Particularitati ale Tulburarilor Functiei Tiroidiene la Varstnici

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Particularități ale tulburărilor funcției tiroidiene

la vârstnici

Cuprins

Introducere

A. Partea generală

Capitolul I Vârstnicii și îmbătrânirea

I. 1. Definiții

I. 2. Clasificări ale perioadei vârstei a treia

I. 3. Teorii ale îmbătrânirii

I. 4. Situația socială a vârstnicului

Capitolul II Îmbătrânirea ca element demografic

II. 1. Definiții

II. 2. Îmbătrânirea populației în Europa

II. 3. Efectele îmbătrânirii demografice asupra stării de sănătate a populației

Capitolul III Aspecte de bază ale funcției tiroidiene

III. 1. Fiziologia tiroidei

III. 2. Patologia funcției tiroidiene

III. 2. A. Tirotoxicoza

III. 2. B. Hipotiroidismul și tiroidita

III. 2. C. Neoplazia

III. 3. Diagnosticul disfuncțiilor tiroidiene

Capitolul IV Tulburări ale funcției tiroidiene la vârstnici

IV. 1. Efectele patologiei tiroidiene asupra aparatului cardio-vascular

IV. 2. Relația dintre disfuncțiile tiroidiene și insuficiența cardiacă

IV. 3. Relația dintre disfuncțiile tiroidiene și fibrilația atrială

B. Partea specială

1. Introducere

2. Scop și obiective

3. Materiale și metode.

4. Rezultate

5. Discuții

6. Concluzii

Bibliografie

Anexe –

Introducere

Încă din cele mai vechi timpuri, oamenii au încercat să găsească noi metode, leacuri, posibilități de a prelungi viața și de a crește calitatea ei. Astfel, progresele din domeniul medicinii preventive, descoperirea antibioticelor și, în sfârșit, dezvoltarea tehnologiei medicale, au dus la creșterea speranței de viață și, totodată, la schimbarea proporțiilor din cadrul categoriilor de vârstă în favoarea adulților vârstnici. De asemenea, dezvoltarea tehnologică și viața modernă orientată pe împlinirea profesională în detrimentul celei de familie, a dus la scăderea natalității, amplificând în acest mod schimbarea proporțiilor mai sus amintite.

Odată cu marile progrese tehnologice au apărut și factori care influențează negativ sănătatea, mai ales pe termen lung, efectele fiind vizibile spre a 2-a jumătate a vieții. Astfel, prin expunerea la radiații X prin radiografii repetate făcute de-a lungul vieții, expunerea la izotopi radioactivi din diverse cauze, dar mai ales a stilului de viață nesănătos și a alimentației necorespunzătoare, s-au declanșat o serie de manifestări clinice datorate unor dezechilibre hormonale. Aceste dezechilibre pot fi explicate atât prin acțiunea directă a factorilor stressori asupra funcției organului secretor, cât și prin mecanismele autoimune ce pot afecta indirect funcția glandei sau a răspunsului organismului față de produsele de sinteză glandulare.

Prezenta lucrare își propune să demonstreze relația dintre disfuncțiile tiroidiene și două patologii cardiace frecvente (insuficiența cardiacă și fibrilația atrială) la vârstnici.

Partea generală

Capitolul I

Vârstnicii și îmbătrânirea

I. 1. Definiții

În ultimii ani s-au folosit multe definiții ale vârstnicului, dar nu a existat un acord global pentru a stabili vârsta exactă de la care un om poate fi declarat vârstnic. Acest lucru se întâmplă pentru că există mai multe teorii. Una dintre teorii ia în considerare ca reper vârsta cronologică. Cele mai dezvoltate țări ale lumii au acceptat vârsta cronologică de 65 de ani ca fiind o definiție a persoanei vârstnice, dar ca multe alte concepte moderne, acesta nu se adaptează situațiilor tuturor țărilor de pe Glob. O a 2-a teorie este aceea că ar trebui luată în calcul vârsta biologică a unei persoane.

Organizația Mondială a Sănătății consideră că îmbătrânirea este o realitate biologică care are propria dinamică, dincolo de puterea de control a omului1.

Din perspectivă biologică, îmbătrânirea este considerată un fenomen care apare la toate speciile animale, rezultând din interacțiunea dintre factorii genetici, de mediu și cei ai stilului de viață, care influențează longevitatea. Acest proces determină tulburări ale metabolismului, modificări la nivel molecular, structural, la nivelul organelor și sistemelor, favorizând apariția patologiilor asociate vârstei. Bătrânețea este un proces biologic natural și inevitabil, care începe la naștere.

Din punct de vedere medical, bătrânețea este o stare distrofică, de involuție, care se poate agrava în condițiile prezenței unor boli cronice, din acest motiv fiind foarte importantă realizarea distincției între aspectele normale și cele patologice ale îmbătrânirii. Îmbătrânirea este caracterizată de creșterea frecvenței indispozițiilor și îmbolnăvirilor, de creșterea gravității acestora, de prelungirea perioadei de convalescență comparativ cu adulții, de frecventele complicații și cronicizări și de prezența comorbiditățior, consecința acestor aspecte fiind o frecventare sporită a cabinetelor medicale, un consum crescut de medicamente, ceea ce duce la creșterea costurilor asistenței medicale necesare acestei categorii de vârstă2.

În gerontologie există diferențe între vârsta cronologică, aceasta desemnând numărul anilor de la naștere, vârsta biologică, ce corespunde vârstei diferitelor organe și sisteme, vârsta morfologică, aceasta desemneând modificari structurale ale țesuturilor și ale organelor și vârsta fiziologică sau funcțională, care desemnează diminuarea capacităților funcționale ale diferitelor organe și sisteme.

I. 2. Clasificări ale perioadei vârstei a treia

Organizația Mondială a Sănătății consideră persoanele între 60 – 70 ani ca persoane în vârstă, între 75 și 90 de ani persoane bătrâne, iar peste 90 de ani marii bătrâni.

Americanii clasifică vârstnicii dupa cum urmează: bătrâni tineri, între 65 – 75 de ani, iar bătrânii bătrâni, peste 75 de ani.

Forma cea mai uzuală de clasificare a bătrâneții încadreaza perioada de vârstă între 65 – 75 de ani ca fiind trecerea spre bătrânețe, 75 – 85 de ani, bătrânețea medie și peste 85 de ani, stadiul marii bătrâneți.

I. 3. Teorii ale îmbătrânirii

Procesul de îmbătrânire este rezultatul nenumăratelor modificări celulare și moleculare care apar de-a lungul vieții. Procesul de îmbătrânire este aparte pentru fiecare individ și este rezultatul interacțiunii dintre procesul de reparare și procesul degradării moleculare, fiind influențat de factorii genetici, imunologici, neuroendocrini, metabolici și factori externi.

Procesele care stau la baza vitezei diferite de îmbătrânire la fiecare individ rămân încă necunoscute, la fel și mecanismele prin care senescența conduce la apariția bolilor vârstei a treia, în ciuda nenumăratelor studii făcute vizând îmbătrânirea celulară.

În literatura de specialitate intâlnim două teorii principale ale îmbătrânirii (Fig. 1): teoria îmbătrânirii programate și teoria îmbătrânirii datorate proceselor degenerative. Teoria îmbătrânirii programate presupune existența unui calendar biologic pe care organismul il urmează. În cazul acesta procesele de reglare celulară ar depinde de schimbările în expresiile genelor care afectează sistemele responsabile de întreținere, reparare și apărare. Teoriile degenerescenței pun accent pe influența factorilor externi asupra organismelor vii care, în timp, induc variate nivele de distrucție, având ca rezultat îmbătrânirea3.

Figura 1. Teorii ale îmbătrânirii după Gabriel-Ioan Prada

Teoria îmbătrânirii programate cuprinde trei mari sub-teorii:

1. Longevitatea programată.

2. Teoria endocrină

3. Teoria imunologică

Longevitatea programată presupune că îmbătrânirea este rezultatul unor secvențe de activări și inactivări ale anumitor gene, fiind definită ca momentul din vârstă asociat deficitului manifestat.

Studii din Danemarca au arătat că există o legatură în ceea ce privește moștenirea genetică și durata de viață la oameni. Prin aceste studii se dorește stabilirea implicării anumitor gene în procesul de îmbătrânire5.

Teoria endocrină susține că ceasul biologic acționează prin intermediul hormonilor pentru a controla rata de îmbătrânire. Studiile recente susțin că îmbătrânirea este controlata la nivel hormonal, iar calea insulină/IGF-1 joacă un rol important în reglarea hormonală a procesului de îmbătrânire. Doctorul van Heemst face referiri la potențialul mecanism subliniind calea insulină/IGF-1 în longevitatea nevertebratelor, menționând că acest sistem controlează creșterea, diferențierea și metabolismul în relație cu modificările mediului înconjurător și disponibilitatea hranei3.

Teoria imunologică susține că sistemul imunitar involuează în timp, având ca rezultat vulnerabilitate crescută pentru bolile infecțioase, având ca urmare stressul celular, care duce la îmbătrânire și în cele din urmă exitus. Multiple studii au documentat evoluția sistemului imunitar de-a lungul timpului. Acestea pledează în favoarea ideii că sistemul imunitar ajunge la eficacitate maximă la vârsta pubertații diminuând progresiv cu avansarea în vârstă. Având un răspuns imun inferior față de celelalte categorii de vârstă, persoanele la senescență sunt predispuse la apariția bolilor infecțioase ce nu sunt combătute eficient, având ca rezultat stressul celular și decesul4. Răspunsul imunitar dezorganizat a fost legat de apariția bolilor cardiovasculare, inflamatorii, a bolii Alzheimer, a bolilor autoimune precum tiroidita autoimună și a cancerului, având ca exemplu cancerul tiroidian. Deși nu au putut fi stabilite relații de cauzalitate directă, pentru toate aceste implicații, sistemul imunitar a fost cel puțin indirect implicat6.

Teoriile degenerative sunt:

Teoria uzurii

Teoriile ratei consumului de oxigen

Teoria radicalilor liberi

Teoria deteriorării ADN-ului somatic

Teoria telomerilor

Teoria legării încrucișate

Teoria uzurii a fost prima teorie introdusă și acceptată, fiind legată de procesul de imbătrânire datorită plauzabilității ei. Aceasta susține că celulele și țesuturile au parți vitale care se uzează odată cu trecerea timpului, rezultând îmbătrânirea. Prin utilizare repetată, anumite țesuturi se uzează, ceea ce determină apoptoza4.

Consumul mai mare de oxigen pentru susținerea metabolismului bazal determină o durata mai scurtă a vieții7.

Teoria radicalilor liberi propune superoxidul și alți radicali liberi ca triggeri ai deteriorării componentelor macromoleculare ale celulei, acestea acumulate ducând la moartea celulelor, determinând insuficiența de organ. Macromoleculele sunt susceptibile la atacul radicalilor liberi. Pentru a se proteja împotriva radicalilor liberi, organismul deține antioxidanți naturali sub formă de enzime. Fără acestea rata morții celulare ar fi mult mai mare, astfel scăzând speranța de viață.

Teoria deteriorării ADN-ului somatic promovează ideea că apar continuu erori de scriere a ADN-ului în celulele organismelor vii. Multe dintre aceste erori sunt reparate, însă altele persistă, deoarece mecanismele nu pot repara unele erori. Prin urmare, îmbătrânirea este rezultatul deteriorării integrității genetice ale celulelor4.

Teoria telomerilor: se consideră că lungimea telomerilor are un rol important pentru persistența funcției celulelor stem în organele cu turnover celular crescut. Conform teoriei telomerilor, s-a demonstrat empiric că telomerii se scurtează cu fiecare diviziune celulară succesivă8. Anumite celule, cum ar fi celulele germinale folosesc telomeraza pentru a

restabili lungimea telomerilor din capătul cromozomilor, asigurându-se că celulele pot continua să se dividă și să asigure supraviețuirea speciei. În cele mai multe celule adulte lipsește această capacitate. În cazul în care telomerii ajung la o lungime critică, celula se oprește din replicare și intră în apoptoză, care în cele din urma duce la moartea întregului organism. Telomeraza nu poate preveni complet scurtarea telomerilor după diviziuni extensive ale celulelor stem, oferind astfel un mecanism presupus pentru limitarea capacității de diviziune a celulelor stem și degradarea și incapacitatea progresivă de menținere a homeostaziei la vârstnici4,21. Un studiu recent arată că scurtarea telomerilor odată cu vârsta în celulele stem neurl deteriorării integrității genetice ale celulelor4.

Teoria telomerilor: se consideră că lungimea telomerilor are un rol important pentru persistența funcției celulelor stem în organele cu turnover celular crescut. Conform teoriei telomerilor, s-a demonstrat empiric că telomerii se scurtează cu fiecare diviziune celulară succesivă8. Anumite celule, cum ar fi celulele germinale folosesc telomeraza pentru a

restabili lungimea telomerilor din capătul cromozomilor, asigurându-se că celulele pot continua să se dividă și să asigure supraviețuirea speciei. În cele mai multe celule adulte lipsește această capacitate. În cazul în care telomerii ajung la o lungime critică, celula se oprește din replicare și intră în apoptoză, care în cele din urma duce la moartea întregului organism. Telomeraza nu poate preveni complet scurtarea telomerilor după diviziuni extensive ale celulelor stem, oferind astfel un mecanism presupus pentru limitarea capacității de diviziune a celulelor stem și degradarea și incapacitatea progresivă de menținere a homeostaziei la vârstnici4,21. Un studiu recent arată că scurtarea telomerilor odată cu vârsta în celulele stem neuronale din hipocamp și deficitul de telomerază determină o neurogeneză redusă, precum și o diferențiere neuronală deficitară9. Toate aceste rezultate indică o legatură între îmbătrânirea creierului, celulele stem neurale și bolile neurologice.

Teoria legării încrucișate susține ideea că în celulele îmbătrânite se acumulează proteine modificate prin prezența legăturilor încrucișate, ce determină tulburări celulare și tisulare, astfel încetinind procesele fiziologice celulare.

I. 4. Situația socială a vârstnicilor

Odată cu îmbătrânirea, individului îi scad rezervele funcționale, îi scade capacitatea la efort, aceste pierderi ducând la modificări în plan psihologic și social, având ca rezultate izolarea și depresia.

Havighurst, în 1968, propune drept soluție reevaluarea abilităților, a funcțiilor și a așteptărilor. Astfel, vârstnicii care nu acceptă noile limitări legate de abilitățile fizice și de sănătate devin neadaptați. Bătrânețea este un timp al schimbărilor continue, inadaptarea sau lipsa flexibilității ducând la apariția unui stres suplimentar.

Problemele sociale cu care se confruntă mai frecvent persoanele în vârstă sunt: sărăcia, problemele legate de locuința sau mediul în care trăiesc, mobilitatea scăzuta până la invaliditate, marginalizarea și singurătatea. Marginalizarea vârstnicilor apare, de asemenea, în mod sistematic în momentul ieșirii forțate la pensie pe criteriul de vârstă, aceștia fiind considerați ineficienți la locul de muncă, devenind astfel puțin valoroși pentru angajatori.

Există în societate o categorie de vârstnici care se consideră ca fiind un stereotip al bătrâneții, oameni care nu pot să se schimbe sau să învețe, rigizi, conservatori, ursuzi, bradipsihici, instabili emoțional, incapabili de muncă. Principalele efecte ale acestei gândiri sunt lipsa participării acestora la viața socială, culturală, politică, economică, spirituală, civică și la alte activități ale lor. Aceasta gândire poate duce, de asemenea, la lipsa solicitării de tratament în cazul unor afecțiuni care pot fi tratate și atrăgând complianță scăzută la tratament și sfatul medicului, pacientul considerând că bătrânețea este cauza tulburârilor resimțite.

George Valiant, 2003, considera că pentru o îmbătrânire de succes este necesară evitarea fumatului, evitarea alcoolului, practicarea exercițiilor fizice regulate, menținerea unei mase corporale normale și un mariaj stabil10.

Capitolul II

Îmbătrânirea ca element demografic

II. 1. Definiții

Demografia este știința care se ocupă cu studiul populației umane: nivelul, structura și caracteristicile populației și de legile care guvernează aceste caracteristici12.

Îmbătrânirea demografică reprezintă procesul prin care proporția de adulți și vârstnici dintr-o populație crește, în timp ce proporția de copii și adolescenți scade. Acest proces are ca rezultat o creștere a vârstei mediane a populației. Îmbătrânirea populației are loc când ratele de fertilitate sunt în declin, în timp ce speranța de viață la grupele înaintate de vârstă rămâne constantă sau crește11.

Natalitatea reprezintă fenomenul demografic al frecvenței născuților vii într-o populație. Născutul viu este produsul de concepție expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine și care prezintă un semn de viață: respirație, activitate cardiacă, pulsații ale cordonului ombilical sau contracția unui mușchi voluntar, fie că placenta a fost eliminată sau nu, iar cordonul ombilical a fost secționat sau nu. Vârsta sarcinii, greutatea fătului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate în mod deliberat de definiție în scopul evitării unor variații interpretative.

Mortalitatea reprezintă componenta negativă a mișcării naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor într-o populație dată și într-un interval stabilit de timp, de obicei un an12.

II. 2. Îmbătrânirea populației în Europa

Societatea modernă se confruntă cu o situație fără precedent: în urmatorii ani, pe glob vor fi mai mulți vârstnici decât copii și cel mai mare număr de oameni de vârstă foarte înaintată înregistrat până acum în istorie. Această situație apare în contextul scăderii natalității, a mortalității ridicate în rândul persoanelor adulte și creșterea speranței de viață datorită progreselor înregistrate în medicină, ceea ce duce la creșterea ponderii persoanelor vârstnice. Îmbătrânirea populației este un fenomen mondial, iar țara noastră se înscrie în acest tablou general (Fig. 2), confruntându-se cu schimbări demografice importante.

Figura 2. Piramida vârstelor în România13.

În Europa se prevede o schimbare dramatică a structurii pe grupe de vârstă. În 2012 cele mai numeroase grupuri erau cele din categoria 40 de ani, pentru ambele sexe. Multe grupuri de populație, născute în anii 1950 și 1960, vor atinge în curând vârsta de 65 de ani, iar speranța lor de viață este în creștere. În consecință, se așteaptă ca vârstnicii să reprezinte o parte tot mai mare din populația totală.

Se estimează că, până în 2060, proporția tinerilor (0-14 ani) va rămâne constantă în Europa (aproximativ 15%), în timp ce categoria 15-64 de ani va scădea substanțial, de la 67% la 56%. Până în prezent, numărul copiilor sub 5 ani a fost mai mare decât numărul persoanelor peste 65 de ani. Se preconizează că în aproximativ 5 ani acest raport se va inversa, datorită scăderii fertilității și creșterii remarcabile a speranței de viață, care duc la îmbătrânirea populației, într-un ritm din ce în ce mai accelerat. Se estimează creșterea numărului de bătrâni de la 524 de milioane în 2010, la apoape 1,5 miliarde în 2050 (Fig. 3), cu o creștere mai importantă în țările în curs de dezvoltare15.

Figura 3. Tendințele îmbătrânirii populației în România16

II. 3. Efectele îmbătrânirii demografice asupra stării de sănătate a populației

În ultimul secol afecțiunile și cauzele de deces principale au suferit modificări. La începutul secolului XX cele mai frecvente patologii întalnite erau cele infecto-contagioase care duceau, de cele mai multe ori la deces, mai ales în rândul nou-născuților și copiilor. În zilele noastre, afecțiunile principale sunt cele non-infecțioase, cu evoluție progresivă, cronică, ce afectează în primul rând adulții si vârstnicii. Principalele boli care afectează populația țărilor în curs de dezvoltare sunt bolile cardiovasculare, cancerul și diabetul, reflectând schimbările stilului de viață, ale dietei și înaintarea în vârstă (Tabelul 1). Costurile economice și sociale determinate de patologiile cronice cresc odată cu înaintarea în vârstă și pot afecta creșterea economică națională și chiar mondială17.

Tabel 1. Cauzele majore de deces la persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani in 200418

În momentul actual economia are tendința la globalizare, populația migrează spre mediul urban, modificând structura familiei. Astfel, in mediul rural rămâne populația în vârstă fără membri care să îi poată îngriji. Din acest motiv societatea are nevoie de noi strategii de asigurare a confortului17. Schimbările vor fi în următoarele direcții: concepția socială asupra îmbătrânirii, monitorizarea sănătății persoanelor la vârste specifice, organizarea serviciilor medicale din patologia acută și îngrijirea pe termen lung pentru vârstnici, modalitatea de evaluare a opțiunilor medicale și terapeutice pentru a fi oferite persoanelor cu vârste înaintate19.

Capitolul III

Aspecte de bază ale funcției tiroidiene

Glanda tiroidă este cea mai mare glandă a sistemului endocrin uman, are o greutate de 5-6 g la nou-născut, atingând o greutate de 15-18 g la adult și este situată în regiunea antero-laterală a gâtului.

Tiroida provine dintr-o evaginare a planșeului epiteliului faringian. Coborârea progresivă a primordiului tiroidian median dă naștere ductului tireoglos, care se extinde de la foramen cecum (baza limbii), până la istmul tiroidei adulte. Pe acest traiect pot persista resturi tiroidiene denumite “tiroida linguală”, chiste sau noduli sau o structură contiguă cu istmul tiroidei, numită lobul piramidal.

Tiroida adultă normală este alcătuită din doi lobi uniți printr-un istm și este situată anterior și caudal de cartilajele laringelui. Unitatea anatomo-funcțională este foliculul tiroidian, al cărui perete este reprezentat de un epiteliu cuboid și al cărui lumen este umplut cu coloid. Coloidul conține o glicoproteină unică, tiroglobulina, în a cărei secvență peptidică sunt sintetizați și depozitați hormonii tiroidieni triiodotironina (T3) și tetraiodotironina (T4). Tiroida conține și o populație de celule mici – celule C – parafoliculare de origine neuroectodermală, care secretă calcitonina22.

III. 1. Fiziologia tiroidei

Sinteza hormonilor tiroidieni este dependentă de prezența a trei factori: materia primă – iodul; echipamentul celular enzimatic funcțional necesar biosintezei hormonale; elemente de control centrale și intratiroidiene.

Iodul ingerat este transformat în intestin în iodură (I-), formă sub care este absorbit în circulație. De aici este fie excretat renal, fie concentrat în țesuturi ca: glandele salivare, tiroidă, plexurile coroide, sân.

Sinteza hormonilor tiroidieni se desfășoară în următoarele etape: transportul iodului, organificarea, cuplarea și secreția hormonilor tiroidieni.

Prima etapă este transportul iodului. Prezența iodurii în lumenul folicular este dependentă de două etape de transport: activ la polul bazolateral al tirocitului (interfața cu sistemul circulator) și pasiv la polul apical (interfața cu coloidul folicular).

Iodura este transportată activ de simporterul Na+/I- (NIS) împotriva unui gradient electric la nivelul membranei bazale a tirocitului. La nivelul membranei apicale iodura difuzează pasiv printr-un canal specializat din celulă în lumen în coloidul folicular. Candidate la această funcție de canal specializat sunt pendrina și o proteină mai nou descoperită – transportorul iodurii apicale (AIT). Fluxurile în sens opus ale iodurii sunt pasive și nespecifice. Transportul iodurii din plasmă în celulele tiroidiene și lumenul folicular este activ, realizându-se un gradient de concentrație în tiroidă: plasmă de 20–50/l care poate crește la 100/l în cazul tiroidei hiperfuncționale. Este inhibat de anionii anorganici: perclorat și tiocianat.

A doua fază a sintezei hormonilor tiroidieni este organificarea, iar aceasta cuprinde două etape: oxidarea iodului și iodinarea aminoacizilor tirozină din structura tireoglobulinei și are drept consecință formarea unor precursori inactivi: monoiodotirozina (MIT) și diiodotirozina (DIT).

Cuplarea este a treia etapă a sintezei hormonilor tiroidieni. Aceasta reprezintă condensarea oxidativă a iodotirozinelor în molecula tireoglobulinei. Organificarea și cuplarea se desfășoară sub acțiunea peroxidazelor tiroidiene.

Drept consecință se formează iodotironinele, inclusiv cei doi hormoni tiroidieni – T3 (triiodotironina) și T4 (tetraiodotironina). Organificarea și mai ales cuplarea sunt inhibate de antitiroidienele de sinteză (ATS).

Ultima etapă este secreția hormonilor tiroidieni, care necesită endocitoza tireoglobulinei, hidroliza sa și eliberarea hormonilor tiroidieni din celulă. Tireoglobulina poate fi ingerată de celule tiroidiene prin trei mecanisme: primul este macropinocitoza, stimulată de TSH; micropinocitoza prin care sunt ingerate mici cantități de coloid și endocitoza mediată de receptori (un proces controversat). Indiferent de mecanism, endocitoza este urmată de digestie lizozomală cu hidroliza completă a tireoglobulinei. Hormonii tiroidieni liberi sunt apoi secretați printr-un mecanism necunoscut, care ar putea fi difuzie sau transport activ.

Figura 4. Reprezentarea schematică a sintezei și secreției hormonilor tiroidieni și a mecanismelor intratiroidiene și supratiroidiene de reglare a funcției acesteia. Săgețile mici, groase, arată căile de metabolizare a iodului; săgețile drepte marchează efectele de stimulare; săgețile întrerupte, curbe, arată influențele inhibitorii. TRH – hormonul eliberator al tireotropinei; TSH – hormonul stimulator al tiroidei; IPO – iod-peroxidaza; prot – proteaza tiroidiană; pept – peptidaza tiroidiană; MIT – monoiodotirozina; DIT – diiodotirozina; T4 – tiroxină; T3 – 3,5,3'-triiodotironina23.

Iodotirozinele sunt deiodinate de deiodaze specifice și iodura rezultată este recirculată. În situații fiziologice endocitoza este etapa limitantă a secreției hormonilor tiroidieni, dar după stimularea acută hidroliza devine limitantă și se acumulează picături de coloid în celula foliculară.

Tiroida secretă de asemenea și tireoglobulină probabil printr-un mecanism de transcitoză din lumen la nivelul membranelor laterale ale tirocitului. Deoarece secreția tireoglobulinei nu necesită și iodinarea sa, ea reflectă activitatea glandei tiroide indiferent de eficiența sintezei hormonale. Nivelele serice ale tireoglobulinei și creșterea lor după stimularea cu TSH constituie un indicator foarte util al stării funcționale a glandei tiroide, atunci când sinteza hormonală este scăzută: deficitul de iod, defecte congenitale în metabolismul iodului, tratamentul cu antitiroidiene de sinteză. Aceste mecanisme nu trebuie confundate cu secreția tireoglobulinei din tumorile tiroidiene, care corespunde exocitozei tireoglobulinei nou sintetizate în spațiul extracelular (structura foliculară este alterată sau nu există). În inflamațiile tiroidiene, ruperea foliculilor permite “scurgerea” tireoglobulinei în circulație22.

Funcția tiroidiană este reglată prin două mecanisme generale – unul supratiroidian și unul intratiroidian. Mediatorul reglării supratiroidiene este TSH-ul, o glicoproteină secretată de celulele bazofile (tireotrope) ale hipofizei anterioare.

Hormonul tireotrop hipofizar (TSH) controlează funcția tiroidiană și acționează prin legarea la receptorii TSH (TSH-R) situați pe membrana bazolaterală a celulelor foliculare tiroidiene. Legarea de TSH-R determină activarea adenilat ciclazei și a fosfolipazei C, care asigură căile semnalului intracelular ce reglează funcția și dezvoltarea tiroidei. TSH-R este un membru al familiei de receptori cuplați cu proteinele G și este organizat în trei domenii: un domeniu extracelular cu 398 aminoacizi; un domeniu ce traversează membrana cu 266 aminoacizi și un domeniu carboxi-terminal intracelular cu 83 aminoacizi. Această proteină este codată de o singură genă mai mare de 60 kilobaze lungime. Mutații somatice și expansiuni clonale ale genei TSH-R par să implice stimularea cronică a cascadei AMPc, conducând la adenoame toxice foliculare23.

TSH stimulează hipertrofia și hiperplazia tiroidei; accelerează majoritatea proceselor metabolismului intermediar la nivelul tiroidei; crește sinteza de acizi nucleici și proteine, inclusiv

tireoglobulina și stimulează sinteza și secreția hormonilor tiroidieni. Reglarea secreției TSH se efectuează prin două mecanisme opuse la nivelul celulelor tireotrope. Hormonul eliberator al

tireotropinei (TRH), o tripeptidă de origine hipotalamică, stimulează secreția și sinteza TSH, în timp ce hormonii tiroidieni inhibă mecanismul secretor al TSH direct și prin antagonizarea

acțiunii TRH. Astfel, homeostazia secreției de TSH este realizată prin feedback negativ de către hormonii tiroidieni, iar pragul pentru inhibiția feedback este aparent fixat de către TRH. Acesta ajunge la hipofiză prin sistemul port hipofizar și se fixează pe receptori specifici cu afinitate crescută din membrana plasmatică a celulelor tireotrope. Activarea sistemului adenilat-ciclazei sau o translocare concomitentă a calciului extracelular în celule inițiază eliberarea TSH. În afară de stimularea eliberării TSH-ului depozitat, TRH crește sinteza acestuia prin transcripția

și translația genelor subunității β. La pacienții cu hipotiroidism hipotalamic TSH are o activitate biologică redusă, ceea ce demonstrează rolul TRH-ului în procesarea posttranslațională a TSH.

Efectul feedback negativ al hormonilor tiroidieni pare a avea loc exclusiv la nivelul celulelor tireotrope. Experimental, hormonii tiroidieni inhibă producția ARNm a TRH și a prehormonului TRH și reduc numărul receptorilor pentru TRH de la nivelul celulelor tireotrope, alterând astfel reactivitatea lor la TRH. Acțiunea feedback negativă majoră a hormonilor tiroidieni se produce la nivelul hipofizei și este mediată de fixarea hormonilor de TR în nucleul celulelor tireotrope,

rezultând o reducere a expresiei genelor pentru subunitățile α și β ale TSH. Arbitrul principal al acțiunii hormonilor tiroidieni la nivelul hipofizei este T3, atât cel produs local din T4 intrahipofizar, cât și cel provenit din plasmă. Nu este sigur dacă T4 este eficient la nivelul hipofizei, însă există alți factori care modifică secreția de TSH și răspunsul său la TRH. Somatostatina și dopamina par a fi inhibitori fiziologici ai secreției de TSH. Estrogenii cresc reactivitatea la TRH, în timp ce glucocorticoizii o inhibă. Și catecolaminele sunt implicate, cele α1-adrenergice fiind inhibitoare, iar cele α2-adrenergice fiind stimulatoare. Experimental, factorul de necroză tumorală și interleukina 1 inhibă secreția de TSH, având un posibil rol în sindromul bolnavilor eutiroidieni.

Este importantă și reglarea intratiroidiană. Modificările conținutului de iod organic la nivelul glandei determină modificări corespunzătoare ale activității de transport a iodului tiroidian și astfel reglează creșterea, încorporarea aminoacizilor, metabolismul glucozei și sinteza acizilor nucleici. Aceaste influențe sunt evidente în absența stimulării prin TSH, putând fi denumite autoreglatoare, însă cel mai important rol al lor este modificarea răspunsului la TSH (inhibarea îmbogățirii cu iod çi creșterea eliminării iodului), probabil prin influențarea producerii AMP ciclic, consecutiv stimulării TSH. Citokinele pot exercita efecte stimulatoare sau inhibitoare asupra sintezei sau secreției hormonilor tiroidieni sau asupra interacțiunilor cu TSH, însă semnificația fiziologică sau fiziopatologică a acestor substanțe (de exemplu, peptidul natriuretic atrial, factorul de necroză tumorală, factorul de influențare a creșterii, factorul de creștere a epidermului, endotelină) rămâne să fie clarificată23.

Transportul hormonilor. T3 și T4 circulă în sânge legați de proteinele plasmatice, în special de TBG (thyroxine-binding globulin), dar numai hormonii liberi (0,02-0,03%) din T4 și 0,2-0,3% din T3 sunt activi la nivelul țesuturilor și numai aceste concentrații sunt supuse reglării. În serul uman normal, aproximativ 75% din concentrația T4 circulant total de 4-11 μg/dl este transportat de TBG. Prin urmare, dozarea hormonilor liberi devine esențială atunci când există anomalii ale proteinelor de transport care modifică valoarea hormonilor totali. T4 este fixat, în ordinea descrescătoare a intensității, de TBG, de o prealbumină transportoare a T4 (transtiretina, TTR) și de albumină. Deși TTR transportă doar aproximativ 15% din T4 circulant, contribuția sa la cantitatea de T4 liber este comparabilă cu cea a TBG, datorită unei constante de disociere crescută. T3 nu este în mod semnificativ fixată de TTR și este fixată de 10-20 de ori mai slab decât T4 pe TBG. În consecință, proporția obișnuită de T3 liber (aproximativ 0,3%) este de 8-10 ori mai mare decât cea de T4. Numai forma liberă sau nelegată de hormon este disponibilă pentru țesuturi, de aceea starea metabolică este mai bine corelată cu concentrația de hormon liber decât cu concentrația totală hormonală din plasmă și reglarea homeostatică a funcției tiroidiene este îndreptată spre menținerea unei valori normale a hormonilor liberi. În plus, fixarea relativ slabă a T3 permite începerea și încetarea mai rapidă a acțiunii sale.

Perturbările interacțiunii dintre hormonii tiroidieni și proteinele plasmatice sunt în general de două tipuri. În primul, axa hipofizo-tiroidiană este normală intrinsec, iar controlul homeostatic al secreției hormonilor tiroidieni este intact. În aceste condiții, modificările patologice provin din alterarea proteinelor transportoare ale hormonilor tiroidieni. De exemplu, o creștere a TBG scade inițial concentrația hormonilor liberi, diminuând astfel cantitatea de hormoni disponibilă la nivel tisular. Concentrația hormonală serică totală crește apoi până ce cantitatea de hormoni liberi revine la normal. Creșterea concentrației totale de hormoni contrabalansează scăderea formei libere, având ca rezultat o concentrație absolută a hormonilor liberi normală și o stare metabolică adecvată a pacientului. Modificări contrare apar la scăderea concentrației TBG.

Tabel 2. Circumstanțe asociate cu modificarea concentrației TBG

Transportul hormonilor tiroidieni este afectat de asemenea când sunt crescute alte proteine sanguine transportoare sau când apar proteine anormale de transport.

Al doilea tip de tulburare a interacțiunii dintre hormonii tiroidieni și proteinele lor de transport rezultă din alterarea primară a concentrației sanguine a hormonilor tiroidieni, de

exemplu în hipotiroidie sau în tireotoxicoză. În aceste condiții controlul homeostatic normal al secreției hormonilor tiroidieni dispare, din cauza afectării mecanismului de control sau pentru

că acesta, deși este intact, nu poate să contrabalanseze efectele negative ale afecțiunii asupra altor regiuni. În aceste condiții, concentrația TBG se modifică puțin sau deloc, iar concentrația

de hormoni liberi variază direct proporțional cu concentrația totală de hormoni. Deoarece mecanismele homeostatice nu pot normaliza concentrația de hormoni liberi, modificările

primare ale funcției tiroidiene determină alterări persistente ale concentrației de hormoni totali și liberi și, în consecință, alterări ale statusului metabolic.

Metabolismul hormonilor. După pătrunderea în interiorul celulelor, T3 și T4 suferă reacții care în final duc la excreția sau inactivarea lor. Se produce îndepărtarea secvențială a atomilor de iod (monodeiodări) din hormonii tiroidieni, în final nucleul tironinei rămânând fără iod. Aceste deiodări au loc la aproximativ 70% din T3 și T4. În cazul T4, cea mai importantă modificare este 5'-monodeiodarea, care determină formarea T3. Deoarece aproximativ 30% din T4 este convertit în T3 și T3 are o acțiune metabolică de aproximativ trei ori mai puternică decât T4, aproape întreaga activitate metabolică a T4 poate fi atribuită acțiunii T3 pe care o generează.

A doua modalitate majoră de metabolizare a T3 și T4 și a metaboliților lor este conjugarea hepatică, în principal cu glucuronați și sulfați. Conjugații suferă o deiodare locală sau sunt secretați în bilă, însă importanța circulației enterohepatice a acestor compuși la om nu este cunoscută. În cel mai bun caz reabsorbția este incompletă, deoarece excreția fecală a T4, T3 și a metaboliților lor ce conțin iod este responsabilă pentru aproximativ 20% din totalul de T4 disponibil. Aproximativ 20% din totalul de T3 și T4 suferă o dezaminare oxidativă și decarboxilarea lanțului lateral alaninic, formând acidul tetraiodo- și triiodotiroacetic (tetrac, respectiv triac)23.

Acțiunea hormonilor. Hormonii tiroidieni influențează creșterea și maturarea tisulară, respirația celulară, consumul total de energie și turnover-ul tuturor substraturilor esențiale, vitamine și hormoni, chiar și al hormonilor tiroidieni. Astfel, hormonii tiroidieni au multiple efecte fiziologice la nivelul tuturor țesuturilor și implicând fiecare cale metabolică. Acțiunile fiziologice ale hormonilor tiroidieni pot fi clasificate în două mari categorii: efecte asupra diferențierii celulare și ontogeniei și efecte asupra căilor metabolice.

Unele dintre cele mai importante efecte ale hormonilor tiroidieni se manifestă în timpul vieții fetale și în prima copilărie, fapt demonstrat de efectele cerebrale dramatice din mixedemul congenital. Multe dintre aceste efecte nu sunt corectabile sub un tratament administrat tardiv, sugerând că hormonii tiroidieni acționează în decursul ontogeniei în combinație cu alți factori de diferențiere care pot să nu mai fie disponibili mai târziu. Hormonii tiroidieni continuă să joace un rol critic în creșterea și dezvoltarea copilului, fapt ilustrat de curbele de creștere întârziate, caracteristice, care apar în hipotiroidism la această vârstă.

La adulți, efectele primare ale hormonilor tiroidieni se manifestă prin alterări metabolice, inclusiv modificări ale consumului de oxigen, ale metabolismului proteic, glucidic, lipidic și vitaminelor. Manifestările clinice ale hipotiroidismului și hipertiroidismului sunt sugestive pentru acțiunile pleiotrope ale hormonilor tiroidieni. Reglarea consumului de oxigen reprezintă acțiunea princeps a hormonilor tiroidieni și constituie motivația măsurării ratei metabolismului bazal, care este redusă în hipotiroidism și crescută în hipertiroidism. Totuși, consumul de oxigen în diferite țesuturi nu este un indicator fidel al efectelor hormonilor tiroidieni, creierul fiind un exemplu sugestiv din acest punct de vedere: deși consumul de oxigen al creierului este puțin influențat de hormonii tiroidieni, unele dintre cele mai importante efecte clinice ale deficitului și excesului de hormoni tiroidieni sunt expresia alterării funcțiilor sistemului nervos central. Așadar, absența unor indicatori de acțiune periferică a hormonilor tiroidieni cu specificitate tisulară constituie un dezavantaj în tiroidologia clinică. Această situație este relevantă pentru disfuncțiile tiroidiene subtile (hipertiroidism și hipotiroidism subclinic). Teste ale efectelor hormonilor tiroidieni în vivo ce pot fi utilizate în practică sunt: rata metabolismului bazal, colesterol seric, trigliceride, caroten, creatin-kinaza, fosfataza alcalină, angiotensin-convertaza, feritina, osteocalcina și SHBG. În condițiile unei bucle integre de feedback hipofizo-tiroidian, TSH rămâne cel mai sensibil indicator al acțiunii hormonilor tiroidieni.

Hormonii tiroidieni cresc sensibilitatea receptorilor β adrenergici în miocard și țesutul adipos, ceea ce explică parțial simptomele adrenergice ale pacienților cu tireotoxicoză. Deși acțiunea primară este pe receptorii nucleari, unele efecte ale hormonilor tiroidieni sugerează acțiuni mediate de receptori extranucleari.

Calcitonina produsă de celulele C parafoliculare este un hormon peptidic cu 32 aminoacizi, implicat în homeostazia calciului. Acțiunea se materializează în inhibiția resorbției osoase osteoclastice. În doze farmacologice stimulează eliminarea renală de fosfați, sodiu și calciu, prin toate aceste acțiuni exercitând rol de hormon hipocalcemiant. Reglarea secreției de calcitonă este realizată de nivelui calcemiei, în sens invers cu secreția de parathormon. Se utilizează în tratamentul osteoporozei, al bolii Paget a osului și al hipercalcemiilor22.

III. 2. Patologia funcției tiroidiene

III. 2. A. Tireotoxicoza

Tireotoxicoza reunește manifestările clinice, fiziopatologice și biochimice care se produc atunci cândțesuturile sunt supuse acțiunii unor cantități excesive de hormoni tiroidieni. Tireotoxicoza se poate produce prin mai multe mecanisme (TABEL).

Tabel 3. Tipuri de tireotoxicoză

Primul și cel mai important cuprinde acele afecțiuni care determină o supraproducție susținută de hormoni de către glanda tiroidă. În cazuri rare, această hiperfuncție este rezultatul unei secreții excesive de TSH de către o tumoră hipofizară sau se datorează rezistenței hipofizare la acțiunea hormonilor tiroidieni, dar nu și rezistenței la nivelul țesuturilor periferice. Alte cauze sunt reprezentate de acțiunea unui stimul tiroidian, nereglat homeostatic, de origine extrahipofizară, așa cum se întâmplă în boala Graves, boala Hashimoto, tumorile trofoblastice sau în cazul apariției intratiroidiene a uneia sau mai multor zone cu autonomie funcțională. Tireotoxicoza neasociată cu hiperfuncția tiroidiană coexistă cu tiroidita subacută și cu sindromul denumit tiroidită cronică cu tireotoxicoză tranzitorie. În aceste afecțiuni un exces de hormoni preformați părăsește tiroida datorită prezenței bolii inflamatorii. Sinteza de hormon nou este diminuată datorită supresiei secreției de TSH de către excesul hormonal și, în unele cazuri, datorită chiar injuriei inflamatorii. Deoarece bolile inflamatorii sunt tranzitorii și pentru că rezervele de hormoni preformați sunt în cele din urmă epuizate, în aceste afecțiuni tireotoxicoza este autolimitată și este frecvent urmată de o perioadă tranzitorie de insuficiență hormonală tiroidiană. Tireotoxicoza poate apărea și atunci când sursa de exces hormonal este în afara glandei tiroide, ca în tireotoxicoza factitia, ingestia de carne contaminată cu tiroidă animală („hamburger toxicosis“), carcinomul tiroidian metastatic funcțional (rar) sau struma ovarii. Nu toate afecțiunile reamintite sunt asociate cu hipertiroidism, un termen ce ar trebui folosit pentru a distinge doar acele condiții în care hiperfuncția susținută a tiroidei determină

tireotoxicoză. Această distincție are implicații în diagnostic și tratament. În hipertiroidie hiperfuncția tiroidei este reflectată de creșterea RAIU, în timp ce în stările tireotoxice fără hipertiroidie, activitatea tiroidei (reflectată prin RAIU) este scăzută. Mai mult, tratamentul tireotoxicozei prin metode îndreptate spre scăderea sintezei hormonale (agenți antitiroidieni, intervenție chirurgicală sau iod radioactiv) este adecvat în hipertiroidie, însă este inadecvat și ineficient în alte forme de tireotoxicoză. Deși afecțiunile specifice care produc tireotoxicoză își pun fiecare amprenta proprie asupra tabloului clinic, manifestările stărilor tireotoxice sunt în mare parte aceleași. Acestea sunt: nervozitate, labilitate emoțională, insomnie, tremor, creșterea

peristaltismului intestinal, transpirație excesivă și intoleranță la căldură. Scăderea ponderală este obișnuită, în ciuda menținerii sau creșterii apetitului. Este prezentă o slăbiciune a musculaturii

proximale, cu pierderea forței. La femeile aflate înainte de menopauză există tendința de apariție a oligomenoreei și amenoreei. Pot apărea dispnee, palpitații și, la pacienții vârstnici, agravarea

anginei pectorale sau insuficiență cardiacă. În general, simptomele de nervozitate domină tabloul clinic la indivizii mai tineri, în timp ce, la cei mai în vârstă, predomină simptomele

cardiovasculare și miopatia. De obicei pacientul este anxios, agitat și nervos. Pielea este caldă și umedă, cu aspect catifelat; este prezent eritemul palmar. Separarea unghiilor de patul unghial este comună, în special la nivelul degetului inelar (onicoliză; unghia Plummer). Părul este fin și mătăsos. Unii pacienti pot prezenta tremor fin al degetelor și al limbii, împreună cu hiperreflexie. Semnele oculare sunt: o privire caracteristică fixă, cu mărirea fantelor palpebrale, rărirea clipirii, încetinirea mișcărilor pleoapei și insuficiența ridicării sprâncenei la orientarea în sus a privirii.

Aceste semne sunt determinate de stimularea simpatică crescută și, de obicei, se ameliorează la corectarea tireotoxicozei. Acestea trebuie diferențiate de oftalmopatia infiltrativă caracteristică

bolii Graves. Boala Basedow – Graves, este o afecțiune cu trei manifestări majore: hipertiroidie cu gușă difuză, oftalmopatie și dermopatie. Aceste trei manifestări majore pot să nu apară împreună iar evoluția celor trei manifestări poate fi independentă uneori.

Modificările cardiovasculare includ creșterea presiunii pulsului arterial, tahicardie sinusală, aritmii atriale (în special fibrilație atrială), suflu sistolic, creșterea intensității zgomotului I la nivelul apexului, mărirea cordului și, în timp, insuficientă cardiacă. În focarul pulmonar poate fi auscultat zgomot dute-vino, de tonalitate înaltă, care poate simula frecătura

pericardică (Means-Lerman). (Harrison 680)

De asemena de importanță clinica este criza tirotoxică care constă in cresterea fulminantă a semnelor și simptomelor de tirotoxicoză. Aceasta este declanșată de inhibarea legării hormonilor tiroidieni de proteină de transport datorită unor inhibitori circulanți în boli sistemice, pregătiri preoperatorii inadecvate etc.

Diagnosticul se pune pe baza clinică și acesta constă în febră, agitație, tahicardie, hipotensiune, vomă, diaree. Tratamentul de urgență constă in glucocorticoizi, propranolol, iodură de sodiu intravenos sau oral, propiltiouracil și măsuri generale ce constau în tratarea deshidratării, combaterea hipertermiei, sedative și oxigenoterapie.

III. 2. B. Hipotiroidismul și tiroidita

Hipotiroidia poate fi provocată de anomalii care determină o sinteză insuficientă de hormoni tiroidieni. Hipotiroidia congenitală determină anomalii de dezvoltare, aceasta este denumită cretinism. Termenul mixedem definește hipotiroidia severă în care există o acumulare de mucopolizaharide hidrofile în stratul bazal al dermului și în alte țesuturi, producând îngroșarea trăsăturilor feței și indurația tegumentului, care are consistența unui aluat.

Manifestările clinice la copiii cu hipotiroidie depind de vârsta la care începe deficiența și de promptitudinea cu care este instituit tratamentul de substituție. Cretinismul se poate manifesta de la naștere, însă de obicei devine evident în timpul primelor luni de viață, în funcție de extinderea afectării tiroidei. Hipotiroidia se întâlnește la aproximativ 1 din 5000 de nounăscuți și se manifestă prin persistența icterului fiziologic, plâns răgușit, constipație, somnolență și probleme de alimentație; deoarece diagnosticul clinic este dificil și tratamentul timpuriu este crucial pentru o dezvoltare intelectuală normală, la toți nou născuții trebuie

efectuate teste screening pentru hipotiroidie prin determinarea T4 seric sau TSH. După câteva luni, întârzierea obținerii unei creșteri normale devine evidentă, apărând caracteristicile clinice ale cretinismului. Acestea sunt: talia redusă, trăsături grosolane cu protruzia limbii, nas îngroșat, lat, ochi larg deschiși, păr rar, tegumente uscate, abdomen protuberant cu hernie ombilicală,alterarea dezvoltării mentale, întârzierea vârstei osoase, disgenezie epifizară și întârzierea apariției dentiței.

La copii mai mari, manifestările clinice ale hipotiroidei

includ retardul creșterii liniare și pubertate tardivă. Existența unor performanțe școlare reduse poate atrage atenția asupra diagnosticului. Sunt prezentate diferite manifestări ale hipotiroidei adultului. Radiografia osoasă relevă întârzierea sudării epifizelor.

La adult, debutul hipotiroidiei este nespecific și insidios. La pacienții mai vârstnici, simptomele pot fi eronat atribuite îmbătrânirii sau altor afecțiuni ca boala Parkinson, depresia sau boala Alzheimer. Aceste simptome includ: fatigabilitate, letargie, constipație, intoleranță la frig, rigiditate și crampe musculare, sindrom de tunel carpian și menoragii. În timpul lunilor următoare apare lentoare în activitatea intelectuală și motorie scade apetitul și se produce o creștere în greutate. Părul devine uscat și are tendința de a cădea, tegumentele

devin uscate. Vocea devine profundă și răgușită, iar acuitatea auditivă se poate deteriora. Poate apărea apnee obstructivă în timpul somnului. În final, apare tabloul clinic al mixedemului florid, cu facies inexpresiv, rărirea părului, edeme periorbitale, mărirea limbii, paliditate, tegumente reci, aspre și cu consistență de aluat. Țesutul tiroidian nu este în general palpabil, exceptând variantele de hipotiroidie cu gușă. Cordul este mărit din cauza dilatației și revărsatului pericardic; dacă cordul este mic, trebuie suspectate hipotiroidia hipofizară (cu insuficiență suprarenalianå secundarå) sau coexistența insuficienței suprarenaliene primare (sindrom Schmidt). Ileusul paralitic poate determina megacolon sau obstrucție intestinală. Rar, tabloul clinic poate fi dominat de simptome psihiatrice sau de ataxie cerebeloasă. Faza de relaxare a reflexelor osteotendinoase profunde este caracteristic prelungită, așa numitul reflex hung-up. În lipsa tratamentului, pacientul cu o hipotiroidie severă, de lungă durată, poate trece într-o stare de hipotermie, de stupoare (comă mixedematoasă), care poate fi fatală. Depresia respiratorie este o componentă importantă a acestei stări, de aceea PCO2 arterială poate fi crescută. Factorii care predispun la comă mixedematoasă sunt: expunerea la frig, traumatismele infecțiile și administrarea de deprimante ale sistemului nervos central. (Harrison 674)

Termenul de tiroidită are la bază un grup de afecțiuni tiroidiene de etiologii diferite: tiroidita cronică autoimună (Hashimoto), tiroidita silențioasă postpartum, tiroidita silențioasă sporadică, tiroidita subacută, tiroiditele induse medicamentos, tiroidita acută, tiroidita fibroasă.

Tiroidita Hashimoto apare la toate vârstele cu vârste între 30 și 50 ani și este considerată de 8-9 ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Pentru această afecțiune este caracteristic titrul crescut de ATPO prezent in 90% din toți pacienții cu această afecțiune. Mecanismul de acțiune al tiroiditei Hashimoto constă in distrugerea țesutului tiroidian consecutivă infiltrării masive cu limfocite care dezorganizează structura tiroidiană.

Tiroidita silențioasă postpartum apare la femei de vârste fertile, de obicei, postpartum la 2-3 luni. În general, acestea au avut titru crescut de ATPO in primul trimestru de sarcină sau imediat după naștere și, de obicei, este asociată patologia autoimună (diabet zaharat tip I, istoric familial de boală tiroidiană autoimună).

Tiroidita silențioasă sporadică reprezintă o formă subacută a tiroiditei Hashimoto. 50% dintre pacienți prezintă ATPO în titru mic. 20% dintre pacienți rămân cu hipotiroidism rezidual definitiv.

Tiroidita subacută are o varitetate a vârstei e apariție între 20 și 60 ani. Este de 5 ori mai frecventă la femei. Este, cel mai frecvent, cauzator de durere la nivel tiroidian. Este o afecțiune inflamatorie acută consecutivă unei infecțiuni virale.

Tiroidita acută apare la persoane între 20 și 40 ani. Este la fel de întalnită la femei cât și la bărbați. Este rară datorită rezistenței tiroidei la infecții. Este determinată de infecții bacteriene, fungice, parazitare. Tinde să fie asociată cu o patologie tiroidiană preexistentă.

În cadrul tiroiditelor induse medicamentos cea mai frecvent întâlnită este cea indusă de amiodaronă. De asemeni, poate fi indusă de litiu și interferon α.

Tiroidita fibroasă reprezintă fibroza progresivă a glandei tiroide care se poate extinde și la structurile de vecinătate. Este o manifestare a unui proces de fibroză sistemică. 67% dintre pacienți au titruri crescute de ATPO. (carte endocrino 135-143)

III. 2. C. Neoplazia tiroidiană

Prevalența nodulilor solitari ai glandei tiroide crește cu vârsta, având o medie de 6,4% la femei și 1,5% la bărbați. Mulți noduli tiroidieni palpabili, apreciați ca fiind solitari fac de fapt parte din glanda tiroidiană multinodulară. Ecografia cu rezoluție crescută identifică noduli la o treime din pacienții examinați pentru alte indicații, iar autopsia relevă prezența nodulilor tiroidieni la 50% dintre necropsii. În general, un nodul trebuie să aibă un diametru de minim 1 cm pentru a fi detectabil la palpare. În afară de neoplasmele tiroidiene, diagnosticul diferențial al nodulilor tiroidieni evidenți cuprinde chisturile, adenopatia, higromul chistic, tumorile paratiroidiene și laringocelul. Nodulii intratiroidieni adevărați sunt de obicei adenoame coloide sau adenoame foliculare simple.

Adenoamele adevărate, spre deosebire de regiunile adenomatoase localizate, sunt încapsulate și comprimă țesuturile vecine. Adenoamele variază ca dimensiuni și sunt clasificate în trei tipuri histologice: papilare, foliculare și cu celule Hürthle.

Datorită vascularizației sale bogate, tiroida este un situs frecvent pentru cancerele secundare sau metastatice provenite de la tumori primare din alte regiuni. Sursele frecvente sunt melanomul malign și cancerul pulmonar, mamar și esofagian. Tiroida poate fi de asemenea sediul unei boli limfoproliferative, numitå limfom tiroidian, care constituie aproximativ 5% dintre toate neoplasmele tiroidiene. Dintre limfoamele tiroidiene cel mai frecvent este cel histiocitar cu celule mari (sau imunoblastic), care de obicei apare la femei între 55 și 75 de ani, care deseori au tiroidită limfocitară cronică cu prezența antitireoglobulinei sau anticorpilor anti-TPO în ser. Riscul apariției acestei tumori este la fel de crescut la pacienții vârstnici cu tiroidită Hashimoto, astfel încât o masă tiroidiană crescută trebuie considerată a fi limfom tiroidian, până când o evaluare eficientă exclude acest diagnostic. Prognosticul depinde de tipul histologic și de extinderea bolii dincolo de gât. Rate variabile de reușită s-au obținut printr-o combinațe între intervenția chirurgicală, radioterapie și chimioterapie. Carcinoamele tiroidiene primare pot fi clasificate în două categorii, în funcție de originea leziunii din epiteliul folicular tiroidian sau din celulele parafoliculare sau celulele C.

III. 3. Diagnosticul disfuncțiilor tiroidiene

Pe lângă datele clinice deja menționate, care pot orienta diagnosticul există o serie de date paraclinice care ajuta la diagnosticul de certitudine.

Determinarea concentrației serice a TSH în condiții bazale este utilă în diagnosticarea hipotiroidiei avansate și a celei asimptomatice. Cea din urmă reprezintă un stadiu al evoluției hipotiroidiei, în care o anomalie structurală sau funcțională care afectează sinteza de hormoni este compensată prin hipersecreția de TSH. În condiții de tireotoxicoză, concentrația serică a TSH este aproape întotdeauna scăzută sau nedetectabilă. În timp ce testele imunoradiologice inițiale (RIAs) nu pot face distincția între valorile normale și scăzute, tehnicile radioimunometrice și chemoiluminiscente cu anticorpi monoclonali au o sensibilitate remarcabilă. Pacienții cu tireotoxicoză tind să aibă la aceste dozări niveluri nedetectabile (< 0,1 mU/l), în timp ce la majoritatea subiecților normali valorile sunt cuprinse între 0,3 çi 3 mU/l (figura 331-3). Astfel, aceste probe au un avantaj semnificativ asupra RIAs convenționale și pot fi folositoare pentru confirmarea atât a diagnosticului de hipertiroidie, cât și a celui de hipotiroidie. Concentrația serică a TSH este crescută absolut sau inadecvat față de valorile FT4 și FT3 seric la pacienții cu hipertiroidism indus de TSH. Acest sindrom rar este determinat de un adenom hipofizar secretant de TSH sau printr-o rezistență a mecanismului secretor de TSH la inhibiția feedback prin T4 și T3. Determinarea TSH-ului seric este cea mai bună metodă de diferențiere între hipotiroidismul netratat de origine tiroidiană, în care valorile sunt invariabil crescute, și hipotiroidismul hipofizar sau hipotalamic, în care valorile sunt de obicei scăzute sau în limite normale. Uneori, pacienții cu hipotiroidism de origine hipotalamică sau hipofizară secretă o formă de TSH imunoactiv, dar care nu este bioactiv. Astfel, concentrația serică a TSH poate fi mai degrabă crescută decât scăzută.

Testele de stimulare a hormonului eliberator al tireotropinei apreciază starea funcțională a mecanismului secretor al TSH și au valoare diagnostică în anumite circumstanțe. După administrarea intravenoasă de TRH, la subiecții normali, nivelul seric al TSH începe să crească, atinge un maxim după 20-45 de minute și apoi scade rapid. Mecanismul de feedback hipofizar este astfel structurat încât, atunci când funcția hipotalamohipofizară este normală, se așteaptă un răspuns crescut al TRH când celulele tireotrope detectează un deficit de hormoni tiroidieni, în special de T3, și un răspuns scăzut sau absent când există un exces de hormoni tiroidieni. Astfel, cu excepția unor situații rare în care există o rezistență hipofizară la hormonii tiroidieni, când răspunsul este de obicei normal, tireotoxicoza se asociază invariabil cu un răspuns scăzut sau absent al TSH la TRH. Datorită sensibilității crescute a mecanismului secretor al TSH la inhibiția feedback, răspunsurile diminuate la TRH apar frecvent la pacienți aparent eutiroidieni cu nivel seric de T4 sau T3 în limite normale, dar cu o eliberare ușor crescută de T4 sau T3 de la nivelul adenoamelor toxice funcționale autonome sau al gușilor toxice multinodulare. Răspunsurile aplatizate la TRH pot fi observate și la unii pacienți eutiroidieni cu boala Graves. În plus, răspunsul la TRH este frecvent scăzut la vârstnici, în special la bărbați. În ciuda acestor excepții, un råspuns scåzut sau absent la TRH este utilizat ca un test de confirmare în tireotoxicoză. Datorită existenței unor metode de dozare pentru TSH foarte sensibile, testul la TRH este rar utilizat în acest scop. Testele cu TRH au o valoare și mai mică în diagnosticarea hipotiroidiei. Răspunsurile sunt crescute la pacienții cu hipotiroidie primară, însă rata creșterii este în general proporțională cu nivelul măririi TSH-ului seric în condiții bazale. La unii pacienți cu hipotiroidism hipofizar se produce un răspuns scăzut, iar în deficitul de TRH datorat unei afecțiuni hipotalamice există un răspuns apropiat de normal. Mai mult, la 1/4 dintre pacienții cu hipotiroidie de origine hipotalamică sau ipofizară, nivelul seric bazal al TSH este normal sau ușor crescut, iar răspunsul la TRH este exagerat, deși o parte din TSH poate să nu fie bioactivă.

Testul de supresie tiroidiană este utilizat pentru aprecierea controlului homeostatic al tiroidei. În mod obișnuit, hormonii tiroidieni exogeni inhibă secreția hipofizară a TSH, determinând o scădere a RAIU. Deoarece liotironina este de obicei folosită pentru acest test (100 μg/zi timp de 7-10 zile), scåderea T4 seric rezultată, ca și scăderea RAIU, pot servi ca indice de supresie. Un răspuns supresiv normal constă din scăderea RAIU la mai puțin de jumătate din valoarea de control și scăderea T4 seric la valori situate la limita inferioară a ormalului sau subnormale. Un test de supresie normal este incompatibil cu hipertiroidia și exclude acest diagnostic, deoarece liotironina inhibă mai mult TSH-ul decât tiroida și pentru că TSH este neevaluabil în cele mai multe stări de hipertiroidie. Un test de supresie anormal este întotdeauna prezent în hipertiroidie, indiferent de afecțiunea dominantă; acest fapt indică de obicei autonomia funcționării tiroidei, prezența unui stimulator tiroidian (non-TSH) anormal sau, rar, hipersecreția continuă a TSH. Totuși un test de supresie modificat nu este patognomonic pentru hipertiroidie, deoarece el poate persista după tratamentul hipertiroidiei din boala Graves și este observat la aproape jumătate dintre pacienții eutiroidieni cu oftalmopatie provocată de boala Graves.

Din cauza riscului efectelor adverse ale hormonilor tiroidieni exogeni, în special ale liotironinei, la pacienții vârstnici și la cei cu afecțiuni cardiovasculare determinările foarte sensibile ale TSH aproape au înlocuit testul de supresie al tiroidei în diagnosticarea hipertiroidiei.

Diferite teste care nu apreciază activitatea tiroidei au valoare în definirea naturii afecțiunii tiroidiene sau în planificarea tratamentului. De exemplu, titruri crescute de anticorpi antiperoxidază tiroidiană (anti-TPO, antimicrozomali) sau de anticorpi antitireoglobulină sunt descoperite în serul majorității pacienților cu boala Hashimoto și la mulți pacienți cu hipotiroidie tireoprivă primară sau boala Graves. La ultimii, serul conține și anticorpi împotriva receptorilor TSH, care sunt capabili să inhibe fixarea TSH-ului de receptori (imunoglobulinele inhibitorii ale fixării TSH, TBII) sau să stimuleze producția la acest nivel a AMP-ului ciclic (anticorpi sau imunoglobline stimulante ale tiroidei, TSAb sau respectiv TSI). Utilitatea clinică a testelor pentru TSI constă în faptul că dispariția acestor factori din ser în timpul tratamentului antitiroidian implică probabilitatea unei remisii pe termen lung a hipertiroidiei când tratamentul este oprit. Anticorpii analogi TBII nu au un efect stimulator intrinsec, însă blochează răspunsul la TSH endogen și produc hipotiroidie fără gușă. Anticorpii antireceptor pentru TSH, atât cei stimulatori cât și cei blocanți, pot traversa placenta și, în consecință, pot produce la nou născuți hipertiroidie tranzitorie (boala Graves neonatală) și respectiv hipotiroidie. Determinarea acestor anticorpi în ultimele luni de sarcină face posibilă aprecierea probabilității apariței acestor tulburări neonatale.

La unii pacienți, cel mai frecvent la cei cu o afecțiune tiroidiană autoimună, sunt prezenți anticorpi circulanți anti-T3 sau anti-T4 sau ambii. În RIAs pentru acești hormoni, datoritå competiței anticorpilor endogeni cu cei exogeni pentru fixarea la ligandul marcat administrat, pot fi obținute valori fals crescute sau scăzute ale concentrației hormonilor, în funcție de tehnica RIA folosită. Concentrația hormonală reală, determinată din ser, este crescută datorită situsurilor de legare suplimentare asigurate de anticorpi, însă hormonii legați de anticorpi nu au acțiune metabolică. În cazul anticorpilor anti-T3, valorile uzuale ale RT3U sunt scăzute datorită competiției dintre anticorpii endogeni și rășina administrată pentru legarea T3 marcat administrat. Astfel de anticorpi pot fi detectați prin introducerea în ser a unor hormoni marcați și demonstrarea faptului că imunoglobulinele leagă hormonii marcați.

Ca și în alte afecțiuni tiroidiene, carcinoamele tiroidiene diferențiate eliberează în circulație tireoglobulină. În consecință, determinarea tireoglobulinei serice prin RIA nu are valoare în diagnosticul inițial al cancerului tiroidian, însă este valoroasă în aprecierea eficacității tratamentului inițial și în monitorizarea recurențelor sau diseminării afecțiunii; anticorpii endogeni antitireoglobulină pot produce valori fals scăzute. La pacienții cu tireotoxicoză, concentrații scăzute ale tireoglobulinei serice împreună cu valori scăzute ale RAIU sugerează tireotoxicoza factitia.

Scintigrafia permite localizarea regiunilor unde se cumulează iodul radioactiv sau pertehnetatul (99mTc) sodic. Această tehnică este folositoare în depistarea zonelor cu funcționalitate crescută sau scăzută de la nivelul tiroidei și în detectarea gușii retrosternale, țesutului tiroidian ectopic, hemiageneziei tiroidei și metastazelor funcționale din cancerul tiroidian. Examinarea ecografică a tiroidei este de asemenea folositoare pentru diferențierea nodulilor chistici de cei solizi. Deoarece ecografia indică cu acuratețe dimensiunile, este neinvazivă și aparent nu are efecte adverse, poate fi efectuată urmărirea secvențială pentru aprecierea modificărilor dimensiunilor tiroidei sau nodulilor în timp sau ca răspuns la tratament.

Capitolul IV

Tulburări ale funcției tiroidiene la vârstnici

Tulburările funcției tiroidiene sunt întâlnite mai frecvent la femei decât la bărbați și sunt mai rar diagnosticate la bătrâni, deși acestea sunt mai frecvent întâlnite la aceștia decât la tineri. Frecvent, odată cu creșterea în vârstă, se observă modificarea valorilor în testele specifice funcției tiroidiene. Înțelegerea acestor modificări ajută la diferențierea dintre schimbările psihologice legate de vârstă, disfuncții subclinice și boala tiroidiană. Un subiect amplu dezbătut este instituirea sau evitarea tratamentului în disfuncțiile subclinice. În ultimii ani au fost raportate cazuri de disfuncții subclinice cu modificări ale funcției cognitive și afecțiuni cardiovasculare, impunând găsirea momentului optim pentru instituirea tratamentului.

Tulburările tiroidiene sunt mai rar diagnosticate la bătrâni deoarece simptomatologia lor imită frecvent schimbările funcționale asociate vârstei înaintate sau afecțiuni ale altor organe. De exemplu, hipotiroidismul poate induce alterare cognitivă, toleranță scazută la frig, creștere în greutate, anemie, constipație, tulburări ale metabolismului lipidic, toate acestea fiind întâlnite frecvent la pacienții vârstnici eutiroidieni. În cazul hipertiroidiei, aceasta poate fi subclinică sau se poate manifesta prin aritmie și cardiomiopatie care pot fi interpretate ca insuficiență cardiacă, întâlnită frecvent la vârstnici. Scăderea în greutate din cadrul hipertiroidiei poate fi interpretată fie ca fiind parte a procesului normal de îmbătrânire, fie ca subnutriție, neoplazii, frecvent asociate cu înaintarea în vârstă. La simptomatologia prezentată se pot adăuga: apatia, oboseala, schimbări la nivelul statusului mental, pierderea apetitului, letargie, depresie și o aparentă suferință cronică.

Datorită depistării clinice deficitare, prin manifestarea subclinică sau prin simularea altor afecțiuni, este necesară studierea amănunțită a acestui subiect.

IV. 1. Efectele patologiei tiroidiene asupra aparatului cardio-vascular

Multitudinea simptomatică și descoperirile rezultate din excesul hormonal tiroidian sunt vaste și pot deregla aproape toate sistemele organismului. În privința vârstnicilor, există efecte ale hipertiroidismului asupra sistemului cardiovascular. Hormonii tiroidieni acționează asupra miocardului stimulând receptorii β-adrenergici, având ca rezultat creșterea ritmului cardiac, a volumului bătaie, a debitului cardiac, a fracției de ejecție, o scurtare a timpului de ejecție a ventriculului stâng și ajung, în timp, la o hipertrofie de ventricul stâng. Aceste schimbări stau la baza consecințelor clinice ale creșterii presiunii arteriale sistolice, creșterea pulsului, palpitații, tahicardie, risc crescut la fibrilație atrială, adesea cu raspuns ventricular întârziat, exacerbarea anginei la pacienții cu boală coronariană preexistentă și precipitarea insuficienței cardiace, care răspunde slab la tratamentul cu digoxin.

Explorările echocardiografice au arătat schimbări cardiace în hipertiroidism. Astfel s-a ajuns la concluzia că funcția diastolică este evidențiată de relaxarea izovolumetrică și umplerea ventriculului stâng la pacienții cu hipertiroidie.

Odata cu avansarea in senescenta apar alterari ale functiei tiroidiene ce pot fi influentate de rezultatele eronate ale parametrilor de laborator deoarece ele sunt modificate de o serie de factori. Variabilitatea modificarilor raportate in diferite studii este cel mai probabil rezultatul unei selectii fara veridicitate. Principalele cauze ale lipsei de veridicitate includ boala cronica non-tiroidiana, multimedicatia si prevalenta crescuta a hipotiroidismului autoimun subclinic. Se pare ca modificarile care persista dupa ce luam in calcul aceste cauze includ o scadere a TSH-ului influentat de varsta, o scadere a triiodotironinei (T3) si o crestere a metabolitului triiodotironina reversibil inactiv (rT3) cu o aparenta neschimbata concentratie circulanta a tiroxinei libere (T4). Deiodinarea, responsabila cu conversia din T4 in T3, descreste odata cu varsta si aceasta poate fi o explicatie plauzibila pentru scaderea concentratiei de T3 si o crestere a rT3.

Statusul tiroidei este strans legat de expresia functionala cardiaca, cum ar fi frecventa cardiaca, debitul cardiac, rezistenta vasculara sistemica asa cum este relevat prin multe masuratori invazive si non-invazive. Pe langa binecunoscuta actiune a hormonilor tiroidieni asupra consumului periferic si a necesarului de oxigen, care cauzeaza o crestere secundara a contractilitatii miocardice, hormonii cresc contractilitatea in mod direct.

Triiodotironina scade resistenta vasculara sistemica prin dilatarea arteriolelor din circulatia periferica. Vasodilatatia este datorata unui efect direct al triiodotironinenor asupra musculaturii netede de la nivel vascular. Corelatia clinica a acestei descoperiri consta in faptul ca doze crescute de triiodotironina scad rezistenta vasculara sistemica si cresc debitul cardiac in decursul a catorva ore dupa interventiile de tip bypass coronarian.

Hormonii tiroidieni cresc volumul sanguin. Ca rezultat al scaderii rezistentei vasculare sistemice, volumul efectiv arterial scade, cauzand o eliberare crescuta de renina si activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron. Consecutiv, se stimuleaza reabsorbia renala a sodiului, ducand la o crestere a volumului plasmatic. Hormonii tiroidieni stimuleaza de asemenea secretia de eritropoietina. Efectul combinat al acestor doua actiuni este cresterea volumului de sange si a presarcinii, ceea ce duce la cresterea debitului cardiac.

Excesul de hormoni tiroidieni cauzeaza palpitatii, cu un grad de dificultate la efort si salturi hipertensive, independent de cauza hipertiroidismului. Modificarile frecventei cardiace deriva atat dintr-un tonus simpatic crescut cat si dintr-un tonus parasimpatic scazut. Tahicardia cu frecvente cardiace mai mari de 90 de batai pe minut, este comuna in repaus si in timpul somnului. In plus cresterea frecventei cardiace la efort este exagerata.

Intr-un studiu facut pe 880 de pacienti cu varste variate, tahicardia de repaus a fost cel mai comun semn de hipertiroidism, fiind depasita doar de gusa.

La pacientii cu hipertiroidism, debitul cardiac este de la 50% la 300% mai mare decat la subiectii normali. Cresterea este datorata efectelor combinate a scaderii rezistentei vasculare sistemice, cresterii frecventei cardiace de repaus, intensificarea contractilitatii ventriculului stang si a fractiei de ejectie si a cresterii volumului sanguin.

Importanta contributiei rezistentei vasculare sistemice scazute la fluxul sanguin sistemic crescut in cazul pacientilor cu hipertiroidism este evidentiata de rezultatele studiilor in care administrarea de vasoconstrictoare arteriale – atropina si fenilefrina – a scazut fluxul sanguin periferic și debitul cardiac cu 34% la pacientii cu hipertiroidism, in schimb neavand nicun efect la subiectii normali.

Pacientii cu hipertiroidism au functie contractila ventriculara stanga crescuta, sistolica si diastolica, descoperire conforma cu modificari in expresia proteinelor contractile si calciu modulatoare. Ratele cresterii presiunii intraventriculare in timpul sistolei, fractiei de ejectiei a ventriculului stang si fluxului sanguin prin valva aortica sunt crescute. Similar, ratele relaxarii izovolumetrice si umplerea ventriculului stang, masurate ca flux prin valva mitrala in timpul diastolei, sunt crescute. Administrarea de antagonisti ai receptorilor β-adrenergici la pacientii cu hipertiroidism incetinesc frecventa cardiaca dar nu ingreuneaza contractilitatea sistolica sau diastolica, confirmand ca hormonii tiroidieni actioneaza direct pe muschiul cardiac.

IV. 2. Relația dintre disfuncțiile tiroidiene și fibrilația atrială

Tahicardia sinusala este cea mai comuna perturbare de ritm in cazul pacientilor cu hipertiroidism. Totusi, importanta sa clinica este umbrita de dificultatile produse de fibrilatia atriala, care apar la 5-15% dintre pacientii cu hipertiroidism si care pot ridica probleme. Prevalenta mai crescuta provine din studiile facute pe pacientii varstnici cu boala cardiaca diagnosticata sau suspectata. Un studiu demonstreaza ca mai putin de 1% din cazurile de fibrilatie atriala nou aparute au fost cauzate de hipertiroidism suprapus. Asadar, desi tirotropina serica ar trebui masurata la toti pacientii cu fibrilatie atriala cu debut recent pentru a exclude boala tiroidiana, aceasta asociere nu este comuna in absenta unor semne si simptome sugestive pentru hipertiroidism. Cu toate acestea, aproximativ 13% din pacienti cu fibrilatie atriala inexplicabila prezinta dovezi biochimice de hipertiroidism.

Administrarea terapiei anticoagulante la pacientii cu hipertiroidism care prezinta fibrilatie atriala este controversata. Riscul de sangerare in timpul tratamentului cu anticoagulant trebuie comparat cu cel al emboliei sistemice. Dintr-un studiu retrospectiv facut pe 610 pacienti cu hipertiroidism, a reiesit ca varsta (si nu fibrilatia atriala) a fost principalul factor de risc pentru embolizare. Intr-un alt studiu facut pe 11.354 de pacienti cu hipertiroidism, 288 au avut fibrilatie atriala, din care 6 embolizare sistemica. Dintre acesti 6 pacienti, 5 au avut varsta peste 50 de ani si au avut fibrilatie atriala de mai mult de sase luni, iar 4 au avut insuficienta cardiaca congestiva. In cazul pacientilor mai tineri cu hipertiroidism si fibrilatie atriala fara alte afectiuni cardiace, hipertensiune si factori de risc independenti de embolism, riscurile terapiei anticoagulante probabil depasesc beneficiile. In contrast, la pacientii mai in varsta suspectati sau cunoscuti cu boala cardiaca, sau in cazul celor cu fibrilatie atriala cronica, terapia anticoagulanta ar trebui initiata.

Tratamentul hipertiroidismului este frecvent asociat cu conversia la ritm sinusal. Intr-un studiu, aceasta s-a produs la 62% din 163 de pacienti in 8-10 saptamani dupa ce au revenit la eutiroidism. La pacientii in varsta cu sau fara boala cardiaca de fond sau fibrilatie atriala cronica, rata de conversie la ritm sinusal este mai scazuta. In absenta conversiei spontane, cardioversia electrica sau farmacologica ar trebui incercata numai dupa ce pacientul a fost readus la stadiul eutiroidian.

Hipertiroidismul subclinic (caracterizat de concentratii scazute de TSH seric si concentratii normale ale hormonilor tiroidieni serici) la persoanele de 60 de ani sau peste a fost asociat cu o triplare a posibilitatii dezvoltarii fibrilatiei atriale pe o perioada de 10 ani. In mod specific, fibrilatia s-a dezvoltat la 21% din pacienti cu un TSH seric foarte scazut (< 0,1 mU/l), in comparatie cu 12% dintre acestia cu concentratii moderat scazute (0,2 – 0,4 mU/l) si la 8% cu concentratii normale. Aceste rezultate au ridicat intrebari despre cum pacientii cu TSH seric foarte scazut ar trebui tratati pentru a preveni instalarea fibrilatiei atriale. Tratamentul ar consta in administrarea de iod radioactiv, antitiroidian sau un antagonist de receptor β-adrenergic. Ultimul scade frecventa cardiaca si intr-un numar mic de pacienti cu hipertiroidie subclinica cauzata de tratamentul cu tiroxina, a prevenit fibrilatia atriala. Aceasta observatie poate fie relevanta in special pentru pacientii cu cancer tiroidian la care tratamentul cu tiroxina este utilizat pentru a inhiba secretia de TSH.

Desi aritmiile atriale sunt des intalnite si ectopiile ventriculare sunt rare in hipertiroidism, in cazul hipotiroidismului este valabil contrariul. Hipotiroidismul lungeste potentialul de actiune cardiac si intervalul QT. Aceasta predispune pacientul la iritabilitate ventriculara si in cazuri rare la torsada varfurilor dobandita. Aceste modificari pot surveni partial din efectul modulator al triiodotironinei asupra canalelor ionice la nivelul cordului.

IV. 3. Relația dintre disfuncțiile tiroidiene și insuficiența cardiacă

Pacienti cu hipertiroidism pot prezenta ocazional dispnee la efort sau alte simptome si semne de insuficienta cardiaca. Avand in vedere contractilitatea cardiaca crescuta a pacientilor cu hipertiroidism, dezvoltarea insuficientei cardiace este neasteptata si ridica intrebari de cardiomiopatie hipertiroidiana. In cazul majoritatii pacientilor cu hipertiroidism, debitul cardiac este mare si raspunsul anormal la efort poate fi rezultatul imposibilitatii unei cresteri maximale a frecventei cardiace sau de a scadea si mai mult rezistenta vasculara periferica, asa cum se intampla in mod normal in timpul efortului. Ocazional, pacientii cu hipertiroidism persistent sever prezinta contractilitate diminuata, debit cardiac scazut si semne si simptome de insuficienta cardiaca, inclusiv un al treilea zgomot cardiac si congestie pulmonara. Aceste particularitati se coreleaza cu tahicardie sinusala persistenta si fibrilatie atriala si sunt rezultatul asa-numitelor insuficiente cardiace cu ritm rapid.

In cazul pacientilor mai in varsta cu boala cardiaca, suprasarcina indusa de hipertiroidism poate avea un impact suplimentar asupra functiei cardiace. Prezenta bolii cardiace ischemice sau hipertensive poate compromite raspunsul miocardic la necesarul metabolic impus de hipertiroidism. Depistarea precoce si managementul adecvat al afectiunilor cardiace cat si ale altor organe la pacientii de peste 50 de ani sunt importante deoarece complicatiile cardiovasculare sunt principala cauza de exitus dupa tratarea hipertiroidismului.

Tratamentul initial al pacientilor cu un intreg spectru de semne si simptome cardiace ale hipertiroidiei, de la tahicardie sinusala la dispnee de efort si insuficienta cardiaca, ar trebui sa includa un antagonist al receptorilor β-adrenergici, cum ar fi propranololul sau un antagonist selectiv al receptorilor β1-adrenergici, de exemplu atenololul. Scopul terapiei este scaderea frecventei cardiace aproape de valoarea normala. Aceasta va ameliora disfunctia ventriculara, chiar daca efectele inotrope directe ale hormonilor tiroidieni vor persista. Durata rapida de actiune a propranololui si imbunatatirea functiei cardiace, neuromusculare si a manifestarilor psihologice din cadrul bolii hipertiroidiene indica faptul ca ar trebui prescrise majoritatii pacientilor cu simptome mascate. Deși boala pulmonara obstructica si astmul reprezinta contraindicatii ale utilizarii antagonistilor receptorilor β-adrenergici, insuficienta cardiaca nu este una. Tratamentul adecvat poate fi facut cu I131 in monoterapie sau in combinatie cu un antitiroidian.

In ceea ce priveste hipotiroidismul, debitul cardiac este scazut datorita bradicardiei induse, a umplerii ventriculare scazute si scaderii contractilitatii miocardice. Rezistenta vasculara sistemica poate creste cu pana la 50% si relaxarea diastolica si umplerea sunt reduse. Cu toate acestea, insuficienta cardiaca este rara deoarece debitul cardiac este de obicei suficient pentru a face fata necesarului periferic scazut de oxigen.