Partea generală [307156]

Introducere

Cancerul colorectal reprezintă una dintre neoplaziile care determină o [anonimizat], în ultimii ani acesta devenind a doua cauză comună de deces prin cancer în țările dezvoltate ([anonimizat]). În 2012, s-a estimat un număr de 1,4 milioane cazuri noi și aproximativ 693.900 decese, echivalentul unui procent de 8% din totalul deceselor prin neoplazie la nivel mondial. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat]. Incidența și mortalitatea s-au dublat în ultimii 20 ani, atingând în anul 2000 o incidență de 17,74 /100.000 locuitori. Incidența crește rapid peste 45 ani și se dublează cu fiecare decadă de viață. [anonimizat] a [anonimizat], obezitatea și fumatul. In acelasi timp, o scădere a ratei de mortalitate prin cancer colorectal a [anonimizat], ca urmare a depistării precoce și îmbunătățirii eficienței tratamentului. [anonimizat], printre care și România.

[anonimizat], [anonimizat] o [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat] a cancerului de colon în stadiu precoce.

[anonimizat] (chirurgie, radioterapie sau chimioterapie) privind pacienții diagnosticați cu cancer de colon. [anonimizat]- [anonimizat], [anonimizat], vasculare, și a [anonimizat]-operator-[anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] o analiză atentă a imaginilor, cauza exactă a obstrucției putand fi identificată în mai mult de 70% din cazuri.

Astfel, [anonimizat], [anonimizat] a recidivelor tumorale și a [anonimizat].

Partea generală

CAPITOLUL I: Anatomia și fiziologia colonului

I.1. Date anatomice

Colonul reprezintă porțiunea intestinului gros cuprinsă între cec și rect, care începe de la nivelul valvei ileocecale și se termină la nivelul vertebrei a treia sacrate.

Traiect și diviziune:

Începând de la valva ileo-cecală, din fosa iliacă dreaptă, colonul urcă vertical până sub fața viscerală a ficatului (colonul ascendent) ; aici formează o curbură – flexură colică dreaptă; urmează apoi colonul transvers, care străbate transversal cavitatea abdominală până la nivelul splinei; aici se curbează din nou formând flexură colică stângă; coboară în regiunea lombară stângă până la nivelul crestei iliace sub numele de colon descendent; ultima porțiune, colonul sigmoidian, descrie un arc care străbate fosa iliacă stângă și coboară în bazin, unde la nivelul vertebrei sacrate a treia se continuă cu rectul.

Dimensiuni:

Colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros. Lungimea lui variază între 1,25 și 1,50m. Diametrul lui descrește de la origine, unde are aproximativ 5cm, spre terminație unde măsoară aproximativ 2,5 – 3cm.

Mijloace de fixare:

Porțiunile colonului sunt menținute la locul lor prin presa abdominală. Un alt mijloc de fixare este peritoneul, care, fie aplică direct colonul pe peretele posterior al abdomenului – ca la porțiunea ascendentă și descendentă – fie îl leagă prin intermediul unui mezou – ca la colonul transvers și sigmoidian.

Colonul ascendent:

Colonul ascendent are o direcție verticală și se întinde de la planul transversal care trece prin valva ileocecala, până sub fața viscerală a ficatului. Are 12-15 cm lungime. Extremitatea sa inferioară, care continuă cecul, este mai superficială, pe când extremitatea superioară este mai profundă. Cele trei tenii musculare ale sale sunt: una anterioară (tenia liberă) , altă postero-medială și a treia postero-laterală. Colonul ascendent ocupă partea superioară a fosei iliace drepte și regiunea lombară dreaptă, având următoarele raporturi :

Înapoi – mușchiul pătrat lombar și rinichiul drept, venind în raport cu acestea prin intermediul fasciei de coalescență retrocolică Toldt.

Înainte, medial și lateral – ansele intestinului subțire; când este destins de conținutul său, colonul ascendent intră în raport direct cu peretele abdominal anterior.

Colonul ascendent se proiectează pe peretele abdominal posterior de-a lungul unei linii vertical ridicate la 2cm înapoia mijlocului crestei iliace.

Flexura dreaptă a colonului(unghiul hepatic):

Unghiul hepatic al colonului este ascuns în hipocondrul drept, lăsând pe fața viscerală a ficatului impresiunea colică. Flexură dreaptă se proiectează la nivelul extremității anterioare a coastelor 10 și 11, iar raporturile sale sunt:

Fața posterioară răspunde porțiunii descendente a duodenului și rinichiului drept.

Fața anterioară vine în raport cu fața viscerală a ficatului ( impresiunea colică).

Colonul transvers:

Colonul transvers are conformația exterioară asemănătoare cu restul intestinului gros. Teniile sale musculare sunt: una anterioară ce dă inserție omentului mare (taenia omentalis), alta postero-superioară pe care se inseră mezocolonul transvers, respectiv tenia mezocolică, iar a treia, așezată postero-inferior, tenia liberă.

Colonul transvers are o direcție oblică, ușor ascendentă de la dreapta la stânga. Se întinde aproximativ de la extremitatea anterioară a coastei a 10-a din dreapta la extremitatea anterioară a coastei a 8-a din stânga și răspunde succesiv hipocondrului drept, epigastrului și hipocondrului stâng. Are o lungime medie de 50-60 de cm.

Colonul transvers are două segmente: drept, mai scurt, relativ fix datorită mezocolonului său foarte scurt, care se întinde de la flexură colică dreaptă până la încrucișarea cu vasele mezenterice superioare; și stâng, mai lung, cu o mare mobilitate dată de porțiunea bine dezvoltată, mai înaltă, a mezocolonului transvers.

Colonul transvers prezintă următoarele raporturi:

anterior – vine în raport cu peretele abdominal anterior; pe fața sa anterioară se inseră omentul mare;

superior- segmentul fix vine în raport cu fața viscerală a ficatului, iar segmentul mobil urmează marea curbură a stomacului de care este legat prin ligamentul gastrocolic;

inferior – vine în raport cu flexura duodenojejunală și cu ansele intestinului subțire;

posterior – segmentul fix este aplicat pe rinichiul drept și încrucișează porțiunea descendentă a duodenului; segmentul mobil, legat de peretele abdominal posterior prin mezoul său înalt corespunde capului și corpului pancreasului; de la o extremitate la cealaltă, se inseră mezocolonul transvers;

Flexura stângă a colonului(unghiul splenic):

are o formă de unghi mai ascuțit decât flexura dreaptă și este situată mai sus și mai profund decât aceasta. Vine în raport:

posterior – cu rinichiul stâng și glanda suprarenală stângă;

superior – cu fața viscerală a splinei;

Colonul descendent:

Acesta coboară până la creasta iliacă și măsoară 14- 20 cm.Are aceleași caractere și stabilește raporturi similare cu colonul ascendent. Raporturile sale sunt următoarele:

posterior – se găsește peretele posterior al abdomenului( mușchiul pătratul lombar) și marginea laterală a rinichiului stâng. Fața posterioară este încrucișată de numeroase elemente anatomice: nervul și vasele subcostale, nervii iliohipogastric și ilioinghinal;

fețele sale anterioară, medială și laterală – sunt acoperite de peritoneu; ele vin în raport cu ansele jejunale superioare.

Colonul sigmoidian:

Colonul sigmoidian începe la nivelul crestei iliace stângi, trece prin fosa iliacă stângă și coboară în pelvis, unde la nivelul vertebrei 3 sacrate se continuă cu rectul.Lungimea este variabilă, măsoară în medie 35-45 de cm.

În ansamblul său, colonul sigmoidian descrie forma literei “S”, descriindu-se două porțiuni: Prima porțiune, porțiunea iliacă – descrie o ușoară curbă cu concavitatea orientată în sus și medial, iar lungimea sa măsoară între 7 și 15 cm. A doua porțiune, cea pelvină – este caracterizată prin prezența unui mezou, de aceea este foarte mobilă, și se întinde de la marginea medială a mușchiului psoas stâng până la a 3a vertebră sacrată.

Vascularizația și inervația colonului :

Arterele provin din artera mezenterică superioară (artera ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică mijlocie) și din artera mezenterică inferioară (artera colică stângă și arterele sigmoidiene). Aceste artere ajunse în apropierea cadrului colic se anastomozează între ele și dau naștere unei arcade paracolice.

Venele se formează din rețelele dispuse la nivelul tunicii mucoase și a celei musculare.

Limfaticele iau naștere în tunica mucoasă, si se adună într-o arcadă de noduri paracolice. Limfa cecoapendiculară, a colonului ascendent și transvers, se varsă in nodurile mezenterice superioare, iar cea a colonului descendent și sigmoidian, in nodurile mezenterice inferioare.

Nervii sunt de natură vegetativă și provin din simpatic si parasimpatic. Ceco-apendicele, colonul ascendent și două treimi drepte din colonul transvers primesc fibrele simpatice din ganglionii celiaci și mezenterici superiori, iar fibrele parasimpatice din nervii vagi.

În peretele colonului se întâlnesc apoi cele două plexuri – mienteric Auerbach și submucos Meissner. 1

Fig.1. Vascularizația colonului ( după Frank Netter )

I.2. Fiziologia colonului

De la nivelul intestinului subțire, chimul alimentar este supus proceselor de digestie și absorbție în urma cărora rezultă chilul intestinal, care este împins cu ajutorul motilității către intestinul gros, unde se desfășoară ultimele etape ale digestiei. Zilnic, prin valvula ileo-cecală pătrund între 300 și 500 ml de chim izotonic, din care se vor forma aproximativ 150 de grame de materii fecale. Conținutul intestinal determină stimularea secreției colonului, caracterizată printr-un suc vâscos, alcalin( ph 8), lipsit de enzime, dar care conține mucus (secretat din celulele caliciforme din mucoasă).

Procesele fiziologice ale colonului sunt reprezentate de procesul de fermentație și procesul de putrefacție.

Procesul de fermentație are loc în jumătatea proximală a colonului, care este populat de bacterii aerobe. Prin activitatea acestor bacterii, are loc degradarea glucidelor nedigerate sau neabsorbite, acestea fiind scindate până la acid lactic, butiric și acetic.

Procesul de putrefacție se desfășoară în jumătatea distală a colonului, care este populat de bacterii anaerobe, cu rol în degradarea proteinelor nedigerate sau a aminoacizilor neabsorbiți.

Funcțiile intestinului gros sunt de a depozita temporar și de a elimina deșeurile provenite din digestie, de a asigura absorbția apei, a ionilor minerali, a aminoacizilor și a vitaminelor, și de a secreta mucusul, cu rol lubrifiant, enzimatic și protector asupra mucoasei.2

CAPITOLUL II: Definitia și patogeneza cancerului de colon

II.1. Definiția cancerului de colon

Cancerul, cunoscut sub denumirea științifică de tumoră malignă sau neoplasm malign, desemnează un grup de maladii ce implică dezvoltarea anormală de celule cu potențial de a invada sau de a se răspândi în alte părți ale corpului.Una dintre cele mai populare definiții ale cancerului a fost formulată de oncologul britanic R.A.Willis (1951) ce definea neoplasmul ca „o masă anormală de țesut a cărei creștere se produce în exces fată de normal, este necontrolată și neconcordantă cu cea a țesuturilor normale și continuă în același mod progresiv după încetarea stimulului care a determinat-o”. 3

Cancerul de colon este o afecțiune tumorală a colonului (intestinului gros). Majoritatea cancerelor de colon debutează ca și proliferări benigne de celule, sub forma polipilor colonici. În timp, unii dintre acești polipi se pot transforma malign în cancer de colon. 4

II.2. Patogeneza

La fel ca și alte tipuri de neoplazii, cancerul colorectal este acum înțeles ca o mutație genetică. Termenul de „genetic” nu este sinonim cu „ereditar”, acesta implicând mai degrabă transformarea unei celule normale într-o celulă malignă, prin acumularea treptată de alterări genetice.

Deși cancerul colorectal reprezintă o formă frecventă de malignitate, probabilitatea ca un colonocit să devină malign este extrem de redusă, deoarece mutația este un eveniment rar.

Condiția cunoscută ca și „instabilitate genetică”, care este caracterizată prin acumularea în interiorul unei celule a unui număr mare de alterări genetice, este considerată o premisă a evoluției neoplazice. Au fost descrise două forme de instabilitate genetică: prima se produce la nivelul cromozomilor și se manifestă ca o pierdere extensivă de material cromozomial, iar a doua se produce la nivelul adn-ului.

Este larg acceptat faptul că majoritatea cancerelor colorectale se dezvoltă dintr-un adenom preexistent, studiile genetice recente întărind această teorie. Așadar, polipul adenomatos displazic constituie cel mai frecvent punct de plecare al cancerului colorectal.

Majoritatea polipilor adenomatoși au dimensiuni mai mici de 10 mm, iar probabilitatea ca un polip adenomatos de dimensiuni reduse să progreseze spre un adenom avansat este dificil de preconizat. Procesul este unul multistadial, ce include inactivarea unor gene supresoare, simultan cu activarea anumitor oncogene. Acesta conferă un avantaj de creștere selectivă a celulelor colonice epiteliale și determină evoluția de la epiteliul colonic normal la polipul adenomatos, iar în final la cancerul invaziv colorectal.

Mutațiile liniei germinale stau la baza cancerului de colon ereditar, în vreme ce cancerele sporadice(spontane) apar printr-o acumulare a mutațiilor genetice somatice. O singură mutație a liniei germinale în gena APC(adenomatosis polyposis coli), o genă supresoare tumorală situată pe brațul lung al cromozomului 5 poate determina apariția sindromului de polipoză adenomatoasa familială(PAF).

Printre stările predispozante ale cancerului colorectal, pe lângă polipoza adenomatoasă familială, se mai numără și bolile inflamatorii ale colonului ( rectocolită ulcerohemoragică și boala Crohn). 5

CAPITOLUL III:Factorii de risc și epidemiologia

III.1.Factorii de risc

Factorii de risc sunt definiți în literatura epidemiologică ca și „evenimente sau caracteristici bine definite, care au fost asociate cu creșterea subsecventă a ratelor de apariție a unei boli”. Aceștia pot fi împărțiți după natura lor în exogeni(din mediul înconjurător) și endogeni(genetici,endocrini,imunologici), iar după posibilitatea aplicării prevenției în factori de risc modificabili(comportamentali) și nemodificabili(vârstă,sex, etc).

Tabel I. Factorii de risc modificabili și nemodificabili în cancerul de colon

Factorii de risc exogeni :

factori de risc ai stilului de viață : fumatul, alimentația, obezitatea, exercițiul fizic;

Alimentația poate interveni în procesul de carcinogeneză prin alimente ce conțin substanțe cancerigene sau care pot apărea prin procesul de prelucrare al alimentelor (acrilamidă, aditivii alimentari- E407,E621, E631), sau prin modificarea efectelor carcinogenilor: aceasta poate

avea și un rol protector împotriva carcinogenilor prin conținutul în fibre, vitamine și substanțe antioxidante(vitaminele C,E,A, zincul).

Datele epidemiologice au arătat o asociere între consumul crescut de grăsimi, proteine, sare, alături de o dietă săracă în fibre vegetale și riscul crescut pentru cancerul de colon. Mecanismele prin care obezitatea crește riscul de apariție al cancerului de colon este insuficient înțeles, mai multe studii sugerând faptul că asocierea dintre factorii stilului de viață și cancerul de colon este mediată de hiperinsulinemie și rezistență la insulină. În acest sens, creșterea nivelului plasmatic al glucozei și diabetul zaharat de tip II sunt de asemenea recunoscuți ca factori de risc pentru cancerul de colon.

factori de mediu ambiental: poluarea atmosferică, fumatul pasiv, câmpuri electromagnetice, pesticide organoclorurate, poluanți de mediu;

factorii de risc asociați locului de muncă: erbicidele și pesticidele folosite în agricultură au fost demonstrate a fi implicate în creșterea incidenței cancerului de colon, ca și „cancer ocupational”;

Factorii de risc endogeni:

Aceștia sunt reprezentați de terenul genetic, starea imunologică și factorii metabolici.

Cancerul este cunoscut ca fiind o boală cu mecanism genetic la nivel celular. Progresia de la un țesut normal spre un cancer invaziv are loc în decurs de 5-20 de ani, fiind influențată atât de factori genetici ereditari, precum și de modificări genetice somatice și mecanisme epigenetice.

De asemenea, tratamentele imunosupresoare ( corticosteroizi administrați pe perioade lungi, ciclosporină, azatioprina) și deficitele imune dobândite sunt asociate cu o incidență crescută a cancerului.

Un alt factor de risc endogen implicat în creșterea incidenței cancerului de colon este metabolismul. Metabolismul normal generează componente carcinogene precum nitrozaminele, aminele aromatice, quinonele, aldehidele reactive și speciile reactive de oxigen; concentrația acestor carcinogeni potențiali poate varia în funcție de dietă și activitate fizică. 6

III.2. Epidemiologia cancerului de colon

Cancerul colorectal se situează pe locul 3 ca frecvență la sexul masculin (10% din totalul cancerelor la bărbați), și pe locul 2 la sexul feminin (9,2% din totalul cancerelor la femei). Există o variabilitate geografică largă a incidenței la nivel mondial, cu mari similarități între cele două sexe. Cea mai mare incidență a fost raportată în Australia/ Nouă Zeelandă (44,8/100.000 locuitori pentru bărbați, 32,2/100.000 pentru femei), iar cea mai mică în Africa de Vest (4,5 pentru sexul masculin și 3,8/100.000 locuitori pentru sexul feminin). Mortalitatea cea mai mare a fost estimată pentru ambele sexe în Europa de Est și Centrală, respectiv 20,3/100.000 locuitori bărbați și 11,7/100.000 locuitori sex feminin). 7

În România, incidența este de 10,1/100.000 locuitori de sex masculin și 7,3/100.000 locuitori de sex feminin. 8

Fig. 2. Incidența și mortalitatea în cancerul de colon estimate în 2012

(după World Health Organization; Globocan 2012)

CAPITOLUL IV: Diagnosticul cancerului de colon

IV.1. Metode de screening:

Cancerul colorectal poate fi ușor de depistat, dar din cauza adresabilității tardive a pacienților și a lipsei investigațiilor de tip screening, aproximativ 65% dintre pacienți sunt depistați în stadii avansate. Este important de menționat că, raportat la literatura de specialitate, dacă tumora este depistată în stadii precoce, supraviețuirea la 5 ani poate ajunge până la 90%. Astfel, mortalitatea prin cancer colorectal poate fi redusă prin punerea în aplicare a unor programe de screening precum testele indirecte (din materiile fecale) sau directe (sigmoidoscopia flexibilă). 12

Riscul de a face cancer colo-rectal poate fi redus cu ajutorul unei profilaxii adecvate, dar tratamentul este cu adevărat eficient doar când afecțiunea este detectată din timp. Astfel este justificată atenția deosebită acordată în ultima vreme perfecționării strategiilor de depistare precoce a afecțiunii, în special la persoanele asimptomatice, deoarece apariția simptomatologiei semnifică deja un neoplasm într-un stadiu avansat.

Dintre metodele de screening, cea mai mare sensibilitate diagnostică o are colonoscopia totală cu prelevare de biopsii (95-97%), urmată de clisma baritată (sensibilitate 83%), care poate oferi informații suplimentare în leziunile obstructive și fistulizante. 15

Screeningul se referă la evaluarea periodică a pacienților asimptomatici, dar cu risc de a dezvolta această neoplazie. Una dintre „avantajele” acestei neoplazii, care o face candidata ideală la testele de screening este dezvoltarea acesteia din leziuni precursoare bine definite, adenoamele colorectale, ale căror excizie previne dezvoltarea cancerului. De asemenea, acesta progresează lent din stadiile curabile chirugical către stadiile avansate, metastazante, un îndemn în plus spre folosirea testelor de screening.

Orice test de screening trebuie să îndeplinească următoarele criterii: să fie sensibil diagnostic, specific afecțiunii și accesibil în privința costurilor.13

Un ghid dezvoltat de Colegiul American de Radiologie privind cancerul colorectal recomandă ca screeningul să inceapă de la varsta de 50 de ani la populația asimptomatică.

Testele care detectează polipii adenomatosi și cancerul au ca și frecvență recomandată:

sigmoidoscopie flexibilă o dată la 5 ani;

colonoscopie totală o dată la 10 ani;

colonografie prin CT o dată la 5 ani; 14

Testele de screening pot fi clasificate în două grupări:

teste indirecte (caută prezența markerilor neoplazici în materiile fecale) – hemocult(gFOBT), teste imunochimice de detectare a markerilor(FITs), și testul ADN din materiile fecale(test nou introdus, în curs de dezvoltare);

teste directe – bazate pe vizualizarea directă a neoplasmului în interiorul intestinului gros: sigmoidoscopia flexibilă și colonoscopia totală; 16

O metodă nouă de screening, care tinde să înlocuiască colonoscopia clasică, prost tolerată de pacienți este reprezentată de colonografia computer tomografică sau colonoscopia virtuală, o metodă radiologică ce implică reconstruirea cu ajutorul unui soft de grafică a suprafeței endoluminale 3D a colonului.14

Colonografia computer tomografică a fost introdusă ca o examinare totală a colonului similară colonoscopiei, dar mai puțin invazivă. Atât aceasta, cât și colonoscopia, ca și metode de screening ce presupun vizualizarea directă a leziunilor, duc la o scădere mai puternică a mortalității în cancerul colorectal în comparație cu testele de screening prin metode indirecte sau prin sigmoidoscopie.20

IV.2. Diagnosticul clinic

Diagnosticul în oncologie trebuie să îndeplinească trei criterii esențiale, respectiv: precocitate, certitudine și formulare completă. Procesul diagnostic parcurge mai multe etape, începând cu istoricul bolii, examenul clinic, diagnosticul prezumtiv, examenul paraclinic, incluzând examenele de laborator, studiile imagistice și examenul anatomo-patologic, iar în final stadializarea și evaluarea factorilor prognostici. 18

În fața suspiciunii clinice de cancer de colon,etapele ulterioare sunt: confirmarea diagnosticului de neoplazie, stadializarea (aprecierea extensiei bolii), evaluarea statusului pacientului, încadrarea cazului într-o grupă prognostică și formularea unei strategii terapeutice. 6

În stadiile precoce ale bolii, simptomele pot fi minime sau chiar absente, pacienții fiind diagnosticați cu cancer colorectal fie întâmplător, fie în cadrul unor programe de screening. 21

Apariția simptomatologiei semnifică un cancer colonic aflat deja în stadii avansate.

Simptomele locale cele mai frecvente sunt reprezentate de :

Durere, cu caracter atipic, de intensitate scăzută în general, fără o localizare precisă, ce își schimbă caracterul odată cu creșterea masei tumorale sau cu instalarea sindromului ocluziv, moment în care durerea își poate schimba caracterul în colicativ, cu sediul de obicei în etajul abdominal inferior;

Tulburări de tranzit intestinal, alternanța constipație-diaree fiind specifică în acest sens;

Rectoragii – deseori atribuite eronat hemoroizilor, fapt ce întârzie tratamentul, sau sângerările oculte manifestate inițial prin instalarea unei anemii fără o cauză aparentă;

Senzație de defecație incompletă sau senzație de scaun falsă;

Flatulență și crampe abdominale; 22

Simptomele generale reprezintă de multe ori primul simptom pentru care pacientul se prezintă la medic. Acestea apar în cazul unei patologii deja avansate, și pot fi reprezentate de:

– Scădere ponderală importantă sau rapidă, inexplicabilă;

– Scăderea apetitului;

– Fatigabilitate;

– Icter; 23

De asemenea, o mare varietate de semne și simptome sistemice se pot datora unor sindroame paraneoplazice. Acestea reprezintă un grup de semne și simptome asociate cu evoluția bolii maligne, dar care nu se datorează efectului direct al tumorii primare sau al metastazelor. Recunoașterea lor este importantă, deoarece pot reprezenta manifestări precoce ale unui neoplasm ocult, pot fi utilizați ca markeri tumorali pentru a urmări evoluția sub tratament sau pentru detectarea unei recidive. 6

Sindroamele paraneoplazice pot apărea prin punerea în libertate de către tumoră a unor proteine active biologic, prin supresie imunologică, prin sinteză de hormoni biologic inactivi, sau prin producția de receptori ectopici. Acestea sunt împărțite în următoarele categorii: reumatologice, renale, gastrointestinale, hematologice, cutanate, endocrine și neurologice.

Sindroamele paraneoplazice reumatologice: artropatiile paraneoplazice apar cel mai frecvent ca poliartrită reumatoidă sau polimialgie reumatică;

Sindroamele paraneoplazice renale: leziunile glomerulare sunt cel mai frecvent asociate cu cancerul de colon, prezentate sub formă de glomerulonefrită extramembranoasă sau membranoproliferativă;

Sindroamele paraneoplazice gastrointestinale: etiologiile cele mai bine individualizate sunt reprezentate de sindromul Zollinger Ellison – prezența multiplelor gastrinoame, și sindromul carcinoid, caracterizat prin rash cutanat, diaree și crampe abdominale;

Sindroamele paraneoplazice hematologice: cele mai caracteristice sunt anemia hemolitică autoimună, coagularea intravasculară diseminată, poliglobulia paraneoplazică și trombocitoza;

Sindroamele paraneoplazice cutanate/ dermatologice: reprezintă cele mai autentice sindroame paraneoplazice. Apariția lor este precoce, fapt ce permite descoperirea neoplaziei într-un stadiu incipient. Evoluția este paralelă cu cea a neoplaziei, diminuând odată cu tratamentul curativ și reapărând în caz de recidivă. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt reprezentate de: acantosis nigricans (leziuni de hiperpigmentare cutanată dispuse în placarde, dispuse simetric în zonele axilare, gât, ombilic, șanț submamar), keratoza seboreică eruptivă, dermatomiozită;

Sindroamele paraneoplazice endocrine: sunt sindroame asociate eliberării de hormoni “ectopici” sau precursori hormonali de către tumoră. Manifestări ale acestora pot fi: sindromul Cushing paraneoplazic (secreție ectopică de ACTH), mai frecvent întâlnit în cancerele pulmonare decât cel colonic, hipercalcemia paraneoplazică ( în absența metastazelor osoase);

Sindroamele paraneoplazice neurologice se pot împarți în: neuropatia senzitivă, neuromiotonie paraneoplazică și sindroame dermatomiozitice; 24

Un alt simptom ce poate fi prezent în patologia cancerului de colon, dar mult mai rar, este reprezentat de febră, frecvent paraneoplazică, definită ca o creștere a temperaturii corporale fără o cauză aparentă, non-responsivă la tratamentele antitermice și antiinfecțioase, ce dispare o dată cu tratamentul neoplaziei.25

Examenul fizic trebuie executat complet, sistematic și metodic, cu evaluarea tuturor aparatelor și simptomelor, a statusului psihic și neurologic, cu consemnarea curbei termice, tensiunii arteriale, diurezei, tranzitului intestinal, curbei ponderale, și se va preciza ulterior statusul de performanță pe scala Karnfosky sau cea ECOG.26

Tabel II: Indice ECOG (după Oncologie Generală Miron L, Marinca M. ediția IIa, Editura „ Gr.T. Popa” Iași 2012)

IV.3. Diagnosticul paraclinic și imagistic

Când este suspectată existența unui cancer de colon, în urma examenului clinic sau de screening, diagnosticul trebuie stabilit prin examen endoscopic și radiologic. Examinarea endoscopică este cea care completează, confirmă și verifică constatările radiologice.

IV.3.1. Examenele endoscopice

Rectoscopia rigidă – permite examinarea a 20-25 de cm din rectosigmoid, fiind utilă în evaluarea unui cancer rectal;

Rectosigmoidoscopia flexibilă – permite evaluarea colonului descendent până la flexură splenică,localizare a până la 80% din neoplasmele de colon;

Colonoscopia -reprezintă metoda ideală de examinare, prin vizualizarea oricărei leziuni și permiterea prelevării de biopsii, a polipectomiei endoscopice (profilaxia secundară a neoplasmului de colon) sau a hemostazei endoscopice. Ca și dezavantaje, aceasta se prezintă ca o tehnică medicală laborioasă, relativ scumpă, cu discomfort pentru pacient, și o necesară pregătire a colonului specială (purgative cu Fortrans în ziua de dinaintea examinării); 27

Fig.3. Colonoscopie: polip colonic transformat malign. (după Brătucu, E. (2009). Manual de chirurgie pentru studenți (Vol. 2). Bucuresti: Editura Universitară "Carol Davila")

IV.3.2. Examenul imagistic în cancerul colorectal este folosit în investigarea suspiciunii unei neoplazii, în stadializarea acesteia și în urmărirea eficacității tratamentului. Modificările radiologice elementare morfologice se grupează în: modificări de poziție, de mobilitate, de dimensiune, de contur, de formă și ale reliefului de mucoasă.

Clisma baritată – este metoda radiologică de evidențiere a colonului prin opacifiere retrogad ă cu substanță de contrast (Sulfat de Bariu). Reprezintă o metodă mai puțin sensibilă decât colonoscopia, în special în detectarea leziunilor de dimensiuni reduse. Se poate utiliza și tehnica în dublu contrast (prin insuflarea de aer la finalul introducerii substanței), o metodă mai precisă decât irigografia simplă, dar din ce în ce mai mult înlocuită de colonoscopie, aceasta din urmă fiind mai precisă, în special în detectarea adenoamelor mai mici de 1cm, o rată de 50% dintre acestea putând fi omise la examenul baritat. În oricare situație, după evidențierea unei leziuni, vizualizarea colonoscopică a întregului colon devine obligatorie, datorită incidenței crescute a leziunilor sincrone, frecvent descoperite intraoperator și care pot duce la modificări nedorite de tactică chirurgicală.28

Fig.4. Clismă baritată: tumoră de colon sigmoid

(după Brătucu, E. (2009). Manual de chirurgie pentru studenți (Vol. 2). Bucuresti: Editura Universitară "Carol Davila")

Fig.5. Clismă baritată: Imagine lacunară la nivelul cecului.

(Neoplasm de cec) Fig. 6. Clismă baritată: Imagine lacunară cu pinteni si semitonuri la nivelul ampulei rectale. (Neoplasm de rect)

Fig.7. Clismă baritată: Imagine in “cotor de măr”. Neoplasm vegetant sigmoid.

(după Mogoseanu, M., & Motoi, S. (n.d.). Lucrări practice de radiologie – Atlas.)

Imaginea clismei baritate va reflecta aspectul endoscopic, în care leziunile vor apărea ca defecte de umplere. Acestea trebuiesc diferențiate de materiile fecale reziduale, prin asigurarea unei pregătiri prealabile corecte. De obicei, leziunile apar ca mase exofitice, pediculate sau sesile, mai rar circumferențiale (aspectul “in cotor de măr”). De asemenea, se pot vizualiza eventualele fistulizări în vagin, vezică urinară sau în intestinul subțire.29

Computer tomografia – reprezintă o procedură imagistică secțională computerizată ce presupune utilizarea unui fascicul îngust de raze X îndreptat către pacient și rotat rapid în jurul acestuia, cu ajutorul căruia se produce imaginea unei secțiuni transversale în respectiva regiune de interes. După o serie de secțiuni succesive, imaginile tomografice sunt colectate de către calculator și unite digital în scopul formării unei imagini tridimensionale, care permite o mai ușoară identificare și localizare a structurilor de bază, precum și a posibilelor patologii tumorale. Astfel, principiile pe care computer tomograful își bazează funcționarea sunt: măsurarea gradientului de atenuare a radiației electromagnetice care străbate corpul pacientului și reconstrucția imaginii organului investigat, prin folosirea diverselor proiecții obținute ale secțiunilor transversale ale acestuia. Imaginea rezultată reprezintă deci etalarea anatomică a unei secțiuni axiale, prin măsurarea absorbției razelor X făcută din diverse unghiuri în jurul corpului uman.

Părțile componente ale unității CT sunt: sistemul de achiziție a datelor, sistemul de procesare a datelor, sistemul de stocare și vizualizare a datelor( monitorul și computerul prin care se reconstruiește imaginea aferentă) și sistemul de comandă a ansamblului. Din sistemul de achiziție fac parte: tubul de radiații X, detectoarele de radiație X,precum și o serie de elemente electronice asociate, toate montate într-un cadru denumit gantry.

Fig.8. Mecanismul de funcționare al Computer Tomografului

(după "Computed Tomography". Nde-ed.org. N.p., 2017. Web. 11 Mar. 2017)

Scopul tomografiei computerizate este producerea imaginii unei secțiuni transversale a corpului, realizată prin rotirea unui fascicul subțire, în evantai de raze X de jur împrejurul pacientului, și prin măsurarea intensității acestuia cu ajutorul detectoarelor poziționate de partea opusă a corpului pacientului. Imaginile obținute în cazul unei anumite orientări a fasciculului poarte denumirea de proiecție.

Spre deosebire de radiografiile tradiționale cu raze X ce foloseau filmul radiografic ca și metodă de înregistrare, computer tomograful folosește detectoare digitale speciale ce sunt poziționate opus sursei de radiații. Astfel, sursa de raze X se rotește în jurul pacientului, iar intensitatea radiației este înregistrată de partea opusă a corpului. Acumulând datele din diverse unghiuri, un software special de reconstrucție a imaginii produce o “hartă” bidimensională a țesuturilor la nivelul secțiunii transversale investigate la momentul respectiv. În final, stocarea imaginilor poate fi făcută pe CD și ulterior înregistrată pe film radiografic sau fotografic.

În cazul tomografelor computerizate mai moderne, precum tomograful multislice, are loc o scanare continuă, concomitent cu deplasarea mesei pacientului, ce duce la o obținere mai rapidă și la o calitate mai bună a imaginilor, cu ajutorul mai multor coroane de detectori. Sursa de raze X descrie o spirală în jurul pacientului, ce duce la colectarea unui set complet de date ce poate acoperi întreg organismul pacientului, procedura fiind cunoscută sub numele de scanare spirală (elicoidală).Avantajele CT-spiral sunt: reducerea timpului de explorare, ameliorarea detectabilității leziunilor mici, reducerea cantității substanței de contrast utilizate și reducerea dozei de iradiere a pacientului. 30

În computer tomografie, densitatea unei structuri este reprezentată prin nuanțe de gri în funcție de cantitatea de radiații atenuate. Prin urmare, structurile cu o densitate mare produc o atenuare importantă a radiațiilor și vor apărea în nuante de gri deschis spre alb, în timp ce structurile cu o densitate mai mică sunt reprezentate prin nuanțe de gri închis spre negru. Pentru o evaluare mai bună a structurilor, este indicată administrarea substanței de constrast, deoarece diferențierea structurilor normale de cele patologice este adesea dificilă datorită valorilor de atenuare apropiate ale acestora, iar pentru ca o structură să fie percepută separat este nevoie de o diferență de 4-6 UH (Unitate Hounsfield de măsurare a densității). Administrarea substanței de contrast duce la creșterea densității cu până la 40-60 UH, astfel permițând o individualizare mai bună a țesuturilor. Administrarea SDC poate fi făcută atât oral, cât și intravenos sau intrarectal.

Indicațiile administrării SDC, pe lângă avantajele unei vizualizări mai precise, sunt:

identificarea structurilor tubului digestiv;

detectarea leziunilor și precizarea naturii lor;

precizarea vascularizației masei tumorale;

diferențierea între o masă tumorală și o malformație vasculară;

identificarea pachetului vascular și raporturile pe care acesta îl are cu masă tumorală.

Pregătirea examinării trebuie să țină cont de evaluarea anumitor parametri, având în vedere posibilele reacții adverse la substanță de contrast, astfel :

existența unor reacții alergice anterioare la substanță de contrast;

funcția renală: valori crescute ale creatininei serice contraindică administrarea substanței de contrast;

funcția tiroidei: administrarea SDC la pacienții cu hipertiroidie poate cauza o criză tireotoxica;

prezența obiectelor metalice în regiunea examinată poate artefacta imaginea și impune îndepărtarea lor; 31

Computer tomografia în cancerul de colon este folosită atât ca și metodă de screening, cât și în evaluarea extensiei loco-regionale și a prezenței metastazelor, ocupând un rol important în special în stadializare înainte de intervenția chirurgicală, în determinarea responsivității la tratament sau a recurenței neoplaziei.

Cancerul de colon poate fi diagnosticat cu ajutorul computer tomografului incidental, sau la pacienții ce prezintă simptomatologie acută datorată prezenței complicațiilor date de patologia tumorală, cum ar fi perforația. Pacienții vârstnici au o susceptibilitate crescută de a prezenta simptome asociate complicațiilor neoplaziei aflate într-un stadiu deja tardiv, pacienți nediagnosticati anterior cu forme de malignitate la nivelul colonului prezentându-se frecvent cu semne și simptome de abdomen acut, datorat perforației. 32

Fig.9. Imagine CT, descoperire incidentală a unei mase tumorale cecale, cu vascularizație proprie, la un pacient de sex masculin, în vârstă de 87 de ani, în cursul explorării angio-CT pentru o altă cauză.

(după "Colon Cancer Imaging: Overview, Radiography, Computed Tomography". Emedicine.medscape.com. N.p., 2017. Web. 11 Mar. 2017.)

Fig.10. Imagine CT, descoperire incidentală a unei invaginații colo-colice la un pacient în vârstă de 62 de ani, în cursul explorării urografiei excretorii pentru stabilirea cauzei hematuriei prezente. Ulterior, a fost demonstrată prezența unui adenocarcinom ca și punct de plecare al invaginației descoperite.

(după "Colon Cancer Imaging: Overview, Radiography, Computed Tomography". Emedicine.medscape.com. N.p., 2017. Web. 11 Mar. 2017.)

Fig.11. Imagine CT, pacient în vârstă de 61 de ani, cu istoric de hernie ombilicală, cu acuze de dureri periombilicale, datorate perforării adenocarcinomului prezent la nivelul colonului transvers.

(după "Colon Cancer Imaging: Overview, Radiography, Computed Tomography". Emedicine.medscape.com. N.p., 2017. Web. 11 Mar. 2017.)

Prezența perforației spontane cu peritonită secundară poate fi asociată cu o mortalitate post-operatorie ușor mai crescută, dar supraviețuirea pe termen lung la acești pacienți depinde îndeosebi de stadiul în care se află la momentul prezentării, care este de obicei unul avansat. Alte complicații acute ce pot apărea în decursul bolii și pot duce la o descoperire incidentală a cancerului de colon sunt: ocluzia intestinală, ce necesită intervenție chirurgicală de urgență, hemoragia digestivă inferioară, fistulizarea, obstrucția, invaginarea.33

Singurele dezavantaje ale utilizării CT pot fi reprezentate de o creștere minoră a riscului de dezvoltare a unei neoplazii, prin expunerea la radiații ionizante, riscurile legate de utilizarea substanței de contrast sau minore reacții alergice la locul injectării. 34

Colonografia CT – cunoscută ca și colonoscopie virtuală, a fost inițial introdusă ca o metodă alternativă de screening a cancerului de colon, ulterior acceptată și în diagnosticul complementar al colonoscopiei convenționale. 35

Ca și tehnică, aceasta reprezintă o modalitate minim invazivă de examinare a colonului, ce permite evaluarea eventualilor polipi sau a neoplasmelor. Pregătirea examinării este similară colonoscopiei clasice, în care are loc o pregătire de 24 de ore a intestinului, prin restrictie dietetică, administrarea de laxative, purgative, și hidratare. 36 Examinarea presupune insuflarea printr-un tub rectal de aer sau dioxid de carbon sub presiune controlată, în scopul unei destinderi complete a colonului. 37

Colonografia CT prezintă avantajele de a fi nedureroasă, neinvazivă, oferind imagini ale întregului lumen intestinal, de la cec până la rect, durată mai scurtă decât cea a colonoscopiei endoscopice, iar studiile clinice au arătat că 90% dintre leziunile depistate din colonoscopie clasică pot fi identificate prin colonoscopie virtuală. 38

IV.3.3. Markerii tumorali serologici

În scopul determinării unor markeri tumorali care să poată permite detectarea precoce și diagnosticul cancerului colorectal, o gamă largă de proteine, substanțe celulare și umorale au fost studiate, însă nici una dintre acestea nu s-a dovedit a fi specifică. Cel mai studiat marker tumoral în cazul cancerului colorectal rămâne antigenul carcinoembrionar (CEA). Acesta are o valoare predictivă slabă în detectarea neoplaziei la pacienții asimptomatici, însă poate fi util în urmărirea pacienților si în depistarea precoce a recidivelor.22

CAPITOLUL V:Clasificarea și stadializarea

V.1. Clasificarea histologică a tumorilor colonului:

Cancerul colorectal variază considerabil pe glob, find unul dintre cele mai răspândite cancere din țările dezvoltate. Atât factorii de mediu cât și cei genetici joacă roluri importante în etiologia sa. Susceptibilitatea genetică variază de la sindroame genetice ereditare (ex: PAF- polipoză adenomatoasa familială), până la agregări familiale ale bolii. Mecanismele moleculare genetice sunt diverse, studiile recente sugerând două căi principale de evoluție: prima, calea mutațională, ce implică inactivarea unor gene supresoare de tumori (genă APC – adenomatous polyposis coli) și a doua, instabilitatea microsatelita (MSI), o caracteristică întâlnită la cancerele colonice ereditare non-polipozice și la cancerele sporadice. Principala leziune precursoare este reprezentată de polipul adenomatos, ce poate fi detectat și tratat prin tehnici endoscopice.

V.2. Metode de stadializare în cancerul de colon:

Posibilitățile de tratament sunt evaluate în strânsă legătură cu extinderea anatomică a leziunii maligne, ceea ce face stadializarea o etapă foarte importantă. Aprecierea extensei loco-regionale urmărește precizarea localizării și dimensiunii tumorii, relația cu organele și țesuturile învecinate, interesarea ganglionară loco-regională. Stadializarea cancerului de colon este o etapă indispensabilă ce trebuie precizată obligatoriu în cadrul investigației. Pentru aceasta, sunt necesare precizarea tipului histologic și a altor factori morfopatologici cu valoare prognostică, precum: starea ganglionilor limfatici regionali, gradul de invazie în profunzime, gradul de diferențiere tumorală sau prezența sau absența metastazelor la distanță.

Metodele de stadializare ce pot fi utilizate sunt:

Stadializarea clinică: aprecierea extensiei bolii bazată pe examinarea fizică, date de laborator, imagistică și examinare endoscopică;

Examenele imagistice: evaluarea bolii bazată pe mijloace radiografice (computer tomografie, arteriografie, limfografie, tomografie cu emisie de pozitroni (PET), scintigrafie);

Stadializarea chirurgicală: explorarea directă a tumorii prin procedurile chirurgicale; (raportul chirurgical va arăta mărimea tumorii, observații despre ganglionii limfatici regionali și organele vecine);

Stadializarea patologică: reprezintă certificarea diagnosticului de malignitate, unicul examen de certitudine, care prin utilizarea procedurilor de biopsie stabilește dimensiunea tumorii, tipul histologic, gradul de diferențiere tumorală,gradul de diseminare, afectarea ganglionilor limfatici.

Tabel III: Clasificarea histologică a tumorilor colonului, conform World Health Organization,2012

*0 = tumori beningne; 1= tumori borderline; 2=carcinoame in situ; 3=tumori maligne;

Stadializarea TNM se utilizează pentru carcinoame și urmărește trei elemente principale:

T- reprezintă tumora primară, cu dimensiunile și aspectul acesteia;

N – reprezintă nodulii limfatici regionali, și se referă la prezența sau absența invaziei acestora;

M – reprezintă metastazele, și se referă la prezența sau absența acestora, în organele sau țesuturile aflate la distanță;

Pentru fiecare localizare sunt descrise două clasificări, respectiv: cea clinică, cTNM, ce se bazează pe examenul clinic, imagistic, endoscopic, și cea patologică, pTNM, sau clasificarea postchirurgicală, bazată pe examenul anatomo-patologic, prin rezecția sau biopsia tumorii.9

În paralel cu clasificarea TNM, se mai utilizează și alte clasificări mai vechi, printre care un rol important îl prezintă clasificarea Dukes, folosită specific în cancerele de colon.

În clasificarea Dukes, adaptată după Astler și Coller, stadiile sunt reprezentate în felul următor:

stadiul A – limitat la mucoasă;

stadiul B1 – invadează muscularis mucosae, submucoasa și musculară proprie, dar fără subseroasa;

stadiul B2 – invadeaza subseroasa, seroasa si organele invecinate;

stadiul C1 – cuprinde stadiul B1, plus invadarea ganglionilor limfatici regionali;

stadiul C2 – cuprinde stadiul B2, plus invadarea ganglionilor limfatici regionali;

stadiul D – reprezintă diseminarea la distanță; 10

Tabel IV: Clasificarea TNM a cancerului de colon, conform World Health Organization, 2012

Tabel V: Stadializarea TNM a cancerului de colon, conform WHO, 2012:

CAPITOLUL VI:Factorii prognostici și decizia terapeutică

VI.1. Factorii prognostici:

Tabel VI: Supraviețuirea la 5 ani în funcție de stadiul TNM în cancerul colorectal

(după Weitz J, Koch M, Debus J, Hohler T. Colorectal cancer. Lancet. 2005; 365(9454):

După stabilirea diagnosticului de certitudine și stadializarea bolii, un moment important înaintea luării deciziei terapeutice este reprezentat de evaluarea factorilor prognostici.Un factor prognostic este definit ca o variabilă clinică, biologică sau terapeutică existentă la momentul diagnosticului, care se asociază cu o influență semnificativă asupra supraviețuirii generale.

Rolul factorilor prognostici este de a stabili o prognoză de supraviețuire a pacienților, individualizarea tratamentului la anumite grupe de pacienți și diminuarea efectelor secundare ale terapiei prin aplicarea unor tratamente oncologice minime la pacienții ce prezintă un prognostic favorabil. Aceștia pot fi grupați în trei categorii mari: factori legați de boală, factori asociați pacientului și factori iatrogenici (în relație cu terapia).

Factorii prognostici în relație cu tumora includ: histologia, gradul de diferențiere histologică și extensia(stadializarea).

Factorii prognostici în relație cu pacientul includ: statusul socio-economic ( un status scăzut socio-economic corelându-se cu un prognostic nefavorabil), statusul de performanță(ECOG), statusul nutitional, comorbiditațile asociate, factorii psihologici și nivelul socio-cultural ce pot condiționa acceptarea tratamentului.

Factorii în relație cu tratamentul sunt: tratamentele anterior efectuate și răspunsul la acestea (terapia unei recidive tumorale determină de obicei rezultate inferioare celor din terapia de primă intenție), precocitatea diagnosticului și corectitudinea tratamentului aplicat. 6

VI.2. Decizia terapeutică

Scopul terapiei poate fi :

Curativ – când pacientul prezintă un prognostic favorabil și o probabilitate crescută de supraviețuire pe termen lung;

Paleativ – în prezența unui prognostic nefavorabil de supraviețuire pe termen lung, când vindecarea nu mai poate fi dobândită, obiectivele fiind combaterea simptomelor, asigurarea unei calități bune a vieții în limitele posibile și prelungirea supraviețuirii. Tumorile avansate, nerezecabile chirurgical pot beneficia de radioterapie paleativă și de colostomie în amonte.

VI.3. Tratamentul chirurgical:

Rezecția chirurgicală reprezintă tratamentul de elecție în cancerul de colon localizat (stadiile I – III) și singura opțiune potențial curativă pentru cancerul în stadiul IV, cu boală metastatică limitată ( metastaze pulmonare sau hepatice ).

Obiectivul major al chirurgiei tumorii primare este principiul radicalității: pentru a evita recidivele locale, exereza tumorii trebuie să fie totală, deci să fie efectuată în țesut sănătos, “marginile de securitate oncologică” definind distanța dintre țesutul canceros și tranșa de secțiune. Obținerea marginilor de rezecție negative (neinvadate tumoral) presupune: margini complete de rezecție în țesut sănătos, limfadenectomie completă a adenopatiilor regionale suspecte de a fi invadate, rezecția organelor adiacente invadate. 40

Pentru leziunile aflate la nivelul cecului și a colonului drept, este indicată hemicolectomia dreaptă. Aceasta presupune extirparea ileonului terminal, cecului, colonului ascendent, unghiului hepatic și jumătății drepte a colonului transvers și refacerea continuității digestive prin anastomoză ileo-transversa. Dacă epiplonul este atașat tumorii, se impune îndepărtarea acestuia împreună cu tumora.

Pentru leziunile localizate la nivelul colonului transvers se impune colectomia transversa cu anastomoză între colonul drept și stâng.

În leziunile localizate la nivelul flexurii splenice sau a colonului stâng, se indică hemicolectomia stângă, prin care se extirpă jumătatea stângă a colonului transvers, unghiul splenic, colonul descendent și sigmoid, și se reface continuitatea digestivă prin anastomoză transverso-rectală.

În tumorile localizate la nivelul sigmoidului, se indică colectomia segmentară sigmoidiană, prin care se extirpă cea mai mare parte a ansei sigmoidiene mobile și se reface continuitatea prin anastomoză colo-rectală.

Colectomia totală cu anastomoză ileo-rectală se impune în : polipoză adenomatoasă familială sau în prezența cancerelor sincrone localizate la diferite nivele ale colonului.41

Fig.12. Imagini ante- si post-hemicolectomie 41

VI.4. Terapia adjuvantă

VI. 4.1. Radioterapia:

Se adresează în special cancerului rectal, care, datorită poziției în micul bazin, nu poate fi întotdeauna corect rezecat (cu evidare ganglionară). 6

Scopul radioterapiei este de a steriliza focarele neoplazice microscopice și de a reduce riscul de recidivă locală. Adăugarea radioterapiei pe lângă rezecția chirurgicală a demonstrat, la pacienții cu boală avansată loco-regional, o ameliorare semnificativă a controlului local însă fără semnificație asupra supraviețuirii globale. 42

Radioterapia în practica clinică poate avea loc singură (în cazul cancerului rectal), în asociere cu chirurgia, caz în care se poate administra pre-operator, intra-operator sau post-operator, sau în asociere cu chimioterapia. Radioterapia preoperatorie (neoadjuvantă) permite sterilizarea celulelor tumorale de la periferia tumorii, reducerea riscului diseminării tumorale în cursul intervenției chirugicale și reducerea de volum a unor tumori pentru a permite rezecția ulterioară chirurgicală.6

Efectele secundare ce pot apărea în utilizarea radioterapiei pot fi: acute – care apar în timpul iradierii sau imediat după tratament (diaree, dureri abdominale, vărsături), intermediare și tardive – la câteva luni de la iradiere, reprezentate de stricturi, necroze, fistule sau ulcerații, o clasă particulară fiind cele mutagene, responsabile de producerea unor cancere secundare. 43

VI. 4.2. Chimioterapia:

Chimioterapia neoadjuvantă este chimioterapia utilizată ca tratament primar, anterior celui loco-regional, și se utilizează în boala local-avansată a cancerului rectal și anal. 6

Chimioterapia adjuvantă (postchirurgicală) este indicată pacienților aflați în stadiile Dukes B2 și C. Se folosesc scheme ce conțin 5-fluoro-uracil, asociat cu acid folinic sau cu Levamisol.11

Efectele secundare ce pot apărea în utilizarea chimioterapiei sunt: imediate – eritem cutanat, hipotensiune, reacție de hipersensibilizare, pe termen scurt – grețuri, vărsături, constipație și diaree, iar pe termen lung – tromboflebite, toxicitate renală și neurologică, supresia măduvei osoase hematogene, alopecie.44

Partea personală

CAPITOLUL VII. Scopul și motivația cercetării

Cancerul colorectal reprezintă unul dintre cele mai răspândite cancere din țările dezvoltate, în România situându-se pe locul 3 ca frecvență la sexul masculin (reprezintă 10% din totalitatea cancerelor la bărbați) și pe locul 2 ca frecvență la sexul feminin (reprezintă 9,2% din totalitatea cancerelor la femei), incidența fiind de 10,1/100.000 de locuitori de sex masculin și 7,3/100.000 de locuitori de sex feminin. În 2012, s-a estimat un număr de 1,4 milioane de cazuri noi și aproximativ 693.000 de decese, însumând 8% din totalul deceselor prin neoplazie la nivel mondial.

Cancerul colorectal reprezintă una dintre neoplaziile care determină o rată semnificativă de morbiditate și mortalitate atât la nivel mondial, cât și la noi în țară.

Scopul cercetării este de a demonstra rolul examenului computer-tomografic în diagnosticarea și stadializarea conform TNM a acestui tip de neoplazie. Importanța majoră a acestuia constă în planificarea tratamentului operator al cancerului de colon, prin diagnosticarea extensiei regionale a tumorii primare (categoria T), invaziei ganglionilor regionali (categoria N), și prezenței localizărilor la distanță (categoria M). La examenul CT, cancerul colorectal apare tipic ca o masă de țesut moale ce obstruează parțial sau complet lumenul colonic, sau ca o îngroșare a peretelui colonic ce îngustează lumenul.

De asemenea, complicații ale tumorii primare precum ocluzia intestinală, perforarea sau abcedarea pot fi ușor puse în evidență cu ajutorul examenului CT.

Utilizarea acestui examen imagistic la pacienții cu neoplasm de colon prezintă un rol important nu numai în stadializarea TNM și a efectuării bilanțului terapeutic, ci și în identificarea recurențelor, evaluarea relațiilor anatomice ale tumorii primare, certificarea prezenței complicațiilor și evaluarea cazurilor pentru confirmarea prezenței sau absenței noilor leziuni, atât în timpul terapiei (radioterapie), cât și după terapie ( reevaluare post-chirurgicală). Examenul CT poate fi vital în luarea deciziei terapeutice, respectiv alegerea tratamentului curativ sau paliativ.

CAPITOLUL VIII. Obiectivele cercetării

Scopul principal al acestui studiu este reprezentat de punerea în evidență a rolului computer-tomografiei în diagnosticul și stadializarea cancerului de colon.

Obiectivele lucrării sunt:

evaluarea extensiei tumorii primare la lotul de pacienți cu cancer de colon, cu ajutorul CT;

evaluarea statusului ganglionar la lotul de pacienți;

evaluarea prezenței sau absenței metastazelor din lotul de pacienți;

identificarea formei histopatologice macroscopice prin intermediul aceluiași examen imagistic;

localizarea pe segmente anatomice a tumorii primare și raportul acesteia cu alte organe;

distribuția cazurilor în funcție de stadiul tumoral;

localizarea metastazelor cu ajutorul CT;

corelația dintre prezența metastazelor și localizarea tumorii primare;

corelația dintre numărul ganglionilor regionali afectați și prezența metastazelor;

evaluarea prezenței complicațiilor din lotul de studiu cu ajutorul examenului CT;

evidențierea unei relații între localizarea tumorii primare și tipul de complicație survenit;

reevalurea post-chirurgicală a unui lot de pacienți, cu rol în detecția prezenței sau absenței recidivei tumorale locale sau la distanță.

CAPITOLUL IX. Material si metodă:

IX.1. Descrierea studiului. Populația studiată:

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 193 de pacienți de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 33 și 97 de ani, cu diagnosticul de trimitere „Observație neoplasm de colon”, la care s-a efectuat examenul computer-tomografic în Clinica Radiologică "Gh. Chișleag"Iași, în perioada 1 septembrie 2014 – 1 martie 2017, în vederea diagnosticării și stadializării TNM a neoplaziei.

Pentru obținerea datelor am folosit ca surse de informație foile de observație ale pacientilor și protocoalele computer tomografice.

IX.2. Criterii de includere:

În studiu au fost incluși pacienții la care s-a putut realiza diagnosticarea și certificarea prezenței neoplaziei în urma examenului imagistic, respectiv stadializarea TNM a acesteia.

IX.3. Criterii de excludere:

Din lotul inițial de 304 pacienți cu diagnosticul de trimitere „Observație neoplasm de colon”, au fost excluși pacienții la care s-a identificat o altă patologie care a dus la manifestări clinice asemănătoare cancerului de colon, ce a pretat la confuzie (79 de pacienți), respectiv pacienții la care nu s-a putut realizarea stadializarea TNM completă, datorită pregătirii inadecvate a colonului (32 de pacienti).

Dintre cei 193 de pacienți rămași, un lot de 75 de pacienți s-au prezentat pentru reevaluare postchirurgicală, în urma operației de neoplasm de colon, urmărindu-se prezența sau absența recidivei locale sau la distanță.

La fiecare caz s-a precizat diagnosticul de trimitere (Observație neoplasm de colon cu localizare neprecizată/ observație neoplasm rectosigmoidian/ colon ascendent/ colon transvers/ colon descendent, prezența sau absența metastazelor, antecedentele de neoplasm de colon operat, prezența sau absența complicațiilor), respectiv rezultatele examenului imagistic ulterior, constând în confirmarea sau infirmarea localizării, prezenței metastazelor, urmate de stadializarea conform TNM, respectiv decelarea recidivei tumorale locale sau la distanță în lotul de pacienți reevaluați post-chirurgical.

IX.4. Protocolul CT utilizat

Pacienții au fost examinați în Clinica Radiologică a Spitalului ”Sf. Spiridon” pe un echipament CT Siemens Somatom Emotion16, un computer-tomograf multi-slice cu saisprezece coroane de detectori, iar post-procesarea s-a realizat pe o stație grafică Siemens MultiModality Workplace (Syngo mMWP).

Pentru fiecare pacient s-a completat din partea Clinicii unde era internat o fișă tip de solicitare (v. anexa A) care conține: datele de identificare ale pacientului, motivele solicitării, diagnosticul prezumptiv, cele mai importante elemente clinice și paraclinice, inclusiv documentația imagistică obținută până la momentul respectiv, date privind funcția renală. Dacă funcția renală este normală și nu există alergie la iod se poate face examinarea cu contrast iodat intravenos.

Examenul CT s-a realizat ca examen de stadializare în majoritatea cazurilor, pacienții având efectuată înainte colonoscopia cu prelevarea unei biopsii, cu excepția cazurilor în care colonoscopia a fost contraindicată (comorbidități) sau examenul a fost efectuat în urgență pentru sindrom ocluziv. În lipsa colonoscopiei pacienții aveau efectuată o clismă baritată, situație în care examinarea CT se poate realiza după eliminarea completă a suspensiei baritate care la CT determină artefacte metalice ce fac imaginile neinterpretabile.

Pregătirea pacientului se realizează cu Fortrans sau Picoprep (condiționate ca pulbere ce se dizolvă în apă, utilizate pentru a obține eliberarea colonului de materiile fecale ce pot interfera cu interpretarea (putând determina atât rezultate fals pozitive cât și fals-negative).

Înainte de realizarea computer-tomografia se administrează prin clismă contrast pozitiv (diluție 1-2% de contrast iodat) sau neutru (apă). Cu contrast pozitiv (Fig. A) se obține în general o distensie mai bună pe întreg cadrul colic, ceea ce permite o apreciere mai bună a potențialelor zone de îngroșare, dar priza de contrast la nivelul mucoasei este mai dificil de interpretat, iar o eventuală sângerare activă nu este decelabilă. Cu apă (Fig. B) se poate realiza o evaluare mai bună a mucoasei și a eventualelor sângerări active. Obișnuit se utilizează contrast pozitiv. În situația în care se pune problema de diagnostic diferențial cu boala inflamatorie intestinală se preferă apa.

Se administrează contrast oral pozitiv – contrast iodat diluat 1-2% (obișnuit), sau neutru – apă (în cazul în care și prin clismă s-a administrat tot apă), 400-600 mL, imediat înainte de examinare, pentru obținerea distensiei stomacului, astfel încât modificările de grosime să fie ușor de evidențiat și susținut.

Fig.12. Cancer sigmoidian. Clismă cu contrast pozitiv.

Fig.13.Cancer joncțiune recto-sigmoidiană. Clismă cu apă. Pe imaginea din stânga se observă sângerare activă la nivelul rectului fără legătură cu leziunea suprajacentă (angiodisplazie).

Pentru administrare intravenoasă am utilizat substanțe de contrast iodate, non-ionice, cu concentrația de 370-400 mgI/ml, administrându-se 1-1,5 ml/kgc.

Pentru examinarea abdomenului pacientul se poziționează în decubit cu mâinile deasupra capului.

Se așează pacientul în decubit pe masa de examinare.

Fig.14. Topogramă (scout-view)

Se conectează pacientul la injectorul automat, un sistem cu două seringi care realizează injectarea substanței de contrast urmată de un flush de ser fiziologic pentru a asigura livrarea optimă și fără pierderi a întregului volum de contrast; se verifică dacă nu există aer pe tubulatură (spirala care asigură conectarea între flexula montată la pacient și injector și libertatea de mișcare a mesei în timpul injectării), apoi se conectează și se verifică dacă sistemul este permeabil (mai ales dacă flexula este montată de mai mult timp) prin injectarea de ser.

Se poziționează cu ajutorul laserelor de alineament după planurile sagital și coronal, centrat în funcție de zona de interes.

Se înregistrează pacientul în consola de examinare cu toate datele de identificare precum și cele legate de solicitant și executant.

Examinarea începe cu o topogramă sau scout-view – o radiografie digitală pe care se realizează planul de examinare (Fig.x).

Fig.15. Secvența nativă. Stomac cu contrast pozitiv administrat oral; alături unghiul splenic al colonului destins de asemenea cu contrast pozitiv, administrat prin clismă.

Apoi se realizează secvența nativă (Fig.15); la realizarea planului de examinare se ține seama de volumul de scanat, de parametrii de expunere – aceștia sunt preformați dar pot fi modificați in funcție de necesități ținând cont de constrângerile de doză. Aparatul utilizat în acest studiu are un sistem de control al dozei CareDose care permite ajustarea optimă a parametrilor de scanare în timp ce se reduce doza de iradiere la pacient.

Urmează achiziția secvențelor cu contrast, arterial (Fig.16) și venos (Fig.17).

Fig.16. Secvența în timp arterial

Fig.17. Secvența în timp venos

Protocolul de examinare este unul bifazic. După secvența nativă se efectuează o secvență în timp arterial (la 25-30 sec. după începerea injectării) și o alta în timp venos (65-70 sec) pentru o evaluare corectă a structurilor parenchimatoase, în speță a ficatului dar și pentru aprecierea cât mai corectă a vaselor. Injectarea se face cu 3-4 ml/sec.

Pentru a evita un timing incorect ce poate fi determinat de o funcție cardiacă defectuoasă (mai ales la vârstnici) s-a utilizat tehnica de bolus-tracking. În cazul suspiciunii de leziuni secundare hepatice se realizează și o scanare în faza de echilibru, utilă pentru diagnostic diferențial mai ales în cazul în care leziunea este unică sau există leziuni cu comportament diferit la contrast, la 4 minute.

Post-procesarea pe Syngo mMWP presupune evaluarea imaginilor în secțiuni reformatate (MPR – reconstrucții multi-planare) și coronale, sagitale sau oblice pentru obținerea unui plan optimde vizualizare a leziunilor colonului, la nevoie reconstrucții vasculare MIP (Maximum Intensity Projection) (fig. 18,19 ).

Fig. 19. Reconstrucție oblică MIP cu axul mezenteric superior

IX.5. Stadializarea TNM utilizată

Pentru stadializare am utilizat clasificarea AJCC ediția a VII-a, 2010 – Manualul pentru stadializarea cancerului editat de American Joint Committee for Cancer.

Stadializarea TNM ia în considerare penetrarea tumorală la nivelul peretelui colonic, statusul ganglionar si prezența metastazelor. Categoria N, din clasificarea TNM, pare să aibă cea mai mare putere prognostică, fiind știut faptul că prezența invaziei vasculo-limfo-ganglionare constituie un factor de prognostic negativ. Astfel, clasificarea TNM recomandă evaluarea a minim 12 ganglioni limfatici, pentru o corectă integrare a pacienților în stadiile tumorale I-IV.

Anexa A.

Fișă tip de solicitare pentru examen.

X.Rezultate și discuții:

Tabel VII. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă:

Cu ajutorul statisticii efectuate pe lotul de studiu, am observat cea mai mare frecvență a cancerului de colon inregistrată în grupa de vârstă 61 – 70 ani, vârsta minimă fiind 33 de ani, vârsta maximă 97, iar media de 68 de ani.

Fig.20. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă

Tabel VIII :Distribuția cazurilor pe sexe:

Dintre cei 193 de pacienți examinați, 112 au fost de sex masculin, și 81 de sex feminin, ceea ce relevă faptul că frecvența cancerului colorectal este mai mare în cazul populației masculine, aspect corespunzător datelor din literatura medicală.

Fig.21. Distribuția cazurilor pe sexe

Tabel IX :Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență:

Distribuția cazurilor pe medii de proveniență a arătat o majoritate a cazurilor provenite din mediul urban (64%), fapt care atestă importanța factorilor de risc caracteristice acestei zone în producerea acestui tip de neoplazie (fumat, poluare, dietă, etc).

Fig.22. Distribuția cazurilor pe medii de proveniență

Tabel X :Distribuția cazurilor în funcție de forma anatomopatologică macroscopică

Cel mai frecvent tip de cancer de colon din punct de vedere macroscopic a fost cel în formă vegetantă (aproximativ jumătate dintre cazuri).

Fig.23. Distribuția cazurilor în funcție de forma macroscopică

Tabel XI: Localizarea tumorii primare

Localizarea tumorii primare relevă următoarea distributie:

Localizarea pe segmente anatomice a arătat o incidenta crescută semnificativă statistic a tumorilor localizate la nivel recto-sigmoidian (54,92%), fapt ce se corelează cu datele din literatura medicală.

Fig.24. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea primară a tumorii

Dintre aceste 193 de cazuri diagnosticate și stadializate, din punct de vedere al localizării, 6 pacienți au prezentat o localizare sincronă, respectiv:

Pacientă în vârstă de 68 de ani, cu diagnostic de trimitere Observație Neoplasm de colon – unghi hepatic, s-a decelat la examenul imagistic CT Neoplasm sincron de rect T3N1M1 și Neoplasm cu localizare la nivelul colonului ascendent T3N2M1.

Pacientă în vârstă de 50 de ani, cu diagnostic de trimitere Observație Neoplasm de colon transvers, s-a decelat la examenul CT Neoplasm sincron de colon transvers T3N0M0 și Neoplasm cu localizare la nivelul cecului T3N0M0.

Pacientă în vârstă de 85 de ani, cu diagnostic de trimitere Observație Neoplasm de colon ascendent, s-a decelat la examenul CT Neoplasm sincron de cec și colon ascendent, T3N2M0.

Pacientă, în vârstă de 52 de ani, cu diagnostic de trimitere Observație Neoplasm Colon Sigmoid, se decelează neoplasm sincron de colon sigmoid (T3N1M0) și neoplasm de colon-unghi hepatic (T3N2M0).

Pacient, în vârstă de 52 de ani, cu diagnostic de trimitere Observație de Neoplasm de colon descendent, se decelează la examenul CT Neoplasm sincron de colon descendent și rectosigmoidian T3N2M1.

Pacientă, în vârstă de 64 de ani, cu diagnosticul de trimitere Observație de Neoplasm rectal, se decelează la examenul CT Neoplasm cu localizare sincronă, la nivel rectal, T3N3M1, respectiv la nivelul unghiului splenic T2N0M1.

Proporția sex feminin: sex masculin în această categorie de localizare sincronă a fost de 5:1, ceea ce arată o prevalență mai mare a cazurilor în rândul sexului feminin.

Cancerele sincrone, reprezentând existența a două sau mai multe tumori, într-unul sau mai multe organe ale tractului digestiv, a înregistrat o incidență în creștere în ultimii ani, explicațiile posibile constând în prelungirea speranței de viață și încă o demonstrație a progresului înregistrat de tehnicile imagistice.

Tabel XII :Reevaluare post- chirurgicală

Din lotul de studiu de 193 de pacienți, 75 au fost diagnosticați în antecedente cu neoplasm de colon, pentru care s-a practicat tratamentul chirurgical, în prezent revenind pentru reevaluare..

Din lotul de studiu de 75 de pacienți pentru reevaluare post-chirurgicală, 29 dintre aceștia au prezentat o recidivă tumorală. Astfel, se observă o rată a recidivei tumorale de 38,66%.

Fig.25. Prezența recidivei tumorale în reevaluarea post-chirurgicală

Tabel XIII: Localizarea recidivelor tumorale:

Se observă o rată a recidivelor la distanță de 65,52% din totalitatea recidivelor, predominând așadar recidivele tumorale cu localizare secundară (metastazele).

Fig.26. Localizarea recidivelor tumorale post-chirurgical

Dintre recidivele cu localizări la distanță, s-a observat o predominanță a sediilor de metastazare hepatică (42%), peritoneală (30%) și pulmonară(28%).

Dintre recidivele locale, s-a constatat o predilecță a localizării la nivelul anastomozei termino-terminale efectuate în urmă hemicolectomiei ( 41,57% dintre cazuri).

Clasificarea TNM este exemplificată în cele ce urmează pe cele trei categorii.

Astfel, în lotul de studiu au fost identificate tumori clasificate de la T1 la T4.

Din lotul inițial de studiu de 193 pacienți, am eliminat cei 75 de pacienți la reevaluare post-chirurgicală, întrucât 46 dintre aceștia nu au prezentat recidivă tumorală, respectiv nu am avut acces la o stadializare antecedentă. Lotul nou de studiu pe care s-a efectuat stadializarea a constat în 118 pacienți, aflați la o evaluare inițială pre-terapeutică.

Din lotul nou de studiu de 118 de pacienți, la 2 pacienți s-a evidențiat invazia tumorii în submucoasă (T1), la 9 pacienți invazia tumorii în musculara proprie(T2), la 68 de pacienți invazia tumorii în subseroasă sau în țesuturile pericolice (T3), iar la 39 dintre aceștia, perforarea peritoneului visceral, sau invadarea directă a altor organe sau structuri de vecinătate(T4). Procentul cel mai mare l-au avut cei aflați în stadiul T3 (58%).

Fig.27. Evaluarea extensiei tumorii primare

Leziunile identificate în stadii precoce sunt foarte rar întâlnite, obișnuit este vorba de leziuni polipoide care prezintă elemente suspecte, sau polipi rezecați, care la anatomo-patologie prezintă focare de carcinom (pot fi clasificați Tis sau T1).

Astfel, în cazul pacientului CP de 75 de ani s-au identificat mai multe leziuni polipoide din care una a fost considerată suspectă datorita prezentei unei ulcerații la nivelul corpului clasificată T1 – localizare strict la nivelul corpului polipului fără îngroșarea peretelui colic.

Leziunile clasificate T2, indiferent că sunt infiltrative sau vegetante, protruzive în lumen, se remarcă prin conturul extern net al peretelui colic, fără modificarea grăsimii pericolice și cu diferență de contrastare între marginea externă și leziunea propriu-zisă.

Leziunile clasificate T3, prezintă îngroșare parietală, cu contrastare neomogenă, discrete neregularități pe contur, cu infiltrare limitată a grăsimii pericolice.

La clasificarea T4, se face distincția între aderența la organe și țesuturi de vecinătate respectiv invazia evidentă mascroscopic. Această caracteristică trebuie raportată influențând net decizia operatorie. Ca standard se recomandă rezecția în bloc cu structura presupusă invadată, urmând ca anatomia patologică să stabilească dacă există invazie reală; post-terapeutic

În ceea ce privește extensia la nivelul ganglionilor limfatici regionali, cu ajutorul examenului computer-tomograf am evaluat cele 118 cazuri și am obținut următoarele rezultate: 10 dintre pacienți nu au prezentat afectare ganglionară regională (stadiul N0), 28 dintre pacienți au prezentat metastaze în 1-3 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali (N1), 35 au prezentat metastaze în 4-6 ganglioni (N2a), respectiv 45 dintre aceștia au prezentat metastaze în mai mult de 7 ganglioni regionali(N2b).

Procentul cel mai mare l-au avut cei aflați în stadiul N2b (38%).

Fig.28. Invazia ganglionilor regionali in lotul de studiu

Evaluarea implicării ganglionilor se realizează prin aprecierea dimensiunilor, formei, numărului și structurii.

O categorie aparte o constituie prezența de noduli în țesutul pericolic și care sunt considerați depozite tumorale asimilate adenopatiilor.

Detaliu, secțiune reformatată oblică – neoplasm colon ascendent (N2b)

Dintre cele 118 cazuri studiate, la 34 de pacienți (29%) s-au identificat localizări la distanță, aceștia aflându-se automat în stadiul IV (M1), posibilitățile de terapie rămânând doar cele paliative.

Metastazele cel mai frecvent intalnite au fost cele hepatice, urmate de cele pulmonare, peritoneale și ganglionare, non-locoregionale. Leziunile secundare într-un singur site sunt clasificate M1a, în mai multe site-uri sau peritoneale M1b.

Fig.29. Evaluarea localizărilor la distanță în lotul de studiu

Tabel XIV: Distribuția cazurilor în funcție de stadiul tumoral

Fig.30. Distribuția stadializării tumorale conform TNM în lotul de studiu

Din lotul de pacienți studiat, ponderea cea mai mare au avut-o cei aflați în stadiul III.

Subimpărțirea stadiilor a fost efectuată după cum urmează:

Dintre cei 3 pacienți diagnosticați în stadiul I, toate localizările au fost la nivelul colonului sigmoid, T2N0M0 conform stadializării TNM – tumoră invada musculara proprie, fără infiltrarea ganglionilor regionali sau prezența metastazelor.

Din lotul de 7 pacienți diagnosticați în stadiul II, 5 pacienți au fost încadrați în stadiul T3N0M0 (stadiul IIA)– tumora invadează țesuturile pericolice, fără invadarea ganglionilor regionali și prezența metastazelor, respectiv 2 pacienți în stadiul T4aN0M0 (stadiul IIB) –invazia peritoneului visceral, fără afectarea ganglionilor regionali sau a prezenței metastazelor. Proporția bărbați:femei în acest stadiu a fost de 5:2.

Tabel XV: Stadiul II:

Fig.31. Stadiul II conform clasificării TNM

Din lotul de 74 de pacienți diagnosticați în stadiul III, 2 dintre aceștia s-au aflat în stadiul IIIA, la care s-a constatat invazia muscularei proprii, cu metastaze între 1 și 3 ganglioni regionali, fără prezența localizărilor la distanță, 11 s-au aflat în stadiul IIIB, restul de 61 situându-se în stadiul IIIC.

Tabel XVI: Stadiul III

Astfel, ținând cont de importanța prognostică a categoriei N din stadializarea TNM, rezultatele studiului au arătat:

Fig.32. Invazia ganglionară în stadiul III

Lotul de pacienți diagnosticați în stadiul IV a constat în 34 de cazuri, stadializarea TNM corespunzătoare fiind T1-4N0-2M1, aceștia fiind caracterizați de prezența localizărilor la distanță.

Din punct de vedere al localizării metastazelor, statistica a arătat următoarele date:

Tabel XVII: Stadiul IV

Dintre cei cu stadiul T1-4N0-2M1b, 3 cazuri au prezentat localizare multiplă metastatică (pulmonară și hepatică), iar 5 cazuri au prezentat carcinomatoză peritoneală.

Din punct de vedere al localizării la distanță, s-au constatat următoarele:

Fig.33. Localizarea metastazelor în lotul de pacienți

Dintre pacienții cu diagnostic de trimitere observație de leziuni secundare (un număr de 51 de pacienți din lotul de 193 de pacienți), doar un procent dintre aceștia – respectiv 55% au avut confirmare CT, astfel:

Fig.34. Rata de confirmare a metastazelor

Acest fapt arată importanța computer-tomografiei în diagnosticul de certitudine al prezenței localizărilor secundare, astfel luând parte la stadializare.

De asemenea, examenul computer-tomografic a relevat prezența localizărilor la distanță nesuspicionate anterior acestei investigații, iar rezultatele au arătat: din lotul de 193 de pacienți, 142 de cazuri nu au prezentat ca și diagnostic de trimitere observație de metastaze, dintre care la 6 dintre aceștia s-a detectat totuși prezența leziunilor secundare.

Fig.35. Rata de decelare a metastazelor

Acest fapt a subliniat rolul CT în localizarea metastazelor necunoscute anterior acestei investigații, contribuind la stadializarea și stabilirea bilanțului terapeutic.

Din lotul de 118 pacienți stadializati, fără chirurgie în anterior, distribuția stadiilor cancerului de colon pe grupe de vârstă a arătat următoarele :

Tabel XVIII: Distribuția stadiului I pe grupe de vârstă

Pacienții stadializați în stadiul I au avut vârste cuprinse între 71-90 de ani, cu o medie a vârstei de 79 ani.

Tabel XIX: Distribuția stadiului II pe grupe de vârstă

Pacienții stadializați în stadiul II au avut vârste cuprinse majoritatea (85%) între 51-70 de ani, cu o medie a vârstei de 67 de ani.

Tabel XX: Distribuția stadiului III pe grupe de vârstă

Pacienții stadializați în stadiul III au avut vârste cuprinse majoritatea (56,75%) între 51-70 de ani, cu o medie a vârstei de 63 de ani.

Tabel XXI: Distribuția stadiului IV pe grupe de vârstă

Pacienții stadializați în stadiul IV au avut vârste cuprinse majoritatea (44,11%) între 51-70 de ani, cu o medie a vârstei de 58 de ani.

S-a observat astfel o relație invers proporțional între avansarea în stadiu și vârstă, aceasta datorându-se fie unei prezentări tardive a pacienților tineri în serviciile medicale, fie o formă mai agresivă a neoplaziei în rândul acestora.

Făcând corelația între prezența metastazelor și localizarea tumorii primare, am constatat următoarele:

Dintre 34 de pacienți la care s-au decelat localizări secundare, un procent semnificativ (50%) au prezentat ca și sediu primar al tumorii localizarea recto-sigmoidiană.

Tabel XXII: Corelația dintre prezența metastazelor și localizarea tumorii primare:

Fig.36. Localizarea tumorii primare în stadiul IV

Tabel XXIII: Distribuția pe grupe de vârstă a localizării tumorii primare

Astfel, rezultatele studiului au arătat :

O predominanță a localizării primare la nivelul colonului ascendent în grupa de vârstă 30-50 ani;

O predominanță a localizării primare la nivel recto-sigmoidian în grupa de vârstă 51- 70 ani, respectiv 71- 90 ani;

O localizare egală recto-sigmoidiană și la nivelul colonului ascendent în grupa de vârstă 91 – 100 ani;

Tabel XXIV: Corelația dintre invazia ganglionilor regionali și prezența metastazelor

Fig.37. Corelația dintre statusul ganglionar și prezența localizărilor la distanță

Statistica a arătat că numărul de ganglioni limfatici regionali pozitivi este strâns corelat cu prezența metastazelor. Astfel, clasificarea N2b poate fi considerat un factor de risc în evoluția metastazării, prin urmare acești pacienți necesitând o monitorizare terapeutică mai atentă față de restul pacienților.

Din totalul de 193 de pacienți, 60 au prezentat complicații, respectiv abcedare, ocluzie intestinală, hemoragie digestivă inferioară (pusă în evidență prin anemia feriprivă secundară) sau perforare..

Fig.38. Frecvența complicațiilor în lotul inițial de studiu

Aceasta a arătat că, deși posibilitățile de diagnostic ale neoplasmului de colon s-au dezvoltat, formele complicate continuă să aibă o incidență ridicată, o proporție semnificativă a acestora fiind diagnosticate tardiv, când s-a instalat o simptomatologie acută.

În funcție de tipul complicației din lotul de studiu, am observat următoarea distribuție:

Fig.39. Distribuția cazurilor complicate în lotul de studiu pe categorii

Cea mai frecventă complicație s-a datorat ocluziei intestinale (51,67%).

Tabel XXV: Distribuția cazurilor complicate pe sexe:

Am constatat o ușoară preponderență a sexului feminin în dezvoltarea complicațiilor, nesemnificativă statistic.

Fig.40. Distribuția cazurilor cu complicații în funcție de sex

Raportând lotul de studiu de pacienți cu cazuri complicate la grupele de vârstă afectate, am obținut următorul grafic:

Fig.41. Distribuția cazurilor cu complicații în funcție de vârstă

Tabel XXVI:

Cele mai frecvente cazuri de complicații s-au înscris în grupa de vârstă 61 – 70 de ani.

Tabel XXVII: Distribuția complicațiilor în funcție de localizarea tumorii primare::

Hemoragia digestivă inferioară s-a asociat mai frecvent cu localizarea recto-sigmoidiană, în timp ce abcedarea tumorii este mai frecventă în localizarea la nivelul colonului descendent.

Cazurile de ocluzie intestinală au fost raportate cel mai frecvent la nivel recto-sigmoidian (ocluzie intestinală joasă). Perforarea tumorii a avut loc în proporție egală la colonul transvers și descendent.

XI. Prezentare selectivă a unor cazuri reprezentative

Stadiul I

T1N0M0

Pacientul CP, 75 ani, trimis pentru examinare cu observația de neoplasm sigmoidian.

Examenul CT evidențiază multiple formațiuni proeminente în lumenul colonului localizate: la nivelul colonului sigmoid la aproximativ 25cm de marginea anală cu dimensiuni de 11.5/20.3/15mm cu bază largă(6mm) de implantare fără modificarea grăsimii din jur, cu o mică ulcerație la nivelul corpului;

-la joncțiunea colonului descendent cu sigmoidul 2 polipi adiacenți de 16/13mm și respectiv 7.5/8mm și un al treilea în vecinătate de 16/11mm;

-la nivelul colonului descendent 4 polipi cu diametrul maxim de 11.5mm (la unghiul splenic);

-la nivelul colonului transvers 3 polipi cu diametrul maxim de 7mm;

Toți polipii descriși pe colonul descendent și transvers au baza îngustă de implantare și nu modifică peretele adiacent.

Absența adenopatiilor abdominale.

Absența lichidului liber intraperitoneal identificabil CT.

CONCLUZII: Polipoză colică. Leziunea descrisă la nivelul sigmoidului suspect de malignitate, clasificabilă T1/2N0M0 în condițiile confirmării anatomo-patologice (ADK pT1).

T2N0M0

Pacientul DV, 77 ani, cu rectoragie inițială, trimis pentru evaluare CT cu observația de neoplasm recto-sigmoidian.

Examenul CT evidențiază drept cauză a sângerării o leziune vasculară – angiodisplazie, dar identifică și modificări la nivelul rectului și joncțiunii rectosigmoidiene.

Astfel, se identifică importantă priză de contrast în timp arterial la nivelul rectului mijlociu și superior, cu aspect compatibil cu angiodisplazia, fără a se identifica extravazarea contrastului în timpul examinării.

Se evidențiază două zone de îngroșare parietală, cu contur extern relativ net, una la nivelul rectului mijlociu, cu limita inferioară la aproximativ 8 cm de marginea anală (cu grosimea maximă a peretelui de 11 mm) persistentă pe toate secvențele și a doua la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene (cu grosimea maxima de 7,5 mm), cu priza de contrast la acest nivel, dar vizibilă doar în timp arterial, sugerând leziune inflamatorie, posibil în relație cu stenoza largă subjacentă.

CONCLUZII: Neoplasm de rect mijlociu T2N0M0. Angiodisplazie parietală posterioară rectală asociată.

Stadiul IIA

T3N0M0

Pacientul CM, 67 ani se prezintă cu fenomene subocluzive care se remit la tratament conservator. Se face pregătire și se efectuează examen CT care decelează:

leziune stenozantă circumferențial localizată la nivelul rectului superior și a joncțiunii rectosigmoidiene cu o lungime de 40 mm, la o distanță de 75 mm față de marginea anală; leziunea are contur extern imprecis, cu discretă infiltrare a grăsimii perirectale anterior (până la o distanță de 3 mm față de linia de reflexie a peritoneului) și lateral stânga ( până la o distanță de 5 mm față de fascia perirectală).

Nu se decelează adenopatii.

CONCLUZII: Neoplasm rectosigmoidian T3N0M0 (se identifică ganglioni regionali fără criterii pentru adenopatii – număr și dimensiuni).

Stadiul IIB

T4aN0M0

Pacienta TC, 58 ani, se prezintă pentru constipație cronică și anemie, iar ecografic se descrie o imagine de cocardă în hipocondrul stâng. Examenul CT efectuat cu administrare de contrast pozitiv prin clismă, evidențiază:

la nivelul colonului descendent la aproximativ 55 mm sub unghiul splenic – formațiune solidă, dezvoltată cicumferențial excentric, pe o distanță de aproximativ 32 mm, care determină stenoza lumenului până la 3 mm;

leziunea are contur extern imprecis spre peritoneul parietal cu care vine în contact pe 12 mm și spre fascia pararenală anterioară stângă, cu care vine în contact pe 15 mm, ambele cu aspect discret îngroșat (2 – 3 mm) în zona de contact;

nu se evidențiază adenopatii mezenterice sau latero – aortice.

CONCLUZII: neoplasm sigmoidian T4aN0M0.

Stadiul IIC

T4bN0M0

Pacientul RG, 70 ani, se prezintă pentru fenomene subocluzive și sângerări oculte în scaun. Examenul CT, cu administrare de contrast neutru (apă) oral și prin clismă evidențiază:

Îngroșare circumferențială neregulată a peretelui colonului transvers în jumătatea dreaptă, pe o lungime de ~ 92 mm, determinată de o formațiune infiltrativ-vegetantă, cu contrastare heterogenă și grosime maximă de 30 mm, determinând o stenoză strânsă a lumenului (3 mm), pe o lungine de 23 mm;

Leziunea descrisă prezintă un contur extern imprecis cu invazia peretelui gastric la nivel antral pe ~ 60 mm, vine în contact cu o ansă de intestin subțire pe o lungime de ~ 30 mm, fără plan de separație, înglobează artera gastroepiploică superioară pe ~ 50 mm și artera colică mijlocie pe ~ 31 mm (la distanță de originea lor) și venele corespunzătoare;

Infiltrare reticulată a grăsimii perigastrice și pericolice juxtalezionale, care ajunge până în vecinătatea segmentului IV și a colecistului;

Nu se identifică adenopatii;

CONCLUZII: Neoplasm colon transvers T4bN0M0.

Stadiul IIIA

T1/2N1M0 / T1N2aM0

Pacientul CC, 58 ani, cu constipație și un episod de sângerare în scaun se prezintă cu fenomene subocluzive care se remit cu tratament conservator, ecografic imagine de cocardă în hipocondrul stâng. Se efectuează examen CT după pregătire. Se decelează două leziuni metacrone:

formațiune polipoidă, neomogenă, cu dimensiuni de 13,3/12,6 mm, cu pedicul cu grosime de 6,5 mm, cu o lungime de ~13 mm, cu contur conopidiform, cu contrastare neomogenă, îngroșarea bazei de implantare (perete colic) și ulcerație la nivelul pediculului;

adenopatii rotunde cu dimensiuni între 6 mm și 17,8mm pe axul vascular tributar;

La același pacient s-a mai evidențiat:

o leziune stenozantă la nivelul unghiului splenic al colonului, cu contur spiculat, aspect infiltrat al grăsimii adiacente, microdepozite nodulare adiacente fără adenopatii;

CONCLUZII:

Polip colonic malignizat T2N1bM0 (stadiul IIIA)

Neoplasm unghi splenic T3N2aM0 (stadiul IIIB)

Stadiul IIIB

T3/4aN1M0 / T2/3N2aM0 / T1/2N2bM0

Pacienta EC, 68 ani, se prezintă pentru constipație cronică și anemie severă, sângerări oculte în scaun. Examenul CT care a fost efectuat în condiții suboptimale (pacienta nu a putut menține clisma) constată:

începând de la joncțiunea recto-sigmoidiană, colonul sigmoid prezintă, pe o lungime de ~ 77 mm, o îngroșare parietală circumferentiala (~10 mm), cu contur parietal intern neregulat, polilobat, cu priză de contrast în timp arterial și venos la nivelul tuturor straturilor parietale;

lumen restant cu aspect filiform (sub rezerva absenței contrastului administrat prin clismă)

aspect infiltrat al grăsimii perilezional; de asemenea, leziunea vine în contact cu peretele anterior al uterului, fără plan de separație, dar cu interfață relativ netă (fără aspect de invazie macroscopică)

sunt prezente câteva microadenopatii/depozite nodulare pericolic adiacent leziunii.

CONCLUZII: neoplasm sigmoidian T4aN1cM0.

Stadiul IIIC

T4aN2aM0 / T3/4aN2bM0 / T4bN1/2M0

Pacienta MM, 59 ani, se prezintă pentru sângerări în scaun. Examenul endoscopic evidențiază o leziune stenozantă rectală inferioară. Se indică examen CT pentru stadializare.

Computer-tomografic, în condițiile administrării de contrast pozitiv prin clismă și intravenos se constată:

Îngroșare parietală neregulată până la maxim 22 mm a rectului inferior (de la ~30 mm de marginea anală), extensie craniană pe ~73 mm, ce determină stenoza cvasicompletă a lumenului rectal, cu priză de contrast heterogenă;

Aspect infiltrat al fasciei si grasimii perirectale;

Numeroase (peste 7) adenopatii localizate: perirectal (maxim 13 mm), iliac extern bilateral (maxim 12 mm);

CONCLUZII: neoplasm rectal (în condițiile confirmării anatomopatologice – T4aN2bM0).

Stadiul IVA

oricareT oricare N M1a

Pacienta ME, 80 ani, se prezintă pentru scădere ponderală, sindrom anemic sever, sângerări oculte în scaun. Examenul CT solicitat evidențiază:

Colon examinat suboptimal (pacienta nu a putut menține clisma cu substanță de contrast pozitiv). La nivel cecal, cu extensie la nivelul colonului ascendent (pe primii ~ 50-60 mm) și la nivelul ultimei anse ileale (pe ~ 50-60 mm), se evidențiază o îngroșare parietală circumferențială (grosime maximă ~ 28 mm), neregulată, asimetrică, cu importantă priză de contrast, ce determină stenoza lumenului digestiv la acest nivel până la un lumen restant cu calibru minim ~ 10 mm;

Conturul extern al leziunii descrise este imprecis, cu infiltrarea țesutului adipos și îngroșarea până la maxim 5 mm a foițelor peritoneale adiacente;

Formațiunea vine în contact antero-lateral cu peretele abdominal lateral, aparent cu limită de separație față de acesta, cu excepția unei zone cu lungime de ~ 7 mm, nivel la care formațiunea vine în contact direct peritoneul, fără plan de separație;

În grăsimea perilezională se identifică numeroase adenopatii, cu contur polilobat, cu tendință la confluare, unele cu necroză centrală, cu dimensiuni maxime de ~ 26/32/30 mm (AP/T/CC).

Ficat mărit (diametrul antero-posterior al lobului hepatic drept ~ 170 mm, diametrul antero-posterior al lobului hepatic stâng ~ 84 mm), conține bilobar numeroase formațiuni nodulare, unele cu tendință la confluare, hipodense nativ și postcontrast, cu priză de contrast periferică în timp arterial, cu dimensiuni variabile, maxim ~ 43/38/41 mm (AP/T/CC) la nivelul lobului hepatic stâng – leziuni secundare;

CONCLUZII: Formațiune expansivă colon ascendent cu caractere imagistice de malignitate – T4aN2bM1a – metastaze hepatice).

Stadiul IVB

oricareT oricare N M1b

Pacientul GV, 53, prezentat în urgență cu ocluzie intestinală joasă, se explorează CT, pentru confirmare și evidențierea cauzei. Se constată:

Anse de intestin subțire dilatate până la un diametru maxim de 18 mm. Anse de intestin gros dilatate, cecul având 86 mm, colon transvers 63 mm, colon descendent 41 mm și colonul sigmoid 40 mm;

Îngroșare parietală, cu priză de contrast intensă, circumferentiala la nivelul lumenului, situată la joncțiunea recto – sigmoidiana, pe o lungime maximă de 62 mm, cu perete cu grosime maximă de 17 mm;

Adenopatii perilezionale cel puțin 5-6 mm, cea mai mare de 8 mm;

Adenopatie interaorticocavă necrozată de 17 mm;

Ficat cu dimensiuni la limita superioară a normalului, conține la nivelul lobului drept 4 formațiuni solide hipodense nativ, postcontrast și tardiv, sugestive pentru diseminări secundare.

Adenopatie necrozată non-locoregională – M1b

CONCLUZII: Neoplasm recto – sigmoidian stenozant (T4aN2bM1b – metastaze hepatice,ganglionare non-locoregionale).

XII.Concluzii:

Luând în considerare prevalența crescută a cancerului colorectal în România, dar și la nivel mondial, examenul computer-tomografic deține un rol major în stadializarea pre-operatorie, prin localizarea tumorii primare, evaluarea extinderii loco-regionale și decelarea metastazelor în vederea adoptării unui plan terapeutic, precum și în urmărirea post-chirurgicală a acestor pacienți, prin detectarea eventualelor recidive tumorale.

Rezultatele obținute în urma studiului efectuat au arătat:

Vârsta medie a pacienților a fost 65 ani, cancerul de colon reprezentând o patologie mai frecvent întâlnită după decada a 5-a de viață, fapt ce întărește importanța screeningului la această categorie de pacienți.

Distribuția pe sexe a arătat o predominanță a sexului masculin – 58%, aspect corespunzător datelor din literatură.

Distribuția pe medii de proveniență a arătat o majoritate a cazurilor provenite din mediul urban – 64%, fapt care atestă importanța factorilor de risc caracteristici acestei zone în producerea acestei neoplazii (fumat, dietă, poluare, etc…)

Localizarea pe segmente anatomice a arătat o incidență crescută a tumorilor localizate la nivel rectosigmoidian – 55%, fapt ce se corelează cu datele din literatura medicală. Privind extensia locală a tumorii (categoria T), s-a observat o incidență crescută a cazurilor aflate in stadiul tumoral T3 – tumora invadează subseroasa, țesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu – 58% dintre cazuri.

Extensia ganglionară locală a tumorii (categoria N) a arătat o incidență crescută a numărului de cazuri aflate în stadiul N2b – metastaze în >7 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali – 38% dintre cazuri.

Prezența metastazelor a fost identificată în lotul de studiu la 29% dintre pacienți, cu o localizare cel mai frecvent hepatică. De asemenea, examenul CT a relevat prezența localizărilor la distanță nesuspicionate anterior investigației.

Examenul computer tomografic reprezintă metoda imagistică de elecție pentru stadializarea cancerului colorectal, realizarea acesteia fiind esențială în evaluarea prognosticului și stabilirea conduitei terapeutice.Din lotul de pacienți studiat, ponderea cea mai mare au avut-o cei aflați în stadiul III -62% dintre cazuri.

În distribuția cazurilor stadializate pe grupe de vârstă, s-a observat o relație invers-proporțională între avansarea în stadiu și vârstă, aceasta datorându-se fie unei prezentări tardive a pacienților tineri în serviciile medicale, fie o formă mai agresivă a neoplaziei în rândul acestora.

Frecvența complicațiilor în lotul de studiu a fost de 24%, un procent semnificativ, acestea constând în abcedare, perforare și ocluzie intestinală, cea mai frecventă fiind ocluzia intestinală joasă (58% dintre cazurile complicate). Aceasta a arătat că, deși posibilitățile de diagnostic ale neoplasmului de colon s-au dezvoltat, formele complicate continuă să aibă o incidență ridicată datorită prezentării tardive la medic, crescând riscul de mortalitate.

Din lotul de studiu de 75 pacienți reevaluați post-chirurgical, 29 dintre aceștia au prezentat o recidivă tumorală. Astfel, cu ajutorul examenului CT, se observă o rată a recidivei tumorale de 38,66%.

Lucrarea realizată sintetizează în ansamblul ei analiza unui lot de studiu de 193 de pacienți cu diagnosticul „Cancer colorectal”, la care examenul computer-tomografic a furnizat toate elementele de diagnostic necesare stadializării TNM a acestora – extensia locală a tumorii, invadarea ganglionară și evaluarea metastazelor, însoțite de descrierea radiologică aferentă.

Examenul CT și-a dovedit importanța atât în evaluarea pre-operatorie a pacienților, cât și în monitorizarea post-terapeutică a acestora, progresul tehnologiei continuând să îmbunătățească acuratețea și utilitatea acestei examinări radiologice.

Bibliografie:

Victor, Papilian. Anatomia Omului, Vol2 Splahnologia. 12th ed. Editura ALL, 2008

Arthur, Guyton. Textbook Of Medical Physiology. 11th ed. 2006

Lyman GH, ed. Oxford American Handbook of oncology, New York, 2009

Corneliu, Olinici. Biologia Celulara A Cancerului. 1st ed. Editura MEDICALA, 2010

Kankara Bardhan; Epigenetics and colorectal cancer pathogenesis; 2013

Oncologie Generală Miron L, Marinca M. ediția IIa, Editura „ Gr.T. Popa” Iași 2012., ISBN 978-606- 544-092-0

World Health Organization; Globocan 2012; Estimated Cancer Incidence; Mortality and Prevalence Worldwide in 2012

Cijevschi Prelipcean, Cristina; Noțiuni de gastroenterologie și hepatologie pentru studenți: note de curs / C. Cijevschi Prelipcean, C. Mihai. – Iași: Editura "Gr. T. Popa", 2013

Hamilton, Stanley & Aaltonen, Lauri (2000), Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC Press

AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7thed, Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al (Eds), Springer, New York 2010

Sporea, I., & Goldis, A. (2007). Curs de Gastroenterologie. Timisoara: Universitatea de Medicina si Farmacie "Victor Babes")

Schoen R, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy. N Engl J Med 2012;366:2345–57

Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M, editor. Tratat de Gastroenterologie. București: Editura Medicala Națională; 2001. p. 139-173

Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society.CA Cancer J Clin. 2008 May-Jun. 58 (3):130-60

"Screeningul cancerului colorectal." Http://iroiasi.ro/web/portal-medical/programe-screening-colon. 2012

Effect of flexible sigmoidoscopy-based screening on incidence and mortality of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Elmunzer BJ, Hayward RA, Schoenfeld PS, Saini SD, Deshpande A, Waljee AK

PLoS Med. 2012; 9(12):e1001352

Interference of plant peroxidases with guaiac-based fecal occult blood tests is avoidable.Sinatra MA, St John DJ, Young GP 1. Clin Chem. 1999 Jan; 45(1):123-6

Chernecky CC, Berger BJ (2013). Laboratory Tests and Diagnostic Procedures, 6th ed. St. Louis: Saunders

Jefferson, T., & Cerbo, M. (2013). Fecal Immunochemical Test (FIT ) versus guaiac-based fecal occult blood test (FOBT) for colorectal cancer screening. Agenas – Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Retrieved February 20, 2017, from http://www.snspms.ro/images/download/fit%20versus%20fobt%20in%20screening-ul%20cancerului%20colorectal.pdf

De Haan MC, Gelder RE, Graser A, et al. Diagnostic value of CT-colonography as compared to colonoscopy in an asymptomatic screening population: a meta-analysis. Eur Radiol 2011;21:1747–63

American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2017. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2012

Bratucu, E. (2009). Manual de chirurgie pentru studenti (Vol. 2). Bucuresti: Editura Universitara "Carol Davila")

American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2014-2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2014

Lancaster E. Paraneoplastic disorders. Continuum (Minneap Minn). 2015 Apr. 21 (2 Neuro-oncology):452-75

DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA, ed. DeVita, Hellman, and Rosenberg’sCancer – Principles and practice of oncology. 9th edition, Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 201108: 385- 456

Farias S Tomaszewski, Mungas D, Reed B, Cahn-Weiner D, Jagust W, Baynes K, et al. The measurement of everyday cognition (ECog): Scale development and psychometric properties. Neuropsychology. 2008;22:531–544

(Georgescu, S. A. (2009). Radiologie si imagistica medicala. Editura Universitara "Carol Davila".

Eisenberg RL. Gastrointestinal radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2003) ISBN:0781737060

McPhee SJ, Tierney LM, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment. McGraw-Hill Professional. (2007) ISBN:0071472479

"Computed Tomography (CT)". National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering. N.p., 2017. Web. 11 Mar. 2017

"Tehnici_De_Examinare". Hosptm.ro. N.p., 2017. Web. 11 Mar. 2017

Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2010: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2010 Mar-Apr. 60(2):99-119

Abdelrazeq AS, Scott N, Thorn C, Verbeke CS, Ambrose NS, Botterill ID. The impact of spontaneous tumour perforation on outcome following colon cancer surgery. Colorectal Dis. 2008 Oct. 10(8):775-80

"Comparing Different Types Of Imaging". NPS MedicineWise. N.p., 2017. Web. 11 Mar. 2017

Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, Heiken JP, Dachman A, Kuo MD. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med. 2008 Sep 18. 359(12):1207-17

Macari M, Lavelle M, Pedrosa I, Milano A, Dicker M, Megibow AJ. Effect of different bowel preparations on residual fluid at CT colonography. Radiology. 2001 Jan. 218(1):274-7

Burling D, Taylor SA, Halligan S, Gartner L, Paliwalla M, Peiris C. Automated insufflation of carbon dioxide for MDCT colonography: distension and pațient experience compared with manual insufflation. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan. 186(1):96-103

Zalis ME, Barish MĂ, Choi JR, Dachman AH, Fenlon HM, Ferrucci JT. CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology. 2005 Jul. 236(1):3-9

"Colon Cancer Differential Diagnoses". Emedicine.medscape.com. N.p., 2017. Web. 12 Mar. 2017

PDQ Adult Treatment Editorial Board. Colon Cancer Treatment–Health Professional Version.National Cancer Institute. Available at http://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq. February 27, 2017; Accessed: March 1, 2017

"Colon Cancer Treatment & Management: Approach Considerations, Surgical Care, Ablation". Emedicine.medscape.com. N.p., 2017. Web. 12 Mar. 2017.)

Deutsch E, Ezra P, Mangoni M, Ducreux M. Radiotherapy for localized rectal cancer. Ann Oncol. 2007

Birgisson H, Pahlman L, Gunnarson U, Glimelius B; Swedish Rectal Cancer Trial Group. Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer : long term follow-up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol. 2005

Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, O'Rourke MA, Frontiera MS, Jackson DV. Phase III study of fluorouracil, leucovorin, and levamisole in high-risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup 0089. J Clin Oncol. 2005 Dec 1. 23(34):8671-8

DECLARAȚIE

Subsemnata, Aniculăesei Diana Cătălina, studentă în anul 6, specializarea Medicină generală, Facultatea de Medicină, declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul “Diagnosticul și stadializarea computer-tomografică a cancerului de colon” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă specializare, facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau din străinătate. De asemenea, declar că studiul de literatură și datele experimentale prezentate în lucrare sunt rezultatul propriei mele activități, iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Iași, (data)

Student Aniculăesei Diana Cătălina

……………………

(semnătura in original)