Particularitati Epidemiologice ALE Infectiei Hiv Sida In Romania
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ …………………………………………………………………………………. 4
CAPITOLUL 1 FAMILIA RETROVIRIDAE ………………………………………………. 5
1.1 Clasificare ……………………………………………………………………………………………….. 6
1.2 Structură …………………………………………………………………………………………………. 6
1.3 Virusul imunodeficienței umane …………………………………………………………. 8
CAPITOLUL 2 LENTIVIRUSURI SIMIENE ……………………………………………… 13
2.1 Specii de primate infectate cu SIV …………………………………………………….. 13
2.2 Arborele filogenetic al lentivirusurilor specifice primatelor ……………….. 15
2.3 Lentivirusuri simiene recombinante ………………………………………………….. 24
2.4 Patogenia infecției cu lentivirusuri simiene ……………………………………….. 25
2.5 Răspunsul imun în cursul infecției naturale cu SIV …………………………… 27
2.6 Mecanismele de protecție împotriva evoluției infecției cu SIV la gazdele naturale ……………………………………………………………………………………………………… 33
CAPITOLUL 3 ORIGINEA VIRUSULUI IMUNODEFICIENȚEI UMANE .. 35
CAPITOLUL 4 VARIABILITATEA HIV …………………………………………………… 43
4.1 Tipuri și subtipuri HIV ……………………………………………………………………………. 43
4.2 Răspândirea geografică ……………………………………………………………………… 46
4.3 Recombinările HIV ……………………………………………………………………………. 48
PARTEA SPECIALĂ …………………………………………………………………………………. 50
CAPITOLUL 1 CADRUL GENERAL AL STUDIULUI ……………………………… 51
1.1 Contextul actual al pandemiei HIV/SIDA ……………………………………………. 51
1.2 Obiective ……………………………………………………………………………………………. 55
1.3 Metode ………………………………………………………………………………………………. 55
CAPITOLUL 2 REZULTATE …………………………………………………………………….. 57
2.1 Debutul epidemiei pediatrice HIV în România ……………………………………. 57
2.2 Date asupra numărului actual de cazuri HIV/SIDA în România ………….. 61
2.3 Particularități legate de modul de transmitere a infecției HIV in România
………………………………………………………………………………………………………………… 66
2.3.1 Transmiterea parenterală ……………………………………………………………. 66
2.3.2 Transmiterea sexuală …………………………………………………………………… 68
2.3.3 Transmiterea materno-fetală ……………………………………………………….. 69
2.3.4 Cazuri HIV cu mod de transmitere necunoscut ……………………………. 71
2.4 Distribuția geografică a cazurilor de infecție HIV în România …………….. 72
2.5 Supraviețuitorii de lungă durată ………………………………………………………… 73
2.6 Aspecte legate de accesul la tratament antiretroviral în România …………75
2.7 Particularități ale subtipurilor HIV prevalente în România ………………… 78
CAPITOLUL 3 DISCUȚII ………………………………………………………………………….. 80
CAPITOLUL 4 CONCLUZII ……………………………………………………. 86
LISTA ILUSTRAȚIILOR DIN TEXT ………………………………………….. 90
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………….. 92
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1
FAMILIA RETROVIRIDAE
1.1 Clasificare
Retrovirusurile sunt paraziți celulari evoluați și foarte specializați. Sunt virusuri cu genom ARNss, cu polaritate pozitivă, asociat cu o enzimă particulară, reverstranscriptaza virală (RT), ce poate sintetiza copia ADN reverstranscrisă – provirusul – care se poate integra în genomul celulei gazdă prin mijlocirea unor secvențe marginale – numite LTR (long terminal repeats). Retrovirusurile au fost izolate de la o varietate de specii de la pești la om, fiind asociate cu stări patologice diverse de la cancere la infecții inaparente. Următoarele clasificări ale retrovirusurilor sunt de reținut:
a. după implicațiile clinice se împart în trei subfamilii:
Oncovirinae (grupează virusuri oncogene și neoncogene);
Lentivirinae (grupează agenți ai unor afecțiuni lent degenerative ale SNC);
Spumavirinae (produc infecții persistente, asimptomatice).
b. după particularitățile replicative in vivo și in vitro:
Virusuri oncogene rapide și lente ale căror caracteristici sunt rezumate în tabelul 1.
Tabelul nr. 1. Diferențe între oncovirusurile rapide și lente.
c. după prezența receptorilor membranari la suprafața celulei ținta:
Ecotrope – care se replică numai în celule provenind de la specia de la care au fost izolate;
Xenotrope – care se replică numai în celulele altei specii decât cea de origine;
Amfotrope – care se replică în celulele speciilor homologe și heterologe.
Clasificarea retrovirusurilor umane. Retrovirusurile umane au fost descoperite în urma studiilor intense vizând etiologia virală a unor leucemii și limfoame. Denumirea lor este abreviată prin sigla HTLV (human T-cells leukemia viruses). Au fost descrise 2 tipuri încadrate taxonomic în subfamilia Oncovirinae:
HTLV I – asociat cu leucemii/limfoame cu celule T și, ulterior, cu alte entități clinice (tabelul 22.2.)
HTLV II – izolat în sindroame hematologice rare (leucemie cu celule în arici – "hairy cells");
HTLV I și II formează împreună cu BLV (Bovine Leukemia Viruses) și cu STLV (simian T-cells leukemia viruses) un grup distinct în familia Oncovirinae cu mecanism unic de oncogeneză.
Tabelul nr. 2. Principalele oncovirusuri animale
1.2 Structură
Majoritatea retrovirusurilor care conțin oncogene deși sunt transformante, nu se replică productiv. Replicarea are loc numai în condițiile infecției duble cu corespondentul care nu a achiziționat oncogene celulare și care are rol de "helper". Defectivitatea virusurilor transformante se explică prin înlocuirea de către oncogene a unei părți mai mici sau mai mari din genom, esențială pentru sinteza proteinelor structurale. Genomul HTLV nu are oncogene, acestea fiind prezente numai la oncovirusurile rapid transformante ca virusul Sarcomului Rous (VSR). Tumorile provocate reprezintă expansiunea clonală a unei celule virus infectate care conține genomul proviral integrat. Situl de integrare nu este adiacent unei oncogene celulare (ca în cazul c-myc pentru vRS) pe care promotorul viral s-o poată supraexprima. Oncogeneza HTLV este inițiată de o alterare a genomului celulei gazdă mediată de proteina virală tax (un reglator pozitiv al transcrierii virale). Dereglarea proliferării celulare face celulele infectate susceptibile la mutații și, de aici, la transformare malignă.
Lunga perioadă de incubație și raritatea tumorilor induse de HTLV indică infecția ca un fenomen necesar dar nu suficient pentru oncogeneză. HTLV I și II se disting tocmai prin existența genei tax care asigură transactivarea unor gene celulare, cum sunt cele pentru sinteza IL-2 și a receptorului pentru IL-2. Această genă pare a fi cheia explicației oncogenezei în cazul HTLV I și II, unde teoria oncogenelor virale și a mecanismului de inserție/inducție nu au fost argumentate.
Un alt fapt unic, prezent numai la retrovirusuri, este evidențierea lor ca elemente incluse în linia germinală, transmise mendelian la mai toate vertebratele. Se estimează că 5-10% din genomul de mamifer este alcătuit din elemente introduse prin reverstranscriere. Aproximativ 10% dintre ele pot fi regăsite în structura unor retrovirusuri și sunt deci, provirusuri; restul sunt retroelemente asemănătoare transposomilor de la plante sau fungi, adică virusuri "în evoluție" cărora le lipsește stadiul extracelular, virional. Prezența lor are atât efecte benefice cât și patogenice asupra gazdei. Spre exemplu, virusurile endogene adaptate la parazitarea liniei germinale pot conferi acesteia rezistență la infecția cu alte virusuri exogene care utilizează același receptor sau pot induce toleranță imunologică, minimalizând efecte imunopatice. Efectele patogenice sunt exemplificate de apariția unor cancere la animale care găzduiesc virusuri endogene: limfoame la șoarecii AKR sau carcinom mamar la alte linii de șoareci.
Lentivirusurile au o structură complexă, ce conține, spre deosebire de alte retrovirusuri, gene accesorii (reglatorii – nef, tat, rev și de maturare-vpr, vpx și vpu) pe lângă genele structurale clasice (gag, pol și env). Toate lentivirusurile cunoscute sunt retrovirusuri exogene și infectează multe specii de mamifere, determinând imunodeficiență, tulburări neurologice, artrite, etc.. Există unele date cu privire la organizarea genomică și interacțiunea virus-gazdă a lentivirusurilor ce infectează diferite gazde din clasa mamiferelor: virusul imunodeficienței feline (FIV), virusul artrito-encefalitic al caprelor (CAEV), virusul anemiei infecțioase ecvine (EIAV) și virusul imunodeficienței bovine (BIV). Un lucru interesant de observat este faptul că, atât BIV cât și FIV par a fi non-patogeni în gazdele lor naturale. Virusul imunodeficienței umane HIV este încadrat în subfamilia Lentivirinae.
1.3 Virusul imunodeficienței umane
Izolarea agentului etiologic al SIDA de către Luc Montagnier (Franța) în 1983, și confirmată în 1984 de Robert Gallo (SUA) a conturat baza biologică a unei boli noi, descrise la începutul anului 1980, când Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din S.U.A (CDC) și Oficiul de Sănătate Publică din Anglia au sesizat apariția bruscă a unor îmbolnăviri caracterizate prin declanșarea simultană sau succesivă a unor infecții oportuniste și a unor cazuri de sarcom Kaposi la homosexuali, observațiile fiind publicate în 1981: Oportunistic infections and Kaposi's sarcoma in homosexual men în New Engl. J. Med, 1981, 305, 1465-1467 și Kaposi's sarcoma in homosexual men. A report of eight cases în Lancet 1981, 2, 598-600. Inițial s-a crezut că îmbolnăvirile care afectau aparent în exclusivitate, bărbații homosexuali tineri, cu parteneri multipli, ceea ce a atras atenția asupra existenței unei posibile relații între afecțiuni și acest comportament sexual. Curând însă, cazuri similare din punct de vedere clinic au fost descrise și la alte categorii de populație, precum, utilizatorii de droguri pe cale intravenoasă heterosexuali, la imigranții de origine haitiană și la hemofilicii care primiseră transfuzii de sânge repetate, astfel că a fost etichetată drept "boala celor 4 H" (Homosexuali, Heroinomani, Haitieni, Hemofilici).
Suportul biologic, atât în cazul sarcomului Kaposi, cât și al infecțiilor oportuniste (în special pneumoniile cu Pneumocystis carinii), îl constituia o deficiență dobândită – și nu congenitală – a sistemului imunitar. CDC Atlanta a stabilit în 1983 că această nouă afecțiune să fie denumită sindromul imunodeficienței dobândite (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome AIDS respectiv, SIDA), entitate nosologică cu agent etiologic încă necunoscut. Din anul 1986, virusul poartă denumirea de virus al imunodeficienței umane – HIV, ca urmare a deciziei Comitetului Internațional de Taxonomie a Virusurilor. Există două tipuri distincte din punct de vedere antigenic: HIV 1 și 2 ambele grupate în subfamilia Lentivirinae.
Genomul conține două copii ARNss pe care sunt dispuse următoarele trei categorii de gene virale:
gene structurale
gag (de la “antigen de grup”) care codifică:
p 17 – proteina matrice (MA)
p 24 – proteina capsidara (CA)
p 7 – nucleocapsida (NC)
pol (de la “polimeraza”) care codifică:
p 32 – proteaza (PR)
p 66 – reverstranscriptaza (RT)
p 11 – integraza (IN)
env (de la ”anvelopa”) care codifică:
gp 160 – glicoproteina precursor
gp 120 – glicoproteina de suprafață
gp 41 – glicoproteina transmembranară
HIV prezintă pe anvelopă numeroase copii ale glicoproteinei superficiale 120 care cuplează principalul receptor CD4 situat pe limfocitele T helper, macrofage, celule foliculare dendritice, dar și alte celule cum sunt macrofagele fixe (Küppfer, celule endoteliale, celule gliale etc.).
Figura nr. 1. Morfologia virionului HIV
gene reglatorii
rev – activatoare a producției de virus
nef – reglatoare negativă a producției de virus
tat – transactivatoare, implicată în relația cu factori de transcriere celulari
gene de maturare (neesențiale pentru maturarea in vitro, în culturi de celule, dar importante pentru patogenitate in vivo):
vif – promovează infectivitatea virionilor
vpu – crește proporția particulelor virale extracelulare
vpr/vpx – genă accesorie cu activitate neprecizată
Ulterior acestei descoperiri, s-au realizat progrese în ceea ce privește recunoașterea răspândirii infecției cu HIV, prin introducerea metodelor de testare serologică a bolnavilor și a populațiilor cu risc de îmbolnăvire, identificarea căii de transmitere heterosexuală (cea mai răspândită în țările în curs de dezvoltare), ca și a importanței transmiterii virusului de la mamele infectate la feți sau la nou-născuți. În anul 1985, a fost identificat un al doilea tip de HIV, respectiv HIV tip 2, cantonat în Africa de Vest, virusul izolat inițial în 1983 (HIV tip 1) fiind răspunzător de SIDA pandemică.
HIV 2, izolat mai târziu (1986) și răspândit în Africa de Vest, în fostele colonii portugheze, s-a dovedit a fi mai puțin patogen. Din punct de vedere genomic, există o înrudire mai mare între virusul imunodeficienței simiene (SIV) și HIV 2 decât între HIV 1 și HIV 2. Atât virusurile umane cât și cele simiene par a avea un precursor comun. Recent, în Coasta de Fildeș, au fost descoperite forme de trecere care dau la om infecții asimptomatice. Mai mult, aceste izolate provin de la populația rurală (în afara grupelor de risc pentru infecția SIDA) ceea ce dovedește continua contaminare a omului cu tulpini simiene.
Toate speciile de lentivirusuri caracteristici primatelor conțin trei gene structurale (gag, pol, env), LTR (regiuni repetitive lungi) la fiecare capăt terminal al genomului și cinci gene accesorii (vif, vpr, nef, tat, rev). Prezența a altor două gene reglatorii (vpx si vpu) este variabilă. Au fost descrise trei modele de organizare genomică a lentivirusurilor primatelor:
– SIVagm, SIVmnd-1, SIVlhoest, SIVsun, SIVsyk, SIVcol, SIVasc si SIVdeb conțin, pe lângă cele trei gene structurale, doar cinci gene accesorii (vif, vpr, nef, tat, rev);
– SIVcpz, SIVgsn, SIVmon, SIVmus si SIVden conțin cele cinci gene accesorii si una suplimentară, gena reglatorie – vpu;
– SIVsm, SIVrcm, SIVmnd-2 și SIVdrl caracterizat de prezența genei vpx.
SIVmac și HIV-2, care au rezultat printr-o transmitere inter-specii de la mangabey-i sooty, sunt asemănătoare grupului II datorită faptului că posedă gena vpu.
Lentivirusurile primatelor a căror secvențialitate genomică a fost pe deplin elucidată, au fost clasificate pe baza comparării secvențelor și similarității funcționale a genelor în aproximativ 6 grupuri echidistante, identificate și numite în funcție de ordinea cronologică în care au fost descoperite și de caracteristicile genetice ale diferitelor tipuri:
– SIVsm specific mangabey-ului sooty (Cercocebus atys) împreună cu HIV-2
– SIVcpz specific cimpanzeului (Pan troglodytes) împreună cu HIV-1
– SIVagm specific a patru specii de maimuțe verzi africane din genul Chlorocebus
– SIVsyk specific maimuței Sykes (Cercopithecus albogularis)
– SIVlhoest specific maimuțelor l‘Hoest (Cercopithecus lhoesti) și SIVsun specific maimuțelor sun-tailed (Cercopithecus solatus) împreună cu SIVmnd-1 specific mandrilului (Mandrillus sphinx)
– SIVcol specific maimuței colobus (Colobus guereza).
Pe măsură ce tot mai multe specii de SIV au fost pe deplin descrise, s-a apreciat că unele virusuri par a avea o structură genomică în mozaic. Primul mozaic SIV a fost SIVagmSab, izolat la o maimuța sabaeus din Africa de Vest. Recent, analizele filogenetice asupra secvențelor întregi genomice a SIVrcm specific mangabey-lor red-capped, SIVmnd2 specific mandrililor din Camerun și SIVgsn marii maimuțe spot-nosed din Camerun, au arătat că prezintă o filogenie discordantă, depinzând de regiunea în care a fost studiat respectivul genom, ceea ce indică faptul că recombinarea între virusuri s-a întâmplat în sălbăticie, și posibilitatea atât a transmiterii între specii cât și a co-infecțiilor cu descendenți virali foarte diferiți.
CAPITOLUL 2
LENTIVIRUSURI SIMIENE
2.1 Specii de primate infectate cu SIV
Infecția SIV în stare naturală a fost identificată doar la speciile de primate africane. Cu excepția SIVcpz a cimpanzeilor, toate SIV-urile specifice primatelor aparțin familiei maimuțelor Lumii Vechi (Cercopithecidae). Familia Cercopithecidae se împarte în două subfamilii distincte: Colobinae și Cercopithecinae. În cadrul subfamiliei Colobinae, maimuțele colobide sunt reprezentate de trei genuri: Colobus sau colobul alb și negru, Pilicolobus sau colobul roșu și Procolobus sau colobul măsliniu. Subfamilia Cercopithecinae cuprinde toate maimuțele africane non-Colobinae și se divide mai departe în două genuri principale: Papionini sau macacii-babuini și Cercopithecini sau guenons. Subfamilia Papionini cuprinde reprezentanți ai babuinilor (Papio sp), mandrililor și drililor (Mandrilus sp), drilul-mangabei (Cercocebus sp) și babuinul-mangabei (Lophocebus sp). Subgenul Cercopithecini include maimuțele verzi africane (Chlorocebus sp), talapoinii (Miopithecus sp), maimuțele patas (Erythrocebus sp), maimuțele de mlaștină Allan (Allenopithecus sp) și o mare varietate de specii Cercopithecus.
Dovezile serologice ale infecției acestor specii cu virusuri SIV au fost găsite la cel puțin 33 de specii diferite. Studiile asupra originii virusurilor imunodeficienței umane dobândite din virusurile imunodeficienței simiene au fost realizate pornind de la observația că unele specii de primate prezintă anticorpi care au reacționat cu antigenele HIV-1 sau HIV-2. Proporțiile acestor reacții încrucișate nu sunt cunoscute, iar monitorizarea infecțiilor cu SIV folosind teste specifice HIV, poate subestima măsura infecției, sau poate furniza rezultate fals pozitive. De aceea, PCR-ul, urmat de secventierea genomica și analiza filogenetică sunt necesare pentru a se confirma infecția cu SIV. La ora actuală s-a confirmat prezența infecției cu SIV, prin secvențierea parțială sau totală a genomului la 27 de specii. Singurele specii de SIV cunoscute a se transmite la oameni conțin fie o genă vpx, fie vpu.
2.2 Arborele filogenetic al lentivirusurilor specifice primatelor
După cum reiese din arborele filogentic al lentivirusurilor mamiferelor, tot grupul SIV provine dintr-un strămoș comun ce își are originea acum mai bine de un milion de ani. Analiza filogenetică a grupului SIV este îngreunată de diversitatea secvențialitătii și de frecvența recombinărilor. În timp ce arborele filogenetic al SIV este prezentat în mod tradițional cu șase clase, studiile recente au arătat că definiția genealogiei “pure” versus cea “recombinată” este o problemă de cronologie. Prima clasă identificată de SIV include virusuri specifici guenonilor (Cerchopitecus). Aceste virusuri au în comun un număr important de trăsături structurale, indicând faptul că această clasă a rezultat dintr-un strămoș comun ce a infectat maimuțele din genul Cerchopitecus într-un trecut îndepărtat. Cea de-a doua clasă include atât SIVsm de la SM-I (mangabey-i sooty), cât și virusurile derivate – HIV-2 și SIVmac. Multiplele transmiteri de la mangabey-i sooty la oameni au dat naștere grupelor de HIV-2, în timp ce transmiterile experimentale de SIVsm la macaci au dus la apariția virusurilor SIVmac. Virusurile specifice macacilor au fost printre primele specii de SIV descrise. Descendențe ale SIVmac au fost izolate de la macacii captivi ce prezentau simptome din cadrul SIDA, dar macacii sălbatici din Asia nu par a fi infectați cu SIV. La puțin timp după descoperirea SIVmac între 1983 și 1985, HIV-2 a fost izolat de la pacienți cu SIDA originari din Africa de Vest, iar SIVsm – de la mangabeii sooty (Cercocebus atys) captivi și sănătoși. Analizele moleculare au arătat că HIV-2 și SIVsm sunt înrudite între ele și asemănătoare virusului imunodeficienței simiene specific macacilor (SIVmac). Absența infecției SIV la macacii din sălbăticie și faptul că ei dezvoltă simptome specifice stadiului de SIDA când sunt infectați cu SIV, sugerează că SIVmac a rezultat prin transmiterea virusului de la mangabey-i sooty către macacii din captivitate. Pe de altă parte, izolarea ulterioară a descendeților SIVsm de la mangabey-i sooty sălbatici și cei folosiți ca animale de companie proveniți din habitatul lor natural din Africa de Vest (Guineea-Bissau – Coasta de Fildes), a confirmat cu certitudine faptul că, mangabey-ul este gazda naturală pentru SIVsm. Prevalența SIVsm poate ajunge până la 20% în sălbăticie.
Relațiile filogenetice apropiate și similitudinile în organizarea genomului viral arată că HIV-2 este rezultatul transmiterii zoonotice a SIVsm specific mangabey-ului sooty la oameni, în Africa de Vest. Habitatul natural al mangabey-ului sooty, coincide cu regiunea geografică a Africii de vest în care HIV-2 este prevalent, și unde această maimuță este vânată cu regularitate pentru hrană sau pentru păstrarea ei drept animal de casă, permițând, astfel, un contact direct între mangabey și oameni. O analiză filogenetică mai detaliată a arătat că transmiterea SIVsm la oameni s-a întâmplat în diferite ocazii. Mai multe subtipuri de HIV-2 au fost găsite doar în țările în care mangabey-ul sooty este foarte bine reprezentat. Șapte subtipuri (A-G) ale HIV-2 au fost descrise până acum. Doar subtipurile A și B sunt larg reprezentate în epidemia de HIV-2, subtipul A găsindu-se în partea apuseană a Africii de Vest (Senegal, Guineea-Bissau), iar subtipul B fiind predominant în Coasta de Azur. Celelalte subtipuri au fost deosebite prin una sau mai multe caracteristici individuale. Cu excepția subtipului G, care a fost izolat de la un donator de sânge din Coasta de Azur, subtipurile C, D, E și F au fost izolate în zona rurală din Sierra Leone și Liberia, acești virusuri fiind mult mai apropiați de descendenții SIVsm obținuți de la mangabey-i sooty găsiți în aceeași zonă decât orice alți descendenți HIV-2. În consecința, genealogiile HIV-2 și SIV se întrepătrund filogenetic. Aceasta sugerează că descendenții HIV-2 trebuie să fi fost rezultatul transmiterilor multiple ale SIVsm către populația umană.
SIVcpz, izolat de la cimpanzei (Pan troglodytes), este mai apropiat de HIV-1. Există opt descendenți SIVcpz: doi din Gabon (SIVcpz-gab1 și gab2), trei din Camerun (SIVcpz-Cam3, Cam4 și Cam5), unul aparținând cimpazeilor captivi din Statele Unite ale Americii (SIVcpz-US), unul de la animalele sălbatice capturate în Republica Democrata Congo (fostul Zair) și interceptate de polițiștii belgieni după exportul ilegal din Kinshasa (SIVcpz-ant), și unul din Tanzania (SIVcpz-Tan1). Cu excepția SIVcpz-Tan1, toți ceilalți descendenți SIVcpz au fost identificați la animalele captive, prinse la o vârstă fragedă. SIVcpz-Tan1 fiind singura mostră de la un cimpanzeu sălbatic adult. Cimpanzeii sunt răspândiți de-a lungul Africii de vest și ecuatoriale, fiind divizați în patru subspecii distincte în funcție de ADN-ul mitocondrial și distribuția geografică: Pan troglodytes verus este răspândit din sudul Senegalului până pe Coasta de Azur, Pan troglodytes troglodytes este prezent din sudul Camerunului până la râul Oubangui din Congo, Pan troglodytes schweinfurthii trăiește în Africa Centrală, incluzând estul Reoublicii Democrate Congo, Uganda, Ruanda, Burundi și Tanzania; ultima subspecie, Pan troglodytes vellerosus, distincți din punct de vedere genetic, ocupă teritoriul dintre Cross-River din Nigeria și râul Sanaga din Camerun.
Prin analizarea genelor pol și respectiv, env ale SIVcpz se contata ca acest grup este înrudit cu alte trei tipuri virale, SIVrcm specific maimuțelor red-capped și SIVmnd-2/SIVdrl caracteristic mandrililor și drililor, ceea ce susține ipoteza conform căreia, SIVcpz ar fi rezultat prin recombinarea strămoșilor virali ai familiei Cercopithecidae. Iar cimpanzeii au dobândit acest virus prin transmitere inter-specii, la ceva timp după despărțirea P.t. verus de P.t. vellerousus, de la alte specii dar, probabil, înaintea separării subspeciilor Pan troglodytes schweinfurthii de Pan troglodytes troglodytes. Aceasta teorie explică absența infecției cu SIVcpz la speciile Pan troglodytes verus și Pan troglodytes vellerosus și prezența acesteia la Pan troglodytes schweinfurthii și Pan troglodytes troglodytes ca și, diferența filogenetică dintre tipurile SIVcpzPtt și SIVcpzPts. Prin cercetări și mai amănunțite s-a ajuns la concluzia ca SIVcpz a dobândit gena vpu de la o specie inferioara de maimuțe. Odată cu descoperirea grupului de viruși SIVgsn/SIVmon/SIVmus caracterizați prin prezența genei vpu s-a postulat faptul că, SIVcpz este de fapt un virus recombinat.
Datorită faptului că, toate cele trei grupe de HIV-1 sunt în mod evident apropiate de ramificațiile SIVcpz ale cimpanzeilor din Africa vest-centrală, se poate deduce că transmiterea încrucișată a dat naștere HIV-1, cel mai probabil în această zonă. Cea mai mare diversitate a descendenților grupului M este în Africa vest și ecuatorială, zonă apropiată de cea locuită de cimpanzeii vest-centrali, considerându-se astfel, drept locul de origine a grupei M. Grupurile N și O ale HIV-1 sunt și ele localizate în Africa centrală și de vest. Mai mult decât atât, cimpanzeii și grupul N al virusului imunodeficienței umane tip 1 din Camerun formează o subclasă unică din punct de vedere al filogeniei genelor env și nef. Astfel, grupurile M, N și O ale HIV-1 reprezintă, probabil, trei tipuri de transmitere încrucișata a SIVcpz.
Prevalența infecției SIVpcz în sălbăticie nu este bine cunoscută. Majoritatea animalelor testate au fost capturate ca pui, iar aceste infecții sunt, probabil, rezultatul unei transmiteri verticale, astfel că, nu sunt reprezentative pentru prevalența printre animalele adulte. Singurele studii făcute printre cimpanzeii sălbatici din est (P. t. schweinfurthii) și vest (P. t. verus), arată o răspândire scăzută. Prevalența scăzută poate fi, de asemenea, un rezultat al declinului populației de cimpanzei prin fragmentarea habitatului, care poate duce chiar la extincția SIVcpz din anumite comunități.
Maimuța verde africană este larg răspândită în Africa sub-sahariană și a fost clasificată drept un gen separat (Chlorocebus), care cuprinde patru specii aflate în regiuni geografice diferite: grivet-ul (Chlorocebus aethiopis) ce trăiește în Etiopia și Sudan, vervet-ul (Chlorocebus pygerythrus) ce poate fi găsit din est până în sudul Africii, maimuța tantalus (Chlorocebus tantalus) prevalentă în Africa Centrală, și maimuța sabaeus (Chlorocebus sabaeus) care ocupă teritoriul Africii de Vest. Primul virus SIVagm a fost izolat la maimuțele verzi africane din Kenya, dar, mai târziu, a fost identificat și la alte specii originare din alte regiuni africane. Secvențialitatea genomica și analiza filogenetică au arătat că fiecare dintre cele patru specii de maimuțe poartă un tip specific de SIV, provenind din patru grupuri monofiletice distincte, și care sunt mai apropiate unul de celălalt decât de celelalte tipuri de SIV. Aceste observații sugerează că formele distincte ale SIVagm au putut evolua în paralel cu gazdele lor. S-a observat o mare diversitate genetică și seroprevalență, atât printre populațiile de maimuțe verzi sălbatice din zone diferite ale Africii, cât și printre animalele captive. Infecția SIVagm are impact foarte redus sau deloc asupra maimuțelor. Virusul este transmis în principal prin contact sexual și mai rar prin traume sau de la mamă la pui.
În concordanță cu numele speciei gazdă, SIVagm au fost denumiți SIVgmVer, SIVagmGri, SIVagmSab și SIVagmTan pentru maimuțele vervet, grivet, sabaeus și respectiv maimuța tantalus. Prevalența acestor tipuri în sălbăticie pare a fi de 25-30%.
Asemenea maimuței verzi africane și a mangabey-ului murdar, maimuța Sykes arată o largă seroprevalență a SIV în sălbăticie.
Arborele genealogic include virusuri izolate de la diferite specii de primate: maimuțele l’Hoest (Cercopithecus lhoesti), maimuța coada-soarelui (sun-tailed) (Cercopithecus solatus) și maimuța mandril (Mandrillus sphinx). Virusul SIVmndGB1, al unui mandril în Gabon a fost, pentru mai mult de zece ani, singurul reprezentant pentru această genealogie. SIVmnd a fost descris în 1988, în timp ce virusurile de la maimuța sun-tailed și maimuța l’Hoest au fost raportați în 1999. Maimuța mandril face parte din familia Papionini, în timp ce maimuța l’Hoest și sun-tailed sunt reprezentative pentru superspeciile l’hoesti din familia Cercopithecini. Caracteristicile apropiate ale virusurilor SIVlhoest și SIVsun, sunt echivalente cu apropierile dintre cele două specii gazdă, fiind un exemplu în plus pentru dependența față de animalul gazdă a evoluției. Frecvența infecției la maimuța l’Hoest pare să fie mai mare în sălbăticie.
Primul SIVmnd (SIVmndGB1) a fost identificat în 1988 la un mandril născut în sălbăticie în Gabon. Recent a fost descris un al doilea tip de SIVmnd foarte diferit de primul de la un alt mandril născut în sălbăticie în același centru din Gabon. Organizarea genomică a celor două tipuri este foarte diferită aceștia fiind notați SIVmnd-1 pentru SIVmndGB1 și SIVmnd-2 pentru SIVmndGB14. Acesta din urma conține o gena vpx asemănătoare genealogiei SIVsm/HIV-2 lineage. Cele două tipuri SIVmnd-1. SIVmnd-2 sunt înrudite între ele prin genele env și nef. În regiunile gag și pol SIVmnd-2 este mai apropiat de SIVrcm, iar amândouă se grupează cu descendentele HIV-1/SIVcpz prin gena pol. SIVmnd-1 este mai aproape de genealogia SIVl'hoest/SIVsun prin regiunile gag-pol. Distribuția geografică a celor două tipuri de SIVmnd sunt despărțite prin râul Ogooué din Gabon, SIVmnd-1 fiind identificat exclusiv la mandrilii din centrul și sudul Gabonului iar SIVmnd-2 la maimuțele din nordul și vestul Gabonului și în Camerun. Răspândirea geografica a mandrililor se restrânge la Africa centrala și de vest între râul Sanaga din Camerun în sud și până în partea nordică a Republicii Congo. Astfel teritoriile mandrililor și ale maimuțelor sun-tailed se întrepătrund în Gabon. Prezența unor tipuri virale asemănătoare la gazde atât de diferite sugerează posibilitatea transmiterii inter-specii ce a avut loc în trecut între mandrili și maimuțele sun-tailed sau strămoși ai acestora și ai maimuțelor l'Hoest. Nu este cunoscută prevalența acestor tipuri în sălbăticie dar pare a fi foarte crescută.
Virusul SIVcol ce aparține maimuței guerezas mantelată din Camerun, a fost primul lentivirus din subfamila Colobinae identificat la primate. Analizele filogenetice și genetice confirmă faptul că SIVcol se distinge genetic de alte tipuri de SIV/HIV izolați și grupuri independente, formând o genealogie separată în clasificarea curentă. SIVcol este divergent față de toate tipurile de SIV cunoscute, fapt reflectat din genealogia gazdei. Colobidele s-au despărțit de celelalte maimuțe ale Lumii Vechi acum, cel puțin, 11 milioane de ani.
SIVrcm a fost izolat de la mangabey-i red-capped din Nigeria și Gabon. O singură variantă de SIVrcm, NG411, are structura genomului pe deplin elucidată. Analiza secvențelor genomice parțiale indică faptul că, mangabey-i red-capped chiar și de la mari distanțe geografice sunt gazdele unei descendențe comune de SIV, ceea ce confirmă că, aceste animale reprezintă sursa SIVrcm. Acestea au aceeași organizare genomică cu SIVsm/HIV-2 și anume conțin o gena vpx. Totuși analiza filogenetică arată că SIVrcm sunt destul de diferiți de SIVsm. În funcție de gena pol SIVrcm este mai apropiat de SIVcpz și SIVmnd-2 caracteristic mandrililor, în timp în alte părți ale genomului se alătura grupului SIVagm-sab și SIVsm ceea ce sugerează o lunga istorie a recombinărilor între diferitele descendențe de SIV. Cu toate că SIVrcm se înrudește de departe cu SIVsm, face parte din același grup cu acesta din punct de vedere al regiunilor env și nef. Mangabey-i red-capped și sooty sunt din punct de vedere filogenetic înrudiți, amândouă speciile aparținând genului Cercocebus. Mangabey-i sunt înrudiți cu mandrilii și cel mai probabil au derivat dintr-un strămoș comun. Doar gena vpx este comună virusurilor izolate de la cei doi reprezentanți ai genului Cercocebus și a SIVmnd-2 specific mandrililor, ceea ce sugerează existența unui strămoș comun al SIV caracteristic acestor primate iar, divergențele între SIVsm și SIVrcm, sugerează o evoluție diferită a variatelor specii de mangabey. SIVrcm și SIVmnd-2 au mai multe în comun decât SIVrcm și SIVsm.
Distribuția geografică a mangabey-lor red-capped se suprapune cu cea a mandrililor și drililor ceea ce permite transmiterea între specii în timp ce mangabey-i sooty sunt răspândiți doar pe o arie limitată din Africa de Vest. După SIVsyk, SIVgsn reprezintă cea de-al doilea tip izolat ce aparține grupului C. mitis al genului Cercopithecus. Analiza genomului întreg ce aparținea a doua tipuri de SIVgsn (SIVgsn-99CM71 și SIVgsn-99CM166), au evidențiat că în ciuda înrudirii filogenetice a gazdelor sale, SIVgsn și SIVsky sunt foarte diferite. Organizarea genomică este apropiată SIVcpz și HIV-1 (conțin gena accesorie vpu). Astfel, SIVgsn este prima specie de SIV din cadrul primatelor inferioare care conține o gena vpu în genomul său. Prezența acesteia indică o legătură între SIVgsn și SIVcpz întărită și de suprapunerea teritorială a gazdelor acestora ceea ce a permis transmiterea între specii și a recombinărilor între virusurile coinfectante.
Lentivirusuri cu genom parțial caracterizat
Pe baza secvențelor genomice parțiale a fost descrisă infecția cu SIV la maimuțele patas (Erythrocebus patas) din Africa de Vest, la babuinii chacma (Papio ursinus) din Africa de Sud și babuinul galben (Papio hamadryas cynocephalus) din Tanzania. Analizele filogenetice au relevat faptul că acest tip de SIV este înrudit de aproape cu SIVagm, ceea ce indică transmiterea încrucișată între aceste specii. SIVdrl a fost obținut de la drilii (Mandrillus leucophaeus) din Nigeria și Camerun. Aceștia sunt strâns înrudiți cu mandrilii, dar arealurile lor se limitează în prezent la regiuni din Africa centrală și de vest ce nu se suprapun. Pe baza secvențelor pol și env, SIVdrl este strâns înrudit cu SIVmnd-2 deci, și cu SIVrcm, SIVcpz prin gena pol și cu SIVmnd-1 prin gena env. Totuși, doar analiza întregului genom poate stabili daca a avut loc o evoluție dependenta de gazdă în cadrul genului Mandrillus pentru SIVmnd-2 și SIVdrl.
Secvențe parțiale ale genei pol au fost descrise la câțiva guenoni și anume, maimuțele Brazza (Cercopithecus neglectus) (SIVdeb), maimuțele mona (Cercopithecus mona) (SIVmon) și maimuțele cu mustață (Cercopithecus cephus) (SIVmus) din Camerun, la maimuțele albastre (Cercopithecus mitis) (SIVblu) din Kenya ca și, la maimuțele Wolf (Cercopithecus wolfi) (SIVwol) și red tailed (C. ascanius) din Republica Democrată Congo. În funcție de regiunea pol au putut fi subîmpărțite în două grupuri: primul format din SIVdeb, SIVblu și SIVwol ce au structura asemănătoare tipului SIVsyk și cel de-al doilea, compus din SIVmon și SIVmus similari, prin prezenta genei vpu, cu SIVgsn astfel că, se înrudesc și cu genealogia HIV-1/SIVcpz. SIVagi a fost izolat în Camerun de la maimuțele agile (Cercocebus agilis). Analiza genelor gag și pol a relevat faptul că este strâns înrudită cu SIVrcm. Prevalența în sălbăticie ajunge la aproape 20%.
Subfamilia Colobinae din Africa de Vest este reprezentată de trei genuri: Colobus sau colobul alb și negru, Pilicolobus sau colobul roșu și Procolobus sau colobul oliv. Aceste specii au arealul restrâns la nivelul pădurilor tropicale și montane ale Africii. Analiza genei pol a arătat faptul că, SIVwrc și SIVolc formează fiecare grupuri monofiletice specifice speciei. Astfel, noile tipuri de SIV obținute de la doua genuri diferite din cadrul subfamiliei Colobinae sunt mult mai strâns înrudite între ele decât cu alte tipuri de SIV, dar nu prezintă elemente comune cu SIVcol. Cele trei genuri africane ale subfamiliei Colobinae sunt, astfel, natural infectate cu SIV, cu o prevalenta destul de mare. Cel puțin un reprezentant al fiecărui gen este infectat, Colobus guereza din Camerun, Piliocolobus badius și Procolobus verus din Coasta de Fildeș. Ceea ce demonstrează faptul că acești virusuri nu au evoluat în funcție de gazdă la nivelul subfamiliei Colobinae din moment ce, reprezentanții celor trei genuri nu formează împreună un grup monofiletic. Maimuțele colobus au același habitat cu speciile de Cercopithecus și mangabey-i astfel că, o transmitere între specii a putut avea loc între variantele străvechi de SIV. Evaluarea altor specii simpatrice din subfamiliile Cercopithecinae și Colobinae este de asemenea necesară (precum Cercopithecus diana, Colobus polykomos din Thailanda) pentru a se vedea dacă și acestea, au fost infectate de la maimuțele purtătoare ce împart acest areal.
2.3 Lentivirusuri simiene recombinante
Retrovirusurile sunt caracterizate de o mare capacitate de recombinare genetică și câteva tipuri de genomuri în mozaic au fost descrise în cadrul HIV. Există dovezi pentru cel puțin cinci tipuri SIV cu filogenie discordantă când diferite gene sunt studiate: SIVagm-Sab la maimuțele sabaeus, SIVrcm la mangabeii red-capped, SIVmnd2 la mandrili, SIVdrl la drili și SIVgsn la maimuța uriașă spot-nosed. Acest lucru indică faptul că, transmiterile încrucișate și recombinările, au existat încă de la începutul evoluției lentivirusurilor caracteristici primatelor. Speciile caracterizate mai recent precum SIVrcm, SIVmnd-2 și SIVgsn, sunt considerate a fi produsul unor recombinări complexe ce au implicat strămoșii actualelor tulpini de SIVcpz. Dar ținându-se cont de comportamentul acestor primate, este mai probabil ca cimpanzeii sa fi preluat infecția SIV de la alte maimuțe, deoarece este cunoscut faptul că aceștia, vânează și consumă câteva specii de maimuțe mai mici. Cimpanzeii au același areal de răspândire ca și celelalte specii de maimuțe menționate mai sus, astfel că sunt create condiții favorabile transmiterilor încrucișate, superinfectării și potențialelor recombinări inter-tulpini virale distincte.
Recombinarea poate avea loc între variante ale SIV specifice unor specii distincte, ca rezultat al transmiterii încrucișate, și între variante virale diferite aflate în cadrul aceleiași specii. Cea mai reprezentativă recombinare pare a fi cea care implică strămoșii SIVrcm cu genealogiile SIVgsn/SIVmus/SIVmon, ajungându-se la SIVcpz specific cimpanzeului, care prin transmitere încrucișată cu oamenii, a dus la apariția pandemiei de HIV/SIDA.
Alte tipuri de SIV, cum ar fi SIVagm.sab (conține fragmente asemănătoare SIVrcm) și SIVmnd-2/SIVdrl (are o structură în mozaic înrudită parțial cu SIVrcm și SIVmnd-1), își găsesc originea în diverse recombinări. Unele studii recente sugerează că SIVrcm (are structura genomică a grupului SIVsmm/SIVmac/HIV-2, dar conține fragmente similare cu SIVagm.sab și SIVcpz și de aceea a fost considerat inițial un virus recombinant) poate fi un virus “pur”, ceea ce însemnă că ceilalți virusuri care prezintă similarități cu secvențele SIVrcm sunt mai degrabă forme recombinate. Din dovezile serologice ale infecției umane cu SIVmnd-2 raportate recent în Camerun, se pare că SIVmnd-2/SIVdrl pot fi o amenințare pentru noile transmiteri încrucișate către oameni.
2.4 Patogenia infecției cu lentivirusuri simiene
Prevalența înaltă a infecției SIV la animalele adulte cum ar fi maimuțele verzi africane, mangabey-i sooty și mandrilii sugerează că principala rută de transmitere în sălbăticie este cea orizontală, prin contact sexual, ca și prin mușcături și zgârieturi. Un aspect de mare interes este faptul că transmiterea de la mamă la pui este mult mai puțin frecventă decât cea între animalele adulte, neînregistrându-se nici un caz de transmitere perinatală la maimuțele verzi africane, deși a putut fi constatată la mandrilii captivi din Gabon. Mecanismele transmiterii materno-fetale a SIVmnd (intrauterin, perinatal sau prin alăptare) sunt necunoscute iar un studiu prospectiv nu a demonstrat transmiterea prin alăptare la sân a puilor.
În toate cazurile studiate, SIV se leagă și infectează celulele folosind același sistem de receptori ca și HIV-1, și anume celule CD4+ și co-receptori pentru chemokine. Co-receptorii reprezentativi pentru replicarea in vivo a HIV-1, sunt CCR5 și CXCR4, cu aproximativ 50% de cazuri de evoluție spre SIDA asociată temporar cu un schimb în tropismul viral de la R5 la X4. Cele mai multe primate non-umanoide din Africa sunt infectate natural cu specii de SIV care folosesc CXCR4 drept co-receptor principal. SIVmnd-1, SIVagm.sab și unii dintre SIVsmm pot de asemenea folosi CXCR4, deși nu a fost descrisă nici o corelație patologică la animalele infectate. O excepție în folosirea CCR5 sau CXCR4 de către gazdele naturale este reprezentată de SIVrcm, ce utilizează CCR2b drept co-receptor în procesul de internalizare virală. O explicație pentru această descoperire este aceea că gena CCR5 a mangabey-lor red-capped conține o deleție 24 bp făcând imposibilă recunoașterea genei env prin CCR5 ceea ce poate constitui un exemplu de evoluție convergentă cu oamenii care posedă mutația delta-32 în gena ce codifică CCR5. Asociat cu SIVrcm, SIVagi al mangabey-ului agil (Cercocebus agilis) folosește de asemenea, CCR2, în ciuda faptului că, toate exemplarele testate până acum nu au prezentat nici o deleție a genei CCR5. Relația filogenetică apropiată dintre SIVrcm și SIVagi, coroborată cu aceste proprietăți biologice, sugerează că SIVagi provine din transmitere încrucișată a SIVrcm.
La pacienții infectați cu HIV, nivelul încărcăturii virale plasmatice este un indicator important al progresiei bolii. În contrast, toate exemplele studiate de infecție cu SIV a gazdelor naturale (precum SIVsmm, SIVagm și SIVmnd-1) ajung foarte rar la SIDA, în ciuda nivelului ridicat al replicării virale în faza cronică a infecției. Acest nivel poate fi chiar mai ridicat decât acelea observate la cei infectați cronic cu HIV-1. În timp ce majoritatea studiilor au fost făcute folosind animale captive, singura investigație a SIV pe animale sălbatice a arătat un nivel similar de replicare virală ridicată. Analize longitudinale ale dinamicii viremiei la animalele infectate natural cu SIV sugerează că nivelul replicării virale este relativ constant în timp. Interesant, într-un singur caz de SM infectat natural cu SIV ce a progresat la SIDA nivelul replicării virale a fost mai ridicat decât media. AGM infectați natural cu SIV arată o replicare virală mai mare atât în sângele periferic cât și în nodulii limfatici, decât cea observată la SM sau mandrili.
Infecția cu SIV produsă experimental la gazdele naturale este caracterizată de un peak al viremiei (106-109 copii/ml de plasmă), atins între a noua și a unsprezecea zi după infecție, urmată de un declin brusc și dobândirea (în toate modelele de infecție – SIVsmm, SIVagm.sab92018, SIVagm.ver644, SIVmnd-1 și SIVmnd-2) unui nivel înalt de replicare virală similar celui observat la animalele infectate natural. Când două specii de AGM (Chlorocebus sabaeus și C. pygerythrus sau vervet) sunt infectate experimental cu SIVagm (SIVagm.sab92018 și SIVagm.ver644), infecția cu SIVagm.ver644 a verveților atinge un peak mai scăzut al viremiei decât infecția cu SIVagm.sab92018 a C. sabaeus. Observațiile ulterioare făcute asupra acestei diferențe în nivelul viremiei la cele două specii sugerează că, la AGM, profilul replicării virale în timpul infecției primare poate fi dependent de descendențele virale folosite pentru infecție și nu de gazdă.
Prezența unei viremii înalte în cursul infecției SIV nepatogene la gazdele naturale sugerează o adaptare evolutivă ce permite supraviețuirea gazdei în prezența a numeroase cicluri replicative virale. Mecanismul exact ce stă la baza acestei adaptări virus-gazdă și lipsa progresiei bolii la maimuțele africane infectate natural nu sunt pe deplin înțelese. O descoperire clară este că infecția naturală cu SIV (în contrast cu infecția HIV la specia umană și infecția SIV la alte gazde decât cele naturale) nu este asociată cu nivelul înalt de activare a imunității, cu turn-over-ul și apoptoza pasivă a limfocitelor T.
O componentă importantă în interacțiunea dintre lentivirusurile primatelor și sistemul imunitar al gazdei, este producerea unei stări de activare imună cronică, evidentă la cei infectați cu HIV și care pare a fi hotărâtoare în epuizarea limfocitelor T CD4+ din stadiul SIDA. Investigarea cineticii activării celulelor sistemului imun în timpul infectării experimentale a maimuțelor verzi africane cu SIVagm și a mandrililor cu SIVmnd-2, a relevat, la ambele specii, creșterea inițială a fracțiunii limfocitelor T CD4+ și CD8 + activate, urmată de întoarcerea la nivelul bazal a activării imune, în ciuda unei viremii ridicate în faza cronică a infecției cu SIV (103-106 ARN copii/ml plasmă). Studiile recente orientate către evenimentele imunologice timpurii ce apar în urma infectării experimentale a maimuțelor verzi africane cu SIVagm, s-au concentrat asupra producției de citokine și asupra manifestării FOXP3. S-a observat o inducție puternică a TGF-b1 și FOXP3, urmată de o creștere semnificativă a IL-10. În contrast cu infecțiile patogenice lentivirale, s-a observat doar o creștere tranzitorie în manifestarea IFN-γ și nici o schimbare la nivelurile manifestărilor TNF-α și MIP-1a/b, ce urmează infecției.
Aceste rezultate, combinate cu descoperirea unei creșteri timpurii la nivelul limfocitelor T CD4+ CD25+, sugerează faptul că, infecția cu SIVagm a maimuțelor verzi africane este asociată cu instalarea rapidă a unui mediu anti-inflamator care poate preveni dezvoltarea unei hipeactivări cronice a celulelor T, corelată cu progresia către SIDA în timpul infecției cu HIV. Luate împreună, aceste date susțin ipoteza unui rol protector al procesului de down-regulation a activării limfocitelor T în gazdele naturale infectate cu tipul de SIV specific speciei. Este clar faptul că, stabilirea unui profil anti-inflamator timpuriu, ca răspuns imunologic la antigenele SIV, este asociat cu protecția împotriva SIDA.
2.5 Răspunsul imun în cursul infecției naturale cu SIV
Studiile imunologice asupra tipurilor de SIV non-patogeni care infectează speciile de maimuțe ce sunt gazde naturale, sunt greu de efectuat, datorită accesului limitat la animale și a lipsei unei bune descrieri a reacțiilor imunologice. Una dintre sursele disponibile pentru studierea infecției non-patogenice cu SIV în speciile gazdă, o reprezintă colonia de primate infectate natural a Yerkes National Primate Research Center of Emory University (Atlanta). Ca și alte gazde naturale, mangabey-i sooty infectați cu SIVsmm mențin un număr normal de limfocite T CD4+ și foarte rar dezvoltă SIDA, în ciuda nivelului ridicat de replicare a virusurilor. Într-un studiu recent destinat investigării efectelor infecției SIVsmm asupra sistemului imunitar a mangabey-lor sooty, s-a făcut analiza fenotipului și funcțiilor limfocitelor asupra a 29 de sooty mangabey infectați și 19 neinfectați. Această analiză a arătat că mangabey-i sooty cu SIVsmm, mențin un număr de limfocite T CD4+ care își păstrează funcția, apropiat de cel normal, atât în sânge, cât și în nodulii limfatici.
Analiza expresiei markerilor de activare, proliferare și apoptoză a limfocitelor T indică faptul că, mangabey-i sooty infectați cu SIVsmm arată o activare imună și o apoptoză limitate în comparație cu indivizii infectați cu HIV. În particular, mangabey-i sooty infectați prezintă:
doar creșteri ușoare ale proliferării limfocitelor T CD4+ în sânge, cu niveluri normale de proliferare a limfocitelor T CD8+;
niveluri normale ale proliferării celulelor CD4+ și CD8+ T în nodulii limfatici;
producție normală de citokine proinflamatorii a celulelor T;
frecvență slabă a apoptozei limfocitelor T în nodulii limfatici;
susceptibilitate de apoptoză in vitro normală.
În plus, s-a descoperit că mangabey-i sooty infectați par a-și menține capacitatea regenerativă a limfocitelor T, cu morfologie și funcționare normală a măduvei osoase, niveluri normale ale expresiei receptorilor specifici limfocitelor T, și o structură a nodulilor limfatici neschimbată. Deoarece s-au observat diferențe semnificative în numărul de limfocite T CD4+ la mangabey-i sooty infectați, de la un specimen la altul, s-a presupus o eventuală corelație între nivelul crescut de activare a limfocitelor T și o tendința spre depleție. Prin analize de regresie lineară, s-a descoperit o corelație inversă între numărul limfocitelor T CD4+ și nivelul activării acestora. Luate împreună, aceste rezultate susțin ipoteza că absența unei activări generale a imunității la mangabey-i sooty infectați cu SIVsmm, este un mecanism ce favorizează conservarea homeostaziei limfocitelor T CD4+.
În concordanță cu această ipoteză sunt și rezultatele unui alt studiu în care au fost inoculați cu SIV neclonat derivat din plasma unui SM infectat cu SIVsmm, trei mangabey sooty și trei RM. S-a observat un nivel ridicat de replicare a virusurilor la ambele specii, dar doar RM au dezvoltat o activare imună cronică și o creștere a apoptozei limfocitelor T. Două dintre aceste animale au dezvoltat SIDA simiană în doi ani și au fost sacrificate. Spre deosebire de RM, la cei trei SM infectați experimental s-a sesizat o activare imună și o tendință spre apoptoză minime, iar primatele au rămas în viață și nu au prezentat simptome SIDA nici după cinci ani.
Lipsa unei activări cronice imunologice la mangabey-i sooty infectați natural ce nu dezvoltă SIDA, este în concordanță cu ipoteza potrivit căreia, activarea imunologică cronică este determinantă în progresia bolii din timpul infecției cu HIV.
Tabelul nr. 3: Cazurile de SIDA raportate la primatele non-umanoide
(reprodus după: Gordon Shari, Pandrea Ivona, Dunham Richard, Apetrei Cristian, Silvestri Guido, The Call of the Wild: What Can Be Learned from Studies of SIV Infection of Natural Hosts?)
Pentru adunarea cât mai multor informații imunologice despre sooty mangabey infectați s-a făcut un studiu pe cele 110 animale din colonia Yerkes. Nu s-a găsit nici o corespondență între numărul limfocitelor T CD4+ și încărcătura virală, ceea ce însemnă că nivelul replicării virusurilor nu este factorul principal al dinamicii limfocitelor T CD4+ la aceste maimuțe. Cum infecția cu SIVsmm are loc în jurul maturității sexuale, vârsta poate fi folosită ca un indicator „surogat” pentru proporțiile infecției, dar nici o corespondență nu a fost găsită între numărul de limfocite T CD4+ și vârsta animalelor. Astfel, este improbabil ca numărul limfocitelor T CD4+ în aceste gazde naturale să fie o simplă reflecție a duratei infecției. Acest studiu dezvăluie faptul că, în timp ce 85-90% dintre mangabey-i sooty infectați arată niveluri normale de celule T CD4+, un procent mai mic (10-15%) de mangabey sooty infectați arată o epuizare semnificativă a limfocitelor T CD4+ (<500 celule/mm3). Chiar dacă numărul de limfocitelor T CD4+ este scăzut, aceștia nu prezintă simptome, deși această fază asimptomatică poate fi temporară, cel puțin la unele animale.
S-a arătat, de asemenea că fenotipul “CD4-low” este specific animalelor infectate cu SIVsmm. Acest fenotip (CD4 “low”) al mangabey-ilor sooty infectați natural cu SIV, asimptomatici, poate reprezenta un “intermediar”, între infecția tipică, patogenică la oameni și marea majoritate a infecțiilor non-patogenice prezente la mangabey-i sooty, caracterizate fiind de un număr normal de limfocitelor T CD4+. Atât în cazul unui “CD4-high”, cât și în cazul “CD4-low”, animalele arată un nivel similar al viremiei, și o manifestare crescută a markerilor activării limfocitelor T CD4+. Ambele cazuri, având cel mai scăzut număr de celule T CD4+ (<50/mm3), arată niveluri normale de activare a limfocitelor T, sugerând o patogenie complexă pentru acest fenotip relativ rar care implică atât factori virali, cât și factori dependenți de gazdă. Descifrarea mecanismului prin care sooty mangabey infectați cu SIVsmm dezvoltă rar simptome SIDA, chiar și atunci când numărul limfocite T CD4+ ating nivelul ce definește SIDA, poate fi util în explicarea perioadelor diferite de timp până la dezvoltarea manifestărilor clinice de SIDA la pacienții cu nivel scăzut al limfocitelor T CD4+.
Un număr de observații susțin posibilitatea ca în timpul infecției patogenice cu HIV și SIV, generarea răspunsurilor celulare specifice împotriva HIV/SIV mai ales a celor mediate de limfocite T CD8+ pot împiedica progresia bolii. În contrast, s-a presupus că nivelul ridicat al activării imune în infecția cu HIV la oameni, este parțial dictat de reacția imună celulară specifică HIV, și joacă un rol în pierderea homeostaziei limfocitelor T CD4+. Pentru o mai bună înțelegere a interacțiunii dintre reacțiile imunologice celulare ale gazdei și evoluția bolii în timpul infecției, s-a făcut analiza reacțiilor limfocitelor T specifice SIV în infecția naturală asupra mangabey-lor sooty. S-a măsurat magnitudinea și lărgimea la reacțiile specifice SIV în celulele T, CD3+CD8+ și CD3+CD8- ( predominant CD4+), la toți cei 110 SM-i infectați din colonia Yerkes, și s-a investigat dacă există vreo relație între magnitudinea sau lărgimea acestor reacții și indicatorii de progresie ai bolii (adică încărcătura virală și numărul limfocitelor T CD4+). S-a descoperit că în timp ce reacțiile celulelor T specifice SIV pot fi detectate la majoritatea SM infectați cu SIVsmm, magnitudinea lor este în general mai scăzută decât la persoanele infectate cu HIV, în condițiile utilizării aceleiași tehnici. În plus, nu a fost găsită nici o corelație între lărgimea sau magnitudinea reacțiilor celulelor T specifice SIV și numărul limfocitelor T CD4+ a încărcăturii virale. Este interesant de notat faptul că, magnitudinea reacțiilor celulare specifice SIV nu par a determina nivelul activării și proliferării la SM infectați.
Luate împreună, aceste rezultate indică atât faptul că prezența unei puternice reacții a limfocitelor T la antigenele SIV nu este o cerință pentru lipsa progresiei bolii la mangabey-i sooty infectați cât și opusul, supresia completă a răspunsului SIV-specific al limfocitelor T CD4+ (toleranță și/sau ignoranță imunologică) nu este necesară pentru nivelurile scăzute de activare a celulelor T, ce sunt mai degrabă folositoare în evitarea SIDA la aceste specii simiene. Cea mai importantă implicație a acestui studiu privește natura co-adaptării în timp a tipurilor de SIV și a gazdelor naturale reprezentate de speciile de maimuțe, și indică faptul că mangabey-i sooty, și poate și celelalte gazde naturale pentru SIV, s-au adaptat infecției cu SIV și au atins o stare asimptomatică fără generarea unui răspuns imun celular antiviral. În schimb, o atenuare generală a reacțiilor limfocitelor T la SIV, pare a fi o caracteristică favorabilă a evoluției.
Teoria potrivit căreia această adaptare virus-gazdă ce rezultă din nivelul scăzut al reacțiilor celulare imune specifice SIV, reflectă evitarea SIV ca țintă a imunității, rămâne validă. În această privință, studiile legate de trăsăturile imunologice ale infecției cu SIVsmm la gazde naturale, accentuează marea provocare reprezentată de inducerea pe cale artificială, printr-un vaccin, a unui tip de imunitate protectoare ce nu a fost realizat în sutele de mii de ani de evoluție a retrovirusurilor din sistemul imunitar al primatelor. Vreme de mai mulți ani s-a crezut că infecția cu SIV nu este patogenică la gazdele lor naturale reprezentate de primatele africane. Așa cum era de așteptat, în condițiile unei variabilități naturale a infecției rezultate din diversitatea genetică a acestei pături largi de primate, s-au descoperit recent un număr de cazuri de boală SIDA în gazdele naturale ale SIV. Studiul acestor cazuri rare de SIDA (precum pierderea de celule CD4+ T fără a se observa simptome SIDA la mangabey-i sooty infectați natural), poate ajuta la identificarea factorilor legați de virus și gazdă ce influențează dezvoltarea unei imunodeficiențe progresive după infecția cu lentivirusuri.
Apariția simptomelor SIDA a fost raportată la mandrilii infectați cu SIVmnd-1 și SIVmnd-2, la mangabey-i sooty infectați cu SIVsmm și la o maimuță verde africană co-infectată cu SIVagm și STLV. În plus, SIDA a apărut după infecția cu un virus heterolog la primatele africane non-antropoide, incluzând babuinii infectați cu HIV-2, niște cimpanzei infectați cu HIV-1 și un mangabey-ul sooty infectat cu SIVsmm. Cum s-a menționat și mai sus, aceste cazuri implică o minoritate a animalelor, și reprezintă niște apariții izolate.
Un lucru interesant este faptul că animalele care dezvoltă SIDA simiană, arată un model al progresiei bolii ce pare a fi caracterizat de un nivel al viremiei mult mai ridicat decât nivelurile observate la maimuțele la care boala nu progresează. În toate cazurile de infecție naturală cu SIV ce evoluează spre SIDA, perioada de incubație a fost foarte lungă (mai mult de 15 ani) și, de fapt, depășește durata de viață normală a acestor animale. O ipoteză ar fi că acel SIV s-a adaptat să inducă o infecție ce nu cauzează SIDA pe durata unei vieți normale a gazdelor naturale, iar cazurile de SIDA apar doar la maimuțele ce trăiesc mai mult decât media normală și au fost infectate la o vârstă fragedă.
Pentru o înțelegere mai bună a trăsăturilor imunologice a infecției acute SIV la gazde naturale, s-au practicat o serie de infecții SIV experimentale pe maimuțelor verzi africane și mandrili. Infecția cu SIVagm.ver644 la verveți nu determină nici o schimbare în numărul limfocitelor T CD4+, în timp ce infecția experimentală cu SIVagm.sab92018 pe C. sabaeus determină un declin semnificativ al acestora în timpul primelor două săptămâni ale infecției. Infecția experimentală cu SIVmnd-1 la mandrili a determinat, în perioada de peak viremiei plasmatice, o depleție trecătoare și moderată a limfocitelor CD4+ T atât în sânge, cât și în nodulii limfatici, în timp ce infecția SIVmnd-2 duce la o scădere mică a numărului de limfocite T CD4+ doar în nodulii limfatici, dar nu și în sângele periferic. Infectarea experimentală a maimuțelor verzi africane și mandrililor contrastează cu infecția patogenică SIVmac a macacilor prin aceea că numărul limfocitelor T CD4+ ale gazdei naturale se reîntoarce la valoarea dinaintea infecției în scurt timp de la faza acută a infecției și rămâne stabil până în faza cronică.
2.6 Mecanismele de protecție împotriva evoluției infecției cu SIV la gazdele naturale
Infecția HIV la oameni determină SIDA în marea majoritate a cazurilor, în timp ce infecția naturală cu SIV este cel mai adesea complet asimptomatică. Nivelul replicării virale nu explică această diferență de rezultat, ceea ce este, mai degrabă, în concordanță cu un mecanism mult mai complex ce implică și factorii legați de gazdă, și virali.
Descoperirea faptului că gazdele naturale ale infecției cu SIV nu dezvoltă SIDA, duce la ipoteza că aceste animale evită boala deoarece sunt capabile de un control imunitar mai bun al virusului. Există o problemă majoră a acestei ipoteze, și anume, faptul că o reacție imună eficientă specifică SIV poate fi rezultatul replicării virusurilor la un nivel mai scăzut decât cele observate la infecțiile patogenice cu HIV/SIV. În schimb, toate studiile făcute au arătat că maimuțele infectate în mod natural cu SIV aveau nivelul de viremie la fel de ridicat, sau chiar mai ridicat decât cel observat la oamenii infectați cu HIV. O explicație ar putea fi faptul că nivelul de replicare a virusului poate fi chiar mai ridicat în absența reacțiilor celulare imune, deși viremia înaltă a mangabey-lor sooty infectați cu SIVsmm indică un control imun incomplet. Controlul parțial al replicării virusului pe calea reacției imune poate fi determinant în evitarea progresiei bolii. La mangabey-i sooty infectați cu SIVsmm, s-a arătat că magnitudinea reacțiilor celulare imune specifice SIV este limitată în comparație cu cea a oamenilor infectați cu HIV și nu este corelată cu viremia plasmei sau numărul de limfocite T CD4+. În plus, depleția limfocitelor T CD8+ la mangabey-i sooty infectați natural nu a rezultat din schimbările majore ale replicării virale. Deși studii similare nu au fost făcute pe alte gazde naturale ale virusului, bazându-ne pe cele referitoare la mangabey-i sooty, se poate concluziona că reacțiile celulare imune specifice SIV nu sunt determinante în evitarea progresiei bolii la gazdele naturale ale infecției cu SIV. Lipsa progresiei bolii la gazdele naturale ale infecției cu SIV poate fi explicată prin citopatogenia redusă a virusului, sau printr-o durată a vieții mai îndelungate a celulelor infectate in vivo. Dacă infectarea limfocitelor T CD4+ ale gazdelor naturale este urmată de o durată mai mare a replicării virusului (comparativ cu oamenii infectați cu HIV), se poate concepe atingerea unui nivel ridicat al viremiei în prezența unei fracții relativ scăzute de celule T CD4+ infectate. Distrugerea unui număr redus de limfocite T CD4+, permite înlocuirea acestora de către sistemul imunitar și, astfel, se evită epuizarea. Conform acestei teorii, citopatogenia in vivo a virusului ar fi mai ridicată la maimuțele infectate natural ce pierd limfocite T CD4+ și progresează spre SIDA, iar rezultatul accelerării distrugerii celulelor infectate ar compromite într-un final homeostazia limfocitelor T CD4+.
CAPITOLUL 3
ORIGINEA VIRUSULUI IMUNODEFICIENȚEI UMANE
Studii filogenetice estimează faptul că divergența virusurilor simiene dintr-un strămoș comun s-a realizat în urmă cu 600 până la 1200 de ani, iar introducerea virusurilor imunodeficienței în populația umană s-a realizat în jurul anilor 1930 și s-a diferențiat în forma actuală în ultimii 40 de ani. O serie de studii au stabilit că infecția HIV/SIDA provine din transmiterea zoonotică în mai multe episoade, a lentivirusurilor cu tropism față de limfocitele T CD4+ specifice maimuțelor africane și numiți generic virusuri ale imunodeficienței simiene (SIV). SIV reprezintă un grup larg de virusuri ce se găsesc în mod natural la multe primate africane, iar dovezi serologice și/sau moleculare ale infecției cu SIV au fost descoperite la cel puțin 30 de specii africane de primate non-umanoide (NHP). Aceste lentivirusuri specifice NHP nu provoacă imunodeficiența la gazdele lor naturale, ceea ce sugerează faptul că au fost asociați și au evoluat împreună cu acestea o lungă perioadă de timp. Studiile filogenetice oferă numeroase argumente pentru transmiterea inter-specii, de la maimuță la om și între diferitele specii de maimuțe.
În unele cazuri de transmitere între specii, virusul poate fi patogen pentru noua gazdă. Cel mai bun exemplu de transmitere între specii sunt HIV-1 și HIV-2, agenții etiologici pentru SIDA la oameni. HIV-1 derivă din virusul specific cimpanzeilor (Pan troglodytes) SIVcpz din Africa vest-centrală, în timp ce HIV-2 provine din SIVsmm, ce infectează natural mangabey-ul sooty (SM, Cercocebus atys), o specie de maimuță originară din Africa de Vest. Pe lângă faptul că mangabey-ul este un purtător natural de SIV, el este important deoarece, SIVsmm a fost folosit pentru a produce varietatea de virusuri SIVmac, adaptați (SIVmac239, SIVmac251) la specia de macaci rhesus (Macaca mulatta, RM), acești virusuri fiind folosiți adesea pentru studiile de patogeneză a SIDA și vaccinuri. Speciile asiatice de maimuțe ale Lumii Vechi precum colobidele și macacii dar și unele specii africane precum babuinii, nu au un tip specific de SIV, ceea ce sugerează faptul că ultimul strămoș comun al maimuțelor Lumii Vechi de acum 25 de milioane de ani, nu era infectat cu SIV, astfel că infecția cu SIV a avut loc mai târziu cu o varianta virală ce s-a dezvoltat dintr-o altă sursă decât primatele. SIDA a fost descoperită pe la începutul anilor 1980, în prezent fiind una dintre cele mai importante boli infecțioase. Sunt estimate aproximativ 40 de milioane de persoane purtătoare de HIV sau SIDA (2002). HIV-1 s-a răspândit în cea mai mare parte a globului, în timp ce HIV-2 a rămas în zona Africii de vest. Informații recente arată faptul că omul este încă expus la o supraabundență de lentivirusuri ai primatelor vânate și manipulate în Africa centrală. Posibilitatea transmiterii virusului de la alte specii decât cimpanzeii și mangabey-i sooty trebuie luată în considerare, de mare valoare fiind obținerea unor evaluări complete și precise a speciilor de primate infectate cu SIV.
Recombinarea între diverse tipuri de SIV îndepărtate filogenetic nu pare a avea loc în condiții excepționale ceea ce indică faptul că transmiterile încrucișate și suprainfecția cu astfel de virusuri pare a se întâmpla frecvent.
Primatologii au arătat că maimuțele ce trăiesc în pădurile tropicale formează adesea conglomerate ce constau în specii multiple: asociații poli-specifice. Informațiile despre comportamentul primatelor pot fi utile în înțelegerea evoluției lentivirusurilor și dacă suprainfectarea sau recombinările virale ulterioare sunt posibile.
Infecția SIV la gazdele naturale este comună atât în sălbăticie, cât și în captivitate si pare a fi dobândită la vârsta maturității sexuale (între 2-4 ani). Toate grupurile de lentivirusurile caracteristice primatelor identificați până acum sunt reprezentanții unei singure genealogii filogenetice, fiind foarte diferiți de tipurile de virusuri specifici altor specii de mamifere. În cadrul acestei divergențe radiale a lentivirusurilor primatelor, fiecare specie este infectată cu un subtip specific de SIV astfel încât, descendențele multiple ale oricărei specii-gazdă formează un grup distinct monofiletic. S-a observat faptul că, mandrilii pot fi infectați natural de două tipuri de SIV diferite care circulă printre grupuri de mandrili separate geografic. Este util de aflat dacă aceeași situație este valabilă și la alte specii de primate. Două tipuri de virusuri într-o singură specie sugerează o transmitere încrucișată recentă sau mai veche, și poate, astfel, apărea la primate din specii diferite ce coabitează și care interacționează între ele fie prin relații prădător – vânat, fie prin luptă pentru hrană sau habitat, și chiar prin contacte sexuale (guenos sălbatici din specii diferite hibridizează foarte ușor).
Au fost dovedite cinci criterii conform cărora a existat o transmitere zoonotică a lentivirusurilor primatelor: similaritățile dintre organizările genomice, înrudirea filogenetică, prevalența în cadrul speciilor-gazdă endemice, coincidența dintre teritoriile geografice ale răspândirii virusurilor și căile de transmitere posibile.
O trăsătură neclară a infecției cu SIV la speciile-gazdă de maimuțe, constă în lipsa semnelor de patogenie. În cazul majorității gazdelor naturale, transmiterea virusului nu este urmată de o epuizare a limfocitelor T CD4+, sau de apariția semnelor și simptomelor caracteristice stadiului de SIDA, chiar și după mulți ani de la infectare. În contrast cu acestea, indivizii infectați cu HIV și care nu urmează un tratament antiviral, devin imunodeprimati sever și dezvoltă SIDA în doi până la zece ani.
Infectarea experimentala cu SIV a speciilor de maimuțe asiatice, care nu sunt gazde naturale, a dus la apariția unor simptome similare cu cele descrise la pacienții ajunși în stadiul de SIDA, incluzând pierderea progresivă de limfocite T CD4 + și suprainfecția cu agenți patogeni oportuniști. Uimitor este faptul că, în cadrul infecției naturale cu SIV, există o încărcătură virală plasmatică ridicată și care în multe cazuri depășește nivelul tipic observat în patogenia determinata de HIV. Această descoperire contrazice postulatul conform căruia, în ambele tipuri de infectări cu HIV (individuale sau experimentale), un nivel ridicat de replicare virală prezice o progresie mai rapidă a bolii. Este încă neclar mecanismul prin care infecția cu SIV este nepatogenică la gazdele naturale – maimuțele, în timp ce la alte specii induce imunodeficiență (incluzând aici și oamenii, care recent au devenit o specie gazdă). La pacienții infectați cu HIV și tratați cu terapie antiretrovirală de înalta eficiență (HAART), durata de viață in vivo a celulelor infectate a fost dedusă din cinetica declinului încărcăturii virale după debutul tratamentului. Aceste studii au dus la concluzia că replicarea HIV are loc masiv în celulele infectate recent și care au murit imediat după infectare, ca rezultat direct al efectului citopatic al virusului (totuși HIV infectează predominant limfocite T CD4+ activate).
O abordare similară poate fi folosită pentru evaluarea duratei de viață obișnuite a celulelor infectate la gazdele naturale ale SIV. În prezent se fac studii în acest sens pe mangabey-i sooty și maimuțele verzi africane. Conform ipotezei că la gazdele naturale ale infecției cu SIV, viața celulelor infectate este mai lungă decât în infecțiile patogenice cu HIV/SIV, s-ar putea prezice faptul că animalele infectate natural manifestă un declin mai ușor al viremiei post-ART. Această prelungire a vieții celulelor infectate ar contribui la menținerea ridicată a numărului limfocite T CD4+ la gazdele naturale, cu excepția animalelor ce prezintă un număr redus de limfocite T CD4+, lucru care ar arăta un declin al viremiei similar cu cel descris la pacienții infectați cu HIV.
Infecțiile simptomatice cu HIV/SIV sunt asociate cu o depleție rapidă și persistentă a limfocitelor T CD4+ CCR5+ activate din mucoasa asociată țesutului limfatic (MALT). În aceste infecții patogenice, co-receptorul folosit de virus este un factor-cheie în a determina ce subgrupuri de limfocite T CD4+ sunt epuizate și din ce locație anatomică, cu depleția observată a limfocitei T CD4+ naive din sânge și nodulii limfatici prin virusurile cu tropism față de CXCR4 și a limfocitelor T CD4+ cu memorie din sânge și MALT prin virusuri cu tropism față de CCR5. Deoarece CCR5 este principalul co-receptor folosit de SIV în gazdele naturale, se poate presupune că la aceste animale, spre deosebire de gazdele non-naturale, se evită epuizarea limfocitelor T CD4+ din țesuturile mucoasei, datorită faptului că acestea sunt mai puțin susceptibile față de infecția cu SIV prin expresia redusă a CCR5. În general gazdele naturale ale infecției cu SIV, și în particular mangabey-i sooty și maimuțele verzi africane, atât cele infectate cât și cele neinfectate, arată o descreștere în expresia CCR5, atât în sângele periferic cât și în țesuturile mucoase, comparativ cu alte gazde cum ar fi macacii, babuinii și oamenii. Această ipoteză este susținută de informațiile ce indică faptul că limfocite T CD4+ activate, nu sunt epuizate și/sau ar fi mult mai puțin infectate în MALT, în timpul fazei acute a infecției la gazdele naturale.
La maimuțele infectate natural ce prezintă progresie a bolii, pierderea cronică de limfocite T CD4+ poate fi asociată fie unei fracții crescute a limfocitelor T CD4+ activate ce exprimă pe suprafața lor CCR5, fie prin prezența co-receptorului folosit de virus. Ambele situații ar putea induce epuizarea celulelor T CD4+, virusul fiind acum capabil să infecteze și să distrugă o fracțiune mai largă de limfocite. Această ipoteză oferă un mecanism de evoluție de “co-existență pașnică” între replicarea SIV și funcționarea sistemului imunitar al gazdei naturale, cu manifestarea CCR5 restricționată la un grup mic de limfocite T CD4+ activate, care sunt capabile să susțină viremia mărită cronic la majoritatea mangabey-lor sooty; doar acest subgrup va fi pierdut datorită efectului citopatic al SIV, dar chiar și o epuizare progresivă a acestui grup nu va induce o distrugere majoră a homeostazei limfocite T CD4+ activate.
Combinarea analizei imunohistochimice a replicării SIV și a susținerii fenotipice a celulelor T și macrofagelor la mangabey-lor sooty infectați cu SIVsmm, arată că un număr mai mare de macrofage este infectat decât de celule T din mucoasa intestinală, sugerând faptul că o proporție semnificativă de celule infectate și producătoare de virioni SIV la primatele africane non-antropoide pot avea o durată lungă de viață. Mai multe studii despre dinamica in vivo a replicării SIVagm și SIVsmm sunt necesare pentru a confirma faptul că principalele celule-ținte ale acestor virusuri diferă de cele ale SIVmac și al HIV.
Studii recente făcute asupra mangabey-lor sooty, maimuțelor verzi africane și mandrililor au arătat că infecția cu SIV la gazdele naturale, atât cea acută, cât și cea cronică, este asociată cu niveluri mai scăzute de limfocitelor T activate, reacții pro-inflamatorii, imunopatologie și apoptoză pasivă, decât la infecția patogenică cu HIV. Aceste rezultate susțin ipoteza că un mecanism important (deși nu exclusiv) ce favorizează păstrarea homeostaziei limfocitelor T CD4+ la gazdele naturale, este reprezentat de absența unei activări imune generalizate. De fapt, observația că infecția SIV la gazdele naturale este asociată cu niveluri scăzute de activare imunologică și apoptoză este în opoziție cu starea de activare imună cronică generală observată la cei infectați cu HIV, despre care se crede că duce la SIDA, asociată cu epuizarea limfocitelor T, și prezice progresia bolii. Nivelul scăzut de activare imună la maimuțele infectate natural poate fi un factor-cheie în lipsa evoluției bolii, în ciuda nivelului ridicat de replicare virală. Din această perspectivă, observația reacțiilor celulare imune specifice SIVsmm la mangabey-i sooty infectați poate fi interpretată, și ca un mecanism de protecție naturală și de stabilirea unei stări generalizate de activare imunologică. Această ipoteză ar indica faptul că, la numărul mic de animale ce pierd limfocite CD4+ T (și progresează, până la urmă, spre SIDA), nivelul activării imune este mai mare decât la animalele cu un număr ridicat de celule CD4+ T. Testarea acestei ipoteze continuă, studii fiind făcute asupra câtorva modele de infecție cu SIV la gazde naturale. Având în vedere faptul că nivelurile joase de activare imună pot fi mai degrabă o consecință decât o cauză a unei lipse a patogenității datorată altor factori, se speră o determinare mai eficientă a sporirii activării imune artificiale rezultată din progresia bolii la gazdele naturale pentru infecția cu SIV.
Capacitatea de regenerare normală sau chiar crescută a limfocitelor T ar putea avea un rol-cheie în lipsa progresiei bolii la maimuțele infectate natural, datorită importanței atribuite acestui proces în cadrul infecției cu HIV, și anume, eșuarea capacității de regenerare a limfocitelor reprezintă un factor hotărâtor în patogeneza imunodeficienței. În particular, reținerea măduvei osoase, productivitatea scăzută a timusului și pierderea limfocitelor T naive, au fost observate la cei infectați cu HIV. În contrast cu acest fenomen, studii anterioare asupra mangabey-lor sooty infectați cu SIV au arătat faptul că, se păstrează întreagă capacitatea regenerativă a compartimentului celulelor T CD4+. Două observații recente ilustrează rolul determinant în menținerea regenerării limfocitelor T-interleukin-7-dependente ce are drept rezultat evitarea epuizării celulelor CD4+ T și progresia bolii la mangabey-i sooty infectați cu SIV.
Prima, declanșarea oportună a unui mecanism homeostatic IL-7-dependent este implicată în menținerea ridicată a nivelului limfocitelor T CD4+. A doua, a fost găsită o corelație directă între nivelul plasmatic al IL-7 și numărul limfocitelor T CD4+. Ipoteza păstrării compartimentului regenerativ al limfocitelor în timpul infecției non-patogenice cu SIV, poate evidenția o adaptare în evoluție a gazdelor naturale cu ajutorul căreia infecția cronică și distrugerea limfocitelor T CD4+ mediată de SIV, este compensată eficient de producție.
În plus, nu se cunoaște nici dacă infecția cu SIV asupra gazdelor naturale a fost dintotdeauna nepatogenică sau de o patogenie medie, ori dacă primatele actuale sunt supraviețuitoarele unei pandemii retrovirale străvechi. Totuși este sigur, faptul că primatele sunt infectate de multă vreme cu SIV și că a existat o co-evoluție între virusuri și gazde, lucru clar ilustrat prin lipsa simptomelor specifice SIDA și prin replicarea continuă la un nivel ridicat a virusului în primatele africane.
Monitorizarea unui număr mare de primate aflate în diferite locații din Africa, va permite determinarea măsurii infecțiilor prin încrucișări între specii, a suprainfecțiilor și recombinărilor și în ce măsură acestea au loc în continuare. Cel mai important lucru ce a fost stabilit, este faptul că, ambele grupe de virusuri ce determină SIDA la om, au rezultat din transmiteri repetate și independente a SIV de la primatele africane. Oamenii sunt încă expuși la o largă varietate de tipuri de SIV când vânează primate și le prelucrează pentru hrană. Vânarea animalelor pentru necesarul de proteine animale al familiilor este un lucru obișnuit în cadrul comunităților rurale din bazinul Congo ca și, în toată Africa sub-sahariană. Comerțul cu vânat s-a dezvoltat în ultimele decenii datorită defrișărilor intensive din anumite țări central-africane și a cererii în continuă creștere de astfel de carne la orașe. Defrișările au determinat construirea de drumuri forestiere în regiuni izolate, migrarea oamenilor cu formarea de comunități și dezvoltarea rețelelor sociale și comerciale (incluzând prostituția). Astfel a crescut numărul persoanelor care au pătruns în regiuni anterior inaccesibile. Schimbările socio-economice ce însoțesc defrișările în regiunile izolate, împreună cu prevalența ridicată SIV și complexitatea genetică la animalele sălbatice, poate sugera faptul că, magnitudinea expunerii oamenilor la SIV a crescut, ca și condițiile sociale și de mediu ce se așteaptă să suporte iminența unei noi infecții de natură animală.
Una dintre marile implicații în sănătatea publică, este faptul că aceste tipuri de SIV nu sunt identificate prin testările obișnuite pentru HIV-1/HIV-2. Drept consecință, o infecție umană determinată prin asemenea variante se poate declanșa inițial fără a fi recunoscută și poate duce la apariția unei alte epidemii. Abilitatea unor tipuri de SIV de a infecta celulele mononucleare din sângele periferic umane in vitro, sugerează faptul că virusul poate avea potențialul de a infecta populația umană. Diversitatea grupurilor de lentivirusuri ale primatelor non-antropoide, este extrem de complexă fiind deja identificate 33 de specii secondate de dovezi serologice de infecție cu SIV, iar în cazul a 27 de specii, infecția a fost confirmată prin determinarea secvențierii parțiale sau totale a genomului. Este demonstrată transmiterea încrucișată printre primatele non-antropoide și că aceasta poate evolua diferit în noile gazde, ducând chiar la noi recombinări ce se pot răspândi mai departe. Recombinarea dintre un tip de SIV nou introdus și un altul de HIV existent deja în circulație trebuie luată în considerare în cazul oamenilor, deoarece poate duce la izbucnirea unei epidemii zoonotice noi.
Cimpanzeii sunt specia cea mai apropiată de oameni ce poate fi gazdă naturală pentru infecția cu SIV și, în opoziție cu alte primate non-antropoide, poate fi infectată experimental cu HIV-1. Din motive bugetare și etice, experimentele ce implică infectarea cu HIV-1 a cimpanzeilor captivi sunt mai greu de realizat. Până în prezent au fost infectați experimental 150 de cimpanzei, însă doar un singur cimpanzeu infectat cu multiple tulpini HIV a progresat spre SIDA. Această lipsă a progresiei bolii poate fi pusă sau nu în corelație cu faptul că, spre deosebire de SIVcpz-ul în timpul infecției naturale, HIV-1 nu se reproduce bine în celulele plasmatice ale cimpanzeilor. Dintre cimpanzeii infectați cu HIV-1de la Yerkes Primate Center, trei dintre animale au prezentat dovezi ale declinului limfocitelor T CD4+ , cu mai puțin de 200 de celule/mm3 în sângele periferic, fără semne clinice de SIDA. Progresia bolii la aceste animale a fost asociată cu HLA DR ridicat și manifestarea CD38 la nivelul limfocitelor T CD8+, pierderea celulelor CD45RA+ T naive, și o creștere semnificativă a limfocitelor T CD29+CD8+ cu memorie. Dimpotrivă, un nivel scăzut de activare a celulelor T și o apoptoză pasivă au fost găsite la cimpanzeii infectați cu HIV ce nu prezentau dovezi ale imunosupresiei.
Prezența unui fenotip activat la cimpanzei ce arată o depleție a limfocitelor T CD4+ , este încă o dată în concordanță cu activarea cronică imună din timpul infecției cu HIV/SIV. Deși informațiile legate de trăsăturile imunologice ale infecției naturale cu SIVcpz asupra cimpanzeilor sunt limitate, se pare că infecția este non-patogenică la aceste animale, cu absența simptomelor SIDA, păstrarea numărului de limfocitelor T CD4+ și absența oricărei activări cronice a celulelor T, sau creșterea susceptibilității de apoptoză a acestora. Se speră că studii mai avansate vor fi realizate în viitor, astfel încât o mai bună înțelegere a similarităților virologice și filogenetice dintre HIV-1 și SIVcpz și asocierea lor cu o aparentă infecție rezultată la oameni și cimpanzei, poate ajuta la elucidarea mecanismului patogenezei SIDA.
Caracteristica definitorie a virusului imunodeficienței umane tip 1 este reprezentată de variabilitatea genetică extrem de mare, survenită din cauza a trei mari factori care intervin sau au intervenit în diverse faze ale dezvoltării sale, și anume:
pătrunderea succesivă a mai multor variante ale virusului imunodeficienței simiene la oameni;
rata foarte mare a greșelilor reverstranscriptazei ce au dus la o diversitate importantă;
turnover-ul rapid al virionilor în organismul persoanelor infectate cu HIV.
Recombinarea este o proprietate de bază a retrovirusurilor din cauza genomului ARN dimeric și a reverstranscriptazei care poate schimba ”șabloanele“ în timpul replicării AND-ului proviral, ceea ce înseamnă că pot exista diferite combinații genomice ale HIV, generate de tipuri de virusuri diferiți din punct de vedere genetic chiar în corpul unei singure persoane infectate.
CAPITOLUL 4
VARIABILITATEA HIV
4.1 Principalele tipuri și subtipuri HIV
Există două tipuri antigenic distincte: HIV 1 și 2 ambele grupate între Lentivirinae. HIV 2, izolat mai târziu (1986) și răspândit în Africa de Vest, în fostele colonii portugheze, în țări precum Senegal, Coasta de Fildeș, Republica Capului Verde, Gambia, Guinea-Bissau, Liberia, Ghana și Nigeria s-a dovedit a fi mai puțin patogen. Din punct de vedere al genomului, există o înrudire mai mare între virusul imunodeficienței simiene (SIV) și HIV 2 decât între HIV 1 și HIV 2. Câteva variante ale HIV-2 au fost identificate și clasificate în 5 subtipuri (A, B, C, D, E) care nu sunt înrudite între ele mai mult decât cu diferitele variante ale SIV, ce poate fi găsit în sălbăticie la mangabey-i sooty din Africa de Vest. Rezultă astfel că, diferitele grupuri ale tipului 2 de HIV au avut moduri diferite de transmitere de la mangabey-i sooty la oameni. Indivizii infectați cu HIV-2 sunt asimptomatici mai mult timp și nu vor dezvolta o viremie ridicată decât după 15-20 de ani de la infectare moment în care, ar putea fi mai puțin activi din punct de vedere sexual sau vor fi trecut de vârsta fertilă.
HIV-2 nu se transmite ușor în etapa asimptomatică a infecției datorită nivelurilor scăzute ale viremiei din această perioadă ceea ce explică și extinderea mai redusă a sa. Studiile realizate pe prostituatele din Senegal au demonstrat că în timp ce HIV-1 se răspândea foarte ușor (numărul cazurilor de HIV 1 a crescut progresiv de la an la an), HIV-2 s-a răspândit mult mai încet (numărul cazurilor fiind aproape același în fiecare an al studiului). Cercetătorii estimează că pentru dublarea numărului de persoane infectate HIV-1 vor fi necesari 5 ani iar pentru HIV2, aceasta se va realiza în 31 de ani (Kanki). HIV-2 se transmite mai greu pe cale materno-fetală probabil datorită încărcării virale mai scăzute a mamelor infectate HIV-2 (Gayle). În particular, HIV-2 prezintă o rezistență naturală la antiretroviralele din clasa NNRTI.
În funcție de structura genetică și descendența filogenetică ramificațiile virusului HIV-1 pot fi clasificate în trei grupuri: grupul “principal” M (major), grupul O (outlier) și grupul “nou” N (new). Aceste trei grupuri pot reprezenta trei căi diferite de contaminare cu virusul imunodeficienței de la primate la om. Mai mult de 90% din infecțiile cu HIV-1 aparțin grupului M. Cea mai veche probă de plasmă umană infectată cu HIV1, grup M datează din 1959 și a provenit de la o persoană din Kinsasha, Republica Democrată Congo.
În 1994 în Camerun cercetătorii au identificat o noua varianta a HIV ce nu fusese evidențiată prin metodele standard de diagnostic, și care ulterior a fost denumita grupul O datorită modului diferit de transmitere a virusului de la gazda sa inițială, cimpanzeii, la om. Cazul cel mai vechi de infecție cu HIV-1 grupul O a fost identificat la un pacient norvegian care s-ar fi infectat la începutul anilor 1960.
Analizele de laborator efectuate au mai scos la iveala și un al treilea grup, supranumit grupul N (nou), care din punct de vedere filogenetic era mult mai asemănător virusurilor specifici cimpanzeilor decât grupurile M și O și care, reprezintă astfel, o modalitate de transmitere inter-specii de dată mult mai recentă. Aceste variante virale reprezintă o mică parte din totalul infecțiilor cu HIV-1 și sunt prezente în Africa centrală și de vest cu preponderență în Camerun, Gabon, Nigeria și Guineea Ecuatoriala fiind întâlnite extrem de rar în alte părți ale globului. Grupul O a fost identificat și în Europa și Statele Unite, dar cele mai multe infecții s-au dovedit a fii prezente la persoane care au avut legătură cu țările din Africa centrala și de vest. Se considera că reprezintă aproximativ 10% din totalul infecțiilor cu HIV-1. Nu există o clasificare a subtipurilor grupului O, dar a fost propusă subîmpărțirea acestuia în funcție de descendență filogenetică în cinci clase notate cu litere romane de la I la V.
Cladele din grupul M reprezintă variante genotipice ce sunt definite în principal în funcție de secvența distinctă a nucleotidelor din gena env care codifică glicoproteina gp120 din anvelopa virală. Acestea sunt echidistante din punct de vedere filogenetic unele față de altele, având o distribuție radială față de strămoșul comun.
În cazul în care apare co-infecția unui individ cu două sau mai multe virusuri aparținând unor subtipuri diferite poate avea loc combinarea materialului genetic, creându-se, astfel, un nou virus hibrid. Toate cazurile de co-infecție se consideră a fi rezultatul expunerii mai mult sau mai puțin simultane la diferite tulpini HIV, înainte ca sistemul imunitar să aibă șansa să reacționeze. În aceste cazuri, a doua infecție are loc la câteva luni după apariția celei dintâi. Se pare că răspunsul imunitar îndreptat împotriva infecției cu primul virus nu este suficient pentru a preveni infecția cu cea de-a doua tulpina, mai ales cu un virus ce aparține unui subtip diferit. Nu este cunoscută încă frecvența acestor suprainfecții sau circumstanțele în care au loc. Multe din aceste noi structuri nu supraviețuiesc mult, dar acelea care infectează mai mult de o persoană sunt numite forme circulante recombinate sau CRF.
În cadrul grupului M sunt cunoscute cel puțin zece clade HIV-1 distincte din punct de vedere genetic. Acestea sunt subtipurile A, B, C, D, F, G, H, J, K și un număr de 34 de forme recombinate circulante (CRF). Acestea din urma reprezintă aproximativ 10–20% din noile tulpini virale evidențiate, în prezent fiind raportate și combinații între diferitele clase de CRF. Pentru ca o descendență virală să fie clasificată drept forma recombinată circulantă, trebuie cunoscută întreaga structură și identificată la cel puțin trei indivizi fără legături epidemiologice. Subtipurile HIV-1 și CRF-urile sunt neuniform distribuite în lume, cele mai răspândite fiind subtipurile B și C.
4.2 Răspândirea geografică a subtipurilor
Subtipul A este predominant în vestul și centrul Africii și probabil a determinat cea mai mare parte a epidemiei din Rusia și Ucraina. Subtipul E este de fapt o formă recombinată între subtipul A și un alt virus, fiind astfel reclasificat drept formă recombinată circulantă sub denumirea de “CRF 01-AE”. Unul dintre acestea este numit A/E deoarece se presupune că a rezultat din hibridizarea subtipului A și a celuilalt subtip “părinte” E. Este prevalent în sud-estul Asiei, dar originar din Africa Centrală. Totuși, nu a fost identificat un subtip E în formă pură ci, doar ca structura recombinata. Din punct de vedere istoric, subtipul B a fost cel mai comun subtip în Europa, în America de Nord și de Sud, Japonia și Australia. Deși a persistat, alte subtipuri au devenit mai frecvente și reprezintă acum cel puțin 25% din noile infecții europene. Subtipul C este predominant în sudul și estul Africii, India și Nepal. Acesta a cauzat cea mai gravă epidemie de HIV din întreaga lume și este responsabil pentru aproximativ jumătate din numărul tuturor infecțiilor.
Subtipul D este în general limitat la estul și centrul Africii; subtipul F a fost găsit în centrul Africii (special în Republica Democrata Congo), America de Sud (Brazilia și Argentina) și estul Europei (România); subtipul G a fost observat în estul Africii ca și forma recombinata A/G cât și în Europa Centrală. Subtipul H a fost găsit doar în Africa Centrală, subtipul J doar în America Centrală; subtipul K doar în republica Democrată Congo și Camerun. Un virus izolat în Cipru a fost plasat la început în noul subtip I, înainte de a fi reclasificat ca o structură recombinată A/G/I. Se crede acum că acest virus reprezintă un CRF mai complex inclus în subtipurile A, G, H, K și altele neclasificate încă. Denumirea de subtip I nu se mai folosește. S-a observat că subtipurile și CRF-urile sunt predominant asociate cu moduri specifice de transmitere. În particular, subtipul B se răspândește mai mult prin contacte homosexuale și folosirea drogurilor intravenoase (parenteral), în timp ce subtipul C și forma recombinată A/E au tendința de a se transmite pe cale heterosexuală, prin mucoasă.
4.3 Recombinările HIV
Datorită diferenței însemnate dintre grupele M și O ale HIV s-a presupus că o recombinare echivalentă între grupele HIV nu poate fi posibilă. Date recente prezintă recombinarea între grupele M și O la trei pacienți din Camerun. S-a demonstrat că acest mozaic de virusuri reprezentat de grupele M și O se replică foarte bine in vivo și in vitro, și poate deveni varianta predominantă în cadrul populațiilor virale ale pacientului. Recent, au fost identificate în Camerun 152 de cazuri de infecție duală cu grupele M și O printre pacienții cu SIDA. Amplificarea secvențelor genomice a celor două grupuri a tuturor celor patru zone genomice (gag, pol, env gp 120-V3 și env gp 41-IDR), la două specimene diferite, sugerează prezența a cel puțin doi virusuri, cu secvențe derivate ale grupelor M și O asupra întregului genom. Unul dintre aceste specimene conține un virus CRF02-AG din grupa M și un virus al clasei V din grupa O, iar celălalt specimen conține, în cadrul grupei M, un virus recombinat alcătuit din U (neclasificat), CREF02-AG și subtipul A, și din grupa O un virus din clasa Ib. Un al treilea specimen, mai complex, conține un virus al clasei IV din grupa O, împreună cu virusuri recombinați ai grupelor M și O: CRF02-AG și respectiv clasa IV. Alte tipuri de infecții duale, incluzând HIV-1 și HIV-2, au fost de asemenea raportate frecvent în regiuni din Africa Centrală unde circulă cei doi virusuri, însă până acum nu au fost raportate recombinări între acești virusuri. Probabil că divergențele genetice dintre descendenții HIV-1 și HIV-2 sunt atât de mari încât nu permit o recombinare reușită, deși o asemenea posibilitate nu poate fi exclusă în întregime.
HIV-2 nu are un efect protector împotriva unei infecții ulterioare cu HIV-1. În schimb, subiecții infectați cu HIV-2 prezintă un risc substanțial mai ridicat în dobândirea infecției cu HIV-1, atât prin cauze biologice cât și comportamentale.
Infecțiile duale pot reprezenta: a) infecția simultană a două sau mai multe descendențe virale în același timp sau aproape în același timp; b) o superinfecție secvențială a unei descendențe virale secundare după o seroconversie primară a descendențelor inițiale. O superinfecție este definită ca o re-infecție după o infectare primară cu HIV-1. Este reprezentată de o infecție ulterioară cu o descendență heteroloagă aparținând aceluiași subtip sau unui subtip diferit de descendența primară. Infecțiile duale și recombinările ce implică diferite descendențe sau clase ale HIV-1 au fost raportate de-a lungul ultimelor decade, însă nu este clar cât de frecvent au loc aceste evenimente. Aceste infecții au fost raportate la un număr mic de persoane infectate cu HIV-1. Creșterea numărului de noi CRF-uri și/sau URF-uri din ultimii ani sugerează faptul că, superinfecția și co-infecția au loc frecvent. A fost pusă în discuție și recombinarea grupelor de lentivirusuri ce prezintă mari divergențe între ele.
Descendențele grupului N au o genealogie independentă ceva mai apropiată de grupa M, dar totuși destul de distanțată. Analiza genomică a arătat că tipurile virale din grupa N sunt mai apropiate de virusul cimpanzeilor (SIVcpz). Din acest motiv, unii cercetători au sugerat că virusurile din grupul N sunt probabil rezultatul recombinării dintre anumiți descendenți ai SIVcpz și un tip viral asemănător HIV-1, ceea ce ar confirma prezența transmiterilor zoonotice de la cimpanzei la oameni. Descendenții grupelor M și O, ca recombinare divergentă, ar putea contribui substanțial la apariția unor noi variante de HIV-1 și ar putea avea implicații importante pentru diagnosticare prin testare serologică și moleculară, tratament cu medicamente antiretrovirale și pentru producerea de vaccinuri.
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL 1
Cadrul General al studiului
1.1 Contextul actual al pandemiei HIV/SIDA
Conform datelor publicate de UNAIDS (Programul Națiunilor Unite pentru HIV/SIDA) și OMS (Organizația Mondială a Sănătății), pe plan mondial erau înregistrate la sfârșitul anului 2006 între 37 și 45 milioane de persoane în viață infectate cu HIV, dintre care aproape 18 milioane femei și 2,5 milioane de copii. UNAIDS estimează că în Europa și Asia centrală trăiesc aproximativ 2.5 milioane de persoane infectate, din care aproape 300.000 erau în stadiul de SIDA fiind înregistrate peste 160.000 de decese. Cea mai grav afectată zonă a globului din punct de vedere a numărului de cazuri și posibilitatea de transmitere a infecției cu HIV este Africa sub-sahariană. Aici sunt concentrate circa 26 milioane de persoane infectate cu HIV, din care peste trei sferturi sunt femei.
Infecția HIV are cel mai mare impact asupra persoanelor cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Se estimează că până în 2025, în lipsa unor măsuri semnificative, 38 de țări africane vor avea populația micșorată cu peste 15%, iar în cele la nivelul cărora prevalența HIV este de peste 20%, scăderea demografică va fi de mai mult de o treime. A doua zonă de maximă incidență a HIV/SIDA după Africa sub-sahariană, este cea a Insulelor Caraibe.
În Europa de est, alături de Asia centrală, din 2003 până în 2005, numărul persoanelor infectate cu HIV a crescut cu aproximativ un sfert (1,6 milioane), iar cel al deceselor practic s-a dublat (62.000). Cea mai mică incidență a fost înregistrată în Asia de est. Cifre intermediare în ordinea lor descendentă, au fost raportate în America de Nord, Asia de sud și sud-est, America Latină, Oceania, Europa centrală și de vest și Africa de nord. Din datele furnizate de UNAIDS și OMS reiese faptul că în anul 2006 s-au infectat cu HIV aproape 5 milioane (între 3,3 și 6,6 milioane) de persoane, din care 3 milioane trăiesc numai în Africa sub-sahariană.
Tendința actuală a infecției cu HIV este de a se intensifica în special în sudul Africii. În ceea ce privește numărul deceselor cauzate de infecția HIV/SIDA, în 2006 au fost raportate 3 milioane (între 2,8 și 3,6 milioane), din care 2,1 milioane în Africa sub-sahariană. Un alt aspect întâlnit în țările grav afectate de infecția HIV/SIDA este reprezentat de numărul în creștere al orfanilor ale căror familii au fost destrămate de această maladie. În 2003, 12,3% din copiii din Africa sub-sahariană erau orfani, 7,3% în Asia și 6,2%în America Latină și Caraibe. Astfel că, până la sfârșitul anului 2003 erau în jur de 143 milioane de copii orfani cu vârste cuprinse între 0 și 17 ani în toată lumea, 16 milioane fiind înregistrate numai pe parcursul lui 2003. Se estimează că până în 2010 numărul orfanilor din Africa sub-sahariană va continua să crească până la alarmanta rată de unul din cinci copii.
1.2 Obiective
În acest context ne-am propus o analiză obiectivă a datelor existente asupra epidemiei HIV în România, atât la nivel epidemiologic cât și la nivelul subtipurilor virale dominante în vederea evidențierii particularităților sale, a tendințelor și măsurilor ce se impun în cadrul sistemului de sănătate publică.
1.3 Metode
Datele provin din proiectele de cercetare realizate în Institutul de Virusologie St. S. Nicolau și din articolele publicate de Prof. Costin Cernescu și echipa sa – Simona Ruță, Loredana Manolescu, Camelia Sultana, Grațiela Tardei, Violeta Chitu, Carmen Diaconu, din tezele de doctorat conduse de Prof. Cernescu (Florin Popivici, Rodica Matușa), din studiile realizate în cadrul Centrului de Excelența pentru cercetări în domeniul HIV/SIDA, înființat prin colaborarea dintre Baylor International Pediatric AIDS Initiative și Institutul de Virusologie St. S. Nicolau (directori: Prof. Mark Kline și Dr. Simona Ruță), precum și din analiza rapoartelor publicate de Comisia Națională de luptă anti-SIDA (președinte prof. Adrian Streinu-Cercel). Au fost luate în considerare și datele provenite din o serie de studii citate pe Pub Med www.nlm.nih.gov, utilizând combinațiile de cuvinte cheie Romania and HIV (139 intrări), Romania and AIDS (123 intrări) , Paediatric AIDS and Romania (15 intrări), precum și din situațiile diponibile pe site-urile Organizației Mondiale a Sănătății (www.who.int.org, Weekly Epidemiological Records), UNAIDS- www.unaids.org (countries files), dintr-un raport al Băncii Mondiale – www.worldbank.org: “HIV/AIDS in South-eastern Europe: Case Studies from Bulgaria, Croatia, and Romania”, precum și din site-urile www.medicina.ro, www.ispt.ro. În vederea sistematizării datelor s-a recurs la o analiza de tip SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats). Astfel, punctele forte au fost definite drept caracteristicile pozitive aparținând Planului HIV/SIDA care ar putea sprijini pe viitor transmiterea cercetării, acestea considerându-se un avantaj sau o realizare a cercetării. Punctele slabe au fost considerate drept caracteristici negative, dezavantajele cercetării sau activitățile nesatisfăcătoare desfășurate în cadrul proiectului. Oportunitățile au fost definite drept pozitive caracteristicile sau tendințele favorabile exterioare Planului HIV/SIDA ce ar putea fi exploatate iar amenințările au fost considerate a fi negative caracteristicile din afara proiectului ce s-au comportat ca obstacole și care ar putea deteriora cercetarea în viitor.
CAPITOLUL 2
REZULTATE
2.1 Debutul epidemiei pediatrice HIV în România
România a fost prima țară din Europa centrală și de est care a anunțat Centrul de Supraveghere a SIDA din Paris, al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), cu privire la diagnosticarea unui caz de SIDA, în 1985. Înainte de decembrie 1989, România raportase doar 13 cazuri de SIDA, toți adulți infectați prin relații homosexuale sau heterosexuale. Până în 1990 nu a existat însă un sistem de supraveghere (sistem de supraveghere pentru sănătatea publică – SSP) a infecției HIV/SIDA.
În martie 1990 a apărut în Lancet primul articol asupra epidemiei HIV/SIDA în România, semnat de cercetători din Institutul de Virusologie St. S. Nicolau în colaborare cu specialiști de la Institutul Pasteur din Paris: Pătrașcu IV, Constantinescu SN, Dublanchet A.HIV-1 infection in Romanian children. Lancet. 1990, March 17;335(8690):672. Acesta raporta o neașteptată epidemie HIV pediatrică, ceea ce frapa fiind marea discrepanță între prevalența înaltă – 11.2%, a infecției la grupa de vârsta 0-3 ani, comparativ cu cea extrem de scăzută – 0.4% la populația adultă. Mai mult, doar un procent infim din cazurile pediatrice se datorau transmiterii materno-fetale.
Studii realizate ulterior în colaborare cu specialiști de la CDC Atlanta au descoperit un număr extrem de ridicat de cazuri – 1168 dintre care 1094 – 93,7% – reprezentate de copii cu vârsta sub 13 ani, iar dintre aceștia, 1086 (99.3%) la copii sub 4 ani, în cea mai mare parte (62.4%) abandonați în orfelinate și spitale la momentul diagnosticării ( Hersh BS, Popovici F, Apetrei RC, Zolotusca L, Beldescu N, Calomfirescu A, Jezek Z, Oxtoby MJ, Gromyko A, Heymann DL Acquired immunodeficiency syndrome in Romania, Lancet. 1991 Sep 14;338(8768):645-9). Tratamentele parenterale cu ace și seringi reutilizabile, sterilizate în condiții improprii au constituit principalul factor implicat în răspândirea infecției ( Hersh BS, Popovici F, Jezek Z, Satten GA, Apetrei RC, Beldescu N, George JR, Shapiro CN, Gayle HD, Heymann DL. Risk factors for HIV infection among abandoned Romanian children AIDS. 1993 Dec;7(12):1617-24).
La sfârșitul aceluiași an, a fost instituită printr-un ordin ministerial, supravegherea epidemiologică și acordarea asistenței medicale persoanelor infectate cu virusul imunodeficienței umane precum și o bază de date la nivel național.
De asemenea, a fost stipulată și obligativitatea completării unei fișe codificate de declarare a cazurilor noi de boală, fără a se face referire la cazurile deja diagnosticate. O altă prevedere a constat în modificarea definiției de caz, care era o adaptare a celei clinice de la Bangui (1985) și a utilizat semne clinice majore și minore, scorul lor fiind diferențiat pentru adulți și copii. Aceasta consta în necesitatea confirmării infecției cu HIV, prin două teste ELISA de principiu diferit și, în funcție de posibilități, testul suplimentar Western Blot. Fișa de declarare a introdus împlinirea vârstei de 13 ani drept criteriu de stabilire a factorilor de risc epidemiologic. Au fost menționate și testarea obligatorie a sângelui donat pentru HIV, VHB și VHC, modalitatea de acordare a asistenței medicale pentru pacienții infectați HIV, laboratoarele de referință pentru diagnosticul HIV (Institutele "Ștefan Nicolau" și "Ion Cantacuzino"), monitorizarea morbidițăii, mortalității și a evoluției infecției HIV/SIDA, ca și respectarea secretului profesional și confidențialității.
Din 1990 analiza datelor s-a realizat la nivel național și județean cu o ritmicitate trimestrială. Prima modificare a sistemului a avut loc în 1992, printr-un ordin ce a introdus un chestionar detaliat privind modalitățile de transmitere a infecției. Actul normativ a păstrat vârsta de 13 ani drept criteriu de clasificare a cazurilor în adulți sau copii.
Primul mare val de copii infectați a cuprins anii 1987-1991 și a apărut ca urmare a două intervenții medicale neglijente. Prima a fost transfuzia cu sânge netestat. Politica demografică de la sfârșitul regimului comunist impunea sancțiuni drastice pediatrilor ce raportau decese în rândul nou-născuților. Mulți copii au primit așa-numitele “microtransfuzii” pentru tratarea malnutriției sau anemiei. În felul acesta, patru până la cinci copii au fost infectați de la o singură unitate de sânge contaminat.
A doua practică ce a contribuit la răspândirea HIV a fost administrarea de injecții cu seringi și ace refolosite și nesterilizate. Criza severă în domeniul echipamentelor necesare unei sterilizări corecte explică doar parțial transmiterea virusului, tratamentul cu injecții fiind folosit datorită prejudecății că medicația pe cale orală nu este potrivită pacienților copii.
La mijlocul anului 1994, România avea 2847 cazuri de SIDA din care 2643 (92,8%) copii. Portul Constanța de la Marea Neagră a fost considerat epicentrul epidemiei, unde mai mult de 97% dintre cei 2400 înregistrați cu SIDA au fost copii sub patru ani și doar o mică parte adulți.
Al doilea mare val s-a înregistrat între anii 1994-1995. Transmiterea de la mamă la copil și transfuziile de sânge au fost excluse ca posibilități de infectare. Mulți dintre acești copii trăiau împreună cu familiile lor (părinții erau HIV negativi) și nu au fost testați la fel de repede precum copiii instituționalizați, dar transmiterea parenterală prin utilizarea acelor și seringilor insuficient/incorect sterilizate pare să fie principalul factor implicat în achiziția infecției .
Un al treilea val al epidemiei poate să apară în orice moment, în special în rândul adolescenților și tinerilor adulți și se va datora extrem de probabil, transmiterii pe cale heterosexuală. Acesta poate fi pus în relație cu cei care au plecat ilegal în alte țări și au fost repatriați, cu creșterea prostituției și a folosirii drogurilor, un fenomen nou și nespecific României. Chiar dacă din datele oficiale reiese că sunt puțini consumatori de droguri injectabile, utilizarea recreațională în discoteci, tabere de vară și alte asemenea locuri este în creștere. Acestea, împreună cu vulnerabilitatea tinerilor deținuți din închisori sugerează nevoia unor programe profilactice în aceste situații.
Din anul 1993 s-a instituit testarea HIV a pacienților a căror patologie este mai frecvent asociată cu infecția HIV, precum cei diagnosticați cu tuberculoză (TBC) și, din 1995, a celor cu infecții cu transmitere sexuală (ITS). Cu toate acestea, nu toți au fost testați. Din cauza prejudecăților, persoanele diagnosticate cu HIV, au putut fi clasificate drept persoane cu invaliditate de gradul întâi. Ca o consecință, infectările cu HIV fără a fi SIDA pot fi raportate ca SIDA, pentru a permite pacienților primirea de asistență financiară. Raportarea cazurilor este obligatorie și se face de către clinicieni și laboratoare. Sistemul de supraveghere a suferit modificările necesare abia la începutul anului 1999.
În anul 1997, a fost înființată "Comisia Națională de Luptă Anti-SIDA" (CNLAS) care a început implementarea Programului Național de Luptă Anti-SIDA pentru perioada 1997-2000 introducând noțiunea de centru teritorial de supraveghere a infecției HIV/SIDA. Acesta conținea "Fișa de declarare și Supraveghere pentru Infecția HIV/SIDA" ce avea formulare separate pentru categoriile de vârstă 0-12 ani și peste 13 ani, cât și definiții de caz pentru categoriile de vârstă 0-18 luni, 18 luni-12 ani și peste13 ani.
2.2 Date asupra numărului actual de cazuri HIV/SIDA în România
Din datele oficiale disponibile reiese ca România se situează, în Europa pe poziția a șasea, în ceea ce privește numărul total de cazuri SIDA în anul 2003, cele mai multe fiind înregistrate în Spania (61.028), urmată de Franța (53.879) și Italia (48.488), și deține mai mult de un sfert din cazurile de SIDA pediatrică din Europa. Europa centrală prezintă o incidență relativ scăzută a numărului de persoane bolnave de SIDA sau nou-diagnosticate cu HIV, totuși această regiune se distinge prin numărul foarte mare de cazuri pediatrice de HIV ca urmare a izbucnirii epidemiei în rândul copiilor în spitalele din România la începutul anilor 1990. În 2004 au fost înregistrate 1.585 de infecții HIV din care un 600 se aflau în stadiul de SIDA.
Specificul epidemiei HIV/SIDA în România constă în incidența masivă la sfârșitul anilor ’80 a infecției HIV la copii. România deține mai mult de un sfert din cazurile de SIDA juvenilă din Europa. La mijlocul anului 1994, în România se raportau 2847 cazuri de SIDA din care 2643 (92,8%) copii; în 1996, cazurile pediatrice însumau 89% din toate cazurile raportate (4376/4905) și în 2002, mai mult de 12500 de cazuri au fost înregistrate din care 85,4% au fost copii.
După 1994, s-a înregistrat o creștere stabilă a incidenței HIV/SIDA printre tinerii adulți, fenomen ce pare a fi determinat de transmiterea pe cale sexuală (în principal heterosexuală). Conform datelor provenite de la Comisia Națională de Lupta anti-SIDA, ponderea cazurilor provenite din lotul de copii infectați în perioada 1986-1991 a scăzut constant, în timp ce numărul cazurilor înregistrate la adulți a crescut.
Contextul mondial în care se plasează infecția HIV/SIDA din România evidențiază faptul că în ciuda creșterii accesului la serviciile de prevenire, epidemia continuă să afecteze femeile și tinerii. Femeile reprezintă jumătate dintre persoanele infectate cu HIV, în Africa înregistrându-se chiar 60%. În jur de jumătate din noile cazuri sunt înregistrate la persoanele sub 25 de ani (incluzând și copiii infectați de la mame). În unele zone din Africa și Caraibe, tinerele femei (15-24 ani) au de șase ori mai multe șanse să se infecteze decât tinerii bărbați.
Programele de prevenire HIV nu reușesc să ajungă la cei ce prezintă un grad mare de risc. Doar 9% dintre bărbații ce întrețin relații sexuale cu alți bărbați primesc servicii de prevenire a SIDA, aria de acoperire a serviciilor fiind de la 4% în estul Europei și Asia centrală până la 24% în America Latină. Printre oamenii ce folosesc droguri injectabile mai puțin de 20% primesc servicii de prevenire, cu o acoperire de mai puțin de 10% în Europa de est și Asia centrală, unde folosirea drogurilor este principala cale de răspândire a bolii. La nivelul industriei sexului se estimează că în 10 din 24 de țări ce oferă informații despre situația SIDA, prevenirea acoperă cel puțin 50% din practicanți. În 19 țări se raportează că 50% dintre prostituate au folosit prezervativ cu ultimul lor client. Chiar dacă datele indică o mai bună acoperire a programelor de prevenire printre prostituate decât printre homosexuali sau consumatori de droguri injectabile, eforturi suplimentare se fac pentru a asigura o rată adecvată de acoperire în toate cele trei categorii.
Incidența infecției HIV la adulți în România în anul 2001 a ajuns la o valoare de aproape 1 o/oooo, pe care a depășit-o în următorii doi ani, valoare mai ridicată în comparație cu datele pentru SIDA la adulți în anii 2002-2003. Se poate observa creșterea incidenței la adulți, aproape continuu până în anul 1995, cu o relativă stagnare pentru perioada 1996-1997, o scădere bruscă în anul 1998, urmată de o creștere aproape continuă până în anul 2002, cu excepția anului 2000, când, probabil din cauza unor întârzieri de raportare, incidența a scăzut sub valoarea de 0,6 o/oooo.
Câteva probleme merită discutate în legătură cu aceste raportări. Sistemul de supraveghere a cazurilor de SIDA este operațional încă din 1990 dar potențialele obstacole și probleme sunt evidente. S-a constatat de-a lungul anilor o creștere neașteptata a cazurilor de SIDA raportată la numărul de persoane infectate cu HIV. De exemplu în 1997, 5179 de subiecți au dezvoltat SIDA dar, doar 3564 erau HIV pozitiv ( o rata de 1,45), iar in 2001 rata era de 3,80 ceea ce sugerează o detectare incompletă și/sau o raportare insuficientă. În primul rând numărul cumulativ de cazuri de SIDA raportate la nivel regional, național și european sunt de multe ori extrem de discordante. În afara corecțiilor efectuate retrospectiv datorită întârzierilor în colectarea datelor la nivel național, un important obstacol ar fi putut consta în încadrarea persoanelor HIV pozitive drept persoane cu dizabilitate grad unu. Prin urmare cazurile de infecție HIV ar putea fi înregistrate drept SIDA în vederea obținerii unor ajutoare financiare.
În al doilea rând, raportarea este obligatorie și trebuie realizată atât de clinicieni cât și de către laboratoare. Nu există o procedură standard, în special în cazul infecției HIV, pentru identificarea raportării duble. În al treilea rând copiii născuți din mame HIV pozitive sunt raportați drept infecții HIV fără confirmarea replicării active a virusului.
Cazurile noi de infecții HIV depistate în prima jumătate a anului trecut în România se ridică la peste 6.000, dintre care copiii sub 15 ani sunt aproape 4.500. Aceste date apar în condițiile în care recensământul populației realizat în anul 2002 arăta că populația României este în scădere (21.680.181 de locuitori în 2002, pierzând între anii 2000 și 2002, prin emigrare sau deces, circa un milion de locuitori), la fel ca natalitatea, iar numărul copiilor cu vârsta sub 15 ani este mai mic de 4 milioane.
2.3 Particularități legate de modul de transmitere a infecției HIV in România
2.3.1 Transmiterea parenterală
Transfuzia de sânge a fost principala cale de transmitere (22,6%), urmată de transmiterea prin relațiile hetero/homosexuale (8,2%) și transmiterea perinatală. Datorită faptului că mai mult de 85% dintre cazurile raportate sunt reprezentate de populația pediatrică prin transfuzii sau echipamente de medicale nesterilizate, calea parenterală este considerată predominantă. De remarcat este faptul că, în perioada 1989-2003, în majoritatea cazurilor a fost înregistrată transmiterea nosocomială. Pentru un mare număr de copii a fost raportată calea de transmitere prin intermediul produselor de sânge (netestate până în anul 1990).
La ora actuală foarte puține studii sunt efectuate în cadrul grupurilor de persoane aparent sănătoase sau a celor cu risc înalt de infecție pentru stabilirea prevalenței seropozitivității HIV. Recent, Ministerul Sănătății și Familiei precum și Comisa Națională de Luptă anti – SIDA citate de Raportul World Bank, au dat publicității cifre conform cărora, numai în anul 2002 au fost detectate în cadrul grupurilor cu risc înalt, 1259 de cazuri de HIV, în timp ce numărul cumulativ de cazuri de infecție HIV și de SIDA în cadrul populației adulte era de 2282. Prevalența infecției HIV în cadrul populației de donatori de sânge este mai mare decât în celelalte țări din Europa de Est, cu mari fluctuații de-a lungul anilor. Datele UNAIDS indică o rată de 4,8 unități de sânge HIV pozitive raportate la 100.000 donări în anul 1996, în timp ce conform raportului World Bank în 2002 erau 8,6 unități HIV pozitive la 100.000 de unități de sânge testate. Există puține date în ceea ce privește seropozitivitatea HIV în cadrul grupurilor care solicită testări anonime sau în cadrul populației de femei însărcinate. Între 1995 și 2002 într-un centru de testare voluntară organizat de Institutul de Virusologie București, 25 de persoane (14 femei și 11 bărbați) din 4127 de persoane testate ( 0,6%), au fost găsite HIV pozitive atât la examenul de screening cât și la testele de confirmare. In 2002 datele MOH arată că din 71579 de voluntari testați, 1113 erau HIV pozitiv (1,55%).
2.3.2 Transmiterea sexuală
Transmiterea prin relații hetero/homosexuale a drogurilor a cunoscut o creștere importantă în ultimii ani (>15%) astfel că, numărul adolescenților și al tinerilor infectați a crescut ușor în timpul ultimilor 10 ani.
Transmiterea heterosexuală este principala este principala cauză implicată în apariția noilor cazuri de infecție HIV în Europa de vest, dublată de cea homosexuală în Germania, Danemarca, Grecia și Olanda. Calea de transmitere parenterală, prin folosirea de droguri injectabile, este situată pe locul al treilea cu mari posibilități de extindere, o creștere susținută fiind înregistrată în Regatul Unit al Marii Britanii începând cu 2001 și reprezintă peste o treime din totalul cazurilor nou-diagnosticate înregistrate în toată Europa de vest.
În România, în rândul adulților predomină transmiterea pe cale sexuală în coroborarea cu incidențele anuale, în creștere, ale sifilisului. Astfel, diferite grupuri ale populației sunt considerate a fi la risc, nu doar în ceea ce privește HIV/SIDA, ci și pentru infecțiile cu Transmitere Sexuală (ITS). În România se înregistrează o rată înaltă a infecției cu sifilis: 52 de cazuri la 100.000 de locuitori, în 2005. Aceasta datorită comportamentelor sexuale nesănătoase precum, existența partenerilor sexuali multipli, nefolosirea prezervativului, lipsa unor cunoștințe privind transmiterea și prevenirea. Situația este și mai gravă în zonele rurale. În București au fost raportate niveluri ridicate de răspândire a unor comportamente la risc în ceea ce privește utilizatorii de droguri injectabile.
Unele date pentru pacienții cu ITS sunt considerate confidențiale, și nu pot fi furnizate. Nici până la ora actuală nu există informații credibile în ceea ce privește prevalența HIV în rândul populației feminine aflate în perioada prenatală sau în rândul prostituatelor. Acest lucru explică și lipsa datelor pertinente referitoare la prevalența HIV în cadrul tinerilor între 15 și 24 ani. În ciuda eforturilor organizațiilor internaționale, inclusiv UNAIDS, care au asistat copiii infectați cu HIV prin susținerea instituțiilor care îi găzduiau, puține fonduri erau alocate măsurilor profilactice. Numărul adolescenților și al adulților tineri aflați în stadiul de SIDA din România a crescut vertiginos în ultimii 10 ani. Datele epidemiologice arată că numărul total de cazuri de SIDA în cadrul populației cu vârste cuprinse între 15 și 24 de ani era de 761 în iunie 2000 în comparație cu 37 de cazuri în 1991. În special în cadrul acestui grup este mai probabilă transmiterea infecției prin intermediul relațiilor sexuale neprotejate întrucât, se estimează, că doar 30% din femeile active sexual din România știu de existența prezervativului și îl folosesc. În afara transmiterii sexuale, intervențiile parenterale nesigure sunt încă o problemă ce suscită mari îngrijorări.
2.3.3 Transmiterea materno-fetală
Copiii sunt infectați probabil pe plan vertical, dar numărul lor nu este echivalent cu cel al adulților, astfel că infectarea, nu se poate atribui transmiterii de la mamă la copil. Numărul cazurilor de bărbați și femei este similar ceea ce este destul de neobișnuit în contextul european unde majoritatea persoanelor heterosexuale infectate sunt bărbați. Se pare că au apărut unele probleme în constatarea modului de transmitere deoarece, în ciuda faptului că prevalența la femei este scăzută, numărul de copii infectați perinatal crește constant. Copiii infectați pe plan orizontal sunt supraviețuitorii de lungă durată infectați la începutul anilor ’90, din ambele situații reies deficiențele din supravegherea medicală.
Procentul infecțiilor pediatrice a scăzut de la mai mult de 97,5% în 1990 până la 86% în ultimii ani. Cu toate acestea, infecția HIV la copii reprezintă și acum majoritatea cazurilor noi fără a fi însă susținut de o creștere a numărului de femei însărcinate infectate cu HIV. În aceste condiții, este foarte greu de susținut transmiterea materno-fetala ca mod de argumentare a cazuri pediatrice noi.
La nivel mondial, cea mai afectată categorie în prezent este cea a femeilor. Anul 2006 înregistrează aproximativ 18 milioane de femei cu HIV, cu aproximativ un milion mai mult decât în urmă cu trei ani, din care peste 13,5 milioane trăiesc în Africa sub-sahariană. Numărul de femei însărcinate este îngrijorător de mare (circa 20%) în cel puțin șase țări africane.
Analiza noastră a evidențiat trei explicații posibile pentru situația din România:
1. Se poate presupune că majoritatea celor infectați sunt supraviețuitorii de lungă durată infectați la începutul anului 1990, iar noile cazuri pediatrice reflectă o întârziere considerabilă în detectarea infecției cu HIV.
2. A doua explicație presupune că nu s-a ajuns la o completă întrerupere a transmiterii virusului, chiar dacă a devenit obligatorie utilizarea seringilor și a acelor de unică folosință. În acest sens cităm un studiu realizat de CDC Atlanta în 2004, care semnalează existența unor practici în spitale ce ar putea facilitata transmiterea mai multor virusuri cu transmitere parenterala (HIV, VHB, VHC), cum ar fi prepararea medicației cu administrarea injectabila în arii potențial contaminate cu sânge sau dispunerea acelor utilizate în flacoane multidoză pentru a servi ca porți de acces (Dentinger C, Pasat L, Popa M, Hutin YJ, Mast EE Injection practices in Romania: progress and challenges. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Jan;25(1):30-5).
3. De asemenea, ar putea exista importante diferențe între numerele oficiale și cele reale de cazuri la adulți datorate slabei diagnosticări și/sau subraportării.
2.3.4 Cazuri HIV cu mod de transmitere necunoscut
Modul de transmitere pentru o mare parte dintre cazuri (65,6%) nu a putut fi determinat. Această proporție înaltă de cazuri cu mod de transmitere “necunoscut“ sau “nedeterminat“ rămâne la fel de ridicată în ultimii ani ca și la începutul epidemiei.
Graficul nr. 4: Numărul estimativ al persoanelor (adulți și copii) în stadiul SIDA – România în comparație cu țările învecinate
Raportul dintre transmiterea necunoscută și necunoscută a fost de 1.79 înainte de 1996 și a crescut la 1.82 în 2001. Modalitatea principală de transmitere a infecției HIV a fost prin intermediul sângelui și a produselor din sânge – 22,6% urmată de transmiterea hetero/homosexuală – 8.2% și de transmiterea perinatală.
Graficul nr. 8: Reprezentarea grafică a cazurilor de SIDA în funcție de modul de transmitere
Datorită faptului că mai mult de 85% din numărul total de cazuri raportate sunt înregistrate în rândul populației pediatrice infectate în principal prin intermediul transfuziilor sau a echipamentului medical contaminat, calea parenterală este considerată prevalentă.
2.4 Distribuția geografică a cazurilor de infecție HIV în România
La începutul anilor ’90, majoritatea cazurilor pediatrice au fost găsite în orfelinate și spitale pentru copii cu boli cronice. Transfuziile de sânge netestat și echipamentul nesterilizat au fost principalele căi de transmitere. S-a dovedit că trei regiuni au fost cele mai afectate de către primul val al epidemiei: Constanța, București (și județele înconjurătoare Giurgiu, Călărași) și câteva județe din Moldova ce prezintă o rată mare a natalității (Vrancea, Vaslui). Mortalitatea infantilă din Constanța în anii 1989-1990 (mai mult de 32% – cea mai mare din țară la acea dată) poate fi explicată prin răspândirea timpurie a infecției cu HIV printre nou-născuți. Similar, în alte regiuni ale țării (Giurgiu, Vrancea, Vâlcea, Vaslui etc.) infecțiile nosocomiale au fost la originea unui număr mare de cazuri noi de copii infectați cu HIV.
Al doilea val de infecții a fost înregistrat în anii 1994-1995, când noi cazuri au fost descoperite în centrele medicale afiliate Universităților. Infecțiile complicate, tumorile sau bolile neurologice din toată țara, erau trimise de obicei la cele mai bune instituții medicale pentru stabilirea diagnosticelor. De multe ori au fost găsiți cu SIDA în fază terminală copii ce nu erau cunoscuți anterior ca fiind seropozitivi. Este în general acceptat faptul că, transmiterea prin transfuzii a încetat în mare parte după 1994-1995. Noi cazuri au apărut printre copiii ce locuiau împreună cu familiile lor, născuți în aceeași perioadă cu celelalte cazuri pediatrice (1988-1989), dar care au fost diagnosticate foarte târziu.
În prezent valul de infecții juvenile este uniform întins pe toată suprafața țării, iar subiecții sunt adolescenți infectați probabil în copilărie sau mai târziu. Modul de transmitere este declarat necunoscut în ciuda suspiciunilor de contaminare prin mijloace medicale.
Cartograma nr. 4: Repartiția pe județe a cazurilor de SIDA
Una dintre cel mai sever afectate zone din România a fost Constanța. În acest județ mai mult de 2000 de cazuri SIDA au fost identificate începând cu 1989. Acest număr mare poate fi explicat prin donarea de sânge de către marinari infectați (în străinătate) și de prostituate. Retrospectiv, se poate descrie epidemia pediatrică din Constanța ca un eveniment de super-spreading, similar cu cele descrise in Asia de sud-est în cursul recentei pandemii SARS, acolo unde măsurile de diagnosticare și izolare au fost întârziate.
2.5 Supraviețuitorii de lungă durată
Majoritatea pacienților din România asistați de către departamentele specializate în HIV/SIDA ale spitalelor de boli infecțioase pot fi considerați supraviețuitori de lungă durată, ei fiind în viață la mai mult de 10 ani de la infecție, în ciuda începerii târzii a tratamentului sau chiar în absența acestuia. Încă de la începutul epidemiei de SIDA au existat persoane care, deși au suferit expuneri repetate la infecția HIV nu prezentă simptome specifice bolii, având și un număr normal de celule CD4+ T.
Supraviețuitorii de lungă durată sunt definiți ca persoane ce au fost infectate de mai mult de șapte ani, au un număr stabil de celule CD4+ T (> 600/ mm3 plasma), nu au simptome și semne clinice în absența oricărui tratament antiretroviral, iar structura nodulilor limfatici pare normală. Limfocitele CD4+ T scad după primoinfecție și seroconversie, dar rămân la niveluri normale după aceea, în unele cazuri chiar și 15 ani. Aceștia par a fi un grup heterogen de persoane a căror boală nu progresează pe termen lung. Aproximativ 5% dintre persoanele infectate sunt supraviețuitori de lunga durată. Selecția acestora ca și a persoanelor care sunt în mod natural rezistente la infecție, în ciuda unor expuneri repetate a fost explicată prin prisma unor mutații la nivelul co-receptorilor pentru chemokine. Cea mai frecventă este deleția de 32 perechi de baze în structura co-receptorului CCR5, care a fost sugerată și ca mecanism de rezistență în cursul epidemiilor de ciuma din Evul Mediu. Prezența defectului în forma homozigotă împiedică internalizarea virusului, în timp ce prezența sa în formă heterozigotă selectează supraviețuitorii de lungă durată sau non-progresorii. Un sfert din supraviețuitorii de lungă durată posedă mutații la nivelul CCR2 sau CCR5. Ceilalți supraviețuitori de lungă durată care nu posedă astfel de receptori mutanți, par a avea un nivel ridicat de chemokine ceea ce ar menține receptorul blocat. Această constatare este intens studiată, în prezent fiind în trialuri clinice avansate tratamente cu inhibitori ai receptorilor pentru chemokine.
Există și alte explicații pentru rezistența în fața infecției a persoanelor expuse virusului. Un studiu făcut asupra prostituatelor din Nairobi, ce sunt expuse în mod repetat la HIV (peste 25% dintre clienții lor sunt HIV pozitivi), a arătat că multe dintre aceste femei nu au avut simptome timp de 12 ani și par total rezistente la infecție. Se pare că există o asociere între rezistența lor la infecție și haplotipurile lor de clasa I și clasa II MHC (HLA). Cea mai puternică asociere protectivă este cu HLA-A*6802, A*0202 și B18. Aceste femei au dezvoltat un foarte puternic răspuns al limfocitelor T citotoxice, ce oferă protecție. Este posibil ca aceste antigene de clasa I MHC să permită un răspuns al limfocitelor T citotoxice (CTL) foarte eficient. Alternativ, ele pot prezenta epitopi care sunt menținuți între diferitele clade HIV-1 (HLA B18- ce interacționează cu o porțiune antigenic conservata a proteinei p24 a HIV; HLA-A*6802 ce interacționează cu epitopi de la nivelul proteazei virale).
Aproximativ 65% dintre copiii depistați ca fiind seropozitivi HIV în anii 1988-1990 sunt încă în viață ceea ce reprezintă rata cea mai mare de supraviețuire din Europa centrală și de est. Două situații extreme nu pot fi în întregime explicate:
Unii dintre pacienții nou diagnosticați au nivelul limfocitelor T CD4+ constant aproape de 100 celule/μl, dar au rămas stabili clinic ani întregi. Mecanismul rămâne neclar, deși poate fi asociat cu efectul benefic al terapiei antiretrovirale și a măsurilor profilactice împotriva infecției.
Mult mai rar se pot vedea pacienți care neavând simptome pentru lungi perioade de timp, nu au fost diagnosticate cu HIV, dar apoi boala progresând rapid, limfocitele T CD4+ au scăzut progresiv până la nivelul de 10 celule/μl sau chiar zero. Pacienții pot supraviețui pentru o lună sau chiar un an fără vreun răspuns imunologic sau virusologic la terapia antiretrovirală. În final, decedează ca urmare a dezvoltării unor multiple infecții sau tumori oportuniste. Infecțiile dobândite de către supraviețuitorii pe termen lung prezintă un risc major pentru personalul din instituțiile medicale, precum și pentru ceilalți pacienți. Prevalența ridicată a tuberculozei, hepatitei virale și a infecțiilor rezistente la tratament sunt un motiv de îngrijorare.
2.6 Aspecte legate de accesul la tratament antiretroviral în România
Cheltuielile publice interne ale guvernelor pentru prevenirea și tratarea infecției HIV au crescut impresionant în țările africane sub-sahariene cu venit mic, și moderat în țările cu venit mijlociu. În cele 25 de țări cu venit mic din Africa sub-sahariană au crescut cheltuielile pentru SIDA cu 130% de la Sesiunea Specială din 2001, atingând suma de 640 milioane $ în 2005. În celelalte țări africane cu venit mijlociu din afara zonei sub-sahariană, creșterea a fost cu aproximativ 10% în aceeași perioadă.
Accesul la tratament a cunoscut, de asemenea, o creștere spectaculoasă. În 2005, 1,3 milioane de oameni din țările cu venit mic și mijlociu au beneficiat de terapie antiretrovirală ceea ce a dus la evitarea a peste 250-300 000 de decese datorate SIDA între anii 2003 și 2005, iar 21 de țări au oferit tratament la cel puțin 50% dintre cei care aveau nevoie de el. Resursele financiare alocate măsurilor necesare SIDA au crescut semnificativ, rata acestora crescând anual cu 1,7 miliarde USD între 2001-2004, în contrast cu creșterea anuală de 266 milioane USD între 1996 și 2001. Unele țări au înregistrat o creștere a serviciilor destinate prevenirii SIDA, deși doar 6 dintre ele au atins ținta de reducere cu 25% a prevalenței HIV printre tinerii cu vârste cuprinse între 15 și 24 ani. În peste 70 de țări supravegherea, testarea și serviciile de consultanță s-au mărit de patru ori în ultimii cinci ani, 16,5 milioane de persoane beneficiind de acestea în 2005. În 58 de țări în majoritatea școlilor primare și secundare se oferă educație în privința SIDA. În unele țări aproape 60% dintre femeile însărcinate și HIV pozitive beneficiază de profilaxie antiretrovirală pentru prevenirea transmiterii materno-fetale. Sângele folosit în transfuzii este testat și pentru depistarea SIDA în majoritatea țărilor.
În România, in 2001, datorită creșterii nevoii de tratament și îngrijirii acordate persoanelor infectate HIV/SIDA, Ministerul Sănătății a decis formarea Comisiei Naționale Multisectoriale a SIDA care a declarat HIV/SIDA prioritate de sănătate publică și a dezvoltat “Planul de Acces Universal la Tratament și Îngrijire”, cu scopul de a extinde accesul persoanelor care trăiesc cu HIV/SIDA la medicamente și de a îmbunătăți calitatea acestui tratament. Cu această ocazie, a fost lansat un parteneriat public-privat facilitat de Națiunile Unite, care a constat în reduceri ale prețurilor și obținerea unor donații de medicamente antiretrovirale (ARV) și pentru tratarea infecțiilor oportunistice din partea celor mai importante șase companii farmaceutice. În anul 2002 a fost adoptată o lege specială privind prevenirea infecției cu HIV și îngrijirea persoanelor care trăiesc cu HIV/SIDA care stabilește gratuitatea tratamentului și suplimente nutriționale pentru aceste persoane. Ca urmare a acestei acțiuni, numărul de persoane cuprinse în terapia antiretrovirală a crescut de la 3.800 în 2001 la 5.725 (2058 copii și 3694 adulți, marea majoritate adolescenți cu vârste cuprinse între 13 – 16 ani) în 2004. Aceste date reflectă disproporția dintre copii infectați cu HIV care au șanse de supraviețuire îndelungată și adulții recent infectați.
România a devenit astfel, singura țară din Europa centrală și de est care oferă acces universal la tratament și îngrijire pentru mai mult de 5.700 de pacienți HIV/SIDA (care primesc terapie antiretrovirală conform cu standardelor internaționale) din totalul de 8.000 de persoane aflate în supraveghere medicală aflându-se în contrast cu Europa de est unde doar 11% urmează terapie antiretrovirală din totalul celor care au nevoie. Cele mai multe cazuri de SIDA sunt înregistrate și îngrijite în Centrele Regionale din București (CR din Institutul de Boli Infecțioase "Prof. dr. Matei Balș" și CR din Spitalul de Boli infecțioase "Prof.dr. Victor Babeș), Constanța și Iași. În fiecare dintre CR numărul copiilor înregistrați este mai mare decât numărul adulților. Raportul dintre numărul de copii și adulți înregistrați variază între 6,44 în CR Constanța și respectiv 1,66 în CR Cluj.
O nouă strategie HIV/SIDA a fost concepută pentru perioada 2004-2007 cu obiectivul menținerea incidenței HIV la sfârșitul anului 2007 la nivelul înregistrat în 2002, cât și îmbunătățirea calității vieții persoanelor infectate. Se pune, astfel, accentul pe prevenție, în special în rândul tinerilor și al grupurilor vulnerabile, dar și pe creșterea calității și accesului la tratamentul HIV/SIDA, îngrijire, suport social și reducerea discriminării. Evaluarea modului de supraveghere a epidemiei HIV/SIDA în România în ultimii ani a evidențiat o serie de aspecte pozitive. Începând cu anul 2000 infecția HIV/SIDA a fost declarată prioritate națională de sănătate publică, măsura fiind urmată de lansarea Programului Național de Acces Universal la Îngrijiri și Tratament. Astfel, în ciuda creșterii globale a numărului persoanelor HIV pozitive care solicită îngrijire medicală și tratament; în România se asigura accesul gratuit pentru toți pacienții HIV monitorizați la terapia antiretrovirală de înaltă eficiența – 5.547 pacienți (cel mai mare număr de persoane tratate în Europa Centrală și de Est). Exista de asemenea posibilitatea monitorizării imunologice și virusologice în cadrul Centrelor Regionale Universitare. Se asigură, de asemenea, tratamentul infecțiilor oportuniste în regim de gratuitate, printr-un programul național și s-a asigurat extinderea rețelei de asistență psio-socială pentru susținerea persoanelor infectate.
Stigmatizarea și discriminarea rămân principalele bariere împotriva implementării cu succes a programelor de prevenire, tratament și îngrijire. Stigmatizarea, în special, este cel mai serios obstacol în calea programelor de prevenire, serviciilor pentru populația vulnerabilă și prevenirea transmiterii de la mamă la copil. Conform raporturilor societății civile din peste 30 de țări, stigmatizarea și discriminarea îndreptată către purtătorii de HIV este universală. Lupta împotriva SIDA este insuficient folosită în promovarea, protejarea și dobândirea drepturilor omului. Jumătate dintre țările ce trimit rapoarte la UNAIDS arată că politica interferează cu accesul la măsurile de prevenire și îngrijire.
Măsurile necesare scăderii numărului de cazuri de infectare cu HIV constau în creșterea vârstei de începere a vieții sexuale, reducerea numărului de parteneri sexuali, folosirea prezervativelor ca metodă de contracepție și prevenire a transmiterii HIV, tratarea infecțiilor cu transmitere sexuală și îmbunătățirea siguranței resurselor de sânge.
2.7 Particularități ale subtipurilor HIV prevalente în România
În contextul enormei diversități antigenice a virusului HIV, studiile serologice privind pacienții din România au constatat încă din 1992 – 1994, prevalența subtipului F1, care nu a mai fost raportat în Europa și care este prezent, în procent minoritar, doar în Brazilia și Africa Centrală (Cernescu C., Tardei G., Necula A., Ruță S. M., C. P. Pau, The serologic significance of F viral genotype for Human Immunodeficiency Virus type 1 epidemic. J Inf. Dis., 1994, 170, 1043-44). Urmărirea epidemiologiei moleculare a fiecărui areal geografic demonstrează introducerea de noi genotipuri ca urmare a surselor multiple de infecție și a posibilității infecțiilor simultane, cu subtipuri diferite, la același subiect. În acest peisaj fluid și mozaicat studiile longitudinale realizate la Institutul de Virusologie St. S. Nicolau între 1992-2006, documentează pentru țara noastră dominanța subtipului F1, evidențiat atât la copii cât și la adulți, atât la bolnavi infectați înainte de 1990 cât și ulterior. În plus, s-a demonstrat faptul că, în ciuda circulației simultane și a altor subtipuri (europene, asiatice, africane), prevalența fenotipului autohton rămâne constantă. De asemenea, rezultatele preliminare indică modificarea populațiilor virale la majoritatea bolnavilor în ultimul stadiu al infecției dar cu variații semnificative individuale.
Așa numitul “efect fondator” al acestui subtip, prin inițierea epidemiei de la o sursă unică, poate fi susținut de datele care indică menținerea lui timp de peste 15 ani la nivele similare de prevalență sau mai curând, se poate datora unor elemente structurale ale proteinelor de suprafață ale anvelopei virale, ce îi conferă subsubtipului F1 avantaje selective în raport cu stimulii de diversificare: imunitatea gazdei sau terapia antiretrovirală. Câțiva autori au sugerat anumite consecințe de interes clinic ale acestor date cum ar fi performanțele mai reduse ale kiturilor comerciale de diagnostic și de detecție a încărcării virale care sunt destinate ab initio pieței americane sau vest europene. Conform CDC Atlanta, actualele teste EIA pot identifica cu acuratețe aproape toate infecțiile cu subtipuri non-B și multe infecții ale grupului O. Deoarece HIV-2 și grupul O sunt extrem de rare în majoritatea țărilor, programele de monitorizare pot să nu fie proiectate pentru a le testa. Testele rapide – care pot da rezultate în mai puțin de o oră – devin din ce în ce mai larg răspândite și populare, cele mai multe teste moderne fiind capabile să detecteze majoritatea subtipurilor grupului M, existând și teste rapide care pot detecta HIV-2. Eficiența tratamentului împotriva HIV-1 este monitorizată folosind testele de încărcare virală. S-a demonstrat că unele dintre aceste teste sunt sensibile doar pentru subtipul B și sunt mai puțin eficiente pentru alte subtipuri virale. Ultimele teste pretind rezultate valabile pentru majoritatea subtipurilor grupului M, deși pot să nu fie eficiente pentru grupul O. De aceea monitorizarea tulpinilor virale circulante într-un teritoriu este extrem de importantă. S-a sugerat inclusiv că în funcție de subtip se pot selecta anumite moduri predominante de transmitere: pentru calea orizontală au fost identificate grupurile F și B, iar pentru cea verticală, grupurile F, A, B si CRF A/E.
În plus, s-a ridicat problema unei susceptibilități diferite a izolatelor locale la combinațiile terapeutice antiretrovirale. Urmărirea diversificării virale în condițiile terapiei combinate antiretrovirale ar permite stabilirea unor recomandări obiective privind schimbarea sau întreruperea anumitor medicamente. Două observații recente subliniază complexitatea consecințelor diversificării virale:
diferitele subtipuri se comportă diferit în privința instalării în timp a rezistenței la antivirale;
datele de laborator indicând instalarea rezistenței nu sunt totdeauna urmate de deteriorarea clinică sau imunologică.
În aceste condiții, acumularea de date privind epidemia și tulpinile circulante autohtone este indispensabilă pentru utilizarea rațională a terapiei antiretrovirale.
Studierea variațiilor genetice la nivel global este necesară atât pentru determinarea originii și epidemiologiei HIV-1, cât și a apariției variantelor virale (subtipuri, forme recombinate circulante, intra-subtipuri) ce ar putea fi transmise mai ușor sau care prezintă o virulență modificată, dar cel mai important pentru dezvoltarea vaccinurilor specifice față de diferitele subtipuri și tulpini care circulă în cadrul unei anumite populații.
CAPITOLUL 3
DISCUȚII
Supravegherea SIDA prin raportarea cazurilor încă de la apariția lor este îngreunată din cauza slabei raportări a cazurilor corelată cu lipsa informațiilor despre ultimele infecții, în special din rândul grupurilor cu risc mare de transmitere a virusului. Date asupra țării de origine pe teritoriul căreia a avut loc infectarea sunt disponibile în 15 țări. Astfel, 51% din infecții s-au produs în țara raportoare și 36% în Africa sub-sahariană. Prevalența HIV este de 10-20% în rândul bărbaților homosexuali, iar printre femeile însărcinate de 0,3%. Cele mai mari rate de infecție SIDA au fost raportate în Portugalia (79,6 la un milion de locuitori), Spania (43), Elveția (41,8) și Italia (29,2). În 2004 au fost diagnosticate în stadiul SIDA 7200 de persoane în Europa de vest. După mai mulți ani de scădere a numărului de persoane aflate în stadiul SIDA și datorită introducerii și extinderii terapiei antivirale, incidența acesteia a ajuns la un nivel constant în multe țări. De asemenea mortalitatea datorată SIDA a scăzut datorită terapiei antiretrovirale. În 2004 s-au înregistrat aproximativ 2300 de decese. Deoarece numărul persoanelor nou-diagnosticate este mai mare decât cel al persoanelor decedate, numărul celor infectați cu HIV este în creștere. Prin urmare, din cele 270.000 de persoane diagnosticate cu SIDA din care peste 153.000 au decedat din această cauză, se estimează ca aproape 115.000 de persoane sunt infectate cu HIV la sfârșitul lui 2004.
În ceea ce privește Europa de est, la sfârșitul anului 2005 a fost raportat un număr total de 392.500 cazuri de infecție HIV de către 15 țări din cadrul fostei Uniuni Sovietice din care Federația Rusă reprezentă 75%. Aceste rapoarte sunt doar o mică parte a proporțiilor epidemiei reale. Conform estimărilor UNAIDS, 1.5 milioane de persoane sunt purtătoare de HIV în Europa de est și Asia centrală dintre care circa 270.000 nou-infectați, iar decedați de SIDA circa 62.000.
Calea principală de transmitere este cea parenterală datorită consumului de droguri injectabile (65%), urmată de cea heterosexuală (34%) și homosexuală (0.6%) aceasta din urmă fiind subestimată datorită discriminărilor homofobice la care sunt supuși. Totuși o mare parte rămân fără modalitatea de infectare cunoscută (47%). Folosirea drogurilor injectabile este larg răspândită, în special în rândul tinerilor, UNAIDS estimând numărul consumatorilor la 1% din populația Federației Ruse și a țărilor din fosta Uniune Sovietică. Existența acestor rate ridicate de transmitere prin utilizarea în comun a acelor și a faptului ca acești tineri sunt și activi sexuali, lipsa măsurilor de prevenire a HIV și a ratelor înalte de infecții cu transmitere sexuală ar putea duce la izbucnirea unei epidemii HIV/SIDA masive. Un alt aspect este legat de slaba raportare, ultimele statistici fiind furnizate în 2000. Din datele existente se estimează ca incidența SIDA în Europa de est, care inițial a fost scăzută, se afla pe un trend ascendent în special datorită Ucrainei ale cărei cazuri de SIDA reprezintă 85% din totalul acestei zone înregistrate în ultimii 5 ani, urmate îndeaproape de Belarus și Republica Moldova.
România este nominalizată ca fiind cea mai afectată țară din această zonă din cauza tendinței de creștere a numărului de cazuri și a modalităților de transmitere a maladiei, precum și repartizarea cazurilor pe grupe de vârstă și categoriilor particulare de bolnavi. În timp ce în toată Europa principala modalitate de transmitere a HIV continuă să fie raporturile sexuale neprotejate homosexuale, în România transmiterea acestei boli infecțioase se face în primul rând prin raporturi heterosexuale neprotejate, locul doi revenind autoadministrărilor intravenoase a drogurilor recreaționale făcute în condiții promiscue. În Ucraina și Federația Rusă două treimi dintre cazuri sunt la tineri între 15 și 30 de ani, în România aceeași proporție este reprezentată de copii cu vârsta sub 15 ani.
În România, din 2000 până în prezent, numărul total de cazuri de infecții HIV și SIDA a crescut constant (de la sub 11.000 de cazuri, în anul 2000, la aproape 16.000 în iunie 2005). Dintre acestea, circa 2000 de cazuri reprezintă creșterea din ultimii doi ani, numărul total de bolnavi SIDA din iunie 2005 fiind oficial de mai puțin de 10.000, peste 7000 fiind copii. Comparativ, la sfârșitul lui 2005 un număr de 230.117 de infecții HIV au fost raportate în cele 21 de țări ale Europei de vest. Totuși acest număr nu reflectă situația reală deoarece nu există o testate de rutină a tuturor categoriilor de persoane, în special a celor aflate la risc dar și datorită faptului că trei țări a căror epidemie e cea mai extinsă fie nu au un sistem național de raportare a infecției HIV precum Spania, fie nu se fac raportări din toate regiunile, ca în cazul Italiei, fie au început raportarea abia de curând – Franța din 2003.
În România, a doua limită e reprezentată de o evaluare necorespunzătoare a modurilor de transmitere. Modul iatrogenic este foarte puțin recunoscut în clasificarea cazurilor pediatrice și de adulți. Procentul de 2 până la 7% al transmiterii asociate cu injecții nesigure pare destul de scăzut, mulți experți sugerând o rată mai mare. Această rată ridicată poate explica noile cazuri detectate în ultimii ani printre adolescenți. Transmiterea virusului de la mamă la copil, chiar în situația creșterii de trei ori a numărului beneficiarilor de terapie antiretrovirală între 2003 și 2005, rămâne încă o problemă de maximă gravitate. În 2005, doar 9% dintre femeile însărcinate, din țările cu venit mic și mijlociu, au primit servicii de prevenire a transmiterii – o creștere modestă față de acoperirea de 7,6% din 2003.
În urma analizei strategiilor sugerate pentru managementul infecției HIV/SIDA în România de Banca Mondială au fost stabilite următoarele priorități:
prevenirea infecțiilor prin dezvoltarea de studii referitoare la morbiditatea datorată HIV și a hepatitelor virale;
prevenirea transmiterii de către persoane infectate incluzând monitorizarea factorilor de risc comportamental;
repartiția cât mai echilibrată a fondurilor între programele curative și cele profilactice.
Recomandările WHO și US Center for Diseases Control and Prevention promovează asigurării sterilizării instrumentelor medicale și ghidajul personalului în folosirea echipamentului, și stabilesc criteriile în privința sterilizării, a calificării personalului, educației, calității, controlului și dezvoltării procesului tehnologic. Problemele majore ale aplicării standardelor organizațiilor europene implicate în cercetarea SIDA, în situația prezentă a României și care vor trebui înlăturate constau în:
organizarea prea complexă și ierarhizată a sistemul de sănătate, lipsind flexibilitatea în rezolvarea situațiilor îngrijorătoare cum ar fi HIV/SIDA;
cazurile de HIV/SIDA sunt slab diagnosticate și slab raportate;
absența unei supravegheri sistematice a grupurilor cu risc înalt de infectare și lipsa informațiilor legate de transmiterea, prevenirea și comportamentul HIV/SIDA în rândul populației vulnerabile;
lipsa unui consens în inițierea și conducerea unor proiecte de cercetare și slaba colaborare cu echipele importante din Europa. Integrarea puternică în European Research Area (ERA) reprezintă o șansă pentru restructurarea priorităților în cercetare. În implicarea echipelor românești de cercetare în proiectele cu fonduri europene legate de HIV/SIDA, următoarele activități trebuie întreprinse:
alinierea programelor de cercetare HIV cu principalele tematici din Life Science Genomics and Biotechnology for Health of the FP6 (vaccinuri și microbicide) și urmărirea unor potențiale surse de finanțare;
atenție la oportunitățile oferite de programele Uniunii Europene, prin construirea unor proiecte de înaltă calitate, și căutarea unor parteneri;
conștientizarea importanței resurselor europene și creșterea interesului față de FP6 și FP7;
participarea la anumite cursuri, congrese pentru însușirea de experiență în promovarea ideilor;
alocarea unor resurse și a unui timp suficient elaborării unor proiecte;
inițierea unui grup în metode de cercetare;
dezvoltarea unui sistem pentru analizarea nevoilor presupuse de tehnologia cercetării și ținerea la curent cu hotărârile despre investițiile din viitor;
asocierea cu rețele internaționale și construirea de credibilitate pe termen lung, parteneriatul și colaborarea științifică fiind cheia succesului în cercetare.
participarea la concursurile de proiecte lansate la nivel național cu intenția de a atrage tineri cercetători;
identificarea unor potențiali parteneri în această ramură.
CAPITOLUL 4
CONCLUZII
Analizând particularitățile epidemiei HIV în România, și măsurile legate de progresele realizate de sistemul de sănătate publică și de cercetare în domeniul HIV-SIDA, în Institutul de Virusologie St. S. Nicolau a fost realizată o analiză de tip SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats).
Următoarele caracteristici pozitive au fost acceptate ca puncte forte:
Infecția HIV/SIDA a fost recunoscută drept o prioritate strategică națională pentru sănătate. România este singura țară din centrul și estul Europei care oferă accesul universal la tratament și îngrijire (mai mult de 70% din numărul de pacienți infectați cu HIV se află sub supraveghere medicală și primesc tratament antiretroviral în concordanță cu standardele internaționale). Un puternic parteneriat publico-privat axat pe reduceri de prețuri și donații de medicamente antiretrovirale s-a dezvoltat în ultimii ani.
Participarea în bune condiții a echipelor românești de cercetare la experimente clinice europene (EUROSIDA, PENTA, etc.) sau la proiecte bilaterale româno-nord-americane reprezintă un atu considerabil. Au fost realizate o serie de cercetări asupra trăsăturilor particulare ale virusului HIV din România, ceea ce oferă un cadru prolific pentru dezvoltarea de medicamente/vaccinuri.
Existența unui personal calificat, foarte bine pregătit (mulți în instituții de prestigiu din SUA și Europa), având serioase cunoștințe științifice și experiență, lucru recomandat de câteva proiecte de mari proporții, naționale și internaționale.
Îmbunătățirea infrastructurii necesare instituțiilor academice și publice cu sprijin de la Uniunea Europeană. Diversele autorități responsabile manifestă un interes crescut pentru implementarea proiectelor de cercetare a HIV/SIDA în România.
Următoarele caracteristici interne au fost identificate drept puncte slabe:
Cercetarea nu este inclusă în prioritățile ce privesc sănătatea și este slab finanțată de către autorități. Acest fapt este dovedit de absența unor echipe de cercetare a HIV/SIDA în cadrul marilor companii farmaceutice din România, lipsa implicării SME în cercetarea HIV/SIDA sau dezvoltarea tehnologiei și absența unei interacțiuni cu instituții de cercetare internaționale
Slaba cooperare cu cele mai bune echipe europene implicate în studiul genetic și în dezvoltarea de vaccinuri, duce la o scăzută și inadecvată participare la reuniunile FP6 legate de infecția HIV/SIDA. Unele aplicații nereușite pot fi explicate prin echipamentele neadecvate și slaba expertiză în analizele asupra genomului, transcriptomilor și a proteozomilor. Alte piedici au fost lipsa de experiență în aspectele etice ale experimentelor clinice și slaba dezvoltare a facilităților cu nivel ridicat de biosecuritate pentru studii avansate.
Nivelul scăzut al proiectelor de cercetare este exprimat în numărul redus al articolelor de calitate publicate și slaba aplicabilitate a rezultatelor cercetării. Lipsa unui marketing și a unui proiect managerial este asociată cu lipsa randamentului în construirea proiectelor (grupuri de studiu formate din persoane de aceeași vârstă, video-conferințe, preluarea informațiilor de pe internet).
Impactul negativ al cercetărilor HIV/SIDA asupra societății și înaltul nivel de stigmatizare, discriminare și marginalizare a oamenilor bolnavi de SIDA sunt o piedică importantă pentru studiile de largă amploare.
O serie de elementele externe favorabile proiectului au fost identificate drept oportunități:
Cercetarea HIV/SIDA este una dintre marile priorități ale tematicii Health din FP7. Accesul la European Research Area oferă beneficii atât în cercetarea HIV/SIDA cât și în combaterea altor mari boli (TBC, ITS, cancer). Proiectele (cu fonduri naționale și internaționale) orientate asupra prevenirii, îngrijirii, dezvoltării și întăririi sistemelor de monitorizare și supraveghere sunt o bună ocazie pentru găsirea de parteneri.
Marile proiecte inițiate de organismele internaționale facilitează accesul și integrarea eficientă a unor resurse complementare în interiorul programelor naționale deja existente. Schimbările manageriale recente precum reorganizarea comisiilor naționale științifice pe baza criteriilor internaționale de măsurare a realizărilor profesionale și o politică îndreptată spre dezvoltarea experimentală și aplicarea cercetărilor, oferă semne favorabile.
Faptul că cercetarea științifică este inclusă în programul guvernamental 2004-2008 ca un factor strategic de dezvoltare, va încuraja oamenii de știință români aflați în diaspora să se întoarcă în țara lor.
Îmbunătățirea colaborării cercetare-practică poate determina un mai mare echilibru al fondurilor și o politică a dezvoltării experimentale și a aplicării rezultatelor cercetărilor.
Următoarele elemente au fost considerate potențiale amenințări:
Tranziția și slaba economie pot conduce la intensificarea riscului comportamental (IDU, comerț ilegal) și la reducerea eficacității în prevenire și tratament.
Incapacitatea găsirii unor parteneri strategici de cercetare alături de un număr scăzut al publicațiilor pot perpetua izolarea față de comunitatea științifică internațională, mai ales în cercetarea fundamentală și pot scădea capacitatea de atragere a fondurilor Uniunii Europene pentru cercetare.
Îmbătrânirea personalului specializat și lipsa de atracție a unei posibile cariere în cercetare pentru tinerii absolvenți vor crea importante dificultăți calității cercetării din România.
În plus, lipsa unor regulamente ce privesc descoperirile și paternitatea acestora, reguli lipsite de claritate față de proprietatea intelectuală, lipsa legislației și instrucției în ceea ce privește regulile de transfer tehnologic și marketing pot împiedica integrarea noastră în programele internaționale.
Lista ilustrațiilor din text
Figura nr. 1: Morfologia virionului HIV
Figura nr. 2: Tipurile genomice ale SIV
Figura nr. 3: Relațiile filogenetice printre tipurile de SIV și descendenții HIV deduse din structura genei pol
Figura nr. 4: Distribuția geografică a primatelor africane infectate cu virus SIV ce conține gene vpu: C. mona, C. nictitans, C. cephus, C. wolfi, P. t. troglodytes și P. t. schweinfurthii.
Figura nr. 5: Legăturile structurale ale SIV cu genomul parțial descris în comparație cu descendențele descrise anterior
Figura nr. 6: Distribuția geografică a primatelor africane infectate cu virusuri apropiate de SIV
Figura nr. 7: Principalele tipuri și subtipuri ale HIV
Tabelul nr. 1. Diferențe între oncovirusurile rapide și lente.
Tabelul nr. 2: Principalele oncovirusuri animale
Tabelul nr. 3: Cazurile de SIDA raportate la primatele non-umanoide
Tabelul nr. 4: Trăsături imunologice ale infecției naturale SIV la mangabey-i sooty
Tabelul nr. 5: Mecanisme potențiale de rezistență a gazdelor naturale împotriva infecției cu SIV
Tabelul nr. 6: Principalele forme recombinate circulante HIV identificate
Tabelul nr. 7: Distribuția geografică a cazurilor de infecție HIV/SIDA (2006)
Tabelul nr. 8: Evaluarea dimensiunii epidemiei HIV/SIDA (2006)
Tabelul nr. 9: Numărul cumulativ de cazuri de infecție HIV și SIDA în 2005
Tabelul nr. 10: Definiția clinică a SIDA la populația adultă (Bangui, 1985)
Tabelul nr. 11: Contextul regional al infecției HIV
Tabelul nr. 12: Distribuția cazurilor SIDA pe grupe de vârstă (la data diagnosticului) și sex 31 decembrie 2004
Tabelul nr. 13: Distribuția cazurilor de SIDA la copii (0-14 ani) după calea de transmitere la 31 decembrie 2004 (total cumulativ)
Tabelul nr. 14: Distribuția cazurilor SIDA (total cumulativ) la adulți (> 14 ani) după calea de transmitere la 31 decembrie 2004
Tabelul nr. 15: Rata diagnosticării și prevalența în populație a infecției HIV în Europa de vest
Tabelul nr. 16: Rata diagnosticării și prevalența în populație a infecției HIV în Europa de est
Tabelul nr. 17: Principalele direcții în cercetarea SIDA din România conform analizei SWOT
Graficul nr. 1: Evoluția epidemiei de SIDA în ultimii 25 de ani
Graficul nr. 2: Incidența SIDA la adulți și copii, între anii 1985-2003
Graficul nr. 3: Cazurile de SIDA în funcție de anul de diagnostic
Graficul nr. 4: Numărul estimativ al persoanelor (adulți și copii) în stadiul SIDA –România în comparație cu țările învecinate
Graficul nr. 5: Incidența infecției HIV la adulți, între anii 1989-2003
Graficul nr. 6: Distribuția cazurilor de infecție HIV la copii, după calea de transmitere și anul de diagnostic, între 1989-2003
Graficul nr. 7: Numărul cazurilor de SIDA după modelul de transmitere
Graficul nr. 8: Reprezentarea grafică a cazurilor de SIDA în funcție de modul de transmitere
Cartograma nr. 1: Răspânirea la nivel global a principalelor subtipuri ale HIV-1
Cartograma nr. 2: Prevalența infecției HIV la nivel global
Cartograma nr. 3: Cazurile nou-diagnosticate de infecție HIV în Europa centrală și de est (2001)
Cartograma nr. 4: Repartiția pe județe a cazurilor de SIDA
BIBLIOGRAFIE
Antoniu S., Concern about rise in AIDS in Romanian adults, în „Lancet”, 2000 Sep 23; 356(9235):1090. PMID: 11009157
Apetrei C., Necula A., Holm-Hansen C., Loussert-Ajaka I., Pandrea I., Cozmei C., Streinu-Cercel A., Pascu F. R., Negut E., Molnar G., Duca M., Pecec M., Brun-Vezinet F., Simon F., HIV-1 diversity in Romania în „AIDS”, 1998, Iun. 18, 12(9):1079-85. PMID: 9662205
Apetrei C., Loussert-Ajaka I., Collin G., Letourneur F., Duca M., Saragosti S., Simon F., Brun-Vezinet F., HIV type 1 subtype F sequences in Romanian children and adults în „AIDS Res Hum Retroviruses”, 1997, Mart. 1, 13(4):363-5. PMID: 9071437
Apetrei C., Buzdugan I., Mitroi I., Iancu L., Duca M., Nosocomial HIV-1 transmission and primary prevention in Romania în „Lancet”, 1994, Oct. 8, 344(8928):1028-9. PMID: 7934415
Bandea C. I., Ramos A., Pieniazek D., Pascu R., Tanuri A., Schochetman G., Rayfield M. A. Epidemiologic and evolutionary relationships between Romanian and Brazilian HIV-subtype F strains în „Emerging Infectious Diseases” 1995 Iul.-Sept., 1(3):91-3. PMID: 8903171
Blaxhult A., Kirk O., Pedersen C., Dietrich M., Barton S.E., Gatell J.M., Mulcahy F., Hirschel B., Mocroft A., Lundgren J.D., Regional differences in presentation of AIDS in Europe în „Epidemiological Infections”, 2000 Aug.,125(1):143-51. PMID: 11057969
Cajal N., Cernescu C. The AIDS epidemic among children in Romania. The current data and short-term forecasts în „Rev. Roum. Virol.” 1991, Iul-Dec., 42(3-4):157-69. French. PMID: 1814432
Cernescu C., Romanian HIV-AIDS epidemic after a decade of evolution în „Rom J Virol.” 1999 Ian-Dec, 50(1-4):5-15. PMID: 11601380
Cernescu C. E., Tardei G., Necula A., Ruță S. M., Pau C. P., The serologic significance of F viral genotype for human immunodeficiency virus type 1 epidemic în „Journal of Infectious Diseases”, 1994, Oct.,.170(4):1043-4. PMID: 7930705
Cernescu C., Ruță S. M., About the founder effect of Human Immunodeficiency Virus type 1 subtype F in Romanian AIDS epidemic Proc. Rom. Academy serie B, 2005, 7, 1, 55-60.
Cernescu Costin, Virusologie medicală – note de curs, Editura Medicală, București, 1998
Cernescu Costin, Ruță Simona, SIDA – Tratamentul cu Antiretrovirale (AIDS: Antiretroviral Treatments), Editura Concept Publishing House, București, 1998
Chiotan Mircea, Boli infecțioase 559: 648, Editura Național, București, 2006
Chiotan Mircea, Boli infecțioase – curs universitar, Editura Shic, București, 1996
Chitu V., Diaconu C.C., Veliceasa D., Ruță S., Grancea C., Tardei G., Cernescu C. E., Dynamics of the HIV-1 variability in adults from Bucharest, 1992-1998 în „Rom J Virol.”, 1999 Jan-Dec;50(1-4):43-51. PMID: 11601379
Cristea A., Strauss I., Mathematical model for the AIDS epidemics evolution in Romania în „Rev. Roum. Virol.”, 1993, Ian-Iun, 44(1-2):21-47. PMID: 8043475
Clerici Mario, HIV Cell Mediated Immunity in HIV Infection în „Science”, Noi., 1996
Dal Maso L., Parazzini F., Lo Re A., Favero A., La Vecchia C., Franceschi S., Paediatric AIDS incidence in Europe and the USA, 1985-96 în „Journal of Epidemiology and Biostatistics”, 1999, 4(2):75-81. PMID: 10619054
Danziger R., An overview of HIV prevention in central and eastern Europe în „AIDS Care”, 1996 Dec;8(6):701-7. Review. PMID: 8993720
Dumitrescu O., Kalish M. L., Kliks S. C., Bandea C. I., Levy J. A., Characterization of human immunodeficiency virus type 1 isolates from children in Romania: identification of a new envelope subtype în „Journal of Infectious Diseases”, 1994, Feb., 169(2):281-8. PMID: 8106761
European Centre for Epidemiological Monitoring of AIDS, Aids Cases Reported by 30 September 1999
Falloon, Judith & Co., Human Immunodeficiency Virus Infection in Children în „Journal of Paediatrics”, 1989
Harden, Victoria; D’Souza, Patricia, Chemokines and HIV Second Receptors în „Nature Medicine”, Vol 2, 1996
Harrison, Principiile medicinei interne,ediția 14, Editura Teora, București, 2003
Harknett L., Romania: a unique experience în „Nurs Times”, 1995, Aug. 23-29; 91(34):44-5. PMID: 7667152
Hersh B. S., Popovici F., Zolotusca L., Beldescu N., Oxtoby M. J., Gayle H. D. The epidemiology of HIV and AIDS in Romania în „AIDS”, 1991, 5 Suppl 2:S87-92. PMID: 1845064
Klich K.; Hunt M., Children with HIV. Ceausescu's children în „Nurs Times”, 2000, Iun. 22-28; 96(25):18-9. PMID: 11962971
Kozinetz C.A., Matușa R., Cazacu A. The burden of paediatric HIV/AIDS in Constanța, Romania: a cross-sectional study în „BMC Infect. Dis.”, 2001; 1:7. Epub 2001, Iul 18. PMID: 11495632
Manea D., Crihana R., AIDS in Romania, a critical situation în „Soins”, 2001 Iul-Aug., (657):26-7, French. PMID: 12008598
Mandell, L. Gerald; Bennett, E. John; Dolin, Raphael, Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles of Infectious Diseases, Editura Churchill Livingstone, Oxford, 1995
Mandell L. Gerald, Bennett E. John; Dolin, Raphael, Acquired Immunodeficiency Syndrome – Principles and Practice of Infectious Diseases 1398: 1449, ediția a 5-a, Editura Churchill Livingstone, Oxford
Mănuilă, L., Mănuilă, A., Nicoulin, M., Dicționar Medical, Editura Ceres, București, 1997
Mătușa Rodica, SIDA Manifestări clinice, 1994
Nănulescu Lidia, Nănulescu Mircea, Infecții cu HIV la copil 20:76, Editura Dacia, Cluj- Napoca, 1999 Nowak, A. Martin; McMichael, J. Andrew How HIV defeats the immune system în „Scientific American”, aug., 1995
Naiderman V.; Mazoyer C. Romania and children with AIDS în „Soins”, 1991, Mai, (548):45-52. French. PMID: 1853240
Necula A., Ghiță-Blujdescu M., Badea D., Pecec M., Simon F. HIV-2 infection in Romania în „Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes”, 1993, Oct., 6(10):1177-8. PMID: 8410678
Nedelcu I., AIDS in Romania în „American Journal of Medical Sciences”, 1992, Sept., 304(3):188-91. PMID: 1476158
Op De Coul E., van den Burg R., Asjo B., Goudsmit J., Cupsa A., Pascu R., Usein C., Cornelissen M., Genetic evidence of multiple transmissions of HIV type 1 subtype F within Romania from adult blood donors to children în „AIDS Res Hum Retroviruses”, 2000 Mar 1;16(4):327-36. PMID: 10716370
Pătrașcu I. V.; Dumitrescu O., The epidemic of human immunodeficiency virus infection in Romanian children în „AIDS Res Hum Retroviruses”, 1993, Ian, 9(1):99-104. PMID: 8427718
Pleșca Doina, Infecții HIV la copil 5:110, Editura Medicală Almatea, București, 1998
Peeters Martine, Courgnaud Valerie Overview of Primate Lentiviruses and Their Evolution in Non-human Primates in Africa
Rebedea, Ileana, Boli infecțioase, Editura Medicală, București, 2000
Ruță S. M., Manolescu Loredana, The continuous re-evaluation of antiretroviral therapy in HIV infection, Std. cerc. Virusologie 2000, 30 (2), 1-8.
Ruță S. M., Matușa Floarea, Sultana Camelia, Manolescu Loredana, Cernescu C., Some limits in estimating the burden of HIV-related morbidity in Romania Proc. Rom. Acad. Series B, 2003, 5 (1-2),73- 8.
Ruță S. M., Duiculescu D, Ene L, Toni M, Dache A, Cernescu C. Challenges to delivering end of life care for adolescents with AIDS, Proc. Roum. Academy serie B, 2004, 3, 191-7
Ruță S. M., Cernescu C., Health related quality of life in symptomatic HIV infected adolescents, Proc. Rom. Academy. serie B, 2005, 7, 2-3,135-141
Ruță S. M., Cernescu C., SWOT analysis of HIV/AIDS research efforts in Romania, Proc. Rom. Academy. serie B, 2005, 7,2, 129-135.
Ruță S. M., Alexandrescu R., Antipa C., Tirdei G., Popescu A., Cernescu C., Considerations about the prophylactic role of T cell vaccination in HIV infection în „Rev Roum Virol”, 1994, Ian.-Iun., 45(1-2):47-54. PMID: 7756165
SoRelle R., Romania's forgotten children în „Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care”, 1998 Mar; 4(3):40-4. PMID: 11365179
Staugard F., HIV/AIDS in Eastern Europe epidemiology, prevention and control în „Nord Med.”, 1991, 106(8-9):220-3. Swedish. PMID: 1923738
Takakuwa E., Present state of countermeasure to AIDS in the world today în „Kansenshogaku Zasshi”, 1997 Noi, 71(11):1097-107. Japanese. PMID: 9455048
The Merck Manual, The 17th edition, Centennial Edition, Editura Handheldmed, 2005
Voiculescu, Marin Gheorghe, Boli infecțioase, Editura Medicală, București, 1990
Children in Romania bear an AIDS legacy în „Newsline People AIDS Coalit NY”, 1999, Ian, 15, PMID: 11367175
Young people with HIV in Romania face discrimination în „Leidig M. BMJ”, 2006, Aug. 12, 333(7563): 320. PMCID: 1539046
Surse de Internet:
http://www.aidsmaps.com
http://www.molecularlab.it
http://www.edu.gov
http://hiv-web.lanl.gov
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
http://www.scielo.br
http://www.pubmedcentral.nih.gov
http://www.medscape.com
http://registration.akm.ch
http://www.blackwellpublishing.com
http://www.infomedicina.ro
http://gsk.ro
http://www.state.gov
http://www.viusid.com
http://www.hivmedicine.com
http://www.who.dk
http://www.aidsneeds.com
http://www.msdgulf.com
http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics
http://www.iapsurat.com/ewe/nepid/lieclinical.html
http://www.aric’saidsimagegallery.com
http://www.unicef.org
http://www.cmaj.ca
http://www.alaturidevoi.ro
http://www.sfatulmedicului.ro
http://www.unicef.org/romania/INTERIOR_Ghid_HIV_SIDA.pdf
http://www.prezervativ.ro/documente/SSRR_2004.pdf
http://www.dnm.ro
http://caibco.ucv.ve
http://hiv-web.lanl.gov
http://www.chemistry.wustl.edu
http://www.cabm.rutgers.edu
http://www.aids-india.org
http://www.thebody.com
http://www.themeasurementgroup.com
http://www.fsm.ac.fj
http://www.dbs.ucdavis.edu
http://www.lib.utexas.edu
http://student.biology.arizona.edu
http://staff.washington.edu
http://www.csend.hu
http://bioinformatica.uab.es
http://www.medfam.ro
http://jade.ccccd.edu
http://www.scottremley.com
http://www.primeboost3.org
http://www.thebody.com
http://medicalimages.allrefer.com
http://www.roche.com
http://www.eld.org.uk
http://phene.cpmc.columbia.edu
http://hiv.buffalo.edu
http://www.wikinfo.org
http://www.aidsmeds.com
http://www.niaid.nih.gov
http://tranzilla.net
http://www-micro.msb.le.ac.uk
http://pathmicro.med.sc.edug
http://www.engenderhealth.org
http://pathmicro.med.sc.edu
http://www.dreddyclinic.com
http://www.mdch.state.mi.us
http://www.diplomatie.gouv.fr
http://www.thebody.com
http://www.gladstone.ucsf.edu
http://www.napnt.org
http://www.fhi.org
http://www2.hu-berlin.de
http://www.presspro-infectio.ro
http://www.avert.org
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Particularitati Epidemiologice ALE Infectiei Hiv Sida In Romania (ID: 155343)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.