta de 6 ani și de 3,1 pentru vârsta de 12 ani, în 1986.

Peterson și colaboratorii au reevaluat statusul odontal al copiilor de 6 și 12 ani din România, și s-au găsit valori mult mai mari în 1992 [15]. Pentru vârsta de 6 ani:

Prevalența cariilor la dinții temporari era de 86%;

Prevalența cariilor la dinții permanenți era de 39%;

Indicele DMF avea valoarea de 5;

61% dintre copii prezentau carii ocluzale, aproximale, de suprafețe netede, inclusiv incisivii;

Pentru vârsta de 12 ani :

Prevalența cariilor la dinții permanenți era de 90%;

Indicele DMF avea valoarea de 4,1;

43% dintre copii prezentau carii ocluzale, aproximale, de suprafețe netede;

În anul 1997, Marthaler [15], prezintă noi date privind prevalența cariei dentare, astfel încât indicele DMF avea o valoare de 4,4 pentru copiii de 6 ani și de 3,4 pentru copiii de 12 ani.

Un studiu efectuat in 2007 de către Murariu și colegii în Iași, are o valoare Decayed Missing Filled-Teeth (DMF-T) de 10,30 și o prevalență a cariei de 66,7% la adulții cu vârste cuprinse între 35 și 44 de ani, cu un nivel foarte grav de afectare pentru pacienții ce au un nivel socio-economic scăzut și pentru cei care provin din mediul rural. Rezultatele acestui studiu atrag din nou atenția asupra faptului că există o mare necesitate privind implementarea unui program de sănătate publică care să asigure prevenția cariei dentare atât la copii, cât și la adulți [15].

Într-un alt studiu efectuat în 2008 de către Bicleșeanu în cadrul Facultății de Medicină Dentară din Craiova, efectuat pe un lot de pacienți cu vârsta între 15 și 35 ani, a rezultat o prevalență a cariei dentare de 87% și indicele DMF-T cu o valoare de 5,17. De asemenea, s-a mai constatat că 51% dintre pacienți prezentau un indice de igienă slab, 22% un indice de igienă bun și 3,7% un indice de igienă excelent [4].

Un alt studiu realizat la Târgu-Mureș pe un lot de 385 de copii cu vârsta medie de 7 ani, a arătat o valoare a indicelui DMF-T (la nivelul primul molar maxilar) de 0,87, iar din totalul molarilor 1 permanenți erupți, 336 erau deja afectați de carie dentară. Distribuția topografică a leziunilor carioase era: 84,16% la nivelul feței ocluzale, 15,83% la nivelul fosetelor de descărcare de pe fețele orale și vestibulare, 4,2% la nivelul fețelor proximale și 3% reprezentau cavități carioase atipice.

Acest studiu demonstrează faptul că:

Majoritatea cariilor existente la nivelul molarului de 6 ani sunt localizate pe fața ocluzală a dintelui;

Apariția acestora este favorizată de relieful feței ocluzale;

Leziunea carioasă apare la scurt timp după erupția molarului 1 permanent.

Valoarea indicelui DMF-T (0,87) este asemănătoare cu valorile raportate în alte studii clinice realizate în România. Într-un studiu realizat în Constanța în anul 2007 de către Dănila a indicat o valoare a DMF-T de 1,09 la grupa de vârsta de 6 ani [22].

Un alt studiu realizat în anul 2000 de Dănila a arătat o valoare a DMF-T de 0,73 la un lot de copii din Constanța și de 0,30 pentru un lot de copii din Iași [8].

În Cluj-Napoca într-un studiu pe 2 loturi de copii a rezultat o valoare a DMF-T de 2,30 în anul 1993 și în anul 2009 o valoare a DMF de 2,95 [21].

Într-un alt studiu realizat în Sibiu de către Fleancu pe un lot de 574 de elevi din clasele I-IV a rezultat o valoare medie a indicelui DMF-T de 1,71 pe întreg lotul de elevi. Incidența cariei a avut o valoare medie de 67,2% pe întreg eșantionul cu valoare maximă la nivelul elevilor de clasa a IV-a (70%), comparativ cu țările dezvoltate unde la vârsta de 11-12 ani incidența cariei este de 30-40% [11].

Rolul șanțurilor și fosetelor în producerea cariei ocluzale

Relieful suprafețelor ocluzale, reprezentat de șanțuri și fosete, este incriminat ca factor favorizant al apariției cariei dentare la dinții laterali. Fox [18], în anul 1803, descria șanțurile și fosetele ca fiind “neregularitățile suprafețelor de măcinare” și considera că reprezintă un defect în procesul de formare al dinților.

S-a observat apariția cariilor dentare și la nivelul suprafețelor netede însă cu o frecvență mult mai mică decât la nivelul șanțurilor și fosetelor. Această idee a condus la concluzia că producerea cariilor dentare este în directă legatură cu adâncimea și forma șanțurilor ocluzale [18].

Morfologia șanțurilor și fosetelor

În decursul timpului, s-a studiat foarte mult morfologia și forma șanțurilor și fosetelor (din Fig 2.1). O astfel de clasificare este cea realizată de Nagano [17]:

În formă de “V” – prezintă o formă de pâlnie, largă către exterior și se îngustează treptat către adâncimea șanțului;

În formă de “U” – prezintă aproximativ aceeași lățime a șanțului pe toată adancimea acestuia;

În formă de “I” – este un șanț strangulat cu o lățime extrem de îngustă;

În formă de “IK” – este un șanț extrem de îngust și care prezintă o bază largă ce se poate extinde dincolo de joncțiunea smalț dentină;

În formă de “Y inversat” – este un șanț îngust care se divide către baza acestuia în două șanțuri diferite.

Nagano [17] a realizat o clasificare a frecvenței apariției formelor șanțurilor și fosetelor:

Forma “V”- 34%;

Forma “U”- 14%;

Forma “IK”- 26%;

Forma “I”- 19%;

Alte forme: 7%.

Fig 2.1. Morfologia șanțurilor și fosetelor [29].

Se consideră că șanțurile adânci și înguste oferă cel mai bun mediu pentru dezvoltarea cariilor ocluzale. Studiile au arătat că odată cu creșterea înclinării cuspizilor crește și frecvența cariilor dentare. S-a observat că nu există o predispoziție din punct de vedere genetic a apariției cariei dentare la nivelul șanțurilor și fosetelor comparativ cu celelalte suprafețe dentare.

Prevalența și incidența crescută a cariei dentare sunt cauzate de interacțiunea [18] mai multor factori:

Capacitatea crescută de retenție a microorganismelor și alimentelor în fosetele și șanțurile ocluzale adânci ca într-o nișă foarte retentivă;

Imposibilitatea realizării unei curățiri și auto-curățiri foarte eficiente;

Cantatitea de smalț mai mică între suprafața dintelui și joncțiunea smalț-dentină la nivelul șanțurilor și fosetelor comparativ cu celelalte suprafețe determină o progresie mai rapidă spre dentină a cariilor de la nivelul șanțurilor și fostelor;

Concentrația redusă de fluor în smalțul ocluzal comparativ cu cel proximal.

Mecanism de producere

Cariile evoluează printr-o demineralizare a smalțului (așa cum este prezentat în Fig 2.2) dentar care prograsează de-a lungul prismelor de smalț către joncțiunea amelo-dentinară, de unde se extind în dentină sub foma unui con cu vârful către camera pulpară.

Fig. 2.2 Demineralizarea smalțului [58].

De-a lungul timpului au fost dezvoltate diverse teorii care să explice mecanismele de producere a cariei dentare:

Teoria viermilor – în conformitate cu texte antice, durerea de dinți era cauzată de niște viermi despre care se credea că au “băut sângele din dinte” – an 5000 Î.Hr.;

Teoria umorilor – se consideră faptul că din punct de vedere fizic și mental persoanele erau constituite din patru fluide esențiale: sânge, flegmă, bila neagră și bila galbenă. Afecțiunile dentare se consideră că erau cauzate de un dezechilibru ale acestor 4 componente;

Teoria endogenă vitală – cariile dentare își au originea chiar în dinte;

Teoria chimică – se consideră că unii agenți chimici sunt resposabili pentru producerea cariei dentare. Alimentele “putrezesc” la nivelul suprafeței dentare și dizolvă materialul dentar;

Teoria septică/parazitară – cariile dentare sunt produse de paraziții care se găsesc la nivelul suprafeței dentare a dinților;

Teoria proteolizei/chelațiunii – dizolvarea smalțului dentar prin intermediul reacțiilor de chelare. Chelatul reprezintă un complex format dintr-un cation cum este Ca2+ și două sau mai multe grupuri de radicali organici cu care poate da o structură inelară ce poate ingloba molecula de apă;

Teoria organotropă – caria dentară este considerată o boală a organului dentar care apare atunci când se produc disfuncții ale componentelor salivă-dinte-sânge;

Teoria chimico-parazitară (a lui Miller – 1882) – descrie caria dentară ca fiind o afecțiune chimico-parazitară ce are două etape diferite: demineralizare și dizolvare. Acidul implicat în această teorie se consideră că este acidul lactic;

Teoria autoimună – conform căreia susceptibilatatea apariției cariei dentare este produsă pe fond genetic;

Teoria proteolitică (a lui Gottlieb – 1944) – mecanismul de producere a cariei dentare este un proces de dezintegrare a substanței organice din țesuturile dentare ca urmare a pătrunderii microorganismelor proteolitice din flora saprofită bucală în profunzimea smalțului și apoi mai departe în dentină;

Teoria demineralizarii și reminaralizarii: actual se consideră ca fiind o combinație între demineralizare și remineralizare. Dacă procesul de demineralizare se produce mai rapid decât cel al remineralizarii rezultă apariția unor carii dentare [14, 26].

Cariile dentare de la nivelul șanțurilor și fosetelor se dezvoltă în principal la nivelul fețelor ocluzale ale molarilor și premolarilor. Inițial se credea că debutul leziunii carioase are loc în adâncimea șanțului și apoi cuprind zonele profunde ale suprafeței ocluzale înainte ca procesul carios să afecteze pereții fisurii și pantele cuspidiene. Acum se știe că leziunile carioase pornesc cel mai des de la nivelul pereților șanțurilor și fisurilor, penetrând aproape perpendicular smalțul dentar către joncțiunea amelo-dentinară. Prismele de smalț au o direcție laterală la nivelul fundului șanțurilor și fosetelor, iar cariile urmăresc direcția acestor prisme având o direcție triunghiulară a traiectului lor în dentină. Procesul carios urmărește structura prismatică, baza șanțului se demineralizează după ce, cele două leziuni bilaterale se unesc la baza acestuia. Se crede că orificiul și pereții șanțului se demineralizează înaintea bazei șanțului deoarece prezintă un corp organic ce poate tampona metaboliții acizi ai plăcii dentare și actionează ca o barieră de difuziune având drept rezultat reducerea atacului acid la baza șanțului [18, 26].

Fig. 2.3. Debutul cariei dentare la nivelul pereților laterali ai șanțurilor și fosetelor și evoluția

acesteia în profunzime către camera pulpară [33].

Caria dentară incipientă (pata albă crețoasă)

Caria dentară este definită de Harndt [14] ca fiind “procesul cronic distructiv care evoluează fără fenomene inflamatorii tipice, care provoacă necroza țesuturilor dure dentare și, în final, infectarea pulpei”. În acest fel caria este definită ca fiind un process complex, dinamic și continuu prin care se alternează procesele de demineralizare și reminaralizare a structurilor dure dentare.

Demineralizarea fiziologică este un proces care se produce ca urmare a acțiunii prelungite a acizilor produși de placa bacteriană asupra smalțului dentar, la care se adaugă și consumul de substanțe acide reprezentate de băuturi răcoritoare, sucuri de fructe sau oțet. Remineralizarea fiziologică este produsă prin precipitarea sărurilor de calciu, fosfor sau fluor acumulate la interfața dintre placa dentară și dinte. Acești ioni anorganici care intervin în procesul de remineralizare provin din structurile dure dentare demineralizate la care se adaugă și componente anorganice salivare.

Alternanța dintre demineralizare și remineralizare (expusă în Fig. 2.4) care se manifestă continuu și care reprezintă un proces normal pe întreaga perioadă a vieții, reprezintă un process benefic, de protecție a dintelui împotriva viitoarelor atacuri acide, deoarece în urma remineralizării, structurile dentare devin mult mai rezistente [7].

Fig. 2.4. Demineralizarea și remineralizarea smalțului dentar [40].

Demineralizarea smalțului dentar produce modificări optice la nivelul acestuia ceea ce duce la producerea unor pete la nivelul suprafeței acestuia. Demineralizarea produce următoarele consecințe:

Creșterea spațiilor dintre prismele de smalț;

Modificarea orientării prismelor de smalț și apariția de forme atipice;

Creșterea permeabilității țesuturilor dentare prin modificări la nivelul compoziției organice a smalțului.

Remineralizarea smalțului se realizează prin mai multe procese chimice:

Schimburi ionice crescute;

Dizolvări și recristalizări;

Tamponări și fixări de ioni în zonele cariate [14].

Caria dentară evoluează în două stadii diferite cu implicații clinice și terapeutice diferite:

Etapa inițială, reversibilă (pata albă cretoasă – prezentată în Fig. 2.5);

Etapa secundară, ireversibilă de leziune carioasă cavitară propriu-zisă (reprezentată în Fig. 2.6).

Fig. 2.5. Pata albă cretoasă Fig. 2.6. Leziune carioasă cavitară

(faza reversibilă) [44]. (faza ireversibilă) [35].

Cariile dentare se întâlnesc în patru zone diferite [7] ale coroanei dentare:

1. La nivelul șanțurilor și fosetelor, atât la nivelul suprafeței ocluzale a dinților cuspidate cât și la nivelul cingulumului dinților frontali;

2. La nivelul suprafețelor netede ale coroanelor dentare. Se diferențiază cariile de pe suprafețele coronare vestibulare și orale de cele de pe suprațele aproximale;

3. La nivelul rădăcinilor dentare prin afectarea cementului;

4. Carii secundare sau recidivă de carie la contactul dintre dinte și obturația existentă.

Caria incipientă a smalțului de pe suprafețele netede ale dinților

Caria incipientă este o etapă obligatorie în mecanismul de producere a cariei dentare simple. Caria incipientă la dinții temporari este mult mai greu de surprins în comparație cu dinții permanenți, explicația fiind faptul că dinții temporari prezintă un smalț mult mai subțire comparativ cu dinții permanenți motiv pentru care sunt mult mai ușor de penetrat de către procesul carios [23].

Aspecte morfo-patologice ale cariei incipiente valabile ambelor tipuri de dentiție

Zona superficială: a fost descrisă pentru prima dată de către Silverstone în anul 1968 și se găsește la suprafața cariei, deasupra corpului leziunii și nu reprezintă o zonă de integru. Prezintă o grosime de aproximativ 30 de microni, dar care poate varia în funcție de intensitatea și de durata atacului acid. Este zona cea mai puțin demineralizată, cu o valoare cuprinsă între 1-10%;

Corpul leziunii reprezintă o zonă cu margini neregulate și cu deficit marcat de săruri minerale cu 24% mai puțin, comparativ cu smalțul normal. Reprezintă zona cu cea mai mare întindere a smalțului cariat, delimitat în profunzime de către stratul întunecat;

Zona intunecată reprezintă o zonă de alternanță între zone de demineralizare și de remineralizare. Este o zonă cu porozitate crescută comparativ cu zona translucidă, volumul porilor reprezintă 2-4%. Prezența quinolinei determină aspectul întunecat la nivelul acestei zone;

Zona translucidă este zona cea mai avansată a leziunii carioase și prezintă o pierdere minerală mică. Este delimitată în profunzime de smalțul normal sau de dentină și către suprafață de zona întunecată. Această zonă este mai poroasă decât smalțul sănătos, porii reprezintă un volum de 1% [14].

Diagnosticul cariei incipiente de pe suprafețele netede ale dinților

Diagnosticul cariei incipiente se pune pe baza examenului subiectiv și a examenului obiectiv.

La examenul subiectiv: se constată lipsa durerii.

La examenul obiectiv se decelează:

La inspecție se constată o leziune necavitară. Pata albă cretoasă este vizibilă pe dintele umed, însă este mult mai bine vizibilă pe dintele curățat de placă bacteriană, tartru și dacă dintele este uscat.

Caria incipientă de la nivelul fețelor aproximale este mult mai greu de observat comparativ cu cele de pe fețele orale și vestibulare, însă poate fi vizibilă după o ușoară separare a dinților;

Palparea se realizează cu o sondă cu vârful rotunjit și se simte un smalț rugos;

Radiografiile bite-wing și transiluminarea reprezintă metode complementare pentru depistarea cariilor dentare incipiente. Pentru a putea fi observată pe radiografie, leziunea trebuie să depașească jumătate din grosimea smalțului dentar.

Diagnosticul diferențial se face cu:

Caria cavitară care prezintă lipsa de substanță dură dentară. Cariile de pe fețele vestibulare și orale sunt puse în evidență prin palparea cu sonda dentară și depistarea lipsei de substanță dură dentară. Cariile de pe fețele aproximale sunt puse în evidență prin separarea lentă a dinților și prin palparea cu sondă se obiectivează lipsa de substanță dură dentară;

Defectele de structură ale smalțului dentar: hipomineralizări, hipoplazii și fluoroză ușoară.

Tratamentul cariei incipiente

Tratamentul cariei incipiente se face prin remineralizare spontană sau terapeutică:

Spontan: se realizează prin corectarea și intensificarea igienei orale și prin corectarea dietei alimentare;

Terapeutic: aport de fluor natural sau artificial, materiale de obturație care eliberează fluor (ex. CIS, compomeri), prin creșterea fluxului salivar și creșterea pH-ului oral [23].

Caria incipientă a smalțului de la nivelul șanțurilor și fosetelor

Cariile smalțului de la nivelul șanțurilor și fosetelor sunt caracterizate prin aceleași trăsături microscopice ca și cele care își au debutul la nivelul suprafețelor netede, singura diferență fiind reprezentată de faptul că leziunile de la nivelul smalțului suprafețelor ocluzale iau naștere prin stagnarea alimentelor în zone care sunt inaccesibile autocurățirii sau curățirii artificiale (așa cum este prezentat și în Fig. 2.7).

Fig 2.7. Șanțurile și fosetele – zone inaccesibile autocurățirii sau curățirii artificiale [57].

Aspecte morfo-patologice

Leziunile se formează la nivelul pereților șanțurilor și fosetelor și iau aspectul a două leziuni de mici dimensiuni, “în oglindă”. Creșterea în dimensiune a acestor două leziuni determină unirea acestora la baza șanțurilor și fosetelor, astfel, caria ajunge până la nivelul dentinei.

Diagnosticul cariei incipiente de la nivelul șanțurilor și fosetelor

Diagnosticul cariei incipiente se pune pe baza examenului subiectiv și a celui obiectiv.

La examenul subiectiv se constată lipsa durerii.

La examenul obiectiv se decelează:

La inspecție examinarea se face pe dintele uscat, curat, bine iluminat și magnificat. Se observă modificarea de culoare a dintelui la nivelul șanțurilor și fosetelor (marmorații și demineralizări), iar pereții șanțurilor apar alb-cretoși;

Palparea se realizează cu sonda dentară; dacă palparea cu sondă se realizează într-un mod intempestiv, smalțul superficial poate fi distrus, iar germenii sunt inoculați la nivelul leziunii, și astfel se realizează o cavitate care poate este ireversibilă;

Radiografiile nu sunt utile pentru depistarea cariei ocluzale incipiente pentru că morfologia ocluzală este foarte complexă și poate masca leziunea.

Tratamentul cariei incipiente de la nivelul șanțurilor și fosetelor

Tratamentul cariei incipiente de la nivelul șanțurilor și fosetelor se face prin:

Sigilare simplă;

Sigilare largită, obturație preventivă cu rășini de tip I (OPR I), dacă după enameloplastie, caria se oprește la nivelul smalțului dentar;

Obturație preventivă cu rășini de tip II (OPR II) sau obturație preventivă cu rășini de tip III (OPR III) dacă după enameloplastie caria depășește smalțul și se oprește la nivelul dentinei.

CAPITOLUL 3

Obturația preventivă cu rașină compozită

Obturația preventivă cu rășină compozită de tip I – definiție și indicații

3.1.1 Definiția obturației preventive cu rășină compozită de tip I

Obturațiile preventive reprezintă un tratament restaurator care conservă la maximum țesuturile dure dentare având un caracter profilactic cât și curativ. “OPR combină tratamentul unei carii mici ocluzale (îndepartarea doar a structurilor dentare afectate și prepararea unei cavități clasa I conservatoare obturate cu compozit) cu sigilarea sistemului de șanțuri și gropițe adiacent și a restaurației” [18].

În prezent există 3 tipuri de obturații preventive cu rașină (prezentate în Fig. 3.1) [18]:

OPR tip I (sigilare largită):

Cavitatea clasa I ultraconservatoare (lărgirea șanțurilor marmorate) pentru a îndepărta procesul carios, preparația are o extindere minimă în suprafață și se oprește strict în smalț;

Obturația se realizează cu compozit tip flow;

Sigilarea obturației și a sistemului fisural se realizează cu compozit de sigilare.

OPR tip II:

Cavitate de clasă I conservatoare care depășește foarte puțin joncțiunea smalț-dentină;

Extinderea în suprafață și în dentină este minimă;

Preparația nu intră în contact cu antagonistul;

Cavitatea preparată este superficială;

Obturație cu liner/varnish/bonding pentru a obstrua canaliculele dentinare și compozit universal/compomer/CIS;

Sigilarea obturației și a sistemului fisural se realizează cu compozit de sigilare.

OPR tip III:

Cavitate de clasa I cu extindere mai mare în suprafață;

Preparația intră în contact cu antagonistul;

Cavitatea preparată este medie/adâncă;

Obturație de bază și compozit universal; coafaj cu hidroxid de calciu, bază și compozit universal;

Sigilarea obturației și a sistemului fisural se realizează cu compozit de sigilare.

Sigilarea largită este o metodă modernă de tratament restaurator, o obturație sigilată, care constă în acoperirea unei obturații mici clasa I din compozit, plasată în smalț, cu un sigilant care se extinde și în sistemul fisural retentiv adiacent obturației.

Fig. 3.1. Leziuni carioase pentru care se indică OPR I, OPR II și OPR III [39].

3.1.2 Indicații

Indicația majoră sigilării o constituie șanțurile și fosetele molarilor și premolarilor. Din acest punct de vedere, sigilarea se recomandă în următoarele situații:

Șanțuri și fosete adânci în formă de “I”, amforă și picătură;

Șanțuri și fosete cu proastă coalescență;

Sonda “agață”, dar nu sunt semne de carie dentară;

Dinții sunt erupți suficient pentru a putea obține o suprafață uscată [18];

Dinți care prezintă risc mare la carie;

La dinții obturați care au șanțuri retentive restante necuprinse în obturație în scopul prevenirii cariei secundare (marginale) [3];

Marmorații/demineralizari ocluzale;

Carii ocluzale cavitare minime (punctiforme) în smalț fără afectarea dentinei [25].

Dinții susceptibili la carie:

Molarii permanenți: M1, M2 și M3. Riscul la carie al molarilor permanenți este cel mai mare la 2-4 ani de la erupție, dar ei rămân susceptibili până în adolescență și peste această vârstă;

Premolarii, în special la pacienții cu risc mare la carie;

Molarii temporari – în special molarul 2 temporar.

Dacă dinții nu prezintă carii la câțiva ani după erupție nu mai este necesară sigilarea.

Pacienții cărora le este indicată sigilarea:

Tuturor copiilor și adolescenților;

La copii și adolescenți cu carioactivitate medie sau mare;

La copii și adolescenți cu risc la carie mediu sau mare;

La copii și adolescenți cu igiena orală absentă sau deficitară;

La copii și adolescenți cu comportament total sau parțial necooperant;

La copii și adolescenți cu nevoi speciale de sănătate generală (dizabilități psihice, fizice, senzoriale, medicale) [18].

OPR – Contraindicații

Contraindicațiile utilizării sigilării lărgite:

Dinți lipsiți de carie, de peste 4 ani;

Șanțuri și fosete bine acolate, autocurățibile;

Pacienți cu leziuni proximale numeroase [3];

Existența reconstituirilor la dinții vizați;

Imposibilitatea colaborării cu pacientul;

Pacienții care nu sunt susceptibili la carii [18, 25];

Dinți care prezintă restaurări coronare de dimensiuni mari;

Prezența restaurării ocluzale sau prezența altor carii dentare la nivelul altei suprafețe dentare a aceluiași dinte;

Imposibilitatea menținerii unei izolații corespunzătoare datorită comportamentului pacientului;

Materialul de sigilare nu trebuie aplicat la nivelul restaurărilor coronare prin coroane dentara, fațete sau la nivelul restaurărilor coronare din amalgam;

La copiii cu vârste prea mici și cu care nu se poate colabora [2].

Material și instrumentar

Pentru realizarea unei sigilări lărgite corespunzătoare, materialele și instrumentarul reprezintă factori foarte importanți pentru prevenirea cariei dentare.

Materiale de sigilare

În general un material de sigilare trebuie să îndeplinească o serie de condiții pentru a fi

corespunzător:

Să fie fluid;

Să fie aderent la suprafețele gravate cu acid ortofosforic;

Să se întărească rapid în condițiile cavității bucale;

Să prezinte proprietăți termice și mecanice cât mai apropiate de cele ale țesuturilor dure dentare [18];

Să nu afecteze în niciun fel țesut pulpar, țesuturile moi învecinate sau întregul organism în general;

Să nu prezinte interferențe în ocluzie;

Să aibă calități fizionomice corespunzătoare [16];

Să fie vizibil pe dinte pentru a putea fi observat la controalele periodice;

Să nu fie toxic;

Să fie estetic;

Să fie ușor de aplicat, de reparat sau de înlocuit [25].

În anul 1986, Dental Advisor, stabilește proprietățile ideale ale unui material sigilant [18]:

Penetranță înaltă;

Timp de lucru mediu;

Timp de prize scurt;

Absorbția scazută a apei;

Expansiunea termică redusă;

Rezistență înaltă la uzură;

Evaluare după o perioadă de timp.

Materiale de sigilare pe baza de dimetacrilat

Majoritatea materialelor folosite pentru sigilare (Fig. 3.2) au aceeași compoziție chimică cu materialele compozite. Principala diferență este că trebuie să fie fluid pentru a putea pătrunde în șanțuri și fosete. La baza materialelor de sigilare stă fie dimetacrilatul, fie rășina propusă de Bowen bis-GMA (bisfenol A-glicidil metacrilat), fie uretan dimetacrilatul (UDMA) [18].

Polimerizarea rășinii este inițiată fie prin activare chimică, fie prin utilizarea unei surse externe de energie (raze ultaviolete sau lumină vizibilă). Sigilanții fotopolimerizabili prezintă o serie de avantaje în comparație cu cei autopolimerizabili:

Materialul se întărește în 10-20 de secunde;

Nu mai sunt încorporate bule de aer, deoarece materialul nu se pregătește prin amestecare;

Materialul iși păstrează aceeași vâscozitate pe toată perioada pătrunderii lui în porii smalțului demineralizat, priza făcându-se când se produce fotoactivarea.

Între sigilanții autopolimerizabili se enumeră: Estiseal, Kerr Pit, Fissure sealant, iar dintre cei polimerizabili cu lumină vizibilă se numară: Stratus Armor 2, Prisma Shield, Estiseal L-C.

Fig. 3.2. Materiale de sigilare [49].

Materiale pe bază de cimenturi glass ionomere

Materialele pe bază de cimenturi glass ionomere nu sunt materiale de elecție, însă în anumite situații pot fi folosite ca și alternativă pentru sigilarea șanțurilor și fosetelor. Prezintă adeziunea chimică la structurile dure dentare și capacitate continuă de a elibera ioni de fluor și astfel sunt recomandate în stomatologia preventivă.

Comparativ cu rășinile compozite pentru sigilare, cimenturile ionomere de sticla au rezistență mai mică la uzură și o capacitate mai redusă de a pătrunde în profunzimea șanțului ocluzal. Din acest motiv este recomandat ca glass ionomerele să fie folosite atunci când șanțurile sunt deschise, accesibile palpării cu sonda dentară pentru ca materialul să poată pătrunde în profunzime și să aibă un contact intim cu smalțul dentar, pentru a putea favoriza schimbul ionic cu eliberare de fluor.

Cimenturile ionomere de sticlă sunt un prim mijloc de sigilare în situații clinice mai dificile, iar rășinile compozite sunt cea mai bună soluție în cazul prevenirii cariei dentare în timp, în cazul în care se poate obține o izolare sigură [18].

Instrumentar folosit pentru sigilare largită

Terapia minim invazivă îi permite medicului să nu neglijeze șanțurile și fosetele dentare pentru a detecta leziunile carioase cu pierdere minimă de substanță dură dentară.

Tehnici mecanice

Freze pentru fisurotomie – sunt freze pentru preparare ultraconservativă. Frezele de fisurotomie pot fi confecționate din:

Ceramică (freze de fisurotomie ale producatorului Komet);

Carbură de tungsten (freze de fisurotomie ale producatorului S.S. White Burs Inc.).

Frezele de fisurotomie (reprezentate în Fig. 3.2) sunt concepute special pentru tratamentele ultraconservative ale leziunilor din șanțuri și fosete și nu sunt recomandate pentru tratamentul proceselor carioase întinse. Sunt utilizate la piesele de mână la turație înaltă.

Fig 3.3. Freze de fisurotomie S.S. White Burs [41].

Frezele se deplasează relativ ușor și ghidat în sistemul de șanțuri și fosete datorită faptului că vârful are o capacitate de tăiere inferioară și mai conservativă comparativ cu lamelele laterale. Aceste freze realizează cavități conservative, cu pereți divergenți, care pot fi ușor restaurate cu ajutorul materialelor de sigilare.

Pentru că acțiunea de tăiere a frezei este limitată în smalț, disconfortul pacientului este minimalizat și anestezia nu mai este necesară.

Frezele de fisurotomie trebuie utilizate fără presiune exagerată și trebuie evitată blocarea lor între pereții dentari, turația maximă recomandată fiind de 50.000 rpm.

În concluzie, frezele de fisurotomie limitează sacrificiul dentar de țesut sănătos în cadrul etapelor de instrumentare chirurgicală a leziunilor dentare cavitare și permit remineralizarea structurilor dentinare conservate după o dezinfectare medicamentoasă sau intervențională [19].

Freze pentru enameloplastie

Frezele NTI nano (expusă în Fig. 3.4) [58] sunt special create pentru a realiza cavități prin tehnica minim invazivă. Datorită dimensiunilor mici ale frezelor, acestea permit o vizibilitate crescută asupra câmpului de lucru.

Caracteristici:

Capete de dimensiuni mici;

Gâtul frezelor este lung și îngust.

Beneficii:

Preparare minim invazivă;

Controlul vizual optim pentru prepararea cavităților;

Conservare maximă a structurii dentare.

Fig. 3.4. Freza NTI Nano [59].

Tehnici mecanochimice

Carisolv este o metodă unică pentru protejarea țesutului și îndepartarea fară dureri a cariilor dentare. Carisolv reprezintă o noutate, oferind o alternativă la metodele tradiționale de tratare a cariilor.

Tratamentul cu Carisolv implică aplicarea unui gel pe suprafața afectată de carie a dintelui. Gelul îndepărtează caria dentară dar conservă țesutul sănătos și materialul ulterior de sigilare Materialul dentar cariat, astfel dizolvat, va fi îndepărtat cu grijă cu ajutorul instrumentelor speciale de mână (instrumentarul este prezentat în Fig. 3.5) [48].

Fig 3.5. Carisolv [48].

Tehnici kinetice

Laserele pot fi folosite pentru îndepărtarea dentinei alterate din interiorul cariilor și pregătirea cavităților pentru obturațiile definitive. Mai mult, lasereul (reprezentat în Fig. 3.6) are capacitatea de a neutraliza bacteriile prezente în procesul carios, îmbunătățind prognosticul și crescând șansele de succes pe termen lung [45].

Fig. 3.6. Laserul in stomatologie [45].

Ozonoterapia (expusă în Fig. 3.7) are numeroase aplicații, obținându-se rezultate foarte

bune în următoarele cazuri:

Tratarea non-invazivă a leziunilor carioase necavitare cu viteză lentă de instalare limitată la smalț sau la joncțiunea smalț-dentină. Se aplică ozon gazos pentru 30- 120 secunde și apoi se reface cu un material de obturație și se folosește un agent remineralizant;

Dezinfecția cariei dentare.

Fie că este folosită ca metodă principală de tratament sau complementară, efectele benefice ale ozonoterapiei sunt incontestabile iar numărul specialităților medicale care o aplică este în continuă creștere [50].

Fig 3.7. Ozonoterapia [50].

Abraziunea cu aer (din Fig. 3.8) constituie o tehnică minim invazivă de tratament indicată pentru îndepărtarea leziunilor carioase superficiale în smalț și în cazul distromiilor dentare. Se realizează cu un amestec de pulbere de oxid de aluminiu și aer, și este considerată o alternativă la tratamentul uzual, permițând o îndepărtare eficientă a leziunii carioase fără a afecta țesutul sănătos într-un timp mult mai rapid.

Fig 3.8. Abraziunea cu aer [51].

Tehnica sigilării lărgite

Pregătirea instrumentarului și materialului necesar

Trusă de consultație (oglindă, pensă, sondă dentară);

Piesă contraunghi și turbină;

Freze de fisurotomie;

Perii rotative, paste abrasive;

Rulouri, bulete, comprese sterile;

Apă oxigenată;

Aspirator de salivă;

Acidul pentru gravarea acidă;

Aplicatoare;

Material de sigilare;

Compozitul fluid;

Lampă de fotopolimerizare;

Preparat topic cu fluor.

3.4.2. Tratamentul comportamental

Tratamentul comportamental [25] constă în:

Metode nefarmacologice de bază (tratament psihologic):

Comunicarea cu ajutorul următoarelor metode: “Tell-show-do”, consolidarea comportamentului pozitiv, comunicarea non-verbală, controlul vocii, distragerea atenției, păcălirea etc.;

Hipnoza;

Psihoterapia.

Metode nefarmacologice de necesitate:

Consolidarea negativă;

Imobilizarea de protecție (constrângerea de protecție): imobilizare fizică și mecanică.

Metode farmacologice de bază:

Anestezia locala;

Sedarea constienta.

Metode farmacologice de necesitate:

Sedarea profundă;

Anestezia generală.

Curățarea suprafeței dentare care urmează a fi sigilată

Curățarea suprafeței (expusă în Fig. 3.9) dentare care urmează a fi sigilată se realizează prin:

Eliminarea plăcii bacteriene și a resturilor alimentare de la nivelul suprafeței dentare care urmează a fi sigilată, cu ajutorul spray-ului de apă;

Periaj profesional cu pastă abrazivă și periuță rotativă;

Îndepărtarea resturilor de pastă cu spray-ul de apă;

Toaleta suprafeței de izolat cu apă oxigenată;

Uscarea suprafeței de izolat cu spray-ul de aer.

Fig 3.9. Curățarea și uscarea suprafeței ocluzale [43].

Prepararea cavității de clasa I ultraconservatoare

Prepararea cavității de clasa I ultraconservatoare (din Fig. 3.10) se realizează astfel:

Prepararea cavității prin enameloplastie cu freză de fisurotomie ținută perpendicular pe suprafața ocluzală și pătrunderea în smalțul colorat al sistemului fisural retentiv;

Freza trebuie să acționeze doar în lungul fisurilor marmorate pentru a nu realiza o lărgire inutilă a preparației;

Peretele pulpar al cavității este adâncit din aproape în aproape prin îndepartarea de straturi successive, minime, de smalț colorat;

Dupa îndepărtarea fiecărui strat îndepărtat se face toaleta și uscarea cavității pentru a observa dacă au mai rămas zone de smalț colorat;

Se verifică smalțul să nu fie colorat sau anfractuos și cavitatea să se oprească în smalț;

Se realizează finisarea cavității cu freze speciale de finisat din setul de fisurotomie sau cu oricare altă freză diamantată de dimensiuni mici.

Fig. 3.10. Prepararea cavității de clasă I ultraconservatoare [54].

Prepararea dintelui pentru sigilare

Prepararea dintelui pentru sigilare constă în:

Izolarea dintelui cu rulouri de vată și aspirator de salivă;

Toaleta cavității cu apă oxigenată sau cu alcool;

Gravare acidă cu acid fosforic 37% timp de 30 de secunde – 1 minut în funcție de tipul dentitiei și indicațiile producătorului (așa cum este prezentat în Fig. 3.11);

Spălarea acidului cu un jet de apă sub izolare;

Refacerea izolării evitându-se contaminarea preparației cu salivă.

Fig 3.11. Aplicarea acidul fosforic [46].

Aplicarea compozitului flow

Aplicarea compozitului flow constă în:

Aplicarea unui strat de bonding care se va fotopolimeriza timp de 20 de secunde;

Compozitul flow se aplică cu seringa, spatula sau aplicatorul;

Se îndepărtează bulele de aer înglobate în material cu ajutorul sondei;

Se fotopolimerizează materialul timp de 40 de secunde.

Aplicarea sigilantului

Aplicarea sigilantului (din Fig. 3.12) se realizează astfel:

Se aplică sigilantul cu seringa, spatula sau aplicatorul;

Se îndepărtează bulele de aer înglobate în material cu ajutorul sondei;

Fotopolimerizarea sigilantului pentru 40 de secunde;

Se realizează fluorizarea eventualelor zone de smalț demineralizate cu acid și care nu au fost acoperite de material de restaurare sau sigilare.

Fig 3.12. Aplicarea sigilantului și fotopolimerizare [46].

Verificarea sigilării și remedierea greșelilor

Verificarea sigilării și remedierea greșelilor se pot face astfel:

Corectarea deficiențelor (goluri de aer, integrare deficitară, adaptare marginală incorectă, contacte premature în ocluzie etc.);

Finisarea și lustruirea doar dacă s-a intervenit asupra obturației pentru corectarea obturației.

Monitorizarea dintelui pe termen lung

Controale periodice pentru a observa eventualele pierderi marginale ale materialului de sigilare, infiltrație marginala, carii secundare, fracturi etc.

CAPITOLUL 4

Cercetare personală

Organizația Mondială a Sănătății susține că patologia carioasă se situează pe primul loc în cadrul afecțiunilor cavității bucale în rândul copiilor.

Patologia carioasă a molarului 1 permanent rămâne o problemă actuală, deși a crescut în ultimele decenii preocuparea pentru starea de sănătate orală a copiilor și adolescenților.

Succesul obturațiilor preventive cu rășini de tip I depinde în primul rând de alegerea materialelor și a tehnicii de lucru utilizate. Metoda de tratament se aplică la nivelul molarilor 1 permanent în intervalul de vârstă 7-15 ani eliminându-se riscul unui tratament mult mai invaziv.

Material și metodă de lucru

Studiul clinic-statistic iși propune să urmărească longevitatea unor OPR tip I aplicate la nivelul molarului 1 permanent într-o perioadă de 6 luni.

Cercetarea s-a efectuat în Clinica de Pedodonție a Facultății de Medicină Dentară din cadrul Universității de Medicină și Farmacie din București în perioada 2015-2016, pe un lot de 150 de copii (ambele sexe și cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani).

În acest studiu s-au analizat fișele clinice ale pacienților urmărindu-se următoarele date:

Vârstă;

Sex;

Molarii 1 permanenți;

Tratamentul OPR I;

Materialele utilizate;

Aspectul la 6 luni;

Statusul odontal;

Frecvența prezentării la tratament.

În cadrul studiului și pentru finalizarea rezultatelor s-a utilizat un computer cu programele Microsoft Office Word și Excel pentru tehnoredactarea datelor și realizarea graficelor și tabelelor.

Pacienții au fost tratați în cadrul stagiului de Pedodonție de către studenții anului 4 și 5 sub îndrumarea unui cadru didactic.

Studiul a fost de tip retrospectiv: din lotul de 150 de pacienți s-au inclus în studiu doar 40 de pacienți (22 fete și 18 băieți) cu scopul de a depista:

Numărul de dinți cu OPR I;

Numărul de dinți cu sigilări simple;

Tipul materialului de sigilare utilizat;

Gradul de rezistență al materialului de sigilare.

Criteriile de includere în studiu au urmărit:

Pacienții cu cel puțin un molar 1 permanent erupt pentru a se putea obține izolarea/cooperarea necesară aplicării materialului;

Pacienții cooperanți;

Pacienții fără alergii;

Pacienții cu dinți care prezentau procese carioase detectabile clinic (șanțuri și fosete), dar care nu au prezentat anterior obturații;

Pacienții care prezintă dinți fără hipoplazii sau alte anomalii de dezvolare.

Criterii de excludere in studiu au urmarit:

Pacienții necooperanți la care nu se putea obține o izolare corespunzatoare;

Pacienții care prezentau dinți cu leziuni carioase mai profunde de smalț.

Observație: În cazurile în care s-au depistat marmorații ocluzale, dar și șanțuri ocluzale adânci sau demineralizate s-au efectuat sigilări lărgite (tehică minim invazivă, enameloplastic OPR I).

În realizarea tratamentului au fost folosite următoarele instrumente și materiale:

Aspiratoare și rulouri de vată sterile pentru izolare;

Turbine cu freze speciale pentru enameloplastie, dar și freze sferice diamantate cu diametru foarte mic;

Hârtie de articulație;

Gume și freze de finisat;

Perii rotative și paste abrasive;

Apa oxigenată;

Acidul pentru gravarea acidă și aplicatoare;

Material de sigilare;

Compozitul flow;

Lampă de fotopolimerizare;

Preparat topic cu fluor.

S-a evaluat calitatea sigilării după următoarele criterii:

Prezența sigilantului (total sau parțial);

Prezența sau absența modificărilor de culoare;

Prezența sau absența unor leziuni carioase noi.

Gradul de retenție în timp a sigilantului a fost notat utilizându-se criteriile lui Simonsen:

Complete retention (C) – retenție completă (sigilare păstrată);

Partial retention (P) – retenție parțială (sigilare pierdută parțial);

Missing (M) – absent complet (sigilare pierdută în totalitate).

Evaluarea dinților obturați din cadrul dispensarizării la 6 luni s-a facut luându-se în calcul următoarele codificări:

Sigilare păstrată;

Sigilare pierdută parțial;

Sigilare pierdută total (dinte curat);

Sigilare pierdută total (dinte cariat);

Modificare marginală (carie secundară).

Rezultate

Stabilirea situației clinice privind gradul de sigilare al molarului 1 permanent ne ajută să înțelegem gradul de adresabilitate al pacienților la controalele stomatologice periodice, care ar trebuie să inceapă încă de la vârsta de 3-4 ani, și atitudinea părinților față de obiceiurile de igienă și sănătate orală. În ultimul timp s-a pus accent pe prevenția oro-dentară, în special în rândul copiilor cu dentiție mixtă care au șanse foarte mari să devină adulți cu o dentiție indemnă de carie și fără edentații.

Comportamentul copiilor este mai simplu de modelat, aceștia fiind mai receptivi și acceptând mai ușor modificările ritualului zilnic de igienă dentară. Medicii stomatologi trebuie să cunoască toate modalitățile prin care pot fi implementate metodele de profilaxie și prevenție astfel încât pacientul copil să devină un adult cu o sănătate dentară ireproșabilă.

Pentru cunoașterea situației copiilor, pacienți ai Clinicii de Pedodonție, s-au analizat 220 de fișe de consultație, selectându-se doar acei pacienți cu denție mixtă, sau cu dentiție permanentă, dar cu prezența molarului de 6 ani pe arcadă și cel puțin unul care prezintă un OPR tip I. S-au obținut astfel date despre numărul de pacienți care ar putea prezenta sigilări la nivelul molarului de 6 ani, fiind vorba despre 150 de pacienți ce au putut fi selectați.

Din acești pacienți au fost incluși în studiu 40 de pacienți din care 22 fete și 18 băieți cu vârste cuprinse între 6-12 ani.

În Fig 4.1 este prezentată distribuția pacienților examinați, în Clinica de Pedodonție, care aveau cel puțin o sigilare lărgită, raportat la numărul total al pacienților examinați. Astfel, din cei 150 de pacienți examinați, doar 40 prezentau sigilări lărgite, restul de pacienți prezentau leziuni carioase medii și profunde, la nivelul molarului 1 permanent, tratabile doar prin obturații coronare. Faptul că doar 40 din cei 150 de pacienți examinați prezintă sigilări lărgite până la vârsta de 12 ani sugerează că mai puțin de o treime din pacienți se prezintă la medicul stomatolog pentru tratamente stomatologice preventive.

Fig. 4.1. Distribuția pacienților cu sigilări lărgite raportat la numărul total de pacienți

În cazul numărului pacienților tratați prin sigilări lărgite, s-a constatat că, din cei 40 de pacienți, au fost tratați 18 baieți și 22 de fete, așa cum este prezentat în Fig. 4.2. Această diferență poate proveni din faptul că la fete dinții erup la o vârsta mai mică decât la baieți.

Fig. 4.2. Reprezentarea grafică a pacienților care prezintă sigilări lărgite, în funcție de sex

Cei 40 de pacienți care prezentau sigilări lărgite au fost distribuiți în funcție de vârstă (reprezentați în Fig. 4.3). A rezultat faptul că, până la vârsta de 9 ani, 80% dintre pacienții examinați prezentau cel puțin o sigilare lărgită la nivelul molarilor de 6 ani. Acest lucru poate reprezenta faptul că incidența de apariție a cariilor simple la nivelul molarilor de 6 ani este maximă în primii 3 ani de la erupția dinților pe arcadă. Din acest motiv, se impun tratamente preventive susținute până la vârsta de 9 ani pentru prevenirea aparițiilor cariilor dentare la nivelul molarilor de 6 ani.

Fig. 4.3. Distribuția pacienților care prezentau sigilări lărgite în funcție de vârstă

Din totalul de 160 de molari 1 permanenți examinați, ai celor 40 de pacienți, 64 dintre ei au fost sigilați prin tehnica sigilării lărgite cel puțin o dată și 40 dintre ei au fost sigilați prin sigilare simplă cel puțin o dată (așa cum este arătat în Fig. 4.4), restul de 56 de molari 1 permanenți nu au primit niciun fel de sigilare. Acest lucru poate indica faptul că, mai mulți pacienți se prezintă la medic după ce observă o leziune carioasă minimă (acestora li se aplică sigilări lărgite), comparativ cu cei care se prezintă la medic preventiv pentru a-și sigila șanțurile și fisurile care există la nivelul fețelor ocluzale ale molarilor (acestora li se aplică sigilări simple).

Fig. 4.4. Distribuția tipului de sigilări (simple, lărgite)

Analizându-se situația în funcție de maxilar, se constată că există o diferență semnificativă între maxilar (asa cum este reprezentat in Fig. 4.5) și mandibulă (expusă în Fig. 4.6), și se constată că la nivel mandibular există mai mulți molari 1 permanenți care prezintă sigilări. Acest lucru poate fi datorat ordinii de erupție a dinților.

Fig. 4.5. Distribuția dinților cu sigilări la nivelul maxilarului

Dacă se urmărește sigilarea dinților imediat după erupția acestora, primii care vor beneficia de acest tip de tratament vor fi molarii inferiori. Ulterior, pacienții nu vor mai beneficia de acest tratament, la nivelul molarilor superiori, fie pentru că se prezintă prea târziu la controalele periodice, fie că nu mai doresc acest tip de tratament.

Fig. 4.6. Distribuția dinților cu sigilări la nivelul mandibulei

Așa cum este prezentat în Fig. 4.7, din cei 40 de pacienți examinați, 37,5% dintre ei prezintă doar sigilări lărgite (15 din cei 40 de pacienți), iar restul de 62,5% dintre ei prezintă ambele tipuri de sigilări (sigilări simple și OPR I) (25 din cei 40 de pacienți), ceea ce înseamnă că încet, dar sigur, mulți dintre pacienți pun accent pe prevenția oro-dentară folosind ca și tratament sigilările dentare.

Fig. 4.7. Distribuția pacienților în funcție de tipul sigilărilor prezente

Chiar dacă gradul de sigilare al molarului 1 permanent este foarte mare, în Fig. 4.8 este reprezentat faptul că din cei 40 de pacienți, doar 11 au prezentat sigilări (simple și lărgite) la nivelul tuturor molarilor de 6 ani, evidențiind faptul că până la un nivel acceptabil al prevenției oro-dentare mai trebuie instituite programe de sănătate orală.

Fig. 4.8. Numărul pacienților ce prezintă sigilări la nivelul tuturor molarilor de 6 ani raportat la numărul pacienților ce prezintă mai puțin de 4 sigilări

Din numărul total al sigilărilor efectuate la cei 40 de pacienți se constată că există un număr de 14 reintervenții, așa cum se poate vedea în Fig. 4.9. Pentru toți pacienții examinați s-au notat: câte sigilări simple prezintă, câte OPR tip I prezintă și dacă au existat reintervenții. Astfel pentru 1.6 s-a constatat că au existat 16 sigilări lărgite, 9 sigilări simple și s-a realizat o singură reintervenție. La nivelul 1.6 doar pentru 6,66 % dintre sigilările realizate au trebuit să se realizeze reintervenții. La nivelul 2.6 au existat 13 sigilări lărgite, 5 sigilări simple și 2 reintervenții, ceea ce înseamnă că 11% dintre sigilările realizate la nivelul acestui molar au necesitat reintervenții. În cazul 3.6 au existat 17 sigilări lărgite, 13 sigilări simple și 4 reintervenții. Acest lucru reprezintă faptul că 13% dintre sigilările prezente la nivelul acestui molar au necesitat o reintervenție ulterioară. La nivelul 4.6 inițial s-au notat 18 sigilări lărgite, 12 sigilări simple și 7 reintervenții, sugerând faptul că 23.33% dintre sigilările realizate au necesitat reintervenții.

S-a constatat că există un procent mai mare de reintervenții la nivelul mandibulei comparativ cu maxilarul, ceea ce poate fi corelat cu faptul că dinții mandibulari erup la o vârstă mai mică și de asemenea sunt sigilați mai devreme, comparativ cu cei maxilari (așa cum este prezentat și în Fig. 4.5 și Fig. 4.6).

Fig. 4.9. Reprezentarea grafică a reintervențiilor

Pentru fiecare sigilare în parte s-a notat și materialul cu care s-a făcut sigilarea. Dintre toate materialele folosite, atât pentru sigilările simple cât și pentru cele lărgite s-au evidențiat două materiale principale (expuse în Fig. 4.10).

Fig. 4.10. Procentul de utilizare a diferitelor materiale de sigilare, în Clinica de Pedodonție

Pentru fiecare dintre cele 63 de sigilări lărgite s-a evaluat calitatea sigilării după un interval de 3 luni, urmărind câteva criterii:

Prezența totală a sigilantului și prezența parțială a sigilantului și s-a constatat că 57 dintre pacienți prezentau materialul de sigilare în totalitate și restul de 3 prezentau materialul de sigilare parțial așa cum este reprezentat în Fig. 4.11;

Fig. 4.11. Prezența totală sau parțială a materialului de sigilare după un

interval de 3 luni

Prezența sau absența modificărilor de culoare și s-a constatat, așa cum este prezentat în Fig. 4.12, că din totalul celor 63 de sigilări lărgite doar 2 dintre ele prezentau modificări de culoare;

Fig. 4.12. Prezența sau absența modificărilor de culoare

Prezența sau absența unor leziuni carioase noi și s-a constat că nu au existat niciun fel de leziuni carioase noi după un interval de timp de 3 luni de la aplicarea materialului de sigilare (Fig. 4.13).

Fig. 4.13. Numărul de leziuni carioase noi apărute după un interval de 3 luni

Gradul de retenție în timp a sigilantului a fost notat utilizându-se criteriile lui Simonsen:

Complete retention (C) – retenție completă (sigilare păstrată) (notat în fișă cu Cod 0);

Partial retention (P) – retenție parțială (sigilare pierdută parțial) (notat in fișă cu Cod 1);

Missing (M) – absent complet (sigilare pierdută în totalitate) (notat în fișă cu Cod 2).

Rezultatele au fost evaluate la 6 luni de la aplicarea sigilantului și s-au obținut rezultatele conform cu Fig. 4.14. Din cele 63 de sigilări lărgite 89% prezentau retenție completă (55 dintre sigilări), 8% dintre ele prezentau retenție parțială (5 dintre sigilări) și 3% prezentau retenție complet absentă (2 dintre sigilări).

Fig. 4.14. Gradul de retenție al materialului de sigilare.

Cazuistică

De-a lungul studiului au fost întâlnit o serie de cazuri la care au fost utilizate următoarele materiale de sigilare.

Fig 4.15. Material de sigilare cu eliberare de fluor (3M ESPE)

Fig. 4.16. Sigilant pe bază de ciment cu ionomeri de sticlă

Fig. 4.17. Fuji Triage (GC) sigilant pe bază de ciment ionomer de sticlă cu eliberare de fluor

Fig. 4.18. Fugi IX (GC) – ciment ionomer de sticlă

Cazul 1

V. P., fată, în vârstă de 12 ani, s-a prezentat în cadrul Clinicii de Pedodonție pentru tratamentul leziunilor carioase existente la nivelul molarilor 1 permanenți. Pacienta se prezintă cu 3 molari 1 cu leziuni carioase destul de avansate. Astfel, la nivelul molarilor s-au realizat sigilări lărgite și s-au obturat cu material Fuji GP IX.

Fig. 4.19. 4.6 cavitate minim invazivă la nivelul feței ocluzale – obturație Fuji GP IX

Fig. 4.20. 2.6 cavitate minim invazivă la nivelul feței ocluzale și foseta de descărcare de la nivelul feței orale – obturație Fuji GP IX

Fig. 4.21. 1.6 cavitate minim invazivă la nivelul feței ocluzale – obturație Fuji GP IX

Cazul 2

A.B., băiat, 8 ani, s-a prezentat pentru complicații ale molarilor temporari și la examenul clinic se observă marmorații la nivelul molarior 1 permanenți 3.6 și 4.6. Se recomandă sigilarea șanțurilor și fosetelor.

După lărgirea sistemului fisural s-a constatat că leziunile carioase se extindeau strict în smalț și de aceea s-a recomandat realizarea a două sigilări lărgite la nivelul 3.6 și 4.6 și s-au obturat cu ciment ionomer de sticlă (Alpha Seal).

Fig. 4.22. 3.6 și 4.6 carii simple ocluzale superficiale, sigilare lărgită,

obturație Alpha Seal

Cazul 3

P.B., băiat, 8 ani, s-a prezentat în cabinet pentru tratarea leziunilor carioase de la nivelul molarilor temporari și a marmorațiilor de la nivelul molarilor 1 permanenți. S-a realizat lărgirea sistemului fisural și sigilarea lărgită a dinților 3.6 și 4.6 cu Clinpro Sealant (3M ESPE).

Fig. 4.23. 3.6 sigilare lărgită și obturație cu Clinpro Sealant (3M ESPE)

4.6 sigilare lărgită a șanturilor, fosetelor și fosetei de descărcare vestibulară – obturație cu Clinpro Sealant (3M ESPE)

Cazul 4

G.T., băiat, 6 ani și jumătate, se prezintă pentru tratamentul cariilor complicate la nivelul molarilor temporari. Se constată marmorații prezente la nivelul molarilor 4.6 și 3.6 (incomplet erupt). S-a realizat enameloplatia, sigilarea lărgită și 4.6 s-a obturat cu ciment ionomer de sticlă (Fuji Triage).

În cazul 3.6 se recomandă expectativa până la erupția completă a acestuia la nivelul arcadei dentare pentru că nu se poate realiza o izolare corespunzătoare a câmpului.

Fig. 4.24. 4.6 sigilare lărgită și obturație cu ciment ionomer de sticlă (Fuji Triage) și 3.6 incomplet erupt în cavitatea bucală

CONCLUZII

În concluzie, după analizarea rezultatelor studiului se pot afirma următoarele:

Aproximativ o treime din pacienții Clinicii de Pedodonție prezintă sigilări lărgite la nivelul molarilor 1 permanenți, cu distribuție pe sexe ușor crescută în favoarea fetelor;

Din totalul de 160 de molari 1 permanenți examinați, ai celor 40 de pacienți, 64 dintre ei au fost sigilați prin tehnica sigilării lărgite cel puțin o dată și 40 dintre ei au fost sigilați prin sigilare simplă cel puțin o dată, restul de 56 de molari 1 permanenți nu au primit niciun fel de sigilare;

Se constată că la nivel mandibular există mai mulți molari 1 permanenți care prezintă sigilări, comparativ cu molarii maxilari. Astfel, din totalul de 104 de sigilări realizate, 61 au fost efectuate la nivelul mandibulei și restul de 43 la nivelul maxilarului;

Din cei 40 de pacienți examinați, 37,5% dintre ei prezintă doar sigilări lărgite, iar restul de 62,5% dintre ei prezintă ambele tipuri de sigilări (sigilări simple și OPR I);

11 din cei 40 de pacienți au prezentat sigilări la nivelul tuturor molarilor de 6 ani;

La nivelul molarului 1.6 doar pentru 6,66 % dintre sigilările realizate au trebuit să se realizeze reintervenții;

La nivelul molarului 2.6 au existat 13 sigilări lărgite, 5 sigilări simple și 2 reintervenții, ceea ce înseamnă că 11% dintre sigilările realizate la nivelul acestui molar au necesitat reintervenții;

În cazul molarului 3.6 au existat 17 sigilări lărgite, 13 sigilări simple și 4 reintervenții. Acest lucru reprezintă faptul că 13% dintre sigilările prezente la nivelul acestui molar au necesitat o reintervenție ulterioară;

La nivelul molarului 4.6 au existat 18 sigilări lărgite, 12 sigilări simple și 7 reintervenții, sugerând faptul că 23,33% dintre sigilările realizate au necesitat reintervenții;

Dintre toate materialele utilizate în cadrul acestui studiu, 36% au fost realizate cu N’Durance și 34% dintre ele cu Dyract Flow;

După un interval de 3 luni s-a constatat că:

57 dintre pacienți prezentau materialul de sigilare în totalitate și restul de 3 prezentau materialul de sigilare parțial;

Din totalul celor 63 de sigilări lărgite doar 2 dintre ele prezentau modificări de culoare;

Nu au existat niciun fel de leziuni carioase;

Din cele 63 de sigilări lărgite 89% prezentau retenție completă (55 dintre sigilări), 8% dintre ele prezentau retenție parțială (5 dintre sigilări) și 3% prezentau retenție complet absentă (2 dintre sigilări).

Din acești pacienți prezentați în studiul de față, doar 15% au afirmat că s-au prezentat în cadrul clinicii pentru că au observat modificări la nivelul suprafețelor ocluzale ale molarilor 1 permanenți, restul prezentându-se pentru alte afecțiuni odontale. Acest lucru atrage atenția asupra faptului că există o lipsă de informare a părinților referitoare la prevenirea cariilor dentare.

Se recomandă alegerea materialelor de sigilare de cea mai bună calitate care oferă performanțe clinice foarte bune în special la pacienții cu un indice crescut al cariei dentare.

Afectarea precoce prin carie a molarului 1 permanent, evoluția rapidă a cariei și importanța acestui dinte în dezvoltarea arcadelor dento-maxilare impun luarea unor măsuri de profilaxie suplimentare pentru această vârstă a pacienților. Astfel, se recomandă adaptarea în școli a unor programe obligatorii de sigilare a șanțurilor și fosetelor indemne, cât și tratarea leziunilor carioase prezente la nivelul molarilor de 6 ani sau a celorlalți dinți permanenți afectați precoce.

Direcții viitoare de cercetare:

Extinderea studiului pe un lot de pacienți mult mai mare;

Realizarea acestui studiu pe un lot de pacienți care au primit sigilări lărgite și verificarea acestor sigilări din 6 în 6 luni, timp de 3 ani de zile.

BIBLIOGRAFIE

Andreescu C., Popa M.B. – Odontoterapie restauratoare, Editura Universitară "Carol Davila", București, 2003: 1-10.

Arena M., Thompson R. – Pit and fissure sealant: 10-15. Disponibil: http://www.csi.edu/facultyAndStaff_/webTools/sites/Bowcut58/courses/1936/425%20-%20Pit%20and%20Fissure%20Sealants.pdf

Bârlean L, Dănilă I., Săveanu I., Balcoș C. – Prevenirea oro-dentară, Editura “Gr. T. Popa” UMF Iași, Iași, 2012: 82-86.

Bicleșeanu C. – Diagnosticul și managementul modern al cariei dentare, Craiova Medicală, Vol. 10, Nr. 3, Craiova, 2008: 178-82.

Boboc L., Stanciu D. – Ortodonție – caiet de lucrări practice, Editura Medicală, București, 2000: pag 18-21.

Costin P.G. – Morfologia dinților și arcadelor dentare, Editura Apollonia, Iași, 1999: 85-98.

Cuculescu M. – Prevenție primară în carie și parodontopatei, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2010: 320-50.

Dănilă I, Amariei C., Nucă C. – The Romanian National Programme for Caries Prevention: The Experience of Iași and Constanța Centres: Romania; 2000 -2007. OHDMBSC, 2010, IX(2): 88-97.

David D. – Morfologie dentară – Curs, București, 2003: 96-106.

Dorobăț V., Stanciu D. – Ortodonție și ortopedie dento-facială, Editura Medicală, București, 2011: 41-47.

Fleancu A. – Incidența cariei dinților permanenți la un lot de elevi ai claselor I-IV din municipiul Sibiu, Acta Medica Transilvanica, 2010: 127-30.

Harris E. – Dental Anthropology, Craniofacial Biology Laboratory, Department of Orthodontics College of Dentistry, The Health Science Center, Universitatea din Tennessee, America, 2005: 44-45.

Iliescu A. – Tratat de endodonție, Editura Medicală, Vol. 1, București, 2014: 69-85.

Iliescu A., Gafar M. – Cariologie și odontoterapie restauratoare, Editura Medicală, București, 2011:17-31, 95-96, 123-140.

Iovan G. – Caria dentară – repere etiologice și patologice, Editura Gr. T. Popa, Iasi, 2011: 22-30.

Jumacă D., Podariu A.C., Gălușcan A., Muntean R. – Prevenție oro-dentară – manual de lucrări practice, UMF Timișoara Facultatea de Medicină Dentară, Editura LITO UMFT, 2003: 116-33.

Konig K.G. – Dental Morphology in Relation to Caries Resistance with Special Reference to Fissures as Susceptible Areas, Journal of Dental Research, 1963:461-76.

Luca R. – Metode locale de prevenire a cariei în șanțuri și fosete, Editura Cerma, București, 1999: 5-62.

Marcov E. – Manual de odontoterapie restauratoare, Editura Ars Docendi, Vol. II, București, 2012: 206-16.

Milicescu V., Ionescu E. – Ortodonție și ortopedie dento-facială – ghid clinic și terapeutic, Editura Cerma, București, 2001: 111-13

Munteanu A. – Posibilități de profilaxie a cariei dentare la copii. Rezumatul tezei de doctorat, UMF Iuliu Hațieganu Cluj Napoca, 2009

Nucă C., Amariei C., Petcu .L, Roșu DL. – Study regarding the DMFT-S, deft-s and SiC caries indices in 6 and 12 years old children from Constanța city 2007: 43-50.

Note de curs – Pedodonție, an IV.

Patti A., D’Arc G.P. – Les traitements orthodontiques précoces, Quintessence International, Paris, Franța, 2003: 17-18.

Răducanu A.M. – Pedodonție îndrumar practic, Editura Bren, 2013, 161-89.

Rao A. – Principles and Practice of Pedodontics, 3rd Edition, Jaypee Brothers Medical Publisher Ltd, India, 2012: 174-86.

Romînu M., Moldovan R., Lakatos S., Negruțiu M., Sinescu C. – Dinții umani – Morfologie și modelaj, Editura LITO UMFT, Timișoara, 2001: 141-68.

Singh G. – Textbook of Orthodontics, Second edition, Jaypee Brothers Medical Publisher Ltd, New Delhi, India, 2007: 43-45.

Varun Sardana, Shobha D. Deshpande, Indushekar K., Aswini Y.B. – Missed, Concealed And Obscured Aspects Of Caries Prevention- Legacy For The Future, Indian Journal of Dental Sciences, 2011: 44-49

Zarnea L. – Pedodonție, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1999, 195-202.

http://image.slidesharecdn.com/rootcanalmorphology-nidhi-150314084703-conversion-gate01/95/root-canal-morphology-nidhi-26-638.jpg?cb=1426340979

10. Cementum

2: Dental Caries: Etiology, Clinical Characteristics, Risk Assessment, and Management

Occlusion and malocclusion

http://qsota.com/caries-in-children/

Structura smaltului

http://what-when-how.com/dental-anatomy-physiology-and-occlusion/the-permanent-mandibular-molars-dental-anatomy-physiology-and-occlusion-part-1/

http://www.123rf.com/clipart-vector/cementum.html

http://www.deepdentalcare.com/pandf.html

http://www.dentalcare.com/en-US/dental-education/continuing-education/ce410/ce410.aspx?ModuleName=coursecontent&PartID=2&SectionID=1

http://www.dentistryindia.net/print.php?id=1030

http://www.doctoruldedinti.info/tag/ce-este-dentina/

http://www.doctoruldedinti.info/tratament-profilactic-sigilare-santuri-si-fosete/

http://www.doctoruldedinti.info/wp-content/uploads/2014/02/remineraliarea-smaltului1.jpg

http://www.infodentis.com/articole/laserul-in-stomatologie.php

http://www.krbdentistry.com/rosenberg-dentist-services/dental-sealants/

http://www.longwood-dental.com/2014/03/your-tooth-enamel-is-super-cool-stuff/

http://www.nature.com/bdj/journal/v188/n3/full/4800420a.html

http://www.net32.com/ec/ismile-pit-fissure-sealant-lc-w-fluoride-d-122891

http://www.perudental.com/technology/2/ozone-caries-treatment-in-20-seconds.php

http://www.romedic.ro/abraziunea-cu-aer-stomatologie-fara-freza-0P12616

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-94512012000100003

http://www.slideshare.net/drnids_modern/root-canal-morphology-nidhi

http://www.sswhitedental.com/products/fissurotomy

https://classconnection.s3.amazonaws.com/103/flashcards/1628103/png/maxillary_first_molar-14176CEAD9E249FB5F9.png

https://classconnection.s3.amazonaws.com/103/flashcards/1628103/png/maxillary_first_molar-14176CEAD9E249FB5F9.png

Sigilarea santurilor si fosetelor ocluzale

https://prezi.com/mpnxvef-quf1/tooth-decay-enamel-erosion-and-fluoride-in-water/

https://www.kerrdental.com/kerr-rotary/nti-nano-prep-diamonds-specialty-diamonds

https://www.studyblue.com/notes/note/n/enamel/deck/7380269