Particularitati de Ingrijire a Bolnavului cu Colica Renala

MOTTO:

CUPRINS

Capitolul I. NOȚIUNI DESPRE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

Anatomia aparatului renal

1.1.1. Rinichii

1.1.2. Nefronul

1.1.3. Calicele renale

1.1.4. Bazinetul

1.1.5. Ureterul

1.1.6. Vezica urinara

1.1.7. Uretra

Fiziologia aparatului renal

Capitolul II. COLICA RENALĂ

2.1. Definiție

2.2. Etiologie

2.3. Tablou clinic

2.4. Investigații

2.5. Principii de tratament

2.6. Complicații sau evoluție

Capitolul III. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavului cu colica renală

Dosar de îngrijire I

Fișa tehnica de lucru

Bibliografie

CAPITOLUL I.

NOȚIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

I.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE

ANATOMIA APARATULUI RENAL

Sistemul urinar → totalitatea organelor ce contribuie la producerea și eliminarea urinei.

Procesele catabolice desfășurate la nivel celular dau naștere, pe lângă energie, la produși reziduali: CO2 uree, acid uric, H2O, amoniac etc. Rinichii sunt organe pereche extraordinar de competente și importante pentru o bună funcționare a organismului. Rinichiul are rolul de a urmări atent concentrația în sânge a foarte multor constituenți. Este principalul partener al ficatului în detoxifierea organismului.

Aceștia se elimină parțial prin plămâni (CO2 și o cantitate de apă) și prin piele (apă și substanțe minerale). Cea mai mare parte a produșilor reziduali se elimină sub forma de urină, prin rinichi, ceea ce constituie procesul de excreție renală.

1.1.1 RINICHII

Rinichii sunt profund așezați în cavitatea abdominală, de o parte și de alta a coloanei vertebrale în regiunea lombară. Ei usnt așezați de la nivelul ultimelor două vertebre toracale (T11,T12) până la vertebra a treia lombară. Rinichiul drept este așezat cu o jumătate de vertebra mai jos față de rinichiul stâng, din cauza ficatului care se află în partea dreaptă.

Rinichii ocupă loja renală, delimitată de o fascie vibroasă denumită fascia renală, ce prezintă o porțiune perirenală și una retrorenală. Rinichiul este învelit, în interiorul lojei de grăsimea perirenală, iar în afara lojei cu un strat de grăsime pararenală, acestea având rol protector împotriva traumatismelor.

Rinichii au o formă ca a unui bob de fasole, de culoare brun-roșcată, cu o lungime de aproximativ 12 cm, grosime de 3 cm și lățime de 6 cm, cântărind în jur de 120 gr.

Rinichiul are două fețe, doi poli și două margini.

Cele două fețe ale rinichiului sunt: anterioară și posterioară. Fața anterioară este convexă, în partea dreaptă vine în raport cu ficatul, cu duodenul, cu colonul ascendent, cu ansele intestinale și cu unghiul colic drept. În partea stângă vine în raport cu splina, stomacul, colonul descendent, coada pancreasului, cu unghiul colic stâng și în partea inferioară cu ansele intestinale. Fața posterioară este tot convexă și vine în raport cu peretele posterior al cavității abdominale, alcătuit din mușchii pătratul lombar și psoas.

Polii rinichiului: superior și inferior. Cel superior vine în raport cu glanda suprarenală.

Marginile rinichiului: externă și internă. Cea internă este concavă în porțiunea mijlocie, corespunzând hilului renal, iar cea externă este convexă.

Structura rinichiului:

Un rinichi este alcătuit din capsulă renală și parenchimul renal.

Capsula renală are un înveliș fibro-elastic, acoperind toată suprafața rinichiului și aderă la parenchimul subiacent.

Parenchimul renal are două zone: una centrală denumită medulară și una periferică denumită corticală.

Zona medulară prezintă formațiuni de aspect tringhiular numite primanidele lui Malpighi. În număr de 7-14 sunt orientate cu baza spre periferie și cu vârful către hilul renal. Vârfurile sunt rotunjite și se numesc papile renale. Suprafața fiecăreia dintre papilele renale este perforată de un număr de 15-20 orificii, alcătuind astfel aria ciuruită. Prin aceste orificii se scurge urina prin tubii colectori Bellini în calicele renale mici. Fiecare piramidă Malpighi are semnificația unui lob renal, însemnând că un rinichi are atâți lobi pe câte piramide Malpighi deține. Între piramide se găsesc coloanele Bertin care sunt prelungiri ale corticalei în medulară.

Zona corticală prezintă formațiuni de aspect triunghiular denumite piramide Ferrein, în număr de 300-500 pentru fiecare piramidă Malpighi. Piramidele Ferrein sunt orientate invers de cât piramidele Malpighi, adică cu baza spre centru și cu vârful spre periferie, fără a atinge capsula renală. Fiecare piramidă Ferrein are semnificația unui lobul renal și are prelungiri ale medularei în corticală. În piramidele Ferrein se găsesc corpusculii renali, tubi uriniferi și vasi sangvine.

1.1.2. NEFRONUL

Nefronul reprezintă unitatea anatomică și morfo-funcțională a rinichilor. Ei se găsesc într-un număr foarte mare, peste un milion pentru fiecare dintre cei doi rinichi. Aceștia prezintă două componente: Capsula Bowman și sistemul tubular.

Capsula Bowman este porțiunea inițială a nefronului, fiind situată în corticală, prezentând forma unei cupe cu pereți dubli. Această capsulă are doi poli:

pol vascular, prin care intră în capsula arteriolă aferentă, formând un ghem de capilare numit glomerulul renal Malpighi.

pol urinar, situat în partea opusă de cel vascular.

Foița internă a capsulei este formată din celule turtite, pe când cea externă se continuă cu tubul contort proximal. Glomerulul renal împreună cu capsula Bowman formează corpusculul renal Malpighi.

Sistemul tubular este situat în continuare capsule Bowman, fiind alcătuit din mai multe segmente, precum:

tubul contort proximal, fiind un tub încolăcit cu lungime de 15 mm, situat în corticală, aproape de capsula Bowman.

ansa Henle în continuare tubului contort proximal, formată din un ram ascendent și unul descendent.

tubul contort distal, un tub răsucit ce continuă ansa Henle, format dintr-o porțiune dreaptă și una contortă.

Întreg sistemul tubular al rinichilor are o lungime de 60-80 km și o suprafață de circa 5 .

Vascularizația rinichiului este asigurată de artera renală și ramura viscerală din aorta abdominală. Artela renală pătrunde prin hilul renal ramificându-se în ramuri prepielice (2-4) și ramuri retropielice (1). Din acest punct pornesc artele interlobare care străbat piramidele renale Malpighi, ajungând în coloanele Bertin. La baza piramidelor Malpighi, artele interlobare devin artele arcuate și merg la limita dintre medulară și corticală. Din aceste artere arcuate pornesc în corticală arterele interlobulare, cu rol de vascularizare a corticalei până la capsula renală. Tot de aici pornesc în medulară arterele drepte adevărate, care vascularizează piramidele Malpighi.

Rinichiul prezintă o inervație vegetativă simpatică și parasimpatică. Inervația vegetativă provine din plexul celiac, mezenteric superior și aortico-renal. Cea mai mare parte a fibrelor nervoase acostează rinichiul sub forma plexului renal care se alătură arterei renale. Nervii prezintă o acțiune vaso-motorie ce reglează debitul sangvin al rinichiului.

Glomerulul renal Malpighi este format din 20-40 anse capilare încolăcite, dispuse între 2 arteriole: aferentă și eferentă. Arteriola aferentă este o ramificație finală a arterei renale care intră în capsula Bowman și se capilarizează. Capilarele au celulele endoteliale cu numeroase orificii (fenestrate), sunt separate de capilarele vecine prin țesut mezangial și se varsă în arteriola eferentă. Nefronii juxtamedulari (15%) au același calibru la arteriola aferentă și respectiv, eferentă. Nefronii corticali au arteriola eferentă mai îngustă decât cea aferentă.
Foița internă a capsulei Bowman împreună cu peretele capilarului formează membrana filtrantă glomerulară cu rol în formarea urinei (filtrat glomerular).

Detaliat, membrana filtrantă glomerulară, este formată din:
1) lamina fenestrată a endoteliului capilar;
2) membrana bazală – ce aderă la endoteliu și la foița internă a epiteliului capsulei Bowman. Aceasta conține o zonă centrală opacă (lamina densă) și două zone vecine (lamina rară internă situată lângă capilar și lamina rară externă);
3) epiteliul visceral al capsulei Bowman – la acest nivel se află celulele podocitare, ale căror prelungiri, pedicelele, se fixează pe lamina rară externă.
La nivelul podocitelor și a laminei fenestrate se găsesc sarcini negative, care resping moleculele anionice.
Tubul renal este format din tubul contort proximal, ansa Henle și tubul contort distal.
Tubul contort proximal este situat în labirintul cortical în prelungirea capsulei Bowman. Peretele este format dintr-un epiteliu cubic unistratificat cu margine în perie la polul luminal.
Ansa Henle continuă tubul proximal și este formată din: o porțiune subțire descendentă, un vârf, o porțiune subțire ascendentă și o porțiune groasă. Ramura descendentă continuă tubul proximal, face o buclă inferior și urmează apoi un traiect ascendent. Ramura ascendentă are o porțiune dreaptă subțire, în medulară și o porțiune groasă sinuoasă care trece în corticală.  

Tubul contort distal este situat în corticală în continuarea ansei Henle. Are o porțiune dreaptă și una întortocheată (contortă). Peretele este format din epiteliu unistratificat, cilindric, cu microvili fără margine în perie. Porțiunea inițială a tubului trece prin unghiul dintre arteriola aferentă și eferentă. Celulele epiteliale ale tubilor care vin în contact cu arteriolele, sunt numite macula densă. Celulele musculare netede din pereții arteriolelor, aferentă și eferentă, au caracter epitelial, sunt mai umflate, conțin granule cu renină și se numesc celule juxtaglomerulare (mioepiteliale). Structura formată din macula densă și celulele juxtaglomerulare se numește complex juxtaglomerular. Cei mai mulți receptori pentru renine se află la nivelul arteriolei eferente. Renina produsă de celulele arteriolei eferente, acționează pe plan local și menține presiunea sângelui în glomerul, în cazul scăderii tensiunii arteriale (efect de feed-back).
Ductele colectoare încep în corticală, străbat medulara (tubi colectori) și se deschid prin orificiile papilare ale ariei ciuruite la nivelul calicei mici (ducte papilare Bellini). Au peretele format din țesut epitelial prismatic unistratificat.
Vascularizația renală este asigurată de artera renală. Aceasta intră în hil și dă ramuri pielice care înconjoară bazinetul. De aici pornesc arterele interlobare, care merg până la baza piramidelor Malpighi și se continuă cu arterele arcuate. Din arterele arcuate pleacă spre corticală arterele interlobulare și spre medulară arterele drepte adevărate. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele aferente care intră în capsula Bowman, se capilarizează și formează glomerulul renal. Din glomerul pleacă prin polul vascular arteriola eferentă, care se capilarizează în jurul tubului urinifer formând rețeaua capilară peritubulară situată predominant în corticală. Din arteriolele eferente ale nefronilor juxtamedulari pleacă ramuri lungi – vasa recta – ce străbat medulara până la papilele renale. Acestea se întorc în cortex și se varsă în venele corticale. Arterele drepte adevărate vascularizează piramidele Malpighi de la bază la vârf.

Venele au traiect invers arterelor și se varsă în final în vena renală.

Inervația este simpatică și parasimpatică (X) și reglează debitul sanguin. Cea mai mare parte din fibre abordează rinichiul sub forma plexului renal.

1.1.3 CALICELE RENALE

Căile urinale sunt intrarenale și extrarenale. Cele intrarenale sunt prezentate de calicele renale mici, calicele renale mari și o parte din bazinet. Căile extrarenale sunt reprezentate de partea de vârf a bazinetului, ureter, vezică urinală și uretră.

Calicele renale mici, în număr de 7-14 sunt situate la vârful piramidelor Malpighi, unindu-se în trei calice renale mari: superior, mijlociu și inferior. Calicele renale mari se unesc formând bazinetul.

1.1.4. BAZINET

Bazinetul (pelvisul renal) este un conduct dilatat cu porțiunea bazală situată în rinichi și aparține căilor urinare intrarenale. Vârful este situat în afara rinichiului, aparținând căilor urinare extrarenale. Bazinetul este format dintr-o față anterioară, una posterioară și două margini: superioară și inferioară. Baza este situată în sus și în afară, la acest nivel afându-se calicele renale mari. Vârful este situat în jos și înăuntru și se continuă cu ureterul.

1.1.5. URETERUL

Ureterul, un organ tubular, lung de 25-30 cm, care se întinde oblic în jos și medial de la vârful bazinetului până la vezica urinară. Prezintă două porțiuni: abdominală și pelviană.

Peretele ureterului este alcătuit din trei tunici:

una externă, fibroasă denumită adventice

una mijlocie, musculară

una internă, mucoasă ce căptușeste lumenul ureterului

1.1.6. VEZICA URINARĂ

Reprezintă porțiunea cea mai dilatată a căilor urinare, fiind un organ musculo-cavitar. Aici se acumulează urina care este eliminată prin uretere în mod continuu și se evacuează discontinuu, ritmic prin actul micțiunii.

1.1.7. URETRA

Uretra reprezintă un conduct cu o lungime medie de 14-16 cm la bărbat și de 4-5 cm la femeie. Acest conduct reprezintă segmentul evacuator al aparatului urinar prin care urina este eliminată din vezica urinară.

La bărbat acest conduct este comun atât aparatului urinar, cât și aparatului genital, servind pentru micțiune cât și pentru ejaculare. Uretra are trei segmente:

uretra prostatică care prezintă posterior o proeminență centrală numită colicul seminal, aici deschizându-se canalele ejaculatoare și cele prostatice.

uretra membranoasa ce traversează perineul.

uretra peniană ce prezintă glande uretrale, deschinzându-se prin meatul urinar.

La femeie, uretra servește numai pentru eliminarea urinei și prezintă două segmente:

un segment pelvin, situat anterior de rect și înapoia vaginei.

un segment perineal care se deschide în vulvă.

I.2. FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

Rinichiul are două funcții importante:

excretă produșii finali de metabolism ai organismului.

controlează concentrațiile constituienților organismului, având rol în menținerea homeostazei și în echilibrul acido-bazic al organismului.

Rinichii mai au următoarele roluri, pe lângă acestea:

formarea și eliberarea reninei.

formarea și eliberarea eritropoietinei.

activarea vitaminei

gluconeogeneză.

Rinichii conțin împreună două milioane de nefroni, fiecare în parte fiind apt să producă urină. Există două tipuri de nefroni:

corticali care reprezintă 85% din numărul total de nefroni.

juxtamedulari care au extremă importanță în mecanismul contracurent, prin care rinichiul produce urina concentrată.

În jurul sistemului tubular al rinichiului se află o rețea de capilare denumită rețea capilară peritubulară. Aceasta primește sângele din arteriorele eferente, trecut deja prin glomerul. O bună parte a rețelei de capilare pritubulare se află în cortexul renal, de-a lungul tubilor distali, tubilori proximali și tubilor colectori corticali. Din porțiunile profunde ale rețelei se desprind ramuri capilare lungi, care formează anse numite vasa recta, care intră în medulară, însoținând ansele Henle până la papilele renale. Apoi se reîntorc în cortex, vărsându-se în venele corticale.

Debitul sangvin renal este de circa 1200 ml/min, reprezentând 20% din debitul cardiac în repaus.

În arterele arcuate, presiunea sângelui este de circa 100 mm Hg, iar în venele care drenează sângele este de 8 mm Hg. Zonele principale de rezistență sunt: arteriola aferentă și eferentă și arterele renale mici. Formarea urinei finale reprezintă rezultatul proceselor:

filtrare glomerulară

reabsorbție

secreția tubulară

Filtrarea glomerulară: Lichidul ce se filtrează prin glomerul în capsula Bowman poartă numele de filtrat glomerular și membrana capilarelor glomerulare este denumită membrană glomerulară. Filtratul glomerular nu prezintă eritrocite, dar conține 0,03% proteine, considerându-se practic plasma. Cantitatea de filtrat glomerular ce se formează într-un minut prin toți nefronii ambilor rinichi se numește debitul filtrării glomerulare. În mod normal, acesta este de 125 mm/min, zilnic 180 l. Circa 99% din filtrat este reabsorbit în tubii uriniferi, restul trecând în urină. Fractia de filtrare este procentul din debitul plasmatic renal ce devine filtrat glomerular; debitul plasmatic din ambii rinichi este de 650 ml/min și debitul normal al filtrării glomerulare fiind de 125 ml/min, atunci fracția de filtrare este de circa 20%.

Resorbția tubulară: Cei mai mulți compuși ai urinei primare sunt substanțe utile, ei fiind recuperați prin reabsorbție, această funcție fiind realizată de celulele tubilor uriniferi care sunt adaptați morfologic și biochimic. Nefrocitele, din punct de vedere morfologic prezintă la polul apical mulți microvili, care cresc suprafața activă, pe când la polul bazal prezintă numeroase mitocondrii, ce fabrică ATP necesar procesului de absorbție. Din punct de vedere biochimic, membranele celulelor tubulare conțin pompe metabolice ce participă la transportul activ. Pentru reabsorbția substanțelor, în raport cu energia utilizată, se deosebesc transportul activ și pasiv.

Transportul activ se datorează travaliului metabolic al nefrocitului, cu consum de energie și oxigen și împotriva gradientelor de concentrație sau electrice. Transportul activ are un caracter selectiv, celula consumând energie numai pentru recuperarea substanțelor utile, lăsând cataboliții în urină. Prin transportul activ se reabsorb aminoacizi, glocoză, polipeptidele, unele vitamine și majoritatea sărurilor minerale (sodiu, potasiu, fosfați, urați, sulfați etc. ).

Transportul pasiv se realizează în virtutea unor legi fizice, ca: difuziune, ozmoză și diferențelor de presiune hidrostatică. Acest transport nu necesită energie și nu este limitat de capacitatea de transport a nefrocitului. Prin transportul pasiv se reabsoarbe apa, ureea și o parte din sodiu și clor.

Reabsorbția apei

Apa poate fi reabsorbită prin toate segmentele nefronului, dar în proporții diferite. Cea mai importantă reabsorbție are loc în două porțiuni:

la nivelul tubului contort proximal, unde se absoarbe 80% din apa filtrată. Această reabsorbție este obligatorie, apa este atrasă osmotic din tub în interstițiu, ca urmare a reabsorbției sărurilor, glucozei, compușilor utili.

la nivelul tubilor contorți distali, mai ales al tubilor colectori se absoarbe 15% din apa filtrată, fiind o reabsorbție facultativă, care nu se produce în lipsa ADH-ului. În prezența acestuia, această reabsorbție se produce, fiind eliminată 1,8 l urină concentrată în 24 de ore. 4% din apă de reabsoarbe în nefron, iar 1% din apa filtrată se elimină în urina definitivă. Această reabsorbție facultativă permite adaptarea volumului diurezei la starea de hidratare a organismului. În această parte a nefronului intervin mecanismele de reglare a diurezei și a eliminărilor de potasiu și sodiu.

Secreția tubulară 

Filtrarea este principala modalitate de curățire a plasmei de cataboliți neutilizabili. Funția de eliminare a substanțelor acide sau toxice, a unor medicamente este completată de secreția tubulară. Prin această secreție rinichii intervin în reglarea concentrației plasmatice a unor constituienți obișnuiți precum potasiu, creatinină, acid uric. Mecanismele secreției sunt active și pasive, având sensul transportului inversat din interstițiul peritubular înspre interiorul tubului.

Secretia de hidrogen este un mecanism activ, având sediul principal în tubul contort proximal. Rinichiul participă la reglarea echilibrului acido-bazic prin secreția de ioni de hidrogen.

Secreția de potasiu are loc în tubul contort distal prin mecanism activ și pasiv. Rinichiul asigură menținerea normală a potasemiei prin secreția de potasiu.

Transportul substanțelor în tubul contort proximal.
În tubul contort proximal se resorb integral glucoza și aminoacizii. Celulele de la acest nivel au apical, microvili cu înalțime egală (marginea în perie). La polul bazal există falduri ale membranei, între care se află mitocondrii, ceea ce demonstrează prezența unor fenomene active la acest nivel. La polul laterobazal se descriu pompe ionice (ATP-aza Na/K dependentă), care scot 3 ioni de Na și introduc 2 ioni de K în celulă. Ieșirea sodiului este urmată de ieșirea apei. Ionul de Na ajunge în interstițiu și de aici în vasele de sânge peritubulare. În capilarele peritubulare, presiunea hidrostatică este mică iar presiunea coloid osmotică este mare. Aceasta facilitează trecerea Na în capilarele peritubulare.
Iesirea Na din celulă, determină scăderea concentrației lui intracelular și apariția unei electronegativități la acest nivel. Datorită acestor factori, Na tinde să intre pasiv în celulă prin polul apical (urinar).
La nivelul polului apical al celulelor tubulare proximale, există niște proteine (carrier) numite "ping-pong" care funcționază numai în prezența gradientului de Na. Acestea își modifică conformația dacă pe ele se fixează concomitent ionul de Na și molecula de glucoză sau aminoacid. Se observă că glucoza și aminoacizii trec din urina primară în celulele tubulare, prin cotransport-simport (transport activ secundar).
La polul apical mai există o proteină numită antiport, care permite eliminarea în urină a ionului de H dacă intră concomitent ionul de Na. Intrarea ionului de Na este facilitată de pompa ionică de la polul laterobazal, care scoate 3 molecule de sodiu și introduce 2 molecule de potasiu.

Reglarea activității renale se face de către :

mecanisme nervoase

mecanisme umorale

Mecanismele nervoase se realizează prin fibre vegetative care merg la arteriole, glomerul și tubi. Stimularea simpatică determină vasoconstricție renală și scăderea diurezei. Acțiunea inversă se datorează inhibării simpaticului și nu stimulării parasimpaticului. Stimularea nervilor renali determină scăderea eliminărilor de sodiu.
Mecanismele umorale au rolul cel mai important.

ADH crește reabsorbția de apă la nivelul tubilor distali și colectori, determinând scăderea volumului și creșterea concentrației urinare.

Cortizolul crește filtrarea glomerulară, scade permeabilitatea tubilor distali pentru apă și stimulează eliminarea excesului de apă.

Mineralocorticoizii și în special aldosteronul determină reducerea eliminărilor de Na, Cl, apă și creșterea celor de potasiu și hidrogen în special la nivelul tubilor distali și colectori.

Parathormonul stimulează eliminările de aminoacizi, fosfați, potasiu, bicarbonat și reține calciu (în tubul contort distal), Mg, amoniacul și ionii de hidrogen.

Calcitonina stimulează reabsorbția de calciu la ansa Henle și tubul distal.

Hormonii tiroidieni, glucocorticoizii și estrogenii intervin în reglarea activității renale.

Secreția hormonală renală constă în special în secreția de renină. Aceasta este o enzimă proteolitică elaborată la nivelul complexului juxtamedular. Renina stimulează transformarea angiotensinogenului în angiotensina I inactivă. Sub acțiunea enzimei de conversie, angiotensina I devine activă, transformându-se în angiotensina II. Aceasta este cel mai puternic vasoconstrictor natural și eliberator de aldosteron.
 

CAPITOLUL II. COLICA RENALĂ

2.1. DEFINIȚIE

Colica renală reprezintă un paroxism dureros, cu localizare lombară și iradiere anteroinferioară spre fosa iliacă, testicul și scrot la bărbat și vulvă la femeie, prezentând o evoluție ondulatorie, cu maxime dureroase și perioade de acalmie. Reprezintă o urgență medicală și urologică. Maximul de intensitate este situat de obicei, în unghiul costovertebral și în aria imediat inferioară coastei a XII-a, putând avea sediul variabil, în funcție de localizarea obstacolului.

2.2. ETIOLOGIE 

Colica renală, o durere cu o intensitate variabilă, de la o jenă pulsatilă până la o durere insuportabilă, o durere comparabilă cu cea din pancreatita acută, este declanșată de migrarea unui calcul renal. Formarea calculilor renali în cavitățile intrarenale urmată de migrarea acestora duce la apariția durerilor insuportabile. Calculul renal are o suprafață rugoasă, aspră, care lezează ureterul, căptușeala căilor urinare. Durerea este cauzată de excitația filetelor nervoase din submucoasă și de spasmul care apare din nevoia de a se contracta ureterul pe piatră pentru a împiedica migrarea sa. Așadar principalul factor care determină apariția colicii renale este formarea calculilor renali. Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui obstacol în calea evacuării urinei – cavității renale, ureter, joncțiunea ureterovezicală, ceea ce crește brusc presiunea în sistemul ureteropielocaliceal și produce excitația presoreceptorilor renali pentru durere. Obstacolul ce blochează brusc calea urinară este cel mai des un calcul, dar poate fi la fel de probabil, un cheag (sângerare renoureterală), material de supurație de origine renală (TBC renal). Alte cauze:

procese de vecinătate (inflamații, tumori) prin compresiune extrinsecă;

cauze iatrogene post terapeutice (chirurgicale, radioterapie);

infarct renal.

2.3. TABLOU CLINIC

Elemente de diagnostic clinic
Durerea predomină tabloul clinic. În unele cazuri începe brusc, în altele, colica este urmată de simptome premonitorii:

– arsură peniană;
– tenesme;

– tensiune lombară;
– dureri și tumefacție testiculară.

– presiune anală;
Durerea se poate instala spontan, dar adeseori este declanșată de eforturi fizice, cure de ape minerale, trepidații, abuz de cafea, băi reci, cacao, măcriș, ciocolată, spanac.
Durerea este situată în zona lombară, la nivelul unghiului costovertebral, unilateral, sau poate fi localizată doar în flancuri, regiunea perineală sau fosa iliacă respectivă.

Iradierea durerii se caracterizează:
– de-a lungul ureterului spre organele genitale externe (penis, vulva, scrot);
– către vezica urinară (cistalgie, nevoia urgentă de micțiune)
– către perineu și rect (tenesme) 
– către coapsă, pe traiectul nervului femurocutanat sau sciatic (parestezii, contractura mușchilor coapsei).
Durerea este profundă și intensă. Are caracter de arsură, torsiune sau ruptură fiind continuă, cu exacerbări unde durerea este expulsivă, lancinantă, atroce. Ea se intensifică la atingerea lombei, tuse, mișcări, strănut.
Bolnavul este agitat în momentele de exacerbare ale durerii, geme, se îndoaie și se rotește în pat, încercand să se așeze într-o poziție de alinare.
Colica renală este însoțită frecvent de polakiurie și cistalgie.
Simptomele digestive pot fi asociate cu durerea:
– greață, eructații, vărsături alimentare și bilioase, silențiu abdominal, meteorism, oprirea scaunului și gazelor (ileus dinamic) nu este rară.
Bolnavul este anxios, palid, transpirat având extremitățile reci.
Pulsul este predominant tahicardic, rareori bradicardic. După o scurtă perioadă de creștere a tensiunii arteriale, se instalează hipotensiune moderată.
În formele prelungite, grave, pot apărea sincope, lipotimii, stare de șoc, convulsii la copii sau delir la adulți. De asemenea, poate apărea febra moderată (37,8 – 38,5 °C) de scurtă durată (3-6 ore).
Se constată exacerbarea durerii la percuția regiunii lombare cu marginea cubitală a mâinii (semnul Giordano-Pasternițki) în cadrul examenului local.
Palparea provoacă o durere acută în punctele ureterale: superior (periombilical), mijlociu (prececal) sau inferior (tuseu rectal sau vaginal).
Durata colicii variază, de la câteva minute până la câteva ore, de regulă 2-6 ore, cedând uneori brusc, în același timp cu expulzarea calculului în vezică.
În cazul inclavării calculului în ureter apar accese dureroase prelungite, repetate la intervale scurte de timp (colici subintrante).
Diagnosticul diferențial este imperios în formele atipice de colică (fenomene digestive accentuate, durere cu sediu sau iradieri neobișnuite, colici subintrante).
Se efectuează cu: afecțiuni parietoabdominale, musculare, nervoase cum ar fi sciatalgiile, lumbago, nevralgiile abdominogenitale; alte colici (biliară, salpingită, saturnină, intestinală), ileusul mecanic, hernia strangulată, apendicita acută.
În colicile subintrante se va ține cont de: sarcina extrauterină, pancreatita acută, ulcerul perforat, infarctul intestino-mezenteric.
Colicile renale fruste trebuiesc diferențiate de: sigmoidite, mioze, artrită sacroiliacă, viroze cu lombalgii și rahialgii, spondilită, zona zoster.

Particularități clinice legate de substrat

Litiaza renală este afecțiunea ce cauzează colica în aproape toate cazurile. Colica este deseori accidentul revelator al litiazei, ce este determinată de migrarea sau inclavarea unui calcul în ureter, realizându-se obliterarea mecanică sau contractura spastică a ureterului.

Iflamațiile urogenitale (pielonefrita, cistopielita, tuberculoza, anexita, abces renal, spermatocistita) provoacă rar colici renale prin iritația plexului renal, inflamție ureterală, obliterări ureterale prin mucus și puroi – „calculi moi”. Aici, colica intervine pe fond dureros continuu, la bolnavi cu antecedente cunoscute fiind însoțită de sindrom infecțios și semne locale concludente diagnosticului.

Tumorile renale dar și cele ale organelor din vecinătate (uter, colon, rect) provoacă foarte rar colici renale prin cheaguri de sânge, infiltrație sau compresiune ureterală extrinsecă și spasm asociat. Rar, colicile apar la bolnavi cu sindrom hemoragipar sau cu sindrom mieloproliferativ, care sunt tratați cu substanțe citostatice – citolitice.

2.4. INVESTIGAȚII

INVESTIGAȚII PARACLINICE :

1. Analiza creatininei și existența proteinelor în urină

Valoarea funcției renale se calculează corect printr-un clearance de creatinină. În momentul în care există o anomalie, luați legătura cu medicul de familie sau cu nefrologul. Un rezultat la creatinină mai mare de 1,2 la femei și peste 1,4 la bărbați, este un motiv de îngrijorare. De asemenea, orice proteinurie – prezența de proteine în urină – este anormală.

2. Ecografie abdominală simplă

Indicată în dureri în zonă, hematurie – urină cu sânge, oligurie – urinare în cantitate redusă, infecții urinare, ascită – lichid în burtă, constituie prima explorare în cazul suspiciunii unei boli de rinichi/căi urinare.

3. Ecografie Doppler renală și a vaselor aferente
Este indicată pentru explorarea vaselor renale.
4. Ecografie abdominală cu vezica urinara plină
Indicații: explorarea vezicii urinare, prostatei, aparatului genital feminin.
5. Radiografia renală simplă, fără substanță de contrast
Este indicată pentru precizarea poziției rinichilor, litiaza renală opacă la raze.
6. Urografia cu substanță de contrast
Indicații: explorarea funcției rinichilor și căilor urinare (malformații renale, litiază, tumori, reflux vezico – ureteral)
7. Examen computer tomograf
Tomografia computerizată poate depista obstrucții ale căilor urinare, abcese renale, tumori, chiste. Este utilă pentru explorarea zonei din jurul rinichiului – spațiul retroperitoneal, explorarea funcției renale.
8. Examen RMN
Indicații: tumori renale, infecții, boli ale vaselor renale, obstrucțiii ale cailor urinare, transplant renal, stadializarea cancerului de prostate.
9. Scintigrafia renală 
Indicații: explorarea funcției renale, anomalii renale din naștere sau dobândite ulterior, hidronefroza – împiedicarea evacuării urinei din rinichi, boli vasculare renale, pielonefrită, evaluarea rinichiului transplantat.

10. Biopsia renală
Este indicată în: sindrom nefrotic, insuficiență renală acută de cauză neprecizată, posibil și în hematurie de cauză neprecizată, afectarea rinichiului la transplantații de ficat sau inima.

2.5. PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul : cuprinde două faze : calmarea durerii și tratarea cauzei . 

Calmarea durerii: se va încerca indeplinirea obiectivului de la camera de gardă a clinicii și se obține astfel:

Cura de sete : aportul hidric redus, scade diureza și deci presiunea pe căi. Dacă se decide instalarea unei perfuzii i.v., aceasta nu va depăși 250 ml ser perfuzabil, având rolul de vehicul de transport pentru substanțele analgezice, antispastice, antiinflamatoare în colicile rebele.

Administrare de anagezice: (Algocalmin, Salicilati, Piafen, Fortral, Tramal, derivați morfinici)

Antispatistce miolitice (Papaverina, Nitroglicerina, Lizadon, Scobutil, No-spa)

Antiiflamatorii nesteroidiene (Ibuprofen, Indocid, Fenilbutazonă, Diclofenac, Piroxicam – preferabil supozitoare, având efect pe 2 căi: efect antiinflamator cu reducerea edemului la nivelul obstacolului – cu efect permisiv pentru urină – scad diureza și deci presiunea.

Se mai folosesc α – blocante ( Ergotoxin, Prazosin, Alfuzosin, Tamsulosin )

Antibioterapia se asociază doar când urocultura este pozitivă sau semnele clinice indică suspiciune de infecție urinară.

Se pot utiliza aplicațiile de caldura locala (sticle cu apă, buiote, perna electrica)

Tratamentul simptomatologiei asociate – tratarea cauzei se face in sectia de urologie, de catre specialistul urolog, în urma diagnosticului stabilit.

După precizarea diagnosticului de către medicul specialist urolog, se stabilește tratamentul medicamentos adecvat sau necesitatea de a fi internat în spital. În această perioadă, până la eliminarea calcului urinar, este bine să se consume cantități mici de lichide. După ce se elimină piatra, atunci este momentul pentru cura de diureză. Se consideră că aceasta are eficiență în situația în care se elimină, zilnic, peste 2,5 litri de urină.  
Tratamentul antialgic și spasmolitic este pe primul plan

In colicile cu dureri moderate și fenomene generale reduse se indică aplicații locale cu caldură, băi calde (37-38 °C).Ceaiurile diuretice și apele minerale, în cantitate de 2000-3000 ml/24 ore, favorizează diureza și eliminarea consecutivă a calculului.

În colicile violente și prelungite se utilizează în ordinea eficienței: Scobutil comus, 1 fiolă injectabilă i.m. sau i.v. la 1-2 ore interval, Mialgin și atropină în injecții subcutanate, infiltrație lombară paravertebrală, combinații litice (antialgice și spasmolitice).

În cazuri cu dureri socogene se indică perfuzie intravenoasă lentă cu procaină 1% (40 – 60 ml), atropină 0,25 – 0,5 mg, papaverină 0,04 – 0,08 g și Mialgin – 1 fiolă. Este necesar controlul ritmului cardiac și respirator în cursul perfuziei, deoarece se poate produce stop cardiorespirator. Sunt necesare condiții de resuscitare cardiacă și respiratorie. Morfina și succedaneele sale se utilizează în extremis deoarece calmează durerea prin acțiune centrală dar, accentuează spasmul ureteral. Asocierea cu atropină sau scopolamină corectează parțial acest efect.

În cazurile de colici renale prelungite, rezistente la tratament, se indică pe lângă tratamentul de mai sus litotricție, cateterism ureteral pentru dezintegrarea, mobilizarea și eliminarea calculilor sau tratament chirurgical. În caz de oligoanurie prelungită, cu azotemie, rinichi mărit durerors, ileus persistent sau complicații septice, se indică lombotomia în vederea ureterotomiei, pielotomiei, nefrostomiei sau nefrectomiei.

Tratamentul complicațiilor: în raport cu natura complicației se indică antibiotice cu spectru larg în septicemii, analeptice pentru combaterea stării de șoc, cardiotonice în insuficiența cardiacă, reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazică în insuficiența renală, soluții hipertone.

2.6. COMPLICAȚII

Complicații și perturbări asociate:

Ileusul dinamic – prin frecvența sa, poate fi considerat un semn al bolii;

Anuria – se poate produce prin ocluzia mecanică bilaterală a ureterlor sau ocluzia unilaterală și rinichi contralateral afectat în prealabil. Secreția urinară a rinichiului opus se inhibă sau se suprimă prin reflex inhibitor reno-renal. Anuria durează de regulă, cât colica. Dacă durează mai mult de 3 – 5 zile se suspectează ocluzia mecanică ureterală.

Alte complicații mai rare, care depinde de natura nefropatiei și starea funcțională a rinichiului: hidronefroza, pionefroza, hematurie macroscopică, ruptură de ureter sau bazinet, abces paranefritic, septicemie, uremie acută sau cronică. Șocul poate apărea în colicile renale subintrante.

Retenția azotată și tulburările consecutive ale echilibrului electrolitic (hiperkaliemie, hipocalcemie) și acidoză pot determina sau favriza, la cardiaci, aritmiile și edemul pulmonar acut.

CAZ CLINIC

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

TABLOUL CLINIC

NEVOI FUNDAMENTALE

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

REGIM IGIENO-DIETETIC

Alimente permise: ceaiuri, supe, compoturi

Alimente interzise: se sistează alimentația cu conținut ridicat de grăsimi și se evită alimentele flatulente.

FUNCTII VITALE

INVESTIGATII DE LABORATOR

EXAMINARI PARACLINICE SUPLIMENTARE

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic : nu.

TRATAMENT LA DOMICILIU

PLAN DE NURSING

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EDUCATIE PENTRU SANATATE

Fișa tehnică

ADMINISTRAREA ÎN PERFUZIE a soluției de Glucoză 5% 500 ml pacientului D.G., cu diagnosticul de Colică renală stângă repetată, litiază renală stângă.

Definiție : perfuzia reprezintă introducerea pe cale parenterală (intravenoasă) picatură cu picatură a soluției medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică și volemică a organismului.

Scop : hidratarea și mineralizarea organismului.

Locul de elecție : vena de la nivelul plicii cotului.

Materiale necesare :

soluție de Glucoză 5% 500 ml în flacoane sterile;

garou;

tavițe renale;

stativ;

1-2 seringi sterile;

pernă tare;

mușama;

aleză;

casoletă cu câmpuri sterile;

vată hidrofilă;

soluție dezinfectantă;

leucoplast.

Accidente și incidente !

hiperhidratarea prin perfuzie în exces la cardiaci poate determina edem pulmonar acut, tuse, expectorație, polipnee, creșterea tensiunii arteriale – se reduce ritmul perfuziei sau se întrerupe;

embolie gazoasă prin pătrunderea aerului în circulație;

apariția frisoanelor prin nerespectarea regulilor de asepsie și administrarea de lichide reci.

BIBLIOGRAFIE

1”.Urgențe Medico Chirurgicale”-Lucreția Titircă, Editura Medicală, 2007

2.”Ghid de Nursing”- Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală Românească, 2008

3.”Tehnici de evaluare și ingrijiri acordate de asistenții medicali’-Lucreția Titircă-Editura Viața medicală Românească, 2006

4..”Manual de Medicină Internă pentru cadre medii”-C.Borundel, București, 1986

5.” Papilian V. – "Anatomia omului", Edit. Didactică și Pedagogică, București. 1982

6.”Principiile medicinei interne”- Harrison, ediția 14 in limba româna,