Partea Teoretica 16 [308408]

Partea Teoretica 16

INTRODUCERE 16

SCOPUL LUCRĂRII 16

MOTIVAȚIA PRACTICĂ 19

LITOTRIȚIA EXTRACORPOREALĂ 20

SCURT ISTORIC ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) 20

PRINCIPIILE FIZICE DE FUNCȚIONARE A ESWL 21

LOCALIZAREA CALCULUI 21

MODUL DE DISTRUCȚIE AL CALCULILOR URINARI ȘI ȚESUTUL DE DISTRUGERE 23

MECANISME LEZIONALE LOCALE 26

PERCEPȚIA DURERII ÎN RAPORT CU PARAMETRII DE LUCRU 26

Puterea de lucru 26

Localizarea focarului de lucru 26

Frecvența de lucru 27

Zgomotul în ESWL 27

CARACTERISTICILE LEZIUNII RENALE ACUTE DUPA ESWL (James A. McAteer, 2008) 28

RAPORTUL DINTRE DURERE ȘI VARIABILELE PARAMETRILOR DE LUCRU 28

INDICAȚIILE PENTRU PROCEDURA DE ESWL 29

CONTRAINDICAȚIILE ESWL 29

[anonimizat]. 29

Contraindicațiile absolute ale ESWL: (CEBAN, 2015) 29

Contraindicațiile absolute ale ESWL (CEBAN, 2015) (James A. McAteer, 2008) 30

Contraindicațiile relative/temporare ale ESWL 30

COMPLICAȚIILE ESWL 30

[anonimizat] 31

Aritmiile 31

Complicațiile imediate după ESWL: (CEBAN, 2015) (James A. McAteer, 2008) 31

[anonimizat] 10

COMPLICAȚIILE TARDIVE DUPĂ ESWL (CEBAN, 2015) (James A. McAteer, 2008) 11

POSIBILE LEZIUNI EXTRARENALE CA URMARE A ESWL (James A. McAteer, 2008) 11

STRATEGIA DE FRAGMENTARE EFICIENTĂ A CALCULILOR PENTRU REDUCEREA DURERII 10

PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU PROCEDURĂ 10

DEFINIȚIA DURERII 10

Durerea mecanism de protecție 10

RĂSPUNSUL FIZIOLOGIC LA DURERE AL ORGANISMULUI 1

STIMULI DUREROȘI 2

RECEPTORII PENTRU DURERE (nociceptorii) 3

RELATIA DINTRE GRADUL DE ACTIVARE AL UNUI RECEPTOR ALGOSENSIBIL ȘI GRADUL DE INTENSITATE AL DURERII RESIMȚITE 4

PRAGUL DE ACTIVARE A RECEPTORILOR 4

LIMITELE PRAGULUI LA DURERE 4

TIPURI DE DURERE 5

CAILE DE CONDUCERE A DURERII 6

CAILE EXTRANEVRAXIALE 6

CĂILE INTRANEVRAXIALE ALE DURERII SOMATICE ȘI VISCERALE. 8

DUREREA ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI ESWL 14

PATOGENEZA DURERII ÎN TIMPUL ESWL 14

DUREREA și RATA DE INSUCCES A PROCEDURILOR 15

FARMACOLOGIA DURERII ÎN ESWL 15

OBIECTIVE 16

ANESTEZIA GENERALĂ 16

ANESTEZIA LOCALA 16

MEDICAMENTE ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE (AINS) 19

ANALIZA MULTIMODALĂ A TERAPIEI FARMACEUTICE 20

FACTORII DE RISC PREDICTIVI PENTRU DURERE ÎN TIMPUL ESWL 22

ANXIETATE ȘI FRICA DE DURERE POT AFECTA RATA DE SUCCESS A ESWL 22

[anonimizat] 22

MODULAREA DURERII ENDOGENE 23

DUCTUL PERIAQUEDUCTAL 24

BAZELE TEORETICE ALE MELOTERAPIEI 25

PROBLEMELE DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI LITIAZIC ÎN CURSUL E.S.W.L 25

TERAPIA DURERII PRIN MUZICA 25

BAZA NEUROLOGICĂ A EFECTULUI MUZICII ASUPRA COMPONENTEI AFECTIVE 25

OPIOIDELE ȘI MODULAREA DURERII 8

PARTEA SPECIALA 13

MELOTERAPIA 13

CUANTIFICAREA DURERII 17

INFLUENȚA ZGOMOTOLUI ÎN CUANTIFICAREA DURERII 21

REZULTATE: 22

ALTE APLICATII CLINICE ALE MELOTERAPIEI 23

APLICAȚII PSIHOTERAPEUTICE ALE MT ÎN DIVERSELE SPECIALITĂȚI CHIRURGICALE 25

EFECTELE MUZICOTERAPIEI APLICATE INTRAOPERATOR 26

MUZICOTERAPIA UTILIZATĂ POSTOPERATOR 26

AVANTAJE MT 29

VIDEOTERAPIA IN MANAGEMENTUL DURERII IN TERAPIA ESWL 29

INTRODUCERE 29

TERAPIA TERAPIA COMPORTAMENTALĂ COGNITIVĂ CU REALITATE VIRTUALĂ 31

VIDEO-MELOTERAPIA – O PROVOCARE PENTRU NURSINGUL ROMANESC REALITATEA VIRTUALĂ ȘI MANAGEMENTUL DURERII : TENDINȚELE ACTUALE ȘI DIRECȚIILE VIITOARE. 35

MATERIAL și METODA 35

EXPERIMENTE și CONCLUZII PERSONALE VR 35

Caz II 51

PARAMETRI URMARITI 56

OBIECTIVE 57

REZULTATE și DISCUTII 57

CazIII 58

Concluzii 65

analiza cazurilor pentru eficienta vt 66

REZULTATE ANALIZEI UTILIZĂRII VR 67

RMN-f evidențiază influența VR în percepția durerii in bolile oncologice 70

CONCLUZII PRIVIND BENEFICIILE VR 73

Referințe 74

Tabel 1 Tabel cu lista abrevierilor

Meloterapia (MT)

Videoterapia (VT)

PET -CT

ESWL.

RMN-f

(SNC)

AINS),

Partea Teoretica

INTRODUCERE

SCOPUL LUCRĂRII

“Un lucru bun despre muzică, când te lovește, nu simți nici o durere”. – Bob Marley

Lucrarea de față este sinteza a unor concluzii personale desprinse din îngrijirea pacienților litiazici in cursul terapiei cu unde de șoc pentru distrugerea calculior urinari și a avut in vedere satisfacerea unei nevoi fundamentale – reducerea și eliminarea durerii prin mijloace connvenționale farmaceutice și non farmaceutice

Este bazata pe numeroase studii stiintifice evidentiaza aspectele neurofiziologice ale terapiei complementare Meloterapia (MT) și Videoterapia (VT) pentru controlul durerii și anume: schimbările activității neuronale în creier, trunchiul cerebral și măduva spinării în procesul percepției durerii, care se referă la analgezia indusă de muzică și imaginile vizuale în mod specific în timpul procedurilor ESWL.

Popovici relevă impactului muzicii asupra organismului uman și aplicația medicală a acesteia. El evidențiază efectul muzicii asupra creierului persoanelor (bolnave/sănătoase) prin studii PET -CT și RMN-f cerebral în timpul audierii muzicii. .

Prin activarea SN vegetativ, muzica lentă influențează asupra tuturor sistemelor de organe, reglând activitatea respiratorie, cardiovasculară, digestivă și renală. La nivelul sistemului endocrin este stimulată secreția de melatonină, endorfină, serotonină etc. și inhibată eliberarea de cortizol și adrenalină.. Meloterapia are efecte benefice în reducerea anxietății, stresului, depresiei, durerilor acute și cronice etc.

Valoarea terapeutică a muzicii este capacitatea sa de a oferi o ameliorare a durerii, cunoscut sub numele de analgezie indusă de muzică. În mod specific, analgezia indusă de muzică este descrisă ca fiind procesul prin care persoană care are o percepție de reducere a durerii după ascultarea muzicii pasive.

Au existat cercetări amănunțite care arată că analgezia indusă de muzică poate reduce stresul, depresia și stresul la persoanele cu durere acută și cronică [26]. Un studiu efectuat de Gardner a arătat că 90% din 5000 de pacienți care au suferit intervenții chirurgicale dentare au raportat o reducere a durerii în timp ce au ascultat muzică.

Mai mult, pacienții spitalizați au suportat efectele stresului mult mai bine, astfel au fost remarcate îmbunătățri semnificative asupra mecanismelor fiziologice, cum ar fi ritmul cardiac și respirația, buna dispoziție, precum și reducerea anxietatii percepută în stările dureroase după ascultarea muzicii.

In 2003 Dobek a arătat că prin scanari complexe cu rezonanță magnetică funcțională a coloanei vertebrale (RMN-f), “muzica poate realiza modificări ale activității neuronale în structurile sistemului analgezic al durerii descendente putând astfel să înțelegem întregului proces de modulare a durerii” . Studiul imagistgic a utilizat în 2003 stimularea termică până la pragul de durere, în timp ce subiectii ascultau diferite tipuri de muzică, pentru a determina dacă aceasta poate afecta activitatea neuronală ca răspuns la stimuli dureroși la nivelul creierului și în diverse regiuni ale măduvei spinării.

Răspunsurile diferențiale la stimuli muzicali au fost observate în regiunile cunoscute pentru modularea descendentă, iar muzica clasică familiară a avut un efect unic asupra activității neuronale în aceste regiuni în comparație cu muzica neplăcută, și comparativ situații fără influența muzicii.

Au fost evidentiate astfel răspunsurile neuronale la durere în sistemul nervos central (SNC) și au fost evaluate modul în care aceste răspunsuri au fost modulate prin analgezia indusă de muzică. S-au observant modificări cuantificabile ale funcției neuronale în întregul SNC legate de percepția durerii în funcție de muzică

ESWL (extracorporeal shock wave litotripsy) este o procedura moderna minim invazivă pentru tratamentul extracorporeal al litiazei renale. Procedura ESWL este relativ dureroasă necesitând diverse tipuri de analgezii în funcție de gradul de tolerabilitate al bolnavului (sex, varsta,etc.) ESWL utilizeaza un generator electromagnetic care produce unde de șoc direcționate pentru distrucția calculilor urinari. Undele de șoc strabat țesuturile moi, fără a le afecta și se concentrează asupra calculului, pe care îl fragmenteazăînfragmente mici, care vor fi apoi eliminate.

Primul litotriptor utilizat în practica medicală , modelul Dornier HM3 ), introdus în 1983 de Chaussy et al., tratamentul a fost dureros și, prin urmare, procedura trebuia efectuată sub anestezie generală sau spinală .

Generațiile ulterioare de litotriptoare cu unde de șoc (ESWL) au fost optimizate pentru confortul pacientului, iar tratamentele au devenit mai puțin dureroase și mai eficiente. Optimizarea aparatelor a dus la o intensitate redusă a undelor de șoc la nivelul contactului cu pielea, o zonă focală mai mică și o putere energetică mai mică astfel în tratamentul actual se preferă mai degrabă analgezia decât anestezie aproape 30% din toți pacienții au raportat încă dureri severe atunci când au fost tratați fără analgezie .

Rezultatele clinice și succesul măsurate în rata de fragmentare a pietrelor, (situația de stone free) sunt corelate puternic cu durerea trăită în timpul tratamentului. Durerea în timpul tratamentului ESWL poate duce la defocalizarea poziției bolnavului prin mișcări voluntare sau involuntare sau poate provoca o creștere a frecvenței respiratorii, ambele situații având ca rezultat o precizie redusă a undelor de șoc și reducerea procentului de distrucție a pietrelor.

În plus, durerea care reduce complianța pacientului, poate limita energia și numărul de impulsurilor și poate duce la complicații mai mari, cum ar fi o rată mai mare a hematoamelor renale datorată creșterii tensiunii arteriale.

Pentru a obține un control optim al durerii, pacientul trebuie să fie monitorizat îndeaproape în acest sens în timpul tratamentului, în mod ideal de către operatorul care controlează nivelul de energie aplicat și îl poate reduce imediat, dacă apare durere.

Rezultatele clinice și succesul procedurii, măsurate în rata de fragmentare a pietrelor, (starea de stone free) sunt corelate puternic cu durerea trăită în timpul tratamentului Durerea în timpul tratamentului ESWL poate duce la defocalizarea poziției bolnavului prin mișcări voluntare sau involuntare sau poate provoca o creștere a frecvenței respiratorii, ambele situații având ca rezultat o precizie redusă a undelor de șoc și reducerea procentului de distructie a pietrelor

În plus, durerea care reduce complianța pacientului, poate limita energia și numărul de impulsurilor și poate duce la complicații mai mari, cum ar fi o rată mai mare a hematoamelor renale datorată creșterii tensiunii arteriale

Asistentul medical care supravegheaza bolnavul în timpul litotriției trebuie să cunoască principalele tehnici optime de anestezie, astfel incât la indicațiile medicului curant să poate să ofere o îngrijire optima asfel incât durerea să fie minimă iar eficiența procedurii crește semnificativ.

Este necesară o analgezică adecvată, o sedare suficientă și o recuperare rapidă, Pentru a obține un control optim al durerii, pacientul trebuie să fie monitorizat îndeaproape în acest sens în timpul tratamentului, în mod ideal de către operatorul care controlează nivelul de energie aplicat și îl poate reduce imediat, dacă apare durere.

Până în prezent, nu există linii directoare pentru terapia durerii în timpul tratamentului ESWL și se utilizează o varietate de protocoale de tratament și medicamente. În mod tradițional, medicamentele nesteroidiene, antiinflamatorii (AINS), cum ar fi diclofenac, ketorolacul și piroxicamul, precum și o varietate de opioide, cum ar fi morfina, petidina și fentanilul, se utilizează uneori în asociere cu hipnotice sedative

Având în vedere importanta unei analgezii satisfacatoare pentru diverse tipologii de bolnavi care raspund în mod diferit la tratamentul antialgic am cautat o abordare nouaîncuparea durerii. Noutatea lucrarii de față este abordarea non farmaceutică a bolnavului în cursul procedurii pentru managementul durerii și a constat în două elemente inovatoare în nursingul romanesc : meloterapia și video-terapia

MOTIVAȚIA PRACTICĂ

Observând că durerea este principal problema de dependență a bolnavilor în cursul procedurilor de extracorporeală am analizat cele mai bune opțiuni pentru rezolvarea acesteia scopul fiind asigurarea unui confort fizic și psihoemoțional în cursul procedurilor

Pornind de la inclinatia și pasiunea pentru muzică buna indeosebi pentru cea clasica am considerat că aceasta poate aduce un plus de alinare în timpul procedurilor ESWL. Am început să pun în practica ideea aceasta începând din anul 2012 motivat de două inconveniente constatate în cursul procedurilor: zgomotul produs de aparat, destul de suparator pentru pacient și reacțiile adverse ale tratamentului antialgic

Începutul a fost timid, punerea în practică a ideii mele a trebuit să înfrunte conservatorismul echipei medicale de atunci. Am mers mai departe încurajat de studiile din literatura de specialitate care îmi confirmau că nu “inventam” eu roata.

Școala militară de nursing din Ankara prezenta în 2011 un studiu analitic pe un lot mare de litotritii extracorporeale la care analgesia cu Tramadol era inlocuita cu meloterapie, aducând argumente stintifice cu privire la terapia durerii prin muzica,

Primele rezultate ale observațiilor mele facute pe un lot de 30 de bolnavi le-am prezentat la Congresul National de Urologie Romuro 2013 sectiunea dedicata asistentilor medicali care lucreaza în urologie (SAMU).

Teza actuală se doreste o sinteza a informațiilor cu privire la etiologia durerii în timpul procedurilor de litotriție extracorporeală pentru o abordare complexă și multimodală a durerii farmaceutică și non-farmaceutică în urma asistarii a circa 9000 de proceduri de litotriție extracorporeală pentru litiază renala, pe parcursul a 15 ani.

Studiul este fundamentat pe cercetari cu privire la neurobiologia durerii și importanta modularii neuro-cerebrale în procesarea durerii. Baza ded cercetare a fost realizata pe un lot 1675 de bolnavi tratati prin litotriție extracorporeală (ESWL) cu aparatul STORZ SLX în perioada 2003-2021 Au acceptat experimentul 500 de bolnavi

LITOTRIȚIA EXTRACORPOREALĂ

SCURT ISTORIC ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)

Dornier o companie de medicina aerospatiala introduce în practica medicala în1980 (în Germania), litotriția extracorporală cu unde de șoc (ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) este o metodă modernă minim invazivă de tratament al litiazei renale și ureterale, care constă în distrugerea calculilor, prin unde de șoc extracorporal

Undele traverseaza tesuturile cu densitate asemanatoare a apei – piele tesut subcutanat, muschi, viscere și este absorbita de obstacolele cu densitate mare-, os, piatra

Scurt istoric al evolutiei tehnice a litotritoarelor

1959 și 1980 – Germania -,in aceasta perioada se concepe primul model de litotritor modelul și este aplicat în practica de către cercetătorii firmei aerospațiale „Dornier impreuna cu o echipa de medici specialist de la MedTeh

1971, prima dezintegrare a unui calcul urinar în vitro dr. Haussler

7 februarie 1980, prima procedura cu success a litiazei renale -Clinica de Urologie a Universității de Medicină „Dornier HM3”.

1982 primul centru de litotriție extracorporală cu unde de șoc (ESWL) Clinica de Urologie Grosshadern a Universității de Medicină din München

Primul litotriptor de serie („Dornier HM3”) necesita o cameră prevăzută cu o cadă cu în care era imersat pacientul anesteziat, ancorat într-un sistem de chingi. Litotritoarele modern au evoluat foarte mult metoda fiind mult mai precisa complicatiile fiind reduise .

Cada cu apă a fost înlocuită de o masă de tratament multifuncțională sub care există o perna cu apa în interiorul careia se afla generatorul de impulsuri

Localizarea calculului se face echoghidat sau fluoroscopic

Modularea puterii curentului în interiorul bobinei generatoare regleaza intensitatea și frecvența undelor de șoc. În prezent folosim localizarea ecografica a litiazei deorece este rapidă, ieftină, inofensivă și are caracter dinamic în funcție de poziția bolnavului și frecvența miscarilor respiratorii.

PRINCIPIILE FIZICE DE FUNCȚIONARE A ESWL

LOCALIZAREA CALCULUI

Se face prin două metode radiologica și echografica în cursul procedurii datorită durerii, are loc modificarea poziției bolnavuluii prin contractia muschiului psoas și creșterea frecvenței respiratorie .

Ghidarea echografica are avantajul pozitionarii dinamice a focalizariii undei de șoc asupra rinichiului corelat cu modificarile survenite pe parcurs. Se poate astfel repera cu succes a calculilor renali și ureterali lombari superiori, indiferent de caracterul calculilor: radioopac sau radiotransparent.

Metoda este limitata de poziția calului intr-o zona cu fereastra echografica (rinichi, portiunea superioara a ureterului lombar, – portiunea terminal a ureterului -calculi juxtaostiali)

Litotripsia cu undă de șoc utilizează impulsuri acustice de putere mare generate în afara corpului pentru a fragmenta pietrele în rinichi și ureter.

Lentila acustică

Aparatele moderne utilizează o lentilă acustică pentru a focaliza undele de șoc. Acest lucru funcționează în mod similar cu o lentilă optică , focalizând undele în locul dorit. Impulsurile aplicate în acest caz sunt de joasă frecvență, astfel încât pulverizarea calculelor este mai eficientă.

Bobina electromagnetica produce o undă plană, care este apoi focalizată de o lentilă acustică care generează o unda de șoc focalizata de un reflector parabolic

Unda de șoc

litotriția extracorporeală este caracterizata printr-o undă de șoc având o faza de presiune pozitivă de conducere de ~ 20-110 MPa urmată de o fază de presiune negativă de -5-10 MPa (1 megapascal este de ~ 10 atm presiune). Faza pozitivă a pulsului are o durată scurtă de timp (~ 1 μs) și scade la presiunea de vârf aproape instantaneu. Această parte a pulsului reprezintă "șocul".

Figura 1Aria predictiva a undei de șoc în Litotritorul Dornier HM3 (Robin O. Cleveland, 2012

MODUL DE DISTRUCȚIE AL CALCULILOR URINARI ȘI ȚESUTUL DE DISTRUGERE

Fragmentul tinde să fie treptat distrus, iar pietrele se fragmenteaza printr-un proces de oboseală datorat stresului repetitiv . Se produc microfisuri care se prelungesc progresiv și se extind până se produce distrucția totala .

Mecanismele care explica modul în care calculi se distrug datorită undelor de șoc sunt cavitația și stresul direct

Stresul direct

Undele de șoc (sau undele acustice) traversează țesuturile cu densitate asemănătoare cu cea a apei (piele tesut subcutanat muschi grasime) și induc presiuni interne în piatră în mai multe moduri. Studiile recente, au arătat că undele de stres sunt lansate de la suprafață spre interiorul pietrei și sunt amplificate de unghiuri și neregularități la suprafața pietrei. Unda compresivă / acustică acționează de asemenea pentru a distrugre piatra din exterior spre interior. Această tensiune circumferențială direcționată spre interior este critică pentru fragmentare

Mecanismele implicate în distrucția calculilor explica implicit aparitia leziunilor tisulare și durerea aparitia durerii

Leziunea consecutiva ale undei de șoc la nivelul rinichiului este în primul rând o leziune vasculară hemoragică, cavitația joacă un rol în aceste daune.  Producând injectarea microvasculară cu microbule, care duce la leziuni locale, cu spargerea perețiilor vaselor, în special în vasele cu diametru foarte mic,

Condițiile necesare pentru a susține cavitația necesită stres repetitiv. Frecvența de lucru a aparatului variaza intre 60 și 120 de șocuri/secundă.

Stresul de forfecare

Un studiu recent sugerează că stresul de forfecare se poate acumula în parenchimul renal, numai dacă frecvența undelor de șoc este mai mare decât timpul de relaxare a deplasării țesutului

La 178 μs, unda de șoc este aproape de piatră.

La 184 μs, unda de șoc a intrat în piatră

La 186 μs, faza compresivă a valului de șoc tocmai a ajuns la suprafața distală a pietrei, iar o unda de forfecare poate fi văzutîn mijlocul pietrei.

La 187 μs, unda de compresie a ieșit din piatră, iar unda de forfecare s-a focalizat de-a lungul axului pietrei.

La 188 μs, unda de forfecare ajunge la suprafața distală a pietrei.

La 190 μs, unda de șoc a trecut de piatră, dar undele de stres rezoneaza în interiorul pietrei.

Cavitația

Cavitația contribuie la fragmentarea calculilor mari și fragmentele nisip urinar Este reprezentata de formarea bulelor în urină care înconjoară piatra și este initiate de faza de presiune negativă a undei de șoc. Generarea bulelor este rapidă, iar colapsul poate fi forțat, generând unde de șoc secundare puternice care radiază din punctul de colaps și microjeturi care produc presiuni intense și concentrate îndreptate spre suprafața pietrei.

Loviturile de cavitație formează microcratere care erodeaza suprafața pietrei . Astfel, cavitația este esențială pentru distrucția pietrei, dar joacă, de asemenea, un rol major în provocarea leziunilor tisulare și aparitia durerii viscerale

Atunci când un bula de cavitație se prăbușește în apropierea unei suprafețe solide (de exemplu, calculul renal ) se formează un jet de lichid care străpunge balonul și impactează suprafața acestuia (Figura 7) cu viteze mai mari de 100 m/s acest jet joacă un rol în distructiile asupra calculilor Modelul propagharii undei de șoc printr-un model de calcul renal înconjurat de fluid

A orientarea undelor de șoc spre piatră.

B, 100 μs după sosirea valurilor de șoc, un cluster cu bule s-a format pe suprafața proximală a pietrei și s-au format câteva bule în lichidul înconjurător.

C – E, (200, 300 și 400 μs după sosirea undelor de șoc), clusterul continuă să crească.

F clusterul începe să se prăbușească într-o formă de ciupercă.

G, colapsul final al clusterului în centrul pietrei.

Bobina electromagnetica produce o undă plană, care este apoi focalizată de o lentilă acustică care genereaza unda de șoc focalizata de un reflector parabolic. Scara de culoare descrie stresul de tracțiune tranzitia de la galben la rosu indica regiunile de stres la tracțiune și albastru regiuniile de compresie.

MECANISME LEZIONALE LOCALE

Cavitația produce ruptura vaselelor de sânge – dupa efectuarea a mai multe sute de impulsuri

Rezistența la forfecare, care creste la frecvențe crescute ale undelor de șoc, poate sparge vasele care conduc la cavitație ulterioară

PERCEPȚIA DURERII ÎN RAPORT CU PARAMETRII DE LUCRU

Durerea resimtita de bolnav este obiectiv în raport direct proportional cu cparametrii de lucru al litotritorului: puterea , frecvența și localizarea focarului de lucru și subiectiv în raport cu numarul procedurilor

Puterea de lucru

Tratamentul începe, de obicei, la cel mai scăzut nivel de putere al echipamentului și cu un spațiu mare de timp între impulsuri, pentru ca pacientul să obișnuiască cu durerea.

Ultimul nivel al puterii aplicate depinde, de obicei, de pragul de durere pe care îl are pacientul și de succesul observat în distrugerea calculului.

Localizarea focarului de lucru

Dacă piatra este situată în apropierea unui proces os, de exemplu coaste sau process vertevral, durerea resimtita este mult accentuata , deoarece undele de șoc pot cauza rezonanță în os, pe care pacientul o poate simți mai mult decat durerea viscerala. Senzația acestui tratament este comparabilă cu durerea produsă de lovirea unei benzi elastice cu pielea.  Acesta este motivul pentru care, uneori, pacientul poate fi sedat .

Frecvența de lucru

Perioada de timp dintre fiecare impuls este, de asemenea, controlată pentru a permite ca bulele cavitației să se disperseze și astfel să minimizeze deteriorarea țesutului. Bolnavul suporta mult mai bine o frecvența redusa de lucru (60șocuri/min) față de o frecvența crescuta 120șocuri/min, când durerea are character de platou. frecvența acesata poate fi modulate în funcție de capacitatea de perceptțe a durerii care este variabila pentru fiecare pacient

Zgomotul în ESWL

Sarici expune teoria conform careia :reducerea zgomotului ambientală în camera tratament poate reduce cantitatea de propofol necesară pentru a menține sedarea ușoară în timpul ESWL

Figura 11 Zgomotul în ESWL ]

Participanții purtau și căști compatibile cu MT, prin care au ascultat de muzică pe tot parcursul experimentului. Înainte de testare, s-a efectuat o verificare sonoră cu o piesă de muzică clasică desemnată pentru a asigura calitatea și nivelul de sunet confortabil pentru fiecare participant.

Cacmak susține că folosirea căștilor audio realizează o atenuare a zgomotului în mediul ESWL cu +30 decibeli. .

In cursul experimentului nostru zgomotul ambiental în timpul procedurii a fost de 50 db și am demonstrat că folosirea dispozitivelor care reduc zgomotul ambiental au dus dus o reducere semnificativa asupra percepției durerii intra-procedurale

APARITIA DURERII VISCERALE

Tratamentul cu o doză primară de unda de șoc de energie redusă induce vasoconstricția tranzitorie atât în ​​rinichii tratați, cât și în rinichii contralaterali. Modul în care vasoconstricția poate contribui la protecție este neclară, dar această constatare este un indiciu că rinichiul este foarte receptiv la stresul focal.

Studiile recente arată că scăderea frecvenței ritmului 60 șocuri /min are un efect marcant de protecție, iar frecvența scazuta poate fi o strategie importantă pentru reducerea complicațiilor

CARACTERISTICILE LEZIUNII RENALE ACUTE DUPA ESWL

Hemoragia focală în regiunea vizată de zona focală

Ruptura venelor, arterelor mici și capilarelor

Extravazarea sângelui din vasele sanguine în circuitul urinii

Necroza peretelui vascular

Întreruperea podocitelor și a celulelor mezangiale

Sânge în spațiul lui Bowman și lumenul tubilor renali

Modificarea ischemică a epiteliului tubular

Sânge în spațiul lui Bowman și lumenul tubilor renali

Modificarea ischemică a epiteliului tubular

Infiltrarea tesutului prin celule inflamatorii

Atrofia renală intâlnită foarte rar, poate surveni în caz de boală vasculară renală sau aterosclerotică severă.

Hipertensiunea nou-debut

Figura 11 Dependenta leziunilor renale în funcție de frecvența de lucru

RAPORTUL DINTRE DURERE ȘI VARIABILELE PARAMETRILOR DE LUCRU

Amplitudinea durerii resimtite, severitatea leziunilor acute și potențialul de progresie a acestora, până la efectele pe termen lung depind de numarul șocurilor numarul sesiunilor de tratament, dar și asupra factorilor de risc preexistenți.

INDICAȚIILE PENTRU PROCEDURA DE ESWL

Indicatiie ESWL sunt calulii urinari cu dimensiuni intre >5mm -20mm, daca calculi au dimensiuni mai mari există posibilitatea ca să se produca o colmatare a ureterului (steeine strasse) datorită masei mare litiazice care nu se poate elimina. Consecinta este colica renala.

ESWL este acum utilizat pentru a trata calculi solitari cu dimensiuni mai mici de 2 cm localizati în tractul urinar superior (pelvisul renal sau ureterul proximal)

Indicațiile clasice ale litotriției extracorporale nu s-au schimbat prea mult. Se consideră că ESWL reprezintă prima opțiune terapeutică pentru pacienții cu calculi renali sau ureterali, cu dimensiuni mai mici de 2cm

CONTRAINDICAȚIILE ESWL

Contraindicații relative -factori individuali care pot reduce eficiența procedurii.

Obezitate (grosimea stratului parietal și perirenal împiedică localizarea calculului și focalizarea undelor de șoc)

Anomaliile și deformările osoase, care împiedică o poziționare corespunzătoare pe masa de lucru (cifoscolioză marcată).

Contraindicațiile absolute ale ESWL:

insuficiența renală acută obstructivă și insuficiența renală cronică (creatitina > 3 mg%);

infecțiile acute ale parenchimului și ale căilor urinare

litiază pe rinichi nefuncțional;

obstrucțiii ureterale

dezechilibrul fluido-coagulant (coagulopatii netratate);

HTA necontrolată terapeutic;

Sarcina

Contraindicațiile absolute ale ESWL

diatezele hemoragice sau tratamente cu anticoagulante de anticoagulante

insuficiența renală acută obstructivă și insuficiența renală cronică (creatitina > 3 mg%);

infecțiile acute ale parenchimului și ale căilor urinare (pielonefrită acută, pionefroză, urosepsis);

litiază pe rinichi nefuncțional;

obstrucția necorectată a căii urinare în aval (stenoză de tijă caliceală, stenoză de joncțiune pieloureterală, stenoză ureterală);

dezechilibrul fluido-coagulant (coagulopatii netratate);

HTA necontrolată terapeutic; sarcina.

Contraindicațiile relative/temporare ale ESWL

Tulburarile de ritm și pacemaker-ul cardiac

Pot fi considerate contraindicatii relative sau temporare Durerea din timpul procedeului poate genera focare extrasistolice implicit tulburările de ritm și de conducere. Pentru aceasta bolnavul este monitorizat EKG pentru preventia acestor tulburari, procedura putând fi intrerupta sau se poate modifica parametric de lucru până când simptomatologia dispare

Tulburările metabolice necorectate (DZ decompensat, ciroză hepatică decompensată);

TBC activ;

Anevrismul de aortă sau calcificarea arterei renale;

Contraindicațiile tehnice (masa corporală > 130 kg, înălțimea > 2 m sau 3 cm;

Gradul de dilatație (ureterohidronefroză mai mare de gradul II) cu simptomatologie zgomotoasă (colici renale);

Pielonefrită acută;

litiază pe rinichi unic.

COMPLICAȚIILE ESWL

In funcție de momentul aparitiei complicatiile pot fi impartite în :

Complicații intra-terapeutice ( durerea, aritmiile) și complicații post terapeutice

Complicații intra-terapeutice

Durerea poate fi resimțită la nivelul tegumentelor, la locul de contact, zonă în care pot să apară peteșii sau echimoze.

Tot în timpul tratamentului poate să apară și o durere mai profundă, renală sau iradiată, în funcție de localizarea calculului, de gradul dilatației rinichiului, de poziția pacientului pe masa de tratament.

În timpul ESWL fără anestezie pot apărea dureri de intensitate variabilă, care să crească până la colici renale însoțite de greață și vărsături.

Aritmiile

în timpul ESWL sunt rare și în majoritatea cazurilor se rezolvă spontan, fără mari probleme Pentru prevenirea complicațiilor datorata tulburarilor de ritm în clinică se monitorizează bolnavii tarați sau cu risc cardiac.

Incidența extrasistolelor ventriculare depinde de:

Complicațiile imediate după ESWL:

Hematuria

Apare la aproape toți pacienții în primele 24-48 de ore post-ESWL, dar rareori este semnificativă. Este cauzată de leziunile renale produse de undele de șoc (presiune crescută în cavități, „suflu de explozie”, căldură, concremente).

Poate fi semnificativă în anumite afecțiuni asociate, cum ar fi: hipertensiunea arterială netratată, diabetul zaharat, tratamentul antiagregant plachetar sau anticoagulant, tulburările de coagulare nedepistate prin investigațiile curente.

Persistența eliminării de cheaguri și retenția de urină prin cheaguri survin rar și impun o evaluare imagistică promptă a rinichiului și retroperitoneului pentru depistarea sursei sângerânde.

Complicațiile obstructive

Sunt provocate fie de concremente voluminoase obstructive, fie de multiple concremente înșiruite pe ureter, ce realizează o împietruire segmentară ureterală, denumită steinstrasse ureteral. Acestea survin în timpul pasajului concrementelor prin calea urinară și se manifestă, de regulă, prin colici renale, care cedează la tratamentul simptomatic adecvat și dispar odată cu eliminarea concrementelor.

În majoritatea cazurilor, împietruirea segmentară de ureter “steinstrasse” apare la nivelul ureterului pelvin, apoi la nivelul ureterului lombar, și cel mai rar la nivelu ureterului iliac.

Complicatii infectioase -Pielonefrita acută simplă (PN)

Este extrem de rară în condițiile sterilității urinei preprocedual. Ea poate apărea prin punerea în libertate a germenilor din calcul în timpul fragmentării; mai des apare pielonefrita acută obstructivă, prin concremente voluminoase sau prin împietruire segmentară ureterală steinstrasse

PN survine în evoluția ESWL, în special pe fundalul unor infecții urinare preexistente. De obicei, se asociază complicațiilor obstructive. Este obligatorie efectuarea uroculturii și a antibiogramei preESWL. Acestea permit începerea tratamentului antibiotic la pacienții cu infecții urinare cu 24–48 de ore înaintea efectuării ESWL. Totodată, antibiograma oferă posibilitatea alegerii rapide a unui antibiotic cu administrare injectabilă în cazul pielonefritelor acute post-ESWL.

Hematomul renal post-ESWL

Cea mai gravă complicație a litotriției extracorporale cu unde de șoc. Din fericire, are o incidență scăzută. După litotriția extracorporală, majoritatea pacienților dezvoltă hematuria – semn al microtraumatismelor renale.

Potrivit datelor din literatura de specialitate, examinarea ecografică efectuată după ESWL pune în evidență o incidență a hematoamelor subcapsulare cuprinsă între 0,2 și 0,6%. .

CT și RMN, efectuate după ESWL, evidențiază o incidență a hematoamelor subcapsulare mult mai mare – de 25–30%.

Lingeman (Lingeman J.E., 2002) defineste rinichiul „fragil”, predispus la hematoame post-ESWLin urmatoarele cazuri :

rinichi dilatat (litiază obstructivă);

rinichi polichistic;

rinichi operat recent (nefrotomii);

rinichi la un pacient cu HTA necontrolată medicamentos;

rinichi la un pacient cu tratament antiagregant-anticoagulant.

COMPLICAȚIILE TARDIVE DUPĂ ESWL

Hipertensiunea arterială, întâlnită destul de rar, poate surveni în cazul hematoamelor perirenale foarte mari. Este menționată o creștere a incidenței HTA de până la 8%, cu agravarea acesteia. De altfel, mulți autori afirmă că este greu de demonstrat o creștere a incidenței HTA post-ESWL.

Alterarea funcției renale. Se poate înregistra la pacienții cu insuficiență renală cronică preexistentă. Agravarea insuficienței renale impune întreruperea ESWL.

Hematoame intraparenchimale și subcapsulare

Ruptura din pelvisul renal

Glomerulopatia proliferativă

Boala membranară bazală anti-glomerulară

Pierderea permanentă a nefronilor

Fibroza difuza

Cicatricile acelulare cortex – medulara

Necroză totală papilară

Insuficiență renală acută ireversibilă

POSIBILE LEZIUNI EXTRARENALE CA URMARE A ESWL

Sângerări intraabdominale

Abcese abdominale

Ruptura splenică

Hematoame hepatice și pancreatice

Pancreatita acuta

Contuzii pulmonare și hemoptizie

Pneumotorax, urinotorax

Perforarea intestinului

Ruptura aortei abdominale, a arterei hepatice, a arterei iliace

STRATEGIA DE FRAGMENTARE EFICIENTĂ A CALCULILOR PENTRU REDUCEREA DURERII

ESWL cu energie mică (trepte mici de intensitate), dar cu un număr mare de unde de șoc aplicate într-o procedură;

ESWL cu energie mare (trepte mari de intensitate), dar cu un număr mai mic de unde de șoc aplicate într-o procedură.

Litotriția nu trebuie practicată ca un robot. Fiecare pacient trebuie evaluat și pentru fiecare se va utiliza o abordare „personalizată”. Nu trebuie aplicate mai multe unde de șoc decât este necesar și nici intensități de lucru inutil de mari.

categorie aparte include copiii, pacienții cu rinichi unic, precum și cei cu rinichi „fragil” rinichi dilatat, rinichi polichistic, rinichi operat recent, rinichi la pacient hipertensiv, rinichi la pacient cu tratament

PREGĂTIREA BOLNAVULUI PENTRU PROCEDURĂ

Este obligatoriu pentru prevenția numeroaselor complicatii care pot apărea în timpul procedurii și post procedural efectuarea unor pregătiri de bază. Anterior intervenției asistentul medical trebuie să se asigure că pacientul a efectuat întregul set de investigații și analize obligatorii

Set investigațioal

Ecografie renovezicală

Examenul radiourografic

Analize de funcție renală

Hemoleucograma

Glicemia

Probele de coagulare

Sumarul de urină

Urocultura cu antibiogramă

DEFINIȚIA DURERII

Durerea mecanism de protecție

Cunoasterea genezei durerii și a modului cum se moduleaza la nivele superioare în raport cu diversi factori ne ajuta să intelegem importanta efectuarii litotriției extracorporeale fara durere printr-o abordare complexă și multimodală a acesteia farmaceutică și non-farmaceutică prin modularea opioidelor endogene

Durerea reprezintă un mecanism de protecție. Durerea apare de fiecare dată când unui țesut lezat și determină individul să acționeze pentru a îndepărta stimulul dureros ,

Noțiunea de durere este subiectivă, fiecare individ având o percepție diferită asupra acesteia, cu un prag al intensității ce variază de la persoană la persoană. Vartic enunța importanța tratamentului corect al durerii acute deoarece “cascada” de reacții ce se declanșează într-un organism, secundar unui stimul dureros, declanșează un răspuns de stres, urmat de o serie de efecte adverse la nivel organic și sistemic, cu impact direct asupra recuperării pacientului. Astfel, dintre efectele negative putem aminti despre:”perturbări ale ritmului nictemeral, anxietatea, depresia, epuizarea fizică și emoțională, riscul crescut de ischemie cardiacă sau infarct,”

Cunoasterea mecanismelor poate ajuta în managementul durerii în cursul tramentului ESWL și ne permite abordarea integrală pacientului urologic, ca ființă bio-psiho-socială, nu ca pe un “obiect” inregistrat în inventarul clinicii.

Senzația de durere a fostedescrisă ca o experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, secundară unei leziuni tisulare veritabile sau potențiale sau de o descriere cu termeni, ce se referă la o asemenea leziune (Asociația Internațională pentru Studiul Durerii, International Association for the Study of Pain). „ (Merskey, 1986).   . [1]

In cazul nostru durerea este determinată de agresiunea externă a șocurilor care determină distrugerea calculilor urinari.

RĂSPUNSUL FIZIOLOGIC LA DURERE AL ORGANISMULUI

Este complex și este reprezentat de manifestari clinice, componente afectiv emoționale și este moderat printr-u proces complex cognitiv.

Manifestari clinice

Activarea sistemului simpato-adrenergic, cu apariția tahicardiei reflexe, a hipertensiunii arteriale, a transpirațiilor abundente, a hiperventilației și a anxietății. scăderea SpO2( concentratia oxigenului sanguin) tulburari de ritm, reactii vagale( stare de greata , varsaturi)(vezi capitolul complicatiiESWL)

Componenta afectiv emoționala

Contextul emoțional poate amplifica perceptia și cuantificarea durerii. Se nasc intrebari cu privire la semnificarea maladiei, incertitudinea evoluției acestia fiind factori ce pot modula experiența dureroasă până la stări depresive sau anxioase..

Bolnavul litiazic ce urmeaza să faca litotriția extracorporeală este în unele cazuri anxios și cu teama de necunoscut

Componentul cognitiv

este desemnat de un șir de procese mentale, capabile să influențeze o percepție (în cazul de față – durerea) și reacțiile comportamentale pe care le determină: atragerea și sustragerea atenției, interpretarea și atribuirea de valoare durerii, anticipări, referințe la experiențe dureroase anterioare, personale sau observate, decizii asupra comportamentului adoptat etc. .

Creșterea intensității, a frecvenței sau a duratei stimulilor dureroși poate induce în cazul acțiunii lor prelungite la creșterea sensibilității terminațiilor nervoase periferice, îndeosebi în leziunile mecanice tisulare medii

Are loc o sensibilizare periferică prin scăderea pragului de excitabilitate nociciceptivă, care frecvent poate induce o creștere și a excitabilității neuronilor centrali, inclusiv pe linia genelor neuronale răspunzătoare de sinteza și echilibrul neuropeptidelor pronociceptive/antinociceptive.

STIMULI DUREROȘI

Analizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme de energie – mecanică, chimică, termică, electrică, electromagnetică.

Stimulul ce prezintă pericol de leziune este numit nociceptiv. Stimulul nociceptiv care provoacă o percepție, calificată de către individ ca durere, atunci el este numit algogen.

Stimulul algogen care nu provoacă leziune tisulară, este numit nenociv. Intensitatea și/sau durata aplicării stimulilor le da calitatea de nociv sau nenociv. Agresiunea, sub diverse forme, poate atinge gradul de intensitate când funcțiile vitale sunt compromise sau chiar pierdute.

Stimulii pentru durere sunt mecanici, termici, sau chimici. o mare parte dintre nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de stimuli, iar restul nociceptorilor sunt sensibili la stimuli mecanici sau termici.

Stimulii mecanici și termici cu intensitate mare care produc leziuni tisulare, determină apariția senzației dureroase prin stimularea mecano- și termoreceptorilor (receptorii specializați Krause, Ruffini, Pacini). nociceptorii sunt activați numai la un prag înalt, la care stimulul poate deveni nociv

In cadrul terapiei extracorporeale stimuli sunt de presiune asupra tegumentului, viscerelor și proceselor osoase

RECEPTORII PENTRU DURERE (nociceptorii)

O mare parte dintre nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de stimuli, iar restul nociceptorilor sunt sensibili la stimuli mecanici sau termici.

Nociceptorii sunt activați numai la un prag înalt, la care stimulul poate deveni nociv. nociceptorii sunt reprezentați de terminațiile nervoase libere ale fibrelor mielinice subțiri și ale fibrelor amielinice de la nivelul tegumentului, structurilor profunde musculo-scheletale și viscerale

Clasificarea nociceptorilor pe criterii funcționale

nociceptori mecano-senzitivi atașați fibrelor algo-conductoare Aδ mielinice, subțiri, transmit impulsul cu 5 m/s,

nociceptori mecano-termici atașați fibrelor A-delta;

mecanoreceptori C nociceptori polimodali, răspund la stimuli termici, mecanici și chimici, aparținând fibrelor algoconductoare.Sunt amielinice, subțiri, conduc impulsul cu o viteză mai mică de 2 m/s – transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu arsura,

receptori polimodali

terminații nervoase libere, stimulați mecanic, chimic, termic

(sensibili la stimuli algici, mecanici, termici, chimici)

Clasificarea nociceptorilor din punct de vedere mofologic

Terminatii nervoase libere prezente în derm și epiderm sunt în majoritate mielinizate. corespund durerii rapide

Neîncapsulate (Merkel și Ruffini) sunt corelate în special cu schimbările de poziție în țesuturi, corespund durerii rapide

Încapsulate (Meissner, Krause și Vater-Pacini) cu senzațiile de tact și presiune exprimă durerea difuză, profundă, lentă.

RELATIA DINTRE GRADUL DE ACTIVARE AL UNUI RECEPTOR ALGOSENSIBIL ȘI GRADUL DE INTENSITATE AL DURERII RESIMȚITE

Orice receptor și orice fibră nervoasă senzitivo-conductoare este capabilă să transmită senzații dureroase, fiecare clasă de receptori senzitivi și fiecare fibră având nivelul de intensitate a stimulului aplicat de la care începe transmisia algogenă.

Factorul specific este reprezentat de intensitatea adecvată („specifică”) tipului de receptor la care apare durerea la un individ aflat într-o anumită stare psihoemoțional-afectivă, sănătos/bolnav, reactiv/areactiv etc.

PRAGUL DE ACTIVARE A RECEPTORILOR

Pragul mecanic pentru stimularea nociceptorilor este de 6 ± 0,6 bari pentru receptorii terminațiilor fibrelor C și 3,5 ± 0,3 bari pentru fibrele A-delta.

Pragul de activare al nociceptorilor polimodali este diferit de cel al receptorilor monomodali, fiind dependent de calitatea stimulului mecanic, iar excitațiile nenociceptive ale mecanoreceptorilor și termoreceptorilor sunt recepționate la un nivel mai coborât al intensității stimulilor decât cele nociceptive

Creșterea intensității stimulului algogen induce în fibrele nociconducătoare A-delta și C potențiale de acțiune a căror frecvență crește proporțional cu intensitatea stimulului aplicat.

LIMITELE PRAGULUI LA DURERE

Limita la durere paote aparea o intensitate a stimulului egală cu de două-trei ori mai mare decât intensitatea stimulului care produce senzatia de durere. Receptorii fibrelor de conducere C pot fi hipersensibilizați de stimulări repetitive dureroase, fiind capabili să realizeze sumarea (convergența) spațială atât la periferie, cât și în ariile neuronale centrale.

Nociceptorii monomodali au un prag de excitabilitate la durere mai înalt, în timp ce nociceptorii polimodali au un prag mai scăzut

Corneliu susține ipotezacădurata prelungită în timp a stimulilor dureroși trebuie corectata și recuperate prin agenți terapeutici fizici, chimici, aloterapie și/sau psihoterapie.

In cadrul terapiei cu șocuri extracorporeal există o creștere gradate a puterii undei de șoc astfel incat bolnavul să se adapteze la creșterea progresiva a puterii de lucru pentruca “descărcările mecano-receptoare se adaptează mai rapid decât nociceptorii, iar raportul aferențelor nociceptori/receptori tactili se schimbă în favoarea nociceptorilor”

TIPURI DE DURERE

Durerea rapidă

are loc la aproximativ 0,1 sec din momentul aplicării stimulului dureros,

este percepută ca ascuțită,prototipul este de înțepătură,

este bine localizată, resimțită rapid și fugace,

durează atâta timp cât acționează stimulul, fiind dependentă de fibrele nervoase A-delta

Durerea lentă

apare la interval ≥ 1 secundă

creste lent timp de câteva secunde sau chiar minute..

include prezența de leziuni tisulare, cu afectarea integrității anatomofuncționale a receptorilor și a căilor de conducere.

este imprecis descrisă ca localizare

are conducere lentă

durează și după încetarea acțiunii stimulului algogen

declanșează reacții musculare tonice

Apare ca urmare a unor procese biochimice locale care eliberează substanțe endogene cu un puternic efect dureros:

ioni de K+, prostaglandina E, bradikinină, substanța P, histamina, serotonină, monoxidul de azot..

CAILE DE CONDUCERE A DURERII

CAILE EXTRANEVRAXIALE

Caile de conducere extranevraxiale sunt reprezentate de dendritele neuronului receptor (protoneuronul căii dureroase), situat în ganglionii nervilor spinali (rădăcina posterioară) și nervilor cranieni.

Aceste prelungiri dendritice sunt fibre nervoase care mediază cele două componente ale senzației dureroase, induse de un stimul nociceptiv (durere dublă):

Fibrele A-delta și C intră ca axoni ai ganglionilor spinali în măduva spinării prin partea laterală a rădăcinii dorsale a nervilor rahidienii

Ele se bifurcă într-un ram ascendent și unul descendent și apoi pătrund și se finalizează sinaptic în cornul posterior medular, în neuronii laminelor Rexed I, II, V, VI și VII.

Fibrele A-delta realizează sinapse excitatorii cu neuronii senzitivi medulari de proiecție din lamina I, II și V Rexed,

Fibrele C fac sinapsă cu neuronii senzitivi I, II Rexed din cornul posterior și cu interneuronii inhibitori care modulează influxurile nociceptive care merg apoi spre centrii nervoși superiori.

Fibre mielinice subțiri de tip Aδ (A-delta) cu diametrul de 6µ și viteză mare de conducere (10m/s), răspunzătoare de apariția durerii intense, localizare precisa, și declanșarea reflexelor de apărare. Nociceptorii cu fibre Aδ se găsesc la nivelul tegumentului și în toate structurile aparatului locomotor.

Fibre aferente senzitive Aβ – mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanați (Paccini, Ruffini)

Fibre amielinice de tip C cu diametrul de 2µ și viteză mică de conducere (0,5m/s) care mediază durerea secundară, surdă, fără o localizare precisă. Receptorii cu fibre C se găsesc în tegument, aparatul locomotor și în viscere.

Căile ascendente transporta informații senzoriale către structurile supraspinale din scoarta cerebrala și diencefal prin neuroni de proiecție Aceste zone țintă includ structuri corticale și limbice în care semnalul durerii poate fi modulat

Caile de conducere pentru durerea viscerala

Se face prin fibre de tip c- simpatice și parasimpatice (fibre de tip C) conducând informații de la nociceptorii aflati în capsula organelor parenchimatoase și la nivelul plexului meznteric și submucos a viscerelor cavitare. De menționat ca peritoneul visceral nu conține nociceptori.Durerea este surda, posibil asociata cu greată, transpirații , vărsături

InervaȚia abdominalĂ vegetativĂ simpaticĂ

Ganglionii latero-vertebrali sunt legați și cu nervii spinali prin ramuri comunicante. Prin ramura comunicantă albă trece fibra preganglionară, iar prin cea comunicantă cenusie, fibra postganglionară.

La nivelul ganglionilor paravertebrali (latero-vertebrali) are loc sinapsa intre fibra simpatica preganglionara și cea postganglionara care ajunge la nivelul visceral. , fibrele preganglionare sunt scurte, iar fibrele postganglionare sunt lungi.

Figura 2Iinervatatia renala (memorangapp.com, 2019)

Arcul reflex vegetativ

Fibrele preganglionare simpatice, cu origine în T5-T12, se desprind din nervii intercostali și ajung la ganglionii paravertebrali corespunzatori, formând ramurile abdominale.

Fibrele abdominale ce vin din T5-T9, dau nastere nervului splanhnic mare care, dupa ce strabate diafragmul, merge la ganglionul celiac (semilunar).

“Creierul abdominal", adica ganglionii celiaci, sunt doi ganglioni voluminosi de la care pleaca numeroase fibre postganglionare, ce formeaza cel mai mare plex abdominal – plexul solar sau celiac.

Aici isi are originea o serie de fibre simpatice ce merg în lungul arterelor și care formeaza plexurile : gastric, splenic, hepatic, suprarenal, renal, mezenteric superior.

Fibrele abdominale ce vin din T10-T11 formeaza nervul micul splanhnic, merge la ganglionul aortico-renal previsceral. . Rinichiul este prevazut cu inervatie dubla, simpatica și parasimpatica, situație în care cele două sisteme pot actiona antagonist cooperant pentru secretia urinii.

Componenta simpatica activeaza organismul pentru lupta și aparare, mai ales prin eliberarea de noradrenalina din fibrele postganglionare și de adrenalina din medulosuorarenala. Componenta parasimpatica produce, cel mai adesea, efecte antagoniste simpaticului, prin eliberarea din fibrele postganglionare a acetilcolinei.

Actiunile celor două componente trebuie echilibrate pentru mentinerea homeostaziei. Există și un numar foarte mic de fibre postganglionare simpatice care elibereaza acetilcolina (Ach). Există și fibre postganglionare care nu elibereaza nici Ach, nici noradrenalina; acestea au sinapse noncolinergice, nonadrenergice, eliberând alte substante, precum monoxidul de carbon (CO).

Rinichiul este prevazut cu inervatie dubla, simpatica și parasimpatica, situație în care cele două sisteme pot acționa antagonist cooperant – secreția urinii.

CĂILE INTRANEVRAXIALE ALE DURERII SOMATICE ȘI VISCERALE.

Lamina I Clasificarea tipurilor de neuroni din lamina I,

Tabel 2 Clasificarea tipurilor de neuroni din lamina I, (Neamtu, 2018)

În lamina IV și V, locul de origine a tractului spino-talamic anterior (cale tactilă), există și neuroni nociceptivi care sunt sensibili la o gamă largă de stimuli nociceptivi și nenociceptivi aplicați pe arii cutanate extinse și în manieră gradată.

Fibrele A-delta și C realizează sinapse în măduva spinării la niveluri succesive. În neuronii cornului posterior (neuroni de ordinul I) are loc procesarea informațiilor nociceptive și tot aici fac sinapsă fibrele sistemelor descendente modulatoare ale durerii cu origine în structuri cu rol inhibitor/excitator existente la diferite etaje ale sistemului nervos central supraspinal.

Din neuronii cornului medular posterior emerg axoni (din care 90% se încrucișează) ce vor conduce ascendent prin tractul spino-talamic lateral (neo-spino-talamic) influxurile nociceptive la etajul diencefalic (talamo-hipotalamic) unde se află neuronul III de pe căile algoconductoare.

Figura 13. Sectiune prin maduva spinarii

Există trei căi principale de durere ale sistemului anterolateral, incluzând tractul spinotalamic, tractul spinoreticular, precum și tractul spinomesencefalic

SISTEMUL ANTEROLATERAL

Tractul spinotalamic cu fibre dureroase care trec prin tractul Lissauer până când se termina în substanța gelatinoasa, unde un neuron de ordinul doi se proiecteaza ca tract spinotalamic, cu proiecții către formația reticulară, nucleul periaqueductal, insula și gyrusul postcentral.

Tabel 3Calea de conducere pentru sensibilitatea dureroasa tactile și termica (Neamtu, 2018)

Figura 15 Tractul spinotalamic

Tractul spino-mezencefalic;

Este cunoscut pentru modularea durerii. Acest tract provine din mai multe zone ale segmentului măduvei spinarii și se proiecteaza la nucleul periaqueductal , cu proiecții în nucleul cuneiform, nucleul intercolliculus și nucleul lui Darkschewitsch cu rol în prelucrarea durerii

Se termină și în structurile corticale superioare, și anume amigdala, care permite influența variabilelor psihologice în perceptia durerii.

Figura 16 Tractul spino-mezencefalic

TRACTUL SPINO-RETICULAR

Este unul dintre cele mai importante căi senzoriale ale sistemului nervos.

Este responsabil pentru transmiterea durerii, a temperaturii și a atingerii brute în regiunea somatosenzorială a talamusului.

Tractul spinoreticular funcționează ca aspect emoțional al durerii Neamtu subliniază faptulcă“Informațiile transportate prin tractul spinoreticular sunt integrate în răspunsurile vegetative reflexe și contribuie la amprenta afectiv-emoțională și motivațională a comportamentului la durere.”

El transmite informații primite de la neuronii laminelor spinale VI, VII și VIII ce răspund senzitiv de întinse câmpuri receptoare periferice. Această cale este prevăzută cu multe colaterale și sinapse (cale multisinaptică), fapt care conferă caracterul difuz al durerii evocate pe această cale, atât somatice, cât și vegetative.

Axonii deutoneuronului fac sinapsa în nucleii intralaminari, centrali și laterali ai talamusului (nucleul gigantocelular nucleul reticular lateral , nucleul parabrahial lateral) cu cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase care se proiectează în aria II somatosenzorială din cortexul frontal

TSR este o parte componentă a căii spino-reticulo-talamice care se termina în neuronii din nucleii talamici intralaminari, hipotalamus și sistemul limbic Kölliker-FuseTraiectul spinoreticular lateral urcă în zona nucleului tegmental dorsolateral, (regiune importantă în punte care modulează nocicepția,)inclusiv nucleul (primește informații de la nucleul periaqueductal și nucleul ventromedial al măduvei spinării)

Figura 18 Tractul spino-reticulo- talamic

TRACTUL NEOSPINOTALAMIC

Are rol în percepția intensității și localizării durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa în nucleii complexului ventro-bazal al talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase, care apoi se proiectează pe aria I somatosenzorială din cortexul parietal. [2]

TRACTUL PALEOSPINOTALAMIC

Cu rol în componenta afectiv-emoțională a durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa în nucleii intralaminari, centrali și laterali ai talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase care se proiectează în aria II somatosenzorială din cortexul frontal[2]

Fibrele conductoare ale senzațiilor dureroase și termice ce aduc informații de la corp și membre sunt proiectate în neuroni talamici din nucleul ventro-postero-lateral, care împreună cu nucleul ventro-postero-medial ce primește aferențe nociceptive cefalice formează complexul ventro-bazal, nucleul posterior și nucleii intralaminari.

NUCLEUL ACCUMBENS

Nucleul accumbens face parte din sistemul ventral al ganglionilor bazali și este cuplat cu palidul ventral 2. Funcție: făcând legătura între ganglionii bazali și sistemul limbic, este implicat în sistemul motivațional. Neuronii din nucleul accumbens, printr-o succesiune de sinapse GABAergice inhibitorii, stimulează filtrul talamic

Nucleul accumbens și tuberculul olfactiv formează colectiv striatumul ventral . Striatul ventral și striatumul dorsal formează impreuna striatumul, care este componenta principală a

Figura 20 Nucleul accumbens

Fiecare emisferă cerebrală are propriul nucleu accumbens, care poate fi împărțit în două structuri: nucleul nucleului accumbens și cortexul nucleului accumbens.

TALAMUSUL

Talamusul reprezintă cea mai complexă și importantă stație senzitivă subcorticală de pe traseul căilor algoconductoare, constituind o arie de proiecție somatotopică și de organizare care prefigurează în mare măsură proiecția corticală, mergând până la reprezentarea la nivelul nucleilor talamici a unui homunculus senzitiv similar cu cel neocortical postcentral.

Figura 25.Nucleiii talamici

Complexul ventro-bazal și nucleul posterior primesc descărcări de impulsuri nociceptive de la neuronii laminelor spinale I, II și V pe cale neo-spino-talamică (sistemul lateral al durerii), iar la nucleii intralaminari sosesc informații de la neuronii nociceptivi ai laminelor spinale VI, VII și VIII pe calea tractului spino-reticulo-talamic (paleo-spino-talamic).

Tracturile spino-talamice sunt organizate somatotopic ascendent pe măsură ce primesc aferențe de la segmentele corporale, diferențiat, din arii determinate topografic: dermatoame (somatice) și sclerotoame (viscerale).

Cu origine în neuronii nucleului talamic ventro-postero-lateral, care este organizat de asemenea somatotopic, axonii neuronilor termo-nociceptivi de ordinul III străbat capsula internă și corona radiata, finalizându-se în lobul parietal

Acest studiu a demonstrat modul în care activitatea în materia cenușie dipsală ipsilaterală (GM) prezintă rezultatul net al intrării senzoriale din periferie, precum și modularea din sistemul analgezic descendent prin RVM și din componentele emoționale ale durerii prin locus coeruleus (LC). Activitatea din GM ventral depinde de modulul GM dorsal, precum și de modularea descendentă a componentelor emoționale prin formarea reticulară pontină.

DUREREA ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI ESWL

PATOGENEZA DURERII ÎN TIMPUL ESWL

Durerea indusă de undă de șoc este, de obicei, descrisă ca agresivă și ascuțită. Patogeneza să nu este încă înțeleasă în totalitate, dar cavitația pare să joace un rol-cheie, mai degrabă decât efectele mecanice directe asupra terminațiilor nervoase nociceptive

Formarea, mișcarea și implozia undelor de șoc generate de microbule în lichide sau țesuturi corporale conduc la stimularea nociceptorilor superficiali din piele, precum și la nociceptori viscerali din capsula renală, periost, pleura, peritoneu și mușchi

O a doua componentă a durerii asociate undelor de șoc este mișcarea pietrei cauzată de impactul undelor de șoc

Au fost identificate mai multe variabile fizice care influențează durerea asociată tratamentului:

un rol important îl joacă tipul sursei de undă de șoc, mărimea și locul unde este situate calculul (de exemplu, piatra situate langa polul superior se afla în apropierea ultimilor coaste),

nivelul de energie a undelor de șoc,

diametrul zonei focale

În plus, responsabili pentru percepția durerii în timpul ESWL sunt factorii legați de pacient, cum ar fi vârsta, sexul și statusul corporal starea psihica (bolnavii anxiosi deprimati au un grad sensibilitate mai mare la durere )

DUREREA și RATA DE INSUCCES A PROCEDURILOR

Durerea în timpul tratamentului ESWL poate duce la scăderea eficienței procedeului prin

defocalizarea undei de șoc prin schimbarea poziției prin mișcări voluntare sau involuntare ale pacientului

mișcari respiratorii crescute, având ca rezultat o precizie de lucru redusă, cu procent redus de fragmentare a calculilor

reduce complianța pacientului la durere consecinta fiind limitarea energia și numărul de unde de șoc

o rată mai mare a hematoamelor renale datorată creșterii tensiunii arteriale.

FARMACOLOGIA DURERII ÎN ESWL

OBIECTIVE

Cu această analiză, oferim o prezentare generală cuprinzătoare a principalelor aspecte și a medicamentelor utilizate în prezent pentru analgezie în litotripsia extracorporeală

Abarmazouk .  în urma unei metaanalize susținecănu există protocoale standardizate pentru controlul durerii în ESWL, deși terapia durerii este crucială pentru rezultatul tratamentului.

Anestezia generală prezintă un control excelent al durerii, dar sunt recomandate doar pentru cazurile special

Opioidele și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt optime pentru o bună analgezie. Interesul pentru anestezia prin inhalare cu oxid de azot, anestezia locală cu infiltrare profundă a țesutului și anestezia dermică cu EMLA sau DMSO DMSO (dimetyl sulfoxide), au intrat recent în discutie ceea ce privește controlul durerii .

ANESTEZIA GENERALĂ

Anestezia generală pentru tratamentul ESWL oferă un control optim al durerii și o excursie respiratorie controlată. Acest lucru creează condiții optime pentru focalizarea undei de șoc în calcul și fragmentarea consecutivă.

În practica anestezică modernă, anestezia generala este considerată a fi sigură cu o morbiditate scăzută. Cu toate acestea, este de preferabil să se eviteacastă procedură datorită complicațiilor

Dezavantajele sunt necesitatea de a implica un medic specialist anestezist și timpul de recuperare postoperatorie este mai mare, crescând riscurile complicațiilor medicamentoase și nu în ultimul rând creste timpul costul aferent spitalizarii. Rămâne totuși opțiunea preferată numai la copii sau la pacienții extrem de anxiosi

Dawson recomanda anestezia generala doar în cazul tratamentelor deosebit de lungi, la pacienții cu litiază bilaterala, calculi renali și ureterali concomitenti sau la pacienți cu calculi foarte duri (cistină, oxalat de calciu monohidrat), care și necesită creșterea puterii de lucru la nivele maxime

ANESTEZIA LOCALA

Eficacitatea analgezică a infiltrației subcutanate a lidocainei cu 1: 100.000 epinefrină pentru ESWL a fost demonstrată. Cu toate acestea, infiltrarea unei suprafețe relativ mari (200 cm2) aduce disconfort semnificativ la locul injectării și nevoia de analgezie IV și sedare suplimentare și ca atare au făcut această abordare incomodă .

Yilmaz subliniază avantajele Prilocainei care are o eficacitate analgezică egală, un debut mai rapid, o durată similară și se datorează metabolismului său rapid, mai puțin toxic. Zona țintă este infiltrată de obicei cu 1-2 minute înainte de tratament. Yilmaz și colab. a infiltrat o zonă limitată de 30 cm2 reprezentând zona de intrare a undei de șoc pe piele cu prilocaină. În comparație cu diclofenacul administrat intramuscular, a fost necesară și o mică analgezie suplimentară (fentanil)

. Prin infiltrarea a 20 ml prilocaină subcutanată și lombară profundă, se poate demonstra un efect analgezic și mai bun, reducând astfel necesitatea unei analgezii suplimentare. Recent, combinația de infiltrare subcutanată a 10 ml 2% lidocaină și 10 ml bupivacaină 0,5%, administrată cu 5 minute înainte de tratament, s-a dovedit a fi suficient de analgezică în timpul tratamentului cu ESWL și numai rareori a fost necesară o analgezie intravenoasă suplimentară

EMLA (amestec eutectic de anestezice locale)

Este un amestec eutectic de lidocaină 2,5% și prilocaină 2,5% pentru aplicare topică. Pentru a-și maximiza efectul analgezic local, EMLA trebuie aplicat sub formă de pansament ocluziv. Datorită potențialului său analgezic slab relativ, acesta este utilizat de obicei în ESWL împreună cu agenți analgezici suplimentari, cum ar fi opioide sau AINS.  Vâscozitatea substanței este o caracteristică favorabilă deoarece acționează ca un mediu de cuplare care elimină aerul dintre membrane aparatului și pacient. Prezența aerului face ca unda de șoc să se disperseze.

Un alt avantaj al acestei forme de analgezie este simplitatea și neinvazivitatea acesteia, evitând efectele secundare ale agenților analgezici IM sau IV. Pentru a obține un efect analgezic maxim, crema trebuie aplicată cu 60 până la 90 de minute înainte de procedură,

Christian Bach a comparat administrarea Diclofenac oral, combinat cu administrarea locala de crema anestezica locala a raportat un rezultat favorabil. Nu au fost necesare alte analgezice suplimentare și nu a inregistrat complicații reduse legate de procedură.

Dimetil sulfoxidul (DMSO)

Acționează ca un analgezic local și este, în același timp, un topic pentru alte medicamente care acționează dermic  În plus, are un antiinflamator, relaxant muscular, un agent alchilare a radicalilor hidroxilici și efecte diuretice  În combinație cu lidocaină, s-a demonstrat că acesta oferă un control mai bun al durerii în comparație cu crema EMLA

OPIOIDELE

Medicamentele utilizate frecvent sunt petidina (Mialgin), primul opioid sintetic, fentanil, tramadol, alfentanil, remifentanil și sufentanil și o varietate de tehnici de administrare, cum ar fi injecție intramusculară cu bolus (IM) sau analgezie controlată intravenos (IV),  Opioidele sunt administrate fie singur, fie în combinație cu alte forme de analgezie sau sedare  Datorită efectelor secundare precum greața, vărsăturile și depresia respiratorie, opioidele necesită monitorizarea ECG, tensiunii arteriale și a saturației oxigenului, ceea ce le limitează utilizarea, în special în ambulatoriu .Combinația dintre opioide și benzodiazepine a arătat că scade nevoia de analgezice opioide cu o rata de satisfacție a pacientului

Fentanilul

este un narcotic puternic sintetic, are un debut rapid și o durată scurtă de acțiune. Este un agonist puternic la receptorii p- opioizi, asigură o stare analgezică acceptabilă în timpul ESWL și, prin urmare, este utilizat în mod obișnuit. Unul dintre neajunsurile sale este nevoia de monitorizare continua a PaO2 prin puls oximetrie , datorită efectului său depresiv respirator marcat . Combinația dintre fentanil și propofol s-a dovedit a fi un analgezic și mai puternic în ESWL, însă cu efecte secundare mai pronunțate, cum ar fi depresia respiratorie, scăderea saturației oxigenului, greața, vărsăturile, somnolența și reacțiile de hipersensibilitate

Remifentanil

Remifentanil și sufentanil au fost folosite mai recent în terapia durerii și au fost utilizate în ESWL în asociere cu sedative, anestezice locale sau alte analgezice .

Ambele pot fi aplicate în condiții de siguranță la pacienții cu afecțiuni hepatice sau renale

Clorhidratul de tramadol

Este un analgezic opioid cu activitate centrală relativ slab, care acționează ca agonist la receptorii p- opioizi, inhibând reabsorbția noradrenalinei și eliberând 5-hidroxitriptamina (serotonina).   Deficitul respirator nu este semnificativ din punct de vedere clinic în dozele normale. Pentru o doză de 100 mg tramadol IV, a fost raportat un control eficient al durerii în timpul ESWL, în ciuda procentului mai mare a efectelor secundare, în special a unei incidențe ridicate (25%) a greței și a vărsăturilor. Mecanismul care declanșează greața și vărsăturile rămâne neclar, dar pare să fie legat de efectul său central asupra receptorilor opioizi

Important!

Personalul care administrează substanțele opioide trebuie să fie instruit în resuscitarea cardiopulmonară și trebuie să aiba la dispoziție medicamente antidot adecvate: naloxonă pentru opioizi și flumazenil pentru benzodiazepine

MEDICAMENTE ANTIINFLAMATORII NESTEROIDIENE (AINS)

Diclofenac, ketorolac și piroxicam

Sunt utilizate pe scară largă pentru ESWL deoarece au un efect analgezic bun  Prin inhibarea enzimei ciclooxigenază (COX), AINS reduc sinteza prostaglandinelor, care acționează ca mesageri în procesele inflamatorii; ele reduc fluxul sanguin renal, eliberarea de renină și rata de filtrare glomerulară.  Pe de altă parte, prin blocarea sintezei tromboxanului, ele au, de asemenea, un efect antitrombotic și afectează hemostaza, potențial conducând la un timp de sângerare prelungit  Pentru a le distinge de steroizi, care au (printre multe altele) un prostaglandin similar deprimant, acțiune antiinflamatorie, se folosește termenul "nesteroidiene Acestea pot fi administrate oral, intravenos, intramuscular sau rectal  Nu sunt indicate la pacienții cu antecedente de ulcere intestinale, insuficiență renală și hepatică, boli pulmonare obstructive cronice (BPOC) și alergii la tulburări de coagulare . În funcție de modul de administrare, acestea trebuie administrate cu 30 până la 60 de minute înainte de procedură . Efectele secundare includ tulburări gastro-intestinale, reacții de hipersensibilitate și tulburări de coagulare datorate inhibării ciclooxigenazei

Lornoxicamul

Este un agent antiinflamator nonsteroid cu acțiune scurtă, inhibând COX-1 și COX-2 și aparținând grupului oxicam .  O doză unică de lormoxicam 8 mg s-a dovedit a fi eficientă pentru ameliorarea durerii în timpul ESWL, fiind superioară de 20 mg tenoxicam, care este un alt medicament din aceeași clasă .

Inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 (COX-2)

Sunt eficienti pentru ameliorarea durerii în timpul sau după procedurile chirurgicale, cum ar fi ESWL, deoarece acestea nu au efect asupra tromboxanului. Acestea nu sunt încă utilizate pe scară largă pentru ameliorarea durerii în timpul ESWL, numai parecoxibul care poate fi administrat IV sau IM a fost recent investigat, arătând un efect analgezic destul de limitat și dovedind a fi remarcabil mai puțin eficace decât fentanilul.

Rofecoxibul

Este un alt inhibitor al COX-2, care s-a dovedit a oferi o bună ameliorare a durerii după tratamentul ESWL, dar, între timp, această substanță a fost retrasă de pe piață din cauza preocupărilor legate de siguranță.

Paracetamolul

Este un derivat al p- aminofenolului. Nu este socotită pentru AINS deoarece nu are efect antiinflamator. Este utilizat în mod obișnuit pentru controlul durerii după procedurile chirurgicale.Există doar un studiu în literatură care demonstrează eficacitatea paracetamolului în ESWL

ANALIZA MULTIMODALĂ A TERAPIEI FARMACEUTICE

Analiza analgezică multimodală (sau echilibrată) reprezintă o abordare modernă a controlului durerii în timpul intervenției chirurgicale prin administrarea unei combinații de analgezice opioide și neopioide cum ar fi anestezicele locale, AINS, inhibitori COX-2, acetaminofen, ketamină, dextrometorfan, α- agoniști, gabapentin, și neostigmină

Aceste analgezice nonopioide sunt utilizate din ce în ce mai mult ca adjuvanți înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală pentru a reduce cantitatea de opioizi administrați și pentru a facilita astfel procesul de recuperare. O astfel de abordare este deja o practică obișnuită pentru controlul durerii în timpul tratamentului ESWL, unde în multe cazuri un nonopioid cum ar fi EMLA anestezic local subcutanat sau AINS este administrat în prealabil și necesitățile analgezice suplimentare sunt acoperite cu opioide administrate intravenos .

Infiltrarea subcutanată cu anestezice locale s-a dovedit a fi eficientă în ceea ce privește controlul durerii și în condiții de siguranță, deoarece evită efectele secundare ale opiaceelor. Conceptul de anestezie dermică nu este nou, ci rămâne o opțiune interesantă datorită simplității utilizării și confortului pacientului. Mai ales combinația de lidocaină cu DMSO a prezentat recent rezultate promițătoare.

Opioidele, uneori în combinație cu sedativele, sunt substanțele clasice pentru controlul durerii în ESWL. Acestea au o acțiune analgezică foarte bună, dar și efecte secundare incomode, necesită monitorizarea pacientului și conduc la o descărcare întârziată a pacientului. Sedo-analgesia și analgezia controlată de pacient conduc la o bună ameliorare a durerii și la o satisfacție a pacientului, dar sunt costisitoare și, de asemenea, limitate într-un mediu ambulatoriu.

AINS sunt foarte convenabile atât pentru medic cât și pentru pacient. Acestea sunt ușor de administrat, nu necesită monitorizarea pacienților și pacienții pot fi evacuați imediat după procedură. Substanța mai recentă lornoxicam s-a dovedit a avea un efect analgezic bun, în timp ce inhibitorii selectivi de ciclooxigenază-2 nu s-au dovedit încă la fel de eficienți.

În ciuda importanței sale cruciale pentru rezultat, nu există protocoale standardizate pentru controlul durerii în ESWL. Indiferent ce substanțe sau moduri de administrare sunt utilizate, rămâne obligația operatorului de a asigura un tratament fără durere, de exemplu prin furnizarea de opioide suplimentare la cerere.

In metanaliza sa Abourmarzouk susține eficacitatea analgezicelor simple, AINS și a opioidelor care pot reduce durerea asociată cu litotriția extracorporeală la un nivel în care procedura este tolerate opioidele fiind mai adecvate decat AINS..

FACTORII DE RISC PREDICTIVI PENTRU DURERE ÎN TIMPUL ESWL

ANXIETATE ȘI FRICA DE DURERE POT AFECTA RATA DE SUCCESS A ESWL

Vergnolles subliniază factorii de risc predictitivi pentru durere în timpul ESWL :pacinenții tineri, calculi voluminmosi, pacienți anxiosi și deprimati, tratamente anterioare ESWL. El că în cazul acestor pacienți este nevoie de o suplimentare analgezică mai mare pentru a efectua ESWL și pentru a se optimiza eficacitatea procedurii .

Ucer analizeaza complianța la durere în raport cu gradul de anxietate și subliniază ca prima interventie este mai bine suportata față de urmatoarele iar bărbații tolerează mai bine durerea comparativ cu femeile. Severitatea anxietății și a percepției durerii la pacienți poate afecta rata de success a procedurilor de ESWL. Ucer subliniază că severitatea anxietății și durerii la femei au fost mai mari decât la bărbați.

Ngee-Ming sugereaza în urma studiilor lui ca “terapia complementară pentru ESWL poate ajuta la reducerea necesarului de analgezice și scade anxietatea asociată procedurii dar nu are niciun efect asupra SFR. Stone-free rates (Ngee-Ming G1, 2014 iunie).

Rezultatele studiului efectuat în clinica noastra contrazice enunțul de mai sus și susține beneficiile terapiilor complementare în terapia durerii prin terapie complementară. Lucrarea de față vine să susțină imporanța tratamentului comportamental cognitive în speță Melo/Videoterapia pentru combaterea anxietății “ Combaterea anxietății legate de durerea intraprocedurala creste complianta la durere și creste rata de succes a procedurilor de litotriție extracorporeală”

MODELUL COGNITIV-BEHAVIROAL AL FRICII LEGATE DE DURERE

“Frica este de fapt anticiparea unei dureri viitoare, fie ca este o durere fizica, mentala emoțională  sau spirituală” Aristotel

Scopul lucrarii de față este analiza principalelor bune metode de cupare a durerii prin diverse mijloace medicamentoase sau non medicamentoase care să asigure confortul bolnavului și lipsa complicațiilor Având în vedere că durerea din timpul procedurii de litotriție extracorporeală paote marca psihic pacientul și urmatoarele proceduri frica să fie un factor care să amplifice perceptia durerii

Modelul Behavioral al fricii legate de durere

Figura 27 Modelul cognitiv-behaviroal al fricii legate de durere

MODULAREA DURERII ENDOGENE

Experienta negativa a durerii este un factor de protectie impotriva factorilor externi nociv. Se poate crea o interacțiune psiho-biologică maladaptivă la nivel cerebral cu implicare asupra funcțiilor vegetative . Bolnavul datorită exeperientelor anterioare percepute ca traumatizante poate prezenta inainte de începerea tratamentului extracorporeal o frica exteriorizate prin manifestari vagale accentuate (tegumente palide reci, puls filiform creșterea/scăderea TA, AV)

Dacă durerea, posibil cauzată de un prejudiciu, este interpretată ca amenințătoare (durere catastrofizantă), se dezvoltă frica dureroasă Prelungirea fricii pe o durata mai lunga durată poate duce la creșterea nivelului de dizabilitate, anxietate patologica și depresie.

Acesta din urmă va menține experiențele durerii, alimentând astfel cercul vicios al creșterii fricii și evitării factorului agressor .  În cazul pacienților care nu suferă evenimente catastrofale, traumatizante nu va apare teama legată de durere și, ceea ce duce la o recuperare facila cu integrarea rapidă în activitățile zilnice

Modularea durerii endogene este probabil una dintre mecanismele care contribuie la dezvoltarea și menținerea durerii. Circuitul neural care stă la baza emoțiiilor și modulației durerii cuprinde două structuri cheie anume amigdala și ductul periaqueductal

Amigdala constituie un loc important pentru o relație reciprocă între durerea persistentă și stările afective negative cum ar fi frica și anxietatea.  PAG este o regiune cheie implicată în modularea durerii și se gândește să joace un rol important în patogeneza durerii

Figura 25.Rolul central al ductul periaqueductal
 Ilustrație care prezintă rolul central al ductul periaqueductal (PAG) în modularea diferitelor sisteme descendentă ale durerii.

Diferite sisteme de neurotransmițători au fost implicate în tratamentul durerii centrale. PAG are conexiuni ascendente și descendente puternice cu fiecare dintre aceste sisteme și este astfel într-o poziție puternică de a modula CNP.

Figura 26. Sistemul durerii și al placerii

DUCTUL PERIAQUEDUCTAL

Ductul periaqueductal joaca un rol important în funcția autonoma , comportamentul motivat și reacțiile comportamentale la stimuli nocivi amenințători.

PAG este, de asemenea, centrul de control primar pentru modularea durerii descendente . Are celule care produc enkefalină care suprima durerea.

Ductul periaqueductal este situat în jurul apeductul cerebral în tegmentum mezencefalului. Se proiectează la nucleul raphe magnus, și conține, de asemenea, fibre descendente.

Fibrele pentru durere și temperatură ascendente ale tractului spinotalamic trimit informații către PAG prin tractul spinomesencefalic.

BAZELE TEORETICE ALE MELOTERAPIEI

PROBLEMELE DE DEPENDENTA A BOLNAVULUI LITIAZIC ÎN CURSUL E.S.W.L

Frica de durere

Frica de necunoscut

Frica de “radiatii”

Experientele anterioare ale colicilor renale supradimensioneaza frica de durere

Frica de aparatura moderna

Frica de oamenii în“alb “

Modificari ale constatelor biolologice datorată durerii

Creșterea tensiunii arteriale

Crestera frecvenței cardiace

Creșterea frecvenței miscarilor respiratorii Scăderea concentratiei de oxigen din sânge

TERAPIA DURERII PRIN MUZICA

Muzica are capacitatea de a îmbunătăți starea de spirit idea aceasta este fundamentata pe teoriile portii de control al durerii dezvoltat de Melzack și Wall și a teoriei neuromatrixului durerii

Aceste teorii susțin că durerea este de origine multimodală, în care procesele fiziologice și psiho-sociale modifică percepția și evaluarea durerii. Confluența acestor teorii a modificat atitudinea față de durerea cronica, de la terapia “monolitică” farmacologică la o strategie multimodală care integrează o varietate de intervenții cu o gama largă de factori biopsihosocial în experiența durerii Acest model biopsihosocial al durerii pune accentul integrarea acesteia ca o experiență complexă senzoriala și emoționala.

BAZA NEUROLOGICĂ A EFECTULUI MUZICII ASUPRA COMPONENTEI AFECTIVE

Muzica este comparată cu alți stimuli pozitiv, placerea cumparaturilor, întâlniri sexuale, alimente și medicamente psihoactive, care afectează neurotransmisia dopaminergica în sistemul striatal mezolimbic -calea implicată în recompensă și motivație.

Impactul muzicii asupra localizării și intensitatea modificării activității dopaminei a fost investigat prin tehnici de neuroimagistică. Studiile privind imagistică prin rezonanță magnetică funcțională (RMN-f) au identificat nucleul caudat și nucleul accumbens zone intens stimulate în momentul “dorit “ în care o persoană dorește să audă un cântec plăcut) și momentul "plăcut" (în care individul este răsplătit cu ascultare a unei muzicii placute )

În aceste studii RMN-f, cel mai mare răspuns la dopamină a apărut imediat înainte de răspunsul emoțional de vârf.  Această creștere a activității dopaminergice a predominat în striatum, o rețea de regiuni ale creierului implicate în asociații de stimulare-răspuns, învățate, de recompensă

OPIOIDELE ȘI MODULAREA DURERII

Există dovezi concrete care au demonstrat implicarea muzicii în secreția opioidelor endogene în tratarea durerii și plăcerii

Opioidele endogene sunt substraturi importante pentru modularea durerii deoarece acestea induc plăcerea și analgezia, iar receptorii lor sunt abundenți în ductul periaqueductal și nucleul ventromedial

Opioidele endogene și morfinele sunt eliberate în timpul ascultării muzicii, iar efectele pe termen lung s-au dovedit a reduce necesarul de opiacee terapeutice pentru pacienți.

Opioidele endogene mediază întreaga rețea a durerii, iar semnalul μ-opioid induce efecte plăcute și analgezice în creier. În plus, catecholaminele sunt considerate a fi influențate de ascultarea muzicii, incluzând norepinefrina, epinefrina și dopamina. Norepinefrina și epinefrina sunt implicate în reglarea sistemului nervos vegetativ ca răspuns la muzică

DOPAMINA

Dopamina poate influența nivelurile de opiacee, în funcție de distribuția acestora. De exemplu, dopamina fazică va crește nivelele de opioide în timp ce dopamina tonică poate scădea nivelurile de opioide în creier

GABA

Un alt neurotransmițător, acidul gama-amino-butiric (GABA), este considerat implicat în reacția de relaxare a muzicii. Muzica poate permite neuronilor să fie mai receptivi la GABA, încetinind astfel activitatea neuronală și producând un răspuns de relaxare

Reflexe involuntare determinate de muzică

Stimulul sonor este condus prin canalele noastre auditive, până la talamus și cortex. Good M.[48] și Knight WE, Rickard [61] relevă faptul că există raspunsuri fiziologice involuntare asociate cu răspunsul la stres, cum ar fi ritmul cardiac, respirația, tensiunea arterială, transpirația și nivelul cortizolului pot fi manipulate cu diferite tipuri de muzică.

Muzica liniștită de exemplu, repetitivă, cu ritm lent, a fost folosită ca metoda anxiolitica în multe domenii de asistență medicală și medicină deoarece scade tensiunea arterială, ritmul cardiac, nivelul cortizolului și rata de respirație [48; 61].

Studiul de față prezintă rezultatele clinice asemanatoare în cadrul terapiei ESWL când am constatat că paciențiii suporta durerea în conditii mai bune față de lotul martor ascultând o muzică adaptata profilului lor. S-a constatat o imbunatatire a ritmului cardiac, a nivelului de SpO2, și o diminuare a frecvenței miscarilor involuntare la începutul și pe parcursul procedurii.

Reacțiile fiziologice involuntare sunt reglementate de hipotalamus, care este activ în timpul ascultării pasive a muzicii clasice plăcute [84].

Meloterapia și studiile de imagistică funcțională ale creierului rmn

Primul studiu pivot care a investigat răspunsurile fiziologice la muzică prin studii de imagistică funcțională (RMN funcțional) a fost Blood și colab.. Muzica plăcută a constat din melodii noi compuse din diferite armonii consonante, în timp ce muzica neplăcută a fost compusă din acorduri disonante variate.

Ei au descoperit că modificările fluxului sanguin cerebral în zonele creierului implicate cu recompensă, emoție și excitare au fost activate atunci când se asculta muzică plăcută. Aceste zone includ striatul ventral, mezencefalul, amigdala, lobul frontal cerebral și cortexul prefrontal medial ventral.

S-a constatat creșterea fluxului sanguin cerebral în regiunile creierului asociate cu răsplata și emoția, cum ar fi insula, lobul frontal cerebral, cortexul prefrontal medial ventral și striatumul ventral. In cazul participanților la studiu non-muzicieni care au ascultat o muzică plăcută cu care nu erau familiarizați au fost detectate activări ale amigdalei

Muzica și calea dopaminergică mesolimbică

Sistemul mezolimbic, în special nucleul accumbens și zona tegmentală ventrală joacă un rol semnificativ în medierea analgeziei induse de recompense. Eliberarea de dopamină în zona tegmentală ventrală zona tegmentală ventrală a fost asociată cu transmiterea opioidelor endogene în nucleul accumbens, pentru a modula răspunsul la recompensă al creierului și stimulează evocarea plăcerii procesului.

Atât nucleul accumbens, cât și nucleul striatul ventral au un "gradient hedonic" al starii de bine, evidentiat în zona rostrocaudala, unde zona rostrală va procesa plăcerea în timp ce zona caudală va procesa durerea.

Locația învecinată a zonelor plăcerii și durerii propune conexiuni funcționale între cele două, în care plăcerea scade durerea și recompensele induc analgezia De asemenea, a fost detectată o activitate semnificativă în hipotalamus, care este responsabil pentru modularea răspunsurilor autonome.

Interacțiunile puternice dintre regiunile frontale ale creierului (lobul frontal cerebral , cortexul frontal inferior) și regiunile de recompensă mezolimbică (nucleul accumbens și zona tegmentală ventrală ) sugerează o legătură funcțională între componentele "cognitive" și "afective" ale ascultării muzicii.

Interacțiunile cu cortexul orbito-frontal ar putea fi legate de recompensarea cognitivă, controlul emoțional. Răspunsul la recompensă din creier este asociat cu eliberarea dopaminei în zona tegmentală ventrală, care declanșează transmiterea opioidului endogen în nucleul accumbens.

Activarea nucleului accumbens și zona tegmentală ventral, prin ascultarea unei muzici plăcute, stimuleaza sinteza opioizilor endogeni. Consecința este o reducere a nevoilor tratamentului cu opioizi terapeutici, aceste dovezi sugerează că muzica poate activa regiunile mezolimbice de recompensă.

Studiul lui Blood argumentează puterea emoțională a muzicii printr-un răspuns satisfăcător în creier, datorită fenomenului de stimulare a căile dopaminergice mezolimbice și regiunile frontale ale creierului

Salimpoor și colab. arătat că emoția intensa cu care se pacientul se confruntă atunci când asculta muzică este asociată cu activitatea dopaminei în sistemul de recompensă mezolimbic.

Folosind imaginile RMN funcțional și PET simultan, aceștia au expus participanții la o muzică plăcută, auto-selectată, cunoscută pentru a evoca un răspuns împreună cu muzica auto-selectată a altui participant. Pentru a se asigura că există o diferență în răspunsul sistemului nervos autonom între cele două tipuri de muzică, ei au contorizat , ritmul cardiac, rata respirației, conductanța electrodermică a pielii, amplitudinea pulsului volumului sângelui și datele privind temperatura periferică.

Rezultatele au ilustrat eliberarea endogenă a dopaminei în corpul striat în timpul reacțiilor plăcute ca raspuns la ascultarea unei melodii placute. Mai mult, au descoperit o disociere funcțională între nucleul caudat care a fost mai implicat în timpul anticipării recompensei, comparativ cu nucleul accumbens a fost mai implicat în răspunsul emoțional maxim la muzică

Aceste rezultate demonstrează că nu numai este dopamina eliberată în sistemul striatal în timpul reacțiilor emoționale de vârf la muzică, dar anticiparea recompenselor eliberează dopamina în nucleul caudat.

Faptul că există o variație semnificativă a activității la nivelul trunchiului și măduvei spinării pe măsură ce există o variație a stimuliilor muzicali s-au schimbat, se poate concluziona că muzica influențează activitatea la acest nivel .

Medulla ventrală rostrală (nucleul ventromedial) primește intrările din ductul periaqueductal și proiectează direct în cornul dorsal prin funiculul dorsolateral

Christine Elizabeth Dobek susține ipoteza că valența emoțională contribuie la modularea muzicii stimulilor termici dureroși. Datorită proprietăților lor auditive identice, schimbările de activitate între muzica neplăcută și plăcută pot fi explicate prin valența emoțională diferită.

Tegmentumul dorsolateral pontin este o componentă importantă a modulației descendente și conține diferite nuclee, unul dintre cele mai importante fiind nucleul locus coerulus. Se crede că nucleul locus coerulus funcționează în primul rând asupra procesării senzoriale și reglează excitarea nucleul locus coerulus are, de asemenea, legături proeminente cu cortexul orbitofrontal (lobul frontal cerebral) și cortexul prefrontal, care s-au dovedit a fi active atunci când ascultă muzică plăcută.

Nucleul locus coerulus are, de asemenea, proiecții extinse la sistemul limbic, astfel încât activitatea nucleul locus coerulus poate reflecta schimbări în valența emoțională a stimulilor muzicali. Un alt factor important de luat în considerare este faptul că diferite piese muzicale au o valoare sentimentală diferită de la o persoană la alta.

Autoarea Dobek Cristina a demonstrat că muzica eliberează opiacee și se sugerează că există cale descendentă opioidă, incluzând ductul periaqueductal, nucleul ventromedial și cornul dorsal al măduvei spinării, care pot fi implicate atât în ​​modularea emoțională cat și în atenuarea durerii.

Dimpotrivă, antagonismul funcției receptorilor opioizi (de exemplu, cu un antagonist competitiv, cum ar fi naltrexona) produce scăderi ale dorinței subiective a muzicii și în "fiorul" de ascultare a muzicii. În ansamblu, capacitatea muzicii de a modula starea afectivă prin efectele acesteia asupra opioidelor endogene circulante și exprimării receptorilor µ opioizi sugerează că o intervenție comportamentală bazată pe muzică poate fi utilizată în mod eficient ca adjuvant al terapiei farmacologice în tratamentul durerii

PARTEA SPECIALA

MELOTERAPIA

SCOPUL CERCETARII

Scopul cercetarii prezente a fost să investigheze opiniile pacienților cu privire la gradul de durere în timpul litotriției de undă de șoc și posibilitatea de a compensa nevoia de analgezice cu mijloace complementare – melo și videoterapia Dorinta de a alina durerea în timpul procedurii de litotriție

pasiunea pentru muzica de calitate buna

Imbunatatirea actului medical

MATERIAL și  METODE:

Un studiu chestionare care implică evaluarea durerii subiective în timpul și imediat după lithotripsia undelor de șoc a fost efectuat la

Observatile cu privire la mecanismul durerii și mijloacele de combatere a ei în urma efectuării a circa 9000 de proceduri de litotriție extracorporeală pentru litiază renala, pe parcursul a 15 ani și s-au concretizat în abordarea multimodală a durerii farmaceutică și non-farmaceutică

Studiu a fost efectuat pe un lot de 1300 de bolnavi tratati prin litotriție extracorporeală (ESWL) cu aparatul STORZ SLX în perioada 2003-2018

Au acceptat experimentul 350 de bolnavi

Pacienților li s-au dat informații imparțiale cu privire la analgezice înainte de procedură. La zece minute după începerea litotriției cu undă de șoc, gradul de durere a fost evaluat de către pacient, utilizând o scală analogică vizuală în 10 puncte. După procedură, pacienții au fost rugați să completeze un chestionar

Pe baza răspunsului la chestionar, pacienții au fost împărțiți ca grup "tolerabil" sau "non-tolerabil".

Tabel 4 Formular de evaluare a durerii

Rezultate: Au fost analizate rezultatele de la x de pacienți (bărbați x femei y) cu o vârstă medie de 50,0 ± 13,0

Scorul mediu al durerii subiective a fost de 6,6 ± 2,3 în timpul procedurii, iar 70 (z%) pacienți au răspuns că au fost în măsură să tolereze durerea fără analgezice.

Un total de n(z%) pacienți nu au fost de acord că analgezicele ar trebui să fie recomandate altor pacienți.

Scorul durerii subiective în timpul procedurilor nu a fost afectat de lateralitate, mărimea pietrei, nivelul de educație sau statutul socio-economic, dar a fost afectat de vârsta pacientului

grupul "non-tolerabil" /

"tolerabil" și "

grupul de pacienți a prezentat un scor de durere semnificativ mai mare decât grupul "tolerabil"

Cei 350 de pacienți care au acceptat experimentul (meloterapia) au raportat o creștere a pragului de suportabilitate a durerii cu 40%, scăderea anxietății și implicit a rezultat o creștere a eficienței procedurii în raport cu lotul martor

CUANTIFICAREA DURERII

Numărul procedurilor ESWL

Numărul procedurilor efectuate pentru a obține o dezintegrare corespunzătoare (rata de retratament) poate fi exprimat prin numărul mediu al procedurilor ESWL/pacient

Acesta depinde de gradul de eliminare al calcului. Eliminarea fragmentelor durează în medie 3–4 săptămâni, iar la pacienții cu litiaze renale recidivante pe rinichi cu dilatații reziduale postoperatorii – chiar mai mult

In ceea ce privește gradul de percepție al durerii am constatat că pacienții suporta mai bine prima procedura. Statistic am observant că procedura a II-a dintr-o serie de 3 proceduri este mai greu de suportat probabil din cauza componentei emoționale. Frica unei noi experiente dureroase aduce un plus de inconfort în timpul procedurii. Meloterapia are beneficul reducerii tensiunii emoționale pre terapeutice și intra-procedurale

Metode de cuantificare

Durerea este un simptom și ca atare singura care poate aprecia cu acuratețe intensitatea ei este persoana care o simte

Pentru a fi obiectivi în aprecierea durerii bolnavii au fost rugati să evalueze durerea în timpul procedurii cu și fara video/meloterapie – pe o scara de la 1 la 10

În acest studiu au fost incluși în total xx de pacienți programați să se supună ESWL . Grupul 1 a constat din xc de pacienți care au ascultat muzică în timpul sesiunii ESWL , în timp ce grupul 2 a inclus xz pacienți care nu au ascultat muzică în timpul procedurii.

Inventarul de stare a anxietății de stare (STAI) a fost utilizat pentru a evalua anxietatea de stat și de trăsătură (STAI-S / T).

O scală vizuală analogică (VAS) a fost utilizată la sfârșitul sesiunii pentru a evalua durerea , disponibilitatea de a repeta procedura și satisfacția generală a pacientului. Au fost înregistrați parametrii hemodinamici incluzând tensiunea arterială sistolică (SBP), tensiunea arterială diastolică (DBP) și ritmul cardiac (HR) înainte și după sesiune.

Figura 30.Imagine din timpușl tratamentul ESWL -Influența MT

Criterii de selectie

Criteriile de selectie pentru pentru studiul terapiei complementare a durerii

Bolnavii care nu raspund tratamentului standard cu analgezice uzuale în ședinta terapeutica initiala

Bolnavii care sunt “marcați “ emoțional de sedințe anterioare de litotriție

Anxietatea

Emotivitatea

Instabilititatea psihic emoționala

Bolnavii de sex feminin

Criterii de excludere

De remarcat că metoda folosita nu poate să fie aplicabila pentru toti paciențiii având în vedere că receptivitatea pentru placerea de a asculta muzică este diferita de la un pacient la altul. Fiecare individ are o inclinatie artistica particulara. Tocmai pentru acest lucru Asociația Meloteraputilor recomanda indrumarea unui psiholog pentru a gasi cea mai buna selectie muzicală. În lipsa acestuia am mizat pe intuiția personală găsirea celei mai bune soluții.

Am avut dileme însă în cazul pacienților bătrâni sau din mediul rural care nu au avut o receptivitate pentru repertoriul ales –în general muzica clasică .

INFLUENȚA ZGOMOTOLUI ÎN CUANTIFICAREA DURERII

cuantificarea zgomotului de fond

Dupa cum am amintit in capitolul : ZGOMOTUL ÎN ESWL, Sarici expune teoria conform căruia: reducerea zgomotului ambiental în camera tratament poate reduce cantitatea de propofol necesară pentru a menține sedarea ușoară în timpul ESWL

Pentru acest cuantifica nivelul zgomotului pe care il percepe bolnavul am folosit o aplicație pentru Android din magazinul Google Play al telefonului Sonometru (Sound Meter). Măsurarea zgomotului cu telefonul s-a facut la o distanță de 50 cm de capul bolnavului.Rezultatele obținute au avut o plajă intre 47,1 si 70,9 decibeli cu o medie de 63,5 decibeli.

Pentru a compara nivelul zgomotului produs de Lithotritorul Storz putem sa amintim faptul ca vorbitul in șoaptă este echivalentul a 20 decibeli în timp ce strigătele sunt percepute ca agresive, pentru ca au 70 – 80 decibeli . Deasemena o bormasina sau un mixer de bucătărie generează un zgomot de 70 decibeli la fel ca și lătratul unui caine mare

Figura 30 Captură de ecran pentru nivelul zgomotului perceput de bolnav

REZULTATE:

Nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între cele două grupuri în ceea ce privește caracteristicile de calcul, parametrii ESWL, scorurile pre- ESWL STAI-T / S și parametrii hemodinamici pre- SWL. Post- ESWL STAI-S scoruri s-au dovedit a fi mai mici la pacienții care au ascultat de muzică (p = 0,006). La sfarsitul ESWL , scorurile VAS, durerea , satisfactia și dorinta de a repeta procedura au fost semnificativ diferite în favoarea grupului de muzică (p = 0.007, p = 0.001, p = 0.015, respectiv). SBP, DBP și HR au fost semnificativ mai mari la pacienții care nu au ascultat muzică (p = 0,002, p = 0,024, p = 0,001, respectiv).

CONCLUZIE:

Muzica poate fi o modalitate ideală de tratament adjuvant pentru pacienții supuși tratamentului ESWL . Ea are potențialul de a spori gradul de satisfacție al pacientului și de satisfacția tratamentului prin reducerea anxietății legate de procedură și a percepției durerii . Ascultarea muzicii în timpul litotriției de undă de șoc scade anxietatea, durerea și nemulțumirea

ALTE APLICATII CLINICE ALE MELOTERAPIEI

Meloterapia (MT)are un vast domeniu de aplicare în ingrijirea bolnavilor cu diverse afecțiuni

Neurologie:

Neurologie: accidente vasculare cerebrale și traumatisme cranio – cerebrale faza acută, inclusiv stări comatoase(MT receptivă), iar în faza recuperatorie a tulburărilor afazice și motorii( MT activă, constând în improvizația unor texte simple, cântate de terapeut și pacient soldate cu o impresionantă revenire a limbajului, evidențiată prin exemplificarea video a acestor efecte ( G. Schlang).

Cardiologie:

studii care au demonstrat efectul benefic al MT în ameliorarea HTA (Brandes) și cardiopatia ischemică (Dritsos), evoluția post operatorie a bolnavilor cardiaci (Nilsson), probate experimental (TA și ECG).

Psihiatrie:

sunt demonstrate efectele în plan relațional al copiilor autiști, (Lange et al demonstând prin RMN o disrupție muzico – semantică la nivelul unor zone corticale ) și depresiile la adulți (utilizarea unor “programe” de muzică clasică special selecționată). Rezultate favorabile au fost raportate și în schizofrenie privind procesele cognitive(Kobyashi et al), Tulburarea de Stres Posttraumatic, cauzată de ororile războaielor, la copiii din Bosnia, Kosovo, Palestina etc.(Osborne). De asemenea, a fost evidențiată performanța memoriei în boala Alzheimer(Vanstone et al.).

Pediatrie

Burnside arată importanta efectului muzicii pentru copii autisti poate facilita abilitățile copiilor autisti cum ar fi interacțiunea socială și comunicarea.  comunicarea socială și conectivitatea auditiv-motorie

Ingrijiri în geriatrie.

S-a constatat experimental că muzica   reduce anxietatea la adulții mai în vârstă determinând îmbunătățirea confortului acestora. frecvența crescuta a activitatilor cognitive precum cititul, scrisul de mana , puzzle-urile încrucișate, jocurile, discuțiile de grup sau ascultarea muzicii a determinat o intarziere în declanșarea declinului memoriei accelerate.

Cardiologie:

Există studii care au demonstrat efectul benefic al MT în ameliorări evidente, ale TA și ECG și HTA și cardiopatia ischemică( Dritsos) dar mai ales în cazul bolnavilor cardiaci operați (Brandes) evoluția favorabila post operator a bolnavilor cardiaci prin urmarirea paramatrilor (TA și ECG).

Psihiatrie:

sunt demonstrate efectele în plan relațional al copiilor autiști, (Lange et al demonstând prin RMN o disrupție muzico – semantică la nivelul unor zone corticale ) și depresiile la adulți (utilizarea unor “programe” de muzică clasică special selecționată). Rezultate favorabile au fost raportate și în schizofrenie privind procesele cognitive(Kobyashi et al), Tulburarea de Stres Posttraumatic, cauzată de ororile războaielor, la copiii din Bosnia, Kosovo, Palestina etc.(Osborne). De asemenea, a fost evidențiată performanța memoriei în boala Alzheimer(Vanstone et al.).

Neonatologie

Mansir prezintă în studiile lor argumente puternice pentru benefciile meloterapiei în secțiile de neonatologie și terapie intensivă nou-născuți

APLICAȚII PSIHOTERAPEUTICE ALE MT ÎN DIVERSELE SPECIALITĂȚI CHIRURGICALE

REALITATE SAU UTOPIE

Introducerea muzicii în saloanele de chirurgie televizoare cu canale de muzică sau audiție în cască ” – cu posibilități de individualizare a tipului de muzică utilizată) ar putea fi un demers în scop terapeutic : “eliminarea durerii în contextul afectiunii chirurgicale și atenuarea stării de anxietate (care de multe ori este amplificată de la un bolnav la celălalt)”. Un studiu efectuat în 1994 de către Winter și colab., a evidențiat scăderea anxietății la grupul de pacienți care ascultau muzică în raport cu grupul de control.

Se pot distinge următoarele “momente” legate de etapele pre-, intra- și postoperatorii , elemente descrise și în cazul clinic prezentat în partea specială:

difuzarea pe toată durata internării în spital;

utilizarea muzicii preoperator (cu o zi înainte) are ca efect scăderea cortizolului salivar;

utilizarea muzicoterapiei la inducția anesteziei și intraoperator

EFECTELE MUZICOTERAPIEI APLICATE INTRAOPERATOR

acțiunea analgezică;

acțiunea anxiolitică;

favorizarea ventilației mecanice și diminuarea efectelor secundare ale anestezicelor;

favorizează relația de comunicare dintre chirurg și bolnav.

MUZICOTERAPIA UTILIZATĂ POSTOPERATOR

atenuarea creșterii tonusului simpatic;

acțiune miorelaxantă și antialgică;

diminuarea anxietății și depresiei;

scăderea cortizolului plasmatic și ACTH cu posibilitatea vindecării rapide a plăgii și creșterea rezistenței la infecții.

Se poate spune, la modul general, că efectele muzicoterapiei în chirurgie, acționează în mod efectiv asupra celor două componente majore ale stresului perioperator – durerea și anxietatea – și depășește barierele din calea comunicării dintre bolnav și chirurg.

Iamandescu descrie o multitudine de aplicatii pentru bolnavii chirurgicali cu diverse tulburări psihice, ușoare sau severe, care pot beneficia de muzicoterapie.

Exemple de aplicatii clinice în chirurgie

acțiunea analgezică; demonstrata în cazul chiuretajelor uterine de Spintge și Droh

punctiii lombare sau gastroscopiii (Good – 1995).(32)

acțiunea anxiolitică;   Barnason și colab. – 1995)a tilizat diferite scale sau subscale pentru anxietate în corelatie cu frecvența cardiaca și tensiunea arteriala în cazul bolnavilor operati pe cord (Elliot – 1994).(23)

favorizarea ventilației mecanice și diminuarea  efectelor secundare ale anestezicelor;

favorizează relația de comunicare dintre chirurg și bolnav.

muzicoterapia utilizată postoperator.

Are ca efect:

atenuarea creșterii tonusului simpatic;

acțiune miorelaxantă și antialgică;

diminuarea anxietății și depresiei;

scăderea cortizolului plasmatic și ACTH  cu posibilitatea vindecării rapide a plăgii și creșterea rezistenței la infecții.

Chirurgia cardiovasculară (în special operațiile pe cord deschis) – se are în vedere dominanta psihologică a acestor bolnavi : anxietatea asociată cu corelatele sale somato-viscerale (hipertonia musculară, AV, TA crescute).

Chirurgia(inclusiv mica chirurgie) ginecologică, care pe lângă componenta psihologică, simptomul pregnant exprimat după operație este durerea locală, amplificată de constituția psiho-endocrino-somatică feminină.

Chirurgia oncologică fiind încărcată de dramatismul situației care diminuează considerabil speranța de viață, durerea devine simptomul somatic dominant în stadiile avansate, iar depresia sindromul psihic cel mai des întâlnit.

Muzicoterapia are capacitatea de a atenua angoasele care însoțesc boala, și, de asemenea, este cunoscut rolul de a îmbunătății comunicarea cu mediul și producerea unei relaxări în plan afectiv.

Terapia muzicală de grup și ascultarea muzicii reduce anxietatea asociată cu chimioterapia și radioterapia.

Reducerea anxietății asociate tratamentului la pacienții cu cancer:

Ascultarea muzicii reduce greața și emesisul la pacienții cărora li se administrează chimioterapie

Participarea la sesiunile de terapie muzicală crește confortul și motivează pacienții cu transplant de măduvă osoasă în timpul tratamentului.

Chirurgia oncologica pediatrica

“Muzica ofera pacienților tineri momente de relaxare binefacatoare și usureaza munca cadrelor medicale” este concluzia cercetatorilor de la Institutul Gustave Roussy din Villejuif, unde muzicienii lucrează în mod regulat cu copii spitalizați. . Muzica oferă pacienților tineri și familiei lor un moment de bunăstare. De asemenea, cadrele medicale apreciază acest instrument, care poate ajuta la facilitarea unor proceduri dificile de îngrijire.

Chirurgia paleativă

în cadrul căreia este utilizată muzicoterapia, vizându-se combaterea durerii și insomniei, ca și inducerea unei relaxări furnizând împăcarea bolnavului cu destinul său.

Schroeder-Sheker a utilizat “Infirmary Muzic”- piese muzicale din sec.XI, provenite de la Mănăstirile spitale din Cluny.

Endoscopia digestiva

Terapia muzicală reduce indicatorii fiziologici ai anxietății și reduce nevoia de sedare și analgezie, crește rata de finalizare și scurtează timpul de examinare în timpul colonoscopiei.

În concluzie putem spune că meloterapia s-a dovedit a a fost fi o opțiune de tratament eficace și valabila pentru pacienții care suferă de dureri legate de o varietate de diagnostice.

Intervențiile de terapie muzicală se pot concentra pe gestionarea durerii pentru reabilitare fizică, condiții cardiace, proceduri medicale și chirurgicale, obstetrică, tratament oncologic și ingrijirea bolnavilor arsi

Muzica este o formă de stimulare senzorială, care provoacă răspunsuri datorită familiarității, predictibilității și sentimentelor de securitate asociate cu aceasta. Rezultatele cercetărilor și experiențele clinice atestă viabilitatea terapiei muzicale chiar și la acei pacienți rezistenți la alte abordări de tratament.

AVANTAJE MT

Asociația Meloterapeuților Americani subliniază avantajele folosirii meloterapiei în tratamentul durerii

Managementul nefarmacologic al durerii și disconfortului

"Schimbări pozitive în starea de spirit și emoție

Participarea activă și pozitivă a pacienților la tratament

"Scăderea duratei spitalizarii

Muzica de terapie poate ajuta la ameliorarea durerii și de a reduce stresul și

anxietatea pentru pacient, care rezultă în modificări fiziologice, inclusiv:

Îmbunătățirea respirației, TA, AV, Sp O2 Îmbunătățirea debitului cardiac

"Tensiunea musculară relaxată

Creste eficacitățitea perceputa a pacientului în ceea ce privește tratamentul,

Distragerea atenției ascultătorului de la durere sau anxietate, cu muzică reconfortantă.

Poate schimba starea de spirit.Favorizeaza concentrarea gândurilor, sentimentelor pozitive și bucuria de a trai .

VIDEOTERAPIA IN MANAGEMENTUL DURERII IN TERAPIA ESWL

INTRODUCERE

Dorind să îmbunatatescă metoda MT în 1993 Albert Rizzo, a propus realitate virtuală ( VR), ca tratament pentru sindromul post traumatic.

In anul 2000 Hoffman și Patterson au derulat un program prin care au măsurat impactul pe care l-ar putea avea realitatea virtuală pentru pacienții care suferă arsuri,  analgezicele opioide fiid de cele mai multe ori inadecvate din cauza durerii extreme pe care o simte un pacient în timpul tratamentului.

Așa cum au subliniat Hoffman și Patterson în anul 2000, medicamentația tradițională este uneori inadecvată persoanelor care resimt o durere cumplită. Opioidele duc de cele mai multe ori la dependență și abuz.

Atunci când un pacient trece printr-o procedură medicală dureroasă și se regăsește scufundat într-o lume virtuală, nu își va concentra întreaga atenție asupra durerii.

Logica din spatele analgezicului VR este aceea că durerea necesită atenție. Terapia VR este similară ca principiu cu mecanismul explicației de ce pacienții simt, (sau cel puțin își amintesc) , durerea când sunt sub anestezie. – Hoffman, 2017 World VR Forum.

Hoffman susține faptul că o parte din durerea extremă pe care pacienții cu arsuri o resimt în timpul tratamentului este psihologică și derivă din retrăirea traumei.

Realitatea virtuală (VR) este o tehnologie relativ nouă care permite persoanelor să se scufunde într-o lume virtuală. Această tehnologie multisenzorială a fost utilizată într-o varietate de domenii și, recent, a fost aplicată clinic ca o metodă de distragere a atenției pentru gestionarea durerii în timpul procedurilor medicale.Specialistii au susținut că VR creează o formă non farmacologic de analgezie printr-o schimbare a activității sistemului de modulare a durerii complexe a organismului

Implica costuri minime initial pentru achizitionarea aparaturii.

Aduce un plus de empatie în tratamentul curativ care inlatura anxietatea și teama de tehnologie

. Progresele importante ale tehnologiei au arătat că VR poate reduce activarea în anumite zone ale creierului. Acest lucru este ilustrat în studiile fMRI, cum ar fi una care implică dureri de ars în timpul procedurilor medicale, o sursă de unele dintre cele mai grave dureri din mediul medical. VR are capacitatea de a ajuta schimbarea creierului și de a se adapta la experiențele generate de calculator, care ar fi dureroase sau altfel dificile în realitatea fizică obișnuită. De aceea, VR ar putea avea valoare terapeutică.

Realitatea virtuală (VR) oferă un mediu imersiv, multisenzoric și tridimensional (3D), care permite utilizatorilor să aibă experiențe modificate ale realității, creând un sentiment de "prezență" .

Până în prezent, VR a fost utilizat în numeroase aplicatii clinice pentru a ajuta la tratarea tulburărilor de anxietate, a controla durerea acuta și cronica , pentru reabilitarea fizică și distragerea atenției pacienților în timpul îngrijirii plăgilor . De exemplu, VR cuplat cu medicamente este eficace în reducerea durerii în timpul schimbărilor de bandaj pentru arsuri severe  În mod similar, VR reduce durerea și oferă distragere pozitivă în timpul procedurile dentare  Alte studii arată că VR ajută la gestionarea afecțiunilor cronice cum ar fi sindromul durerii regionale complexe și durerea cronică la nivelul gâtului Prin stimularea simturilor vizuale, auditive VR acționează ca o distragere a atenției pentru a limita procesarea de către utilizator a stimulilor nociceptivi

REALITATEA VIRTUALĂ ȘI DUREREA ACUTĂ

VR a fost studiat în principal pentru tratamentul durerii acute, în special sub forma terapiei de distragere (DT). Pur și simplu descris , conceptul spune:

Durerea necesită atenție

Oamenii au o capacitate limitată de a acorda atenție

O persoană scufundată într-o lume VR plăcută a rămas mai puțină atenție pentru prelucrarea semnalelor de durere în organism

TERAPIA TERAPIA COMPORTAMENTALĂ COGNITIVĂ CU REALITATE VIRTUALĂ

Un ciclu bine cunoscut este ciclul de învățare a evitării fricii (Figura 1). Acest model prezintă tendința pacienților de a dezvolta durere cronică, în funcție de tendința pacientului de a se teme de durere. Funcționează astfel: Atunci când o factor agressor provoacă dureri, dacă există o mare frică (ciclul roșu), pacientul tinde să se dezintegreze, ducând la hiper-vigilență, evitare, neutilizare, depresie și dizabilitate, toate acestea agravând experiența durerii. În contrast, dacă există o teamă mică (ciclul verde), pacientul tinde să se confrunte cu teama de durere și să se recupereze mai repede.

Figura 38 Ciclul de învățare a evitării fricii Modificat dupa JWS Vlayen, SJ Linton et al., 2012

fundal

Îmbunătățirile în software și design și reducerea costurilor au făcut din realitatea virtuală (VR) un instrument practic pentru experiențe imersive, tridimensionale (3D), multisenzoriale care distrag atenția pacienților de stimuli dureroși.

Obiectiv

Obiectivul studiului a fost de a măsura impactul unei intervenții unice VR 3D versus un video bidimensional (2D) de distragere pentru durere la pacienții spitalizați.

metode

Am efectuat un studiu de cohortă comparativ într-un spital de predare urban, în spitale medicale, cu un scor mediu de durere ≥3 / 10, din orice cauză. Au fost excluși pacienții cu greață, vărsături, demență, boală de mișcare, accident vascular cerebral, convulsii și epilepsie și cei izolați. Pacienții din cohorta de intervenție au vizionat o experiență VR 3D concepută pentru a reduce durerea utilizând setul cu cască Samsung Gear Oculus VR; controlul pacienților a vizionat un video de înaltă definiție, de natură 2D pe un ecran de 14 inch de noptieră. S-au înregistrat scoruri de durere pre- și post-intervenție. Scorul diferenței în diferență și proporția care a atins un răspuns al durerii de abatere de la jumătate standard au fost comparate între grupuri.

Rezultate

Au fost 50 subiecți pe cohorta (N = 100). Reducerea medie a durerii în cohorta VR a fost mai mare decât în ​​cazul martorilor (-1,3 vs -0,6 puncte, respectiv, P = 0,008). Un total de 35 (65%) pacienți din cohorta VR au obținut un răspuns la durere comparativ cu 40% dintre controale ( P= .01; numărul necesar pentru tratament = 4). Nu au fost raportate evenimente adverse de la VR.

concluzii

Utilizarea VR la pacienții spitalizați reduce semnificativ durerea față de o condiție de distragere a controlului. Aceste rezultate indică faptul că VR este o terapie adjuvantă eficientă și sigură pentru gestionarea durerii în cadrul stabilirii stării de stomac; studiile randomizate viitoare ar trebui să confirme beneficiul cu diferite vizualizări și perioade de expunere.

Înregistrarea procesului

Clinicaltrials.gov NCT02456987 ; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02456987 (Arhivat de WebCite la http://www.webcitation.org/6pJ1P644S)

Cuvinte cheie: durere, realitate virtuală, inpatienți, spitalizare

Hoffman recomnada VR terapia în cazul tratamentul bolnavilor arși când   analgezia cu opioide   este insuficienta sau inadecvata. Deoarece majoritatea pacienților care suferă de arsuri suferă de dureri severe în durerea în timpul îngrijirilor , și de multe ori sunt necesare suplimentarea cu  analgezice alaturi de opiacee.

Hoffman oferă prima oara dovadă că folosirea mediului virtual imersiv (VR) poate servi ca un adjuvant puternic, analgezic nonfarmacologic pentru distragerea atenției în momentele de durere maxima în timpul îngrijirii plăgilor   El susține că VR este un mod unic de captare a atenției capabil să focuseze la maxim atenție către "lumea reală", permițând pacienților să tolereze proceduri dureroase. Aceste rezultate preliminare sugerează că VR imersiv merită mai multă atenție ca formă potențial viabilă de tratament pentru durerea acută.

Hoffman a investigat în 2004 corelatile neuronale ale analgeziei cu realitatea virtuală Folosind RMN-f Concluzia lui a fost că “Realitatea virtuală a redus semnificativ evaluările durerii subiective (analgezie).” Realitatea virtuală a redus în mod semnificativ activitatea creierului legata de durere în toate cele cinci regiuni integratori ai durerii; cortexul cingular anterior, cortexul somatosenzorial primar și secundar, insula și talamusul  Rezultatele au arătat modularea directă a răspunsurilor creierului la durere uman prin distragerea atenției la realității virtuale.

Malloy realizeaza în 2010 o analiza comparativă a 11 studii despre implicatia VR pentru reducerea durerii experimentale . Distragerea atenției cu VR s-a dovedit a fi eficientă pentru reducerea durerii experimentale, precum și pentru disconfortul asociat cu îngrijirea bolnavilor arși cu dureri acute

. Utilizarea unei tehnologii sofisticate de realitate virtuală capabilă să imerseze complet individul într-un mediu virtual a fost asociată cu o mai mare ușurare.în general, cercetarea controlata sugereaza ca distragerea VR poate fi un instrument util pentru clinicienii care lucreaza cu o patologii variate generatoare de durere.

Video terapia (o metoda noua cu niste ochelari speciali) a adus un plus în cuparea durerii și distragerea atentiei , astfel experimentarea acestei metode complementare pe parcursul a 5 proceduri a dus la creșterea gradului de suportabilitate la 50-60% comparativ cu lotul martor

Prin urmare, concluzionăm că terapia video este cu 20-30% mai eficace decât meloterapia

VIDEO-MELOTERAPIA – O PROVOCARE PENTRU NURSINGUL ROMANESC REALITATEA VIRTUALĂ ȘI MANAGEMENTUL DURERII : TENDINȚELE ACTUALE ȘI DIRECȚIILE VIITOARE.

MATERIAL și METODA

Video terapia (o nouă metodă, experimentată începând din februarie 2018,

metoda nouă care folosește ochelari speciali) a adus un plus în cuparea durerii și distragerea atenției, astfel experimentarea acestei metode complementare pe parcursul a 10 proceduri a dus la creșterea gradului de suportabilitate la 50-60% comparativ cu procedura martor (analgezie standard )

EXPERIMENTE și CONCLUZII PERSONALE VR

VR acționează ca o formă nonpharmacologică a analgeziei prin exercitarea unei game de procese cognitive și atenționale afective, emoționale, bazate pe emoții asupra durerii persistente

Tehnologia VR Ochelarii VR sunt confectionati din plastic cu o clapeta speciala care se deschide si se inchide pentru a integra smartphone-ul pe care ruleaza un clip video,imaginea rezultată fiind bidemsională sau tridimensională în funcție de tehnologia și softul folosit Ochelarii VR cuprinde un sistem de de lentile integrat este adaptat pentru orice dioptrie a privitorului

Exista și Optiunea 3d mult ai scummpă , este un produs ce se conecteaza la sistemele desktop la o rezolutie ridicata(imagini calitative si clare), . Beneficiaza de display OLED(2) cu rata de refresh mare si de un camp de vedere de 110 grade, elemente ce sporesc realismul experientei vizuale. O curea cu banda velcro permite atasarea pe cap, putand fi ajustata pentru mai mult confort. In experimentele folosite personal am folosit varianta cea mai accesibilă

Scopul acestui studiu este de a evalua impactul anxietății și durerii asupra succesului litotripsiei cu șoc (SWL) pentru tratamentul pietrelor proximale ureterale și pelvine renale mai mici de 15 mm. Au fost incluși în studiu 10 de pacienți cu litiaza renala caliceala inferioară sau mijlocie <15 mm care au trebuit să efectueze 2 ședințe consecutive

Prima procedură am considerat-o procedură etalon, pentrucă am folosit o analgezie standard. A doua procedură am suplimentat analgezia cu video-terapie folosind procedeul VR Am considerat metoda aceasta de analiză ca fiind obiectivă ne fiind influențată de subiectivismul investigatorilor ci luand ca termen de comparație elemente clare cuantificabile

Au fost luate in discuție urmatoarele elemente:

-Cuantificarea personala a pacientului in ceea ce privește durerea la sfarsitul procedurii folosind o scara vizuala pentru durere. Inițial am folosit aplicația Pain Rating Scales din Google Play pe telefon pe care pacientul putea indica rapid nivelul durerii resimțite

Ulterior am folosit un formular mai complex care să inglobeze toate datele referitoare la durere imaginea de ansamblul al suferinței ne mai fiind subiectiv

Semnele obiective urmărite în intra-procedural privind manifestarile exterioare caracteristice durerii

Mimica facială

Tipul de respirație

Senzația de greață –semnul iradierii viscerale a durerii

Apariția contracturii abdominale

Creșterea tonusului muscular/ contrații involuntare

Apariția transpirațiilor reci

Evaluarea a semnelor clinice modificabile datorită durerii (inițial si intra-procedural)

Puls

TA

SpO2

Apariția tulburărilor de ritm

LoCALIZARE CALCUL /VARSTA /SEX

Monitorizarea tesiunii arteriale sistololice înainte de începerea procedurii TAS1

TA 34

TA 34

O îmbunătătire majoră a terapiei initiale

S-a constatat creșterea pragului la durere și distragerea atenției,

Experimentând astfel cu această metodă complementară pe parcursul a doar 10 proceduri, a dus la creșterea gradului de suportabilitate la 50-60% comparativ cu grupul martor (pacienții care au primit tratamentul pre-procedural analgezic și antispastic)

Prin urmare, concluzionăm că terapia video este cu 20-30% mai eficace decât meloterapia Scorurile medii STAI ale pacienților la prima sesiune SWL și controalele au fost de 40,61 ± 8,71 și, respectiv, 36,11 ± 8,18 (p <0,05). În prima sesiune SWL a existat o relație moderată pozitivă statistic între scorurile STAI și VAS.

Caz II

Pacientă in vărsta de 40 de ani se prezintă in Clinica de Chirurgie Urologica cu simptomatologie dureroasa colicativa lombara dr febrila ce sugereaza Colica renala dr cu pieloefrita . Se decide in urma investigațiilor clinice si paraclinice istitirea i tratament perfzabil cu antibiotic si perfuzii litice cu antialgice, antispastice timp de 7 zile Se decide apoi si se efectuează montarea unui stent ureteral cu aestezie rahidiană pentru un calcul ureteral lombar inferior obstructiv care producea uretero-hidronefroză . In urma operației calculul a fost impins in calicele inferior (push -back) acesta nu s-a putut distruge prin litotritie laser din motive tehnice urmând ca acesta sa fie distrus prin litotritie ESWL.

Pacienta a efectuat o procedură standard de litotriție 2400 impulsuri putere 6-7 . timp de 20 de minute Am folosit o analgezie simplă pe cale IV cu Algocalmin, Piafen, NoSpa.Pacienta a resimțit in mod acut durerea astfel incât am fost nevoiți să întrerupem procedura pentru a o relua intr-o ședința ulterioară .Constantele fiziologice s-au modificat vizibil datorita durerii insuportabile. Pacienta a rămas cu o teamă si anxietate crescută când a plecat din sala de tratament

Având în vedere situația complexă psihoemoționala complexă a pacientei si în plus aveam o relație de colegialitate (pacienta era asistentă in Secția de ATI) am decis ca să modific protocolul cu acordul medicului curant si am pus în aplicare metoda VR.

Procedura s-a efectuat condiții similare de analgezie cu cea inițială, folosind de data aceasta ochelarii VR. Am ales un clip video, am setat telefonul pentru dispozitiv. Am pozitionat pacienta in poziție optimă petru procedură si am pus în stare de funcționare dispozitivul pe capul pacientei.

Spre surprinderea noastră sedința a decurs foarte bine, fără dureri insuportabile. Constantele fiziologice au rămas in limite normale fără a se modifica valorile față de cele inițiale de la începutul procedurii( SpO2, Puls TA)

Figura 31 Videoterapie intraprocedurala

Figura 32 Videoterapie 2 intraprocedurala

PARAMETRI URMARITI

A fost urmărită în plus fată de cuantificarea tolerantei la durere și a altor parametri.
frecvența ventriculară

AV a crescut cu până la 10% în comparatie cu procedurile standard (fără terapia M / V), când au apărut cretteri mari în aceste variabile și apoi a trebuit să întrerupem procedura

Sp O2

Modificările concentratiei de oxigen din sânge, nu au avut modificari suggestive pentru a sugera beneficiul VT,

OBIECTIVE

Reducerea durerii –
Îmbunătățirea actului medicalprin relaxarea pacientului

Asigurarea confortului în timpul procedurii reducând complicatiile cauzate din pricina durerii:

Creșterea tensiunii arteriale

Creșterea ritmului cardiac

Creșterea frecvenței miscărilor respiratorii

Scăderea oxigenului în sânge

REZULTATE și DISCUTII

Rezultatele celor două proceduri au dus la o îmbunătătire semnificativă a eficienței procedurii prin

creșterea pragurilor de tolerantă la durere

Scade riscul și toxicitatea analgezicelor.

Aceasta presupune costuri minime initiale pentru achizitionarea echipamentului

Ea adaugă în plus o empatie tratamentului care elimină anxietatea și frica față de tehnologie.
Concluziile studiului nostru sunt în concordantă cu cercetările recente și deschid noi orizonturi în terapia durerii complexe

CazIII

Bolnavul D.D.M., în vârsta de 63 de ani se internează in data de 22.11.2018 în Clinica de Chirurgie Urologică cu diagnosticul de tumora vezicala operată, recidivată cu evoluție imprevizibilă si necunoscută, fimoza, infecție urinară, tenesme vezicale sindrom cistitic, hematurie intermitenta, sindrom poli alergic, diabet zaharat dezechilibrat, obezitate abdominală morbidă, encefalopatopatie diabetică, HTA sever, meteorism abdominal cu alergie medicamentoasa (inclusiv la Farmarubicină) se internează pentru cura chirurgicala a fimozei si control periodic cistoscopic pentru tumoră vezicală.

Analizele de laborator releva:

-Hematuria nespecificata-Infectia tractului urinar, cu localizare nespecificata-Hipertrofia preputului, fimoza, parafimoza-Diabet mellitus tip 2 fara complicatii-Alte tulburari hidrice
EKG:

arata semne de insuficiență cardiaca cu tulburări de ritm

Examenul local al organelor genitale externe relevă -fimoză strânsă cu indicatie de tratament chirurgical..

După inventarul lezional se instituie tratament antibiotic, antiinflamator cu evoluție lent progresiva. După ameliorarea simptomatologiei urinare se decide în urma consultului chirurgical si a consultului ATI se decide efectuarea curei chirurgicale a fimozei si ulterior cistoscopia exploratorie.

Intervențiile endoscopice anterioare au avut un grad înalt de dificultate pentru operator din cauza particularităților anatomice particulare (obezitate avansata) și pentru anestezist din cauza multiplelor patologii asociate ( insuficienta cardiaca, diabet zaharat.Toate aceste elemente cumulate au creeat un complex de frica si anxietate extremă, datorită căruia pacientul a amânat de mai multe ori internarea în spital pentru controlul periodic al tumorii vezicale

In ziua interveției chirurgicale pre operator anxietatea creste in intensitate. Având in vedere experiențele dureroase anterioare legate de blocul operator roagă personalul medicalăsa ia masuri suplimentare in vederea acestui lucru ca sa nu “ vadă și să nu audă nimic in timpul procedurii”.

Cu acordul medicului anestezist am utilizat dispozitivul VR intra-procedural,(vezi fig 35 pg XI-89), reușind să deconectez senzorial “parțial” pacientul de tot ce înseamnă mediul ostil al sălii de operație ( zgomotul instrumentelor, agitația personalului medical, etc.)

In timpul operației bolnavul nu a mai relatat nimic de sentimentul de frică și neliniște. Constantele fiziologice (puls, TA,) nu au suferit modificari majore

La sfârșitul investigației bolnavul a declarat ca a suportat foarte bine operația, durerea resimțita fiind mult mai mica comparativ cu intervențiile anterioare, care au fost efectuate in aceleași condiții. (vezi fig 36, 37pg XI 90)

Am considerat acest caz încă un pas înainte în abordarea multinodală a durerii de data aceasta la un nivel mai complex

Evoluția postoperatorie a fost bună și reluarea micțiunii pe cale naturală la scoaterea sondei.

Concluzii

A crescut confortulul pre/intra-operator.

Biochimia durerii poate fi astfel influențată de mijloace non-farmaceutice (mai puțin toxice) și deschide noi orizonturi în acest subiect delicat. Scăderea nivelului de recepție a durererii poate îmbunătăți recuperarea organismului după agresiunea stresului chirurgical

analiza cazurilor pentru eficienta vt

REZULTATE ANALIZEI UTILIZĂRII VR

Analiza SWOT eficientei VT in practica medicala

S – Puncte tari ale VR in ESWL

Experiența este imersivă, datorită blocării stimulilor externi și captarea atenției de la stimulul dureros

Creșterea eficienței procedurii de litotriție prin adaptarea organismului la condițiile de lucru impuse

Creșterea eficienței procedurii chiar și în cazurile dificile în care focarul undei de șoc genereaza de regulă creșterea durerii

Îmbunătățirea calității actului medical

Reducerea frecvenței și amplitudinii misșărilor respiratorii (creșterea controlului voluntar)

Tensiunea arterială rămâne în limite normale sau, dimpotrivă, scade în majoritatea cazurilor

SpO2 în limite normale

Creste confortul statutului postural în cazul pozitiilor impuse > 30min

Creste pragul de sensibilitate de perceptive a durerii (4)

Are efect anxiolitic-VR scade anxietatea și oferă sedare în timpul procedurii ESWL (2) (131)

Creste gradul de confort prin relaxarea și adaptarea pacientului în timpul procedurii (131)

Reducerea dozei de antialgice pentru ameliorarea durerii (135)

"Folosirea VR de către pacienți în timpul ESWL este o alternativa fezabila și convenabila la sedative și anxiolitice." (2)

Reducerea frecvenței cardiace 6 (132)

Scade stresul chirurgical și timpul de coagulare / sângerare (134) –

Rezultatele proceduri VR au dus la imbunatatire semnificativa a eficienței procedurii prin creșterea pragului de suportabilitate a durerii, scăderea riscurilor și a toxicitatii analgezicelor.

Implica costuri minime initial pentru achizitionarea aparaturii.

Aduce un plus de empatie în tratamentul curativ care înlătură anxietatea și teama de tehnologie

Deși nu am găsit nici o observație în literatura de specialitate românească privind video-terapia, consideram că este o lucrare de pionerat în activitatea de nursing calificat și este un pas inainte în abordarea holistică a pacientului și în mod special în tratamentul non invaziv al litiazei renale

Realitatea virtuală (VR) a fost utilizată pentru a gestiona durerea și suferința asociată cu o mare varietate de proceduri medicale dureroase cunoscute. În setările clinice și în studiile experimentale, participanții la experiența VR au descoperit niveluri reduse de durere  și au raportat dorința de a folosi din nou VR în timpul unor proceduri medicale dureroase.

Anchetatorii susțin ipoteza că VR acționează ca o formă nonpharmacologică a analgeziei prin exercitarea unei game de procese cognitive și atenționale afective, emoționale, bazate pe emoții asupra durerii complicate a organismuluisistem de modulare.

In timp ce mecanismele neurobiologice exacte din spatele actiunii VR raman neclare, investigatiile sunt în curs de desfasurare pentru a examina interactiunea complexă a activitatii corticale asociata cu VR imersiva. Recent, noi aplicații, inclusiv VR, au fost dezvoltate pentru a spori intervențiile evidențiate, cum ar fi hipnoza și biofeedback, pentru tratamentul durerii cronice

Biochimia durerii poate fi influențată de mijloace non farmaceutice (mai putin toxice) și deschide noi orizonturi în acest subiect delicat. De exemplu ingrijirea paleativa a bolnavilor oncologici, neurologie, pediatrie, psihiatrie, și cu siguranta în stomatologie sau pentru mici interventii chirurgicale

Figura 39.RMN f evidențiază influența VR în percepția durerii

RMN-f evidențiază influența VR în percepția durerii in bolile oncologice

Realitatea virtuală (VR) a fost demonstrată ca un instrument eficient pentru a ajuta oamenii să depășească o varietate de tulburări de anxietate. Jonathan Gershon în prezinta chiar studiu de caz, în care a fost explorată utilizarea VR ca element pentru distragerea atenției, pentru a atenua durerea și anxietatea asociată cu o procedură medicală invazivă pentru un pacient cu cancer pediatric.  .

W – PUNCTE SLABE

Efecte negative ale folosirii indelungate ale tehnologiei VR

“Cercetătorii, cu de la Universitatea Leeds, consideră că utilizarea continuă a dispozitivelor VR ar putea declanșa probleme de vedere și de echilibru la tineri, .” Mark Mon-Williams profesor de psihologie cognitivă, evidețiază faptul că, într-un dispozitiv VR pe un ecran 2D este afișată o lume tridimensională virtuală care pune eforturi pentru sistemul vizual uman. La adulți, asta poate duce la dureri de cap și  sindromul de ochi uscat -xeroftalmie ”

Abordarea terapeutică a pacienților prin ultima tehnologie medicală tinde să diminueze factorul uman în relatia pacient-pacient, pacienți cadre medicale și să determine creșterea stresului emoțional pre-operator și intraoperator

Utilizarea tehnologiei VR implică costuri suplimentare (minim 50 euro) penntru achiziționarea dispozitivului, existența unui smartphone cu o rezoluție bună a imaginilor video cu un spațiu de cel puțin 1GB de memorie si 1 GB memorie RAM

Instalarea unui soft special care sa prelucreze imaginea video pentru dispozitivul VR

Este necesar alocarea unui timp minim necesar pentru pregătirea dispozitivului VR și a telefonului.

Este necesar o pregătire psihologică a terapeutului pentru a face o selecție adecvată materialului video care să fie adecvat pentru necesitățile fiecarui bolnav în parte conform profilului psiho-emoțional al acestuia. ( a se vedea recomandarea Meloterapeutilor Americani – "Pentru că efectul muzicii asupra pacienților are o eficientă maximă, piesele muzicale trebuie să fie alese în funcție de preferințele fiecărei persoane bolnave în particular". [4])

VR trebuie utilizat cu precautiune pe perioade scurte in tratamentul durerii la copii

O – Oportunități

VR poate fi utilizat într-o varietate de condiții de stări patologice , inclusiv îngrijirea rănilor, reabilitarea și anxietatea, Vartan C Tashjian constată că utilizarea unei intervenții VR de 15 minute într-un grup variat de pacienți spitalizați a determinat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic și rel ante din punct de vedere clinic în ceea ce privește durerea, fără a declanșa evenimente adverse sau a modifica semnele vitale .  Aceste rezultate indica faptul că VR poate fi o terapie adjuvanta eficienta pentru a completa protocoalele tradiționale de gestionare a durerii la paciențiii spitalizati.

Prin "deturnarea" simțurilor auditive, vizuale și propriocepție, se crede că VR creează o distragere a atenției, imersivă, care restrânge mintea de la percepția durerii

Teoretic, se poate extinde lărgirea cu succes a domeniului de activitate pentru tratarea multimodala a durerii și în alte sectoare medicale dacă există o promovare mai ampla a procedeului VR

îngrijirea paliativă a pacienților oncologici [43].[45]

psihiatrie,

stomatologie sau pentru intervenții chirurgicale miciFigură VR in stomatologie

Reabilitarea copiilor cu autism dar VR cu precautiune pe perioade scurte in tratamentul durerii la copii

Reducerea stresului preoperator la copii

Reabilitarea după intervenții chirurgicale ortopedice. Scăderea nivelului de recepție a durererii poate îmbunătăți recuperarea organismului după agresiunea stresului chirurgical

Reducerea durerii în timpul schimbărilor de bandaj pentru arsuri severe

Tratametul durerii in cazul bolii hemoroidale

Tratamentul paleativ a pacienților oncologici cu dureri persistente (123)

Pregatirea bolnavilor pentru puncționarea dificilă a venelor

Neurologie pediatrică – scăderea presiunii intracraniene datorată stresului indus de durere [137]

îngrijirea bolnavilor psihiatrici [121]

Îngrijirea geriatrică [112]

Videoterapia în blocul operator . Crește confortulul pre/intra-operator. Biochimia durerii poate fi astfel influențată de mijloace non-farmaceutice (mai puțin toxice) și deschide noi orizonturi în acest subiect delicat.

T – Amenințări

Abordarea terapeutică a pacienților prin tehnologie tinde să diminueze factorul uman în relația pacienți- cadre medicale și să determine creșterea stresului având astfel un efect contrar celui dorit

VR terapia ar putea avea un concurent serios prin folosirea tehnicii audio video- TV pentru distragerea atenției de la durere. În saloanele unde sunt spitalizați un grup mai mare de pacienți tratați pentru dureri acute si cronice, există posibilitatea să se folosească un singur dispozitiv media (TV, video) în cazurile unde nu se dorește tratarea individuală a pacienților sau nu sunt resurse tehnice sau umane

Timpul si experiența vor dovedi sau vor infirma eficența procedeul VT în managementul durerii acute și cronice- versus alte mijloace media electronice non-invazive

CONCLUZII PRIVIND BENEFICIILE VR

Deși nu am gasit nici o observatie în literatura românească de specialitate privind video-terapia, consider că este o lucrare de pionerat în activitatea de nursing calificat și este un pas inainte alături de mt, în abordarea holistica a pacientului și în mod special în tratamentul non invaziv al litiazei renale

VIDEO-MELOTERAPIA – O PROVOCARE PENTRU NURSINGUL ROMANESC

Arts Psychother. 2020 Sep; 70: 101688.

Published online 2020 Jul 15. doi: 10.1016/j.aip.2020.101688

PMCID: PMC7361107

PMID: 32834302

Receptive music therapy to reduce stress and improve wellbeing in Italian clinical staff involved in COVID-19 pandemic: A preliminary study

Filippo Giordano,a,* Elide Scarlata,b Mariagrazia Baroni,c Eleonora Gentile,d Filomena Puntillo,e Nicola Brienza,f and Loreto Gesualdog

Author information Article notes Copyright and License information Disclaimer

This article has been cited by other articles in PMC.

Go to:

Abstract

Influența terapiei prin muzică (MT) ca intervenție de sprijin pentru reducerea stresului și îmbunătățirea bunăstării în personalul clinic (CS) care lucrează cu pacienții cu COVID-19 a fost evaluată. Participanții au fost înscriși ca urmare a acordului spontan (n = 34) și li s-a administrat o intervenție MT receptivă la distanță pe o perioadă de 5 săptămâni. Nivelurile lor de oboseală, tristețe, frică și îngrijorare au fost măsurate cu MTC-Q1 înainte și după intervenția MT. S-a observat o variație semnificativă imediată a stării emoționale a CS. Rezultatele par să confirme că, într-o situație de urgență, este posibil să se pună în aplicare o intervenție de sprijin MT la distanță pentru CS expuse la situații extrem de stresante.

Keywords: Music therapy, Covid-19, Support, Clinical staff, Stress

Go to:

Introduction

Boala coronavirusului din 2019 (COVID-19), cauzată de virusul numit oficial SARS-CoV-2, a apărut la Wuhan, provincia Hubei, China, la sfârșitul anului 2019, nu numai că a provocat o mare îngrijorare publică, (Wang, Horby, & Hayden, 2020), dar a adus și o suferință psihologică uriașă, în special pentru personalul clinic (CS) (și Zhangal., 2020). Datorită creșterii rapide a numărului de cazuri începând cu luna decembrie 2019, focarul a fost clasificat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ca pandemie la 11 martie 2020. În Europa, Spania, Marea Britanie și Italia au raportat recent cel mai mare număr de cazuri (https://covid19.who.int/) șidecese (la 11 mai 2020; OMS, 2020).

Nordul Italiei a fost cea mai afectată zonă a țării (Motta Zanin, Gentile, Parisi, & Spasiano, 2020). Ca urmare, la fel ca în multe alte țări, Serviciul Național italian de Sănătate a fost copleșit și a luptat pentru a oferi un răspuns eficient și în timp util la nevoile numărului mare de pacienți infectați. Această situație a avut un impact semnificativ asupra bunăstării fizice și mentale a lucrătorilor din prima linie, care se aflau sub o presiune zilnică tot mai mare pentru ture de lucru prelungite, penurie de echipament individual de protecție, teama de a fi infectați șide infectarea membrilor familiei lor (Lancet, 2020), precum și pentru stresul asociat cu pierderea de mulți pacienți, colegi și, în unele cazuri, a celor dragi lor (Zaka, Shamloo, Fiorente, & Tafuri, 2020). Unele studii au arătat că, atunci când sunt în contact strâns cu pacienți cu boli infecțioase emergente, inclusiv SRAS (Chung, Wong, Suen, & Chung, 2005), MERS-Cov (Kim, 2018), Ebola (VanBortel, Basnayake, & Wurie, 2016) (Liu, Wang, & Zhou, 2019), H1N1 (Honey& Wang, 2013), Personalul clinic (CS) poate suferi de singurătate, anxietate, frică, oboseală, tulburări de somn, care sunt susceptibile de a duce la o calitate mai slabă a asistenței medicale pentru pacienți (Su, Weng, & Tsang, 2009). Ce este mai mult, pe termen lung consecințele psihologice sunt, de asemenea, susceptibile de a fi aduse, inclusiv niveluri mai ridicate de burnout, primejdie psihologică și tulburare de stres post-traumatic. În plus, CS nou recrutat pentru Spitalele Covid au fost, de obicei, fără nici o pregătire psihologică adecvată pentru a face față condițiilor de muncă stresante (Zaka et al., 2020). Studii recente s-au concentrat asupra severității problemelor psihologice observate în CS (Kang, Li, & Hu, 2020), precum și pe urgența de a le oferi asistență psihologică (Xiang, Yang, & Li, 2020) și de a ajuta la reducerea lor de niveluri oboseală tristețe, frică și îngrijorare.

Terapia prin muzică (MT) a jucat un rol important în abordarea simptomelor fizice și a suferinței psihologice (Fallek et al., 2019). MT implică utilizarea sistematică a experiențelor muzicale care vizează atingerea obiectivelor terapeutice de către un terapeut muzical instruit (MTp). Aceasta implică, de asemenea, stabilirea unei relații între pacient, muzică și MTp (Bradt, Dileo, & Shim, 2013), (Giordano et al., 2020). MT a fost demonstrat de unele revizuiri sistematice pentru a reduce durerea, îmbunătățirea calității somnului, scăderea anxietății și a oboselii și induce un răspuns de relaxare fără utilizarea de medicamente (Mofredj, Alaya, & Tassaiott, 2016) (Bradt, Dileo, & Magill, 2016) (Tan, Lester, & Lin, 2020). În rândul pacienților cu îngrijire paliativă, MT a fost observat pentru a produce schimbări pozitive în durere, anxietate, confort fizic, stare emoțională, interacțiune socială și bunăstare spirituală (McConnell & Porter, 2017) (Schmid, Rosland, & von Hofacker, 2018). Prin producția de dopamină (Ferreri et al., 2019), MT poate induce plăcere, condiții de relaxare, reduce nivelurile de cortizol și, prin urmare, nivelurile de stres (vander Steen, Smaling, & van der Wouden, 2018). După s-a raportat în literatură, MT este, de asemenea, utilizat pentru a reduce suferința la locul de muncă, pentru a îmbunătăți starea de spirit, performanța, atenția și concentrarea(Raglio, Imbriani, & Oddone, 2017). Cu toate acestea, până în prezent nu au fost efectuate studii cu accent pe intervenția de sprijin MT administrată pacienților cu CS care asistă COVID.

Scopul acestui studiu preliminar a fost de a investiga influența MT ca o intervenție de sprijin pentru a reduce stresul și de a îmbunătăți bunăstarea într-un eșantion de CS asistarea pacienților cu COVID-19.

Go to:

Materials and methods

Participants

Pe o perioadă de 5 săptămâni (de la 1 aprilie 2020 la 6 mai 2020), cs de urgență recrutat pentru a ajuta covid-19 pacienți la unitatea de coronavirus nou desemnată a Spitalului Universitar din Bari – Italia-, au fost invitați să participe la acest studiu.

Criteriile de includere au fost (a) vârsta ≥ 18 ani, (b) activitatea la Unitatea Covid, (c) disponibilitatea de a coopera. Criteriile de excludere au fost (a) afecțiuni fizice, neurologice sau psihice severe în ultimele douăsprezece luni, (b) refuzul de a participa la studiu.

În aceste săptămâni, Școala de Medicină a Universității din Bari a pus la dispoziția fiecărui CS nou recrutat cazare în camere, pentru a preveni riscul de contagiune în familiile lor și, de asemenea, pentru a-i ajuta să găsească o cazare adecvată. Toate CS care stau la hotelul în cauză au fost informate și solicitate să participe la acest studiu de către coordonatorul unității pe baza criteriilor de includere/excludere de mai sus. Înscrierea a avut loc pe baza acordului participanților.

Receptive music therapy

A fost folosită o abordare relațională interactivă a MT receptiv( Bruscia, 1998a) (Grocke & Wigram, 2007),completată de Imagini ghidate și muzică (Bruscia & Grocke, 2002). Unele liste de redare specifice (PLS) au fost create pentru a favoriza relaxarea și de a reduce anxietatea și stresul (Respirație PL), pentru a recupera energia și concentrarea de sprijin (Energie PL), pentru a elibera tensiune și insufla calm și pace a mintii (Serenity PL).

În relaxare PL (Respirație) piese muzicale au fost selectate pe baza următoarelor elemente: puls constant; starea de spirit liniștită; linii melodice previzibile; mici schimbări dinamice; linie de bas de susținere; stabilitatea volumului, timbrului, ritmului, armoniei și pasului; structură simplă; formă clară. The Breathing PL a fost structurat prin selecții din muzica clasică a tradiției occidentale și selecții moderne cu caracteristici similare (Bonny, 2002, p. 301-324).

În schimb, în "stimularea" PLS (Energie și Serenity) piese muzicale au fost mai schimbătoare în instrumentație și în flux dinamic, imprevizibile în linii melodice, volum, timbru, ritm, armonie, pitch, structura pierde și forma neclară. Bass line ar putea varia de la suport de susținere la non-susținere (Grocke & Wigram, 2007) (Wigram & Bonde, 2019).

Energia PL și Serenity PL au fost aranjate pe baza selecțiilor din muzica pop, rock și jazz.

Lungimea tuturor listelor de redare a fost de la 15−20 min.

Un ghid de ascultare a fost creat pentru toate PL-urile ("Găsește un spațiu liniștit și confortabil","închide ochii", "concentrează-te pe o imagine sau pe o culoare","respiră încet"close your eyesetc.). MTps adaptate muzica pentru fiecare CS pe baza rezultatelor evaluării lor feedback-ul săptămânal (Robb & Burns, 2011).

Proiectare și procedură

După aprobarea revizuirii instituționale a consiliului și după obținerea consimțământului în cunoștință de cauză, 34 cs au fost incluse în acest studiu preliminar.

În prima săptămână CS a primit conținutul MT pe telefoanele lor mobile de la un clinician MTp:

1

2 Playlists (PLs) – Breathing and Energy – were prepared by three trained MTps;

2

a listening guide tailored to the playlist mood;

3

a short questionnaire (MTC-Q1) to fill before and after each listening.

La sfârșitul săptămânii 1, doi cercetător MTps intervievat CS la telefon pentru a evalua experiența lor de ascultare. Pe baza feedback-ul colectate cele două MTps pregătit 2 liste de redare personalizate pentru fiecare CS pentru a asculta în timpul săptămânii următoare. Toate CS a primit listele de redare personalizate, ghidul de ascultare și MTC-Q1.

Această procedură a fost repetată timp de patru săptămâni. CS au fost lăsați liber să decidă când și să asculte PL lor în timpul săptămânilor.

La sfârșitul studiului, a fost administrat un chestionar MTC-Q2 pentru a evalua intervenția MT.

du-te la:

Măsurile

MusicTeamCare-Q1 (MTC-Q1) a fost folosit pentru a investiga efectele intervenției receptive MT pentru a reduce stresul și de a îmbunătăți bunăstarea CS. MTC-Q1 este un chestionar de auto-evaluare, sub forma unei scale Likert, prin care un subiect evaluează într-o scară de la 0 la 10 (cu 0 = nu la toate și 10 = foarte mult atât) cât de mult el / ea se simte obosit, trist, frică și îngrijorat.

MTC-Q1 a fost administrat printr-un link prin intermediul telefoanelor mobile. CS au fost invitați să-l umple la 2 puncte de timp: înainte de a asculta PL (T0) și în termen de o oră după sfârșitul de ascultare (T1).

O dată pe săptămână, un cercetător MTp intervievat CS la telefon despre experiența lor de ascultare pentru a evalua relevanța playlist propuse pentru nevoile potențiale ale participanților. La sfârșitul studiului a fost utilizat un MTC-Q2. Chestionarul de autoevaluare MTC-Q2 a fost conceput prin 24 de întrebări cu încheiere închisă, cu excepția câtorva cazuri specifice, pentru a investiga unele aspecte percepute prin intervenția MT. În acest studiu preliminar, analiza chestionarului a fost limitată doar la 3 întrebări (n.11 cât de util a fost Ghidul de ascultare elaborat de MTp, n.14 Cât de utilă a fost evaluarea săptămânală? , n.16 Ce ați simțit prin feedback-ul săptămânal al MtP?)

Colectarea datelor a fost făcută de un cercetător în psihologie.

du-te la:

Analiza statistică

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul software-ului IBM SPSS Statistics, versiunea 21. În primul rând, au fost calculate statistici descriptive (scoruri medii (M), frecvențe, abateri standard (SD). În al doilea rând, ts-a utilizat un test t-eșantioane pereche pentru a compara scorurile MTC-Q1 la T0 și T1. Pentru toate testele statistice, o valoare pmai micăde 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.

du-te la:

Rezultatele

Acest studiu a implicat 34 CS (14 medici, 20 asistente medicale). Eșantionul a inclus 22 de femei și 12 bărbați. Intervalul de vârstă al participanților a fost de 22-59 deani (vârsta M = 31,8, SD = 8,33). Participanții au fost înscriși de la Unitatea Covid a Spitalului Universitar din Bari. Toți participanții s-au abonat la un formular de consimțământ scris în cunoștință de cauză. 5 subiecți au renunțat după săptămâna 2.

Lista de redare pentru prima săptămână

Respirație

Variațiile stării emoționale a CS în prima săptămână înainte și după ascultarea listei de redare a respirației sunt raportate în Fig. 1 .

COVID-19 Pandemic: An Introduction to Two Articles

Barbara A Else

Music Therapy Perspectives, miaa015, https://doi.org/10.1093/mtp/miaa015

Published:

25 July 2020

PDF

Split View

Cite

Permissions Icon Permissions

Share

Issue Section:

Editorial

This issue of Music Therapy Perspectives includes remarks in an editorial by Dr. Laura Beer referencing two topics: (1) social justice and the struggles of marginalized persons and (2) the COVID-19 pandemic. These two topics are not independent of one another. The fact that they are published in the same journal issue is not coincidental. The pandemic of 2020 carries consequences with profound effects on society and music therapy practice. The pandemic set the stage for uncovering deeply embedded, festering inequities. The economic, social, emotional, and psychological consequences of COVID-19 reveal both vulnerabilities and opportunities to innovate. Much like the ebb and flow of the ocean’s tide as it reveals what may be embedded under the sand, the twin topics noted herein reveal great lessons, risks, inequities, opportunities, and glimmers of hope. When the pandemic hit and stay-at-home orders were issued by governmental authorities, music therapists were not idle, but, as a profession, we’ve surely endured a great deal as history will soon tell.

Cele două articole care urmează contribuie la înțelegerea terapeuților de muzică a impactului COVID-19 asupra practicii clinice, precum și capacitatea lor de a inova practica terapiei prin muzica. Sarah Gaddy, Ressa Gallardo, Shelley McCluskey, Leanna Moore, Alex Peuser, Rachel Rotert, Corinne Stypulkoski, și A. Blythe LaGasse inițiat cercetare sondaj în articolul lor intitulat, "Impactul COVID-19 pe Muzica Terapeuți "Ocuparea forței de muncă, Servicii de livrare, percepute de stres, și speranță." Această lucrare a studiat profesioniștii de terapie prin muzică la 28 de zile după ce o pandemie globală a fost declarată de Organizația Mondială a Sănătății la 11 martie 2020. Acești investigatori au căutat să înțeleagă mai bine impactul COVID-19 în faza incipientă a pandemiei. Având în vedere natura prelungită a unui virus nou pandemie, acest articol oferă o privire importantă, devreme la schimbările bruște și adaptări terapeuți muzica cu experiență în practică. Al doilea articol de David Knott și Seneca Block intitulat, "Virtual Music Therapy: Dezvoltarea de noi abordări pentru furnizarea de servicii" oferă o discuție și model pe trei niveluri pentru terapia prin muzica virtuala (VMT) servicii. Serviciile de terapie prin muzică VMT și telehealth nu sunt noi; cu toate acestea, înainte de pandemie, absorbția și utilizarea VMT în rândul Board Certified Music Terapeuți în Statele Unite au fost foarte limitate. După au remarcat pe bună măsură acești autori, abilitățile și creativitatea de terapeuți muzica sunt necesare acum mai mult decât oricând din motive de sănătate publică și siguranță. Sunt recunoscător acestor savanți pentru contribuțiile lor la această problemă și mulțumesc terapeuți muzica, stagiari, studenți, facultate, consumatori, și îngrijitorii pentru hotărârea dumneavoastră a continuat și angajamentul de a lucra savant în terapia prin muzica in acest timp extraordinar.

© The Author(s) 2020. Published by Oxford University Press on behalf of American Music Therapy Association. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

This article is published and distributed under the terms of the Oxford University Press, Standard Journals Publication Model (https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model)

Advertisement

View Metrics

Email alerts

Article activity alert

Advance article alerts

New issue alert

Receive exclusive offers and updates from Oxford Academic

Citing articles via

Google Scholar

Crossref

Latest

Most Read

Most Cited

From the Editor

COVID-19 and Music Therapists’ Employment, Service Delivery, Perceived Stress, and Hope: A Descriptive Study

Virtual Music Therapy: Developing New Approaches to Service Delivery

Expectancy Theory of Motivation and Substance Use Treatment: Implications for Music Therapy

Rojak: An Ethnographic Exploration of Pluralism and Music Therapy in Post-British-Colonial Malaysia

https://www.academia.edu/35644311/MANAGEMENTUL_DURERII_GHID_PRACTIC