Particularitati ale Anesteziei Generale In Chirurgia Celioscopica a Colecistului

CUPRINS

Introducere …………………………………………………………………………………….. 3

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I

FUNCȚIA RESPIRATORIE ………………………………………………………………… 5

I.1 Anatomia aparatului respirator ……………………………………………………….. 5

I.2 Ventilația…………………………………………………………………………….. 6

I.3 Respirația …………………………………………………………………………..…7

CAPITOLUL II

CELIOSCOPIA ……………………………………………………………………………… 14

II.1 Noțiuni generale ……………………………………………………………………14

II.2 Avantajele celioscopiei ……………………………………………………………. 15

II.3 Efectele pneumoperitoneului asupra aparatului cardiovascular …………………… 16

II.4 Efectele pneumoperitoneului asupra aparatului repirator ………………………… 18

CAPITOLUL III

ANESTEZIA GENERALĂ ………………………………………………………………….. 20

III.1 Definiție. Obiective. ……………………………………………………………… 20

III.2 Evaluarea preoperatorie ……………………………………………………….….. 21

III.3 Pregătirea preoperatorie ………………………………………………………….. 21

III.4 Etapele anesteziei generale ………………………………………………………. 23

III.4.1 Inducția ………………………………………………………………… 23

III.4.2 Menținerea ……………………………………………………………… 24

III.4.3 Trezirea ………………………………………………………………… 24

III.4.4 Perioada postoperatorie ……………………………………….……….. 26

CAPITOLUL IV

Monitorizarea intraoperatorie în anestezia generală pentru colecistectomia celioscopică ……………………………………..………….. 28

IV.1 Descriere parametrii ………………………………………………….….………. 28

IV.2 Rolul asistentului medical în monitorizarea pacientilor …………………………. 29

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL V

JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI …………………………………………………… 32

CAPITOLUL VI

OBIECTIVELE LUCRĂRII ……………………………………………………………… 33

CAPITOLUL VII

MATERIAL SI METODĂ ………………………………………………………………… 34

CAPITOLUL VIII

METODA STATISTICĂ ……………………………………………………………..…… 36

CAPITOLUL IX

REZULTATE ……………………………………………………………………………… 38

CAPITOLUL X

DISCUȚII …………………………………………………………………………………… 63

CAPITOLUL XI

CONCLUZII ……………………………………………………………………..………… 65

BIBLIOGRAFIE ………………………………….………………………………………… 66

INTRODUCERE

În ultimul sfert de veac, intervențiile chirurgicale au evoluat ca tehnică, astfel încât astăzi majoritatea sunt minim invazive.

Cea mai marea pondere in tabloul general al celioscopiilor o deține colecistectomia celioscopică. Necesitând doar un plus de specializare și o trusă specială (relativ costisitoare), orice chirurg poate aborda această metodă, care oferă reale avantaje pentru pacienți. Beneficiile unei asemenea intervenții presupun o durată redusă a intervenției chirurgicale, dureri postoperatorii minime, un risc aproape nul de complicații postoperatorii și de un real câștig estetic; de asemenea nu trebuie să omitem faptul că reintegrarea în viața socială, de familie și profesională are loc mult mai repede, cu succes deplin.

Anestezia, această fată morgană a lumii chirurgicale, face tot posibilul să pastreze acest sentiment de bine și de mulțumire în rândul pacienților, adaptându-se permanent la nevoile chirurgiei. Astfel, în cazul chirurgiei celioscopice a colecistului, anestezia trebuie să țină cont și să echilibreze efectele neplăcute ale pneumoperitoneului si a poziției antitrendelenburg asupra aparatului cardiovascular și respirator.

E interesant și bine de știut care sunt modificările induse de particularitățile colecistectomiei celioscopice, cum se contrabalansează acestea, ca să nu fim nevoiți să tratăm eventuale complicații, mai mult sau mai puțin reversibile.

În țara noastră cercetările și lucrările de specialitate ce abordeaza această temă sunt puține, cu atât mai mult dacă avem in vedere pregătirea cadrelor medii, motiv care m-a determinat să tratez acest subiect (particularități ale anesteziei generale în chirurgia celioscopică a colecistului).

Lucrarea își propune ca după o scurtă prezentare a aparatului respirator (cu accent pe respirație, ventilație și dinamica gazelor respiratorii), a celioscopiei în general și a anesteziei generale (cu obiectivele, etapele și monitorizarea de care are nevoie) să realizeze un demers aprofundat în partea specială. În acest sens, cea de-a doua parte se bazează pe rezultatele studiului efectuat personal și rezultatele statistice ale acestuia, din care am extras răspunsul la întrebarea inițială: care sunt particularitățile anesteziei în chirurgia celioscopică a colecistului?

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

Funcția respiratorie

Respirația reprezintă ansamblul formelor fizice, chimice și biologice prin care se asigură schimburile de gaze dintre organism și mediu, necesare proceselor de oxidare tisulară. Respirația este asigurată prin activitatea coordonată de deplasare a aerului prin sistemul de conducte aeriene cu sistemul hemodinamic de mișcare a sângelui spre capilarele pulmonare.

I.1 Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator are 2 componente:

Căile respiratorii

superioare – reprezentate de segmentul nazal, cavitatea orală, faringe;

inferioare -reprezentate de laringe, trahee și arborele bronșic.

Plămânii -sunt situați în cavitatea toracică, separată de cavitatea abdominală prin mușchiul diafragm. Cutia toracică participă la ventilație prin modificarea diametrelor transvers și anteroposterior. În inspirație, coloana vertebrală constituie punct fix, pe când în inspirația forțată va efectua o extensie, accentuând orizontalizarea coastelor și creșterea suplimentară a volumului cutiei toracice. În expirația forțată, coloana va efectua o mișcare de flexie, proporțională cu profunzimea expirației, contribuind la micșorarea dimensiunilor cutiei toracice.

Plămânul nu este aderent anatomic la cutia toracică, însă, datorită pleurilor, el urmează cu fidelitate mișcările respiratorii ale acesteia. În raport cu fazele respirației, valorile vidului pleural sunt de (-6) mm Hg până la (-8) mm Hg, în inspirație și de (-2,5) mm Hg până la (-8) mm Hg în expirație.[1]

Plămânul este un organ cu dublă vascularizație sangvină:

nutritivă – ce aparține marii circulații – asigurată de vasele bronșice

funcțională – care formează mica circulație – asigurată de vasele pulmonare

În timp ce volumul circulant din arterele bronșice reprezintă 1-2% din debitul cardiac, circulația pulmonară este unicul circuit sangvin care primește debitul cardiac în totalitate (5 l/min). Deși arterele pulmonare sunt scurte comparativ cu circuitul sistemic, timpul de tranzit nu este diferit, datorită suprafeței capilare enorme. Comparativ, presiunile din circulația pulmonară reprezintă 1/6 din valorile presionale aortice.

Presiunea arterială pulmonară are valori medii de cca 15 mm Hg. În capilarele pulmonare, presiunea medie este de 7-10 mm Hg, iar presiunea oncotică este de 25 mm Hg (ceea ce împiedică filtrarea – trecerea în intestițiul pulmonar și în alveole).

În trunchiul arterei pulmonare, viteza de circulație a sângelui este aceeași cu cea din aortă (cca 40 cm/sec) și scade rapid, pentru a crește din nou în venele pulmonare mari. Aerul intră și iese din plămâni datorită diferenței de presiune ce se creează între aerul atmosferic și interiorul plămânilor ca urmare a variației de volum a cutiei toracice.[1]

I.2 Ventilația

Factorii care contribuie la ventilația pulmonară sunt:

mișcările de expansiune (inspirație) și retracție (expirație) ale cutiei toracice;

presiunea negativă interpleurală si tracțiunea hidraulică;

elasticitatea plămânilor, care le conferă posibilitatea de a urma în mod pasiv pereții toracelui;

elasticitatea toracelui, care îi permite revenirea la forma inițială, după ce contracția mușchilor inspiratori a încetat.

Prin ventilație pulmonară, aerul alveolar este în permanență îmbogățit de O2 și sărăcit în CO2. Aerul expirat este aer atmosferic.[1]

Compoziția și presiunile parțiale ale gazelor din aerul ventilat:

Spațiul mort reprezintă teritoriul căilor respiratorii care nu participă la schimbul gazos și cuprinde:

spațiul mort anatomic, reprezentat de căile respiratorii superioare, care măsoară 170-230 ml și reprezintă cca 30% din aerul curent;

spațiul mort funcțional (total), care cuprinde teritoriul neperfuzat, spațiul mort anatomic și spațiul mort alveolar (reprezentat de alveolele aerate, dar neirigate).[1]

I.3 Respirația

Ciclul respirator are două faze: inspirația și expirația, cu o durată de 3 secunde. Raportul inspirație/expirație (I/E) = 1/2 (o secundă inspiratia și 2 secunde expiratia). Frecvența respiratorie (FR) este de 12-16 respirații/min în efort.

Inspirația constă în deplasarea aerului atmosferic în plămâni și se realizează printr-un mecanism care produce mărirea tuturor diametrelor cutiei toracice.

Diametrul vertical (longitudinal) al cutiei toracice crește prin contracția mușchiului diafragm. În repaus, diafragmul are forma unei cupole cu concavitatea în jos, iar în timpul contracției coboară și se aplatizează, presând asupra viscerelor abdominale, care la rândul lor vor exercita o presiune laterală asupra rebordurilor ultimelor coaste. Suprafața mare a diafragmului (cca 270 cm2), face ca prin coborârea sa cu 1 cm, să se producă o mărire a cavitații toracice cu cca 300 ml. În fiecare inspirație de repaus, diafragmul coboară cu 1,2-1,5 cm, iar în cursul inspirațiilor forțate, coborârea poate atinge 10 cm.[1]

Diametrul antero-posterior și transversal se măresc prin contracția mușchilor inspiratori, care au punct fix centura scapulară.

Expirația de repaus este un act pasiv, care se produce prin relaxarea mușchilor inspiratori, ceea ce determină revenirea la poziția inițială a cutiei toracice.

Schimbul de gaze se realizează la nivel pulmonar prin membrana alveolo-capilară, care se interpune între aerul alveolar și sângele din capilarele pulmonare. Schimbul de gaze la nivel alveolar reprezintă finalitatea respirației pulmonare. Factorii care determină difuzia gazelor respiratorii sunt:

diferența presiunii parțiale a gazelor respiratorii de o parte și de alta a membranei alveolo-capilare;

permeabilitatea membranei;

mărimea suprafeței alveolare;

viteza circulației pulmonare;

viteza reacțiilor chimice din sânge.

Membrana alveolo-capilară reprezintă sediul proceselor de schimb gazos la nivel pulmonar. Alveolele pulmonare, în număr de circa 300 milioane, realizează o suprafață de schimb de aproximativ 70 m2.

Membrana alveolo-capilară cuprinde următoarele straturi:

epiteliul alveolar;

membrana bazală a epiteliului alveolar;

spațiul interstițial;

membrana bazală a endoteliului capilarelor pulmonare;

endoteliul capilarelor pulmonare.

La nivel pulmonar, difuziunea O2 în gradient se realizează dinspre aerul alveolar spre sângele venos din capilarele pulmonare, respectiv de la valori de 100 mm Hg spre valori de 40 mm Hg. Saturarea sângelui capilar cu O2 se face rapid, în cca 0,3 secunde, timpul de difuziune fiind mai scurt de 2,5 ori față de cel din circulația pulmonară a eritrocitului (0,75 sec), asigurând oxigenarea completă a sângelui. Difuziunea CO2 la nivel pulmonar se realizează dinspre sângele venos capilar spre alveole, respectiv de la valori de 46 mm Hg la valori de 40 mm Hg. Schimbul are loc instantaneu, cu o viteză de 25 de ori mai mare decât pentru O2. [1]

Deși diferența de PCO2 este redusă (6 mm Hg) comparativ cu cea a O2 (60 mm Hg), schimbul este facilitat de solubilitatea și capacitatea de difuziune superioare a CO2 față de O2.

Explorarea ventilației se face prin spirometrie care determină volume, capacități și debite respiratorii, obținând un grafic numit spirogramă.

Volume pulmonare:

Volum curent (VC) sau volumul tidal (VT) este cantitatea de aer care este inspirată sau expirată în timpul unui act respirator de repaus cu valori medii de cca 500-800 ml;

Volum inspirator de rezervă (VIR) este cantitatea suplimentară de aer care poate fi inspirată forțat după o inspirație de repaus, cu valori medii de cca 1500-2000 ml;

Volumul expirator de rezervă (VER) este volumul de aer ce poate fi expirat forțat după o expirație de repaus cu valori medii de 800-1500 ml;

Volumul rezidual (VR) reprezintă volumul de aer rămas în plămâni după o expirație maximă, cu valori medii de cca 1000-1500 ml.[1]

Capacități pulmonare:

Capacitatea vitală pulmonară (CU) reprezintă cantitatea de aer care poate fi expirată forțat după o inspirație maximă. Are o valoare medie de cca 3500-4000 ml și rezultă din suma VC, VIR și VER;

Capacitatea inspiratorie (CI) cuprinde volumul de aer ce poate fi inspirat forțat și rezultă din suma VC și a VIR. Are valoare medie de cca 3500 ml;

Capacitatea funcțională reziduală (CRF) reprezintă cantitatea de aer care rămâne în plămân după o expirație normală și are valori medii de cca 2500-3000 ml; prezintă importanță deosebită, deoarece în acest volum (rezultat din suma VR și VER) difuzează O2 din aerul inspirat și CO2 schimbat la nivelul alveolelor pulmonare;

Capacitatea pulmonară totală (CPT) are o valoare medie de 4500-6000 ml. Cuprinde CV și VR.[1]

Debite respiratorii

Debitul respirator de repaus (DVR) reprezintă cantitatea de aer proaspăt care ventilează plămânii în decurs de 1 min.

DVR = VC x FR.

În condiții de repaus, are valori medii de 8-9 litri/min. În condiții de efort, când FR crește la 30-40, DVR are valori medii de cca 100-120 l/min.

Debitul ventilator maxim (DVM), sau ventilația voluntară maximă, reprezintă cantitatea de aer care poate fi ventilată prin plămâni în mod voluntar în unitatea de timp.

DVM în condiții de repaus are valoare medie de cca 125-170 l/min.

Respirația se realizează datorită particularităților morfologice și funcționale ale căilor respiratorii, pe de o parte, și a pompei cardice, pe de altă parte.

Respirația se realizează în trei etape:

Pulmonară, cu două faze: mecanică (ventilatorie) și fizico-chimică (schimburi gazoase la nivel pulmonar);

Sangvină, ce cuprinde: transportul sangvin al O2 de la plămân la țesuturi și a CO2 de la țesuturi la plămân;

Tisulară, ce include schimburile gazoase la nivel tisular și respirația celulară propriu-zisă.

Aportul de O2 spre țesuturi depinde de:

cantitatea de O2 pătrunsă în organism prin ventilație;

eficiența schimbului gazos la nivel pulmonar;

aportul sangvin tisular;

capacitatea sângelui de transport pentru O2.

Fluxul sangvin tisular depinde, la rândul său, de:

vasomotricitatea patului vascular tisular ;

debitul cardiac.

Cantitatea de O2 din sânge (dizolvat și combinat cu Hb) depinde de PO2 din sângele arterial (PaO2).

O2 pătruns în sânge va fi transportat sub 2 forme:

sub formă solvită (dizolvată) în plasmă (3%);

sub formă combinată cu hemoglobina (97%).[1]

Cantitatea dizolvată este direct proporțională cu PO2. În sângele arterial, corespunzător PO2 de 100 mm Hg, cantitatea de O2 solvită este de 0,29 ml/dl, iar în sângele venos, corespunzator PO2 de 40 mm Hg, cantitatea de O2 solvită este de 0,12 ml/dl. Deși cantitatea de O2 solvită este redusă, este foarte importantă din punct de vedere funcțional, fiind în schimb direct cu lichidul interstițial, și prin acesta cu celulele.

Funcția de transportor al O2 de către hemoglobină se datorează Fe2+, forma feroasă fiind singura capabilă să fixeze labil O2, prin procesul de oxigenare.

Capacitatea de oxigenare a sângelui (CO) reprezintă volumul maxim de O2 ce poate fi fixat de un 1 Hb. S-a constatat că 1 mol Hb poate fixa 4 moli O2, respectiv 1 g Hb pură poate fixa 1,32 ml O2. Corespunzător cantității de 15 g Hb/dl (conținutul mediu de Hb din sânge), capacitatea de oxigenare este de 20,85 ml O2/dl.

Saturația cu O2 a sângelui (SO2) exprimă raportul între cantitatea de O2 combinată cu hemoglobina (HbO2) și capacitatea de oxigenare a sângelui (CO) și are o valoare de 95-97% în sângele arterial și 75% în sângele venos.

Pentru saturația de 97,5% a Hb în sângele arterial, corespunzător PO2 de 97 mm Hg, cantitatea de O2 combinată cu Hb este de 19,5 ml/dl, iar cea solvită este e 0,29 ml/dl.[1]

În sângele venos, pentru saturația de 75% a Hb, corespunzător PO2 de 40 mm Hg, cantitatea de O2 combinată cu Hb este de 15,1 ml/dl, iar cea solvită este de 0,12 ml/dl.

Diferența arteriovenoasă (DAV) exprimă diferența între cantitatea totală de O2 (solvit și combinat) din sângele arterial și venos (valori medii ale DAV sunt de 4,6 ml/dl).

Consumul de O2 (VO2) al țesuturilor reprezintă diferența dintre debitul de oxigen arterial (VaO2) și debitul de O2 venos (VvO2): VO2 = VaO2 – VvO2

VaO2 este dependent de vascularizația teritoriului și de cantitatea de oxigen din sângele irigat (valori medii de 1200 ml/min).

VVO2 exprimă cantitatea de O2 ce nu a fost consumat la nivel tisular (valorile medii fiind de 100 ml/min).

Disocierea HbO2 la nivel tisular este influențată în principal de PO2.

Este favorizată eliberarea O2 la nivelul țesuturilor când crește concentrația de 2,3 difosfoglicerat (2,3 DPG) intraeritrocitar, crește temperatura, crește concentrația ionilor de H+, crește concentrația de CO2 și este favorizată fixarea și stocarea oxigenului când scad factorii enumerați.

CO2 este principalul catabolit rezultat din oxidările celulare.

Bioxidul de carbon este prezent în sânge sub formă de CO2 dizolvat, H2CO3, bicarbonați și CO2 legat de Hg (HbCO2).

În formă dizolvată, CO2 se găsește în cantități de 2,62 ml/dl în sângele arterial (corespunzător PCO2 de 40 mm Hg) și de 2,98 mg/dl în sângele venos (PO2 de 46 mm Hg).

Hidratarea CO2 se produce spontan și lent în plasmă sau rapid în hematii. Din CO2 solvit în plasmă, 0,15 ml/dl se hidrateaza spontan, transformându-se în H2CO3. Acesta se disociază în HCO3- și proteine acide, fără a modifica pH-ul (cantitate mică).[1]

CO2 difuzează rapid în hematii (a căror membrană e permeabilă pentru acest gaz). Din cantitatea difuzată în hematii (90%), o mare parte se hidratează rapid (65%), datorită prezenței anhidrazei carbonice care accelerează procesul de 200-300 de ori. H2CO3 format reprezintă componenta acidă a sistemelor de tampon bicarbonați, respectiv H2CO3/NaHCO3 din plasmă și H2CO3/KHCO3 din hematii. Puterea de tampon a sângelui depinde de sinteza bicarbonatului, de concentrația de Hb și gradul de desaturare a HbO2.

Cantitatea de NaHCO3 din plasmă reprezintă rezerva alcalină.

Respirația tisulară constă în schimburile gazoase ce au loc la nivel celular în timpul degradărilor oxidative ale nutrimentelor, cu participarea oxigenului molecular.

Reprezintă etapa finală a funcției respiratorii, ce cuprinde:

schimburile gazoase la nivel tisular;

respirația celulară propriu-zisă.

Schimburile gazoase la nivel tisular, între sânge și celule, se desfășoară prin peretele capilar, lichidul interstițial și membrana celulară, constând în procese fizice de difuziune a gazelor pe baza gradientelor de presiune între sectoarele traversate.

Pentru O2, schimbul gazos depinde de viteza de transport din sânge spre țesuturi și de intensitatea proceselor chimice de utilizare al acestuia. Diferența de PO2 între sânge și celule, de 55-60 mm Hg, determină difuziunea rapidă a O2.

Pentru CO2, schimbul se realizează instantaneu, datorită difuzibilității mari a acestuia (deși diferența PCO2 interstițiu-sânge este de numai 5-6 mm Hg). PCO2 crește dacă debitul cardiac scade și intensitatea proceselor metabolice crește.[1]

Respirația celulară propriu-zisă constă în totalitatea proceselor chimice care au loc intracelular în vederea arderilor substanțelor nutritive și a eliberării energiei necesare diferitelor activități celulare.

Are la bază două tipuri de metabolism: anaerob (utilizează rezerve energetice – ATP sau CP – în condițiile unui aport scăzut de O2) și aerob (are loc la nivelul mitocondriilor).

Coeficientul respirator (QR) este dat de raportul dintre CO2 eliberat și O2 conservat.

QR = VCO2/VO2 = 200/250 = 0,85

în care:

QR = coeficient respirator

VCO2 = consumul de CO2 în ml/min

VO2 = consumul de O2 în ml/min

În reglarea respirației intervin toate cele trei componente ale unui arc reflex: senzorii (mecanoreceptori, chemoreceptori, baroreceptori, proprioceptori, termoreceptori), centrii respiratori – de integrare și elaborare a reacțiilor adaptative, și efectorii musculari (reprezentați de mișcări inspiratorii și expiratorii).

Centrul respirator cuprinde trei categorii majore de neuroni:

grup respirator dorsal (GRD) – care determină inspirația;

grup respirator ventral (GRV) – care determină atât inspirația cât și expirația;

centru pneumotaxic – cu efecte stimulatoare asupra centrilor bulbari.

GRD – îndeplinește rolul fundamental în controlul respirației.

Hipotalamusul, anumite arii corticale, sistemul limbric au influențe inhibitoare sau activatoare asupra respirației.

CAPITOLUL II

Chirurgia celioscopică

Celioscopia este metoda de explorare a cavitații peritoneale prin abord minim, contrazicând dictonul “chirurg mare, incizie mare”. Metoda a evoluat de la un tub ce primea lumină de la lumânare (primul uretroscop – 1805 – Bozzlui) la descoperirea videolaparoscopului (1986) prin cuplarea camerei de luat vederi la un videomonitor.

Prima colecistectomie laparoscopică a fost realizată experimental în 1985 de Filipi, Male și Rosena. În 1987 Philippe Mouret (din Luyou) a realizat prima colecistectomie laparoscopică la o pacientă cu litiază biliară simptomatică folosind un laparoscop obișnuit; în anul următor, Fraucois Dubois la Paris, repetă procedeul cu un videolaparoscop. În 1990 metoda face înconjurul lumii impunându-se în scurt timp.

În țara noastră, prima colecistectomie laparoscopică s-a efectuat la Constanța în 1992, de o echipă franceză.

II.1 Noțiuni generale

În principiu, laparoscopia, presupune existența:

unui sistem de insuflare pentru crearea „camerei de lucru”

unui ac Veress sau canulă Hasson, insuflatorului electronic, buteliei de CO2 și a racordurilor dintre ele; acesta realizează insuflarea de CO2 în peritoneu până la o presiune de 12-14 mmHg și un flux de 0,5 l/min. Creșterea presiunii intraabdominale peste 20 mmHg este periculoasă expunând la apariția emboliei gazoase.

Trocare și canule – de diferite dimensiuni – care permit perforarea peretelui abdominal și fixarea orificiului format; prin canule se introduce: laparoscopul, aplicatorul de clipsuri, alte instrumente, cu sau fără reductor.

Sistem video – permite urmărirea derulării intervenției chrurgicale și înregistrarea ei. Sistemul video este format din: laparoscop, videocameră, unitate de control a camerei, sursă de lumină, monitor TV, videorecorder.

Circuite de electrochirurgie – termocauterizarea se realizează prin utilizarea laserului sau a electrocauterizării mono sau bipolare.

Sistem de spălare – aspirare (cu pompă sau compresor).[23][24]

Toate acestea sunt necesare pentru a realiza un „abord minim și vizibilitate maximă”.

Abordarea laparoscopică a pacientului necesită o bună cunoastere a anatomiei cavității abdomniale, deoarece controlul laparoscopic al cavității abdominale este mult mai dificil decât abordarea „normală” în explorarea deschisă.

II.2 Avantajele celioscopiei

Avantajele chirurgiei laparoscopice constau în:

Peretele abdominal este primul menajat  („abord minim cu vizibilitate maximă”) în locul unei incizii mari se practică 2-3 incizii mici de 0,5 – 1cm, ce reduc acuzele dureroase post operatorii.

Durata scurtă a ileusului postoperator este un câștig important.

Imobilizarea postoperatorie precoce – datorită leziunilor minime ale peretelui, duce la scăderea duratei ileusului post operator și diminuarea riscului accidentelor trombo-embolice.

Reluarea rapidă a alimentației orale (12-36 ore) – nu necesită perfuzii prelungite ca în chirurgia clasică.

Riscul eviscerațiilor este exclus, iar supurația plăgii cu totul excepțională și de mică intensitate.

Prejudiciul estetic este minim.

Riscul eventrațiilor este nesemnificativ.

Incidență scăzută a aderențelor post operatorii.

Timpul de spitalizare este foarte mult scăzut (2-3 zile).

Reintegrarea profesională este rapidă.

Prețul de cost, în asamblul tratamentului, este mai scăzut decât în chirurgia clasică prin reducerea medicației, a pansamentelor, a perioadei de spitalizare postoperatorie și a complicațiilor postoperatorii.

În consecință, tehnica laparoscopică reprezintă „cea mai logică strategie chirurgicală pentru a diminua răspunsul la fază acută” (Tarcoveanu, E.)

Cu toate acestea, renunțarea la tehnica laparoscopică și conversia la operația „clasică”, nu reprezintă o abdicare (idee falsă și periculoasă), ci o ieșire din impas când chirugul nu mai are alte soluții.

II.3 Efectele pneumoperitoneului asupra aparatului cardiovascular

Efectele pneumoperitoneului asupra aparatului cardio-vascular sunt:

Creșterea presiunii intraabdominale în timpul pneumoperitoneului  determină creșterea ușoară a debitului cardiac prin fuga masei circulante din circulația splahnica cu creșterea întoarcerii venoase spre cordul drept, la presiuni de insuflare  sub 6 mmHg. Peste această valoare, debitul cardiac scade proproțional cu amploarea pneumoperitoneului, astefel încât la o presiune intraadbominală de 30 mmHg indexul cardiac este redus cu 20%.[6]

Pneumoperitoneul produce scăderea debitului cardiac prin:

Creșterea presiunii intratoracice ce determină scăderea presiunii de umplere a atriului drept.

scăderea întoarcerii venoase din partea inferioară a corpului prin compresie pe vena cavă inferioară.

Pneumoperitoneul produce și creșterea rezistenței vasculare sistemice prin compresia pe airta abdominală, prin creșterea vasoconstricței arteriolare splahnice, prin crestereaconcentratiei arginin -vasopresina plasmatice, precum și prin stimularea simpatică prin durere sauhipercarbie.

Pneumoperitoneul de lungă durată produce modificări circulatorii regionale astfel:

circulatia renală scade prin compresie asupra vaslor renale și parenchimului renal determinând scăderea filtrării glomerulare și deci scăderea diurezei;

circulația splahnică  produce o irigare neomogenă a organelor abdominale prin creșterea vascularizației suprarenale cu reducerea vascularizatiei splenice, reducerea debitului mezenteric. Circulația hepatică este păstrată datorită dublei perfuzii, în timp ce debitul portal scade, debitul arterial hepatic crește cu 65%;

circulația la nivelul membrelor pelvine – la acest nivel se produce stază venoasă prin compresia de la nivelul venei cave inferioare datorate pneumoperitoneului (există risc potențial de tromboembolism);

circulația diafragmatică este redusă – putând afecta ventilația postoperatorie;

circulația cerebrală este slăbită; se produce o creștere puțin importantă a presiunii intracraniene printr-un drenaj venos diminuat datorită presiunii intratoracice crescute și poziției Trendelenburg;

circulația coronariană este slăbită sau ușor crescută datorită hipercapniei cu vasodilatatie coronariana.[10]

În cursul chirurgiei laparoscopice pot să apară tulburări de ritm sau modificări tensionale, astefel:

bradicardie produsă prin mecanim vagal sau substanțe anestezice (atracurium, vecuronium, fentanyl);

tahicardie produsă prin hipercapnie, pierdere de sânge sau după administrarea de atropină;

crește frecvența aritmiilor după hipercapnie și folosirea halotanului;

hipotensiunea arterială poate fi produsă de substanțe anestezice, hipoxie, scăderea întoarcerii venoase datorate pneumoperitoneului, stimulare vagală sau hemoragie;

hipertensiunea arterială poate apărea datorită hipercapniei ce determină stimularea simpatică.

Aceste modificări sunt bine tolerate de bolnavii ce nu au patologie cardiovasculară asociată, spre deosebire de pacienții cardiaci.

EKG-ul este foarte puțin influențat de pneumoperitoneu.

II.4 Efectele pneumoperitoneului asupra aparatului respirator

Principala problemă ventilatorie este dată de hipercapnie apărută în urma insuflării pneumoperitoneului, având drept cauză:

alterarea schimburilor gazoase prin modificarea raportului ventilație/perfuzie datorită pneumoperitoneului și poziției Trendelenburg cu creșterea șuntului intrapulmonar și creșterea spațiului mort alveolar;

depresia respiratorie datorită poziției Trendelenburg, presiunii intraabdominale crescute (secundar pneumoperitoneului ), efectul depresor al drogurilor, rezultând hipercapnie fără răspuns ventilator;

difuzarea CO2 intraperitoneal: este modestă, factorul limitant fiind circulația sangvină locală redusă. Hipercapniile prin acest mecanism survin cu predilecție în momentul insuflării sau exuflării pneumoperitoneului, sau în perioada post operatorie imediată (prin difuzarea gazului în cavitatea peritoneală)

scăderea complianței pulmonare cu 30%, prin creșterea presiunii asupra diafragmului. Capacitatea reziduală funcțională scade cu 10%.

Hipercapnia poate induce:

stimulare simpatică (creșterea TA, tahicardie);

tulburări de ritm cardiac;

creșterea presiunii intracraniene (prin vasodilatație);

tulburări acidobazice.

Creșterea presiunii în căile aerice poate provoca barotraumă, mai ales la cei cu bule de emfizem. Barotrauma prin ruperea septurilor alveolare poate provoca: emfizem pulmonar, mediastinal și subcutan precum și pneumotorax.

Insuflarea pneumoperitoneului sub presiune crescută poate provoca emfizem subcutanat, pneumomediastin, pnemotorax, uni- și bilateral sau pneumopericard, ce pot evolua rapid, determinând tulburări respiratorii și hemodinamice grave. Confirmarea unui eventual pneuomotorax trebuie făcută ori de câte ori bolnavul devine cianotic sau survine o scădere a saturației de oxigen în sângele capilar.[17]

În caz de pneumotorax fără leziuni pulmonare, în legătură de cauzalitate cu pneumoperitoneul se recomandă:

oprirea administrării CO2 intraperitoneal;

exuflație peritoneală imediată;

aplicarea presiunii pozitive la sfârșitul respirației;

corectarea hipoxemiei prin creșterea saturației în O2 în aerul inspirat.

Embolia gazoasă este cea mai gravă complicație a laparoscopiei. Capnometria este cea mai importantă metodă de depistare precoce a embolismului gazos și de apreciere a gravității acestuia.

Insuflația CO2 intraperitoneal trebuie facută la un debit mic, de 1 l/min, pentru a recunoaște precoce embolia gazoasă.

Capitolul III

Anestezia generala

III.1 Definiție. Obiective

Anestezia generală reprezintă starea drog indusă caracterizată de pierderea temporara a conștienței, cu imposibilitatea trezirii, chiar și la stimuli intenși.

Scop:

absența conștienței o obținem prin sedare și hipnoză; hipnoza trebuie să fie constanta și de calitate pentru a asigura amnezie; se administrează pe cale venoasă sau inhalatorie.

gradul de analgezie

Este bligatoriu în anestezia generală și trebuie corelat cu intensitatea stimulului dureros; se obține prin injectare intravenoasă continuă sau bolusuri; se utilizează opioide, anestezice inhalatorii, antiinflamatorii nesteroidiene.

relaxarea musculară se obține prin paralizarea musculaturii scheletice pentru a facilita executarea de manevre chirurgicale sau tehnici legate de terapie intensive, anestezie; este absolut necesara ventilația mecanică controlata după administrarea de miorelaxante, depolarizante si/sau non-depolarizante (acționează la nivelul joncțiunii neuro-musculare).

control vegetativ oligatoriu în anestezia generală; menținerea funcțiilor vitale: schimbul gazos, homeostazia aparatului cardio-vascular, sistemului nervos central, precum și volemia, echilibrul hidroelectrolitic și acido-bazic.

Majoritatea intervențiilor de chirurgie laparoscopică se fac cu anestezie generală, deoarece este necesară intraoperator o bună relaxare musculară pentru un bun acces chirurgical și pentru abolirea senzațiilor neplăcute pe care le-ar putea avea pacientul după crearea camerei de lucru.

Tehnica chirurgicală laparoscopică în sine, poziția pacientului, crearea camerei de lucru, insuflarea de dioxid de carbon pot crea probleme pacientului și anestezistului, și impugn anumite standarde și rigori în acordarea anesteziei și în monitorizare.

III.2 Evaluarea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie a pacientilor se va face după protocolul standard:

evalurea stării generale( obezitate, denutriție) care ne permite să anticipăm eventualele dificultăți legate de accesibilitatea venoasă( la obezi sau mutiplu perfuzați);

suferințe de funcție și/sau organ ale aparatelor și sistemelor( cardio-vascular, respirator); nu trebuie omise electrocardiogarma, radiografia toracică, informații despre excreție, grupa sangvină, medicație preexistentă( pentru a evalua eventualele interacțiuni);

bilanț biologic: hemoleucogramă, teste de sângerare și coagulare, azotemie, glicemie, ionogramă sangvină, examen complet de urină;

tot in timpul vizitei preoperatorii pacientului I se explică pe înțeles tehnica anestezică, riscurile acesteia, și se obține consimțământul scris al acestuia în legătură cu efectuarea anesteziei.

III.3 Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie cuprinde:

post preoperator similar cu chirurgia clasica (minim 6 ore preoperator);

interzicerea fumatului cu cel puțin o săptămână înaintea intervenției;

menținerea unei activități fizice moderate preoperator, gimnastică respiratorie în special în cazul pacienților vârstnici, denutriți, tușitori cronici.

Contraindicațiile pentru acest tip de chirurgie sunt, în general, puține. Constituie contraindicații absolute sau relative următoarele afecțiuni:

pacienți cu hipertensiune intracraniană (tumori, traumatisme, hidrocefalie);

pacienți hipovolemici (se hidratează pacientul preoperator);

pacienți cu șunt ventriculoperitoneal sau peritoneojugular;

pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă severă sau valvulopatii în fază avansată (terminală);

pacienți cu tromboză venoasă profundă;

prezența herniei diafragmatice.

Premedicația

Aceasta poate lipsi dacă pacientul nu prezintă grad ridicat de stress sau se pot administra benzodiazepine cu acțiune de scurtă durată (midazolam).

Se mai pot administra antiinflamatorii nesteroidiene cu scopul de a reduce necesarul analgetic de opioid intra- și postoperator, ceea ce duce la reducerea incidenței efectelor secundare ale opioidelor și posibilitatea crescută a abordării pacientului în regim de chirurgie de o zi.

Pacienții considerați ,, stomac plin,, sau cu risc de regurgitare vor fi pregătiți în consecință cu un blocant antisecretor de hydrogen sau un prokinetic (metoclopramid).[12][13][16]

Poziționarea pacientului pe masa de operație

Inițial, poziția este similară celei din chirurgia clasică (decubit dorsal). Se acorda atenți prevenției leziunilor nervoase prin extensie (evitarea extensiei si abducției excessive a membrelor) sau de decubit (perne cu gel, bureți de protecție).

Poziționarea anti-Trendelenburg se va face treptat, în etape progressive și nu la un unghi exagerat pentru a evita modificările bruște cardiovasculare și respiratorii pe care le presupune poziția.

Se aplică măsuri de profilaxie a trombozei venoase profunde (dispositive de compresie intermitentă a gambelor sau ciorapi elastici, fașa elastică).

Pregătirea pentru anestezie

Pregătirea constă în stabilirea accesului venos și a sistemului de monitorizare. Minim, se monitorizează: electrocardiogramă, tensiune arterială non-invazivă, capnografie, analizor gaze anestezice, volum current, frecvență respiratorie, presiune în căile aeriene, volum tidal, frecvență cardiacă, pulsoximetrie.

Adăugarea la această monitorizare a unui cateter venos central și a unui cateter pulmonar se impune la pacienții cu afecțiuni cardio-pulmonare severe, cu fracție de ejecție de sub 30% (la care se consideră că abordarea laparoscopică aduce beneficii semnificative).

III.4 Etapele anesteziei generale

III.4.1 Inducția

Nu diferă semnificativ de inducția pentru chirurgia clasica.

Se va prefera ca agent de inducție propofolul (dacă nu există contraindicații) pentru prevenția sindromului greața și vărsături postoperator, cunoscut fiind faptul că celioscopia este urmată de o incidență crescută a sindromului.

Administrarea de dexamethazonă înaintea inducției este indicată de asemenea pentru scăderea incidenței sindromului de greață și vărsături postoperator.

Inducția în secvență rapidă și manevra Sellick se vor practica la pacienții cu risc de regurgitare și aspirație.[14]

În cursul ventilației pe mască, la inducție, trebuie evitată insuflarea stomacului care ulterior poate fi lezat la introducerea trocarelor; este și motivul pentru care după intubație și fixarea sondei orotraheale, se va plasa o sondă de aspirație gastrică în stomac pentru evacuarea acestuia.

Sonda de intubație orotraheală se va fixa extrem de atent pentru a nu fi dislocată la modificarea poziției pacientului.

Nu există recomandări clare privind alegerea curarei și a opioidului folosite în anestezia generală a chirurgiei laparoscopice dar la alegerea acestora se va ține cont de regimul (fast track sau chirurgie de o zi) în care sunt operați acești pacienți, setuații care impun o trezire rapidă fără risc de recurarizare sau bloc neuromuscular residual, cu posibilitate de recuperare postoperatorie rapidă. Pe de altă parte crearea pneumoperitoneului presupune necesitatea unei relaxări musculare cât mai bune pentru un grad de confort chirurgical optim și evitarea mișcării accidentale intraoperatorii a pacientului cu complicații redutabile.

În consecință se recomandă utilizarea curarei cu scurtă durată de acțiune gen: atracurium, cis-atracurium sau rocuronium. Alegerea remifentanylului ca și opoid este motivată de efectul acestuia de a reduce incidența aritmiilor și a variațiilor tensionale (dă stabilitate cardiovasculară) și lipsa de cumulare a acestuia. Se poate utiliza si fentanyl cu atenție la efectul cumulativ al acestuia.

III.4.2 Menținerea

În menținere se pot utiliza atât anestezicele inhalatorii cât și cele intravenoase.

Avantajul TIVA (Total Intravenuous Anaesthesia) este cel al reducerii incidenței sindromului greața și vărsături postoperator.

Se vor alege acele substanțe cu durată scurtă de acțiune (sevofluran, desfluran, propofol) care să permită trezirea rapidă a pacienților.

Utilizarea protoxidului de azot este, după unii autori, o contraindicație relativă în sensul că poate crește volumul camerei de lucru și, deci, presiunea intraabdominală, crește volumul anselor intestinale care astfel pot fi lezate mai ușor și crește și incidența sindromului greața și vărsături postoperator.

Administrarea delichide intraoperator va viza în special modificările cardiovasculare produse de tehnica operatorie și mai puțin de pierderile de sânge intraoperator care de obicei sunt minime. Așadar, administrarea de lichide trebuie să fie mai agresivă la inducție sau chiar inainte și imediat după inducție, înaintea instalării pneumoperitoneului pentru ca surplusul de volum administrat să atenueze cel puțin parțial scăderea de debit cardiac ce se produce in momentul creării camerei de lucru intraabdominale. Ulterior, pe durata menținerii anesteziei, se va aborda un regim lichidian echilibrat care să evite atât hiperhidratarea cât și deshidratarea, ambele cu repercusiuni în evoluția postoperatorie (incidența infecțiilor de plagă, sindromului greața și vărsături postoperator, etc).

III.4.3 Trezirea

Trezirea nu diferă în principiu de cea clasică.

O atenție deosebită se acordă pacientului care a avut o intubație dificilă. Pacientul va fi poziționat cu capul ridicat la 30-45 grade pentru ameliorarea respirației și evitarea atelectaziei pulmonare bazale (favorizată de pneumoperitoneu).

Criteriile după care un pacient este transferat din secția de terapie intensivă pe secția de chirurgie sunt cuprinse în scorul Aldrete; care are un maxim de 20, iar pentru transfer este necesar un minim de 18.

III.4.4 Perioada postoperatorie

În această perioadă se pun în evidență avantajele chirurgiei laparoscopice față de laparotomia clasică:

reluarea rapidă a tranzitului după celioscopie;

durerea postoperatorie este mai redusă după intervenția celioscopică (depinde de evacuarea corectă a pneumoperitoneului);

durata de spitalizare este redusă (3 zile după colecistectomia celioscopică față de 5-7 zile după colecistectomia clasică – durate medii);

riscul eventrației postoperatorii este practice nul pentru intervenția celioscopică;

riscul ocluziei prin bridă este mult diminuat;

greața și vărsăturile postoperatorii se pare că au o frecvența egală, redusă în cazul intervențiilor celioscopice dacă preventiv se administrează în inducție antiemetic (osetron, droperidol)

În concluzie, pentru chirurgia celioscopică a colecistului anestezia generală este soluția optimă atât pentru pacient cât și pentru chirurg.

CAPITOLUL IV

Monitorizarea intraoperatorie în anestezia generală pentru colecistectomia celioscopică

IV.1 Descriere parametrii

Monitorizarea intraoperatorie standard în anestezia generală include:

electrocardiogramă (vizează atât traseul cât și frecvența cardiacă);

tensiunea arterială se măsoară preoperator iar intraoperator la interval de 3-5 minute;

saturația periferică în oxigen (SpO2 normal între 94% și100% )

capnografie (EtCO2 între 35 și 40 mmHg);

gaze anestezice (oxigen, protoxid de azot, sevofluran).

Chirugia celioscopică a colecistului modificarea parametrilor capătă semnificație specială:

Ventilația mecanică intraoperator va fi setată astfel încât EtCO2 să fie menținut la valori de 35 – 40 mmHg; pentru aceasta va fi suficientă cresterea maiîntâi a frecvenței respiratorii și apoi a volumului curent cu 15 – 25%, după crearea pneumoperitoneului când apare tendința la hipercapnie.

Nivelul intraoperator de PEEP (Positive End Expire Presure) ramâne la latitudinea anestezistului, dar, în general, un anumit nivel de PEEP este necesar pentru a evita producerea atelectaziei la bazele pulmonare determinată de presiunea intraabdominală crescută pe perioada intraoperatorie.

Monitorizarea doioxidului de carbon este extrem de importantă și în detectarea emboliei gazoase ce se poate produce intraoperator. În acest caz curba de CO2 va prezenta o scădere bruscă a dioxidului de carbon expirat care se traduce într-o diferență EtCO2 crescută.

Monitorizarea cardiovasculara va putea detecta modificările cardiovasculare determinate de crearea pneumoperitoneului care poate genera prin compresiunea asupra sistemului venos cav inferior, hipotensiune arterială iar, prin reacții reflexe ale sistemului nervos central, diverse aritmii, mai ales atunci când presiunea de lucru și viteza de insuflare a pneumoperitoneului sunt mari.

Monitorizarea PVC(presiune venoasă centrală) presupune măsurarea presiunii sangvine la joncțiunea dintre vena cavă și atriul drept. La subiecții normali, aflați în decubit dorsal, valoarea medie a PVC este aceeași în atriul drept, vena cavă superioară și vena cavă inferioară deasupra diafragmului. PVC reflecta echilibrul dintre volumul sangvin, capacitanța venoasă și funcția cardiacă. PVC este crescută de creșterea volumului sangvin circulant și scaderea capacitanței venoase și a debitului cardiac. În unele cazuri de cardiopatii sau disfuncții ventriculare este indicată plasarea unei sonde Swann-Ganz ceea ce oferă posibilitatea de monitorizare a presiunilor atât a inimii drepte căt și a celei stângi.

Pulsoximetria este considerată, de unii autori, ca fiind cea mai sensibilă tehnică de monitorizare, oferind informații în afara celor despre saturația de oxygen a sângelui arterial și asupra stării circulației periferice; timpul de latență relative mic( 8 secunde) alarmând echipa anestezică asupra modificărilor hemodinamicii periferice. Scăderea SpO2 sub 93% trebuie urmată promt de măsuri compensatorii.

IV.2 Rolul asistentei medicale în anestezia generală

Asitenta medicală de anestezie este prima care intră in contact cu pacientul proaspăt admis în sala de operație; dar rolul acesteia începe înainte de această întâlnire, căci trebuie verificate:

Aparatul de anestezie:

surse de alimentare (curent electric, oxigen, alte gaze)

test system

test etanșietate

sisteme eficiente de închidere (vaporizoare, supape)

capnograf

analizor de gaze

fixare alarme pentru detectarea scăderii presiunii minime în căile aeriene

pulsoximetru

prezența aspirației și funcționarea ei

Controlul prealabil al laringoscopului; laringoscop de schimb;

Pregatire sonde de intubație (alt material de protezare a căilor repiratorii: pipă Guedel, mască laringiană)

Tot preoperator se vor verifica:

foaia de observație clinică generală a pacientului: nume, prenume, diagnostic, antecedente, alergii, analize laborator, examen preanestezic;

verificarea formularelor de consimțământ informat;

abord venos periferic

verificarea fiolelor: denumire, concentrație, termen de valabilitate;

etichetarea corecta, distinctiva a seringilor.

Intraoperator rolul asistentului medical este multiplu:

evaluarea permanentă a semnelor clinice și a parametrilor vitali;

control vizual permanent a căilor venoase;

fixarea perfectă a sondei de intubație;

verificare debitului de gaze, a volatilelor anestezice, controlul afișajului analizorului de gaze si de presiune în circuitul anestezic;

controlul seringilor cu droguri anestezice, a flacoanelor cu soluții perfuzabile;

evaluarea nivelului actual de anestezie, apreciarea momentului in care e nevoie de o nouă doză de drog;

cunoasterea dozelor adecvate și a intervalelor de administrare (pentru evitarea supradozarii);

evaluarea pierderilor sangvine si a reechilibrarii hidro-electrolitice si acido-bazice;

sincronizarea evoluției anesteziei cu stadiul intervenției chirurgicale;

montarea sondei nazo-gastrice (sau sonda Foche).

Justisficarea alegerii temei

Avantajele remarcabile ale chirurgiei laparoscopice se bucură astăzi de o mare apreciere ȋn lumea medicală reprezentând un pas important ȋn tratamentul chirurgical modern.

Păstrându-și obiectivele generale , ȋn anestezia asociată acestui tip de intervenție, apare o nouă necesitate : adaptarea la efectele priemoperineului ( pneunotorax, retropneumoperitoneu la poziția pacientului, la etapele operatorii ale intervenției) .

Element de fascinație, anestezia , ȋn general, trezește un interes particular ȋn cazul chirurgiei minim invazive.

Ȋn țara noastră, echipa anestezică este alcătuită din două personaje : medicul anestezist- care stabilește indicația și tehnica anestezică și asistenta medicală de anestezie – care realizează pregătirea drogurilor anestezice, verificarea aparaturii, montarea cateterelor venoase și a sistemului de monitorizare a pacientului și administrarea anesteziei la indicația medicului anestezist. Ea trebuie să aibă cunoștințe despre tehnica chirurgicală ce se practică, să urmărească etapele și să realizeze decomprimarea nazo-gastrică , să urmărească permanent funcțiile vitale și ventilația pacientului .

Ȋn domeniul pregătirii de specialitate, anestezia ȋn chirurgia celioscopică , nu numai ȋn țară ci și pe plan mondial, lucrurile nu sunt deloc clare, cel puțin pentru asistenții medicali .

Lucrarea de față se vrea a fi un ȋndrumar pentru asistenta medicală ce participă la anestezia ȋn intervenția chirurgicală celioscopică a colecistului .

Capitolul V

Justisficarea alegerii temei

Avantajele remarcabile ale chirurgiei laparoscopice se bucură astăzi de o mare apreciere ȋn lumea medicală reprezentând un pas important ȋn tratamentul chirurgical modern.

Păstrându-și obiectivele generale , ȋn anestezia asociată acestui tip de intervenție, apare o nouă necesitate : adaptarea la efectele priemoperineului ( pneunotorax, retropneumoperitoneu la poziția pacientului, la etapele operatorii ale intervenției) .

Element de fascinație, anestezia , ȋn general, trezește un interes particular ȋn cazul chirurgiei minim invazive.

Ȋn țara noastră, echipa anestezică este alcătuită din două personaje : medicul anestezist- care stabilește indicația și tehnica anestezică și asistenta medicală de anestezie – care realizează pregătirea drogurilor anestezice, verificarea aparaturii, montarea cateterelor venoase și a sistemului de monitorizare a pacientului și administrarea anesteziei la indicația medicului anestezist. Ea trebuie să aibă cunoștințe despre tehnica chirurgicală ce se practică, să urmărească etapele și să realizeze decomprimarea nazo-gastrică , să urmărească permanent funcțiile vitale și ventilația pacientului .

Ȋn domeniul pregătirii de specialitate, anestezia ȋn chirurgia celioscopică , nu numai ȋn țară ci și pe plan mondial, lucrurile nu sunt deloc clare, cel puțin pentru asistenții medicali .

Lucrarea de față se vrea a fi un ȋndrumar pentru asistenta medicală ce participă la anestezia ȋn intervenția chirurgicală celioscopică a colecistului .

Capitolul VI

Obiectivele lucrării

Chirurgia celioscopică a colecistului are o pondere importantă în tabloul chirurgiei generale, iar anesteziaa acordată prezintă numeroase particularități.

În acest studiu mi-am propus evaluarea efectului pneumoperitoneului asupra aparatului cardio-vascular și respirator, intraoperator și postoperator imediat.

În esență obectivele propuse ar fi:

Analiza influenței sexului, indicelui de masa corporeal, fumatului, patologiei de tip cardio-vascular asociată, a volumului Tidal și a utilizării presiunii pozitive (PEEP) în evoluția parametrilor cardio-vasculari și respiratori monitorizați intraoperator;

Compararea evoluției pacienților pentru care s-a folosit preoperator antiemetic și pentru care nu, și eventuale corelații între folosirea acestuia și apariția grețurilor și vărsăturilor postoperator.

Capitolul VII

Material și metodă

Am realizat un studiu prospectiv pe un număr de 92 de pacienți ce au suferit o intervenție chirurgicală de tip colecistectomie celioscopică în perioada ianuarie 2015-iunie 2015, în Spitalul Clinic de Urgență “Sf. Andrei” Galați.

Am monitorizat următorii parametri pentru fiecare dintre pacienți:

nume și prenume

vârstă

greutate

înălțime

indice de masă corporeal (IMC)

sex

mediu de proveniență

scor ASA (American Society of Anesthesiology)

date comportamentale legate de fumat

mod de internare (urgență sau trimitere de la medicul de familie)

patologie asociată (de tip cardio-vascular sau respirator)

dacă s-a administrat sau nu antiemetic (ce, cât și când)

tip de ventilație mecanică folosit (SIMV,CMV)

volum Tidal

frecvența respirației

PEEP

raport I:E

EtCO2

variația SpO2

variația frecvenței cardiace

variația tensiunii arteriale

durata intervenției

intensitatea discomfortului dat de greață și/sau vărsături

Capitolul VIII

METODA STATISTICĂ

Datele provenite din anamneză, interviu și documentele medicale ale pacienților au stat la baza constituirii unei baze de date a cărei structură a fost prezentată în cadrul secțiunii anterioare.

Analiza statistică a fost efectuată utilizand aplicația software dedicată SPSS (Statistical Package for Social Sciences).

După constituirea bazei de date, am calculat parametri descriptivi bruți pentru toate variabilele la care aceștia au avut potențial util: valoare medie, deviație standard, valoarea mediană, modulul, frecvența pentru variabilele categoriale și valoarea maximă și minimă pentru cele numerice de tip continuu.

Pentru studiul corelatiilor dintre diverse variabile analizate am utilizat calculul coeficientului de corelație Pearson pentru variabile continue sau tabel de contingență cu două intrări pentru variabilele discrete

Testarea semnificației asocierii se face cu testul ”t”.

Am folosit reprezentări grafice de diferite tipuri:

histogramă- folosită pentru a arăta forma unei distribuții după o variabilă înregistrată asupra unei colectivități;

Q-Q Plot- folosit pentru verificarea normalității unei distribuții

Scatter- folosit pentru a reprezenta relațiile între variabile

Bar- fosit pentru a reprezenta grafic mediile diferitelor grupe dintr-o colectivitate sau valorile medii ale diferitelor variabile pentru aceeași colectivitate

Pie- folosit pentru reprezentarea frecvențelor absolute și/sau relative pe categorii/grupe.

Anova – analiză ce permite evaluarea influenței simultane a mai multor variabile independente de tip categorial sau ”factori” (în termenii analizei de variantă) asupra unei variabile dependente exprimată pe o scală cantitativă (interval sau raport).

CAPITOLUL IX

REZULTATE

Considerații generale

Din cei 92 de pacienți cuprinși in studiu,doar 9 pacienți aveau varsta cuprinsă între 20 și 39 de ani; nici un pacient nu avea mai puțin de 20 de ani; 38 aveau vârsta cuprinsă între 40 și 59 de ani; cei mai mulți pacienți, 45, au avut vârste peste 60 de ani.

Exprimate în procente rapoartele devin astfel:

9,78% dintre pacienți au vârste cuprinse între 20 și 39 de ani

41,3% dintre pacienți au vârste cuprinse între 40 și 59 de ani

48,91% dintre pacienți au vârsta peste 60 de ani.

Se poate usor observa că din punct de vedere al vârstei, majoritatea pacienților sunt peste 60 de ani. Pentru a face profilul complet al pacientul cel mai expus unor astfel de intervenții analizăm în continuare alte criterii cum ar fi: sexul, indicele de masă corporeal, mediul de proveniență.

Majoritatea pacienților sunt de sex feminin (68 din numărul total de pacienți) și 24 de pacienți aparțin categoriei de sex masculin.

Dintre cei 92 de pacienți, 60 provin din mediul urban, iar 32 din mediul rural.

Conform indecelui de masă corporeal (IMC sau IMB), există următoarele grupe:

IMC mai mic de 18,5 – subponderal

IMC între 18,5 și 24,99 – normoponderal

IMC între 25 și 29,99 – supraponderal

IMC între 30 și 34,99 – obezitate gradul I

IMC între 35 și 39,99 – obezitate gradul II

IMC peste 40 – obezitate morbidă

Din numărul total de pacienți 34 au declarat că au obiceiul să consume zilnic tutun, iar 58 neagă consumul.

Dintre bolile aparatului cardio-vascular identificate în rândul pacienților sunt:

BRD – bloc ramură drept

BRS – bloc ramură stâng

CICND – cardiopatie ischemică cronică nedureroasă

FiA – fibrilație atrială

VMP – varice membrele pelvine în cadrul unui sindrom ischemic periferic.

Dintre cei 92 de pacienți, doar 31 prezintă patologie cardio-vasculară, identificată într-o distribuție pe sexe în următoarele grafice.

Din rândul persoanelor de sex feminin, 64,71% nu prezintă patologie cardio-vasculară, 16,18% au fost identificate cu varice ale membrelor pelvine (ischemie periferică cronică), 2,94% prezintă fibrilație atrială, 10,29% cardiopatie ischemică cronică nedureroasă, 4,41% bloc de ram drept și doar 1,47% prezintă bloc de ram stâng.

Din rândul persoanelor de sex masculin doar 29,17% prezintă patologie cardio-vasculară. Dintre aceștia, 16,67% prezintă fibrilație atrială, 8,33% cardiopatie ischemică cronică nedureroasă și 4,17% prezintă varice ale membrelor pelvine (în cadrul unui sindrom de ischemie periferică cronică).

Interpretare test Chi Pătrat:

valoarea testului Pearson Chi-Square este 0,354

probabilitatea asociată acestei valori p (Exact Sig 2-sided) este 0,616

prima ipoteză (ipoteza nulă): nu există o asociere între sexul pacienților și frecvența prezentării lor în urgență

a doua ipoteză (ipoteză nenulă): există o asociere între sexul pacienților și frecvența prezentării lor în urgență

În situația dată, ținând cont că valoarea lui p = 0,616 este mai mare decât nivelul alfa = 0,05, se acceptă ipoteza nulă, deci nu există o asociere între sexul pacienților și frecvența prezentării lor în urgență.

Grafic reprezentând distribuția pe sexe a primirilor urgențe

Dintre cei 92 de pacienți, 32,6% au constituit urgențe chirurgicale, iar 67,4% au avut programare pentru intervenția chirurgicală, având trimitere de la medicul de familie către medicul specialist. Din totalul pacienților de sex feminin, 30,9% s-au prezentat în serviciul de urgență, iar din totalul celor de sex masculin, 37,5%.

Un alt parametru cuantificat este durata intervenției, aceasta înregistrând o medie de 34,95 minute și o deviație standard de 10,729 minute. Acest parametru dă informații despre perioada instalării și menținerii pneumoperitoneului, principalul motiv al particularităților anesteziei în chirurgia celioscopică.

Interpretare Corelație Pearson între durata intervenției și minimul înregistrat de frecvența cardiacă:

ipoteza nulă: nu există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de frecvența cardiacă;

ipoteza nenulă: există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de frecvența cardiacă;

indice Corelație Pearson = 0,103

p (Sig 2-tailed) = 0,328 și este mai mare decât alfa = 0,05, deci se acceptă ipoteza nenulă conform căreia există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de frecvența cardiacă.

În continuare se testează gradul de corespondență cu testul Chi Square

Interpretare test Chi Square:

Ipoteză nulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât minimul înregistrat al frecvenței cardiace va fi mai mic.

Ipoteză nenulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât minimul înregistrat al frecvenței cardiace va fi mai mare.

Chi Square = 291,297, df = 252, p = 0,045

Ținând cont că valoarea lui p este mai mică decât nivelul alfa = 0,05, se respinge ipoteza nulă și se acceptă ipoteza ne nulă, conform căreia cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât minimul înregistrat al frecvenței cardiace va fi mai mare.

Interpretare Corelație Pearson între durata intervenției și minimul înregistrat de tensiunea arterială sistolică minimă:

ipoteza nulă: nu există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de tensiunea arterială sistolică minimă:

ipoteza nenulă: există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de tensiunea arterială sistolică minimă:

indice Corelație Pearson = 0,089

p (Sig 2-tailed) = 0,401 și este mai mare decât alfa = 0,05, deci se acceptă ipoteza nenulă conform căreia există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de tensiunea arterială sistolică minimă.

Se testează gradul de conrespondență cu testul CHI Square.

Interpretare test Chi Square:

Ipoteză nulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât minimul înregistrat al tensiunii arteriale sistolice va fi mai mic.

Ipoteză nenulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât minimul înregistrat al tensiunii arteriale sistolice va fi mai mare.

Chi Square = 379, 090, df = 360, p = 0,235

Ținând cont că valoarea lui p este mai mare decât nivelul alfa = 0,05, se acceptă ipoteza nulă, conform căreia cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât minimul înregistrat al tensiunii arteriale sistolice va fi mai mic.

Interpretare Corelație Pearson între durata intervenției și maximul înregistrat de frecvența cardiacă:

ipoteza nulă: nu există corelație între durata intervenției și maximul înregistrat de frecvența cardiacă;

ipoteza nenulă: există corelație între durata intervenției și maximul înregistrat de frecvența cardiacă;

indice Corelație Pearson = 0,091

p=0,388 și este mai mare decât alfa=0,05, deci se acceptă ipoteza nenulă conform căreia există corelație între durata intervenției și maximul înregistrat de frecvența cardiacă;

Se testează gradul de conrespondență cu testul CHI Square:

Interpretare test Chi Square:

Ipoteză nulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât maximul înregistrat al frecvenței cardiace va fi mai mic.

Ipoteză nenulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât maximul înregistrat al frecvenței cardiace va fi mai mare.

Chi Square = 315,450, df = 297, p = 0,221

Ținând cont că valoarea lui p este mai mare decât nivelul alfa = 0,05, se acceptă ipoteza nulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât maximul înregistrat al frecvenței cardiace va fi mai mic.

Interpretare Corelație Pearson între durata intervenției și maximul tensiunii arteriale diastolice:

ipoteza nulă: nu există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de tensiunea arterială diastolică maximă:

ipoteza nenulă: există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de tensiunea arterială diastolică maximă:

indice Corelație Pearson=0.045

p (Sig 2-tailed) =0,670 și este mai mare decât alfa=0,05 deci se respinge ipoteza nulă și se acceptă ipoteza nenulă conform căreia există corelație între durata intervenției și minimul înregistrat de tensiunea arterială diastolică maximă

Se testează gradul de conrespondență cu testul CHI Square:

Interpretare test Chi Square:

Ipoteză nulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât maximul înregistrat al tensiunii arteriale diastolice va fi mai mic.

Ipoteză nenulă: cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât maximul înregistrat al tensiunii arteriale diastolice va fi mai mare.

Chi Square = 355,730, df = 405, p = 0,963

Ținând cont că valoarea lui p este mai mare decât nivelul alfa = 0,05, se acceptă ipoteza nulă, conform căreia cu cât durata intervenției este mai mică, cu atât maximul înregistrat al tensiunii arteriale diastolice va fi mai mic.

Testăm corelația Pearson între PEEP (presiune end expiratorie pozitivă) și SpO2 (saturația periferică în oxigen):

Ipoteza nulă: nu există corelație între PEEP și SpO2

Ipoteza nenulă: există corelație între PEEP și SpO2

indice Corelație Pearson= 0,118

p (Sig 2-tailed)=0,261, deci mai mare decât alfa=0,05 ceea ce înseamnă că se acceptă ipoteza nulă conform căreia nu există corelație între PEEP și SpO2.

Testăm corelația Pearson între VT (volum tidal) și SpO2 (saturația periferică în oxigen):

Ipoteza nulă: nu există corelație între VTși SpO2

Ipoteza nenulă: există corelație între VT și SpO2

indice Corelație Pearson=0,099

p (Sig 2-tailed)=0,037, mai mic decât alfa=0,05, deci se respinge ipoteza nulă și se acceptă ipoteza nenulă: există corelație între VT și SpO2.

Se testează gradul de conrespondență cu testul CHI Square:

Interpretare test Chi Square:

ipoteza nulă: atunci când crește VT crește și valoarea minimă a SpO2.

Ipoteza nenulă: atunci când crește VT scade valoarea minimă a SpO2

Chi Square = 180,293, df = 405, p = 0,155

P mai mare decât alfa=0,05, atunci se acceptă ipoteza nulă conform căreia atunci când crește VT crește și valoarea minimă a SpO2

Studiul asupra efectelor administrării de antiemetice în preoperator asupra disconfortului postoperator nu poate fi cuantificat, deoarece nu are valoare numerică, dar poate fi usor observat în tabelul comparativ dintre cele două varibile:

30 de pacienți au beneficiat de prevenție preoperatorie împotriva sindromului de greată și vărsături postoperator (administrare de dexamethazone și/sau droperidol);

La oricare dintre categoriile identificate de disconfort, pacienții cu protecție sunt reprezentați în numar mai mic decât pacienții care nu au beneficiat (au declarat alergii, disconfort la administrare, au avut alte contraindicații);

Concluzia este că există corelație între administrarea preventivă de antiemetic (în acest caz, oricare ar fi acesta) și starea de disconfort postoperato dată de sindromul grață și vărsături.

CAPITOLUL X

DISCUȚII

Scopul principal al acestei lucrări a fost acela de a identifica particularitățile anesteziei generale în chirurgia celioscopică a colecistului.

În acest studiu prospectiv au fost incluși 92 de pacienți ce au beneficiat de colecistectomii celioscopice. Dintre aceștia:

68 au fost femei, 24 bărbați

9 cu vârste între 20 și 39 de ani, 38 cu vârste între 40 și 59 de ani și 45 peste 60 de ani

58 neagă consumul de tutun, iar 34 declară consumul zilnic de țigări

2 au fost subponderali, 37 normoponderali, 32 supraponderali, 10 cu obezitate gr.I, 7 cu obezitate gr.II și 2 cu obezitate morbidă.

Durata intervențiilor cuprinsă între 15 și 75 minute, cu o medie de 35 minute, s-a dovedit a fi un factor ce influențează mai mulți parametri. Odată cu creștereaduratei intervenției cresc valorile maxime tensionale (atât sistolică cât și diastolică) cât și valorile frecvenței cardice.

Din studiu nu reiese că PEEP-ul (presiunea pozitivă la sfârșitul expirului), ar influența valorile SpO2 (satuarația cu oxigen a sângelui periferic), spre deosebire de studiul publicat de Sarah Cowman în British Journal of Anaesthesia publicat de Oxford University Press, unde se trage concluzia că PEEP-ul ar influența pozitiv valorile saturației periferice de oxigen. La fel susțin și Vivian Jenkins și Gordon Clarke, ambii medici anesteziști la”Department of Anaesthetics- Royal Infirmary” din Manchester într-un alt articol publicat in aceeași revistă doi ani mai târziu în 2013.

Dacă folosirea PEEP-ul rămâne o recomandare, atunci când vine vorba de ventilația mecanică cu volume Tidal scăzute și frecvențe ridicate, există unanimitatea în opinii și rezultate, și e recunoscut faptul că în acest mod se îmbunătățește saturația periferică de oxigen și previne cu succes hipercapnia.

Cât privește corelația dintre administrarea de antiemetic în preoperator și apariția sindromului greață și vărsături în postoperator, discuțiile sunt multe și complexe. Deși sunt incluse în categoria morbidităților postoperatorii minore, greața și vărsăturile sunt abodate în prezent cu aceeași atenție ca și durerea postoperatorie. Chiar dacă nu sunt fenomene fatale în sine, sindromul GVPO (care include greața, vărsăturile, icneala, sughițul) poate influența semnificativ evoluția postoperatorie: de la întârzierea reluării alimentării per os, a transferului din secția de monitorizare postoperatorie până la dezechilibre hidrice și electrolitice. În studiul său numit ”Incidența greței și vărsăturilor post colecistectomie laparoscopică”, dr. Ionescu D., arată atât superioritatea folosirii anesteziei generale de tip TIVA (anestezie totală intravenoasă) cât și efectul pozitiv al folosirii propofolului și a unui antiemetic de calitate superioară (sau a unei asocieri cu un anti-vomitiv) asupra evoluției postoperatorii din acest punct de vedere. Acest studiu confirmă concluzia lucrării care arată un efect direct și pozitv între administrarea de antiemetic preoperator și reducerea sindromului de greață și vărsături postoperator.

CAPITOLUL XI

CONCLUZII

Evoluția intraoperaorie a pacientului colecistectomizat pe cale celioscopică se datorează unei triade complexe formată din echipa anestezică- echipament anestezic- pacient.

Anestezia generala este influențată in primul rând de inducerea pneumoperitoeului. Efectele acestuia pot fi din cele mai grave (embolie cu CO2, colaps cardiovascular, hipercapnie severă, pneumotorax).

O stabilitate hemodimanică, respiratorie, o bună relaxare, control asupra excursiilor diafragmatice, o anestezie menținută la același nivel pe timpul intervenției, o trezire de calitate și o recuperare rapidă postanestezică asigură o evoluție plină de succes a pacientului.

Alegerea unei curare de calitate, folosirea în inducție a antiemeticelor, folosirea în ventilația mecanică a volumelor tidal mici și frecvențe ridicate precum și a PEEP-ului alături de o monitorizare non invazivă sau invaziva de calitate asigură succesul din punct de vedere anestezic.

Chirurgia celioscopică este o chirurgie de echipă, în care anestezia are un rol important.

BIBLIOGRAFIE

Prof. dr. C. L. Mușat – Fiziologia aparatului respirator – Note de curs

Acalovschi I. – Manual de anestezie-terapie intensivă, Editura UMF Cluj-Napoca, 1997

Dr. L. C. Aftimescu, dr. F Anghelina, prof. dr. N. Bacalbașa, conf. dr. A. Belîi, dr. C. Bodolea, dr. D. Călina, conf. dr. D. Cernea, conf. dr. L. Chiutu, dr. R. Copotoiu, prof. dr. S.M. Copotoiu, dr. A. Drăgoescu, conf. dr. D. Filipescu, prof. dr. I. Gal, dr. O. Ghenu, dr. I. Ghițescu, conf. dr. I. Grințescu, prof. dr. G. Gurman, conf. dr. N. Hagău, conf. dr. D. Ionescu, dr. J. Kovacs, dr. M. N. Lupu, dr. K. Madach, dr. S. Mărgărit, dr. L. Mirea, conf. dr. C. Mitre, dr. D. Năstase, dr. M. Novac, dr. D. Popa, prof. dr. F. Purcaru, prof. dr. D. Săndesc, prof. dr. A. Schwartz, dr. M. Stoica, dr. R. Stoica, dr. J. Szederjesi, dr. H. Vasian, dr. R. Ungureanu, dr. C. Zdrehuș – Actualitati in anestezie și terapie intensivă, Editura University Press Tg. Mureș, 187 – 195, 2011

Joshipura VP, Haribhakti SP, Patel NR, Naik RP, Soni HN, Patel B, Bhavsar MS, Narwaria MB, Thakker R. – A prospective randomized, controlled study comparing low pressure versus high pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 19(3): 234-240, 2009

Dragomirescu C. – Colecistectomia laparoscopică. Chirurgia; 100(1): 53-56, 2009

Joris JL. – Anesthesia for laparoscopic surgery. Miller-s anesthesia, ed.elsevier 2006

Perilli V, Sollazzi L, Modesti C – Obesity Surgery, ed.Elsevier 2003

Dan Tulbure. – Anestezie si Terapie Intensivă. Curs pentru studenți și medici rezidenți, Editura Universală “Carol Davila“ 105-119, 121-131, 161-188, 2006

Karanicolas P, Smith SE, Kanbur, et al. – The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 248:751-762, 2008

Gutt CN, Oniu T, Mehrabi M et al. – Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insuflation. Dig Surg;21:95-105, 2004

Rauh R, Hemmerling TM, Rist M et al. – Influence of pneumoperitoneum and patient positioning on respiratory system compliance. J Clin Anesth;13:361-365, 2001

Ionescu D, Mitre C, Leuke L, Bertianu C, Paskarenko G, Puia C, Bertianu M. – Procedures for preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: dexamethasone and ondansetron. Anesteziol Reanimatol 2, 50-52 ISSN 0201-7563, 2007

Ionescu D, Vlad L, Iancu C, Margarit S, Alexe A, Deac D, Rãdut A,Tudoricã G, Necula A, Pop T. – TIVA-TCI vs. anestezia inhalatorie pentru colecistectomia laparoscopicã. Incidenta sindromului emetic postoperator si satisfactia pacientilor. Chirurgia 104 (2): 167172. ISSN 1221-9118, 2009

Ionescu D, Iancu C, Ion D, Margarit S, Al-Hajjar N, Mocan L, Mocan T, Deac D, Bodea R, Vasian H. – Implementing fast-track protocol for colorectal surgery. A prospective controlled clinical trial. World Journal of Surgery 33:2433-2438, 2009

Ionescu D, Margarit S, Hadade A, Mocan T, Cristea V, Szederjesi J. – The effects of a small dose of dexamethasone on cell adhesion molecules during laparoscopic cholecystectomy. Rev Drugs RD 11(4):309-16, 2011

Ionescu D, Margarit S, Hadade A, Mocan T. – The influence of a prophylactic dose of dexamethasone for postoperative nausea and vomiting on plasma interleukins after laparoscopic cholecystectomy- a prospective randomized trial. Eur J Anaesthesiol 30:1–8, 2013

Dicu D, Pop F, Ionescu D*, Dicu T. – Comparison of risk scoring systems in predicting clinical outcome at upper gastrointestinal bleeding patients in an emergency unit. Am J Emerg Med; 31(1):94-9, 2013

Ionescu DC, Hadade AI, Mocan TA, Margarit SD – The influence of a prophylactic dose of dexamethasone for postoperative nausea and vomiting on plasma interleukin concentrations after laparoscopic cholecystectomy: a randomised trial. Eur J Anaesthesiol, 2014

Ionescu D, Vlad L, Iancu C, Puia C, Al Hajjar N, Munteanu D, Bălă O, Pop F. – A possible protocol for postoperative management in laparoscopic cholecystectomy. Chirurgia 100(3), pp 237-240, pg 4, ISSN 1221-9118, 2005

Ionescu D, Bădescu C, Maican D, Acalovschi I – Does smoking have an influence on postoperative nausea and vomiting?. Southern African Journal of Anaesthesia Analgesia (SAJAA) 13(4), 29-35, ISSN 10279148, 2007

Ionescu D – Propofol infusion syndrome – between myth, reality and threat. J Rom Anest Ter Int 20(2): 81-82 ISSN 1582-652x, 2013

Iancu C, Bălă O, Tanțău M, Ionescu D, Zaharie E, Necula A, Pandrea M, Bodea M. – Laparoscopic total colectomy for asymptomatic familial adnomatous polaposis. Rom J Gastroenterol 11, pp 47-51, pg 5 ISSN 1842-1121, 2002

Puia IC, Mocan T, Mocan L, Hard R, Ionescu D, Mitre C, Zdrehuș C – Laparoscopic cholecystectomy in an overnight admission. Laparoscopic cholecystectomy in an overnight admission. Chirurgia (Bucur) 102(6):669-72. ISSN 1221-9118, 2007

Margarit S, Ionescu D, Hadade A, Szederjesi J, Miron N, Bondor C, Molnar G, Azamfirei L, Groza T, Cristea V. – The influence of anaesthetic technique on plasma level of IL-6, IL-10 and IL- 6/IL-10 ratio during laparoscopic cholecystectomy. TIVA versus inhalation anaesthesia. J Rom Anest Terap Int 17 (1): 11-16 ISSN 1582652x, 2010

Vasian H, Mărgărit S, Ionescu D, Balla E, Coadă C, Acalovschi I. – The influence of anaesthetic technique on the hemodynamic profile in colorectal surgery. Total intravenous anaesthesia-target controlled infusion (TIVA-TCI) vs inhalation anaesthesia. J Rom Anest Terap Int 20: 99-106, 2013