Particularitati de Ingrijire a Bolnavilor cu Astm Bronsic

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PLĂMÂNILOR

Plămânii sunt organele principale ale respirației.Sunt în număr de doi : unul drept , altul stâng.La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze .Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale , complet separate între ele .

Seroasele pleurale plămânii , separați prin mediastin , sunt situați în rândul lor , în cavitatea toracică . Între plămâni , pleurele pulmonare și pereții cavității toracelui se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie .

Dimensiunea .Capacitatea totală adică cantitatea maximă de aer pe care o conțin cei doi plămîni este în medie de 4500—5000 cmc.Capacitatea vitală reprezintă vol umele de aer care pot fi utilizate în procesul de ventilație pulmonară și exprimă valoarea funcției respiratorii. Ea reprezintă, în condiții obișnuite 3500—4000 ml.[Victor Papilian-Anatomia ;i Fiziologia Omului,vol.II.pg.233]

Fig.1.Imagini plămâni

Consistența și culoarea. Consistența plămânilor este moale, spongioasă și foarte elastică. La naștere plâmânii au culoare roșie, iar după primele respirații roză. La nou-născutul care nu a respirat, plămânii sunt gri-albicioși și puși într-un vas cu apă cad la fund, spre deosebire de plămînii care au respirat și care plutesc la suprafața apei.

Acest fapt are o deosebită valoare medico-legală, pentru a pune diagnosticul dacă copilul s-a născut mort, sau a murit după ce a respirat (docimazia hidrostatică).La adulți culoarea plămânilor devine cenușie și prezintă depozite negricioase, deoarece în mediile viciate cu particule de cărbune, siliciu, fier etc, țesutul reticuloendotelial al plămânilor se încarcă cu aceste particule, dând în unele cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza, sideroza. Depozitul de particule de pulbere este variabil după diferitele porțiuni ale plămânilor: este mai abundent la vârf și în porțiunea vertebrală, acolo unde excursiunile respiratorii sunt mal reduse.

Conformație exterioară și raporturi .Cei doi plămîni, suspendați prin pediculii lor, pot fi comparați cu două jumătăți ale unui con tăiat de la vîrf spre bază. In acest mod, fiecare plămîn prezintă o bază, un vârf, două fețe și două margini.Aceste elemente realizează raporturi de vecinătate prin intermediul pleurei.

Baza (Basis pidmonis). Repauzează pe diafragmă, motiv pentru care mai este numită și fața diafragmatică (Facies diaphragmatica). Baza este puternic excavată (concavă), deoarece se mulează pe fața superioară, boltită, a diafragmei. Concavitatea bazei este înclinată: privește nu numai în jos, dar în același timp anterior și medial.Diafragma este mai ridicată în dreapta din cauza ficatului.

Ca urmare baza plămânului drept este situată pe un plan mai înalt decât baza plămânului stâng.Prin intermediul diafragmei, baza plămânului stâng are raporturi cu splina, fundul stomacului și parțial și cu lobul stâng al ficatului. Baza plămânului drept răspunde, tot prin intermediul diafragmei, recesuriîor subfrenice și feței diafragmatice a ficatului .Așa se explică posibilitatea ca un abces subfrenic să perforeze diafragma și să se evacueze într-o bronhie.

Vârful (Apex pulmonis). Vârful părăsește cavitatea toracică, depășind orificiul superior al acesteia cu 2—3 cm; răspunde fosei supracla-viculare mari de la baza gâtului.Vârful este acoperit de cupola pleurală și răspunde prin intermediul acestei a primei coaste, arterei subclavii, care lasă o impresiune la acest nivel, ganglionului stelat, nervului telexului brahial și mușchilor scaleni . Uneori se mai găsește pe vârful plămânului drept un șanț determinat de vena cavă superioară . .[Victor Papilian-Anatomia ;i Fiziologia Omului,vol.II.pg.234]

Fața costală (Facies costalis). Este convexă,rotunjită; privește înainte, lateral și înapoi,mărind curba descrisă de coaste. De altfel, coastele imprimă pe această față cîteva șanțuri transversale.

Fața medială (Facies medialis). Prezintă:O zonă posterioară rotunjită, numită porțiunea vertebrală. (Pars vertebralis)care pătrunde în șanțul pulmonar al toracelui osos. Raporturile acestei porțiuni se realizează cu :

Fețele laterale ale corpilor vertebrelor toracale ;

Extremitatea posterioară a coastelor ;

Spațiile intercostale și ganglionii simpatico toracali ;

Nervii intercostali și vasele intercostale .

O zonă anterioară, mai largă și ușor concavă, numită porțiunea mediastina1ă (Pars mediastinalis), datorită raporturilor pe care le are cu organele din mediastin.

Pe porțiunea mediastinală este situat hilul plămânului (Hilus pulmonis). Acesta reprezintă locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar. Hilul este ușor excavat și situat în treimea superioară a feței mediale. La nivelul hilului pulmonar formațiunile pediculului realizează raporturi complexe între ele. Astfel la nivelul hilului drept, bronhia este situată posterosuperior, artera înaintea ei, iar venele pulmonare inferior față de arteră.

La nivelul hilului slâng elementul superior este artera, sub ea fiind situată bronhia; dintre venele pulmonare, una este situată înaintea bronhiei iar cealaltă dedesubtul ei.

Hilul împarte porțiunea mediastinală a feței mediale într-o zonă prehilară, situată înaintea hilului și alta retrohilară, situată înapoia lui.Porțiunea mediastinală a plămânilor realizează -cum s-a mai afirmat-raporturi cu organele mediastinale. Unele din aceste organe imprimă forma lor pe plămâni.

La plămânul drept se întâlnesc:

●impresiunea retrohilară a venei azigos;

●arcul acesteia este situat deasupra hilului;

●prehilar apare impresiunea venei cave superioare, situată în porțiunea superioară a feței;

●dedesubt apare impresiunea, puțin accentuată, a inimii.

La plămânul stâng se întâlnesc impresiunea arcului aortic, situată deasupra și impresiunea aortei descendente, situată înapoia hilului. Dedesubtul hilului fața pre zintă puternica impresiune cardiacă (Impressio cardiaca), determinată de inimă și pericard.

Pe lângă formațiunile menționate, porțiunea mediastinală realizează (prin intermediul pleurei) raporturi cu: esofagul, traheea, nervii vagi, nervii frenid și timusul (sau cu țesutul timic).Fețele plămânilor prezintă arii poligonale, delimitate de linii.pigmentate. Aceste arii sunt mai evidente pe fața costală. Ele reprezintă conturul lobulilor superficiali ai plămânilor.

Marginea anterioară (Margo anterior) separă fața costală de cea medială. Ea este ascuțită; la dreapta este ușor convexă, în timp ce Ia stînga prezintă o scobitură situată sub nivelul coastei a patra, scobitura cardiacă (Incisura cardiacă pulmonis siniștri), determinată de prezența inimii și a pericardului.

Sub scobitura cardiacă, marginea anterioară trimite o prelungire medială, numită lingula .Marginea anterioară răspunde înainte sternului și înapoi pericardului, pe care repauzează.

Marginea inferioară (Margo inferior) circumscrie baza plămânului. Separă baza de cele doua fețe: costală și medială. Baza plămânului fiind înclinată, marginea urmează același plan, fiind mai coborâtă în porțiunea ei posterioară.Miarginea inferioară pătrunde în recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.Pe fețele plămânilor se întâlnesc fisuri sau scizuri adinei, care divid organul în lobi.La plămânul stâng se întâlnește o scizură sau fisură oblică (Fissura obliqua).

Ea pornește de pe fața medială a plămânului, imediat deasupra hilului; se îndreaptă în sus și înapoi și trece pe fața costală, la circa 6 cm sub vârf; străbate fața costală, mergând în jos și înainte și intersectează marginea inferioară și baza plămânilor; ajunge din nou pe fața medială, pe care urcă până atinge limita Inferioară a hilului. Fisura oblică pornește în consecință de la nivelul hilului și se termină tot la nivelul acestuia.Fisura oblică divide plămânul stâng în doi lobi: superior și inferior (Lohus superior și Lohus inferior).

Lobul superior are formă conică. El cuprinde vîrful, marginea anterioară, este cea mai mare parte a feței costale și mediale și puțin din baza pHmînului. Lobul inferior este cubic și formează cea mai mare parte a plămânului stâng. .[Victor Papilian-Anatomia ;i Fiziologia Omului,vol.II.pg.237]

La plămânul drept fisura oblica are un traiect asemănător cu fisura oblică a plămânului stâng, apare însă și fisura orizonta1ă (Fissura horizontalis).

Ea pornește de pe fața costală a plămânului drept, desprinzându-se din porțiunea mijlocie a scizurii oblice; se îndreaptă medial, străbate marginea anterioară a plămânului, ajunge pe fața medială a acestuia și se termină Ia nivelul hilului.

Fisurile plămânului drept separă trei lobi: superior, mijlociu și inferior (Lohus superior, Lohus medius, Lohus inferior). Cei trei lobi ai plămânului drept sunt inegali. Cel mai voluminos este lobul inferior, iar cel mai mic lobul mijlociu.

Lobul superior are formă conică, iar lobul inferior formă cubică, la fel cu lobii corespunzătorii de la plămânul stâng. Lobul mijlociu al plămâniilui drept ,are forma unei prisme cu baza orientată lateral.

La nivelul fisurilor, lobii pulmonari au și câte o față interlobară acoperită de foița viscerală a pleurei, pătrunsă Ia acest nivel. Fețele interlobare nu sunt drepte și nici nu sunt situate într-un singur plan: sunt fețe sinuoase cu ridicături și depresiuni, iar planul lor se îndepărtează de cel orizontal.

Din această cauză, la examenul radiologie planul fețelor interlobare (numit și plan fisurai) apare ca o intersecție de linii opace și ocupă o zonă cu o înălținne de câțiva centimetri. In cazul zuritelor (procese inflamatorii oare interesează pleurele fețelor interlobare), imaginea radiologică a planului fisural este bine evidențiabilă.

Rădăcina plămânului (Radix pulmonis).Rădăcina plămânului sau pediculul pulmonar este formată din totalitatea elementelor anatomice oare vin sau pleacă de la plămân.

Aceste elemente trec prin hilul plămânului, unde realizează pori (menționate la descrierea hilului plămînilor).Există doi pediculi pulmonari: unul drept și altul stâng.

Pediculii pulmonari sunt alcătuiți din: bronhia principal, artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele bronhlce, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului (nervos) pulmonar și de țesut conjunctiv mediastinal.De aceea bronhiile principale realizează raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar, numite raporturi întrapediculare.

Structura plămânilor.Plămânii sunt constituiți în felul următor:

●Componenta bronhiola, care se arborizează în ramificații din ce în ce mai mici și are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar;

●Componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare;

●Stroma, care delimitează și unește celelalte componente ale plămânilor;

●Vasele și nervii plămânilor.

Componenta bronhială formează ramificații intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare grupează în jurul lor celelalte componente ale plămânilor: parenchimul, stroma, vasele și nervii, realizând împreună cu acestea teritoriile bronhopulmonare.

Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au în jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe măsura ce bronhiile se împart în ramuri din ce în ce mai mici, în jurul lor se organizează și teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redusă.

Urmărind ramificațiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observă că bronhia principală dreaptă dă trei bronhii lobare (Bronchus lobaris): superiora, mijlocie si inferioara (Bronchus lobaris superior dexter,

Bronchuslobaris medius dexter, Bronchus lobaris inferior dexter), în timp ce bronhia principală stângă dă două bronhii lobare: superioara si inferioara (Bronchus lobaris superior sinister, Bronchus lobaris inferior sinister).

Numărul bronhiilor lobare corespunde astfel numărului de lobi ai fiecărui plămân, bronhia lobară servind la aeratia parenchimului lobar corespunzator.

Fig.2.Configurația plămâni

Bronhiile lobare se divid în continuare in bronhii segmentare (Bronchus segmentalis). Bronhiile segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare.

Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronchopulmonalia) se caracterizează prin:

aerație proprie, dată de bronhia segmentară

pedicul arterial propriu;

stroma intersegmentară care le delimitează de segmentele vecine;

particularități radiologice și clinice proprii.

Aceste caracteristici conferă fiecărui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilație, arterială, topografică, radiologică și clinica). In acest fel sunt posibile intervenții chirurgicale conservatoare, limitate numai la porțiunile afectate ale plămânului.

Cunoașterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebită valoare aplicativă medico-chirurgicală.La nivelul plămânului drept se întâlnesc zece bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor același număr de segmente bronhopulmonare:

Componenta parenchimatoasă. Ramurile bronhiilor segmentare continuă să se dividă în bronhiole lobulare sau terminale (Eronchioli). Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezintă unitățile morfologice ale plămânilor, adică lobulii pulmonari.Bronhiolele lobulare se ramifică apoi în bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii).

Acestea continuă să se ramifice în duete alveolare (Ductuli alveolares), terminate prin dilatații, numite săculeti alveolari (Sacculi alveolares). Saculetii se compartimentează în mai multe formațiuni .

Vasele si nervii plamânilor .Vascularizația plămânilor este dublă: funcțională și nutritivă.

Vascularizația funcțională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă și de cele patru vene pulmonare: două drepte și două stângi.

Trunchiul pulmonar pornește din ventriculul drept al inimii și duce la plămâni sânge sărac în oxigen, iar venele pulmonare aduc sângele bogat în oxigen de la plămâni la atriul stâng al inimii.

Trunchiul pulmonar si venele pulmonare alcatuiesc vasele circulatiei mici, prin care se asigura schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sange in aerul alveolar si trecerea oxigenului din aerul alveolar in sangele capilarelor perialveolare. .[Victor Papilian-Anatomia ;i Fiziologia Omului,vol.II.pg.243]

Artera pulmonară dreaptă situată înaintea, apoi dedesubtul și în cele din urmă postero-lateral față de bronhia principală, se divide chiar înainte de pătrunderea ei în hil, în patru ramuri:

Ramura superioară (a lobului superior) da cinci diviziuni segmentare: apicală, pentru segmentul apical; anterioară ascendentă și anterioară descendenta, pentru segmentul anterior; posterioară ascendentă și posterioară descendenta, pentru segmentul posterior.

Ramura mijlocie (destinată lobului mijlociu) da doua diviziuni segmentare: laterală și medială pentru segmentul lateral, respectiv medial.

Pleura .Plămânii sunt acoperiți de o membrană – pleura. Aceasta este formată din două foițe, una viscerală care aderă la suprafața pulmonului și una parietală care aderă la peretele toracic.

Între cele două foițe există o cantitate de lichid cu rol în mișcările respiratorii.Cantitatea de lichid ce se găsește între foițele pleurei este de 15 ml, dar în 24 de ore se secretă 600 de ml de lichid, ceea ce înseamnă că lichidul pleural este reînnoit de mai multe ori într-o singură zi.

Pleura reprezintă o membrană seroasă constituită din unirea a două foițe, viscerală și parietală, care se continuă una cu cealaltă, delimitând între ele o cavitate, numită cavitate pleurală (cavum pleurae).

Aceasta este o cavitate virtuală, însă poate deveni reală atunci când în ea se acumulează aer sau diverse revărsate patologice.Cele două cavități pleurale, dreaptă și stângă, nu comunică între ele, fiind separate de mediastin, dar în unele condiții, pleurele parietale de ambele părți vin în contact anterior în spatele sternului .Pleura realizează practic doi saci care învelesc fiecare câte un plămân.

Ventilația pulmonară este un proces dinamic ce asigură pătrunderea aerului în căile respiratorii. Inspirația (introducerea aerului) este un proces activ, consumator de energie, realizat prin contracția mușchilor inspiratori ce duce la creșterea volumului cutiei toracice.

Plămânul urmează cu fidelitate mișcările toracelui. Expirul – un proces pasiv, este realizat prin relaxarea mușchilor respiratori ceea ce duce la scăderea volumului cutiei toracice.

Aerul pătrunde în plămâni datorită existenței unor diferențe de presiunea între aerul atmosferic și aerul din plămâni. Viteza de deplasarea în căile aeriene este de 30 cm/sec și scade până la 0 în alveole.

Din volumul de aer inspirat, doar 2/3 participă la schimburile gazoase, restul rămâne pe trahee sau în bronhii – spațiu mort din punct de vedere funcțional.

Volumele respiratorii se pot măsura cu un aparat denumit spirograf. Acesta măsoară capacitatea vitală (CV) – formată din volum curent (VC), volum inspirator de rezervă (VIR) și volum expirator de rezervă (VER).

VC – este volumul de aer ce pătrunde în plămâni în timpul unei respirații obișnuite, de repaus. Acesta este de 500 de ml de aer, din care doar 350 de ml ajung în teritorii unde se realizează schimburi gazoase.

VIR – este volumul maxim de aer ce poate fi introdus în plămâni după un inspir normal. Valoarea acestuia este de 1200 – 1500 de ml de aer și împreună cu VC formează capacitatea inspiratorie a plămânului (CI).

VER – este volumul maxim de aer ce poate fi eliminat din plămân după un expir normal și are valoarea de 1200 de ml.

Pe lângă aceste volume mai există și volumul rezidual (VR). VR este volumul de aer ce se găsește mereu în pulmoni și nu poate fi eliminat, doar reînnoit.

Valoarea VR este de 1200 de ml și împreună cu CV formează capacitatea pulmonară totală (CPT). Volumul rezidual are o mare importanță în medicina legală.

Cu ajutorul volumului rezidual se poate stabili dacă un copil s-a născut mort sau a murit după naștere – VR pătrunde în plămâni după primul inspir. Dacă copilul s-a născut mort pulmonii acestuia nu vor pluti în apă, dar dacă a respirat după naștere, plămânii vor rămâne la suprafața apei.

ALTE FUNCȚII ALE PLĂMÂNILOR .Plămânul, ca majoritatea organelor, are o funcție principală – funcția respiratorie, dar și alte funcții secundare: funcția antitoxică, metabolică sau de depozit.

Funcția antitoxică .Prin inspir sunt inhalate particule care pot dăuna organismului: pulberi, bacterii, gaze toxice.

Particulele cu un diametru mai mare sunt reținute în mucusul de pe trahee sau bronhii, dar cele cu un diametru mic – sub 3 micrometri, ajung în alveolele pulmonare. Toate particulele oprite de mucus sunt eliminate odată cu acesta prin mișcările cililor.

Pe lângă transportul ciliar mai intervine reflexul de tuse și strănut, ce contribuie la eliminarea secrețiilor contaminate cu particule.

Particulele ajunse în alveole sunt fagocitate de către macrofage.Cele care scapă de macrofage i-au contact cu surfactantul din alveole.

Acesta conține enzime (lizozim, esteraze), interferon sau anticorpi Ig A ce distrug bacteriile și previn colonizarea alveolelor (zone sterile în mod normal).Pe lângă protecția organismului de bacterii, plămânii pot elimina unele toxine din corp.

Acestea sunt substanțe volatile ce trec ușor prin membrana alvolo-capilară – se produce halena respriatorie. Se poate elimina prin acest mod alcoolul, ureea, oxidul de azot.

Funcția metabolică .Plămânul este implicat în metabolismul glucidic, lipidic, proteic și în metabolizarea unor hormoni sau mediatori chimici.

Plămânul determină conversia angiotensinei I în angiotensină II – o substanță cu efecte puternice de vasoconstricție. Plămânii sintetizează o gamă largă de substanțe cu diferite efecte în organism – prostacicline, tromboxani sau leucotriene.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

Definiție.Astm bronșic este boală de etiologie plurifactorială care apare la personae cu hiperactivitate bronhică la o multitudine de stimuli.

Ea se caracterizează prin crize repetitive de dispnee șuierătoare (wheezing,) provocată de o obstrucție bronhică generalizată ,variabilă ca intensitate și reversibilă în mod spontan sau după aplicarea unui tratament.

Clasificare . După criteriul etiologic se deosebesc două tipuri de astm bronșic:

●Astmul bronșic alergic –se mai numește și extrinsic sau atopic .El are la bază o reacție alergică a bolnavului la un antigen present în mediul ambient (exogen).

●Astmul bronșic nealergic – nu are la bază o etiologie bine definită și nici un mechanism pathogenic cunoscut.În categoria astmului bronșic nealergic sunt incluse :

astmul endogen sau infecțios-intrinsec

astmul iritativ prin factori fizici sau chimici

astmul provocat de efort-exercise induced asthma

alte forme de astm cu etiologie neprecizată.

Este de reținut că și în astmul infecțios a fost incriminat un mechanism allergic,în care,,endoalergenii sunt reprezentați de produși de distrugere sau de toxine ale bacteriilor ,virusurilor sau paravirusurilor din focarele de infecție acute sau cornice ,situate în special în căile respiratorii superioare,sinusuri sau amigdale.

În general, agenții patogeni specifici provoacă frecvent manifestările clinice specifice (de exemplu, virusul respirator cauzează, de obicei, astmul bronșic), totuși aceștia pot provoca mai multe tipuri de sindroame respiratorii virale. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.345]

Etiologie și patogenie.Principalii factori etiologici ai astmului bronșic sunt:

Alergia.În aproximativ 10-20 % din cazurile de astm bronșic ,la adult factorul etiologic este reprezentat de alergie.Rolul alergenilor este sigur și dovedit,dar numai pentru un număr limitat de cazuri.

S-a constat că alergia la praful de casă este cea mai frecventă cauză a astmului alergic atopic.În aproximativ 60 % din cazurile de alergie la praful de casă, sensibilizarea se datorește particulelor desprinse dintr-o molie sau particulelor de păr,de animale domesticite,pene de păsări,etc.

Făina de grâu,care provoacă astmul allergic al morarilor sau brutarilor,este alergenică prin particulele desprinse dintr-un acarian.

Polenul este și el încriminat frecvent în alergia căilor respiratorii și în etiologia astmului alergic.

Unele pulberi sau reziduuri de combustie incompletă din mediul industrial,prezente în diferite locuri de muncă apotențe alergenice,care pot fi cauzate de astm professional.

Este de reținut că,alergenii sunt antigeni slabi,neofensivi pentru majoritatea populației și active numai la subiecții atopici.

Infecția bronșică . Rolul și mecanismul de acțiune al infecției în apariția stării de hipersensibilitate la subiecții cu predispoziție înnăscută și în menținerea hiperactivității bronșice nu este încă complet elucidate.

În numeroase cazuri însă, debutul astmului este precedent de infecții acute sau cornice ale căilor respiratorii.

Dintre infecțiile bacteriene,cea ca Hemophilus influenza,pare a avea un rol în etiologia astmului bronșic,germenul fiind frecvent izolat din sputa bolnavilor cu btonșită cronică și astm. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.346]

Dar rolul acestui microb în apariția astmului nu este clar, cu toate că s-a obținut pozitivarea testelor cutanate tardive ,la un mare număr de bolnavi și a fost făcut responsabil de producerea unei reacții alergice de tip IV.

În unele cazuri de astmul bronșic allergic intrinsic este prezentă o infecție bronhică cu răspuns allergic la antigeni bacterieni,iar în altele infecția acționează numai ca factor irritant.

Este de reținut că ,o alergie infecțioasă provocată de antigeni bacterieni ,poate întreține infecția bronșică sau poate favoriza instalarea alteia cu același tip de germen.

Rolul infecției bronșice în agravarea astmului sau a bronșitei cu ,,weesing,, la mulți copii și adulți este bine cunoscut. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.347]

În asemenea cazuri intră în discuție și rolul unui deficit de IgA,în lumenul bronșic,consecutive leziunilor mucoasei bronșice din bronșitele cornice, care alterează funcția secretzorie de IgAs.

Nu s-a precizat încă, dacă pe lângă deficitul de IgAs,care favorizează infecțiile virale și bacteriene –în cursul cărora apare un bronhospasm-intervine și deficitul de alfa ,antitripsină și alți inhibitori ai proteinazelor.

Unii factori iritanți. Unii agenți de natură fizică sau chimică inhalați,cu praful,fumul și gazelle,prezenți adesea în mediu de lucru,pot provoca,la persoanele cu hiperactivitate bronșică,obstrucții bronșice,nu atât prin reacții alergice,cât mai ales prin iritația mucoasei bronșice.Fumatul pasiv poate declanșa o criză de bronhospasm la un bolnav asmatic.

Predispoziția familial.S-a constatat că în familia de asmatici,incidența acestei boli este mai crescută decât la martori,iar unele studii au arătat co astmul bronșic ar fi determinat genetic și că ar putea fi moștenit printr-o singură genă autostomală dominant cu penetrație redusă.

Factorii psihici și efortul fizic intervin frecvent în declanșarea și întreținerea crizelor de astm bronșic ,fie prin intermediul unei emoții puternice ,fie prin intermediul reflexelor condiționate.

Stresul psihic are un rol modulator al pragului de excitabilitate bronhică ,cu deosebire la subiecții predispuși constituționali,cu un system bronhic hiperactiv.

Este de reținut că,astmul pur psihogen trebuie considerat a fi excepțional de rar și afirmat numai după examen clinic și de laborator ,care nu descoperă nici una din cauzele obișnuite ale astmului .

În ceea ce privește efortul fizic ,la numeroși astmatici și îndeosebi la copii și tineri s-a constat că,efoirturile fizice de intensitate variabilă-fugă,sport- pot declanșa un bronhospasm cunoscut sub numele de astm indus prin exercițiu,care apare cu regularitate la eforturi de aceeași natură și intensitate . [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.348]

Factorii de risc.Probabilitatea de îmbolnăvire este crescută în următoarele stări și circumstanțe patologice,care reprezintă așa numiții factori de risc ai astmului bronșic.Dintre aceștia cei mai importanți sunt:

antecedente familiale de astm bronșic

existența unor afecțiuni alergice actuale sau în antecedente

expunerea profesională cronică la alergeni și agenți iritanți ai cîilor aeriene

punerea în evidență a unei sensibilizări mute la un alergen inhalant

Prezența de bronhopneumopatii infecțioase cronice

Existența unor factori psihici-situații conflictuale,traumatisme psihice , a unei nevroze sau a unor trăsături nevrotice .

Este de reținut că la persoanele cu polipoză nazală riscul de îmbolnăvire prin astm bronșic este crescut,dacă acestea au și o hiperactivitate bronșică primară constituțională.

Manifestări clinice.Criza de astm bronșic .În formele lui atipice , astm bronșic, se manifestă prin accese paroxistice de dispnee .Crizele din astm survin uneori fără vreo regulă și fără vreo cauză clară,cu predilecție în cursul nopții .

În unele cazuri survin în legătură cu anumiți factori ,în care anumite condiții și împrejurări variate,multiple și nespecifice ca umezeala ,ceața,fumul,praful,aerul rece ,emoțiile puternice ,efortul fizic.

Alteori crizele survin în anumite condiții și mereu aceleași –o anumită încăpere ,un anumit și mereu același mediu ,contactul permanent cu același alergen sau medicament.

În unele cazuri,ele sunt precedate de strănuturi,lăcrimare,neliniște ,gâdilătură în gât ,elemente nesemnificative pentru diagnostic.

Dispneea este absolut tipică.Ea are frecvență rară,iar experiența este prelungită ,efectuată cu ajutorul mușchilor respiratorii complementariÎn criza de astm este caracteristică expirația șuierătoare ca un țiuit.

În ceea ce privește tusea,poate fi uscată sau umedă,cu o spută mucoasei lipicioase ,cu eliminare dificilă și de aspect perlat.

Sputa devine mucopurulentă în prezența unei infecții traheobronșice primare sau secundare.

Tusea se asociează ,de regulă,cu criza de astm,dar poate fi uneori singura manifestare clinică a astmului sau poate provoca ea însăși un acces .

La examenul clinic obiectiv fața bolnavului este buhăită,suferindă,anxioasă,lividă,

roșie,- cianotică,acoperită de sudori și cu ochii proeminenți. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.351]

Bolnavul se așează într-o poziție cât mai favorabilă pentru o respirație,de obicei șezând,uneori pe un scaun întors ,cu antebrațele pe speteaza acestuia proiectat înainte,cu gura deschisă și nările deschise.

Examenul fizic al aparatului respirator în timpul accesului pune în evidență:

● torace destins;

●mușchii respiratori auxiliari proeminenți;

●bradipnee cu expir prelungit;

●prezența de foarte numeroase raluri bronșice ronflante și mai ales,sibilante diseminate în ambele arii pulmonare (zgomot de porumbar) și respirație șuierătoare care se aude de la distanță (weshing);

●hipersonoritate și murmur vezicular diminuat consecutive fenomenului de încarcerare a aerului (air trapping).

Formele clinice ale astmului bronșic extrinsec. Este provocat de diverși alergeni exogeni,care pătrund în organism,de regulă prin inhalație.

La baza lui stă un mecanism imunologic,reprezentat de reacția alergică de tip I.Reprezintă 70-80 % din totalul cazurilor de astm.

Predispoziția familială este prezentă în 50 % din cazuri iar antecedentele familiale atopice în aproximativ 60 % din cazuri.

astmul bronșic extrinsec se caracterizează prin accese paroxistice de dispnee și tuse însoțite de ,,wheeting,, , care cedează la medicația bronhodilatatoare,sau spontan și sunt urmate de intervale libere asimtomatice.El apare numai la contactul de alergenul,față de care bolnavul este sensibilizat.

Astmul bronșic intrinsec.Etiopatogenia lui este mai puțin cunoscută,rolul infecției fiind mult discutat,fie ca factor inițiator alș bolii,fie ca factor de declanșare a acceselor și de întreținere a evoluției.

Accesele de disdpnee sunt provocate atât de infecții cât și de excitanți nespecifici fizici sau chimici ( mai rar de analgezice) sau pot apare spontan.Astmul intrinsec reprezintă 20-30 % din totalitatea cazurilor de astm.

Predispoziția familială ca și antecedentele atopice ale bolnavului sunt prezente numai în aproximativ 10 % din cazuri. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.352]

Debutul bolii poate avea loc înainte de vârsta de 5 ani , sau după 35-45 ani.În unele cazuri bolnavii sunt purtători de polipoză nazală.

Concentrația IgE în ser este normală sau scăzută,iar testele cutanate la alergeni,ca și testul de provocare btonhică cu alegen sunt negative.

Infecția bronhică asociată este totdeauna primară.Spre deosebire de astmul extrinsec,cel intrinsec are tendință spre agravare,iar prognosticul este mai sever.

Astmul indus de efortul fizic .La baza lui stau mecanisme incomplet cunoscute.Răspunsul tipic la un efort fizic este reprezentat de o bronhodilatare moderată,urmată de o bronhoconstricție,care devine progresivă,ajungând la maximum la câteva minute după încetarea efortului.

Declanșarea crizei este dependentă de durata efortului ( în medie 6 minute) de intensitatea acestuia și tipul lui.

Este de reținut că,la aceeași intensitate,un tip de efort poate declanșa accesul ( spre exemplu ,(alergatul),pe când alt tip de efort ( mersul cu bicicleta) nu îl declanșează.

S-a constat că efortul fizic care declanșează,de cele mai multe ori,la cei mai mulți bolnavi,criza de astm bronșic ,este alergatul.

Severitatea crizei este în funcție și existența unei inflamații a căilor respiratorii,precum și de unii factori climatici ca:temperatura scăzută și umiditatea crescută a aerului

Identificarea acestei forme clinice la bolnavii de hipereactivitate bronhică se realizează cu ajutorul testului de solicitare,printr-un efort fizic standard de alergare sau la biciclite ergometrică.

Astmul indus de efortul fizic este mai frecvent la copii și tineri,dar el poate fi întâlnit și la adulți și vârstnici.

Frecvența lui se corelează cu cea a hiperactivității bronhice care poate fi pusă în evidentă și cuantificată cu ajutorul unui index de hiperractivitate bronhică sau labilitate bronhică.

La copiii și tinerii astmatici,hiperactivitatea bronhică este prezentă în 97 % din cazuri.

Ea este întâlnită și la astmaticii tratați timp îndelungat cu bronhodilastatoare sau corticoizi. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.353]

Astmul profesional este o formă clinică de astm bronșic în care crizele sunt produse de acțiunea factorilor nocivi prezenți la locul de muncă.

Ei pot provoca astmul atât la subiecții indemni după o perioadă lungă de expunere ( astm profesional primar),cât și la subiecți cu bronșită cronică ( astm profesional primar secundar).

Factorii nocivi pot fi:

a.Alergeni compleți:

●substanțe simple nereactive care formează haptene ;

●substanțe chimice reactive;

●prafuri de lemn.

Astmul profesional se caracterizează prin câteva elemente particulare:

●existența unei perioade inițiale asimptomatice (uneori cu durată în ani) în cursul căreia are loc sensibilizarea;

●declanșarea crizelor lab locul de muncă după inhalarea unei cantități mici de substanțe nocive;

●persistența simptomelor câteva zile sau chiar săptămâni după încetarea expunerii .

În unele cazuri ,simptomele persistă fără o nouă expunere. Se deosebesc două tipuri de astm profesional: alergic și chimic-iritativ.

Clinica astmului profesional alergic primar este în general tipică.Boala începe cu o rinită alergică,sau cu o conjuctivită,iar după o perioadă variabilă de timp,se instalează simptome și semne de traheobronșită,care în scurt timp sau după ani de zile,poate să treacă într-un astm bronșic manifest.

În astmul alergic profesional este caracteristică atenuarea simptomelor ( în câteva minute până la câteva ore) după întreruperea contactului cu alergenul și reapariția lor rapidă la reexpunere.

Astmul cu intoleranță la aspirine,este o formă clinică în care crizele pot fi declanșate de ingestia de aspirine sau alte analgetice care inhibă sinteza de prostaglandine al căror rol,în producerea bronhosp,pare să fie dovedit.

Starea de rău asmatic reprezintă o criză severă de astm bronșic care durează cel puțin 24 de ore,în care obstrucția bronhică difuză este produsă de prezența de mucus în straturi groase și coerente (dopuri de mucus) de îngroșare a mucoasei bronhice indusă de un inflamator (și uneori de un infiltrat eozinofilic) ca și de spasmul bronhic.

Starea de rău asmatic,consideră de unii autori ca o complicație majoră a astmului bronșic,se întâlnește aproximativ în 10 % din cazuri,cu predeminanță în femei. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.353]

Ea poate fi declanșată de o serie de factori,dintre care cei mai importanți sunt:

Infecție bronhică difuză;

Administrarea de medicamente cu acțiune depresivă central nervoasă

Pneumotorax spontan

Intervențiile chirurgicale pe căile aeriene superioare

Excesul de substanțe simpaticomimetice

Suprimarea bruscă a corticoterapiei de lungă durată

Reacțiile alergice imediate grave provocate de unele medicamente (aspirina,penicilina,ACTH)

Seroterapina.

În cursul stării de rău asimpatic dispneea este maximă,mișcările respiratorii sunt frecvente șo mici ,expirul este mult prelungit,iar musculatura respiratorie accesorie este în activitate.Tusea lipsește,iar când este prezentă,nu are caracter productiv.

În rarele cazuri în care expectorația este prezentă,aceasta este densă ,aderentă,uneori alburie,sau cenușie,iar alteori galben-verzuie.

Uneori,ralurile bronhice sunt discrete sau pot lipsi complet (în special la baze),iar murmurul vezicular este mult diminuat.

Cianoza este prezentă la nivelul buzelor,lobulilor urechilor,și mai puțin evidentă la nivelul degetelor.

În rare cazuri sunt prezente semnele clinice ale cordului pulmonar subacut (galop drept,suflu sistolic de insuficiență tricuspidiană funcțională,cardiomegalie,hepatomegalie și edeme periferice).

Diagnosticul pozitiv se bazează pe aspectul clinic.Trebuie să ținem seama și de echivalențele alergice,testele cutanate și de provocare.

Punerea diagnosticului de astm bronșic nu comportă dificultăți în cazurile tipice sau care evoluează cu crize de dispnee paroxistică.

Diagnosticul estiologic este însă dificil,deoarece identificarea cauzelor declanșatoare ale crizelor nu este întotdeauna posibilă.

Pentru natura alergică a astmului bronșic pledează:

●antecedentele alergice familiale și personale;

●apariția acceselor repetitive în condiții asemănătoare de timp (perioada de polenizare),de loc (declanșarea crizelor la locul de muncă sau în anumite încăperi) și în condiții de contact cu aceleași obiecte generatoare de alergeni;

●testele cutanate și testele de provocare brongică pozitive.

Este de reținut că o anamneză minuțioasă este obligatorie,motiv pentru care în serviciile de alergologie se folosesc chestionare speciale standardizate.

Diagnosticul pozitiv al astmului intrinsec se pune pe tabloul clinic și pe examenul de spută,ca și pe absența oricăror dovezi de hipersensibilizare la diferiți alergeni.

Diagnosticul diferențial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie și polipneică,anamneză și semne cardiace de insuficiență cardiacă stângă),dispneea faringiană (tiraj,cornaj),bronșita asmatiformă (episoade bronșitice care premerg cu ani,dispneea paroxistică),dispneea nevrotică (senzația de lipsă de aer nu are corespondent obiectiv). [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.354]

Astmul bronșic trebuie diferențiat de astmul cardiac,bronșita cronică cu spasm bronhic,,asmoidăă, și o serie de alte afecțiuni bronhopulmonare,care produc dispnee șuierătoare,printre care spasmul laringian,corpii străini intrabronhici,tumorile maligne și benigne ale traheei și bronhiilor,gușa cu dezvoltare retrosternală (plonjantă) și sindromul mediastinal ( în care se produc compresii pe arborele traheobronșic.

Astmul bronșic mai trebuie diferențiat și de alte afecțiuni bronhopleuropulmonare ,în care poate apare uneori și un bronhospasm ( cu sare fără infarct pulmonar).

Rareori,o hiperventilație intensă,din acidozele metabolice de diverse cauze și din sindromul de hiperventilație de cauză anxioasă,poate fi confundată cu astm bronșic.

Tot în rare cazuri,accesul de astm bronșic trebuie diferențiat de bronhospasm provocat de carcinoid ( tumori care secretă substanțe bronhoconstrictoare).

Date paraclinice și de laborator.

Probele ventilatorii .În astmul bronșic se produc următoarele modificări ale testelor ventilatorii:

●scăderea volumului expirator maxim pe secunde (CEMS);

●reducerea capacității vitale (CV);

●micșorarea raportului VEMS X 100/CV (indicele de permeabilitate și elasticitate bronhică Tiffeneau-Pineeli),creșterea volumului rezidua (VR);

●mărirea capacității reziduale funcționale (CRF) pe seama sporirii VR;

●scăderea volumului inspirator de rezervă (VIR) și a volumului expirator de rezervă (VER);

●majoritatea rezistenței la fluxul de aer în căile aeriene.Capacitatea pulmonară totală nu prezintă modificări semnificative.

În criza de astm bronșic din cauza îngreunării expirului,plămânii rămân într-o stare de distensie accentuată ce interesează și torace,astfel încât VR este considerabil crescut.

Datorită eforturilor maxime inspiratorii și expiratorii pe care le face,bolnavul nu mai dispune de rezerve obișnuite de aer inspirator (VIR și VER) și de posibilități normale de hiperventilație în efort (VEMS).

În formele severe,dificultățile ventilatorii se repercutează și asupra volumului curent (VC). [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.355]

Determinarea gazelor respiratorii.În formele severe se constată o scădere a presiunii parțiale a oxigenului (PaO2) și o creștere a presiunii parțiale a bioxidului de carbon (PaCO2) din sângele arterial.

În faza inițială a stării de rău asmatic există doar o hipoexemie cu PaO2 inferioară cifrei de 90 mm Hg , PaCO2 rămânând normală (normocapnie) sau fiind scăzută (hipocapnie).Desaturarea oxihemoglobinei este compensată satisfăcător,prin hiperventilația inițială.

Dacă efortul respiratorul persistă,ca urmare a rezistenței crescute în carea aerului inspirat,hipoxemia se accentuează,iar PaCO2 crește peste 50 mm Hg.

Când mecanismele de reglare umorală și renală sunt depășite și nu mai ,,tamponează,, hipercapnia,pH scade,realizându-se o acidoză decompensată.

Odată instalată,hipercapnia agravează bronhospasmul ,hipersecreția și încărcarea bronhică .

În starea de rău asmatic,la scăderea pH contribuie și o acidoză lactică,determinată de travcaliul respirator crescut,în condiții hipoxice.

Testele cutanate și testul provocare bronhică.Testele cutanate pun în evidență hipersensibilitatea bolnavului la alergeni specifici reprezentând baza diagnosticului clinic al astmului bronșic alergic-atopic.

Pozitivitatea testelor cutanate este legată de prezența în piele a mastocitelor,care poartă pe suprafața lor anticorpi IgE,ca expresie a sensibilizării bolnavului.

Este de reținut că prin testele cutanate ,se pun în evidență numai anticorpii din piele,nu și cei de la nivelul bronhiilor ,ceeace face ca un test cutanat pozitiv să nu permită un diagnostic etiologic categoric, cu privire la sensibilizarea bronhică la pneumoalergenul pentru care tetul este pozitiv.

Examenul sputei.În astmul extrinsec (atopic),examenul microscopic al sputei pune în evidență eosinofilie cristale Charcot-Lydenn,spirale Curshman și,uneori,corpi creola, aglomerări de celule descuamate,mucus și o materie proteinoasă.

În astmul intrinsec,în spută domină polinucleare,neutrofile și bacterii,iar examenul bacteriologic,după spălarea sputei,poate pune în evidență agenți infecțioși în cauză.

Examenul radiologic nu decelează modificări specifice pentru astmul bronșic.

În accesul de astm,el pune în evidență o hipertransparență cu creșterea spațiului aerian retrosternal.

De la caz la caz,pot fi decelate infiltrate segmentare și atelectazii, datorită dopurilor de mucus din bronhii.

Examenul radiologic trebuie efectuat pentru detectarea unor boli pulmonare asociate astmului bronșic sau a complicațiilor acestuia.

În starea de rău asmatic el poate descoperi diverse stări patologice pleuropulmonare,care pot explica declanșarea stării de rău asmatic și rezistența acestuia la tratament. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.356]

Prognosticul .În general prognosticul vital al accesului de astm este bun, dar prognosticul de viitor este rezervat, deoarece astmul apare pe un teren predispus genetic , care nu poate fi înlăturat,el constituind un obstacol ireductibil în calea vindecării bolii.

Din această cauză bolnavul este expus la accese recidivante,potențialul patologic durând toată viața .

Prognosticul de viitoral asmaticului este în funcție de o multitudine de factori, printre care:

●alergenul în cauză și posibilitatea de a-l înlătura ,

●forma clinică,stadiul bolii (incipient,avansat),

●vârsta bolnavului la debutul bolii (prognosticul este mai bun când boala se manifestă în primii ani de viață).

Prognosticul este relativ bun în astmul incipient cu accese episodice intermitente,ușoare,rare,de scurtă durată.prognosticul este mai grav în astmul cu accese severe,frecvente,de lungă durată, cu stări de rău asmatic,în astmul cronic avansat (dispnee permanentă cu paroxisme) și în cel asociat cu alte bronhopneumopatii cronice.

Complicațiile agravează întotdeauna prognosticul.În stadiul avansat al astmului bronșic prognosticul funcțional este grav.

Capacitatea respiratorie a bolnavului scade pe măsură ce leziunile de emfizem progresează în stadiul terminal asmaticul ajungând la insuficiență cardiopulmonară cronică,decompensată,ireversibilă. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.365]

Tratamentul.Astmul bronșic răspunde la o gamă largă de preparate și proceduri .

În general tratamentul a fost expus la bronșita cronică.Și în această afecțiune măsurile preventive sunt foarte importante .

Prima acțiune vizează combaterea fumatului.Alte măsuri:evitarea atmosferei poluate,inclusiv expunerea la noxele respiratorii .

Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecții impune,de asemenea ,evitarea virozelor respiratorii și în primul rând,aglomerațiilor în timpul epidemiilor.

Chimioprofilaxia recidivelor bronșice,în astmul bronșic intricat se realizează cu TETRACICLINĂ 1 g/zi,mai rar PENICILINĂ V.S-au încercat și ERITROMICINA,AMPICILINĂ și BISEPTOL.

Cu acesta din urmă s-au obținut rezultate bune în lunile de iarnă.Tratamentul cu aerosoli (Inhaloterapia) este indispensabil în anumite forme.Se practică 2-4 inhalații pe ședință,uneori mai mult,darfără a abuza.

Metoda comportă și anumite riscuri,în special inhalarea de diferiți germeni,ceea ce impune folosirea strict personală și păstrarea în stare de sterilitate a aparatului.

Principalele droguri folosite sunt și aici beta-adrenergicele ,anticolinergicele, și derivații metilxantinei.

Beta-adrenergicele sunt derivați ai adrenalinei,care din cauza efectelorsecundare ( ca și EFEDRINA) nu mai este utilizată astăzi.

Din generația a doua se folosesc ISOPRENALINA (ALUDRIN) și ORCIPRENALINA (ALUPENT ;ASMOPENT.

Superiori acestora sunt derivații din generația a treia:TERBUTALINUL (BRICANYL),FENOTEROLUL (BEROTEC),SALBUTAMOLUL (VENTOLIN și SALBUTAMOL) și CLENBUTEROLUL (SPIROPENT).

Sunt folosiți cu precădere în aerosoli dozați.Dozajul corect (4×2 inhalații / zi) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare.Sub formă de sray dozat,sunt de întrebuințare curentă.

S-a încercat și prepararea tabletelor de OCIPRENALINĂ,SALBUTAMOL și TERBUTALINĂ,cu doză totală pe zi între 10-60 mg.Preparatul VENTOLIN. Este cel mai util.

Ca reacții adverse după supradozaj,pot apărea tremurături,nerrvozitate,palpitații

,tahicardie,creșterea debitului cardiac și a tensiunii arteriale.Aceste manifestări dispar spontan prin reducerea dozei.

Dintre anticolinergice,cap de serie este atropina,astăzi foarte puțin întrebuințată din cauze tulburărilor provocate.

În practică s-a impus preparatul ASTROVENT care nu are efectele secundare ale atropinei.

Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor.Asocierea ATROVENTULUI cu un betaadrenergic (BEROTEC sau VENTOLIN) realizează efecte sinergice superioare fiecărui preparat în parte .

Dintre XANTINE se folosește TEOFILINA și derivații săi MIOFILINA,AMINOFILINA și RUNIDURAL.

Au slabă acțiune pe cale orală și mai bună pe cale i.v sau ca aerosoli.

Rezultatele sunt net inferioare beta-adrenergicelor și anticolinergicelor

Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace,dar datorită riscurilor,rămâne o terapie de impas .Se folosesc PREDNISON,1 tabletă/zi (5 mg);SUPERPRENDOL ,1 tb./zi (0,5 mg);produse retard (CELESTONE,KENALOG),SYNACHTEN-RETARD (1 mg la 7 -15 zile),sub protecție de alcaline,calciu,K. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.366]

În tratamentul corticoterapic doza totală trebuie administrată dimineața,fiind preferabil tratamentul discontinuu ( la 2 sau 3 zile) și corticoterapiaretard sau în aerosoli.

În general, corticoterapia trebuie rezervată formelor grave;tratamentul continuu se va temporiza ,se vor folosi doze minime ( 30 mg PREDNISON /ZI-tratament de atac;5 mg/zi-de întreținere).

Antibiotice (se evită PENICILINA,fiind alergizant);

●de preferință OXACILINA,CLOXACILINA,TETRACICLINA,în prezența semnelor de infecție (după schema de la Bronșita cronică);

●expectorante și mucolitice (BISOLVON,MUCOSOLVIN)- în crize și suprainfecție;

●sedative slabe (BROMOVAL,NERVOCALM),oxigen-în crizele cu polipnee.

Măsurile profilactice vor fi aplicate întotdeauna:

●evitarea mediului alergizant;

●evitarea substanțelor iritante bronșice-tutun,alcool,etc.

Tratamentul unor forme particulare:

Crize rare și de intensitate redusă:MIOFILIN i.v,1-2 f/zi,UNI-DUR,uneori, simpatice-mimetice (ALUPENT,BEROTEE,BRONHODILATIN) în pulverizații.

Astmul cu dispnee paroxistică:

●simpatomimeticile trebuie evitate ,pericolul de abuz fiind prea mare ;

●MIOFILIN i.v poate combate dispneea,dar nu previne crizele;

●desensibilizarea specifică este obligatorie;

●cromogligatul de sodiu,vaccinurile și sedativele minore pot fi utile;

●corticoterapia trebuie respinsă ca tratament de cursă lungă,dar este necesară când celelta droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac -20-30 mg;de întreținere-5 mg).

Astmul cu dispnee continuă:

● bronhodilatatoarele sunt inutile,iar MIOFILINUL ineficace;

●desensibilizarea specifică dă rezultate îndoielnice;

●corticoterapia rămâne medicația de elecție,putând sista crizele în 24 de ore.Se folosește metoda dozelor minime;

●dacă la 5 mg rezultatul se menține,se încearcă suprimarea drogului;

●dacă reapare criza ,se reâncepe cu doza superioară.ACTH nu este necesar.În funcție de situație,se mai administrează antibiotice,vaccinuri,sedative,cromogligatul de sodiu.De obice,acești bolnavi nu pot trăi fără cortizon. [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.367]

Starea de rău asmatic:

●hemisunccinat de hidrocortizon în doză inițială de 25 -100 mg,i.v,urmat de perfuzii cu 200-400 mg/24,în soluție de glucoză 5 %, 2-3,1de ore.

●Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt,urmărindu-se scoaterea bolnavului de criză.ACTH (25-100μ/24 ore) este superior,dar poate da accidente alergice.

●Ca doză de întreținere 5-10 mg PREDNISON,cu tratament de protecție (K,CALCIU,antiacide,MADIOL,regim desodat).

●Se administrează de la început antibiotice (nu PENICILINĂ) fluidifiante,diuretice (EDEREN),oxigen și în cazuri deosebit de grave,se indică bronhoaspirație,traheoctomie,respirație asistată.

●În tratamentul astmului bronșic,antitusivele nu se administrează decât în cazuri deosebite;

●sunt prescrise MORFINA,opiaceele,tranchilizantele și neuroleptice;

●se combat abuzul de simpaticomimetice ( induc astmul drogaților) și de medicamente alergizante (PENICILINA,enzimele proteolitice). [Gheorghe Mogoș-Mică enciclopedie de boli interne,pg.368]

CAPITOLUL III

PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR

CU ASTM BRONȘIC

III.1.Internarea pacientului în spital

Bolnavii secției de pneumologiei pretind o îngrijire mai unitară decât a secției de cardiologie cu toate că și aici se regăsesc alături cazurile hiperacute cu iminență permanentă a pericolului de moarte, cu cazurile cronice care necesită o îngrijire intermitentă de lungă durată.

Varietatea cazurilor de boală a devenit mai mare,de când spitalele de tuberculoză au primit un caracter de pneumologie generală.

Îmbolnăvirile aparatului respirator au totdeauna repercursiuni negative asupra suprafeței respiratorii au totdeauna repercursiuni negative asupra suprafeței respiratorii.

Chiar și afecțiunile catarale ale căilor respiratorii superioare produc o oarecare senzație de dispnee dacă sunt însoțite de tuse și expectorație.

Bolile pulmonare se repercutează și asupra funcției aparatului cardiovascular,a cărei sarcină o îngreunează.

O parte însemnată a bolilor pulmonare au caracter infecțios,cum sunt pneumoniile,abcesul pulmonar,gangrena,procesele tuberculoase ale plămânilor,ceea ce impune sarcini în plus personalului de îngrijire.

Bolile aparatului respirator generează multiple tulburări psihice,dintre care unele se aseamănă cu acelea din bolile cardiovasculare,fiind cauzate de dficitul de oxigenare al creierului și de sentimentul fricii violente de moarte iminentă.

Aceste stări și după îmbunătățirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresiune,adinamie și astenie pronunțată sau de idei obsesive,însoțite de o notă anxioasă,care se accentuează spre seară și noaptea.

Bolile cronice ale plămânilor,pot tulbura de asemenea echilibrul psihic al bolnavului ,de care asistenta trebuie să țină cont la îngrijirea acestor bolnavi.[ C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului pg.188]

Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu astm bronșic, pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, are și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un bolnav cu astm bronșic, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.

In caz de hiperactivitate, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .

Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient,

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnavi pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacienta sunt :

Observarea bolnavilor- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ. .[ C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului pg.188]

Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnavi,

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie.

In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare dupa caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavei la o problemă de sanatate .

Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală. .[ C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului pg.189]

Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavelor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavele despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.[ C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului pg.189]

Pentru depistarea precoce a afecțiunilor pulmonare asistenta urmărește:

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

● să se prezinte periodic la control la primele semne de boală,

●caștigă încrederea bolnavilor, îi încurajează,

●le explică desfășurarea unor investigații, și îi însoțește în timpul desfășurări acestora,

●însoțește bolnavii la tratamentele efectuate,

●facilitează prezența familiei, a persoanelor semnificative pentru bolnavi;

●ajută membrii familiei să înțeleagă starea psihologică a bolnavilor și nevoia de ajutor;

●își rezervă mai mult timp pentru a sta cu bolnavii, pentru a le observa comportamentul, reacțiile;

●asigură supravegherea pentru prevenirea complicațiilor;

De asemenea explică recomandările medicale făcute la externare cu privire la :

evitarea efortului fizic;

igienă locală și controlul medical;

continuarea tratamentului în funcție de boală .

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să-i ajute pe bolnavi să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor.

In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenții .Această rubrică va cuprinde :

cui i se adresează acțiunea, natura actiunii,

orarul și intervenția nursei,

nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat,

se vor observa atent reacțiile bolnavei,

se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune),

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic),

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate),

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistenta dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnava.

Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavilor și poate fi influențat de vârsta acestora, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavilor, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.

Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavii cu astm bronșic nu mai poate satisface singur aceste nevoi. .[ C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului pg.190]

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu astm broinșic nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

III.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare

Saloanele bolnavilor pulmonar să fie orientate cu ferestrele spre nord pentru a primi o luminozitate intensă și permanentă,fără acțiunea directă a razelor solare.

Este bine dacă în fața saloanelor există terase mari,unde bolnavii în cursul zilei pot fi aduși afară împreună cu paturile lor ( care se deplasează pe rotițe),pentru aeroterapie.

Saloanele să fie încălzite moderat- eventual cu 1-20 mai scăzut de temperatura optimală a saloanelor,adică 18-190C.

Fac axecepție bolnavii cu afecțiuni bronșice inflamatorii, care necesită o atmosferă caldă, cu umiditate ridicată.Ridicarea valorilor bronșice ale aerului din salon se face cel mai bine prin aerosolizare.Saloanele trebuie să aibă o ventilație bună.Se va avea grijă ca saloanele în care se îngrijesc bolnavi cu expectorații și exhalații fetide,sistemul de ventilație să fie perfect și permanent.

Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavilor cu astm bronșic constau în :

●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente,pregătirea patului, dezinfecția,

●igiena bolnavilor, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire,

●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), asigurarea securității bolanvilor. [ C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului pg.190]

III.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în bolilor pulmonare este repausul la pat.În afecțiunile inflamatoare acute, bolnavii cu astm bronșic trebuie să respecte repausul absolut,fiind deserviți la pat.

Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavilor:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavei,etc.

Bolnavii păstrează repausul până la terminarea perioadei acute a bolii.În afecțiunile pulmonare însoțite de spasme și tuse continuă,repausul este la fel obligatoriu .

La majoritatea afecțiunilor pulmonare poziția cea mai convenabilă pentru bolnav este cea semișezândă.Acest lucru însă nu trebuie forțat și dacă starea bolnavului nu contrayice,alegerea opoziției,alegerea opoziției trebuie lăsată la discreția lui.

Toaleta bolnavului se va face în funcție de starea lui,ferindu-l în mod deosebit de curenții de aer rece,care ar putea redeștepta infecții virotice latent.

Trebuie avut în vedere că mulți bolnavi pulmonar transpirată abundant,ceea ce face ca pielea să fie foarte fragilă, care se lezează ușor și fac mai repede escare de decubit. .[ C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului pg.191]

III.4.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Este foarte important ca sputa să fie adunată,măsurată și păstrată după metodele obișnuite și după- ce a fost văzutăî de medic—să fie trimisă la laborator pentru examenul morfologic.

Expectorația fetidă din cursul supurațiilor pulmonare trebuie dezodorizată cu apă oxigenată,ceea ce nu totdeauna reușește.

Alături de expectorație,asistenta trebuie să urmărească respirația,culoarea tegumentelor și a mucoaselor,starea pihică a bolnavilor.

III.5Alimentația

Alimentația bolnavilor pulmonar să fie adaptată perioadei de evoluție a bolii .

În perioadele febrile,dieta bolnavului să fie alcătuită din alimente lichide și păstoase , bogate în vitamine,în special în vitamina C.

Mai târziu,când fenomenele acute se liniștesc, va primi o dietă mixtă,hipercalorică,dar alcătuită din alimente ușor digerabile.

Trebuie asigurt și aportul cantitativ de lichide,lu’nd în considerare și pierderile prin expectorație,dacă aceasta este abundentă.

Supravegherea bilanțului hidric are o importanță deosebită la bolnavi vârstnici,care se deshidratează foarte repede.

Bolnavii cu expectorații fetide și abundente,de obicei sunt lipsiți de poftă de mâncare. [A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor,134]

Aceștia în preajma meselor să-și facă toaleta cavității bucale și să fie serviți cu alimente hipercalorice,pregătite cu un surplus de corrective.În vederea aceluiași scop se va îngriji de tranyitul intestinal regulat al bolnavului .

III.6.Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Administrarea medicamentelor nu prezintă nici o notă specific în afară de urgențele susmenționate .

Asistenta- în caz de complicații dispneizate- poate intervene cu oxigenoterapie încă înaintea sosirii medicului,însă se va abține de la administrarea oricărui medicament în afara celor indicate.

În schimb ea trebuie să sesizeze efectele secundare- de multe ori nedorite- ale tuberculostaticelor

III.7.Recoltarea produselor biologice și patologice

În produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacteria) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.

Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții special de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambiant.

Bolnavii cu astm bronșic trebuie să urmeze instrucțiunile primate de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi sputa.

Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca urea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unui diagnostic.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor. [A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor,135]

III.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

Tehnica injecției intramusculare.Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop – introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase

Locuri de elecție:

●Regiunea superexternă fesieră deasupra marelui trohanter

●Fața externă a coapsei, în treimea mijlocie

●Fața externă a brațului în mușchiul deltoid

Materiale necesare:

●tăviță renală/casoletă cu tampoane sterile sau comprese cu tifon, alcool

●seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității de administrat și 2-3 ace de unică folosință

●pile pentru desfacerea fiolelor și fiole cu substanțe de administrat

Tehnica:

●asistenta își spală mâinile și pregătește psihic bolnavul

●se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare

●se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon de alcool

●se invită bolnavul să își relaxeze musculatura și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

●se verifică acul, poziția acului prin aspirare și se injectează lent soluția

●se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

●se masează ușor la locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

●după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5-10 minute

Incidente accidente

●durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

●paralizie prin lezarea nervului sciatic

●hematom prin lezarea unui vas (ruperea acului sau supurație septică)

●embolie prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

●retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție)

●extragerea manuală sau chirurgicală se previne prin folosirea unor ace mici pentru a pătrunde în masa musculară

De reținut

●injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

●poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

●infiltrația dureroasă a mușchilor se poate preveni prin alterarea locurilor injecțiilor. [A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor,139]

III.9. Educație pentru sănătate

Educația sanitară trebuie să aibă ca prim obiectiv mijloacele de protecție față de infecții încrucișate.

Bolnavii trebuie instruiți asupra modului de prevenire a împrăștierii sputei în timpul tusei și asupra utilizării scuipătoarelor.

Protecția muncii pe scțiile de pneumologie prevede purtarea măștilor de tifon în cursul unor procedee de îngrijire ca:

●facerea patului;

●predarea lenjeriei murdare;

● recoltarea de spută și secreție nazofaringiană.

Masca trebuie să acopere atât gura,cât și orificiile nazale.

Hainele de protecție se vor schimba cât mai des,iar înainte de a părăsi serviciul,se va face baie și se va schimba complet îmbrăcămintea.

Asistenta din astfel de servicii este bines ă-și petreacă timpul liber în aer curat;ea se va preyenta conștiincios și regulat la controalele sanitare periodice.

În cazul bolnavilor cu astm bronșic, asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să-i cunoască , să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestora.

Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavilor pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme. [A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor,141]

III.10. Externarea pacientului

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavilor în vederea recâștigării independenței.

Conform obiectivelor fixate, asistenta medicală pregătește bolnavii pentru ieșirea din spital, informându-I asupra regimului de viață, alimentar, efort, riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate. [A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor,141]

CAPITOLUL IV

ÎNGRIJIRI SPECIFICE

Cazul Nr.I

Nume și Prenume : L. G Sexul : Feminin

Data Nașterii 10.10.1956 Vârsta :55 ani

Mediu Urban

Data internării 18.03.2015

Data externării 30.03.2015

Dg. la internare : Astm bronșic provocat de efort,HTA,

Motivul prezentării : Bolnava se prezintă în serviciul de urgență , acuzând junghi toracic, febră care duce spre o infecție pulmonară tuse productivă ,transpirații abundente , frisoane, lipotimie .,dispnee pronunțată la eforturi mici , inapetență , scădere ponderala semnificativa (aproximativ 10 kg in 3 luni) astenie fizică și psihică marcată ,stare febrilă , la examenul clinic și radiologic se constată astm bronșic provocat de efort.

Domna L.G. este de profesie ingineră, actualmente pensionară, este casatorită de peste 25 ani și are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu soțul, în conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana ativa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotul si prietenii. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii .

Domna L.G a fost fumătoare timp de 10 ani , consumă cafea ( 2 ceaști / zi ) .De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere – (aproximativ 10-12 ore/zi) în care factorii alergeni erau prezenți mereu (industria chimică). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltata pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), doreste sa-si amelioreze starea de sănatate si este cooperanta .

Anamneză

Antecedente fiziologice: prima menstră la 17 ani , menopauza instalată la 48 ani, 2 sarcini duse la termen ,patru sarcini întrerupte , o anexita netratata si dureri pelvine .

Din antecedentele heredocolaterale reținem : mama a decedat de cancer de pulmonar

Antecedente patologice: prezintã o bogată patologie asociatã prin boli degenerative (HTA) dar nici un factor de risc specific (individual) pentru TBC pulmonar sau bilateralitate , o pneumonie ac. netratată în urmă cu 2 ani

Antecedentele personate : pneuomonie acură interstițială netratată , cardiopatie ischemica tinuta sub tratament

Nu prezinta alergii medicamentoase

Istoricul Bolii : din discuțiile cu bolnava reiese că fumează, de aproximativ 10 de ani , dar de câteva luni obosește des , are insomnii nocturne care au aparut în ultima perioada, și tuse profundă cu expectorație abundentă, însoțită de febră , 38-39°C . Debut lent în timp, insotit de dureri intercostale persistente si transpirații abundente , scădere bruscă în greutate

Istoric familial de cancer TBC pulmonar present la mamă, nu are descendenti pe linie paternă).Reținem că a neglijat prezența unei viroze netratate .Boala actuala a debutat în 2012, cu o stare de oboseală accentuata, inapetenta, dureri retrosternală, durere care nu a cedat nici la repaus nici la analgezice , decat in momentul cand a urmat tratament injectabil cu antibiotice , ( gentamicina , augmentin , refren ) . Consultand medicul, i se recomanda o radiografie unde se descopera un Astm bronșic provocat de effort present temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; intre timp starea generala se deterioreaza , medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde in urma investigațiilor se stabileste diagnosticul de Astm bronșic provocat de effort , bolnava este orientată catre spital pentru tratament de specialitate (investigații suplimentare).

Examen fizic general

– starea generala – moderat alterata

– tip constitutional – astenic

– stare de nutritie – deficitara (inapetenta)

– talie 175 cm, G 60 kg – scădere ponderala 10 kg In 3 luni

– tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

– sistem ganglionar limfatic – stare febrila 380C, transpiratii nocturne

-sistem osteo-articular si muscular- Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme

Aparatul respirator – dureri la nivelui hemitoracelui stang , tuse uscata iritativa ,expectoratie minima cu triuri sangvine ,voce bitonata , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constată zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stâng,

Aparatul cardio- vascular -șoc apexian palpabil în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. stângă, ritm regulat o AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puls palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg

Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi .

ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Tomografie computerizata- Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. – T2-T3M3M1 (plaman contralateral)

Bronhoscopie -Peretele interlobar si la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza si stenozeaza aceasta bronsie.

Medulograma -(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie – maduva normala hematogen

Echografie abdomtnala -cat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ;

Biochimie sangvina , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinina 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina -D – 1200, albumina, glucoza – absent sediment fara elemente patologice.

Tratament. ampicilină ( 1 la 6 h) gentamicină ( 1 fiolă la 12 h) biseptrim, 1 la 12 h, bromhexin , 2 ori/zi

Plan de îngrijire

Cazul Nr.II

Nume și Prenume : S.P. Sexul : masculin

Data Nașterii 10.10.1950 Varsta :65 ani

Mediu Urban

Profesia: pensionar

Data internării- 21.01.2015

Data externării – 3.02.2015

Dg. la internare Astm iritativ prin factori chimici ,obezitate,Diabet zaharat

Motivele internării-durere violenta retrosternala cu caracter de apasare zdrobire transpiratii ,dispnee ,tusee,dispnee.

Istoricul bolii:bolnav fumător,obez, prezinta in cursul dimineții dureri retrosternale cu caracter de apasare,zdrobire.In timpul consultului efectuat de echipa salvarii bolnavul prezinta stop cardiorespirator,resuscitat de acestia (IOT,masaj cardiac extern),tuse ,dispnee.De mentionat prezenta durerilor toracice cu caracter anginos in antecedente carora bolnavul nu le-a acordat importanta.În anul 2009 , la recomandarea medicului de familie ,efectuează o radiografie unde este diagnosticat cu malformație congenitală de trunchi arterial bronhiocefalic .

Anamneza-antecedente heredo-colaterale-,mama –astm bronșic personale

Diagnostic clinic -IMA anterior,astm bronșic prezent

Problemele pacientului-riscul alterarii circulatiei si respiratii, anxietate ,alterarea mobilitatii fizice ,disconfort-durere ,dificultate in a se odihni .

Antecedente patologice-neagă orice informație

Examen fizic general

Examen obiectiv ,stare generală – normal ,

stare de conștiență –bună ,

stare de nutriție-normală ,

tegumente și mucoase – normal colorate ,

țesut conjunctiv –normal reprezentat ,

țesut ganglionar –palpabil ,

sistem muscular-hipoton , hiperkinetic ,

Aparatul respirator căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. pe linia medioclavicular , bătăi cardiace ritmice , bine bătute ,TA- 145/ 70 mgHg

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent .

Examen radiologic – regiunea pulmonară prezintă pulmon cord anormal .

Investigații paraclinice

Examen de laborator – Uree -22mg/dl , GLU-100 mg/dl, ALT-17,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumină- abs , Urobinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți , Epitelii plate -rare , leucocite –rare , HLG- Completa -+, VSH- +, Transaminaze- +, Uree- + , Htc=45%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg%

Tratament – Tratament. ampicilină ( 1 la 6 h) gentamicină ( 1 fiolă la 12 h) biseptrim, 1 la 12 h, bromhexin , 2 ori/zi

Plan de îngrijire

Cazul Nr.III

Nume- P Prenume – T Sex- M

Data Nașterii.- 25.08.1961 Varsta – 54 ani

Ocupatia –muncitoare

Data internării- 24.04.2015

Data externării – 5.05.2015

Dg. la internare-Astm bronșic , HTA esențială stadiul III , ,cefalee , IMA anterior,

Motivele internarii-durere precordială cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stâng ,dispnee paroxistica ,transpirații reci ,adinamie,tuse persistentă .Bolnavu se prezintă în serviciul de urgență cu crize de dispnee,tuse, epistaxis abundent , cefalee ( este predominant occipitala ) , vertij , dureri persistente in zona retrosternală. In momentul internarii se constata ca valorile valori tensionale sant 240 / 130 mm Hg; 130; puls = 77 bătăi / min.

Din declaratiile apartinatorilor reiese faptul ca bolnavul este în evidență , cu diagnosticul de mai sus din data de 22.02.2013.

Doamnul este fumatoar de peste 30 ani , consumă cafea moderat . Din cauza profesiei ( a lucreat in conditii de praf si stres , fiind mereu supus la efort fizic si psihic ) , este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament si de efectele acestuia secundare, doreste sa-si amelioreze starea de sanatate si este cooperant deoarece problemele pacientului sîunt riscul alterarii circulatiei si respiratiei ,proces inflamator anxietate ,disconfort ,dificultate in a se odihni

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale –neagă orice informație

Antecedente personale- neagă orice informație

Istoricul bolii:Pacientul în varstă de 54 ani,fara antecedente cardiace se prezinta de urgenta la clinica acuzand durere precordiala cu caracter constrictiv cu iraduere in membrul superior stang insotita de dispnee paroxistica,transpiratii reci,adinamie,ameteli,dispnee,tuse persistentă .

Pacienta cunoscută cu antecedente pulmonare.În urmă cu 1 an este internată la spital, secția TBC pentru investigații .In urma unor investigatii amanuntite este depistata cu diagnosticul mai sus mentionat si este indrumat spre medicul specialist pentru a urma tratament de săecialitate.

De aproximativ 5 zile relatează apariția unor episoade de durere precordială însoțită de cefalee occipitală, vertij, valori tensionate crescute (200240 / 140 mm Hg),dispnee,tuse persistent,insomnia nocturne,transpirații reci.

Examen clinic general:

– stare generală relativ bună. Afebrilă;

– tegumente și mucoase normal colorate;

– țesut celular subcutanat: bine reprezentat;

(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II)

Aparatul respirator – dureri la moderate la nivelul hemitoracelui stang , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constat zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stang

Aparatul cardio- vascular -soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm neregulat o AV 130/minut , zgomote cardiace ritmice exagerat batute, cu sufluri supraadaugate o Puls palpabil in toate punctele periferice o TA 240/140 mmHg

Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Splina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 2000/zi .

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Analize –uree-28 mg /dl ;TGP -19u/l ;TGO-36,4 u/l;FA-108 u/l ;TBIL -0,22mg /dl ,Hb-9,28 g /100ml ; HT-30 % ; L-3.000; VSH -90 mm/h ; U=26mg%;C=2,4mg%;A.U=7,94mg%

Examen urină- albumină-nor fin ; rare celule epiteliale ; rare celule rotunde ; frecvente leucocite ;foarte rare hematii . ,D – 2500 , albumina, glucoza – absent sediment fara elemente patologice

Tratament : Glucoza 5% (500 ml iv) ; ampicilină ( 1 la 6 h) gentamicină ( 1 fiolă la 12 h) biseptrim, 1 la 12 h, bromhexin , 2 ori/zi

Plan de îngrijire

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că astmul bronșic trebuie să constituie unul din domeniile prioritare de sănătate publică,întrucât afectează potențial întreaga comunitate și are implicații economice majore .

Controlul astmului bronșic trebuie efectuat pe baza unui program național de control, care să cuprindă ținte și obiective clare precum și un plan de acțiune și un buget articulat pe acest plan.

La îndeplinirea obiectivelor din program trebuie să fie implicat personal din multe departamenteale sistemului de sănătate

Sursa de infecție o reprezintã bolnavul cu astm bronșic,gradul de contagiozitate al unei surse de infecție este dependent de densitatea MTB în spută și de frecvența tusei.

Este important ca pacientul să se prezinte la medic, chiar pentru o tuse care pare banală, dar care este persistentă, cu atât mai mult dacă tusea este însoțită de expectorație, șuierături în piept, și, mai ales, dacă apar semne de tulburări respiratorii (respirație dificilă, greutate în respirație accentuată de efort).

Pacientul trebuie îndrumat să consulte medicul pneumolog unde i se va recomanda un examen funcțional pulmonar , cu ajutorul căruia se poate aprecia mai exact severitatea bolii.

În grupele de populație cu risc crescut este recomandată și depistarea activă.Suspiciunea de astm bronșic trebuie întotdeauna avută în vedere atunci când un pacient prezintă simptome mai mult de 3 săptămâni, după ce a fost exclusă o boală respiratorie cronică.

În cazul suspecților, trebuie realizat un examen bacteriologic al sputei  (minim 3 produse), aceasta fiind singura metodă care identifică existența astmului bronșic.

Așadar ,alergenele,la indivizii predispuși (atopici) induc formarea de anticorpi (imunoglobuline);în cazul imunoglobulinelor E (IgE) denumite și reagine.

La recontactul cu alergenul,cuplulIgE-celulă bazofilă bronșică-declanșează reacția alergică (antigen-anticorp) cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori (acetilcolină,histamină,bradikinină) și apariția crizei de astm.Terenul asmatic corespunde tipului allergic de hipersensibilitate imediată.

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si pedagogica, bucuresti,1989

GHE. MOGOS, ALEXANDRU IONCULESCU – Anatomia Si Fiziologia Omului, Editia A – IV – A

GHEORGHE MOGOȘ-Mică enciclopedie de boli interne , Editura Științifică și Enciclopedică,București,2000

BRUCKNER I. – Bolile Respiratorii și Complicațiile lor – Vol. II, Editura Medicala, 1980

FIRMILIAN CALOTĂ – Tratarea și bolilor respiratorii ,ed. Novos , București , 2002

C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavilor