Particularitati de Ingrijire a Copiilor cu Infectie de Tract Urinar

LUCRARE DE LICENȚĂ

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A COPIILOR CU INFECȚIE DE TRACT URINAR

CUPRINS

Motivația lucrării

Prima parte

I. Introducere

5 I.1. Definiție

I.2. Epidemiologia infecției urinare

II. Clasificare

III. Patogenia infecției urinare la copii

III.1. Agenți etiologici ai infecției urinare la copii

III.2. Calea de propagare a infecției

III.3. Factori favorizanți

III.4. Factori favorizanți care țin de agentul microbian

IV. Prezentare clinică

IV.1. Cauze favorizante ale infecției urinare la copii

IV.2. Simptomatologie clinică

IV.3. Diagnostic clinic diferențiat al infecției urinare

V. Evaluarea pacienților cu ITU

V.1. Diagnosticul pozitiv de ITU

V.2. Evaluarea sediului și severității ITU

VI. Tratamentul infecției de tract urinar

VI.1. Terapia antibiotică în ITU

VI.2. Terapia bacteriuriei asimptomatice

VI.3. Tratamentul ITU joase

VI.4. Tratamentul ITU înalte neobstructive și necomplicate

VI.5. Atitudinea terapeutică în ITU complicate/obstructive

VII. Profilaxia ITU

VII.1. Igiena locală

VII.2. Micțiuni regulate

VII.3. Terapia constipației în profilaxia ITU

VII.4. Circumcizia în profilaxia ITU

VII.5. Profilaxia ITU cu antibiotice

VII.6. Monitorizarea profilaxiei

VIII. Complicații

Partea a II-a

Obiectivele studiului

Material și metodă

Rezultatele studiului

Concluzii

Partea a III-a

Studiu de caz

Rolul asistentei medicale în îngrijirea copiilor cu infecția căilor urinare Bibliografie

Motivația lucrării

Patologia reno-urinară la copil ocupă locul al doilea după cea respiratorie și digestivă.

Frecvența crescută, consecințele asupra stării de sănătate și disabilitățile pe care le poate crea constituie o problemă de sănătate publică majoră.

Evoluția anomaliilor reno-urinare la copil, uneori imprevizibile, afectează frecvent condiția clinică a bolnavului și poate influența prognosticul vital al copilului suferind.

PRIMA PARTE

I.INTRODUCERE

I.1.DEFINIȚIE

Infecțiile tractului urinar(ITU) sunt boli inflamatorii de etiologie infecțioasă ale tractului urinar și/sau ale interstițiului renal.Infecția poate afecta rinichii,care duce la pielonefrită sau abces renal,sistemul colector și atunci vorbim despre pionefroză,ureterele,vorbim despre ureterită,vezica urinară,atunci vorbim despre cistită,sau uretra și atunci vorbim despre uretrită.

În ordinea frecvenței ITU este considerată a doua cauză de boală la copil,după infecția tractului respirator ,cu tablou clinic de multe ori insidios, mai ales la vârste mici.[1]

Dacă cineva ar putea personifica infecția urinară la copil, caracterizarea s-ar putea face prin două cuvinte:”silențioasă și înșelătoare”.[15]

Criteriile de diagnostic ale ITU sunt prezența obligatorie a bacteriuriei semnificative,peste 100000 colonii/ml,prezența neobligatorie dar frecventă a piuriei(leucocituriei).

I.2.Epidemiologia infecției urinare

I.2.a.Incidența infecției urinare la copii

Incidența adevărată a ITU este dificil de determinat deoarece există variate prezentări care se întind de la absența acuzelor specifice urinare la urosepsis fulminant.Incidența pacienților copii cu ITU pe grupe de vârstă și sex internați în spital este variabilă.În primul an de viață băieții au o incidență mai mare a ITU ,în toate celelalte grupe de vârstă fetele sunt cu o incidență mai mare a ITU.

În funcție de sex și vârstă, morbiditatea din cauza infecțiilor urinare variază de la 0,3% până la 30% cu media generală în populație de aproximativ 5-7%;pielonefrita cronică se dezvoltă la 1/3 din pacienții cu infecții, urinare în special recurente.Infecțiile tractului urinar ocupă primul loc printre bolile renale.

II.Clasificare

Infecția de tract urinar se clasifică în funcție de evoluția bolii și în funcție de localizare[23].

În funcție de evoluție deosebim:

ITU acută („primoinfecție urinară”);

ITU recurentă (urina este sterilă între episoade)

ITU persistentă (persistă urocultura pozitivă).

ITU recurentă se realizează prin următoarele două mecanisme:

nevindecarea completă a ITU inițiale

reinfecția tractului urinar.

ITU nevindecată poate fi consecința terapiei cu un antibiotic la care agentul patogen este rezistent, noncomplianței, existenței unor factori care interferează cu concentrația terapeutică a antibioticului în urină (litiază urinară, insufinrenală, malabsorbție) sau infecției polimicrobiene.

Reinfecția survine după sterilizarea urinei și este produsă de o bacterie diferită de cea care a produs infecția anterioară . Vorbim de ITU recurentă atunci când pacientul prezintă:

≥2 pielonefrite acute;

un episod de pielonefrită + ≥1 episod de cistită

≥3 episoade de cistită.

În funcție de simptomatologie și de localizarea infecției distingem:

pielonefrită,

cistită,

ITU cu localizare nedeterminată și

bacteriurie asimptomatică (prezența bacteriilor în urină în titru semnificativ fără manifestări de infecție urinară).

La sugar si copilul mic ITU febrilă are foarte frecvent localizare înaltă, motiv pentru care, la aceasta vârstă infecția trebuie considerată pielonefrită.

Este utilă clasificarea ITU în tipică și atipică[14]. Vorbim despre ITU atipică atunci când este îndeplinit cel puțin unul din următoarele criterii

stare generală alterată;

jet urinar slab;

formațiuni abdominale sau vezicale;

creatinină crescută;

septicemie;

lipsă de răspuns la antibiotice în decurs de 48 de ore;

infecții cu bacterii non- Escherichia coli.

III.Patogenia infecției urinare la copil

III.1.Agenți etiologici ai infecției urinare la copil

Deși ITU pot fi determinate de orice agent patogen care colonizează tractul urinar, agenții cauzali cei mai frecvenți sunt bacteriile de origine enterică

Cu cea mai mare frecvența germeni gram-negativ 60-90%

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Proteus mirabilis

Klebsiella

Hemophilus influenze

Mult mai rar se întâlnesc infecții produse de germeni gram pozitivi 15-20 %

Streptococcus fecalis

Streptococcul hemolitic

Staphylococcus aureus

Staphilococcus albus

La nou nascut, ITU secundare grupei B de streptococ sunt cele mai frecvente în raport cu alte grupe de vârstă.[29]

ITU mai pot fi cauzate de asociații microbiene sau de alți agenți:

-micelii :Candida albicans

-paraziți,protozoare:Trichomonas

-virusuri :Adenovirus ,din grupul herpetic.

III.2.Calea de propagare a infecției

Modul de intrare a bacteriilor în tractul urinar nu poate fi identificat întotdeauna cu certitudine. Sunt descrise patru căi:

Infecția ascendentă-de la nivelul uretrei este cea mai comună cauză a ITU atât la băieți cât și la fetițe.

Calea hematogenă- mecanismul acestei cai este exclusiv rezervat ITU din perioada neonatală.

Calea limfatică- infecția tractului urogenital de la nivelul canalelor limfatice este rară. Există speculații, dar slab demonstrate, că bacteriile călătoresc de-a lungul limfaticelor rectale și colonice la prostată și vezică și prin limfaticele periuterine la tractul urogenital feminin.

Extensia directă de la alt organ. Abcesele intraperitoneale, în special cele asociate cu boli inflamatorii intestinale, inflamații pelvine fulminante la fete, abcese paravezicale și fistule ale tractului urogenital, în special vezico-vaginale și vezico-enterale pot infecta tractul urinar prin extensie directă, de vecinătate. Recent manevrele endoscopice au căpătat un rol important în apariția ITU.

Cele două căi de acces principale, implicate în declanșarea unei ITU la copil sunt calea hematogenă și calea ascendentă. Calea ascendentă, este cea mai frecventă modalitate de propagare bacteriană responsabilă de o ITU.Bacterii provenite din flora fecală, colonizează aria periureterală și acced prin uretră în vezica urinară. În general, vezica urinară nu se infectează datorită micțiunilor corecte și complete. În situații care interferă cu mecanismul corect al vezicii urinare pot să apară condiții de instalare a unei ITU. După naștere, aria periureterală și uretra distală devin colonizate de microorganisme aerobe și anaerobe. Aceasta constituie o reală barieră de apărare în calea microorganismelor potențial patogene. Modificări în flora periureterală pot să apară în condițiile în care o infecție respiratorie înaltă este tratată cu antibiotice, situație care predispune la colonizarea periureterală cu germeni potențiali uropatogeni.În cazul copiilor tratați recent cu antibiotice există riscul apariției unei ITU febrile față de cei care nu au primit tratamente cu antibiotice recent.Orice afecțiune independentă de tracul urinar, care afectează ingestis corectă de lichide,poate influența și dinamica micțiunii, situație în care, fluxul urinar devine ineficient ca forță și volum iar bacteriile ascensionează prin uretră în vezica urinară declanșând o ITU.

III.3.Factori favorizanți

Deși toți indivizii sunt susceptibili la ITU, cei mai mulți rămân „infection free” în cursul copilăriei datorită unei capacități/abilitați înnascute de a rezista la „fixarea ” agentului patogen.[5] Există însă subpopulații specifice cu o creștere a susceptibilității la ITU [6]cum ar fi:

Nou-născuții, sugari

Genul( masculin, feminin)

Colonizarea fecală și perineală

Anomaliile tractului urinar

Anomaliile funcționale

Stările de imunodeficiență

Activitatea sexuală

III.3.a.Factori favorizanți dependenți de gazdă

Factorii de risc legați de organismul gazdă sunt numeroși: vărsta, sexul, gradulde colonizare bacteriană fecală periurtrală, prepuțială, numărul receptorilor uroepiteliali moșteniți genetic, anomalii genito-urinare, factori iatrogeni( utilizarea antibioticelor, catetere), imunitatea, activitatea sexuală, sarcina cu un rol inegal în declanșareau unei ITU.

III3.a.1. Nou-născuții și sugarii

Nou-născuții și sugarii în primele luni de viață sunt cu risc crescut pentru ITU. Această susceptibilitate a fost atribuită unei incomplete dezvoltări a sistemului imun. Alimentația la sân a fost propusă ca un mijloc „de suplimentare” a sistemului imun neonatal imatur prin transferul de imunoglobuline A materne la copil[20] procurând prezența lactoferinei și, de asemenea, prin adaosul efectului antiadeziv al oligozaharidelor.[16] Alimentația la sân în primele șapte luni de viață are și un rol de protecție împotriva ITU.

III.3.a.2.Sugarii de sex masculin cărora nu li s-a efectuat circumcizia

Este demonstrat faptul că există o creștere a frecvenței ITU la băieții cărora nu li s-a efectuat circumcizia în cursul primului an de viață.[24]

III.3.a.3 Colonizarea fecală și perineală

Deoarece cele mai multe cazuri de ITU sunt rezultatul ascensiunii retrogradea agenților uropatogeni pe cale ascendentă, flora fecal-perineală constituie factorul cel mai important în dezvoltatarea ITU[13]. Selecția microbilor rezistenți la agenții antimicrobieni este bine cunoscută. Utilizarea inadecvată a antibioticelor în tratamentul infecțiilor nonurinare active și în scop profilactic costituie un risc crescut la copii pentru dezvoltarea de tulpini de bacterii uropatogenice care se pot dezvolta în ITU simptomatice

III.3.a.4. Anomalii anatomice

Anomaliile anatomice ale tractului urinar predispun copii la ITU datorită unui clearance inadecvat al agenților uropatogeni. Infecțiile asociate cu malformații ale tractului urinar apar, în general, la copiii cu vârsta sub 5 ani[26]. Este important de a identifica precoce aceste anomalii deoarece dacă nu sunt corectate, ele pot constitui un rezervor pentru persistența bacteriană și determină ITU recurente. Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru a corecta anomaliile anatomice. În contrast, anomaliile congenitale, ca valvele uretrale posterioare și refluxul vezicoureteral( RVU) nu predispun copii la colonizare dar pot crește posibilitatea unei inadecvate „spălări” pe căile de rutină. Aceste malformații ale tractului urinar cresc probabilitatea ca infecțiile tractului urinar inferior ( vezica urinară și uretra) să ascensioneze în tractu.3 Colonizarea fecală și perineală

Deoarece cele mai multe cazuri de ITU sunt rezultatul ascensiunii retrogradea agenților uropatogeni pe cale ascendentă, flora fecal-perineală constituie factorul cel mai important în dezvoltatarea ITU[13]. Selecția microbilor rezistenți la agenții antimicrobieni este bine cunoscută. Utilizarea inadecvată a antibioticelor în tratamentul infecțiilor nonurinare active și în scop profilactic costituie un risc crescut la copii pentru dezvoltarea de tulpini de bacterii uropatogenice care se pot dezvolta în ITU simptomatice

III.3.a.4. Anomalii anatomice

Anomaliile anatomice ale tractului urinar predispun copii la ITU datorită unui clearance inadecvat al agenților uropatogeni. Infecțiile asociate cu malformații ale tractului urinar apar, în general, la copiii cu vârsta sub 5 ani[26]. Este important de a identifica precoce aceste anomalii deoarece dacă nu sunt corectate, ele pot constitui un rezervor pentru persistența bacteriană și determină ITU recurente. Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru a corecta anomaliile anatomice. În contrast, anomaliile congenitale, ca valvele uretrale posterioare și refluxul vezicoureteral( RVU) nu predispun copii la colonizare dar pot crește posibilitatea unei inadecvate „spălări” pe căile de rutină. Aceste malformații ale tractului urinar cresc probabilitatea ca infecțiile tractului urinar inferior ( vezica urinară și uretra) să ascensioneze în tractul urinar superior cu posibilitatea producerii pielonefritei și deteriorării renale potențiale.[26] Copii cu malformații urinare cunoscute pot fi în profilaxie cronică antimicrobiană. Consecutiv, această populație de pacienți este asociată cu o înaltă incidență de uropatogeni multidrog-rezistenți[18] și non Ecoliuropatogeni, în special cu Pseudomonas și Enterococ.[3]

III.3.a.5. Anomaliile funcționale

Copii cu anomalii funcționale ale tractului urinar sunt, de asemenea, la risc crescut de dezvoltare a ITU. Incapacitatea de umplere a vezicii urinare, ca în cazul vezicii neurogenice, determină frecvent retenție urinară, stază urinară și un clearance suboptimal al bacteriilor în tractul urinar. Cateterizarea cu „curățarea” intermitentă este utilă pentru golirea vezicii neurogenice, dar cateterizarea, prin ea însăși, poate introduce bacterii în acest spațiu steril în mod normal. Presiunea crescută în mod cronic a vezicii urinare, secundară slabei umpleri, poate, de asemenea, cauza secundar reflux vezico-ureteral, situație în care presiunea crescută amplifică potențial posibilitatea producerii de pielonefrită.

III.3.a.6. Activitatea sexuală

Activitatea sexuală este recunoscută ca un factor de risc pentru dezvoltarea ITU la tinerele de sex feminin[8]; [27]; [21]. Un risc similar nu a fost demonstrat și la sexul masculin. Tulpinile uropatogenice de E coli sunt mult mai probabil de afi prezente în cursul contactului sexual decât tulpinile commensale de E coli.[9] Deși relația exactă între activitatea sexuală și ITU la tinerele fete este, în mod curent neclară, mecanismul propus constă în transferul bacterian de la colon sau vagin la meatul uretral în cursul contactului sexual.[30] Colonizarea urogenitală și selecția microbilor uropatogeni , secundar utilizării de spermicide sunt, de asemenea, suspectate ca factor de risc pentru ITU și, în mod curent, necesită investigații.

III.4.Fctori favorizanți care țin de agentul microbian

Fctorii de virulență bacterieni: flora bacteriană perineală colonizează uretra distală în timp ce uretra proximală, vezica urinară și tractul urinar proximal sunt de obicei sterile. Cele mai frecvente ITU apar pe cale ascendentă și reprezintă flora fecală care depinde în mare măsură de etiologia bacteriană proprie fiecărui individ, de imunitate, și nu în ultimul rând de antibioticele utilizate în tratamentul diferitelor infecții active sau în scop profilactic, care determină creșterea virulenței germenilor în tractul intestinal. Bacteriile din uretra distală pot ajunge în vezica urinară în cazul unui flux urinar turbulent, dar și în condițiile unei micțiuni normale, ca o consecință a unei disfuncții vezicale sau ca rezultat al unor intervenții instrumentale locale. Tulburările de micțiune au ca rezultat proliferarea bacteriană intravezicală existând riscul apariției unei ITU. Este cunoscut faptul că și în situație unor micțiuni corecte există posibilitate aderării microorganismelor virulente la celulele uroepiteliale. Anumite tipuri de E coli conțin P-fimbria( pili sau organocele), structuri de suprafață de origine proteică care mediază fixarea E coli la nivelul celulelor uroepiteliale și împiedică golirea adecvată a vezicii urinare. Aceste bacterii produc alfahemolizina, o proteină citolitică care distruge membrana proteinelor plasmatice, siderofore proteine chelatoare de fier care prelungesc viața bacteriilor și conțin o serie de polizaharide capsulare care interferă cu calea alternativă de activare al complementului. Virulența bacteriilor este accentuată de aderența marcată la uroteliu și la epiteliu vaginal prin structurile reprezentate de fimbrii.

IV.Prezentare clinică

IV.1. Cauze favorizante ale infecției urinare la copil

Uretră scurtă

Golirea incompletă a vezicii

Corp străin în vezica urinară

Scăderea debitului urinar

Constipația

Diabetul zaharat și alte boli metabolice

Sexul feminin

Igiena perineală deficitară

Prezența fimozei la băieți

Malformații congenitale ale rinichiului: rinichi polichistic, displazii renale, hidronefroză

Uropatii obstructive: diferite obstacole care favorizează staționarea urinii cu risc crescut de infecție

Litiaza urinară

Afectarea renală secundară altor boli: glomerulonefrită

Deficite imunologice congenitale sau dobândite care interferă cu mecansimul de apărare

IV.2.Simptomatologie clinică

În mod frecvent, copii cu ITU nu prezintă semnele și simptomele caracteristice observate la populația adultă. ITU la copii sunt extrem de polimorfe și prezintă tablouri clinice variate în raport cu localizarea infecției-„înaltă” sau „joasă” și terenul-vârsta copilului. Examenul fizic este, de asemenea, frecvent cu valoare limitată deoarece sensibilitatea unghiului costovertebral și a regiunii suprapubiene nu sunt semne sigure de diagnostic la populația pediatrică. Există variate tablouri clinice ale copiilor cu ITU în raport cu vârsta. La nou-născut, în majoritatea cazurilor, ITU se produce pe cale hematogenă și pot prezenta simptome vagi și nespecifice de boală ce sunt dificil de interpretat, cum ar fi insuficiența procesului de creștere, diareea, iritabilitatea, letargia, febră prelungită sau accese febrile, convulsii, mirosul neplăcut al urinii, icterul asimptomatic și oliguria sau poliuria.[17] Este recomandat ca testarea ITU să constituie o rutină în evaluarea icterului asimptomatic la sugarii sub vârstă de 8 săptămâni.[10] În antecedentele unui nou-născut cu ITU se depistează circumstanțe ale nașterii, sugerând posibilitatea unei infecții hematogene a parenchimului renal: travaliu prelungit, rupere a membranelor cu peste 24 de ore înainte de erupție, febră la mamă în intervalul perinatal imediat, asfixie la naștere, lichid amiotic infectat. În primul an de viața și la copilul mic 1-3 ani simptomatologia ITU este nespecifică, cele mai comune simptome includ febra prelungită, absența creșterii în greutate, sindrom de deshidratare acută prin vărsături și diaree, sindrom neurologic-somnolență, convulsii, stare toxică. Durerea abdominală și febra constituie cele mai comune simptome prezente la copii cu vârsta cuprinsă între 2-5 ani. Rareori părinții notează simptome de localizare a suferinței la nivelul tractului urinar: polakiurie, disurie, manifestate prin agitație, plâns în cursul micțiunii, hematurie-dizereu roșietic al petei de urină pe scutec, retenție de urină. După vârsta de 5 ani, simptomele clasice ale infecției tractului urinar inferior, ce includ disuria, urgența, frecvența urinară și sensibilitatea unghiului costovertebral sunt mult mai comune.

La copilul mare tabloul clinic al ITU se apropie de cel de adult. În funcție de localizare se disting: pielonefrite acute cu febră 39-40 °C, frison, dureri lombare spontane unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului costovertebral; cistite cu durere hipogastrică, disurie, polakiurie, caracter imperios al micțiunilor, temperatură normală sau febră sub 38,5°C, bacteriurii asimptomatice-mai frecvente la fetițele de vârstă școlară[13].

IV.3. Diagnostic clinic diferențiat al infecției urinare

Diagnosticul diferențiat implică mai multe laturi:

Diferențierea ITU de alte boli care o pot mima, uneori foarte dificilă la copilul mic cu tablou polimorf

Diferențierea ITU „simple” de cele „complicate” asociate cu obstrucție, revărsat vezico-ureteral

Diferențierea între ITU „înalte” și cele „joase”

IV.3.A. La nou-născut: – cu sindrom icteric-hepatită virală, virus citomegalic transmis transplacentar – cu icter hemolitic prin incompatibilitate Rh sau ABO.

IV.3.B. La sugar și copilul mic se face diagnostic diferențiat cu boală diareică acută simplă sau cu sindrom de deshidratare acută și acidoză.

IV.3.C. La copilul mare diagnosticul diferențiat cu -nefrite interstițiale abacteriene care duc la leucociturie cu uroculturi sterile -hidrolitiaza și litiaza renală

IV.3.D. La orice vârstă diagnosticul diferențiat se face cu -stări septice-meningoencefalite -afecțiuni digestive -TBC renal

IV.3.E. Sindromul „vezical sau uretral” al tinerelor fete, mai ales cele activ sexual, caracterizat prin importante manifestări urinare , dar cu uroculturi constant sterile.

IV.3.F. Alte cauze: iritații uretrale diverse, uretrite, vaginite, băi spumante în cadă, oxiuriază, masturbație, cistita acută hemoragică aduce în discuție diversele cauze de hematurie macroscopică.

V.Evaluarea pacientului cu ITU

V.1. Diagnosticul pozitiv de ITU

Pentru diagnosticul infecțiilor urinare sunt necesare:o anamneză amănunțită,un examen clinic complet insistând pe examenul clinic al aparatului urogenital, investigații de laborator, investigații imagistice și investigații instrumentale.

V.1.a. Investigații clinice

Anamneza

Anamneza va insista asupra principalelor semne și simptome întâlnite în infecția urinară cum ar fi:disurie,polakiurie, urgență micțională, enurezis, dureri în flancuri sau în lombe, dureri suprapubiene, dureri lombare la finele micțiunii(indicatoare pentru prezența de revărsat vezico-ureteral), miros dezagreabil al urinii, aspect tulbure al urinii, care pătează scutecele sugarului , urini hematurice[11].

Se va insista asupra datelor privind frecvența și recurența episoadelor de ITU, rezultatele unor uroculturi efectuate anterior, eventual rezultatele unor investigații anterioare:ecografie ,urografie.

Aceste semne și simptome urinare sunt însoțite de semne și simptome clinice ale sindromilui infecțios: febră sau stare subfebrilă neexplicată,frisoane,alterarea stării generale,cefalee intermitentă,astenie,reducerea randamentului școlar, unele manifestări digestive,întâlnite mai des la sugar, ca inapetență, greață, vărsături, diaree, manifestări neurologice, cum ar fi, somnolență,convulsii.

Se vor identifica factorii predispozanți posibili:igienă perianală deficitară, paraziți intestinali, constipație cronică, uretrită sau vaginită, malformații ale tractului urinar, tulburări metabolice congenitale sau câștigate, deficite imunologice congenitale sau handicapuri biologice cum ar fi malnutriția avansată la sugar, ce interferă cu apărarea antiinfecțioasă.

Examenul clinic

Examenul clinic evidențiază în special la copilul mare:

Manifestări ale sindromului cistitic: polakiurie, disurie, piurie însoțite de dureri retro- și supra-pubiene, tenesme vezicale, emisiuni de urini tulburi uneori fetide;

Manifestări de pielonefrită acută: hipertermie, agitație, dureri lombare intense, alterarea stării generale, dureri violente la palparea profundă a lombelor, unghiul costovertebral dureros la palpare, dureri lombare, uneori cu caracter de colică nefretică, cu iradiere spre flancuri, fosele iliace și organele geniale externe sau spre rădăcina coapselor, hipertensiune arterială, asociată sau nu cu edem papilar la examenul fundului de ochi.

V.a.2 Investigații de laborator

Examenul sumar de urină

Se apreciază caracteristicile macroscopice ale urinii. O condiție esnțială pentru aprecierea marcoscopică și microscopică a urinii este recoltarea corectă. Este absolut necesar să se analizeze numai urina proaspăt recoltată, după ce în prealabil se face toaleta meatului uretral, respectiv a vestibulului vulvar, pentru a se evita contaminarea urinii.

Examenul macroscopic constă în aprecierea volumului urinar pe 24 ore, a culorii, clarității, mirosului, prezenței produșilor patologigi vizibile, precum și determinarea pH-ului urinar și a densității urinare.

Examenul microscopic se face, de asemenea, din urina proaspătă, recoltată dimineața, centrifugată 5 minute, metodă prin care se obține sedimentul urinar ce se studiază la microscop prin examen direct între lamă și lamelă. Se pun în evidență cristalele, microorganisme, leucocite, hematii și cilindri. La majoritatea copiilor se efectuează și proba cu Addis-Hamburger.

Urocultura

Urocultura constituie argumentul hotărâtor al diagnosticului. Singura metodă care are valoare în practică este urocultura cantitativă, care este considerată „gold standard” pentru confirmarea bacteriuriei semnificative și a infecției urinare. Recoltarea urinii este esențială pentru acuratețea rezultatelor, se face din porțiunea mijlocie a jetului urinar, după asepsie locală riguroasă, sau direct din vezică, prin cateterism sau puncție suprapubiană. Recoltoarele din plastic folosite la sugar impun, în cazul culturilor pozitive, confirmarea prin recoltare direct din vezică. Transportul și însămânțare, în maximum 30 de minute de la recoltare, pot fi sursa unor rezultate false. Trebuie semnalat faptul că există probleme deosebite de recoltare a urinii la nou-născut, sugar și copilul mic. Sunt indicate metode deosebite de colectare a urinii pentru urocultură: puncția suprapubiană și respectiv cateterismul vezical cu sondă Nelaton sterilă.

După Kass, criterile de interpretare ale uroculturii sunt: peste 100000 colonii/ml urină-urocultură semnificativă; sub 100000 colonii/ml urină-urocultură negativă. Se consideră că o bacteriurie sub 100000 colonii/ml urină poate avea semnificație patologică în următoarele condiții:

-infecție urinară „decapitată”, recoltarea urinii după inițierea antibio- sau chimioterapiei

-prezența unor simptome clinice sugestive-bacteriurie acută intermitentă

-prezența unui microorganism dificil de cultivat pe medii obișnuite

-urina diluată

Depistarea leucocituriei semnificative constituie un alt criteriu de diagnostic. Se realizează fie prin numărătoarea leucocitelor în urina proaspătă necentrifugată, examinată în celula Fuchs-Rosenthal sau între lamă și lamelă sau folosind proba Addis. Sunt considerate valori patologice:

-prezența unui număr de leucocite peste 5-6 pe câmpul microscopic examinat cu obiectivul mareîn sedimentul urinar după centrifugare; -prezența unui număr de leucocite peste 8/ în urina necentrifugată sau 10-20 leucocite/în sedimentul urinii centrifugate -peste 2000 leucocite/minut la proba Addis

Piuria sugerează ITU, dar infecția urinară poate fi prezentă și în absența piuriei, în același timp piuria poate să apară și în alte cazuri ca: apendicită acută, stări de deshidratare, după traumatisme în glomerulonefrită, vaginită la fetțe, iritație meatrală și uretrală la băieți, litiază renală. [28]

Screening-ul explorațional sistemic

Acest screnning este necesar pentru diagnosticul de infecție urinară. În acest sens sunt de urmărit modificările: -hemogramei -VSH-ului

-proteina C reactivă

-fibrinogen -glicemiei -ureea și creatinina -ionogramei serice .

V.a.3 Investigații imagistice

Ecografia renală În ultimele două decenii ecografia a devenit o metodă de investigație screening. Ecografia permite obținerea unor imagini dinamice în secțiune, în orice plan dorit, nu necesită pregătire specială, nu folosește radiații ionizante. Este o metodă neinvazivă indicată ca investigație de alegere inițială la copii cu infecție urinară. În protocolul de diagnostic examenul ultrasonografic ocupă practic locul al doilea după examenul clinic. Se determină modificări ale volumului, poziției, formei și structurii renale, modificări ale regiunii perirenale. Ecografia este foarte utilă pentru apreciereastării parenchimului renal. Ecografia vezicii urinare aduce elemente importante de diagnostic-prezența reziduului vezical, a calculilor vezicali, modificări ale peretelui vezical, malformații ale joncțiunii uretero-vezicale (ureterocelul, megaureterul), diverticuli vezicali, corpi străini. Ecografia își dovedește utilitatea în rezolvarea a trei obiective majore: -diagnosticarea factorilor de risc ai infecțiilor urinare printre care obstrucția ocupă un loc important indiferent de natura ei;

-diagnosticul de formă clinică al infecțiilor urinare; din acest punct de vedere chiar dacă nu este suficientă ocupă un loc important în ansamblul mijloacelor de diagnostic

-verificarea rezultatelor terapeutice și monitorizarea pe termen lung al bolnavilor[23]

B) Examenul radiologic al aparatului urinar

Examenul radiologie al aparatului urinar poate pune în evidență conturul rinichilor precum și cavitățile pielocaliceale ale rinichiului, căile urinare. examenul radiologic constă din: radiografie renală simplă, cistografie, urografie .

B.1.Radiografia renală simplă fără substanță de contrast:investigația radiologică a aparatului urinar este o necesitate din punct de vedere diagnostic.

Pregătirea bolnavului pentru radiografia renală simplă[22].

Pentru reușita examenului se cere o bună pregătire psihică și fizică a bolnavului. Pregatirea fizică constă în evacuarea gazelor intestinale, care, dacă se suprapun căilor urinare, împiedică citirea radiografiilor. Pentru aceasta, cu 2-3 zile înaintea examinării pacientului i se instituie un regim alimentar fară alimente ce conțin celuloză sau care dau reziduuri multe: fructe, făinoase, legume și zarzavaturi. I se va administra pacientului timp de 2 zile, 3×2/zi tablete de cărbune animal și Triferment. În ziua precedentă examinării se instituie un regim alimentar hidric, seara ceai, pâine prăjită. Înseara precedentă i se administrează 2 linguri de ulei de ricin. În dimineața examinării i se efectuează clismă evacuatoare, având grijă ca aerul din tubul irigatorului să fie complet evacuat, pentru a nu-l introduce în colon. Bolnavul este invitat să își golească vezica urinară, dacă este posibil, altfel asistenta îi va goli vezica prin sondaj și se va controla radioscopic dacă intestinul nu conține aer.

În urgențe, radiografia se execută fără pregătire prealabilă, în rest pregătirea e obligatorie pentru a evita incapacitatea de a vizualiza aparatul urinar datorită aerului din ansele intestinale [22].

Pentru efectuarea radiografiei, bolnavul va fi ajutat să se dezbrace și să se așeze în decubit dorsal pe masa radiologică. Se notează în foaia de observație.

Radiografia renală simplă pune în evidență umbrele, rinichi de dimensiuni diferite,rinichi ptozați, asimetrici, uretere cu date, calculii renali, calculii ureterali sau vezicali.

B.2.Urografia intravenoasă

Urografia intravenoasă este o investigație radiologică a aparatului renal realizată cu ajutorul unei substanțe de contrast iodată, hidrosolubilă, administrată intravenos având o mare importanță pentru diagnosticul urologic. Indicațiile urografiei sunt litiaza renală, malformații renale, ale căilor urinare, obstrucții pielo-ureterale intrinseci sau extrinseci.

Pregătirea bolnavului pentru urografie.

Se face o pregătire psihică și fizică a pacientului.

Pregătirea psihică a pacientului- Se face prin explicarea inofensivității tehnicii și necesitatea acesteia în termeni adecvați nivelului fiecărui pacient. Pacientul este calmat și liniștit, fiind asigurat că va fi însoțit în permanență

Pregătirea fizică a pacientului- fizică constă în evacuarea gazelor intestinale, care, dacă se suprapun căilor urinare, împiedică citirea radiografiilor. Pentru aceasta, cu 2-3 zile înaintea examinării pacientului i se instituie un regim alimentar fară alimente ce conțin celuloză sau care dau reziduuri multe: fructe, făinoase, legume și zarzavaturi. I se va administra pacientului timp de 2 zile, 3×2/zi tablete de cărbune animal și Triferment. În ziua precedentă examinării se instituie un regim alimentar hidric, seara ceai, pâine prăjită. Înseara precedentă i se administrează 2 linguri de ulei de ricin. În dimineața examinării i se efectuează clismă evacuatoare, având grijă ca aerul din tubul irigatorului să fie complet evacuat, pentru a nu-l introduce în colon.Se reduce cantitatea de lichide administrate cu o zi înainte de efectuarea urografiei.

– Se va efectua testarea la iod: pot surveni amețeli, grețuri, dureri abdominale care dispar fără consecințe

-Se efectuează radiografie renală pe gol

-I se administrează substanța de contrast la copii 5-15 ml, 75%

-După 8-10 minute de la administrarea substanței, se execută prima radiografie, apoi la 30 de minute și la 1-2 ore pentru evidențierea vezicii urinare.

Pacientul este condus la salon și instalat la pat într-o poziție comodă. Se administrează 2 l lichide pentru favorizarea eliminării substanței de contrast. Examinarea se notează în foaia de observație. Trebuie acordată o mare importanță incidentelor și accidentelor ce pot surveni, șoc anafilactic-alergie la iod, gust metalic, tulburări de tip vegetativ.

Poate apare ”rinichiul mut urografic” ceea ce înseamnă că rinichiul nu excretă substanța de contrast și nu se opacifiază.[22]

B.3.Cistografia

Cistografia este o metodă de explorare radiologică a vezicii urinare, care se poate executa prin radiografie vezicală simplă, după evacuarea vezicii și radiografie după umplerea vezicii cu substanță de contrast(iodură de sodiu 10-20%, 200-250 ml cu seringa Guyon) eventual amestecată cu aer.[22]

Indicația cistografiei: tumori, malformații vezicale, anomalii ale inserției ureterelor, tumori extrinseci ale pelvisului. Pregătirea pacientului fizică și psihică. Tehnica: -spălarea pe mâini cu apă și săpun și îmbrăcarea mânușilor chirurgicale

-introducerea sondei Nelaton în vezica urinară și captarea uirinei în tăvița renală; apoi spălarea vezicii cu acid boric -în seringa Guyonse aspiră 100-200 ml substanță de contrast și se introduc în vezica urinară prin sondă -sonda se închide la capătul liber cu o pensă hemostatică și se solicită pacientului să nu urineze decât după terminarea tehnicii -i se efectuează radiografiile -după efectuarea radiografiilor se deschide pensa hemostatică și se golește vezica de substanța de contrast -se extrage sonda vezicală -pacientul este condus la salon și așezat într-o poziție comodă în pat -examinarea se notează în foaia de observație. [22]

B.4.Tomografia computerizată

Tomografia computerizată este o investigație radiologică care explorează un organ, pe secțiuni.

Pregatirea fizică a pacientului se incepe cu două zile înainte prin evacuarea tubului digestiv, dieta ușor digerabilă.În ziua examinării nu manâncă.Nu necesita îngrijiri ulterioare speciale.

Cu ajutorul tomografiei computerizate se elucidează rinichiul nefuncțiol la urografia intravenoasă, în cazul pacienților uremici.Examinarea cu substanță de contrast crește gradul informațiilor imagistice. Diagnosticul urologic modern se bazează pe tomografia computerizată și ecografie, investigații ce pun în evidență forma și dimensiunile rinichiului, prezența colecțiilor intrarenale sau perirenale acolo unde explorările radiologice clasice au semne minime.

B.5.Scintigrafia radioizotopică

Scintigrafia radioizotopică este utilizată ca investigație imagistică inițială la pacienții cu ITU,în special la cei cu risc crescut, suspectați că prezintă leziuni renale.În asociere cu ecografia, scintigrafia renală constituie în prezent o alternativă importantă la urografia intra venoasă.Scintigrafia renală este indicată în special la sugar și copilul mic,la care gazele abdominale fac dificilă interpretarea urografiei.

  Scintigrafia renală, tehnică a medicinei nucleare, prin furnizarea de informații cu caracter funcțional pentru fiecare rinichi în parte, joacă un rol important în diagnosticarea și monitorizarea terapeutică a multor afecțiuni renale. Ea se diferențiază astfel net de celelalte tehnici imagistice: urografia, computer-tomografia (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), ecografia, care oferă, în principal, informații legate de aspectul, morfologia renală, și mult mai puțin despre funcția renală.

     Imaginile scintigrafice sunt realizate după administrarea intravenoasă (i.v.) a unui radiofarmaceutic specific, obținând, pe primele secvențe, informații legate de perfuzia renală, apoi, pe secvențele ulterioare, evaluându-se funcția renală. Se utilizează fie radiotrasori care se elimină prin filtrare glomerulară (tip Tc99m-DTPA), prin excreție tubulară (tip Tc99m-MAG3), fie radiotrasori care se leagă de proteinele tubulare, oferind informații despre morfologia renală (tip Tc99m-DMSA) sau radiotrasori micști, care îmbină proprietățile radiotrasorilor enumerați (tip Tc99m-GH).[25]

Cu pacientul culcat, se injectează i.v. radiotrasorul și se începe imediat achiziția de imagini necesare studiului dinamic. Întreaga procedură durează circa 20-30 minute, iradierea este minimă,iar informațiile funcționale obținute ( perfuzie, funcția de filtrare glomerulară, drenaj etc) sunt importante. Ca pregatire prealabilă a pacientului, trebuie menționat că acesta trebuie să bea circa 0,5 litrii apă sau ceai cu circa 30 de minute înainte de începerea examinării.

La copii, această tehnică este utilă deoarece, cu o doză minimă de iradiere, pote pune în evidență prezența unui reflux vezico-ureteral,poate stabili locul unei sticturi ureterale, cauza unei hidronefroze la nou-nascut și sugar.

V.2.Evaluarea sediului și severității ITU

O importanță deosebită in scopul instituirii unor măsuri terapeutice adecvate, este ca, pe lângă diagnosticul pozitiv, să se evalueze și severitatea ITU, precum și stabilirea diagnosticului de sediu al infecției.

Pe baza datelor clinice, poate fi uneori dificil să se specifice în ce măsură infecția este localizată la vezica urinară-ITU ”joasă” sau interesează căile urinare ”înalte” și/sau parenchimul renal-ITU ”înaltă”, dar există unele criterii care permit diagnosticul de localizare al infecțiilor urinare. Diferențierea clinică poate fi ușoară la cei mai mulți copii mari, semnele paraclinice de localizare a infecției urinare sunt uneori necesare la copilul mic, la care semnele clinice de pielonefrită nu sunt totdeauna clare.

Din punct de vedere terapeutic este logiv să se aprecieze că tratamentul ITU joase și cel al ITU înalte sau ITU complicate trebuie să fie adaptat ca intensitate și durată formei clinice.

VI.TRATAMENTUL INFECȚIEI DE TRACT URINAR

Obiectivele terapiei infecției de tract urinar (ITU) sunt:

1) sterlizarea urinii,

2) prevenirea diseminării infecției

3) reducerea probabilității lezării rinichiului.56,57

Tratamentul empiric al ITU se bazează pe datele clinice, grupa de vârstă dominantă pentru anumiți agenți uropatogeni cuplată cu sensibilitatea antimicrobiană a acestora, complianța pacientului și capacitatea de efectuare cu perseverență a terapiei. În general un copil sănătos cu o prezumție de ITU necomplicată, care este non-toxică, va primi lichide, o îngrijire adecvată și o observație atentă a medicului de familie sub o terapie cu antibiotice pe cale orală. Terapia antimicrobiană trebuie inițiată prompt după obținerea unei uroculturi. La acești pacienți, antibioticele cu spectru larg vor fi recomandate ca acoperire empirică.

În cazul unui copil cu o ITU acută, unor pacienți cu imunodeficiență sau sugari sub vărsta de 2 luni trebuie luată în considerație o pielonefrită acută sau o ITU complicată. Acești pacienți trebuie internați în spital și vor beneficia de rehidratare și terapie antimicrobiană cu spectru larg pe cale parenterală, imediat după ce urocultura este obținută. Orice pacient cu o complianță discutabilă sau dificil de urmărit în evoluție trebuie internat în spital pentru tratament. Promptitudinea terapiei în suspiciunea de pielonefrită acută este de maximă importanță, deoarece o întârziere în instituirea tratamentului se asociază cu o infecție mul mai severă și cu o agravare a leziunilor renale. Tratamentul parenteral este menținut până ce pacientul este clinic stabil si afebril, în general 48-72 de ore, dupăm aceasta regimul terapeutic antimicrobian poate fi schimbat cu o terapie orală bazată pe sensibilitatea uropatogenului izolat prin urocultură

VI.1. Terapia antibiotică în ITU

VI.1.a. Alegerea antibioticului

Deoarece terapia ITU se începe înaintea identificării agentului patogen și a sensibilității acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face în funcție de următoarele criterii: vârstă (agentul patogen care predomină la vârsta respectivă), sensibilitatea bacteriilor în comunitatea respectivă, severitatea clinică și localizarea infecției (înaltă sau joasă), prezența factorilor favorizanți locali, antibioticele utilizate anterior și alergia la unele antibiotice. Schimbarea ulterioară a antibioticului în funcție de sensibilitatea agentului patogen poate să nu fie necesară dacă evoluția clinică este bună.

Pacientul trebuie reevaluat (urocultură, ecografie renală) dacă în decurs de 48-72 de ore dacă nu se înregistrează ameliorare clinică.

Pentru terapia ITU cu antibiotice parenterale se pot folosi: un aminoglicozid sau asocierea cefalosporină de generația a 2-a plus aminoglicozid sau cefalosporină de generația a 3-a.

Recomandari:

1. Următoarele antibiotice pot fi folosite pe cale parenterală în ITU: amikacină, cefotaximă, ceftazidimă, ceftriaxonă, cefuroximă, gentamicină.

2. Pentru terapia orală a ITU se recomandă următoarele preparate: acid nalidixic, cefuroximă, ceftibuten, nitrofurantoin.

3. Dacă în timpul profilaxiei cu antibiotice, pacientul prezintă un episod acut de ITU, antibioticul utilizat în terapie să fie diferit de cel utilizat în profilaxie.

VI.1.b Calea de administrare

În următoarele situații este indicată terapia (inițială) i.v.:

1) vârstă mai mică de 6 luni

2) nu acceptă lichide p.o.

3) vărsături persistente

4) deshidratare medie-severă

5) stare toxică

6) febră ≥38,5°C

7) diminuarea funcției rinichiului afectat (scintigrafic),

8) obstrucție urinară

9) imunodeficiență

10) complianță scăzută la tratament.

În mod obișnuit, sugarii și copiii mici cu diagnostic clinic de pielonefrită sunt spitalizați pentru administrarea de antibiotice i.v., cel puțin în perioada inițială de tratament.

VI.1.c. Durata de administrare

Copiii cu ITU febrile trebuie să primească în total 7-14 zile de antibioticoterapie.

Dacă terapia s-a inițiat pe cale parenterală, aceasta trebuie continuată pe o durată de 48- 72 de ore.

Cistita la sugari cu vârstă peste 3 luni și copii poate fi tratată pe o durată de 2-4 zile.

VI.1.d. Monitorizarea terapiei antibiotice

Următorii parametri clinici trebuie urmăriți pe durata terapiei ITU:

temperatura, semnele de toxicitate, aportul de lichide PO, și acceptabilitatea medicaței orale.

Repetarea uroculturii după 48-72 h de terapie antibiotică nu este în general necesară dacă evoluția clinică este favorabilă și agentul patogen izolat este sensibil la antibioticul administrat. Deoarece multe antibiotice realizează în urină concentrații mult mai mari decât cele serice, un microorganism poate fi eradicat chiar dacă prezintă sensibilitate intermediară la antibioticul respectiv. Repetarea uroculturii la 48-72 h este necesară dacă evoluția clinică nu este satisfăcătoare, dacă agentul patogen este intermendiar sau rezistent la antibioticul utilizat, sau dacă nu s-a efectuat antibiogramei. Febra care durează peste 48 de ore este întâlnită în peste 10% din cazuri, în special la copilul mare, și nu trebuie utilizată ca un criteriu pentru repetarea uroculturii.[18], [19].

Următorii parametri clinici trebuie urmăriți pe durata terapiei ITU: temperatura, semnele de toxicitate, aportul de lichide PO, și acceptabilitatea medicaței orale.

Urocultura de control (efectuată la 48-72 de ore de la inițierea terapiei antibiotice) se recomandă în următoarele situații:

1) evoluție clinică nesatisfăcătoare,

2) sensibilitate intermediară sau rezistență a agentului patogen izolat,

3) dacă nu s-a efectuat antibiograma.

VI.2. Terapia bacteriuriei asimptomatice

Prevalența bacteriuriei asimptomatice este 1% la fete și 0,05% la băieți. Bacteriuria în absența manifestărilor clinice este o situație benignă și nu produce leziuni renale. Microorganismul izolat cel mai adesea este E. coli cu virulență scăzută, care dispare de cele mai multe ori spontan din urină.[12] Eradicarea agentului patogen este adesea urmată de infecție simptomatică cu tulpini mai virulente, iar recurența bacteriuriei s-a observat numai la băieți și doar la cei care au fost tratați cu antibiotice. Astfel, antibioticoterapia și antibioticoprofilaxia bacteriuriei asimptomatice nu sunt indicate, acestea doar selectând tulpini rezistente la antibiotice.[29]

La copilul asimptomatic cu bacteriurie fără malformație urinară nu se va utiliza antibioticoterapia sau antibioticoprofilaxia.

VI.3.Tratamentul ITU joase

Tratamentul antiinfecțios constituie măsura principală de tratament etiologic al ITU. Uretrocistita acută va fi tratată prompt pentru a preveni o posibilă progresiune a infecției spre parenchimul renal. Dacă manifestările clinice sunt importante, tratamentul se va institui imediat, după recoltarea urinii. Dacă simptomele sunt minore sau diagnosticul este nesigur, tratamentul poate fi întârziat până ce rezultatele uroculturii sunt cunoscute. Urocultura se va repeta la 3-7 zile după sfârșitul tratamentului. Copii sau părinții vor fi instruiți pentru a menține o igienă perineală adecvată. Se vor evita băile fierbinți, chimicalele iritante și îmbrăcămintea strânsă pe corp. Se vor trata, de asemenea, situațile predispozante cum ar fi constipația, vulvovaginita, oxiuroza. La băieți ITU joase sunt mult mai rare, de aceea, la aceștia se va efectua o anchetă urodinamică pentru depistarea unei eventuale tulburării a funcției de evacuarea a vezicii urinare.

VI.4. Tratamentul ITU înalte neobstructive și necomplicate

Copii cu ITU înalte neobstructive și necomplicate pot efectua tratamentul la primul puseu în ambulator, deoarece nu prezintă risc pentru leziuni renale. Tratamentul parenteral cu antibiotice asigură încetarea promptă a proliferării bacteriene în parenchimul renal[2]. De aceea, tratamentul inițial la pacienții cu pielonefrită acută de cauză neobstructivă este cu ceftriaxone, cefalosporină de generația a treia, în doză de 50-75 mg/kg intravenos sau intramuscular. Copilul alergic la cefalosporine poate primi ca tratament inițial gentamicină 2,5 mg/kg într-o singură priză intravenos sau intramuscular. În mod curent, cele mai multe tulpini de E. Coli sunt sensibile la trimetoprim-sulfametoxazol(TMP/SMZ), în acest scop tratamentul va fi continuat cu această asociere. Nitrofurantoinul nu este indicat în tratamentul inițial al unei pielonefrite acute neobstructive deoarece distribuția sa tisulară este redusă. Medicul curant se va asigura că pacientul tolerează tratamentul pe cale orală. Copii care nu tolerează antibioticele pe cale orală, precum și cei care prezintă hemoculturi pozitive, sunt spitalizați pentru o terapie antibacteriană pe cale intravenoasă și o monitorizare adecvată. Dacă urocultura demonstrează că infecția este stăpânită, pacientul este trecut după 10 zile de tratament de atac pe tratamentul de întreținere. Un aspect particular îl prezintă ITU din perioada neonatală. ITU la nou-născut este asociată frecvent cu sepsis, toți pacienții vor fi spitalizați. Tratamentul cu antibiotice pe cale i.v. va fi instituit imediat ce diagnosticul de infecție urinară este suspectat și va fi continuat până ce rezultatele culturilor din sânge și urină sunt disponibile. Evaluarea ecografică pentru evidențierea unei eventuale malformații de tract urinar se va efectua după ce pacientul a ieșit din starea „critică”. În absența unei malformații structurale a tractului urinar sau a unei complicații, tratamentul pe o durată de 10-14 zile este considerat suficient pentru eredicarea infecției.

VI.5.Atitudinea terapeutică în ITU complicate/ obstructive

VI.5.a.Refluxul vezico-ureteral(RVU)

RVU se definește ca o regurgitație a urinii din vezica urinară în ureter și potențial în parenchimul renal. Acest proces expune bazinetul la o presiune mult mai mare din vezica urinară, produsă în cursul micțiunii și facilitează pasajul bacteriilor din vezica urinară în rinichi. RVU poate fi clasificat în primar sau secundar. RVU nu poate fi diagnosticat cu certitudine prin ecografie și urografie i.v., este necesară urtrocistografia micțională cu substanță de contrast sau cu radioizotopi. Clasificarea internațională a RVU distinge 5 grade în raport cu severitatea refluxului în ureter:

Gradul I- substanța de contrast este evidentă numai în ureter

Gradul II- substanța de contrast este evidentă în ureter, bazinet și calice, dar fără dilatația acestora

Gradul III- ureterul este ușor sau moderat dilatat, bazinetul este ușor sau moderat dilatat, dar fără sau doar cu ușoară deformare a calicelor

Gradul IV- dilatația moderată și/sau cu aspect tortuoz al ureterului și moderată dilatație a bazinetului și calicelor

Gradul V- masivă dilatație și tortuozitate a ureterelor, dilatația bazinetului, impresiunile papilare invizibile în majoritatea calicelor.

RVU este o anomalie asimptomatică și este de obicei neevidențiat în cursul investigațiilor unei infecții urinare. Frecvența apariției RVU la copiii cu infecții urinare este invers proporțională cu vârsta. La unii pacienți, RVU poate fi evidențiat pentru prima dată când aceștia prezintă insuficiență renală cronică avansată sau în cursul evaluării unei hipertensiuni arteriale. Scopul terapiei copiilor cu RVU este de a proteja rinichii de formarea de cicatrici, de a permite creșterea normală a parenchimului renal și de a menține normală funcția renală. Copii cu RVU vor primi un tratament profilactic antibacterian și vor fi monitorizați prin examenul de urină ce se recomandă lunar timp de 3 luni, după care, dacă urina s-a normalizat, examenul se va repeta la 2-3 luni interval. Copiii sub vârsta de 2 ani și copiii mai mari cu RVU gradul III trebuie să fie investigați ecografic anual sau la 2 ani. Un episod de pielonefrită acută ce survine în cursul terapiei profilactice antibacteriene constituie o indicație pentru corectarea chirurgicală a RVU. Tratamentul chirurgical antireflux va fi luat în considerare la pacienții cu RVU sever.

VII. Profilaxia ITU

Recurența ITU ar putea fi redusă prin igiena zonei perineale, micțiuni regulate, combaterea constipației, efectuarea circumciziei și, nu în ultimul rând, prin administrarea de antibiotice pe durată lungă[31].

VII.1. Igiena locală

Toaleta locală perineală este recomandata[4] pentru evitarea colonizării zonei meatului uretral cu bacterii provenite din intestin, în scopul prevenirii ITU.

VII.2. Micțiunile regulate

Ingestia crescută de lichide și micțiunile frecvente (la interval de 3 ore) asigură curățarea căilor urinare de germenii patogeni și ar putea preveni ITU. La copiii cu reziduu postmicțional se recomandă micțiunea dublă pentru golirea completă a vezicii.

VII.3. Terapia constipației în profilaxia ITU

Asocierea ITU cu constipația au raportat o prevalență mai mare. Patogenia ITU la copiii constipați ar implica retenția de urină asociată retenției de materii fecale și encoprezisul care favorizează ajungerea materialelor fecale la nivelul meatului uretral.

VII.4. Circumcizia în profilaxia ITU

Cele mai frecvente complicații ale circumciziei sunt hemoragia și infecția, ambele cu o incidență de aproximativ 2%. În aceste condiții beneficiul net al circumciziei se observă doar la băieții cu risc crescut de ITU.91 Circumcizia nu se recomandă de rutină la toți băieții, dar poate fi utilizată la sugarii de sex masculin cu ITU recurente.

VII.5. Profilaxia ITU cu antibiotice

Administrarea de doze mici de antibiotice pe durată lungă este utilizată în profilaxia ITU cu scopul de a reduce recurențele. Durata antibioticoprofilaxiei a variat de la 10 săptămâni la 12 luni.

Riscurile antibioticoprofilaxiei sunt cele ale utilizării antibioticelor, adică inducerea rezistenței bacteriene și reacțiile adverse la medicamente. Profilaxia cu antibiotice se mai recomandă după un episod de pielonefrită acută, în caz de RVU, la copiii cu obstrucție (parțială) a tractului urinar, și în caz de imunodeficiență. Profilaxia cu antibotice nu reduce rata de ITU recurente și numărul de cicatrici renale la cei cu bacteriurie asimptomatică. Antibioticul ideal pentru profilaxia ITU trebuie să fie eficient (să atingă concentrații eficiente în urină), netoxic (cu puține reacții adverse), să nu modifice flora bacteriană intestinală (să realizeze concentrații mici în scaun), să nu inducă rezistență bacteriană, și să poată fi administrat oral. Prin evitarea concentrațiilor mari în intestin se poate preveni sau limita dezvoltarea de bacterii rezistente. Similar cu selecția antibioticului pentru

terapie, agentul ales pentru profilaxie trebuie să se bazeze pe rezistența bacteriilor la antibiotice în comunitatea respectivă. Antibioticul trebuie să fie diferit de cel care a fost utilizat în terapia acută. Mai multe antibiotice au fost utilizate pentru profilaxie: nitrofurantoin, cotrimoxazol, cefalosporine, chinolone, etc.

În caz de ITU recurente sau după un episod de pielonefrită acută se recomandă 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienții cu obstrucție a tractului urinar sau RVU profilaxia se va continua până la eliminarea factorului favorizant pentru ITU[7]. În caz de pielonefrită cronică se recomandă 2-3 ani de profilaxie sau toată viața. După perioada de timp menționată se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dacă pacientul nu prezintă recurența ITU profilaxia se poate stopa definitiv.

RECOMANDĂRI

Profilaxia cu antibiotice a ITU este indicată în următoarele situații:

la toții copiii până la evaluarea imagistică,

ITU recurente (2 episoade/6 luni sau 3 episoade/an),

după un episod de pielonefrită acută,

RVU,

obstrucția (parțială) a tractului urinar,

în caz de imunodeficiență

2. Profilaxia cu antibotice nu se recomandă la cei cu bacteriurie asimptomatică.

3. Următoarele antibiotice se recomandă în profilaxia ITU: acid nalidixic, cotrimoxazol, metenamină, nitrofurantoin.

4. În caz de ITU recurente sau după un episod de pielonefrită acută se recomandă 6 luni de antibioticoprofilaxie. La pacienții cu obstrucție a tractului urinar sau RVU profilaxia se va continua până la eliminarea factorului favorizant pentru ITU. În caz de pielonefrită cronică se recomandă 2-3 ani de profilaxie sau toată viața. După perioada de timp menționată se poate sista profilaxia cu antibiotice. Dacă pacientul nu prezintă recurența ITU profilaxia se poate stopa definitiv.

VII.6. Monitorizarea profilaxiei

RECOMANDĂRI

1. Pe durata profilaxiei, se recomandă repetarea uroculturii la următoarele intervale: la 3- 7 zile de la încheierea terapiei acute, la 3 luni interval timp de 1 an, iar ulterior anual pe durata profilaxiei cu antibiotice.

2. Pacienții care nu au indicație de evaluare imagistică și nici de antibioticoprofilaxie, nu necesită monitorizare.

3. Urmărirea pacienților care prezintă defecte renale parenchimatoase constă în măsurarea taliei, greutății, tensiunii arteriale și examen de urină pentru proteinurie.

4. Bacteriuria asimptomatică nu necesită monitorizare

VIII. COMPLICAȚII

Complicațiile ITU sunt : hipertensiunea arterială (HTA) de cauză pielonefritogenă si nefropatia de reflux, boala renală terminală (ESRD) , pielonefrita granulomatoasă, anomaliile de tract urinar, ITU recurente fără substrat malformativ, tulburările de micțiune (disfuncția vezicală) și constipația .

HTA pielonefritogenă

Incidența HTA la copil depinde de vârstă și sex și se situeaza între 1% si 11%. HTA de cauză renală este cea mai frecventă formă de HTA secundară la copil. Copiii cu nefropatie pielonefritogenă ( nefropatie de reflux congenitală sau dobândită) prezintă în 10-20% din cazuri riscul de a fi viitori hipertensivi prezentând și riscul de deteriorare progresivă a funcției renale. HTA este diagnostcată la pacienți cu cicatrici renale segmentare, focale, unilaterale sau bilaterale indiferent de intensitatea acestora.

Etiologia HTA de cauza pielonefritogenă este neclară, sistemul renina – angiotensina pare a fi însă implicat.

Deși in putine cazuri PNF acută se asociază cu insuficiența renală, in cazul unor pacienți cunoscuți cu PNF recurente și în special în cele asociate cu nefropatie de reflux, se notează HTA si insuficiența renală progresivă în absența altor ITU nou diagnosticate. Evaluarea funcției renale globale la câțiva ani dupa ITU oferă date normale , insa RFG măsurată individual la nivelul rinichilor scarificați este diminuată si se corelează în sens invers cu gradul refluxului. De altfel s-a observat că, în cazul rinichilor hipoplazici indiferent dacă sunt sau nu rezultatul unor modificări cicatricile, RFG este mai scăzută față de rinichii cu dimensiuni normale. Studiile pe termen lung sugerează că detectarea precoce a complicațiilor legate de rinichiul cicatriceal ( hipertensiunea, insuficiența renală, proteinuria ) este utilă în încercările de a minimaliza deteriorarea progresivă a funcției renale. Au trecut mai mult de 10 ani de când se știe că exista o legatură între progresia bolii renale si proteinuria > 1g/24h la pacienții cu cicatrice renale constituite. Sunt cunoscute 2 teorii care încearca să explice această manifestare: prima se leagă de progresia bolii renale cauzată de modificările presionale locale si de hiperfiltrarea nefronilor restanți iar a doua, de mecanisme imunologice care ar explica progresia bolii renale. Și pentru ca majoritatea copiilor cu leziuni cicatriceale parenchimatoase are funcția renală rezervată s-a concluzionat că modificările vasculare intraglomerulare ar reprezinta un răspuns patologic la injuriile cauzate de hiperfiltrare.

A doua explicație pentru disfuncția renală progresivă este legată de un răspuns inflamator cronic care se desfășoara după modelul unui proces autoimun. Proteina Tamm- Horsfall este produsă in celulele tubulare renale ale ansei Henle și în tubii distali pentru ca apoi să fie secretată în urină. În consecință proteina ar trebui să se găsească numai în urina și în tubii renali, însă, în cazul copiilor cu ITU recurente și reflux, proteina Tamm- Horsfall a fost izolată în interstițiul renal, intrând împreuna cu infiltrate celulare mononucleare, în constituția cicatricelor renale. Este cunoscut și faptul că producția de anticorpi (autoanticorpi ) față de această proteină, prezenți de obicei în cantitate mare în ser, este perturbată în cazul copiilor cu ITU si RVU. Proteina pare a fi asociată cu modificările cicatriceale renale depistate la copiii cu RVU fără ITU cunoscute, iar răspunsul autoimun întârziat poate explica motivul pentru care leziunile legate de boala renală progresivă apar la mare distanță după încetarea refluxului sau a infecției active.

Boala renală terminală ( ESRD ) legată exclusiv de ITU este probabil rară însă relația ITU – nefropatie de reflux este bine cunoscută și este responsabilă de un procent situat între 7% și 17% din cazurile de ESRD în lume și de numai 2% din cazurile de ESRD în SUA. Un studiu retrospectiv al nefropatiei de reflux nu a reușit să demonstreze dacă antibioterapia profilactică sau tratamentul chirurgical au schimbat istoria naturală a nefropatiei de reflux. Iar dacă modifiăarile cicatriceale renale depistate în aproximativ o treime din cazuri, la copiii cu displazie și hipoplazie renală diagnosticate prin US fetală, se datorează unui RVU antenatal (congenital) este de asemenea neclar.

PARTEA a II-a

OBIECTIVELE STUDIULU

Obiectivele studiului actual sunt analiza epidemiologică și evaluarea principalelor aspecte clinice, biologice, terapeutice și evolutive la un lot de copii din regiunea Brașov, internați cu diagnosticul de infecție de tract urinar și tratați înSpitalul Clinic de Pediatrie Brașov în perioada 1 ianuarie 2013- 31 decembrie 2013. Studiul actual își propune următoarele aspecte:

urmărirea particularităților clinico-evolutive ale infecției urinare la grupa de vârstă 0 – 5 ani, cât și la copii cu vârste cuprinse între 5 și 18 ani;

stabilirea unor criterii de apreciere a eficienței schemelor terapeutice și profilactice;

caracteristici epidemiologice ale grupului de studiu

etiologia bacteriană

simptomatologie generală dominantă

corelația infecției urinare cu sindromul inflamator.

MATERIAL ȘI METODĂ

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot format din 167 copii diagnosticați și tratați pentru infecție de tract urinar în Spitalul Clinic de Pediatrie Brașov pe o perioadă de un an 01.01.2013-31.12.2013 . Pentru eficientizarea analizei statistice și a interpretării rezultatelor am împărțit grupul de studiu în două mari subloturi:

LOT 1 – copii cu vârsta 0 – 5 ani (n = 99);

LOT 2 – copii cu vârsta 5 – 18 ani (n = 68).

S-au realizat curbe de distribuție a cazurilor în funcție de vârstă, sex și tipul de infecție urinară (joasă sau înaltă). Protocolul de investigații a cuprins următoarele:

Evaluarea clinică generală: – date demografice (nume, vârstă, sex) – prezența febrei (definită ca temperatura intrarectală peste 37,5 ºC, la nou-născut și sugar, și peste 37 ºC axilar la copilul mare) – asocierea comorbidităților (patologie asociată – digestivă, respiratorie, neuro-psihică).

Diagnosticul de infecție urinară (realizat conform standardelor in vigoare: – examen clinic, sumarul de urină – urocultura și antibiograma, asocierea leucocituriei – asocierea sindromului inflamator: exprimat prin valori crescute ale vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH > 10 mm/h) și pozitivitatea proteinei C reactive, asocierea anemiei intrainflamatorii. Am definit infecția urinară joasă prin ITU fără febră și semne generale, doar cu semne urinare, iar infecția urinară înaltă ca ITU ce se însoțește de febră, semne urinare și semne generale.

Pentru aprecierea valorii diagnostice a examenelor de urină (bacteriologice și biochimice) în diagnosticul ITU la copil am studiat separat un lot de probe de urină recoltate pacienților. Recoltarea probelor s-a făcut prin metode de colectare periferice (jet urinar), ulterior s-au practicat examene microscopice directe, numărătoare de leucocite, însămânțare pe medii de cultură uzuale, apoi numărarea coloniilor obținute.

Am definit urocultura pozitivă prin bacteriurie semnificativă, > 100 000 UFC/mm³, corelată cu o leucociturie > 10/ câmp și bacterioscopie directă pozitivă. Am evaluat valoarea bacteriuriei în stabilirea diagnosticului de ITU

În cadrul lotului 1 de studiu, pe lângă subgrupurile definite anterior, împărțite după criteriul vârstă, s-au diferențiat două subgrupuri cu caracteristici, modalități de prezentare și evoluție diferită, copii care asociau malnutriție și copii născuți prematuri. În grupul copiilor 0 – 3 ani s-a putut identifica un grup de 20 copii distrofici. Evaluarea acestora s-a realizat prin măsurători antropometrice (talie, greutate) și calcularea indicelui ponderal (IP). Am considerat malutriți copii cu mai mult de 2DS în minus pentru talie și greutate, conform nomogramelor existente, care asociau un indice ponderal sub 0,90. Indicele ponderal este definit ca raportul dintre greutatea reală și greutatea ideală a unui copil de aceiași vârstă. Am studiat corelația dintre malnutriția protein-calorică și infecția urinară la sugar și copilul mic și particularitățile ITU la copilul malnutrit (în funcție de gradul malnutriției, etiologia ITU, comorbidități, aspecte evolutive, responsivitate la tratament, impactul infecțiilor urinare asupra rinichiului). A fost analizat de asemenea impactul malformațiilor renale asupra incidenței infecției urinare la copilul malnutrit față de cel eutrofic.

Am studiat particularitățile ITU la copii născuți prematuri, selectați din lotul 1 de studiu. Grupul selectat a fost compus din 9 copii cu vârste între 0 – 3 ani, născuți prematur. Aceștia au fost comparați cu copii din aceiași grupă de vârstă. La aceasta categorie am studiat etiologia ITU, comorbidități, inclusiv asocierea malnutriției protein- calorice, aspecte evolutive, responsivitate la tratament și impactul infecțiilor urinare asupra rinichiului

Asocierea malformațiilor urinare a fost atent cercetată la loturile de studiu. Pentru diagnostic am utilizat echografia renală, uretrocistografie micțională retrogradă și scintigrafie renală Tc 99DMSA. Am scos în evidență asocierea infecției urinare cu malformațiile reno-urinare. Cazurile cu istoric de infecții urinare au fost studiate prin una sau mai multe metode de evaluare (echografică, cistografică ).

Terapia urmată a fost realizată cu antibiotice per os sau administrate parenteral. S-au stabilit: – care copii trebuie internați pentru aplicarea terapiei specifice – când se indică terapie orală sau parenterală – cât de eficiente au fost diversele scheme antibiotice – durata tratamentului, conduita în esecul tratamentului inițial, în funcție de cauza acestuia – ce tratament folosim pentru reinfecții / recăderi – ce medicație utilizam în profilaxie și care sunt cele mai eficiente scheme de profilaxie a infecției urinare la copil – la care antibiotice se dezvoltă rezistența bacteriană.

REZULTATELE STUDIULUI

1. Caracteristici epidemiologice ale grupului de studiu

Grupul de studiu a fost alcătuit din167 copii diagnosticați și tratați pentru infecție de tract urinar internați în Spitalul Clinic De Pediatrie Brașov , pe o perioadă de 1an (ianuarie 2013 – decembrie 2013).

În funcție de vârstă grupul a fost împărțit în două loturi:

LOT 1- copii cu vârsta 0-5 ani-99 cazuri

LOT 2-copii cu vârsta 5-18 ani- 68 cazuri

La nivelul fiecărui lot s-au identificat subloturi de stadiu în funcție de vârstă astfel:

-sublotul 1a-0-1 an- 34 cazuri -sublotul 1b-1-3 ani- 36 cazuri -sublotul 1c-3-5 ani- 29 cazuri -sublotul 2a-5-12 ani- 49 cazuri -sublotul 2b-12-18 ani- 19 cazuri.

În grupul de studiu 104 cazuri de ITU erau la fetițe și 63 cazuri la băieți cu un rapot de

1,65 în favoarea sexului feminin(fig.1.1)

Fig. 1.1 Distribuția cazurilor în funcție de sex

Comparând distribuțiile de frecvență pe grupe de vârstă și sexe se observă între sexe diferențe semnificative din punct de vedere statistic ; până la 2 ani distribuția cazurilor cu ITU este mai crescută la sexul masculin, însă după această vârstă frecvențele sunt mai mari la fetițe (fig. 1.2).

Fig. 1.2 Distribuția pe grupe de vârstă și sex a pacienților din loturile de studiu

Mediul de proveniență, arată că ( 64%) cazuri, provin din mediul rural și (36 % ) cazuri, din mediul urban. Mediul de proveniență alături de habitat, comportament existențial ( alimentație,grad de igienă,nivel de cultură al copilului și familiei, nivel socio-economic, etc) pot influența comportamentul în familie.

Fig.1.3Distribuția lotului în funcție de mediul de proveniență

2. Diagnosticul de infecție urinară

Tabel 2.I. Diferențe statistice pe tipuri de ITU în funcție de grupa de vârstă

Frecvența cea mai mare a cazurilor cu ITU joasă se regăsește la grupa de vârstă 5-12 ani

(22,75 %), în timp ce frecvența cea mai mare a cazurilor de ITU înaltă se evidențiază la grupele de 0-1 an ( 20,35 %) și 1-3 ani (17,36 %)(fig.2.2)

Fig. 2.1 Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă și ITU

3. Etiologia bacteriană

Cel mai frecvent implicată în etiologia infecției urinare este Escherichia coli la toate grupele de vârstă ale lotului 1. Alți agenți patogeni identificați la grupa 0-5 ani au fost Proteus și Klebsiella pneumoniae Etiologia bacteriană cea mai frecventă este, și la lotul 2 de studiu, E.coli. Klebsiella pn. se regăsește mai frecvent la grupa 5-12 ani și la sexul feminin.

.

Fig. 3.1. Etiologia bacteriană

4. Simptomatologie generală dominantă Febra este semnul dominant al infecției urinare la copil. Ea este prezentă în proporții semnificative la ambele loturi de studiu:

De remarcat că cea mai mare frecvență a cazurilor cu febră se întâlnește la grupa de vârstă 0-1 an urmată de cazurile din grupa 1-3 ani. Comparativ între loturi se observă semnificativ mai multe cazuri cu febră la lotul 1 (grupa de vârstă 0-5 ani).

Tabel 4.I Diferențe statistice în funcție de prezența febrei pe grupa de vârstă

Se remarcă din tabelul 4.II că la lotul 1 infecția urinară se manifestă nespecific, în general cu inapetență, diaree, vărsături și pneumonia interstițială. La lotul 2 de studiu caracteristice pentru diagnosticul de infecție urinară au fost durerile abdominale și lombare.

Tabel 4.II Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologie

5. Semne urinare ale infecției urinare

La lotul 1 infecția urinară se poate manifesta și prin agitație micțională , în timp ce la lotul 2 se observă asocierea cu frecvențe crescute a hematuriei.

Tabel 5.I Distribuția cazurilor în funcție de semnele urinare

Fig.5.1.Distribuția cazurilor în funcție de semnele urinare

6. Corelația infecției urinare cu sindromul inflamator

Prezența sindromului inflamator corelează cu paternul de infecție urinară înaltă. Distribuția cazurilor în funcție de prezeța sindromului inflamator pe cele două loturi de studiu este evidențiată de fig. 6,1. Comparând distribuția cazurilor cu sindrom inflamator, pe loturi de studiu se constată că CRP+ s-a evidențiat semnificativ la mai multe cazuri din lotul 1. Riscul relativ pentru copii 0-5 ani cu infecție urinară de a asocia CRP+ este mai mare decât la grupa de vârstă 5-12 ani.

Fig. 6.1 Distribuția loturilor în funcție de prezența sindromului inflamator

7. Corelația infecției urinare cu anemia

Anemia inflamatorie a fost evidențiată prin asocierea sindromului inflamator cu nivelul hemoglobinei sub 11 mg/dl, valori normale ale indicilor eritrocitari și fierului seric. Aceasta s-a regăsit la peste 25% dintre copii. Au fost excluse din studiu cazurile care asociau hiposideremie sau la care valorile hemogramei nu s-au normalizat după tratamentul ITU.

În lotul 1 s-au înregistrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește prezența anemiei inflamatorii pe grupe de vârstă, 76% dintre copiii cu vârsta sub un an au prezentat anemie inflamatorie și 64,4% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani.

În lotul 2 nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește prezența anemiei inflamatorii pe grupe de vârstă.

Tabel 7.I Distribuția cazurilor cu ITU înaltă, febră, sindrom inflamator, anemie inflamatorie

Toți copii cu infecție urinară înaltă asociază sindrom inflamator și anemie inflamatorie. Febra susține diagnosticul de pielonefrită acută în 56 – 93 % din cazuri, în funcție de vârstă (tabel 7.I). Febra apare la un număr redus de cazuri cu infecție urinară joasă, în special la copii cu comorbidități.

8. Aprecierea valorii diagnostice a examenelor de urină

Studierea separată a unui lot de uroculturi recoltate pacienților cu infecție urinară a avut rolul de a stabili importanța uroanalizelor în diagnosticul infecției urinare. Urocultura corelată cu prezența leucocituriei crește șansa unui diagnostic cert de infecție urinară și reduce riscul de tratament în exces, sau chiar de a nu trata corect cazul, cu consecințe de multe ori serioase.

I. La prima estimare a valorii diagnostice a uroculturii am studiat cazurile doar în funcție de corelația bacteriuriei semnificative cu leucocituria, lotul fiind alcatuit din 77 uroculturi negative și 90 uroculturi pozitive figura8.1

Fig.8.1 Uroculturi

II. A doua estimare a luat în calcul parametri clinici sau de laborator care ameliorează valoarea uroculturii ca test diagnostic, în sensul creșterii sensibilității și specificității, valorile predictive corelate cu acești indici depinzând de contextul clinic (probabilitate pretest pozitivă), dar și de caracteristicile intrinseci ale examenului microbiologic.

9. Corelația infecției urinare cu malnutriția la copii 0-2 ani.

În cadrul lotului 1 de studiu am identificat un sublot de copii 0 -3 ani cu deficit de creștere staturo – ponderală. Acești copii au fost încadrați în sublotul de vârstă 0 – 3ani și au fost studiați comparativ cu ceilalți copii din sublot, împărțind sublotul de copii 0 – 3ani în două subgrupe. Astfel din totalul de 70de copii cu ITU cu vârsta cuprinsă în intervalul 0-3 ani,20 cazuri au fost distrofici.

În funcție de gradul malnutriției subgrupa s-a împărțit în:

– 11 copii cu malnutriție ușoară

– 7 copii cu malnutiție moderată

– 2 copii cu malnutriție severă

În sublotul copiilor malnutriți cu ITU repartiția pe sexe remarcă prezența a 9băieți (47,5%) și 11 fetițe (52,5%). Febra este un semn general care apare atât la pacienții cu malnutriție cât și la cei eutrofici. Simptomele generale s-au evidențiat cu ponderi care nu au prezentat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între loturile cu distrofie versus pacienți eutrofici. Pneumonia intersitițială a fost asociată ITU la 15% malnutriți (1 cazuri cu MPC usoară, 1 cu MPC medie și 1 cu MPC severă) și 9,3% din copii normoponderali. Diareea este un simptom des întâlnit în infecția urinară la sugar. În studiu s-a remarcat 1 caz la MPC ușoară, 2 la medie și 2 cazuri la MPC severă.

Etiologia infecției urinare este dominată la ambele subloturi de Escherichia coli. Un caz a debutat prin sepsis cu Escherichia coli și insuficiență renală acută, la un copil malnutrit gr. III, fost prematur.

10.Malformații reno-urinare la copii 0-3 ani

Tab. 10.II. Malformații reno-urinare la copii 0 – 3 ani născuți la termen/născuți prematuri

Aproximativ 2/3 din toți pacienții analizați au asociat leucociturie semnificativă. Malformațiile urinare au fost asociate cu infecția urinară la 9 copii născuți prematur, față de 5 din cei născuți la termen (tabelul 10.II).. Nu toți copii cu ITU recidivante au beneficiat de explorarea scintigrafică. 68% din prematuri și 56% din nou născuții la termen au dezvoltat anemie. La copilul născut prematur anemia se asociază de 2 ori mai frecvent cu infecția urinară, decât la copilul născut la termen .Leucocitoza cu neutrofilie s-a regăsit la 75% cazuri din ambele subgrupe de studiu, iar sindromul inflamator la 80% din pacienții născuți prematur. Tratamentul antibiotic inițiat empiric a fost eficient la majoritatea cazurilor după 3-4 zile (60%). Etiologia a fost dominată în perioada neonatală de Enterococ, Enterobacter, Klebsiella.

11. Tratamentul etiologic al infecției urinare

Majoritatea cazurilor au avut o evoluție favorabilă după 3-4 zile de tratament. Antibioticele utilizate și dozele indicate în tratamentul ITU la copil sunt sintetizate în tabelul 13.I.

Tabel 11.I Antibioticele utilizate cel mai frecvent în tratamentul ITU la copiii din lotul studiat

14. Incidența recidivelor infecțioase

Recidivele infecțioase survin fie ca recăderi, fie ca reinfecții. Recăderea se caracterizează prin persistența bacteriuriei (aceiași specie bacteriană), după tratamentul adecvat al infecției; se asociază frecvent cu o anomalie structurală a tractului urinar sau cu litiaza ; survine în primele șase săptămâni după oprirea tratamentului, frecvent după prima săptămână. Reinfecția se caracterizează prin episoade succesive de infecție urinară simptomatică alternate de episoade asimptomatice. Episoadele infecțioase sunt determinate de specii sau serotipuri bacteriene diferite și reflectă un defect în mecanismele de apărare locală. La cazurile studiate recidivele infecțioase au fost de ambele tipuri, mai frecvent recăderi febrile și reinfecții afebrile. Agentul bacterian cel mai frecvent în etiologia recidivei infecției urinare a fost E. coli, în proporție de 81,9%. De remarcat și prezența Klebsiella pneumoniae, cu o frecvență de 9,4% și Proteus, tot cu 9,4%. Recidivele infecțioase febrile s-au întâlnit la 11,9% dintre cazuri, 8,4% de sex feminin și 3,5% de sex masculin, distribuție care nu evidențiază diferențe semnificative pe grupe de vârstă și sex. Recidivele infecțioase afebrile s-au întâlnit la 12,9% dintre cazuri, semnificativ mai multe cazuri de sex feminin (9,8%) comparativ cu cele de sex masculin (3,1%). La lotul 1 recidivele afebrile au fost semnificativ mai frecvente la grupa de vârstă 3-5 ani (19,9%). La lotul 2 frecvența cea mai mare a recidivelor afebrile s-a înregistrat la grupa de vârstă 5-12 ani (16%), distribuție semnificativă din punct de vedere statistic comparativ cu recidivele febrile de la grupa 12-18 ani (7,2%) . Distribuția cazurilor cu recidive afebrile din lotul 2 (13,7%) comparativ cu cea din lotul 1 (12%) nu a prezentat diferențe semnificative din punct de vedere statistic , evidențiind omogenitatea loturilor în ceea ce privește prezența recidivelor afebrile

12. Profilaxia infecției urinare

Perioada de monitorizare a cazurilor diagnosticate și tratate în clinică pentru infecție urinară a variat de la 1 lună la 1 an.

Clasele de antibiotice administrate profilactic au fost:

Cefalosporine: Generatia I: Cefalexin Generatia II: Cefaclor

Aminopeniciline: Amoxicilina Augmentin Unasyn

Chimioterapicele orale: Biseptol – (Sulfmetoxazol – Trimetoprim) Negram Nitrofurantoin

Chinolonele s-au regăsit cu ponderi destul de reduse: Ciprofloxacin – oral Norfloxacin

Cazurile la care terapia profilactică a lipsit sau s-au înregistrat inconsecvențe în administrarea acesteia au un risc de a dezvolta noi pusee de infecție urinară de 9 ori mai mare decât cazurile la care profilaxia s- administrat corect și susținut

CONCLUZII

1. Infecția urinară este o importantă cauză de morbiditate și mortalitate la sugar și copilul mic, cu o incidență în creștere, mai ales la copilul mic. Infecția urinară afectează de două ori mai mult sexul feminin decât sexul masculin, grupa de vârstă cea mai implicată fiind 5 – 12 ani.

2. Infecția urinară înaltă se regăsește predominant la nou născut și sugar, în timp ce infecția urinară joasă predomină la școlari și adolescenți.

3. Escherichia coli este principala bacterie implicată în etiologia infecției urinare la copil, urmată de Proteus mirabilis și Klebsiella pneumoniae. Implicația bacteriilor oportuniste în etiologia ITU este mai mare la malnutiț și la prematuri.

4. Febra este semnul clinic dominant al infecției urinare la copil. Toți copii cu infecție urinară înaltă asociază sindrom inflamator și anemie inflamatorie. La nou-născut manifestările clinice ale infecției urinare sunt nespecifice, mergând de la febră la hipotermie, detresă respiratorie, iritabilitate, convulsii, meteorism abdominal, icter prelungit și falimentul creșterii. La sugar și copilu mic infecția urinară se manifestă nespecific, în general cu inapetența, diaree, vărsături și pneumonia interstițială. La copilul mare infecția urinară se manifestă, caracteristic, prin durerile abdominale și lombare.

5. Simptomatologia urinară este cu atât mai bine exprimată cu cât vârsta este mai mare. Sindromul de instabilitate vezicală se asociază la 10% din copii, de două ori mai frecvent la copii peste 5 ani și implică un risc de recidivă infecțioasă de două ori mai mare.

6. Proteina C reactivă este un marker mai fidel de apreciere a implicării renale în infecția urinară decât viteza de sedimentare a hematiilor. Riscul relativ pentru copii 0 – 5 ani de a asocia CRP pozitiv este similar cu riscul acestora de a dezvolta infecție urinară înaltă și este de 1,5 ori mai mare decât la grupa de vârstă 5 – 18 ani.

7. În diagnosticul ITU la copil un rol important îl are corelația bacteriuriei cu leucocituria, iar interpretarea acestei corelații în context clinic si biologic sugestiv crește șansa unui diagnostic corect și promt .

8. Suplimentarea numărului de uroculturi (2 – 4) crește șansa unui diagnostic pozitiv de ITU (creșterea sensibilității și specificității metodei), prin excluderea cazurilor fals pozitive (contaminare de medii, defect de recoltare).

9. Riscul relativ de infecție urinară la copii distrofici crește cu scăderea vârstei și cu gradul malnutriției, la sugarul mic fiind de 3 ori mai mare decât la copii de 1-3 ani. Comorbiditățile (diaree, pneumonie interstițială) corelează invers proporțional cu starea de nutriție fiind cu atât mai frecvente, cu cât deficitul nutrițional este mai sever.

10. Prematuritatea este un cofactor important în etiologia infecției urinare la malnutrit, durata scurtă de gestație afectând dimensiunile renale, numărul de nefroni funcționali apărarea antiinfecțioasă locală, dar și dezvoltarea staturo-ponderală ulterioară.

11. Malformațiile urinare se regăsesc de aproape două ori mai mult la malnutriții cu infecție urinară față de eutrofici. Riscul afectării renale la malnutrit crește cu gradul de malnutriție (mai ales în cazuri de ITU subdiagnosticate la distroficul de grad mare).

12. Infecția urinară este o frecventă cauză de morbiditate la copilul născut prematur. Comorbiditățile asociate ITU sunt cu atât mai frecvente, cu cât gradul prematurității este mai mare și vârsta mai mică, detresa respiratorie și icterul prelungit fiind cele mai importante.

13. La copii cu infecție urinară, prezența modificărilor ecografice se asociază cu un risc semnificativ statistic de existență a malfomațiilor decelate uro-cistografic (cel mai frecvent RVU) și de asociere a cicatricilor renale.

14. Febra este un factor predictiv al afectării renale, semnificativ mai multe cazuri de infecție urinară febrilă au fost decelate cu cicatrici renale.

15. Pacienții cu istoric de multiple infecții urinare au un risc relativ de peste 2 ori mai mare de a fi diagnosticați cu reflux vezico-ureteral și de peste 3 ori mai mare de a prezenta cicatrici renale multiple față de copii cu un singur episod de infecție urinară.

16. Abordarea tratamentului infecției urinare la copil se face după vârstă, severitatea clinică, localizarea infecției, prezența anomaliilor structurale, complianța pacientului (doză unică/zi, sau cât mai puține doze zilnice, tolerabilitate și acceptabilitate bună). Nou-născuții, sugarii și copii mici sunt spitalizați obligatoriu și primesc antibioterapie i.v., timp de 10 zile. La copii mari s-a optat cel mai frecvent pentru terapia orală.

17. Durata tratamentului a fost, în medie, de 10 zile. Majoritatea copiilor din lotul studiat au evoluat favorabil sub terapie în 3 – 4 zile. În infecții severe tratamentul a fost menținut două săptămâni. Rezistența microbiană primară, asocierea malformațiilor urinare complexe sau noncomplianța la tratament au fost cauzele cele mai frecvente de eșec terapeutic.

18. Recidivele infecțioase au fost mai frecvent recăderi febrile și reinfecții afebrile. Pacienții cu recidive infecțioase au asociat malformațiile urinare. Agentul bacterian cel mai frecvent în etiologia recidivei infecției urinare la copil a fost E. coli, în proporție de 80%. La malnutriți prematur recidivele infecțioase au fost determinate de asocierile bacteriene.

19. Recurențele infecțioase apar mai frecvent după asocieri de antibiotice în profilaxie comparativ cu folosirea unui singur antibiotic.

20. Recunoașterea rapidă și tratamentul prompt al cazurilor de infecție urinară, au o mare importanță nu numai prin reducerea morbidității infecțioase și a riscului de cicatrici renale, cu consecințe grave pe termen lung (HTA, boală renală cronică, terminală, toxemie gravidică).

21.Orice ITU febrilă la copilul mic este o PNF acută și trebuie investigată prin ultrasonografie renală pentru a detecta eventualele anomalii structurale și prin uretrocistografie micțională retrogradă pentru a detecta RVU.

22. Antibioticoterapia profilactică este recomandată la copilul mic cu ITU recurentă, până în momentul rezolvarii medicale/chirurgicale a oricărei dilatații de tract urinar.

PARTEA A III-A

STUDIU DE CAZ

Probe de laborator

Diagnostice comune:

b.Diagnostice specifice

c.Diagnostice de risc

Evaluarea Cazului I

Copil de sex masculin în vârstă de 1 an și 4 luni se internează pentru hipertermie, oligurie, agitație psihomotorie. La internare greutatea copilului este de 11kg,temperatura 40°C,puls 110 bătăi/minut, 35 respirații/minut.Pe baza datelor anamnestice obținute de la mama copilului,și pe examenul clinic și de laborator se pune diagnosticul medical de:1)Infectia tractului urinar,2)sindrom de deshidratare acut 7% , 3) Enterocolită acută.

La 72 ore se pune diagnosticul medical de : Pielonefrită cu E. coli, malformație renourinară-megaureter.

În urma intervențiilor propii și delegate, copilul se externează afebril,fără semne de deshidratare, prezintă micțiuni spontane.Se externează cu recomandari: urmaea regimului igieno-dietetic, evitarea infecțiilor, controlul periodic și dispensarizarea la medicul de familie,

efectuarea cistografiei micționale , control urologic și chirurgical în vederea corectării malformației.

Va urma tratament de profilaxie conform indicației medicului și controlul periodic al uroculturii.

Greutatea la externare : 11kg

Evaluarea cazului II

Copil de sex feminin în vârstă de 16 ani se internează pentru: subfebrilitate,iritabilitate,durere abdominală, sensibilitatea unghiului costovertebral , disurie și polakiurie.

La internare greutatea pacientei este de 58 kg, temperatura 37,9°C ,tensiunea arterială 100/70 mmhg.

În urma anamnezei și a examenului clinic și de laborator se pune diagnosticul de infecția tractului urinar. La 72 de ore se pune diagnosticul de pielonefrită cu E. coli. Datorită încrederii obținute de către pacientă, aceasta relatează că a avut raport sexual neprotejat, părinții neștiind, se efectuează control ginecologic în urma căruia se constată creșterea Streptococcus agalactiae(grup B)-prezent + în secreție. Împreună cu pacienta și medicul curant se hotărăște discuția cu părinții pe această temă.

În urma intervențiilor delegate și propii adolescenta se externează în afebrilitate, reluarea micțiunilor spontane, cu recomandări: respectarea regimului igieno-dietetic, evitarea infecțiilor, dispensarizarea la medicul de familie, control ginecologic.

Evaluarea cazului III

Copil de sex feminin în vârstă de 15 ani se internează pentru: subfebrilitate,iritabilitate,durere abdominală, sensibilitatea unghiului costovertebral , disurie și polakiurie.

La internare greutatea pacientei este de 56 kg, temperatura 37,6°C ,tensiunea arterială 90/60 mmhg.

În urma anamnezei și a examenului clinic și de laborator se pune diagnosticul de infecția tractului urinar. La 72 de ore se pune diagnosticul de cistită. În urma intervențiilor delegate și propii adolescenta se externează în afebrilitate, reluarea micțiunilor spontane, cu recomandări: respectarea regimului igieno-dietetic, evitarea infecțiilor, dispensarizarea la medicul de familie.Starea la externare: vindecată.

Evaluarea cazului IV

Copil de sex feminin în vârstă de 7 luni se internează pentru febră, inapetență, oligurie, vărsături, insuficiența procesului de creștere, letargie, accentuat eritem al zonei genitale, miros neplăcut al urinii. La internare greutatea pacientei este de 5000 gr, temperatura 39,7°C. Conform percentilei de creștere copilul prezintă malnutriție protein-calorică grad I.

În urma anamnezei și a examenului clinic și de laborator se pune diagnosticul de infecția tractului urinar. La 72 de ore se pune diagnosticul de pielonefrită cu E. coli, malnutriție protein-calorică grad I, anemie. În urma intervențiilor delegate și propii sugarul se externează în afebrilitate, reluarea micțiunilor spontane, reluarea apetitului cu recomandări: respectarea regimului igieno-dietetic, evitarea infecțiilor, dispensarizarea la medicul de familie, diversificarea alimentației conform vârstei.Va efectua tratament de profilaxie conform schemei date de medicul curant și va repeta uroculturile la intervalele propuse de medic. Starea la externare: ameliorată.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA COPIILOR CU INFECȚIA CĂILOR URINARE

a. INTERVENȚIILE PROPII ȘI DELEGATE A ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA COPILULUI CU I.T.U.

Asigurarea condițiilor de microclimat în salon (aerisirea salonului, temperatura de 37°C).
Asigurarea repausului la pat.

Asigurarea igienei personale
Aplicarea de căldură pe regiunea lombară.
Asigurarea unei alimentații echilibrate
Regimul acidifiant conține carne, ouă, cereale făinoase. Acestea influențează pH-ul în sens acid. 
Regimul alcanizant conține fructe, lactate care influențează pH-ul in sens bazic.
Regimul este prescris de medic și se notează în foaia de temperatură.
Administrarea tratamenului prescris de medic (antibiotice, analgezice).
Recoltarea produselor biologice pentru examenele de laborator
Igiena organelor genitale și a regiuni.
Asanarea oricăror procese infecțioase de vecinătate (vulvo-vaginal), a litiazei renale. 
Evitarea distensiei VU prin golirea completă.
Dobândirea obișnuițelor corecte de eliminare.

Îngrijiri de prevenire primară

Dobândirea obișnuințelor corecte de eliminare. Evitarea inhibării reflexului de micțiune, pentru a nu produce distenzia vezicii urinare care favorizează STAZA URINARĂ, care poate duce la formarea calculilor.

Interzicerea consumului medicamentelor cu efect nefrotoxic, diuretic fără prescripția medicului.

Deprinderile corecte în efectuarea toaletei regiunii perineale pentru evitarea pătrunderii microorganismelor în tractul urinar.
Evitarea aportului excesiv de săruri minerale.
Evitarea frigului, umidității, oboselii, traumatismelor, agențiilor toxici,deoarece sunt factori favorizanți în apariția și evoluția afecțiunilor renale. 
Efectuarea de exerciții fizice pentru creșterea tonusului musculaturii perineale și abdominale.

Îngrijirea de prevenire secundară

Depistarea precoce și corectă a infecțiunilor renale .
Tratamentul corect al acestor afecțiuni după sfatul medicului.
Colaborarea pacientului cu echipa medicală și de îngrijire.
Controlul periodic clinic și de laborator,dispensarizarea pacienților.

PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA ȘI ASISTAREA EXAMENELOR CLINICE ȘI DE LABORATOR

Colaborarea la examinarea clinică a bolnavului este una din sarcinile importante ale asistentei medicale. Ajutorul acordat medicului și bolnavului în cursul examinării clinice degrevează pe acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferințe inutile, contribuie la formarea unui climat favorabil între bolnav și medic.

Sarcinile asistentei în pregătirea și asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele :- asigură pregătirea fizică și psihică a bolnavului:va informa pacientul asupra examenului ce urmează să fie efectuat; se măsoară temperatura, pulsul, tensiunea, respirația; va schimba lenjeria de corp, de pat la nevoie

-asigură materialele și instrumentele necesare pentru vizita medicală

-ajută bolnavul să se îmbrace/dezbrace total sau pe regiuni

-asigură schimbarea și menținerea poziției pacientului

-asiguiră intimitatea necesară realizării examenelor pentru vizita medicală: paravan
– asigurarea condițiilor de desfășurare a examinării; -asigurarea iluminației necesare la examinările cavităților naturale a organismului;
– pregătirea documentelor medicale (fișa de consultații, foaia de observație clinică, rezultatele examinării);
-ferirea pacientului de traumatisme, curenți de aer;
-asigură liniștea necesară desfășurării examenului;
-pregătește produsele biologice ale pacientului, pentru a le arăta medicului la vizită; -notează indicațiile medicale și prescripțiile legate de medicație, administrarea medicamentelor, examene de laborator; -efectuează tehnicile de îngrijire indicate de medic; -instituie primele măsuri de urgență.
Recoltarea produselor biologice și patologice este efectuată, la indicația dată de către medic, de asistenta medicală care trebuie să cunoască și să respecte următoarele reguli generale:
-regula celor 3 ”C” -când, cum, cât;
– pregătirea fizică și psihică a pacientului pentru recoltare;
-pregătirea și verificarea instrumentarului și a materialelor necesare pentru recoltare;
-tehnica de recoltare în funcție de starea pacientului;
-completarea buletinului de trimitere la laborotor și etichetarea produselor recoltate;
-păstrarea și transportul produselor recoltate în condiții optime.

Pentru o bună reușită a examenelor de laborator, bolnavul trebuie să fie pregătit psihic,
prin instruirea acestuia privind comportamentul său în timpul recoltării, colaborarea sa pentru reușita tehnicii. Pregătirea fizică este specifică fiecărei recoltări.
RECOLTAREA SÂNGELUI
Pentru recoltarea sângelui se pregătesc și se verifică materialele și instrumentele necesare în funcție de scopul pentru care se fac acestea, dar și de locul unde se va efectua recoltarea sângelui.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU V.S.H.

vor fi pregătite și verificate materialele necesare:
-seringa de 2ml de unică folosință;
-ace sterile de unică folosință;
-solutie de Citrat de Na 3,8%;
– mușama, eprubete, tăvițe renale, garou, vată, alcool 70o.
Se pregătește pacientul psihic, explicându-i cu 24h înainte necesitatea efectuării examinării. Se pregătește pacientul fizic. Se anunță să nu mănânce și să păstreze repaos fizic.

EFECTUAREA TEHNICII
-asistenta medicală se spală pe maini cu apă și săpun;
-îmbracă mănușile sterile;
-aspiră în seringă 0,4ml Citrat de Na 3,8%;
-aplică garoul pacientului pentru a pune în evidență vena;
-puncționează vena și desface garoul;
-aspiră sânge până la 2ml (1,6ml);
-retrage acul și aplică un tampon cu alcool;
-scurge amestecul sânge-citrat în eprubetă și omogenizează lent;
-așează eprubeta în stativ;
-îngrijește pacientul după puncție;
-pregătește produsul pentru laborator, completând buletinul;
-etichetează produsul și-l trimite la laborotor;
-reorganizează locul de muncă.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU H.L.G.+F.L.+I.
Recoltarea se face prin puncție venoasă strict 2ml de sânge pe cristale E.D.T.A.(acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5ml sau cu sistem vacutainer.

RECOLTAREA SÂNGELUI
Pentru:
-uree: 5-10ml sânge venos;
-creatină: 5-10ml sânge venos;
-aci uric: 5-10ml sânge venos;
-glicemie: 2ml sg/florură Na 4mg venos;
-fibrinogen: 0,5ml Citrat de Na 3,8%+ 4,5ml sânge venos.

RECOLTAREA CU VACUTAINER
-se ține acul în carcasa sa protectoare cu ambele mâini

-se verifică integritatea benzii de siguranță dintre partea albă și cea colorată

-se efectuează o mișcare de rotație dintr-o parte spre cealaltă

-se înșurubează acul în holder fără a se scoate carcasa protectoare a acului de puncție

-se respectă ordinea recoltării în flacoane:

-flacoane pentru hemocultură

-flacoane fără aditivi

-flacoane pentru studiul coagulării

-alte tuburi cu aditivi

-se introduce primul tub în holder,fără a perfora dopul acesteia

-se tine ansamblul din holder și tub între degetul mare și index

-se punționează vena -în timp ce arătătorul și mediusul opun rezistența pe cele doup aripioare ale corpului, cu policele se împinge flaconul în holder; nu se exercită presiune asupra acului aflat în venă -când în tub s-a recoltat cantitatea potrivită de sânge se schimbă flaconul, cu cealaltă mână, menținând holderul imobil -se omogenizează conținutul tubului.

RECOLTAREA URINII
Examen sumar de urină
Se face sediment urină + ex. Biochimic
Materiale:
Urinar, ploscă, mușama, aleză, materiale pentru igiena organelor externe.
Se pregătește pacientul psihic:
Se instruiește privind folosirea bazinetului; să urineze fără defecație, să verse imediat urina în vasul colector.
Se pregătește pacientul fizic:
Se face toaleta organelor genitale externe. 
Se așează plosca sub pacient.
Se recoltează prima urină de dimineață.
După recoltare urina se etichetează și se trimite la laborator (un eșantion de 100-150 ml).
Proba ADDIS-HAMBURGER
Pune în evidență studiul cantitativ al elementelor figurate și al cilindrilor.
Se învață pacientul ca la ora stabilită (3) să urineze și urina se aruncă. 
Dupa trei ore în care pacientul nu mai consumă lichide, urinează toată cantitatea într-un bazinet curat.
Toată urina se colectează într-un recipient și se trimite la laborator, dupa ce în prealabil s-a etichetat.
Recoltarea urinii pentru urocultură
Urocultura stabilește prezența bacteriilor în urină.
Se recoltează urina de dimineață.
Se pregătește pacientul psihic.
Se informează pacientul asupra tehnicii.
Acest examen este indicat a se face înaintea începerii tratamentului cu antibiotice.
Prima cantitate de urină emisa 50ml se elimină. Apoi, fără să întrerupem jetul urinar se recoltează aproximativ 5 ml de urină într-o eprubeta sterilă de unică folosință, după care etichetăm.
Se transportă la laborator unde se însămânțează și se pune la termostat.

BIBLIOGRAFIE

. Amos K., Heinrichs D., Frirdich E., et al. Distribution of core oligosacharide types in Lipopolysaccharides from Escherichia coli. Infection and Immunity, 2000; nr. 3, vol.68: 1116-1124.

Bagga, A. Urinary tract infections: evaluation and treatment. Indian J Pediatr, 2001; 68 Suppl 3: S40-S45.

Btsori M., Maraki S., Raissaki M., et al-Community acquired urinary tract infections Pediatr Nephral 2005 20 (11) 1583-1586

Brumariu O., Munteanu M., Gavrilovici C., Infecția tractului urinar. In Ciofu E., Ciofu C., Pediatria – tratat, ediția I, București, 2001, cap. 11, pag. 711- 718.

Chang SL, Shortlife LD- Pediatric urinary tract infections Pediatr Clin North Am, 2006, 379-400

Chen C., Lax F., Shortlife LM-Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N. Am 2001

Ciocâlteu A., Infecțiile tractului urinar. In Ciocâlteu A., Nefrologie clinică, cap. 2, pag.7- 62;

Finer G., Landau D.-Pathogenesis of urinarz tract infections with normal female anatomzy Lancet Infect Dis 2004 4 (10) 631-635

Foxman B., Manning SD, Tallman P., et al-Uropathogenic E. Coli are more likely than commonol E. Coli to be shared between heterosexual sex partners Am J Epidemial 2002 126 (12) 1133-1140

Garcia FL, Nager AL- Jauridice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy Pediatrics 2002, 109 (5) 846-851

Georgescu Adrian,Ioana Alina Anca-Compendiu de Pediatrie,București Editura ALL 2009 ,pag.460-479

Goldraich N., Manfroi A. Febrile urinary tract infection: Escherichia coli susceptibility to oral antimicrobials. Pediatr. Nephrol, 2002, 17: 173-176.

Gorelick, M., and Shaw, K.N. Clinical decisions rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000; 154: 386-390.

. Handel, L.N., and Caldamone, A.A. Urinary tract infections in the pediatric population. J Med Liban, 2004; 52(4): 194-201.

Hansson S., Jodal U., Urinary Tract Infection In :Avner D. E., Hormon W., Niaudet P, Pediatric Nephrology, fifth edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004 cap 53 1007-1025

Haversen L., Ohlsson BG, Halin-Yoric M et. Al- Lactoferrin down-regulates the LPS-induced cytokine production in monoeytic cells via NF- Kappa B. Cell Immunal 2002 220 (2) 83-94

Honkinen O., Jahnukainen T., Mertrola J et. Al- Bactereneic urinary tract infections in children Pediatr Infect Dis J. 2000, 19 (7) 630-634

Ladhani S., Grasden W.- Increasing antibiotic resistance among urinary tract irelates Arch Dis Child 2003 88 (5) 444-445

Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V. Antibiotic prophylaxis in children with relapsing urinary tract infections: review. J Chemother 2000;12:115-23.

Marild S., Hanson S., Jadal U., et. Al-Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection Acta Pediatr 2004, 93 (2), 164-168

Nguyen H., Weir M., -Urinarz tract infection as a possible marker for teenage sex South Med J. 2002 95 (8), 867-869

Rogozea Liliana ,Oglindă Tatiana-Îngrijirea pacienților;Brașov :Romprint 2004 Volumul III pag.1-23

Sinescu I. Urologie clinică-Ed.medicală,1998

Sporea I,Glushovchi G.-Ghid practic de ecografie abdominală,editura Helicon 2000

Schoen EJ, Colby CJ, Ray GT –Newborn circumcision decreases incidence and costs of urinary tract infections during the first year of life, Pediatrics 2000 105(4 PT 1) 789-793 .

Valeriu Popescu. Infecțiile tractului urinar.În: M.C. Popescu-Drânda, Cristian Cârstoiu, eds. Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie.București: Editura Medicală Amaltea; 1999;374 -378, 381-384, 386.

Voinea Felix -Infecții urinare nespecifice,Editura Medicală 2005 pag 12-70

Walsh P., Retik AB., Vaugh ED, et. Al-Shortlife LM-Urinary tract infections in infants and children, editors Cambell’s urology, 8th edition Philadelphia WB Saunders 2002 1846-1884

Weir M., Brien J.,- Adolescent urinary tract infections, Adolesc Med 2000 11 (2) 293-313

Wennerstrom M.; Hanson S., Primary and aquired renal scarrinz in boys and girls with urinary tract infection, The Journal of Pediatrics, 2000, 136, 1:30-4

Wissinger DB,Urynari tract infections. Current management strategies. Postgrad med 2003. 100: 229

Wu CS, Wang Sm, ROWC et. Al- Group B streptocaccal infections in children in a tertiary care hospital in southern Taiwan J Microbial Immunal Infect 2004, 373, 169-175

Zhang L., Foxman B.- Molecular epidemiologz of E. Coli mediated urinary tract infections. Frent Biosci 2003, 8, 235-244 .

Zorc, J.J., Levine, D.A., Platt, S.L., et al. Clinical and Demographic Factors Associated with Urinary Tract Infection in Young Febrile Infants. Pediatrics, 2005; 116(3): 644- 648.

BIBLIOGRAFIE

. Amos K., Heinrichs D., Frirdich E., et al. Distribution of core oligosacharide types in Lipopolysaccharides from Escherichia coli. Infection and Immunity, 2000; nr. 3, vol.68: 1116-1124.

Bagga, A. Urinary tract infections: evaluation and treatment. Indian J Pediatr, 2001; 68 Suppl 3: S40-S45.

Btsori M., Maraki S., Raissaki M., et al-Community acquired urinary tract infections Pediatr Nephral 2005 20 (11) 1583-1586

Brumariu O., Munteanu M., Gavrilovici C., Infecția tractului urinar. In Ciofu E., Ciofu C., Pediatria – tratat, ediția I, București, 2001, cap. 11, pag. 711- 718.

Chang SL, Shortlife LD- Pediatric urinary tract infections Pediatr Clin North Am, 2006, 379-400

Chen C., Lax F., Shortlife LM-Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N. Am 2001

Ciocâlteu A., Infecțiile tractului urinar. In Ciocâlteu A., Nefrologie clinică, cap. 2, pag.7- 62;

Finer G., Landau D.-Pathogenesis of urinarz tract infections with normal female anatomzy Lancet Infect Dis 2004 4 (10) 631-635

Foxman B., Manning SD, Tallman P., et al-Uropathogenic E. Coli are more likely than commonol E. Coli to be shared between heterosexual sex partners Am J Epidemial 2002 126 (12) 1133-1140

Garcia FL, Nager AL- Jauridice as an early diagnostic sign of urinary tract infection in infancy Pediatrics 2002, 109 (5) 846-851

Georgescu Adrian,Ioana Alina Anca-Compendiu de Pediatrie,București Editura ALL 2009 ,pag.460-479

Goldraich N., Manfroi A. Febrile urinary tract infection: Escherichia coli susceptibility to oral antimicrobials. Pediatr. Nephrol, 2002, 17: 173-176.

Gorelick, M., and Shaw, K.N. Clinical decisions rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000; 154: 386-390.

. Handel, L.N., and Caldamone, A.A. Urinary tract infections in the pediatric population. J Med Liban, 2004; 52(4): 194-201.

Hansson S., Jodal U., Urinary Tract Infection In :Avner D. E., Hormon W., Niaudet P, Pediatric Nephrology, fifth edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004 cap 53 1007-1025

Haversen L., Ohlsson BG, Halin-Yoric M et. Al- Lactoferrin down-regulates the LPS-induced cytokine production in monoeytic cells via NF- Kappa B. Cell Immunal 2002 220 (2) 83-94

Honkinen O., Jahnukainen T., Mertrola J et. Al- Bactereneic urinary tract infections in children Pediatr Infect Dis J. 2000, 19 (7) 630-634

Ladhani S., Grasden W.- Increasing antibiotic resistance among urinary tract irelates Arch Dis Child 2003 88 (5) 444-445

Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V. Antibiotic prophylaxis in children with relapsing urinary tract infections: review. J Chemother 2000;12:115-23.

Marild S., Hanson S., Jadal U., et. Al-Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection Acta Pediatr 2004, 93 (2), 164-168

Nguyen H., Weir M., -Urinarz tract infection as a possible marker for teenage sex South Med J. 2002 95 (8), 867-869

Rogozea Liliana ,Oglindă Tatiana-Îngrijirea pacienților;Brașov :Romprint 2004 Volumul III pag.1-23

Sinescu I. Urologie clinică-Ed.medicală,1998

Sporea I,Glushovchi G.-Ghid practic de ecografie abdominală,editura Helicon 2000

Schoen EJ, Colby CJ, Ray GT –Newborn circumcision decreases incidence and costs of urinary tract infections during the first year of life, Pediatrics 2000 105(4 PT 1) 789-793 .

Valeriu Popescu. Infecțiile tractului urinar.În: M.C. Popescu-Drânda, Cristian Cârstoiu, eds. Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie.București: Editura Medicală Amaltea; 1999;374 -378, 381-384, 386.

Voinea Felix -Infecții urinare nespecifice,Editura Medicală 2005 pag 12-70

Walsh P., Retik AB., Vaugh ED, et. Al-Shortlife LM-Urinary tract infections in infants and children, editors Cambell’s urology, 8th edition Philadelphia WB Saunders 2002 1846-1884

Weir M., Brien J.,- Adolescent urinary tract infections, Adolesc Med 2000 11 (2) 293-313

Wennerstrom M.; Hanson S., Primary and aquired renal scarrinz in boys and girls with urinary tract infection, The Journal of Pediatrics, 2000, 136, 1:30-4

Wissinger DB,Urynari tract infections. Current management strategies. Postgrad med 2003. 100: 229

Wu CS, Wang Sm, ROWC et. Al- Group B streptocaccal infections in children in a tertiary care hospital in southern Taiwan J Microbial Immunal Infect 2004, 373, 169-175

Zhang L., Foxman B.- Molecular epidemiologz of E. Coli mediated urinary tract infections. Frent Biosci 2003, 8, 235-244 .

Zorc, J.J., Levine, D.A., Platt, S.L., et al. Clinical and Demographic Factors Associated with Urinary Tract Infection in Young Febrile Infants. Pediatrics, 2005; 116(3): 644- 648.