Partea I Partea generala [308350]

INTRODUCERE

Am ales această temă deoarece incidența paraliziilor obstetricale de plex brahial este de 0,5 – 4,5 la 1000 [anonimizat], [anonimizat] a membrului lezat. [anonimizat] a obține rezultate menite să ușureze și să îmbunătățească viața pacienților. [anonimizat], dar obiectivele sunt conservate: prevenirea deformărilor osoase și a redorilor articulare.

[anonimizat] a [anonimizat], respectiv impotență funcțională totală sau parțială a membrului superior in funcție de afectare.

[anonimizat]. Printr-[anonimizat].

Capitolul I – ARGUMENTARE TEORETICA

I.1.NOȚIUNI DE ANATOMIE

Pentru a [anonimizat].

I.1.1. SISTEMUL NERVOS

Este sistemul răspunzător pentru menținerea homeostaziei (echilibrului intern al corpului). Elementele principale ale sistemului nervos sunt neuronii și celulele gliale (cu rol de susținere și nutriție). [anonimizat] a [anonimizat]. El este fomat din SNC și SNP.

Fig. 1 – Prezentarea SN

I.1.2. SISTEMUL NERVOS CENTRAL

SNC sau nevraxul se ocupă cu prelucrarea informațiilor venite de la receptori (vizuali, tactili, olfactivi, etc.) și cu generarea răspunsurilor. Este format din encefal ([anonimizat], cerebelul și trunchiul cerebral) și măduva spinării. [anonimizat].

Fig. 2 – Structura creierului

I.1.3. SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Este format din plexurile nervoase (cervical, brahial, lombar și sacral) și ganglionii nervoși, o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. Nervii iși au originea în SNC, 12 perechi pornind din creier, 31 [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. Nervii spinali se ramificăși sunt distribuiți tuturor structurilor corpului de la gât în jos. SNP nu este protejat și din acest motiv poate fi lezat cu ușurința atât mecanic cât și chimic.

I.1.3.1. [anonimizat]. Principalele componente sunt reprezentate de nervii spinali. [anonimizat] o ramură ventrală (anterioară) și una dorsală (posterioară). [anonimizat] a trunchiului, ele se constituie în plexuri. Ramurile posterioare inerveaza mușchii și tegumentul spatelui, nu intră în alcătuirea plexurilor. Nervii spinali pot conține :

fibre eferente somatice – inervează mușchii scheletici;

fibre aferente somatice – conduc informațiile de la receptori la SNC;

fibre simpatice eferente viscerale preganglionare – sunt distribuite musculaturii netede, miocardului și glandelor exocrine;

fibre parasimpatice eferente viscerale preganglionare – acestea sunt distribuite în special musculaturii netede sau glandelor din pereții viscerelor pelvine.

Fig. 3 – Plexurile nervoase

I.1.3.2. PLEXUL BRAHIAL

Fig. 4 – Plexul brahial

Plexul brahial se formeaza prin anastomoza ramurilor anterioare ale nervilor spinali C5-T1, aflați în regiunea cervicală a măduvei spinării. Ele se unesc și formează 3 trunchiuri:

trunchiul superior – format din ramurile anterioare C5-C6;

trunchiul mijlociu – format din ramura anterioara C7;

trunchiul inferior – format din ramurile anterioare C8-T1;

Fiecare din cele 3 trunchiuri se divide în 2 ramuri, anterioară și posterioară, care se vor uni și vor forma fascicule după următoarea schemă:

toate cele 3 ramuri posterioare vor forma fasciculul posterior;

ramurile anterioare ale trunchiurilor superior și mijlociu vor forma fasciculul lateral;

ramura anterioară a trunchiului inferior va forma fasciculul medial;

Plexul brahial se continuă cu ramuri:

terminale – n. axilar, n. radial, n. median, n. ulnar, n. cutanat antebrahial medial, n. cutanat brahial medial, n. musculocutan;

colaterale – n. dorsal al scapulei, n. suprascapular, n. subclavicular, n. toracic lung, nn. subscapulari superior și inferior, n. toracodorsal, n. pectoral lateral, n. pectoral medial, ansa pectoralilor;

Se poate constata cu ușurință că rolul deținut de plexul brahial este major, cel de control motor si senzitiv al membrului superior.

Fig. 5 – Distribuția periferică a nervilor plexului brahial

I.1.3.2.1. Ramurile terminale ale plexului brahial

Fig. 6 – Teritoriile deservite de nervii plexului brahial

Nervul axilar C5-C6 – este ramură din fasciculul posterior și inerveaza motor mușchii deltoid si rotund mic, iar senzitiv, prin ramura cutanată brahială laterală, tegumentul umarului;

Nervul radial C5-C8 – este ramură din fasciculul posterior, insoțește artera radială la antebraț și inervează motor toți mușchii posteriori ai brațului și antebrațului, senzitiv inervează tegumentul lateral al feței posterioare a membrului posterior și o parte din fața posterioară a mâinii;

Nervul median C5-T1 – se formează din două rădăcini, lateralăși medială, coboară la braț cu artera brahială și apoi pe mijlocul feței anterioare a antebrațului, inervează motor mușchii laterali ai antebrațului și mâinii, iar senzitiv partea laterală a tegumentului mâinii și fața posterioară a indexului, mediusului și inelarului;

Nervul ulnar C8-T1 – are originea în fasciculul medial, coboară pe fața mediala a membrului superior, inervează motor mușchii mediali ai antebrațului și mâinii, senzitiv inervează tegumentul medial al mâinii;

Nervul cutanat antebrahial medial C8-T1 – este ramură terminală a fascicului medial și inervează tegumentul în jumătatea medială de pe fața anterioară a antebrațului;

Nervul cutanat brahial medial C8-T1 – este o altă ramură terminală a fasciculului medial, inervează cutanat jumătatea medială a brațului și tegumentul bazei axilei;

Nervul musculocutan C5-C7 – are originea în fasciculul lateral și ajunge între mușchii biceps și brahial , inervează motor mușchii anteriori ai brațului și are o ramură cutanată pentru antebraț.

Fig. 7 – Distribuția nervilor la nivelul mâinii

I.1.3.2.2. Ramurile colaterale ale plexului brahial

Nervul dorsal al scapulei C3-C5 – pornește din trunchiul superior al plexului brahial, inervează mușchii romboid mare, mic și ridicător al scapulei;

Nervul suprascapular C5-C6 – se desprinde din trunchiul superior, distal de n. dorsal al scapulei, inervează mușchii infraspinos și supraspinos, dă ramuri pentru articulația umărului și uneori chiar o ramură cutanată;

Nervul subclavicular C5-C6 – este un nerv mic ce se desprinde aproape de originea trunchiului superior, inervează mușchiul subclavicular;

Nervul toracic lunc C5-C7 – se formează prin unirea a 3 ramuri subțiri cu originea în ramurile anterioare ale nn. spinali C5-C6-C7, inervează mușchiul dințat anterior;

Nervii subscapulari superior și inferior C5-C6 – se desprind din fasciculul posterior, inervează mușchiul subscapular;

Nervul toracodorsal C6-C8 – se desprinde din fasciculul posterior, inervează mușchii latissimus dorsi și rotund mare;

Nervul pectoral lateral C5-C7 – se desprinde din fasciculul lateral, se bifurcă, o ramura va inerva mușchiul pectoral mare și cea de-a doua formează împreună cu n. pectoral medial ansa pectoralilor;

Nervul pectoral medial C8-T1 – se desprinde din fasciculul medial, se împarte in două ramuri, una ascendenta care se unește cu n. pectoral lateral, una descendenta care inerveaza mușchiul pectoral mic;

Ansa pectoralilor – este o anastomoza între n. pectoral lateral și n. pectoral medial, din aceasta se desprind ramuri care inervează mușchiul pectoral mic;

I.2. ELEMENTE DE BIOMECANICĂ

Importanța membrului superior în activitațile curente este de necontestat, însăși evoluția umană a culminat cu stațiunea bipedă și folosirea acestuia în miscarile grosiere și în cele ce necesita o finețe deosebită. Mâna este cea care urmează creierului pe podiumul complexității. Aspectele biomecanice ale membrului superior dezvăluie că acesta poate realiza întreaga paletă de mișcări, în toate planurile.

În continuare vor fi prezentate articulațiile membrului superior:

Articulația sterno-claviculară:

este o articulație ‘in șa’, are suprafețe articulare opuse, concave într-un sens și convexe în celălalt;

mișcările realizate în cadrul ei sunt: de ridicare, de coborâre, de antepulsie, de retropulsie;

aceste mișcări sunt realizate de următorii mușchi:

ridicare: SCM, fibre ascendente din m. trapez, m. ridicator al scapulei, mm. romboizi;

coborâre: m. subclavicular, m. dințat anterior, m. pectoral mic;

antepulsie: m. dințat anterior, fibre anterioare din m. deltoid, m. pectoral mic;

retropulsie: m. subscapular, m. supraspinos, m. infraspinos, fibre posterioare din m. deltoid, mm. romboizi.

Fig. 8 – Articulația sterno-claviculară

2.articulația acromio-claviculară:

este o amfiartroză, o articulație semimobilă în care suprafețele de contact sunt unite printr-un ligament central subțire;

mișcarea de abducție a membrului superior este inițiată de m. infraspinos, continuată de fibrele m. deltoid si m. biceps brahial capul lung, ea se oprește la 90° deoarece tuberculul mare lovește acromionul;

abducția se continuă cu mecanismul de basculă alscapulei.

Fig. 9 – Articulația acromio-claviculară

3.articulația scapulei la peretele toracic:

este o sisalcoză iar mișcările realizate sunt datorate mușchilor de pe ea;

mecanismul de basculă se realizează cu ajutorul m. trapez fibre ascendente și descendente și a m. dințat anterior;

revenirea din basculă se datorează mm. levator scapulae, pectoral mare, romboizi.

Fig. 10 – Articulația scapolo-toracală

articulația scapulo-humerală:

este de tip sferoidală cu trei grade de libertate;

mișcările prezente sunt de flexie, extensie, abducție, adducție, rotație internă, rotație externă, circumducție:

flexie: axul este transversal prin cavitatea glenoidă, m. deltoid fibrele anterioare, m. coracobrahial, m. biceps brahial cap scurt, m. dințat anterior;

extensie: m. triceps, m. deltoid fibre posterioare, m. marele rotund, m. marele dorsal;

abducție: axul mișcării este sagital prin capul humeral, m. supraspinos, m. deltoid;

adducție: mm. micul si marele rotund, m. infraspinos, m. subscapular, m. marele dorsal, m. marele pectoral;

rotație internă: axul mișcării este vertical prin capul humeral, m. pectoral mare, m. marele dorsal, m. rotund mare, m. subscapular;

rotație externă: m. infraspinos, m. rotund mic;

Fig. 11 – Articulația scapulo-humerală

articulația humero-radială, humero-ulnarăși radio-ulnară superioară:

articulația cotului este de tip balama;

axul mișcării este transversal prin epicondilii humerali;

mișcările prezente la nivelul acestei articulații sunt de flexie, extensie, pronație, supinație:

mm. flexori: m. biceps brahial, m. brahial, m. epicondilieni;

mm. extensori: m. triceps, m. anconeu;

mm. pronatori: m. rotund pronator, m. patrat pronator, m. epicondilieni;

mm. supinatori: m. biceps brahial, m. supinator, m. lung abductor, m. scurt extensor.

Fig. 12 – Articulația cotului

articulația radio-carpiană:

este o articulație elipsoidală;

axul mișcării este deasupra dorsului pumnului, în linie cu cel de-al treilea metacarpian;

mișcările prezente la nivelul acestei articulații sunt de flexie, extensie:

mm. flexori: m. marele palmar, m. cubital anterior, m. mic palmar;

mm. extensori: m. primul radial, m. al doilea radial, m. cubital posterior.

Fig. 13 – Articulația pumnului

I.3. ASPECTE CLINICE

Tipuri anatomoclinice

Paralizia poate fi unilaterală sau bilaterală, partială sau completă. Există 4 tipuri posibile de injurie neuronală asociată cu injuria plexului brahial:

a) neuropraxia cu blocarea temporară a conducerii;

b) axonotmesis cu afectarea severă a axonului, dar cu elementele din jur intacte;

c) neurotmesis cu dislocarea postganglionata completă a nervului;

d) avulsia cu deconectarea preganglionara de la măduvă spinării.

Fig. 14 – Forme de lezare a nervilor

Tipuri topografice

Paralizia totală de plex brahial

Membrul superior atârnă inert, este abolită motilitatea în toate segmentele, reflexele osteotendinoase sunt abolite (bicipital, tricipital, stiloradial, cubitopronator). Sunt prezente tulburări de sensibilitate (parestezii, hipo/anestezie la nivelul întregului membru superior), trofice (atrofii musculare în tot membrul superior), vasomotorii (cianoză, edem), sudorație și sindrom Claude-Bernard-Horner (leziunea rădăcinilor C8-T1 în canalul rahidian, afectarea căii pupilodilatatoare).

Paralizia parțiala radiculară superioară – Duschenne-Erb

În această formă sunt afectate rădăcinile C5-C6, principalii mușchi afectați sunt deltoidul, subspinosul, bicepsul, brahialul anterior, coraco-brahialul, scurtul supinator și extensorii comuni ai degetelor. Este cea mai frecventă formă de pareză de plex brahial.

Paralizia se observă imediat după naștere, atitudinea este caracteristică: membrul superior atârnă de-a lungul corpului, umărul este coborât iar brațul în rotație internă și adducție; antebrațul este în prelungirea brațului și în pronație puternică,palma privind înapoi șiîn afară; mâna și degetele sunt în semiflexie.

Copilul nu poate ridica și nici îndepărta brațul de trunchi; mișcările de supinație nu se pot executa. Motilitatea mâinii și a degetelor este păstrată. În cursul examenului nou-născutului, cercetarea reflexului Moro determină un răspuns asimetric: absent sau mai diminuat de partea afectată. Abducția reflexă a brațului, în cursul manevrelor de suspensie, nu este constatată; flexia brațului este absentă sau mai dificil de obținut în raport cu partea sănătoasă. Nu există tulburări evidente de sensibilitate; reflexul tricipital, absent în mod normal la nou-născut, se poate obține datorită paraliziei flexorilor și hipertoniei extensorilor. Dacă leziunea se extinde și la C4 întâlnim și paralizia diafragmului. Pacienții prezintă un prognostic foarte bun.

Fig. 15 – Paralizie de plex brahial drept

Paralizia radiculară mijlocie – Remak

În această formă este afectată rădacina C7, sunt atrofiați mușchii extensori ai degetelor și mâinii. Se observă o poziție caracteristică a membrului superior, cu flexia antebrațului pe braț. Nu se poate executa extensia antebrațului și extensia mâinii pe antebraț și a primei falange a degetelor. Reflexul osteotendinos tricipital este abolit, hipoanestezie sau anestezie pe marginea laterala a mâinii și a degetelor II și III.

Rar este intâlnită izolat, asociată tipului superior sau inferior.

Paralizia radiculară inferioară – Dejerine-Klumpke

În această formă sunt afectate rădăcinile C8-T1, se intalnește extrem de rar. Mușchii afectați sunt cei mici ai mâinii, o parte din mușchii antebrațului, flexorii degetelor și ai mâinii

Mâna rămâne închisă, pumnul în pronație, reflexul de agățare este diminuat sau absent, membrul superior este în întregime flasc, insensibil la stimulare. În caz de avulsie/smulgere radiculară, căile simpatice pot fi afectate și la tabloul de paralizie totală a membrului superior se asociază sindromul Claude-Bernard-Horner ipsilateral (ptoza, mioza, anhidroza) și tulburări ale vasomotricității mâinii (aspect marmorat sau paloare).

“Smulgerea” medulară antrenează semne piramidale la membrele inferioare. Prezența de semne simpatice sau medulare determină un prognostic foarte sever, atât ca evoluție ulterioară, cât și datorită afectării asociate nervului frenic. Patogenia “injuriei” implică extensia plexului brahial când distocia umărului necesită o flexie laterala extremă și tracțiunea capului.

Fig. 16 – Sindromul Claude-Bernard-Horner

I.4. EVOLUȚIA NATURALĂ A BOLII

Injuriile legate de neuropraxie și axonotmesis au cel mai bun prognostic. În cazul neurotmesisului intervenția chirurgicală este obligatorie.

În cazul paraliziei parțiale superioare prognosticul este foarte bun. El este excelent dacă la vârsta de 3 luni este prezentă mișcarea antigravitațională a bicepsului și a abductorului umărului.

Aproximativ 90% din paraliziile de plex brahial se pot vindeca spontan.

În cazuri grave (când nu elongația a fost cauza deficitului motor tranzitor) se urmaresc 3 faze:

debutul – faza inițiatoare a leziunilor, smulgerea rădăcinilor adiacente se cicatrizează iar testingul muscular ramane staționar având valoarea 1-3;

perioada regresiei – de la 21 de zile la 1 an și jumătate, este momentul de prevenție a atitudinilor vicioase secundare imobilizării și co-contracțiilor;

*în momentul recuperării, câteva fibre fac o greșeală de recrutare și doi mușchi antagoniști se contractă simultan involuntar, rezultând o artrodeză funcțională a articulației

sechele – instalate la copilul de peste 1 an până la 1,6 ani la umăr, cot și mâna, se caracterizează prin atitudini vicioase și paralizii definitive;

– prognosticul grav al acestei perioade este dat de o serie de “semne de alarma” :

-absența regresiunii rapide a paraliziilor;
-apariția atrofiilor musculare;
-apariția sinergiilor paradoxale;
-persistența tulburărilor senzitive și vasomotorii mai ales la nivelul mâinii;
-instalarea limitării mișcărilor articulare din cauza contracturilor și retracțiilor.

Fig. 17 – Pacient cu sechele POPB

CAPITOLUL II – METODE FOLOSITE ÎN CERCETARE

II.1. MĂSURĂTORI EFECTUATE

Măsurarea membrelor superioare este foarte importantă deoarece evidențiază asimetriile de dezvoltare.

Tab. I – Măsurarea perimetrelor membrului superior

Tab. II – Masurarea lungimilor membrului superior

Tab. III – Măsurarea diametrelor membrului superior

II.2.TESTE EFECTUATE

II.2.2. Testarea amplitudinii articulare

Fig. 18 – Goniometrul

Terapeutul trebuie să evalueze dezvoltarea motorie și aptitudinile corespunzătoare vârstei. Se măsoară ROM (range of motion) activ și pasiv cu ajutorul goniometrului (este dispensabilă până într-un an):

flexia umărului: 0°-180°

definirea mișcării: mișcarea anterioară a umărului în planul sagital intre 0°-180° reprezentând mișcarea compusă gleno-humeralăși axio-scapulară

poziția de start:

supinație;

brațul pe lânga corp cu mâna în pronație.

determinare:

planul sagital;

de evitat substituția prin:

extensia trunchiului;

rotația trunchiului;

abducția umărului;

goniometrul:

axul mișcării – lateral de articulație, exact sub acromion;

brațul fix: paralel cu linia medio-axilarăa trunchiului;

brațul mobil: pe linia mediană a humerusului;

extensia umărului: 0°-60°

definirea mișcării: mișcarea posterioară a humerusului în plan sagital intre 0°-60°

poziția de start:

decubit ventral;

brațul pe lângă corp cu mâna în pronație.

determinare:

planul sagital;

de evitat substituția prin:

ridicarea umărului de pe masă;

rotația trunchiului;

goniometrul:

axul mișcării – lateral de articulație, exact sub acromion;

brațul fix: paralel cu linia medio-axilară a trunchiului;

brațul mobil: pe linia mediană a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia pe fața laterală a brațului;

abducția umărului: 0°-180°

definirea mișcării:mișcare laterală a humerusului în plan frontal intre 0°-180° (ceea ce reprezintă mișcarea compusă glenohumeralăși axioscapulară)

poziția de start:

supinație;

brațul pe lângă corp și rotația externă a brațului (pentru a permite eliberarea acromionului).

determinare:

planul frontal (este necesară rotația externă a umărului pentru maximul de mișcare);

de evitat substituția prin:

mișcarea laterală a trunchiului;

rotația trunchiului;

ridicarea omoplatului;

flexia/extensia umărului;

goniometrul:

axul mișcării – anterior în articulație, în linie cu acromionul (este considerată mai sigură măsurarea anterioară);

brațul fix: paralel cu linia mediană a trunchiului, de-a lungul trunchiului;

brațul mobil: pe linia mediană a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia .

abducția orizontală a umărului: 0°-90°

definirea mișcării: mișcarea humerusului într-un plan orizontal de la poziția de 90° flexie a umărului până la poziția de 90° abducție a umărului și la limita de mișcare

poziția de start:

așezat, brațul rotat intern, umărul flectat la 90°

determinare:

planul transversal, până la poziția finală: brațul la abducție 90°;

a se evita substituția prin rotația trunchiului.

goniometrul:

axul mișcării – vârful acromionului;

brațul fix: la început paralel cu axul longitudinal al humerusului pe marginea superioară a brațului; rămâne în această poziție perpendicular pe trunchi pe tot parcursul mișcării;

brațul mobil: pe linia mediană a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia, pe marginea superioară a brațului.

adducția orizontală a umărului: 0°-45°

definirea mișcării: mișcarea humerusului într-un plan orizontal de la poziția de 90° abducție a umărului trecând prin poziția de 90° flexie a umărului, încrucișând trunchiul până la limita mișcării; cele 90° ale mișcării de revenire din abducție orizontală nu se măsoară; mișcarea se măsoară de la poziția de flexie 90°încrucișând trunchiul

poziția de start:

așezat, brațul rotat intern, umărul flectat la 90°

determinare:

planul transversal, până la poziția finală, brațul încrucișează trunchiul la limita de mișcare;

a se evita substituția prin rotația trunchiului.

goniometrul:

axul mișcării – vârful acromionului;

brațul fix: paralel cu axul longitudinal al humerusului pe marginea superioară a brațului din poziția de start; rămâne în această poziție perpendicular pe trunchi pe tot parcursul mișcării;

brațul mobil: pe linia mediană a humerusului, paralel cu axul longitudinal al acestuia, pe marginea superioară a brațului.

rotația externă a umărului: 0°-90°

definirea mișcării:mișcarea humerusului în direcție laterală, în jurul axului longitudinal al humerusului

poziția de start:

supinație, decubit dorsal;

brațul abdus la 90°și cotul în afara mesei;

cotul flectat la 90°și mâna pronată.

determinare:

planul transversal;

a se evita substituția prin:

arcuirea spatelui (extensia spatelui);

rotația trunchiului;

schimbarea unghiului la umăr/cot (extensia cotului).

goniometrul:

axul mișcării – prin axul longitudinal al humerusului, prin olecran;

brațul fix: perpendicular pe sol, paralel cu fața laterală a trunchiului, goniometrul citește de la început 90°și se va ține cont de această măsurare;

brațul mobil: paralel cu linia mediană a antebrațului, cu axul longitudinal al cubitusului.

rotația interna a umărului: 0°-70°

definirea mișcării: mișcarea humerusului în direcție medială, în jurul axului longitudinal al humerusului;

poziția de start:

decubit dorsal;

brațul abdus la 90° și cotulîn afara mesei;

cotul flectat la 90°și mâna pronată;

antebrațul perpendicular pe sol;

determinare:

planul transversal;

a se evita substituția prin:

tracțiunea inainte a umărului;

rotația trunchiului;

flexia trunchiului;

schimbarea unghiului la umăr/cot (extensia cotului);

nota: in decubit dorsal, cu umărul abdus la 90°și cotul flectat la 90°, brațul fix este perpendicular pe sol, brațul mobil de-a lungul cubitusului, goniometrul va citi 0° la început.

goniometrul:

axul mișcării – prin axul longitudinal al humerusului, prin olecran;

brațul fix: perpendicular pe sol, paralel cu fața laterală a trunchiului, goniometrul citește de la început 90°și se va ține cont de această măsurare;

brațul mobil: paralel cu linia mediană a antebrațului, cu axul longitudinal al cubitusului.

flexia cotului: 0°-150°

Fig. 19 – Testarea flexiei cotului

definirea mișcării:mișcarea anterioară a antebrațului supinat în plan sagital

poziția de start:

decubit dorsal, brațul pe lângă trunchi, cotul întins, mâna supinată

determinare:

planul sagital

goniometrul:

axul mișcării – lateral de articulație, prin epicondilii humerusului;

brațul fix: paralel cu linia mediană a humerusului, cu axul acestuia, pe marginea laterală a brațului;

brațul mobil: paralel cu linia mediană a antebrațului, cu axul longitudinal al radiusului.

extensia cotului: 150°-0°

definirea mișcării: mișcarea anterioară a antebrațului supinat în plan sagital, din flexie maximăînapoi

poziția de start:

decubit dorsal, brațul pe lânga trunchi, cotul flectat la maxim, mâna supinată

determinare:

planul sagital

goniometrul:

axul mișcării – lateral de articulație, prin epicondilii humerusului;

brațul fix: paralel cu linia mediană a humerusului, cu axul acestuia, pe marginea laterală a brațului;

brațul mobil: paralel cu linia mediană a antebrațului, cu axul longitudinal al radiusului.

supinația antebrațului: 0°-90°

definirea mișcării:rotația antebrațului lateral în jurul axului sau longitudinal

poziția de start:

așezat în ortostatism, brațul pe lângă trunchi și cotul lipit de trunchi;

cotul flectat la 90°;

antebrațul în poziție neutră (între pronație și supinație);

pumnul în poziție neutră;

se ține un creion în plica medio-palmară;

determinare:

planul transversal;

de evitat substituția prin:

rotația trunchiului;

adducția și rotație externă a umărului

mișcarea brațului;

schimbarea unghiului la cot;

angularea pumnului;

goniometrul:

axul mișcării – prin axul longitudinal al antebrațului, înaintea cubitusului;

brațul fix: paralel cu linia medianăa humerusului, perpendicular pe sol;

brațul mobil: paralel cu creionul (pe direcția policelui).

pronația antebrațului: 0°-80°

definirea mișcării: rotația antebrațului medial în jurul axului sau longitudinal, pornind din poziția intermediară

poziția de start:

așezat, brațul pe lângă trunchiși cotul lipit de trunchi;

cotul flectat la 90°;

antebrațul în poziție neutră;

pumnul în poziție neutră;

se ține un creion în plica medio-palmară.

determinare:

planul transversal;

se evită substituția prin:

rotația trunchiului;

mișcarea brațului;

schimbarea unghiului la cot;

angularea pumnului;

mișcarea creionului prin slabirea apucăturii acestuia sau prin flexia și devierea pumnului;

abducția și rotația internă a umărului.

goniometrul:

axul mișcării – prin axul longitudinal al antebrațului, înaintea cubitusului;

brațul fix: paralel cu linia mediană a humerusului, perpendicular pe sol;

brațul mobil: paralel cu creionul.

flexia pumnului: 0°-80°

definirea mișcării: mișcarea mâinii în sens volar, în plan sagital

poziția de start:

cotul flectat;

antebrațul și pumnul în poziție neutră;

degetele sunt ușor extinse/relaxate pentru a elimina eroarea posibilă prin efect tenodezic;

tendoanele extensorului degetelor sunt prea scurte pentru a permite flexia pumnului și flexia degetelor pe toată amplitudinea de mișcare.

poziția finală: mâna se mișcă înaintea feței volare a antebrațului, până la limita de mișcare

determinare:

planul sagital

goniometrul:

axul mișcării – deasupra dorsului pumnului, în linie cu cel de-al treilea metacarpian;

brațul fix: pe mijlocul feței dorsale a antebrațului, paralel cu axul longitudinal al radiusului;

brațul mobil: pe mijlocul feței dorsale a mâinii, paralel cu axul longitudinal al celui de-al doilea metacarpian.

extensia pumnului: 0°-70°

definirea mișcării: mișcarea mâinii în sens dorsal, în plan sagital

poziția de start:

cotul flectat;

antebrațul și pumnul în poziție neutră;

degetele trebuie să fie ușor flectate/relaxate pentru a elimina eroarea care poate apărea datorită tendoanelor flexorului degetelor, prea scurte pentru a perminte hiperextensia pumnului și flexia degetelor pe toată amplitudinea de mișcare.

poziția finală: mâna se mișcă spre fața dorsală a antebrațului, până la limita de mișcare

determinare:

planul sagital

goniometrul:

axul mișcării – pe fața anterioară a pumnului (în linie cu cel de-al treilea metacarpian);

brațul fix: pe mijlocul feței anterioare a antebrațului, paralel cu axul longitudinal al radiusului;

brațul mobil: pe mijlocul feței palmare a mâinii, paralel cu axul longitudinal al celui de-al doilea metacarpian.

inclinația radială a pumnului: 0°-20°

definirea mișcării: mișcarea mâinii spre marginea radială, în plan frontal

poziția de start:

antebrațul pronat;

pumnul in poziție neutră;

fața volară a antebrațului și palma sprijinite pe masă;

degetele relaxate.

determinare:

planul fronta;

a se evita substituția prin:

extensia pumnului.

goniometrul:

axul mișcării – pe fața dorsală a pumnului centrat în mijlocul; corpului, în linie cu baza celui de-al treilea metacarpian;

brațul fix: pe mijlocul feței dorsale a antebrațului;

brațul mobil: pe axul metacarpianului al treilea.

inclinația cubitală a pumnului: 0°-30°

definirea mișcării:mișcarea mâinii spre marginea cubitală, în plan frontal

poziția de start:

antebrațul pronat;

pumnul în poziție neutră;

fața volară a antebrațului și palma sprijinite pe masă;

degetele relaxate.

poziția finală: mâna se mișcă astfel ca degetul mic să se apropie de cubitus până la limita posibilă a mișcării

determinare:

planul frontal;

a se evita substituția prin:

extensia pumnului;

flexia pumnului.

goniometrul:

axul mișcării – pe fata dorsală a pumnului centrat în mijlocul carpului, în linie cu baza celui de-al treilea metacarpian

brațul fix: pe mijlocul feței dorsale a antebrațului

brațul mobil: pe axul metacarpianului al treilea

II.2.2. Testarea forței musculare

Se testează forța musculară conform British Medical Council:

0: absența oricărei mșcări

1: contracție perceputăla palpare sau vizual fărămișcarea membrului

2: mișcare incompletă contra propriei greutăți a membrului

3: mișcare completă contra propriei greutăți a membrului

4: mișcare completă contra unei rezistențe suplimentare

5: mișcare identică cu a membrului sănătos

Gradele 4 și 5 pot fi testate doar la copilul care cooperează, gradul 2 acoperindu-le pe acestea la copilul necooperant.

Se compară membrul afectat și cel neafectat. Testele de sensibilitate, posturale și ale activitații funcțioanale se fac în timp prin observații clinice.

II.2.3. Testarea sensibilitatii

Se testeaza, in timp, atingerea, presiunea, vibrația, temperatura, durerea, propriocepția, kinestezia, simțul dermolexic, stereognozia.

II.2.4. Testarea ROT

Testarea reflexelor osteotendinoase la nivelul membrului superior (ROT): reflexul bicicpital, reflexul tricipital, relexul stiloradial si reflexul cubito-pronator.

Reflexul bicipital (C5-C6) se realizează prin percuția mușchiului biceps brahial la nivelul plicii cotului, antebrațul pacientului fiind ușor flectat pe braț. În urma percuției tendonului apare flexia antebrațului pe braț datorită contracției bicepsului.

Reflexul tricipital (C6-C7) se realizează prin percuția mușchiuli triceps la nivelul olecranului, pacientul având antebrațul flectat pe brațîn unghi de 90°, mâna fiind orientatăîn jos și susținută de examinator. În urma percuției tendonului apare extensia antebrațului pe braț datorită contracției tricepsului brahial.

Reflexul stiloradial (C5-C6) se realizează prin percuția apofizei stiloide a radiusului, antebrațul pacientului fiind în ușoara flexie și pronație. În urma percuției se obține flexia antebrațului pe braț.

Reflexul cubito-pronator (C7-C8) se realizează prin percuția apofizei stiloide a ulnei, antebrațul fiind în ușoara flexie și pronație. În urma percuției se obține pronația antebrațului.

II.3. SCALA J. MALLET

Scala J. Malleteste folosită pentru cotarea paraliziilor obstetricale ale plexului brahial:

Valoarea globală a umărului:abducția globală

rotație externă, cot lângăcorp

mâna la gură, semnul trompetului

mâna la spate

mâna la ceafa

Valoarea 2 – umăr înghețat în poziție funcțională:

abducție activă<30 de grade

rotație externă cot lânga corp = 0°

mâna la ceafa – imposibil

mâna la spate – imposibil

mâna la gură, semnul trompetului – dificil

Valoarea 3

abducție activă 30°-90°

rotție externă cot lânga corp <20°

mâna la ceafă – greu

mâna la spate

mâna la gură, semnul trompetului – dificil

Valoarea 4

abductie activă> 90°

rotație externă cot lânga corp > 20°

mâna la ceafă – ușor

mâna la spate

mâna la gură, semnul trompetului = 0

Fig. 20 – Scala J. Mallet

II.4. TESTE DIAGNOSTICE

Radiografia umărului și porțiunii superioare a brațului trebuie efectuată pentru a exclude leziunile osoase. Ea va elimina o fractură asociată a claviculei care jenează mobilitatea și stimularea reflexă precoce, o decolare epifizară a capului humeral care realizează un tablou clinic de pseudoparalizie proximală (în acest caz reacțiile reflexe sunt prezente dar declanșează durere și plâns), o osteomielită a metafizei superioare a humerusului (rarăși însoțităde semne concomitente de infecție), o pseudoparalizie Parrot (apare ceva mai târziu și prezintă semne de osteocondrităși serologie luetică).

Mielografia trebuie practicată către vârsta de 3 luni în cazul absenței recuperării. Aceasta furnizează imagini radiologice detaliate în cazul existenței unei compresii medulare sau nervoase, după injectarea unei substanțe de constrast în canalul vertebral. Ea evidențiază smulgerea rădăcinilor și uneori meningocele, în caz de „smulgere“ radiculară sau medulară. Mielografia ghideazăși indicația chirurgicală. MRI, examen neinvaziv, dar necesitând anestezie generală, este uneori necesară pentru diagnostic. „Injuria“ cerebrală poate fi frecvent exclusă prin absența manifestărilor neurologice însoțitoare.

RMN-ul folosește unde radio și un câmp magnetic puternic pentru a vizualiza structurile din interiorul corpului. Cu ajutorul acestui test se poate vedea exact ce afecțiune există în zona plexului brahial și în cele mai multe cazuri este utilizat pentru a vedea dacă un nerv a fost desprins complet de pe măduva spinării.

Electromiografia (EMG) este un test electrodiagnostic folosit pentru a verifica în ce formă se află nervii care ajută la mișcarea mușchilor. În funcție de cât de bine sau de rău reacționează mușchii când sunt stimulați nervii se stabilește gradul în care aceștia sunt afectați.

EMG se realizează prin inserția în masa musculară a unui ac cu funcție de electrod. Acele sunt de unică folosință iar întreaga procedură poate fi moderat dureroasă și poate produce sîngerare ușoară. Durerea și sângerarea sunt minime. Semnalele electrice înregistrate de către acul electrod sunt analizate de către un computer și oferă date prețioase despre suferința nervilor și/sau a mușchilor.
A doua parte a investigației cuprinde evaluarea conducerii nervoase pe nervii senzitivi și motori și foloseste de această dată electrozi sub forma unor discuri de mici dimensiuni care sunt lipiți pe suprafata pielii. Aceștia înregistrează potențialele produse în mușchi de stimularea cu curent electric a nervilor care inervează mușchii respectivi. Un computer va calcula viteza de conducere nervoasă și alți parametri funcționali ai activității nervoase.

Fig. 21 – Electromiografia

Velocitatea conducerii nervoase măsoară cât de repede sunt conduse impulsurile printr-un nerv. Investigația are ca obiectiv identificarea semnelor prezenței unei afecțiuni a filetelor nervoase.

Pentru realizarea stimulării electrice nervoase se utilizează electrozi asemănători celor utilizați în cadrul efectuării electrocardiogramelor, care se aplică pe suprafața pielii în diferite regiuni ale corpului. Unul dintre electrozi stimulează nervul prin intermediul unui impuls electric de intensitate scăzută. Activitatea electrică obținută este înregistrată prin intermediul celorlalți electrozi. Distanța dintre electrozi și durata de timp necesară pentru deplasarea impulsului nervos între aceștia se folosește pentru calcularea vitezei de conducere nevoasa. Viteza de conducere nervoasă scăzută indică prezența unei afecțiuni la nivelul filetelor nervoase. Investigația se realizează simultan cu o electromiogramă cu scopul excluderii sau detectării unor afecțiuni de natură musculară.

Fig. 22 – Testarea velocitatii conducerii nervoase

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA CERCETĂRII

III.1. LOCUL DE DESFAȘURARE ȘI CONDIȚIILE DE BAZĂ MATERIALE

Lucrarea de fața s-a constituit într-un studiu clinic retrospectiv și prospectiv, axat pe cazuistica centrului național clinic de recuperare neuropshihomotorie “Doctor Nicolae Robănescu”.

Din datele furnizate de arhiva instituției am reușit să mă familiarizez cu evoluția fiecărui caz, înainte de a participa activ la programul de recuperare al pacienților.

Pe durata studiilor, în stagiile de practică, am aplicat programul de recuperare destinat acestei patologii și am notat rezultatul acestuia în mod obiectiv.

III.2. EȘANTIONUL DE SUBIECȚI CUPRINȘI ÎN CERCETARE

Am studiat un lot mixt de 10 pacienți cu vârste cuprinse între 3 săptămîni și 10 ani, având localizari topografice diferite ale paraliziei plexului brahial. Fiecare caz are particularitățile sale, se aseamană prin modul de producere al injuriei si se diferențiază prin evoluție: agravare, prin afecțiuni asociate, stagnare sau recuperare parțială.

III.3. DURATA ȘI ETAPELE CERCETĂRII

Paciențiiau fost urmariți în cursul ultimelor 3 internări, au fost evaluați înainte și după aplicarea programului recuperator, care include procedee de kinetoterapie, ergoterapie și electroterapie adresate patologiei lor.

Internarea pacienților are o durata de 2 săptămâni la finele carora aparținătorilor le sunt prezentate concluziile echipei multidisciplinare implicatăîn recuperarea fiecăruia: medic curant, kinetoterapeut, ergoterapeut, pshihoterapeut, fizioterapeut, oferindu-se recomandări necesare menținerii sau chiar depășirii nivelului actual de funcționalitate.

III.4. PRINCIPIILE GENERALE CE TREBUIE RESPECTATE ÎN RECUPERAREA PARALIZIEI OBSTETRICALE DE PLEX BRAHIAL

Orice program de recuperare este personalizat în funcție de diagnosticul pacientului, vârsta, gravitatea leziunii, stării acestuia.

Prima etapă este bilanțul general, care cuprinde evaluarea muscularăși articulară, cunoscând particularitățile fiziologice specifice vârstei pacientului ( nou-născut, sugar, copil mic).

Realizarea unui tratament eficient presupune folosirea resurselor cu stăpânire, adaptate situației. Pentru a da rezultate cât mai bune recuperarea trebuie instituită precoce, fiind incurajate mișcările segmentare atât în cadrul ședințelor de gimnastică câțși în joaca terapeutică.

O prima regulă trebuie comunicată părinților, aceea de a nu poziționa nou-născutul în decubit lateral pe partea leziunii. Foarte important este ca aceștia să urmărească comportamentul copilului, să respecte regulile și să nu încurajeze mișcările

compensatorii și de substituție ce pot duce la deformări osoase.

Prevenția redorilor articulare și a pozițiilor disfuncționale este primordială, în acest scop realizandu-se mobilizări pasive analitice, poziționari în orteze și instruirea părinților.

Exercițiile specifice sunt cele de mobilitate, tonifiere, de stimulare a sensibilității, realizate în douăședințe pe zi. Programul terapeutic cuprinde procedee de electroterapie, pentru stimularea musculaturii hipotone, și ergoterapie, pentru exersarea mâinii, acestea potențand efectul exercițiilor.

Exercițiile se modifică în funcție de achizițiile motorii, chiar dacă s-a produs reinervarea musculaturii programul recuperator continuă pentru a realiza corect schemele de mișcare în ideea dobândirii autonomiei.

Încurajarea angrenării în activitați bimanuale, în funcție de vârsta, este benefică, prin implicarea în sporturi ca înotul, baschetul, alpinismul.

III.5. MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE CU APLICABILITATE ÎN RECUPERAREA PARALIZIEI OBSTETRICALE DE PLEX BRAHIAL

Kinetoterapia oferă o gamă largă de mijloace pentru a veni în sprijinul pacientului în fiecare etapă a recuperării sale, urmând un parcurs analitic și progresiv, oferind posibilitatea adaptării exercițiilor în funcție de situație.

În recuperarea paraliziilor obstetricale de plex brahial se folosesc următoarele procedee:

mobilizări pasive: acestea se impun pentru a preveni redorile articulare sau pozițiile vicioase, sunt realizate de kinetoterapeut, fără participarea pacientului, blând, în limitele amplitudinii fiziologice ale articulației.

mobilizări pasivo-active: acestea se realizează atunci când mușchii au o contracție minimă dar nu sunt în stare să inițieze mișarea.

* mobilizările pasive îmbunătățesc elasticitatea musculară, asuplizează structurile capsuloligamentare intraarticulare, cresc circulația locală prin influențarea masei capilare, stimulează sistemul endocrin, crează imaginea motorie adecvată pe scoarța cerebrală prin învațarea schemei corporale corecte

metoda Kabat: este o metoda de facilitare proprioceptivă neuro-musculară care se folosește de principii clare pentru a antrena musculatura hipotonă:

rezistența maximă: mușchiul respectiv este obligat să se contracte izometric în urma rezistenței opuse mișcării active a pacientului (se utilizează mișcările globale)

întinderea mușchiului: mușchiul paralizat poate deveni activ prin întinderea realizată de aplicarea unei rezistențe

schemele globale de mișcare: mișcările normale ale omului, cele folosite în viața cotidiană, se execută pe diagonale față de axul vertical al corpului, rezultând o creștere a eficienței

alternarea antagoniștilor: se bazează pe legea lui Sherrington, tehnica prin care un mușchi este excitat iar contracția lui este facilitată prin cea în efort a antagonistului sau

prezentarea tehnicii: în patologia prezentatăîn această lucrare se vor folosi diagonalelel Kabat pentru membrul superior. O parte ce nu trebuie neglijată este priza: mâna dreaptă a terapeutului prinde mâna stânga a pacientului, degetele 3,4 si 5 sunt prinse între degetul mare și arătătorul mâinii omonime, mediusul și inelarul terapeutului se gasesc între indexul și degetul mare al pacientului, degetul mic cuprinde primul metacarpian

: diagonala I MS – mișcarea de jos în sus: din decubit dorsal, MS este întins pe lânga corp în ușoara abducție (45°), mâna în extensie și pronație “privește” spre masă cu degetele extinse și abduse. Mișcarea brațului este de aruncare peste umăr, în diagonală. Fața pacientului urmărește mișcarea.

– mișcarea de sus în jos: din poziția finală, MS este adus în poziția inițială, urmărind pașii anteriori în sens invers

Fig. 23 – Diagonala I MS

: diagonala II MS – mișcarea de jos în sus: din decubit dorsal, cu MS ridicat deasupra capului în abducție de 30°, antebrațul în pronație, brațul rotat extern, degetele în extensie și abducție. Degetele sunt îndoite, urmează mâna, antebrațul este supinat, se abduce brațul, se rotează înăuntru, flectându-se și opozându-se policele.

Fig. 24 – Diagonala II MS – miscarea de jos in sus

– miscarea de sus in jos: din pozitia finală, MS este adus în poziția inițuală, urmărind pașii anteriori în sens invers

Fig. 25 – Diagonala II MS – miscarea de sus in jos

metoda Bobath: se aplică în cazul deficitului de tonus muscular (hipotoniilor de cauze periferice) utilizând mișcări pasive, realizate de kinetoterapeut, antrenând fiecare articulație, începând din zona distală spre cea proximală (mișcări globale). Când se observă rezultate în urma acestei etape și dacă vârsta motorie a pacientului o permite se trece la următoarea care antrenează echilibrul. Se realizează dezechilibrări ușoare ale pacientului aflat în pozițiile șezând și patru labe. O mare importanță se acordă întoarcerilor din decubit dorsal în decubit ventral.

Fig. 26 – Metoda Bobath – mobilizari pasive

exerciții active: realizate de pacient, fără ajutorul kinetoterapeutului, prin contracții musculare izometrice și izotonice.

exerciții active cu rezistență: fac parte din gimnastica culturistă, dezvoltând sistemul muscular prin folosirea greutaților în timpul antrenamentului cotidian.

metoda Le Metayer: este o tehnica folosita pentru relaxarea musculaturii spastice fara interventia cailor globale. Exercitiile se fac din posturi relaxante, sezand sau decubit dorsal, pentru a nu stresa suplimentar musculatura spastica. Se fac mai multe repetitii pana se constata relaxarea musculaturii spastice a membrului superior. Pozitia sezand este folosita pentru pacientii care au achizitionat aceasta etapa. Decubitul dorsal se foloseste la pacientii care nu isi pot tine capul sau la cei care au dimensiuni mari, unde manevrele sunt dificil de realizat.

Fig. 27 – Metoda Le Metayer din sezand

Fig. 28 – Metoda Le Metayer din decubit dorsal

terapia ARMEO: terapia funcționala a MS în mediul virtual permite un antrenament activ și o evaluare precisă a pacientului. ARMEO este un concept care utilizează un exoschelet robotic pentru braț, cu o coloană de ridicare electrică pentru reglarea confortabilă a înățimii, alături de un PC, dotat cu un software ce oferă un feedback de performanță, pentru a facilita procesul de recuperare.

Suportul pentru braț, ergonomic și ajustabil, descarcă greutatea brațului pacientului, în acest fel mărindu-se forța reziduală, făcând posibilă mișcarea activă tridimensională

Senzorul aflat pe pumn permite antrenarea întregului membru superior atât prin intermediul exercițiilor propriu-zise cât și prin jocuri.

Pentru un antrenament ce permite pregătirea pentru activitățile cotidiene se poate renunța la senzorul de pumn pentru a-i permite pacientului să apuce diferite obiecte, în timp ce greutatea brațului este descărcată pe suport

O serie de senzori înregistrează mișcarea activă a MS în fiecare articulație permițând ajustarea dificultățți și notarea progresului

Datorită feedback-ului de performanță pacientul este încurajat și motivat, obținând un număr mare de repetiții ajunge la rezulatate bune și rapide.

Fig. 29 – Terapia ARMEO – bratul robotizat conectat la PC

III.6. METODE FIZIOTERAPEUTICE

Electroterapia este foarte importantăîn programul recuperator, stimulând mușchii hipotoni, pregătindu-i pentru ședința de kinetoterapie:

curentul galvanic: este folosit datorită acțiunii lui stimulatoare asupra fibrelor nervoase motorii, pregătind musculatura denervata pentru curenții excitatori

ionogalvanizari cu vitamina B1: cu ajutorul curentului galvanic este introdusă vitamina B1 prin învelișul cutanat, aceasta având un efect regenerativ.

curenti de joasa frecvență cu impulsuri exponențiale: folosiți pentru stimularea musculaturii striate parțial sau total denervate, după atenta setare a parametrilor intensitate și timp.

magnetoterapia:

campul magnetic actioneaza asupra articulatiilor si proceselor de la nivelul lor:

scade inflamatia articulara si periarticulara;

scade contractura antalgica;

creste pragul cortical la durere, crescand rezistenta stimulului antalgic.

campul magnetic intrerupt creste forta de contractie a muschilor fazici.

*S-a constatat ca antrenamentul kinetic este mult mai eficieent sub influenta campurilor magnetice, care scad excitabilitatea neuromusculara, exagerata in conditii patologice.

Fig. 30 – Magnetoterapie aplicata unui pacient cu POPB

Terapia Shoc-Wave:

Fig. 31 – Aparat destinat terapiei Shoc-Wave

un dispozitiv special genereaza o unda de soc, o energie foarte intensa intr-o perioada foarte scurta de timp, folosita pentru tratarea afectiunilorarticulare si musculo-ligamentare

undele de soc radiale sunt transmise organismului print intermediul unui aplicator mecanic, penetrand cu usurinta tesuturile moi

efecte la nivelul muschilor: reducerea tensiunilor musculare, eliminarea punctelor de contractura, stimularea circulatiei sangelui si asistemului limfatic, tonifiere musculara

efecte la nivelul articulatiilor: refac metabolismul celular, initiaza procesul de reinnoire celulara si recuperare, imbunatatesc procesele metabolice in tesuturi

se efectueaza intre 3-5 tratamente, fiecare cu o durata de 20 min, la interval de 5-7 zile

III.7. ORTEZARE

Ortezele sunt constructii adaptate segmentelor corpului sau membrelor, folosite in cazul pozitiei incorecte, in imposibilitatea de miscare, cand apare durerea si amplitudinile de miscare nu pot fi controlate.

Ele se elibereaza pe baza unei prescriptii medicale, fiind adaptate nevoilor fiecarui pacient. In paralizia obstericala de plex brahial se folosesc 4 tipuri de orteze, in functie de necesita

Fig. 32 – Prescriptie medicala pentru acordarea ortezei

Fig. 33 – Sugar cu POPB posturat în orteze alcatuite in 4 timpi, alternate de 4 ori pe zi (din colectia CMCRNC „Dr. Nicolae Robanescu”)

III.8. KINESIO TAPE

Este o bandă elastică, care are mai multe beneficii în funcție de locul în care este aplicată și de modelul folosit. Este folosită pentru a reduce durerea, inflamația, încurajează aliniamentul corect, crește forța musculară, scade oboseala musculară.

Se aplică la sfarșitul ședintei de kinetoterapie pentru a menține câstigurile motorii achiziționate, se poate purta 3-4 zile. În cazul copiilor este importantă deoarece ajută la menținerea unei poziții corecte și la contracția unor mușchi în timpul jocului, ceea ce ei nu pot face voluntar neavând control neuromuscular. Datorită culorii atenția copiilor este îndreptată spre folosirea zonei tratate, realizându-se în acest mod conexiunile neuromusculare.

Fig. 34 – Pacient în vârstă de 4 ani cu paralizie obstetricală de plex brahial drept

III.9. TOXINĂ BOTULINICĂ

Este folosită atunci când pacientul are contracții musculare anormale ce nu permit efectuarea tratamentului kinetic în condiții optime. Cu ajutorul ei se reduc spasmul muscular, posturile anormale și durerea asociata.

Importantă în cazul injecțiilor cu toxină botulinică este selecția corectă a mușchilor și stabilirea dozei adecvate, care reduce spasmele mușchilor fără a determina paralizia completă a acestora. Uneori, este folosit un electromiograf pentru ghidarea injecțiilor. Efectul toxinei botulinice debutează în 2-14 zile și dureaza în medie trei luni. E nevoie de reinjectarea acesteia pentru menținerea efectului.

III.10. ERGOTERAPIE

Aceasta dă posibilitatea pacienților de a se adapta la deficitul pe care-l au, participând la ameliorarea stării lor. Utilizează ca formă de învățare a schemelor corecte de mișcare jocul, scrisul, activități de captare a atenției, etc. Obiectivele vizate de această terapie sunt căutarea unei mai bune coordonari a mișcărilor, antrenamentul pentru purtarea unei orteze, învațarea acțiunilor zilnice.

Tab. IV – Fișă de evaluare ergoterapie pentru copiii de peste 3 ani

ZZ.LL.AAAA

III.11. TRATAMENT CHIRURGICAL

În cazul în care tratamentul fizical kinetic nu atinge obiectivele urmărite din varii motive, nerespectarea recomandărilor, neprezentarea timpurie la medicul de specialitate, se optează pentru tratamentul chirurgical. Intervenția chirurgicala urmarește sutura elementelor lezate și redarea pozitiei normale a segmentelor membrului superior, indicată la vârsta de 3-4 ani, extinzandu-se pana la 10 ani. În urma operației se recomandă tratament recuperator motor.

CAPITOLUL IV – EVALUAREA INDIVIDUALA A PACIENTILOR

IV.1. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – DINU IZABELA-GABRIELA

1. DIAGNOSTIC

– pareza obstetricală de plex brahial drept, predominantă C5-C6;

– retard motor ușor.

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 38 săptămâni

– greutate naștere: 3640 gr.

– prezentare: craniană

– scor APGAR: 8

– spitalizare: 7 zile

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 24.02.2014 – 2 ANI SI 4 LUNI

– nu duce mâna la nas nici cu semnul trompetului – valoarea 4 pe scala J. Mallet;

– antebrațul este pronat, rotundul pronator este încordat;

– mișcările active segmentare sunt reduse iar la nivel distal sunt minime;

– se constată diferențe de lungime și grosime de 2 cm;

– ROT absente.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

Ergoterapie

Posturare corectivă în orteză

Toxină botulinică – pe flexorul degetelor și pe rotundul pronator

În urma programului recuperator s-a constatat că prehensiunea de tip palmar este posibilă.

INTERNARE 25.03.2014 – 3 ANI ȘI 3 LUNI

– nu face flexia totală a cotului;

– abducția și flexia umărului sunt limitate;

– hipotrofie de 8 cm;

– membrul superior drept este mai scurt cu 2 cm.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

Ergoterapie

Continuarea programului recuperator la domiciliu.

În urma programului recuperator s-a constatat scăderea redorii cotului.

INTERNARE 23.02.2015 – 4 ANI ȘI 2 LUNI

– deficit motor sechelar MS drept post pareza de plex brahial;

– MS este flectat la nivelul cotului;

– antebrațul este pronat;

– mișcările active la nivelul degetelor sunt posibile;

– flexia bidigitala este greu de realizat;

– MS drept este cu 2-3 cm mai scurt.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

Ergoterapie

Continuarea programului recuperator la domiciliu.

În urma programului recuperator a evoluat la valoarea 3 pe scala J. Mallet.

IV.2. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – GHIȚĂ RUXANDRA GABRIELA

1. DIAGNOSTIC

– pareza obstetricală de plex brahial drept

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 36 săptămâni

– greutate naștere: 4200 gr.

– scor APGAR: 7

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 10.04.2015 – 5 ANI

– umărul drept este căzut, controlul motor este bun, prezintă deficit de supinație al antebrațului iar extensia cotului este dificilă;

– fara gibozitate, contractura paravertebrala stanga.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath, metoda Kabat

Ergoterapie

Electrostimulare cu pantă pe extensorii carpului și degetelor, pe fața dorsală a antebrațului

În urma tratamentului recuperator a evoluat la valoarea 3 pe scala J. Mallet.

INTERNARE 13.07.2015 – 5 ANI ȘI 3 LUNI

– umărul drept este mai jos;

– se observă deficit pe extensia umărului;

– când extinde cotul deviază mâna radial cu supinația de aproximativ 90°;

– evaluarea musculară:

deltoid anterior – F4; deltoid mijlociu – F3; deltoid posterior – F3;

flexie cot – F2; extensie cot – F3;

rotație externă – F2; rotație internă – F2;

supinație – F3; pronație – F3;

flexie pumn – F4; extensie pumn – F4.

– valoare 3 pe scala J. Mallet;

– T10-L5 de 7°;

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

Ergoterapie

Electrostimulare pe extensorii pumnului și ai degetelor, pe supinatori

Terapia ARMEO

În urma programului recuperator au crescut forțele rotației interne și externe de la F2 la F3.

Fig. 35 – Radiografie pentru evaluarea unghiului Cobb

IV.3. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – PENCIU IONELA GABRIELA

1. DIAGNOSTIC

– pareză obstetricală de plex brahial drept

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 38 săptămâni

– greutate naștere: 3500 gr.

– scor APGAR: 7

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 05.01.2015 – 3 SĂPTĂMÂNI

– tegumente rozate, calde, echimozăpalpebrală mai accentuată pe partea dreaptă, rizeleu marginal hemoragic la nivelul globului ocular;

– MS drept este addus, cotul este extins, antebrațul e pronat, mâna deviată cubital;

– deficitul motor este aparent de tip spastic, are reflex bicipital și își tine policele în palmă;

– se sprijină pe pumnii strânși;

– deviație dorsală stângă – scolioza sugarului;

– fontanela anterioara 2,5/1.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

INTERNARE 03.02.2015 – 1 LUNĂ

– echimoza pleoapă dreaptă sau desen vascular accentuat;

– rotație internă a MS este făcuta din braț, antebrațul este pronat, pumnul e strâns;

– deviație dorsală stângă – scolioza sugarului;

– deficitul motor se conturează pregnant în zona umărului ceea ce ne ghidează către originea periferică a leziunii.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

INTERNARE 27.04.2015 – 4 LUNI

– desen venos pe pleoapele superioare;

– reflex bicipital schițat;

– SCM tensionat pe partea dreaptă;

– plicile brațului sunt mai pronunțate pe partea dreaptă;

– scolioza sugarului – T4-T11 8° stânga – marcată rotație verticală;

T11-L3 9° dreapta;

– înclină capul spre dreapta;

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

În urma programului recuperator a evoluat foarte mult:

– stă in postura păpușii

– ridică capul

– nu se rostogolește singura dar participă la târâre

– unghiurile de deviație: T4-T11 8° stânga

T11- L3 5°dreapta

Fig. 36 – Radiografii pentru evaluarea unghiurilor Cobb – scolioza nou-născutului

IV.4. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – GRECEA FLORENTINA ANDRA

1. DIAGNOSTIC

– pareză obstetricală de plex brahial forma înaltă;

– torticolis dreapta.

2. DATE SARCINA

– durată nastere: 38 saptamani

– greutate naștere: 4500 gr.

– scor APGAR: 7

– a prezentat cianoză

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 6 LUNI

– înclină capul spre dreapta;

– la MS drept se observă antebrațul pronat, mâna pronată, controlul proximal absent, cel intermediar și distal este prezent;

– ROM păstrate la nivelul gâtului;

– la rostogolire lasă mâna dreapta în extensie de cot, la fel face și în postura păpușii;

– nu se rostogolește și la ridicarea în șezut se spijină lateral pe partea stânga, sprijinul antero-posterior este în curs de apariție, cel drept este absent;

– are orteză de umar-cot-mana dar nu o poartă des.

Se recomandă:

Kinetoterapie – Bobath incipient

– mobilizări analitice MS drept

– exerciții simetrice și asimetrice, cu un membru apoi cu ambele

Electrostimulare pe extensorii carpului și degetelor

Ergoterapie

În urma programului recuperator se obține o ușoara supinație a antebrațului și mâinii. INTERNARE 11 LUNI

– capul este aliniat, MS este în flexum de cot, antebrațul și mâna sunt pronate fără hipotrofii evidente;

– folosește MS drept – engrame modificate de mișcare;

– la proiecția anterioară a trunchiului se spijină pe partea dorsală a mâinii stângi, sprijinul este asimetric;

– semnul trompetului se realizează dificil – valoarea 3 pe scala J. Mallet;

– se observă tensiune la nivelul tricepsului brahial drept și al flexorilor degetelor;

– se deplaseazăîn patru labe dar o face cu sprijin precar pe mâna dreaptă;

– se ridică la marginea patului dar cade.

Se recomandă:

Kinetoterapie – mobilizări și stimularea musculaturii MS drept

– stimulare activă – exercitii simetrice și asimetrice

– Bobath avansat – tehnica constrângerii

Electroterapie – stimulări pe deltoid

Ergoterapie

În urma programului recuperator tensiunea la nivelul tricepsului brahial este mai scazută.

INTERNARE 1 AN ȘI 7 LUNI

– folosește inconstant MS drept;

– se observăo ușoara tensiune la nivelul tricepsului brahial și al flexorilor degetelor în timpul mobilizărilor active;

– se deplaseazăîn patru labe;

– la proiecția anteioară se sprijină cu pumnul desfăcut;

– în ortostatism și în mers umărul drept este ascensionat;

– controlul distal este prezent, cel proximal este schițat cu engrame modificate de mișcare;

– fără abducția umărului, cu flexum de cot, antebraț pronat și mâna deviată cubital;

– la proiecția anterioară a trunchiului reacția de extensie protectoare a brațelor este simetrică;

– contractura este prezentă la nivelul mușchilor latissimus dorsi, rotund mare, rotund pronator.

Se recomandă:

Kinetoterapie – exerciții simetrice șiasimetrice

– Bobath avansat

Electrostimulare pe deltoid

Toxină botulinică la nivelul mușchilor care prezintă contractura

Ergoterapie

În urma programului recuperator se constată apariția controlului motor proximal, rămâne deficitul de abducție și extensie a MS.

* La vârsta de 2 ani este operata pentru transpoziție de fascicul nervos din nervii drepți median și ulnar la nervul musculocutan drept.

In urma operației la examenul clinic prezintă:

– deficit tip monopareză la MS drept, proximal și intermediar;

– deficit de flexie și abducție din umăr;

– tonus crescut pe marele dorsal, pe rotundul mare și mic, ceea ce limitează abducția umărului;

– reacția de extensie protectoare a brațelor este asimetrică;

– flexie de umăr deficitară cu dreapta;

– se sprijină pe fața dorsală a mâinii;

– control motor intermediar deficitar;

– deficitară flexia bicepsului brahial;

– distal pensele sunt prezente dar nu apucăîn mod curent, ignoră MS drept.

Se recomandă:

Kinetoterapie – tonifierea bicepsului brahial, a deltoidului și a marelui pectoral

Electroterapie – electrostimulare cu pantă pe deltoid și triceps brahial

– TSW pe rotund mare

Ergoterapie

* Achizițiile anterioare operației au fost pierdute în mare parte.

În urma programului recuperator abducția pasivă a umărului se realizează cu usurință.

IV.5. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – ANDREI ȘTEFAN CRISTIAN

1. DIAGNOSTIC

– pareză plex brahial drept formă superioară C5-C6;

– cifoză totală;

– scolioză lombară dreapta.

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 38 săptămâni

– greutate naștere: 3300 gr.

– scor APGAR: 7

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 18.01.2015 – 5 ANI

– mers autonom – exagerarea curburii dorsale, inversarea curburii lombare, înclinăcapul și prezintă tensiune pe SCM stâng;

– asimetrie facială;

– tensiune pe rotundul pronator drept;

– forța segmentelor ușor mai scazută pe dreapta;

– perimetrul barțului drept-16,5 cm și perimetrul brațului stâng 16 cm;

– ROT bicipital stâng nu se poate obține.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Kabat pentru MS și trunchi

Ergoterapie – testarea mâinii drepte și stângi

Toxină botulinică – Dysport pe rotundul pronator drept

În urma programului recuperator se obține o ușoara creștere a forței segmentelor pe partea dreaptă.

INTERNARE 17.05.2015 – 5 ANI SI 4 LUNI

– în mersul autonom inversează curbura lombara care se adaugă la cea dorsală, accentuată ușorîin zona medie și superioară;

– mușchiul trapez drept este proeminet;

– în ortostatism ascensionează unghiul inferior al scapulei prin încercarea de a suplini pareza mușchilor mâinii.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Kabat pentru trunchi

– metoda Le Metayer pe MS drept

Ergoterapie

Pacientul coopereazăși executa corect programul kinetic. Îsi corectează atitudinea lordoticăși cifotică dacă i se atrage atenția.

INTERNARE 15.11.2015

– merge autonom cu capul înclinat spre stânga;

– ascensionarea unghiului inferior al scapulei;

– gibozitate costală stanga;

– contractură lombară dreapta;

– MS drept este ușor amiotrofic la nivelul deltoidului, perimetrul brațului drept 16 cm și cel al brațului stâng 16,5 cm;

– folosește mâna dreaptă cu semnul trompetului – valoarea 2 pe scala J. Mallet;

– testare musculară umăr: flexie F5, extensie F4, abducție F3, adducție F4, rotație internă F2, rotație externă F2;

– testare articulară: flexie braț 120°, extensie braț 30°, abducție 90°, adducție 11°, rotație internă25°, rotație externă 40°;

– scolioza T6-L5 8° stânga cu minimă rotație verticală.

Se recomandă:

Kinetoterapie

reeducare robotizată a MS drept;

metoda Kabat pentru trunchi;

metoda Le Metayer pentru MS drept;

tonifiere MS drept;

exerciții axiale;

decontracturarea, asuplizarea rotundului pronator drept.

Toxină botulinică la nivelul mușchiului rotund pronator

Ergoterapie

În urma programului recuperator se constată creșterea forței musculare a rotației interne și externe de la F2 la F3.

Fig. 37 – Radiografie pentru evaluarea unghiului Cobb

IV.6. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – ENE FLORENTINA CORINA

1. DIAGNOSTIC

– paralizie de plex brahial stâng

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 38 săptămâni

– greutate naștere: 4000 gr.

– scor APGAR: 2/3

– suferință mare la naștere – asfixie perinatală foarte severă

– infecție materno-fetală cu E. Coli

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 18.03.2013 -7 LUNI

– MS drept abdus, MS stâng addus în flexum de cot;

– duce mâna la gură prin semnul trompetului – valoarea 2 pe scala J. Mallet;

– reflex bicipital drept viu;

– antebrațul stâng este pronat;

– tensiune tricipitala bilaterală, mai crescută pe stânga;

– se rostogolește.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

Ergoterapie – activ

În urma programului recuperator se obține o ușoara scădere a tensiunii tricipitale pe partea stânga.

INTERNARE 17.06.2013 – 10 LUNI

– la ridicarea înșezând sunt prezente reacțiile de sprijin pe partea dreaptă iar pe stânga sunt absente;

– întinde mâna stânga după jucării, manipulează jucăriile cu ambele mâini;

– reacția de extensie protectoare a brațelor este inconstantă pe stânga și prezentăpe dreapta.

Kinetoterapie – metoda Bobath

Ergoterapie – activ

Pacientul cooperează și execută corect programul kinetic.

INTERNARE 26.04.2015 – 1 AN SI 10 LUNI

– strabism mai accentuat pe partea stânga;

– reacție de extensie protectoare a brațelor asimetrică, pumn stâng închis;

– se sprijină preponderent pe MI drept, cosește cu MI stâng;

– cifoză lombară și accentuarea curburii toracice;

– reflex bicipital stâng prezent.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Bobath

Ergoterapie – activ

Se constată că nu se extinde leziunea de plex brahial stâng de cauza obstetricală.

Fig. 38 – Radiografie pentru evaluarea unghiului Cobb

IV.7. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – BARBU DENIS

1. DIAGNOSTIC

– paralizie de plex brahial drept

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 38 săptămâni

– greutate naștere: 3500 gr.

– scor APGAR: 10

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 02.09.2013 – 9 ANI SI 4 LUNI

– umerii adduși, dreptul mai mult decat stângul;

– MS drept addus;

– flexum cot;

– antebraț pronat;

– în ortostatism- pronosupinația este deficitară la flexia anterioară;

– discretă deviație dorso-lombară partea stânga datorită mușchilor mai puternici ai centurii pelvine;

– mușchiul trapez este strâns.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Le Metayer pentru MS drept

Psihomotricitate

Ergoterapie – activ, abilități manuale

Sprijin plantar

Pacientul cooperează, merge corect și tensiunea tricipitală este minimă.

INTERNARE 15.08.2014 – 10 ANI

– staționar față de internarea precedentă;

– MS drept este mai hipotrofic, umărul drept addus, flexum de cot, antebraț pronat;

– nu poate efectua supinația antebrațului drept;

– prehensiunea este dificilă cu mâna dreaptă;

– ROT diminuate la MS drept;

– unghiuri Cobb – T4-L1 16° stânga;

– L1-L4 12° dreapta.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Kabat MS drept

Ergoterapie – activ

Sprijin plantar

Psihoevaluare

În urma programului recuperator se constată îmbunătațirea prehensiunii.

Fig. 39 – Radiografie pentru evaluarea unghiului Cobb

IV.8. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ– VIȘAN ALEXANDRU

1. DIAGNOSTIC

– paralizie completă de plex brahial dreapta C5-T1 de cauză obstetricală;

– scolioza T2 tripla secundara.

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 38 săptămâni

– greutate naștere: 4600 gr.

– scor APGAR: 2

– o zi în incubator cu oxigen

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 28.10.2013 – 4 ANI ȘI 6 LUNI

– ROT absente pe MS drept;

– hipotrofia este prezentă pe toate segmentele MS drept;

– umăr drept ușor ascensionat;

– MS drept hipoplazic;

– deficit motor tip flasc la nivelul MS drept;

– mișcări active posibile, limitate la nivelul articulației scapulo-humerale (flexie de braț incompletă) și cot (flexie/extensie incompletă) și discrete la nivelul degetelor;

– coloana vertebrala este în ax;

– ușor deficit la mișcarea de abducție la nivelul MS stâng (fractură de humerus stâng în timpul travaliului, vindecată, imobilizare prelungită);

– genu recurvatum bilateral;

– la consultul neurologic s-a constatat: EMG – CMAP la nivelul nervilor median și ulnar normale;

– SNAP nu seobține pe niciun nerv examinat;

– nivelul funcțional al MS este 26.

Se recomandă:

Kinetoterapie – exerciții pentru tonifierea musculaturii MS drept;

– exerciții pentru cresterea mobilității articulare;

– exerciții de coordonare.

Ergoterapie

Psihoevaluare

Fizioterapie

Pacientul colaboreazăși execută corect programul kinetic.

INTERNARE 17.02.2014 – 5 ANI

– umăr drept ascensionat;

– tensiune crescută pe fibrele superioare ale mușchiului trapez drept;

– deviație coloană vertebrală în plan frontal;

– cifoza T posturală;

– hiperlordoză lombară;

– limitarea mobilității umărului drept;

– proiecție anterioarăîn abducție;

– unghiuri Cobb:

– T5-T10 6° stânga;

– T10-L1 5° dreapta;

– L1-L5 8° stânga.

Se recomandă:

Kinetoterapie – menținerea crescută a mobilitații la nivelul articulației umărului drept

– posturări corective

Ergoterapie – activ

Fizioterapie – electrostimulare

– magnetoterapie

– TSW pe trapez

În urma programului recuperator s-a observat creșterea mobilității la nivelul umărului.

INTERNARE 05.06.2014 – 5 ANI ȘI 3 LUNI

– umăr drept ascensionat;

– cot drept flectat;

– mâna pronată;

– poartă corsetul intermitent;

– în ortostatism – hperlordoză lombară cu proiectarea anterioară a abdomenului.

Se recomandă:

Kinetoterapie – exerciții pentru creșterea mobilității

Ergoterapie

Fizioterapie – magnetoterapie

În urma programului de recuperare a fost redusă redoarea de cot.

Fig. 40 – Radiografie pentru evaluarea unghiurilor Cobb – triplă scolioză

IV.9. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICAĂ – BOȘTINĂ TIBERIU MARIUS

1. DIAGNOSTIC

– parapareză plex brahial drept de cauză obstetricală, trunchi superior C5-C6

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 36 săptămâni

– greutate naștere: 4750 gr.

– scor APGAR: 7

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 01.06.2014 – 4 ANI ȘI 5 LUNI

Se internează pentru stabilirea nivelului funcțional și instituirea tratamentului de specialitate.

Examenul obiectiv la internare releva urmatoarele rezultate:

– deficit de forța pe MS drept;

– balans redus pe MS drept;

– preferă să folosească mâna stângă;

– valoarea 3 pe scala J. Mallet.

Se recomandă:

Kinetoterapie – exerciții pentru tonifierea musculaturii MS drept

– exerciții pentru creșterea mobilității articulare

– exerciții decoordonare

Ergoterapie – dobândirea deprinderilor de autonomie gestuală

Psihoevaluare

Psihomotricitate

Gradinită

Pacientul colaboreazăși execută corect programul kinetic.

INTERNARE 19.04.2015 – 5 ANI

– valoarea 3 pe scala J. Mallet;

– trapez F2, romboid mare F2, deltoid anterior F3, deltoid mijlociu F2, deltoid posterior F2, mare pectoral F3, mare dorsal F2-F3;

– pliul drept al taliei este șters;

– umerii sunt adduși;

– flexia trunchiului și gibozitate costala stânga 7°;

– contractură dreaptăși abdomen de valoare 4;

– în mersul autonom MS drept supinat la jumatatea antebrațului pronat;

– ascensionarea trapezului;

– la ridicarea în șezut nu poate duce mâna dreapta la urechea stângă;

– unghiuri Cobb: T8-T12 8°;

T12-L4 6°.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Le Metayer pentru MS drept

Ergoterapie – testare în F.O. – preferă mâna stângă pentru joc

– prehensiune bună și pe drepta

– nu execută supinație, brațul este semiflectat, adducția umărului este posibilă până la 90°

Toxină botulinică – Dysport 500 U.I.

Terapia ARMEO

Educație terapeutică

În urma programului recuperator s-a constatat că flexia cotului se face cu rezistență medie, supinația este incompletă si adducția umărului este realizată deficitar.

INTERNARE 12.02.2016 – 6 ANI

– în mersul autonom proiectează bazinul în fată;

– la ridicarea în șezut valoarea abdomenului este 5;

– tensiune tricipitală dreaptă;

– flexia cotului întâmpină rezistență, supinațieincompletă, adducție deficitară;

– fără alte modificari fată de examinarea anterioară;

– s-a administrat toxină botulinica purificata înscop medical pentru relaxarea musculaturii spastice înm. marele pectoral drept (1 cm), m. rotund pronator (1 cm), m. biceps brahial drept (1 cm), m. trapez superior drept (1 cm);

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Le Metayer pentru MS drept

Ergoterapie

Terapia ARMEO

Educație terapeutică

Toxina Botulinică Dysport 375 U.I.

Pacientul participă activ la programul de recuperare, se integrează și răspunde cerințelor.

Fig. 40 – Radiografie pentru evaluarea unghiurilor Cobb

IV.10. FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ – RĂDOI ALEXANDRU GABRIEL

1. DIAGNOSTIC

– monopareză MS stâng

2. DATE SARCINA

– durată naștere: 39 saptamani

– greutate naștere: 3800 gr.

– scor APGAR: 8

3. EXAMEN CLINIC:

INTERNARE 16.02.2015 – 6 ANI

Se internează pentru stabilirea nivelului funcțonal și instituirea tratamentului de specialitate.

Examenul obiectiv la internare relevă următoarele rezultate:

– mers autonom – MI stâng ușor amiotrofic;

– ascensionarea umarului stâng;

– atenuarea discretă a curburii lombare;

– în ortostatism – deviație dorso-lombară stangă;

– reflex bicipital stâng schițat;

– marele pectoral stâng este mai tensionat;

– antebrațul este pronat;

– ușoara tensiune pe pronator.

Se recomandă:

Kinetoterapie – exerciții pentru tonifierea musculaturii MS stâng

– metoda Le Metayer

– exerciții pentru creșterea mobilitații articulare

– exerciții de coordonare

Ergoterapie – activitate bimanuala

Fizioterapie – Shoc-Wave

Pacientul colaborează și execută corect programul kinetic.

INTERNARE 01.11.2015 – 6 ANI

– la ridicarea în șezut valoarea abdomenului este 1;

– duce cu dificultate mâna la spate;

– supinația mâinii este asociată cu extensia pumnului și a degetelor;

– poartă orteză;

– pacientul își poate efectua orele de educație fizică până la limita durerii;

– fără alte modificari fată de examinarea precedentă.

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Le Metayer pentru MS stâng

Ergoterapie – testare dreapta si stânga

În urma programului recuperator s-a constata creșterea mobilității la nivelul MS stâng.

INTERNARE 07.02.2016 – 6 ANI

– deficit motor MS stâng cunoscut din examinările precedente

– inegaliate trofica in defavoarea MS stâng

– contractură lombarăstângă discretă

– fără alte modificări fața de examinarile precedente

Se recomandă:

Kinetoterapie – metoda Le Metayer pentru MS stâng

Ergoterapie – testare stanga si dreapta: MS stâng- prehensiunea normală vârstei cronologice

MS drept- supinație limitată

– extensia cotului limitată

– antepulsia și retropulsia sunt limitate

– nu ține un cub cu opoziția policelui ci cu deviere radială

– pense achiziționate

Pacientul participă activ la programul de recuperare, se integreazăși răspunde cerințelor.

Fig. 41 – Radiografie pentru evaluarea unghiurilor Cobb

CONCLUZII

Pe durata desfășurârii studiului niciun pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei sau reacții adverse la aplicarea tratamentului recuperator.

În urma programului recuperator instituit, particularizat fiecărui caz, am reușit să conturez următoarele concluzii:

aplicația terapeutică judicios recomandată și corect efectuată oferă rezultate în toate cazurile studiate;

în ambulatoriul de specialitate tratamentul oferit pacientilor este complex, o echipa multidisciplinara acordă suport pacientului pentru ca acesta să beneficieze de toate dotarile spre a-și îmbunătăți calitatea vieții;

este obligatoriu ca tratamentul recuperator să fie continuat la domiciliu, efectuând exercițiile zilnice învățate în timpul internării, pentru a nu regresa;

2 din 10 pacienți dețin orteze, nu le folosesc foarte des, datorită disconfortului creat;

8 din 10 pacienți prezintă patologii ale coloanei (scolioză sau cifoză)

toți pacienții au avut greutate mare la naștere, prezentare craniană, 4 dintre ei au avut suferințe mari în timpul nașterii;

3 din 10 pacienți au primit recomandare de toxină botulinică;

tratamentul instituit precoce scade gravitatea sechelelor;

1 pacient din 10 a apelat la tratamentul chirurgical (transpoziție de nervi), rezultatele nefiind concludente;

8 din 10 pacienți prezintă paralizie obstetricală de plex brahial drept, predominând forma superioară C5-C6, Duschenne-Erb.

Tratamentul recuperator în cazul POPB trebuie urmat întreaga viață, integrat în activitatea cotidiană, pentru a avea rezultate notabile și pentru a preveni sechelele asociate.

BIBLIOGRAFIE

Diaconu, Anghel, Manual de tehnică a masajului terapeutic, Ed. Medicală, București, 2012;

Drăgan, Constantin Florin, Kinetoterapia în afecțiuni neurologice: note de practică, Ed. Națiunea, București, 20015;

Drăgan, Constantin Florin; Pădure, Liliana, Metodologie și tehnici de kinetoterapie, Ed. Națiunea, București, 2014;

Lupu, G.; Terteliu, F.; Diaconescu B.; Bulescu I, Anatomie: pereții trunchiului și membrele, Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 2010;

Nica, Sarah Adriana, Recuperare medicală, Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 2004;

Onose, Gelu; Pădure, Liliana, Compendiu de neuroreabilitare, Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 2008;

Pădure, Liliana, Îndrumar în kinetoterapia copilului, Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 2013;

Sidenco, Elena-Luminița, Electroterapia: aplicații în medicina sportivă și în kinetoterapie, Ed. Fundației “Romania de Mâine”, București, 2005;

Sidenco, Elena-Luminița, Ghid practic de evaluare articulară și musculară în kinetoterapie, Ed. Fundației “Romania de Mâine”, București, 2012;

www.docslide.net

www.hocoma.com

www.kinesiotaping.com

www.romedic.ro

www.scribd.com

www.wikipedia.com