Particularitati de Tratament Si Ingrijire la Pacienta cu Neoplasm de Col Uterin

=== 51a009e35dbac268aedba9cda7cc9276c3131d8a_35107_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ HIPOCRATE

CONSTANȚA

SPECIALIZAREA: ASITENT MEDICAL GENERALIST

PARTICULARITĂȚI DE TRATAMENT ȘI ÎNGRIJIRE

LA PACIENTA CU NEOPLASM DE COL UTERIN

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2016

ȘCOALA POSTLICEALĂ HIPOCRATE

CONSTANȚA

PARTICULARITĂȚI DE TRATAMENT ȘI ÎNGRIJIRE

LA PACIENTA CU NEOPLASM DE COL UTERIN

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2016

CUPRINS

Introducere

CAP. 1.Noțiuni teoretice despre anatomia aparatului genital feminin…………………1

1.1.Fiziologia aparatului genital feminine…………………………………………………13

1.2.Ciclul mamar ……………………………………………………………………………………..15

CAP. 2.Generalități despre afecțiuni ce pot apărea la nivelul colului uterin……………16

2.1.Definiție…………………………………………………………………………………………..16

2.2.Epidemiologie…………………………………………………………………………………..16

2.3.Mecanismul de acțiune al carciogenezei ……………………………………………17

2.3.1.Factorul determinant al neoplaziei …………………………………………………..17

2.3.2.Modul de propagare loco-regională a cancerului colului uterin ……………………18

2.4.Citologie………………………………………………………………………………………….19

2.5.Clasificarea TNM a stadiilor cancerului colului uterin ……………………………….20

2.5.1.Reguli de clasificare ………………………………………………………………20

2.5.2.Localizări anatomice ……………………………………………………………………..21

2.6.Simptome ………………………………………………………………………………………..26

2.7.Diagnostic………………………………………………………………………………………..30

2.7.1.Examen clinic direct ………………………………………………………………………31

2.7.2.Explorări paraclinice ……………………………………………………………………32

2.8.Tratamentul……………………………………………………………………………………. 36

2.8.1. Terapia adjuvantă …………………………………………………………………………37

2.8.2.Tratamentul chirurgical ………………………………………………………………….42

2.8.3.Tratamentul radiologic …………………………………………………………………..44

2.8.4.Rezultatele tratamentului radio-chirurgical asociat………………………………… 49

2.9.Evoluție și prognostic ………………………………………………………………53

CAP. 3.Ingrijiri generale………………………………………………………………………..53

3.1 .Procesul nursing …………………………………………………………………………….54

3.2.Planul nursing …………………………………………………………………………………57

3.3. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului …………………………..59

3.4.Recoltarea produselor biologice și patologice …………………………………………59

3.5.Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii …………………………………60

3.6.Educație pentru sănătate ……………………………………………………………………61

3.7.Externarea pacientei ……………………………………………………………………….61

3.8.Tehnica perfuziei…………………………………………………………………………….. 61

3.9.Cazuri clinice ………………………………………………………………………………….64

Concluzii …………………………………………………………………………………………83

Bibliografie………………………………………………………………………………………….. 84

INTRODUCERE

Neoplasmul de col uterin (NCU) este o boală cronică gravă, de mare importanță medico-socială, cu evoluție foarte severă, mai ales când este depistată în stadii avansate.

Importanța afecțiunii rezultă din faptul că neoplasmul colului uterin reprezintă una din principalele cauze de deces al populației feminine, ocupând locul al doilea ca frecvență, pe primul loc situându-se cancerul de sân.

Neoplasmul colului uterin însumează 44 % din totalul neoplaziilor genitale feminine, fapt ce justifică eforturile depuse pe plan național și internațional pentru studierea acestei maladii.

În România apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 1500-1600 decese și peste 15000 de paciente înregistrate cu cancer de col uterin. Incidența Neoplasmului de col în România ultimilor ani a fost cuprinsă între 21,29 0/0000 (2000) și 24,74 0/0000 (2006), ceea ce situează România pe locul doi în Europa

În același timp România ocupă primul loc în Europa în ceea ce privește mortalitatea datorată cancerului de col.Descoperirea bolii în stadiile incipiente ( stadiul 0) înseamnă vindecarea în proporție de 100 % dar evoluția bolii poate dura opt-zece ani.

Pentru că nu există simptome care să oblige femeia să meargă la medic, diagnosticul nu poate fi stabilit la un examen ginecologic obișnuit, cu ochiul liber. Examinarea durează între 10 și 20 de minute, este nedureroasă, iar rezultatele se obțin pe loc.

Dacă la colposcopie se identifică prezența unor zone „anormale”, este recomandată biopsia.

Lucrarea cuprinde două părți estimate : o parte generală cu noțiuni de anatomie și etiologia , privind uterul iar partea a doua specială prezintă motivația lucrării care descrie studiile evoluției bolii ,

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă o reprezintă Foaia de Observație al bolnavelor , culegerea datelor de la aparținători sau chiar de la bolnavele care pot comunica .

Modul de preluare al datelor atât în partea generală cât și specială este concis iar cazurile clinice au prezentat contribuția personală.

Din concluzii reiese că boala are elemente definitorii în procesul de îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele din lucrare dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată la sesiunea de licență din anul 2016 .

MOTIVAREA TEMEI

Voi începe această lucrare prin a motiva faptul că alegerea temei a avut un scop bine determinat deoarece ,prin intermediul acestei lucrări, studiind și literatura de specialitate, am dorit să pun în lumină importanța studiilor care descriu evaluarea și îngrijirele care trebuie acordate pacientelor diagnosticate cu neoplasm de col uterin ,deoarece la majoritatea, acestea constau atât în evaluări clinice și subiective cât și în observații.

Cu alte cuvinte ,motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnosticare a neoplasmului de col uterin

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

=== 51a009e35dbac268aedba9cda7cc9276c3131d8a_35107_2 ===

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI TEORETICE DESPRE ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Pentru a aprofunda pe larg tema propusă,trebuie făcută o scurtă incursiune în anatomia și fiziologia aparatului genital feminin,deoarece organele genitale feminine îndeplinesc funcția de reproducereși sunt următoarele:Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă – vulva – și un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) și ovarele. Evoluția și starea morfologică a organelor genitale sunt în strânsă interdependența cu starea hormonală, diferită în fiecare din perioadele de dezvoltare.

VULVA – reprezintă deschiderea în afara organelor genitale .Este constituită din: ● muntele lui Venus ;●labiile mari ;●labiile mici;●clitorisul ;

● himenul;●glandele Bertholin;●glandele Skene ;●bulbii vestibulari;●glandele anexe regionale ;●perineul.La nivelul vulvei se află și orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

.

Figura.nr.1.Aparatul genital feminin

Muntele lui Venus : Regiunea anatomică dinaintea simfizei pubiene, este acoperită de la pubertate cu păr. Este bogat în țesut grăsos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief ușor proeminent și o consistență moale de „periniță”.

Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare și țesut grăsos și conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fața externă de piele, iar pe partea internă de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă foliculi polisebatici pe fața externă și glande sudoripare a căror funcție debutează la pubertate.Anatomic se unesc și formează comisura anterioară, extremitățile posterioare se unesc, la fel între ele și formează comisura posterioară (furculița). Conțin un bogat plex venos care în cazuri de traumatisme produce hemoragie profuză și hematoame extinse.

Labiile mici : Sunt formate din țesut conjunctiv și fibre musculare, printre care se găsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă glande sebacee și eventual glande sudoripare.

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoși, separați printr-un sept incomplet. Se termină cu o extremitate proeminentă denumită gland, prevazută cu un fren.

Himenul: Obliterează parțial orificiul vaginal și este format din țesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.Forma orificiului himenal poate fi: ●semilunară;●circulară ;cribiformă;septată ;fibriată.

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele două laturi ale extremității inferioare a vaginului în grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcătuite din lobi formați la rândul lor din acini glandulari cu funcție muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt așezate parauretral și se deschid pe părțile laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali și profunzi și de ganglionii femurali superficiali și profunzi.

Perineul : Este o formațiune musculo-aponevrotică, care inchide în jos excavația osoasă a bazinului.

Organelegenita le externe :●vaginul;●uterul–;●istm;●col (cervixul);

●trompe ;porțiunea interstițională;● porțiunea istmică;● porțiune ampulară; ●ovarele .Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Vaginul are rol în copulație (depunerea spermatozoizilor) și servește drept canal – trecerea fătului și anexele sale în timpul nașterii.

Datorită elasticitații are posibilitatea de a se deschide în special în cursul nașterii, când pereții săi pot veni în contact cu pereții bazinului, pentru că după aceea să revină la dimensiunile obișnuite.La femeile în vârstă înaintată vaginul își pierde suplețea transformându-se într-un conduct foarte rigid. Vaginul are o direcție oblică de sus în jos și dinapoi, înainte având o lungime aproximativ de 12 cm și diametrul de 2 cm.

În drumul său oblic, străbate o serie de planuri musculare care închid bazinul în partea de jos a trunchiului.Mușchii din această regiune denumită perineu sunt susținătorii vaginului și în bună parte a tuturor organelor bazinului.

Pe fața internă a vaginului se află mucoasa vaginală alcătuită din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafața mucoasei este neregulată, cu cute transversale, care pornesc de o parte și de alta a unor formațiuni mai îngroșate.

Aceste cute au un rol important în mărirea suprafeței de contact în timpul actului sexual și în menținerea lichidului spermatic depus în vagin. Mucoasa vaginală se modifică în raport cu secrețiile de hormoni sexuali din organism, în special cu secreția de estrogeni.Vaginul în partea de sus se continuă cu colul uterin, iar în partea de jos se deschide în vulvă. În partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în parte dinainte în raport cu vezica și uretra.

Uterul este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul; este un organ median nepereche.Forma și dimensiunile, raporturile lui variază în funcție de vârsta femeii, diferite stări funcționale, graviditate.

Forma : Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero – posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat –în jos.Colul uterin are forma cilindrică, ușor bombat la mijloc; el e comparat cu un butoiaș.Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte oblice de sus în jos și înapoi.

În felul acesta vagina urcă mai mult pe fața posterioară a colului (până la treimea mijlocie), decât pe fața lui anterioară (numai până la treimea inferioară).Insertia vaginei pe colul uterin, îl împarte pe acesta în două părți :

Porțiunea supravaginală este aproape cilindrică.

Porțiunea vaginală are o formă tronconică; vârful este perforat de un orificiu, ostiul uterin care conduce în cavitatea uterină.

La virgine și la nulipare colul uterin este mai subțire, are suprafața netedă și regulate, iar la palpare prezintă o consistență fermă dar elastică, asemănătoare cu cea a cartilajului vârfului nasului.

La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric sau chiar în formă de măciucă; consistența sa diminuează în mod obișnuit, iar suprafața e neregulată.

Ostiul uterin numit orifciul extern al colului are forme diferite la virgine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform. De obicei el are forma unei depresiuni transeversale lată de 4-6 mm.Uterul se găsește situat în centrul cavității pelviene; înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei; fundul său se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului pe care nu o depășește decât în sarcină sau în unele procese tumorale (ex. fibroame mari).

Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamentele largi.

Conformația uterului – în interiorul uterului se găsește o cavitate, turtită în sens antero – posterior, care ocupă atât corpul cât și colul uterin.

Cavitatea uterului este divizata printr-o strangulare situata la nivelul istmului in doua compartimente : cavitatea corpului si canalul cervical.Cavitatea uterina e cuprinsa intre doi pereti – anterior si posterior.

Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform, fiind mai larg in partea mijlocie si ingustat la cele doua extremitati Extremitatile sunt reprezentate prin cele doua orificii ale acestui canal; orificiul intern conduce in cavitatea uterina; orificiul extern este chiar ostiul uterin. Uterul prezintă următoarele diviziuni :

Fundul uterului – extremitate superioară, loc de inserție a trompelor;

Corpul uterului – porțiune mijlocie;

Istmul – nu se poate distinge de corp; ajunge până la 1 cm deasupra orificiului intern uterin, formează în ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior;

Colul uterin – pe circumferința sa se inser vaginul, care urcă mai sus pe fața posterioară; i se descriu o porțiune supravaginală și alta vaginală. Dimensiunile cresc odată cu vârsta.La fetiță uterul are dimensiunile și greutatea pe jumătate ca la adultă.

Figura nr.2.Conformația uterului

Corpul uterului este puțin turtit antero – posterior, de aspect canoid, cu o față anterioară plană și o față posterioară ușor bombată. Marginile dreaptă și stângă sunt convexe la multipare și concave la nulipare. Corpul uterin este supus inflamației hormonilor ovarieni și puerperalilății. Mai mult decât celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic față de vagin, axul uterului făcând cu axul vaginului un unghi deschis înainte numit unghiul de versiune. Această deschidere înainte a fost numită anteflexia fiziologică a uterului.

Inclinația uterului pe vagin poate varia în mod fiziologic sau patologic, astfel că : axul corpului uterin face cu axul colului uterin un unghi deschis înainte, denumit unghiul de flexiune. În mod normal uterul este situat în plan sagital, ușor anteversat și anteflectat. El are o mare mobilitate și își menține poziția datorită ligamentelor sale largi, rotunde și utero–sacrate. In afară de acestea, uterul mai este menținut, și de țesutul conjunctiv pelvian, cât și de sistemul de susținere constituit din planșeul pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens : miometru, endometru, tapetat între cavitatea peritoneală de peritoneu, perimetru.

– Miometrul – din punct de vedere morfologic prezintă importanță în înțelegerea dezvoltării în timpul gestației și a dinamicii uterine din travaliu.

Uterul are două straturi musculare : unul exterior, longitudinal, numit perimiometru, unul circular, intern, numit arhimiometru, între ele se dezvoltă un al treilea strat ce derivă din întrețeserea unor unități musculo-vasculare (metrom) – numit neomiometru.

– Endometrul – din punct de vedere morfologic, este format dintr-un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, care trimite în adâncime tubi glandulari. La nivelul colului acest epiteliu secretă mucus. La nivelul orificiului exterior se continuă cu epiteliu pavimentos, care conferă fața intravaginală a colului, în zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin.

Colul uterin – este reprezentat de extremitatea inferioară a uterului, are o formă conică, și este separat de linia inserției vaginului într-o porțiune intravaginală și una supravaginală. Are o lungime de 3 cm. Linia de inserție a vaginei pe col este circulară, deci situată mai mult posterior, decât anterior, astfel că fundul de sac vaginal posterior este mai adânc decât cel anterior. Porțiunea vaginală prezintă în centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern. Canalul cervical se continuă în sus în porțiunea vaginală deschizându-se în cavitatea uterină printr-un orificiu numit orificiul intern.

Istmul uterin este un șanț semicircular vizibil pe fața anterioară, situat între corp și colul uterin. La nivelul lui întâlnim aceeași structură musculară, dar cu straturi mult mai subțiri, cu o densitate scăzută a fasciculelor musculare și dezvoltarea în schimb a unui țesut conjunctiv – elastic.La nivelul colului uterin se constată o musculatură dezvoltată în contul stratului plexiform, constituind un sfincter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului, ca și orificiul exterior prezintă numai o structură vasculo – conjunctivă, fibrele musculare fiind foarte rare și dispersate. In gestație și în evoluția ei, în stratul plexiform, alături de fibrele musculare, unite între ele prin celule conjunctive, mezenchimale ( elastice, argentafile cu punți protoplasmatice ), se găsesc numeroase vase venoase mari al căror perete este redus, pe alocuri numai la un endoteliu, ce căptușește cavitățile dintre fibrele musculare. Se constituie astfel lacuri sau sinusuri venoase la care s-au descris formații simeterice cu rol în circulație. In peretele muscular se găsesc fibre nervoase amielinice, frecvente și celule nervoase cu capacitate neuro-endocrină ce eliberează mediatori chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstițiale. Din punct de vedere al capacității dinamice, la naștere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind singurul element activ, în timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este învins și destins, la fel ca și colul, în mod pasiv.

Ostiul uterin este orificiul extern al colului ce variază ca forme la virgine, nulipare sau multipare. In general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezintă două buze : una anterioară și alta posterioară, unite prin două comisuri laterale. La multipare ostiul este întredeschis.

Dimensiunile uterului la nulipare sunt : lungimea 6 – 7 cm, lățimea 4 – 5 cm, grosimea 2 – 2,5 cm, pentru ca la multipare aceste dimensiuni să crească aproximativ cu 1 – 2 cm, iar în timpul sarcinii să atingă valori foarte mari, uterul devenind un organ abdominal.

Poziția uterului – prezintă de asemenea o importanță deosebită, astfel axele longitudinale ale corpului și colului formează un unghi numit unghi de flexie, deschis spre sinfiza pubiană, având valori situate între 140 – 170 °, uterul fiind astfel în anteflexie. Anexele longitudinale ale colului uterin și vaginei formează un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu o valoare de 90 – 100°, uterul fiind astfel și-n anteversie. Poziția normală a uterului este de ușoară anteflexiune și anteversiune.

Deviații de la normal sunt retroversiunea, retroflexiunea, lateroversiunea ( dreaptă, stângă ). Punctul central al uterului este locul de intersectare al axelor corpului și colului, istmul fiind punctul cel mai fix al organului. Uterul fiind un organ mobil, corpul se deplasează față de gât, la nivelul istmului, fie înspre înapoi, când rectul este plin, fie în ambele sensuri prin prezența anselor intestinale, revenind apoi la normal.In condiții patologice revenirea nu se mai produce și în locul poziției de anteversiune și anteflexiune apare retroversiunea asociată cu retroflexiunea sau lateroversiunea.Menținerea uterului în poziția sa normală se face prin : mijloace de suspensie care -1 fixează de pereții escavației pelviene și mijloace de susținere.

Mijloace de fixare :

– de suspensie – ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu;

– de susținere – conexiunile cu vaginul, ridicătorii anali sau perineul;

– de fixare a colului și conului vaginul : condensarea țesutului celular pelvisubperitonial, care leagă uterul de pereții pelvisului și care dă naștere unui sistem transversal ( ligamentul transvers Mackenroth ) și un sistem longitudinal ( aponevrozele sacro-recto-genitale ).

Mijloace de suspensie – Ligamentele rotunde sunt două cordoane fibromusculare, care își au originea în unghiul tubar al uterului, dedesubtul tubei. El se întinde de la coarnele uterine până la regiunea pubiană, ridică un pliu peritoneal pe fața anterioară a ligamentului larg, parcurgând canalele inghinale și se termină în regiunea muntelui venerian și în labiile mari. Rolul lor este de orientare a uterului și mai puțin de suspensie.

Ligamentele uterosacrate și uterolombare sunt constituite din fibre musculare netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, înconjoară rectul și se insera pe fața anterioară a sacrului. Ele determină formarea unor repliuri falciforme care procmină sub peritoneu. Contribuie în mare măsură la susținerea uterului în poziția sa normală de anteversie-flexie. Ele delimitează intrarea în fundul de sac Douglas.

Ligamentele largi sau late reprezintă ligamentele principale de suspensie uterină. Ele iau naștere printr-o dedublare a peritoneului, care învelește iterul și trompele. Ele sunt două lame peritoneale patrulatere, care după ce au acoperit fețele anterioară si posterioară ale organului, ajung la nivelul marginilor, se apropie una de alta și formează uterului un fel de aripioare care se îndreaptă spre pereții ecavației pelviene.

Fața anterioară a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund și peste fața laterală a vezicii urinare;

Fața posterioară este în raport cu ovarul care este singurul organ intraabdominal care nu are înveliș peritoneal; marginea superioară liberă în care se găsește tuba uterină, pe care seroasa peritoneală o îmbracă pe fețele sale : anterioară, superioară și posterioară.

Fața inferioară lățită constituie baza ligamentului larg. In această porțiune se găsește o cantitate mai mare de țesut conjunctiv lax și grăsos, care se continuă cu țesutul pelvisubperitoneal; tot la acest nivel se află plexul venos hipogastric și încrucișarea dintre artera uterină și ureter.

Marginea medială este situată de-a lungul marginii uterine, care sprijină inserțiile ligamentului larg pe uter. La acest nivel, ligamentul conține porțiunea ascendentă a arterei uterine și plexuri venoase, limfatice și nervi.

Marginea laterală este subțire și are două porțiuni :

– o porțiune superioară, ce corespunde marginii libere a mezosalpingelui.

– o porțiune inferioară care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul mușchiului obturator intern.

Cele două foițe ale ligamentului larg se răsfrâng pe peretele pelvin anterior și posterior. Sub foițele ligamentului larg se observă 3 reliefuri care constituie așa numitele aripioare ale ligamentului larg și anume :

-o aripioara superioară identică cu marginea superioară în care se găsește trompa;

-o aripioara anterioară de-a lungul ligamentului rotund; o aripioara posterioară.

In interiorul țesutului conjunctiv și gras se găsesc uterul și ureterul, porțiunea orizontală a arterei uterine, artera ovariană, plexurile ovariene, limfatice și nervii tubari și utero-ovariene.

Peritoneul trecând de pe fața posterioară a vezicii spre uter, acoperă acest organ începând cu istmul, apoi fața anterioară ( escavația vezico-uterină ), fundul și fața posterioară, până la nivelul porțiunii supravaginale a gâtului; de unde trece pe fața anterioară a rectului( escavația rectouterină ) formând fundul de sac Douglas

Raporturile uterului : – fața anterioară – cu vezica urinară, de care este separat prin fundul de sac peritoneal, vezico-uterin;

– fața posterioară – cu colonul sigmoid, ansele intestinului subțire și rectul, de care este separat prin fundul de sac peritoneal recto-uterin;

– marginile laterale cu cele două foițe peritoneale ale ligamentului larg și cu vasele uterine, limfatice, nervii, ureterul, care sunt surprinse în acestea;

– fundul uterului cu ansele intestinului subțire.

Configuratia interioară a uterului prezintă câteva particularități : cavitatea uterină – virtuală în afara sarcinii, comunică cu trompele și vaginul; are un aspect triunghiular la nivelul corpului și fusiform, la acela al colului; o mucoasa cervicală prezintă o serie de ridicaturi, comparate cu nervurile unei frunze ( plieile palmate ); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 4 – 5 cm; acestea diminua progresiv după menopauză.

Structura uterului constă din 3 tunici care alcătuiesc pereții săi :

-tunica seroasă este alcătuită din peritoneul care acoperă uterul, dublat de un strat de țesut conjunctiv ce formează stratul subseros;

– tunica musculară este caracterizată de orientarea funcțională a fibrelor musculare netede care se dispun în jurul istmului, fundului și a coarnelor uterine și se continuă cu fibrele musculare ale ligamentelor largi;

-tunica mucoasă sau endometrul care căptușește toată suprafața internă a uterului.

Vascularizatia uterului este dată de artera uterină și artera ovariană.

Artera uterină este o ramură a arterei hipogastrice, este în raport imediat cu uterul. Ia naștere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr-un trunchi comun cu artera ombilicală la nivelul fosei ovariene. Traiectul său prezintă 3 segmente : retroligamentar; subligamentar; intraligamentar. Artera uterină descrie o curbă cu concavitate superioară, lungă de 15 cm și se termină sub ovar prin anastomozare cu artera ovariană. În segmentul său parietal, retroligamentar, merge oblic în jos și înainte pe peretele pelvin, având raporturi : lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice;medial cu ureterul satelit în segmentul său, subligamentar, transversal, artera se îndreaptă median și pătrunde în ligamentul larg, se îndreaptă înăuntru și se încrucișează uterul la nivelul istmului uterin, ( la aproximativ 2 cm, de istm ). Străbate transversal baza ligamentului larg, în porțiunea intraligamentară, se îndreaptă spre colul uterin și se împarte în două ramuri terminale anastomozându-se cu artera ovariană. Artera uterină prezintă o serie de spirale ce permit întinderea ei în timpul gravidității. Artera uterină cu ureterul se încrucișează la nivelul porțiunii supravaginale a colului uterin.

Venele se adună în sinusurile uterine, de unde drenează în plexurile venoase uterine, de aici sângele merge fie spre venele uterine ce se varsă în vena iliacă internă, fie spre venele tubei și ovarului cu vena ovariană, care se va vărsa în dreapta, în vena cavă inferioară, iar în stânga în vena renală.

Limfaticele corpului uterin sunt : o parte merg împreună cu cele ale ovarului în ganglionii lombari; cele ale colului în ganglionii iliaci; altele ajung în ligamentele rotunde la ganglionii inghinali.

Inervația uterului – este dată în cea mai mare parte de plexul pelvic. Mai participă nervul abdomino–genital și fileze din plexul ovarian. Fibrele aferente la plexul uterin provin din plexul hipogastric și o mică parte din plexul ovarian.

Plexul pelvic are aspectul unei lame late, situate pe laturile colului uterin.

Plexul ovarian este alcătuit din fibre care vin din plexul aortico-renal de-a lungul arterelor lomboovariene.

Plexul hipogastric este o lamă neuroganglionară așezată între viscere și pereții pelvisului. Inervația organo-vegetativă simpatică și parasimpatică provine din plexul aortic caudal si nervii sacrali 3 și 4.

Plexul aortic caudal formează plexul uterovaginal la care mai ajung și fibre parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc fibrele simpatice din plexul ovarian, iar fibrele nervului pelvic își au traiectul în plică rectouterină.

Trompele uterine Sau salpingele sunt cele două conducte musculo-membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele uterine până la fața superioară a ovarelor. La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii și constituirea inițiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variază pe traiectul lor intră 2 – 4 cm până la 6 – 8 cm, în partea terminală

Fiecare trompă prezinta 4 părți:

Partea interstițiala situată în grosimea peretelui uterin.

Istmul care continuă partea internă și are o lungime de 3 – 4 cm.

Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatată.

Pavilionul, porțiunea terminală, cu o forma de pâlnie care este dotată cu câte 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Poziția lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum și mezosalpinx. Vascularizația arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene și arterele uterine.

Ovarele Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcție endocrină și în același timp producătoare a ovulelor.

Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele său posterior. Au o formă ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lâțimea de 2 cm și grosimea de 1 cm. Suprafața este netedă până la pubertate, iar după aceea ușor neregulată. Fața superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se găsește pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian și lombo-ovarian, precum și prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculară formată din artera ovariană cu o ramură a arterei uterine și din care se desprind 10 – 12 arteriole care pătrund în ovar la nivelul hilului.

Funcții ovariene Ovarul, gonada feminină are funcția de a forma și elibera în fiecare lună un ovul și de a secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului și pregătesc organismul feminin pentru graviditate.

Ovogeneza – constă dintr-o serie de transformări pe care le suferă celula germinativă fuliculară (primordială) până la stadiul de ovul matur. Celula germinativă primordială are un număr complet (diploid) de cromozomi (44 somatici și 2 sexuali XX). Ea se divide formând ovogonii, iar prin diviziune mitotică a acestora rezultă ovocitele de ordinul I. În momentul ovulației se produce prima diviziune meiotică din care rezultă o celula mare – ovocitul II și primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, în trompa uterină, unde are loc a doua diviziune, rezultând preovulul, care nu se divid și devine oul fecundabil cu numărul de cromozomi redus la jumătate (22 + x) și al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter și dacă nu a fost fecundat este eliminat cu secrețiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben în aproximativ a douazeci și patra zi a ciclului începe să degenereze, se cicatrizează. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persistă, are o activitate endocrină intensă în primul trimestru al sarcinii.

Secreția de hormoni ovarieni Constă din estrogen și progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizați de celule foliculare în timpul maturării foliculului, de celulele corpului galben, în timpul sarcinii de placentă, iar în cantități mai mici de către corticosuparenale. Estrogenii acționează în primul rând asupra organelor genitale feminine, simulând proliferarea mucoasei și a musculaturii uterine.Progesteronul este secretat de către celulele corpului galben, de corticosuprarenale și în timpul sarcinii de către placentă. Acțiunile sale constau în modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secreția hormonală ovariană este controlată de către hormonii gonadotropi hipofizari.

Glanda mamară Este glanda pereche situată în regiunea antero-posterioară a toracelui, lateral de stern, la nivelul spațiului delimitat de coasta a III-a și a IV-a, anterior muschiului pectoral și dințat. Poate prezenta anomalii numerice în plus sau minus; anomalii de formă sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendința spre conicizare sau aplatizare discoidală, cu fața plană spre torace, iar convexa liberă, centrată pe mamelon. Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, înaltimea de 10 –12 cm și greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. Consistența este formată ,dar elastică. Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm, pigmentata și cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). În centrul areolei proemină mamelonul cilindric sau conic, rugos și 10 – 12 orificii galactofore. Țesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte în lama preglandulară care lipsește la nivelul mamelonului și lama retromamară, ce asigură mobilitatea fața de marele pectoral.

1.1.Fiziologia aparatului genital feminin

Menstruația : consecința colorațiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentată de o hemoragie asociată cu necroză superficială a mucoasei uterine, care se produce ciclic, începând cu pubertatea și șfârșind cu menopauza, constituind expresia activității genitale feminine.

În realitate sunt mai multe cicluri, care converg și se conditionează reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin și endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar și ciclul genital.

Ciclul endometrial:Modificări ciclice ale endometrului. Mucoasa uterină este divizată în două straturi cu caracteristici anatomice și evoluți diferite:

– startul profund sau bazal, ce nu suferă nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profundă a tubilor glandulari și a corionului.

– Stratul superficial, numit și funcțional, care prezintă importante modificări în cursul ciclului menstrual.Ciclul menstrual se poate împărți în 3 faze: proliferativă, secretorie și menstruală.

Faza proliferativă .Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost îngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lărgește. În celule nu se mai găsesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influența mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu acțiune proliferativă asupra mucoasei.

Faza secretorie (progesteronică sau pregravidică) .În cea de-a 15–17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplasează spre partea apicală a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. În acest moment partea spicală a celulei se încarcă cu mucus. Arterele spiralate se diferențiază în zilele 25 – 27, tot acum stroma se micșorează în grosime prin reabsorția edemului.Determinismul fazei secretorie este: L.H. – progesteron – faza secretorie.

Faza menstruală.Durează în medie 4 zile. Stratul superficial măsoară 8 – 10 cm în grosime și se elimină. Menstruația apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificărilor vasculare.

Ciclul vaginului.În mod normal mucoasa vaginală, la femei în plină activitate sexuală are patru zone de celule care se modifică în cursul ciclului menstrual.Acestea sunt:●zona superficială ;●zona intermediară;●zona parabazală ;●zona bazală.

În timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal crește și atinge maximum de dezvoltare înainte de evoluție. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea și cele din zona intermediară, care se stratifică și cresc în volum. Aceasta creștere rezultată din dezvoltarea celulelor și proliferarea lor.Conținutul celular în glicogen crește în această fază.

Spre sfârșitul fazei estrogenice (avansată), straturile zonei superficială se multiplică (conificare).Ovulația se caracterizează prin debutul modificărilor regresive care se manifestă prin oprirea dezvoltării epiteliului vaginal. Celulele se turtesc și sunt eliminate în placarde. Pe măsură ce faza estrogenică avansează, activitatea epiteliului înceteaza, iar descuamarea lui se continuă.Faza estrogenică se caracterizează printr-o proliferare a celulelor și o crestere a acidofilei și a indicelui picnotic.Faza progesteronică se caracterizează prin descuamarea celulelor care se plicaturizează și se elimină în cantitate foarte mare.

1.2.Ciclul mamar

În cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificări morfofiziologice sub acțiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina și progesteronul.

Foliculina, în prima faza a ciclului ovarian determină hiperplazia țesutului conjunctiv și a canalelor galacto-fore. În faza a doua sub acțiunea progesteronului are loc dezvoltarea țesutului lobulo-alveolar.În timpul sarcinii, sub acțiunea foliculinei, glandele mamare se măresc și sunt dureroase.

La examinarea mamelonului chiar în primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul și areola se pigmentează mai intens. De asemenea, circulația devine mai intensă, venele superficiale se dilată și devin foarte evidente prin transpirația pielii, constituind reteaua Haller.

Dupa naștere, se declanșează lactația, în ziua a 3-a – a 4-a datorită începerii secreției de prolacina, precum și datorită excitării mamelonului prin actul suptului, intervenind și o cale neuroflexă.

CAPITOLUL 2

GENERALITĂȚI DESPRE AFECȚIUNI CE POT

APĂREA LA NIVELUL COLULUI UTERIN

2.1.Definiție

Cancerul de col uterin ( CCU ) este o afecțiune cronică gravă, de mare importanță medico-socială, cu evoluție foarte severă, mai ales când este depistată în stadii avansate.

Este cea mai frecventă tumoră malignă a femeii ( o treime din totalitatea cancerelor ), este o boală precoce, rezultatele tratamentului fiind în funcție de precocitatea diagnosticului .

Importanța problemei rezultă din faptul ca neoplasmul colului uterin reprezintă una din principalele cauze de deces al populației feminine, ocupând locul al doilea ca frecvența, pe primul loc situându-se cancerul sânului.

Figura nr.3.Localizare cancer de col uterin

2.2.Epidemiologie

Neoplasmul de col se întâlnește mult mai frecvent la femeile căsătorite, incidența sa crescând cu cât vârsta la căsătorie este mai mică și debutul vieții sexuale este mai precoce.

Se întâlnește mai ales în medii cu o igienă sexuală deficitară și la femeile care întrețin raporturi sexuale cu mai mulți bărbați.

Viața sexuală duce la creșterea incidenței cancerului cervical prin iritația mecanică produsă de actul sexual și carcinogenitatea spermei, acesta fiind elementul pivot în stabilirea riscului pentru neoplasmul de col.

2.3.Mecanismul de acțiune al carciogenezei

2.3.1.Factorul determinant al neoplaziei

Factorul determinant al neoplaziei celulare este încă necunoscut . S-au pus însă în evidență o serie de factori favorizanți, care se clasifică în factori extrinseci și factori intrinseci.

I. Factorii extrinseci sunt :

Mediul socio-economic scăzut favorizează apariția cancerului de col;

●Igiena genitală și sexuală – absența vieții sexuale se asociează extrem de rar cu cancerul de col până în prezent fiind descrise doar 12 cancere cervicale la virgine.

Abuzul sexual este un factor favorizant al cancerului de col; debutul precoce al vieții sexuale, vârsta mică la căsătorie, căsătoriile sau relațiile sexuale multiple sau asociate cu o incidență crescută a cancerului cervical .

Declanșarea procesului carcinogenetic se face prin pătrunderea în celulele epiteliale cervicale a unor fragmente de ADN din sperma, aceasta ducând la metaplazie și în continuare la atipie.

●Infecție virală și bacteriană – virusul herpes simplex tip II este implicat în geneza displaziilor cervicale prin cedare de elemente de ADN.Se pare însă ca rolul cel mai important în geneza carcinomului cervical l-ar avea virusurile papiloma.

●Antecedentele obstetricale și ginecologice ale femeii ; cancerul de col se întâlnește la femeile cu multe nașteri, multe avorturi sau în cazul asistenței obstetricale deficitare care determină leziuni cervicale, cancerul cervical apărând mai ales în cazul suturii incorecte a rupturilor cervicale.

●Contraceptivele orale cu doze crescute de estrogen, administrate timp îndelungat ( peste 5 ani ) la femei foarte tinere sau foarte învârstă cresc incidența cancerului cervical.

II.Factorii intrinseci

●Factorii endocrini – dezechilibru hormonal, mai ales în perioada de premenopauză, poate favoriza transformările epiteliale care au loc sub influența estrogenilor ce favorizează displazia și determină o transformare celulară, în timp ce progesteronul se opune transformărilor celulei țintă.

●Ph-ul vaginal – prezența unui ph vaginal cu aciditate mai mare decât normală determină un răspuns mai brutal de remaniere a epiteliului cervical.

●Factorul ereditar – s-a constatat o frecvență mai mare la descendentele din mame care au prezentat cancer de col.

Printre factorii de risc se află infecțiile genitale, mai ales cele cu virus herpetic și cu papilloma virus, care sunt boli cu transmisie sexuală; multiplicitatea partenerilor sexuali; precocitatea vieții sexuale; faptul de a fi avut mai mult de un copil.

2.3.2.Modul de propagare loco-regională a cancerului colului uterin

Căile de propagare ale cancerului de col și modul cum sunt invadate acestea neoplazic trebuie cunoscute de chirurg,pentru a putea fi extirpate radical.Spațiile interstițiale ale țesutului conjunctiv pelvial și rețeaua limfoganglionară tributară colului sunt căile prin care se face de obicei invadarea neoplazică.

Calea sanguină arterio-venoasă ( metastazare la distanță) ca și calea tecilor nervoase sunt excepțional întâlnite în propagarea neoplasmului de col.Aceste căi pot fi invadate neoplazic fie prin ,,propagare continuă,, ( din aproape în aproape) fie prin ,, propagare discontinuă,, .

Propagarea continuă are loc cu deosebire în țesutul conjunctiv din jurul colului ( de exemplu invadarea parametrilor ,a fundurilor de sac vaginale sau a vezicii urinare),pe când propagarea discontinuă are mai cu seamă în căile limfatice (de exemplu:constatarea adenopatiilor iliace maligne în unele cancere de col în stadiul I clinic,parametrele fiind supple și fără diseminare canceroasă microscopică).

Metodele terapeutice ale cancerului colului uterin trebuie să aibă în vedere căile de diseminare canceroasă ,tinzând fie la sterilizarea lor oncologică (tratamentul prin radiații),fie extirparea lor (tratamentul chirurgical).

Indicația terapeutică ca și amploarea pe care trebuie să o dăm exerezei chirurgicale ,depinde în primul rând de stadiul evolutiv al bolii.

2.4.Citologie

Recurgând la microscop,centrat pe zona de hotar dintre epiteliul care tapetează canalul cervical și epiteliul de înveliș de la suprafața colului,se v-a putea observa în această fază lupta pe care o duce organimul pentru a vindeca această rană,și cum se caracterizează printer altele,printr-o sporire a înmulțirii celulelor epiteliului de înveliș.

Ia naștere astfel o zonă de neliniște celulară,care devine cu atât mai accentuată cu cât leziunea se reface mereu și cu cât persist și se acumulează factorii defavorabili vindecării,locali sau generali.

Această neliniște celulară la un moment sat nu mai poate fi stăpânită de mecanismele care mențin echilibrele în organism și începe o înmulțire anarhică a celulelor.În acest fel are loc apariția focarului canceros.

Trebuie amintit faptul că acest process nu se produce imediat;o anumită perioadă de timp,care durează uneori ani de zile,focarul canceros rămâne strict limitat la epiteliul de înveliș al colului,nestrăpungând membrane bazală care separă epiteliul de țesutul aflat sub epiteliu.

Acest stadiu în dezvoltarea cancerului,care se numește cancer intraepithelial ( sau cancer stadiul 0),reprezintă punctul de plecare a bolii,în care vindecarea este de 100 % posibilă,cu mijloace relative simple,ce nu mutilează cu nimic femeia.

2.5.Clasificarea TNM a stadiilor cancerului colului uterin

În prezent este admisă clasificarea TNM ( după UICC-TNM.Casification of malignant tumours .Ediția III-a Geneva 1988).Precizarea categoriilor T corespunde stadiilor respicteve acceptate de FIGO în caz că tumora este singura manifestare a bolii.Ambele clasificări (TNM și FIGO) sunt menționate în rezumatul final pentru comparație.

2.5.1.Reguli de clasificare

Este obligatorie verificarea histologică a bolii .Orice caz neconfirmat histologic trebuie raportat separate.Este recomandabil ca examinarea bimanuală prin examen ginecologic și tușeu rectal să fie făcută sub anestezie și să fie făcută mai mult decât de un singur examinator.

Examenul citologic prin puncție este recomandabil când ganglionii regionali sunt palpabili.Condițiile minime necesare pentru evaluarea categoriilor T,N și M sunt următoarele:

-Categoriile T:extinderea lor să fie appreciate prin examinare clinic,citoscopie și radiografie (inclusiv urografie) pentru aprecierea stării parametrilor și a vezicii.

-Categoriile N:examinare clinic și radiografie incluzând urografia și limfografia pentru studiul ganglionilor limfatici juxta-regionali.

-categoriile M:examinare clinic și radiografie incluzând urografia și limfografia pentru studiul ganglionilor limfatici juxta-regionali.

Dacă aceste condiții nu pot fi întrunite ,se vor utilize simbolurile TX NX și MX.

2.5.2.Localizări anatomice

Endocol)

Exocol

Ganglionii limfatici regionali și juxta-regionali

Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii parametrali,hipogastrici ( obturatori),iliaci externi ,iliaci comuni și presacrați

Clasificarea stadială a cancerului servește la atingerea următoarelor obiective :

●indicator asupra prognosticului;

● elaborarea planului de tratament;

● evaluarea rezultatelor tratamentului;

●schimburi de informații între centrele de tratament;

●cercetare științifică.

Principalele sisteme de stadializare în cancerul colului uterin sunt :

Stadializarea FIGO – elaborată de Federația Internațională de Ginecologie și Obstretică, care se limitează doar la categoria de T, făcând abstracție de starea ganglionilor limfatici.

Sistemul de stadializare MD Anderson include evaluări ale volumului tumoral;

Sistemul de stadializare TNM aparținând UICC este cel mai complex, ținând cont și de stadiul ganglionilor limfatici și a metastazelor la distanță.

ST.O: carcinomul în situ : carcinomul intraepitelial : cazurile cu St O nu trebuiesc incluse în nici o statistică terapeutică pentru carcinomul invaziv.

ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix ( Extensia la corp nu este considerată ).

ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu invazie superficială sunt ST. IB. Invazia se delimitează prin invazia stromală măsurată cu maximum 5 mm în adâncime și nu mai late de 7 mm ( adâncimea invaziei nu trebuie să fie mai mare de 5 mm, măsurată de la baza epiteliului, spre suprafața grandulară, unde este originea. Implicarea spațiilor vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie să modifice stadializarea ).

ST. IA1 – invazia măsurată în stroma sa nu fie mai mare de 3 mm în adâncime și nu mai lată de 7 mm.

ST. IA2 – invazia măsurată în stroma mai mare de 3 mm, dar nu mai mare de 5 mm în adâncime și nu mai lata de 7 mm.

ST. IB: – leziune clinică evidentă a cervixului sau leziune preclinică mai mare de IA.

ST. IB1 – leziune clinică nu mai mare de 4 cm în diametru.

ST. IB2 – leziune clincă mai mare de 4 cm în diametru.

ST. II – carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins înspre peretele pelvin; carcinomul cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioară.

ST. IIA – fără invazia evidentă a parametrelor.

ST. IIB – invazia evidentă a parametrelor.

ST.III – carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectală nu există spațiu între tumoră și peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioară a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nonfuncționali trebuie incluse, cu excepția celor datorate altor cauze.

ST. IIIA – fără extensie spre peretele pelvin.

ST. IIIB – extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfuncționali.

ST. IV – carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinică a mucoasei vezicii urinare sau a rectului.

ST. IVA – migrarea spre organele adiacente.

ST. IVB – migrarea spre organele aflate la distanță.

Prezența numeroaselor modificări în definirea stadiilor, deși a îmbunătățit definirea diferitelor stadii, a făcut dificilă posibilitatea de a compara evoluția și tratamentul pacientelor stadializate și tratate în perioade diferite.

Figura nr.4.Stadializarea cancerului de col uterin

Stadializarea FIGO se bazează pe examinarea clinică atentă (examinarea sub anestezie este de dorit, dar nu este obligatorie).

Examenele paraclinice ca limfangiografia, laparoscopia, CT si MRI sunt importante pentru planul de tratament, dar datorită faptului că acestea nu sunt întotdeauna posibil de efectuat și că rezultatele lor sunt variabile, acestea nu sunt de bază pentru stadializarea clinică FIGO.

Clasificarea patologică ( clasificarea histopatologică postchirurgicală ), notată pTNM, se bazează pe rezultatele obținute înaintea tratamentului, suplimentate sau modificate de alte rezulate obținute din examinarea chirurgicală sau patologică.

●Evaluarea patologică a tumorii primare (pT) presupune rezecția tumorii primare sau o biopsie adecvată pentru a evalua categoria cea mai înaltă de pT.

●Evaluarea patologică a ganglionilor limfatici regionali (pN) presupune îndepărtarea ganglionilor adecvați, absența metastazelor în ganglionii limfatici regionali (pNo) și evaluarea lor patologică pentru a determina categoria cea mai înaltă de pN.

● Evaluarea patologică a metastazelor la distanță (pM) presupune o examinare microscopică.

Regulile de clasificare se aplică numai carcinoamelor, care histopatologic trebuie să confirme boala.

Clasificarea R: Absența sau prezenta tumorii reziduale după tratament poate fi notată cu simbolul R. Această notație se aplică tuturor tumorilor ginecologice.

●Rx – nu se poate preciza prezența tumorii reziduale

●R0 – fără tumoră reziduală

●R1 – tumoră reziduală microscopică

●R2 – tumoră reziduală macroscopică

Se definesc categoriile și mijloacele imagistice care presupun tehnica de înaltă performanță ca de exemplu TC, MRI, PET ( tomografie cu emisie de pozitroni ) sau CAT ( tomografie computerizată axială ). Acestea se pot folosi în anumite situatii, cum ar fi :

– tumora primară mai mare de 3 cm;

– creșterea exofitică sau infiltrativă;

– evaluarea invaziei paracervicale, rectale, vezicale și a peretelui pelvin;

– masa pelvină concomitentă;

– pacienta însarcinată (MRI);

– plan de tratament radiologic;

– vizualizarea ganglionilor limfatici metastazați de dimensiuni foarte mici (PET);

În cazul pacientelor cu cancer de col uterin, MRI este considerată cea mai sigură metodă de stadializare și de realizare a planului de tratament.

MRI poate identifica cu acuratețe invazia stromală (st. IB), prezența extensiei parametriale (IIB), invazia vaginului sau a peretelui pelvin (st. IIA si III), invazia vezicii sau a rectului (st. IV).

Importanța este decelarea invaziei în parametri având în vedere că aceste paciente în proporție de 90% din cazurile de cancer cervical, cauzate de cele 8 tipuri de HPV ( Human Papillomavirus ) sunt responsabile de 91% din cazurile de cancer Cervical pot fi operate. MRI oferă posibilitatea stabilirii invaziei.

Cunoașterea clasificării stadiale este indispensabilă chirurgului,deoarece cancerele colului se impart după stadiul evolutiv în

-cancere în care tratamentul tinde să resolve radical boala ( stadiul 0,I și II,stadia radical curabile),vindecarea fiinf posibilă într-un procent important;

-cancere în care posibilitățile terapeutice radical sunt depășite, extinderea bolii trecând peste limitele de acțiune eficace a metodelor terapeutice cunoscute astăzi ( stadiul III și IV).În aceste cazuri tratamentul are de cele mai multe ori un character paliativ.Apariția recidivelor în aceste stadia incipiente este legată în primul rând de insuficiența actului therapeutic și în mod secundar de specificul bolii .

În literatura de specialitate se atrage atenția în mod deosebit asupra relativității acestei clasificări stadiale.Există un indice de eroare destul de mare în aprecierea clinic a gradului de extindere a procesului canceros.

Table nr.1.

Din tabelul întocmit de Taylor (1940) ( table făcut pe baza studiului mai multor statistici internaționale),rezultă acest indice de eroare între aprecierea clinic și extinderea reală (microscopică) a procesului canceros.Din studiile effectuate de Taylor,rezultă că stadiul clinic corespunde cu cel real (histologic) numai în 40-52 % din cazuri.

Studii mai recente confirma aceeași necorespondență existent între stadiul apreciat clinic (preterapeutic) și stadiul real ( apreciat anatomo-patologic ).Astfel E.Burghart și H.Pichel (1978) prezinta date similare cu ale lui Taylor

Table nr.2.

M.Piver siWhan Chung (1981) demonstreaza ca in cadrul aceluiasi studio clinic,stadiul real difera dupa diametrul leziunii canceroase de p ecol.

Table nr.3.

Cazuri appreciate la examenul clinic ca apartinand unui studio anumit apartin in mod real altor stadia,de foarte multe ori stadia mai avansate.

Aceste date explica in parte frecventa crescuta a recidivelor ori de cate ori se practica o chirurgie de organ (histerectomia totala simpla) chiar in stadia incipiente si intareste necesitatea practicarii unei chirurgii de system,de teritoriu limfatic,chiar in aceste stadii.

Rezulta ca in terapeutica chirurgicala a cancerului de col trebuie sa se opteze pentru necesitatea respectarii principiului radicalitatii ,,maxim premise,, .

2.6.Simptome

Eroziunile colului uterin reprezintă îmbolnăviri foarte frecvente la acest nivel.Prezența unei eroziuni la nivelul colului uterin rămâne rareori,,mută,, adică fără să se însoțească de anumite semen,pe care femeia atentă la problemele ei de sănătate ,le simte imediat ce apar,într-o fază când ele sunt încă relative discrete.

Prezența semnelor de boală trebuie să determine pe femeie ,cu atât mai mult, să se prezinte imediat la medicul specialist.

Legat de semnele de boală ale eroziunii de col, trebuie evidențiat încă un fapt :în faza de început cancerul îmbracă adesea aspectul celei mai banale eroziuni și ,,împrumută semnele acesteia,,.

Este un argument în plus în favoarea prezentării immediate la medic,imediat ce a apărut o cât de neânsemnată tulburare în sfera genitală.

Cancerul de col uterin poate să nu aibă nici un semn sau simptom până la atingerea unui stadiu avansat. Semne posibile de cancer cervical includ sângerari vaginale și dureri pelvine. Acestea și alte simptome pot fi date de cancerul cervical.

Faptul că ,,procesul de cancerizare,,,de trecere de la o eroziune simplă spre cancer,se desfășoară într-o perioadă mai lungă de timp (ani de zile uneori) își are deosebita sa importanță practică.

Sunt creiate astfel condițiile necesare ,ca această leziune să poată fi descoperită încă în fazele care preced apariția cancerului și astfel să se realizeze prevenire lui.

Acest lucru mai are și o altă semnificație;se poate afirma că apariția cancerului este precedată de o stare de boală ( și acest lucru nu este valabil numai pentru colul uterin) care oferă un anumit risc de evoluție spre cancer.

În felul acesta s-a născut noțiunea de stare precanceroasă.Se recomandă consultul de specialitate dacă apar următoarele simptome :

●sângerări vaginale;

● scurgeri vaginale neobișnuite;

●dureri pelvine;

●dureri în timpul actului sexual (dispareunie).

În forma incipientă a bolii, nu există simptome deoarece acestea se descoperă numai în cadrul unui proces de examen citologic Papanicolau.

Dintre simptomele precoce care apar abia când țesutul canceros se necrozează menționăm :

Leucoreea – este de obicei primul semn care trădează o stare de boală în sfera genital.

De la început trebuie făcută deosebirea între acea ușoară umezeală cauzată de o secreție puțin abundentă,incoloră cu aspect mucos,care este caracteristică organelor genitale absolute sănătoase și scurgerea mai mult sau mai puțin abundentă,albă,alb-gălbuie,verzuie sau roșietică,ce pătează lenjeria,fluidă sau cremoasă,și care este proprie stării de boală.

Leucoreea nu este numai primul,dar uneori și unicul simptom al unei stări în sfera genital;mai mult ,ea nu trădează numai o îmbolnăvire la nivelul colului uterin,ci poate proven de la nivelul oricărui segment al organelor genitale,externe sau interne.

Desigur,leucoreea poate îmbrăca nuanțe extreme de variate ,unele din ele sunt caracteristice pentru un anumit fel de îmbolnăvire,dar de cele mai multe ori leucoreea nu este decât un semnal și nici decum expresia clară a unei boli precise a organelor genitale.

De aceea pentru lămurirea naturii ei,este absolute necesar un consult gynecologic și anumite examinări de laborator.

Multe femei pot fi purtătoare ale unei vechi leucorei pentru care au fost examinate fără să se fi descoperit vreo leziune pe colul uterin,dar care nu s-au vindecat în urma tratamentului.

Înainte de a încheia despre leucoree ,aș dori să accentuez că nu există un parallelism între cantitatea leucoreei și gradul de gravitate a unei eventuale leziuni de col uterin.

O eroziune banală se poate însoți de o leucoree abundentă (prin suprainfectare sau prin infestare cu trichomonas),după cum un cancer se poate manifesta printr-o scurgere albă foarte discretă.

Hemoragia – este anarhică, inițial fiind declanșată de spălarea vaginală, contactul sexual sau examenul genital.

Este o hemoragie în cantitate mică, cu sânge roșu, apărând prin efracții vasculare.La început hemoragia este trenantă insidioasă, pentru ca în stadiile tardive să fie abundentă, amenințand chiar viața.

Pe măsură ce tumora crește, pacienta poate acuza sângerari pe cale vaginală, spontane sau la contac sexual sau o secreție albicioasă ( leucoree ) cu striuri de sânge .

Hemoragiile pot îmbrăca aspect foarte variate: fie că ele reprezintă o exagerare a unui flux menstrual ( cantitate mai abundentă,prelungirea anormală a duratei) și atunci se numesc menoragii,fie că apar în afara perioadei menstruale,și pentru originea lor aparentă din uter ele se numesc metroragii.

Dar , literature de specialitate menționează faptul că sunt mai importante pierderile de sânge survenite în afara menstruației sau după menopauză (se insist asupra acestui amănunt),mai ales spontan dar și la contact sexual sau ocazia toaletei vaginale.

Când ele provin de la nivelul colului uterin ( semnalăm că și hemoragiile ca și leucoreea pot surveni și de la nivelul altor segmente ale organelor genitale feminine),ele trădează de obicei o leziune mai avansată la acest nivel,unde probabilitatea unui început de cancer este mai mare.

Dar,și în privința hemoragiei,ea nu trebuie să producă panică pentru că în marea majoritate a cazurilor nu este provocată de un cancer.

Având însă în vedere necesitatea unui diagnostic précis,este absolute obligatoriu prezentarea în fața medicului specialist pentru ca printr-un examen gynecologic amănunțit,după excluderea posibilității unui cancer, această hemoragie să fie tratată în mod correct.

Durerea apare după invazia primei treimi a parametrului. Variantele de neoplasm cervical cu extensie evoluează cu durere mai devreme, examenul cu valve evidențiează modificările cervicale.

Durerea apare doar în stadii avansate, fiind determinată de o multitudine de cauze : necroza tumorală, inflamație pelviană asociată cu invazia unui ureter, sau cauză a vezicii urinare sau rectului.

Durerea nu este de fapt un semn propriu leziunilor de col,ci mai ales dovada prezenței unei stări de boală care cuprinde regiunile din jurul uterului,pe unde trec anumite firișoare nervoase care conduc sensibilitatea dureroasă.

De cele mai multe ori durerea este dată de inflamațiile aparatului genital,de tulburările de poziție ale organelor genitale interne.

Stadiul 0 – este fără simptome;

Stadiul I – hemoragia provocată de actul sexual, de irigații sau examen genital, este redusă, iar la examenul digital se găsește o oarecare duritate a colului .

La inspecția uterului se evidențiează ulcerația, care este excentrică, cu fundul neregulat, înmugurit, sângerând foarte ușor la atingere.

În forma endofitică, la presiunea ovarului între valve, prin orificiul extern se scurge o secreție maronie purulentă sau sanghinolentă.

În formă vegetantă, pe suprafața colului se observă un mugur mic, friabil, sangerand la atingere, apoi o tumoare mică, roșiatică, neregulată, excentric implantată față de orificiul extern.

Stadiul II – în formele exocervicale hemoragiile devin persistente și abundente. În perioadele de liniștire a hemoragiei apare o secreție serosanghinolentă fetidă, apoi purulentă.

În acest stadiu apare și durerea.La examenul cu valve se observă că tumora este implantată la nivelul colului, este roșiatică, sangerandă, conopidiformă. În formele endocervicale se constată în plus transformarea crateriformă a canalului cu baza dură, ușor sangerandă.

Stadiul III – în forma exocervicală ulcerația dă hemoragii masive, cu anemie acută, leucoreea este intens mirositoare, iar durerile devin violente.

Colul poate dispărea în totalitate prin întinderea ulcerației, fundurile de sac sunt rigide, iar uterul își pierde mobilitatea.

În forma vegetantă se observă tumora, care poate ocupa tot vaginul. Aceleași elemente, plus distrugerea porțiunii vaginale a colului, apar în acest stadiu în cancerul endocervical.

Stadiul IV – la simptomatologia stadiului III se adaugă slăbirea progresivă, anemia, astenia și instalarea stării de cașexie neoplazică.

Apar hematuria, ca urmare a metastazelor vezicale, oliguria prin compresiunea uretrală, disuria, fistule vezicovaginale, constipație și tenesme rectale.

Examenul clinic pune în evidență un bloc tumoral pelvin neregulat, dur, aderent la micul bazin.

La tactul rectal se observă duritatea membranei rectovaginale, infiltrația parametrilor, iar uneori fistule rectovaginale.

2.7.Diagnostic

Depistarea cancerului de col uterin se face prin examenul ginecologic periodic și pe baza consultației medicale la cea mai neânsemnată sângerare vaginală care survine după menopauza.

Depistarea cancerului de col uterin implică efectuarea unui frotiu cervicovaginal.

La începutul vieșii sexuale sunt recomandate două frotiuri la interval de un an, apoi un frotiu la aproximativ 3 ani până la vârsta de 65 ani, această frecvența putând fi crescută pentru femeile care prezintă risc.

Această depistare este cu atât mai importantă cu cât, dacă poate fi tratat chiar de la începutul sau, acest tip de cancer se vindecă în aproape toate cazurile.

Diagnosticul se pune în urma histerografiei ( radiografie după injectarea unui produs de contrast ) și/sau a histeroscopiei ( examen direct al cavității uterine cu ajutorul unui tub dotat cu un sistem optic ), care permite să se realizeze o biopsie sau un chiuretaj uterin.

Evoluția cancerului de col uterin este lentă, întinzându-se pe mai mulți ani. Metastazele pot atinge ficatul, creierul, oasele.

Displaziile sunt decelabile în cursul unui examen ginecologic, dar diagnosticul cancerului de col uterin se bazează pe examenul la microscop al celulelor prelevate din zona suspectă prin frotiu cervicovaginal.

Un frotiu al cărui rezultat este anormal , justifică un examen vizual local ( colposcopie ) în cursul căruia este practicată o biopsie.

Netratat, cancerul de col uterin se întinde, mai întâi local ( la vagin, la vezică, la corpul uterin, la rect ). Sunt posibile metastaze în ficat.

2.7.1.Examen clinic direct

Acesta se realizează prin manopere extreme de simple,la îndemâna oricărui medic specialist și lipsite de orice inconvenient pentru pacientă.

Examenul medical începe mai întâi prin anamneză ,în care medicul se informează asupra bolii,modului lor de apariție și evoluție.

Inspecția este urmată de palpare ,cu ajutorul ambelor mâini,una la suprafața abdomenului și cealaltă având două degete (mediul și arătătorul) introduce în vagin.

Această examinare poate să surprindă anumite modificări de consistență ale colului sau neregularități ale suprafeței lui,dar este utilă îndeosebi pentru orientarea asupra poziției ,volumului,consistenței și sensibilității corpului uterin,precum și a trompelor ovarelor și țesuturilor de susținere,care în limbajul medical se numesc anexe.

Examenul obiectiv pelvin : examinarea vaginului, cervixului, uterului, tubilor lui Fallope, ovarelor si rectului. Se introduce în vagin unul sau doua degete lubrificate și acoperite cu o mânușă, iar cealaltă mână este așezată în partea inferioară a abdomenului pentru a simți mărimea, forma și poziția uterului și a ovarelor. Se folosesc depărtătoarele ( specul ) și se analizează aspectul vaginului și cervixului.

2.7.2.Explorări paraclinice

Testele pentru examinarea cervixului sunt folosite pentru detectarea și diagnosticarea cancerului cervical.Se recomandă urmatoarele investigații:

Proba cu iod constă în badijonarea cu soluție lugol ( iod iodurat) a suprafeței colului.

Dacă epiteliul de înveliș al acestuia este normal el se colorează în brun întunecat,datorită unei anumite reacții chimice locale între glicogenul intracellular și iod.

Chiar pe un col apparent absolute sănătos (cu ochiul liber) pot apărea zone de epiteliu care la badijonare cu lugol rămâne decolorate (iod-negativ).

Acestea au o semnificație medical,deoarece în dosul lor se pot ascunde leziuni de gravitate foarte diferite,mergând până la cancer.

Examenul colposcopic este altă metodă perfecționată de inspecție a colului uterin. este o metoda prin care se vizualizează interiorul vaginului și cervixului pentru zonele modificate.

Colposcopul ( un tub subțire dotat cu o lanternă) ajunge în cervix prin vagin. Prin această metodă se pot preleva mostre de țesut pentru biopsie.

Ea folosește colposcopul,un aparat optic,oarecum asemănător cu binoclul,care mărește de 10-40 ori imaginea colului pe care s-a proiectat un fascicule luminous.

Grație puterii sale de mărire,colposcopul poate pune în evidență detalii de aspect care nu sunt vizibile cu ochiul liber,iar atunci când cu ajutorul colposcopului se examinează o eroziune,colposcopistul cu oarecare rutină poate evidenția dacă acea eroziune trezește sau nu vreo suspiciune de cancer.

Azi se cunosc précis aspectele colposcopice care sunt oarecum caracteristice pentru unele stări precanceroase sau chiar pentru cancerul incipient.

Examenul citologic.Pentru a înțelege principiul examenului citologic va trebui să ne reamintim anumite detalii din structura epiteliului colului .

Principiul metodei citologice constă tocmai în recoltarea secreției vaginale (de preferință din imedita vecinatate a colului) cu continutul ei de cellule normale si bolnave (inclusiv canceroase),intinderea ei in strat subtire pe o lama de sticla (efectuarea unui frotiu) si apoi examinarea lor la microscop,după o prealabila prelucrare de laborator (colorare).

Principalul avantaj al acestei metode este faptul ca poate pune in evident existent unui cancer in faze extreme de precoce (chiar in stadiul 0) si ori unde s-ar dezvolta acesta la nivelul aparatului genital (inclusive canal cervical,cavitatea uterine sau trompele uterine ).

Examenul citologic nu precizeaza insa locul unde se dezvolta acest cancer,nici gradul lui de extindere si prin faptul ca se bazeaza numai pe studiul catorva celule,el nu poate afirma cu certitudine ci doar cu probabilitate existent unui cancer.

De fapt nici unul din mijloacele de examinare amintite pana acum nu poate sa puna un diagnostic sigur de cancer,ci cel mult o suspiciune sau probabilitate,deoarece acest diagnostic nu este posibil decat prin studiul la microscop al unui intreg fragment de tesut,recoltat de la nivelul zonei bolnave si numit biopsie.

Biopsia .Intelegem prin biopsie,recoltarea pe viu a unui fracment de tesut de la nivelul organului bolnav (in cazul nostrum colul uterin) in vederea studiului sau la microscop,pentru stabilirea diagnosticului.

Dacă se găsesc celule modificate în frotiul Papanicolau, medicul va face și o biopsie.

Se prelevează o bucată de țesut din cervix și se studiază la microscop de către un medic anatomopatolog pentru semne de cancer.

Colposcopia a adaus o contributie hotaratoare in tehnica biopsiei.Punand in evident locul unde se afla leziunea cea mai suspecta,colposcopia permite alegerea exacta,a zonei de recoltare a biopsiei (biopsia tintita);pe de alta parte analiza in detaliu a a tabloului lezional prin colposcopie,evita efectuarea unui mare numar de biopsii inutile.

Recoltarea biopsiei de pe suprafata colului se face cu ajutorul unei pense special.Pentru situatiile cands suprafata colului este sanatoasa (proba cu iod,examenul colposcopic) dar examenul citologic arata totusi prezenta de celule suspecte,urmeaza sa se exploreze sis a se recolteze materialul pentru biopsie din canalul cervical si din cavitatea uterine,care pot fi sediul de inceput al unui cancer.

Acest lucru printr –un asa numit raclaj biopsic ,operatiune accesibila oricarui serviciu de ginecologie.

Daca suprafata colului este apparent sanatoasa,daca raclajul canalului cervical si al cavitatii uterine nu au pus in evident existent unui cancer,dar examenul citologic continua sa arate in mod repetat celule suspecte,trebuie să acceptam posibilitatea ca exista probabil undeva un focar canceros pe suprafata colului sau in canalul cervical (cancer endocervical) extreme de mic,care a ,,scăpat,, metodelor de biopsie amintite .In acest caz,pentru lamurirea exacta a diagnosticului este necesar sa se faca o biopsie mai larga, o mica interventie chirurgicala,numita conizatie.

Ea consta din extirparea unui fracment de colon in forma de ic,avand baza la suprafata colului varful la 2-3 cm in profunzimea canalului cervical.

După aceasta interventie (efectuata in conditiile unei scurte spitalizari,de 3-4 zile) se reface din nou prin sutura,forma colului,iat ,,icul,, de tesut extirpat se sectioneaza de la un cap la altul si se examineaza in amanuntime la microscop.

Această biopsie este în stare să pună în evident chiar și focare canceroase extreme de mici (microscopice),multe din ele limitate la epiteliul de invelis (cancer stadiul 0,carcinoma intraepitelial).

Există posibilitatea astazi ca,gratie mijloacelor de investigatie: colposcopie,citologie,conizatie etc, diagnosticul cancerului de cols a se puna in faza cu totul incipient ,cand vindecarea lui este de 100 %.

Testul Papanicolau : constă în raclarea celulelor de pe suprafața colului cervical și a vaginului. O bucățică de vaăa, o perie sau un bețisor mic de lemn este folosit pentru a racla ușor celulele de pe suprafața cervixului sau vaginului. Celulele sunt apoi studiate la microscop pentru a vedea dacă sunt modificate.

Chiuretajul endocervical : este o metodă pentru prelevarea de celule sau țesut din regiunea cervicală cu ajutorul unei chiurete ( instrument în formă de lingură).

După depistarea cancerului, se efectuează investigații pentru a afla dacă celulele canceroase s-au răspândit în cervix sau în alte părți ale corpului.

Metoda prin care se studiază invazia celulelor canceroase se numește stadializare. Informația culeasă din procesul de stadializare, hotărăște stadiul bolii.

Este importantă cunoașterea stadiului pentru planificarea tratamentului. Următoarele investigații pot fi folosite în procesul de stadializare :

Radiografie toracică : radiografie a organelor și oasului toracelui. O radiografie este obținută prin expunerea toracelui la radiatii X care trec prin corp și se proiectează pe un film, rezultând o poză a regiunilor anatomice de interes.

Computer tomografia (CT) : este o investigație prin care se fac o serie de poze detaliate a regiunilor anatomice de interes, luate din diferite unghiuri. Pozele sunt făcute de un calculator conectat la aparatul de radiografie. Se poate folosi substanța de contrast, care se injectează în venă sau se înghite, pentru a accentua imaginea.

Limfangiograma : este o metodă de investigare a sistemului limfatic.Se injectează o substanță de contrast prin vasele limfatice ale picioarelor. Substanța de contrast se deplasează în sus prin nodulii limfatici și vasele limfatice și se fac radiografii pentru a observa dacă există unele obstrucțiiAceasta investigare ajută la detectarea invaziilor tumorale în spațiul limfatic.

Stadializarea chirurgicală preterapeutică: se face o operație de investigare a zonei implicate, se verifică dacă celulele tumorale s-au extins în cervix sau în alte părți ale organismului. In unele cazuri cancerul cervical poate fi excizat în același timp.

Examinarea ultrasonografică (ecografia): este o investigație prin care ultrasunetele se reflectă la întâlnirea cu țesuturi și organe și formeaza ecouri. Ecourile dau o imagine a țesuturilor, numită sonograma.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN): este o metodă ce folosește un magnet, unde magnetice și un computer pentru a scoate o serie de poze detaliate ale corpului. Aceste rezultate se analizează împreună cu cele de la biopsie și determină stadiul cancerului cervical.

2.8.Tratamentul

Tratamentul cancerului de col uterin se realizează în funcție de faza de evoluție în care se află :

– pentru o fază inițială se îndepărtează grupul celular format prin electrocauterizare sau rezecție de col;

– în cazul unor faze superioare se poate chiar apela la histerectomie – scoaterea colului și a uterului.

Pentru prevenirea cancerului de col uterin există un vaccin foarte eficace, care se administrează de obicei persoanelor tinere, până în 20 de ani care au avut contacte sexuale puține.

Există multiple opțiuni de tratament pentru femeile cu cancer cervical. Unele tratamente sunt standard ( folosite în mod frecvent ) și unele încă se testează în studii clinice.

Înainte de începerea unui tratament, femeile pot lua în considerare posibilitatea de a participa la un trial clinic.

Un tratament inclus într-un trial clinic este un studiu de cercetare cu scopul de a ajuta la îmbunătățirea tratamentelor standard sau pentru obținerea de informații despre tratamentele nou introduse în terapia cancerului.

Când un trial clinic dovedește că un tratament nou este mai bun decât un tratament standard, metoda nouă poate deveni standard.

Tratamentul abordat depinde de următoarele : stadiul cancerului, mărimea tumorii, optțunea pacientei de a avea copii, vârsta pacientei.

2.8.1. Terapia adjuvantă

Chimioterapia este singura din metodele folosite în tratamentul cancerului de col uterin care are , pe lângă acțiunea locală,și o acțiune generală și una regională.Lipsește încă experiența ,care să confirme aceste acțiuni.

Cu timpul,prin perfecționarea acțiunii substanțelor,a indicațiilor și a tehnicii de administrare,chimioterapia va deveni,poate,o metodă adjuvantă prețioasă în tratamentul cancerului de col uterin.

Se discută în prezent foarte mult despre rolul relațiilor tumoră-gazdă în evoluția și în prognosticul cancerului de col uterin.În aceeași măsură,aceste relații interesează și rezultatele tratamentului.

Imunoterapia este pe cale să devină o metodă biologică de tratament al cancerului în general,deci și al cancerului de col uterin.

În stadiul actual al posibilităților este evident că nici una dintre metodele folosite nu dă rezultate deplin satisfăcătoare când este aplicată singură.

Ideea asociației acestor metode într-un tratament complex și-a făcut loc și s-a stabilit ca un principiu în tratamentul cancerului de col uterin.

Chimioterapia a fost folosită în aplicare generală, regională și locală.

●Chimioterapia generală a utilizat calea orală pentru că poate fi practicată și în ambulatoriu.Frecventele manifestări digestive de natură toxică:vărsături

,diaree,ulcerații pe traiectul digestiv s-au restrâns indicațiile .

Calea intramusculară s-a folosit mai puțin din cauză că majoritatea produselor dau necroze în contact cu țesuturile.

Calea venoasă,sub formă de injecții sau perfuzii lente,a fost utilizată cel mai frecvent.

Perfuziile,permițând administrarea în soluții diluate,în timp mai lung și în doze globale mai mari,sunt de preferat,preântâmpinând apariția semnelor toxice.

●Chimioterapia regională este efectuată în intenția de a vehicula citostaticul direct în țesutul tumoral pe calea arterei principale ce irigă zona respectivă.

Pentru vezică,irigarea selectivă a unei zone cu țesut tumoral necesită anumite măsuri speciale datorită profunzimii organului și vascularizației cu dispoziție specială.Vehicularea selectivă a citostaticului în această situație ar putea fi realizată numai prin circulație extracorporeală.

Efectuarea unei perfuzii cu citostatice pentru mai multe zile nu este simplă,necesitând procedee de fixare a cateterelor,de realizare a unei circulații adecvate,de utilizare a unor pompe electrice sau mecanice care să învingă presiunea arterială și de asigurare a unei hemostaze pe artere după scoaterea cateterelor.

●Chimioterapia locală se efectuează prin injecții în tumori și instilați.Alte chimioterapice ce pot fi utilizate ca agenți unici sunt : Cisplatinul ,,Paclitaxelul .Chimioterapia se împarte în :

Monochimioterapia – este rezervată acelor paciente a căror stare generală nu permite utilizarea unei terapii mai toxice.

La pacientele în varstă, cu stare generală proastă, sau la pacientele care refuză chimioterapia i.v. se utilizează un singur agent chimioterapic per os.

Ca monochinoterapie poate fi utilizat Melphalan per os 5 zile, repetat la 28 de zile.

Principalul avantaj îl constituie ușurința administrării, dar 10% dintre pacientele care primesc mai mult de 12 cicluri de agenți alchilanți vor dezvolta leucemie acută nonlimfocitară în următorii 5 ani și de aceea Melphalanul nu trebuie administrat mai mult de 6 cicluri.

Polichimioterapia – este superioară monochimioterapiei, deoarece rata răspunsului și supraviețuirea sunt mai mari.

Hormonoterapia – nu este un tratament sigur pentru cancerul colului uterin primar.

Căi de administrare a chimioterapiei

Chimioterapia în perfuzie continuă .Se administrează timp de 48 până la 120 ore, cu sisteme de pompă programabilă care permit menținerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenții citotoxici și totodată o ameliorare a toleranței pacientului la efectele secundare imediate ale chimioterapicelor (mai ales la toxicitatea hematologică).

Această modalitate este indicată în tumorile cu o cinetică lentă și puțin chimiosensibile. Citostaticele frecvent utilizate în perfuzie continuă sunt: 5-fluorouracil, cisplatin, citarabina.

Chimioterapia intraperitoneală reprezintă modalitatea de a obține o concentrație crescută de substanțe citotoxice în contact direct cu seroasa peritoneală ce posedă un clearance scăzut față de circulația sistemică. Substanțele cu greutate moleculară crescută și lipofilie scăzută prezintă un avantaj farmacologic.

Citostaticele utilizate sunt Cisplatin, 5-FU, Paclitaxel (25-200mg/m2 la 3-4 săptămâni), Thiotepa, Mitoxantron. Eficacitatea lor este crescută cand metastazele peritoneale au dimensiuni reduse (diametru sub 1cm).

Chimioterapia intra-arterială constă în administrarea chimioterapicelor direct în artera nutritivă a tumorii, după introducerea unui cateter intra-arterial.

Această modalitate permite creșterea concentrației intratumorale a produselor citotoxice și expunerea minimă sistemică la efectele secundare.

Studiile clinice privind chimioterapia intra-arterială demonstrează procente semnificativ crescute ale răspunsului local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemică a citostaticelor, dar nu au relevat încă avantaje substanțiale în ceea ce privește supraviețuirea generală. Toxicitatea tratamentului intra-arterial poate fi crescută.

Chimioterapia orală.Scopul acestei modalități terapeutice este de a obține o durată de expunere mai lungă la medicament și reprezintă o modalitate comodă de administrare în condiții de ambulator la cei cu status biologic depreciat. Toleranța digestivă este strict legată de produsul utilizat.

Printre citostaticele orale mai frecvent utilizate sunt: capecitabina, UFT, vinorelbina, temozolamid, VP-16, hexametilmelamina, lomustina (CCNU, Nipalkin), idarubicina, procarbazina.

Chimioterapia intensivă (high dose) .Chimioterapia cu doze foarte mari ( high dose) se bazează pe conceptul de creștere a intensității dozei relative, adică a cantității de citostatic administrate în unitatea de timp (săptămâna), pentru a permite ameliorarea nivelelor de răspuns și prelungirea supraviețuirii.

Creșterea intensității dozei se poate realiza fie prin creșterea dozelor unitare de medicament, fie prin scurtarea intervalului dintre adminstrări, fie asociind cele două modalități.

Administrarea factorilor de creștere hematopoietici (G-CSF, GM-CSF) și a celulelor stem hematopoietice periferice CD34+ (recoltate după citafereză) a permis creșterea dozelor unor agenți citostatici (din clasa alkilanților) până la doze ce pot atinge de 5-20 de ori dozele convenționale.

Aceste tratamente sunt astăzi preconizate în hemopatii maligne ( limfoame de malignitate crescută).

Toxicitatea chimioindusă după chimioterapia high dose este foarte importantă și necesită măsuri energice de îngrijire, condiții și echipamente costisitoare.

Asociația chimio-radioterapie .Chimio- și radioterapia sunt complementare; integrarea celor două modalități terapeutice conduce la rezultate de succes într-un număr de tumori.

Chimioterapia reduce evoluția bolii locale și eradică micrometastazele, dar controlul eficace a bolii loco-regionale în unele situații reclamă radioterapia ( „ cooperare spațială”).

De peste un sfert de secol, cele două modalități au fost frecvent asociate în variate secvențe terapeutice, în speranța ameliorării controlului local cât și prevenirii apariției metastazelor după tratamentul tumorii primitive.

Chimioterapia poate crește eficacitatea radioterapiei prin:

– efectul de radiopotențializare – împiedicarea reparării leziunilor celulare induse de radioterapie (RT)

– efectul de radiosensibilizare – creșterea radiosensibilității celulelor hipoxice, ce sunt cunoscute ca radiorezistente

– efectul de cooperare spațială – eliminarea celulor tumorale aflate în afara volumului iradiat.

Indicatiile și contraindicațiile chimioterapiei.Chimioterapia este indicată în următoarele circumstanțe:

● pentru a vindeca anumite neoplazii ;

● pentru a palea simptome la pacientele cu cancer diseminat când beneficiile potențiale ale tratamentului depășesc efectele secundare ale tratamentului.Utilizarea chimioterapiei în tratamentul neoplaziilor trebuie să țină cont de contraindicații (absolute sau relative).

Contraindicațiile chimioterapiei sunt relativ sau absolut contraindicate în următoarele situații:

Contraindicații absolute:

– bolile neoplazice în stadiul terminal

– administrarea la gravide (se inițiază tratamentul numai după întreruperea sarcinii sau după primul trimestru de sarcină)

– bolnavele denutrite, cașectice, comatoase sau cu funcție hematologică deprimată

– paciente cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenție chirurgicală cu intenție de radicalitate sau radioterapie curativă

– insuficiența medulară recentă

Contraindicații relative

– în situații în care boala neoplazică este asociată cu comorbidități severe precum: insuficiență renală, hepatică sau cardiacă (dozele de citostatic se administrează in funcție de valoarea constantelor biologice)

– asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecții severe sau tulburări psihice

– chimiorezistența tumorii

– paciente vârstnice, debilitate

– paciente necooperante.

– când nu există condițiile pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament

– când nu există condițiile pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament și a urmări și trata efctele toxice secundare

– când speranța de viață a pacientelor cu cancer de col uterin este suficient de redusă pentru a nu permite efectul citoreductiv tumoral al chimiorterapiei

– când speranța de supraviețuire nu este lungă pentru a permite beneficiile după chimioterapie ( pacienți cu debilități severe)

– când pacientele sunt asimptomatice, tumoră cu creștere lentă, incurbilă, caz în care chimioterapia ar trebui amânată până ce se opține paliația simptomelor.

Aceste contraindicații impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu altele în caz de:

– depresie psihică sau lipsă de cooperare

– vârstă mai mare de 75 de ani

– indicele de performanță 3-4 (IK <70%)

– anemie <8 g%, hiponatremie (5).

Aplicațiile clinice ale chimioterapei

În prezent, chimioterapia este utilizată în patru domenii clinice:

Stadiul I- chimioterapia primară sau de inducție- în cancerele avansate sau pentru cancerele în care nu există un alt tratament eficace.

Stadiul II- ca tratament inițial sau neoadjuvant pentru pacientele cu boală localizată pentru care formele locale de tratament precum chirurgia, radioterapia sau ambele sunt ineficace prin ele însele.

Stadiul III -tratament adjuvant, fie concomitent sau după metodele locale de tratament incluzând chirurgia, radioterapia sau ambele.

Stadiul IV- instilarea directă în sanctuare sau ca perfuzie directă ale sediilor specifice ale corpului afectate de cancer ( terapie loco-regională).

2.8.2.Tratamentul chirurgical

Tratamentul primar este chirurgical și constă în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală și stadializare chirurgicală, fără tratament suplimentar chimic sau radioterapic.

La femeile care își mai doresc copii se poate face ovarectomie unilaterală cu monitorizarea atentă a bolnavei prin examen ginecologic periodic și determinarea antigenului CA-125 și prin completarea intervenției ( histerectomie totală cu anexectomie contralaterală ) după realizarea numărului de copii doriți.

Tratamentul chirurgical constă din îndepărtarea părții bolnave din organism,prin efectuarea unei intervenții chirurgicale.Întinderea acestei intervenții depinde de stadiul de evoluție a bolii;dacă focarul canceros este microscopic,limitat de exemplu numai la epiteliul de înveliș al colului (stadiul 0),este suficientă o mică intervenție,care îndepartează o parte din colul uterin (amputatie de col),sau cel mult uterul în întregime (hipersectomie totala) dacă bolnava se află la menopauză.În cazul unei operații limitate se păstrează deplinătatea funcțiilor genitale feminine:funcția menstruală,sexuală de reproducere,fiind posibilă nașterea pe căile naturale,fără nici un inconvenient.

La bolnavele mai vârstnice , care nu mai au funcție menstruală și de reproducere,efectuarea unei histerectomii totale este o operație ce oferă o mai sigură garanție de vindecare.

Daca focarul canceros a încetat a mai fi strict limitat,ci a început să invadeze profunzimea colului (St.I) sau chiar a evoluat spre țesuturile din jurul uterului (St.II și III),atunci o intervenție economică nu mai e posibilă.

Trebuie ca intervenția chirurgicală să fie cât mai largă,să extirpe uterul în întregime,anexele și țesuturile din jur împreună cu ganglionii acelei regiuni.

În felul acesta se asigură îndepărtarea din organism nu numai a factorului canceros principal de la nivelul colului,dar și a rădăcinilor lui înfipte adânc în țesuturile vecine,uneori sub forma unor focare microscopic,dar care lăsate pe loc devin capabile să provoace reapariția bolii (recidivă).

O asemenea intervenție se numește histerctomie totală lărgită cu limfadenectomie ( adică și cu extirparea ganglionilor) și este intervenția care se adresează bolii aflată în stadiul I și II,si uneori III.

(Această operație este o variantă după tehnica propusă de marele chirurg român Th.Ionescu și de chirurgul vienez Wertheim).

Rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical.Două metode terapeutice:chirurgia și radioterapia și-au disputant timp de două decenii superioritatea în tratamentul cancerului de col uterin.

Niciuna din aceste metode aplicate în mod izolat nu pot asigura vindecarea integrală a bolii,experiența acumulată în ultima jumătate de secol a arătat că asocierea ambelor metode dă rezultate net superioare aplicării izolate a lor.

Folosindu-mă de literatura de specialitate ,mai jos voi reda o bază de înțelegere a avantajelor și dezavantajelor acestor metode terapeutice aplicate izolat și superioritatea asocierii lor.În medie,prin metoda chirurgicală (histerectomia totală lărgită) s-au obținut vindecări la 5 ani în stadiul I clinic de 60-70 %,iar în stadiul II clinic, de 30 %.

Profesorul C.Stanca,care a fost unul din marii chirurgi ginecologi ai țării noastre și care câștigase o mare tehnicitate în operațiile ginecologice radical,nu a putut să depășească procentul de 60-65 % vindecări la 5 ani prin tratamentul exclusiv chirurgical, bolnavele operate fiind în stadii incipente curabile (stadiul I și II).In stadiile III și IV,tratamentul chirurgical cu intenție de radicalitate dă rezultate mult inferioare tratamentului radiologic.

Sunt autori,puțini la număr,care publică rezultate mult mai bune după histerectiomiile totale lărgite (limfadeno-colpectomie).

De exemplu,Brunschwig (1975),prezintă 78,2 % vindecări stadiul I și 61 % în stadiul II,rezultate ideale neatinse de nici un alt chirurg în afară de Magara.

Trebuie reținut faptul că după operațiile hiperextinse ale acestor autori asistăm la grave complicații urinare (10 % fistule urinare:ureterale sau vezicale în statistica Brunschwing și 14 % în a lui Meigs).

Aceste complicații ,adevărate infirmități,ridică probleme grele de tratament.

Alte complicații grave,înregistrate după tratamentul exclusive chirurgical practicat prin operații hiperlărgită (adevărate celulectomii pelviene) sunt atoniile și retențiile conice de urină ,consecința extirpării plexului nervos hipogastric inferior și a nervilor vezicei.

Aceste grave tulburări,,,pot rămâne definitive și ireversibile,, cum se exprimă H.Robert (1979) care a studiat temeinic sechelele urinare după histerectomiile mult largite.

Dacă tratamentul exclusiv chirurgical practicat cu intenție de radicalitate poate obține vindecări într-un procent apreciabil în stadiile I și II ( dar net inferior rezultatelor obținute prin tratamentul asociat radio-chirurgical), în stadiile III și IV el este total ineficient,agravând situația bolnavelor la care se tentează operația cu intenție de radicalitate.

In schimb,în aceste stadii înaintate tratamentele exclusive radioterapice sau asocite (radio-chirurgicale) pot oferi vindecări sau ameliorari în proporții apreciabile în comparații cu gravitatea bolii și cu insuccesele chirurgiei aplicate în mod izolat.

2.8.3.Tratamentul radiologic

Radioterapia a fost și este considerată cu rol principal în tratamentul cancerului de col uterin .

În prezent sunt adoptate radioterapia cu izotopi radioactivi pentru radioterapia interstițială și radioterapia de supravoltaj pentru radiația externă.

În tratamentul cancerului de col uterin,radioterapia a fost indicată ca instrument de distrugere locală a tumorii.

Rezultatul nu a corespuns indicației în măsura așteptărilor.Tumorile anaplazice sunt singurele sensibile la acțiunea radioterapiei.

Din păcate,din cauza evoluției rapide cu extindere precoce,aceste tumori au depășit mult colul uterin în momentul intervenției radioterapiei,astfel încât chiar distrugerea lor locală radicală nu va favoriza supraviețuiri lungi.

Cazurile în care s-ar putea certifica o astfel de acțiune profilactică nu sunt numeric semnificative pentru a contribui la tragerea unei concluzii .

Cea mai de actualitate este aociația radio-chirurgie.Rezultatele par să fie satisfăcătoare.Adevărul nu se cunoaște însă prea bine.

Experiența nu dispune nici de numărul de cazuri,nici de timpul necesar confirmării lui.

Asocierea celor două acte terapeutice-intervenția chirurgicală și tratamentul cu energie radiantă-a făcut,pe de o parte,să crească procentul vindecărilor durabile în stadiile incipiente ae bolii ( stadii zise operabile),iar pe de altă parte a ridicat proporția intervențiilor chirurgicale în stadiile avansate , iradierea preoperatorie făcând o veritabilă reconversiune a multor cazuri inițial inoperabile în forme ulterior operabile.

Pentru ca terapia radiantă să fie urmată de rezultate satisfăcătoare,o condiție esențială este exsitența unei colaborări strânse și permanente între ginecolog ,radioterapeut, radiodiagnostician,anatomopatolog și fizicianul medical.

Tratamentul cancerului de col uterin este o problemă de echipă,cazurile trebuind să fie atent selecționate și minuțios studiate.

Dacă se stabilește o indicație de tratament radiologic,să nu se uite nici un moment că radioterapia cancerului este o metodă de tratament fără cale de mijloc:dacă prima încercare eșuează ,iradierile ulterioare sunt ineficace sau pot duce chiar la complicații grave.

În consecință soarta bolnavei supusă radioterapiei oncologice se ,,joacă ,, o singură dată, la primul tratament radiologic,iar rezultatele tratamentelor curative sunt paliative depind în primul rând de modul în care au fost alese cazurile,de justețea indicației terapeutice și de corectitudinea tehnicii radiologice aplicate. Tratamentul radiologic dispune de o gamă foarte largă de posibilitati.

El se bazează pe efetul destructiv al anumitor radiații asupra celulelor canceroase cu cruțarea țesuturilor normale.

Se folosesc astfel razele X (roentgen) sau razele gamma,emise în mod natural de radiu,de anumite substanțe radioactive artificial (ca de exemplu:cobaltul Co60).

S-au imaginat aparate de radioterapie din ce în ce mai complicate,în stare să furnizeze energii foarte înalte,de ordinul milioanelor de volți,cum sunt ,Betatronul,acceleratorii liniari.

In general,cu cât energia radiațiilor este mai ridicată cu atât pătrund mai adânc în profunzimea organismului îmbolnăvit,unde realizează o doză anticanceroasă mai puternică,adică un efect mai bun,menajându-se tot odată țesuturile sănătoase vecine (în special țesutul conjunctiv,care prin îngroșarea lui are un rol în apărarea împotriva tumorii).

Prin radioterapia cu energii înalte se pot distruge chiar și celulele canceroase în cei mai profunzi ganglioni ai bazinului .

Desigur că această iradiere nu este scutită întotdeauna de anumite efecte locale asupra țesuturilor normale (mergând până la unele radiații ale pielii sau țesuturilor mai adânci,cu fisurile vezico – sau rectovaginale,accidente însă rar întâlnite) sau generale asupra întregului organism (boala de iradiere,cu anemie,scăderea globulelor albe) ceea ce obligă câteodată la întreruperea temporară a tratamentelor.

Există două modalități : iradierea prin radiocoloizi intraperitoneali și iradierea externă a întregului abdomen.

În concluzie,pentru un rezultat cât mai bun,tratamentul radiologic urmărește obținerea unui maximum de efect asupra focarului canceros,cu un minim de risc pentru bolnav.

Tratamentul iradiant,nu reușește uneori să omoare toate celulele din focarul tumoral,așa cum face tratamentul chirurgical,dar nici tratamentul chirurgical nu poate întotdeauna să îndepărteze toate micile grupe de celule canceroase îmbroșcate la distanța de focarul origine,așa cum le distruge tratamentul iradiant.

Iată deci,cum lipsurile unei metode sunt înlăturate de acțiunea celeilalte;de fapt,astăzi tratamentul corect al cancerului de col (cu excepția celui din stadiul 0) nu mai poate fi conceput fără asocierea tratamentului chirurgical cu cel radiologic,în cadrul așa numitului tratament complex radiochirurgical.

Este extrem de important și modul cum se face această asociere.Potrivit literaturii de specialitate ,fără a intra în amănunte,voi încerca să schematizez un acest tratrament în funcție de stadiul de evoluție a bolii.

-In stadiul 0 (focar microscopic limitat la epiteliul de înveliș),este suficientă o intervenție chirurgicală foarte limitată :amputație de col,conizație, cel mult extirparea totală a uterului.(Vindecare 100 %)

-În stadiul I și II (focarul canceros mai extins, depășind uterul în stricta lui vecinatate):aplicare de radiu direct în canalul colului uterin și pe suprafața acestuia,urmată (pentru stadiul II) de o iradiere numită externă profundă,cu aparate de roentgen sau cobaltoterapie și intervenția chirurgicală după 4-6 săptămâni de la iradiere,timp în care bolnava își reface starea generală.Se execută intervenția chirurgicală lărgită,iar dacă examinarea la microscop a țesuturilor extirpate arată că mai este posibil să fi rămas unele focare de celule canceroase,aceasta este urmată de o nouă iradiere (vindecare 90-respectiv 80% ).

-In stadiul III se aplică același tratament radiologic ca și iî stadiul II,iar dacă în urma acestuia zona canceroasă s-a redus astfel încât să fie posibilă extirparea ei chirurgicală,atunci se încearcă o intervenție largă chirurgicală,urmată obligator de o nouă iradiere (vindecarea în acest stadiu datorită extensiunii largi a bolii,scade vertiginous la 25-30 %).

-In stadiul IV (în care boala a depășit cu mult limitele organului de origine ,invadând vezica sau rectul,sau chiar existând metastaze la distanță) se aplică totuși un tratament paleativ cu raze în scopul usurarii suferintelor bolnavei ,dar acest tratament extrem de anevoios (durata foarte mare,greu suportat de bolnavă) este urmat de rezultate foarte slabe,boala urmându-și cursul ei inevitabil (vindecării 0-3 %).

Tratamentul din Stadiile II ,III și IV este tratamentul stadiilor avansate de cancer ovarian epitelial a bolnavei, ca și de extensia bolii în momentul inițierii tratamentului. Trebuie recunoscut faptul că în fazele foarte avansate ale bolii nu se poate obține mare lucru.

Stadiile avansate și numai acestea,sunt într-adevăr incurabile.Din cele spuse cu privire la tratament rezultă că nu boala în sine trebuie să ne sperie (deoarece ea este vindecabilă la începutul ei),ci numai faptul că bolnavele să nu se prezinte prea târziu la consultația medicală.

Iradierea postoperatorie se poate executa în cazurile în care tratamentul s-a început printr-o intervenție chirurgicală sau în cazurile în care actul chirurgical a urmat unei iradieri preoperatorii.

În cazurile în care intervenția s-a efectuat fără preiradiere ,radioterapia postoperatorie poate avea un caracter profilactic,la bolnavii cărora li s-a efectuat o intervenție radicală-parțială sau totală- sau un caracter intensiv,atunci când intervenția a fost considerată ca insuficientă.

Rezultatele tratamentului exclusiv radioterapic.Prin tratamentul exclusiv radioterapic se obțin vindecări la 5 ani neașteptat de bune,mult mai bune decât cele obținute prin aplicarea exclusiv a tratamentului chirurgical.

Datele publicate (1986) de UICC (Analis Report) confirmă următoarele procente de vindecări la 5 ani (însumarea mai multor statistici internaționale):Chirurgia (aplicată izolat):În stadiul I-73,7 %);în stadiul II-50,3 %;Iradierea (aplicată izolat); în stadiul I-76,9 % ; în stadiul II- 60 %.

Există centre oncologice care prezintă rezultate mult mai bune prin tratamentul exclusiv radioterapic.Iradierea pelvislui cu betatronul sau acceleratorul linear dă rezultate mai bune decât cobaltoterapia.

Table nr.4.

Datele publicate de J.P.Smith (USA) și citate de V.Marcial prezintă vindecări la 5 ani excepțional de bune exclusiv cu tratamentul radiologic modern (st.I 87 %; st.II 82 %; st.III 52 %).

Rezultatele obținute prin tratamentele moderne de radioterapie sunt convingătoare și ar face pe orice chirurg să ,,depună bisturiul,, deoarece nici cele mai bune statistici cu tratamente exclusiv chirurgicale (atunci când operațiile sunt făcute de marii ași ai bisturiului) nu pot atinge nivelul ridicat al vindecărilor obținute prin tratamente exclusiv radioterapice.

Din nefericire tratamentul radioterapic ideal cu aparatura ultramodernă și specialiști calificați (radioterapeuți,ginecologi,fizicieni) nu poate fi executat în prezent decât în unele centre oncologice,încă puține la număr.

Cu toate progresele făcute,radioterapia modernă nu poate rezolva integral (100 %) sterilizarea focarelor canceroase de la nivelul colului uterin și a metastazelor din ganglionii pelvini sateliți colului cancerizat.

Aceste focare neoplazice restante după iradierea pelvisului pot fi însă extirpate chirurgical.

Din aceste motive:nesterilizarea sistematică a colului cancerizat și metastazelor ganglionare ca și costul ridicat al aparaturii și dificultățile întreținerii tehnice a acesteia ,metoda exclusive radioterapică nu a fost adoptată de toate centrele oncologice;metpoda tratamentului asociat radio-chirurgical , oferind și ea șanse mari de vindecare,este adoptată în present de numeroase centre oncologice.

2.8.4.Rezultatele tratamentului radio-chirurgical asociat

Nu se poate opta pentru tratamentul exclusiv radioterapic.Pentru motivele expuse anterior (imposibilitatea sterilizării 100 % a leziunii colului canceros și a ganglionilor pelvini cu metastaze).

Nu se poate opta pentru tratamentul exclusiv chirurgical,fiindcă acesta practicat singur oferă cele mai mici șanse de vindecare,mai ales în stadiile II-III ,situație în care se prezintă majoritatea blnavelor.

În schimb se poate aplica cu succes tratamentul asociat radio-chirurgical,care oferă în prezent statistici foarte bune de supraviețuire la 5 ani.

Importanța sterilizării tumorii colului (verificată histo-patologic) și starea de invadare neoplazică a ganglionilor pelvieni explică vibrațiile procentului de vindecări.

În statistica Institutului Oncologic dnin Cluj,supraviețuirile la 5 ani în stadiulI clinic după efectuarea tratamentului radio-chirurgical au fost (Rișcă M):

-97 % când leziunea malign a colului a fost găsită histo-patologic sterilă după radioterapie intracavitară cu radium și ganglionii pelvisului nu au fost găsiți invadați canceros,după o prealabilă iradiere;

-67 % când colul nu a fost complet sterilizat oncologic iar ganglionii au fost negative;

-33 % când ganglionii au fost găsiți invadați canceros.

Iată de este important ca întreaga piesă operatories ă fie examinată histo-patologic (col,corp uterin,parameter,vagin,ganglionii pelvieni extirpați).

Dacă în stadiul I clinic cu ganglionii pelvieni găsiți invadați neoplazic (verificare histologică) se obține o supraviețuire la 5 ani doar de 33 % după iradierea convențională cu 200 Kv,procentul vindecărilor a crescut la 41,6 % după introducerea iradierii cu energii înalte (bomba de Cobalt).Statisticile sunt convingătoare pentru superioritatea tratamentului radio-chirurgical.

Avantajele efectuării actului operator sub protecția radioterapiei.Potrivit literaturii de specialitate , voi trece în revistă marile avantaje pe care le au atât bolnavele cât și chirurgul atunci când actul operator este precedat de iradierea pelvisului:

1.Preiradierea corect efectuată oferă chirurgului un pelvis în care infiltratele neoplazice sunt dstruse total sau parțial .PEV-ul (puseul evolutiv) este inhibat.

Preiradierea distruge total sau parțial țesutul canceros ,diminuând riscul recidivelor.

Actul operator,executat pe un pelvis cu un țesut conjunctiv infiltrate microscopic canceros ,va favoriza diseminarea cancerului și apariția unor recidive pelvine.

Rdioterapia efectuată preoperator evită acest risc,deoarece microdiseminarea canceroasă existent în spațiile interstițiale ale țesutului conjunctiv pelvian (retinaculum uteri) ca și în capilarele limfatice ,poate fi distrusă în cea mai mare parte,dat fiind radiosensibilitatea crescută a cancerelor de col uterin.

Riscul diseminării canceroase provocate de traumatismul chirurgical este redus la maximum sau este chiar inexistent,atunci când se operează după un prealabil tratament radioterapic.

Radioterapia efectuată preoperator are marele avantaj că diminuă malignitatea reducând și PEV-ul sau sterilizează chiar integral focarele canceroase.

2.Se operează pe un pelvis aseptizat sau cu microbismul redus la maximu.

Preiradierea reduce riscul complicațiilor septic postoperatorii.Cancerul colului este un cancer infectat.Infecția nu se limitează numai la procesul canceros al colului ,existând și o septicitate parametrială evident.

Operația efectuată în aceste condiții poate declanșa infecții grave (cellulite pelviene și chiar peritonite).

Operând după o iradiere prealabilă situația este total schimbată.Focarul de septicitate (bogat în floră anaerobă),este însuși masa tumorală a colului care prin numeroasele sale zone de necrobioză,prin staza din lacurile sanguine intratumorale ,prin suprafața exulcerată a tumorii și prin hemoragiile permanente,întrețin un microbism exacerbate în vagin și în însăși masa canceroasă.

Acest microbism pătrunde în spațiile conjunctive ale retinacum-ului uteri,creând o celulită septic parametrială de acompaniamet.Iradierea efectuată preoperator (radiumterapie intracavitară) duce în aproape 100 % la distrugerea microscopic a tumorii colului ,în 80-94 % determinând chiar sterilizarea oncologică a colului canceros (histologic nu se mai găsesc cellule canceroase).

3.Starea general a bolnavelor poate fi reechilibrată în intervalul dintre tratamentul radioterapic și exereza chirurgicală.

Preiradierea permite o bună pregătire a organismului pentru operație.

Cancerul colului uterin induce o anemie prin hemoragiile repetate,uneori reprezentate de mici cantități de sânge (,,în hemoragia distilantă,,a lui Pozzi) neobservate de bolnavă.

Operația radical nu se poate practica decât după corectarea anemiei.

Radioterapia efectuată preoperator are și avantajul că suprimând tumora,se suprimă și sursa hemoragiilor trenante ;în intervalul de 6-8 săptămâni există toate condițiile de a se normalize tabloul sanguine și reface starea general a pacientelor.

Tabelul 5.Posibilitatea de suprimare a focarelor canceroase prin tratamentele:chirurgical,radiologic, și radiochirurgical

Ceea ce nu poate steriliza oncologic radioterapia (colul și ganglionii) poate suprima cu eficiență chirurgia.

Preiradierea reduce riscul recidivelor postoperatorii,reduce septicitatea pelvisului și permite o reechilibrare a organismului asigurând o evoluție bună postoperatorie.

Preiradierea permite efectuarea unei histerectomii lărgite mai fiziologice,care să mențină în bune condiții controlul micțiunii (asigurând păstrarea nervilor vezicii) și troficitatea ureterelor.

Examinând prin secțiuni seriate microscopic piesa operatorie,se pot localiza zonele anatomice în care procesul neoplazic nu a fost sterilizat de radioterapia preoperatorie și postoperator se poate continua un tratament radioterapic țintit;această radioterapie complementară poate distruge resturile tumorale de mici dimensiuni rămase în zonele unde au fost extirpați ganglionii limfatici de volum mare și invadați canceros sau parametrele găsite a fi încă cu resturi tumorale.

2.9.Evoluție și prognostic

factorii de prognostic cei mai importanți sunt Stadiul bolii la inițierea tratamentului :

– supraviețuirea la 5 ani este de 90% pentru pacientele cu stadiul I de boală, între 40 și 60% pentru stadiul II, 1,5% pentru stadiul III și sub 5% pentru stadiul IV;

-vârsta în momentul diagnosticului – supraviețuirea la 5 ani este mai mare în cazul femeilor sub 65 de ani, dar acest lucru poate să fie corelat și cu faptul că femeile mai tinere au o incidență mai mare a tumorilor cu malignitate redusă.

– tipul histologic, are o influență minimă asupra prognosticului

– amplificația oncologică – pacientele cu o singură copie a oncongenei HER -2 neu au o supraviețuire mai lungă decat pacientele cu mai mult de 5 copii ale oncongenei HER -2 neu;

Pentru depistarea cancerului de col uterin este necesar să se cunoască câțiva factori. Prognosticul depinde de urmatoarele :

– stadiul cancerului (dacă afectează o parte din colul cervical sau invadează întregul cervix sau s-a răspândit la nodulii limfatici au în alte părți ale corpului);

– tipul de cancer cervical;

– mărimea tumorii.

Elementele care pot influenta prognosticul sunt diagnosticul stadial corect al bolii.

CAPITOLUL 3

INGRIJIRI GENERALE

3.1 .Procesul nursing

Tumorile genitale reprezintă formațiuni chistice sau solide, benigne sau maligne, localizate la nivelul aparatului genital feminin. Se dezvoltă lent, la început fără simptome apoi, pe măsură ce cresc, apar tulburări menstruale, leucoree, durere. Cele mai frecvente sunt fibromul uterin, chistul ovarian, leziunile precanceroase, cancerul de col.Procesul nursing se bazează pe :

In cazul bolnavilor cu cancer de col uterin, asistenta medicală trebuie sa iși concentreze atentia asupra fiecarei paciente de care raspunde, sa cunoasca pacienta, sa stie sa asculte, sa utilizeze putinele informatii primite sau culese in interesul si pentru recuperarea acesteia.Rolul nursei nu se rezuma doar la acordarea ingrijirilor curative si obisnuite ci si la educatia sanitara a pacientei pentru a preveni aparitia complicatiilor sau a agravarii afectiunii deja existente, prin descoperirea si raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.Ca nursă trebuie sa respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care bolnava va părăsi spitalul.Principalele îndatoriri ale nursei în perioada spitalizării bolnavei cu cancer de col uterin constau în :

Menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și componentelor existente, pregătirea patului, dezinfecția, igiena bolnavei, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire, pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare, observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii, asigurrea securității bolanvei, să fac tot posobilul satisfacerii celor 14 nevoi fundamentale, să stabilească obiectivele de îngrijire, să planifice și să organizeze intervențiile în funcție de priorități.În acordarea îngrijirii trebuie să țin cont de resursele pacientei în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, pregătește pacienta pentru ieșirea din spital, informându-o asupra regimului de viață, alimentar, efort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

Nursingul in cancerul de col uterin, pe langa aspectele comune nursing-lui in general, are si unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un pacient cu cancer de col uterin, este imposibilitatea de se obisnui cu existenta bolii.In caz de hiperactivitate, asigura mediul optim pentru pacient, reduce numarul de vizitatori, inlatura obiectele ce ar putea rani sau incomoda pacientul.Procesul nursing se bazeaza pe desfasurarea a 5 etape :

1.Culegerea de date este primul pas de a culege informatii despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective si ajuta asistenta sa ia decizii inteligente in legatura cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfasoară conform unui plan : colectarea de informatii obiective sau subiective despre pacient, verificarea datelor obtinute, comunicarea informatiilor obtinute prin culegerea de date.

Informatiile culese de asistenta despre pacienta pot fi stabile ( nume, prenume, varsta, sex, buletin ) si instabile sau variabile ceea ce inseamna acele date care se afla într-un proces de continua schimbare ( temperatura, tensiune arteriala, diureza, durere, infectii ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacienta sunt :

– observarea pacientului – presupune o capacitate intelectuală deosebita de a sesiza prin intermediul simturilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal active.

Asistenta trebuie sa se fereasca de subiectivism, de judecati preconcepute, de rutina si superficialitate si de lipsa de concentratie si continuitate;

-interviul este un instrument de cunoastere a personalitatii. Este eficient dacă se tine cont de anumiti factori : alegerea momentului oportun pentru pacient, respectarea orei de masa. Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care sa reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul in care interviul initial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a menționa pacientului .

2.Analiza si interpretarea- reprezinta identificarea nevoilor de sanatate actuale sau potentiale si a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiza se desfasoara dupa un plan :

a. Interpretarea datelor ( validarea datelor si ordonarea datelor prescrise ) – inseamna a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependenta, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapa importanta a procesului nursing pentru ca ea conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

b. Colectarea datelor aditionale sau suplimentare dupa caz ;

c. Identificarea si comunicarea diagnosticului nursing ;

d. Determinarea confluentelor intre nevoile pacientului si atitudinea membrilor sanitari .

3.Surse de informatie – pot fi obtinute de la pacient sau de la apartinatorii acestuia .

4. Ingrijirea – porneste de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta. Diagnosticul de ingrijire este o formă simpla și precisă care descrie reacția persoanei la o problema de sanatate .Pe baza diagnosticelor de ingrijire se aleg interventiile de ingrijire si se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabila .Un diagnostic nursing este o problema de sanatate actuala sau potentiala care conduce la interventii autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problema reala.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

5.Evaluarea ingrijirilor – reprezinta o completa reapreciere a intregului plan de ingrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor .Pentru o evaluare eficace asistenta va urmari urmatoarele etape : starea obiectivelor, aprecierea capacitatii pacientilor in raport cu obiectivul stabilit, aprecierea masurii in care au fost atinse obiectivele, discutarea cu pacientul despre rezultatele obtinute, identificarea factorilor care au împiedicat profesia pacientului, identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute . In cadrul procesului nursing dupa executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare si evaluare daca obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

3.2.Planul nursing

Definirea planului nursing inseamna stabilirea unui plan de interventie, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfasurare dar si a precautiilor care trebuie luate. Planul de interventie tine cont si de prescriptiile medicale si cuprinde : obiectivele de ingrijire si interventie. De retinut este faptul ca planul de ingrijire se stabileste pornind de la nivelul si capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență in satisfacerea nevoii proprii.

Interventia – permite nursei sa-si aleaga modul de a actiona pentru a corecta problema de dependenta a pacientului si poate fi evaluata numai daca se indica ora, momentul zilei cand se aplica durata si continuitatea lor.Pentru depistarea precoce a afecțiunilor tumorale asistenta sfătuiește pacientele sa se prezinte periodic la control ginecologic la primele semne de boală, caștigă încrederea pacientei, o încurajează, îi explică desfășurarea unor investigații, și o însoțește în timpul desfășurări acestora, însoțește pacienta la tratamentele efectuate ( preoperator radioterapie) , ajută pacienta să accepte operația ( ca singură variantă la majoritatea afecțiunilor tumorale ) :

– facilitează prezența familiei, a persoanelor semnificative pentru pacientă;

– ajută membrii familiei să înțeleagă starea psihologică a pacientei și nevoia de ajutor;

– își rezervă mai mult timp pentru a sta cu pacienta, a-i observa comportamentul, reacțiile;

– asigură supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicațiilor;

– explică recomandările medicale făcute la externare cu privire la :

● evitarea efortului fizic;

● evitarea relațiilor sexuale 4-8 săptămani;

●igienă locală și controlul medical;

●continuarea tratamentului în funcție de boală ( chimioterapie, radioterapie, tratament hormonal ).

Aplicarea ingrijirilor are ca scop sa ajute pacientul sa isi mentina independenta sau macar a unui oarecare nivel de independenta .Planificarea ingrijirilor este strans legata de executarea lor mai exact ceea ce se decide in planificarea ingrijirilor trebuie sa se execute in aplicarea ingrijirilor. In cadrul planului de ingrijire, planificarea si executarea ingrijirii vor fi consemnate o singură data intr-o rubrica interventii .Aceasta rubrica va cuprinde : cui i se adresează actiunea, natura actiunii, orarul si interventia nursei, nu se efectueaza niciodata acte de îngrijire fara a se cunoaște , efectul asteptat, se vor observa atent reactiile pacientului, se vor modifica interventiile, se vor implica pacientul si familia, se va pregati mediul ingonjurator terapeutic .

Exista riscul ca in timpul ingrijirilor sa apara reactii ca: anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune), frica (sentiment resimtit de persoană fata de un pericol fizic sau psihic), durerea (senzatie neplacuta perceputa in diferite parti ale organismului si insotita de anxietate), depresie, singuratate, imobilitatea, instrainarea, sentimentul de neputinta, modificarea schemei corporale – pierderea unei fiinte dragi sau statut social . Aceste situatii pot fi atenuate de asistenta dacă da dovada de prezenta umana si caldura fiind gata sa ajute pacientul.Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale pacientului si poate fi influențat de vârsta pacientului, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile pacientului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, pacientul nu mai poate satisface singur aceste nevoi. Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce pacientul nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute. Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența individului în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asisteta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

3.3. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Asistenta medicală trebuie să respecte indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și să ofere toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care pacienta va părăsi spitalul.

Pacientele cu a neoplasm de col uterin îngrijite în secția de ginecologie sunt tratate fie pe cale chirurgicală fie pe cale conservatoare.Îngrijirile pre și postoperatorii ale acestor paciente în esență nu diferă de îngrijirea bolnavelor operate pentru alte afecțiuni intraabdominale.

Ajutorul asistentei la examinarea ginecopatelor poate este mai substanțial decât la alte categorii de bolnăvi.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic,hormonal,hemostatic,anticoagulant roborant și proteinoterapia.

Asistenta aplică tehnica terapiei locale:spălătura vaginală,pansamente vaginale (cu tampoane de vată sau tifon,îmbibate în soluții medicamentoase),pulverizările și badijonările vaginale și asistă la medicația locală,pregătind instrumentele și materialele necesare,aducând pacienta în poziția adecvată și deservind medicul cu instrumentele și medicamentele în timpul tratamentului.Ea efectuează după prescripția medicului tratamentul antibiotic,antalgic,hormonal, hemostatic,anticoagulant roborant și proteinoterapia.

3.4.Recoltarea produselor biologice și patologice

În produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacteria,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.

Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții special de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambient.

Pacienta trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură

Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca urea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostic

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor

3.5.Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

În cazul pacientelor cu neoplasm de col uterin se ivește de multe ori necesitatea unor intervenții chirurgicale de altă natură.

Pregătirea bolnavei trebuie făcută cu cea mai mare minuțiozitate,deoarece ele intră foarte ușor în stare de șoc în cursul intervențiilor sau hemoragiilor.

Un rol deosebit de important îl are în aceste cazuri asistenta ,înlăturând frica pacientei de operație și liniștind-o.

Cu toate măsurile luate ,în cursul sau după intervenție,asistenta trebuie să știe să liniștească bolnava,pentru ca traumatismul psihic supraadăugat celui operator să nu-I declanșeze starea de șoc postoperator.Mobilizarea în pat după intervenții chirurgicale se va face cu cea mai mare prudență.

Ridicarea din pat se va aproba numai după câteva zile,mișcările de de plasare fiind înlocuite cu gimnastica terapeutică la pat ,pentru prevenirea stazei și a trombozelor venoase.

3.6.Educație pentru sănătate

Asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărei bolnave de care răspunde, să le cunoască , să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acesteia.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a pacientei pentru a preveni apariția complicațiilor , prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

3.7.Externarea pacientei

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele pacientei în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta medicală pregătește pacienta pentru ieșirea din spital, informându-o asupra regimului de viață, alimentar, efort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

3.8.Tehnica perfuziei

Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie.

După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă. În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare. Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat. Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită.

Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.

Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică. Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă. Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

3.9.CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC NR. 1

Nume și Prenume : P. M. Sexul : Feminin

Varsta : 55 ani

Domiciliu :

Mediu : Urban

Data internării: 18.03.2016

Data externării : 22.03.2016

Dg. la internare: neoplasm de col uterin St. IV cu metastaze, pulmonare si hepatice .

Motivul prezentării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului Județean, acuzand durere abdominala continua (postero-latero stânga) de intensitate medie, dispnee pronuntata la eforturi rnici, inapetenta, scadere ponderala semnificativa (aproximativ 10 kg in 3 luni) astenie fizica si psihica marcata stare febrila, este in evidenta la medicul specialist cu carcinom de col uterin St. IV. S-a efectuat examen clinic general.

Doamna P. M. este de profesie inginera, actualmente pensionara, este casatorita de peste 25 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotul, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere, au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana ativa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotul si prietenii, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prietene.

Doamna P. M. fosta fumatoare timp de 10 ani, consuma cafea ( 1 ceasca / zi ). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere – (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltata pentru ce i s-a intamplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), doreste sa-si amelioreze starea de sanatate si este cooperanta.

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 17 ani, menopauza instalată la 48 ani, 2 sarcini duse la termen, patru sarcini întrerupte, o anexita netratata si dureri pelvine .

Antecedentele heredocolaterale retinem: mama a decedat de cancer ovarian si sora de cancer de san.

Antecedente patologice: infectii locale (trichomonas, chlamydia, infectii virale, etc.);

antecedente de leziuni cervicale : diagnosticate anterior, netratate sau nu;

examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);

simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe cale vaginala, spontane sau la act sexual; leucoree si caracterul acesteia; durere pelvina, simptom tardiv in CCU.

Antecedentele personate : anexite dese, cardiopatie ischemica tinuta sub tratament. Nu prezinta alergii medicamentoase.

Istoricul bolii : Boala actuala a debutat in octombrie 2010, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, dureri abdominale in zona pelvina rezultate in urma unei metroanexite netratate, durere care nu a cedat nici la repaus nici la analgezice, decat in momentul cand a urmat tratament injectabil cu antibiotice, ( gentamicina, polidin, augmentin, refren, supozitoare cu meclor ) . Consultand medicul, i se recomanda o ecografie abdominala unde se descopera un chist ovarian operabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in aprilie 2010 la un medic de specialitate unde in urma investigatiilor ( recoltarea Testului Papanicolau + biopsie ) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora de col uterin stadiul IV, cu metastaza, cazul nefiind operabil, bolnava este orientata catre Spitalul Judetean Dr. Tr. Severin, sectia Oncologie pentru tratament de specialitate (chimioterapie si investigatii suplimentare).

Examen fizic general:

– starea generala – moderat alterata

– tip constitutional – astenic

– stare de nutritie – deficitara (inapetenta)

– talie = 1,75 cm, G= 60 kg – scadere ponderala 10 kg in 3 luni

– tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

– sistem ganglionar limfatic – metastaze in ganglionii mediastinului, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne.

Sistem osteo-articular si muscular integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme

Aparatul respirator – dureri la nivelul hemitoracelui stang, tuse uscata iritativa, expectoratie minima cu triuri sangvine, voce bitonata, dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min, la examenul clinic pulmonar – se constata zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmurului vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang.

Aparatul cardio-vascular – soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara stanga, ritm regulat, AV 70/minut, zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate, puls palpabil in toate punctele periferice, TA 150/75 mmHg.

Aparat digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide, ascita in cavitatea peritoneala, splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

Aparat urinar- Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi.

ROT- prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflex fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Tomografie computerizata- Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala dreapta, nodul 1 cm in lobulul pulmonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului pulmonar superior drept, nu sunt decelate tumori la nivelul ficatului. Stadializarea T.C. – T2-T3M3M1 (plaman contralateral).

Bronhoscopie- Peretele interlobar si la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza si stenozeaza aceasta bronsie.

Medulograma- (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie – maduva normala hematogena.

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I.

Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Tratamentul chimioterapeutic: Bolnava se afla la prima serie de chimioterapie, si va urma un program, dupa cum urmeaza :

In I zi i se va administra: ELDESIME 1 mg i.v.

In a-II-a zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.

In a- III- zi GEMZAR 1 g i.v. in PER cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de cinci zile in combinatie cu KYTRIL 3 mg i.v., DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5%).

Tratament simptomatic :

– Trecid 3 tb/zi

– Antialgice – Algocalmin 1 f*3/zi – Piafen 1 f*3/zi

– Antiemetice – Metoclopramid 1 f*3/zi

– Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani

Imunoterapie : Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) – zilnic, 3 saptamani

Plan de îngrijire

Starea la externare este ameliorata. Continua tratamentul chimioterapeutic cu : ELDESIME 1 mg i.v., PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v, ELDESIME 1 mg i.v. PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v. GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 KYTRIL 3 mg i.v., DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)

Tratament simptomatic :

-Antialgice – Algocalmin 1 f*3/zi – Piafen 1 f*3/zi.

-Antiemetice – Metoclopramid 1 f*3/zi

Revine la control peste 3 saptamani cand seriile de chimioterapie se vor repeta.

CAZUL CLINIC NR. 2

Nume și Prenume :A. C Sexul : Feminin

Data Nașterii: 10.10.1969 Varsta :42 ani

Domiciliu:

Mediul: Urban

Data internării: 13.05.2016

Data externării: 25.05.2016

Dg. la internare: Neoplasm de col uterin, operat, iradiat, chimiotratat reluare in evolutie, sub PCT., anemie secundara, tromboflebită profundă, membrul inferior stang.

Motivul prezentării – Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului Județean acuzand durere abdominala continua. Bolnava este în evidență la cabinetul oncologic, cu diagnosticul de mai sus prin examen hipostatologic din data de 2.09.2009, avand diagnosticul de carcinom scuoamos nekeratinizat, pentru care a efectuat chimioterapie în DT-25gy si tgt, localizare regională cu intenție cu radicalitate Wertheim în 2010.

Domna A. C. este de profesie invatatoare, este vaduva ( sotul decedand in urma cu 3 ani in accident de masina ), are 1 copil student. Locuieste impreuna cu fiul ei, in conditii foarte bune, la casa, are o viata echilibrata. Doamna nu este fumatoare, consuma cafea in exces ( 4-5 cesti /zi ). Din cauza profesiei ( lucreaza in invatamant de peste 20 de ani), este revoltata pentru ce i s-a intamplat si desi are teama de tratament si de efectele acestuia secundare, doreste sa-si amelioreze starea de sanatate si este cooperanta.

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 15 ani, menopauza nu s-a instalat, sarcina dusa la termen,1 sarcina extrauterina întrerupta, si un avort spontan, o pelviperitonita tratata la 30 de ani.

Din antecedentele heredocolaterale retinem: mama a decedat de cancer pulmonar.

Antecedente patologice: infectii locale (trichomonas )

• antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, rana de col uterin la 27 de ai, cauterizata.

• examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);

• simptome deosebite din sfera genitala: sangerari anormale pe cale vaginala, spontane sau la act sexual; leucoree, durere pelvina, simptom tardiv in CCU.

Antecedentele personale: prezinta alergie la algocalmin.

Istoricul bolii: Boala actuala a debutat in septembrie 2009, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, dureri abdominale in zona pelvina rezultata in urma unei metroanexite netratate, hemoragii abundente. De mentionat este faptul ca in 2008, bolnava a suferit o interventie chirurgicala in urma descoperirii unui fibrom uterin. Consultand medicul ginecolog, i se recomanda efectuarea unor teste si analize, efectuarea testului papanicolau + biopsie unde se stabileste diagnosticul de neoplasm de col uterin, cand bolnava este orientata catre sectia de Oncologie a Spitalului Judetean Drobeta Turnu Severin pentru tratament de specialitate (chimioterapie si investigatii suplimentare.

Examen fizic general:

– starea generala- alterata

– tip constitutional- anemic

– stare de nutritie- deficitara (inapetenta)

– talie = 1,55 cm, G = 62 kg – scadere ponderala 6 kg in 3 luni

– tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

– sistem ganglionar limfatic – stare febrila 38*C, transpiratii nocturne

Sistemul osteo-articular si muscular- Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala prezinta usoare deformari ( pacienta a avut in copilarie scolioza ), nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme.

Aparatul respirator – dispnee respiratorie la eforturi mici R 28/min, la examenul clinic pulmonar – se constata zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmurului vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang.

Aparatul cardio-vascular – ritm regulat, zgomote ritmice bine batute, TA – 140/65

Aparatul digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, zgomote intestinale prezente. Ficat moderat cu hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide ascita in cavitatea peritoneala splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

Aparatul urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi .

Investigatiile efectuate pe timpul internarii:

Bronhoscopie – Peretele interlobar si la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza si stenozeaza aceasta bronsie.

Medulograma – ( punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara )- concluzie : maduva normala hematogena.

Analize – Hb=6,61/g 10 ml, HT =20%, L= 6200, Tr=180.000, TQ =23, TH=2,10, HB=7.899/100 ml, L=4500, Tr=55.000, TGP=7u, TGO=21.3 u/dl, BT=0,38 /dl, BD= 0,12 mg /dl

Examenul de urină- densitate=1012; albumină- nor fin; epitelii plate rare; leucocite frecvente.

Tratamentul chimioterapeutic: Bolnava se afla la prima serie de chimioterapie, si va urma un program, dupa cum urmeaza : Actualmente s-a administrat un ciclu PCT în care s-a asociat Taxotere 100mg, Carboplatin 450 mg sub protecție de Emeset, bine tolerat.

Tratament simptomatic:

-Antialgice – Calmant forte IV cp/zi – Algocalmin 1 f*3/zi – Piafen 1 f*3/zi

-Antiemetice – Metoelopramid 1 f*3/zi

-Seriile de chimioterapie se vor repeta la interval de 3 saptamani

Imunoterapie: Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) – zilnic, 3 saptamani.

Starea la externare este ameliorata. Continua tratamentul chimioterapeutic cu : Taxotere 100mg, Carboplatin 450 mg sub protecție de Emeset, bine tolerat urmat de tratament simptomatic – Antialgice – Algocalmin 1 f*3/zi – Piafen 1 f*3/zi Antiemetice – Metoelopramid 1 f*3/zi. Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani.Imunoterapie: Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) – zilnic, 5 saptamani

CAZUL CLINIC NR. 3

Nume și Prenume : S.P. Sexul : Feminin

Domiciliul :

Mediul : Urban

Data internării : 21.01.2016

Data externării : 3.02.2016

Diagnostic la internare: neoplasm col uterin, st.III.B ameteala.

Motivul prezentării – Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului Județean acuzand durere abdominala persistenta in zona organelor genitale, insotite de greata, varsaturi, cefalee. Bolnava este în evidență la cabinetul oncologic, cu diagnosticul de mai sus prin examen hipostatologic din data de 3.11.2010, avand diagnosticul de neoplasm col uterin st. III B, pentru care a efectuat chimioterapie în DT-25gy si tgt, pacienta S P, se interneazã pentru formatiuni tumorale la nivelul colului uterin .

Anamneza – din discutiile cu bolnava reiese ca nu fumeaza, de cateva luni sufera de oboseala, datorita insomniilor nocturne care au aparut in ultima perioada, mama a suferit de cancer mamar stang, cu metastaze hepatice si pulmonare, decedand in urma cu 8 ani .

Antecedente patologice – prezintã o bogatã patologie asociatã prin boli degenerative (HTA, gonartrozã bilateralã, osteoporozã, cataractã senilã, hipoacuzie) dar nici un factor de risc specific (individual) pentru cancer de col sau bilateralitate (menarha la 14 ani, 1 nastere, 10 avorturi, menopauzã indusã chirurgical la 46 ani prin histerectomie totalã pentru fibromatozã uterinã; istoric familial de cancer genito-mamar absent, nu are descendenti pe linie femininã).

Retinem cã a neglijat prezenta tumorii colului timp de trei ani; în urma unui traumatism la nivelul aparatului genital, s-a prezentat la consultatie clinicã, urmatã de ecografie.

Rezultat : Formatiune nodularã plasatã în cadranul infero-extern, imediat subcutanat, aprox. 6,5/6 cm, relativ net conturatã, neomogenã în interior, slab vascularizatã central si periferic cu mobilitate redusã fatã de planurile vecine, fãrã calcificãri sau adenopatii patologice vizibile ecografic. Concluzie: posibil hematom posttraumatic sau nodul traumatizat, formatiune tumoralã de col cu adenopatie secundarã .

Este îndrumatã pentru examen citologic prin punctie aspirativã cu ac fin-dreapta, cadrane inferioare. Punctie: se extrag 20 ml lichid sanghinolent.

Citologie: rare celule spumoase mari, unele multinucleate cu pigment sanguin intracitoplasmatic, numãr moderat de celule epiteliale glandulare cilindro-cubice dispuse papilar.

Concluzie: chist cu continut hematic (dimensiuni crescute post-traumatic), stânga, cadran central: numãr moderat de celule epiteliale glandulare maligne, de dimensiuni mici, dispuse în grupuri mici sau izolate, unele asociate cu benzi de tesut conjunctiv. Concluzie: tumorã epitelialã glandularã malignã (carcinom schirogen).Este luatã în evidentã oncologicã ca neoplasm de col uterin III B si se efectueazã 3 cure de PCT tip CMF (Endoxan 1200 mg, 5FU 1500 mg, Antifolan 50 mg), bine tolerate clinic, sub care se constatã o reconvertire a tumorii stângi. În schimb, tumora dreaptã creste în volum si capãtã aspect inflamator tot mai evident. Este îndrumatã pentru mastectomie stângã.

În ciuda oricãrei evidente pentru natura neoplazicã a tumorii, am consimtit la doleanta pacientei pentru indepartarea tumorii bilaterala simultanã, tinând cont si de evolutia localã, vârstã si lipsa oricãrui considerent cosmetic. S-a practicat tratament chirurgical simplu cu examen histopatologic extemporaneu, ce a infirmat malignitatea .

Rezultatul patologic :

– dreapta. Macroscopic: formatiune chisticã cu 10 cm, cu continut lichidian serohematic aprox 300 ml, cu prezenta de cheaguri sanguine si detritus fibrino-leucocitar si perete îngrosat (aprox. 1 cm) cu consistentã fermã. Microsopic: carcinom micropapilar in situ si invaziv, ce dominã tabloul histologic al leziunii; sunt prezente zone de carcinom adenoid chistic .

– stânga. Macroscopic: tumorã 2,5 cm, consistentã fermã, culoare alb-cenusie, cu infiltrare macroscopicã a tegumentului. Microscopic: carcinom lobular invaziv .

Din piesa de limfadenectomie s-au izolat 14 noduli limfatici cu aspect microscopic de limfadenitã reactivã (ypT4NoMx); pentru 4 dintre ei s-a recomandat efectuarea testelor IHC pentru excluderea unor posibile micrometastaze carcinomatoase.

S-a continuat cu încã 3 cure de PCT; hiponatremia manifestã clinic (reactie adversã la ciclofosfamidã) a necesitat reechilibrare electroliticã parenteralã. IHC pentru MNF 116 si CK 7, a demonstrat micrometastazã doar la 1/14 limfonoduli si tumora a fost reclasificatã patologic: ypT4N1Mx. Secventa terapeuticã a fost completatã cu limfadenectomie dreaptã.

Histopatologic : 11 limfoganglioni cu histiocitozã sinusalã reactivã si fibrosclerozã. Tumora a fost, la rândul ei, clasificatã : ypT3N0Mx.

Istoricul bolii- debut lent in timp, insotit de dureri abdominale persistente si sangerari suspecte ( tinand cont de faptul ca bolnava este la menopauza ) .

Examen fizic general:

Examen obiectiv:

-stare generală – normala;

-stare de conștiență – bună;

-stare de nutriție – normala;

-tegumente și mucoase – normal colorate;

-țesut conjunctiv – normal reprezentat;

-țesut ganglionar – palpabil;

-sistem muscular – hipoton, hyperkinetic.

Aparatul respirator: căi respiratorii permeabile, torace normal conformat, murmur vezicular prezent, amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparatul vascular : cord în limite normale, șoc apoxian în spațiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara, bătăi cardiace ritmice, bine bătute, TA- 145/70 mgHg.

Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu respirație, tranzit intestinal prezent.

Aparatul urogenital: febră, stări de lipotimie, greață, vărsături.

Examen radiologic – Regiunea pulmonara prezintă pulmon cord normal .

Investigații paraclinice:

Examen de laborator – Uree= 22mg/dl, GLU= 100 mg/dl, ALT= 17,8 mg/dl, AST= 21,2 mg/dl, CA= 6,98 mg/dl, Albumină= abs, Urobinogen= normal, pigmenți biliari= absenți, epitelii plate- rare, leucocite= rare, HLG= completa, VSH= pozitiva, Transaminaze= pozitiva, Uree= pozitiva.

Tratament – se efectueazã 3 cure de PCT tip CMF (Endoxan 1200 mg, 5FU 1500 mg, Antifolan 50 mg).

S-a practicat tratament chirurgical simplu cu examen histopatologic extemporaneu, ce a infirmat malignitatea .

Prognosticul este dictat de stadialitatea tumorii primare/dominante dar optiunile chirurgicale, vizând amploarea gestului (mastectomie sau chirurgie conservatoare, simultanã sau succesivã) trebuie discutate în raport cu cronologia diagnosticului celor douã tumori mamare.

Plan de îngrijire

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate mai sus am constat că acest tip de cancer se localizează la nivelul părții inferioare a uterului și face legătura între uter și vagin și de aceea virusul Papiloma Uman ( HPV) este un virus des întalnit ce poate fi transmis cu ușurință ;

1.HPV poate cauza condiloame genitale;

2.Cînd o femeie este infectată cu anumite tipuri de HPV iar virusul nu dispare de la sine, se pot dezvolta celule anormale în epiteliul uterin. Aceste celule pot duce la stari precanceroase ale colului uterin si ulterior la cancer.

3.Cancerul de col uterin apare mai des între vîrstă de 30 de ani și 45 de ani.

4.În lotul studiat cancerul de col este intre 30-45 ani (60%).

5.Mai multe cazuri de cancer de col uterin întîlnim în mediul rural comparativ cu mediul urban (30%)

6.În 70 % din cazuri întîlnim în antecedentele heredocolaterale cancere genito-mamare .

7.Hipertermia găsită la 60 % din cazuri ne poate confirma prezența procesului inflamator .

8.După boală 40% din paciente au mers la servici 60 % sau s-a pensionat medical.

9.Antecedentele fiziologice au scos în evidență că 10 paciente din esantionul de 50 au avut cel puțin 1-2 avorturi provocate .

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si pedagogica, bucuresti,1989

Prof. dr. VIRGILIU ANCĂR – Ginecologie, vol. I, editura National

Dr. CRÎNGU IONESCU – Ginecologie, vol. I, editura National

Prof. univ. Popescu Ion – Bolile aparatului genital, editura meridian, bucuresti, 1992

GHE. MOGOS, ALEXANDRU IONCULESCU – "Anatomia Si Fiziologia Omului", Editia A – IV – A

C. MOZES – "Tehnica Ingrijirii Bolnavului" – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

A. METAXATOS – "Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor"