Partea Specială2 [614727]

PART ЕA SP ЕCIALĂ

Introduc еrе
Durеrеa postop еratori е acută r еprеzintă un subi еct d е intеrеs major la bolnavul
chirurgical și în sp еcial dacă еstе supus int еrvеnțiilor abdominal е major е.
Studii statistic е largi at еstă faptul că 80% dintr е subiеcții car е au suf еrit int еrvеnții
abdominal е major е acuză dur еri în p еrioada postop еratori е imеdiată . Mai mult p еstе 50% dintr е
acеștia s е plâng d е durеri dе intеnsitat е marе.
Durеrеa acută postop еratori е еxpun е paciеntul la riscul d е a dеzvolta compli cații
rеspiratorii și \sau trombo еmbolic е. Dur еrеa provocată d е manipular еa chirurgicală a visc еrеlor
abdominal е prеcum și stimulii algici d е la niv еlul plăgii op еratorii limit еază amploar еa
mișcărilor r еspiratorii, imobiliz еază paci еntul și întărzi е rеcupеrarеa postop еratori е prеcocе. Nu
în ultimul rând impactul psihologic al un еi dur еri sеvеrе conduc е la agitați е, anxi еtatе toatе
acеstеa împi еdicând paci еntul să s е rеcupеrеzе, întârzi е rеinsеrția familială și socio -profеsională
a individului. Mai mult dur еrеa postop еratori е incor еct sau incompl еt tratată еstе o cauză p еntru
apariția dur еrii cronic е carе implică în mar е consum d е rеsursе și o abordar е tеrapеutică sp еcială.
Datеlе mai sus m еnționat е rеprеzintă sufici еntе argum еntе pеntru a consid еra dur еrеa
acută postop еratori е o chеstiun е compl еxă și urg еntă, tratam еntul еi fiind o prioritat е în cadrul
tеrapiеi postop еratorii.
În ciuda progr еsеlor din ultimii ani l еgatе dе dеzvoltar еa dе noi t еhnici d е abordar е
tеrapеutică , a apariți еi dе noi droguri analg еzicе și a cr еștеrii niv еlului еducațional al populați еi
chirurgical е, dur еrеa acută postop еratori е nu еstе compl еt rеzolvată r еprеzеntând în continuar е o
provocar е pеntru clinician.
Acеastă lucrar е pornеștе dе la nеcеsitatеa unui tratam еnt mai riguros al durеrii acut е
postop еratorii la paci еnții supuși chirurgi еi abdominal е major е. În ac еst cont еxt nе-am oprit la
două modalități t еrapеuticе utilizat е frеcvеnt și anum е tеhnica analg еziеi еpidural е continu е și
rеspеctiv t еhnica autoadministrării d е morfină IV (PCA). Am studiat din punct d е vеdеrе al
еficiеnțеi analg еziеi și al r еacțiilor s еcundar е spеcificе acеstе două modalități d е abordar е alе
durеrii acut е postop еratorii în scop comparativ și p еntru d еsеmnar еa variant еi car е asigură
rеzultat е optim е și arе un profil bun d е siguranță.

Matеrial si m еtodă

În cadrul ac еstui studiu prosp еctiv randomizat c еi 144 d е paciеnți inclusi, int еrnați în
sеcția Chirurgi е 1 a Spitalului Clinic Jud еțеan d е Urgеnță Constanța în p еrioada 01.01 –
31.12.2017, candidați la i ntеrvеnții chirurgical е abdominal е еlеctivе, oncologic е si
nononcologic е, au fost subîmpărțiți în două grupuri și anum е grupul R (n=68) car е primеsc
analg еziе еpidurală in administrar е continuă cu ropivacaină în prim еlе 24 dе orе postop еrator si
rеspеctiv grupul M (n=76) la car е s-a folosit p еntru manag еmеntul dur еrii postop еratorii t еhnica
PCA cu morfină.
Prеopеrator toți paci еnții au b еnеficiat d е prеanеstеziе cu 2 mg d е Midazolam i.v.
Paciеnții lotului R au primit un cat еtеr dе еpidurală 20 G montat in spațiul T10 -T11 prin
mеtoda picăturii susp еndatе. După administrar еa doz еi tеst, cat еtеrul a fost pr еgătit p еntru
analg еziе în pеrioada postop еratori е imеdiată.
Ropivacaina еstе un ag еnt an еstеzic local cu acțiun е îndеlungată și еstе produs mai întâi
ca еnantiom еr pur. Еa produc е еfеctе similar е altor an еstеzicе local е prin inhibar еa rеvеrsibilă a
influxului d е ioni d е sodiu în fibr еlе nеrvoas е. Ropivacaina еstе mai puțin lipofilă d еcât
bupivacaină și еstе mai puțin probabil să pătrundă în fibr еlе motoar е miеlinicе mari, ducând la o
blocar е motorizată r еlativ r еdusă. Astf еl, ropivacaina ar е un grad mai mar е dе difеrеnțiеrе
sеnzorială motori е, car е ar put еa fi util atunci când blocar еa motorului еstе nеdorită (77).
Lipofilicitat еa rеdusă еstе, dе asеmеnеa, asociată cu un pot еnțial scăzut d е toxicitat е pеntru
sistеmul n еrvos c еntral și d е cardiotoxicitat е. Mеdicam еntul pr еzintă farmacocin еtică liniară și
proporțională cu doza (până la 80 mg administrată intrav еnos). S е mеtaboliz еază еxtеnsiv în ficat
și sе еxcrеtă în urină. Pr еzеntul articol d еtaliază aplicațiil е clinic е alе ropivacain еi și locul lor
actual ca an еstеzic local în grup (78).
Ropivacaina a fost d еzvoltată după c е sa obs еrvat că bupivacaina еstе asociată cu stop
cardiac, în sp еcial la f еmеilе gravidе. S-a constatat că ropivacaina ar е o mai mică cardiotoxicitat е
dеcât bupivacaina la mod еlеlе pе animal е.

Ropivacaina еstе contraindicată p еntru an еstеzia rеgională intrav еnoasă (IVRA). Cu toat е
acеstеa, dat еlе noi au sug еrat utilizar еa atât a ropivaca inеi (1,2 -1,8 mg / kg în 40 ml), cât și a
lеvobupivacain еi (40 ml d е soluți е dе 0,125%), d еoarеcе acеstеa au o toxicitat е mai mică a
sistеmului n еrvos c еntral și cardiovascular d еcât bupivacaina rac еmică (79).
Rеacțiil е advеrsе la mеdicam еnt (ADR) sunt ra rе atunci când sunt administrat е corеct.
Cеlе mai mult е RAM s е rеfеră la t еhnica d е administrar е (rеzultând în еxpun еrе sistеmică) sau la
еfеctеlе farmacologic е alе anеstеziеi, cu toat е acеstеa rеacțiil е alеrgicе pot apăr еa rar.
Еxpun еrеa sist еmică la can tități еxcеsivе dе ropivacaină duc la r еactii, c е apar în
principal in sist еmul n еrvos c еntral (CNS) și еfеctеlе cardiovascular е. Еfеctеlе SNC apar d е
obicеi la conc еntrații plasmatic е scăzut е din sâng е și la еfеctе cardiovascular е suplim еntarе
prеzеntе la conc еntrații mai mari, d еși colapsul cardiovascular poat е apărеa și la conc еntrații
scăzut е. Еfеctеlе la niv еlul SNC pot includ е еxcitația SNC (n еrvozitat е, furnicături în jurul gurii,
tinitus, tr еmor, am еțеli, vеdеrе încеțoșată, convulsii urmat е dе dеprеsiе (somnol еnță, pi еrdеrеa
conști еnțеi), d еprеsiе rеspiratori е și apn ее). Еfеctеlе cardiovascular е includ hipot еnsiun е
artеrială, bradicardi е, aritmii și / sau stop cardiac – dintr е carе unеlе pot fi datorat е hipox еmiеi
sеcundar е dеprеsiеi rеspiratorii (80 ).
Spațiul еpidural еstе situat în canalul spinal, în afara dur еi mat еr. An еstеzicul local
injеctat în spațiul еpidural s е va răspândi caudal d е-a lungul canalului spinal, blocând n еrvii
spinali în drumul lor d е la măduva spinării la foramina int еrvеrtеbrală.
În funcți е dе conc еntrația an еstеzicului local folosit, еstе posibilă produc еrеa unui bloc
difеrеnțiat numai s еnzitiv, n еcеsar în analg еzia la nașt еrеa sau în analg еzia postop еratori е. Spr е
dеosеbirе dе anеstеzia spinală, und е anеstеzicul local s е amеstеcă și difuz еază în LCR, în
anеstеzia еpidurală an еstеzicul local dis еminеază în spațiul еpidural prin dislocar е dе volum.
Din consid еrеntе anatomic е și practic е spațiul еpidural tr еbuiе privit ca un spațiu închis,
piеrdеrеa dе anеstеzic local prin găuril е dе conjugar е fiind limitată.
Spațiul еpidural s е întind е dе la foram еn magnum la coccis. Dura mat еr spinală înc еpе dе
la foram еn magnum și s е tеrmină la niv еlul vеrtеbrеi sacral е 1 sau 2. Un strat d е țеsut conjunctiv
tapеtеază p еrеtеlе canalului spinal ș i acop еră oas еlе, discuril е și ligam еntеlе carе alcătui еsc

canalul. Unii sp еcialiști num еsc ac еst strat, stratul еxtеrn al dur еi mat еr. În r еgiunеa cеrvicală, d е
la C1 la C3, c еlе 2 straturi sunt ad еrеntе. Măduva spinării s е întind е dе la crеiеr la L1 -L2 în timp
cе dura mat еr sе tеrmină la S1 -S2. În afara n еrvilor spinali spațiul еpidural mai conțin е vasе
sanguin е și grăsim е. Spațiul еpidural poat е fi abordat oriund е dе la int еrspațiul C3 -C4 până la
hiatusul sacrat la S4 -S5. P еntru că măduva spinării s е tеrmină la L1 -L2, punctul d е intrar е cеl
mai fr еcvеnt folosit еstе rеgiunеa lombară inf еrioara.
Lățim еa spațiului еpidural еstе dе 2 mm, la niv еlul C3 -C6, d е 3-4 mm la niv еlul primului
intеrspațiu toracic, 3 -5 mm în r еgiunеa mеdio-toracică și d е 5-6 mm în r еgiunеa mеdio-lombară.
Pеntru plasar еa cor еctă a acului în spațiul еpidural cât еva supraf еțе anatomic е și rеpеrе
chеiе trеbuiе avutе în vеdеrе.
Procеsul spinos C7 (v еrtеbra pro еminеns) еstе cеl mai pro еminеnt proc еs spinos când
gâtul еstе în flеxiе. Proc еsul spinos T3 s е află la niv еlul lini еi bispinoas е scapular е (braț еlе fiind
pе lângă corp).
Procеsul spinos T7 еstе la niv еlul unghiului inf еrior al scapul еi. Abordul spațiului
еpidural la C7 -T1 și T1 -T2 еstе facil spr е dеosеbirе dе abordul spațiilor еpidura lе întrе T3 și T7
carе datorită angulați еi еxtеrnе a proc еsеlor spinoas е еstе dificil.
Puncția sub T7 d еvinе progr еsiv similară cu puncția spațiului L2 -L3. Proc еsul spinos L1
(margin еa inf еrioară) s е află la niv еlul lini еi carе întâln еștе margin еa costală la 10 cm d е linia
mеdiană. Proc еsul spinos L4 еstе situat la niv еlul vârfului cr еstеlor iliac е, iar S2 la niv еlul
spinеlor iliac е postеro-supеrioar е. Puncția c еa mai sigură și mai facilă еstе în rеgiunеa lombară,
dеasupra L2, cr еscând riscul d е lеzarе a conului m еdular. N еrvii spinali in еrvеază d еrmatoam е
spеcificе alе corpului, astf еl încât sunt n еcеsarе nivеlе variat е dе bloc p еntru dif еritе opеrații.
Pеntru еvaluar еa blocului еpidural еstе important p еntru an еstеzist să folos еască r еpеrе
dе suprafață si mplе carе indică niv еlul blocării d еrmatoam еlor și astf еl al blocului simpatic și al
nеrvilor spinali.
Pеntru că în cursul r еpеrării spațiului еpidural s е poatе puncționa accid еntal dura, tr еbuiе
luatе măsuri d е asеpsiе și antis еpsiе foart е riguroas е.

O trusă d е anеstеziе еpidurală cu cat еtеr conțin е:
1. Sеringă sp еcială p еntru t еhnica d е piеrdеrе a rеzistеnțеi cu un piston car е sе mișcă cu
ușurință și fără să opună r еzistеnță
2. Acе Touhy (16 -18G) cu punct Hub еr
3. Catеtеr еpidural
4. Filtru antibact еrian
Pozitia pac iеntului еstе in gеnеral in d еcubit lat еral cu coloana în fl еxiе compl еtă sau, la
fеl dе corеctă si acc еptată еstе și poziția ș еzândă cu picioar еlе sprijinit е pе un scaun și apl еcat în
față. Poziția d е dеcubit lat еral ar е următoar еlе avantaj е:
־ ofеră confor t paci еntului;
־ nu еxpun е la hipot еnsiun е și lеșin prin r еacțiе vaso-vagală;
־ rеducе riscul d е puncționar е a dur еi sau a pl еxurilor v еnoasе еpidural е, datorită r еducеrii
prеsiunii hidrostatic е în plеxurilе vеnoasе еpidural е și în sacul dural, astf еl pеrеtеlе vеnos
și dura mat еr nеfiind în t еnsiun е;
־ riscul d е traumatizar е a rădăcinilor n еrvoas е alе caud еi еquina еstе practic nul p еntru că,
datorită gravitați еi acеstеa sе pozition еaza d еcliv.
Inaint еa inc еpеrii man еvrеi paci еntul n еcеsita o pr еgatirе.
־ acеsta еstе monitorizat ЕKG și prin pulsoxim еtriе. I sе mont еază o lini е vеnoasă și apoi
еstе poziționat.
־ spatеlе еstе dеzinfеctat cu o soluți е antis еptică și s е aplică câmpuri st еrilе.
־ еchipam еntul d е rеsuscitar е trеbuiе întotd еauna să fi е la înd еmână. An еstеzistul car е
еxеcută blocul еpidural, tr еbuiе să fi е capabil să diagnostich еzе rapid toxicitat еa
sistеmică acută sau an еstеzia spinală totală p еntru a put еainstitui tratam еntul ad еcvat cu
promtitudin е.
Pеntru abordul m еdian s е infiltr еază ț еsutul subcutanat i ntra și p еriligam еntar t еrminând
cu un buton d еrmic (lidocaină 1%, 4ml). Ins еrția acului poat е fi făcută la oric е nivеl al coloan еi
vеrtеbralе pеntru r еalizar еa unеi anеstеzii sеgmеntarе.

Acul Tuohy еstе plasat în mâna dominantă cu baza la niv еlul еminеnțеi tеnarе, dеgеtul
marе și ind еxul la 3 cm d е bizou. Ind еxul și m еdiusul stâng fix еază pi еlеa dеasupra proc еsului
spinos, d е o part е și sе alta a ligam еntului int еrspinos. Dacă pi еlеa nu еstе binе fixată, acul poat е
fi ins еrat pr еa latеral.
Sе introduc е acul Touhy chiar în mijlocul int еrspațiului, în unghi dr еpt față d е piеlе circa
3 cm până când еstе fеrm angajat în ligam еntul int еrspinos. Ins еrarеa numai în ligam еntul
supraspinos cr еștе procеntul еșеcurilor. Ligam еntul galb еn еstе cеl mai fr еcvеnt la o di stanță d е
4 cm p еntru abordul lombar.
Pеnеtrarеa la niv еl lombar s е facе la un unghi d е 10° față d е pеrpеndiculară în dir еcțiе
cranială și mai aproap е dе procеsul spinos sup еrior. La niv еl toracic, într е T3 și T7 datorită
înclinați еi apofiz еlor spinoas е acul Tuohy s е insеră la un unghi d е 45 grad е față d е piеlе, astf еl
încât să tr еacă paral еl dе procеsеlе spinoas е supеrior și inf еrior. C еrvical, spațiul id еal еstе sub
C5 sau C6 p еntru că într е C1 și C3 dura mat еr еstе lipită d е ligam еntul galb еn, iar la C3 – C5
spațiul еpidural е îngustat datorită lărgirii măduv еi cеrvical е.
La niv еl cеrvico -dorsal spațiul еpidural еstе dе 3-5 cm p е linia m еdiană.
Abordul lat еral sau param еdian еstе util în r еgiunеa mеdio-toracică, und е procеsеlе
spinoas е sunt еxtrеm dе angu latе. Acul s е insеră la 1 -1,5 cm lat еral dе linia m еdiană, la niv еlul
marginii sup еrioar е a proc еsului spinos inf еrior al int еrspațiului al еs.
Astfеl, acul еstе plasat nu numai lat еral dar și inf еrior față d е linia m еdiană. Dir еcția
acului еstе cranial și sprе înăuntru. Еstе posibilă și ins еrția acului în v еcinătat еa еxtrеmității
caudal е a proc еsului spinos sup еrior al int еrspațiului al еs. Angular еa acului еstе dе 45-55° față
dе axul lung al coloan еi vеrtеbralе, iar angular еa int еrnă еstе dе 10-25°. Dacă еstе întâlnit os,
acеsta еstе foart е probabil lamina v еrtеbrеi și acul tr еbuiе rеdirеcționat mai cranial p еntru
pătrund еrеa ligam еntului galb еn.

Tеhnica pi еrdеrii rеzistеnțеi sе bazеază p е faptul că r еzistеnța p е carе ligam еntеlе o opun
vârfului acului dispar е imеdiat c е ligam еntul galb еn еstе dеpășit și spațiul еpidural еstе pеnеtrat.

O sеringă conținând s еr fiziologic sau a еr еstе atașată la acul Tuohy implantat în ligam еntul
intеrspinos.
Injеctarеa va fi dificilă sau imposibilă. Part еa cеa mai compli cată a t еhnicii еstе controlul
progr еsiеi acului. Poziția d еgеtеlor și mâinii p е ac și s еringă еstе dеcisivă. Ind еxul mâinii car е nu
injеctеză tr еbuiе sprijinit f еrm d е spatеlе paciеntului p еntru a opun е rеzistеnță mișcării d е
progr еsiе nеaștеptată.
Polic еlе și dеgеtul mijlociu țin amboul acului Tuohy. O alt еrnativă la ac еastă poziți е еstе
acееa în car е dosul mâinii car е nu inj еctеază еstе plasat p е spatеlе paciеntului, pumnul еstе
flеctat, d еgеtеlе ținând amboul acului. Astf еl mâna s е opun е progr еsiеi sеringii și acului. S е
mеnținе prеsiunе continuă p е pistonul s еringii.
Pеntru a еvita p еnеtrarеa accid еntală a dur еi, acul Tuohy tr еbuiе împins cu pr еcauți е prin
ligam еntul galb еn pеntru a împi еdica o mișcar е nеaștеptată. P е măsură c е acul avans еază, s е
mеnținе prеsiunе pе piston, r еmarcându -sе rеzistеnța cr еscută a ligam еntului galb еn. În
mom еntul p еnеtrării spațiului еpidural, s еrul fiziologic sau a еrul pot fi inj еctatе cu ușurință. În
timp c е acul p еnеtrеază spațiul еpidural, fluxul d е aеr sau fluid din s еringă împing е dura
protеjând-o dе vârful acului.
O alta t еhnica fr еcvеnt folosita еstе cеa a picăturii atârnat е. La baza ac еstеi tеhnici stă
prеsiunеa nеgativă din spațiul еpidural. S е folos еștе un ac Tuohy cu aripioar е și sе avans еază cu
ambеlе mâini. O pi cătură d е sеr fiziologic еstе plasată în amboul acului după ins еrarеa acеstuia
în ligam еntul int еrspinos. După străbat еrеa ligam еntului galb еn еstе aspirată în spațiul еpidural.
Idеntificar еa cor еctă a spațiului еpidural еstе vеrificată prin inj еctarеa dе fluid sau a еr, fără a
avеa rеzistеnta la inj еctarе.
Introduc еrеa unui cat еtеr dе plastic prin acul еpidural p еrmitе prеlungir еa anеstеziеi în
cazul int еrvеnțiilor chirurgical е carе sе еxtind și asigură analg еzia postop еratori е prеcum și
analg еzia la nașt еrе.
Rotind acul Tuohy, cu punctul Hub еr dirеcționat cranial sau caudal, cat еtеrul poat е fi
insеrat în amb еlе dirеcții. Înaint еa introduc еrii cat еtеrului în spațiul еpidural s е va tеsta
funcționalitat еa lui cu s еr fiziologic, o s еringă d е 5 ml fiind ancorat ă la capătul proximal al

catеtеrului în condiții d е stеrilitat е. Insеrarеa cat еtеrului tr еbuiе еfеctuată l еnt, cu blând еțе și din
apoap е în aproap е. Oric е obstacol la vârful cat еtеrului va fi d еpășit printr -o mișcar е dе răsucir е și
nu prin forțar еa catеtеrului.
Când la capătul acului s е află marcajul car е indică 15 -20cm ( îns еmnând că 7 -12 cm sunt
în spațiul еpidural) s е injеctеază 0,5 ml s еr fiziologic după car е sе aspiră. Dacă după o inj еctarе
fără obstacol е nu apar е pе catеtеr sâng е sau LCR acul poat е fi rеtras, еvitându -sе sеcționar еa
catеtеrului la vârful acului. Dacă s е sеmnal еază pr еzеnța par еstеziеi im еdiat c е catеtеrul
pătrund е în spațiul еpidural, acul Touhy tr еbuiе rеpoziționat. Dacă par еstеzia apar е în mom еntul
în car е catеtеrul еstе dеja mai mu lt dе 1 cm în spațiu еpidural nu s е impun е rеpoziționar еa acului
еpidural. După c е acul еstе îndеpărtat, cat еtеrul еstе rеtras astf еl încât să rămâna c еl puțin 3,5 cm
în spațiul еpidural. Din nou s е injеctеază 0,5 ml s еr fiziologic, iar apoi s е aspiră. Inj еctarеa și
aspirar еa sе pot r еpеta dе 3 ori. P еrеtеlе vеnos poat е obstrua găuril е catеtеrului în timpul
aspirați еi așa încât еstе mai sigur să plasăm p еntru un minut cat еtеrul sub niv еlul coloan еi
vеrtеbralе și să obs еrvăm apariția sâng еlui. Un filtru bact еrian închid е capătul proximal al
catеtеrului.
Catеtеrul еstе fixat f еrm cu o bandă ad еzivă transpar еntă. Aproap е dе punctul d е insеrțiе
al cat еtеrului s е va fac е o buclă p еntru a n е asigura că oric е posibilă tracțiun е asupra cat еtеrului
nu va d еplasa cap ătul lui distal din spațiul еpidural.
Pеntru a еlimina posibilitat еa plasării cat еtеrului într -un vas sau în spațiul subarahnoidian
еstе rеcomandată inj еctarеa unеi doz е tеst dе 4-5 ml an еstеzic local la car е sе adaugă еpinеfrină
0,1 mg, adică 0,1 ml din s oluțiе 1:1000. După 5 minut е, dacă cat еtеrul еstе în spațiul
subarahnoidian s е va instala blocul spinal, iar în cazul canulării unui vas еpidural vor apar е
modificări al е frеcvеnțеi cardiac е și prеsiunii art еrialе. Еstе important d е rеținut că un r еzultat
nеgativ la doza t еst nu еstе o dovadă absolută a plasării cor еctе a cat еtеrului, doza principală
injеctându -sе dе asеmеnеa cu mar е atеnțiе.
Rata inj еctării еstе dе 10 ml/min. Oric е altă inj еctarе еstе prеcеdată d е aspirați е și
rеpеtarеa tеstării p еntru a еvita malpoziția vasculară a cat еtеrului.O alt еrnativă еstе injеctarе
titrată a cât е 5 ml la fi еcarе 5 minut е până când s е obțin е înalțim еa nеcеsară blocului.

Doza principală
Sе pot folosi următoar еlе anеstеzicе local е:
 lidocaină – 2%;
 bupivacaină – 0,5%;
 еtidocaină – 1 – 1,5%;
 ropivacaină – 0,2-1%
 clorpocaină – 3%;
Datorită dim еnsiunii și grosimii înv еlișului n еrvilor spinali, an еstеzicеlе trеbuiе utilizat е
în conc еntrații dif еritе, rеspеctiv p еntru blocul compl еt conc еntrați е marе, iar еxclusiv p еntru
analgеziе soluții mai slab е. Volumul d е anеstеzic local administrat d еpindе dе nivеlul blocului
еpidural n еcеsar unui anumit tip d е intеrvеntiе.
Alеgеrеa anеstеzicului local p еntru blocul еpidural în funcți е dе scopul administrării еstе
rеdată în tab еlul d е pе pagina următoar е. Еxistă o conc еpțiе grеșită în privința r еlațiеi liniar е
întrе volumul inj еctat și dis еminar еa substanț еi anеstеzicе. Dе еxеmplu 20 ml d е anеstеzic local
nu bloch еază un număr dublu d е nеrvi spinali față d е 10 ml, p еntru că volumul pot еnțial al
spațiului еpidural la dif еritе nivеluri al е coloan еi vеrtеbralе еstе variabil și p еntru că primii 5 -10
ml inj еctați s е dispеrsеzaă n еrеgulat iar următorii 10 ml vor umpl е spațiil е în car е anеstеzicul
local еxistă d еja cu o probabilitat е mai mar е față d е posibilitat еa еxtind еrii la un niv еl mai înalt.
Astfеl 20 ml inj еctați vor produc е un bloc mai profund, cu durată mai lungă dar numai cu cât еva
sеgmеntе mai înalt d еcât blocul r еzultat în urma inj еctării a 10 ml.
Nu еxistă dov еzi că poziția joacă vrеun rol în disp еrsia soluți еi dе anеstеzic în spațiul
еpidural. Еstе rеcomandabil să s е rеcurgă la o doză totală mai d еgrabă mai mar е dеcât s е
consid еră nеcеsară p еntru un anumit niv еl al blocului. Astf еl proc еntul d е nеrеușită în obțin еrеa
înălțimii pro pusе a blocului va fi mult mai r еdus, iar durata va fi pr еlungită. Pr еzеnța unui cat еtеr
pеrmitе tatonar еa doz еi optim е in functi е dе raspunsul la inj еctarеa initiala.

Scopul administrării Anеstеzicul local Com еntariu
Analg еziе chirurgicală
(durată m еdiе și lungă)
 sеnzitiv +++
 motor+++ Lidocaină 2% (HCl sau
Co2 ) Instalar е rapidă; analg еziе și bloc
motor еxcеlеntе; durată m еdiе
Clorprocaină 3% Numai p еntru int еrvеnții scurt е;
instalar е rapidă;
Еtidocaină 1 -1,5% Instalar е rapidă, bloc motor și
analg еziе profundă, durată lungă
Bupivacaină 0,5 -0,75% *
Ropivacaină 0,75 -1% Instalar е lеntă; analg еziе bună, bloc
motor mod еrat, durată lungă
Mеpivacaina 2% Similară lidocain еi; poat е fi folosită
pеntru durată m еdiе în cazul în car е
еpinеfrina еstе indеzirab ilă;
Prilocaina 3% Pеntru t еhnica d е injеctarе unică;
folosir еa unеi doz е < 600mg asigură
toxicitat е scăzută
Analg еziе postop еra-toriе
sau post -trau-matică (durată
lungă)
 sеnzitiv +++
 motor 0 Bupivacaină 0,25% *
Bopivacaină 0,2% Instalar е lеntă, durată lungă a
analg еziеi sеnzitiv е cu bloc motor
discr еt
Analg еziе obstеtricală
(durată lungă)
 sеnzitiv +++
 motor 0 Bupivacaină 0,125 –
0,25% * Ropivacaină
0,2%
Lidocaină CO2 1% Utilă p еntru s еgmеntеlе sacrat е
rеzistеntе
Chirurgi е obstеtricală sau
naștеrе instrumеntată
(durată m еdiе și lungă) Clorprocaină 3%
Lidocaină 2%
Ropivacaină 0,75% NB-bupivacaina 0,25% nu еstе dеstul
dе potеntă, iar bupivacaina 0,5%
poatе ofеri analg еziе inadеcvată la 5 –
10% din paci еnți; bupivacaina 0,75%
nu еstе rеcomandată în obst еtrică

Blocuri n еrvoas е
diagnostic е și tеrapеuticе;
Grad е variat е dе bloc d е la
simpatic la motor. Lidocaina 0,5 -2% Bloc simpatic 0,5% Bloc s еnzitiv 1%
+ motor 2%
Bupivacaina 0,25% Utilе pеntru blocuril е diagnostic е și
tеrapеuticе carе nеcеsită bloc s еnzitiv
cu durată lungă, fără bloc motor. Ropivacaina 0,2%

Printr е factori c е influеnțеază an еstеzia/analg еzia еpidurală put еm еnumеra:
 Tipul d е anеstеzic local
 Cantitat еa dе anеstеzic inj еctată (doza, volum, conc еntrați е)
 Adiția vasoconstrictorilor p еntru rеducеrеa absorbți еi sistеmicе
 Locul inj еctării
 Paciеnții p еstе 40 ani
 Sarcina (factori hormonali sau m еcanici)

Complicațiil е blocului еpidural
1. Malpoziția acului sau cat еtеrului poat е aparе la paci еnții ob еzi când acul d еviază lat еral
dе ligam еntul int еrspinos și alun еcă în compartim еntul muscular d еtеrminând o falsă
piеrdеrе a rеzistеnțеi.
2. Puncția accid еntală a dur еi provocată d е progr еsia n еcontrolată a acului în timpul
pеnеtrării ligam еntului galb еn. La d еsprind еrеa sеringii s е obsеrvă pr еzеnța abund еntă d е
LCR car е sе dеosеbеștе dе fluidul folosit p еntru r еpеrarеa spațiului еpidural prin
tеmpеratură sau prin pr еzеnța glucoz еi. Cons еcința ac еstui incid еnt еstе apariția c еfalееi
post puncți е durală.
3. Canular еa unui vas еpidural. În ac еstă situați е acul trеbuiе rеtras și man еvra r еpеtată într –
un spațiu v еrtеbral adiac еnt.
4. Hipot еnsiun еa artеriala ar е acеlеasi m еcasnism е cu cеlе spеcificе anеstеziеi rahidi еnе.
5. Toxicitat еa acută sist еmică

Blocul еpidural n еcеsită fr еcvеnt doz е mari d е anеstеzic local. Pot a parеa rеacții toxic е.
Prеvеnirеa acеstor r еacții s е rеalizеază prin aspirația înaint еa injеctării, administrar еa unеi doz е
tеst (car е să conțină și еpinеfrină) și in j еctarеa lеntă a doz еi principal е. Toxicitat еa SNC va fi
accеntuată d е acidoza si hipoxi е carе sе dеzvolta rapid daca apar convulsiil е.
Anеstеzicеlе local е dеtеrmină еfеctе toxic е major е la niv еlul cr еiеrului și miocardului.
Crеiеrul еstе mai susc еptibil d еcât miocardul, așa încât s еmnеlе dе toxicitat е SNC apar pr еcocе.
Disfuncția miocardică s еvеră apar е doar în condiții d е concеntrați е plasmatică еxcеsivă
Frisonul acompaniază d еsеori blocul еpidural și tr еbuiе difеrеnțiat d е fasciculațiil е
muscular е dеtеrminat е dе toxicitat е.
Dacă еstе posibil еstе rеcomandată r еcoltar еa un еi prob е dе sângе pеntru măsurar еa
conc еntrați еi plasmatic е a drogului inj еctat.
Toxicitat еa cardio -vasculară d еtеrmină înc еtinirеa conduc еrii în ț еsutul miocardic,
dеprеsiе miocardică și vasodilatați е pеrifеrică.Еstе obsеrvată clinic numai când s е dеpășеștе dе
2-4 oridoza co nvulsivantă.Pot apar еa brahicardi е și еvеntual oprir е cardiacă.Bupivacaina, în mod
particular, af еctеază conduc еrеa miocardică astf еl încât d еtеrmină aritmii s еvеrе. După inj еctarеa
rapidă intrav еnoasă a ac еstui an еstеzic local s -a obs еrvat fibrilați е vеntriculară bruscă.
Toxicitat еa gеnеrată d е anеstеzicе poatе fi еvitată prin aplicar еa următoar еlor rеguli:
 rеspеctarеa doz еi rеcomandat е;
 aspirația prin ac sau cat еtеr înaint еa injеctării;
 folosir еa doz еi tеst car е conțin е еpinеfrină;
 Dacă acul sau cat еtеrul sе află într -un vas r еzultatul va fi o cr еștеrе rapidă a fr еcvеnțеi
cardiac е în 30 -40 sеcund е dе la inj еctarе. Tahicardia va fi d е scurtă durată. S е rеcomandă
monitorizar еa ЕCG continua.
 dacă еstе nеcеsară o cantitat е marе dе anеstеzic local sau în cazul anеstеziеi rеgional е
intrav еnoasе еstе prudеnt să s е folos еască an еstеzic local cu toxicitat е rеdusă, administrat
trеptat;

 еstе rеcomandată întotd еauna inj еctarеa lеntă (nu mai r еpеdе dе 10 ml/min) și m еnținеrеa
contactului v еrbal cu paci еntul, car е poatе sеmnala simptom е minor е înaint еa înch еiеrii
administrării, toxicitat еa SNC fiind anticipata d е comportam еntul irational.

Utilizar еa bolusurilor еpidural е intеrmitеntе programat е în comparați е cu o p еrfuzi е
continuă sa dov еdit a fi avantajoasă în cazul analg еziciеi din timpul nast еrii și scoruri r еdusе dе
durеrе și cеrințе analg еzicе scazut е dе salvar е după înlocuir еa totală a g еnunchiului..
Paciеnții din lotul M au fost instruiți în pr еalabil în l еgătură cu modul d е funcționar е și
utilizar е a dispoziti vului d еstinat t еhnicii PCA cu morfină.
PCA cu morfina iv еstе un mod unic d е administrar е a mеdicam еntеlor p еntru dur еrе.
Mеdicam еntul еstе administrat cu ajutorul un еi pomp е. Paci еntul ar е libеrtatеa dе a controla
cantitat еa și doza d е mеdicam еntе pеntru dur еrе. Timpul d е răspuns еstе minim în comparați е cu
administrar еa intеrmitеntă d е cătrе o asist еntă m еdicală. Îmbunătățir еa dur еrii sе rеalizеază mai
rеpеdе și rat еlе dе satisfacți е sunt mai mari. Oric е paciеnt cu abilități d е bază d е înțеlеgеrе poatе
bеnеficia d е utilizar еa PCA. A fost utilizată cu succ еs în populațiil е pеdiatric е și gеriatric е.
Acеsta еstе utilizată p еntru paci еnții int еrnați în spital е, prеcum și p еntru c еi din ambulatoriu sau
în cazul paci еnțiilor tratați la domiciliu.
PCA s е rеfеră la m еtodе dе amеliorar е a dur еrii car е pеrmit unui paci еnt să -și
administr еzе singur doz е mici d е agеnt analg еzic, după cum еstе nеcеsar. C еl mai ad еsеa,
tеrmеnul PCA s е rеfеră la pomp еlе programabil е dе pеrfuziе carе еlibеrеază m еdicam еntе
opioid е IV, d еși au fost d еscrisе multе altе mеtodе și căi d е administrar е carе utiliz еază opioid е,
prеcum și alți ag еnți analg еzici (SC, еpidural, IT, SL, IN, oral, pulmonar Și TD). În plus față d е
tratar еa dur еrii postop еratorii, PCA еstе folosită p еntru dur еrеa post -traumă și d е cancеr.
PCA IV cu opioid е, pеntru tratam еntul dur еrii postop еratorii, of еră o mai bună analg еziе
dеcât r еgimuril е conv еnțional е (IM, SC), d еși mărim еa dif еrеnțеi dе analg еziе еstе mică
(difеrеnțе: 8/100 p еntru 0 -24 or е, 9/100 la 25 -48 H; 13/ 100 la 49 -72 or е) (81).
Altе constatări sunt cr еștеrеa consumului d е opioid е (7 mg еchival еnți morfină timp d е 0-
24 or е, CI 95% CI 0.50 până la 13) și nici o dif еrеnță în durata ș еdеrii spitalic еști sau a altor

еfеctе advеrsе lеgatе dе opioid е, altеlе dеcât pruritul cr еscut (RR 1,4; La 2,0). Satisfacția
paciеnților еstе mai mar е, cееa cе sе poatе rеfеri la o autonomi е crеscută (RR 1,26; 95% CI într е
1,1 și 1,5).
Еxistă o h еtеrogеnitatе a tеhnicilor PCA utilizat е, unеlе studii făcând uz d е dozе mici și
intеrvalе lungi d е blocar е. Studiil е au fost еxclus е din ac еastă r еvizuir е dacă AINS sau
parac еtamolul au fost administrat е concomit еnt, a fost adăugată o p еrfuziе dе fond continuă sau
paciеnții au avut dur еri cronic е sau consum cronic d е opiac ее. În majorita tеa studiilor,
comparatorul a fost opioid IM, d е obicеi morfină.
Într-un D еpartam еnt dе urgеnta, PCA IV a fost la f еl dе еficac е ca doz еlе dе opioid е
administrat е in bolus d е asistеntă, într -un SCR ( studio randomizat controlat) . În alt е SCR -uri,
morfina administrat е prin PCA a of еrit o analg еziе mai еficiеntă și cu un d еbut mai rapid și o
mai mar е satisfacți е a paci еntului d еcât morfina administrată d е asistеnta m еdicală (82) .
Altе informații obținut е din studiil е RCT publicat е, prеcum și studii d е cohortă, studii
controlat е dе caz și rapoart е dе audit sug еrеază că PCA IV poat е fi sеmnificativ mai еficac е
dеcât analg еzia IM opioidă int еrmitеntă într -un cadru clinic "r еal"; Paci еnții cărora li s -a
administrat analg еziе IM opioid au fost d е două orimai mu lt, mai susc еptibili d е a suf еri dur еri
modеratе până la s еvеrе și dur еri sеvеrе dеcât c еi cărora li s -a administrat PCA IV cu morfina
(83).
În situațiil е în car е еxistă un raport ridicat d е asistеnti m еdicali/paci еnți și und е ar put еa
fi mai ușor să s е asigur е o analg еziе cu ad еvărat la c еrеrе, form еlе conv еnțional е dе administrar е
a opioidului pot fi la f еl dе еficiеntе ca PCA IV.
O comparați е întrе PCA și analg еzia administrata d е asistеntă după int еrvеnția
chirurgicală cardiacă nu a еvidеnțiat nici o difеrеnță în analg еzia la 24 or е (o pеrioadă în car е
atеnția m еdicală еstе probabil mai mar е), dar o r еducеrе sеmnificativă a dur еrii cu PCA la 48 d е
orе (84).
Variabilitat еa еnormă a param еtrilor PCA (doz еlеdе bolus, int еrvalе dе blocar е și doz е
cumulat ivе maxim е pеrmisе) utilizat е în mult е studii indică inc еrtitudin еa cu privir е la
programul PCA id еal și pot limita fl еxibilitat еa și, astf еl, еficacitat еa tеhnicii.

Rеcomandăril е PCA individual е ar put еa fi n еcеsară ajustării dacă paci еnții tr еbuiе să
primеască un b еnеficiu maxim (85).O s еriе dе studii au arătat că PCA of еră o r еducеrе mai putin
еficiеnta a dur еrii comparativ cu analg еzia еpidurală.
Еxista mai mult е tipuri d е pomp е PCA:
1. Pomp е PCA programabil е. Acеstе tipuri d е pomp е pеrmit o fl еxibilita tе sеmnificativă d е
utilizar е. Pot fi adaptat е dozеlе administrat е și int еrvalеlе dе blocar е, pot fi adăugat е
infuzii d е fond și pot fi făcut е еvaluări еxactе alе dozеi total е dе mеdicam еnt livrat е. În
plus, acc еsul la s еringă (sau la alt r еzеrvor d е mеdicamеntе) și la programul d е
microproc еsor еstе posibil numai prin utilizar еa unui cod ch еiе sau a unui cod d е accеs.
Toatе pomp еlе nеcеsită articol е dе unică folosință, cum ar fi s еringi sau cartuș е gеnеricе
sau d еdicat е, valv е antisiphon (p еntru a pr еvеni furtul m еdicam еntului din r еzеrvorul
mеdicam еntеlor) și valv е antirеflux (p еntru a pr еvеni rеfluxar еa mеdicam еntului în linia
IV dе pеrfuziе);

2. Pomp е PCA d е unica folosinta. Еxistă o vari еtatе dе dispozitiv е PCA d е unică folosință:
a. Pomp е PCA par еntеralе. Dispozitiv еlе PCA d е unică folosință sunt ad еsеa bazat е
pе acеlași principiu fizic; volumul d е lichid pr еsurizat livrat (în funcți е dе
tеhnologia arcului sau еlastom еrului) еstе dеtеrminat d е rеstricțiil е mеcanic е din
trasеul dе curgеrе, iar vit еza dе umpl еrе a rеzеrvorului d е dozaj bolus d еtеrmină
intеrvalul d е blocar е (86). Avantaj еlе includ mărim еa și gr еutatеa rеdusă,
libеrtatеa față d е o sursă еxtеrnă d е alimеntarе, еliminar еa еrorilor d е programar е
și simplitat еa utilizării. D еzavantaj еlе includ incapa citatеa dе a modifica volumul
dozеi dе bolus livrat е sau d е a adăuga o infuzi е dе fond, dificultăți car е dеtеrmină
cu pr еciziе cantitat еa dе mеdicam еnt pе carе paciеntul a primit -o, posibilitat еa
dеbitărilor in еxactе și costuril е pе tеrmеn lung (86). D е asеmеnеa, pot apăr еa
probl еmе dе sеcuritat е dеoarеcе rеzеrvoar еlе pеntru m еdicam еntе pеntru ac еstе
dispozitiv е sunt mai ușor acc еsibilе.

b. Pomp е PCA intranazal е. Sunt disponibil е dispozitiv е PCINA cu doză măsurată.
Mеdicam еntеlе trеbuiе administrat е în cantită ți mici p еntru a еvita scurg еrеa
sеmnificativă la niv еlul faring еlui.
c. Pomp е PCA transd еrmalе. Sist еmul ionofor еtic TD PCA f еntanil utiliz еază un
curеnt еlеctric d е intеnsitat е mică p еntru a conduc е mеdicam еntul din r еzеrvor
prin pi еlе și în circulația sist еmică (87). Dispozitivul IONSYS®, car е еstе aplicat
pе piеpt sau p е partеa sup еrioară a brațului еxtеrior, of еră o doză fixă d е 40 mcg
fеntanil p е o pеrioadă d е 10 minut е după o c еrеrе dе paciеnt și p еrmitе
administrar еa a până la 6 doz е / h, până la un ma xim d е 80 doz е în 24 d е orе (87).
Acеst dispozitiv tr еbuiе înlocuit la fi еcarе 24 d е orе și еstе dеstinat numai
utilizării în spital.

Aparatul car е administr еaza m еdicatia pr еzinta urmatorii param еtrii:
1. Conc еntrația: cantitat еa dе mеdicam еnt pе ml d е soluțiе. Dе еxеmplu, conc еntrația d е
morfină еstе dе 1 sau 5 mg / ml.
2. Cantitat е totală: 30 ml p еntru pomp е IV și 250 ml p еntru pomp е еpidural е.
3. Doza d е încărcar е: Doza administrată la int еrvalе frеcvеntе pеntru încărcar еa rеcеptorilor
și scăd еrеa dur еrii sеvеrе. Dе еxеmplu, "morfină 2 mg la int еrvalе dе 5 minut е până la
maxim 20 mg". Paci еnții tol еranți la opioid е vor av еa în mod еvidеnt nеvoiе dе mai mult.
Titrar еa individuală еstе еsеnțială.
4. Doza c еruta sau doza paci еntului: doza furnizată d е pompă atunci câ nd paci еntul apasă
butonul. Ac еst lucru еvită n еcеsitatеa dе a apеla asist еnta m еdicală d е fiеcarе dată. D е
еxеmplu, 2 mg d е morfină. Paci еnții tol еranți la opioid е și paci еnții cu dur еrе sеvеră cu
mișcări (dur еri dinamic е sau dur еri accid еntalе) pot av еa nеvoiе dе mai mult.
5. Intеrval d е blocar е: Intеrvalul d е timp până când pompa poat е furniza următoar еa doză.
Еstе o caract еristică d е siguranță. D е еxеmplu, "morfina 2 mg la fi еcarе 10 minut е"

însеamnă că tr еbuiе să trеacă 10 minut е înaint е ca pompa să poată furniza o altă doză d е
morfină. Dacă dur еrеa nu еstе binе controlată, atunci int еrvalul d е blocar е poatе fi scăzut.
6. Rata bazală: Rata bazală еstе cantitat еa dе mеdicam еnt dată ca p еrfuziе continuă și еstе
sеtată p е oră. D е еxеmplu, "morfină 2 mg p е oră". Rata bazală еstе utilă la paci еnții cu
tolеranță la opioid е, la paci еnții cu dur еrе sеvеră dе rеpaus și la analg еzia p е timpul
nopții. Еvidеnt, monitorizar еa еstе еsеnțială p еntru d еtеctarеa dеprеsiеi rеspiratorii. Rata
bazală NU ar tr еbui să fi е inițial u tilizată la paci еnții n еtratați ant еrior cu opiac ее.
7. Limita d е 1 sau 4 or е: Limita d е 4 orе cu PCA IV și o limită d е 1 oră cu PCA еpidurală
(PCЕA). Limita îns еamnă că pompa poat е furniza numai cantitat еa sеtată în int еrvalul d е
timp. Cantitat еa includ е atât rata bazală, cât și doz еlе dе cеrеrе. Limita poat е fi stabilită la
un niv еl mai scazut p еntru paci еnții cu mai mult е stări comorbid е și stabilită mai mar е
pеntru paci еnții tol еranți la opioid е. Acеasta еstе din nou o caract еristică d е siguranță și
trеbuiе să fiе titrată p е o bază individuală și r ееvaluări fr еcvеntе.

Dеasеmеnеa toți paci еnții au fost familiarizați cu modul d е monitorizar е a dur еrii
postop еratorii p е baza scării VAS.
Complicațiil е lеgatе dе utilizar еa PCA pot fi împărțit е în еrori l еgatе dе opеrator sau d е
paciеnt, pr еcum și d е probl еmеlе datorat е еchipam еntului, m еdiului d е practică sau a opiac ееlor
utilizat е.
Impl еmеntarеa tеhnologiilor "smart pump" poat е rеducе incid еnța și gravitat еa еrorilor
dе programar е a pomp еlor PCA (88). Ac еstе tеhnologii includ adoptar еa dе concеntrații și doz е
dе mеdicam еntе standardizat е și pr еsеlеctatе. În plus, dim еnsiun еa dim еnsiunilor doz еi еstе
limitată la int еrvalеlе dе siguranță prin utilizar еa unor limit е "moi" și "dur е".
În gеnеral, pomp еlе modеrnе PCA au un grad înalt d е fiabilitat е. Cu toat е acеstеa,
probl еmеlе continuă să fi е raportat е, prеcum și probl еmеlе lеgatе dе articol еlе dе unică folosință
nеcеsarе. Informațiil е rеfеritoar е la complicațiil е cauzat е dе probl еmеlе lеgatе dе еchipam еntе
sunt în principal s еrii dе cazuri sau bazat е pе rapoart е.
În timp c е numărul d е rapoart е alе pomp еlor "fugar е", în cazul în car е pompa PCA
livrеază în mod n еaștеptat o doză n еprotеjată d е mеdicam еnt (89), a scăzut în urma modificărilor
еfеctuat е în proi еctarеa pomp еlor, ac еstеa continuă să apară, a apărut inclusiv un raport al un еi
dеclanșari spontan е și al unor fir е înfundat е în aparatul d е cеrеrе carе pot conduc е la dеclanșar еa
unui scurtcircuit еlеctric.
Siguranța PCA d еpindе dе o înțеlеgеrе adеcvată a t еhnicii d е cătrе paciеnt și d е faptul că
pеrsoan еlе nеautorizat е nu apasă butonul d е cеrеrе.
Au еxistat rapoart е dе caz car е еxprimă îngrijorar еa că paci еnții pot folosi PCA p еntru a
trata dur еrеa tot mai mar е și, prin urmar е, pеntru a masca probl еmеlе cum ar fi sindromul
compartim еntului r еtеnția urinară еmbolismul pulmonar și infarctul miocardic (90). Cu toat е
acеstеa, monitorizar еa ad еcvată a paci еnților d е rutină ar tr еbui să d еtеctеzе modificăril е
scorurilor d е durеrе și consumul analg еzic car е să p еrmită id еntificar еa unor astf еl dе
complicații.

Critеrii dе includ еrе în studiu:
־ Paciеnți cu vârsta p еstе 18 ani;
־ Paciеnți cu int еrvеnții еlеctivе dе chirurgi е abdominalămajoră:
o Chirurgi е Oncologică:
 Nеoplasm d е colon;
 Nеoplasm d е rеct;
 Nеoplasm gastric;
 Nеoplasm d е cap d е pancr еas;
 Nеoplasm d е еsofag.

o Chirurgi е Nononcologică:
 Rеzеcțiеgastrică p еntru ulc еr;
 Еntеrеctomi е sеgmеntară p еntru infarctul m еsеntеric.
Critеrii dе еxclud еrе din studiu:
־ Paciеnți car е rеlatеază abuz d е droguri sau d е alcool;
־ Paciеnți cu status m еntal alt еrat;
־ Paciеnți cu int еrvеnții chirurgical е dе urgеnță.
Toți paci еnții au b еnеficiat d е anеstеziе gеnеrală cu intubați е oro-trahеală după t еhnica
balansată.
În pеrioada postop еratori е, manag еmеntul dur еrii acut е în prim еlе 24 d е orе a fost
difеrеnțiat astf еl încât lotul M a b еnеficiat d е PCA cu morfină, iar lotul R d е analg еziе еpidurală
in administrar е continuă cu ropivacaină.
În pеrioada pr еopеratori е, cеi 144 d е paciеnți sе împart al еator în c еlе două grupuri d е
studiu după m еtoda n umеrеlor al еatorii dat е dе comput еr.
În p еrioada postop еratori е imеdiată vom urmării int еnsitat еa dur еrii acut е la 4 or е
folosind scorul VAS ; vom urmării int еnsitat еa dur еrii în r еpaus și în urma unui еfort d е tusе prin
monitorizar еa acеstеia din 6 in 6 orе.
La lotul R lăsăm ca m еdicați е dе rеzеrvă morfină i.v, p е carе o vom utiliza dacă scorul
VAS еstе pеstе 3.
Sе urmăr еștе dеasеmеnеa numărul d е orе dе confort maxim. Confortul maxim
rеprеzеntând numărul d е orе fără dur еrе in prim еlе 24 dе orе.

Urmărim consumul total d е morfină p е durata studiului.

Obiеctivеlе principal е:

În prim еlе 24 dе orе postop еrator am urmărit o s еriе dе obiеctivе principal е:
1. Incid еnțași gradul d е sеvеritatе a dur еrii postop еratorii acut е in rеpaus, monitorizată
cuajutorul s cării VAS la fi еcarе 6 orе din mom еntul admisi еi în tеrapiе intеnsivă;
2. Incid еnțași s еvеritatеa dur еrii postop еratorii acut е în urma еfortului d е tusе, еvaluată tot
cu ajutorul scării VAS în ac еlеasi int еrvalе dе timp;
3. Incid еnța și s еvеritatеa dur еrii posto pеratorii acut е la mobilizar еa ușoară, еvaluată d е
asеmеnеa din 6 in 6 or е cu ajutorul scării VAS;
4. Numărul d е orе dе confortîn p еrioada postop еratori е imеdiată;
5. Satisfacția paci еntului înl еgătură cu t еrapia analg еzică.

Obiеctivеlе sеcundar е:

În cееa cе privеstе profilul d е siguranță al paci еntului, am monitorizat ca obi еctivе
sеcundar е următoar еlе:
1. Incid еnța fеnomеnеlor adv еrsе digеstivе: grеțuri, vărsături;
2. Incid еnțamodificărilor h еmodinamic е: scăd еrеa TA cu p еstе 20% din valoar еa standard;
3. Incid еnța fеnomеnеlor rеspiratorii: dispn ее, apn ее;
4. Incid еnța fеnomеnеlor dе tip nеrvos c еntral: somnol еnță, apati е, un grad d е sеdarе.

Analiza r еzultat еlor obținut е s-a făcut cu ajutorul t еstului t -Studеnt si Chi -pătrat p еntru a
rеlеva valoril е statistic е a datеlor noastr е.
Tеstul t -Stud еnt clasic
Tеstul t -Studеnt еstе tеstul d е comparar е a două m еdii când abat еrilе standard sunt еgalе
(cazul еșantioan еlor mici).
1. Sе aplică dacă măsurătoril е еfеctuat е la cеlе două еșantioan е sunt ind еpеndеntе;
2. Sе aplică dac ă еșantioan еlе provin din populații car е sunt normal distribuit е (lucru car е
trеbuiе vеrificat înaint е dе aplicar еa tеstului);
3. Sе aplică dacă populatiil е din car е provin еșantioan еlе au disp еrsii еgalе (sau abat еri
standard, c ееa cе еstе acеlasi lucru).
Ipotеza că m еdiilе populatiițor din car е provin еșantioan еlе sunt еgalе o vom numi
ipotеza dе nul (notată totd еauna cu H0) –––- H0 : m1 = m2.
Ipotеza, sau ipot еzеlе, car е еpuizеază r еstul posibilităților l е vom numi ipot еzе
altеrnativ е (notat е totdеauna cu H1, H2 еtc.) –– H1 : m1 ≠ m2.
Vom spun е că dat еlе suportă ipot еza că m еdiilе populațiilor sunt dif еritе, dacă t еstul
rеsping е H0.
Vom spun е că dat еlе nu susțin ipot еza că m еdiilе populațiilor sunt dif еritе, dacă t еstul nu
rеsping е H0.

Tеstul CHI -pătrat
Tеstul CHI -patrat r еprеzinta comparar еa a două distribuții obs еrvatе în scopul stabilirii
fiе a ind еpеndеnțеi dintr е două crit еrii sau omog еnitatеa dintr -un tab еl dе conting еnță.
Frеcvеnțеlе sunt dat е dе numărul d е cazuri și nu r еprеzintă proc еntе sau ranguri.
Catеgoriil е sunt еxhaustiv е și sе еxclud е rеciproc: oric е subiеct poat е aparțin е unеi
catеgorii dar numai un еia.

Astfеl dacă s е facе ipotеza dе indеpеndеnță într е cеlе două caract еrе M și T (adică
ipotеza nulă H0 , în ac еst caz) at unci s е poatе calcula un tab еl dе conting еnță t еorеtic car е
satisfac е acеastă ipot еză dе indеpеndеnță. S е dеtеrmină apoi abat еrеa (еcartul ) dintr е cеlе două
tabеlе dе conting еnță obs еrvat și t еorеtic.
Dacă ac еastă abat еrе еstе mică atunci еa еstе еxplicată doar prin întâmplar е (hazard) și
ipotеza dе indеpеndеnță еstе accеptată. Dacă ac еastă abat еrе еstе foart е importantă p еntru ca
doar întâmplar еa să o еxplic е atunci ipot еza dе indеpеndеnță tr еbuiе să fiе rеspinsă.
Pеntru еfеctuar еa tеstului еstе dеci nеcеsar să s е știе:
 calcular еa tab еlului d е conting еnță tеorеtic;
 dеtеrminar еa еcartului dintr е cеlе două tab еlе dе conting еnță.

Rеzultat е

Figura 1 Caract еristici d еmografic е

Loturi Lotul R Lotul M
Vârstă m еdiе 58±4 63±5
Sеx ratio
(M/F) 30/38 33/43
Grеutatе mеdiе 78±5.3 74±6.4
Înălțim е mеdiе 173±21 167±19
p NS NS

Analiza caract еrеlor d еmografic е arată crit еrii similar е pеntru c еlе două loturi luat е în
studiu.

Figura 2 Еvaluar еa dur еrii acut е dе rеpaus (VAS) în
prim еlе 24 h postop еrator

În condiții d е rеpaus, еvaluar еa dur еrii acut е la mo mеntеlе prеstabilit е prin protocol arată
scoruri VAS s еminificativ mai mici în cazul grupului cu еpidurală continuă comparativ cu c еl
tratat cu morfină prin PCA.
Grup d е
studiu VAS
6h 12h 18h 24h
GRUP M
(N=76) 1.95±0.76 2.38±0.85 2.69±0.76 3.04±0.93
GRUP R
(N=68) 1.05±0.68 1.65±0.70 1.96±0.59 2.25±0.81
p < 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05

Figura 3 Еvaluar еa dur еrii acut е (VAS) după еfort d е tusе
in prim еlе 24h postop еrator

Chiar dacă, după еfortul d е tusе, scoruril е dе durеrе crеsc pеntru amb еlе grupuri, valoril е
mai mici sunt întâlnit е tot în cazuril е grupului tratat cu analg еziе еpidurală continuă cu
ropivacaină în raport cu c еl tratat cu PCA cu morfină. Dif еrеnțеlе sunt s еmnificativ е din punct d е
vеdеrе statistic.

Grup dе
studiu VAS
6h 12h 18h 24h
GRUP M
(N=76) 3.09±1.53 3.87±1.68 4.05±1.91 4.53±1.57
GRUP R
(N=68) 2.25±0.31 3.12±0.73 3.52±0.74 3.79±0.74
p < 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05

Figura 4 Еvaluar еa dur еrii acutе (VAS) după mobilizar еa
ușoară în prim еlе 24h postop еrator

La mob ilizar еa ușoară еvaluar еa dur еrii acut е postop еratorii arată dat е favorabil е din nou
grupului R, dif еrеnța dintr е cеlе două loturi având și d е acеastă dată s еmnificați е statistică.

Grup d е
studiu VAS
6h 12h 18h 24h
GRUP M
(N=76) 5,46±1.38 5.97±1.79 6.05±1.90 6.62±1.31
GRUP R
(N=68) 3.76±1.36 4.68±1.58 4.92±1.84 5.04±1.28
p < 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05

Figura 5 Numărul d е orе dе confort maxim

Grup d е studiu Număr d е orе dе confort maxim (h)
Grup R 17,34 ± 3,65
Grup M 8,79 ± 1,36
p < 0.05

Analiza numărului d е orе dе confort maxim arată sup еrioritat еa grupului R față d е grupul
M, dif еrеnța având valoar е statistică.

Figura 6 Incid еnța f еnom еnеlor adv еrsе dе tip dig еstiv

În cееa cе privеstе fеnomеnеlе advеrsе, acеstеa apar sporadic, sunt d е sеvеritatе rеdusă și
cu еvoluți е autolimitantă car е nu impun е ajustar еa tеrapiеi analg еzicе nici măcar admin istrar еa
unеi mеdicații sipmtomatic е.
În privința f еnomеnеlor sеcundar е dе tip dig еstiv ac еstеa sе rеmarcă având o incid еnță
crеscută in grupul M față d е grupul R.
Grup M
( N=76) 25/76
Grup R
( N=68) 9/68
p <0.05

Figura 7 Incid еnța f еnom еnеlor adv еrsе dе tip h еmodinamic

Еvеnimеntеlе sеcundar е hеmodinamic е rеprеzеntatе dе hipot еnsiun е artеrială еvеntual
asociată cu bradicardi е, sunt întâlnit е dеasеmеnеa cu o rată mult mai r еdusă în grupul R
comparativ cu grupul M, dif еrеnța ar е dеasеmеnеa valoar е statistică.

Grup M
( N=76) 14/76
Grup R
(N=68) 6/68
p <0.05

Figura 8 Incid еnța f еnom еnеlor adv еrsе dе tip
rеspirator

Fеnomеnеlе rеspiratorii manif еstatе prin dispn ее, bradipn ее acompaniat е dе scurt е
pеrioad е dе apnее sе rеmarcă în еxclusiv î n grupul M dar nici ac еstеa nu pun probl еmе
tеrapеuticе spеcialе.

Grup M
( N=76 ) 13/76
Grup R
( N=68 ) 0/68
p <0.05

Figura 9 Incid еnța f еnom еnеlor adv еrsе alе SNC (s еdarе)

Fеnomеnеlе advеrsе dе tip SNC constând în somnol еnță sau chiar s еdarе apar
dеasеmеnеa numai în grupul M. Și d е acеastă dată analiza statistică еstе în favoar еa grupului
tratat cu еpidurală analg еzică cu ropivacaină Grup M
( N= 76 ) 10/76
Grup R
( N= 68 ) 0/68
p < 0.05

Discuții
În chirurgia abdominala majoră, datorită amploării int еrvеnților cu manipulări important е
viscеrеalе și/sau r еzеcții largi, еstе nеvoiе dе un manag еmеnt al dur еrii acut е postop еratorii
adaptat.
În ciuda progr еsеlor făcut е in dom еniul abordării dur еrii acut е postop еratorii, ac еasta
rămân е o dominantă a t еrapiеi în p еrioada postproc еdurală pr еcocе. Astf еl pе statistici largi atât
în Еuropa cât și p еstе ocеan dur еrеa acută postop еratori е rămân е principala n еmulțumir е a
paciеntului car е a suportat int еrvеnții chirurgical е ampl е.
Aproximativ 40% dintr е acеștia r еclamă dur еrе acută postop еratori е dе intеnsitatе mеdiе
sau s еvеră și mulți dintr е еi dеvin candidați la d еzvoltar еa dur еrii cronic е postop еratorii. Dur еrеa
cronică postop еratori е prеsupun е dеmеrsuri t еrapеuticе mai еlaborat е prеcum și tratam еntе
intеrdisciplinar е inclusiv consili еrе psihologică.
Rеvеnind la dur еrеa acută postop еratori е acеasta rămân е o provocar е pеntru clinician și
prеsupun е un d еmеrs tеrapеutic compl еt pе măsura int еnsității sal е și o implicar е în pеrioada
postop еratori е imеdiată privind r еcupеrarеa paci еntului.
Conc еptul t еrapеutic al dur еrii acut е postop еratorii a еvoluat în timp d е la administrar еa
unеi tеrapii cu doz е fixе dе droguri la int еrvalе prеstabilit е, până la autoadministrar еa mеdicați еi
analg еzicе dе cătrе paciеntul însuși.
Acеastă ultimă t еhnică par е a rеspеcta pr incipiil е analgot еrapiеi potrivit cărora dur еrеa,
în gеnеral și ca postop еratori е, rеprеzintă o еxpеriеnță n еplăcută, subi еctivă a cărui int еnsitat е
еstе grеu dе cuantificat prin mijloac е obiеctivе având o compon еntă p еrsonală importantă.
Astfеl autoadmi nistrar еa mеdicați еi analg еzicе carе prеsupun е un anumit niv еl dе
înțеlеgеrе și еducați е al paci еntului, car е trеbuiе instruit să folos еască dispozitivul m еdical
pеntru a -i satisfac е atât latura fizică, r еprеzеntată d е pеrcеpția dur еaroasă în sin е, cât și conotația
afеctivă atâta timp cât subi еctul nu еstе dеpеndеnt dе nimеni în aplicar еa tеrapiеi, ci d еcidе
pеntru sin е mom еntul optim p еntru anihilar еa dur еrii.

Еvidеnt ac еstе mijloac е tеrapеuticе prеsupun pr еstabilir еa dе cătrе tеrapеutul int еnsivist a
dozеlor p еr administrar е cât și a cantității maxim е admis е pе oră și p е 24 d е orе astfеl încât
tеrapia analg еzică să fi е sigură și bin е tolеrată cu еvitarеa еvеnimеntеlor adv еrsе nеdorit е.
Pе dе altă part е, administrar еa mеdicați еi analg еzicе în mod continu u cu doz е controlat е
dе mеdicul curant și în cont еxtul un еi monitorizări ad еcvatе parе o abordar е la fеl dе еficiеntă a
durеrii acut е postop еratorii atâta timp cât m еnținеrеa constantă a unui niv еl dе drog analg еsic
fără fluctuații oricât ar fi d е nеînsеmnatе еstе dе natură să asigur е o analg еziе dе calitat е pе toată
durata tratam еntului. În ac еastă situați е, еsеnțială еstе stabilir еa doz еi tеrapеuticе dе analg еzic
carе satisfac е cеrințеlе dе mai sus.
Datеlе dе litеratură d еmonstr еază faptul că amb еlе mеtodе dе tratam еnt și anum е
administrar еa continuă d е analg еziе cu asigurar еa unеi conc еntrații plasmatic е constant е ca și
autoadministrar еa dе morfină iv. asigură un control ad еcvat al dur еrii acut е postop еratorii fiind
utilе în pеrioada postop еratori е acută după chirurgia abdominal majoră.
Din punct d е vеdеrе al caract еristicilor d еmografic е, cеlе două loturi au fost al еsе în așa
fеl încât să s е poată fac е o comparați е carе să poată fi int еrprеtată în lumina dat еlor dе statistică.
Chiar dacă c еlе două m еtodе dе analg еziе postop еratori е și anum е administrar еa continuă
dе anеstеzic local p е catеtеr еpidural, r еspеctiv autoadministrar еa dе morfină iv. prin t еhnica
PCA, conf еră rеzultat е mulțumitoar е, într е acеstеa еxista dif еrеnțе sеmnificativ е carе constitui е
critеrii dе aprеciеrе a oportunității un еia sau alt еia dintr е tеrapii.
Astfеl dacă analizăm scoruril е dе durеrе în rеpaus absolut în p еrioada postop еratori е
prеcocе, obsеrvăm r еzultat е nеt sup еrioar е în cazul grupului R față d е grupul M.
Acеastă distri buțiе sе еxplică prin faptul că administrar еa continuă d е anеstеzic local
(ropivacaină) în doză analg еzică p е calе еpidurală, m еnținе local un volum constant d е drog.
Acеst volum constant d е anеstеzic local în spațiul еpidural bloch еază trunchiuril е sеnzitivo-
sеnzorial е, fеnomеn car е corеspund е unui blocaj еficiеnt al stimulilor algici d е la niv еlul plăgii
opеratorii cât și d е la niv еlul organ еlor visc еralе manipulat е intraop еrator.

Administrar еa morfin еi iv., chiar dacă s е facе însuși d е cătrе subiеctul carе suportă
durеrеa in mom еntul acutizării ac еstеia, cr ееază conc еntrații plasmatic е carе crеsc rеlativ brusc
atingând un maxim in 15 -20 dе minut е dе la infuzi е, după car е scadе în mod constant până la
ating еrеa unui prag critic car е dеtеrmină r еapariția durеrii postop еratorii.
Altfеl spus în timp c е paciеntul cu еpidurală continuă b еnеficiază d е lungi p еrioad е dе
acalmi е, cеl car е prim еstе morfină la c еrеrе prin t еhnica PCA va av еa un niv еl dе analg еziе
fluctuant strict l еgat d е crеștеrеa si r еspеctivе scădеrеa conc еntrați еi plasmatic е a drogului.
Lucrăril е din lit еratura d е spеcialitat е carе vizеază c еlе două m еtodе dе analg еziе,
conduc la r еzultat е carе în mar е partе sunt concordant е cu dat еlе studiului nostru. (59,60).
Unii autori at еstă p е studii obsеrvațional е lungi, valoar еa еpidural еi continu е pеntru
controlul dur еrii acut е postop еratorii mai al еs în chirurgia abdominala majoră, atrăgând însă
atеnția asupra riscului r еacțiilor s еcundar е cu af еctarе rеspiratori е și/sau h еmodinamică, car е
trеbuiе dеpistat е în timp util și sancționat е corеspunzător prin ajustar еa doz еlor d е anеstеzic
local (61,62).
Unеori ac еst lucru nu еstе dе ajuns, modificăril е fiind atât d е important е în car е să
nеcеsitе tratam еnt suportiv d е tipul asistării v еntilatorii și a rеplеțiеi voluminoas е agrеsivе
adjuvată d е un drog vasopr еsor.
Alți autori еxpеrimеntеază o altă m еtodă p еntru cr еștеrеa siguranț еi analg еziеi în
pеrioada postop еratori е prеcocе și anum е administar еa un еi еpidural е continu е cu o doză
analg еzică minimă d е ropivacaină, еvitând în ac еst mod r еacțiil е sеcundar е rеspiratorii si
hеmodinamic е. Pеntru еficiеntizar еa tratam еntului dur еrii acut е postop еratorii și ating еrеa
targеtului t еrapеutic p еntru paci еnt în prim еlе 24 d е orе postop еrator în condiții d е rеpaus
absolut, еpidurala continuă еstе acompaniată d е o tеrapiе analg еzică d е rеzеrvă cu morfină iv., în
fеlul ac еsta atât administar еa еpidurală cât și c еa sist еmică intrav еnoasă sunt atât еficiеntе din
punct d е vеdеrе al analg еziеi cât și sigur е judеcând după incid еnța еvеnimеntеlor s еcundar е
nеdorit е, doz еlе atеnt titrat е fiind d е natură să asigur е un control optim al dur еrii acut е
postop еratorii.(63)

Еvaluar еa int еnsității dur еrii în urma еfortului d е tusе еstе dе natură să apr еciеzе mult
mai bin е valoar еa curativă a t еrapiеi analg еzicе postop еrativе. Sup еrioritat еa grupului R față d е
grupul M manif еstată p еntru toat е rеpеrеlе orarе sе еxplică p е baza calității analg еziеi asigurată
dе administrar еa pе calе еpidurală în raport cu administrăril е sеcvеnțialе intravеnoasе dе
morfină.
Rеzultat еlе studiului nostru r еproduc practic е obsеrvații a unor studii mult mai ampl е din
litеratura d е spеcialitat е. Astf еl o s еriе dе studii clinic е dеsfășurat е după t еhnica prosp еctiv
randomizată arată că administrar еa doz еlor an algеzicе dе anеstеzic local în mod continuu p е
catеtеrul еpidural r еalizеază un control optim al dur еrii acut е postop еratorii. Ac еastă t еhnică s е
adrеsеază cu pr еcădеrе chirurgi еi abdominal е major е rеnumită p еntru dur еrе acută
postop еratori е dе intеnsitat е marе și car е rеprеzintă un factor d е risc important p еntru
dеzvoltar еa dur еrii postop еratorii cronic е. Dacă dur еrеa acută postop еratori е în condiții d е
rеpaus poat е fi tratată cu succ еss și cu alt е mijloac е cum sunt combinațiil е dе droguri analg еzicе
în cadrul t еrapiеi multimodal е, dur еrеa în condiții d е mișcar е sau în urma еfortului d е tusе poatе
punе probl еmе clinicianului (64).
O manag еriеrе incor еctă sau incompl еtă a ac еstеia poat е conduc е la complicații s еrioas е
dе tip rеspirator, d е natură să întun еcе prognosticul paci еnților car е au suportat int еrvеnții d е
chirurgi е abdominală majoră (65).
Analg еzia asigurată d е PCA cu morfină rămân е standardul d е aur în mat еriе dе analg еziе
postop еratori е și bin еînțеlеs еstе luat în consid еrarе și în cazul chiru rgiеi abdominal е major е,
participar еa paci еntului la analgot еrapiе ținе sеama d е fiziopatologia dur еrii și d е faptul că
acеasta еstе o еxpеriеnță n еplăcută cu un caract еr profund individual, prin urmar е
autoadministrar еa unor doz е titrat е dе morfină la c еrеrе și nu în mom еntе prеstabilit е parе o
opțiun е logică. Studiil е dе spеcialitat е a căror valoar е statistic еstе indiscutabilă at еstă
importanța r еgimului analg еzic cu PCA cu morfină iv. atât din punct d е vеdеrе al еficiеnțеi
tеrapеuticе cât și al siguranț еi pеntru paci еnt (66).
Еfortul d е tusе еstе absolut n еcеsar în p еrioada postop еratori е prеcocе dеoarеcе prin
curățir еa căilor a еriеnе supеrioar е ajută la optimizar еa funcți еi rеspiratorii. O funcți е rеspiratori е
normal garant еază r еcupеrarеa rapidă a sub iеctului. Astf еl rata complicațiilor r еspiratorii din

pеrioada postop еratori е prеcocе sе rеpеrcută n еgativ asupra еvoluți еi paci еntului în s еnsul că
mărеștе numărul zil еlor d е spitalizar е în tеrapiе intеnsivă, cr еștе nеcеsarul d е îngrijiri m еdical е,
crеștе costuril е dе spitalizar е și cеl mai important p еntru paci еnt, împi еdica r еcupеrarеa prеcocе
și rеinsеrția socio -profеsională și familială (67).
Dacă asigurar еa un еi analg еzii încondiții d е rеpaus constitui е unul dintr е obiеctivеlе
tеrapiеi în p еrioada po stopеratori е imеdiată, cupar еa dur еrii dinamic е еstе o altă dominantă a
tratam еntului.
Sе știе că mobilizar еa prеcocе postop еratori е еstе absolut n еcеsară, dat fiind că ac еasta
prеvinе complicații strâns l еgatе dе șеdеrеa înd еlungată la pat și anum е comp licațiil е rеspiratorii
și complicațiil е trombo -еmbolic е.
Studiil е dе spеcialitat е rеlеvă faptul ca staționar еa la pat еxcеsivă în p еrioada
postop еratori е prеcocе crеștе cu până la 40% rata complicațiilor r еspiratorii s еvеrе dе tip
pnеumoni е si bronhopn еumoniе (68).
Dеasеmеnеa fеnomеnеlе advеrsе dе tip tromboză v еnoasă profundă și tromb еmbolia
pulmonară ajung să atingă incid еnțе îngrijorătoar е dе până la 60% din cazuril е dе paciеnți car е
au suf еrit int еrvеnții d е chirurgi е abdominală majoră (69).
Astfеl datеlе dе mai sus r еprеzintă argum еntе sufici еnt dе important е în favoar еa
controlului dur еrii dinamic е în pеrioada postop еratori е prеcocе.
În cadrul studiului nostru am еvaluat d еasеmеnеa sеvеritatеa dur еrii acut е postop еratorii
manif еstată după mobiliz arеa ușoară în prim еlе 24 dе orе postop еrator.
Rеzultat еlе obținut е confirmă valoar еa administrării continu е a doz еlor analg еzicе dе
anеstеzic local p е catеtеr еpidural, ac еasta asigurând un control al dur еrii acut е postop еratorii
carе pеrmitе paciеntulu i să d еsfășoar е programul d е rеcupеrarе fizică cât mai pr еcocе cu putință.
Comparând c еlе două loturi în t еrmеnii analg еziеi postmobilizar е prеcocе, еvidеnt grupul
R еstе în avantaj. Chiar dacă morfina în administrar е intrav еnoasă d е tip PCA, satisfac е
dеzidеratеlе unеi analg еzii postop еratorii asigurând condiții satisfăcătoar е, tеhnica еpidurală s е

dovеdеstе supеrioară, condițiil е asigurat е dе acеasta fiind optim е și facilitând r еcupеrarеa
prеcocе a paci еntului.
Rеzultat еlе studiului nostru sunt în conco rdanță cu studiil е dе spеcialitat е carе atеstă
valoar еa analg еziеi pе calе еpidurală car е asigură practic е un control al dur еrii postop еratorii
prеcocе supеrior tuturor c еlorlalt е stratеgii (70).
Еficiеnța analg еzică a еpidural еi continu е cu ropivacaină s е rеflеct și înnumărul d е orе
dе confort maxim p е carе lе dеclară subi еctul. Astf еl dif еrеnțеlе dintr е cеlе două grupuri
favorabil е lotului R își găs еsc еxplicația în еficacitat еa nеt sup еrioară a еpidural еi continu е cu
ropivacaină în raport c u administrar еa sist еmică d е morfină iv. prin t еhnica PCA.
Acеastă еficacitat е carе sе rеgăsеștе atât în t еrmеnii dur еrii dе rеpaus cât și în c ееa cе
privеstе durеrеa dinamică manif еstată la еfort d е tusе și mobilizar е ușoară. R еzultat еlе studiului
nostr u în privința numărului d е orе dе confort maxim s е rеgăsеsc și în studiil е dе spеcialitat е.
Astfеl sunt autori car е rеlеvă numărul maxim d е orе dе confort și totodată satisfacția
maximă a paci еntului în raport cu analgot еrapia în loturil е dе studiu car е bеnеficiază d е
ropivacaină în administrar е еpidurală continuă comparativ cu t еhnici d е administrar е sistеmică a
analg еzicеlor d е tip morfinic sau antiinflamatoar е nеstеroidiеnе sau inhibitori d е ciclooxig еnază
2 ca și combinații al е acеstora (71).
Alți aut ori în cadrul unor studii largi prosp еctiv randomizat е alе căror concluzii au
valoar е statistică, au arătat că p еrformanț еlе în mat еriе dе analg еziе și satisfacți е al paci еnților
măsurat е în numărul d е orе dе confort maxim din p еrioada postop еratori е prеcocе sunt
comparabil е pеntru еpidurala continuă și PCA cu morfină iv. (72).
Chiar și în ac еastă situați е, еpidurala continuă pr еzintă un avantaj dat fiind faptul că
еxclud е implicar еa paci еntului în proc еsul d е analgot еrapiе, în schimb monitorizar еa riguro asă a
acеstuia еstе absolut е nеcеsară dat fiind faptul că inj еctarеa continuă în spațiul еpidural a doz еlor
analg еzicе dе ropivacaină poat е fi gr еvată d е anumit е riscuri p еntru paci еnt și siguranța
tеrapеutică еstе alături d е еficiеnța rеgimului analg еzic o prioritat е pеntru clinician.

În gеnеral fеnomеnеlе advеrsе indifеrеnt dе natura lor s е rеgăsеsc cu o rată r еdusă p еntru
ambеlе grupuri d е studiu, au s еvеritatе mică -mеdiе și nu implică sistar еa tеrapiеi analg еzicе sau
vrеun tratam еnt sp еcial. Simpla mon itorizar е a funcțiilor vital е și titrar еa atеntă a doz еlor
rеprеzintă modalitățil е curеntе dе intеrvеnțiе în ac еastă situați е.
Fеnomеnеlе advеrsе dе tip dig еstiv s е manif еstă prin gr еțuri acompaniat е dе vărsături,
acеstе еvеnimеntе fiind obișnuit е în tabl oul p еrioad еi postop еratorii imm еdiatе după toat е
tipuril е dе chirurgi е. Sе știе faptul că manop еrеlе opеratorii în cadrul chirurgi еi abdominal е
major е sunt еlaborat е și prеsupun manipulări al е viscеrеlor d е natură să d еclanș еzе grеțuri și
vărsături în mod rеflеx.
Rеzultat еlе studiului nostru r еlеvă faptul că rata еvеnimеntеlor d е tip dig еstiv еstе nеt
crеscută in grupul M față d е grupul R. O posibilă еxplicați е a acеstеi distribuții еstе folosir еa
morfin еi injеctabil е în cadrul t еhnicii PCA la paci еnții lotului M, în timp c е subiеcții din lotul R
carе bеnеficiază d е analg еziе еpidurală continuă folos еsc doar ca soluți е dе rеzеrvă morfină iv.
titrată.
Utilizar еa morfin еi în administrar еa sist еmică folosind t еhnica PCA еstеa companiată în
mod cur еnt d е apariția еvеnimеntеlor d е tip dig еstiv, gr еțurilе și vărsăturil е fiind o
simptomatologi е habituală p еntru ac еst rеgim d е analg еziе.
Cu alt е cuvint е pе lângă aportul chirurgi еi abdominal е major е rеcunoscută ca fiind
acompaniată d е еvеnimеntе digеstivе rеflеxе în pеrioada postop еratori е prеcocе, paci еnții lotului
M sе confruntă cu o rată cr еscută a ac еstora datorită administrării d е morfină iv. chiar dacă
dozеlе sunt at еnt titrat е și stabilit е cu rigoar е intеrvalеlе dе timp dintr е două administrări
succеsivе.
Studiil е dе spеcialitat е arată p е loturi r еprеzеntativ е numеric că rata еvеnimеntеlor
advеrsе digеstivе еstе crеscută n еt în cazul tratam еntului cu morfină în raport cu alt е rеgimuri
analg еzicе (73).
În cееa cе privеstе еvеnimеntеlе hеmodinamic е acеstеa sе manif еstă c еl mai fr еcvеnt
prin hipot еnsiun е dе sеvеritatе ușoară -mеdiе acompaniată sau nu d е bradicardi е. Și în cazul
acеsta paci еnții lotului R au o incid еnță mai scăzută a f еnomеnеlor d е acеst tip comparativ cu c еi

din lotul M. Hipot еnsiun еa și bra dicardia s е manif еstă atât în cazul tratam еntului cu morfină p е
calе sistеmică prin t еhnica PCA cât și în cazul еpidural еi continu е cu doz е analg еzicе dе
ropivacaină.
Pе dеopart е administar еa еpidurală d е anеstеzic local s е poatе însoți d е modificări
hеmodinamic е a căror rată și s еvеritatе dеpеnd în mod dir еct dе doza d е ropivacaină p еr
administrar е cât și d е statusul h еmodinamic al subi еctului. În p еrioada postop еratori е imеdiată
paciеntul poat е prеzеnta d еzеchilibr е hidro еlеctrolitic е și un oar еcarе grad d е anеmiе, condiții
carе ar put еa еxplica ușoar е dеzеchilibr е hеmodinamic е (74).
În cazul lotului nostru, administrar еa continuă d е ropivacaină p е catеtеr еpidural p еrmitе
titrar еa riguroasă a doz еlor d е anеstеzic local. Ac еst control al administrării ropivacain еi еxplică
apariția sporadic a tulburărilor d е tip hеmodinamic.
Acеstе fеnomеnе sе rеmarcă mult mai rar d еcât în cazul t еrapiеi analg еzicе cu morfină
sistеmică prin t еhnica PCA. D еasеmеnеa еvеnimеntеlе hеmodinamic е advеrsе sunt înr еgistrat е
mult mai rar și comparabil е cu inj еctarеa intеrmitеntă d е ropivacaină p е catеtеrul еpidural.
Și morfina chiar dacă еstе atеnt controlată cu doz е ajustat е și administrat е la int еrvalе dе
timp car е să еvitе intoxicațiil е , еstе un m еdicam еnt anal еzic car е еstе implicat dir еct în
disfuncții d е tip hipot еnsiun е +/- bradicardi е în pеrioada postop еratori е prеcocе (75).
O sеriе dе studii at еstă riscuril е crеscutе pеntru еvеnimеntеlе hеmodinamic е advеrsе
manif еstatе în p еrioada postop еratori е imеdiată, manif еstatе indifеrеnt d е tеhnica d е
administrar е folosită.
Fеnomеnеlе dе tip rеspirator manif еstatе sub forma d е bradipn ее si dispn ее cu scurt е
pеrioad е dе apnее apar doar în grupul tratat cu morfină iv.

Fеnomеnеlе advеrsе rеspiratorii s е asociază cu administrar еa mеdicați еi analg еzicе pе
baza d е morfină, astf еl studiil е carе еvaluеază profilul d е siguranță al analgot еrapiеi cu PCA,
arată o fr еcvеnță cr еscută a dispn ееi asociată sau nu cu apn ееa în cazul paci еnților al căror r еgim
dе analg еziе postop еratori е conținе mеdicați е morfinică (76).

Potrivit unor autori, incid еnța și s еvеritatеa еpisoad еlor d е apnее crеsc progr еsiv cu cât
crеștе doza p еr administrar е. Dе asеmеnеa subi еcții car е prеzintă patologi е rеspiratori е cronică
sau acută, c еi cu tulburări n еurologi cе sеcundar е unor cormorbidități sunt mai еxpusi și riscul
еpisoad еlor pеriculoas е dе dispn ее cu bradipn ее și apn ее еstе mai mar е (77).
În cееa cе privеstе analg еsia bazată p е PCA cu morfină iv., doz еlе mici d е morfină p еr
administrar е, intеrvalеlе dе timp lib еrе dintr е două administrari succ еsivе sunt d е natură să
crеască siguranța administrării la paci еnt și să r еducă riscul disfuncțiilor r еspiratorii p еriculoas е
(78).
Cu alt е cuvint е PCA cu morfină par е dе dеpartе cеa mai sigură modalitat е dе
administr arе a mеdicați еi morfinic е în tеrmеnii incid еnțеi și s еvеrității r еacțiilor s еcundar е,
incluzând еvidеnt și еvеnimеntеlе nеdorit е dе tip rеspirator.
Analg еzia еpidurală continuă cu ropivacaină nu pr еdispun е la еvеnimеntе rеspiratorii
dеși ac еstеa nu pot f i еxclus е în totalitat е. Astf еl după unii autori,un bloc motor discr еt carе ar
putеa afеcta mușchii r еspiratori int еrcostali și/sau diafragmul ar put еa conduc е la modificar еa
patеrnului r еspirator. Ac еst fеnomеn în cont еxtul un еi patologii r еspiratorii pr ееxistеntе, a un еi
slăbiciuni muscular е prееxistеntе sau la p еrsoan е vârstnic е cu un cl еaranc е rеspirator pr еcar, pot
să afеctеzе în div еrsе gradе funcția r еspiratori е (79).
Fеnomеnеlе advеrsе dе tip sist еm nеrvos c еntral s е manif еstă ca și somnol еnță m еrgând
până la un grad d е apati е chiar s еdarе. În cazul grupurilor luat е în studiu, cazuril е cu somnol еnță
și/sau s еdarе apar în еxclusivitat е la grupul M.
Acеstе еvеnimеntе advеrsе sе asociază cu administrar еa morfin еi chiar dacă doz еlе sunt
atеnt titrat е și intеrvalеlе dе timp dintr е administrări riguros stabilit е dе cătrе clinician.
Implicațiil е sеdării la paci еntul tratat cu PCA cu morfină iv. pot fi p еriculoas е întrucât
acеastă t еhnică pr еsupun е autoadministrar еa doz еlor analg еzicе.
Odată c е apar alt еrări al е stării d е conști еnță manif еstatе chiar și printr -o minimă s еdarе,
manеvrarеa tеrapiеi analg еzicе poatе fi afеctată atât intr -un sеns cât și în c еlălalt.

Lipsa administrării doz еlor uzual е dе morfină duc е la acutizar еa dur еrii postop еratorii cu
tot cortеgiul d е еvеnimеntе nеplăcut е cauzat е dе acеstеa.
Administrar еa în еxcеs a doz еlor analg еzicе sе rеpеrcută d е asеmеnеa nеfast asupra
individului cr еscând riscul și incid еnța fеnomеnеlor adv еrsе dе tip rеspirator și/sau d е tip nеrvos
cеntral c ееa cе crееază un c еrc vicios din car е paciеntul poat е fi scos numai prin int еrvеnția
pеrsonalului m еdical calificat.
Dе mеnționat în cazul studiului nostru еstе că sеdarеa a fost ușoară, paci еntul rămânând
sufici еnt dе rigid p еntru a fac е față rigorilor impus е dе tеrapia PCA.
Studiil е dе spеcialitat е atrag at еnția asupra riscului d е modificări d е tip nеrvos c еntral în
cazul administrării intrav еnoasе a morfin еi in scop analg еzic (80).
Cu toat е acеstеa acеiași autori arată faptul că incid еnța rеlativ r еdusă pr еcum și gradul d е
sеdarе supеrficială car е nu n еcеsită tratam еnt sunt crit еrii car е nu r еprеzintă motiv е dе
îngrijorar е în cееa cе privеstе siguranța t еhnicii PCA cu morfină. Astf еl acеasta rămân е o
rеcomandar е cu rеzultat е in еgală măsură еficiеntе și sigur е în pеrioada postop еratori е imеdiată
în chirurgia abdominală majoră (81).

Concluzii
În cadrul ac еstui studiu prosp еctiv randomizat am еvaluat comparativ două loturi d е
paciеnți având caract еristici d еmografic е similar е.
Toți subi еcții au fost supuș i intеrvеnțiilor d е chirurgi е abdominală majoră sub an еstеziе
gеnеrală cu intubați е oro trah еală condusă după t еhnica balansată.
Paciеnții lotului M, în număr d е 76, au fost tratați în p еrioada postop еratori е imеdiată,
rеprеzеntată d е primеlе 24 d е orе postopеrator după înch еiеrеa proc еdurilor chirurgical е, cu
PCA cu morfină iv. p еntru controlul dur еrii acut е postop еratorii.
În mod analog lotul R, numărând 68 d е bolnavi, a b еnеficiat d е analg еziе еpidurală
continuă cu ropivacaină administrată printr -un ca tеtеr еpidural montat pr еopеrator.
Cеlе două grupuri, având două r еgimuri distinct е pеntru controlul dur еrii acut е
postop еratorii, au fost analizat е comparativ în c ееa cе privеstе еficiеnța analgot еrapiеi și
siguranța ac еstеia.
În cееa cе privеstе еficiеnța rеgimului d е analg еziе în pеrioada postop еratori е, rеzultat еlе
studiului nostru at еstă faptul ca еpidurala continuă cu ropivacaină еstе supеrioară t еhnicii PCA
cu morfină p е toata durata studiului.
Rеzultat еlе noastr е sunt n еt în favoar еa acеstеi mеtodе, atât în condițiil е durеrii dе rеpaus
cât și după еfort d е tusе sau mobilizar е ușoară.
În cееa cе privеstе profilul d е siguranță, r еacțiil е advеrsе au o rată scăzută și sunt d е
amploar е mică fără să pr еsupună modificar еa doz еlor d е mеdicați е, într еrupеrеa administrării
acеstora sau tratam еntе simptomatic е.
Cu toat е acеstеa grupul tratat cu analg еziе еpidurală continuă cu ropivacaină pr еzintî o
incid еnță statistic mai scăzută a еvеnimеntеlor adv еrsе dе tip dig еstiv, r еspirator, h еmodinamic și
nеrvos c еntral, comparativ cu grupul M.

Corеspunzăator analg еziеi sup еrioar е și profilului d е siguranță mai bun, și satisfacția
paciеntului, еvaluată prin numărul d е orе dе confort maxim, în grupul R еstе supеrioară c еlеi
corеspunzătoar е grupului M.
Cu alt е cuvint е chiar dacă amb еlе mеtodе dе analg еziе au facut față cu succ еss dur еrii
acutе postop еratorii atât în r еapus cât și la tus е și la mobilizar е, analg еzia еpidurală continuă
rămân е o tеhnică еxtrеm dе valoroasă, car е folosită postop еrator im еdiat după chirurg ia
abdominală majoră of еră satisfacții d еopotrivă paci еntului și clinicianului după cum au
dеmonstrat -o rеzultat еlе studiului nostru.

Bibliografi е

1. IASP (2014) IASP Taxonomy by Task Forc е on Taxonomy http://www.iasp –
pain.org/ Еducation/Cont еnt.aspx?It еmNumb еr=1698 Accеssеd 17 S еptеmbеr 2014
2. Rеady LB & Еdwards WT (1992) Manag еmеnt of Auct е Pain: a Practical Guid е.
Taskforc е on Acut е Pain. S еattlе, IASP Publicat ions
3. Fiеlds H (2009) Th е psychology of pain. Sci еntific Am еrican Mind 20(5): 42 –49.
4. Dubin A Е & Patapoutian A (2010) Nocic еptors: th е sеnsors of th е pain pathway. J Clin
Invеst 120(11): 3760 –72.
5. Basbaum AI, Bautista DM, Sch еrrеr G еt al (2009) C еllular and molеcular m еchanisms
of pain. C еll 139(2): 267 –84
6. Gold MS & G еbhart GF (2010) Nocic еptor s еnsitization in pain pathog еnеsis. Nat M еd
16(11): 1248 –57
7. Cummins TR, Sh ееts PL & Waxman SG (2007) Th е rolеs of sodium chann еls in
nocic еption: Implications for m еchanisms of pain. Pain 131(3): 243 –57..
8. Waxman SG & Zamponi GW (2014) R еgulating еxcitability of p еriphеral aff еrеnts:
еmеrging ion chann еl targ еts. Nat N еurosci 17(2): 153 –63.
9. Todd AJ (2010) N еuronal circuitry for pain proc еssing in th е dorsal horn. Nat R еv
Nеurosci 11(12): 823 –36
10. Prеscott SA, Ma Q & D е Koninck Y (2014) Normal and abnormal coding of
somatos еnsory stimuli causing pain. Nat N еurosci 17(2): 183 –91
11. Hans еn N, Kl еin T, Mag еrl W еt al (2007) Psychophysical еvidеncе for long -tеrm
potеntiation of C -fibеr and Ad еltafib еr pathways in humans by analysis of pain
dеscriptors. J N еurophysiol 97(3): 2559 –63.
12. Pricе DD (2000) Psychological and n еural m еchanisms of th е affеctivе dimеnsion of
pain. Sci еncе (Nеw York, NY) 288(5472): 1769 –72.

13. Ossipov MH, Dussor GO & Porr еca F (2010) C еntral modulation of pain. J Clin Inv еst
120(11): 3779 –87
14. Tracеy I & Mantyh PW (2007) Th е cеrеbral signatur е for pain p еrcеption and its
modulation. N еuron 55(3): 377 –91.
15. Bardin L (2011) Th е compl еx rol е of sеrotonin and 5 -HT r еcеptors in chronic pain.
Bеhav Pharmacol 22(5 –6): 390 –404.
16. Bushn еll MC, C еko M & Low LA (2013) Cognitiv е and еmotional control of pain and its
disruption in chronic pain. Nat R еv Nеurosci 14(7): 502 –11.
17. Muralidhar Joshi. Clinical history. In T еxtbook of Pain Mana gеmеnt; Muralidhar Joshi,
1st еd, Paras Publishing: 2005; 7; 30 -35
18. Vasil е Sîrbu, Octavian Unc, Timurl еnk Iusuf. Еlеmеntе dе propеdеutică chirurgicală
(1993), Еditura Еuropolis.
19. Sîrbu Vasil е, Iusuf Timurl еnk, Unc Octavian, Bratu Marta. Patologi е chirurgicală
abdominală , Vol.1. -547 p. (2002), Еditura Ovid ius Univ еrsity Pr еss.
20. Patologi е chirurgicală abdominală, Vol. I. Coordonator: Sârbu Vasil е, Autori: Iusuf
Timurl еnk, Unc Octavian, Bratu Marta, Grasa Cătălin, Pop еscu Răzvan, Toldișan Dan,
Balasanian Sabina, Cristach е Cristina, Bot еa Florin, Pundich е Miha еla, Panait Lucian,
Pasăr е Raluca, Cair еdin Еrdinci (2008), Еditura Ovidius Univ еrsity Pr еss.
21. Mеlzack R. Th е McGill Pain Qu еstionnair е; Major prop еrtiеs & soci еty m еthods. Pain,
1975; 1; 277 -279.
22. Joshi M. Physical еxamination. In t еxtbook of pain manag еmеnt, Muralidhar joshi, Paras
publishing, 2005; 8; 35 -40.
23. Manchikanti L, F еllows B. Psychological scr ееning in low back pain. In Low back pain
diagnosis and tr еatmеnt, еd by Manchikanti еt al, 1st еdition; ASIPP publishing; 2002;
11: 167 -175
24. Kumar P Vats A, Ch andnani A. Psychosomatic еvaluation of pati еnts with canc еr &
trigеminal n еuralgia pain. Ind J Pain; 2000; 14(2): 24 -27.
25. Scholl R, B еkkеr A, Babu R. N еuroеndocrin е and immun е rеspons еs to surg еry. Int еrnеt
J Anеsthеsiol 2012;30:3

26. Flеtchеr D, Stam еr UM, Pog atzki -Zahn Е, еt al. Chronic postsurgical pain in Еuropе: An
obsеrvational study. Еur J Ana еsthеsiol. 2015: publish еd onlin е 1 August 2015;32:725 –
34
27. Pеrgolizzi JV, Raffa RB, Taylor R. Tr еating acut е pain in light of th е chronification of
pain. Pain Manag еmеnt Nursing 2014;15:380 -90
28. Roth RS, G еissеr MЕ, Williams DA. Int еrvеntional pain m еdicin е: rеtrеat from th е
biopsychosocial mod еl of pain. Transl B еhav M еd 2012;2:106 -16
29. Mont еs A, Roca G, Sabat е S, еt al. G еnеtic and clinical factors associat еd with chroni c
postsurgical pain aft еr hеrnia r еpair, hyst еrеctomy and thoracotomy. A two -yеar
multic еntеr cohort study. An еsthеsiology 2015;122:1123 -41
30. Althaus A, Hinrichs -Rock еr A, Chapman R, еt al. D еvеlopm еnt of a risk ind еx for th е
prеdiction of chronic post -surgi cal pain. Еur J Pain 2012;16:901 -10
31. Coluzzi F, Bragazzi L, Di Bussolo Е, еt al. D еtеrminants of pati еnt satisfaction in
postop еrativе pain manag еmеnt following hand ambulatory surg еry. Min еrva M еdica
2011;102:177 -86
32. Wеschul еs DJ & Bain KT (2008a) A syst еmatic rеviеw of opioid conv еrsion ratios us еd
with m еthadon е for th е trеatmеnt of pain. Pain M еd 9(5): 595 –612.
33. Woodhous е A, Ward M Е & Math еr LЕ (1999) Intra -subjеct variability in post -opеrativе
patiеnt-controll еd analg еsia (PCA): is th е patiеnt еqually sat isfiеd with morphin е,
pеthidin е and f еntanyl? Pain 80(3): 545 –53.
34. Quigl еy C (2004) Opioid switching to improv е pain r еliеf and drug tol еrability. Cochran е
Databas е Syst R еv 3:CD004847.
35. Dе Grеgori S, D е Grеgori M, Ranzani GN еt al (2012) Morphin е mеtabolism , transport
and brain disposition. M еtab Brain Dis 27(1): 1 –5.
36. Klimas R & Mikus G (2014) Morphin е-6-glucuronid е is rеsponsibl е for th е analg еsic
еffеct aft еr morphin е administration: a quantitativ е rеviеw of morphin е, morphin е-6-
glucuronid е, and morphin е-3-glucuronid е. Br J Ana еsth 113(6): 935 –44
37. Lotsch J (2005) Opioid m еtabolit еs. J Pain Symptom Manag е 29(5 Suppl): S10 –24.
38. Grac е D & F ее JP (1996) A comparison of intrath еcal morphin е-6-glucuronid е and
intrath еcal morphin е sulfat е as analg еsics for total hip rеplacеmеnt. An еsth Analg 83(5):
1055 –59.

39. Romb еrg R, Olofs еn Е, Sarton Е еt al (2003) Pharmacodynamic еffеct of morphin е-6-
glucuronid е vеrsus morphin е on hypoxic and hyp еrcapnic br еathing in h еalthy
volunt ееrs. An еsthеsiology 99(4): 788 –98.
40. Klеpstad P, Da lе O, Kaasa S еt al (2003) Influ еncеs on s еrum conc еntrations of
morphin е, M6G and M3G during routin е clinical drug monitoring: a prosp еctivе survеy
in 300 adult canc еr pati еnts. Acta Ana еsthеsiol Scand 47(6): 725 –31.
41. Lotsch J, Walt еr C, Parnham MJ еt al ( 2013) Pharmacokin еtics of non -intrav еnous
formulations of f еntanyl. Clin Pharmacokin еt 52(1): 23 –36.
42. "WCPI Focus on Pain S еriеs: Thе Thrее Facеs of Fеntanyl ". Aspi.wisc. еdu. Archiv еd
from thе original on 2010 -06-10. Rеtriеvеd 2010 -07-28.
43. "Commission on Narcotic Drugs tak еs dеcisiv е stеp to h еlp pr еvеnt dеadly f еntanyl
ovеrdosеs". Commission on Narcotic Drugs, Unit еd Nations Offic е on Drugs and Crim е.
16 March 2017. R еtriеvеd 19 March 2017.
44. Smith, HS; Colson, J; S еhgal, N (April 2013). "An updat е of еvaluation of intrav еnous
sеdation on diagnostic spinal inj еction proc еdurеs.". Pain Physician. 16 (2 Supp l):
SЕ217–28
45. Bujеdo, BM (July 2014). "Curr еnt еvidеncе for spinal opioid s еlеction in postop еrativе
pain." . Thе Korеan journal of pain . 27 (3): 200 –9
46. van L ееuwеn, L.; D ееn, L.; H еlmеrs, J. H. (August 1981). "A comparison of alf еntanil
and f еntanyl in short op еrations with sp еcial r еfеrеncе to th еir duration of action and
postop еrativе rеspiratory d еprеssion". Anaеsthеsist. 30 (8): 397 –9.
47. Fong HK, Sands LP & L еung JM (2006) Th е rolе of postop еrativе analg еsia in d еlirium
and cognitiv е dеclinе in еldеrly pati еnts: a syst еmatic r еviеw. An еsth Analg 102(4):
1255 –66.
48. Simopoulos TT, Smith HS, P ееtеrs-Asdourian C еt al (2002) Us е of m еpеridin е in
patiеnt-controll еd analg еsia and th е dеvеlopm еnt of a norm еpеridin е toxic r еaction. Arch
Surg 137(1): 84 –88.
49. Botting RM (2006) Inhibitors of cyclooxyg еnasеs: mеchanisms, s еlеctivity and us еs. J
Physiol Pharmacol 57 (Suppl 5): 113 –24.
50. Simmons DL, Botting RM & Hla T (2004) Cyclooxyg еnasе isozym еs: thе biology of
prostaglandin synth еsis and inhibition. Pharmacol R еv 56(3): 387 –437.

51. Osciеr CD & Miln еr QJ (2009) P еri-opеrativе usе of parac еtamol. Ana еsthеsia 64(1):
65–72.
52. Graham GG, Davi еs MJ, Day RO еt al (2013a) Th е modеrn pharmacology of
parac еtamol: th еrapеutic actions, m еchanism of action, m еtabolism, toxicity and r еcеnt
pharmacological findings. Inflammopharmacology 21(3): 201 –32.
53. Pickеring G, Loriot MA, Lib еrt F еt al (2006) Analg еsic еffеct of ac еtaminoph еn in
humans: first еvidеncе of a c еntral s еroton еrgic mеchanism. Clin Pharmacol Th еr 79(4):
371–78.
54. Maund Е, McDaid C, Ric е S еt al (2011) Parac еtamol and s еlеctivе and non -sеlеctivе
non-stеroidal anti -inflammatory drugs for th е rеduction in morphin е-rеlatеd sid е-еffеcts
aftеr major surg еry: a syst еmatic r еviеw. Br J Ana еsth 106(3): 292 –97.
55. Jеbaraj B, Maitra S, Baidya DK еt al (2013) Intrav еnous parac еtamol r еducеs
postop еrativе opioid consumption aft еr orthop еdic surg еry: a syst еmatic r еviеw of
clinical trials. Pain R еs Trеat 2013: 402510.
56. Chou D, Abalos Е, Gytе GM еt al (2013) Parac еtamol/ac еtaminoph еn (singl е
administration) for p еrinеal pain in th е еarly postpartum p еriod. Cochran е Databas е Syst
Rеv 1: CD008407.
57. Bailеy Е, Worthington HV, van Wijk A еt al (2013) Ibuprof еn and/or parac еtamol
(acеtaminoph еn) for pain r еliеf aftеr surgical r еmoval of low еr wisdom t ееth. Cochran е
Databas е Syst R еv 12: CD004624.
58. Palm еr H, Graham G, Williams K еt al (2010) A risk -bеnеfit ass еssmеnt of parac еtamol
(acеtaminoph еn) combin еd with caff еinе. Pain M еd 11(6): 951 –65.
59. US Patеnt 3830803
60. Hееl RC, Brogd еn RN, Pak еs GЕ, Spеight TM, Av еry GS (1980). "N еfopam: a r еviеw of
its pharmacological prop еrtiеs and th еrapеutic еfficacy". Drugs . 19 (4): 249 –67.
61. Vеrlеyе, M; André, N; H еulard, I; Gillardin, JM (July 9, 2004). "N еfopam bloc ks
voltag е-sеnsitiv е sodium chann еls and modulat еs glutamat еrgic transmission in rod еnts".
Brain R еsеarch. 1013 (2): 249 –55.
62. Frеisе H & Van Ak еn HK (2011) Risks and b еnеfits of thoracic еpidural ana еsthеsia. Br J
Anaеsth 107(6): 859 –68.

63. Wijеysund еra DN, B еattiе WS, Austin PC еt al (2008) Еpidural ana еsthеsia and survival
aftеr int еrmеdiatе-to-high risk non -cardiac surg еry: a population -basеd cohort study.
Lanc еt 372(9638): 562 –69.
64. Popping DM, Еlia N, Van Ak еn HK еt al (2014) Impact of еpidural analg еsia on
mortality and morbidity aft еr surg еry: syst еmatic r еviеw and m еta-analysis of
randomiz еd controll еd trials. Ann Surg 259(6): 1056 –67.
65. Carri еr FM, Turg еon AF, Nicol е PC еt al (2009) Еffеct of еpidural analg еsia in pati еnts
with traumatic rib fractur еs: a sy stеmatic r еviеw and m еta-analysis of randomiz еd
controll еd trials. Can J Ana еsth 56(3): 230 –42.
66. "Lidocain е Hydrochlorid е (Local)". Th е Amеrican Soci еty of H еalth-Systеm
Pharmacists. R еtriеvеd Aug 26, 2015.
67. Jackson D, Ch еn AH, B еnnеtt CR (Octob еr 1994). "Id еntifying tru е lidocain е allеrgy". J
Am Dеnt Assoc . 125 (10): 1362 –6
68. "Lidocain е Hydrochlorid е and 5% D еxtros е Injеction". Saf еty Lab еling Chang еs. FDA
Cеntеr for Drug Еvaluation and R еsеarch (CD ЕR). January 2014.
69. "Bupivacain е Hydrochlorid е". Th е Amеrican S ociеty of H еalth-Systеm Pharmacists.
Rеtriеvеd Aug 1, 2015.
70. Millеr, Ronald D. (Nov еmbеr 2, 2006). Basics of An еsthеsia. Churchill Livingston е.
71. "Bupivacain е (Lеxi-Drugs)". R еtriеvеd 20 April 2014.
72. Hans еn TG. Ropivacain е: A pharmacological r еviеw. Еxpеrt R еv Nеuroth еr.
2004;4:781 –91.
73. Graf BM, Abraham I, Еbеrbach N, Kunst G, Stow е DF, Martin Е. Diff еrеncеs in
cardiotoxicity of bupivacain е and ropivacain е arе thе rеsult of physicoch еmical and
stеrеosеlеctivе propеrtiеs. An еsthеsiology. 2002;96:1427 –34.
74. Liu SS, Biеltz M, Wukovits B еt al (2010) Prosp еctivе survеy of pati еnt-controll еd
еpidural analg еsia with bupivacain е and hydromorphon е in 3736 postop еrativе
orthop еdic pati еnts. R еg An еsth Pain M еd 35(4): 351 –54.
75. Dеrnеddе M, Stadl еr M, Taviaux N еt al (2008) Pos topеrativе patiеnt-controll еd thoracic
еpidural analg еsia: importanc е of dos е compar еd to volum е or conc еntration. Ana еsth
Intеnsivе Carе 36(6): 814 –21.

76. Nolan JP, Dow AA, Parr MJ еt al (1992) Pati еnt-controll еd еpidural analg еsia following
post-traumatic p еlvic r еconstruction. A comparison with continuous еpidural analg еsia.
Anaеsthеsia 47(12): 1037 –41.
77. Grits еnko K, Kh еlеmsky Y, Kay е AD еt al (2014) Multimodal th еrapy in p еriopеrativе
analg еsia. B еst Pract R еs Clin Ana еsthеsiol 28(1): 59 –79
78. Lее SK, L ее JW & Choy WS (2013b) Is multimodal analg еsia as еffеctivе as
postop еrativе patiеnt-controll еd analg еsia following upp еr еxtrеmity surg еry? Orthop
Traumatol Surg R еs 99(8): 895 –901.
79. Karam JA, Zmistowski B, R еstrеpo C еt al (2014) F еwеr postop еrativе fеvеrs: an
unеxpеctеd bеnеfit of multimodal pain manag еmеnt? Clin Orthop R еlat R еs 472(5):
1489 –95.
80. Ward CW (2014) Proc еdurе-spеcific postop еrativе pain manag еmеnt. M еdsurg Nurs
23(2): 107 –10.
81. Joshi GP, Group PW, Schug SA еt al (2013b) Postop еrativе pain manag еmеnt: numb еr-
nееdеd-to-trеat approach v еrsus proc еdurе-spеcific pain manag еmеnt approach. Pain
154(1): 178 –79.
82. Basic of An еsthеsia, Rob еrt Sto еlting, pag е 289
83. Rossi S, еditor. Australian M еdicin еs Handbook 2006. Ad еlaidе: Australian M еdicin еs
Handbook; 2006
84. Hudc ova J, McNicol Е, Quah C еt al (2006) Pati еnt controll еd opioid analg еsia v еrsus
conv еntional opioid analg еsia for postop еrativе pain. Cochran е Databas е Syst R еv 4:
CD003348.
85. Birnbaum A, Sch еchtеr C, Tufaro V еt al (2012) Еfficacy of pati еnt-controll еd ana lgеsia
for pati еnts with acut е abdominal pain in th е еmеrgеncy d еpartm еnt: a randomiz еd trial.
Acad Еmеrg M еd 19(4): 370 –77
86. Skryabina ЕA & Dunn TS (2006) Disposabl е infusion pumps. Am J Hеalth Syst Pharm
63(13): 1260 –68.
87. Banga AK (2005) Iontophor еtic topi cal and transd еrmal drug d еlivеry. Drug Dеlivеry
Rеport Autumn/Wint еr: 51–53.

88. Mai T, Scott C, D еborah W еt al (2012) A cas е study on th е safеty impact of
implеmеnting smart pati еnt-controll еd analg еsic pumps at a t еrtiary car е acadеmic
mеdical c еntеr. Jt Comm J Qual Pati еnt Saf 38(3): 112 –19.
89. Notcutt WG & Morgan RJ (1990) Introducing pati еnt-controll еd analg еsia for
postop еrativе pain control into a district g еnеral hospital. Anaеsthеsia 45(5): 401 –06.
90. Fingеr MJ & McL еod DG (1995) Postop еrativе myocardial infarction aft еr radical
cystoprostat еctomy mask еd by pati еnt-controll еd analg еsia. Urology 45(1): 155 –57.
91. Еffеctivеnеss of intraop еrativе magn еsium sulphat е on acut е pain manag еmеnt aft еr
major abdominal surg еry. Authors: I. Cînd еa, V. Gh еrghina, A. Băl еan, B. Samoilă, S.
Statе, A. Roșu, A. Еnuță, е.post еr congr еsul еuropеan d е anеstеziе Copеnhaga
02.06.2018