Partea Speciala Nu Pot Pune Tabelul (1) [305391]

IPOTEZA DE LUCRU

Materialele de documentare cu privire la fracturile de cot întâlnite la copii sunt de obicei axate pe tipurile de fracturi specifice copilului și despre succesul tratamentului chirurgical și mai ales al tratamentului conservator în ceea ce privește fracturile de cot la copil. [anonimizat], studiile cu privire la efectele terapiilor balneofiziokinetice și reabilitarea mobilității articulației cotului posttraumatic în rândul pacienților pediatrici fiind limitate. E [anonimizat], o amplitudine a mișcarii incompletă având repercursiuni asupra umărului și mâinii.

În acest studiu individual am observat efectele tratatamentului balneofiziokinetic în recuperarea fracturilor de cot la copii pornind de la ipoteza conform căreia tratamentul fiziokinetoterapic aplicat precoce după perioada imobilizării poate previni sau ameliora complicațiile (redoarea articulară a cotului, mobilitatea scăzută a articulației) și grăbește procesul de recuperare prin redobândirea rapidă a forței musculare la nivelul membrului afectat.

OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivele investigației constau în stabilirea efectelor terapeutice obținute după procedurile de terapie fizică și de reabilitare în ceea ce privește:

– ameliorarea durerii,

– sporirea mobilității articulației cotului,

– [anonimizat] a cotului (forța musculară a mușchilor biceps și triceps brahiali)

PREZENTAREA LOTULUI DE STUDIU

Pentru realizarea lucrării am alcătuit un lot de studiu cu un număr de 10 pacienți pediatrici cu sechele posttraumatice la nivelul cotului. Aceștia au fost internați pe secția Chirurgie și ortopedie pediatrică din cadrul Spitalul Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei”, Constanța. S-au urmărit pacienți pediatrici prezentați în Unitatea Primiri Urgențe și internați prin acest serviciu în anul 2017 și s-a efectuat o statistică ținând cont de următorii parametrii: vârstă, sex, diagnostic, [anonimizat], bilanțul după tratament ([anonimizat]). [anonimizat], aparținând diferitelor clase sociale.

Pentru înrolarea pacienților în lotul de studiu am aplicat criterii de includere și criterii de excludere.

Criterii de includere în lotul de studiu:

[anonimizat]:

Apariția oricăror semne clinice ce contraindică tratamentul: [anonimizat], apariția dispneeei etc.

Fracturi localizate la alt nivel

Alte patologii ce afectează articulația cotului: luxații, entorse

Pacienții au fost repartizați pe 2 loturi:

Lotul A: este alcătuit din 7 [anonimizat] B: este alcătuit din 3 pacienți pediatrici ce nu au beneficiat de terapie fizicală kinetică precoce și nu au urmat un tratament ortopedic adecvat

LOTUL A

Pacientul nr.1: P. R.

Sexul: M

Domiciliu: Constanța

Mediul de provenienta: urban

Vârsta: 3 ani și 4 luni

Motivele prezentarii: durere acută, edem localizat la nivelul ariculației cotului stâng

Diagnostic: fractura extremității inferioare a humersului stâng

Istoricul bolii: Pacientul se prezintă în data de 24.06.2017 în Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Județean Constanța acuzând dureri și impotență funcțională la nivelul cotului stâng după o cădere de la același nivel, de pe tobogan. La examenul obiectiv se observă deformarea planului anatomic la nivelul cotului stâng, edem la nivelul feței anterioare a cotului stâng și multiple plăgi prin înțepare(datorate insectelor).

Tratament: La controlul radiologic după practicarea tratamentului ortopedic s-a observat deplasarea secundară a focarului de fractură, motiv pentru care reluat efectuarea reducerii ortopedice cu evoluție favorabilă: controlul radiologic efectuat pe 28.06.2017 evidențiază o bună reducere și menținere a focarului de fractură. Pe parcursul perioadei de spitalizare s-au administrat antialgice pentru controlul durerii. Se menține reducerea timp de 4 săptămâni și se efectuează tratamentul fizical kinetic imediat după înlăturarea aparatului gipsat. Tratamentul fizical kinetic a constat în exerciții ușoare pentru recuperarea funcționalității membrului superior pe o perioadă de 15 zile.

Radiografii efectuate la data internării, 24.06.2017

Radiografie după reducere în data de 28.06.2017

Pacientul nr. 2: B. R.

Sexul: F

Domiciliu: Brăila

Mediul de provenienta: urban

Varsta: 1 an și 4 luni

Motivele prezentarii: durere acută și edem localizat în 1/3 mijlocie a membrului superior drept

Diagnostic: fractura extremității inferioare a humerusului drept

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 1 an și 4 luni se internează prin UPU în data de 28.06.2017,în urma unui traumatism prin cădere de la același nivel. Local prezintă durere la mișcările de flexie și extensie ale brațului însoțită de impotență funcțională marcată.

Tratament: În data de 28.06.2017, sub anestezie generală, s-a practicat reducerea ortopedică și imobilizarea pe atela gipsată brahi-antebrahialî. Imobilizare bine tolerată. Pe parcursul internării s-a administrat antialgic, paracetamol. În data de 29.06.2017 s-a efectuat control radiologic ce indică instabilitatea focarului de fractură, motiv pentru care se decide reluarea tratamentului ortopedic. S-a administrat Nurofen sirop 5ml, 1 la 12h, timp de 3 zile.

Radiografii efectuate în data internării, 28.06.2017

Radiografia din data de 29.06.2017 indică instabilitatea fracturii

Pacientul nr. 3

Nume si prenume: M. A.

Sexul: M

Domiciliu: Techirghiol; jud. Constanța

Mediul de proveniență: urban

Varsta: 10 ani

Motivele prezentării: durere acută, mobilitate redusă, edem localizat la nivelul articulației cotului stâng

Diagnostic: Fractură deschisă supracondiliană a humersului stâng, fractură cu deplasare 1/3 inferioare a radiusului stâng

Istoricul bolii: Internat în urgență în data de 24.07.2017 pentru durere, sângerare, deformare axială a antebrațului și brațului stâng, impotență funcțională ce au survenit brusc, în urma căderii de la alt nivel. În UPU a SCJU se practică evaluarea medico-chirurgicală, investigații imagistice, se pune diagnosticul și se decide internarea pentru tratament de specialitate.

Tratament: Se administrează antialgice și se efectuează investigații imagistice. Se practică închiderea focarului deschis de la nivelul humerusului cu reducere ortopedică și embrosajul fracturii în T supracondiliene precum și reducerea fracturii epifizei distale radiale. Se efectuează control radiologic și se aplică atelă ghipsată brahi-digitală. Se administrează antibioterapie și antialgice pe parcursul spitalizării. Accidental, în perioada spitalizării pacientul cade din pat în timpul somnului cu sprijin pe membrul toracic operat. În urma examinării obiective și a controlului radiologic nu se descoperă modificări posttraumatice ale leziunilor fracturate operate, evoluția fiind favorabilă.

Control radiologic în data de 25.07.2017, după osteosinteză

Pacientul nr. 4

Nume si prenume: N. P.

Sexul: M

Domiciliu: Constanța

Mediul de provenienta: urban

Varsta: 7 ani și 9 luni

Motivele prezentarii: durere la nivelul articulației cotului stâng, impotență funcțională

Diagnostic: fracutră supracondiliană a humerusului stâng

Istoricul bolii: În data de 21.07.2017 se prezintă în UPU din cadrul SCJU pentru durere, edem și impotență funcțională în urma unei căderi de la același nivel. La examenul obiectiv se observă deformarea 1/3 inferioare a brațului cu edem și hiperestezie cutanată localizată. S-a efectuat tratament ortopedic, urmat de imobilizarea ghipsată a membrului afectat. S-a administrat tratament antibiotic profilactic cu ceftamil 500mg la 12 ore și tartament antialgic, antiinflamator cu algocalmin 200mg la 8 ore, paracetamol 300mg la 8 ore, mialgin 10mg i.v. la 12h și dexazametazonă 2mg la 12 ore timp de 7 zile postoperator.

Pacientul nr. 5

Nume si prenume: O. M.

Sexul: F

Domiciliu: Suedia

Mediul de provenienta: –

Varsta: 7 ani și 8 luni

Motivele prezentării: durere acută la nivelul articulației cotului stâng, edem localizat

Diagnostic: fractură supracondiliană stângă

Istoricul bolii: Pacientul se internează prin UPU în clinca de Chirurgie și ortopedie pediatrică cu diagnosticul de fractură supracondiliana stângă în vederea efectuării tratamentului ortopedic. P data de 05.07.2017, sub anestezie generală, s-a practicat reducerea ortopedică a fracturii și imobilizarea ghipsată. Controlul radiologic efectuat evidențiază edem local secundar, iar pe data de 06.07.2017 se reia reducerea ortopedică sub anestezie generală. La examenul rediologic se constată o reducere mulțumitoare. În data de 11.07.2017 se reia reducerea ortopedică și imobilizarea focarului de fractură pe atelă ghipsată brahi-antebrahi-palmară cu cotul în poziție de flexie la 90o. Controlul radiologic reflectă o reducere satisfăcătoare.

Control efectuat în data de 04.07.2017 Control efectuat în data de 06.07.2017

Pacientul nr.6

Nume si prenume: V. D.

Sexul: M

Domiciliu: Constanța

Mediul de provenienta: urban

Varsta:  7 ani

Motivele prezentarii: durere acută, edem localizat la nivelul articulației cotului crept

Diagnostic: Fractură epicondil lateral humerus drept fără deplasare

Antecedente personale patologice: 1. Plurialergic. Alergic la cefalosporine! Istoric personal de alergie la alte antibiotice, isotirc personal de alergie la droguri, medicație și substanțe biologice nespecifice 2. Astm cu predominență alergică.

Istoricul bolii: Pacientul se internează prin UPU pentru examen de specialitate în data de 01.07.2017 acuzând durere și impotență funcțională la nivelul membrului superior drept. La inspecție se constată edem important la nivelul feței mediale a articulației cotului drept, durere vie la același nivel la palpare și mișcările active și pasive de mobilizare a articulației. Se imobilizează articulația afectată în aparat gipsat și se urmărește periodic prin control radiologic. Imobilizarea a fost bine tolerată.

Radiografii efectuate în data de 01.07.2017, înainte și după imobilizare

Pacientul nr. 7

Nume si prenume:

Sexul: I. M.

Domiciliu: Medigidia

Mediul de provenienta: urban

Varsta: 4 ani și 11 luni

Motivele prezentarii: durere vie în 1/3 mijlocie a membrului superior drept, edem localizat

Diagnostic: fractura epicondilului humeral lateral drept cu deplasare

Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 4 ani și 11 luni, monitoriztă prin ambulatoriu, cunoscută cu fractura de condil lateral humerus drept operată, se internează în vederea tratamentului ortopedic. În data de 10.07.2017, sub anestezie generală, se practică extragerea materialului de osteosinteză.

Radiografii de control după tratamentul orthopedic

Radiografii efectuate după scoaterea materialului de osteosinteză

LOTUL B

Pacientul nr. 1

Nume si prenume: D. R.

Sexul: F

Domiciliu: Lumina, Constanța

Mediul de provenienta: rural

Varsta: 4 ani și 4 luni

Motivele prezentarii: impotență funcțională, durere la nivelul articulației cotului drept

Diagnostic: fractură de epicondil lateral

Istoricul bolii: O fetiță de 4 ani se prezintă alături de părinți în Unitatea Primire Urgențe a Spitalului Județean Sf. Apostol Andrei, Constanța pentru durere la nivelul artilației cotului drept după o cădere de la înălțime de pe o trambulină. Radiografiile efectuate in pozițiile antero-posterioar laterale au demonstrat fractura de epicondil lateral fără deplasarea acestuia. Membrul superior drept a fost plasat în aparat gipsat și urmărit timp de 4 săptamâni. Șase ani mai târziu, pacienta se întoarce cu deformările prezente in figură. Stabilitatea condilului lateral atunci când este afectat poate fi dificil de observat pe radiografiile inițiale. Fracturile humerale ale epicondilului lateral cu extinderea la nivelul articulației au un prognostic ridicat pentru neunire și deplasarea condilului. Vederi suplimentare, cum ar fi incidență oblică internă și monitorizarea strictă sunt necesare pentru identificarea deplasării și necesitatea fixării chirurgicale.

Pacientul nr. 2

Nume si prenume: G. A.

Sexul: M

Domiciliu: Mahmudia, Tulcea

Mediul de provenienta: rural

Varsta: 10 ani

Motivele prezentarii: durere, impotență funcțională la nivelul articulației cotului stâng

Diagnostic: fractura epicondilului medial al humerusului stâng

Istoricul bolii: O fetiță de 10 ani a suferit o posibilă dislocare a cotului stâng cu repunerea membrului superior în poziție anatomică de către tată. La prezentarea în Unitatea Primiri Urgențe a Spitalului Județean „Sf. Apostol Andrei”, Constanța pacienta avea inflamație, edem, vânătăi și sensibilitate medială la palparea articulației cotului afectat. Radiografiile(vezi figura) arată un strat osos dens ce se suprapune humerusul distal. Fracturile epicondilului medial apar în 50% din dislocările cotului sau pot să apară ca leziuni izolate. Datorită avulsiei epicondilului medial, dislocările pot crea oportunitatea de a prinde fragmentul în interiorul articulației. Radiografiile contralaterale sau vizualizarea articulației cu ajutorul computer-ului tomograf ajută la identificarea acestor tipuri de fracturi.

Pacientul nr. 3

Nume si prenume: A. S.

Sexul: M

Domiciliu: Lazu, Constanța

Mediul de provenienta: rural

Varsta: 5 ani

Motivele prezentarii: durere, impotență funcțională

Diagnostic: fractura supracondiliană a humerusului stâng

Istoricul bolii: Un băiețel de 5 ani se prezintă în Unitatea Primiri Urgențe a Spitaluli Județean „Sf. Apostol Andrei”, Constanța împreună cu părinții săi îngrijorați privind deformarea cotului după o fractură la vârsta de 2 ani. El are o deformare de tip cubitus varus cu hiperextensia articulației cotului stâng. Revizuirea radiografiilor vechi și a imaginilor noi, dezvăluie o fractură de humerus supracondilară tratată conservator ce s-a vindecat în extensie și varus . Fracturile humerusuli supracondilare de tip II(conform clasificării Salter-Harris) rareori pot fi tratate conservator, fără tratament chirurgical. Înainte de a face acest lucru, alinierea în planurile frontale și sagitale trebuie să fie evaluată folosind radiografii contralaterale și măsurarea unghiului lui Baumann pentru a ne asigura că fractura nu este în poziție varus/ valgus și/ sau hiperextensie ce necesită reducere și/ sau intervenția chirurgicală.

MATERIALE ȘI METODE DE STUDIU

Metode de cercetare

METODA DOCUMENTĂRII

Pentru realizarea lucrării, partea de documentare și cercetare personală, trebuie să cunoască atât fondul de bază al disciplinei din care face parte tema, cât și date noi, în prezent, pe care le furnizează publicațiile științifice. Pentru această documentare ce stă la baza realizării cercetării, au fost consultate manuale, tratate și compendii de anatomie, kinetoterapie, reviste de specialitate, studii științifice, note de curs, toate acestea fiind cuprinse în bibliografie.

METODA ANCHETEI

Acest tip de metodă face parte din metodele cercetării complexe și este importantă pentru obținerea informațiilor necesare realizării lucrării. Metoda a fost folosită cu scopul cunoașterii subiectului și a evoluției sale, pentru cunoașterea condițiilor ce au determinat afecțiunea și sechelele acesteia, realizându-se condițiile necesare obținerii informațiilor obiective legate de subiecți și de perspectivele evoluției acestora. Am utilizat metoda sub două forme:

• anamneza, ee a constat în stabilirea istoricului și evoluției bolii, a tulburărilor sechelare și a tratamentului recuperator aplicat anterior;

• interviul, a cuprins discuțiile cu aparținătorii și celelalte persoane implicate(familia, medicul specialist, asistentele) au constituit fundamentul pentru stabilirea priorităților și direcțiilor programului recuperator prin kinetoterapie.

METODA OBSERVĂRII ȘTIINȚIFICE

Metoda de cercetare constă în observarea pacienților pediatrici de la data internării până la sfârșitul celor 30 de zile de tratament fiziokinetoterapic. Rezultatele sunt înregistrate în timpul observării fără ca pacientul să știe și fără să se intervină în desfășurarea evenimentelor.  Observarea este bazată din punct de vedere teoretico-științific, executată sistematic, analitic după reguli precise. În decursul cercetării se pot repeta și verifica observațiile.

Tabel de observație:

LOT A

LOT B

Următoarele aspecte privind starea generală a pacienților din ambele loturi sunt caracteristice: prezența durerii, impotenta funcțională, modificări secundare privind consolidarea osoasă și cicatricială.

METODE DE EXPLORARE ȘI EVALUARE

Cercetarea științifică necesită un drum al parcurgerii ce urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, baza constând în măsurarea și cuantificarea diferiților parametri ai subiectului supus cercetării. Măsurarea și cuantificarea reprezintă atribuirea de valori unor parametri, după diverse reguli stabilite, astfel încât să existe informații cât mai complete și precise despre subiectul supus cercetării. Acestea sunt aplicate constant și sunt metode concrete de urmărire a evoluției pacientului pediatric și un punct de reper pe baza căruia programele kinetoterapeutice se pot modifica pentru suplinirea cu mijloace și metode din ce în ce mai complexe.

Testarea clinică musculoarticulară

Pentru a stabili un diagnostic funcțional în cadrul bolilor ce interesează aparatul locomotor trebuie să cunoaștem gradul de mișcare a articulației afectate sau valoarea forței musculare în segmentul afectat. Deficitul funcțional poate fi vizibil și fără a examina bolnavul, dar uneori este pus în evidență doar prin examen obiectiv amănunțit deoarece deficitul este ascuns de gesturi compensatorii. În plus, modalitatea de apreciere a gradului de disfuncționalitate și a forței de musculare a segmentului afectat trebuie cuantificate și standardizate pentru a fi urmărite obiectiv, în evoluție.

Gradul de mobilitate articulară se măsoară prin „bilanț articular" sau „testing articular", iar analizarea forței diverselor grupe musculare prin „bilanț muscular" sau „testing muscular". Aceste bilanțuri inspectează fiecare articulație, mușchi și tip de mișcare în parte.

1. 1 Bilanțul articular

Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinilor de mișcare în grade a articulațiilor, în toate direcțiile mișcarii. Aprecierea unghiului maxim al unei mișcări se face prin măsurarea atentă a unghiului de mișcare cu ajutorul unui instrument numit goniometru. S-a utilizat același tip de goniometru pentru ambele loturi de pacienți pentru a evita unele diferențe de citire. Măsurarea amplitudinii mișcării se poate face și cu ajutorul a 2 radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei mișcări. Se utilizează sistemul de exprimare numerică a mișcării bazat pe principiul „0°-180°".

Înregistrarea valorilor obținute cu ajutorul goniometrului

Se înregistrează valorile unghiurilor articulare măsurate într-un tabel. În acest tabel se înregistrează, tot cifric, evoluția ulterioară a unghiurilor de mișcare.

Interpretarea valorilor obținute cu ajutorul goniometrului

Valoarea unghiului unei mișcări poate fi apreciată în comparație cu unghiul dat de aceeași mișcare a articulației opuse sau cu valorile standard al amplitudinilor maxime de mișcare articulară. Aceste valori standard au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale unei populații sănătoase alcătuită de ambele sexe și de vârste diferite. Variațiile unghiurilor realizate depind de mișcările indivizilor în funcție de constituție, vârstă, sex, antrenament.

În practică, se folosesc în mod uzual unghiurile în imediata proximitate a poziției de repaus articular (poziția de funcțiune), acesta constituind „sectorul util de mobilitate" al articulației.

Pe măsură ce mișcarea se îndepărtează de acest sector, valoarea funcțională a amplitudinilor maxime este mai redusă. Astfel, Ch. Pvocher introduce noțiunea de „coeficient funcțional de mobilitate", pentru a putea exprima diferențiat importanța funcției articulare la segmente de mobilitate diferite. Fiecare tip de mișcare are anumiți coeficienți funcționali de mobilitate elementari, care, prin adunarea acestora, determină un coeficient global funcțional. Rocher stabilește acești coeficienți pentru articulația cotului așa cum sunt trecuți în următorul tabel.

Pentru a afla coeficientul funcțional de mobilitate, se înmulțește cifra găsită la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de mișcare articulară

Reguli privind tehnica bilanțului articular la nivelul cotului

Pacientul, înaintea începeri manevrelor de recuperare, trebuie să fie așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce urmează. Teama pacientului și starea de contractură reprezintă factori ce limitează amplitudinile de mișcare pasivă, iar necooperarea acestuia limitează amplitudinile de mișcare activă.

Segmentul testat trebuie poziționat astfel încât să poată fi obținută postura de 0°, dar și o poziție ce permite realizarea mișcării și aplicarea goniometrului. Aceste poziții vor fi adaptate pentru fiecare mișcare în parte.

Goniometrul va fi aplicat mereu pe partea externă a articulației, cu câteva excepții când este specificat altfel (de exemplu, în cazul măsurării supinației)

Brațele goniometrului vor fi poziționate paralel cu axele longitudinale ale segmentelor ce formează articulația cotului și a căror proiecție corespunde axelor de mișcare articulară.

Goniometrul va fi aplicat ușor astfel încât să nu împiedice mișcarea segmentelor articulare.

Pentru a măsura amplitudinea mișcării articulare în direcții opuse (flexie-extensie) se măsoară individual amplitudinile fiecărui timp de mișcare, iar apoi se notează suma acestora. Suma notată reprezintă gradul de mișcare (mobilitate) a unei articulații într-un anumit plan. Acest parametru este egal cu valoarea unghiului maxim al acelei mișcări în cazul în care manevra a fost aplicată pornind de la poziția zero. În caz contrar, vom obține gradul de mobilitate al articulației prin calcularea diferenței dintre valoarea acestui unghi și valoarea unghiului de la care pornește mișcarea.

Articulația cotului prezintă un singur grad de libertate (flexie-extensie), de-a lungul unei axe ce trece transversal prin cot. Structura capetelor osoase dirijează mișcarea, și determină astfel devieri ale axului de mișcare pe tot parcursul cursei antebrațului. Cubitusul, urmând tohlea humerală execută o mișcare de rotație axială de 5° înăuntru.

Poziția zero, sau poziția de start, implică extensia totală a articulației, cu palma orientată înainte și membrul brahial pe lângă corp. Axele mediane longitudinale ale brațului și antebrațului fac un unghi de 170°, deschis spre marginea radială. Această deschidere poate fi descrisă ca un cubitus valgus fiziologic ce este mai accentuat la femei și copii. Acest unghi dispare în cazul în care pronația se desfășoară pornind de la poziția anatomică.

Flexia pornește de la 0°, atingând 145° în cazul flexiei active și 160° în cazul flexiei pasive. Poziția preferată pentru realizarea măsurătorii este în ortostatism sau în decubit dorsal. Goniometrul este plasat astfel încât brațul fix al acestuia să fie orientat de-a lungul linei mediane a feței externe a brațului, iar brațul mobil de-a lungul linei mediale a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă.

Extensia reprezintă revenirea antebrațului la poziția zero. În cazul cotului, plasat în poziție anatomică acesta prezintă extensie doar în cazuri de hiperlaxitate, atunci când se poate atinge o hiperextensie de 10°. Poziția corectă de imobilizare a cotului este în flexie de 90°-100° cu mâna în supinație. Gradul de mobilitate al cotului este dat prin scăderea deficitului de extensie din unghiul maxim de flexie realizat.

1.2 Bilanțul muscular

Bilanțul articular, împreună cu cel muscular face parte din principala semiologie a specialități de medicină fizică și recuperare medicală. Bilanțul muscular, numit și testing muscular, reprezintă un sistem de tehnici de examinare ce au ca scop evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupări musculare. Orice evaluare a stării mușchiului ce implică aparate mecanice, electrice sau electronice, nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular.

Scopul acestui bilanț este:

Ajută la elaborarea diagnosticului complet funcțional precum și la precizarea nivelului lezional al bolii neurologice

Reprezintă bază pe care se dezvoltă programul de recuperare și stabilește rezultatele obținute prin aplicarea acestui program

Determină tipul unor intervenții chirurgicale de transpoziții tendomusculare

Conturează prognosticul funcțional al pacientului.

Următoarele condiții sunt necesare pentru executarea unui bilanț muscular corect:

Un specialist bine antrenat ce executa testarea, ce cunoaste anatomia funcțională a sistemului muscular.

O colaborare totala din partea pacientului

Va fi precedat întodeaua de bilanțul articular, acesta având capacitatea de a influența precizia bilanțului muscular

Se va realiza astfel încât pacientul sa nu fie supus unui stres mărit

Bilanțul va fi executat in condiții de confort

Retestările trebuie să fie facute de același testator, pentru a evita subiectivitatea specialistului.

Înregistrarea rezultatului testului muscular trebuie sa fie exprimată într-un sistem de cotare internațional (În România scara pe care se face acest bilanț este numerotată de la 5 la 0)

Problema găsirii unui sistem coerent de notație a forței musculare a fost rezolvată în decursul acestui secol în diferite feluri de diverși medici — cercetători sau kinetoterapeuți.

Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912, introduce, primul, „testul gravitației", caro a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenței". în tabelul 2-II reproducem cîteva din cele mai cunoscute metode de cotare a testing-ului muscular manual. O comparație între aceste metode arată, desigur, că la baza lor stau aceleași principii de apreciere, care au însă o exprimare și notare diferite.

În țara noastră s-a generalizat ultima metodă, din 1940, a Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.

La acest gen de cotare se obișnuiește, în serviciile noastre de fizioterapie și recuperare medicală, pentru o mai fină departajare a forței musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forțe semnele ( + ) sau (—).

Cotarea bilanțului muscular

O scală în care se poate observa valorificarea capacității funcționale musculare este scala de la 0 la 5 propusă de Fundația Internațională pentru Paralizia Infantilă.

– cotația 0 marchează paralizia completă a mușchiului, având un procentaj în raport cu normalul de 0%.

– cotația 1 se schițează contracția : mușchiul se contractă foarte puțin ; contracție vizibilă și palpabilă, dar ineficientă. Are un procentaj în raport cu normalul de 10%.

– cotația 2 contracție slabă : mușchiul se contractă în toată amplitudinea disponibilă, dar nu poate efectua o mișcare împotriva gravitației. Are un procentaj în raport cu normalul de 25%.

– cotația 3 mișcare favorabilă ; este vorba de o mișcare ce se poate face complet împotriva gravitației. Are un procentaj în raport cu normalul de 50%.

– cotația 4 mișcare bună ; mușchiul se contractă efectuând o mișcare împotriva gravitației, putând să învingă concomitent o rezistență moderată furnizată de apăsarea prin mâna examinatorului. Are un procentaj în raport cu normalul de 75%.

– cotația 5 mișcare normală ; un mușchi cu contracție normală. Precentajul este 100% în raport cu normalul.

Informațiile rezultate din cercetare, au fost înregistrate pe diferite formulare (suporți de informație, fișe individuale de protocol, tabele colective), esențial fiind conținutul informațional necesar cunoașterii și nu forma.

După încheierea cercetării propriu-zise, a urmat etapa de prelucrare a datelor: adunarea materialului, verificarea cantitativă și calitativă, cuprinderea lui în tabele centralizatoare, care reprezintă cea mai exactă formă de prezentare a informațiilor obținute prin observație și experiment.

Reprezentarea grafică a materialului rezultat din cercetare, constituie o metodă deosebit de utilă, nu numai pentru înțelegerea sugestivă a datelor obținute, dar și ca mijloc de studiu care ușurează, în mare măsură, analiza și sinteza rezultatelor

2. Evaluarea durerii

În lucrare s-a folosit scala VAS(Scala Analog Vizuală) pentru măsurarea gravității durerii. Pentru a măsura durerea pe scala VAS, pacientul plasează un cursor pe o linie ce are la capătul stâng marcată absența durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcție de cât de intensă este resimțită durerea sa. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.

METODA EXPERIMENTULUI

Această metodă a fost aplicată în realizarea acestei lucrări prin aplicarea programului de recuperare prin kinetoterapie ce a îndeplinit cerințele expuse în ipoteză și obținerea unor rezultate cuantificate, obiective într-un anumit interval de timp ce respectă obiectivele lucrării.

Programul de kinetoterapie a constat în aplicarea unui tratament individualizat ce a cuprins și terapie ocupațională la domiciliu. Exercițiile cuprinse în programul kinetic au fost stabilite în funcție de starea funcțională de moment a pacientului, atât din punct de vedere al forței musculare, cât și din punct de vedere al amplitudinii de mișcare. La fiecare caz am ales exercițiile considerate adecvate.

Recuperarea posttraumatică după suspendarea imobilizării urmărește combaterea durerii deoarece aceasta poate mări temporar sau definitiv disfuncționalitatea cotului. Datorită frecării fibrelor senzitive în capsula articulară, ea apare mai ales la efectuarea mișcarilor ducând la limitarea mobilității. Pentru a preveni apariția durerii s-a folosit medicațiă antialgică: algocalmin, antiinflamatoare (diclofenac) și sedative (diazepam); terapia fizicală cu efecte antialgice, termoterapie și masaj (numai netezire).

Combaterea tulburărilor vasomotorii și trofice trebuie făcută precoce deoarece dau fenomene secundare severe. Tulburările sunt reprezentate de edem, staza veno-limfatică, încetinirea circulației arterialo-capilare și hipotrofia tegumetului. Ele pot aparea la nivelul cotului, antebrațului și chiar mâinii. Metodele de combatere cuprind: adoptarea unor posturi antideclive; mobilizare articulara; masajul tegumentului si tesutului conjunctiv; ergoterapie excito-motorie; bai partiale cu vartejuri; termoterapie; hidroterapie alternanta; mofete (eruptii naturale de CO2) sau bai partiale cu CO2 sau O2.

Înainte de a începe reeducarea mobilității cotului trebuie verificată integritatea anatomică a musculaturii și existenta unui obstacol osos, fragment intraarticular sau un calus vicios. Mișcările active reprezintă baza recuperarii cotului.

Înaintea începerii exercițiilor active propriu-zise se recomandă executarea unei reeducari globale a gesticii cotului cu scopul reîncadrării funcției cotului în lanțul articulațiilor ale membrului superior:

– din așezat pe pat se apucă obiecte puse alaturi la diverse distanțe si se aduc în fata;

– exerciții de lansare a unei greutăți;

– mișcări de lovire;

– exerciții de cațărare;

– hidrokinetoterapie- în căzi mari sau cădițe pentru cot și bazine cu apă la temperatura de 36o , mobilizări ale cotului în plutire cu flotoare;

– exerciții libere, progresive.

Programul 1

Culcat pe spate, imobilizat la pat – exercitii libere de respiratie, insotite de miscari ale membrului superior neoperat

Programul 2

Etapa a II – a (3 – 20 zile)

Sezand:

–        rotarea capului in ambele sensuri (2 X 5 – 4 X 8);

–        inclinarea capului spre stanga (1); revenire (2). La fel spre dreapta (2 X 5 – 4 X 8);

–        inchiderea si deschiderea pumnilor (2 X 5 – 4 X 8);

–        indoirea si intinderea coatelor cu amplitudine redusa (2 X 5 – 5 X 10);

–        rotarile pumnilor cu degetele stranse, in ambele sensuri (2 X 5 – 5 X 10);

–        ducerea umerilor inainte si inapoi (4 X 5 – 8 X 10).

Programul 3

Etapa a III – a (21 – 30 zile)

Sezand cu mainile pe solduri:

–        inclinarea capului spre stanga si spre dreapta lateral (4 X 4 – 6 X 8);

–        rotarea capului in ambele sensuri (4 X 4 – 6 X 8);

–        ducerea bratului operat lateral cu ajutor (1); revenire (2) (4 X 5 – 6 X 10);

–        ducerea bratului operat inainte cu ajutor (4 X 5 – 6 X 10).

Sezand cu bratele lateral:

–        rotarea bratelor in ambele sensuri cu amplitudine redusa (2 X 4 – 4 X 8);

Programul 4

Etapa a IV – a (31 – 45 zile)

Sezand:

–        ducerea bratelor lateral cu rezistenta (1); revenire (2) (2 X 4 – 4 X 8);

–        ducerea bratelor inainte cu rezistenta (1); revenire (2) (2 X 4 – 4 X 8);

–        ducerea bratelor inapoi cu rezistenta (1); revenire (2) (2 X 4 – 4 X 8);

–        indoirea si intinderea coatelor (5 X 8 – 8 X 10);

–        pronatia si supinatia antebratelor (5 X 8 – 8 X 10);

–        indoirea coatelor cu palma in sus (1); revenire (2) (2 X 4 – 5 X 6);

–        indoirea coateor cu palma in jos (1); revenire (2) (2 X 4 – 5 X 8);

Recuperarea dupa fracturile fara deplasare ale extremitatii inferioare a humerusului

Programul 5

Exercitiul 1 – masajul mainii, antebratul si umarului.

Exercitiul 2 – extensia, flexia, abductia si adductia degetelor si articulatiei mainii.

Exercitiul 3 – se aduce barbia spre piept, apoi se impinge barbia spre exterior si se apleaca capul pe spate in linie oblica; se mentine capul in aceasta pozitie 10 secunde pentru a contracta sternocleidomastoidianul. Apoi se revine in pozitia de relaxare cu capul la verticala, dupa care se inclina gatul de la baza si partea din spate a capului in diagonala in sus. Se mentine aceasta pozitie 10 secunde apoi se revine cu capul in pozitia de relaxare. Exercitiul se repeta de 3 ori.

Exercitiul 4 – simultan se aduc ambii umeri in fata, cat mai mult posibil. Se mentine aceasta pozitie 5 secunde. In continuare se trag umerii in spate, cat mai mult posibil. Se mentine aceasta pozitie 5 secunde. Se repeta exercitiul de 3 ori, apoi se rotesc umerii simultan spre fata cu o rotatie cat mai larga de 5 ori.

Exercitiul 5 – extensia si flexia coatelor cu amplitudine redusa.

Exercitiul 6 – metoda Jacobson are la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de ibentificare kinestazica a starii de tensiune (contractie musculara), prin antiteza cu lipsa de contractie (relaxare).

Perioada imediata postimobilizare (primele 2 – 3 saptamani)

Programul 6

Antrenamentul gestual:

–        de indemanare: exercitii pentru maini, pumni, degete: opunerea degetului mare fiecaruia dintre celelalte degete; abductia si adductia degetelor, gruparea degetelor; prezentarea palmelor (fata, spate); opunerea palmelor, pumnul relaxat (inainte, inapoi, stanga, dreapta); gesturi executate pe baza de ritm (metronom); gesturi de prehensiune (prinderea acelor cu gamalie, impingerea acelor cu degetul, impingerea tesaturilor cu ace, plisarea tesaturilor); rotirea pumnului: marirea unor gauri in discurile de plastic, rasucirea buretelui metalic; insurubari, desurubari.

–        de forta fizica: forta degetelor: desfacerea nodurilor din ce in ce mai stranse; forta pumnului, a bratelor: introducerea de inele de cauciuc de diametre diferite unul in altul; exercitii cu clestele, pile, ferastrau; plierea tijelor metalice, etc.

–        de abilitate: batut la masina de scris; taierea, perforarea si prinderea in copci a materialului plastic.

–        de abilitate manuala si de coordonare a miscarilor: manipulari de materiale (bile de rulmenti); montarea marionetelor; pictura; noduri simple executate cu o mana (exercitiile amintite se executa alternativ si simultan cu doua maini, care actioneaza in gesturi ritmate sau simultane); aplicatii industriale: nodul tesatorului, nodul pescarului, nodul de oprire; montarea nasturilor;

–        sezand la masa cu cotul, bratul si antebratul sprijinite pe placa mesei, se executa miscarile din cot antebratul alunecand pe masa.

–        sezand, bratul atarnat se executa miscarile din cot (in plan vertical). Se incearca mereu sa se atinga cu mana umarul.

–        sezand, bratele in abductie de 900, se cauta sa se atinga cu mana umarul respectiv (miscare in plan orizontal); eventual bratul si antebratul de la membrul afectat pot fi suspendate in aceasta pozitie pentru a nu obosi.

–        din sezand, din stand sau din decubit dorsal se duce mana la umarul opus si se extinde apoi antebratul pe diagonala (bratul lipit de torace);

–        din stand, cu fata la spalier se apuca cu o mana bara de sus se fac genoflexiuni.

La trei saptamani postmobilizare.

Programul 7

Diagonalele lui Kabat din culcat pe spate in pat;

Exercitiile sunt dinamice, active:

–        bratul in abductie intins din cotul, rotat intern mana tinuta in extensie: ducerea bratului prin fata la umarul opus, in pozitia rotat extern si mana flectata.

–        Bratul adus la umarul opus, intins din cot, rotat intern, mana in extensie: ducerea bratului prin fata ajungand in abductie, rotat extern, mana in flexie.

–        Bratul in abductie, rotat intern, flectat din cot, mana in extensie: ducerea bratului prin fata la umarul opus in adductie, rotat extern, intins din cot, mana flectata.

–        Bratul addus la umarul opus indoit din cot, rotat intern, mana in extensie: ducerea bratului prin fata ajungand in abductie, rotat extern, intins din cot, mana in flexie.

–        Bratul oblic in afara, deasupra capului, intins din cot, rotat extern si cu mana in extensie: ducerea bratelor la soldul opus, rotat intern, intins din cot, mana in flexie.

–        Bratul addus la soldul opus, rotat extern, intins din cot, mana in extensie: ducerea bratului oblic in sus ajungand intins deasupra capului, oblic in afara, rotat intern si cu mana in flexie.

–        Bratul in abductie, flectat din cot cu antebratul deasupra capului, rotat extern cu mana in extensie: ducerea bratului jos prin fata, ajungand la soldul opus, intins din cot, rotat intern si cu mana in flexie.

–        Bratul addus la soldul opus, indoit din cot, rotat extern cu mana in flexie: ridicarea bratului prin fata deasupra capului, intins din cot in abductie, rotat intern, cu mana in flexie.

Programul 8

La 6 saptamani:

In sezand, cu: membrele superioare intinse, cu antebratele supinate, coatele intinse, in maini cu un baston prins cu un cordon peste un scripete cu contragreutate: se tractioneaza executand extensia scapulo-humerala si flexia cotului(cordonul este prins asimetric de baston, spre partea sanatoasa).

–        Pacientul in ortostatism, cu fata la spalier, apuca bara cu mainile: cu membrul sanatos executa o impingere puternica in bara spalierului; automat se produce si o contractie a flexorilor cotului opus (afectat).

–        Aceeasi pozitie: kinetoterapeutul, din spatele pacientului, trage inapoi bazinul acestuia; pacientul se opune (contractie izometrica).

–        Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, cu membrul superior afectat sprijinindu-se cu palma de perete (cotul moderat flectat), cu cel opus flectat, cotul flectat, antebratul pronat, mana deschisa, pumnul extins: kinetoterapeutul exercita pe aceasta mana, ca pe un tampon, o presiune spre posterior; pentru echilibrare, intra in actiune extensorii cotului membrului superior care se sprijina pe perete.

–        Miscari combinate pentru facilitare neuromusculara proprioceptiva: pronatia se executa pe parcursul abductiei bratului, iar supinatia in adductia bratului.

–        Exercitii de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Se executa o miscare – de exemplu extensia – opunandu-se rezistenta. Se realizeaza deci o contractie izometrica. Brusc, rezistenta este suprimata si pacientul singur va executa imediat o extensie activa, care, in general va avea o amplitudine mai mare decat pana in acel moment. Mai tarziu, se va putea executa acest exercitiu conform metodosogiei de baza, adica dupa suprimarea rezistentei, kinetoterapeutul va imprima o extensie maxima. Astfel de exercitii, se pot executa pentru toate formele de miscare ale cotului.

Programul 9

Scopul terapiei ocupaționale este să solicite în repetări multiple o amplitudine de mișcare din ce în ce mai mare, gradual. Copiilor li s-a aplicat un program de exerciții de jumătate de oră zilnic, axat pe folosirea elementelor din terapie ocupațională: jocuri și exerciții cu obiecte (baston, plastelină, minge, pahar, obstacole etc.). Jocurile folosite au fost jocul cu mingea (aruncare-prindere, dribling, rostogolirea mingii), darts (aruncarea la țintă), șahul. Prin folosirea acestor jocuri s-a urmărit dezvoltarea unor mișcări combinate la nivelul întregului membru superior cum ar fi: prindere-aruncare minge se face prin flexie-abducție umăr și flexie-extensie, pronație cot, extensie pumn-degete; driblingul cu mingea urmărește flexie-extensie cot, pronație antebraț, extensie pumn-degete, flexie-abducție umăr; jocul darts folosește și pensa tridigitală pe lângă celelalte mișcări ale membrului superior și jocul de șah mișcarea de flexie-extensie cot, în principal.

Pentru sporirea forței musculare se preferă adoptarea anumitor posturi optimale:

Pentru creșterea forței flexorilor:

– umăr în poziție de repaus;

– cot la 90 grade;

– se flectează cotul cu rezistența concomitent cu flexia brațului.

Pentru creșterea forței extensorilor:

– umăr flectat la 90 grade;

– cot flectat la 30 grade;

– se extinde cotul cu rezistența concomitent cu extensia umarului.

Pentru creșterea prono-supinației:

– braț lipit de corp;

– pronație cu rezistența concomitent cu abducția brațului;

– supinația în rezistență se asociază cu abducția brațului.

METODA ÎNREGISTRĂRII, PRELUCRĂRII ȘI REPREZENTĂRII GRAFICE A DATELOR

Concomitent cu cercetarea propriu-zisă, s-a efectuat și înregistrarea fenomenelor studiate și consemnarea rezultatelor obținute.

4.2 REZULTATELE STUDIULUI

4.2.1 ANALIZA STATISTICĂ ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Tabel nr. – LOT A

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic:

Nume si penume:

Varsta:

Sex:

Diagnostic: