.partea Personala Refacută [303047]
[anonimizat] o [anonimizat], fiind o parte importantă a personalității fiecărui individ.
Această patologie foarte complexă este dificil de tratat și tratamentul se întinde pe o [anonimizat]. De-a lungul timpului s-a dovedit că o singură specialitate nu este suficientă pentru tratamentul complex.
În 1993 [anonimizat] a propus niște parametrii de îngrijire concepuți pentru a ajuta standardizarea tratamentului pacienților cu despicături de buză și palat. Obiectivele erau de a susține conceptul de interdisciplinaritate și de a [anonimizat], dentară, psihosocială a copilului.
Centrele care se ocupă cu studiul despicăturilor de buză și palat din lume au interpretat aceste obiective în mod diferit. De aceea există o [anonimizat], adolescenți, adulți.
În perioada 1996-2000 s-a [anonimizat]. Acesta a elaborat o metodologie de comparare a tratamentelor realizate și a fost recunoscut de Comisia Europeană ca posibilitate de colaborare extinsă între centrele medicale. Rezultatele proiectului au fost următoarele: [anonimizat], realizarea de protocoale clinice și facilități speciale pentru cercetare și realizarea ghidurilor de practică.
Lucrarea își propune elaborarea unui protocol complet pentru corectarea acestor malformații faciale. [anonimizat], [anonimizat] a asigura la final un beneficiu pe termen lung și de a minimaliza complicațiile și costurile tratamentelor.
[anonimizat] o malformație tridimensională care se schimbă o dată cu creșterea și funcționarea regiunii faciale. [anonimizat].
94
CAPITOLUL VIII. ANALIZA STATISTICĂ A DESPICĂTURILOR DE BUZĂ ȘI PALAT
VIII.1. STUDIUL RETROSPECTIV
VIII.1.A. Material și metode
Grupul de studiu include un lot de 79 pacienți cu despicături de buză și/[anonimizat] 2008-2017.
S-[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]. Toate datele au fost preluate și înregistrate în tabele în vederea studiului statistic.
Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:
1. Repartiția pacienților în funcție de sex
2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
3. Repartiția pacienților în funcție de scopul internării
4. Repartiția pacienților în funcție de contraindicația temporară pentru intervenția chirurgicală
5. Repartiția pacienților în funcție de diagnostic
6. Repartiția pacienților în funcție de localizare
7. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturilor
8. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de buză
9. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de palat
10. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturii de buze
11. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale unilaterale
12. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale bilaterale
13. Repartiția pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii
14. Repartiția pacienților în funcție de perioada de spitalizare
95
VIII.1.B. Rezultate
1. Repartiția pacienților în funcție de sex a fost folosită ca un criteriu în analiza noastră statistică. În studiu au fost 79 pacienți din care 53 băieți (67,09%) și 26 fete (32,91%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii masculin și feminin sunt diferite procentual ( p=0,02<α=0,05). Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square. Se observă predominența masculină care este conformă cu datele din literatură, unii autori confirmând predominența sexului masculin.
Fig 1: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺSexʺ
2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
După mediul de proveniență, cei 79 de pacienți sunt astfel: 23 pacienți din mediul urban (29,11%) și 56 pacienți din mediul rural (70,89%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii urban și rural sunt diferite procentual( p=0,00<α=0,05). Acest lucru s-ar datora educației medicale mai precare a viitoarei mame în mediul rural. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente și urmează tratamente medicamentoase fără a cere acordul medicului, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.
Fig 2: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ Mediu de proveniențăʺ
96
3. Repartiția pacienților în funcție de scopul internării
Din cei 79 de pacienți internați, în urma investigațiilor clinice efectuate s-a constatat că 63 de cazuri (79,75%) sunt sănătoși și au urmat o intervenție chirurgicală, iar 16 pacienți (20,25%) au diverse afecțiuni patologice care contraindică temporar intervenția. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii operați și neoperați sunt diferite procentual ( p=0,00<α=0,05).
Fig 3: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ scopul internăriiʺ
4. Repartiția pacienților în funcție de contraindicația temporară pentru intervenția chirurgicală
Din pacienții internați au fost 16 caZuri pentru care, în urma investigațiilor clinice efectuate s-a temporizat intervenția chirurgicală, 7 pacienți (43,75%) suferă de anemie carențială, 4 pacienți (25,00%) au avut infecții de căi respiratorii superioare (laringită, rinofaringită, bronșiolită, bronhopneumonie) și 5 pacienți au avut alte cauze ( infecții cutanate, vaccinări recente, lipsa de sânge în caz de transfuzii, suspiciune hidrocefalie) în procent de 31,25%.
Fig 4: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ contraindicație operațieʺ
97
Din punct de vedere statistic, se consideră că categoriile nu sunt diferite între ele procentual( p=0,646>α=0,05). În primele luni de la naștere apare destul de frecvent la acești copii anemia datorită dificultăților de alimentare, dietelor sărace în fier care în urma unui tratament adecvat și dietei bogate se poate corecta. Infecțiile respiratorii sunt frecvent întâlnite mai ales la copiii cu despicături palatine
5. Repartiția pacienților în funcție de diagnostic
Din totalul de pacienți 24 de cazuri au fost de despicături de buză (30,38%), 13 cazuri de despicături de palat (16,46%) și 42 de cazuri de despicături de buză și palat (53,16%). Ca și în literatura de specialitate, se confirmă frecvența crescută a despicăturilor de buză și palat.
Fig 5: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ diagnosticʺ
6. Repartiția pacienților în funcție de localizare
Din cei 66 de pacienți cu despicături labiale și labio-palatine, 38 de cazuri (57,58%) sunt cu defectul pe partea stângă, 19 cazuri (28,79%) au defectul pe partea dreaptă și 9 cazuri(13,64%) sunt bilaterale. Conform datelor din literatură, despicăturile care afectează partea stângă sunt de 2 ori mai frecvente decât despicăturile care afectează partea dreaptă.
Fig 6: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ localizareʺ
98
7. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturilor
Din cei 79 de pacienți, 52 pacienți(65,82%) au formă completă și 27(34,18%) pacienți au forma incompletă. Datele sunt asemănătoare cu cele din literatura de specialitate.
Fig 7: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ formăʺ
8. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de buză
Din cei 35 de pacienți operați de despicătură de buză, 12 pacienți(34,29%) sunt mai mici de 6 luni și 23(65,71%) pacienți au vârsta peste 6 luni. Conform literaturii de specialitate vârsta optimă considerată este de 6 luni.
Fig 8: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ vârsta reparației primare a despicăturii de buzăʺ
99
9. Repartiția pacienților în funcție de vârsta reparației primare a despicăturii de palat
Momentul intervenției este controversat. Se cunoaște faptul că cu cât palatoplastia este mai precoce, cu atât scade incidența apariției insuficienței velofaringiene. Dar o reparație precoce afectează creșterea maxilarelor.
Fig 9: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ vârsta reparației primare a despicăturii de palatʺ
10. Repartiția pacienților în funcție de forma despicăturii de buze
Din cele 66 de cazuri de despicături de buze, 58 sunt unilaterale (87,88%) și 8 sunt bilaterale (12,12%). Se observă frecvența crescută a despicăturilor unilaterale stângi, date asemănătoare celor din literatura de specialitate.
Fig 10: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ forma despicăturii de buzăʺ
100
11. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale unilaterale
Din cele 55 de cazuri de despicături labiale unilaterale operate, 13 cazuri (48,15%) au fost operate prin tehnica Millard și 14 cazuri (51,85%) prin tehnica Veau. Se observă folosirea în măsură aproape egală a celor două tehnici de reparație. În ultimii ani, tehnicile liniare pierd teren în fața tehnicilor de rotație-avansare.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale unilateraleʺ
12. Repartiția pacienților în funcție de tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale bilaterale
Din cele 5 cazuri de despicături labiale bilaterale, 1 caz (20%) a fost operat prin tehnica Millard și 4 (80%) prin tehnica Veau.
Fig 12: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ tehnica chirurgicală folosită în reparația despicăturii labiale bilateraleʺ
101
13. Repartiția pacienților în funcție de complicațiile postoperatorii
Au fost 5 cazuri de complicații postoperatorii din care 3 pacienți (60%) au avut infecții respiratorii și 2 pacienți( 40%) au avut tulburări digestive.
Fig 13: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ complicații postoperatoriiʺ
14. Repartiția pacienților în funcție de perioada de spitalizare
Din 79 pacienți internați, 19 cazuri (24,05% ) au rămas internate mai puțin de 3 zile, 40 de cazuri (50,63%) s-au internat între 4-10 zile și 20 de cazuri (25,32%) pentru mai mult de 10 zile.
Fig 14: Reprezentarea grafică coloană (sus) și pie (jos) pentru variabila ʺ durata internăriiʺ
102
VIII.1. C. Discuții
Rezultatele studiului retrospectiv ne arată predominența masculină a cazurilor de despicături labio-palatine, conformă cu datele din specialitate.
După mediul de proveniență, marea majoritate a pacienților sunt din mediul rural. Acest lucru se datorează educației medicale precare a viitoarei mame, alimentației deficitare, consumului de alcool și fumatului.
Un procent mai mic de pacienți a fost internat și amânată operația datorită complicațiilor produse de afecțiuni precum: anemia, infecții ale căilor respiratorii.
După diagnostic, cele mai frecvente sunt despicăturile labo-palatine, ca și în literatura de specialitate, pe partea stângă și complete. Dintre despicăturile de buză, cele unilaterale sunt cele mai des întâlnite.
Vârsta reparației despicăturii de buză a fost peste 6 luni, iar a despicăturii de palat peste 2 ani.
Tehnica chirurgicală cel mai des folosită în plastia despicăturilor de buză unilaterale a fost tehnica Veau, cea mai larg utilizată tehnică datorită simplității.
Ca tehnică chirurgicală pentru plastia despicăturilor bilaterale de buză, s-a folosit procedeul Veau din aceleași considerente.
Au fost câteva cazuri de complicații postoperatorii, cele mai multe fiind infecțiile acute de căi respiratorii superioare.
După zilele de spitalizare, intervalul cel mai utilizat a fost de minim 10 zile, o perioadă optimă pentru efectuarea intervenției și controlul vindecării.
103
VIII.2. STUDIUL PROSPECTIV AL DESPICĂTURILOR DE BUZĂ
VIII.2. A. Material și metode
Studiul nostru se desfășoară pe o perioadă de 5 ani, 2013-2017 și cuprinde un grup de 18 pacienți, copii internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța în secțiile de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică și Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Studiul s-a desfășurat prospectiv în această perioadă în care s-au operat 20 pacienți cu despicături de buză din care au rămas în studiu 18 pacienți, 2 pacienți nu s-au mai prezentat la controale postoperatorii și au fost scoși din studiu.
Pentru perioada respectivă s-a avut în vedere instituirea protocolului de diagnostic și tratament multidisciplinar, evaluarea clinică pre și postoperatorie a pacienților, tratamentul chirurgical al malformațiilor congenitale, luarea în evidență prin controale periodice.
Studiul prospectiv s-a bazat pe efectuarea de fotografii înainte și după tratamentul chirurgical, precum și la controalele periodice, s-au luat modele de studiu prin amprentarea maxilarelor, s-au completat două tipuri de chestionare, iar datele medicale s-au obținut prin studiul fișelor de observație.
Pentru studiu s-au folosit două chestionare: un chestionar general care a cuprins date generale personale și un chestionar standardizat POSAS (The Pacient and Observer Scar Assessment Scale) care evaluează aspectul cicatricii postoperatorii din punctul de vedere al pacientului/ părintelui și al unui observator, un medic din cadrul Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Părinții pacienților au fost întrebați dacă doresc să participe la completarea chestionarelor și după consimțământul lor, aceștia au primit chestionarele pe care le-au completat. Părinții au fost rugați să acorde atenție la evaluarea cicatricilor și notarea răspunsurilor și să ignore alte caracteristici apărute după tratamentul despicăturilor de buză, cum ar fi deformația nazală.
S-au efectuat măsurători ale diverselor elemente ale buzei superioare în funcție de reperele anatomice la o lună, 6 luni și 1 an după intervențiile chirurgicale pentru a evalua aspectul estetic și funcțional și a studia rezultatele obținute după operații. Dificultatea măsurătorilor a fost dată de vârsta mică a pacienților și greutatea colaborării cu aceștia.
În cadrul protocolului multidisciplinar pe care îl promovez s-au efectuat consultații pe diferite specialități: pediatrie, chirurgie pediatrică, ORL și evaluări audiometrice, chirurgie OMF și logopedie.
Scopul studiului este în primul rând de a preciza rezultatele obținute în urma tratamentului chirurgical, de a observa care sunt rezultatele în urma utilizării protocolului multidisciplinar și de a evalua modul în care acestea influențează creșterea și dezvoltarea
104
ulterioară a copilului. Rezultatele au fost condiționate de posibilitățile de colaborare cu părinții copilului sau asistentul maternal, cu cadrele medicale pentru diferitele tipuri de tratament. Prin evaluarea rezultatelor vom determina cauzele care au dus la rezultate nefavorabile pentru a le înțelege și a le evita pe viitor.
Chestionar anamnestic
Informații generale
Nume, prenume………………………………………………………………………
Adresa…………………………………………………………………………………..
Telefon…………………..
Informații personale
Câți copii aveți?……………………
Ce tip de malformație are copilul?………………..
Ați avut sarcini pierdute? Câte?…………………….
Vă mai doriți și alți copii?…………………
Suferă cineva din familie de acest tip de malformație sau altele? Precizati………………………………
Informații legate de sarcină
A fost o sarcină planificată?
Ați urmat tratament cu vitamine sau acid folic?
Ați urmat și alte tratamente medicamentoase pe perioada sarcinii? …………Dacă da, precizați ce medicamente………………………………………………………………………………..
Ce profesie aveți?………………………………………..
Ați fost expusă la substanțe chimice acasă sau la serviciu?……………….
Ce substanțe?………………………………………………………………………………………..
Informații despre rezultatele operațiilor
Sunteți mulțumit de aspectul facial al copilului dumneavoastră?…………………………………….
Sunteți mulțumit de aspectul cavității orale a copilului dumneavoastră?……………………….
105
Analiza studiului prospectiv
Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:
1. Repartiția în funcție de sex
2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență
3. Repartiția în funcție de etiologia despicăturilor
4. Repartiția în funcție de luna în care s-au efectuat operațiile
5. Repartiția în funcție de numărul de internări
6. Repartiția în funcție de vârsta reparației primare
7. Repartiția în funcție de diagnostic
8. Repartiția în funcție de localizare
9. Repartiția în funcție de forma despicăturilor
10. Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex
11. Relația dintre diagnostic și sexul pacientului
Chestionarul POSAS (The Pacient and Observer Scar Assessment Scale)
Scala de evaluare a cicatricii din punctul de vedere al pacientului/părintelui și al observatorului
Scala POSAS v2.0 este alcătuită din două părți: scala de evaluare a pacientului și a observatorului. Ambele scale conțin câte 6 întrebări care sunt marcate numeric de la 1 la 10 și alcătuiesc prin însumare un ʺScor total POSASʺ. Pe lângă cele 6 întrebări, în scala de evaluare a observatorului sunt disponibile categorii care marchează parametrii normali. În plus, pacientul și observatorul își marchează și ʺ Opinia generalăʺ.
1. Scala pacientului
Conține 6 întrebări referitoare la durere, mâncărime, culoare, flexibilitate, grosime, relief. Deoarece a fost dificil pentru pacienți/părinți să facă distincția între pigmentare și vascularizație, ambele caracterisitici au fost capturate într-un singur element, culoarea. Fiecare întrebare are un scor de 10 puncte, în care 10 indică cea mai urâtă cicatrice imaginabilă și 1 corespunde situației tegumentului normal. Scorul total se calculează prin însumarea scorurilor celor 6 întrebări.
106
Scala pacientului conține următoarele întrebări:
1. Cicatricea a fost dureroasă în ultimele săptămâni?
2. Ai avut mâncărimi la nivelul cicatricii în ultimele săptămâni?
3. Culoarea cicatricii este diferită de pielea normală în prezent?
4. Rigiditatea cicatricii este diferită de pielea normală în prezent?
5. Grosimea cicatricii este diferită de pielea normală în prezent?
6. Cicatricea este mai neregulată decît pielea normală în prezent?
Pe lângă aceste întrebări, pacientul a fost rugat să ofere o opinie generală în ceea ce privește calitatea cicatricii comparativ cu pielea normală. Atât pacientul cât și observatorul sunt rugați să își acorde opinia generală asupra aspectuli cicatricii. Se folosește o scală în care 10 corespunde cu cea mai urâtă cicatrice. Opinia generală nu este o parte a scorului total.
2. Scala observatorului
În mod normal, cicatricile sunt evaluate într-o situație clinică. Draaijers și colaboratorii au arătat în articolul original că pentru evaluarea cicatricilor după arsuri un observator este suficient ca să se ajungă la un scor total de încredere.
Se evaluează 6 parametrii, fiecare având un scor de 10 puncte, în care 10 indică cea mai urâtă cicatrice imaginabilă și 1 corespunde situației tegumentului normal. Instrucțiunile de utilizare sunt că fiecare din parametrii se vor compara cu aspectul normal al tegumentului într-o zonă anatomică asemănătoare. Scorul total se calculează prin însumarea scorurilor celor 6 parametrii.
Parametrii folosiți sunt: vascularizația, pigmentarea, grosimea, reliefarea, pliabilitatea, suprafața.
a. Vascularizația reprezintă prezența vaselor în țesutul cicatricial se evaluează prin nivelul de roșeață (eritem). Se testează prin vitropresiune, după cantitatea de sânge reapărută după presiunea cicatricii cu o bucată de plexiglas.
b. Pigmentarea reprezintă colorația maronie a cicatricii produsă de pigmentul melanic. Se testează prin aplicarea plexiglasului pe cicatrice cu presiune moderată pentru a elimina efectul vascularizației.
c. Grosimea reprezintă distanța dintre derm și suprafața epidermului.
d. Reliefarea reprezentată prin gradul în care sunt prezente neregularități pe suprafața cicatricii
e. Suprafața cicatricii comparativ cu pielea normală.
107
Categoriile celor 6 parametrii sunt:
Vascularizația: palid / roz / roșu / vișiniu / mixt
Pigmentare: hipopigmentare / hiperpigmentare / mixt
Grosimea: gros / subțire
Reliefare: mai mult / mai puțin / mixt
Pliabilitate: suplu / rigid / mixt
Suprafața: expansiune / contracție / mixt
Aceste categorii marchează parametrii nu numai cantitativ, ci și calitativ. În acest fel este evaluată nu numai severitatea ci și sensul afectării. Categoriile nu sunt incluse în calcularea scorului total POSAS, dar sunt considerate relevante din punct de vedere clinic.
108
Fig 1: Chestionarul pacientului POSAS ( www.posas.org)
109
Fig 2: Chestionarul observatorului POSAS ( www.posas.org)
110
VIII.2. B. Rezultatele studiului prospectiv al despicăturilor de buză
1. Repartiția în funcție de sex a fost folosită ca un criteriu în analiza noastră statistică. În studiu au fost 18 pacienți din care 15 băieți (83,33%) și 3 fete (16,67%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii masculin și feminin nu sunt diferite procentual (p=0,05=α=0,05). Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square. Se observă predominența masculină care este conformă cu datele din literatură.
Fig 3: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺSexʺ
2. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență
După mediul de proveniență, cei 18 pacienți sunt astfel: 16 pacienți din mediul urban (88,89%) și 2 pacienți din mediul rural (11,11%). Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii urban și rural sunt diferite procentual( p=0,01<α=0,05). Acest lucru s-ar datora educației medicale mai precare a viitoarei mame în mediul rural. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.
Fig 4: Reprezentarea grafică coloană (sus) și pie (jos) pentru variabila ʺ Mediu de proveniențăʺ
111
3. Repartiția în funcție de etiologia despicăturilor
Din acest studiu am observat că factorii implicați în etiologia despicăturilor sunt factorii toxici, infecțioși, genetici. Din cele 18 cazuri de despicături de buză operate, 8 cazuri (44,44%) au etiologie necunoscută, 4 cazuri (22,22%) par a fi produse de factori toxici, cum ar fi consumul de medicamente antiemetice, antiepileptice, pentru viroze respiratorii, 4 cazuri (22,22%) ar putea fi produse de boli infecțioase (rubeolă, herpes, gripă) și 2 cazuri par să fie produse de factori genetici. Cele 2 cazuri cu etiologie genetică au în familie rude cu malformații congenitale( tată și unchi).
Fig 5: Reprezentarea grafică coloană (sus) și pie (jos) pentru variabila ʺ etiologieʺ
4. Repartiția în funcție de luna în care s-au efectuat operațiile
Pacienții din studiu au fost operați mai frecvent în lunile de primăvară, adică 6 pacienți (33,33%), în lunile de toamnă s-au operat 5 pacienți (27,78%), vara s-au operat 4 pacienți (22,22%), iar iarna 3 pacienți (16,67%). S-au preferat lunile de primăvară și toamnă din cauza frecvenței crescute a infecțiilor respiratorii care apar cel mai des iarna. Pacienții fiind marea majoritate din mediul rural, accesul la mijloacele de transport este dificil în lunile de iarnă.
Fig 7: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺluna în care s-au operatʺ
112
5. Repartiția în funcție de numărul de internări
Din cei 18 pacienți operați, 11 pacienți(61,11%) au fost internați o singură dată, 4 pacienți(22,22%) s-au internat de 2 ori și 3 pacienți(16,67%) s-au internat de 3 ori. Pacienții au fost internați pentru plastia despicăturii de buză, cei cu 2 sau 3 internări sunt pacienții care au urmat și alte intervenții decât cea la buză. Acești pacienți sunt cei cu despicături de buză și palat care urmează și intervențiile de plastie a palatului într-un singur sau în doi timpi.
Fig 8: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺnumărul de internăriʺ
6. Repartiția în funcție de vârsta reparației primare
Din cei 18 pacienți operați, 4 pacienți (22,22%) au fost operați la vârsta de maxim 6 luni, 8 pacienți (44,44%) s-au operat la vârsta cuprinsă între 6-12 luni, 3 pacienți ( 16,67%) s-au operat peste vârsta de 1 an și 3 pacienți (16,67%) la vârsta de peste 2 ani. Marea majoritate a părinților au respectat protocolul explicat încă de la naștere și au adus copiii pentru intervenție. Dar sunt copii care au fost operați tardiv. Pentru acești pacienți a trebuit să ne facem griji în ceea ce privește aspectul postoperator și corectarea deformațiilor. Din datele din literatură cunoaștem că dacă operația are loc până la 6 luni, țesuturile se pot vindeca fără cicatrici.
Fig 9: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ vârsta reparației primare ʺ
113
7. Repartiția în funcție de diagnostic
În funcție de diagnostic, din cei 18 pacienți, 12 pacienți (66,67%) au diagnosticul de despicătură labială și 6 pacienți (33,33%) au diagnosticul de despicătură labio-palatină. Rezultatul nu se aseamănă datelor din literatură, dar este favorabil în condițiile în care despicăturile labiale nu afectează și palatul, deci perioada de tratament este mai scurtă, fără probleme în alimentație, modificări de vorbire și limbaj, tulburări obstructive respiratorii.
Fig 10: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ diagnosticʺ
8. Repartiția în funcție de localizare
Din cele 18 cazuri, 3 pacienți (16,67%) au despicătură unilaterală dreaptă, 11 pacienți (61,11%) au despicătură unilaterală stângă și 4 pacienți (22,22%) au despicătură bilaterală. Datele obținute sunt conforme cu datele din literatură care arată predominența despicăturilor unilaterale pe partea stângă.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ localizareʺ
114
9. Repartiția în funcție de forma despicăturilor
Din cele 18 cazuri de despicături de buză, 11 cazuri(61,11%) sunt despicături complete și 7 cazuri(38,89%) sunt despicături incomlpete. Se observă predominența despicăturilor complete care necesită tratament complex.
Fig 12: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ formăʺ
10. Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex
Fig 26: Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex
Tabel I
115
Din cei 4 pacienți cu vârsta sub 6 luni, 3 (75%) sunt băieți și 1 (25%) fată. Sunt 8 pacienți cu vîrsta cuprinsă între 6 și 12 luni, din care 7 băieți (87,5%) și 1 fată (12,5%). Cei 3 copii cu vîrsta cuprinsă între 12 și 24 luni sunt toți băieți. Sunt 3 copii cu vârstă mai mare de 24 luni din care 2 băieți (66,7%) și 1 fată (33,3%). Se constată predominența băieților indiferent de vârstă.
Între variabila vârsta la operația de reconstrucție primară și variabila sex nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 1.5, df = 3, p = 0.682 > α = 0.05).
11. Relația dintre diagnostic și sexul pacientului
Se constată că din totalul pacienților sunt 12 despicături de buză din care 10 sunt băieți (83,3%) și 2 fete (16,7%). Sunt în total 6 despicături de buză și palat din care 5 băieți (83,3%) și 2 fete (16,7).
Între variabila diagnostic și variabila sex nu există o asociație, o relație de dependență (p > α = 0.05).
Fig 27:Relația dintre diagnostic și sex
Tabel II
116
Analiza statistică chestionar POSAS
În studiu au fost incluși 24 de pacienți cu diagnosticul de despicătură labială, operați de cel puțin 6 luni de la începerea studiului și care nu au avut intervenții secundare reparatorii. Pacienții au vârsta cuprinsă între 2 și 14 ani. În cazul celor mici, chestionarele au fost completate de părinți. Un observator a completat chestionarele observatorului. Scorul total 6 semnifică aspectul pielii normale și scorul total 60 reprezintă cea mai urâtă cicatrice posibilă.
În tabelele următoare sunt prezentate rezultatele chestionarelor POSAS: scorurile obținute pentru fiecare întrebare din chestionarul pacientului/părintelui și al observatorului.
Tabel IX
Tabel X
Tabelul următor prezintă rezultatele scorurilor: scorurile minime și maxime obținute pentru fiecare întrebare adresată pacientului/părintelui, media scorurilor, deviația standard și scorul total al pacienților.
Tabel XI
În următorul tabel sunt prezentate rezultatele scorurilor: scorurile minime și maxime obținute pentru fiecare parametru evaluat de observator, media scorurilor, deviația standard și scorul total al observatorului.
117
Tabel XII
Pentru a stabili dacă există sau nu diferențe semnificative statistic privind diferențele de opinie dintre pacienți și observator, respectiv diferențele de scor total dintre pacienți și observator, s-a aplicat testul neparametric Mann-Whitney, test utilizat pentru testarea diferenței dintre două grupuri independente. O valoare a lui p<0,5 a indicat semnificație statistică.
Analizând rezultatele celor două teste afirmăm următoarele:
– Nu există diferențe semnificative între răspunsurile date de pacienți și răspunsurile date de observatori privind diferențele de opinie generală (z = -1.29, p = 0.196 > α = 0.05).
– Există diferențe semnificative între răspunsurile date de pacienți și răspunsurile date de observator privind scorul total (z = -3.33, p = 0.001 < α = 0.05). Răspusurile date de observator se consideră ca au alocate scoruri mai mari decat cele ale pacienților.
.
Fig 35:Rezultatul chestionarului POSAS al pacientului
118
Se constată că scorul total al pacienților este mai mic decât al observatorului (tabel XI, XII ), ceea ce înseamnă că pacienții au fost mai încântați de aspectul cicatricii postoperatorii decât observatorul. Observatorul a fost mai puțin optimist în legătură cu aspectul cicatricii.
Fig 36:Rezultatul chestionarului POSAS al observatorului
Urmărind rezultatele pentru fiecare chestionar constatăm că scorul 1 la întrebarea 1 a fost folosit de toți pacienții. Scorul 1 la întrebarea 2 este predominant. Scorul maxim folosit a fost 5 comparativ cu 6, scorul maxim folosit de observator. Cele mai folosite scoruri au fost 2, 3 și 4.
Rezultatele pe categorii sunt următoarele:
1. Categoria ʺvascularizațieʺ
Din cele 24 de cazuri, 13 pacienți (54,17%) au răspuns că aspectul vascularizației este palid, 9 pacienți (37,50%) au răspuns că este roz, 1 pacient (4,17%) a răspuns că este roșu și 1 pacient (4,17%) a răspuns că este mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele patru categorii palid, roz, roșu și mixt sunt diferite procentual( p=0,00<α=0,05).
Fig: 37Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺvascularizațieʺ
119
Tabel XIII
2. Categoria ʺpigmentareʺ
Din cele 24 de cazuri, 10 pacienți (41,67%) au răspuns că cicatricea este hipopigmentată, 7 pacienți (29,17%) au răspuns că cicatricea este hiperpigmentată și 7 pacienți (29,17%) a răspuns că este mixtă.
Fig 38: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺpigmentareʺ
Tabel XIV
120
3. Categoria ʺgrosimeʺ
Din cele 24 de cazuri, 5 cazuri (20,83%) au observat că cicatricea este groasă și 19 cazuri ( 79,17%) au spus că cicatricea este subțire. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii gros și subțire sunt diferite procentual( p=0,04<α=0,05).
Fig 39: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺgrosimeʺ
4. Categoria ʺreliefareʺ
Din cele 24 de cazuri, 2 cazuri (8,33%) au cicatricea mai mult reliefată, 15 cazuri (62,50%) au cicatricea mai puțin reliefată și 7 cazuri (29,17%) au cicatricea cu aspect mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele trei categorii mai mult, mai puțin și mixt sunt diferite procentual( p=0,05=α=0,05).
Fig. 40: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺreliefareʺ
121
Tabel XV
5. Categoria ʺpliabilitateʺ
Din cele 24 de cazuri, 15 cazuri (62,50%) au constatat că cicatricea ca și pliabilitate este suplă, 1 caz (4,17%) a spus că este rigidă și 8 cazuri (33,33%) au spus că are aspect mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele trei categorii suplă, rigidă și mixtă sunt diferite procentual( p=0,02<α=0,05).
Fig 41: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺpliabilitateʺ
Tabel XVI
6. Categoria ʺsuprafațăʺ
Din cele 24 de cazuri, 15 cazuri (62,50%) au constatat că cicatricea a suferit o expansiune în suprafață, 7 cazuri (29,17%) a spus că cicatricea a suferit o contracție în suprafață și 2 cazuri (8,33%) au spus că are aspect mixt. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele trei categorii expansiune, contracție și mixt sunt diferite procentual ( p=0,05=α=0,05).
122
Fig. 42: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺsuprafațăʺ
Tabel XVII
123
Mai jos am exemplificat trei cazuri cu aspect diferit al cicatricii însoțite de scorul obținut.
Fig 43:Cicatrice cu aspect favorabil, scorul total al pacientului este 12 și al observatorului este 12
Fig 44:Cicatrice cu aspect mediu, scorul total al pacientului este 16 și al observatorului este 19.
Fig 45: Cicatrice cu aspect nefavorabil, scorul total al pacientului este 17 și al observatorului este 23.
124
VIII.2. C. Discuții
Studiul prospectiv al despicăturilor de palat
În urma studiului prospectiv s-a demonstrat frecvența crescută a copiilor de sex masculin cu despicătură de buză, fapt confirmat și în literatura de specialitate.
S-a arătat că marea majoritate a pacienților provin din mediul rural. Frecvența crescută a apariției acestor malformații faciale se datorează lipsei informării medicale a viitoarei mame, nivelului educațional scăzut, condițiilor economice. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.
S-a demonstrat că principalul factor etiologic al apariției despicăturilor de buză este necunoscut. Printre alte cauze amintim: factorii toxici precum consumul unor medicamente care ar putea afecta sarcina și fără acordul medicului de familie sau obstetrician, viroze respiratorii, febra, boli infecțioase precum și factori genetici. Cele 2 cazuri cu etiologie genetică au în familie rude cu malformații congenitale( tată și unchi).
Se impune prioritizarea educației pentru sănătate a femeilor tinere prin oferirea de informații legate de sarcină, cu privire la o alimentație sănătoasă și importanța acestora pentru dezvoltarea ulterioară a copilului.
Pacienții s-au prezentat la internare după o prealabilă programare, unii din ei nerespectând calendarul controalelor. S-au preferat pentru internare lunile de primăvară și toamnă. Iarna este un anotimp mai puțin preferat pentru programarea operațiilor, atât de către părinți, cât și de medici datorită dificultății transportului către oraș știind că cei mai mulți pacienți sunt din mediul rural, dar și frecvenței crescute a virozelor respiratorii, gripei care contraindică operația. Vara este anotimpul vacanței, în special pentru orașul nostru așezat lângă mare.
S-a demonstrat că cei mai mulți pacienți s-au internat o singură dată în spital pentru plastia primară a despicăturii de buză. Ceilalți pacienți sunt cei cărora din diferite cauze li s-a amânat intervenția chirurgicală și au trebuit să se externeze și să se reinterneze pentru operație, precum și pacienții care se operează pentru revizia secundară a cicatricii.
S-a observat că cei mai mulți pacienți internați au avut vârsta cuprinsă între 6 și 12 luni. Se observă o mică întârziere a momentului intervenției față de datele din literatura de specialitate care recomandă până la 6 luni.
S-a demonstrat că cei mai mulți pacienți au despicătură labială unilaterală stângă, datele fiind conforme cu cele din literatura de specialitate. Cele mai multe sunt complete, afectând buza, pragul narinar și palatul primar.
125
Discuții asupra chestionarului POSAS
Aspectul unei cicatrici postoperatorii este foarte important, cu atât mai mult dacă cicatricea este pe față. O cicatrice poate produce probleme estetice , dar și funcționale și psihologice. Acest protocol POSAS este singurul pentru evaluarea aspectului facial postoperator.
Prezentul studiu a evaluat cicatricile postoperatorii ale pacienților operați de despicături de buză. În studiu s-a observat că părerea pacienților și a părinților a fost mai bună decât cea a observatorului.
Două caracteristici, durerea și mâncărimea au avut minimă importanță pentru pacienți comparativ cu celelalte caracteristici.
Comparând scorul total al pacientului cu scorul total al observatorului se constată că pacienții și părinții sunt mai mulțumiți de aspectul cicatricii postoperatorii. Părerea pacientului este cea mai importantă în procesul de evaluare a unei cicatrici. Faptul că pacienții au o părere bună despre aspectul cicatricii se datorează probabil faptului că aceștia încă mai au amintirea aspectului preoperator și pentru că s-au adaptat la aspectul fizic actual.
Din studiu se constată conform răspunsurilor observatorului că din punct de vedere al vascularizației cicatricii, aceasta devine mai palidă. Creșterea vascularizației cicatricii postoperatorii este un indicator bun pentru activitatea cicatricii în timpul maturării. În timp, cicatricea devine palidă.
Cicatricea pare că este mai puțin pigmentată decât tegumentul din jur. Din punctul de vedere al grosimii cicatricii, aceasta pare mai subțire. În mod normal, țesutul cicatricial este mai gros decât tegumentul din jur în primele luni după operație, dar se reduce în timp în marea majoritate a cazurilor.
Cicatricea este mai puțin reliefată decât tegumentul din jur. Atrofia cicatricii postoperatorii este o caracteristică frecvent întâlnită. Ca și pliabilitate, cicatricea postoperatorie este suplă și suferă procesul de expansiune în suprafață.
126
VIII.3.STUDIUL PROSPECTIV AL DESPICĂTURILOR PALATINE
VIII.3. A. Material și metode
Studiul nostru include un lot de 16 pacienți diagnosticați și tratați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța- Clinica de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică și Chirurgie OMF în perioada 2013-2017. Acești pacienți diagnosticați cu despicături de palat vor fi urmăriți ca evoluție pe toată durata studiului.
Studiul prospectiv s-a bazat pe efectuarea de fotografii înainte și după tratamentul chirurgical, precum și la controalele periodice, s-au luat modele de studiu prin amprentarea maxilarelor.
S-au folosit foile de observații ale pacienților pentru preluarea și înregistrarea datelor personale, anul nașterii, anul primei prezentări la medic, tipul de despicătură, alte diagnostice secundare, motivul prezentării la medic, istoricul tratamentelor efectuate și durata lor, etapele de tratament și tipul intervențiilor efectuate. S-au completat chestionare cu datele generale ale pacienților,nivel educațional al copilului, al părinților, tratamentele efectuate. Toate datele au fost preluate și înregistrate pe fișe tip ale pacienților.
S-a avut în vedere instituirea protocolului de diagnostic și tratament multidisciplinar, evaluarea clinică pre și postoperatorie a pacienților, tratamentul chirurgical al malformațiilor congenitale, luarea în evidență prin controale periodice efectuate la 1 lună, 3luni, 6 luni, apoi anual după intervenția chirurgicală.
A fost folosit un chestionar despre calitatea vieții care a fost structurat conform propunerii lui Klassen și colegii (2012), adaptat de noi și a fost dat spre completare părinților înainte și după tratamentul chirurgical al despicăturilor de palat. Nivelul α al lui Cronbach a fost folosit pentru a testa coerența și fiabilitatea (valorile mai mari de 0,5 au fost considerate acceptabile). Valoarea lui p a fost estimată pentru a identifica dacă există diferențe semnificative între rezultate. Acest studiu s-a concentrat pe evaluarea stării pacientului înainte și după tratament: sănătatea fizică, psihologică și socială.
Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:
1. Repartiția în funcție de sex
2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență
3. Repartiția în funcție de anul intervenției
4. Repartiția în funcție de etiologie
5. Repartiția în funcție de vârstă
127
6. Repartiția în funcție de diagnostic
7. Repartiția în funcție de localizare
8. Repartiția în funcție de formă
9. Repartiția în funcție de tipul defectului paltinal
10. Repartiția în funcție de localizarea fistulei
11.Repartiția în funcție de numărul zilelor de spitalizare
Fig : Chestionar calitatea vieții
(https://openi.nlm.nih.gov/imgs/512/309/4212814/PMC4212814_scs-25-1757-g001.png)
128
Chestionar calitatea vieții
I. Sănătatea fizică
1. Dificultăți de alimentație : Are copilul dumneavoastră dificultăți de alimentare ?
2. Refluxul alimentelor: Are copilul dumneavoastră reflux al alimentelor pe nas?
3. Vorbire nazonată: Are copilul dumneavoastră vorbire nazonată?
4. Durere: Are copilul dumneavoastră dureri?
5. Persistența dificultăților de articulare a cuvintelor și limbaj: Are copilul dumneavoastră dificultăți de vorbire?
6. Starea generală: Are copilul o stare generală bună?
Se noteză astfel: 5= foarte bine, 4= bine, 3= acceptabil, 2= rău, 1= foarte rău. Vor exista valori pre și postoperatorii.
II. Sănătatea psihologică
a. comportamentul față de oamenii din jur
Se notează astfel: 5=foarte prietenos, 4= prietenos, 3= disconfort, 2= izolat, 1= închis
b. încrederea în sine
Se va nota astfel: 5= acceptați, 4= mai puțin acceptați, 3= mediu, 2= nu prea acceptați, 1= respinși
c. Stresul psihologic
Se notează astfel: 5= fără stres, 4= puțin anxios, 3= anxios, 2= ușor depresiv, 1= depresiv
d. Au urmat tratament în această privință Se notează 1= nu, 2= da
III. Sănătatea socială
a. funcționalitatea familiei
Se va nota astfel: 5= foarte bună, 4= relații modificate cu rudele, 3= relații nesatisfăcătoare, 2= conflicte, 1= abandon
b. relații colegiale
Se notează: 2= da, 1= nu
c. au urmat îngrijiri adecvate
Se notează 1= nu, 2= da
d. satisfacția relațiilor sociale
Se notează 1= agresați, 2= nesatisfăcuți, 3= satisfăcuți, 4= bună, 5= foarte bună
129
VIII.3. B. Rezultate
1. Repartiția în funcție de sex a fost folosită ca un criteriu în analiza noastră statistică. În studiu au fost 16 pacienți din care 7 băieți (43,75%) și 9 fete( 56,25%).
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ sexʺ
2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență
Se constată că din cei 16 pacienți operați 14 pacienți (87,50%) sunt din mediul rural și 2 pacienți din mediul urban. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii urban și rural sunt diferite procentual( p=0,03<α=0,05). Acest lucru s-ar datora educației medicale mai precare a viitoarei mame în mediul rural. Unele femei nu cunosc potențialul teratogen al unor medicamente, adresabilitatea la medic este redusă, alimentația poate fi deficitară, consumul de alcool și fumatul în mediul rural sunt frecvente.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺmediul de proveniențăʺ
130
3. Repartiția în funcție de anul intervenției
Cele 16 cazuri operate au fost distribuite astfel: 11 cazuri (68,75%) au fost în perioada 2013-2014 și 5 cazuri (31,25%) în perioada 2015-2017. Se observă o scădere a adresabilității pacienților la serviciile medicale.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺan intervențieʺ
4. Repartiția în funcție de etiologie
Din cele 16 cazuri de despicături palatine operate, 8 cazuri (50%) au etiologie necunoscută, 4 cazuri (25%) par a fi produse de factori toxici, cum ar fi consumul de medicamente antiemetice, antiepileptice, pentru viroze respiratorii, 3 cazuri (18,75%) ar putea fi produse de boli infecțioase (rubeolă, herpes, gripă) și 1caz pare să fie produs de factori genetici. Acest caz are tatăl cu despicătură de buză. Predomină etiologia necunoscută, conform datelor din literatură, iar ceilalți factori sunt presupuși ca fiind etiologici bazându-ne pe chestionarele completate de părinți.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺetiologieʺ
131
5. Repartiția în funcție de vârstă
Momentul intervenției chirurgicale pentru cei 16 pacienți a fost astfel: 6 pacienți (37,5%) au fost operați sub vârsta de 2 ani, 6 pacienți (37,5%) au avut vârsta cuprinsă între 2 și 6 ani și 4 pacienți (25%) au avut peste 6 ani. Constatăm astfel nerespectarea protocolului terapeutic în ceea ce privește momentul intervenției care s-ar datora adresabilității reduse la serviciile medicale, lipsei controalelor periodice.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺvârstăʺ
6. Repartiția în funcție de diagnostic
În funcție de diagnostic, din cei 16 pacienți, 10 pacienți (62,50%) au diagnosticul de despicătură labio-palatină și 6 pacienți (37,50%) au diagnosticul de despicătură palatină.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺdiagnosticʺ
132
7. Repartiția în funcție de localizare
Din cele 16 cazuri de despicături palatine operate, au fost 4 cazuri (25%) de plastie a vălului palatin, 6 cazuri ( 37,50%) de plastie la nivelul palatului dur și 6 cazuri ( 37,50%) de plastie palatină completă într-un singur timp. În cazul în care despicăturile palatine complete nu sunt foarte largi, se preferă plastia într-un singur timp.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺlocalizareʺ
8. Repartiția în funcție de formă
Din cei 16 pacienți, 10 pacienți (62,50%) au despicătură palatină completă și 6 pacienți (37,50%) au despicătură palatină incompletă.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺformaʺ
133
9. Repartiția în funcție de tipul defectului palatinal
Din cele 16 cazuri operate, 12 cazuri (75%) au fost plastii palatine primare și 4 cazuri (25%) au fost reparații ale fistulelor palatine. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii primar și secundar sunt diferite procentual( p=0,046<α=0,05).
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺdefectʺ
10. Repartiția în funcție de localizarea fistulei
Din cele 9 cazuri de fistule palatine operate, 3 cazuri (33,33%) au fost localizate la nivelul găurii incisive, 3 cazuri (33,33%) au fost localizate la nivelul palatului dur, 1 caz (11,11%) la limita palat dur-moale, 1 caz (11,11%) la nivelul palatului moale și 1 caz (11,11%) la nivelul uvulei.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺlocalizare fistulăʺ
134
11. Repartiția în funcție de numărul zilelor de spitalizare
Din cei 16 pacienți operați, 12 pacienți (75%) au stat spitalizați mai puțin de 10 zile și 4 pacienți au rămas spitalizați mai mult de 10 zile. . Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii sub 10 zile și peste 10 zile sunt diferite procentual ( p=0,046<α=0,05).
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺ zile de spitalizareʺ
135
Chestionar calitatea vieții
I. Sănătatea fizică
1. Dificultăți de alimentație
La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de alimentare?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 5 pacienți (31,3%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ( val=1).
Din cei 5 pacienți, după intervenția chirurgicală 3 pacienți (18,8%) au afirmat ʺAcceptabilʺ ( val=3), 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺBineʺ (val=4) și 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺFoarte bineʺ (val=5).
La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de alimentare?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺ rău ʺ(val=2).
Din acești 7 pacienți, după intervenția chirurgicală, 2 pacienți (12,5%) au răspuns ʺacceptabil ʺ(val=3), 2 pacienți (12,5%) au răspuns ʺbineʺ (val=2) și 3 pacienți (18,8%) au răspuns ʺ foarte bineʺ (val=1).
La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de alimentare?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 4 pacienți (25%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺAcceptabilʺ (val=3).
Din acești 4 pacienți, după intervenția chirurgicală, 1 pacient (6,3%) a răspuns ʺbineʺ (val=2) și 3 pacienți (18,8%) au răspuns ʺfoarte bineʺ(val=1).
Pentru a stabili daca există diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺfoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺbineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului ʺacceptabilʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺrăuʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺfoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).
S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.57, p < 0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).
2. Refluxul alimentelor
La întrebarea ʺAre copilul reflux alimentar pe nas?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 4 pacienți (25%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ(val=1).
Din cei 4 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺAcceptabilʺ ( val=3), 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺBine ʺ (val=2) și 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺ Foarte bine ʺ (val=1).
La întrebarea ʺAre copilul reflux alimentar pe nas?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 10 pacienți (62,5%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺRăuʺ(val=4).
136
Din cei 10 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺRăuʺ (val=4), 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺAcceptabil ʺ (val=3), 4 pacienți (25%) au afirmat ʺBine ʺ (val=2) și 4 pacienți (25%) au afirmat ʺFoarte bine ʺ (val=1).
La întrebarea ʺAre copilul reflux alimentar pe nas?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 2 pacienți (12,5%) din totalul de 16 pacienți, au răspuns ʺAcceptabilʺ( val=3).
Din cei 2 pacienți, după intervenția chirurgicală ambii pacienți (12,5%) a afirmat ʺAcceptabil ʺ (val=3).
Pentru a stabili daca exista diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺFoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺBineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului Acceptabil ʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺ Rău ʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺFoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).
S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.462, p = 0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).
Tabel
3. Vorbirea nazonată
La întrebarea ʺAre copilul vocea nazonată?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 3 pacienți (18,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ.
Din cei 3 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺRăuʺ și 2 pacienți (12,5%) au afirmat ʺ Acceptabil ʺ.
La întrebarea ʺAre copilul vocea nazonată?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺRăuʺ.
Din cei 7 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺRăuʺ, 4 pacienți (25%) au afirmat ʺ Acceptabil ʺ și 2 pacienți (12,5%) au afirmat ʺBine ʺ.
La întrebarea ʺAre copilul vocea nazonată?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 6 pacienți (37,5%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺAcceptabil ʺ.
137
Din cei 6 pacienți, după intervenția chirurgicală 1 pacient (6,3%) a afirmat ʺAcceptabil ʺ și 5 pacienți (31,3%) au afirmat ʺBineʺ.
Pentru a stabili daca exista diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺFoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺBineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului Acceptabil ʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺ Rău ʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺFoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).
S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.448, p =0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).
4. Durerea
La întrebarea ʺAre copilul dureri?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, toți pacienții au răspuns ʺNuʺ. După intervenția chirurgicală, din cei 16 pacienți, 4 pacienți (25%) au răspuns că au avut dureri postoperatorii și 12 pacienți (75%) au răspuns că nu au avut dureri postoperatorii.
5. Persistența dificultăților de articulare a cuvintelor și limbaj
La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de vorbire?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 2 pacienți (12,5%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺFoarte răuʺ.
Din cei 2 pacienți, după intervenția chirurgicală, ambii pacienți (12,5%) au afirmat ʺAcceptabil ʺ.
La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de vorbire?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺRăuʺ.
Din cei 7 pacienți, după intervenția chirurgicală, 4 pacienți (25%) au afirmat ʺAcceptabilʺ și 3 pacienți (18,8%) au afirmat ʺBineʺ.
La întrebarea ʺAre copilul dificultăți de vorbire?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, 7 pacienți (43,8%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺAcceptabilʺ.
Din cei 7 pacienți, după intervenția chirurgicală, 3 pacienți (18,8%) au afirmat ʺAcceptabilʺ și 4 pacienți (25%) au afirmat ʺBineʺ.
138
Pentru a stabili daca exista diferențe semnificative statistic privind dificultățile de alimentare înainte și după intervenția chirurgicală, au fost atribuite scoruri răspusurilor date de pacienți astfel: 5 puncte au fost acordate răspunsului ʺFoarte bineʺ, 4 puncte au fost acordate răspunsului ʺBineʺ, 3 puncte au fost acordate răspunsului Acceptabil ʺ, 2 puncte au fost acordate răspunsului ʺ Rău ʺ și 1 punct a fost acordat răspunsului ʺFoarte răuʺ, în vederea aplicării testului neparametric Wilcoxon T (test pentru semnificația diferenței dintre două eșantioane dependente).
S-a constatat ca există diferențe semnificative între răspunsurile obținute la cele două momente de timp (z = -3.286, p =0.001 < α = 0.05), iar diferențele pozitive de rang semnalate exprimă o satisfacție mai mare la a doua testare (vezi tabel ).
6. Starea generală
La întrebarea ʺAre copilul o stare generală bună?ʺ, înaintea intervenției chirurgicale, toți pacienții au răspuns ʺDaʺ și după intervenția chirurgicală doar 1 pacient (6,3%) din totalul de 16 pacienți au răspuns ʺNuʺ.
Rezultatele studiului conform Wilcoxon Signed Ranks Test sunt cele din tabelul de mai jos.
Se înțelege că în urma tratamentului chirurgical, o dată cu închiderea comunicării dintre cele două cavități orală și nazală, dificultățile alimentare s-au redus. De asemenea, după operația de plastie palatinală alimentele nu mai refluează în cavitatea nazală, acest lucru poate să apară atunci când există alte comunicări cu cavitatea nazală, cum ar fi fistulele vestibulare. Vorbirea nazonată se poate corecta parțial după plastia palatului.
Tabel
139
Tabel
. II. Sănătatea psihologică
1. Comportamentul față de oamenii din jur
Din cei16 pacienți operați, în relația cu oamenii din jur, s-a constatat că 1 caz (6,25%) este foarte prietenos, 5 pacienți (31,25%) sunt prietenoși, 8 pacienți (50%) simt disconfort, iar 2 pacienți (12,5%) sunt izolați.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺcomportamentul față de oamenii din jurʺ
2. Încrederea în sine
Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 3 cazuri (18,75%) s-au simțit acceptați social comparativ cu copiii sănătoși, 3 pacienți (18,75%) se simt mai puțin acceptați social, 9
140
pacienți (56,25%) se simt uneori acceptați alteori respinși , iar 1 pacient (6,25%) nu se simte acceptat social de cei din jur. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele 4 categorii sunt diferite procentual( p=0,029<α=0,05), deci se elimină ipoteza nulă. Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺ încrederea în sine ʺ
3. Stresul psihologic
Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 7 cazuri (43,75%) s-au simțit mai anxioși în legătură cu starea lor, 6 pacienți (37%) se simt mai puțin anxioși, 3 pacienți (18,75%) sunt echilibrați și nu sunt anxioși.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺ stresul psihologic ʺ
4. Au urmat tratament psihologic
Din cei 16 pacienți, marea majoritate nu au urmat tratament psihologic în procesul de reabilitare.
141
III. Sănătatea socială
1. Funcționalitatea familiei
Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 2 cazuri (12,50%) provin din familii echilibrate, 9 pacienți (56,25%) au relații de familie modificate, lucru care nu este favorabil copilului,4 pacienți (25%) au relații de familie nesatisfăcătoare , iar 1 pacient (6,25%) este abandonat. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele 4 categorii sunt diferite procentual( p=0,023<α=0,05), deci se elimină ipoteza nulă. Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺ funcționalitatea familieiʺ
2. Relațiile colegiale
Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 10 cazuri (62,50%) pot realiza relații de colegialitate cu oamenii din jur, 6 pacienți (37,50%) nu pot lega relații cu colegii.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺ relațiile colegiale ʺ
142
3. Au urmat îngrijiri adecvate
Din cei 16 pacienți operați, marea majoritate, adică 14 pacienți (87,50%) nu au primit îngrijiri adecvate și 2 pacienți (12,50%) au primit consiliere. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele 2 categorii sunt diferite procentual( p=0,003<α=0,05), deci se elimină ipoteza nulă. Acest rezultat este verificat prin testul One Sample Chi-Square.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺ îngrijiri adecvate ʺ
4. Satisfacția în relația socială
Din cei 16 pacienți operați s-a constatat că 1 caz (6,25%) consideră că relația sa socială este bună, 8 pacienți (50%) sunt satisfăcuți de relația lor socială,4 pacienți (25sunt nesatisfăcuți , iar 3 pacienți (18,75%) au fost agresați.
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺ satisfacția în relația socială ʺ
143
VIII.3. C. Discuții
Studiul prospectiv al despicăturilor de palat
În urma studiului s-a demonstrat predominența copiilor de sex feminin cu despicături palatine, date conforme cu cele din literatura de specialitate.
După mediul de proveniență, s-a constatat aceeași frecvență crescută a despicăturii palatine în mediul rural ca și în cazul despicăturilor de buză. Așa cum am discutat și în acel capitol, s-ar datora lipsei informării medicale a viitoarei mame, nivelului educațional scăzut, condițiilor economice.
S-a observat că principalul factor etiologic în despicăturile de palat este cel necunoscut. Printre ceilalți factori amintim factorii toxici, consumul de medicamente în timpul sarcinii, boli infecțioase, gripa. Din studiu am observat că există un caz cu tendință ereditară (cel puțin un părinte are o rudă de gradul I cu malformație congenitală). Datele obținute au fost preluate din chestionarele completate de părinți.
Momentul intervenției este în egală masură împărțit între perioada de sub 2 ani și perioada de 2-6 ani. Se observă o întârziere a momentului intervenției față de datele din literatura de specialitate prin nerespectarea protocolului terapeutic. Întârzierea palatoplastiei poate produce tulburări de vorbire. Există două aspecte importante ale plastiei palatului în evoluția optimă a vorbirii: tehnica chirurgicală folosită și momentul intervenției. Se preferă închiderea despicăturii palatine la vârsta de 1 an. În cazul despicăturilor largi se face intervenție în doi timpi, una la 9 luni și cealaltă la 1,5 ani-2 ani.
S-a observat că despicăturile labio-palatine sunt mai frecvente decât despicăturile palatine. Forma completă a despicăturilor palatine este mai frecvent întâlnită.
După localizare, se constată că despicăturile sunt localizate în egală măsură la nivelul palatului dur și a palatului dur și moale. Despicăturile vălului palatin sunt mai rare.
Au existat câteva cazuri de fistule palatine localizate cel mai frecvent la nivelul palatului dur și a găurii incisive. Fistulele de la nivelul găurii incisive sunt la limita dintre palatul primar și cel secundar și sunt cel mai bine închise o dată cu grefarea osoasă secundară alveolară. Fistulele de la nivelul palatului dur sunt frecvent întâlnite, mai ales în cazul unor despicături largi sau atunci când intraoperator nu se realizează contrainciziile în timpul creării lambourilor muco-periostale.
În ceea ce privește perioada de spitalizare, s-a constatat eficientizarea acesteia prin reducerea spitalizării la maxim 10 zile, perioadă suficientă pentru reducerea fenomenelor inflamatorii, a durerii.
În uma analizei comparative se observă persistența tulburărilor de vorbire postoperator la pacienții cu despicături palatine complete.
144
Discuții asupra chestionarului despre calitatea vieții
Acest studiu s-a concentrat pe evaluarea stării pacientului înainte și după tratamentul chirurgical al despicăturii palatine din punct de vedere fizic, psihologic și social.
În ceea ce privește sănătatea fizică, întrebările despre dificultatea alimentației au avut scoruri mici înainte de operație și mai mari după. Acest lucru arată o reducere semnificativă a dificultăților alimentare. Toți pacienții cu despicături palatine se confruntă încă de la naștere cu dificultăți alimentare legate de cantitatea și calitatea alimentelor, precum și de timpul acordat meselor.
La întrebarea dacă mai există refluxul alimentelor pe nas în timpul alimentației, răspunsurile înainte de intervenția chirurgicală au fost nefavorabile. După intervenție se constată reducerea semnificativă a refluxului nazal al alimentelor prin separarea celor două cavități, nazală și orală. Scorurile calculate după intervenție au fost mai mari comparativ cu cele dinaintea intervenției.
Scorul obținut la întrebarea dacă copilul mai are vorbirea nazonată înaintea intervenției chirurgicale a fost nefavorabil. După operație s-a constatat o ameliorare a vorbirii care va fi completată pe parcurs cu tratament logopedic. Scorul obținut după intervenție a fost mai mare decât cel de dinainte.
Durerea și starea generală nu au fost niște parametrii atât de importanți pentru pacient.
Persistența dificultății de vorbire, înțelegerea greșită a cuvintelor de către interlocutor sunt caracteristici comune ale pacientului cu despicătură palatină. Se observă totuși după intervenția chirurgicală o ameliorare a tulburărilor de vorbire.
În ceea ce privește comportamentul față de oamenii din jur, se observă că majoritatea au un disconfort în relațiile interumane, uneori cu tendințe de izolare.
În ceea ce privește încrederea în ei, răspunsul copiilor a fost edificator. Marea majoritate au dat varianta de răspuns medie, ceea ce dovedește încă o dată că acești copii au nevoie de tratamente psihologice, de căldură familială pentru o creștere a încrederii și respectului.
Copiii suferă de diferite grade de anxietate din punctul de vedere al relației cu oamenii din jur, dar marea lor majoritate nu beneficiază de tratamente psihologice.
În ceea ce privește sănătatea socială, buna funcționare a familiei este o caracteristică foarte importantă pentru orice copil, cu atât mai mult a unui copil atât de sensibil. Studiul a arătat că marea majoritate a copiilor au răspuns că au relații familiale modificate, unii chiar nesatisfăcătoare. Există și copii abandonați care sunt crescuți de asistenți maternali.
145
Relațiile colegiale au și ele de suferit deoarece acești copii sunt de obicei marginalizați de restul copiilor. S-a constatat că în test răspunsul ideal este că acești copii realizează relații de colegialitate cu oamenii din jur.
S-a observat că pacienții ar fi satisfăcuți de relația lor socială, deși o parte din ei încă mai au probleme de integrare socială.
Studiul nostru a demonstrat că acești copii nu primesc îngrijiri adecvate necesităților lor.
146
CAPITOLUL IX. TRATAMENTUL DENTAR
Pacienții cu despicături de buză și/sau palat au nevoie de tratamente dentare toată viața datorită afectării osului maxilar la nivelul căruia se găsesc dinții și germenii dentari.
Prima consultație la medicul dentist s-a realizat pentru copiii mici la 6-12 luni de la erupția primului dinte temporar. S-au examinat cavitatea orală și s-a verificat igiena orală. Copiilor li s-au făcut programări ulterioare pentru consiliere și tratamente dentare.
IX.1.Tratamente profilactice
A. Indicații pentru un periaj dentar corect
Din cei 34 de pacienți luați în studiu, au beneficiat de indicații pentru periaj corect 27 de pacienți (79,41%), iar 7 pacienți (20,59%) sunt prea mici și necooperanți.
Tabel
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺperiaj corectʺ
Pacientul și părinții au fost instruiți în ceea ce privește un periaj dentar zilnic corect, folosirea periuței dentare și schimbarea acesteia la 3 luni și a unei paste de dinți conform vârstei.
Pe un model de arcadă dentară dotat cu periuță s-a explicat pacientului metoda de periaj recomandată, care trebuie să se practice de 2 ori pe zi timp de 3-4 minute. Pe fețele
147
vestibulare și orale se practică deplasări verticale dinspre gingie spre marginea incizală sau ocluzală a dinților, cu perii în unghi de 45° față de axul dinților. Se numără cel puțin 10 mișcări pentru fiecare grup de dinți, apoi se aplică periuța pe următorul grup. Pe suprafețele ocluzale se fac mișcări antero-posterioare combinate cu mișcări circulare.
B. Igienizarea profesională
Din cei 34 de pacienți, 22 de copii (64,71%) au beneficiat de periaj profesional în cabinetul dentar, iar 12 copii (35,29%) au fost prea mici și necooperanți.
Tabel
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ igienizare profesionalăʺ
Periajul profesional este un procedeu care s-a efectuat în cabinetul dentar și s-a recomandat să se practice la intervale regulate de 6 luni. Constă în folosirea unor paste abrazive și perii rotative montate le piesa de mână a unitului dentar.
Periajul se practică sistematic începând cu fețele vestibulare ale dinților superiori, apoi fețele palatinale, se continuă cu fețele linguale ale dinților inferiori și apoi fețele vestibulare. La final se periază suprafețele ocluzale ale dinților. Pacientul clătește pentru îndepărtarea plăcii dentare și a pastei.
148
C. Metode de fluorizare profesională
Din cei 34 de pacienți, s-au aplicat metode de fluorizare profesională la 21 de pacienți (61,76%), iar 13 pacienți (38,24%) au vârsta mai mică de 6 ani și nu se recomandă fluorizarea datorită cantității mari de fluor a produselor folosite.
Tabel
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ metode de fluorizare profesionalăʺ
Aplicarea de lacuri fluorurate
– se face mai întâi periajul profesional;
-se izolează câmpul cu rulouri absorbante de bumbac și se usucă suprafețele dentare cu spray-ul de aer;
– se aplică lacul sub forma unui film subțire cu ajutorul unor bureți sau pensule mici și cu ața interdentară pe suprafețele aproximale, lacurile au culoare galben intensă;
– se lasă lacul timp de 20 de minute, pentru a permite priza completă a lacului;
– se usucă cu spray-ul de aer;
– se îndepărtează rulourile absorbante;
S-a recomandat să se evite consumul de alimente și băuturi timp de 4-6 ore și periajul timp de 12 ore, precum și consumul unor alimente mai moi în următoarele 24 h. S-a atras atenția pacientului asupra faptului că lacul poate conferi o colorație galbenă a dinților, dar numai temporară.
149
D. Sigilarea dinților
Din totalul de 34 pacienți, s-au efectuat sigilări dentare la 21 pacienți (61,76%), 10 pacienți (29,41%) au vârste sub 3 ani și nu se recomandă sigilările, iar 3 pacienți (8,82%) au peste 14 ani și au depășit perioada recomandată.
Tabel
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺsigilarea dințilorʺ
Sigilarea reprezintă o tehnică de izolare a dinților de mediul acid din cavitatea orală prin aplicarea pe fața ocluzală a dintelui a unei pelicule de material sigilant pe bază de fluor.
Etapele sigilării:
a. S-a curățat suprafața dentară în scopul de a îndepărta placa bacteriană și resturile alimentare prin periaj dentar cu perie și pastă profilactică.
b. S-a izolat dintele pentru realizarea unui câmp de lucru uscat cu rulouri de vată
c. S-a aplicat pe suprafața dintelui un agent demineralizant H₃PO₄ în concentrație de 37%, sub forma unui gel, timp de 60 secunde. Gelul demineralizant se aplică pe pantele cuspidiene pe o suprafață de aproximativ 2 mm dincolo de marginile viitoarei sigilări prin aplicare cu mișcări blânde, nu frecare.
150
– s-a poziționat pacientul astfel încât capul să fie puțin înclinat ca saliva să se acumuleze de partea contralaterală;
– s-au uscat suprafețele orale ale dinților;
– s-a aplicat gelul demineralizant pentru 60 de secunde;
– s-au spălat sub jet continuu de apă suprafețele demineralizate;
– s-au uscat din nou suprafețele dentare;
d. S-a aplicat materialului de sigilare astfel încât să acopere aproximativ 2 mm din pantele cuspidiene.
În cazul copiilor din studiu am folosit materiale fotopolimerizabile datorită unor avantaje:
– nu se prepară prin amestecarea pulberii cu lichidul, ci sunt în seringă și se aplică direct, fără a fi nevoie de alte instrumente;
– timpul de lucru este mai scurt;
– sigilarea este mai omogenă și mai rezistentă.
e. Verificarea sigilării s-a efectuat cu sonda dentară pentru a depista eventualele goluri din material sau suprafețe incomplet acoperite.
S-a verificat în relație ocluzală pentru a nu genera interferențe sau contacte premature.
S-a recomandat pacienților efectuarea controalelor periodice la 6 luni pentru a verifica etanșeitatea sigilării.
151
IX.2.Tratamente odontale
S-au întocmit fișe de tratament dentar în care s-a completat fiecare etapă de tratament. S-au luat amprente din materiale siliconice pentru efectarea modelelor de studiu.
Pacienților depistați cu procese carioase li s-a efectuat tratamentul cariilor dentare simple sau complicate. Pacienții vor fi monitorizați pentru anomalii de erupție dentară, mai ales la dinții limitrofi despicăturilor în dentiția permanentă.
Din totalul de 34 de pacienți, 19 pacienți (55,88%) au beneficiat de tratament pentru dinți temporari și 3 pacienți (8,82%) au avut probleme la dinții definitivi și 12 pacienți (35,29%) nu au avut afecțiuni odontale.
Tabel
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratamente odontaleʺ
Tratamentul proceselor carioase
Din cei 22 de pacienți cu procese carioase, la 12 copii (54,55%) s-a efectuat tratamentul cariei simple, la 4 copii (18,18%) s-a efectuat tratamentul de gangrenă, la 2 copii (9,09%) s-au efectuat amputații pulpare, la 3 copii (13,64%) s-a lăsat dintele deshis, la 1 copil (4,55%) s-a efectuat extracție dentară.
152
Tabel
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratamentul dinților temporariʺ
A.Tratamentul cariei simple
Din cei 22 de pacienți cu carii dentare, s-a făcut tratamentul cariei simple la 12 pacienți. Din cei 12 pacienți, 9 pacienți sunt copii cu vârste cuprinse între 5 și 9 ani și au carii la dinții temporari și 3 pacienți sunt mai mari de 14 ani și au avut carii la nivelul dinților definitivi. Cariile simple au fost prezente la molarii superiori și inferiori temporari și la nivelul molarului de 6 ani la dinții definitivi.
1. Timpul chirurgical:
– Exereza dentinei alterate:
S-a îndepărtat dentina alterată până în țesut sănătos. Pentru aceasta s-au folosit freze sferice la turații convenționale și excavatoare dentare. Pe cât posibil s-a recurs la curățarea manuală cu excavatoarele pentru a reduce din teamă și din durerea produsă prin supraîncălzirea țesuturilor dentare.
153
– Extensia preventivă:
S-a realizat pentru a evita apariția cariei secundare și a constat în aducerea marginilor cavității la nivelul zonei de autocurățire sau de curățire artificială.
– Retenția:
S-a realizat cu dificultate, datorită grosimii reduse a smalțului și dentinei, cu riscul deschiderii camerei pulpare.
– Finisarea cavității.
2. Timpul medicamentos – tratamentul plagii dentinare
Se face în funcție de profunzimea cavității și decurge numai sub izolare. Cavitățile sunt superficiale și profunde.
Din cei 12 pacienți, 3 pacienți (25%) au avut carii simple profunde, iar 9 pacienți (75%) au avut carii simple superficiale.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺcaria simplăʺ
3. Timpul restaurator al distrucției coronare
Caria simplă superficială:
– s-a făcut toaleta cavității, s-a aplicat apoi în cavitate materialul de restaurare.
Caria simplă profundă:
– s-a făcut toaleta cavității cu ser fiziologic sau clorhexidină;
– s-a aplicat un strat de hidroxid de calciu (coafaj indirect);
– s-a aplicat materialul de obturația definitivă.
S-a preferat folosirea glassionomerilor pentru că se pot aplica în mediu umed și eliberează fluor. Materialele compozite le-am folosit doar în cazul copiilor de vârstă mai mare la care este posibilă cooperarea datorită timpului de lucru mai lung.
154
B.Tratamentul necrozei și gangrenei la dinții temporari
Din cei 22 de copii tratați, 4 copii (18,18%) suferă de dinți cu gangrenă dentară pentru care tratamentul se face în mai multe ședințe.
1. Evacuarea țesutului infectat și necrozat:
– S-a îndepărtat dentina alterată și s-au reperat orificiile de deschidere a camerei pulpare cu sonda;
– S-a îndepărtat tavanul camerei pulpare și s-a evacuat pulpa coronară cu excavatoare dentare sau freze sferice mari. S-a preferat folosirea frezelor dentare deoarece dintele fiind devital nu mai este dureros și se realizează mai repede.
– S-au reperat orificiile radiculare cu sonda și s-a îndepărtat pulpa radiculară cu ace tirre nerf;
– S-au efectuat spălături abundente cu soluții antiseptice (apă oxigenată 3%, cloramină 3 ‰, ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1%)
2. Tratamentul mecanic al canalelor dentare
– S-a realizat cu ace Kerr file subțiri nr. 15-25 pt a nu subția pereții radiculari și a favoriza astfel fracturarea lor în cursul masticației;
– S-a combinat cu spălături antiseptice care au rolul de a îndepărta conținutul gangrenat al canalului rezultat din prelucrarea mecanică.
3. Sterilizarea cavităților pulpare
– S-au folosit soluții antiseptice blânde aplicate pe bulete în camera pulpară și s-a închis dintele cu o obturație provizorie.
4. Obturația de canal
– S-a preferat pasta Walkhoff datorită calităților acesteia: complet neiritantă, aderă convenabil la pereții canalului, se resoarbe în același ritm;
5. Refacerea coronară
– S-au folosit cimenturi și glassionomeri.
155
C.Tratamentul în stilul unei amputații
Din cei 22 de pacienți care au beneficiat de tratamente odontale, la 2 pacienți (9,09%) s-a efectuat tratament în stilul unei amputații dentare. Aceasta este o metodă de compromis și s-a folosit atunci când un tratament de gangrenă dentară nu s-a putut finaliza datorită lipsei de colaborare cu pacientul.
– S-a realizat deschiderea procesului carios și a camerei pulpare cu evacuarea completă a resturilor de pulpă coronară;
– S-a efectuat curățarea sumară a canalelor radiculare;
– S-au practicat spălături largi cu soluții antiseptice;
– S-a aplicat o pastă mumifiantă;
– S-a refăcut partea coronară cu ciment.
D. Lăsarea dintelui deschis
Din cei 22 de pacienți cu afecțiuni odontale, 3 pacienți (13,64%) nu au colaborat pentru efectuarea tratamentului de gangrenă sau au dinți cu distrucții coronare mari. Pentru aceștia s-a recurs la o situație de compromis.
– S-a practicat deschiderea largă a procesului carios;
– S-a evacuat conținutului necrotic și s-a lăsat dintele pentru drenaj.
E. Extracția
Din cei 22 de pacienți cu afecțiuni odontale, unui singur pacient (4,55%) i s-au efectuat extracții dentare ale unor dinți irecuperabili și un canin ectopic palatinal.
156
Fig : Aspectul cariilor de ʺbiberonʺ la dinții temporari
157
IX.3.Tratamente protetice
Din cei 32 de pacienți din studiu, 3 pacienți (9,38%) au avut nevoie de tratament protetic, iar 29 de pacienți (90,63%) nu au avut nevoie de tratament protetic.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratamente proteticeʺ
Cele 3 cazuri au avut nevoie de confecționarea unor plăci palatine din diferite cauze.
1. Primul pacient a fost un nou-născut prematur cu o despicătură largă bilaterală de buză și palat care nu se putea alimenta artificial cu biberonul și s-a recurs la metoda de gavaj. Gavajul împiedică dezvoltarea reflexului de supt și coordonarea suptului cu deglutiția și nu trebuie să rămână un mijloc de alimentație continuu.
Etapele confecționării plăcii palatine
– S-a luat o amprentă preliminară cu material siliconic într-o lingură individuală;
– La amprentare copilul a fost ținut cu capul în jos, iar lingura de amprentă s-a introdus în cavitatea orală. Lingura s-a presat pe maxilar până când observăm că s-a eliminat excesul de material în porțiunile laterale ale lingurii. Copilul este ținut astfel pentru a nu permite aspirația accidentală, astfel că saliva se scurge din gură. Când materialul a făcut priză s-a scos lingura de amprentă, s-a aspirat și s-a curățat cavitatea orală de resturile de material.
– În laboratorul de tehnică dentară s-a confecționat un modelul de gips care a ajuta tehnicianul să modeleze placa palatină. Aceasta s-a realizează din acrilat, fiind învelită într-un material acrilic mai moale.
– S-a verificat poziția plăcii pe palat și aparatul s-a fixat cu benzi chirurgicale.
S-a recomandat asistentului maternal să mențină tot timpul placa în gură, să o scoată
158
pentru igienizare cel puțin o dată pe zi sau ori de câte ori este necesar. La început copilului i-a fost mai dificil să se alimenteze, dar s-a adaptat rapid situației. S-a explicat că aparatul trebuie schimbat periodic o dată cu creșterea copilului. S-au făcut controale săptămânale în prima lună până la obținerea unei bune adaptări pentru a nu produce leziuni de decubit.
Scopul plăcii nu era numai pentru a ajuta la alimentație, ci și de modelare nazo-alveolară preoperatorie.
2. Al doilea pacient a fost o fetiță de 5 ani cu despicătură completă unilaterală stângă căreia, în urma unor intervenții repetate la nivelul palatului, a rămas cu o fistulă palatină largă care s-a realizat în scopul de a reduce refluarea alimentelor și pentru vorbire.
Etapele confecționării plăcii palatine
– S-a luat o amprentă preliminară cu material siliconic într-o lingură individuală;
– În laboratorul de tehnică dentară s-a confecționat un modelul de gips care a ajuta tehnicianul să modeleze placa palatină. Aceasta s-a realizează din acrilat, fiind prevăzută cu croșete metalice care s-au ancorat de dinții prezenți.
Opțiunea de confecționare a plăcii palatine a fost luată în scopul de a temporiza o intervenție chirurgicală apropiată pentru a permite vindecarea locală și amânarea intervenției cu cel puțin 12 luni.
Fig : Aspect preoperator Fig : Aspect postoperator
159
Fig : Amprentarea câmpului protetic Fig : Placa palatină acrilică prevăzută cu croșete metalice
3. Pacientă în vârstă de 45 ani care a avut tratamente protetice fixe la nivelul arcadei dentare maxilare. I s-au efectuat extracțiile dentare ale tuturor dinților maxilari compromiși protetic, inclusiv a unui canin ectopic palatinal și s-a efectuat protezare maxilară.
Fig : Aspect clinic preoperator
160
Fig : Amprentă maxilară și model de studiu din gips
161
IX.4.Tratamentul ortodontic
Tratamentul ortodontic al pacientului cu despicătură palatină include 4 perioade diferite de vârstă și dezvoltare dentară: nou-născuți, dentiția temporară (2-6 ani), dentiția mixtă (7-12 ani) și dentiția definitivă.
1. Tratamentul ortodontic la nou-născuți
S-a practicat tratamentul ortodontic la un copil nou-născut în cazul unei despicături largi în scopul modelării alveolare pentru a plasa segmentele alveolare și labiale în poziție optimă preoperator.
Fig : Placă palatină acrilică ortodontică
Din păcate copilul nu a beneficiat de acest tratament pe perioadă lungă datorită problemelor sociale existente în familie. Placa palatină trebuie schimbată pe măsură ce copilul crește, sunt necesare mai multe ședințe de adaptare a plăcii endooral pentru a nu produce leziuni de decubit. Părinții trebuie să scoată placa și să o igienizeze ori de câte ori este nevoie, lucru pe care aceștia nu reușesc să îl facă de teamă sau din neștiință/dezinteres. Pacientul s-a mai prezentat la vârsta de 10 luni pentru reparația primară a buzei.
2. Tratamentul ortodontic în dentiția mixtă
Un singur pacient a beneficiat de tratament ortodontic cu aparat mobil începând de la vârsta de 7 ani și până în momentul când s-a efectuat grefarea osoasă alveolară secundară la vârsta de 10 ani. Acest aparat a servit la alinierea segmentelor alveolare înainte de intervenția
162
chirurgicală de grefare osoasă alveolară, corectarea ocluziei inverse și eliminarea ocluziei traumatice ca pregătire preoperatorie.
Același pacient va urma tratament ortodontic fix, după câteva luni de la intervenția chirurgicală așteptându-se osteointegrarea grefei osoase.
3. Tratamentul ortodontic în dentiția definitivă
O singură pacientă a beneficiat de tratament ortodontic fix în dentiția permanentă în scopul alinierii dinților cu rotați și malpoziționați, corectarea ocluziei și a relațiilor intermaxilare.
Fig : Aparat ortodontic fix
163
Mai jos am încercat să prezint etapele combinate de tratament dentar, ortodontic și chirurgical pe grupe de vârstă.
Tabel : Managementul tratamentului dentar, ortodontic și chirurgical
164
IX.5. Discuții
În urma tratamentelor dentare, protetice și ortodontice, s-a ajuns la următoarele discuții:
Pacienții și părinții au fost consiliați în privința periajului dentar corect. În urma consultațiilor efectuate s-a observat că mulți din ei nu cunoșteau regulile de igienă dentară.
Datorită tulburărilor de erupție dentară, în special la dinții limitrofi despicăturilor, pentru menținerea unei dentiții permanente bune este necesară asigurarea unei igiene orale bune încă de la vârste mici.
Pacienții cu care s-a putut colabora au beneficiat de igienizare profesională ca primă ședință în cabinetul dentar.
S-au aplicat metode de fluorizare profesională copiilor peste 6 ani folosind lacuri fluorurate. Părinții au acceptat aplicarea metodelor de profilaxie și am avut o bună colaborare cu aceștia.
S-au efectuat periodic ședințe de sigilare a dinților temporari și definitivi. Pacienții au colaborat după ce li s-a explicat că procedeul nu este dureros.
În ceea ce privește tratamentul leziunilor carioase, cu copiii mai mici s-a colaborat mai greu la începutul tratamentului. Cele mai multe leziuni carioase au fost cariile simple. Unii pacienți au avut și procese carioase complicate pentru care s-au efectuat tratamente mecanice de canal. O parte dintre aceștia au acceptat tratamentul, inclusiv obturația de canal. O altă parte au cooperat la început și au renunțat, neputîndu-se realiza obturarea canalelor. Cu câțiva pacienți nu am putut comunica prea mult și aceștia nu au beneficiat decât de minimum de tratament de canal, fără obturație.
Folosirea plăcii palatine în scopul de a ușura alimentarea copilului și a evita refluarea alimentelor pe nas este o metodă de tratament temporară. Placa palatină trebuie schimbată pe măsură ce copilul crește, sunt necesare mai multe ședințe de adaptare a plăcii endooral pentru a nu produce leziuni de decubit. Părinții trebuie să scoată placa și să o igienizeze ori de câte ori este nevoie, lucru pe care aceștia nu reușesc să îl facă de teamă sau din neștiință.
Tratamentul ortodontic este încă inaccesibil pentru marea majoritate a familiilor. Necesitatea tratamentului ortodontic este neacceptată sau greu înțeleasă de părinți, asta și datorită costurilor mari și a unui tratament îndelungat care impune controale periodice.
165
CAPITOLUL X. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
În vederea intervenției chirurgicale se realizează un examen clinic general însoțit de examane paraclince și consulturi interdisciplinare .
1. Examenul clinic a cuprins:
a. Anamneza
b. Examenul obiectiv
2. Investigații paraclinice
a. Examene de laborator
– hemograma completă care să includă hemoglobina,hematocrit, număr de eritrocite, indici eritrocitari (volumul eritrocitar mediu VEM, concentrația medie a hemoglobinei CHEM, distribuția dimensiunilor eritrocitare-RDW) și procentul de reticulocite
– feritina serică, sideremia
– grup sanguin, probe de coagulare
Analizele de sânge se efectuează în vederea evaluării preoperatorii a stării generale a pacienților și consultului preanestezic.
b. Examene imagistice
– radiografii toraco-pulmonare
– ortopantomografii
– tomografie computerizată
S-a realizat un protocol de urmărire a evoluției prin radiografii OPG la o lună, 6 luni postoperator.
c. Consulturi interdisciplinare
– examen pediatric
– examen ORL
166
X.1.Tratamentul chirurgical al despicăturilor de buză
Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:
1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie pentru despicături de buză
2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii postoperatorii
3. Repartiția în funcție de aspectul arcului lui Cupidon
4. Repartiția în funcție de înălțimea buzei
5. Repartiția în funcție de aspectul roșului de buză
6. Repartiția în funcție de gradul de refacere a vestibulului bucal
7. Repartiția în funcție de refacerea simetriei nazale
8. Repartiția în funcție de nivelul bazei alare
9. Repartiția în funcție de refacerea simetriei nazale
Se vor analiza relațiile dintre diferitele variabile întâlnite anterior:
1. Relația dintre vârsta la operația de reconstrucție primară și sex
2. Relația dintre diagnostic și sex
3. Relația dintre tehnica operatorie si variabila buză subțire
4. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul cicatricei
5. Relația dintre tehnica operatorie și refacerea arcului lui Cupidon
6. Relația dintre tehnica operatorie și variabila roșul de buze
7. Relația dintre tehnica operatorie și variabila înălțimea buzei
8. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul narinei
9. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul columelei
167
X.1.B. Rezultate
1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie pentru despicături de buză
Pentru cele 18 cazuri s-au folosit două tipuri de tehnici chirurgicale. Pentru 13 pacienți (72,22%) s-a folosit o tehnică tip alunecare-rotație și pentru 5 pacienți (27,78%) s-a folosit o tehnică liniară. Am ales această opțiune în funcție de indicația cazurilor clinice și am studiat ulterior rezultatele chirurgicale.
Fig 14: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ tehnica operatorieʺ
2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii postoperatorii
Din cei 18 pacienți din studiu, 7 pacienți ( 38,89 %) au avut cicatricea postoperatorie de aspect favorabil, 9 pacienți (50%) au cicatrici cheloide și 2 pacienți (11,11%) au cicatrici hipertrofice. Aspectul cicatricii poate produce probleme cosmetice, funcționale și psihologice. Aspectul unei cicatrici este influențat de localizare, dimensiuni, tehnica suturii, materialul de sutură folosit, vindecarea plăgii postoperatorii, vârstă, predispoziție genetică.
Fig 17: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabilaʺ aspect cicatriceʺ
168
3. Repartiția în funcție de aspectul arcului lui Cupidon
Din cei 18 pacienți din studiu, 4 pacienți ( 22,22 %) au arcul lui Cupidon refăcut, de aspect favorabil, 9 pacienți (50%) au o deformare mai mică de 2 mm și 5 pacienți (27,78%) au deformări ale arcului lui Cupidon mai mari de 2 mm. Modificarea formei arcului lui Cupidon este consecutivă lipsei de aliniere a liniei cutaneo-mucoase. Deformațiile mici s-ar datora contracției cicatriciale superficiale și marea majoritate a lor se rezolvă o dată cu maturarea cicatricii. Dacă nu, se fac intervenții mici de excizie și plastie în ʺZʺ. Dacă deformațiile sunt mai mari de 2-3 mm se recomandă reintervenție folosind aceeași sau o altă tehnică chirurgicală.
Fig 18: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺrefacerea arcului lui Cupidonʺ
4. Repartiția în funcție de înălțimea buzei
Din cei 18 pacienți din studiu, 5 pacienți ( 27,78 %) au aspectul înălțimii buzei favorabil,7 pacienți (38,89%) au buza scurtată mai mică de 3 mm și 6 pacienți (33,33%) au buza scurtată mai mare de 3 mm..
Fig 19: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺînălțimea buzeiʺ
169
Înălțimea buzei reprezintă distanța de la vârful arcului lui Cupidon la baza columelei, adică lungimea crestei filtrumului buzei superioare. O buză scurtată cu maxim 3 mm se repară prin mijloace de plastie în Z. O buză scurtată cu mai mult de 3 mm este cauza rotației insuficiente a segmentului labial în momentul reparației primare. În acest caz se recomandă intervenție chirurgicală și se va folosi altă tehnică dacă cea folosită înainte nu este recomandată sau aceeași tehnică cu repararea adecvată.
5. Repartiția în funcție de aspectul roșului de buză
Din cei 18 pacienți din studiu, 10 pacienți ( 55,56 %) au aspectul roșului de buză favorabil și 8 pacienți (44,44%) au buza subțire. Această deformație este mai importantă la femei și procedurile terapeutice sunt cele de chirurgie plastică: injectare cu țesut gras, grefe dermale.
Fig 20: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ buza subțireʺ
6. Repartiția în funcție de gradul de refacere a vestibulului bucal
Din cei 18 pacienți din studiu, 14 pacienți ( 77,78 %) au vestibulul bucal refăcut, favorabil și 4 pacienți (22,22%) au vestibulul bucal refăcut nefavorabil, cu persistența fistulelor vestibulare, bride sclerocicatriciale aderente.
Fig 21: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ refacere vestibul bucalʺ
170
7. Repartiția în funcție de refacerea simetriei nazale
Din cei 18 pacienți din studiu, 6 pacienți (33,33 %) au simetria nazală favorabilă și 12 pacienți (66,67%) nu au refăcută simetria nazală după reparația primară a despicăturii de buză. Acest lucru apare cel mai frecvent în despicăturile unilaterale de buză. În aceste cazuri înseamnă că va fi necesară o altă intervenție chirurgicală de plastie. Asimetria nazală s-ar datora fie deformației aripii nazale sau columelei care nu s-au repoziționat corect la prima intervenție, fie structurilor mediane pentru care se vor face rinoplastii ulterioare, fie suportului osos absent și în acest caz asimetria nazală se va ameliora prin grefare osoasă alveolară.
Fig 22: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ refacerea simetriei nazaleʺ
8. Repartiția în funcție de aspectul columelei
Din cei 18 pacienți din studiu, 3 pacienți (16,67 %) au aspectul columelei favorabil, 12 pacienți (66,67%) au columela deviată și 3 pacienți (16,67%) au columela scurtată.
Fig 23: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ aspect columelăʺ
171
9. Repartiția în funcție de nivelul bazei alare
Din cei 18 pacienți din studiu, 8 pacienți (44,44 %) au baza alară coborâtă, 10 pacienți (55,56%) nu au baza alară coborâtă. Această deformație se datorează lipsei suportului osos la nivelul aperturii piriforme și se va remedia după grefarea osoasă secundară. Dacă nu, se recomandă rinoplastie în funcție de gravitatea deformației.
Fig 24: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺ bază alară coborâtăʺ
Mai departe se vor analiza relațiile dintre diferitele variabile întâlnite anterior.
1. Relația dintre tehnica operatorie si variabila buză subțire
Prin compararea celor 2 variabile, se constată că deformarea secundară a buzei caracterizată prin buză subțire apare la 4 pacienți (30,8%) din totalul pacienților operați prin tehnica Millard comparativ cu cei 4 pacienți (80%) din totalul pacienților operați prin tehnica Veau. În concluzie, se demonstreză că se obțin rezultate mai bune prin tehnica Millard.
Între variabila tehnica operatorie și variabila buza subțire nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 3.545, df = 1, p = 0.06 > α = 0.05).
Tabel III
172
Fig 28:Relația dintre tehnica operatorie și variabila buză subțire
2. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul cicatricei
Se observă că aspectul cicatricii postoperatorii după utilizarea tehnicii Millard în cele 13 cazuri este favorabil pentru 7 pacienți (53,8%) și 6 pacienți (46,2%) fac cicatrici cheloide. Aspectul cicatricii după folosirea tehnicii Veau pentru cele 5 cazuri, este la 3 cazuri (60%) de tip cheloid și la 2 cazuri (40%) hipertrofică, fără cazuri cu aspect favorabil. Se constată o evoluție mai bună a cicatricii postoperatorii după tehnica Millard.
Între variabila tehnica operatorie și variabila aspect cicatrice există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 8.031, df = 2, p = 0.018 < α = 0.05).
Fig 29:Relația dintre tehnica operatorie și aspectul cicatricei
Tabel IV
173
3. Relația dintre tehnica operatorie și refacerea arcului lui Cupidon
Se constată că din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 4 pacienți(30,8%) au aspect favorabil, 7 pacienți (53,8%) au o deformație mai mică de 3mm și 2 pacienți (15,4%) au aspect nefavorabil. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 2 pacienți (40%) au o deformație mică, 3 pacienți (60%) au aspect nefavorabil și nu sunt cazuri cu aspect favorabil.
Între variabila tehnica operatorie și variabila refacerea arcului lui Cupidon nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 4.265, df = 2, p = 0.119 > α = 0.05).
Fig 30:Relația dintre tehnica operatorie și refacerea arcului lui Cupidon
Tabel V
4. Relația dintre tehnica operatorie și variabila roșul de buze
Din punctul de vedere al refacerii roșului de buză, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 7 pacienți(53,8%) au aspect favorabil,5 pacienți (38,5%) au roșul de buză scurtat și 1 pacient (7,7%) are roșul de buză alungit. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, toți pacienții au roșul de buză scurtat.
Între variabila Tehnica operatorie si variabila Roșul de buze nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 5.538, df = 2, p = 0.063 > α = 0.05).
174
Fig 31 :Relația dintre tehnica operatorie și variabila Rosul de buze
Tabel VI
5. Relația dintre tehnica operatorie și variabila înălțimea buzei
În ceea ce privește înălțimea buzei, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 5 pacienți(38,5%) au aspect favorabil, 6 pacienți (46,2%) au buza scurtată mai puțin de 3mm și 2 pacienți (15,4%) au aspect nefavorabil cu buza scurtată mai mult de 3mm. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 1 pacient (20%) are buza scurtată mai puțin de 3mm și 4 pacienți (80%) au aspect nefavorabil.
Intre variabila Tehnica operatorie si variabila Înălțimea buzei există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 7.081, df = 2, p = 0.029 < α = 0.05).
Tabel VII
175
Fig 32:Relația dintre tehnica operatorie și variabila înălțimea buzei
6. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul narinei
În ceea ce privește aspectul narinei, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 7 pacienți(53,8%) au aspect favorabil, 6 pacienți (46,2%) și 2 pacienți (15,4%) au aspect nefavorabil. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 2 pacienți (40%) au aspect favorabil și 3 pacienți (60%) au aspect nefavorabil. Refacerea simetriei nazale nu se poate realiza numai în urma plastiei primare a despicăturilor de buză, mai ales la despicăturie unilaterale.
Între variabila tehnica operatorie și variabila aspect narină nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 0.277, df = 1, p = 0.599 > α = 0.05).
Fig 33:Relația dintre tehnica operatorie și aspectul narinei
176
Tabel VII
7. Relația dintre tehnica operatorie și aspectul columelei
Din punctul de vedere al aspectului columelei, din cei 13 pacienți operați prin tehnica Millard, 3 pacienți(23,1%) au aspect favorabil, 9 pacienți (69,2%) au columela deviată și 1 pacient (7,7%) are columela scurtată. Din cei 5 pacienți operați prin tehnica Veau, 2 pacienți (40%) au columela deviată, 3 pacienți (60%) au columela scurtată și nici un caz favorabil .În variabila Tehnica operatorie si variabila Aspect columelă NU există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 3.462, df = 2, p = 0.177 > α = 0.05).
Fig 34:Relația dintre tehnica operatorie și aspectul columelei
Tabel VIII
177
Îngrijirea postoperatorie după închiderea despicăturii de buză
Perioadei de 2 săptămâni după operație trebuie să i se acorde o mare atenție.
1. Instrucțiuni de alimentare
În această perioadă se vor folosi seringile sau dispozitivele speciale pentru alimentare, fără biberon sau suzetă în scopul de a proteja plaga. Pacientul va fi perfuzat până când va începe să consume lichide.
2. Îngrijirea plăgii postoperatorii
Este foarte important să nu se lovească sau să se atingă. Pentru aceasta se folosesc atele gipsate care se vor menține 10 zile și nu se vor îndepărta decât în caz de urgență sau la recomandarea medicului. Plaga se va toaleta zilnic cu apă oxigenată și betadină și se vor aplica creme cu antibiotic (tetraciclină) pentru a preveni formarea crustelor sau infectarea plăgii cu secreția nazală. În cazul în care se formează cruste, acestea se lasă să cadă singure. Firele de sutură se vor suprima la 7 zile sub o ușoară sedare.
3. Tratamentul medicamentos
Se vor administra iv antibiotice și antialgice, precum și tratament de reechilibrare hidro-electrolitică.
4. Problemele urgente pe care părintele trebuie să le transmită medicului sunt:
– apariția febrei;
– sângerarea din plagă;
– vomă sau diaree;
– durerea severă;
– orice lezare a plăgii postoperatorii;
– secreții urât mirositoare din plagă.
178
X.1.C. Discuții
Tehnica operatorie cel mai des folosită a fost cea prin alunecare-rotire, cea mai cunoscută fiind tehnica Millard. Aceasta s-a ales datorită multiplelor sale avantaje, fiind net superioară oricărei tehnici liniare.
Aspectul facial este foarte important pentru fiecare din noi. Cicatricea poate produce probleme cosmetice, funcționale și psihologice. Țesutul cicatricial se deosebește de tegumentul normal prin diferite caracteristici, cum ar fi: culoare, grosime, relief, pliabilitate, aspectul suprafeței. Formarea unei cicatrici depinde de mai mulți factori: localizare, dimensiuni, tehnica de sutură, materalul de sutură, vindecarea plăgii, vârstă, predispoziția genetică. S-a demonstrat că aspectul cheloid al cicatricii este cel dominant.
În ceea ce privește refacerea reperelor anatomice, s-a constatat că aspectul arcului lui Cupidon este ușor deformat, sub 2mm. Această deformație mică s-ar datora contracției cicatriciale superficiale și marea majoritate se rezolvă o dată cu maturarea cicatricii. Dacă nu, se fac intervenții minore de plastie a buzei.
S-a observat că în cea mai mare parte a cazurilor înălțimea buzei este scurtată cu maxim 3 mm. Acest lucru s-ar datora rotației insuficiente e segmentului labial lateral în momentul reparației primare. Aspectul roșului de buză este favorabil în majoritatea cazurilor. Vestibulul bucal este refăcut.
Refacerea simetriei nazale este un subiect complex și imposibil de realizat numai prin plastia primară a despicăturii de buză, mai ales în despicăturile unilaterale. Se încearcă o reducere a asimetriei prin deplasarea medială a aripii narinare, dezinserția fibrelor musculare ale mușchiului orbicular inserate anormal. Uneori refacerea simetriei nu se poate realiza datorită lipsei suportului osos sau devierii structurilor mediane. Dacă simetria nazală nu este obținută , se menține și deformația columelei, bazei alare.
La analiza relațiilor dintre diferitele categorii s-a demonstrat o frecvență crescută a sexului masculin indiferent de grupa de vârstă, indiferent de diagnostic.
Prin analiza comparativă a tehnicilor operatorii în raport cu refacerea reperelor anatomice și simetriei am constatat că tehnica Millard dă rezultate mai bune în ceea ce privește aspectul cicatricii postoperatorii, al refacerii arcului lui Cupidon, roșului de buză, înălțimii buzei.
În ceea ce privește refacerea simetriei nazale, niciuna din cele două tehnici nu reușește să îndeplinească cu succes această cerință.
179
X.2. Tratamentul chirurgical al despicăturilor de palat
Analiza statistică a pacienților cuprinși în eșantionul de studiu s-a făcut după următoarele criterii:
1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie
2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii
1. Repartiția în funcție de tehnica operatorie
Din cele 16 cazuri operate, pentru 12 pacienți (75%) s-a folosit o tehnica von Langenback și pentru 4 pacienți (25%) s-a folosit tehnica Furlow. Pacienții cu diagnosticul de despicătură incompletă a vălului palatin s-a preferat să fie operați prin tehnica Furlow. Tehnica von Langenback s-a aplicat în despicăturile care s-au operat într-un singur timp și pentru plastia fistulelor palatine. . Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii von Langenback și Furlow sunt diferite procentual( p=0,046<α=0,05).
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila
ʺtehnica operatorieʺ
2. Repartiția în funcție de aspectul cicatricii
Din cele 16 cazuri operate, 14 cazuri (87,5%) au aspectul favorabil al cicatricii postoperatorii și 2 cazuri (12,50%) prezintă cicatrici nefavorabile. Din punct de vedere statistic, se consideră că cele două categorii favorabil și nefavorabil sunt diferite procentual (p=0,03<α=0,05).
180
Fig : Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺaspect cicatriceʺ
Îngrijirea postoperatorie după închiderea despicăturii de palat
Primele 3 săptămâni sunt critice pentru acești pacienți.
1. Instrucțiuni de alimentare
Copilul va fi alimentat cu cana, în cazul în care se folosește lingurița, aceasta nu trebuie să atingă plaga. Nu se vor folosi biberoane, suzete, paie. Nu sunt recomandate alimentele și lichidele fierbinți.
Se recomandă o ușoară dietă:
– în prima săptămână dietă lichidă: lapte, sucuri,supe
– în a doua săptămână dietă moale care să nu se mestece: iaurt, piureuri, cereale moi, etc
– în a treia săptămână se reia aceeași alimentație cu care era obișniut copilul
2. Îngrijirea plăgii postoperatorii
Pentru a nu leza plaga prin introducerea degetelor sau altor obiecte străine în gură, se aplică atele gipsate timp de 10 zile. Pe măsură ce pacientul începe să bea apă se realizează si o spălare a plăgii. Defectele postoperatorii care trebuie să se epitelizeze secundar sunt protejate cu meșe iodoformate. Aceste meșe se scot după 5 zile sub anestezie generală când se va verifica și aspectul plăgii și se va face toaleta ei.
3. Tratamentul medicamentos
Se vor administra iv antibiotice și antialgice, precum și tratament de reechilibrare hidro-electrolitică până când copilul va putea să bea lichide.
181
X.2.C. Discuții
Tehnica operatorie cea mai folosită a fost tehnica von Langenback la care s-a adăugat în cazurile plastiei palatine complete și refacerea planului muscular al vălului palatin, veloplastie intravelară. Închiderea despicăturii palatine printr-o singură intervenție este de preferat, datorită scăderii riscului anestezic, refacerea funcționalității cavității orale și nazale, scăderea costurilor medicale.
Aspectul cicatricii postoperatorii palatine a fost în marea majoritate a cazurilor unul favorabil. Afectarea dezvoltării faciale este prea timpuriu de studiat.
182
CAPITOLUL XI. EVALUAREA ORL ȘI AUDIOLOGICĂ
Pentru studiul statistic am luat în considerare evaluările ORL pentru copiii cu despicături de palat care sunt mai predispuși la afecțiuni ORL. Pacienții cu despicături de buză au afecțiuni în sfera ORL în cursul unor viroze respiratorii, faringite, laringite.
Din cei 16 pacienți cu despicături de palat, 13 pacienți (81,25%) au avut afecțiuni în sfera ORL și 3 pacienți (18,75%) nu au avut antecedente patologice.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺafecțiuni ORLʺ
Din afecțiunile ORL cele mai frecvente sunt otitele medii recurente și cronice. Acestea au fost tratate medicamentos, antibiotic și antiinflamator pa cale generală și locală.
Pacienții luați în studiu la care s-au descoperit probleme la nivelul urechii medii au efectuat periodic controale ORL și li s-au indicat evaluări audiologice.
Evaluare audiologică
Toți pacienții luați în studiu au efectuat evaluări audiologice. Copiii mici până la 6 ani au efectuat impedancemetrie și cei mai mari au efectuat audiometrie.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺevaluare audiologicăʺ
183
Din cei 13 pacienți luați în studiu, 9 pacienți (69,23%) au efectuat ca test auditiv impedancemetria și 4 pacienți (30,77%) au efectuat audiograma vocală.
Evaluarea audiologică la copiii mici s-a făcut prin impedancemetrie (testarea transmisiei acustice): timpanogramă și reflex stapedian.
Impedancemetria
– S-a început obligatoriu prin examinarea cu otoscopul pentru a vedea dacă timpanul este intact și nu există niciun obstacol între sondă și timpan, durata testului este de 5 minute.
– Sonda s-a introdus în conductul auditiv extern etanșeizând foarte bine conductul cu ajutorul unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni în funcție de pacient.
– În timpul testului pacientul nu trebuie să vorbească, să înghită sau să se miște.
Rezultatul este timpanograma, un grafic care indică modul în care funcționează urechea medie la variații de presiune la nivelul membranei timpanice.
Prezentăm mai departe tipuri de timpanograme rezultate la pacienții luați în studiu:
1. Impedancemetria tip A
Impedancemetria tip A are forma graficului de clopot cu un vârf bine definit, iar vârful curbei este centrat pe zero. Se consideră că presiunea din urechea medie este normală, dacă vârful curbei este situat între presiunile de + și – 100 daPa sau mm coloană de apă. Auzul este normal. Varianta tip AS: se întâlnește în fixarea de lanț osicular (otoscleroză), iar complianta este mai mică decât normalul.
Datorită stării crescute de agitație a pacientului, s-a recomandat efectuarea unei testări în somn.
Fig : Impedancemetria tip A la urechea dreaptă și AS la urechea stângă
184
2. Impedancemetria tip B
În acest caz aerul din casa timpanului este înlocuit cu lichid, cel mai frecvent serozități sau solid. Variațiile de presiune nu mai pot modifica valoarea compliantei, maximul acesteia este sub nivelul normal. Graficul are vârful absent sau slab definit în zona presiunilor negative. S-a recomandat tratament de specialitate ORL.
Fig : Impedancemetrie tip B
3. Impedancemetria tip C
Acest tip arată că în casa timpanului există o depresiune aeriană. Daca aerul se rarefiază în urechea medie datorită unei disfuncții tubare, pentru ca timpanul sa ia o poziție mediană, iar complianta să atingă valoare maximă, trebuie creată în conductul auditiv extern o depresiune de aceeași valoare. Graficul are un vârf foarte clar definit, dar se află în zona frecvențelor negative.
Fig : Impedancemetria tip C
185
Rezultatul examinării este următorul: urechea medie stângă funcționează în parametrii normali și la urechea stângă se indică o patologie a trompei lui Eustachio (disjuncție tubară) sau prezența fluidului în urechea medie.
Din cei 9 copii examinați prin impedancemetrie, 1 copil (11,11%) a avut testul tip A, 6 copii (66,67%) au avut testul tip B și 2 copii (22,22%) au avut testul tip C. Toți copiii au beneficiat de tratament specific și vor fi ținuți sub observație.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺimpedancemetrieʺ
Audiograma
Audiograma vocală s-a folosit în cazul copiilor mai mari. Este un test de recunoaștere și înțelegere a vorbirii.
Scopul testului este de a determina nivelul la care un subiect înțelege corect 50% din cuvintele prezentate. Se prezintă câteva cuvinte la un nivel confortabil, cam 20 db peste prag. La acest nivel se prezintă 10 cuvinte și se numără cuvintele înțelese corect. Dacă au fost înțelese cel puțin 5 cuvinte, se reduce cu încă 5 db și se prezintă o nouă listă.
O audiograma are următorii parametrii: Srt de 50% este pragul de recunoaștere a vorbirii, maximul de inteligibilitate reprezintă cel mai mare procentaj de cuvinte înțelese, minimul de inteligibilitate reprezintă pragul de detectare.
Din cei 4 pacienți care au efectuat audiograme, toți au avut o modificare la nivelul testului sub forme ușoare de hipoacuzie de transmisie.
Pe audiograma de mai jos(Fig ) se observă prezența hipoacuziei de transmisie în care curba are aceeași formă ca și în cazul auzului normal, însă este deplasată spre dreapta cu un scor maxim de inteligibilitate de 100%. Este o hipoacuzie ușoară, având capacitatea de a auzi și repeta cuvintele rostite la intensitate normală la distanță de 1 m.
186
Fig : Audiograma vocală
Hipoacuzia de transmisie apare ca urmare a unei disfuncții la nivelul urechii medii sau externe a fost tratată medicamentos, fără a fi nevoie reabilitare auditivă.
Pragurile în conducerea aeriană (CA) sunt sub nivelul celor normale (Fig ), iar pragurile în conducerea osoasă (CO) se găsesc în zona normalului (Fig ). Diferența dintre conducerea aeriană și cea osoasă se numește Rinne negative audiometric.
Caracteristicile hipoacuziei de transmisie sunt: pacientul vorbește mai încet, înțelege ceea ce se vorbește atunci când e suficient de tare, pierderea este mai mare în zona frecvențelor joase.
Fig : Conducerea aeriană și osoasă în audiogramă
187
Fig : Conducerea aeriană și osoasă în audiogramă
Fig : Tipuri de audiograme
188
CAPITOLUL XII. INTERVENȚIA LOGOPEDICĂ
Toți pacienții luați în studiu au deficiențe de vorbire și limbaj. Toți pacienții operați de despicături palatine își mențin mai mult sau mai puțin vocea nazonată.
Fig 11: Reprezentarea grafică coloană (stânga) și pie (dreapta) pentru variabila ʺtratament logopedicʺ
Din cei 34 de pacienți luați în studiu, 9 pacienți (26,47%) au urmat tratament logopedic și 25 de pacienți (73,53%) nu au urmat.
Mai departe se vor analiza relațiile dintre diferitele variabile întâlnite anterior.
1. Relația dintre forma despicăturii de palat și tulburările de vorbire
Din cei 9 pacienți la care am observat persistența tulburărilor de vorbire, 7 pacienți (77,80%) au despicături palatine complete și 2 pacienți (22,20%) au despicături palatine incomplete.
Fig : Relația dintre forma despicăturii de palat și tulburările de vorbire
189
Între variabila forma depicăturii de palat și variabila tulburari de vorbire nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 2.049, df = 2, p = 0.152 > α = 0.05).
Tabel
2. Relația dintre localizarea despicăturii de palat și tulburările de vorbire
Din cei 9 pacienți la care am observat persistența tulburărilor de vorbire, 4 pacienți (44,40%) au despicătură la nivelul palatului dur, 1 pacient(11,10%) are despicătură la nivelul palatului moale și 1 pacient(11,10%) are despicătură la nivelul palatului dur și moale. Între variabila localizare și variabila tulburări de vorbire nu există o asociație, o relație de dependență (χ2calc = 2.116, df = 2, p = 0.347 > α = 0.05).
Fig :Relația dintre localizarea despicăturii de palat și tulburările de vorbire
Tabel
190
Tratamentul logopedic s-a realizat pentru dislaliile organice de tip mecanic care, în funcție de localizarea malformațiilor, aduce în discuție mai multe tipuri de tulburări dislalice:
– Labială (rigiditatea buzelor, lipsa de mobilitate a acestora, despicăturile labiale sau cele labio-nazo-alveolare), împiedică articularea bilabialelor (”p”, ”b”, ”m”) și labiodentalelor (”f”, ”v”);
– Labio-dentală (scurtarea buzei superioare care este asociată cu lungimea anormală a dinților incisivi superiori centrali și cu gingii groase și proeminente) favorizează mai degrabă o acomodare labio-dentală, cu deformarea acustică respectivă, decât o acomodare bilabială, practic nerealizabilă;
Deficiențele de pronunție ce au loc în rinolalie prezintă în primul rând un caracter diferit în funcție de etiologia tulburării, iar în al doilea rând în funcție de nivelul de dezvoltare psihică a logopatului, de mediul socio-cultural de proveniență, de perioada în care se produce intervenția chirurgicală reparatorie, precum și de rezultatele ei, de caracteristicile de personalitate ale subiectului. Astfel, în același tip de rinolalie, la un subiect am întâlnit forme ușoare și parțiale de omisiuni ale unor sunete (siflante – ”s”, ”z” și fricative – ”c”, ”g”, ”ț”), în timp ce la alt subiect rinolalic, cu același diagnostic, am întâlnit fenomene accentuate de paradislalie și variate tipuri de deformări ale sunetelor labio-dentale, siflantelor, fricativelor și omisiuni care îngreunează consistent inteligibilitatea vorbirii.
Etapele de corectare a rinolaliei:
Terapia logopedică s-a desfășurat în două etape bine delimitate: preoperatorie și postoperatorie. Prima a avut rolul de a dezvolta gradul de funcționalitate al organelor fono- articulatorii, auzul fonematic, și nu în ultimul rând a facilitat reușita intervenției chirurgicale prin exercițiile de motricitate linguală, labială și mai ales ale vălului palatin. Cea de-a doua etapă, corectarea tulburărilor de pronunție, a început după intervenția chirurgicală și încheierea perioadei de convalescență.
După evaluarea rezultatelor intervenției precum și a gradului de consolidare a deprinderilor vicioase de pronunție, s-a trecut la realizarea programului de terapie logopedică pentru fiecare subiect în parte, în funcție de particularitățile psiho-individuale, astfel:
1. Pregătirea pentru corectarea emiterii fonemelor
Având în vedere tulburările socio-emoționale și de integrare asociate deficienței fizice, terapia a presupus și motivarea subiectului pentru activitate, crearea unui tonus afectiv optimist.
Tot în această etapă s-a pus mare accent pe exercițiile de corectare a respirației, deoarece rinolalicul trebuie să reușească să delimiteze foarte bine calea orală de cea nazală. Apoi, exercițiile de gimnastică linguală și palatală realizate în faza preoperatorie au continuat, ele constituind de altfel baza terapiei dislaliei, în special în despicăturile de buză.
191
Dacă copilul sănătos realizează în mod reflex această gimnastică a organelor fono- articulatorii încă de la naștere prin supt, sau prin însușirea respirației exclusiv nazale sau orale, copilul cu despicătură labială și îndeosebi cel cu despicătură palatinală, nu va executa corect aceste mișcări decât cu ajutor. În consecință, el trebuie învățat să-și crească masa musculară și să-și îmbunătățească astfel condițiile unei reușite chirurgicale și a unei terapii logopedice de succes postoperatorii.
2. Activitatea de corectare/ impostare a fonemelor
A debutat cu vocala deschisă nelabială ”a”, pronunțată cu gura larg deschisă și limba menținută într- o poziție cât mai plată. Au urmat vocalele ”e” (medie, nelabială) și ”i” (închisă, nelabială), pronunțate de asemenea cu gura larg deschisă și pe un ton cât mai înalt, și în final ”u” (închisă, labială). La început copiii au fost învățați să pronunțe nazonat și vocalele, și s- au evitat cuvintele ce conțineau perechea de consoane sonore nazale ”m”/”n”.
După vocale, am continuat cu consoanele astfel: bilabiale (”p”, ”b”), dentale (”t”, ”d”), labiodentale (”f”, ”v”) și palatale (”c”, ”g”, ”h”), prin metodele și procedeele specifice: demonstrație articulatorie, exerciții articulatorii și fonatorii, comparație, precum și derivarea sunetului nou din sunete emise anterior.
3. Consolidarea sunetelor a presupus efectuarea repetată a unor serii de exerciții pentru exersarea acestora în diverse combinații silabice: directe, indirecte, intermediare, logatomi (cuvinte artificiale monosilabice, fără semnificație, formate din trei sunete: consoană-vocală-consoană), grupe consonantice și de cuvinte mono/ bi/ polisilabice având sunetul problemă poziționat diferit (inițial, intermediar și final), menite să contribuie la statornicia deprinderilor de pronunție corectă. În ultimă instanță s-a trecut la propoziții simple, propoziții dezvoltate și fraze.
4. Diferențierea sunetelor a fost impusă de tulburările de dezvoltare ale auzului fonematic, cu atât mai mult cu cât în cazul anumitor sunete locul și modul de articulare sunt foarte apropiate, și apare astfel posibilitatea de a le confunda (”s”-”z”; ”f”-”v”; ”p”-”b”). S-au realizat exerciții de diferențiere fonematică în silabe, cuvinte paronime și propoziții, fie după auz, fie prin denumire de imagini.
5. Automatizarea a încheiat procesul de corectare a tulburărilor de limbaj, transformând noile deprinderi de pronunție, corecte, în obișnuințe. Acesta este momentul în care logopatul ajunge să respingă efectiv vechiul mod de vorbire, defectuos, el poate acum și chiar simte nevoia să vorbească corect. Automatizarea are o influență benefică asupra vieții sale psihice, oferindu-i mari satisfacții.
.
192
CAPITOLUL XIII. EVALUAREA PSIHO-SOCIALĂ
Din totalitatea copiilor din studiu, au participat la ședințe psihologice trei pacienți, unul este în evidență cu retard psihic și 2 cazuri sociale. În urma evaluărilor psihologice ale copiilor din studiu de vârstă preșcolară și școlară s-au enunțat următoarele concluzii:
1. Din punctul de vedere al comportamentului emoțional, de cunoaștere și învățare se observă:
– preșcolarii au nivel mediu de adaptare și implicare în activitățile instructiv-educative;
– achizițiile preșcolare și școlare de nivel satisfăcător sau nesatisfăcător raportat la curriculum-ul public;
– autonomia personală și socio-educațională sunt de nivel mediu.
2. Ca și comportament social s-au constatat următoarele:
– copiii sunt crescuți și îngrijiți corespunzător în familii lărgite de părinți, bunici sau de asistenți maternali;
– copiii sunt atașați afectiv cu autonomie personală conform vârstei, sociabili sau cooperanți;
– unii copii comunică verbal cu greutate, având tulburări de limbaj;
– școala sau grădinița în care sunt încadrați le asigură un proces instructiv educativ adecvat.
3. Din punct de vedere psihoterapeutic
– copii cu întârziere în dezvoltarea psihică V.D. globală aproximativ 1-3 ani, V. D. pe limbaj și cognitiv în medie 2-3 ani (Scala de dezvoltare Portage);
– copiii sunt stimulați sau substimulați cognitiv de mediul familial;
– copii care înțeleg și execută cerințe simple, comunică verbal dificil sau foarte dificil și au vocabular sărac;
– copiii sunt afectuoși cu părinții și asistenții maternali;
– au tulburări de limbaj secundar, agitație psiho-motorie și tulburări emoționale;
– în situații tensionate manifestă teamă , nervozitate sau agresivitate;
– manifestă interes pentru jucării și colaborează în joc;
– dezvoltarea motorie este în limitele normalității;
– copiii sunt integrați în grădinițe sau școli de masă, cu adaptare școlară de nivel satisfăcător;
– deprinderi de autoservire în curs de consolidare sau prezente, dar limitate.
193
Discuții
Marea majoritate a pacienților au afecțiuni din sfera ORL, cele mai frecvente fiind otitele medii recurente și cronice.
Acești pacienți au făcut evaluări audiologice și au avut unele modificări ale testelor.
Copiii mici au efectuat impedancemetria și s-a observat că marea majoritate au avut timpanograme tip B care indică prezenșa licidului sau serozităților în urechea medie. Acestora li s-au făcut tratamente ORL.
Audiograma vocală a fost metoda de evaluare pentru pacienții mai mari. Rezultatele au arătat forme ușoare de hipoacuzie de transmisie care nu au necesitat reabilitare auditivă.
Foarte puțini pacienți au urmat tratamente logopedice sau psihologice.
În uma analizei comparative se observă persistența tulburărilor de vorbire postoperator la pacienții cu despicături palatine complete.
Procesul de corectare a tulburărilor de pronunție durează în cazul despicăturilor palatine mai mult decât în cazul celor labiale. O dată pentru că în despicăturile de buză intervenția chirurgicală se realizează la o vârstă mult mai fragedă, respectând astfel principiul intervenției timpurii, afectarea organelor aparatului fono-articulator este mai ușoară, precum și datorită faptului că logopatul nu ajunge să trăiască și să conștientizeze fenomenele de etichetare și de marginalizare impuse de societate.
În cazul celor cu palatoschizis însă, situația stă cu totul diferit. Intervenția, indiferent că vorbim de cea chirurgicală sau de cea logopedică, este de lungă durată, iar subiectul ajunge la o vârstă la care resimte pe deplin barierele sociale impuse de handicapul său
194
CAPITOLUL XIV. CAZURI CLINICE
Mai departe voi prezenta câteva cazuri personale semnificative rezolvate în perioada de studiu:
– un caz de despicătură incompletă unilaterală de buză;
– un caz de despicătură completă unilaterală de buză;
– un caz de despicătură completă bilaterală de buză;
– un caz de despicătură palatină cu plastia palatului dur și grefare osoasă secundară în despicătură bilaterală;
– un caz de închidere a unei fistule palatinale și grefare osoasă tardivă în despicătură unilaterală.
195
Cazul I
Pacient în vârstă de 18 luni, din sarcină gemelară la termen, din Constanța care a fost internat în Secția de Chirurgie OMF a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța cu diagnosticul de despicătură anterioară incompletă dreaptă de buză.
Fig 1: Aspect preoperator
La examenul clinic preoperator se constată întreruperea continuității buzei superioare prin prezența unei fante laterale drepte care interesează incomplet buza, afectând roșul de buză. La examenul endooral se observă întreruperea continuității procesului alveolar maxilar în regiunea frontală dreaptă, în dreptul incisivului lateral și a caninului, se constată că incisivul lateral e absent de pe arcadă, cu modificarea formei procesului alveolar frontal(Fig ).
Este însoțită de deformări nazale produse de obicei datorită întreruperii continuității musculare. Se observă: deviația vârfului nasului și a septului nazal de partea sănătoasă, baza columelei este deviată de partea sănătoasă, cartilajele alare sunt asimetrice cu aripa narinară de partea despicăturii turtită, întinsă, unghi obtuz între aripa medială și cea laterală, cartilaj alar cu dom prăbușit, deformat prin tracțiune musculară, ușoară ștergere a șanțului nazo-genian de partea despicăturii, planșeu nazal lărgit, dar neîntrerupt.
Preoperator s-a recomandat efectuarea unei tomografii computerizate pentru suspiciunea de hidrocefalie care s-a infirmat ulterior.
Pe examinarea CT a masivului facial se evidențiază fisura incompletă localizată la nivelul procesului alveolar maxilar paramedian dreapta, între incisivul lateral și canin, cu deplasarea anterioară a premaxilei(Fig ).
196
Fig : Aspect CT
Procedeul chirurgical pentru reparația primară a fost tehnica de rotație-avansare Millard. Deși o formă incompletă, a beneficiat de același tratament ca și o despicătură completă datorită prezenței deformației nazale. Pentru a corecta malpoziția bazei alare, se eliberează inserția anormală alară de pe apertura piriformă(Fig ).
Fig: Aspect intraoperator
Evoluția postoperatorie este favorabilă. Se observă refacerea roșului de buză, continuității arcului lui Cupidon. Persistă în schimb o asimetrie nazală cu baza alară deplasată lateral cu dom prăbușit( Fig , ).
197
Fig : Aspect postoperator la 7 zile Fig : Aspect după 9 luni
198
Cazul II
Pacient internat în Secția de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică cu diagnosticul de Despicătură de buză completă unilaterală dreaptă. Din antecedentele patologice ale părinților amintim că mama este epileptică sub tratament cu Fenobarbital și Carbamazepină. Copilul este sub tratament pentru anemie feriprivă.
Fig : Aspect preoperator
La examenul clinic preoperator se constată întreruperea continuității buzei superioare prin prezența unei fante laterale drepte care interesează complet buza, podeaua narinară dreaptă. La examenul endooral se observă întreruperea continuității procesului alveolar maxilar în regiunea frontală dreaptă, în dreptul incisivului lateral și a caninului, se constată că incisivul lateral e absent de pe arcadă. Segmentul lateral alveolar este ușor deplasat către lateral, iar segmentul medial este deplasat anterior și medial(Fig ).
Deformările nazale sunt produse de obicei datorită întreruperii continuității musculare. Se observă: deviația vârfului nasului și a septului nazal de partea sănătoasă, baza columelei este deviată de partea sănătoasă, cartilajele alare sunt asimetrice cu aripa narinară de partea despicăturii turtită, întinsă, unghi obtuz între aripa medială și cea laterală, cartilaj alar cu dom prăbușit, deformat prin tracțiune musculară, ușoară ștergere a șanțului nazo-genian de partea despicăturii, planșeu nazal lărgit și întrerupt.
Procedeul chirurgical folosit a fost tehnica de rotație-avansare Millard de plastie primară a despicăturii unilaterale de buză( Fig , , ).
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu refacerea formei arcului lui Cupidon, înălțime favorabilă a buzei, cicatrice postoperatorie de aspect normal.
199
În ceea ce privește simetria nazală, consider că aspectul postoperator obținut este favorabil(Fig ).
Fig : Marcarea reperelor anatomice Fig : Refacerea planului muscular
Fig : Sutura plăgii postoperatorii Fig : Aspect postoperator la 10 zile
200
Prezentare de caz III
Pacient de sex masculin din mediul rural, din sarcină gemelară la termen, transferat la Spitalul Clinic de Urgență Constanța la 4 ore după naștere, cu diagnosticul de nou-născut prematur 34 săptămâni, dizarmonic, din sarcină gemelară, geamăn I, despicătură completă bilaterală de buză și palat, detresă respiratorie, infecție neonatală Klebsiella și E. Coli, icter de prematuritate, anemie, alimentație dificilă, caz social- abandon.(Fig 1, 2)
Fig 1: Aspect exooral la neștere Fig 2: Aspect endooral la naștere
Pacientul a fost internat în Secția de Terapie Intensivă Nou-născuți în incubator cu O₂, s-au efectuat antibioterapie, tratament de reechilibrare hidro-electrolitică, s-a inițiat alimentația enterală prin gavaj continuu și se alimentează de la 25 la 65 ml lapte formulă, Se transeră în Sectorul de prematuri unde se renunță la gavaj, pacientul find alimentat cu biberon aproximativ 80 ml lapte, preparate cu fier, vitamina D₃ 2 picături pe zi.
Pacientul s-a prezentat la vârsta de 10 luni pentru intervenție, după corectarea hemoglobinei, echilibrarea stării generale și rezolvarea problemelor legale.
La examenul clinic exooral și endooral se constată prezența discontinuității buzei superioare dată de 2 fante laterale care întrerup complet structurile anatomice ale buzei superioare, podelei nazale și procesului alveolar maxilar. Porțiunea mediană formată din prolabium și premaxilă este proiectată anterior și superior, prolabiumul este eversat și ușor deplasat spre dreapta, premaxila în poziție protruzivă. Vermillonul de pe prolabium ese atrofic. Premaxila obliterează columela dând impresia că buza se atașează direct de vârful nasului. Domul nazal este prăbușit , cu aripile nazale etalate, orizontalizate și deplasate lateral. Columela pare a fi absentă clinic( Fig , ).
201
Fig 3: Aspect exooral preoperator Fig 4: Aspect endooral preoperator
Endooral se observă cele 2 segmente laterale ale procesului alveolar rotate spre medial. Se observă comunicarea largă a cavității orale cu cea nazală și lamele orizontale palatine hipoplazice. Septul nazal deformat, curbat cu marginea inferioară bine reprezentată. Șanțurile vestibulare sunt abia schițate.
Procedeul operator ales a fost tehnica Millard pentru despicături de buză bilaterale. Intervenția a fost destul de dificilă datorită protruziei excesive a premaxilei motiv petru care suturile au fost în tensiune.(Fig 5,6) S-a protejat plaga cu benzi adezive.
Fig 5: Aspect exooral postoperator Fig 6: Aspect endooral postoperator
202
Evoluția postoperatorie a fost una favorabilă, cu refacerea continuității buzei superioare, refacerea simetriei orale și nazale. Se mențin în schimb deformările nazale cum ar fi columela scurtă și aplatizarea vârfului nazal( Fig , ).
Fig 7: Aspect la 7 zile Fig 8: Aspect la 6 luni
Fig 9: Aspect la 12 luni
203
A
Cazul IV
Pacient în vârstă de 10 ani în prezent, de sex masculin, din mediul rural este cunoscut cu despicătură completă bilaterală de buză și palat.
A urmat prima intervenție de reparație primară a despicăturii de buză la vârsta de 8 luni. Tehnica aleasă este procedeul Veau. Următoarea intervenție a fost de plastie a vălului palatin la 1 an și 6 luni cu lambouri locale palatinale.
Fig 1: Aspect exooral față Fig 2: Aspect exooral profil
Fig 3: Aspect endooral Fig 4: Aspect endooral
204
La examinarea preoperatorie exoorală( Fig 1,2) se observă prezența unei cicatrici cheliode, neregulate, cu filtrul buzei superioare lățit. Se obține simetria buzei superioare care pare ușor alungită. Ca deformații nazale se observă că podeaua nazală și șanțul nazal sunt incomplet refăcute cu persistența fistulei nazale. Din profil se constată profilul convex dat de poziția anterioară a maxilei și coborârea vârfului nasului datorită unei columele scurte, cu modificarea șanțului nazo-labial.
Le examenul endooral( Fig 3,4) se observă prezența cicatricii postoperatorii la nivelul vălului palatin și despicătura palatină la nivelul palatului dur prin care se observă septul nazal deformat și cele două cavități nazale cu care comunică. Premaxila pe care se găsesc incisivii temporari are poziție anterioară și este separată de segmentele maxilare laterale cu prezența bilaterală a fistulelor oro- nazale simptomatice.
A urmat a treia intervenție de plastie a despicăturii palatului dur la vârsta de 6 ani.
Fig 5:Refacerea planului nazal
Fig 6: Refacerea planului oral
Tehnica operatorie aleasă a fost tehnica von Langenbeck, metodă de plastie care folosește două lambouri mucoperiostale palatine bipediculate. Se reface planul nazal(Fig 5) cu fire separate resorbabile și apoi planul oral( Fig 6). Osul denudat din regiunile palatinale laterale se protejează cu meșe iodoformate până la epitelizarea secundară.
205
Fig 7:Aspect postoperator la 10 zile Fig 8: Aspect postoperator peste 1 an
Evaluarea postoperatorie( Fig 7,8) arată o evoluție favorabilă, fără semne de apariție a fistulelor și cicatrici postoperatorii de aspect normal.
Avantajul intervenției ar fi că este o tehnică ușoară care folosește lambouri din vecinătate bine vascularizate. Dezavantajul ar fi că produce țesut cicatricial suficient în regiunea apropiată crestelor alveolare, lucru care ar fi una din cauzele apariției hipoplaziei maxilare.
Ultima intervenție efectuată până în prezent a fost de grefare osoasă alveolară cu grefă de creastă iliacă și închiderea fistulelor oro-nazale( Fig 9,10).
Fig 9:Aspect endooral-dentiția temporară Fig 10: Aspect endooral- dentiția mixtă
(2013) (2017)
206
Grefarea osoasă alveolară secundară
Tehnica de grefare osoasă secundară s-a practicat simultan pe cele două defecte de la nivelul proceselor alveolare maxilare. S-au realizat lambouri vestibulare mucoperiostale pe cele 3 segmente alveolare. Inciziile s-au continuat la nivelul despicăturii, separând mucoasa orală de cea nazală. S-a decolat mucoasa nazală și s-a reflectat spre cavitatea nazală. S-a practicat închiderea planului nazal prin sutura lambourilor mucozale nazale, mai dificil a fost pe partea dreaptă unde fistula era mai largă. Se evidențiază defectele osoase de formă piramidală cu vârful spre gaura incisivă(Fig 11,12).
Fig 11,12: Imagine intraoperatorie : cele două defecte alveolare
Tehnica chirurgicală de recoltare a grefei de creastă iliacă
Se practică o incizie cutanată de maxim 4 cm la nivelul crestei iliace și la 2 cm posterior de spina iliacă antero-posterioară. Se incizează tegumentul, țesutul celular subcutanat, fascia și se ajunge la creasta cartilaginoasă iliacă. Se practică osteotomia cu ajutorul piezotomului. Se recoltează un fragment de corticală de aproximativ1,5/1 cm. Se recoltează cu chiureta țesut osos spongios care se depozitează în ser. Se practică controlul hemostazei și sutură în straturi, fără a necesita drenaj. (Fig 13-18)
Defectele osoase alveolare sunt umplute cu os spongios prin presare( Fig 19,20). În acest caz am folosit și fragmente de os cortical pe care le-am plasat imediat sub planul nazal în scopul de a susține baza alară și a reduce din deformația nazală.
207
Lambourile vestibulare sunt tracționate anterior și alunecate peste defectele osoase. Se practică sutura cu fire separate.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, plăgile endoorale s-au vindecat fără complicații locale. În primele zile pacientul a acuzat durere la nivelul zonei donoare și dificultăți de deplasare care s-au remis în zilele următoare.
Fig 13 Fig 14 Fig 15
Fig 16 Fig 17 Fig 18
Fig 13-18: Tehnica chirurgicală de recoltare a grefei de creastă iliacă
208
Fig 19,20: Imagini intraoperatorii: umplerea defectelor cu țesut spongios și fragmente de țesut cortical din grefa iliacă
Fig 21:Aspect postoperator după 2 luni(stânga) Fig 22: Aspect postoperator 209 după 2 luni( dreapta)
Ca investigații paraclinice s-au efectuat radiografii panoramice și tomografie computerizată înainte și la 2 luni postoperator.(Fig23-27)
Fig 23:OPG 2013
Fig 24:OPG 2015
Fig 25: CT Preoperator
210
Fig 26: CT Postoperator ( la 2 luni)
Fig 27: CT Postoperator ( la 2 luni)
La examinarea CT la 2 luni postoperator se consideră că parametrii radiologici sunt favorabili. Se observă integrarea grefei osoase, fără pierderea ei sau inflamație locală.
Fig 28: Înainte de intervenție Fig 29: După intervenție
La examinarea clinică se constată evoluție favorabilă dată de închiderea fistulelor oro-nazale, obținerea continuității arcadei alveolare maxilare( Fig 21,22) urmând ca pacientul să înceapă tratamentul ortodontic. Se observă o îmbunătățire a aspectului nazal prin augmentare osoasă, producându-se ridicarea bazei alare și refacerea podelei nazale( Fg 28,29). În ceea ce privește locul donor, evoluția a fost favorabilă, fără complicații.
211
Ca îngrijiri postoperatorii, primele 3 săptămâni sunt critice pentru acești pacienți.
1. Instrucțiuni de alimentare
Copilul se va alimenta cu cana sau lingura. În toată această perioadă va fi o dietă lichidă, fără alimente care trebuie mestecate.
2. Îngrijirea plăgilor postoperatorii
Se vor toaleta zilnic plăgile cu apă oxigenată și betadină. Se va menține o igienă orală riguroasă cu folosirea apei de gură sau alte geluri cu clorhexidină. Suprimarea firelor de sutură endoorale se va practica la 7 zile, iar cele cutanate din regiunea donoare la 10 zile.
3. Tratamentul medicamentos
Se vor administra antibiotice și antialgice timp de 7 zile pentru prevenirea apariției infecției care ar putea produce eliminarea grefei osoase.
4. Problemele urgente pe care trebuie să le transmită medicului sunt:
– apariția febrei;
– sângerarea din plagă;
– vomă sau diaree;
– durerea severă;
– orice lezare a plăgii postoperatorii;
– secreții urât mirositoare din plagă.
212
Cazul V
Pacientă în vârstă de 15 ani cunoscută cu diagnosticul de despicătură completă unilaterală stângă de buză și palat.
Din antecedentele personale patologice amintim retard psihic sever și tulburări neuroleptice pentru care urmează tratament cu Rispen, Vincamină, Romparkin. Prima intervenție de plastie a despicăturii de buză a fost la vârsta de 6 luni, apoi la 3 ani a urmat intervenția de plastie a palatului.
În 2014 pacienta se internează pentru o fistulă palatină situată la nivelul vălului palatin, simptomatică, în vederea intervenției chirurgicale.
Fig : Fistulă palatină
Tehnica chirurgicală folosită a fost veloplastia intravelară care constă în sutura planului muscular al vălului palatin cu cel de partea opusă și formarea unei chingi musculare, cu separarea completă a inserțiilor musculare aberante de pe marginea posterioară a palatului dur. S-au refăcut cele 3 planuri anatomice: nazal, muscular și oral.
Fig 3: Aspect postoperator
213
Aspectul postoperator a fost favorabil, iar cicatricea postoperatorie s-a vindecat fără alte complicații (Fig 3).
În 2016 pacienta revine pentru o nouă intervenție, de grefare osoasă alveolară cu grefă de creastă iliacă și închiderea fistulelor oro-nazale.
Având în vedere faptul că dinții definitivi au erupt pe arcadă, inclusiv caninul superior, intervenția se numește grefare osoasă alveolară tardivă.
La examinarea endoorală se observă prezența în vestibulul bucal a unei fistule oro-nazale în dreptul defectului osos. (Fig )
Fig 4: Aspect endooral preoperator
Tehnica de grefare osoasă s-a practicat la nivelul defectului osos situat pe procesul alveolar maxilar stâng. S-au realizat lambouri vestibulare mucoperiostale pe cele 2 segmente alveolare. Inciziile s-au continuat la nivelul despicăturii, separând mucoasa orală de cea nazală. S-a decolat mucoasa nazală și s-a reflectat spre cavitatea nazală. S-a practicat închiderea planului nazal prin sutura lambourilor mucozale nazale. Se evidențiază defectul osos sub formă de formă piramidală cu vârful spre gaura incisivă(Fig 5).
Fig 5: Aspect intraoperator-defectul osos
214
Tehnica chirurgicală de recoltare a grefei de creastă iliacă
Se practică o incizie cutanată de maxim 4 cm la nivelul crestei iliace și la 2 cm posterior de spina iliacă antero-posterioară. Se incizează tegumentul, țesutul celular subcutanat, fascia și se ajunge la creasta cartilaginoasă iliacă. Se practică osteotomia cu ajutorul piezotomului. Se recoltează un fragment de corticală de aproximativ 2/1 cm. Se recoltează cu chiureta țesut osos spongios care se depozitează în ser. Se practică controlul hemostazei și sutură în straturi, fără a necesita drenaj.(6,7,8).
Fig 6,7,8: Recoltarea grefei osoase de creastă iliacă
Defectul osos alveolar este umplut cu os spongios prin presare și fragmente de os cortical pe care le-am plasat imediat sub planul nazal în scopul de a susține baza alară și a reduce din deformația nazală(Fig ). Lambourile vestibulare sunt tracționate anterior și alunecate peste defectele osoase. Se practică sutura cu fire separate(Fig ).
F Fig 9: Aspect intraoperator-umplerea defectului osos
215
Fig 10: Aspect la 7 zile Fig 11: Aspect la 2 luni
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă( Fig , ). Se observă închiderea fistulei oro-nazale, pacienta nu se mai plânge de reflux alimentar pe nas. Se reface continuitatea arcadei dentare maxilare. În primele zile pacienta a acuzat durere la nivelul zonei donoare și dificultăți de deplasare care s-au remis în zilele următoare.
Ca investigații paraclinice imagistice s-au practicat ortopantomografii și tomografie computerizată preoperator și la 2 luni de la intervenție.
Pe imaginea OPG se observă deplasările dinților limitrofi despicăturii, se observă erupția caninului maxilar și defectul osos situat la nivelul procesului alveolar maxilar paramedian stâng, prezența dinților supranumerari maxilari.
Fig 12: OPG preoperator
S-a efectuat tomografie computerizată preoperator și se descrie o lipsă de substanță osoasă cu margini nete la nivelul osului maxilar paramedian stânga, cu diametru axial de 14 mm, cu interesarea procesului alveolar maxilar și palatului dur pe toată lungimea sa în sens antero-posterior( Fig ).
216
Fig : CT preoperator
De asemenea se mai observă îngroșarea mucoasei sinuzale maxilare stângi și hipertrofia mucoasei la nivelul cornetului nazal inferior stâng.( Fig )
Fig :CT coronar
La examinarea CT la 2 luni postoperator se consideră că parametrii radiologici sunt favorabili. Se observă integrarea grefei osoase, fără pierderea ei sau inflamație locală.
Fig : Aspect preoperator Fig : Aspect postoperator
217
La examinarea clinică se constată evoluție favorabilă dată de închiderea fistulei oro-nazale, obținerea continuității arcadei alveolare maxilare( Fig), urmând ca pacientul să înceapă tratamentul ortodontic.
Se observă o îmbunătățire a aspectului nazal prin augmentare osoasă, producându-se ridicarea bazei alare și refacerea podelei nazale. În ceea ce privește locul donor, evoluția a fost favorabilă, fără complicații.
Fig : Aspect preoperator Fig : Aspect postoperator
218
BIBLIOGRAFIE
1. A Aniansson G, Svensson H, Becker M, Ingvarsson L: Otitis media and feeding with breast milk of children with cleft palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002; 36(1): 9-
2. Alex Habel, Debbie Sell, Michael Mars: Management of cleft lip and palate- Archives of Disease in Childhood, 1996;74: 36-366
3. Alexandru Bucur: Compediu de chirurgie oro-maxilo-facială, Med Publishing, București,vol II, p 824-856
4. Amanat N, Langdon JD. Secondary alveolar bone grafting in clefts of the lip and palate. J Craniomaxillofac Surg. 1991;19:7–14.
5. Ann W. Kummer: Cleft Palate and Craniofacial Anomalies, Effects on Speech and Resonance, Second Edition, 2011, Thomas Delmar Learning, pag 37-60
6. Anne M. R,Agur,Moore Keith L:Essential Clinical Anatomy Point,2006,Lippincott Williams&Wilkins,Hagerstown M D,pg 553
7. Arvedson JC: Feeding with craniofacial anomalies, in: Arvedson JC, Brodsky LB: Pediatric swallowing and feeding: assessment and management. 2nd Ed Albany NY Singular Publishing Group 2002; 527-561
8. Asociația de Neonatologie din România: Alimentatia enterala a nou nascutului la termen bolnav (Ordin Nr. 1232 din 2 august 2011), Colecția ghiduri clinice pentru neonatologie, Ghidul 09/Revizia 0;25.07.2010
9. Asociația de Neonatologie din România: Alimentatia nou nascutului la termen sanatos (Ordin Nr. 1232 din 2 august 2011), Colecția ghiduri clinice pentru neonatologie, Ghidul 02/Revizia 0;7-8.12.2009
10. autism.gamara.ro/portage
11. Bardach J, Salyer K. Surgical techniques in cleft lip and palate. Chicago: Year Book; 1987.
12. Bardach J. The influence of cleft lip repair on facial growth. Cleft Palate J. 1990;27:76–78.
13. Bardach J. Two-flap palatoplasty: Bardach’s technique. Operative Techniques Plast Surg. 1995; 2:211–214.
14. Bardach J. Unilateral cleft lip. In: Cohen M, ed. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Boston, MA: Little, Brown and Company, 1994 Reconstr Surg 2003; 111:17
15. Barillas I, Dec W, Warren SM, et al. Nasoalveolar molding improves long-term nasal symmetry in complete unilateral cleft lip-cleft palate patients. Plast Reconstr Surg. 2009;123(3):1002–1006.
219
16. Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J. 1986; 23:175–205.
17. Bernard G. Sarnat, James P. Bradley: Craniofacial Biology and Craniofacial Surgery, World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd, 2010, 279
18. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/675/basics/classification.html
19. Brian C. Sommerlad. A Technique for Cleft Palate Repair. Plastic & Reconstructive Surgery • december 2003.p 1542-1545
20. Buică B. C. (2004), Bazele defectologiei, București, Ed. Aramis
21. Burlea A., Mereuță M., Milici R. C., Zanfirache A. (Burlea G., Burlea M. – coordonatori) (2004), Dicționar explicativ de logopedie, Iași, Ed. Sedcom Libris
22. Burlibașa Corneliu: Chirurgie Orală și Maxilo Facială, Editura Medicală,1999, pg 1213-1244
23. Can Med Assoc Journal, 1980 jan 12, 122: 19-24
24. Charles H Thorne: Grabb and Smith´s Plastic Surgery, Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, p175, 201-225
25. Chaudré F et Garabédian EN. Chirurgie des fentes labio-vélo-palatines. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales – Tête et cou, 46-220.5-7
26. Cho-Lee GY, García-Díez EM, Nunes RA, Martí-Pagès C, Sieira-Gil R, Rivera-Baró A. Review of secondary alveolar cleft repair. Ann Maxillofac Surg 2013;3:46-50
27. Cleft Palate Cranio-facial Journal, Noiembrie 2007, vol 44, nr 6, pag 585-588
28. Converse J M, Hogan V. M., McCarthy J.G.: Reconstructive Plastic Surgery, Cleft lip and palate, 2nd edition, Philadelphia, Saunders,1977,p1930
29. Converse, John Marquis Converse, V. Michael Hogan, Fritz E. Barton: Chapter 47,Secondary Deformities of Cleft Lip, Cleft Lip and Nose, and Cleft Palate
30. Cronin TD, Upton J. Lengthening of the short columella associated with bilateral cleft lip. Ann Plast Surg. 1978;75–95.
31. Cutting C B Dayan J H Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair Plast Reconstr Surg 2003,17–23.,
32. Cutting C, Rosenbaum J, Rovati L. The technique of muscle repair in the soft palate. Operative Techniques Plast Surg. 1995;2:215–222
33. Cutting CB, Dayan JH. Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair. Plast R Millard DR, Jr. Cleft Craft: The Evolution of its Surgery. The Unilateral Deformity. Vol. 1. Boston, MA: Little, Brown, 1977.
34. Cutting CB, Grayson BH, Brecht L, et al.: Presurgical columellar elongation and primary retrograde nasal reconstruction in one-stage bilateral cleft lip and nose repair. Plast Reconstr Surg. 1998;101:630–639.
35. Dado DV, Kernahan DA. Anatomy of the orbicularis oris muscle in incomplete unilateral cleft lip based on histological examination. Ann Plast Surg. 1985;15:90–98.
220
36. Delaire J, Precious D. Avoidance of the use of vomerine mucosa in primary surgical management of velopalatine clefts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60:589–597.
37. Dorrance GM, Bransfield JW. The pushback operation for repair of cleft palate. Plast Reconstr Surg. 1946;1:145
38. Dorrance GM. Lengthening the soft palate in cleft palate operations. Ann Surg. 1925;82:208.
39. Ecaterina Vramas, Viorica Oprea: Set instrumente, probe și teste pentru evaluarea educațională a copiilor cu dizabilități, Editura MarLink, București, 2003
40. Emory Jr RE, Clay RP, Bite U, et al. Fistula formation and repair after palatal closure: an institutional perspective. Plast Reconstr Surg. 1997;99:1535–1538.
41. Farmand M. – Lip Repair Techniques and Their Influence on the Nose, Facial Plastic Surg 2002, Vol. 18, No. 3:155-164.
42. Feichtinger M, Mossbock R, Karcher H. Evaluation of bone volume following bone grafting in patients with unilateral clefts of lip, alveolus and palate using a CT-guided three-dimensional navigation system. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34:144–149.
43. Fernandez DB, Hudson DA: The modified Z-plasty for unilateral cleft lip repair.Br J Plast Surg. 1993 Dec;46(8):676-80.
44. Fèvre M. – Chirurgie infantile et orthopédie, Éditions Médicales Flammarion, Paris, 1967.
45. Fishman LS. Factors related to tooth number, eruption time, and tooth position in cleft palate individuals. ASDC J Dent Child. 1970;37:303–306.
46. Franceline A. Frans, M.D., Paul P.M. van Zuijlen, M.D., Ph.D., J.P.W. Don Griot, M.D., Ph.D.,Chantal M.A.M. van der Horst, M.D., Ph.D: Assessment of Scar Quality After Cleft Lip Closure, Cleft Palate Cranifacial Journal, March 2012, Vol 49 No 2, 171-176
47. Friede H, Johanson B. A follow-up study of cleftchildren treated with vomer flap as part of a three stage soft tissue surgical procedure. Facial morphology and dental occlusion. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;11:45–57.
48. Furlow Jr LT. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Plast Reconstr Surg. 1986;78:724-38
49. Furlow L. Cleft palate repair by double opposing Z-plasty. Operative Techniques Plast Surg. 1995;2:223–232.
50. Garcez LW, Giugliani ER: Population-based study on the practice of breastfeeding in children born with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42(6): 687-693
51. Gaudy,Jean Francois: Anatomie Clinique, 2003, Editions CdP, Collection JPOI, Groupe Liaison, pg63-74
52. Geoffrey H. Sperber:Craniofacial Developement and Growth, 2001, BC Deker Inc, London, pag 116-121
53. Gray’s Anatomy;The Anatomical Basis of Clinical Practice,2008,40th edition
221
54. Grayson BH, Garfinkle JS. Nasoalveolar molding and columellar elongation in preparation for primary repair of unilateral and bilateral cleft lip and palate. In: Losee JE, ed. Comprehensive Cleft Care. New York: McGraw Hill; 2009:701–720.
55. Grayson BH, Santiago P, Brecht LE, et al. Presurgical naso-alveolar molding in patients with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1999;36:486–498.
56. Gunther E, Wisser JR, Cohen MA, et al. Palatoplasty: Furlow’s double reversing Z-plasty versus intravelar veloplasty. Cleft Palate Craniofac J. 1998;35:546–549
57. Hans Friede, D.D.S., Odont. Dr.:Maxillary Growth Controversies After Two-Stage Palatal Repair With Delayed Hard Palate Closure in Unilateral Cleft Lip and Palate Patients: Perspectives From Literature and Personal Experience:Cleft Palate–Craniofacial Journal, March 2007, Vol. 44 No.
58. https://www.audionova.ro/testari-copii/teste-copii
59. J.R.Hupp, Eduard Ellis III, Myron R Tucker: Oral and Maxillofacial Surgery, Sixth Edition, 2014, Elsevier Inc, 585-600
60. Jia Y, Fu M, Ma L. The comparison of two-dimensional and three-dimensional methods in the evaluation of the secondary alveolar bone grafting. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2002;37:194–196.
61. John M. Lore, Jesus E. Medina, An Atlas of Head & Neck Surgery, fourth edition, Elsevier Saunders Inc,2005, p 493-518
62. Jurcău E., Jurcău N. (1999), Învățăm să vorbim corect, Cluj- Napoca, Ed. Printek
63. Kalaaji A, Lilja J, Friede H, et al. Bone grafting in the mixed and permanent dentition in cleft lip and palatepatients: long-term results and the role of the surgeon’s experience. J Craniomaxillofac Surg. 1996;24: 29–35.
64. Kaplan EN. Soft palate repair by levator muscle reconstruction and a buccal mucosal flap. Plast Reconstr Surg. 1975;56:129.
65. Kernahan DA. The striped Y. A symbolic classification for cleft lip and palate.Plast Reconstr Surg. 1971;47:469–470.
66. Khandekar B, Srinivasan S, Mokal N, et al. Anthropometric analysis of lip-nose complex in Indian population. Indian J Plast Surg. 2005;38:128–131
67. Kindelan JD, Nashed RR, Bromige MR. Radiographic assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J. 1997;34:195–198.
68. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O et al: Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recomandations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41(5): 584
69. L. B. Kaban, M. Troulis: Pediatric Oral and Maxillofacial Surgery, 2004, Saunders, Elsevier Science, pag 411-422
70. Langman’s Medical Embriology, 9th Edition, pag 149-166, 386-392
71. Laurent Guyot, Pierre Seguin, Herve Benateau : Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, Springer- Verlaq France, Paris, 2010, pg 263
222
72. Lazarus DD, Hudson DA, van Zyl JE, Fleming AN, Fernandes D. Repair of unilateral cleft lip: a comparison of five techniques. Ann Plast Surg 1998; 41:587
73. Le Mesurier A.B.: The quadrilateral Mirault flap forharelip. Plast. Reconstr. Surg., 16: 422, 1955
74. Liou EJ, Subramanian M, Chen PKT, et al. The progressive changes of nasal symmetry and growth after nasoalveolar molding: a three-year follow-up study. Plast Reconstr Surg. 2004;114(4):858–864.
75. Lucian Podoleanu, Victor Nimigean, Noțiuni de anatomie topografică a capului și gâtului, Editura Cerma , pag 22-27
76. Lupu, G., Petcu, L.C., Lupu, E.C., Matematici aplicate și Biostatistică, Ed. Virom, Constanța, 2006, p.221-293
77. McComb H. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: A 15-year review and a new treatment plan. Plast Reconstr Surg. 1990;86:882–889.
78. McComb HK. Primary repair of the bilateral cleft lip nose: A long-term follow-up. Plast Reconstr Surg. 2009; 124:1610–1615.
79. McIntyre GT, Devlin MF. Secondary alveolar bone grafting (CLEFTSiS) 2000–2004. Cleft Palate Craniofac J. 2010;47:66–72.
80. Millard D.R. Jr.: The primary camouflage of the unilateral Harelook. In Skoog T., Ivy R. eds: transactions of the international society of Plastic Surgeons, First Congress, Stockholm, m, 1955, Baltimore, Williams & Wilkins, 160-6, 1957
81. Millard Jr DR, ed. The unilateral deformity. Cleft Craft: The Evolution of Its Surgery. Vol I. Boston: Little,Brown; 1976.
82. Millard Jr DR. Cleft Craft: The Evolution of Its Surgery.Vol II. Boston: Little, Brown; 1977.
83. Mircea Nanulescu. Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie, 2013, librăriaonline.ro
84. Mohammad Khursheed Alam: Cleft lip and palate, A to Z Orthodontics, vol 18, PPSP Publication,2012
85. Mohler L R. Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1987;80(4):511–517.
86. Mohler L R:Unilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg. 1995;2:193-199
87. Mulliken JB, Wu JK, Padwa BL. Repair of bilateral cleft lip: Review, revisions, and reflections. J Craniofac Surg. 2003;14:609–620
88. Mulliken JB. Bilateral cleft lip. Clin Plast Surg. 2004;31: 209–220.
89. Neil S. Norton: Netter´s Head and Neck Anatomy For Dentistry, Second Edition, Saunders Elsevier Inc.,2012, 326-365
90. Noordhoff MS, Chen PKT. Unilateral cheiloplasty. In: Mathes ST, ed. Plastic Surgery. Vol 4. Philadelphia: WBSaunders; 2006.
91. Noordhoff MS. Response to Kernahan’s commentary on symbolic representation of cleft lip and palate by Friedman et al (1991) [letter]. Cleft Palate Craniofac J. 1992;29:96
223
92. Papilian,Victor:Anatomia Omului,Editia a VI-a,Editura Didactica si Pedagogica-Bucuresti,1982,pg28-32
93. Parameters For Evaluation and Treatement of Patients with Cleft Lip/ Palate or Other Craniofacial Anomalies: Official Publication of the American Cleft Palate- Craniofacial Asociation, Revised Edition November 2009
94. Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, Valerie J. Lund& Co: Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery, Fifth Edition, Vol Three, Mosby Elsevier, 2010, chapter 186
95. Peltomaki T, Vendittelli BL, Grayson BH, et al. Associations between severity of clefting and maxillary growth in patients with unilateral cleft lip and palate treated with infant orthopedics. Cleft Palate Craniofac J. 2001;38:582–586.
96. Petcu B., Bereșescu A., Cormoș B.: Noțiuni practice de prevenție oro-dentară, Univeristy Press, Târrgu Mureș, 2010, 70-100
97. Petcu, L.C., Analiza statistica cu SPSS-Note de Curs, Ed. Ovidius University Press, Constanța, 2011, p.1-303
98. Petcu, L.C., Petcu, A., Lupu, E.C., Informatica Aplicata si Statistica Experimentala, Ed. Ovidius University Press, Constanța, 2009, p.1-195
99. Peter C Neliga, Eduardo D Rodriguez, Joseph E Losee: Plastic Surgery, Third Edition, Craniofacial, Head and Neck Surgery, Pediatric Plastic Surgery, Volume Three, Elsevier Saunders Inc, 2013, p p 584-594, 631-654
100. Piombino P1, Ruggiero F, Dell'Aversana Orabona G, Scopelliti D, Bianchi A, De Simone F, Carnevale N, Brancati F, Iengo M, Grassia MG, Cataldo R, Califano L: Development and validation of the quality-of-life adolescent cleft questionnaire in patients with cleft lip and palate, J Craniofacial Surgery, 2014,Sep; 25(5), 1757-1761
101. Prof. Dr. Mircea nanulescu: Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie, Editura medicală Amalteea, București, 2017, 12-16, 164-169, 341-345
102. Protocoale pentru profilaxia rahitismului și anemiei la copil, Seria Protocoale în Îngrijirea Copilului, , Ministerul Sănătății, Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului „Prof. Dr. Alfred Rusescu”, Editura Oscar Print, 2010
103. R. A. Latham: Converse, The Anatomy of the Facial Skeleton in Cleft Lip and Palat, chapter 40, p 1- 8
104. Ralph Hamilton, William P Graham, Peter Randall : The Role of Lip Adhesion Procedure in Cleft Lip Repair, Philadelphia, Cleft Palate J. 1971 Jan;8:1-9.
105. Randall P.: A lip adhesion operation in cleft lip surgery, Plastic& Reconstructive Surgery,35,371-376,1965
106. Randall P: A Triangular Flap Operation for the Primary Repair of Unilateral Clefts of the Lip, Plastic & Reconstructive Surgery & the Transplantation Bulletin: April 1959 – Volume 23 – Issue 4 – ppg 331-347
224
107. Ranga,Viorel:Anatomia Omului-capul si gatul,Editura Cerma,1995, pag 167-173, 174-183
108. Rawashdeh MA, Al Nimri KS. Outcome of secondary alveolar bone grafting before and after eruption of the canine in Jordanian patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg. 2007;18:1331–1337.
109. Richard Boies Stark,Converse: Cleft Palate. Chapter 45,
110. Richard R. Welbury, Monty S. Duggal, M. T. Hosey: Paediatric Dentistry, Third Edition, Oxford University Press, 2005, 131-147
111. Rodica Luca: Metode locale de prevenire a cariei în șanțuri și fosete, ediția a II-a, Editura Cerma, București, 1999
112. Rodica Luca: Pedodonție vol I și II, Editura Cerma, 2013
113. Rosenstein S, Dado DV, Kernahan D, et al. The case for early bone grafting in cleft lip and palate: a second report. Plast Reconstr Surg. 1991;87:644–654; discussion 55–6.
114. Seth R Thaller, James P Bradley, Joe I Garri : Craniofacial Surgery, Informa Healthcare USA, NY,2008,pg 153
115. Seth Thaller, Joe I Garry: Cranio-Facial Surgery, Informa Healthcare USA INC, NY,2008, p 165-174
116. Sherif Bakri, M.D., Sara Rizell, D.D.S., D.Orth., Ph.D., Jan Lilja, M.D., D.D.S., Ph.D., Hans Mark, M.D., Ph.D:Vertical Maxillary Growth After Two Different Surgical Protocols in UnilateralCleft Lip and Palate Patients : The Cleft Palate–Craniofacial Journal 51(6) pp. 645–650 November 2014
117. Skoog T. The management of the bilateral cleft of themprimary palate (lip and alveolus): I. General considerations and soft tissue repair. Plast Reconstr Surg. 1965;35:34–44.
118. SL Dr Oana Falup- Pecurariu: Carte de practică. Pediatrie I. Universitatea Transilvania Brașov Facultate ade Medicină
119. Sommerlad BC, Henley M, Birch M, et al. Cleft palate rerepair – a clinical and radiographic study of 32 consecutive cases. Br J Plast Surg. 1994;47:406–410.
120. Sommerlad BC. A technique for cleft palate repair. Plast Reconstr Surg.2003;112:1542
121. Stal S, Brown R H, Higuera S. et al. Fifty years of the Millard rotation-advancement: looking back and moving forward. Plast Reconstr Surg. 2009;123(4):1364–1377
122. Still JM, Georgiade NG. Historical review of management of cleft lip and palate. In: Georgiade NG, ed. Symposium on Management of Cleft Lip and Palate and Associated Deformities. Vol. VIII. St. Louis, MO: C.V. Mosby Co., 1974:13–21.
225
123. Tennison C.W.: The repair of unilateral cleft lip by stencil method. Plast Reconstr. Surg., 9: 115-20, 1952
124. The American Heritage: Medical Dictionary 2007. Houghton Mifflin Company; www.amazon.com/AmericanHeritage-Medical-Dictionary
125. The Commission of the European Communities: Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant formulae and follow-up formulae and amending Directive 199/21/EC (text with EEA relevance). Official Journal of the European Union 2006; L401: 1-31
126. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: The Alor Setar experience
127. Veau V. Operative treatment of complete double harelip. Ann Surg. 1922;76:143–156.
128. Verza E. (2004), Afectivitate și comunicare la copiii în dificultate, București, Ed. Fundației Humanitas
129. Verza E. (2009), Tratat de logopedie – vol II, București, Ed. Semne
130. Witherow H, Cox S, Jones E, et al. A new scale to assess radiographic success of secondary alveolar bone grafts. Cleft Palate Craniofac J. 2002;39:255–260.
131. World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation; http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018_s2.1.pdf, accesat nov. 2009
132. World Health Organization: Energy requirements of infants from birth to 12 months. In Human energy requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Rome, 17-24 October, 2001: 11-19; http:ftp.fao.org/docrep/fao/007/y5686e/ y5686e00.pdf
133. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting. Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications/nutrition/WHO_CDD_SER_ 91.14.PDF
134. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001
135. www.posas.org
136. Wynn SK. Lateral flap cleft lip surgery technique. Plast Reconstr Surg. 1960;26:509–520.
137. Yuzuriha S, Mulliken JB. Minor-form, microform, and mini-microform cleft lip: anatomical features, operative techniques, and revisions. Plast Reconstr Surg. 2008;122: 1485–149
226
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: .partea Personala Refacută [303047] (ID: 303047)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.