PARTEA GENERALĂ ……………… ………………………………………………………………… pag 4 1) Anatomia prostatei… [608955]

Universitatea de Medicină și Farmacie
din Craiova
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
CONF . UNIV. DR. TOMESCU PAUL
ÎNDRUMĂTOR:
ASIST. UNIV. DR. STOICA LUCIAN

ABSOLVENT: [anonimizat]
2019

ABORDUL RETROPUBIC ÎN
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL CANCERULUI DE
PROSTATĂ

CUPRINSUL LUCRĂRII

PARTEA GENERALĂ ……………… ………………………………………………………………… pag 4
1) Anatomia prostatei ………………………….. ………. ………. ……………….. …………………. pag 5
2) Epidemiologia adenocarcinomului de prostată ………………………… ………………. pag 13
3) Etiologia adenocarcinomului de prostată ……………… ………………… ………….. ….. pag 16
4) Anatomia patologică a adenocarcinomului de prostată ……… …………….. ………. pag 18
5) Diagnosticul adenocarcinomului de prostată ………….. ……… ……………………. …. pag 25
6) Stadializarea adenocarcinomului de prostată …………………………… ………………. pag 34
7) Evoluția naturală a adenocarcinomului de prostată ……………………….. …………. pag 37
8) Factori prognostici în adenocarcinomul de prostată ……… ……………….. …….. …. pag 39
9) Tratamentul chirurgical retropubic al adenocarcinomului de prostată …………. pag 41

PARTEA SPECIALĂ …………………….. ……………………….. ……………….. ……………….. pa g 48
1) Introducere ………………………… ………………………. ……….. …………………………….. pag 49
2) Obiective …………………………………………………………………………………………….. pag 50
3) Material e și metodă ………………… ……………………… ……… ……… ……………………. pag 51
4) Rezultate și discuții ………… ………………………. …………….. ……………………………. pag 52
5) Concluzii …………… ……………….. ………………………. ……….. …………………………… pag 64
6) Bibliografie selectivă ………………. ………………………. ……… ………………………….. pag 66

PARTEA GENERALĂ

5
ANATOMIA PROSTATEI

Prostata este organul fibromuscular și glandular situat în zona uretrei masculine în
porțiunea sa inițială, între diafragma urogenitală și vezica urinară.
În mod normal prostată măsoară aproape 4 cm transversal, 3 cm vertical și 2 cm pe axa
anteroposterioară și are aproximativ 20 g.
Volumul acesteia variază odată cu vârsta, dezvoltarea ei completă fiind între 17 și 20 de
ani. După vârsta de 45 – 50 de ani, această glandă suferă un proces de hiperplazie.
În mod normal există 5 lobi prostatici și anume posterior, median, anterior, drept și
stâng. De obicei, clinicienii descriu prostata ca fiind formată din doi lobi ce sunt separați de către
un șanț median, iar examenul ecografic poate să consemne și prezența unui lob median care
proemină în vezica urinară. Lobii aceștia nu corespund cu structurile histologice definite ale
prostatei normale și de cele mai multe ori mărimea lor este influențată de către dezvoltarea
patologică a glandelor periuretrale (lobul median) sau a zonei tranzițio nale (lobii laterali).
Prostata nu prezintă capsulă, aceasta fiind delimitată de către peretele pelvin prin
straturi tisulare multiple ce conțin fibre musculare din diafragma urogenitală, fibre musculare
netede ale colului vezical, nervi, vase limfatice ș i sangvine și paraganglioni. Toate aceste
formează o pseudocapsulă.
Capsula prostatică chirurgicală prezintă o altă semnificație. În momentul în care țesutul
edematos este voluminos, acesta exercită o mare presiune pe elementele tisulare din jurul
acestui a, formând o lamă fibroasă. Capsula aceasta conține elemente glandulare normale ce se
pot hiperplazia sau se pot transforma malign în timp.
Loja prostatică
Este o capsulă inextensibilă formată din prelungirile aponevrozelor din zonă. Prostata se
găsește î n interiorul capsulei acesteia, existând un plan de clivaj între cele două. Aceasta are
următoarele raporturi:
– Superior: fascia intervezicoprostatică, care este o prelungire subțire din aponevroza
pelvină, ce separă loja prostatică de cea vezicală incomple t și ligamentele pubovezicale.
Separarea aceasta incompletă explică de ce flegmoanele periprostatice fuzează în spațiul

6
Retzius. Abcesele prostatice pot să se propage cu ușurință în același mod atât retrovezical
cât și pe calea ureterului sau a ductului de ferent ;
– Anterior și lateral: fascia endopelvină laterală și simfiza pubiană . Cele mai multe
colaterale ale plexului Santorini și ale venei peniene dorsale sunt conținute de fascia
aceasta;
– Inferior: fața superioară din diafragma urogenitală ce este repreze ntată de către foița
superioară din aponevroza perineală medie;
– Posterior: aponevroza peritoneo -prostatică a lui Denonviliers. Aceasta este o lamă de
țesut conjunctiv situată între prostată și peretele rectal anterior și este formată din două
foițe. Planul de clivaj se situează între aceste două foițe;
– Lateral: fascia endopelvină pleacă de lângă prostată acoperind mușciul ridicător anal.
Raporturile prostatice extrinseci
Fața anterioară are raport cu ligamentele puboprostatice și treimea inferioară din
simfiza pubiană. Spațiul acesta conține ramuri arteriale din arterele vezicale anterioare,
retrosimfizare, rușinoase interne și un plex venox important, plexul Santorini.
Fața posterioară are raport cu fața rectală anterioară prin aponevroza peritoneo –
prosta tică Denonviliers. Între glandă și aponevroză se află un spațiu retroprostatic ce se poate
decola și care corespunde interstițiului dintre foițele ce alcătuiesc aponevroza. Raportul cu
peretele rectal anterior explică existența tenesmelor rectale din timpu l unei prostatite cât și
polakiuria și disuria din rectite.
Fețele laterale prezintă raporturi cu aponevroza mușchiului ridicător anal și cu acesta.
În acest fel, prostata are raporturi laterale cu prelungirile anterioade din fosele ischiorectale, fapt
ce explică durerile vezicale, disuria și retenția urinară ce pot să însoțească flegmoanele
ischiorectale și posibilitatea de fuzare a unui abces de prostată în fosa ischiorectală.
Fața superioară sau baza prostatei are o formă patrulateră și prezintă două p orțiuni :
a) porțiunea anterioară are contact cu porțiunea trigonală vezicală anterioară. În
porțiunea aceasta, raporturile prostaticovezicale sunt strânse, iar musculatura
cervicală se află în continuitatea musculaturii uretrale . Tot în porțiunea aceasta se
găsește și zona glandulară periuretrală care înconjoară uretra prostatică, iar
hipertrofia ei duce la apariția lobului prostatic median.
b) Porțiunea posterioară are o depresiune centrală ce este ocupată de către partea
terminală din canalele deferente și de c ătre veziculele seminale. În porțiunea

7
aceasta, lumenul veziculei seminale se unește cu cel deferent și formează ductul
ejaculator.
Vârful prostatei are raport cu diafragma urogenitală, de care este fixată cu ajutorul
uretrei membranoase, care trece printr e aponevroza propriu -zisă și ligamentul perineal transvers.
Raportul acesta explică de ce în fracturile bezinului, porțiunea aceasta de uretră este cointeresată
frecvent.
Figura 1. Anatomia prostatei . (Frank H. Netter, MD, Sixth Edition, Sauders Elsevier , plate 3 62)
Raporturile prostatice intrinseci
Uretra prostatică prezintă o lungime de aproape 25 – 30 mm și ține de la colul vezicii
urinare până la aponevroja mijlocie din diafragma urogenitală. Aceasta se situează în apropierea
feței prostatice anterio are.
Uretra este tapetată cu un epiteliu tranzițional ce poate să se extindă și la nivelul
ductelor prostatice. Acest uroteliu este înconjurat de către un strat muscular ce are fibre circulare
la exterior și fibre longitudinale la interior.
La nivelul li niei mediane, de -a lungul uretrei prostatice, apare un pliu longitudinal ce
poartă numele de creastă uretrală. În părțile acestei creste sunt situate sinusurile prostatice ce
prezintă orificii de drenaj pentru glandele prostatice.

8
În zona sa mijlocie, ure tra prezintă o curbură de aproape 35o, zonă ce divizează uretra în
două segmente cu înțelesuri anatomice și funcționalitate diferite, dintre care unul distal sau
prostatic și unul proximal sau preprostatic .
În segmentul preprostatic sau proximal găsim sfi ncterul uretral intern involuntar alcătuit
din fibre circulare netede care continuă musculatura trigonului vezicii urinare. Mici glande
periuretrale se găsesc în jurul sfincterului neted pritre fibrele netede de musculatură.
La nivelul curburii de uretră se găsește o proeminență musculo -erectilă ce se numește
verum montanum sau colicul seminal, ce are o lățime de 3 – 4 mm și o lungime de 12 – 14 mm.
La acest nivel găsim un orificiu median nepereche, ce reprezintă deschiderea utriculului prostatic
și alte d ouă orificii ce reprezintă deschiderea ductelor ejaculatoare.
Utricula prostatică reprezintă un vestigiu embrionar din extremitatea inferioară a
ductului Mullerian ce se atrofiază la bărbați și dă naștere la vagin, uter și trompele uterine la
femei. Aceas ta mai poartă numele de vagina masculină. Poate să persiste la aproape 80 % dintre
bărbați și are aspect de canal oblic ce trece prin prostată printre lobii laterali. Aceasta se termină
la nivelul unui fund de sac din vecinătatea canalelor ejaculatoare.
Ductele ejaculatoare se constituie la nivelul bazei prostatei în partea sa posterioară prin
unirea veziculelor seminale cu ductele deferente bilateral. Prezintă un traiect lung de aproape 2
cm ce este paralel uretrei prostatice, de o parte și de alta a ut riculei. Aceste canale sunt
înconjurate de fibre musculare circulare netede și de țesut conjunctivo -vascular. Se deschid la
nivelul verum montanum.
Sfincterul striat este în viața intrauterină un tub ce are o orientare verticală și care se
găsește între m embrana perineală și colul vezicii urinare. În timpul creșterii prostatei, părțile
laterale și posterioare ale mușchiului acestuia se atrofiază, pe când fibrele transversale persistă pe
fața sa anterioară. Astfel, sfincterul prezintă o dispunere particular ă, ce înconjoară vârful
prostatei și treimea inferioară complet, însă în partea prostatică superioară fibrele prezintă o
dispoziție asemănătoare literei grecești Ω.
Sfincterul striat este cel ce poate să realizeze ocluzia voluntară a vezicii urinare, iar
sfincterul neted este cel ce se opune scăpării de urină, precum și a ejaculării retrograde.
Structura prostatei
Prostata este formată din stromă fibromusculară (30 %) și elemente glandulare (70%).

9
Stroma este formată din fibre musculare și colagen ce în conjoară glandele . Aceasta se
contractă în momentul ejaculării, având rolul de a elimina în acest fel produsul de secreție.
Prostata este alcătuită în mare parte din zona centrală și cea periferică, acestea
reprezentând în lipsa hiperplaziei aproape 90 – 95 % din totalul prostatei. Restul de procente sunt
reprezentate de zona glandulară periuretrală, zona fibromusculară anterioară și zona
tranzițională.

Figura 2. Structura prostatei . (Frank H. Netter, MD, Sixth Edition, Sauders Elsevier, plate 3 62)
Zona periferică este de 70 % din prostata tinerilor bărbați și prezintă vecinătate directă
cu peretele rectal.
Zona centrală este de 25 % din țesutul prostatei, se proiectează dedesubtul bazei colului
vezical și înconjoară canalele ejaculatorii. Zona aceasta pare să fie originară din canalele Wolf.
Ductele excretoare ale glandelor din zona aceasta se deschid la nivelul verum montanum în jurul
ductelor ejaculatoare.
Zona tranzițională se găsește în jurul uretrei proximale până în dreptul canalelor
ejaculatoare și reprezintă din masa prostatică aproape 5 – 10 %. În hiperplazia benignă de
prostată, dezvoltarea zonei acesteia poate să fie observată endoscopic în lobii laterali. Aici își au
sediul aproape 24 % dintre cancerele de prostată. Cancerele găsite în timpu l unui TUR -P provin
toate din zona aceasta.
Zona glandulară periuretrală se constituie dintr -un grup de glande ce înconjoară uretra
prostatică. Dezvoltarea lor poate să ducă la apariția lobului median.
Zona periferică găzduiește de cele mai multe ori mal adiile denumite prostatite cronice.

10
Canalele ejaculatoare nu merg prin țesutul glandular, însă apar asemănător unei
diafragme fibroase între lobul lateral și cel median. Astfel, se pot enuclea lobii hipertrofiați
glandulari fără lezarea canalelor ejaculat oare.
Vascularizația prostatei
Vascularizația arterială provine în principal din arterele vezicale inferioare, care la
rândul lor provin din arterele iliace interne. Alte ramuri arteriale cu dimensiuni mai reduse
provin din artera rușinoasă internă și din artera rectală medie.
Distribuția arterială intratisulară este formată din două importante ramuri arteriale ale
arterei prostatice și anume arterele capsulare și arterele uretrale.

Figura 3. Vascularizația arterială a prostatei. (Colour Atlas of Urologic Surgery – Abraham
T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996)

11
Arterele uretrale intră prin joncțiunea posterolaterală și au traseu înspre interiorul
glandei prostatice, perpendicular pe uretră și aduce sânge la porțiunea glandulară periuretrală și
la colul vezical.
În adenomul de prostată, grupul uretral arterial se dezvoltă ca să poată să asigure
vascularizația întregului adenom. Astfel, indiferent de tipul de adenomectomie, principalele surse
ale sângerării vor fi din grupul acesta arterial poste rolateral, iar cauterizarea sau ligaturarea
arterelor acestora în primele stadii ale operației o să minimizeze pierderile de sânge.
Arterele capsulare sunt grupul al doilea de ramificații din artera prostatică. Acestea aduc
sânge la zonele periferice din p rostată și au traseu pe fața prostatică posterolaterală împreună cu
nervii cavernoși, pentru a se termina la nivelul diafragmei pelvine. Ramurile acestea arteriale nu
prezintă importante modificări în adenomul de prostată.
Vascularizația venoasă este repre zentată de un plex venos, plexul Santorini, ce se
întinde pe fața laterală și anterioară a capsulei prostatice și în special la joncțiunea
vezicoprostatică, la baza prostatei.

Figura 4. Vascularizația venoasă a prostatei. (Colour Atlas of Urologic Surger y – Abraham T.K.
Cockett, Ken Koshiba; Williams & Wilkins 1996)
Afluentul principal al plexului este reprezentat de vena dorsală peniană profundă. Pe
lângă vena aceasta, plexul primește aportul venelor vezicale anterioare, venelor retropubiene,

12
venelor pe rineale și uretrei prostatice. Tot acest sânge venos se varsă la final în venele iliace
interne.
Sunt numeroase variante anatomice de vene retropubiene. În 60 % dintre cazuri este o
venă unică, pe când în 10 % dintre cazuri nu există nici o venă. Ligatura acestui complex venos
se recomandă în prostatectomia radicală, pentru a reduce pierderile de sânge.
Dranajul limfatic primar se duce înspre ganglionii iliaci interni și ganglionii obturatori.
Câteodată, drenajul limfatic poate să ocolească inițial grupel e acestea ganglionare și să dreneze
în ganglionii iliaci externi și ganglionii presacrați.
Inervația prostatei
Inervația parasimpatică și simpatică din plexul pelvin ajunge prin nervii cavernoși la
nivelul prostatei. Ramurile nervoase merg după ramificați ile arterelor din capsula prostatei.
Fibrele parasimpatice merg până la acinii prostatici stimulând secreția lor. Fibrele simpatice au
rol în contracția mușchiului neted al stromei și capsulei. Faptul acesta explica de ce tratamentul
cu α 1 -blocante diminu ă tonusul sfincterului preprostatic și al stromei prostatice, ceea ce duce la
o îmbunătățire a fluxului de urină la bărbații cu adenom de prostată.

13
EPIDEMIOLOGIA ADENOCARCINOMULUI DE
PROSTATĂ

Incidența
Cancerul prostatic este în prezent recunos cut ca fiind una din probleme medicale
principale ce afectează populația de sex masculin. Sunt estimate în Europa aproximativ 260.000
de noi cazuri diagnosticate anual.
Cancerul de prostată constituie aproximativ 11 % din totalitatea cancerelor prezente l a
bărbați în Europa și se face responsabil de 9 % din totalitatea de decese prin cancer în Uniunea
Europeană.
În SUA, pe 01 ianuarie 2014, erau în viață 2.024.489 de bărbați cu antecedente de
cancer de prostată. Aici sunt incluși atât bărbații cu boală a ctivă, precum și bărbații considerați
vindecați. Se preconiza faptul că în anul 2007 aproape 219.000 de bărbați o să fie diagnosticați,
iar aproape 27.000 o să moară de cancer de prostată în SUA.
Principalii doi factori ce influențează incidența cancerulu i prostatic sunt reprezentați de
factorii de mediu și cei genetici.
Un studiu ce a fost efectuat în SUA a evaluat incidența bolii acesteia ca având o medie
de aproape 95 / 100.000 de locuitori. În media aceasta, bărbații ce aveau origine afroamericană
au avut o incidență maximă de aproape 170 / 100.000 de locuitori, pe când bărbații ce aveau
originea în rasa albă au avut o incidență de aproape 110 / 100.000 de locuitori. Bărbații ce aveau
origine asiatică au avut o incidență de aproape 80 / 100.000 de loc uitori, pe când bărbații cu
origine hispano -americană au avut o incidență de aproape 104 / 100.000 de locuitori.
Între anul 2000 și anul 2004, vârsta medie în momentul diagnosticului de ADKP a fost
reprezentată de vârsta de 68 de ani. O supraviețuire rela tivă la 5 ani de zile a fost, în funcție de
rasă, de 94,9 % la rasa neagră și de 98,9 % la rasa albă. O rată de supraviețuire globală la 5 ani
de zile a fost de aproape 98,4 %.
În baza ratelor de prevalență și incidență calculate pe anii 2002 – 2004 în SU A, în cursul
vieții, 16,72 % dintre bărbații născuți astăzi o să fie diagnosticați la un moment dat cu ADKP. Cu
alte cuvinte, 1 bărbat din 6 o să fie diagnosticat în cursul vieții cu ADKP.

14
În Europa, se evaluează ca incidența pentru Franța să fie la 40 / 100.000 de locuitori. Se
pare totuși că pentru țările nordice rata de incidență și de mortalitate este dublă comparativ cu
cele ale țărilor din sudul Europei. Totodată, țările asiatice, în special Japonia și China, prezintă
unele din cele mai mici incidenț e din lume pentru cancerul prostatic, adică 4 / 100.000 de
locuitori.
Mai multe fapte susțin faptul că factorii genetici sunt implicați în apariția cancerului
prostatic. Astfel, bărbații nigerieni prezintă o incidență a bolii asemănătoare atât cu cea a
afroamericanilor din SUA cât și cu cea a afroamericanilor de pe întregul continent american.
Și factorii de mediu prezintă o influență în incidența bolii. În sprijinul afirmației acesteia
vin cifrele ce arată faptul că bărbații asiatici care trăiesc într -o țară de origine asiatică au o
incidență a cancerului prostatic mai mică în comparație cu cei ce trăiesc în Statele Unite de
exemplu.
Odată cu introducerea analizei PSA în diagnosticul bioumoral pentru cancerul prostatic
a dus la mărirea numărului de perso ane diagnosticate și totodată la micșorarea mediei vârstei în
momentul diagnosticului.
Astfel, cancerul de prostată este văzut astăzi ca fiind o boală a persoanelor de vârstă
medie de sex masculin.
Posibilitatea estimării diagnosticului precoce a fost un alt avantaj pe care PSA l -a
reprezentat. Astfel, a crescut numărul de persoane ce au putut fi tratate radical prin
prostatectomie, bolnavii fiind surprinși într -un stadiu localizat de boală.
Particularitățile de evoluție ale cancerului de prostată, dar î n special probabilitatea sa de
dezvoltare fără manifestări clinice au dus la o disproporție între numărul de cazuri diagnosticate
la necropsie în comparați e cu bolnavii în viață.
Astfel, Franks a găsit la necropsia unor bolnavi decedați din altă cauză pre zența unui
adenocarcinom al prostatei cu o frecvență de: 30 % pentru bărbații între 50 și 59 de ani, 40 %
pentru bărbații între 60 și 79 de ani și 67 % pentru bărbații între 80 și 89 de ani.
Studiind astfel rezultatele histologice de la rezecțiiile transu retrale ale prostatei, s -a găsit
prezența adenocarcinomului de prostată doar la 28,7 % din pacienții cu vârsta cuprinsă între 70 și
79 de ani. Studiile acestea arată diferența găsită între datele clinice și cele necropsice, concluzia
fiind că aproximativ 9 0 % din adenocarcinoamele de prostată apărute nu sunt diagnosticate la
bolnavii ce depășesc 80 de ani.

15
Mortalitatea
Mortalitatea prin cancer prostatic este importantă, fiind la bărbat cauza a doua de deces
prin cancer, după cancerul cu origine bronșică. T otodată, ea reprezintă 10 % din mortalitatea
provocată de cancer în mod obișnuit. Cifrele brute cu referință la mortalitatea cancerului
prostatic sunt variabile, ținând cont de zona geografică. Astfel în țările din vestul Europei avem
28 – 33 / 100.000 de locuitori în comparație cu Statele Unite unde avem 19 / 100.000 de
locuitori.
Conform Institutului Național de Cancer, între anul 2000 și anul 2004, vârsta medie a
decesului prin cancer prostatic a fost vârsta de 80 de ani. Astfel au murit 0 % sub 20 de a ni, 0 %
pentru vârstele 20 – 34 de ani, 0,1 % pentru vârstele 35 – 44 de ani, 1,3 % pentru vârstele 45 – 54
de ani, 6,6 % pentru vârstele 55 – 64 de ani, 20,8 % pentru vârstele 65 – 74 de ani, 41,8 % pentru
vârstele 75 – 84 de ani și 29,3 % pentru cei pest e 85 de ani. Rata de deces, ajustată ținând cont de
vârstă a avut o valoare de 27,9 / 100.000 de bărbați / an. Rasa albă prezintă o mortalitate de
25,6 / 100.000 de bărbați / an, iar rasa neagră are o mortalitate de 62,3 / 100.000 de bărbați / an.

16
ETIOLOGIA ADENOCARCINOMULUI DE PROSTATĂ

Etiologia acestui tip de cancer nu a fost încă pe deplin elucidată. Există totuși dovezi
incontestabile ce arată că factorii de mediu și cei genetici au un important rol în apariția și în
evoluția patologiei acesteia.
Factorii genetici
O parte din cancerele prostatice pot să fie moștenite genetic. Bolnavii ce au avut o
singură rudă de gradul I ce a fost diagnosticată cu cancer prostatic prezintă un risc de a dezvolta
cancer prostatic dublu, iar prezența două sau trei rude amplifică riscul de aproape 5 – 11 ori.
Observațiile acestea au fost independent făcute, atât în Suedia, cât și în Statele Unite, ajungând la
concluzia că atitudinea de urmărire a bărbaților acestora trebuie să fie mai agresivă, iar începerea
screeningului prin PSA trebuie făcut de la vârsta de 30 – 40 de ani.
Aproximativ 10 % din cancerele prostatice sunt familiale, iar restul de 90 % apar în
populația masculină sporadic. Bolnavii ce prezintă o predispoziție moștenită pentru a dezvolta
acest cancer au tendințe de a dezvolta boala la vârste mai mici comparativ cu cazurile sporadice
de boală.
S-a făcut astfel o comparație cu pacienții cu boala Von Hippel Lindau, unde cancerul cu
celule clare de rinichi apare mai repede comparativ cu cazurile s poradice, lucrul acesta având
legătură cu existența a două mutații genetice comune. Bolnavii cu boala Von Hippel Lindau ce
fac cancer cu celule clare de rinichi prezintă o mutație moștenită și una achiziționată în timpul
vieții. La bolnavii cu cazuri de ca ncer cu celule clare de rinichi sporadice, mutațiile au loc pe
parcursul vieții, într -un interval de timp mai mare, apărând astfel mai târziu.
Intense cercetări au loc pentru descoperirea mutațiilor genetice implicate în cancerul
prostatic, însă fără a ex ista încă rezultate clare.
Factorii hormonali
Apariția și evoluția cancerului de prostată sunt influențate cu siguranță de androgeni.
Faptul acesta este susținut de către incidențele crescute ale cancerului de prostată la
afroamericani în comparație cu po pulația albă, primii având un nivel de testosteron total mai
mare cu 15 %. Studiile efectuate în domeniul acesta arată că la bărbații ce au un testosteron total

17
la un nivel ce depășește 50 % din nivelul mediu, există riscul de 2,34 ori mai mare de a dezvol ta
cancer prostatic.
Alte ipoteze susțin faptul că dezvoltarea cancerului de prostată ar putea să se datoreze
unui dezechilibru apărut între balanța estrogenilor și androgenilor sau unui dezechilibru la
metaboliții de testosteron.
Factorii alimentari
Incidența cancerului prostatic histologic sau latent este asemănătoare peste tot în lume,
în comparație cu cancerele cu manifestări clinice, care prezintă în țările asiatice o frecvență mai
mică. Incidența cancerele cu manifestări clinice prezintă influențe d e la anumiți factori ai
mediului, care, chiar și în cazul în care nu inițiază cancerul de prostată, au rol în evoluția lui.
Factorul de mediu cel mai important se pare că este dieta.
Studii epidemiologice arată existența relației dintre apariția cancerulu i prostatic și o
dietă bogată în grăsimi și carne și în special acidul linoleic. Alimentele acestea au și o mare
concentrație de zinc și calciu și rareori sunt însoțite de fructe și legume în regimul zilnic.
Precum calciul în cantitate mare pare să fie un factor ce favorizează cancerul prostatic,
se pare că și alți factor cum ar fi lycopene, care este un carotenoid ce se găsește în roșii și are
importante efecte antioxidante și care are efect invers. Unele studii făcute pe seama seleniului ca
și supliment alimentar pentru scăderea incidenței în cazul cancerului de piele au arătat că acesta a
scăzut incidența cancerului prostatic de 3 ori.
Un studiu finlandez a arătat că vitamina E, care a fost folosită precum un supliment
alimentar, a redus incidența cance rului prostatic cu 32 %, iar mortalitatea cu 41 % în comparație
cu medicația placebo. Alte elemente ce au rol în prevenția apariției cancerului de prostată sunt
reprezentate de ceaiul verde și de isoflavonele din soia.
Factorii comportamentali
Au fost stu diați mai mulți factori de comportament pentru a se găsi legătura dintre
cancerul prostatic și riscul său de apariție. Alcoolul, tutunul sau activitatea sexuală, cu expunerea
la agenți infecțioși sunt factori de risc pentru mai multe cancere de epiteliu, î nsă nu a fost
dovedită nici o strânsă corelație între apariția cancerului prostatic și acestea.

18
ANATOMIA PATOLOGICĂ A ADENOCARCINOMULUI
DE PROSTATĂ

Extensia locală
Cancerul de prostată poate să se extindă din aproape în aproape prin cale hematogenă și
limfatică. De obicei, extensia locală o precede pe cea la distanță de mai mult timp. Local,
cancerul de prostată are tendința de a invada capsula prostatică, veziculele seminale și baza
vezicii urinare, în timp ce extensia spre uretre sau rect este mai târ zie. Invazia capsulei se
întâlnește mai des în locurile de rezistență minimă, la contactul cu organele din vecinătate
(joncțiunea prostatovezicală sau cea uretroprostatică) sau în locul pe unde intră în glandă
pachetele vasculo -nervoase sau ductele ejacula torii.
Metastazele limfatice se găsesc de obicei în dreptul grupurilor ganglionare obturatorii,
iliace interne și externe, iliace comune, presciatice și presacrate. Nu este obișnuită extensia
înspre ganglionii supradiafragmatici.
După metastazele ganglio nare și limfatice, sediul determinărilor secundare ale
cancerului de prostată este osos, pulmonar, vezical, hepatic și testicular.
Aspectele histopatologice
Tabloul histopatologic în adenocarcinomul de prostată este foarte eterogen și variază de
la tumori bine diferențiate glandulare, greu de distins față de structurile acinare prostatice
normale, la tumori cu diferențiere slabă, dificil de identificat din punct de vedere morfologic ca
având origine prostatică. Ba mai mult, există numeroase subtipuri histo logice care se asociază
formei clasice a adenocarcinomului acinar sau mai rar ca și forme pure de tumoră.
Varianta histopatologică cea mai frecventă în formă pură este reprezentată de
adenocarcinomul mucinos prostatic, iar diagnosticul presupune ca să fie complet exclusă
originea extraprostatică a proliferării tumorale, iar măcar 25 % din masa de tumoră să prezinte
lacuri de mucină extracelulară.
Modificările postterapeutice ale adenocarcinomului de prostată . Tratamentul
antiandrogenic induce atrofia și c ontracția acinilor neoplazici, cu vacuolizări ale citoplasmei și
cu apariția de nuclei hipercromi, picnotici, deplasați excentric. Estrogenii provoacă o metaplazie

19
scuamoasă atât a glandelor benigne cât și a celor maligne. Radioterapia micșorează numărul d e
celule tumorale, cu reținerea totuși a patternului arhitectural original. Totodată, radioterapia
induce și atipii citologice în stromă și în glandele benigne, atipii ce pot să genereze diagnostice
false. Adenocarcinomul nu va regresa imediat după ce paci entul este iradiat, fiind necesare
controale odată la 6 luni cu efectuarea de biopsii.
Gradingul
Sistemul de grading în adenocarcinoamele de prostată este reprezentat de sistemul
Gleason. Acesta are o reproductibilitate de aproape 80 – 90 %, necesită un ti mp de evaluare redus
și este ușor de aplicat. Acesta se folosește de evaluarea la microscop a gradului de diferențiere a
glandelor și de patternul tumoral de creștere în relație cu stroma. Patternul de creștere
predominant, denumit primar, se gradează de l a 1 la 5, iar dacă există și un alt pattern de
creștere, se denumește secundar și este gradat la fel. În cazul în care tumora are același pattern, el
se multiplică cu 2 pentru a se obține scorul histologic Gleason, care prezintă o variabilitate de la
2 la 10. În cazul în care se află în tumoră un pattern secundar, se va obține scorul histologic
gleason printr -o adunare a cifrelor ce desemnează gradul primar Gleason (prima cifră a sumei) și
gradul secundar Gleason (cifra a doua a sumei). Pentru tumorile ce p rezintă sub 5 % un grad
înalt, se include în diagnostic ca și un grad terțiar Gleason, fapt ce agravează prognosticul.
Gradul Gleason 3c, care are un pattern cribriform, ar trebui să fie clasificat precum un grad
Gleason 4, în cazul în care prezintă margin i neregulate și largi. Un scor Gleason 2 – 4 nu se
menționează pe specimene ce s -au obținut prin puncție -biopsie. Scorul histologic 7 cu grad
primar 3 prezintă un prognostic mai favorabil față de scorul histologic 7 cu grad primar 4. Chiar
dacă se foloseșt e alt sistem de grading, trebuie inclus în diagnostic și scorul Gleason

Figura 5. Corelația între evoluția naturală a bolii și scorul Gleason . (Sinescu I. & Glück G. –
Tratat de urologie – Editura Medicală, București – 2008 )
Este o corelație bună între gradul tumoral determinat pe biopsii și gradul determinat pe
prostatele post prostatectomie. Subgradarea se găsește în aproape 5 % dintre cazuri, iar
supragradarea se găsește în 30 – 45 % dintre cazuri. Frecvența discrepanței acesteia este direct

20
proporțio nală cu volumul țesutului tumoral de pe piesele de biopsie. Pe de altă parte, scorul
Gleason apreciat pe fragmentele recoltate prin uretră este mai corect față de scorul pe
fragmentele culese prin puncție – biopsie. În cazul în care pe piesele de prostatec tomie radicală
se găsesc mai multe tumori individuale, se evaluează scorul Gleason pentru fiecare tumoră și cel
puțin se va raporta scorul leziunii dominante.

Figura 6. Sistemul de clasificare Gleason; diagramă schematică a clasificării Gleason (A);
Gleason pattern 1: nodul bine circumscris de glande bine compactate (B); Gleason pattern 2:
nodul cu glande mai răsfirate (C); Gleason pattern 3: glande mici cu un model infiltrativ între
glandele benigne (D); Gleason pattern 4: glande mari neregulate, cribri forme (E); Gleason
pattern 5: cuiburi tumorale solide cu necroză centrală (F) . (Campbell -Walsh Urology, 11th
Edition, International Edition 2016 )

21
Un factor de prognostic important este jucat de către scorul histologic Gleason. Acesta
corelează nivelul ser ic al PAP și PSA, supraexpresia p53, stadiul clinic și stadiul patologic,
incidența metastazelor osoase și limfoganglionare, rata de supraviețuire, răspunsul la tratament și
rata de mortalitate. Corelarea cu rata de mortalitate se menține pentru fiecare st adiu clinic în
parte. În acest fel, prin combinarea gradului histologic cu stadiul tumoral sunt obținute valorile
predictive cele mai bune.
Leziuni proliferative intraepiteliale
Există două categorii de leziuni intraepiteliale proliferative la nivelul pro statei.
Adenoza este o aberație a arhitecturii unor glande benigne citologic, microscopic fiind
greu de deosebit față de un adenocarcinom cu diferențiere bună și cu grad Gleason 1 sau 2.
Aceasta afectează de obicei zona tranzițională, fiind un proces mult ifocal, ce câteodată capătă
dimensiuni suficient de mari pentru a determina creșterea PSA -ului seric și să fie palpat.
Neoplazia prostatică intraepitelială este definită prin anomalii citologice ce se găsesc în
structurile epiteliale normale arhitectural. Aceasta se găsește de obicei în zonele prostatice
periferice și poate să se extindă spre utricula prostatei, având caracter multicentric.
Ținând cont de pleomorfismul nuclear, aspectul nucleolilor, stratificarea celulară și
patternul cromatinian sunt des crise trei grade ale PIN, grupate în două categorii și anume
PIN-LG (low grade) pentru gradele PIN I și PIN II și PIN -HG pentru PIN III.
PIN-LG este caracterizat prin niveluri diploide ale ADN -ului. Se identifică în mai mult
de 40 % dintre fragmentel e recoltate transuretral și piesele de prostatectomie, la 35 % dintre
bărbații peste 50 de ani și la 10 % dintre bărbații sub 50 de ani. Frecvența decelării acestuia
crește odată cu vârsta. Nu are aspectul citologic ale unui adenocarcinom, nu are corelații le
statistice ale unui adenocarcinom coexitent, nu pare a prezenta risc de a dezvolta un
adenocarcinom ulterior și cei mai mulți autori consideră faptul că PIN -LG nu trebuie să fie
consemnat într -un raport patologic. Doar 16 % dintre cazurile PIN -LG și 20 % dintre cazurile
benigne diagnosticate prin puncție -biopsie vor prezenta focare de carcinom la o biopsie
ulterioară.
PIN-HG prezintă patru patternuri arhitecturale și multiple variante citologice. PIN cu
pattern cribriform este c el mai greu de distins și de interpretat de o tumoră invazivă , în special pe
biopsiile de prostată. În cazul în care pe o puncție -biopsie de prostată se identifică o leziune
intraductală ce are un pattern cribriform și nu are asociat o componentă invazivă, aceasta se

22
poate interpr eta precum un carcinom intraductal, însă mulți preferă a folosi termenul de PIN
cribriform, recomandând repetarea biopsiei în același timp.
Unii autori cred că PIN -HG este un precursor al adenocarcinomului de prostată apărut
în zona periferică , pentru că s-au descris în această entitate anomalii asemănătoare celor găsite în
carcinoamele prostatice invazive privind alterările nucleolare și nucleare, patternul de colorare
pentru mucina intraluminală, frecvența celulelor neuroendocrine, profilul imunohistoch imic al
citokeratinelor, expresia erb-2 și expresia erb -3. Ba mai mult, peste 50 % dintre cazuri sunt
caracterizate prin aneuploiditate ADN. Însă PIN III nu determină o creștere semnificativă a
PSA-ului seric, distribuți, numărulu și prezența glandelor cu PIN III par a nu afecta evoluția
adenocarcinomului asociat. Nu este cunoscută frecvența cu care se dezvoltă un adenocarcinom
consecutiv leziunilor PIN III, nu toate adenocarcinoamele având o fază in situ de PIN -HG ca
precursor.
Prezența pe o biopsie de p rostată a PIN -HG este însă un factor de risc în identificarea pe
biopsiile ulterioare a unui carcinom al prostatei. Aproape 30 – 50 % dintre cazurile rebiopsiate au
focare de adenocarcinom.
Aspecte imunohistochimice
Markerii imunohistochimici folosiți fre cvent pentru a evidenția epiteliul prostatei, pe
materialul ce a fost prelucrat histopatologic prin includerea în parafină a sa, sunt reprezentați de
către antigenul specific prostatic (PSA), găsit la nivelul lumenelor glandulare, vacuolelor și
reticulului endoplasmatic și fosfataza acidă prostatică (PAP), găsită în granulele lizozimale. PSA
prezintă o specificitate superioară PAP, mai ales dacă anticorpii monoclonali sunt folosiți. Chiar
dacă aceștia nu permit distincția pe țesutul prostatic între un proce s malign și unul benign,
amandoi anticorpi se folosesc pentru a determina originea prostatică pentru o tumoră metastatică,
iar în cazul în care se combină cu alți markeri, precum 34βE12, CK7, CK20, Leu7, p53, pot să
permită distincția dintre un carcinom ur otelial și dintre un adenocarcinom de prostată cu
diferențiere slabă. PSA nu are însă o specificitate absolută, imunoreactivitatea markerului acesta
fiind decelată în carcinoame mamare, tumori de glande salivare sau alte țesuturi normale umane.
PAP are o d istribuție asemănătoare PSA -ului în celulele prostatice secretorii, însă poate să fie
găsit în celule parietale gastrice, insule pancreatice, carcinoide rectale, granulocite, carcinoame
mamare, carcinoame renale și, focal, în adenocarcinoame ale vezicii ur inare.
PSMA sau antigenul membranar specific prostatic este o glicoproteină a membranei ce
se exprimă imunohistochimic în toate carcinoamele de prostată. Un important aspect este faptul

23
că expresia PSMA prezintă o creștere de la epiteliul de tip benign la PIN-HG, cel mai intens
fiind exprimată în adenocarcinom. Chiar dacă în peste 80 % dintre adenocarcinoamele de
prostată imunoreactivitatea pentru anticorpul acesta este pozitivă, a fost demonstrat faptul că
AMACR nu prezintă specificitate pentru cancerul d e prostată.
Anticorpul P504S ce este direcționat împotriva α -metil -CoA -racemază (AMACR) este
un marker specific și sensibil pentru carcinomul de prostată, utilizat mai ales pentru găsirea pe
puncții -biopsii a focarelor mici de adenocarcinom și pentru conf irmarea diagnosticului de
malignitate în situații cu tipuri histologice greu de interpretat.
Anticorpul 34βE12 găsește keratinele ce au masă moleculară înaltă ce sunt prezente în
celulele bazale din glandele prostatei și prezintă o utilitate diagnostică p rin prisma faptului că se
găsește în glandele benigne și nu se găsește în carcinomul de prostată cu dezvoltare periferică.
Sunt folosiți în același scop și alți markeri precum proteina nucleară p63 și keratina 5/6.
Celulele tumorale ale carcinomului de pr ostată sunt imunoreactive la receptorii
progesteronici (PGR), androgenici (AR) și mai mult la receptorii estrogenici (ER). În carcinomul
de prostată cu dezvoltare independentă de androgeni, proteina c -erbB2 este supraexprimată.
Caderina E are o expresie re dusă în carcinomul de prostată, gradul de imunoreactivitate având o
relație invers proporțională cu gradul tumoral de diferențiere. Carcinoamele de prostată sunt de
obicei negative la CK7 și la CK20, însă prezintă imunoreactivitate la EMA (80 %), la
CEA (25 %), la catepsina D, Leu7 și B72.3.
Examenul histopatologic
Țesutul obținut în timpul puncției -biopsie de prostată, după corespunzătoarea prelucrare
histopatologică, trebuie să fie secționat seriat și să fie examinat la măcar trei nivelul per
fragment, iar secțiuni adiționale sunt făcute în cazul în care se identifică aspecte atipică, însă nu
și diagnostice. În 4 – 6 % dintre cazuri, cu ajutorul sau fără a tehnicilor de imunohistochimie,
prin examenul microscopic sunt identificate mici focare a tipice de glande suspecte pentru
malignitate, însă fără a putea să fie plasate cu certitudine într -una dintre categoriile de
benignitate sau malignitate. În situația aceasta este recomandată formularea diagnosticului de
”proliferare acinară atipică cu susp iciune de malignitate” sau ”glande atipice cu suspiciune de
malignitate” și repetarea biopsiei. Fragmentele care s -au obținut prin puncție -biopsie de prostată
din regiuni prostatice diferite trebuie să fie lucrate în diferite casete, iar dacă sunt recoltat e din
aceeași regiune mai multe fragmente, maximum 2 fragmente o să fie incluse într -un singur bloc

24
de parafină. Rata de rezultate fals pozitive prezintă o variabilitate între 12 – 28 % și corelează
tipul biopsiei cu numărul biopsiilor efectuate și cu grad ul de localizare a leziunii.
Puncția biopsie prostatică se consideră a fi nesatisfăcătoare atunci când nu are țesut
prostatic (stromă sau glande) deloc. Se consideră a fi satisfăcătoare când are numai stromă,
pentru că poate să prezinte un nodul de stromă în cadrul hiperplaziei. În cazurile unui carcinom
de prostată este recomandat să fie menționate în raportul patologic numărul fragmentelor
pozitive și procentul de pozitivitate pentru fiecare fragment.
Prezența unui carcinom prostatic pe materialul obțin ut de la o rezecție transuretrală
poate să semnifice fie extensia unui carcinom cu originea în porțiunea periferică fie un tip de
carcinom mai rar cu dezvoltare în regiunea periuretrală. Detectarea unui carcinom în fragmentele
tisulare obținute transuretra l ține cont de cantitatea de țesut ce a fost prelucrat. Este recomandată
prelucrarea histopatologică a țesutului întreg pentru cazurile unde sunt identificate focare
lezionale ce corespund sbu 5 % din țesutul prostatic examinat și la la pacienții cu vârst a sub 65
de ani.
Piesele de la prostatectomie radicală pot să fie examinate histologic fie prin prelucrarea
țesutului în întregime fie prin cartografierea organului standardizată prin secțiuni seriate.
Pentru raportul patologic este recomandată folosirea unei fișe standardizate ce va
cuprinde informații clinice importante, aspecte macroscopice și microscopice ale piesei și factori
de prognostic.

25
DIAGNOSTICUL ADENOCARCINOMULUI DE PROSTATĂ

Cancerul de prostată, în evoluția sa naturală, prezintă o simptomatologie locală tardivă
de obicei, ca urmare a faptului că cele mai multe adenocarcinoame au ca și punct al plecării
periferia glandei prostatice . Prezența semnelor și simptomelor trădează deja un stadiu de boală
avansată local sau chiar un stadi u cu prezența de metasta ze.
Manifestări clinice locale
Se datorează în special creșterii volumului prostatei, fiind reprezentate de către:
 Simptomatologia obstructivă este reprezentată de o scădere a forței jetului
urinar, de dificultate în inițierea micț ională, de jet urinar întrerupt . Toată această
simptomatologie conduce treptat la:
o retenție de urină incompletă fără distensia vezicii;
o retenție de urină incompletă cu distensia vezicii;
o retenție de urină completă;
o incontinență urinară falsă prin prea plin .
Disuria prezintă o influență mai mică de la factorii externi, în comparație cu
disuria din adenomul prostatic, aceasta apărând ca urmare a infiltrarii neoplazice
a colului vezicii urinare, ce devine permanent, progresiv, fără remisiuni.
 Simptomatologia i ritativă este reprezentată apariția polakiuriei diurne și
nocturne, incontinență prin imperiozitate și imperiozități micționale.
Simptomatologia aceasta se explică prin influența tumorală directă dacă se află
în apropierea colului vezicii sau indirect de m odificările suferite de detrusor în
fața obstacolului subvezical;
 Hematuria se găsește relativ rar și traduce o invazie neoplazică la nivelul
trigonului sau complicații ca urmare a distensiei vezicii;
 Hemospermia , scăderea volumului de spermă ejaculată sau impotența apar ca
urmare a progresiei tumorii la nivelul bandeletelor neurovasculare de lângă
prostată și la nivelul canalelor ejaculatorii;
 Durere a locoregională se întâlnește rar și se manifestă precum o înțepătură, jenă,
senzație de corp străin, durere francă sau arsură cu localizare în rect sau perineu,

26
cu iradiere spre penis sau hipogastru. Aceasta se găsește în stadiile tumorale
avansate, extracapsulare, cu invazie în țesuturile vecine.
Manifestările clinice generale
Precum și în alte neoplazii, pac ienții au un consumptiv, iritabilitate, inapetență,
adinamie, astenie. Ținând cont de localizările metastazelor, pot să apară manifestări clinice
diferite:
 osoase: traduse prin dureri lombare și ale bazinului osos și anemie secundară
înlocuirii de către me tastaze a măduvei osoase;
 limfatice: traduse prin edeme de membre inferioare ca urmare a compresiunii pe
venele iliace, cu sau fără apariția tromboflebitei profunde;
 hepatice: traduse prin durere sau prin icter obstructiv;
 cerebrale: traduse prin sindrom d e hipertensiune craniană și cefalee.
Alte simptome, cum sunt greața, durerea lombară, vărsăturile apar în obstrucția
bilaterală de ureter, cu instalarea insuficienței acute renale.
Diagnostic ul clinic
Instrumentele clinice diagnostice principale în cancer ul prostatic sunt nivelul seric PSA,
tușeul rectal și ecografia transrectală.
Diagnosticul histopatologic este cel pozitiv de certitudine, obținut prin examinarea
materialului tisular prostatic prin citologie aspirativă, puncție biopsie prostatică, ori pr in rezecție
endoscopică.
PSA este o glicoprotein -serin -protează ce a revoluționat diagnosticul de cancer prostatic
și ce se produce exclusiv de celulele prostatice epiteliale. Markerul prezintă specificitate de
organ, nefiind cancer specific și poate să a ibă niveluri serice crescute și în prostatite, hipertrofia
prostatică benignă sau alte condiții non -maligne precum instrumentări uretrale sau post tușeu
rectal. Nivelul PSA, ca și variabilă independentă, prezintă valoare predictivă de cancer
superioară tușeului rectal sau ecografiei t ransrectale.
Clasic, v alorile serice PSA sunt:
 0 – 4 ng / dl – normal;

27
 4 – 10 ng / dl – suspiciune de cancer de prostată, zona gri (valoare predictivă de
25 – 35 %);
 > 10 ng / dl – valori patologice, probabil cancer de prostată (valoare predictivă
de 50 – 80 %).
Limita de jos a PSA -ului ce impune efectuarea puncției -biopie prostatică este
controversată. Rata detecției cancerului protatic în intervalul 3 – 4 ng/dl a PSA -ului la bolnavii de
50 – 60 de ani pare semnificativă clinic (13,2 %). Alți urologi reco mandă puncția -biopsie chiar la
limite mai mici ale PSA -ului în vederea scăderii mortalității prin cancer prostatic.
Raportul PSA liber / total prezintă utilitate în zona gri în special unde PSA = 4 – 10
ng/dl. Prin faptul că se utilizează o valoare de 25 % de departajare pentru free PSA, se găsesc
95 % dintre cancere, evitându -se astfel biopsii în 20 % dintre cazuri.
Actual, valoare procentuală a free PSA nu are indicație acceptată unanim pentru
stabilirea indicației de efectuare a primei puncții -biopsii, dar prezintă valoare în indicația de a
repeta puncția -biopsie dacă prima biopsie a fost negativă la bolnavii aflați cu PSA -ul în zona gri.
Mortalitatea prin cancer prostatic a scăzut după apariția screeningului prin PSA.
Explicația se datorează decelării din timp a bolii și a tratamentului instituit. Chiar dacă PSA nu a
scăzut incidența generală a cancerului de prostată, a scăzut incidența cazurilor de boală aflate
într-un stadiu avansat.
Tușeul rectal este manevra prin care sunt obținute semnele clinice c ele mai importante
date de cancerul de prostată. Cancerul se găsește de obicei în zona periferică a prostatei, fiind
accesibil la examenul clinic. În felul acesta, se detectează clinic prin tușeul rectal aproape 50 %
dintre tumorile de prostată.
În schimb, Brawler și colaboratorii, în anul 1993, au arătat că numai 39 % dintre
puncțiile -biopsie indicate pe baza tușeului rectal au avut un rezultat pozitiv histopatologic.
Tușeul rectal are o valoare predictivă pozitivă dependentă de nivelul PSA.
Chiar dacă PSA tinde să ocupe un tot mai important loc în investigațiile pentru cancerul
prostatic, nu trebuie ca tușeul rectal să piardă din importanța sa, ba mai mult, acesta nu trebuie să
fie omis din examenul clinic al urologului.
Prostate cancer gene 3 (PCA3) este o genă ce stă la baza sintezei unei proteine, pe care
celulele prostatice o produc într -o cantitate superioară față de alte celule ale organismului. În

28
momentul în care este crescut nivelul de proteină PCA3, aceasta este detectată în urină. În mai
mult de 90 % dintre tumorile de prostată, are loc supraexpresia genei PCA3 în celulele tumorale,
cu niveluri ale ARN PCA3 mai mari de 60 – 100 de ori comparativ cu celulele normale
prostatice.
Testul PCA3 are două etape și anume tușeul rectal și analiza urinară. A socierea tușeului
rectal cu masajul prostatic ajută la eliberarea în urină a PCA3. Testul PCA3 se consideră
experimental, fiind disponibil într -un număr de centre redus.
Până în momentul acesta, datele obținute sunt promițătoare, dar este nevoie de aflarea
cu exactitate a pragului PCA3 urinar pentru care diagnosticul de cancer poate să fie stabilit.
Testul PCA3 nu este încă destul de precis pentru a putea să fie folosit de sine stătător. Acesta se
va utiliza cel mai probabil împreună cu PSA în vederea stabi lirii dacă este sau nu nevoie de o
biopsie sau o rebiopsie prostatică.
Studiile arată că PCA3 urinar are o sensibilitate mai mare decât PSA în detectarea
cancerului de prostată. Specificitatea acestuia este și ea superioară. Nivelul PCA3 urinar pare a
se corela pozitiv cu riscul unei ulterioare biopsii pozitive. PCA3 față de PSA nu este corelat cu
afecțiuni ce produc creșterea volumului prostatei.
Ecografia transrectală (TRUS) prezintă două mari roluri în diagnosticul cancerului
prostatic: identificarea lez iunilor supecte imagistic și îmbunătățirea preciziei puncției -biopsie
prostatice.

Figura 7. Imagine hipoecogenă în zona periferică a prostatei (TRUS) . (Sinescu I. & Glück G. –
Tratat de urologie – Editura Medicală, București – 2008 )

29
Leziunea prezintă u n aspect clasic ecografic de arie hipoecogenă la periferia prostatei,
însă se notează și leziuni izoecogene , ce sunt detectate numai prin biopsii sistematice, în mai
mult de 30 % dintre cazuri. Numărul de cazuri diagnosticate ecografic la bolnavii fără lez iuni
aparente la tușeul rectal și cu PSA normal este scăzut. Indicația pentru puncție -biopsie a prostatei
se pune pe leziunea clinică de la tușeul rectal, leziunea ecografică sau printr -un PSA mărit.
Biopsia de prostată este necesară pentru a trimite frag mente prostatice la anatomie
patologică pentru a se stabili diagnosticul de certitudine, care este obligatoriu înainte de a se
începe terapia.
Puncția citologică aspirativă ce folosește un ac fin și care este ghidată digital, obține un
diagnostic și un gr ading citologic cu risc de complicații mic. Procedura se folosește în țările
scandinave actual. Ca urmare însă a faptului că această metodă nu poate să stabilească un scor
Gleason, conform EAU Guidelines, nu se recomandă ca diagnostic de certitudine în pre zent.
Modalitatea standard folosită în vederea stabilirii unui diagnostic histopatologic este
reprezentată de puncți -biopsie prostatică cu ghidaj ecografic transrectal. Se utilizează protocoale
cu multiple puncții, cu antibioterapie profilactică și cu ris c de complicații scăzut.

Figura 8. Puncția -biopsie prostatică . (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition, Elsevier
2018, 547 – 549)

30
Procedura poate să fie efectuată fără anestezie. Ca urmare a creșterii cazurilor ce au
nevoie de biopsii extensive , tehnicile anestezice locale au primit o utilizare în practica clinică
semnificativă. Sunt folosite anestezia periprostatică și cea de contact. Anestezia intravenoasă
generală este utilizată numai când aceasta este cerută expres de către pacient.
Puncția -biopsie în leziune se poate folosi la pacienții ce au un nivel al PSA > 10 ng/dl și
leziune palpabilă la tușeul rectal. La pacienții ce sunt candidați pentru tratamentul curativ, ce au
PSA < 10 ng/dl și leziune inaparentă, sunt practicate biopsii sistemat ice.
Metodele noi de biopsie folosesc 6 – 10 biopsii cu orientare laterală în prostata
periferică, ce îmbunătățesc rata de obținere a unui diagnostic pozitiv. Biopsierea zonei de
tranziție nu se indică la primul set al puncțiilor.
Când primul set al biop siei este negativ, la bolnavii cu indicație persistentă sau cu
depistare histopatologică PIN, se practică rebiopsierea fie după protocolul standard fie cu număr
crescut de fragmente prostatice (10 – 12), cu îmbunătățirea de până la 10 – 35 % a ratei de
diagnostic.
Conform EAU Guidelines, indicațiile de rebiopsiere sunt:
 PIN;
 PSA persistent crescut;
 Leziune persistentă la tușeul rectal.
Indicații pentru o biopsie suplimentară nu sunt standardizate . Puncția -biopsie prostatică
transperineală poate să fie folo sită cu un risc de complicații infecțioase scăzut, însă are o ghidare
TRUS mai dificilă și utilizează anestezie locală.
Diagnostic ul imagisti c
Radiografiile standard se utilizează pentru a confirma leziunile ce se suspectează a fi
metastaze osoase găsite la scintigrafia osoasă. Astfel, radiografia toraco -pulmonară se folosește
la stadializarea primară, deoarece 6 % din pacienți prezintă metastaze pulmonare la prezentarea
inițială. Diagnosticul de cancer de prostată metastazat se pune de multe ori pe baza r adiografiilor
standard făcute pentru afecțiuni diverse, gasindu -se leziuni specifice pulmonare sau osoase.
Tomografia computerizată nu are un potențial dovedit de distingere a modificărilor
arhitecturale din prostată chiar dacă pot să se detecteze modific ări de mărime ale ei. Totodată,

31
rezultate slabe au fost obținute și pentru monitorizarea progresiei bolii. Chiar și prin
îmbunătățirea rezultatelor cu citologia aspirativă cu ac fin, specificitatea și sensibilitatea
examenului computer tomograf nu a dus la o creștere satisfăcătoare. Prin urmare, computerul
tomograf nu este recomandat de rutină pentru stadializarea cancerelor prostatice nou
diagnosticate.
Rezonanța magnetică (IRM) convențională transabdominală prezintă o specificitate de
57 % și o sensibili tate de 77 % în diagnosticarea cancerului prostatic local sau avansat.
Examenul IRM pare totuși să fie metoda non -invazivă de diagnostic cea mai sensibilă pentru
boala local avansată.
Se așteaptă în viitor apariția altor aplicații ale rezonanței magnetice mai specifice și mai
sensibile, ce pot fi folosite cu o acuratețe superioară în stadializarea cancerului de prostată. Una
dintre metodele acestea pare a fi spectroscopia tridimensională prin IRM.
IRM convențional, dar în special cel endorectal este metoda non-invazivă de diagnostic
a bolii local avansate cea mai sensibilă.
Actual, tehnicele imagistice axiale se folosesc în special pentru a exc lude metastazele
limfoganglionare la cei câțiva pacienți cu grad de rist înalt ce candidează pentru un tratament
definitiv local.

Figura 9. Anatomia zonală prostatică normală la IRM, unde mușchiul obturator (O), zona
periferică (P) și cea centrală (C) se disting (a); Carcinom prostatic la IRM, unde se observă un
focar de semnal cu o intensitate redusă în apexul prostatic drept, fără interesarea capsulei (b) .
(Sinescu I. & Glück G. – Tratat de urologie – Editura Medicală, București – 2008 )

32
Scintigrafia os oasă este o metodă imagistică foarte sensibilă în detectarea metastazelor
osoase, superioară radiografiilor standard, a examenului clinic și a fosfatazei alcaline. Este atât
de sensibilă încât are un nivel de rezultate fals pozitive foarte mare, reușind să detecteze pe lângă
metastaze și artritele, fracturile vechi, infecțiile osoase și multe alte afecțiuni inflamatorii osoase.
Chiar dacă până acum se considera necesară scintigrafia osoasă pentru orice caz nou de
cancer de prostată, în anul 1991, Chyb owski și colaboratorii au nuanțat indicația aceasta arătând
că PSA poate fi un factor direct proporțional cu prezența de metastaze osoase. Astfel, pentru
pacienții ce au un PSA sub 20 ng/dl potsă fie excluse metastazele osoase cu probabilitatea de
99,2 %, iar u n PSA cut -off de 10 ng/dl, cu probabilitatea de 99,5 %. IRM în evaluarea de
metastaze osoase și -a găsit locul pentru leziunile medulare ce sunt vizualizabile cu greu prin
radiografie standard și scintigrafie osoasă.

Figura 10. Scintigrafie osoasă ce arat ă metastaze osoase multiple . (Smith and Tanagho's
General Urology 18th – McGraw Hill – 2013 )

33
Radioimunoscintigrafia și tomografia cu emisie de pozitroni sunt investigații noi, care
au nevoie de evaluară viitoare înainte de a se introduce în practica clini că.
Diagnosticul diferențial
Leziunea prostatică diagnosticată la tușeul rectal poate să apară într -o prostatită cronică
granulomatoasă, în tuberculoză, după TUR -P sau în litiaza de prostată. În boala Paget leziunile
osoase sunt vizibile pe radiografiile standard, asociate cu niveluri ale fosfatazei alcaline crescute,
dar cu PSA normal. Alte cauze în care PSA crește sunt hiperplazia benignă de prostată,
inflamația, traumatismul (instrumentarea uretrală, tușeul rectal) vârsta, volumul prostatic,
activitatea fizică și sexuală.

34
STADIALIZAREA ADENOCARCINOMULUI DE
PROSTATĂ

Figura 10. Stadializarea adenocarcinomului prostatic. Cancer prostatic timpuriu nepalpabil
detectat sub microscop (T1); Cancer prostatic timpuriu palpabil care nu depășește capsula (T2);
Cancer prostatic avansat local ce invadează grăsimea perivezicală sau veziculele seminale (T3);
Cancer prostatic avansat local ce invadează vezica, rectul, uretra sau peretele pelvin (T4).
(Oxford Handbook of Urology, Third Edition, Oxford University Press, 2013 )

35
Clasificarea se face de cele mai multe ori prin sistemul TNM – AJCC/UICC 2002.
Clasificarea clinică este diferită de cea patologică și se bazează pe examenul macroscopic și cel
microscopic al tumorii, al limfoganglionilor și al leziunilor la distan ță.
Stadiul T clinic :
 Tx – tumora primară nu poate să fie evaluată;
 T0 – fără evidență a tumorii primare;
 T1 – tumora inaparentă clinic, nepalpabilă, găsită prin tehnici imagistice:
 T1a – focare tumorale < 5 % din țesutul prostatic obținut din rezecție sa u
enuclere de prostată ;
 T1b – focare tumorale > 5 % din țesutul prostatic obținut din rezecție sau
enuclere de prostată ;
 T1c – tumoră găsită în unul sau ambii lobi prostatici prin puncție -biopsie
ce se efectuează pe un PSA crescut ;
 T2 – tumoră palpabilă cu localizare la nivelul prostatei :
 T2a – tumora afectează < 50 % dintr -un lob ;
 T2b – tumora afectează > 50 % dintr -un lob ;
 T3b – tumora afectează amândoi lobii;
 T3 – tumoră clinic încă localizată, însă cu extensia extracapsulară :
 T3a – extensia extracapsula ră unilateral sau bilateral ;
 T3b – veziculele seminale sunt invadate ;
 T4 – tumora invadează țesuturile vecine sau este fixată, altele decât veziculele
seminale: sfincterul extern, rectul, colul vezical, peretele pelvin, mușchiu
ridicător anal.
Stadiul T patologic :
 pT2 – tumoră cu localizare la nivelul prostatei :
 pT2a – tumora este unilaterală și afectează < 50 % dintr -un lob ;
 pT2b – tumora este unilaterală și afectează > 50 % dintr -un lob ;
 pT3b – tumora este bilaterală ;
 pT3 – extensia extraprostatică a tu morii :
 pT3a – extensia extraprostatică ;
 pT3b – veziculele seminale sunt invadate ;
 pT4 – tumora invadează rectul, vezica urinară .

36
Stadiul N clinic :
 Nx – limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați;
 N0 – limfoganglionii regionali nu au metastaze ;
 N1 – limfo ganglionii regionali au metastaze .
Stadiul N patologic :
 pNx – limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați;
 pN0 – limfoganglionii regionali sunt negativi ;
 pN1 – limfoganglionii regionali sunt pozitivi.
Stadiul M:
 Mx – nu poate fi evaluat;
 M0 – metastaze le la distanță nu sunt prezente ;
 M1 – metastaze la distanță prezente:
 M1a – limfoganglioni non -regionali ;
 M1b – metastaze osoase ;
 M1c – alte localizări metastatice cu sau fără afectarea oaselor.
Stadiul G (gradul histopatologic) :
 Gx – gradul nu poate să fie e valuat ;
 G1 – bine diferențiat, anaplazie ușoară, scor Gleason 2 – 4;
 G2 – moderat diferențiat, anaplazie moderată, scor Gleason 5 – 6;
 G3-4 – nediferențiat/slab diferențiat, anaplazie marcată, scor Gleason 7 – 10.

37
EVOLUȚIA NATURALĂ A ADENOCARCINO MULUI DE
PROSTATĂ

Chiar dacă acest tip de cancer prezintă o frecvență de diagnostic mare, acesta se găsește
mult mai frecvent la vârstnici . Frecvența aceasta crește odată cu vârsta.
La peste 80 % din bărbații cu vârsta mai mare de 80 de ani, cancerul hi stologic poate să
fie prezent. Acesta se poate numi cancer prostatic latent, neprezentând manifestări clinice decât
la o parte din pacienți. Chiar și în cazul acesta, în momentul în care apare boala, de regulă la
pacienții cu vârstă înaintată, prognosticul global trebuie să țină cont și de comorbidități. Astfel,
istoria naturală a cancerului prostatic trebuie să ia seama de istoria naturală a pacientului. Faptul
acesta a făcut ca varianta de watchful waiting să fie luată în seamă în manag ementul bolii.
Whit emore a definit istoria naturală a cancerului prostatic ca fiind evoluția tuturor manifestărilor
atât clinice cât și patologice de la apariția bolii până la decesul pacientului netratat. Nesbit și
Barn raportau în anul 1990 supraviețuiri la 1 an, la 3 ani și la 5 ani pentru bolnavii de cancer de
prostată netratat cu sau fără prezența metastazelor în timpul diagnosticului. Supraviețuirea a avut
procentele de 54 %, 31 % și 10 % la 1 an, 3 ani și 5 ani pentru pacienții fără metastaze prezente
și de 47 %, 11 % și 6 % pentru pacienții cu metastaze prezente în momentul diagnosticului.
Descoperirea întâmplătoare a cancerului prostatic în timpul manevrelor chirurgicale ce
vizează adenomul prostatic (adenomectomie transvezicală sau TUR -P) nu impun obligatoriu
instit uirea unui tratament pentru cancer activ.
În cazul în care scorul Gleason este mic, iar din materialul recoltat sub 5 % au fost
fragmente canceroase, atitudinea de watchful waiting se poate institui .
Baner a descris că 28 de pacienți au fost monitorizați , iar supraviețuirea lor a fost de
75 % la 5 ani și de 47 % la 10 ani. Se sugerează totuși că istoria naturală a cancerului netratat de
prostată, chiar și la bolnavii cu forme puțin agresive, aflați într -un stadiu incipient în momentul
diagnosticului, are o progresie tumorală ce duce la deces datorat bolii când pacientul trăiește
peste 10 ani.
În anii 1995 – 1998, Altbersen și colaboratorii au examinat impactul pe care scorul
Gleason îl are asupra supraviețuirii pacienților cu cancer prostatic pe terme n lung doar observați
sau tratați cu deprivare hormonală. Astfel, într -un studiu efectuat pe 767 de pacienți cu vârsta

38
aflată între 15 – 74 de ani, s -a putut observa că 4 – 7 % dintre bărbații cu scor Gleason 2 – 4,
6 – 11 % din bărbații cu scor Gle ason 5, 18 – 30 % din bărbații cu scor Gleason 6, 60 – 87 % din
bărbații cu scor Gleason 8 – 10 au murit din cauza cancerului prostatic în 15 ani din momentul
diagnosticului.
Cel mai la îndemână factor în urmărirea progresiei bolii a fost PSA.
McLaren și colaboratorii au monitorizat timpul de dublare a PSA seric la pacienții cu
ancer netratat de prostată, datele obținute fiind băgate în programul de watchful waiting. O
analiză a datelor a arătat că valorile PSA seric sunt corelate semnificativ cu progres ia clinică a
bolii, cu stadiul progresiei și cu timpul până la inițierea tratamentului.
Studii mai recente au arătat faptul că nu sunt corelații semnificative vârstă și velocitatea
PSA cu PSA inițial, stadiul clinic sau gradul G tumoral. Totuși, PSA este un mod de
supraveghere important pentru pacienții tratați radical. Alți markeri precum BCL -2 și p53 au
prezentat și ei importanță. Angiogeneza tumorală s -a corelat semnificativ cu agresivitatea, stadiul
clinic și supraviețuirea pacienților.
Astfel, marker ii moleculari ce evaluează progresia bolii devin folositori pentru
aprecierea istoriei naturale a acestei patologii mai ales la pacienții ce nu au primit tratament.

39
FACTORI PROGNOSTICI ÎN ADENOCARCINOMUL DE
PROSTATĂ

PSA este un marker prog nostic în carcinomul de prostată, fiind un indicator indirect al
extensiei și al volumului tumorii, precum și pentru răspunsul la tratament.
Scorul Gleason este superior față de alte sisteme ce gradează carcinoamele de prostată,
fiind un factor prognosti c independent. Acesta este corelat cu stadiul tumorii. Un scor Gleason
arată o boală clinic semnificativă, chiar dacă pe aceasta o reprezintă un singur focar microscopic.
Extensia tumorală este indicată de către stadiul clinic și patologic, stadiu ce este factorul de
prognostic independent cel mai important în analizele multivariate. Acesta se corelează cu
gradul, volumul și rata de recurențe tumorale. Când sunt prezente metastazele limfoganglionare,
când există tumori multiple, când volumul tumoral este ma re, când tumora se identifică
macroscopic, când tumora prezintă extensie extraprostatică, prognosticul este mai sever.
Volumul tumoral se corelează cu gradul Gleason, marginile de rezecție, invazia
capsulară, metastazele limfoganglionare și invazia vezicu lelor seminale. Aneuploiditatea
tumorală este corelată cu un grad înalt Gleason, extensia locală și cu diseminarea la distanță.
Invazia perineurală prezintă o valoare prognostică controversată. Mulți autori ar corela
invazia cu extensia extracapsulară și progresia tumorii post prostatectomie radicală.
Imunocolorarea pentru CD34 apreciază angiogeneza și pare să fie un predictor al progresiei
tumorale și al stadiului patologic. Expresia imunohistochimică a Ki67 corelată cu gradul
histologic pare a avea valoa re predictivă în ceea ce privește mortalitatea. În carcinomul prostatic,
aspectele neuroendocrine sunt corelate cu o diferențiere tumorală slabă și cu un prognostic
nefavorabil.
Vârsta nu este un factor independent de prognostic. Sunt câteva cazuri de car cinoame de
prostată apărute la bărbați tineri cu vârsta sub 35 de ani ce se caracterizează printr -o diferențiere
slabă și o evoluție foarte agresivă. Însă, analizele statistice efectuate asupra cazurilor de
carcinoame de prostată apărute la bărbații sub 40 de ani nu au adus date concludente în ceea ce
privește relația dintre supraviețuire și vârstă.
Mortalitatea prin cancer de prostată este de două ori mai mare la rasa neagră în
comparație cu rasa albă. Aspectul acesta este datorat mai ales stadiului avans at de boală în

40
momentul diagnosticului. Dacă boala ar fi stratificată pe stadiu și grad, supraviețuirea ar fi
asemănătoare la ambele rase. Bolnavii diagnosticați prin TUR -P prezintă o rată de diseminare
tumorală mai mare față de bolnavii diagnosticați prin puncție -biopsie de prostată.
Carcinoamele de prostată cu zone negative sau slab reactive pentru PAP și PSA
formează un grup tumoral cu evoluție agresivă.
Tumorile unde receptorii androgenici nu pot să fie identificați imunohistochimic
prezintă un progn ostic mai grav față de tumorile unde markerul acesta este prezent. Pacienții ce
au un cariotip normal par a avea o supraviețuire mai lungă decât cei cu anomalii kariotipice
clonale.
S-au identificat în unele carcinoame de prostată aflate în stadii avansat e mutații p53,
însă nu s -a stabilit încă dacă prezintă valoare prognostică independentă. Pozitivitatea bcl -2 este
corelată statistic cu probabilitatea de recidive în carcinomul de prostată.

41
TRATAMENTUL CHIRURGICAL RETROPUBIC AL
ADENOCARCINOM ULUI DE PROSTATĂ

Prostatectomia radicală reprezintă opțiunea fundamentală terapeutică pentru pacienții ce
se găsesc într -un stadiu curativ, cu status biologic bun și cu o speranță lungă de viață.
Conform EAU Guidelines din anul 2007, prostatectomia radi cală este tratamentul
chirurgical curativ pentru cancerul de prostată și reprezintă îndepărtatea întregii prostate între
vezica urinară și uretră și a veziculelor seminale.
Procedeul retropubian extraperitoneal prezintă un acces simultan atât la prostată cât și la
ariile limfoganglionare, însă prezintă un risc hemoragic crescut. Operația este efectuată după
6 – 8 săptămâni de la puncția -biopsie prostatică sau după 12 săptămâni de la TUR -P, pentru ca
fenomenele inflamatorii să se remită, iar posibilel e hematoame rezultate să se resoarbă.
Intervenția are nevoie de un instrumentar chirurgical specific, iar rezultatele depind foarte mult
de experiența chirurgului.
Limfadenectomia nu se consideră a fi o procedură terapeutică, ci una de stadiere.
Limfodise cția de stadiere se consideră opțională pentru tumorile bine diferențiate sau pentru cele
cu diferențiere moderată și cu PSA < 10 ng/dl. Se poate omite examinarea extemporanee în cazul
ganglionilor normali macroscopic și un scor Gleason sub 7.
Indicați a pentru această operație o au pacienții cu stadii clinice vindecabile cu speranță
de viață mai mare de 10 ani:
 T1a – grad înalt de anaplazie sau speranța de viață este mai mare de 15 ani;
 T1b – T2 – tratament standard;
 T3 – când extensia extracapsulară est e limitată și unilaterală, PSA sub 20 ng/dl,
iar scorul Gleason este sub 8.
Tehnica operatorie
Pacientul este plasat într -o poziție Trendelenburg ușoară de 20o pentru a facilita
expunerea și a ridica pelvisul. Se va face apoi dezinfecția tegumentelor abdo menului și a zonei
genitale, iar apoi pacientul se drapează. Se va monta apoi o sondă Foley 16 CH cu 20 ml în

42
balon. Sonda Foley este lăsată pe loc pentru a putea să se manipuleze ușor apexul prostatic mai
târziu.
Se practică apoi o incizie verticală pubo -subombilicală. De obicei se obține o expunere
foarte bună printr -o incizie de numai 6 – 8 cm. Mușchiul rectal este disecat pe linia mediană. Se
ridică linia semilunară și se disecă fascia și peritoneul de pe peretele posterior abdominal pentru
a rămâne în spațiul extraperitoneal. Disecția ar trebuii făcută sub fascia transversală pentru a
evita injuriile la nivelul vaselor inferioare epigastrice.

Figura 1 1. Poziționarea pacientului (a) și incizia (b). (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th
Edition, El sevier 2018, 563)
Se va îndepărta apoi grăsimea retropubică de pe suprafața laterală și anterioară a
prostatei. Se va identifica pe linia mediană ramura superficială din complexul venos dorsal, care
ar trebuii să fie ori ligaturată ori cauterizată. Se vor pune în evidență apoi fascia prostatică
laterală și ligamentele puboprostatice.
După ce fascia endopelvină se incizează, se continuă disecția digitală înspre apexul
prostatei și se secționează ligamentele puboprostatice. După ce se secționează ligamentel e
puboprostatice se poate vizualiza apexul prostatei. După ce joncțiunea formată între uretră și
apexul prostatei se vizualizează se poate trece la disecția și ligaturarea complexului venos
dorsal.
Compl exul venos dorsal se separă de uretră printr -o pens ă McDougal, având ca și reper
palpator sonda urinară Foley 16 CH montată anterior, iar apoi se ligaturează și se secționează
acestea între firele de ligatură . O hemostază imperfectă la nivelul acesta prezintă un risc major
hemoragic.

43

44

Figura 1 2. Inciz ia fasciei endopelvine (a), secționarea ligamentelor puboprostatice (b) și
ligaturarea complexului venos dorsal (c). (Hinman’s Atlas of Urologic Surgery, 4th Edition,
Elsevier 2018, 563 – 565)
După ce complexul venos dorsal a fost ligaturat și secționat, apexul prostatic se poate
vizualiza direct. Se va continua apoi disecția ușor sub apex, în jurul uretrei. Trebuie avută grijă la
bandeletele neurovasculare, ce se află la vârful prostatei, posterolateral de uretră, ce trebuie
separate și menajate. Trebuie să se evite injuriile provocate de tracționarea excesivă sau cele
termale de la electrocauter.
Uretra se va secționa apoi pe cateterul uretrovezical în zona joncțiunii
prostatomembranoase , pe fața anterioară mai întâi, iar pe cea posterioară mai apoi.
Se vor monta apoi pe verstantul uretral 6 fire în așteptare pentru anastomoză. Prostata se
tracționează pe sonda uretrovezicală cu secționarea de mușchi uretro -rectal și disecție posterioară
între fascia Denonvilliers și peretele rectal. Se va elibera apoi p eretele rectal, iar canalele
deferente și veziculele seminale se vor expune.
Se va practica o atentă disecție laterală cu eliberarea de prostată a fasciei prostatice și
bandeletelor neurovasculare până în dreptul pediculilor laterali, care, în apropierea prostatei, se
ligaturează.

45

46

Figura 1 3. Separarea bandeletelor neurovasculare de prostată (a), secționarea bandeletelor
neurovasculare (b), sutura colului vezical (c) și refacerea anastomozei uretrovezicale (d).
(Hinman’s Atlas of Urologic Sur gery, 4th Edition, Elsevier 2018, 567 – 571)
Colul vezicii urinare se va secționa anterior și posterior după ce orificiile ureterale se
vizualizează și menajează. Prostata și veziculele seminale se eliberează de rect de sus în jos.
Colul vezicii se va sut ura parțial dinspre posterior cu eversia mucoasei cu fire Monocryl 4.0.
Se efectuează apoi anastomoza uretrovezicală cu 6 fire de Monocryl 3.0 ce au fost
aplicate dinspre interior înspre exterior, asigurând o eversie eficientă a mucoasei la orele 12, 1, 4,
6, 8, 11.
Complicații
Incidentele intraoperatorii cele mai frecvente sunt reprezentate de hemoragia
importantă, leziunile pe nervul obturator, pe ureter și pe rect. Intraoperator, pierderea de sânge
prezintă o medie de aproape 1 – 3 unități de sânge.
Mortalitatea perioperatorie este de aproape 0 – 1,5 %.
Complicațiile precoce postoperatorii sunt date de tromboza venoasă profundă, fistula
urinară, embolia pulmonară, limfocelul pelvin, drenajul limfatic prelungit, infecția urinară și
supurația de plagă.

47
Complicațiile tardive postoperatorii sunt date de incontinența urinară și de disfuncția
erectilă.
Incontinența urinară este de efort și aceasta apare la cei mai mulți pacienți după ce
sonda uretrovezicală este suprimată. Ea dispare treptat, astfel încâ t numai 5 – 10 % din pacienți
sunt citați în literatura de specialitate cu complicația aceasta.
Disfuncția erectilă trebuie să fie anticipată dacă sunt depășite intraoperator grăsimea
pericapsulară și fascia Denonvilliers. Walsh a propus tehnica de conser vare pentru nervii erectori
ce a permis o reducere a ratei de disfuncții erectile postoperatorii. Aceasta poate să fie aplicată
numai în cazuri alese cu respectarea principiului de securitate oncologică.

48

PARTEA SPECIAL Ă

49
INTRODUCERE

Cancerul prostatic este cancerul diagnosticat cel mai frecvent și cauza a doua de deces
la bărbat prin cancer după cancerul pulmonar.
Spre deosebire de cele mai multe cancere, ce au un maxim de incidență la o vârstă
anume, inc idența cancerului prostatic crește constant odată cu vârsta.
În ultimele două decade, aplicarea metodelor de screening prin tușeu rectal și PSA au
schimbat semnificativ modul de prezentare pentru cancerul prostatic. Astfel, înainte ca metodele
de screenin g extensiv să fie introduse, cei mai mulți bărbați se prezentau la primul consult cu o
boală local avansată ce prezenta complicații sau chiar metastaze.
În zilele noastre, majoritatea cazurilor se diagnostichează într -un stadiu localizat și de
cele mai m ulte ori poate să beneficieze de un tratament curativ.
Deoarece nu a fost încă găsit un eficient tratament pentru tumorile ce au deja metastaze,
detectarea și înlăturarea tumorii primare înainte de diseminarea acesteia este singurul tratament
ce permite o scădere a morbidității și a mortalității pentru această patologie.
La ora actuală sunt două alternative terapeutice pentru tumorile de prostată localizate și
anume fie îndepărtarea prostatei și a veziculelor seminale în totalitate prin prostatectomie
radicală, precedată ori urmată de implantare interstițială, radioterapie sau o combinație dintre
acestea, fie numai radioterapia internă sau externă.
Cercetătorii în domeniu au efectuat studii comparative atestând o rată de supraviețuire
fără recidivă la 60 de luni la bolnavii tratați prin prostatectomie radicală de 85 %, iar la bolnavii
tratați prin radioterapie externă de 58 %.
În zilele noastre, prostatectomia radicală este oferită la toți pacienții fără metastaze ce
sunt candidați pentru o operație mare și au o speranță de viață de peste 5 ani.
Ca o concluzie , progresele din domeniul terapeutic au adus o îmbunătățire a calității
vieții bolnavului cu cancer prostatic, precum și a duratei de supraviețuire și a evoluției bolii.

50
OBIECTIVE

Lucrarea este un studiul făcut retrospectiv pe o perioadă de 3 ani pe baza informațiilor
obținute din foile de observație ale pacienților internați pe secția de urologie , diagnosticați cu
cancer de prostată pentru care s -a optat tratarea prin prostatectomie radicală .
Obiectivele acestei lucrări sunt reprezentate de:
– Metodele diagnosticului clinic și paraclinic;
– Tratamentul prin prostatectomie radicală ;
– Monitorizarea postoperatorie a pacienților.
La loturile de pacienți din studiu s -au analizat următoarele da te:
– Anii de studiu ;
– Mediul de proveniență;
– Grupa de vârstă;
– Factorii de risc;
– Manifestările clinice ;
– Diagnostic;
– Patologia asociată;
– Durata operatorie ;
– Complicații apărute;
– Durata spitalizării;
– Revenirea la consultație.

51
MATERIAL ȘI METODĂ

Materialul de studiu din lucrare este reprezentat de 56 de pacienți cu vârste cuprinse
între 40 și 70 de ani, ce au fost tratați de cancer de prostată prin prostatectomie radicală în
Clinica de Urologie a Spitalului Județean de Urgenț ă Craiova – Dolj în perioada 1 ianuarie 2013 –
31 decembrie 2015.

Datele obținute prin analiza foilor de observație clinică generală din arhiva
spitalului sunt prelucrate sub formă de grafice și tabele, în sistemul de operare
Micros oft Office.

52
REZULTATE ȘI DISCUȚII

Repartiția pacienților pe anii de studiu

Tabel 1. Anii de studiu
Anul Număr pacienți
2013 17 (30,35 %)
2014 18 (32,14 %)
2015 21 (37,5 %)

Grafic 1. Repartiția pacienților pe anii de studiu

Din Tabelul și Graficul 1 se poate constata că cei mai mulți pacienți cu cancer de
prostată au fost operați în anul 2015. Aceștia au un număr de 21 de pacienți, adică 37,5 %.
17
18 21 Anii de studiu
Anul 2013
Anul 2014
Anul 2015

53
Secundar sunt pacienții internați și operați în anul 201 4, ce au un număr de 18 cazuri,
adică 32,14 %, iar pe locul al treilea sunt pacienții internați și operați în anul 201 3, cu un număr
de 17 cazuri, adică un procent de 30,35 %.

Repartiția pacienților pe mediul de proveniență

Tabel 2. Mediul de proveniență
Mediul de proveniență Num ăr pacienți
Urban 32 (57,14 %)
Rural 24 (42,85 %)

Grafic 2. Mediul de proveniență

Din Tabelul și Graficul 2 putem să constatăm că cei mai mulți pacienți din studiu l
provi n din mediul urban, cu un număr ce adună 32 cazuri, adică un procent de 57,14 %, restul
pacienților f iind din mediul rural, cu un număr de 24 de cazuri, adică 42,85 %.
32
24
05101520253035
Urban RuralNumăr pacienți
Mediu Mediul de proveniență

54
Repartiția paciențilo r pe grupa de vârst ă

Tabel 3. Vârsta pacienților
Vârsta Număr pacienți
40-49 de ani 7 (12,5 %)
50-59 de ani 28 (50 %)
60-70 de ani 21 (37,5 %)

Grafic 3. Vârsta pacienților

Din Tabelul și Graficul 3 se poate constata că pa cienții a căror vârstă este cuprinsă
între 50 și 59 de ani sunt majoritari și au un număr de 28 de cazuri, adică un procent de 50 % din
total.
Pe locul al doilea sunt pacienții cu vârsta cuprinsă între 60 și 70 de ani , iar aceștia
numără un total de 21 de cazuri, adică 37,5 %.

051015202530
40-49
50-59
60-707 28
21 Număr pacienți
Vârsta (ani) Grupa de vârstă

55
Pe ultim ul loc s-au aflat pacienții cu vârst a cuprinse între 40 și 49 de ani, adică un
număr de 7 pacienți, reprezentând 12,5 %.

Repartiția pacienților după factorii de risc

Tabel 4. Factorii de risc
Factori de risc Număr pacienți
AHC de cancer de prostată 16 (28,57 %)
Prostatită în antecedente 8 (14,28 %)

Grafic 4. Factorii de risc

Din Tabelul și Graficul 4 putem să constatăm că principalul factor de risc al acestei
patologii tumorale este reprezentat de către antecedentele heredocolaterale de cancer de prostată.
Din totalul de pacienți, 16 dintre aceștia au fost avut o rudă de gradul I cu cancer de prostată,
adică un procent de 28,57 %.
0246810121416
AHC de cancer de prostată Prostatită în antecedente16
8 Număr pacienți
Antecedente Factori de risc

56
Al doilea factor de risc , cu o pondere mai mică, a fost reprezentat de prostatita în
antecedente și adună un număr de 8 cazuri, adică 14,28 %.

Repartiția pacienților pe manifestările clinice

Tabel 5. Manifestările clinice
Manifestările clinice Număr pacienți
Fără manifestări 31 (55,35 %)
Polakiurie nocturnă 25 (44,64 %)
Usturimi la urinare 9 (16,07 %)

Grafic 5. Manifestările clinice

0 5 10 15 20 25 30 35Fără manifestăriPolakiurie nocturnăUsturimi la urinare
31 25 9
Număr pacienți Manifestări Manifestări clinice

57
Din Tabelul și Graficul 5 se poate constata că majoritatea pacienților cu această
patologie tumorală nu au prezentat nici o manifestare la momentul consultului. Aceștia au
reprezentat 31 de cazuri, adică 55,35 %.
Polakiuria nocturnă ocupă locul al doilea ca și pondere și s-a găsit la un număr de 25 de
pacienți, adică 44,64 %.
Pe locul al treilea în ceea ce privește ponderea manifestărilor clinice se găsesc
usturimile la urinare, ce sunt acuzate de 9 de pacienți, adică 16,07 %.

Repartiția pacienților pe baza diagnosticului

Tabel 6. Diagnosticul
Diagnostic Număr pacienți
Puncție-biopsie prostatică 39 (69,64 %)
TUR-P 17 (30,35 %)

Grafic 6. Diagnosticul 39 17 Diagnostic
Puncție biopsie prostatică
TUR-P

58
Din Tabelul și Graficul 6 putem să constatăm faptul că majoritatea pacienților au
primit diagnosticul de cancer de prostată prin ajutorul unei puncții-biopsie prostatică. Aceștia au
un număr de 39 de cazuri, adică 69,64 % din total.
Pe locul al doilea sunt pacienții care au avut în antecedente o rezecție transuretrală de
prostată, iar rezultatul fragmentelor trimise la anatomie patologică a venit pozitiv pentru cancer
de prostată. Numărul acestor pacienți este de 17, adică 30,35 %.

Repartiția pacienților pe patologia asociată

Tabel 7. Patologi a asociată
Patologia Număr pacienți
Infecție urinară 16 (28,57 %)
HTA 12 (21,42 %)
Diabet zaharat 13 (23,21 %)

Grafic 7. Patologia asociată
0 2 4 6 8 10 12 14 16Infecție urinară HTADiabet zaharat
16 12 13
Număr pacienți Patologii Patologii asociate

59
Din Tabe lul și Graficul 7 se poate constata că cei mai mulți pacienți cu cancer de
prostată au prezentat și o infecție urinară asociată. Aceștia însumează un total de 16 pacienți,
reprezentând 28,57 %.
Diabetul zaharat a fost întâlnit la un număr de 13 cazuri, adică un procent de 23,21 %
din total.
Un număr de pacienți prezintă asociat și hipertensiune arterială. Numărul acest ora este
de 12 pacienți, adică 21,42 %.

Repartiția pacienților pe durata operatorie

Tabe l 8. Durata operatorie
Durata operatori e Număr pacienți
3 ore 14 (25 %)
4 ore 29 (51,78 %)
5 ore 13 (23,21 %)

Grafic 8. Durata operatorie 14 29
13
05101520253035
3 ore 4 ore 5 oreNumăr pacienți
Ore Durata operatorie

60
Din Tabelul și Graficul 8 putem să constatăm că prostatectomia radicală prin abord
retropubic a fost practicată la majoritatea pacienților în 4 ore. Aceștia numără 29 de cazuri,
reprezentând un procent de 51,78 % din total.

Un număr de 14 de pac ienți au suferit intervenția chirurgicală pe durata a 3 ore,
însumând un procent de 25 %.

Cei mai puțini dintre pacienți, 13, au fost operați în 5 ore, adică un procent de 23,21 %
din total.

Repartiția pacienților pe baza complicațiilor

Tabel 9. Complicațiile apărute
Complicații Număr de pacienți
Infecție urinară 8 (14,28 %)
Supurație de plagă 5 (8,92 %)
Inceontinență urinară 21 (37,5 %)
Disfuncție erectilă 7 (12,5 %)

61

Grafic 9. Complicațiile apărute

Din Tabelul și Graficul 9 se poate constata faptul că cea mai frecventă complicație
apărută după prostatectomia radicală este reprezentată de incontinența urinară, care s-a întâln it la
21 dintre pacienții noștri , adic ă la 37,5 % dintre aceștia.

Infecția urinară a fost a doua ca și pondere și a fost întâlnită la un număr de 8 pacienți
adică un procent de 14,28 %.

7 dintre pacienții noștri au acuzat după operație probleme erectile și au reprezentat un
procent de 12,5 %.

Doar 5 dintre pacienți au prezentat supurație a plăgii, reprezentând 8,92 %.

0510152025
Infecție urinară Supurație de
plagă Incontinență
urinară Disfuncție erectilă 8
5 21
7 Număr pacienți
Complicații Complicații apărute

62
Repartiția pacienților pe durata spitalizării

Tabe l 10. Durata operatorie
Durata operatori e Număr pacienți
5 zile 22 (39,28 %)
6 zile 19 (33,92 %)
7 zile 15 (26,78 %)

Grafic 10. Durata operatorie
Din Tabelul și Graficul 10 putem constata că cea mai scurtă durată de spitalizare, adică
de 5 zile, s-a întâlnit la cei mai mulți pacienți. Aceștia numără 22 de cazuri, reprezentând un
procent de 39,28 % din total.
Un număr de 19 pacienți au avut o durată a spitalizării de 6 zile, însumând un procent de
33,92 %.
22
19 15 Durata spitalizării
5 zile
6 zile
7 zile

63
Cei mai puțini dintre pacienți, 15, au fost internați pe perioada a 7 zile, adică un procent
de 26,78 % din total.

Repartiția pacienților pe baza revenirii la consultație
Tabel 1 1. Revenirea la consultație
Consultații Număr de pacienți
Au revenit la consultație 43 (76,78 %)
Total 56 (100 %)

Grafic 1 1. Revenirea la consultație
Din Tabelul și Graficul 1 1 putem să constatăm că din totalul pacienților din studiu
doar 43 s-au întorst pentru consultații ulterioare. Acest număr reprezintă un procent de 76,78 %.

0 10 20 30 40 50 60Au revenit la consultație Total
43 56
Număr pacienți Reconsult Revenire la consultație

64
CONCLUZII

1. Materialul de studiu din lucrare este reprezentat de 56 de pacienți cu vârste cuprinse
între 40 și 70 de ani, ce au fost tratați de cancer de prostată prin prostatectomie
radicală în Clinica de Urologie a Spitalului Județean de Urgenț ă Craiova – Dolj în
perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2015;

2. Cei mai mulți pacienți cu cancer de prostată au fost operați în anul 2015. Aceștia au
un număr de 21 de pacienți, adică 37,5 %;

3. Cei mai mulți pacienți din studiu l provin din mediul urban, cu un număr ce adună 32
cazuri, adică un procent de 57,14 %, restul pacienților f iind din mediul rural, cu un
număr de 24 de cazuri, adică 42,85 %;

4. Pacienții a căror vârstă este cuprinsă între 50 și 59 de ani sunt majoritari și au un
număr de 28 de cazuri, adică un procent de 50 % din total ;

5. Principalul factor de risc al acestei patologii tumorale este reprezentat de către
antecedentele heredocolaterale de cancer de prostată. Din totalul de pacienți, 16
dintre aceștia au fost avut o rudă de gradul I cu cancer de prostată, adică un procent
de 28,57 %;

6. Majoritatea pacienților cu această patologie tumorală nu au prezentat nici o
manifestare la momentul consultului. Aceștia au reprezentat 31 de cazuri, adică
55,35 %;

7. Majoritatea pacienților au primit diagnosticul de cancer de prostată prin ajutorul
unei puncții-biopsie prostatică. Aceștia au un număr de 39 de cazuri, adică 69,64 %
din total;

8. Cei mai mulți pacienți cu cancer de prostată au prezentat și o infecție urinară
asociată. Aceștia însumează un total de 16 pacienți, reprezentând 28,57 %;

65
9. Prostatectomia radicală prin abord retropubic a fost practicată la majoritatea
pacienților în 4 ore. Aceștia numără 29 de cazuri, reprezentând un procent de
51,78 % din total ;

10. Cea mai frecventă complicație apărută după prostatectomia radicală este
reprezentată de incontinența urinară, care s-a întâln it la 21 dintre pacienții noștri ,
adică la 37,5 % dintre aceștia ;

11. Cea mai scurtă durată de spitalizare, adică de 5 zile, s-a întâlnit la cei mai mulți
pacienți. Aceștia numără 22 de cazuri, reprezentând un procent de 39,28 % din total ;

12. Din totalul pacienților din studiu doar 43 s-au întorst pentru consultații ulterioare.
Acest număr reprezintă un procent de 76,78 %.

66
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1) Sinescu I. & Glück G. – Tratat de urologie – Editura Medicală, București – 2008 .
2) Tomescu Paul și col. – Urologie, Editura UMF Craiova – 2016 .
3) Campbell -Walsh Urology, 11th Edition, International Edition 2016 .
4) Smith and Tanagho's General Urology 18th – McGraw Hill – 2013.
5) Stewart’s Operative Urology, Second Edition – Williams & Wilkin.
6) Oxford Handbook of Urology, Third Edition, Oxford University Press, 2013 .
7) Hinman’s Atlas of Urologic Sur gery, 4th Edition, Elsevier 2018 .
8) Tratat internațional de tehnici chirurgicale urologice, sub redacția Mihai Lucan,
Editura Clusium, 1996.
9) Frank H. Netter, MD, Sixth Edition, Sauders Elsevier .
10) Colo ur Atlas of Urologic Surgery – Abraham T.K. Cockett, Ken Koshiba; Williams
& Wilkins 1996.
11) Hârza M, Voinea S, Șerbănescu B ‐ Ghid practic de ecografie transrectală și biopsie
în cancerul prostatic. Editura Grafica Prahoveană, 2006 .
12) Sinescu I ‐ Urologie Clinică, Editura Medicală Amaltea, 1998 .
13) Sinescu I ‐ Urologie Oncologică, Editura Univ. „Carol Davila”, 2006.