Particularitati de Ingrijire a Bolnavului cu Adenom de Prostata Complicat cu Insuficienta Renala Cronica

INTRODUCERE

MOTTO

“ Puțin bun simț la patul bolnavului ajută mai mult decât un sac de stiință “

Frugoni

« Dă bolnavilor stiința si talentul tău, dar nu uita dragostea și compasiunea. »

T. Ghițescu

CUPRINS

PARTEA TEORETICĂ

Capitolul 1. NOȚIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR ȘI A APARATULUI GENITAL MASCULIN (pag. 5)

1.1. Prostata

1.1.1. Generalități

1.1.2. Loja prostatică

1.1.3. Raporturile prostatei

1.1.4. Structura prostatei

1.1.5 Vascularizația si inervația prostatei

1.1.6 Fiziologia prostatei sau funcțiile prostatei

1.2. Vezicula seminală

1.3 Glanda bulbouretrală

1.4. Vezica urinară

1.5. Fiziologia mictiunii

Capitolul 2. ADENOMUL DE PROSTATĂ (pag. 17)

2.1. Definiție

2.2. Patogenie

2.3. Fiziopatologie

2.4. Etiologie

2.5. Anatomie patologică

2.6. Consecintele anatomo-patologice ale HBP asupra aparatului urinar

2.7. Fiziopatologia HBP

2.8. Manifestări clinice

2.9. Manifestări urinare

2.10. Manifestări de ordin general

2.11. Semne clinice legate de complicații ale aparatului urinar

2.12. Semne clinice sistemice

2.13. Examene de laborator

2.14. Investigații imagistice

2.15. Diagnosticul diferential

2.16. Evoluția naturală a HBP

2.17 Tratamentul HBP

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 3. – PLAN GENERAL DE ÎNGRIJIRE (pag. 36)

3.1. Prezentări de cazuri

3.2. Evaluarea îngrijirilor acordate pacienților

Capitolul 4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREGATIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIRILE POTOPERATORII (pag. 75)

4.1. Pregatirea preoperatorie generală

4.2 . Pregatirea preoperatorie locală

4.3. Îngrijirile postoperatorii

Capitolul 5. MATERIALE ȘI METODĂ (pag. 77)

5.1. Repartiția pe grupe de vârstă

5.2. Repartiția pe medii

5.3. Repartiția în funcție de complicații

Capitulul 6. CONCLUZII (pag. 79)

Capitolul 7. BIBLIOGRAFIE (pag. 81)

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLU 1. NOȚIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR ȘI A APARATULUI GENITAL MASCULIN

PROSTATA

Generalități

Prostata este o glandă situată în spațiul pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltată în jurul porțiunii inițiale a uretrei.

Numele ii vine de la grecescul „prostates”= care stă înainte.

În adevăr, în cazul când organele pelviene se abordează anatomic sau chirurgical – pe cale perineală, primul organ care „stă înaintea celorlalte” este prostata.

Culoarea prostatei este cenușie-roșiatică.

Consistența este elastică, dar fermă, ușor de perceput prin tactul rectal. În stare normală, suprafața ei este netedă, în anumite împrejurări patologice, prezintă porțiuni îndurate și neregularități.

Dimensiuni. Prostata este puțin dezvoltată la naștere. Crește exploziv la pubertate și continuă să crească la adulți. La bătrâni prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiază și comprimă uretra. Ea măsoară 3 cm in sens vertical, 4 cm în sens transversal și 2,5 cm în sens sagital. La adult are o greutate de 20-25 g.

Conformație exterioară. La nou născut are forma sferică. La adult se compară de obicei cu o castană ușor turtită antero-posterior, sau cu un con ușor recurbat înainte.

Prostatei i se descriu :

– o față anterioară;

o față posterioară;

doua fețe inferolaterale;

o bază proiectată în sus;

un vârf care privește în jos;

uneori prezintă o proeminență transversală, care o împarte în doua zone.

Forma clinică pe care medicul o găsește prin tactul rectal, este cea a unui as de pică ale cărui extremități superioare – coarnele – continuă cu veziculele seminale, iar vârful cu uretra. Un sanț median, ușor de perceput, situat pe fața posterioară, marchează limita dintre cei doi lobi laterali ai prostatei.

Loja prostatică

Prostata este situată sub vezica urinară, înapoia simfizei pubiene, înaintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale și a mușchilor ridicători anali. Cum acești mușchi separă pelvisul de perineu, rezultă ca prostata se găsește profund în pelvis, în spațiul pelvisubperitoneal.

Axul prostatei este oblic, orientat de sus în jos și dinapoi înainte, formând cu verticala un unghi de 20-25 grade.

Prostata este conținută într-o lojă, limitata de șase pereți :

peretele anterior – format din oasele pelviene;

peretele posterior – format din fascia rectoprostatică Denovilliers;

doi pereți laterali – constituiți din mușchii ridicători anali tapețați de fascia pelviană parietală;

peretele inferior – constituit de diafragma urogenitală;

peretele superior – format din ligamentele puboprostatice și fundul vezicii urinare.

Loja comunică în sus și înainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spațiul prevezical, iar în sus și înapoi cu spațiul retrovezical.

Între pereții lojei și glandă se delimitează spațiul periprostatic. Îngust, înapoia și pe pârțile laterale ale prostatei, acest spațiu este destul de larg înaintea glandei. El este umplut cu țesut conjunctiv lax, dependent de țesutul pelvisului peritoneal. În vecinătatea prostatei, țesutul conjunctiv se condensează în lame dispuse concentric în jurul ei formând capsula periprostatică. Aceasta se îngroașă mai mult pe pârtile laterale și fuzionează cu lamele sacrorectogenitopubiene.

În țesutul conjunctiv periprostatic se găsesc numeroase vase sanguine – mai ales vene. Pe părțile laterale, aceste vene sunt largi, bogat anastomozate și se împletesc intim cu lamele fasciei prostatice, din care este imposibil să fie separate. Ele formează cele două plexuri venoase vezicoprostatice. Din cauza abundenței acestor vene, enucleerea glandei din capsula periprostatică este extrem de hemoragică.

Fascia prostatei sau capsula periprostatică, nu trebuie confundată cu capsula proprie a glandei , care face parte din stoma conjunctivo-musculară.

În spațiul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice. Cum loja prostatei comunică cu spațiile pre- și retrovezical, flegmoanele pot difuza in aceste spații.

Mijloace de fixare. Prostata este solid fixată prin perineu, care îi formează un important mijloc de susținere. Acestuia i se adaugă aderentele la organele învecinate – vezica și uretră – precum și la formațiunile fibroase înconjurătoare (în primul rând ligamentele puboprostatice).

Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicată împreună cu vezica prin introducerea în rect a degetului înmanusat, procedeu folosit uneori în prostatectomia transvezicală.

1.1.3. Raporturile prostatei

Raporturile prostatei sunt următoarele :

fata anterioară – este verticală, convexă și privește spre simfiza pubiană, de care este distanțata cu aproximativ 2cm.Spațiul dintre simfiza și prostată – limitat în sus de ligamentele și mușchii puboprostatici, iar în jos de ligamentul transvers al perineului – este ocupat de țesut conjunctiv în care se găsește plexul venos prostatic. Reamintim că pe aceasta față este acoperită de sfincterul uretrei (striat sau extern);

fata posterioară – este înaltă, orientată oblic dinapoi înainte.Am văzut că prezintă un sanț median, vertical, care o împarte în doi lobi laterali. Fața posterioară este mai largă în partea superioară, iar marginile laterale se rotunjesc pe măsura ce urcă. În partea superioară, pe linia mediană, prezintă o incizură, iar vârful este ascuțit. Aceste caracteristici au făcut ca fața posterioară sa fie asemănată cu un „as de pică”. Are următoarele raporturi importante : este acoperită parțial de sfincterul striat al uretrei; răspunde ampulei rectale; între ampula rectală și prostată se găsește o formațiune conjunctivă fibroasă, septul rectovezicoprostatic Denonviliers.Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante pentru aplicațiile practice : dau posibilitatea explorării digitale (tușeu rectal), și al abordării chirurgicale a glandei; explică fenomenele rectale în prostatite și cele vezicoprostatice în rectite, hemoroizi; explică emisiunile de lichid la unii indivizi la trecerea bolului fecal.

Fetele inferolaterale – sunt convexe si răspund mușchilor ridicători anali, acoperiți de fascia lor. Între ridicători și prostată se găsește porțiunea corespunzătoare a lamei sacrorectogenitopubiene. Lateral de ridicători se află prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acest raport explică posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic în fosa ischiorectală, după ce perforează mușchiul ridicător. Tot așa se explică fenomenele vezicale în cazul flegmoanelor ischiorectale. La unirea fetelor inferolaterale cu baza se găsește hilul glandei, adică locul pe unde pătrund sau ies vasele ei.

Baza – a fost comparată cu un acoperiș cu doi versanți, separați printr-o ușoara creastă transversală. Versantul anterior răspunde colului vezicii urinare, versantul posterior veziculelor seminale si ductelor deferente. Creasta transversală răspunde porțiunii fundului vezicii situate imediat înapoia colului.Creasta este ridicată de lobul mijlociu al prostatei care e cel mai frecvent interesat in hipertrofia glandei. Separând prin disecție prostata de organele suprajacente, cele trei zone apar foarte deslușit. În zona anterioară se distinge orificiul intern al uretrei înconjurat de fibrele sfincterului vezicii. Zona mijlocie variază ca aspect. La copii și tineri e foarte redusă, la bătrâni ea se poate dezvolta foarte mult datorită hipertrofiei lobului mijlociu, care ridică trigonul vertical și mai ales buza posterioară a orificiului intern al uretrei. Uretra se deformează, orificiul e îngustat, iar micțiunea devine anevoioasă. Zona posterioară este de fapt o depresiune transversală, prin care pătrund în glanda ductele ejaculatoare. Vârful sau „ciocul prostatei” se sprijină pe diafragma urogenitală, de care aderă prin sfincterul uretrei. El se găsește sub linia ce trece prin marginea inferioară a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta și la 3 cm de anus.

1.1.4. Structura prostatei

Reamintim ca prostata este învelită la exterior de sfincterul uretrei , iar în interiorul ei uretra este înconjurată de sfincterul vezicii. În afara sfincterului extern se găsește fascia prostatei sau capsula periprostatică, provenită din fascia pelviană viscerală. Toate aceste formațiuni nu fac parte din prostată.

Structura prostatei este predominent glandulară.

Glandele prostatice formează parenchimul și sunt dispuse în mai multe grupe, separate in lobi.

Pe lângă glande , mai găsim o stromă musculo-conjunctivo-elastică, în care predomină fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristică a organului.

Prostata este o glandă de depozit, iar musculatura ei abundentă îndeplinește rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreția în timpul ejaculării.

Ontogenetic, funcțional și arhitectonic – glandele prostatice se grupează în patru lobi : doi lobi laterali, legați printr-un istm, lobul mijlociu si lobul posterior.

Lobii laterali – drept și stâng – formează cea mai mare parte a glandei. Ei se găsesc pe laturile și înapoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductele ejaculatoare. Pe linia mediană posterioară ei determină sanțul deschis la fața respectivă.

Istmul prostatei – este o punte glandulară subțire, situată înaintea uretrei, care leagă cei doi lobi laterali. Poate conține țesut glandular, dar cel mai deseori este format numai din stroma conjunctivo-musculară. Sunt cazuri rare când istmul lipsește. În aceste cazuri, uretra învelită în sfincterul vezicii se situează într-un jgheab de pe fața anare pătrund în glanda ductele ejaculatoare. Vârful sau „ciocul prostatei” se sprijină pe diafragma urogenitală, de care aderă prin sfincterul uretrei. El se găsește sub linia ce trece prin marginea inferioară a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta și la 3 cm de anus.

1.1.4. Structura prostatei

Reamintim ca prostata este învelită la exterior de sfincterul uretrei , iar în interiorul ei uretra este înconjurată de sfincterul vezicii. În afara sfincterului extern se găsește fascia prostatei sau capsula periprostatică, provenită din fascia pelviană viscerală. Toate aceste formațiuni nu fac parte din prostată.

Structura prostatei este predominent glandulară.

Glandele prostatice formează parenchimul și sunt dispuse în mai multe grupe, separate in lobi.

Pe lângă glande , mai găsim o stromă musculo-conjunctivo-elastică, în care predomină fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristică a organului.

Prostata este o glandă de depozit, iar musculatura ei abundentă îndeplinește rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreția în timpul ejaculării.

Ontogenetic, funcțional și arhitectonic – glandele prostatice se grupează în patru lobi : doi lobi laterali, legați printr-un istm, lobul mijlociu si lobul posterior.

Lobii laterali – drept și stâng – formează cea mai mare parte a glandei. Ei se găsesc pe laturile și înapoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductele ejaculatoare. Pe linia mediană posterioară ei determină sanțul deschis la fața respectivă.

Istmul prostatei – este o punte glandulară subțire, situată înaintea uretrei, care leagă cei doi lobi laterali. Poate conține țesut glandular, dar cel mai deseori este format numai din stroma conjunctivo-musculară. Sunt cazuri rare când istmul lipsește. În aceste cazuri, uretra învelită în sfincterul vezicii se situează într-un jgheab de pe fața anterioară a prostatei.

Lobul mijlociu – formează partea postero-superioară a glandei. El ocupă partea de bază situată înapoia colului vezicii și se întinde în jos până la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan e oblic descendent de sus în jos și dinapoi înainte. De remarcat ca ductele ejaculatoare nu străbat de fapt substanța glandulară, ci se însinuează între grupul de glande laterale și cel mijlociu. Sunt autori care înteleg prin „istm” lobul mijlociu.

Lobul posterior – nu este omologat în nomenclatura anatomică, dar este recunoscut de clinicieni datorită marii importanțe pe care o are în patologie. Ocupă partea periferică postero-inferioară, depărtată de uretră, dar învecinată cu rectul.

Parenchimul – este format din două tipuri de glande, care după mărimea și situația lor topografică sunt :

Glandele periuretrale – mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt, sunt situate in țesutul din jurul uretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pereții uretrei, deasupra colicului seminal. Aceste glande sunt subjacente sfincterului vezicii, care la separă de glandele propriu-zise.

Glandele prostatice – sunt de tip tubulo-alveolar, lungi și puternic ramificate. Sunt în număr de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel ca până la urmă rezultă 15-20-30 canalicule prostatice. Acestea se deschid prin niște orificii punctifirme, situate – cele mai multe – în sinusurile prostatice, care flanchează coliculul seminal. Glandele propriu-zise sunt situate în afara sfincterului vezicii. Sunt formate dintr-un canal excretor și dintr-un segment secretor. Acesta din urmă are forma alveolară cu un epiteliu uni- sau bistratificat, în raport cu starea funcțională. Aceste glande sunt atât formațiuni secretorii, cât și depozit al lichidului prostatic.

Stroma fibro-musculară – caracteristic pentru structura prostatei, este prezența unei importante componente de musculatură netedă – atât în structura capsulei și a septelor dependente de ea, cât și în cea a stromei interglandulare. Substanța musculară constituie circa 1/3 din masa totală a glandei.

La suprafață, prostata posedă un strat e țesut conjunctiv dens, care conține numeroase fibre elastice și un mare număr de celule musculare netede. Este capsula proprie, capsulă de organ, care nu trebuie confundată cu capsula periprostatică (aceasta din urma provine din țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal). De pe fața profundă a capsulei proprii se desprind septe sau travee despărțitoare conjunctivo-musculo-elastice, care împart parenchimul glandular în lobuli.

Un lobul corespunde unei glande prostatice propriu-zise. Septele se întâlnesc într-un nucleu central, care este străbătut de ductele ejaculatoare și utriculul prostatic; uretra se găsește înaintea lui.

Stroma interglandulară e formată din puternice fascicule de celule musculare netede, întrețesute cu fibre colagene și elastice.

1.1.5.Vascularizația și inervația prostatei

Arterele provin din vezicalele inferioare si rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare și trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizează în jurul glandelor.

Venele provenite din aceasta rețea capilară urmează un traiect para-lel, însă invers arterelor. Ele se deschid în largul plex venos prostatic, care înconjoară glanda și se varsă înapoi în vena rușinoasă internă.

Limfaticele se formează din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic și de aici la nodurile iliace externe, interne și sacrale.

1.1.6. Fiziologia prostatei sau funcțiile prostatei

Glandele prostatice produc un lichid lăptos, fluid și tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei. Au un miros care dă mirosul specific ejaculatului. Reacția slab alcalină a secreției prostatice, favorizează motilitatea spermatozoizilor. Este bogată în fosfataza acidă, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculatului și prin aceasta permit spermatozoizilor să-și desfașoare motilitatea. Lichidul prostatic poate fi obținut prin exprimarea glandei prin masaj rectal.

Lichidul prostatic este depozitat în glandele propriu-zise, mai ales în segmentul lor alveolar, și de aici este expulzat în timpul ejaculării printr-o contracție puternică a substanței musculare, căreia i se adaugă și acțiunea mușchilor perineali.

Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel puțin la animale), le reduce capacitatea reproducătoare.După vârsta de 20-25 de ani în alveolele prostatice se constituie concrețiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie așa – numitul „nisip prostatic”. Sunt formați din proteine (cristale de spermină) și numărul lor crește odată cu înaintarea in vârstă.

Prostata este o glandă hormono-dependentă fiind puternic influențată de hormonii sexuali. Prezentă la naștere, ea se dezvoltă „exploziv” la pubertate. În decursul vârstei adulte, lobii laterali sunt stimulați de producția de testosteron, pe când lobul mijlociu si glandele periuretrale stau sub influența estrogenilor. Odată cu înaintarea în vârstă, în condiții obișnuite, scade producerea de testosteron și prostata se atrofiază. Aceasta atrofie senilă interesează întreg organul, atât componenta glandulară cât și cea musulo-conjunctivă.

Daca odată cu diminuarea secreției de testosteron se instalează o creștere a nivelului estrogenilor, se va produce „hipertrofia de prostată”. Aceasta interesează în special glandele periuretrale și lobul mijlociu. În schimb o creștere a concentrației de testosteron produce cancerul de prostată, care cuprinde mai ales lobul posterior.

De aici se desprinde aplicația practică a hormono-influențării tumorilor prostatei: adenomul se tratează cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni și castrare.

1.2. VEZICULA SEMINALĂ

Este un organ pereche. Are rol secretor, produsul ei adăugându-se lichidului seminal. Are în același timp rol de rezervor, în care se acumulează și lichidul secretat de conductele spermatice.

Veziculele seminale au formă conică, cu baza orientată în sus, înapoi si înafară, iar vârful in jos, înainte și înăuntru.

Direcția veziculelor seminale este deci oblică.

Suprafața lor este neregulată, cu numeroase proeminente și depresiuni. Neregularitățile sunt determinate de încolăcirea veziculelor seminale.

Capacitatea lor este de 5-10 ml, lungimea este de 5 cm, dar dacă s-ar desfășura, ar atinge 10-15 cm. Ținând seama ca au grosimea de circa 5 mm, aspectul veziculelor seminale este cel al unui tub.

La copil ele sunt mici, se dezvoltă repede, începând cu pubertatea.

Așezare – veziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, între vezica urinară și rect, în țesutul conjunctiv al spațiului pelvisubperitoneal.

Raporturi. Anterior, ele răspund fundului vezicii urinare. Posterior, răspund rectului, medial de ele trec ampulele ductelor deferente. Lateral au raporturi cu pleul venos prostatic și vezical.

Baza răspunde peritoneului, excavației rectovezicale (Douglas) și este încrucișată în uretră, înainte ca aceasta să fi pătruns în vezica urinară.

Vârful se continuă cu un duct excretor care se unește la baza prostatei cu ductul deferent.

La interior, veziculele seminale au multe diverticule (pliuri) care la conferă un aspect alveolar

Structura. Pereții veziculelor seminale sunt alcătuiți din trei tunici:

tunica adventiție situată la suprafață;

tunica musculară, formată din fascicule superficiale, dispuse longitudinal și profunde, dispuse circular.

tunica mucoasă conține celule secretorii, care secretă componente ale lichidului seminal și o enzimă (veziculaza) cu efect coagulant asupra lichidului seminal. Fructoza conținută în secreția veziculelor seminale, este o importantă sursă de energie pentru spermatozoizi.

1.3. GLANDA BULBOURETRĂ

Glandele bulbouretrale sunt cunoscute și sub numele de glandele Cowper. Ele sunt in număr de două : dreaptă si stângă.

Volumul lor este variabil putând ajunge uneori până la diametrul de 1 cm. Au culoare albicioasă-albuie și o consistență elastică.

Glandele bulbouretrale sunt situate in unghiul dintre bulbul penisului și segmentul membranos al uretrei și sunt conținute în diafragma urogenitală.

Raporturile glandelor bulbouretrale sunt următoarele :

în jos, cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale și cu bulbul penian;

– în sus cu fascia superioară a diafragmei urogenitale;

– înainte si medial cu segmentul membranos al uretrei.

Glandele bulbouretrale sunt înglobate intre fibrele mușchiului transvers profund al perineului, care le comprimă în timpul ejaculării, determinând expulzia conținutului.

Ductul exterior al glandei are lungimea de 3-4 cm. El se îndreaptă oblic înainte și înăuntru; străbate fascia inferioară a diafragmei urogenitale, apoi bulbul penian și se deschide în porțiunea incipientă a uretrei spongioase.

Structura. Glandele bulbouretrale sunt de tip acinos. Ele secretă un lichid clar, vâscos, asemănător cu cel prostatic, care ajunge în uretră in timpul ejaculării, unde se adaugă lichidului spermatic.

Vase si nervi. Arterele sunt ramuri ale arterei rușinoase interne. Venele străbat mușchiul transvers profund, se strâng în plexul venos prostatic. Limfa ajunge la nodurile iliace interne. Nervii sunt ramuri din nervul rușinos.

1.4.VEZICA URINARĂ

Vezica urinară este un organ cavitar asezat în micul bazin,în loja verticală.Ea este numai în parte invelită de peritoneu.Vezica urinară este fixată în loja ei printr-un ligament peritoneal și prin continuitatea cu uretra și ureterele.

Capacitatea vezicii urinare este de 250-300 ml.Din punctul de vedere al configurației externe ,vezica urinară prezintă un fund,un corp și un varf.Fundul vezicii urinare este situat inferior.Corpul vezicii urinare prezintă o față anterioară,două fețe laterale și o față posterioară.

Structură

Peretele vezicii urinare prezintă patru tunici:

A)mucoasă

B)submucoasă

C)musculară

D)externă

Tunica mucoasă este asemanatoare cu cea a ureterului,fiind alcatuită dintr-un epiteliu de tranziție sau un uroteliu fără membrană bazală și un corion .

Tunica submucoasă este constituită din țesut conjunctiv lax.

Tunica musculară din fibre longitudinale ,unul mijlociu constituit din fibre circulare și altul interior format din fibre longitudinale.

Tunica externă este alcatuită la nivelul varfului vezicii și în porțiunea posterioară a corpului din peritoneu.

Formă 

Forma vezicii urinare diferă în raport cu vârsta. Extremitatea ei ascuțită,orientate cranial formează vârful vezicii sau apexul. Opus varfului,caudal,se află fundul vezicii. La adult când vezica este goală, are formă de semilună, concavă superior,iar când este plină depașește cranial simfiza pubiană,venind în contact cu peretele anterior al abdomenului pe o distanță de cca 1-2 cm.

Vezica urinară prezintă: fundul vezicii situat inferior,corpul cuprins între fund și apex,reprezentând partea cea mai voluminoasă și apexul vezicii. Apexul este legat de ombilic prin ligamentul ombilical median,care ridică o cută peritoneală parietală infraombilicala,numită plică ombilicală mediană. În partea inferioară vezica se continuă cu uretra la nivelul colului vezical.

Raporturile vezicii urinare

Corpul vezicii prezintă o față anterioară,două fețe laterale și o față postero-superioară.

Fata anterioară – vine în raport prin intermediul fasciei pelvine viscerale întărită de fascia ombilico-preverzicală cu țesutul conjunctiv și cu fața posterioară a simfizei pubiene și a pubelui. Aceste ligamente conțin muschii pubo-vezicali și delimitează inferior spațial retropubic.

Fața anterioară a vezicii urinare servește drept cale de abord la efectuarea adenometriei transvezicale, iar spațial retropubic, pentru realizarea adenomectomiei pe cale retropubică.

Fața superioară – este cea care se ridică cel mai mult, în special în porțiunea ei posterioară. La nou nascut și copilul mic, vezica este în intregime conținută în abdomen, având aspectul piriformcu extremitetea mai mare situată inferior. Ulterior o dată cu vârsta, ea tinde progresiv să-și ia locul in pelvis.

Fețele laterale – intră în raport cu foița viscerală a fasciei pelvine și cu spațial latero-vezical,plin cu țesut conjuctivo-grăsos și cu venele plexului venos prostatic. Mai lateral se găsesc: fascia pelvină, mușchiul ridicător anal și mușchiul obturator intern.

Fața postero-superioară sau peritoneală a vezicii este acoperită de peritoneul visceral pelvin,care este aderat la nivelul apexului,unde formează plici transverse,care dispar cand vezica se destinde. Anterior peritoneul visceral vezical trece pe peretele anterior al abdomenului,devenind peritoneu parietal. El este ridicat de ligamentul ombilical,formând plicile: ombilicală-mediană și ombilicale mediale. Între aceste plici se găsesc fosetele supravezicale. Când vezica este plină,la locul de reflexive a peritoneului visceral vezical pe peretele anterior al abdomenului se formează recesul prevezical. Prezența acestui reces înlesnește chirurgului accesul pe fața anterioară a vezicii neacoperită de peritoneu. Posterior,peritoneul visceral vezical se comportă diferit la bărbat și la femeie. La bărbat el coboară până la nivelul varfului veziculelor seminale,pe fața postero-inferioară a vezicii,de unde se reflectă pe fața anterioară a rectului,formând excavația recto-vezicală.

La femeie,peritoneul se reflectă de pe vezică pe fața anterioară a uterului.începând de la nivelul istmului uterin în sus,realizând excavația vezico-uterină. Pe fața posterioară a uterului peritoneul,peritoneul coboară până la nivelul fornixului posterior al vaginei,formând excavatia recto-uterină sau fundul de sac Douglas. Superior,peritoneul separă fața postero-superioară a vezicii de ansele intestinale.

Fața postero-inferioară corespunde bazei sau fundului vezicii și i se pot descrie 3 părti:

partea superioară,acoperită de peritoneul pelvin,care vine în raport cu ampula rectală prin intermediul septului recto-vazical.

partea mijlocie, în raport cu ampula rectală prin intermediul septului recto-vezical;în acest sept se află veziculele seminale și ampulele canalelor deferente,între care se formează trigonul interdeferențial,cu baza cranial și vârful la prostatei.

parte inferioară, numită și segmental prostatic, deoarece vine în raport cu baza prostatei. La femeie partea neacoperită de peritoneu a feței postero-inferioară a vezicii urinare are raporturi în 1|3 superioară cu fața anterioară a colului uterin,iar in 2/3 inferioare, cu peretele anterior al vaginei.

Inervația si vasele vezicii urinare

Arterele vezicii urinare sunt ramuri ale arterei iliace interne.

Arterele vezicale superioare iau nastere din artera ombilicală. Ele vascularizează prin ramuri ascendente, fața anterioară și fețele laterale ale vezicii urinare, iar prin ramuri descendente fața postero-superioară și apexul.

Artera vezicală inferioară, ramură din iliacă internă, are dispoziție profundă, fiind înconjurată de ramuri ale plexului hipogastric. Alte surse arteriale, secundare, se distribuie fundului și colului vezical. Ele sunt ramuri din artera deferențială la bărbat, uterine la femeie, artera rectală medie și artera vaginală lungă. În stratul submucos se formează o retea capilară mai densă și de calibru mai mare în jurul orificiului uretral intern, dependentă de arterele vezicale inferioare

Venele se formează din reteaua venoasă densă a stratului submucos și muscularei. Ele străbat detrusorul, drenând în plexul venos prostatic la bărbat și plexul venos utero-vaginal la femeie. Aceste plexuri sunt tributare venei iliace interne.

Limfaticele Colectoarele limfatice se formează din reteaua capilară limfatică submucoasă, situate între plexul capilar arterial și cel venos. Perivezical există o altă rețea capilară, care drenează limfa astfel: apexul și peretele anterior în ganglionii iliaci externi, având ca ganglioni intermediari ganglionii prevezicali. Pereții laterali și postero-superiori își trimit limfa în ganglionii iliaci interni.

Fibrele nervoase vezico cervicale provin din plexul hipogastric, plexul pelvic și nervul rușinos. Ei sunt nervi micști, care contin fibre aferente și eferente. Simpaticul și parasimpaticul asigură funcția reflexă a vezicii urinare.

Fibrele parasimpatice contractă detrusorul și relaxează sfincterul neted intern. Impulsurile se transmit de la receptorii de distensie. Fibrele preganglionare trec prin ramurile anterioare ale nervilor sacrali și prin nervii splahnici pelvini, intră și fac sinapsă în plexul hipogastric, de unde prin nervii vezicali superiori ajung în peretele vezicii.

Inervatia vezicii este etajată,centrul cortical fiind situate in partea superioară. Ea este caracterizată prin absența contracțiilor detrusorului sfincterian. Contractiile mici existente sunt explicate prin prezența ganlionilor intramurali, care asigură inervația intrinsecă a vezicii.

Vezica atonă este un tip special de vezică autonomă, frecventă la diabetici. Ea se explică prin blocarea transmiterii centripete a impulsurilor plecate de la receptorii de distensie.Controlul voluntar al micțiunii se realizează printr-un circuit somatic reprezentat de nervii rușinoși, cu originea in S2-S3.Atunci când sunt lezati centrii supramedulari, excitațiile nu se mai transmit la centrii medulari ai micțiunii. Incontinența de urină la acești bolnavi este periodică datorită hiporeflectivității sau hiperreflectivității, realizându-se vezica spastică automată.

FIZIOLOGIA MICȚIUNII

Vezica urinară are proprietatea de a-și mări capacitatea în timpul umplerii, fără modificări importante ale tensiunii pereților și ale presiunii intravezicale. Această proprietate, denumită plasticitate, este rezultatul unei adaptări a tonusului musculaturii vezicale la creșterea conținutului.

Înregistrarea presiunii intravezicale a arătat ca, după o ușoara creștere inițială la primele jeturi de urină, presiunea înregistreză un platon în tot timpul umplerii vezicale până la volumul de 300-400 ml, când are loc o creștere bruscă a presiunii și este declanșată micțiunea reflexă când împrejurările permit.

Prima senzație de plenitudine vezicală este perceputa la un volum de 100-150ml, la 150-200ml este resimțită prima dorință de micționare, iar peste capacitatea fiziologică vezicală (250-400ml) apar contracții puternice ale musculaturii peretelui vezical, care determină senzația necesității imperioase de a urina.Micțiunea este rezultatul unor reflexe declanșate de distensia peretilor vezicali. Impulsurile aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se descarcă impulsuri aferente care, prin fibrele hipogastrice, inhibă contracțiile, relaxează mușchii vezicali și întăresc tonusul sfincterului neted al colului vezical. Concomitent distensia vezicală declanșează impulsuri care ajunse la maduvă pe calea nervilor rușinosi sunt conduse apoi pe căi aferente nespecifice spre centrii nervoși superiori, ajungând până la nivelul scoartei cerebrale, determinând senzația de a urina. Daca micțiunea nu este posibilă, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhibă tonusul mușchiului vezical, concomitent măresc tonusul sfincterului extern, mărind continența vezicală.Dacă condițiile permit, are loc micțiunea.
Reflexul micțiunii este declanșat de distensia vezicală, impulsurile ajung pe fibre aferente din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic al micțiunii, de unde se descarcă impulsuri care tot prin fibre ale nervilor pelvici ce produc contracția musculaturii vezicii și relaxarea sfincterului intern al colului vezical. Concomitent are loc relaxarea voluntara a sfincterului extern striat și urina începe să se evacueze din vezică.
Procesul evacuării este ajutat de contracția musculaturii abdominale și a diafragmului care, crescând presiunea intraabdominală, comprimă vezica.

Reflexul medular al micțiunii este controlat de numeroși centrii supramedulari cu rol facilitar sau inhibitor.

2. ADENOMUL DE PROSTATĂ

2.1. DEFINIȚIE

Hiperplazia prostatică benignă, cunoscută sub termenul de adenom prostatic, principala cauză de disurie, este menționată în papirusurile egiptene cu circa 1 500 de ani i.Ch. și recunoscută de Hipocrate 1 000 de ani mai târziu.

Primele modificări de hiperplazie prostatică benignă apar în jurul varstei de 35 de ani, fiind reprezentate de noduli stromali microscopici, dezvoltați în jurul glandelor periuretrale. Procesul evolutiv este lent, necesitând mulți ani pentru formarea nodulilor glandulari hiperplazici maturi, cu dimensiuni de la câțiva milimetri la câțiva centimetri.

Este definit clasic ca o tumoră benignă, dezvoltată din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic și intrasfincterian (înăuntrul sfincterului neted).

2.2. INCIDENȚA

Incidența hiperplaziei prostatice benigne (HBP), cu manifestare clinică crește cu vârsta; astfel, între 60 și 69 de ani, 51% din barbati au astfel de leziuni ce necesită o formă de tratament.

2.3. PATOGENIE

Modificările hiperplazice prostatice rezultă în formarea de:

noduli stromali (celule musculare și fibroase);

noduli fibroadenomatosi (țesut fibros și hiperplazie glandulară);

hiperplazie glandulară (noduli acinari și hiperplazie stromală).

Celulele ce intră în compoziția hiperplaziei prostatice benigne (a adenomului prostatic) sunt activ secretante: PSA, fosfataze acide prostatice (PAP), enzime proteolitice, etc. Aceste celule sunt bogate in Zn.

2.4. ETIOLOGIE

Rolul androgenilor și estrogenilor în inducerea adenomului de prostată este complex și incomplet înțeles. Estrogenii stimulează hiperplazia stromei, care la rândul ei, induce hiperplazia epitelială. Aceasta se explică prin scaderea progresivă a secreției de testosteron pe măsura înaintarii în vârstă, concomitent cu creșterea progresivă a conversiei în estrogeni, în țesutul adipos, a testosteronului seric. Ca rezultantă, crește relativ nivelul seric de estrogeni la barbatul vârstnic, estrogeni care induc hiperplazia stromală prostatică și, consecutiv, hiperplazia epitelială. Se știe că orhidectomia (castrarea) efectuată înainte de pubertate previne dezvoltarea adenomului de prostată.

2.5. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic, formațiunea tumorală are aspectul unui con sau al unui trunchi de con cu baza spre vezică și vârful în jos, străbătut de uretră. De cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care uneori se adaugă și al treilea lob, cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali. Acesta realizează un adevarat opercul sau „clapetă” pe colul vezical. Lobii laterali, situați de o parte și de alta a uretrei, se dezvoltă deseori inegal, deviind axul uretrei, comprimand-o în sens lateral și mărindu-i diametrul antero-posterior, alungind-o, în raport cu marimea lobilor laterali.

Adenomul este înconjurat de o capsulă fibroasă sau fibromusculară, care îl separă de țesutul din jur, constituind planul de clivaj în cursul operațiilor deschise.

Din această capsulă pleacă trasee fibro-conjunctive care separă adenomul în lobuli. Fiecare lobul este alcătuit din noduli de formă sferoidală, denumiți corpi sferoizi, ce pot fi usor enucleați.

Hiperplazia benignă de prostată (HBP) se dezvoltă din zona tranzițională a prostatei, îndeplinind caracteristicile anatomice de formațiune periuretrală, supramontanală, prespermatică (anterior de canalele ejaculatoare), intrasfincteriană (în interiorul sfincterului neted). Dimensiunile sunt variabile, de la 10-15 g pana la 100 g sau mai mult, media fiind de circa 30-50 g.

Microscopic, nodulii sunt formați din hiperplazie stromală (musculară și fibroasă), fibro-adenomatoasă(țesut fibros și hiperplazie glandulară) și glandulară (noduli acinoși), practic toate aceste componente totdeauna prezente, dar în proporții diferite de la un individ la altul.

2.6. CONSECINȚELE ANATOMO-PATOLOGICE ALE ADENOMULUI DE PROSTATĂ ASUPRA APARATULUI URINAR

Fiind o afecțiune cronică, cu evoluție de mulți ani, modificările induse aparatului urinar sunt lente și insidioase. Consecințele anatomo și fiziopatologice determinate de adenomul prostatic sunt rezultatul interacțiunii complexe între rezistența uretrei prostatice (dezvoltată ca urmare atat a acțiunii mecanice, cât și a spasticității musculare provocate de adenom) și posibilitățile compensatorii ale detrusorului, starea funcșională a complexului neurologic ce condiționează concordanța vezico-sfincteriană, ca și starea fizică generală a pacientului (alcoolism, diabet zaharat, ciroză hepatică, etc.).

Uretra supramontanală este alungită de la 2-3 cm la 5-7 cm (în raport cu mărimea lobilor adenomatosi), deviată lateral (consecutiv inegalitații, asimetriei lobilor), turtită, comprimată de lobii laterali, etc. Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante antero-posterioare, cu o comisură anterioară ogivală. Pe buza posterioară se poate găsi atașat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali. Uneori el poate constitui un mic opercul care obstruează orificiul colului. În alte cazuri, lobii prostatici pot sa proemine în vezica urinară, modificând trigonul vezical, care poate fi reliefat, bara interuretrală și orificiile ureterale îndepartate de col.

Vezica urinară suferă și ea modificări. Mucoasa vezicală poate să-și păstreze aspectul normal sau să devină congestivă, mai ales în complicațiile litiazice și cistitice. Musculatura vezicală (detrusorul), în fața obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Fibrele musculare ale detrusorului se alungesc, se hipertrofiaza si își cresc forța de contracție, pentru a învinge obstacolul subvezical. Alungirea fibrei musculare cu creșterea fortei contractile evoluează paralel până la un punct, după care urmează scăderea forței acestuia, detrusorul devenind hipoton, iar vezica urinară își crește capacitatea, se destinde, urmare a decompensării fibrelor musculare în condițiile persistenței obstacolului subvezical. În distensiile cronice, prelungite, ale vezicii urinare, peretele vezical se subțiază, fiind format din fibre musculare alungite, hipotone sau atone, ineficiente. În timpul evoluției astfel descrise, care se poate întinde pe ani de zile, pot apărea diverticulii vezicali (hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele musculare ale detrusorului). Sediul orificiilor ureterale poate fi modificat în funcție de mărimea și evoluția adenomului, putând fi mai apropiate sau mai îndepartate de col. Hiperpresiunea vezicală în contextul distensiei poate determina forțarea orificiilor ureterale, determinând refluxul vezico-ureteral.

În cele din urmă, hipotonia detrusorului, creșterea progresivă a reziduului vezical, instalarea distensiei vezicale etc. Vor avea ca rezultat apariția uretero-hidronefrozei bilaterale, cu disfuncția aparatului urinar superior, în fapt, distensia intregului aparat urinar. În acest stadiu, pe plan epurator putem consemna deja instalarea insuficienței renale de diverse grade, în raport cu mărimea distensiei, evoluția in timp, epuizarea rezervelor funcționale renale, alți factori supraadăugați.

2.7. FIZIOPATOLOGIA HBP

Din cele mentionate mai sus, a rezultat ca adenomul prostatic constituie ub obstacol în evacuarea urinii, determinând ceea ce se numește disectazie (deschidere insuficiență sau tulburare de deschidere) a colului vezical. Presiunea din vezică crește de la 20-40 cm la 50-100 H2O. Învingerea rezistenței cervicoprostatice se realizează prin hipertrofia fibrelor musculare, cu creșterea forței lor contractile. Peretele vezical apare îngroșat, iar conturul festonat.

Elementul endoscopic, în aceasta fază, descrie aspectul de „celule și coloane” (coloanele corespunzand fasciculelor musculare hipertrofiate, iar celulele, depresiunilor mucoasei dintre coloane). Pe plan clinic, această fază corespunde instalării polakiuriei, a micțiunilor imperioase, a întârzierilor în declanșarea micțiunii etc.

Obstacolul subvezical persistând, fibra musculară a vezicii devine hipotonă, apare reziduul vezical, diverticulii vezicali etc. Este faza de retenție incompletă de urină fără distensie vezicală. În continuare, reziduul vezical crește, polakiuria se accentuează, dificultatea micțională (disuria) se intensifică. Creșterea reziduului vezical, peste capacitatea fiziologică a vezicii urinare, se traduce fiziopatologic și clinic prin distensie vezicală. Polakiuria devine permanentă, cantitațile de urină eliminate la o micțiune scad progresiv.

Rasunetul stazei vezicale pe aparatul urinar superior este tradus prin ureterohidronefroza bilaterală, ceea ce completează tabloul obstructiv, semnificând distensia întregului aparat urinar. Pe plan epurator, consecința constă in instalarea insuficienței renale.

În perioada clinică premergatoare, evoluția obstrucției adenomatoase poate include episoade de retenție completă de urină, traduse prin clasicul „glob vezical” sau în perioada de distensie vezicală, decelerarea asa numitului „glob moale”, adesea vizibil la inspecția abdomenului, palpabil și percutabil suprapubian. Fiecare etapă evolutivă se traduce pe plan clinic prin semne si simptome care semnifică modificările anatomo-patologice și fizio-patologice adaptive, pentru conservarea micțiunilor ți a funcției epuratorii.

2.8. MANIFESTĂRI CLINICE

Clinic, adenomul de prostată evoluează în trei faze: faza de prostatism, faza de retentie incompletă de urină fără distensie vezicală și faza de retenție incompletă de urină cu distensie vezicală.

Faza de prostatism se caracterizează prin manifestări premonitorii. Polakiuria nocturnă, în a doua jumatate a nopții, disuria, diminuarea forței jetului urinar, marchează debutul afecțiunii. Dupa predominanță și intensitatea unora dintre manifestările patologice se pot recunoaște trei forme clinice:

Polakiurie nocturnă, moderată (2-3 mictiuni), diminuarea forței jetului urinar, durata mai prelungită a micțiunilor; dimineața, după trezire, apar două micțiuni apropiate, apoi, în cursul zilei, tulburările micționale dispar.

Evolutie clinică caracterizată prin episoade de exacerbări ale polakiuriei nocturne (4-5-6 mictiuni), de durată variabilă, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de băuturi alcoolice, de păstrarea îndelungată a poziției șezănd, la suprimarea cărora totul intră în normal sau aproape în normal.

Suferința clinică este dominată de disurie. Controlul rectal arată, de cele mai multe ori, un adenom mic și deseori explorările evidențiază un lob median.

În faza de prostatism, pe lângă simptomele enunțate se mai pot observa: senzație de corp străin în rect, erecții și poluții nocturne.

Faza de retenție incompletă fără distensie vezicală se caracterizează prin apariția reziduului vezical, care nu va depași capacitatea normală a vezicii urinare. Clinic, pe lângă manifestările din prima fază, apare polakiuria diurnă. Vezica urinară nu se palpează și nici nu se percută suprapubian, dar poate fi percepută prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urină restantă dupa micțiune poate fi masurată ecografic sau pe cliseul cistigrafic post-micțional.

Faza de retenție incompletă de urină cu distensie vezicală. În această fază, reziduul vezical depașește 300 ml, putând ajunge și depăși capacitatea anatomică a vezicii.

2.9. MANIFESTĂRI URINARE

Polakiuria și disuria se accentuează atât ziua cât și noaptea. Bolnavul poate deveni un fals incontinent, datorită creșterii reziduului vezical. Falsa incontinență este datorată micțiunii prin prea plin. Aceasta este mai intai nocturnă, apoi diurnă. La examenul regiunii hipogastrice se palpează globul vezical. Urina, dacă nu este infectată, are aspect palid, datorita pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicația și a unui grad mai mult sau mai puțin de poliurie.

2.10. MANIFESTĂRI DE ORDIN GENERAL

Sunt legate de gradul de insuficiență renală. Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare, apatie, somnolență, inapetență, grețuri, vărsături, tegumente uscate etc. Ureea serică are valori mari, peste 100 mg%, creatinina plasmatică este, de asemenea, mult crescută. În cursul evoluției unui adenom de prostată sunt frecvent întalnite manifestările cardiovasculare. Ele pot fi sistematizate în: cardiopatii ischemice, cu tulburări de ritm și de conducere, hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă.

Rezumând cele de mai sus, clinica adenomului prostatic se împarte în doua grupe de semne și simptome: iritative și obstructive. În anul 1977, Boyarski și colaboratorii au initiat un chestionar pentru cuantificarea severității simptomatologiei induse de adenomul de prostată. Ulterior, s-a adaugat și scorul AUA (Asociația Americană de Urologie) ,IPSS (Scorul International), toate avand același scop. Toate cele trei scoruri sunt utilizate in practica urologică, dar pentru terminologia urologică utilizată, mai apropiată nouă, redăm în cele ce urmează scorul Boyarski:

Fiecare din semnele și simptomele prezentate este evaluat cu puncte de la 0 la 4, efectuandu-se scorul total, prin adiționarea punctelor, ceea ce corespunde la momentul respectiv, gradului de suferință clinică provocat de adenomul de prostată. În funcție de acest scor se indică tipul de tratament: medicamentos, chirurgical, observație clinică etc. Efectuarea în dinamică a acestuia sau postterapeutic (prin orice procedeu) indică evoluția simptomatologiei sau eficiența tratamentului.

2.11. SEMNE CLINICE LEGATE DE COMPLICAȚII ALE APARATULUI URINAR

Evoluția unui adenom prostatic poate fi grevată de numeroase complicații:

Hematuria macroscopică;

Infecții: cistite, pielonefrite, orhiepididimite etc.;

Litiaza vezicală;

Pseudoincontinența sau urinarea prin „prea plin”;

Retenția completă de urină;

Ureterohidronefroză – reflux vezico-ureteral.

Litiaza vezicală apare ca urmare a stazei vezicale sau infecției urinare. Micțiunile sunt dureroase și frecvente. Durerea iradiază frecvent în gland și are caracter provocat, „de efort” (la mobilizarea bolnavului, la mers etc). Micțiunea poate fi intreruptă când calculul obstruează colul vezical și se poate relua la schimbarea poziției. Frecvent, prezența calculilor vezicali determină și hematurii macroscopice „de efort”, consecutive traumatizarii mucoasei vezicale prin mobilizarea bolnavilo. Diagnosticul acestei complicații se stabilește în baza simptomatologiei clinice, a examenului ecografic, urografic și a examenului endoscopic.

Hematuria macroscopică. Nu este un semn foarte frecvent în evoluția unui adenom prostatic, ațât încât apariția hematuriei impune prudența în interpretarea originii. Hematuria de origine prostatică este de obicei inițială, indoloră, redusă cantitativ, dar poate fi și abundentă, cu caracter total. Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acoperă adenomul sau poate să apară după un cateterism evacuator. Hematuria totală trebuie considerată o complicțtie și necesită explorări complete (ecografie, urografie, uretrocistoscopie etc.) pentru a se preciza originea și natura ei. Prin abundența sau retenție completă de urină prin cheaguri, hematuria impune cateterism uretro-vezical sau chiar adenomectomie de urgență. În cursul intervenției se poate remarca importanța congestiei și ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acoperă adenomul.

Complicațiile infecțioase. Pot îmbrăca aspectele unei infectii urinare acute sau cronice. Pe plan clinic, se disting:

Cistitele acute și cronice;

Pielonefritele acute și cronice;

Orhiepididimitele acute;

Adenomitele acute și cronice.

Germenii cei mai frecvent întâlniti sunt reprezentați de flora Gram-negativă (E. Coli, Proteus sp., Klebsiella sp. etc.) și Gram-pozitivă (enterococ sau streptococ fecal și stafilococ). Infecțiile sunt secundare obstacolului subvezical (adenomul) sau cateterismelor uretro-vezicale. Tratamentul constă în înlaturarea cauzei (adenomectomie chirurgicală sau TURP) și antibioterapie conform antibiogramei, până la sterilizarea urinilor.

Infecția adenomului (adenomita) se manifestă acut sau cronic : febră, frisoane, dureri și senzație de greutate perineală cu iradiere spre gland, distensie ce se accentuează și duce la retenție completă de urină. La tușeul rectal se remarcă sensibilitatea adenomului, care poate prezenta în unul din lobi (mult mai rar in ambii lobi) o zonă mai bombată, de consitență mai fermă sau fluctuentă.

Evoluția formelor colectate poate fi spre închistare sau spre deschiderea în rect sau în uretră. Uneori, în cursul adenomectomiei, se pot gasi abcese închistate în jurul său în masa adenomului. Evoluția spre cronicizare poate fi urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau sa aibă o evoluție torpidă de la inceput. Adenomul devine dur și scleros, făcând dificilă deosebirea între adenom și cancerul de prostată. Prostata devine fixă și fermă in totalitate. Diagnosticul pozitiv se stabilește prin puncția-biopsie a prostatei.

Pseudoincontinența sau urinarea prin „prea plin”. Se întâlnește la pacienții cu retenții incomplete de urină cu distensie vezicală, bolnavul devenind un fals incontinent, prin creșterea la volume peste cel fiziologic, a reziduului vezical. Falsa incontinență este datorită micțiunii prin prea plin. Aceasta este mai intâi nocturnă, apoi diurnă. Nu apare la toți bolnavii din acest stadiu. La examenul regiunii hipogastrice se palpează globul vezical.

Retenția completă de urină. Poate surveni în oricare din fazele evolutive ale adenomului prostatic. Poate să apară in mod brusc sau sa fie precedat de accentuarea disuriei. Excesele alimentare, ingestia de alcool, frigul, medicația sedativă sau tranchilizantă, anestezia rahidiană sau generală etc. Sunt factori care pot duce la retenția completă de urină. Pacientul este agitat, are dureri hipogastrice, tenesme vezicale și rectale, dar nu poate urina. Senzația de micțiune imperioasă accentuează și mai mult starea de neliniște a bolanavului. Uneori se pot elimina cateva picături de urină,dar vezica rămâne plină. Odata instalată, retenția completă de urină impune unul din gesturile terapeutice cunoscute: deblocare farmacodinamică (α-blocant + parasimpatomimetic), puncție suprapubiană, cistostomie minimă prin trocarizare sau sondă uretro-vezicală. Ulterior se va recurge la tratamentul de bază, etiologic: adenomectomie .

Ureterohidronefroza – refluxul vezico-ureteral. Survine dupa lungi perioade de obstrucție adenomatoasă incompletă, cu distensie vezicală și apoi ureterohidronefroza, deci distensia întregului aparat urinar. La examenul clinic se gasesc toate semnele generale de uremie, asociate cu glob vezical, moale și rinichi mari, sensibili bilateral. Deseori, pacientii resimt dureri lombare în cursul micțiunilor, consecutive refluxului vezico-ureteral.

2.12. SEMNE CLINICE SISTEMICE

Obstrucția cervico-uretrală cronică determină reflux vezico-ureteral, ureterohidronefroza bilaterală și semne de insuficiență renală cronică secundară, chiar uremie (paloare, anemie, astenie fizică marcată, lipsa apetitului alimentar, grețuri, vărsături, somnolență, comă uremică etc.).

Complicațiile extraurinare includ hernii, hemoroizi, tulburări de evacuare rectală etc. Survin fie consecutiv disuriei induse de adenom, intensificată progresiv, fie datorită mărimii acestuia, mai ales în dezvoltările posterioare, spre ampula rectală.

Examenul clinic general al unui pacient cu adenom prostatic poate evidenția semne de uremie, deci obstrucția este de lungă durată și a ajuns deja în stadiul de insuficiență renală cronică. Semnele de IRC includ hipertensiune arterială. Tahicardie, poli- sau tahipnee (manifestări secundare anemiei și acidozei metabolice), halena uremică, pericardita, paloarea patului unghial, semne neurologice ca agitație, tremur, tulburări de memorie, confuzie, neuropatii periferice etc.

Palparea poate decela nefromegalia sau sensibilitatea lombei și a flancului, în caz de ureterohidronefroza și pielonefrita acută. Vezica urinară destinsă (glob tonic sau hipo-aton) vor fi decelate la inspecția, palparea și percuția abdomenului.

Examinarea penisului și a uretrei au o importanță deosebită pentru a diagnostica (sau dimpotriva, pentru a infirma) alte posibile cauze de obstrucție subvezicală, ca: stricturi uretrale și/sau peniene, stenoze ale meatului uretral, fimoze etc.Pentru diagnosticul clinic al adenomului prostatic, esențial este tuseul rectal. Acesta se efectuează, de preferință, în poziție ginecologică, evidențiind prostata mărită de volum în cele doua diametre (transversal si longitudinal), acoperită de peretele rectal cu mucoasa netedă, catifelată, cu șanțul median sters, bine delimitată, netedă, de consistență ferm-elastică, nedureroasă.

Veziculele seminale normale sunt nepalpabile.Tușeul rectal este combinat cu palparea hipogastrică, circumstanța în care examenul poate decela supletea peretilor bazei vezicale, prezența urinii în vezica postmictional, deci a reziduului vezical ( totdeauna tuseul rectal va fi efectuat după ce în prealabil bolnavul a fost pus sa urineze, să-și golească vezica urinară). Adesea, tușeul rectal descoperă asimetria prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat decat celalalt) sau, din cauza mărimii, nu poate decela limita cranială a acestuia. Prezența de zone radulare, ferm-dure, neregulate, de zone indurate sau aspectul dur difuz al prostatei sunt semne sugestive de cancer prostatic.

2.13. EXAMENE DE LABORATOR

Biochimia serică va determina nivelul ureei, creatininei, ionogramei (indicatori ai funcției renale, la care se adauga probele uzuale ca hemograma, glicemia, probele hepatice, testele de coagulare etc.

Examenele de urină constau în efectuarea sumarului și a sedimentului urinar, celularitatea urinară, urocultură, uree urinară etc. Prezența hematuriei macroscopice impune și alte examene pentru diagnosticul etiologic al acesteia.

Uroflowmetria și reziduul vezical.. În cadrul simptomatologiei obiective induse de adenomul prostatic, reducerea debitului urinar la micțiune, determinarea volumului prostatei adenomatoase și decelarea reziduului vezical cu precizarea mărimii acestuia, sunt parametri de diagnostic obligatorii, în funcție de care, de altfel, se stabilește și decizia terapeutică.

Uroflowmetria sau debitmetria urinară este condiționată de o serie de factori care includ rezistența uretrală, forța de contracție a detrusorului, presiunea endovezicală realizată în timpul micțiunii etc. Pentru obținerea unor date utile diagnosticului, cantitatea de urină la micțiune trebuie sa fie de cel puțin 125-150 ml. Debitul urinar se va determina cel puțin de două ori, în condiții similare efectuarii actului micțional obișnuit, cu pacientul nesupravegheat și utilizând, de preferință, un uroflowmetru automat. La volume urinare mici, fluxul urinar nu poate fi interpretat, întrucât vezica urinară nu poate genera presiuni adecvate. Sunt necesare cel puțin două determinari, deoarece există diferențe semnificative, generate de starea generală de sănătate a pacientului precum și de statusul lui emoțional.Înregistrarea grafică a debitmetriei urinare, presupune determinarea volumului maxim și a volumului mediu, durata întregului act micțional și, bineinteles, cantitatea totală de urină eliminată.

Astfel, la cantități de urină eliminată la o micțiune de minimum 125-150 ml, subiecții normali au urmatorii parametrii:

Debit maxim: 20 ml/sec;

Debit mediu: 12 ml/sec;

Durata micțiunii: 10-12 sec.

Pacientii cu obstrucții medii au valori ale debitului maxim și mediu cu 1-2 diviziuni sub normal, iar cei cu obstructii severe realizează un debit mediu de 6-8 ml/sec, cu un debit maxim de aproximativ 11-15 ml/sec. Pe masură ce severitatea obstructiei crește se va intensifica și polakiuria și va scadea volumul urinar eliminat la o micțiune.

Studii pe serii largi de pacienți cu adenoame de prostată au determinat că circa 7% din cei cu simptomatologie clinică au toti parametrii uroflowmetrici normali. La această categorie de bolnavi, determinările presiunii intravezicale au decelat valori mai mari de 100 cm apa, ceea ce semnifică o contractilitate conservată a detrusorului. Determinarea reziduului vezical se poate efectua ecografic, pe cistograma postmicțională sau prin cateterism uretrovezical. Deși prezența reziduului vezical este totdeauna patologică, valori ale acestuia de cel puțin 100 ml au semnificație deosebită.

2.14. INVESTIGAȚII IMAGISTICE

Examenul ecografic. Reprezintă o foarte valoroasă metodă de diagnostic, nu n umai pentru prostată, ci și pentru aproape toate afecțiunile aparatului urogenital, fiind neinvazivă, foarte informativă, repetabilă, economică etc. În evaluarea aparatului urinar inferior la pacienții cu adenom prostatic, ecografia este cea mai informativă metodă de diagnostic pentru aprecierea volumului vezical, a volumului și structurii prostatei, precum și pentru decelarea și măsurarea reziduului vezical. Ecografia decelează, în același timp, calculii și diverticulii vezicali, tumorile vezicale și alte leziuni vezicale patologice evidente. Estimarea ecografică a volumului prostatei și a celui vezical are o acuratete de circa 80-87%. Aprecierea volumului prostatic este foarte importantă, întrucat majoritatea urologilor efectuează rezecții endoscopice (TURP) pentru adenoame mai mici de 60 g, cele cu volum mai mare fiind destinate operațiilor clasice deschise. Volumul prostatei se determină prin examen ecografic abdominal, suprapubian sau, de preferinta, transrectal. Ecografia transuretrală, grevată de o multitudine de complicații, nu s-a impus pentru studiul prostatei.

Se determină astfel cele 3 diametre ale prostatei (transversal, longitudinal și anteroposterior) după care volumul se calculează utilizând urmatoarea formulă:

V=0,52xd1xd2xd3

(d1, d2, d3 fiind cele 3 diametre prostatice exprimate in cm).

Volumul rezultă in cm3 de țesut prostatic, echivalent cu greutatea in g, stabilit fiind faptul ca 1 cm3 corespunde la 1 g de tesut prostatic (gravitatea specifică a tesutului prostatic este cuprinsă intre 1 si 1,05).

În afară de estimarea volumelor vezicii urinare, a prostatei și a reziduului vezical, ecografia transrectală poate să deceleze, în proporție de cel puțin 66-70%, zone prostatice hipoecogene, cu diametre peste 5 mm, foarte adesea corespunzatoare cancerelor prostatice, majoritatea localizate în zona periferică a glandei.

Radiografia renovezicală directă și urografia intravenoasă. Clasic, rolul studiilor radiologice în evaluarea și decizia terapeutică a adenomului de prostată priveau evaluarea volumui prostatei, determinarea gradului de disfuncție vezicală și a volumului reziduului vezical și excluderea (infirmarea) altor afecțiuni urinare în legatură sau fără nici o legatură cu adenomul prostatic.

În prezent, evaluarea urografică a aparatului urinar superior la pacienții cu adenom prostatic are o valuare redusă. Indicația majoră a urografiei la pacientii prostatici o constituie asocierea hematuriei macroscopice, a carei cauze se impune, cu obligativitate, diagnosticată. In afara urografiei, evaluarea aparatului urinar superior la această categorie de bolnavi beneficiază și de ecografie, ureteropielografie retrogradă, iar pentru cazuri selecționate, de tomografie computerizată (CT) și/sau rezonanță magnetică nucleara (RMN).RRVS si UIV, „regina” investigatiilor aparatului urinar își păstrează valoarea informativă și astăzi, în contextul diversificării posibilităților diagnostice. Pentru adenoamele prostatice asociate cu hematurie, RRVS+UIV pot decela calculi renoureterali

sau tumori uroteliale. .

Pentru aparatul urinar inferior, urografia evaluează prezența de calculi, tumori, diverticuli vezicali, volumul vezicii, aspectul adenomului pe cistogramă urografică, mărimea reziduului vezical etc. Efectuarea urografiei prezintă totuși dezavantajul utilizării substantelor de contrast (care presupune nefrotoxicitate, toxicitatea cardiovasculara și reactii idiosincrazice) și al expunerii la iradiere.

Cu excepția adenoamelor asociate cu hematurie macroscopică, protocoalele de evaluare preoperatorii, în cele mai multe cazuri, se bazează pe radiografia renovezicală directă și ecografia întregului aparat urinar.

Ureteropielografia retrogradă (UPR). Este o excelentă metodă de investigație pentru diagnosticul imaginilor lacunare ale arborelui ureteropielocaliceal, inprecis delimitate și evidențiate de urografia intravenoasă. Deși unii urologi utilizează UPR asociată cistoscopiei, sub anestezie, ca singură metodă de evaluare a aparatului urinar superior, UPR se efectuează relativ rar, cu indicații bine precizate, pentru evitarea complicțtiilor infecțioase nu rare și nici de neglijat.

Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN). Aceste metode de investigație, foarte informative, nu intră in evaluarea standard a adenoamelor prostatice, din cauza costului ridicat, a timpului de execuție crescut, comparativ cu ecografia. În plus CT presupune și expunerea la iradiere. RMN poate constitui o metodă de evaluare a adenoamelor prostatice, dar leziunile prostatice neomogene, hematoamele, granuloamele, zonele cicatriciale, inflamatorii etc. crează dificultăți de interpretare ca și pentru ecografia transrectală. În momentul de față, RMN nu are nici o indicație bine definită în evaluarea pacienților cu adenoame prostatice.

Examenul citoscopic. Este practic indispensabil pentru pacienții cu adenom prostatic și hematurie, care nu au putut efectua urografie, și obligatorie ca timp preliminar rezecției endoscopice a adenomului (TURP), pentru urmatoarele rațiuni:

Identificarea orificiilor ureterale este imperioasă, pentru a evita lezarea lor în cursul rezecției prostatice.

Evaluarea capacității vezicii urinare, a modificărilor peretilor vezicali induse de obstrucția prostatică (celule, coloane, diverticuli vezicali etc.), ceea ce are și valoare prognostică, referitoare la posibilitățile de recuperare postoperatorie a pacientului.

Diagnosticarea endoscopică a unor mici tumori vezicale sau calculi care nu au fost recunoscute ecografic sau urografic.

Pentru adenoamele necomplicate, fara hematurie, radiografia renovezicală directă și urografia intravenoasă, asociată uroflowmetriei, probelor hormonale sangvine și urinare sunt suficiente în evaluarea diagnostică și terapeutică, preoperatorie.

2.15. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Simptomatologia clinică de obstructie cervico-prostatică, similară adenomului, poate fi indusă de o serie de alte afecțiuni:

cancerul prostatic;

maladiile colului vezical;

disfuncțiile vezicale neurologice;

prostatita acută și cronică;

stricturile uretrale.

Diagnosticul diferențial cu cancerul prostatic se face în baza examenului clinic (tușeu rectal) și ecografic (ecografie transrectală) și certificat prin puncția – biopsie transrectală ecoghidată, a zonelor prostatice suspecte de cancer.

Pacienții cu scleroză de col vezical și stricturi uretrale prezintă, de asemenea, simptomatologie de obstacol subvezical. Bolnavii cu stricturi uretrale nu prezintă, totuși, simptomele iritative caracteristice adenomului prostatic. Mai mult decât atat, deși uroflowmetria arată valori foarte mici, simptomele și semnele sugestive de disurie inițială, polakiurie nocturnă și caracterul discontinuu al simptomatologiei sunt neobișnuite. Acești pacienți au, de regulă, în antecedentele personale intervenții chirurgicale prealabile pe colul vezical, prostată, uretră, traumatisme sau uretrite microbiene. Diagnosticul pozitiv al acestor entități se stabilește prin uretrografie retrogradă și, eventual, uretrocistoscopie.

În cadrul disfuncțiilor vezicale de cauză neurologică, se constată frecvent contracții slabe ale detrusorului, cu debitmetrie scăzută (valori mici ale volumului maxim si mediu) și reziduu vezical mare cantitativ. Vezica neurologică poate fi secundară altor tulburări neurologice, mai complexe, neuropatiilor periferice, diabetului, alcoolismului sau unor disfuncții musculare, rezultat al acțiunii farmacodinamice medicamentoase (tranchilizante, parasimpaticolitice, blocante neuroganglionare etc.).

Obstrucții funcționale se pot constata, de asemenea, consecutiv dis-sinergiilor vezico-sfincteriene, ceea ce semnifică discordanța între detrusorul care se contractă și colul vezical (sistemul sfincterian) care, în timpul micțiunii, trebuie să se relaxeze, să se deschidă. Se mai pot întâlni obstrucții funcționale, de semenea, consecutiv instabilității detrusorului, entitate patologică în care contracțiile detrusorului sunt incomplete și incapabile să producă o presiune endovezicală necesară unui flux urinar (debitmetrii) normal. Vezica neurologică, dis-sinergia vezico-sfincteriană și detrusorul instabil pot fi diagnosticate prin studii urodinamice care să includă profilul uretral și cistometrogramă. Debitmetria, volumul urinii reziduale, cistoscopia și dimensiunile adenomului prostatic nu sunt suficiente și informative pentru diferențierea celor trei entităti menționate mai sus. De aceea, un pacient cu prostată de volum mic, dar cu semne certe de obstrucție cervico-prostatică, trebuie inclus în studiile urodinamice pentru diagnosticul corect al afecțiunii cauzale.

2.16. EVOLUȚIA NATURALĂ A ADENOMULUI DE PROSTATĂ

Adenomul prostatic este o leziune cu evoluție cronică, a carei simptomatologie se accentuează cu vârsta. Utilizând criteriile statistice actuale se apreciază că bărbații în varsta de 50 de ani, vor ajunge la o formă de tratament chirurgical, mai devreme sau mai târziu, într-o proportie de 20-25%. Pe de altă parte, având o evoluție clinică neliniară, cu sau fără tratament medicamentos, circa 30-35% din pacienții cu adenom prostatic își pot ameliora simptomatologia pe masură înaintării în vârstă, utilizând pentru aceasta apreciere, predominant, criterii subiective și unele obiective, conform carora volumul prostatei ar putea să se diminue prin scăderea progresivă a nivelului seric de testosteron.

2.17. TRATAMENTUL HBP

Ca urmare a faptului ca adenomul de prostată nu are o evoluție invariabilă progresivă a simptomatologiei, planificarea intervenției chirurgicale sau a altei forme de tratament, pentru fiecare pacient, este variabilă și dependența, în același timp, de severitatea simptomatologiei și de prezența complicațiilor.

Se estimează, în raport cu procentajul intervențiilor chirurgicale actuale, circa 30-40% din barbații aflați la vârsta de 40 de ani vor ajunge la operație pentru adenom de prostată cu condiția de a avea o longevitate situată in jurul a 80 de ani.

Indicațiile absolute pentru tratamentul adenomului de prostată includ:

simptomatologie obstructivă severă;

retenție incompletă cu reziduu vezical >50 mm;

retenția completă de urină;

ureterohidronefroza – dilatația aparatului urinar superior;

insuficiența renală consecutivă obstrucției prostatice.

Indicațiile relative pentru tratamentul adenomului prostatic sunt reprezentate, în principal, de:

simptomatologie relativă de prostatism;

infecții urinare persistente, recidivante;

hematuria macroscopică.

Cea mai mare parte a urologilor, ca și a pacientilor de altfel, preferă instituirea precoce a tratamentului pentru ameliorarea simptomatologiei, a calitătii vieții și pentru a evita sechelele unor obstrucții prostatice prelungite. Aprecierea momentului teraputic la acești pacienți este foarte variabilă.

Până recent, tratamentul chirurgical a fost considerat cel mai important și, în același timp, mijlocul terapeutic curativ singular. Asistăm, în ultima decadă, la o adevarată și susținută ofensivă a procedeelor terapeutice nechirurgicale, medicamentoase.

Tratamentul medicamentos. Prezența receptorilor α-adrenergici în musculatura netedă a prostatei a stimulat studiile în privința utilizării α-blocantelor pentru suprimarea sau ameliorarea obstructiei prostatice. În 1976 s-a demonstrat ca α-blocantele sunt eficiente în ameliorarea simptomatologiei obstructive prostatice. În cei 20 de ani de experiență clinică, au fost testate și s-au introdus în practica clinică o multitudine de droguri α-blocante, cu eficitate crescândă.

Mai nou intrate în practică sunt Tamsulozin (Omnic®), Doxazosin (Cardura®) etc. În termeni generali, studiile au arătat ca debitmetria a crescut cu 50% dupa tratament, iar ameliorarea scorului simptomatic s-a constatat la 30-70% din loturile aflate sub terapia α-blocantă. Dificultățile de apreciere a rezultatelor rezistă în ameliorările fără explicație evidentă a acelorași parametri la loturile de pacienți tratați cu placebo.

Receptorii α-adrenergici sunt bogat reprezentați în capsula prostatică și în țesutul adenomatos. Aceștia sunt receptori α1 și răspund la stimularea simpatică prin contracție. Blocarea α1 adrenoreceptorilor scade presiunea uretrală, ameliorează debitmetria, scade volumul reziduului vezical concomitent cu ameliorarea suferinței subiective. Prezența acestor receptori α1-adrenergici explică, de altfel, binecunoscutele exacerbări ale simptomatologiei prostatice după expuneri la frig, stări de stres și tensiune nervoasă, ca și după administrările de agenți simpatomimetici.

Efectele adverse ale α-blocantelor sunt legate de efectul lor antihipertensiv și includ fosfene, acufene, hipotensiune ortostatică, palpitații, tahicardie, oboseala, slabiciune, congestii nazale etc. În unele cazuri s-au semnalat ejaculari retrograde, ca urmare a relaxarii colului vezical.

Terazosin este recunoscut ca provacând scăderea colesterolului seric și a trigliceridelor. Deși efectele adverse au fost citate la circa 30% din pacienții tratati cu α-blocante, adaptarea dozelor și selectarea pacienților scade procentajul celor cu efecte adverse sub 10%.

Tratamentul hormonal se bazează pe dependența hormonală (androgenică) a prostatei; suprimarea surselor de androgeni cu ajutorul medicamentelor antiandrogenice sau estrogeni provocând reducerea de volum a glandei și, consecutiv, ameliorarea până la suprimare a simptomatologiei obstructive.

Testosteronul, secretat de glanda Leydig și suprarenale, este transformat în dihidrotestosteron, formă activă pe celula prostatică, transformare efectuată sub influența unei enzime numita 5α-reductază.

Proscar este un antiandrogen care inhibă 5α-reductaza. Studiile și rezultatele clinice au arătat ca scăderea de volum a prostatei sub tratament cu Proscar este semnificativă cu mai mult de 30% din volumul inițial, iar debitmetria este foarte mult ameliorată. Doza este de 5 mg/zi (un cp=5 mg), per os, zilnic. Efectele favorabile apar dupa minimum 6 luni de tratament. Acesta va fi continuat toată viața, dar, în ciuda rezultatelor favorabile, s-a dovedit ca acestea sunt temporare și incomplete.

În prezent, tratamentul medicamentos al adenomului de prostată recunoaște asocierea α-blocant + inhibitor de 5α-reductază (Proscar), asociere cu rezultate terapeutice.

Alti antiandrogeni ca Flutamida, Anamdron, Androcur, analogii de LH-RH, cu efecte favorabile în cancerul prostatic nu au totuși o utilizare largă pentru terapia hormonală a adenomului prostatic.

Tratamentul chirurgical. Extirparea țesutului prostatic adenomatos poate fi realizată prin mai multe tehnici, ca: rezecția endoscopică (TURP), adenomectomia clasică (transvezicală, retropubică, perineală etc.).

Rezecția transuretrală a prostatei (TURP). Acest procedeu este cel mai larg utilizat în întreaga comunitate urologică. Indicația cea mai frecventă pentru TURP include pacienții cu adenom prostatic în faza de prostatism (circa 90% din cazuri). Alte indicații sunt indicate de combinarea prostatismului cu alte semne sau simptome, astfel, in 15% din cazuri se efectuează TURP pentru prostatism plus reziduu vezical, in 10% din cazuri pentru prostatism complicat cu retenție completă de urină, în 6% din cazuri pentru prostatism plus rezidu vezical la care temporizarea a dus la retenție completă de urină.

Alt grup de indicații pentru TURP cuprinde pacienții cu reziduu vezical important (34%), cu infecții urinare persistente (12%), cu hematurie macroscopică (12%), cu insuficiență renală (5%), cu calculi vezicali (3%). Sunt candidați pentru rezecția endoscopică pacienții cu adenoame mai mici de 60 g.

Diagnosticul și pregătirea preoperatorie sunt cele prezentate mai sus, standard, pentru orice pacient cu adenom prostatic cu indicație operatorie. Rezecția endoscopică se efectuează sub anestezie de conducție (rahianestezie sau anestezie peridurală) sau sub anestezie generală.Principiile TURP constau în extirparea adenomului periuretral, utilizând un instrument introdus pe cale transuretrală, uretrocistoscop și rezectoscop, manevrele constând în electrorezecție și electrocoagulare.

Rezectoscoapele utilizează cordoane de fibre optice pentru lumina rece (produsă de o sursă externă) și lentile pentru a ameliora vizibilitatea în campul operator. Rezecția se efectuează sub irigație cu lichid steril, izotonic și transparent (solutii de aminoacizi, sorbitol 5% etc).

Există mai multe tehnici de TURP, derivate din cea originală descrisă de Nesbit. Scopul constă în rezecția țesutului adenomatos în totalitate, până in țesut prostatic normal, cu conservarea sfincterului extern, limita inferioară a rezecției fiind constituită de veru-montanum.

Morbiditatea generală după TURP este apreciată în jur de 18%. Mortalitatea este foarte scazută, circa 0,2%. Mortalitatea și morbiditatea sunt mai mari la pacienții peste 80 de ani, fiind provocată de coexistente morbide, în special cardiovasculare sau complicații septice, mai frecvente la pacienții debilitați, imunodepresați etc.Complicațiile postoperatorii imediate sunt în relație directă cu mărimea adenomului, timpul necesar pentru rezecție tehnica propriu-zisă. O complicație ce poate fi prevenită este așa numitul “sindrom post TURP”.

Din cauza faptului că lichidul de irigație folosit în timpul rezecției este sub presiune, există totdeauna o cantitate care se resoarbe prin sinusurile venoase. Obișnuit, în timpul unei rezecții ce durează 40 min, se absorb aproximativ 1,5-2 l de lichid. Pentru majoritatea pacienților aceasta nu constituie o problemă, dar pentru un pacient cardiac cca 2 l de lichid circulant în exces poate genera complicații majore. Pentru rezecțiile care durează mai mult și în care se deschid sinusuri venoase la inceputul procedurii, absorbția de lichid este mai mare și “sindromul post TURP” este evident. Acest sindrom constă în hipervolemie cu hiponatriemie. Consecințele hiponatriemiei includ edemul cerebral și convulsiile, care survin, de regulă, la valori reale natriemiei sub 120 mEq/l. Alte posibile efecte secundare ale acestui sindrom includ tulburări de vedere, hiperamoniemie (în special cand s-a folosit glicina ca lichid de irigație) și hemoliza (cand lichidul utilizat este apa). Incidența “sindromului post TURP” este de cca 2%. Măsurile preventive presupun montarea unui cateter vezical suprapubian pentru drenaj în timpul rezectiei, utilizarea rezectoscoapelor cu dublu curent, administrarea de diuretice ca furosemidul sau manitolul dupa 30-40 min de la începerea rezecției și terminarea procedurii dacă se deschid sinusuri venoase mari la începutul rezecției. Principiile terapeutice includ anticiparea acestei complicații, recunoașterea ei precoce, utilizarea măsurilor preventive, efectuarea ionogramei serice pentru cercetarea natriemiei, corectarea hiponatriemiei utilizând soluție salină hipertonă 3% și diureza indusă de manitol. Alte complicații imediate după TURP includ imposibilitatea urinării (6,5% din cazuri), hemoragiile postoperatorii (4%), retențiile de urină prin cheaguri (3%) și infecțiile urinare (2%).

Complicațiile tardive post TURP sunt reprezentate de impotență, incontinența urinară și sclerozele cervico-prostatice. Impotența post TURP este citată într-o proporție de 4,5-30%.

Mecanismele etiologice sunt variabile și pot include una sau mai multe din urmatoarele cauze: fibroza sau tromboza arterelor cavernoase prin caldura propagată consecutiv erectrorezecției și electrocoagulării, leziuni ale nervilor cavernoși, fibroza corpilor cavernoși, fistule cu pierderi venoase etc. Toate aceste cauze se sumează unui teren cu factori de risc precum ischemiile și arteiopatiile periferice, HTA, utilizarea medicației hipotensoare etc. Stresul provocat de operație și pierderea ejacularii anterograde sunt factori suplimentari care contribuie la impotența organică.

Măsurile preventive includ un interviu preoperator cu pacientul, explicarea posibilelor complicații, efectuarea corectă a rezecției endoscopice și a punctelor de coagulare, indicația corectă pentru incizia endoscopică a prostatei (TUIP) în loc de TURP pentru prostatele mici etc.

Evaluarea ulterioară, la intervale mai mari de timp după TURP, constată remisiunea tulburărilor de micțiune la 80-90% din pacienți la un an postoperator, deși acest procentaj scade la 60-75% până la 5 ani. Aproximativ 5% din pacienți vor necesita repetarea rezecției endoscopice (re-TURP) in primii 5 ani de la procedura inițială.

Studii recente privind mortalitatea post TURP comparativ cu adenomectomia deschisă indică o incidență crescută a deceselor prin infarct de miocard la 3 luni post TURP decât cele consecutive operațiilor clasice.

Incizia transuretrală a prostatei (TUIP). Acest procedeu – TUIP – a fost descris de Ahmed Orandi în 1973 ca o alternativă la TURP. Procedura este indicată la pacienții cu simptomatologie obstructivă și prostate mici sau normale, la care TURP este considerat un act chirurgical excesiv pentru obținerea ameliorării simptomatologiei. În tehnica originală a lui Orandi, sunt prevăzute 2 incizii adânci, la orele 5 si 7, de la orificiile ureterale până la veru-montanum. Recent, la pacienții mai tineri, s-a reușit menținerea ejaculării anterograde, cu același efect terapeutic, efectuând doar incizia uretrei, lăsând colul vezical intact. Rezultatele TUIP sunt comparabile cu cele obținute prin TURP, însă cu complicații și morbiditate mult scăzute (evitarea ejacularii retrograde, prevenirea sclerozelor cervico-prostatice), cu timp operator redus și perioadă operatorie de recuperare mult mai mică. Ejacularea retrogradă se întâlnește la cca 80-90% din pacienții cu TURP, comparativ cu 17% la cei cu TUIP.

Adenomectomia deschisă. În prezent, doar 10% din pacienții cu adenom prostatic sunt supusi adenomectomiei clasice (transvezicale, retropubice, perineale), comparativ cu 90% ce beneficiază de TURP. Procedeul perineal pentru adenomectomie a fost aproape abandonat.

Indicațiile pentru adenomectomia deschisă cuprind adenoamele mari (peste 60 g) și cele complicate cu litiază vezicală sau diverticuli voluminoși ce impun rezolvarea concomitent. Pregătirea preoperatorie și anestezia sunt similare procedurilor endoscopice, deși anestezia generală este mai frecvent utilizată pentru această adenomectomie clasică. Principiul operației constă în enucleerea adenomului fie pe cale transvezicală, fie pe cale retropubică. Tehnica chirurgicală presupune o hemostază minuțioasă a capsulei prostatice

(în fapt, zona periferică a prostatei); reconstrucția fosei prostatice a capsulei prostatice și a colului vezical sunt imperios necesare după extirparea adenomulului.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt similare celor întalnite după TURP, deși stricturile uretrei bulbare sunt mult mai rare, comparativ cu cele instalate dupa TURP. Infecțiile de plagă și tromboemboliile pulmonare, cuprinse între 1 si 6 % din cazuri reprezintă totuși complicații suplimentare. Recuperarea este mai prelungită, prin procesul mai lent de vindecare a plagii hipogastrice.

Dilatația prostatică transuretrală cu balon. Acest procedeu face parte din grupa tratamentelor minim invazive. Tehnica constă în dilatarea uretrei prostatice cu ajutorul unor sonde cu balonet, pozitionate în acest segment de cale urinară, balonet care se destinde sub presiune. Se utilizează astfel balonete de 30 mm lungime, care sunt destinse pentru dilatarea uretrei prostatice până la calibrul 90 CH, sub o presiune de 4 atm. Balonetul se mentine destins pentru o durată de timp de 15 min. Mecanismul de acțiune este incomplet elucidat, dar se presupune ca efectul terapeutic este rezultatul compresiei glandei prostatice, a deșirării capsulei, distrugerea musculaturii netede care determină contracția uretrei, distrucția α-receptorilor adrenergici capsulari, precum și rupturii propriu-zise a comisurilor prostatice. Rezultatele obtinute au fost apreciate ca favorabile la 40-50% din pacienți (debitmetrie peste 10ml/sec, ameliorată cu 50% față de valorile preterapeutice).

Dezavantajul major al acestei metode constă în lipsa criteriilor prin care să se prevadă categoria de pacienți care nu vor beneficia de efectul terapeutic al procedurii. Metoda nu se aplică pacienților cu adenoame mai mari de 70 g, precum și celor cu lob median. Deși proba timpului nu a fost încă evaluată, procedeul apare ca fiind relativ simplu și lipsit de

riscuri, putând reprezenta o alternativă la tratamentul chirurgical pentru grupuri selecționate de pacienți.

Hipertermia cu microunde. Tratamentul prin caldură al adenoamelor prostatice face parte din grupa procedurilor minim invazive. În funcție de temperatura realizată în prostată se vorbește de hipertermie (42-450 C), termoterapie (48-600 C) sau piroterapie extracorporeală.

Căldura induce modificări tisulare prostatice ireversibile concomitent cu distructia α-receptorilor. Volumul prostatei se micșorează, uretra prostatică devine mai largă și cu presiune endouretrală mai mică. Căldura se transmite prostatei pe cale transuretrală sau transrectală, generată de surse externe, numite prostatroane. Uretra sau mucoasa rectrală (în funcție de tipul procedurii) sunt răcite pentru a nu suferi leziuni ireversibile, iar temperaturile maxime sunt concentrate pe țesutul prostatic din zona tranzițională. Rezultatele obținute sunt încurajatoare, dar metoda trebuie aplicată pe loturi mari de bolnavi, cu rezultate evaluate la distanță, pentru a-i putea aprecia eficacitatea.

Stenturile prostatice. Sunt niște spirale metalice, elastice, care poziționate în uretră prostatică, supramontanală, mențin conductul deschis, permițând micțiunea și evacuarea vezicală. Poziționarea lor se face endoscopic și sub control radiologic. Folosite și pentru stricturile uretrale, studiile ulterioare au arătat că au fost acoperite de epiteliul uretral și înglobate în peretele conductului într-un interval de timp de 4-6 luni de la poziționare.

PARTEA SPECIALĂ

3.1.PREZENTARI DE CAZURI

.CAZUL I

CULEGEREA INFORMAȚIILOR

INFORMAȚII SOCIALE

NUME și PRENUME : B.E.

VÂRSTA : 80 ani

SEX : masculin

DOMICILIUL : Fagețelu

NATIONALITATE : română

RELIGIE : ortodoxă

STARE CIVILA : văduv

OCUPATIE : pensionar

DATA INTERNĂRII : 19/02/2008

DATA EXTERNĂRII : 27/02/2008

MEDICUL CARE ÎNGRIJEȘTE: Marcu D. Medic primar urolog

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Adenom de prostată cu retenție acută de urină

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Adenom prostatic (sonda a demeure); Insuficiență renală; CIC; BRD.

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

– bune, adaptate vârstei

– pensionar

– nu fumează

– consumă alcool ocazional

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

– fără importanță

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE:

– CIC; BRD

B. INFORMAȚII FIZICE

ÎNALTIME : 1,65 m

GREUTATE : 70 kg

EXAMEN OBIECTIV:

stare generală: bună

stare de nutritie: normală

facies: normală

tegumente: normale

mucoase: normal colorate

fanere: normale

țesut conjunctiv adipos: normal

sistem ganglionar: nepalpabil

sistem muscular: normoton

sistem osteo-articular: integru

aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent

aparat cardiovascular: cord in limite normale, bătăi cardiace ritmice, nimic stetoacustic supraadaugat

aparat digestiv: abdomen suplu, mobil, cu mișcările respiratorii, nedureros

ficat, cai biliare, splină: clinic normale

aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase

sistem nervos, endocrin, organe de simt: clinic normale

C. CULEGEREA INFORMAȚIILOR MEDICALE

GRUPA SANGUINĂ – 0I

Rh – pozitiv

ALERGII – alimentare – nu prezintă

– medicamentoase – nu prezintă

– animale – nu prezintă

– altele – nu prezintă

MOTIVELE INTERNĂRII: bolnav cu suferințe urinare de mai multe luni pentru care se internează in vederea montării unei sonde uretrovezicale pentru retentie acută de urină

ISTORICUL BOLII : bolnav care prezintă de cateva luni disurie marcată, polakiurie, jet urinar slab, intrerupt; se prezintă la spital pentru imposibilitatea realizarii actului micțional de aproximativ 8 ore, paloare, sete, greață, vărsături, dureri in hipogastru,stare generală alterată, glob vezical.

EXAMINĂRI PARACLINICE ȘI DE LABORATOR:

EKG și examen cardiologic: (medic primar cardiolog-Mihăilă Marius). CIC, BRD. TA = 165/100 mmHg; AV = 92 b/min.

Examene de laborator: Uree sanguină = 65mg%; Creatinină ser = 2,37mg%; Hb = 13,2g%; L = 5 730/mm3; T = 209 000/mm3; VSH = 12mm/1h; glicemie = 0,88g‰; Examen sumar urină cu pH acid, albumină urme accentuate, sediment urinar cu epitelii plate rare, leucocite frecvente, hematii frecvente; urocultură sterilă.

TRATAMENT ÎNAINTEA INTERNĂRII: nu a urmat

TRATAMENT ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII: drenaj urinar permanent prin montare de sondă uretrovezicală, Ampicilină 1g/8 h, Furosemid 1f/zi, Algocalmin la nevoie.

RESURSE: – ale spitalului – personal bine instruit

– aparatură corespunzătoare

– ale familiei – sprijină bolnavul moral și material

DIAGNOSTIC DE NURSING

Alterarea funcției de eliminare a urinii și a calității acesteia (disurie marcată, polakiurie, jet urinar slab proiectat și intrerupt, hematuria microscopica)

Instalarea insuficienței renale

Agitatie, neliniște datorate necunoașterii bolii, a spitalizării, a tratamentului

OBIECTIVE

Să urineze normal calitativ și cantitativ

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

Reducerea gradului de uremie

Sa se adapteze situatiei de purtator de sonda(pana la posibilitatea efectuarii operatiei)

Să fie informat despre boala și tratamentul ce urmează a-i fi aplicat, pentru a combate neliniștea

Menținerea funcțiilor vitale în limite fiziologice

Combaterea complicațiilor

Menținerea integrității și curățeniei tegumentelor

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR NURSING

3.2. EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR ACORDATE PACIENTULUI (CAZUL I)

Pacientul B.E., domiciliat în comuna Fagetelu, s-a internat în data de 19/02/2008, în secția Urologie, cu următoarele simptome: durere in hipogastru, imposibilitatea realizarii actului mictional, glob vezical, agitație, stare generală alterată.

Pe baza examenului clinic și a examenului paraclinic s-a confirmat diagnosticul medical de: adenom de prostată cu retenție acută de urină și următoarele diagnostice de nursing:

Alterarea funcției de eliminare a urinii (glob vezical).

Potențial de alterare a stării generale și senzație de epuizare.

Insomnie, neliniște datorate urinarilor dese (până la instalarea globului vezical),necunoașterii bolii, a spitalizării, a tratamentului, a purtarii sondei uretrovezicale.

Menținerea în limite normale a funcțiilor vitale.

Asigurarea unei bune eliminări urinare – controlul permeabilității sondei uretro-vezicale și aport lichidian crescut prin administrare de lichide.

Combaterea durerii și tenesmelor vezicale datorate purtării de sondă uretro-vezicală.

Potențial de alterare a integrității și curățeniei tegumentelor.

Observarea, măsurarea și notarea în foaia de observație a funcțiilor vitale și vegetative.

Recoltarea produselor biologice pentru examene de laborator.

Observarea bilanțului hidric al pacientului.

Administrarea medicației prescrise de medic și observarea efectului acesteia asupra organismului.

Pacientul a fost pregătit și însoțit la efectuarea examinărilor paraclinice, radiologice.

S-a discutat cu pacientul despre scopul spitalizării, evoluția și tratamentul bolii.

Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Ampicilină 1g/8h; Algocalmin la nevoie: Fenobarbital 1f seara.

Pacientul se externează după 9 zile de spitalizare, ameliorat cu următoarele recomandări:

Continuarea tratamentului medicamentos conform Rp.

Ramane cu drenaj uretrovezical;

Schimbarea sondei uretrovezicale la 3-4 săptamani;

Cură de diureză cu 2 litri lichide pe zi;

Revine pentru control clinic și ecografic peste o lună;

Revine pentru intervenția chirurgicală după normalizarea analizelor de laborator.

Dialog la externare:

Data externării: 27/02/2008.

Destinație la externare: la domiciliu.

Mijloc de transport: autoturismul familiei.

Situație acasă: bună.

Capacitate de a se îngriji: adaptată vârstei.

Reguli la externare:

Evitarea expunerii la frig, umezeală.

Schimbarea sondei uretrovezicale conform indicațiilor.

Respectarea regimului hidric – cură de diureză – 2 litri lichide pe zi.

Continuarea tratamnetului medicamentos conform Rp.

Revine la cabinetul din policlină peste 1 lună pentru control.

Impresii la externare: pacientul B.E. a fost mulțumit de modul cum a fost tratat pe perioada spitalizării.

CAZUL II

CULEGEREA INFORMAȚIILOR

INFORMAȚII SOCIALE

NUME și PRENUME :N.T.

VARSTA : 69 ani

SEX : masculin

DOMICILIUL : Uda

NATIONALITATE : română

RELIGIE : ortodoxă

STARE CIVILĂ : căsătorit

OCUPATȚIE : pensionar

DATA INTERNĂRII :05/02/2008

DATA EXTERNĂRII : 11/02/2008

MEDICUL CARE ÎNGRIJEȘTE: Matea M. medic primar urolog

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Adenom de prostată cu retenție acută de urină;IRC

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Adenom prostatic (sonda a demeure); Insuficiență renală decompensată; Infecție urinară; CIC; HTA.

CONDITII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

– bune, adaptate vârstei

– pensionar

– nu fumează

– consumă alcool ocazional

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

– fără importanță

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE:

– neagă afecțiuni cronice familiale

B. INFORMAȚII FIZICE

ÎNALTIME : 1,60 m

GREUTATE : 80 kg

EXAMEN OBIECTIV:

stare generală: bună

stare de nutriție: normală

facies: normal

tegumente: normal colorate

mucoase: normal colorate

fanere: normale

țesut conjunctiv adipos: bine reprezentat

sistem ganglionar: nepalpabil

sistem muscular: integru

sistem osteo-articular: integru

aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic

aparat cardiovascular: TA=170/100mmHg, AV=73b/min

aparat digestiv: abdomen globulos hipogastric (glob vezical)

ficat, cai biliare, splina: clinic normale

aparat uro-genital: RAU (se montează sondă uretrovezicală), loje renale nedureroase, Giordano – bilateral

sistem nervos, endocrin, organe de simt: clinic normale

C. CULEGEREA INFORMAȚIILOR MEDICALE

GRUPA SANGUINA – 0I

Rh – pozitiv

ALERGII – alimentare – nu prezintă

– medicamentoase – nu prezintă

– animale – nu prezintă

– altele – nu prezintă

MOTIVELE INTERNĂRII: bolnavul prezintă imposibilitatea urinarii (glob vezical), dureri in hipogastru, agitatie

ISTORICUL BOLII : bolnavul afirma ca de 24 ore prezintă retenție acută de urină.se prezintă la spital și este internat pentru precizare de diagnostic si tratament.

EXAMINĂRI PARACLINICE ȘI DE LABORATOR:

EKG și examen cardiologic: (medic primar cardiolog-Mihăilă Marius). CIC, HTA labila. TA = 170/100 mmHg; AV = 73 b/min.

Examene de laborator: Uree sanguină = 101mg%; Creatinină ser = 2,58mg%; Hb = 12,1g%; L = 11 600/mm3; T = 224 000/mm3; VSH = 20mm/1h; glicemie = 0,96g‰; Examen sumar urină cu albumină urme accentuate, sediment urinar cu epitelii plate rare, leucocite numerose; urocultură pozitiva cu B. coli peste 100 000/ml.

TRATAMENT ÎNAINTEA INTERNĂRII: α-blocante

TRATAMENT ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII: drenaj urinar permanent prin montare de sondă uretrovezicală, Nolicin 1cp/12h, Tador 1cp/12h, Diazepam 1cp seara.

RESURSE: – ale spitalului – personal bine instruit

– aparatură corespunzătoare

– ale familiei – sprijină bolnavul moral și material

DIAGNOSTIC DE NURSING

Alterarea funcției de eliminare a urinii și a calității acesteia (glob vezical,infectie urinara)

Instalarea insuficienței renale

Agitatie, neliniște datorate necunoașterii bolii, a spitalizării, a tratamentului

OBIECTIVE

Să urineze normal calitativ și cantitativ

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

Reducerea gradului de uremie

Să se adapteze situației de purtator de sondă(până la posibilitatea efectuarii operației)

Să fie informat despre boala și tratamentul ce urmează a-i fi aplicat, pentru a combate neliniștea

Menținerea funcțiilor vitale în limite fiziologice

Combaterea complicațiilor

Menținerea integrității și curățeniei tegumentelor

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR NURSING

3.2. EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR ACORDATE PACIENTULUI (CAZUL II)

Pacientul N.T., domiciliat în localitatea Uda, s-a internat în data de 05/02/2008, în secția Urologie, cu retenție acută de urină. Pe baza examenului clinic și a examenului paraclinic s-a confirmat diagnosticul medical de: adenom de prostată cu retenție acută de urină, IRC și următoarele diagnostice de nursing:

Alterarea funcției de eliminare a urinii (glob vezical, infecție urinară).

Potențial de alterare a stării generale și senzație de epuizare.

Insomnie, neliniște datorate prezentei sondei uretrovezicale, necunoașterii bolii, a spitalizării, a tratamentului.

Menținerea în limite normale a funcțiilor vitale.

Asigurarea unei bune eliminări urinare – controlul permeabilității sondei uretro-vezicale și aport lichidian crescut prin administrare de lichide.

Combaterea durerii și tenesmelor vezicale datorate purtării de sondă uretro-vezicală.

Potențial de alterare a integrității și curățeniei tegumentelor.

Observarea, măsurarea și notarea în foaia de observație a funcțiilor vitale și vegetative.

Recoltarea produselor biologice pentru examene de laborator.

Observarea bilanțului hidric al pacientului.

Administrarea medicației prescrise de medic și observarea efectului acesteia asupra organismului.

Pacientul a fost pregătit și însoțit la efectuarea examinărilor paraclinice, radiologice.

S-a discutat cu pacientul despre scopul spitalizării, evoluția și tratamentul bolii.

Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Nolicin 1cp/12h; tador 1cp/12h; Diazepam 1cp seara.

Pacientul se externează după 7 zile de spitalizare, ameliorat cu următoarele recomandări:

Continuarea tratamentului medicamentos cu Omnic, Zanocin, Tador;

Rămâne cu drenaj uretrovezical;

Schimbarea sondei uretrovezicale la 3-4 saptamani;

Cură de diureză cu 2 litri lichide pe zi;

Revine pentru control clinic si ecografic peste o lună;

Control la nefrologie;

Regim alimentar de crutare.

Dialog la externare:

Data externării: 11/02/2008.

Destinație la externare: la domiciliu.

Mijloc de transport: autoturismul familiei.

Situație acasă: bună.

Capacitate de a se îngriji: adaptata varstei.

Reguli la externare:

Evitarea expunerii la frig, umezeală.

Schimbarea sondei uretrovezicale conform indicatiilor.

Respectarea regimului hidric – cură de diureză – 2 litri lichide pe zi.

Continuarea tratamnetului medicamentos conform Rp.

Revine la cabinetul din policlina peste 1 lună pentru control.

Impresii la externare: pacientul N.T. a fost mulțumit de modul cum a fost tratat pe perioada spitalizării.

CAZUL III

CULEGEREA INFORMAȚIILOR

INFORMAȚII SOCIALE

NUME și PRENUME :M.M

VARSTA : 78 ani

SEX : masculin

DOMICILIUL : Petresti

NATIONALITATE : română

RELIGIE : ortodoxă

STARE CIVILĂ : văduv

OCUPATIE : pensionar

DATA INTERNĂRII :20/05/2008

DATA EXTERNĂRII : 30/05/2008

MEDICUL CARE ÎNGRIJEȘTE: Bajan F. medic primar urolog

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Adenom de prostată; Sondă uretrovezicală; IRC

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Adenom prostatic operat; IRC stadiu retenție azotată fixă; Infecție urinară; CIC; Aritmie extrasistolică supraventriculară

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

– bune, adaptate vârstei

– pensionar

– nu fumează

– consumă alcool ocazional

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

– fără importanță

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE:

– neagă afectiuni cronice familiale

B. INFORMAȚII FIZICE

ÎNALTIME : 1,60 m

GREUTATE : 72 kg

EXAMEN OBIECTIV:

stare generală: bună

stare de nutritie: normală

facies: normal

tegumente: normal colorate

mucoase: normal colorate

fanere: normale

țesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

sistem ganglionar: nepalpabil

sistem muscular: integru

sistem osteo-articular: integru

aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic

aparat cardiovascular: TA=130/80mmHg, AV=84b/min

aparat digestiv: abdomen suplu, mobil, cu mișcările respiratorii, nedureros

ficat, cai biliare, splina: clinic normale

aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase; sondă uretrovezicală

sistem nervos, endocrin, organe de simț: clinic normale

C. CULEGEREA INFORMAȚIILOR MEDICALE

GRUPA SANGUINĂ – AII

Rh – pozitiv

ALERGII – alimentare – nu prezintă

– medicamentoase – nu prezintă

– animale – nu prezintă

– altele – nu prezintă

MOTIVELE INTERNĂRII: pacient cunoscut cu adenom al prostatei voluminos și insuficiență renală cronică prin nefropatie de reflux, la care s-a montat suv in urma cu cca un an, se internează pentru cura chirurgicală a afectiunii.

EXAMINĂRI PARACLINICE ȘI DE LABORATOR:

EKG și examen cardiologic: (medic primar cardiolog-Mihăilă Marius). CIC, aritmie extrasistolică supraventriculară. TA = 130/80 mmHg; AV = 84 b/min.

Examene de laborator: Uree sanguină = 149mg%; Creatinină ser = 7,76mg%; Hb = 8,02g%; L = 6 450/mm3; T = 95 200/mm3; VSH = 12mm/1h; glicemie = 1,07g‰; Examen sumar urină cu albumină absentă, sediment urinar cu epitelii plate rare, leucocite rare, frecvent acid uric; urocultură pozitivă cu B. coli peste 100 000/ml.

TRATAMENT ÎNAINTEA INTERNĂRII: α-blocante, regim alimentar

TRATAMENT ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII: Preoperator: Norfloxacin 1cp/12h, Ketoprofen 1f/12h. Postoperator: Cefort 1g/12h, Ketoprofen 1f/12h, Furosemid 1f la indicatie, PEV cu glocoza 10% si ser fiziologic, Fenobarbital 1f seara.

INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ: 22 – 05 – 2008

ANESTEZIA: Rahidiană – medic anestezist Dr. Galbenu L.

OPERAȚIA: TUR-P Operatori: medic primar urolog Băjan Flvius

RESURSE: – ale spitalului – personal bine instruit

– aparatură corespunzătoare

– ale familiei – sprijină bolnavul moral și material

DIAGNOSTIC DE NURSING

Alterarea funcției de eliminare a urinii și a calității acesteia (sondă uretrovezicală, infecție urinară)

Prezența insuficienței renale

Alterarea starii generale

Agitatie, neliniște datorate necunoașterii bolii, a spitalizării, a tratamentului

DUPĂ INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ:

Imobilizare la pat timp de 8 ore și limitarea mișcărilor până la 24 ore după intervenția chirurgicală

Menținerea în limite normale a funcțiilor vitale

Asigurarea unei bune circulații sanguine – profilaxia tromboemboliei

Asigurarea unei bune eliminări urinare – controlul permeabilității sondei uretro-vezicale și aport lichidian crescut prin administrare de soluții perfuzabile și lichide per os

Combaterea durerii și a tenesmelor vezicale, datorate intervenției chirurgicale și purtării de sondă uretro-vezicală

Prevenirea alterării integrității și curățeniei tegumentelor

OBIECTIVE

Să urineze normal calitativ și cantitativ

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

Reducerea gradului de uremie

Să fie informat despre boala și tratamentul ce urmează a-i fi aplicat, pentru a combate neliniștea

Menținerea funcțiilor vitale în limite fiziologice

Combaterea complicatiilor

Menținerea integrității și curățeniei tegumentelor

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR NURSING

3.2. EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR ACORDATE PACIENTULUI

(CAZUL III)

Pacientul M.M., domiciliat în localitatea Petresti, județul Dambovița, s-a internat în data de 20-05-2008 în Secția Urologie, pentru cura chirurgicală a adenomului de prostată.

Pe baza examenului clinic și examenelor paraclinice s-a confirmat diagnosticul medical de: adenom de prostată, insuficiență renală cronică și următoarele diagnostice de nursing:

Alterarea funcției de eliminare a urinii sonda uretrovezicală de circa un an

Alterarea calității urinii – infecție urinară

Alterarea stării generale – insuficiență renală cronică

Bolnav cardiac, risc de infarct miocardic, creștere TA

Insomnie, neliniște datorate a spitalizării, a tratamentului, a interventiei chirurgicale

După intervenția chirurgicală:

Imobilizare la pat timp de 8 ore și limitarea mișcărilor până la 24 ore după intervenția chirurgicală

Menținerea în limite normale a funcțiilor vitale

Asigurarea unei bune circulații sangvine – profilaxia tromboemboliei

Asigurarea unei bune eliminări urinare – controlul permeabilității sondei uretro-vezicale și aport lichidian crescut prin administrare de soluții perfuzabile și lichide per os

Combaterea durerii și a tenesmelor vezicale, datorate intervenției chirurgicale și a purtării de sondă uretro-vezicală

Prevenirea alterării integrității și curățeniei tegumentelor

În timpul spitalizării s-au acordat următoarele îngrijiri:

Observarea, măsurarea și notarea în FO a funcțiilor vitale și vegetative

Observarea bilanțului hidric al pacientului

Recoltarea sângelui și a urinii pentru examene de laborator

Administrarea medicației și observarea efectului acesteia asupra organismului

S-a discutat cu pacientul despre scopul spitalizării, evoluția și tratamentul bolii

Se pregătește și se însoțește pacientul la efectuarea altor investigații (radiologice, cardiologice)

Se pregătește pacientul fizic și psihic pentru intervenția chirurgicală

Aerisirea salonului, scimbarea lenjeriei de pat și de corp

Mobilizarea pacientului după intervenția chirurgicală

Menținerea integrității și curățeniei tegumentelor

Controlul permeabilității sondei după intervenția chirurgicală

Hidratare prin perfuzii și per os

Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Norfloxacin 1cp/12h, Cefort 1g/12h, Ketoprofen 1f/12h, Algocalmin 1f la nevoie, Fenobarbital 1f/ seara i; perfuzii cu ser fiziologic și glucoză 10%

Pe data de 22-05-2008 s-a practicat TUR-P, sub rahianestezie. Evoluția postoperatorie fără complicații cu suprimarea sondei uretro-vezicale a 7-a zi postoperator și reluarea micțiunilor spontane, facile, eficiente, cu urină limpede.

Pacientul se externează după un număr de 11 zile de spitalizare, vindecat chirurgical cu următoarele recomandări:

Continuarea tratamentului medicamentos conform Rp

Respectarea regimului desodat si fără proteine

Evitarea eforturilor fizice, a frigului, a umezelii

Evitarea constipației

Revine în serviciul de Urologie din Policlinică pentru control clinic si ecografic si pentru comunicare rezultata AP

Dialog la externare:

Data externării: 30-05-2008

Destinație la externare: la domiciliu

Mijloc de transport: autoturismul familiei

Condiții acasă: bune

Capacitate de a se îngriji: bună

Reguli la externare:

Evitarea expunerii la frig, umezeală

Respectarea regimului hidric – cură de diureză

Continuarea tratamentului medicamentos conform Rp

Respectarea regimului desodat și fără proteine

Impresii la externare: pacientul M.M. a fost mulțumit de modul cum a fost tratat pe perioada spitalizării.

CAZUL IV

CULEGEREA INFORMAȚIILOR

INFORMAȚII SOCIALE

NUME și PRENUME : D.C.

VARSTA : 86 ani

SEX : masculin

DOMICILIUL : Stolnici

NATIONALITATE : română

RELIGIE : ortodoxă

STARE CIVILĂ : văduv

OCUPATIE : pensionar

DATA INTERNĂRII :01/03/2008

DATA EXTERNĂRII : 14/03/2008

MEDICUL CARE ÎNGRIJEȘTE: Bajan F. medic primar urolog

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Adenom de prostată; Sondă uretrovezicală; IRC; boala polichistică renală

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Adenom prostatic operat; IRC; boala polichistică renală; Infecție urinară; CIC; HTA labilă

CONDITII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

– bune, adaptate varstei

– pensionar

– nu fumează

– consumă alcool ocazional

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

– fără importanță

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE:

– apendicită acută operată in 1943

– sindrom insuficiență circulatorie cerebrală

– HTA

B. INFORMAȚII FIZICE

ÎNALTIME : 1,75 m

GREUTATE : 70 kg

EXAMEN OBIECTIV:

stare generala: bună

stare de nutritie: bună

facies: normal

tegumente: normale

mucoase: normale

fanere: normale

țesut conjunctiv adipos: slab reprezentat

sistem ganglionar: nepalpabil, nedureros

sistem muscular: normoton

sistem osteo-articular: integru

aparat respirator: stetoacustic, pulmonar normal

aparat cardiovascular: TA=140/70mmHg, AV=70b/min

aparat digestiv: abdomen suplu, mobil – glob vezical, tranzit intestinal încetinit, constipatie cronică

ficat, cai biliare, splina: clinic normale

aparat uro-genital: Giordano – bilateral; glob vezical; retenție completă de urină

sistem nervos, endocrin, organe de simt: clinic normale

C. CULEGEREA INFORMAȚIILOR MEDICALE

GRUPA SANGUINĂ – 0I

Rh – pozitiv

ALERGII – alimentare – nu prezintă

– medicamentoase – nu prezintă

– animale – nu prezintă

– altele – nu prezintă

MOTIVELE INTERNĂRII: pacientul se internează pentru retenție completă de urină.

ISTORICUL BOLII: pacient în vârstă de 86 ani se internează pentru retenție completă de urină, glob vezical pentru care se montează în urgență sondă uretrovezicală Tiemann 16 Ch cu evacuarea a 500 ml urina limpede. Ecografic RS, RD – histe cu diametrul=3 cm; VU – imagine transonică hemitrigon drept – ureterocel.

EXAMINĂRI PARACLINICE ȘI DE LABORATOR:

EKG și examen cardiologic: (medic primar cardiolog-Mihăilă Marius). CIC, HTA labila, ateromatoza aortica. TA = 140/70 mmHg; AV = 70 b/min.

Examene de laborator: Uree sanguină = 76mg%; Creatinină ser = 2,79mg%; Hb = 10,4g%; L = 7 930/mm3; T = 200 000/mm3; VSH = 24mm/1h; glicemie = 0,94g‰; Examen sumar urină cu albumină urme accentuate, sediment urinar cu epitelii plate rare, leucocite relativ frecvente, hematii numeroase.

TRATAMENT ÎNAINTEA INTERNĂRII: hipotensor

TRATAMENT ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII: Preoperator: Ampicilina 1g/8h, Tador 1cp/12h. Postoperator: Cefort 1g/12h, Tador 1f/12h, Algocalmin 1f/8h, PEV cu glocoza 10% si ser fiziologic, Fenobarbital 1f seara.

INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ: 04 – 03 – 2008

ANESTEZIA: Rahidiană – medic anestezist Dr. Voican Gh.

OPERAȚIA: TUR-P Operatori: medic primar urolog Băjan Flvius

RESURSE: – ale spitalului – personal bine instruit

– aparatură corespunzătoare

– ale familiei – sprijină bolnavul moral și material

DIAGNOSTIC DE NURSING

Alterarea funcției de eliminare a urinii și a calității acesteia (retenție completă de urină, glob vezical)

Prezenta insuficienței renale

Alterarea stării generale

Agitatie, neliniște datorate necunoașterii bolii, a spitalizării, a tratamentului

DUPĂ INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ:

Imobilizare la pat timp de 8 ore și limitarea mișcărilor până la 24 ore după intervenția chirurgicală

Menținerea în limite normale a funcțiilor vitale

Asigurarea unei bune circulații sanguine – profilaxia tromboemboliei

Asigurarea unei bune eliminări urinare – controlul permeabilității sondei uretro-vezicale și aport lichidian crescut prin administrare de soluții perfuzabile și lichide per os

Combaterea durerii și a tenesmelor vezicale, datorate intervenției chirurgicale și purtării de sondă uretro-vezicală

Prevenirea alterării integrității și curățeniei tegumentelor

OBIECTIVE

Să urineze normal calitativ și cantitativ

Refacerea echilibrului hidroelectrolitic

Reducerea gradului de uremie

Să fie informat despre boala și tratamentul ce urmează a-i fi aplicat, pentru a combate neliniștea

Menținerea funcțiilor vitale în limite fiziologice

Combaterea complicațiilor

Menținerea integrității și curățeniei tegumentelor

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR NURSING

3.2. EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR ACORDATE PACIENTULUI

(CAZUL IV)

Pacientul D.C., domiciliat în localitatea Stolnici, județul Argeș, s-a internat în data de 01-03-2008 în Secția Urologie, pentru retenție completă de urină.

Pe baza examenului clinic și examenelor paraclinice s-a confirmat diagnosticul medical de: adenom de prostată, insuficiență renală cronică și următoarele diagnostice de nursing:

Alterarea funcției de eliminare a urinii – glob vezical

Alterarea stării generale – insuficiență renală cronică

Bolnav cardiac, risc de infarct miocardic, creștere TA

Insomnie, neliniște datorate a spitalizării, a tratamentului, a intervenției chirurgicale

După intervenția chirurgicală:

Imobilizare la pat timp de 8 ore și limitarea mișcărilor până la 24 ore după intervenția chirurgicală

Menținerea în limite normale a funcțiilor vitale

Asigurarea unei bune circulații sangvine – profilaxia tromboemboliei

Asigurarea unei bune eliminări urinare – controlul permeabilității sondei uretro-vezicale și aport lichidian crescut prin administrare de soluții perfuzabile și lichide per os

Combaterea durerii și a tenesmelor vezicale, datorate intervenției chirurgicale și a purtării de sondă uretro-vezicală

Prevenirea alterării integrității și curățeniei tegumentelor

În timpul spitalizării s-au acordat următoarele îngrijiri:

Observarea, măsurarea și notarea în FO a funcțiilor vitale și vegetative

Observarea bilanțului hidric al pacientului

Recoltarea sângelui și a urinii pentru examene de laborator

Administrarea medicației și observarea efectului acesteia asupra organismului

S-a discutat cu pacientul despre scopul spitalizării, evoluția și tratamentul bolii

Se pregătește și se însoțește pacientul la efectuarea altor investigații (radiologice, cardiologice)

Se pregătește pacientul fizic și psihic pentru intervenția chirurgicală

Aerisirea salonului, scimbarea lenjeriei de pat și de corp

Mobilizarea pacientului după intervenția chirurgicală

Menținerea integrității și curățeniei tegumentelor

Controlul permeabilității sondei după intervenția chirurgicală

Hidratare prin perfuzii și per os

Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Ampicilină 1g/8h, Tador 1cp/12h, Cefort 1g/12h, Algocalmin 1f la nevoie, Fenobarbital 1f/ seara ; perfuzii cu ser fiziologic și glucoză 10%.

Pe data de 04-03-2008 s-a practicat TUR-P, sub rahianestezie. Evoluția postoperatorie fără complicații cu suprimarea sondei uretro-vezicale a 9-a zi postoperator și reluarea micțiunilor spontane, facile, eficiente, cu urină limpede.

Pacientul se externează după un număr de 14 zile de spitalizare, vindecat chirurgical cu următoarele recomandări:

Continuarea tratamentului medicamentos conform Rp

Respectarea regimului hiposodat si hipoproteic

Evitarea eforturilor fizice, a frigului, a umezelii

Evitarea constipației

Revine în serviciul de Urologie din Policlinică pentru control clinic și ecografic și pentru comunicare rezultat AP peste 2 saptamani

Dialog la externare:

Data externării: 14-03-2008

Destinație la externare: la domiciliu

Mijloc de transport: autoturismul familiei

Condiții acasă: bune

Capacitate de a se îngriji: bună

Reguli la externare:

Evitarea expunerii la frig, umezeală

Respectarea regimului hidric – cură de diureză

Continuarea tratamentului medicamentos conform Rp

Respectarea regimului hiposodat si hipoproteic

Impresii la externare: pacientul D.C. a fost mulțumit de modul cum a fost tratat pe perioada spitalizării.

4. ROLUL ASISTENTEI ÎN PREGATIREA PREOPERATORIE

ȘI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

4.1. Pregatirea preoperatorie generală

Examenul clinic general

Asistenta medicală are obligația :

– să observe aspectul general al pacientului : aspectul pielii, faciesul, ținută, mersul, starea de hidratare apreciată prin aspectul tegumentelor și mucoaselor;

– să noteze datele privind starea generală a pacientului și evaluarea bolii în foaia de observație;

– va măsura și nota pulsul, respirația, temperatura, tensiunea arterială pentru urmărirea funcțiilor vitale și vegetative, pentru a observa la timp unele modificări în starea bolnavului;

– are grijă ca în ziua dinaintea operației, bolnavul să nu consume alimente solide după masa de prânz.în seara și în dimineața intervenției se vor face clisme evacuatoare.

Bilanțul paraclinic

Asistenta medicală :

recoltează produse biologice pentru examene de laborator necesare înaintea intervenției chirurgicale;

recoltează sange pentru grup sanguin, Rh, HLG, glicemie.uree, Ts,Tc;

însoțește bolnavul la radiologie pentru MRF și la explorări funcționale pentru EKG.

Pregatirea psihică a bolnavului

Asistenta medicală :

are obligația ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se află pacientul;

are obligația să-l ajute pe bolnav să-și exprime gândurile, teama de intervenție, aceasta insuflându-i pacientului încredere în echipa operatorie;

– va informa pacientul cu date asupra intervenției.

4.2. Pregatirea preoperatorie locală

în preziua intervenției

se face pregătirea câmpului operator;

bolnavul va face baie sau duș;

asistenta medicală va rade pilozitățile din regiunea inghinală, apoi badijonează regiunea cu alcool iodat.

în ziua intervenției

asistenta va însoți bolnavul în sala de operație;

va monitoriza funcțiile vitale, se obține abord venos și se pregătește câmpul operator;

se badijonează tegumentele cu tinctura de iod .

4.3. Îngrijiri postoperatorii

.Transportul pacientului operat:

Se face cu patul rulant, el va fi acoperit pentru a fi ferit de schimbările de temperatură.

În timpul transportului asistenta se va asigura ca pacientul stă comod, în siguranță, având grijă să observe aspectul feței, respirației și pulsul; mare atenție va acorda perfuziilor, tuburilor de dren, sondei vezicale

Instalarea pacientului:

Se va face intr-un salon curat, bine aerisit, cu temperatura camerei intre 18-22 grade C.

Bolnavul va fi așezat în pat în decubit dorsal, fără pernă dacă este operat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu tăvița renală alături.

Asistenta medicală va informa pacientul să nu miște capul până a doua zi. În caz de nerespectare a acestui fapt se va combate cefaleea cu cofeină, vitamine din complexul B (B6, B12).

Asistenta medicală va măsura tensiunea arterială, respirația, pulsul la un interval de 15 minute în primele 3 ore, apoi din oră în oră, ulterior de 2 ori pe zi.

Daca bolnavul prezintă frison, se acoperă pacientul cu o pătură, i se administrează Algocalmin im sau în perfuzie.

Supravegherea pansamentului:

Se vor respecta cu strictețe regulile de asepsie și antisepsie.

Asistenta supraveghează pansamentul și plaga operatorie, dacă pansamentul este îmbibat cu sânge se anunță medicul. Mobilizarea bolnavului se face cât mai precoce, gradat, chiar din prima zi după intervenție.

Reluarea alimentației:

Se face cât mai curând posibil. În prima zi operatul trebuie sa bea numai lichide neindulcite în cantități mari.

În următoarele zile va consuma supe de zarzavat strecurate, piureuri.

În a 4-a zi de la operație, dacă bolnavul a avut scaun și dacă nu varsă, alimentația va fi normală. Are voie sa mănânce iaurt, branză de vaci, carne fiartă sau friptă.

Reluarea tranzitului intestinal:

Se face in mod normal la 48-72 de ore de la operație dacă tranzitul nu se reia, se va administra amestec litic ( Plegomazin – 1 fiola + Propanolol – 1 fiola + ser fiziologic).

Supravegherea plăgii operatorii:

Supravegherea evolutiei plagii operatorii se va face zilnic.

Dacă plaga operatorie este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat, atunci pansamentul va fi schimbat la 2 zile.

Reechilibrarea hidroelectrolitică:

Constă în restabilirea sau menținerea volumului și compoziției normale a lichidelor organismului atunci când aparatul este insuficient.

Pentru a preveni riscul infecției se vor administra antibiotice profilactic.

5. MATERIALE ȘI METODĂ

În perioada 01/01/2008 – 30/05/2008 în secția Urologie a Spitalului Județean Argeș au fost tratate un număr de 52 cazuri de adenom prostatic, dintre care 16 prezentau infecție urinară, 3 cazuri prezentau litiază vezicală secundară, 15 erau in faza de retenție incompletă de urină, 10 cazuri prezentau hematurie, iar restul 8 cazuri prezentau grade mai mici sau mai mari de insuficiență renală.

Ca material am folosit foile de observație pe care le-am avut la dispoziție în timpul stagiului și nu numai, lucrând în această secție. Ca metodă am folosit metoda grafică pentru a prezenta statistica de mai jos. Din cele 52 cazuri am prezentat în lucrare numai 4, evoluția acestora fiind favorabilă, externându-se în stare ameliorată.

Analiza statistică va fi prezentată în următoarele tabele:

5.1. REPARTIȚIA PE GRUPE DE VÂRSTĂ

5.2. REPARTIȚIA PE MEDII

5.3. REPARTIȚIA ÎN FUNCȚIE DE COMPLICAȚII

6.CONCLUZII

Lucrarea reprezintă o contribuție la punerea în valoare a unei teme al cărui subiect interesează atat cadrele de specialitate, cât și publicul mai puțin avizat.

Lucrarea cuprinde capitole ca : anatomia, fiziologia și patologia care ne oferă o înțelegere mai cuprinzătoare a acestei boli, apoi capitole ca: diagnostic diferențial, tratament și planuri de îngrijire; se înscriu ca o contribuție a cadrului mediu a cărui eficiență trebuie să fie maximă.

Având cunoștinte aprofundate asupra acestei boli, cu extindere în masă, competența cadrului mediu devine majoră.

Actul medical poate beneficia de o contribuție semnificativă în vederea recuperării și redării pacientului, familiei și societății.

Nursingul este un concept modern de îngrijire a pacienților. El definește acea funcție pe care o îndeplinește asistenta medicală de a ajuta individul, bolnav sau sănătos, în îndeplinirea activității ce contribuie la respectarea, păstrarea sau recâștigarea sănătății, activități pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut puterea, voința și cunoștințele necesare.

Activitatea desfășurată de asistentul medical este una de mare rpăspundere față de viața și sănătatea pacientului, față de colectivitate, dar și față de conștiința personală. Din acest motiv avem datoria de a pune în slujba bolnavului toată știința și energia noastră.

Asistentul medical poate îndeplini în bune condiții sarcinile lui profesionale numai dacă are suficiente cunoștințe de specialitate. Din acest motiv, el trebuie să aibă o bună pregătire profesională, privind, atât acumularea cunoștințelor teoretice, cât și însușirea tehnicilor moderne de îngrijire aplicate la patul bolnavului.

Pentru realizarea lucrării de față am recurs la studierea unui lot de 52 pacienți, care s-au adresat secției Urologie a Spitalului județean Argeș, în perioada 01/01/2008-30/05/2008, prezentând fie disurie marcată, polakiurie, retenție incompletă sau completă de urină și glob vezical, hematurie, fie fiind purtatori de sondă pentru antecedente de acest fel.

Toți pacienții au beneficiat de investigații: analize de sânge, investigații imagistice (ecografie abdominală, urografie) – în funcție de necesitatea lor pentru punerea diagnosticului.

În urma examenelor clinice și paraclinice și a diagnosticului imagistic pozitiv de adenom prostatic cu insuficiență renală cronică, s-a montat sondă uretrovezicală, și, în funcție de gradul de risc al fiecarui pacient, s-a practicat rezecția transuretrală a adenomului.

Criteriul de apreciere al diagnosticului de adenom prostatic complicat cu IRC și studiul acestui lot de pacienți s-a bazat pe simptomatologia clinică specifică și, mai ales, pe rezultatele analizelor și investgațiilor efectuate.

Am fost preocupați în această lucrare în a evidenția măsurile necesare și îngrijirile de care trebuie să beneficieze acești pacienți și modul cum asistentul medical poate interveni în sprijinul bolnavului.

Un pacient diagnosticat cu adenom de prostată, chiar în stadiu incipient, trebuie să înțeleagă și să admită faptul că devine pacient permanent al serviciului de Urologie. El rămâne sub continua supraveghere a medicului urolog și va reveni periodic pentru controlul clinic și reevaluarea urologică și generală. Aceste evaluări periodice au ca scop prevenirea apariției complicatiilor, iar atunci când ele apar, vor fi tratate la timp, cu rezultatele cele mai bune pentru bolnav.

Prin gradul de apreciere față de bolnav și față de familia acestuia, asistentul are un rol de o importanță majoră, pentru a convinge bolnavul de menținerea unui mod de viață cât mai favorabil, precum și de necesitatea menținerii legăturii cu medicul urolog și serviciul de Urologie în care a fost diagnosticat și tratat.

BIBLOGRAFIE

1. Proca E. – Tratat de patologie chirurgicală – Urologie – vol 2, Editura

Medicală București,1984

2.Geavlete.P.- Urologie- Editura Copertex București 1999,capitolul 19

3.Zosin C.- Ghid terapeutic nefrologie-urologie – Editura Dacia, 1977.

4. Conf. Minecan N. – Tratat de patologie chirurgicală – vol 3

5. Stroescu V.- Farmacologie Clinică – Editura Medicală București- 1972.

6. Carcas Traian – Bolile Vezicii Urinare și Prostatei

7. G. Marinescu – Manual de Semiologie și Explorația Aparatului Urinar

Editura II Ancora.

8. Păun R. (sub. redacția) – Tratat de Medicină Internă (volumul I – VI) – Ed.

Medicală București -1986

9. Borundel C. (sub. redacția.) – Manual de Medicină Internă pentru cadre

medii- Ed. Medicală București 1979.

10. Gh. Gluvoschi, V. Trandafirescu, A Schiller, I. Sabou, L. Petrică-Ghid de

nefrologie, diagnostic și tratament- Editura Helicon-Timișoara-1993

.

11. Urologie curs pentru studenti UMF – Editura Universitara Carol Davila

București,Catedra de Chirurgie Urologică Fundeni,Prof.DR I.Sinescu,București 2005

12.Atlas of endourology,images and techniqes,Editor in chief Petrisor Geavlete – Editura

Universitară Carol Davila 2006

13. Carol Davila University press Bucharest 2006

14.Petrisor Geavlete (sub redacția) – Urologie, S.C Copertex S.R.L București 1999