Particularitati Diagnostice Si Terapeutice In Pancreatita Acuta

CUPRINS

Partea generală

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE………………………………………… 5

DEFINIȚIE …………………………………………………… … 5

EPIDEMIOLOGIE ………………………………………………. 5

CAPITOLUL 2. ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE …….…… 9

2.1 ETIOLOGIE ……………………………………………..………. 9

2.2 MECANISME PATOGENICE …………..…………………….. 14

CAPITOLUL 3. FIZIOPATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE ……… 21

CAPITOLUL 4. TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI ACUTE …. 23

4.1 MANIFESTĂRI CLINICE ……………………………….…….. 23

4.2 EXAMEN OBIECTIV – SEMNE CLINICE ………………..…. 25

CAPITOLUL 5. EXPLORĂRI PARACLINICE ………………….……. 27

5.1 EXPLORĂRI BIOLOGICE …………………………………….. 27

5.2 EXPLORĂRI IMAGISTICE …………………………………… 32

CAPITOLUL 6. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI STADIALIZARE ………. 43

6.1 CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV ………………………. 43

6.2 STADIALIZARE ……………………………………………….. 49

CAPITOLUL 7. PRINCIPII DE TRATAMENT ……………………….. 55

CAPITOLUL 8. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC ……….……………… 63

Partea personală

CAPITOLUL 1. OBIECTIVUL LUCRĂRII …………………………… 67

CAPITOLUL 2. MATERIAL ȘI METODE ……………………….…… 68

CAPITOLUL 3. REZULTATE ȘI DISCUȚII ……………………….……. 71

CAPITOLUL 4. CONCLUZII ………………………………………….. 82

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………… 83

=== Particularitati diagnostice si terapeutice in pancreatita acuta ===

CUPRINS

Partea generală

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE………………………………………… 5

DEFINIȚIE …………………………………………………… … 5

EPIDEMIOLOGIE ………………………………………………. 5

CAPITOLUL 2. ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE …….…… 9

2.1 ETIOLOGIE ……………………………………………..………. 9

2.2 MECANISME PATOGENICE …………..…………………….. 14

CAPITOLUL 3. FIZIOPATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE ……… 21

CAPITOLUL 4. TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI ACUTE …. 23

4.1 MANIFESTĂRI CLINICE ……………………………….…….. 23

4.2 EXAMEN OBIECTIV – SEMNE CLINICE ………………..…. 25

CAPITOLUL 5. EXPLORĂRI PARACLINICE ………………….……. 27

5.1 EXPLORĂRI BIOLOGICE …………………………………….. 27

5.2 EXPLORĂRI IMAGISTICE …………………………………… 32

CAPITOLUL 6. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI STADIALIZARE ………. 43

6.1 CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV ………………………. 43

6.2 STADIALIZARE ……………………………………………….. 49

CAPITOLUL 7. PRINCIPII DE TRATAMENT ……………………….. 55

CAPITOLUL 8. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC ……….……………… 63

Partea personală

CAPITOLUL 1. OBIECTIVUL LUCRĂRII …………………………… 67

CAPITOLUL 2. MATERIAL ȘI METODE ……………………….…… 68

CAPITOLUL 3. REZULTATE ȘI DISCUȚII ……………………….……. 71

CAPITOLUL 4. CONCLUZII ………………………………………….. 82

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………… 83

Cuvânt înainte

Țin să mulțumesc d-nului Profesor Doctor Florea Voinea și d-rei Asistent Universitar Dr. Alina Sburlan care mi-au acordat sprijinul în fundamentarea științifică a acestei lucrări și în realizarea practică a obiectivelor propuse.

Mulțumesc tuturor celor care m-au sprijinit în culegerea datelor teoretice și practice, necesare pentru întocmirea lucrării.

Partea Generală

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

1. 1 DEFINIȚIE

Pancreatita acută (PA) reprezintă procesul inflamator acut al pancreasului, care poate rămâne localizat la nivelul glandei sau se extinde variabil la țesuturile peripancreatice și retroperitoneale și la organe situate la distanță de loja pancreatică.

1. 2 EPIDEMIOLOGIE

Incidența reală a pancreatitei acute este dificil de estimat și este influențată de o serie de variabile: factorii geografici și etiologici, criteriile și acuratețea diagnosticului, disponibilitatea datelor autopsice.

Incidența raportată în studiile epidemiologice recente oscilează între 10-80 cazuri noi/100.000 locuitori pe an și se corelează cu epidemiologia alcoolismului și a litiazei biliare – factori etiologici principali.

În ultimele două decenii, s-a constat o creștere a incidenței anuale explicabilă prin perfecționarea și standardizarea criteriilor diagnostice și a sistemului de evidență a cazurilor noi, dar și prin creșterea prevalenței litiazei biliare și a consumului de alcool în populația generală.

Incidența pancreatitei acute are o mare variabiltate (4,75 – 100 %) în funcție de: etiologie, vârstă, sex și zona geografică. Pentru aceeași arie geografică și folosind aceleași criteriu de clasificare se constată faptul că incidența PA înregistrează o tendință de creștere.

Această tendință se poate datora fie tendinței actuale de creștere a numărului de noi cazuri sau perfecționării tehnicilor de diagonsticare.

Datele provenite de la Centrul de Statistică și Informatică Medicală din cadrul Ministerului Sănătății au indicat faptul că perioada de incidență de trei ani (1994-1996) în România a fost de 19,67/100.000 pacienți, care a fost foarte asemănătoare cu valorile incidenței raportate la nivel european. Incidența anuală în România a fost de 17,99/100.000 pacienți în 1994, 19.,72/100.000 pacienți în 1995 și de 21,31/100.000 pacienți în 1996. O tendință asemănătoare de creștere poate fi observată în România.

În ceea ce privește repartiția incidenței PA în raport de vârstă și sex, unii autori au arătat că PA are aproximativ aceeași incidență în rândul ambelor sexe (Fig. 1), cu o ușoară predominanță în rândul femeilor; PA este des întâlnită în rândul adolescentelor și al femeilor în vârstă (< 25 ani și > 65 ani) și mult mai des întâlnită în rândul bărbaților maturi (25 – 65 ani).

Figura 1 – Incidența PA în funcție de sex și grupa de vârstă

Potrivit altor autori, PA este mai des întâlnită în rândul bărbaților cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani și în rândul femeilor cu vârste între 40 și 60 de ani datorită distribuției principalilor factori etiologici. Variațiile regionale ale incidenței PA în funcție de sex, se datorează distribuției diferite a factorilor etiologici. Se înregistrează o predominanță semnificativă a pancreatitei acute în rândul bărbaților din zonele caracterizate de consumul crescut de alcool; dimpotrivă, în cadrul comunităților în care se înregistrează o incidență ridicată a afecțiunilor biliare, PA este mai des întâlnită în rândul femeilor.

În România, procentul distribuției cazurilor de PA în funcție de sex, variază între 59,35 și 62,60 % în cazul bărbaților și între 40,65 și respectiv 37,40 % în rândul femeilor (Voinea și colab.).

În județul Constanța incidența a fost de 12,45/100.000 pacienți; distribuția în funcție de vârstă și sex este reflectată în Tabelul nr. 1.

Tabelul nr. 1 – Media incidenței cazurilor de PA (nr. de noi cazuri/100.000 pacienți) în funcție de grupa de vârstă și sex, în perioada 1994 – 1997 în județul Constanța

Etiologia – litiaza biliară și excesul de alcool domină etiologia PA. Alte condiții etiologice pentru PA – idiopatică, consumul de medicamente, virală, traumatică, iatrogenă sau hiperlipidemia – sunt mult mai rare.

Etiologia biliară este întâlnită la 11 – 63 % dintre cazurile de PA. Aceasta domină Europa Apuseană și SUA, dar are o mai mică importanță în India, de exemplu. Este urmată îndeaproape de consumul de alcool. Etiologia biliară este mai des întâlnită în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani, pe când consumul de alcool este întâlnit cu precădere în rândul bărbaților cu vârste cuprinse între 30 și 40 de ani.

În județul Constanța, întâlnim PA biliară în 44,5 % din cazuri și PA alcoolică în 20,1 %.

PA indusă de medicamente însumează 2 % din întreaga populație cu PA, dar procentajul este mult mai ridicat în cadrul populațiilor specifice, precum copiii sau pacienții infectați cu HIV.

Mortalitatea globală prin pancreatită acută variază între 2-10 % ajungând la cifra medie de 20 % în formele necrotice. Mortalitatea precoce, în prima săptămână de boală, apare în formele severe ale pancreatitei acute și se datorește MOF. Trialuri prospective recente au relevat că mortalitatea precoce prin MOF reprezintă aproximativ 40 % din toate decesele prin pancreatită acută.

Rata mortalității precoce se corelează cu numărul insuficiențelor de organ, fiind 6 % în absența MOF, 40-50 % la cei cu 1-2 insuficiențe de organ și 100 % în prezența a 4 insuficiențe de organ. Dintre insuficiențele de organ, cauza cea mai frecventă de deces este insuficiența respiratorie acută. Rata mortalității este mai mare la pacienții vârstnici, probabil din cauza incidenței ridicate a afecțiunilor coexistente.

Datele obținute de la Centrul de Statistică a Sănătății și Informații Medicale, au arătat că în România mortalitatea PA în perioada 1994 – 1996 a fost mai ridicată decât cea publicată în alte statistici: 4,2/100.000 pacienți. În județul Constanța întâlnim o mortalitate a PA de 4,6/100.000.

CAPITOLUL 2

ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

2.1 ETIOLOGIA PANCREATITEI ACUTE

Studiile epidemiologice și clinice asupra pancreatitei acute au identificat factori etiologici multipli pancreatici și extrapancreatici, cu rol predispozant sau declanșator. Tabelul următor sintetizează factorii etiologici ai PA.

Cauze extrapancreatice:

Tabelul nr. 2 – Etiologia PA

Cauze pancreatice (obstrucții în sistemul ductal)

Asocierea a doi sau mai mulți factori etiologici la același pacient este relativ frecventă. Spectrul etiologic este dominat de litiaza biliară (PA biliară) și de abuzul de alcool (PA alcoolică), care se întâlnesc la 80-90 % dintre pacienții cu pancreatită acută. În 10-20 % dintre cazuri, pancreatita acută poate fi declanșată de o gamă largă de factori etiologici sau nu se poate identifica nici una dintre cauzele cunoscute (PA “idiopatică”).

Etiologia biliară:

litiaza biliară a fost evidențiată la 30-65 % dintre pacienții cu pancreatită

acută, în funcție de zona geografică și structura etnică a populației. Riscul general al pancreatitei acute în evoluția litiazei biliare este apreciat la 3,4-17%. Pancreatita acută biliară este declanșată mai frecvent de litiaza sau microlitiaza coledociană în care calculii sunt evacuați în duoden, determinând obstrucții pasagere și traumatisme repetate ale regiunii oddiene. Obstrucțiile oddiene persistente prin calculii inclavați în defileul addian au fost identificate doar la 3,8-8 % dintre pacienții cu pancreatită acută biliară.

Alte cauze biliare ale pancreatitei acute sunt: litiaza veziculară necomplicată, colesteroloza veziculară, colecistita acută litiazică sau alitiazică, obstrucțiile oddiene nelitiazice (oddite scleroase, obstrucții parazitare sau tumorale), disfuncțiile oddiene (obstructive sau hipotone), coledococelul, diverticulul duodenal juxtaampular.

Etiologia alcoolică:

Abuzul de alcool reprezintă un important factor etiologic al pancreatitei acute și își dispută prioritatea cu litiaza biliară.

Certitudinea etiologiei alcoolice la primul episod de pancreatită acută implică excluderea pancreatitei cronice subclinice și a pancreatitei acute de altă etiologie, frecvent biliară, amorsată prin ingestia de alcool.

Etiologia iatrogenă:

Pancreatita acută poate fi indusă de administrarea unor medicamente, dintre care unele au o largă utilizare terapeutică: steroizi, diuretice, blocanți ai receptorilor H2, citostatice, etc.

Pancreatita acută iatrogenă poate complica unele investigații diagnostice invazive, fiind semnalată după puncția diagnostică percutanată a pancreasului, colangiografia intra- sau postoperatorie (mai ales dacă presiunea de injectare a contrastului este excesivă), aortografia înaltă, simpla cateterizare a papilei Vater.

Postoperatorie survine mai ales după intervenții chirurgicale supramezocolice în care pancreasul este traumatizat direct sau indirect sau în cazul când tehnica operatorie creează situații anatomice ce perturbă excreția glandulară. Chirurgia endoscopică a afecțiunilor biliare și pancreatice se poate complica cu pancreatită acută.

Etiologia traumatică:

posttraumatică survine după contuzii sau plăgi cu o incidență de 1-3

%, fiind aproape constantă la pacienții cu leziuni pancreatice traumatice, fisuri, rupturi parțiale sau transsecțiuni. Este mai des întâlnită la copiii cu traumatisme abdominale.

Cauze metabolice:

Hipertrigliceridemiile primare de tip I, IV și V se corelează cu

pancreatita acută, deseori recidivantă, în 30-40 % din cazuri. Relația patogenică nu este elucidată mai ales că în multe cazuri predomină alți factori etiologici ai pancreatitei acute. Se presupune că hidroliza trigliceridelor la nivelul vaselor pancreatice ar elibera acizi grași care lezează endoteliul vascular.

Cauze endocrine:

Hiperparatiroidismul în forma clinică tipică este implicat ca etiologie singulară într-un număr de 1,5 % din cazuri. Deseori este asociat cu factori etiologici ai pancreatitei acute.

Cauze infecțioase:

Infecțiile cu virusul urlian, Coxsackie B, rubeolei, adenovirusuri, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr al hepatitei acute, HIV și Mycobacterium pneumoniae sunt implicate în apariția unor episoade de pancreatită acută, mai ales la copii.

Afecțiuni vasculare:

Pancreatita acută a fost semnalată în boli ale țesutului conjuctiv cu vasculită (lupus eritematos sistemic, purpură Henoch-Schöntein, angită necrozantă), ischemia secundară hipoperfiziei (chirurgie cardiacă) sau prin embolie aterosclerotică (după angiografii transabdominale).

Pancreatita acută obstructivă:

Intervine în evoluția unor boli pancreatice, biliare, duodenale care determină obstrucții ale canalelor pancreatice excretorii. Pancreatita acută poate fi prima manifestare clinică a tumorilor periampulare sau a cancerului pancreatic ductal (1-2 % din cazurile de pancreatită acută).

Alte cauze ale pancreatitei acute destructive sunt: litiaza coledociană inclavată în defileul oddian (cea mai frecventă), stenozele oddiene benigne, anomalii ale joncțiunii coledocowirsungiene, diverticulul duodenal periampular, duplicație intestinală juxtapancreatică, litiaza pancreatică, ascarid migrat în căile biliare principale sau în canalul Wirsung, pancreas divisum (absența anastomozei fiziologice dintre canalele excretorii Wirsung și Santorini) dacă una dintre papile este stenozată.

Pancreatita acută idiopatică:

Reprezintă forma în care nu poate fi decelată nici una dintre cauzele cunoscute ale pancreatitei acute, ceea ce presupune epuizarea tuturor investigațiilor diagnostice și în primul rând eliminarea microlitiazei biliare și efectuarea colangiopancreatografiei retrograde endoscopice.

2.2 MECANISME PATOGENICE

Activarea enzimatică intraglandulară reprezintă momentul esențial al declanșării pancreatitei acute și presupune alterarea echilibrului homeostatic care previne transformarea proenzimelor proteolitice și lipolitice în enzime active sau neutralizează cantitățile mici de enzime active.

În condițiile fiziologice, cu excepția amilazei toate celelalte enzime pancreatice sunt secretate, depozitate și excretate de celula acinară sub formă inactivă de proenzime. Activarea lor are loc numai în lumenul duodenal sub acțiunea enterokinazei.

Hidrolozele lizozomale și îndeosebi catepsina B activatorii potențiali intraacinari ai proenzimelor digestive, sunt, la rândul lor, depozitate și izolate de restul citoplasmei în sacii lizozomali ceea ce previne contactul lor cu granulele de zimogen (fenomenul de segregare).

În celula acinară este sintetizat inhibitorul pancreatic al tripsinei, care este excretat și transportat în ductele pancreatice, având rolul de a inactiva moleculele de tripsină activă și de a păstra un echilibru stabil între enzimele și antienzimele sucului pancreatic.

Epiteliul ductal este acoperit de un strat de mucus care îl protejează împotriva acțiunii enzimatice.

De asemenea, în serul sangvin există un complex de inhibitori care neutralizează majoritatea enzimelor pancreatice: α1-antitripsina, α2-macroglobina, antichimotripsina, inhibitorul inter-2-tripsinic, inhibitorul C1-esterazei. Nivelul redus al inhibitorilor serici generează un teren predispozant pentru apariția pancreatitei acute.

Funcția normală a complexului oddian veritabilă răspândire bilioduodenopancreatică asigură gradientul de presiune dintre canalele pancreatice excretorii, pe de o parte și căile biliare și lumenul duodenal, pe de altă parte. Prsiunea mai mare din sistemul ductal pancreatic previne refluxul intrapancreatic al bilei sau al conținutului duodenal.

Multitudinea de factori etiologici declanșează pancreatita acută prin mecanisme patogenice diverse, complexe și deseori intricate care dereglează sistemul de protecție antienzimatică.

În majoritatea cazurilor, și cu deosebire în pancreatitele acute severe, se asociază mecanismele canalar și vascular ischemic, corelate prin intermediul verigii nervoase vegetative.

A. Mecanismul canalar

Este implicat în pancreatitele acute obstructive și a reprezentat prima ipoteză patogenică preconizată de Opie în 1901 și cunoscută sub denumirea de teoria canalului comun. Conform acestei teorii, obliterarea papilară, în principal litiazică, determină în prezența unui canal comun biliopancreatic refluxul bilei în canalele pancreatice și activarea enzimatică intraglandulară sub acțiunea componenților biliari. Există contraargumente clinice și experimentale care contestă valabilitatea acestei ipoteze: raritatea pancreatitei acute în contrast cu frecvența mare a canalului comun (60-90 % din populație);canalul comun este atât de scurt, încât inclavarea oddiană a unui calcul biliar blochează ambele canale și împiedică refluxul biliar intrapancreatic; bila normală introdusă experimental în canalele pancreatice nu declanșează pancreatita acută, numai bila modificată biochimic (concentrația mare de acizi biliari și prezența lizolecitinei), determinând alterarea epiteliului ductal, retrofuziunea enzimelor din lumen și, în anumite condiții, transformarea tripsinogenului în tripsină.

Obiecțiile împotriva ipotezei canalului comun nu infirmă însă existența unui mecanism canalar obstructiv în care se conjugă:

hiperpresiunea din sistemul ductal pancreatic consecutivă continuării sau exacerbării secreției pancreatice (stimuli alimentari excesivi, reacție vasomotorie) în condițiile unui obstacol oddian sau pancreatic și dependentă de sediul, natura și durata obstrucției ductale, de prezența și gradul de dezvoltare a anastomozei dintre ductele Wirsung și Santorini;

modificarea compoziției sucului pancreatic și formarea unor dopuri proteice care obliterează canalele pancreatice mici (blocada istmică subacinoasă);

creșterea permeabilității ductale (pierderea coeziunii interepiteliale și efracții ductale sub acțiunea hiperpresiunii canalare) și retrodifuziunea enzimelor din lumen spre interstițiul glandular;

pierderea polarității funcționale a celulei acinoase cu descărcarea anormală de zimogeni prin părțile laterale ale membranei direct în interstițiul glandular;

ischemia glandulară prin stimularea pancreatică excesivă și sau modificări vasomotorii reflexe în circulația pancreatică (stimularea zonei reflexogene addiene) și fragilizarea membranelor celulare cu dereglarea consecutivă a homeostazei celulelor acinare.

Refluxul duodenobiliar reprezintă o variantă distinctă a mecanismului

canalar, în care se asociază hiperpresiunea duodenală (prin stenoze duodenale inflamatorii, tumorale sau extrinseci – pancreas anular, pensă aortico-mezenterică, sindrom de ansă aferentă sau diskinezii duodenale) cu insuficiență oddiană primară sau secundară (diverticuli duodenali juxtaampulari, disfuncții oddiene hipotone după eliminarea calculilor biliari în duoden sau apărute în etilismul cronic). Refluxul conținutului duodenal bogat în enzime pancreatice activate sub acțiunea enterokinazei ar declanșa pancreatita acută.

B. Mecanismul vascular

Mecanismul vascular de tip ischemic are un rol important, atât primar în declanșarea pancreatitei acute, cât și secundar, îndeosebi în evoluția formelor severe. Ischemia celulelor acinoase eliberează hidrolazele lipozomale care vor amorsa cascada activărilor enzimatice.

Mecanismul vascular este antrenat primar în:

pancreatitele acute posttraumatice și postoperatorii prin leziuni vasculare și parenchimatoase concomitente;

pancreatita acută care complică circulația extracorporală și transplantul cardiac, prezumtiv prin hipoperfuzie și/sau microembolii în circulația pancreatică.

factorii alergici (alimentari, medicamentoși) amorsează mecanismul

vascular prin eliberarea masivă de histamină și dereglarea consecutivă a circulației pancreatice (ischemie de stază).

Se consideră că orice agresiune canalară (oddiană, pancreatică) sau duodenală poate antrena vasoconstricție reflexă în circulația pancreatică simultan cu dereglările induse în excreția glandulară. Ischemia este amplificată de stimularea secretorie excesivă a pancreasului și de preexistența unor leziuni în teritoriul vascular pancreatic.

În pancreatitele acute severe, preexistența și agravarea ischemiei glandulare explică tendința extensivă a necrozei pancreatice și se datorează unor factori secundari, asociați pancreatitei acute:

eliberarea de amine puternic vasoactive, cu efect hipotensor sistemic și implicit în teritoriul vascular pancreatic;

leziuni vasculare locale, cu hemoragii și/sau tromboză sub acțiunea enzimelor pancreatice activate (elastază, tripsină), a acizilor grași liberi rezultați din digestia lipidică și a mediatorilor endogeni ai inflamației;

micotromboze la nivelul microcirculației pancreatice în cadrul sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID).

C. Mecanismul infecțios

Decelarea unor titruri crescute de anticorpi în pancreatitele acute infecțioase, virale sau bacteriene a generat ipoteza patogenetică a contaminării directe, dar agenții patogeni nu au putut fi izolați din pancreas, deci relația patogenetică nu este elucidată.

Mecanismul infecțios este antrenat mai ales secundar în pancreatitele acute necrotice, grefarea infecției la nivelul focarelor necrotice reprezentând unul dintre factorii de agravare a bolii și principala cauză de deces în fazele tardive ale pancreatitei acute. Calea de contaminare poate fi canalară (reflux bilio- sau duodenopancreatic), limfatică hematogenă (mai ales portală) și prin contiguitate de la segmentele digestive vecine. Studiile experimentale au demonstrat frecvența contaminării cu flora Gram negativă și anaerobă din colonul transvers, care transmigrează prin peretele colic permeabilizat sub acțiunea procesului inflamator din vecinătate.

D. Mecanismul toxic

Efectul toxic direct asupra celulei acinare este incriminat în pancreatitele acute alcoolice, în intoxicațiile cu alcool metilic și unele pancreatite acute medicamentoase.

Au fost raportate pancreatite acute după înțepătura de scorpion, al cărui venin conține o toxină care stimulează excesiv secreția pancreatică prin descărcare masivă de mediator chimic la nivelul terminațiilor nervoase colinergice, și pancreatita acută după intoxicația cu insecticide care au în compoziție anticolinesterază.

E. Mecanisme particulare

Pancreatita acută alcoolică – este declanșată prin mecanisme

corelate, unele încă ipotetice. Consumul unic de alcool induce pancreatita acută prin mecanismul canalar obstructiv (gastroduodenită cu diskinezii duodenale și spasm oddian, hipersecreție de secretină cu stimulare pancreatică secretorie în “duct închis”, obliterare ductală prin precipitare proteică), la care se adaugă efectul toxic direct asupra parenchimului glandular, ischemia glandulară, alterarea echilibrului protează-antiprotează și efectele sistemice ale alcoolului (hiperlipemie, hipercalcemie, diminuarea funcției de clearance a sistemului reticulo-endotelial). În fazele tardive ale intoxicației alcoolice, atrofia papilară și insuficiența oddiană consecutivă antrenează mecanismul canalar prin reflux duodenopancreatic, accentuat de vărsături și dereglările motilității duodenale.

Hiperparatiroidismul – ar determina apariția pancreatitei acute prin

hipercalcemie (accelerează activările enzimatice și crește permeabilitatea ductală) și/sau prin litiaza ductală asociată bolii (mecanism obstructiv).

Hiperglicemiile – primare sau secundare ar declanșa pancreatita

acută prin embolizarea circulației pancreatice (sangvină și limfatică) cu lipide aglutinate și prin efectele vasculare nocive ale acizilor grași liberi, generați sub acțiunea lipazei.

Pancreatitele acute medicamentoase – au o patogeneză

multifactorială, dependentă de compoziția și efectele farmacodinamice ale drogului: acțiunea directă asupra celulelor glandulare (biazide, estrogeni, citostatice, tetraciclină), hipercalcemie (tiazide), hipertrigliceridmie (estrogeni), reacții alergice (sulfonamide, azatrioprină, nitrofurantoin, cimetidină, citostatice), spasm oddian (vitamina D, calciu, difenoxilat), creșterea vâscozității sucului pancreatic intraductal și precipitate proteice cu obstrucție canalară (diuretice), hipercoagubilitate (estrogeni).

CAPITOLUL 3

FIZIOPATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE

Enzime pancreatice activate aflate în parenchimul pancreatic determină leziunile ce caracterizează pancreatita acută. Aceste enzime digeră membranele celulare, determină edem intrapancreatic, necroza acinilor pancreatici, necroza grăsimilor din vecinătatea pancreasului. Necroza este determinată de tripsina activă și fosfolipaza A2 activă, iar hemoragiile sunt produse mai ales de elastaza activată, ce distruge structurile elastice vasculare. Mecanismul durerii din pancreatita acută nu este clarificat. Se presupune că durerea are origine peritoneală sau ea s-ar putea datora iritării structurilor retroperitoneale de către inflamația pancreatică, conținând enzime și kinine.

În pancreatita acută edematoasă boala se limitează la pancreas, afectând în mică măsură grăsimea peritoneală. La aceste nivele, lichidul pancreatic determină necroză grasă focală și creșterea difuză a permeabilității vasculare cu extravazare masivă de lichid bogat în proteine. Se constituie ascita pancreatică. Geneza ei este în principal explicată prin ruperea în peritoneu a ductului pancreatic sau comunicarea cu un pseudochist. Apare astfel hipovolemie cu hipotensiune arterială.

Enzime pancreatice active pătrund, de asemenea, în circulația sangvină, ceea ce conduce la un “răspuns sistemic inflamator”. Astfel, enzimele circulante determină vasodilatație și creșterea generalizată a permeabilității capilare cu agravarea hipotensiunii arteriale până la șoc.

La geneza șocului și a altor manifestări vasculare participă și prostaglandinele vasodilatorii ca și kininele-peptide vasoactive ce determină vasodilatație, edem și durere. Un rol important îl are bradikinina și kalidina.

Enzimele și kininele pătrunse în circulație generează leziuni la distanță. Pot apărea, astfel artrită, pericardită, pleurezie, necroză aseptică a epifizelor osoase, necroză grasă subcutanată, necroză grasă în alte zone ce conțin grăsime cum este măduva osoasă. Enzimele pancreatice pot determina o encefalopatie pancreatică. Uneori, eliberarea de proteze pancreatice inițiază coagularea intravasculară diseminată, cu tromboze vasculare multiple și consum de factori de coagulare. Insuficiența renală acută apare ca efect al hipovolemiei și eventual al vasoconstricției renale iar existența în circulație al unui factor depresor miocardic de origine pancreatică. Pancreatita acută severă devine astfel o boală sistemică în cadrul căreia se pot instala multiple insuficiențe de organe și sisteme.

CAPITOLUL 4

TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI ACUTE

4.1 MANIFESTĂRI CLINICE

Durerea abdominală

Durerea abdominală constituie simptomul major al pancreatitei acut și apare la 95 % din bolnavi, rareori durerea este absentă sau minimă.

Intensitatea durerii variază de la un ușor disconfort epigastric perceput în profunzime, până la o suferință severă, constantă, invalidantă.

Durerea din pancreatita acută se constituie rapid, în minute, atingând intensitatea maximă în 30 de minute până la 6 ore, după care durerea se menține constantă timp de mai multe ore, adesea timp de zile, rezistentă la analgeticele uzuale care nu-i influențează semnificativ intensitatea și obligă pacientul la poziții antalgice.

Sediul obișnuit al durerii este la nivelul abdomenului superior, în epigastru, periombical sau în hipocondriul drept, de unde iradiază caracteristic “în bară” sau “în semicentură” spre hipocondrul stâng și/sau regiunea lombară stângă (50 % dintre pancreatitele acute). Respirațiile profunde agravează durerea; bolnavul cu pancreatită acută respiră superficial. Alteori, durerea depinde de poziție. Astfel, durerea din pancreatita acută poate fi mai intensă în poziție supină, prin tensionare mai mare a peritioneului sau prin creșterea iritării structurilor retroperitoneale de către inflamația pancreatică. Durerea din pancreatita acută se poate ameliora prin flexia trunchiului, mai ales în poziție șezând cu genunchii aduși în sus spre trunchi sau prin flexia coloanei lombare, în decubit lateral stâng.

Grețurile și vărsăturile

Vărsăturile apar la 80 % din bolnavi; ele sunt caracteristic persistente (timp de cel puțin 24 de ore), nu calmează durerea, la început alimentare apoi bilioase, dar niciodată fecaloide și nu pot fi abolite decât prin instalarea sondei nazogastrice. Vărsăturile sunt substituite uneori de eforturi de vomă fără eliminarea de conținut gastric. Cauzele vărsăturilor sunt multiple: extensia inflamației pancreatice la peretele posterior al stomacului, acumularea de lichid în bursa omentală ce comprimă corpul stomacului determinând obstrucție, dilatația gastrică acută, durerea. Opiaceele folosite ca analgezice agravează și întrețin vărsăturile.

Alte manifestări în pancreatita acută

În formele ușoare ale pancreatitei acute, senzorul și starea generală sunt nemodificate.

Majoritatea bolnavilor prezintă anxietate, febră moderată ce crește în câteva ore de la debut la 37,5-38,3 °C. Febra din prima săptămână de boală indică o formă severă de pancreatită acută, dar nu indică obligatoriu suprainfecția zonelor necrotice. O febră în a 2-a și a 3-a săptămână sugerează însă infecția locală.

Hipotermia apare la bolnavi extrem de gravi.

Bonavii cu pancreatită acută au tahicardie (100-140/min), sunt tahipneici și în 20-40 % din cazuri prezintă hipotensiune arterială mai ales posturală.

Șocul apare la 30-40 % din bolnavi și traduce forme severe, necrotizante și hemoragice de pancreatită acută.

Icterul de tip obstructiv apare la 20 % din bolnavi; el este datorat edemului capului pancreatic și compresiei coledocului intrapancreatic, sau unui calcul de coledoc. Găsirea unui calcul biliar în scaunul examinat cu atenție după un atac de pancreatită acută, indică etiologia litiazică a acesteia. Icterul se retrage în 4-7 zile.

Pot fi prezente și alte semne sugestive pentru etiologia bolii: xantoame eruptive (hipertrigliceridemie) și keratopatie în bandă (hipercalcemie).

Formele severe ale pancreatitei acute alterează profund starea biologică. Pacientul este anxios și agitat, confuz sau comatos (encefalopatie pancreatică), dispneic cu polipnee sau dispneea este astmatiformă și prezintă eritem facial violaceu (hiperhistaminemie). Semnele de hiperexcitabilitate neuromusculară pot fi pozitive și se corelează cu instalarea hipocalcemiei și hipomagnezemiei.

Sunt prezente manifestări plurisistemice, care reflectă instalarea șocului și a MOF: hipotensiune arterială, puls frecvent și filiform, extremități reci și cianotice, oligoanurie, dispnee extremă, cianoză generalizată și semne de edem pulmonar acut, tulburări de coagulare până la coagulare intravasculară diseminată.

4.2 EXAMEN OBIECTIV – SEMNE CLINICE

Majoritatea pacienților prezintă sensibilitate ușoară sau moderată în abdomenul superior. Alteori, sensibilitatea abdominală este difuză și generalizată, dar cu intensitate mai pronunțată în regiunea ombilicală. La acest nivel se constată frecvent o zonă de apărare musculară moderată. În pancreatita acută, sugestivă este discrepanța dintre intensitatea mare a durerii percepute subiectiv și sărăcia semnelor obiective abdominale: durerea la palpare și contractura abdominală, discordant de reduse, comparativ cu severitatea durerii spontane.

Evidențierea subiectivă și palpatorică a unei zone hiperalgice în hipocondrul stâng, pacientul fiind plasat în decubit lateral drept (semnul lui Mallet-Guy) sau în unghiul costovertebral stâng (semnul lui Mayo-Robson) pledează pentru pancreatita acută într-un context clinic concordant.

Ileusul paralitic se exteriorizează mai frecvent printr-o distensie abdominală moderată, cu meteorism predominat periombilical și diminuarea zgomotelor intestinale. În 20 % din cazuri, în regiunea ombilicală și epigastru se palpează o tumoare inflamatorie alungită transversal, sensibilă și imprecis delimitată.

În pancreatitele acute severe, meteorismul este pronunțat și difuz, cu sonoritate timpanică și silențiu abdominal, trădând ileusul paralitic generalizat.

Alteori, abdomenul este de tip peritonitic prezentând sensibilitate marcată și difuză cu semnul Blumberg pozitiv, apărare sau contractură musculară generalizată veritabilă (niciodată de intensitate “lemnoasă”) și semnele unui revărsat peritoneal. Substratul morfologic al iritației peritoneale generalizate este peritonita chimică prin exudat peritoneal bogat în enzime pancreatice.

Hemoragia retroperitoneală disecantă poate difuza subcutanat, exteriorizându-se tardiv la 3-4 zile de la debutul bolii, sub forma unor echimoze cutanate violacee cu sediul periombilical (semnul lui Cullen) sau colorație albăstruie-roșiatică sau verde-brună pe flancuri, mai ales în flancul stâng (semnul lui Grey-Turner). Nuanța colorației diferă în funcție de etapa de catabolizare tisulară a hemoglobinei.

Deși considerate patogmonomice pentru pancreatita acută, aceste semne sunt întâlnite doar în 1 % dintre cazuri și fiind tardive, nu au valoare pentru diagnosticul în urgență.

Ascita pancreatică, rezultă mai ales din ruptura canalului pancreatic principal sau din fisurarea unui pseudochist în peritoneu. Ea poate fi, însă, urmarea fuzării exsudației pancreatice în cavitatea peritoneală, ceea ce determină iritație peritoneală cu creșterea permeabilității vasculare și extravazare ulterioară de exsudat. Ascita pancreatică este un exsudat serocitrin, ușor tulbure, cu peste 3 g proteine la 100 ml, cu un conținut în amilaze mai mare decât în ser. Uneori, în lichidul de ascită se observă globule grase (lichid ca o “supă de găină”). Ascita pancreatică poate fi hemoragică sau poate lua aspect de “ spălătură de carne” sau “zeamă de prune”, tulbure, brun-albăstruie (“supa toxică”) cu o semnificație gravă.

CAPITOLUL 5

EXPLORĂRI PARACLINICE

5.1 EXPLORĂRI BIOLOGICE

Amilazemia și amilazuria

Dozarea amilazelor serice și urinare evaluată în dinamică, este investigația diagnostică uzuală în condiții de urgență, deși i se recunosc lipsa de specificitate și valoare prognostică relativă, în sensul că valorile sale nu se corelează cu severitatea pancreatitei acute.

Hiperamilazemia și hiperamilazuria totală se întâlnesc în 90 % dintre pancreatitele acute, restul de 10 % prezentând valori normale. Hiperamilazemia totală este considerată semnificativă pentru diagnosticul pancreatitei acute dacă titrul său depășește de 3-4 ori valorile normale ale metodei de determinare, specificitatea sa fiind de 70 %, dar sensibilitatea rămâne redusă. Amilazemia totală crește în primele 2-12 ore de la debutul pancreatitei acute și persistă 3-5 zile după care valorile sale revin la normal (ziua 5-7 de la debut). Normalizarea mai rapidă semnifică fie remisiunea precoce, dacă este concordantă cu evoluția clinică, fie necroza rapidă și cvasitotală a pancreasului (sindrom clinic sever) care suprimă sursa de amilază pancreatică. Persistența hiperamilazemiei peste 7-10 zile trebuie să alerteze asupra unei complicații a pancreatitei acute necrotice (sechestru, infecția necrozei, pseudochist, abces) și să incite la investigații imagistice adecvate.

Eroarea principală a amilazemiei totale rezidă în faptul că evaluează modificările a două tipuri de amilaze: izoamilaza pancreatică (pamilaza) secretată de pancreas, reprezentând 30-50 % din activitatea amilazică normală a serului, și 75 % din hiperamilazemia întâlnită în pancreatita acută și izoamilaza salivară (samilaza) secretată de glandele salivare și unele tumori maligne.

Teoretic, dozarea p-amilazei ar crește acuratețea diagnosticului în pancreatita acută prin excluderea erorilor generale de hiperamilazemia salivară. S-a constatat însă că determinarea p-amilazei crește nesemnificativ senzitivitatea diagnosticului în pancreatita acută, deoarece persistă ceilalți factori de eroare (enterali, renali).

Amilazuria crește paralel cu amilazemia și persistă timp mai îndelungat (7-10 zile). Ea are aceleași limite de specificitate și senzitivitatea ca și amilazemia și, în plus, este influențată de filtrarea glomerulară și reabsorbția tubulară fiind expusă unor surse suplimentare de eroare: starea de hidratare a organismului, modificările funcționale renale frecvente în pancreatita acută, afectarea renală persistentă. Instabilitatea p-amilazei în urină constituie un alt factor de eroare.

Pentru eliminarea factorilor renali de eroare, s-a preconizat determinarea ratei excreției urinare a amilazelor și a raportului clearance amilazic/clearance creatininic. Creșterile raportului clearance amilazic/clerance creatininic peste 6 % (normal este 3 %) și a raportului amilazurie/creatininurie peste 100 au fost considerate sugestive pentru pancreatita acută. Ambele determinări au valoare diagnostică redusă.

Dozarea lipazei serice

În pancreatita acută, lipazemia, care nu are surse extrapancreatice, crește de 20-30 de ori peste valorile normale. Hiperlipazemia se corelează cu creșterea p-amilazei, persistă 2 săptămâni după debutul pancreatitei acute și este mai accentuată în pancreatitele acute alcoolice. Ea a fost constatată la 2/3 din pancreatitele acute cu normoamilazemie. Sursele de eroare sunt reprezentate de creșterile fals pozitive în unele forme de abdomen acut și în litiaza coledociană fără pancreatită acută.

Determinarea lipazemiei este mai sensibilă și mai specifică, dar metodologia este insuficient de rapidă, iar tehnica greu accesibilă.

Dozări enzimatice în exsudatul peritoneal și pleural

Creșterile marcate ale amilazelor și lipazei în exsudatul peritoneal recoltat prin paracenteză sunt considerate mai specifice și mai sensibile decât modificările serice în diagnosticul pancreatitei acute, indicând aproape totdeauna o leziune pancreatică. Sursele de eroare sunt rare: perforația intestinală, traumatisme pancreatice cu efracție ductală, tumori abdominale cu secreție amilazică aberantă.

Cu aceeași valoare diagnostică este creditată și creșterea marcată a titrului amilazelor în revărsatul pleural care acompaniază pancreatita acută. Rezultatele fals pozitive sunt consemnate în perforațiile esofagiene, pneumonii și tumori pulmonare și se datoresc creșterii izoamilazei de tip salivar, titrul p-amilazei fiind normal.

Dozarea fosfolipazei A2 serice

Tehnică radioimunologică ce relevă creșteri de 500 de ori în pancreatita acută, fosfolipazemia fiind mai sensibilă și mai persistentă decât amilazemia totală. Modificările sale se corelează cu severitatea bolii și în particular, cu gravitatea complicațiilor respiratorii. Această tehnică nu a intrat în rutina diagnosticului pancreatitei acute în urgență.

Dozarea tripsinei serice

Activitatea tripsinică a plasmei este redusă, existând doar mici cantități de tripsină activată. Cea mai mare parte a tripsinei eliberate în cursul pancreatitei acute este inactivată în plasmă prin cuplare cu α1-antitripsina și α2-macroglobulina, care scad proporțional și semnificativ în pancreatita acută.

Creșterea tripsinei imunoreactive reprezintă un indicator foarte sensibil al pancreatitei acute și se corelează cu severitatea bolii, având o senzitivitate de 85 % în diagnosticul necrozei.

Dozarea tripsinei imunoreactive este indicată ca marker biochimic complementar în pancreatita acută diagnosticată tardiv, care prezintă normoamilazemie și normolipazemie.

Creșterea elastazei-1

Titrurile ridicate persistă timp îndelungat, metoda pretându-se pentru diagnosticul pancreatitei acute la pacienții prezentați tardiv.

De asemenea, determinarea elastazei-1 este utilă în diagnosticul pancreatitei acute la pacienții cu insuficiență renală, deoarece clearance-ul elastazei urmează calea SRE. Tehnicile actuale de măsurare permit o dozare rapidă (4 ore).

Determinarea methemoglobinei (MHb)

Apariția MHb în ser și lichidul ascitic a fost constatată la pacienții cu pancreatită acută necroticohemoragică. Nedetectabilă în serul normal, MHb apare în serul pacienților cu pancreatită acută în primele 72 de ore de la debut. Valoarea sa diagnosticată rezidă în identificarea formelor hemoragice ale pancreatitei acute care au prognostic sever, fără a fi însă specifică întrucât MHb crește și în hemolizele intravasculare și în alte hemoragii intraabdominale.

Explorarea constantelor hematologice

Leucocitoza moderată este constantă în pancreatita acută.Ocazional

se întâlnesc reacții leucemoide în care leucocitoza depășește 50.000 elemente/mmc.

Hematocritul și hemoglobina pot prezenta creșteri precoce

(hemoconcentrație inițială) care reflectă plasmoragia excesivă din zona inflamației pancreatice. Anemia secundară pierderilor sangvine în regiunea pancreatică sau hemolizei se exteriorizează după corectarea deficitului volemic prin scăderea hematocritului.

Explorarea coagulării, este obligatorie în pancreatita acută. Ea va

include și testele pentru depistarea sindromului CID.

Explorarea funcției hepatice evidențiază îndeosebi în formele

severe ale pancreatitei acute, creșterea enzimelor hepatice serice (sindrom de hepatocitoliză), bilirubinemie și creșterea enzimelor de colestază (PA biliară).

Explorări metabolice

Hiperglicemia este întâlnită în majoritatea cazurilor de pancreatită

acută, care nu au diabet în antecedente. Apariția sa în contextul clinic al durerilor abdominale acute și la un pacient nediabetic trebuie să sugereze eventualitatea unei pancreatite acute. În formele remisive hiperglicemia este pasageră, normalizându-se în câteva zile. Persistența hiperglicemiei timp mai îndelungat semnifică necroza pancreatică extinsă și are valoarea unui indicator de prognostic sever.

Calcemia este normală la debutul bolii. După 2-3 zile scade ușor (cu

cca 1 mg/dl) la 25 % dintre pacienții cu pancreatită acută. Reducerea marcată și persistentă a calcemiei (sub 8 mg/dl) survine în evoluția pancreatitei acute grave, cu necroze extinse și are semnificația unui semn de prognostic sever.

Gazometria sangvină este indicată pentru diagnosticul precoce al

insuficienței respiratorii acute și respectiv, al acidozei.

Ionograma sangvină și echilibrul acidobazic relevă frecvent

modificări de tipul hipopotasemiei, hiposodemiei, cu hipocloremie, hipomagneziemie și acidoză metabolică.

Creșterea ureei serice însoțește adeseori perturbările volemice,

hidroionice și metabolice, dar poate fi și expresia unei insuficiențe renale acute organice.

5.2 EXPLORĂRI IMAGISTICE

Explorarea radiologică în pancreatita acută oferă semne inconstante și nespecifice în cel puțin 50 % din cazuri. Valoarea explorării crește datorită posibilității de a elimina alte afecțiuni abdominale care pot crea confuzii cu pancreatita acută.

Radiografia abdominală pe gol

Trebuie efectuată de rutină la toți pacienții suspecți de pancreatită acută, din două rațiuni diagnostice: pentru a exclude abdomenul acut chirurgical (ocluzie intestinală mecanică, perforații viscerale, infarct enteromezenteric, anevrism aortic disecant) și pentru a decela elemente în sprijinul diagnosticului de pancreatită acută.

Modificările radiologice precoce întâlnite în pancreatita acută sunt nespecifice și inconstante, dar frecvente și variate. Semnele radiologice sugestive pentru pancreatita acută sunt: ileus duodenal (42 % dintre PA), distensia moderată a unei anse jejunale situate în vecinătatea lojei pancreatice (“ansa santinelă”), absența gazelor în colonul stâng, distal de flexura splenică (semnul “colonului amputat”), estomparea imaginii mușchiului psoas sau halou perirenal consecința exsudatului și/sau hemoragiei în spațiul retroperitoneal. De asemenea, pot fi decelate semnele ascitei (exsudat intraperitoneal abundent) distensia bursei omentale prin revărsat în loja pancreatică (dislocare gastrică, mărirea distanței cologastrice), semnele ileusului paralitic generalizat (distensie și niveluri hidroaerice difuze pe tot tractul intestinal) și, mai dificil, zonele de steatonecroză.

Radiografia toracică

Modificările radiologice pleuropulmonare din pancreatita acută sunt, ca și cele abdominale, diverse și nespecifice: revărsat pleural stâng (mai frecvent) sau bilateral, ridicare diafragmului cu atelectazie sau infiltrat al lobului pulmonar inferior stâng, infiltrate pulmonare alveolare bilaterale (edem pulmonar) în formele severe și, mai rar, semne de pericardită sau de colecție mediastinală.

Ultrasonografia abdominală (US) și tomografia computerizată cu

contrast intravenos (TC) sunt creditate actualmente cu acuratețea cea mai mare în diagnosticul imagistic al pancreatitei acute. Valoarea lor rezidă în confirmarea diagnosticului clinic, evidențierea modificărilor morfologice ale pancreasului și decelarea precoce a complicațiilor pancreatitei acute.

Ultrasonografia abdominală

Modificările ecografice ale pancreasului pot fi absente la debutul pancreatitei acute. Ele se conturează în evoluție, astfel încât examinarea US trebuie repetată și evaluată în dinamică, prin compararea examinărilor succesive.

Semnul ecografic cardinal și precoce al pancreatitei acute este reprezentat de creșterea în dimensiuni a pancreasului, difuză (mai frecvent) sau focală cu hipoecogemitatea parenchimului până la aspectul virtual sonolucent, datorită edemului glandular. Ecografia poate evidenția și alte modificări sau leziuni datorate pancreatitei acute: dilatarea wirsungiană în segmentul corporal, zone parenchimatoase, cu ecogenitate crescută (focare hemoragice), necrotice sau de grăsimi saponificate, zone cu ecogenitate diferită în vecinătatea pancreasului (asocierea edemului, infiltratelor inflamatorii, necrozelor și focarelor hemoragice).

Aprecierea ecografică a extinderii lezionale peripancreatice se face însă cu dificultate din cauza suprapunerii gazelor acumulate în intestin (ileus paralitic).

US este indicată pentru diagnosticul tuturor formelor de pancreatită acută. În pancreatita acută necrotică US permite decelarea precoce a complicațiilor evolutive de tipul pseudochistului acut și abcesului pancreatic.

Avantajele principale ale US în diagnosticul pancreatitei acute rezidă în: accesibilitatea în urgență, execuția facilă, posibilitatea repetării ori de câte ori este necesar și a monitorizării evoluției pancreatitei acute la patul bolnavului, caracterul noninvaziv, diagnosticul rapid al litiazei biliare.

Imaginea nr.1 – Aspect ecografic în pancreatita acută (colecția Clinicii Medicale I).

Tomografia computerizată (TC)

Metoda convențională (fără contrast), TC dinamică (cu administrare i.v. a substanței de contrast), și mai recent, TC spirală (helicoidală rămân “standardul de aur” pentru investigația imagistică a pacienților cu pancreatită acută. Este mai sensibilă și mai specifică decât US, nefiind perturbată de prezența ileusului dinamic, și mai completă chiar decât explorarea prin laparotomie.

Indicațiile principale ale TC cu contrast i.v. în pancreatita acută sunt reprezentate de: pancreatita acută predictiv severă pe baza criteriilor Ranson (≥ 3) sau Apache II (> 9), formele neremisive sub tratamentul conservativ, reapariția sindromului clinic după o ameliorare pasageră sugerând dezvoltarea unei complicații.

Prima examinare TC va fi efectuată la 72 de ore de la debutul pancreatitei acute, repetarea și numărul de examinări ulterioare fiind dictate de aspectul morfologic constatat (complicație evolutivă) sau de persistența și agravarea sindromului clinic și biologic sub tratament. În principiu, repetarea examinării se face la interval de 7-10 zile.

Valoarea diagnostică a primei examinări TC cu contrast intravenos, efectuată la 48-72 de ore de la debutul pancreatitei acute, rezidă în evidențierea modificărilor morfologice concludente pentru pancreatita acută la 85,5 % dintre pacienții suspecți chimic și biochimic, decelarea formelor severe ale pancreatitei acute cu o acuratețe de peste 90 % și furnizarea unor criterii morfologice de predicție prognostică care întăresc și nuanțează sistemele de scor clinico-biologic. La pacienții cu modificări TC concludente pentru pancreatita acută și cu evoluție favorabilă sub tratament conservativ este suficientă o singură examinare TC. În grupul pacienților cu elemente TC de prognostic sever sau cu recidiva sindromului clinic este indicată repetarea examinării la 7-10 zile.

Necroza sterilă extinsă și pseudochistul acut necesită monitorizare TC pentru supravegherea tendinței evolutive: extindere și/sau contaminare microbiană în cadrul necrozei, complicații sau maturare parietală în pseudochistul acut.

Imaginea nr. 2 – Aspecte CT în pancreatita acută, preluat după Harrison

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

Modificările pancreatice sunt similare celor TC, dar cu o rezoluție mai mare și cu avantaje certe.

În pancreatita acută interstițială (forma ușoară a pancreatitei acute), RMN relevă creșterea în volum a pancreasului și o intensificare normală a imaginii după administrarea contrastului, ceea ce exclude existența focarelor macroscopice de necroză glandulară.

De asemenea, RMN descoperă colecțiile lichidiene intra- și periglandulare cu două avantaje față de TC: sensibilitatea superioară a contrastului cu precizarea mai clară a naturii conținutului și o localizare anatomică mai exactă (sediu, extindere) prin posibilitatea obținerii imaginilor multiplan.

În pancreatitele acute severe, RMN decelează necroza glandulară și retroperitonelă, ca și complicațiile necrozei, cu aceeași acuratețe ca și TC. De asemenea, RMN cu gadiolinium i.v. și urmărire dinamică în faza arterială și venoasă (angiografia cu RMN) este utilă pentru diagnosticul complicațiilor vasculare ale pancreatitei acute (tromboza venei splenice și pseudoanevrisme).

Față de TC, RMN are avantajul că, la pacienții care necesită monitorizare imagistică (cu MOF, necroze extinse evolutive), evită riscul cumulativ al iradierii și al administrării repetate a unor cantități mari de contrast iodat.

Imaginea nr. 3 – Aspect RMN în PA, preluat după Grigorescu M., Pascu O. sau Harrison

Paracenteza diagnostică

Permite obținerea de exsudat peritoneal în vederea evaluării cantitative, a determinării enzimelor pancreatice și a mediatorilor inflamației și pentru efectuarea frotiului Gram. Dacă exsudatul este în cantitate redusă, paracenteza se poate asocia cu lavajul peritoneal. Valoarea sa diagnostică a fost sistematizată în scara Leeds. Paracenteza pledează pentru diagnosticul pancreatitei acute dacă: lichidul peritoneal extras depășește 20 ml, este închis la culoare, fără miros și fără microorganisme pe frotiul Gram și conține titruri înalte de amilaze: lichidul de lavaj (cu 1l de ser fiziologic) este moderat închis la culoare, nu are miros și nu conține bacterii și prezintă concentrație amilazică semnificativă. Indicațiile majore ale paracentezei în diagnosticul pancreatitei acute sunt reprezentate de formele severe cu diagnostic incert, având avantajul identificării rapide, în urgență, a pacienților cu pancreatită acută severă și al exluderii altor cauze de abdomen acut care ar necesita laparotomia de urgență.

Dezavantajele paracentezei diagnostice rezidă în caracterul său invaziv, riscul unor complicații (hemoragii, perforații intestinale) și valoarea sa diagnostică inegală (mai mare în pancreatitele acute alcoolice față de cele biliare).

Laparoscopia diagnostică

Tinde să înlocuiască actualmente laparotomia de urgență în pancreatitele acute severe cu diagnostic neprecizat. Aportul său diagnostic se validează prin evidențierea petelor de steatonecroză, markerul morfologic al pancreatitei acute și prin excluderea abdomenului acut chirurgical. Introducerea laparoscopului printr-o breșă practicată în epiplonul gastrocolic permite vizualizarea feței anterioare a pancreasului și stabilirea morfologiei pancreatitei acute.

În absența laparoscopiei, laparotomia diagnostică își păstrează indicația la pacienții cu abdomen acut și diagnosticul de pancreatită acută incert după efectuarea testelor biochimice și a investigațiilor imagistice disponibile în urgență.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (C.P.R.E.)

Este indicată la pacienții cu pancreatite acute biliare, icter mecanic persistent și/sau angiocolită pentru diagnosticul etiologic și tratamentul obstrucției biliare. În majoritatea cazurilor se evidențiază un calcul coledocian inclavat în zona oddiană, situație în care permite efectuarea sfincterotomiei oddiene și extracția endoscopică a calculului. De asemenea, precizează diagnosticul și/sau oferă soluții terapeutice endoscopice în PA cauzate de pancreas divisum, diverticul duodenal juxtampular, tumori periampulare, chist coledocian sau tumori ale CBP.

Colangiografia în rezonanță magnetică (CPRM)

Are avantajul că este neinvazivă, întrucât evită cateterizarea papilei și administrarea intraductală a substanței de contrast.

Dezavantajele CPRM sunt caracterul static al informațiilor și inaplicabilitatea sa la bolnavii critici (dereglează aparatele de ventilație).

Puncția percutanată cu ac fin, ghidată prin US sau TC

Este indicată la toți pacienții cu pancreatită acută care prezintă colecții lichidiene acute sau necroze glandulare. Materialul extras este examinat pe frotiu în colorație Gram și trimis pentru culturi bacteriologice. Informațiile obținute amplifică acuratețea diagnostică a celor două explorări imagistice, permițând stabilirea naturii unei colecții și depistarea necrozei infectate.

Colangiografia radioizotopică

Este indicată la pacienții cu pancreatită acută biliară și colestază, la care se adaugă imposibilitatea tehnică a cateterizării papilei în vederea CPRE. Riscurile potențiale ale unor complicații (biliragie sau hemoragie intraperitoneală) și alternativa unor investigații echivalente neinvazive explică de ce este rareori utilizată în diagnosticul pancreatitei acute.

Tranzitul gastrointestinal baritat și clisma baritată

Furnizează elemente diagnostice nespecifice, dar sugestive pentru diagnosticul pancreatitei acute dacă sunt interpretate în contextul clinic: edem al mucoasei segmentelor digestive învecinate pancreasului (stomac, duoden, colon transvers), însoțit de modificări funcționale (atonie sau hiperperistaltism); dislocare și compresiune extrinsecă prin creșterea în volum a pancreasului și/sau colecții periglandulare; stenoze sau fistule digestive.

Tranzitul baritat poate evidenția unii factori etiologici ai pancreatitei acute: diverticul duodenal, stenoze duodenale (pancreas inelar, tumori ampulare, etc.).

Angiografia selectivă

Are indicații de excepție în diagnosticul pancreatitei acute, putând fi înlocuită de investigațiile vasculare mai puțin invazive (ecografie Doppler, angiografie în RM, angio-TC). Aportul diagnostic se validează în depistarea complicațiilor vasculare ale pancreatitei acute: tromboza venei splenice, pseudoanevrisme, hemoragii, hemoragii masive în loja pancreatică (asociată cu embolizare în scop hemostatic).

Imaginile 4 și 5 – Aspecte ecografice în pancreatita acută – în prima imagine pseudochist de pancreas iar în a doua aspect ecografic in PA edematoasă (colecția Clinicii Medicale I)

Imaginile 6 și 7 – Aspecte CT în pancreatita acuta (preluate după Harrison)

Imaginile 8 și 9 – Aspecte RMN în PA în imaginea 8 si tranzit baritat gastroesofagian ce reflectă pseudochist de pancreas în imaginea 9 (preluate după Harrison)

CAPITOLUL 6

DIAGNOSTIC POZITIV ȘI STADIALIZARE

6.1 CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv cuprinde diagnosticul confirmativ, pe cel etiologic, recunoașterea complicațiilor, stabilirea severității, conform criteriilor de severitate.

Diagnosticul confirmativ

Se bazează pe un trepied, în care se coroborează sindromul clinic sugestiv, creșterea semnificativă a enzimelor pancreatice în ser și/sau urină și evidențierea imagistică, laparoscopică sau intraoperatorie a modificărilor macroscopice caracteristice bolii. Diagnosticul precoce, în urgență, al pancreatitei acute rămâne dificil, deoarece rareori sunt întrunite cele trei criterii ale diagnosticului pozitiv.

Sindromul clinic sugestiv poate fi întâlnit în unele pancreatite acute severe, care se manifestă prin triada lui Dreulafoy (durere atroce-vărsături-șoc) asociată cu tumoare inflamatorie periombilicală și/sau abdomen acut incert datorită intricării semnelor de iritație peritoneală cu cele de ocluzie dinamică, mai ales într-un context etiologic evocator (litiază biliară cunoscută, consumator de alcool, obezitate, hiperlipemie, hiperparatiroidism). În majoritatea cazurilor diagnosticul clinic la internare nu poate fi decât prezumtiv, necesitând confirmare biochimică și imagistică.

Diagnosticul biochimic în urgență se bazează pe determinarea amilazemiei totale și a amilazuriei la care se adaugă gama de explorări necessare pentru calcularea scorului prognostic. Diagnosticul se confirmă prin creșterea amilazei serice de cel puin 3 ori peste limita superioară a normalului și prin creșterea lipazei serice. Diagnosticul nu poate fi negat în prezența unei amilazemii normale întrucât amilaza serică revine la normal mai rapid decât lipaza serică ori amilaza urinară. O creștere a amilazelor n lichidul pleural ori în cel de ascită la valori peste valorile serice sugerează pancreatita acută. În general, la toți bolnavii cu pancreatită acută probabilă, este necesară efectuarea unei radiografii abdominale simple și a unei ecografii.

Diagnosticul etiologic

Pancreatita acută alcoolică este mai frecventă la bărbați și de obicei prima durere pancreatică apare sub vârsta de 40 de ani. Primul atac de pancreatită acută este precedat de consumul de alcool de mai mulți ani, pe de o parte, și concomitent, de un consum mare de alcool de dată recentă. De aceea, un consum întâmplător de alcool, fără istoric de consum cronic urmat de o durere abdominală, nu sugerează o pancreatită acută, ci mai curând o gastrită acută. Manifestările paralele ale alcoolismului cronic (hepatice, neuropatii) sunt de ajutor în diagnostic. Timpul scurs între aportul alcoolic care declanșează pancreatita acută și debutul pancreatitei acute este de peste 12 ore, de obicei 17-20 ore.

Pancreatita acută de etiologie litiazică apare mai ales la femei, după vârsta de 50 de ani și cu istoric de colici biliare. Durerea poate fi concomitentă în hipocondrul drept și în epigastru. Alte elemente utile diagnosticului sunt: evidențierea unui calcul biliar în scaunul ce urmează unui atac de pancreatită acută, bilirubină serică cu peste 2,5 mg/100 ml, creșterea fosfatazei alcaline serice cu peste de 3 ori față de normal, creșterea TGO serice cu peste de 3 ori față de normal, evidențierea radiologică și/sau ecografică a unui canal coledoc dilatat. Debutul durerii pancreatice nu are legătură constantă cu prânzul, întrucât impactarea unui calcul în sfincterul Oddi apare la intervale variabile după prânz.

Pancreatita acută după traumatism abdominal indus apare , de obicei, la interval de mai multe ore sau chiar câteva zile după traumatism.

Pancreatita acută postoperatorie este sugerată atunci când după o intervenție chirurgicală pe regiunea gastroduodenală sau biliară apar dureri abdominale importante, stază gastrică, febră, tahicardie și alterarea nejustificată a stării bolnavului.

Pancreatita acută de cauze metabolice, endocrine, infecțioase, toxice, medicamentoase, din bolile sistemice sau care apar în evoluția unor afeciuni pancreatice preexistente pot fi sugerate de contextul etiologic, dacă este cunoscut, confirmarea fiind posibilă doar prin explorărări de laborator și imagistice țintite, pentru pancreatita acută și afecțiunea suspectată.

Diagnosticul complicațiilor

Diagnosticul complicațiilor sistemice se bazează pe semnele clinice sugestive coroborate cu modificările parametrilor biochimici și funcționali.

Șocul cardiocirculator

Se manifestă prin scăderea TA sistolice sub 80 mmHg timp de cel puțin 15 minute, concomitent cu creșterea presiunii venoase centrale (PVC) peste 4 cm de apă.

Insuficiența respiratorie acută

Este iminentă când presiunea parțială a oxigenului din sângele arterial (PaO2) scade la 70 mmHg și devine patentă clinic (dispnee, polipnee, cianoză, agitație) dacă PaO2 se reduce sub 60 mmHg, pacientul fiind sub oxigeno-terapie nazală.

Insuficiența renală acută

Se suspectează la pacienții cu pancreatită acută și diureză sub 500 ml/24 ore și se confirmă prin creșterea creatininei serice peste 2,0 mg/dl, concomitent cu creșterea ureei serice peste 30 mg/dl, după rehidratare corectă asociată cu diuretice și dopamină.

Sepsa sistemică

Se manifestă prin creșterea temperaturii centrale peste 38,5 °C, leucocitoză peste 16.000/mmc, deficit de baze peste 4 mmol/l timp de 48 de ore, trombocitopenie sub 150.000/mmc, hemoculturi pozitive și culturi pozitive din aspiratul percutanat extras prin puncție ghidată US sau TC a colecțiilor și focarelor necrotice.

Sindromul de sepsă

Se caracterizează prin culturi bacteriologice negative (din colecții, focare necrotice și sânge), febră centrală peste 38,5 °C. leucocitoză peste 12.000/mmc, deficit baze peste 2,5 mmol/l (BE> -2,5 mmol/l) timp de peste 92 de ore, trombocitopenie sub 150.000/mmc.

Hemoragia gastrointestinală

Este considerată o complicație sistemică a pancreatitei acute când pierderile sangvine depășesc 500 ml/24 ore.

Sindromul CID

Va fi suspectat dacă timpul de protrombină scade sub 70 % și se confirmă prin evidențierea trombocitopeniei sub 100.000/mmc, concomitentă cu reducerea fibrinogenemiei sub 1,0 g/l și creșterea produșilor de degradare ai fibrinei peste 80 μmol/l.

Diagnosticul necrozei sterile

Metoda diagnostică de referință este TC cu intensificarea prin administrarea i.v. a substanței de contrast și tehnica mai recentă a TC helicoidale.

Au fost propuși și studiați markeri biologici predictivi ai necrozei glandulare: antitripsina-1, alfa2-macroglobina, factorii complementului C3 și C4, PCR, elastaza PMN, neutrofiile TAP și LDH.

Diagnosticul propriu-zis al necrozei sterile se confirmă prin culturi bacteriologice negative efectuate din aspiratul extras prin puncția cu ac fin a focarelor necrotice.

Diagnosticul necrozei infectate

Poate fi sugerat de persistența durerilor în abdomenul superior, cu iradiere posterioară și în flancuri, a febrei și leucocitozei și/sau a MOF la un pacient cu pancreatită acută necrotică sub tratament de susținere și cu masă abdominală palpabilă.

Evidențierea bulelor de gaz generate de bacterii anaerobe (semn imagistic patogmonomic prin US sau CT) este întâlnită doar în 20 % până la 50 % dintre pacienții cu necroză infectată.

Puncția aspirativă percutanată cu ac fin în colecțiile și focarele necrotice, ghidată prin US sau mai bine prin TC, reprezintă actualmente singura metodă certă în diagnosticul precoce al necrozei infectate, având o sensibilitate și specificitate de peste 90 %.

Diagnosticul abcesului pancreatic

Se bazează pe sindromul clinic sugestiv și se confirmă prin explorările imagistice și puncția percutanată.

Prezentarea clinică a abcesului pancreatic este diferită: obscură (nedureroasă), sindrom febril persistent sau recidivant la peste 2 săptămâni de la debutul pancreatitei acute necrotice, sindrom clinic și abdominal pregnant (dureri, grețuri, vărsături, sensibilitate localizată, tumoare palpabilă în 50 % dintre cazuri) asociat cu febră, leucocitoză și ocazional hiperamilazemie.

Diagnosticul se stabilește prin explorărări imagistice (US, TC cu contrast i.v. și oral, RMN).

Stabilirea precoce a diagnosticului, necesită efectuarea puncției percutanate aspirative, cotată cu o sensibilitate între 90 %-100 %. Frotiul Gram și culturile bacteriologice din materialul purulent aspirat vor identifica germenii cauzali și antibiograma. Puncția aspirativă este indicată în toate cazurile suspecte, putând fi evitată doar la pacienții cu sindrom franc care au indicație operatorie absolută.

Diagnosticul pseudochistului pancreatic post-acut

Este evocat de persistența sau reapariția durerilor abdominale (85 %), grețurilor (70 %) și a hiperamilazemiei la un pacient cu pancreatită acută necrotică.

Diagnosticul se precizează prin US și TC, care sunt complementare. Aspectul imagistic este de colecție lichidiană intra- și/sau peripancreatică sau conținut neomogen. Puncția percutanată ghidată prin US sau TC este indicată pentru diagnosticulpozitiv (conținut bogat în amilaze), decelarea contaminării microbiene (frotiu Gram, culturi) diferențierea de tumori pancreatice chistice (chistografie, examen citologic) și pentru efectuarea drenjului extern (psedochisturi compresive sau infectate).

Imaginea nr. 10 – Aspect ecografic de pseudochist pancreatic (colecția Clinicii Medicale I)

6.2 CRITERII DE SEVERITATE – STADIALIZARE

Evaluarea severității pancreatitei acute se face pe criterii complexe: clinice, biologice, imagistice.

Scorul clinic al pancreatitei acute

(Scholmerich și colab. 1993)

Sistemele de scor Ranson și Glasgow se bazează pe combinarea unor variabile clinice și biochimice, identificate ca factori de severitate prognostică în pancreatita acută. Scorul prognostic se calculează prin însumarea indicilor pozitivi, cărora li se acordă câte 1 punct, astfel încât scorul Ranson poate fi 0-11, iar scorul Glasgow 0-9. Pentru hematocrit, uree și rezerva alcalină (scor Ranson) rezultatele se calculează prin diferența între valorile constatate la internare și cele determinate la 48 de ore, iar sechestrarea lichidiană rezultă din diferența între cantitatea de lichide administrate i.v. în primele 24 ore și cantitatea însumată a pierderilor lichidiene prin diureză, aspirație și drenaj.

Față de scorul Glasgow care poate fi calculat la internare și evaluat zilnic, scorul Ranson are dezavantajul că evaluarea sa necesită trecerea a 48 de ore de la internarea pacientului.

Ambele sisteme de scor prognostic identifică pacienții cu predicție de pancreatită acută severă, deci, care vor dezvolta complicații, pe baza a 3 sau mai multe criterii pozitive, cu o sensibilitate și acuratețe globală de 70-80 %.

Scor Ranson

La bolnavii cu litiază biliară apare necesară corecția a 7 dintre criterii:

Vârsta > 70 ani

Glicemia > 220 mg/dl

LDH > 400 ui/l

Leucocitoză > 18.000/mmc

Creșterea azotului ureic sanguin > 2 mg/100 ml

Deficit de baze > 5 mEq/l

Deficit lichid > 4 l

Scor: < 3 = pancreatită acută benignă

3-5 = pancreatită acută severă cu risc de complicații

> 5 = pancreatită acută gravă

> 7 = mortalitate 100 %.

Scorul Glasgow

Se consideră că un scor ≥ 3 este predictiv pentru pancreatita acută severă.

Scorul Apache II

Scorul Apache II se bazează pe evaluarea parametrilor fiziopatologici utilizați de rutină într-o secție de terapie intensivă, determinați timp de 24 de ore, în comparație cu starea anterioară de sănătate.

Pancreatita acută este predictiv severă dacă valoarea scorului este mi mare de 8. Scorul Apache II are avantajul că poate fi calculat în primele 24 de ore de la internare și reevaluat în orice moment al evoluției. În același timp, oferă o predicție de severitate similară cu scorurile Ranson și Glasgow, valoarea predictivă pozitivă fiind de 71 %, iar acuratețea globală de 80 %.

Markerii activării enzimatice

Tripsinogenul 2 seric identifică pacienții cu pancreatită acută și complicații cu o sensibilitate de 91 % și o specificitate de 71 %. De asemenea, fosfolipaza pancreatică a fost propusă ca marker de severitate.

Peptidele activatoare intră în compoziția proenzimelor pancreatice, fiind cuplate cu partea lor activă. Clivajul proenzimelor expune partea activă a enzimei și eliberează peptida activatoare, fiind cunoscute peptidul activator al tripsinei (TAP = trypsin activator peptide), peptidul activator al profosforilazei (PROP) și peptidul activator al carboxipeptidazei (CPAP).

Aceste peptide cresc în ser și urină proporțional cu numărul de molecule enzimatice activate, motiv pentru care au fost propuse ca markeri ai severității pancreatitei acute. Testarea lor în practica clinică a confirmat corelația titrurilor ridicate cu severitatea pancreatitei acute în primele 3 zile de la debut la 48 ore de la internarea pacientului, dar nu au intrat încă în practica clinică curentă.

Markerii răspunsului imun cu valoare predictivă pentru

severitate

Până în prezent, a fost demonstarată valoarea predictivă pozitivă a receptorului TNF (concentrație mare la pacienții cu pancreatită acută severă), a elastazei PMN (predicție exactă a severității în 75-80 % dintre pancreatitele acute severe), IL-8 (eliberare precoce, cu titrul maxim în primele 12 ore de la debut, fază rareori surprinsă în clinică), IL-6 (crește peste 140 ui/l la pacienții cu complicații ale pancreatitei acute, metoda de dozare este dificilă), PCR (concentrații maxime la 48-96 ore de la debutul pancreatitei acute, senzitivitate de 90 % la concentrația de 120 mg/l în primele 48 de ore de evoluție clinică).

Pentru practica clinică se consideră că determinările elastazei PMN în prima zi de internare și ale PCR în ziua a doua au o valoare predictiv pozitivă pentru PA severă de peste 90 %.

Markerii radiologici de severitate

Dintre modificările patologice evidențiate pe radiografia toracică, revărsatele pleurale și infiltratele pulmonare precoce sunt semnale de severitate a pancreatitei acute.

S-a constatat că apariția, în primele 24 ore de la internarea pacientului, a revărsatului pleural stâng sau bilateral se asociază în 76 % și respectiv 88 % cu riscul de mortalitate.

Severitatea pancreatitei acute se apreciază și prin TC atât simplă cât și TC dinamică cu substanță de contrast.

Prin TC se disting 5 grade:

Gradele A și B, adesea și C, au o evoluție scurtă, benignă, autolimitativă.

Gradele D și E evoluează prelungit și pot prezenta complicații grave.

Incidența formării abceselor este de sub 2 % în gradele A, B, C și D și de 57 % în gradul E.

Prin TC în dinamică cu substanță de contrast severitatea se gradează în funcție de întinderea ariilor de necroză (gradul necrozei). TC în dinamică cu substanță de contrast se practică numai la cei care întrunesc cel puțin 3 criterii Ranson, la cei în stare foarte gravă.

Gradul A. Fără necroză = 0 puncte

Gradul B. Necroză a 1/3 din pancreas = 2 puncte

Gradul C. Necroză a 50 % din pancreas = 3 puncte

Gradul D. Necroză a peste 50 % din pancreas = 6 puncte

Mortalitatea este ridicată la gradul D al necrozei.

Însumând punctele oferite de TC se obține un index de severitate. Indexul de 1-2 puncte indică un risc neglijabil de evoluție prelungită sau complicații grave. La indexul 3-6 acest risc crește, iar indexul 7-10 riscul devine mare, iar mortalitatea atinge 20 %.

Pentru a crește acuratețea globală a predicției de formă severă, actualmente se recomandă și se utilizează în practica clinică asocierea sistemelor de scor prognostic în diverse combinații: scor Ranson + scor TC, scor Glasgow + TAP + PCR, scor Ranson + scor Apache II + scor TC, scor Apache II + BMI (Body Mass Index).

CAPITOLUL 7

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul pancreatitei acute trebuie să fie de urgență, complex și multi-disciplinar, dar și individualizat în funcție de forma clinică și etiologică.

Tratamentul conservativ

Terapia primară a tuturor formelor clinice ale pancreatitei acute este instituită cât mai precoce, preferabil în primele ore de la debutul bolii.

Formele severe (scor Ranson ≥ 3, scor Apache II ≥ 11) vor fi internate direct în secția de terapie intensivă pentru monitorizare clinică, biochimică și funcțională și/sau pentru tratamente particulare (terapia șocului, ventilație mecanică, alimentație parenterală, dializă extrarenală, plasmafereză, etc.).

Metodele terapeutice necesare în prima fază a pancreatitei acute sunt multiple, se asociază în constelații diverse, cu adaptare continuă la particularitățile clinice, funcționale și evolutive ale pacientului și au ca obiective principale: suprimarea durerii, tratamentul șocului și al MOF, întreruperea evoluției prin intervenții terapeutice în lanțul patogenetic al bolii și prevenirea complicațiilor.

Analgezia

Reprezintă un obiectiv terapeutic primar având în vedere intensitatea, persistența și caracterul socogen al durerii din pancreatita acută. Dintre drogurile analgetice sunt indicate Procaina i.v. (2 g/24 ore), petidinicele în doze terapeutice (Meperidină în doză de 100 mg la 3 ore), Bupremorfina (0,2 – 0,4 mg sublinguae la 3 ore).

Se vor evita morfina și derivatele sale, care pot agrava evoluția pancreatitei acute prin inducerea spasmului oddian.

Dacă tratamentul analgetic parenteral nu are efectul scontat, este indicată analgezia peridurală continuă cu Xolocaină sau Bupivocaină (Marcaină) care are și efecte favorabile asupra irigației pancreatice. Analgezia peridurală este contraindicată la pacienții cu tulburări de coagulare sau care urmează, terapie anticoagulantă, din cauza riscului de apariție a hematomului epidural compresiv.

Tratamentul șocului

Profilaxia și tratamentul șocului necesită terapie volemică, combaterea hipoxiei și restabilirea echilibrelor ionice și acidobazice.

Refacerea și menținerea volemiei vizează susținerea funcțiilor vitale și prevenirea cu MOF. Se vor efectua prin cateter venos central și prin mai multe căi venoase periferice, sub controlul PVC diurezei orale, ionogramei serice și urinare și al gazometriei sangvine. În majoritatea cazurilor volemia poate fi restabilită prin administrarea i.v. de soluții cristaloide în cantități suficiente pentru menținerea PVC, debitului cardiac și diurezei în limite normale. În formele severe aportul lichidian poate atinge 300-500 ml/l.

Soluțiile coloide (albumină, plasmă și înlocuitori de plasmă) au indicații de excepție, la pacienții cu scăderea marcată a hematocritului prin hemoragii pancreatice.

În cursul terapiei de hidratare există riscul apariției insuficienței cardiace congestive, îndeosebi la pacienții cu rezervă miocardică redusă și pericolul accentuării dezechilibrelor electrolitice existente. Prevenirea lor implică monitorizare continuă cardiorespiratorie și a ionogramei, hidratare prudentă și oxigenoterapie nazală la cardiaci și corectare adecvată a dezechilibrelor ionice prin aport de Na, K, Ca și bicarbonat de Na.

Tratamentul MOF se bazează pe restabilirea volemiei, la care se asociază terapii specifice fiecărei insuficiențe de organ.

Disfuncția cardiovasculară severă, care nu răspunde la tratamentul volemic, necesită administrarea agenților inotropi (dopamină, dobutamină) și/sau a vasopresoarelor (catecolamine, levoefedrină), oxigenoterapie nazală, și eventual tratament cu digitală, în scopul menținerii debitului cardiac.

Insuficiența respiratorie va fi depistată și tratată în stadiul subclinic (scurtarea respirației, saturația în oxigen a sângelui arterial – SaO2 – sub 92 %, PaO2 scăzută, dar peste 60 mmHg), prin oxigenoterapie nazală cu oxigen umidificat, cu monitorizarea continuă a SaO2 (cu pulsoximetru). Dacă în timpul oxigenoterapiei nazale insuficiența respiratorie se agravează și se instalează ARDS (PaO2 sub 60 mmHg cu PaCO2 sub 32 mm Hg) pacientul are indicație de intubație traheolă și ventilație mecanică cu presiune expiratorie terminală pozitivă.

Insuficiența renală acută se remite de regulă după corectarea volemiei și administrarea de diuretice.

Dacă diureza nu se restabilește la 30 ml/l și creatinina rămâne peste 2,0 mg/dl se indică asocierea perfuziei cu dopamină (3μg/min).

În absența remisiunii insuficienței renale pacientul are indicație de hemofiltrație sau hemodializă.

Hemoragia digestivă superioară prin ulcere de stres necesită hemostază endoscopică și transfuzii de sânge integral sau masă eritrocitară, dacă pierderile sunt masive. Profilaxia ulcerațiilor de stres cu medicație antisecretorie intravenoasă (blocanți ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni) este indicată în toate formele severe ale pancreatitei acute.

Sindromul CID se tratează prin administrarea de plasmă proaspătă congelată.

Tratamentul dereglărilor metabolice și suportul nutrițional

Hipocalcemia (sub 8,5 mg/dl) se tratează prin administrarea

de calciu ionic (gluconat de Ca 10 %) numai dacă persistă după corectarea hipoalbuminemiei și are expresie clinică.

Hiperglicemia peste 200 mg/dl necesită aport de insulină.

Acidoza metabolică (BE > 2,5 mmol/l) se tratează prin administrarea intravenoasă a soluției de bicarbonat de sodiu.

Alimentația parenterală totală este indicată la pacienții cu

pancreatite acute severe care prezintă intoleranță digestivă prelungită și/sau stare de denutriție. Ea va fi instituită precoce la cei cu predicție de evoluție severă și dacă este permisă de starea cardiovasculară a pacientului. Preparatele utilizate sunt soluțiile de glucoză și aminoacizi și emulsiile lipidice în combinațiile cerute de schemele terapeutice uzuale. Restricția de preparate lipidice este recomandată numai în pancreatita acută din hiperlipemii.

Beneficiile alimentației parentale sunt: evitarea stimulării pancreatice, ameliorarea semnificativă a indicilor nutriționali în 81 % dintre cazuri și modularea evoluției naturale a bolii prin reducerea complicațiilor, dacă este aplicată în primele 72 de ore de la internarea pacientului.

Alimentația orală va fi reluată după remisiunea clinică, normalizarea amilazelor și restabilirea toleranței digestive (în general după 47 zile în formele ușoare). Se recomandă mese fracționate și reducerea aportului de lipide și proteine.

Nutriția enterală precoce prin jejunostomie percutanată tinde să înlocuiască în ultimul timp alimentația parenterală, față de care are o serie de avantaje, fără a stimula secreția pancreatică sau a agrava evoluția bolii, fiind indicată și la pacienții cu complicații sistemice. Rezultatele mai bune sunt obținute cu alimentația enterală precoce s-ar datora unor factori multipli: asigură necesitățile nutriționale și metabolice ale intestinului afectat imunoinflamator în procesul de pancreatită acută, reduce expunerea organismului la endotoxină și atenuează faza de răspuns inflamatoric sistemic, modulează stresul oxidativ.

Terapiile patogenice

Sunt în ansamblu controversate sau evaluate insuficient în pancreatitele acute severe.

Punerea în repaus a pancreasului poate fi realizată prin abstinența alimentară absolută care prezumtiv suprimă stimulii exo- și endogeni ai secreției pancreatice, asociată cu aspirația nazogastrică și inhibiția farmacodinamică a secreției exocrine.

Aspirația nazogastrică este indicată la pacienții cu vărsături și ileus paralitic.

De aseamenea, medicația antisecretorie (anticolinergice, atropină, blocante ale receptorilor H2) nu a influențat morbiditatea și mortalitatea pancreatitei acute. Nici inhibitorii secreției pancreatice (glucagon, calcitonină, somatostatin) studiați în trialuri clinice controlate nu au modificat semnificativ evoluția pancreatitei acute.

Inhibiția enzimelor pancreatice se bazează pe concepția că neutralizarea enzimelor proteolitice și a fosfolipazei activate ar reduce severitatea pancreatitei acute. În acest scop au fost utilizate numeroase droguri dintre care cele mai importante sunt: aprotinina (Trasylol) cu efecte antitripsinice și antikalikreinice în doze de 1-1,5 milioane ui/24 ore (500.000 ui doza inițială, apoi 200.000 ui la 6 ore, timp de 5 zile), antiproteaze sintetice (gabexat mesilat, inhibitor al proteazelor și fosfolipazei A2), Na2EDTA (inhibitor al fosfolipazei A2). Studierea inhibitorilor de proteaze în multiple trialuri clinice a relevat rezultate contradictorii, concluzia fiind că nu aduc nici un beneficiu în prevenirea sau reducerea manifestărilor sistemice ale MOF, astfel încât administrarea lor nu este indicată de rutină.

Prevenirea și combaterea ischemiei glandulare

Pe lângă restabilirea precoce a volemiei, hipoperfuzia pancreatică poate fi prevenită sau ameliorată prin blocarea farmacodinamică a alfa și beta receptorilor adrenergici. Acest tratament se bazează pe inervația adrenergică bogată a vaselor pancreatice și pe rolul de factor agravant al tulburărilor vasomotorii din sectorul vascular pancreatic, soldate cu redistribuirea regională a sângelui și modificări microcirculatorii ischemice.

Cercetările clinice au confirmat efectul profilatic al terapiei adrenoblocante, care poate preveni evoluția pancreatitei acute edematoase spre pancreatită acută necrotică. În prezența necrozei constituite, blocajul adrenergic nu mai influențează evoluția bolii. Ca medicație adrenoblocantă se utilizează asocierea de α-blocante (Droperidol 5 mg) și β-blocante (Propranolol 1 mg), administrate la intervale de 36 ore.

Protecția membranelor celulare

Se bazează pe ipoteza conform căreia alterarea membranelor celulare reprezintă un fenomen precoce în pancreatita acută, care ar duce la distrugerea sacilor lizozomali, cu eliberarea consecutivă a hidrolazelor care activează tripsinogenul.

Utilizarea corticoterapiei și a prostaglandinelor pentru prevenirea dereglărilor membranare nu a dat rezultatele scontate, astfel încât locul lor în tratamentul pancreatitei acute este controversat. Cortizonul poate fi indicat în formele severe ale pancreatitei acute pentru efectele sale antișoc, antitoxice și antiinflamatorii.

Antioxidantele (Nacetilcisteină, alopurinol, cataloză, superoxiddismutază) au fost utilizate în tratamentul pancreatitei acute cu scopul de a combate geneza de radicali liberi (anioni superoxizi, cationi hidroxil) și a preveni șocul oxidativ. Unele rezultate inițiale favorabile nu au fost confirmate de studii ulterioare, ca urmare terapia antioxidantă nu a intrat în tratamentul uzual al pancreatitei acute.

Anticitokinele, inclusiv anticorpii monoclonali față de TNF, au fost propuse în tratamentul pancreatitei acute severe în scopul modulării răspunsului inflamator, dar nu și-au validat efectele clinice.

Rezultatele promițătoare au fost obținute în pancreatita acută cu MOF prin introducerea în schema terapeutică de bază a lexipafantului, un antagonist al PAF, care se cuplează cu receptorii PAF de 7 ori mai rapid decât PAF. Efectele favorabile ale terapiei precoce cu lexipafant (primele 2 zile) în doze de 100 mg/zi timp de 35 zile, au fost semnificative: reducerea mediatorilor plasmatici ai inflamației, a activării endoteliate și a leziunilor tisulare. Ele se validează prin rezoluția mai rapidă a complicațiilor sistemice, reducerea complicațiilor locale și a mortalității

Plasmafereza a fost introdusă inițial ca un tratament nespecific, cu scopul de a îndepărta macromoleculele plasmatice și implicit complexele formate cu proteozele și mediatorii inflamației. Studiile exeperimentale și clinice (12 ședințe la un pacient) au demonstrat că plasmafereza precoce poate preveni instalarea MOF, iar la pacienții cu MOF reduce semnificativ scorul Apache II și scade semnificativ rata mortalității.

Perfuzia cu plasmă proaspătă congelată poate oferi un aport suplimentar de inhibitori de proteaze.

Antibioterapia

Administrarea profilactică a antibioticelor este indicată sistematic, de la internare, în pancreatitele acute severe (scor Glasgow ≥ 3) și vizează prevenirea complicațiilor septice, una dintre principalele cauze de mortalitate în pancreatita acută. Antibioticele indicate sunt cele care realizează o concentrație eficientă în parenchimul pancreatic și al căror spectru de acțiune acoperă flora identificată în focarele septice. Trialurile clinice controlate au demonstrat că administrarea i.v. a imipenemului (500 mg la 8 ore) la pacienții cu scor Ranson de 3-6 reduce semnificativ rata sepsei pancreatice și extrapancreatice, cu o mortalitate globală de numai 9%.

Rezultate bune au fost obținute și cu alte scheme de antibioterapie parenterală: ofloxacin + metronidazol, cefuroxim + metronidazol + amikacin.

Antibioterapia parenterală curativă va fi asociată sistematic în tratamentul tuturor complicațiilor septice ale pancreatitei acute utilizând asociațiile antibiotice menționate, selectate conform antibiogramei.

Decontaminarea digestivă selectivă vizează interceptarea mecanismului principal al contaminării necrozei prin reducerea populării bacteriene intestinale, neinfluențată de administrarea i.v. a imipenemului. Regimul cel mai eficient s-a dovedit administrarea orală tot la 6 ore, a asociației antibiotice colistin (200 mg) + amfotericin (500 mg) + norfloxocin (500 mg) asociată antibioterapia sistemică de durată scurtă (7 zile) cu cefotaxim i.v.

Decontaminarea enterală poate fi realizată și pe cale rectală, prin clisme conținând doza zilnică. În trialuri clinice, decontaminarea digestivă selectivă a redus semnificativ rata mortalității globale, de la 55 % la 31 %.

Tratamentul antibiotic profilactic se sistează când dispare riscul infecției: remisiune clinică, fără perfuzii sau oxigenoterapie, dietă normală, reluarea activității fizice obișnuite.

CAPITOLUL 8

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Evoluție

Evoluția pancreatitei acute depinde de forma anatomo-clinică a bolii, 75 % până la 90 % din pancreatitele acute sunt forme edematoase care sunt autolimitative și au, de regulă, o evoluție favorabilă, cu o mortalitate de 3-5 %.

Pancreatita acută necrotică parcurge 3 stadii de evoluție morfoclinică, denumite precoce, secundară sau intermediară și tardivă.

Faza precoce cuprinde primele 1-4 zile de la debut și este singura fază comună tuturor formelor de pancreatită acută. În pancreatita acută ușoară, faza corespunde conturării substratului morfologic care este preponderent inflamator interstițial, cu sau fără colecții lichidiene acute, iar clinic pot apărea disfuncții organice minime.

În pancreatitele acute severe, această primă fază este marcată de apariția necrozelor glandulare, încă aderente de parenchimul pancreatic viabil, a fazelor inflamatorii și colecțiilor lichidiene peripancreatice, a hipovalemiei și sindromului de răspuns inflamator sistemic. Pe plan fiziopatologic și clinic, se instalează disfuncțiile organice severe care conturează sindromul MOF.

Faza a doua de evoluție (faza secundară) se eșalonează între ziua a 5-a și a 21-una de boală. În această fază, pancreatita acută ușoară evoluează spre remisiune fără complicații (evoluție autolimitantă). Evoluția naturală a pancreatitei acute severe în această fază este determinată de cantitatea necrozei glandulare, extensia necrozei grăsoase retroperineale, grefarea infecției la nivelul focarelor necrotice și de natura și cantitatea compușilor biologici activi resorbiți în circulația sistemică din focarele de necroză, colecții sau peritoneu.

În situația evoluției favorabile, necroza rămâne sterilă și evoluează spre demarcație față de țesutul glandular viabil (sechestrare), concomitent cu remisiunea clinică, inclusiv a MOF. În 30-70 % dintre pancreatitele necrotice, necroza se contaminează cu enterobacterii din tubul digestiv (necroza infectată).

Faza a treia este tardivă, începe cu săptămâna a 4-a de boală și poate avea o durată de 4-7 săptămâni. Este marcată de apariția celor două complicații tardive: pseudochistul post acut care complică necroza sterilă și abcesul pancreatic care reprezintă o modalitate evolutivă a necrozei infectate.

Prognostic

Prognosticul pancreatitei acute este dependent de o multitudine de factori: forma clinică, vârsta și bolile preexistente, extinderea necrozei pancreatice, precocitatea diagnosticului și corectitudinea tratamentului, persistența factorilor etiologici.

Evaluarea prognosticului presupune în primul rând diagnosticul de severitate, scorul prognostic corelându-se cu rata complicațiilor majore și a mortalității.

Astfel, calcularea scorului Ranson la un lot semnificativ de pacienți cu pancreatită acută a relevat că 80 % dintre pacienți aveau mai puțin de 3 semne pozitive (scor 3), prezentând forme benigne în care mortalitatea a fost de 0,9 %, la cei cu scor de 3-4 mortalitatea a crescut la 16 %, în grupul cu un scor 5-6 mortalitatea a ajuns la 40 %, iar la cei cu scor peste 7 mortalitatea a fost de 100 %. Concluzii similare au reieșit din evaluarea scorului Apache II, în formele ușoare ale pancreatitei acute (scor > 10) neînregistrându-se evoluții letale, iar rata complicațiilor a fost de numai 6%.

Scorul TC cu contrast, care evaluează prezența și întinderea necrozei pancreatice, se corelează fidel cu prognosticul: la pacienții cu scor de 0-3 mortalitatea este de 3 % și rata complicațiilor de 8 %, la cei cu scor 4-6 rata mortalității este de 6 % și cea a complicațiilor de 35 %, la scorul de 7-10 mortalitatea crește la 17 %, iar rata complicațiilor ajunge la 92 %.

Pancreatitele acute edematoase au un prognostic favorabil, cu evoluție spre remisiune clinică, fără sechele. Actualmente, incidența lor este evaluată la 80-85 %.

Pancreatitele acute severe reprezintă aproximativ 15-20 % din totalitatea pancreatitelor acute și au o rată înaintată de morbiditate și de mortalitate. Complicațiile evolutive survin la cca 25 % dintre pacienții cu pancreatită acută.

Decesele tardive sunt cauzate de angiocolita acută din pancreatitele acute biliare și, mai ales, de complicațiile septice ale pancreatitei acute necrotice, necroza infectată fiind principalul factor de prognostic sever. Ea crește semnifictiv riscul de morbiditate și mortalitate. Astfel rata mortalității în cazul necrozelor de peste 50 % crește de la 14 % în necrozele sterile, la 66 % în necrozele infectate. Mortalitatea prin infecția necrozei pancreatice se dublează în timp, fiind de 31 % în primele 2 săptămâni de boală, pentru a ajunge la 77 % după acest interval și este de 3-4 ori mai mare decât cea cauzată de abcesul pancreatic.

Partea Personală

CAPITOLUL 1

OBIECTIVUL STUDIULUI

În ultimele decenii s-a constat o creștere a incidenței anuale a pancreatitei acute explicabilă prin perfecționarea și standardizarea criteriilor diagnostice și sistemului de evidență a cazurilor noi, dar și prin creșterea prevalenței litiazei biliare și a consumului de alcool în populația generală.

Incidența reală a pancreatitei acute este greu de estimat și este influențată de factori geografici și etiologici, criteriile și acuratețea diagnosticului, disponibilitatea datelor autopsice. Astfel, formele ușoare și medii de pancreatită acută sunt fie nediagnosticate, fie nu sunt internate, astfel ele nu sunt incluse în studiile epidemiologice. Al 6-lea Raport al UEGW din Birmingham (1997) apreciază ca 75 % din cazurile de pancreatită acută (PA) sunt nediagnosticate. Studiul lui OSullivan menționează ca 10 % din pacienții decedați prin PA nu au fost diagnosticați înaintea autopsiei.

De asemenea, pancreasul prin poziția sa retroperitoneală este dificil de examinat clinic.

Nivelul amilazelor serice – cel mai utilizat criteriu diagnostic – are o valoare diagnostică relativă (sensibilitate înaltă, specificitate scăzută). Nu în ultimul rând, mortalitatea prin PA se menține la un nivel ridicat în ultimii 40 de ani.

Date fiind cele prezentate mai sus, lucrarea de față își propune să analizeze particularitățile epidemiologice, diagnostice și terapeutice ale cazurilor de pancreatită acută internate în Clinica Medicală I din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța.

CAPITOLUL 2

MATERIAL ȘI METODĂ

Din 1 ianuarie 2003 până în decembrie 2004, am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 100 de pacienți diagnosticați cu pancreatită acută și internați în Clinica Medicală I din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța.

Datele obținute din foile de observație ale pacienților au urmărit:

anamneza – vizând factori etiologici, criterii clinice de diagnostic

(istoric litiază biliară, consumul de alcool, medicamente, boli metabolice);

examen obiectiv – semne clinice sugestive de pancreatită acută și

eventual complicații ale acestora;

investigații biologice (utile pentru diagnostic și pentru stadializare

conform criteriilor Ranson)

Hemograma (HLG) – Hemoglobina (HG) și Hematocritul

(HT) pot crește în hemoconcentrație sau scad prin pierdere sangvină în regiunea pancreasului. Leucocitoza este constantă în pancreatita acută.

Glicemie – hiperglicemia este frecventă;

Calcemie – scăderea ei reflectă un prognostic sever;

Amilaze serice – creșterea lor de peste 3-4 xVN este

semnificativă pentru diagnostic;

Amilaze urinare – cresc în paralel cu cele serice și persistă mai

mult timp;

Lipaza serică – determinarea ei este mai sensibilă și mai

Specifică decat a amilazelor;

Colesterol total seric și trigliceride serice – creșterea lor poate

fi unul dintre factorii etiologici;

Fibrinogenul, APTT, monomerii de fibrină – pentru depistarea

CID;

Transaminaze, AST, ALT – utile în stabilirea scorurilor

Ranson și Glasgow;

Lactic dehidrogenoza serică (LDH) – utilă în stabilirea

scorurilor Ranson și Glasgow;

Ureea, creatinina serică – reflectă perturbările volemice

metabolice, hidroionice, instalarea IRA;

Ionograma serică + echilibrul acido-bazic pot fi modificate în

formele severe de pancreatită acută.

Investigații imagistice

Ecografia abdominală – este indicată pentru diagnosticul

tuturor formelor de pancreatită acută pentru depistarea litiazei biliare, decelarea precoce a complicațiilor evolutive: pseudochistul acut, abcesul pancreatic. Este o investigație accesibilă în urgență, noninvazivă, repetabilă, permițând astfel monitorizarea pancreatitei acute;

Tomografia computerizată (CT) – utilă pentru evaluarea

morfologică a pancreatitei acute (cu cea mai mare acuratețe) poate realiza bilanțul lezional abdominal, diagnosticul complicațiilor, stabilirea prognosticului și a indicațiilor operatorii. TC este mai sensibilă, mai specifică și mai completă decât ecografia;

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – modificările

pancreatice sunt similare celor TC dar cu o rezoluție mai mare și cu avantaje certe. În studiul nostru a fost utilizată sporadic.

Alte investigații

Paracenteza diagnostică – permite obținerea de exudat

peritoneal în vederea evaluarii cantitative, a determinării enzimelor opancreatice și pentru efectuarea frotiului Grahm.

Pe baza datelor culese din foile de observație am efectuat un studiu

statistic privind:

distribuția cazurilor în funcție de sex

distribuția cazurilor în funcție de grupa de vârstă

distribuția cazurilor în funcție de grupa de vârstă și sex

distribuția cazurilor în funcție de etiologie

distribuția cazurilor în funcție de etiologie și sex

distribuția cazurilor în funcție de etiologie și grupe de vârstă

distribuția cazurilor în funcție de simptomatologia la internare

distribuția cazurilor în funcție de forma clinică

distribuția cazurilor în funcție de valoarea amilazelor serice

distribuția cazurilor în funcție de valoarea TGO/TGP

distribuția cazurilor în funcție de complicații

distribuția cazurilor în funcție de tratament.

CAPITOLUL 3

REZULTATE ȘI DISCUȚII

În perioada de studiu cuprinsă între 1 ianuarie 2003 – 31 decembrie 2004, 100 de pacienți internați în Clinica Medicală I au fost diagnosticați cu Pancreatită Acută. Distribuția cazurilor pe ani este reflectată în următorul tabel și grafic.

Tabel nr. 1. Distribuția cazurilor de Pancreatită Acută pe ani

Grafic nr. 1 DISTRIBUȚIA CAZURILOR PE ANII DE STUDIU

În perioada studiată se poate remarca cu ușurință, atât din tabelul care însoțește graficul cât și din diagramă, faptul că numărul cazurilor de Pancreatită Acută a scăzut cu aproape 50 % în anul 2004, comparativ cu anul 2003, în Clinica Medicală I.

În perioada de studiu, un eșantion de 100 de pacienți internați în Clinica Medicală I au fost diagnosticați cu PA (58 de bărbați și 42 de femei). Distribuția cazurilor pe sexe este evidențiată în următorul tabel și grafic.

Tabel nr. 2. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Grafic nr. 2 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE SEX

Acest grafic arată faptul că incidența cazurilor de Pancreatită Acută este mai ridicată în cazul bărbaților.

Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă este prezentată în următorul tabel și grafic.

Tabel nr. 3. Distribuția cazurilor în funcție de grupa de vârstă

Grafic nr. 3 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE

GRUPA DE VÂRSTĂ

Vârstele pacienților sunt cuprinse între 20 și 79 de ani. Din grafic se poate constata faptul că un grad ridicat de îmbolnăvire se înregistrează la pacienții cu vîrste cuprinse între 40 și 69 de ani, cu un maxim de cazuri la grupa de vârstă 40-49 de ani.

În ceea ce privește distribuția cazurilor de PA pe grupe de vârstă și sex, situația se prezintă conform tabelului și graficului următor.

Tabel nr. 4. Distribuția cazurilor în funcție de grupa de vârstă și sex

Grafic nr. 4 DISTRIBUȚIA CAZURILOR DE PA ÎN FUNCȚIE DE GRUPA DE VÂRSTĂ ȘI SEX

Din cele de mai sus se poate observa faptul că PA a fost mai frecvent întâlnită la grupa de vârstă 40–49 de ani și avut o incidență relativ egală la ambele sexe la grupa de vârstă 30–37 de ani.

Datele despre etiologia Pancreatitei Acute sunt prezentate în următorul tabel și grafic.

Tabel nr. 5. Distribuția cazurilor în funcție de etiologie

Grafic nr. 5 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE ETIOLOGIE

În spectrul etiologic al Pancreatitei Acute (PA) ,cea mai frecventă cauză s-a dovedit a fi excesul de alcool, ce a cauzat îmbolnăvirea a mai mult de jumătate din pacienții studiați, urmat de litiaza biliară care a inregistrat 34 de cazuri. Un comentariu se impune, și anume acela că pacienții diagnosticați cu colecisto-pancreatită acută în Serviciul de Urgență al Spitalului au fost internați în Clinicile de Chirurgie.

Următorul tabel și grafic indică distribuția cazurilor de PA în funcție de etiologie și sex.

Tabel nr. 6. Distribuția cazurilor în funcție de etiologie și sex

Grafic nr. 6 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE ETIOLOGIE ȘI SEX

Distribuția cazurilor în funcție de etiologie și sex indică predominanța etiologie alcoolice la bărbați și a litiazei biliare în etiologia PA la femei.

Tabelul 7 și graficul 7 prezintă distribuția cazurilor în funcție de etiologia PA și a vârstei pacienților.

Tabel nr. 7. Distribuția cazurilor în funcție de etiologie și grupe de vârstă

Grafic nr. 7 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE

ETIOLOGIE ȘI GRUPE DE VÂRSTĂ

În ceea ce privește distribuția cazurilor în funcție de vârstă și etiologie, observăm că alcoolul este factorul preponderent în apariția PA mai ales la grupele de vârstă 50-59 de ani și 60-69 de ani, urmat fiind de litiaza biliară ce predomină la pacienții din grupa de vârstă 40-49 de ani și este diagnosticul etiologic a PA la grupa de vârstă 20-29 de ani.

Datele despre distribuția cazurilor în funcție de simptomatologia la internare sunt prezentate în următorul tabel și grafic.

Tabel nr. 8. Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologia la internare

Grafic nr. 8 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE

SIMPTOMATOLOGIA LA INTERNARE

Atunci când examinăm principalele simptome pe care le prezintă pacienții la internarea în Clinica Medicală I, observăm că toți pacienții au dureri abdominale și prezintă vărsături, urmate de greață (58 %), febră și meteorism abdominal, dar într-o proporție mai mică (23 %, respectiv 17 %). Simptomele care s-au asociat cu PA forma severă sunt diareea (3 %) și icterul (2 %).

În continuare vom prezenta distribuția cazurilor în funcție de forma clinică, așa cum rezultă din următorul tabel și grafic.

Tabel nr. 9. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică

Grafic nr. 9 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE FORMA CLINICĂ

Din punct de vedere al formelor clinice ale Pancreatitei Acute studiul nostru relevă faptul că 90 % dintre pacienți au PA edematoasă și 10 % dintre pacienți au PA necrotico+hemoragică.

În continuare vom studia distribuția cazurilor în funcție de valoarea amilazelor serice.

VN – valoarea normală

Tabel nr. 10. Distribuția cazurilor în funcție de valoarea amilazelor serice

Grafic nr. 10 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE VALOAREA AMILAZELOR SERICE

Din tabelul nr. 10 și graficul asociat reiese că o cincime din pacienții studiului au avut amilazemii în limita valorilor normale, diagnosticul de PA fiind susținut pe baza datelor clinice și aspectul ecografic al pancreasului. 35 % din pacienți au avut valori < 3 xVN ale amilazelor – valori nesemnificative pentru diagnosticul de PA. Aceste date concordă cu cele din literatura de specialitate confirmând lipsa de specificitate și sensibilitate redusă a amilazemiei.

Peste 50 % din pacienții studiați au amilazemii cuprinse între 3 xVN și 6 xVN.

Tabelul 11 și graficul 11 reflectă prezența la aproximativ 60 % din subiecți a unui sindrom de hepatocitoliză.

VN – valoarea normală

Tabel nr. 11. Distribuția cazurilor în funcție de valoarea TGP/TGO

Grafic nr. 11 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE

VALOAREA TGP/TGO

Complicațiile întâlnite la pacienții studiului au fost rare: 4 cazuri de necroză pancreatică, 8 cazuri cu ascită pancreatică și 11 cazuri au dezvoltat pseudochist pancreatic postacut.

Tabel nr. 12. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

Grafic nr. 12 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE COMPLICAȚII

Referitor la terapia aplicată în Clinica Medicală I la pacienții diagnosticați cu PA s-au respectat măsurile igieno-dietetice (aspirația nazogastrică, repaus alimentar absolut) și tratament antisecretor la toți pacienții. 50 % dintre subiecți au necesitat tratament cu antialgice, iar antibioterapia s-a aplicat la proximativ 70 % dintre pacienți. Inhibitorii secreției pancreatice (Somatostatin) și antienzimele (Traszlol, Gordox) s-au administrat numai la 7 cazuri cu PA forma severă (datele sunt prezentate în tabelul nr. 13 și graficul nr. 13).

Tabel nr. 13. Distribuția cazurilor în funcție de tratament

Grafic nr. 13 DISTRIBUȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE TRATAMENT

Referitor la durata spitalizării subiecților incluși în studiu, s-a constat că aceasta a fost, în medie, de aproximativ 5-7 zile. În ceea ce privește evoluția bolii, din 100 de cazuri s-au înregistrat 4 decese, 8 intervenții chirurgicale, iar restul de 88 s-au vindecat.

CAPITOLUL 4

CONCLUZII

Pancreatita acută reprezintă o patologie frecventă la pacienții

internați în Clinica Medicală I a Spitalului Clinic Județean Constanța, înregistrându-se 100 de cazuri în cei doi ani ai studiului (2003-3004), cu o incidență mai mare la sexul masculin.

Sexul masculin este mai afectat la majoritatea grupelor de vârstă, PA

este mai frecventă la femei la grupa de vârstă 40-49 de ani, iar incidența sa este relativ egală la ambele sexe la vârste cuprinse între 30-37 de ani.

Cea mai frecventă etiologie a PA în Clinica Medicală I este alcoolul

– 62 % cazuri și predomină la bărbați (comentariu – Colecistopancreatitele acute diagnosticate în Serviciul de Urgență sunt internate în Clinicile de Chirurgie). La femei, cea mai frecventă etiologie este litiaza biliară.

Ca factor etiologic, alcoolul predomină la vârste cuprinse între 50 și

69 de ani, iar litiaza biliară la vârste tinere (20-29 de ani și 40-49 de ani).

Principalele simptome întâlnite au fost durerile abdominale și

vărsăturile (100 % cazuri); diareea și icterul s-au asociat cu formele severe de boală.

90 % din pacienții studiului au fost diagnosticați cu PA edematoasă,

iar 10 % cu PA necrotico-hemoragică.

Amilazemia este lipsită de specificitate și are sensibilitatea redusă

(35 % din pacienți au valori < 3xVN nesemnificative pentru diagnostic) aproximativ 60 % dintre subiecți au asociat un sindrom de hepatocitoliză.

Complicațiile PA la pacienții studiului au fost rare, necroza

pancreatică extinsă – 4 cazuri, ascită pancreatică – 8 cazuri, pseudochist pancreatic – 11 cazuri.

Inhibitorii secreției pancreatice (Somatostatin) și antienzimele

(Trasylol, Gordox) au fost rezervate terapiei PA la forme severe (7 cazuri).

BIBLIOGRAFIE

Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes, Kurt J. Isselbacher – cap. Pancreatita acută, pag. 1919-1926 în Harrison – Principiile Medicinei Interne, vol. II, Ed. Teora, 2003;

Olteanu D. – cap. Pancreatita acută, pag. 1013-1038 în Gherasim L. – Tratat de Medicină Internă, Ed. Medicală, 2001;

Funariu Gh. – cap. Pancreatita acută, pag. 283-320 în Grigorescu M., Pascu O. – Tratat de gastroenterologie clinică, Ed. Național, 2001; pag. 283-320,1919-1926;

Funariu G., – Actualități în pancreatita acută în Dragomirescu C., Popescu I., eds. Actualități în chirurgie. București; Ed. Celsius, 2000; pag. 162-194;

Imrie CW, MC Kay KJ, – Incidence, mortality rate and underdiagnosis of acute pancreatitis în Johnson CD and Imrie CW (eds.), Pancreatic disease. Towards the year 2000, Second Edition, London, Springer Verlag Ltd., 2001; pag. 57-64;

Karne S., Gorelick FS, – Etiopathogenesis of acute pancreatitis, Surg. Clin North Am, 2001; pag. s79, 699-710;

Hynninen M., Valtonen M., Markkanen H. Et al. – Intramucosal pH and endotoxin and cytokine release in severe acute pancreatitis, Shock, 2000; pag. 13, 79-82;

Kingsnorth AN., – Platelet activating factors and results of PAF antagonist Therapy în Johnson CD and Imrie CW (Eds.) Pancreatic disease. Towards the year 2000, Second Edition, london, Verlag Ltd., 1999; pag. 51-56;

Bhatia M, Brady M, Shokuhi S et al., – Inflammators mediators in acute pancreatitis, J Pathol, 2000; pag. 190, 117-125;

Schultz HU, Niederau C, Klonowski Stumpe H et al., – Oxidative stress in acute pancreatitis. Hepatogastroenterology, 2000; pag. 46, 2736-2750;

Dalzell DP, Scharling ES, Ott DJ, Wolfman NT – Acute pancreatitis: the role of diagnostic imaging, Crit Rev Diagn Imaging, 2000; pag. 39, 339-363;

Badea IR, Dudea MS, Mircea AP, Stamatian F, – Tratat de ultrasonografie clinică, București, Ed. Medicală, 2000, Vol. I; pag. 258-267;

Piironen A, Kivisaari R, Kemppainen E et al, – Detection of severe acute pancreatitis by contrast-enhanced magnetic resonance imaging, Eur Radiol, 2000; pag. 10, 354-361;

Chalmers AG, Cullingworth AJ, – The role of magnetic resonance in acute pancreatitis în Johnson CD and Imrie CW (Eds.) Pancreatitic disease. Towards the zear 2000, Second edition, London, Springer Verlag Ltd., 2001; pag. 65-89;

Robinson PJ, Sheridan MB, – Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging, Eur Radiol, 2000; pag. 10, 401-408;

Lecesne R, Taourel P, Bret PM et al., – Acute pancreatitis: interobserver agreement and coerrelation of CT and MR cholangiopancreatographz with outcome, Radiology, 2001; pag. 211, 727-735;

Luiten EJT, Bruining HA, – Prophylactic antibiotics and selective digestive decontamination in severe acute pancreatitis în Johnson CD and Imrie CW (eds.), Pancreatic disease. Towards the year 2000, Second Edition, London, Springer Verlag Ltd., 2001; pag. 41-50;

Farkas G, – Surgical treatment of infected pancreatic necrosis. În Johnson CD and Imrie CW (eds.), Pancreatic disease. Towards the year 2000, Second Edition, London, Springer Verlag Ltd., 2001; pag. 91-100;

Reynolds JV, – Enteral nutrition in acute pancreatitis în Johnson CD and Imrie CW (eds.), Pancreatic disease. Towards the year 2000, Second Edition, London, Springer Verlag Ltd., 2001; pag. 115-122;

Laws HL, Kent RB, – Acute pancreatitis: management of complicating infection. Am Surg 2000; pag. 66, 145-152;

Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P et al, – Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis, Lacet, 2000; pag. 346, 663-667;

Schachter P, Peleg T, Cohen O, – Interval laparoscopic cholecystectomy in the management of acute builiary pancreatitis, HPB Surg 2000; pag. 11, 319-322;

Venu RP, Brown RD, Marrero JA et al., – Endoscopic transpapillarz drainage of pancreatic abscess: technique and results, Gastrointest Endosc 2000; pag. 51, 391-395;

Watanabe S, – Acute pancreatitis: overview of medical aspects, Pancreas, 2000; pag. 16, 307-311;

Grigorescu M. – Pancreatita acută în Grigorescu M., Pascu O. (ed.) – Tratat de gastroenterologie clinică, București, Ed. Tehnică, 1997, Vol. II; pag. 705-739;

Ranson JHC – Diagnostic standards for acute pancreatitis, World J Surg, 2000; pag. 139-142;

London NJM, Neoptolemos JP, Lavelle J et al. – Computed tomograhy scaning in acute pancreatitis: a retrospective study, Gut, 2000; pag. 30, 397-403;

Uomo G., ViscontiM., Manes G et al. – Nonsurgical treatment of acute necrozing pancreatitis, Pancreas, 2000; pag. 12, 142-148;

Imrie CW – Classification of acute pancreatitis and the role of prognostic factors in assesing severity of disease, Schweiz Med Wochenschr, 2000; pag. 127, 798-804;

Tenner S., Banks PA – Acute pancreatitis: nonsurgical treatment, World J Surg, 2000; pag. 21, 143-148.

Referințe Internet:

http:// home.coqui.net/myrna/pancr.htm

http://www.medicinenet.com/mainmenu/encyclop/article/Art_P/pancreat.htm

http://www.pulsus.com/gastro/10_06/maro_ed.htm