Particularitati de Diagnostic In Apendicita Acuta la Copil

Particularități de diagnostic în

apendicita acută la copil

CUPRINS:

I. PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE

2. EMBRIOLOGIE.ANATOMIA APENDICELUI VERMIFORM

3. APENDICITA ACUTĂ

3.1 Istoricul bolii

3.2 Definiție

3.3 Epidemiologie

3.4 Etiopatogenie

3.5 Anatomie Patologică

3.6 Clasificare-Forme Topografice

3.7 Simptomatologie

3.8 Semne fizice

3.9 Date de laborator și imagistice

3.10 Scoruri de diagnostic

3.11 Diagnostic diferențial

3.12 Evoluție si complicații

3.14 Tratament

3.15 Prognostic

II. PARTEA SPECIALĂ

1.Scopul lucrării

2.Obiectivele lucrării

3.Material și metodă

4.Rezultate

4.1 Rezultate descriptive

4.2 Analiza aspectelor clinice preoperator

4.3 Analiza paraclinică preoperatorie

4.4 Tratamentul chirurgical

4.5 Evolutia postoperatorie

4.6 Examinări paraclinice postoperator

4.7 Tratamentul antibiotic

4.8 Perioada de spitalizare

5.Discuții

6.Concluzii

III. BIBLIOGRAFIE

1.Bibliografie

I. PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE

Înainte de secolului I, în lucrarea De arte medica, Cornelius a precizat "suferințele regiunii cecale'', apendicele nefiind cunoscut ca parte anatomică decât în secolul XVI, când, în scrierile anatomistului

Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; în secolul al XVIII-lea Morgagni descrie anatomic, atât apendicele vermiform cât și valvula ileo-cecala; după un secol sunt separate din cadrul așa ziselor "supurații pericecale" sau "peritiflite", inflamațiile proprii ale apendicelui și să se încerce posibilitatea profilaxiei și vindecării

acestora prin excizia apendicelui [23].

Începând cu anul 1887 chirurgul

Reginald Fitz, fondat pe studii anatomopatologice și clinice introduce

Fig.1.1 Cea mai veche reprezentare grafică a apendicelui vermiform-Leonardo DaVinci

1492

noțiunea de "inflamație apendiculară –peritonita localizată" și utilizează pentru prima dată în definirea acestei afecțiuni noțiunea de <apendicită>, termen care va fi implementat de către toate școlile medicale din lume[54].

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub diferite aspecte de evoluție acută sau cronică, reprezintă una din cele mai frecvente cauze de suferință abdominală fiind o urgență chirurgicală abdominală cel mai frecvent în copilărie, adolescență dar și la adultul tânăr.De aceea se ridică necesitatea unei bune cunoașteri a acestei afecțiuni a cărei evoluție favorabilă depinde de precocitatea int stituirii diagnosticului si a tratamentului [14].

2. EMBRIOLOGIE.ANATOMIA APENDICELUI VERMIFORM

Intestinul primitiv începe să se formeze în timpul celei de a patra săptămâni de sarcină, fiind format din cele trei anse: anterioară, mijlocie și posterioară. Din ansa

mijlocie se vor dezvolta:intestinul subțire situat in aval de ampula Vater,cecul, apendicele, colonul ascendent și două treimi din transvers; aceste structuri sunt irigate de artera mezenterică superioară.

La începutul celei de a 6-a săptămâni de viață intrauterină au loc două fenomene majore: – apare pe porțiunea caudală a ansei mijlocii un mic diverticul care se va diferenția ulterior (luna a V-a) în cec și apendice vermiform;– ansa mijlocie suferă o herniere ombilicală fiziologică și migrează în celomul extraembrionar. În cele 4 săptămâni care urmează ansa mijlocie suferă o alungire considerabilă și o serie de rotații antiorare în jurul axei arterei mezenterice superioare[54].

În cea de a 10-a săptămână de gestație, ansa mijlocie se internalizează în abdomen, după ce a realizat o rotație antiorară de 270 de grade. În acest moment cecul și apendicele vermiform sunt pozitionate subhepatic, de unde, până în luna a șasea de dezvoltare intrauterină, migrează spre fosa iliacă dreaptă.Lipsa completă de rotație a intestinului primitiv, asociată de obicei și cu alte anomalii de poziție, caracterizează așa- numitul situs inversus.

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) uman este considerat adesea ca un organ vestigial, fără funcție cunoscută. La făt și nou-născut apendicele prelungește distal cecul, asemănându-se cu o piramidă; doar după câțiva ani cecul devine sacular, dar cu apendicele în vârf [10].

Situație:Creșterea în continuare inegală a cecului determină situarea postero-medială a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileocecală, în poziția sa definitivă, pe când baza apendicelui se găsește la unirea celor trei tenii cecale, iar restul apendicelui poate fi orientat în orice direcție. Lungimea apendicelui este variabilă, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu extreme de 3-33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de 1-3 mm [35].

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, mobil, sau fix. El este legat de ileonul terminal printr-un pliu peritoneal (mezoapendicele) care îi permite o mobilitate mare.Uneori peritoneul îl fixează de organele din jur. Deseori el este fixat prin aderențe secundare unor procese patologice [35].

Raporturile apendicelui variază după poziția sa față de cec..Conform lui Wakeley a obținut pe 10.000 de cazuri următoarele rezultate: apendice retrocecal și retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie acceptă tot mai mult această clasificare [45].

Conformația interioară a apendicelui. La interior, apendicele prezintă o cavitate canaliculară (cilindrică, moniliformă, parțial obliterată). Cavitatea să conține mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la făt meconiu. Lumenul apendicular comunică cu cecul în mod normal, prin ostiumul apendicular, dotat cu un pliu mucos, valvula Gerlach [23],[35].

Structura apendicelui: prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului:

– Tunica musculară: fibrele longitudinale dispuse în cele trei tenii ale cecului,se prelungesc în peretele apendicelui formând un strat continuu. La extremitatea apendicelui musculatura este mai subțire,astfel cele mai frecvente perforații sunt cele

apicale;

– Tunica submucoasa;

– Tunica mucoasă: prezintă un

Fig.2.1 Structura apendicelui vermiform [21]

număr mare de foliculi limfatici pe lângă glandele Lieberkuhn;

– Tunica seroasă: peritoneul ceco-apendicular are o dispoziție complexă ce rezultă din modul de dezvoltare ontogenetică a segmentelor ileo-cecoapendiculare,a mezoului lor inițial și a fenomenelor de coalescență care se produc în această regiune(Fig.2.1).

Peritoneul cecal: în marea majoritate a cazurilor peritoneul învelește integral cecul. Pe apendicele vermiform peritoneul se comportă ca pe o ansă intestinală, îl învelește complet și apoi formează un mezo-apendice, care se implantează pe cec și pe ileon [35].Peritoneul regiunii ileoceco-apendiculare formează o serie de plice și recesuri,cu o mare variabilitate individuală. Se descrie un reces ileo-cecal superior,

determinat de plica cecală vasculară; un reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice și plica ileocecală; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate

de plicele retrocecale [21],[17],[10].

Vase și nervi. Irigația peretelui apendicular este asigurată de o mică arteră apendiculară, care provine din artera ileo-ceco- apendiculară, ramura terminală a arterei mezenterice superioare. Artera apendiculară se găsește în mezoui apendicelui(Fig.2.2). Venele apendicelui drenează spre vena mezenterică superioară. Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculară însoțește

în mod constant artera

Fig.2.2 Vascularizația apendicelui vermiform [63]

omonimă. Când cecul și apendicele au o așezare retroperitoneală, atunci venele lor stabilesc anastomoze cu cele ale regiunii lombo-iliace[53],[35].

Limfaticele: la nivelul apendicelui rețeaua limfatică stabilește strânse comunicări cu foliculii limfoizi ai organului. Drenajul limfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici(Dan Berceanu) sau ovarului. În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, rețeaua limfatică a să se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior [35].

3.APENDICITA ACUTĂ

3.1 Istoricul bolii

Apendicita acută este cea mai frecventă boală a apendicelui ileocecal; constituie o urgență chirurgicală cu manifestări multiple care se suprapun deseori peste alte sindroame, cu morbiditate mare dacă se întârzie diagnosticul.Prima prezentare a

bolii îi este atribuită lui Reginald Fitz și a fost făcută în 1886 la o întâlnire a Asociației Medicilor Americani („Inflamația perforantă a apendicelui vermiform”); ulterior Charles McBurney a descris manifestările clinice ale bolii [4].

3.2 Definiție

Apendicita acută este o afecțiune chirurgicală, definită prin inflamația acută a apendicelui ileocecal și reprezintă unul din cele mai frecvente motive de suferință abdominală și de intervenție chirurgicală de urgență.Apendicită acută este o afecțiune frecvența în țările civilizate. Inflamația apendicelui ileocecal se poate asocia cu complicații grave locale sau la distanță. Astfel instituirea diagnosticului și a conduitei terapeutice optime reprezintă o necesitate pentru vindecarea bolnavului fără risc sau cu risc minim [4].

3.3 Epidemiologie

În prima jumătate a secolului XX aproximativ 16% din populația Europei, Americii și Australasiei era apendicectomizată; apoi numărul de astfel de intervenții a scăzut. În România,frecvența cazurilor de apendicită acută în 2005 a fost de 279,5 la

100 000 locuitori implicând 350 000 zile spitalizare. Repartiția pe genuri indică o ușoară preponderență a genului masculin cu o incidență de 1,4 ori mai mare. Deși afecțiunea poate surveni la orice vârstă, există o creștere progresivă a incidenței de la naștere cu

289 un maxim între 10 și 40 ani. Incidența scăzută la vârste foarte mici, poate fi atribuită conformației anatomice a apendicelui care nu permite obstrucția lumenală precum și dispoziției la această vârsta a țesutului limfatic.Rar s-au raportat cazuri de apendicită apărută neonatal sau prenatal [54], [23].

3.4 Etiopatogenie

Vechii clinicieni semnalează un determinism genetic în apendicita acută, fie prin diateze (Dieulafoy), fie prin malformații congenitale (Talamon); ideea nu pare a fi lipsită de adevăr și mai recent remarcându-se o predispoziție familială.Alți factori predispozanți pot fi după unii autori alimentația excesiv carnivoră și colitele cronice [18];

studii mai recente confirmă o incidență mai scăzută la grupuri populaționale cu un aport alimentar bogat în fibre vegetale.Reclus și Legneu împart apendicitele după etiologie în:

– Apendicite de cauză locală (cele mai numeroase în care rolul principal îl are obstrucția lumenală prin coproliți, paraziți etc.);

– Apendicite prin propagare în contextul unei: colite, enterocolite, perisalpingite, ovarite

(calea limfatică descrisă în 1890 de Barnsby în ligamentul apendiculo-ovarian) etc.;

– Apendicite de cauze generale pot să apară în boli precum variolă (Leudet), rujeola, oreion (Jalaguier), amigdalită, gripă, infecțiile puerperale, traumatisme (Beaussenat) [23].

În etiopatogenia apendicitei acute cauza primară este de obicei obstrucția lumenului apendicular prin hiperplazia foliculilor limfatici submucoși, corpi străini, paraziți (Schistosomes,Strongyloides), calculi biliari (foarte rar), coproliți,stricturi, tuberculoza, tumori ș.a.; cele mai frecvente cauze sunt: coproliții (fecaliți) – 30–50% și hiperplazia foliculilor limfatici (asociată cu o serie de boli inflamatorii și infecțioase precum: boala Crohn, gastroenterita, amibiaza, infecțiile respiratorii, mononucleoza etc.) [5], [14], [55].

Consecutiv obstrucției apare astfel o acumulare de lichid într-o cavitate practic închisă, creșterea presiunii intralumenale, distensia apendicelui, blocarea căilor de drenaj limfatic și venos, edem parietal.Toate duc la invazia bacteriană a peretelui.Ulterior, apare ischemia apendicelui cu translocarea bacteriilor până la peritoneul parietal [38]. La toate acestea se poate supraadăuga tromboza venoasă și arterialăiperplazia foliculilor limfatici submucoși, corpi străini, paraziți (Schistosomes,Strongyloides), calculi biliari (foarte rar), coproliți,stricturi, tuberculoza, tumori ș.a.; cele mai frecvente cauze sunt: coproliții (fecaliți) – 30–50% și hiperplazia foliculilor limfatici (asociată cu o serie de boli inflamatorii și infecțioase precum: boala Crohn, gastroenterita, amibiaza, infecțiile respiratorii, mononucleoza etc.) [5], [14], [55].

Consecutiv obstrucției apare astfel o acumulare de lichid într-o cavitate practic închisă, creșterea presiunii intralumenale, distensia apendicelui, blocarea căilor de drenaj limfatic și venos, edem parietal.Toate duc la invazia bacteriană a peretelui.Ulterior, apare ischemia apendicelui cu translocarea bacteriilor până la peritoneul parietal [38]. La toate acestea se poate supraadăuga tromboza venoasă și arterială locală cu apariția gangrenei apendiculare; prin zonele de infarctizare bacteriile pot contamina direct cavitatea peritoneală. Perforația se produce prin desprinderea unei escare de la nivelul zonelor de infarctizare. Flora întâlnită în apendicita perforată așa cum a fost prima dată demonstrat în 1938 de către Altemeier, este polimicrobiană [40], [26].

Cel mai frecvent întâlniți germeni în apendicita gangrenoasă sau/și perforată sunt dintre aerobi: E. coli, Streptococul viridans și Pseudomonas aeruginosa iar dintre anaerobi Bacteroides fragilis [59]. Un germen care nu este în mod normal prezent în flora microbiană colonică și este asociat consumului de lapte nepasteurizat sau derivate (înghețata) contaminate este Yersinia enterocolitica. Aceasta poate fi cauza unor colite fulminante ce mimează apendicita acută dar poate să și declanșeze apendicita acută. Multitudinea de cauze și heterogenitatea aspectelor clinice la

internare ca și a evoluției ulterioare sugerează că apendicita acută și cea supurativă ar fi două boli diferite [20], [41].

3.5 Anatomie Patologică

Din punct de vedere al leziunilor morfopatologice deosebim:

Apendicita catarală este caracterizată prin inflamația mucoasei și submucoasei. Macroscopic apar congestie și edem apendicular; mucoasa este îngroșată cu zone de țesut sănătos intercalate cu zone de edem și accentuarea vascularizației.Frecvent, procesul este localizat în partea distală a apendicelui. Poate coexista o reacție seroasă cu prezența de lichid pericecal. În unele situații, în această fază, procesul inflamator se remite spontan [23],[22].

Apendicita acută flegmonoasă (empiemul apendicular), apendicele este mărit de volum, turgescent și friabil, conținând un lichid purulent subtensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil.Seroasa este acoperită de false membrane de fibrină.Mucoasa prezintă ulcerații și necroze. în cavitateaperitoneală se constată prezența unui exsudatclar sau tulbure (sero-purulent sau purulent,inodor sau fetid).Marele epiploon, ileonul și cecul se pot acolaprin fibrină la apendice și determină formarea unuibloc. La microscopie se găsesc în peretele apendiceluiabcese miliare și infiltrate masive cu polinucleare,unele tromboze vasculare și hemoragii interstițiale; Histologic, se constată în peretele apendicular microabcese, infiltrate de polimorfonucleare, tromboze vasculare și hemoragii interstițiale [19],[27].

Apendicita gangrenoasă se caracterizează prin leziuni ischemice și de tromboză venoasă și arterială. Organul ia aspect de „frunză veștedă”,fără luciu, cu edem al mezoului și lichid intraperitoneal purulent. Perforația ce este urmată de abces periapendicular sau peritonită difuză apare în zonele de infarct de la nivelul cărora se desprind escare. Extrem de rar embolii septici din venele trombozate sunt mobilizați pe cale portală și determină tromboza venei porte sau/și abcese hepatice [54],[8] ,[17].

3.6 Clasificare-Forme Topografice

Apendicita acută retrocecală-durerea și apărarea musculară în zona supra- și retroiliacă Leriche, cauzată de contractura inflamatorie a mușchiului iliopsoas drept, se evidențiază prin manevra psoasului – semnul Cope I (pacientul este poziționat în

decubit lateral stâng, examinatorul extinde încet membrul pelvin drept al bolnavului, aceasta provoacă durere în fosa iliacă dreaptă). Pe același fenomen (contractura inflamatorie a mușchiului ilio-psoas drept) se bazează simptomele Obrazțov și Razdolski [54], [39].

Apendicita acută pelvină-semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tușeul rectal sau vaginal, exercitând o presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas, provoacă durere percepută de pacient în regiune hipogastrică sau suprapubiană. Când apendicele inflamat este aderent la peretele lateral pelvin, mușchiul obturator intern este în stare de contractură inflamatorie. Acest fenomen permite suspiciunea unei apendicite acute pelvine cu ajutorul manevrei obturatorului – semnul Cope II (testul se realizează prin rotația internă pasivă a membrului pelvin drept flectat, pacientul fiind în supinație) [31].

Apendicita acută mezoceliacă-durerea și apărarea musculară la palpare se localizează periombilical. În caz de localizare retroiliacă poate să apară durerea testiculară, probabil prin iritația arterei spermatice și a ureterului [49].

Apendicita acută subhepatică-durerea și apărarea musculară se localizează sub rebordul costal drept [56].

Apendicita în stânga-poate avea loc în caz de situs inversus sau malrotație; această formă atipică de apendicită acută poate fi suspectată când durerea somatică spontană și provocată prin palpare, apărarea musculară și simptomul Blumberg sunt percepute în fosa iliacă stângă [45].

Forme clinice în funcție de vârsta:

Apendicita acută la sugari – este întâlnită extrem de rar dar, atunci și este practic imposibil de diagnosticat cu siguranță. Evoluția bolii la sugari este rapidă, peritonita la această vârstă fragedă poate duce în câteva ore la exitus [31] ,[39].

Apendicita acută la copil – survine după angine, gastroenterite. Prezintă manifestari locale discrete și tulburări generale toxice grave; vărsături abundente uneori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatură normală, oligurie prin vărsături, hepatonefrită. Alteori există perioade de "acalmie înșelătoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic și care, nerecunoscute, pot agrava starea generală a copilului [41], [42].

Apendicita acută la gravidă – se întâlnește mai rar și este de un diagnostic dificil datorită mascării simptomelor, mai ales în primele luni de sarcină, de durerile abdominale obișnuite din etajul abdominal inferior precum și de grețurile și vărsăturile

prezente frecvent în sarcină. Leucocitoza, temperatură ridicată și prezența unui puls accelerat vor canaliza spre diagnosticul de apendicită acută [23],[54].

3.7 Simptomatologie

Aspectul clinic clasic apare doar în 50% cazuri și este următorul: pe un fond de disconfort digestiv cu anorexie (catalogate deseori ca indigestie sau „gastrită”), apare o durere periombilicală sau epigastrică care migrează în fosa iliacă dreaptă și este urmată de vărsături [37]. Migrarea durerii din zona periombilicală sau epigastrică în fosa iliacă dreaptă este un semn cu o destul de mare specificitate (80%). Absența acestei migrări (durerea staționează paraombilical) apare de exemplu în apendicitele retroileale. Durerea are o intensitate variabilă cu unele paroxisme date de accentuarea peristalticii, acest element justificând termenul de „colică apendiculară”[29].Greața este prezentă la 61–92% din pacienți, iar vărsătura aproape întotdeauna urmează din punct de vedere al ordinii apariției,durerea. Vărsăturile sunt mai frecvente la copii, în apendicitele cu peritonită hipertoxică putând lua aspectul de „vomito nigricans” [54] .

Alte simptome a căror absență nu trebuie să excludă diagnosticul de apendicită acută sunt diareea sau constipația (18%).Diareea poate să apară totuși de la debut în anumite localizări ale apendicelui: când vârful său vine în contact cu rectul sau în poziția retroileală.

Temperatura bolnavului cu apendicită acută poate fi normală sau este, de obicei, cuprinsă între 37,5°C–38°C; creșterea peste 38°C poate fi un semn de perforație. Pulsul poate fi accelerat,mai ales în formele cu peritonită.Durata simptomelor este în majoritatea cazurilor mai scurtă de 48 ore, fiind mai mare la vârstnici (evoluție torpidă) sau în perforațiile apendiculare. În situația unui apendice pelvin sau retrocecal, prin iritarea vezicii urinare, respectiv ureterului pot apărea: durere lombară, hematurie, piurie. Pentru diagnosticul clinic de apendicită pledează în astfel de cazuri și raritatea cistitei la bărbați, în absența unei explorări instrumentare [39], [45],[58].

3.8 Semne fizice

Cele mai specifice semne pentru diagnosticul de apendicită acută sunt:

semnul Blumberg (durerea la decompresia bruscă după compresia gradată a fosei

iliace drepte), durerea la percuție (semn inițial al participării peritoneale la procesul inflamator), apărarea musculară, contractură. Durerea la palparea fosei iliace drepte apare la peste 95% din cazurile de apendicită acută dar din păcate este nespecific. S- au descris o serie de puncte a căror palpare ar determina apariția senzației dureroase printre care [5]:

Punctul McBurney (la unirea treimii externe cu cele două treimi interne ale liniei dintre spina iliacă anterosuperioară și ombilic), punctul Morris (la 3–4 cm lateral dreapta de ombilic pe aceeași linie ca punctul McBurney), punctul Sonnenburg (la încrucișarea liniei bispinoase cu marginea dreaptă a dreptului abdominal), punctul Lanz (la unirea treimii externe cu celelalte treimi interne ale liniei bispinoase). În realitate durerea se obține prin palparea unei arii și nu numai a punctele menționate; în acest sens Iacobovici a descris un trigon delimitat de perpendiculară dusă din punctul McBurney pe linia bispinoasă și spina iliacă antero-superioară dreaptă [31], [56].

Manevra Markle se realizează cu bolnavul în ortostatism; acesta trebuie să se ridice pe vârfuri și să se lase brusc pe călcâie – dacă există inflamație peritoneală, apendicele prin contactul cu peritoneul parietal provoacă durerea. La fel semnul Dunphy (durere în fosă provocată de tuse) apare când există inflamație a peritoneului. Manevra Rowsing constă în provocarea durerii în fosa iliacă dreaptă prin palparea celei stângi (se produce retrograd prin împingerea conținutului gazos de la nivelul colonului stâng ceea ce duce la distensia ceco-apendicelui) [39], [54].

3.9 Date de laborator și imagistice

Apendicită acută se caracterizează de obicei(>80% cazuri) prin leucocitoză peste 10 000 celule/mm³ cu predominența polimorfonuclearelor și totodată cu deplasarea spre stânga a formulei Arneth. Absența leucocitozei nu infirmă diagnosticul de apendicită acută, iar leucocitoza extremă poate sugera perforația apendiculară sau, poate ridica suspiciunea unei alte afecțiuni de regulă inflamatorii [9], [23], [39]. Alături de leucocitoză, alte date de laborator pot indica inflamația acută (VSH, proteina C-reactivă etc.). Este de menționat că în 1989, Thimsen a publicat un studiu în care se demonstrează valoarea predictivă a proteinei C-reactive: dacă la 24 ore de la debutul simptomatologiei aceasta nu se modifică cursul bolii va fi în 100% cazuri benign, autolimitat. Un alt studiu recent (Yang-citat de 5) demonstrează o valoare predictivă

negativă pentru apendicită acută de 99–100% în situația asocierii: leucocite sub 10

500/mm³, neutrofile < 75% și proteina C-reactivă normală[19], [31], [54].

Sumarul de urină este, de obicei, normal ajutând la diferențierea apendicitei de afecțiuni renale.Trebuie însă să luăm în considerație faptul că un apendice aflat în contact cu ureterul sau vezica urinară se poate însoți de leucociturie sau hematurie [5].

Radiografia abdominală simplă poate releva frecvent elemente patologice asociate apendicitei însă în general acestea sunt nespecifice, investigația nefiind justificată decât pentru diagnostic diferențial. Prezența unui stercolit este evidențiată doar în 10% cazuri [9],[60].

Deși cu o mare sensibilitate, irigografia nu mai are practic nici un rol acum, în era ecografiei și tomografiei computerizate.

Scintigrafia cu neutrofile și macrofage marcate cu Technetium99 albumină administrate intravenos se folosește rareori din cauza lipsei de disponibilitate a metodei în multe spitale și 24 ore ca și a timpului de achiziție a celulelor imaginilor de aproximativ 5 ore [54].

Rezonanța magnetică are o mare sensibilitate dar se folosește rar, numai în situația în care la ecografia este neconcludentă, iar CT-ul nu poate fi folosit din cauza potențialului iradiant (gravide) [23].

Ecografia abdominală, deși dependentă de competența utilizatorului, este neinvazivă, neiradiantă, economică, rapidă, sensibilă (85–90%) și specifică (>90%); este utilă atât în diagnosticul propriu-zis de apendicită acută cât și în cel diferențial putând evidenția cu ușurință elemente patologice în sfera genitală, urinară etc. De asemenea, poate fi utilizată în diagnosticul și monitorizarea unui plastron apendicular [24], [50].

La femei poate fi utilizată și tehnica transvaginală în situația în care apendicele nu este vizualizat transabdominal.În 1986, Puylaert a conceput o tehnică de compresie gradată la nivelul fosei iliace drepte cu un transductor de 5 MHz. Scopul manevrei este de a înlătura fără brutalitate gazele din colon și de a putea apropia cât mai mult transductorul de apendice pentru ca aprecierea să fie realistă [15], [54].

Un apendice normal este deseori nevizualizabil în timp ce un diametru apendicular > 6 mm, lipsa de compresibilitate, de peristaltică, sau/și prezența unei

colecții fluide pericecal sunt semne de inflamație. Prezența acestor semne reprezintă o indicație pentru intervenția chirurgicală în timp ce absența lor nu exclude diagnosticul de apendicită acută [32].

Pentru descoperirea ecografică a apendicului se baleiază descendent flancul drept, glisând de-a lungul colonului ascendent și cecului (structuri

hiperecogene prin aerul conținut). La

Fig.3.1 Ecografie apendice-apendicolit

terminarea cecului vom putea evidenția apendicul. Apendicul se evidențiază mai ușor în situații patologice comparativ cu cele în care acesta este normal. Un apendic normal are până la 6 mm diametrul extern și pereți de până la 2 mm.Aspectul ecografic în apendicita acută se caracterizează printr-un diametru apendicular peste 6 mm sau vizualizarea unui apendicolit(Fig.3.1). Peretele apendicular inflamat va fi îngroșat prin edem și va dispare delimitarea dintre straturi. Apendicul inflamat în secțiune transversă va da un aspect de „cocardă".Prezența unei

reacții lichidiene inflamatorii în jurul său este posibil de evidențiat [1], [49], [51],[61].

Pentru aprecierea diagnosticului de apendicită acută Goudet a imaginat criterii majore și minore de diagnostic [50].

Criteriile majore de diagnostic sunt:

– diametrul apendicular peste 6 mm(Fig.3.2);

Fig.3.2 Ecografie apendice-diametru transversal >6 mm

– aspectul în "cocardă" al apendicului în secțiune transversală;

– prezența apendicoliților vizibili ecografic în apendic;

– vizualizarea unui abces apendicular.

Criteriile minore sunt:

– vizualizarea straturilor peretelui apendicular în secțiune longitudinală;

Fig.3.3 Ecografie apendice-hiperecogenitatea grăsimii periapendiculare

Fig.3.4 Ecografie apendice-epanșament periapendicular

Sursa:Călin Moș, Teodor Ile, Monica Hălbac, Laura Chiș, Sorin Vesa, Ștefan Andor. Ultrasonographic diagnosis of acute appendicitis. Medical Ultrasonography.2009, Vol. 1,no.3,5-6.

. – hiperecogenitatea grasimii apendicelui (Fig.3.3);

– prezență a unui epanșament periapendicular(Fig.3.4).

Se consideră diagnosticul pozitiv de apendicită acută când avem cel puțin un criteriu ecografic major sau două criterii minore. Pe baza acestor criterii Goudet găsește sensibilitatea ecografiei în diagnosticul apendicitei acute de 62,7%, cu o specificitate de

88% [24],[32],[50].

Diagnosticul diferențial ecografic al unei apendicite acute se face cu ileita terminală, neoplasmul cecal, cu adenita mezenterică și patologia anexialâ dreaptă (la femei). În concluzie ecografia apendicului este metodă adjuvantă în diagnosticul clinic în special în cazuri atipice de apendicită acută[11], [14], [15].

În fața unui tablou clinic tipic cu leucocitoză nu este nevoie, de confirmare ecografică. „Antrenamentul"' de examinare ecografică în aceste cazuri, va permite în cazurile atipice folosirea ultrasonografiei în susținerea diagnosticului pozitiv de apendicită acută [23], [56].

Tomografia computerizată abdominală se utilizează rar în diagnosticul de rutină al apendicitei; a devenit însă cel mai important mijloc paraclinic de investigație pentru prezentările atipice, scăzând rata de laparotomii nonterapeutice și de perforații apendiculare la pacienți selecționați. Chiar dacă este o metodă scumpă, iradiantă și care pare disproporționată cu patologia în cauză, atunci când există dubii de diagnostic un CT pelvin are un impact benefic atât economic (raportat la costul tratării eventualelor

complicații sau faze evolutive avansate) cât și pe planul morbidității și mortalității [9],[25], [43].

Metoda are specificitate și sensibilitate variabile pe diverse studii, care pot fi crescute la peste

90% prin utilizarea substanței de contrast exclusiv intracolonic. Prin această metodă, care evident trebuie utilizată numai în cazuri echivoce, se pot diagnostica și o

serie de alte boli care intră în

Fig.3.5 Tomografie abdominală-apendicită acută

diagnosticul diferențial (ischemie mezenterică, patologie genitală, litiază urinară, diverticulită,tumori) sau pot coexista (tumori de colon etc.) [23], [43], [54].

Laparoscopia diagnostică permite explorarea intraabdominală în scop diagnostic și terapeutic [2].

3.10 Scoruri de diagnostic

Pentru a facilita o decizie diagnostică, mai ales în ajutorul medicilor cu mai puțină experiență au fost concepute scoruri de diagnostic al apendicitei acute. În 1986, Alvarado a propus un sistem de scor pentru diagnosticul apendicitei acute ce are avantajul simplității.Cel mai cunoscut este scorul care cuprinde: migrarea durerii în FID, anorexia, greața sau/și vomă, durerea la palpare în FID, durere la decompresiune (semnul Blumberg), creșterea temperaturii, leucocitoză, devierea la stânga a leucogramei [3], [28], [57].

Tab.3.1 Sistemul de scor Alvarado

Sursa:D. Vintilă, Paula Popa,C.N. Neacșu, Liliana Forțu,B. Popa, Șt. O. Georgescu. Importanța scorului Alvarado în diagnosticul diferential al sindromului dureros de fosă iliacă dreaptă. Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 2;180,[57].

Interpretare:

* > 7 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv de 78% și reprezintă indicație pentru intervenție chirurgicală;

* 4-6 puncte: are o sensibilitate pentru diagnostic pozitiv de 36% și indică explorare imagistică;

* 0-3 puncte: are o sensibilitate de 96% pentru excluderea diagnosticului, fiind necesară căutarea altor cauze [14].

Calcularea scorului Alvarado este foarte utilă în stabilirea rapidă a conduitei de urmat în cazurile cu sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă, în ceea ce privește internarea sau urmărirea în ambulator a pacientului,mai ales dacă acesta este de sex masculin [15], [51].

Un scor Alvarado peste 8 puncte justifică intervenția chirurgicală pentru apendicită, dar la pacienții cu valori sub acest nivel se impun precauții și explorări suplimentare, mai ales la femei, vârstnici și cei cu anumite afecțiuni al căror tablou clinic poate masca sau mimă o apendicită acută[15],[24],[43].

Un alt scor introdus recent de Tzanakis pe baza unui studiu prospectiv reușit pune accentul pe explorarea ultrasonografică: ecografie pozitivă – 6 puncte, durere la palpare în FID– 4 puncte,Blumberg pozitiv– 3 puncte, leucocitoza peste12 000– 2 puncte [57].

3.11 Diagnostic diferențial

Diagnosticul de apendicită acută poate fi uneori dificil. În principiu, lucrurile trebuie judecate pornind de la premisa că ratarea diagnosticului de apendicită acută poate avea consecințe letale sau implicații medico-legale în timp ce o intervenție chirurgicală ce nu confirmă acest diagnostic poate fi utilă pentru evidențierea altei afecțiuni intraabdominale sancționabile chirurgical;în plus, o apendicectomie „gratuită” agravează rareori o altă afecțiune responsabilă în realitate pentru simptomatologia pacientului [54].

La copii cele mai frecvente condiții patologice cu care se face diagnostic diferențial sunt limfadenita mezenterică și gastroenterita acută; există însă și alte afecțiuni:

• Limfadenita mezenterică se caracterizează prin dureri colicative care durează câteva minute urmate de perioade de acalmie. În plus pot exista antecedente apropiate de viroză respiratorie și mărirea ganglionilor cervicali. Semnul migrării spre ombilic al durerii la palpare când bolnavul este așezat în decubit lateral stâng este caracteristic pentru limfadenită [31].

• Gastroenterita acută este caracterizată de colici abdominale, vărsături, diaree, dar rareori și de durere localizată la palpare; uneori există și criteriul epidemiologic. Același tablou clinic poate fi regăsit la apendicita retroileală, de aceea, este bine ca pentru lămurirea dubiilor de diagnostic, copilul să fie internat și supravegheat. Laparoscopia diagnostică poate fi utilizată când dubiile persistă [5].

• Diverticulita Meckel este dificil de diagnosticat preoperator; și în acest caz poate apărea semnul migrării durerii spre linia mediană; oricum este o afecțiune care necesită în același grad intervenția chirurgicală [9];

• Invaginația este mai frecventă în primii doi ani de viață, când apendicita este rară [31].

• Purpura Henoch-Schönlein este de obicei precedată de o infecție respiratorie sau angină și se însoțește de manifestări cutanate caracteristice; durerile abdominale sunt importante, asemănătoare celor din apendicită, iar trombocitemia și timpul de sângerare sunt normale [19];

• Pneumonia lobară și pleurezia de bază dreaptă sau diafragmatică poate genera o durere referită care să mimeze apendicită.Durerea la palpare însă lipsește iar semnele auscultatorii și radiologice tranșează diagnosticul [54].

• Rubeola poate și ea mima apendicita acută atunci când există colici abdominale; contextul epidemiologic aduce elemente decisive de diagnostic [7].

La adolescent:

• Afecțiuni renale (pielonefrita, pionefroza și,mai ales litiaza reno-ureterală) pot mima apendicită acută. Caracterele clinice ale colicii renale, semnele urinare și sumarul de urină pot decide diagnosticul. Important este mai ales că o apendicită retrocecală să nu fie interpretată ca o colică renală [23].

• Ileita terminală poate fi în cadrul bolii Crohn sau al unei infecții cu Yersinia enterocolitica. Tabloul clinic în puseul acut de ileită terminală este foarte asemănător apendicitei; de multe ori, mai ales în cazul bolii Crohn, diagnosticul este pus intraoperator. Yersinioza poate fi diagnosticată preoperator (context – ingestie de lapte sau produse lactate, anticorpi serici) și tratată cu tetraciclină, sau intraoperator când se recomandă extirparea unui ganglion mezenteric care va fi supus examinării microbiologice și histologice [54].

• Ulcerul perforat debutează cu o durere „în lovitură de pumnal” în epigastru, care se mută treptat în fosă. Antecedentele ulceroase (atunci când există), contractura abdominală, prezența pneumoperitoneului pot tranșa diagnosticul. Uneori însă aceasta se face intraoperator, când la incizia în fosa dreaptă se exteriorizează lichid gastric.

• Colecistita acută (mai ales la bolnavi obezi).

• Hepatita virală la debut poate avea elemente clinice comune (anorexie, greață, vărsături, durere) cu apendicită. Anamneza, examenul clinic care poate evidenția icterul, laboratorul (transaminaze crescute) stabilesc diagnosticul [60].

• Torsiunea testiculară provoacă deseori o durere referită chiar în fosa iliacă dreaptă; confuzia diagnostică presupune o examinare superficială a pacientului.

• Pancreatita acută intră în discuție mai ales la pacienții obezi; pericolul provine în prezent și de la atitudinea conservatoare față de pancreatită în contrast cu apendicita care trebuie operată rapid. Este una din situațiile în care tomografia computerizată este indicată [54].

• Porfiria acută intră în discuție doar când se însoțește de alte semne minore

(urină hipercromă); examenele de laborator stabilesc diagnosticul;

• Durerea preherpetică este vie, asemănată cu o arsură și nu se însoțește de apărare musculară.

• Unele afecțiuni spinale (tuberculoză, metastaze, mielom multiplu, osteeoporoza) pot fi însoțite de durere la nivelul fosei iliace.

• Alte afecțiuni rare (criză de cetoacidoză, crizele tabetice, febră tifoidă, tuberculoză ileocecală, sindromul ileocecal leucemic tiflitisor)[23],[60].

La adolescentă intră în discuție o serie de afecțiuni sau condiții legate de sfera genitală, precum [41], [47], [54]:

• Salpingita acută este dificil de diferențiat numai pe baza elementului durere; există o serie de alte simptome (anamneza de secreție vaginală modificată sau de boala transmisă sexual etc.) examenul genital(completat cu prelevare de secreție pentru culturi de Chlamydia) și ecografic pot stabili diagnosticul. Dacă acestea sunt neconcludente se recomandă explorarea laparoscopică.

• „Mittelschmerz” – durerea de la mijlocul ciclului provocată de ovulație (ruptura unui folicul urmată de sângerare și durere de obicei în fosa dreaptă). Anamneza este esențiala, mai ales că simptomele cedează în câteva ore. În ultimă instanță laparoscopia este explorarea de elecție.

• În chistul ovarian torsionat, bolnava prezintă dureri violente și vărsături iar ecografia, de obicei stabilește diagnosticul; oricum și în această situație intervenția chirurgicală este obligatorie.

• Sarcină ectopică ruptă se manifestă prin apariția semnelor de hemoperitoneu, iar anamneza atentă poate înregistra tulburări de ciclu și semne de sarcină; tactul vaginal este esențial în diagnostic. Mai dificil este diagnosticul în avortul tubar pentru că durerea este foarte asemănătoare cu cea din apendicită; și în acest caz laparoscopia este un pilon al diagnosticului (și tratamentului).

• În endometrioză elementul esențial este faptul că durerile apar întotdeauna în timpul menstruației.

• Iminența de avort: anamneza, tactul vaginal și ecografia stabilesc diagnosticul.

3.12 Evoluție si complicații

De ce sub tratament conservator procesul acut apendicular se remite doar în unele situații iar în altele nu? Multitudinea de cauze și heterogenitatea aspectelor clinice la internare ca și a evoluției ulterioare sugerează că apendicita acută și cea supurativă ar fi două boli diferite. Un studiu suedez arată că incidența apendicitei supurative la 100

000 locuitori nu are legătură cu incidența apendicectomiei pentru apendici normali anatomo-patologic, în timp ce incidența apendicitei acute a fost mai mare la grupuri populaționale în care a existat o rată mare de apendicectomii pentru apendice normal la

100 000 locuitori [54].

Apendicita supurativă are de obicei un istoric medical atipic fiind mai frecvent asociată cu întârzieri în solicitarea de îngrijire medicală și cu obstrucția apendicelui de către coproliți sau hiperplazie limfoidă, în timp ce apendicita acută este asociată cu ulcerații ale mucoasei (etiologie virală?). Durata procesului patologic în apendicita supurativă se corelează bine și liniar cu durata durerii, arătând că procesul patologic supurativ se instalează de la început ca atare și nu poate fi considerat ca o complicație a apendicitei acute [6].

De asemenea, Andersson au demonstrat că incidența apendicitei supurative este constantă pentru pacienții de toate vârstele în timp ce apendicita acută este mai frecventă la pubertate. Clasic se interpretează că dacă infecția nu este extrem de virulentă și se propagă lent spre seroasă în cadrul unei reactivități bune a organismului, procesul inflamator se poate limita [54].

Evoluția nefavorabilă a apendicitei este spre perforație și peritonită; aceasta poate fi difuză de la început sau secundară (inițial localizată, apoi difuză). Mondor descria trei modele de peritonită apendiculară secundară [23], [54]:

a. peritonita progresivă (simptomatologie continuă care se amplifică cu componentă

septică prin difuzarea în cavitate a lichidului purulent inițial localizat);

b. peritonita generalizată în doi timpi, caracterizată prin secvența: debut de apendicită acută – acalmie aparentă – perforație și peritonită;

c. peritonita generalizată în trei timpi în care între cei doi timpi descriși anterior se interpune formarea unui abces.

Uneori chiar peritonita incipientă este circumscrisă de fibrină și organele din

apropiere: cec, ileon, epiplon rezultând o masă viscerală – plastronul apendicular. Acesta se poate forma într-un interval variabil de la 24–48 ore până la 3–4 zile de la debut . La palpare este de obicei imprecis delimitat, dureros, de dimensiuni variabile; se însoțește de febră, leucocitoză. Este necesară reevaluarea cât mai frecventă a plastronului, atât clinic cât și paraclinic (leucograma, ecografie). O evoluție favorabilă este semnalată de scăderea în dimensiuni a masei apendiculare, ameliorarea stării generale, scăderea febrei. Apariția fluctuenței la nivelul plastronului coroborată cu creșterea febrei și a leucocitozei și apariția unei colecții evidențiată ecografic sunt semne de abcedare; acestea impun drenajul chirurgical sau percutanat al colecției [6], [47].

3.14 Tratament

Cu toate că există studii recente care sugerează că și o apendicită perforată cu peritonită localizată și simptomatologie blândă poate fi tratată conservator (drenaj percutanat sau transrectal al colecției, antibioterapie și intervenție la 4–8 săptămâni pentru apendicectomie – citat de majoritatea autorilor acceptă în acest moment ca unic tratament pentru apendicita acută sancțiunea chirurgicală. Există dezbateri dacă apendicectomia trebuie efectuată în urgență sau urgența amânată și dacă operația laparoscopică este superioară celei clasice [13], [42].

Prima apendicectomie întâmplătoare (apendice inflamat aflat într-un sac de hernie) datează din 1736 (Claudiu Amyand); în mai 1880, Lawson Tam a efectuat prima apendicectomie deliberată, pentru apendicita acută.Studii retrospective arată că riscul de perforație este minim la apendicitele care evoluează netratate de mai puțin de 24-36 ore și că intervenția în intervalul 12–24 ore de la prezentarea la camera de gardă nu este urmată de mai multe complicații sau durată mai mare de spitalizare decât ceaefectuată în primele 24 ore [7], [31].

Intervenția chirurgicală este încă tratamentul de elecție constând în apendicectomie pe cale clasică sau laparoscopică. Cu toată utilizarea în creștere a tehnicilor laparoscopice, proporția apendicectomiei deschise a rămas nemodificată [46].

Perioperator se recurge la reechilibrare hidro-electrolitică, antibioprofilaxie- terapie cu spectru larg care să acopere obligatoriu E. coli și B. fragilis, analgezie.Tradițional, apendicectomia se realizează folosind incizia clasică McBurney (incizie oblicăcare după ce trece de aponevroză, disociază fibrele mușchiului oblic intern) sau, pentru rezultate mai cosmetice, incizia Lanz. Semnele de peritonită difuză sau incertitudinea diagnosticului la un pacient septic sau în ocluzie impun un abord median [36], [46].

Timpii operatori principali după reperarea cecului și prinderea apendicelui cu o pensă „en coeur” sunt ligatura și secționarea mezoului care conține vasele apendiculare, ligatura apendicelui la bază după strivirea acesteia cu o pensă hemostatică, secționarea acestuia, după crearea unei burse cecale, aseptizarea bontului și înfundarea în bursă. Probleme curente întâlnite în cursul unei apendicectomii sunt [23], [62] :

• Dificultăți în reperarea peritoneului.Chirurgul s-a „rătăcit” în spațiul properitoneal

și trebuie să îl caute mai sus;

• Rănirea unei anse în momentul deschiderii peritoneului. Este necesară sutura imediată a acesteia și continuarea operației;

• Dificultăți în reperarea cecului. Se va căuta la polul superior al plăgii (se poate prelungi incizia). Se basculează masa spre ajutor pentru a putea elibera câmpul de ansele subțiri. Se va lua în calcul eventualitatea unui situs inversus.

• Cec fix; se lasă pe loc și se caută numai porțiunea sa pelvină care se va exterioriza.

• Se găsesc cecul și baza apendicelui dar restul este invizibil. A nu se mări imediat incizia gândindu-ne neapărat la un apendice retrocecal; mai întâi se introduce indexul drept în plagă și se explorează. Nu rareori acesta va exterioriza un apendice pelvin sau mezoceliac. Dacă apendicele este într-adevăr fixat fie:

a. se prelungește incizia secționând la polul superior peritoneul și mușchii și se exteriorizează în masă cecul cu apendicele;apendicele se va extirpa după eliberarea tuturor aderențelor peritoneale

b. se practică apendicectomia retrogradă (secțiunea la bază a apendicelui, apoi este utilizat capătul distal ca un tractor și se leagă progresiv mezoapendicele până la vârful apendicelui).

• Deraparea ligaturii de pe artera apendiculară este mai frecventă la pacienții

„incomozi” (obezi cu mezou infiltrat,friabil); în astfel de situații este de preferat ca ligatura să fie făcută de chirurgul mai experimentat. Este un incident grav care deseori necesită mărirea inciziei, găsirea cât mai rapidă a arterei fiind esențială.

• Hematom cecal produs de ac în momentul efectuării bursei. Poate fi ignorat, fiind fără urmări.

• Apendice gangrenos foarte friabil. Nu va fi strivită baza; aceasta va fi legată, delicat, cu un monofilament resorbabil. Dacă și baza este gangrenoasă iar cecul normal, vor fi trecute două fire de cecorafie.

• Dacă cecul este edemațiat (tiflită) se va evita bursa care riscă să taie. Apendicele va fi ligaturat la bază și secționat fără înfundare.

• Apendicele pare normal și adevărata cauză pare a fi o limfadenită mezenterică. Se practică totuși apendicectomia.

• Apendicita acută coexistă cu boala Crohn.Se poate practica apendicectomia, boala neafectând în cele mai multe cazuri cecul.

Cele mai frecvente complicații ale apendicectomiei sunt [38], [40], [47]:

– Hemoragia (hematomul) plăgii; se poate rezolva cu tratament conservator

(pungă cu

gheață) sau mai frecvent, necesită explorarea plăgii și ligatura vasului responsabil;

– Hemoperitoneul se datorează cel mai adesea derapării ligaturii de pe mezou. Deseori necesită reintervenție la care uneori nu se mai găsește sursa de sângerare, artera mezoapendiculară retractându-se în retroperitoneu.

– Hemoragia colică intralumenală este rară, autolimitată și lipsită de gravitate. Apare în urma eliminării ligaturii de bont în lumen.

– Infecția plăgii este cea mai frecventăcomplicație. Antibioprofilaxia și o tehnică riguroasă scad incidența acesteia.

– Abcesul intraperitoneal – este destul de rar datorită utilizării antibioticelor cu spectru larg în apendicitele complicate. Se manifestă prin febră de tip septic, anorexie, greață, diaree, tenesme (localizarea pelvină) și poate fi localizat: paracolic, între anse, pelvin sau subfrenic. Cauzele sunt multiple:toaleta insuficientă a cavității, hemostaza imperfectă (hematom infectat), apendicectomie incompletă, antibioterapie ineficientă, tub de dren absent sau nefuncțional.Diagnosticul este stabilit ecografic și/sau computer tomografic, iar tratamentul poate fi: conservator (antibioterapie + suportiv) în abcesele mici, drenaj percutanat, reintervenție laparoscopică sau deschisă.

– Fistula de cec apare mai frecvent dintr-un defect de tehnică (înfundare necorespunzătoare pe un cec edemațiat etc.). Tratamentul este cel mai adesea conservator.

– Peritonitele pot fi: a) de cauză locală (cel mai frecvent o apendicectomie incompletă) sau b) peritonita de a 5-a zi (Pellerin) care apare fără o cauză aparentă (probabil secundar deschiderii unui abces intraperitoneal) după un interval de evoluție favorabilă și necesită reintervenție.

– Ocluzia postoperatorie; prelungirea peste 4–5 zile a ileusului postapendicectomie (după o apendicită complicată) este, de obicei, semn de sepsis intraabdominal (apendicectomie incompletă, abces) și trebuie investigat (ecografie, CT).

– Respiratorii, cardiace: sunt rare în absența unei patologii asociate.

– Tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară: rare postapendicectomie

(mai frecvent la vârstnici și femei care iau contraceptive orale).

– Ocluzia prin periviscerită: cea mai frecventă complicație tardivă postapendicectomie.

– Eventrația de fosă iliacă dreaptă: complicație tardivă care se conturează mai ales după plăgi care au necesitat prelungire cu secțiune de mușchi și care eventual au supurat

Apendicectomia laparoscopică presupune ca măsuri preliminare golirea vezicii urinare și sondă nazogastrică; după crearea pneumoperitoneului, se introduc trei trocare de 5 mm (suprapubian, în hipocondrul drept sub rebord pe linia

medioclaviculară și în fosa iliacă stângă. Se explorează cavitatea pentru alte elemente patologice. După tracționarea ușoară a cecului cu o pensă Babcock se clipează sau se folosește o tehnică hemostatică alternativă (Ligasure, pensa bipolară etc.) și se secționează mezoul. Se ligaturează apendicele cu Endo-Loop sau Endo-GIA, se introduce într-un Endo-Bag și se extrage [12], [16].

Comparativ cu tehnica deschisă abordul laparoscopic reduce infecțiile de plagă, durerea postoperatorie, numărul zilelor de spitalizare, scurtează perioada până la reinserția socioprofesională. Principalul avantaj al laparoscopiei este totuși latura diagnostică, metoda reprezentând varianta de ales în durerea de fosă iliacă dreaptă de etiologie incertă. Este de menționat însă că numărul abceselor intra-abdominale a fost mai mare după abordul laparoscopic. Alte dezavantaje aferente acestui procedeu sunt dependența de o pregătire tehnică superioară și de un echipament special, costul ridicat, timpul mai mare al intervenției – în special în cazurile complicate; laparoscopia este o tehnică din ce în ce mai utilizată dar pentru cazurile complicate (abces, poziții dificile ale apendicelui) necesită experiență din partea utilizatorului [30], [33].

Perfecționarea instrumentelor și a tehnologiei laparosopice a permis chirurgilor să efectueze apendicectomia laparoscopică, cu avantajele cunoscute: spitalizare postoperatorie de scurtă durată (în medie 2 zile), durata intervenției mai scurtă (în medie 48 minute), o rată de trei ori mai mică a infecțiilor parietale (4% față de

11%), disconfort postoperator redus, utilizarea redusă de analgezice postoperator, reluarea rapidă a tranzitului și reîntoarcerea rapidă la activitatea zilnică și chiar la sport. Folosirea laparoscopiei pentru diagnosticul durerii abdominale din etajul abdominal inferior nu este nouă. Ginecologii o folosesc deja de peste 20 de ani [34], [53].

Laparoscopia oferă unele avantaje[12], [52], [34]:

– Pe plan diagnostic, abordul laparoscopic permite explorarea cavității peritoneale și descoperirea unei alte patologii intraperitoneale, alta decât apendicita acută, care nu explică simptomatologia. În caz de poziție anormală a apendicelui, metoda poate poziționa calea de abord clasică. Uneori, laparoscopia descoperă o patologie adezivă pericolica, asanumita peritiflită a autorilor clasici, la care simplă adezioliza poate să ducă la dispariția acuzelor cu evoluție cronică și recidivantă.

– Din punct de vedere terapeutic, toaleta peritoneală este de mai bună calitate pentru că expune toate fosetele, se poate spăla cavitatea peritoneală și se poate aspira conținutul peritoneal. Tuburile de dren sunt poziționate sub controlul vederii. În plus, laparoscopia permite diagnosticul și rezolvarea altor afecțiuni concomitent cu apendicectomia.

– Din punct de vedere al evoluției imediate și tardive, apendicectomia laparoscopică este o tehnică ce induce un minim de tulburări postoperatorii. Nu există durere parietală, nu există ileus postoperator datorită caracterului foarte puțin adeziogen al intervenției, nu există acel „sindrom de a 5-a zi” după înfundarea bontului apendicular, iar perioada de spitalizare postoperatorie este foarte scurtă. Pentru apendicita acută cu peritonită se evită laparotomia mediană care se însoțește de probleme parietale în 20% din cazuri.

Există o serie de situații particulare în care tratamentul trebuie nuanțat [31], [44], [47]:

Plastronul apendicular

Expune, prin aderențele inflamatorii, la riscul de leziuni cecale sau ileale în cursul apendicectomiei. Din acest motiv dacă diagnosticul este corect, poate beneficia de tratamentul conservator descris de Ochsner- Sherren (1901). Acesta constă în administrarea de fluide pe cale intravenoasă, antibioterapie sistemică și sondă nazogastrică. Este important ca pacientul să fie monitorizat prin urmărirea semnelor vitale, a temperaturii, leucocitozei și a modificărilor în dimensiuni și consistență ale tumorii inflamatorii. Scăderea dimensiunilor plastronului, a febrei și a pulsului consfințesc eficiența tratamentului conservator. Pentru a preveni o apendicită recurentă, la 6–8 săptămâni se recomandă efectuarea apendicectomiei.Abcedarea plastronului marcată de apariția fluctuenței, creșterea febrei, pulsului etc., impune intervenția de urgență care constă în evacuare și drenaj.

Abcesul apendicular

Poate fi localizat la nivelul fosei iliace drepte sau pelvin. Pacienții prezintă hiperpirexie, tahicardie, leucocitoză. Palparea abdomenului și tactul rectal (vaginal) pot sesiza fluctuența, iar ecografia și tomografia computerizată evidențiază colecția. Cele două modalități majore terapeutice sunt:

a) antibioterapie completată dacă e cazul cu drenaj percutanat sau transrectal al colecției urmate de apendicectomie la 4–8 săptămâni;

b)drenaj deschis însoțit eventual (dacă visceroliza nu prezintă riscuri) de apendicectomie.

Peritonita apendiculară beneficiază de apendicectomie, toaleta cavității și tratamentul complex al peritonitei.

Complicații postoperatorii [31]:

* Infecția, cea mai importantă complicație postapendicectomie, prezența în

20-40% din cazuri în urmă cu câțiva ani, scade dramatic ca incidența în ultimii ani prin aplicarea triplei terapii postoperatorii. Infecția apare predominant după apendicite gangrenoase sau perforate și apare după aproximativ 4 zile, cel mai frecvent la nivelul plăgii, cu semne celsiene locale (durere, apărare, tumefacție, roșeață, secreție), febră de tip septic și leucocitoză.

Infecția peritoneală, cu peritonită este suspectată când starea generală nu se îmbunătățește postoperator, pacientul prezintă dureri abdominale, eventual ileus, febră de tip septic și leucocitoză crescută. Sediul cel mai frecvent al peritonitei secundare este pelvisul, foarte importantă fiind examinarea rectală, mai rar abcese subfrenic sau mezogastric. Un abces intraperitoneal necesită drenaj chirurgical, fiind importantă determinarea momentului optim, când abcesul este suficient colectat, prin efectuarea de examene ecografice sau CT. Mai rar, infecția poate apare la distanță de operație, zile sau săptămâni[31], [54].

* Ileusul paralitic, intensitatea acestuia depinzând de severitatea peritonitei și de reactivitatea pacientului la antibiotice. În apendicitele perforate, cu abces sau peritonită, se recomandă menținerea aspirației nazo-gastrice 5-7 zile postoperator, iar persistentă de lungă durată a ileusului poate indica formarea unui abces rezidual.

* Ocluzia intestinală, datorata de obicei, abcesului, peritonitei sau aderentelor postoperatorii și necesită inițial menținerea aspirației nazo-gastrice și continuarea antibioterapiei, iar dacă obstrucția mecanică persistă reintervenție chirurgicală și visceroliză.

* Desfacerea bontului ombilical, accident rar întâlnit, spre deosebire de abces cu dezvoltare lentă, în această eventualitate starea pacientului se alterează brusc în momentul desfacerii bontului și necesită drenaj peritoneal sau efectuarea unei cecostomii pe tub de Pezzer prin bontul apendicular.

* Sterilitatea, posibilă la fete, în urma unei apendicite perforate cu abces pelvian, prin formarea de aderențe și obstrucționarea trompelor.

3.15 PROGNOSTIC

Principala problemă în apendicita acută este cea a diagnosticului și nu a tratamentului. Boala este greșit diagnosticată în aproximativ 30% cazuri la copii și adulți

, pentru vârstnici procentul fiind mai mare; aceasta face ca morbiditatea și mortalitatea în apendicita acută să rămână destul de mari. În România, în 2005 se înregistrau 0,07 decese prin apendicită la 100 000 de locuitori și 0,31 decese prin apendicită la 100 000 de locuitori peste 65 de ani [7], [54].

II.PARTEA SPECIALĂ

1.Scopul lucrării

Studiul s-a axat pe analiza particularităților clinice și paraclinice a apendicitei acute complicate la copii,au fost identificate manifestările clinice cu valoare diagnostică, date obiective și paraclinice utilizate în diagnostic, date intraoperatorii,evoluția postoperatorie a pacienților,cu scopul de a aprecia și obiectiva elementele clinice și paraclinice cu importanță diagnostică.

Eficiența tratamentului chirurgical și antibiotic corelat cu evoluția clinică, paraclinică și durata de spitalizare.Eficiența ultrasonografiei la instituirea diagnosticului de apendicită acută(specificitate,sensibilitate).

2.Obiectivele lucrării

 determinarea principalelor simptome și semne prezente în apendicita acută complicată la copil și integrarea lor în scoruri clinice cu scopul de a observa dacă are loc o eficientizare a instituirii diagnosticului.

 evidențierea metodelor paraclinice cu o valoare diagnostică crescută

 determinarea sensibilității și specificității examenului ultrasonografie în apendicita acută complicată

 identificarea particularităților tratamentului chirurgical și antibiotic cu efect asupra perioadei de spitalizare

 cuantificare beneficiilor aduse de examenul bacteriologic din lichidul peritoneal și secrețiile din plagă,dar și neajunsurile acestuia.

3.Material și metodă

Studiu retrospectiv pentru aprecierea valorii diagnostice a manifestărilor clinice și investigațiilor paraclinice la copiii cu apendicită acută complicată, realizat transversal pe perioada 2011-2013 și are caracter atât cantitativ cât și calitativ.

În studiu au fost incluși 41 de pacienți selectați din 531de cazuri de apendicită acută, cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani tratați pentru apendicită acută complicată (peritonită localizată,generalizată,abces peritoneal,apendicită perforată,limfadenită,

aderențe peritoneale),în Spitalul Clinic de Copii Brașov,în cadrul secțiilor de terapie intensivă și anestezie(A.T.I) și chirurgie pediatrică.

Drept material pentru analiză au servit:

 foile de observație;

 registrele de prezentare în urgență;

 registrele de internare;

 condicile de operație;

S-au analizat anamneza,datele clinico-evolutive,datele paraclinice (hemoleucogramă, CRP, examen ecografic abdomino-pelvin, radiografie toraco- abdominală, examen bacteriologic), metodele de tratament aplicate (chirurgical/antibioterapie) ,rezultatele morfopatologice,durata bolii.

Criteriile de includere în studiu au fost varsta 0-18 ani și diagnosticul de apendicită acută complicată cu peritonită localizată/generalizată,abces apendicular,limfadenită.

 Pentru procesarea datelor au fost folosite Excel 10,SPSS 20,Epinfo.

4.REZULTATE

4.1 Rezultate descriptive

Conform datelor colectate,pe parcursul anilor 2011, 2012 si 2013,au fost internați și

diagnosticați cu apendicită acută complicată 41 de pacienți ,cu o distribuție pe ani după cum urmează:

 2011-12 pacienti;

41

 2012-15 pacienti; 36

 2013-14 pacienti(Fig.4.1). 31

26

Fig.4.1.1 Distribuția pe ani a 21

16

pacienților cu apendicită

11

acută complicată 6

1

2011 2012 2013

Din numarul total de pacienți intrați in studiu ,au predominat pacienții cu vârsta

cuprinsă intre 12 si 18 ani(44%) și 6-12 ani (37%), urmați de intervalul 3-6 ani(12%) și

0-3 ani (7%). Principala grupă de varstă afectată este școlară cu un procent de

81%(Fig.4.1.2).

0-3 ani

7%

12-18 ani

44%

3-6 ani

12%

6-12 ani

37%

Fig.4.1.2 Distribuția pacienților pe categorii de vârstă

În relație cu repartiția pe genuri a pacienților internați cu apendicită acută complicată a rezultat o predominare a băieților în procent de 56% ,pacienții de sex feminin fiind în proporție 44%(Fig.4.3).

Tab.4.1.1 Structura pe sexe

masculin

56%

feminin

44%

Fig.4.1.3 Structura eșantionului in funcție de gen

Dintre cei 41 de pacienți incluși în cercetare,mai mult de jumătate provin din mediul urban(63%) iar restul de 34% provin din mediul rural.Așadar cazuistica din mediul urban în ceea ce privește apendicita acută complicată este majoritară în raport cu mediul rural(Fig.4.1.4).

Principalele complicații survenite pe fondul apendicitei acute au constat în peritonită generalizată(49%),perforație apendiculară(37%),limfadenită(32%), aderențe

peritoneale(27%), abces peritoneal(10%), peritonită localizată (7%)(Fig.4.1.5).

41

36

31

26

21

16 49%

11

6

7%

1

10%

27%

37% 32%

localizata generalizata

Peritonita Abces peritoneal

Aderente peritoneale

Perforatie apendiculara

Limfadenita

Fig.4.1.5 Principalele complicații survenite pe fondul apendicitei acute

4.2 Analiza aspectelor clinice preoperator

Tabloul clinic în momentul internării a fost predominat de durere abdominală prezentă la 38 de pacienți(92,68%),vărsătură la 31 de pacienți (75,61%),febră la 29 de subiecți(70,73%),greață la 24 de pacienți (58,54%),apărare musculară la 24 de pacienți(58,54%) și semnul Blumberg pozitiv la 15 din pacienți (36,59%)(Fig4.2.1).

41 92,68%

36

31

26

58,54%

75,61%

70,73%

58,54%

21

36,59%

16

11

6

1

Durere abdominala

Greata Varsatura Febra Aparare musculara

Blumberg

Fig.4.2.1 Tablou clinic

Pentru a sistematiza manifestările clinice și a le cuantifica valoarea diagnostică, s-a calculat scorul Alvarado (Tab.4.2.1) pentru fiecare subiect în funcție de datele din foile de observație.Media scorului Alvarado calculat pe acest lot este 8,22(extremele 6 si10), această valoare sugerând diagnosticul de apendicită acută (Fig.4.2.2).

Tab.4.2.1 Scorul Alvarado ;Date statistice

PAR A COPIL

Observăm faptul că pe lângă punctarea principalelor simptome și semne prezente în apendicită precum inapetența, greața(varsatura), durerea în fosa iliacă dreaptă, apărare musculară în fosa iliacă dreaptă, accentuarea durerii la palpare și febră(>37,5°C), scorul Alvarado conține și doi parametrii paraclinici și anume numărul leucocitelor,semnificativă fiind leucocitoză peste 10 000 mmc și neutrofilia

>75%(Tab.4.2.2).

În cazul lotului studiat este de remarcat o înaltă pozitivitate a acestor parametrii paraclinici respectiv în 90% din cazuri este prezentă leucocitoza și în 93% neutrofilia.Toate aceste caractere sunt notate cu câte un punct(1) cu excepția apărării musculare în fosa iliacă dreaptă și leucocitozei(>10000/mmc) care valorează câte două puncte fiecare(2). Un scor mai mic de 5 puncte indică diagnosticul de apendicită acută îndoielnică,un scor între 5 și 6 puncte indică o apendicită acută posibilă, scorul de 7-8 puncte indică apendicită acută probabilă iar un scor de peste 8 puncte pune diagnosticul de apendicită acută cu eticheta ‘foarte probabil’.

Tab.4.2.2 Scorul Alvarado; interpretare[57]

Aplicând această schemă de cuantificare a simptomelor și semnelor evocatoare pentru diagnosticul de apendicită acută s-a remarcat că 93% din apendicitele complicate au obținut un scor ridicat(media>8), ceea ce ne face să concluzionăm faptul că sensibilitatea și specificitatea scorului Alvarado sunt ridicate, astfel că folosirea unui scor clinic în elaborarea diagnosticului este indicată.

Fig.4.2.2 Distribuția scorului Alvarado

Analizând curba febrilă în funcție de momentul intervenției chirurgicale se constată că preoperator cel mai frecvent predomină febra moderată(38-39 ̊C) la 45% din cei cu febră ,pe când postoperator predomină subfebrilitatea(37,5-37,9 ̊C) la 55% din bolnavi(Tab.4.2.3).

De asemenea s-a observat faptul că după apendicectomie febra se remite la 21% din cei care aveau febră,iar la o bună parte regresia febrei de la ridicată(39-40,5 ̊C) sau moderată la subfebrilitate(Fig.4.2.3).

Tab.4.2.3 Monitorizare temperatură

29

27

25

23

21

19

17

15

13

11

9

7

5

3

1

Subfebrilitate(37,5-37,9°c) Febra moderata(38-39°c) Febra ridicata (39-40.5°c)

preoperator postoperator

Fig.4.2.3 Distribuția febrei in raport cu momentul operator

Simptomatologia a debutat în proporție de 73%, cu 24-48 de ore înainte de prezentare în serviciul de urgențe a spitalului,la 20% a debutat cu peste 48 de ore

(extremă 7 zile) iar la restul de 7% simptomatologia a debutat în mai puțin de 24 de ore(extremă 5 ore)(Fig.4.2.4).

Tab.4.2.4 Apariția simptomelor

>48 ore

20%

<24 ore

7%

24-48 ore

73%

Fig.4.2.4 Debutul simptomatologiei

4.3 Analiza paraclinică preoperatorie

Investigațiile paraclinice care s-au efectuat în sprijuniul susținerii diagnosticului de apendicită acută complicată,au fost următoare:

 -ecografie abdomino- pelvină;

 -radiografie toraco-abdominală;

 -hemoleucogramă;

 -formula leucocitară;

 -reactantii de fază acută(proteină C reactivă).

Examinarea ecografică la tot eșantionul a scos în evidență elemente specifice apendicitei acute în 34 de cazuri(83%) și în 7(17 %) din cazuri a fost negativă.Din cele

34 cazuri pozitive,unul s-a dovedit a fi fals pozitiv ; dintre cele șapte ecografii negative, cinci sunt fals negative.Calculând astfel sensibilitatea și specificitatea obținem următorul rezultat(Fig.4.3.1):

 -Sensibilitate 86%;

 -Specificitate 66%.

Tab.4.3.1 Ecografie abdomino pelvina

–

17%

+

83%

Fig.4.3.1 Proporția ecografiilor pozitive/negative pentru apendicita acută

Principalele semne ecografice concludente pentru apendicita acută sunt:

 -diametrul extern mai mare de 6 mm

 -grosimea pretelui mai mare de 3 mm;

 -prezenta intraluminal de coproliți/lichid în cantitate mare;

 -hipervacularizatia peretelui apendicular;

 -hiperecogenitatea/hiperemia grăsimii mezenterice periapendiculare;

 -abces;

 -epansament periapendicular;

 -lichid în cavitatea peritoneală(peritonită)

Pentru aprecierea diagnosticului de apendicită acută Goudet a imaginat criterii majore și minore ecografice de diagnostic. Se consideră diagnosticul pozitiv de apendicită acută când avem cel puțin un criteriu ecografic major(diametrul transversal

>de 6 mm, grosimea peretelui > de 3 mm, prezența de apendicolit, abces) sau două criterii minore(vizualizarea stratificării pereților apendiculari, epanșament lichidian periapendicular, hiperecogenitatea grăsimii mezoapendicelui)[50].

Pe baza acestor criterii Goudet găsește sensibilitatea ecografiei în diagnosticul apendicitei acute de 62,7%, cu o specificitate de 88%.În cazul eșantionului studiat avem după cum urmează:

Tab.4.3.2 Criterii Goudet; rezultate

Analizând rezultatele ,observăm că predomină distensia apendicelui > de 6 mm(59%),urmată de o valoare de peste 3 mm a grosimii peretelui apendicular(29%),iar din criteriile minore se remarcă hiperecogenitatea grăsimii mezoapendicelui(22%).

Rezultatele propriu-zise sunt următoarele:

 32(78%) rezultate adevărat pozitive(AP);

 1(2%) rezultat fals pozitiv(FP);

 4(9,7%) rezultate fals negative(FN);

 4(9.7%) rezultate adevărat negative(AN);

Calcularea sensibilității și specificității se face după următoarele formule:

 Sensibilitatea=AV/AV+FN=32/32+4=32/36=88%

 Specificitatea=AN/AN+FP=4/4+1=4/5=80%.

Figura 4.3.2 arată distribuția grafică a numărului de criterii întrunite de individual,arătând frecveta unui anumit număr de criterii.În cazul nostru predomină prezența a două, trei respectiv patru criterii.

Fig.4.3.2 Distribuția numarului de caractere specifice apendicitei acute

S-a verificat dacă există legătură între scorul clinic Alvarado,adică între simptomatologie și rezultatul ecografiei abdomino-pelvine.

Astfel în urama corelației celor două variabile s-a tras concluzia că există o legătură direct proporțională(0,47) între nivelul scorului Alvarado(starea clinică) și rezultatul pozitiv sau negativ al ecografiei în ceea ce privește apendicita acută.Pragul de semnificație statistic în cadrul acestei corelații este < 0,05(p=0.02)(Tab.4.3.3).

Tab.4.3.3 Corelație statistică intre Scorul Alvarado si Ecografia abdomino –

pelvină

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Tăria legăturii dintre cele două variabile este moderată fiind cuprinsă între 0.30 și

0.50,iar procentajul din populația generală care prezintă exact relația de directă proportionaliate între severitatea simptomelor clinice și pozitivarea ecografiei în ce privește semnele de apendicită acută este de 22%.

Examenul radiologic a fost efectuat la 4 pacienți și a constat în radiografie toraco abdominală.Două din ele au au decelat nivele hidroaerice în flancuri,una desen intestinal accentuat și lichid pleural la nivelul hemitoracelui drept iar una fără semne patologice.

Analizând hemograma se constată faptul că un singur pacient a prezentat anemie preoperator(hemoglobină 6,9 g/dl) asociind leucocitoză importantă de 81 200/mmc și o pleurezie în cantitate mică în hemitoracele drept.Numărul hematiilor și al trombocitelor corespund intervalelor de normalitate(Tab.4.3.4)

Fig.4.3.3 Distribuția hemoglobinei pe intregul eșantion

Leucocitoza și neutrofilia au fost nelipsite cu mici excepții,arătând amploarea procesului infecțios.Recordul numărului de leucocite a fost de 81 200 /mmc asociind anemie(Hb 6,9 g/dl) și neutrofilie de 78%.

Media pe întreg eșantionul al numărului de leucocite(18 007 leucocite/mmc) și a neutrofilelor(82%) este sugestivă pentru infecția bacteriană acută.Se observă faptul că există un nivel crescut de leucocite depășindu-se frecvent pragul semnificativ de 10 000 leucocite/mmc.(Fig.4.3.4).

Fig.4.3.4 Histograma cu distribuția nr.de leucocite

Reactanții de fază acută au fost la un nivel crescut față de normal,dintre aceștia remarcându-se proteina C reactivă(CRP) cu o medie de 15,83 mg/dl semnificativă pentru faza acută a inflamației.

Maximă este de 35 mg/dl iar minimă de 1 mg/dl,graficul următor scoțând în evidență distribuția în eșantion a proteinei C reactive măsurată înainte de actul chirurgical(Fig.4.3.5).

Fig.4.3.5 Distribuția CRP;Valoarea minimă=1mg/dl;Valoarea maximă=35 mg/dl

Din tabelul următor se poate vedea o descriere cantitativă a tabloului paraclinic in momentul preoperator:

Tab.4.3.4 Tabloul hematologic si inflamator

4.4 Tratamentul chirurgical

Din cei 41 de copii diagnosticați cu apendicită acută,toți au beneficiat de cură chirurgicală prin abord clasic(laparotomie),la un interval variabil de timp de la internare.Conduita a fost diferită în funcție de complicațiile asociate inflamării apendicelui și anume perforație, peritonită localizată, peritonită generalizată, abces, aderențe intraperitoneale.

Majoritatea pacienților au fost supuși intervenției chirurgicale în mai puțin de 24 de ore de la data internării(n=31, 76%),8 pacienți au fost operați după 24 de ore(20%), iar restul de 2 copii au fost supuși curei chirurgicale la mai mult de o zi distanță față de

momentul internării(5%)(Fig.4.4.1).

40

35

30

25

20

15

10

5

0

<24 ore 24 ore >24 ore

Interval de timp intre momentul internarii si operatie

Fig.4.4.1 Intervalul de timp intre momentul internarii și operație

Laparotomia s-a realizat prin urmatoarele tipuri de incizii(Fig.4.4.2):

 -in fosa iliaca dreaptă(McBurney) in 93% din cazuri(n=38);

 -pe linia mediană subombilical in 7% din cazuri(n=3).

Linia mediana subombilical

7%

Fosa iliaca

dreapta(McBurney)

93%

Fig.4.4.2 Incizia operatorie

Apendicectomia s-a efectuat după urmatoarele tehnici:

 -apendicectomie cu bont liber la 83%(n=34) din pacienți;

 -apendicectomie cu înfundarea bontului la 17%(n=7) din pacienț i(Fig.4.4.3).

Infundare de bont

17%

Bont liber

83%

Fig.4.4.3 Apendicectomie

Intervenții adiacente procedurii operatorii standard au fost prezente după cum urmează:

 -visceroliza în 27%(n=11) din cazuri;

 -rezectie de epiplon în 10%(n=4) din cazuri;

 -lavaj peritoneal la 49%(n=20) din cazuri.

Tab.4.4.1 Intervenții operatorii

Analizând durata de spitalizare la pacienții care au beneficiat de lavaj peritoneal în comparație cu cei cărora nu l-i s-a efectuat un astfel de tratament,s-a constata că la prima categorie(49%) durata medie a spitalizării a fost de 11 zile comparativ cu cei care nu au beneficiat de lavaj peroitoneal și a căror duarata de spitalizare a fost în medie de

7 zile(Fig.4.4.4).

Media zilelor de spitalizare

25

20

15

10

5

0

Lavaj peritoneal Fara lavaj peritoneal

Fig.4.4.4 Media spitalizarii in relatie cu lavajul peritoneal

Așadar se poate observa că perioada spitalizării nu este influențată în bine de lavajul peritoneal ,reducând numărul de zile de spitalizare, ci dimpotrivă se observă o diferență a mediei perioadei de internare de 4 zile în plus pentru cei care au beneficiat de lavaj peritoneal față de cei la care nu s-a procedat la lavajul cavității peritoneale.

Totuși este de precizat faptul că decizia unei astfel de măsuri a fost luată în urma inspecției cavității peritoneale,respectiv a prezenței puroiului,lichidului peritoneal de aspect și miros alterate și a cantității acestora.Astfel,putem constata că apendicitele care au beneficiat de lavaj peritoneal,au fost cele însoțite de cantități mari de puroi,perforate deci forme mai grave comparativ cu apendicitele care nu au fost supuse lavajului cavității peritoneale,acestea din urmă fiind complicate cu forme mai ușoare.

Concluzionând putem afirma că perioada de spitalizare mai lungă în cazul apendicitelor în care s-a efectuat lavajul cavității peritoneale,nu este strict legată de această procedură ci mai degrabă de gravitatea complicațiilor procesului infecțios.

Din punct de vedere al formei anatomopatologice a apendicitei,au predominat apendicitele gangrenoase,prezente în 85% din cazuri(n=35) ,urmate de apendicitele flegmonoase în proporție de 12%(n=5) ,apendicita catarală fiind prezența la

3%(n=1)(Tab.4.4.2).

Tab.4.4.2 Formele anatomopatologice ale apendicitei acute

Catarala

3% Flegmonoasa

12%

Gangrenoasa

85%

Fig.4.4.5 Distribuția formelor anatomopatologice de apendicită

Forma anatomopatologică de apendicită acută cea mai susceptibilă la complicații precum perforația,peritonita localizată sau generalizată este cea gangrenoasă,fapt demonstrat și de eșantionul de față,astfel că din totalul de 41 de apendicite complicate

35 au avut ca formă anatomopatologică apendicele gangrenos.

Analizând descrierea intraoperatorie constatăm că din punct de vedere al integrității apendicelui 63%(n=26) din apendicite sunt neperforate, iar 37%(n=15) din

apendicitele acute sunt perforate(Fig.4.4.6).

Perforata

37%

Neperforata

63%

Fig.4.4.6 Distribuția cazurilor cu apendice perforat

În funcție de această caracteristică s-a verificat dacă există vreo corelație cu perioada de spitalizare, astfel s-a constatat că media zilelor de spitalizare pentru cazurile cu apendice perforat este 11, pe când în cazurile cu apendice neperforat media

zilelor de spitalizare este de 7(Fig.4.4.7).

41

36

31

26

21

16

11

6

1

Neperforata Perforata

Apendicita acuta complicata Media zilelor de spitalizare

Fig.4.4.7 Media zilelor de spitalizare in raport cu forma apendicitei(perforată/neperforată)

Așadar există o diferență de 4 zile între mediile perioadelor de spitalizare a celor două categorii,în favoarea cazurilor cu apendice perforat.Intervalul de timp petrecut în spital este deci condiționat de perforarea,respectiv neperforarea apendicelui(p<0,01).

Este o legătură de directă proporționalitate și în același timp o legătură puternică (r=0.59) ,un interval de timp lung de internare fiind susceptibil unei apendicite perforate(Tab.4.4.3).

Tab.4.4.3 Corelație

**.Corelație semnificativa

Drenajul cavității peritoneale s-a realizat la 37%(n=15) din pacienți,dintre care

29%(n=12) cu două tuburi de dren iar 8%(n=3) din cazuri cu un tub de dren.Din totalul de 41 de cazuri de apendicită acută complicată 63%(n=26) nu au necesitat drenaj

(Fig.4.4.8).

drenate 2 tuburi

29%

Drenajul cavitatii peritoneale

nedrenate

64%

drenate 1 tub

8%

Fig.4.4.8 Distribuția apendicitelor drenate

Tubul de dren a fost instalat la nivelul spațiului parietocolic respectiv la nivelul fundului de sac Douglas.

Referitor la influența drenajului cavității peritoneale asupra perioadei de îngrijire în spital,din figura 4.4.9 reiese faptul că există diferențe între mediile intervalelor de timp petrecute în spital după cum urmează:

 -apendicita acută nedrenata:media zilelor de spitalizare este 8;

 -apendicita acută drenată cu un tub:media zilelor de spitalizare este 12;

 -apendicita acută drenată cu două tuburi:media zilelor de spitalizare 9.

Tab.4.4.4 Situația cazurilor de apendicită acută;Media zilelor de spitalizare

Nr.cazuri Media zilelor de spitalizare

30

28

26

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Fig.4.4.9 Distribuția cazurilor de apendicită care au beneficiat de drenajul cavității

peritoneale

Ca și în cazul lavajului cavității peritoneale,observăm faptul că media zilelor de spitalizare este mai mare cu patru zile în cazul drenajului cu un tub, respectiv cu o zi în cazul drenajului cavității peritoneale cu două tuburi, față de media intervalului de timp petrecut în spital de un caz cu apendicita acută nedrenata.Cu alte cuvinte,există o creștere a duratei spitalizării în cazul în care drenajul cavității peritoneale a fost instituit.

De remarcat este diferența perioadei de spitalizare între cazurile drenate cu un tub față de cele drenate cu două tuburi.Media timpului de internare la apendicitele acute drenate cu 2 tuburi este mai mare cu o zi față de cele nedrenate și mai mică cu trei zile față de apendicitele acute drenate cu un tub.

4.5 Evoluția postoperatorie

Principalele aspecte urmărite după instituirea tratamentului chirurgical în ceea ce privește evoluția pacienților,au fost :

 -tranzitul intestinal;

 -curba febrilă;

 -hemoleucograma;

 -proteina C reactivă.

Tranzitul intestinal a fost reluat după momentul operator în medie la 24 de ore pentru gaze și la 72 de ore pentru materii fecale(Fig.4.5.1).

3

2.5

2

1.5

1

Pentru gaze

Pentru materii fecale

0.5

0

Reluarea tranzitului intestinal post operator

Fig.4.5.1 Reluarea tranzitului intestinal

Referitor la curba febrilă,observăm că postoperator predomină subfebrilitatea(37,5-

37,9 ̊C) la 55% din bolnavi, febra se remite la 21% din cei care aveau

subfebrilitate,febră moderată sau ridicată,iar la o bună parte regresia febrei de la

ridicată(39-40,5 ̊C) sau moderată la subfebrilitate(Fig.4.5.2)

29

27

25

23

21

19

17

15

13

11

9

7

5

3

1

Subfebrilitate(37,5-37,9°c) Febra moderata(38-39°c) Febra ridicata (39-40.5°c)

preoperator postoperator

Fig.4.5.2 Distribuția febrei in raport cu momentul operator

Numărul leucocitelor,neutrofilelor și valoarea proteinei C reactive au scăzut treptat după cura chirurgicală și administrarea antibioticelor(Fig.4.5.3).

Fig.4.5.3 Temperatura maximă înregistrată postoperator

4.6 Examinări paraclinice postoperator

Ne vom referi în principal la examenele microbiologice ale:

 -lichidului peritoneal;

 -secretiilor din plagă;

 -urinei din sonda vezicală;

 -sânge.

Examinările microbiologice ale lichidelor biologice amintite au fost prelucrate după cum urmează:

 -la 85% din eșantion(n=35) din lichidul peritoneal;

 -la 24%(n=10) din secreția plăgii;

 -la 61%(n=25) din sonda vezicală;

 -la 12%(n=2) din sânge.

Graficul următor sintetizează tabloul microbiologic al probelor prelevate și examinate:

24

21

18

15

12

9

6

3

0

pozitive negative pozitive negative pozitive negative pozitive negative

35 10 25 5

Lichid peritoneal Secretie plaga Sonda vezicala Sange

Fig.4.6.1 Examenul microbiologic

Din totalul de 35 de culturi din lichidul peritoneal ,22 sunt pozitive iar 13 culturi sunt negative, din 10 probe din secreția plăgii operatoare 6 sunt pozitive și 4 negative,din 25 de probe de urină colectate de pe sonda vezicală,5 probe sunt pozitive iar 20 negative și din 5 hemoculturi una singură a ieșit pozitivă,restul de 4 fiind negative.

Astfel 63% din culturile realizate pe lichid peritoneal au fost pozitive,agenții etiologici

fiind multipli(Fig.4.6.2).

Tab.4.6.1 Examenul microbiologic din lichidul peritoneal si agenții etiologici.

Culturi negative

63%

Culturi pozitive

37%

Fig.4.6.2 Culturi din lichidul peritoneal

Observăm că agenții etiologici sunt multipli dar unii predomină:

 -Escherichia coli 62%(n=21) din culturi;

 -Pseudomonas aeruginosa 14%(n=5) din examinări;

 -Streptococcus viridans 9%(n=3);

 -Enterobacter 6%(n=2);

 -Klebsiella oxytoca, Micrococcus, Campylobacter gracilis fiecare câte

3%(n=1)(Fig.4.6.3).

Enterobacter

6% Micrococcus

3%

Klebsiella oxytoca

3%

Campylobacter gracilis

3%

Pseudomonas aeruginosa

14%

Streptococcus viridans

9%

Escherichia coli

62%

Fig.4.6.3 Germenii izolați in lichidul peritoneal

Din totalul de 22 de culturi pozitive, 16(73%) au ca factor etiologic o singură entitate bacteriană, 5(23%) prezența a doi germeni,iar 4% au asociat 3 entități bacteriologice(Fig.4.6.4).

Tab.4.6.2 Etiologia bacteriană

3 germeni

4%

2 germeni

23%

1 germene

73%

Fig.4.6.4 Asocierea germenilor identificați in lichidul peritoneal

Cel mai frecvent, E.coli este identificat în culturile monobacteriene,combinația de 2 germeni este întâlnită sub forma E.coli și Pseudomonas aeruginosa,iar a socierea a 3 entități bacteriologice a fost surprinsă sub forma E.coli+Pseudomonas aeruginosa+ Micrococcus(Fig.4.6.5).

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Total E.coli E.coli+P.aeruginosa E.coli+ P.aeruginosa+ Micrococcus

1 germene

2 germeni

3 germeni

Fig.4.6.5 Principalii factori etiologici

Din culturile prelevate din secrețiile din plagă pozitive (Fig.4.6.6) s-au identificat urmatorii germeni:

 -Escherichia coli;

 -Pseudomonas aeruginosa;

 -Staphylococcus aureus.

2

1.5

1

0.5

0

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

Fig.4.6.6 Germeni izolați in secrețiile din plagă

Agenții etiologici incriminați in pozitivarea uroculturilor obținute din urina de pe sonda

vezicală au fost(Fig.4.6.7):

 -Enterococcus;

 -Candida albicans;

 -Candida spp.

Candida spp

20%

Enterococcus

20%

Candida albicans

60%

Fig.4.6.7 Uroculturi din sonda vezicală

Din totalul de hemoculturi(6), două s-au dovedit pozitive in ambele cazuri agentul etiologic fiind Stafilococul coagulazo-negativ(Tab.4.6.3).

Tab.4.6.3 Hemocultura

4.7 Tratamentul antibiotic

Tratamentul antibiotic s-a dovedit nelipsit în abordarea terapeutică a cazurilor de apendicită acută complicată.

Preoperator a fost aplicată o schemă antibioterapeutică empirică ,fiind continuată după actul operator sau modificată în funcție de necesitați,urmând ulterior o ajustare,schimbare sau întrerupere după obținerea rezultatelor microbiologice a probelor din lichidul peritoneal,secreții din plagă,urină din sonda vezicală și hemoculturi,conform antibiogramei atașate.

Principalul arsenal medicamentos antibiotic,folosit în terapia eșantionului studiat,dozele,numărul de administrări,numărul de zile de administrare și frecvența administrării în cadrul lotului este prezentat în tabelul următor(Tab4.7.1):

Tab.4.7.1 Medicația antibiotică

Analizând frecvența cu care este administrat fiecare antibiotic în parte,observăm că Gentamicina a fost administrată la 76% din pacienții lotului selectat,fiind urmată de Ampicilină cu frecvența de 25(61%) iar Cefuroxim ,Piperacilina+Tazobactam și Metronidazol au fost administrate la aproximativ 37% fiecare.

Numărul de zile în care s-a administrat medicația antibiotică ,a variat de la medicament la medicament, media cea mai înaltă înregistrându-se la Cefoperazonum+Sulfbactamum(14 zile), Piperacilina+Tazobactam(8 zile), Gentamicina

( 7 zile),Metronidazol(6 zile)(Fig.4.7.1).

35

30

25

20

15

Nr.zile (medie)

10 Nr.pacienti

5

0

Fig.4.7.1 Frecvența administrarii antibioticelor și durata medie de administrare

Referitor la numărul de antibiotice asociat terapiei,Tab.4.7.2 precizează perioada de timp și numărul de pacienți la care s -a administrat monoantibioterapie,biantibioterapie sau triterapie antibiotică.

Tab.4.7.2 Terapie antibiotică

Se observă faptul că cea mai mare parte din perioada totală de spitalizare o ocupă biterapia antibiotică și de asemenea prezentă la 41% din pacienți.

Monoterapia antibiotică ocupă locul doi ca frecvență și perioadă de administrare

,prezentă la 48% din lotul de pacienți și cu o durată de administrare de 118 zile.Asocierea a trei antibiotice a fost întâlnită la 24 % din eșantion,iar durata administrării cumulat este de 80 de zile(Fig.4.7.2).

3 antibiotice

24%

1 antibiotic

35%

2 antibiotice

41%

Fig.4.7.2 Ponderea mono-,bi-,tri- terapiei antibiotice in eșantionul studiat

4.8 Perioada de spitalizare

Durata îngrijirilor primite în cadrul spitalului pentru apendicita acută complicată,este cuprinsă între 3 și 30 de zile,cu o medie de 8,7 zile așa cum se poate observa din tabelul prelucrat statistic.

Există o diferență mare între valuarea minimă a duratei de spitalizare și cea maximă, lucru scos în evidență de deciatia standard cu o valoare de 5,39.Suma zilelor de spitalizare pe eșantionul studiat în număr de 41 de pacienți este de 357 de zile(Tab.4.8.1).

Tab.4.8.1 Perioada de spitalizare

Graficul următor scoate un evidență valorile centrale ale duratei spitalizării dar și extremele.Putem observa cu ușurință faptul că pacintul internat cu apendicită acută complicată primește îngrijiri în spital în medie 9 zile(Fig.4.8.1).

Fig.4.8.1 Durată spitalizare

Din totalul zilelor de spitalizare în număr de 357 ,pe secția de anestezie și terapie intensivă numărul zileleor de spitalizare este este de 145 iar pe secția de chirurgie 212

zile(Fig.4.8.2).

30

27

24

21

18

15 ati

Zile spitalizare

12

9

6

3

0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41

Fig.4.8.2 Perioada de internare pe secția ATI in paralel cu perioada totală de spitalizare

Media perioadei de spitalizare pe secția AȚI a fost de 3,5 zile ,cu extremele de 1 zi respectiv 14 zile(Tab.4.8.2).

Tab.4.8.2 Spitalizare pe ATI

S-au făcut corelații între perioada de spitalizare pe secția de terapie intensivă și durata totală de spitalizare și s-a concluzionat faptul că o perioadă de spitalizare mare pe secția ATI atrage după sine o perioadă de spitalizare prelungită.

Tab.4.8.3 Corelație statistică a perioadelor de spitalizare pe diferite secții

După cum se observă din tabelul de mai sus există o legătură de proporționalitate directă și o legătură moderată între creșterea numărului de zile petrecute pe secția de AȚI și creșterea numărului de zile pe secția de chirurgie.Această relație este

semnificativă statistic fiind probată de o valoare a lui p < 0,05(0,015)(Tab.4.8.3).

Tab.4.8.4 Test Chi-Pătrat

Testul chi-pătrat întărește aceeași idee ,și anume că șederea în unitatea de terapie intensivă este direct proporțională cu perioada de internare pe secția de chirurgie.

Astfel valoarea X² este 29 în raport cu 9 df ceea ce elimină ideea de nul a ipotezei.

5. Discuții

Scorul clinic Alvarado sau criteriile ecografice Goudet?

– scorul Alvarado se dovedește a fi mai sensibil(93%) decât examinarea ecografică folosind criteriile lui Goudet(88%)

– insă chiar dacă scorul clinic este mai sensibil,este de preferat a fi folosite ambele metode diagnostice,dat fiind faptul că examinarea ecografică este accesibilă și necesită costuri reduse ,iar folosirea lor impreuna scade riscul eșecului diagnostic .

– așadar obținerea unui scor clinic pozitiv pentru apendicită acută nu exclude folosirea examinării ecografice,acestea fiind complementare,crescând sensibilitatea diagnostică la 95% (↓FN).

Prin prisma parametrilor scorului Alvarado și printr-o reîntoarcere la istorie observăm că triada Dieulafoy (durere,hiperestezie cutanată, apărare/contractură musculară) concentrează semiologia clasică a apendicitei acute într-o manieră

favorizantă implementarii în practica standard a consultului chirurgical de urgență solicitat de un pacient cu sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă.

Rezultatele studiului de față sunt comparabile cu datele din literatură. Un scor Alvarado sugestiv a prezis diagnosticul de apendicită acută în 93% din cazuri.Jens Dingemann și colaboratorii intr-un studiu recent realizat pe 300 de copii suspecți de apendicită acută au obținut o sensibilitate de 90,4%[24].Deasemenea un studiu românesc realizat de Vintilă si colaboratorii concluzionează utilitatea folosirii scorului Alvarado la pacienții cu sindrom de fosă iliacă dreaptă dureroasă obținând o sensibilitate de 82,9% [57].

Wu și colaboratorii au realizat un studiu prospectiv pe o perioadă de 5 ani,in care au fost incluși 1395 de copii,au obținut rezultate de 94.9 % pentru sensibilitatea scorului Alvarado.Mandeville K. a realizat un studiu in 2011 in care a inclus 287 de copii cu rezultate o sensibilitate de 76 % [24].

Subscriem la opinia exprimată și în alte studii, că scorul Alvarado își găsește utilitatea maximă în special în găsirea atitudinii optime de urmat în cazul unui pacient cu suspiciune de apendicită acută prezentat la camera de gardă. O metaanaliză recentă concluzionează că scorul Alvarado este important în luarea deciziei de a ține un pacient sub observație în ambulator, atunci când valoarea calculată este <5. Pentru valorile de

5-6 puncte (apendicită acută posibilă) sunt licite investigații suplimentare (ultrasonografie, CT), iar pentru valorile ≥7, se justifică internarea într -un serviciu de chirurgie [57].

Referitor la contribuția examinarii ultrasonografice la instituirea unui diagnostic corect, putem afirma că este o metodă diagnostică eficientă, rezultatele fiind de 88% pentru sensibilitate și 80% pentru specificitate.Literatura si studiile de specialitate realizate pe aceasă temă precizează rezultate similare.Burford JM. și colaboratorii obțin in anul 2011 pe un studiu prospectiv rezultate de 93% pentru sensibilitate și 84% pentru specificitate [24].

Un studiu realizat pe 262 de pacienți (Călin Moș și colaboratorii) găsește ecografia ca metodă diagnostică la 89,4 sensibilitatea și la 95% specificitatea, acuratețe de 94,3%, valoare predictivă pozitivă de 95,5% și valoare predictivă negativă de 88,9% în detectarea apendicitei acute [32].

6. Concluzii

 Calcularea scorului Alvarado este foarte utilă în stabilirea rapidă a conduitei de urmat în cazurile cu sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă; un scor Alvarado peste 8 puncte justifică intervenția chirurgicală pentru apendicită, dar la pacienții cu valori sub acest nivel se impun precauții și explorări suplimentare

 Folosirea scorului clinic Alvarado in diagnostcarea apendicitei acute este indicată,acesta având o sensibilitate de 93%,dovedindu-se util in practica clinică.

 În cazul unei simptomatologii specifice apendicitei acute, ecografia este o metodă neinvazivă, rapidă și cu preț de cost scăzut care poate să contribuie la un diagnostic pozitiv precoce, la diminuarea ratei de apendicectomii cu apendice normal și la clarifi carea diagnosticului diferențial.

 Folosirea criteriilor ecografice Goudet poate fi utilă,această examinare având o sensibilitate de 88% și o specificitate de 80%.

 Cele doua metode diagnostice nu se exclud ci sunt complementare,folosirea lor împreună crescând acuratețea diagnostică.

 Există o legatură de directă proporționalitate intre starea clinică(scorul Alvarado)

și pozitivitatea examenului ecografic(p<0,05).

III. BIBLIOGRAFIE:

1. Adams DH, Calliope Fine, Brooks OC. High resolution real time ultrasonography a new tool in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg,

1988, 155: 93-97.

2. Alecu L., M. Bărbulescu, I. Costan, A. Tulin, Beatrice Ursuț, B.

Ursuț.Considerații asupra apendicectomiei pe cale laparoscopică . Jurnalul de

Chirurgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 2.

3. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann

Emerg Med 1986;15:557-564.

4. Aprodu Gabriel, Dan George Gotia. Chirurgie pediatrica.Iași: Editura

G.T.Popa,2001, 75-83.

5. Aprodu Gabriel. Chirurgie pediatrică. Iași: Editura G.T.Popa, 2002, 155-172.

6. Athanassopoulos A., Speakman M.J. Appendicovesicalfistula. Int Urol Nephrol

1995; 27(6)705-8.

7. Boia Sorin Eugen, Radu Emil Iacob, Marioara Boia, Daniela Iacob.Ghid de chirurgie și ortopedie pediatrică.Timișoara:Aura,2006 , ISBN (10) 973-7778-31-6.

8. Caloghera C. Chirurgia peretelui abdominal.București: Ed. Acad. RSR, 1987.

9. Caloghera C., Miclăuș M. Apendicita acutã. În:Tratat de chirurgie de urgentã, Caloghera C. Timișoara: Ed. ANTIB, 2003, 254 – 268.

10. Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei. Anatomia si fiziologia omului – Compendiu .Editura Corint, 2009, ISBN 978-973-135-429-3.

11. Ciocirlan Mirela, Mihai Ciocirlan, Alexandru Lupu. Ultrasonografia in managementul urgentelor digestive. EMC gastroenterologie,aprilie 2007.

12. Connor TJ, Garcha IS, Ramshaw BJ. Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Am Surg.1995; 61: 187.

13. Daskalakis K., C. Juhlin and L. Påhlman. The use pre- or operative antibiotics in surgery for appendicitis:A systematic review. Scandinavian Journal of Surgery

0: 1–7, 2013.

14. Diaconescu Smaranda. Apendicita. Protocoale de diagnostic și tratament în

Pediatrie, cap.Aparatul digestiv.Iași, 2011, 60-63.

15. Douglas Charles, Neil E Macpherson, Patricia M Davidson, Jonathon S Gani. Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score. BMJ 2000; 321, Published 14

October 2000.Disponibil la: http://www.bmj.com/content/321/7266/919 , [Accesat în 12 februarie 2014].

16. Duca S. Chirurgia laparoscopica. Editia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, 315-326

17. Duval P., Gosset A., Gathellier J., Petit-Dutaillis D. .Precis de Pathologie

Chirurgicale, Masson et Cie, 1938; 709-756.

18. Florea Ticmeanu. Patologia apendicelui cecal. Patologie Chirurgicala. București: Editura Tehno Plast, 2000, 5-16.

19. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R..Chirurgie generală.București: Edit.

Didactica si Pedagogica, 1999, 450-469.

20. Ghelase F., I. Georgescu, M. St. Ghelase, V. Bãleanu, Fl. Cioarã, E.

Georgescu, H. Trãilã, C. Silosi. Complicatiile septice perioperatorii în apendicita acutã. Probleme de diagnostic si tratament. Chirurgia, 102 (1): 43-49.

21. Hansen John. Atlas de anatomie umana Editia III Frank H.Netter. București: Editura Medicala Callisto, 2004, 267-277.

22. Hung S. Appendectomy. În: ACS Surgery: Principles and Practice, Section

5,Gastrointestinal Tract and Abdomen,2005,1-8. Disponibil la:

http://www.casesurgery.com/education/service/uhhs/emergency/abdomen/2_Ho. pdf [Accesat în 10 martie 2014].

23. Jecu A. .Patologia chirurgicală a apendicelui.În: N. Angelescu,Tratat de patologie chirurgicală.București:Ed.Med.,2003,1593 -1613.

24. Jens Dingemann, Benno Ure.Imaging and the Use of Scores for the Diagnosis of Appendicitis in Children.European journal of pediatric surgery.New York:Thieme Medical.2012;No.3(Vol.22);195-200.

25. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK. Suspected appendicitis in children: US and

CT—a prospective randomized study. Radiology, 2002; 223:633–638.

26. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Appendix.În: Robbin’s Basic Pathology 5th ed. London: WB Saunders; 1992;520

27. Lee SL, Ho HS. Acute appendicitis: is there a difference between children and adults?. Am Surg 2006; 72:409–413.

28. Macklin CP, Radcliffe GS, Merei JM, Stringer MD. A prospective evaluation of the modified Alvarado score for acute appendicitis in children. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:203-5.

29. Maloman E. , N. Gladun, S. Ungureanu, C. Lepadatu. Apendicita acută ghid practic bazat pe evidența clinică. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341],305-315.

30. Marincas M.,.C.Cirimbei,.C.Daha. Locul laparoscopiei in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta. Revista societatii romane de chirurgie:Chirurgia,100(4):339-

344.

31. Mironescu Aurel, Munteanu Liviu. Noțiuni de chirurgie si ortopedie pediatrică.Brașov:Editura Universității Transilvania, 1999.

32. Moș Călin, Teodor Ile, Monica Hălbac, Laura Chiș, Sorin Vesa, Ștefan Andor. Ultrasonographic diagnosis of acute appendicitis. Medical Ultrasonography,2009, Vol. 11, no. 3, 7–18.

33. Nicolau A.E. Apendicectomia laparoscopică. În: Chirurgie laparoscopică de urgență. București: Ed. I.N. Coresi, 2004, 121 -137.

34. Oancea M., G. Filip, G. Cebotari, Isabela Samoila. Laparoscopia la copil (consideratii asupra seriei initiale de 100 de cazuri operate).EMCB 13.01.2003. Disponibil la: www.emcb.ro/article.php?story=20030113180906000 ,[Accesat în

5 ian 2014].

35. Papilian V.Splahnologia.În:Anatomia omului,Vol.2,București: Edit.ALL.

36. Pătrașcu T., H. Doran, O. Mihalache, F. Bobircă. Apendicita acută și antibioterapia empirică.București:Chirurgia,2010,Nr.3, 399-402.

37. Pătrașcu Tr. Patologia apendicelui cecal. În: Brătucu E.,Manual de chirurgie pentru studenți. București: Editura Universitară Carol Davila, 2009, 523 -536.

38. Păunescu V. Peritonitele acute. În: N. Angelescu ,Tratat de Patologie

Chirurgicală. București: Ed. Medicală, 2001, 2116-2153.

39. Popa FI. Apendicita acută.În: Patologie chirurgicală. București: Ed.Celsius,1997,105-107.

40. Popescu I, Vasilescu C .Peritonitele acute.București: Editura Celsius ,1999

ISBN: 973-98531-1-0, 251.

41. Popescu I. Sabetay C. Chirurgie pediatrică.În:Tratat de chirurgie. ISBN: 978-

973-27-1579-6; 978-973-27-1664-9; 2008; 135-140.

42. Popescu Valeriu. Surgical Abdominal Problems in Children. Revista româna de pediatrie. Vol. LVII, NR. 3, 2008, 228-229.

43. Robert McKay,Roger Barrowman.Use of Alvarado Clinical Score for Acute Appendicitis to Direct Utilization of CT for Acute Appendicitis.Disponibil la: http://www.sages.org/wp-content/uploads/posters/2009/22347.jpg?f02a13 , [Accesat în 10 iun 2014].

44. Romedea S.N. , S. Lunca, A. Lazar. Fasceita necrozantă postapendicectomie.

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341],75-80.

45. Schwartz SI. Appendix. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 6th ed. New

York: McGraw Hill, 1994: 1307-1318.

46. Scott-Conner CEH, Cuschieri A, Carter Fiona. Small intestine and appendix.

În: Minimal access surgical anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2000, Philadelphia, 167-184.

47. Setlacec D, Aschie I. Complicațiile severe postapendicectomie. Bucuresti: Ed.

Med, 1994, 139-143.

48. Simici P. Elemente de chirurgie intestinala.București: Ed. Medicala, 1976, 207 –

234.

49. Sivit CJ, Siegel MJ, Applegate KE, Newman KD. When appendicitis is suspected in children. Radiographics, 2001; 21:247–262, 288–294.

50. Sporea Ioan,Cristina Cijevschi Prelipcean. Tubul Digestiv. Ecografia abdominală in practica clinică.Ediția a Il-a,Mirton,2004;194-195.

51. Stephens PL., Mazzucco JJ. Comparison of ultrasound and the Alvarado score for the diagnosis of acute appendicitis.Studiu comparativ, 1999,Mar;63(3):137-

40.Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10218289 ,[Accesat în 13 feb 2014].

52. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopica.Iași: Ed. Polirom,Vol.2,

1998,156-167.

53. Târcoveanu E., R. Moldovanu, G. Dimofte.Apendicectomia laparoscopică- Anatomie și tehnică chirurgicală. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341] ,88-97.

54. Turculeț Claudiu.Paologia apendicelui vermiform.În:Tratat de chirurgie vol.IX Chirurgie generala(partea a II-a),București:Ed.Academiei Române,2009, ISBN

978-973-27-1706-6, 287-298.

55. Ujwal Kumar ,N.K.Jha, D.K.Sinha. Acute Appendicitis Due To Enterobius Vermicularis in a Middle Aged Adult, Rare Finding- A Case Report. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861. Vol. 6, Issue 1 (Mar.- Apr. 2013),49-50.

56. van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Mimics of appendicitis: alternative nonsurgical diagnoses with sonography and CT. AJR Am J Roentgenol 2006;

186:1103–1112.

57. Vintilă D., Paula Popa,C.N. Neacșu, Liliana Forțu,B. Popa, Șt. O.

Georgescu. Importanța scorului Alvarado în diagnosticul diferential al

sindromului dureros de fosă iliacă dreaptă. Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2012, Vol.

8, Nr. 2;178-183.

58. Vlad L. Patologie chirurgicală. Cluj-Napoca:Editura Medicală Universitară Iuliu

Hațieganu, 2003, 99.

59. Voiculescu D., R. Palade. Studiu imunologic si bacteriologic în formele severe de apendicitã acutã. Consideratii diagnostice si terapeutice . Chirurgia, 102 (3):

271-276.

60. Wojtek Michalowski, Steven Rubin. Triage of Acute Abdominal Pain in Childhood:Clinical Use of a Palm Handheld in a Pediatric Emergency Department . Proceedings of the 37th Hawaii International Conference on System Sciences , 2004.

61. Zielke A., C. Hasse, H. Sitter et al. „Surgical" ultrasound in suspected acute appendicitis.Surg. Endosc. 1997, 11, 362-365.

62. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Maingot’s Abdominal Operation. Tenth Edition.

Prentice Hall International, 1997, Vol. II,1191-1228.

63. Zolen Henry Gray. The Large Intestine.Anatomy of the Human Body, 1918. http://www.bartleby.com/107/249.html ,[Accesat la 10 iun 2014].

III. BIBLIOGRAFIE:

1. Adams DH, Calliope Fine, Brooks OC. High resolution real time ultrasonography a new tool in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg,

1988, 155: 93-97.

2. Alecu L., M. Bărbulescu, I. Costan, A. Tulin, Beatrice Ursuț, B.

Ursuț.Considerații asupra apendicectomiei pe cale laparoscopică . Jurnalul de

Chirurgie (Iași), 2012, Vol. 8, Nr. 2.

3. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann

Emerg Med 1986;15:557-564.

4. Aprodu Gabriel, Dan George Gotia. Chirurgie pediatrica.Iași: Editura

G.T.Popa,2001, 75-83.

5. Aprodu Gabriel. Chirurgie pediatrică. Iași: Editura G.T.Popa, 2002, 155-172.

6. Athanassopoulos A., Speakman M.J. Appendicovesicalfistula. Int Urol Nephrol

1995; 27(6)705-8.

7. Boia Sorin Eugen, Radu Emil Iacob, Marioara Boia, Daniela Iacob.Ghid de chirurgie și ortopedie pediatrică.Timișoara:Aura,2006 , ISBN (10) 973-7778-31-6.

8. Caloghera C. Chirurgia peretelui abdominal.București: Ed. Acad. RSR, 1987.

9. Caloghera C., Miclăuș M. Apendicita acutã. În:Tratat de chirurgie de urgentã, Caloghera C. Timișoara: Ed. ANTIB, 2003, 254 – 268.

10. Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru, Cristian Nita, Catalina Ciornei. Anatomia si fiziologia omului – Compendiu .Editura Corint, 2009, ISBN 978-973-135-429-3.

11. Ciocirlan Mirela, Mihai Ciocirlan, Alexandru Lupu. Ultrasonografia in managementul urgentelor digestive. EMC gastroenterologie,aprilie 2007.

12. Connor TJ, Garcha IS, Ramshaw BJ. Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Am Surg.1995; 61: 187.

13. Daskalakis K., C. Juhlin and L. Påhlman. The use pre- or operative antibiotics in surgery for appendicitis:A systematic review. Scandinavian Journal of Surgery

0: 1–7, 2013.

14. Diaconescu Smaranda. Apendicita. Protocoale de diagnostic și tratament în

Pediatrie, cap.Aparatul digestiv.Iași, 2011, 60-63.

15. Douglas Charles, Neil E Macpherson, Patricia M Davidson, Jonathon S Gani. Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score. BMJ 2000; 321, Published 14

October 2000.Disponibil la: http://www.bmj.com/content/321/7266/919 , [Accesat în 12 februarie 2014].

16. Duca S. Chirurgia laparoscopica. Editia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, 315-326

17. Duval P., Gosset A., Gathellier J., Petit-Dutaillis D. .Precis de Pathologie

Chirurgicale, Masson et Cie, 1938; 709-756.

18. Florea Ticmeanu. Patologia apendicelui cecal. Patologie Chirurgicala. București: Editura Tehno Plast, 2000, 5-16.

19. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R..Chirurgie generală.București: Edit.

Didactica si Pedagogica, 1999, 450-469.

20. Ghelase F., I. Georgescu, M. St. Ghelase, V. Bãleanu, Fl. Cioarã, E.

Georgescu, H. Trãilã, C. Silosi. Complicatiile septice perioperatorii în apendicita acutã. Probleme de diagnostic si tratament. Chirurgia, 102 (1): 43-49.

21. Hansen John. Atlas de anatomie umana Editia III Frank H.Netter. București: Editura Medicala Callisto, 2004, 267-277.

22. Hung S. Appendectomy. În: ACS Surgery: Principles and Practice, Section

5,Gastrointestinal Tract and Abdomen,2005,1-8. Disponibil la:

http://www.casesurgery.com/education/service/uhhs/emergency/abdomen/2_Ho. pdf [Accesat în 10 martie 2014].

23. Jecu A. .Patologia chirurgicală a apendicelui.În: N. Angelescu,Tratat de patologie chirurgicală.București:Ed.Med.,2003,1593 -1613.

24. Jens Dingemann, Benno Ure.Imaging and the Use of Scores for the Diagnosis of Appendicitis in Children.European journal of pediatric surgery.New York:Thieme Medical.2012;No.3(Vol.22);195-200.

25. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf HK. Suspected appendicitis in children: US and

CT—a prospective randomized study. Radiology, 2002; 223:633–638.

26. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Appendix.În: Robbin’s Basic Pathology 5th ed. London: WB Saunders; 1992;520

27. Lee SL, Ho HS. Acute appendicitis: is there a difference between children and adults?. Am Surg 2006; 72:409–413.

28. Macklin CP, Radcliffe GS, Merei JM, Stringer MD. A prospective evaluation of the modified Alvarado score for acute appendicitis in children. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:203-5.

29. Maloman E. , N. Gladun, S. Ungureanu, C. Lepadatu. Apendicita acută ghid practic bazat pe evidența clinică. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341],305-315.

30. Marincas M.,.C.Cirimbei,.C.Daha. Locul laparoscopiei in sindromul dureros de fosa iliaca dreapta. Revista societatii romane de chirurgie:Chirurgia,100(4):339-

344.

31. Mironescu Aurel, Munteanu Liviu. Noțiuni de chirurgie si ortopedie pediatrică.Brașov:Editura Universității Transilvania, 1999.

32. Moș Călin, Teodor Ile, Monica Hălbac, Laura Chiș, Sorin Vesa, Ștefan Andor. Ultrasonographic diagnosis of acute appendicitis. Medical Ultrasonography,2009, Vol. 11, no. 3, 7–18.

33. Nicolau A.E. Apendicectomia laparoscopică. În: Chirurgie laparoscopică de urgență. București: Ed. I.N. Coresi, 2004, 121 -137.

34. Oancea M., G. Filip, G. Cebotari, Isabela Samoila. Laparoscopia la copil (consideratii asupra seriei initiale de 100 de cazuri operate).EMCB 13.01.2003. Disponibil la: www.emcb.ro/article.php?story=20030113180906000 ,[Accesat în

5 ian 2014].

35. Papilian V.Splahnologia.În:Anatomia omului,Vol.2,București: Edit.ALL.

36. Pătrașcu T., H. Doran, O. Mihalache, F. Bobircă. Apendicita acută și antibioterapia empirică.București:Chirurgia,2010,Nr.3, 399-402.

37. Pătrașcu Tr. Patologia apendicelui cecal. În: Brătucu E.,Manual de chirurgie pentru studenți. București: Editura Universitară Carol Davila, 2009, 523 -536.

38. Păunescu V. Peritonitele acute. În: N. Angelescu ,Tratat de Patologie

Chirurgicală. București: Ed. Medicală, 2001, 2116-2153.

39. Popa FI. Apendicita acută.În: Patologie chirurgicală. București: Ed.Celsius,1997,105-107.

40. Popescu I, Vasilescu C .Peritonitele acute.București: Editura Celsius ,1999

ISBN: 973-98531-1-0, 251.

41. Popescu I. Sabetay C. Chirurgie pediatrică.În:Tratat de chirurgie. ISBN: 978-

973-27-1579-6; 978-973-27-1664-9; 2008; 135-140.

42. Popescu Valeriu. Surgical Abdominal Problems in Children. Revista româna de pediatrie. Vol. LVII, NR. 3, 2008, 228-229.

43. Robert McKay,Roger Barrowman.Use of Alvarado Clinical Score for Acute Appendicitis to Direct Utilization of CT for Acute Appendicitis.Disponibil la: http://www.sages.org/wp-content/uploads/posters/2009/22347.jpg?f02a13 , [Accesat în 10 iun 2014].

44. Romedea S.N. , S. Lunca, A. Lazar. Fasceita necrozantă postapendicectomie.

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. II, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341],75-80.

45. Schwartz SI. Appendix. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 6th ed. New

York: McGraw Hill, 1994: 1307-1318.

46. Scott-Conner CEH, Cuschieri A, Carter Fiona. Small intestine and appendix.

În: Minimal access surgical anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2000, Philadelphia, 167-184.

47. Setlacec D, Aschie I. Complicațiile severe postapendicectomie. Bucuresti: Ed.

Med, 1994, 139-143.

48. Simici P. Elemente de chirurgie intestinala.București: Ed. Medicala, 1976, 207 –

234.

49. Sivit CJ, Siegel MJ, Applegate KE, Newman KD. When appendicitis is suspected in children. Radiographics, 2001; 21:247–262, 288–294.

50. Sporea Ioan,Cristina Cijevschi Prelipcean. Tubul Digestiv. Ecografia abdominală in practica clinică.Ediția a Il-a,Mirton,2004;194-195.

51. Stephens PL., Mazzucco JJ. Comparison of ultrasound and the Alvarado score for the diagnosis of acute appendicitis.Studiu comparativ, 1999,Mar;63(3):137-

40.Disponibil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10218289 ,[Accesat în 13 feb 2014].

52. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopica.Iași: Ed. Polirom,Vol.2,

1998,156-167.

53. Târcoveanu E., R. Moldovanu, G. Dimofte.Apendicectomia laparoscopică- Anatomie și tehnică chirurgicală. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341] ,88-97.

54. Turculeț Claudiu.Paologia apendicelui vermiform.În:Tratat de chirurgie vol.IX Chirurgie generala(partea a II-a),București:Ed.Academiei Române,2009, ISBN

978-973-27-1706-6, 287-298.

55. Ujwal Kumar ,N.K.Jha, D.K.Sinha. Acute Appendicitis Due To Enterobius Vermicularis in a Middle Aged Adult, Rare Finding- A Case Report. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, e-ISSN: 2279-0853, p-ISSN: 2279-0861. Vol. 6, Issue 1 (Mar.- Apr. 2013),49-50.

56. van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Mimics of appendicitis: alternative nonsurgical diagnoses with sonography and CT. AJR Am J Roentgenol 2006;

186:1103–1112.

57. Vintilă D., Paula Popa,C.N. Neacșu, Liliana Forțu,B. Popa, Șt. O.

Georgescu. Importanța scorului Alvarado în diagnosticul diferential al

sindromului dureros de fosă iliacă dreaptă. Jurnalul de Chirurgie (Iași), 2012, Vol.

8, Nr. 2;178-183.

58. Vlad L. Patologie chirurgicală. Cluj-Napoca:Editura Medicală Universitară Iuliu

Hațieganu, 2003, 99.

59. Voiculescu D., R. Palade. Studiu imunologic si bacteriologic în formele severe de apendicitã acutã. Consideratii diagnostice si terapeutice . Chirurgia, 102 (3):

271-276.

60. Wojtek Michalowski, Steven Rubin. Triage of Acute Abdominal Pain in Childhood:Clinical Use of a Palm Handheld in a Pediatric Emergency Department . Proceedings of the 37th Hawaii International Conference on System Sciences , 2004.

61. Zielke A., C. Hasse, H. Sitter et al. „Surgical" ultrasound in suspected acute appendicitis.Surg. Endosc. 1997, 11, 362-365.

62. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Maingot’s Abdominal Operation. Tenth Edition.

Prentice Hall International, 1997, Vol. II,1191-1228.

63. Zolen Henry Gray. The Large Intestine.Anatomy of the Human Body, 1918. http://www.bartleby.com/107/249.html ,[Accesat la 10 iun 2014].