Particularitati In Recuperarea Encefalopatiilor Infantile Spastice

Cuprins

Partea generală

Introducere

Viața intrauterină a copilului are un rol extrem de important în dezvoltarea sa. Orice fel de impact asupra mamei afectează dezvoltarea normală a fătului, în special al creierului.

În cele mai multe cazuri, cauza leziunii cerebrale este dată de unele traumatisme obstetricale sau de un sindrom neurovascular produs intra partum (în timpul sau după angajarea capului în colul uterin).

Bobath consideră că aspectul clinic al formei spastice este expresia unpor modalități anormale de mișcare și de postură.

Dar din păcate leziunea cerebrală are efecte și asupra intelectului, dezvoltării senzoriale, expresiei caracteriale și poate determina una sau mai multe tulburări vegetative, spre exemplu: tulburări de ritm cardiad, dificultăți de micțiune, disfuncții respiratorii etc.

În România incidența bolii este de aproximativ 500 de copii afectați anual.

Datorită faptului că în cele mai multe cazuri diagnosticul se stabilește la vârsta de un an sau chiar mai târziu al copilului, recuperarea este foarte dificilă. Fiindcă, cu înaintarea vârstei se accentuează simptomele afecțiunii.

Scopul alegerii temei este, de a afla care sunt cele mai eficiente mijloace terapeutice, cu care am putea crește calitatea vieții pacienților evaluați.

În lucrare am pus accent pe mijloacele terapeutice folosite în cadrul programului de recuperare, pentru a atinge obiectivele propuse.

Embriologie

Dezvoltarea sistemului nervos central

Sistemul nervos este componenta esențială integratoare a organismului cu mediul și a sistemelor de organe în cadrul organismului. El are rolul de a primi și transmite mesaje reglând activitatea individului în mediul ambiant și menținându-i integritatea.

Cel mai complex sistem fizic îl reprezintă sistemul nervos uman, cunoscut la specia umană; el este alcătuit din câteva bilioane de unități interactive a căror modele de activare constant schimbătoare sunt reflectate în fiecare aspect al comportamentului și experienței umane.

Sistemul nervos este un termen generic prin care sunt reunite: sistemul nervos central și sistemul nervos periferic. SNC reprezintă partea principală în care se află centrii de coordonare și corelație și reunește creierul cu măduva spinării.

Ontogeneza (dezvoltarea) SNC prezintă o serie de stadii complexe, foarte bine organizate, aparând într-o secvență temporală specifică.

Dezvoltarea normală a encefalului poate fi determinată de șase stadii principale:

Formarea structurilor creierului: 0-20 săptămâni;

Migrarea neuronală: 6-20 săptămâni;

Proliferarea celulară și creșterea creierului: 0 săptămâni – 12 ani;

Diferențierea, mutarea, sinaptogeneza: 12 săptămâni – 12 ani;

Moartea celulară programată: până la 6 luni postnatale;

Mielinizarea: 13 săptămâni – 30 ani.

Prezentarea dezvoltării sistemului nervos central în ordine cronologică este necesară la început pentru aputea relua apoi și suprapune fenomenele de migrare, proliferare, creștere, diferențiere, moarte celulară programată și mielinizare. Sistemul nervos central (SNC) se diferențiază din ectodermul discului embrionar sub forma plăcii neurale care, în urma neurulației, generează tubul neural (primitiv).

Dezvoltarea encefalului

Encefalul se dezvoltă din porțiunea cranială a tubului neural, unde placa nurală este mai groasă (Fig.1.2.).

Fig.1.2. Dezvoltarea encefalului

Tubul encefalic, prin apropierea marginilor plăcii neurale, va avea un volum mai mare decât porțiunea tubului neural (care generează măduva). Astfel ia naștere protoencefalul, care este o veziculă cerebrală și se împarte în două porțiuni: preencefal și postencefal. Aceste două vezicule cerebrale sunt separate printr-un șanț slab arătat.

În cursul dezvoltării, preencefalul se subâmparte în două vezicule, astfel iau naștere cele trei vezicule cerebrale: prosencefal (creierul anterior), mezencefal (creierul mijlociu) și rombencefal (creierul posterior), care se continua cu măduva spinării. Deci la varsta de 5 săptămâni embrionul prezintă în partea sa orală trei vezicule care s-au dezvoltat din tubul neural.

La nivelul encefalului -în același timp- pereții veziculelor se dezvoltă inegal (pereții posteriori cresc mai mult), astfel cele trei vezicule cerebrale nu rămân ordonate în linie dreaptă, în prelungirea măduvei.

Începând de la a cincea săptămână a vieții embrionare până la trei luni, prin dezvoltarea continuă, la nivelul encefalului se produc unele modificări, și anume: prosencefalul se împarte în două vezicule: telencefal și diencefal; rombencefalul se împarte în metencefal și mielencefal (măduva prelungită, bulbul), iar vezicula mezencefalică rămâne neschimbată. Ultimele trei vezicule intră în alcătuirea trunchiului cerebral.

Anatomia și fiziologia creierului

Creierul sau encefalul, este partea sistemului nervos central, situat în cutia craniană. În alcătuirea lui intră: trunchiul cerebral, cerebelul, diencefalul și cele două emisfere cerebrale (Fig.1.2.).

Fig. 1.2. Structura encefalului

Encefalul, la fel ca și măduva spinării, este acoperit de meninge cerebrale.

În anteriorul craniului se află prelungiri orizontale și sagitale. Cortul cerebelului este o prelungire orizontală, în care cerebelul se leagă de lobul occipital al emisferelor cerebrale.

Dintre prelungirile sagitale amintim coasa creierului, care separă incomplet cele două emisfere cerebeloase și coasa creierului care desparte cele două emisfere cerebrale. Unde aceste septuri sunt mai groase, se găsesc sinusurile venoase care adună sângele venos de la creier.

Arahnoida este o membrană subțire, avasculară, care trece peste șanțurile cerebrale. Între arahnoidă și duramater există un spațiu virtual. Spațiul subarahnoidian, care conține lichid cerebrospinal separă arahnoida de piamater.

La baza creierului, de la limita cu măduva, arahnoida se îndepărtează de piamater, formând spații dilatate numite cisterne subarahnoidiene.

Toată suprafața creierului este acoperit cu un înveliș subțire numit piamater, care pătrunde și în șanțuri și fisuri. Este o membrană vasculară, la care vasele cerebrale sunt plasate pe fața externă a acestuia.

Lichidul cerebrospinal este un lichid acelular, cu urme de glucoză, proteine și alcalin. Sărurile anorganice sunt aceeași ca în plasma sanguină. Îndeplinește un rol protector, menține o presiune constantă în cutia craniană și permite schimburile dintre vase și substanța nervoasă.

Trunchiul cerebral

Trunchiul cerebral prezintă primul component al encefalului, privind creierul din partea de jos și, este alcătuit din trei formațiuni anume: bulbul rahidian (măduva prelungită), puntea lu Varolio și mezencefal (pedunculii cerebrali).

Trunchiul cerebral prezintă o față dorsală și o față ventrală. Fața ventrală conține trei etaje, care sunt următoarele (de jos în sus): etajul bulbar, etajul pontin și etajul peduncular, cu doi coliculi superiori și doi coliculi inferiori, care formează lama cvadrigemină. Iar fața dorsală este vizibilă numai după îndepărtarea cerebelului. La acest nivel (de jos în sus) distingem: etajul bulbar, etajul fosei romboide și etajul peduncular.

Trunchiul cerebral este structurat din substanța albă, localizată în exterior (cu excepția feței dorsale a mezencefalului, unde in exterior se află substanța cenușie) și, din substanță cenușie care este localizată în interior (central).

Trunchiul cerebral este străbătut de căi ascendente (fibre senzitive) și de căi descendente (fibre motorii). Datorită acestor fibre, care sunt încrucișate și care fragmentează coloanele longitudinale de substanță cenușie, aparent substanța albă este formată din nuclei. Iar substanța cenușie este formată din nuclei echivalenți coarnelor din măduvă și din nuclei proprii.

În trunchiul cerebral pe lângă căile ascendente și descendente sunt și fascicule asociate, care leagă nucleii de formațiuni supra- sau subiacente, sau leagă nuclei între ei la acest nivel.

Fasciculele de asociație sunt:

Fasciculul longitudinal medial;

Fasciculul central al calotei;

Fasciculul dorsal.

Funcțiile trunchiului cerebral:

Prin T.C. trec căile proprii ce leagă etajele diferite între ele și căile care leagă măduva de etajele superioare ale sistemului nervos central (SNC).

La acest nivel se află nuclei de releu al căilor ascendente și descendente, și nuclei de releu cu cerebelul.

În T.C. se închid numeroase reflexe.

T.C. conține centri de reglare a unor funcții vitale, cum ar fi: activitatea cardiovasculară, digestivă și respiratorie.

La nivelul T.C. este situată formațiunea reticulată care, are rolul de a regla tonusul muscular, cortical și controlul reflexelor spinale, echilibrul și postura.

Reflexele trunchiului cerebral

La fiecare etaj se află centri de reflexe somatice, vegetative și mixte.

În bulb se află centri gastrosecretori, pancreaticosecretori și biliosecretori, centri reflexelor salivare excitosecretorii pentru nucleul salivator inferior.

La acest etaj se închide reflexul de deglutiție, principalele reflexe respiratorii, activitatea motorie a stomacului, a intestinului subțire, a primei jumătăți a intestinului gros și motricitatea căilor biliare extrahepaice, prin care este asigurată excreția biliară.

Puntea lu Varolio realizează și reflexe somatice, ca: reflexul de masticație și reflexul de clipit. La fel ca și bulbul, este centrul unor activități reflexe importante, precum: reflexele secretorii ale glandelor submandibulară și sublinguală, reflexul lacrmial, reflexe respiratorii (centrul ce inhibă și stimulează inpirația).

La etajul mezencefalului se închid reflexe vegetative, reflexele de acomodare la vedere de aproape și la distanță, reflexul pupilar fotomotor (constă în închiderea pupilei ca urmare a stimulării luminoase a retinei).

Prin intermediul formației reticulare și a centrilor motori extrapiramidali, T.C. realizează funcții motorii foarte esențiale.

Funcțiile motorii ale trunchiului cerebral

Funcția motorie a T.C. este automată. Centrele motorii îndeplinesc trei funcții:

Coordonarea mișcărilor voluntare.

Menținerea echilibrului.

Menținerea posturii.

Formația reticulată (F.R.) participă la reglarea reflexelor spinale, la elaborarea unor reacții motorii complexe și la activității scoarței cerebrale.

Bulbul rahidian

Bulbul rahidian ia naștere din mielencefal și este segmentul inferior al trunciului cerebral, care are forma unui trunchi cu baza mică așezată în jos și cu baza mare așezată în sus. Partea inferioară a bulbului nu este bine demarcată de măduvă, de unde provine denumirea de măduvă prelungită. Limita superioară fiind mai precisă, este reprezentată printr-un șanț transversal situat între bulb și punte, care poartă denumirea de șanțul bulbopontin.

Bulbul rahidian este format din substranță albă și substanță cenușie.

Susbtanța albă la nivelul bulbului rahidian este alcătuită din fibre descendente, ascendente și din fibre proprii sau de asociere.

La nivelul substanței cenușie are loc încrucișarea fasciculelor diferite, bulbul este fragmentată în mulțimi de celule care intră în structura nucleii bulbului: vegetativi, senzitivi, motori și nuclei proprii al trunchiului cerebral.

Bulbul rahidian îndeplinește două funcții principale: funcția de conducere și funcția de centru reflex.

Funcția de conducere

Fibrele ascendente, descendente și de asociație, care alcătuiesc substanța albă, asigură funcția de conducere de la măduvă la encefal și, invers, de la bulb spre măduvă și de la bulb spre encefal. În acest fel bulbul oferă locul de trecere a căilor motilității și sensibilității din măduvă în restul encefalului.

Funcția de centru reflex

La nivelul bulbului rahidian activitatea reflexă are la bază două feluri de centri nervoși, simpli și automați. Centrii nervoși simpli intră în acțiune pe baza excitațiilor venite de la periferie pe calea fibrelor senzitive. Cei mai importanți fiind: centrul strănutului, centrul tusei, centrul deglutiției, centrul salivator inferior și centrul vomei. În funcție de modificările chimice ale sângelui, centrii nervoși automați sunt autoexcitabili, cei mai importanți fiind: centrii cardiaci, respiratori și vasomotori.

Puntea lu Valorio

Puntea lui Valorio este secțiunea mijlocie al trunchiului cerebral. Este așezată între bulb și pedunculii cerebrali, și ia naștere din metencefal. Este aranjat transversal între cele două emisfere cerebrale, de unde și denumirea de punte. Puntea este demarcat superior de șanțul pontopeduncular, iar inferior de șanțul bulbopontin, cele două fiind așezate paralel. Puntea prezintă o față anterolaterală și una posterioară sau dorsală și este constituit din substanță cenușie și din substanță albă.

Substanța cenușie este segmentată de fibrele care alcătuiesc substanța albă în mulțime de celule nervoase, care poartă numele de nuclei. În punte sunt nuclei senzitivi, motori, vegetativi și nuclei proprii punții.

Substanța albă care intră în structura punții, predomină din punc de vedere cantitativ. Este formată din fibre transversale și longitudinale.

Puntea lui Varolio la fel ca celelalte părți ale T.C., îndeplinește două funcții principale: funcția de centru reflex și funcția de conducere.

Funcția de conducere este îndeplinită de fibrele transversale și longitudinale care intră în alcătuirea substanței albe a punții.

În punte se află centrii nervoși ai următoarelor reflexe: de clipire, de salivație, de masticație, de sugere și reflexul auditivooculogir și lacrimal.

Mezencefal

Prezintă a treia porțiune a trunchiului cerebral, situat în partea superioară, între punte și diencefal. Este străbătut de un canal strâmt, numit apeduct cerebral, care face legătura dintre ventriculul al III-lea și ventriculul al IV-lea.

Mezencefalul cuprinde formațiuni proprii, ca: substanța neagră, nucleul roșu, nucleii de origine a celor de a III-a și de a IV-a perechi de nervi cranieni, nucleul vegetativ al lui Edinger Westphal, substanța cenușie periapeductală, tuberculii cvadrigemeni și căi de trecere descendente și ascendente.

La fel ca celelalte două segmente descrise mai sus, mezencefalul constituie două fețe, una anterolaterală și una posterioară și este formată din substanță cenușie și substanță albă.

Susbtanța cenușie din mezencefal este aranjată sub formă de mulțimi alcătuite de nucleii mezencefalului. Acești nuclei sunt: motori, senzitivi, vegetativi și nuclei proprii.

Substanța albă a mezencefalului este alcătuită din fasciculele ascendente și descendente care îl străbat și din fibre nervoase care leagă diferiți nuclei între ei sau cu alte formațiuni nervoase ale encefalului. Așadar, coliculii cvadrigemeni primesc fibre aferente de la retină, cerebel, măduva spinării, scoarța cerebrală, și urechea internă. Concomitent, ei trimit fibre eferente la măduva spinării, la cerebel, la scoarța cerebrală și la nucleii motori din trunchiul cerebral.

Mezencefalul realizează două funcții: de conducere și de centru reflex.

Funcția de conducere se realizează de fibrele care leagă coliculii de corpii geniculați laterali și mediali și de fibrele ascendente și descendente din pedunculii cerebrali.

Funcția de centru reflex este realizat de nucleii mezencefalici. În pedunculii cerebrali se află centrii majorității reflexelor statokinetice și statice, și centrii nervoși ai reflexelor pupilare fotomotoare și de convergență.

Diencefal

Diencefalul, care se mai numește și creierul intermediar, este situat deasupra mezencefalului și sub emisferele cerebrale, care îl acoperă. Reprezintă o față bazală, o față dorsală și două fețe laterale. Fața bazală a diencefalului concordă spațiului interpeduncular. În partea inferioară a formațiunilor aflate în spațiul interpeduncular, are originea aparentă nervul oculomotor (III).

În partea dorsală, la nivelul central al dinecefalului, este situată ventriculul al III-lea și de o parte și de alta, fața dorsală a talamusului. În jurul ventriculului III sunt situate mase de subsanță cenușie: hipotalamusul, talamusul, metatalamusul, epitalamusul și subtalamusul.

Diencefalul are două fețe din punct de vedere morfologic: o față posetiroară și o față bazală.

Fața posterioară este acoperită de emisferele cerebrale, iar fața bazală este vizibilă în exterior.

Pe fața bazală a diencefalului se află următoarele formațiuni: tracturile optice, chiasma optică, infundibulum, tuber cinereum, corpii mamilari și hipofiza.

Diencefalul este alcătuit, așa cum am amintit mai sus, din talamus, hipotalamus, metatalamus, epitalamus și subtalamus. În constituția acestor părți ale diencefalului intră variate formațiuni alcătuite din substanță albă și din substanță cenușie.

Talamusul. Este alcătuit din două mese de substanșă cenușie, situate de o parte și de alta a ventriculului III.

Talamusul este un centru senzitiv care din punt de vedere filogenetic cuprinde:

Paleotalamusul, care primește aferențe de la trunchiul cerebral. În componența sa intră grupul nuclear medial și anterior;

Arhitalamusul, care are în componența sa nucleii de activare și asociație difuză;

Neotalamusul care este alcătuit din grupul nuclear lateral. El primește aferente și trimite eferente la scoarța cerebrală. Este un centru de regrupare și de triaj a informațiilor senzoriale și senzitive sosite de la etajele inferioare.

Hipotalamusul. Se află sub talamus și alcătuiește podișul ventriculului III. La acest nivel sunt situate elementele feței bazale a diencefalului: infundibulul, tuber cinereum, neurohipofiza și cei doi corpi mamilari.

La nivelul hipotalamusului, substanșa albă este alcătuită din fibre de legătură ale hipotalamusului cu talamus, scoarța cerebrală, trunciul cerebral și hipofiza. Cu hipofiza are 2 modalități de legătură:

legături vasculare, care sunt redate de sistemul porthipofizar care realizează legătura între lobul anterior al hipofizei și regiunea tuberală a hipotalamusului.

legături nervoase prin tactul hipotalamo-hipofizar, care unesc lobul posterior al hipofizei cu regiunea supraoptică a hipotalamusului.

Substanța cenușie este aranjată în 4 regiuni: regiunea tuberală, supraoptică, mamilară și laterală.

Epitalamusul. Se află în partea posterioară a ventriculului al III-lea. În structura lui intră epifiza, comisura habenulară, nucleul habenular și trigonul habenular.

Metatalamusul. Este alcătuit din cei doi corpi geniculați laterali la care ajunge calea optică și mediali la care ajunge calea acustică.

Subtalamusul. Este situat după hipotalamus și este continuarea pedunculului cerebral. În structura lui intră zona incertă, nucleul subtalamic și 2 fascicule: fasciculul lenticular, aflat între nucleul subtalamic și zona incertă și fasciculul talamic, situat între zona incertă și talamus.

Funcțiile hipotalamusului sunt:

Neurosecreția.

Controlul activităților generale libere ale organismului.

Termoreglarea.

Reglarea importului de apă și alimente.

Comportamentul sexual și reproducerea prin controlul gametogenezei, apetitului sexual, modificărilor ciclice; în colaborare cu formațiunile sistemului limbic.

Controlul periodicității tirmurilor de funcționare diurnă.

Comportamentul emoțional în care sunt implicate două elemente:

Expresia emoției, este de natură obiectivă;

Tonusul afectiv care este de natură subiectivă.

Cerebelul

Cerebelul ocupă loc în fosa posterioară a craniului, este separat de restul cavității craniene prin cortul cerebelului. El se află înapoia bulbului și a punții cu care delimitează cavitatea ventriculului IV. Prezintă o parte mediană și două părți laterale, numite emisfere cerebeloase.

Cerebelul este informat asupra tuutror stimulilor proveniți din mediul extern sau intern.

El poate exercita o acțiune coordonatoare asupra activității musculare prin procese de integrare a informațiilor primite, astfel se explică faptul că leziunile la nivelul cerebelului dau tulburări de coordonare.

Prin pedunculii cerebeloși superiori, mijlocii și inferiori cerebelul este legat de bulb, punte și mezencefal. Acești pedunculi sunt alcătuite din fibre aferente și eferente.

Scoarța cerebelului este format dintr-un strat de substanță cenușie care este situat la exterior. Substanța albă centrală este înconjurată de scoarța cerebeloasă.

Scoarța cerebeloasă este alcătuită din trei straturi de celule, care de la suprafață spre profunzime, sunt:

Stratul superficial-molecular. Se află sub meninge, fiind bogat în fibre și sărac în celule.

Stratul intermediar. Aici se găsesc corpurile celulelor Purkinje, dispuse pe un singur rând.

Stratul profund (granular). Este alcătuit din numeroase neuroni granulari, de mărime mică.

La nivelul scoarței cerebeloase ajung două tipuri de fibre:

Fibre agățătoare, care se termină pe dendritele celulelor Purkinje;

Fibre musciforme, care se termină la nivelul dendritelor celulare granulare, constituind glomerulii cerebeloși.

Cu celelalte etaje ale sistemului nervos central stabilește legături prin aferențe și eferențe, care trec prin cele trei perechi de pedunculi cerebeloși.

Excitarea cerebelului nu provoacă nici mișcare și nici senzații subiective. După îndepărtarea lui apar tulburări ale funcțiilor motorii somatice. Sunt afectate mai ales mișcările voluntare rapide, cum ar fi scrisul, alergatul, vorbirea etc.

Datorită faptului că cerebelul este în strânsă legătură cu structura sa și conexiunile lui realizate (aferente și eferente), are rolul de supraveghetor al activității motorii și compară comanda centrală cu felul în care ea este executată.

Receptorii periferici informează cerebelul asupra mișcării reale efectuate și a eventualelor schimbări survenite în postura organismului. Pe baza informațiilor primite cerebelul calculează eroarea dintre mișcarea dorită și cea realizată și trimite impulsuri corectoare spre centri motori.

Cerebelul patricipă la activitatea motorie intențională, voluntară (vorbit, scris, mers) și la cea automată (menținerea echilibrului, posturii, tonusului și redresarea corpului). Asigură și coordonarea acestor două categorii de activități motorii somatice.

Tulburările clinice caracterisitce date de leziunile cerebelului sunt:

Astazia, este o tulburare a echilibrului static și a posturii al corpului care nu se poate menține în picioare fără lărgirea bazei de susținere.

Astenia are următoarele caracteristici: instalarea unei senzații de oboseală musculară, la cele mai ușoare mișcări.

Atonia, reflectă scăderea tonusului muscular.

Tremurătura intențională, reprezintă incapacitatea de a executa lin mișcările voluntare, ci sacadat.

Mersul ebrios, tulburări în vorbirea articulată, precum și alte anomalii ale motilității somatice, pot să apară în cazul leziunilor cerebeloase.

În cazul îndepărtării cerebelului, gravitatea acestor tulburări se reduce prin intervenția unor mecanisme compensatorii.

Emisferele cerebrale

Reprezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central. Se leagă între ele prin comisurile creierului și în interior conțin ventriculii laterali I și II.

Între emisferele cerebrale se găsește fisura longitudinală a creierului în care se află coasa creierului.

Emisferele cerebrale prezintă trei fețe: supero-laterală, medială și inferioară (bazală).

Ventriculii cerebrali sunt înconjurați de o masă compactă ce o formează substanța albă. La suprafață este dispusă susbtanța cenușie, formând scoarța cerebrală, iar în profunzime formează corpii striați.

Substanța albă a emisferelor cerebrale este alcătuită din trei tipuri de fibre:

Fibre de protecție sunt fibre corticofugale și fibre corticopetale, care unesc scoarța cu centri subiacenți.

Fibrele comisurale formează corpul calos, fornixul și comisura albă, prin unirea celor două emisfere.

Fibrele de asociație realizează legături între regiuni din aceeași emisferă cerebrală.

Fibrele scrute se numesc arcuate, ele leagă gir vecini din lobi direiți și giri din aceeași lob. Fibrele lungi alcătuiesc: fasciculul longitudinal superior; fasciuculul longitudinal inferior; fasciculul unicat; fasciculul frontooccipital și fasciculul perpendicular.

Scoarța cerebală reprezintă etajul superior de integrare al activității a sistemului nervos. Conține circa 14 milliarde de neuroni.

În cele mai multe regiuni, scoarța cerebrală este formată din șase straturi:

Stratul superficial (molecular);

Stratul granular extern;

Stratul piramidal extern;

Stratul granular intern;

Stratul piramidal intern;

Stratul fusiform.

Ariile corticale

După funcția lor, ariile corticale se clasifică în:

arii de proiecție senzoriale, receptoare sau aferente;

arii de proiecție motorii, efectoare sau eferente;

arii de asociație.

Toate ariile de proiecție motorii sau senzoriale primesc aferențe și trimit eferențe.

Ariile de proiecție aferente sunt: vizuală, somestezice, gustativă, auditivă, vestibulară și olfactivă.

Ariile de proiecție eferente sunt originea căilor corticofugale. Au rol în integrarea funcțiilor motorii, în inițierea mișcărilor voluntare și în modificarea tonusului muscular.

Rolul specific al creierului este de a prelucra informația. Sediul principal al acestor procese este scoarța cerebrală, dar la aceste acte participă și numeroase structuri subcorticale.

La nivelul receptorilor pătrunde informația în sistemul nervos, de unde este transmisă la scoarță, în ariile senzitive specifice. La nivelul ariilor asociative, informațiile transmise sunt comparate cu datele din memorie, precum și cu cele culese de alți analizatori. Pe baza sintezei complexe a tutror informațiilor este elaborată starea de conștiință, sunt luate deciziile voliționale și automate.

Funcțiile neocortexului. Scoarța cerebrală îndeplinește trei categorii de funcții:

Funcții senzitive;

Funcții asociative;

Funcții motorii.

Pe baza acestor funcții se dezvoltă procesele prihice caracteristice ființei umane: procese volitive, procese cognitive, procese afective.

Dezvoltarea psihomotorie a copilului sănătos

Până la 1 lună copilul prezintă o postură simetrică, predominând tonusul flexorilor: nu poate sa-și întindă complet membrele, dar poate face mișcări alternative cu MI. Controlul capului este foarte slab; întorcând capul copilului într-o parte, corpul urmează această mișcare dintr-o bucată. Reacțiile de echilibru sunt absente.

La 1 lună

Membrul inferior:

Din DD: se întoarce parțial pe o parte. Flectează activ genunchii. Mișcă MI unitar.

Din DV: ridică pentru câteva momente capul l acâteva grade și poate să-l întoarcă. Gambele fac mișcări alternative de târâre.

Stând: flectează și întinde MI reciproc.

Membrul superior: strânge degetul care se introduce în mâna lui.

Se dezvoltă tonusul extensorilor și copilul învinge treptat forța de gravitație. Extensia începe cu capul, cuprinde coloana, apoi șoldurile. Pe măsură ce se dezvoltă tonusul extensorilor, influența reflexelor tonice asimetrice ale cefei poate fi observată mai clar. Copilul stă adesea cu capul rotat într-o parte, brațul de partea căruia este întoarsă fiind extins, iar celălalt flectat. Se întoarce pe jumătate. Reacțiile de echilibru sunt absente.

La 2 luni

Membrul inferior

În DD: se întoarce în DD dacă este așezat pe o parte.

În DV: ridică complet capul un moment. Se întoarce jumătate pe o parte.

Membrul superior: stă în DD în postură asimetrică datorită reflexului tonic al cefei. Brațele se întind înainte în joacă. Mâinile prind (mai degrabă încleștează) pentru scurt timp, la un inel.

La 3 luni

Membrul inferior

În DV: își menține capul ridicat. Suportă greutatea corpului pa antebrațe.

Membrul superior ține ferm jucăria scuturând-o printr-o mișcare bruscă, voluntară. Apucă cearșaful și îl trage spre el.

La 4 luni

Membrul inferior

În DD: se întoarce jumătate în DV, ține capul ridicat, întoarce capul în ambele sensuri.

În DV: se poate sprijini pe antebrațe, ridicând capul la verticală. Poate urmări cu privirea un obiect care se mișcă pe distanță scurtă.

Membrul superior: postură predominantă a mâinii pe piept. Începe să deschidă mâna, cu opoziția policelui, dar nu complet. Începe o mișcare de apucare dirijată spre obiect. Reține legănând inelul, atinge ceașca, ia cubul de pe masă cu degetele deschise. Ridică mâinile aproape de față și se uită la ele. Se agață de părul și de hainele persoanelor care se apleacă deasupra patului.

Creșterea tonusului extensorilor determină apariția reflexului Landau. Dezcoltarea mișcării simetrice controlate se realizează prin inhibarea reflexelor tonice asimetrice ale. Reflexul Moro descrește în intensitate. Copilul se întoarce în DV și se sprijină pe brațele întinse. Începe opoziția policelui. La sfârșitul acestei perioade apar primele reacții de echilibru în pozițiile culcat, în DD și în DV.

La 5 luni

Cunoașterea: în DD face mișcări dirijate pentru a se debrasa de un prosop pus pe cap. Se dezvelește prin mișcări de pedalare; își apucă coapsa.

La 6 luni

Membrul inferior:

În DD: ridică capul, se rostogolește în DV.

În DV: se rostogolește în DD. Aduce un genunchi flectat lângă trunchi. Se târăște în toate sensurile și în toate modurile.

În șezând: colaborează pentru a fi așezat în această poziție. Sprijinit, poate rămâne multă vreme în această poziție, își ține capul ridicat și își întoarce capul.

Membrul superior:

Extinde brațele din cot, când se găsește în DV.

Întinde mâna după jucării. Prinde cubul în mod precar, cu grifă palmară cubitală și opoziția parțială a policelui și flexia simultană. Folosește ambele mâini în mod egal.

La 7 luni

Membrul inferior

Din DV: suportă întreaga greutate a trunchiului pe brațele întinse.

Șezând: poate să se ridice în poziție șezând din DD. Șade fără sprijin sau cu sprijin pus la nivelul coloanei lombare și își folosește mâinile pentru menținerea echilibrului în această poziție.

Stând (susținut): suportă mare parte din greutate pe MI extinse.

Membrul superior:

Ține câte un cub în fiecare mână; apucă o pastilă, ridică de toată o ceașcă răsturnată.

La 8 luni

Membrul inferior

În DD: se ridică în șezând, cu sau fără ajutorul unei ușoare tracțiuni de la antebraț.

În DV: se rostogolește cu alternarea coordonată a flexiei și extensiei brațelor și gambelor.

Șezând: poziționat, șade fără ajutor, un minut.

Stând: stă în picioare pentru scurt timp, sprijinându-se cu o singură mână.

Memebrul superior:

Transferă inelul și cubul dintr-o mână într-alta. Rotează pumnul. Prinde cubul cu grifă palmară și radială, cu opoziție completă a policelui.

Către sfârșitul acestei luni se consolidează reflexul pregătirea pentru săritură.

La 9 luni

Membrul inferior:

În DD: se ridică în șezând fără ajutor.

În DV: datorită dezvoltării reflexului pregătirea pentru săritură se poate ridica în patru labe.

Șezând: șade singur 5 – 10 minute.

Stând: stă sprijinit de bară minimum un minut.

Între 8-10 luni

Copilul începe să se ridice în picioare.

Ridicarea din genunchi se face în două moduri:

Din genunchi își ridică trunchiul și se agață de un suport cu mâinile; apoi aduce un genunchi înainte, astfel încât să aplice planta pe podea și se ridică pe acest membru inferior.

Se ridică sprijinându-se cu mâinile pe propriile MI. Mâinile îl ajută în acest caz să extindă genunchii și să-i țină întinși, până de un suport (țarc, pat, mobilă).

Membrul superior:

Poate să prindă cu vârful mâinii – prindere delicată; ridică pionul cu degetul mare și arătătorul.

La 10 luni

Șezând: șade singur, cu bună coordonare, prinde și se întoarce fără să-și piardă echilibrul, trece în poziție în DV, se târăște, apoi se așează din nou. Echilibrul lateral este independent de poziția picioarelor.

Stând: deși poate să se ridice în picioare, nu are încă reacții de echilibru în stațiunea bipedă.

Membrul superior: degetele I, II și III ale mâinii capătă o importanță mai mare. Degetul mare poate face pensă cu indexul, pe care-l ține flectat pe fața laterală a acestuia. Prinde clopoțelul cu vârful mâinii.

La 11 luni

Se mișcă în patru labe.

Stă câteva secunde fără ajutor. Se așează din pziția șezândă.

La 12 luni

MI: în mers nu are încă reacții de echilibru. Merge lateral, ținându-se de mobilă sau ținut de o singură mână.

Membrele superioare: prehensiunea este la această vârstă mai apropiată de cea a adultului, deși mai întâmpină greutăți la prinderea obiectelor mici. Prezintă pensă digitală a policelui cu degetele II, III sau IV, cu opoziție.

Între 12 și 18 luni

Reacția Landau dispare și copilul capătă o mai mare mobilitate în mers. Reacțiile de echilibru sunt dezvoltate în statică, dar nu în mers. Copilul merge singur, cu o bază mare de susținere; se întoarce într-o parte sau înapoi, mergând în semicerc sau cerc, cu tot corpul.

La 13 luni

Stă singur pentru scurt timp. Face câțiva pași înainte fără suport.

La 15 luni

Stă singur fără sprijin; merge singur, pornind și oprindu-se fără să cadă.

Ia două cuburi într-o mână, construiește un turn, așezând două cuburiunul peste celălalt. Introduce mărgele într-o sticlă, ajută la întorsul paginilor dintr-o carte.

La 18 luni

Copilul stă și merge singur. Merge lateral (16,5 șuni în medie). Trage jucării după el, mergând cu spatele. Urcă scările ținându-se de balustradă. Reacțiile de echilibru în picioare sunt prezente, dar nu și în stațiunea unipodală. Poate merge cu păpușa în brațe. Când aleargă are tendința să țină genunchii țepeni.

Aruncă mingea, construiește turnuri cu trei cuburi, întoarce câte 3 – 4 pagini dintr-o carte, se alimentează singur, dar nu fără să se murdărească.

La 20 de luni

Stă pe un singur picior cu asistență.

La 21 de luni

Suie scări ținându-se de balustradă, coboară scările ținut de o mână. Coboară neajutat din scaunul adulților.

Construiește turnuri suprapunând 5 – 6 cuburi; mototolește hârtia după demonstrație. Prinde mingi mari după demonstrație.

La 24 de luni Copilul aleragă bine fără să cadă; de fapt aleargă, mai degrabă decât merge. Urcă și coboară scările singur, dar dacă sunt ceva mai înalte aduce amândouă picioarele pe aceeași treaptă, suind sau coborând cu același picior.

Ia obiecte de pe podea fără să cadă. Merge rulând piciorul călcâi – degete.

Începe să-și întoarcă lingura în gură pentru a o curăța de dulceață. Ține creionul cu degetele (nu în palmă ca până acum). Poate desena un unghi, un cerc, imitând desenul făcut de un altul. Construiește turnuri din 6 – 7 cuburi. Întoarce singur paginile cărții.

La 30 de luni

Merge pe vârful picioarelor după demonstrație. Sare de la o înălțime de 20-30 cm, cu picioarele lipite. Aruncă mingea – cu o direcție slabă – menținându-și echilibrul. Construiește un tunr cu opt cuburi.

La 36 de luni

Urcă scara cu alternarea picioarelor, dar coboară tot cu două picioare pe o treaptă. Merge urmărind cu aproximație o linie dreaptă, făcând 1-3 greșeli în 30 de metri. Sare de pe ultima treaptă cu amândouă picioarele, menținându-și echilibrul.

Își pune singur ghetele, dar de obicei pe dos (gheata stângă pentru piciorul drept).

Construiește turnuri cu nouă cuburi. Aruncă zece mărgele într-o stcilă în 30 sec. Desenează un romb cu patru greșeli.

La 42 de luni

Stă pe vârfuri și pe un singur picior (minimum 2 sec.).

Merge cu tricicleta.

Se spală singur pe mâini și pe față, dar nu prea bine.

La 48 de luni

Coboară scara cu alternarea picioarelor. Sare de 2 – 3 ori pe un picior, parcurgând până la 2 m. Stă cu echilibru într-un singur picior de la 4 la 8 sec. Sare lungime cu ambele picioare lipite 60 – 85 cm.

Aruncă zece mărgele într-o sticlă în 25 de sec. Desenează rombul cu două greșeli și o cruce cu trei greșeli.

La 60 de luni

Poate sta pe un singur picior 8 sec. Merge pe vârfuri distanțe lungi. Aruncă zece bile într-o sticlă în 20 sec. Desenează o cruce fără greșeală, un cerc nu prea regulat, un pătrat cu două greșeli.

La cinci ani copilul este gata să învețe să-și folosească și să-și dezvolte căile motorii pentru acțiuni mai delicate: să scrie, să deseneze, să coasă, să cânte la un instrument, să danseze.

Dezvoltarea motorie a copilului a atins un nivel înalt. La această vârstă dezvoltarea morfofuncțională, mai bine zis capacitatea de a învăța mișcarea se consideră maturată. Dezvoltarea căilor neuromotorii nu se oprește bineînțeles aici. Între actele simple: mers, hrănire, îmbrăcare, și rutină zilnică și dezvoltarea mișcărilor necesare în muncă, în artă și sport este o cale lungă și grea, în care fiecare act se perfecționează până la desăvârșire, cu prețul unui efort, al unei munci dirijate și susținute.

Encefalopatia infantilă spastică

Sechelele encefalopatiilor infantile

În literatură se găsește sub numele de infirmitate motorie cerebrală (I.M.C.) sau paralizie cerebrală. aceste sechele asociază entități clinice și etiologice variate.

Aceste sechele sunt reprezentate prin tulburări de mișcare și postură, care țin de o leziune a sistemului nervos central, neevolutivă și care se evidențiază în timpul stadiilor precoce de dezvoltare a creierului.

Etiologie

Etiologic sunt recunoscute cauze primare, cauze intra – partum, cauze post – partum și cauze secundare:

Primare (prenatale): sunt reprezentate de afecțiuni sau incidente ale sarcinii sau de cauze genetice.

Intra – partum:

Asfixie prin răsucirea cordonului ombilical pe gâtul copilului;

Travaliu dificil sau prelungit cu aplicarea unor manevre obstetricale nefericite sau obligat acuzate, cu asfixie.

Post – partum: hiperbilirubinemie liberă crescută din cauza icterului prelungit

Secundare (postnatale):

leziuni cerebrale traumatice;

encefalite prin factori toxici;

encefalite prin factori infecțioși;

encefalite prin factori inflamatori.

În ziua de azi sunt cunoscute o mulțime de boli care pot determina o spasticitate prin encefalomielite, encefalite, meningomielite etc., chiar dacă nu au întotdeauna forma clasică a sechelelor encefalopatiei infantile. Iată câteva dintre aceste boli amintite mai sus:

Boli infecțioase: tuberculoză, varicelă, rubeolă, gripă, malarie etc.;

Intoxicații exogene: pumb, mercur, anestezice și narcotice, sulfură de carbon etc.;

Malformații cardiovasculare: malformații cardiace, policiemie etc.;

Sindroame de carență și tulburări metabolice: carență generalizată de vitamina B, hiperhidratare, deplețiune de magneziu etc.;

Procese disontogenetice și osteopatii: chisturi neuroenterice, dislocația atlas – axis, siringomielia etc.;

Diverse: sclerodermia, sarcoidoza, lupusul eritematos etc.

Manifestări clinice

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt:

Sindromul piramidal care se manifestă prin:

Diplegie spastică;

Paraplegie spastică;

Hemiplegie spastică infantilă;

Tetraplegie spastică.

Sindroamele extrapiramidale (diskinetice) sunt:

Sindromul rigidității cerebrale;

Sindromul piramido – extrapiramidal;

Atetoza.

Sindroame ataxice manifestate prin:

Diplegia ataxică;

Ataxia cerebeloasă congenitală.

Forme hipotone.

După tulburările clinice apărute handicapul motor este schematizat în trei grupuri:

Spasticitatea. Este un sindrom piramidal, ce se caracterizează prin exagerarea reflexului de întindere. Se poate manifesta: numai la MI (paraplegie spastică), la o jumătate de corp – membrul superior și membrul inferior de aceeași parte (hemiplegie spastică) sau în totalitatea corpului (diplegie sau tetraplegie spastică).

Diskinezia. Este sindrom extrapiramidal, ce se manifestă în forme diferite: atetoză, rigiditate, distonie și/sau tremor.

Ataxia. Este sindrom cerebelos ce se caracterizează prin tulburări de postură, de coordonare și de precizie.

În realitate, la majoritatea cazurilor simptomele se intrepătrund, tuburarile clinice fiind complexe, insa edificatoare:

Imposibilitatea de a ridica capul și a face extensia membrelor inferioare când copilul este ridicat pe palme din DV (reflex Landau).

Dacă copilul este ridicat în poziție verticală ținut sub axilă, poziția atârnat, picioarele stau în poziția equin sau MI se încrucișează.

După nouă luni absența reflexului de pregătire pentru săritură.

Persistența reflexului Moro după vârsta de șase luni.

Evoluție și complicații

Spaticitatea evoluează în trei etape:

începând cu vârsta de 5 la 23 de luni, întârzierea devoltării motorii;

după de 2 până la 6 ani, în care severitatea este invers proporțională cu ameliorarea afecțiunii motorii;

de la vârsta de 7 ani, când este înregistrat sfârșitul ameliorării spontane.

Recuperarea pacienților cu EIS

Rezultatele terapeutice cele mai bune se obțin dacă boala este diagnosticată precoce și tratamentul este început imediat, astfel se poate evita formarea căilor motorii defective și perturbarea consecutivă a impulsurilor proprioceptive.

Diagnosticul precoce rareori poate fi stabilit în primele luni de viață, când ar fi recomandabil începerea tratamentului.

Dacă tratamentul este început la vârsta în jur de șase luni, copilul are mai multe șanse de vindecare, deoarece:

În acest stadiu creierul are mai multă plasticitate, centrii motorii nu sunt încă dezvoltați și funcțiile creierului pot fi influențate mai ușor.

La această vârstă, rareori, copilul prezintă spasticitate adevărată, deci mișcările normale pot fi dirijate și facilitate mai ușor.

Întârzierea intelectuală se poate preveni prin mișcare normală, datorită lipsei de xperiență senzorială.

Tratamentul precoce poate preveni instalarea diformităților și a contracturilor.

Mijloace terapeutice:

Tratamentul copilului diagnosticat cu encefalopatie cuprinde mai multe etape, prin care procedurile folosite corespund vârstei copilului, mijloacelor de care dispunem, experienței personale, condiției sociale etc. Tratamentul trebuie să fie precoce, perseverent și adecvat cazului.

Tratamentul precoce este început după stabilirea unui diagnostic precoce; acest lucru trebuie să se întâmple cât mai devreme posibil, adică în primele luni de viața, precum am amintit și mai sus. În jur de vârsta 10 – 12 luni mișcarea începe să fie organizată, spasmul produce interferență la învățarea unei modalități apropiate evoluției, în propriocepție și în execuția normală a mișcării. Relaxarea se realizează greu și se obțin mai greu posturile minime.

Tratamentul adecvat cazului se realizează prin mijloace tehnice explicabile fiziopatologic simptomatologiei respective.

Tratamentul perseverent înseamnă executarea zilnică de două ori sau măcar o dată pe zi al programului, stabilit după diagnostic. După obținerea maximă a capacității funcționale raportat la vârstă, la tipul leziunii și la posibilitățile copilului respectiv, tratamentul poate fi întrerupt.

Tratamentul complex constă în tratarea tuturor deficiențelor, care se realizează în urma punerii unui diagnostic, care se realizează pe baza examinărilor multidisciplinare.

Kinetoterapia

Foarte mulți specialiști consideră că acesta reprezintă tratamentul de bază al EIS, doar în cazul în care este aplicat precoce și perseverent.

Tratamentul urmărește următoarele obiective generale:

Schimbarea posturii anormale a copilului.

Reducerea spasmelor intermitente, a hipertoniei și a spasticității; creșterea tonusului muscular la copii ataxici, atetozici sau cu paralizie flască.

Prevenirea diformităților și a contracturilor la copii mici sau ameliorarea acestora la copii mari.

Dezvoltarea mișcărilor importante: controlul capului, întoarcerea de pe o parte pe alta, șederea, îngenuncherea, stațiunea bipedă și mersul.

Reeducare echilibrului în toate pozițiile și activitățile.

Reeducarea sensibilității și a propriocepției.

Învățarea mișcărilor folosite de zi cu zi.

Kinetoterapia caută să obțină restituția mișcării la normal sau cât mai aproape de normal. Prin kinetoterapie este stimulat dezvoltarea căilor reflexe noi, formarea unor lanțuri catenare noi, folosirea unor stimuli variați. Mișcarea activă nu este predominantă, ea fiind interzisă de cele mai multe ori. Reeducarea se face prin mișcare asistată, pasiv; mișcarea activă, liberă este permisă după refacerea modalitățiilor motorii prevăzute de metoda respectivă.

Musculatura se dezvoltă mult mai bine și mai repede prin efort intens.

Efortul intensiv este contraindicat în următoarele două împrejurări:

Când, oboseala produce o creștere deosebită a spasticității, la un pacient cu musculatura spastică;

În perioada de stare a bolii în scolioze.

Gimnastica medicală influențează organismul prin: a) antrenament (efort) prin controlul strict al lui în raport cu starea organismului; c) efectul corectiv pe care le are asupra unor defecte morfologice sau tendințe de instalare a lor; b) adaptarea funcțională a unor leziuni organice la condițiile unei vieți cvasi – normale sau normale.

Terapia ocupațională (ergoterapia)

Această formă de tratament kinetic pentru readaptare folosește munca, diverse activități recreative sau practice. Ergoterapia trebuie să urmărească un scop precis, care poate fi:

Recuperarea unei funcții pierdute.

Adaptarea infirmului, cu deficiența sa.

Adaptarea obiectelor din jur la posibilitățile infirmului.

Efectele ergoterapiei sintetizate de Steindler:

Din punct de vedere intelectual ergoterapia micșorează emotivitatea, dezvoltă atenția, înlocuiește tendințele osihice dăunătoare, dezvoltă inițiativa, dă încredere în sine, educă obiceiul de a lucra.

Din punct de vedere fizic, reface funcția articulară, crește forța musculară, crește rezistența la oboseală, dezvoltă coordonarea motorie, crește viteza proceselor de reparare și aportul sanguin.

Din punct de vedere social, dezvoltă responsabilitatea de cooperare și de grup și oferă posibilitatea contactelor sociale.

Din punct de vedere economic creează obișnuințe industriale, descoperă vocații profesionale.

După mijloacele folosite, ergoterapia poate fi: a) funcțională; b) recreativă; c) ocupațională (prevocațională).

Masaj

Masajul în EIS este contraindicat, fiindcă crește gradul de spasticitate. În cazul în care gradul de spasticitate nu este sever, se poate efectua masaj trofic și/sau masaj sedativ.

Hidroterapia

Hidroterapie este folosită sub formă de băi segmentare, parțiale sau totale.

La un copil diagnosticat cu encefalopatie infantilă spastică este recomandată baia caldă generală, care face posibilă asocierea concomitentă a kinetoterapiei segmentare cu reeducarea motorie globală. Este indicat ca temperatura apei să fie între 25ᴼ – 32ᴼC. Baia peste 35ᴼC este suportată greu de un copil cu musculatura spastică; copilul spastic, sub influența apei poate să prezinte o stare de neliniște și fenomene de oboseală rapidă, care impun întreruperea procedurii.

Hidroterapia este mai puțin folosit în recuperarea funcțională a copiilor handicapați fizic. Mai mult este folosit hidrokinetoterapia. Avantajul hidrokinetoterapiei constă în posibilitatea crescută de mișcare pe care le dă scufundarea în apă a diferitelor segmente de membru. Prin kinetoterapie executată în apă este posibil reeducarea activă a unor grupe musculare care, nu sunt capabile nici să shițeze mișcarea în aer liber. În primele ședințe, în care mișcările au o amplitudine mică și sunt lente, apa joacă rolul de a ușura membrele. Când mișcările sunt mai ample și mai rapide, apa opune rezistență din ce în ce mai mare, formând un factor de antrenament.

Terapii alternative: meloterapia și stimularea senzorială

Meloterapia

Meloterpaia se bazează pe utilizarea sunetelor ca instrumente terapeutice, care contribuie la restabilirea canalelor de comunicare la persoane cu dizabilități și la o mai bună socializare a acestora.

În cadrul meloterapiei este foarte important efectul pe care muzica utilizată o are asupra persoanelor normale și a persoanelor care prezintă diverse afecțiuni. În cazul persoanelor cu diferite afecțiuni, efectele benefice ale muzicii diferă în funcție de tipul deficiențelor:

Pentru copii cu afecțiune mintală melotreapia este folosită în special pentru stabilirea unui alt tipde comunicare (pentru a stabili contactul cu coplilul bolnav și pentru facilitarea comunicării între copil – terapeut);

La copii hiperactivi și cu deficiență mintală, terapia prin muzică paote fi utilizată pentru ameliorarea inhibiției voluntare a actelor motorii;

în cazul copiilor hiperkinetici și anxioși pot fi utilizate diferite instrumente ce emit sunete armonioase și prelungi;

la pacienți cu instabilitate emoțională muzicoterapia determină diminuarea reducerea agresivității și diminuă tensiunea psihică a copilului.

Forme ale meloterapiei:

cântecul;

jocurile muzicale.

Stimularea senzorială

Tratamentul kinetic trebuie să fie însoțit permanent de reeducarea tulburărilor senzoriale.

Această terapie începe cu stimulări optice, auditive, tactile fără exagerarea metodelor, dar cu ritm susținut. Apoi se trece la educarea recunoașterii diverselor forme perceptuale, insistând asupra domeniilor deficitare.

Va trebui investigate tulburările de vedere și tulburările auditive. În funcție de diagnostic aceste tulburări vor fi corectate cu aparate adecvate (în cazul tulburărilor vizuale cu ochelari, iar în cazul tulburărilor auditive cu aparat auditiv), dacă aparatul poate reeduca tulburarea respectivă.

Reeducarea simțului tactil va fi realizat prin învățarea copilului de a face deosebire dintre aspru, tare, moale, rece, cald etc. Este recomandat ca acest proces să aibă loc în timpul ședinței de kinetoterapie.

Reeducarea gnosică începe prin a recunoaște diferite părți al corpului, fie prin a cere arătarea unei segment al coprului, fie prin atingerea anumitei părți pe care copilul trebuie să o recunoască.

Partea specială

Material și metodă

S-au luat în studiu 12 de pacienți diagnosticați cu EIS care au urmat terapie de recuperare în cadrul Centrului de Recuperare și Reabilitare a Copilului cu Dizabilități Oradea, în perioada de ianuarie 2012 – ianuarie 2013. Toți pacienții au fost evaluați la prezentare, pe parcursul terapiei de recuperare și periodic la șase, respectiv la douăsprezece luni. În funcție de datele obținute la evaluare s-au stabilit obiectivele pentru termen scurt și lung, cât și tehnicile și metodele necesare pentru atingerea acestora.

Obiectivele generale au fost:

Reducerea spasticității.

Tonifierea musculaturii hipotone.

Menținerea/ îmbunătățirea amplitudinii articulare.

Profilaxia retracțiilor tendinoase.

Obținerea diferitelor posturi.

Obținerea mijloacelor de locomoție.

Învățarea transferurilor.

Dezvoltarea unor reflexe.

Dezvoltarea motricității fine.

Dobândirea unor abilități (ADL).

Descrierea lotului de studiu

Din totalul de 12 de pacienți, 5 pacienți au fost de sex masculin și 7 pacienți de sex feminin. Media de vârstă fiind de 8 ani ± 1 an (cel mai tânăr având 4 ani – vârsta cea mai mare 12 ani).

Opt dintre pacienți proveneau din comunitate fiind integrați în propriile familii, iar restul de patru pacienți proveneau din centre de plasament.

Toți pacienții au fost diagnosticați cu EIS în serviciul de Neuropsihiatrie infantilă, și prezentau diferite grade de disabilitate în funcție de gravitatea retardului motor asociat sau nu cu retard psihic mediu/sever.

Toți pacienții au fost supuși unei anchete sociale pentru stabilirea mediului ambiant privind cadrul familial și economico-social. De asemenea examinarea psihologică a stabilit gradul de comunicare verbală sau non-verbală, aptitudini de invatare și adaptare.

Instrumente de evaluare

Evaluarea a cuprins: date antropometrice, evaluarea mioartrokinetică, cuantificarea deficitului motor segmentar și global, evaluarea psihologică, ADL, chestionare.

Bilanțul mio-artro-kinetic:

Pentru testarea forței musculare se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) (Tabel 2.1.)

Tabel 2.1. Testarea forței musculare

Examenul tonusului muscular

S-a efectuat cu ajutorul Scalei Aschworth modificată pentru a determina gradul hipertoniei patologice (spasticitatea) mușchiului testat.

Tabel 2.2 Examenul tonusului muscular

Tabel 2.3. Bilanțul articular membrul superior

Tabel 2.4. Bilanțul articular membrul inferior

Scala independenței funcționale (FIM):

Scala FIM reprezintă un sistem de măsurare standardizat. Este o scală de evaluare eterogenă, care este formată din mai multe grupuri de domenii. Toate domeniile se referă la nivelul de dependență funcțională, dar sunt grupate în sub-categorii de funcții, sensibil diferite.

Tabel 2.5. Scala independenței funcționale (Functional independence measure – FIM)

Punctajul

Nivelele de independență funcțională sunt în număr de 7 pe o scala descrescătoare (de la 7 = complet independent și până la 1 = complet dependent).

Punctajele se atribuie după cum urmează:

Pacientul nu necesită ajutor = Autosuficiență/ autonomie

7 = independență completă (ca timp și siguranță)

6 = indepență modificată (auxilii)

Pacientul necesită ajutor = Independență modificată

5 = supraveghere

4 = asistență minimă (pacientul 75%)

3 = asistență moderată (pacientul 50%)

= Dependență completă

2 = asistență intnsă (pacientul 25%)

1 = asistență totală (pacientul 0%)

Scorul final motor

= suma punctajelor obținute în domeniile

Autoîngrijire

Controlul sfincterelor

Mobilitate – transferuri

Locomoție.

Scorul final cognitivo-comportamental

= suma punctajelor obținute în domeniile

Comunicare

Cogniție socială

Scorul total FIM

= suma scorurilor tuturor domeniilor

Indicații

FIM are 18 elemente de apreciere, din care 13 comportă mișcare, iar sunt elemente cognitive.

Cele 18 elemente sun împărțite în 6 grupe.

În dreptul fiecărui element se trece cifra scorului adecvat (pe o scală de la 7 la 1).

Scorul este cu atât mai mare cu cât individul este mai sănătos, fără fenomene disfunționale.

Programul de recuperare

Programul de recuperare a cuprins următoarele metode terapeutice:

Kinetoterapie;

Terapie ocupațională;

Masaj;

Hidrokinetoterapie;

Terapii alternative.

Kinetoterapia:

Exerciții de streching muscular:

Copilul stă în DD pe masa Bobath. Terapeutul ține priză la nivelul MS la articulațiile interfalangiene proximale și execută rotația externă a brațului și umărului de aceeași parte, cu extensia cotului.

Copilul este în DD, terapeutul execută extensia umărului și brațului mobilizat, adăugând extensia pumnului cu supinație și abducția policelui.

Copilul este așezat pe mingea Bobath în DL. Sunt aplicate priza și contrapriza la nivelul gleznelor de către terapeut. Prin rostogolirea copilului de la nivelul MI se facilitează rostogolirea în jurul axului longitudinal.

Copilul se află în DV, cu MI întinse în spate, MS în față cu coatele flectate, se sprijină pe antebraț.

Copilul este în DV, cu MI întinse în spate, MS în față cu coatele întinse, se sprijină pe palme.

Copilul este așezat pe mingea Bobath în DV. Prizele se aplică la nivelul gleznelor de către terapeut. Terapeutul împinge copilul prin rostogolirea mingii, până ce el ajunge cu palmele pe podea.

Copilul stă în poziția șezândă în brațele terapeutului cu spatele. Terapeutul îl susține pe copil cu genunchii și îl împinge în față. Prin această mișcare copilul este obligat să-și întindă brațele în față și să se lese cu palmele pe podea, sprijinându-se pe ele.

Copilul este așezat în DD. Terapeutul își fixează mâna addusă la nivelul coloanei lombare a copilului și împinge în sus trunchiul copilului, până ce capul este ridicat de pe pat.

Copilul este poziționat în DD, fizioterapeutul flectează MI al copilului, realizând astfel relaxarea membrelor superioare.

Copilul este așezat în DD. Fizioterapeutul execută rotația capului de o parte, astfel se realizează relaxarea membrului superior de partea feței.

Copilul este posturat în DD. Fizioterapeutul execută abducția și rotația externă a membrelor inferioare cu genunchii mult flectați. Abducția membrelor inferioare este facilitată de flexia șoldurilor, astfel lungimea adductorilor contractați spastic se scurtează.

Punctele cheie de control

Tabel 2.6. Controlul capului.

Tabel 2.7. Membrul superior și centura scapulară

Tabel 2.8. Membrul inferior și bazinul

Tabel 2.9. Decubit ventral

Tabel 2.10. Decubit dorsal

Tabel 2.11. Șezând

Tabel 2.12. Patrupedie

Tabel 2.13. Cavaler servant

Tabel 2.14. Pe genunchi, stând, mers

Terapia ocupațională:

Pentru dezvoltarea abilității de autoîngrijire a copilului am folosit următoarele tehnici și exerciții. Durata exercițiilor este de 15-20 de minute, fiindcă, copilul își pierde concentrarea deasupra exercițiului.

Din poziția șezând la masă:

Copilul are la dispoziție două cutii, una goală și una plină cu bile colorate. Este rugat ca bilele din cutia plină să le așeze în cutia goală cu membrul superior afectat.

Copilul ține o minge, de dimensiune potrivită pentru palma lui, în membrul superior afectat, este rugat să strânge mingea cât de tare poate.

Se cere ca, copilul să bată din palme.

Copilul primește jucării/ obiecte de diferite culori. El este rugat să selecteze aceste obiecte în funție de forma lor (rotund, pătrat, lung-scurt, mic-mare etc.).

Coplilul are la dispoziție bețișoare de diferite culori. Este rugat să selecteze bețișoarele în funcție de culorile lor.

Sunt utilizate diverse obiecte cu adaptările necesare folosirii lor de către copiii cu EIS. Copilul trebuie să utilizeze creioane, stilouri, tacămuri cu mânerul îngroșat, pentru a le putea ține în mâini mai ușor. Cana sau paharul pe care le folosește copulul cu EIS trebuie să aibă un mâner, de care copilul ține prin pensa digito-palmară (Fig. 2.2.)

Fig. 2.2. Obiecte cu adaptări necesare

În cadrul terapiei ocupaționale sunt utilizate orteze pentru MI (Fig.2.3.) și MS (Fig. 2.4).

Glezna este poziționată la 90o. Această orteză se poate folosi și în încălțăminte (Fig.2.3.)

Fig.2.3. Orteză de MI pentru gleznă

MI este poziționată cu genunchiul întins și glezna flectată la 90o(Fig. 2.4.)

Fig. 2.4. Orteză de MI care susține genunchiul și glezna

Orteză pentru MS, care ține cotul flectat la 90o, în poziția de funcțiune, iar antebrațul este în poziția prono-supinație, degetele sunt puțin flectate, policele în semiflexie (Fig. 2.5.)

Fig. 2.5. Orteză pentru MS

Hidrokinetoterapia:

În cadrul programului de hidrokinetoterapie copii execută mișcări pasive, în apă, dirijate de către fizioterapeut.

Copilul este susținut la suprafața apei, cu ajutorul unui colac sau de mama lui reazlizează următoarele mișcări pasive, coordonate de către fizioterapeut:

Fizioterapeutul execută mișcări pasive de flexie-extensie la nivelul membrului superior (inițial la cel afectat, apoi la cel sănătos), la nivelul: degetelor; încheietura mâinii; cotului și la nivelul umărului.

Cu ajutorul kientoterapeutului sunt realizate pasiv, exercițiile de flexie-extensie, la nivelul membrului inferior. Începând cu gleznele, genunchii, apoi la nivelul șoldurilor.

După primele două exerciții de încălzire, urmează exercițul de pedalaj al membrelor inferioare, realizate din poziția de pornire.

Terapii alternative:

Meloterapia. Această terapie se desfășoară într-o cameră amenajată, pentru a atinge cât mai repede efectele favorabile dorite.

Copilul este rugat să repete cântecul, cântat inițial de către terapeut. Între timp ce cântă bate din palme sau ciocnește cu degetul pe masă, pe ritm; pentru a reține interesul lui față de terapie.

Copilul este rugat să repete următoarele versuri, cu ritmarea lor prin bătăi din palme:

Cea-sul ma-re ba-te ta-re, Tic-tac, tic-tac, tic-tac; sau Ie-pu-ra-șul ie-pu-ra-șul fu-ge, fu-ge, Și co-po-iul nu-l a-jun-ge.

Copilul este rugat să execute indicațiile date de educator, care apa în versurile cântecelor: imitarea zborul păsărilor, să sară ca broscuța etc.

Stimularea senzorială

Stimularea optică se execută cu ajutorul unor obiecte de culori, forme diferite.

Copilul șezând la masă, primește o cutie cu bile și cuburi. El este rugat ca să separe bielele de cuburi și să le așeze în două cutiuțe diferite.

Copilul stând în poziția ortopedică, este atins în diferite părți al corpuluide către fizioterapeut. El este rugat să specifice aceste părți ale corpului.

Stimularea auditivă se realizează prin redarea unor sunete obișnuite a vieții de zi cu zi. Pacientul este rugat să identifice aceste sunete.

Stimularea simțului tactil se realizează astfel:

Copilul stând pe scaun, la masă, este rugat să strângă de o minge dură, cu denivelări.

Câteva eprubete sunt umplute cu apă de temperatură diferită de la rece până la cald, crescând temperatura apei treptat. Copilul este rugat să distinge apa rece de apa caldă.

Copilul stă așezat la masă. În fața lui se așează un cub cu suprafață fină și un cub cu suprafață dură. Copilul este rugat să specifice aceste două cuburi, care este cel cu suprafața fină și care cu suprafață dură.

Rezultate și discuții

Din totalul de 12 pacienți 31% (5) au fost de sex masculin, iar 69% (7) de sex feminin.

Fig. 2.6. Repartiția pacienților în funcție de sex

Media de vârstă la pacienții de sex masculin a fost 9 ani (± 1 an), cea mai mică vârstă fiind 7 ani, iar cea mai mare 12 ani. Media de vârstă la pacienții de sex feminin a fost 8 ani (± 1 an), cea mai mică vârstă fiind 4 ani, iar cea mai mare 12 ani.

Media de vârstă a celor 12 pacienți evaluați a fost 8.5 (± 1 an). Cea mai mică vârstă a fost 4 ani, iar cea mai mai mare 12 ani.

Fig. 2.7. Media de vârstă al pacienților evaluați

Din totalul de 12 pacienți studiați, 4 (33%) au avut mediul de proveniență centre de plasament, iar 8 (67%) pacienți proveneau din comunitate.

Fig. 2.8. Mediul de proveniență al pacienților

După cum se observă pe graficul de mai jos, retardul motor grav a fost prezent la 58% dintre pacienții evaluați în studiu, care înseamnă un număr de 7 pacienți din totalul de 12, iar retardul motor mediu a fost diagnosticaț la 42% dintre pacienți evaluați, care înseamnă un număr de 5 pacienți din totalul de 12.

Fig. 2.9. Repartiția pacienților în funcție de gradul retardului motor

Retardul mental ușor și sever, după cum se observă în graciful de mai jos, este prezent în număr egal la lotul de pacienți evaluați.

Retardul mental ușor, care înseamnă că valoarea IQ este 70-50, a fost prezent la 6 (50%) dintre pacienți evaluați, iar în mod egal, tot la 6 (50%) pacienți, a fost prezent retardul mental sever, care este egal cu valoare IQ de <50.

Fig. 2.10. Retardul mental

Evaluarea pacienților s-a efectuat la prima prezentare în centrul de recuperare, după 6 luni, și după un an de la începerea tratamentului.

După cum se observă în graficul alăturat, pacienții care proveneau din comunitate au avut o evoluție mult mai bună în privința creșterii forței musculare, decât pacienții din centre de plasament. Aceasta se datorează faptului că pacienții proveniți din comunitate au avut majoritatea un retard motor și psihic mediu, și au beneficiat de tratament precoce și continuu, care s-a efectuat în fiecare zi atât în centrul de recuperare cât și la domiciliu. Iar la pacienții proveniți din centre de plasament, la care s-a înregistrat o rată mai mare a retardului motor și psihic grav, programul de recuperare a fost realizat cu întreruperi scurte sau lungi, datorate hospitalismului, fiecare episod acut de boală având consecința regresul câștigului terapeutic funcțional în diferite grade.

Totuși se observă o evoluție bună și la pacienții din centre de plasament, dar mult mai lentă, față de pacienții din comunitate, astfel, global s-a constatat o creștere semnificativă a forței musculare, după fiecare evaluare, la ambele loturi de pacienți.

Tabel 2.15. Centralizarea valorilor forței musculare

Fig. 2.11. Forța musculară

Prin interpretarea datelor obținute prin cele trei evaluări periodice, s-a constatat o scădere semnificativă a spasticității musculare la ambele loturi de studiu. La pacienții din comunitate se observă o scădere a spasticității mai semnificativă, decât la pacienții din centre de plasament. Datorită faptului că pacienții din comunitate au urmat un program de recuperare continuu, față de cei din centre de plasament. În cazul cărora programul de recuperare a fost întrerupt din cauza hospitalismului.

Tabel 2.16. Centralizarea valorilor hipertoniei musculare

Fig. 2.12. Evoluția scăderii spasticității musculare

La fel ca în cazul evoluției forței și tonusului muscular, și în cazul evoluției amplitudinii articulare randamentul creșterii este mult mai bună la pacienții din comunitate, decât la pacienții din centrele de plasament, la care evoluția a fost mai frecvent înfrânată de prezența contracturilor musculare și/sau retracturilor tendinoase, cât și de discontinuitate terapeutică.

Tabel 2.17. Evoluția amplitudinii articulare la MS

Tabel 2.18. Evoluția amplitudinii articulare la MI

Fig. 2.13. Amplitudinea articulară

Evoluția capacității funcționale este mult mai semnificativă la pacienții din comunitate, mai ales la pacienții cu suport familial adecvat. La restul pacienților se observă o evoluție mai lentă a capacității funcționale, grevată de retardul psihic grav și hospitalism.

Tabel 2.19. Scorul final al scalei FIM

Fig. 2.14. Capacitatea funcțională

Concluzii

EIS este asociată mereu cu disabilități ca: retardul mental, retardul motor, care pot da tulburări de comportament, tulburări de înțelegere a programului de recuperare, tulburări de dezvoltare funcțională, tulburări de postură etc.

Posibilitățile terapeutice în EIS sunt următoarele: fiziokinetoterapia, terapia ocupațională, masaj, hidrokinetoterapia, stimularea senzorială.

Fiziokinetoterapia și terapia ocupațională în EIS ocupă un loc foarte important. Datorită retardului psiho-motor prezent la pacienții diagnosticați cu EIS, ei prezintă și o disabilitate semnificativă în privința activităților vieții cotidiene. Kinetoterapia este importantă în privința reeducării funcțiilor motorii, iar terapia ocupațională ajută la reeducarea senzorială a acestor pacienți.

După cum se observă din analiza datelor culese, evoluția forței musculare, creșterea amplitudinii articulare și a capacității funcționale este mult mai semnificativă la pacienții care aveau retard motor și psihic mediu, precocitate și continuitate terapeutică și suport familial adecvat.

Dacă programul de recuperare a fost întrerupt din motive de boală (afecțiuni acute), s-au pierdut semnificativ nivelurile câștigate înainte de episodul acut de boală, astfel programul de recuperare a necesitat ajustări în funcție de regresul înregistrat și reformularea obiectivelor.

Pe lângă programul de recuperare sunt foarte importante tehnicile de ajustare, cum este și ortezarea, pentru a evita instalarea unor poziții vicioase, datorită spasticității.

Cele mai mari șanse de recuperare se obțin prin începerea precoce a programului de recuperare, de preferat înaintea vârstei de 1-2 ani.

Asocierea retardului motor grav cu retard psihic grav scade semnificativ șansele de recuperare, însă menținerea unor grade funcționale și prevenirea complicațiilor retractile pot fi considerate rezultate valoroase ale programului fizioterapeutic în cazul acestor pacienți.

Lista de abrevieri

SNC – sistemul nervos central

TC – trunchiul cerebral

BR – bulbul rahidian

FR – formația reticulată

EIS – encefalopatia infantilă spastică

TO – terapia ocupațională

DD – decubit dorsal

DV – decubit ventral

MS – membrul superior

MI – membrul inferior

G – genunchiul

RI – rotație internă

F – flexie

E – extensie

Abd – abducție

Add – adducție

Inv – inversia

Ev – eversia

Fp – flexie plantară

Fd – flexie dorsală

BIBLIOGRAFIE

Ana-Nadia Schmidt – Embriologie specială, Editura Intelcredo, Cluj-Napoca, 2002.

Armand Andronescu – Anatomia funcțională a sistemului nervos central. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1979.

Conf. dr. M. Ifrim, prof. dr. doc. GH. Niculescu, Prof. Dr. N. Barelinc, dr. B. Cerbulescu – Atlas de anatomie umană, Sistemul nervos și organele de simț, vol. III. Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1985.

Corneliu Stanciu – Anatomia funcțională a coprului omenesc. Editura Stadion, București, 1974.

Dr. Elena Luminița Sidenco – Bilanțul articular și muscular. Editura A.P.P., București, 1999.

Ghorghe Mogoș, Alexandru Ianculescu – Compendiu de anatomie și fiziologie a omului. Editura Științifică, București, România.

Nicolae Robănescu – Readaptarea copilului handicapat fizic. Editura Medicală, București.

Nicolae Robănescu – Reeducarea neuro – motorie. Evaluarea handicapului motor în infirmitatea motorie cerebrală. Editura Medicală, București, 1992.

Nicolae Robănescu – Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile. Editura Medicală, București, 1983.

O. Săger, Th. Horneț – Neurologia, vol. I., Anatomia sistemului nervos, Editura Medicală, București, 1957.

Pasztai Zoltan – Kinetoterapie în neuro-pediatrie. Editura Arionda, Galați, 2004.

P. Cărmaciu, C. Th. Niculescu, Leila Torsan – Anatomia și fiziologia corpului uman. Editura Didactică și Pedagogică, București, România. 1983.

Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Craiova, 1987.

http://educatie-oradea.ro/Article_2010/122_CD2010_Total%20volum.pdf

Infirmitatea motorie cerebrala (IMC) kinetoterapie