.particularitati de Ingrijire a Bolnavului cu Adenom de Prostat

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU

ADENOM DE PROSTATA

«  Sanatatea nu este totul, dar fara de sanatate, totul este nimic  »

Schopenhauer

CUPRINS

Capitolul I NOTIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

APARATULUI GENITAL MASCULIN

1.1. Organele genitale masculine

1.2. Glandele anexate organelor genitale masculine

Vezicula seminala

Prostata

Generalitati

loja prostatica

Raporturile prostatea

Structura prostatei

Fiziologia prostatei (functiile prostatei)

Vascularizatia si inervatia prostatei

Glanda bulbouretrala

Capitolul II. ADENOMUL DE PROSTATA

2.1. Definitie

2.2. Patogenie

2.3. Fiziopatologie

2.4. Manifestari clinice

2.5. Diagnosticul pozitiv

2.6. Complicatii. Evolutie

2.7. Tratamentul adenomului de prostata

2.7.1. Tratamentul medical

2.7.2. Tratamentul hormonal

2.7.3. Tratamentul chirurgical

Metode de abord

Complicatii postoperatorii ale adenomectomiei

2.8. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si in

ingrijirile postoperatorii

Capitolul III PLAN GENERAL DE INGRIJIRE

Dosare de ingrijire

Fise tehnice de lucru

Bibliografie

Memoriu justificativ

Prostata prezinta o mare importanta in patologia barbatului prin bolile pe care le poate prezenta, boli care pot determina manifestari atat urinare cat si sexuale.

Rudimentara la copil, ea incepe sa-si mareasca volumul odata cu aparitia pubertatii. De la aceasta varsta incep si bolile ei, mai ales cele inflamatorii, legate de inceputul vietii sexuale.

Odata cu inaintarea in varsta, dupa 50-60 de ani, leziunile inflamatorii se raresc, dar incep sa apara adenomul de prostata, tumora benigna, mai rar cancerul de prostata.

Geneza adenomului, ca a oricarei tumori, este necunoscuta.

Adenomul de prostata se dezvolta după vârsta de 50 de ani, mai rar la o vârsta mai mica. Are o evoluție lenta si progresiva. Poate evolua ani întregi absolut tăcut, sau determinând tulburări ușoare, care nu atrag atenția individului.

Complicații spontane se pot produce in evoluția adenomului ca : infecția adenomului sau adenomita, rupturi vasculare, care provoacă hemoragii mici sau mai abundente, mai rar cancerizarea adenomului.

In apariția adenomului nu se poate vorbi de o profilaxie, pentru ca nu se cunoaște cauza sau cauzele apariției lui. Putem insa vorbi de o profilaxie a complicațiilor pe care le poate determina si aceasta este realizata prin urmărirea periodica a adenomului si tratamentul chirurgical aplicat la timp.

Capitolul I.

NOTIUNI SUMARE DESPRE ANATOMIA

SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

1.1. ORGANELE GENITALE MASCULINE

Organele genitale masculine sunt reprezentate de cele doua glande genitale – testiculele, de conducte seminale, penis si scrot.

Testiculele – au ca rol producerea spermatozoizilor si a hormonilor sexuali masculini.

Spermatozoizii continuti in lichidul seminal sunt transportati prin conducte seminale (conducte spermatice), care au numiri diferite, dupa segmentul considerat :

– tubi seminiferi drepti;

retea testiculara;

ducte eferente;

duct epididimar;

duct eferent;

duct ejaculator.

Ultimul segment, ductul ejaculator, se deschide pe coliculul seminal din uretra prostatica, astfel ca incepand de la aceasta formatiune, uretra masculina devine un conduct comun pentru eliminarea urinei si a spermei.

Testiculele sunt continute intr-un sac median, format din tunici concentrice, numit scrot, iar uretra strabate organul copulator masculin, penisul.

Organelor genitale le sunt anexateo serie de glande (seminale), care imbogatesc prin produsul lor lichidul seminal. Aceste glande sunt:

– veziculele seminale;

prostata;

glandele bulbouretrale.

In concluzie, organele genitale masculine sunt urmatoarele :

– testiculele cuprinse in scrot;

epididimurile;

ductele deferente;

ductele ejaculatoare;

cea mai mare parte a uretrei;

penisul;

veziculele seminale;

prostata;

glandele bulbouretrale.

Dintre organele menționate, doar penisul si scrotul sunt organe genitale externe, toate celelalte sunt organe genitale interne.

1.2. GLANDELE ANEXATE ORGANELOR GENITALE MASCULINE

A. VEZICULA SEMINALA

Este un organ pereche. Are rol secretor, produsul ei adăugându-se lichidului seminal. Are in același timp rol de rezervor, in care se acumulează si lichidul secretat de conductele spermatice.

Veziculele seminale au forma conica, cu baza orientata in sus, înapoi si inafara, iar vârful in jos, înainte si înăuntru.

Direcția veziculelor seminale este deci oblica.

Suprafața lor este neregulata, cu numeroase proeminente si depresiuni. Neregularitatile sunt determinate de încolăcirea veziculelor seminale.

Capacitatea lor este de 5-10 ml, lungimea este de 5 cm, dar daca s-ar desfasura, ar atinge 10-15 cm. Tinand seama ca au grosimea de circa 5 mm, aspectul veziculelor seminale este cel al unui tub.

La copil ele sunt mici, se dezvolta repede, începând cu pubertatea.

Așezare – veziculele seminale sunt situate deasupra prostatei, intre vezica urinara si rect, in țesutul conjunctiv al spațiului pelvisubperitoneal.

Raporturi. Anterior, ele răspund fundului vezicii urinare. Posterior, răspund rectului, medial de ele trec ampulele ductelor deferente. Lateral au raporturi cu pleul venos prostatic si vezical.

Baza răspunde peritoneului, excavației rectovezicale (Douglas) si este incrucisata in uretra, înainte ca aceasta sa fi pătruns in vezica urinara.

Vârful se continua cu un duct excretor care se unește la baza prostatei cu ductul deferent.

La interior, veziculele seminale au multe diverticule (pliuri) care la conferă un aspect alveolar.

Structura. Pereții veziculelor seminale sunt alcatuiti din trei tunici:

tunica adventitie situata la suprafața;

tunica musculara, formata din fascicule superficiale, dispuse longitudinal si profunde, dispuse circular.

tunica mucoasa – conține celule secretorii, care secreta componente ale lichidului seminal si o enzima (veziculaza) cu efect coagulant asupra lichidului seminal.

Fructoza conținuta in secreția veziculelor seminale, este o importanta sursa de energie pentru spermatozoizi.

Arterele provin din artera vezicala inferioara si artera rectala mijlocie.

Venele merg la plexurile vertical si prostatic.

Limfa este drenata spre nodurile limfatice iliace interne.

PROSTATA

1. Generalitati

Prostata este o glanda situata in spațiul pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltata in jurul porțiunii inițiale a uretrei.

Numele ii vine de la grecescul „prostates”= care sta înainte.

In adevăr, in cazul când organele pelviene se abordează anatomic sau chirurgical – pe cale perineala, primul organ care „sta înaintea celorlalte” este prostata.

Culoarea prostatei este cenusie-rosiatica.

Consistenta este elastica, dar ferma, ușor de perceput prin tactul rectal. In stare normala, suprafața ei este neteda, in anumite împrejurări patologice, prezintă porțiuni indurate si neregularitati.

Dimensiuni. Prostata este puțin dezvoltata la naștere. Creste exploziv la pubertate si continua sa crească la adulți. La bătrâni prostata se poate atrofia, dar de cele mai multe ori se hipertrofiază si comprima uretra. Ea măsoară 3 cm in sens vertical, 4 cm in sens transversal si 2,5 cm in sens sagital. La adult are o greutate de 20-25 g.

Conformație exterioara. La nou născut are forma sferica. La adult se compara de obicei cu o castana ușor turtita antero-posterior, sau cu un con ușor recurbat înainte.

Prostatei i se descriu :

– o fata anterioara;

o fata posterioara;

doua fete inferolaterale;

o baza proiectata in sus;

un vârf care privește in jos;

uneori prezintă o proeminenta transversala, care o împarte in doua zone.

Forma clinica pe care medicul o gaseste prin tactul rectal, este cea a unui as de pica ale cărui extremitati superioare – coarnele – continua cu veziculele seminale, iar vârful cu uretra. Un sant median, ușor de perceput, situat pe fata posterioara, marchează limita dintre cei doi lobi laterali ai prostatei.

2. Loja prostatica

Prostata este situata sub vezica urinara, înapoia simfizei pubiene, înaintea ampulei rectale, deasupra diafragmei urogenitale si a mușchilor ridicători anali. Cum acești mușchi separa pelvisul de perineu, rezulta ca prostata se gaseste profund in pelvis, in spațiul pelvisubperitoneal.

Axul prostatei este oblic, orientat de sus in jos si dinapoi înainte, formând cu verticala un unghi de 20-25 grade.

Prostata este conținuta intr-o loja, limitata de sase pereți :

peretele anterior – format din oasele pelviene;

peretele posterior – format din septul rectore si coprostatic Denovilliers;

doi pereți laterali – constituiți din mușchii ridicători anali tapetați de fascia pelviana parietala;

peretele inferior – constituit de diafragma urogenitala;

peretele superior – format din ligamentele puboprostatice si fundul vezicii urinare.

Loja comunica in sus si înainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, cu spațiul prevezical, iar in sus si înapoi cu spațiul retrovezical.

Intre pereții lojei si glanda se delimitează spațiul periprostatic. Îngust, înapoia si pe pârtile laterale ale prostatei, acest spațiu este destul de larg înaintea glandei. El este umplut cu țesut conjunctiv lax, dependent de țesutul pelvisului peritoneal. In vecinătatea prostatei, țesutul conjunctiv se condensează in lame dispuse concentric in jurul ei formând capsula periprostatica. Aceasta se ingroasa mai mult pe pârtile laterale si fuzionează cu lamele sacrorectogenitopubiene.

In țesutul conjunctiv periprostatic se găsesc numeroase vase sanguine – mai ales vene. Pe partile laterale, aceste vene sunt largi, bogat anastomozate si se împletesc intim cu lamele fasciei prostatice, din care este imposibil sa fie separate. Ele formează cele doua plexuri venoase vezicoprostatice. Din cauza abundentei acestor vene, enudarea glandei din capsula periprostatica este extrem de hemoragica.

Fascia prostatei sau capsula periprostatica, nu trebuie confundata cu capsula proprie a glandei , care face parte din stoma conjunctivo-musculara.

In spațiul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice. Cum loja prostatei comunica cu spatiile pre- si retrovezical, flegmoanele pot difuza in aceste spatii.

Mijloace de fixare. Prostata este solid fixata prin perineu, care ii formează un important mijloc de susținere. Acestuia i se adaugă aderentele la organele învecinate – vezica si uretra – precum si la formațiunile fibroase înconjurătoare (in primul rând ligamentele puboprostatice).

Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata împreuna cu vezica prin introducerea in rect a balonului Petersen sau a degetului inmanusat, procedeu folosit curent in prostatectomia transvezicala.

3. Raporturile prostatei

Raporturile prostatei sunt următoarele :

fata anterioara – este verticala, convexa si privește spre simfiza pubiana, de care este distanțata cu aproximativ 2cm. Spațiul dintre simfiza si prostata – limitat in sus de ligamentele si mușchii puboprostatici, iar in jos de ligamentul transvers al perineului – este ocupat de țesut conjunctiv in care se gaseste plexul venos prostatic. Reamintim ca pe aceasta fata este acoperita de sfincterul ureica este extrem de hemoragica.

Fascia prostatei sau capsula periprostatica, nu trebuie confundata cu capsula proprie a glandei , care face parte din stoma conjunctivo-musculara.

In spațiul periprostatic se pot dezvolta abcesele periprostatice. Cum loja prostatei comunica cu spatiile pre- si retrovezical, flegmoanele pot difuza in aceste spatii.

Mijloace de fixare. Prostata este solid fixata prin perineu, care ii formează un important mijloc de susținere. Acestuia i se adaugă aderentele la organele învecinate – vezica si uretra – precum si la formațiunile fibroase înconjurătoare (in primul rând ligamentele puboprostatice).

Cu toata fixitatea ei, prostata poate fi ridicata împreuna cu vezica prin introducerea in rect a balonului Petersen sau a degetului inmanusat, procedeu folosit curent in prostatectomia transvezicala.

3. Raporturile prostatei

Raporturile prostatei sunt următoarele :

fata anterioara – este verticala, convexa si privește spre simfiza pubiana, de care este distanțata cu aproximativ 2cm. Spațiul dintre simfiza si prostata – limitat in sus de ligamentele si mușchii puboprostatici, iar in jos de ligamentul transvers al perineului – este ocupat de țesut conjunctiv in care se gaseste plexul venos prostatic. Reamintim ca pe aceasta fata este acoperita de sfincterul uretrei (striat sau extern);

fata posterioara – este înalta, orientata oblic dinapoi înainte. Am văzut ca prezintă un sant median, vertical, care o împarte in doi lobi laterali. Fata posterioara este mai larga in partea superioara, iar marginile laterale se rotunjesc pe măsura ce urca. In partea superioara, pe linia mediana, prezintă o incizura, iar vârful este ascuțit. Aceste caracteristici au făcut ca fata posterioara sa fie asemănata cu un „as de pica”. Are următoarele raporturi importante : este acoperita parțial de sfincterul striat al uretrei; răspunde ampulei rectale; intre ampula rectala si prostata se gasesta o formațiune conjunctiva

fibroasa, septul rectovezicoprostatic Denonviliers care permite cu usurinta separarea chirurgicala a celor doua organe. Raporturile posterioare ale prostatei cu rectul sunt importante pentru aplicațiile practice : dau posibilitatea explorării digitale (tușeu rectal), si al abordării chirurgicale a glandei; explica fenomenele rectale in prostatite si cele vezicoprostatice in rectite, hemoroizi; explica emisiunile de lichid la unii indivizi la trecerea bolului fecal.

Fetele inferolaterale – sunt convexe si răspund mușchilor ridicători anali, acoperiți de fascia lor. Intre ridicători si prostata se gaseste porțiunea corespunzătoare a lamei sacrorectogenitopubiene. Lateral de ridicători se afla prelungirile anterioare ale foselor ischioanale. Acest raport explica posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic in fosa ischioanala, după ce perforează mușchiul ridicător. Tot așa se explica fenomenele vezicale in cazul flegmoanelor ischioanale. La unirea fetelor inferolaterale cu baza se gasesta hilul glandei, adică locul pe unde pătrund sau ies vasele ei.

Baza – a fost comparata cu un acoperiș cu doi versanti, separați printr-o ușoara creasta transversala. Versantul anterior răspunde colului vezicii urinare, versantul posterior veziculelor seminale si ductelor deferente. Creasta transversala răspunde porțiunii fundului vezicii situate imediat înapoia colului. Creasta este ridicata de lobul mijlociu al prostatei care e cel mai frecvent interesat in hipertrofia glandei. Separând prin disecție prostata de organele suprajacente, cele trei zone apar foarte deslușit. In zona anterioara se distinge orificiul intern al uretrei înconjurat de fibrele sfincterului vezicii. Zona mijlocie variază ca aspect. La copii si tineri e foarte redusa, la bătrâni ea se poate dezvolta foarte mult datorita hipertrofiei lobului mijlociu, care ridica trigonul vertical si mai ales buza posterioara a orificiului intern al uretrei. Uretra se deformează, orificiul e îngustat, iar micțiunea devine anevoioasa. Zona posterioara este de fapt o depresiune transversala, prin care

pătrund in glanda ductele ejaculatoare. Vârful sau „ciocul prostatei” se sprijină pe diafragma urogenitala, de care adera prin sfincterul uretrei. El se gaseste sub linia ce trece prin marginea inferioara a simfizei pubiene, la 2 cm de aceasta si la 3 cm de anus.

4. Structura prostatei

Reamintim ca prostata este învelita la exterior de sfincterul uretrei , iar in interiorul ei uretra este înconjurata de sfincterul vezicii. In afara sfincterului extern se gaseste fascia prostatei sau capsula periprostatica, provenita din fascia pelviana viscerala. Toate aceste formațiuni nu fac parte din prostata.

Structura prostatei este predominent glandulara.

Glandele prostatice formează parenchimul si sunt dispuse in mai multe grupe, separate in lobi.

Pe lângă glande , mai găsim o stroma musculo-conjunctivo-elastica, in care predomina fibrele musculare netede, particularitate care constituie o caracteristica a organului.

Prostata este o glanda de depozit, iar musculatura ei abundenta indeplineste rolul biologic de a evacua extrem de rapid secreția in timpul ejaculării.

Ontogenetic, funcțional si arhitectonic – glandele prostatice se grupează in patru lobi : doi lobi laterali, legați printr-un istm, lobul mijlociu si lobul posterior.

Lobii laterali – drept si stâng – formează cea mai mare parte a glandei. Ei se găsesc pe laturile si înapoia uretrei, dedesubtul unui plan oblic care trece prin ductele ejaculatoare. Pe linia mediana posterioara ei determina santul deschis la fata respectiva.

Istmul prostatei – este o punte glandulara subțire, situata înaintea uretrei, care leagă cei doi lobi laterali. Poate conține țesut glandular, dar cel mai deseori este format numai din stroma conjunctivo-musculara. Sunt cazuri rare când istmul lipsește. In aceste cazuri, uretra învelita in sfincterul vezicii se situează intr-un jgheab de pe fata anterioara a prostatei.

Lobul mijlociu – formează partea postero-superioara a glandei. El ocupa partea de baza situata înapoia colului vezicii si se întinde in jos pana la planul ce trece prin ductele ejaculatoare. Acest plan e oblic descendent de sus in jos si dinapoi înainte. De remarcat ca ductele ejaculatoare nu străbat de fapt substanța glandulara, ci se insinuează intre grupul de glande laterale si cel mijlociu. Sunt autori care inteleg prin „istm” lobul mijlociu.

Lobul posterior – nu este omologat in nomenclatura anatomica, dar este recunoscut de clinicieni datorita marii importante pe care o are in patologie. Ocupa partea periferica postero-inferioara, depărtata de uretra, dar învecinata cu rectul.

Parenchimul – este format din doua tipuri de glande, care după mărimea si situația lor topografica sunt :

glandele periuretrale – mici, mucoase, lipsite de canalicul sau cu un canalicul foarte scurt, sunt situate in țesutul din jurul uretrei. Se deschid prin mici orificii dispuse circular pe pereții uretrei, deasupra colicului seminal. Aceste glande sunt subjacente sfincterului vezicii, care la separa de glandele propriu-zise.

Glandele prostatice – sunt de tip tubulo-alveolar, lungi si puternic ramificate. Sunt in număr de 30-50, dar canalele lor excretoare se pot uni, astfel ca pana la urma rezulta 15-20-30 canalicule prostatice. Acestea se deschid prin niște orificii punctifirme, situate – cele mai multe – in sinusurile prostatice, care flanchează coliculul seminal. Glandele propriu-zise sunt situate in afara sfincterului vezicii. Sunt formate dintr-un canal excretor si dintr-un segment secretor. Acesta din urma are forma alveolara cu un epiteliu uni- sau bistratificat, in raport cu starea funcționala. Aceste glande sunt atât formațiuni secretorii, cat si depozit al lichidului prostatic.

Stroma fibro-musculara – caracteristic pentru structura prostatei, este prezenta unei importante componente de musculatura neteda – atât in structura capsulei si a septelor dependente de ea, cat si in cea a stromei interglandulare. Substanța musculara constituie circa 1/3 din masa totala a glandei.

La suprafața, prostata poseda un strat e țesut conjunctiv dens, care conține numeroase fibre elastice si un mare număr de celule musculare netede. Este capsula proprie, capsula de organ, care nu trebuie confundata cu capsula periprostatica (aceasta din urma provine din țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal). De pe fata profunda a capsulei proprii se desprind septe sau travee despartitoare conjunctivo-musculo-elastice, care împart parenchimul glandular in lobuli.

Un lobul corespunde unei glande prostatice propriu-zise. Septele se întâlnesc intr-un nucleu central, care este străbătut de ductele ejaculatoare si utriculul prostatic; uretra se gaseste înaintea lui.

Stroma interglandulara e formata din puternice fascicule de celule musculare netede, intretesute cu fibre colagene si elastice.

Fiziologia prostatei sau funcțiile prostatei

Glandele prostaticeproduc un lichid lăptos, fluid si tulbure care constituie cea mai mare parte a spermei. Au un miros care da mirosul specific ejaculatului. Reacția slab alcalina a secreției prostatice, favorizează motilitatea spermatozoizilor. Este bogata in fosfataza acida, acid citric, zinc. Enzimele (fibrinogenaza, fibrinoliza, veziculaza), au un rol important pentru fluidificarea ejaculatului si prin aceasta permit spermatozoizilor sa-si desfasoare motilitatea. Lichidul prostatic poate fi obținut prin exprimarea glandei prin masaj rectal.

Lichidul prostatic este depozitat in glandele propriu-zise, mai ales in segmentul lor alveolar, si de aici este expulzat in timpul ejaculării printr-o contracție puternica a substanței musculare, căreia i se adaugă si acțiunea mușchilor perineali.

Prostata ar avea rol genital. Extirparea ei, (cel puțin la animale), le reduce capacitatea reproducătoare.

După vârsta de 20-25 de ani in alveolele prostatice se constituie concrețiuni formate din straturi concentrice, uneori calcifiate numite simpexioni sau corpi amilacei, care constituie așa – numitul „nisip prostatic”. Sunt formați din proteine (cristale de sparmina) si numărul lor creste odată cu înaintarea in vârsta.

Prostata este o glanda hormonodependenta fiind puternic influențata de hormonii sexuali. Prezenta la naștere, ea se dezvolta „exploziv” la pubertate. In decursul vârstei adulte, lobii laterali sunt stimulați de producția de testosteron, pe când lobul mijlociu si glandele periuretrale stau sub influenta estrogenilor. Odată cu înaintarea in vârsta, in condiții obișnuite, scade producerea de testosteron si prostata se atrofiază. Aceasta atrofie senila interesează întreg organul, atât componenta glandulara cat si cea musulo-conjunctiva.

Daca odată cu diminuarea secreției de testosteron se instalează o creștere a nivelului estrogenilor, se va produce „hipertrofia de prostata”. Aceasta intereseaza in special glandele periuretrale si lobul mijlociu. In schimb o creștere a concentrației de testosteron produce cancerul de prostata, care cuprinde mai ales lobul posterior.

De aici se desprinde aplicația practica a hormono-influentarii tumorilor prostatei: adenomul se trateaza cu testosteron, iar cancerul cu estrogeni si castrare

Vascularizația si inervația prostatei

Arterele provin din vezicalele inferioare si rectalele mijlocii. Din acestea se desprind ramuri capsulare si trabeculare, ambele emit arteriole care se capilarizeaza in jurul glandelor.

Venele provenite din aceasta rețea capilara urmează un traiect para-lel, insa invers arterelor. Ele se deschid in largul plex venos prostatic, care înconjoară glanda si se varsă înapoi in vena rușinoasa interna.

Limfaticele se formează din plexuri perialveolare, ajung la un plex periprostatic si de aici la nodurile iliace externe, interne si sacrale.

Nervii provin din plexul nervos prostatic, situat pe fetele posterioara si laterala ale glandei. Plexul nervos prostatic provine din plexul hipo-gastric inferior (plex mixt: simpatic si parasimpatic). Nervii merg de-a lungul vaselor si se termina prin fibre senzitive, secretorii si motoare.

C. GLANDA BULBOURETRALA

Glandele bulbouretrale sunt cunoscute si sub numele de glandele Cowper. Ele sunt in număr de doua : dreapta si stânga.

Volumul lor este variabil putând ajunge uneori pana la diametrul de 1 cm. Au culoare albicioasa-albuie si o consistenta elastica.

Glandele bulbouretrale sunt situate in unghiul dintre bulbul penisului si segmentul membranos al uretrei si sunt conținute in diafragma urogenitala.

Raporturile glandelor bulbouretrale sunt următoarele :

in jos, cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale si cu bulbul penian;

in sus cu fasciasuperioara a diafragmei urogenitale;

înainte si medial cu segmentul membranos al uretrei.

Glandele bulbouretrale sunt înglobate intre fibrele mușchiului transvers profund al perineului, care la comprima in timpul ejaculării, determinând expulzia conținutului.

Ductul exterior al glandei are lungimea de 3-4 cm. El se îndreaptă oblic înainte si înăuntru; străbate fascia inferioara a diafragmei urogenitale, apoi bulbul penian si se deschide in porțiunea incipienta a uretrei spongioase.

Structura. Glandele bulbouretrale sunt de tip acinos. Ele secreta un lichid clar, vâscos, asemănător cu cel prostatic, care ajunge in uretra in timpul ejaculării, unde se adaugă lichidului spermatic.

Vase si nervi. Arterele sunt ramuri ale arterei rușinoase interne. Venele străbat mușchiul transvers profund, se strâng in plexul venos prostatic. Limfa ajunge la nodurile iliace interne. Nervii sunt ramuri din nervul rușinos.

Bulbouretrita (Cowperita) este o inflamație de obicei gonococica. Infecția se propaga din uretra.

Capitolul II.

ADENOMUL DE PROSTATA

2.1. DEFINITIE

Adenomul de prostata, cunoscut si sub numele de adenom periure-tral sau hipertrofic de prostata, este definit clasic ca o tumora benigna, dezvoltata din glandele periuretrale situate submucos, supramontanal, prespermatic si intrasfincterian (înăuntrul sfincterului neted).

Din aceasta definiție rezulta ca originea glandulara a tumorii nu este contestata, dar este acceptata in alt sens decât s-ar deduce din termenul de adenom de prostata.

Aceasta idee a apărut după ce s-a observat ca după enuclearea adenomului pe cale transvezicala, prostata propriu-zisa persista, împreuna cu canalele ejaculatorii.

Studii mai recente arata ca glandei prostatice i se pot recunoaște doua porțiuni : craniata si caudala. Limita dintre acestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii. Prostata craniala provine din partea terminala a canalelor Wolff si Muller, cea caudala din sinusul urogenital. Având embriologic origini diferite, răspund diferențiat la stimuli hormonali si au patologie proprie.

Prostata craniala răspunde prin hipertrofia la stimuli estrogeni si din aceasta porțiune se va dezvolta adenomul de prostata.

Prostata caudala este sub dependenta hormonala androgenica, se atrofiază sub estrogenoterapie si pe seama acesteia se dezvolta cancerul de prostata.

In porțiunea craniala predomina elementele fibromusculare, iar in cea caudala cele epiteliale.

Prostata caudala, formata din doi lobi posterolaterali uniți printr-o comisura posterioara, iar anterior prin lobul intermediar, va forma o
pâlnie cu axul in jos si indarat, in care este cuprinsa prostata craniala. Aceasta are forma de prisma, cu baza in sus si înconjura uretra supramontanala. Este formata din trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian, altele extrasfincteriene (formând lobul prespermatic) si a treia categorie situata in jurul canalelor ejaculatorii (lobul intermediar).

2.2. PATOGENIE

Nu se cunoaște in mod precis cauza hipertrofiei porțiunii craniale a prostatei. Au fost invocați mai mulți factori :

congestia venoasa pelvina;

ateroscleroza;

inflamațiile cronice ale prostatei;

excesele sau absenta sexuala.

In cazul aterosclerozei s-a crezut ca arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, in vreme ce prostata craniala, bine vascularizata, se va dezvolta mai amplu, ducând la hipertrofie.

Mai plauzibila este ipoteza care corelează apariția adenomului de perturbările hormonale legate de vârsta.

In acest sens se știe ca evoluția, dezvoltarea si secreția prostatei, ca si a veziculelor seminale, sunt sub dependenta hormonala hipofizo-testiculara. Hipofiza (sub dependenta neuro-hipotalamica) secreta gonadotrofinele A si B .

Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependenta tubii seminiferi (celulele Sertoli) si determina hipertrofia prostatei craniale.

Gonadotrofina B controlează dezvoltarea si activitatea celulelor Leydig, ce stimulează secreția androgenica.

Involuția testiculara legata de vârsta rupe echilibrul hormonal, lăsând sa predomine secreția estrogenica, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale.

Cu toate progresele si argumentele aduse in sprijinul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine încercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic valabil

2.2.1.Modificari ale aparatului urinar legate de evoluția adenomului

Date fiind conexiunile strânse intre prostata craniala si uretra supramontanala, aceasta va fi cel mai mult influențata de dezvoltarea adenomului, fiind alungita de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului; iar închiderea unghiului dintre uretra anterioara si posterioara, de creșterea in inaltime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la acești bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire).

Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisura anterioara ogivala.

Pe buza posterioara se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali.

Uneori el poate constitui un mic opercul care sa obstrueze orificiul colului. In alte cazuri una sau ambele parți laterale ale colului pot sa bombeze mai mult sau mai puțin in vezica.

In funcție de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat in vezica, modificând raportul dintre col, bara interuretrala si orificiile uretrale.

Vezica suferă si ea modificări – mucoasa vezicala poate sa-si păstreze aspectul normal sau sa devină congestiva, când adenomul se complica cu cistita sau litiaza. Musculatura, in fata obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei ii urmează alungirea si treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. In distensiile cronice, ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinați de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular.

Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat in funcție de mărimea si evoluția adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau îndepărtate de col. edemul mucoasei trigonale, ca si al orificiilor uretrale. Poate sa devină un obstacol in progresiunea urinei.

Hiperpresiunea vezicala in contextul distensiei, poate duce la forțarea orificiilor determinând refluxul vezico-uretral.

2.3. FIZIOPATOGENIE

Prin importanta si evoluția sa, adenomul constituie un obstacol in evacuarea urinii. Lobul median, congestia pelvina, edemul mucoasei si submucoasei, ca si scleroza țesutului conjunctiv din jurul colului accentuează si mai mult disectazia. Presiunea din vezica creste de la 20-40 cc apa la 50-100 cc apa. Pentru a învinge rezistenta, fibra musculara se hipertrofiază. Peretele vezical apare ingrosat, iar conturul festonat. Expresia cistoscopica a hipertrofiei musculare este aspectul de „celule si coloane”, iar clinic apar polakiuria, cu micțiuni imperioase si întârzierea declansarii micțiunii.

Porțiunea intramurala a ureterelor va fi comprimata, ceea ce duce la staza cu dilatație suprajacenta.

Cum obstacolul este același sau se accentuează progresiv, fibra musculara se decompensează si conținutul vezical nu mai este evacuat in întregime. Apare reziduu vezical, deci retenția cronica incompleta, polakiuria devine si diurna si se accentuează progresiv. Staza vezicala poate duce la forțarea orificiilor uretrale, determinând refluxul vezico-uretral.

Insuficienta renala este consecința stazei uretero-pielice, iar infecția ii agravează evoluția.

2.4. MANIFESTARI CLINICE

Clinic, adenomul de prostata, evoluează in trei faze :

faza de prostatism;

faza de retenție cronica fara distensie;

faza de retenție cronica incompleta cu distensie.

faza de prostatism – se caracterizează prin manifestări premonitorii. In mod obișnuit suferința clinica este legata de evoluția unui adenom ce apare in jurul vârstei de 60 ani si mult mai rar, înainte de aceasta, cunoscându-se totuși cazuri operate in jurul vârstei de 40 ani. Polakiuria nocturna, in a doua jumătate a nopții, disuria, diminuarea forței jetului urinar, marchează debutul afecțiunii. După predominanta si intensitatea unora din manifestările simptomatologice, se pot recunoaște trei forme clinice ;

polakiuria moderata nocturna (1-2 micțiuni) ce apare in a doua jumătate a nopții, insotita de diminuarea forței de proiecție a jetului. Durata micțiunii este mai prelungita. Dimineața, după trezire, apar doua micțiuni apropiate, apoi, in cursul zilei, tulburările mictionale dispar. Acest aspect corespunde de obicei unui adenom mai ferm, de consistenta unei mingi de tenis;

evoluția clinica se caracterizează prin perioade de exacerbări ale polakiuriei nocturne (4-5 micțiuni) de durata variabila, legate mai ales de excese alimentare, de ingestia de băuturi alcoolice, de păstrarea îndelungata a poziției sezand, la suprimarea cărora totul intra in normal sau aproape normal. De cele mai multe ori la acești bolnavi se gaseste un adenom de volum mare, edematos, moale;

suferința clinica este dominata de disurie. Controlul rectal arata, de cele mai multe ori, un adenom mic si deseori explorările evidentiaza un lob median.

In faza de prostatism, pe lângă simptomele enunțate se mai pot observa : senzația de corp străin in rect, erecții si poluții nocturne.

faza de retenție cronica, incompleta, fara distensie, sau stadiul II – se caracterizează prin apariția reziduului vezical care nu va depasi capacitatea normala a vezicii urinare. Clinic, pe lângă manifestările din prima faza, apare polakiuria diurna, iar ureea sanguina va începe sa crească ajungând la 1g/1.000. Din momentul apariției stazei urinare, deci si a reziduului vezical, funcția renala va fi afectata. In afara de manifestările urinare se pot observa : inapetența, anemie, cefalee, amețeli acuze legate de gradul de insuficienta renala. Vezica urinara nu se palpează suprapubian, dar poate fi perceputa prin tact rectal bimanual. Cantitatea de urina restanta după micțiune poate fi evaluata prin sondaj vezical sau poate fi pusa in evidenta prin cistografie urografica postmictionala.

In faza de retenție incompleta cu distensie – reziduul vezical depaseste 300 ml, putând ajunge capacitatea anatomica maxima a rezervorului.

Pe lângă manifestările urinare, apar si cele de ordin general.

Manifestări urinare – polakiuria si disuria se accentuează atât ziua cat si noaptea.

Bolnavul poate deveni un fals incontinent datorita creșterii reziduului vezical.

Falsa incontinenta este datorata micțiunii prin prea plin. Aceasta este mai întâi nocturna, apoi diurna. Nu apare la toți bolnavii din acest stadiu.

La examenul regiunii hipogastrice se palpează globul vezical. Urina, daca nu este infectata, are aspect palid, datorita pierderii puterii de concentrare a rinichiului. Aceasta este explicația si a unui grad mai mult sau mai puțin accentuat de poliurie.

Manifestări de ordin general – sunt legate de gradul de insuficienta renala.

Se pot observa paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare.

Nu rareori se observa apatie, somnolenta (forma nervoasa) sau inapetența, greata, limba uscata.

Ureea sanguina poate fi cuprinsa intre 1-3/1.000 sau mai mult.

In cursul evoluției unui adenom de prostata sunt frecvent întâlnite manifestările cardio-vasculare.

Ele pot fi sistematizate in ; cardiopatii ischemice, cu tulburări de ritm si de conducere, hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca.

In afara de faptul ca orice cardiopatie mareste riscul chirurgical, sau este agravata de evoluția adenomului, exista cazuri care se ameliorează după adenomectomie.

2.5. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv se bazează pe :

Manifestările clinice – identificate la consultul urologic:

senzația de greutate perineala sau rectala după poziția sezanda prelungita;

dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului;

scurgeri uretrale după defecație;

hemospermii;

hematurii, mai ales cu caracter inițial;

polakiurie in a doua jumătate a nopții si care evoluează in crize;

incontinenta de urina;

manifestări de insuficienta renala cronica;

retenție acuta de urina;

Tușeul rectal, întotdeauna bimanual, arata :

formațiune tumorala, bine delimitata, fara sant median, de consistenta elastica, cu suprafața neteda, nedureroasa, ce proemina pe peretele anterior al rectului;

peretele rectal nu adera la formațiune;

lobii pot avea dezvoltare inegala;

exista situații când la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate ca suferința clinica este caracteristica si apare la „vârsta adenomului”.

Uretrocistoscopia si mai ales cistografia urografica pot evidenția existenta lobului median.

Diferențierea de o prostatita acuta este relativ ușoara, date fiind antecedentele infecțioase, starea febrila, durerea si sensibilitatea glandei la tactul rectal.

Mai dificila este problema diferențierii unor noduli de adenomita de cei canceroși. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasa, evoluția rapida si vârsta pacienților.

Mai greu de afirmat este natura maligna a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea si prudenta vor impune întotdeauna puncția biopsica.

Explorări paraclinice – un examen specific este determinarea PSA-ului (antigen specific prostatei) ale cărui valori creste in adenomul de prostata si in cancerul de prostata.

Examene din sânge recomandate in adenomul de prostata :

PAP = fosfataza acida specifica prostatei;

PSA = antigen specific prostatei; valori normale :

0-3 nanograme

intre 3-9 nanograme – cancer de prostata

PAP si PSA – cresc in adenomul de prostata.

Odată precizat diagnosticul de adenom de prostata, se impun unele explorări in vederea evaluării răsunetului obstacolului subvezical asupra aparatului urinar si a precizării existentei unei complicații. Date fiind vârsta la care evoluează adenomul si mai ales daca se pune problema indicației operatorii va trebui sa avem in vedere evaluarea cat mai exacta a unor afecțiuni concomitenta. Electrocardiograma, testele de coagulare, probele hepatice si radiografia pulmonara vor permite un bilanț general sumar, pentru a evita unele surprize in evoluția postoperatorie. In același context se înscrie controlul funcției renale prin determinarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei si diurezei, date obligatorii înaintea efectuării urografiei.

Urografia standard – fara compresiune, cistografia, cistouretrografia mictionala, vor permite aprecierea modificărilor uretro-pielo-renale legate de existenta adenomului. Modificările aparatului urinar superior sunt in mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze pana la mutism renal. Asimetria funcționala si anatomica, eventual mutismul renal unilateral, pot fi produse de : un diverticul sau calcul inclavat intr-o celula

din apropierea orificiului uretral, tumoare vezicala in sediul periorificial, neoplasm de prostata sau afecțiuni uretero-pielo-renale preexistente sau concomitente cu evoluția adenomului. La partea inferioara a cistografiei se poate observa imaginea adenomului evoluând spre cavitatea vezicala si acoperita de opacitatea acesteia.

Marginea superioara a adenomului poate fi convexa sau lobii pot fi separați de o mica scobitura (sant) marcând limitele lor. Lateral se observa cele doua uretere orizontale sau „in cârlig de undita”. Pe linia mediana sau pediculat pe unul din lobi, se poate observa imaginea lacunara data de lobul median, ceea ce poate pune problema diferențierii de imaginea data de o tumora sau calcul vezical. Importanta acestor imagini va fi apreciata in funcție de volumul si dezvoltarea adenomului spre vezica. De reținut ca in cazul unui adenom cu evoluție joasa, deformările conturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul vezical festonat este expresia vezicii de lupta. Diverticulii verticali apar ca imagini supraadăugate, dezvoltate mai mult spre partea inferioara a vezicii. Intensitatea scăzuta a opacitatii vezicale poate sa fie datorita diluării contrastului intr-o vezica in retenție.

Controlul radiologic al reziduului, scintigrafic sau prin echografie, este deosebit de util, dar nu se pot face afirmații asupra importantei acestuia. Imaginile cu peretele vezical subțire, semnifica o vezica in retenție cu distensie cronica.

Uretrocistografia retrograda, este justificata in contextul unor disurii la care examenul clinic si urografic nu au dus la identificarea unor cauze obiective.

Uretrografia de profil – arata alungirea uretrei supramontanale, închiderea unghiului anterior si deformarea ei in „lama de sabie”, iar imaginea din fata evidentiaza eventualele devieri laterale prin dezvoltarea inegala a lobilor laterali.

Orice explorare radiologica va fi precedata de o radiografie reno-abdominala fara substanța de contrast. explorarea permeabilitatii uretrale prin cateterism trebuie făcuta cu cea mai mare prudenta, datorita riscului unor leziuni traumatice si infecțioase.

Uretroscopia – arata de asemenea alungirea uretrei posterioare, tendința ca pereții laterali sa bombeze spre lumenul uretral, precum si deformarea in foseta a peretelui posterior supramontanal.

Cistoscopia – are indicații restrânse : hematurie de etiologie si origine incerta, piurie inexplicabila, simptomatologie de adenom fara ca examenul local sa explice suferința clinica. Se pot evidenția : prezenta de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scăpa la examenul radiologic. Colul vezical nu mai apare circular si concav, ci este delimitat de o buza posterioara, convexa si de doua laterale ( tot convexe, spre lumenul uretral) ce se unesc anterior, iar in jos se întâlnesc cu extremitatile laterale ale celei inferioare dând aspectul „au rideau de fenetre”. Orificiile uretrale se vad odată cu buza posterioara a colului vezical (semn precoce de adenom de prostata).

2.6. COMPLICATII. EVOLUTIE

Evoluția unui adenom de prostata poate fi grevata de numeroase complicații : retenția acuta de urina, hematuria, infecția, calculoza, degenerarea maligna, insuficienta renala, diverticuloza vezicala.

Retenția de urina

Poate surveni in oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostata. Considerata de unii ca un incident, retenția acuta poate fi urmata de serioase consecințe ca eclatarea vezicala si uremia acuta.

Poate sa apară in mod brusc sau sa fie precedata de accentuarea disuriei.

Excesele alimentare, a băuturilor alcoolice, umezeala, intemperiile, sunt factori care pot duce la retenția acuta de urina. Bolnavul devine agitat, acuza dureri hipogastrice, tenesme vezicale si rectale. Senzația de micțiune imperioasa accentuează si mai mult starea de neliniște a bolnavului. Uneori se pot elimina câteva picături de urina. Vezica ramane plina.

Odată retenția acuta apăruta, va impune unul din gesturile terapeutice in funcție de existenta complicațiilor si a coexistentelor morbide : deblocarea farmacodinamica, puncție suprapubiana, cistotomie suprapubiana. Alegerea fiecărui procedeu se va face in funcție de locul unde este surprins bolnavul, de dotarea si de condițiile existente. Cum cel mai frecvent utilizat este cateterismul uretro-vezical va trebui sa avem in vedere posibilitatile evolutive ale unei retenții acute de urina, după rezolvarea accidentului de retenție :

reluarea micțiunilor, bolnavul reintrând in faza evolutiva in care era înainte de episodul acut;

sa treacă eventual faza de prostatism in una din fazele cu retenție cronica incompleta de urina;

accidentele de retenție acuta sa se repete tot mai frecvent;

sa devină un bolnav cu retenție cronica completa.

Retențiile cronice incomplete de urina sunt considerate modalitati si faze evolutive ale adenomului.

Hematuria

In general, adenomul de prostata nu sângerează prea des, ceea ce impune prudenta in interpretarea originii acesteia.

Hematuria de origine prostatica este de obicei inițiala, indolora, redusa cantitativ, dar poate fi si abundenta, cu caracter total.

Ea provine din rupturile vasculare ale mucoasei care acoperă adenomul, sau poate sa apară după un cateterism evacuator.

Hematuria cu caracter total trebuie considerata ca o complicație si necesita explorări cat mai complete (cistoscopie, urografie etc.) pentru a se preciza originea si natura ei.

Prin abundenta sau retenție acuta cu cheaguri, hematuria poate sa impună adenomectomia de urgenta. In cursul intervenției se poate remarca importanta congestiei si ectaziei vasculare a mucoasei vezicale ce acoperă adenomul.

Infecția

Se poate grefa in oricare segment al aparatului urogenital.

Infecția adenomului – adenomita – este un accident serios in cursul evoluției adenomului. Poate îmbrăca aspectul unei infectii acute sau cronice. In cazul evoluției acute, apar febra, frisoane, leucocitoza, bolnavul acuza dureri si senzație de greutate perineala cu iradiere spre gland, disuria se accentuează ducând rapid la retenție de urina.

La tușeul rectal se remarca sensibilitatea adenomului, care poate prezenta in unul din lobi ( mult mai rar in ambii lobi) o zona mai bombata, de consistenta mai ferma sau fluctuenta. Evoluția formelor colectate poate fi spre închistare sau spre deschiderea in rect sau uretra. Uneori, in cursul adenomectomiei, se pot găsi abcese închistate in jurul sau in masa adenomului.

Evoluția spre cronicizare poate sa fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau sa aibă o evoluție torpida de la început. Adenomul devine dur si scleros, făcând dificila deosebirea dintre adenom si cancerul de prostata. Prostata in totalitate devine fixa si ferma.

Puncția biopsica este cea care precizează diagnosticul.

In formele acute se impune antibioterapia masiva si eventual cistotomia, urmând ca adenomectomia sa se facă in al doilea timp .

Cistita

Cistita nu mai are frecventa de altădată, pe de o parte datorita precizării indicațiilor de tratament, iar pe de alta parte, datorita posibilitatilor actuale de combatere a infecțiilor.

Se cunosc trei forme clinice : forma ușoara, intensa si grava.

Germenii mai frecvent intalniti sunt : stafilococul, flora gram-negativa (Escherichia coli, Proteus) sau asocierile microbiene.

Tratamentul infecției trebuie sa fie precoce si intens. Adenomectomia se impune înainte de apariția recidivelor. Formele grave pot impune, concomitent cu tratamentul medical si cistotomia temporara.

Epididimita

Epididimitele sunt mai frecvente. Infecția se propaga pe cale canaliculara. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate apărea si spontan. Evoluția spre abces nu este exclusa. Se impune tratament energic cu antibiotice pe cale generala sau locala. Drenajul colecției, epididimectomia sau castrația pot deveni necesare in anumite împrejurări.

Pielonefrita

Pielonefritele pot evolua acut, subacut si cronic. Tabloul clinic este al unei infecții urinare care devine grava când afecțiunea este bilaterala. In etiologia lor se notează : staza legata de obstacolul la nivelul joncțiunii uretero-vezicale sau refluxul urinei infectate din vezica.

Drenajul urinei vezicale este obligatoriu la cei cu retenție cronica. Tratamentul cu antibiotice sau chimioterapice este cu atât mai eficace cu cat este instituit mai precoce.

Diverticulii vezicali

Sunt produși de hernierea mucoasei vezicale in cursul distensiei cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se afla mai frecvent in jurul orificiilor uretrale, pe fetele laterale si mult mai rar in partea superioara a vezicii. Micțiunea in doi timpi este manifestarea caracteristica, dar este dificil de pus in evidenta la acești bolnavi.

Diagnosticul de certitudine îl pun cistoscopia si mai ales cistografia retrograda din fata si profil.

Tratamentul depinde de dimensiunea lor; pentru diverticulii mici, adenomectomia este suficienta; diverticulii mijlocii si mari putându-se opera in aceeași sedinta cu adenomul.

Litiaza vezicala

Este mai puțin frecventa ca in trecut. Staza si infecția, stau la originea calculilor vezicali. Micțiunile sunt dureroase si frecvente. Durerea iradiază mai frecvent in gland.

Micțiunea poate fi întrerupta când calculul obstruează colul si se poate relua la schimbarea poziției.

Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei si al examenelor radiologice.

Tratamentul consta in rezolvarea calculilor in aceeași sedinta cu adenomul. Intervenția in doi timpi nu-si mai are indicația decât in condițiile unor piurii severe sau la vârstnici cu tare organice.

Insuficienta renala

Este cea mai grava dintre complicații. Este fie consecința distensiei cronice a aparatului urinar superior, prin retenție cronica de urina, fie a compresiunii lente a ureterului terminal datorita evoluției adenomului. Infecția supraadăugata, agravând leziunile parenchimatoase, duce la insuficienta renala ireversibila. Importanta acestei insuficiente renale poate contraindica adenomectomia.

Degenerarea maligna

In condițiile actuale se considera ca adenomul de prostata nu degenerează si ca acesta este mai degrabă invadat secundar de către cancerul dezvoltat inițial in prostata caudala.

Discuțiile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate in trei aspecte (Proca, 1977) :

procesul neoplazic se dezvolta ca țesut prostatic hipertrofiat;

concomitenta celor doua afecțiuni;

degenerarea adenomului este excepționala.

Nodulii duri, percepuți pe suprafața adenomului trebuie priviți cu multa circumspecție. Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice si mai ales examenele histologice vor preciza natura lor. Prezenta acestor noduli constituie o indicație majora a adenomectomiei.

La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, apariția durerilor perineale si a hematuriei cu intensitate redusa la un pacient cu adenom.

Prezenta sau depistarea de structuri histologice maligne pe piesele de adenomectomie ridica probleme terapeutice ulterioare. După Baccon-Gibod (1971) atitudinea trebuie sa tina seama de importanta invaziei :

in cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supuși estrogeno-terapiei, după criteriile tratamentului cancerului de prostata;

in eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), bolnavii vor fi dispensarizați si numai in caz de evoluție spre cancer evident se va trece la tratamentul hormonal adecvat.

Evoluția adenomului

In cursul evoluției unui adenom de prostata trebuie sa remarcam ca :

nu exista paralelism intre volumul adenomului si tulburările clinice;

din stadiul de tulburări premonitorii tabloul clinic nu evoluează in mod obligatoriu spre celelalte stadii;

existenta unui reziduu constant de peste 100ml trebuie sa sugereze evoluția a la longue spre insuficienta renala;

retenția acuta de urina poate sa apară in oricare din stadiile evolutive ale maladiei;

complicațiile septice sunt mai grave la cei cu retenție cronica.

2.7. TRATAMENTUL

2.7.1. Tratamentul medical

Tratamentele medicale nu fac decât sa amelioreze unele tulburări funcționale, in contextul unor puseuri congestive pelviene care exacerbează polakiuria si disuria fara sa influențeze evoluția adenomului.

Printre cele mai cunoscute sunt băile calde pelvine, urmate de microclisme cu Antipirina (1g Antipirina la 70g apa calda), supozitoare (după formula : Ihtiol 0,25 g, Papaverina 0,04 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, înainte de culcare.

Se mai utilizează preparate ce conțin extracte orhitice si prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau extracte din produse vegetale (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazotou).

In același context se înscriu evitarea poziției sezande prelungite, a frigului, a umezelii, a picanteriilor, a băuturilor alcoolice si a apelor minerale.

Toate aceste procedee isi găsesc justificarea la bolnavii din faza de prostatism sau la cei cu reziduu sub 50 ml, cu urini clare si fara dilatații ale aparatului urinar superior verificate urografic.

2.7.2. Tratamentele hormonale

Tratamentele hormonale încercate nu si-au justificat utilizarea .

Androgenoterapia determina hipertrofia prostatei si poate sa biciuiască unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisa.

Folosirea estrogenilor, chiar in doze mici, nu-si gaseste justificarea datorita tulburărilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice).

Progestativele de sinteza (Depostal) nu au indreptatit speranțele.

2.7.3. Tratamentul chirurgical

Cu toate ca cele mai bune rezultate se obțin la pacienți rezistenți, cu urini clare si uretra permeabila, indicațiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse in contextul unor complicații. Cea mai acceptata sistematizare a acestor indicații este următoarea (Mihon, 1971) :

indicații de necesitate;

indicații de protejare a aparatului urinar superior

indicații relative.

indicații de necesitate :

retențiile acute de urina se repeta tot mai frecvent;

retențiile cronice complete;

hematuriile de origine prostatica ce antrenează retenții de urina si se stăpânesc greu;

adenomite;

reziduu limpede peste 100 ml;

reziduu vezical infectat (indiferent de volum);

adenom cu noduli duri ce ridica suspiciunea degenerării maligne sau a coexistentei unui adenom cu cancerul de prostata.

indicațiile de protejare a aparatului urinar superior :

distensia cronica a vezicii urinare;

vezica „forțata” cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociați unei disurii marcate;

litiaza vezicala asociata;

alterarea progresiva a probelor funcționale renale;

dilatații ale aparatului urinar superior verificate urografic.

indicații relative :

importanta tulburărilor funcționale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat;

persistenta suferinței clinice cu tot tratamentul medical respectat de către pacient;

polakiuria si micțiunile imperioase ce împiedica o viata sociala normala;

dorința bolnavului.

Se intelege ca indicațiile operatorii vor impune un bilanț general al stării de sănătate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, sistem nervos.

Intervenția chirurgicala in doi timpi, cu toate ca nu mai are frecventa de altădată, poate fi păstrata cu indicații restrânse cum ar fi vârsta înaintata, marii infectați sau la cei cu distensie urinara.

Cistotomiei definitive i se prefera astăzi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie bine intretinute si schimbate periodic.

Adenomectomia, intervenție benigna s-a impus ca singura soluție terapeutica eficace.

Anestezia

La stabilirea indicațiilor anesteziei, va trebui sa se aibă in vedere vasta, starea aparatului respirator si cardiovascular, precum si statusul nutrițional al bolnavilor.

Indiferent de felul anesteziei (rahidiana, peridurala sau intubație orotraheala), va trebui ca bolnavul sa fie bine oxigenat in timpul intervenției si sa se evite instabilitatile hemodinamice, greu suportate de către vârstnici.

Caile de abord chirurgical

Caile de abord sunt numeroase : transvezicala, retropubiana, perineala, transuretrala.

Preferințele pentru una sau alta din ele sunt legate de obisnuinta operatorului, tehnica aplicata si starea bolnavului.

Calea transvezicala suprapubiana – prin incizia verticala sau transversala la tegument, este cea mai intrebuintata.

După importanta inciziei vezicii, se descriu doua categorii de adenomectomii :

– adenomectomia cu incizie vezicala minima;

– adenomectomie cu vezica larg deschisa, in care operația si hemostaza se efectuează sub control vezical.

Fiecare din aceste modalitati au numeroase variante, adaptate fiecărui caz in parte.

Indiferent de importanta inciziei, unele recomandări trebuie respectate (Couvelaire, 1968) :

enucleerea sa se efectueze intr-un bun plan de clinaj si sa fie completa;

sa se evite traumatizarea orificiilor uretrale;

secțiunea uretrei sa se facă astfel încât sa fie respectat, pe cat posibil, veru montanum si, in orice caz, cat mai mult din uretra posterioara;

loja prostatica restanta sa nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsula, sursa de infecții sau calcifieri;

hemostaza sa fie cat mai eficace.

In procedeul Freyer incizia vezicii este minima. Pentru enucleerea adenomului se introduce indexul mâinii stângi in rect pentru a ridica prostata. Hemostaza se obține fie printr-un clinaj perfect, fie prin mesaj, sau prin sonda cu balonet. I se aduce obiecția ca in loja restanta, fiind controlata numai digital, ar putea sa scape mici lambouri capsulare si nu ne pune la adăpost de stenoze ale lojei si leziuni cicatriceale ale uretrei.

Cu toate criticile ce se aduc mesajului, pare sa mai recunoască unele indicații, extrem de reduse, in contextul unor lojă mari, ce nu se retracta, la cei cu obezitate avansata, la vârstnici, tarați.

In adenomectomiile cu vezica larg deschisa, după enucleerea digitala a adenomului, se tamponează temporar loja, după care se cauterizează punctele sângerânde. Apoi se face retrigonizarea cat mai corecta, cu intenția de a apropia mucoasa vezicala de cea uretrala si închiderea comisurii anterioare prin 2-3 fire ce prind cat mai mult din pereții lojei. Se instalează o sonda uretrala a demeure.

Următorii timpi sunt : controlul orificiilor uretrale, închiderea vezicii in doua planuri si spălarea vezicii cu soluție citrata.

In tehnica Hrynkschak se practica hemostaza celor doua puncte posterolaterale, se închide comisura anterioara cu 2-3 fire transversale, iar pereții lojii se suturează pe cateter cu fire transversale de catgut. Se închide vezica in bursa.

In procedeul Hey, se procedează astfel : după enucleerea adenomului se practica hemostaza lojii prin cauterizare; sonda uretrala a demeure; rezecția cuneiforma a buzei posterioare a colului, închiderea vezicii. Postoperator se urmareste riguros permeabilitatea sondei.

Zabre practica aceeași tehnica de adenomectomie ca si Hey, hemostaza lojei o face prin diatermocauterizare completa, cu puncte transfixiante la locurile de sângerare.

In condițiile actuale, după adenomectomie si capitonajul lojei, intrebuintarea sondei cu balonet (Delinotte) asigura o mai buna hemostaza si o evoluție ulterioara simpla.

Prin cerclajul lojei (Malament, Wovak) se separa cavitatea vezicala de loja prostatica, cu scopul unei hemostaze rapide.

In afara de aceste procedee, exista numeroase modificări ce nu diferă prea mult unul de altul.

Calea retropubiana – (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prinsectiunea transversala a capsulei prostatice.este dificila la obezi si nu da garantii pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezicala nefiind bine expusa. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene si nevritele obturatorii pot antrena infirmitati mari.

Calea perineala – este bine tolerata si are indicatii la marii obezi si la bolnavii fragili. Este grevata de riscul lezarii rectului in timpulinterventiei, iar tardiv, de fistulele urinare si procentaj mare de incontinenta de urina.

Rezectia endoscopica – permite ablatia tumorii fara incizie hipo-gastrica sau perineala.

Fara o tehnica bine pusa la punct metoda este grevata de mari riscuri (cai false, hemoragie, perforatie vezicala, rezec-tii incomplete) si nu permite tratarea unei afectiuni vezicale concomitente.

Motivele expuse par sa justifice reticenta fata de utilizarea acestui mod de rezolvare.

Ca urmari tardive se mentioneaza : incontinenta de urina si persistenta polakiuriei.

In conditiile actuale, se pare ca rezectia transuretrala isi pastreaza indicatia in contextul unor adenoame mici, disectozante.

Criochirurgia – ablatia adenomului prin congelare, in ideea unor manevre de scurta durata, la fragili urinari, nu a indreptatit sperantele. Pentru ca nu totdeauna fragmentele congelate pot fi manevrate usor. Infectiile urinare si mai ales eventualitatea unor interventii secundare, ca si unele spitalizari de lunga durata au facut ca utilizarea acestui procedeu sa fie privita cu multa reticenta.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII ALE ADENOMECTOMIEI

In conditiile actuale se noteaza o mortalitate postoperatorie cuprinsa intre 2 si 5 % si peste 90% vindecari, ceea ce reprezinta o buna rezolvare daca avem in vedere ca majoritatea bolnavilor sunt operati injurul varstei de 70 de ani, varsta la care sunt prezente numeroase tare organice.

Printre cauzele de deces mai frecvente, in stadiul actual, par sa fie tulburarile cardiace, cerebrale si insuficientele respiratorii, tare pe care bolnavii le prezinta deseori in diferite grade inainte de operatie.

Complicatiile postoperatorii imediate nu sunt prea frecvente cand adenomectomia se face cu indicatii judicioase, cand se asigura o buna hemostaza si un drenaj corect al vezicii :

Hemoragia – complica rar evolutia imediata cand hemostaza s-a facut sub control vizual, iar pierderile de sange au fost bine corectate. Hemoragiile secundare datorita caderii unor escare sau ligaturi, prin liza cheagurilor in contextul unor infectii dificil de stapanit, au devenit extrem de rare;

Accidentele embolice – precedate deseori de stari de anxietate, mici crosete febrile, meteorism abdominal, disconfort digestiv, ce apar la cateva zile de la operatie, ridica problema tratamentului preventiv cu anticoagulante, datorita riscului tromboembolic pe care ilprezinta acesti bolnavi;

Infectiile grave – pot complica evolutia postoperatorie, cu toata gama de antibiotice existente. Hemostaza, drenajul bun al urinilor, asepsia riguroasa si terapia cu antibiotice aplicata sub control bacteriologic si al antibiogramei sunt precautii ce pot preveni aceste infectii;

Tulburarile cerebrale – prin accidente vasculare sunt posibile la varstnicii care prezinta preoperator si alterari ale aparatului cardiovascular;

Insuficientele respiratorii – sunt greu de stapanit in urmarile imediate, cu atat maimult cu cat s-a intervenit la bolnavi cu alterari respiratorii preexistente;

Insuficienta renala acuta – dupa adenomectomie a devenit foarte rara, cand in timpul operatiei orificiile uretrale au fost bine supravegheate si perderile sanguine sunt bine compensate;

Urmarile imediate si tardive – la suprimarea sondei se constata uneori o scurta perioada de disurie, polakiurie, mictiuni uneori imperioase si un grad redus de incontinenta.

Instilatiile vezicale, 2-3 sedinte de dilatatii uretrale si tratamentul infectiei, readuc progresiv mictiunea normala, astfel ca la 2-3 luni dupa operatie un procent mare de pacienti isi recapata mictiunea bine controlata, urinile devin sterile si vezica se evacueaza complet.

2.8. ROLUL ASISTENTEI IN PREGATIREA PREOPERATORIE

SI INGRIJIRILE POSTOPERATORII

A. Pregatirea preoperatorie generala

Examenul clinic general

Asistenta medicala are obligatia :

sa observe aspectul general al pacientului : aspectul pielii, faciesul, tinuta, mersul, starea de hidratare apreciata prin aspectul tegumentelor si mucoaselor;

sa noteze datele privind starea generala a pacientului si evaluarea bolii in foaia de observatie;

va masura si nota pulsul, respiratia, temperatura, tensiunea arteriala pentru urmarirea functiilor vitale si vegetative, pentru a observa la timp unele modificari in starea bolnavului;

are grija ca in ziua dinaintea operatiei, bolnavul sa nu consume alimente solide dupa masa de pranz.in seara si in dimineata interventiei se vor face clisme evacuatoare.

Bilantul paraclinic

Asistenta medicala :

recolteaza produse biologice pentru examene de laborator necesare inaintea interventiei chirurgicale;

recolteaza sange pentru grup sanguin, Rh, HLG, glicemie.uree, Ts,Tc;

insoteste bolnavul la radiologie pentru MRF si la explorari functionale pentru EKG

Pregatirea psihica a bolnavului

Asistenta medicala :

are obligatia ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de anxietate in care se afla pacientul;

are obligatia sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, teama de interventie, aceasta insuflandu-i pacientului incredere in echipa operatorie;

va informa pacientul cu date asupra interventiei.

B. Pregatirea preoperatorie locala

in preziua interventiei

se face pregatirea campului operator;

bolnavul va face baie sau dus;

asistenta medicala va rade pilozitatile din regiunea inghinala, apoi badijoneaza regiunea cu alcool iodat.

in ziua interventiei

asistenta va insoti bolnavul in sala de operatie;

va monitoriza functiilevitale, se obtine abord venos si se pregateste campul operator;

se badijoneaza tegumentele cu tinctura de iod si se pune camp steril textil.

Ingrijiri postoperatorii

Ingrijirile postoperatorii ale pacientului incep din momentul terminarii interventiei chirurgicale.

Transportul pacientului operat

Se face cu patul rulant, el va fi acoperit pentru a fi ferit de schimbarile de temperatura.

In timpul transportului asistenta se va asigura ca pacientul sta co-mod, in siguranta, avand grija sa observe aspectul fetei, respiratiei si pul-sul; mare atentie va acorda perfuziilor, tuburilor de dren, sondei vezicale

Instalarea pacientului

Se va face intr-un salon curat, bine aerisit, cu temperatura camerei intre 18-22 gradeC.

Bolnavul va fi asezat in pat in decubit dorsal, fara perna daca este operat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu tavita renala alaturi.

Asistenta medicala va informa pacientul sa nu miste capul pana a doua zi. In caz de nerespectare a acestui fapt se va combate cefaleea cu cofeina, vitamine din complexul B (B6, B12).

Asistenta medicala va masura tensiunea arteriala, respiratia, pulsul la un interval de 15 minute in primele 3 ore, apoi din ora in ora, ulterior de 2 ori pe zi.

Daca bolnavul prezinta frison, se acopera pacientul cu o patura, i se administreaza Algocalmin im sau in perfuzie.

Supravegherea pansamentului

Asistenta supravegheaza pansamentul si plaga operatorie, daca pansamentul este imbibat cu sange se anunta medicul. Mobilizarea bolnavului se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupa interventie.

Reluarea alimentatiei

Se face cat mai curand posibil. In prima zi operatul trebuie sa bea numai lichide naindulcite in cantitati mari.

In urmatoarele zile va consuma supe de zarzavat strecurate, piureuri.

In a 4-a zi de la operatie, daca bolnavul a avut scaun si daca nu varsa, alimentatia va fi normala. Are voie sa manance iaurt, branza de vaci, carne fiarta sau fripta.

Reluarea tranzitului intestinal

Se face in mod normal la 48-72 de ore de la operatie.daca tranzitul nu se reia, se va administra amestec litic ( Plegomazin – 1 fiola + Propanolol – 1 fiola + ser fiziologic).

Supravegherea plagii operatorii

Supravegherea evolutiei plagii operatorii se va face zilnic.

Daca plaga operatorie este supla, nedureroasa, iar pansamentuleste curat, atunci pansamentul va fi schimbat la 2 zile.

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Consta in restabilirea sau mentinerea volumului si compozitiei normale a lichidelor organismului atunci cand aparatul este insuficient.

Pentru a preveni riscul infectiei se vor administra antibiotice profilactic.

Se vor respecta cu strictete regulile de asepsie si antisepsie.

BIBLIOGRAFIE

Caracas Traian – „ BOLILE VEZICII URINARE SI

PROSTATEI ”

Conf. Minecan N. – „ TRATAT DE PATOLOGIE

CHIRURGICALA „ – vol III

Pappilian V. – „ ATLAS DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

A OMULUI „