Particularit at,i clinice s ,i evolutive ale [630660]

Universitatea de Medicin ˘a s,i Farmacie ”Carol Davila”
Bucures ,ti
Facultatea de Medicin ˘a Dentar ˘a
LUCRARE DE LICENT ,˘A
"Particularit ˘at,i clinice s ,i evolutive ale
mononucleozei infect ,ioase"
Coordonator s ,tiint ,ific:
Prof. Dr. Monica Luminos
Îndrum˘ ator s ,tiint ,ific:
As. Univ. Dr. Angelica Vis ,anAbsolvent: [anonimizat] ˘ad˘alina – Bogdana

i
Cuprins
I PARTEA GENERAL ˘A 1
1 Introducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Motivarea alegerii temei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Aspecte generale privind mononucleoza infect ,ioas˘a . . . . . 2
2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1 Caracteristici s ,i particularit ˘at,i ale VEB . . . . . . . . . . . 3
2.2 Dinamica viral ˘a s,i evenimente imunologice . . . . . . . . . 3
2.3 Capacitatea de a infecta limfocitele B . . . . . . . . . . . . 4
2.4 Capacitatea de a induce transformarea (imortalizarea) lim-
focitelor B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.5 Desf ˘as,urarea ciclului litic replicativ în celulele epiteliale s ,i
persistent ,a virusului în stare latent ˘a în unele celule ale gazdei
infectate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.1 Seroprevalent ,a s,i incident ,a mononucleozei infect ,ioase . . . 9
3.2 Sursa de infect ,ie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.3 C ˘ai de transmitere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4 Elemente de diagnostic clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.1 Forma comun ˘a s,i tipic ˘a de mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a . . . 11
4.2 Forme severe s ,i atipice de mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a . . . . 13
4.3 Mononucleoza infect ,ioas˘a la imunodeprimat ,i . . . . . . . . 14
4.4 Infect ,ia congenital ˘a cu VEB . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.5 Infect ,ia cronic ˘a activ ˘a cu VEB . . . . . . . . . . . . . . . 15

ii
4.6 Complicat ,ii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Infect ,ii secundare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Complicat ,ii respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Complicat ,ii cardiovasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Complicat ,ii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Complicat ,ii ale sistemului genito-urinar . . . . . . . . . . . 18
Complicat ,ii gastro-intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Complicat ,ii neurologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Complicat ,ii psihiatrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Autoimunitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Leucoplazia p ˘aroas ˘a oral ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Neoplasmele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
5 Elemente de diagnostic paraclinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.1 Investigat ,ii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.2 Anticorpii heterofili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.3 Anticorpi specifici VEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5.4 Cultura VEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5.5 Înc ˘arc˘atura viral ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
6 Elemente de diagnostic diferent ,ial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7 Abordarea terapeutic ˘a a mononucleozei infect ,ioase s ,i afect ,iunilor
asociate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
7.1 Tratamentul mononucleozei infect ,ioase s ,i al complicat ,iilor
asociate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
7.2 Efectele antibioterapiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7.3 Tratamentul limfomului Burkitt . . . . . . . . . . . . . . . 36
7.4 Tratamentul sindroamelor limfoproliferative post-transplant
asociate VEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Monitorizarea viral ˘a s,i terapia preventiv ˘a . . . . . . . . . . 37
Reducerea sau întreruperea terapiei imunosupresoare . . . . 37

iii
Terapia antiviral ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Terapia cu anticorpi monoclonali . . . . . . . . . . . . . . . 38
Imunochimioterapie combinat ˘a . . . . . . . . . . . . . . . 38
Transferul pasiv de limfocite T citotoxce anti-VEB . . . . . 39
7.5 Profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
7.6 M ˘asuri de prevenire a transmiterii bolii de la pacient ,i infectat ,i 39
II PARTEA SPECIAL ˘A 40
1 Studiu retrospectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.1 Obiectivele studiului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1.2 Materialul s ,i metoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.3 Rezultate s ,i discut ,ii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Letalitatea cauzat ˘a de mononucleoza infect ,ioas˘a . . . . . . 42
Distribut ,ia cazurilor de MI în funct ,ie de luna intern ˘arii . . . 43
Repartit ,ia pe sexe a pacient ,ilor cu MI . . . . . . . . . . . . 45
Repartit ,ia în funct ,ie de mediul de provenient ,˘a a pacient ,ilor
cu MI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Repartit ,ia pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI . . . . . . 48
Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Complicat ,ii s ,i comorbidit ˘at,i asociate . . . . . . . . . . . . . 51
Gradul de manifestare a MI prin Sindrom de Deshidratare
Acut ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Investigat ,ii hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Abordarea terapeutic ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Num ˘arul de zile de spitalizare . . . . . . . . . . . . . . . . 69
1.4 Concluzii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2 Studii de caz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Studiu de caz: Mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a – form ˘a cu vas-
culit˘a intrainfect ,ioas˘a . . . . . . . . . . . . . . . 73

iv
Studiu de caz: Hepatit ˘a mononucleozic ˘a – form ˘a icteric ˘a . . 80
Bibliografie 81

v
List˘a de Figuri
4.1 Incident ,a sclerozei multiple în raport cu prezent ,a sau absent ,a infect ,iei
cu VEB [20] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4.2 Leucoplazie p ˘aroas ˘a [19] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
7.1 Aspectul clinic al erupt ,iei post-administrare de Ampicilin ˘a [25] . . . 35
7.2 Aspectul histopatologic specifice erupt ,iei post-administrare de Ampi-
cilin˘a [25] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
1.1 Letalitatea cauzat ˘a de mononucleoza infect ,ioas˘a . . . . . . . . . . . 42
1.2 Distribut ,ia cazurilor de MI în funct ,ie de luna intern ˘arii . . . . . . . 43
1.3 Repartit ,ia pe sexe a pacient ,ilor cu MI . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.4 Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de mediul de provenient ,˘a . . . . . 46
1.5 Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de sex s ,i mediul de provenient ,˘a a
pacient ,ilor cu MI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1.6 Repartit ,ia pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI . . . . . . . . . . . 48
1.7 Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de implicarea VEB în etiologia MI 49
1.8 Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de implicarea CMV , ca agent etio-
logic sau în cadrul unor co-infect ,ii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.9 Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de co-infect ,iile asociate . . . . . . 51
1.10 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI complicat ˘a cu hepatit ˘a . . . . . . . . . 52
1.11 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de valoarea TGP . . . . . . . 53
1.12 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de valoarea TGO . . . . . . . 54
1.13 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI complicat ˘a cu pneumonie . . . . . . . . 55
1.14 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI asociat ˘a cu anemie . . . . . . . . . . . 56

vi
1.15 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de nivelul Hemoglobinei . . . 57
1.16 Comparat ,ie între ponderile complicat ,iilor s ,i comorbidit ˘at,ile asociate 58
1.17 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI ce au prezentat Sindrom de Deshidratare
Acut ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.18 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de leucocite . . . 60
1.19 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de neutrofile . . . 61
1.20 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de limfocite . . . 62
1.21 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de monocite . . . 63
1.22 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de eozinofile . . . 64
1.23 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de bazofile . . . . 65
1.24 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de trombocite . . 66
1.25 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de nivelul CRP . . . . . . . . 67
1.26 Repartit ,ia pacient ,ilor c ˘arora le-a fost administrat ˘a Dexametazon ˘a . . 68
1.27 Repartit ,ia procentual ˘a a pacient ,ilor în funct ,ie de num ˘arul de zile de
spitalizare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2.1 Aspectul clinic al vasculitei intrainfect ,ioase la nivelul trunchiului . . 74
2.2 Aspectul clinic al vasculitei intrainfect ,ioase . . . . . . . . . . . . . 75
2.3 Aspectul clinic al vasculitei intrainfect ,ioase . . . . . . . . . . . . . 76
2.4 Examinare endobucal ˘a – Stomatit ˘a micotic ˘a s,i hipertrofie amigdalian ˘a
cu depozite pultacee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.5 Aspectul clinic al vasculitei intrainfect ,ioase la nivelul fet ,ei . . . . . 78
2.6 Aspectul clinic al vasculitei intrainfect ,ioase la nivelul brat ,ului . . . 79

vii
List˘a de Tabele
5.1 Anticorpi Specifici VEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.1 Letalitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.2 Distribut ,ia cazurilor de MI în funct ,ie de luna intern ˘arii . . . . . . . 44
1.3 Repartit ,ia pe sexe a pacient ,ilor cu MI . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.4 Repartit ,ia în funct ,ie de mediul de provenient ,˘a a pacient ,ilor cu MI . 46
1.5 Repartit ,ia în funct ,ie de sex s ,i mediul de provenient ,˘a a pacient ,ilor cu
MI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
1.6 Incident ,a pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI . . . . . . . . . . . 48
1.7 Incident ,a pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI . . . . . . . . . . . 49
1.8 Repartit ,ia în funct ,ie de implicarea CMV , ca agent etiologic sau în
cadrul unor co-infect ,ii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
1.9 Repartit ,ia în funct ,ie de co-infect ,iile asociate . . . . . . . . . . . . . 51
1.10 Complicarea MI cu hepatit ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
1.11 Valoarea TGP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.12 Valoarea TGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.13 Complicarea MI cu pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
1.14 Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI asociat ˘a cu anemie . . . . . . . . . . . 56
1.15 Nivelul de hemoglobin ˘a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
1.16 MI asociat ˘a cu Sindrom de Deshidratare Acut ˘a . . . . . . . . . . . 59
1.17 Num ˘arul de leucocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.18 Num ˘arul de leucocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.19 Num ˘arul de limfocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

viii
1.20 Num ˘arul de monocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
1.21 Num ˘arul de eozinofile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
1.22 Num ˘arul de bazofile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
1.23 Num ˘arul de trombocite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
1.24 Repartit ,ia în funct ,ie de valoarea CRP . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
1.25 Num ˘arul cazurilor tratate cu Dexametazon ˘a . . . . . . . . . . . . . 69
1.26 Num ˘arul de zile de spitalizare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

ix
List˘a de Abrevieri
MI M ononucleoza Infect ,ioas˘a
VEB V irusul Epstein Barr
CMV C itoMegalo Virus
HIV H uman Immunodefiency Virus
LMP L atent Membrane Protein
EBNA E pstein BarrNuclear Antigen
VCA V iralCapsid Antigen
MA M embrane Antigen
EA E arlyAntigen
SDA S indromul de Deshidratare Acut˘a
TGP/ALT T ransaminaza Glutamat Piruvat / Alanin Amino Transferaza
TGO/AST T ransaminaza Glutamico Oxalacetic ˘a /Aspartat Amino Transferaza
CRP C R eactive Protein

1
Capitolul I
PARTEA GENERAL ˘A
1 Introducere
1.1 Motivarea alegerii temei
Principalul motiv care a stat la baza alegerii acestui subiect pentru lucrarea
de licent ,˘a este reprezentat de distribut ,ia larg ˘a a bolii în cadrul oric ˘arei populat ,ii, cu
r˘aspândirea predominant ˘a a acesteia la nivelul segmentulului tân ˘ar. De asemenea, în
ciuda caracterului autolimitant s ,i aparentei simplit ˘at,i a tabloului s ˘au clinic în formele
tipice, mononuleoza infect ,ioas˘a poate cunoas ,te forme severe s ,i multiple complicat ,ii
cu repercursiuni profunde asupra tuturor aparatelor, organismului s ,i viet ,ii, în anumite
cazuri c ˘ap˘atând un risc vital.
Un alt factor decisiv pentru alegerea temei a fost reprezentat de manage-
mentul s ˘au terapeutic dificil, fiind necesar ˘a orientarea s ,i adaptarea tratamentului în
funct ,ie de fiecare complicat ,ie asociat ˘a. La ora actual ˘a, tratatamentul se adreseaz ˘a
combaterii simptomelor, m ˘asurile antivirale prezentând o eficient ,˘a redus ˘a.
Consider c ˘a tema aleas ˘a asociaz ˘a oportunit ˘at,i multiple pentru cercet ˘ari
ulterioare, atât în ceea ce prives ,te complexitatea manifest ˘arilor, cât s ,i abordarea ter-
apeutic ˘a etiologic ˘a, curativ ˘a s,i profilactic ˘a.

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 2
1.2 Aspecte generale privind mononucleoza infect ,ioas˘a
Virusul Epstein-Barr(VEB), agentul cel mai incriminat în etiologia mononu-
cleozei infect ,ioase, reprezint ˘a un herpesvirus ubicuitar în cadrul populat ,iei umane.
Infect ,ia cu VEB este larg r ˘aspândit ˘a s,i se manifest ˘a cel mai adesea în forma sa sub-
clinic ˘a precoce în copil ˘arie. [23]
Mononuleoza infect ,ioas˘a(MI) este considerat ˘a o boal ˘a limfoproliferativ ˘a
benign ˘a s,i o infect ,ie sistemic ˘a care poate interesa orice organ. Formele simptomatice
afecteaz ˘a mai ales adolescent ,ii s ,i tinerii, incident ,a maxim ˘a fiind între 15-25 ani.[3]
S-a demonstrat relat ,ia de cauzalitate dintre VEB s ,i forma heterofil-pozitiv ˘a
a mononucleozei infect ,ioase, caracteristic ˘a perioadei de adolescent ,˘a târzie. De aseme-
nea, se studiaz ˘a din ce în ce mai mult asocierea virusului cu dezvoltarea unor afect ,iuni
maligne, precum limfomul Burkitt, bolile limfoproliferative, limfomul Hodgkin, car-
cinomul nazofaringian, aceasta fiind sust ,inut˘a de informat ,iile seroepidemiologice s ,i
de detectarea genoamelor VEB în cadrul acestor tumori. Rezultatele unor studii
ment ,ioneaz ˘a virusul în cadrul ipotezelor etiopatogenice ale bolilor autoimune, în
special ale sclerozei multiple, nefiind îns ˘a confirmat ˘a o relat ,ie de cauzalitate. [23]
Mononucleoza infect ,ioas˘a poate fi definit ˘a ca un sindrom non-genetic, car-
acterizat prin triada clasic ˘a: febr ˘a, faringit ˘a s,i limfadenopatie cervical ˘a cu prezent ,a
limfocitozei. De-a lungul timpului, s-a creat o sinonimie între mononucleoza infect ,ioas˘a
s,i infect ,ia cu VEB, acesta fiind responsabil de 90 % din cazurile de MI, restul fiind
asociate cu Citomegalovirus (CMV), herpesvirus 6, toxoplasmoza, Virusul Imunodeficient ,ei
Umane (HIV) sau adenovirusuri. [20]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 3
2 Etiologie
2.1 Caracteristici s ,i particularit ˘at,i ale VEB
VEB (Human Herpesvirus 4 – HHV4), principalul agent infect ,ios incrimi-
nat în etiologia mononucleozei infect ,ioase, apart ,ine subfamiliei gama-herpesvirusuri.
Din cauza caracterului ubicuitar, afectând peste 95 % din populat ,ia adult ˘a a lumii, a
mai fost denumit s ,i "Everybody’s Virus" ("Virusul tuturor").[3]
Pe baza genelor virale exprimate în timpul latent ,ei s ,i a capacit ˘at,ii lor de a
transforma limfocitele B, s-au identificat 2 tipuri de VEB, VEB1 s ,i VEB2, acestea
neputând fi diferent ,iate din punct de vedere serologic.[3]
Gazdele sale în natur ˘a sunt reprezentate de om s ,i de câteva specii de pri-
mate.[3]
Tropismul celular al VEB este redus, fiind limitat in vivo la limfocitele B
s,i celulele epiteliale nazofaringiene. În cazul indivizilor s ˘an˘atos ,i, majoritatea lim-
focitelor B infectate sunt distruse de sistemul imun al gazdei, dar între 1 s ,i 50 de
limfocite B infectate persist ˘a, determinând infect ,ia latent ˘a pe viat ,˘a. [23]
2.2 Dinamica viral ˘a s,i evenimente imunologice
VEB prezint ˘a 4 caracteristici biologice importante:
• capacitatea de a infecta limfocitele B (LB)
• capacitatea de a induce transformarea (imortalizarea) limfocitelor
• desf ˘as,urarea ciclului litic replicativ în celulele epiteliale s ,i persistent ,a în stare
latent ˘a în unele celule ale gazdei infectate
[3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 4
2.3 Capacitatea de a infecta limfocitele B
Receptorul LB pentru VEB este reprezentat de molecula de membran ˘a CD21.
[3]
Studiile in vitro au demonstrat c ˘a VEB infecteaz ˘a limfocitele B prin stabilirea
unor leg ˘aturi între proteinele virale gp350 s ,i gp42 s ,i moleculele de suprafat ,˘a CD21
s,i HLA clasa II ale celulelor. De asemenea, cu o eficient ,˘a sc˘azut˘a, VEB poate in-
fecta celulele epiteliale orale. Au fost enunt ,ate 3 ipoteze privind ordinea desf ˘as,ur˘arii
acestui proces.[10]
Una dintre ipoteze ment ,ioneaz ˘a infectarea s ,i replicarea într-o prim ˘a faz ˘a la
nivelul celulelor epiteliale orale (primoinfect ,ia), dar mononucleoza infect ,ioas˘a acut ˘a
devine manifest ˘a numai dup ˘a infectarea limfocitelor B de la nivelul amigdalelor s ,i
diseminarea hematogen ˘a. În timpul primoinfect ,iei, VEB infecteaz ˘a celulele epiteliale
nazofaringiene în care virusul se replic ˘a activ. Virionii nou format ,i sunt eliminat ,i în
saliv ˘a, aceasta fiind principalul vehicul al infect ,iei. O parte din virioni traverseaz ˘a
mucoasa s ,i infecteaz ˘a limfocitele B din format ,iunile limfatice faringiene. [3] Pro-
teinele codificate viral LMP1 ( Latent Membrane Protein1) s ,i LMP2 (Latent Mem-
brane Protein 2) induc diferent ,ierea limfocitelor B infectate, funct ,ionând ca omologi
pentru CD40 s ,i BCR ( B Cell Receptor) s ,i determinând migrarea de la nivelul amigdalelor
la nivel sangvin.[10]
Alt˘a ipotez ˘a sust ,ine infectarea precoce a ambelor tipuri de celule s ,i desf ˘as,urarea
unor cicluri de infectare s ,i reactivare de-a lungul incubat ,iei, producând astfel niveluri
crescute de limfocite B în circulat ,ie.[10]
Cea de-a treia ipotez ˘a se bazeaz ˘a pe infectarea init ,ial˘a a limfocitelor B de la
nivelul amigdalelor, de unde infect ,ia se va propaga c ˘atre nivelele inferioare. Ulterior,
va fi limitat ˘a la nivelul t ,esutului limfoid secundar nazofaringian pân ˘a la reactivarea
virusului, când va avea loc infectarea celulelor epiteliale orale s ,i cres ,terea acut ˘a a
înc˘arc˘aturii virale.[10]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 5
2.4 Capacitatea de a induce transformarea (imortalizarea) lim-
focitelor B
O linie celular ˘a imortalizat ˘a reprezint ˘a o populat ,ie de celule cu proliferare
limitat ˘a în mod normal, dar care din cauza unor mutat ,ii, evit ˘a procesul de apoptoz ˘a,
diviziunea devenind necontrolat ˘a. Exprimarea unui num ˘ar limitat de proteine virale
în timpul latent ,ei a reprezentat primul indiciu c ˘a genele virale implicate în latent ,˘a
au un rol important în init ,ierea s ,i ment ,inerea procesului de transformare limfocitar ˘a
indus ˘a de VEB. [16]
In vitro, LB normal infectate cu VEB sufer ˘a nis ,te modific ˘ari morfologice
s,i fiziologice exprimate prin:
• cres ,terea trazitorie a taliei
• proliferare continu ˘a (imortalizare)
• expresia markerilor de activare limfocitar ˘a: CD23, CD21 s ,i CD25
• secret ,ia factorilor de cres ,tere celular ˘a: CD23, IL10
• sinteza de imunoglobuline
• sinteza unor molecule celulare ( CD23, IL10 ) s ,i virale care stimuleaz ˘a bucla
de activare autocrin ˘a s,i inhib ˘a sinteza de limfokine de c ˘atre limfocitele T (Th1)
• modificarea unor makeri de suprafat ,˘a.
[27]
Faza init ,ial˘a de activare evolueaz ˘a progresiv c ˘atre o faz ˘a stat ,ionar ˘a car-
acterizat ˘a prin proliferare celular ˘a continu ˘a s,i expresia limitat ˘a a genomului viral.
Cercet ˘arile au demonstrat c ˘a responsabile de procesul imortaliz ˘arii sunt genele latent ,ei.[3]
EBNA-1 ( Epstein Barr Nuclear Antigen-1) este esent ,ial pentru replicarea
s,i ment ,inerea episomilor VEB la nivelul celulelor gazd ˘a în diviziune. EBNA-1 prez-
int˘a dou ˘a domenii funct ,ionale: domeniul C-terminal, care leag ˘a ADN viral s ,i dome-
niul T-terminal, legat de materialul genetic al celulei gazd ˘a. Exist ˘a tot mai multe

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 6
dovezi c ˘a EBNA-1 este implicat în progresia tumorilor asociate VEB la om. De
exemplu, reducerea exprim ˘arii sale determin ˘a o sc ˘adere a prolifer ˘arii s ,i ratei de
supraviet ,uire a unor celule tumorale VEB-pozitive. Exprimarea EBNA-1 este de
asemenea asociat ˘a cu cres ,terea riscului de metastazare la s ,oarecii la care proteina
supresoare de tumori Nm23-H a fost blocat ˘a. Efectul antiapoptotic al EBNA-1 poate
fi consecint ,a interact ,iunii proteinei cu proteaza ubiquitin-specific ˘a asociat ˘a cu her-
pes virusuri ( HAUSP), prezent ˘a în celula gazd ˘a. Des ,i pentru mult timp s-a crezut c ˘a
celulele care exprim ˘a EBNA-1 sunt capabile s ˘a evite r ˘aspunsul celular al sistemului
imun prin blocarea prezent ˘arii antigenenelor de c ˘atre moleculele clasa I ale MHC,
s-a demonstrat recent c ˘a proteina EBNA-1 poate fi prezentat ˘a limfocitelor T CD4+
s,i CD8+. Astfel, o opt ,iune terapeutic ˘a devine utilizarea proteinei ca t ,int˘a pentru
imunoterapie în cazul cancerelor dezvoltate în urma infect ,iei cu VEB.[15]
EBNA-2 joac ˘a un rol cheie în imortalizarea celulelor gazd ˘a controlat ˘a de
VEB, coordonând nivelul transcript ,iei genelor virale s ,i a câtorva gene celulare. De
asemenea, altereaz ˘a act ,iunea genelor celulelor gazd ˘a, inclusiv a genelor care cod-
ific˘a markerii de activare CD21 s ,i CD23 ai limfocitelor B, precum s ,i factorii de
transcript ,ie.[15]
Genele care codific ˘a EBNA-3 sunt prezente în genomul VEB în tandem.
Studii genetice au demonstrat c ˘a, în timp ce EBNA-3B nu este necesar ˘a, prezent ,a
EBNA-3A s ,i EBNA-3C este imperativ ˘a pentru transformarea limfocitelor B, pre-
cum s ,i prezent ,a EBNA-2 s ,i LMP-1. Toate proteinele EBNA-3 afecteaz ˘a nivelul
transcript ,iei, inclusiv tiparul de exprimare a genelor virale s ,i anumite gene ale celulelor
gazd ˘a.[15]
Exprimarea EBNA-LP este observat ˘a în paralel cu exprimarea EBNA-2 în
limfocitele B naive infectate.[15]
LMP-1 este o protein ˘a de membran ˘a codificat ˘a de 3 exoni. S-a demon-
strat c ˘a fragmentul conservativ N-terminal al LMP-1 s ,i primele dou ˘a domenii trans-
membranare sunt responsabile de agregarea membranar ˘a, necesar ˘a imortaliz ˘arii lim-
focitelor B. Exprimarea LMP-1 determin ˘a transformarea malign ˘a a fibroblas ,tilor

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 7
roz˘atoarelor, ce acompaniaz ˘a primoinfect ,ia s ,i transformarea limfocitelor B.[15]
Prezent ,a LMP-2 este necesar ˘a pentru ment ,inerea episomului viral s ,i are
un rol central în infect ,ia cronic ˘a a limfocitelor B.[15]
2.5 Desf ˘as,urarea ciclului litic replicativ în celulele epiteliale s ,i
persistent ,a virusului în stare latent ˘a în unele celule ale gazdei
infectate
VEB parcurge în organism dou ˘a cicluri diferite: ciclul litic (productiv) s ,i
ciclul latent (non-productiv).[3]
Ciclul litic reprezint ˘a faza în care virusul se replic ˘a, sintetizându-se virioni
infect ,ios,i. Declans ,area fazei litice sau de infect ,ie productiv ˘a este determinat ˘a de
expresia a 2 proteine transactivatoare din grupul proteinelor foarte precoce ( IE ),
numite Zebra sau BZLF1 s ,i BRLF1. Reglarea expresiei acestor 2 proteine reprezint ˘a
cheia trecerii de la o infect ,ie latent ˘a la una productiv ˘a. Zebra s ,i BRLF1 prezint ˘a
urm˘atoarele act ,iuni:
• activeaz ˘a transcrierea propriilor lor gene
• induc exprimarea genelor precoce
• induc replicarea ADN-ului viral
• induc expresia genelor tardive VCA ( viral capsid antigen ) s ,i MA ( membrane
antigen: gp350/220, gp140, gp110, gp85 )
• inhib ˘a activitatea promotorilor virali de latent ,˘a ( Wp s ,i Cp)[3]
Ciclul de latent ,˘a reprezint ˘a faza ciclului biologic în care nu se produc viri-
oni infect ,ios,i. Genomul EBV îs ,i schimb ˘a forma liniar ˘a, c˘ap˘atând caracter circular (
episom ) s ,i doar câteva din genele sale vor fi exprimate în proteine, numite proteinele

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 8
latent ,ei, care nu vor fi recunoscute de sistemul imun al gazdei, dar intervin în pro-
cesul de imortalizare s ,i transformare celular ˘a. Cele 9 proteine exprimate în cursul
latent ,ei sunt:
• 6 proteine nucleare numite EBNA ( Epstein Barr Nuclear Antigen ): EBNA1,
EBNA2, EBNA3a, 3b, 3c s ,i EBNA-LP
• 3 proteine de membran ˘a numite LMP ( Latent membrane antigen ) : LMP1,
LMP2a s ,i LMP2b
[3]
Pentru a ment ,ine integritatea genomului viral s ,i pentru a evita sistemul
imun de ap ˘arare al gazdei, în timpul infect ,iei latente, VEB exprim ˘a diferite gene,
inclusiv gene pentru 6 antigene nucleare ( EBNA-1, -2, -3A, -3B, s ,i 3C, s ,i EBV
nuclear antigen-leader protein, EBNA-LP), 3 proteine latente de membran ˘a ( LMP-
1, -2A s ,i -2B), 2 molecule scurte de ARN necodificant. Tiparele diferite de expresie
ale genelor latente ment ,ionate vor determina aparit ,ia unor tipuri diverse de latent ,˘a în
patogeneza cancerelor. [15]
În tipul I de latent ,˘a predomin ˘a expresia EBNA-1, tipar observat în Limfo-
mul Burkitt s ,i cancerul de stomac.[15]
Tipul II de latent ,˘a este caracterizat prin expresia genelor EBNA-1, LMP-1
s,i LMP-2, s ,i este specific limfomului Hodgkin, carcinomului nazofaringian s ,i st˘arii
de hiperinflamat ,ie din limfohistiocitoza hemofagocitic ˘a. [15]
În tipul III de latent ,˘a se întâlnes ,te expresia tuturor antigenelor latente s ,i
apare de obicei în boli limfoproliferative post-transplant asociate cu infect ,ie VEB,
limfoame asociate cu SIDA s ,i în liniile celulare limfoblastoide. [15]
Carcinogeneza este mai frecvent ˘a la pacient ,ii cu transplant în antecendente
s,i la cei cu SIDA.[15]
Din cauza infect ˘arii preferent ,iale a limfocitelor B, cele mai frecvente forme
de boli limfoproliferative asociate sunt limfoamele de tip B. [15]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 9
3 Epidemiologie
3.1 Seroprevalent ,a s,i incident ,a mononucleozei infect ,ioase
Mononucleoza infect ,oas˘a manifest ˘a clinic apare mai frecvent în cadrul
populat ,iilor la care primo-infect ,ia cu VEB a avut loc dup ˘a prima decad ˘a de viat ,˘a.
Boala este cel mai adesea diagnosticat ˘a la adolescent ,i din grupuri cu nivel socio-
economic crescut. În urma unui studiu epidemiologic desf ˘as,urat în Statele Unite a
reies ,it c˘a incident ,a este de 45,2 cazuri la 100000 locuitori pe an, mai frecvent ˘a fi-
ind în intervalul de vârst ˘a 15-24 de ani. Nu au existat diferent ,e în ceea ce prives ,te
distribut ,ia pe sexe, dar vârful incident ,ei apare mai devreme cu 2 ani în cazul sexului
feminin.[23]
Mononucleoza infect ,ioas˘a este de 30 de ori mai frecvent ˘a la populat ,ia alb ˘a
comparativ cu cea neagr ˘a. Acest fapt s-ar putea datora unei primo-infect ,ii precoce
s,i frecvent ,ei crescute de infect ,ii subclinice la aceasta din urm ˘a. Nu s-a demonstrat o
influent ,˘a sezonier ˘a.[3]
Virusul poate fi recoltat din exsudatul faringian la 10-20 % din populat ,ia
adult ˘a, la 50 % din cei cu transplant renal s ,i chiar în proport ,ie mai mare la cei cu
leucemie sau limfoame în stare critic ˘a.[23]
3.2 Sursa de infect ,ie
Este reprezentat ˘a de omul infectat care excret ˘a VEB prin saliv ˘a s,i într-o
m˘asur˘a mai mic ˘a prin secret ,iile genitale. Excret ,ia atinge un vârf în perioada de stare
s,i cea de convalescent ,˘a, dar nu se exclude nici excret ,ia virusului în mod intermitent
de c˘atre indivizi s ˘an˘atos ,i. Excret ,ia salivar ˘a se poate prelungi pân ˘a la 18 luni de la
vindecarea mononucleozei infect ,ioase. [3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 10
3.3 C ˘ai de transmitere
Calea oro-faringian ˘a reprezint ˘a calea principal ˘a de transmitere a VEB prin
intermediul salivei. S-a demonstrat prezent ,a de ADN-VEB în celulele epieliale oro-
faringiene s ,i în t ,esutul glandular parotidian. De aici, virusul infecteaz ˘a limfocitele
B din format ,iunile limfatice faringiene, ajungând apoi în circulat ,ia sistemic ˘a. VEB
îs,i pierde rapid infect ,iozitatea în mediul exterior, cel mai adesea fiind necesar pentru
transmitere un contact interuman apropiat. Cel mai frecvent, boala este contactat ˘a în
urma transferului de saliv ˘a prin s ˘arut ("boala s ˘arutului").[23]
Alte c ˘ai de trasmitere includ transfuzii, intervent ,ii chirurgicale pe cord
deschis s ,i transplant de organe.[23]
În ceea ce prives ,te transmiterea vertical ˘a (congenital ˘a), tehnicile PCR s ,i
de hibridizare in situ au demonstrat prezent ,a cert ˘a a ADN-VEB în secret ,iile vaginale
ale femeii. VEB ar putea fi transmis de la mam ˘a la f ˘at în timpul primoinfect ,iei sau
reactiv ˘arii virale materne, dar acest aspect r ˘amâne la stadiul de ipotez ˘a, fiind necesar ˘a
studierea sa ulterioar ˘a. [3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 11
4 Elemente de diagnostic clinic
4.1 Forma comun ˘a s,i tipic ˘a de mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a
Mononucleoza infect ,ioas˘a clasic ˘a sau tipic ˘a este o boal ˘a acut ˘a caracteri-
zat˘a din punct de vedere clinic prin odinofagie, febr ˘a s,i limfadenopatie, serologic prin
aparit ,ia tranzitorie a anticorpilor heterofili, iar hematologic prin leucocitoz ˘a mononu-
clear ˘a.[3]
Mononucleoza infect ,ioas˘a parcurge o evolut ,ie ciclic ˘a, trecând prin urm ˘a-
toarele etape:
• Incubat ,ia are o durat ˘a cuprins ˘a între 30-50 zile, cunoscând variat ,ii în funct ,ie
de calea de trasmitere. Astfel, în cazul c ˘aii orale sau genitale, incubat ,ia este
de 5-10 s ˘apt˘amâni, iar în cazul c ˘aii parenterale ( transfuzii, grefe de organe)
variaz ˘a între 3-5 s ˘apt˘amâni.
• Perioada prodromal ˘a cunoas ,te o durat ˘a de 3-5 zile s ,i se caracterizeaz ˘a printr-
un debut insidios cu febr ˘a, cefalee, transpirat ,ii, astenie fizic ˘a, inapetent ,˘a, edem
periorbital, odinofagie, mialgii s ,i limfadenopatie generalizat ˘a. Rareori poate
debuta printr-o complicat ,ie.
• Perioada de stare dureaz ˘a 2-3 s ˘apt˘amâni s ,i se caracterizeaz ˘a printr-un polimor-
fism clinic.[3]
Cele mai frecvente manifest ˘ari sunt:
1. Febra, în peste 80 % din cazuri, cu valori cuprinse între 37,5-41 °C, pre-
dominant versperal ˘a. Ea persist ˘a de obicei 1-2 s ˘apt˘amâni, putând uneori
dep˘as,i 6 s˘apt˘amâni.
2. Angina poate avea diverse aspecte clinice: angina eritematoas ˘a, angina
alb˘a de tip folicular s ,i angina pseudomembranoas ˘a. Odinofagia este cel
mai frecvent prezent ˘a. Faringele este eritematos, amigdalele sunt m ˘arite
de volum, cu aparit ,ia unui exsudat alb în 30 % din cazuri. Angina are

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 12
o evolut ,ie trenant ˘a s,i nu r ˘aspunde la antibioterapie. Formele severe se
caracterizeaz ˘a prin fenomene inflamatorii locale importante, cu risc vi-
tal prin obstruct ,ie respiratorie, iar pseudomembranele se pot extinde lo-
coregional, creând probleme de diagnostic diferent ,ial cu difteria. La
jonct ,iunea palatului moale cu cel dur se observ ˘a un picheteu hemoragic
în 25-60 % din cazuri.
3. Poliadenopatiile superficiale sunt prezente în marea majoritate a cazurilor,
fiind mai evidente retrooccipital s ,i laterocervical, unde persist ˘a mai multe
s˘apt˘amâni. Adenopatia cervical ˘a simetric ˘a este observat ˘a în 80-90 % din
cazuri. Ganglionii sunt mobili, nedureros ,i spontan s ,i au consistent ,˘a nor-
mal˘a.
4. Hepatomegalia moderat ˘a s,i sensibil ˘a la palpare este întâlnit ˘a în 10-15 %
din cazuri. În peste 85 % din cazuri bolnavii prezint ˘a afectare hepatic ˘a
manifestat ˘a prin citoliz ˘a hepatic ˘a. Aceasta se obiectiveaz ˘a prin cres ,terea
ALAT însot ,it˘a de colestaz ˘a intrahepatic ˘a prin infiltrare limfoid ˘a peripor-
tal˘a. Icterul este prezent în 25-35 % din cazuri. Insuficient ,a hepatic ˘a
fulminant ˘a a fost raportat ˘a numai la copiii sub 10 ani s ,i la pacient ,ii cu
boli limfoproliferative legate de cromozomul X.
5. Splenomegalia este prezent ˘a în peste 60 % din cazuri. Instalarea sa este
mai tardiv ˘a, atinge dimensiunile maxime la 2-3 s ˘apt˘amâni de la debut s ,i
regreseaz ˘a în urm ˘atoarele 7-10 zile.
6. Manifest ˘ari dermatologice sunt prezente în 10 % din cazuri în s ˘apt˘amâna
a doua de boal ˘a, sub form ˘a de exantem: macular, petes ,ial, scarlatiniform,
urticarian, eritem polimorf-like. Frecvent ,a exantemului poate ajunge la
40-100 % la pacient ,ii care au fost tratat ,i cu ampicilin ˘a.
• Convalescent ,a are o durat ˘a de câteva s ˘apt˘amâni s ,i const ˘a în astenie fizic ˘a im-
portant ˘a s,i persistent ,˘a ( uneori peste 6 luni), subfebrilitate, mialgii, etc.[3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 13
Manifest ˘arile clinice cele mai constante ale MI, care pot constitui criterii
de diagnostic clinic sunt: odinofagia, edem periorbital, febr ˘a, limfadenopatia gener-
alizat ˘a s,i hepatosplenomegalia.
Evolut ,ia este de obicei benign ˘a s,i autolimitant ˘a, cu vindecare f ˘ar˘a sechele.
Majoritatea simptomelor din MI se remit în 1-4 s ˘apt˘amâni. Odinofagia are intensitate
maxim ˘a timp de 3-5 zile, dup ˘a care se reduce treptat, disp ˘arând în 7-10 zile. Febra
r˘amâne de obicei crescut ˘a timp de 2-3 s ˘apt˘amâni, dar în ultimele 7 zile, valorile
temperaturii scad treptat. Astenia persist ˘a mult, sc ˘azând lent în intensitate.
Rar, poate evolua ca o infect ,ie persistent ˘a cronic ˘a caracterizat ˘a prin: febr ˘a,
poliadenopatii, hepatosplenomegalie, pneumonie interstit ,ial˘a, uveit ˘a, polineuropatie,
fatigabilitate extrem ˘a, hipergamaglobulinemie s ,i pancitopenie.
4.2 Forme severe s ,i atipice de mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a
Manifest ˘arile clinice care survin în formele severe sau atipice de MI s ,i care
uneori pun în pericol viat ,a pacientului sau las ˘a sechele invalidante sunt:
• Manifest ˘arile neurologice, care pot afecta atât SNC, cât s ,i sistemul nervos per-
iferic. Cele mai frecvente manifest ˘ari raportate au fost: meningita aseptic ˘a,
encefalita s ,i sindromul Guillain Barre. Prevalent ,a manifest ˘arilor neurologice
este de 1 %. În cazul formelor asimptomatice de MI, aparit ,ia lor este mai
frecvent ˘a la copii.
• Manifest ˘ari cardiace. Prevalent ,a lor este de 10 % s ,i se evident ,iaz˘a ca anomalii
EKG sugestive pentru miocardit ˘a sau pericardit ˘a. Miocardita simptomatic ˘a,
mai frecvent ˘a la imunodeprimat ,i, se manifest ˘a clinic prin dureri toracice. Au
fost raportate cazuri fatale de miocardit ˘a sau pericardit ˘a cu VEB.
• Manifest ˘ari pulmonare. În 5-10 % din cazurile de MI, radiologic se evident ,iaz˘a
pneumonie interstit ,ial˘a s,i/sau adenopatie hilar ˘a. Infiltratele limfoide extensive
peribronhice apar în formele severe de MI s ,i pot determina hipoxemie sau

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 14
suprainfectare baterian ˘a. Rareori, poate evolua cu obstruct ,ia c˘ailor aeriene
superioare.
• Manifest ˘ari renale. Hematuria microscopic ˘a s,i proteinuria se întâlnesc rareori
în MI. Au fost raportate câteva cazuri de insuficient ,˘a renal ˘a acut ˘a cauzate de
nefrita interstit ,ial˘a acut ˘a determinat ˘a de infiltrarea rinichiului cu limfocite T
(LT) activate.
[3]
4.3 Mononucleoza infect ,ioas˘a la imunodeprimat ,i
Pacient ,ii cu imunodepresie congenital ˘a sau dobândit ˘a pot dezvolta dup ˘a primoinfect ,ie
un sindrom hemofagocitic, agamaglobulinemie, anemie aplastic ˘a sau sindroame lim-
foproliferative. Diagnosticul se bazeaz ˘a pe evident ,ierea ADN-EBV prin PCR.[3]
a) Primoinfect ,ia EBV la pacient ,ii cu deficit imunologic legat de cro-
mozomul X. Acesta este datorat unei mutat ,ii la nivelul domeniului SH2 al genei
codante din cromozomul X s ,i const ˘a în incapacitatea LT de a dezvolta o citotoxi-
citate specific ˘a anti-EBV . La aces ,ti pacient ,i a fost descris ˘a o form ˘a sever ˘a de MI,
cunoscut ˘a sub numele de Sindrom limfoproliferativ legat de cromozomul X sau sin-
drom Purtilo sau boala Duncan. Vârsta medie la care survine MI la aces ,ti pacient ,i
este de 3-7 ani. Boala se caracterizeaz ˘a printr-o proliferare limfohistiocitar ˘a impor-
tant˘a, care infiltreaz ˘a ficatul s ,i organele limfoide. Evolut ,ia este întodeauna prelun-
git˘a s,i grav ˘a, cu o letalitate de 75 % s ,i cu aparit ,ia unor complicat ,ii grave: pneumonii
severe, insuficient ,˘a hepatic ˘a important ˘a, aplazie medular ˘a, hipogamaglobulinemie,
infect ,ii oportuniste, limfoame non-Hodgkiniene, sindrom hematofagocitar. Decesul
survine dup ˘a 1-2 luni de la debutul bolii. Diagnosticul este adesea dificil din cauza
absent ,ei anticorpilor specifici anti-EBV . ADN-EBV este întotdeauna prezent în ser,
în cantitate mare. Acest deficit imunologic X-linkat poate fi vindecat prin efectuarea
transplantului medular înaintea debutului MI.[3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 15
b) Sindromul hematofagocitic. Se caracterizeaz ˘a prin fagocitoza
hematiilor de c ˘atre macrofage s ,i celule dendritice s ,i are manifest ˘ari clinice simi-
lare bolii Duncan, de care se deosebes ,te îns ˘a prin absent ,a mutat ,iei la nivelul cromo-
zomului X. Principala complicat ,ie este reprezentat ˘a de aparit ,ia infect ,iilor oportuniste
bacteriene s ,i fungice care conduc la deces în 45 % din cazuri. Unii pacient ,i au fost
tratat ,i cu succes cu etoposid. Alte cazuri au fost tratate cu grade variabile de succes
cu asocieri de Acyclovir, corticoizi sau Ig IV s ,i interferon gama.[3]
c) Primoinfect ,ia EBV la pacient ,ii transplantat ,i. Se apreciaz ˘a c˘a 1-8
% din cazuri evolueaz ˘a c˘atre sindroame limfoproliferative.[3]
4.4 Infect ,ia congenital ˘a cu VEB
Ca urmare a incident ,ei sc˘azute a MI în timpul sarcinii, implicat ,iile infect ,iei
VEB asupra f ˘atului sunt insuficient studiate. S-au raportat put ,ine cazuri în care MI
în primul trimestru de sarcin ˘a poate fi considerat ˘a responsabi ˘a de anumite modi-
fic˘ari patologice întâlnite la nou-n ˘ascut. Infectarea intrauterin ˘a a f ˘atului cu VEB
are frecvent ,˘a de aparit ,ie extrem de redus ˘a, iar atunci când apare, este latent ˘a s,i se
asociaz ˘a rareori cu anomalii clinice. Nu exist ˘a malformat ,ii sau manifest ˘ari clinice
specifice infect ,iei congenitale cu VEB. Se pare c ˘a afectarea fetal ˘a miocardic ˘a ar fi
mai frecvent asociat ˘a cu primo-infect ,ia EBV în primul trimestru de sarcin ˘a.[3]
Nu exist ˘a recomand ˘ari standardizate cu privire la screening-ul serologic
prenatal al gravidelor pentru VEB, prevenirea infect ,iei la gravidele seronegative VEB,
managementul primoinfect ,iilor VEB materne în primul trimestru de sarcin ˘a.[3]
Nu exist ˘a protocoale de terapie antiviral ˘a pentru cazurile în care se sus-
pecteaz ˘a sau se confirm ˘a o infect ,ie congenital ˘a cu VEB.[3]
4.5 Infect ,ia cronic ˘a activ ˘a cu VEB
Infect ,ia cronic ˘a activ ˘a cu VEB se refer ˘a la MI persistent ˘a sau complicat ,iile
sale survenite dup ˘a primo-infect ,ia VEB s ,i mai rar dup ˘a reactivarea virusului la un

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 16
individ f ˘ar˘a alte boli subiacente.[3]
4.6 Complicat ,ii
Infect ,ii secundare
Dacriocistita acut ˘a reprezint ˘a una dintre complicat ,iile rare asociate MI, fiind
raportate numai 5 cazuri pân ˘a în prezent. Din punct de vedere clinic, se prezint ˘a cel
mai adesea ca o tumefact ,ie dureroas ˘a, palpabil ˘a la nivelul sacului lacrimal situat între
unghiul intern al ochiului s ,i nas, însot ,it˘a de febr ˘a. În ceea ce prives ,te mecanismul
fiziopatologic, aceasta apare ca o consecint ,˘a a obstruct ,iei temporare a canalului nazo-
lacrimal prin edemul epiteliului nazal s ,i a hiperplaziei limfoide caracteristice MI,
ce duc în timp la colonizarea cont ,inutului sacului lacrimal cu patogeni ai tractului
respirator. Aceast ˘a complicat ,ie este mai frecvent identificat ˘a în rândul copiilor si
adult ,ilor tineri, fapt explicat prin anatomia nazal ˘a specific ˘a. Tratamentul de elect ,ie
const ˘a în adminisitrarea de antibiotice pe cale general ˘a, asociat ˘a cu drenajul sacului
lacrimal în cazul abceselor.[13]
Complicat ,ii respiratorii
Obstruct ,ia c˘ailor respiratorii superioare se înscrie în cadrul complicat ,iilor
cu risc vital ale MI. Printre aspectele clinice care orienteaz ˘a diagnosticul se num ˘ar˘a
odinofagia, limfadenopatia cervical ˘a s,i simptome de detres ˘a respiratorie.[14]
Mecanismul de aparit ,ie se bazeaz ˘a pe inflamat ,ia inelului lui Waldayer,
aparit ,ia edemului faringian s ,i epiglotic s ,i formarea de pseudomembrane la nivelul
c˘ailor respiratorii.[14]
Tratamentul de elect ,ie const ˘a în administrarea de corticosteroizi, iar în
cazurile severe, amigdalectomie, intubat ,ie endotraheal ˘a s,i traheotomie.[14]
Pneumonia afecteaz ˘a 5-10 % din copiii cu MI. Cazurile severe sunt îns ˘a
rare s ,i descrise în cadrul adult ,ilor imunocompromis ,i. Glynn F.J., Mackle T., Kinsella
J. raporteaz ˘a în "Upper airway obstruction in infectious mononucleosis", publicat pe

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 17
14 februarie 2007, existent ,a a 5 cazuri de infect ,ie respiratorie sever ˘a la copiii cu
MI, dintre care 3 au prezentat detres ˘a respiratorie s ,i pneumonie interstit ,ial˘a, unul
atelectazie pulmonar ˘a complicat ˘a cu hemoptizie s ,i ultimul pleuropneumonie.[24]
Mecanismul etiopatogenic se bazeaz ˘a pe prezent ,a limfocitelor infectate cu
VEB, care infiltreaz ˘a pl˘amânul în timpul MI acute. Exist ˘a s,i o teorie conform c ˘areia
VEB act ,ioneaz ˘a ca un co-patogen sau induce imunosupresie temporar ˘a, crescând
susceptibilitatea la alte infect ,ii.[24]
Complicat ,ii cardiovasculare
Miocardita acut ˘a se asociaz ˘a infect ,iei VEB în mai put ,in de 1 % din cazuri.
Mecanismul etiopatogenic de aparit ,ie parcurge 3 faze:
• Prima faz ˘a, distrugerea cardiomiocitelor, ca urmare direct ˘a a act ,iunii litice vi-
rale sau indirect, ca urmare a expresiei citokinelor proinflamatorii în cadrul
r˘aspunsului imun;
• A doua faz ˘a, detectarea antigenului viral s ,i distrugerea celulelor cardiace in-
fectate de c ˘atre celulele T prin citokine sau secret ,ia de perforine;
• Ultima faz ˘a, înlocuirea progresiv ˘a a miocitelor distruse prin t ,esut fibros, pân ˘a
la dilatarea ventriculelor s ,i insuficient ,˘a cardiac ˘a.
[2]
Ateroscleroza reprezint ˘a o complicat ,ie ce afecteaz ˘a numai adult ,ii. Mecan-
ismul etiologic este incomplet elucidat, dar pare a fi implicat ˘a o enzim ˘a produs ˘a
de virus, dezoxiuridin- trifosfat-nucleotidhidrolaza ce act ,ioneaz ˘a prin producerea de
citokine proinflamatorii.[18]
Complicat ,ii hematologice
Trombocitopenia moderat ˘a apare în 25-50 % din cazurile necomplicate în tim-
pul fazei acute, uneori prelungindu-se pân ˘a la 8 s ˘apt˘amâni. Cazurile severe de trom-
bocitopenie sunt rare, Bolis V ., Karadedos C., Chiotis I., Chaliasos N., Tsabouri S.

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 18
raportând 38 de situat ,ii de acest fel în articolul "Atypical manifestations of Epstein-
Barr virus in children: a diagnostic challenge", publicat în 20 ianuarie 2016. Mecan-
ismul fiziopatologic de aparit ,ie include prezent ,a unei aglutinine cu act ,iune distruc-
tiv˘a asupra trombocitelor. Printre alte cauze ment ,ionate se num ˘ar˘a distrugerea vas-
cular ˘a determinat ˘a de agent ,ii infect ,ios,i s,i hipersplenismul sau formarea de anticorpi
în splin ˘a s,i în sistemul reticuloendotelial.[5]
Anemia aplastic ˘a, fie ca o consecint ,˘a a infect ,iei primare cu VEB, fie ca
urmare a reactiv ˘arii infect ,iei cu VEB a fost raportat ˘a în 24 de cazuri în acelas ,i articol
ment ,ionat anterior. [5]
Agranulocitoza este o complicat ,ie rar ˘a . Aparit ,ia sa este consecint ,a product ,iei
sau matur ˘arii reduse a celulelor mieloide din m ˘aduv ˘a. Limfohistiocitoza este o boal ˘a
rar˘a, cu risc vital, cauzat ˘a de disfunct ,ia Limfocitelor T si NK. Incident ,a sa este de 1
la 800000 oameni, numai jum ˘atate dintre cazuri fiind asociate cu VEB. Mecanismul
fiziopatologic presupune dereglarea limfocitelor T sau NK, ce determin ˘a eliberare
crescut ˘a de citokine, activarea histiocitelor, urmat ˘a de hemofagocitoz ˘a.[5]
Complicat ,ii ale sistemului genito-urinar
Disfunct ,ia renal ˘a prezint ˘a manifest ˘ari clinice variate în funct ,ie de gradul de
afectare, de la hematurie microscopic ˘a pân ˘a la insuficient ,˘a renal ˘a acut ˘a. Afectarea
renal ˘a us ,oar˘a este prezent ˘a la 16 % din pacient ,ii cu MI, dar insuficient ,a renal ˘a sever ˘a
este o manifestare rar ˘a.[5]
Ulcerul genital reprezint ˘a o manifestare rar ˘a a infect ,iei primare cu VEB.
Jerdan K., Aronson I., Hernandez C., Fishman P.M., Groth J.V . raporteaz ˘a în articolul
"Genital ulcers associated with Epstein-Barr virus" , publicat în iunie 2013, 41 de
cazuri, majoritatea fiind femei. Ipotezele privind patogenia sa ment ,ioneaz ˘a:
• React ,ie de hipersensibilitate de tip III la complexele imune produse în faza
acut˘a a infect ,iei cu VEB;
• Citoliza declans ,at˘a de replicarea VEB în keratinocitele vulvare;

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 19
• Acest ulcer poate reprezenta o form ˘a de aftoz ˘a.
[17]
Complicat ,ii gastro-intestinale
Hepatita colestatic ˘a asociat ˘a cu disfunct ,ie hepatic ˘a us ,oar˘a a fost raportat ˘a la
mai mult de 90 % din pacient ,ii cu infect ,ie primar ˘a cu EBV , dar disfunct ,ia hepatic ˘a
sever ˘a sau afectarea colecistului este rar ˘a. Bolis V . s ,i colaboratorii raporteaz ˘a în
meta-analiza "Atypical manifestations of Epstein-Barr virus in children: a diagnostic
challenge", publicat ˘a în 2016, 11 cazuri de colecistit ˘a nelitiazic ˘a acut ˘a, dintre care
10 au fost la copii s ,i adult ,i tineri. Factori implicat ,i în mecanismul fiziopatologic:
• staza bilei la nivelul colecistului;
• vâscozitatea crescut ˘a a bilei;
• ischemia peretelui colecistic;
• mediatori proinflamatori, precum eicosanoidele.
[5]
Nu s-a stabilit înc ˘a dac ˘a cres ,terea consistent ,ei colecistului se datoreaz ˘a
invaziei directe a mucoasei colecistice de c ˘atre VEB sau iritat ,ia peretelui este cauzat ˘a
de colestaza asociat ˘a infect ,iei cu VEB.[5]
Insuficient ,a hepatic ˘a acut ˘a reprezint ˘a o complicat ,ie foarte rar ˘a, un studiu
cohort ˘a efectuat pe 1887 de pacient ,i relevând implicarea VEB în 0,21 % din cazuri.[5]
Ruptura de splin ˘a este o manifestare rar ˘a a MI, ap ˘arând în 0,1-0,5% din
cazuri. Mecanismul fiziopatologic const ˘a în distrugerea structurii normale a splinei
prin invadarea cu limfocite s ,i celule limfoide atipice, sl ˘abind astfel structura fibroas ˘a
de suport a splinei s ,i capsula devenind subt ,ire. Ruptura va ap ˘area fie ca urmare a
cres ,terii presiunii la nivelul venei porte determinat ˘a de manevra Valsalva, fie prin
compresia splinei m ˘arite de c ˘atre diafragma contractat ˘a sau de c ˘atre peretele abdom-
inal.[5]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 20
Infarctul splenic reprezint ˘a o complicat ,ie rar ˘a, în ciuda faptului c ˘a MI este
o boal ˘a comun ˘a. În literatura medical ˘a au fost raportate 23 de cazuri în timpul MI
acute în intervalul 1961 – 2017. Mecanismul fiziopatologic, incomplet elucidat, se
bazeaz ˘a pe teorii multiple, dintre care sunt ment ,ionate:
• Necesitatea unui aport sanguin crescut la nivelul splinei hipercelulare în timpul
MI acute, ce dep ˘as,es,te cantitatea de sânge arterial disponibil ˘a;
• Hipercoagulabilitatea crescut ˘a tranzitoriu;
• Niveluri crescute temporar de anticorpi anitifosfolipid, factor VIII, anticoagu-
lant lupic;
• Num ˘ar crescut de complexe imune circulante, ca urmare a prolifer ˘arii excesive
a limfocitelor B, ce favorizeaz ˘a agregarea s ,i adeziunea leucocitar ˘a.
[28]
Complicat ,ii neurologice
Paralizia de nerv facial a ap ˘arut ca o manifestare a infect ,iei cu VEB în 14
cazuri, dintre care 36 % au fost bilaterale. Apare fie ca urmare a transmiterii infect ,iei
de la otomastoidita cauzat ˘a de VEB la nivelul nervului facial, fie ca urmare a invaziei
virale directe s ,i a r˘aspunsului imun al SNC.[7]
Sindromul Guillain-Barre este determinat de infect ,ia cu EBV în 10 % din
cazuri.[5]
Incident ,a encefalitei consecutiv ˘a infect ,iei cu VEB este mai put ,in de 0,5
% , dar poate cres ,te la 7,3 % în rândul copiilor spitalizat ,i cu MI, având o mortali-
tate de 0,1-1 %. Cel mai adesea se manifest ˘a clinic prin confuzie, nivel sc ˘azut de
cons ,tient ,˘a, febr ˘a s,i crize epileptice. Prognosticul variaz ˘a de la recuperare complet ˘a
pân˘a la deces.[5]
Sindromul "Alice în T ,ara Minunilor" se caracterizeaz ˘a prin metamorfop-
sie, alterarea somatosenzorial ˘a relatat ˘a de pacient, incluzând distorsiuni în percept ,ia

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 21
m˘arimii s ,i formei corpului pacientului, precum s ,i iluzii privind schimbarea m ˘arimii,
distant ,ei, formei, chiar s ,i culorii sau relat ,iei spat ,iale dintre diferite obiecte. Fine E.J.
raporteaz ˘a în capitolul "The Alice in Wonderland syndrome", din cartea "Progress in
Brain Research", publicat ˘a în 2013, 4 cazuri asociate MI, printre care 2 adolescent ,i,
un b˘aiat de 9 ani s ,i jum ˘atate s ,i o fat ˘a de 7 ani.[11]
Complicat ,ii psihiatrice
Multiple studii sugereaz ˘a o leg ˘atur˘a între infect ,ia precoce cu VEB s ,i schizofre-
nia la adult. Mecanismul fiziopatologic posibil se refer ˘a la afectarea creierului de
c˘atre citokinele inflamatorii.[5]
Sindromul oboselii cronice se caracterizeaz ˘a prin simptome musculoschele-
tale s ,i cognitive incapacitante f ˘ar˘a o cauz ˘a aparent ˘a, ce evolueaz ˘a cel put ,in 6 luni s ,i
culmineaz ˘a cu invalidarea sever ˘a a funct ,iilor zilnice. Unii autori sugereaz ˘a c˘a infect ,ii
acute precum MI precipit ˘a aparit ,ia sa. Rezultatele unor studii prospective indic ˘a
aparit ,ia sindromului de oboseal ˘a cronic ˘a la 7,3-12 % din adult ,ii cu MI la 6 luni de la
debut. Cu toate acestea, relat ,ia de cauzalitate dintre cele dou ˘a este înc ˘a neconfirmat ˘a,
sindromul de oboseal ˘a cronic ˘a având etiologie multifactorial ˘a. [20] Oboseala dup ˘a
MI prezint ˘a ca factori de risc sexul feminin, lipsa activit ˘at,ii fizice, percept ,ia asupra
bolii.[5]
Autoimunitatea
S-a sugerat existent ,a unei asocieri între VEB s ,i boli autoimune precum: poliar-
trita reumatoid ˘a, lupusul eritematos sistemic, scleroza multipl ˘a, tiroidita autoimun ˘a,
sindromul Sjogren, Miastenia gravis, diabetul insulino-dependent.[9] Exist ˘a dovezi
care sust ,in asocierea dintre MI în antecedente s ,i riscul crescut de scleroz ˘a multi-
pl˘a.[22]
Lennon P., Crotty M., Fenton J.E. sust ,in într-o meta-analiz ˘a publicat ˘a în
2015, ”Infectious Mononucleosis", faptul c ˘a virusul reprezint ˘a nu doar un factor de

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 22
risc, ci s ,i o condit ,ie esent ,ial˘a pentru aparit ,ia sclerozei multiple. Existent ,a unei relat ,ii
cauzale reprezint ˘a înc ˘a un motiv de dezbatere.[20]
Infecție precoce cu VEB și mononucleoză infecțioasă
Infecție tardivă cu VEB și mononucleoză infecțioasă
Absența infecției cu VEB
Vârsta (ani)Incidența mononucleozei infecțioase
FIGURA 4.1: Incident ,a sclerozei multiple în raport cu prezent ,a sau
absent ,a infect ,iei cu VEB [20]
Leucoplazia p ˘aroas ˘a oral ˘a
Apare ca o leziune alb ˘a ondulat ˘a sau p ˘aroas ˘a, cel mai adesea localizat ˘a la
nivelul marginilor laterale ale limbii. Aceast ˘a leziune non-malign ˘a este asociat ˘a cu
SIDA sau alte st ˘ari de imunosupresie s ,i este rezultatul replic ˘arii litice necontrolate a
VEB. Diagnosticul se bazeaz ˘a pe aspectul s ˘au clinic tipic. Se impune efectuarea unui
diagnostic diferent ,ial cu: candidoza oral ˘a ( clinic, poate fi îndep ˘artat˘a prin r ˘azuire
us,oar˘a) . Tot în scopul diferent ,ierii de alte afect ,iuni, poate fi diagnosticat ˘a cu testul
KOH s ,i r˘aspunde la tratament antifungic. Biopsia, hibridizarea in situ sau colorat ,ia
imunofluorescent ˘a confirm ˘a diagnosticul, dar cel mai adesea nu este necesar ˘a.[23]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 23
FIGURA 4.2: Leucoplazie p ˘aroas ˘a [19]
Neoplasmele
Se estimeaz ˘a c˘a în fiecare an VEB este responsabil de 84000 de cazuri de
carcinom gastric, 78000 de cazuri de carcinom nazo-faringian s ,i 28000 de cazuri de
limfom Hodgkin. Cel mai notabil neoplasm dezvoltat dup ˘a o infect ,ie cu VEB este
limfomul Burkitt.[5]
Exist ˘a 2 forme de limfom Burkitt: endemic s ,i sporadic. Limfomul Burkitt
este un tip agresiv de limfom non-Hodgkin, caracterizat de cel mai rapid timp de
dublare al tumorilor umane. Este cel mai frecvent diagnosticat la copii, sexul mas-
culin fiind mai afectat. Infect ,ia cu EBV este implicat ˘a în 98 din cazurile de LB
endemic din Africa. Incident ,a sa în Europa este de 0.2 la 100000. Vârsta medie de
diagnosticare este de 30 de ani. Înc ˘a din stadiile incipiente, boala este asociat ˘a cu
proliferarea clonal ˘a a limfocitelor. Infect ,ia EBV este reflectat ˘a prin rata crescut ˘a de
proliferare.[15]
La pacient ,ii sub 14 ani s ,i între 40-54 ani, VEB este cel mai frecvent asociat
cu limfom Hodgkin cu celularitate mixt ˘a s,i cu cel cu deplet ,ie limfocitar ˘a, s ,i mai rar

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 24
cu tipul nodular cu limfocite predominante. O fract ,iune din cazurile de LF EBV+
poate fi consecint ,a primoinfect ,iei cu VEB intârziate. Susceptibilitatea genetic ˘a este
implicat ˘a în etiopatogeneza LF EBV+.[15]
Alte tipuri de limfoame asociate cu VEB: limfom difuz cu celule B mari,
boli limfoproliferative ale copil ˘ariei ce implic ˘a celulele T, limfoame cu celule T sau
NK. [15]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 25
5 Elemente de diagnostic paraclinic
5.1 Investigat ,ii hematologice
Manifestarea principal ˘a a bolii din punct de vedere hematologic este lim-
fomonocitoza, prezent ˘a în 70 % din cazuri. Particularitatea mononucleozei infect ,ioase
este reprezentat ˘a de prezent ,a limfocitelor atipice, fiind celule T citotoxice CD8+ al
c˘aror nivel este proport ,ional cu severitatea simptomelor. Cu toate acestea, nu sunt
elemente patognomonice, întâlnindu-se s ,i în infect ,iile cu CMV , primo-infect ,ia HIV ,
hepatita viral ˘a, toxoplasmoz ˘a, rubeol ˘a, oreion s ,i react ,ii la medicamente. Limfocitele
atipice au talie mai mare comparativ cu cele mature din sângele periferic, citoplasma
este vacuolar ˘a s,i bazofil ˘a, nucleii sunt lobulat ,i s,i excentrici.[23]
Neutropenia este prezent ˘a în 60 pân ˘a la 90 % din cazuri s ,i este asociat ˘a
unei us ,oare devieri la stânga a formulei leucocitare. [23]
Trombocitopenia este de asemenea frecvent ˘a. Des ,i au fost raportate cazuri
severe cu sânger ˘ari, acestea sunt rare.[23]
5.2 Anticorpii heterofili
Anticorpii heterofili, descris ,i init ,ial de Paul s ,i Bunell ca aglutinine ale er-
itrocitelor de oaie sunt prezent ,i în 90 % din cazuri. Titrul anticorpilor este raportat
ca fiind cea mai mare dilut ,ie a serului la care are loc aglutinarea eritrocitelor de oaie
dup˘a absorbt ,ia serului test de rinichiul unui porc de guinea.[23]
Antircorpii heterofili pot fi identificat ,i la debut sau pot ap ˘area mai târziu
în cursul bolii. O aparit ,ie întârziat ˘a poate fi asociat ˘a cu o perioad ˘a mai lung ˘a de
convalescent ,˘a. S-a constatat o sensitivitate crescut ˘a a aglutin ˘arii eritrocitelor cailor,
în comparat ,ie cu cea a eritrocitelor de oaie, precum s ,i persistent ,a timp de 1 an de
la diagnosticare în 75 % din cazuri pentru primele, în timp ce titrul celor din urm ˘a
scade sub 40 în primul an în 70 % din cazuri.[23]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 26
Sunt disponibile kit-uri comerciale, precum testul Monospot, de aglutinare
latex a unui substrat alc ˘atuit din eritrocite de cal, cu specificitate s ,i sensitivitate pentru
anticorpii heterofili. Au fost raportate r ˘aspunsuri fals pozitive în cazul pacient ,ilor cu
limfom, hepatit ˘a sau primo-infect ,ie HIV , lupus eritematos sistemic, cancer pancreatic
s,i rubeol ˘a, dar acestea sunt rare. [4]
5.3 Anticorpi specifici VEB
Anticorpii sunt elaborat ,i ca r ˘aspuns la proteinele structurale (VCAs), pro-
teinele nestructurale exprimate precoce în ciclul litic (EAs) s ,i proteine nucleare ex-
primate în infect ,iile latente (EBNAs). Determinarea lor este rareori necesar ˘a pentru
diagnosticul MI, pentru c ˘a 90 % din cazuri sunt heterofil pozitive.[23]
Anticorpii specifici VCA, m ˘asurat ,i prin imunofluorescent ,˘a, apar devreme
s,i sunt cel mai frecvent prezent ,i. IgG VCA au un titru minim de 80 la prima prezentare
a pacientului, dar aces ,tia persist ˘a toat ˘a viat ,a dup ˘a vindecare, s ,i în consecint ,˘a, de-
tectarea titrului lor nu prezint ˘a utilizate în vederea diagostic ˘arii MI. În schimb, IgM
VCA prezint ˘a sensitivitate s ,i specificitate pentru MI, prezent ,a lor constituind un cri-
teriu de diagnostic al infet ,iei acute cu VEB.[23]
În cazul anticorpilor serici pentru EA, la imunofluorescent ,a indirect ˘a apar
2 tipare distincte de fluorescent ,˘a (anti-EA-D s ,i anti-EA-R). Anticorpii anti-EA-D
sunt prezent ,i în 70 % din cazurile de MI acut ˘a. Exist ˘a o corelat ,ie între prezent ,a s,i
titrul lor pe de o parte, s ,i severitatea manifest ˘arilor clinice pe cealalt ˘a parte. Anti-
corpii anti-EA-R se întâlnesc ocazional. La ora actual ˘a, laboratoarele nu diferent ,iaz˘a
anti-EA-D de anti-EA-R.[23]
Anticorpii EBNA apar tardiv în cursul bolii s ,i persist ˘a toat ˘a viat ,a. Aces ,ti
anticorpi pot react ,iona împotriva oric ˘arei dintre cele 6 proteine nucleare exprimate
în timpul infect ,iei latente.[23]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 27
Anticorpii
specificiMomentul
aparit ,ieiProcentul
aparit ,ieiPersistent ,aComentarii
IgM VCA La prima
prezentare100 4-8 s ˘ap-
t˘amâniSensitivitate s ,i specifici-
tate mare, utilitate diag-
nostic ˘a major ˘a
IgG VCA La prima
prezentare100 Pe viat ,˘a Titru înalt la prezentare
s,i persistent ,a pe viat ,˘a
confer ˘a IgG VCA un rol
de instrument epidemio-
logic s ,i mai put ,in unul
diagnostic
Anti-EA-D Vârf la
3-4 s ˘ap-
t˘amâni
dup˘a
debut70 3-6 luni Corelat cu bolile severe;
întâlnit s ,i în carcinomul
nazo-faringian
Anti-EA-R 2 s ˘ap-
t˘amâni
pân˘a la
câteva
luni de la
debutRedus 2 luni – 3 ani Întâlnit ocazional în
cazuri severe s ,i în limfo-
mul Burkitt African
Antigen
nuclear
EBV3-4 s ˘ap-
t˘amâni de
la debut100 Pe viat ,˘a Aparit ,ia tardiv ˘a util ˘a în
diagnosticul formelor
heterofil negative
TABELUL 5.1: Anticorpi specifici VEB
5.4 Cultura VEB
VEB poate fi cultivat din sp ˘al˘aturi oro-faringiene sau din limfocite. Cu toate
acestea, nu este o investigat ,ie de rutin ˘a.[23]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 28
5.5 Înc ˘arc˘atura viral ˘a
VEB ADN poate fi detectat în sânge s ,i plasm ˘a chiar din stadiile init ,iale ale
infect ,iei. Detectarea sa este rar ˘a în cazul indivizilor s ˘an˘atos ,i.
Aceasta este din ce în ce mai utilizat ˘a recent pentru diferite patologii aso-
ciate cu VEB. În cea mai modern ˘a form ˘a a sa, ADN-ul este cuantificat cu ajutorul
analizei PCR în timp real pentru a determina num ˘arul unei copii specifice. În ciuda
potent ,ialului, tehnicii i se repros ,eaz˘a lipsa standardiz ˘arii.[23] De asemenea, efectu-
area ei nu se recomand ˘a în cazul pacient ,ilor imunocompetent ,i, deoarece nu ajut ˘a în
determinarea celei mai propice opt ,iuni terapeutice.[4]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 29
6 Elemente de diagnostic diferent ,ial
În majoritatea cazurilor, diagnosticul este simplu, fiind bazat pe manifest ˘ari
clinice precum odinofagie, febr ˘a, limfadenopatie s ,i stare general ˘a alterat ˘a, asoci-
ate limfocitozei atipice s ,i unui rezultat pozitiv la testul heterofil. Dificult ˘at,ile apar
când manifest ˘arile clinice sunt mai put ,in evidente, cu prec ˘adere în cazurile heterofil-
negative. Mononucleoza infect ,ioas˘a heterofil-negativ ˘a poate fi cauzat ˘a de divers ,i
agent ,i, cel mai frecvent fiind CMV . Des ,i identificarea cauzei este dificil ˘a, mononu-
cleoza infect ,ioas˘a indus ˘a de CMV prezint ˘a anumite particularit ˘at,i:
• Infect ,ia cu CMV urmeaz ˘a adesea unei transfuzii s ,i se manifest ˘a cel mai frecvent
printr-un sindrom tifoid-like, f ˘ar˘a odinofagie s ,i limfadenopatie;
• Splemomegalia poate avea un caracter mai pregnant;
• Limfocitoza atipic ˘a este mai put ,in intens ˘a;
• Testarea funct ,iei hepatice relev ˘a cres ,teri mai put ,in marcate;
[3]
Exist ˘a, de asemenea, cazuri de infect ,ie heterofil-negativ ˘a indus ˘a de VEB.
Rareori, când tabloul clinic este dominat de manifest ˘arile neurologice, este posibil ca
anticorpii heterofili s ˘a nu fie detectat ,i. Diagnosticul se va baza pe testele serologice
specifice VEB.[3]
Hepatita viral ˘a se poate manifesta prin febr ˘a, limfadenopatie, stare gener-
al˘a alterat ˘a s,i limfocitoz ˘a atipic ˘a ( în general mai put ,in marcat ˘a, afectând mai put ,in
de 10 din leucocite). În hepatita viral ˘a, enzimele hepatocelulare sunt crescute marcat
înc˘a de la consultul init ,ial, în timp ce, în mononucleoza infect ,ioas˘a, cres ,terea init ,ial˘a
este moderat ˘a. De asemenea, sunt disponibile teste serologice specifice pentru de-
tectarea infect ,iei cu virusuri hepatitice A, B sau C.[3]
Toxoplasmoza acut ˘a poate determina aparit ,ia unei boli asem ˘an˘atoare mononu-
cleozei infect ,ioase. Diagnosticul diferent ,ial în acest caz se va baza pe limfocitoza
us,oar˘a s,i pe testele serologice pentru Toxoplasma.[3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 30
Rubeola se poate manifesta prin febr ˘a, limfadenopatie s ,i limfocitoz ˘a atipic ˘a
us,oar˘a, dar prezent ,a exantemului s ,i evolut ,ia clinic ˘a a bolii orienteaz ˘a diagnosticul.
Diagnosticul de certitudine se stabiles ,te prin metode serologice.[3]
Limfocitoza infect ,ioas˘a a copil ˘ariei este o boal ˘a cu etiologie incert ˘a, car-
acterizat ˘a prin febr ˘a, limfadenopatie, diaree ocazional ˘a s,i o limfocitoz ˘a alc ˘atuit˘a pre-
dominant din limfocite mature mici. Boala afecteaz ˘a cel mai frecvent copiii, poate
cauza epidemii s ,i nu este asociat ˘a cu infect ,ia EBV .[3]
O faringit ˘a streptococic ˘a poate imita tabloul clinic al mononucleozei infect ,ioase.
În acest caz, adenopatia este localizat ˘a de obicei submandibular sau cervical anterior
s,i splenomegalia este absent ˘a. Prezentt ,a streptococilor beta-hemolitici de grup A în
exudatul faringian nu ofer ˘a certitudine diagnosticului, deorece colonizarea este co-
mun˘a în rândul copiilor. Cauza poate fi stabilit ˘a cu ajutorul testelor serologice pentru
infect ,ie recent ˘a cu streptococi de grup A.[3]
Pacient ,ii cu primo-infect ,ie HIV pot manifesta febr ˘a, limfadenopatie s ,i
faringit ˘a de asemenea. În cazul lor, tabloul poate include erupt ,ie macropapular ˘a s,i
semne de meningit ˘a aseptic ˘a. Cele mai frecvente cazuri sunt heterofil-negative, dar
au fost raporate s ,i cazuri rare de infect ,ie primar ˘a HIV heterofil-pozitiv ˘a. Diagnos-
ticul se pune pe baza înc ˘arc˘aturii virale ( HIV RNA) din plasm ˘a sau ser.[3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 31
7 Abordarea terapeutic ˘a a mononucleozei infect ,ioase
s,i afect ,iunilor asociate
Tratamentul formelor comune s ,i necomplicate de MI este simptomatic, dar
formele severe vor fi abordate în funct ,ie de complicat ,iile asociate. MI este o boal ˘a vi-
ral˘a în majoritatea cazurilor s ,i în consecint ,˘a tratamentul va include odihn ˘a, hidratare,
analgezice s ,i antipiretice. Acetaminofenul sau antiinflamatoarele nesteroidiene sunt
recomandate pentru tratamentul febrei, odinofagiei s ,i a st ˘arii generale alterate.[4]
Utilizarea necugetat ˘a a Ampicilinei a determinat aparit ,ia unei erupt ,ii maculare sub-
tile în 90 % din cazuri.[3]
7.1 Tratamentul mononucleozei infect ,ioase s ,i al complicat ,iilor
asociate
1. Terapia antiviral ˘a
Eficient ,a Aciclovirului, Panciclovirului, Ganciclovirului, Foscarnetului
s,i Cidofovirului a fost îndelung cercetat ˘a. Rezultatele indic ˘a sc˘aderea sem-
nificativ ˘a a excret ,iei salivare a virusului, dar o eficacitate sc ˘azut˘a în ceea ce
prives ,te reducerea duratei sau intensit ˘at,ii simptomelor clinice. Ipotezele care
stau la baza ineficacit ˘at,ii terapiei virale sunt:
• Majoritatea simptomelor MI nu sunt datorate replic ˘arii virale, ci activit ˘at,ii
sistemului imun împotriva celulelor B infectate;
• Replicarea VEB la nivelul limfocitelor B ar putea depinde de ADN-
polimeraza celular ˘a, nu de enzimele virale, VEB fiind astfel refractar la
act ,iunea antiviralelor existente, care sunt analogi nucleozidici, cu act ,iune
asupra ADN-polimerazei virale;

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 32
• S-a demonstrat in vitro c ˘a analogii nucleozidici care inhib ˘a ADN-polimearaza
viral ˘a nu împiedic ˘a procesul de transformare a limfocitelor B indus de
VEB.
[3]
În ciuda acestor aspecte, în formele severe, ce amenint ,˘a viat ,a pacient ,ilor,
terapia antiviral ˘a este necesar ˘a.[3]
2. Corticoterapia
O schem ˘a terapeutic ˘a pe baz ˘a de Prednisolon ( 40 mg/zi init ,ial, apoi
reducerea dozei cu 5mg/zi, pentru 12 zile) a avut ca rezultate sc ˘aderea duratei
febrilit ˘at,ii s ,i a intensit ˘at,ii disfagiei.[3]
Impactul pozitiv al utiliz ˘arii corticosteroizilor nu este sust ,inut de sufi-
ciente studii, fiind necesare cercet ˘ari mai am ˘anunt ,ite. Indicat ,iile lor sunt limi-
tate la cazurile complicate cu obstruct ,ia c˘ailor respiratorii pentru a preveni sau
amâna nevoia de intubare sau traheotomie.[3]
Utilizarea în formele comune de boal ˘a trebuie limitat ˘a, studii indicând
o cres ,tere a incident ,ei miocarditei s ,i encefalitei ca urmare a folosirii lor.[3]
De asemenea, au fost raportate efecte adverse ale corticosteroizilor, pre-
cum celulita periamigdalian ˘a, sechele neurologice s ,i debut acut al diabetului
zaharat. [20]
Asocierea Aciclovirului cu Prednisolonul în terapia precoce a MI nu
a avut un impact favorabil semnificativ asupra duratei s ,i intensit ˘at,ii mani-
fest˘arilor clinice. S-au înregistrat, în schimb, îmbun ˘at˘at,iri în cazul pacient ,ilor
cu citopenii mediate imunologic (anemii hemolitice, leucopenii, tromboci-
topenii), precum s ,i la cei cu fenomene inflamatorii intense oro-faringiene,
cu risc de obstruct ,ie a c ˘ailor aeriene superioare. S-a demonstrat c ˘a trata-
mentul antiviral cu Aciclovir reduce eliberarea de VEB la nivel oro-faringian.

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 33
Alte antivirale, precum Valaciclovir sau Ganciclovir, au prezentat rezultate
promit ,˘atoare în cazul MI severe, complicat ,iilor sale s ,i pacient ,ilor imunocompromis ,i.[3]
3. Terapia cu gamaglobuline IV
A fost utilizat ˘a numai pentru cazuri izolate de trombocitopenie sever ˘a,
în asociere cu steroizi. A demonstrat efecte favorabile în cazul unor pacient ,i
cu hepatit ˘a colestatic ˘a sever ˘a, trombocitopenie s ,i coagulare intravascular ˘a dis-
eminat ˘a.[3]
4. Terapia combinat ˘a
S-au raportat cazuri de MI complicat ˘a cu pneumonie interstit ,ial˘a tratate
cu succes cu interferon gama, prednisolon s ,i aciclovir.[3]
5. Terapia sindroamelor neurologice asociate VEB
Tratamentul în aceste cazuri este de cele mai multe ori suportiv s ,i ne-
specific. Este necesar ˘a o evaluare mai am ˘anunt ,it˘a a efectului terapiei antivi-
rale. Exist ˘a în literatur ˘a cazuri care au r ˘aspuns favorabil la administrarea de
Acyclovir. Se pare c ˘a eficacitatea acestuia în cazul sindroamelor neurologice
asociate este redus ˘a comparativ cu meingoencefalita HSV . Ganciclovirul pare
a fi mai eficient, existând cazuri de evolut ,ie favorabil ˘a a encefalitei VEB dup ˘a
transplante medulare.[3]
6. Terapia sidromului de astenie cronic ˘a postinfect ,ioas˘a asociat VEB
S-a observat amelioararea pân ˘a la suprimarea asteniei în 50 % din cazuri
prin administrarea blocantului de serotonin ˘a Citalopram, per os în doze mici
(10-20 mg/zi).[3]
7. Perspective terapeutice
Pentru formele severe de MI, în care anti-EBNA nu apar dup ˘a 8-12
s˘apt˘amâni de la debutul clinic s-a încercat restimularea in vitro a mononu-
clearelor periferice, cu celule autoloage infectate cu VEB. Aceasta a avut ca

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 34
rezultat îmbun ˘at˘at,irea activit ˘at,ii citotoxice a celulelor NK s ,i a LT, precum s ,i
la cres ,terea sintezei de citokine. În vederea atingerii acestui obiectiv, este înc ˘a
studiat efectul curativ al interferonului gama, al transferului de LT citotoxice
speficice anti-VEB în asociere cu terapia antiviral ˘a. Formele de MI complicat ˘a
cu citopenii mediate imunologic, cu coagulare vascular ˘a diseminat ˘a sau cu
insuficient ,˘a hepatic ˘a fulminant ˘a au r ˘aspuns favorabil la utilizarea unei terapii
complexe: plasmaferez ˘a, corticoterapie s ,i gamaglobuline iv. Aceasta asigur ˘a
un clearence al autoanticorpilor ( plasmafereza), o limitare a efectului autoan-
ticorpilor ( corticoterapia), o restaurare a r ˘aspunsului imun ( gamaglobuline
iv). Prin asocierea terapiei antivirale se asigur ˘a sc˘aderea înc ˘arc˘aturii virale.[3]
7.2 Efectele antibioterapiei
Utilizarea antibioticelor în tratamentul MI este cel mai frecvent nenecesar ˘a s,i
este consecint ,a unei diagnostic ˘ari eronate.[3]
Incident ,a erupt ,iei cutanate în MI în absent ,a administr ˘arii medicamentului
este de 4,2 pân ˘a la 13 %. Cu toate acestea, în urma administr ˘arii Amoxicilinei în
terapia MI acute, incident ,a cres ,te la 28.9 – 69 %. [1]
Conform literaturii, cauza simptomelor cutanate nu este identificat ˘a, aces-
tea putând fi atribuite fie unei sensibiliz ˘ari determinate de medicament, fie unei ac-
tiv˘ari tranzitorii a r ˘aspunsului imun.[26]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 35
FIGURA 7.1: Aspectul clinic al erupt ,iei post-administrare de Ampi-
cilin˘a [25]
Erupt ,ia cutanat ˘a (7.1) este cel mai adesea morbiliform ˘a, prezent ˘a la nivelul
trunchiului, extremit ˘at,ii superioare s ,i fet ,ei s ,i devine evident ˘a dup ˘a perioada de incubat ,ie
de 7 zile. Aspecte clinice mai put ,in frecvente includ eritem multiform-like, lezi-
uni herpetiforme, urticarie, petes ,ii, purpura trombocitopenic ˘a, papula pedunculat ˘a
la nivelul limbii. Petes ,iile de la nivelul palatului s ,i edemul bilateral al pleoapelor
superioare pot orienta diagnosticul. [1]
Erupt ,ia are de asemenea caracter difuz, simetric, dispus la nivelul întreg-
ului corp, de exantem maculopapular. Sunt posibile s ,i alte forme de manifest ˘ari,
precum eritemul multimorf sau sindromul Stevens-Johnson.[25]
Modific ˘ari histopatologice specifice erupt ,iei cutanate (7.2):
• Degenerare hidropic ˘a a keratinocitelor bazale;
• Celule mononucleare în jurul vaselor s ,i put ,ine celule eozinofile;
• Leucocitoclazie;
• React ,ie de hipersensibilitate întârziat ˘a. [26]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 36
FIGURA 7.2: Aspectul histopatologic specifice erupt ,iei post-
administrare de Ampicilin ˘a [25]
Mecanism fiziopatologic : Aminopenicilinele pot cauza react ,ii de hipersen-
sibilitate imediate precum urticarie, angioedem sau anafilaxie, dar în MI sunt cel mai
frecvent responsabile de react ,ii nemediate de IgE, precum erupt ,iile maculopapu-
lare. Erupt ,iile maculopapulare induse de medicamente sunt considerate react ,ii de
hipersensibilitate întârziat ˘a care implic ˘a r˘aspuns imun mediat de Th2 cu secret ,ie de
IL-4, IL-5 s ,i IL-13 ce determin ˘a aparit ,ia unei react ,ii inflamtorii eozinofile. Odat ˘a cu
cres ,terea utiliz ˘arii altor antibiotice, au fost raportate cazuri de erupt ,ie cutanat ˘a s,i în
cazul Levofloxacinei s ,i Azitromicinei la pacient ,i cu MI.[25]
Rezultatele unor studii clinice sugereaz ˘a c˘a Metronidazolul act ,ioneaz ˘a în
sensul acceler ˘arii procesului de vindecare prin supresia florei orale anaerobe care
contribuie la procesul inflamator.[21]
7.3 Tratamentul limfomului Burkitt
Opt ,iuni terapeutice:
• Radioterapia reprezint ˘a tratamentul clasic al tumorilor de cavum. Schema
uzual ˘a este de 1,8-2 Gy/zi x 5 zile/ s ˘apt˘amân ˘a. În cazul tumorilor primitive,
doza necesar ˘a este de 65-75 Gy, la nivelul adenopatiilor palpabile de 65 Gy,

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 37
iar la nivelul altor arii ganglionare cervicale de 50 Gy. Tumora este în general
foarte sensibil ˘a, dar eficacitatea radioterapiei depinde de volumul tumoral s ,i de
doza administrat ˘a.
• Chimioterapia cu Cisplatin s-a dovedit a fi eficient ˘a în formele metastatice,
r˘aspunsul fiind complet sau de lung ˘a durat ˘a.
• Tratamentul chirurgical este dificil s ,i put ,in utilizat din cauza raporturilor anatomice.
[3]
7.4 Tratamentul sindroamelor limfoproliferative post-transplant
asociate VEB
Monitorizarea viral ˘a s,i terapia preventiv ˘a
S-a observat o reducere a frecvent ,ei în cazul pacient ,ilor c ˘arora li se ad-
ministreaz ˘a post-transplant Acyclovir în scop profilactic. R ˘aspunsul favorabil se
asociaz ˘a cu disparit ,ia rapid ˘a a ADN-VEB din sângele periferic. Decelarea precoce
a sindroamelor limfoproliferative post-transplant asociate VEB prin monitorizarea
nivelului ADN-VEB ar putea contribui la ameliorarea prognosticului, oferind posi-
bilitatea instituirii intervent ,iei terapeutice înaintea aparit ,iei unor anomalii genetice
importante care ar conduce la un proces cu malignitate înalt ˘a.[3]
În prezent, se consider ˘a rezonabil ˘a monitorizarea cantitativ ˘a a ADN-VEB
la pacient ,ii cu risc crescut. Cu toate acestea, decelarea unui nivel înalt al ADN-VEB,
în absent ,a unor semne clinice sugestive nu reprezint ˘a o indicat ,ie unanim acceptat ˘a
pentru init ,ierea terapiei. Este necesar ˘a realizarea unor studii care s ˘a evalueze corect
eficacitatea clinic ˘a, precum s ,i raportul cost-eficient ,˘a.[3]
Reducerea sau întreruperea terapiei imunosupresoare
Reducerea sau întreruperea terapiei imunosupresoare pare a fi eficient ˘a
în cazul pacient ,ilor cu hiperplazie plasmocitar ˘a, hiperplazie polimorf ˘a s,i limfoame

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 38
polimorfe. Metoda devine insuficient ˘a când se acumuleaz ˘a multe mutat ,ii genetice s ,i
procesul malign a evoluat pân ˘a în stadiul de limfom imunoblastic.[3]
Terapia antiviral ˘a
Eficacitatea utiliz ˘arii unor doze mari de Acyclovir, Ganciclovir sau Foscar-
net în asociere cu reducerea imunosupresiei a fost evaluat ˘a în mai multe stadii.[3]
D.P. Funch s ,i colaboratorii afirm ˘a în articolul "Ganciclovir and Acy-
clovir Reduce the Risk of Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder in Renal
Transplant Recipient", publicat în 2005 în American Journal of Transplantation, c ˘a
terapia antiviral ˘a, în special cu Ganciclovir, se asociaz ˘a cu reducerea semnifica-
tiv˘a a manifest ˘arilor precoce ale sindroamelor limfoproliferative post-transplant. Ei
lanseaz ˘a astfel ipoteza conform c ˘areia eficient ,a anti-viral ˘a în profilaxie este rezultatul
efectului precoce asupra infect ,iei litice în timpul infect ˘arii sau reactiv ˘arii VEB.[12]
Terapia cu anticorpi monoclonali
Un studiu recent care a utilizat anticorpi monoclonali anti-LB (anti-CD21 s ,i
anti-CD24) a raportat remisiuni în 60% din cazuri. S-au obt ,inut r ˘aspunsuri favorabile
s,i prin utilizarea anticorpilor monoclonali anti-CD20.[3]
Imunochimioterapie combinat ˘a
R˘aspunsul la chimioterapia cu ciclofosfamid ˘a, adriamicin ˘a, vincristin ˘a s,i
prednison sau regimuri echivalente a variat între 33-100 %, dar studiile efectuate sunt
limitate s ,i sunt efectuate pe un es ,antion mic. Unii autori au demonstrat c ˘a utilizarea
polichimioterapiei se asociaz ˘a cu un prognostic nefavorabil. S-au încercat s ,i terapii
cu interferon alfa s ,i imunoglobuline IV .[3]

Capitolul I. PARTEA GENERAL ˘A 39
Transferul pasiv de limfocite T citotoxce anti-VEB
Transferul de LT specifice este capabil s ˘a restabileasc ˘a imunitatea specific ˘a
împotriva unor agent ,i infect ,ios,i s,i s˘a controleze evolut ,ia unei infect ,ii deja ap ˘arute.[6]
7.5 Profilaxia
Se indic ˘a utilizarea unor vaccinuri terapeutice pentru indivizii deja infectat ,i
pentru terapia malignit ˘at,ilor asociate VEB, nu a unor vaccinuri profilactice. Nu exist ˘a
înc˘a un vaccin care s ˘a controleze MI, sindroamele limfoproliferative post-transplant,
carcinomul nazofaringian s ,i limfomul Hodgkinian. Se cerceteaz ˘a metode pentru
amplificarea imunit ˘at,ii celulare anti-VEB, esent ,ial˘a în controlul pe termen lung al
infect ,iei latente. [8]
Glicoproteina 350, un antigen viral exprimat pe capsida VEB, faciliteaz ˘a
intrarea virusului în timpul ader ˘arii la molecula CD21 a limfocitelelor B s ,i este t ,intit
de sistemul imun al gazdei în cazul infect ,iei naturale. Un studiu clinic a evaluat un
vaccin ce cont ,inge gp350 recombinat pe un lot de 181 de voluntari, iar rezultatele
sust ,in c˘a, des ,i num ˘arul cazurilor infectate a sc ˘azut în cazurile în care s-a administrat
vaccinul, gp350 nu a prevenit infect ,ia asimptomatic ˘a.[4]
7.6 M ˘asuri de prevenire a transmiterii bolii de la pacient ,i infectat ,i
Izolarea pacientului cu MI nu este absolut necesar ˘a, deoarece se s ,tie c˘a trans-
miterea infect ,iei presupune un contact interuman strâns. Pacient ,ii trebuie sf ˘atut ,i s˘a
evite s ˘arutul s ,i contactul sexual pe toat ˘a durata bolii s ,i câteva s ˘apt˘amâni dup ˘a vin-
decarea acesteia. Deoarece s-a demonstrat c ˘a viremia VEB este prezent ˘a mai multe
luni dup ˘a vindecarea MI, se recomand ˘a ca pacient ,ii s˘a fie exclus ,i de la donarea de
sânge sau organe timp de 6 luni de la debutul bolii. [3]

40
Capitolul II
PARTEA SPECIAL ˘A
1 Studiu retrospectiv
1.1 Obiectivele studiului
Obiectivele acestei lucr ˘ari se concentreaz ˘a pe analiza formelor clinico-
evolutive pe care le îmbrac ˘a mononucleoza infect ,ioas˘a s,i a implicat ,iilor lor, atât din
punct de vedere diagnostic, cât s ,i din punct de vedere terapeutic.
Mononucleoza infect ,ioas˘a poate cunoas ,te forme severe s ,i multiple complicat ,ii
cu repercursiuni profunde asupra tuturor aparatelor, organismului s ,i viet ,ii, în anumite
cazuri c ˘ap˘atând un risc vital.
Exist ˘a numeroase ipoteze cu privire la asocierea dintre VEB s ,i dezvoltarea
unor afect ,iuni maligne, precum limfomul Burkitt, bolile limfoproliferative, limfomul
Hodgkin, carcinomul nazofaringian, f ˘ar˘a a fi confirmat ˘a o relat ,ie de cauzalitate.
Astfel, lucrarea de fat ,˘a îs ,i propune:
• s˘a analizeze cazurile din punct de vedere etiologic în vederea aprecierii gradu-
lui de implicare a diverselor virusuri, precum s ,i a eventualelor co-infect ,ii
• s˘a identifice formele cele mai comune de manifestare a bolii, analizate din
punct de vedere clinic s ,i paraclinic,
• s˘a sublinieze cazurile care asociaz ˘a diverse complicat ,ii.

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 41
1.2 Materialul s ,i metoda
În vederea realiz ˘arii lucr ˘arii de licent ,a, am efectuat un studiu clinic ret-
rospectiv asupra cazurilor de mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a la copii internat ,i în cadrul
Institutului Nat ,ional de Boli Infect ,ioase "Matei Bals ," din Bucures ,ti. Lotul constituit
în vederea analizei a fost reprezentat de copii internat ,i s,i tratat ,i în perioada 1 ianuarie
2017 – 1 mai 2019. Au fost studiate 69 de cazuri, cu vârste cuprinse între 1 s ,i 18 ani.
Pentru fiecare pacient, am analizat foaia de observat ,ie s ,i biletul de ex-
ternare s ,i am cules s ,i centralizat datele referitoare la:
• vârst ˘a
• luna prezent ˘arii
• sex
• mediul de provenient ,˘a
• num ˘arul de zile de spitalizare
• investigat ,iile hematologice: Hemoglobin ˘a, leucocite, trombocite, Proteina C
Reactiv ˘a, transaminazele hepatice
• abordarea terapeutic ˘a: administrarea Dexametazonei
• complicat ,iile s ,i comorbidit ˘at,ile asociate
• agent ,ii etiologici implicat ,i.

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 42
1.3 Rezultate s ,i discut ,ii
Letalitatea cauzat ˘a de mononucleoza infect ,ioas˘a
Din totalul de 69 de cazuri de mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a studiate în intervalul
1 ianuarie 2017 – 1 mai 2019, nu s-a înregistrat niciun deces (Fig. 1.1), acest lucru
fiind explicat prin existent ,a unor forme medii ale bolii la nivelul lotului analizat, iar
când au existat complicat ,ii, acestea s-au remis sau au fost t ,inute sub controlul în urma
terapiei medicamentoase.
Numărul de
pacienți care
au supraviețuit
100%
Numărul de
pacienți
decedați
0%Letalitatea în urma mononucleozei infecțioase
FIGURA 1.1: Letalitatea cauzat ˘a de mononucleoza infect ,ioas˘a

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 43
Letalitate Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
F˘ar˘a decese 67 100
Decese 0 0
Total 67 –
TABELUL 1.1: Letalitatea cauzat ˘a de mononucleoza infect ,ioas˘a
Distribut ,ia cazurilor de MI în funct ,ie de luna intern ˘arii
În urma studiului, a reies ,it c˘a incident ,a cea mai mare a mononucleozei infect ,ioase
se manifest ˘a în luna ianuarie, înregistrându-se un maxim de 14 cazuri (20,29 %).
Num ˘arul minim de cazuri s-a înregistrat în lunile februarie s ,i mai, 2 cazuri (2,90 %).
Cu toate acestea, se poate remarca faptul c ˘a num ˘arul de cazuri prezint ˘a o mare vari-
abilitate de-a lungul anului, confirmându-se astfel datele din literatura de specialitate
care afirm ˘a c˘a MI nu prezint ˘a o influent ,˘a sezonier ˘a.[3]
20.29%
17.39%
11.59%
10.14% 10.14%
5.80% 5.80%
4.35% 4.35% 4.35%
2.90% 2.90%
FIGURA 1.2: Distribut ,ia cazurilor de MI în funct ,ie de luna intern ˘arii

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 44
Luna Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Ianuarie 14 20.29
Februarie 2 2.90
Martie 7 10.14
Aprilie 12 17.39
Mai 2 2.90
Iunie 4 5.80
Iulie 3 4.35
August 3 4.35
Septembrie 8 11.59
Octombrie 3 4.35
Noiembrie 7 10.14
Decembrie 4 5.80
TABELUL 1.2: Distribut ,ia cazurilor de MI în funct ,ie de luna intern ˘arii

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 45
Repartit ,ia pe sexe a pacient ,ilor cu MI
În ciuda faptului c ˘a literatura raporteaz ˘a lipsa unei diferent ,e în repartit ,ia pe
sexe a cazurilor de MI, în cadrul lotului studiat, majoritatea cazurilor au apart ,inut
sexului masculin. Lotul analizat a fost alc ˘atuit din 59,42 % b ˘aiet ,i ( 41 de cazuri).
59.42%40.58%REPARTI ȚIAPROCENTUAL Ă ÎN FUNCȚIE DE SEX
Masculin
Feminin
FIGURA 1.3: Repartit ,ia pe sexe a pacient ,ilor cu MI
Sex Num ˘arul de cazuri Procentul ( %)
Feminin 28 40,58
Masculin 41 59,42
Total 69 –
TABELUL 1.3: Repartit ,ia pe sexe a pacient ,ilor cu MI

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 46
Repartit ,ia în funct ,ie de mediul de provenient ,˘a a pacient ,ilor cu MI
Din perspectiva mediului de provenient ,˘a, în urma analizei lotului, a reies ,it c˘a
ponderea pacient ,ilor ce provin din mediul urban (65,22 %) este superioar ˘a celei ce
apart ,ine mediului rural (34,78 %).
34.78%
65.22%
Rural
Urban
FIGURA 1.4: Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de mediul de
provenient ,˘a
Mediul de provenient ,˘aNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
Urban 45 65,22
Rural 24 34,78
Total 67 –
TABELUL 1.4: Repartit ,ia în funct ,ie de mediul de provenient ,˘a a
pacient ,ilor cu MI

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 47
28.99%36.23%11.59%23.19%
Pacienți de sex masculin din mediul rural
Pacienți de sex feminin din mediul rural
Pacienți de sex masculin din mediul urban
Pacienți de sex feminin din mediul urban
FIGURA 1.5: Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de sex s ,i mediul de
provenient ,˘a a pacient ,ilor cu MI
Atât în cazul sexului feminin, cât s ,i în cazul sexului masculin, ponderile
pacient ,ilor care provin din mediul urban au fost superioare celor din mediul rural.
Sexul s ,i mediul de provenient ,˘aNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
Pacient ,i de sex feminin din mediul urban 20 28,99
Pacient ,i de sex masculin din mediul urban 25 36,23
Pacient ,i de sex feminin din mediul rural 8 11,59
Pacient ,i de sex masculin din mediul rural 16 23,19
Total 69 –
TABELUL 1.5: Repartit ,ia în funct ,ie de sex s ,i mediul de provenient ,˘a a
pacient ,ilor cu MI

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 48
Repartit ,ia pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI
La nivelul lotului studiat, cele mai multe cazuri de mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a
s-au reg ˘asit în intervalul de vârst ˘a 1-5 ani, acestuia revenindu-i un procent de 39,13
% din cazuri.
39.13%40.58%20.29%Repartiția procentuală în funcție de vârstă
>10 ani 5-10 ani <5 ani
FIGURA 1.6: Repartit ,ia pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI
Grupa de vârst ˘aNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
< 5 ani 27 39,13
5 – 10 ani 28 40,58
> 10 ani 14 20,29
TABELUL 1.6: Incident ,a pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 49
Etiologia
Din punct de vedere etiologic, VEB reprezint ˘a principalul agent incriminat,
fiin pozitiv în 89,86 % din cazuri, numai în 10,14 % din cazuri remarcându-se absent ,a
sa.
10.14%89.86%
VEB negativ VEB pozitiv
FIGURA 1.7: Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de implicarea VEB în
etiologia MI
Prezent ,a/absent ,a VEB Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
VEB pozitiv 62 89,86
VEB negativ 7 10,14
TABELUL 1.7: Incident ,a pe grupe de vârst ˘a a pacient ,ilor cu MI
În ceea ce privest ,e prezent ,a CMV , la nivelul lotului acesta a fost asociat
cu VEB (17,40 %), dar s ,i agent etiologic principal în 10,14 % din cazuri.

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 50
10.14%17.40%
CMV în co -infecție cu VEB CMV ca agent etiologic
FIGURA 1.8: Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de implicarea CMV , ca
agent etiologic sau în cadrul unor co-infect ,ii
CMV Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
CMV ca agent etiologic 7 10,14
CMV în co-infect ,ie cu VEB 12 17,40
TABELUL 1.8: Repartit ,ia în funct ,ie de implicarea CMV , ca agent eti-
ologic sau în cadrul unor co-infect ,ii
În ceea ce prives ,te co-infect ,iile asociate VEB, la nivelul lotului s-a re-
marcat în cele mai multe cazuri implicarea CMV ( 17,40 %), urmat ˘a de Coxsakie,
Echovirus s ,i Rotavirus ( 4,35 %).

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 51
17.40%
4.35%
4.35%
1.45% 1.45% 1.45%
CMV Coxsakie Echovirus Rotavirus Adenovirus Chlamidia
pneumoniae
FIGURA 1.9: Repartit ,ia procentual ˘a în funct ,ie de co-infect ,iile asoci-
ate
Virusul implicat Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
CMV 12 17,40
Coxsakie 3 4,35
Echovirus 3 4,35
Rotavirus 1 1,45
Adenovirus 1 1,45
Chlamidia pneumoniae 1 1,45
TABELUL 1.9: Repartit ,ia în funct ,ie de co-infect ,iile asociate
Complicat ,ii s ,i comorbidit ˘at,i asociate
Hepatit ˘a
La nivelul lotului studiat, s-a identificat o asociere puternic ˘a între MI
s,ihepatit ˘a, 42,03 % dintre pacient ,i prezentând forme mai us ,oare sau mai severe ale
acestei complicat ,ii.
Dintre cazurile complicate cu hepatita, s-a remarcat cel al unui pacient
care s-a prezentat cu icter sclerotegumentar.

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 52
42.03%
57.97%Cazuri de MI asociate
cu hepatită
Cazuri de MI fără
hepatită
FIGURA 1.10: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI complicat ˘a cu hepatit ˘a
Complicat ˘a cu hepatit ˘aNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
Pozitiv 29 42.03
Negativ 40 57.95
Total 69 –
TABELUL 1.10: Complicarea MI cu hepatit ˘a

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 53
În urma analizei datelor legate de nivelul de TGP , a reies ,it c˘a la nivelul
lotului, în 35% din cazuri acesta a fost crescut, iar în 19 % din cazuri a fost us ,or
crescut. Valoarea maxim ˘a înregistrat ˘a este de 30 ori mai mare decât valoarea de
referint ,˘a s,i este caracteristic ˘a unui caz de hepatit ˘a mononucleozic ˘a însot ,it˘a de icter
sclerotegumentar.
19%
35%46%
FIGURA 1.11: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de valoarea
TGP
Valoarea TGP Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Normal (< 50 U/L) 32 46
Us,or crescut (50-100 U/L) 13 19
Crescut (>100 U/L) 24 35
Total 69 –
TABELUL 1.11: TGP
În ceea ce prives ,te valorile TGO , rezultatele indic ˘a un nivel crescut al
acestora în 32 % din cazuri s ,i us ,or crescut în 21 % din cazuri. Valoarea maxim ˘a a

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 54
TGO s-a înregistrat de asemenea în cazul ment ,ionat anterior s ,i este de 22 de ori mai
mare, comparativ cu valoarea de referint ,˘a.
21%
32%47%
FIGURA 1.12: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de valoarea
TGO
Valoarea TGO Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Normal (< 50 U/L) 33 47
Us,or crescut (50-100 U/L) 14 21
Crescut (>100 U/L) 22 32
Total 69 –
TABELUL 1.12: TGO

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 55
Pneumonia a afectat lotul studiat într-o m ˘asur˘a mai mic ˘a, fiind identi-
ficat˘a la 15,94 % dintre pacient ,i.
15.94%
84.06%Cazuri de MI asociate cu pneumonie Cazuri de MI fără pneumonie
FIGURA 1.13: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI complicat ˘a cu pneumonie
Complicat ˘a cu pneumonie Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Pozitiv 11 15.94
Negativ 58 84.06
Total 69 –
TABELUL 1.13: Complicarea MI cu pneumonie

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 56
Anemie
În urma analizei datelor statistice, a reies ,it faptul c ˘a la nivelul lotu-
lui, 11,59 % din cazuri au fost însot ,ite de anemie, aspect confirmat de nivelul de
hemoglobin ˘a sc˘azut în aceste cazuri.
11.59%
88.41%
MI complicată cu anemie
MI fără anemie
FIGURA 1.14: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI asociat ˘a cu anemie
Anemia ca o comorbiditate Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Pozitiv 17 24.64
Negativ 52 75.36
Total 69 –
TABELUL 1.14: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI asociat ˘a cu anemie

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 57
Hemoglobina
În urma analizei datelor legate le nivelul de hemoglobin ˘a, a reies ,it c˘a la
nivelul lotului, în 11,59% din cazuri acesta a fost sc ˘azut.
88,41%11,59%
Scăzut
FIGURA 1.15: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de nivelul
Hemoglobinei

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 58
Nivelul de hemoglobin ˘aNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
Normal (>= 11g=dl) 61 88,41
Sc˘azut (<11g=dl) 8 11,59
Total 69 –
TABELUL 1.15: Nivelul de hemoglobin ˘a
În urma analizei comparative a datelor referitoare la prezent ,a sau absent ,a
hepatitei, pneumoniei s ,i anemiei, a reies ,it c˘a cel mai frecvent, pacient ,ii sunt afectat ,i
de hepatit ˘a, cu o pondere de 42,03 %.
42.03%15.94%24.64%Ponderea cazurilor complicate cu anemie
Ponderea cazurilor complicate cu pneumonie
Ponderea cazurilor complicate cu hepatită
FIGURA 1.16: Comparat ,ie între ponderile complicat ,iilor s ,i
comorbidit ˘at,ile asociate
Gradul de manifestare a MI prin Sindrom de Deshidratare Acut ˘a
Mai mult de jum ˘atate din cazurile analizate (56,52 %) au asociat Sindromul
de Deshidratare Acut ˘a ca o form ˘a de manifestare a MI.

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 59
56.52%43.48%Incidența SDA ca manifestare a MI
SDA ca manifestare a MI Absența SDA
FIGURA 1.17: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI ce au prezentat Sindrom
de Deshidratare Acut ˘a
MI asociat ˘a cu Sin-
drom de Deshidratare
Acut ˘aNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
Pozitiv 39 56,52
Negativ 30 43,48
Total 69 –
TABELUL 1.16: MI asociat ˘a cu Sindrom de Deshidratare Acut ˘a

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 60
Investigat ,ii hematologice
Num ˘arul de leucocite
Deoarece mononucleoza infect ,ioas˘a este determinat ˘a de o infect ,ie vi-
ral˘a, în cadrul investigat ,iilor hematologice, am analizat s ,i num ˘arul de leucocite, iar
rezultatele studiului indic ˘a o cres ,tere a acestuia în 65 % din cazuri.
34%
65%1%
Scăzut
FIGURA 1.18: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de
leucocite

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 61
Num ˘arul de leucocite Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Normal ( 410109=L) 22 33
Crescut (>10109=L) 45 65
Sc˘azut (<4109=L) 2 1
Total 69 –
TABELUL 1.17: Num ˘arul de leucocite
1. Neutrofile
La nivelul lotului de studiu, se remarc ˘a prezent ,a neutrofiliei în 26, 09 %
din cazuri, a neutropeniei în 5,80 % din cazuri s ,i a unui num ˘ar normal de neutrofile
în 68,12 % din cazuri.
5.80%
68.12%26.09%
Neutropenie
Valori normale
Neutrofilie
FIGURA 1.19: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de
neutrofile

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 62
Num ˘arul de neutrofile Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Neutropenie ( <2109=L) 4 5,80
Valori normale ( 28109=L) 47 68,12
Neutrofilie ( >8109=L) 18 26,09
Total 69 –
TABELUL 1.18: Num ˘arul de neutrofile
2. Limfocite
În ceea ce prives ,te num ˘arul limfocitelor, al c ˘arui modificare reprezint ˘a
una dintre modific ˘arile caracteristice ale MI din punct de vedere hematologic, se ob-
serv˘a prezent ,a limfocitozei în 2/3 din cazuri (66,67 %). Valoarea maxim ˘a identificat ˘a
la nivelul lotului este de 5 ori mai mare, comparativ cu valoarea de referint ,˘a.
33.33%
66.67%Valori normale
Limfocitoză
FIGURA 1.20: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de
limfocite

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 63
Num ˘arul de limfocite Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Valori normale ( 14109=L) 23 33,33
Limfocitoz ˘a (>4109=L) 46 66,67
Total 69 –
TABELUL 1.19: Num ˘arul de limfocite
3. Monocite
Dup˘a cum se poate remarca, monocitoza a fost înregistrat ˘a numai în
31,88 % din cazuri, în restul cazurilor monocitele având valori normale.
68.12%31.88%
Valori normale Monocitoză
FIGURA 1.21: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de
monocite

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 64
Num ˘arul de monocite Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Valori normale ( 01109=L) 47 68,12
Neutrofilie ( >1109=L) 22 31,88
Total 69 –
TABELUL 1.20: Num ˘arul de monocite
4. Eozinofile
În majoritatea cazurilor (98,55 %), num ˘arul de eozinofile s-a încadrat
între valorile de referint ,˘a. Un singur caz de eozinofilie s-a remarcat, prezentând de
dou˘a ori mai multe eozinofile decât limita maxim ˘a a normalului.
98.55% , Valori
normale1.45% ,
Eozinofilie
FIGURA 1.22: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de
eozinofile

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 65
Num ˘arul de eozinofile Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Valori normale ( 00;7109=L) 68 98,55
Eozinofilie ( >8109=L) 1 1,45
Total 69 –
TABELUL 1.21: Num ˘arul de eozinofile
5. Bazofile
Se poate remarca prezent ,a bazofiliei în 17,39 % din cazuri, în timp ce
în restul cazurilor, num ˘arul de bazofile se încadreaz ˘a între valorile de referint ,˘a.
82.61%17.39%
Valori normale Bazofilie
FIGURA 1.23: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de
bazofile

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 66
Num ˘arul de bazofile Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Valori normale ( 00;2109=L) 57 82,61
Neutrofilie ( >0;2109=L) 12 17,39
Total 69 –
TABELUL 1.22: Num ˘arul de bazofile
Trombocite
Analiza num ˘arului de trombocite indic ˘a aparit ,ia unei trombocitopenii
în 10 % din cazuri, în timp ce trombocitemia reprezint ˘a o manifestare rar ˘a (1 %).
88%1%10%
FIGURA 1.24: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de num ˘arul de
trombocite

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 67
Num ˘arul de trombocite Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Normal ( 150450103=L) 60 88
Crescut (>450103=L) 2 1
Sc˘azut (<150103=L) 7 10
Total 69 –
TABELUL 1.23: Num ˘arul de trombocite
Proteina C Reactiv ˘a
În ceea ce prives ,te nivelul de CRP, rezultatele indic ˘a un nivel sever
crescut al acesteia în 5 % din cazuri s ,i moderat crescut în 45 % din cazuri.
25%
25%45%5%
FIGURA 1.25: Repartit ,ia pacient ,ilor cu MI în funct ,ie de nivelul CRP

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 68
Valoarea CRP Num ˘arul de cazuri Procentul (%)
Normal (<3mg=L ) 17 25
Us,or crescut ( 310mg=L ) 17 25
Moderat crescut ( 10100mg=L ) 31 45
Sever crescut ( >100mg=L ) 4 5
Total 69 –
TABELUL 1.24: Repartit ,ia în funct ,ie de valoarea CRP
Abordarea terapeutic ˘a
Tratamentul cu Dexametazon ˘a
La nivelul lotului, s-a administrat Dexametazon ˘a în cazul a 69 % dintre
pacient ,i, iar în restul cazurilor nu s-a administrat niciun alt corticosteroid.
69%31%
Administrare Dexametazonă
Lipsă administrare Dexametazonă
FIGURA 1.26: Repartit ,ia pacient ,ilor c ˘arora le-a fost administrat ˘a
Dexametazon ˘a

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 69
Tratament cu Dexametazon ˘aNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
Da 47 69
Nu 22 31
Total 69 –
TABELUL 1.25: Num ˘arul cazurilor tratate cu Dexametazon ˘a
Num ˘arul de zile de spitalizare
În ceea ce prives ,te num ˘arul de zile de spitalizare, cei mai mult ,i dintre
pacient ,i au fost internat ,i pentru perioad ˘a de 5 zile (21,74 %). Perioadele mai îndelun-
gate de spitalizare au fost caracteristice cazurilor mai complexe de MI, majoritatea
asociind s ,i complicat ,ii precum pneumonia sau heptatita.
5 zile4 zile6 zile7 zile8 zile3 zile10 zile11 zile12 zile9 zile
21.74%20.29%20.29%14.49%8.70%4.35%2.90%2.90%2.90%1.45%
FIGURA 1.27: Repartit ,ia procentual ˘a a pacient ,ilor în funct ,ie de
num˘arul de zile de spitalizare

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 70
Num ˘arul de zile de spi-
talizareNum ˘arul de cazuri Procentul (%)
3 3 4.35
4 14 20.29
5 15 21.74
6 14 20.29
7 10 14.49
8 6 8.70
9 1 1.45
10 2 2.90
11 2 2.90
12 2 2.90
TABELUL 1.26: Num ˘arul de zile de spitalizare

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 71
1.4 Concluzii
Din perspectiva lunii intern ˘arii, s-a remarcat o cres ,tere a num ˘arului de
cazuri în luna ianuarie , f˘ar˘a a putea identificat ˘a o tendint ,˘a general ˘a de cres ,tere sau
sc˘adere a incident ,ei de-a lungul anului.
Sexul masculin a fost mai afectat decât cel feminin, iar în majoritatea
cazurilor, pacient ,ii au provenit din mediul urban (65,22 %).
În ciuda faptului c ˘a literatura raporteaz ˘a o incident ,˘a crescut ˘a în adolescent ,˘a,
la nivelul lotului se remarc ˘a faptul c ˘a mononucleoza infect ,ioas˘a a afectat cu prec ˘adere
grupele de vârst ˘a pân ˘a la 10 ani .
La nivelul lotului analizat, nu s-a înregistrat niciun deces ca urmare a
evolut ,iei mononucleozei infect ,ioase sau a complicat ,iilor asociate.
Din punct de vedere etiologic, am remarcat absent ,a implic ˘arii VEB în
10,14 % din cazuri, ceea ce confirm ˘a datele din literatura de specialitate care acuz ˘a
implicarea VEB în 90 % dintre cazurile de MI([20]). CMV a fost al doilea agent
etiologic din punct de vedere al frecvent ,ei la nivelul lotului.
Cele mai frecvente complicat ,ii întâlnite au fost reprezentate de hepatit ˘a
s,i pneumonie, iar cea din cadrul acestora, cea mai întâlnit ˘a a fost hepatita . Aceasta a
afectat o pondere de 42,03 % dintre pacient ,i. S-au înregistrat pneumonii în 15,94 %
din cazuri, iar 11,59 % dintre cazurile de mononucleoz ˘a au fost asociate cu anemie .
Sindromul de Deshidratare Acut ˘aa însot ,it o pondere de 56,52 % din
totalul cazurilor.
În urma evalu ˘arii s ,i analizei investigat ,iilor hematologice efectuate în
cazurile ce au compus lotul de studiu, am remarcat sc ˘aderea nivelului de hemoglobin ˘a
în 11,59% din cazuri, cres ,terea num ˘arului de leucocite în 65 % din cazuri s ,itrom-
bocitopenie în 10 % dintre cazuri.
Neutrofilia a fost remarcat ˘a în 26,09 % din cazuri, în timp ce neu-
tropenia a însot ,it numai 5,80 % din cazurile de MI. În ceea ce prives ,te modificarea
num˘arului de limfocite, aceasta a fost prezent ˘a în 2/3 din cazuri, acestea prezentând

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 72
limfocitoz ˘a. O alt ˘a modificare a fost remarcat ˘a în cazul num ˘arului de monocite,
31,88 % dintre pacient ,i prezentând monocitoz ˘a. Modific ˘arile num ˘arului de eozi-
nofile s ,i bazofile au fost mai put ,in marcate, eozinofilia fiind prezent ˘a într-un singur
caz, iar bazofilia în 17,39 % din cazuri.
TGP s ,i TGO au prezentat modific ˘ari în sensul cres ,terii în peste jum ˘atate
dintre cazuri ( 54 %, respectiv 53 % ).
În ceea ce prives ,te nivelul de CRP, rezultatele indic ˘a un nivel sever
crescut al acesteia în 5 % din cazuri s ,i moderat crescut în 45 % din cazuri.
În ceea ce prives ,te terapia medicamentoas ˘a, pacient ,ilor li s-a admin-
istrat Dexametazon ˘aîn 69 % din cazuri, în timpul ce în restul cazurilor, nu s-a
administrat niciun corticosteroid.
În cele mai multe cazuri, pacient ,ii au petrecut 4, 5 sau 6 zile în spital .
Des ,i formele de MI identificate la nivelul lotului au fost caracterizate
în mare parte de manifest ˘ari comune s ,i au prezentat o evolut ,ie favorabil ˘a, urmat ˘a
de vindecare, se indic ˘a supravegherea lor periodic ˘a, atât pe termen mediu, pentru
a surprinde eventuala aparit ,ia a sindromului de oboseal ˘a cronic ˘a, cât s ,i pe termen
lung, luând în considerare potent ,iala implicare a VEB în dezvoltarea unor afect ,iuni
maligne.

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 73
2 Studii de caz
Dintre cazurile care au alc ˘atuit lotul de studiu, dou ˘a cazuri s-au remarcat
prin prisma manifest ˘arilor clinice atipice pe care le-au prezentat.
Studiu de caz: Mononucleoz ˘a infect ,ioas˘a – form ˘a cu vasculit ˘a intrainfect ,ioas˘a
Copil în vârst ˘a de 4 ani s ,i 10 luni, sex feminin, s-a prezentat acuzând
aparit ,ia unei erupt ,ii maculoeritematoase la nivelul trunchiului. La examenul clinic
init ,ial, s-au observat tegumente cu elemente eruprive maculopapuloeritematoase gen-
eralizate, "în cocard ˘a", cu tendint ,˘a la confluare, catifelate, pruriginoase, cu aspect de
eritem polimorf ce a evoluat treptat c ˘atre vasculit ˘a.
La nivel endobucal, s-au remarcat hiperemia faringelui, hipertrofie amigdalian ˘a
cu prezent ,a unor depozite pultacee, limb ˘a sabural ˘a s,i distrofie dentar ˘a.
La analiza investigat ,iilor de laborator, s-a evident ,iat o co-infect ,ie viral ˘a,
cu prezent ,a VEB, Echovirus s ,i Coxsakie, precum s ,i o suprainfect ,ie bacterian ˘a cu
Chlamydia pneumoniae.
Din punct de vedere hematologic, pacienta a prezentat anemie hipocrom ˘a
microcitar ˘a, leucocitoz ˘a cu neutrofilie s ,i limfocitoz ˘a.
S-a remarcat de asemenea, prezent ,a sindromului biologic inflamtor,
confirmat prin valori crescute , atât ale VSH-ului, cât s ,i a Proteinei C Reactive. (
VSH = 36 mm/1 h, Proteina C reactiv ˘a = 9,38 mg/l).
Evolut ,ia st˘arii pacientei a fost favorabil ˘a pe parcursul intern ˘arii, terapia
medicamentoas ˘a administrat ˘a cuprinzând: tratament antibiotic cu Klacid s ,i Cefort,
Dexametazon ˘a în doze descresc ˘atoare, PEV de rehidratare s ,i reechilibrare hidroelec-
trolitic ˘a, precum s ,i simptomatice (Arnetin, Aerius, Perfalgan, Algocalmin, Algin,
Ketoff, Diakof s ,i badijonaj local cu Glicerin ˘a s,i Nistatin).
La externare, pacienta prezenta stare general ˘a bun ˘a, tegumente cu erupt ,ia
în remisie s ,i faringele normal colorat.

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 74
FIGURA 2.1: Aspectul clinic init ,ial la nivelul trunchiului – eritem
polimorf

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 75
FIGURA 2.2: Aspectul clinic init ,ial la nivelul gâtului – eritem
polimorf

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 76
FIGURA 2.3: Aspectul clinic init ,ial la nivelul fet ,ei – eritem polimorf

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 77
FIGURA 2.4: Aspectul clinic – tranzit ,ie c˘atre vasculit ˘a

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 78
FIGURA 2.5: Aspectul clinic al vasculitei intrainfect ,ioase la nivelul
brat ,ului

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 79
FIGURA 2.6: Examinare endobucal ˘a – Stomatit ˘a micotic ˘a s ,i
hipertrofie amigdalian ˘a cu depozite pultacee

Capitolul II. PARTEA SPECIAL ˘A 80
Studiu de caz: Hepatit ˘a mononucleozic ˘a – form ˘a icteric ˘a
Copil în vârst ˘a de 8 ani, sex masculin, s-a prezentat cu icter sclerotegumen-
tar.
Examenul clinic la momentul intern ˘arii a relevat de asemenea prezent ,a
unor micropoliadenoaptii laterocervicale bilateral, c ˘ai respiratorii superioare libere,
absent ,a tusei, murmur vezicular bilateral, f ˘ar˘a raluri.
Aspectul farigelui era us ,or hiperemic s ,i limba sabural ˘a.
În urma analizei investigat ,iilor hematologice, a reies ,it c˘a valorile transam-
inazelor hepatice sunt forte crescute ( TGP/ALT=1564 U/L s ,i TGO/AST=1172 U/L),
dar s ,i prezent ,a bilirubinei totale în concentrat ,ie de 2,5 mg/dL.
Pe parcursul intern ˘arii, pacientul a primit tratament cu Klacid, Liv 52,
Essentiale, Debrida s ,i PEV de reechilibrare hidroelectrolitic ˘a.
Evolut ,ia a fost favorabil ˘a, la momentul extern ˘arii faringele fiind colorat
normal s ,i aspectul tegumentelor fiind us ,or icteric.

81
Bibliografie
[1] Aluma, C., Amir, T., Einat, L., Orna, M., Hagit, R., Gideon, P., and Shimon,
R., “Incidence of rash after amoxicillin treatment in children with infectious
mononucleosis”, Pediatrics , pp. 1424–1427, 2013.
[2] Andréoletti, L., Lévêque, N., Boulagnon, C., Brasselet, C., and Fornes, P.,
“Viral causes of human myocarditis”, Archives of Cardiovascular Disease ,
pp. 559–568, 2009.
[3] Aram ˘a, V . and Streinu-Cercel, A., Infect ,ia cu herpesvirusuri . Elsevier Saun-
ders, 2015.
[4] Aronson, M. D. and Auwaerter, P. G., “Infectious mononucleosis in adults and
adolescents”, Family Medicine , pp. 501–505, 2017.
[5] Bolis, V ., Karadedos, C., Chiotis, I., Chaliasos, N., and Tsabouri, S., “Atypi-
cal manifestations of Epstein-Barr virus in children: a diagnostic challenge”,
Jornal de Pediatria , pp. 113–121, 2016.
[6] Bollard, C. M., Rooney, C. M., and Heslop, H. E., “T-cell therapy in the treat-
ment of post-transplant lymphoproliferative disease”, Nature Reviews Clinical
Oncology , pp. 510–519, 2012.
[7] Coddington, C., Isaacs, J., Siddiqui, A., and Andrews, T., “Neurological pic-
ture. Bilateral facial nerve palsy associated withEpstein—Barr virus infec-
tion”, Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry , pp. 559–568, 2010.
[8] Cohen, J. I., Fauci, A. S., Varmus, H., and Nabel, G. J., “Epstein-Barr virus: an
important vaccine target for cancer prevention”, Science Translational Medicine ,
pp. 3056–3063, 2011.

Bibliografie 82
[9] Draborg, A. H., Duus, K., and Houen, G., “Epstein-barr virus in systemic
autoimmune diseases”, Clinical and Developmental Immunology , pp. 29–32,
2013.
[10] Dunmire, S. K., Geris, J. G., Schmeling, D. O., and Balfour, H. H., “The In-
cubation Period of Primary Epstein Barr Virus Infection: Viral Dynamics and
Immunologic Events”, PLoS Pathogens , pp. 43–44, 2015.
[11] Fine, E., Progress in Brain Research . Elsevier Saunders, 2013.
[12] Funch, D. P., Walker, A. M., Schneider, G., Ziyadeh, N. J., and Pescovitz,
M. D., “Ganciclovir and Acyclovir Reduce the Risk of Post-Transplant Lym-
phoproliferative Disorder in Renal Transplant Recipient”, American Journal
of Transplantation , pp. 2894–2900, 2005.
[13] Ghauri, A.-J., Keane, P., Stephen Scotcher, J. C., and Madge, S. N., “Acute
dacryocystitis associated with Epstein-Barr virus infection”, Orbit , pp. 245–
248, 2011.
[14] Glynn, F. J., Mackle, T., and Kinsella, J., “Upper airway obstruction in infec-
tious mononucleosis”, European Journal of Emergency Medicine , pp. 43–44,
2007.
[15] Grywalska, E. and Rolinski, J., “Epstein-Barr Virus–Associated Lymphomas”,
Seminars inOncology , pp. 291–303, 2015.
[16] Immortalised cell line, [Online]. Disponibil la: https://enawikipediaaorg/
wiki/Immortalised_cell_line (Accesat la data de: 02/14/2019).
[17] Jerdan, K., Aronson, I., Hernandez, C., Fishman, P. M., and Groth, J. V ., “Gen-
ital ulcers associated with Epstein-Barr virus”, Acta Dermato-Venereologica ,
pp. 55–59, 2009.
[18] Kempe, S., Heinz, P., Kokai, E., Devergne, O., Marx, N., and Wirth, T., “Epstein-
Barr virus-induced gene-3 is expressed in humanatheroma plaques”, American
Journal Of Pathology , 440–447, 2009.

Bibliografie 83
[19] Khammiss, R. A. G., Fourie, J., Chandran, R., Lemmer, J., and Feller, L.,
“Epstein-Barr Virus and Its Association with Oral Hairy Leukoplakia: A Short
Review”, International Journal of Dentistry , 2016.
[20] Lennon, P., Crotty, M., and Fenton, J., “Infectious Mononucleosis”, The BMJ ,
29–32, 2015.
[21] Lennon, P., O’Neill, J., and Fenton, J., “Effect of metronidazole versus stan-
dard care on length of stay of patients admitted with severe infectious mononu-
cleosis: a randomized controlled trial”, Clinical Microbiology and Infection ,
pp. 113–121, 2013.
[22] Lossius, A., Johansen, J. N., Torkildsen, Øivind, Vartdal, F., and Holmøy, T.,
“Epstein-Barr virus in systemic lupus erythematosus rheumatoid arthritis and
multiple sclerosis – association and causation”, Viruses , pp. 3701–3730, 2012.
[23] Mandell, G., Dolin, R., and Bennett, J., Principles and Practice of INFEC-
TIOUS DISEASES . Elsevier Saunders, 2015.
[24] Miron, D., Merzel, Y ., Lev, D., Meir, J., and Horowitz, Y ., “Pleuropneumonia
as the sole manifestation of Epstein-Barr virus-associatedinfectious mononu-
cleosis”, The Israel Medical Association Journal , pp. 733–734, 2002.
[25] Nagy, K. Ónodi, Bata-Csörg ˝o, Z., Varga, E., Kemény1, L., and Kinyó, Ágnes,
“Antibiotic Induced Cutaneous Rash in Infectious Mononucleosis: Overview
of the Literature”, Journal of Allergy and Therapy , pp. 113–121, 2015.
[26] Nagy, K. Ónodi, Kinyó, Ágnes, Meszes, A., and Garaczi, E., “Amoxicillin
rash in patients with infectious mononucleosis: evidence of true drug sensiti-
zation”, Allergy Asthma and Clinical Immunology , 2015.
[27] Saha, A. K. and Robertson, E. S., “Epstein-Barr virus-associated B-cell lym-
phomas:pathogenesis and clinical outcomes”, Clinical Cancer Research , pp. 3056–
3063, 2011.

Bibliografie 84
[28] Suzuki, Y ., Kakisaka, K., and Kuroda, H., “Splenic infarction associated with
acute infectious mononucleosis”, The Korean Journal of Internal Medicine ,
pp. 451–452, 2017.