Particularitati In Diagnosticul Si Tratamentul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare St Si Coronare Permeabile

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………………………………………………3

Partea generală

Capitolul 1. Fiziopatologia și etiologia infarctului miocardic…………………………….5

Capitolul 2. Diagnosticul infarctului miocardic……………………………………………….9

Tablou clinic ……………………………………………………………………9

Electrocardiograma ………………………………………………………….11

Biomarkeri serici………………………………………………………………13

Investigații imagistice ………………………………………………………15

Capitolul 3. Tratamentul infarctului miocardic……………………………………………….17

Tratamentul prespitalicesc ………………………………………………..17

Tratamentul medical de urgență ………………………………………..17

Tratamentul farmacologic în faza acută a STEMI………………..18

Capitolul 4. Particularitățile diagnostice și de tratament ale infarctului miocardic cu supradenivelare ST și coronare permeabile…………………………………21

Partea specială

Introducere ……………………………………………………………………………………………….28

Material și metodă ……………………………………………………………………………………..29

Studiu statistic……………………………………………………………………………………………30

Rezultate și discuții…………………………………………………………………………………….60

Concluzii…………………………………………………………………………………………………..

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………..

INTRODUCERE

Cea mai des întâlnită cauză de mortalitate și morbiditate o reprezintă bolile cardiovasculare. Conform ultimelor statistici ale World Health Organization (WHO), în România s-au raportat 548 de decese cu cauză cardiovasculară la 100.000 de locuitori din care 189 au fost cauzate de infarctul miocardic acut.

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST face parte din spectrumul sindroamelor coronariene acute, reprezintă necroza ireversibilă a miocardului, secundar ischemiei prelungite. Ischemia apare în urma dezechilibrului dintre aportul și necesarul de oxigen la nivelul țesutului miocardic cauzat de obstrucția fluxului sanguin. Infarctul este în general cauzat de tromboză coronariană aparută pe fondul prezenței de plăci aterosclerotice în lumenul coroarei afectate.Mecanismul fiziopatologic este o interacțiune complexă între placa aterosclerotică, activarea plachetelor, formarea trombusului si vasospasm coronarian. Totuși, numeroși autori au constatat cazuri de infarct miocardic acut cu coronare permeabile. Explicația exactă a coronarelor normale din punct de vedere angiografic la acești pacienți nu este cunoscută. Se speculează diverse mecanisme de producere a infarctului precum vasospasm coronarian, inflamația, coagulopatii, embolii sau hipertensiune arteriala.[1] Modificarea segmentului ST denotă o suferință continuă, activă a miocardului. Fără tratament de specialitate în regim de urgență, cu reperfuzie coronariană, apare necroza, vizibilă atât pe electrocardiograma sub aspectul undelor Q specifice și cât și în urma ecocardiografiei, vizualizându-se anomalii de cinetică parietală.

Lucrarea de licență cu titlul „Particularități în diagnosticul și tratamentul infarctului miocardic cu supradenivelare ST și coronare permeabile” are ca scop identificarea prevalenței cazurilor de infarct miocardic acut la care s-au constatat imagistic coronare normale angiografic, cât și modalitățile particulare utilizate în identificarea cauzelor producerii infarctului pentru limitarea necrozei miocardice.

Studiul teoretic al lucrării de licență este bazat pe date ce prezintă diagnosticul clinic și paraclinic al infarctului miocardic acut cu supradenivelare ST (Capitolul 2) și modalitățile terapeutice curente abordate în practica de specialitate (Capitolul 3). Ultimul capitol al părții teoretice este bazat pe date adunate din studii de specialitate și are ca scop înțelegerea diagnosticului, diagnosticelor diferentiale și abordarea tratamentului particular cazului.

Studiul practic cuprinde date bazate pe analiza retrospectivă a a unui lot de 145 de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, internați în cadrul Centrului Clinic de Urgență de Boli Cardiovasculare „Academician Vasile Cândea” și înscriși în programul național STEMI (ST-Segment Elevation Myocardial Infarction). Studiul are ca scop identificarea prevalenței infarctului miocardic cu supradenivelare ST și coronare permeabile, analiza pacienților diagnosticați cu această afecțiune, prognosticul și importanța tratamentului de urgență.

Infarctul miocardic cu supradenivelare ST și coronare normale din punct de vedere angiografic este un important subtip de infarct, însă prevalența, fiziopatologia, prognosticul si managementul optim sunt puțin studiate.

Capitolul 1

Fiziopatologia și etiologia infarctului miocardic

Dezechilibrul prelungit între aportul de oxigen și necesarul de oxigen la nivelul miocardului duce la ischemia și necroza țesutului miocardic. O cauză des întâlnită în acest proces este reprezentată de ateroscleroza coronariană. Boala coronariană pare să progreseze treptat prin depunerea de grăsimi pe pereții coronarelor și transformarea lor plăci fibroase ce cresc în dimensiuni până produc obstrucția intraluminală, ducând la angină de efort. Însă în orice moment al acestui proces, leziunea aterosclerotică se poate eroda, ulcera, fisura sau rupe, expunând peretele subendotelial la sângele circulant. Expunerea plachetelor circulante la țesutul subendotelial duce la adeziune plachetară, agregare și în final, formarea trombului prin declanșarea cascadei coagulării. Astfel, în mod general apare infarctul miocardic prin propagarea trombozei și ocluzia coronarei, factor ce duce la ischemia cardiomiocitară distal de ocluzie (Fig.1).

În general, necroza miocardică produsă prin obstrucția completă a lumenului arterei coronare apare după 15-30 de minute de ischemie severă și progresează dinspre zona subendocardică cea mai vulnerabilă la ischemie spre zona subepicardică. Fereastra de timp crește în cazul persistenței unui flux anterograd și al recrutării de vase colaterale. După ruptura plăcii de aterom, raspunsul este dinamic, cu tromboză și liza cheagului, adesea cu vasospasm asociat, cu obstrucția intermitentă a fluxului și embolizare distala.[2] Există un număr important de variabile fiziologice – tensiunea arterială sistolică, frecvența cardiacă, vâscozitatea sanguină, nivelul plasmatic de cortizol și adrenalină – care contribuie la creșterea riscului de ruptură și tromboză a plăcii de aterom, cu variație circadiană, explicând apariția preferențială a STEMI în primele ore ale dimineții, mai ales iarna.[3] Studii recente arată că inflamația joacă un rol important în ruptura plăcii de aterom. Ocluzia totala apare adesea la nivelul coronarelor proximale.

Există insă și situații particulare când infarctul miocardic se produce în absența aterosclerozei coronariene (Tabelul 1) [4].

Tabelul 1. Cauze nonaterosclerotice de infarct miocardic acut (conform [4])

Un mod similar de producere a infarctului miocardic apare ocazional în teritoriul unor coronare permeabile din punct de vedere angiografic, având drept cauză emboli (în cazul pacienților care suferă de endocardită sau celor protezați valvular), disecție de arteră coronară (cel mai des întâlnită la pacientele însărcinate) sau în cazuri mai rare vasospasmul coronarei.

Infarctul miocardic acut mai poate fi cauzat și de tromboză in situ, mecanism probabil, întâlnit la pacienții consumatori de cocaină. În aceste cazuri, vasoconstricția secundară disfuncției endoteliale și o tendiță crescută de trombozare sunt suficiente ca magnitudine și durată pentru producerea infarctului miocardic. Consumul de cocaină crește consumul de oxigen și toxicitatea cu consecințe devastatoare la nivelul miocitelor. În plus, pacientele care au în medicație estrogen pot suferi un sindrom coronarian acut prin tromboză in situ, riscul fiind și mai mare dacă acestea sunt fumătoare.

Un diagnostic diferențial tot mai des recunoscut al infarctului miocardic acut cu supradenivelare ST si coronare permeabile angiografic este Boala Takotsubo (cardiomiopatia de stress sau sindromul de balonare apicală). Această boală prezintă numeroase semne și simptome similare infarctului miocardic acut, supradenivelare ST, akinezie de perete anterior, inferior si de apex al ventricului stâng, în absența bolii coronariene. Deseori este acompaniată de anxietate crescut, cauza fiind stressul emoțional puternic. Diagnosticul este confirmat cu ajutorul angiografiei, decelându-se coronare perfect sănătoase, cu flux normal, și prin ecocardiografie care arată o balonare apicala a ventricului stâng. Utilizarea RMN-ului cardiac în acest caz face diagnosticul diferențial, în cazul infarctului evidențiindu-se necroza peretului

Un alt caz de infarct miocardic acut cu coronare permeabile este cel în care adesea necesarul de oxigen al miocardului este crescut, aportul fiind insuficient din cauza coexistenței bolii ischemice cu alte afecțiuni precum embolismul pulmonar, sindromul de condensare pulmonară, aritmie, șoc septic, anemie severă sau stress emoțional mare. Acestea cresc consumul de oxigen al miocardului, scad presiunea de perfuzie coronariană sau produc răspunsuri fiziopatologice paradoxale la nivelul arterelor coronare astfel instituindu-se infarctul miocardic. Însa, de multe ori acest tip de sindrom coronarian acut tinde sa fie de mică anvergură, deseori neproducând supradenivelarea ST, fiind diagnosticate doar pe baza biomarkerilor crescuți.[5]

Capitolul 2. Diagnosticul infarctului miocardic

2.1 Tabloul clinic

În ciuda dezvoltării tehnicilor noi de detecție a necrozei miocardice, anamneza și examenul clinic rămân elemente foarte importante în stabilirea diagnosticului de infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) și pot aduce informații suplimentare necesare stratificării riscului. Anamneză oferă elementele care orientează diagnosticul. Acestea sunt prezența anginei (durere toracică anterioară cu caracter constrictiv, de apăsare sau opresiune toracică), frecvent de intensitate mare, localizare retrosternală, cu iradiere precordială, uneori și la nivelul hemitoracelui drept anterior, spre regiunea cervicală, mandibulă cu durata peste 30 de minute, fără răspuns complet la nitroglicerină. De multe ori durerea iradiază în brațul stâng pe marginea ulnară a antebrațului cu parestezii la nivelul mâinii și degetelor sau la nivelul încheieturii pumnului. Poate avea caractere atipice, cu localizare în epigastru, caracter de înțepătură sau junghi precordial, senzație de disconfort toracic. Simptomele asociate infarctului sunt paloare, diaforeză, palpitații, confuzie, greață., vărsături (simptomele gastrointestinale se asociază mai frecvent cu infarctele cu localizare inferioară).

Conform statisticii, la peste 50% dintre pacienții cu STEMI se poate identifica un factor precipitant, de cele mai multe ori efortul fizic intens, stress emoțional, intervenție chirurgicală noncardiacă, dar și alte situații care presupun creșterea consumului miocardic de oxigen sau scăderea aportului de oxigen, hipoxie, hipotensiune sau prezența unui prodrom (frecvent angină agravată, angină de novo). Există situații particulare în care simptomatologia poate fi frustă, cu durere precordială de intensitate mică sau fără durere toracică anterioară, sau cu prezentare cu tablou clinic de insuficiență cardiacă acută, accident vascular cerebral prin hipoperfuzie, sincopă, fatigabilitate extremă, embolie periferică.

Examenul fizic poate aduce informații care susțin diagnosticul, este foarte important pentru excluderea altor afecțiuni care pot mima infarctul miocardic acut, evaluarea semnelor de insuficiență cardiacă, stratificarea riscului și servește ca evaluare de referință în monitorizarea pacientului, pentru evidențierea complicațiilor care pot să apară în evoluție. Pacienții cu STEMI sunt de obicei anxioși, cu tegumente palide, transpirate în contextul stimulării sistemului nervos simpatic. Ritmul cardiac este frecvent tahicardic, tensiunea arterială poate fi normală, crescută la pacienții hipertensivi de fond și la cei nomotensivi în condițiile stimulării adrenergice sau scăzută în contextul scăderii volumului per bătaie datorată tahicardiei sau scăderii funcției sistolice a ventriculului stâng la pacienții cu infarct întins. Prin definiție, pacienții cu șoc cardiogen au o tensiune arterială(TA) sistolică sub 90 mmHg și semne clinice de hipoperfuzie tisulară. Prezența hipotensiunii per se nu semnifică existența șocului cardiogen, unii pacienți cu IM inferior putând avea tranzitor TA sub 90 mmHg[6].

S-a observat că mai mult de jumătate dintre pacienții cu STEMI inferior au la prezentare sau pe parcursul primelor ore de evoluție semne de stimulare excesivă a sistemului nervos parasimpatic, cu hipotensiune, bradicardie, în timp ce aproape jumătate dintre pacienții cu STEMI anterior au semne de activare adrenergică: hipertensiune, tahicardie.[7]

La auscultația cordului zgomotul 1 este frecvent diminuat iar zgomotul 3 reflectă de obicei existența disfuncției ventriculare stângi cu presiuni de umplere crescute (în infarctele întinse) insă el poate să apară și în contextul prezenței unei regurgitări mitrale semnificative sau a unui defect septal interventricular. Zgomotul 4 este frecvent prezent la pacienții cu STEMI în ritm sinusal dar valoarea sa diagnostică este limitată în contextul în care el este prezent la majoritatea pacienților cu boală cardiacă ischemică și uneori la subiecți normali peste 45 de ani. Existența unui suflu sistolic în context de STEMI ridică suspiciunea prezenței unei regurgitări mitrale, secundare dilatării ventricului stâng și disfuncției sau rupturii de mușchi papilar, în această ultimă situație suflul fiind apical, intens, holosistolic, deseori însoțit de freamăt. Aceleași caracteristici le poate avea și suflul care însoțește ruptura septului interventricular, dar acesta se auscultă cel mai bine pe marginea stângă sau dreaptă a sternului. La pacienții cu infarcte întinse, transmurale se poate ausculta frecătură pericardică.[8]

În funcție de manifestările clinice de insuficiență cardiacă la internare: prezența sau absența ralurilor de stază și a zgomotului 3, în 1967, Killip a clasificat pacienții cu IMA în patru clase. Clasificarea Killip se folosește și în prezent pe scară largă în practica clinică pentru încadrarea pacienților cu infarct miocardic acut (Tabelul 2).[9]

Tabelul 2. Clasificarea Killip a infarctului miocardic acut (conform [9])

Diagnosticul diferențial al tabloului clinic la pacienții cu STEMI se face în principal cu pericardita acută, disecția acută de aortă, embolia, durerea articulară din costocondrite, pneumotoraxul spontan și disconfortul cauzat de tulburări gastroenterologice: esofagite, spasm esofagian.[5]

2.2 Electrocardiograma

Cel mai rapid și util test în evaluarea pacienților suspectați de infact miocardic acut este electrocardiografia(ECG) cu 12 derivații. Acest test trebuie efectuat cât mai repede cu putință, preferabil în primele 10 minute de la sosirea în unitatea de primiri urgențe sau în cabinetul cardiologului deoarece prezența sau absența supradenivelării segmentului ST determină strategia cea mai bună de tratament. Pentru diagnosticul de STEMI este necesar ca supradenivelarea segmentului ST să fie de cel puțin 1mm în cel puțin 2 derivații concordante, uneori cu subdenivelare în oglindă în derivațiile contralaterale în absența hipertrofiei ventriculare stângi și a blocului de ramură stângă. Pentru derivațiile V2 șiV3 supradenivelarea de ST diagnostică trebuie să fie de cel puțin 2mm la bărbați, respectiv 1,5 mm în cazul femeilor.[10] În funcție de teritoriul infarctizat, supradenivelarea ST este distribuită pe grupe, astfel pentru teritoriul coronarian anterior avem V1-V6, inferior DII, DIII și aVF, lateral DI și aVL.

Fig.2 Sistemul hexaxial Cabrera

Pentru vizualizarea mai ușoară a grupurilor de derivații concordante se poate utiliza sistemul Cabrera (Fig.2) a derivațiilor în ordinea aVL, DI, aVR, DII, aVF și DIII [11]. În funție de localizarea modificărilor ECG, corelate cu leziunea coronariană subiacentă, există o clasificare des folosită, Topol, pentru a împarții pacienții cu STEMI în 5 categorii utile pentru stabilirea prognosticului de supraviețuire (Tabelul 3)[12] Informațiile legate de mortalitatea la 30 de zile și la un an sunt bazate pe datele statistice al studiului GUSTO-I, pacienților selecționați pentru studiu fiindu-le administrate fibrinolitice[13][6]

Tabelul 3. Clasificarea IMA bazat pe aspectul ECG la prezentare corelat cu datele angiografice (conform[12])

2.3 Biomarkeri serici

Diagnosticul de infarct se bazează pe creșteri ai markerilor moleculari specifici lezării miocardice(Fig.3). Distrugerea integrității celulare în cursul necrozei miocardice duce la deversarea în spațiul interstițial și în microcirculația din zona afectată de infarct ai acestori markeri serici care pot fi detectați în sânge după un anumit timp de la debutul necrozei. Troponinele cardiace T și I și izoenzima MB a creatin kinazei (CK-MB) sunt în prezent cei mai utilizați markeri în detectarea necrozei miocardice.(Tabelul 4) Dintre acestea, troponinele I și T au sensibilitate înaltă, distingând cu acutatețe leziunile musculare cardiace de cele scheletice. O valoare crescută a troponinei cardiace este definită valoarea ce depășește percentila 99 a populatiei normale de referință.[10]

Tabelul 4. Biomarkeri serici utilizați în diagnosticul STEMI(conform[6])

Fig.3 Ilustrarea cineticii eliberării biomarkerilor de necroză în STEMI. LSR–limita superioară de referință; percentila 99 a valorilor populației de referință.

Dacă dozarea troponinei este indisponibilă, alternativa o reprezintă dozarea CK-MB. Creșterea ei peste percentila 99 a populației de referință poartă valoare de decizie pentru diagnosticul de STEMI. În practică este importantă dozarea la intervale definite de timp a CK și CK-MB pentru a surprinde dinamica enzimatică la nivel seric(Fig.3). Există mai multe izoforme ale CK-MB si CK-MM, unele apar rapid în serul paciențior STEMI, însă în ultimii ani, odată cu extinderea folosirii testelor de dozare a troponinelor cardiace specifice, evaluarea și-a pierdut importanța practica.[6]

2.4 Investigatii imagistice

Ecocardiografia oferă informații valoroase în cazurile de STEMI prin identificarea localizării și extinderii tulburărilor de cinetică la nivelul pereților ventriculului stâng și drept, susținând diagnosticul de ischemie miocardică și ajută la evaluarea prognosticului. Avand în vedere că există situații care pot sugera prezența STEMI și în care fibrinoliza este contraindicată, un rol important revine ecocardiografiei pentru excluderea acestora la pacienții cu durere toracică și ECG non-diagnostic. Identificarea unui fald intim la nivelul aortei la examenul ecocardiografic reprezintă o contraindicație fermă de tromboliză. Ecocardiografia și înregistrările ECG care cuprind și derivațiile drepte și/sau posterioare ajută la clarificarea localizării și extinderii infarctului și pot anticipa riscul de a dezvolta complicații. Este important însă ca achiziția lor să nu întârzie strategia de reperfuzie la pacienții cu STEMI. Funcția sistolică a ventriculului stâng evaluată ecocardiografic se corelează bine cu cea evaluată angiografic și are rol în stabilirea prognosticului pe termen lung la pacienții cu STEMI [15]. În urmărirea pacienților cu STEMI, ecocardiografia este utilă pentru depistarea complicațiilor infarctului miocardic acut cum ar fi ruptura de perete liber ventricular, ruptura de sept ventricular și regurgitarea mitrală datorată rupturii unui mușchi papilar sau ischemiei.

Scintigrafia este o tehnică ce implică radioizotopi de Technețiu-pirofosfat(99Tc-PYP), fiind utilă in localizarea precoce, marimea și extinderea infarctului miocardic de la 12 ore pâna la 6 zile fiind asociată cu o zona de fixare crescută, denumită hotspot. Are dezavantajul major de întarziere a timpului de tratament (peste 1 ora pentru achiziția imaginilor).

Radiografia cord-pulmon aduce informații utile privind dimensiunea cordului, prezența stazei pulmonare și poate ridica suspiciunea unor diagnostice alternative ca pericardita lichidiană, disecție de aortă, trombembolism pulmonar[14], însă nu are rol în stabilirea diagnosticului de STEMI. Totuși, semnele radiologice de congestie pulmonară și dimensiunea cordului stâng sunt utile în identificarea pacientilor cu STEMI cu risc crescut de deces post-infarct[14].

Rezonanța magnetică are o rezoluție spațială înaltă, validată pentru evaluarea funcției miocardice regionale și globale. Permite evaluarea perfuziei miocardice, identificarea edemului, a zonelor de fibroză, grosimea peretelui ventricular, evaluarea cineticii segmentare și a funcției ventriculului, utile dincolo de faza acută a infarctului miocardic(Fig.4). Numeroase studii au demonstrat utilitatea utilizării imaginilor de contrast tardiv pentru detectarea zonelor de necroză miocardică, estimarea prin RM cu contrast a dimensiunilor zonei periinfarct având valoare prognostică adițională (dincolo de volumele și fracția de ejecție a ventriculului stâng). [16]

Tomografia computerizată are un rol important în excluderea în cazuri selecționate a unor patologii cu tablou clinic asemănător cu cel al STEMI, cum sunt disecția de aortă si tromboembolismul pulmonar.

Fig. 4: Imagine RMN cu substanță de contrast în infarct miocardic transmural anterior. A și B: imagine în 4 și 2 camere al IMA transmural anterior (la 48 ore) cu zone de obstrucție microvasculară(săgeata neagră in B)înconjurate de semnal puternic(săgeata albă), semnul de halou și trombul(săgeata neagră în A). C și D: imagine in 2 camere și pe axul, de IM vechi, limitat la zona subendocardică a peretelui bazal inferolateral(săgeți). LA = atriul stâng, LV = ventricul stâng, RV = ventricul drept.

Capitolul 3. Tratamentul infarctului miocardic

Obiectivele tratamentului înfarctului miocardic acut sunt stabilizarea stării pacientului și limitarea cât mai mult a zonei de necroză. Un număr de măsuri generale trebuiesc luate pentru toți pacienții cu supradenivelare ST, deoarece aceștia au riscul cel mai crescut de complicații, ischemia fiind activă și continuă. Printre ele, cel mai important pas îl reprezintă reperfuzia imediată a arterei coronare obstrucționate. Recunoașterea rapidă a simptomatologiei ischemiei acute miocardice ajută la accesul rapid la tratament, asigurând un prognostic mai bun. De aceea, este recomandat ca pacienții cu risc crescut de infarct miocardic acut să fie informați cu privire la simptomatologia IMA și pașii care trebuie să îi urmeze în acest caz.[17]

3.1 Tratamentul prespitalicesc

Managementul pacienților cu STEMI în faza prespitalicească are importanță prognostică deoarece majoritatea deceselor prin STEMI apar în primele ore de la debutul simptomatologiei iar terapia de reperfuzie este cu atât mai eficientă cu cât este aplicată mai devreme.[18] Aspirina trebuie administrată de primă intenție. La toți pacienții suspectați de infarct miocardic acut trebuie asigurate monitorizarea cardiacă continuă, administrarea de oxigen pe mască și administrarea de nitroglicerină sublingual, 10-20 micrograme/min cu posibilitatea creșterii cu 5-10 micrograme/min la fiecare 5-10 minute în funcție de tensiunea arterială. Nitroglicerina trebuie evitată la pacienții cu STEMI cu localizare inferioară sau cu suspiciune de IM de ventricul drept și este contraindicată la pacienții cu hipotensiune marcată (<90 mm Hg).[16]

3.2 Tratament medical de urgență

Stratificarea riscului în sindroamele coronariene acute cu supradenivelare de segment ST la prezentarea în spital se bazează pe două scale de risc: scala clinică Killip (Tabelul 2) și scala ECG Topol (Tabelul 3).

În unitatea de primiri urgențe, scopul primar al tratamentului o reprezintă controlul durerii cardiace, de importanță vitală deoarece durerea se asociază cu activarea simpatică care determină vasoconstricție și creșterea lucrului mecanic cardiac. Opioizii sunt cei mai utilizați în analgezie și se administrează intravenos în doză de încărcare de 4-8 mg – morfină, cu suplimentare de 2 mg la 5-15 minute.[4] O practică tot mai des utilizată în cazul pacienților cu infarct miocardic acut o reprezintă oxigenoterapia. Administrat pe mască cu debit de 2-4L/minut, previne hipoxemia secundară anomaliilor de ventilație-perfuzie cauzată de insuficiența ventriculară stângă sau a afectării pulmonare.[4] Următorul pas este identificarea urgentă a pacienților care sunt candidați pentru terapia de reperfuzie.

3.3 Tratamentul farmacologic în faza acută a STEMI

Terapia antiagregantă

În lipsa evidenței clare de alergie la Aspirină, hemoragie digestivă activă sau boli hepatice severe, ea trebuie administrată cât mai precoce pacienților diagnosticați cu STEMI în doză de 150-325mg per os sau intravenos în doză de 250-500mg dacă ingestia orala nu este posibilă. Administrarea aspirinei se recomandă atât pacienților care beneficiază de terapie de reperfuzie cât si celor care nu beneficiază. Conform studiului ISIS-2 [19], administrarea de aspirină la pacienții cu infarct miocardic oferă un prognostic foarte bun, reducând mortalitatea atât in cazul administrării în primele 4 ore cât și după (5-12 ore, respectiv 13-24 de ore). Antiinflamatoarele nesteroidiene, exceptând aspirina, și inhibitorii selectivi de COX-2 cresc riscul de deces, reinfarctizare sau ruptură cardiacă la pacienții cu STEMI, oprirea administrării lor fiind indicată.[16]

Clopidogrelul trebuie asociat aspirinei la pacienții cu STEMI indiferent dacă beneficiază de terapie de reperfuzie sau sunt tratați conservator. Studiul Clarity-TIMI 28 a arătat că prin asocierea de clopidogrel la terapia standard fibrinolitică și cu aspirină la pacienții cu STEMI se obține o reducere a mortalității de cauză cardiacă, a reinfarctizării sau ischemiei recurente cu necesar de revascularizare urgentă cu 20% la 30 de zile (de la 14,1% la 11,6%).[16]

Prasugrelul este un tip nou de antiagregant, face parte din aceeași clasă cu clopidogrelul, însă acesta s-a dovedit superior clopidogrelului la pacienții cu STEMI supuși angioplastiei coronariene, reducând reinfarctizarea fără o creștere a riscului hemoragic, conform trialului TRITON-TIMI38.[20]

Ticagrelorul este un alt inhibitor mai potent al P2Y12 din aceeași clasă a tienopiridinelor, a fost studiat în trialul PLATO [21], recent publicat, în care s-a dovedit superior clopidogrelului în ceea ce privește reducerea mortalității cardiovasculare, a ratei de apariție a IMA și a accidentului vascular cerebral la pacienții cu sindroame coronariene acute (cu și fără supradenivelare de ST) tratați prin angioplastie coronariană.

Terapia anticoagulantă

La pacienții diagnosticați cu STEMI, heparina nefracționată se administrează în cursul angioplastiei coronariene per primam. Administrarea se face în bolus i.v. de 100U/kg corp. Efectuarea angioplastiei se face sub control al timpului de coagulare activat(ACT), heparina fiind administrată în doze de menținere a ACT de 250-300 secunde.[16] La pacienții cu STEMI la care se efectuează fibrinoliză, heparina a fost larg studiată în timpul și după fibrinoliză, mai ales în cazul folosirii agenților fibrin-specifici. Ea nu are rol în dizolvarea trombului dar se asociază cu o patență mai lungă a arterei responsabile de infarct, fapt demonstrat în studiile cu alteplază. [22] Administrarea se începe cu bolus i.v. de 60U/kg corp (maxim 4000U) urmat de infuzie continuă cu 12U/kg corp cu maxim 1000 U/h. Administrarea trebuie monitorizată în funcție de timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT) (la 3, 6, 12 și 24 de ore), valorile țintă fiind de 50-70 s. Valori >70 s ale aPTT se asociază cu risc crescut de deces, sângerare și reinfarctizare.[23] Administrarea de heparină i.v. după terapia fibrinolitică poate fi întreruptă la 24-48 ore. Față de heparina nefracționată, heparinele cu greutate moleculară mică (reprezentantul clasei – enoxaparină) oferă mai multe beneficii ca administrare facilă, efect anticoagulant stabil, previzibil, biodisponibilitate crescută și activitate crescută anti Xa.[8]

Bivalirudina este un inhibitor direct al trombinei. Acesta a fost comparat cu heparina în studiul HORIZONS-AMI.[24] Conform studiului, administrarea bivalirudinei versus a heparinei a redus semnificativ complicațiile la 30 de zile și 1 an prin reducerea semnificativă a ratei de sângerări majore. Mortalitatea de cauză cardiovasculară și totală la 1 an au fost semnificativ reduse în grupul tratat cu bivalirudină. Bivalirudina este indicată la pacienții cu STEMI la care se efectuează PCI primar. Se administrează ca bolus i.v. de 0,75 mg/kg corp, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg corp/oră, fără a fi ajustată în funcție de ACT și se oprește de obicei la sfârșitul procedurii intervenționale.[16]

Restaurarea precoce a fluxului coronarian și reperfuzia tisulară miocardică, indiferent de metoda folosită, reprezintă baza tratamentului la pacienții cu STEMI, conducând la reducerea dimensiunii infarctului, păstrarea funcției ventriculului stâng și scăderea semnificativă a mortalității și morbidității.[16] La pacienții cu supradenivelare persistentă de segment ST sau bloc major de ramură stângă nou instalat sau presupus nou și debut al simptomatologiei clinice de cel mult 12 ore trebuie efectuată reperfuzie precoce mecanică prin angioplastie coronariană (PCI, percutaneous coronary intervention) sau reperfuzie farmacologică (Tabelul 5)(fibrinoliză). Terapia de restaurare a fluxului prin angioplastie este în prezent contraindicată la pacienții stabili fără semne de ischemie la peste 24 de ore de la debutul STEMI [16].

Tabelul 5. Doze ale agenților fibrinolitici(conform[16])

Capitolul 4.

Particularitățile diagnostice și de tratament ale infarctului miocardic cu supradenivelare ST și coronare permeabile

La un număr considerabil de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST care au beneficiat de coronarografie convențională s-a descoperit că nu prezentau stenoze importante la nivelul coronarelor din teritoriul afectat dar nici la nivelul celorlalte coronare, practic fiind catalogate normale angiografic. În literatura de specialitate, această afecțiune este denumită M.I.N.C.A.(myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries, Infarct Miocardic cu Coronare Permeabile).

M.I.N.C.A. apare de obicei la pacienții sub 50 de ani care nu prezintă în antecedente angină sau infarct miocardic, factorii de risc pentru boala ischemică fiind absenți. Prevalența M.I.N.C.A. oscilează între 3% și 18% din totalul infarctelor miocardice acute [25].

Simptomatologia și traseul ECG sunt similare cu cele ale pacienților cu STEMI cu ateromatoză, dar zona infarctizată tinde să fie mai restrânsă. Rata de complicații post infarct ca aritmii maligne, insuficiență cardiacă și hipertensiune este mai mică iar prognosticul este favorabil în majoritatea cazurilor.[26] Infarctul miocardic acut cu coronare permeabile se poate clasifica în 4 grupe bazate pe factori de risc pentru boala cardiacă ischemică(BCI) (Tabelul 6)

Tabelul 6. Clasificarea M.I.N.C.A. după factori de risc.(conform [27])

Mecanismele propuse pentru dezvoltarea unui infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST și coronare permeabile include vasospasmul coronarian, tromboza coronariană in situ sau embolizare la distanță cu liza spontană a embolului, consumul abuziv de narcotice opiacee (cocaină), miocardita virală, disecția de aortă, stările de hipercoagulabilitate, vasculita autoimună și intoxicația cu CO (moxid de carbon)[28]

Ateroscleroza.

Majoritatea infarctelor miocardice au ca principală cauză ateroscleroza. Ruptura plăcii de aterom inițiază un răspuns inflamator, în urma caruia apare tromboza suprapusă cu vasospasm coronarian, compromițând perfuzia coronariană. Conform unui studiu, în urma coronarografiei, proporția pacienților cu STEMI și coronare permeabile raportat la toate cazurile de STEMI notate este între 1% si 12%, în funcție de definiția coronarei permeabile(fără iregularități endoluminale sau stenoză nesemnificativă (<30%)).[26] Angiografia însă oferă doar o imagine bidimensională a lumenului arterial, fiind descoperit post mortem că extensia bolii diferă de extensia diagnosticată angiografic. La un pacient cu coronare permeabile, tehnicile de ecografie intravasculară(IVUS-intravascular ultrasonograhy) deseori relevă afecțiuni extraluminale, însă, din păcate până în prezent nu s-au făcut studii importante cu privire la ecografia intravasculară în STEMI cu coronare permeabile.

Mecanismele compensatorii care asigură integritatea luminală chiar și în cazul defectelor de elasticitate pot fi depășite iar atunci fluxul sanguin coronarian este redus substanțial, chiar în lipsa stenozei semnificative angiografic. [27]

Stările de hipercoagulabilitate.

Un posibil mecanism al M.I.N.C.A. este reprezentat de ocluzia coronară de un trombus care se lizează rapid. S-a demonstrat că agregatele plachetare pot cauza infarcte transmurale iar timpul lor de înjumătățire este de 10-15 minute [29]. Riscul de infarct miocardic este crescut la pacienții cu nivele crescute de fibrinogen plasmatic și inhibitor al activatorului de plasminogen 1. S-a făcut legatura între infarctul miocardic și existența defectelor de coagulare ce includ trombofilia și factorul V Leiden, aceștia prezentând factori de risc asociați. În ultimul timp a existat un interes crescut în nivelele crescute de homocisteină ca factor de risc pentru BCI, în special la pacienții fără alți factori de risc. Un nivel crescut de homocisteină crește concentrația factorului VII și a trombinei în plasmă. Aceasta este o importantă cauză de identificat deoarece poate fi contracarată cu suplimente vitaminice. [30]

Fumatul predispune la vasospasm coronarian și tromboză, este unul din cei mai mari factori de risc în infactul miocardic. Ammann et al. a demonstrat că prevalența fumătorilor care au dezvoltat M.I.N.C.A. este asemănătoare celor care au dezvoltat STEMI cu coronare nepermeabile. Diagnosticul a fost pus pe baza biomarkerilor și a angiografiei care a arătat diskinezia ventriculară stângă.[31]

Embolia.

Rolul emboliei la distanță în etiologia infarctului miocardic cu denivelare ST și coronare permeabile este controversat. În teorie, defectele valvulare, endocardita și tromboza murală ar predispune la infarcte embolice cu recanalizare ulterioară a lumenului coronarian. Conform unui studiu, s-a demonstrat o incidență crescută a prolapsului de valvă mitrală și regurgitarea mitrală la pacienții STEMI cu coronare permeabile, dar rezultatele sunt greu interpretabile datorită numărului mic de cazuri [28].

Disfuncția endotelială coronariană.

Polimorfisme ale genelor pentru anumiți receptori ai angiotensinei II tip 1 au fost asociați cu tendința crescută la vasospasm a coronarelor normale angiografic în fața unui puternic vasoconstrictor injectat local. O combinație de factori, incluzând predispoziția genetică și factorii de mediu pot predispune indivizii cu coronare normale la apariția unui eveniment STEMI.

Consumul de cocaină este un factor etiologic al infarctului miocardic acut cu supradenivelare ST și coronare permeabile. Etiologia constă în creșterea consumului crescut de oxigen la nivel miocardic și paradoxal vasospasmul coronarei și tromboză ca rezultat a acțiunii alfa-adrenergice.[32] Riscul de infarct miocardic acut, însoțit de complicații este mult crescut de fumat, consum concomitent de alcool și coexistența bolii coronariene[32]. Este foarte important de aflat dacă factorul cauzant al infarctului este consumul de cocaină pentru că în acest caz trebuie evitată administrarea de beta-blocante.

Inflamația

Se crede că mediatorii inflamației acute joacă un rol important in sindroamele acute coronariene. De aceea, markerii inflamatori se pot utiliza în stratificarea riscului. Este neclar daca răspunsul inflamator este principalul trigger al infarctului sau este o un răspuns secundar rupturii plăcii de aterom.

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST și coronare permeabile a fost raportat în cazul prezenței lupusului eritematos sistemic(fără vasculită evidentă) și a miocarditei. Miocardita a fost confirmată de biopsie endomiocardică, precedată de o infecție virală. Această boală poate mima semnele infarctului miocardic, diagnosticul diferențial putând fi făcut pe baza biopsiei endomiocardice combinată cu analiza imunohistologică. Angelini et al[33] raportează că din 12 pacienți(8 bărbați) cu infarct miocardic confirmat de ECG, biomarkeri serici crescuți și diskinezie ventriculară la examinarea ecocardiografică, angiografic având coronare permeabile, biopsia endomiocardică a evidențiat miocardită la 11 dintre ei. Trăsăturile clinice nu au putut sugera diagnosticul de miocardită. Doar 6 pacienți au avut în istoric afecțiuni virale, ECG-ul a arătat modificări regionale și numai 3 pacienți au avut o scădere globală a funcției ventriculare la internare. Acești pacienți erau tineri cu media de vârstă de 29 de ani, majoritatea nefiind expuși factorilor de risc ai BCI. [33]

Importanța Rezonanței Magnetice Nucleare cardiace(RMC)

Dintre toate metodele de diagnostic, RMN-ul s-a dovedit o unealtă de mare valoare în stabilirea corectă a diagnosticului de infarct miocardic în cazul suspectării de STEMI cu coronare permeabile. Rezonanța magnetică are o rezoluție spațială înaltă, validată pentru evaluarea funcției miocardice regionale și globale. Permite evaluarea perfuziei miocardice, identificarea edemului, a zonelor de fibroză, grosimea peretelui ventricular, evaluarea cineticii segmentare și a funcției ventriculului, utile dincolo de faza acută a infarctului miocardic(Fig.4). Numeroase studii au demonstrat utilitatea utilizării imaginilor de contrast tardiv pentru detectarea zonelor de necroză miocardică, estimarea prin RM cu contrast a dimensiunilor zonei periinfarct având valoare prognostică adițională (dincolo de volumele și fracția de ejecție a ventriculului stâng). Poate ajuta în diferențierea dintre miocardită, necroză miocardică și miocard sănătos. Precizia RMC în diagnosticul miocarditei(cauza primară a M.I.N.C.A.) este de 60-90%, în funcție de localizarea procesului patologic, fixarea gadoliniului în miocard, modul de secvențiere, grosimea miocardului și selecția pacienților. Gadoliniul, substanță de contrast specifică pentru explorarea RMN se fixeaza în zona de necroză pentru un timp îndelungat, astfel fiind posibilă vizualizarea zonei de necroză.

Deși reprezintă o metodă foarte bună de diagnostic pentru M.I.N.C.A, nu este foarte accesibilă în România din cauza costurilor mari și a dotării slabe a spitalelor. Conform unui studiu, utilizarea anuală a RMN-ului cardiac este de aproximativ 1500 de examinări/1milion de locuitori în Elveția (Spitalul Universitar Lausanne), 250 examinări/4.6 milioane de locuitori în regiunea Silesian(Polonia) și în final, în România este rar utilizat(până în 2013, în Iași nu a fost disponibil).

Pacienții diagnosticați cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST și coronare permeabile au un prognostic net superior celor diagnosticați angiografic cu ateroscleroză. Rezultatele tratamentului pe termen lung apar favorabile la majoritatea pacienților. Nu sunt raportate recurențe ale anginei la niciun pacient diagnosticat cu M.I.N.C.A. și niciunul nu a necesitat terapie de reperfuzie în decurs de 1 an.

Tratamentul optim pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST și coronare permeabile este unul controversat. Nu există un consens legat de utilizarea heparinei, aspirinei sau altor antiagregante sau statinelor, chiar și după vizualizarea angiografică a permeabilității coronarelor.[34]

Managementul inițial al pacienților cu STEMI și coronare permeabile este tratamentul standard al infarctului miocardic – include ameliorarea durerii, aspirină, tromboliză dacă este indicată și beta-blocante. Dacă se suspectează un abuz de opiacee(cocaină), beta-blocantele sunt contraindicate. Se recomandă la pacienții tineri un test de urină pentru depistarea cocainei.

Dacă sunt identificate coronare permeabile iar diagnosticul de STEMI este sigur, atunci trebuie căutate diferitele etiologii.

Dacă este descoperită trombofilia, trebuie considerată anticoagularea.

Efectuarea unei biopsii cardiace trebuie considerată în cazul pacienților tineri, fără prezența factorilor de risc asociați BCI sau a altor cauze. Argumentul principal de confirmare a miocarditei este limitarea/evitarea administrării unui tratament nefolositor pacientului.

În lipsa unor cauze identificabile, cea mai sigură etiologie este o afectare coronariană. Tratamentul include aspirină, un beta-blocant, statină și inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei. Trebuie asigurat un management bun al hipertensiunii arteriale și a valorilor glicemiei dar și descurajarea fumatului. În unele cazuri s-a demostrat că administrarea de blocante ale canalelor de calciu ajută la reducerea sau prevenirea vasospasmelor coronariene.[27]

Conform studiului, pacienții cu M.I.N.C.A. au răspuns mai bine la tratament decât omologii lor cu coronare nepermeabile.[31]

III. PARTEA SPECIALĂ

1. Introducere

Lucrarea de licență cu titlul „Particularități în diagnosticul și tratamentul infarctului miocardic cu supradenivelare ST și coronare permeabile” are ca scop identificarea prevalenței cazurilor de infarct miocardic acut la care s-au constatat imagistic coronare normale angiografic și modalitățile particulare utilizate în identificarea cauzelor producerii infarctului pentru limitarea necrozei miocardice.

Partea specială a lucrării de licență cu titlul sus-menționat își propune să prezinte prin datele adunate din cadrul arhivei Centrului Clinic de Urgență de Boli Cardiovasculare „Academician Vasile Cândea” parametrii clinici și paraclinici ai subtipului de infarct miocardic cu coronare permeabile.

Infarctul miocardic acut cu coronare permeabile reprezintă o provocare diagnostică. Conform studiilor internaționale, prevalența ei variază între 5% și 25% din totalul diagnosticelor de infarct miocardic acut. Prognosticul este unul extrem de variabil, depinzând de etiologia sa.

2. Material și metodă

Pentru atingerea scopului lucrării de licență, am efectuat un studiu retropectiv pe un lot de 145 de pacienți diagnosticați cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, internați în cadrul Centrului Clinic de Urgență de Boli Cardiovasculare „Academician Vasile Cândea” și înscriși în programul național STEMI (ST-Segment Elevation Myocardial Infarction). În urma coronarografiei, din lot au fost excluși pacienții care aveau patologie aterosclerotică și au necesitat angioplastie. În urma excluderii, a ramas un număr de 13 pacienți care, în urma coronarografiei, au fost diagnosticați cu infarct miocardic cu coronare permeabile.

În studiul statistic au fost analizați următorii parametrii:

repartiția pe sexe a lotului de 145 de pacienți diagnosticați cu STEMI

distribuția pe grupe de vârstă a lotului de 145 de pacienți diagnosticați cu STEMI

numărul de cazuri de STEMI și coronare permeabile

repartiția pe sexe a lotului de 13 pacienți diagnosticați cu coronare permeabile

distribuția pe grupe de vârstă a lotului de 13 pacienți diagnosticați cu coronare permeabile

istoricul afecțiunilor cardiace

prezența factorilor de risc cardiovascular

riscul de deces cardiovascular

durata de la declanșarea simptomelor până la accesul la tratament de specialitate

medicația administrată prespital

tensiunea arterială și frecvența cardiacă la internare

aspectul electrocardiogramei

complicații descoperite

tratamentul administrat în spital

calitatea de pompă a ventriculului stâng la internare și după tratament

tensiunea arterială și frecvența cardiacă la externare

diagnosticul la externare

Studiul statistic a fost realizat cu ajutorul programului de prelucrare și analiză de baze de date IBM SPSS și a programului Excel din pachetul Office al Microsoft.

3. Studiu statistic, rezultate și discuții

Repartiția pe sexe în lotul de 145 de pacienți diagnosticați cu STEMI

Tabelul 1. Repartiția pe sexe a cazurilor STEMI

Dintr-un număr de 145 de pacienți diagnosticați cu STEMI, 100 au fost de sex masculin, 45 de sex feminin.

După cum se observă, infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST are o prevalență de 2 ori mai mare la bărbați, aceștia fiind mai expuși factorilor de risc asociați cu apariția bolilor cardiovasculare.

Distribuția pe grupe de vârstă cu comparația între sexe.

Împărțirea pe grupe de vârstă a lotului de pacienți arată că prevalența cazurilor de STEMI este mai mare la adulții între 50 si 69 de ani, cu predominanță la bărbați.

Media de vârstă la bărbați este de 58 de ani, în timp ce la femei media este de 64 de ani. Media generală de vârsta a lotului este de 60 de ani, cel mai tânăr pacient având 23 de ani iar cel mai în vârstă 86 de ani.

Tabelul 2. Numărul de cazuri STEMI în funcție de sex, raportate pe grupe de vârstă.

Numărul pacienților cu STEMI și coronare permeabile

Din lotul studiat, 132 de pacienți au fost diagnosticați cu afectare coronariană de etiologie aterosclerotică și numai 13 au avut coronare permeabile din punct de vedere angiografic.

Infarctul miocadic cu coronare permeabile este rar întâlnit în practica medicală.

Repartiția pe sexe a pacienților cu STEMI și coronare permeabile

Din cei 13 pacienți, 11 erau bărbați și 2 femei. Din cauza numărului mic de pacienți cu STEMI și coronare permeabile, datele nu pot fi comparate cu cele ale studiilor internaționale. Însă per ansamblu, asemenănător studiilor, prevalența cazurilor de STEMI cu coronare permeabile la pacienții de sex masculin este mai mare decât în cazul pacientelor de sex feminin.

Repartiția pe vârste

Cei 13 pacienți sunt de vârste diferite, cuprinse între 23 de ani și 74 de ani. Se poate observa că cei cu vârsta peste 50 de ani predomină, fiind în număr de opt. Deși în mod normal, M.I.N.C.A. se întâlnește mai des la tineri sub 50 de ani, în studiul prezent media este de 52 de ani.

Intervalele orare de internare

Din pacienții cu STEMI și coronare permeabile, 5 s-au prezentat la UPU noaptea, 7 dimineața și unul singur după prânz (ora 13).

Cei mai multi au fost, deci, dimineața, din cauza tonusului crescut simpatic și tendinței accentuate la tromboză între orele 6:00 a.m. și 12 ziua.

Repartiția pacienților în funcție de riscul cardiovascular

Pacienții cei mai afectați de STEMI cu coronare permeabile, în număr de 7, au prezentat un risc cardiovascular crescut, majoritatea fiind fumători. Cei cu risc mic asociat au fost în număr de 4 și numai 2 au avut în istoric angină pectorală stabilă.

Niciunul din cei 13 pacienți nu aveau diabet zaharat, însă 7 erau fumători.

Tabelul 3. Riscul cardiovascular

Fumătorii sunt predispuși la afecțiuni cardiovasculare, însă în lotul studiat de 13 pacienți, infarctul miocardic cu coronare permeabile apare în mod aproape egal atât la fumători cât și la nefumători, nereprezentând un factor decisiv. Numărul redus de pacienți nu oferă însă relevanță acestei afirmații.

Repartiția în funcție de modul de transport până la spital

Majoritatea pacienților diangosticați cu STEMI și coronare permeabile au fost transferați din alte spitale din București sau alte spitale pe o rază de 200 de km la Centrul Clinic de Urgență de Boli Cardiovasculare „Academician Vasile Cândea”

Timpul mediu de transport la spital

Timpul mediu de transport la spital a fost de 96 de minute, cel mai rapid ajungând cei care au apelat la serviciul de ambulanță.

Medicamente administrate

Legendă: 6C – Clopidogrel 600mg

ASA – Aspirină

ASA/3C – Aspirină + Clopidogrel 300mg

ASA/3C/H5 – Aspirină + Clopidogrel 300mg + Heparină 5000U.I.

ASA/6C – Aspirină + Clopidogrel 600mg

ASA/6C/H5 – Aspirină + Clopidogrel 600mg + Heparină 5000U.I

Fără – fără premedicație

Un număr de 3 paciențti nu au primit premedicație, restul beneficiind de terapie antiagregantă și anticoagulantă astfel:

1 pacient a primit o doză de 600mg de Clopidogrel

1 pacient a primit aspirină

3 pacienți au primit aspirină combinat cu 300mg Clopidogrel

1 pacient a primit aspirină în combinație cu 300mg Clopidogrel și bolus de Heparină de 5000UI i.v.

1 pacient a primit aspirină combinat cu 600mg Clopidogrel

3 pacienți au primit o combinație de aspirină, Clopidogrel 600mg și bolus de Heparină de 5000UI i.v.

Tabelul 4. Premedicația administrată

Repartiția pe sexe în funcție de tensiunea arterială la prezentare

Cazurile de hipertensiune observate la prezentare sunt de 3 ori mai dese decât în cazul tensiunii arteriale scăzute sau normale. Din cele 13 cazuri, 8 bărbați și o femeie prezentau hipertensiune, 2 bărbați si o femeie au prezentat tensiune arterială normală și un singur bărbat a fost hipotensiv.

Repartiție în funcție de frecvența cardiacă

Se poate observa că din cei 13 pacienți, 10 aveau o frecvență cardiacă normală, 2 pacienți au fost bradicardici și unul a fost tahicardic. Femeile au prezentat exclusiv o frecvență cardiacă normală (84 bpm respectiv 70 bpm)

Evoluția funcției de pompă a ventriculului stâng

S-a observat o îmbunătățire a funcției cardiace pe parcursul spitalizării. 11 pacienții au avut rezultate pozitive, înregistrând o creștere a fracției de ejecție cu o medie de 5%. Numai 2 pacienți nu au înregistrat o îmbunătațire a fracției de ejectie, aceasta rămânând stabilă.

Complicații în urma angiografiei coronariene

Din 13 pacienți, 12 nu au prezentat complicații în urma angiografiei coronariene. Un singur pacient, de sex feminin a suferit un pseudoanevrism în urma PCI (intervenție coronară percutană)

Alte complicații/afecțiuni preexistente

Tabelul 5. Complicații în funcție de sex

Din cauza lipsei unui istoric detaliat, nu se poate concluziona daca insuficiența mitrală este secundară infarctului miocardic cu coronare permeabile sau datează anterior episodului coronarian.

Ambele femei au prezentat un grad de insuficiență mitrala, pe când la barbați, doar 3 nu au prezentat insuficiență mitrală. Niciunul din pacienții studiați nu a prezentat pe ECG extrasistole ventriculare.

Tratament

Cinci pacienți din lot au primit intravenos o doză de heparină nefracționată.

Opt au primit tratamentul standard (antiagregant, anticoagulant oral, statină, betablocant, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei și diuretic)

Externare.

La externare s-a luat în calcul dacă episodul de infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST și coronare permeabile a afectat funcția cardiacă.

Doi din cei 13 pacienți au dezvoltat o insuficiență ventriculară stângă, în timp ce 11 nu au avut o afectare cardiacă funcțională semnificativă .

Pe baza angiografiei coronariene s-a observat că din lotul de 145 de pacienți, 13 au avut coronare permeabile, restul de 132 de pacienți având afectare coronariană aterosclerotică de diferite grade pe teritorii diferite.

Tabelul 6. Repartiția pe sexe a afectării coronariene

Pe lotul studiat, cazurile de coronare permeabile reprezintă 8.9% iar infarctul miocardic de cauză aterosclerotică reprezintă 91,1%. Din punct de vedere al afectării coronariene, putem observa că infarctul miocardic cu coronare permeabile este relativ rar întâlnit în practica medicală. Incidența infarctului miocardic cu supradevinelare ST de cauză aterosclerotică este de 2 ori mai mare la bărbați decât la femei. Incidența infarctului miocardic cu supradenivelare ST cu coronare permeabile este 5,5 ori mai mare la bărbați

Din punct de vedere al sexului, la bărbați prevalența coronarelor permeabile în STEMI este de doar 11% iar la femei este de numai 4.4%

Media de vârstă.

Din punct de vedere al mediei vârstelor, afectarea aterosclerotică a coronarelor apare mai devreme la bărbați, în jurul vârstei de 58 de ani și mai târziu la femei, media fiind de 64 de ani. Media de vârstă la care apare infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST este de 59 de ani, datorită ponderii mai mari a sexului masculin din lot.

În cazul infarctului miocardic cu supradenivelare ST și coronare permeabile, bărbații sunt afectați în jurul vârstei de 52 de ani iar femeile în jurul vârstei de 50 ani. Media este de 52 de ani, tot datorită ponderii mai mari a sexului masculin din lot.

Tabelul 7. Medii de vârstă

Riscul cardiovascular de aparitie a STEMI

În cazul stratificării riscului cardiovascular, în cazul STEMI de etiologie aterosclerotică, majoritatea pacienților au fost clasificați cu risc mare de infarctizare (38.17% sau 50 de cazuri), urmat de cei cu risc mediu(29.01% – 38 de cazuri).

În cazul STEMI cu coronare permeabile, risc crescut au avut 7 din 13 pacienți, urmat de cei cu risc mic, 4 la număr.

Unul din factorii de risc ai infarctului miocardic acut este diabetul zaharat.

Diabetul zaharat s-a observat numai la cazurile de infarct miocardic cu coronare afectate de ateroscleroză, într-un procent de 23.48 (31 de cazuri)

Comparația loturilor pe baza tensiunii arteriale la internare

Față de cazurile de STEMI cu coronare afectate de ateroscleroză unde pacienții au prezentat în măsură aproape egală tensiune normală și hipertensiune arterială (62 de cazuri normotensivi – 46.97% , 63 cazuri hipertensivi – 47.73%) și doar un procent mic (5,3% – 7 cazuri) au fost hipotensivi, la pacienții cu coronare normale angiografic numărul de cazuri care s-au prezentat cu hipertensiune a fost semnificativ mai mare (69% – 9 cazuri) decât a celor normotensivi (23% – 3 cazuri) și hipotensivi (8% – 1 caz).

Acest lucru se datorează mecanismului de compensare a perfuziei miocardice în cazul prezenței fluxului sanguin pe coronare permeabile.

Comparația loturilor bazată pe frecvența cardiacă la internare

Frecvențele cardiace sunt in mare parte asemănătoare în ambele cazuri, cu mențiunea că în cazul STEMI cu coronare permeabile prevalența bradicardiei este mai mare decât în cazul coronarelor afectate.

Aspectul ECG

În majoritatea cazurilor, traseul ECG a fost de ritm sinusal (ușor tahicardic, normocardic sau ușor bradicardic). Tulburări de ritm s-au observat numai la cazurile STEMI de etiologie aterosclerotică, dar izolat: 7 cazuri de fibrilație atrială, 2 cazuri de bloc atrioventricular grad 3.

Comparația funcției de pompă a ventriculului stâng.

În ambele loturi s-a observat că în medie fracția de ejecție a ventriculului stâng s-a îmbunătățit pe parcursul spitalizării.

În cazurile STEMI cu coronare permeabile, creșterea a fost de 5%.

Complicații – comparația celor 2 loturi

S-a observat o prevalență crescută a insuficienței mitrale la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare ST și coronare permeabile însă din cauza numărului mic de pacienți din lot, acest lucru este neconcludent și trebuie analizat pe un lot mai numeros.

Prognostic și mortalitate.

În cazul lotului STEMI cu afectare coronariană, 63% nu au dezvoltat insuficiență cardiacă, 31% au suferit un grad de insuficiență ventriculară stângă și 6% au decedat.

În cazul lotului STEMI cu coronare permeabile, 84,6%(11 pacienți) nu au dezvoltat insuficiență cardiacă, 15,4%(2 pacienți) au suferit un grad de insuficiență ventriculară stângă și nu s-a înregistrat niciun deces.

BIBLIOGRAFIE

Widimsky P, Stellova B, Groch L, Aschermann M, Branny M, Zelizko M, et al. Prevalence of normal coronary angiography in the acute phase of suspected ST-elevation myocardial infarction: Experience from the PRAGUE studies. Can J Cardiol. 2006 Nov; 22(13): 1147–1152.

Davies M1. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000; 83:361-366.

Kloner RA. Can we trigger an acute coronary syndrome? Heart 2006; 92:1009.

Van der Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation, Eur Heart J 2008, 29, 29009-2945.

Michael H.C., Lucy S.: Current Diagnosis&Treatment Cardiology. Third edition. McGraw-Hill Medical, 2009. 51-52.

Ginghina C, Beladan C, Folescu C, Călin A., Gherasim D., Călin C., et al.: Mic Tratat de Cardiologie. Editura Academiei Romane. 2010. 289-293

Lombardi F, Sandrone G, Spinnler MT, el al: Heart rate variabilily in the early hours of an acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 77: 1037.

Antman EM., Braunwald E.: ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology and Clinical Features. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1207-1230.

Killip III T, Kimball JT: Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiololy 1967;20:457.

Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, Universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2634-53.

Kligfield P, Gcttes LS. Baile) JJ. eloi. Recommcndations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. Part I: the electrocardiogram and its technology. A scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology: the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2007:115:1306 –1324; J Am Coll Cardiol. 2007;49:1109 -1127; Heart Rhythm.2007;4:394-412.

Topol EJ, Van De Werf FJ. Acute Myocardial Infarction: EarIy Diagnosis and Management. In Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd Edition. 2007 Lippincott Williams & Wilkins, 281-302.

The GUSTO lnvestigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:673-682.

Ginghină C, Marinescu M, Dragomir D. Îndreptar de diagnostic și tratament în infarctul miocardic acut. Editura lnfoMedica, 2002.

Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, el al: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of ecbocardiography: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committce to Updale the 1997 Guidelines for the clinical Application of Echocardiography). American College of Cardiology web site, 2006. (www.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf).

Ginghina C, Beladan C, Folescu C, Călin A., Gherasim D., Călin C., et al.: Mic Tratat de Cardiologie. Editura Academiei Romane. 2010. 297-324

Michael H.C., Lucy S.: Current Diagnosis&Treatment Cardiology. Third edition. McGraw-Hill Medical, 2009. 56-64

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012, 33, 2551-2567.

Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988:2:349–360.

Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM: TRITON-TIMI 38 investigators. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutancous coronary intervention for ST- elevation myocardial infarction (TRlTON-TIMI38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2009 feb28;373(9665):723-31

Cannon CP, Harrington RA, James S et al. Comparision of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO):a randomised double-blind study. Lancet. 2010 Jan 23;375(9711):283-93. Epub 2010 Jan 3.

Simoons ML, Tijssen J, Arnold AE, Betriu A, Burgersdijk C, Lopez Bescos L, et al: Effect of early intravenous heparin on coronary patency, infarct size, and bleeding complications after alteplase thrombolysis: results of a randomised double blind European Cooperative Study Group trial. Br Heart.J 1992;.67:122-128.

Granger CB, Hirsch J, Califf RM, Col J, White HD, Betriu A, et al: Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results from the GUSTO-I trial. Circulation 1996;93:870-878

Mehran R, Lansky AJ, Witzenbicher B, et al: Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1 year results of a randomised controlled trial. Lancet, 2009 Oct 3;374(9696):1149-59.

Chokshi NP, Iqbal SN, Berger RL, Hochman JS, Feit F, Slater JN, et al: Clinical Cardiology, 2010 Aug; 33(8):495-501

Raymond R, Lynch J, Underwood D, Leatherman J, Razavi M. Myocardial infarction and normal coronary arteriography: a 10 year clinical and risk analysis of 74 patients. J Am Coll Cardiol. 1988 Mar; 11(3):471-7.

Chandrasekaran B, Kurbaan AS. Myocardial infarction with angiographycally normal coronary arteries. J R Soc Med. 2002 Aug; 95(8): 398–400.

Sharifi M, Frohlich TG, Silverman IM. Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries. Chest. 1995 Jan; 107(1):36-40.

Haerem JW. Sudden coronary death: the occurrence of platelet aggregates in the epicardial arteries of man. Atherosclerosis. 1971 Nov-Dec; 14(3):417-32.

Schnyder G, Roffi M, Pin R, Flammer Y, Lange H, Eberli FR, et al: Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. N Engl J Med. 2001 Nov 29; 345(22):1593-600.

Ammann P, Marschall S, Kraus M, Schmid L, Angehrn W, Krapf R, et al. Characteristics and prognosis of myocardial infarction in patients with normal coronary arteries. Chest. 2000 Feb; 117(2):333-8.

Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med. 2001 Aug 2; 345(5):351-8.

Angelini A, Calzolari V, Calabrese F, Boffa GM, Maddalena F, Chioin R, et al: Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart. 2000 Sep; 84(3):245-50.

Murat C, Mehmet AA, Mustafa T. Acute myocardial infarction with normal coronary artery(MINCA) in a patient with MS. World Journal of Cardiovascular Diseases, 2013, 3, 483-486 WJCD http://dx.doi.org/10.4236/wjcd.2013.38076 Published Online November 2013 (http://www.scirp.org/journal/wjcd/)