PARTEA I. ASPECTE TEORETICE 3 CAPITOLUL I. DEFINIȚII ȘI ISTORIC 3 Definiții 3 Istoricul replantării 3 CAPITOLUL II. ANATOMIA MÂINII 5 Creșterea și… [301521]

CUPRINS

INTRODUCERE 1

PARTEA I. ASPECTE TEORETICE 3

CAPITOLUL I. DEFINIȚII ȘI ISTORIC 3

Definiții 3

Istoricul replantării 3

CAPITOLUL II. ANATOMIA MÂINII 5

Creșterea și dezvoltarea membrelor 5

Anatomia mâinii și considerații funcționale 7

Degetele 9

Vârful degetelui și unghia 9

Scheletul 10

Vascularizația mâinii 12

Arterele 12

Venele 12

Inervația mâinii 13

Particularitățile anatomice 13

CAPITOLUL III. INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII DE REPLANTARE 15

Factori ce recondiționează replantarea unui segment de membru superior 15

Contraindicații absolute 17

Contraindicații relative 17

Indicații absolute 18

Indicații relative 18

CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL CHIRURGICAL 19

Instrumente pentru microchirugie 19

Microscopul optic 19

Lupele binoculare 19

Instrumente microchirurgicale și materia de sutură 19

CAPITOLUL V. ETAPELE REPLANTĂRII 21

Etapa prespital 21

Managementul spitalicesc 22

CAPITOLUL VI. TEHNICA ȘI SECVENȚA OPERATORIE 23

Etapa operatorie 23

Pregătirea bontului și a segmentului amputat 23

Identificarea elementelor anatomice și evaluarea leziunilor 23

Anastomozele vasculare 27

Repararea venoasă 28

Repararea nervilor 29

Sutura nervului 29

Grefele 31

Sutura tegumentului 31

Pansamentul 31

Imobilizarea 31

Tehnici speciale 31

CAPITOLUL VII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII 33

Îngrijirile precoce 33

Monitorizarea 33

Tratamentul medicamentos 33

Îngrijiri tardive 34

CAPITOLUL VIII. COMPLICAȚIILE REPLANTĂRII 35

Complicațiile intraoperatorii 35

Complicațiile postoperatorii 35

CAPITOLUL IX. EVALUAREA RECUPERĂRII FUNCȚIONALE 37

Perioada acută 37

Perioada subacută 37

Perioada tardivă 38

CAPITOLUL X. OBIECTIVELE INTERVENȚIEI DE REPLANTARE 39

Recuperarea senzitivă 39

Recuperarea motorie 40

CAPITOLUL XI. TRATAMENTE SECUNDARE 41

Reconstrucția tendoanelor flexoare 41

Reconstrucția aponevrozei extensoare 42

Repararea osoasă secundară 42

Repararea nervoasă secundară 42

PARTEA II. CONTRIBUȚII PERSONALE 43

CAPITOLUL I. NOUTĂȚI ÎN CREȘTEREA PATENȚEI ANASTOMOZELOR

MICROCHIRURGICALE 43

CAPITOLUL II. [anonimizat] 45

Ipoteza de lucru 45

Materiale și metode 46

Materialul de studiu 46

Metodele de studiu 47

Anamneza 47

Rezultatele și analiza datelor 48

CAPITOLUL III. PARTICULARITĂȚI ALE CAZURILOR CLINICE 56

Etiologie 56

Indicații 57

CAPITOLUL IV. REEVALUAREA INDICAȚIILOR RELATIVE ÎN

REPLANTĂRILE DIGITALE MULTIPLE 60

Statusul biologic al pacientului 60

Vârsta 60

Mecanismul amputației 61

Timpul și tipul de ischemie 62

Modalitatea de conservare a segmentelor amputate 62

Nivelul amputației 63

Natura și severitatea leziunilor 63

Contaminarea biologică 63

Motivația pacientului 63

Numărul de degete amputate 63

CAPITOLUL V. PARTICULARITĂȚI ALE TEHNICILOR

MICROCHIRURGICALE ÎN REPLANTĂRILE DIGITALE 65

Anastomoza arterială 66

Anastomoza peretelui anterior 67

Anastomoza peretelui posterior 68

Anastomoza arterială termino-laterală 69

Anastomoza nervoasă 69

Repararea nervilor 70

CAPITOLUL VI. PROTOCOL OPERATOR DE REPLANTARE 71

CAPITOLUL VII. PROTOCOL POSTOPERATOR DE MONITORIZARE

CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ 77

CAPITOLUL VIII. PROTOCOL DE TRATAMENT POSTOPERATOR 78

Protocol de tratament local 78

Protocol de tratament general 78

Protocol de recuperare a degetelor replantate 79

CAPITOLUL IX. COMPLICAȚIILE REPLANTĂRILOR DIGITALE 80

Complicațiile imediate 80

Complicațiile tardive 81

CAPITOLUL X. EVALUAREA REZULTATELOR RECUPERĂRII

DEGETELOR REPLANTATE 82

Evaluarea sensibilității pozitive 84

Evaluarea recuperării motorii 88

CAPITOLUL XI. DISCUȚII 91

CONCLUZII 93

BIBLIOGRAFIE 96

ANEXE 111

ABREVIERI

AB – antebraț.

AbLP – abductor lung de police.

AG – anestezie generală.

AG IOT – anestezie generală cu intubație orotraheală.

AG IV – anestezie generală intravenoasă.

AIF – articulatie interfalangiană.

AIFD – articulație interfalangiană distală.

AIFP – articulație interfalangiană proximală.

AMF – articulație metacarpofalangiană.

ARC – articulație radio-carpiană.

bK – broșă Kirschner.

CT – computer-tomograf.

DZ – diabet zaharat.

ECD II-V – extensor comun degete II-V.

ELP – extensor lung de police.

EP dg. II – extensor propriu deget II.

ESP – extensor scurt de police.

EUC – extensor ulnar de carp.

ERC – extensor radial de carp.

F1 – falanga 1 sau proximală.

F2 – falanga 2 sau medie.

F3 – falanga 3 sau distală.

FLP – flexor lung de police.

FSP – flexor scurt de police.

FS – flexoar superficial.

FP – flexor profund.

Hb – hemoglobină.

HTA – hipertensiune arterială.

i.m. – intramuscular.

i.v. – intravenos.

MC – metacarp.

MCF – metacarpo-falangian.

PPLD – piele liberă despicată.

Rx – radiografie.

rr – ramuri.

TA – tensiune arterială.

tb – tabletă.

TBC – tuberculoză.

TEC – tendon extensor comun.

TF – tendon flexor.

TFP – tendoane flexoare profunde degete II-V.

TFS – tendoane flexoare superficiale degete II-V.

TGO – transaminaza glutamică oxalo-acetică.

TGP – transaminaza glutamică piruvică.

u.i. – unitate internațională.

vv – vene.

INTRODUCERE

Lucrarea de față intitulată Particularități microchirurgicale în replantarea degetelor tratează problemele legate de replantarea microchirurgicală a degetelor, acest studiu având ca suport bibliografic lucrări reprezentative din domeniul microchirurgiei ale unor autori precum: F. Nahai, Ronald Malt, J. R. Urbaniak, Gheorghe Adominicăi, P. Bordei, V. Papilian, I. Iancu, I. Lascăr, R. D. Goldner, Doina Dumitrescu Ionescu, L. Gordon, M. Brustein, T. M. Brushart, R. H. Gelberman și alții.

Lucrarea este structurată pe două părți, după cum urmează.

În prima parte teoretică sunt prezentate, în principal: anatomia mâinii, indicații și contraindicații de replantare, managementul chirurgical, etapele replantării, tehnica și secvența operatorie, îngrijiri postoperatorii, complicațiile replantării, evaluarea recuperării funcționale, obiectivele intervenției de replantare, prima parte încheindu-se sugestiv cu prezentarea principalelor tratamente secundare în situația replantărilor microchirurgicale ale mâinii.

Partea a doua a lucrării a fost dedicată instrumentului de cercetare calitativă și cantitativă. Ca o particularizare, acest studiu de caz constă într-o analiză temeinică a sensibilității positive și recuperării motorii a pacienților din lotul studiat.

Prin prezenta lucrare, am dorit să demonstrez importanța deosebită a cunoașterii aspectelor relevante în materia microchirurgiei la nivelul degetelor, stabilindu-mi:

Analiza aspectelor teoretice și metodologice privind replantarea microchirurgicală a degetelor;

Studierea și stabilirea componentelor etapelor replantării microchirurgicale;

Identificarea și analiza lacunelor, confuziilor și contradicțiilor în ceea ce privește tema abordată.

Obiectivele urmărite în această cercetare sunt următoarele:

Stabilirea temei de cercetare, a identificării particularităților microchirurgicale în replantarea degetelor;

Selectarea bibliografiei în vederea documentării, având în vedere atât materiale informative pur scolastice din literatura de specialitate, cât și rapoartele unor cazuri cinice pe aceeași temă;

Documentarea propriu-zisă atât din materialele selectate, cât și urmărirea unui curs de specializare în materia microchirurgiei;

Notarea zilnică în fișele de protocol, de programe, atât a itemilor și sarcinilor nou introduse, cât și a celor verificate sau considerate ca fiind masterate;

Interpretarea și prelucrarea datelor obținute.

Modelele și ariile abordate în această lucrare sunt:

Documentarea teoretică din cărțile de specialitate indicate selectiv în bibliografie;

Documentarea practică prin culegerea de date din studiile de specialitate;

Culegerea de date prin accesarea diferitelor cazuri clinice;

Sistematizarea datelor;

Analiza comparativă a datelor, interpretarea rezultatelor și formularea de concluzii și propuneri.

PARTEA I.

ASPECTE TEORETICE

CAPITOLUL I

DEFINIȚII ȘI ISTORIC

Definiții

Cuvântul plastică provine din latină – plasticus sau greacă – plasticos, cea ce înseamnă a da formă, a modela. Eduard Zeis a folosit pentru prima dată termenul de chirurgie plastică în titlul lucrării sale publicată la anul 1838 în Berlin. Zeis a ales termenul respectiv pentru a fi aplicat acelei ramure chirurgicale care se va ocupa de înlocuire/refacerea părților lipsă [1, 2].

O definire cât mai clară și mai corectă a termenilor este esențială și necesară datorită dezvoltării pe care a cunoscut-o chirurgia replantării în ultimii ani. Amputația (completă) constituie detașarea completă postraumatică a segmentului distal fără a exista o conexiune între fragment și pacient. Amputația incompletă (cvasiamputație) este detașarea incompletă postraumatică a unui segment distal cu păstrarea unei conexiuni tisulare foarte mici (1/5-1/8 din circumferința unui segment amputat), dar care nu prezintă suficiente conexiuni vasculare pentru a asigura supraviețuirea segmentului distal în lipsa unei intervenții reparatorii microchirurgicale [3, 4].

Istoricul replantării

Primul procedeu reconstructiv vascular i-a aparținut lui Hallowell, după cum a descris Lambert în anul 1759. El a reparat un anevrism de arteră brahială, fixând de marginile defectului agrafe sau ace, care erau apoi apropiate prin strângerea unor fire trecute în 8 [5, 6].

În 1903 Hopfer a replantat piciorul din spate, folosind ca material de experiența mai mulți câini. El a obținut o limită de supraviețuire a membrului amputat cuprinsă între 1 și 10 zile. Datorită infecției și a limitelor impuse de anestezie supraviețuire pe termen lung a segmentului replantat nu era posibilă; în 1921 Carl Olof Nylen introduce în chirurgie primul microscop operator, ce a permis anastomoza vaselor de calibru mai mic [7]; în 1958 Sun Lee de la Universitatea din Pittsburg, a descris anastomoza venoasă latero-laterală porto-cavă [8]; în 1960 Lapchinsnski a raportat succesul obținut în replantarea extremității amputate a unui câine, retrezind interesul pentru chirurgia replantării în 1960 Snyder și colaboratorii lui au obținut rezultate similare cu Lapchinsnski, confirmările lor fiind esențiale pentru acceptarea chirurgiei replantării [9, 10]; în 1960 Jules Jacobson și Suarez introduc M.O. în chirurgia vasculară, practicând anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub 1,6 mm obținând o rată de success de 100% [11, 12, 13]

La 23 mai 1962 Ronald Malt la Massachusetts General Hospital din Boston a replantat cu reușită brațul drept al unui băiat de 12 ani, braț ce îl pierduse într-un accident de tren [9, 14]. Amputația a avut loc la nivelul gâtului humerusului. Postoperator, brațul băiatului a supraviețuit. Fixarea humerusului s-a facut cu o broșă intramedulară și a necesitat repararea arterei brahiale, a venelor brahiale și a nervilor median, ulnar și radial. Într-un raport ulterior s-au descris la primul pacient recuperări funcționale importante după transfer de tendoane și artrodeza încheieturii mâinii [15, 16].

În 1963, Harry Buncke (chirurg plastician), considerat părintele microchirurgiei reconstructive realizează prima replantare reușită a unei urechi de iepure, demonstrând experimental viabilitatea unor viitoare replantări digitale și transferuri libere. Cu Buncke se consideră că a început era chirurgiei vasculare sub diametru [17].

În 1965, Tamai si Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un mașinist de 28 de ani. Osteosinteza s-a realizat cu 2 broșe Kirschner în X, tendonul extensorilor suturat iar anastomoza a 2 artere digitale și 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic [18].

În 1970, au început să apară și să conlucreze centrele de replantare și laboratoarele de microchirurgie, iar în 1980 s-au definit indicațiile și tehnicile de replantare. În același timp, tendința de amânare a reparării nervului și a tendonului la câteva luni după stabilizarea scheletului si realizarea revascularizării, a fost abandonată [19, 20].

În 1998 Earl Owen realizează în Lyon, Franța primul transplant de mână și antebraț, la un bărbat de 48 de ani, iar în 2000 tot în Lyon, se realizează primul transplant bilateral de mână și antebraț [21].

În următorii ani, apar numeroase centre microchirugicale din întreaga lume care au raportat rate de succes în replantări de peste 80-90% [22]. Aceste succese au fost datorită dezvoltării tehnologiei în domeniul microscoapelor operatorii, al materialelor de sutură (fire, ace), instrumentar microchirurgical, precum și experiență dobândită de microchirurgi [23, 24].

CAPITOLUL II

ANATOMIA MÂINII

Creșterea și dezvoltarea membrelor

Primordiile membrelor sub forma unor proeminențe localizate în porțiunea ventro-laterală a peretelui trunchiului devin vizibile spre sfârșitul săptămânii IV de dezvoltare (figura 1). Ele sunt reprezentate inițilal de un centru mezenchimal derivat din stratul somatic al mezodermului plăcii laterale (din care se formează oasele și țesutul conjunctiv ale membrelor) care este acoperit de un strat de celule ectodermice cuboidale [25].

Figura 1. Dezvoltarea primordiilor embrionului uman.

A. La 5 săptămâni. B. La 6 săptămâni. C. La 8 săptămâni [25].

Ectodermul de la nivelul marginii distale a membrelor se îngroașă și formează creasta ectodermică apicală (AER), care exercită o influență inductivă asupra mezenchimului adiacent, datorită căreia celulele acestuia rămân nediferențiate și rapid proliferative, formând zona de progresie.

Degetele mâinilor și picioarelor se formează atunci când apoptoza unor celule din zona de progresie conduce la împărțirea acestei creste în cinci părți (figura 2A). Formarea ulterioară a degetelor este dependentă de creșterea continuă a acestora sub influența celor cinci segmente din ectodermului crestei, de condensarea mezenchimului cu formarea șanțurilor radiale interdigitale cartilaginoase și de dispariția țesutului interdigital (figurile 2B și 2C).

În săptămâna a șaptea de sarcină membrele se deplasează în direcții opuse. Membrele superioare se rotesc cu 900 spre lateral, astfel încât mușchii extensori sunt dispuși pe suprafața laterală și posterioară și cele două police sunt orientate către lateral, în timp ce membrele inferioare se rotesc cu aproximativ 900 spre medial, astfel încât mușchii extensori se dispun pe suprafața anterioară și cele două haluce sunt situate în poziție medială (figura 4).

Figura 2. Dezvoltarea mâinii la embrionul uman.

A. La 48 de zile apoptoza celulelor de la nivelul crestei ectodermice apicale crează o limită de separație pentru fiecare deget. B. La 51 de zile dispariția celulelor din spațiile interdigitale duce la formarea degetelor. C. La 56 de zile separarea degetelor este completă [25].

În săptămâna a șasea de dezvoltare, aceste condrocite formează primele modele osoase alcătuite din cartilaj hialin, care anunță formarea oaselor extremităților (figurile 3 și 4). Articulațiile se formează la nivelul zonelor de condensare cartilaginoasă atunci când condrogeneza este întreruptă și este indusă apariția unei interzone articulare.

Figura 3. A. Structura membrului inferior la un embrion aflat la începutul săptămânii

a șasea de dezvoltare, se observă primele modele osoase formate din cartilaj hialin. B și C. Sfârșitul săptămânii a șasea și începutul săptămânii a opta se observă setul complet de modele cartilaginoase ale oaselor [25].

Figura 4. Formarea endocondrală a osului.

A. Inițierea proceselor de condensare și diferențiere a celulelor mezenchimale în condrocite. B. Condrocitele formează un model cartilaginos al viitorului os. C și D. Vasele sangvine invadează centrul modelului cartilaginos, aduc osteoblaști și sechestrează la nivelul epifizelor osului condrocitele care proliferează. D. Creșterea dimensiunii oaselor continuă datorită proliferării condrocitelor localizate la nivelul cartilajelor de creștere [25].

Anatomia mâinii și considerații funcționale

Pe măsură ce cunoașterea a evoluat, ilustrarea pentru clarificarea și diseminarea acestor cunoștiințe a devenit necesară. Arta anatomiei a început cu maestrul renașterii Leonardo da Vinci (1452-1519), disecțiile și tezele lui asupra anatomiei omului, atentele observații și desenele remarcabil de precise inspirând pe Andreas Versalius să publice în 1543 De Corporis Humani Fabrica, la vârsta de 29 de ani.

Figura 5. Anatomia mâinii

Limita superioară a regiunii palmare este reprezentată de un plan transversal ce trece prin pisiform și tuberculul navicularului, fiind limitată de pliurile digito-palmare, lateral de marginea laterală a primului metacarpian, iar medial de marginea medială a metacarpianului V [26].

Pielea este groasă, puțin mobilă, cu numeroase pliuri, bogată în glande sudoripare și terminații nervoase, adaptată la funcțiile mâinii. Țesutul conjunctiv subcutanat are o structură lamelară, laxă ce conține o bogată rețea de vene și limfatice superficiale, fiind dispus sub forma unor tavee ce unesc dermul de aponevroză, formând areole pline cu grăsime. Fascia palmară (aponevroza), are trei porțiuni: porțiunea mijlocie, ce are formă de triunghi cu baza spre degete și vârful la retinaculul flexorilor, ocupând spațiul dintre eminențele tenară și hipotenară, conținând fibre longitudinale și fibre transversale dispuse între benzile pretendinoase; porțiunea laterală, care este mai subțire, acoperind mușchii eminenței tenare și continuându-se lateral cu fascia dorsală a mâinii; porțiunea medială asemănătoare ca structură cu precedent și care se continuă medial cu fascia dorsală a mâinii.

Figura 6. Regiunea palmară

Regiunea dorsală comportă următoarele elemente: piele subțire, foarte mobilă, prezentând foliculi piloși și glande sebacee; țesut conjunctiv subcutanat lamelar; fascia dorsală, care este continuarea fasciei antebrahiale și a retinaculului extensorilor, ce se termină pe metacarpienele I-V și pe aparatul exensor al degetelor; planul tendinos, ce este format dinspre lateral spre medial de mm. ERC, AbLP, ESP, ELP, ECD II-V, EUC [27]; planul profund, ce este alcătuit din fascia profundă, mm. interosoși dorsali și oasele carpiene și metacarpiene.

Degetele

Regiunea digitală comportă următoarele elemente: pielea – este identică cu cea a palmei, bogată în receptori nervoși aparținând sensibilității termice, dureroase proprioceptive și tactilă fină; paniculul adipos este areolar, bine reprezentat; tendoanele flexoare superficiale și profunde – proximal de AMF, tendoanele flexoare, învelite în teaca sinovială, pătrund într-o teacă fibroasoasă reprezentată de sistemul scripeților; pachetele vasculo-nervoase colaterale digitale; planul osos format din falange și articulațiile interfalangiene [28].

Figura 7. Regiunea digitală anterioară

Vârful degetelui și unghia

Anatomia vârfului degetului justifică o discuție separată. Vârful degetului este definit ca tot ce se află distal de inserția tendoanelor flexorilor și extensorilor pe falanga distală [29, 30, 31]. Unghia este importantă pentru stabilizare, senzitivitate și are și un important rol cosmetic, aceasta crescând aproximativ 0,1 mm pe zi. În acest ritm durează aproape 3 luni ca aceasta să crească de eponychium la vârful degetului.

Vârful falangei distale ajunge aproximativ la jumătatea porțiunii patului unghial, capătul falangei distale este format din os cortical dur [32]. Tendonul flexor și extensor se inseră proximal pe falanga distală departe de zona unghială [33].

Figura 8. Vârful degetelui și unghia

Scheletul

Oasele degetelor sunt în număr de 14, câte 2 la police și 3 la degete, și se împart în falanga proximală, mijlocie, distală. Fiecare are un cap-distal, diafiza și o bază – proximal concavă care se articulează cu capul MC. Falanga medie are 2 fețe concave separate de o margine rugoasă adaptată la capul F1. Pe baza falangei II se inseră cele 2 langhete ale tendonului flexor superficial. Pe baza falangei distale sunt inserate capetele scripeților și TFP, TEC inserându-se pe fața dorsală a bazei F3 [34].

Fețele articulare sunt reprezentate de capul metacarpienelor și baza falangelor. Fața carpiană o depășește pe cea falangiană, astfel încât, pe circumferința celei de-a doua, se prinde un fibrocartilaj numit ligamentul palmar sau placa volară fiind în contact ditrect cu ligamentele colaterale. Proximal, acest fibrocartilaj se prinde pe capul metacarpian și distal la nivelul bazei F1 [35].

Mișcările AMF sunt după cum urmează: flexie 90° (police, asigurată de FLP, FSP, I interosos palmar; degete – de FS, FP, mușchii lombricali și interosoși, FS deget V); extensie numai câteva grade 10-20° (police – ELP, ESP; degete II-V – ECD, EP dg. II); adducție de maxim 20-25°, ajungând la 40° la AMF II apoi scădând treptat către degetele III-IV-V; adducția în flexie degete – FS, FP; adducția în extensie degete – interosoșii palmar (la police – mm. abductor police, I interosos palmar); ECD, abductori degetului mic, m. interosoși posteriori (la police – abductor scurt de police); circumducție; rotația, ce poate fi izolată sau poate însoți flexia – extensia, mai evidentă la index și auricular. Gradul rotației crește la apucarea obiectelor mari.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul F1 sub formă de trochlee trapezoidală și baza F2, prezintă 2 cavități glenoide care corespunde condililor și o creastă corespunzatoare șantului de pe F1 [36]. Peretele anterior conține o capsulă articulară, placa volară și 2 ligamente colaterale. Peretele posterior conține tendolul extensor comul al degetelor (aponevroza extensoare). Placa volară se inseră pe periost și formează pereții laterali ai canalului fibros, permite flexia-extensia articulației și impiedică alte mișcări printre care și hiperextensia. Lateral, articulația este întărită de ligamentul retinacular Landsmeerm, fascia Cleland precum și ligamentele colaterale, care sunt de formă triunghiulară și au două contingente de fibre, primul legând cele 2 falange, iar al doilea orientându-se către placa volară [37]. Mișcările AIFP sunt: flexie 120° realizată de TFS, TFP degte II-V, (TFLP pentru police); extensie 5-10° – ECD II-V, EPD V, EPD II (abd. LP, ELP, ESP pentru police); abducție-adducție 0°.

La nivelul feței palmare este prezent numai TFP atașat la placa volară, lateral ligamentele laterale fiind separate de piele numai prin fascia fibroasă digitală, iar pe fața dorsală capsula fiind atașată la tendonul extensor terminal [38]. Mișcările AIFD sunt: flexie 60-80° realizată de TFP degete II-V; extensie 5-20°; adducție-abducție 0°. Lombricalii și interosoșii produc flexie AMF, și extensie AIF prin expansiunile la aponevroza extensoare.

Conform clasificării Federației Intrnaționale a Societații de Chirurgie a Mâinii policele este împățit în 3 zone, iar degetele II-V în 5 zone. Policele realizează flexia cu ajutorul FLP care corespunde în 3 zone specifice policelui și 2 zone (zona 4-5) comune degetelor: zona 1 – de la vârful degetului până la jumătatea falangei distale; zona 2 – de la jumătatea F2 până la jumătatea F1. Zona 3 corespunde eminenței tenare. La nivelul degetelor II-V: zona 1 este cuprinsă între inserția distală a TFS și inserția distală a TFP; zona 2 este zona scripeților între pliul palmar distal și se termină la 1/3 distală a F2 (inserția TFS) – la acest nivel se găsesc 3 scripeți inelari A1, A2, A3 și 2 scripeți cruciformi C1, C2, care mențin și TFP în canalul osteofibros [39]; zona 3 – de la ligamentul carpian transvers până la nivelul A1, fiind o zonă laxă înconjurată de paratenon unde își au inserția mușchii lombricali pe TFP; zona 4 – regiunea canalului carpian; zona 5 – 1/3 distală a antebrațului [40].

Există un număr de 5 scripeți inelari (A0-A4) care sunt esențiali în flexia totală a degetelor cu rol de a ține tendoanele flexoare aplicate pe os [41] și impiedică rotația acestora la nivelul articulațiilor evitând astfel fenomenul de coardă la arc (quadrigia) [42] și 3 scripeți cruciformi (C1-C3) care protejează scripeții inelari în flexia digitală. O importanță deosebită o au scripeții A2 și A4, ei asigurând o flexie cvasicompletă a degetelor și trebuind a fi reconstruiți în cazul în care sunt lezați [43, 44].

Vascularizația mâinii

În prezentarea vascularizației mâinii, voi avea în vedere următoarele: arterele, venele și inervația mâinii.

Arterele

Abordarea arterelor comportă două aspecte: artera radială și artera ulnară.

În regiunea palmară, perforează primul spațiu interosos, trecând printre mușchii interosos dorsal și adductor al policelui. La acest nivel se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare, alcătuind arcul arterial palmar profund. Acesta este în contact direct cu bazele metacarpienelor II-IV. Ramura profundă a nervului ulnar trece între arcul arterial și planul osos, iar tendoanele mușchilor flexori ai degetelor acoperă acest arc, din convexitatea arcului luând naștere arterele metacarpiene palmare ce se îndreaptă spre degete [45]. La nivelul spațiilor interosoase, cele patru artere dau ramuri perforante pentru arterele metacarpiene dorsale și se anastomozează la baza degetelor cu arterele digitale palmare comune provenite din arcul arterial palmar superficial [46].

La nivelul palmei artera ulnară trece anterior de retinaculul flexorilor, lateral de osul pisiform până în loja hipotenară, după angajarea în loja hipotenară artera divizându-se în ramuri pentru cele două arcuri arteriale. Distal de osul pisiform artera ulnară are un traiect convex și inferior între aponevroza palmară și mușchii flexori ai degetelor și se anastomozează cu ramura palmară superficială a arterei radiale formând arcada palmară superficială.

Venele

Abordarea venelor comportă, la rândul său, două aspecte: venele profunde și venele superficiale ale mâinii.

La nivelul mâinii venele metacarpiene palmare se varsă în arcul venos palmar profund, iar venele metacarpiene dorsale se varsă în venele dorsale ale mâinii și în venele radiale.

Acestea își au originea la nivelul rețelei venoase dorsale a mâinii [47], care are originea în venele digitale dorsale. Acestea formează pe fața dorsală a falangelor arcuri venoase digitale din care pleacă venele metacarpiene dorsale în număr de una-două pentru fiecare spațiu interosos și venele intercapitale care trec printre capetele metacarpienelor stabilind anastomoze cu venele digitale palmare comune. Venele metacarpiene dorsale se anastomozează între ele alcătuind rețeaua venoasă dorsală a mâinii. La nivelul palmei se formează arcul venos palmar superficial între aponevroza palmară și piele, care se anastomozează cu cel dorsal medial și lateral.

Inervația mâinii

Nervul radial ajunge la nivelul mâinii prin intermediul ramurii superficiale care se desprinde la nivelul cotului, trece printre mușchii brahioradial și rotund pronator, coborând lateral de artera radială până în treimea distală a antebrațului unde perforează fascia și trece posterior pentru a inerva fața posterioară a tegumentelor mâinii.

Nervul median [48], prin ramura palmară ce se desparte proximal de retinaculul flexorilor, inervează pielea eminenței tenare și palmei. Nervii digitali palmari comuni, în număr de trei, se găsesc la nivelul primelor trei spații interosoase între tendoanele flexorilor și arcul palmar superficial cu aponevroza palmară.

Nervul ulnar [49] are la acest nivel trei ramuri: ramura palmară, ramura dorsală și ramura superficială. Ramura palmară se desprinde la 2- distal de articulația radiocarpiană și inervează pielea eminenței hipotenare. Ramura dorsală se desprinde profund de precedenta, înconjoară tendonul mușchiului flexor ulnar al carpului, apoi urcă, ajungând pe fața posterioară a mâinii unde se ramifică în ramuri digitale dorsale pentru ultimele două spații interosoase.

Particularități anatomice

Mâna este un segment al corpului important careia i se descriu 2 poziții: poziția funcțională și poziția de repaus.

Poziția funcțională este poziția pe care o ia mâna, atunci când se modelează pe un obiect imaginar, antebrațul fiind situat între pronație și supinație, ARC este în extensie ~20° și înclinare ulnară ~ 10°. Policele este în continuitatea antebrațului, fiind pregătit pentru apucare, iar AMF și AIF se consideră în poziție funcțională când au un grad de flexie de ~40°.

În poziția de repaus, mâna este în dorsiflexie ușoră nu mai mult de 10-15°, cu AMF și AIF în poziție de flexie moderată, antebrațul găsindu-se între pronație și supinație. Poziția de repaus este francă când mâna se odihnește pe un plan [50].

Mișcarea mâinii implică participarea antebrațului și secundar a brațului [51, 52]. Prehensiunea împreună cu celelalte mișcări permit realizarea penselor digitale și digito- palmare.

Prin pulpele digitale, mâna este și un organ de simț. Pulpa digitală este bogată în terminații senzitive: 350 corpusculi Meissner/cm² de pulpă; 75 corpusculi Pacini pentru un singur deget. Fiecărei terminații nervoase îi este atribuit un rol astfel: corpusculii Pacini sunt receptori de presiune; corpusculii Meissner și discurile Merkel sunt receptori de tact; corpusculii Krause și Ruffini recepționează variațiile de temperatură; terminațiile nervoase libere sunt sensibile la durere. Grației valorii sale deosebite ce conferă mâinii titlul de organ de simț, pierderea traumatică a pulpei digitale implică o reconstrucție de cea mai bună calitate [53, 54].

CAPITOLUL III

INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII DE REPLANTARE

Factori ce condiționează replantarea unui segment de membru superior

Replantarea unui segment amputat de membru superior este condiționată de câteva grupe de factori: statusul biologic al pacientului; timpul de ischemie; modalitatea de conservare a segmentului amputat; nivelul amputației; mecanismul amputației; natura și severitatea leziunilor; motivația pacientului.

Starea generală a pacientului este un factor foarte important, trebuind să fie stabilă pentru a suporta o intervenție chirurgicală de replantare. Cel mai des pacienții care au suferit amputații de membre sunt politraumatizați, suferă de leziuni multiple și severe de organe interne sau se află în șoc traumatic, cazuri în care reanimarea și menținerea lor în viață este pe primul plan. În cazul unui pacient cu leziuni multiple, dar care nu îi pun viața în pericol, operația de replantare are prioritate. Bolile severe [55] precum TBC, DZ, afecțiunile psifice, bolile cardiace, arteriopatiile constituționale, bolile autoimune contraindică replanta-rea.

Vârsta înaintată [56] a pacientului nu reprezintă o contraindicație absolută. Au existat pacienți cu vârste peste 60 de ani cu rezultate post replantare similare cu ale unor subiecți mai tineri. Acest tip de intervenții se poate efectua la pacienți tineri cu tulburări psihice minore [57].

Tipul și timpul de ischemie au un rol important în stabilirea indicației sau contra-indicației de replantare. Timpul de ischemie este diferit în funcție de nivelul amputației. Se consideră că timpul de ischemie caldă [58] nu trebuie să depășească 12-18 ore în cazul amputațiilor la nivel transmetacarpian.. Gold si Lee au propus limitele maxime ale momentului replantării de 6-8 ore pentru amputațiile majore și 10-12 ore pentru degete, însă au fost raportate cazuri de degete replantate și la peste 40 de ore de ischemie rece, precum și o mână replantată după 54 de ore de ischemie rece [59].

Pentru conservarea corectă [58] a segmentului amputat, acesta trebuie ambalat în material moale umezit în soluție Ringer și pus într-o pungă nouă. Este contraindicat contactul direct al țesuturilor cu gheața întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolarității celulare, afectând viabilitatea celulară.

Nivelul leziunii este un factor foarte important în decizia de replantare și a determinat clasificarea amputațiilor de membru superior în șase regiuni. Această clasificare se face în funcție de nivelul unor structuri neurovasculare de a căror reparare depinde recuperarea funcțională. Zona I este situată între vârful degetului și baza unghiei. La acest nivel se ramifică atât arterele digitale, cât și venele dorsale, acestea din urmă formând plexul venos. Zona II, cuprinsă între baza unghiei și articulația interfalangiană distală, permite replantarea folosind tehnici de microchirurgie vasculară [60]. La acest nivel diametrul arterial este suficient de mare, dar venele dorsale sunt mici. Zona III este delimitată de articulația interfalangiană distală și articulația metacarpofalangiană la nivelul căreia se ramifică artera digitală comună, dând naștere arterelor digitale proprii. Zona IV se întinde între articulația metacarpofalangiană și regiunea palmară mijlocie. La acest nivel anastomoza unei singure artere digitale comune (cu diametrul între 1,5 și ) poate cu ușurință asigura supraviețuirea a două sau chiar trei degete. Venele dorsale sunt numeroase și au diametrul de . Zona V, delimitată între regiunea palmară mijlocie și articulația radiocarpiană, cuprinde arcadele arteriale palmare și policele. Amputațiile [61] acestei zone sunt adevăratele amputații ale mâinii. Dificultatea replantării la acest nivel este dată de refacerea structurilor nervoase senzitivomotorii și a straturilor musculare (musculatura eminenței tenare și hipotenare). Zona VI este situată proximal de oasele carpiene. Amputațiile la acest nivel sunt amputații ale extremității. Amputațiile la nivelul antebratului [62, 63], cot, braț au indicatie de replantare, deși agenții etiologici pot genera striviri întinse, torsiune-avulsie.

Mecanismele de producere ale unei amputații sunt diverse, iar circumstanțele producerii acestor leziuni sunt extrem de complexe, astfel amputațiile traumatice putându-se realiza prin trei mecanisme principale: diateză sau tăiere – au indicație de replantare absolută; avulsie sau smulgere – se ține cont de forța agentului vulnerant (gravitatea traumatismului) [64]; strivire – se ține cont de gravitatea traumatismului; apar leziuni întinse ale intimei vasculare ce depășesc nivelul plăgii, precum și distrucții musculare și nervoase ce influențează indicația de replantare [65]; traumatismele prin strivire sunt cele mai destructive, ele fiind produse de agenți ce acționează cu intensitate mare și cu forțe ce determină distrugeri tisulare mari în structură și în suprafață [66]. Smulgerea și strivirea duc la leziuni extensive și cresc dificultatea replantării, devenind uneori imposibilă, sau care înrăutățesc atât de mult prognosticul funcțional încât intervenția devine inutilă [67].

Leziunile nervoase influențează recuperarea funcțională a segmentului amputat și pot constitui o contraindicație de replantare în amputațiile prin avulsie, ce determină leziuni nervoase întinse.

Motivația și gradul de inteligență a pacientului sunt doi factori majori care influențează rezultatele funcționale după replantare și revascularizare [68]. O bună estimare a motivației pacientului precum și dorința de replantare a pacientului sunt foarte importante în judecarea indicațiilor, respectiv a avantajelor și dezavantajelor procedeului chirurgical, precum și explicarea și expunerea acestora pacientului, cu rezerva că aceasta uneori nu se poate realiza.

Contraindicații absolute

Contraindicațiile absolute sunt după cum urmează [69]: leziuni severe asociate – politraumatism cu risc vital; zone de leziuni extensive: striviri masive și leziuni etajate [70]; antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice ce nu permit anestezie de lungă durată; boli sistemice persistente: neoplazii, lupus eritematos sistemic, vasculite, aterosclerotici (contraindicația se restrânge doar la vasele cu leziuni aterosclerotice severe); instabilitate emoțională; transport inadecvat al segmentului amputat: contact direct cu gheața timp de mai multe ore; tipul de ischemie; timpul de ischemie (timp prelungit de ischemie caldă: peste 12-18 ore pentru deget (alți autori spun peste 24 ore); peste 6-8 ore pentru amputații proximal de nivel carpian; timp prelungit de ischemie la rece: pentru degete peste 40-48 ore; pentru amputațiile proximale de peste 12-14 ore); deget individual la adult proximal de inserția TFS (bărbați) – contraindicația se restrânge doar la index și deget V; vârsta – bătrâni cu ateroscleroză.

Contraindicații relative

În realitate toate aceste contraindicații nu sunt chiar absolute. În cazul traumatismelor prin avulsie succesul replantării poate fi prin folosirea grefelor veoase pentru repararea vaselor avulsionate.

Mai putin importantă este vârsta biologică, importantă fiind starea vaselor care se poate identifica intraoperator sub microscop. Amputațiile complete a degetului IV, proximal de inserția TFS sau a celor cu dezmănușare completă [71, 72] au prognostic prost, motiv pentru care este de preferat amputația chirurgicală. Dezmănușările date prin verighetă sunt importante și controversate ca indicație.

Există mai multe tipuri de clasificări a traumatismelor prin dezmănușare astfel: clasificarea Urbaniak a traumatismelor prin dezmănușare [73]: clasa I (circulație adecvată; tratamentul standard al țesuturilor moi și oaselor este sufficient); clasa II (circulație inadecvată [74]; anastomoza vaselor este viabilă și permite imediata rezolvare a țesuturilor moi); clasa III (dezamănușare sau amputare completă [75]); clasificarea Nissenbaum a dezmănușărilor [76]: clasa I – circulație adecvată; clasa II – circulație inadecvată; clasa IIA – circulație inadecvate (doar arterele afectate); clasa III – dezmănușarea ori amputarea completă; clasificarea lui Kay a avulsiilor prin inel [77]: clasa I – circulație adecvată, cu sau fără afectare osoasă; clasa II – circulație inadecvată cu sau fără afectare osoasă; clasa III – circulație inadecvată, cu fractură sau afectare articulară; clasa IV – amputație completă; modificări ale clasificării lui Kay, bazate pe leziunile anatomice – subdiviziunea clasei 4 ce implică amputarea: distal față de inserția tendonului flexor superficial al degetelor (clasa IVd); proximal față de inserția tendonului flexor superficial al degetelor (clasa IVp); dezmănușările totale fără afectare a tendonului (clasa IVi).

Indicații absolute

Indicațiile absolute [78] de replantare au următoarele tipuri de amputații: amputație de police la orice nivel, chiar și la nivelul falangei distale deoarece policele realizează mai mult de jumătate din funcția mâinii; amputație deget unic distal de inserția tendonului flexor superficial; amputații digitale multiple – degetele III și IV au prioritate la replantare față de extremele II și V; zonele de la IV la VI; cot și proximal de cot doar pentru traumatisme de tip diateză sau avulsii moderate; orice segment la copii [79].

Indicații relative

Niciuna din indicațiile enumerate nu sunt absolute, acestea depinzând și de ceilalți factori: mecanismul de producere, tip și timp de ischemie. Rezultatele bune din punct de vedere funcțional se obțin în replantările digitale dincolo de inserția TFS, ale policelui și cele din zonele III-IV [80, 81]. Un alt factor important este nivelul amputației. Indifernt de acest nivel, policele [82, 83] are indicație de replantare [84, 85]. În amputațiile multiple digitale [86] este de preferat a se replanta toate segmentele, dar dacă există leziune mari, etajate se replantează obligatoriu degetele I și V pentru a obține o pensă digito-digitală eficientă. Amputațiile majore [87, 88], se replantează după o scurtare adecvată până în țesut indemn [89, 90].

CAPITOLUL IV

MANAGEMENTUL CHIRURGICAL

Instrumente pentru microchirurgie

Microchirurgia reprezintă, ca și chirurgia endoscopică, una din achizițiile recente, extrem de dinamice ale specialităților chirurgicale, constituindu-se ca un vârf de lance al progresului tehnic chirurgical actual.

Microscopul optic

Prima aplicare a microscopului operator (monoocular) în clinică a fost sugerată de chirurgul ORL suedez Nylen în anul 1921. Microscopul operator a evoluat în pas cu progresele microchirurgiei reconstructive, astfel primele microscoape binoculare fiind folosite prin anii 60 de catre Jacobson, Smith, Buncke și Jacques Michon. Microscopul [91] optic nu este folosit pe toată perioada actului chirurgical, fiind folosit pentru identificarea elementelor vasculonervoase, iar pentru disecție se pot folosi lupe. Pentru reușita actului chirurgical sunt necesare următoarele: poziția corectă a microscopului (evită oboseala), poziția adecvată a mâinilor operatorului (evită tremorul), ajustarea înălțimii scaunului, masa de operație stabilă, modificarea câmpului operator la pedală.

Lupele binoculare

Lupele au diverse caracteristici de mărire, distanță focală, adâncime și dimensiune a câmpului oparator, se pot monta pe ochelari sau barete de scalp. În general, lupele cu mărire de 3,2 X până la 4,5 X cu distanță focală de 20 cm sunt acceptabile pentru anastomoze de vase cu calibru peste 1 mm. Mărirea peste 4, 5 ori duce la apariția obselii pentru chirurg, mai ales în intervențiile de lungă durată.

Instrumente microchirurgicale și materiale de sutură

Există o varietate de instrumente [92], care sunt disponibile în microchirurgie, însă unele nu trebuie să lipsească din trusa microchirurgicală și pot fi folosite în majoritatea situațiilor clinice. Instrumentele microchirugicale au anumite caracteristici: vârfurile fine pentru susținere, disecție minuțioasă, excizie a țesuturilor implicate; suprafață nereflectivă; lungime minimă 11-12 cm până la 16-18 cm și greutatea ~20 gr.; maniere confortabile cu o forță de închidere-deschidere adecvată. Pensele microchirurgicale pot fi folosite în toate situațiile impuse în microchirurgia vasculară și sunt instrumentele cele mai des folosite. Trusa de microchirurgie trebue să conțină 2-3 pense microchirurgicale cu vârfuri ascuțite, curbe, plate, fără dinți pentru a nu produce traume la nivelul adventicii sau țesuturilor și cu lungime de ~ 12-16 cm, iar lățime de ~ 0,1-. Foarfecele microchirurgical există în diferite designuri, drepte, curbe, angulare cu vârful rotunjit sau ascuțit. În microchirurgie cele mai folosite sunt cele cu vârf ascuțit, prin asigurarea unor disecții fine, disecții nervoase interfasciculare și tăierea firelor de diametrul mai mic de 8.0 comparativ cu cele rotungite, acestea găsindu-și locul în disecțiile vasculare unde asigură un risc mai redus de perforare a peretelui vascular. Portacul este cel mai important microinstrument, care manipulează acul de sutură microvasculară. Există mai multe tipuri de portace microchirurgicale: cu vârful curb sau drept, cu brațe plate sau rotungite, cu mecanism de blocare sau nu. Clipsurile microvasculare trebuie să realizeze o presiune de închidere nu mai mare de 30g/mm2, deoarece dincolo de această presiune se produc leziuni endoteliale și favorizează apariția trombozelor. Materialul de sutură este factor important în succesul anastomozelor vasculare. Pentru sutura microvasculară acele și firele trebuie să fie cu diametre mici, din materiale non-rective, rezistente și nonresorbabile. Cele mai folosite fire în microchirurgie fabricate din nylon monofilament sunt: 8/0 cu diametru 400-500 microni; 9/0 cu diametrul 30-40 microni; 10/0 cu diametru 22-30 microni; 11/0 cu diametru 10-19 microni. Aproximatoarele microvasculare sunt folosite pentru o suturare mai ușoară a peretelui posterior a vasului, care se obține prin rotirea lui cu 1800. Avantajul cel mai mare al aproximatoarelor este reprezentat de prevenirea retracției capetelor vasculare după secționarea acestora și scăderea tensiunii la nivelul anastomozei. Înainte de realizarea anastomozelor vasculare, este necesară să se îndepărteze o parte din țesutul adventicial pentru a evita pătrunderea acestora în lumen. După secționare, adventicea se retractă, recomandându-se ca distanța liberă de adventice să fie de 0,5-1 mm. Contrapresorul vascular se utilizează pentru a împiedica colapsul pereților vasculari, în special al venelor și pentru a se evita includerea peretelui posterior în timpul anastomozelor vasculare Acele de irigat au vârful rotungit și se folosesc pentru spălarea vaselor cu soluții heparinizate, anticoagulante sau vasodilatatoare (xilină, papaverină).

CAPITOLUL V

ETAPELE REPLANTĂRII

Etapa prespital

Pentru ca intervenția chirurgicală de replantare să aibă loc este necesară o conlucrare strânsă între centrele de microchirurgie, antrenate pentru această intervenție laborioasă și echipele de prim ajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie să aibă o atitudine corectă atât față de pacient, cât și față de extremitatea amputată [93]. Hotărârea de a face sau nu replantarea se ia de către echipa abilitată și pregătită pentru acest scop [94].

Dacă pacientul este în afara oricărui pericol vital, el va fi transportat de urgență la cel mai apropiat centru de replantare. Dacă starea lui este instabilă, va fi dus la cel mai apropiat centru medical unde va fi reechilibrat, reevaluat și apoi trimis la un centru de microchirurgie în vedera replantării [95].

În amputațiie minore (digitale) pot exista ambele situații, viața pacientului fiind mai puțin expusă pericolelor (tulburări hemodinamice și electrolitice, sângerare). Este contraindicată clamparea vaselor, întrucât produce leziuni care duc la scurtare vasculară, îngreunând tentativa de reconstrucție vasculară (grefoane vasculare în loc de anastomoze) [57, 67].

Frecvent, utilizăm metoda prezervării părților amputate prin învelirea în comprese umezite, plasarea într-o pungă de plastic înconjurată de gheață. Alți autori preferă a doua metodă, deoarece este ușor de priceput de către cei neavizați, exclude degerătura țesuturilor nevenind în contact direct cu gheața, compresele nu ștrangulează segmentul amputat și macerația secundară imersiei nu pune probleme. În orice caz este contraindicat contactul direct al țesuturilor cu gheața, întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolarității celulare, cu afectarea viabilității celulare [95, 96].

Ideal ar fi ca după o conservare riguroasă să se realizeze un transport rapid, care să se încadreze în 6 ore pentru amputații majore și în maxim 24 ore pentru degete [57, 67]. Se recomandă trimiterea în timpul cel mai scurt la spitalul teritorial [96, 97]. Totuși, s-au raportat cazuri de replantări de degete și la 48 ore păstrate corespunzător la rece și proximal de ARC la 12 ore [98].

La spitalul teritorial, medicul de gardă va hotărî dacă pacientul și partea amputată se trimit mai departe la centrul de specialitate spre a se tenta o replantare sau o revascularizare în funcție de prezența următorilor factori [57]: dacă amputația mâinii sau a degetelor a fost francă, produsă prin ghilotină, cuțit, freză, circular și nu prin striviri întinse, avulsii, smulgeri; dacă este implicată secțiunea celor patru degete (nu 1-2 degete) sau a policelui individual; dacă timpul trecut de la accident nu depășește 4 ore pentru amputațiile înalte și 6 ore pentru amputațiile joase până în momentul ajungerii la centrul de replantare; dacă starea generală a pacientului este bună pentru a permite o anestezie generală de lungă durată (nu există alte traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale, hemoragii sau afecțiuni cronice); dacă nivelul amputației nu depășește 1/3 medie a antebrațului la adult și 1/3 medie a brațului la copil sau dacă nivelul secțiunii în cazul unei amputații cu părți neviabile nu depășește 1/3 medie a brațului; dacă vârsta pacientului nu depășește 55-60 ani.

Managementul spitalicesc

Este responsabilitatea chirurgului de replantare să decidă dacă starea traumatizatului permite o intervenție chirurgicală, adică dacă există indicație de replantare.

În vederea realizării celor două deziderate majore, intervenția de replantare implică procedee complexe care necesită din partea chirurgului în egală măsură o bună cunoaștere a particularităților anatomice ale membrului superior, cât și stăpânirea desăvârșită a tehnicilor de chirurgie ortopedică, reconstructivă și microvasculară și aceasta pentru că supraviețuirea segmentului replantat depinde de permeabilitatea anastomozelor microvaculare practicate și îngrijirile postoperatorii imediate, în timp ce recuperarea funcțională este condiționată de repararea osoasă, a tendoanelor și nervilor [4].

Etapa preoperatorie constă în stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, a tipului de anestezie și realizarea investigațiilor clinice și paraclinice, dacă pacientul vine direct de la locul accidentului.

CAPITOLUL VI

TEHNICA ȘI SECVENȚA OPERATORIE

Medicul anestezist [99] va stabili tipul de anestezie în funcție de starea generală a pacientului și antecedentele personale patologice cunoscute [100].

Pot fi folosite mai multe tipuri de anestezie cum ar fi: anestezia regională – anestezia axilară [100] cu Bupivacaină 0,5% (Marcain) și epinefrina este cel mai frecvent folosită în amputațiile digitale, ale mâinii și antebrațului; anestezia generală. AG [101] de lungă durată este preferată mai ales în cazul amputațiilor proximale de articulația mâinii, precum și în cazul pacienților anxioși și al copiilor mai mici de 10 ani. În replantările digitale multiple de preferat este a nu se respecta principiile reparării structură cu structură și deget cu deget, ci reparând deget cu deget cresc șansele de salvare a degetelor 1, 2, 3, 4, pe când varianta structură cu structură, crește timpul de ischemie și scade șansa de supravețuire [102].

Etapa operatorie

În cazul unei amputații la nivelul degetelor, chirurgul specializat în microchirurgie trebuie să decidă și să efectueze în cel mai scurt timp posibil o replantare care să asigure un rezultat funcțional maxim. Este obligatorie de efectuat o eventariere corectă a leziunilor pentru a decide echilibru optim între cea ce se replantează și beneficiul rezultatului funcțional [103].

Pregătirea bontului și a segmentului amputat

O dată ajuns pacientul în camera de gardă, echipa se divide în 2 subechipe pentru a scurta timpul de ischemie. Una din echipe preia segmentul amputat pe care il transportă la sala de operație unde după o toaletă chimică locală, este acoperit cu un câmp steril, așezat pe un pat de gheață. Tot în acest timp se efectuează radiografia segmentelor amputate.

Identificarea elementelor anatomice și evaluarea leziunilor

Structurile neurovasculare la nivelul celor două bonturi se vor identifica și marca cu fire atraumatice.

Identificarea și marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor două bonturi poate fi efectuată de către două echipe de chirurgi care să lucreze concomitent pe bontul proximal și distal, în scopul scurtării timpului de ischemie [103].

Toaleta minuțioasă a plăgii prin spălare abundentă cu apă oxigenată și ser fiziologic sau soluție de cloramină este esențială datorită prezenței corpilor străini și a țesuturilor ischemiate, care prin necrozare vor genera infecții și tromboze, compromițând nu numai viabilitatea membrului replantat, ci și viața pacientului [57, 67]. Urmează apoi TCP, prin care se înțelege transformarea unei plăgi posttraumatice considerată poluată într-o plagă chirurgicală nepoluată.

Tendoanele flexoare și extensoare sunt identificate și toaletate chirurgical [104]. Dacă s-a realizat scurtarea osoasă, tendoanele se vor scurta proporțional. Se inventariază leziunile și se decide ce se replantează și ce nu.

Osteosinteza este o etapă principală și importantă în efectuarea replantării, constând în restabilirea continuitații osoase [105]. Scopurile osteosintezei [106] sunt, pe de o parte asigurarea efectuării în bune condiții a anastomozelor vasculare fară tensiune și pe de altă parte mobilizarea precoce, ce împiedică redorile articulare.

Pentru a evita sutura părților moi în tensiune este necesară scurtarea osului [107, 108] și care se realizează înaintea anastomozei arteriale, înaintea folosirii grefelor venoase, scopul acestei proceduri constând în realizarea anastomozei vasculare netensionate atunci când există leziuni întinse la nivelul intimii și s-a impus o rezecție vasculară mai mare.

Se cunosc și se folosesc numeroase metode de osteosinteză [109, 110, 111]: cu 1 sau 2 broșe Kirschner introduse axial centromedular; cu o broșă K intramedulară axială și o broșă oblică pentru a preveni rotația [111]; cu 2 broșe K oblice; prin cerclaj cu șuruburi; sutură osoasă [1]; fire transosoase [112, 113]; plăcuțe cu șuruburi [114, 115]; fixator extern. Datorită simplității, cea mai rapidă și utilizată metodă în replantări este cea care folosește 1 sau 2 broșe Kirșchner [116, 117] introduse centromedular sau oblic, rezultatul imobilizării fiind adecvat și rapid.

De asemenea, se asigură astfel o bună fixare și se permite intervenția cu ușurință pentru lărgirea scurtării osoase [57]. Fixarea osoasă cu 2 broșe Kirșchner este folosită mai frecvent la obținerea unei artrodeze sau frecvent la nivelul articulațiilor degetelor. O singură broșă K [118] se folosește pentru amputațiile distale unde rotația este menținută de repararea tendoanelor și sutura tegumentară. Una sau 2 b. K axiale se folosesc la fixarea falangei medii sau distale [119, 120, 121], această metodă fiind una simplă și rapidă, osul nefiind deperiostat și rotația fiind ușor de corectat. Broșele K în X sau firele transosoase se folosesc în fixarea oaselor la nivelul falangei proximale [122]. De obicei, în efectuarea artrodezelor la nivel AIFP se folosesc b. K sau în X [123, 124]. O atenție deosebită trebuie acordată elementelor mobile, nervii putându-se înfășura pe broșe iar arterele putând fi înțepate.

Cu ajutorul metodei de fixare cu fir transosos [125], se folosesc fire de oțel care ajută la fixarea fragmentelor proximale și distale fără deperiostare intensă. Avantajul acestei metode constă într-o fixare rapidă cu o bună compactare, iar dezavantajul este că trebuie ținute mai mult timp decât broșele, iar suprimarea presupune o nouă intervenție chirurgicală.

Plăcuța cu șuruburi [126] realizează compactarea fragmentelor, reduce rotația în ax și permite o mobilitate precoce. Compresiunea interfragmentară se menține mai multe săptămâni, nu mărește resorbția sau necroza osoasă și crește stabilitatea cu ajutorul fiecărui fragment fără să aibă o influență directă asupra biologiei vindecării fracturii [127]. Plăcuțele cu șurub pot fi folosite în amputații de degete cu fracturi cominutive, sau defecte osoase, șuruburile în număr de 2-3 fixându-se de fiecare parte a focarului de fractură. Dezavantajul acestui procedeu constă în disecția mare a țesuturilor, prin deperiostarea pe o suprafață mare putându-se leza venele dorsale, necesitând și un timp prelungit, de altfel [128].

Avantajele ficatorului extern sunt după cum urmează [129]: realizează o osteosinteză rapidă; mobilizare rapidă postoperatorie; nu impiedică pansamentul și intervențiile chirurgicale amânate; suprimarea se face fără disecție. Dezavantajele sunt următoarele [130]: risc crescut de infecție la nivelul fișelor; la fixarea fișelor se lezează părțile moi; distrugerea cartilajului de creștere, la copii nu poate fi folosit; instalare dificilă la nivelul falangilor distale. Acestea pot fi folosite în fracturile cominutive și cu defecte osoase, obținându-se o reducere bună a fracturii.

Modul de reparare a tendoanelor extensoare diferă în funcție de tipul de traumatism și nivelul amputației [131]. La nivelul degetelor, tendoanele extensoare sunt mai subțiri comparativ cu cele flexoare și pentru repararea lor se folosește tehnica Kessler modificată care se face cu fir 4.0. Amputațiile intraarticulare prin mecanismul strivire-avulsie nu impune repararea tendoanelor extensoare, doar efectuarea unei artrodeze AIF, eventual o reparare secundară [132].

În zona I repararea TFLP se poate efectua printr-o sutură de tip Kessler, Kleinert, Tsuge sau indicație de reinserție a tendonului cu fir transosos, când capătul distal este mai mic de 1 cm. Când leziunea este în zona II, de obicei capătul proximal a TFLP este retractat fie profund în musculatura tenariană, fie mult mai proximal la nivelul antebrațului. Recuperarea sa este delicată, întrucât prelungirea unor incizii poate fi periculoasă pentru ramul motor al nervului median [133]. În zonele III-IV-V, pot fi lezate mai multe tendoane precum și vase, nervi, de obicei repararea fiind simplă și efectuându-se în același timp cu celelalte elemente.

Zona I este distală de inserția TFS, fiind lezat doar TFP [134]. De cele mai multe ori, tendonul secționat se retrage proximal, rareori fiind atașat la vincula scurtă în canalul osteofibros, aproape de leziune, repararea putându-se face ușor prin sutură directă sau pull-out [135]. Dacă leziunea se realizează în timpul unei prize de forță, atunci vincula se poate smulge de pe tendon și TFP se blochează la nivelul decusației cu superficialul sau se retractă în palmă. Repararea tendonului retractat în palmă presupune prelungirea inciziilor proximal și distal sau o cantraincizie la nivelul lui F1 în pliul de flexie palmar, tendonul recuperându-se din teacă și trecându-se pe sub scripeți de-a lungul TFS cu ajutorul unui conductor de tendoane, mobilizarea lui fiind o tehnică traumatică. Este foarte important să păstrăm scripetele A4; dacă bontul distal este mai mare de 1 cm atunci se efectuează tenorafie primară. Dacă acesta este mai scurt, atunci se va realiza avansarea bontului proximal și reinserția [136] sa pe os. Tehnica clasică de reinserție presupune trecerea tendonului prin A4 și fixarea cu un fir transosos la F3 la nivelul unghiei cu un bourdonet [137]. Reinserția TFP pe F3 beneficiază de tehnici de sutură de tip pull outdescrise de Bunnel.

În zona II [138] sunt lezate ambele tendoane, practicându-se tenorafie primară, cu menținerea particularitații suturii în scripeți, fiind necesare atât un material de sutură de calitate, cât și o tehnică chirurgicală atraumatică, practicându-se în funcție de situarea suturii proximalizarea sau distalizarea scripetelui. Abordul necesar se va realiza prin incizii caracteristice, cu grijă pentru păstrarea scripetelui A2. Este recomandabil a fi reparate ambele tendoane, deoarece s-a observat că excizia FS duce la distrigerea vinculelor, deci a aportului vascular pentru TFP. Ținând cont de volumul ambelor tendoane, în canal repararea lor devine imposibilă și se recurge la sacrificarea TFS pentru a lasa loc TFP, evitându-se astfel blocajul în canal. Repararea se face prin diferite tipuri de sutură cum ar fi tehnica lui Tsuge [139], Kessler, Kleinert [140, 141] sau sutură în U [142].

Din punct de vedere biomecanic, scripeții ajută la buna funcționare a TFS și TFP. Se poate recurge la o rezecție parțială a scripeților pentru a se proceda la o mai bună sutură tendinoasă, iar excizia în totalitate nu se procedează, în special pentru scripeții A2, A4 [143].

Există mai multe tipuri de suturi utilizate în repararea tendoanelor flexoare. Cele mai uzuale metode de tenorafie sunt: metoda de sutură în cruce dublă; Kessler [144]; metoda figura în lui Bunnel; Tsuge [145].

Anastomozele vasculare

Pentru a crește rata de succes în replantările digitale este indicat a se repara ambele artere pentru un deget [146]. Unii autori recomandă repararea unei singure artere în amputațiile digitale multiple pentru a scade timpul intervenției, excepție facând doar policele.

Figura 9. Etapele suturii

Buncke a stabilit următoarele etape pentru anastomoza termino-terminală a arterelor digitale: pregătirea capetelor vasculare; irigarea lumenului vascular; dilatarea mecanică a lumenului – pentru a preveni spasmul traumatic și a stabili congruența între cele două lumene vasculare (vasospasmul poate dispărea dacă vasul e lăsat 15-20 minute în repaus aplicându-se local vasodilatatoare și lichide calde) [147]; alinierea capetelor vasculare – se face cu ajutorul aproximatorului (pentru a permite o întoarcere ușoară a aproximatorului la sutura peretelui posterior vasul nu trebuie introdus mult în interiorul clipsului) [148]; reinspecția vasului – în vederea identificării leziunilor vasculare extensive; sutura capetelor vasculare – în microchirurgia vasculară se utilizează 4 tipuri de suturi: simplă întreruptă, simplă continuă, în U simplă, în U continuă (prima dintre ele este cea mai folosită) [149]; îndepărtarea aproximatorului; revizia anastomozei [150].

Anastomozele vasculare (termino-laterală, latero-laterală) constituie o metodă extrem de flexibilă, ce se folosește când raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1/1,5 și nu se poate realiza anastomoză termino-terminală [151]. Astfel, o anastomoză ideală din punct de vedere hemodinamic are un unghi mic și un orificiu eliptic [152], pentru evitarea turbulențelor care pot produce traumatisme ale celulelor sanguine, rezultând agregarea plachetară.

Repararea venoasă

O problemă importantă în ceea ce privește anastomozele vasculare este aceea a priorității arteră versus venă. În ceea ce privește raportul numeric dintre arterele și venele anastomozate, acesta trebuie să fie de 1:2, chiar 1:3. Dacă leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei este uneori imposibilă, caz în care se îndepărtează unghia [153], pentru a asigura drenajul venos la nivelul patului unghial, sau se folosesc lipitori. În replantările digitale este suficientă repararea unei singure artere digitale (deși frecvent se încearcă salvarea ambelor artere pentru o siguranță mai mare), în timp ce în amputațiile la nivelul pumnului se încearcă repararea fiecărei artere care poate fi identificată.

Figura 10. Repararea venoasă

În situațiile în care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoasă apare tardiv există o serie de soluții: supraviețuirea degetelor replantate fără nicio venă reparată a fost posibilă prin drenaj liber sub tratament cu heparină (în cazul replantărilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin îndepărtarea unghiei și crearea unor mici soluții de continuitate pe patul acestuia [153, 154]); anastomoza unei artere digitale distale la o venă proximală [155]; lipitorile [156] sunt folosite pe suprafața ce prezintă congestie venoasă (utilizarea lor este însă limitată deoarece, necesitând condiții speciale de laborator pentru creștere, sunt foarte scumpe și pot infecta pacienții cu un bacil gram negativ anaerob numit Aeromonas Hydrophila [157, 158]); fistulele arterio-venoase.

Repararea nervilor

Întrucît obiectivul final al replantării este recuperarea funcțională a membrului amputat, o deosebită atenție trebuie acordată reparării nervilor afectați de traumatism [159]. Reușita depinde de alegerea corectă a momentului operator și a tehnicii de reparare. Refacerea se poate realiza primar [160] (în timpul intervenției de replantare) sau secundar [161, 162] (la minim 2 luni de la replantare).

Dacă în amputațiile prin tăiere este indicată repararea primară, în cele prin strivire și avulsie trebui ținut cont de următoarele criterii: orice element de strivire trebuie bine localizat și suficient de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase după excizia sa; dacă există leziuni nervoase importante după striviri sau avulsii, repararea trebuie amânată până când întinderea lor poate fi bine apreciată și toate zonele afectate sunt excizate; țesuturile strivite sau devitalizate se fibrozează în timp, determinând construcția nervului, influențând negativ regenerarea nervoasă [163] (în aceste situații, patul tisular trebuie îmbunătățit prin aducerea de țesuturi bine vascularizate de la distanță sau mutând nervul într-o zonă neafectată deoarece existența unui pat tisular viabil: mușchi, grăsime, paratenon bine vascularizate condiționează reușita replantării. Totuși, repararea primară [164] este indicată de câte ori este posibil, deoarece facilitează disecția fasciculelor secționate și separarea lor de cele intacte.

Sutura nervului

Se folosesc trei tehnici microchirurgicale de reparare a nervului (epineurală, epiperineurală, fasciculară). Alegerea uneia dintre ele depinde de nivelul amputației, respectiv anatomia chirurgicală a nervilor periferici și de momentul intervenției. Nervii periferici ai brațului pot fi din punct de vedere al chirurgului: monofasciculari – care conțin un singur mare fascicul, ca de exemplu unele ramuri terminale ale nervilor digitali; oligofasciculari – care conțin mai multe fascicule; polifasciculari – conțin multe fascicule mici, ca de exemplu nervul radial la nivelul brațului.

Neurorafia epineurală [165], efectuată sub MO, este tehnica cea mai utilizată și îmbunătățește rezultatele finale. Deși uneori se folosesc lupe cu mărire mare, totuși în majoritatea cazurilor se preferă microscopul operator. Învelișurile epineurale sunt unite în așa fel încât să închidă conținutul lor fascicular sub o presiune minimă și uniformă.

Orice creștere locală a tensiunii conduce la o protruzie laterală a fasciculelor și la o aliniere defectuasă, realizându-se un singur punct de sutură pentru a uni marginile epineurale în punctul cel mai depărtat de chirurg. Al doilea punct de sutură se plasează la 1800 față de primul, plasarea acestui de-al doilea fir fiind esențială pentru completarea neurorafiei. Al treilea și al patrulea fir se plasează la jumătatea distanței dintre primele două fire. Firele adiționale se plasează echidistant pentru a înbunătăți alinierea și pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei de sutură, închiderea etanșă a epinervului nefiind necesară.

Sutura pe grupe fasciculare necesită o magnificare importantă și instrumente microchirurgicale mai fine decât pentru sutura epineurală. Etapele importante ale acestei metode sunt: inspectarea capetelor proximal și distal pentru identificarea grupurilor fasciculare (fasciculele dintr-un singur grup sunt păstrate și manipulate împreună); disecția atentă a epinervului intern dintre grupurile fasciculare; neurorafia propriu-zisă – se începe cu peretele posterior, în punctul cel mai depărtat de chirurg.

Sutura fasciculară nu se realizează niciodată în urgență, ci într-un timp operator secundar și este indicată pentru repararea nervilor micști în cazul în care se pot identifica elementele senzitive sau motorii (nervii median și ulnar la nivelul pumnului) [57]. Această metodă dă rezultate egale cu repararea tuturor fasciculelor, metodă ce necesită un timp de operare considerabil [166]. Pentru a alinia corect grupele fasciculare, trebuie ținut seama de hărțile anatomice ale lui Sunderland [167].

Grefele

Atunci când defectul nervos este foarte întins, așa cum se întâmplă în amputațiile prin strivire sau avulsie, repararea nervilor devine posibilă prin utilizarea unor artificii tehnice: grefonul nervos (frecvent sunt utilizați ca donori nervii sural, radial superficial, brahiocutanatul medial, antibrahial medial, 168 safen, cutanat lateral și cutanat posterior ai coapsei); grefonul venos (prin interpoziția unui grefon venos liber între capetele nervului secționat se crează condițiile regenerării nervoase) [168].

Sutura tegumentului

Sutura nu trebuie să pună tegumentele în tensiune și să creeze compresiune la nivelul vaselor reparate. Pentru a evita compresia vaselor reconstituite se folosesc grefe de piele liberă [169] sau lambouri pediculate, altfel existând riscul de necroză.

Pansamentul

Pansamentul se realizează din mai multe comprese îmbibate în soluție antiseptică, așezate oblic pentru a preveni efectul de garou, peste care se adaugă comprese uscate și fașă, obținându-se un pansament voluminos, moderat compresiv.

Imobilizarea

Mâna este imobilizată pe atelă gipsată în poziție de repaus astfel: supinație, ușoară extensie ARC, flexie AMF și AIF în cascadă, păstrând în permanență poziția elevată [170].

Tehnici speciale

În traumatismele severe cu distrugere mare atât la nivelul țesuturilor, cât și la nivel osos se folosesc numeroase tehnici speciale de acoperire a părților moi, cum ar fi: grefe libere de piele; grefa venoasă; grefele nervoase.

Grefa de piele poate fi definită astfel: un fragment de țesut indemn format din derm și epiderm, care va fi complet separat de patul său donator și va fi transferat și fixat pe zona afectată unde există un pat corespunzător pentru asigurarea viabilității celulelor transplantate.

Reușita unei anastomoze arteriale, presupune absența tensiunii la nivelul suturii. Dacă vasele sunt suturate în tensiune există incidență crescută în formarea trombozei, anevrismelor. Ca material biologic în grefarea vasculară [171] se pot folosi atât venele, cât și arterele, însă s-a dovedit că grefarea vasculară presupune un risc crescut a trombozei, întrucât există 2 tranșe de sutură. De asemenea, s-a dovedit că grefa de venă [172] trebuie să aibă un diametru cel puțin egal cu diametrul arterial.

Peretele venos este subțire și sensibil în momentul expunerii la aer, fiind important ca acesta să fie acoperit primar cu PPLD subțire sau groasă sau cu un lambou tegumentar local rotat. Când există defect de tegument și vene, se pot folosi lambouri venoase [173], aceste lambouri fiind fie transferate liber de pe fața volară a antebrațului sau fața dorsală a mâinii, fie folosindu-se un lambou de pe degetul adiacent.

În general, grefarea defectelor nervoase este un procedeu secundar [174] și doar în cazuri excepționale poate fi folosită per prima, limitată în cazul distrugerii importante de părți moi. Există numeroase cazuri când nervul lezat nu poate fi suturat fără tensiune, fiind necesară interpoziția unei grefe de nerv.

O grefă nervoasă autologă [175] se comportă la fel cu cap[tul distal al unui nerv ,.`:secționat. Dacă grefa nervoasă supravețuiește după procedeul de grefare, celulele Schwannn ramân viabile și se produce o degenerare walleriană, iar axonii și teaca de mielină dispar. Astfel, mugurii axonali intră în capătul distal al nervului secționat și regenerarea continuă de-a lungul grefei. Singura diferență față de repararea directă este că axonii trec și de bariera de la capătul distal al grefei și al nervului. Greva nervoasă se comportă, astfel, ca o șină pentru axoni, asigurându-le supravețuirea prin activitatea celulelor Schwann supravețuitoare [176].

Grefele nervoase vascularizate sunt mai puțin sensibile la tensiune, deoarece ele își mențin suprafața tisulară de alunecare și nu au nevoie de aderențe pentru revascularizare. Grefele nervoase vascularizate [177] îmbunătățesc rezultatele prin supravețuirea unui număr mare de celule Schwann, prin scăderea fibrozei intraneurale și prin creșterea regenerării axonale.

Grefele nervoase sunt explorate la MO pentru îndepărtarea tuturor țesuturilor nevromatoase, excizie până în țesut sănătos, urmată de sutura capatului proximal cât și distal. Sutura grefei se face cu fire la epinervul grefei și al capătului nervului. În funcție de grosimea nervului sunt necesare 2 sau 3 puncte de sutură.

CAPITOLUL VII

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

Îngrijirile precoce

Pacientul trebuie să primească toată informația cum să aibă grijă de segmentul replantat, care trebuie făcută de catre chirurgul operator și continuată de terapist. Astfel, acesta trebuie să fie informat de restricțiile care urmează să le respecte: nu trebuie să se expună la frig, iar mâna replantată trebuie menținută în permanență la cald; să evite consumul de nicotină, care determină scăderea oxigenului în sânge, consumul de cofeină, ciocolată care împreună determină vasoconstricție și compromite circulația; nu se administrează nimic per os în primele 24 ore, pentru a facilita reîntoarcerea la sala de operație dacă trebuie reintervenit.

Monitorizarea

Deși se poate obține o replantare digitală reușită în sala de operație, supraviețuirea acesteia se sprijină pe calitatea asistenței postoperatorii care se desfășoară în următoarele 7-14 zile. Astfel, având în vedere costurile ridicate ale intervenției de replantare și efortul depus de chirurg este necesară prezența unui sistem de monitorizare permanentă [178], care trebuie să îndeplinească următoarele condiții: să fie ieftin și noninvaziv; să poată determina o monitorizare continuă, făcând diferența între trombozarea arterială și cea venoasă; să poată monitoriza toate țesuturile, oferind date ușor de interpretat de către personalul medical.

Evaluarea degetului replantat se face la fiecare 1/2 ore cu urmărirea următoarelor aspecte: culoarea roz a pielii normale se compară cu cea a segmentului replantat; turgorul tegumentului normal este moale, pe când în staza venoasă este turgescent, iar în obstrucție arterială este alb; reumpleriea capilară; temperatura: rece, normal, cald [179]; pulsul arterial și umplerea venoasă atunci când vasele țesuturilor replantate sunt superficiale; poziția elevată; păstrarea curată a liniei de sutură.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos are ca scop prevenirea apariției trombozei (riscul dispare după 9 zile) și a infecției.

Antibioticele sunt administrate intravenos și ajustate în funcție de evoluție.

Vasodilatatoarele sistemice folosite sunt: Papaverina – se administrează oral în doze de 60-90 mg de 2-3 ori/zi sau injectabil sc/im; Tolazolina – se administrează po/im în doză de 25 de mg de 4 ori/zi; Acidul nicotinic – se administrează po sau iv 50-100 mg de 3 ori/zi; Pentoxifilina – se poate administra oral 100 mg de 3 ori/zi, im 100 mg de 1-2 ori/zi, iv în perfuzie 200-600 mg/zi; Persantinul – vasdodilatator slab pe vasele periferice; Prostaciclina – are proprietăți vasodilatatoare și antagonizează vasospasmul produs de diferiți metaboliți locali, influențând favorabil microcirculația la nivelul mușchilor în condiții de ischemie cu redistrubuția fluxului sanguin către capilare.

Antialgicele și sedativele se administrează la nevoie.

Antiagregantele plachetare sun după cum urmează [180]: Aspirina – 160-325 mg/zi; Dipiridamolul – 200-400 mg/zi; Ticlopidina – 500 mg/zi (250 mg x 2/zi); anticorpi monoclonali anti-receptori IIb/IIIa – blochează receptorii IIb/IIIa împiedicând fixarea fibrinogenului; Dextran 40 [181, 182] – se administrează iv în timpul operației și încă maxim trei zile post operator, în doza de 500 ml pe zi, câte 250 ml la 12 ore.

Anticoagulantele sunt [183]: Heparina [184, 185] – se cuplează cu antitrombina III și inhibă trombina, fXa, fXIIa, fXIa, fIXa); anticoagulante orale (dicumarinicele) comportă următorul mecanism: acționează ca antivitamină K la nivel hepatic, astfel încât precursorii complexului protrombinic (factorii II, VII, IX, X) se sintetizează sub formă inactivă.

Protocolul standard cuprinde: antibiotic 7 zile: Cefalosporină asociată cu Gentamicină; Cefalosporină asociată cu Gentamicină și Metronidazol când contaminarea a fost mare; analgezice la nevoie: Algocalmin, Ketorol; antitrombotice [186] (în traumatismele prin tăiere se administrează: Dextran 40 ½ fl de 2 ori/zi timp de 5 zile, Aspirină 1/2 tb pe zi, Dipiridamol 6 dg/zi sau Fraxiparina 0,3 ml/zi sc timp de 10 zile; în amputațiile prin strivire, torsiune, avulsie sau smulgere se administrează: Dextran 40 ½ fl de 2 ori/zi, Clexan 80 mg/zi sau Heparină 5000 UI la 6 ore cu controlul timpilor de coaglare în cazul heparinei).

Îngrijiri tardive

Succesul unei replantări se exprimă prin anastomoza reușită arterială și venoasă. Raportul optim dintre artere și vene anastomozate trebuie să fie de 1:2 chiar 1:3, deoarece arterele au un diamentru mult mai mare comparativ cu venele. În amputațiile digitale apare doar deficitul senzitiv, deficitul motor și senzitiv apărând în amputațiile transmentacarpiene.

CAPITOLUL VIII

COMPLICAȚIILE REPLANTĂRII

În replantări, indiferent de nivelul de amputație complIcațiile sunt inerte și sunt datorate mai multor factori. Se disting două grupe de complicații [187]: intraoperatorii și postoperatorii cu subgrupele: precoce și tardive.

Complicațiile interoperatorii

Cele mai frecvente complicații intraoperatorii sunt cele vasculare. Ele se identifică prin absența fluxului sanguin la nivelul transei de anastomoză după îndepărtarea aproximatorului sau prin apariția sângerării. Tratamentul complicațiilor intraopertorii la nivelul arterelor digitale se face în următoarele etape: expunerea anastomozei arteriale cu scopul de a reliefa orice inadvertență (încrucișarea vasului, compresie extrinsecă); eliminarea spasmului vasului prin aplicarea topică a 2% lidocaină (Xylocaină) urmată de soluție caldă sărată. Dacă vasodilatarea cu flux îmbunătățit nu se produce atunci țesutul apropiat periadventițial este înlăturat, fapt care va fi urmat de spasm neurogenic.

Complicațiile postoperatorii

Complicațiile postoperatorii în primele 24-48 ore continuă să aibă la origine cauze vasculare, dar sunt legate de asemenea și de viabilitatea pielii [188]. În funcție de momentul apariției lor, acestea pot fi clasificate în complicații imediate și complicații tardive.

Sindromul de ischemie acută periferică [189] cunoaște două cauze principale: tromboza tranșei de anastomoză; vasospasmul. Tromboza tranșei de anastomoză [190] este consecința: debridării insuficiente; tehnicilor de anastomoză defectuoase; prezenței unui hematom compresiv; infecției; vasospasmului prelungit. Vasospasmul este consecința: durerii; frigului; inflamației; hipovolemiei; poziției vicioase a membrului replantat.

Hemoragia secundară precoce are ca și cauze fie formarea unei breșe la nivelul peretelui vascular sau la nivelul anastomozei, administrarea necontrolată de heparină, sau hemostază ineficientă.

Edemul postoperator reprezintă răspunsul normal al țesutului la traume. Apare de obicei în replantările majore când este afectată circulația limfatică și întoarcerea venoasă [191].

Deși există tratament antibiotic, nu este exclus ca infecția să apară în segmentul amputat, datorită contaminării primare mari, impunându-se prelungirea operației precum și expunerea îndelungată a suprafeței traumatizate.

Complicațiile legate de anestezia general, sunt: în faza de inducție: evenimente legate de hiperreflectivitatea vagală; în faza de menținere a AG: hipoxie și hipercapnie prin malventilație, inundație traheobroșică, hipo- sau hipertensiune arterială, tulburări de ritm cardiac, pneumotorax, hipertermie malignă; în faza de trezire: hipoxia de difuziune, spasmul glotic, frisonul, recurarizarea, apneea prelungită.

Orice leziune traumatică este urmată de rupturi capilare și revărsate hemoragice, care infiltrează mușchii și ligamentele la nivelul leziunii, coborând apoi datorită gravitației, în regiunile declive ale membrului. Pseudartroza (neconsolidarea) este prezentă când fragmentele osoase sunt unite printr-un țesut fibros puternic, iar capetele sunt sclerozate.. În cazul unui calus vicios, fragmentele se consolidează în poziție vicioasă, de obicei prin angularea sau încălecarea capetelor osoase, compromițând funcția normală a membrului replantat. Necroza avasculară constituie necroza unei porțiuni a osului, consecință a aportului sanguin deficitar.

Complicațiile nervoase sunt legate direct de leziunea primară și modul în care aceasta a fost abordată. Raportul operativ inițial trebuie revăzut cu atenție. Dacă se impune necesitatea unei grefe, nervul normal este identificat proximal și distal față de situl de amputare, apoi este secționat și se inseră o grefă.

Cea mai frecventă complicație tardivă este intoleranța la frig [192]. De multe ori, pacienții pot prezenta degerături sau arsuri la nivelul segmentului replantat până la redobândirea sensibilitații.

Hiperestezia cauzează rareori probleme în replantările digitale, dezvoltarea unor nevroame putând cauza dureri severe. În anumite cazuri de replantări de degete, acestea vor avea aspectul lucitor lipsit de cute al degetului simpatectomizat.

CAPITOLUL IX

EVALUAREA RECUPERĂRII FUNCȚIONALE

Tratamentul de recuperare este început de la spital și continuat la domiciliu. El constă în 3 etape de evoluție [193].

Perioada acută

Imobilizarea [194] pune în repaus și menține în poziție de funcție tendoanele, vasele și nervii. Ajută la vindecarea focarelor de fractură și a tegumentului. Poziția de imobilizare pe atelă este după cum urmează: extensie și supinație ARC, flexie AMF, ușoară flexie AIFP, AIFD.

Mobilizarea precoce [195, 196] este o mobilizare pasivă ținându-se cont de tendoanele reparate, vasele și nervii. Ajută la menținerea mobilității articulațiilor vecine, care pot fi mișcate. Astfel articulațiile neimplicate (umărul, cotul) pot fi mobilizate la maxim. Pentru degete, flexia unei articulații se face concomitent cu extensia celor adiacente [197]. Este valabil și pentru mișcările de extensie. Mobilitatea pasivă [198] este importantă să o obținem în totalitate înainte de inițierea mobilitatii active. În ceea ce privește mobilitatea activă [199], pacientul este instruit în a realiza mișcări de flexie-extensie a degetelor replantate ajutate cu mâna sănătoasă de la începutul primei luni.

Imobilizarea [200] are ca scop vindecarea osoasă. Dacă se dezvoltă contracturi articulare se folosesc imobilizări de corecție.

Perioada subacută

Replantările transarticulare pot crea redori dureroase și mișcările au amplitudine scăzută. Mișcările active și pasive sunt efectuate continuu, mai accentuat la nivelul articulațiilor mobilizate [201]. În amputațiile majore, recuperarea maselor musculare este înceată când amputația este proximală de locul în care se desprind ramurile motorii. Afectarea este severă și la nivelul mușchilor mâinii. Când se evaluează regenerarea nervoasă se indică pacientului să folosească mușchiul presupus a fi reinervat. Începând cu luna a treia, cu ajutorul terapistului se introduce terapia ocupațională. Ea reproduce condițiile și forța de muncă a pacientului.

Sensibilitatea se monitorizează prin semnul Tinel. În această perioadă începe să progreseze spre porțiunea distală. Evaluarea sensibilității se poate realiza când pacientul descrie apariția unei parestezii sau hipoesteziii în porțiunea distală de zona reparată. Pacienții cooperanți vor putea percepe modificările de sensibilitate pe măsură ce învață să intrepreteze senzațile senzitive.

Imobilizarea din momentul vindecării osoase, se suprimă. După extragerea broșelor K. pe perioada exercițiilor se folosește o atelă dinamică [54]. Dacă au apărut contracturi articulare, este nevoie de imobilizare. Degetele trebuiesc mobilizate atât pasiv, cât și activ până se obține un platou în evoluție, iar apoi se imobilizează articulațiile. Articulațiile nu se mobilizează în exces, deoarece pot determina dureri și instabilitate.

Imobilizarea prelungită duce la creșterea extensibilității tendoanelor. Astfel, atela se va monta cu degetele în extensie pentru întărirea complexului musculo-tendinos extensor. Această poziție grăbește maturarea cicatriciei, făcându-se într-o poziție optimă cu o lungime corespunzătoare a tendonului. Important este ca aceasta să fie aplicată pe perioada nocturnă (~ 6-8 ore). Alelele se modifică când se obține un grad de mobilitate.

Perioada tardivă

Începând cu luna a V-a, procesul de vindecare a tuturor structurilor este considerat finalizat, iar programul de recuperare se adaptează la nevoile personale și de muncă ale pacientului. Se cresc gradele de mobilitate și forța în mișcările degetelor, iar sensibilitatea senzitivă evoluează.

Controalele periodice pot stabili necesitatea intervențiilor secundare. Dacă tratamentul secundar este necesitant (tenolize, grefe de tendoane etc.), se va stabili un nou tratament de recuperare.

CAPITOLUL X

OBIECTIVELE INTERVENȚIEI DE REPLANTARE

Recuperarea senzitivă

Variatele tipuri de sensibilitate sunt percepute de corpusculii senzitivi diferiți, inervați de fibre nervoase cu caracteristici morfologice și electrofiziologice diferite. Ordinea în care sunt recuperate variatele tipuri de sensibilitate depinde de viteza de creștere și maturare axonală și de ușurința sau dificultatea cu care axonii regenerați stabilesc un nou contact cu receptorii periferici.

Secvența revenirii sensibilității este aceași la toți pacienții, indiferent de nervul lezat. Cel mai precoce apare sensibilitatea termică și dureroasă, ce se realizează prin fibre amielinice și slab mielinizate. Ulterior sensibilitatea tactilă este recuperată în mai multe etape: prima revine sensibilitatea vibratorie la joasă frecvență (30 Hz); la scurt timp apare sensibilitatea tactilă la stimuli în mișcare, apoi cea la presiune constantă; ultima apare sensibilitatea la stimuli vibratorii cu frecvență înaltă (> 256 Hz).

Testul Seddon – stereognozia are următoarele valori normale: 2-4 mm la pulpa degetelor; 6-8 mm la nivelul palmei; 8-10 mm pe fața dorsală a mâinii; 12-15 mm când lipsește sensibilitatea discriminativă.

Moberg distinge trei niveluri de sensibilitate utilă a mâinii, care în ordinea descrescătoare sunt: gnozia tactilă, necesară prizei de precizie; sensibilitatea necesară prizei grosiere; sensibilitatea de protecție cutanată, necesară evitării leziunilor mâinii. Cea mai folosită este clasificarea de baza căreia stă testul de discriminare între două puncte Weber. Gnozia tactilă este posibilă numai dacă pragul discriminativ este sub 12-. Testul de prindere (Moberg pick-up test) în aceste cazuri indică o bună precizie a mâinii. Testul de ninhidrină (Moberg), util în diagnosticul de leziune nervoasă, are o semnificație modestă în aprecierea reinervării, deoarece nu există întotdeauna un paralelism între reinervarea vegetativă și cea senzorială. Când pragul discriminativ Weber este peste dar sub 30-40 mm, este posibilă priza grosieră, dar testul Moberg indică inabilitatea mâinii de a prinde obiectele mici.

Alte teste ce se efectuează în determinarea sensibilității, sunt după cum urmează: sensibilitatea dureroasă se evaluează prin testul înțepării cu acul; sensibilitatea termică (la cald și rece) se apreciază cu două eprubete cu apă caldă 400 sau 100; sensibilitatea vibratilă (vibrații la 30-256 Hz) evaluează cantitativ regenerarea nervoasă; testul a 2 puncte discriminatorii (Weber); testul a 2 puncte ce se deplasează (Dellon); testul țesăturii (pacientul este invitat să recunoască tipul de țesătură).

Tabelul nr. 1. Testul a 2 puncte discriminatorii (Weber)

Tabelul nr. 2. Testul a 2 puncte ce se deplasează (Dellon)

Reeducarea senzitivă [202] este inițiată de către chirurg în timpul evaluărilor postoperatorii, explicându-i pacientului necesitatea și importanța acesteia în vederea îmbunătățirii rezultatului final. Pe baza gradului de recuperare senzitivă, chirurgul adaptează programul de stadiul evolutiv, pacientul fiind instruit să facă singur minim trei ședințe de reeducare a câte 5-10 minute pe zi. În prima fază pacientul revine la control la 3-4 săptămâni, iar în faza a doua la 6-8 săptămâni. Programul de reeducare senzitivă se realizează în două etape [203]: precoce (sunt prezente doar sensibilitatea tactilă și la presiune); tardivă (după recuperarea sensibilitații vibratorii la 256 Hz).

Recuperarea motorie

Sindromul de recuperare motorie cuprinde semne clinice și electromiografice cu apariție cronologică stadială. Primele care apar sunt semnele electromiografice, traduse prin dispariția progresivă a undelor de fibrilație și apariția undelor M. Normalizarea activității electrice musculare este însă obținută după recuperarea funcțională completă. De asemenea, electromio-grafia apreciază gradul de atrofie musculară prin amplitudinea undelor M, precum și a stadiului reinervării prin intensitatea fenomenului de recrutare.

CAPITOLUL XI

TRATAMENTE SECUNDARE

Reconstrucția tendoanelor flexoare

Tenoliza este o procedură de salvare a funcției tendoanelor flexoare, ce constă în îndepărtarea chirurgicală a aderențelor ce se formează în jurul locului de reparare tendinoasă. În cazul reparării primare a flexorilor, aceasta intervenție nu se realizează mai devreme de 3 luni, iar în cazul reparării întârziate cu grefa tendinoasă, tenoliza se va efectua cel mai devreme la 6 luni de la grefare. Acest timp este necesar pentru o vindecare stabilă a structurilor reparate, asuplizarea cicatriciilor și remodelarea spontană a aderențelor și țesutului cicatricial în perioada de reabilitare a mâinii [204]. Dacă scripeții nu sunt intacți sau TF se rupe, atunci se va avea în vedere transformarea operației în reconstrucție tendinoasă stadializată [205]. Succesul tenolizei constă în mobilizare precoce [206], iar prognosticul acesteia depinde de calitatea tegumentului de acoperire, suplețea articulațiilor, suprafața de aderență a tendoanelor flexoare și cooperarea pacientului.

Tenoplastia este folosită când nu se poate repara tendonul prin tenorafie. De obicei, este o metodă de reconstrucție secundară a unei leziuni de TFP la nivelul canalului osteofibros. Tenoplastia nu va fi efectuată niciodată în tratamentul chirurgical de urgență [207]. Tehnic, tenoplastia se realizează prin incizii în zig-zag pe fața volară a degetului. TFS este excizat păstrându-se doar un bont de 1-2 cm, care aderă la TFP formând un tendon puternic ce împiedică extensia P și asigură un pat bun pentru glisarea grefei.

Reconstrucția tendinoasă în 2 timpi, cu implante tendinoase sintetice se folosește în anumite circumstanțe: traumatisme severe, sistemul de scripeți distrus pe o suprafață mare, multiple fracturi cu distrugeri articulare sau defecte tegumentare [208, 209]. Distrugerile articulare asociate cu leziuni ale nervilor conferă un prognostic prost în reconstrucția TF [210]. În prima etapă se montează implantul tendinos, astfel încât diametrul să fie între 4-. Dacă scripeții sunt distruși, atunci în acest stadiu se vor reconstrui și scripeții A2 și A4. Joncțiunea distală se fixează la bontul restant al TFP de circa 1 cm [211], iar porțiunea proximală se fixează la capătul restant al TFP în porțiunea 1/3 distală AB. Postoperator, imobilizarea este ARC și AMF în flexie și degetele în extensie. Mobilizarea pasivă se începe la 3-4 zile, în scopul menținerii supleții articulațiilor sau recuperării mișcării în articulațiile cu redori. După aproximativ 3 luni, timp în care se va forma o pseudoteacă pe implantul tendinos, se va modela și menține canalul osteofibros prin mișcările implantului și se va trece la etapa a doua [212, 213].

Reconstrucția aponevrozei extensoare

Leziunea [214] bandeletei centrale a aponevrozei extensoare la nivelul AIFP și migrarea volară a bandeletelor laterale determină deformare în butonieră [215] cu pierderea extensiei din AIFP și hiperextensie compensatorie din AIFD.

Tratamentul leziunii extensorilor la nivelul AIFP are ca scop repararea bandeletei centrale și celei laterale. Pentru repararea acestui tip de leziune există mai multe tipuri de tratament. Leziunile cu deschidere articulară [216] au ca scop prevenirea infecției. Se va practica TCP și administrare de antibioterapie.

Tratamentul degetului în ciocan constă în fixare în extenxie AIFD cu broșa centromedulară sau oblică și AIFP în flexie precum și tenorafie cu fire întrerupte [217]. Întrucât broșa se fixează în capul lui F2, Watson-Jones a demonstrat că apar redori articulare. În tratamentul conservator imobilizarea [218] pe atele poate duce la apariția diferitelor leziuni tegumentare, iar în tratamentul chirurgical poate apărea infecția, deformarea unghiei, fixarea incorectă cu destabilizarea articulației [219].

Repararea osoasă secundară

Pseodartroza la nivelul degetelor se tratează astfel: se excizează zonele care nu au consolidat și se practică o nouă osteosinteză cu placă cu șurub, aceasta conferind o stabilitate mai bună pentru capetele osoase. Malrotația este rară, apărând de obicei în fracturile oblice și se tratează prin osteotomie de corecție [220]. Angularea laterală, cât și cea volară care este mai frecventă la nivel de F1, se tratează deasemeni prin osteotomie și se fixează cu placă cu șuruburi [221]. Pierderea mobilității apare de obicei în urma imobilizării prelungite pe atele gipsate sau pot apărea în urma unor contracturi capsulare sau aderențe tendinoase care se formează. Scurtarea osoasă este rar tratată, dar poate fi corectată lungimea prin folosirea grefei osoase.

Repararea nervoasă secundară

Complicațiile cele mai frecvente sunt nevroamele [222, 223], care presupun excizia lor [224, 225], urmată de neurorafie secundară prin coptare directă sau indirectă.

PARTEA II.

CONTRIBUȚII PERSONALE

CAPITOLUL I

NOUTĂȚI ÎN CREȘTEREA PATENȚEI ANSASTOMOZELOR MICROCHIRURGICALE

Recent a fost introdus un nou dispozitiv de anastomoză microvasculară (sistemul VCS de aplicare a clemei, Auto Suture Company, United States Surgical Corporation (USSC), Norwalk, CT), cu ajutorul căruia pe marginile răsfrânte ale vaselor pot fi aplicate cleme întrerupte nepenetrante din titan. Acest dispozitiv a fost dezvoltat în laboratoarele chirurgicale ale dr. Kirsch și Zhu și a fost aprobat pentru utilizare de către Food and Drug Administration (FDA), în scopul închiderii arteriotomiilor și a venotomiilor, atașării protezelor vasculare sintetice și pentru crearea de anastomoze vasculare și ale altor structuri tubulare mici. Aplicatorul de cleme este în prezent disponibil cu cleme de patru dimensiuni diferite: mică, medie, mare și foarte mare. Până în prezent, există puține publicații privitoare la experiența utilizării acestuia ca instrument microvascular.

Pentru a investiga vindecarea leziunii endoteliale vasculare s-a efectuat un studiu pe șobolanii Wistar, în care s-a realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale, utilizând clipsurile microvasculare (grupul 1), apoi clemele vasculare întrerupte nepenetrante din titan (grupul 2) și s-a făcut o comparație cu un alt grup (grupul 3), în care au fost utilizate fire de sutură separate din nylon poliamidic.

În cadrul experimentului au fost utilizați 27 șobolani Wistar adulți, de sex masculin, cântărind fiecare câte 250-400 g. În total, în acest studiu au fost incluși 27 șobolani Wistar, împărțiți în trei grupuri: grupul 1 (n=9): grupul în care s-au realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale cu ajutorul clipsurilor microvasculare; grupul 2 (n=9): grupul în care s-au realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale, utilizând clemele vasculare nepenetrante din titan; grupul 3 (n=9): grupul în care s-au realizat anastomoze termino-terminale ale arterei femurale, utilizând fire de sutură separate din nylon poliamidic.

În majoritatea cazurilor, îndepărtarea clipsurilor vasculare este urmată imediat de spasm la nivelul segmentului de arteră mobilizat, exceptând locul în care a fost aplicat clipsul. Acesta rămâne dilatat și prezintă un aspect similar unui anevrism. Acest fenomen este frecvent remarcat după o perioadă de compresie mai mică de 1 oră; după o perioadă de timp mai mare de o oră este prezent în mod constant.

Din studiul comparativ între grupa 2 și 3, rezultatele chirurgicale nu diferă de la o grupă la alta. Examinarea morfologică a speciilor a indicat în mod clar rezultate diferite pentru ambele grupuri. În grupul 3 s-a observat un număr crescut de leucocite și limfocite sangvine, cu materialul de sutură predominând în intimă și în lumenul vasului, creșterea endotelială peste firele de sutură fiind incompletă. S-au observat numeroase trombocite, formând o rețea de procese dendritice, în special la nivelul constricțiilor produse de materialele de sutură. Marginile endoteliale longitudinale mici dispuse pe axa longitudinală a vasului erau clar întrerupte de linia anastomotică. Aceste fenomene ale liniilor de sutură au fost mult mai puțin pregnante în grupul 2, în care s-au utilizat clemele nepenetrante, grup în care s-a constatat o remarcabilă reconstrucție a endoteliului. La nivelul peretelui endotelial nu au fost detectabile depozite de fibrină sau trombi vasculari, nici măcar în cazul unei magnificări mari. Suprafața endotelială a prezentat eventual doar câteva celule inflamatorii.

Din studiile, care s-au realizat în comparația între anastomozele cu cleme și cele convenționale cu fire de sutură separate, reiese că utilizarea clemelor nepenetrante pentru anastomozele vasculare de calibru mic poate avea beneficii semnificative în comparație cu anastomozele realizate prin sutură. Timpul mediu de anastomoză și permeabilitatea au fost comparabile între cele două grupuri, evaluarea morfo-histologică indicând rezultate superioare și cu mai puține distrucții pentru închiderea cu cleme nepenetrante. Cu toate acestea, în mod evident este necesară o perioadă de învățare pentru a manevra sistemul cu îndemânare și pentru a afla numeroase detalii tehnice minore care merită a fi cunoscute, ceea ce conduce în cele din urmă la un timp mai redus de anastomoză vasculară utilizând clemele nepenetrante, care reduce și ischemia și crește patența microvasculară.

CAPITOLUL II

IPOTEZA DE LUCRU, MATERIALE ȘI METODE

Ipoteza de lucru

Chiar dacă indicațiile și contraindicațiile pentru replantare au fost stabilite încă din 1980, chirurgii au încercat continu să depașească limitele impuse de tehnică, instrumentele și manualitatea acelor vremuri, astfel fiind realizate replantări și în cazuri contraindicate relativ.

Printre segmentele/părțile organismului care pot fi amputate/avulsionate și ulterior replantate enumerăm: în primul rând membrul superior (amputații la nivelul brațului, cotului, antebrațului, pumnului, mâinii și degetelor) și mult mai puțin frecvent membrul inferior, urechile, nasul, scalpul (uneori inclusiv cu părți din tegumentele feței, penisul).

Deoarece majoritatea cazurilor de amputații au loc la nivelul membrului superior, replantarea segmentelor amputate reprezintă o parte importantă din chirurgia mâinii. Pentru efectuarea operațiilor de replantare și revascularizare sunt necesare nu numai un chirurg plastician cu mare experiență în chirurgia mâinii și microchirurgie, dar și existența unei săli de operații bine echipate pentru microchirurgie, a unor asistente de sală și de secție bine antrenate, un sistem de urmărire postoperatorie eficient și un serviciu de recuperare medicală foarte bun. Numai în astfel de condiții se pot obține rezultate bune în replantări, una dintre cele mai dificile operații din chirurgia mâinii și microchirurgia reconstructivă.

Industrializarea masivă din ultimele decenii a dus la creșterea numărului de accidente de muncă, soldate cu amputații traumatice ale unor segmente de membru toracic. În ultimii ani, în țara noastră a crescut numărul pacienților cu amputații situate în diferite regiuni ale membrului toracic, datorate accidentelor casnice, cu obiecte tăietoare (cel mai frecvent cu circular, flex, fierăstrău electic).

Trebuie ținut cont că în cazul amputațiilor unde impactul psihic și psihologic este mare prin lipsa unui segment de membru, în replantare percepția prezenței segmentului replantat este un factor important, care trebuie luat și el în seamă. Se impunea în condițiile date, adoptarea unei atitudini de salvare de la handicap a acestor oameni, pentru a le permite reintegrarea în mediul socio-economic actual. Acest lucru s-a realizat în Clinica de Chirurgie Plastică – Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului de Urgență Floreasca, de către și sub îndrumarea profesorului Dr. Ioan Lascăr, ce a făcut posibilă realizarea intervențiilor chirurgicale de replantare, situând chirurgia românească la standarde internaționale.

Recuperarea vasculară a unor membre s-a realizat cu succes, însă s-a constatat că funcția lor era bună comparată cu cea a protezelor mecanice, însă comparând cu cea a membrului sănătos era mult mai slabă. Când se decide efectuarea unei replantări, trebuie anticipată obținerea unei funcții mai bune sau cel puțin egale cu cea pe care ar putea să o obțină pacientul prin realizarea unui bont de amputație sau prin folosirea unui sistem protetic. Astfel, se ridică întrebarea dacă extinderea indicațiilor de replantare în aria contraindicațiilor relative este justificată.

Reușita intervenției chirurgicale constă într-o funcționalitate a segmentului reatașat, comparabilă cu cea a membrului sănătos. Obținerea acestei performanțe depinde de nivelul leziunii, tipul de traumatism ce a provocat amputația și respectarea indicațiilor și contraindicațiilor de replantare.

Stabilirea unor protocoale terapeutice a fost impusă de evoluția tehnicilor chirurgicale și a strategiei terapeutice din punct de vedere farmacologic și a managementului pre-, intra- și post-spitalicesc.

Teza de față își propune sa evalueze indicațiile și să analizeze rezultatele obținute în clinica de chirurgie plastică și reconstructivă, privind revascularizările și replantările extremităților amputate.

Materiale și metode

Lucrarea de față își propune să evalueze indicațiile și rezultatele obținute în replantările de degete/segmente amputate la nivelul membrului superior pe o perioadă de 5 ani, în Clinica de Chirurgie Plastică a Spitalului de Urgență Floreasca.

Materialul de studiu

Analiza amputațiilor în perioada menționată mai sus, a inclus un număr de 283 pacienți, care au fost încadrați și repartizați după mai multe criterii, incluzând: vârsta, sexul, gradul de instruire școlară, grupe ocupaționale, mecanismele etiologice lezionale, sediul leziunii și caracteristicile leziunilor de părți moi.

Metodele de studiu

Metodele de studiu au în vedere anamneza, rezultatele și analiza datelor.

Anamneza

Prin anamneză s-a urmărit identificarea: vârstei pacientului, antecedentelor patologice personale, dacă este sau nu fumător, timpul scurs de la accident și modalitatea de transport a segmentului amputat. Acești factori contribuie la stabilirea indicației de replantare.

Vârsta pacientului reprezintă indicația absolută de replantare la copii și adulții până la 50 de ani cu stare generală bună și în absența altor afecțiuni. Copiii pot beneficia de replantări la orice nivel (inclusiv zona I) cu rezultate funcționale bune. Adulții cu vârsta peste 60 de ani au contraindicație relativă de replantare, însă ceea ce contează de fapt este vârsta vaselor pentru viabilitatea anastomozelor, în timp ce recuperarea funcției motorii și senzitive depinde de regenerarea nervoasă, care la adult se realizează cu o viteza de 1 mm/zi, scăzând treptat cu vârsta.

Este nevoie de o atenție sporită asupra APP ale pacientului, acestea putând influența decizia de replantare, datorită creșterii riscului de apariție a complicațiilor anestezice și chirurgicale. Sunt contraindicații absolute de replantare bolile sistemice preexistente, care împiedică recuperarea anastomozelor vasculare, datorită leziunilor intimale pe care le determină: DZ, ATS, lupusul, vasculitele, neoplaziile (risc de tromboză prin metastaze). Antecedentele psihiatrice ale pacientului trebuiesc luate în considerare, deoarece recuperarea funcțională după replantare este un proces complex de lungă durată ce necesită complianța acestuia (instabilitatea emoțională contraindică replantarea).

Contraindicațiile de replantare relative sunt: infarctul miocardic recent, ulcerul peptic (contraindică heparinizarea, crescând riscul de tromboză mai ales în cazul intervențiilor la nivelul degetelor).

Fumatul este un factor important de care depinde viabilitatea segmentului amputat, motiv pentru care pacientului fumător i se recomandă ca după intervenția de replantare să întrerupă consumul de tutun pentru o perioadă, datorită faptului că nicotina are efect vasoconstrictor.

Timpul de ischemie (durata detașării de organism), precum și modalitatea de conservare a segmentului amputat sunt doi factori extrem de importanți de care depinde recuperarea vasculară și funcțională a membrului. De aceștia depinde gradul leziunilor ischemice tisulare (acestea putând merge până la necroză), cu atât mai mult cu cât țesuturile sunt mai active metabolic.

Rezultatele și analiza datelor

Din studiu reiese că adresabilitatea pacienților cu leziuni posttraumatice la nivelul membrului superior este mare, numărul amputațiilor posttraumatice la acest nivel fiind și acesta destul de mare. Astfel, în acest interval, din 21448 de intervenții efectuate, 15243 (71,06%) au fost cazuri cu traumatismele la nivelul membrului superior, iar 283 au fost amputații. Aceasta înseamnă 1,85% dintre traumatismele membrului superior.

În funcție de nivelul leziunii și de mecanismul de producere repartiția cazurilor au fost următoarea:

Figura 11. Traumatologia membrului superior

Tabelul nr. 3. Mecanismul de producere

Figura 12. Repartiția cazurilor în funcție de mecanismul de producere și de nivelul leziunii

În lotul de pacienți incluși în studiu se poate observa numărul crescut de traumatisme prin tăiere și preponderența leziunilor la nivelul degetelor. De remarcat este și faptul că la nivelul antebrațului sunt mai des întâlnite leziunile prin strivire/avulsie.

Figura 13. Procentul de replantări din traumatismele membrului superior

Din cele 283 de cazuri de amputații la nivelul membrului superior, supuse intervenției de replantare, 57 (20,14%) de cazuri au fost replantări majore, iar 226 (79,86%) de cazuri replantări minore.

De asemenea, în ceea ce priveste grupa de vârstă cu cea mai mare pondere a numărului de amputații, studiul indică populația de vârsta medie, activă socio-profesional, cu predominanța localizată în mediul urban – 210 cazuri (74,2%).

Repartiția pe grupe de vârstă este prezentată în tabelul de mai jos.

Tabelul nr. 4. Repartiția pe grupe de vârstă

Figura 14. Replantările membrului superior

În ceea ce privește etiologia lor, pe primul plan se afla accidentele prin circular, flex, fierăstrău electric cu o pondere de 61,16% urmate de accidentele casnice 35,31% și alte cauze 3,53% etc. În grupa accidentelor casnice s-au inclus cazurile produse la domiciliu, prin diverse instrumente ascuțite (topor, cutter, ghilotină etc.) în care atât bontul, cât și fragmentul amputat au marginile nete. Grupa accidentelor diverse a cuprins amputațiile produse prin mușcăturile de animale.

Din punctul de vedere al pregătirii educaționale și a activității profesionale, nu s-a putut trage o concluzie evidentă, dar putem spune că un rol important în declanșarea accidentului îl are gradul de neatenție și disciplina angajatului.

Repartiția pe sexe este prezentată în figura de mai jos.

Figura 15. Repartiția pe sexe a lotului de pacienți

Analizând lotul de pacienți implicați în studiul nostru este evident că ponderea cea mai mare o prezintă sexul masculin cu un raport de 2:1, datorită implicării acestora în munci grele.

Privind prin prisma perioadei postrevoluționare, se poate afirma că a crescut rata implicării femeilor în diverse activitați profesionale, ceea ce indirect a condus la o creștere a numărului de traumatisme ce le implică.

În cazuistica noastră amputațiile posttraumatice la nivelul membrului superior au presupus 2 tipuri de intervenții chirirgicale: replantări și revascularizări. Astfel, s-au efectuat 298 revascularizări: 49 artere brahiale (16,44%), 68 artere la nivelul antebrațului (22,81%), 142 artere digitale (police și degete II-V) (47,65%) și 39 artere tibiale (13,08%).

Figura 16. Revascularizările la nivelul membrului superior

La nivelul mâinii, un număr de 226 cazuri au fost supuse intervenției cirurgicale de replantare. Cazurile au fost următoarele: replantare transmetacarpiană – 24 cazuri; replanatare digitală – 202 cazuri.

Din cele 202 replantări digitale 61 au fost polici, iar 141 au fost degetele II-V.

Din cele 165 degete supuse intervenției de replantare, 90 au fost amputații digitale unice, iar 75 de cazuri au fost amputatii digitale multiple: 2 degetete – 17 cazuri; 3 degete – 11 cazuri; 4 degete – 2 cazuri.

Din cele 283 de replantări la nivelul membrului superior, un număr de 221 (78,09%) de cazuri s-au soldat cu succes a replantării, în timp ce 62 (21,91%) din cazuri au dus la eșecul replantării.

Figura 17. Replantările la nivelul mâinii

Figura 18. Procentul de replantări digitale

Figura 19. Procentul de replantări digitale unice și multiple

Figura 20. Rezultatul replantărilor digitale

CAPITOLUL III

PARTICULARITĂȚI ALE CAZURILOR CLINICE

Criteriile clare de selectare a pacienților sunt deja stabilite în protocoalele din literatură, însă decizia de a replanta sau nu un segment amputat nu este ușoară.

Orice pacient cu amputație completă și incompletă poate fi privit ca un candidat la replantare, deși cunoaștem că unii nu au indicație de replantare dar totuși trebuie tratați cu aceași considerare. Astfel, trebuie să ținem cont de mai mulți factori cum ar fi: morbiditatea predictilă a pacientului, estimarea șansei de succes și rezultatul funcțional obținut al segmentului replantat.

Când ne decidem să efectuăm o replantare și indicăm acest act chirurgical, trebuie să avem în vedere obținerea unei funcții bune sau cel puțin egală cu cea pe care ar putea să o obțină pacientul prin realizarea unui bont de amputație și să folosească ulterior un sistem protetic. Trebuie de asemenea analizat și faptul că atât amputațiile majore, cât și cele de degete crează un impact psihic și psihologic foarte mare datorită lipsei acelui segment de membru. În replantare percepția prezenței segmentului este, de asemenea, un factor important.

În replantările de degete, stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor sunt influențate de următorii factori: mecanismul de producere; etiologia traumatismului; nivelul de amputație; tipul și timpul de ischemie; statusul biologic al pacientului.

Etiologie

De obicei, amputațiile digitale sunt clasate în categoria amputațiilor minore și nu se asociază cu politraumatismele. Cea mai frecventă etiologie de amputații digitale este cea dată de accidentele de muncă. Astfel, meseriile cele mai întalnite sunt cele de muncitori forestieri, tâmplari, tipografi. La fel de frecvente sunt și accidentele casnice, mai ales cele date de centrifugă de la mașina de spălat, mixerele de bucătărie. Mai sunt întâlnite și amputațiile prin verighetă. Fermierii pot suferi amputații de degete cauzate de lanțul de tracțiune animală sau prin muscătură.

Sunt importante toate datele cum ar fi locul și modul prin care s-a produs accidentul în vederea stabilirii tipului de mecanism de producere și a indicației de replantare.

Indicații

Atât indicațiile, cât și contraindicațiile replantărilor digitale sunt bine conturate în literatura de specialitate. Deși sunt stabilite criterii riguroase de selectare a pacienților, este important de a evalua fiecare pacient în parte și să nu fie inclus sau exclus de la o intervenție chirurgicală doar pe baza acestor protocole. Indicațiile și contraindicațiile au fost stabilite după mulți ani de experiență și au fost prezentate în partea generală.

În studiul nostru au fost incluși 226 de pacienți, cu replantare digitală, din care 82 s-au încadrat în indicații relative și contraindicații. Enumerăm următoarele cazuri: amputații digitale la persoane cu vârsta > 60 ani – 9; amputații digitale cu largi zone de strivire – 16; amputații digitale cu leziuni etajate – 5; amputații digitale intens contaminate – 9; segmente amputate incorect, conservate și transportate – 15; amputație de deget unic proximal de TFS – 52; amputație digitală unică din seria degetelor II-V – 90; amputație prin avulsie verighetă – 21; amputații digitale multiple – 75; timp prelungit de ischemie caldă – 115; amputații cu striviri moderate, smulgere – 23; amputație prin dezmănușare – 19; amputații de deget sechelar – 2; pacienți cu boli cronice cunoscute – 22; instabilitate emoțională – 1.

Se știe că vârsta înaintată (> 60 ani) ar fi o piedică în realizarea anastomozelor arteriale și venoase. În studiul nostru au fost implicați 9 pacienți cu vârstă peste 60 ani.

Din literatură cunoaștem că pentru efectuarea unei anastomoze eficiente, este necesar să avem vase suple, compliante. În această situație s-a indicat replantarea, întrucât pacienții nu prezentau boli asociate cum ar fi tulburări ale metabolismului lipidic, care frecvent duc la apariția ATS.

O deosebită importanță o prezintă vârsta vaselor și nu vârsta pacientului în sine. În aceste cazuri, s-au replantat 7 degete din seria II-V cu niveluri diferite de amputație, mai puțin distal de AIFD și 2 polici. De asemenea, sculele de tâmplărie cum ar fi circularul cu dinți mari, flexul duc la amputații de degete cu distrugere întinsă de părți moi și coloană osoasă. Acest tip de traumatisme duce la scurtări osoase importante. În aceste situații am avut următoarele cazuri: transmetacarpian – 4 cazuri; AMF – 3 cazuri; F1 – 6 cazuri; AIFP – 4 cazuri; F2 – 2 cazuri.

În amputațiile de la nivelul F3, în special cele distal de AIFD, scurtarea osoasă a dus la obținerea unui fragment distal mic cu vase de calibru foarte redus, încât nu s-a putut efectua anastomoza la acest nivel.

Amputațiile digitale cu leziuni etajate de părți moi și coloană osoasă sunt determinate de sculele de tâmplărie cum ar fi: abricht, circularul cu dinți mici. În studiu, au fost incluși 5 pacienți cu leziuni etajate, la care s-a realizat replantarea având în vedere că la un pacient era interesant policele stâng la nivel AMF și mediodiafizar F2. Celelalte cazuri erau amputații din seria degetelor II-V, iar degetele amputate erau unice la mână care realizau pensele digitale.

Pentru police s-a realizat osteosinteză cu broșă centromedulară atât la nivelul AMF, cât și la nivelul F2 și s-a încercat repararea ambelor artere digitale.

Pentru degetele din seria II-V, amputațiile erau la nivelul AMF și la nivelul mediodiafizar F2. În aceste situații s-a anastomozat o singură arteră digitală și s-au replantat aceste degete, întrucât erau unice la mâna dreaptă, care puteau realiza pensele digito-digitale.

Amputațiile digitale intens contaminate sunt, de obicei, cu corpi telurici, rumeguș din lemn, corpi străini metalici, dar au existat și părți amputate contaminate cu cocă, diferite uleiuri minerale, ciment.

Toate amputațiile pe care le-am folosit în studiu au prezentat o ușoară contaminare cu diferiți agenți etiologici. Această contaminare a putut fi îndepărtată prin simpla spălare în jet cu ser fiziologic completat cu excizia marginală. Doar în 2 cazuri a apărut o supurație, pacienții fiind cu antecedente de DZ, ceea ce a condus la eșecul replantării.

De asemenea, importante sunt modul de conservare și transportare a fragmentelor amputate. La nivelul degetelor amputate, este indicată efectuarea unei toalete chimice, apoi să fie învelite într-o compresă umezită cu SF, care se va introduce într-un sac de plastic plast mai apoi într-un recipient de amestec apă cu gheată. Fragmentul amputat trebuie să fie plasat în așa fel, încât să nu fie în contact direct cu gheața.

Majoritatea cazurilor care au fost luate în studiul nostru au fost conservate și transportate necorespunzător, 6 cazuri fiind plasate direct în apă, iar 9 cazuri în contact direct cu gheața.

În literatura de specialitate amputațiile de deget unic proximal de inserția TFS sunt considerate o contraindicație de replantare, însă la copii și la femei se poate indica replantarea nu din punct de vedere funcțional, ci măcar estetic. Astfel, au fost replantate 52 degete din care 33 erau de sex masculin, iar 19 cazuri de sex femenin.

Amputația digitală unică din seria degetelor II-V este considerată o contraindicație în replantările digitale. În cazul nostru, s-au replantat 33 degete II și 12 degete V. Pacienții din această categorie erau tineri și la 6 cazuri erau raze unice din seria II-V. Pe perioada acestor ani, au mai fost replantate 75 degete care prezentau amputații digitale multiple. Astfel, au fost 6 cazuri care au interesat degetele II-IV, produse prin circular. Prin tăiere topor, cutter s-au prezentat 5 cazuri cu amputații digitale multiple degete I-II-III, iar celelalte interesau degetele II-IV. Au mai fost și 2 cazuri de amputații digitale multiple produse prin flex, care interesau degetele II-V. Menționăm că în toate cazurile s-au replantat toate degetele.

Important este timpul de ischemie caldă, care trebuie să fie cât mai mic. Din numărul de 202 degete replantate, 189 au fost corect transportate, astfel încât nu au depășit 6 ore de ischemie caldă, iar un număr de 13 degete replantate au depășit mai mult de 6 ore de ischemie caldă, până la intervenția chirurgicală completându-se și cu timp de ischemie rece.

Dezmănușarea presupune un mecanism complex de acțiune: strivire, torsiune, avulsie ceea ce determină o leziune pe suprafața întinsă cu distrucții mari osoase, de părți moi și mai ales vasculare. Cele mai tipice sunt produse de verighetă, dar mai pot fi date și de mașinile industriale. Au fost 43 degete amputate de mașinile industriale și 21 dezmănușate prin verighetă.

Leziunile produse prin avulsie verighetă conform clasificării lui Kay sunt clasificate în 4 grade, în funcție de distrugerea structurilor anatomice ale degetului. Astfel, leziunile de gradul II-III, presupun refacerea unui ax vascular, iar gradul IV presupune a efectua o replantare cu sau fără afectare osoasă.

În acest studiu, printre cazuistica obișnuită au fost introduse și cazuri de amputații de degete sechelare. Replantarea de degete sechelare a fost în număr de 8, acești pacienți prezentând cicatrici după microtraumatisme multiple, dar care s-a constatat că erau superficiale interesând doar tegumentul și doar într-un singur caz leziune de TE.

În studiul nostru au fost incluși și pacienți cu boli cronice cunoscute, la care s-au realizat replantări digitale. Astfel, au fost 12 pacienți cunoscuți cu HTA monitorizată și compensată prin tratament antihipertensiv și 5 pacienți cu vârste cuprinse între 25-40 ani cunoscuți cu DZ în tratament.

Deși gradele de handicap contraindică replantarea, totuși s-a realizat o replantare la un police mână dreaptă tăiat prin topor, la un pacient tânăr 28 ani care era cunoscut ca având un grad de retard mental.

CAPITOLUL IV

REEVALUAREA INDICAȚIILOR RELATIVE ÎN REPLANTĂRILE DIGITALE MULTIPLE

Replantarea unui segment amputat de membru superior este condiționată de câteva grupe de factori: statusul biologic al pacientului; vârsta; mecanismul amputației; timpul și tipul de ischemie; modalitatea de conservare a segmentului amputat; nivelul amputației; natura și severitatea leziunilor; contaminarea biologică; motivația pacientului. numărul de degete amputate.

Statusul biologic al pacientului

Starea generală a pacientului este un factor foarte important în stabilirea indicațiilor de replantare.

S-au efectuat replantări digitale la pacienți cu boli sistemice cunoscute. Astfel, în 3 cazuri erau cunoscuți cu antecedente de TBC, iar 5 pacienți erau diabetici. S-a replantat degetul V nivel F1 la un pacient, ce prezenta depresie minoră, iar la o femeie gravidă s-a realizat replantarea degetului II amputat la nivel mediodiafizar F2.

Bolile sistemice contraindică intervenția chirurgicală, dar întrucât replantarea digitală poate fi efectuată cu anestezie loco-regională și nu necesită anestezie generală nu este luată în seamă ca o contraindicație.

Antecedentele patologice ale pacientului pot influența decizia de replantare, datorită creșterii riscului de apariție a complicațiilor chirurgicale și anestezice. De asemenea, antecedentele psihiatrice ale pacientului trebuie luate în considerare, deoarece recuperarea funcțională este un proces de lungă durată ce necesită complianța pacientului.

Vârsta

Vârsta înaintată a pacientului este importantă, dar nu este o contraindicație absolută, aceasta influențând indicația de replantare prin:

Starea sistemului vascular – anastomozele arteriale și venoase efectuate la copii, prezintă un grad ridicat de dificultate, datorită calibrului mic al vaselor și riscul crescut de vasospasm, dar și în cazul adulților datorită aterosclerozei.

Capacitatea nervilor de regenerare – cei mai buni candidați la intervențiile de replantare sunt copii și adulții tineri datorită capacității mari de regenerare nervoasă, având ca rezultat final o bună recuperare a funcției senzitive și motorii. La adult nervii se regenerează cu o viteză de 1 mm/zi, scăzând progresiv cu vârsta. Astfel pentru o replantare la nivel metacarpian, regenerarea nervoasă durează între 3 și 5 luni.

Pacienții incluși în studiul nostru au avut vârste cuprinse între 6 și 67 de ani.

Cazurile cele mai multe de replantări digitale au fost pacienții cu vârstele între 27-49 de ani, aproximativ 82% din cazuri. De remarcat faptul, că am întâlnit pacienți tineri cu vârste cuprinse 35-40 ani, care prezentau vase ateromatoase și pacienți la vârsta de 60 ani, care prezentau vase perfect normale tinere.

Mecanismul amputației

Mecanismele de producere ale unei amputații sunt diverse, iar circumstanțele producerii acestor leziuni sut extrem de complexe.

Din traumatismele produse prin tăiere (topor, cutter, ghilotină) rezultă amputații de segmente cu suprafețe drepte, fără leziuni de părți moi la distanță. Numărul acestor tipuri de traumatisme au inclus 132 cazuri. Cele mai frecvente traumatisme sunt produse prin flex, flex cu pânză de circular, circular, abricht. Aceste scule de tâmplărie determină distrucții și defecte osoase, precum și afectarea pe o suprafață întinsă a părților moi cu decolări de lambouri, defecte tegumentare, însoțite uneori și de leziuni intimale vasculare întinse. Numărul accidentelor produse prin acest tip de traumatism au fost de 71 cazuri.

Dezmănușarea presupune un mecanism complex de acțiune: strivire, torsiune, avulsie, ceea ce determină leziuni ale axului vascular principal, cât și a colateralelor lui, precum și leziuni pe suprafață întinsă de părți moi și distrucții mari osoase. Cele mai frecvente sunt traumatismele produse prin agățarea verighetei de diferite obiecte, producând o dezmănușare proximală de inserția TFS.

Traumatismele prin verighetă au fost în număr de 21, traumatismele produse prin prinderea la diferite cabluri, lanț, fiind în număr de 11 și la centrifuga mașinii de spălat 2 cazuri.

Traumatismele prin strivire sunt produse de agenți vulneranți de intensitate mare și cu forță cinetică mare, care acționează pe fragmentul anatomic interesat și determină distrugeri tisulare mari, cu fracturi cominutive, leziuni tendinoase, decolări întinse ale intimii vasculare, defecte și decolări tegumentare. În studiul nostru au fost incluși un număr de 9 cazuri. Replantarea lor s-a efectuat după o prealabilă scurtare atât osoasă, cât și a părților moi, încât anastomoza axelor vasculare a fost efectuată fără tensiune.

Timpul și tipul de ischemie

Timpul și tipul de ischemie sunt importante în stabilirea indicației de replantare și au rol important în succesul replantării. În prezent, timpul de ischemie este considerat a fi format din timpul de ischemie la cald și cel de ischemie la rece (la 40 C). Raportul dintre ele este deosebit de important pentru recuperarea vasculară și funcțională a segmentului amputat

Timpul de ischemie la cald este, de fapt, temperatura mediului ambiant, unde rata proceselor tisulare este ridicată, lucru care duce la epuizarea rapidă a rezervelor energetice și moartea celulei într-un timp relativ scurt. În trecut, se considera că timpul de ischemie la cald nu trebuie să depășească 6h. Metabolismul celular poate fi mult redus (prelungindu-se astfel viabilitatea țesutului în condiții de ischemie), dacă segmentul amputat este refrigerat (ischemie la rece). Conservarea la 40 C permite efectuarea unor replantări reușite după un timp mai îndelungat (18-30 de ore pentru amputațiile digitale și 8-16 ore pentru amputațiile majore, unde sunt lezate mase musculare mari).

În acest studiu s-au efectuat 89 degete replantate, conservate la ischemie caldă urmată apoi de ischemie la rece la 40 C până la efectuarea actului chirurgical. Astfel, 54 degete au fost replantate până în 6 ore.

Modalitatea de conservare a segmentelor amputate

După cum a fost prezentată la partea generală, degetele amputate trebuiesc ambalate într-un tifon umezit în ser fiziologic sau soluție Ringer, plasat într-o pungă închisă ermetic scufundată apoi într-un amestec de gheață cu apă, să nu fie în contact cu gheața. Contactul direct al țesuturilor cu gheața este contraindicat, întrucât se produc pierderi de electroliți și scăderea osmolarității celulare, afectând viabilitatea celulară.

Nivelul amputației

În funcție de nivelul amputației, în studiul nostru au fost incluse 141 cazuri de degete amputate la diferite niveluri. Astfel, au fost un număr de 61 polici cu diferite niveluri de amputații care s-a replantat. Amputațiile la nivel AMF au fost în număr de 33, la nivel de F1 au fost 65, la nivel de AIF au fost 32 și la nivel de F2 – 11 cazuri. Degetele replantate proximal de TFS au fost în număr de 62, și distal de inserția TFS – 79 cazuri. Degete unice replantate au fost următoarele 27 degetul II, 33 degetul III, 29 degetul IV, 23 degetul V.

Natura și severitatea leziunilor

Natura și severitatea leziunilor sunt date de mecanismul de producere. Leziunile nervoase întinse au fost în 12 cazuri de amputații digitale multiple, la care s-au replantat doar raza digitală II, întrucât degetul III avea distrugere osoasă importantă și s-a contraindicat replantarea lui, astfel folosindu-se grefa de nerv pentru degetul II.

Leziunile vasculare au fost în procent de 75% din cazuri, la care s-a reușit anastomoza doar prin scurtare osoasă și a țesuturilor moi.

Contaminarea biologică

De multe ori, amputațiile digitale sunt soldate cu poluare cu diferite substanțe chimice cum ar fi: uleiuri minerale, vopsele, porumb, cocă, corpi telurici. În amputațiile digitale produse prin scule de tâmplărie, circular, tranșele de secțiune prezentau rumeguș, resturi de lemn, iar în amputațiile produse prin flex suprafețele lor de secțiune erau impregnate cu resturi de pulbere.

S-a realizat replantarea a 6 degete, care prezentau poluare cu rumeguș, resturi de lemn și 3 cazuri de degete impregnate cu uleiuri minerale la nivelul țesuturilor moi, cât și la nivel osos.

Motivația pacientului

Motivația pacientului este importantă în replantările digitale. S-a replantat în 2 cazuri, degetul V la femeie datorită aspectului estetic.

Numărul de degete amputate

În amputațiile multiple de degete, s-a încercat întotdeauna replantarea tuturor degetelor amputate. Astfel au fost un număr de 29 cazuri, din care au fost 17 cazuri de amputație de 2 degete, 11 cazuri de amputații de 3 degete și 2 cazuri de amputații de 4 degete. În 2 cazuri, s-a replantat doar degetul V, întrucât degetele II-III-IV aveau distrugeri osoase întinse și avulsii de părți moi. Au existat și un număr de 4 cazuri de degete multiple amputate, la care s-a renunțat replantarea lor datorită bolilor asociate care nu permitea intervenția de lungă durată.

Când are loc amputarea mai multor degete și numai o parte din ele pot fi replantate, alegerea poziției degetului de replantat devine importantă. Atunci când nu se poate replanta decât un singur deget, plasarea acestuia în poziția indexului conferă mai mare facilitate în formarea pensei, iar când este plasat în poziția mediusului, crește puterea de deschidere a pensei.

Replantările în amputațiile mai multor degete pot fi foarte satisfăcătoare, dar pot de asemenea, afecta infrastructura oricărei unități. Dacă nu sunt disponibile două echipe, decizia privind selectarea degetelor de replantat trebuie luată la începutul operației. Debridarea și identificarea structurilor trebuie realizate rapid. Dacă se pierde timp, pregătind toate degetele și zonele corespunzătoare proximale, un începător nu ar fi eficient pe parcursul procedurii de reparare a structurilor, mai ales a anastomozelor vasculare

În cazul unor amputații digitale multiple care interesează ambele mâini, ideal ar fi să se tenteze replantarea tuturor segmentelor amputate. Nu am avut niciun asemenea caz.

CAPITOLUL V

PARTICULARITĂȚI ALE TEHNICILOR MICROCHIRURGICALE ÎN REPLANTĂRILE DIGITALE

Protocolul microchirurgical de replantare a fost descris la partea generală a lucrării.

Pentru ca intervențiile chirurgicale de replantare să se desfășoare în condiții bune este necesară o sală de operație dotată cu microscop operator și temperatura ambiantă să fie peste .

Replantările de membre incluse în acest studiu au fost efectuate în Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, cu ajutorul microscopului de tip Zeiss.

La cele enumerate mai sus este necesar următorul instrumentar: masă de operație microchirurgicală, mare, stabilă, și înălțimi ajustate fiecărui medic; instrumentar special pentru microchirurgie (pense, foarfece, portac, dilatator, clipsuri, aproximatoare); material de sutură rezorbabil și nerezorbabil pentru microchirurgie; instrumentar standard pentru intervenții chirurgicale; motor și broșe pentru fixarea osoasă.

Asocierea complexă: microscop operator, instrumentar specific și material de sutură performant, devine oportună doar în prezența unui chirurg instruit, dotat constituțional cu anumite calități, cum ar fi: vedere foarte bună, coordonarea perfectă a gesturilor, răbdare, perseverență, conștinciozitate, responsabilitate, rezistență fizică și psihică, spirit inventiv, viață echilibrată, capacitate de integrare în munca de echipă, dorință de autoperfecționare, etc.

Stăpânirea tehnicilor microchirurgicale este un mare privilegiu profesional care permite accesul nestânjenit al specialistului pe tărâmul celor mai dificile probleme de patologie chirurgicală, dar cu rezultate dintre cele mai spectaculoase. Este remarcabil faptul că experiența microchirurgicală marchează profund și benefic întreaga activitate a chirurgului care o posedă.

Înainte de începerea actului operator este necesară verificarea funcționarii corecte a microscopului, pentru a evita dificultățile ulterioare care pot să apară în cursul operației.

Timpul microchirurgical începe o dată cu identificarea și efectuarea arteriorafiei, venorafiei și neurorafiei. Se vor identifica structurile neurovasculare de la nivelul celor două bonturi și se vor marca grosier cu lacuri (benzi de latex colorate) sau fire atraumatice, înaintea debridării plăgilor, pentru a evita traumatizarea lor în timpul exciziei țesuturilor devitalizate.

În principiu identificarea venelor este cea care pune probleme din cauza structurii mai puțin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente de pe fața dorsală a degetelor fiind situate subdermic, iar cele inaparente se vor identifica fie după lavajul cu ser heparinat, fie după restabilirea circulației arteriale. Ideal ar fi să găsim măcar o venă în stratul subdermal să ne arate planul anatomic ce conține sistemul venos, apoi disecând spre proximal vom găsi și alte ramuri.

După efectuarea osteosintezei și a tenorafiei se trece la timpul microchirurgical cel mai important – efectuarea anastomozei arteriale.

Anastomoza arterială

Metoda folosită cel mai frecvent în intervențiile de replantare este anastomoza termino-terminală, întrucât asigură un flux sanguin crescut și continuu care este imperios necesar după perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat.

Pregătirea capetelor vasculare ce urmează a fi suturate constă în îndepărtarea adventicii. Este necesară îndepărtarea ei pentru a nu introduce în interiorul lumenului fragmente de adventice în timpul realizării anastomozei, știindu-se că aceasta conține fibre de colagen, tromboplastină tisulară și factor Hageman, factori ce stimilează puternic agregarea trombocitară. Întrucât la acest nivel se găsește vasa-vasorum, excizia adventicii trebuie făcută cu economie. Această etapă se realizează mai ușor la nivelul arterelor decât a venelor, deoarece în cazul acestoră din urmă adventicea este mai aderentă la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat. Periadventicea rămasă se retractă lăsând o porțiune liberă din peretele vascular ce urmează a fi suturată, permițând vizualizarea lumenului.

În cadrul irigării lumenului vascular, lumenul vasului este apoi perfuzat cu o soluție salină heparinizată pentru a îndepărta orice tromb sau rest de adventice (indicată mai ales în cazul vaselor digitale).

Dilatarea mecanică a lumenului este utilă pentru a preveni spasmul miogen traumatic și a stabili congruența celor două capete vasculare când există o diferență de diametru vascular de 2/1. O pensă vasculară se introduce în lumenul vascular și se realizează o dilatare extrem de delicată, dilatare care poate fi sursa unui tromb ulterior. Vasospasmul poate dispărea, dacă vasul e lăsat 15-20 minute în repaus aplicându-se local vasodilatatoare și lichide calde. Dacă diferența de calibru între capetele vasului sunt de 2:1, nu se dilată cel larg, ci numai vasul cu diametrul mai mic. Când diferența de calibru este mai mare de 2:1 se folosește grefa venoasă, pentru că vena este mai elastică decât artera și suportă diferențe de calibru de până la 5:1.

Alinierea capetelor vasculare se face prin clampare de apropiere, astfel încât tensiunea între cele două capete să fie normală și vasele să nu fie rotite. Se realizează cu ajutorul aproximatorului în care se prinde inițial capătul proximal al arterei și apoi cel distal (în cazul venelor ordinea este inversă). Distanța idelă dintre capete trebuie să fie egală cu diamentrul vasului. Distanța prea apropiată între capetele vasculare impiedică vizualizarea lumenului, iar distanța prea mare, determină tensiuni în momentul strângerii nodurilor. Pentru a permite o întoarcere ușoară a aproximatorului la sutura peretelui posterior vasul nu trebuie introdus mult în interiorul clipsului.

Primul pas spre anastomoza este reinspecția vasului sub MO pentru a identifica leziuni vasculare existente (cianoza peretelui vascular, prolapsul intimei sau mediei în lumen, decolarea intimei, friabilitatea pereților vasculari), care ar impune o rezecție vasculară mai largă.

Sutura capetelor vasculare a fost efectuată cu fire simple întrerupte.

Selecția materialelor de sutură se face în funcție de diametrul vasului: fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3-0,5 mm, fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6-, fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste .

Anastomoza peretelui anterior

Sutura se realizează prin trecerea firului față de tranșa liberă la o distanță egală cu de două ori grosimea peretelui vascular. Pentru a evita răsucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate se utilizează una din tehnicile de sutură cu 2 sau 3 puncte de fixare [57], recomandată fiind ultima, deoarece previne sutura accidentală antero-posterioară a pereților vasculari. Aceasta presupune plasarea inițială a trei puncte de inserție la interval de 1200 pe circumferința vasului, (recomandabil la ora 10, 2 și 6). Plasarea primului punct de ghidare la ora 10 este preferată plasării la ora 12 deoarece permite vizualizarea directă și introducerea ușoară a celui de-al doilea fir. Punctele de ghidare realizează aproximarea capetelor vasculare, servesc pentru orientarea restului firelor de sutură și permit manipularea delicată a vaselor în scopul vizualizării mai bune.

Primul fir este important în realizarea anastomozei și trebuie să fie perfect. Nodul se strânge progresiv, până când vasele sunt ușor aproximate. Cu cât diametrul vasului este mai mare, cu atât numărul de fire intermediare este mai mare. După plasarea celor două puncte de fixare se practică sutura peretelui anterior.

Anastomoza peretelui posterior

Pentru vizualizarea peretelui posterior este necesară rotirea aproximatorului împreună cu vasul cu 1800. Apoi se realizează și al treilea punct de ghidaj, care se plasează la mijlocul distanței între cele două formând un triunghi echilateral, astfel încât cele două laturi se suturează într-un mod asemănător cu peretele anterior. În vasele de dimensiuni mici situate profund se suturează întâi peretele posterior.

Distanța dintre punctele de sutură trebuie să fie egală, de regulă fiind suficiente 6-8 puncte de sutură pentru un vas cu diametru de și 10-12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire în exces, deoarece se produce îngustarea vasului crescând riscul de tromboză. În cazul venelor se folosește totuși un număr mai mare de puncte de sutură, decât în cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai bună a capetelor vasculare, pereții acestora fiind mai subțiri [57]. O alternativă la anastomoza prin sutură o reprezintă utilizarea inelelor metalice realizate din aliaje speciale, care mențin coaptarea capetelor vasculare.

Clipsurile se ridică sub MO, iar calitatea anastomozei este verificată imediat și este urmată de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arterială se urmărește circa 15 minute și este evidențiată clinic prin: roșeața și turgescența tegumentelor, prezența pulsului capilar, elasticitatea țesuturilor moi, apariția sângerării venoase la nivelul țesuturilor revascularizate, testul umplerii (trebuie efectuat cu multă blândețe și numai cu indicații stricte, întrucât este traumatizant).

Pe vasul anastomozat, distal de sutură, se exercită o presiune ușoară cu ajutorul a două micropense până se obține ocluzia vasului, apoi cea de-a doua pensă este deplasată blând distal obținându-se astfel un segment de vas gol. Se ridică prima pensă și se observă reumplerea cu sânge a segmentului golit anterior. Umplerea rapidă a segmentului distal de anastomoză este un test pozitiv, însă dacă sângele nu trece dincolo de anastomoză, este un test negativ. Durata testului durează 10-15 secunde. Dacă anastomoza nu este permeabilă se reaplică aproximatorul, se secționează vasul la câte 0,3-0,5 mm din ambele capete ale anastomozei și se reia anastomoza.

La nivelul anastomozei următorii factori determină tulburări în curgerea sângelui: tromboza la nivelul locului de aplicare a clipsului; prezența vasospasmului și a fluxului scăzut în porțuinea proximală; erori tehnice în efectuarea anastomozei.

Pentru succesul unei anastomoze este de preferat să nu se efectueze sub bandă hemostatică și prezența unui flux sanguin adecvat în porțiunea proximală. Dacă fluxul sanguin este mic se pune problema unui vasospasm sau prezența unui tromb.

Dacă vasodilatatoarele aplicate local nu determină creștera fluxului sanguin, este necesară explorarea vasului în porțiunea proximală și eventual cu ajutorul unei sonde arteriale eliminarea trombului sau se va recurge la revizia anastomozei.

Dacă nu există pulsarea arterei în porțiunea proximală se recurge la rezecția arterei în tesut sănătos, încălzirea pacientului și administrarea de lichide și sânge în vederea creșterii TA, irigarea intraluminală cu soluții calde, aplicare locală a vasodilatatoarelor. Nu se aplică bandă hemostatică și se așteaptă cu multă răbdare.

Anastomoza arterială termino-laterală

Anastomozele vasculare (termino-laterală, latero-laterală) constituie o metodă extrem de flexibilă și se se folosesc când raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1/1,5 și nu se poate realiza anastomoza termino-terminală sau când unul din vase este unic sau este foarte important și menține o extremitate în viață, încat nu poate fi sacrificat pentru o anastomoză termino-laterală. Tehnica anastomozei termino-laterale impune secționarea oblică a capătului vascular mai mic și realizarea unui unghi de 45-500 între cele două vase, scăzând riscul trombozei. Astfel o anastomoză ideală din punct de vedere hemodinamic are un unghi mic și un orificiu eliptic, pentru evitarea turbulențelor care pot produce traumatisme ale celulilor sanguine, rezultând agregarea plachetară. Un raport de 1,5:1 este acceptabil, în schimb 2:1 deasemeni 1:1,5 provoacă turbulențe.

Factorul principal în eșecul unei anastomoze termino–laterale este reprezentat de îngustarea lumenului anastomozei datorită trombozei, tensiunii, torsiunii sau erorilor de sutură. Această metodă este considerată a fi superioară metodei termino-terminale, deoarece musculatura intrinsecă a peretelui vascular nu este secționată complet și breșa care este creată este menținută deschisă.

După efectuarea anastomozei arteriale se trece la etapa următoare – venorafia.

Anastomoza venoasă

Din punct de vedere anatomic venele diferă mult de artere astfel: straturile vasculare sunt mult mai subțiri decât la artere; din cauza pereților vasculari friabili disecția este foarte dificilă; plasarea clipsurilor este invers decât la artere, întâi pe porțiunea distală apoi pe cea proximală; frecvent necesită dilatare mecanică pentru a fi vizualizat lumenul vascular; pereții venelor se colabează comparativ cu arterele care își mențin forma; nu există separație între adventice și medie ca în cazul arterei, nu se poate aplica metoda circumciziei; irigarea zonei de anastomoză cu o soluție heparinizată înaintea fiecărei suturi pentru vizualizarea lumenului; risc crescut de prindere în sutură a ambelor pereți.

Teoretic, se folosește aceași tehnică de anastomoză venoasă ca și pentru cea arterială.

Repararea nervilor

În mare, parte neurorafia nervilor digitali a fost descrisă în partea generală a lucrării.

Întrucât rezultatul final al replantării unui segment amputat depinde de recuperarea funcțională, o atenție deosebită trebuie acordată reparării nervilor afectați.

Tehnica de neurorafie epineurală standard presupune următoarele etape: se izolează capetele nervoase atât proximal, cât și distal; se excizează toate țesuturile devitalizate; se secționează capetele nervoase pe axa longitudinală în așa fel încât presiunea să fie egal distribuită în timpul afrontării; apoi, se verifică din nou capetele nervoase pe toată circumferința, analizând aranjamentul fascicular; completarea exciziei țesuturilor, dacă este cazul; sutura epineurală.

Sutura epineurală este indicată în repararea nervilor digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezintă o problemă esențială deoarece compoziția nervului este relativ omogenă, iar numărul de fascicule este mic.

CAPITOLUL VI

PROTOCOL OPERATOR DE REPLANTARE

În majoritatea cazurilor de replantare la nivelul mâinii și degetelor, anestezia folosită este cea de tip bloc axilar. Blocul axilar de cele mai multe ori este urmat după o ușoară sedare a pacientului. Dar am avut și un număr de 14 cazuri pentru care s-a optat anestezie generală.

De menționat este că tipul de anestezie se decide în echipă de către medicul anestezist și chirurgul palstician și se optează pentru tipul de anestezie eficientă actului operator în funcție de starea generală a pacientului, antecedente patologice asociate și durata actului operator.

Datorită patologiei asociate cum ar fi pusee de HTA, timp operator prelungit care depășește timpul acordat de blocul axilar, am apelat la un număr de 33% de cazuri la anestezie generală.

Repararea tuturor elementelor în același timp operator duce la obținerea de rezultate funcționale bune și asigură o bună stabilitate a mâinii și o posibilă mobilizare precoce. Din punct de vedere tehnic, aceste intervenții se realizează mult mai ușor în urgență decât secundar. Dacă se pune probleme de sepsis atunci se repară numai osul și vasele importante; totuși, el poate fi evitat efectuându-se o toaletă riguroasă a bontului restant și a segmentului amputat. În orice replantare principiul de bază este de a restabili cât mai rapid posibil fluxul arterial și venos.

Secvența operatorie standard cuprinde următoarele etape cu mici modificări adaptate nivelului lezional: toaleta chirurgicală primară, fixarea osoasă, refacerea tendoanelor flexoare și extensoare, reconstrucția arterială și venoasă, refacerea nervoasă, închiderea tegumentară, pansament și imobilizare.

Pentru ca toaleta chirurgicală primară să se efectueze într-un timp mai scurt, este de preferat să se opereze în două echipe: una pregătește bontul restant, cealaltă fragmentul amputat identificându-se astfel toate elementele: os, TF, TE, artere, vene, nervi și se marchează cu fire prolene 8.0/9.0.

Excizia trebuie făcută în țesut sănătos atât pe tranșa de secțiune a segmentului amputat, cât și la nivelul segmentului proximal. TCP poate fi efectuat fără magnificație și apoi să fie continuat sub lupe sau MO. Osul se scurtează și se modelează pentru fixarea ulterioară. Scurtarea osoasă de preferat este să se facă din segmentul amputat de ~ 0,5-1 cm la nivelul degetelor, în caz de eșec al replantării putând să permită obținerea unui bont mai lung.

Stabilizarea osoasă se efectuează prin metoda cea mai simplă și atraumatică. În cazul nostru am folosit broșe Kirchner cu fixare centromedulară atât pentru osteosinteză, căt și pentru artrodeze deoarece este o metodă rapidă și sigură.

Pe lotul de pacienți incluși în studiu nu s-a folosit fixare cu broșe în X nici în cazul artrodezelor.

Nu este justificat a se întârzia refacerea fluxului sanguin în vederea efectuării unei osteosinteze riguroase cu plăci înșurubate sau alte metode; mai bine tratăm secundar o pseudartroză, decât sechelele unei ischemii prelungite. După scurtarea osoasă urmează identificarea TF și aparatului extensor care se vor scurta proporțional cu o lungime suficientă pentru viitoarea tenorafie. Dacă leziunea e la nivelul scripeților, atunci ei se vor distaliza sau proximaliza astfel încât viitoarea tenorafie să nu se blocheze în canalul osteofibros.

Timpul microchirurgical se începe cu identificarea pachetelor vasculonervoase și are rol de a imobiliza capetele vasculare, astfel încât să se efectueze anastomoza fără tensiune. Pediculii vasculonervoși sunt identificați și marcați cu fir prolene 8.0/9.0 atât la nivelul bontului, cât și la nivelul segmentului amputat.

Uneori pentru eliberarea și avansarea arterelor digitale au fost necesare practicarea inciziilor laterale, care ajută la eliberarea în vederea efectuării anastomozei. La fel se procedează pentru identificarea și marcarea venelor de pe fața dorsală a degetelor dacă e posibil, dacă nu se așteaptă refacerea axului arterial și reperfuzia degetelor duce la umplerea venelor astfel fiind identificate mai ușor.

În studiul nostru, am practicat 202 osteosinteze din care 55 au fost artrodeze efectuate în poziție de funcție la nivel AMF 15, AIFP 12 și D 28 cazuri. Celelalte osteosinteze au fost la nivelul F1-F2.

Artrodezele s-au efectuat în poziție de funcție astfel: pentru degete II-V AMF în flexie la 20-300, AIFP 40-450, AIFD 15-200 și pentru police AMF 20-250 și AIF 200.

Pe lotul de pacienți implicați în studiul de replantare digitale, s-a încercat refacerea primară a tuturor elementelor. Astfel TFP s-a reparat totdeauna. TFS s-a păstrat întreg doar în amputațiile situate distal de inserția lui, în rest dacă leziunea era proximală de inserție pe F2, TFS s-a sacrificat pentru ca să evite blocarea celor două tendoane reparate în canalul osteofibros inextensibil. S-a încercat să se păstreze, când a fost posibil, langhetele distale ale TFS pe o lungime de ~ 1-1,5 cm astfel întărind P și prevenind formarea degetului în butonieră.

În majoritatea cazurilor de pacienți incluși în studiu, cu amputații digitale din zona I, TFP se afla în canalul osteofibros sau retras în palmă. Această identificare este importantă întrucât găsirea lui la nivelul palmei reprezintă distrugerea ambelor vincule. Repararea TFP s-a practicat prin tenorafie tip Kessler modificată în zona posterioară a tendonului. Doar un singur caz s-a practicat reinserție TFP deget IV mână dreaptă, întrucât bontul restant era mai mic de , persoana fiind tânără de sex feminin.

Pe lotul de pacienți incluși în studiu cu amputații digitale din zona II s-a reparat totdeauna doar TFP. TFS s-a sacrificat, deoarece ambele tenorafii la nivelul scripeților se pot bloca în canalul osteofibros. Dar și pentru TFP reparat pentru a nu se bloca în scripeți a fost nevoie de o modelare a lor, proximalizare sau distalizare pentru a nu se forma aderențe fibroase pe parcursul cicatrizării. În zona II pentru ca tendonul să se identifice mai ușor s-a practicat incizii în zig-zag pe fața volară a degetelor uneori până la nivelul pliului de flexie palmar, astfel tendoanele fiind redirecționate pe sub scripeți până la nivelul tranșei de secțiune. Această incizie este benefică atât pentru tendon, cât și pentru identificare arteră și nerv. Tenorafia TFP s-a practicat cu fir rezorbabil monofilament tip Maxon sau PDS 3/0-4/0.

În 4 cazuri a fost necesară refacerea scripeților, deoarece exista riscul distrugerii lor. S-au reparat doar scripeții importanți A2-A4, folosindu-se benzi de TFS ce s-au fixat la periostul de pe fețele laterale ale falangelor.

La nivelul policelui, tenorafia a fost practicată asemănător cu cea de la nivelul degetelor, nefiinf semnalată nici o reinserție de TFLP. În amputațiile din zona II, capătul proximal al TFLP a fost identificat fie la nivelul eminenței tenare sau în canalul carpian. El a fost identificat prin mici incizii efectuate la nivelul canalului carpian și redirecționat la nivelul tranșei. Spre deosebire de tendoanele flexoare, tendoanele extensoare s-au suturat cu fir nerezorbabil prolen 4/0 cu puncte separate.

După tenorafia TFP și TE urmează etapa cea mai importantă: refacerea vasculară. Anastomozele vasculare reprezintă cel mai delicat și important moment al replantării. În replantările digitale se tentează repararea ambelor artere digitale și pentru fiecare arteră reparată se reface 2 vene dorsale.

În studiul nostru, la majoritatea pacientilor s-a reparat o singură arteră digitală datorită traumatismului grav cu distrucții pe distanțe mari, sau timp de ischemie prelungit, scopul fiind scăderea ischemiei intervenției.

Există autori care preferă să efectueze inițial anastomoza venoasă, aducând argumentul limitării pierderii sangvuine datorită reperfuziei, însă aceasta întârzie și mai mult reperfuzia.

Timpul microchirurgical începe o dată cu disecția pediculilor vasculonervoși, pentru a mobiliza capetele vasculare astfel încât să se efectiueze o anastomoză fără tensiune. Anastomoza vasculară efectuată la pacienții incluși în studiu, a constat în următorii pași: niciodată nu s-a aplicat bandă hemostatică, totdeauna s-a folosit microscopul operator, rezecția capetelor vasculare a fost efectuată sub MO până în zona intimală indemnă, inspectarea atentă sub MO al vasului pe toată lungimea expusă traumatismului, s-au excizat zonele traumatizate care se recunosc prin prezența la exterior a hematoamelor adventiciale, cu ajutorul pensei mocrochirurgicale sau a acelor de irigare intraluminală s-a practicat dilatarea capetelor vasculare, vasospasmul arterial și venos a fost îndepărtat prin lavaj al vasului cu soluții diluate de ser fiziologic călduț și papaverină. În cazul traumatismelor prin strivire/avulsie cu distrugeri întinse de țesuturi moi manevrele de mai sus nu prea au avut succes întrucât vasele s-au trombozat.

Obținerea unui flux sanguin adecvat în segmentul proximal al arterei este un indicator bun în vederea începerii anastomozei arteriale. După clamparea capetelor arteriale, proximal și distal cu ajutorul aproximatoarelor sau a clipsurilor vasculare, începem sutura sub MO. În toate cazurile de replantare digitală, s-a folosit tehnica standard de anastomoză termino-terminală, cu plasarea firelor la 1200. Deși pentru suturarea vaselor mici, cea mai bună metodă ar fi cea triangulării, totuși noi am folosit metoda biangulării asimetrice cu plasarea firelor la 1200, întrucât permite îndepărtarea peretelui posterior de cel anterior, evitându-se încărcarea accidentală în sutură a acestuia în cursul completării suturii peretelui anterior. În general s-a suturat inițial peretele anterior, apoi s-a întors vasul cu ajutorul dispozitivelor de clampare și s-a suturat peretele posterior. Nu s-a ținut cont de numărul de fire aplicate, doar s-a inspectat vasul pe toată perioada suturii și s-a completat punctele de sutură în zonele sângerânde.

Totdeauna, după îndepărtarea clipsurilor s-a efectuat testul de patență vasculară. Acest test se efectuează astfel: o pensă microchirurgicală se aplică pe vas distal de tranșa de anastomoză la ~ 1 cm oprindu-se astfel coloana de sânge ce vine din proximal. O altă pensă se aplică distal de prima, deplasând-o distal la câțiva milimetri, golind sângele din vas. În momentul ridicării pensei proximale, dacă există un flux arterial bun atunci segmentul golit se va umple cu sănge, aceasta observându-se prin transparența vasului. Ridicarea pensei distale determină umplerea vasului și apariția pulsațiilor arteriale. Acest test se efectuează totdeauna la sfarșitul anastomozei și după un repaus de 15-20 minute, verificându-se dacă vasul nu s-a trombozat.

În replantările digitale, tromboza și vasospasmul se produce în primele 15-25 minute, de la ridicarea clipsurilor; în tot acest timp nu s-a manevrat vasul și a fost spălat cu ser călduț. După acest timp, în 38% din cazurile incluse în studiul nostru, testul a fost negativ și s-a impus revizia anastomozei, în 7% din cazuri umplerea vaselor fiind lentă, ceea ce presupunea prezența unor mici trombi la nivelul zonelor de aplicare, care s-au îndepărtat prin mulgerea vasului sau folosirea locală de papaverină în vederea reluării fluxului arterial prin vasul reparat. În cele 42% din cazuri, revizia anastomozei a presupus suprimarea în totalitate a materialului de sutură și secționarea vasului câțiva milimetri de la tranșa de sutură.

Un flux arterial slab la efectuarea testului de patență indică reluarea anastomozei. Nu este indicată suprimarea a câteva puncte de sutură, întrucât nu rezolvă vasospasmul și tromboza.

În 61% din cazurile incluse în studiu, anastomoza a fost permeabilă. Au existat și erori de tehnică în 18% din pacienții incluși în studiu cum ar fi: sutura peretelui anterior și posterior în momentul anastomozei, resturi de intimă și adventice restantă în interiorul vasului.

În primele 24-48 ore, 24% din cazurile incluse în studiu nostru au necesitat revizii arteriale astfel încât 13% au avut succes, restul ducând la eșec. Dacă afectarea vasculară a fost mai tardivă, în ziua 6-8 revizia arterială a dus la eșec cu sau fără folosirea grefonului venos.

A existat un număr de 12 cazuri din lotul de pacienți incluși în studiu, când s-au folosit grefe venoase, întrucât capetele vasculare erau scurte după excizia vasului în țesut sănătos și presupunea o tensiune mare. Și astfel cunoaștem că tensiunea mare duce la apariția trombozei.

În 7 cazuri revizia arterială s-a refăcut cu grefă venoasă, întrucât anastomoza arterială directă ar fi fost în tensiune.

În general, traumatismul prin strivire, dezmănușare și avulsie a necesitat revizii arteriale în primele 24-48 ore. Grefele vasculare folosite au fost venoase și arteriale. Grefele arteriale au provenit de la alte degete, care nu au fost replantate din diferite motive. La folosirea grefelor venoase s-a respectat lungimea adecvată, întrucât grefa prea lungă determină stază, iar grefa scurtă crește tensiunea.

Grefele venoase au fost recoltate de pe fața volară 1/3 distală a antebrațului. La acest nivel venele au calibru mai mare decât artera digitală și nu pun probleme în realizarea anastomozei. În momentul anastomozei, grefonul a fost interpus invers, (capătul proximal la capătul distal al arterei iar capătul distal la capătul proximal), pentru a evita apariția tulburărilor în curgerea sângelui datorită sistemului valvular existent la nivelul venelor.

Pe lotul de pacienți implicat în studiul nostru au fost următoarele cazuri de grefare arterială cu grefon venos: 15 cazuri de avulsii prin verighetă, 18 cazuri – striviri, 14 cazuri – torsiune avulsie, și 12 cazuri – dezmănușări. Tehnica de sutură termino-laterală nu s-a efectuat în niciun caz.

Refacerea venelor este mai dificilă întrucât ele nu au musculatură, se colabează și sunt mai friabile. Capătul distal este ușor de identificat datorită umplerii venelor prin întoarcere în segmentul amputat, mai dificil fiind de identificat capătul proximal datorită colabării venelor.

Refacerea venoasă a impus folosirea la un număr de 28 cazuri implicate în studiul grefoane venose per primam. Obstrucția venoasă a apărut la un număr de 39 pacienți implicați în studiul nostru, din care 19 au fost traumatisme prin smulgere, 15 – traumatisme prin verighetă, 3 – dezmănușări, 2 – degete cu leziuni etajate. Revizia anastomozei venoase și refacerea cu grefon venos s-a procedat în 19 cazuri. Dacă obstrucția venoasă a apărut la mai mult de 72 ore în cazul nostru, la 27 cazuri s-a apelat la simpla sângerare sau lipitori. Din aceste cazuri 18 au dus la eșec.

De menționat este că pe toată perioada anastomozei vasculare, vasele au fost lavate cu soluție de ser heparinat intraluminal și ser cald în câmpul operator. În replantările din zona I, în 7 cazuri s-a apelat la sângerare prin matrice întrucât nu s-au identificat vene în segmentul amputat. În replantările din zona II în 2 cazuri s-a apelat la sângerare prin tranșa de amputație.

Pentru un deget replantat, care prezintă suferință vasculară e bine să se intervină în primele 24 ore, după această perioadă șansele de supravețuire fiind în scădere. Perioada critică de supravețuire a unui deget replantat este de 12 zile. Revizia anastomozei arteriale și venoase a fost realizată în 21% din replantări în primele 2 zile.

Refacerea nervoasă este importantă în vederea obținerii recuperării funcționale a membrului amputat. Repararea primară a nervilor duce la o evoluție bună a recuperării viitoarei funcții. Sutura a fost de tip epiperineurală cu fir prolene 8.0/9.0 sub MO cu 2-4 puncte de sutură.

Pe lotul de pacienți implicați în studiul nostru, au fost 12 cazuri la care s-a folosit grefă de nerv de la alt deget nereplantat și la 2 cazuri s-a folosit grefe venoase eversate cu rol de a direcționa creșterea nervoasă, iar în 16 cazuri s-a recoltat nervul cutanat anterobrahial lateral.

Închiderea tegumentară s-a făcut prin sutură directă fără tensiune cu fire rare și de așteptare. Din lotul de pacienți implicați în studiul nostru, 4 cazuri au prezentat un defect pe fața dorsală care ulterior a fost acoperit cu PLTG recoltată din zona inghinală.

CAPITOLUL VII

PROTOCOL POSTOPERATOR DE MONITORIZARE CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ

Pe lângă experiența profesională a microchirurgului, succesul unei replantări depinde de gravitatea traumatismului, zestrea biologică a pacientului și urmărirea corectă post-operatorie. Scopul este de a depista scăderea fluxului sanguin și apariția trombozei la nivel arterial și venos.

Monitorizarea generală a pacienților cu degete replantate s-a realizat de către medici și asistente medicale.

La pacienții care au fost inclusi în studiul de replantare digitală au fost monitorizați următorii parametri: funcțiile vitale – monitorizare puls, tensiune arterială, frecvență respiratorie monitorizate în fiecare oră până la stabilizare apoi de 2 ori pe zi (o deosebită importanță trebuie acordată pacienților hipertensivi, întrucât pot produce sângerări mari prin tranșa de secțiune în pusee hipertensive și trebuie stăpânite; în studiul nostru, doar un pacient a prezentat o sângerare mare la 3 zile postoperator în momentul unui puseu hipertensiv care s-a oprit în momentul normalizării TA); temperatura tegumentului, care a fost măsurată cu mâna examinatorului și a fost comparată cu temperatura de la mâna controlaterală; culoarea tegumentară – s-a monitorizat pe o perioadă de 12-14 zile; pulsul capilar – se măsoară prin aplicarea unei presiuni la nivelul pulpei sau pe fața dorsală a degetului replantat și se urmărește reapariția culorii, care normal trebuie să fie de 2-3 secunde; sângerarea degetului replantat – se verifică prin înțeparea pulpei cu un ac; turgorul tegumentar – normal este moale, în stază venoasă este turgescent, iar în obstrucție arterială este alb; pulsoximetria – se măsoară prin aplicarea pulsoximetrului la nivelul degetului și ne indică procentual saturația în O2 a hemoglobinei.

Postoperator, în primele zile se urmăresc factorii ce semnalează iminența apariției unor complicații ce ar putea afecta recuperarea vasculară a membrului: Hb (anemia poate semnaliza o sângerare), numărul de trombocite (trombocitopenia crește riscul de sângerare), numărul de leucocite (leucocitoză indică o eventuală infecție), probele de coagulare (monitorizarea tratamentului anticoagulant, creșterea INR-ului). Examenul radiologic este util atât preoperator, când informează asupra tipului de fractură și traiectului ei, cât și intraoperator furnizând date asupra traiectului diferitelor materiale de osteosinteză. Toți acești parametri clinici și paraclinici au fost monitorizați și consemnați în foaia de observație pe o perioadă de ~ 10-14 zile.

CAPITOLUL VIII

PROTOCOL DE TRATAMENT POSTOPERATOR

Protocol de tratament local

Tratamentul aplicat local se referă la îngrijirile locale acordate pacientului postoperator. Astfel s-a recomandat ca pacientul să fie așezat într-o cameră încălzită, cu multă liniște, imobilizat la pat pentru o perioadă de 2-3 zile, cu mâna așezată în poziție elevată și cotul la o flexie la 1200.

Pansamentele aplicate au fost lejere, fără să se aplice comprese circular, pentru a evita astfel constricția la nivelul vasului anastomozat, datorită imbibării pansamentului sanguinolent și uscarea lui la nivelul degetului.

Pansamentele au fost schimbate atât de des, cât a fost nevoie. Când au existat sângerări importante, apariția unor breșe, sau un drenaj venos ineficient, pansamentul a fost schimbat la fiecare necesitate. Când pansamentul s-a păstrat curat s-a amânat schimbarea lui până la 3-4 zile.

În studiul nostru, au fost 7 cazuri care au prezentat o ușoară suferință la nivelul circulației arteriale și am optat la metoda așezării mâinii pe planul patului, iar 4 cazuri au prezentat semne de suferință de întoarcere venoasă și am optat la metoda așezării mâinii în proclivitate mai mare. Pe toată această perioadă pacienților li s-a interzis consumul de cofeină, nicotină și ciocolată.

Protocol de tratament general

Protocolul standard de tratament medicamentos a fost stabilit în funcție de mecanismul de producere și rezultatele paraclinice. La lotul de pacienți supuși studiului, am folosit următoarele 2 scheme de tratament: două antibiotice cu spectru larg +/_ metronidazol când poluarea a fost intensă, Heparină în bolus intraoperator 5000 UI apoi după terminarea anastomozei continuarea administrării de 1000-1500 UI/oră intravenos pe injectomat, cu controlul timpilor de coagulare, Dextran 40 1 flacon/zi – 250 ml/12 ore, Pentoxifilin câte 400-600 mg/zi, Analgezice și sedative; două antibiotice cu spectru larg +/_ metronidazol când poluarea a fost intensă, clexane 40 mg x2 /zi cu controlul INR-ului, Dextran 40 1 flacon/zi – 250 ml/12 ore, Pentoxifilin câte 400-600 mg/zi, analgezice și sedative.

În amputațiile considerate curate (cele prin cuțite, ghilotină) la care din punct de vedere tehnic anastomozele sunt ușor de efectuat, nu s-a indicat administrarea de heparină. La acest tip de amputații s-a administrat schema B de tratament astfel: inițial Clexane 80 mg/zi, urmată de administrare de Aspirină (325 mg/zi), Dipiridamol (150 mg/zi), și Dextran 40 (20 ml/h).

În traumatismele grave prin strivire-torsiune-avulsie, care au fost contaminate cu diferiți corpi străini s-a optat administrarea primei scheme de tratament: o asociere de 2 sau chiar 3 antibiotice în funcție de gradul de contaminare, administrat timp de 7-10 zile, astfel: Axetin 3 gr/zi câte 1,5 gr la 12 ore, Gentamicină 80 mg/zi câte 1 fl la 12 ore, +/-Metronidazol 2 fl/zi câte 1 fl la 12 ore.

Pe lângă tratamenutul enumerat mai sus, au fost situații în care datorită sângerărilor mari obținute postoperator a fost nevoie de administare de sânge integral sau masă eritrocitară în vederea corectării anemii posthemoragice. În toate cazurile de replantare s-a monitorizat hemoglobina la o valoare >10 g/dl. Peste această valoare a hemoglobinei oxigenul transportat de hematii este considerat suficient pentru un metabolism normal, necesar supravețuirii degetului replantat.

Au existat 5 cazuri, care au primit masă eritrocitară în vederea corectării anemiei posthemoragice.

Asociat tratamentului medicamentos postoperator a fost folosite lipitorile. Acestea au fost folosite la pacienții care au prezentat congestie venoasă. Deficitul de întoarcere venoasă a apărut fie trombozării venei reparate, fie reparării unui număr insuficient de vene. Astfel lipitorile folosite sunt sterilizate în soluție cu antibiotic. Pe lotul de pacienți supuși studiului, un număr de 16 cazuri a solicitate folosirea lipitorilor.

Protocol de recuperare a degetelor replantate

Tratamentul de recuperare este un tratament tardiv. El este demarat după aproximativ trei săptămâni, când se suprimă imobilizarea. În anumite situații când au existat întârzieri în consolidare vizualizate radiologic, s-a prelungit menținerea imobilizării până la 4 săptămâni. De obicei după suprimarea imobilizării în săptămânile 4-5, pacientul este îndrumat să reia igiena locală, și începe tratamentul de recuperare. În intervalul săptămânii 3 și săptămânii 4-5, pacientul este sfătuit să reia ușor mișcările active și pasive, fără a interveni în forță. Apoi, pacienții au fost îndrumați către centrele de recuperare prin kinetoterapie, unde au urmat cure de recuperare de 10-12 zile pe lună, urmate de pauze de 2 săptămâni. Acest ciclu a fost repetat timp de 6 luni, cu un control clinic după fiecare etapă recuperatorie.

CAPITOLUL IX

COMPLICAȚIILE REPLANTĂRILOR DIGITALE

Complicațiile imediate

Nu s-au evidențiat complicații imediate sistemice în replantarile digitale multiple.

În studiul analizat, obstrucția arterială a apărut la un număr de 18 cazuri, iar obstrucția venoasă a apărut la un număr de 34 cazuri. Când obstrucția arterială a apărut în primele 24-48 ore, ea a fost depistată prin: deget replantat rece, palid cu puls capilar întârziat sau absent, scăderea saturației la oxigen și lipsa sângerării la înțeparea cu un ac și s-a recurs la următoarele metode: s-a slăbit pansamentul imbibat sanguinolent care prin uscare poate determina costricție; s-a modificat poziția mâinii fiind coborată într-o elevație mai mică; administrare de Heparină (5000 UI) bolus și administrare de heparină pe injectomat în doză de 1000-1500 UI /oră; administrare de analgezice pentru combaterea durerii (Algocalmin, Tramadol). Dacă în următoarele 3-5 ore nu și-a reluat fluxul sanguin. atunci s-a intervenit chirurgical. În asemenea situații, am avut un număr de 61 cazuri din care: 22 au fost traumatisme prin smulgere, 9 au fost traumatisme prin verighetă, 26 striviri (4 degete unice amputate proximal de inserția TFS și 2 degete cu sechele preexistente).

Revizia anastomosei arteriale a avut succes în 72% din cazuri, restul conducând la eșecul actului chirurgical. Revizia anastomozei arteriale s-a facut prin sutura capetelor arteriale în 10 cazuri și folosire de grefon venos în 21 cazuri.

Dacă obstrucția arterială a fost sesizată în momentul apariției (în cazul nostru la 11 pacienți), revizia a avut un mare succes, în schimb la 13 pacienți nu s-a putut depista momentul obstrucției arteriale, încât revizia arterială a dus la eșecul replantării.

La un caz de replantare deget II după un traumatism prin circular ocluzia arterială a apărut în ziua a VII-a, în momentul în care s-a întrerupt heparina. Introducerea din nou în schema de tratament a heparinei nu a avut succes.

Un alt caz de replantare de police amputat, trombozarea arterei a apărut în ziua a IX-a în momentul în care s-a întrerupt tratamentul cu heparină și a fost trecut pe administarare de Clexane.

A existat un număr de 9 degete, care au prezentat obstrucție arterială pentru care s-a practicat revizia anastomozei, dar a reapărut din nou tromboza arterială care în final a condus către un eșec al replantării, ducând la apariția unei gangrene uscate la 2 săptămâni.

La un număr de 27 cazuri s-a intervenit chirurgical și s-a folosit și lipitor, care a dus la apariția gangrenei umede. A existat și un număr de 4 cazuri de gangrenă uscată, care a fost bine delimitată în comparație cu gangrena umedă și nu a fost nevoie de îndepărtarea întregului deget replantat. La un număr de 3 degete la care s-au practicat incizii laterale pentru identificarea pediculilor, sutura tegumentului în tensiune a dus la apariția ocluziei arteriale datorită compresiei și constricției asupra vasului.

O altă complicație a fost sângerarea arterială precoce apărută în 7% din cazuri, în urma deschiderilor colateralelor arterilor digitale nelegate. În asemenea cazuri, s-a intervenit chirurgical și s-a practicat revizia anastomozei, completarea anastomozei unde era cazul și ligatura colateralelor arteriale. Sângerarea venoasă precoce a aparut la 2% din cazuri, datorită scăderii vaso-spasmului și deschiderii venelor precum și a unui număr mic de vene reparate.

O altă complicație a fost infecția, apărută la un pacient cu antecedente de diabet zaharat tip II care a suferit un traumatism grav cu o poluare intensă a transei de amputație. Desi s-au respectat normele de TCP cu scurtare osoasă și administrarea de antibiotic, la 3 zile a apărut un edem inflamator urmat de o secreție purulentă drenată pe la nivenul tranșei de amputație. Cauza a fost staza venoasă apărută în urma trombozării venei. Revizia anastomovei venoase și refacerea cu grefon venos nu a dus la un rezultat de supravețuire, iar staza venoasă a dus la apariția microtrombilor în sistemul venulă-capilar-arteriolă.

Complicațiile tardive

La lotul de pacienți incluși în studiu nivelul sistemului osteoarticular au apărut următoarele complicații: redorile articulare – au fost 32% la nivel AMF, AIFP și AIFD; întârziere în consolidare – a apărut în 15% din cazuri, care au fost tratate cu o prelungire a imobilizării pentru 2-3 săptămâni: pseudartroză – a fost prezentă la un singur caz în urma unei avulsii prin verighetă urmată de fractură falangă medie; calus vicios – a apărut la 4 cazuri de amputații prin mecanism de strivire avulsie; contracturile articulare au fost frecvente. Necroza tegumentară a apărut la un număr de 13 cazuri. Tratamentul necrozelor a fost chirurgical prin îndepărtarea necrozei dupa delimitare, ce urma să fie acoperit cu PPLD, sau un lambou local. O altă complicație tardivă a fost intoleranța la frig, ce a apărut la un număr de 72% din cazuri la 1 lună, iar la 61% din cazuri a fost prezentă la 2 luni. Datorită sensibilitații de la nivelul degetelor care se recuperează lent, au fost și 8 pacienți care au prezentat zone de arsură locală și 1 pacient care a prezentat degerătură.

CAPITOLUL X

EVALUAREA REZULTATELOR RECUPERĂRII DEGETELOR REPLANTATE

Figura 21. Rata de succes a anostomozelor vasculare în funcție de nivelul leziunii

În mod obișnuit pacientul și familia doresc și solicită replantarea și așteaptă rezultate miraculoase. Este de datoria chirurgului să explice pacientului șansele de viabilitate, să aprecieze gradul de recuperare funcțională, durata și riscurile operației, durata spitalizării și a programului de recuperare medicală, durata totală a incapacității de muncă, toate acestea în comparație cu realizarea unui bont de amputație și eventuala folosire a unei proteze. Calitatea recuperării funcționale este influențată de oportunitatea deciziilor intraoperatorii și de calitatea tehnicii chirurgicale, dar factorii cei mai importanți ce influențează recuperarea rămân, nivelul amputației și mecanismul prin care s-a produs.

Figura 22. Rata de succes în funcție de nivelul amputației și mecanismul de producere

În cazul amputațiilor prin tăiere, leziunile sunt reduse la nivelul tranșei plăgii, astfel replantarea necesitând excizii minime ale vaselor, nervilor și oaselor. În acest caz sutura vaselor nu impune tehnici de grefare sau scurtare osoasă. Riscul de producere al trombozei este mic, deoarece nu apar tensiuni la nivelul anastomozelor, iar agentul traumatic nu produce leziuni intimale la distanță. Acești factori contribuie la creșterea șanselor de supraviețuire ale segmentului amputat, astfel că recuperarea vasculară la nivelul mâinii amputate prin tăiere este cea mai bună.

Figura 23. Rata recuperării vasculare în funcție de mecanismul de producere și de nivelul leziunii raportat la TFS

Graficul ilustrează că cea mai bună rată de recuperare se înregistrează în cazul traumatismelor prin tăiere proximal de TFS, rezultat ce este influențat de anatomia vasculară de la acest nivel.

Evaluarea sensibilității pozitive

Pacienții supuși în studiu au fost urmăriți astfel: testarea sensibilității dureroase și a sensibilității termice). Sensibilitatea de protecție a apărut la 76% din cazuri, iar la 24% din cazuri a apărut la 3 luni. Testele senzoriale au început să fie evidente începând cu luna 4. Din acest studiu deducem că testul Weber este un bun indicator pentru realizarea mișcărilor fine, iar testul Dellon este pozitiv în vederea manipulării obiectelor mici. Astfel, la pacienții supuși în studiu, deducem că discriminarea între 2 puncte fixe este mai mare pe fața volară comparativ cu fața dorsală.

Tabelul nr. 5. Teste senzoriale

Testul țesăturii a apărut prin luna 9-10 la 21% din cazuri, astfel încât 56% din cazuri a fost pozitiv după 1 an.

Figura 24. Recuperarea sensibilității discriminative în funcție de zona amputată

La nivelul degetelor și policelui rata discriminării între două puncte este între discriminarea de protecție și discriminare foarte bună (aceasta însă într-un procent destul de mic) predominând discriminarea bună și slabă în cazul policelui. Brațul are și el preponderent o recuperare discriminatorie slabă, nervii la acest nivel fiind nervi polifasciculari.

Figura 25. Recuperarea sensibilității discriminative în funcție de mecanismul de producere

Semnul Tinel a fost monitorizat în fiecare lună. La 45% din cazuri era prezent la o distanță de 5-6 cm la 3 luni, la 65% era prezent la 3,5-4 cm, iar la 6 luni avea valori între 8-.

La 3 luni, toți pacienții prezentau durere astfel:

Tabelul nr. 6. Durerea pacienților la 3 luni

La 6 luni a prezentat următoarele scoruri:

Tabelul nr. 7. Durerea pacienților la 6 luni

După 7-8 luni, s-a constatat că durerea nu mai există la un număr de 75% din pacienți și numai 3% perturbă activitatea. La lotul de pacienți incluși în studiu, s-a constatat că tegumentul de la nivelul degetelor replantate sunt subțiri și lipsite de transpirație, majoritatea pacienților prezentând tulburări trofice la 2-3 luni. Au existat și 2 cazuri, care au prezentat modificări la nivelul unghiei. Pe la 5-6 luni tegumentele au devenit mai groase și au început să aibă aspect normal. Degetele incorect conservate nu a influențat recuperarea senzitivă și motorie, aceasta fiind în directă relație cu nivelul amputației și mecanismul de producere. Recuperarea senzitivă a avut rezultate bune, întrucât nervii lezați sunt nervi senzitivi, având o lungime de ~10-15 cm și teoretic se finalizează creșterea în 5-6 luni. Recuperarea sensibilității la replantările digitale care au supraviețuit precum și evoluția în timp este ilustrată în tabelul de mai jos:

Tabelul nr. 8. Recuperarea sensibilității la replantările digitale

Important este de menționat că toate cazurile care au evaluat pozitiv, au prezentat la 1 an de zile intoleranță la frig (> 60% cazuri).

Evaluarea recuperării motorii

Rezultatele la 3 luni a distanței pulpă-pliu de flexie palmar, și flexie-extensie pasivă are valori cuprinse între 11-14 cm, iar extensia-flexia pasivă are 100, respectiv 25-60o pentru flexie. Aceste valori au scăzut la 6 luni la 4-5 cm pentru pulpă-pliu de flexie palmar, iar extensia la 100, flexia la 20-350. Valori bune sau produs în amputațiile digitale produse prin scule de tâmplărie, comparativ cu traumatismele prin strivire-torsiune-avulsie au rezultate mult mai slabe.

Funcția motorie am evaluat-o prin grade de motilitate activă și pasivă pe scara M 0-4.

Figura 26. Rata recuperării funcției motorii raportată la tipul de traumatism pe scala M

Figura 27. Evaluarea recuperării funcției motorii raportată la nivelul amputației

M0 reprezintă lipsa completă a contracției, în timp ce M4 reprezintă recuperarea musculară totală. Se poate observa că cele mai bune rezultate s-au obținut la nivelul degetelor în timp ce la nivelul brațului și antebrațului unde avulsiile predomină, reinervarea este dificilă și masa musculară mare, astfel necesitând excizii mai întinse; recuperarea variază între M1 și M3.

Pe scala M traumatismele prin tăiere arată uneri o recuperare totală (amputații digitale), însă traumatismele cu distrucții tisulare mari duc la o recuperare mai slabă.

La 3 luni a fost posibilă realizarea pensei sferice și cilindrică, apoi la 6 luni a fost mai strânsă. 68% din cazuri au fost capabili în realizarea pensei cilindrice la 6 luni. Forța acestei pense a crescut progresiv.

Mobilitatea activă normală a fiecărui deget este de 2600. Măsurarea activității motorii, fără a ține seama de musculatura intrinsecă, la 3 luni avea valori între 60-1250, iar la 6 luni între 80-1600. Efectuarea intervențiilor chirurgicale secundare și continuarea tratamentului de recuperare a făcut ca TAM să scadă. Astfel rezultatele la 1 an de zile erau următoarele: 45% din cazuri aveau TAM = 800, 35% aveau TAM = 1200, si 23% aveau TAM = 1600.

Vârsta pacientului a influențat recuperarea motorie postoperatorie. Astfel, la tineri s-a obținut o recuperare bună comparativ cu persoanele cu vârste peste 60 ani unde s-a obținut o recuperare motorie destul de lentă fie datorită lipsei de cooperare, fie datorită proceselor degenerative articulare date de vârstă.

Important este de menționat că în a două jumătate a primului an s-au realizat intervențiile secundare reparatorii, iar după un an s-a putut aprecia succesul replantării după reîntoarcerea pacienților sau nu la activitatea de dinaintea accidentului.

Menționăm că pacienții incluși în studiu după externare s-au prezentat lunar la control după fiecare cură de recuperare. Urmărirea lor au permis efectuarea unor evaluări la 3 luni, 6 luni și apoi lunar până la 1 an.

Aprecierea rezultatelor finale ale replantărilor digitate s-au facut pe baza afirmațiilor subiective al pacienților urmăriți după replantare astfel: rezultate foarte bune cu integrare adecvată la locul de muncă; rezultat bun, când pacientul este mulțumit de funcționalitatea degetelor replantate; rezultat satisfăcător, când pacientul nu remarcă o îmbunătățire a funcției mâinii cu degetul/degetele replantate.

În lotul studiat, 24% din pacienți au avut rezultate foarte bune, iar 49% au înregistrat rezultate bune și satisfăcătoare.

CAPITOLUL X

DISCUȚII

Replantarea policelui este, evident, prioritară. Dacă policele amputat nu este disponibil pentru replantare, se folosește următoarea cea mai bună alternativă. Apoi se trece la replantarea celorlalte degete. Dacă există leziuni ale altor degete sau a unei zone a mâinii, acestea trebuie tratate înainte de replantare. Folosirea garoului pentru repararea altor zone afectate, nu este recomandabilă imediat după replantare. Dacă leziunile asociate necesită reparare de tendoane și nervi sau lambouri locale, acestea sunt mai bine realizate cu ajutorul unui garou, înainte de replantare. La o mână mutilată, conservarea funcției are prioritate. Procedurile care asigură funcția mâinii, trebuie realizate bine și în prim plan înainte de a se începe replantarea. După operația de replantare, mâna trebuie lăsată să se vindece, fără alte intervenții.

Secvența de reparare a structurilor în replantările mai multor degete, poate fi realizată fie deget cu deget, fie după structură. În prima tehnică, se finalizează întregul proces la un deget, apoi trecându-se la următorul. În a doua tehnică, se efectuează mai întâi fixarea osoasă pentru toate degetele, urmată de repararea tendonului extensor, anastomoze venoase, sutura fără fire în tensiune a pielii dorsale, repararea tendonului flexor, repararea nervoasă și anastomozele arteriale. A doua metodă economisește timp per total și se preferă în cele mai multe cazuri, cu toate că această metodă se asociază cu un timp crescut de ischemie caldă, care nu poate fi evitat.

Dacă este implicat și policele, se recomandă să se repare complet și abia apoi să se treacă la replantarea celorlalte degete, după structură.

Degetele replantate/revascularizate după amputație printr-un macanism de smulgere sunt de obicei citate ca având rezultate funcționale rezervate în special după amputație completă sau atunci când există distrugeri de articulații interfalangiene, țesuturi moi și pachete vasculo-nervoase.

În cazurile în care s-au folosit grefe venoase în vederea restabilirii axului vascular permeabilitatea anastomozei a necesitat uneori revizuirea. Această metodă simplă rapidă și ușoară a permis vizualizarea grefelor răsucite, îndoite.

Grefele de nerv, venă, tendon, permit obținerea rezultatelor funcționale bune chiar și în cazurile de amputare prin dezmănușare. Recoltarea de venă subcutană în aceste cazuri a reprezentat o tehnică simplă și rapidă.

Mecanismul de tăiere determină cea mai bună rată de recuperare atât vasculară, cât și funcțională indiferent de nivelul la care a avut loc amputația. La nivelul degetelor amputate prin tăiere se poate ajunge la obținerea unei discriminări foarte bune chiar dacă în procent foarte mic. Funcția motorie variază în limite foarte largi între M1 și M4, spre deosebire de traumatismele prin avulsie/strivire ce permit o recuperare preponderent la nivelul M2 și niciodată M4. Uneori, ele permit obținerea unor rezultate comparabile cu cele ale membrului sănătos.

Când anastomozele au fost realizate de un microchirurg experimentat, chiar și în absența soluțiilor de irigare locală, rata de succes crește semnificativ. Acest lucru se explică prin manipularea mult mai delicată și atraumatică a vaselor, cu producerea a mult mai puține leziuni intimale și scăderea riscului de apariție a spasmului vascular.

Pe când un microchirurg la debut are o rată de succes mică, eșecurile sunt atribuite erorilor tehnice (țesuturi vasculare traumatizate, suturi incorecte, cu expunerea intraluminală a țesuturilor subendoteliale, etc.).

Pentru un microchirurg care nu stăpânește încă prea bine tehnica de mânuire atraumatică a țesuturilor, folosirea soluțiilor de irigare locală îi permite o creștere ușoară a ratei de succes a anastomozelor microvasculare.

Chirurgul care practică acest tip de intervenții trebuie pe de o parte să cunoască particularitățile anatomice ale membrului superior, dar să și stapânească tehnicile de chirurgia mâinii, chirurgie ortopedică, reconstructivă și microvasculară. Pregătirea ca și chirurg de chirurgia mâinii îl ajută pe operator la stabilirea corectă a indicației de replantare, la evaluarea preoperatorie a pacientului, la repararea corectă a elementelor lezate (oase, tendoane, nervi), elemente impotante pentru obținerea unor rezultate funcționale bune. Microchirurgul care practică astfel de intervenții trebuie să aibă experiență în clinică dobândită după zeci de ore de antrenament în laboratorul de microchirurgie experimentală, timp în care și-a însușit tehnica microchirurgicală și a realizat anastomoze pe vase de obținând patența vasculară în peste 90% din cazuri. Important este ca această pregătire să nu se termine o dată cu primul succes în replantare; chirurgul care face rar astfel de operații trebuie să se antreneze în continuare în laborator.

CONCLUZII

Mâna este ce-a de-a doua parte componentă a corpului uman după față, prin care interrelaționăm cu semenii nostri. Traumatismele la nivelul mâinii reprezintă o patologie frecventă la adult, astfel mâna fiind expusă continuu la numeroși factori traumatizanți. Traumatismele la nivelul policelui este o urgență majoră întrucât acesta asigură mai mult de jumătate din funcția mâinii. De aceea reconstrucția policelui reprezintă un interes în rândul chirurgilor plasticieni.

Baza morfologică a mâinii constă în realizarea penselor bidigitale, tridigitale, pensele sferice, cilindrice. Rezultatul tuturor acestor secvente morfologice la care se adaugă și forța este prehensiunea.

Pentru efectuarea în bune condiții a operațiilor de replantare și revascularizare este necesară nu numai prezența unui chirurg plastician cu mare experiență în chirurgia mâinii și microchirurgie, dar și existența unei săli de operații bine echipate pentru microchirurgie, a unor asistente de sală și de secție bine antrenate, a unui sistem de urmărire postoperatorie eficient și a unui serviciu de recuperare medicală foarte bun. Intervenția chirurgicală de replantare își propune două obiective: supraviețuirea segmentului replantat și recuperarea sa funcțională. Șansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare, osoase, musculare și nervoase, în timp ce recuperarea funcțională se materializează prin: circulație adecvată, cu bună toleranță la frig, sensibilitate bună, recuperarea motorie.

Vârsta înaintată nu reprezintă o contraindicație absolută pentru intervenția de replantare. În cadrul prezentului studiu au existat un număr de 9 pacienți cu vârsta peste 60 ani iar intervenția chirurgicală nu a fost însoțită de complicații. În principiul în lotul de pacienți analizați, studiul indică frecvența cazurilor la populația de vârstă medie între 27-49 ani activă socio-profesională cu predominanța localizării în mediul urban (77,2%). De remarcat este că și ponderea cea mai mare o reprezintă sexul masculin cu un raport de 2:1 datorita implicării acestora în munci grele. Vârsta nu a influențat indicația de replantare, însă a avut o mare influență asupra recuperării motorii, persoanele tinere având o șansă mai bună în regenerarea nervoasă și putând redobândi mai multă sensibilitate și mai multă mișcare pe degetele replantate comparativ cu persoanele cu vârsta > 60 ani, ce au avut o recuperare mai lentă datorită lipsei de cooperare.

Prezența cormobiditaților (HTA, DZ monitorizat, sechele de TBC) nu a reprezentat o contraindicație absolută. Astfel în studiu au fost incluși: 1 caz femeie gravidă la care s-a replantat degetul II, 3 pacienți cu sechele de TBC, 5 pacienți cu DZ controlat care 1 caz a dus la apariția infecție si a condus la eșec.

În cea ce privește etiologia pacienților care a beneficiat de replantare digitală, majoritatea sunt reprezentate de traumatisme prin tăiere – 148 cazuri (65,48%), strivire-avulsie – 57 cazuri (25,22%), urmate de avulsie prin dezmănușare (verighetă) cu sau fără amputare osoasă – 21 cazuri (9,29%).

În cea ce privește refacerea axului vascular, în 75% din cazuri s-a realizat anastomoză directă doar prin scurtarea osoasă și a țesuturilor moi. Alegerea vasului pentru anastomoză s-a făcut în așa fel, încât să nu prezinte leziuni etajate și să nu fie în tensiune. La majoritatea pacienților incluși în studiu s-a efectuat o singură arteră digitală datorită traumatismului grav și distrugerii întinse de părți moi. Chiar dacă în literatura de specialitate este recomandat ca în replantările de degete, anastomoza vasculară să se realizeze în raport de 1 arteră / 2 vene în cadrul lotului analizat 33,3% au beneficiat de o singura anastomoză venoasă. Acest lucru a dus la o suferință vasculară la un număr de 16 cazuri, motiv pentru care s-a optat folosirea lipitorilor (pentru a dilata vasele de sânge, a crește fluxul sanguin și pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge).

Revizia anastomozei arteriale s-a realizat în 24% din cazuri, astfel încât 13% din cazuri au avut succes iar restul a dus către eșecul replantării. De remercat este că în 48% din cazuri, revizia a fost efectuată în primele 24 ore. În 7% din cazuri, revizia anastomozei arteriale a fost refăcută cu grefă venoasă, întrucât capetele vasculare erau prea scurte. Utilizarea pe scara largă a grefelor venoase la pacienții cu traumatisme prin strivire/avulsie/dezmănușare, duce la o rată crescută de succes și astfel se păstrează și lungimea fiziologică a degetului. Această metodă este foarte bună și susținem că ar trebui utilizată pe scară largă.

Repararea primară a nervului nu duce totdeauna la o recuperare senzorială bună. În lotul de pacienți incluși în studiu s-a folosit, în 12 cazuri, grefă de nerv de la alt deget nereplantabil din diferite motive; în 2 cazuri s-a folosit grefe venoase eversate cu rol de a redirecționa creșterea nervoasă și în 16 cazuri s-a folosit grefă nervoasă de la nerv cutanat anterobrahial lateral.

Toate cazurile incluse în acest studiu au beneficiat de tratamentul standard folosit în replantările digitale, de asociere de: antibiotice, analgezice, anticoagulant, antiagregant, vasodilatator, la care s-au mai adaugat administrare masă eritricitară (5 cazuri – pentru corectarea anemiei posthemoragice).

Rata complicațiilor în acest studiu a fost de 24% obstrucție arterială și 32% a fost obstrucție venoasă. Când obstrucția arterială a fost sesizată în momentul apariției (în cazul nostru la 11 pacienți) revizia anastomozei a avut succes; în schimb la 13 pacienți nu s-a putut depista momentul obstrucției arteriale, ceea ce a dus la eșecul replantării. Au mai fost 2 cazuri de obstrucție arterială: un caz apărut în ziua VII-a în momentul întreruperii heparinei, introducerea ei ducând la eșec și un caz apărut în ziua a IX-a, când s-a întrerupt heparina și s-a trecut pe Clexane.

Rezultatele au fost bune în 78% din cazuri; 21% din cazuri au reprezentat un eșec din punct de vedere al supraviețuirii.

În concluzie, tehnica chirurgicală corectă și experiența microchirurgicală este esentială în succesul replantării și obținerea unui rezultat final funcțional bun. Degetele replantate nu își recapată niciodată 100% funcția sa, însă se consideră că 60-80% oferă un rezultat excelent.

Reinserția psiho-socială s-a efectuat în moduri diferite în funcție de cum privește fiecare pacient afecțiunea. Majoritatea adoptă o atitudine matură și încearcă să se acomodeze cât se poate de repede și de bine cu noua situație fiind în poziția de luptător, înregistrând progrese în tratamentul recuperator. Ceilalți adoptă o atitudine pasivă renunțând la luptă și privesc degetul replantat din punct de vedere estetic fără a simți nevoia prezenței lui în cercul funcțional. Aceștia din urmă fie se adaptează și mențin degetul static, fie că îl folosesc drept handicap și îl folosesc drept pretext pentru toate eșecurile pe care le au.

Reinserția profesională s-a realizat în marea majoritate a cazurilor operate, aprecierea subiectivă fiind pozitivă în 84% din cazuri.

Chiar dacă recuperarea funcțională este deficitară, păstrarea degetului reprezintă un factor impotrant în menținerea calității vieții pacientului (mai ales în cazul pacienților de sex feminin și copiilor).

Extinderea indicațiilor în replantările digitale a dus la scăderea ratei totale de succes de la 92% (dacă s-ar fi replantat numai degetele cu indicație clasică de replantare) la 75,91%. Deși rata de succes a scăzut, totuși din cele 82 cazuri care în mod clasic nu ar fi fost replantate, s-au obținut 47 de succese, ceea ce înseamnă 57,31% din cazurile care inițial nu aveau șanse de supraviețuire. Trebuie remarcat că scăderea este nesenmificativă dacă ne gândim că au fost salvați de la un handicap major 47 de oameni. Recuperarea funcțională în aceste cazuri este mai slabă până în momentul de față, dar unii dintre ei vor beneficia de intervenții suplimentare ce vor duce la îmbunătățirea mobilității.

BIBLIOGRAFIE

McDowell F: Plastic surgery in the twentieth century. Ann Plast Surg. 1978; 1(2): 217-224.

***: The History of Plastic Surgery: http://www.plasticsurgery.com.au/history/index.shtm.

Guyuron Rahman, Eriksson Elof, Persing John A: Plastic Surgery Indications and Practice. Elsevier Saunders, 2009.

Axelord TS, Buchler U: Severe complex injuries to the upper extremity: Revascularization and replantation. J hand Surg [Am]. 1991: 574-584.

American Society for Surgery of the Hand: www.handcare.org. ASSH Public Education Committee, 2011.

Lanzetta M: Hand transplantation as an evolution of microsurgery: A logical step towards better reconstructive options. Hand Transplantation. Springer. 2007: 11-23.

Nylen CO: An Oto microscope. Acta Otolaryng. 1924; 6: 414.

Sun Lee: Experimental Microsurgery. 1987.

Jacobson JH, Suarez EL: Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surg. Forum. 1960; 11: 243.

O’Brien MC: Pathophysiology of microvascular occlusions. Microvascular Reconstructive Surgery. Ed. Churchill Livingstone. 1977: 40.

Nahai F, Hayhurst JW, Salibian AH: Microvascular surgery in avulsive trauma to the external ear. Clin Plast Surg. 1978; 5(3): 423-426.

Nahai F, Hurteau J, Vasconez LO: Replantation of an entire scalp and ear by microvascular anastomoses of only 1 artery and 1 vein. Br J Plast Surg. 1978; 31(4): 339-342.

Walton RL, Beahm EK, Brown RE, et al.: Microsurgical replantation of the lip: A multi-institutional experience. Plast Reconstr Surg. 1998; 102(2): 358-368.

Malt Ronald A, McKhann Charles F: The classic replantation of severed arms. Journal of the American Medical Association. 1964; 189: 716.

Malt Ronald A., Remensnyder JP, Harris WH: Long-term utility of replanted arms. Annual Surgery. 1972; 176(3): 334-342.

Malt RA, McKhann C: Replantation of several arms. JAMA. 1964; 189: 716-722.

Acland RD: Microsurgery Practice Manual. C.V. Mosby, 1979.

Komatsu S, Tamai S: Successful replantation of a completely cut-off thumb: Case report. Plast Reconstr Surg. 1968; 42: 374-377.

Tamai S: Digit replantation. Analysis of 163 replantations in an 11 year period. Clin Plast Surg. 1978; 5(2): 195-209.

Tamai S: Twenty years’ experience of limb replantation – review of 293 upper extremity replants. J Hand Surg [Am]. 1982; 7(6): 549-556.

Lascăr Ioan, Zamfirescu Dragoș: Microchirurgie experimentală. București: Ed. Paralela 45, 2000.

Urbaniak JR, Roth JH, Nunley JA: The results of replantation after amputation of a single finger. J Bone Joint Surg [Am]. 1985; 67(4): 611-619.

Kleinert HE, Jablon M, Tsai TM: An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J Trauma. 1980; 20(5): 390-398.

May JW Jr, Toth BA, Gardner M: Digital replantation distal to the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg [Am]. 1982; 7(2): 161-166.

Thomras W: Langman's Medical Embryology. Lippincott Williams & Wilkins, 2011.

Adominicăi Gh, Chiriac V, Mihalache Gr: Anatomia membrului superior. Iași: Litografia IMF, 1967.

Chevrel JP: Anatomie clinique. Les membres. Paris: Ed Springer, Verlag, 1991.

Paturet G: Traite d‘anatomie humaine, tome I. Paris: Ed. Masson et Cie, 1951.

Hirai Y, Yoshida K, Yamanaka K, et al.: An anatomic study of the extensor tendons of the human hand. J Hand Surg [Am]. 2001; 26: 1009-1015.

Evas RB, Burkhalter WE: A study of the dynamic anatomy of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg [Am]. 1986; 11: 774-779.

Frasin Gh, Cozma N, Chiriac V, Mihalache Gr: Anatomia descriptivă și topografică a membrelor, Iași: Litografia IMF, 1967.

Siemionow Maria Z, Eisenmann-Klein Marita: Plastic and Reconstructive Surgery. Springer, 2006.

John Gray Seiler III, Lippincott Williams: Essentials of Hand Surgery. American Society for Surgery of the Hand.

Iagnov Z, Repciuc E, Russu I: Anatomia omului. Aparatul locomotor. București: Ed. Medicală, 1962.

Rouviere H: Anatomie humanie descriptive, topographiguie et fonctionnelle, tome I. Paris: Ed. Masson et Cie, 1981.

Zaharia C, Ranga V, Panaitescu V, Ispas Al: Anatomia omului – membrele.

Ranga V: Tratat de anatomia omului, vol. I. București: Ed. Medicală, 1990.

Testut L: Traite d’anatomie humaine. Paris: Ed. G. Doine, 1928.

Leversedge FJ, Ditsios K, Goldfarb CA, et al.: Vascular anatomy of the human flexor digitorul profundus tendon insertion. J Hand Surg [Am]. 2002; 27: 806-812.

Chase RA: Functional levels of amputation in the hand. Surg Clin North [Am]. 1960; 40: 415-423.

Rose EH, Buncke HJ: Selective finger transposition and primary metacarpal ray resection in multi-digit amputations of the hand. J Hand Surg [Am]. 1983; 8: 178-182.

Yuksel F, Kislaoglu E, Durak N, et al.: Prevention of painful neuromas by epineural ligatures, flaps and grafts. Br J Plast Surg. 1997; 50: 182-185.

Chase RA: The damaged index digit, a source of components to restore the crippled hand. J Bone Joint Surg [Am]. 1968; 50: 1152-1166.

Conolly WB, Goulston E: Problems of digital amputations: A clinical review of 260 patients and 301 amputations. Aust N Z J Surg. 1973; 43: 118-123.

Niculescu V, Matusz P: Membrul superior. Vase și nervi. Timișoara: Litografia UMF, 1991.

Bordei P, Ulmeanu D: Anatomie descriptivă a membrului superior. 1998.

Papilian V: Tratat elementar de anatomie descriptivă și topografică. Sibiu: Ed. Dacia Traiana‚ 1945.

Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, vol. II. 1964.

Papilian V: Anatomia omului, vol. I. București: Ed. Didactică și Pedagogică, 1982.

Brand PW: Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis: CV Mosby, 1985: 30-194.

Iancu I, Frasin Gh, Cotrutz C: Osteologia, Iași: Litografia IMF, 1981.

Rouviere H: Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle, tome III. Paris: Ed. Masson et Cie, 1974.

Dec W: A meta-analysis of success rates for digit replantation. Tech Hand Upper Extrem Surg. 2006; 10(3): 124-129.

Russell RC, O’Brien BM, Morrison WA, et al.: The late functional results of upper limb revascularization and replantation. J Hand Surg [Am]. 1984; 9: 623-633.

Morishita E, Asakura H, Jokaji H, et al.: Hypercoagulability and high lipoproteina levelsin patients with type Iidiabetes mellitus. Atherosclerosis. 1996; 120: 7-14.

Levy PJ, Gonzalez MF, Hornung CA, et al.: A prospective evalution of atherosclerotic risc factors and hypercoagulability in young adults with premature lower extremity atherosclerosis. J Vasc Surg. 1996; 23: 36-45.

Lascăr I, Popescu I: Tratat de chirurgie: Chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă. București, 2008: 281-302.

Van Giesen PJ, Seaber AV, Urbaniak JR: Storage of amputated parts prior to replantation. An experimental study with rabbit ears. J Hand Surg [Am]. 1983; 8: 60-65.

Vander Wilde RS, Wood MB, Zu ZG: Hand replantation after 54 hours of cold ischemia: A case report. J Hand Surg [Am]. 1992; 17: 217-220.

Goldner Rd, Stevanovic MV, Nunley JA, Urbaniac JR: Digital replantation at the level of the distal interphalangeal joint and the distal phalanx. J. Hand Surg [Am]. 1989; 14: 214, 220.

Chew WY, Tsai TM: Major upper limb replantation. Hand Clin. 2001; 17: 395-410.

Goldner RD, Nunley JA: Replantation proximal to the wrist. Hand Clin. 1992; 8: 413-425.

Chuang DC, Lai JB, Cheng SL, et al.: Traction avulsion amputation of the major upper limb: A proposed new classification, guidelines for acute management, and strategies for secondary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 1624-1638.

Arakaki A, Tsai TM: Thumb replantation: Survival factors and reexploration. J Hand Surg [Br]. 1993; 18: 152-156.

Chiu HY, Shieh SJ, Hsu HY: Multivariate analysis of factors influencing the functional recovery after finger replantation or revascularization. Microsurgery. 1995; 16: 713-717.

Brody GA, Maloney WJ, Hentz VR: Digit replantation applying the leech. Hirudo medicinalis. Clin Orthop Relat Res. 1989; 245: 133-137.

Lascăr I: Principii de chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă. Național. 2005; 197: 217.

Bundce HJ: Replantation surgery. Microsurgery Transplantation and Rep1antation: An Atlas Text. Philadelphia: 594-633.

***: Green’s Operative Hand Surgery, 6th ed.

Belsky MR, Ruby LK: Double level amputation: Should it be replanted. J Reconstr Microsurg. 1986; 2: 159-162.

Beris AE, Soucacos PN, Malizos KN, et al.: Micro-surgical treatment of ring avulsion injuries. Microsurgery Beris AE. 1994; 15: 459-463.

Fukui A, Maeda M, Inada Y, et al.: Arteriovenous shunt in digit replantation. J Hand Surg [Am]. 1990; 15: 160-165.

Urbaniak JR, Evans JP, Bright DS: Microvascular management of ring avulsion injuries. J Hand Surg [Am]. 1981; 6: 25-30.

Weil DJ, Wood VE, Frykman GK: A new class of ring avulsion injuries. J Hand Surg [Am]. 1989; 14: 662-664.

Kay S, Werntz J, Wolff TW: Ring avulsion injuries: classification and prognosis. J Hand Surg [Am]. 1989; 14: 204-213.

Herndon JH: Neuromas. Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1469-1480.

Nissenbaum M: Class IIA ring avulsion injuries: An absolute indication for microvascular repair. J Hand Surg [Am]. 1984; 9: 810-815.

Goldner RD, Urbaniak JR: Indications for replantation in the adult upper extremity. Occup Med. 1989; 4: 525-538.

Cheng GL, Pan DD, Zhang NP, Fang GR: Digital replantation in children: A long-term follow-up study. J Hand Surg [Am]. 1998; 23: 635-646.

Goldner RD, Nunley JA: Replantation proximal to the wrist. Hand Clin. 1992; 8: 413-425.

Paavilainen P, Nietosvaara Y, Tikkinen KA, et al.: Long-term results of transmetacarpal replantation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60: 704-709.

Earley MJ, Watson JS: Twenty-four thumb replantations. J Hand Surg [Br]. 1984; 9: 98-102.

Morrison WA, O’Brien BM, MacLeod AM: The surgical repair of amputations of the thumb. Aust N Z J Surg [Am]. 1980; 50: 237-243.

Schlenker JD, Kleinert HE, Tsai TM: Methods and results of replantation following traumatic amputation of the thumb in sixty-four patients. J Hand Surg [Am]. 1980; 5: 63-69.

Ward WA, Tsai TM, Breidenbach W: Per primam thumb replantation for all patients with traumatic amputations. Clin Orthop Relat Res. 1991; 266: 90-95.

Soucacos PN, Beris AE, Malizos KN, et al.: Transpositional microsurgery in multiple digital amputations. Microsurgery. 1994; 15: 469-473.

Goldner RD: Postoperative management. Hand Clin. 1985; 1: 205-215.

Goldner RD, Nunley JA: Replantation proximal to the wrist. Hand Clin. 1992; 8: 413-425.

Peacock K, Tsai TM: Comparison of functional results of replantation versus prosthesis in a patient with bilateral arm amputation. Clin Orthop Relat Res. 1987; 214: 153-159.

Wood MB, Cooney WP III: Above elbow limb replantation: functional results. J Hand Surg [Am]. 1986; 11: 682-687.

Acland R.: New instruments for microvascular surgery. Br. J. Surg. 1972; 59: 181-184.

Lascăr I, Zamfirescu D: Microchirurgie experimentală. Ed. Paralela 45, 2000.

Doina Dumitrescu Ionescu: Microchirurgie reconstructivă. București: Ed. Medicală, 1999.

Buncke HJ, O'Hara A: Transplantation protocol. Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991: 592.

Buntic RF, Siko PP, Buncke GM, et al.: Using the Internet for rapid exchange of photographs and X-ray images to evaluate the potential extremity replantation candidates. J Trauma. 1997; 43: 342-344.

Lascăr I: Principii de chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă. București: Ed. Național, 2005.

Popescu Irinel, Lascăr Ioan: Tratat de chirurgie, vol. VI. București: Ed. Academiei Române, 2008.

Stephen J. Mathes: Plastic Surgery.

Harmel MH, Urbaniak JR, Bright DS: Anesthesia for replantation of severed extremities. Anaesthesiologie und Intensiv Medizin, band 138. Berlin: Springer, 1981: 161-166.

Alvares D, Fitzgerald M: Building blocks of pain: The regulation of key molecules in spinal sensory neurons during development and following peripheral axonotomy. Pain Suppl. 1999; 6: S71-S85.

Jones JW, Gruber SA, Barker JH, Breidenbach WC: Successful hand transplantation: One-year follow-up. Louisville Hand Transplant Team. N Engl J Med. 2000; 343: 468, 473.

Soucacos PN, Beris AE, Malizos KN, et al.: Transpositional microsurgery in multiple digital amputations. Microsurgery. 1994; 15: 469-473.

Stamate T: Microchirurgia reconstructivă a nervilor periferici. Iași: Ed. Thenopress, 1998.

Choueka J, Heminger H, Mass DP: Cyclical testing of zone II flexor tendon repairs. J Hand Surg [Am]. 2000; 25: 1127-1134.

Urbaniak JR, Hayes MG, Bright DS: Management of bone in digital replantation: Free vascularized and composite bone grafts. Clin Orthop Relat Res. 1978; 133: 184-194.

Whitney TM, Lineaweaver WC, Buncke HJ, et al.: Clinical results of bony fixation methods in digital replantation. J Hand Surg [Am]. 1990; 15: 328-334.

Evans RB, Burkhalter WE: A study of the dynamic anatomy of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg [Am]. 1994; 19: 991-997.

Fanua SP, Kim J, Shaw Wilgis EF: Alternative model for teaching microsurgery. Microsurgery. 2001; 21: 379-382.

Brown ML, Wood MB: Techniques of bone fixation in replantation surgery. Microsurgery. 1990; 11: 255-260.

Sud V, Freeland AE: Skeletal fixation in digital replantation. Microsurgery. 2002; 22: 165-171.

Touliatos AS, Soucacos PN, Beris AE, et al.: Alternative techniques for restoration of bony segments in digital replantation. Acta Orthop Scand Suppl. 1995; 264: 19-22.

Gordon L, Monsanto EH: Skeletal stabilization for digital replantation surgery: Use of interosseous wiring. Clin Orthop Relat Res. 1987; 214: 72-77.

Lister G: Intraosseous wiring of the digital skeleton. J Hand Surg [Am]. 1978; 3: 427-435.

Nunley JA, Goldner RD, Urbaniak JR: Skeletal fixation in digital replantation: use of the “H” plate. Clin Orthop Relat Res. 1987; 214: 66-71.

Alpert BS, Buncke HJ, Brownstein M: Replacement of damaged arteries and veins with vein grafts when replanting crushed amputated fingers. Plast Reconstr Surg. 1978; 61: 17.

Gonzalez MH, Hall RF Jr: Intramedullary fixation of metacarpal and proximal phalangeal fractures of the hand. Clin Orthop. 1996; 327: 47-54.

Lister G: Interosseous wiring of the digital skeleton. J Hand Surg. 1978; 3: 427.

Dacruz DJ, Slade RJ, Malone W: Fractures of the distal phalanges. J Hand Surg [Br]. 1988; 13: 350-352.

Chang J, Thunder R, Most D, et al.: Studies in flexor tendon wound healing: Neutralizing antibody to TGF: Beta 1 increases postoperative range of motion. Plast Reconstr Surg. 2000; 105: 148-155.

Bao JY: Two-dimensional oblique cut: A simple method helps anastomosing small vessels. J Reconstr Microsurg. 1990; 6: 73-76.

Freeland AE, Sennett BJ: Phalangeal fractures. Surgery of the Hand and Upper Extremity. New York: McGraw-Hill, 1996: 921-937.

Al-Qattan MM: The cartilaginous cap fracture. Hand Clin. 2000; 16: 535-539.

Chin KR, Jupiter J: Treatment of triplane fractures of the head of the proximal phalanx. J Hand Surg [Am]. 1999; 24: 1263-1268.

Freeland AE, Benoist LA: Open reduction and internal fixation method for fractures at the proximal interphalangeal joint. Hand Clin. 1994; 10: 239-250.

Gordon L, Monsanto EH: Skeletal stabilization for digital replantation surgery: Use of interosseous wiring. Clin Orthop Relat Res. 1987; 214: 72-77.

Blair WF: Plate fixation of the diaphysis for phalangeal fractures. Techniques in Hand Surgery. Baltimore: Williams/Wilkins, 1996: 202-206.

Antonescu D: Tratat de chirurgie, vol. X. București: Ed. Academiei Române, 2009.

Chen SHT, Wei F, Chen H, et al.: Miniature plates and screws in acute complex hand injury. J Trauma. 1994; 37: 237-242.

Ashmead D, Rothkopf DM, Walton RL, Jupiter JB: Treatment off hand injuries by external fixation. J Hand Surg [Am]. 1992; 17: 956-964.

Godwin Y, Arnstein PM: A cheap, disposable external fixator for comminuted phalangeal fractures. J Hand Surg. 1998; 23: 84-85.

Doyle JR: Extensor tendons acute injuries. Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999: 1950-1987.

Evans RB: Therapeutic management of extensor tendon injuries. Hand Clin. 1986; 2: 157-169.

Arakaki A, Tsai TM: Thumb replantation: Survival factors and reexploration, J Hand Surg [Br]. 1993; 18: 152-156.

Adolfsson L, Soderberg G, Larsson M, Karlander LE: The effects of a shortened postoperative mobilization programme after flexor tendon repair in zone II. J Hand Surg [Br]. 1996; 21: 67-71.

Chen CT, Wei FC, Chen HC, et al.: Distal phalanx replantation. Microsurgery. 1994; 15: 77-82.

Brustein M, Pellegrin J, Choueka J, et al.: Bone suture anchors versus the pullout button for repair of distal profundus tendon injuries: A comparision of strength in human cadaveric hands. J Hand Surg [Am]. 2001; 26: 489-496.

Boyer MI, Ditsios K, Gelberman RH, et al.: Repair of flexor digitorum profundus tendon avulsions from bone: An ex vivo biomechanical analysis. J Hand Surg [Am]. 27: 594-598.

Boyer MI, Gelberman RH, Burns ME, et al.: Intrasynovial flexor tendon repair: An experimental study comparing low and high levels of in vivo force during rehabilitation in canines. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83: 891-899.

Hotokezaka S, Manske PR: Differences between locking loops and grasping loops: Effects on 2-strand core suture. J Hand Surg [Am]. 1997; 22: 995-1003.

Greenwald DP, Hong HZ, May JW Jr: Mechanical analysis of tendon suture techniques. J Hand Surg [Am]. 1994; 19: 641-647.

Grewal R, Sotereanos DG, Rao U, et al.: Bundle pattern of the flexor digitorum profundus tendon in zone II of the hand: A quantitative assessment of the size of a laceration. J Hand Surg [Am]. 1996; 21: 978-983.

Allen BN, Frykman GK, Unsell RS, Wood VE: Ruptured flexor tendon tenorhaphies in zone II. Repair and rehabilitation. J Hand Surg [Am]. 1987; 12: 18-21.

Tomaino M, Mitsionis G, Basitidas J, et al.: The effect of partial excision of the A2 and A4 pulleys on biomechanics of finger flexion. J Hand Surg [Br]. 1998; 23: 50-52.

Barmakian JT, Lin H, Green SM, et al.: Comparison of a suture technique with the modified Kessler method: Resistance to gap formation. J Hand Surg [Am]. 1994; 19: 777-781.

Barrie KA, Wolfe SW, Shean C, et al.: A biomechanical comparison of multistrand flexor tendon repairs using an in situ testing model. J Hand Surg [Am]. 2000; 25: 499-506.

Lee BI, Chung HY, Kim WK, et al.: The effects of the number and ration of repaired arteries and veins on the survival rate in digital replantation. Ann Plast Surg. 2000; 44: 288-294.

Acland RD, Lubbers LL, Grafton RB, Bensimon R: Irrigating solutions for small blood vessel surgery a histologic comparison. Plast Reconstr Surg. 1980; 65: 460-465.

Friedman RM, Campbell CS, Dai Q: Effects of Repeated Usage on Microvascular Clamp Occlusive Force. 1997.

Acland RD, Lubbers LL, Grafton RB, Bensimon R: Irrigating solutions for small blood vessel surgery a histologic comparison. Plast Reconstr Surg. 1980; 65: 460-465.

Chang WHJ, Petry JJ: Platelets, prostaglandins, and patency in microvascular surgery. J Microsurg. 1980; 2: 27-35.

Godina M: Preferential use of end-to-side arterial anastomosis in free flap transfers. Plast Reconstr Surg. 1979; 64: 673-682.

Frodel JL, Trachy R, Cummings CW: End-to-end and End-to-side Microvascular Clamp Occlusive Force. 1997.

Lucas GL: The pattern of venous drainage of the digits. J Hand Surg [Am]. 1984; 9: 448-450.

Sadahivo T, Endoh H: Continuous blood- letting for congestion in replantation of the amputated finger. J Hand Surg [Br]. 1984; 9: 83-88.

Fukui A, Maeda M, Inada Y, et al.: Arteriovenous shunt in digit replantation. J Hand Surg [Am]. 1990; 15: 160-165.

Lascăr I, Zamfirescu D: Folosirea lipitorilor medicinale în microchirurgie: Analele de chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă. 1991: 31-38.

Lineaweaver WC, Furnas H, Follansbee S, et al.: Postprandial Aeromonas Hydrophila cultures and antibiotic levels of enteric aspirates from medicinal leeches applied to patients receiving antibiotics. Ann Plast Surg. 1992; 29: 245-249.

Lowen RM, Rodgers CM, Ketch LL, et al.: Aeromonas Hydrophila infection complicating digital replantation and revascularization. J Hand Surg [Am]. 1989; 14: 714-718.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB: Clinical Aspects of Nerve Injury. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London: Churchill Livingstone. 1998: 71-87.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB: Resection of terminal neuromas. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London: Churchill Livingstone. 1998: 104.

Brushart TM: Nerve repair and grafting: Degenerative changes in muscle. Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone. 1999: 1384-1385.

Brushart TM: Primar versus secondary repair. Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999: 1386-1387.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB: Reaction to injury. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London: Churchill Livingstone. 1998: 37-55.

Murakami T, Ikuta Y, Tsuge K: Relationship between the number of digital nerves sutured and sensory recovery in replanted fingers. J Reconstr Microsurg. 1985; 1: 283-286.

Birch R, Achan P: Peripheral nerve repairs and their results in children. Hand Clin. 2000; 16: 579-597.

Coates CJ, Goldie B, Birch R: The long-term result of digital nerve repair in no man’s land. J Bone Joint Surg Br. 1992; 71: 874-875.

Brushart TM: Nerve repair and grafting: Histochemical identification. Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999: 1388-1389.

Nunley JA, Ugino MR, Goldner RD, et al.: Use of the anterior branch of the medial antebrachial cutaneous nerve as a graft for the repair of defects of the digital nerve. J Bone Joint Surg [Am]. 1989; 71: 563-567.

Goitz RJ, Westkaemper JG, Tomaino MM, Sotereanos DG: Soft-tissue defects of the digits: Coverage considerations. Hand Clin. 1997; 13: 189-205.

Fess EE: Splinting flexor tendon injuries. Hand Surg. 2002; 7: 101-108.

Akyurek M, Safak T, Kecik A: Ring avulsion replantation by extended debridement of the avulsed digital artery and inter-position with long venous grafts. Ann Plast Surg. 2002; 48: 574-581.

Carmignani G, Belgrano E, Puppo P, et al.: Long-term results with autogenous microvascular grafts in various experimental models in rats. J Microsurg. 1981; 2: 189-194.

Fukui A, Inada Y, Maeda M, et al.: Pedicled and “flow-through” venous flaps: clinical applications. J Reconstr Microsurg. 1989; 5: 235-243.

Bain JR: Peripheral nerve and neuromuscular allotransplantation: Current status. Microsurgery. 2000; 20: 384-388.

Hettiaratchy S, Mathes DW, Petit F, Lee WP: Nerve allografting represents a unique situation. Plast Reconstr Surg. 2002; 109: 825-826.

Boney G, Birch R, Jamieson AM, Eames RA: Experience with vascularised nerve grafts. Clin Plast Surg. 1984; 11: 137-142.

Breidenbach WC: Vascularised nerve grafts. Orthop Clin North Am. 1988; 19: 81-89.

Harrison DH, Girling M, Mott G: Monitoring the circulation in the free flap transfer. Symposium on Clinical Frontiers in Reconstructive Microsurgery. St. Louis: CV Mosby, 1984: 399-407.

Reagan DS, Grundberg AB, George MJ: Clinical evaluation and temperature monitoring in predicting viability in replantations. J Reconstr Microsurg. 1994; 10: 1-6.

Bick RL, Pegram M: Syndromes of hypercoagulability and thrombosis: A review. Semin Thromb Hemost. 1994; 20: 109-132.

Hardin CK, Kirk WC, Pederson WC: Osmotic complications of low-molecular: Weight dextran therapy in free flap surgery. Microsurgery. 1992; 13: 36.

Hernandez D, Rojas F, Martinez EC, et al.: Fatal dextran-induced allergic anaphylaxis. Allergy. 2002; 57: 862.

Han SK, Lee BI, Kim WK: Topical and systemic anti-coagulation in the treatment of absent or compromised venous outflow in replanted fingertips. J Hand Surg [Am]. 2000; 25: 659-669.

Cola C, Ansell J: Heparin induced thrombocytopenia and arterial thrombosis: Alternative therapies. Am Heart J. 1990; 119: 368-374.

Gruel Y, Lang M, Darnige L et al.: Fatal effect of re-exposure to heparin after previous heparin-associated thrombocytopenia and thrombosis. Lancet. 1990; 336: 1077-1078.

Atiyeh BS, Hashim HA, Hamdan AM, Musharafieh RS: Local recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) thrombolytic therapy in microvascular surgery. Microsurgery. 1999; 19: 265-271.

Guiunta R, Geisweid A, Feller AM: Clinical classification of fre-flap perfusion complications. J Reconstr Microsurg. 2001; 17: 341-345.

Idler RS, Steichen JB: Complications of replantation surgery. Hand Clin. 1992; 8: 427-451.

Betancourt FM, Mah ET, McCabe SJ: Timing of critical thrombosis after replantation surgery of the digits. J Reconstr Microsurg. 1998; 14: 313-316.

Brand PW: Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis: CV Mosby, 1985: 30-194.

Fernandez EJ, Nadal RD, Gonzalez SM, Caffee HH: The effect of stasis on a microvascular anastomosis. Microsurgery. 1983; 4: 176-177.

Backman C, Mystrom A, Backman C, et al.: Arterial spasticity and cold intolerance in relation to time after digital replantation. J Hand Surg [Br]. 1993; 18: 551-555.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB: Rehabilitation. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London: Churchill Livingstone, 1998: 451-466.

Gerbino PG II, Saldana MJ, Westerbeck P, Schacherer TG: Complications experienced in the rehabilitation of zone I flexor tendon injuries with dynamic traction splinting. J Hand Surg [Am]. 16(4): 141.

Gelberman RH, Boyer MI, Brod MD, et al.: The effect of gap formation at the repair site on the strength and excursion of intrasynovial flexor tendons: An experimental study on the early stages of tendon-healing in dogs. J Bone Joint Surg [Am]. 1999; 81: 975-982.

Gelberman RH, Nunley JA II, Osterman AL, et al.: Influences of the protected passive mobilization interval on flexor tendon healing: A prospective randomized clinical study. Clin Orthop. 1991; 264: 189-196.

Crosby CA, Wehbe MA: Early protected motion after extensor tendon repair. J Hand Surg [Am]. 1999; 24: 1061-1970.

Duran RJ, Houser RG: Controlled passive motion following flexor tendon repair in zones II and III. AAOS Symposium on Tendon Surgery in the Hand. St. Louis: Mosby, 1975: 105-114.

Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al.: Flexor tendon repair and rehabilitation: State of the art in 2002. Instr Course Lect. 2003; 52: 137-161.

Boyer MI, Strickland JW, Engles D, et al.: Flexor tendon repair and rehabilitation: State of the art in 2002. Instr Course Lect. 1997; 13: 761-776.

Chester DL, Beale S, Beveridge L, et al.: Prospective, controlled, randomized trial comparing early active extension with passive extension using a dynamic splint in the rehabilitation on repaired extensor tendons. J Hand Surg [Br]. 2002; 27: 283-288.

Hunter J, Seinsheimer F, Mackin E: Tenolysis: Pain control and rehabilitation. Difficult Problems in Hand Surgery. St. Louis: CV Mosby, 1982.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB: Recovery of sensibility after nerve repair. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London: Churchill Livingstone. 1998: 405-414.

Antohi N.: Chirurgia plastică, vol. I. 2001: 88-115.

Calandruccio JH, Steichen JB: Magnetic resonance imaging for diagnosis of digital flexor tendon rupture after primary repair. J Hand Surg [Br]. 1995; 20: 289-290.

Feldscher SB, Schneider LH: Flexor tenolysis. Hand Surg. 2002; 7: 61-74.

Hatanaka H, Manske PR: Effect of the cross-sectional area of locking loops in flexor tendon repair. J Hand Surg [Am]. 1999; 24: 751-760.

Hester TR Jr, Hill L, Nahai F: Early mobilization of repaired flexor tendons within digital sheath using an internal profundus splint: Experimental and clinical data. Ann. Plast Surg. 1984; 12: 187-198.

Allieu Y, Asencio G, Bahri H, et al.: Two-step reconstruction of the flexor tendons (Hunter’s technique) in the treatment of fingers “en crochet”. Ann. Chir Main. 1983; 2: 341-344.

Carlson DG, Botte MJ, Josephs MS: Morphologic and biomechanical comparison of tendons used as free grafts. J Hand Surg [Am]. 1993; 18: 76-82.

Hunter JM: Active tendon prosthesis: Technique and clinical experience. Tendon Surgery in the Hand. St. Louis: CV Mosby, 1987: 282-292.

Hunter JM, Blackmore S, Callahan AD: Flexor tendon salvage using the Hunter tendon implant. J Hand Ther. 1989; 2: 107-113.

Hunter JM, Singer DI, Mackin EJ: Staged flexor tendon reconstruction using passive and active tendon implants. Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1990: 427-457.

Evans RB: Early active short arc motion for the repaired central slip. J Hand Surg [Am]. 1994; 19: 991-997.

Burton RI, Melchior JA: Extensor tendons late reconstruction. Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone. 1999: 1988-2021.

Curtis RM, Reid RL, Provost JM: A staged technique for the repair of the traumatic boutonniere deformity. J Hand Surg. 1983; 8: 167-171.

Kaleli T, Ozturk C, Ersozlu S: External fixation for surgical treatment of a mallet finger. J Hand Surg [Br]. 2003; 28: 228-230.

Cola C, Ansell J: Heparin-induced thrombocytopenia and arterial thrombosis: Alternative therapies. Am Heart J. 1990; 119: 368-374.

Damron TA, Engber WD: Surgical treatment of mallet finger fractures by tension band technique. Clin Orthop. 1994; 300: 133-140.

Buchler U: Osteotomy for phalangeal malunion. Tech Hand Upper Ext Surg. 1998; 2: 158-165.

Buchler U, Gupta A, Ruf S: Corrective osteotomy for post-traumatic malunion of the phalanges in the hand. J Hand Surg [Br]. 1996; 21: 33-42.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB: Resection of terminal neuromas. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London: Churchill Livingstone, 1998: 104.

Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB: Results. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. London: Churchill Livingstone, 1998: 235-244.

Hazari A, Elliot D: Treatment of end-neuromas, neuromas-in-continuity and scarred nerves of the digits by proximal relocation. J Hand Surg [Br]. 2004; 29: 338-350.

Herndon JH: Neuromas. Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1990: 1469-1480.

ANEXE

Anexa 1

Caz 1 – Amputație multiplă (4 degete) la nivel F1, AMF și metacarpian – aspect pre- și postoperator

Anexa 2

Caz 2 – Amputație multiplă (5 degete) – aspect pre-, intra- și postoperator la 2 săptămâni

Anexa 3

Caz 3 – Replantare digitală multiplă la copil de 5 ani, traumatism prin topor – aspect pre- și postoperator

Anexa 4

Caz 4 – Replantare multiplă digitală – aspect intra- și postoperator

Anexa 5

Aspect postoperator la 2 săptămâni

Anexa 6

Aspect postoperator la 6 luni

Anexa 7

Caz 6 – Replantare police și degat II – aspect pre- și postoperator

Anexa 8

Caz 7 – Replantare degete II-III – aspect pre- și postoperator

Anexa 9

Caz 8 – Replantare degete IV și V – aspect pre- și postoperator

Anexa 10

Caz 9 – Replantare digitală multiplă – aspect pre-, intra- și postoperator

Anexa 11

Caz 10 – Replantare multiplă (3 degete) – aspect preoperator, postoperator imediat și postoperator la 10 zile

Anexa 12

Tratament reparator secundar efectuat la 4 săptămâni

Anexa 13

Caz 11 – Amputație longitudinală police și antebraț – aspect intra- și postoperator

Anexa 14

Caz 12 – Replantare police și deget II – aspect preoperator

Anexa 15

Caz 12 – Replantare police și deget II – aspect postoperator

Anexa 16

Caz 13 – Replantare police – aspect preoperator

Anexa 17

Caz 13 – Replantare police – aspect la 3 săptămâni

Anexa 18

Caz 13 – Replantare police – aspect postoperator la 3 luni

Anexa 19

Caz 13 – Replantare police – aspect postoperator la 6 luni

Anexa 20

Caz 14 – Replantare police – aspect preoperator și postoperator

Anexa 21

Caz 14 – Replantare police – aspect la 3 luni postoperator

Anexa 22

Caz 15 – Replantare longitudinală police și antebraț – aspect intraoperator

Anexa 23

Caz 15 – Replantare longitudinală police și antebraț – aspect postoperator

Anexa 24

Caz 16 – Replantare deget III – aspect pre și postoperator

Anexa 25

Caz 17 – Replantare deget III – aspect pre și postoperator

Anexa 26

Caz 18 – Traumatism prin avulsie inel deget III – aspect pre- și postoperator

Anexa 27

Caz 19 – Traumatism prin verighetă cu dezmănușare, amputație la nivel AIFP și avulsie tendon extensor deget III – aspect pre- și postoperator

Anexa 28

Aspect la 7 zile postoperator – deficit de întoarcere venoasă

Anexa 29

Proteză de medius

Anexa 30

Caz 20 – Replantare deget III – aspect pre- și postoperator

Anexa 31

Caz 21 – Replantare deget IV – aspect preoperator și postoperator

Anexa 32

Caz 22 – Traumatism prin verighetă deget IV – aspect pre-, intra- și postoperator

Anexa 33

Caz 23 – Replantare deget V și revascularizare degete IV si III – traumatism prin dezmănușare prin presa rece – aspect pre- și postoperator

Anexa 34

Caz 24 – Traumatism prin avulsie deget V – aspect pre-, intra- și postoperator

Anexa 35

Tratamentul insuficienței venoase cu lipitori medicinale

Anexa 36

Caz 25 – Replantarea falangei degetului IV (baiat 18 ani, pianist) – aspect intraoperator

Anexa 37

Caz 25 – Replantarea falangei degetului IV (baiat 18 ani, pianist) – aspect postoperator la 2 luni

Anexa 38

Caz 26 (femeie 30 ani) – amputație digitală distală (F3) după mușcătură de câine

Anexa 39

Cazul 27 – Amputatie deget IV prin torsiune – avulsie inel

Anexa 40

Caz 28 – Replantare heterotopica deget II în locul policelui nereplantabil

Anexa 41

Caz 29 – Amputații apicale degete II-III – IV, aspect preoperator, intraoperator și postoperator