PARTICULARITĂȚI CLINICE ȘI TERAPEUTICE COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT Marcel-Vasile Bilț ORADEA 2017 Cuprins… [307246]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

ABSOLVENT: [anonimizat]-Vasile Bilț

ORADEA

2017

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SINUZITA MAXILARĂ ODONTOGENĂ

PARTICULARITĂȚI CLINICE ȘI TERAPEUTICE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

ABSOLVENT: [anonimizat]-Vasile Bilț

ORADEA

2017

Cuprins

INTRODUCERE……………………………………………………………………………..….3

PARTEA TEORETICĂ………………………………………………………………………..4

I. Noțiuni de anatomie și fiziologie a sinusurilor paranazale……………………………………5

II. Epidemiologie………………………………………………………………………………14

III. Etiopatogenie………………………………………………………………………………15

IV. Aspecte histologice si morfopatologice……………………………………………………19

IV.1. Leziunile elementare ale mucoasei sinusale…………………………………………19

IV.2. Leziunile pereților osoși ale sinusului maxilar în sinuzitele maxilare odontogene…..22

IV.3. Clasificarea și studiul histopatologic al diferitelor forme de sinuzite maxilare odontogene……………………………………………………………………………………23

V. Diagnosticul sinuzitei maxilare odontogene……………………………………………….28

VI. Diagnosticul diferential al sinuzitei maxilare odontogene…………………………………30

VI.1. Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare odontogene acute…………………….30

VI.2. Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare odontogene cronice…………………..31

VII. Evoluție. Complicații…………………………………………………………………….34

VIII. Tratament………………………………………………………………………………..3

VIII.1. Tratamentul profilactic al sinuzitei maxilare odontogene…………………………35

VIII.2. Tratamentul curativ al sinuzitei maxilare odontogene acute……………………….35

VIII.3. Tratamentul curativ al sinuzitei maxilare odontogene cronice…………………….37

PARTEA PRACTICĂ………………………………………………………………………….41

IX. Material și metodă…………………………………………………………………………42

X. Rezultate și discuții…………………………………………………………………………43

XI. Prezentări de caz…………………………………………………………………………..50

CONCLUZII………………………………………………………………………………….66

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………68

INTRODUCERE

Această lucrare abordează o patologie care continuă să fie o [anonimizat] a [anonimizat] a [anonimizat].

Sinuzita maxilară reprezintă un proces inflamator și/[anonimizat]. Patologia microbiană poate fi izolată sau asociată cu alte procese care afectează unul sau mai multe sinusuri adiacente.

Prezentul studiu și-a [anonimizat],epidemiologici și bacteriologici studiați precum și rolul prognostic al acestora. S-a [anonimizat], iar clasificarea tipului de afectare sinusală pe lângă criteriile clinice se face și pe baza acestor modificări. De asemenea materialul clinic avut la dispoziție ne-a [anonimizat].

PARTEA TEORETICĂ

I. Noțiuni de anatomie și fiziologie a [anonimizat]e pereche, situate în corpul oaselor a căror denumire o poartă.

Sinusurile paranazale includ: sinusul maxilar, sinusul frontal, sinusul sfenoidal și sinusul etmoidal. Spre deosebire de celelalte sinusuri paranazale, sinusul etmoidal este format din multiple cavități mai mici, divizate într-un grup anterior, unul mijlociu și un grup posterior.

Chiar dacă sunt cavități pereche, sinusurile paranazale pot fi asimetrice, rudimentare sau absente.

Toate sinusurile paranazale se deschid la nivelul peretelui lateral al fosei nazale.

Fiecare deschidere prezintă o structură complexă, alcătuită din: infundibul (zonă ingustată, asemănătoare unei pâlnii) și ostium, care reprezintă exteriorizarea infundibulului la nivelul peretelui lateral al fosei nazale.

La nivelul tuturor sinusurilor, mucoasa care le tapetează este continuarea mucoasei nazale, de tip respirator, cu deosebirea că mucoasa sinusurilor este mai subțire, mai slab vascularizată și mai puțin aderentă de os. Din punct de vedere histologic, mucoasa sinusală are aceeași structură (epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat sau neciliat, cu microvilli și celule bazale, întrepătruns de celule caliciforme și de grupuri de glande seroase și mucoase), însă cu o proporție diferită a elementelor care intră în această structură.

Secreția glandelor și celulelor caliciforme este transportată din sinus, prin orificiul natural de deschidere în fosa nazală, de către cilii, prezenți în număr crescut în apropierea orificiilor de drenaj.

Sinusul maxilar, denumit și antrul lui Highmore, este o anexă a foselor nazale, fiind cel mai voluminos dintre sinusurile paranazale. Se prezintă sub forma unei cavități pneumatice, în corpul osului maxilar. Se dezvoltă incepând cu luna a 3-a a vieții intrauterine sub forma unui mugure situat peretele lateral al capsulei nazale. La nou-născut are un volum de 6-8 cm3 și este situat în meatul nazal mijlociu. Dezvoltarea continuă până în jurul vârstei de 25 de ani, sub influența erupției dentare, forțelor masticatorii și a respirației. La adult, sinusul maxilar este localizat suborbitar, are formă de piramidă triunghiulară, ocupând apoape în întregime osul maxilar.

Între sinusul maxilar și fosele nazale se realizează o comunicare printr-un orificiu la nivelul peretelui medial, cu deschidere în meatul mijlociu, având rol în realizarea drenajului ficiologic al sinusului maxilar.

Figura 1.1. Anatomia sinusurilor paranazale

Principalele funcții ale sinusului maxilar sunt:

– rol în dezvoltarea masivului facial, prin pneumatizarea sa progresivă

– absorbant al șocurilor traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feței

– încălzirea, umidifierea și filtrarea aerului inspirat

– rol în fonație, constituind adevarate cavități de rezonanță

Pereții sinusului sunt foarte subțiri și transparenți. După așezarea lor deosebim: un perete anterior sau antero-lateral, un perete posterior sau pterigo-maxilar si un perete superior sau orbitar.

În grosimea acestor pereți se găsesc canale osoase străbătute de mănunchiul vasculo-nervos infraorbital și de ramuri alveolare ale elementelor sale. Dacă aceste canale sunt dehiscente către sinus, ele expun conținutul lor în contact direct cu mucoasa sinusală.

1. Peretele anterior (antero-lateral sau jugal) se întinde în plan vertical de la rebordul orbitar la rebordul alveolar la nivelul caninului și premolarilor, iar în plan transversal de la unghiul intern ocular la joncțiunea zigomatico-maxilară.

Acest perete prezintă următoarele elemente:

– gaura infraorbitală – traversată de mănunchiul vasculo-nervos infraorbital;

– fosa canină – deasupra premolarilor și sub gaura infraorbitală; la acest nivel grosimea osului este cea mai mică;

– eminența canină – proeminență ridicată de rădăcina caninului în compacta vestibulară a procesului alveolar;

– în grosimea acestui perete se găsesc canalele alveolare superioare anterioare, și uneori canalele alveolare superioare mijlocii. Dacă sunt dehiscente către mucoasa sinusală, aceste canale expun mănunchiurile vasculo-nervoase omonime, astfel că într-o inflamație a mucoasei sinusale poate să apară nevralgie secundară la nivelul dinților frontali și premolarilor.

– tot în grosimea peretelui anterior există și un canal vascular (canalul Parinaud) ce leagă unghiul intern al ochiului de alveola caninului și care este străbătut de ramura maxilo-antrală din artera angulară (ramura terminală a arterei faciale);

– la copii există și mugurii dentiției definitive, de aceea intervențiile chirurgicale în această zonă sunt contraindicate.

Marginile acestui perete sunt:

– marginea medială: intră în alcătuirea aperturii piriforme și este formată de incizura nazală și spina nazală anterioară;

– marginea laterală: separă fața anterioară de fața posterioară și este reprezentată de creasta zigomatico-alveolară, ce leagă alveola primului molar superior de procesul zigomatic al maxilarului;

– marginea superioară: marginea infraorbitală;

– marginea inferioară se continuă fără limită precisă cu fața vestibulară a procesului alveolar.

Datorită faptului că limita inferioară a cavității sinuzale nu este precisă, ea având nivele diferite de la un individ la altul, se impune ca în intervențiile pe sinus prin procedeul Caldwell-Luc, pentru siguranța trepanării să-l abordăm în segmentul său superior. Această abordare este indicată totodată și pentru că evită lezarea elementelor vasculo-nervoase dentare. Deoarece trepanarea se face în segmentul superior al peretelui anterior sinuzal, în imediata vecinătate a pechetului vasculo-nervos suborbital, există posibilitatea lezării sale.

Consecințele pe care le implică o afectare a orificiului sau canalului suborbitar și desigur a ramurilor nervoase (nevrite, nevralgii) impun o atenție deosebită privind protejarea acestora, deși o nevrită postoperatorie, cu toate precauțiile, nu este exclusă.
Cea mai indicată cale de acces în abordarea peretelui anterior este cea gingivo-labială. Aceasă cale dă posibilitatea trepanării peretelui jugal care este și foarte subțire (în medie 1 mm) și apoi reconstituirea peretelui anterior prin sutură a mucoasei fără a lăsa cicatrici vizibile.

2. Peretele posterior (infratemporal) este cel mai gros perete (2mm), este concav înspre sinus și convex către fosa infratemporală și fosa canină. Pe fața externă prezintă în partea inferioară, tuberozitatea maxilară de la care pleacă câteva fibre de origine ale mușchiului pterigoidian medial și orificiile alveolare superioare-posterioare. În grosimea acestui perete se află canalele alveolare superioare-posterioare străbătute dc mănunchiurile vasculo-nervoase omonime; dehiscența acestor canale înspre sinus, cu mucoasa inflamată la nivelul peretelui posterior, explică nevralgia secundară la nivelul molarilor superiori.

Acest perete oferă calea transsinusală de abord chirurgical al foselor infratemporală și pterigopalatină, dar și pentru artera maxilară care are raport direct cu acest perete.

Marginea superioară a acestui perete participă la delimitarea fisurii orbitale inferioare.

3. Peretele superior sau orbitar, foarte subțire, constituie planșeul orbitei și mai înăuntru vine în raport cu celulele etmoidale. El prezintă dinspre posterior spre anterior șanțul și canalul infraorbital, față de care are următoarea grosime: 0,1-7 mm grosime medial de canalul infraorbital și 0,1-1,1 mm grosime lateral de canalul infraorbital. Prin șanțul și canalul infraorbital trece mănunchiul vasculo-nervos infraorbital. Canalul infraorbital se exteriorizează pe fața anterioară a maxilarului prin gaura infraorbitală. Din canalul infraorbital se desprind și trec în grosimea peretelui anterior maxilar, canalele alveolare superioare anterioare și mijlocii.

Raporturile nervului suborbitar cu mucoasa sinuzală de care nu este separat decât printr-o lamelă papiracee adesea dehiscentă,motivează frecvența nevralgiilor suborbitare și dentare în inflamațiile mucoasei sinusului maxilar. Dispoziția anatomică intimă sinus-orbită prin existența acestei lame papiracee, explică posibilitatea comunicării între cele două cavități și deci a difuzării infecției, cu atât mai mult cu cât există o comunicare și de-a lungul vaselor sanguine, care ușurează difuzarea proceselor morbide. În partea antero-medială a acestui perete se află partea inferioară a fosei sacului lacrimal.

Marginea posterioară corespunde fisurii orbitale inferioare, iar marginea anterioară este marginea infraorbitală.

4. Baza sinusului maxilar, descrisă sub numele de perete intern sau nazal, este formată dintr-o parte a peretelui extern al foselor nazale.

La acest nivel, pe craniu se găsește un defect osos mare- hiatusul maxilar,care la omul viu este micșorat de oasele din peretele lateral nazal ( anterior: osul lacrimal, posterior- lama verticală a osului palatin, superior- procesul uncinat și bula etmoidală, inferior- cornetul nazal inferior), dar și de mucoasa care căptușește acest perete. Din hiatusul maxilar mai rămâne vizibil doar ostiumul maxilar, sub formă de picătură sau de clepsidră, la nivelul hiatusului semilunar inferior. Partea de mucoasă nazală care nu are suport osos se va lipi de mucoasa sinusală. Aceste zone mucoase poartă numele de fontanele, zone slabe ale peretelui, în care pot să apară orificii accesorii de comunicare cu sinusul maxilar. Fontanelele anterioară și posterioară se formează în raport cu partea inferioară a procesului uncinat. Deși orificiile accesorii din fontanele sunt dispuse la un nivel inferior în raport cu ostiumul sinusal, secrețiile din sinus "urcă" pe baza sinusului până la nivelul acestuia, deci nu drenează prin orificiile accesorii.

Apariția acestor orificii accesorii a fost asemănată cu perforația de la nivelul membranei timpanice, în urma unor afecțiuni cronice. Ele au formă rotundă, spre deosebire de ostiumul maxilar, asemănat cu o picătură.

Ostiumul natural se plasează în partea superioară a bazei sinusului maxilar, imediat sub podeaua orbitei. Măsurată la nivelul peretelui lateral nazal, distanța ostimului natural față de orificiul narinar este de 45 mm, iar față de planșeul nazal este de 30 mm.

Vârful sinusului maxilar, foarte trunchiat, se prelungeștepână la nivelul jumătății interne a osului malar, urmând dimensiunile cavității sinuzale. În unele cazuri el reprezintă partea cea mai largă a sinusului.

Marginile sinusului maxilar nu corespund muchiilor piramidei cu care noi l-am comparat, ci mai bine zis unui înconjur al bazei sale, și această bază având patru unghiuri, se descriu patru margini: anterioară, posterioară, superioară și inferioară.

a. Marginea anterioară îndreptată vertical, rezultă din joncțiunea peretelui jugal cu peretele nazal al sinusului; când acești doi pereți sunt foarte excavați, marginea anterioară a sinusului este transformată într-o despicătură strâmtă, astfel că este necesar să fie bine explorată când se intervine pentru o sinuzită.

b. Marginea posterioară foarte largă, este unită la bază cu palatinul și apofiza pterigoidă; ea este separată în sus de o cavitate în formă de despicătură (fosa pterigo-maxilară). La acest nivel sinusul este în raport cu ganglionul lui Meckel. Nervii dentari supero-posteriori se găsesc adăpostiți în grosimea marginii posterioare a sinusului.

c. Marginea superioară se constituie prin unirea peretelui nazal cu planșeul orbitei

d. Marginea inferioară care se mai descrie și sub numele de planșeul sinusului maxilar, corespunde procesului alveolar maxilar. La acest nivel poate forma funduri de sac între rădăcinile dentare. În copilărie, acesta se găsește la același nivel cu planșeul fosei nazale, dar coboară cu vârsta. În mod normal, se găsește cam la 1,5 cm sub planșeul fosei nazale, pe o linie orizontală dusă de la extremitatea inferioară a aripii nasului.

Dimensiunile medii ale sinusului sunt de: 35 mm înălțime la nivelul primului molar, 25 mm lățime și 32 mm adâncime antero-posterioară. Volum 10-15 ml. În funcție de mărimea sinusului maxilar, de lungimea rădăcinilor dentare și de înălțimea proceselor alveolare, dinții laterali superiori vin în raport cu planșeul sinusal.
Țesutul separator dento-sinusal are o grosime care variază între 0,5 și 4,5 mm. Acest sept osos interradiculo-antral are o suprafața de contact antrală, în raport cu mucoasa sinusului maxilar și o suprafață de contact bucală, în raport cu spațiul periapical

Cele trei tipuri posibile de raport dento-sinusal sunt: distanțat (țesut osos separator gros), tangent (țesut osos separator foarte subțire) și penetrant (țesutul separator este absent, rădăcinile proemină în planșeul sinusal și iau raport direct cu mucoasa sinusală).

Dinții sinusieni (în raport apropiat cu planșeul sinusal) sunt: premolarul al doilea, primul și al doilea molar, în special rădăcinile vestibulare ale acestora.

Primul premolar, chiar și caninul pot avea, dar mai rar, raport cu planșeul sinusal. Ultimul molar prezintă toate tipurile de raporturi, datorită variațiilor de formă și de poziție ale acestuia.

Grosimea țesutului separator poate fi diminuată de un proces cronic periapical. Dacă țesutul separator este subțire, o afecțiune sinusală concomitentă cu un proces periapical nu poate stabili infecția inițială: sinusul a afectat dintele sau dintele a afectat sinusul (sindromul endo-antral Selden).

Raporturile dinți-sinus expuse mai sus survin exclusiv la adult, căci la copil sinusul și dinții temporari au raporturi îndepărtate, germenii dentari permanenți îi separă și îi izolează.

Cavitatea sinusurilor maxilare este în marea majoritate a cazurilor unică.

Măsurătorile planimetrice pe radiografii au demonstrat că sinusurile maxilare în general sunt identice și simetrice. Dimensiunile lor însă sunt foarte variabile, după vârstă, sex și individ.

Apreciem că sinusurile maxilare sunt mai dezvoltate la adult decât la copil, ușor mai mari la bărbat decât la femeie.

La adult capacitatea medie a sinusului maxilar este de 11-12 cm3, putând exista și sinusuri mai mari (25 cm3) și sinusuri mici (2 cm3).

În cazul edentațiilor, cavitatea sinuzală nu crește decât cu excepția unor cazuri când recesul alveolar după pierderea dinților eventual se mărește.

Rareori cavitatea sinuzală este îngustă la adult, în special atunci când fosa canină este foarte adâncă și dacă peretele nazal al sinusului formează înspre sinus un recesus sau nu are loc dezvoltarea recesului alveolar, caz în care fundul antrului se găsește la un grad ceva mai înalt decât planșeul foselor nazale.

Uneori pneumatizarea față de peretele orbitar poate fi atât de intensă încât canalul infraorbitar apare înconjurat în toate părțile de sinus.

Cavitatea sinuzală prezintă adesea prelungiri mai mult sau mai puțin regulate, continuându-se de fapt în oasele vecine.

Prelungirile sinusurilor "mari" sunt în număr de cinci: infraorbită (în sus, înainte și înăuntru, săpată în ramura ascendentă a maxilarului superior, înaintea canalului lacrimal); malară sau zigomatică (în unghiul antero-extern); palatină inferioară (în jos și înăuntru, dedublând cele două lame osoase ale bolții palatine); palatină superioară (în sus și înapoi, în unghiul postero-superior al sinusului); alveolară (jos la nivelul marginii alveolare). Aceste prelungiri sinuzale, măresc raporturile sinusului maxilar cu regiunile și cavitățile vecine, favorizând extinderea inflamației.

Există, așa cum am menționat, și sinusuri "mici"; ele devin astfel fie datorită resorbției incomplete a țesutului spongios al maxilarului superior (în care caz relația cu dinții este îndepărtată), fie datorită excavației marcate a peretelui antero-extern (caz în care raporturile cu dinții sunt destul de intime).

Deși în general unică, există totuși cazuri de împărțire a cavității sinuzale printr-un perete în două cavități separate, iar uneori printr-un perete (sept) incomplet cu comunicare între ele.

Susținem că membranele separatoare intrasinuzale complete sau incomplete sunt osoase cel mai adesea și numai excepțional fibromucoase.

La explicarea unor asemenea anomalii, unii autori au enunțat ipoteza că a doua cavitate pneumatică este o celulă etmoidală care este avansată și crescută în corpul osului maxilar și al cărui perete a devenit dehiscent. Peretele ce desparte un sinus maxilar suplimentar de cel propriu-zis, poate să stea înclinat sub un unghi oarecare față de planul frontal, strict în plan orizontal sau în plan frontal. Aceste membrane care se află de preferință la nivelul planșeului, circumscriu niște lojete, în care, când sinusul este infectat, inflamația tinde să se cantoneze.

Mucoasa care acoperă pereții sinuzali este de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul și secrețiile sinuzale, prin ostium, în meatul mijlociu. Epiteliul respirator al sinusului maxilar are cea mai mare densitate de celule caliciforme (10000/mm2) și de glande seromucoase, față de celelalte sinusuri.

Această mucoasă este susceptibilă patologiei infecțioase, alergice și neoplazice.

Raporturi: cu obrazul (anterior); fosele infratemporală și pterigopalatină (posterior); orbita și mănunchiul vasculo-nervos infraorbital (superior); dinții și palatul dur (inferior).

În pereții sinusului maxilar există numeroase canale fine pentru vasele și nervii dinților.

La o secțiune a planșeului sinuzal sau prin îndepărtarea sa, se constată că acesta (ca și ceilalți pereți) este perforat de o infinitate de mici găuri, formând cribra alveolaris.

Pentru unii autori, nervii dentari superiori se găsesc în adevărate canale osoase; pentru alți autori canalele ar fi adesea dehiscente, formând gutiere, uneori foarte puțin marcate, în așa fel că orice chiuretaj puțin mai adânc al mucoasei sinuzale subiacente ar risca lezarea lor.

În majoritatea cazurilor însă, nervii destinați pulpei dentare sunt destul de bine protejați de acțiunea chiuretei, prin pereții canalelor osoase.
În cea mai mare parte a cazurilor, ramurile de diviziune ale nervului maxilar superior sunt în număr de trei:

– nervii dentari superiori și posteriori, destinați celor trei molari și premolarului 2; ramurile nervoase se angajează în canalele cu același nume, pe fața postero-externă a sinusului, la nivelul tuberozității maxilare;

– nervii dentari superiori și mijlocii, inconstanți, destinați primului premolar și participând destul de des la inervarea premolarului 2

– nervii dentari supero-anteriori, studiați sub numele de trunchi incisivo-canin, se desprind din trunchiul suborbitar la 4-8 mm, înainte ca acesta să iasă prin gaura suborbitală . Ei sunt destinați celor trei dinți anteriori, incisivi și canin, și una din ramuri trece de linia mediană, pentru a se uni cu o ramură identică a trunchiului incisivo-canin opus.

Numeroase variații individuale există, putând modifica această dispoziție nervoasă ca, de exemplu, absența nervului dentar mijlociu sau existența frecventă a unui trunchi izolat postero-superior destinat dintelui de minte "nervul molar".

Filetele nervoase ale nervilor dentari postero-superiori mijlocii și antero-superiori, se găsesc situate în peretele anteroextern și postero-inferior sinusal, formând așa-numitul plex dentar. Din el se detașează ramuri destinate mai ales dinților, dar și osului, periostului și mucoasei sinuzale, la fel ca și ligamentului și cementului dentar, osului alveolar și mucoasei gingivale.

Vascularizația este asigurată prin 2 ramuri arteriale ale maxilarei interne:

– artera alveolară sau dentară postero-supenoară sau antro-alveolară provenind din trunchiul arterei maxilare interne în contact cu tuberozitatea maxilarului superior;

– artera dentară antero-superioară, din suborbitară, în canalul cu același nume. Ramurile de diviziune ale acestor vase circulă și ele în canalele osoase încrucișate în peretele postero-extern și antero-extern al cavității sinuzale, formând prin anastomozele lor numeroase arcade suprapuse.

Din această rețea anastomotică se desprind două tipuri de ramuri: unele sunt arterele pulpare care intră în foramenul apical după ce au dat ramuri pentru parodonțiul apical, altele sunt arterele interdentare, destinate septurilor osoase interdentare.

Peretele extern al sinusului maxilar conține două formațuni plexiforme, una de natură nervoasă, alta vasculară, cu destinație esențial dentară, aproape total interesate în procesul trepanării.

Arterele care irigă mucoasa sinusului maxilar provin pe de o parte din arterele mucoasei (sfeno-palatină, ramură terminală a arterei maxilare interne), pe de altă parte din arterele feței (bucală, palatinală, alveolară, facială, suborbitară). Cele din urmă aplicate pe fața externă a pereților sinusului, trimit de-a lungul pereților subțiri un anumit număr de ramificări, care se termină la fața profundă a mucoasei.

Venele însoțesc ramificațiile arteriale; ele duc la plexul pterigomaxilar pe de o parte și pe de alta prin intermediul venei faciale, la vena oftalmică.

Limfaticele se confundă cu cele ale mucoasei pituitare.

II. Epidemiologie

Sinuzita maxilară de cauză dentară este cea mai frecventă afecțiune sinusală rezultată în urma interacțiunilor patologice dintre structurile dento-parodontale învecinate și sinusul maxilar. Aceasta nu se întâlnește niciodată la sugari, este rară la copii și tineri, fiind prezentă de obicei la adulți. Acest lucru se explică prin faptul că, la naștere, sinusul maxilar este o cavitate de mici dimensiuni, situată între orbită și mugurii dentari, iar la copii și tineri, deși sinusul maxilar se dezvoltă și se pneumatizează, dinții sunt situați la distanță relativ mare de podeaua sinusului. În schimb, la adulți, dimensiunea subantrală se micșorează, totodată crescând incidența complicațiilor dento-parodontale.

Sinuzita maxilară de cauză dentară are o incidență relativ crescută în rândul populației generale, având în vedere multiplii factori cauzali, la care se adaugă și o serie de factori favorizanți de ordin local sau general.

III. Etiopatogenie

Dintre cauzele cele mai frecvente ale sinuzitei maxilare de origine dentară amintim:

A. Propagarea infecției parodontale a dinților cu raporturi sinusale:

1. Parodontita apicală acută. – este responsabilă a mai multor cazuri de supurații perimaxilare și rareori de osteite difuze care afectează și sinusul maxilar.

În osteita difuză, în forma cea mai crescută a virulenței microbiene, puroiul format la vârful unei rădăcini, indiferent de dinte, poate fi drenat prin os în sinusul maxilar tot atât de bine ca și spre părțile moi ale regiunii geniene, submucoasa vestibulului bucal precum și spre palat. Un asemenea proces purulent de obicei provoacă dureri, pentru că se găsește la nivelul osului, dureri care dispar apoi, odată cu pătruderea puroiului în sinusul maxilar.

În cazuri excepționale inflamația poate să aibă loc prin peretele sinuzal. Abcese ale obrazului deschise insuficient, care pornesc de la dinții frontali superiori și sunt situate deasupra inserției musculaturii mimicii, pot să rămână acolo mai multă vreme necunoscute, fac eroziuni în peretele facial și cuprind mucoasa sinusului maxilar.

2. Parodontita apicală cronică circumscrisă sau difuză este una din cauzele cele mai frecvente ale sinuzitei maxilare de origine dentară.

În cazurile de parodontită cronică infecția se poate propaga spre sinus:

a. prin contiguitate, care reprezintă calea cea mai frecventă; puroiul de la nivelul apexului se scurge prin canaliculi osoși, în țesutul medular înconjurător și însămânțează mucoasa sinuzală.

În cazul în care extremitatea apicală a dintelui infectat e în contact cu mucoasa sinuzală infecția se propagă întotdeauna prin contiguitate. Uneori este o parodontită apicală cronică circumscrisă care atinge sinusul după ce a distrus complet în acest punct planșeul sinuzal.

b. prin continuitate infecția se produce prin migrarea și pătrunderea germenilor microbieni de-a lungul canalelor vaselor și nervilor, în planșeul sinuzal nevătămat. În asemenea condiții, mucoasa planșeului sinuzal prezintă semnele obișnuite ale infecției atenuate: proliferează, ia aspect spongios și vasculo-granulomatos.

3. Parodontita cronică marginală cu pungi osoase adânci, cu resorbții alveolare atât de accentuate încât să denudeze complet rădăcinile dinților sinusali, cu pulpite retrograde și parodontite apicale fără carie sau parodontite totale.

4. Pătrunderea intempestivă a acelor de tratament în sinus în timpul tratamentului mecanic endodontic.

5. Tratamentul arsenical în pulpite. Arsenul produce o necroză a periostului alveolar și radicular, putând determina în continuare și necroza mucoasei sinusale.

6. Obturațiile de canal cu depășire sau incomplete cu persistența procesului inflamator periapical pot constitui cauze mai rare ale sinuzitei maxilare odontogene.

B. Accidente și complicații ale unor intervenții chirurgicale dento-parodontale si comunicările buco-sinuzale postextracționale. Acestea sunt favorizate de:

1. Condițiile anatomice date de relațiile dinți-sinus.

2. Condițiile patologice și intervențiile chirurgicale cu deschiderea sinusului în rezecții apicale, chiuretaje, chistectomii, incluzii dentare etc.

3. Cauzele tehnice:

– deficiențe de tehnică chirurgicală în comunicarea buco-sinuzală

– chiuretaj alveolar inadecvat

– sondaje inutile

– spălaturi sub presiune

– corpi stăini

– instrumente rupte în sinus

– rulouri de vată și comprese, introduse în alveolă

– dislocarea și proiectarea restului radicular sau a dinților în sinusul maxilar:

a. greșeli de tehnică

b. reflexe de apărare

– fracturi dentare și ale crestei alveolare în tentativa de extracție

– corpi stăini introduși în sinus datorită bolnavului

– corpi străini introduși în sinus în timpul traumatismelor

– alți corpi străini

– condiții favorizante ale accidentelor și complicațiilor unor intervenții chrurgicale extracționale:

– lipsa vizibilității

– poziția operatorului

Frecvența dinților care provoacă comunicarea buco-sinusală corespunde relațiilor anatomice cele mai intime astfel conunicarea buco-sinusală la nivelul molarului 1 este de departe cea mai frecventă, apoi la m2 și p2, dar nu sunt excluși nici ceilalți dinți superiori laterali.

Dacă luăm ca și criteriu de clasificare a comunicărilor buco-sinusale perioada de timp trecută de la producerea lor, atunci distingem:

a. Comunicări buco-sinuzale recente, care nu depășesc 24-48 de ore. În această perioadă, dacă sinusul maxilar nu este infectat, vindecarea este posibilă. Cazul cel mai simplu este acela când apare o deschidere sinusală mică (fistulă). Aceste comunicări buco-sinusale în caz de sinus maxilar sănătos, se pot închide spontan.

În caz că, comunicarea buco-sinuzală e mai mare și sinusul maxilar este sănătos, se va efectua plastia imediată.

În cazul cavității sinusale infectate cu comunicarea buco-sinusală recentă, se apelează la cura radicală de sinus și plastia comunicării buco-sinusale.

b. Comunicări buco-sinuzale subacute, descoperite până la 7-8 zile de la producerea lor.

În această fază se pune problema infectării mucoasei sinusale. Aproape în toate cazurile dar mai ales în cele cu sinuzită maxilară asociată, nu se poate face inchiderea plastică simplă a comunicării buco-sinuzale, ci este necesar controlul și tratamentul concomitent al sinusului și al comunicării

c. Comunicări buco-sinuzale cronice, care depășesc 7-8 zile. Cavitatea sinusală este infectată cronic: mucoasa sinusală este hipertrofiată și degenerată hialinic, fiind prezente semnele clinice ale sinuzitei cronice.

C. Chiste supurate cu evoluție sinuzală (radiculare, foliculare și paradentare).

D. Fracturile maxilarului superior. în general fracturile viscerocraniului se vindecă fără infectarea cavității maxilare. Hematomul intrasinusal care se formează de obicei în sinusul maxilar se datorează lezării arterei suborbitare sau alveolarei superioare. În majoritatea cazurilor hemoragia se oprește și de obicei sângele care se acumulează în sinus e eliminat prin activitatea epiteliului ciliat prin scurgere normală prin ostium. Hematomul format în unele cazuri se poate infecta secundar și în acest caz se poate ajunge la empiem antral.

Traumatismele sinuzale în cadrul traumatismelor viscerocraniului:

a. fractura procesului alveolar, în zona laterală, poate interesa osul și mucoasa sinusului, deschizându-l. În cazul lezării mucoperiostului bucal, pericolul infecției sinuzale e și mai mare

b. fractura tuberozității maxilare prin extracție dentară sau de altă etiologie. În aceste cazuri se lezează mucoasa sinusală și se formează hematom sinuzal, care în cele din urmă se infectează secundar, producându-se sinuzită.

c. fractura peretelui anterior cu înfundare, cu sau fără afectarea părților moi:

– când osul se desprinde de părțile moi, el cade în sinus și devine sechestru, fiind lipsit de vascularizație și inervație, determinând sinuzită.

– în înfundări cu plagă deschisă a părților moi infecția sinuzală este și mai mare.

d. înfundarea marginii orbitare și a planșeului orbitei sunt asociate cu fractura peretelui anterior sinusal.

În general leziunile mucoasei nazale și bucale în traumatisme favorizează infecția sinusală.

E. Cancerul maxilarelor – cancerul sinusal. poate determina infecția secundară a mucoasei sinusale.

F. Tuberculoza și sifilisul sunt excepționale în etiologia sinuzitei, mai ales în cea odontogenă.

IV. Aspecte histologice si morfopatologice

Examenul histopatologic constituie un test superior de diagnostic biologic în sinuzita maxilară odontogenă, el fiind riguros științific și permițând cunoașterea exactă a alterării structurale de la nivelul mucoasei bolnave.

1. LEZIUNILE ELEMENTARE ALE MUCOASEI SINUSALE

1.1. Leziunile epiteliului de înveliș și căptușire

1.1.1. Leziunile celulelor cilindro-conice

În faza inițială a procesului inflamator se produce o modificare a vâscozității mucusului datorită hipersecreției celulelor mucipare și a exudatului inflamator, cu dispariția peliculei semifluide în care se găsesc cilii vibratili. Acestă modificare a vâscozității mucusului determină încetinirea și apoi oprirea mișcărilor emisiunilor citoplasmatice vibratile.

Aceste modificări funcționale ciliare se manifestă histologic prin aglutinarea și scăderea cililor în înălțime iar ulterior prin dispariția lor totală sau parțială în anumite zone lezate ale mucoasei, intercalate cu zone cu aspect histologic normal.

Aceste modificări ciliare sunt reversibile, însă, dacă procesul lezional persistă sau se intensifică ele devin ireversibile.

1.1.2. Leziunile celulelor caliciforme

Factorul inflamator, determină creșterea numerică de celule caliciforme.

Aceste celule conțin un exces de mucus ce se elimină în cavitatea sinusală împreună cu o parte a celulei. În unele cazuri se produce și metaplazia mucoasă zonală a epiteliului de înveliș.

În urma distrofiei mucoase a celulelor caliciforme, celule distrofice se descuamează și funcția secretoare a mucoasei se reduce. Procesul distrofic interesând mai multe celule vecine se produce o lipsă de substanță superficială, o eroziune mai mult sau mai puțin întinsă, ceea ce favorizează pătrunderea microbilor în corion.

Prin erodarea membranei bazale a mucoasei se produce o ulcerație, lipsă de substanță mai profundă, care se extinde în suprafață și în profunzime. Fundul ulcerațiilor, format de țesut de granulație este acoperit cu fibrină. Fibrina alcătuiește o rețea în ochiurile căreia se găsesc resturi tisulare necrozate, granulocite, neutrofile, colonii microbiene.

În caz de vindecare se produce regenerarea reparatoare a epiteliului de înveliș. Această regenerare care se produce prin diviziunea și diferențierea celulelor bazale poate fi:

a. completă, când se produce o înlocuire a celulelor alterate sau distruse cu celule asemănătoare structural și funcțional. Celulele epiteliale regenerative se vor diferenția spre forma structurală corespunzătoare morfologic si functional

b. incompletă, când refacerea și înlocuirea celulelor alterate sau distruse nu este completă în comparație cu forma, structura și forma lor anterioară.

c. atipică, cu supraregenerări epitelio-conjunctive a mucoasei sub formă de polipi ducând la polipoza mucoasei sinusale.

d. cu supraproducție tisulară. În cadrul regenerării reparatoare pot să apară la nivelul mucoasei antrale alte tipuri de celule prin fenomene de metaplazie Astfel, în cursul sinuzitelor maxilare în loc de epiteliu de tip respirator se poate regenera un epiteliu multistratificat pavimentos. Acest mod de regenerare poate fi denumită regenerare metaplazică.

În cazul exocitozei (pătrunderea de granulocite din corion

în epiteliu) se observă uneori formarea microabceselor intraepiteliale.

Metaplazia epidermoidă a mucoasei sinuzale este considerată ca o leziune precanceroasă facultativă care în urma iritațiilor cronice inflamatorii se poate maligniza.

1.2. Leziunile glandelor tubulo-alveolare

În sinuzitele catarale la nivelul glandelor tubulo-alveolare sero-mucoase se constată o hiperactivitate secretorie care poate interesa componenta seroasă, mucoasă sau pe amândouă, ceea ce constituie modalitatea cea mai obișnuit întâlnită. Hipersecreția poate fi zonală sau generalizată interesând întreaga mucoasă, privind atât glandele tubulo-alveolare sero-mucoase, cât și celulele mucipare ale epiteliului de înveliș. Periglandular corionul prezintă o hiperemie, edem și un infiltrat bogat în granulocite. Granulocitele, traversând epiteliul glandular, apar în lumenul glandular și canalicular, fiind secretate în cavitatea sinusală (secreție muco-purulentă). În cazul reacțiilor inflamatorii accentuate se constată necroza și liza elementelor glandulare sub acțiunea unor fermenți proteolitici, leucocitari, autolitici și microbieni piogeni, constituind puroiul. Defectul poate fi organizat de un țesut de granulație.

În caz de inflamație, uneori, regenerarea glandulară ia un aspect adenomatos. Aceste hiperplazii inflamatorii circumscrise pot ajunge uneori atât de mari incât macroscopic apar ca adevărate tumori. Hiperplazia adenomatoasă este considerată o leziune precanceroasă putând evolua printr-o tulburare a creșterii și a diferențierii normale a celulelor spre o leziune neoplazică.

Pe alocuri se pot forma proeminențe polipoase pe mucoasă.

Când canalele prin care se scurge secreția glandulară spre exterior se închid prin compresiune (lichid de edem, țesut conjunctiv sclero-hialin etc.), atunci lichidul se adună, dilatând tubii secretori. Se formează astfel un chist de retenție de diferite dimensiuni, (depășind uneori chiar 1 cm diametru), – sinuzite chistice- cu un epiteliu atrofic.

La nivelul chistelor de retenție, epiteliul glandular se atrofiază iar conținutul chistelor sub tensiune poate dilacera peretele chistic subțiat, mucusul infiltrând țesuturile din jur inducând o inflamație reacțională.

În cazul sinuzitelor cronice sclero-atrofice se constată atrofia și dispariția elementelor glandulare, lobulii glandulari fiind înlocuiți de țesut fibros în care mai găsim un infiltrat inflamator cronic restant, cu aspectul histologic al unei scleroze involutive secundar.

1.3. Modificările corionului

În procesul inflamator al mucoasei sinuzale de origine odontogenă, se găsesc reunite în mod constant trei categorii de modificări: alterative, vasculo-exudative și tisulare locale cu caracter proliferativ.

Sub acțiunea imediată a agentului patogen se produc modificări alterative primare, care variază de la procese distrofice până la leziuni de necroză. Produsele metabolice rezultate din degradarea proteinelor măresc permeabilitatea pereților capilari declanșând fenomenele vasculo-exudative. În aceste noi condiții circulatorii se produc modificări alterative tardive ale corionului și ale celulelor alogene acumulate prin exudare. Astfel se observă disocierea, fragmentarea și chiar necroza fibrelor colagene și elastice, distrofia hidro-protidică, grasă și necroza ceulelor conjunctive etc.

Modificările vasculare sunt caracterizate inițial printr-o constricție inițială urmată de vaso-dilatație arteriolo-capilară persistentă activă, apoi pasivă neuro-paralitică.

Odată cu reacțiile vasculo-sanguine și a dispermeabilității capilare apar modificări exudative cu formarea exudatului constituit dintr-o componentă lichidă (edem inflamator) și una celulară exudat inflamator), ducând la tumefierea mucoasei prin congestie și edemațierea corionului.

Edemul inflamator (componenta lichidă a exudatului) este constituit din plasmă, incluzând substanțe antibacteriene și antitoxice (lizine, properdină, opsonine etc.) mediatori chimici (serotonină, bradichinină etc.), ioni de K, acetil-glucozamină liberă, fibrinogen etc.

Componenta celulară a exudatului inflamator include în primul rând granulocitele, iar ulterior în etapele mai evoluate ale procesului: monocite, plasmocite, limfocite, eozinocite și celule macrofage. Rare eritrocite pot fi de asemenea prezente în exudat.

2. LEZIUNILE PEREȚILOR OSOȘI ALE SINUSULUI MAXILAR ÎN SINUZITELE MAXILARE ODONTOGENE

Apofiza piramidală a maxilarului superior, îndeosebi la nivelul planșeului sinuzal, situat deasupra crestei alveolare, prezintă o lamă osoasă de diferite grosimi care este perforată de multiple orificii, formând sita alveolară, constituind o cale de infecție pentru sinus. Această lamă osoasă în cursul infecțiilor periapicale și antrale prezintă diferite tipuri de leziuni, în raport cu condițiile anatomice locale, în raport cu natura infecției, cu stadiul evolutiv al ei, de virulența microbilor, de rezistența locală și generală a organismului etc.

În procesele parodontale apicale acute purulente se produce rezorbția procesului alveolar și a lamei alveolare a planșeului sinuzal prin osteoporoză, osteoliză și/sau osteoclazie

Inițial, leziunea se caracterizează prin prezența unui abces periapical limitat de o membrană piogenă. Concomitent cu procesul de rizaliză se produce și rezorbția osului alveolar în regiunea apicallă a dintelui, ducând la lărgirea spațiului periodontal în regiunea apicală. Acest abces alveolo-dentar – la nivelul dinților antrali – se poate evacua în sinus, ducând la empiem antral. Se remarcă o hiperemie internă a osului maxilar la nivelul fundului alveolei cu turgescența vaselor în spațiile medulare. Se produce o decalcificare datorită acidifierii mediului în urma hiperemiei pasive. Se observă o lărgire a canalelor vasculare preexistente și apariția unei bogate rețele de vase care anastomozează circulația endostală, periostală și canaliculară

Pierderile de substanță osoasă formate din unirea mai multor spații de acest fel au fost numite lacune Howship și sunt localizate endolamelar sau endotrabecular (lacune osteolitice).

Conncomitent se produce resorbția osteoclazică a osului superiostal, endostal și canalicular prin activitatea osteoclaștilor.

Lacunele create de osteoclaști nu diferă de cele realizate prin resorbția vasculară. Diferențierea histologică dintre procesul osteolitic și osteoclazic se face prin topografia leziunilor osoase

Periostul care acoperă sinusul este de asemenea hiperemiat.

Exudatul purulent periapical – sub tensiune – infiltrează spațiile medulare lărgite prin osteoliză și osteoclazie ale osului alveolar și apoi ale osului maxilar superior care se umple cu exudat purulent.

Exudatul purulent se acumulează sub periostul sinusului, determinând o periostită purulentă cu decolarea periostului de pe os (abces subperiostal). Acest exudat perforează periostul și se evacuează în sinusul maxilar.

Dacă procesul evoluează într-un teritoriu osos care a suferit anterior fenomene de condensare, structura spongioasă transformându-se în compactă, exudatul purulent stagnează mai îndelungat în spațiile medulare strâmtate din cauza îngroșării trabeculelor osoase. În acest caz lamelele osoase ale alveolei și osului maxilar se necrozează pe porțiuni mai întinse în urma tulburărilor circulatorii (staza sanguină, tromboza vaselor nutritive) și sub acțiunea toxinelor microbiene, cu supurații și sechestrări osoase (sechestrul prezentând o structură poroasă, semne de resorbție și de încapsulare). În aceste cazuri ia naștere o sinuzită purulentă.

În sinuzitele cronice proliferativ-productive lama osoasă a apofizei alveolare inter-radiculo-antrală poate prezenta leziuni de condensare osoasă caracterizate prin îngroșarea și densificarea țesutului osos. Se folosesc adesea ca sinonimi termenii de hiperostoză, de eburnare, de scleroză osoasă, de osteită condensantă etc.

Acest proces de condensare este în funcție de durata și de natura factorului inflamator, dând osului un aspect local diferit de cel anatomic. Acest aspect anormal este expresia morfologică a reacției țesutului osos la infecția locală.

Spongioasa apare mai condensată din cauza îngroșării trabeculelor osoase Spațiile medulare sunt mai strâmtate, iar țesutul medular arată semne de scleroză.

Condesarea se face prin apoziție de material osos și trabecule existente cu schimbarea raportului dintre măduvă și os, sau prin neogeneză de trabeculi osoși cu îngustarea spațiilor medulare. Coexistența celor două moduri de condensare se observă uneori.

3. CLASIFICAREA ȘI STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL DIFERITELOR FORME DE SINUZITE MAXILARE ODONTOGENE

I. După criteriul evolutiv, deosebim sinuzite acute, subacute și cronice.

II. După predominanța unuia dintre caracterele fundamentale morfopatologice ale inflamației, sinuzitele maxilare se clasisifica în:

A – sinuzite exudativ-infiltrative sau catarale

B – sinuzite proliferativ-productive.

În opoziție cu sinuzitele rinogene, cele odontogene atât radiologic, cât și morfopatologic, debutează în corionul profund, dezvoltându-se spre epiteliul de înveliș și căptușire a mucoasei planșeului, putându-se extinde ulterior la întreaga mucoasă sinusală. De aceea în faza de extindere la întreaga mucoasă sinusală se poate confunda cu o sinuzită rinogenă, dacă nu verificăm cauza dentară.

Totuși și în aceste cazuri modificările maxime ale mucoasei verificate intraoperator și histopatologic sunt situate la nivelul planșeului sinuzal.

3.1. Sinuzitele maxilare exudativ-infiltrative sunt inflamații catarale deoarece suprafața mucoasei antrale este acoperită de exudat seros căruia i se adaugă adesea și mucus secretat din abundență de celulele mucipare ale epiteliului de înveliș și ale glandelor sero-mucoase din corion a căror activitate crește în urma hiperemiei inflamatorii.

Macroscopic mucoasa antrală este îngroșată, congestionată, roșie pe alocuri, prezentând mici sufuziuni sanguine. Microscopic, în faza acută și subacută a procesului inflamator predomină modificările alterative și vasculo-exudative ale procesului inflamator. Se observă leziuni alterative ale epiteliului de acoperire cu fenomene de hipersecreție ale celulelor mucipare ale epiteliului de înveliș și de căptușire, cu metaplazie mucoasă a celulelor și ale glandelor sero-mucoase ale corionului, cu dilatarea și umplerea exagerată a canalelor și alveolelor glandulare cu produsul de secreție, cu acumulare de exudat în sinus.

În faza acută, intense sunt fenomenele vasculo-exudative ale corionului: hiperemie marcată, masiv edem inflamator interstițial, fenomene de leuco-diapedeză cu infiltrat limfocitar perivascular si interstitial.

În sinuzitele catarale subacute, care reprezintă continuarea unei sinuzite acute, dar se pot constitui primar sub acțiunea unor germeni patogeni cu virulență atenuată, reacțiile vasculo-sanguine sunt mai puțin pronunțate sau lipsesc.

În funcție de caracterul exudatului, sinuzitele catarale se împart

a) sinuzite seroase;

b) sinuzite sero-mucoase

c) sinuzite muco-purulente.

a) Sinuzitele seroase. Exudatul este transparent, clar, fluid, conține puțin mucus, rare granulococite și celule epiteliale descuamate. Dacă scurgerea secrețiilor și a exudatului prin ostium este stânjenită se produc acumulări de lichid, formându-se un hidrops sinuzal. Această formă reprezintă adesea stadiul inițial altor forme de inflamații catarale.

b) Sinuzita sero-mucoasă este caracterizată prin cantități mari de mucus în exudat. Descuamarea epitelială este mai pronunțată decât în sinuzita seroasă. Mucoasa este îngroșată, congestionată, de aspect gelatinos.

c) Sinuzita muco-purulentă. Exudatul devine vâscos, tulbure, fetid, de culoare gălbuie sau verzuie, cenușiu. Conține numeroase piocite, celule descuamate și mucus.

Mucoasa este foarte tumefiată, congestionată, prezentând numeroase eroziuni și ulcerații acoperite cu exudat purulent, sinusul fiind plin cu puroi fetid.

După evacuarea puroiului din microabcese în cavitatea sinusală, se formează un defect, o ulcerație, baza ei fiind formata țesut de granulație inflamator.

Celulele epiteliului de acoperire a glandelor corionului apar hipertrofiate în hiperfuncție, cu variate leziuni distrofico-degenerativ-necrotice. Eroziunile și ulcerațiile sunt acoperite cu un exudat fibrino-leucocitar și resturi epiteliale.

În corion se remarcă semnele unei inflamații purulente, fie difuză, fie circumscrisă (microabcese).

În corionul profund numeroase hemocapilare sunt trombozate.

Prin obliterarea ostiumului sinuzita purulentă se transformă in empiem antral.

Empiemul mai este realizat fără să fie obliterat ostiumul sinuzal prin evacuarea în sinus a unei colecții purulente din vecinătate (parodontită apicală acută supurată la un dinte cu raporturi intime cu sinusul maxilar) fără participarea inflamatorie inițială a mucoasei antrale. Mucoasa antrală poate fi desprinsă de os prin colecția purulentă ajunsă de la spațiul periapical. Empiemul poate fi deschis sau închis, puroiul putându-se evacua pe cale bucală după extracția dintelui cauzal.

În urma presiunii exercitate de secrețiile de retenție, în cavitatea sinusală, peretele osos se atrofiază (atrofie inflamatorie), ducând la perforația peretelui anterior (fosa canină), în cavitatea nazală, sau în alveola dentară a dintelui cauzal.

c) Sinuzită purulentă cronică rezultă din cronicizarea sinuzitei catarale muco-purulente, datorită stagnării exudatului sau persistenței factorului etiopatogen. Mucoasa este îngroșată de culoare cenușie sau roșie, piofungoasă, ulcerată. Cavitatea antrală conține un puroi de aspect cazeos, fetid. La nivelul ulcerațiilor peretele osos este denudat, congestionat. În cazul procesului osteolitic septul osteo-membranos inter-sinuso-nazal poate fi erordat, puroiul evacuându-se în fosa nazală.

Microscopic, se remarcă pe alocuri metaplazia pavimentoasă a epiteliului de înveliș, mucoasa prezentând leziuni de necrobioză și de necroză. În corion, masiv infiltrat limfo plasmocitar și granulocitar. Prin proliferarea excesivă a epiteliului de înveliș apar vegetații papilare intracavitare, axele conjuclivo-vasculare prezentând un infiltrat inflamator cronic, iar epiteliul de acoperire prezintă exulcerații sau ulcerații.

3.2. Sinuzitele maxilare proliferativ-productive

Acestea sunt procese inflamatorii cronice caracterizate prin reacții proliferativ-productive, determinând în cele din urmă modificări morfo-funcționale importante, permanente. Ele sunt cauzate de agenți inflamatori cronici cu o toxicitate și virulență atenuată, cu acțiune persistentă. Rezoluția completă este imposbilă. Sinuzitele cronice pot fi: parțiale, localizate numai la mucoassa planșeului sinuzal, sau totale.

Caracterul proliferativ al procesului inflamator este dat de popularea corionuiui mucoasei cu un infiltrat celular de origine hematică și tisulară format din limfocite, plasmocite, mononucleare, histiocite mobilizate cu funcție macrofagică, fibroblaști și rare granulocite, formând un țesut de granulație nespecific care proliferează în corion. Reacțiile vasculare, exudative și alterative sunt discrete. Treptat componenta celulară scade și țesutul de granulație se maturizează devenind din ce în ce mai bogat în fibre, procesul evoluând spre un țesut conjunctiv fibrohialin (scleroză), uneori cu depuneri de calciu între fascicolele conjunctive.

În evoluția procesului inflamator, țesutul de granulație poate persista indefinit dacă: nu se intervine terapeutic, nu dispare factorul cauzal sau resturile tisulare necrozate nu sunt fagocitate sau eliminate.

Proliferarea elementelor epiteliale de înveliș sau glandular duc la formele hipertrofice, iar reducerea lor numerică la formele atrofice ale sinuzitelor cronice. Modificările hiperplazice pot fi însoțite de cele atrofice (sinuzite hipertrofice-atrofice).

Se remarcă uneori metaplazia pavimentoasă a epiteliului de acoperire.

Sinuzitele cronice au un caracter recidivant în care perioade de evoluție acută și subacută alternează cu perioade cronice de vindecare clinică aparentă.

Din punct de vedere morfo-patologic se intâlnesc următoarele forme proliferative productive ale sinuzitelor maxilare odontogene:

1. Formele hipertrofice, (determinate de hipergeneză counctivo-epitelială de origine inflamatorie):

a) Sinuzită cronică hipertrofică simplă: epiteliul de înveliș al mucoasei de aspect normal este îngroșat, celulele cilindro-conice fiind aciliate, sau prezintă o metaplazie pavimentoasă. Membrana bazală este îngroșată și adesea hialinizată. În corion se remarcă un proces de fibroscleroză a țesutului conjunctiv, bogat infiltrat limfo-plasmo-histiocitar și eozinocitar difuz, predominând în corionul superficial cu o relativă eozinofilie.

b) Sinuzită polipoasă. Mucoasa sinuzală îngroșata și palidă este acoperită de numeroase vegetații polipoase de mărimi variate, uneori în formă de dinți de fierestrău, acoperind în parte sau în totalitate mucoasa antrală. Polipii sunt alcătuiți din axe conjunctivo-vasculare înguste sau largi, prezentând un infiltrat inflamator cronic sau acut, fiind căptușite de un epiteliu cilindro-conic cu rare celule caliciforme, fie de un epiteliu atrofic sau multistratificat.

c) Sinuzită chistică. Glandele sero-mucoase din corion sau din formațiuni polipoase proliferează adenomatos și se dilată chistic în urma obstrucției canalelor excretoare. În acest caz vorbim de polipi adenochistici. Chistele sunt tapetate cu un epiteliu secretor, conținând o masă amorfă eozinofilă.

Orificiul de deschidere al sinusului în fosa nazală poate fi obstruat parțial sau total de polipi, determinând stagnarea secrețiilor, aceștia herniind uneori în cavitatea nazală sau în comunicarea buco-sinusală (când aceasta există).

2. Sinuzita cronică atrofică

Mucoasa este subțiată, palidă, acoperită fie de un epiteliu cubo-cilindric unistratificat fără cili vibratili, cu reducerea numerică sau dispariția completă a celulelor caliciforme, fie de un epiteliu multistratificat pavimentos.

Corionul prezintă o reacție fibropară, cu atrofia sau lipsa totală a glandelor, cu discret infiltrat limfo-plasmocitar difuz.

Toate formele de sinuzite cronice pot prezenta leziuni de puseu de acutizare cu fenomene de hipersecreție, cu leziuni distrofico-degenenerative și de necroză a epiteliului de acoperire.

V. Diagnosticul sinuzitei maxilare odontogene

Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice, îndeosebi pe triada durere cacosmie – rinoree purulentă unilaterală, coroborate cu rezultatele examenelor complementare și ale evaluării dento-parodontale.

EXAMENE PARACLINICE

Examenele complementare în sinuzita de cauză dentară constă în:

– rinoscopia anterioară – în sinuzita maxilară acută se observă edemațierea și tumefierea mucoasei de la nivelul meatului mijlociu, precum și prezența puroiului la acest nivel. În sinuzita maxilară cronică se constată frecvent hipertrofia mucoasei din jurul ostiumului ("bureletullui Kaufmann") și prezența unor mase polipoase.

– diafanoscopia (transiluminarea) este nespecifică în sinuzita maxilară acută și arată o transparență scăzută a sinusului în caz de empiem (semnul Heryng). În sinuzitele cronice, diafanoscopia arată opacifierea sinusului afectat.

– radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogramă) – oferă detalii în legătură cu raporturile de vecinătate ale dinților cu sinusul maxilar, modificările peretelui alveolo-sinuzal, prezența leziunilor periapicale sau a pungilor parodontale adânci, prezența chisturilor sau tumorilor cu evoluție în sinusul maxilar, a corpilor străini intrasinuzali etc.

– radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feței (SAF) – au valoare orientativă în sinuzita acută, aspectul radiologic fiind nespecific, existând cel mult o discretă radioopacitate unilaterală, datorată reacției inflamatorii a mucoasei sinuzale. Se poate evidenția nivelul lichidian din sinusul maxilar, cu prezența liniei aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales în cazul radiografiilor efectuate în ortostatism. În sinuzita maxilară cronică, se constată opacifierea unilaterală a sinusului, mai marcată la periferie, de-a lungul pereților, datorită îngroșării mucoasei. Radiografia mai indică mărimea, forma și prelungirile sinusului, precum și afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a pereților osoși.

– examenul CT sau RMN – evidențiază localizarea și extinderea afecțiunii. În sinuzita maxilară acută, mucoasa sinuzală apare congestionată, îngroșată, hiperdensă la examenul CT și captantă după administrarea de substanță de contrast la examenul RMN. Conținutul lichidian caracteristic sinuzitelor acute apărea hipodens la examenul CT și necaptant, situat decliv, la examenul RMN. Pereții osoși sinuzali apar nemodificați (CT). În sinuzita maxilară cronică, imaginea CT relevă o mucoasă sinuzală cu aspect inflamator și îngroșat, dar cu dispoziție tipică "în chenar", paralel cu pereții sinuzali. Pereții osoși sinuzali pot apărea îngroșați, cu contur neregulat și cu aspect hiperdens.

– puncția sinusului maxilar – în sinuzita maxilară acută se evidențiaza prezența puroiului. În sinuzitele maxilare cronice, dacă nu se aspiră puroi, se va introduce ser fiziologic în sinus, lichidul de spălătură ieșind tulbure, uneori cu membrane inflamatorii.

– endoscopia sinuzală (sinusoscopia) are certă valoare diagnostică și mai ales terapeutică, pe baza acestui examen minim invaziv putându-se realiza o stadializare corectă a afecțiunii. Ca abord, se folosește de cele mai multe ori calea diameatică. Sarafoleanu clasifică modificările mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic în:

– tipul o – mucoasă normală, fără secreții, cu desen vascular în limite normale. În acest caz funcția muco-ciliară și ostială sunt normale.

-tipul I – mucoasă ușor edemațiată, desen vascular accentuat, secreții seroase..

– tipul II – mucoasă îngroșată, secreții abundente, desen vascular intens accentuat, dilatații chistice ale glandelor submucoase și modificări în corion.

– tipul III – modificări importante ale mucoasei, polipi, chisturi, secreții muco-purulente.

– tipul IV – hiperplazii și metaplazii ale mucoasei, polipi organizați, fongozități și cazeum.

· examenul bacteriologic al puroiului și antibiograma – orientează conduita terapeutică. Germeniii microbieni cel mai frecvent prezenți într-o sinuzită maxilară de cauză dentară sunt de obicei anaerobi, ceea ce conferă secrețiilor un pronunțat caracter de fetiditate.

· examenele de laborator – se evidențiază leucocitoză și o creștere a VSH.

VI. Diagnosticul diferențial al sinuzitei maxilare odontogene

I. Diagnosticul diferențial al sinuzitelor maxilare acute se face cu:

1 – Sinuzitele de origine nazală.

Empiemul sinusului maxilar de natură dentară dacă nu se evacuează la timp duce la modificări structurale masive ale mucoasei.

Spre deosebire de sinuzitele de cauză dentară care de cele mai multe ori sunt cronice, uneori cu pusee de acutizare și mai rar acute primare, sinuzitele maxilare rinogene debutează sub formă acută după câteva zile de la o corioză acută, sunt destul de frecvente, manifestându-se prin dureri profunde cu senzație de plenitudine nazală și facială. În acest moment palparea fosei canine și a tuberozității maxilare este dureroasă. Chiar dacă aceasta debutează cu dureri dentare vii, sugerând o pulpită, examenul dentar atent elimină cauza dentară.

Unilateralitatea și fetiditatea marcată a secreției prin prezența anerobilor din sinuzita odontogenă, o deosebesc de cea rinogenă.

Radiografia în sinuzita acută rinogenă se caracterizează prin voalarea concomitentă a celulelor etmoidale, ce concordă cu a sinusului maxilar respectiv, pe când sinuzita maxilară odontogenă se caracterizează prin voalarea unilaterală maxilară, celulele etmoidale de vecinătate fiind clare ele fiind afectate rar și numai secundar.

2. Supurațiile maxilare de origine dentară. În acest caz reacția fosei canine este rapidă și intensă și infiltrația purulentă determină o decolare submucoasă superficială. În cazul existenței unei fistule, stiletul trece spre fosa canină și orificiul piriform, fără a întâlni o perforație osoasă. Sinuzitele maxilare odontogene se exteriorizează excepțional de rar.

3. Adenita nazo-geniană poate simula o sinuzită maxilară exteriorizată.

4. Nevralgiile de trigemen ale nervului suborbitar, sunt caracteristice prin crizele dureroase cu tablou clinic deosebit, ce le diferențiază net de durerile din sinuzită. Pentru evitarea confuziilor, semnele clinice nazale și de afectare dentară lipssesc, iar radiografia sinuzală și dentară înlătură orice suspiciune.

5. Osteomielita maxilarului se manifestă ca o sinuzită acută purulentă. În această împrejurare, trebuie să apreciem sediul și întinderea leziunilor osoase. Sinuzita sugarilor este de fapt o osteomielită. Sinuzita odontogenă este apanajul adulților și se diferențiază net de o osteomielită, care este destul de rar întâlnită la adult și care are o simptomatologie deossebită.

6. Deși destul de rar, diagnosticul diferențial este mai dificil în:

a) Osteita difuză de origine dentară, care dă tulburări asemănătoare cu flegmonul orbitei sau accidente septicemice sau tromboflebitice, fără însă a afecta sinusul maxilar a cărui integritate este verificată de obicei prin trepanarea peretelui anterior.

b) Empiemul sinuzal determinat de chiste supurate sau de abcese dentare; ele pot decola progresiv mucoasa sinusală și se interpun între aceasta și peretele osos sinuzal, sinusul umplându-se complet cu puroi. În chistele radiculare lipsesc semnele nazale, iar radiografic avem o imagine caracteristică (cu convexitatea în sus). Secundar se poate produce și o sinuzită maxilară de acompaniament.

II. Diagnosticul diferențial în cazul sinuzitelor maxilare cronice.

Conform descrierii clasice, se pot întâlni două situații:

A. – Când există împăstare vestibulară.

B. – Când nu există împăstare vestibulară.

A.- Când există împăstare vestibulară.

1. Empiemul cazeificant al sinusului maxilar, dă o împăstare vestibulară, iar în timpul spălăturii sinuzale se elimină resturi de mase cazeoase fetide. Se vindecă dacă sinusul este bine aerat și drenat.

2. Sifilisul sinusului maxilar este excepțional de rar. În aceste sinuzite particulare, sunt dureri surde, predominant nocturne, eliminări de false membrane, sechestre, fetiditatea supurației, evoluție spre distrucție continuă cu tot tratamentul aplicat. Cura radicală a sinuzitei la un luetic trebuie precedată de tratament specific.

3. Tuberculoza sinusului este foarte rară din părțile moi peridentare. Forma mucoasă se caracterizează prin dureri nevralgice și existența ganglionilor regionali. Când sunt și leziuni osoase, apar fistule.

4 Actinomicoza sinusului este și ea excepțională. Se caracterizează prin tumefacția indurată puțin dureroasă, cu fistule multiple. Osul infiltrat este friabil, se rezoarbe
fără a produce sechestre

5. Cancerul sinuzal.

Cancerul sinuzal în general poate simula o sinuzită mai ales în formele sale de debut endosinuzal. Este foarte importantă deci diagnosticarea la timp pentru că numai în acest fel și prognosticul postoperator este mai bun.

Sebileau insistă asupra semnului primordial de exteriorizare: fundul de sac vestibular împăstat, mucoasa tumefiată, uneori varicoasă. Rinoscopia relevă vegetații suspecte în meatul mijlociu mascate de polipi banali. Spălătura sinuzală relevă resturi neoplazice.

O dezvoltare malignă în sinusuri poate fi suspectată în prezența unor dureri permanente la față și dinții superiori, tumefierea feței, parestezia sau anestezia obrajilor, inflarnația orbitei sau obstrucția progresivă nazală. Ne vom gândi la cancer de obicei când simptomul durere crește în intensitate, conturul imaginilor radiologice a dispărut, când apar hemoragii nazale

Când apare secreția nazală cu striuri de sânge, cancerul sinuzal nu mai este în faza de debut; la fel, când apar modificări radiologice ale pereților osoși – cancerul este în faza de stare, de evoluție.

În timp ce sinuzita este o boală endosinuzală cancerul invadează toți pereții sinuzali.

Diagnosticul de precizie pe lângă cel radiologie este histologic, mai ales în formele de început.

6. Chistele sinuzale mucoase și de origine dentară

a) Chistele mucoase (propriu-zise și pseudochistele) ca și mucocelul, respectă de obicei conturul osos al sinusului maxilar, umplând uneori în întregime sinusul, având opacitate omogenă, lăsând o formă de semilună aerată transparentă deasupra, care-l coafează, ușurând diagnosticul.

Cu timpul chistele (atât cele mucoase cât și cele osoase) cresc în dimensiuni, și pot determina subțierea și deformarea pereților sinuzali, chiar întreruperea lor, împrejurare în care imaginea e interpretată ca semnul unei afecțiuni maligne.

b) Chistele de origine dentară

– cele provenite de la rădăcina unui premolar sau molar și cele provenite de la rădăcinile incisivilor și caninilor.

– chistele corono-dentare sau foliculare dezvoltate pe seama unui dinte inclus – sunt foarte rare.

Examenul radiologic aduce date foarte importante în descoperirea chistului, a sediului si dimensiunilor, a stării mucoasei sinusului bolnav. Toate chistele, sunt in general cu convexitatea în sus și sunt unilaterale.

Diagnosticul chistelor dentare este ușor de pus în prezența unui dinte mortificat atârnat de chist.

7. Diagnosticul diferențial al sinuzitei cronice cu diferite boli ale țesuturilor înconjurătoare

a) Osteomul sinuzal. În faza de început poate fi descoperit întâmplător când se face o radiografie în alte scopuri. La radiografie acesta apare opac dens, fără structură, de formă sferică sau ovoidă, ce pare că atârnă de septul osos sinuzal. Când crește în dimensiuni poate sau nu să producă neplăceri bolnavului, poate ocupa tot sinusul maxilar sau să depășească granițele lui exteriorizându-se. În aceasă fază acuzele bolnavului sunt bine determinate, examenul clinic completat cu cel radiologie, pun diagnosticul.

b) Osteofibromul. Este vorba de forma localizată la maxilarul superior a displazei fibroase Jaffe și Lichtenstein. Radiologic are aspect de opacitate asemănătoare opacitații părților moi sau chiar mai intensă. În masa tumorii se văd depuneri calcare, alteori are structură radiară ca hemangiomul capilar, ce îl deosebește de sinuzită.

c) Fibromul maxilarului superior – poate invada sinusul maxilar. Radiologic are transparență chistică cu limite nete spre restul osului. De aceea imaginea radiologică se poate confounda cu un chist dentar sau adamantinom, de care se diferențiază histologic.

d) Mixomul – nu se diagnostichează decât după intervenția chirurgicală prin examen histologic, când se constată o masa umorală albicioasă gri, de consistență gelatinoasă, conținută în cavitați ca un figure de miere.Poate invada sinusul maxilar.

e) Angioamele osoase de tip capilar la nivelul feței sunt rare. Se prezintă sub forma unor transparențe rotunde sau ovoide cu contur net și structură trabeculară radială

f) Tumora cu mieloplaxe. Diagnosticul se pune histologic când se constată mieloplaxul sau poliblastul și radiologie având o transparență chistică.

g) Adamantinomul, foarte rar la maxilarul superior, radiologic este uni sau polichistic cel mai adesea si se diagnnostichează cu certitudine prin examen anatomo-patologic.

B. Când nu exisă împăstare vestibulară.

Sunt cazurile cele mai frecvente. Unilateralitatea pledează aproape întototdeauna pentru o sinuzită maxilară odontogenă, mai ales dacă există o fetiditate deosebită.

Sinuzitele maxilare odontogene evoluează fără atingerea altor sinusuri, nici chiar a celui etmoidal, care excepțional este afectat secundar.

În cazurile în care, cu toate examinările complexe, nu se decelează cauze dentare sau peridentare, sinuzita poate fi considerată de natură rinogenă

VII. Evoluție și complicații

Sinuzitele maxilare odontogene acute si cornice se pot complica cu:

– propagarea infecției la celelalte sinusuri

– osteita pereților sinuzali

– osteomielita maxilarului

– abces al orbitei

– abces genian

– exteriorizarea infecției la nivelul părților moi

– nevralgii infraorbitare

– faringite, laringite, traheite prin scurgerea puroiului spre faringe

– tulburări digestive prin ingestia secrețiilor purulente

VIII. Tratamentul sinuzitei maxilare odontogene

A – Profilactic. Se va avea în vedere depistarea precoce și tratarea la timp si corect afectiunile dento-parodontale ale molarilor si premolarilor superiori. Se va asigura de asemenea tratamentul corespunzător al plăgilor postextracționale, iar în cazul producerii comunicărilor cu sinusul, se va realiza, după caz, sutura alveolei sau plastia comunicării în unul sau două planuri, plaga fiind apoi protejată.

B – Curativ. Principiile terapiei sinuzitelor maxilare odontogene vizează funcția muco-ciliară alterată, staza, infecția și inflamația. Astfel, tratamentul presupune îndepartarea factorului cauzal, tratament medicamentos și, în funcție de tipul acut sau cronic precum si de stadiul evolutiv, tratament chirurgical.

Sarafoleanu, pe baza criteriilor endoscopice propune o clasificare stadială, utilă În stabilirea indicației terapeutice:

– stadiul A, cu o rată crescută de vindecare. Se indică tratament medicamentos, după eliminarea factorilor etiologici. Controlul endoscopic a evidențiat restitutio ad integrum a mucoasei sinuzale, cu normalizarea mișcărilor ciliare.

– stadiul B, este necesar să se combine tratamentul medicamentos cu chirurgia endoscopică a meatului mijlociu, pentru reabilitarea funcțională a mucoasei.

– stadiul C, în care mucoasa rino-sinuzală pierde toate funcțiile și devine imunologic "non-self'. Această categorie de sinuzite necesită chirurgie radicală, care va fi ghidată de extinderea leziunilor.

Din punct de vedere al patologiei sinuzale de cauză dentară, faza reversibilă, corelată cu stadiile A și B, este aproape imposibil de decelat clinic, deoarece simptomatologia sinuzală apare tardiv, în fază ireversibilă (stadiul C).

1. Tratamentul sinuzitelor acute necomplicate presupune:

– îndepărtarea factorului cauzal, presupune în majoritatea cazurilor îndepărtarea focarelor infecțioase dentare cu raport sinusal. Aceasta este o etapă primordială în terapia sinuzitei maxilare acute odontogenă, efectuarea tratamentului doar pentru afecțiunea sinuzală, fără îndepărtarea cauzei, fiind sortită eșecului. Un procent de 45-50% dintre sinuzitele maxilare acute, au posibilitatea de a se vindeca, după îndepărtarea cauzei și restabilirea drenajului sinusal.

Obiectivele tratamentului medicamentos sunt:

– combaterea infecției, inflamației si durerii

– realizarea drenajului sinusal și aerarea cavității sinusale

– reluarea activității muco-ciliare

Pentru realizarea drenajului sinusal se poate practica puncție sinusală sau sinusoscopie. În același scop se pot utiliza decongestive nazale (Bixtonim, Vibrocil) timp de 7-10 zile

Prescrierea antibioticului se va face în funcție de antibiograma efectuată pentru germenii izolați din secrețiile sinusale recoltate. lzolatul bacterian se obține prin puncție sinuzală practicată prin meatul inferior, sau prin recoltare din meatul mijlociu. După recoltare, se poate începe antibioterapia empirică, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg.

Amoxicilina, amoxicilina+acid c1avulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generația a II-a sau a III-a reprezintă antibiotice de elecție în tratamentul sinuzitelor acute de origine dentară. În cazul pacienților alergici la peniciline, macrolidele de nouă generație (c1aritromicină, azitromicină) sau lincosamide (c1indamicină) au demonstrat o bună eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomandă diminuarea dozelor sau întreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor.

Corticoterapia pe cale generală reduce inf1amația și edemul mucoasei, potențează acțiunea antibioticelor și favorizează difuziunea lor la nivelul structurilor osoase sinuzale. Se administrează timp de 5-7 zile (f1ash-terapie), cu Prednison în doze de 1 mg/kg pe zi, respectând contraindicațiile corticoterapiei. Corticoterapia topică poate constitui un mijloc adjuvant important.

Puncția sinuzală sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatică, sunt indicate când secreția purulentă abundentă persistă peste 7 zile, chiar în condițiile administrării tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lângă posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are și avantajul evaluării modificărilor mucoasei sinuzale.

Tratamentul antibiotic reprezintă o componentă majoră și în tratamentul sinuzitelor maxilare cornice și subacute. Totuși, principiile tratamentului diferă de cele din sinuzita maxilară acută. În primul rând, durata indicată a terapiei este de 3 până la 6 săptămâni. Apoi terapia empirică presupune regimuri cu spectru de acțiune care să cuprindă și Staphylococcus și anaerobi, pe lângă patogenii principali întâlniți în sinuzita acută ca S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Terapia în funcție de cultură si antibiogramă este esențială, dat fiind faptul că rezistența la antibiotice este o problemă semnificativă la acest grup de pacienți.

Asocieri uzuale de antibiotice în tratamentul sinuzitei maxilare odontogene cronice includ:

– clindamicină + trimetoprim/sulfametoxazol sau o fluoroquinolonă

– amoxicilină/clavulanat + cefalosporină de generația a doua sau a treia

Antiinflamatoare steroidiene sunt de asemenea utilizate. Acționeaza nespecific reducănd inflamația printr-o serie de mecanisme: inhibă imunitatea mediată celular prin blocarea migrării și proliferăarii limfocitelor, reducerea numarului de eozinofile si bazofile, inhibarea eliberării de histamine si leukotriene din bazofile. De asemenea antiinflamatoarele steroidiene scad permeabilitatea vasculară și activitatea secretorie a glandelor submucoase.

Steroizii cu administrare topică nazală sunt utilizați pentru reducerea modificărilor inflamatorii de la nivelul mucoasei și spre deosebire de decongestivele cu administrare topică, sunt considerați siguri în administrarea îndelungată. Posibilele complicații pe termen lung pot fi epistaxix-ul si perforația septului.

Antiinflamatoare steroidiene cu administrare orală pot fi folosite intermitent în tratamentul sinuzitei maxilare cronice, pentru prevenirea reacutizărilor. Se administrează prednison sau metilprednisolon, în doze începănd cu 30mg/zi, și reducerea lor după 5-7 zile. Administrarea pe termen lung poate avea efecte secundare ca: osteopenie, osteoporoză, glaucom, cataractă, retenție salină, hiperglicemie, creștere ponderală.

Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat corect prin niciuna din metodele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), ci numai prin vizualiza re directă, respectiv prin metoda endoscopică (sinusoscopie).

2. În principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.

– Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile Iși II Sarafoleanu) și parțial reversibile (stadiul B, tipul III Sarafoleanu)

În aceste stadii, tratamentul curativ consă în îndepărtarea factorului etiologic (extracție dentară, rezecție apicaIă), restabilirea drenajului sinusal, tratament medicamentos antibiotic și antiinflamator. Chiar dacă sunt rare situațiile în care este depistată o sinuzită maxilară cronocă odontogenă, în stadiu reversibil sau parțial reversibil, atunci când examenul clinic și investigațiile complementare indică o afectare minimă a mucoasei sinusale, trebuie optat pentru un tratament conservator.

În stadiile A și B, chirurgia endoscopică sinuzală are ca scop restabilirea drenajului sinusului maxilar și constă într-o intervenție minimă de repermeabilizare a ostiumului în stadiul A, și într-o intervenție ceva mai amplă (meatotomie medie) În stadiul B.

– Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV Sarafoleanu)

Tratamentul curativ constă în întepărtarea factorului etiologic (extracție dentară, rezecție apicală, chistectomie, plastia comunicării oro-sinuzale) urmat, în aceeași ședință, de cura radicală a sinusului maxilar prin unul din procedeele Caldwell-Luc, Denker, Pietrantoni.

Această formă de sinuzită maxilară cronică odontogenă s-a dovedit a fi cea mai frecventă, majoritatea cazurilor de sinuzită maxilară cronică odontogenă necesitând tratament chirurgical reprezentat de cura radicală a sinusului maxilar și îndepărtarea factorului cauzal.

În majoritatea cazurilor de sinuzită maxilară odontogenă, cura radicală a sinusului maxilar, s-a demonstrat a fi mai eficientă decât abordul chirurgical endoscopic. Lipsa de eficiență a intervenției endoscopice minim invazive se explică și prin minimizarea importanței factorului dentar etiologic, al sinuzitelor maxilare odontogene. Manoperele endoscopice reprezentate de ablația mucoasei hipertrofiate de la nivelul ostiumurilor naturale si a zonelor tranziționale ostiale, sunt indicate doar în stadiile reversibile si parțial reversibile, lărgirea nejustificată a utilizării acestor tehnici în stadiile ireversibile constituindu-se într-un eșec terapeutic.

Cura radicală Caldwell-Luc a sinusului maxilar are ca obiectiv îndepărtarea în totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezintă fenomene de inflamație conică ireversibilă urmarindu-se asigurarea unui drenaj eficient al cavității sinuzale.

Tehnica operatorie a curei radicale Caldwell-Luc se desfășoară respectând următoarele etape și timpi chirurgicali:

Bolnavul va fi așezat în decubit dorsal, cu capul în extensie ușoară și rotat de partea oepratorului.

Anestezia, când este posibil, va fi generală prin intubație endotraheală. În situațiile în care este contraindicată anestezia generală, se poate efectua anestezie loco-regională, după o sedare prealabilă. Se vor anestezia nervii alveolari superiori și posteriori la tuberozitatea maxilară, de asemenea se anesteziază nervul infraorbitar, iar la nivelul meatului inferior se realizează o anestezie de contact prin imbibiție cu xilină 2% sau 4 %.

Timpul 1. Cu ajutorul unui depărtător Farabeuf, se îndepărteaza părțile moi labio-geniene. Se practică incizia, care începe la aproximativ 2 cm înapoia liniei mediane și se prelungește înapoi până la nivelul molarilor. Este de preferat ca incizia să fie practicată în gingia fixă, paralel cu marginea gingivală, pentru a evita tracțiunile de la nivelul liniei de sutură sau dehiscența, aceasta fiind plasată pe planul dur osos.

Timpul 2. Se decolează un lambou mucoperiostal, expunând fosa canină, cu protejarea pachetului vasculo-nervos infraorbitar.

Timpul 3. Se practică trepanarea peretelui anterior sinusal, la nivelul fosei canine, cu ajutorul daltei și ciocanului, sau cu o freză de os, îndepărtându-se un volet osos cu diametrul de aproximativ 1,5 cm. Dacă se dorește reacoperirea orificiului cu voletul osos, acesta se păstrează intr-o soluție de ser fiziologic.

Timpul 4. Inspecția cavității sinuzale, în care se găsesc, de regulă puroi și polipi sângerânzi. Secrețiile purulente vor fi aspirate.

Timpul 5. Îndepărtarea mucoasei sinuzale, prin manevre cât mai puțin traumatizante, pentru a evita lezarea vaselor și nervilor care se găsesc în grosimea osului, cât și pentru a nu produce leziuni ale pereților osoși.

În acest sens, se va folosi la început un decolator fin pentru a găsi planul de clivaj și desprinderea atraumatică a mucoasei de pe os, care dacă se reușește pe toți pereții, se va îndepărta cu o pensă hemostatică în întregime, ca un sac. Dacă, din cauza aderențelor, această manevră nu este posibilă, se vor folosi chiuretele, cu ajutorul cărora vor fi îndepărtate toate fragmentele de mucoasă. După îndepărtarea mucoasei, se controlează cu chiuretele:

– recesul alveolar în jos, care de regulă este afectat în sinuzitele odontogene

– prelungirea malară în afară și în sus

– recesul palatin înăuntru și în jos

– recesul etmoidal în sus și înăuntru, unde se găsește ostiumul, care de cele mai multe ori este tumefiat, burjonat, hemoragic.

Timpul 6. Realizarea comunicării intersino-nazale; bolnavul va fi poziționat cu capul înclinat ușor de partea opusă, reperându-se peretele nazal al sinusului, în porțiunea sa cea mai declivă. Cu dalta sau cu o freză de os, se realizează un orificiu cu un diametru de aprosimativ 2 cm. Se introduce o chiuretă sau o pensă boantă în meatul nazal inferior, care va împinge mucoasa nazală, în dreptul orificiului creat. Se incizează dinspre cavitatea sinuzală această mucoasă, realizând un lambou mucos cu pedicul inferior. Lamboul de mucoasă va fi împins dinspre fosa nazală înspre sinus și va fi etalat pe podeaua sinuzală. În acest fel se creează un drenaj decliv, iar mucoasa etalată pe podeaua sinuzală va favoriza o vindecare mai rapidă.

Timpul 7. Dacă intervenția a fost sângerândă, se indică meșajul cavității sinuzale cu meșă iodoformată, al cărei capăt va fi exteriorizat prin meatul inferior. Se aplică și se fixează voletul osos la nivelul orificiului de abord al cavității sinuzale.

Timpul 8. Sutura plăgii cu fire neresorbabile.

Figura 8.1. Abordul chirurgical în cura radicală Caldwell-Luc

Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezentă o simptomatologie sinuzală discretă, cu jenă dureroasă meteo-dependentă și senzație de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. Această simptomatologie se remite treptat, în această perioadă putând fi făcute confuzii de diagnostic, imaginea radiologică postoperatorie nefiind concludentă. În plus, se pot instala tulburări de sensibilitate la nivelul dinților superiori sau/și a regiunii genio-infraorbitale de partea operată.

Procedeul Denker presupune un abord la nivelul unghiului infero-intern al sinusului maxilar. Este practicat mai rar, având dezavantajul că nu oferă o vizibilitate optimă și nu este la fel de anatomic ca procedeul Caldwell-Luc.

PARTEA PRACTICĂ

IX. Material si metodă

Lucrarea de față reprezină rezultatul unui studiu clinico-statistic, retrospectiv, bazat pe o cercetare mixtă analitică și descriptivă, reprezentată printr-un examen biostatistic și matematic al variabilelor în raport cu boala studiată. De asemenea, am studiat problematica complexă a patologiei infecțioase sinusale corelată cu cea dentară, atât din perspectiva simtomatologiei cât și a tratamentului chirurgical și complicațiilor imediate și pe termen lung ale acestuia. Pentru realizarea acestor obiective am selectat un lot de studiu de 114 pacienți diagnosticați cu sinuzită maxilară odontogenă. Cazurile care au făcut obiectul acestui studiu au fost selectate dintre pacienții internați în clinica de Chirurgie Maxilo-Facială a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara în perioada 2014-2015.

Pentru documentarea cazurilor, am obținut din foile de observație și din buletinele de analize datele pacienților și diagnosticul, urmând ca prelucrarea secundară a datelor, calcularea parametrilor statistici fundamentali și reprezentarea lor grafică să fie efectuată cu ajutorul programului Excel.

Criterii de includere:

1. Pacienți cu sinuzită maxilară odontogenă

2. Internați în perioada 01.01.2014-31.12.2015

Criterii de excludere:

1. Pacienți cu sinuzită mailară de altă etiolgie decât cea dentară

2. Internați în afara intervalului 01.01.2014-31.12.2015

Analiza statistică a avut în vedere următorii parametri:

1.Vârsta

2. Sexul

3. Mediul de proveniență

4. Forma clinică

5. Semne și simptome

6. Studiul bacteriologic

7. Studiul anatomo-patologic

8. Complicații postoperatorii imediate

9. Cmplicații postoperatorii tardive

X. Rezultate și discuții

1. Studiu epidemiologic al pacienților diagnosticați cu sinuzită maxilară odontogenă

Lotul luat în studiu a cuprins 114 pacienți, distribuția procentuală a acestora în funcție de sex fiind reprezentată în tabelul 10.1, iar reprezentarea grafică fiind ilustrată în Graficul 10.1

Din cazuistica luată în studiu a reieșit că sexul feminin este mai frecvent afectat de sinuzita maxilară odontogenă

Tabelul 10.1 – Distribuția cazurilor în funcție de sexul pacientului

Graficul 10.1 – Repartiția procentuală în funcție de sex

2. Vârsta

Din punct de vedere al repartiției pe grupe de vârstă, reprezentată în tabelul 10.2, rezultă că numărul cel mai mare de pacienți se regăsește în intervalul de vârstă 35-44 ani, în timp ce numărul minim aparține intervalului 65-80 ani

Reprezentarea grafică a situației este ilustrată în graficul 10.2.

Tabelul 10.2 – Distribuția pacienților pe intervale de vârstă

Graficul 10.2 – Repartiția pacienților cu sinuzită maxilară odontogenă, pe intervale de vârstă

3. Mediul de proventiență

În ceea ce privește mediul de proveniență, pacienții au aparținut tuturor mediilor sociale, provenind atât din mediul urban, cât și din mediul rural. Se remarcă o adresabilitate mai mare a pacienților din mediul rural, comparativ cei din mediul urban (tabelul 10.3)

Repartiția procentuală a pacientilor este ilustrată în graficul 10.3

Tabelul 10.3 – Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Graficul 10.3 – Repartiția procentuală în funcție de mediul de proveniență

4. Forma clinică

Din studiul foilor de observație, nu a rezultat o diferență semnificativă între numarul de cazuri în ceea ce privește forma acută sau cronică a sinuzitei maxilare odontogne. Astfel, din cei 114 pacienți luați în studiu 61 pacienți au prezentat forma cronică la internare, restul de 51 de pacienți prezentându-se în stadiul acut al afecțiunii.

Distribuția procentuală în funcție de forma clinică este prezentată în graficul 10.4

Graficul 10.4 – Distribuția în funcție de forma clinică la internare

5. Tablou clinic

Pacienții s-au prezentat pentru unul sau o combinație de simptome, incluzând cel mai frecvent obstrucție nazală, rinoree mucoidă sau purulentă, rinoree posterioară, durere sau presiune la nivelul feței, cefalee. Anosmia și epistaxisul au fost acuze mai puțin frecvente, și în cele mai multe cazuri asociate cu o masă intranazală.

Repartiția în funcție de simtomatologia la prezentare este ilustrată în graficul 10.5

Graficul 10.5 – Simptome prezente la internare

6. Studiu bacteriologic al secreției nazo-sinuzale la pacienții diagnosticați cu sinuzită maxilară odontogenă

Pentru acest studiu au fost selectați 46 de pacienți, la care li s-a recoltat secreție sinusală în vederea determinării germenilor implicați în procesul patologic.

Din exaemenul bacteriologic al cazurilor analizate am indentificat tulpini microbiene aparținând următoarelor genuri:

– Streptococcus

– Staphylococcus

– S. Pneumoniae

– Hemophilus influenzae

– Proteus vulgaris

– Peptostreptococcus

– Prevotella

Cei mai frecvenți germeni identificați au fost streptococii (majoritatea anaerobi) și stafilococii (în majoritate tot anaerobi)

În urma analizei rezultatelor, rezultă rolul preponderent al cocilor gram pozitivi (streptococi 48% și stafilococi 17%) ca agenți determinanți ai sinuzitei maxilare odontogene.

De asemenea, se remarcă faptul că în cele mai multe cazuri, sinuzitele maxilare odontogene, atât cele acute cât si cele cronice sunt monomicrobiene (39 cazuri 84,78%) și în mai puține cazuri polimicrobiene (7 cazuri 15,22%).

7. Studiu anatomo-patologic al mucoasei sinusale la pacienții diagnosticați cu sinuzită maxilară odontogenă

Studiul a cuprins 46 pacienți la care s-a practicat cură radicală Caldwell-Luc.

Din analiza examenelor histo-patologice am remarcat prezența următoarelor infiltrate celulare:

– existența unei structuri de epiteliu de tip respirator, ulcerat, subiacent stromă colagenă densă cu zone mixoide, asociate cu zone de hialinizare

– infliltrat limfoplasmocitar difuz

– infiltrat eozinofilic, asociat sau nu cu infiltrat limfoplasmocitar

– prezența unui infiltrat xantogranulomatos

Din punct de vedere al frecvenței acestor modificări, rezultatele obținute au fost următoarele: la majoritatea pacienților – 18 (39,13%) s-a pus în evidență prezența unui epiteliu respirator și subiacent un infiltrat limfoplasmocitar; 13 (28,26%) au prezentat epiteliu respirator și subiacent o stromă colagenă densă; prezența unui infiltrat cronic xantogranulomatos s-a evidențiat la 9 (19,56%) pacienți iar la 6 (13,04%) pacienți s-a constatat prezența unui infiltrat eozinofilic.

8. Complicații postoperatorii imediate

Pentru acest studiu au fost selectați 46 pacienți la care s-a efectuat cura radicală a sinusului maxilar.

Din informațiile postoperatorii disponibile, au fost evidențiate urmatoarele complicații imediate: edem genian (41 pacienți), parestezie facială (15 pacienți), febră (5 pacienți), epistaxis (2 pacienți).

Distribuția procentuală a acestor complicații este prezentată in graficul 10.6

Graficul 10.6 – Complicații postoperatorii imediate

9. Complicații postoperatorii tardive

Din datele obținute în urma contoalelor periodice postexternare, complicațiile postoperatorii apărute în primul an de la intervenția chirurgicală, au fost:, parestezie genio-suborbitară, fistulă oro-sinusală, dehiscență gingivo-labială, asimetrie facială, dacriocistită.

Numărul acestor complicații precum și frecvența lor sunt prezentate în tabelul 10.4

Tabelul 10.4 – Complicații postoperatorii tardive

XI. Prezentări de caz

Caz 1

Pacientul B.B., în vârstă de 24 de ani se prezintă pentru consult, cu urmatoarele acuze:

– durere moderată la nivelul etajului mijlociu al hemifeței drepte

– obstrucție nazală dreaptă

– rinoree purulentă dreaptă

– cacosmie

Afirmativ, simptomatologia a debutat în urmă cu 2-3 luni, având o evoluție lent progresivă, cu perioade de remisiune alternând cu perioade de exacerbare.

Pacientul nu a urmat niciun tratament medicamentos de la debutul bolii până la momentul consultului.

La examenul clinic general s-a remarcat o stare generală ușor influențată, cu relativă indispoziție și fatigabilitate. Nu prezintă alte elemente patologice de consemnat.

La examenul clinic loco-regional s-a constatat:

– usoară congestie la nivelul tegumentului regiunii genio-suborbitare drepte

– palpare dureroasă a peretelui antero-lateral sinusal drept

– durere la palparea vestibulului oral superior drept,în dreptul molarului 2, cu congestia gingivo-mucoasei de la acest nivel

Investigația imagistică CBCT relevă hiperdensitate omogenă la nivelul sinusului maxilar drept, cu nivel lichidian ocupând 2/3 din volumul cavității sinusale, mucoasă edemațiată, îngroșată, molar 2 superior drept în raport cu cavitatea sinusală.

Figura 11.1. Imagine CBCT

În urma examenului clinic și a investigației CBCT se stabilește diagnosticul de sinuzită maxilară cronică odontogenă.

S-a intervenit chirurgical, sub anestezie generală prin intubație oro-traheală. S-a practicat cura radicală a sinusului maxilar drept, îndepartarea dintelui cauzal reprezentat de molarul 2 superior drept.

Concomitent s-a realizat și plastia comunicării oro-sinusale postextracționale.

Postoperator s-a administrat tratament antibiotic – Amoxicilină 1g + Acid clavulanic 200 mg la 12 ore timp de 5 zile, antiinflamator – Dexketoprofen 25mg la 8 ore timp de 3 zile, analgezic – Metamizol 1g la nevoie.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu externarea pacientului la 6 zile de la intervenția chirurgicală.

Caz 2

Pacienta B.O., în vârsta de 35 de ani s-a prezentat la consult acuzând urmatoarele:

– durere suborbitară stângă

– obstrucție nazală stângă

– rinoree

– refluarea lichidelor în cavitatea nazală

La examenul clinic general, nu s-au consemnat afecțiuni patologice semnificative.

În urma examenului clinic loco-regional, la examinarea exoorală s-a observat o tumefacție dureroasă la nivelul zonei infraorbitale stângi. La palparea punctelor trigger sinuzale, pacienta a acuzat dureri intense. Examenul endooral, a evidențiat la nivelul palatului dur o fistulă oro-nazală cu un diametru de aproximativ 2 mm, cu exteriorizarea unei secreții purulente.Testele de vitalitate ale dintelui 2.6 au fost pozitive.

Ortopantomograma si examenul CT au evidențiat opacifierea sinusului maxilar stâng (OPG) și o hiperdensitate cu nivel lichidian care ocupă mai mult de 2/3 din volumul sinusului(CT).

Pacienta a relatat că a urmat mai multe cicluri de tratament antibiotic fără o ameliorare a leziunilor și a simtomatologiei.

Figura 11.2. Imagine clinică preoperatorie Figura 11.3. Imagine radiografică preoperatorie (CBCT). În

Evidențierea fistulei oro-nazale(cerc roșu) imaginea din stânga, linia verde trece prin fistula oro-nazală

(cerc roșu)

În urma examenului clinic și a investigațiilor paraclinice, s-a stabilit diagnositcul de sinuzită maxilară odontogenă stângă, asociată cu fistulă oro-nazală și s-a decis intervenția chirurgicală.

S-a instituit tratament antibiotic cu amoxicilină 875mg+acid clavulanic 125mg începând cu 48 de ore înainte de intervenția chirurgicală. Pacienta a fost informată si pregătită pentru intervenție. S-a efectuat anestezie locală cu articaină, s-a realizat un lambou mucoperiostal la nivelul molarului prim superior stâng și s-a practicat extracția atraumatică a dintelui. După eliberarea periostală a lamboului vestibular s-a realizat sutura cu fir sintetic 4/0 și închiderea primară a plăgii.

Figura 11.4, 11.5. Aspect clinic postoperator după 15 zile (stânga) și la 6 luni (dreapta)

S-a continuat postoperator tratamentul antibiotic cu amoxicilină 875mg+acid clavulanic 125mg, la 12 ore, timp de 7 zile. S-a administrat de asemenea tratament analgezic.

Firele de sutură au fost suprimate după 15 zile, pentru a evita comunicarea oro-sinusală.

Pacienta a fost urmărită și reevaluată prin controale la 7, 15 și 30 de zile, la 3 luni si 6 luni.

În urma reevaluării clinice și a examenului CBCT efectuat la 6 luni de la intervenție s-a constatat remiterea completă a sinuzitei maxilare și închiderea fistulei oro-nazale.

Figura 11.6. Imagine radiografică (CBCT) după 6 luni.

Caz 3

Pacient de 20 de ani, de sex feminin se prezintă la consult, acuzând:

– rinoree purulentă cu evoluție de peste un an

– obstrucție nazală unilaterală stângă

– durere paranazală stângă

– halenă.

– durere difuză, în relație cu dinții cadranului superior stâng.

Din istoricul pacientei aflăm că a suferit o intervenție chirurgicală la nivel maxilar superior pentru un odontom complex, la vârsta de 7 ani.

Nu prezintă istoric de alergii, boli actuale sau cronice, nici intervenții chirurgicale sub anestezie generală.

Nefumătoare.

La examenul clinic se evidențiază în urma inspecției orale, lipsa premolarului 2 superior stâng. La palpare prezintă durere la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar. Nu prezintă semne de infecție orală, nici trismus.

Se realizează o radiografie OPG, care certifică ectopia premolarului 2 superior stâng, în relație cu podeaua sinusului maxilar.

Tomografia computerizată relevă incluzie dentară orizontalizată în peretele inferior al sinusului maxilar, îngroșarea mucoasei sinusale cu caracter inflamator, cu ocuparea parțială a cavității sinusului. Nu se evidențiază semne în legătură cu odontomul complex pentru care s-a intervenit în trecut, nici alte tipuri de alterări ale mineralizării și structurii osoase faciale și ale bazei craniului. Celelalte cavități sinusale sunt normal pneumatizate, fără semne de ocupare.

În urma exemenului clinic si a investigațiilor complementare se stabilește diagnosticul de sinuzită maxilară odontogenă stângă.

Figura 11.7. Imagine radiografică cu premolar Figura 11.8. Imagine CT

superior ectopic în relație intimă cu sinusul

maxilar stâng

Se intervine chirurgical sub anestezie generală prin intubație nazo-traheală.

Se practică cura radicală a sinusului maxilar stăng, cu îndepărtarea dintelui cauzal inclus.

.

Figura 11.9. Aspect intraoperator. Abord vestibular superior în vederea îndepărtării dintelui inclus și a

curei radicale de sinus

Postopertor se administreaza amoxicilină 875 mg+acid clavulanic 125mg la 12 ore, timp de 5 zile, si dexketoprofen 25 mg la 8 ore timp de 3 zile. La nevoie, se administrează analgezic metamizol 1 g, la 4 ore după ultimul dexketoprofen.

În urma rezultatului histopatologic rezultă diagnosticul de chist folicular suprainfectat, fără semne de malignitate.

După 5 săptămâni se efectuează o radiografie de control. Evoluția pacientei a fost favorabilă.

Caz 4

Pacienta P.G. în varstă de 38 de ani se prezintă la consult cu următoarele acuze:

– tumefacție genio-suborbitară stângă

– durere intensă, cu caracter pulsatil, la nivelul etajului mijlociu al hemifetei stângi, cu iradiere în regiunea orbitară, fronto-temporală, occipitală

– senzație de plenitudine genio-suborbitară stângă, accentuată de poziția declivă a capului

– obstrucție nazală stângă

– rinoree purulentă anterioară și posterioară

Afirmativ, simptomatologia a debutat în urmă cu 2-3 luni, având o evoluție accelerată pe parcursul ultimelor 5 zile.

Examenul cinic general relevă o alterare progresivă a stării generale, deshidratare, T.A. 90/60 mmHg, A.V. 110 bpm

La examenul loco-regional se constată:

– asimetrie facială cu deoformare sub forma unei tumefacții la nivel genio-suborbitar stâng

– ușoară ștergere a șanțului nazo-genian stâng

– tegumente congestionate, hiperemiate la nivelul hemifeței stângi

– palpare dureroasă a peretelui anterior sinusal stâng

– la examenul endooral se decelează o tumefacție la nivelul zonei molare superioare stângi, distrucție coronară avansată la nivelul molarului 2 superior stâng, incluzie submucoasă a molarului 3

– la rinoscopia anterioară se observă edem și hiperemie mucoasă la nivelul meatului mijlociu stâng, secreții mucopurulente abundente unilateral

S-au efectuat următoarele investigații paraclinice:

– hemoleucograma: leucocitoză 21.000/mm3, VSH 18mm/oră

– CBCT: hiperdensitate omogenă, ocupând întreaga caviitate a sinusului maxilar stâng, și a fosei nazale stângi, radăcinile molarului 2 si 3 superiori penetrând în cavitatea sinusală.

Figura 11.10. Aspect clinic Figura 11.11. Imagine CBCT

la internare

În urma examenului clinic și a investigațiilor complementare s-a stabilit diagnosticul de sinuzită maxilară acută stângă odontogenă și s-a decis conduita terapeutică.

Sub anestezie locală, s-a efectuat puncția și drenajul sinusului maxilar stâng.

S-a instituit tratament antibiotic ( Amoxicilină 1 g + Acid clavulanic 200 mg la 12 ore, Gentamicină 80mg la 12 ore), antiinflamator (Ketoprofen 100mg la 8 ore), reechilibrare hidro-electrolitică.

Evoluția a fost favorabilă, cu remiterea treptată a fenomenelor inflamatorii acute începând cu ziua a 2-a.

Dupa 5 zile s-a intervenit chirurgical sub anestezie generală i.v. și s-a practicat:

– cura radială a sinusului maxilar stâng, extracția dinților sinusali reprezentați de molarul 2 și molarul 3 aflat în incluzie

– meșajul cavității sinusale, cu exteriorizarea meșei printr-o contradeschidere la nivelul meatului inferior

– plastia comunicării oro-sinusale postextracționale.

Figura 11.12. Cura radicală Caldwell-Luc Figura 11.13. Imagine CBCT la 3 luni postoperator

Aspect intraoperator

Evoluția postoperatorie a fost bună, continuându-se tratamentul antibiotic, antiinflamator și îndepărtarea meșei la 48 de ore.

Pacienta s-a externat după 3 zile de la intervenția chirurgicală, firele de sutură fiind suprimate dupa 7 zile de la externare.

La controlul clinic și radiologic efectuat la 3 luni posoperator se constată vindecarea completă cu absenta oricăror semne de inflamație loclală.

Caz 5

Pacientul V.A., în vârstă de 37 de ani se prezintă la consult acuzând:

– durere la nivelul hemifeței stângi, mai intensă în dreptul molarului prim, cu debut în urmă cu 7 zile

– în ultimele 4 zile a prezentat rinoree mucopurulentă anterioară si posterioară, fetidă, în cantitate moderată, intermitentă.

– obstrucție nazală bilaterală, predominant stângă

– exoftalmie stângă începând cu ziua anterioară consultului

– diplopie

La examenul clinic general se constată următoarele:

– pacient conștient, orientat temporo-spațial

– stare generală influențată

– cefalee frontală

– tegumente ușor deshidratate

Examenul loco-regional relevă:

– tegumente congestionate la nivelul zonei genio-suborbitare stângi

– la nivel orbito-ocular stâng prezintă: edem bipalpebral, exoftalmie, chemozis, fund de sac cu secreții mucopurulente, acuitate vizuală si mobilitate oculară în limite normale.

– endooral se observă distrucție coronară la nivelul molarului prim superior stâng cu congestia gingivo-mucoasei de la acest nivel și sensibilitate la palparea peretelui anterior sinusal.

– la rinoscopia anterioară se constată eleminarea de secreție mucopurulentă unilateral, congestie și edem al mucoasei.

– prin puncția sinuslui maxilar stâng la nivelul meatului inferior, se aspiră puroi.

– tomografia computerizată în incidență axială și coronară ,relevă: hiperdensitate omogenă care ocupă sinusul maxilar și celulele etmoidale anterioare stângi,molar prim superior stâng în relație cu cavitatea sinusală, restul sinusurilor paranazale libere, lamina papiraceea integră, sept orbital integru, fără semne de abces sau colecție la nivelul orbitei.

Figura 11.14. Aspect clinic la internare

Figura 11.15. Imagine CT

În urma examenului clinic și a investigațiilor paraclinice se stabilește diagnosticul de sinuzită maxilară acută odontogenă stângă, celulită orbitară stângă.

S-a instituit tratament antibiotic i.v. (ceftazidimă 1g la 8 ore și clindamicină 300 mg la 6 ore), mucolitic (ambroxol 30 mg la 8 ore), decongestionant (pseudoefedrină 30 mg la 8 ore), antibiotic topic oftalminc (ciprofloxacină).

La 5 zile de la instituirea tratamentului medicamentos, după remiterea fenomenelor inflamatorii acute, s-a intervenit chirurgical, sub anestezie generală și s-a practicat: cura radicală de tip Caldwell-Luc a sinusului maxilar stâng, îndepărtarea dintelui cauzal, molarul prim superior stâng.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu externarea pacientului la 10 zile de la internare.

Caz 6

Pacientul G.M., în vârsta de 19 ani, de sex masculin, s-a internat de urgență, acuzând o serie de simptome, prezentate în continuare.

Din istoricul pacientului aflăm că a prezentat dureri la nivelul hemifeței stângi timp de aproximativ 2 săptămâni, cu iradiere frontală stângă. De asemenea prezenta o ușoară congestie facială stângă. În urma unui consult stomatologic, a fost diagnosticat cu sinuzită maxilară odontogenă stângă și s-a practicat extracția dintelui cauzal, primul molar superior stâng. În urma extracției, s-a produs comunicarea cu sinusul maxilar, constituindu-se o fistulă oro-antrală.

Starea generală a pacientului s-a alterat progresiv, cu instalarea durerii hemifaciale, a cărei intensitate creștea odată cu modificarea poziției capului. De asemenea, pacientul a prezentat amețeli și febră 38-39șC, alternând cu perioade de 37-37,3șC. În urma internării in clinica de Chirurgie Maxilo-Facială, alterarea rapidă a stării generale și examenul clinic au ridicat suspiciunea unei leziuni nervoase centrale și a fost transferat și internat de urgență în Clinica de Neurochirurgie. Examenul RMN a evidențiat sinuzită maxilară stângă, sinuzită frontală stângă și un abces cerebral.

Figura 11.16. Aspect CT. Inflamarea mucoasei Figura 11.17. Abces la nivelul lobului frontal

sinusului maxilar stâng. cerebral

S-a intervenit chirurgical de urgență și s-a realizat drenajul sinusului frontal si a abcesului cerebral prin abord fronto-parietal.

Concomitent s-a instituit tratament medicamentos antibiotic cu Ceftriaxone 4g/zi, Vancomicină 2g/zi, Metronidazol 1,5g/zi. De asemenea s-au administrat antiiflamatoare steroidiene: Dexametazonă i.v. 12mg/zi și anticonvulsivante: Acid Valproic 1g/zi.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu îmbunătățirea progresivă a stării generale, remiterea treptată a simptomelor inflamatorii.

După 20 de zile de spitalizare pacientul a fost transferat în Clinica de Chirurgie Maxilo-Facială, pentru tratamentul chirurgical al sinuzitei maxilare cronice si închiderea fistulei oro-sinusale.

S-a practicat cură radicală Cladwell-Luc a sinusului maxilar stâng, urmată de plastia comunicării oro-sinusale cu ajutorul unui lambou vestibular.

Drenajul cavității sinuzale a fost asigurat de o meșă iodoformată exteriorizată printr-o contradeschidere nazală la nivelul meatului inferior.

Figura 11.18. Aspect intraoperator al curei radicale de sinus Figura 11.19. Aspect clinic postoperator

Caldwell-Luc. Abord antero-lateral al sinusului maxilar. cu închiderea fistulei oro-sinusale

Fisulă oro-sinusală prin alveola primului molar maxilar stâng.

Evoluția postoperatorie a fost fără probleme, pacientul a fost externat la 7 zile postoperator. Firele de sutură au fost suprimate în ambulatoriul clinicii la 10 zile de la intervenția chirurgicală.

Discuții și concluzii

Complicațiile cerebrale în acest caz au fost generate de urmatoarele circumstanțe: o selecție microbiană agresivă,dintre care doar staphilococcus aureus a fost evidențiat, sub tratamente antibiotice incomplete,subdozate, un organism slăbit din cauza nutriției deficitare în primele stadii ale bolii, fistulă oro-sinusală persistentă în urma extracției dentare, precum și condițiile anatomice particulare reprezentate de sistemul venos diploic la pacienții tineri.

Diseminarea rapidă a infecției de la sinusul maxilar la sinusul frontal, precum si dezvoltarea rapidă a complicațiilor cerebrale susțin faptul că abcesul cerebral a fost cauzat mai probabil prin diseminare vasculară decât prin erodarea peretelui posterior al sinusului frontal. Acest fapt este susținut și de imaginea RMN, unde se observă că distanța dintre peretele posterior al sinusului frontal si abces este de aproximativ 1 cm, fără semne de leziuni de continuitate între acestea, precum și lipsa oricărui defect la nivelul peretelui posterior al sinusului frontal.

Doar detectarea precoce, tratamentul medical agresiv si abordarea chirurgicală multidisciplinară pot trata cu succes aceste complicații cu o reducere semnificativă a morbidității si mortalității.

Întotdeauna trebuie suspectată o complicație cerebrală la pacienții tineri, la primele simptome neurologice.

Caz 7

Pacienta B.I., în vârstă de 21 de ani s-a prezentat la consult pentru următoarele simptome:

– durere moderată la nivelul regiunii geniene drepte, mai accentuată dimineața, cu iradiere temporală

– senzație de tensiune genio-suborbitară dreaptă

– cacosmie

– tulburări masticatorii

Afirmativ, simptomatologia s-a instalat treptat în urmă cu câteva luni, având o evoluție lent progresivă.

Nu prezintă antecedente personale patologice sau heredo-colaterale semnificative.

La examenul clinic general se constată o stare generală relativ bună, pacient normoponderal, fără afecțiuni patologice de consemnat

Examenul loco-regional relevă:

– simetrie și proporționalitate a etajelor feței

– congestie ușoară la nivelul tegumentelor geneiene drepte

– palpare dureroasă a peretelui antero-lateral al sinusului maxilar drept

– la examenul endooral se observă o tumefacție discretă la nivelul molarului 2 maxilar drept, molar 3 absent

S-au efectuat următoarele investigații imagistice:

– Rx SAF: se observă prezența unei formațiuni chistice la nivelul peretelui inferior al sinusului maxilar drept, voalarea cavității sinusale maxilare drepte

– CT: hiperdensitate la nivelul sinusului maxilar drept, prezența molarului 3 inclus la acest nivel.

Figura 11.20. Imagine SAF Figura 11.21. Imagine CT

În urma examenului clinic și a investigațiilor imagistice se stabilește diagnosticul:

– Chist sinusal odontogen maxilar drept

– Sinuzită maxilară cronică dreaptă

Se decide intervine chirurgical, în anestezie generală i.v. și se practică:

– decolarea unui lambou mucoperiostal la nivelul vestibulului oral drept și trepanarea peretelui anterior sinusal

– excizie formațiune chistică și molar 3 inclus la acest nivel

– cura radicală a sinusului maxilar drept

Figura 11.22. Aspect intraoperator Figura 11.23. Formațiune chistică sinusală excizată

cuprinzând molarul 3 ectopic

S-a administrat postoperator tratament antibiotic (Amoxicilină 1g + Acid clavulanic 200mg la 12 ore), antiinflamator (Ketoprofen 100mg, la 12 ore), antialgic (metamizol 1g, la nevoie).

Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de chist folicular suprainfectat, asociat cu semne de inflamație cronică a mucoasei sinuzale.

Evoluția a fost favorabilă, cu externarea pacientei la 3 zile după intervenția chirurgicală.

Concluzii

Studiul celor 114 de cazuri de sinuzită maxilară odontogenă selectate în perioada 2014-2015 a permis următoarele observații:

– Lotul a cuprins 68 femei și 46 bărbați, rezultând o afectare mai frecventă a sexului feminin, într-un raport de 1,5:1

– În ceea ce privește vârsta la momentul diagnosticului, media vârstei pacienților a fost de 37,3 ani pentru sinuzita maxilară acută 44,8 ani pentru sinuzita maxilară cronică, cu o afectare mai frecventă a intervalului de vârstă 35-44 de ani.

– S-a observat o adresabilitate mai mare a pacienților din mediu rural, comparativ cu cei din mediul urban

– Din punct de vedere al formei clinice, pacienții cu sinuzită maxilară odontogenă au prezentat în proporție mai mare forma cronică a afecțiunii

– În ceea ce privește regiunea la nivelul căreia a fost localizat procesul infecțios maxilar, a rezultat o afectare mult mai frecventă a sinusului maxilar stâng

– În legatura cu agentul etiologic al sinuzitei maxilare odontogene, iatrogenia a fost cea mai frecventă cauză, urmată de parodontitele apicale ale dintilor cu raport sinusal și chisturile maxilare odontogene.

– Din punct de vedere al dinților implicați în procesul patologic sinusal, am remarcat că regiunea molară a fost cea mai frecvent implicată, pe primul loc situându-se molarul 1, urmat de molarul 3 și molarul 2.

– Referitor la numărul dinților implicați în apariția sinuzitelor maxilare odontogene, am constatat că majoritatea acestora au fost determinate de un singur dinte (83 cazuri, 72,8%)

– În urma acestui studiu a rezultat că sinuzitele maxilare odontogene au fost în cele mai multe cazuri monomicrobiene, dar pot fi determinate și de asocieri microbiene.

– Aceste asocieri microbiene au fost realizate din germeni aerobi și anaerobi, în diferite combinații. Astfel, majoritatea au fost asociații de germeni anaerobi, au urmat asociațiile de germeni anaerobi și aerobi, asociațiile de germeni aerobi au fost cel mai rar identificate.

– În cazul sinuzitelor maxilare odontogene, examenul histopatologic al mucoasei sinusale, este obligatoriu, pentru confirmarea diagnosticului clinic și pentru excluderea unei leziuni maligne.

– Examenul CBCT este investigația imagistică de elecție în detectarea sinuzitei maxilare odontogene.

– Tratamentul medicamentos nu este suficient în tratamentul sinuzitei maxilare odontogene cu leziuni mucoase ireversibile, aceasta necesitând tratament chirurgical.

– Cu toate că tehnicile endoscopice au cunoscut o dezvoltare importantă în tratamenul rinosinuzitelor, pentru tratamentul sinuzitelor de cauză dentară este necesară în cele mai multe cazuri o abordare externă a sinusului afectat.

– Cura radicală Caldwell-Luc este o tehnică chirurgicală fundamentală în tratarea sinuzitelor maxilare odontogene cronice, când modificările mucoasei sinusale sunt ireversibile. În cazul afectării neoplazice a mucoasei sinusale, este procedura de elecție pentru îndepărtarea leziunilor localizate sau a leziunilor benigne.

– Tehnica Caldwell-Luc nu trebuie privită ca o procedură statică, ci ca o tehnică care poate fi modificată pe măsură ce se realizează progrese în cunoasterea afecțiunilor inflamatorii sinusale, și pe măsură ce noi metode de tratament se dezvoltă, care să contribuie la vindecare și la menținerea unui drenaj sinusal adecvat.

Bibliografie

Bucur A., Navarro Vila C., Acero J.: Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială, Q-Med Publishing, București 2009

Brook I. Bacteriology of chronic sinusitis and acute exacerbation of chronic sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:1099-101. 2006

Brook I.: Microbiology of acute and chronic maxillary sinusitis associated with an odontogenic origin. Laryngoscope (SUA), 115(5):823-5, May 2005

Burlibașa C.: Chirurgie orală și maxilo-facială. Editura Medicală, București, 2005

Gârbea S., Moga I.: Rinologie. Patologia nasului și a sinusurilor paranazale. Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1985

Hupp J., Ellis E., Tucker M.: Contemporary oral and maxillofacial surgery. Mosby, 2014

Jerome R. Lechien, Olivier Filleul, Pedro Costa de Araujo, Julien W. Hsieh, Gilbert Chantrain, Sven Saussez: Chronic maxillary rhinosinusitis of dental origin: a systematic review of 674 patient cases. International Journal of Otolaryngology, Vol. 2014(465173), 2014

Mehra P., Murad H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin. Otolaryngologic Clinics of North America 37(2):347-64, Apr. 2004

Moule J., Lamar M.: Diagnosing dental and orofacial pain. Wiley-Blackwell (USA), 2016

Nimigean V.: Anatomie clinică si topografică a capului și gâtului. Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2008

Popescu V: Chirurgie buco-maxilo-facială. Editura Didactică si Pedagocică, București, 1967

Sarafoleanu C.: Rinologie. Editura Medicală, București, 2003

Stierna P., Carlsoo B.: Histopathological observations in chronic maxillary sinusitis. Acta Oto-Laryngolocica, Vol. 110, 1990

Testori T., Weinstein R., Wallace S.: Maxillary sinus surgery and alternatives in treatment. Quintessence Publishing Co Ltd (UK), 2009

Vasiluță I..: Contribuții la studiul sinuzitei maxilare odontogene. Editura Helicon, Timișoara, 1997

Yonkers AJ : Sinusitis – inspecting the causes and treatment. Ear Nose Throat J 71(6):258-62, 1992