PARTEA TEORETICĂ

RUJEOLA

PARTEA TEORETICĂ

Definiție

Etiologie

Patogenia și anatomia patologică a bolii

Tabloul clinic

Diagnosticul pozitiv și cel diferențial

Forme clinice

Evoluție și prognostic

Tratament

Epidemiologia bolii

10.Profilaxie și combatere

PARTEA PRACTICĂ

1. Frecvența semnului Koplik

Distribuția pe luni a cazurilor de rujeolă

Distribuția pe medii a cazurilor de rujeolă

Distribuția pe sexe a cazurilor de rujeolă

Prezența semnului Koplik

Concluzii

1. DEFINIȚIE:

Rujeola este o boala acută infectioasă și extrem de contagioasă, uneori severă, provocata de virusul rujeolic, caracterizată clinic prin manifestari catarale respiratorii, un enantem bucal particular, urmate de o erupție caracteristică și insoțită de variate complicații bacteriene.

Rujeola este o boala extrem de raspândită (peste 90% dintr-o populație nevaccinată face boala până la varsta adultă). În țarile în curs de dezvoltare (nivel de viața scăzut și igienă deficitară ), rujeola se insoțește de o mortalitate ridicată ( 12% sau și mai mult ); în celelalte țari, acest risc este mult mai redus ( mortalitate 0,02- 0,1%).

Complicațiile pulmonare și nervoase contribuie la gravitatea bolii prin mortalitate și sechele. Se apreciaza că peste 1.500.000 de copii mor anual pe glob din cauza rujeolei.

Considerând marea morbiditate a rujeolei, complicațiile și mortalitatea, rujeola se numară, în cadrul bolilor infecțioase, printre problemele mari de sanatate publică. Prin generalizarea vaccinării antirujeolice, se speră să se obțină eradicarea bolii, în ultimii ani.

2. ETIOLOGIE

Virusul rujeolic este agentul causal. El este prezent la omul bolnav în sânge, în secrețiile nazofaringiene și respiratorii, în elementele eruptive cutanate. Virusul nu se intalnește la persone sănătoase, deoarece nu există purtatori de virus rujeolic.

Izolarea virusului rujeolic s-a făcut pe culturi de țesuturi ( rinichi uman, sau de maimuță ), utilizând sânge, sau spălăturile faringiene de la bolnavii de rujeolă.

Morfologie- virusul rujeolic este o particulă sferică de 120- 128μm în diametru, cu mici proiecții aciculare de suprafață. Structural, conține o nucleocapsidă, cu A.R.N și un înveliș exterior constituit din lipide, glicoproteine și polipeptide. Infectivitatea este legată de acest înveliș ca și de proprietățile de hemaglutinare și hemoliză. Antigenul pentru reacția de fixare a complementului este prezent in nucleocapsidă, iar anumite specificitați sunt date de inveliș. Spre deosebire de alte virusuri înrudite, virusul rujeolic nu posedă neuraminidază. Există un singur tip antigenic.

Rezistența în mediu extern și la factorii fizici- virusul rujeolic este puțin rezistent în mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezistă câteva saptămâni la frigider și mai multe luni în stare inghețată la –150 sau- 790 C. La 370C își pierde jumatate din infecțiozitate în 2 ore. La temperatura camerei și la umiditate scăzută, rezistă mai bine dar, pierde 50-70% din infecțiozitate, în conditii de umiditate crescută. Este distrus repede de ultraviolete. Acțiunea formolului (1/4000), timp de 4 zile la 370, duce la inactivarea virusului (pierderea completă a infecțiozitații). Virusul rujeolic nu este sensibil la nici un antibiotic.

3. PATOGENIE

Poarta de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringiană și conjunctivală. Unii autori au susținut că poarta de intrare a virusului ar fi numai mucoasa conjunctivală ( copii receptivi la rujeolă, puși în contact cu bolnavii de rujeolă, nu au facut boala, dacă li s-au aplicat ochelari, care acopereau întreaga regiune orbitală sau dacă li s-a instilat ser de convalescent în sacul conjunctival ).

După patrunderea prin mucoasă virusul ajunge în țesuturile linfoide, unde se multiplică ( perioada de incubație ). Virusul a putut fi izolat din sânge, în această perioadă, la maimuțe. Când s-a realizat o multiplicare maximă a virusului, acesta invadează sângele și organele, provocând primele manifestari ale bolii. Virusul rujeolic se izolează în această perioada din sânge, din secreții nazofaringiene și din urină. În sânge, virusul rujeolic este localizat îndeosebi în leucocite, în care se și multiplică ( ceea ce ar explica leucopenia și modificările cromozonice fregvente din rujeolă ).

În rujeolă, se produc și alte modificari imunologice și metabolice. Astfel, în formele severe de rujeolă s-a constatat o imunosupresie inportantă ( mai ales a imunitații celulare ), demonstrează printr-o scădere a numărului de linfocite T, și scăderea rezistenței la infecții bacteriene.

Rujeola gravă care apare frecvent la tropice, se insoțește de o eliminare mai prelungită a virusului rujeolic și de prezența prelungită a celulei gigante (8-29 zile), față de o durată medie de 6 zile în rujeola obisnuită. Se consideră că acest aspect revelator de gravitate se datorerște unei puternice deprimari a imunitații celulare, la copiii cu malnutriție, ceea ce ar favoriza proliferarea virală și gravitatea bolii.

Viremia încetează ca

nd apar anticorpii neutralizanți, al căror tritru crește progresiv, ajungând la maximum între a 7-a și a 10-a zi de convalescență. Tritru acestor anticorpi se menține ridicat, chiar după un an, persistând apoi toată viața și asigurând imunitatea antirujeolică.

4. TABLOUL CLINIC

Incubația în medii este de 10 zile (cu variații între 8 și 11 zile), fiind una din perioadele de incubație cele mai fixe. Poate fi prelungită pănă la 21-28 de zile, dacă în cursul acestei perioade s-a administrat gammaglobulină.

a.) Perioada de invazie ( stadiul preeruptiv, perioada catarală ).

Această perioadă durează 3-4 zile, pănă la apariția erupției. Debutul este gradat (și nu brusc ca în scarlatină ), cu febră care crește treptat la 380-390C, insoțită de cefalee, indispoziție și de fenomene catarale conjunctivale și ale căilor respiratorii superioare.

Caterul conjunctival este exprimat prin : conjunctivite roșii, pleoape umflate, ochi lacramoși;este insoțit adesea de fotofobie.

Catarul căilor respiratorii este localizat inițial la nazofaringe și laringe. Bolnavul strănută și prezintă o secreție nazală, abundentă, seromucoasă sau mucopurulentă, care irită narinele, insoțită uneori de epistaxis. Catarul ocular și nazal dau feței bolnavului un “facies de copil plâns”. Catarul se extinde apoi la laringe, instalându-se laringita exprimată prin voce aspră, răgușită, tuse uscată supărătoare. Catarul laringean poate fi mai accentuat, luând aspectul unei laringite obstruante (crup rujeolic). Către sfârșitul perioadei de invazie, catarul se extinde descendent sub forma unei traheobronșite acute.

Examene radiologice efectuate sistematic în această perioadă pun în evidență, în peste jumatate din cazuri, imagini de pneumonie interstițială.

Cavitatea bucală . Din primele zile de boală, mucoasa bucală este congestionată, mai ales în fundul gurii. Pe acest fond hiperemiat, se observă pete intens congestive, uneori chiar hemoragice. Petele sunt de dimensiuni mici (3-5 mm în diametru), cu contur neregulat, fiind fregvente pe vălul palatin și în fundul gâtului. Limba este saburală, dar roșie pe margini cu tendințe de descuamare în zilele următoare

Semnul Koplik, modificare caracteristică rujeolei în această perioadă; este constituit din căteva (uneori numeroase) micropapule albe sau de culoare albastru deschis, izolate sau în mici grupuri, așezate pe o zona roșie, cu un diametru de câțiva milimetri. Aceste micropapule sunt situate pe mucoasa jugală, lângă ultimii molari, mai rar pe gingii, în șanțul jugomaxilar și excepțional în alte părți (mucoasa nazală). Ele au fost comparate cu grăunțele de griș sau cu mici stropituri de var, presărate pe o suprafață congestionată. Aceste puncte reliefate se datoresc unor îngroșări epiteliale, fiind destul de aderente de mucoasă.

Semnul Koplik apare din perioada de invazie, de obicei in a 2-a zi și persistă câteva zile, cuprinzând și 2-3 zile din perioada eruptivă, apoi dispar începând cu punctele albicioase, care lasă în loc un punct hemoragic pe o areolă congestivă (,,rest de Koplik”). Semnul Koplik are o mare valoare în diagnosticul precoce al rujeolei, putând fi considerat chiar patognomonic pentru această boală. Ganglionii limfatici, mai ales cei cervicali, sunt usor măriti.

b.)Perioada eruptivă. Febra, care la sfârșitul perioadei de invazie avusese o tendință de scădere, crește din nou și mai mult, realizând astfelo curbă febrilă cu aspect difazic, asemănătoare cu aceea din alte boli virale (gripă, poliomelită).

Simptome generale și nervoase- indispoziție, agitație, insomnie, chiar delir, se accentuează. Erupția apare concomitent cu această exacerbare a simtomatologiei generale.

Erupția rujeolică apare, de obicei, în cursul nopții, astfel încât este descoperită dimineața. Primele pete apar înapoia urechilor și pe ceafă, pe frunte și obraji, coborând spre gât. A 2-a zi, erupția se extinde pe torace și pe pădăcina membrelor, pentru ca in a 3-a zi, să cuprinda în întregime trunchiul și extremitătile membrelor. Erupția are deci un caracter descendent și centrifug, generalizarea fiind desăvârșită de obicei în a 3-a zi. Uneori, erupția ,,iese” mai greu, generalizându-se în 4-5 zile .

Erupția rujeolică este constituită din macule congestive (dispar la presiune), de culoare roz, la început mici ( diamedrul de câțiva mm) putând rămăne ca atare (erupție micromaculoasă) sau crescând în suprafață ( de 1-3 cm în diametru ), cu margini neregulate, sau ușor dințate ( erupția macromaculoasă).

Petele ușor reliefate si catifelate la pipăit sunt isolate, dar de obicei confluiază, lăsând pe alocuri porțiuni de piele sănătoasă, ca niste insule cu contur neregulat. Acest aspect este vizibil mai ales pe fese, unde erupția este mai puțin accentuată, chiar în cazul unei erupții intens confluiente. În general, pielea capătă un aspect pătat, ca și cum ar fi stropită cu o culoare roșie. Erupția poate fi ușor pruriginoasă.

Dupa 2-3 zile, elementele eruptive pălesc și dispar, în ordinea în care au apărut, lăsând in urma lor, timp de câteva zile, pete gălbui- cafenii, cu valoare diagnostică retrospectivă. Acest aspect residual este mai intens, când eruptia a fost hemoragică, (mult pigment sanguine extravazat). De obicei, urmează o descuamație fină, furfuracee.

c) Perioada posteruptivă (convalescența). În rujeola necomplicată, temperatura revine la normal, odată cu pălirea și ștergerea elementelor eruptive, iar bolnavul își recapătă treptat starea anterioară. În această perioadă, convalescentul este expus la variate complicații bacteriene.

Evoluția rujeolei este de obicei benignă, decurgând fără, sau cu puține complicații, mai ales la copii în stare de nutriție normală și în condiții de bună îngrijire.

În epidemii mari, mai ales în regiunile cu populație subnutrită și cu rezistență scăzută, rujeola se îndrățește de complicații.

Complicații mai frecvente, la copii sub 2 ani, la rahitici, la distrofici, sau la cei cu focare infecțioase preexistente, apar nu numai în cursul bolii, dar deseori către sfârșitul acesteia și în convalescență.

Peste 90% din cazurile mortale de rujeolă sunt datorate complicațiilor. Etiopatogenia complicatiilor este complexă, contribuind îndeosebi la scăderea rezistenței generale (anergia rujeotică) și a celei locale (mucoasa respirator și a cavităților adiacente respiratorii- urechea medie, sinusuri), prin leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se deschid, astfel numeroase porți de intrare pentru suprainfecții bacteriene. Majoritatea complicațiilor sunt deci bacteriene, survenind pe un teren preparat de acțiunea virusului rujeolic. Ele pot fi favorizate de factori de mediu externi (spitalizare în saloane commune, îngrijiri insuficiente). Unele complicații sunt determinate chiar de virusul rujeolic (laringita, pneumonia interstițială, encefalita.

Complicații ale aparatului respirator. Aparatul respirator prezintă cele mai frecvente complicații in rujeolă:

1. Pneumonia interstițială rujeolică poate fi pusă în evidenea complicațiilor sunt deci bacteriene, survenind pe un teren preparat de acțiunea virusului rujeolic. Ele pot fi favorizate de factori de mediu externi (spitalizare în saloane commune, îngrijiri insuficiente). Unele complicații sunt determinate chiar de virusul rujeolic (laringita, pneumonia interstițială, encefalita.

Complicații ale aparatului respirator. Aparatul respirator prezintă cele mai frecvente complicații in rujeolă:

1. Pneumonia interstițială rujeolică poate fi pusă în evidentă chiar din perioada prodromală. Acestă pneumonie este de o deosebită gravitate la copii sub 2 ani, când se prezintă sub forma difuză și bilaterală, cu simtome funcționale severe (dispnee și cianoză ) și evoluție gravă.

2. Pneumonia cu celule gigante este severă. Apare, de asemenea, la copii cu imunitate alterată, prin tratamente prelungite cu imunosupresive, sau la suferinzi de leucoze.

3. Pneumonia și bronchopneumonia prin suprainfecție bacteriană (stafilococ, pneumococ, bacil gramnegativ) sunt frecvente (7-50% din cazuri). Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componenței virale subdiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte.

4. Abcesul pulmonar și pleurezia purulentă pot să apară uneori.

5. Bronșita capilară (“catarul sufocant”), manifestate cu dispnee, cianoză și evoluând de obicei spre moarte, apare la copii mici.

6.Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfecție bacteriană.

Complicații ale sistemului nervos . Sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicații.

1. Modificările electroencefalografice: par să fie comune in cursul rujeolei, mai frecvente la începutul erupției .Aceste modificari indică o afectare tranzitorie a encefalului, mult mai fregventă decât o arată manifestările clinice

2. Encefalita rujeolică. Este cea mai gravă complicație a rujeolei. Apare de obicei târziu, către sfârșitul perioadei eruptive sau la începutul convalescenței. Este o complicație rară (frecvențe de 1/1000 de cazuri de rujeolă), dar de o mare gravitate prin evoluția letală posibilă și prin sechelele neuropsihice pe care le lasă. Debutul este brusc, cu modificări neuropsihice, delir, inconștiență, comă, convulsii, etc.

3. Panencefalita subacută sclerozantă (P.E.S.S.). Se apreciază că această boală apare cu o frecvență de 5-10 cazuri pentru fiecare 1.000.000 de cazuri de rujeolă. Riscul apariției acestei panencefalite după vaccinarea cu vaccin rujeolic viu atenuat este practice neglijabilă.

Alte complicații:

1. Complicații oculare: conjunctivite purulente, ulcer corneeană, panoftalmie

2. Complicații bucale (mai ales la copii distrofici, denutriți, cu rezistență scăzută): stomatită (bacteriană, sau micotică), amigdalită.

3. Otita medie supurată. Apare în circa 10% din cazuri

fiind urmată adesea de mastoidită.

4. Miocardita. Este exprimată prin modificări EKG,

tranzitorii , care se constată în 0,5 –33% din cazuri.

5. Complicații digestive : gastroenteritele ( enantemul rujeolic al mucoasei digestive favorizează dezvoltarea unor infecții bacteriene , sau redeșteptarea unei infecții dizinterice prezentă până atunci sub fomă latentă sau ca stare de purtător ).

Rujeola și sarcina: rujeola, apărută în primele trei luni de sarcină, poate provoca malformații congenitale la făt. Riscul de malformații se apreciază la 50% pentru rujeola apărută în prima lună de sarcină, scăzând apoi în lunile următoare. Moartea fetală și nașterile premature rămân pe primul plan în lunile următoare.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV SI CEL DIFERENȚIAL

Diagnosticul pozitiv al rujeolei este, în general, ușor. Pentru aceasta se folosesc date epidemiologice ( lipsa rujeolei din antecedente, contact infecțios cu 10 –12 zile înainte ), semne clinice ( catar oculo-respirator intens, facies plângător, enantem bucal, semnul Koplik, erupție caracteristică) și date de laborator ( leucopenie). Examenul citologic al secreției nazale prin care se pun în evidență celulele gigante, multinucleate, caracteristice rujeolei, are valoare diagnostică mai ales în perioada prodromală a bolii.

Izolarea virusului rujeolic nu constituie o metodă uzuală de diagnostic. Reacțiile serologice, care permit un diagnostic sigur, punând în evidență prezența și tritrul anticorpilor, sunt următoarele: reacția de hemaglutinoinhibare, reacția de fixare a complementului, reacția de neutralizare.

Diagnosticul diferențial. În stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundată cu variate viroze respiratorii ( gripă, adenoviroze, guturai),de care trebuie diferențiată prin anamneză epidemiologică, enantemul bucal și semnul Koplik.

În stadiul eruptiv diagnosticul diferențial se face cu următoarele boli :

– scarlatina (angină, absența catarului respirator, topografia și caracterul sunt deosebite, paloare circumorală) ;

– rubeola ( erupția este roz și de scurtă durată, adenopatii evidente, evoluție ușoară ) ;

– varicela ( caracterul veziculos al erupției ).

FORME CLINICE

După aspectul erupției:

Rujeola cu erupție reliefată.

Rujeola cu erupție miliară.

Rujeola cu erupție buloasă.

Rujeola cu erupție purpurică.

Rujeola cu erupție confluentă.

Rujeola modificată sau mitigată ( după administrare de

gammaglobuline în perioada de incubație) are aspect atipic, frust, lipsind unele simtome, sau apărând într-o formă discretă; simptomele catarale pot lipsi, iar erupția constă dintr-un număr redus de pete risipite pe corp; această formă poate apărea la 3-5 luni de la naștere, la sugarii care mai dețin un rest de imunitate maternă.

7. Rujeola fără erupție apare la vaccinați sau la cei care au primit un material de imunizare pasivă, această formă trebuie diagnosticată însă pe baze sigure : clinice, epidemiologice

După intensitatea simtomatologiei:

1. Rujeola atipică are o perioadă de invazie mai lungă ( 5-7 zile) sau mai scurtă (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu erupția ( probabil prin modificarea reactivității organismului; în urma unei alte boli infecțioase, sau prin unele tratamente medicamentoase administrate la începutul bolii).

2. Rujeola atipică la imunizați cu vaccin inactivat. La copiii astfel vaccinați, s-a constatat apariția, la câțiva ani după vaccinare, a unei rujeole atipice și severe ( datorată sensibilizării ), ceea ce a condos la renunțarea la acest vaccin.

3. Rujeola la copii malnutriți ( rujeola tropicală ). La copii subnutriți ( în special în regiunile tropicale din țările în curs de dezvoltare ), evoluția rujeolii este deosebit de severă, cu frecvente complicații și mortalitate mare ( până la 50% ). La aceștia viremia este persistentă, virusul rujeolic putând fi izolat până la a 13-a zi.In limfocite, se găsesc cantități mari de antigen viral, iar anticorpii hemaglutinanți și neutralizanți sunt în titru foarte coborât în sânge.

4. Rujeola hemoragică, cutrombocitopenie, erupție hemoragică, gingivorogii, epistaxis, metroragii, etc.,evoluează grav, adesea mortal.

5. Rujeola hipertoxică, apare la copii mici sub 2 ani; se manifestă cu febră mare, dispnee accentuată, cianoză, insuficiență circulatorie, din cauza unui catar bronșic intens (bronșiolită capilară sau rujeolă ,,sufocantă”).

După vârstă :

Rujeola este mult mai severă la copilul mic, prin frecvența mai mare a complicațiilor;de peste 7ori prin frecvența mai mare a complicațiilor; de peste 7 ori mai frecvente (87,9%), față de copii mari (12%), mai acelor grave (bronhopneumonii, laringite, encefalite, suprainfecții bacteriene sistemice), precum și printr-o evoluție mai severă (forme hemoragice, forme hipertoxice mai frecvente), cu o letalitate de 2,2% (față de 0,4 la copii mari). La sugari uneori mai ales în primele 6 luni, rujeola prezintă aspecte atipice (eruptie discretă și de scurtă durată, febră mică, absența semnului Koplik )

Adulții fac o rujeolă intensă și suportă greu boala.

7. EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

În general, prognosticul rujeolei este favorabil, mai ales la copii cu stare de nutriție normală și în condițiile actuale de îngrijire. Astfel letalitatea a scăzut în spitalul clinic de boli infecțioase Colentina, de la 8,8% (1939-1944), la 2,3 % (1945-1959) și la 0,5-1% (după 1960 ), pe cazurile spitalizate.

Prognosticul este influențat de vârstă ( boală mai gravă la copii sub 2 ani ), de starea de nutritie ( distrofie, rahitism) și de unele asocieri morbide ( scorlatină, tuberculoză ), de sarcină și în general, de complicații ( îndeosebi pneumonii, care dau 25% mortalitate și encefalita rujeolică ). În Africa mortalitatea prin rujeolă în spitale este de 6-12 %.

8. TRATAMENT

Tratamentul rujeolei este simtomatic și de susținere. Nu există nici un mijloc de tratament specific. Gammaglobulinele au numai o valoare preventivă și nu curativă. După unii administrarea de gammaglobuline în stadiul prodromal ar scădea frecvența complicațiilor și întrucâtva gravitatea bolii.

Rujeola necomplicată se tratează la domiciliu (îngrijiri, igienă, dietă, medicație cât mai simplă); spitalizarea este indicată numai pentru formele severe complicate, sau în situații de necessitate. Repaosul la pat este indicat pentru toată perioada febrilă și câteva zile după aceea.

Izolarea va fi individuală, excluzându-se ori ce vizită. În spital, pe cât posibil, izolarea se face întro cameră individuală sau de cel mult 2-3 paturi, evitându-se contactul cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni, cu complicații pulmonare, sau cu tuberculoză.

Tehnica aseptică este obligatorie,ca și dezinfecția continuă și cea terminală. Îngrijirea tegumentelor se face cu loțiuni cu apă alcoolizată (baia este permisă în convalescență). Îngrijirea mucoaselor necesită multă atenție. Ochii trebuie protejați de acțiunea iritativă a luminii și ținuți curați prin spălături zilnice cu ceai de mușețel călduț.Cavitatea bucală trebuie curat întreținută (gargară cu ceai de mușețel , apă de gură). Secrețiile se îndepărtează, iar uscăciunea mucoasei se combate printr-o hidratare adecvată și prin aplicări de comprese umede. Cavitatile nazale se curăță de secreții, iar narinele se ung cu o cremă simplă. Urechile și mastoidele se controlează atent zilnic.

Dieta constă, în perioada febrilă, din lichide (supe, ceaiuri, limonadă, sucuri de fructe, lapte, apă minerală, sifon, etc), administrate cu stăruință și grijă, în funcție de toleranța gastrică. Vărsăturile repetate, urmate de deshidratare, necesită o hidratare pe cale parenterală. Imediat ce toleranța gastrică permite, dieta se îmbogățește treptat, devenind completă în convalescență (fără nici o restricție ).

Febra se combate cu medicamente antiseptice (Acid acetilsalicilic, Aminofenazonă, AminofenazonăL supozitoare, Paracetamol comprimate și supozitoare , Acalor supozitoare) și cu împachetări umede. Tusea iritativă supărătoare se tratează cu antitusive (Calmotusin, Codenal ). Ulterior, se pot da ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmată cu comprese umede și calde, inhalații și umidificarea aerului. Împotriva vărsăturilor, se dau poțiuni calmante (cu novocaină), sau antiseptice (Emetiral). În caz de agitație, se poate recurge la doze mici de antihistaminice hipnotice (Romergan), care se pare că au și efectul de a atenua erupția. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carențe anterioare(denutriți, distrofici).

Indicațiile antibioticelor și sulfamidelor. Nimic nu justifică folosirea de rutină a substanțelor antimicrobiene în tratamentul rujeolei. Folosirea acestora în scop “profilactic”, pentru prevenirea complicațiilor bacteriene, dă rezultate nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente și apariția de complicații mai fregvente și mai grave (la un grup de bolnavi tratați “profilactic” astfel, au apărut complicații bacteriene în 28% din cazuri, în timp ce la grupul netratat, au apărut în numai 14% din cazuri). Unii autori recomandă, totuși, folosirea profilactică a antibioticelor în formele severe de rujeolă, mai ales la copii distrofici sau cu diateză exudativă (copii “catarali”) și la convalescenții de la alte boli infecțioase.

Rujeola complicată. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a apărut, sau se suspectează o complicație bacteriană.

Pneumoniile și bronhopneumoniile se tratează cu antibiotice în doze mari, folosindu-se antibiotice diferite (penicilină G, eritromicină, tetraciclină, cloranfenicol, peniciline semisintetice), în funcție de bacteria cauzală și de sensibilitatea ei la antibiotice. Bineânteles, se adaugă tratamentul simtomatic și de susținere (oxygen, analeptice, cardiovasculare, prișnițe toracice, etc).

Crupul rujeolic se tratează, în formele ușoare, cu aer umidificat, inhalații, comprese calde și sedative (luminal, antihistaminice). În cazurile severe, se recurge la corticosteroizi, pentru acțiunea lor antiinflamatoare (hidrocortizon, hemisuccinat;100 mg x 3/zi, timp de 2-3 zile). Se mai administrează după nevoie, oxigenoterapie, aspirația secrețiilor, antibiotice (de obicei, există suprainfecție bacteriană) și eventual traheostomie.

Encefalita (encefalomielita) rujeolică se tratează cu sedative,(la nevoie), soluții hipertonice intravenoase de glucoză, soluție de sulfat de magneziu, antipiretice, vitamine din grupul B și mai ales, aplicarea intravenoasă precoce și în doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon, hemisuccinat: 200 -600 mg/zi), urmată urmată de corticoterapie orală (prednison). Corticoterapia dă rezultate excelente, în comparație cu cei tratați fără corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic etc.

9.EPIDEMIOLOGIA BOLII

Caractere generale. Rujeola este o boală infecțioasă de mare răspândire universală, apărând în toate continentele și țările, la orice latitudine.

Rujeola afectează pănă la 99,9% din populație, receptivitatea fiind generală(într-o populație nevaccinată). În populația urbană, boala apare endemo-epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani; în zonele rurale, apare sporadic sau în epidemii extinse, la intervale mari.

Aspectul clinic al epidemiilor s-a păstrat în general același, dar severitatea lor a scăzut mult în ultimele decenii, mai ales în țările dezvoltate cu nivel crescut de nutriție și igienă și accesibilitatea la înjrijirile medicale moderne. Gravitatea rujeolei în unele țări din Africa și Asia se explică prin îmbolnăvirea predominantă a copiilor la vârstă mică (sub 3 ani) și prin malnutriția acestora, cu rezistență scăzută față de evoluția bolii și apariția de complicații.

În regiuni cu totul isolate, în special în insule rujeola apare la intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios și atunci cuprinde toată populația receptivă expusă, inclusive pe bătrâni. Apărând astfel în ținuturile virgine, epidemiile de rujeolă sunt mai severe.

Morbiditatea prin rujeolă variază annual, în funcție de nivelul endemic și de apariția de epidemii, între 300 și 800 de cazuri la 100.000 de locuitori. În țara noastră, morbiditatea a fost de 370,1/100.000 de locuitori.

În ultimii ani, în țările în care s-a aplicat programul de vaccinare antirujeolică a copiilor, morbiditatea a scăzut considerabil (la câteva zeci, sau sute de cazuri pe an).

În curba multianuală a morbidității, se remarcă o periodicitate a croșetelor epidemice la intervale de 2-4 ani. În mediul urban, aceste croșete survin pe un fond mai crescut endemic.

Amploarea acestor variații epidemice ține de masa receptivă cuprinsă, prin acumularea de noi generații receptive care apar. Curba lunară și sezonieră a incidenței rujeolei arată umaximum în lunile de primăvară (aprilie-mai) și un minimum in august și septembrie.

Reapariția pe grupe de vârstă arată că imensa majoritate a populației se îmbolnăvește în copilărie (mai ales în orașe), asfel că adulții sunt imuni. În țara noastră, în 1964, 80% din cazuri au apărut între 1 și 9 ani și numai 1% din cazuri peste vârsta de 15 ani.

10. PROFILAXIE SI COMBATERE

Față de marea ei răspândire, prevenirea rujeolei constituie o problemă însemnată. Deoarece măsurile de izolare nu pot împiedica răspândirea bolii, profilaxia rujeolei se bazează pe imunizarea pasivă și mai ales, pe imunizarea activă.

Măsuri la ivirea unui caz.

Izolarea (la domiciliu sau la spital ) se face de la primele semne de boală până la 6 zile după apariția erupției.

Dezinfecția continuă, și cea terminală, a camerei bolnavului sunt necesare. Suspecții sunt izolați până la precizarea diagnosticului. Carantina contacților este necesară, deși dificil de realizat în practică. Se aplică în colectivitățile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrării de noi copii receptivi și de vizitatori. Școlile nu se inchid, însă copiii sunt supuși unui control medical zilnic. Copiii-contacți, la care se cunoaște data precisă a contactului, pot fi lăsați la școală primele zile de incubație, după care este recomandabil să fie izolați la domiciliu.

Contacții (copiii mici sub 3 ani vârstă, convalescenții după alte boli infecțioase, copiii cu boli debilitare, etc) primesc imonoglobuline “standard” ( gammaglobulină 10% sau 16%) în doză de 0,3 ml/kg corp, din concentratia de 16% (imunizare pasivă). Aplicată în primele 5 zile de la contact, efectul preventiv al gammaglobulinei este sigur. Durata de protecție se extinde la 3 săptămâni. Dacă administrarea s-a făcut după a 5-a zi de la contact, efectul este numai de atenuare și cu atât mai redus, cu cât administrarea gammaglobulinei s-a făcut în ultimile zile de incubație. În locul gammaglobulinei “standard”, se pot folosi imunoglobuline specifice (imunoglobuline umane specifice anti-rujeolă), doză de 0,2-0,3 ml/kg corp .

Măsuri de prevenire și combatere permanente.

Depistarea bolnavilor trebuie făcută cât mai precoce, ca și izolarea lor (4 zile înainte și 6 zile după apariția erupției). Se va evita contactul direct al celor receptivi cu cei bolnavi. Secțiile de rujeolă din spitale vor fi cât mai riguros separate (conagiozitate mare, transmitere aerogenă).

Protecția receptivilor se poate realiza prin măsuri de profilaxie specifică (pasivă sau activă)

A. Protecția prin imunizare pasivă se face cu gammaglobuline”standard” sau specifice, cu efect de protecție, dacă se administrează în primele 5 zile de la contact și cu efect de atenuare, dacă se dau în următoarele zile de incubație. Durata protecției este de 3 săptămâni.

B. Protecția prin imunizare activă. În prezent, prevenirea rujeolei, este, cu success, asigurată prin imunizarea în masă cu vaccinul cu virus rujeolic viu atenuat. Introdus în 1963, acest vaccin a arătat o înaltă eficacitate, determinând o imunitate protectivă în circa 95% din cazuri, reducând substanțial morbiditatea prin rujeolă (în S.U.A. de la 400.000 de cazuri pe an, la mai puțin de 3000 de cazuri in 1984).

Vârsta de vaccinare. În mod usual, se începe de la vârstade 12 luni (chiar 15 luni după unii autori) âși ulterior se face la orice vârstă. Experiența a arătat că efectuarea sub vârsta de 12 luni poate reduce șansa și gradul seroconversiunii, din cauza persistenței mai prelungite a anticorpilor transmiși de la mamă. Toți autorii sunt însă de accord că în cazurile de risc mare de contact infecțios pentru sugari (epidemii în creșe, morbiditate mare la vârstă mică) este indicat să se facă vaccinarea de la vârsta de șase luni. În aceste cazuri, este însă necesar să se repete vaccinarea la vârsta de 15 luni, pentru o protecție completă (sub 12 luni protecția este de numai 67%). Copiii mai mari și adolescenții se vaccinează dacă sunt receptivi. Expunerea la rujeolă (contact infectant) nu constituie o contraindicație a vaccinării. Dacă vaccinul este efectuat în primele 3 zile de la contact, vaccinul induce o protecție, care împiedică dezvoltarea rujeolei.

Precauții și contraindicații. Vaccinarea antirujeolică se amână pentru 2-3 luni, dacă copilul a primit gammaglobuline, sânge sau plasmă (interferarea vaccinării).

Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformații la făt), copiii cu boli febrile severe, tuberculoza activă, precum și cei cu imunitate alterată (leucoze și alte boli de sânge, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate), din cauza pericolului de dezvoltare a unor reacții grave. Copiii cu aceste contraindicații se protejează (în caz de contact infectant) cu imunoglobuline “standard” sau specifice.

Reacții adverse. Experiența de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a arătat o securitate foarte bună și o toleranță acceptabilă. Între 5-15% dintre vaccinați, dezvoltă febră pănă la 390C, începând de la a 6-a zi după inoculare și durând câteva zile; mai rar apar erupții ușoare. Modificările EEG, trecătoare și reversibile, sunt posibile, ca și convulsii, dar manifestări neurologice s-au semnalat numai în proporția de 1-1,2/1000.000 de vaccinări.

Alți autori dau proporții mai mari (1 : 25.000) de complicații neurologice. Excepțional s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barré și pareze. Riscul de panencefalită subacută sclerozantă este considerat cu totul excepțional.

Durata imunității. Experiența de până acum arată că imunitatea durează 10-12 ani de la vaccinare ( observațiile continuă), sugerând o imunitate pentru toată viața ( deși apare mai puțin puternică decât aceea după infecția naturală).

Esecurile vaccinării antirujeolice sunt rare (1-5%) și explicabile fie prin prezența de anticorpi la copilul vaccinat (sugar sau primitor recent de imunoglobuline), fie mai ales prin defecțiuni de conservare a vaccinului la rece (“lanțul de frig” necesar de la producător până la aplicare), deoarece vaccinul rujeolic este foarte labil la temperatură inaltă și la lumină (un mare impediment pentru zonele tropicale).

Pentru a evita eșecurile prin imunitatea umorală reziduală la sugari, s-au făcut încercări de vaccinare la aceștia cu vaccin rujeolic administrat pe cale nazală, prin aerosoli, cu rezultate bune. Eradicarea rujeolei este posibilă numai pe baza unui progrom de vaccinare antirujeolică cu vaccin viu, generalizat și susținut a fiecărei generații anuale de copii.

În țara noastră, vaccinarea antirujeolică se face obligatoriu copiilor, începând de la vârsta de 9 luni. Se utilizează un vaccin viu supraatenuat liofilizat, preparat cu tulpina Schwartz, produs de Institutul Dr. I. Cantacuzino din București.

PARTE PRACTICA

A fost studiată frecvența semnului Koplik în tabloul clinic al rujeolei la cazurile internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galati în epidemia din 1997.

Din totalul de 220 de cazuri de rujeolă înregistrate în Jud. Galați în anul 1997, un număr de 120 de cazuri au fost internate la spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați.

Au fost studiate toate cele 120 de foi de observație cercetându-se existența semnului Koplik, patognomonic pentru rujeolă, datele au fost prelucrate statistic și reprezentate grafic.

Frecvența semnului Koplik la bolnavii internați cu diagnosticul de rujeolă, în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, în 1997, este prezentată în tabelul numărul 1.

Școala Sanitară Posticeală “Carol Davila”

Filiala Galați

Lucrare de Diplomă

Frecvența semnului Koplik în tabloul clinic al rujeolei

În cursul epidemiei din 1997 din Județul Galați.

Profesor Coordonator: Absolvent

Dr. Popa Emil As. Igienă și Sănătate Publică

Drăgușan Georgeta

Instructor Instruire Practică

As. Ițcovici Saul

2000

TABEL 1

I. Frecvența semnului Koplik la bolnavii internați cu diagnostic de rujeolă la spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați in anul 1997, este reprezentată în graficul numărul 1.

II. Distribuția pe luni calendaristice a cazurilor de rujeolă internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, în anul 1997, este reprezentată în tabelul numărul 2.

Și reprezentată grafic în figura numărul 2.

III. Distribuția pe medii a cazurilor de rujeolă internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, este prezentată în tabelul numărul 3.

Și reprezentată grafic în graficul numărul 3.

IV. Distribuția pe sexe a cazurilor de rujeolă internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, în 1997, este prezentată în tabelul numărul 4.

Și reprezentat în graficul numărul 4.

V. Prezența semnului Koplik a fost întâlnită la 31 din 65 de cazuri de rujeolă de sex masculine și la 17 din 55 de cazuri de rujeolă de sex feminine, internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galati, în anul 1997.

Și reprezentată în graficul numărul 5.

CONCLUZII

Frecvența semnului Koplik la cazurile de rujeolă studiate care au fost internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați în anul 1997, este semnificativă. Acest semn fiind întâlnit la 39% din cei internați. Distribuția pe luni calendaristice a cazurilor de rujeolă internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, în anul 1997, ne arată că epidemia a avut loc primăvara și vara cu două vârfuri în lunile mai și iulie.

Distribuția pe medii a cazurilor de rujeolă internate la spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, în anul 1997, arată o p[ondere ridicată a cazurilor provenite din mediul rural 55,33% datorită unei acoperiri vaccinale deficitare.

Repartiția pe sexe a cazurilor de rujeolă, internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, în anul 1997, ne arată afectarea mai frecventă a copiilor de sex masculin .

Din studiul cazurilor de rujeolă internate în spitalul de boli infecțioase nr.3 din Galați, în anul 1997, rezultă că semnul Koplik a fost present la 39% din cazuri.

Epidemia din anul 1997 a afectat mai mult copiii din mediul rural în special pe cei de sex masculine și s-a desfășurat mai ales în sezonul cald. Există diferență, statistic, semnificativă, semnul Koplik fiind mai des întâlnit la personae de sex masculin.

BIBLIOGRAFIE

Profesor Doctor Docent Marin Gh. Voiculescu

-Boli Infecțioase, Editura Medicală, Bucuresti 1990

Dr. Constantin Bocârnea

-Boli Infecțioase și Epidemiologie, Editura INFO-TEAM, București 1995

Dr. Elvira Ciufecu

-Virusul Rujeolos, Editura Academiei R.S.R , București 1983