Partea Specială2 [614726]

PARTEA SPECIALĂ

Introducere
Durerea postoperatorie acută reprezintă un subiect de interes major la bolnavul
chirurgical și în special dacă este supus intervențiilor abdominale majore.
Studii statistice largi atestă faptul că 80% dintre su biecții care au suferit intervenții
abdominale majore acuză dureri în perioada postoperatorie imediată . Mai mult peste 50% dintre
aceștia se plâng de dureri de intensitate mare.
Durerea acută postoperatorie expune pacientul la riscul de a dezvolta compli cații
respiratorii și \sau tromboembolice. Durerea provocată de manipularea chirurgicală a viscerelor
abdominale precum și stimulii algici de la nivelul plăgii operatorii limitează amploarea
mișcărilor respiratorii, imobilizează pacientul și întărzie recupe rarea postoperatorie precoce. Nu
în ultimul rând impactul psihologic al unei dureri severe conduce la agitație, anxietate toate
acestea împiedicând pacientul să se recupereze, întârzie reinserția familială și socio -profesională
a individului. Mai mult dure rea postoperatorie incorect sau incomplet tratată este o cauză pentru
apariția durerii cronice care implică în mare consum de resurse și o abordare terapeutică specială.
Datele mai sus menționate reprezintă suficiente argumente pentru a considera durerea
acută postoperatorie o chestiune complexă și urgentă, tratamentul ei fiind o prioritate în cadrul
terapiei postoperatorii.
În ciuda progreselor din ultimii ani legate de dezvoltarea de noi tehnici de abordare
terapeutică , a apariției de noi droguri analg ezice și a creșterii nivelului educațional al populației
chirurgicale, durerea acută postoperatorie nu este complet rezolvată reprezentând în continuare o
provocare pentru clinician.
Această lucrare pornește de la necesitatea unui tratament mai riguros al durerii acute
postoperatorii la pacienții supuși chirurgiei abdominale majore. În acest context ne -am oprit la
două modalități terapeutice utilizate frecvent și anume tehnica analgeziei epidurale continue și
respectiv tehnica autoadministrării de morfină IV (PCA). Am studiat din punct de vedere al
eficienței analgeziei și al reacțiilor secundare specifice aceste două modalități de abordare ale
durerii acute postoperatorii în scop comparativ și pentru desemnarea variantei care asigură
rezultate optime și ar e un profil bun de siguranță.

Material si metodă

În cadrul acestui studiu prospectiv randomizat cei 144 de pacienți inclusi, internați în
secția Chirurgie 1 a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța în perioada 01.01 –
31.12.2017, candidați la i ntervenții chirurgicale abdominale elective, oncologice si
nononcologice, au fost subîmpărțiți în două grupuri și anume grupul R (n=68) care primesc
analgezie epidurală in administrare continuă cu ropivacaină în primele 24 de ore postoperator si
respectiv grupul M (n=76) la care s -a folosit pentru managementul durerii postoperatorii tehnica
PCA cu morfină.
Preoperator toți pacienții au beneficiat de preanestezie cu 2 mg de Midazolam i.v.
Pacienții lotului R au primit un cateter de epidurală 20 G montat in spațiul T10 -T11 prin
metoda picăturii suspendate. După administrarea dozei test, cateterul a fost pregătit pentru
analgezie în perioada postoperatorie imediată.
Ropivacaina este un agent anestezic local cu acțiune îndelungată și este produs mai întâi
ca enantiomer pur. Ea produce efecte similare altor anestezice locale prin inhibarea reversibilă a
influxului de ioni de sodiu în fibrele nervoase. Ropivacaina este mai puțin lipofilă decât
bupivacaină și este mai puțin probabil să pătrundă în fibrele motoare mielinice mari, ducând la o
blocare motorizată relativ redusă. Astfel, ropivacaina are un grad mai mare de diferențiere
senzorială motorie, care ar putea fi util atunci când blocarea motorului este nedorită (77).
Lipofilicitatea redusă este, de asemenea, asociată cu un potențial scăzut de toxicitate pentru
sistemul nervos central și de cardiotoxicitate. Medicamentul prezintă farmacocinetică liniară și
proporțională cu doza (până la 80 mg administrată intravenos). Se metabolizează extensiv în ficat
și se ex cretă în urină. Prezentul articol detaliază aplicațiile clinice ale ropivacainei și locul lor
actual ca anestezic local în grup (78).
Ropivacaina a fost dezvoltată după ce sa observat că bupivacaina este asociată cu stop
cardiac, în special la femeile gra vide. S -a constatat că ropivacaina are o mai mică cardiotoxicitate
decât bupivacaina la modelele pe animale.

Ropivacaina este contraindicată pentru anestezia regională intravenoasă (IVRA). Cu toate
acestea, datele noi au sugerat utilizarea atât a ropivaca inei (1,2 -1,8 mg / kg în 40 ml), cât și a
levobupivacainei (40 ml de soluție de 0,125%), deoarece acestea au o toxicitate mai mică a
sistemului nervos central și cardiovascular decât bupivacaina racemică (79).
Reacțiile adverse la medicament (ADR) sunt ra re atunci când sunt administrate corect.
Cele mai multe RAM se referă la tehnica de administrare (rezultând în expunere sistemică) sau la
efectele farmacologice ale anesteziei, cu toate acestea reacțiile alergice pot apărea rar.
Expunerea sistemică la can tități excesive de ropivacaină duc la reactii, ce apar în
principal in sistemul nervos central (CNS) și efectele cardiovasculare. Efectele SNC apar de
obicei la concentrații plasmatice scăzute din sânge și la efecte cardiovasculare suplimentare
prezente la concentrații mai mari, deși colapsul cardiovascular poate apărea și la concentrații
scăzute. Efectele la nivelul SNC pot include excitația SNC (nervozitate, furnicături în jurul gurii,
tinitus, tremor, amețeli, vedere încețoșată, convulsii urmate de depre sie (somnolență, pierderea
conștienței), depresie respiratorie și apnee). Efectele cardiovasculare includ hipotensiune
arterială, bradicardie, aritmii și / sau stop cardiac – dintre care unele pot fi datorate hipoxemiei
secundare depresiei respiratorii (80 ).
Spațiul epidural este situat în canalul spinal, în afara durei mater. Anestezicul local
injectat în spațiul epidural se va răspândi caudal de -a lungul canalului spinal, blocând nervii
spinali în drumul lor de la măduva spinării la foramina intervertebra lă.
În funcție de concentrația anestezicului local folosit, este posibilă producerea unui bloc
diferențiat numai senzitiv, necesar în analgezia la nașterea sau în analgezia postoperatorie. Spre
deosebire de anestezia spinală, unde anestezicul local se ames tecă și difuzează în LCR, în
anestezia epidurală anestezicul local diseminează în spațiul epidural prin dislocare de volum.
Din considerente anatomice și practice spațiul epidural trebuie privit ca un spațiu închis,
pierderea de anestezic local prin găuril e de conjugare fiind limitată.
Spațiul epidural se întinde de la foramen magnum la coccis. Dura mater spinală începe de
la foramen magnum și se termină la nivelul vertebrei sacrale 1 sau 2. Un strat de țesut conjunctiv
tapetează peretele canalului spinal ș i acoperă oasele, discurile și ligamentele care alcătuiesc

canalul. Unii specialiști numesc acest strat, stratul extern al durei mater. În regiunea cervicală, de
la C1 la C3, cele 2 straturi sunt aderente. Măduva spinării se întinde de la creier la L1 -L2 în timp
ce dura mater se termină la S1 -S2. În afara nervilor spinali spațiul epidural mai conține vase
sanguine și grăsime. Spațiul epidural poate fi abordat oriunde de la interspațiul C3 -C4 până la
hiatusul sacrat la S4 -S5. Pentru că măduva spinării se ter mină la L1 -L2, punctul de intrare cel
mai frecvent folosit este regiunea lombară inferioara.
Lățimea spațiului epidural este de 2 mm, la nivelul C3 -C6, de 3 -4 mm la nivelul primului
interspațiu toracic, 3 -5 mm în regiunea medio -toracică și de 5 -6 mm în re giunea medio -lombară.
Pentru plasarea corectă a acului în spațiul epidural câteva suprafețe anatomice și repere
cheie trebuie avute în vedere.
Procesul spinos C7 (vertebra proeminens) este cel mai proeminent proces spinos când
gâtul este în flexie. Procesu l spinos T3 se află la nivelul liniei bispinoase scapulare (brațele fiind
pe lângă corp).
Procesul spinos T7 este la nivelul unghiului inferior al scapulei. Abordul spațiului
epidural la C7 -T1 și T1 -T2 este facil spre deosebire de abordul spațiilor epidura le între T3 și T7
care datorită angulației externe a proceselor spinoase este dificil.
Puncția sub T7 devine progresiv similară cu puncția spațiului L2 -L3. Procesul spinos L1
(marginea inferioară) se află la nivelul liniei care întâlnește marginea costală la 10 cm de linia
mediană. Procesul spinos L4 este situat la nivelul vârfului crestelor iliace, iar S2 la nivelul
spinelor iliace postero -superioare. Puncția cea mai sigură și mai facilă este în regiunea lombară,
deasupra L2, crescând riscul de lezare a c onului medular. Nervii spinali inervează dermatoame
specifice ale corpului, astfel încât sunt necesare nivele variate de bloc pentru diferite operații.
Pentru evaluarea blocului epidural este important pentru anestezist să folosească repere
de suprafață si mple care indică nivelul blocării dermatoamelor și astfel al blocului simpatic și al
nervilor spinali.
Pentru că în cursul reperării spațiului epidural se poate puncționa accidental dura, trebuie
luate măsuri de asepsie și antisepsie foarte riguroase.

O trusă de anestezie epidurală cu cateter conține:
1. Seringă specială pentru tehnica de pierdere a rezistenței cu un piston care se mișcă cu
ușurință și fără să opună rezistență
2. Ace Touhy (16 -18G) cu punct Huber
3. Cateter epidural
4. Filtru antibacterian
Pozitia pac ientului este in general in decubit lateral cu coloana în flexie completă sau, la
fel de corectă si acceptată este și poziția șezândă cu picioarele sprijinite pe un scaun și aplecat în
față. Poziția de decubit lateral are următoarele avantaje:
־ oferă confor t pacientului;
־ nu expune la hipotensiune și leșin prin reacție vaso -vagală;
־ reduce riscul de puncționare a durei sau a plexurilor venoase epidurale, datorită reducerii
presiunii hidrostatice în plexurile venoase epidurale și în sacul dural, astfel peretele venos
și dura mater nefiind în tensiune;
־ riscul de traumatizare a rădăcinilor nervoase ale caudei equina este practic nul pentru că,
datorită gravitației acestea se pozitioneaza decliv.
Inaintea inceperii manevrei pacientul necesita o pregatire.
־ acesta e ste monitorizat EKG și prin pulsoximetrie. I se montează o linie venoasă și apoi
este poziționat.
־ spatele este dezinfectat cu o soluție antiseptică și se aplică câmpuri sterile.
־ echipamentul de resuscitare trebuie întotdeauna să fie la îndemână. Anestezis tul care
execută blocul epidural, trebuie să fie capabil să diagnosticheze rapid toxicitatea
sistemică acută sau anestezia spinală totală pentru a puteainstitui tratamentul adecvat cu
promtitudine.
Pentru abordul median se infiltrează țesutul subcutanat i ntra și periligamentar terminând
cu un buton dermic (lidocaină 1%, 4ml). Inserția acului poate fi făcută la orice nivel al coloanei
vertebrale pentru realizarea unei anestezii segmentare .

Acul Tuohy este plasat în mâna dominantă cu baza la nivelul eminențe i tenare, degetul
mare și indexul la 3 cm de bizou. Indexul și mediusul stâng fixează pielea deasupra procesului
spinos, de o parte și se alta a ligamentului interspinos. Dacă pielea nu este bine fixată, acul poate
fi inserat prea lateral.
Se introduce ac ul Touhy chiar în mijlocul interspațiului, în unghi drept față de piele circa
3 cm până când este ferm angajat în ligamentul interspinos. Inserarea numai în ligamentul
supraspinos crește procentul eșecurilor. Ligamentul galben este cel mai frecvent la o di stanță de
4 cm pentru abordul lombar.
Penetrarea la nivel lombar se face la un unghi de 10° față de perpendiculară în direcție
cranială și mai aproape de procesul spinos superior. La nivel toracic, între T3 și T7 datorită
înclinației apofizelor spinoase a cul Tuohy se inseră la un unghi de 45 grade față de piele, astfel
încât să treacă paralel de procesele spinoase superior și inferior. Cervical, spațiul ideal este sub
C5 sau C6 pentru că între C1 și C3 dura mater este lipită de ligamentul galben, iar la C3 – C5
spațiul epidural e îngustat datorită lărgirii măduvei cervicale.
La nivel cervico -dorsal spațiul epidural este de 3 -5 cm pe linia mediană.
Abordul lateral sau paramedian este util în regiunea medio -toracică, unde procesele
spinoase sunt extrem de angu late. Acul se inseră la 1 -1,5 cm lateral de linia mediană, la nivelul
marginii superioare a procesului spinos inferior al interspațiului ales.
Astfel, acul este plasat nu numai lateral dar și inferior față de linia mediană. Direcția
acului este cranial și spre înăuntru. Este posibilă și inserția acului în vecinătatea extremității
caudale a procesului spinos superior al interspațiului ales. Angularea acului este de 45 -55° față
de axul lung al coloanei vertebrale, iar angularea internă este de 10 -25°. Dacă es te întâlnit os,
acesta este foarte probabil lamina vertebrei și acul trebuie redirecționat mai cranial pentru
pătrunderea ligamentului galben.

Tehnica pierderii rezistenței se bazează pe faptul că rezistența pe care ligamentele o opun
vârfului acului dispare imediat ce ligamentul galben este depășit și spațiul epidural este penetrat.

O seringă conținând ser fiziologic sau aer este atașată la acul Tuohy implantat în ligamentul
interspinos.
Injectarea va fi dificilă sau imposibilă. Partea cea mai compli cată a tehnicii este controlul
progresiei acului. Poziția degetelor și mâinii pe ac și seringă este decisivă. Indexul mâinii care nu
injecteză trebuie sprijinit ferm de spatele pacientului pentru a opune rezistență mișcării de
progresie neașteptată.
Polic ele și degetul mijlociu țin amboul acului Tuohy. O alternativă la această poziție este
aceea în care dosul mâinii care nu injectează este plasat pe spatele pacientului, pumnul este
flectat, degetele ținând amboul acului. Astfel mâna se opune progresiei ser ingii și acului. Se
menține presiune continuă pe pistonul seringii.
Pentru a evita penetrarea accidentală a durei, acul Tuohy trebuie împins cu precauție prin
ligamentul galben pentru a împiedica o mișcare neașteptată. Pe măsură ce acul avansează, se
menți ne presiune pe piston, remarcându -se rezistența crescută a ligamentului galben. În
momentul penetrării spațiului epidural, serul fiziologic sau aerul pot fi injectate cu ușurință. În
timp ce acul penetrează spațiul epidural, fluxul de aer sau fluid din ser ingă împinge dura
protejând -o de vârful acului.
O alta tehnica frecvent folosita este cea a picăturii atârnate. La baza acestei tehnici stă
presiunea negativă din spațiul epidural. Se folosește un ac Tuohy cu aripioare și se avansează cu
ambele mâini. O pi cătură de ser fiziologic este plasată în amboul acului după inserarea acestuia
în ligamentul interspinos. După străbaterea ligamentului galben este aspirată în spațiul epidural.
Identificarea corectă a spațiului epidural este verificată prin injectarea de fluid sau aer, fără a
avea rezistenta la injectare.
Introducerea unui cateter de plastic prin acul epidural permite prelungirea anesteziei în
cazul intervențiilor chirurgicale care se extind și asigură analgezia postoperatorie precum și
analgezia la nașter e.
Rotind acul Tuohy, cu punctul Huber direcționat cranial sau caudal, cateterul poate fi
inserat în ambele direcții. Înaintea introducerii cateterului în spațiul epidural se va testa
funcționalitatea lui cu ser fiziologic, o seringă de 5 ml fiind ancorat ă la capătul proximal al

cateterului în condiții de sterilitate. Inserarea cateterului trebuie efectuată lent, cu blândețe și din
apoape în aproape. Orice obstacol la vârful cateterului va fi depășit printr -o mișcare de răsucire și
nu prin forțarea cateter ului.
Când la capătul acului se află marcajul care indică 15 -20cm ( însemnând că 7 -12 cm sunt
în spațiul epidural) se injectează 0,5 ml ser fiziologic după care se aspiră. Dacă după o injectare
fără obstacole nu apare pe cateter sânge sau LCR acul poate f i retras, evitându -se secționarea
cateterului la vârful acului. Dacă se semnalează prezența paresteziei imediat ce cateterul
pătrunde în spațiul epidural, acul Touhy trebuie repoziționat. Dacă parestezia apare în momentul
în care cateterul este deja mai mu lt de 1 cm în spațiu epidural nu se impune repoziționarea acului
epidural. După ce acul este îndepărtat, cateterul este retras astfel încât să rămâna cel puțin 3,5 cm
în spațiul epidural. Din nou se injectează 0,5 ml ser fiziologic, iar apoi se aspiră. Inj ectarea și
aspirarea se pot repeta de 3 ori. Peretele venos poate obstrua găurile cateterului în timpul
aspirației așa încât este mai sigur să plasăm pentru un minut cateterul sub nivelul coloanei
vertebrale și să observăm apariția sângelui. Un filtru bact erian închide capătul proximal al
cateterului.
Cateterul este fixat ferm cu o bandă adezivă transparentă. Aproape de punctul de inserție
al cateterului se va face o buclă pentru a ne asigura că orice posibilă tracțiune asupra cateterului
nu va deplasa cap ătul lui distal din spațiul epidural.
Pentru a elimina posibilitatea plasării cateterului într -un vas sau în spațiul subarahnoidian
este recomandată injectarea unei doze test de 4 -5 ml anestezic local la care se adaugă epinefrină
0,1 mg, adică 0,1 ml din s oluție 1:1000. După 5 minute, dacă cateterul este în spațiul
subarahnoidian se va instala blocul spinal, iar în cazul canulării unui vas epidural vor apare
modificări ale frecvenței cardiace și presiunii arteriale. Este important de reținut că un rezultat
negativ la doza test nu este o dovadă absolută a plasării corecte a cateterului, doza principală
injectându -se de asemenea cu mare atenție.
Rata injectării este de 10 ml/min. Orice altă injectare este precedată de aspirație și
repetarea testării pentru a evita malpoziția vasculară a cateterului.O alternativă este injectare
titrată a câte 5 ml la fiecare 5 minute până când se obține înalțimea necesară blocului.

Doza principală
Se pot folosi următoarele anestezice locale:
 lidocaină – 2%;
 bupivacaină – 0,5%;
 etidocaină – 1 – 1,5%;
 ropivacaină – 0,2-1%
 clorpocaină – 3%;
Datorită dimensiunii și grosimii învelișului nervilor spinali, anestezicele trebuie utilizate
în concentrații diferite, respectiv pentru blocul complet concentrație mare, iar exclusiv pentru
analgezie soluții mai slabe. Volumul de anestezic local administrat depinde de nivelul blocului
epidural necesar unui anumit tip de interventie.
Alegerea anestezicului local pentru blocul epidural în funcție de scopul administrării este
redată în tabelul de pe pagina următoare. Există o concepție greșită în privința relației liniare
între volumul injectat și diseminarea substanței anestezice. De exemplu 20 ml de anestezic local
nu blochează un număr dublu de nervi spinali față de 10 ml, pentru că volumul pot ențial al
spațiului epidural la diferite niveluri ale coloanei vertebrale este variabil și pentru că primii 5 -10
ml injectați se dispersezaă neregulat iar următorii 10 ml vor umple spațiile în care anestezicul
local există deja cu o probabilitate mai mare față de posibilitatea extinderii la un nivel mai înalt.
Astfel 20 ml injectați vor produce un bloc mai profund, cu durată mai lungă dar numai cu câteva
segmente mai înalt decât blocul rezultat în urma injectării a 10 ml.
Nu există dovezi că poziția joacă vreun rol în dispersia soluției de anestezic în spațiul
epidural. Este recomandabil să se recurgă la o doză totală mai degrabă mai mare decât se
consideră necesară pentru un anumit nivel al blocului. Astfel procentul de nereușită în obținerea
înălțimii pro puse a blocului va fi mult mai redus, iar durata va fi prelungită. Prezența unui cateter
permite tatonarea dozei optime in functie de raspunsul la injectarea initiala.

Scopul administrării Anestezicul local Comentariu
Analgezie chirurgicală
(durată medi e și lungă)
 senzitiv +++
 motor+++ Lidocaină 2% (HCl sau
Co2 ) Instalare rapidă; analgezie și bloc
motor excelente; durată medie
Clorprocaină 3% Numai pentru intervenții scurte;
instalare rapidă;
Etidocaină 1 -1,5% Instalare rapidă, bloc motor și
analgez ie profundă, durată lungă
Bupivacaină 0,5 -0,75% *
Ropivacaină 0,75 -1% Instalare lentă; analgezie bună, bloc
motor moderat, durată lungă
Mepivacaina 2% Similară lidocainei; poate fi folosită
pentru durată medie în cazul în care
epinefrina este indezirab ilă;
Prilocaina 3% Pentru tehnica de injectare unică;
folosirea unei doze < 600mg asigură
toxicitate scăzută
Analgezie postopera -torie
sau post -trau-matică (durată
lungă)
 senzitiv +++
 motor 0 Bupivacaină 0,25% *
Bopivacaină 0,2% Instalare lentă, durată lungă a
analgeziei senzitive cu bloc motor
discret
Analgezie obstetricală
(durată lungă)
 senzitiv +++
 motor 0 Bupivacaină 0,125 –
0,25% * Ropivacaină
0,2%
Lidocaină CO2 1% Utilă pentru segmentele sacrate
rezistente
Chirurgie obstetricală sau
naștere inst rumentată
(durată medie și lungă) Clorprocaină 3%
Lidocaină 2%
Ropivacaină 0,75% NB-bupivacaina 0,25% nu este destul
de potentă, iar bupivacaina 0,5%
poate oferi analgezie inadecvată la 5 –
10% din pacienți; bupivacaina 0,75%
nu este recomandată în obstetric ă

Blocuri nervoase
diagnostice și terapeutice;
Grade variate de bloc de la
simpatic la motor. Lidocaina 0,5 -2% Bloc simpatic 0,5% Bloc senzitiv 1%
+ motor 2%
Bupivacaina 0,25% Utile pentru blocurile diagnostice și
terapeutice care necesită bloc senzitiv
cu durată lungă, fără bloc motor. Ropivacaina 0,2%

Printre factori ce influențează anestezia/analgezia epidurală putem enumera:
 Tipul de anestezic local
 Cantitatea de anestezic injectată (doza, volum, concentrație)
 Adiția vasoconstrictorilor pentru reducerea absorbției sistemice
 Locul injectării
 Pacienții peste 40 ani
 Sarcina (factori hormonali sau mecanici)

Complicațiile blocului epidural
1. Malpoziția acului sau cateterului poate apare la pacienții obezi când acul deviază lateral
de ligamentul int erspinos și alunecă în compartimentul muscular determinând o falsă
pierdere a rezistenței.
2. Puncția accidentală a durei provocată de progresia necontrolată a acului în timpul
penetrării ligamentului galben. La desprinderea seringii se observă prezența abund entă de
LCR care se deosebește de fluidul folosit pentru reperarea spațiului epidural prin
temperatură sau prin prezența glucozei. Consecința acestui incident este apariția cefaleei
post puncție durală.
3. Canularea unui vas epidural. În acestă situație acul trebuie retras și manevra repetată într –
un spațiu vertebral adiacent.
4. Hipotensiunea arteriala are aceleasi mecasnisme cu cele specifice anesteziei rahidiene.
5. Toxicitatea acută sistemică

Blocul epidural necesită frecvent doze mari de anestezic local. Pot a parea reacții toxice.
Prevenirea acestor reacții se realizează prin aspirația înaintea injectării, administrarea unei doze
test (care să conțină și epinefrină) și in jectarea lentă a dozei principale. Toxicitatea SNC va fi
accentuată de acidoza si hipoxie care se dezvolta rapid daca apar convulsiile.
Anestezicele locale determină efecte toxice majore la nivelul creierului și miocardului.
Creierul este mai susceptibil decât miocardul, așa încât semnele de toxicitate SNC apar precoce.
Disfuncția miocardică se veră apare doar în condiții de concentrație plasmatică excesivă
Frisonul acompaniază deseori blocul epidural și trebuie diferențiat de fasciculațiile
musculare determinate de toxicitate.
Dacă este posibil este recomandată recoltarea unei probe de sânge pe ntru măsurarea
concentrației plasmatice a drogului injectat.
Toxicitatea cardio -vasculară determină încetinirea conducerii în țesutul miocardic,
depresie miocardică și vasodilatație periferică.Este observată clinic numai când se depășește de
2-4 oridoza co nvulsivantă.Pot aparea brahicardie și eventual oprire cardiacă.Bupivacaina, în mod
particular, afectează conducerea miocardică astfel încât determină aritmii severe. După injectarea
rapidă intravenoasă a acestui anestezic local s -a observat fibrilație vent riculară bruscă.
Toxicitatea generată de anestezice poate fi evitată prin aplicarea următoarelor reguli:
 respectarea dozei recomandate;
 aspirația prin ac sau cateter înaintea injectării;
 folosirea dozei test care conține epinefrină;
 Dacă acul sau cateteru l se află într -un vas rezultatul va fi o creștere rapidă a frecvenței
cardiace în 30 -40 secunde de la injectare. Tahicardia va fi de scurtă durată. Se recomandă
monitorizarea ECG continua.
 dacă este necesară o cantitate mare de anestezic local sau în cazul anesteziei regionale
intravenoase este prudent să se folosească anestezic local cu toxicitate redusă, administrat
treptat;

 este recomandată întotdeauna injectarea lentă (nu mai repede de 10 ml/min) și menținerea
contactului verbal cu pacientul, care poate semnala simptome minore înaintea încheierii
administrării, toxicitatea SNC fiind anticipata de comportamentul irational.

Utilizarea bolusurilor epidurale intermitente programate în comparație cu o perfuzie
continuă sa dovedit a fi avantajoasă în cazul analgeziciei din timpul nasterii și scoruri reduse de
durere și cerințe analgezice scazute de salvare după înlocuirea totală a genunchiului..
Pacienții din lotul M au fost instruiți în prealabil în legătură cu modul de funcționare și
utilizare a dispoziti vului destinat tehnicii PCA cu morfină.
PCA cu morfina iv este un mod unic de administrare a medicamentelor pentru durere.
Medicamentul este administrat cu ajutorul unei pompe. Pacientul are libertatea de a controla
cantitatea și doza de medicamente pentr u durere. Timpul de răspuns este minim în comparație cu
administrarea intermitentă de către o asistentă medicală. Îmbunătățirea durerii se realizează mai
repede și ratele de satisfacție sunt mai mari. Orice pacient cu abilități de bază de înțelegere poate
beneficia de utilizarea PCA. A fost utilizată cu succes în populațiile pediatrice și geriatrice.
Acesta este utilizată pentru pacienții internați în spitale, precum și pentru cei din ambulatoriu sau
în cazul paciențiilor tratați la domiciliu.
PCA se refer ă la metode de ameliorare a durerii care permit unui pacient să -și
administreze singur doze mici de agent analgezic, după cum este necesar. Cel mai adesea,
termenul PCA se referă la pompele programabile de perfuzie care eliberează medicamente
opioide IV, d eși au fost descrise multe alte metode și căi de administrare care utilizează opioide,
precum și alți agenți analgezici (SC, epidural, IT, SL, IN, oral, pulmonar Și TD). În plus față de
tratarea durerii postoperatorii, PCA este folosită pentru durerea post -traumă și de cancer.
PCA IV cu opioide, pentru tratamentul durerii postoperatorii, oferă o mai bună analgezie
decât regimurile convenționale (IM, SC), deși mărimea diferenței de analgezie este mică
(diferențe: 8/100 pentru 0 -24 ore, 9/100 la 25 -48 H; 13/ 100 la 49 -72 ore) (81).
Alte constatări sunt creșterea consumului de opioide (7 mg echivalenți morfină timp de 0 –
24 ore, CI 95% CI 0.50 până la 13) și nici o diferență în durata șederii spitalicești sau a altor

efecte adverse legate de opioide, altele dec ât pruritul crescut (RR 1,4; La 2,0). Satisfacția
pacienților este mai mare, ceea ce se poate referi la o autonomie crescută (RR 1,26; 95% CI între
1,1 și 1,5).
Există o heterogenitate a tehnicilor PCA utilizate, unele studii făcând uz de doze mici și
intervale lungi de blocare. Studiile au fost excluse din această revizuire dacă AINS sau
paracetamolul au fost administrate concomitent, a fost adăugată o perfuzie de fond continuă sau
pacienții au avut dureri cronice sau consum cronic de opiacee. În majorita tea studiilor,
comparatorul a fost opioid IM, de obicei morfină.
Într-un Departament de urgenta, PCA IV a fost la fel de eficace ca dozele de opioide
administrate in bolus de asistentă, într -un SCR ( studio randomizat controlat) . În alte SCR -uri,
morfina administrate prin PCA a oferit o analgezie mai eficientă și cu un debut mai rapid și o
mai mare satisfacție a pacientului decât morfina administrată de asistenta medicală (82) .
Alte informații obținute din studiile RCT publicate, precum și studii de coh ortă, studii
controlate de caz și rapoarte de audit sugerează că PCA IV poate fi semnificativ mai eficace
decât analgezia IM opioidă intermitentă într -un cadru clinic "real"; Pacienții cărora li s -a
administrat analgezie IM opioid au fost de două orimai mu lt, mai susceptibili de a suferi dureri
moderate până la severe și dureri severe decât cei cărora li s -a administrat PCA IV cu morfina
(83).
În situațiile în care există un raport ridicat de asistenti medicali/pacienți și unde ar putea
fi mai ușor să se a sigure o analgezie cu adevărat la cerere, formele convenționale de administrare
a opioidului pot fi la fel de eficiente ca PCA IV.
O comparație între PCA și analgezia administrata de asistentă după intervenția
chirurgicală cardiacă nu a evidențiat nici o diferență în analgezia la 24 ore (o perioadă în care
atenția medicală este probabil mai mare), dar o reducere semnificativă a durerii cu PCA la 48 de
ore (84).
Variabilitatea enormă a parametrilor PCA (dozelede bolus, intervale de blocare și doze
cumulat ive maxime permise) utilizate în multe studii indică incertitudinea cu privire la
programul PCA ideal și pot limita flexibilitatea și, astfel, eficacitatea tehnicii.

Recomandările PCA individuale ar putea fi necesară ajustării dacă pacienții trebuie să
primească un beneficiu maxim (85).O serie de studii au arătat că PCA oferă o reducere mai putin
eficienta a durerii comparativ cu analgezia epidurală.
Exista mai multe tipuri de pompe PCA:
1. Pompe PCA programabile. Aceste tipuri de pompe permit o flexibilita te semnificativă de
utilizare. Pot fi adaptate dozele administrate și intervalele de blocare, pot fi adăugate
infuzii de fond și pot fi făcute evaluări exacte ale dozei totale de medicament livrate. În
plus, accesul la seringă (sau la alt rezervor de medic amente) și la programul de
microprocesor este posibil numai prin utilizarea unui cod cheie sau a unui cod de acces.
Toate pompele necesită articole de unică folosință, cum ar fi seringi sau cartușe generice
sau dedicate, valve antisiphon (pentru a preveni furtul medicamentului din rezervorul
medicamentelor) și valve antireflux (pentru a preveni refluxarea medicamentului în linia
IV de perfuzie);

2. Pompe PCA de unica folosinta. Există o varietate de dispozitive PCA de unică folosință:
a. Pompe PCA parenterale. D ispozitivele PCA de unică folosință sunt adesea bazate
pe același principiu fizic; volumul de lichid presurizat livrat (în funcție de
tehnologia arcului sau elastomerului) este determinat de restricțiile mecanice din
traseul de curgere, iar viteza de umple re a rezervorului de dozaj bolus determină
intervalul de blocare (86). Avantajele includ mărimea și greutatea redusă,
libertatea față de o sursă externă de alimentare, eliminarea erorilor de programare
și simplitatea utilizării. Dezavantajele includ incapa citatea de a modifica volumul
dozei de bolus livrate sau de a adăuga o infuzie de fond, dificultăți care determină
cu precizie cantitatea de medicament pe care pacientul a primit -o, posibilitatea
debitărilor inexacte și costurile pe termen lung (86). De as emenea, pot apărea
probleme de securitate deoarece rezervoarele pentru medicamente pentru aceste
dispozitive sunt mai ușor accesibile.

b. Pompe PCA intranazale. Sunt disponibile dispozitive PCINA cu doză măsurată.
Medicamentele trebuie administrate în cantită ți mici pentru a evita scurgerea
semnificativă la nivelul faringelui.
c. Pompe PCA transdermale. Sistemul ionoforetic TD PCA fentanil utilizează un
curent electric de intensitate mică pentru a conduce medicamentul din rezervor
prin piele și în circulația sist emică (87). Dispozitivul IONSYS®, care este aplicat
pe piept sau pe partea superioară a brațului exterior, oferă o doză fixă de 40 mcg
fentanil pe o perioadă de 10 minute după o cerere de pacient și permite
administrarea a până la 6 doze / h, până la un ma xim de 80 doze în 24 de ore (87).
Acest dispozitiv trebuie înlocuit la fiecare 24 de ore și este destinat numai
utilizării în spital.

Aparatul care administreaza medicatia prezinta urmatorii parametrii:
1. Concentrația: cantitatea de medicament pe ml de sol uție. De exemplu, concentrația de
morfină este de 1 sau 5 mg / ml.
2. Cantitate totală: 30 ml pentru pompe IV și 250 ml pentru pompe epidurale.
3. Doza de încărcare: Doza administrată la intervale frecvente pentru încărcarea receptorilor
și scăderea durerii seve re. De exemplu, "morfină 2 mg la intervale de 5 minute până la
maxim 20 mg". Pacienții toleranți la opioide vor avea în mod evident nevoie de mai mult.
Titrarea individuală este esențială.
4. Doza ceruta sau doza pacientului: doza furnizată de pompă atunci câ nd pacientul apasă
butonul. Acest lucru evită necesitatea de a apela asistenta medicală de fiecare dată. De
exemplu, 2 mg de morfină. Pacienții toleranți la opioide și pacienții cu durere severă cu
mișcări (dureri dinamice sau dureri accidentale) pot avea nevoie de mai mult.
5. Interval de blocare: Intervalul de timp până când pompa poate furniza următoarea doză.
Este o caracteristică de siguranță. De exemplu, "morfina 2 mg la fiecare 10 minute"

înseamnă că trebuie să treacă 10 minute înainte ca pompa să poată furniza o altă doză de
morfină. Dacă durerea nu este bine controlată, atunci intervalul de blocare poate fi scăzut.
6. Rata bazală: Rata bazală este cantitatea de medicament dată ca perfuzie continuă și este
setată pe oră. De exemplu, "morfină 2 mg pe oră". Rata bazală este utilă la pacienții cu
toleranță la opioide, la pacienții cu durere severă de repaus și la analgezia pe timpul
nopții. Evident, monitorizarea este esențială pentru detectarea depresiei respiratorii. Rata
bazală NU ar trebui să fie inițial u tilizată la pacienții netratați anterior cu opiacee.
7. Limita de 1 sau 4 ore: Limita de 4 ore cu PCA IV și o limită de 1 oră cu PCA epidurală
(PCEA). Limita înseamnă că pompa poate furniza numai cantitatea setată în intervalul de
timp. Cantitatea include atâ t rata bazală, cât și dozele de cerere. Limita poate fi stabilită la
un nivel mai scazut pentru pacienții cu mai multe stări comorbide și stabilită mai mare
pentru pacienții toleranți la opioide. Aceasta este din nou o caracteristică de siguranță și
trebui e să fie titrată pe o bază individuală și reevaluări frecvente.

Deasemenea toți pacienții au fost familiarizați cu modul de monitorizare a durerii
postoperatorii pe baza scării VAS.
Complicațiile legate de utilizarea PCA pot fi împărțite în erori leg ate de operator sau de
pacient, precum și de problemele datorate echipamentului, mediului de practică sau a opiaceelor
utilizate.
Implementarea tehnologiilor "smart pump" poate reduce incidența și gravitatea erorilor
de programare a pompelor PCA (88). Ace ste tehnologii includ adoptarea de concentrații și doze
de medicamente standardizate și preselectate. În plus, dimensiunea dimensiunilor dozei este
limitată la intervalele de siguranță prin utilizarea unor limite "moi" și "dure".
În general, pompele moder ne PCA au un grad înalt de fiabilitate. Cu toate acestea,
problemele continuă să fie raportate, precum și problemele legate de articolele de unică folosință
necesare. Informațiile referitoare la complicațiile cauzate de problemele legate de echipamente
sunt în principal serii de cazuri sau bazate pe rapoarte.
În timp ce numărul de rapoarte ale pompelor "fugare", în cazul în care pompa PCA
livrează în mod neașteptat o doză neprotejată de medicament (89), a scăzut în urma modificărilor
efectuate în proiectar ea pompelor, acestea continuă să apară, a apărut inclusiv un raport al unei
declanșari spontane și al unor fire înfundate în aparatul de cerere care pot conduce la declanșarea
unui scurtcircuit electric.
Siguranța PCA depinde de o înțelegere adecvată a te hnicii de către pacient și de faptul că
persoanele neautorizate nu apasă butonul de cerere.
Au existat rapoarte de caz care exprimă îngrijorarea că pacienții pot folosi PCA pentru a
trata durerea tot mai mare și, prin urmare, pentru a masca problemele cum ar fi sindromul
compartimentului retenția urinară embolismul pulmonar și infarctul miocardic (90). Cu toate
acestea, monitorizarea adecvată a pacienților de rutină ar trebui să detecteze modificările
scorurilor de durere și consumul analgezic care să perm ită identificarea unor astfel de
complicații.

Criterii de includere în studiu:
־ Pacienți cu vârsta peste 18 ani;
־ Pacienți cu intervenții elective de chirurgie abdominalămajoră:
o Chirurgie Oncologică:
 Neoplasm de colon;
 Neoplasm de rect;
 Neoplasm gastric;
 Neoplasm de cap de pancreas;
 Neoplasm de esofag.

o Chirurgie Nononcologică:
 Rezecțiegastrică pentru ulcer;
 Enterectomie segmentară pentru infarctul mesenteric.
Criterii de excludere din studiu:
־ Pacienți care relatează abuz de droguri sau de alcool;
־ Pacienți cu status mental alterat;
־ Pacienți cu intervenții chirurgicale de urgență.
Toți pacienții au beneficiat de anestezie generală cu intubație oro -traheală după tehnica
balansată.
În perioada postoperatorie, managementul durerii acute în primele 24 de ore a fost
diferențiat astfel încât lotul M a beneficiat de PCA cu morfină, iar lotul R de analgezie epidurală
in administrare continuă cu ropivacaină.
În perioada preoperatorie, cei 144 de pacienți se împart aleator în cele două grupuri de
studiu după metoda n umerelor aleatorii date de computer.
În perioada postoperatorie imediată vom urmării intensitatea durerii acute la 4 ore
folosind scorul VAS ; vom urmării intensitatea durerii în repaus și în urma unui efort de tuse prin
monitorizarea acesteia din 6 in 6 ore.
La lotul R lăsăm ca medicație de rezervă morfină i.v, pe care o vom utiliza dacă scorul
VAS este peste 3.
Se urmărește deasemenea numărul de ore de confort maxim. Confortul maxim
reprezentând numărul de ore fără durere in primele 24 de ore.

Urmărim consumul total de morfină pe durata studiului.

Obiectivele principale:

În primele 24 de ore postoperator am urmărit o serie de obiective principale:
1. Incidențași gradul de severitate a durerii postoperatorii acute in repaus, monitorizată
cuajutorul s cării VAS la fiecare 6 ore din momentul admisiei în terapie intensivă;
2. Incidențași severitatea durerii postoperatorii acute în urma efortului de tuse, evaluată tot
cu ajutorul scării VAS în aceleasi intervale de timp;
3. Incidența și severitatea durerii posto peratorii acute la mobilizarea ușoară, evaluată de
asemenea din 6 in 6 ore cu ajutorul scării VAS;
4. Numărul de ore de confortîn perioada postoperatorie imediată;
5. Satisfacția pacientului înlegătură cu terapia analgezică.

Obiectivele secundare:

În ceea ce priveste profilul de siguranță al pacientului, am monitorizat ca obiective
secundare următoarele:
1. Incidența fenomenelor adverse digestive: grețuri, vărsături;
2. Incidențamodificărilor hemodinamice: scăderea TA cu peste 20% din valoarea standard;
3. Incid ența fenomenelor respiratorii: dispnee, apnee;
4. Incidența fenomenelor de tip nervos central: somnolență, apatie, un grad de sedare.

Analiza rezultatelor obținute s -a făcut cu ajutorul testului t -Student si Chi -pătrat pentru a
releva valorile statistice a d atelor noastre.
Testul t -Student clasic
Testul t -Student este testul de comparare a două medii când abaterile standard sunt egale
(cazul eșantioanelor mici).
1. Se aplică dacă măsurătorile efectuate la cele două eșantioane sunt independente;
2. Se aplică dac ă eșantioanele provin din populații care sunt normal distribuite (lucru care
trebuie verificat înainte de aplicarea testului);
3. Se aplică dacă populatiile din care provin eșantioanele au dispersii egale (sau abateri
standard, ceea ce este acelasi lucru).
Ipoteza că mediile populatiițor din care provin eșantioanele sunt egale o vom numi
ipoteza de nul (notată totdeauna cu H0) –––- H0 : m1 = m2.
Ipoteza, sau ipotezele, care epuizează restul posibilităților le vom numi ipoteze
alternative (notate totdeau na cu H1, H2 etc.) –– H1 : m1 ≠ m2.
Vom spune că datele suportă ipoteza că mediile populațiilor sunt diferite, dacă testul
respinge H0.
Vom spune că datele nu susțin ipoteza că mediile populațiilor sunt diferite, dacă testul nu
respinge H0.

Testul CHI -pătrat
Testul CHI -patrat reprezinta compararea a două distribuții observate în scopul stabilirii
fie a independenței dintre două criterii sau omogenitatea dintr -un tabel de contingență.
Frecvențele sunt date de numărul de cazuri și nu reprezint ă procente sau ranguri.
Categoriile sunt exhaustive și se exclude reciproc: orice subiect poate aparține unei
categorii dar numai uneia.

Astfel dacă se face ipoteza de independență între cele două caractere M și T (adică
ipoteza nulă H0 , în acest caz) at unci se poate calcula un tabel de contingență teoretic care
satisface această ipoteză de independență. Se determină apoi abaterea (ecartul ) dintre cele două
tabele de contingență observat și teoretic.
Dacă această abatere este mică atunci ea este expli cată doar prin întâmplare (hazard) și
ipoteza de independență este acceptată. Dacă această abatere este foarte importantă pentru ca
doar întâmplarea să o explice atunci ipoteza de independență trebuie să fie respinsă.
Pentru efectuarea testului este dec i necesar să se știe:
 calcularea tabelului de contingență teoretic;
 determinarea ecartului dintre cele două tabele de contingență.

Rezultate

Figura 1 Caracteristici demografice

Loturi Lotul R Lotul M
Vârstă medie 58±4 63±5
Sex ratio
(M/F) 30/38 33/43
Greutate medie 78±5.3 74±6.4
Înălțime medie 173±21 167±19
p NS NS

Analiza caracterelor demografice arată criterii similare pentru cele două loturi luate în
studiu.

Figura 2 Evaluarea durerii acute de repaus (VAS) în
primele 24 h postoperator

În condiții de repaus, evaluarea durerii acute la momentele prestabilite prin protocol arată
scoruri VAS seminificativ mai mici în cazul grupului cu epidurală continuă comparativ cu cel
tratat cu morfină prin PCA.
Grup de
studiu VAS
6h 12h 18h 24h
GRUP M
(N=76) 1.95±0.76 2.38±0.85 2.69±0.76 3.04±0.93
GRUP R
(N=68) 1.05±0.68 1.65±0.70 1.96±0.59 2.25±0.81
p < 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05

Figura 3 Evaluarea durerii acute (VAS) după efort de tuse
in primele 24h postoperator

Chiar dacă, după efortul de tuse, scorurile de durere cresc pentru ambele grupuri, valorile
mai mici sunt întâlnite tot în cazurile grupului tratat cu analgezie epidurală continuă cu
ropivacaină în raport cu cel tratat cu PCA cu morfină. Diferențele sunt semnificative din punct d e
vedere statistic.

Grup de
studiu VAS
6h 12h 18h 24h
GRUP M
(N=76) 3.09±1.53 3.87±1.68 4.05±1.91 4.53±1.57
GRUP R
(N=68) 2.25±0.31 3.12±0.73 3.52±0.74 3.79±0.74
p < 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05

Figura 4 Evaluarea durerii acute (VAS) după mobilizarea
ușoară în primele 24h postoperator

La mobilizarea ușoară evaluarea durerii acute postoperatorii arată date favorabile din nou
grupului R, diferența dintre cele două loturi având și de această dată semnificație statistică.

Grup de
studiu VAS
6h 12h 18h 24h
GRUP M
(N=76) 5,46±1.38 5.97±1.79 6.05±1.90 6.62±1.31
GRUP R
(N=68) 3.76±1.36 4.68±1.58 4.92±1.84 5.04±1.28
p < 0.05 < 0.05 < 0.05 <0.05

Figura 5 Numărul de ore de confort maxim

Grup de studiu Număr de ore de confort maxim (h)
Grup R 17,34 ± 3,65
Grup M 8,79 ± 1,36
p < 0.05

Analiza numărului de ore de confort maxim arată superioritatea grupului R față de grupul
M, diferența având valoare statist ică.

Figura 6 Incidența fenomenelor adverse de tip digestiv

În ceea ce priveste fenomenele adverse, acestea apar sporadic, sunt de severitate redusă și
cu evoluție autolimitantă care nu impune ajustarea terapiei analgezice nici măcar administrarea
unei medicații sipmtomatice.
În privința fenomenelor secundare de tip digestiv acestea se remarcă având o incidență
crescută in grupul M față de grupul R.
Grup M
( N=76) 25/76
Grup R
( N=68) 9/68
p <0.05

Figura 7 Incidența fenomenelor adve rse de tip hemodinamic

Evenimentele secundare hemodinamice reprezentate de hipotensiune arterială eventual
asociată cu bradicardie, sunt întâlnite deasemenea cu o rată mult mai redusă în grupul R
comparativ cu grupul M, diferența are deasemenea valoare statistică.

Grup M
( N=76) 14/76
Grup R
(N=68) 6/68
p <0.05

Figura 8 Incidența fenomenelor adverse de tip
respirator

Fenomenele respiratorii manifestate prin dispnee, bradipnee acompaniate de scurte
perioade de apnee se remarcă în exclusiv în grupul M dar nici acestea nu pun probleme
terapeutice speciale.

Grup M
( N=76 ) 13/76
Grup R
( N=68 ) 0/68
p <0.05

Figura 9 Incidența fenomenelor adverse ale SNC (sedare)

Fenomenele adve rse de tip SNC constând în somnolență sau chiar sedare apar
deasemenea numai în grupul M. Și de această dată analiza statistică este în favoarea grupului
tratat cu epidurală analgezică cu ropivacaină Grup M
( N= 76 ) 10/76
Grup R
( N= 68 ) 0/68
p < 0.05

Discuții
În chirurgia abdominala majoră, datorită ampl oării intervenților cu manipulări importante
viscereale și/sau rezecții largi, este nevoie de un management al durerii acute postoperatorii
adaptat.
În ciuda progreselor făcute in domeniul abordării durerii acute postoperatorii, aceasta
rămâne o dominantă a terapiei în perioada postprocedurală precoce. Astfel pe statistici largi atât
în Europa cât și peste ocean durerea acută postoperatorie rămâne principala nemulțumire a
pacientului care a suportat intervenții chirurgicale ample.
Aproximativ 40% dintre aceștia reclamă durere acută postoperatorie de intensitate medie
sau severă și mulți dintre ei devin candidați la dezvoltarea durerii cronice postoperatorii. Durerea
cronică postoperatorie presupune demersuri terapeutice mai elaborate precum și tratamente
interdisciplinare inclusiv consiliere psihologică.
Revenind la durerea acută postoperatorie aceasta rămâne o provocare pentru clinician și
presupune un demers terapeutic complet pe măsura intensității sale și o implicare în perioada
postoperatorie imedia tă privind recuperarea pacientului.
Conceptul terapeutic al durerii acute postoperatorii a evoluat în timp de la administrarea
unei terapii cu doze fixe de droguri la intervale prestabilite, până la autoadministrarea medicației
analgezice de către pacient ul însuși.
Această ultimă tehnică pare a respecta principiile analgoterapiei potrivit cărora durerea,
în general și ca postoperatorie, reprezintă o experiență neplăcută, subiectivă a cărui intensitate
este greu de cuantificat prin mijloace obiective având o componentă personală importantă.
Astfel autoadministrarea medicației analgezice care presupune un anumit nivel de
înțelegere și educație al pacientului, care trebuie instruit să folosească dispozitivul medical
pentru a -i satisface atât latura fizică, reprezentată de percepția durearoasă în sine, cât și conotația
afectivă atâta timp cât subiectul nu este dependent de nimeni în aplicarea terapiei, ci decide
pentru sine momentul optim pentru anihilarea durerii.

Evident aceste mijloace terapeutice presup un prestabilirea de către terapeutul intensivist a
dozelor per administrare cât și a cantității maxime admise pe oră și pe 24 de ore astfel încât
terapia analgezică să fie sigură și bine tolerată cu evitarea evenimentelor adverse nedorite.
Pe de altă part e, administrarea medicației analgezice în mod continuu cu doze controlate
de medicul curant și în contextul unei monitorizări adecvate pare o abordare la fel de eficientă a
durerii acute postoperatorii atâta timp cât menținerea constantă a unui nivel de dr og analgesic
fără fluctuații oricât ar fi de neînsemnate este de natură să asigure o analgezie de calitate pe toată
durata tratamentului. În această situație, esențială este stabilirea dozei terapeutice de analgezic
care satisface cerințele de mai sus.
Datele de literatură demonstrează faptul că ambele metode de tratament și anume
administrarea continuă de analgezie cu asigurarea unei concentrații plasmatice constante ca și
autoadministrarea de morfină iv. asigură un control adecvat al durerii acute posto peratorii fiind
utile în perioada postoperatorie acută după chirurgia abdominal majoră.
Din punct de vedere al caracteristicilor demografice, cele două loturi au fost alese în așa
fel încât să se poată face o comparație care să poată fi interpretată în lu mina datelor de statistică.
Chiar dacă cele două metode de analgezie postoperatorie și anume administrarea continuă
de anestezic local pe cateter epidural, respectiv autoadministrarea de morfină iv. prin tehnica
PCA, conferă rezultate mulțumitoare, între acestea exista diferențe semnificative care constituie
criterii de apreciere a oportunității uneia sau alteia dintre terapii.
Astfel dacă analizăm scorurile de durere în repaus absolut în perioada postoperatorie
precoce, observăm rezultate net superioare în cazul grupului R față de grupul M.
Această distribuție se explică prin faptul că administrarea continuă de anestezic local
(ropivacaină) în doză analgezică pe cale epidurală, menține local un volum constant de drog.
Acest volum constant de anestezic lo cal în spațiul epidural blochează trunchiurile senzitivo –
senzoriale, fenomen care corespunde unui blocaj eficient al stimulilor algici de la nivelul plăgii
operatorii cât și de la nivelul organelor viscerale manipulate intraoperator.

Administrarea morfi nei iv., chiar dacă se face însuși de către subiectul care suportă
durerea in momentul acutizării acesteia, creează concentrații plasmatice care cresc relativ brusc
atingând un maxim in 15 -20 de minute de la infuzie, după care scade în mod constant până la
atingerea unui prag critic care determină reapariția durerii postoperatorii.
Altfel spus în timp ce pacientul cu epidurală continuă beneficiază de lungi perioade de
acalmie, cel care primeste morfină la cerere prin tehnica PCA va avea un nivel de analge zie
fluctuant strict legat de creșterea si respective scăderea concentrației plasmatice a drogului.
Lucrările din literatura de specialitate care vizează cele două metode de analgezie,
conduc la rezultate care în mare parte sunt concordante cu datele stud iului nostru. (59,60).
Unii autori atestă pe studii observaționale lungi, valoarea epiduralei continue pentru
controlul durerii acute postoperatorii mai ales în chirurgia abdominala majoră, atrăgând însă
atenția asupra riscului reacțiilor secundare cu afe ctare respiratorie și/sau hemodinamică, care
trebuie depistate în timp util și sancționate corespunzător prin ajustarea dozelor de anestezic
local (61,62).
Uneori acest lucru nu este de ajuns, modificările fiind atât de importante în care să
necesite tr atament suportiv de tipul asistării ventilatorii și a repleției voluminoase agresive
adjuvată de un drog vasopresor.
Alți autori experimentează o altă metodă pentru creșterea siguranței analgeziei în
perioada postoperatorie precoce și anume administarea u nei epidurale continue cu o doză
analgezică minimă de ropivacaină, evitând în acest mod reacțiile secundare respiratorii si
hemodinamice. Pentru eficientizarea tratamentului durerii acute postoperatorii și atingerea
targetului terapeutic pentru pacient în primele 24 de ore postoperator în condiții de repaus
absolut, epidurala continuă este acompaniată de o terapie analgezică de rezervă cu morfină iv., în
felul acesta atât administarea epidurală cât și cea sistemică intravenoasă sunt atât eficiente din
punct de vedere al analgeziei cât și sigure judecând după incidența evenimentelor secundare
nedorite, dozele atent titrate fiind de natură să asigure un control optim al durerii acute
postoperatorii.(63)

Evaluarea intensității durerii în urma efortului de tuse este de natură să aprecieze mult
mai bine valoarea curativă a terapiei analgezice postoperative. Superioritatea grupului R față de
grupul M manifestată pentru toate reperele orare se explică pe baza calității analgeziei asigurată
de administrarea pe cale epidurală în raport cu administrările secvențiale intravenoase de
morfină.
Rezultatele studiului nostru reproduc practice observații a unor studii mult mai ample din
literatura de specialitate. Astfel o serie de studii clinice desfășurate după tehnica pro spectiv
randomizată arată că administrarea dozelor analgezice de anestezic local în mod continuu pe
cateterul epidural realizează un control optim al durerii acute postoperatorii. Această tehnică se
adresează cu precădere chirurgiei abdominale majore renum ită pentru durere acută
postoperatorie de intensitate mare și care reprezintă un factor de risc important pentru
dezvoltarea durerii postoperatorii cronice. Dacă durerea acută postoperatorie în condiții de
repaus poate fi tratată cu success și cu alte mijl oace cum sunt combinațiile de droguri analgezice
în cadrul terapiei multimodale, durerea în condiții de mișcare sau în urma efortului de tuse poate
pune probleme clinicianului (64).
O manageriere incorectă sau incompletă a acesteia poate conduce la compl icații serioase
de tip respirator, de natură să întunece prognosticul pacienților care au suportat intervenții de
chirurgie abdominală majoră (65).
Analgezia asigurată de PCA cu morfină rămâne standardul de aur în materie de analgezie
postoperatorie și bi neînțeles este luat în considerare și în cazul chirurgiei abdominale majore,
participarea pacientului la analgoterapie ține seama de fiziopatologia durerii și de faptul că
aceasta este o experiență neplăcută cu un caracter profund individual, prin urmare
autoadministrarea unor doze titrate de morfină la cerere și nu în momente prestabilite pare o
opțiune logică. Studiile de specialitate a căror valoare statistic este indiscutabilă atestă
importanța regimului analgezic cu PCA cu morfină iv. atât din punct d e vedere al eficienței
terapeutice cât și al siguranței pentru pacient (66).
Efortul de tuse este absolut necesar în perioada postoperatorie precoce deoarece prin
curățirea căilor aeriene superioare ajută la optimizarea funcției respiratorii. O funcție re spiratorie
normal garantează recuperarea rapidă a subiectului. Astfel rata complicațiilor respiratorii din

perioada postoperatorie precoce se repercută negativ asupra evoluției pacientului în sensul că
mărește numărul zilelor de spitalizare în terapie inte nsivă, crește necesarul de îngrijiri medicale,
crește costurile de spitalizare și cel mai important pentru pacient, împiedica recuperarea precoce
și reinserția socio -profesională și familială (67).
Dacă asigurarea unei analgezii încondiții de repaus const ituie unul dintre obiectivele
terapiei în perioada postoperatorie imediată, cuparea durerii dinamice este o altă dominantă a
tratamentului.
Se știe că mobilizarea precoce postoperatorie este absolut necesară, dat fiind că aceasta
previne complicații strâ ns legate de șederea îndelungată la pat și anume complicațiile respiratorii
și complicațiile trombo -embolice.
Studiile de specialitate relevă faptul ca staționarea la pat excesivă în perioada
postoperatorie precoce crește cu până la 40% rata complicațiilo r respiratorii severe de tip
pneumonie si bronhopneumonie (68).
Deasemenea fenomenele adverse de tip tromboză venoasă profundă și trombembolia
pulmonară ajung să atingă incidențe îngrijorătoare de până la 60% din cazurile de pacienți care
au suferit inte rvenții de chirurgie abdominală majoră (69).
Astfel datele de mai sus reprezintă argumente suficient de importante în favoarea
controlului durerii dinamice în perioada postoperatorie precoce.
În cadrul studiului nostru am evaluat deasemenea severitatea durerii acute postoperatorii
manifestată după mobilizarea ușoară în primele 24 de ore postoperator.
Rezultatele obținute confirmă valoarea administrării continue a dozelor analgezice de
anestezic local pe cateter epidural, aceasta asigurând un control al durerii acute postoperatorii
care permite pacientului să desfășoare programul de recuperare fizică cât mai precoce cu putință.
Comparând cele două loturi în termenii analgeziei postmobilizare precoce, evident grupul
R este în avantaj. Chiar dacă morfina în administrare intravenoasă de tip PCA, satisface
dezideratele unei analgezii postoperatorii asigurând condiții satisfăcătoare, tehnica epidurală se

dovedeste superioară, condițiile asigurate de aceasta fiind optime și facilitând recuperarea
precoce a pac ientului.
Rezultatele studiului nostru sunt în concordanță cu studiile de specialitate care atestă
valoarea analgeziei pe cale epidurală care asigură practice un control al durerii postoperatorii
precoce superior tuturor celorlalte strategii (70).
Eficiența analgezică a epiduralei continue cu ropivacaină se reflect și înnumărul de ore
de confort maxim pe care le declară subiectul. Astfel diferențele dintre cele două grupuri
favorabile lotului R își găsesc explicația în eficacitatea net superi oară a epiduralei continue cu
ropivacaină în raport cu administrarea sistemică de morfină iv. prin tehnica PCA.
Această eficacitate care se regăsește atât în termenii durerii de repaus cât și în ceea ce
priveste durerea dinamică manifestată la efort de t use și mobilizare ușoară. Rezultatele studiului
nostru în privința numărului de ore de confort maxim se regăsesc și în studiile de specialitate.
Astfel sunt autori care relevă numărul maxim de ore de confort și totodată satisfacția
maximă a pacientului în raport cu analgoterapia în loturile de studiu care beneficiază de
ropivacaină în administrare epidurală continuă comparativ cu tehnici de administrare sistemică a
analgezicelor de tip morfinic sau antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitori de ciclooxig enază
2 ca și combinații ale acestora (71).
Alți autori în cadrul unor studii largi prospectiv randomizate ale căror concluzii au
valoare statistică, au arătat că performanțele în materie de analgezie și satisfacție al pacienților
măsurate în numărul de o re de confort maxim din perioada postoperatorie precoce sunt
comparabile pentru epidurala continuă și PCA cu morfină iv. (72).
Chiar și în această situație, epidurala continuă prezintă un avantaj dat fiind faptul că
exclude implicarea pacientului în proc esul de analgoterapie, în schimb monitorizarea riguroasă a
acestuia este absolute necesară dat fiind faptul că injectarea continuă în spațiul epidural a dozelor
analgezice de ropivacaină poate fi grevată de anumite riscuri pentru pacient și siguranța
terap eutică este alături de eficiența regimului analgezic o prioritate pentru clinician.

În general fenomenele adverse indiferent de natura lor se regăsesc cu o rată redusă pentru
ambele grupuri de studiu, au severitate mică -medie și nu implică sistarea terapi ei analgezice sau
vreun tratament special. Simpla monitorizare a funcțiilor vitale și titrarea atentă a dozelor
reprezintă modalitățile curente de intervenție în această situație.
Fenomenele adverse de tip digestiv se manifestă prin grețuri acompaniate de vărsături,
aceste evenimente fiind obișnuite în tabloul perioadei postoperatorii immediate după toate
tipurile de chirurgie. Se știe faptul că manoperele operatorii în cadrul chirurgiei abdominale
majore sunt elaborate și presupun manipulări ale viscerelo r de natură să declanșeze grețuri și
vărsături în mod reflex.
Rezultatele studiului nostru relevă faptul că rata evenimentelor de tip digestiv este net
crescută in grupul M față de grupul R. O posibilă explicație a acestei distribuții este folosirea
morfi nei injectabile în cadrul tehnicii PCA la pacienții lotului M, în timp ce subiecții din lotul R
care beneficiază de analgezie epidurală continuă folosesc doar ca soluție de rezervă morfină iv.
titrată.
Utilizarea morfinei în administrarea sistemică folos ind tehnica PCA estea companiată în
mod curent de apariția evenimentelor de tip digestiv, grețurile și vărsăturile fiind o
simptomatologie habituală pentru acest regim de analgezie.
Cu alte cuvinte pe lângă aportul chirurgiei abdominale majore recunoscut ă ca fiind
acompaniată de evenimente digestive reflexe în perioada postoperatorie precoce, pacienții lotului
M se confruntă cu o rată crescută a acestora datorită administrării de morfină iv. chiar dacă
dozele sunt atent titrate și stabilite cu rigoare in tervalele de timp dintre două administrări
succesive.
Studiile de specialitate arată pe loturi reprezentative numeric că rata evenimentelor
adverse digestive este crescută net în cazul tratamentului cu morfină în raport cu alte regimuri
analgezice (73).
În ceea ce priveste evenimentele hemodinamice acestea se manifestă cel mai frecvent
prin hipotensiune de severitate ușoară -medie acompaniată sau nu de bradicardie. Și în cazul
acesta pacienții lotului R au o incidență mai scăzută a fenomenelor de acest ti p comparativ cu cei

din lotul M. Hipotensiunea și bradicardia se manifestă atât în cazul tratamentului cu morfină pe
cale sistemică prin tehnica PCA cât și în cazul epiduralei continue cu doze analgezice de
ropivacaină.
Pe deoparte administarea epidural ă de anestezic local se poate însoți de modificări
hemodinamice a căror rată și severitate depend în mod direct de doza de ropivacaină per
administrare cât și de statusul hemodinamic al subiectului. În perioada postoperatorie imediată
pacientul poate prez enta dezechilibre hidroelectrolitice și un oarecare grad de anemie, condiții
care ar putea explica ușoare dezechilibre hemodinamice (74).
În cazul lotului nostru, administrarea continuă de ropivacaină pe cateter epidural permite
titrarea riguroasă a dozel or de anestezic local. Acest control al administrării ropivacainei explică
apariția sporadic a tulburărilor de tip hemodinamic.
Aceste fenomene se remarcă mult mai rar decât în cazul terapiei analgezice cu morfină
sistemică prin tehnica PCA. Deasemenea e venimentele hemodinamice adverse sunt înregistrate
mult mai rar și comparabile cu injectarea intermitentă de ropivacaină pe cateterul epidural.
Și morfina chiar dacă este atent controlată cu doze ajustate și administrate la intervale de
timp care să evite intoxicațiile , este un medicament analezic care este implicat direct în
disfuncții de tip hipotensiune +/ – bradicardie în perioada postoperatorie precoce (75).
O serie de studii atestă riscurile crescute pentru evenimentele hemodinamice adverse
manifes tate în perioada postoperatorie imediată, manifestate indiferent de tehnica de
administrare folosită.
Fenomenele de tip respirator manifestate sub forma de bradipnee si dispnee cu scurte
perioade de apnee apar doar în grupul tratat cu morfină iv.

Fenom enele adverse respiratorii se asociază cu administrarea medicației analgezice pe
baza de morfină, astfel studiile care evaluează profilul de siguranță al analgoterapiei cu PCA,
arată o frecvență crescută a dispneei asociată sau nu cu apneea în cazul pacien ților al căror regim
de analgezie postoperatorie conține medicație morfinică (76).

Potrivit unor autori, incidența și severitatea episoadelor de apnee cresc progresiv cu cât
crește doza per administrare. De asemenea subiecții care prezintă patologie respi ratorie cronică
sau acută, cei cu tulburări neurologice secundare unor cormorbidități sunt mai expusi și riscul
episoadelor periculoase de dispnee cu bradipnee și apnee este mai mare (77).
În ceea ce priveste analgesia bazată pe PCA cu morfină iv., dozele mici de morfină per
administrare, intervalele de timp libere dintre două administrari succesive sunt de natură să
crească siguranța administrării la pacient și să reducă riscul disfuncțiilor respiratorii periculoase
(78).
Cu alte cuvinte PCA cu morfină p are de departe cea mai sigură modalitate de
administrare a medicației morfinice în termenii incidenței și severității reacțiilor secundare,
incluzând evident și evenimentele nedorite de tip respirator.
Analgezia epidurală continuă cu ropivacaină nu predis pune la evenimente respiratorii
deși acestea nu pot fi excluse în totalitate. Astfel după unii autori,un bloc motor discret care ar
putea afecta mușchii respiratori intercostali și/sau diafragmul ar putea conduce la modificarea
paternului respirator. Acest fenomen în contextul unei patologii respiratorii preexistente, a unei
slăbiciuni musculare preexistente sau la persoane vârstnice cu un clearance respirator precar, pot
să afecteze în diverse grade funcția respiratorie (79).
Fenomenele adverse de tip sis tem nervos central se manifestă ca și somnolență mergând
până la un grad de apatie chiar sedare. În cazul grupurilor luate în studiu, cazurile cu somnolență
și/sau sedare apar în exclusivitate la grupul M.
Aceste evenimente adverse se asociază cu administ rarea morfinei chiar dacă dozele sunt
atent titrate și intervalele de timp dintre administrări riguros stabilite de către clinician.
Implicațiile sedării la pacientul tratat cu PCA cu morfină iv. pot fi periculoase întrucât
această tehnică presupune autoa dministrarea dozelor analgezice.
Odată ce apar alterări ale stării de conștiență manifestate chiar și printr -o minimă sedare,
manevrarea terapiei analgezice poate fi afectată atât intr -un sens cât și în celălalt.

Lipsa administrării dozelor uzuale de mor fină duce la acutizarea durerii postoperatorii cu
tot cortegiul de evenimente neplăcute cauzate de acestea.
Administrarea în exces a dozelor analgezice se repercută de asemenea nefast asupra
individului crescând riscul și incidența fenomenelor adverse de tip respirator și/sau de tip nervos
central ceea ce creează un cerc vicios din care pacientul poate fi scos numai prin intervenția
personalului medical calificat.
De menționat în cazul studiului nostru este că sedarea a fost ușoară, pacientul rămânând
suficient de rigid pentru a face față rigorilor impuse de terapia PCA.
Studiile de specialitate atrag atenția asupra riscului de modificări de tip nervos central în
cazul administrării intravenoase a morfinei in scop analgezic (80).
Cu toate acestea aceiași autori arată faptul că incidența relativ redusă precum și gradul de
sedare superficială care nu necesită tratament sunt criterii care nu reprezintă motive de
îngrijorare în ceea ce priveste siguranța tehnicii PCA cu morfină. Astfel aceasta rămâne o
recoma ndare cu rezultate in egală măsură eficiente și sigure în perioada postoperatorie imediată
în chirurgia abdominală majoră (81).

Concluzii
În cadrul acestui studiu prospectiv randomizat am evaluat comparativ două loturi de
pacienți având caracteristic i demografice similare.
Toți subiecții au fost supuși intervențiilor de chirurgie abdominală majoră sub anestezie
generală cu intubație oro traheală condusă după tehnica balansată.
Pacienții lotului M, în număr de 76, au fost tratați în perioada postoper atorie imediată,
reprezentată de primele 24 de ore postoperator după încheierea procedurilor chirurgicale, cu
PCA cu morfină iv. pentru controlul durerii acute postoperatorii.
În mod analog lotul R, numărând 68 de bolnavi, a beneficiat de analgezie epidur ală
continuă cu ropivacaină administrată printr -un cateter epidural montat preoperator.
Cele două grupuri, având două regimuri distincte pentru controlul durerii acute
postoperatorii, au fost analizate comparativ în ceea ce priveste eficiența analgoterapi ei și
siguranța acesteia.
În ceea ce priveste eficiența regimului de analgezie în perioada postoperatorie, rezultatele
studiului nostru atestă faptul ca epidurala continuă cu ropivacaină este superioară tehnicii PCA
cu morfină pe toata durata studiului.
Rezultatele noastre sunt net în favoarea acestei metode, atât în condițiile durerii de repaus
cât și după efort de tuse sau mobilizare ușoară.
În ceea ce priveste profilul de siguranță, reacțiile adverse au o rată scăzută și sunt de
amploare mică fără să presupună modificarea dozelor de medicație, întreruperea administrării
acestora sau tratamente simptomatice.
Cu toate acestea grupul tratat cu analgezie epidurală continuă cu ropivacaină prezintî o
incidență statistic mai scăzută a evenimentelor adverse d e tip digestiv, respirator, hemodinamic și
nervos central, comparativ cu grupul M.

Corespunzăator analgeziei superioare și profilului de siguranță mai bun, și satisfacția
pacientului, evaluată prin numărul de ore de confort maxim, în grupul R este superio ară celei
corespunzătoare grupului M.
Cu alte cuvinte chiar dacă ambele metode de analgezie au facut față cu success durerii
acute postoperatorii atât în reapus cât și la tuse și la mobilizare, analgezia epidurală continuă
rămâne o tehnică extrem de valor oasă, care folosită postoperator imediat după chirurgia
abdominală majoră oferă satisfacții deopotrivă pacientului și clinicianului după cum au
demonstrat -o rezultatele studiului nostru.

Bibliografie

1. IASP (2014) IASP Taxonomy by Task Force on Taxonomy http://www.iasp –
pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698 Accessed 17 September 2014
2. Ready LB & Edwards WT (1992) Management of Aucte Pain: a Practical G uide.
Taskforce on Acute Pain. Seattle, IASP Publications
3. Fields H (2009) The psychology of pain. Scientific American Mind 20(5): 42 –49.
4. Dubin AE & Patapoutian A (2010) Nociceptors: the sensors of the pain pathway. J Clin
Invest 120(11): 3760 –72.
5. Basbaum A I, Bautista DM, Scherrer G et al (2009) Cellular and molecular mechanisms
of pain. Cell 139(2): 267 –84
6. Gold MS & Gebhart GF (2010) Nociceptor sensitization in pain pathogenesis. Nat Med
16(11): 1248 –57
7. Cummins TR, Sheets PL & Waxman SG (2007) The roles of sodium channels in
nociception: Implications for mechanisms of pain. Pain 131(3): 243 –57..
8. Waxman SG & Zamponi GW (2014) Regulating excitability of peripheral afferents:
emerging ion channel targets. Nat Neurosci 17(2): 153 –63.
9. Todd AJ (2010) Neuronal circ uitry for pain processing in the dorsal horn. Nat Rev
Neurosci 11(12): 823 –36
10. Prescott SA, Ma Q & De Koninck Y (2014) Normal and abnormal coding of
somatosensory stimuli causing pain. Nat Neurosci 17(2): 183 –91
11. Hansen N, Klein T, Magerl W et al (2007) Psyc hophysical evidence for long -term
potentiation of C -fiber and Adeltafiber pathways in humans by analysis of pain
descriptors. J Neurophysiol 97(3): 2559 –63.
12. Price DD (2000) Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of
pain. Science (Ne w York, NY) 288(5472): 1769 –72.

13. Ossipov MH, Dussor GO & Porreca F (2010) Central modulation of pain. J Clin Invest
120(11): 3779 –87
14. Tracey I & Mantyh PW (2007) The cerebral signature for pain perception and its
modulation. Neuron 55(3): 377 –91.
15. Bardin L (2 011) The complex role of serotonin and 5 -HT receptors in chronic pain.
Behav Pharmacol 22(5 –6): 390 –404.
16. Bushnell MC, Ceko M & Low LA (2013) Cognitive and emotional control of pain and its
disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci 14(7): 502 –11.
17. Muralid har Joshi. Clinical history. In Textbook of Pain Management; Muralidhar Joshi,
1st ed, Paras Publishing: 2005; 7; 30 -35
18. Vasile Sîrbu, Octavian Unc, Timurlenk Iusuf. Elemente de propedeutică chirurgicală
(1993), Editura Europolis.
19. Sîrbu Vasile, Iusuf Timurl enk, Unc Octavian, Bratu Marta. Patologie chirurg icală
abdominală , Vol.1. -547 p. (2002), Editura Ovidius University Press.
20. Patologie chirurgicală abdominală, Vol. I. Coordonator: Sârbu Vasile, Autori: Iusuf
Timurlenk, Unc Octavian, Bratu Marta, Grasa Cătălin, Popescu Răzvan, Toldișan Dan,
Balasanian Sab ina, Cristache Cristina, Botea Florin, Pundiche Mihaela, Panait Lucian,
Pasăre Raluca, Cairedin Erdinci (2008), Editura Ovidius University Press.
21. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire; Major properties & society methods. Pain,
1975; 1; 277 -279.
22. Joshi M. Physical examination. In textbook of pain management, Muralidhar joshi, Paras
publishing, 2005; 8; 35 -40.
23. Manchikanti L, Fellows B. Psychological screening in low back pain. In Low back pain
diagnosis and treatment, ed by Manchikanti et al, 1st edition; A SIPP publishing; 2002;
11: 167 -175
24. Kumar P Vats A, Chandnani A. Psychosomatic evaluation of patients with cancer &
trigeminal neuralgia pain. Ind J Pain; 2000; 14(2): 24 -27.
25. Scholl R, Bekker A, Babu R. Neuroendocrine and immune responses to surgery. Intern et
J Anesthesiol 2012;30:3

26. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki -Zahn E, et al. Chronic postsurgical pain in Europe: An
observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015: published online 1 August 2015;32:725 –
34
27. Pergolizzi JV, Raffa RB, Taylor R. Treating acute pain in light of the chronification of
pain. Pain Management Nursing 2014;15:380 -90
28. Roth RS, Geisser ME, Williams DA. Interventional pain medicine: retreat from the
biopsychosocial model of pain. Transl Behav Med 2012;2:106 -16
29. Montes A, Roca G, Sabate S, et al . Genetic and clinical factors associated with chronic
postsurgical pain after hernia repair, hysterectomy and thoracotomy. A two -year
multicenter cohort study. Anesthesiology 2015;122:1123 -41
30. Althaus A, Hinrichs -Rocker A, Chapman R, et al. Development of a risk index for the
prediction of chronic post -surgical pain. Eur J Pain 2012;16:901 -10
31. Coluzzi F, Bragazzi L, Di Bussolo E, et al. Determinants of patient satisfaction in
postoperative pain management following hand ambulatory surgery. Minerva Medica
2011;102:177 -86
32. Weschules DJ & Bain KT (2008a) A systematic review of opioid conversion ratios used
with methadone for the treatment of pain. Pain Med 9(5): 595 –612.
33. Woodhouse A, Ward ME & Mather LE (1999) Intra -subject variability in post -operative
patient -controlled analgesia (PCA): is the patient equally satisfied with morphine,
pethidine and fentanyl? Pain 80(3): 545 –53.
34. Quigley C (2004) Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane
Database Syst Rev 3:CD004847.
35. De Gregori S, De G regori M, Ranzani GN et al (2012) Morphine metabolism, transport
and brain disposition. Metab Brain Dis 27(1): 1 –5.
36. Klimas R & Mikus G (2014) Morphine -6-glucuronide is responsible for the analgesic
effect after morphine administration: a quantitative revie w of morphine, morphine -6-
glucuronide, and morphine -3-glucuronide. Br J Anaesth 113(6): 935 –44
37. Lotsch J (2005) Opioid metabolites. J Pain Symptom Manage 29(5 Suppl): S10 –24.
38. Grace D & Fee JP (1996) A comparison of intrathecal morphine -6-glucuronide and
intrathecal morphine sulfate as analgesics for total hip replacement. Anesth Analg 83(5):
1055 –59.

39. Romberg R, Olofsen E, Sarton E et al (2003) Pharmacodynamic effect of morphine -6-
glucuronide versus morphine on hypoxic and hypercapnic breathing in healthy
volunteers. Anesthesiology 99(4): 788 –98.
40. Klepstad P, Dale O, Kaasa S et al (2003) Influences on serum concentrations of
morphine, M6G and M3G during routine clinical drug monitoring: a prospective survey
in 300 adult cancer patients. Acta Anaesthesiol Scand 47(6): 725 –31.
41. Lotsch J, Walter C, Parnham MJ et al (2013) Pharmacokinetics of non -intravenous
formulations of fentanyl. Clin Pharmacokinet 52(1): 23 –36.
42. "WCPI Focus on Pain Series: The Three Faces of Fentanyl" . Aspi.wisc.edu. Archived
from the original on 2010 -06-10. Retrieved 2010 -07-28.
43. "Commission on Narcotic Drugs takes decisive step to help prevent deadly fentanyl
overdoses" . Commission on Narcotic Drugs, United Nations Office on Drugs an d Crime.
16 March 2017. Retrieved 19 March 2017.
44. Smith, HS; Colson, J; Sehgal, N (April 2013). "An update of evaluation of intravenous
sedation on diagnostic spina l injection procedures." . Pain Physician. 16 (2 Suppl):
SE217–28
45. Bujedo, BM (July 2014). "Current evidence for spinal opioid selection in postoperative
pain." . The Korean journal of pain . 27 (3): 200 –9
46. van Leeuwen, L.; Deen, L.; Helmers, J. H. (August 1981). "A comparison of alfentanil
and fentanyl in short operations with special reference to their duration of action and
postoperative respiratory depression". Anaesthesist . 30 (8): 397 –9.
47. Fong HK, Sands LP & Leung JM (2006) The role of postoperative analgesia in delirium
and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 102(4):
1255 –66.
48. Simopoulos TT, Smith HS, Peeters -Asdourian C et al (2002) Use of meperidine in
patient -controlled analgesia and the development of a normeperidine toxic reaction. Arch
Surg 137(1): 84 –88.
49. Botting RM (2006) Inhibitors of cyclooxygenases: mechanisms, selectivity and uses. J
Physiol Pharmacol 57 (Suppl 5): 113 –24.
50. Simmons DL, Botting RM & Hla T (2004) Cyclooxygenase isozymes: the biology of
prostaglandin synthesis and inhibition. Pharmacol Rev 56(3): 387 –437.

51. Oscier CD & Milner QJ (2009) Peri -operative use of paracetamol. Anaesthesia 64(1):
65–72.
52. Graham GG, Davies MJ, Day RO et al (2013 a) The modern pharmacology of
paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent
pharmacological findings. Inflammopharmacology 21(3): 201 –32.
53. Pickering G, Loriot MA, Libert F et al (2006) Analgesic effect of acetaminoph en in
humans: first evidence of a central serotonergic mechanism. Clin Pharmacol Ther 79(4):
371–78.
54. Maund E, McDaid C, Rice S et al (2011) Paracetamol and selective and non -selective
non-steroidal anti -inflammatory drugs for the reduction in morphine -related side -effects
after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth 106(3): 292 –97.
55. Jebaraj B, Maitra S, Baidya DK et al (2013) Intravenous paracetamol reduces
postoperative opioid consumption after orthopedic surgery: a systematic review of
clinical t rials. Pain Res Treat 2013: 402510.
56. Chou D, Abalos E, Gyte GM et al (2013) Paracetamol/acetaminophen (single
administration) for perineal pain in the early postpartum period. Cochrane Database Syst
Rev 1: CD008407.
57. Bailey E, Worthington HV, van Wijk A et a l (2013) Ibuprofen and/or paracetamol
(acetaminophen) for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane
Database Syst Rev 12: CD004624.
58. Palmer H, Graham G, Williams K et al (2010) A risk -benefit assessment of paracetamol
(acetaminophen ) combined with caffeine. Pain Med 11(6): 951 –65.
59. US Patent 3830803
60. Heel RC, Brogden RN, Pakes GE, Speight TM, Avery GS (1980). "Nefopam: a review of
its pharmacological properties and therapeutic efficacy". Drugs . 19 (4): 249 –67.
61. Verleye, M; André, N; He ulard, I; Gillardin, JM (July 9, 2004). "Nefopam blocks
voltage -sensitive sodium channels and modulates glutamatergic transmission in rodents".
Brain Research. 1013 (2): 249 –55.
62. Freise H & Van Aken HK (2011) Risks and benefits of thoracic epidural anaesthe sia. Br J
Anaesth 107(6): 859 –68.

63. Wijeysundera DN, Beattie WS, Austin PC et al (2008) Epidural anaesthesia and survival
after intermediate -to-high risk non -cardiac surgery: a population -based cohort study.
Lancet 372(9638): 562 –69.
64. Popping DM, Elia N, Van Aken HK et al (2014) Impact of epidural analgesia on
mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta -analysis of
randomized controlled trials. Ann Surg 259(6): 1056 –67.
65. Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC et al (2009) Effect of epidural ana lgesia in patients
with traumatic rib fractures: a systematic review and meta -analysis of randomized
controlled trials. Can J Anaesth 56(3): 230 –42.
66. "Lidocaine Hydrochloride (Local)". The American Society of Health -System
Pharmacists. Retrieved Aug 26, 201 5.
67. Jackson D, Chen AH, Bennett CR (October 1994). "Identifying true lidocaine allergy". J
Am Dent Assoc . 125 (10): 1362 –6
68. "Lidocaine Hydrochloride and 5% Dextrose Injection". Safety Labeling Changes. FDA
Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Janu ary 2014.
69. "Bupivacaine Hydrochloride". The American Society of Health -System Pharmacists.
Retrieved Aug 1, 2015.
70. Miller, Ronald D. (November 2, 2006). Basics of Anesthesia. Churchill Livingstone.
71. "Bupivacaine (Lexi -Drugs)". Retrieved 20 April 2014.
72. Hansen TG. Ropivacaine: A pharmacological review. Expert Rev Neurother.
2004;4:781 –91.
73. Graf BM, Abraham I, Eberbach N, Kunst G, Stowe DF, Martin E. Differences in
cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physicochemical and
stereoselective properties. Anesthesiology. 2002;96:1427 –34.
74. Liu SS, Bieltz M, Wukovits B et al (2010) Prospective survey of patient -controlled
epidural analgesia with bupivacaine and hydromorphone in 3736 postoperative
orthopedic patients. Reg Anesth Pain Med 35(4): 351 –54.
75. Dernedde M, Stadler M, Taviaux N et al (2008) Postoperative patient -controlled thoracic
epidural analgesia: importance of dose compared to volume or concentration. Anaesth
Intensive Care 36(6): 814 –21.

76. Nolan JP, Dow AA, Parr MJ et al (1992) Patient -controlled epidural analgesia following
post-traumatic pelvic reconstruction. A comparison with continuous epidural analgesia.
Anaesthesia 47(12): 1037 –41.
77. Gritsenko K, Khelemsky Y, Kaye AD et al (2014) Multimodal therapy in perioperative
analgesia. Best Prac t Res Clin Anaesthesiol 28(1): 59 –79
78. Lee SK, Lee JW & Choy WS (2013b) Is multimodal analgesia as effective as
postoperative patient -controlled analgesia following upper extremity surgery? Orthop
Traumatol Surg Res 99(8): 895 –901.
79. Karam JA, Zmistowski B, Re strepo C et al (2014) Fewer postoperative fevers: an
unexpected benefit of multimodal pain management? Clin Orthop Relat Res 472(5):
1489 –95.
80. Ward CW (2014) Procedure -specific postoperative pain management. Medsurg Nurs
23(2): 107 –10.
81. Joshi GP, Group PW, S chug SA et al (2013b) Postoperative pain management: number –
needed -to-treat approach versus procedure -specific pain management approach. Pain
154(1): 178 –79.
82. Basic of Anesthesia, Robert Stoelting, page 289
83. Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 200 6. Adelaide: Australian Medicines
Handbook; 2006
84. Hudcova J, McNicol E, Quah C et al (2006) Patient controlled opioid analgesia versus
conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 4:
CD003348.
85. Birnbaum A, Schechter C, Tuf aro V et al (2012) Efficacy of patient -controlled analgesia
for patients with acute abdominal pain in the emergency department: a randomized trial.
Acad Emerg Med 19(4): 370 –77
86. Skryabina EA & Dunn TS (2006) Disposable infusion pumps. Am J Health Syst Pharm
63(13): 1260 –68.
87. Banga AK (2005) Iontophoretic topical and transdermal drug delivery. Drug Delivery
Report Autumn/Winter : 51–53.

88. Mai T, Scott C, Deborah W et al (2012) A case study on the safety impact of
implementing smart patient -controlled analgesic pumps at a tertiary care academic
medical center. Jt Comm J Qual Patient Saf 38(3): 112 –19.
89. Notcutt WG & Morgan RJ (1990) Introducing patient -controlled analgesia for
postoperative pain control into a district general hospital. Anaesthesia 45(5): 401 –06.
90. Finger MJ & McLeod DG (1995) Postoperative myocardial infarction after radical
cystoprostatectomy masked by patient -controlled analgesia. Urology 45(1): 155 –57.
91. Effectiveness of intraoperative magnesium sulphate on acute pain management after
major abdomina l surgery. Authors: I. Cîndea, V. Gherghina, A. Bălean, B. Samoilă, S.
State, A. Roșu, A. Enuță, e.poster congresul european de anestezie Copenhaga
02.06.2018