Particularitati de Ingrijire a Bolnavilor cu Cancer Rectal

CUPRINS

CAPITOLUL I. INTRODUCERE……………………………………4

CAPITOLUL II. SCOP SI MOTIVATIE……………………………..5

CAPITOLUL III. DATE STIINTIFICE DESPRE BOALA……………6

Frecventa……………………………………..6

Etiologie………………………………………6

Localizare……………………………………..7

Anatomie patologica………………………….7

Extensia cancerului rectal…………………….8

CLASIFICARE………………………………9

Carcinomul neinvaziv (in situ)………………10

Carcinomul invaziv………………………….10

3. SIMPTOMATOLOGIE.…………………….11

Faza de debut……………………………….11

3.2 Faza de stare ……………………………….11

3.3 Faza terminala………………………………11

4. DIAGNOSTICUL…………………………..12

Diagnosticul pozitiv…………………………12

Diagnosticul diferentiat………………………13

Evolutie………………………………………14

5. COMPLICATIILE CANCERULUI RECTAL…14

6. TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL…15

7. COMPLICATII………………………………..20

8. INGRIJIRI POSTOPERATORI……………….20

9. PROFILAXIE…………………………………21

10. PROGNOSTIC………………………………..21

CAPITOLUL IV. METODE SI MIJLOACE DE LUCRU………………22

CAPITOLUL V. STUDIU DE CAZ…………………………………….23

CAPITOLUL VI. CONCLUZII………………………………………….48

BIBLIOGRAFIE………………………………………49

CAPITOLUL I.

INTRODUCERE

Termenul de cancer evoca, inca, ideea unei evolutii iremediabile si dureroasa, jalonata de un tratament lung si complicat. Aceasta idee este numai in parte adevarata deoarece, ca si in orice boala, are cele mai mari sanse de reusita.

Un rol important in depistarea precoce a bolii il ocupa educatia sanitara a populatiei si in ultimul rand cresterea nivelului de constiinciozitate a consultului medical.

Este regretabil faptul ca o boala care poate fi, in 50% din cazuri diagnosticata prin examen digital, este descoperita cu o intarziere medie de 6 luni.

Educatia sanitara a populatiei trebuie sa sublinieze permanent faptul ca boala canceroasa si in special cancerul rectal, pot fi intr-o oarecare masura prevenite, iar in cele mai grave cazuri se poate obtine o supravietuire de lunga durata, daca este tratata in faza incipienta. Pacientul este in mod deosebit speriat de consecintele tratamentului chirurgical; exista o teama, uneori deasupra ratiunii, de a fi purtatorul unui anus artificial. Pentru a combate teama, cei chemati sa ingrijeasca astfel de pacienti sunt datori sa explice ca unele metode simple ca igiena locala dar si alimentara pot reintegra bolnavul in societate. Este necesar ca in momentul stabilirii diagnosticului, bolnavul sa fie informat obiectiv de toate posibilitatile terapeutice, dar mai ales de sansele pe care aceste proceduri i le ofera.

Numai dupa acordul pacientului si al familiei sale se va trece la aplicarea lor.

CAPITOLUL II

SCOP SI MOTIVATIE

Mi-am ales aceasta lucrare deoarece pe parcursul stagiului practic efectuat pe sectia Chirurgie am reusit sa observ cativa pacienti cu cancer rectal; aceasta boala mi s-a parut interesanta.

Scopul acestei lucrari este de a descrie ingrijirile atat preventive cat si curative, pe care le necesita un pacient cu cancer rectal.

Amplitudinea problematicii pe care o ridica profesia in combaterea cancerului rectal pare impresionanta pentru cadrul medical. Depistarea timpurie, urmarirea periodica si tratamentul aplicat realizeaza o adevarata profilaxie a mortalitatii si morbiditatii pentru ca aceasta boala este prezenta in ultimele decenii atat la tineri si adulti, cat si la varstnici.

Starea acestor bolnavi m-a impresionat, dar pe baza cunostintelor si a mijloacelor actuale chirurgicale, aceasta boala, care afecteaza pe langa fizicul bolnavului si psihicul, poate fi tratata.

CAPITOLUL III

DATE STIINTIFICE DESPRE BOALA

1.1 FRECVENTA

Neoplasmele rectale au marcat o crestere a incidentei, evidenta in ultimele decenii, situandu-se printre primele locuri, ca frecventa, intre neoplaziile pe tubul digestiv, fiind urmata de cancerul gastric.

Cancerul rectal are frecventa destul de mare, reprezentand 20% din totalul neoplasmelor. Incidenta este ceva mai mare la barbati decat la femei, iar limita de varsta oscileaza intre 17-90 de ani. Se remarca, in ultimul deceniu, o crestere statistica a cancerelor rectale la tineri.

In Romania frecventa cancerului rectal este mai mica decat a cancerului gastric. In plan statistic cancerul de rect ocupa locul al 5-lea dupa: cancerul de col uterin, cancerul gastric, cancerul mamar si cancerul pulmonar.

1.2 ETIOLOGIE

Cancerul rectal se poate dezvolta pe un rect anterior sanatos sau cu leziuni preexistente ca: polipoza intestinala, diverticuloza rectosigmoidiana si rectocolita ulceroasa.

In aria noastra geografica, datorita obiceiurilor alimentare cancerul rectal este o maladie foarte frecventa.

Factori de risc a cancerului rectal sunt: familiali, genetici, imunitari, alimentari, infectiosi, toxici, chimici, radiatiile ionizante.

1.3 LOCALIZARE

In ordinea frecventei localizarea este urmatoarea: ampula rectala, jonctiunea ano-rectala, jonctiunea rectosigmoidiana, (rect 58%; sigmoid 17%; cec si colonul drept 15% si colonul stang 10%).

1.4 ANATOMIE PATOLOGICA

Tumora poate lua diferite aspecte macroscopice:

– Forma vegetanta in care se deosebeste o formatiune tumorala destul de bine delimitata de restul tesuturilor, cu aspect conopidiform.

– Forma ulcero-vegetanta prezinta o baza larga de implantare cu marginile elevate si bine delimitate iar proliferarea marginala delimiteaza o ex-ulceratie creatiforma neregulata.

– Forma infiltrativa-stenozanta in care formatiunea apare ca o placa indurata infiltrand tunicile peretelui rectal si avand tendinta de dezvoltare anulara.

– Formele microscopice ale cancerului rectal, mai frecvent intalnite sunt epitelioame de diverse tipuri: adenocarcinomul, carcinomul multiplu, epiteliomul mucipar.

1.5 EXTENSIA CANCERULUI RECTAL

Se realizeaza prin propagarea locala, prin invadarea ganglionara regionala si prin metastazare.

Extensia locala evolueaza putin si lent in sens longitudinal, infinit mai repede circular si in profunzime. In sens vertical, extensia este constanta dar moderata; dupa cateva luni un cancer nu este mai inalt de 3- 4 cm.In ceea ce priveste extensia transversala in 9- 12 luni tulburarea infiltreaza din aproape in aproape: anterior, la femei sunt interesate vaginul si istmul uterin iar la barbati, prostata si vezica urinara; superior se infiltreaza fundul de sac Douglas.

Extensia limfatica se face ascendent si lateral, retrograd nu depaseste 5-6 cm.

Extensia pe cale venoasa este posibila atunci cand neoplasmul a depasit teaca rectului. Diseminarea venoasa urmeaza cel mai des calea venei porte ducand la metastaze hepatice, pleuro-pulmonare si osoase. Alte cai de diseminare sunt: perineurala, peritoneala prin manevre intraoperatorii.

2. CLASIFICAREA CANCERULUI COLORECTAL

DUPA SISTEMUL TNM.

T = tumora primara

T0 = tumora clinic nedetectabila

T1 = tumora limitata la mucoasa sau submucoasa

T2 = invadarea peretelui muscular sau al seroasei

T3 = invadarea intregului perete al colonului cu extensia in structurile sau organele adiacente fara fistule

T4 = prezenta de fistule asociate cu oricare dintre gradele de penetrare ale tumorii

T5 = stadiul T3 sau T4 cu extensia directa la alte structuri

T6 = profunzimea extensiei nespecifica

N = adenopatie regionala

N0= fara adenopati

N1= adenopatie distal fata de originea arterelor ileo-colica, colica dreapta, mezocolica si mezenterica inferioara

Nx = nespecificat

M = metastaze la distanta

M0= metastaze absente

M1= metastaze prezente

Mx= nespecificat

2.1 Carcinomul neinvaziv (in situ)

Stadiul 0 – carcinomul in situ, demonstrat prin examen histologic al tesutului. Tis No Mo

2.2 Carcinomul invaziv

Stadiul I. T1 No Mo – tumora invadeaza mucoasa

T2 No Mo – tumora invadeaza musculatura proprie

Stadiul II. T3 No Mo – tumora invadeaza subseroasa sau tesuturile

pericolice

T4 No Mo – tumora se extinde dincolo de organele adiacente

Stadiul III…. – cuprinde orice grad de invazie intramurala cu N1 1-3,ganglioni regionali orice T1-2 N1-3 Mo N3, metastaze in orice ganglion regional orice T4 N1-3 Mo.

Stadiul IV. – cuprinde orice grad de invazie intramurala, cu sau fara metastaze ganglionare, dar cu metastaze la distanta cu orice T orice NM1.

3. SIMPTOMATOLOGIE:

In evolutia unui cancer rectal se deosebesc trei perioade:

– faza de debut

– faza de stare

– faza terminala

3.1 In faza de debut, carcinomul rectal este deobicei asimptomatic depistarea acestor forme facandu-se intamplator, cu ocazia unui tuseu rectal impus de o alta suferinta: hemoroizi, fisura anala, abces sau fisura perineala.

Simptomele care apar in aceasta faza sunt: inapetenta, stare dispeptica, scadere in greutate, se evidentiaza fenomene de constipatie cu jena la defecare, la inceput redusa apoi cu caracter de tenesme. De multe ori constipatia este urmata de scaune moi cu mucus, singe si puroi. Manifestarile durerii sunt sub forma de: intepaturi, senzatie de corpi straini, scaun greu de eliminat, suparator, fiind urmat de o senzatie de evacuare incompleta.

In faza de stare este vorba despre cancer clinic manifestat.

Scurgerile patologice sunt mult mai evidente fiind mucopurulente, sangvinolente si cu miros fetid.

Durerea este prezenta numai in formele avansate. Poate avea caracter violent, manifestat sub forma de arsura sau caracter nevralgic cu iradiere spre regiunea lombo-sacrata, membrele inferioare sau de-a lungul uretrei.

Ttulburarile de defecare sunt mult nai grave, eliminarea scaunului devine tot mai dificila prin cresterea stenozei sau a tumori.

3.3 In faza terminala apar complicatii cum ar fi: infectia perirectala urmata de fistule, adenoflegmoane, tromboflebite ale membrelor inferioare. Starea generala se altereaza progresiv, scaderea in greutate si fatigabilitatea fiind prezente.

4. DIAGNOSTICUL

4.1 DIAGNOSTICUL POZITV

Diagnosticul cancerului rectal impune o anamneza riguroasa, un examen clinic amanuntit al bolnavului cu inspectia regiunii anale si tuseu rectal completat cu examinari paraclinice: endoscopia, irigografia, anascopia.

4.1.1 Examenul clinic se face prin:

Inspectia regiuni anale va aviza culoarea pieli, pilozitatea, prezenta unor cicatrici-orificii de fistule.

Tuseul rectal se executa cu indexul maini drepte cu manusa de cauciuc dupa o prealabila vaselinizare. Cu posibilitati de investigare palpatorie pana la aproximativ 10 cm. De la orificiul anal, tractul rectal poate informa asupra gradului de infiltrare sau stenozare, asupra invaziei organelor de vecinatate (prostata, uretra, vagin).

Explorari paraclinice se fac prin:

Anoscopia – este realizata cu anoscopul avand in vedere drept scop vizualizarea eventualelor modificari patologice din canalul anal si partea inferioara a ampulei rectale. Ea permite si explorarea cu stiletul butonat a unui orificiu fistulos intern si efectuarea unei biopsi dintr-o tumora situata la 5-8 cm. In vederea examenului histopatologic.

Endoscopia – descopera cancerul situat la 30 cm. Dmembrelor inferioare. Starea generala se altereaza progresiv, scaderea in greutate si fatigabilitatea fiind prezente.

4. DIAGNOSTICUL

4.1 DIAGNOSTICUL POZITV

Diagnosticul cancerului rectal impune o anamneza riguroasa, un examen clinic amanuntit al bolnavului cu inspectia regiunii anale si tuseu rectal completat cu examinari paraclinice: endoscopia, irigografia, anascopia.

4.1.1 Examenul clinic se face prin:

Inspectia regiuni anale va aviza culoarea pieli, pilozitatea, prezenta unor cicatrici-orificii de fistule.

Tuseul rectal se executa cu indexul maini drepte cu manusa de cauciuc dupa o prealabila vaselinizare. Cu posibilitati de investigare palpatorie pana la aproximativ 10 cm. De la orificiul anal, tractul rectal poate informa asupra gradului de infiltrare sau stenozare, asupra invaziei organelor de vecinatate (prostata, uretra, vagin).

Explorari paraclinice se fac prin:

Anoscopia – este realizata cu anoscopul avand in vedere drept scop vizualizarea eventualelor modificari patologice din canalul anal si partea inferioara a ampulei rectale. Ea permite si explorarea cu stiletul butonat a unui orificiu fistulos intern si efectuarea unei biopsi dintr-o tumora situata la 5-8 cm. In vederea examenului histopatologic.

Endoscopia – descopera cancerul situat la 30 cm. Deasupra sfincterului; arata localizarea, extinderea, mobilitatea si varietatea macroscopica a tumorii; permite prelevarea unor tesuturi in vederea examenului microscopic.

Irigografia – face parte din investigatiile radiologice rectologice; depistarea cancerelor rectale superioare si rectosigmoidiene; informeaza despre starea intregului cadru colic, precum si a eventualelor carcinoame sincrome.

Inaintea efectuari acestor explorari se va face pregatirea psihica si fizica a bolnavului, pregatirea fizica constand in : clisma evacuatorie sau prin administrare de purgative.

4.2 DIGNOSTICUL DIFERENTIAT

Se face pe baza examenelor descrise ca : hemoroizi, fisura anala, rectocolita ulceroasa sau ulcero-hemoragica, polipoza intestinala precum si cu diferite tumori benigne (carcinomul, fibromul).

4.3 EVOLUTIE

Cancerul rectal netratat duce la exitus in 12-18 luni. La tineri evolutia este mai rapida.

Exista 4 stadii evolutive pentru stabilirea operabilitati, tratamentului si a prognosticului tardiv astfel:

STADIUL I. – favorabil chirurgiei de exereza radicala

STADIUL II. –favorabil chirurgiei de exereza radicala in 55% din cazuri si operatii paleative

STADIUL III. –accesibil chirurgiei de exereza radicala in 16% din cazuri, in rest numai operatii paleative, radioterapie si derivatii externe

STADIUL IV. –accesibil doar chirurgiei de derivatie asociata cu radioterapia. Tumora invadeaza un organ vecin si determina metastaze ganglionare si hepatice.

5. COMPLICATIILE CANCERULUI RECTAL

In afara extensiei locale, regionale si la distanta, bolnavul poate face o serie de complicatii:

Hemoragii masive –produse prin ulceratia tumori, erodarea unui vas, ruperea unui polip. Hemoragia in cazul unei polipoze degenerate determina instalarea anemiei.

Ocluzie prin obstructie –apare mai ales in neoplasmele rectosgmoidiene

Peritonita prin perforatie diastazica –este o complicatie grava ce necesita operatii seriate, primul gest fiind acela al rezolvarii peritonitei si al obstructiei colorectului, urmand ca in timpul al doilea sa se intervina pentru boala de baza.

6. TRATAMENTUL CANCERULUI RECTAL

6.1 PREGATIREA PREOPERATORIE

Alegerea momentului operator reprezinta o problema dificila uneori datorita riscului operator mare.

Pregatirea preoperatorie impune corectarea dezechilibrelor existente pentru a imbunatati starea generala a bolnavului.

Semnele de insuficienta coronariana, tulburarile de ritm, HTA, cer pregatirea bolnavului cu dilatatoare coronariene, vitamine B, C, solutii glucozate si tonicardiace. Anemia va fi corectata prin administrarea de sange sub controlul hematocritului si a hemograme .Hipoproteinemia se corecteaza cu sange, plasma si aminoacizi. Bilantul functiei respiratorii se face clinic, radiologic si prin efectuarea probelor functionale respiratorii. La nevoie se vor administra: antihistaminice, expectorante si bronhodilatatoare.

Pentru aprecierea functiei functiei hepatice se vor efectua probe de disproteinemie,,Tc Ts’’, indexul de protrombina, electroforeza, facandu-se o pregatire de protectie hepatica cu glucoza, extracte hepatice, vitamine, aminoacizi, antibiotice.

Functia renala se va aprecia prin examenul urinei, ureea sanguina, creatinina, urografia, clearance; deficitele vor fi corectatecu dezinfectante, glucoza hipertona, manitol.

Deficitul metabolic va fi corectat cu proteine, glucide si lipide administrate oral sau parenteral.

Dezechilibrul hidro-mineral va fi corectat dupa determinarile succesive ale ionogramei. Bolnavul va fi echilibrat psihic cu: barbiturice, sedative, tranchilizante.

Pregatirea psihica are o mare importanta mai ales la cei care vor suferi operatii mutilante urmate de anus contra naturii.

Pregatirea locala a colorectului este foarte importanta avand in vedere ca septicitatea colica si a neoplasmului reprezinta un factor de agravare spre complicatii. Bolnavul va primi in zilele premergatoare operatiei un regim bogat in reziduri. Sevor administra supe de carne bogate in proteine, oua moi, lactate si sucuri naturale.

Evacuarea colorectului se realizeaza prin administrarea de purgative si clisme (2-3 in preziua operatiei; cu 24de ore inaintea operatiei, se va administra o doza de 2 gr. Neomicina/os.)

6.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul cancerului rectal este considerat astazi un tratament complex, in cadrul caruia chirurgiei ii revine rolul hotarator.

Rezultatele cele mai bune se obtin prin exereza chirurgicala larga, cuprinzand rectul si tesutul peritoneo-celulo-limfo-ganglionar, practicata in stadiile incipiente ale cancerului rectal. Intinderea exerezei deasupra tumorii trebuie sa fie de 15 cm, iar sub tumora de 6 cm.

In chirurgia cancerului de rect se folosesc metode cu intentie de radicalitate oncologica; rezectia si amputatia, iar ca paleativa:colostomia.

Pentru cancerul rectului superior si al jonctiunii rectosigmoidiene este indicata rezectia rectosigmoidiana pe cale abdominala anterioara de tip Dixon, urmata de colorectoanastomoza terminoterminala.

Pentru cancerele ampulare superioare in stadii incipiente situate le minim 7-8 cm de la orificiul anal, se recomanda rezectia rectosigmoidiana, abdominoperineala sau endoanala cu coborarea transsfincteriala a colonului proximal restant.

Pentru cancerele ampulare medii si inferioare si pentru toate tumorile voluminoase si cu invazie circumferentiala, interventia indicata si acceptata de majoritatea scolilor chirurgicale este amputatia rectosigmoidiana abdomino-peritonealaco colostomie definitiva.

In concluziile Congresului al VII-lea al chirurgilor din Romania (1935), Dr. Nastaafirma ca amputatia rectosigmoidiana de tip Miles este operatia care corespunde cel mai bine principiilor oncologice in cancerul rectal.

Daca laparotomia exploratorie arata o tumora inoperabila prin extensia locala sau prin metastaze intraperitoneale, bolnavul fiind amenintat de stenoze rectale, se va proceda la o operatie paleativa in sensul unei colostomii definitive pe colonul sigmoidian in fosa iliaca stanga.

Rezultatele chirurgiei pot fi imbunatatite prin radioterapie si chimioterapie.

6.3 TRATAMENTE ADJUVANTE

6.3.1 RADIOTERAPIA-este eficienta ca mijloc paleativ pentru bolnavii cu neoplasm rectal inoperabil sau recent. Are ca scop distrugerea tumorii cu prelungirile si adenopatiile ei sau de a iradia eventuale metastaze atunci cand sunt bine localizate.

Radioterapia in cancerul rectal poate fi de tip adjuvant asociata sau exclusiva sau ca tratament decurativ pentru unele cazuri bine selectionate, beneficiare ale unei tehnici inalt specializate sau eventualitatea mai frecventa, pentru bolnavii inoperabili.

Radioterapia adjuvanta se aplica sub forma iradierilor preoperatorii, postoperatorii sau combinate. Avantajul teoretic major al iradierii preoperatorii este diminuarea viabilitatii celulelor tumorale mobilizate prin actul chirurgical cu reducerea, in consecinta, a esecurilor locale si la distanta.

Iradierea postoperatorie permite, selectionarea bolnavilor care beneficiaza de radioterapie, pe baza identificarii factorilor de risc cu excluderea celor care nu beneficiaza efectiv, fie datorita unor leziuni putin avansate, fie din cauza evidentierii unor metastaze clinic nediagnosticate.

Radioterapia, ca tratament exclusiv al cancerului rectal, are o valoare limitata si in general este rezervata cazurilor paleative. Aceasta metoda se aplica sub forma iradierii externe sau endocavitare. Daca pentru tumori limitate la perete, controlul local si supravietuirea la 5 ani se pot indica pana la 40%, cifre mult inferioare tratamentelor radio-chirurgicale, in leziuni avansate, atat controlul local cat si supravietuirile nu ating 10%. Bolnavii cu leziuni jos si mediu situate, de dimensiuni mici pot beneficia de iradiere endocavitara, rezultatele obtinute sunt foarte bune, metoda se practica in putine centre, inalt specielizate.

Radioterapia sub forma iradierii pre sau post operatorie, ofera premisele teoretice si practice de ameliorare a rezultatelor chirurgicale.

6.3.2 CHIMIOTERAPIA-se executa imediat postoperator pentru profilaxia metastazelor.

La ora actuala in tratamentul cancerului rectal, chimioterapia ocupa un loc foarte modest, datorita inexistentei unui agent citostatic capabil sa opreasca evolutia bolii. Entuziasmul declansat initial la aparitia citostaticelor a scazut atunci cand s-a constatat ca polichimioterpia are aceleasi rezultate ca si monochimioterapia efectuata cu un singur agent SFU(Fluorouracilul), drogul cu actiune citostatica cel mai studiat in tratamentul cancerului rectal, dar care are o rata de raspuns de numai 20%.

Pentru a oferi date cat mai apropiate de realitate in cancerul rectal s-a instituit o serie de trialuri terapeutice dintre care cele mai cunoscute sunt:cel al GITSC(Gastro Intestinal Study Grup), NSABP(National Surgical Adjuvant Breast Project), protocol R-01 referitor la rect, ambele din SUA.

Concluzia initiala a studiului este ca asocierea chimioterapiei si radioterapiei este superioara tratamentului chirurgical unic.

Rata redusa de raspuns la chimioterapie se explica prin faptul ca adenocarcinoamele rectale sunt tumori cu o rata redusa de crestere, multe celule fiind gasite citostatic in faza 60 de diviziune, faza care nu poate fi alterata de chimioterapice. Pentru invingerea acestei faze s-a coasociat radioterapia.

6.3.3 IMUNOTERAPIA -tipic pentru bolnavul canceros este reducerea raspunsului imun. Datele obtinute pana in prezent arata ca imunoterapia este eficienta numai in tumorile mici.

Imunoterapia consta in administrarea prin scarificarea tegumentelor, a bacilului Calmett- Gurin (BCG) atenuat. Pentru a putea actiona si in aceste conditii, imunoterapia a fost asociata chimioterapiei.

7. COMPLICATII

Socul operator este una din complicatiile de temut la pacientii varstnici.

Hemoragia postoperatorie poate sa apara atunci cand hemostaza este precara sau mai rar coagulopatii cantitative sau calitative.

Infectia este cea mai frecventa complicatie intilnita postoperator. Morbiditatea variaza de la infectii minore, ale plagii operatorii, pana la septicemie cu soc septic si insuficienta organica.

Ileusul paralitic este o situatie normala pentru primele 3-4 zile postoperator. Pacientii prezinta dureri abdominale, distensie, greturi, varsaturi.

Hernia zonei de colostomie.

Celulita pelviana apare atunci cand nu au fost respectate conditiile de asepsie, bolnavii pregatiti local pentru operatie.

8 INGRIJIRI POSTOPERATORII

Imediat postoperator dupa administrarea premedicatiei, se va goli vezica urinara prin mictiune spontana iar la barbati se va lasa o sonda Adeneure.

Ingrijirea postoperatorie se va face in serviciul de terapie intensiva. Bolnavul va avea cele patru sonde: sonda pentru aspiratie gastrica, sonda nazala pentru oxigenare, sonda vezicala pentru controlul diurezei si golirea vezicii urinare si branula pentru perfuzii si transfuzii de sange. Se vor efectua succesiv: hemograme, ionograme, hematocritul, glicemia, proteinuria, rezerva alcalina. Bolnavul va fi pansat cu grija, protejandu-se plaga de laparatomie cu pansament imbibat in colodiu, atunci cand exista un anus abdominal. Sevor administra antibiotice cu spectru parenteral si prin tuburile de dren plasate rectoperitoneal in micul bazin. La bolnavii cu anus contra naturii, educatia este necesara pentru a se sti ingriji postoperator.

9 PROFILAXIE

Masurile profilactice cuprind actiuni de masa si individuale. Datorita deficitului de fibre alimentare, al excesului de grasimi si de proteine animale, al rolului demonstrat epidemiologic se indica adoptarea unei alimentatii prudente, care consta in administrarea unui supliment de fibre alimentare, reducerea aportului de grasimi animale si scaderea ratei proteice.

10. PROGNOSTIC

Rezultatele tratamentului complex pot duce la supravietuire peste 5 ani in urmatoarele cazuri:

– in stadiul 0 – 96%

– in stadiul I – 90%

– in stadiul II –76%

– in stadiul III – 48%

– in stadiul IV – 6%

Prognosticul se face in functie de varsta, durata evolutiei bolii, volumul tumorii, gradul de invazie limfatica si tipul tratamentuluiadoptat.

Descoperirea cat mai precoce a bolii este de importanta majora: cu cat cancerul este mai sus situat, cu atat prognosticul este mai bun.

CAPITOLUL IV

METODE SI MIJLOACE DE LUCRU

Culegerea datelor consta in culegerea informatiilor pentru identificarea problemelor pacientilor, starea de sanatate actuala, reactia la tratament si de ingrijirile care I-au fost acordate.

Aceste informatii le-am adunat prin mai multe metode:

Anamneza: am discutat cu pacientul la internare despre boala sa, semnele si simptomele aparute, date cu privire la cele 14 nevoi fundamentale necesare intocmirii planului de ingrijire.

Observarea bolnavului; am urmarit cu atentie bolnavii, comportamentul acestora in timpul bolii si ce atitudine au luat fata de boala.

Studiul foilor de observatie clinica a bolnavilor.

Analizele de laborator.S-a recoltat sange si urina.

Rezultatele obtinute sunt: VSH= 4-6 mm, glicemie= 96 mg %, azot = 20 mg% , L = 3800 mm, Ht = 30g %, Ty = 3, TQ = 16”, TH = 1’35”, Hb = 10,4%, Tr = 200.000 mm, APZ = negativ, uree= 22mg%.

Se mai fac urmatoarele investigatii: -tuseu rectal;

-rectoscopie cu biopsie

– ecografie

– irigrografie

– electrocardiograma.

CAPITOLUL V

STUDIU DE CAZ

CAZUL NR. 1

NUME SI PRENUME: V. S.

VARSTA: 56 de ani

NATIONALITATE: romana

LIMBA VORBITA: romana

MOTIVELE INTERNARII: dureri ano-rectale care apar in timpul defecatiei, diaree mucoasa, scaune lichide amestecate cu sange rosu, tenesme suparatoare.

DIAGNOSTIC: Adenocarcinom tubular rectal.

ISTORICUL BOLII: In urma cu 6 luni bolnava a prezentat scaune lichide amestecate cu sange rosu proaspat, constipatie si scadere in greutate. Bolnava se prezinta la spital, sectia chirurgie unde este internata pentru investigatii si tratament de specialitate cu diagnosticul de adenocarcinom tubular rectal. Se indica tratament chirurgical, amputatia rectului. Afost operata in data de 10 martie 2006, la ora 9, cu anestezie generala.

ANTECEDENTE PERSONALE: hepatita cronica

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga.

Se fac urmatoarele investigatii: -ecografie

-electrocardiograma

-rectoscopie

-analize de sange si urina

-tuseu rectal

Rezultatele analizelor de sange sunt urmatoarele:

VSH = 4-6 mm Tq = 16”

Glicemie = 96 mg % Th = 1’35”

Azot = 20 mg % Hemoglobina = 10,4 g%

Leucocite = 3800 mm A = negativ

Hematocrit = 30gr % P = negativ

Ty = 3 Z = negativ

In urma discutiilor cu bolnava, in prima zi postoperator am stabilit bilantul de independenta- dependenta.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Murmur vezicular fiziologic, torece dezvoltat normal, respiratie normala, de tip costal superior, valoarea respiratiei este de 18 r/ min, a pulsului de 70 p/ min, iar a TA= 160/90 mmHg; coloratia tegumentelor este roz, miscarile respiratorii sunt simetrice.

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Pacienta este alimentata si hidratata prin perfuzie cu glucoza, sre fiziologic, aminoplasmal. Prezinta scaderea apetitului, motiv pentru care a scazut in greutate, are o greutate de 50 kg sio inaltime de 164 cm.; are o dentitie completa si buna, reflexul de deglutitie este prezent, pacienta a tinut regim alimentar inainte de internare.

Nevoia de a elimina

Bolnava prezinta sonda uretrala, tub de dren la nivelul fosei iliace stangi si 2 tuburi de dren la nivelul perineului. Cantitatea de urina este de 2000ml/24ore, APZ –negativ. Imediat postoperator tranzitul pentru materii fecale este sistat, in prima zi de la aparitia gazelor. Pacienta prezinta transpiratii in mod fiziologic, nu prezinta varsaturi si nu expectoreaza.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Prezinta imobilitate, nu are modificari la nivelul coloanei vertebrale. Tonusul muscular este bun, sistemul osos integru. De obicei pacienta este activa face multa miscare, acum are nevoie de ajutor pentru a se mobiliza.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Doarme in medie 7 ore pe noapte, cu o perna sub cap. Se trezeste rar in timpul noptii cand are dureri, este putin obosita si iritata atunci cand nu doarme noaptea.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Postoperator are dificultati la imbracare. Inainte de interventia chirurgicala se imbraca si dezbraca singura, fara ajutor. Ii plac hainele lejere dar elegante; ii place sa fie curata si aranjata.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale (36,7*C ).

Nevoia de a fi curat, de a-si pastra tegumentele curate

La inceput bolnava nu-si poate efectua singura igiena corporala si necesita ajutor in primele zile. Tegumentele sunt normal colorate, prezinta intreruperi la nivelul perineului si a fosei iliace stangi.

Nevoia de a evita pericolele

Ii este teama de aparitia complicatiilor, de prognosticul bolii, este nelinistita din cauza durerii postoperatorii. Este capabila sa evite pericolele si se stie feri de sursa ce I-ar putea fac rau.

Nevoia de a comunica

Pacienta este comunicativa, intelegatoare, este orientata din punct de vedere spatial si temporal. Are prietene in salon cu care discuta despre boala sa. Familia o viziteaza des.

Nevoia de a-si practica religia

Citeste zilnic din Biblie si carti de rugaciuni. Cand are timp merge la biserica. Este de religie catolica.

Nevoia de a se realiza

Este nelinistita din cauza prognosticului bolii care ii contraindica anumite activitati, dar se consoleaza cu faptul ca nu mai este situatia dinaintea operatiei.

13 .Nevoia de a se recrea

Ii plac plimbarile, se uita la televizor cu nepotii sai si gateste foarte mult.

Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

Doreste sa invete ce tratament igieno-dietetic si de viata sa urmeze; cere lamuriri despre boala sa.

In urma bilantului de independenta-dependenta am stabilit urmatoarele nevoi alterate, ale pacientei, in ordinea importantei:

1). Nevoia de a evita pericolele – durere

– alterarea imaginii de sine

– alterarea integritatii fizice

2). Nevoia de a se alimenta si hidrata: – alimentatia si hidratarea sunt insuficiente din punct de vedere calitativ si cantitativ.

3). Nevoia de a elimina: – modificari urinare si de materii fecale.

CAZUL NR. II

NUME SI PRENUME:S.E.

VARSTA: 50 de ani

DOMICILIUL: str. Parcului nr. 3 Beclean

OCUPATIA: casnica

NATIONALITATEA: romana

LIMBA VORBITA: ramana

MOTIVELE INTERNARII: scaune hemoragice, fatigabilitate, dureri si usturimi anale accentuate la defecatie.

DIAGNOSTICUL: Neoplasm rectal.

ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu 4 luni cu scaune hemoragice, dureri si usturimi anale accentuate la defecatie, senzatie de scaun neterminat, scadere in greutate, fatigabilitate. Bolnava se prezinta la spital unde i se face irigografie si se recomanda tratament cu Fortral, laxative si regim lichidian. Simptomele nu cedeaza dupa tratament, fapt pentru care se interneaza la spitel, Sectia Chirurgie, pentru investigatii si tratament de specialitate.

Se indica tratament chirurgical – amputatia rectului. A fost operata in data de 27 mai 2006, ora 10, sub anestezie totala.

ANTECEDENTE PERSONALE: neaga.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama decedata din cauza unui neoplasm gastric.

Se fac urmatoarele investigatii: – tuseu rectal

– rectoscopie si biopsie

-ecografie

-irigografie

-ECG

Se recolteaza sange si urina.

Rezultatele examenului de sange sunt:

Hb = 14,8 g% Glicemie = 100mg%

L = 4800 mm Azot = 23mg%

Tr = 195000 mm A = negativ

Ts = 2’30” P = negativ

Tc = 7’ Z = negativ

Inurma discutiilor cu bolnava in prima zi postoperator am stabilit bilantulde independenta –dependenta.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Respiratia normala cu 18 r/ min, de tip costal superior, are regiunea toracala normal dezvoltata, miscarile respiratorii sunt sistemice, valoarea pulsului este de 60 p/ min si TA= 150/80 mmHg.

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Este alimentata si hidratata prin perfuzie cu glucoza, aminoplasmal si ser fiziologic. Prezinta o dentitie buna, nu prezinta carii dentare, iar gingiile sunt de culoare roz si aderente dintilor. Tegumentele nu prezinta semne de deshidratare. Reflexul de deglutitie este prezent.

Nevoia de a elimina

Pacienta prezinta sonda uretrala, un tub la nivelul fosei iliace stangi si doua tuburi de dren la nivelul perineului. Cantitatea de urina emisa este de 1500 ml/ 24ore culoarea galben deschisa, aspect clar, A,P,Z – negative. Tranzitul pentru gaze si materii fecale este sistat; dupa 24 ore apar gazele.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Prezinta imobilitate partiala, la nivalul coloanei vertebrale nu sunt modificari patologice, sistemul osos este integru iar tonusul muscular este bun.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nu poate dormi din cauza durerii, se trezeste des noaptea, somnu; este superficial si adoarme foarte greu. Este nelinistita si prezinta irascibilitate motivata.

Nevoia de fi curat si a-si proteja tegumentele

La inceput pacienta nu i-si poate efectua singura igiena corporala si necesita ajutor. Tegumentele sunt curate, normal colorate. Integritatea tegumentelor este intrerupta la nivelul regiunii perianale, a fosei iliace stangi, la nivelul tuburilor de dren unde are pansament datorita interventiei chirurgicale. Ii place sa fie si sa se simpta curata si ingrijita.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

Are o temperatura de 36, 4* C – afebril

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Are dificultati in imbracarea si dezbracarea hainelor si din acest motiv apeleaza la ajutor. Inainte de operatie se imbraca in functie de temperatura mediului inconjurator si in functie de anotimp.

Nevoia de a evita pericolele

Se teme de aparitia complicatiilor, de o evolutie nefavorabila si este anxioasa si nelinistita din cauza durerilor, undeori imposibil de suportat.

10. Nevoia de a comunica.

Este orientata temporo-spatial, are un debit verbal foarte bine dezvoltat este cooperanta, urmareste cu atentie ce se vorbeste in jurul sau, este sociabila iar explicatiile ei sunt insotite de gesticulatii

11. Nevoia de a-si practica religia

Are religia ortodoxa si spune ca merge la biserica

Nevoia de a se realiza.

Aceasta nevoie va fi putin cam greu de realizat deoarece interventia nu ii permite sa faca tot ce doreste . Se consoleaza cu gandul ca familia o asteapta acasa cu drag .

Nevoia de a se recrea

Cea mai buna recreere este sa croseteze uitandu-se la televizor .

Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

A invatat si sa obisnuit cu faptul ca va trebui sa tina un regim igieno-dietetic si de viata de acum inainte.

In urma bilantului de independenta-dependenta am stabilit alterarea urmatoarelor nevoi:

Nevoia de a evita pericolele: – durere postoperatorie

– alterarea imaginii de sine

– alterarea integritatii fizice

Nevoia de a se alimenta si hidrata: – alimentatie si hidratare insuficienta calitativ si cantitativ

Nevoia de a elimina: – modificari de eliminare a urinei si materiilor fecale

Nevoia de a dormi si a se odihni: – insomnie

CAZUL NR. III

NUMELE SI PRENUMELE: M.A.

VARSTA: 62 ani

DOMICILIU: Bistrita Str. Campului nr. 24

OCUPATIA: pensionar

NATIONALITATEA: Roman

LIMBA VORBITA: Romana

MOTIVELE INTERNARII: dureri anale accentuate la defecatie, rectoragii, senzatie de defecatie neterminata, constipatie, scadere in greutate.

DIAGNOSTIC: Neoplasm rectal

ISTORICUL BOLII: Bolnavul acuza constipatie, dureri anale la defecatie, rectoragii, scadere ponderala (cca. 2 Kg/luna), motivul pentru care se interneaza, cu doua luni in urma la spital pentru investigatii si tratament de specialitate. Se indica operatie chirurgicala, amputatia rectului. A fost operat in data de 07. 03. 2007 la ora 11, sub anestezie generala.

ANTECEDENTE PERSONALE: neaga

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neaga

Se fac urmatoarele investigatii:

Tuseu rectal

Rectoscopie cu biopsie

Electrocardiograma

Ecografie

Analize de sange

Examen de urina

Rezultatele examenului de sange:

Hb =13,7% Glicemie = 90 mg%

L = 4900 mm. Uree = 22mg%

Tr = 200000mm. A = negativ

Ts. = 2’40” P = negativ

Tc. = 6’10” Z = negativ

Colesterol = 180 mg%

In urma discutiei cu bolnavul in prima zi postoperator am stabilit bilantul de independenta-dependenta.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Bolnavul respira normal, valoarea respiratiei este de 17 r/min are o respiratie de tip abdominal, torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice. Valoarea pulsului este de 78/min., si T.A =160/80 mmHg. Tegumentele sunt putin palide iar mucoasele deschise la culoare.

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Este alimentat si hidratat prin perfuzie cu glucoza 10 %, ser fiziologic, aminoplasmal. Prezinta dentitie buna, reflexul de deglutitie este prezent. Bolnavul prezinta scaderea apetitului, motiv pentru care a scazut mult in greutate (cca. 2 Kg/luna).

3. Nevoia de a elimina

Pacientul are anus iliac, sonda uretrala pentru eliminarea continutului vezical, tuburi de dren la nivelul perineului si sonda de aspiratie nazo-gastrica. In prima zi de la operatie apar gazele. Cantitatea de urina eliminata este de 1700 ml./24 h de culoare galben deschis si cu aspect clar; A.,P.,Z., sunt negative.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nu prezinta modificari ale coloanei vertebrale sau ale tonusului muscular. Sistemul osos este integru, fara modificari.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Bolnavul doarme in medie cam 7 ore pe noapte

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Acum are nevoie de ajutor. Se imbraca in functie de clima. Ii place sa fie curat si aranjat.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale

Pacientul este afebril, valoarea temperaturii este de 36,2* C.

Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele

Este ajutat la efectuarea igienei corporale. Tegumentele sunt normal colorate, dar prezinta plaga chirurgicala, care este ingrjita in mod aseptic. Imbracamintea pacientului este curata.

Nevoia de a evita pericolele

Are teama la efectuarea unor tehnici necesare terapiei. Ii este teamade eventualele complicatii care pot surveni postoperator.

Nevoia de a comunica

Este orientat temporo-spatial, se intelege bine cu restul pacientilor din salon, este cooperant, raspunde prompt la solicitarile personalului de ingrijire.

Nevoia de a-si practica religia

Este de religie ortodoxa si merge la biserica in zilele de sarbatoare.

Nevoia de a se realiza

Se teme de prognosticul si de evolutia nefavorabila a acestei boli.

Nevoia de a se recrea

Ii place sa se plimbe, ii place fotbalul.

Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

Pune intrebari legate de boala sa, invata ce tratament igienico-dietetic si de viata trebuie sa urmeze.

In urma bilantului de dependenta-independenta am stabilit care din cele 14 nevoi nu sunt satisfacute.

Nevoia de a evita pericolele:

alterarea imagini de sine

alterarea integritati fizice

durere

Nevoia de a se alimenta si hidrata: – alimentatia si hidratarea sunt insuficiente calitativ si cantitativ.

Nevoia de a elimina: – modificari de eliminare urinara si de materii fecale.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: – risc de aparitie a complicatiilor trombo-embolitice.

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

In urma stagiului efectuat la Spitalul Judetean Bistrita, sectia Chirurgie, am urmarit indeaproape 3 bolnavi operati de neoplasm rectal. Astfel am constatat ca echipa de asistenti medicali are unul din cele mai importante roluri in procesul de ingrijire al acestora. In ciuda tuturor posibilitatiilor de diagnosticare precoce si de tratament, neoplasmul rectal reprezinta o maladie cu incidenta crescuta in aria noastra geografica.

Intr-o sectie de chirurgie cu profil de urgenta, bolnavii se prezinta de cele mai multe ori in stadiul complicat (stenoza, hemoragii, perforatie, invazie, metastaze) facand astfel dificila interventia chirurgicala.

O crestere a incidentei terapeutice este posibila numai prin depistarea precoce a bolii (screening), ceea ce face ca tratamentul sa fie aplicat in fazele incipiente ale bolii, rezultatele devenind astfel mai bune. Mortalitatea bolnaviilor cu cancer rectal este relativ scazuta (8%) fata de restul cancerelor care afecteaza organismul.

BIBLIOGRAFIE

E. Proca – Tratat de patologie chirurgicala Vol. VI 1986

Pr. Dr. Gherasim – Medicina interna vol. III ( Boli digestive hepatice si pancreatice ) – Editura Medicala 2000 Bucuresti

Victor Emilian Bancu – Patologia Chirurgicala – Editura Medicala 1979 Bucuresti

Conf. Dr. Lucian Lazar – Cancerul rectal – Editura Sincron 1992

Lucretia Titirca – Ghid de Nursing – 1995