Particularitati In Ingrijirea Bolnavului cu Depresie Si Ideatie Suicidara

CUPRINS

CAPITOLUL I – DEPRESIA – DATE GENERALE

Scurt istoric al depresiei

Epidemiologie

Etiopatogenie

Clasificarea depresiei

Simptomele sindromului depresiv

CAPITOLUL II – EVALUAREA PACIENTULUI CU DEPRESIE

Evoluția depresiei

Elemente de diagnostic depresiv

Scalele de evaluare a severității simptomelor depresive

Cauzele suicidului. Evaluarea riscului suicidar. Intervenția în criză

CAPITOLUL III – ABORDĂRI PSIHOTERAPEUTICE

Mecanisme de coping

Modalități terapeutice

Etapele tratamentului antidepresiv

Rezistența la tratament

Recidiva

CAPITOLUL IV – ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN SUSȚINEREA PROCESULUI TERAPEUTIC

CAPITOLUL V – CAZURI CLINICE

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Depresia reprezintă, la nivel global, una dintre cele mai frecvente cauze ce afectează starea de sănătate, cu impact asupra funcționalității pacientului, scăderea productivității și a capacității de lucru, izolare și, în cazuri severe, pierderea dorinței de a trăi.

Depresia a devenit cea mai frecventa suferinta mintala la nivel de comunitate.
Un studiu desfasurat de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii a atestat faptul ca depresia afecteaza circa 121 de milioane de persoane de pe intregul mapamond. Se estimeaza ca anual 3 – 15 % din populatia generala prezinta un episod depresiv, dintre care 0,4 – 5 % sunt episoade depresive severe. In Europa, din 1000 de adulti, 58 prezinta tulburare depresiva majora (33,4 milioane de persoane). Aceste cifre au facut ca depresia sa fie in acest moment una dintre cele mai studiate afectiuni psihice.

În prezent, este a patra boală ca răspândire pe glob, reprezentând o problemă gravă de sănătate. Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății, în anul 2020 depresia va fi a doua cauză de dizabilitate, imediat după afecțiunile cardiovasculare. Prevalența depresiei este de două ori mai mare la femei decât la bărbați, prezentând o creștere semnificativă odată cu vârsta. Una din patru femei va primi tratament pentru depresie la un moment dat, comparativ cu unul din zece bărbați. Este o afecțiune care se tratează și se vindecă dar este necesară o schimbare de mentalitate; netratată corect, boala poate evolua către cronicizare, cu deteriorarea importantă a calității vieții persoanei, la care se pot adăuga complicații (suicid sau consum de substanțe).

Statisticile arată că 15% dintre persoane suferă de depresie la un anumit moment pe parcursul vieții și deși există tratament, iar medicația antidepresivă poate fi eficientă în 60-80% din cazurile de depresie, doar 25% dintre cei afectați urmează un tratament eficient. Motivele : lipsa de resurse, lipsa personalului medical specializat, stigma socială asociată bolilor psihice, evaluare inadecvat. Depresia poate duce la suicid. La nivel global, Organizația Mondială a Sănătății estimează că aproximativ 1 million de persoane se sinucid în fiecare an, iar pentru fiecare persoane care comite suicid, există aproximativ 20 de persoane care au tentative de suicid.

-3-

Lucrarea oferă informații de fond referitoare la comportamentul suicidar și o trecere în revistă a strategiilor de prevenire a suicidului și a bunelor practici.

Prevenirea tentativelor de suicid și a suicidului prin proceduri adecvate de diagnosticare și tratament al acestor tulburări este, prin urmare, o prioritate în condiții clinice. Există, de exemplu, dovezi covârșitoare care indică faptul că prevenția și tratamentul adecvat al tulburărilor depresive și al abuzului de alcool și substanțe narcotice pot reduce ratele de suicid (OMS, 2012).

Este nevoie de mai multă cercetare în domeniul prevenirii suicidului. Prin urmare, e importantă în mod deosebit includerea cercetării în cadrul strategiilor de prevenire. Cercetarea poate contribui la îmbunătățirea cunoștințelor noastre despre:

Epidemiologia suicidului și a tentativelor de suicid

Factorii de risc și factorii de protecție ai comportamentului suicidar

Neurobiologia comportamentului suicidar

Eficacitatea strategiilor și a acțiunilor de prevenire.

În plus, este de încurajat cercetarea la nivel local și regional, dat fiind faptul că pot să apară diferențe socio-culturale semnificative în ceea ce privește ideația suicidară.

Tentativele de suicid sunt mult mai frecvente decât sinuciderile. Studiile arată că actele suicidare non-fatale sunt de cel puțin 10 ori mai frecvente decât sinuciderile. Spre deosebire de actele suicidare, comportamentele suicidare nonfatale sunt cel mai des întâlnite printre adolescenți și scad odată cu vârsta (Nock et al., 2008). Fiecare suicid și tentativă de suicid afectează direct sau indirect alte persoane. Au un impact sever, atât imediat, cât și pe termen lung asupra supraviețuitorilor, precum soții, părinții, copii, familia, prietenii, colegii de la locul de muncă și cunoscuții.

-4-

CAPITOLUL I – DEPRESIA – DATE GENERALE

Scurt istoric al depresiei

Încă din antichitate s-a făcut distincția între tristețe, un sentiment uman ce colorează deseori viața noastră afectivă, și depresie – sindrom clinic complex ce trebuie să beneficieze de tratament specific.

Hippocrate a preluat termenul de la egipteni și l-a explicat printr-o stare de dezamăgire, iritabilitate, inapetență, insomnia ce ar deriva din temperamentul cu același nume.

În 1621, Robert Burton a introdus pentru prima dată conceptul de tulburare afectivă pe care l-a descris exclusiv în cartea sa « Anatomy of Melancoly ».

Sigmund Freud, aplicând modelul psihodinamic, explică depresia ca fiind o ostilitate îndreptată către sine.

Aaron Beck susține că depresia este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gândirii asupra propriei persoane, a evenimentelor trăite și a perspectivei de viitor.

Depresia este o boală care debutează frecvent în jurul vârstei de 40 de ani, 50% dintre persoanele afectate având debutul bolii între 20 și 50 de ani. Depresia poate apărea, însă, din copilărie până la vârste înaintate.

Epidemiologie

Ratele de prevalență pentru tulburările afective sunt : TDM (tulburare depresivă majoră ) : 10-25% pentru femei și 10-12% pentru bărbați, fapt pus în legătură cu stressorii socio-familiali mai numeroși în cazul femeilor.

Media de vârstă la care are loc debutul TDM este între 20-40 de ani.

Următoarele traume  ar avea un rol bine umportant în dezvoltarea mai târziu a tulburărilor afective: pierderea unui părinte, divorțul părinților, insecuritate, deprivare afectivă.

Trăsăturile de personalitate ce consistă în lipsa de energie, hipersensibilitate,

-5-

introvertire, dependență pot predispune la apariția TDM.

Stressorii sociali au o mare influență în declanșarea episodului depresiv, în funcție de modul de percepere a acestora și de momentul în care intervin. Aceștia pot fi :

Evenimente negative (pierderea unei persoane dragi )

Stress cronic (dificultăți materiale, conflicte interpersonale)

Stress cotidian (coordonarea vieții familiale).

Stressul cronic prezintă un risc mai mare de a declanșa boala fiindcă se pare că în cazul unui stress acut, suntem mai bine dotați cu mecanisme de coping.

Ratele cele mai mari de suicid s-au raportat în cazul acțiunii stressului cotidian, în contextul existenței unui stress cronic sau evenimente de viață negative.

Suportul social are un rol determinant în apariția TDM . Este vorba despre un suport familial (partener de viață și/sau copii), unul social (membrii rețelei sociale) și unul instrumental (serviciile și asistența oferită de către instituțiile statului).

Cele mai multe sinucideri apar în cadrul populației cu vârsta cuprinsă între 35-44 de ani. Tentativele de suicid sunt mult mai frecvente decât sinuciderile. Studiile arată că actele suicidare non-fatale sunt de cel puțin 10 ori mai frecvente decât sinuciderile. Spre deosebire de actele suicidare, comportamentele suicidare nonfatale sunt cel mai des întâlnite printre adolescenți și scad odată cu vârsta (Nock et al., 2008). Fiecare suicid și tentativă de suicid afectează direct sau indirect alte persoane. Au un impact sever, atât imediat, cât și pe termen lung asupra supraviețuitorilor, precum soții, părinții, copii, familia, prietenii, colegii de la locul de muncă și cunoscuții.

Etiopatogenie

Modelul etiopatogenic constă într-un grup de factori biologici, psihosociali și genetici, în

sensul că un stressor psihosocial poate produce diverse dezechilibre ale neurotransmițătorilor chimici, iar modul de manifestare a episodului depresiv sau maniacal iau forma după caracteristicile psihologice ale fiecărei persoane.

-6-

Atitudinea depresivă

Melanie Klein (psihanalist post-Freudian) a dezvoltat o teorie de dezvoltare conform căreia copilul, în primii ani de viață proiectează diferite fantasme persecutorii asupra mamei sale. El ajunge să separe imaginea mamei bune care îl hrănește de cea a mamei rele care îl persecută. Mai târziu, cele două poziții vor fuziona și copilul va dezvolta sentimentul de ambivalență. În momentul în care își va da seama de agresiunea psihologică pe care a realizat-o împotriva obiectului iubit, va dezvolta depresia.

Teoria cognitiv-comportamentală

Aaron Beck (psihiatru, inițiatorul terapiei cognitiv-comportamentale), a formulat o teorie conform căreia depresia e văzuta ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a experiențelor dureroase din copilărie. Acestea se asociază cu unele erori logice : generalizare extinsă, exagerarea evenimentelor negative și minimalizarea celor pozitive, deducții arbitrare, abstractizări selective.

Personalitatea premorbidă

Există tulburări de personalitate care au o susceptibilitate mai mare de a dezvolta depresie. TOC (tulburarea obsesiv-compulsivă), prin perfecționism și expectații exagerate cu privire la propria persoană, poate dezvolta depresie. Alte tulburări de personalitate de tipul tulburărilor dependente, histrionice, borderline, sunt vulnerabile prin alte mecanisme.

Aspecte neuropsihologice

Factori genetici

Componenta genetică reprezintă vulnerabilitatea ca o persoană să dezvolte o tulburare afectivă și o altă afecțiune de spectru – alcoolismul și sociopatia (la bărbați) și tulburarea anxioasă (la femei).

-7-

Ipoteza neurochimică

Noradrenalina este un neurotransmițător implicat în perturbările biochimice ce au loc în tulburările afective. Neuronii noradrenergici au funcții importante în dispoziție, răspunsul la stress, recompensă și dorințe.

Alți mediatori implicați : acetilcolina, GABA, glutamat. Serotonina intervine în reglare a afectului, agresivitate, apetit și somn. Dopamina are un rol important în anumite tipuri de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implicați în activitatea psihomotorie, plăcere și sex .

Corelații neuroendocrine

Creșterea activității glucocorticoizilor ca urmare a activării axlui hipotalami-hipofizo-adrenal produce scăderea noradrenalinei si a serotoninei. Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii ar fi testul cu dexametazonă și anume, nonsupresia secreției de cortizol pentru 24 de ore de la administrarea ei, este un indiciu pozitiv pentru depresie. De asemenea, secreția crescută de cortizol este asociată cu depresia rezistentă la antidepresive.

O altă afecțiune asociată cu depresia este disfuncția tiroidiană în care hipotiroidismul afectează transmisia noradrenergică. Scăderea secreției hormonilor tiroidieni se asociață cu scăderea numărului și sensibilității receptorilor beta-adrenergici. Testul care reflectă fidel tulburarea endocrină este răspunsul TSH la administrarea de TRH. Și acest tip de depresie prezintă rezistență terapeutică la antidepresive.

Alterarea somnului 

Persoanele predispuse la depresie au o serie de dezechilibre ale somnului, și anume : debut

întârziat al somnului, scăderea latenței instalării REM, somn delta.

Aspecte neuropsihologice 

Cercetările din studiile privitoare la efectele televiziunii constată că vizionarea este un factor important în generarea unui comportament pasiv. Proporțional cu timpul dedicat vizionării s-a

-8-

constatat o micșorare a vigilenței generale, cu scăderea vizibilă a perseverenței, voinței și

dispoziției de a urmări activ rezolvarea unei probleme. Din punct de vedere științific cercetătorii explică acest fenomen prin apariția unei dependențe de ritmul cerebral alfa. Pe termen lung, vizionarea TV diminuează capacitatea de implicare în propria existență, determină pasivitate în planificarea activităților viitoare și în organizarea programului zilnic, cultivă dezinteresul, apatia și depresia.

Dr. Bryant, important cercetîtor al Universității din Alabama, SUA, susține că televiziunea cultivă pasivitatea, arătând că vigilența (abilitatea de a rămâne concentrat activ pe o sarcină) este redusă mult de televizionare și că apariția undelor alfa în timpul vizionării sunt o dovadă clară, din punct de vedere neurologic, a stării de pasivitate a celui care se află în fața televizorului. Efectul se menține și după vizionare putând chiar să marcheze comportamentul cotidian. Cercetătorii vorbesc despre apariția unei inerții neurologice sau psihologice prin care creierul poate deveni semi-dependent de un astfel de ritm cerebral.

Televizionarea (vizionare TV/computer) poate determina apariția unui comportament pasiv și, în mod indirect, prin afectarea ariilor cortexului prefrontal. “Vătămarea cortexului prefrontal conduce la reducerea activității voluntare (hipokinezie) care, în activitatea cotidiană, se manifestă prin neglijență și apatie, iar în planul exprimării verbale prin aspontaneitate, sărăcie verbal, dificultăți în evocarea cuvintelor și stereotipii verbale.” (Prof. dr. Ioan Constantin Stamatoiu, “Sindroame psihopatologice”)

Pe termen lung, vizionarea tv diminuează semnificativ capacitatea de implicare în propria existență, determină pasivitate în planificarea activităților viitoare, în organizarea programului zilnic. Oamenii își găsesc tot mai greu energia, dispoziția și puterea de a lupta pentru a-și schimba viața. Ei nu mai pot hotărî singuri, nu se mai pot apune niciunei măsuri politice, sociale sau comunitare.

« În concluzie, televizionarea este atât un instrument capabil să submineze până la

-9-

anulare orice inițiativă personală, orice comportament intențional, cât și să condiționeze anumite răspunsuri sau atitudini care nu reflectă voința liberă și interesul real al persoanei. » (Virgiliu Gheorghe, « Efectele televiziunii asupra minții umane » )

1.4. Clasificarea depresiei

TDM (tulburarea depresivă majoră) : depresia majoră sau unipolară)

Depresia din tulburarea bipolar

Distimia (depresia cronică sau minoră)

Ciclotimia (depresia alternantă cu hipomania)

Depresia sezonieră (SAD – Seasonal Affective Disorder)

Depresia postpartum

1.5.Simptomele sindromului depresiv

a) Tulburări ale afectivității

Dispoziție depresivă, nemodificată de factori externi și neputând fi controlată de bolnav

Stare de anxietate în care bolnavul anticipează iminența unui pericol major, însoțită sau nu de diverse simptome somatice

Disforie

Anhedonie

La bolnavii în vârstă, starea depresivă poate lua forma manifestărilor somatice, mai frecvent – cefalee, epigastralgie, durerile precordiale în absența semnelor clinice de boală.

-10-

Tulburări psihomotorii

Hipokinezie

Postură flască

Fatigabilitate

Lentoarea psihomotorie duce, la persoanele în vârstă, la o pseudodemență cu tulburări de memorie, confuzie, dezorientare.

Tulburări cognitive

Concentrare redusă și dificultăți de memorare

Ruminație dureroasă – gândire insistentă asupra subiectelor dureroase

Inabilitate de a lua și decizii simple.

Gândirea constă în triada cognitivă de subevaluare a propriei persoane, a lumii, a viitorului :

Idei de deprivare și pierdere

Scăderea respectului de sine și a siguranței de sine

Idei de culpabilitate

Lipsă de perspectivă, pesimism

Gânduri recurente de sinucidere.

Ideile delirante pot avea proporții foarte mari dând naștere tulburărilor psihotice congruente și incongruente cu dispoziția. Pot apărea și elemente obsesiv-compulsive.

Tulburări vegetative

Anorexie și scădere în greutate

-11-

Bulimie cu creștere în greutate, la bolnavii în faza hipomaniacala

Insomnia de trezire : trezirea matinală precoce

Hipersomnie, la bolnavii cu tendințe bipolare

Funcție sexuală scăzută; poate fi crescută în cadrul unui episod mixt.

Tulburări de percepție

În cadrul episoadelor psihotice se pot întâlni halucinații auditive, vizuale, cenestezice, al căror conținut poate fi sau nu în concordanță cu dispoziția.

-12-

CAPITOLUL II – EVALUAREA PACIENTULUI CU DEPRESIE

1.1 Evoluția depresiei

Fiecare persoana diagnosticată cu o tulburare de dispoziție parcurge mai multe etape. Depresia trebuie tratată eficient încă de la primul episod pentru că un tratament inadecvat va duce la remisiunea incompletă ceea ce ar putea produce modificări structurale cerebrale, rezistență terapeutică secundară și consecințe somatice.

Depresia se poate instala brusc sau treptat. Perioada prodromală este acea perioadă în care se anunță apariția și instalarea unui episod depresiv. Este perioada în care se accentuează simptomele, fiind prezentă la peste 50% dintre bolnavii cu episod depresiv major. Perioada prodromală variază de la un bolnav la altul din cauză că tipurile și manifestările depresiei sunt multiple și variază și ele de la o persoană la alta. Unii bolnavi experimentează o gamă foarte largă de simptome în lunile de dinaintea instalării tulburării de dispoziție : simptome minore de depresie, tulburări de somn și de alimentație, anxietate, atacuri de panică. Anumite persoane dezvoltă simptome severe de depresie mult mai rapid, în special în cazul în care au trecut recent printr-o situație psihotraumatizantă.

Durata medie a unui episod depresiv este de aproximativ 6 luni, cu un efect maxim de recuperare în primele 3 luni de tratament.

80% dintre cei care suferă pentru prima dată o tulburare de dispoziți sunt predispuse la cel puțin încă o astfel de tulburare de-a lungul timpului.

15-20% dintre bolnavi dezvoltă un episod depresiv cronicizat, cu simptome persistente pentru aproximativ 2 ani.

5-10% dintre cei aflați la primul episod depresiv major vor dezvolta tulburarea bipolară.

-13-

1.2 Elemente de diagnostic pozitiv

Dispoziție : depresivă, anxioasă, iritabilă.

Manifestări psihologice : lipsa încrederii în sine, modificarea stimei de sine, deficit de concentrare, expectații negative, pierderea interesului față de activitățile cotidiene, gânduri legate de moarte și sinucidere.

Manifestări somatice : inhibiție/agitație psihomotorie, anorexie cu scădere în greutate (sau creșterea în greutate), fatigaabilitate, insomnie/hipersomnie, anhedonie, pierderea dorinței sexuale.

Manifestări psihotice : delir de devalorizare și păcat, delir de persecuție, delir de modificare negativă a sănătății, delir de sărăcie, halucinații depresive.

Criterii de excludere : absența unei condiții somatice și/sau cerebrale, precum și posibilitatea inducerii simptomatologiei de către o substanță psihoactivă.

Scalele de evaluare a severității simptomelor depresive și a schimbărilor acestora sub intervenții terapeutice

Scala de evaluare a anxietății Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS)

Scala HDRS a fost dezvoltată în anul 1959 de către Max Hamilton, psihiatru și statistician american. Testul este verbal și constă în întrebări cu privire la cantitatea de tensiune psihologică,

-14-

stress si depresie, care sunt bolile fizice prezente și conexe. Hamilton a identificat 21 de itemi dar 4 dintre ei (variația diurnă a dispoziției, derealizarea, simptomele paranoide și cele obsesionale) au fost excluși pentru că aceștia ori nu evaluează depresia sau intensitatea ei ori pentru că apar prea rar în sindromul depresiv. Itemii au fost selecționți din experiența interviurilor clinice cu pacienți depresivi și din descrierile clinice din tratatele de specialitate.

În cadrul scalei, 11 itemi sunt evaluați pe o scală 0-4, iar restul pe o scală 0-2. Scorul fiecărui item subliniază frecvența și severitatea simptomelor, iar pe baza scorului fiecărui item se calculează scorul general al scalei. Un scor de 7-17 semnalează o depresie ușoară, 18-24 – depresie medie, iar peste 25 – o depresie majoră.

Factorii scalei Hamilton :

anxietate/somatizare, greutate, tulburări cognitive (culpabilitate, agitație, idei suicidare, derealizare, simptome paranoide și obsesionale),

tulburări de somn,

retardare

variația dispoziției diurne.

S-a constatat existența a doi factori stabili : unul legat de severitatea simptomelor și altul cu variabilitate bipolară (anxietate, depresia agitată și depresia retardată).

Toate studiile au arătat că cei mai importanți factori sunt : somnul (itemii 4,5, și 6), anxietatea (itemii 9,10 și 11) și severitatea depresiei (iemii 1,2,7,8,10 și 13).

Scala de malancolie (Melancholia Scale – MES)

Scala de melancolie reprezintă o scală de simptome dezvoltată de Aaron T. Beck

-15-

(psihoterapeut american, fondatorul terapiei cognitive) și Rafaelsen, în 1980, pe baza scalei Hamilton, ce conluzioneauă că doar 6 dintre itemii scalei Hamilton ar fi importanți în evaluarea melancoliei : dispoziția depresivă (itemul 1), dispoziția anxioasă (itemul 10), lentoarea motorie (itemul 8), sentimentul de culpabilitate (itemul 2), interesele sociale (itemul 7) și simptomele vegetative (itemul 13), itemi la care autorii au mai adăugat încă 4 care sunt în legătură cu lentoarea psihomotorie : retardarea emmoțională, intelectuală, verbală și motorie și itemul 1 privind oboseala și durerile. Versiunea finală a scalei de evaluare a melancoliei preuintă 11 itemi.

Scala Hamilton și scala de melancolie Beck&Rafaelsen au fost combinate în scala HDRS/MES, care prezintă 23 de itemi. Scala MES este mai sensibilă la schimbarea tabloului depresiv sub intervenții decât scala Hamilton sau scala Montgomery-Asberg.

Un scor MES mai mic sau egal cu 15 este echivalent cu diagnosticul de depresie majoră din DSM – III, iar scorul de 10-14reprezintă „mai puțin de depresie majoră” și este echivalentul scorului de 13-17 la HDRS.

3) Scala de depresie Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale – MADRS)

Scala MADRS a fost realizată pentru a obține senzitivitatea și acuratețea necesare studiilor psihofarmaceutice, de către Montgomery și Asberg în anul 1979 pornind de la itemii scalei Comprehensive Psychopathological Rating Scale – CPRS. Această scala conține 10 itemi :

Tristețea aparentă,

Tristețea raportată,

Reducerea somnului,

Scăderea apetitului,

Dificultăți de concentrare,

-16-

Lentoare,

Incapacitatea de a simți,

Gândurile pesimiste,

Gandurile suicidare,

Tensiunea internă

Scorurile severității depresiei sunt următoarele : 0-6 = absența depresiei, 7-19 = depresie minoră, 20-34 = depresie moderată, 35-60 = depresie severă.

4) Scalele de depresie Newcastle

Aceste scale de observare sunt realizatecu scopul de a deosebi depresia endogenă/autonomă de depresia nevrotică/reactivă, pentru a identifica persoanele care răspund la tratament somatic și, în special, la cel electroconvulsiv.

Scala cuprinde 10 itemi :

Personalitatea deviantă,

Calitatea depresiei,

Scăderea în greutate,

Episoade depresive anterioare,

Activitatea motorie,

Anxietatea,

-17-

Delirul nihilistic,

Acuzarea altor persoane,

Sentimentul de culpabilitate

Un scor mai mare de 6 indică deprese endogenă, un scor sub 5 – depresie nevrotică.

În 1971, Paul Gurney a dezvoltat Newcastle II introducând itemi noi :

Debutul brusc,

Durata episodului prezent,

Stressorii psihologici,

– Fobia,

– Persistența depresiei,

– Simptome reactive,

– Variația diurnă a dispoziției,

– Insomnia de trezire,

– Inhibiția motorie

– Delirul.

5) Inventarul de depresie Beck (Beck’s Depression Inventory – BDI)

Scala BDI a fostrealizată de Beck și colaboratorii săi în anul 1961 ca un chestionar destinat

să evaluezeseveritatea simptomelor depresive. Această scală conține 21 de simptome (itemi) ce corespund celor 84 de întrebări. Simptomele au fost alese din simptomatologia comună a

-18-

tulburărilor depresive și din literatura psihiatrică :

Dispoziția depresivă,

Pesimism,

Sentimentul eșecului,

Lipsa de satisfacție,

Sentimentul de culpabilitate,

Sentimentul pedepsei,

Autodezgust,

Autoacuzare,

Dorințe autopunitive,

Plâns,

Iritabilitate,

Retragere socială,

Nehotărâre,

Modificarea imaginii de sine,

Dificultăți în muncă,

Fatigabilitate,

Tulburări de somn,

Pierderea apetitului,

-19-

Pierderea în greutate,

Preocupări somatice,

Scăderea libidoului.

Comparativ cu scala Hamilton, inventarul Beck conține mai multe simptome depresive și doar 6 simptome somatice și multe aspecte cognitive ale depresiei. Scala BDI este utilă în evaluarea schimbărilor sub intervenția psihoterapiilor cognitiv-comportamentale în tulburările depresive. Beck recomandă un scor de 13 peste care se poate consideră ca persoana prezintă o stare depresivă.

6) Scala Zung de autoevaluare a depresiei (Zung Self-Rating Depression Scale – SDS)

SDS reprezintă o scală de apreciere a severității depresiei ce conține 20 de itemi selectați din experiența clinică a autorului (William Zung, psihiatru, profesor la Universitatea Duke), în anul 1965, și din literatura de specialitate, itemi ce acoperă 3 domenii :

Afectivitate (itemii 1 și 17),

Componente somatice (8 itemi),

Componente psihologice (10 itemi).

Scorul general, obținut prin adunarea scorurilor tuturor itemilor, poate fi între 25 și 100. Pragurile-scor, furnizate de către Zung, în anul 1974, sunt :

Sub 50 = scor normal,

50-59 = depresie ușoară,

60-69 = depresie moderată,

70-99 = depresie severă.

-20-

7) Scala Carroll de evaluare a depresiei (Carroll rating Scale of Depression – CRS)

Scala Carroll, realizată în anul 1981, este o adaptare a scalei Hamilton, ce conține 17 itemi într-o scală de autoevaluare a depresiei. Este indicată pentru studii psihofarmacologice sau în evaluarea eficacității unei intervenții.

8) Scala de depresie a Centrului de Studii Epidemiologice (Center of Epidemiologic Studies Depression Scale – CES-D)

Scala CES-D a fost realizată pentru a fi folosită în studii epidemiologice pe populația generală de către Centrul de Studii Epidemiologice de la Institutul Național de Sănătate Mintală SUA.

Scala cuprinde 20 de afirmații referitoare la felul în care s-a simțit subiectul în ultimele 7 zile. Principalele componente sunt :

Dispozișia depresivă,

Sentimentul de culpabilitate,

Lipsa de valoare,

Sentimentul de neajutorare,

Pierderea speranței,

Lentoare psihomotorie,

Scăderea apetitului,

Tulburări de somn.

-21-

Scorul prag de peste 16 reușește să identifice peste 99% dintre persoanele depresive dintr-un eșantion.

9 ) Inventarul Zimmerman de diagnostic al depresiei (Zimmerman Inventory to Diagnose Depression – IDD)

IDD se deosebește de scalele deja existente prin tre caracteristici :

Acoperă întreaga gamă de simptome ale depresiei majore

Fiecare simptom este judecat în funcție de severitatea sa

Se ia îm considerare durata fiecărui simptom, pentru perioada ultimelor 2 săptămâni.

IDD cuprinde 22 de grupe a câte 5 afirmații. Există 3 versiuni ale scalei :

Versiunea „past week” – versiunea care conține întrebări referitoare la durata simptomelor.

Versiunea „lifetime”.

Versiunea pentru monitorizarea răspunsului la tratament.

Modul de scorare :

Scor 0 = absența tulburării

Scor 1 = severitte subclinică a simptomelor

Scor >2 = prezența simptomului.

Pentru diagnosticul de depresie majoră sunt necesare :

un scor de minim 2 la următorii itemi :

-22-

– item 1 (dispoziție scăzută)

– item 5 (scăderea intereselor)

– item 6 (scăderea plăcerii)

– item 20 (pierderea speranței)

– item 21 (iritabilitate)

un scor de peste 2 la minim 4 criterii dintre următoarele simptome (care să dureze minim 2 săptămâni) :

scăderea/creșterea apetitului sau greutății (itemii 3 și 4)

pierderea intereselor/plăcerii sau scăderea intereseului sexual (itemii 5, 6 și 7)

scăderea energiei, fatigabilitate (itemul 2)

sentimentul de inferioritate, autoreproșuri, culpabilitate (itemii 8 și 9)

diminuarea concentrării, lentoare ideativă, indecizie (itemii 11 și 12)

gânduri recurente de moarte și ideație suicidară (item 10).

Scala Calgary de evaluare a depresiei din schizofrenie ( Calgary Depression Scale for Schizophrenia – CDSS)

Evaluarea depresiei în schizofrenie este o problemă dificilă deoarece este întâlnită în forma acută și în forma cronică de boală și coexistă împreună cu cele 3 trăsături caracteristice ale schizofreniei : simptome pozitive, simptome negative și de dezorganizare.

Depresia în schizofrenie este produsă printr-un mecanism psihologic sub experiența

-23-

deficitului de funcționare mentală normală sau printr-un mecanism neuronal cu originea în disfuncțiile neurobiologice bazale ale acestei afecțiuni.

CDSS, dezvoltată de Addington și colaboratorri săi în anul 1992, a fost realizată pentru a identifica prezența depresiei și să o deosebească de alte condiții psihopatologice asemănătoare cu care s-ar putea confunda (simptome negative sau simptome extrapiramidale).

Scala conține 8 itemi :

Depresia

Lipsa de speranță

Lipsa de valoare

Culpabilitatea

Depresia de dimineață

Insomnia de dimineață

Suicidul

Depresia observată.

Scorul peste valoarea 6 indică prezența depresiei la persoana testată.

Scala Edinburgh de depresie postnatală

Depresia post-partum este o situație foarte frecventă după naștere. Dacă nu este corect identificată și corect tratată, poate evolua cronic. Cauza cea mai frecventă este declinul rapid al hormonilor gonadici în perioada post-partum. Alte cauze : situații stresante în familie, istoric familial de tulburări afective, nivel crescut de stress în ultimul trimestru de sarcină și izolarea

-24-

socială. Scala a fost concepută și testată în centrele de sănătate din Livingston și Edinburgh, de către Cox și colaboratorii săi, în anul 1987, și cuprinde 10 întrebări referitoare la starea sa din ultima săptămână. Scorul maxim este de 30; scorul peste 10 sugerează o posibilă depresie ; scorul peste 13 indică o depresie moderată ori severă.

Cauzele suicidului. Evalurea riscului suicidar

Suicidul reprezintă un răspuns extrem la o situație de criză a unei persoane. Apare ca reacție la lipsa perspectivei unei schimbări sau la încercările eșuate de a rezolva problema.

Factori de vulnerabilitate pentru suicid :

Depresia – poate duce la pierderea interesului pentru activitățile care, în mod normal, îl interesau pe bolnav și la sentimente de neajutorare și lipsă de speranță.

Vârsta înaintată/boală – din cauza anticipării durerii și suferinței, a pierderii independenței, și posibilitatea de susținere financiară proprie.

Criza datorată unei schimbări bruște – pierderea unei persoane apropiate, a locului de muncă, detenția etc, sau un stress excesiv (familial, ocupațional, economic etc). Frustrarea sau mânia extremă pot determina acțiunea suicidară impulsivă, fără ca persoana să analizeze consecințele unui asemenea act.

Abuzul de alcool și alte droguri – poate slăbi autocontrolul și facilitează acțiunile impulsive.

Riscul suicidar există la orice vârstă. În cazul copiilor, acesta este asociat cu impulsivitatea și cu concepțiile greșite despre moarte – ca fiind reversibilă sau ca o trecere spre o existență mia plăcută.

-25-

Indicii riscului suicidar :

Comportamentali :

schimbări bruște de comportament

scăderea performanțelor școlare/profesionale

dificultăți de concentrare,

pierderea interesului pentru activități recreative sau pentru relațiile cu prietenii sau colegii

consumul experimental de alcool sau droguri

schimbări în comportamentul sexual sau promiscuitate sexuală

returnarea unor obiecte

deținerea unor medicamente sau a unor obiecte potenșial letale

întrebări despre moarte și despre viața de după moarte

izolarea față de familie și cei apropiați.

Verbali : formulați direct sau indirect.

Situaționali :

Lipsa abilității de a face față unei anumite situații de criză

Tentative anterioare de suicid

-26-

Suport social insuficient

Schimbări bruște în viața personală (moarte, divorț, pierderea unor persoane sau a unei proprietăți etc).

Cognitivi :

Dorința de răzbunare

Dorința de a scăpa din circumstanțe percepute ca fiin intolerabile sau dintr-un conflict nerezolvat

Dorința de a se pedepsi

Evitarea unei pedepse

Ideea de a fi martir pentru o anumită cauză

Dorința de a întâlni o persoană care deja a murit

Dorința de a controla modalitatea și perioada în care va muri.

Trăsături de personalitate :

Imagine de sine negativă

Lipsa abilităților de relaționare cu ceilalți

Strategii de coping insuficient dezvoltate pentru problemele cu care se confruntă

Dorința exagerată de a se afirma

Dedicarea unei singure persoane sau unui singur țel

Lipsa rezistenței la stress

Sentiment extrem de culpabilitate sau de responsabilitate.

-27-

Evaluarea riscului suicidar trebuie să includă următoarele nivele :

Ideația suicidară – contemplarea suicidului ca o posibilă alternativă de rezolvare a problemelor cu care se confruntă

Intenții suicidare

Planuri suicidare – mai mult sau mai puțin realiste

Tentative de suicid – comportamente care se pot finaliza cu moartea persoanei în cauză

Întrebări-cheie pentru evaluarea riscului suicidar :

Ce metode s-a gândit să folosească ?

Cum a plănuit să pună în aplicare intenția suicidară ?

Are un plan legat de suicid ? Cât de des se gâmdește la acest plan ?

A încercat vreodată să se sinucidă ? (detalii)

Pentru a preveni actul suicidar este necesar să ne asigurăm că :

Am evaluat riscul suicidar

Am asigurat suport – din partea noastră sau a altora- în perioada consilierii și pentru perioada care urmează.

Am ținut cont de resursele bolnavului pentru a-i întări dorința de a analiza alternativele pentru problemele acute, care pot fi puse în aplicare imediat

Am obținut un angajament de non-suicid pe o perioadă determinată de timp

-28-

Am oferit posibilitatea de a ne contacta

Am încercat să luăm legătura cu peroanele apropiate și să menținem comunicarea cu bolnavul, prin telefon sau întâlniri frecvente.

Ne-am asigurat că nu va fi singur pentru următoarele zile (când riscul suicidar este cel mai crescut).

În prevenția și intervenția legată de suicid se vor aplica principiile și metodele specifice consilierii în situația de criză în general, ținând cont de specificul problemei suicidului. Este importantă prezența permanentă a unei persoane apropiate astfel încât bolnavul să nu recurgă la acte impulsive. Atunci când consiliem copii sau adolescenți care prezintă risc suicidar, trebuie să ținem cont de caracteristicile de vârstă. În acest sens, metodele abordate trebuie să fie adaptate nivelului lor de dezvoltare și de înțelegere a conceptului despre moarte.

Prevenția suicidului se poate realiza la nivel individula sau la nivel comunitar. În prevenția suicidului, mai ales la nivel individual, trebuie să țienm cont de indicii comportamentali, verbali, situaționali, cognitivi și de personalitate pentru a evalua riscul suicidar.

La nivelul comunității, strategiile de promovare a sănătății se concentrează pe creșterea incluziunii sociale și a coeziunii. Acestea pot include creșterea nivelului de conștientizare, reducerea stigmatizării și discriminării, dezvoltarea mediilor de susținere (de ex., rețele de auto-ajutorare) în contexte diferite, de ex.: școli, locul de muncă, clubul sportiv, centrul comunitar, căminele de bătrâni, etc. …

La nivel individual, strategiile au ca scop creșterea rezistenței emoționale și reducerea vulnerabilității față de problemele de sănătate mintală, prin dezvoltarea abilităților personale, stimei de sine, strategiilor de a face față situațiilor de viață, capacității de a rezolva probleme și autoajutorarea, care conduc la o capacitate crescută de a face față tranzițiilor și stresului din viață. Exemple de astfel de strategii sunt programele de prevenire desfășurate în cadrul școlilor și instrumentele de auto-ajutorare on-line.

-29-

1.6 Intervenția în criză. Prevenire

Originea conceptului de intervenție lucrările lui Erik Lindemann care a studiat tulburările emoționale ale supraviețuitorilor sau membrilor de familie a celor 493 de decedați într-un incendiu dintr-un club de dans din Boston, petrecut în anul 1942. Ulterior, el a dezvoltat conceptul de criză emoțională exemplificat de reacțiile de doliu, de pierdere sau față de situații neașteptate. Autorii consideră că, deși acest fel de situații generează stress la toți cei expuși, doar unii dintre aceștia dezvoltă crize emoționale în funcție de particularitățile lor de personalitate, experiențele anterioare sau alți factori care îi vulerabilizează în fața noilor circumstanțe. Aceste persoane au resurse adaptative limitate, iar aceia care nu dezvoltă crize sunt persoane reziliente sau cu capabilitate mare de coping. Lindemann a conturat 5 faze prin care trec persoanele care experimenteawă doliul :

Tulburări somatice

Retrăirea imaginii persoanei decedate

Culpabilitate

Reacții ostile

Pierderea modelelor comportamentale.

După Caplan, menținere stării de echilibru emoționaldepinde de stadiul maturării „ego-ului”, de capacitatea persoanei de a face față stress-ului sau anxietății, gradul de recunoaștere a realității și repertoriul mecanismelor de coping. El descrie 4 stadii ale reacției la criză :

Creșterea tensiunii emoționale

Perturbarea rutinei zilnice

Apariția depresiei

Perturbarea homeostaziei mentale sau rezolvarea crizei prin mecanisme de coping.

-30-

Criza este descrisă ca o schimbare rapidă a stării funcționale a individului, iar reacția emoțională compromite stabilitatea și abilitatea acestuia de coping și de funcționare. O criză apare atunci când o persoană nu are capacitatea de a depăși cu propriile resurse situația respectivă. Pentru multe persoane, crizele sunt momente care îi vulnerabilizează și care pot fi punctul de pornire al unor situații ce necesită atenție medico-socială de urgență (suicid, auto-agresiune, homicid etc).

După Hoff, în situația de criză o persoană parcurge următoarele etape :

Etapa de impact – etapa în care apare un eveniment traumatic ce surprinde individul, acesta raspunzând automat cu propria rutină de rezolvare a problemelor.

Etapa de recul – individul constată că nu poate depăși problema prin strategiile familiare lui, iar tensiunea emoțională crește proporțional cu eșecul perceput de individ.

Etapa post-traumatică – pe fondul creșterii anxietății și destructurării emoționale, individul caută să mobilizeze toate resursele disponibile și să rezolve problema.

Erapa de criză activă – individul constată că este depășit, problemele rămân nerezolvate, iar tensiunea și anxietatea devin de nesuportat și apar funcționare psiho-socială.

Criza este o stare limitată în timp, individul nereușind să suporte mult timp o asemenea stare. Aceasta durează de la câteva zile la maximum câteva săptămâni după care se poate întoarce la starea de pre-criză ca rezultat al rezolvării situației sau poate să descopere noi resurse și noi tehnici de coping depășind situația de criză. Există și situații în care persoana poate reduce tensiunea intolerabilă prin dezvoltarea unei situații nevrotice sau psihotice de lungă durată, utilizarea de substanțe sau alcool sau apariția unui comportament impulsiv-destructiv (suicid, agresivitate față de sine și/sua alții).

Alte caracteristici ale crizei : încorporează pericolul individual și oportunitatea ca persoana să se dezvolte ulterior și competența acesteia să crească („criza conține sâmburele dezvoltării”), ea se confruntă cu necesitatea schimbării. Nu există panaceu universal pentru rezolvarea crizelor, intervenind în acest sens caracteristicile profesionale ale profesionistului.

-31-

Recunoașterea unei situații de criză presupune un „diagnostic” de urgență pentru ca persoana să fie îndrumată corect și să primească îngrijirile și protecția adecvată în cel mai scurt timp posibil.

Robert și Ottens enunță 7 stadii ale intervenției în criză :

1. Identificarea precoce a persoanelor în criză : evaluarea letalității, periculozitatea față de persoane cu risc crescut de a face crize (persoanele care nu au capacitatea de a anticipa aparația unor evenimente de viață negative sau cu o capacitate restrânsă de coping). Identificarea se poate face prin mijloace de consiliere, creșterea suportului familial și social sau mijloace psihoeducative.

Există 2 nivele de evaluare a unei astfel de persoane :

Dacă există o probabilitate înaltă ca persoana să comită suicid sau homicid

Dacă persoana prezintă deteriorare evidentă anivelului funcțional, acesta ducând la excludereadin mediufamilial și social și la incapacitatea de a se autoîngriji.

Stabilirea contactului cu persoana în criză

Profesionistul va stabili un contact cu persoana în criză aratând respect și înțelegere față de sitauția acesteia, va liniști persoana și o va asigura că este într-un loc potrivit și este în siguranță. Dialogul empatic, gesturile simple de simpatie, un comportament necritic, întrebările simple și asigurarea că se găsește în cel mai potrivit loc sunt esențiale.

Examinarea dimensiunilor problemei și definirea lor

Se va stabili natura problemei, factorii precipitanți, „ultima picătură” care a dus la declanșarea crizei, existența unor situații asemănătoare în trecut, modalități anterioare de coping și gradul lor de succes, existența resurselor personale.

Managementul sentimentelor și emoțiilor persoanei în criză

Se va manifesta o ascultare activă și empatică a discursului persoanei, care să reflecte

-32-

pozitiv spusele subiectului, nu se vor emite judecăți . Se vor valida încercările și chiar nereușitele acestuia.

Referitor ca capacitatea de coping, din cauza emoționalității crescute, are loc o blocare sau o destructurarea a rutinelor de coping, subiectul nereușind să găsească modalitatea de a rezolva criza. Profesionistul ca dezvate cu acesta modalitățile de coping familiare lui și va genera și explora alternative.

Terapia bazată pe soluție trebuie să fie integrată în pachetul de buni practici a intervenției în criză, subiectul fiind văzut ca o persoană cu resurse temporar neoperaționale. Tehnicile cognitive vor ajuta la explorarea distorsiunilor cognitive, a atitudinilor disfuncționale și a expectanțelor individuale, urmând ca ele să reprezinte ulterior puncul de plecare a intervenției terapeutice.

Organizarea serviciilor/programelor comunitare de criză

Un serviciu de criză trebuie să includă mai multe elemente de bază sau mai multe facilități pe care subiectul sau alte persoane le poate accesa :

Evaluare și intervenție la telefon, disponibilă 24 de ore, 7 zile pe săptămână

Evaluare și intervenție „față-în-față” – oferă posibilitatea de a contacta direct profesionistul

Echipa mobilă de criză care se deplasează la solicitare pentru evaluare și intervenție

Serviciul de urgență psihiatrică/medicală – lucrează în colaborare cu serviciul de criză

Standardele profesionale ale serviciului de criză

Să aibă o variată experiență de viață ca bază a stabilității și competenței emoționale de care

are nevoie

-33-

Să manifeste atențiem capacitate de ascultare empatică, capacitate de a furniza ajutor, liniște și calm

Să posede calități profesionale solide : abilitatea de a analiza, sintetiza și diagnostica, abilitatea de a formula alternative și a rezolva probleme, congruență în între judecată, emoționalitate și decizie profesionistă

Creativitate și flexibilitate pentru a putea să se confrunte cu situații neobișnuite și aparent de nerezolvat

Energie, tenacitate, curaj, optimism, obiectivitate și realism.

Activitatea persoanelor care activează în serviciile de urgență urmează codurile și procedurile de bună practică, actualizate periodic în funcție de rezultatele furnizate de cercetare sau de practica bazată pe dovezi, fiind certificate în această poziție profesională în baza examenelor și recertificate periodic.

În elaborarea strategiilor de prevenire a suicidului se vor elabora intervenții specifice și adaptate pentru grupele de populație vulnerabile.

Programele destinate grupurilor cu grad de risc ridicat au ca obiectiv elaborarea strategiilor de screening, îngrijire și tratament al persoanelor cu un grad de risc ridicat de suicid. Grupurile cu cel mai ridicat grad de risc în dezvoltarea de gânduri și planuri suicidare sunt cele care au tentative de suicid și persoanele cu tulburări psihiatrice.

-34-

CAPITOLUL III – ABORDĂRI PSIHOTERAPEUTICE

Mecanisme de coping

Există două categorii importante de strategii de coping :

A. Copingul centrat pe problemă (coping vigilent/activ/direct) este utilizat stressului psihic generat de situații potențial reversibile. Acest tip de copong presupune conduite de acceptare a confruntării cu agentul stressor. În cadrul acestora, subiectul :

Evocă experiența anterioară

Contează pe suportul social (afectiv, material, informațional)

Solicită informații și caută mijloace

Elaborează un plan de acțiune.

Persoanele care folosesc copingul centrat pe problemă în situațiile generatoare de stress prezintă niveluri scăzute de depresie în timpul și în depășirea situațiilor respective. Copingul direct este specific persoanelor cu locus de control intern, care vor avea o mai bună atitudine față de prezentarea la medic și o complianță terapeutică crescută. Aceste persoane apelează frecvent la suportul social.

Copingul vigilent este contraindicat în situațiile de pierdere ireversibilă, când o strategie mai bună este copingul evitant.

B. Copingul centrat pe emoție (coping evitant/pasiv/indirect) este generat de situațiile fără rezolvare, ireversibile (decesele de persoane apropiate, pierderea unui concurs important/unic etc). Are rol pozitiv dacă nu depășește o durată rezonabilă de timp, este o strategie pasivă, de uitare, subiectul încercând o relaxare emoțională prin abandonarea tentativelor de rezolvare a problemelor.

Copingul evitant conduce la diminuarea catecolaminelor, a activității celulelor NK

-35-

și la hiperfuncția axei hipotalamo-corticotrope, ceea ce accentuează inhibiția celulelor NK. Aceste consecințe favorizează îmbolnăvirea și, în plus, conduc oamenii spre comportamente nocive (consum de substanțe) care creează pe termen scurt iluzia îndepărtării evenimentului stressant dar pe termen lung pot crea serioase probleme.

Mecanismele de coping (de adaptare) au și proprietatea de a evita, cel puțin pe termen scurt, confruntarea cu realitatea (agentul stressor). De cele mai multe ori, adoptarea neselectivă și repetitivă a acestora conduc la un grad de îndepărtare de realitate, care se poate concretiza, în forma ei extremă, în boală psihică.

Negarea – frecvent întâlnită în bolile incurabil, este un mecanism de apărare primară, un mecanism inconștient ce minimalizează primejdia și conservă un echilibru psihic, chiar și artificial.

Refularea – deosebit de evidentă în isterie dar apare și la alte afecțiuni mentale precum și la normali, se produce în cazurile în care satisfacerea unei pulsiuni, susceptibilă ea însăși să producă plăcere, riscă să producă neplăcere în raport cu alte exigențe (morale sau ale realității).

Proiecția – descoperită în paranoia, reprezintă o descărcare inconștientă unei tensiuni afective, atribuind alei persoane sentimente, dorințe sau impulsuri pe care subiectul nici nu le refulează, nici nu le sublimează. Astfel, persoana percepe și răspunde inadecvat solicitărilor mediului, iar tensiunea sa afectivă diminuă.

Sublimarea – procesul prin care are loc canalizarea inconștientă a trebuințelor, impulsurilor, motivelor, inclusiv a acelora „interzise” de dificultatea satisfacerii lor, către obiective care pot fi atinse, procurând astfel o satisfacție temporară subiectului.

Regresia – reîntoarcerea la etape anterioare ale dezvoltării subiectului, etape legate de experiențe mai agreabile și de satisfacții mai mari. Un exemplu al regresiei afective este comportamentul omului bolnav, caracterizat prin dependență, egocentrism, abolirea

-36-

responsabilităților predominanța afectelor. Regresia este asociată frecvent cu dependența de medic.

Formațiunea reacțională – atitudine de sens opus unei dorințe refulate și constituită ca reacți contra acesteia. Subiectul poate prezenta comportamente rigide, forțate, exagerate, compulsive.

1.2. Modalități terapeutice

Psihoterapia cognitivă – pentru cei cu depresie majoră moderată, se bazează pe presupunerea că modul în care gândim determină modul în care simțim. Scopul terapiei cognitive este de a schimba un mod prea pesimist de a gândi, înlocuindu-l cu unul mai pozitiv.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală încearcă să identifice și să modifice acele modalități de comportament care deprimă subiectul

Psihoterapia interpersonală pleacă de la următoarele presupuneri :

Depresia se datorează unor dificultăți în planul relațiilor cu cei apropiați

Dificultățile își au originea îm relațiile disfuncționale și nearmonioase din copilărie.

Psihoterapia psihanalitica nu se limitează ca scop la înlăturarea depresiei, ci își propune să producă o modificare mai profundă la nivelul personalității sau caracterului pacientului cu scopul de a-l ajuta să devină o persoană mai echilibrată, mai adaptată, mai funcțională în plan personal și social. Îm acest sens, va încerca să îmbunătățească încrederea personalî, gradul de toleranță la frustrare și incertitudine, capacitatea de a accepta pierderile, satisfacția legată de intimitatea și de a trăi o gamă largă de emoții.

-37-

1.3. Etapele tratamentului antidepresiv

Antidepresivele fac parte din tratamentul de bază pentru depresia moderată, severă sau pentru depresia ușăară care persistă mai mult de 3 luni. Ca un rezultat al naturii sale recurente, tratamentul pentru depresie presupune următoarele etape :

Etapa acută – cu scopul de a induce remisia simptomatologiei

Etapa de continuitate – presupune menținerea remisiei și a prevenirii unei recăderi

Etapa de mentenanță – prevenirea apariției unui nou episod depresiv.

Răspunsul la tratament în cazul primelor episoade depresive reprezintă din punct de vedere calitativ o reducere semnificativă a simptomelor și recâștigarea speranței la viață, iar din punct de vedere cantitativ o îmbunătățire cu 50% a rezultatelor pe diferite scale de depresie.

Remisia presupune o reducere a simptomelor până se ajunge la o „stare de bine”. Există un raport direct între numărul de episoade depresive, calitatea remisiunii la fiecare episod și conservarea protecției sinaptice.

Remisia completă în cazul unui episod depresiv major presupune că persoana resimte o reducere la minim a simptomelor și o reîntoarcere la viața normală. Remisia este completă în cazul în care pacientul nu mai prezintă simptome tipice depresiei de cel puțin 2 luni.

Remisia parțială apare atunci când persoana cu tulburare de dispoziție nu mai îndeplinește criteriile episodului depresiv major și are simptome minime pentru o perioadă de cel puțin 2 luni. Factorii de risc ai remisiei parțiale : severitate crescută, cronicizarea tulburării, alte boli asociate.

Remisia incompletă constă în ameliorarea unor simptome care nu dispar complet. Este asociată cu : creșterea riscului de revenire a tulburării, scăderea capacității de funcționare la locul de muncă sau în mediul social, creșterea riscului de suicid.

-38-

Riscurile remisiei incomplete :

Apariția recidivelor frecvente (episoade depresive multiple)

Rezistență terapeutică

Modificarea raportului neurobiologic și neurobiochimic la nivel cerebral

Complicații somatice.

Recuperarea reprezintă menținerea remisiei și apare după un prim episod depresiv :

După ce pacientul a avut o remisie completă timp de aproximativ 6 luni

Nu s-au mai înregistrat noi episoade depresive după 2-3 luni de la ultimul episod, la un pacient care nu se mai află sub tratament.

Multe dintre persoanele care au avut un episod depresiv major, la finalul perioadei de recuperare pot avea încă simptome reziduale : tulburări ale somnului, oboseală și lipsa interesului și a implicării în activitățile din jur.

Recidiva reprezintă înrăutățirea simptomelor după răspunsul la tratament sau chiar remisie. Factori de risc pentru recidivă :

Instalarea episodului depresiv la o vârstă fragedă (sub 20 de ani)

Instalarea depresiei la o vârstă înaintată

Depresia cronică (un episod care durează peste 2 ani)

Afecțiuni comorbide (tulburări de personalitate, abuz de substanțe, anxietate).

Recurența presupune apariția simptomelor depresive în cadrul unui nou episod depresiv major. Apare după 2-3 episoade depresive.

-39-

1.4 Rezistența la tratament

Cel puțin o treime dintre pacienții cu depresie nu ăspund decvat la primul antidepresiv administrat. Cei mai mulți dintre ei a o rezistență relativă la tratament, foarte des depresia rezistentă la tratament fiind confundată cu depresia cronică. Răspunsul insuficient poate fi datorat unor diagnostice inadecvate su unor strategii de tratament aplicate inadecvat. Adevărata situație de a fi „refractar la tratament”, definită ca o incapacitate de a răspunde la tratamentul antidepresiv, este mai puțin frecventă decât rezistența la tratament, definită ca un răspuns insuficient la tratament și/sau o pierdere a răspunsului la tratamente antidepresive succesive.

Inițial este necesară reevaluarea diagnosticului, a comorbidităților și a complianței (cei mai mulți pacienți întrerup tratamentul după 2-3 luni). Ulterior se face optimizarea tratamentului (din punct de vedere al dozei de antidepresiv și al duratei probei terapeutice).

Formele de depresie mai dificil de diagnosticat (distimia, depresia atipică, depresia bipolară sau psihotică) pot contribui la dezvoltarea fenomenului de rezistență. De asemenea, unele comorbidități psihiatrice (tulburările de personalitate, tulburările de anxietate/panică, abuzul de substanțe) pot favoriza dezvoltarea rezistenței la antidepresive. O serie de condiții medicale asociate (endocrine, neurodegenerative, infecțioase, colagenoze, hematologice) pot predispune la rezistență.
Managementul terapeutic al depresiei rezistente presupune parcurgerea unor etape obligatorii care se constituie în veritabile strategii psihofarmacologice și in cadrul cărora conceptul de "personalizare farmacologică" este esențial. Acest demers presupune următorii pași:
1. Optimizarea este o strategie simplistă, bazată pe creșterea dozelor de antidepresiv și monitorizarea duratei de tratament.
2. Substituția presupune trecerea la o altă clasă de antidepresive sau schimbarea unui antidepresiv cu un altul din aceeași clasă, de ex., un ISRS (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei) ineficace cu un altul.
3. Asocierea între mai multe substanțe care acționează sinergic pe principalele simptome ale depresiei, dar cu evitarea polipragmaziei. Aceasta etapă presupune:

-40-

– potențarea, în scopul creșterii eficacității clinice (de ex., asocierea a 2 substanțe antidepresive);
– accelerarea, in scopul facilitării instalării efectului terapeutic;
– stabilizarea necesară, pentru prevenirea "virajului farmacologic" (de ex., administrarea de timostabilizatori).
Pentru realizarea concretă a acestei etape sunt utilizate: mijloace farmacologice standard, alte substanțe utilizate în depresia rezistentă și noi posibilități psihofarmacologice.

Recidiva

Recuperarea în urma unei depresii este un proces îndelungat și dificil. Din nefericire, aproximativ 50% dintre oamenii care au trecut printr-un episod major de depresie vor recidiva, iar șansele cresc dacă au avut mai mult de un astfel de episod (conform American Psychiatric Association, 2000). 

Definițiile termenilor de reșută și recidivă fac referire la noțiunea de vindecare și la natura factorilor etiologici, identici sau diferiți de la un episod de boală la altul. Pentru a putea recidiv, pacientul trebuie să se vindece, în timp ce se poate vorbi despre reșută când o tulburare apare după o fază de remisiune (în termen de 6 luni).

În caz de revidivă, pacientului i se administrează medicamentul care s-a dovedit a fi cel mai eficient în cazul său. Însă, de această dată, afirmă profesorul, tratamentul trebuie să se desfășoare o perioadă mai mare și trebuie oprit cu multe precauții.  Situația este cu atât mai dificilă cu cât persoanele predispuse la recidive suportă mai greu efectele secundare ale medicamentelor. 

-41-

CAPITOLUL IV – ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN SUSȚINEREA PROCESULUI TERAPEUTIC

Formarea unei relații si alianțe terapeutice este văzută ca primul pas esențial al intervenției în caz de auto-vătămare cu atât mai mult cu cât primul contact cu un astfel de pacient este provocatoare pentru terapist. Terapistul trebuie să arate disponibilitate și acceptare a pacientului așa cum este, să privească emoțiile și comportamentul subiectului cu interes, să îl ajute să formuleze o narare autentică și să faciliteze expresia sentimentelor și frustrărilor curente.

Există patru principii care stau la baza relaționării cu pacientul depresiv:

1) Relația trebuie să se desfășoare într-un cadru noncompetitiv. Pacientul depresiv are întotdeauna o problemă de competitivitate, plasându-se pe sine în inferioritate. De multe ori oferă drept justificări o serie de probleme de viață (munca, neajunsuri financiare). Redefinirea problemelor este obligatorie, cu generarea de alternative la problemele menționate de pacient. Se impune evitarea schematei cognitive de „competitivitate”.

2) Este foarte importantă focalizarea pe testarea realității. Frecvent, pacientul face afirmații ca: „nu știu, nu pot să fac nimic, nu sunt bun de nimic, nimeni nu are nevoie de mine”. Acestea sunt gânduri automate disfuncționale ce au la bază schemate disfuncționale. La aceste gânduri expuse de pacient, se vine cu argumente (date de pacient) și contraargumente (elaborate de terapeut și pacient). Din bilanțul argumente/contraargumente se elaborează alternative, noi soluții care să deschidă perspective noi pentru pacient.

3) Structurarea unei relații „contractuale”, care trebuie să focalizeze: angajarea activă a pacientului în terapie principiul sincerității contractul „fără suicid” – adică „dacă sunteți aici, înseamnă că doriți să fiți ajutat”.

Trebuie punctat faptul că problemele pot fi rezolvate sentimentele pe care le aveți, deși le considerați copleșitoare, nu trebuie să vă determine să fugiți de ele (de situație, de viață).

-42-

Îngrijirea unui bolnav depresiv impune:

o foarte bună evaluare a stării pacientului (prin anamneză și instrumente standardizate)

crearea unui climat de siguranță, de protecție

la început, asistentul medical se raportează la „ritmul pacientului”, pentru ca apoi, în discuție, să încerce modificarea acestui ritm (mesaje scurte, de ex. „mă căutați pentru orice problemă; reveniți la mine peste o oră”);

asistentul medical trebuie să detecteze deficitele pacientului ( – dificultăți de decizie – alterarea comunicării verbale – probleme în interacțiunea socială – lipsa de interes pentru preajmă – alterarea stimei de sine – lipsa de speranță – neimplicarea în activități – dificultăți de autoîngrijire). elaborarea unui plan de structurare a activităților zilnice, ținând cont de deficitele mai sus menționate.

Context suicidar – Atitudini – Măsuri

Ia fiecare amenințare în serios și evaluează fiecare amenințare – suicid/parasuicid

Vorbește despre suicid deschis și direct. A întreba nu înseamnă a induce actul suicidar

Ia măsuri fizice de siguranță: observă foarte des pacientul, pune-l să-și petreacă mult timp în spații publice

Nu-l lăsa singur în salon – caută un salon aproape de camera asistentelor

Controlează lucrurile pacientului, dar în prezența lui, pentru a decela eventualele obiecte contondente și medicamente, ce vor fi luate

Asistă pacientul pentru medicație

Discută cu aparținătorii – de multe ori sunt confuzi, nu înțeleg situația.

-43-

CAPITOLUL V – CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC NR. 1

Date fixe : Nume și prenume : R. N.

Vârsta : 46 ani

Ocupația : fără ocupație

Domiciliul : Sinaia

Manifestări de dependență :

Tristețe

Inapetență

Anxietate

Astenie

Fatigabilitate

Anorexie

Plâns

Istoricul bolii :

Pacienta relatează că starea ei a debutat cu câteva luni în urmă din cauza pierderii locului de muncă și a problemelor care au apărut. Acuză tulburări de somn, neliniște, tristețe, plâns și inapetență. Simptomele s-au accentuat în urmă cu 2 săptămâni, motiv pentru care se internează.

Diagnosticul medical : episod depresiv major

Problemele pacientei :

Stare generală alterată

Diminuarea capacității de a comunica

Incapacitate de odihnă și somn

Dezechilibru în hidratare și alimentare

-44-

Diminuarea interesului pentru activitățile cotidiene

Pierderea respectului de sine și a imaginii de sine

Lipsa activităților recreative prin schimbarea mediului

Eliminarea posibilităților de realizare pe plan intelectual și social