PARTEA GENERALĂ ……………… ………………………………………………………………… pag 4 1) Embriologia tractului urinar… [605598]

Universitatea de Medicină și Farmacie
din Craiova
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
CONF . UNIV. DR. TOMESCU PAUL
ÎNDRUMĂTOR:
ASIST. UNIV. DR. STOICA LUCIAN

ABSOLVENT: [anonimizat]
2020

TRATAMENUL CHIRURGICAL
ÎN HIDRONEFROZA
CONGENITALĂ

CUPRINSUL LUCRĂRII

PARTEA GENERALĂ ……………… ………………………………………………………………… pag 4
1) Embriologia tractului urinar …………… …………….. ……………………… ………………… pag 5
2) Anatomia obstrucției congenitale a juncțiunii pieloureterale ……………………….. pag 6
3) Fiziopatologia obstrucției congenitale a juncțiunii pieloureterale …… ……………. pag 9
4) Hidronefroza congenitală …………. …………………………………………………………… pag 12
5) Epidemiologia hidronefrozei congenitale ………. ……….. …………………………. ….. pag 14
6) Etiologia hidronefrozei con genitale ………………. ……………………………………….. pag 15
7) Patogenia și anatomia patologică a hidronefrozei congenitale …………. ………… pag 17
8) Diagnosticul hidronefrozei congenitale ………………. ……… …….. ………….. ………. pag 19
9) Clasificarea hidronefrozei congenitale ………. ………….. ………………………………. pag 25
10) Evoluția și complicațiile hidronefrozei congenitale ………. ……….. ……………….. pag 26
11) Tratamentul chirurg ical al hidronefrozei congenitale …….. …………………………. pag 27

PARTEA SPECIALĂ …………………….. ……………………….. ……………….. ……………….. pag 43
1) Introducere ………………………… ………… ……………. ……….. …………………………….. pag 44
2) Obiective …………………………………………………………………………………………….. pag 46
3) Material e și metodă ………………… ……………….. ……………. ……… ……………………. pag 47
4) Rezultate și discuții ………… ………………………. …………….. ……………………………. pag 48
5) Concluzii …………………………….. ………………………. …………………………………….. pag 65
6) Bibliografie selectivă ………………. ………………………. ……… ………………………….. pag 67

PARTEA GENERALĂ

5
EMBRIOLOGIA TRACTULUI URINAR

Rinichiul uman provine din interacțiunea complexă a mugurilor ureterali și dintre
blastemul metanefric. Pe durata săptămânii a cincea a gestație i, mugurii ureterali apar în partea
inferioară a ductului Wolffian (mezonefric ) și penetrează o zonă nediferențiată a mezenchim ului
și anume blastemul metanefric. Mugurii ureterali suferă o serie de diviziuni, iar până în a 20-a
săptămân ă de gestație , este format tot sistem ul colector (tubii colectori , ducte papilare, calice,
pelvis renal și urete r).
Ureterul embrionar este , până în a V-a săptămână de gestație, patent , după care acesta
își pierde lumenul, ca urmare a unui proces de rapidă elongație , ce apare în același timp cu
ascensionarea renală din poziția sacrată spre poziția finală, toracică.
Repermeabilizarea ureterului începe cu porțiunea lui mijlocie și progresează înspre
extremități, ultimele porțiuni ce sunt recanalizate fiind joncțiunile ureterovezicală și
pieloureterală .
Nefrogeneza începe cu săptâmâna a 7 -a sub influența mugurilor ureterului și se duce
până în a 20-a săptămână , când sistemul colector este dezvoltat complet . O treime a nefronilor
sunt prezenți, însă procesul continuă cu o rată a dezvoltării exponențială până aproape de
momentul nașterii. În a 12-a săptămân ă, lungimea rinichiului este în jur de 1 cm, diam etrul cel
transvers de 0,9 cm și cel anteroposterior de 0,8 cm și va crește până la naștere când va măsura
2,7 / 2,6 / 2,6 cm.
La aproape 4 – 5 săptămâni de gestație, se dezvoltă cloaca primind ducturile
mezonefrice și alantoida . Cloaca este divizată de septul urorectal în sinusul urogenital cu situare
anterio ară și rect cu situare posterio ară, iar partea cranială din sinusul urogenital se diferențiază
pentru a alcătui vezica urinară.
Producerea fetală de urină începe după a 8-a săptămână de gestație, in ițial lichidul
amniotic fiind un transudat din plasma matern ă, iar pe măsură ce fătul va crește, devine
asemănător plasmei fetale, rinichii având capacitatea de a excret a sodiul și de a concentra ureea
în jurul celei de -a 14-a săptămân i. După săptămâna 20, lichidul amniotic este format din urină
fetală, formarea de urină fiind de aproape 5 cm2 / oră. Aceasta crește la 50 cm2 / oră la termen.
Urina fetală este responsabilă de cantitatea și calitatea lichidului amniotic.

6
ANATOMIA OBSTRUCȚIEI CONGENITALE A
JONCȚIUNII PIELOURETERALE

Figura 1. Traiectul ureterului. (Frank H. Netter, MD, Sixth Edition, Sauders Elsevier, plate
314)

7
Obstrucția congenitală de joncțiun e pielo ureteral ă (JPU) este frecvent asociată cu un vas
polar inferior, ca urmare a faptului că rinichiul suferă o anomalie a rotației pe perioada
ascensionării lombare, în așa fel încât artera polară inferioară nu o să mai ajungă intrasinusal.
Studiile recente arată că suprafața bazinetală anterioară este încrucișată de către vasul polar
inferior în aproape 65% din tre cazuri, iar cel posterior în aproape 6%. De datele aceste a se ține
cont când este practicată endopielotomia percutanată, care, în ideea de a nu secționa vasele
aceste a, se va practica pe partea latero – internă a JPU. Prezența acestora poate să fie identificată
preoperator prin CT, angiografie, angio – RMN, eco – Doppler 3D sau intraoperator endoscopic
prin efectuarea unei ecografi i endoureteral e, care este și cea mai precisă.
Dilatația bazinetului poate să fie importantă, rea lizându -se o hidronefroză extrarenal, ce
printr-o complianță crescută, reduce din hiperpresiunea intrarenală, care este principalul factor d e
reducere a parenchimului rinichiului .
Inserția ureterului la nivelul bazinetului este înaltă de regulă . În contrast cu acea sta,
hidronefrozele intrarenale prezintă bazinetul puțin dilatat, însă dilatația este importantă în zona
calicelor, ca urmare a hiperpresiunii realizate de complianța redusă a bazinet ului. Această formă
anatomo – patologică de hidronefroz ă congenital ă aparține de obicei rinichilor malrotați posterior
sau anterior.
Anomaliile de fuziune renală , sau de conexiune reciprocă , fiind și o anomalie a rotației ,
frecvent este asociată cu prezența obstrucția joncțiunii pieloureterale . Ureterul și aici, de regulă,
prezintă inserție înaltă, element de care va fi ținut cont atunci când se face corecția chirurgicală.
Frecvent, leziunea poate să fie bilaterală , ca urmare a rolul ui modificărilor moleculare dictate
genetic , însă corecția chirurgicală nu este impusă bilateral în mai mult de 5% din tre cazuri.
Există În leziunile bilaterale o varietate unde pe de o parte există obstrucția joncținunii
pieloureterale , iar contralateral rinichiul prezintă o displazie multichistică. Această leziune poate
să apară ca urmare a obstruc ției complete de joncțiune pieloureterală prin absența unei
recanalizări a segmentului joncțional al ureterului. În apro ape 15% dintre rinichii ce prezintă
hidronefroză congenitală coexistă și un reflux vezico – ureteral (RVU) c are agravează leziunea,
atât printr-o creștere a presiunii retrograde, cât și prin tr-o infecția urinară.
O obstrucție a joncțiunii pieloureterale poate să coexiste și cu obstrucția de joncțiune
ureterovezical ă în anumite cazuri. Diagnosticul trebuie să fie stabilit radiologic, iar c orecția
chirurgicală, să fie aplicată ambelor leziuni. În cazul în care gradul obstrucției joncțiunii
ureterovezicale este mic, va fi corecta tă chirurgical numai obstrucția joncțiunii ureterovezicale .
Ocazional, JPU poate să fie obstruată printr -un polip f ibroepitelial c e trebuie îndepărtat

8
chirurgical. Câteodată , bridele congenitale ale lui Ostling pot să fie cauza unor moderate
hidronefroze congenitale, ce nu impun decât câteodată corecți a chirurgicală. O altă posibilă
asociere este între obstrucția joncț iunii pieloureterale și duplicitatea pieloureterală. Uneori , în
pielonul inferior, obstrucția joncțiunii pieloureterale poate coexista cu refluxul ureterovezical ,
fenomen ce contribuie la progresia hidronefrozei ce are localizare la polul inferior al rinic hiului.
În final, putem să întâlnim hidronefroze gigante, ce ocupă cea mai mare parte a cavității
abdominal e, fără ca rinichiul să î și diminueze funcția semnificativ .

9
FIZIOPATOLOGIA OBSTRUCȚIEI CONGENITALE A
JONCȚIUNII PIELOURETERALE

Obstrucția de juncțiune pielo ureterală este un model unde pot să se studi eze efectele de
lungă durată date de obstrucția urinară asupra rinichiului. În prezența unei obstrucții de joncțiune
pieloureterală , de obicei , bazinetul se dilată în special în forma ex trarenal a hidronefrozei, ca
urmare a complianței mari, păstrând o presiune intrapielică la valori normale. Efectul acesta
protector al bazinetului, se anulează după un timp, presiunea intrapielică suferind o creștere .
Aceasta din urmă, în tr-un timp variab il, va produce o serie de modificări în presiunea
intratubulară, în circulația sangvină a rinichiului , în funcția tubulară și în rata de filtrare
glomerular ă.
Studiile făcute pe corelați a dintre presiunea intrapielică și dintre fluxul de urină , au
arătat că nu toate obstrucțiile de joncțiune pieloureterală sunt asemănătoare , existând două
moduri de a reduce fluxul de urină , una dependentă de fluxul propriu -zis și una de presiune .
Obstrucția joncțiunii pieloureterale dependentă de volum este întâlnită de ce le mai multe ori în
prezența cauzelor de natură extrinsecă (vas polar), unde o umplere a bazinetului va induce
autoobstrucția cu reducerea debitul de evacuare a bazinetului. În obstrucția dependentă de flux,
debitul de urină prin joncțiune crește linear cu o creștere a presiunii bazinetale, precum se
întâmplă în obstrucțiile intrinseci de joncțiune pieloureterală .
Modificările funcționale ale rinichiului găsite în obstrucția de joncțiune pieloureterală
sunt date de către sinteza renală excesivă indusă de o bstrucție a hormonului antidiuretic (ADH)
și a substanțelor vasoactive precum angiotensina II și tromboxan A2. Va fi realizată o diminuare
de circulație sangvină renal ă inegal distribuită între medulară și corticală (redistribuirea
circulației sangvine), fapt ce progresiv va reduce numărul glomeruli lor funcționali.
Pentru început, rata de filtrare glomerular ă nu poate să se modifice , deoarece glomerulii
ce încă își păstrează funcți a vor suferi o serie de modificări de adaptare ca urmare a peptidelor
vasoac tive și a citokinelor eliberate local, crescându -și astfel funcția. Un rol important în aceste
fenomene, este jucat și de către creșterea rezistenței vasculare a arteriolelor glomerulare eferente
și aferente, prin substanțe eliberate la nivelul rinichi ului (prosta -glandina E2 și prostaciclina ).
În final, prin tr-o reducere progresivă a glomerulilor , rata de filtrare glomerulară se va
reduce , deci se va diminua clearance -ul glomerular. Funcția tubulară este, totodată , modificată

10
sub acțiunea mecanismului de feed-back tubuloglomerular existent și a acelorași substanțe ce
sunt eliberate local în rinichi.
Atunci c ând obstrucția de joncțiune pieloureterală prezintă o crește re semnificativ ă,
tubii colectori se dilată asociat cu inflamația, glomeruloscleroza și fibroză, însă fără existe nța
unei bune corelații între severitatea modificări lor acestora și între funcția normală restantă a
rinichiului.
Atât s cleroza glomerulului cât și fibroza se găsesc localizate, mai ales, în zonele ce
prezintă infiltrat inflamator. Infiltratul este medular și cortical, alcătuit din celule mononucleare,
macrofage le predominând , și din celule T. Ivirea acestora coincide cu reducerea atât a ratei de
filtrare glomerulară cât și a circulației sangvine renale.
Totodată, r inichiul obstruat crește, sinteza tromboxanului și activitatea ciclooxigenazei
(COX) . Astfel, este astăzi acceptată ideea că celulele monocitare sunt cele ce elaborează
substanțele vasoactive și sunt responsabile de modificări funcționale tubulare și glomerulare .
În diminu area funcției renale prezentă în obstrucția joncțiunii pieloureterale, un
important rol îl joacă și activarea sistemului renină -angiotensină , inhibitorii enzimei de conversie
(Enalapril) menținând în limite normale circulația sangvină renală și prevenind m odificările
histologice ale glomeruloscleroz ei.
Astfel , angiotensina II , apărută în exces prin tr-o activare a sistemului renină –
angiotensină (expresie crescută a genelor ce sinte tizea ză angiotensina II ), la rândul ei va activa
factorii de creștere existen ți la nivelul rinichiului , ce de fapt vor induce, modificările histologice
descrise mai sus descrise. Pe lângă efectele aceste a, angiotensina II crește și efectul chemotactic
al monocite lor și macrofage lor.
Mecanismul de feed -back tubuloglomerular favoriz ează de asemenea formarea și
depunerea matricii extracelular e, totodată inhibând și degradarea acesteia, prin tr-o oprire a
producției inhibitorilor de p roteinază și o descreștere a expresiei enzimelor degradative, precum
este colagenaza. Există și o corela ție lineară între gradul de fibroză și depunerilor de colagen și
între mecanismul de feed -back tubuloglomerular din obstrucția de joncțiune pieloureterală . Un
factor de creștere epidermină crescut induce la nivelul rinichiului obstruat creșterea apoptozei și
astfel a decesului programat al celulelor .
Hidronefrozele congenitale sunt caracterizate și prin tr-o creștere a apoptozei în miocite
și o dezvoltare a defectuoasă nervoasă, fără a se putea preciza care este prima anormalitate.

11
Alți factori de creștere precum insulin growth factor 1 (IGF -1), intervin printr -o
protejare a rinichiul de apariția modificări lor acestora histologice.
Cel mai probabil, studiile noi vor identifica și existența altor factori care fac parte încă
din cascada de modificări apărute după o obstrucție a joncțiunii pielo ureterale, dând speranța
pentru apariția unei form e nechirurgical e a tratamentului .

12
HIDRONEFROZA CONGINETIALĂ

Definiție
Hidronefroza reprezintă progresiv a dilatație de grade diferite a arborelui pie localiceal,
însoțită de prezența leziuni lor atrofice s ecundare ale parenchimului rinichiului . Afecțiunea
constă, în disfuncția joncțiunii pieloureterale fie de cauze congenitale fie de cauze câștigate. La
același pacient pot să intervină mai multe cauze, c are la sfârșit creează o obstrucți e completă a
joncțiunii. Hidronefroza poate să însoț ească anomalii diverse .

Istoric
Chiar dacă anomaliile obstructive congenitale ale bazinetului și ale ureterului superior
sunt cel mai des întâlnite , tratamentul precoc e al lor a devenit posibil după apariția unor mijloace
eficiente ale diagnosticului . Trendelenburg, care a profesat în jurul anilor 1800, s-a făcut
remarcat ca fiind primul care a făcut o reconstrucți e a unui rinichi obstruat în zona joncțiunii
pieloureter ale, dar pacientul a decedat prin tr-o perforație a colonului . Până la data aceea , singurul
tratament practicat pentru hidronefroza congenital ă a fost nefrectomia.
În anult 1893, Fenger , folosind principiul lui Heineke – Mikulitz, efectuează corecția
steno zei congenital e a joncțiun ii printr-o incizi e longitudinală a zonei îngustate și apoi suturarea
ei transversală.
Descoperirea de către Rontgen în anul 1894 a razelor X și introducerea în anul 1906, de
către von Lichtenberg și Vdlcker a argintului radioopa c coloidal ca și substanță de contrast, au
permis demonstrarea unei anatomi i normale și patologice a tractului urinar prin tr-o
ureteropielogr afie retrogradă.
Această investigație a fost mult dezvoltată în primele decade din secolul XX, însă din
anul 1929 a apărut urografia , care a fost dezvoltată de către Swick și care a rămas și în zilele
noastre regina investigațiilor urologice . Din moment ul acesta , diagnosticul și corectarea timpurie
a obstrucțiilor congenitale de la nivele diferite ale tractului urinar au putut să devină o realitate.
În anul 1936 Ormond notează că succesele sunt superioare insucceselor în repararea chirurgicală
a rinichiului obstruat.

13
În anul 1891, Kuster a realizat cu succes repararea unei obstrucții a joncțiunii
pieloureterale prin a nastomoz a latero -laterală ureterobazinetală, sub locul obstrucției.
Un uriaș salt în chirurgia reparatorie pentru joncțiunea pieloureterală a fost realizat de
către Foley în anul 1936 (pieloplastia în "Y") și de către Anderson și Hynes în anul 1946. Aceșt ia
din urmă au efectuat prima dată pieloplastie prin tr-o dezmembrare, secționând ureterul complet,
care, după spatulare, a fost anastomozat la bazinet. Chiar dacă ei au folosit modul acesta de
rezolvare prima dată pentru corecția chirurgicală a ureterului retrocav, l-au folosit ulterior și în
sindroamele de joncțiune pieloureterală (cu excizia joncțiunii), devenind astfel forma cea mai
populară de pieloplastie în zilele noastre.
În ultimul timp , pieloplastia Hynes – Anderson este practicată tot mai frecvent și
retroperitoneoscopic, fiind o alternativă efic ientă, alături de endopielotomie și a pieloplastiei
făcută prin chirurgie clasică.

14
EPIDEMIOLOGIA HIDRONEFROZEI CONGENITALE

Obstrucțiile de joncțiun e pieloureteral ă sunt întâlnite la toate vâ rstele și chiar de multe
ori diagnosticul este precizat târziu , la adulți sau chiar la vârstnici.
Dacă de regulă sindromul de disfuncție ureteropielică este descoperit în apropierea
vârstei de 5 ani, apariția și dezvoltarea ecografiei antenatale permite un diagnostic lejer după
săptămâna a 15 -a de viața in utero . Aceasta se vizualizează sub forma unor dilatații
pielocaliceale fie uni fie bilaterale.
Hidronefrozele congenitale s-au înregistrat în tr-un număr de 1/1500 de nou -născuți.
Acestea au fost mai des găsite la băieți față de fetițe având un raport ce variază între 4/2 sau 5/2.
Anomalii asociate:
 în 10 – 15% din tre cazuri hidronefroza congenitală este bilaterală;
 50% din copiii cu hidronefroză congenitală au și alte anomalii de natură
urologică ;
 până la 10% din cazuri prezintă reflux vezicoureteral contralate ral;
 până la 15% din tre cazuri au agenezie renală contralateral ;
 se întâlnesc frecvent rinichiul multichistic și displazia ureterală;
 hidronefroza congenitală poate să existe pe orice rinichi ectop ic sau chiar pe
rinichiul în potcoavă;
 obstrucția congenitală de joncțiune pieloureterale se găsește mai des pe o
duplicație pieloureteral ă, pe pielonul ei inferior ;
Hidronefroze, în stadii de evoluție diferite stadii, au fost găsite la necropsie în 3,8 %
dintre necropsiile de rutină și în 25 % dintre necropsii le efectuate pe bolnavii uremici .

15
ETIOLOGIA HIDRONEFROZEI CONGENITALE

Hidronefroza este clasificată etiologic în: hidronefroze congenitale sau primitive și
hidronefroze dobândite sau secundar e.
Factori etiologici
Factorii extrinseci:
Sunt dați de bridele avasculare și de către vasele supranumerare . Ele comprimă
joncțiunea având rol iritativ mecanic, ce este responsabil de spasm și de tulburări dinamice și
organice ulterior , ce produc o disfu ncți a joncți unii și disectazia pielocaliceală. Vasele a ceste a își
au originea anormală în artera aortă abdominală sau în artera iliacă primitivă ori pot să fie
ramificații anormale ale arterei renale.
Tot aici a u mai fost incriminate și bridele conjuncti ve avasculare sau venele anormale
cu o acțiune asemănătoare în zona joncțiunii. Vasul anormal ce are pasaj posterior față de zona
joncți onală nu este cauza hidronefrozei, ci este interesat de către punga pielică expandată
progresiv, c e produce o iritați e mecanică a ambelor.
Factori i intrinseci:
 prezența de valve congenitale : valve dee mucoas ă cu concavitatea cranială
vizibilă după ce se deschide joncțiunea pieloureteral ă;
 distrofia de joncțiun e pieloureteral ă prin aplazi a musculară de 1 – 2 cm în zona
joncțiunii;
 defect al implantării ureteropielic e cu un ureter anormal implantat în bazinet,
care nu permite o evacuare a conținutului pielic în condiții prielnice ;
 acalazia de joncțiun e pieloureteral ă. Bazinet ul este normal, ureter ul normal
implantat, cu o joncțiune spastică disectaziantă, a cărei modificare a dinamicii
inițiale produce modificări ale structurii printr -un infiltrat limfo -histiocitar, apoi
fibroză și o stenoză organică. Ea este de fapt o incompetenț ă a joncțiunii, fiind o
obstrucție funcțională fără obstrucție, c are realizează netransmiterea peristalticii
și o neformare a conului ureteral având ca și efect final impermeabilita tea
transmisiei pieloureterale. Unda de peristaltică cistopielică moare în zona
jocțiunii incompetente;

16
Factori de risc
Aceștia sunt dați de:
 devieri în perioada dezvoltării antenatal e, la mamă putându -se întâlni : procese
inflamatorii de organe genitale externe, endometrioz ă, dereglări hormonale,
infecții respiratorii acute în primul trimestru al sarcinii, administrarea de
medicamente , naștere prematură , avort habitual;
 evoluția patologică de sarcin ă și de nașter e:
o infecții bacteriene și virale;
o anemia , hipo și hipertensiunea arterială ;
o iminența avortului , gestoze ;
o acutizarea patologiei cronice cu un caracter somatic;
o nașterea prematură, accelerată .
 acțiunea factorilor profesionali nocivi, la mamă și tată :
o factori biologici (secțiile cu patologie infecțioasă , serviciu în
laboratoarele virusologice, bacteriologice);
o factori fizici ( radiația, vibrația);
o factori chimici (lacu ri, vopseli).

17
PATOGENIA ȘI ANATOMIA PATOLOGICĂ A
HIDRONEFROZEI CONGENITALE

Patogenia
Obstrucția de joncțiun e pielo -ureteral ă duce la creșterea presiunii în aborele pielo –
caliceal fomând o pungă pielo -caliceală care se mărește progresiv . În felu l acesta se produce o
compresiune a parenchimului rinichiului cu echilibrarea presiunii de filtrare, rezultând o
hipofuncție a rinichiului . Rinichiul este de aici distrus și transformat în o pungă de urină ce
conține septuri. Acestea se găsesc pe anomalii congenitale ce sunt asociate precum hidronefroz a
bilaterală congenitală , refluxul vezico -ureteral (10% din cazuri) și agenezia renală.
Anatomia patologică
Leziunile anatomice prezintă 3 stadii.
În stadiul I , bazinetul este dilatat moderat , cu o musculatu ră hipertrofiată, cu tendința
calicelor de a se dilata și a papilelor de a se tasa . Macroscopic, rinichiul este normal, însă
microscopic se observă în medulară zone de congestie.
În stadiul al II-lea, punga hidronefrotică este mare, calicele sunt dilatate , iar papilele
sunt turtite. Inițial f ibrele musculare sunt hipertrofiate, iar împreună cu țesutul elastic, sunt apoi
înlocuite de un țesut conjunctiv, peretele bazinetului devenind rigid și scleros . Parenchimul
rinichiului este redus, având o funcți e prezentă, însă alterată.
În stadiul al III-lea, rinichiul este distrus, transformându -se în o cavitate cu septuri.
Parenchimul său este redus la o coajă și are o funcți e compromisă. Prezența infecției ( perinefrită,
pielonefrită, sau peripielită) agravează lez iunile existente .
Obstrucția congenitală de joncțiun e pielo – ureteral ă este frecvent asociată cu un vas
polar inferior, deoarece rinichiul suferă o anomalie a rotației în timpul ascensionării sale
lombare, în așa fel încât artera polară inferioară nu o să mai ajung ă intrasinusal. Studiile recente
au demonstrat că suprafața bazinetală anterioară este încrucișată de către vasul polar inferior
într-un procent de 65% din tre cazuri, iar cel posterior în tr-un procent de 6 %. Dilatația de bazinet
poate să fie importantă, realizându -se o hidronefroză extrarenală, care prin tr-o complianță

18
crescută, reduce hiperpresiunea intrarenală, care este principalul factor al reducerii
parenchimului renal.
Inserția în bazinet a ureterului este de regulă înaltă. În contrast cu aceasta,
hidronefrozele intrarenale prezintă un bazinet puțin dilatat, însă dilatația este importantă în
dreptul calicelor, ca urmare a hiperpresiunii realizate de către complianța redusă a bazinet ului.
Această formă anatomopatologică de hidronefroz ă congenital ă ține de obicei de rinichii malrotați
posterior sau a nterior.
Leziunea poate să fie bilaterală frecvent bilaterală , însă corecția chirurgicală nu este
impusă bilateral decât în aproape 5% din cazuri. În apro ape 15% dintre rinichii ce prezintă
hidronefroză congenitală coexistă și un reflux vezico – ureteral (RVU) c are agravează leziunea,
atât prin tr-o creștere a presiunii retrograde, cât și prin tr-o infecția urinară.

19
DIAGNOSTICUL HIDRONEFROZEI CONGENITALE

Tablou clinic
Obstrucția de joncțiune pielo -ureteral ă la copii prezintă următoarele caracteristici clinice
principale:
 este mai des diagnosticată la băieți față de fete, având o frecvență mai mare pe
stânga;
 simptomatologia clinică este dată , în ordinea descrescândă a incidenței, de: durere
(50%), infecți e urinară și hematuri e;
 cei mai mulți sunt copii, însă sub un an doar 25 %, unde la jumătate dintre cazuri se
percepe rinichiul cu un volum mărit;
 într-un procent de 10 – 15 % din tre cazuri diagnosticarea se face incidental;
 într-un procent de 15 – 30 % din tre cazuri patologia este bilaterală asimetrică sau
simetrică;
 în 10 % este asociat și refluxul ureterovezical ipsilateral ;

Figura 2. Gradele de hidronefroză. ( Sinescu I. & Glück G. – Tratat de urologie – Editura
Medicală, Buc urești 2008, 820 )

20
Boala debutează acut cu dureri abdominale sau lombare și febră. Familia afirmă
existența unei pierderi ponderal e a copilului. Disuria este des întâlnită . Simptomatologia poate să
lipsească până la prim ul episod de infecție de tract urinar , când este descoperită și o masă
abdominală palpabilă , mai ales la sugar.
Nou-născutul are un tablou clinic dat de stare generală gravă cu prezența unei febre
persistent e de 38o – 39o C ce se asociează cu frisoane. Semnele și s imptomele digestive precum
durerea abdominală, greaț a, vărsătur ile și pierderea ponderală sunt prezente mereu .
Copilul are semne ale deshidratării acute precum tegumente le și mucoase le uscate, iar în
cazuri mai grave , convulsii și somnolență. La copii i cu o vârstă mai mare , tabloul clinic este dat
de cefalee, frisoane, febră fără o cau ză explicabilă, astenie fizică și dureri în zona abdominală și
lombară.
La adulți se poate manifesta prin:
 durere lombară sau durere abdominală ce prezintă variații de la o simplă jenă
până la o colică renală;
 hematuria este rar găsită, fiind mai des întâlnită în cazurile complicate;
 tulburări de micțiune: usturimi micționale, polakiurie, disurie;
 infecția urinară se găsește frecvent;
 hipertensiunea arterială este mai des întâlnită decât este decelată;
 insuficiența renală și tulburările digestive sunt întâlnite de cele mai multe ori la
pacienți cu hidronefroze vechi, neglijate, aflate în stadii avansate.
În concluzie, hidronefroza acută adesea intermitentă este o formă clinică găsită la copiii
mai mari sau la adulți. În aproape 10 % din tre cazuri, rinichiul cu o obstrucție a joncțiunii
pieloureterale nu este funcțional, fapt pentru care este tratat prin efectuarea unei nefrectomi i.
Chiar dacă sistemul renină -angiotensină prezintă un rol central în obstruc ția joncțiunii
pieloureterale , cei mai mulți bolnavi nu au și HTA asociat .
Explorările paraclinice
Precizarea diagnosticului hidronefrozei se face în general prin cele două metode de bază
ale imagistic ii: ecografia și pielografia intravenoasă .
Ecografia este cea mai des folosită examinare în inițierea diagnosticului, fără să țină
seamă de vârsta pacienților . În perioada fetală, este posibilă vizualizarea bazinetului cu relativă

21
ușurință după a 20 -a săptămân ă a sarcin ii. Orice mărire e diametru pielic peste 10 mm este
considerată hidronefroză fetală și trebuie investigată în perioada neonatală. Astfel, s tudiul
Doppler permite o măsurare a rezistenței fluxului arterial în zona hilului rinichiului . Folosirea
acestei metode de explorare este bazată pe ipoteza că obstrucția rinichiului este responsabilă de o
creștere a rezistenței vasculare, iar valoarea acestei rezistențe vasculare în artera renală poate să
fie corelată cu gradul de obstrucție .
Urografia este indicată în toate cazurile, indiferent dacă prin e cografie au fost obținut e
imagini de calitate bună. Având urografiile, părinții copilului pot să înțele agă mai ușor
explicațiile medicului, legate de patologie , stadiul ei evolutiv și de atitudinea terapeutică, care
este impusă . Semiologia clasică urografi că a hidronefrozelor unilaterale este: asimetria de
excreție a substanței de contrast, reducerea în tr-un grad variabil a parenchimului rinichiului și
dilatația pielocaliceală , convexitatea arcului pielocaliceal inferior , accentuarea arcului
pielocaliceal s uperior și semnul acoperișului de casă al lui Hutter. Utilizarea de substanțe de
contrast non -ionice reduce la minim riscul șocului anafilactic. Dacă rinichiul nu este funcțional,
semnele aceste a semne pot să fie evidențiate prin ureteropielografie sau prin pielografie
percutanată ghidată fie ecografic fie fluoroscopic.
Gradele de hidronefroză evidențiate prin urografie intravenoasă sunt:
 gradul I: bazinet ul globulos având marginea inferioară convexă, calice le pline,
însă nedeformate;
 gradul II : bazinet ul dilatat, calice le rotunjite, bombate, papile le șterse , iar
parenchim ul redus;
 gradul III: distensi a enormă a bazinetului cât și a calicelor, ce apar ca și niște
opacități sferice, mari, parenchim subțiat mult , secreție întârziată, imaginea se
obține pe sec vențe tardive;
 gradul IV: rinichi ul este afuncțional.
Studiul radioizotopic este indispensabil pentru a aprecia caracterul obstructiv și pentru
amăsura gradul obstrucției al unui rinichi obstruat. 99m Tc – acidul dietilentriaminpenta -acetic
(DTPA) este ce l mai des folosit la copii. Substanța este excret ată glomerular și este elimin ată
tubular. Printr -o singură trecere prin rinichi este elimină 20 % din substanță, făcând ca, în mod
normal, timpul ei de înjumătățire să fie de aproape 1,5 ore. Imaginea corti calei nu este
excepțională, însă este suficientă pentru aprecierea ambilor rinichi împreună cu sistemul lor de
excreție . 99m Tc – mercaptoacetiltriglicina (MAG -3) este izotopul nou preferat în studiul

22
obstrucției urinare, acesta oferind o morfologie mai bu nă. Camera va determina trecerea
izotopului prin rinichi secvențial .
Ureteropielografia retrogradă prezintă valoare preoperator în cazul în care nu a fost
elocventă urografia sau rinichiul a fost unul mut urografic. Injectarea retrogradă prin tr-o sonda
ureterală a substanței de contrast poate să clarific e și strategia terapeutică ulterioară.
Pielografia descendentă reprezintă o altă opțiune imagistică ce presupune un abord
percutanat și injectarea anterogradă a substanței de contrast.
Computerul tomograf poate să fie util în stabilirea diagnosticului unei hidronefroze în
special la pacienții cu anomalii de rotație sau traumatisme asociate. Reconstrucția spațială a
imaginilor poate să fie de o utilitate mare.

Figura 3. Obstrucție secundară unei stenoze a joncțiunii pieloureterale văzută imagistic la
urografia intravenoasă ( a), ecografie ( b) și computer tomograf ( c). (Campbell -Walsh Urology,
11th Edition , International Edition 2016, 1106)

23
Angio -RMN este investigația cea mai utilă pentru diagnosticu i hidr onefrozelor prin tr-un
vas polar.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul este de regulă stabilit prin ecografie , efectuată prenatal, această
investigați e permițând ca unele dintre cazuri să fie diagnosticate și in utero. Urografia
intravenoasă este cel mai impo rtant examen pentru că apreciază gradul dilatației sistemului
pielocaliceal, calitatea parenchimului rinichiului , aspectul joncțiunii pieloureterale și ureter al,
condiția rinichiului controlateral și prezența altor malformații sau altor complicații .
Imagin ea tipică este de dilatați e pielocaliceală, ce, în formele incipiente , poate să
interes eze numai bazinetul, însă în formele avansate , se asociază cu bule caliceale. Existența unei
bruște întreruperi a substanței de contrast între ureter și bazinetul dilata t este un semn al
obstacolului subpielic ( stenoză, vas polar, bridă).
Alteori, rinichiul poate să fie mut urografic și mărit de volum, ca urmare a distrugerii
parenchimului rinichiului sau poate să schiț eze doar o nefrogramă, atunci când substanța de
contrast a impregnat decât parenchimul.
Uretropielografia anterogradă vine în completarea explorărilor urografice
neconcludente, putând să pună în evidență și ureterul.
Arteriografia renală se poate indica în cazurile la care este suspicionată încrucișarea c u
un vas polar inferior, chiar dacă informații utile pot să fie obținute și prin tr-o ecografie Doppler.
În cazurile echivoce, renoscintigrama izotopică , urografia diuretică sau studiul presiune – flux,
practicat prin tr-un abord anterograd percutanat (testu l Whitaker), pot să fie indicate.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu următoarele:
 ureterohidronefroz a: obstacol intrinsec sau o compresie ureterală extrinecă c e
provoacă dilatația supraiacentă;
 chistur i parapielice : cea mai frec ventă confuzie găsită în practica medicală .
Diagnosticul se pune ecografic și este necesară experiență în domeniu ;
 rinichi polichistic;
 Maladia Cocchi și Ricci;

24
 chist sol itar renal voluminos mediorenal.

Figura 4. Algoritmul general de conduită pentru pacientul cu hidronefroză congenitală –
diagnosticul diferențial . (Protocolul clinic național – 2008 )

25
CLASIFICAREA HIDRONEFROZEI CONGENITALE

Aceasta se poate clasifica ținând cont de:
 parametrii sistemului colector măsurați ecografic:
o gradul 0: rin ichiul este normal – stratul cortical nu este modificat,
bazinetul dilatat până la 8 mm, iar calicele nu se determină;
o gradul I: pielonul este minim dilatat, fără dilatarea calicelor – stratul
cortical nu este modificat, bazinetul dilatat până la 10 mm, i ar calicele nu
se determină;
o gradul II: pielonul este dilatat moderat, iar calicele prezintă o dilatare
minimă – stratul cortical nu este modificat, bazinetul prezintă o dilatare
de 10 – 15 mm, iar calicele prezintă dilatații moderate;
o gradul III: pielonul are dimensiuni mari, cu o vădită dilatare caliceală –
stratul cortical prezintă o atrofie moderată, bazinetul prezintă o dilatare
de 15 – 20 mm, iar calicele sunt vădit dilatate;
o gradul IV: pielonul și calicele prezintă dimensiuni enorme, iar
parenchimul renal este atrofiat – stratul cortical este atrofiat, bazinetul are
o dilatare de mai mult de 20 mm, iar calicele sunt enorm dilatate,
deformate;
 faza maladiei:
o atrofia țesutului medular;
o atrofia țesutului cortical;
 evoluție:
o gradul I: dilatația bazinetal ă în exclusivitate (pieloectazie), cu o
neînsemnată dereglare a funcției rinichiului;
o gradul II: dilatația bazinetală și caliceală (hidrocalicoză), cu o micșorare
a grăsimii parenchimului rinichiului și o considerabilă dereglare a
funcției sale;
o gradul III : grava atrofie a parenchimului rinichiului, cu transformarea sa
într-un sac cu pereți subțiri.

26
EVOLUȚIA ȘI COMPLICAȚIILE HIDRONEFROZEI
CONGENITALE

Evoluție
De cele mai multe ori, hidronefroza netratată, prezintă o evoluție lentă, progesivă, ce
duce la apariția de complicații și în final, în formele unilaterale la o pierdere a rinichiului, iar în
formele bilaterale la o insuficiență renală cronică.
Complicații
Acestea sunt reprezentate de:
 episoade de pielonefrită acută și cronică;
 litiază renală;
 uroli tiază secundară;
 hematonefroză;
 ruperea sacului hidronefrotic apărută spontan sau în urma unor traumatisme, ce
duce la apariția unui abdomen acut;
 hipertensiune arterială;
 tumori uroteliale;
 pionefroză;
 urosepticemie;
 insuficiență renală cronică.

27
TRAT AMENTUL CHIRURGICAL AL HIDRONEFROZEI
CONGENITALE

Tratamentul hidronefrozelor este unul chirurgical, fie chirurgical deschis, fie
laparoscopic, fie endoscopic. Atitudinea terapeutică ține cont de vârstă, gradul evolutiv al
hidronefrozei și de tarele asoc iate.
Pentru hidronefrozele congenitale complicate cu infecție, litiază, traumatisme renale,
tumori uroteliale sau hematoame, tratamentul chirurgical o să fie nuanțat, vizând o rezolvare
simultană sau succesivă pentru cauzele hidronefrozei.
Tratamentul c hirurgical poate să fie conservator (pieloplastia) sau radical (nefrectomie
parțială sau totală).
De tratamentul chirurgical nu beneficiază toate hidronefrozele:
 hidronefroza gr I și gr II: nu este operată, ci este monitorizată atât clinic cât și
imagisti c, printr -o evaluare secvențială a funcției rinichiului;
 hidronefroza gr III și gr IV: este operată conservator;
 hidronefroza gr V: este operată radical.
O hidronefroză ce prezintă o evoluție lentă va avea o recuperare mai grea în comparație
cu o hidronefr oză ce prezintă o evoluția rapidă și un sindrom zgomotos clinic. Nu toate
intervențiile de tip plastic realizează dezideratul propus, astfel că anumite cazuri necesită
reefectuarea pieloplastiei sau efectuarea unei nefrectomii secundare.
Preoperator se vor evalua în ordinea importanței ce prezintă risc vital următoarele:
aparatul cardiovascular, aparatul respirator, aparatul digestiv, aparatul locomotor, sistemul
neuroendocrin și echilibrele hematologic, acido -bazic și bioumoral.
Indicații
Indicații le pentr u tratamentul chirurgical în hidronefroză sunt date de:
 obstrucția de joncțiune pieloureterală ;

28
 o scădere progresivă a funcției rinichiului , rinichi cicatricial, deformat, cu
dimensiuni mărit e;
 o decurgerea recidivantă a pielonefritei în ciuda unui tratame nt antibacterian
îndelungat;
 confirmare a ireversibilității în dereglarea funcției renale ;
 existența complicațiilor asociate (litiază secundară, tumori uroteliale).
Etapa preoperatorie
Are ca și scop pregătirea bolnavului pentru intervenția chirurgicală, și prezintă
următoarele obiective:
 o corectă organizare a regimului general, ce ar asigura o activitate funcțională
renală minimă și o facilitare a eliminării din organism de produse metabolice;
 o alimentare rațională în scop ul micșorării efortul ui sistem ului tubular de
transport și în scopul de a interveni în corecția de dereglări metabolice;
 eliminarea infecției bacteriene în calea urinar ă și acțiunea asupra reacției
imunopatologice, ce este importantă în patogenia pielonefritei ;
 măsuri de restabilire pentru pasajul urinar, pentru hemo circulație și
limfocirculației în țesutul renal ;
 terapie prin infuzie, ce constă în administrarea de preparat e de Dextran 40,
Heparină, sau transfuzii cu plasmă;
 terapie simptomatică și supleantă în caz ul de dezvoltare a unei insuf iciențe
renale ;
 administrare de preparate vitaminice ( Acid ascorbic , Tiamină, Piritoxină) și
polivitaminice (Aevit);
 biostimulatori: Solcoseril , Splenină;
 metode fizioterapeutice ce sporesc ef iciența tratamentului.
Poziționarea pacientului și aneste zia
Ținând cont de tipul de abord, pacientul este poziționat pe masa de operație astfel:
 pentru abordul transperitoneal anterior, pacientul va fi așezat în poziție de
decubit dorsal, cu elevatorul poziționat în zona ombilicului;
 pentru abordul lombar, pac ientul va fi așezat în poziție de decubit lateral cu
elevatorul ridicat în zona coastelor XI – XII;

29

Figura 5. Poziționarea pacientului (a), incizia în flanc (b), expunerea (c) și aspirarea urinii din
pelvisul dilatat (d). (Hinman’s Atlas of Urologic Sur gery, 4th Edition, Elsevier 2018, 132)
În funcție de amploarea intervenției și de sediul rinichiului bolnav, se va alege calea de
abord:
 pentru rinichiul ce este situat normal, este preferată calea lombară, unde, de
regulă, este rezecată coasta a XII -a;
 pentru rinichiul stâng ce are o ectopie înaltă, se practică o laparotomie
subcostală, pararectală;
 pentru rinichiul cu ectopie iliopelvină este aleasă calea estraperitoneală
lomboiliacă;
 pentru rinichiul cu ectopie sacrată sau pentru cel în potcoavă se ale ge
laparotomia paramediană, sau supra/subombilicală.

30
Pacientul va avea o cale venoasă periferică și /sau una centrală montată , o sondă de
intubație orotraheală și/sau nazogastrică, uneori o sondă urinară și este conectat la aparatul de
monitorizare cardiova sculară și de respirație cu afișaj vizual.
Anestezia este una generală cu intubați e orotraheală.
Tehnica operatorie
Pieloplastia reprezintă rezolvarea chirurgicală a unei incompetențe a joncțiunii
pieloureterale pentru a ameliora hiperpresiunea pielocali ceală cu disfuncția centrifugă a
parenchimului rinichiului, cu tot cortegiul de complicații evolutive. În cazul hidronefrozelor
secundare se va trece la rezolvarea cauzei în același timp și la efectuarea pieloplastiei. O
mențiune de tip special este acorda tă pentru rezolvarea simultană a litiazei renale sau a tumorilor
pielice secundare unei staze urinare din cadrul hidronefrozei congenitale .
Va fi efectuată extragerea de calculi și pieloplastie pentru litiaza secundară sau parțiala
rezecție a bazinetului și pieloplastie pentru tumorile uroteliale unice și mici.
Prin incizia din zona flancului, se deschide fascia Gerota vertical, cu grijă, pentru a nu
pătrunde în spațiul peritoneal. Deschiderea trebuie efectuată cât mai posterior și cranial.
Grăsimea dorsa lă perinefritică ar trebui să fie lăsată pe loc, deoarece la închidere poate să fie
folosită la închidere.
Odată ce este văzut hilul rinichiului, poate să se obțină o expunere mai bună prin
plasarea unui depărtător în zona dintre parenchimul renal și hil . În comparație cu nefrectomia, ne
trebuie mobilizat tot rinichiul, decât dacă obstrucția de joncțiune pieloureterală este secundară
unui segment ureteral îngustat pe o distanță mare. În următorul timp, este disecată grăsimea de
pe pelvisul renal pentru o expunere mai bună. Se folosește un fir vicryl 2.0. pentru a tracționa
pelvisul, pentru a facilita disecția. Se practică apoi drenarea pelvisului. Sângerarea care apare
poate să fie controlată cu ajutorul electrocauterului, cu grijă însă să nu apară leziuni mari la
nivelul pelvisului.
Se identifică ureterul distal față de joncțiunea pieloureterală și este disecat de fascie și
grăsime. Disecția trebuie să fie cât mai succint efectuată pentru a preveni devascularizarea ce
poate să ducă la apariția unei stenoz e postoperatorii. În cazul în care vor exista și proceduri
secundare, va fi mai ușor de găsit distal ureterul și apoi să se efectueze disecția proximal pentru a
se identifica joncțiunea pieloureterală.

31
După ce s -a expus joncțiunea pieloureterală, trebuie căutat cu atenție existența unui vas
aberant ce trece peste ureter. Acesta poate să fie identificat și prin palparea pulsațiilor sale.
Aceste vase se întâlnesc frecvent la adolescenți sau adulți.
Odată ce ureterul superior, joncțiunea pieloureterală și pe lvisul renal au fost disecate,
trebuie să se analizeze cu atenție anatomia pentru a alege varianta optimă pentru corectare în
funcție de localizarea obstacolului și tipul său. În cazul în care există dubii legate de poziția
exactă a obstrucției, pelvisul r enal se poate umple cu ser fiziologic pentru a delimita tranziția
dintre dilatație și îngustare.

Figura 6. Disecția joncțiunii pieloureterale (a), vas aberant polar inferior (b), secționarea
ureterului (c). (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Editi on, Elsevier 2018, 133)
În cazul unui segment ureteral stenozant scurt, cel mai bine este să se efectueze excizia
zonei îngustate și plastia cu lambou pielic. Totodată, această plastie permite și o reducere a
pelvisului în cazul în care acesta este mult d ilatat. Plastia aceasta cu lambou pielic este cea mai
folosită metodă de corectare a hidronefrozei congenitale ca urmare a eficienței și simplității sale.

32
Ea are însă și un potențial mare de apariție a unei stenoze postoperatorii ca urmare a contracturii
cicatriceale a anastomozei circulare.
Plastiile fără lambou se pot folosi în anumite situații. Plastia Foley Y -V se utilizează în
cazul unei inserții ridicate a ureterului în pelvis pentru a remodela joncțiunea pieloureterală sub
formă de pâlnie. Tehnicile cu lambou folosite de Scardino și Culp se utilizează pentru ureterele
cu o zonă de stenoză mai largă sau zone de stenoză distale. Ureterostomia intubată Davis a rămas
rezervată pentru obstrucțiile foarte lungi.
Pieloplastia Anderson -Hynes
Se plasează un fir de reper resorbabil 4.0. la nivelul ureterului sănătos, sub zona de
stenoză . Ureterul este apoi secționat sub zona de stenoză. În cazul în care este o îngustare
ureterală intrinsecă, nu va curge nici o picătură de urină de la nivelul pelvisului. În ca zul în care
există un vas polar inferior ce provoacă stenoza, ureterul secționat doar se trece pe partea opusă a
vasului, de multe ori nefiind nevoie de plastie de micșorare a pelvisului. Pentru a asigura un
drenaj eficient, a nu apărea o cicatrice postope ratorie strânsă și pentru a nu se forța firele de
sutură, se montează de regulă un stent ureteral înainte de închiderea firelor de sutură. Acest stent
are și rol de a verifica restul ureterului pentru posibile zone de stenoză.
În cazul în care nu a fost p lasată anterior, se montează o sutură de tracțiune cu fir 4.0. în
partea mijlocie a pelvisului rinichiului, lângă parenchim. Aceasta permite o rotație anterioară a
pelvisului. Se va practica apoi o marcare în formă de diamant la nivelul pelvisului, cu un u nghi
caudal mai lung care să servească la anastomoza cu ureterul spatulat. Ureterul este apoi tracționat
crania l pentru a se vedea cât de lung trebuie lăsat pelvisul. Incizia de la nivelul pelvisului nu
trebuie să ajungă totuși la găturile caliceale, care sunt foarte aproape de marginea de rezecție. În
cazul unui vas polar inferior sau a unei dilatații minore se rezecă de regulă doar o cantitate mică
din pelvis. Se practică apoi incizia urmărind zona marcată cu ajutorul unor foarfece sau a unui
bisturiu. Pi esa chirurgicală ce conține pelvisul excizat și segmentul obstruat al joncțiunii
pieloureterale este apo i eliminat.
Se practică apoi spatularea ureterală pe partea sa laterală. Rotația atât a pelvisului cât și
a ureterului poate să ducă la dezorientare, a șa că operatorul trebuie să fie foarte sigur de
orientarea anatomică înainte de practicarea inciziei. Firul tractor de pe fața anterioară ureterală
poate să servească pe post de reper. O excepției a acestei reguli poate să se aplice în cazul în care
pacien tul are un rinichi în potcoavă sau rinichi malrotat, relația dintre ureter și dintre pelvis să nu
mai fie medial – lateral, ci anterior – posterior. Spatularea poate să fie efectuată cu ajutorul

33
foarfecelor, iar lungimea inciziei trebuie să corespundă cu l ungimea unghiului caudal al inciziei
pelvisului.

Figura 7. Marcarea inciziei în formă de diamant (a), incizia pelvisului (b), excizia joncțiunii
pieloureterale (c). (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition, Elsevier 2018, 134)
Înainte de iniție rea reanastomozei, se plasează un stent ureteral pentru a menține
ureterul deschis și pentru o vindecare pe un calibru normal. Se plasează o sutură apicală între cu
vârful unghiului caudal al pelvisului rinichiului și unghiul ureterului spatulat. Nodul sut urii
trebuie plasat în exteriorul sistemului colector.
Pentru prevenirea formării de cicatrici post anastomoză, acul trebuie să nu pătrundă
foarte adânc și să prindă doar o mică parte din uroteliu, în timp ce cuprinde mai multă musculară
și adventice. Cu cât acul folosit e mai subțire, cu atât o să se minimizeze pierderea de urină prin
găurile făcute în timpul suturii. Pentru a preveni sfâșierea ureterului și a pelvisului în timpul
suturii, se recomandă folosirea unui ac atraumatic. Pe măsură ce sutura co ntinuă continuă,
aceasta este blocată la fiecare câteva treceri. Sutura se încheie în momentul când este atins vârful
ureterului. Sistemul colector trebuie să fie irigat pentru a îndepărta eventualele cheaguri ce pot să
blocheze obstrucție postoperatorie t emporară.

34

Figura 8. Spatularea ureterală (a), plasarea stentului ureteral (b, c), închiderea joncțiunii
pieloureterale ( d, e). (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition, Elsevier 2018,
134 – 135)
După ce este terminată sutura de la niv elul apical, se eliberează tracțiunea, iar pelvisul și
ureterul sunt orientate în poziția lor inițială pentru a facilita expunerea peretelui anterior.
Anastomoza dintre pelvis și ureter pe partea aceasta este parțial închisă. Sutura este apoi
continuată pâ nă în momentul în care se ajunge la sutura peretelui opus, iar apoi se mai practică o
a treia sutură pentru închiderea defectului pelvic cranial.
Pieloplastia Foley Y -V
Această plastie este utilizată de cele mai multe ori în cazul unei inserții înalte a
ureterului, în absența unui segment displazic de ureter sau de joncțiune pieloureterală. Ea
necesită o mai multă vizualizare conceptuală de remodelare în comparație cu pieloplastia
dezmembrată.

35

Figura 9. Pieloplastia Y -V (a – e). (Hinman’s Atlas of Urolo gic Surgery, 4th Edition, Elsevier
2018 , 137)

36
Se practică disecția pelvisului și a ureterului de grăsimea și țesutul inflamat din jurul lor,
cu grijă pentru a nu provoca injurii la nivelul adventicei. Ureterul este apoi ridicat cranial cu
ajutorul unui fi r tractor. Se practică apoi marcarea inciziei în formă de Y la nivelul joncțiunii
pieloureterale. Pelvisul este apoi incizat cu ajutorul unui bisturiu, iar apoi aceasta se continuă cu
ajutorul unei foarfece. Membrele lamboului V de la nivelul pelvisului tr ebuie să aibă aceeași
dimensiune cu incizia de la nivelul ureterului. În acest moment poate să se introducă un stent
ureteral sau o nefrostomă.
Vârful lamboului V este apoi suturat la nivelul apexului inciziei ureterale cu ajutorul
unui fir 6.0. Apoi, fie care membru al lamboului este suturat cu un fir întrerupt 5.0. sau 4.0.
pentru a crea o anastomoză etanșă. Acestea se pot sutura și cu o sutură continuă, cu grijă însă
pentru a nu crea un aspect de urechi de câine.
Pieloplastia cu lambou pelvic

Figura 10. Pieloplastia cu lambou pelvic (a – d). (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th
Edition, Elsevier 2018 , 138)

37
Pieloplastia cu lambou pielic sau procedura Culp DeWeerd se utilizează în cazul unei
obstrucții lungi de ureter sau joncțiune pieloureterală sa u displazie, asociată cu un pelvis dilatat,
iar o pieloplastie dezmembrată ar avea consecința unei tensiuni prea mari la nivelul firelor de
sutură după reparare.
Variația Scardino – Prince utilizează un lambou vertical față de unul spiralat și se
recomand ă mai ales pentru cazurile cu inserție ureterală înaltă și obstrucție lungă. O altă
alternativă este reprezentată de ureterocalicostomie.
Se marchează un lambou spiralat ce merge în jurul pelvisului oblic și linia de incizie pe
ureter pe o distanță egala cu cea a lamboului. Se practică incizia și tăierea lamboului cu plasarea
unei suturi reper la nivelul apexului.
Marginea posterioară a lamboului se apropie de marginea anterioară a ureterului cu o
sutură continuă cu fir 5.0. Se introduce apoi un stent ure teral care să ajute și ca ghid și pentru a
reduce riscul de pierderi de urină după practicarea anastomozei. Se închide apoi noua joncțiune
pieloureterală cu aceeași sutură continuă.
Ureterostomia instubată (Davis)
Din punct de vedere istoric, ureterostom ia intubată a fost utilizată în cazul defectelor
ureterale cicatriceale din apropierea joncțiunii pieloureterale , însă în timp, dacă defectul era unul
scurt, aceasta a fost înlocuită de către inciziile endoscopice.
Se practică incizia pelvisului între 2 fire de reper, deasupra joncțiunii pieloureterale cu
ajutorul unui bisturiu. Această incizie este apoi extinsă pe ureter până la țesut ureteral sănătos, cu
un calibru normal cu ajutorul unor foarfece.
Se plasează apoi cu ajutorul unui fir de ghidaj un ste nt ureteral 8 ch. Aceasta poate să fie
ori un stent ureteral intern ori un stent nefroureteral extern. Marginile plagii se apropie ușor fără
lipirea lor peste stentul ureteral cu o sutura discontinuă cu fir 5.0.
Grăsimea perirenală sau omentul din cavitat ea peritoneală ar trebui să fie adusă în jurul
zonei operate. Un tub de dren Penrose ar trebui plasat lângă defectul reparat, fără ca acesta să
atingă zona cu pricina.
Stentul ureteral se extrage apoi după minim 6 săptămâni, iar după aceasta se practică o
urografie intravenoasă pentru a exclude o posibilă extravazare.

38

Figura 11. Ureterostom ia intubată (a, b) . (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition,
Elsevier 2018 , 139)
Tuburi de dren
Chiar dacă în rândul adulților se practică montarea unui st ent ureteral după anastomoză,
în chirurgia pediatrică această practică este folosită mult mai rar. Beneficiul este foarte mic în
cazul unei pieloplastii desmembrate, iar faptul că este nevoie de încă o anestezie generală pentru
îndepărtarea stentului, face ca opțiunea de montare a stentului în primul rând să nu fie luată în
considerare. Se recomandă în anumite cazuri precum ar fi rinichii solitari sau chirurgia dificilă
montarea unui stent ureteral.
Un stent KISS (stent splint renal intern), ce acționează precum un tub de nefrostomă și
prezintă o porțiune cu circumferința la jumătate ce se extinde de -a lungul anastomozei și pe o

39
porțiune din ureter se poate folosi în rândul sugarilor și al copiilor mici. Capul proximal se poate
scoate prin sistemul caliceal și parenchimul rinichiului și apoi adusă la nivelul pielii printr -o
contraincizie. Acestea pot să fie scoase după 2 – 3 săptămâni cu ușurință și fără durere. În cazul
copiilor mai mari și al adul ților se preferă utilizarea stenturilor interne ca urmare a reducerii
anxietății, discomfortului, a riscului de modificare a poziției și al infecției. Plasarea antegradă a
stentului trebuie să fie o procedură familiară pentru toți urologii.
În anumite cazuri rare, poate să fie nevoie de montarea unei nefrostome. Un cateter
Malecot poate să fie adus în pelvis prin legarea de un tub ce este poziționat prin sistemul caliceal
și parenchim. Totodată se poate monta și un stent nefroureteral extern.
Un tub de dren extern trebuie plasat lângă zona de anastomoză pentru a evacua orice
picătură de urină extravazată. De regulă se preferă utilizarea unui tub de dren Penrose care se
plasează lângă zona de anastomoză, dar fără să o atingă. Acest tub se poate scoate la piele prin
incizia deja efectuată, în cazul în care aceasta e ste curată. Dacă se suspectează o posibilă infecție,
acesta este scos la piele printr -o contraincizie. Acesta trebuie pus lateral și nu într -o poziție ce ar
aduce discomfort pacientului.

Figura 12. Plasare stent KISS (a), tub de dren Malecot (b) și tub d e dren Penrose (c). (Hinman’s
Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition, Elsevier 2018 , 136)

40
Nefropexia
În anumite situații, cu segment lung de stenoză, este necesară o mobilizare renală
extensivă pentru a aduce pelvisul rinichiului suficient de aproape de u reter pentru a obține o
anastomoză fără tensiune. În aceste cazuri, trebuie să fie fixat polul inferior al rinichiului pentru
a preveni alunecarea, angularea sau ruperea suturii de anastomoză. Polul renal poate să fie fixat
cu 2 suturi cu fir 2.0. Sutura s e plasează în zona capsulei renale în foma unei saltele, pe fața
posterolaterală și se leagă apoi peste bolturi de grăsime sau de burete absorbabil. Sutura este apoi
plasată în poziția corespunzătoare pe unul dintre mușchii lombari, cu grijă pentru a nu pr inde în
sutură filetele nervoase. Rinichiul este apoi rotat în poziția sa naturală, iar sutura este închisă.

Figura 13. Nefropexia. (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition, Elsevier 2018 , 140)
Închiderea
Dacă este posibil, grăsimea perirenală t rebuie să fie plasată peste zona de sutură. Se
folosește anestezic local pentru a infiltra fie percutanat fie sub viziune directă nervii intercostali
10, 11 și 12 și totodată marginile inciziei.
Fiecare strat muscular trebuie să fie închis separat, cu ma re grijă pentru a nu prinde
nervii intercostali.

41
În cazul în care masa chirurgicală a fost flectată, această trebuie deflectată prograsiv
pentru a se reduce tensiunea de la nivelul plăgii. După ce a fost suturată și pielea, tubul de dren
Penrose trebuie s ă fie asigurat la piele printr -o sutură cu fir neresorbabil.
Îngrijire postoperatorie
Lichidele administrate intravenos trebuie să fie menținute la minimum în așa fel încât să
asigure o hidratare corespunzătoare, fără ca acestea să producă însă o diureză mare care mai
departe să ducă la pierderi de urină pe la nivelul anastomozei.
Se recomandă folosirea unui cateter ureteral în perioada postoperatorie imediată pentru
a promova fluxul urinar antegrad și pentru a reduce posibila presiune crescută de la nive lul
joncțiunii pieloureterale, ce poate să ducă la extravazare urinară.
Extravazarea urinară se poate măsura prin intermediul tubului de dren Penrose fie prin
cântărirea compreselor fie prin frecvența cu care acestea sunt schimbate. Acest tub de dren este
de regulă înlăturat după 1 – 2 zile postoperator, atunci când drenajul este minim . În cazurile în
care există există un drenaj excesiv sau prelungit, plasarea de curele de tip Montgemery la
nivelul flancului simplifică schimbarea frecventă a pansamentului și previne apariția excoriațiilor
la nivelul pielii ca urmare a leucoplastului folosit. Dacă încă persistă drenajul, tubul de dren
poate să apese pe anastomoză și trebuie extras încet, în jur de 1 – 2 cm / zi, până când drenajul
este absent. Atunci când a ceastă manevră eșuează, iar un stent ureteral nu a fost plasat în timpul
operației, trebuie să se monteze unul cistoscopic, iar dacă acesta a fost deja montat, trebuie să se
monteze o sondă uretrovezicală pentru a promova fluxul urinar antegrad. Postoperat or este
rareori necesară montarea unei nefrostome, iar dacă totuși se montează una, trebuie să fie
convertită cât mai repede într -un stent nefroureteral.
Dacă a fost utilizat un tub de nefrostomie, acesta poate să fie pensat după ce au trecut
câteva zile. Viabilitatea anastomozei poate să fie verificată prin:
 lipsa unui drenaj mai mare pe tubul de dren Penrose (dacă încă este pe loc);
 depensarea nefrostomei pentru a măsura volumul urinar rezidual din pelvisul
rinichiului ;
 lipsa unei simptomatologii;
 testul de presiune Whitaker.
Examinarea ecografică este efectuată după 1 lună postoperator pentru a exclude apariția
unui urinom. O îmbunătățire a hidronefrozei nu este observată imediat, ci după aproape 6 luni de

42
la intervenție. În cazul pacientului care la pre zentare este simptomatic, iar după intervenție
simptomele dispar iar ecografic sistemul colector prezintă un aspect îmbunătățit, se poate
considera că intervenția a avut succes. În caz contrar, se va efectua o renografie la 3 – 6 luni
postoperator. Control ul ecografic periodic este obligatoriu, însă eșuarea la 2 an este foarte rară.
Complicații
Pierderea de urină pe la nivelul anastomozei este cea mai frecventă complicație imediată
specifică pieloplastiei.
Drenajul percutanat al unui urinom după îndepărt are tubului de dren Penrose este rară.
Ileusul este neobișnuit, însă poate să apară ca urmare a unei iritații peritoneale
secundară unui urinom.
Greața și vărsăturile pot să apară ca urmare a unui ileus sau a unei dilatații de pelvis
secundară unei obst rucții recentă sau tardivă de joncțiune pieloureterală recurentă. Cauzele
pentru recurența obstrucției sunt reprezentate de:
 edemul anastomozei pe un ureter nestentat;
 retenția completă sau incompletă de urină;
 obstrucția printr -un cheag de sânge;
 stentare ureterală necorespunzătoare, ce poate să necesite repoziționare sau
nefrostomie.

43

PARTEA SPECIALĂ

44
INTRODUCERE

Pelvisul normal al rinichiului și ureterul proximal alcătuiesc per total un aspect de tunel
astfel încâ t urină produsă de către rinichi să aibă încontinuu un drenaj înspre tractul inferior
urinar.
Procesul acesta dinamic are loc prin coordonarea peristalticii pielocaliceale inițiate de
către celulele pace maker, numite și celule coordonatoare, ce se găsesc situate la nivelul calicelor
rinichiului. Frecvența de contracții a sistemului pielocaliceal și de pregătire a undelor de
peristaltică prin joncțiunea pieloureterală este în principal determinată de cantitatea de urină ce
trebuie tranzitată. Ca și aspect general, capacitatea de tranzit prezintă o rezervă funcțională foarte
mare, precum la toate organele corpului.
Obstrucția de joncțiune pieloureterală poate să se datoreze unor anomalii extrinseci și
intrinseci, consecința fiind dată de dilatația atât a baz inetului cât și a sistemului colector
intrarenal. În ultimă instanță se ajunge la o afectare a funcției rinichiului ca urmare a
hipertensiunii. Dacă leziunile extrinseci pot să se datoreze unor intervenții chirurgicale efectuate
anterior, unor aderențe sau benzi fibroase de etiologii chiar și vase polare renale cu o origine
ectopică, obstrucțiile intrinseci congenitale apar ca urmare a unei dezvoltări anormale de
musculatură ereterală ce nu transmite la acest nivel undele peristaltice.
În cele mai multe caz uri, hidronefroza congenitală apare ca urmare a unei obstrucții a
joncțiunii pieloureterale. Această obstrucție este una din cele mai frecvente an omalii congenitale
din urologie și este în rândul copiilor cea mai frecventă cauză de hidronefroză.
Din punct de vedere istoric, tratamentul hidronefrozei era compus din masaj lombar,
aspirație a lichidului, cateterizare ureterală, nefropexie, nefrotomie cu formare de fistulă și chiar
nefrectomie.
Prima chirurgie reparatorie pentru această patologie a fost efect uată de către
Trendlenburg în anul 1886. Operația a constat în deschiderea rinichiului printr -o nefrotomie
extinsă, pelvisul și ureterul adiacent au fost rezecate și reanastomozate. Pacientul însă a decedat
ca urmare a complicațiilor postoperatorii. Prima pieloplastie efectuată cu succes a fost a lui
Ernest Kuster în anul 1891 și a constat în secționarea ureterului și reanastomozarea sa la nivelul
pelvisului.

45
În timp, au apărut și alte variante chirurgicale ale pieloplastiei și anume în anul 1937
pieloplas tia Foley Y -V, în anul 1943 ureterostomia intubată a lui Davis, în anul 1949 pieloplastia
dezmembrată Anderson -Hynes , în anii 1951 și 1953 pieloplastia cu lambou pielic Culp DeWeerd
și Scardino -Prince, ș.a.
În zilele noastre, cea mai des folosită procedur ă pentru tratamentul chirurgical al
hidronefrozei congenitale este reprezentată de pieloplastia dezmembrată Anderson -Hynes , chiar
dacă în anumite cazuri selecționate se mai folosesc pieloplastia Foley Y -V, Culp, sau Scardino.
Indiferent de metoda aleasă, o peratorul trebuie să țină cont de criteriile Foley pentru pieloplastie:
formarea unei pâlnii, un drenaj corespunzător, o anastomoză rezistentă și fără tensiune.

46
OBIECTIVE

Lucrarea este un studiul făcut retrospectiv pe o perioadă de 3 ani pe baza informațiilor
obținute din foile de observație ale pacienților internați pe secția de urologie și diagnosticați cu
hidronefroză congenitală .
Obiectivele acestei lucrări sunt reprezentate de:
– Metodele diagnosticului clinic și paraclinic;
– Tratamentul chirurgical al hidronefrozei congenitale ;
– Monitorizarea postoperatorie a pacienților.
Următoarele date au fost analizate la pacienții din loturile noastre:
– Vârsta ;
– Anii de studiu ;
– Mediul de proveniență ;
– Sexul ;
– Factorii de risc;
– Manifestările clinice ;
– Diagnosticul radiologic;
– Patologia asociată;
– Localizarea hidronefrozei ;
– Clasificarea hidronefrozei ;
– Modalitatea de tratament ;
– Tipul intervenției;
– Durata operatorie;
– Complicații apărute;
– Durata spitalizării ;
– Revenirea la consultație.

47
MATERIAL ȘI METODĂ

Materialul de studiu din lucrare este reprezentat de 26 de pacienți cu vârste cuprinse
între 18 și 40 de ani, ce au fost tratați de stenoză ureterală în Clinica de Urologie a Spitalului
Județean de Urgență Craiova – Dolj în perioada 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2017.

Datele obținute prin analiza foilor de observație clinică generală din arhiva
spitalului sunt prelucrate sub formă de grafice și tabele, în sistemul de operare
Microsoft Office.

48
REZULTATE ȘI DISCUȚII

Repartiția pacienților pe baza grupei de vârstă

Tabel 1. Vârsta pacienților
Vârsta Număr pacienți
18-19 ani 4 (15,38 %)
20-29 ani 14 (53,84 %)
30-40 ani 8 (30,76 %)

Grafic 1. Vârsta paci enților
Din Tabelul și Graficul 1 putem să vedem că majoritatea pacienților cu hidronefroză
congenitală operați au vârsta cuprinsă între 20 și 29 de ani . Numărul lor este de 14 cazuri
reprezentând 53,84 % din totalul de cazuri .
Pe locul al doilea se află pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani , numărând un
total de 8 cazuri, adică 30,76 %. 4
14 8 Grupa de v ârstă
18-19 ani
20-29 ani
30-40 ani

49
Ultima grupă de vârstă , 18 – 19 ani, prezintă un număr de 4 pacienți, adică 15,38 %.

Repartiția pacienților pe baza anilor de studiu

Tabel 2. Anii de stu diu
Anul Număr pacienți
2015 7 (26,92 %)
2016 10 (38,46 %)
2017 9 (34,61 %)

Grafic 2. Anii de studiu
Din Tabelul și Graficul 2 putem observa că cei mai mulți pacienți cu au fost internați
în anul 201 6, aceștia având un număr de 10 pacienți, adică 38,46 %.
Pe locul al doilea s -au găsit pacienții internați în anul 2017, cu un număr de 9 cazuri,
reprezentând 34,61 % din total.
În anul 201 5 s-au prezentat la spital 7 pacienți cu hidronefroză congenitală , aceștia
numărând un procent de 26,92 %.
012345678910
Anul 2015 Anul 2016 Anul 20177 10
9 Număr pacienți
Anul Anii de studiu

50
Repar tiția pacienților pe baza mediului de proveniență

Tabel 3. Mediul provenienței
Mediul de proveniență Număr pacienți
Urban 15 (57,69 %)
Rural 11 (42,30 %)

Grafic 3. Mediul provenienței

Din Tabelul și Graficul 3 se poate observa că majoritatea pacienților studiu lui provin
din mediul urban , aceștia având un număr 15 cazuri, adică 57,69 %.
Pacienții din mediul rural diagnosticați cu hidronefroză congenitală însumează 11
cazuri, adică 42,30 % din totalul de cazuri .

0 2 4 6 8 10 12 14 16UrbanRural
15 11
Număr pacienți MEdiul Mediul de proveniență

51
Repartiția pacienților pe baza se xului

Tabel 4. Sexul pacienților
Sexul pacienților Număr pacienți
Bărbați 21 (80,76 %)
Femei 5 (19,23 %)

Grafic 4. Sexul pacienților

Din Tabelul și Graficul 4 putem observa că din totalul de pacienți cu hidronefroză
congenitală , majoritatea au fos t bărbați . Acestea au numărat 21 de cazuri, adică un procent de
80,76 %.
Restul pacienților au fost reprezentați de femei , care au numărat 5 cazuri , adică un
procent de 19,23 % din total.

0 5 10 15 20 25Bărbați Femei
21 5
Număr pacienți Genul Sexul pacienților

52
Repartiția pacienților pe baza factorilor de risc

Tabel 5. Factorii de risc
Factori de risc Număr pacienți
Naștere prematură 23 (88,46 %)
Părinți lucrători în mediu toxic 6 (23,07 %)
Administrare de medicamente prepartum 9 (34,61 %)
Infecții materne pe timpul sarcinii 12 (46,15 %)

Grafic 5. Factorii de risc

Din Tabelul și Graficul 5 se poate vedea că factorul de risc principal hidronefroza
congenitală a fost reprezentat de către nașterea prematură . Aceasta a fost întâlnită în 23 de
cazuri , adică la 88,46 % dintre pacienți .
La un număr de 12 cazuri, au fost r aportate prezența unor infecții materne pe timpul
sarcinii, reprezentând un procent de 46,15 %. 23
6 9 12
0510152025
Naștere prematură Părinți lucrători în
mediu toxic Administrare de
medicamente prepartumInfecții materne pe
timpul sarcinii Număr pacienți
Factori Factorii de risc

53
La 9 dintre pacienți s -a aflat din anamneză că pe timpul sarcinii, mamele și -au
administrat diferite medicamente. Aceștia au reprezentat 34,61 %.
Factorul de risc cu ponderea cea mai mică din studiul nostru este reprezentat de părinții
care au lucrat în mediu toxic , întâlnită la un număr de 6 pacienți, adică la 23,07 %.

Repartiția pacienților pe baza manifestărilor clinice

Tabel 6. Manifestările clinice
Mani festările clinice Număr de cazuri
Dureri lombare 26 (100 %)
Hematurie macroscopică 15 (57,69 %)
Semne de ITU 17 (65,38 %)

Grafic 6. Manifestările clinice
051015202530
Dureri lombare
Hematurie
macroscopicăSemne de ITU26
15 17 Număr pacienți
Manifestări Manifestări clinice

54
Din Tabelul și Graficul 6 putem observa că cea mai frecventă acuză clinică a fost
reprezentat ă de durerile lombare . Ea a fost întâlnită la toți cei 26 de pacienți din studiu, adică la
un procent de 100 %.
Pe locul al doilea se găsesc pacienții care au acuzat semne ale unei infecții de tract
urinar . Aceștia numără un total de 17 cazuri, adică 65,38 %.
Hematuria macroscopică a fost acuzată de 15 pacienți, adică de 57,69 % din total .

Repartiția pacienților pe baza diagnosticului radiologic

Tabel 7. Diagnosticul radiologic
Diagnostic radiologic Număr pacienți
Ecografie 26 (100 %)
Urografie intrav enoasă 4 (15,38 %)
Tomografie computerizată 22 (84,61 %)

Grafic 7. Diagnosticul radiologic 26 4 22
0 5 10 15 20 25 30EcografieUrografie intravenoasăTomografie computerizata
Număr pacienți Metoda radiologică Diagnostic radiologic

55
Din Tabelul și Graficul 7 se poate observa că la toți pacienții cu hidronefroză din
studiu s-au efectuat investigații ultrasonografice pentru diagnostic , acești a reprezentând un
procent de 100 % din total .

Computerul tomograf a fost a doua investigație folosită ca pondere ajutând la
diagnosticarea a 22 de pacienți, adică 84,61 %.

Urografia intravenoasă a avut o pondere mică, ajutând la diagnostic area a 4 pacienți,
adică 15,38 %.

Repartiția pacienților pe baza patologiei asociate

Tabel 8. Patologia asociată
Patologia asociată Număr de cazuri
Sindrom Down 10 (38,46 %)
Astm 18 (69,23 %)
Litiază renală 18 (69,23 %)
Pielonefrită cronică 24 (92,30 %)
Boli c ardiace congenitale 13 (50 %)
HTA 22 (84,61 %)

56

Grafic 8. Patologia asociată

Din Tabelul și Graficul 8 putem observa că majoritatea pacienților cu hidronefroză
congenitală au avut asociat pielonefrita cronică . Aceștia au numărat 24 de cazuri, adică 92,30 %.

Pacienții ce au prezentat asociat și hipertensiune arterială au fost 22 la număr și au
reprezentat 84,61 %.

Litiaza renală și astmul au fost întâlnite la un număr de 18 pacienți, adică la 69,23 % .

Pe locul al 4 -lea ca și pondere au fost pacie nții cu boli cardiace congenitale asociate.
Aceștia au reprezentat 13 cazuri, adică 50 % .

Pe ultimul loc ca și pondere a fost întâlnită ca și patologie asociată sindromul Down,
găsită la 10 pacienți, adică la 38,46 % .
0510152025
Sindrom
DownAstm Litiază
renalăPielonefrită
cronicăBoli cardiace
congenitaleHTA10 18 18 24
13 22 Număr pacienți
Patologii Patologii asociate

57
Repartiția pacienților pe baza local izării hidronefrozei

Tabel 9. Localizarea hidronefrozei
Localizarea hidronefrozei Număr de pacienți
Stângă 7 (26,92 %)
Dreaptă 16 (61,53 %)
Bilateral 3 (11,53 %)

Grafic 9. Localizarea hidronefrozei
Din Tabelul și Graficul 9 putem observa că cei mai mulți pacienți au avut o
hidronefroză congenitală dreaptă . Numărul lor însumează 16 cazuri, adică 61,53 %.
Pacienții cu hidronefroză congenitală stângă au numărat 7 cazuri și anume un procent de
26,92 % din total.
Pe ultimul loc s -au regăsit 3 pacienți ce au prezentat o hidronefroză bilaterală,
reprezentând un procent de 11,53 %.
7
16 3 Localizarea hidronefrozei
Stânga
Dreapta
Bilateral

58
Repartiția pacienților pe baza clasificării hidronefrozei

Tabe l 10. Clasificarea hidronefrozei
Clasificarea hidronefrozei Număr cazuri
Gradul I 2 (7,69 %)
Gradul II 11 (42,30 %)
Gradul III 7 (26,92 % )
Gradul IV 6 (23,07 %)

Grafic 10. Clasificarea hidronefrozei
Din Tabelul și Graficul 10 putem să observ ăm că majoritatea pacienților noștri au avut
o hidronefroză de gradul II . Aceștia numără 11 cazuri, adică un procent de 42,30 %.
Hidronefroza de gradul III a fost descoperită la un număr de 7 pacienți, reprezentând
26,92 % dintre cazuri.
Pe ultimele locuri s -au situat pacienții ce au prezentat hidronefroză de gradul IV,
respectiv gradul I, reprezentând 6, respectiv 2 pac ienți, adică un procent de 23,07 %, respectiv
7,69 %.
2
11
7 6 Clasificarea hidronefrozei
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Gradul IV

59
Repartiția pacienților pe baza modalității de tratament

Tabel 1 1. Modalitatea de tratament
Modalitatea Număr pacienți
Chirurgical clasic 19 (73,07 %)
Chirurgical laparoscopic 7 (26,92 %)

Grafic 11. Modalitatea de tratament

Din Tabelul și Graficul 11 putem observa că majoritatea pacienților au fost operați
chirurgical clasic. Aceștia numără 19 cazuri și anume 73,07 %.

Restul de 7 pacienți au fost operați chirurgical laparoscopic și reprezeintă 2 6,92 %.

19 7 Modalitatea de tratament
Chirurgical clasic
Chirurgical laparoscopic

60
Repartiția pacienților pe baza tipului intervenției

Tabel 1 2. Tipul de intervenție
Intervenția Număr pacienți
Pieloplastia dezmembrată 24 (92,30 %)
Pieloplastia Foley Y -V 1 (3,84 % )
Pieloplastia cu lambou pielic 1 (3,84 %)
Nefropexie 2 (7,69 %)

Grafic 1 2. Tipul de intervenție
Din Tabelul și Graficul 1 2 se poate vedea că la majoritatea pacienților s -a intervenit
asupra joncțiunii pieloureterale printr -o pieloplastie dezmembrată. Aceștia au numărat 24 de
cazuri și au reprezentat 92,30 %.
Pieloplastia Foley Y -V și pieloplastia cu lambou pielic au fost efetuate fiecare la câte 1
pacient, reprezentând un procent de 3,84 % .
La un număr de 2 pacienți a fost nevoie și de nefropexie, pentru a nu pune în tensiune
zona de anastomoză. Aceștia au repr ezentat 7,69 % din total.
0510152025
Pieloplastie
dezmembratăPieloplastia Foley
Y-VPieloplastia cu
lambou pielicNefropexie24
1 1 2 Număr pacienți
Intervenția Tipul intervenției

61
Repartiția pacienților pe baza duratei operatorii

Tabel 1 3. Durata operatorie
Durata Număr pacienți
2 ore 17 (65,38 %)
3 ore 5 (19,23 % )
4 ore 4 (15,38 %)

Grafic 1 3. Durata operatorie
Din Tabelul și Graficul 1 3 se poate ob serva că la cei mai mulți pacienți din studiu, și
anume 17 pacienți, intervenția chirurgicală a fost pe durata a 2 ore, reprezentând un procent de
65,38 %.
La 5 dintre pacienți, intervenția chirurgicală s -a desfășurat pe durata a 3 ore,
reprezentând 19,23 %.
Pe ultimul loc ca și pondere s -au aflat 4 pacienți care au suferit intervenția chirurgicală
pe durata a 4 ore, având un procent de 15,38 % din total.

17
5
4
024681012141618
2 ore 3 ore 4 oreNumăr pacienți
Durata Durata operatorie

62
Repartiția pacienților pe baza complicațiilor apărute

Tabel 1 4. Complicațiile apărute
Complicații Număr de pacienți
Pierderi urinare la nivelul anastomozei 4 (15,38 %)
Urinom 1 (3,84 %)
Ileus 2 (7,69 %)

Grafic 14. Complicațiile apărute
Din Tabelul și Graficul 1 4 putem observa că principala complicație apărută este
reprezentată de către pierderile urinare de la nivelul anastomozei . Aceasta a fost întâlnită la 4
dintre pacienții din studiu, adică la un procent de 15,38 % din total .
Ileusul au fost întâlnite la 2 dintre pacienți și ocupă locul al doilea ca și pondere,
reprezentând 7,69 % din total.
Pe locul al treilea ca și pondere s -a întâlnit urinomul găsit la 1 pacient, adică la 3,84 %.

0 1 2 3 4 5 6Pierderi urinare la nivelul anastomozeiUrinomIleus
4 1 2
Număr pacienți Complicații Complicații apărute

63
Repartiția pacienților pe baza duratei de spitalizare

Tabel 1 5. Durata spitalizării
Durata spitalizării (zile) Număr pacienți
3 zile 9 (34,61 %)
4 zile 14 (53,84 %)
5 zile 3 (11,53 %)

Grafic 1 5. Durata spitalizării
Din Tabelul și Graficul 1 5 putem să vedem că majoritatea pacienților au avut o durată
de spitalizare de 4 zile. Aceasta a fost întâlnită la 14 cazuri, adică la 53,84 %.
La un număr de 9 pacienți s-a întâlnit o durată de spitalizare de 3 zile, reprezentând un
procent de 34,61 %.
Pacienții care au fost internați pe perioada a 5 zile au numărat 3 cazuri, adică 11,53 %.

9
14 3 Durata de spitalizare
3 zile
4 zile
5 zile

64
Repartiția pacienților pe baza consultațiilor ulterioare

Tabel 1 6. Consultaț ii ulterioare
Consultații Număr de pacienți
Evoluție favorabilă 24 (92,30 %)
Restenozare 2 (7,69 %)

Grafic 1 6. Consultații ulterioare
Din Tabelul și Graficul 14 se vede că majoritatea pacienților operați au avut o evoluție
favorabilă, fiind asimptomatici la consultațiile ulterioare. Aceștia însumează 24 de cazuri, adică
92,30 % din total.
La un număr de 2 pacienți s-a observat menținerea hidronefrozei și la consultațiile
ulterioare, reprezentând 7,69 %.

0 5 10 15 20 25Evoluție favorabilă Restenozare
24 2
Număr pacienți Recontrol Revenirea la consultație

65
CONCLUZII

1. Materialul de studiu din lucrare este reprezentat de 26 de pacienți cu vârste cuprinse
între 18 și 40 de ani, ce au fost tratați de hidronefroză congenitală în Clinica de
Urologie a Spitalului Județ ean de Urgență Craiova – Dolj în perioada 1 ianuarie
2014 – 31 decembrie 201 7;

2. Majoritatea pacienților cu hidronefroză congenitală operați au vârsta cuprinsă între
20 și 29 de ani . Numărul lor este de 14 cazuri reprezentând 53,84 % din totalul de
cazuri ;

3. Cei mai mulți pacienți cu au fost internați în anul 201 6, aceștia având un număr de
10 pacienți, adică 38,46 %;

4. Majoritatea pacienților studiu lui provin din mediul urban , aceștia având un număr
15 cazuri, adică 57,69 %;

5. Din totalul de pacienți cu hidronefroză congenitală , majoritatea au fos t bărbați .
Acestea au numărat 21 de cazuri, adică un procent de 80,76 %;

6. Factorul de risc principal hidronefroza congenitală a fost reprezentat de către
nașterea prematură . Aceasta a fost întâlnită în 23 de cazuri , adică la 88,46 % dintre
pacienți ;

7. Cea mai frecventă acuză clinică a fost reprezentat ă de durerile lombare . Ea a fost
întâlnită la toți cei 26 de pacienți din studiu, adică la un procent de 100 %;

8. La toți pacienții cu hidronefroză din studiu s-au efectuat investigații ultrasonografice
pentru diagnostic , acești a reprezentând un procent de 100 % din total ;

9. Majoritatea pacienților cu hidronefroză congenitală au avut asociat pielonefrita
cronică . Aceștia au numărat 24 de cazuri, adică 92,30 %;

10. Cei mai mulți pacienți au avut o hidronefroză congenitală dreaptă . Numărul lor
însumează 16 cazuri, adică 61,53 %;

66
11. Majoritatea pacienților noștri au avut o hidronefroză de gradul II . Aceștia numără 11
cazuri, adică un procent de 42,30 %;

12. Majoritatea pacienților au fost operați chirurgical clasic. Aceștia numără 19 cazuri și
anume 73,07 %;

13. La majoritatea pacienților s -a intervenit asupra joncțiunii pieloureterale printr -o
pieloplastie dezmembrată. Aceștia au numărat 24 de cazuri și au reprezentat
92,30 %;

14. La cei mai mulți pacienți din studiu, și anume 17 pacienți, intervenția chirurgicală a
fost pe durata a 2 ore, reprezentând un procent de 65,38 % ;

15. Principala complicație apărută este reprezentată de către pierderile urinare de la
nivelul anastomozei . Aceasta a fost întâlnită la 4 dintre pacienții din studiu, adică la
un procent de 15,38 % din total ;

16. Că majoritatea pacienților au avut o durată de spitalizare de 4 zile. Aceasta a fost
întâlnită la 14 cazuri, adică la 53,84 %;

17. Majoritatea pacienților operați au avut o evoluție favorabilă, fiind asimptomatici la
consultațiile ulterioare. Aceștia însumează 24 de cazuri, adică 92,30 % din total.

67
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1) Sinescu I. & Glück G. – Tratat de urologie – Editura Medicală, București – 2008 .
2) Tomescu Paul și col. – Urologie, Editura UMF Craiova – 2016.
3) Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition, Elsevier 2018 .
4) Smith and Tanagho's General Urology 18th – McGraw Hill – 2013.
5) Oxford Handbook of Urology, Third Edition, Oxford University Press, 2013 .
6) Campbell -Walsh Urol ogy, 11th Edition, International Edition 2016 .
7) Tratat internațional de tehnici chirurgicale urologice, sub redacția Mihai Lucan,
Editura Clusium, 1996.
8) Sinescu I ‐ Urologie Clinică, Editura Medicală Amaltea, 1998 .
9) Stewart’s Operative Urology, Second Edition – Williams & Wilkin.
10) Frank H. Netter, MD, Sixth Edition, Sauders Elsevier.