Partea generala [304951]

Constanța

-2016-

Cuprins

Partea generala

Introducere

Capitolul I – [anonimizat]- [anonimizat] – Topografia chistului hidatic hepatic

Capitolul V – [anonimizat]-operatorii

Partea specială

Material și metodă de lucru

Rezultatele studiului

Criterii de evaluare

Dinamica pe ani calendaristici a CHH

Repartizarea pe sexe

Vârsta

Mediul de provenientă

Localizarea CHH

Numărul CHH

Dimensiunile CHH

Conținutul CHH

Exteriorizarea CHH

Manifestările clinice ale CHH la internare

Metode de diagnostic paraclinice imagistice utilizate

Momentul depistării chistului și stadiul de evoluție

Complicații ale CHH

Durata de spitalizare

Tratamentul CHH

Tratamentul chirurgical

Atitudinea față de parazit

Atitudinea față de perichist

Atitudinea față de arborele biliar

Atitudinea față de cavitatea restantă

Drenajul cavității peritoneale

Statusul la externare a pacienților operați pentru CHH

Discuții

Concluzii

Bibliografie

PARTEA GENERALA

Introducere

Boala hidatică ([anonimizat], echinococoza, metacestoza) este o antropozoonoză (afecțiune umană și animală), [anonimizat] a parazitului Taenia Echinoccocus. [anonimizat].1

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], Africa de Sud si Est. Incidența bolii în zonele endemice s-a menținut constantă în ultimii 40 [anonimizat].

[anonimizat].

Tratamentul chistului hidatic hepatic continuă să ridice preocupări și controverse din partea unui număr mare de medici de diverse specialități: parazitologi, interniști, gastro-enterologi, exploraționiști și chirurgi.

[anonimizat], [anonimizat]-o [anonimizat]terii experienței echipelor operatorii.

Scopul acestei lucrări este de a întocmi un studiu statistic pe o perioadă de 4 ani, care să evidențieze principiile de diagnostic precoce și tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic, precum și creșterea numărului de intervenții chirurgicale minim invazive.

Capitolul I

Istoricul bolii hidatice hepatice

Boala hidatică (chistul hidatic,hidatidoza, echinococoza, metacestoza) este o antropozoonoză (afecțiune umană și animală), caracterizată prin dezvoltarea unor leziuni chistice cu diferite localizări, determinată de forma larvară a parazitului Taenia Echinoccocus. La om, cea mai frecventă localizare se întâlnește la nivelul ficatului.1

Caracteristicile biologice ale parazitului permit supraviețuirea acestuia în natură. Ciclul de viață al paraziților se desfășoară cu carnivorele ca gazde definitive. Echinococoza este răspândită la nivel global, întâlnită pe toate continentele inclusiv în apropierea Cercului Polar, zone temperate, subtropicale și tropicale. Prevalența și distribuția bolii este influențată de agricultură, educație, nivel socio-economic, dezvoltarea sistemului medical și factori culturali.2

Hidatidoza hepatică a fost pentru prima dată menționată în antichitatea egipteană, cu aproximativ 1550 de ani î.e.n., în papirusul Ebers, un compendiu de teme medicale. Ulterior, antichitatea greacă (Hipocrate) și romana (Areteus, Galen), au contribuit și ele la istoria scrisă a acestei afecțiuni.3 Hipocrate vorbea despre „Ficat plin cu apă”, iar cuvântul hidatidă privine din limba greacă (hudatid, hudatis=vezicula cu apă).2

Relația om-animal a acestei boli a fost pentru prima dată sugerată în 1781 de Palas, pentru ca ulterior Goetze, în 1782, să stabilească natura parazitară a bolii, ca urmare a evidențierii microscopice a scolecșilor. Patru ani mai târziu, în 1786, Batsch a descoperit și agentul etiologic al bolii- tenia adultă la nivelul intestinului canin.

În 1857, Budd și apoi în 1861, Bright, au studiat micul ciclu echinococic prin declanșarea germinației metacestodului generator de metacestode secundare. Odată precizată natura parazitară și existența celor două cicluri echinococice (mare și mic), s-au observat progresele terapeutice cât și abordarea chirurgicală avizată ce începe să ia amploare.

În urma progreselor medicale și mai ales a metodeor de diagnostic din epoca modernă, atitudinea terapeutică și mai ales abordarea chirurgicală a fost reevaluată și s-au instituit metode de izolarea a teatrului operator, folosirea de substațe scolicide curative sau profilactice. Din punct de vedere chirurgical, metode considerate „istorice”, abandonate pentru o perioadă, au fost reactualizate cu ajutorul măsurilor de protecție nou instituite și a tehnicilor minim invazive ce le confera astăzi noi orizonturi. 3

1.1 Epidemiologia bolii hidatice hepatice

Echinococoza intra in categoria ciclozoonozelor și anume boli transmise de la animal la om, care pentru a-și încheia ciclul de viață trebuie să tranziteze mai mult de o gazdă. Transmiterea se face fie direct, fie indirect prin rezervoare, vectori sau purtători. Omul este gazdă accidentală ce poate contracta parazitul de la câine, oaie sau din apă, plante contaminate cu materii fecale proveninte de la animale bolnave sau purtatoare.

Zone endemice există pe fiecare continent, fiind o considerabilă problemă de sănătate publică în țări precum America Centrală și de Sud, vestul, sudul și sud-estul Europei, Orientul Mijlociu, Rusia și China.

Rata incidenței anuale de cazuri diagnosticate la 100 000 de oameni variază, luând următoarele exemple:

Grecia 13 cazuri la 100 000 oameni;

Zone rurale din Uruguay 75 cazuri la 100 000 oameni;

Zone rurale din Argentina 143 cazuri la 100 000 oameni;

Districtul Turkana din Kenya 220 cazuri la 100 000 oameni.

Boala hidatică are prevalență mare în zonele mediteraneene (Spania, Franța, Italia), dar și Orientul Mijlociu, Pacific (Australia, Noua Zeelandă). S-a observat că incidența este crescută în țările în care se practică frecvent păstoritul și unde nu se realizează campanii efective de eradicare.2,4

România este zona endemică, observându-se o creștere a incidenței diagnosticării acestei afecțiuni în ultimii ani. Un numar crescut de cazuri s-a înregistrat în Dobrogea, Ardeal și regiunile muntoase, cu o medie la nivel național de 5,6 cazuri la 100 000 de locuitori.5

Capitolul II

Taenia echinococcus

Boala hidatică umană este polimorfă și cu o mare varietate topografică. Are ca agent cauzal forma larvară a patru tipuri de tenii:

Tenia echinococcus granulosus;

Tenia echinococcus multilocularis;

Tenia echinococcus oligarthus;

Tenia echinococcus vogeli. 6

2.1. Cestodele

Cestodele (tenii) sunt viermi plați, lungi. Au corpul format din mai multe segmente numite proglote al căror număr varianză între 3 și 4000.

Capul viermelui se numeste scolex, care poate avea forma globulară sau piriformă, la nivelul căruia se găsesc trei tipuri de organe specializate în fixarea pe peretele intestinal al gazdei:

botridii (fante alungite);

ventuze;

rostru prevăzut cu cârlige.

Corpul se numește strobilă și este acoperit de o cuticulă sub care există fibre musculare circulare și longitudinale. Sistemul nervos este reprezentat de ganglioni situați în scolex, de unde pornesc nervi periferici ce străbat proglotele.

Cestodele sunt organisme hermafrodite. Fiecare proglot matur conține un set complet de organe reproducătoare feminine și masculine. În proglotele gravide exista un uter destins plin cu ouă și pe toată durata vieții parazitului se dezvolta proglote tinere pe masura ce proglotele gravide eliberează ouă și se desprind.

Morfologie:

Parazitul adult este cea mai mică tenie cu dimensiuni între 2,5 și 9 mm. Acesta prezintă un scolex cu un rostru ce prezintă 4 ventuze și 28-40 de cârlige, un gât subțire și o strobilă formată din 2-3 proglote, ultima proglota având mereu un uter cu ouă.

Oul este ovoid și măsoară 35-40 de microni, acoperit la exterior de membrane cu striații radiare, adăpostind la interior embrionul hexacant.

Larvele (metacestodele) determină apariția formațiunilor tumorale la nivelul cărora se cantonează. Formațiunea tumorală formată variază ca dimeniuni între 1 cm și 10 chiar de 20 cm. Aceasta formă poartă numele de hidatidă sau chist hidatic.

2.2 Ciclul de viață al parazitului

În cadru zoonozelor, agentul infecțios trebuie să se transmită și să tranziteze mai mult de o gazdă pentru a-și completa cicplu de viață. Parazitul se prezintă sub două forme –larva (metacestoda) și forma adultă. Aceasta din urma este formată din 3-4 proglote dintre care ultima este mereu gravidă, conținând 300-800 de vezicule. În urma unor studii s-a concluzionat că la fiecare 15 zile veziculele sunt eliminate împreuna cu materiile fecale ale gazdei definitive. Odată eliberate la exterior, veziculele se rup și eliberează câteva sute de ouă microscopice, ce pot fi ingerate de o gazdă intermediară, perpetuând ciclul.

Ingestia ouălor de tenie de către gazda intermediară determină evoluția acestora la stadiul de larve sau apariția chistului hidatic. Chistul produs de Taenia Echinococcus granulosus se localizează cel mai frecvent în ficat sau plămân, mai rar în rinichi, SNC sau oase.

Atunci când viscerul ce conține chist hidatic este mâncat de câine sau consumat de alte animale, tenia primește oportunitatea de a se dezvolta în intestinul animalului. Durează între 30 și 45 de zile ca tenia să atingă maturitatea sexuală și să elimine ouă ce vor infesta alte gazde.11,7,8

2.3 Structura hidatidei

Metacestodul granulosus determină un chist sferic unic, exemplu tipic al leziunii parazitare.

Hidatida sau chistul este alcătuit astfel:

Cuticula –groasă de aproximativ 1 mm, albă, elastică, impermeabilă pentru bacterii, situată la exterior. Este o structură avasculară. Nutriția hidatidei se face prin intermediul suprafețelor vasculare ale organelor învecinate ce permit trecerea cristaloidelor și împiedică trecerea macromoleculelor proteice.

Membrana proligeră –tapetează cuticula la interior. Este adaptată funcției de absorbție și transport a nutrienților în chist. Cu o grosime de aproximativ 20-25 microni, are pe lângă funcție de absorbție și transport și capacitatea de a produce veziculele proligere și lichidul hidatic.

Veziculele prologere –rezultă în urma înmuguririi membranei proligere în interiorul hidatidei. Acestea conțin la interior scolexi de tenie care sunt eliberați odată cu ruperea veziculelor. Veziculele fiice au structura identică hidatidei. De regulă, evoluează la exteriorul hidatidei, conferindu-I un aspect polilobat.

Lichidul hidatic –cuprins la interiorul chistului, este incolor, limpede, cu un pH de 7,4 și steril în condițiile păstrării integrității membranelor. Este puternic antigen determinând șoc anafilactic în cazul ruperii membranelor chistice.

Adventicea –hidatida este delimitată de structurile organelor în care se dezvoltă printr-o membrană adventiceală ce aderă la pereții chistului, asigurând irigarea acestuia. 7,14,16

Interrelația larvă-ficat determină o structură sferică concentrică pluristratificată, ce implică organismul gazdă în trei planuri circumferențiale, ce îmbracă cele două straturi parazitare și conținutul lichidian generat de acestea. Cele trei straturi circumferențiale hepatice 12,13,14 constituie perichistul sau adventicea și sunt distribuite astfel:

Stratul extern de atelectazie mecanică (canalicule, vase, țesut hepatic);

Stratul intermediar, conjunctiv, friabil, bogat în eozinofile (zona de conflict imunogen);

Stratul intern, conjuctiv fibros, hialinizat, rezistent, de contact direct cu primul strat al chistului parazitar.

Cele trei straturi ale chistului parazitar sunt rezultatul condensării sub presiunea mecaniză a conținutului chistului dar totodată și expresia conflictului imunogen dintre gazdă și parazit, ce permite adesea chistului să crească, dar uneori poate duce la moartea parazitului (infecție, calcificare).13,15

Adventicea, rezultată atât în urma compresiei mecanice asupra parenchimului hepatic și a capsului Glisson dar și a conflictului imunologic datorita contactului cu parazitul, are o bună rezistență mecanică și o remarcabilă tendință la reversibilitate funcțională și morfologică. Aceste calități susțin principii terapeutice precum sutura perichistică sau oferă un prognostic bun în privința reconversiei structurale după dispariția chistului.3

2.4 Echinococoza chistică- cursul infecției la om

Boala hidatică se caracterizează printr-o largă distribuție în lume și afectarea frecventă a ficatului. Incidența la om este dependentă de răspândirea contaminării gazdelor intermediare: oi, porci, vite. Este cel mai frecvent întâlnită la indivizii din mediul rural, legat de anumite profesiuni: păstori, crescători de vite, măcelari, chistul hidatic are ca sursă principală de producere câinele, care este gazdă definitvă. Acesta se contaminează de la animalele ierbivore și de la porc, care reprezintă gazde intermediare.17,18

În cazul ingerării de către câine a viscerelor de animale parazitate, scolexii se fixează pe pereții intestinali, generând în 5-6 săptămâni teniile adulte. Astfel se incheie marele ciclu echinococic.

Teniile adulte vor elibera ouă ce vor fi eliminate împreuna cu materiile fecale ale gazdei definitive. Omul se poate contamina prin ingestia ouălor din ape contaminate, alimente sau datorita igenei precare. Dupa ingestia ouălor, larva capată aspectul unei vezicule de 60-70 mm, numită endochist. Endochitul îți mărește treptat dimensiunile în interiorul gazdei, determinând reacția granulomatoasă ce duce la formarea adventicei.

La om dimensiunile chistului pot varia între 1-15 cm, uneori chiar mai mult. Durata de la infecție până la apariția protoscolexilor în interiorul chistului este necunoscută, dar cel mai adesea apar la distanță de cel puțin 10 luni. Există și cazuri când protoscolexii nu se dezvoltă, iar chistul rămâne steril.

Cel mai frecvent chistul hidatic la om este unic, produs de un singur tip de parazit. Cu toate acestea, au fost descrise excepții când două tipuri de parazit pot coexista și genera hidatidoză. Acest fapt este întâlnit în zonele endemice.

Boala hidatică poate apărea la orice vârstă, între 1-75 ani. Cele mai multe cazuri apar la vârste curprinse între 21 și 40 de ani, iar mortalitatea este ridicată pentru grupele de vârstă cuprinse între 6 și 20 de ani.

La om, după ingestia oualor, chistul hidatic se poate dezvolta în orice organ cu o prevalență de 70% în ficat, 20% în plămân, 10% în alte organe (cord, creier, rinichi, os, dar de cele mai multe ori datorită diseminării de la un focar primar). Între 40-80% dintre pacienți prezintă un singur chist într-un singur organ.

Atunci când chistul primar se rupe fie spontan, fie în urma unui traumatism, protoscolexii sau veziculele fiice sunt eliberate și se pot localiza si dezvolta într-o altă zonă, de regulă cavitatea abdominală, determinând apariția unei forme secundare de hidatidoză.

În formele incipiente, boala hidatică este asimptomatică. Chiștii de mici dimensiuni, neprogresivi sau calcificați pot rămâne asimptomatici chiar întreaga viață a pacientului.11

Morbiditatea asociată hidatidozei depinde de numărul de chiști, dimensiunile ecografice (chisturile de dimensiuni mici rămân asimptomatice, cele de dimensiuni mai mari de 10 cm sunt simptomatice). Rata de creștere este în general scăzută (sub 4 cm în 8 ani), doar în zonele endemice (Kenya) s-au raportat chisturi cu creștere de 1,4 cm pe an și în cazuri speciale uneori pot chiar regresa în dimensiuni. Deasemenea maturitatea și statusul activ sau inactiv al chistului influențează mortalitatea. Localizarea chistului, efectele acestuia asupra structurilor învecinate și competența mecanismelor de apărare ale gazdei contribuie la evoluția favorabilă a bolii.10

Chistul hidatic este rar fatal. Ocazional moartea survine în urma șocului anafilactic sau tamponadă cardiacă în chistul cu localizare cardiacă.

Deși foarte rare, localizări la nivelul mușchilor, osului, creierului sau orbitei pot determina simptome invalidante precum orbire, paralizii.2,11

Capitolul III

Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă a corpului, iar după tegument este cel mai mare organ. La adult reprezintă 2,5 % din greutatea corporală, cântărind aproximativ 1500 g. La făt îndeplinește și rol hematopoietic, reprezentând 5% din greutatea corpului.

Ficatul cunoaște diverse denumiri –hepar, liver, foie; denumirea românească provine din limba latina –ficatum.20

Îndeplinește numeroase activități metabolice, depozitează glucogen și secretă bila.19

3.1 Morfogeneza ficatului

Formarea ficatului începe în cea de-a 22-a zi de viață intrauterină din două surse endo-mezodermale:

endodermul parenchimatos – pe fața ventrală a duodenului descendent apare placa hepatică, o îngroșare de endoderm. În urmatoarele zile, prin citoproliferare se formează primordium hepatic. Din acest diverticul iau naștere cordoane ramificate de celule hepatice primordiale

mezodermul hepatic se dezvolta în relație cu septul transvers, placa mezodermică dintre cavitatea pericardică și pediculul sacului vitelin. În ziua 26, caudal bazei diverticulului hepatic, dintr-o populație histologică distinctă de celule duodenale apare o altă îngroșare endodermică ce proliferează în în mezenchimul mezogastrului ventral, formator al veziculei biliare și al ductului cistic.

Prenatal, odată cu transferarea majoritară a funcțiilor hematopoietice către organele periferice, hepatocitele dobândesc trăsăturile maturizării lor funcționale (metabolizare și detoxifiere).23,24

Ficatul este un viscer unic prin capacitatea proliferativă și regenerativă a hepatocitelor mature în cazul unei amputări hepatice parțiale (traumatică sau chirurgicală).20

3.2 Anatomie descriptivă

Situat predominent în cadranul drept superior al abdomenului, profund coastelor 7-11, trece de linia mediana către mamelonul stâng.22

Glanda are formă variabilă individual -tip constituțional, vârstă, sex, conformația bazei toracelui, valoarea presei abdominale și gradul predominant de dezvoltare.27,28

Examinat în loja sa, la cadavru este în cea mai mare parte mascat de peretele condro-costal, cu excepția porțiunii sale epigastrice. 20

Ocupă cea mai mare parte a hipocondrului drept și a epigastrului superior și se extinde până în hipocondrul stâng. Se deplasează odată cu mișcările diafragmului.19

Prezintă două fețe: una inferioară, viscerală și alta superioară, diafragmatică. Fețele sunt separate anterior printr-o margine inferioară (unii autori o numesc și margine anterioară), iar posterior cele două fețe se continuă una pe cealaltă.

La exterior apare format din doi lobi, unul drept și altul stâng, separația fiind marcată pe fața diafragmatică a organului de inserția ligamentului falciform, iar pe fața viscerală de șanțul sagital stâng. 22

Fața diafragmatică – convexă (anterior, superior, parțial posterior) având raporturi strânse cu concavitatea suprafeței inferioare a diafragmului, care o separă de pleură, pulmoni, pericard și inimă.

Recesurile subfrenice – prelungiri superioare ale cavității peritoneale mari, ce se formează între diafragm și porțiunile anterioară și superioară ale feței diafragmatice ale ficatului. Recesurile subfrenice drept si stâng sunt separate de ligamentul falciform care unește ficatul cu peretele abdominal anterior.

Porțiunea compartimentului supracolic al cavității peritoneale, situat imediat sub ficat se numește spațiu subhepatic.19,21

Recesul hepatorenal (al lui Morison) este prelungirea postero-superioară a spațiului subhepatic, între partea dreaptă a feței viscerale a ficatului și rinichiul drept. Acest reces apare doar în clinostatism, datorită gravitației, la nivelul acesta putând ajunge fluid drenat din bursa omentală. Anterior comunică cu recesul subfrenic drept.

Aceste recesuri sunt spații potențiale, iar în interirul lor există o lamă fină de lichid suficient pentru lubrefierea membranelor peritoneale adiacente.19,22

Fața diafragmatică este acoperită de peritoneu visceral, cu excepția părții posterioare, unde se află aria nuda a ficatului. La acest nivel, ficatul vine în contact direct cu diafragmul. Aria nuda este delimitată prin reflectarea peritoneului de pe diafragm pe ficat, cu formarea foiței

Fața viscerală – două fisuri cu orientare sagitală, unite central la nivelul hilului, formează împreună aspectul literei H. Fisura sagitală dreapta: șanțul continuu format anterior de fosa vezicii biliare și posterior de șanțul venei cave inferioare. Fisura sagitală stângă (ombilicală) este un șanț continu format anterior de fisura ligamentului rotund și posterior fisura ligamentului venos..

La nivelul feței viscerale se observă și numeroase impresiunii ca urmare a contactului dintre ficat și organele învecinate:

Aria gastrică și pilorică, datorită învecinării cu partea dreaptă a stomacului;

Aria duodenală are raport cu partea superioară a duodenului;

Omentul mic;

Fosa vezicii biliare;

Aria colică ce are raporturi cu flexura dreaptă colică și porțiunea dreaptă a colonului transvers;

Ariile renală și suprarenală ce au raporturi cu rinichiul drept si glanda suprarenală dreaptă.19

3.3 Lobii anatomici ai ficatului

Cele două șanțuri sagitale și șanțul transvers împart fața inferioară a ficatului în 4 lobi:

Lobul drept – în afara șanțului sagital drept

Lobul stâng – în afara șanțului sagital stâng

Lobul pătrat – anterior și superior șanțului transvers

Lobul caudat – posterior și inferior șanțului transvers

În realitate, lobulația ficatului determinată în raport cu teritoriul de distribuție al arterei hepatice, venei porte și căilor biliare nu corespunde în totalitate acestei împărțiri. Astfel lobul pătrat și cel caudat aparțin lobului stâng al ficatului. Iar limita dintre lobul drept și lobul stâng nu este reprezentată pe fața superioară de ligamentul falciform, ci de o linie situată la aproximativ două laturi de deget în dreapta acestuia, paralel de el.

3.3.1 Structura ficatului

Ficatul se compune din lobi, segmente și lobuli. Fiecare lob hepatic este format din câte două segmente. Astfel lobul stâng prezintă un segment medial și unul lateral, iar lobul drept prezintă un segment anterior și unul posterior.

Segmentația ficatului este dată de distribuția arterei hepatice și a căilor biliare intrahepatice la care se adaugă distribuția venei porte. Fiecare dintre aceste patru segmente are câte un pedicul segmentar în care intră o ramură a arterei hepatice, o ramură a venei porte și un canal biliar.

Ficatul este învelit de o capsulă de o capsulă subțire, transparentă, Glisson, care la nivelul hilului pătrunde la interiorul organului, formând travee ce însoțesc ramificațiile vasculare și căile biliare intrahepatice. Din aceste travee pornesc septuri conjunctive ce alcătuiesc stroma ficatului.

Unitatea morfofuncțională a ficatului este lobulul hepatic. Structura acestuia este deosebit de complexă. Acesta are formă de prismă cu o înălțime de aproximativ 2 milimetrii. Spațiile dintre lobulii hepatici sunt ocupate de canalele biliare interlobulare, ramificații ale arterei hepatice și venei porte, limfatice și filete nervoase. Aceste spații sunt numite spații portale sau Kiernan, delimitate de muchiile a trei sau patru lobuli.

În structura unui lobul hepatic intra următoarele elemente: hepatocite, rețeaua de capilare sinusoide, rețeaua de capilare biliare și țesut conjunctiv. 29

3.3.2 Subdiviziunile funcționale ale ficatului

Deși la interior parenchimul are o structură aparent continuă, ficatul prezintă o parte stângă și una dreaptă, independent din punct de vedere funcțional. Fiecare parte este vascularizată de o ramură primară a arterei hepatice și venei porte hepatice, iar bila este drenată de un duct hepatic propriu.

Lobul caudat ar putea fi considerat o a treia parte a ficatului. Vascularizația acestuia este independentă de bifurcația triadei portale (primește vase din ambele părți) și este drenat de una sau două vene hepatice mici care se deschid direct în vena cavă inferioară, distal de venele hepatice principale.

Ficatul poate fi împărțit în patru diviziuni și apoi în opt segmente hepatice rezecabile chirurgical, fiecare deservit de o ramură secundară sau terțiară a triadei portale.

Segmentele chirurgicale ale ficatului

Lobul caudat reprezintă segmentul I. Cu excepția acestuia ficatul este împărțit în părțile stângă și dreaptă, pe baza diviziunii primare sau terțiare a triadei portale în ramurile stângă și dreaptă. Planul care separă aceste părți este reprezentat de fisura portală principală. Pe fața viscerală, acest plan este demarcat de o linie imaginară (linia Cantlie) ce prelungește fisura portală principală de la incizura fundului vezicii biliare până la vena cavă inferioară.

Părțile dreaptă și stângă sunt subîmpărțite vertical în diviziuni mediale și laterale de către fisura portală dreaptă și fisura ombilicală care conține venele hepatice dreaptă și stângă. Un plan hepatic transversal la nivelul porțiunii orizontale ale ramurilor drepte și stângi ale triadei portale delimitează trei dintre cele patru diviziuni (cu excepția diviziunii mediale stângi) și dă naștere la 6 segmente hepatice, fiecare deservit de ramuri terțiare ale triadei portale.

Diviziunea medială stângă este deasemenea considerată segment hepatic, astfel porțiunea principală a ficatului are șapte segmente (segmentele II- VII). Lobul caudat este vascularizat de ramuri cu originea în ambele diviziuni și drenat de vene hepatice minore proprii.

3.4 Lobectomiile și segmentectomiile hepatice

Descoperirea faptului că nu există comunicare între arterele și ductele hepatice stângi și drepte, precum nici între ramificațiile ramurilor drepte și stângi ale venei porte, a permis realizarea lobectomiilor hepatice fără a produce sângerare excesivă.

Venele hepatice dreaptă, intermediară și stângă servesc ca repere pentru delimitarea planurilor dintre diviziunile hepatice, dar totodată reprezintă o sursă majoră de sângerare.19

3.5 Vascularizația și inervația ficatului

Ficatul are vascularizație aferentă dublă, nutritivă și funcțională; o sursă venoasă dominantă și o sursă arterială. Vena portă transportă 75-80% din sângele care irigă ficatul. Sângele portal conține cu 40 % mai mult oxigen decât sângele care se întoarce la inimă din circulația sistemică, având rol de susținere a parenchimului. Vena portă transportă la sinusoidele hepatice toate substanțele nutritive absorbite la nivelul tractului digestiv, cu excepția lipidelor.

Artera hepatică asigură circulația nutritivă a ficatului și este ramură a trunchiului celiac. Prin intermediul acesteia, ficatul primește 20-25% din cantitatea totală de sânge ce ajunge la nivelul organului.30

Vena porta ia naștere prin unirea, posterior de colul pancreasului, a venelor mezenterică superiară și splenică. Are traiect ascendent anterior de vena cavă inferioară, prin ligamentul hepatoduodenal și intră în formarea triadei portale.29

În apropierea hilului hepatic, atât artera hepatică cât și vena portă se divid fiecare în ramurile drepte și stângi, ce vor iriga zone principale ale ficatului. În interiorul acestor zone, ramificații secundare ale venei porte și arterei hepatice irigă zonele mediale și laterale ale diviziunilor hepatice, iar trei sau patru ramuri secundare se ramifică și irigă independent șapte din cele opt segmente hepatice.

Venele hepatice formate din unirea venelor colectoare, drenează venele centrale ale parenchimului hepatic și se deschid în vena cavă inferioară imediat inferior de diafragm. 19,22

Inervația ficatului provine din plexul hepatic, cea mai mare structură derivată din plexul celiac. Plexul hepatic însoțește până la ficat ramurile arterei hepatice și venei porte. Acest plex conține fibre simpatice provenite de la plexul celiac și fibre parasimpatice cu originea în trunchiurile vagale anterior și posterior. Fibrele nervoase însoțesc structurile triadei portale.22

3.6 Drenajul limfatic

Ficatul este unul dintre cele mai mari producatoare de limfă din organism. Vasele limfatice apar ca limfatice superficiale, situate subperitoneal în capsula fibroasă a ficatului, precum și limfatice profunde situate în țesutul conjunctiv, care însoțesc ramificațiile triadei portale și ale venelor hepatice.

Mare parte a limfei provine de la nivelul spațiilor perisinusoidale (Disse) și drenează în vasele limfatice profunde de la nivelul triadelor portale interlobulare învecinate.

Limfaticele superficiale provin de la porțiunea anterioară a suprafețelor diafragmatică și viscerală și împreună cu limfaticele profunde ce însoțesc triadele portale, converg către porta hepatis. Limfaticele superficiale drenează în limfoganglionii hepatici distribuiți de-a lungul vaselor, în omentul mic.

Limfaticele eferente care pornesc de la limfoganglionii hepatici, drenează în ganglionii celiaci, care la rândul lor drenează în cisterna chyli a ductului toracic.

Limfaticele superficiale provenite din porțiunile posterioare ale suprafețelor diafragmatică și viscerală drenează către aria nudă a ficatului, pătrund în limfoganglionii frenici sau cei mediastinali posteriori.22

Capitolul IV

Topografia chistului hidatic hepatic

În majoritatea cazurilor, chisturile hidatice hepatice sunt unice (75-80%) și în mică măsură multiple.35

O serie de particularitați biologice ale parazitului (vitalitatea parazitară, dimensiunile microscopice, gradul de penetrație intestinală) precum și elementele legate de organismul gazdă (capacitatea de apărare imunitară, rezistența parietală intestinală la penetrația parazitară, laminarea fluxului portal, dimensiunea pediculului portal drept, filtrul capilar portal) impun două caractere topografice importante:

Localizarea preferențială este hepatică (70%) urmată de cea pulmonară (20%), iar celelalte localizări însumează 10%.

Localizarea preferențială se află în lobul hepatic drept (65%), la nivelul lobului stâng se identifică aproximativ 25%, iar între 5-10% din localizări se găsesc în zone de tranziție a celor doi lobi sau sunt plasate bilateral. (9 I. Pop: chirurgie ficat) Aproximativ 60% din chisturi au plasament posterior, 25% ocupă spații anterioare și circa 15% sunt neclasificabile. 2

Indiferent de localizarea inițială, pe parcursul evoluției, dimensiunile chistului se măresc și tinde să se exteriorizeze pe suprafața ficatului33,35. Locul dezvoltării chistului în ficat, mărimea lui, gradul și locul exteriorizării pe suprafața organului sunt elemente importante pentru diagnostic, evoluție și abordarea terapeutică.

La locul exteriorizării chistului, acesta bombează fie ca o membrană subțire, translucidă prin care se poate vedea structura parenchimului hepatic, aspect caracteristic chistelor tinere, univeziculare, întâlnite în special la copii, fie ca o structură alb-gălbuie, groasă, specifică chistelor vechi multiveziculare, întâlnite la adulți.

Tendința la exteriorizare a chistului duce la contactul său cu organele și structurile vecine ficatului (stomac, duoden, colon, rinichi, diafragm, plămân, vena cavă, peritoneu). Adeseori între chist și aceste organe se constituie aderențe ce pot fi utile pentru descoperirea intraoperatorie a unor chisturi profunde, cu slabă exteriorizare, localizate mai ales în teritoriul hepatic posterior.

Prin creșterea în volum a chistului se produce compresia vaselor mici din parenchim, determinând microtromboze și scleroza lor, în timp ce vasele mari ale ficatului sunt deplasate.6

Chistele hidatice cu localizare în sectorul median implică riscuri chirurgicale majore datorită vecinătății vasculare și canalare: hepatocoledoc, porta, artera hepatică, vene hepatice, cava inferioară. Procentul localizărilor în sectorul median atinche circa 10%.

Chistele sectoarelor paramediene drept și stâng constituie o localizare relativ dificilă care asociată cu volumul considerabil al chistului poate duce la complicații biliovasculare redutabile.

Sectoarele laterale drept și stâng dețin 20% din localizările hepatice, relativ accesibile chirurgical, cu implicații biliare mai reduse.3

Raporturile chisto-biliare reprezintă principala particularitate a localizării hepatice a chistului. Conflictul mecanic dintre chist și căile biliare intrahepatice duce în timp la constituirea unei breșe, a unei fistule biliare în perichist. Fisurarea membranei chistice face posibilă trecerea unei cantități din lichidul hidatic în arborele biliar, urmată de scăderea presiunii intrachistice și pătrunderea bilei în chist.

Capitolul V

Diagnosticul chistului hidatic hepatic

Diagnosticul CHH se stabilește:

Epidemiologic

Clinic

Serologic

Imagistic

5.1 Epidemiologic

Anamneza poate ajuta la stabilirea contextului epidemiologic specific bolii, respectiv contactul cu canidele (în special câinii pastorali), prelucrarea pieilor de animale sălbatice și proveniența bolnavului dintr-o zona endemică. 6

5.2.1 Clinic

Particularitățile CHH depinde de localizarea, mărimea, stadiul de evoluție, viabilitatea chistului și de posibilitatea infectării sale. 3

Boala cu chisturi simple, multiveziculare, dar necomplicate este asimptomatică. Apariția simptomelor este datorată compresiunii asupra organelor învecinate. În absența complicațiilor și cu o rata de creștere anuală de 1-2 cm, CHH poate avea practic vârsta pacientului.

După Milicevic, manifestările clinice ale CHH s-ar putea grupa astfel: 14% asimptomatice, 85% din pacienți acuză durere abdominală sau discomfort în etajul abdominal superior, 38% dispepsie, 22% vărsături, 12% scădere ponderală, 9% febră, 9% icter.34

Urticaria și eritemul reprezintă manifestarea inițială datorată unor reacții anafilactice generalizate.

Durerea abdominală este cel mai frecvent simptom. Este descrisă ca o durere difuză, un discomfort abdominal.17

Hepatomegalia apare la aproximativ 40% dintre pacienți.

Icter sau ascită

Febră și frison, însoșite de jenă dureroasă în hipocondrul drept atunci când hepatomegalia este datorată formării unui abces.

Chisturile cu dezvoltare anterioară pot produce o deformare vizibilă a hipocondrului drept și epigastrului „în sticlă de ceasornic”

Colicile biliare și tulburările dispeptice („dispepsia hidatică” descrisă de Deve) sunt frecvent întâlnite pe parcursul evoluției CHH și se datorează edemului alergic produs de lichidul hidatic la nivelul endoteliului biliar, sfincterului Oddi și mucoasei duodeno-jejunale.

Sindromul de migrare este produs de deschiderea chistului în căile biliare, cu precădere chistele localizate în segmentele hepatice centrale și paramediane. Migrarea de fragmente din membrana proligeră și vezicule fiice poate declanșa un tablou clinic caracterizat prin colici biliare intense, icter de tip retentiv, cu febră și frison ca semn al angiocolitei asociate.

Simptomatologia pleuropulmonară poate fi nespecifică, de împrumut, datorată chisturilor dezvoltate pe fața diafragmatică a ficatului și se manifestă clinic prin: tuse seacă, durere iradiată în umăr. Examenul clinic poate decela abolirea vibrațiilor vocale, matitate cu convexitatea orientată superior, murmur vezicular absent. Aceste simptome preced formarea fistulelor biliochistobronșice și biliochistopleurale. Deschiderea chistului în aceste fistule se însoțește de apariția vomicii cu lichid clar sau tuse inițial cu sânge spumos, apoi cu caracter bilios. 6,17

Poate apărea voma, cu trecerea membranelor hidatice în vărsătură (hidatidemeza) sau eliminarea acestora în materiile fecale (hidatidenteria).

Ruperea chistului în cavitatea peritoneală este însoțită de dureri abdominale și semne de șoc anafilactic. 17

Scăderea ponderală se întâlnește la 5% din pacienți, unii ajungând până la cașexia hidatică 31

La examinarea clinică a pacientului suspectat cu CHH se urmărește evidențierea semnului Brianon (freamăt hidatic), semnul Brian-Fiaschi (vibrația hidatică) sau semnul Choffard (valul toracic). Freamătul hidatic este semn inconstant, dar patognomonic și este determinat de lovirea veziculelor fiice între ele, produsă prin percuția peretelui toracic și abdominal. Percuția este asociată cu auscultația și permite sesizarea vibrației hidatice asemănată vibrației produse de coarda unei viori. Valul toracic poate fi evidențiat numai în cazul chistelor voluminoase cu dezvoltare spre cavitatea toracică și reprezintă senzația vibratorie percepută cu o mână, în timp ce cealaltă percută partea opusă. 31

5.2.2 Complicații clinice și evolutive

I. Complicații mecanice – constau fie în compresia realizată de chist, fie în ruperea lui în diferitele conducte cu care intră în contact sau în cavitățile seroase (pleură, pericard, peritoneu).

Hipertensiunea portală – sindrom de venă cavă inferioară- constituie variante mecanice grave ale compresiunii vasculare.

II. Infectarea chistului ca urmare a fisurării chistului și inundarea cu bilă, presupune moartea parazitului și abcedarea cavității. Astfel de supurații ale cavității chistice se pot complica cu șoc septic. 3

III. Complicații biliare

Dischinezia biliară ca urmare a stazei cu dilatarea arborelui biliar și spasm oddian, secundare edemului alergic al pereților canaliculelor. Acesta poate favoriza apariția litiazei parahidatice. 32

Papilooddita scleroasă apare în 5% din cazuri și se datorează iritației permanente locale cu conținut chistic migrat.

Litiaza biliară (2-18%) poate fi consecința diskineziei biliare datorată stazei și infecției locale. 17

IV. Rupturile chistului

Se produc cel mai adesea în cazul chisturilor supurate, dar pot complica și chisturile aseptice, fie spontan, fie secundar unor traumatisme (accidente, puncție). În funcție de localizare, CHH se poate rupe în:

Cavitatea peritoneală

hidatidoperitonita/colehidatidoperitonita, sub forma unei colecții închistate a hidatidelor migrate, mărginite de o membrană cu aspect granulomatos, apoi fibrinos și în final fibros.

peritonita închistată a Douglas-ului prin migrarea elementelor hidatice în fundul de sac

echinococoza peritoneală secundară cu formarea de noi chiste

Pleura liberă cu apariția pleureziei hidatice sau coletoraxului hidatic

Plămân și arbore bronșic prin apariția unei fistule biliobronșice, în care prin efortul de tuse se evacuează elemente hidatice (vomica hidatică sau hidatidoptizia).

Tubul digestiv – stomac, duoden, colon, cu eliminarea conținutului hidatic prin voma (hidatidemeza), fecale (hidatidenteria).

Bazinetul renal cu eliminarea prin urină- hidatiduria

Vena cavă inferioară

Pericard

V. Ciroza hidatică – poate apare în cazul unei evoluții îndelungate a CHH și este determinat de urmatării factori:

biliari – fistulizarea și migrarea elementelor hidatice în căile biliare principale

compresiune pe căile biliare intra și extrahepatice

spasm oddian, papilooddită scleroasă secundară

vasculari – compresiunea elementelor vasculare principale (vena portă, vena cavă, vene hepatice însoțite de fibroză secundară perihepatică.

locali- mecanici și alergici 31,32

VI. Sindroamele de compresie venoasă și HTP:

compresia venei cave inferioare;

compresia venelor suprahepatice, reprezentând una din cauzele sindromului Budd-Chiari; 6

compresia venei porte și a pediculilor glissonieni, chiar tromboza venei cave inferioare. 31

5.3 Diagnosticul paraclinic

5.3.1 Diagnosticul imunologic

Diagnosticul imunologic are ca scop obiectivarea relației gazdă-larvă a parazitului, prin identificarea răspunsului imun al gazdei sau identificarea antigenelor specifice parazitului în serul gazdei.

Testele de imunitate celulară:

Relevă modificările calitative și cantitative ale leucocitelor implicate în răspunsul imun mediat celular sau la nivel cutanat (intradermoreacția) în urma administrării de antigene hidatice.

Aceste teste sunt:

testul de degranulare al bazofilelor

testul de transformare limfoblastică

testul de eozinofilie provocată (reacția Casoni) 6

Introdusă în 1912 și efectuată ți astăzi, reacția Casoni este cosiderată cu valoare limitată pentru diagnosticul hidatidozei, datorită reacțiilor fals pozitive numeroase. 3

Testele de imunitate umorală:

Obiectivează existența anticorpilor antiparazitari în serul pacienților pus în contact in vitro cu diferite produse antigenice. Metodele de testare a imunității umorale specifice CHH sunt numeroase:

aglutinarea latex (LA)

hemaglutinarea indirectă (HAI)

flocularea la bentoită (BFT)

fluorescența indirectă a anticorpilor (IFAT)

imunoelectroforeza (IEF)

imunoelectrotransferul (EITB)

dubla difuzie (DD)

testul radioalergosorbent (RAST)

radioalergoimunologia (RAI)

testul radioimunosorbent (RIST)

testul immunobending (HA-DIA)

imunoabsorbția enzimatică (ELISA- IgG)38,40

Cel mai utilizat în practică este testul ELISA, care asociat cu ecografia abdominală are cea mai mare valoare diagnostică.38 La bolnavii cu chisturi hidatice viabile, electroforeza serică arată o creștere a gama globulinelor, iar imunoelectroforeza indică creșterea fracțiunilor IgG, IgE.6

HAI sau LA sunt utilizate ca screening inițial, urmat de confirmarea rezultatului prin IEF, DD, ELISA. Testele serologice nu au utilitate clinică mare în urmărirea post-operatorie a pacienților sau în cursul tratamentului chimioterapic antiparazitar. Titrurile HAI pot rămâne crescute câteva luni, chiar și atunci când intervenția chirurgicală a avut succes. IEF se negativează la 6-12 luni post-operator sau după moartea parazitului.3

5.3.2 Diagnostic parazitologic

Aceste metode de diagnostic constau în evidențierea în lichide patologice a protoscolecșilor prin examn direct sau cu ajutorul reacției „SIebnick Passini”. Microscopic se poate identifica structura caracteristică de lame concentrice a cuticului și existeța membranei proligere prin colorația PAS. 38

Diagnosticul parazitologic molecular permite identificarea AND-ului caracteristic speciei și subspeciei de tenie, evidențiată prin reacția PCR.

5.3.3 Diagnosticul imagistic

Dacă testele de laborator specifice (ELISA) și nespecifice (eozinofilie marcată) pot orienta diagnosticul, imagistica medicală este cea care are un rol determinant în diagnosticarea afecțiunii, uneori chiar în fazele incipiente, ameliorând semnificativ rezultatele chirurgicale.

Metodele de diagnostic imagistic se pot împărții în două categorii: radiologice și neradiologice.

Dintre metodele radiologice, cea mai utilă și extrem de performantă este tomografia computerizată (CT). Aceasta pemite măsurarea densităților intrachistice, stabilirea raporturilor anatomice ale chistului cu structurile adiacente și precizează localizarea exactă a leziunilor și numărul acestora.

Radiografia toracică este utilă în cursul evaluării preoperatorii pentru evidențierea unor eventuale complicații pleuro-pulmonare.

Angiografia, metodă rar utilizată, în special la pacienții cu chisturi mari, care în urma a numeroase intervenții chirurgicale au suferit distorsionări ale anatomiei vasculare locale.

Metode neradiologice:

Ecografia-examen diagnostic de primă liniei și uneori singurul necesar. Permite explorarea întregului abdomen și precizează numărul, localizarea, extensia și eventualele complicații ale bolii hidatice hepatice. Practicarea ecografiei intraoperatorii pentru decelarea și localizarea chistelor necorticalizate s-a dovedit extrem de utilă.

IRM prin costurile pe care le implică, este rareori necesară pentru diagnosticul CHH. Oferă detalii asupra raporturilor bilio-vasculare. Chistele profunde localizate juxtavascular sau juxtacanalar constituie indicația de elecție a metodei.

Diagnosticul imagistic al CHH se face pe baza unor semne imagistice încadrabile în două categorii:

Semne de probabilitate:

formațiune rotund-ovalară, tensionată, cu conțiunut lichidian și perete propriu, fin, net.

prezență intrachistică de debriuri declive („nisip hidatic”)

calcificări parietale de chisturi

Semne de certitudine:

prezența de vezicule fiice

prezența membranei proligere interne

Clasificarea imagistică a CHH se face pe baza aspectului acestora, propusă de Gharbi în 1981 și revizuită de OMS. Această clasificare cuprinde 6 categorii, astfel:

Tipul I- chist cu conținut pur lichidian, omogen, cu perete propriu, net delimitat

Tipul II- chist cu conținut lichidian pur, cu septări interne

Tipul III- chist cu prezență de vezicule fiice la interior

Tipul IV- chist cu conținut neomogen, aspect „parenchimizat”

Tipul V- chist cu calcifieri parietale

Tipul VI- chist cu perete comlet și intens calcificat 3,31, 39

Tip I – Acest tip de chist se prezintă ecografic ca o formațiune înlocuitoare de spațiu cu perete fin, omogen, conținut pur transonic omogen.(fig 9) CT evidențiază o formațiune cu perete propriu, fin și densități fluide interne, valori apropiate de lichidul pur (0-10 HU). Formațiune net delimitată de parenchimul înconjurător uneori cu un halou periferic extern al capsulei chistice, de densitate intermediară, rezultatul compresiei țesutului hepatic adiacent.

Tip II- Ecografic și CT se evidențiază septurile interne ale chistului. Nu prezintă elemente patognomonice de diagnostic. (fig.10)

Tipul III- Metodele de diagnostic relevă vezicule fiice, aspect cert hidatic. CT evidențiază densități interne diferite în interiorul veziculelor fiice fața de chistul principal, datorită vârstelor evolutive diferite.(Fig11)

Tipul IV- Pune cele mai mari probleme de diagnostic, frecvent „parenchimizarea” (creșterea ecogenității și a densității măsurate la CT fiind mai apropiată de cele ale țesutului normal) modificând dramatic aspectul imagistic al CHH, putând mima o masă parenchimatoasă tumorală. Abcesul hepatic prezintă de asemenea aspect ecografic asemănător. Examinarea CT cu administrare de contrast i.v. este metoda cu randament maxim în această patologie, evidențiind formațiuni net delimitate, cu densități interne variabile, la limita fluid-solid.

Tipurile V și VI prezintă calcificări ale peretelui chistic. Acestea sunt perfect evidențiabile CT. Ecografia prezintă performanță variabilă, calcificările masive producând efect de umbrire posterioară ce poate masca imaginea chistului propriu-zis.4,6

Capitolul VI

Tratamentul chistului hidatic

6.1 Tratamentul nechirurgical al CHH

Tratamentul medicamentos al CHH

Hidatidoza hepatică poate fi cu ușurință comparată cu bolile maligne, datorită caractersisticilor de dezvoltare și evoluție (tumoră progresivă, invazivă, tendință la metastazare, recidivă postoperatorie frecventă). Această afecțiune poate beneficia de terapie conservatoare. În acest scop au fost propuse vaccinoterapia, imunoterapia și chimioterapia scolicidă.

Etiologia hidatidozei hepatice este bine definită chiar în diversitatea celor patru specii studiate și teoretic ar putea beneficia de tratament imunoprotector specific. Rezultatele obținute în urma experimentelor realizate la începutul secolului XX au descurajat tentativele de vaccinare antihidatică.

Autori precum Appatie, Perez, Girod au raportat între 1932-1957 o ușoară ameliorare a experimentelor dar fără rezultate convingătoare.

În absența rezultatelor imunoterapiei cea mai importantă metodă terapeutică conservatoare este reprezentată de tratamentul chimioterapic antiparazitar. 3

Chimioterapia este indicată la pacienții cu chist hepatic sau pulmonar primar, inoperabile (datorită localizării sau unei condiții medicale), pacienți cu chiste multiple sau hidatidoză peritoneală. 41, 45

Două derivate de benzimidazol, mebendazol și albendazol sunt singurele antihelmintice eficiente și deși sunt bine tolerate arată eficacitate diferită.

Albendazolul arată eficiență superioară mebendazolului în tratamentul CHH, dar în administrare simplă, fără asocierea unui alt derivat necesită tratament îndelungat cu rate de răspuns variate ale pacienților. 42

În urma tratamentului cu albendazol se poate observa o vindecare aparentă la 30% dintre pacienți, iar la 40-50% dintre pacienți se constată o ameliorare în scurt timp. Eficacitatea albendazolului crește în urma tratamentelor susținute pestre trei luni. Tratamentul continuu este recomandat să fie administrat pe perioade ce depășesc doi ani. 43, 44

Albendazolul a fost utilizat și în contact direct cu parazitul prin puncție simplă aspirativă și injectare consecutivă. 44

Praziquantelul a fost recent introdus în terapia antihidatică administrat o dată pe săptămână concomitent cu administrarea de albendazol și pare să ofere rezultate superioare. 46

Rezultatele chimioterapiei sunt grevate de absorbția dificilă și de efectele secundare semnficiative. Indicațiile terapiei medicamentoase au devenit limitate, utilizate mai frecvent ca adjuvant al chirurgiei și pentru prevenirea recidivelor. 47, 48, 49

Tratamentul asistat imagistic al CHH

Procedeele percutanate sub ghidaj imagistic sunt considerate semi-conservatoare sau microinvazive.

Puncționarea chistului hidatic a fost mult timp evitată și descurajată datorită riscului crescut de șoc anafilactic și diseminarea lichidului hidatic. În urma evoluției și dezvoltării intervențiilor ghidate ecografic, un număr important de articole au arătat eficiența și siguranța acestei tehnici în tratarea CHH. 45, 50

Prima puncție terapeutică hidatică a fost efectuată în 1985 Meler. 51 Ulterior Ben Arlor a propus în 1986 primul protocol terapeutic PAIR (P – Puncției ecoghidată, A – Aspirație pe ac subțire, I – Instilație de substanță parazicidă, R – Reaspirație). 52, 53, 54

Protocolul presupune chimioterapie profilactică timp de o săptămână (Akhan) sau o zi (Pavia) înainte și o lună după operație. 35,52,

Tehnica se realizează sub ghidaj ecografic sau CT și presupune aspirarea de lichid hidatic printr-o canulă specială, aspirarea a 10-20 ml din volumul chistului evidențiează ecografic decolarea membranei proligere. Lichidul extras este examinat microscopic și biochimic (Fig.14). Confirmarea de laborator impune continuarea procedurilor care investighează imagistic existența comunicărilor biliare. Dacă acestea sunt prezente nu se efectuează instilare de alcool datorită riscului de colangită.

Aspirarea substanței de contrast este urmată de injectarea agentului scolicid – alcool 95%, apă oxigenată, betadină, nitrat de argint. După 20 de minute se aspiră din nou. Reaspiratul se verifică microscopic, iar absența viabilității proscolecșilor întrerupe procedura scolicidă. Prezența viabilității impune repetarea procedurii.

Intervenția se poate adresa și chistelor recidivate sau multiple, pacienților tarați și se execută sub anestezie locală cu profilaxie antialergică și antibiotică. Protocolul implică puncție simplă pentru chiste sub 5 cm, dar impune drenaj pe cateter autostatic pentru chiste mai mari de 6 cm. Chistele cu diametru peste 6 cm sunt drenate percutan până ajung la conținut lichidian de 10-20 ml.

Monitorizarea ecografică se realizează lunar în primele 6 luni, apoi anual pentru primii 5 ani însoțită de teste serologice. 52,55

Obliterarea cavității restante necesită între 19-26 de luni. Metodă relativ eficientă se adresează unor eșantioane atent selecționate și este o variantă mai ieftină cu mai puține complicații decât chirurgia și după recomandările OMS se adresează bolnavilor cu contraindicații chirurgicale sau celor care refuză ferm chirurgia. 3

Tratamentul chirurgical al CHH

Căile de abord chirurgical

Chirurgia CHH în variantă deschisă sau laparoscopică beneficiază de abordurile parietale specifice glandei, alese în funcție de topografia, dimensiunea și numărul chistelor, dar și de experiența și preferința chirurgului.

Abordul deschis se realizează frecvent prin incizia subcostală dreaptă sau incizia mediană. Prima se adresează chistelor cu localizare la nivelul lobului drept iar cea de-a doua chistelor de lob stâng. 33, 35

Abordul unor chiste duble sau multiple ce interesează glanda în totalitate sau la extremitățile celor doi poli beneficiează de o incizie largă subcostală bilaterală cu brațul scurt la stânga. 33, 35

Abordul laparoscopic în varianta simplă de terapie presupune trei sau patru trocare dispuse standard cu variații impuse de topografia leziunii. Chistoperichistectomia și meșajul perichistic de protecție impun utilizarea de trocare etanșe de 20 de milimetri care se plasează preferenția perpendicular centrate pe chist. 3

Tratamentul chirurgical pe cale deschisă

Abordul chirurgical încă reprezintă regula în tratarea CHH, în ciuda dezvoltării unor metode minim invazive de tipul puncției aspirative. Atitudinea conservatoare se adresează chistelor localizate în sectoarele mediane și paramediane. Localizarea profund parenchimatoasă a chistelor sub 5 cm recomandă abstenția. Topografiile superficiale laterale beneficiează de tehnici ”radicale” fără implicații notabile asupra funcției și morfologiei glandei.

Chirurgia își asumă două obiective:

distrugerea parazitului (metacestodul viabil);

tratamentul ”activ” al cavității restante (perichistului). 35, 37, 57, 58

Distrugerea parazitului

Această metodă presupune puncția aspriativă totală sau parțială a lichidului hidatic și introducerea unei substanțe scolicide în cantitate aproximativ egală cu cea aspirată și apoi lăsată pentru 5-10 minute. Reabsorbția conținutului chistic permite deschiderea perichistului și extragerea membranei proligere și a veziculelor fiice. Acestea se pot extrage cu un aspirator cu diametru suficient sau cu lingura. Pentru a proteja cavitatea peritoneală, Saidi și Aaron au recomandat utilizarea unor conuri de lucru care izolează segmentar zona de abordare a chistului. O măsură suplimentară scolicidă o reprezintă badijonajul energic al perichistului, ce evidențiează și eventualele comunicări hepatice și permite îndepărtarea fragmentelor proligere migrate în pliurile perichistului.

Atitudinea față de cavitatea restantă

Perichistul are aspectul unei plăgi sferoidale determinat de prezența și presiunea exercitată de meracestod asupra parenchimului hepatic. Interențiile chirurgicale ce vizează rezolvarea perichistului se clasifică după cum urmează:

conservatoare (mențin cavitatea reziduală);

reducționale (reduc perichistul);

radicale (perichistectomii totale, hepatoperichistectomii totale).

Tehnici conservatoare – se adresează cazurilor cu diverse grade de risc sau topografii dificile, în special la bolnavii cu contraindicații pentru chirurgia tradițională. Acestea sunt definite prin păstrarea intactă a cavității restante, după tratarea endochistului prin una din variantele – alcoolizare sau extragerea parazitului.

Conservarea ectochistului se poate realiza prin:

PAIR;

drenaj extern

direct (marsupializare);

indirect (cu traiect);

peritoneal;

ligamentar:

parenchimatos.

drenaj intern

direct (anastomoză chisto-digestivă);

indirect (anastomoze chisto-biliare sau plombaj epiplonic).

PAIR are ca obiectiv transformarea chistului parazitar într-unul neparazitar cu riscul abcedării tardive. Procedeul poate fi executat percutanat, deschis, minim invaziv. Metodele minim invazive și deschise permit extragerea elementelor viabile. Există riscul abcedării cavității, în varianta închisă cu injectare de ser fiziologic și abandonarea cavității.

Drenajul extern ca procedeu singular, precede puncția aspirație. Au fost utilizate mai multe metode precum marsupializarea adevărată, marsupializarea stenozantă pe sondă Pezzer, marsupializare disimulată cu drenaj cu traiect intraperitoneal, intraligamentar sau transparenchimatos. Marsupializarea propriu-zisă cu fixarea buzunarului ectochistic la peretele abdominal poate determina complicații supurative și durată lungă de vindecare (Fig. 16). Se recomandă limitarea orificiului de marsupializare la dimensiunile sondei Pezzer sau Foley ce direcționează sensul drenajului, permițând aprecierea cantitativă a scurgerilor și prevenind infecția și închiderea stomei. 33, 35, 49, 59

Drenajul intern – o indicație particulară a drenajului intern o constituie topografiile mediane accesibile tehnic unei anastomoze. Viscerele luminale de interes chirurgical în varianta chisto-anastomozelor pot fi stomacul, duodenul, jejunul și colecistul. O variantă specială a drenajului intern o constituie plombajul epiploonic care este apt să aspire și să filtreze și să limiteze producția endochistică.

Stomacul fiind o structură bine vascularizată permite anastomozarea la orice nivel. Anastomoza cu stomacul trebuie plasată decliv pentru clino și ortostatism (Fig.17). Chistogastroanastomozele au fost utilizate uneori ca procedee destinate unor topografii speciale și în condițiile unor riscuri biologice speciale (ciroză, insuficiență renală, vârstă înaintată). Principala complicație o reprezintă hemoragia.

Anastomoza perichistului cu duodenul (Burlui) se poate utiliza în topografiile feței viscerale paramediene drepte a metacestodului, în condițiile contactului topografic inițial al celor două elemente implicate în sutură.

Perichistoenteroanastomoza (Goinard) reprezintă varianta cea mai frecvent utilizată datorită mobilității enterale precum și a posibilității de a evita refluxul digestiv în cavitatea chistică60 (Fig.18).

Anastomozele chirurgicale chistobiliare se utilizează foarte rar iar permeabilitatea căilor biliare este condiție obligatorie. În condițiile deschiderii spontane a chistului în unul din canalele biliare intrahepatice și permeabilității sigure a căilor biliare se poate apela la drenaj transcanalar cu tub Kehr cu o ramură a T-ului în chist iar cealaltă transpapilar în duoden.

Tehnici reducționale

Gradul rezecției perichistului subîmparte procedeele reducționale în 3 categorii:

operculectomii;

perichistectomii parțiale;

perichistectomii subtotale.

Operculectomia este un procedeu ce implică o minimă reducție ce se poate adresa unor chiste mari, profunde, dar implică o spitalizare lungă dacă nu se poate efectua o anastomoză digestivă (Fig 19). În cazul unui chist calcificat, operculectomia capătă aspect de ostomie cu dalta costotom, clește Liston, însoțită de plombaj epiploonic și drenaj extern cu rezultate favorabile.

Perichistecomia parțială constituie una dintre variantele reducționale cele mai folosite în CHH. Procedeul conservă țesut hepatic care este relativ rapid reversibil, extirpând zonele scleroase, finalizat cu sutură circumferențială, hemostatică și colestatică pe suprafața restantă.

Chistoperichistectomia subtotală presupune o rezecție hepatoperichistică mai complexă, extirpând aproape în totalitate perichistul, finalizată cu sutură circumferențială sau cu obliterarea completă a cavității prin suturi etajate fără drenaj ce ancorează marginile perichistice de partea profundă.

Chistul hidatic de dom hepatic

Aceste tipuri de chiste localizate la nivelul feței superioare a ficatului cumulează în procent de 10% din localizările bolii hidatice hepatice și constituie o entitate anatomo-clinică datorită particularităților clinice, evolutive și terapeutice.

Topografia acestor chiste impune anumite particularități:

diagnosticul este adesea tardiv cu complicații prezente;

evoluția este către torace și adesea se complică pleuro-pulmonar;

prezintă frecvență crescută a fistulizării biliare. 61

În stadiile inițiale pacienții pot acuza o ușoară jenă în hipocondrul drept și similar chistelor din celelalte localizări pot apărea urticarie, sindrom subfebril și subicter. Creșterea dimensiunilor chistului determină apariția durerii la baza hemitoracelui cu iradiere în umăr și hepatomegalie. Stadiile avansate sunt dominate de complicațiile pleuro-pulmonare cu tuse, febră, vomică hidatică, biliptizie. 3,61

Evoluția chistelor hidatice de dom hepatic cuprinde deschiderea în căile biliare, infecția chistului și aderarea la diafragm pe care îl erodează și are loc deschiderea în cavitatea pleurală sau parenchimul pulmonar. Datorită procesului inflamator se constituie aderențe pleuro-pulmonare la diafragm. La nivelul parenchimului pulmonar apar fenomene de necroză tisulară, ulcerația bronșiilor segmentare și constituirea fistulei bilio-chisto-bronșice manifestate clinic prin biliptizii repetate.

Diagnosticul imagistic cuprinde următoarele investigații:

ecografia;

examen CT;

radiografie toracică față și profil (relevă bombarea diafragmului, prezența revărsatului pleural, arii de condensare la nivelul parenchimului pulmonar);

colangiografia (pentru evidențierea fistulelor biliobronșice);

ERCP (în chistele complicate);

IRM.

Diagnosticul diferențial al chistului hidatic hepatic de dom hepatic se face cu:

tumorile și chistele diafragmului;

alte tumori hepatice;

abcese hepatice;

tumori retroperitoneale. 3,61, 62

CHH de dom hepatic are indicație chirurgicală, excepție făcând chistele calcificate. 62 Calea de abord poate fi abdominală, toracică sau mixtă. Calea abdominală este cea mai utilizată deoarece oferă accesibilitate asupra chistului, a cavității restante și a căilor biliare principale. În cazul chistelor complicate cu fistule bilio-bronșice abordul se face prin toracotomie joasă în spațiul VII intercostal.

Timpii operatori sunt: eliberarea plămânului din aderențe, vizualizarea traiectulu fistulos, frenotomie, tratarea chistului, tratarea leziunii pulmonare, tratarea cavității restante, frenorafie. Unii autori recomandă hepatectomie, omentoplastie, sutura diafragmului și drenaj interhepatodiafragmatic.3,57

Tratamentul laparoscopic al CHH

Celioscopia prezintă o serie de avantaje tehnice și tactice comparativ cu chirurgia deschisă:

vizibilitate sporită

posibilitatea de protecție cu meșe perifocale

posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe tunele impuse de chist

protecție integrală a peretelui abdominal

hemostaza și bilistaza cu electrocauterul, clip sau sutură

Dezavantajele abordării laparoscopice comparativ cu chirurgia deschisă:

palparea directă este înlocuită de cea instrumentală, necesitând experiență

capacitatea de sutură hepatică este limitată

abordul bipolar cu drenaj al CBP este limitat în ceea ce privește anastomozele chisto-digestive și biliodigestive

Abordul laparoscopic este impus de topografie și inventarul vizual de debut. Ultimele trocare se instalează în funcție de necesitățile impuse de caz- instalareameșelor, aspirație, abord direct al chistului, extragerea perichiștilor. Câmpul operator este protejat prin meșe dispuse în jurul leziunii și abordul chistului se realizează prin tunele de lucru izolate de peritoneu, ventuzate și autoancorate cu cârlige. 64,65

Tratarea parazitului se realizează prin aspirație parțială de lichid hidatic și instilare de soluție scolicidă. După 10 minute de așteptare se începe extragerea parazitului.

Abordul chirurgical debutează cu opercularea minimă a chistului, extragerea lichidului restant și a membranei proligere prin aspirație pe trocarul aspirativ central de 12 mm. Trocarul aspirativ de 20 mm ce realizează ventuzarea preia eventualele reziduri prin cel de-al doilea sistem de aspirație. În cazul în care membrana proligeră este voluminoasă, dificil de aspirat, se poate utiliza fragmentarea mecanică cu mixer electric sau extragerea cu pensa. Se verifică perichistul cu ajutorul trocarului endoscopic și se realizează cauterizarea comunicărilor biliare sau sanguine.

După tratarea parazitului, se introduce antibiotic intrachistic, se efectuează lavajul cavității, se detașează sistemul de aspirație și se reevaluează tranșa și dimensiunile rezecției perichistice. Cavitatea restantă fie este abandonată, fie este suturată, în special pentru segmentele III, IV,V,VI. Drenajul de contact este obligatoriu, cu traiectoria cea mai directă. 64

Evoluția este considerabil mai rapidă decât în cazul chirurgiei deschise (3-7 zile de spitalizare).3

Complicații

Complicații intraoperatorii

În absența ecografiei intraoperatorii, chirurgul poate întâmpina dificultăți privind localizarea intrahepatică a chistulu, care este uneori imposibilă prin metode convenționale(inspecție, palpare, percuție), datorită situării profunde, în zone cu risc sau negăsirea acestuia după evacuare prin puncție în verea administrării de substanțe scolicide.

O complicație microscopică cu consecințe importante pe termen lung o reprezintă infestarea secundară locoregională, în absența măsurilor scolicide (meșaj simplu sau alcoolizat, alcoolizarea parazitului, raclaj și badijonaj).

Sângerarea intraoperatorie de cauză chirurgicală, biliragia intraoperatorie sunt de asemenea complicații ce pot însoți tratarea CHH. Leziunile veziculei biliare se rezolvă frecvent prin colecistectomie.

Indiferent de procedeul operator și de durata acestuia, una dintre complicațiile urgente al CHH o reprezintă șocul anafilactic, datorat deschiderii chistului.3

Complicații post-operatorii

Chirurgia deschisă dedicată rezolvării CHH poate fi urmată de o serie de complicații post-operatorii precum sângerarea evidențiată prin tuburile de dren cu constituire de hemoperitoneu sau uneori hemoragie digestivă superioară în urma anastomozelor chisto-digestive.

Procedeele asistate imagistic sau chirurgia convervatorie (marsupializarea chistului) se pot complica cu fistulizare sau abcedare a cavității chistice, putând conduce la peritonita localizată sau generalizată.

Biliragia, abcese intra- sau perihepatice reprezintă o serie de complicații ce pot să apară. Biliragia nu mai este atât de frecventă, datorită utilizării electrocauterului, iar peritonita localizată beneficiază de drenaj sub ghidaj ecografic, în timp ce peritonita marii cavități necesită reintervenție chirurgicală. 3, 57, 58, 61

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL VII

MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU

Studiul actual a fost realizat în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța și se derulează pe o perioadă de 4 ani. Am analizat retrospectiv un lot de 134 pacienți, care s-au internat în perioada 1 ianuarie 2012 – 31 decembrie 2015, cu diagnosticul de chist hidatic hepatic.

Studiul s-a efectuat în urma analizei foilor de observație din arhiva Clinicii, a registrelor de internare a pacienților și a cronicilor cu protocoale operatorii.

În analiza foilor de observație am urmărit parametrii care sunt menționați în fișa de studiu pentru pacienții cu chist hidatic hepatic internați în Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța.

Fișa de studiu

1. Mediul de proveniență

2. Vârstă

3. Sex

4. Manifestările clinice ale chistului hidatic hepatic la internare

5. Complicațiile CHH la internare

6. Investigațiile imagistice efectuate

7. Analiza rezultatelor imagistice pentru CHH:

Numarul chisturilor

Dimensiunea chisturilor

Localizarea chisturilor

Exteriorizarea chistului

Aspectul conținutului chistului

Prezența sau nu a complicațiilor (din punct de vedere imagistic)

8. Tipul de tratament

Medicamentos :

înainte de internare

preoperator (in spital)

postoperator

Chirurgical :

Abordul

Metoda chirurgicală

Tipul de drenaj al cavității restante

Tipul de drenaj al cavității peritoneale

Tipul de drenaj al căilor biliare

9. Statusul la externare. Mortalitate

CAPITOLUL VIII

REZULTATELE STUDIULUI

8.1. Criterii de evaluare

8.1.1. Dinamica pe ani calendaristici a chistului hidatic hepatic

Studiul efectuat se întinde pe o perioadă de 4 ani, între 2012 si 2015, distribuția pacienților cu chist hidatic fiind relativ uniformă, având o creștere maximă în anul 2015 – 37 pacienți internați și operați. Se observă, de asemenea, creșterea numărului de intervenții laparoscopice (fig. 11). Acest aspect poate fi explicat atât prin progresul metodelor imagistice de diagnostic și a tehnicilor laparoscopice, cât și prin acumularea de experiență a echipelor operatorii.

Tabel nr. 1. Dinamica pe ani calendaristici a chistului hidatic hepatic

Fig.11. Dinamica pe ani calendaristici a chistului hidatic hepatic

8.1.2. Repartizarea pe sexe

Din analiza celor 134 de cazuri de chist hidatic hepatic se poate constata că boala afectează ambele sexe.

Preponderența o dețin femeile (87 de cazuri) reprezentând 64,92 % din lotul de pacienți, numărul de bărbați internați fiind de 47, cu un procent de 35,07 din totalul subiecților. (fig.12).

Numărul mai mare de cazuri de sex feminin ar putea fi explicat prin faptul că adresabilitatea femeilor la medic este mai mare decât în cazul bărbaților.

Fig.12. Repartitia pe sexe

8.1.3. Vârsta

Studiul realizat în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța cuprinde cazuri de la vârsta de 16 ani până la 80 ani. Vârsta medie a pacienților este de 43,12 ani.

Incidența maximă a bolii hidatice hepatice a fost înregistrată în ultima decadă de vârstă (26 cazuri – tabel nr. 2). Acest fapt poate fi justificat prin ritmul lent de dezvoltare a hidatidei în organism, putând trece peste 10 ani de la infecție până la apariția primelor simptome de boală și prezentarea pacientului la medic.

Se observă că hidatidoza afectează și este depistată preponderent la populația activă (decadele III-VI), ceea ce implică importante consecințe economice și sociale determinate de boală, reflectându-se prin pierderi la nivel individual (incapacitate de muncă, suferințe fizice și psihice, micșorarea veniturilor) și la nivel comunitar (tratamentul, spitalizarea și convalescența, care este de obicei de lungă durată, presupun costuri foarte ridicate).

Fig.13. Repartizarea pe decade de vârstă

Tabelul nr.2. Distribuția chistului hidatic pe vârste și sexe

8.1.4. Mediul de proveniență

În literatura de specialitate, chistul hidatic hepatic este mai frecvent întâlnit la indivizii din mediul rural și este legat de anumite profesiuni, cum ar fi: păstori, măcelari, crescători de vite.

Din cei 134 pacienți cuprinși în studiu, 51 provin din mediul rural (38,1%), iar 83 din mediul urban (61,9% – fig.14). Se observă astfel o urbanizare a hidatidozei care poate fi explicată prin faptul că la noi în țară deoarece o mare parte din populația de la oraș provine din mediul rural și păstrează încă strânse legături cu rudele de la țară, pe care le vizitează frecvent, expunându-se deci aceluiași risc de infecție ca și populația rurală și datorită orientării preferențiale a consumatorului de carne către produsele autohtone procurate din piețe fără aviz de la Direcția Sanitar-Veterinară.

Fig.14. Mediul de proveniență

8.1.5. Localizarea chistului hidatic hepatic

În literatură se semnalează predominența chistului hidatic hepatic în lobul drept, datorită volumului mai mare al lobului drept și calibrului important al ramului drept al venei porte.

În urma studiului efectuat pe Secția de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța, se confirmă predominența localizării în hemificatul drept, cu un număr de 84 de cazuri, urmând hemificatul stâng cu 30 de cazuri, și chisturi hidatice care afecteaza ambii lobi hepatici – 11 cazuri. (fig. 15).

Fig.15. Localizarea chistului hidatic hepatic

Segmentele hepatice cele mai frecvent afectate de chistul hidatic au fost segmentele VI și VII – 21,13%, urmate de segmentul VIII – 15,97% și segmentul V – 13,91% (fig. 16) . Segmentele hepatice cel mai puțin afectate de chist au fost II și III – cu 7,21%, respectiv 9,79%, segmentul IV având o localizare centrală, parenchimatoasă, cu rapoarte vasculare importante, prezentând risc operator – 10,82%.

Fig.16. Localizarea chistului hidatic hepatic în segmentele hepatice

8.1.6. Numărul chisturilor hidatice hepatice

Majoritatea chisturilor hidatice hepatice operate au fost unice (81,6%), în 9,6% din cazuri chisturile au fost duble, afectând fie un lob, fie ambii lobi hepatici, dar și 11 cazuri cu multiple chiste (8,8%). (Tabel nr. 3 și fig. 17)

Tabelul nr.3. Numărul chisturilor

Fig.17. Numărul chisturilor

8.1.7. Dimensiunile chistului hidatic hepatic

Au fost 134 de cazuri, cu 194 de chisturi hidatice hepatice în total, ținând cont de faptul că au existat cazuri care au prezentat chisturi duble sau multiple.

În funcție de diametru, chisturile hidatice hepatice (măsurate ecografic sau CT, și prin apreciere macroscopică intraoperatorie) pot fi clasificate în:

mici (diametrul sub 5 cm), la 36 cazuri – 26,8 %;

medii (diametrul 6-10 cm), la 42 cazuri – 31,34 %;

mari (diametrul 11-15 cm), la 32 cazuri – 23,88 %;

gigante ( diametrul >15 cm ), la 24 cazuri – 17,91%.

Aceste cazuri sunt prezentate în tabelul nr.4 și fig.18

Tabelul nr. 4. Dimensiunea chistului hidatic hepatic

Fig.18. Dimensiunile chistului hidatic hepatic

8.1.8. Conținutul chistului hidatic hepatic

Observația asupra conținutului chistului hidatic hepatic a fost făcută macroscopic, cu „ochiul liber”, intraoperator, la evacuarea sa.

Chistul hidatic hepatic univezicular a fost întâlnit la un număr de 87 cazuri – 64,9%, iar cel multivezicular la 47 cazuri – 35,07% (fig.19).

Fig.19. Conținutul chistului hidatic hepatic

Fig.20. Aspect intraoperator vezicule fiice

Din cele 134 de cazuri prezentate, 88 chisturi au fost cu lichid clar – 65,6%, 21 chisturi cu lichid bilios – 15,67% și 25 chisturi cu conținut purulent – 18,65%. (tabelul nr.5 și fig.21)

Tabelul nr. 5. Conținutul chisturilor hidatice

Fig.21. Aspectul conținutului chistului hidatic

Aspectul purulent al conținutului chistului hidatic hepatic a impus evacuarea conținutului, lavajul repetat al cavității restante și drenajul multiplu al acesteia întocmai ca la un abces hepatic. Inactivarea „in vivo” cu multiplele substanțe paraziticide disponibile este controversată ca eficiență nu numai în acest caz, dar chiar și în chisturile hidatice cu conținut de aspect clar.

În Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța s-au utilizat, pentru inactivarea parazitului:

ser fiziologic betadinat,

soluție de betadină,

apă oxigenată,

betadină,

ser hiperton, scolicidele fiind folosite și pentru izolare locoregională, cu mese îmbibate cu substanța respectivă si introduse printr-un trocar in cavitatea peritoneala.

8.1.9. Exteriorizarea chistului hidatic hepatic

Exteriorizarea chistului hidatic hepatic a fost prezentă pe fața diafragmatică la 48 chisturi hidatice (35,82%), din cele 134 de chisturi hidatice, pe fața viscerală la 33 (24,62%), pe ambele fețe la 20 cazuri (14,92%) și nu există exteriorizare la 33 de cazuri (24,62%). (tabelul nr.6 )

Exteriorizarea predominantă a chistului hidatic hepatic pe fața diafragmatică a ficatului este explicată și de faptul că cele mai multe localizări au fost la nivelul domului hepatic, și se dezvoltă spre diafragm unde presiunea exercitată e mai mică față de rezistența opusă de parenchimul hepatic. Cele 20 exteriorizări pe ambele fețe sunt explicate de incidența mare a chisturilor de dimensiuni crescute.

De asemenea din cele 48 exteriorizări pe fața diafragmatică, unele au fost în partea anterioară a acesteia, ceea ce a permis diagnosticarea lor prin existența formațiunii tumorale, decelabila la palpare.

Tabelul nr. 6. Exteriorizarea chistului hidatic hepatic

Fig. 22. Pacientul B.A. – Chist hidatic gigant exteriorizat pe fata viscerala a ficatului

Intraoperator s-a constatat că exteriorizarea nu este totuși proporțională cu dimensiunile chistului, putând exista chisturi mici exteriorizate aproape total și chisturi voluminoase cu zone mici de exteriorizare.(fig.23)

Fig.23. Exteriorizarea chistului hidatic hepatic

8.1.10. Manifestările clinice ale chistului hidatic hepatic la internare

În cazuistica studiată, boala hidatică a debutat cu (motivele internării):

Astenie și scădere ponderală – 5 cazuri – 4%;

Sindrom dispeptic biliar – 22 cazuri – 17,6%;

Fenomene alergice (prurit, rash cutanat, edem) – 3 cazuri – 2,4%;

Durere abdominală – 55 cazuri – 44 %;

Hepatomegalie – 5 cazuri – 4%;

Tumoră abdominală – 6 cazuri – 4,8%;

Fenomene icterice – 4 cazuri – 3,2%;

Fenomene de angiocolită – 7 cazuri – 5,6%;

Asimptomatic (descoperire intamplatoare) – 18 cazuri – 14,4%.

Fig.24. Simptomatologia de debut la pacienții cu chist hidatic hepatic

Simptomatologia este polimorfa, simptomele fiind asociate si sugerand o afectiune digestiva sau hepatobiliara.

Simptomul clinic dominant al chistului hidatic hepatic, pe statistica realizată a fost durerea, care poate avea iradieri și localizări diferite în funcție de localizarea chistului hidatic hepatic (fig.24).

De obicei durerea este un semn tardiv, apărând după ani de evoluție a chistului hidatic hepatic, când formațiunea tumorală hidatică de dimensiuni mari exercită efecte compresive asupra arborelui bilio-vascular, parenchimului sau organelor din jur. Pe cazurile studiate, durerea a fost primul simptom în 55 cazuri ceea ce reprezintă 44% din numărul total de cazuri. În majoritatea acestora, durerea a fost localizată la nivelul hipocondrului drept, îmbrăcând diferite aspecte de la jena dureroasă, intensificată de efort, la dureri puternice exacerbate în timpul activității bolnavului. Doar în 12 % din cazuri durerile în hipocondrul drept au avut iradiere posterioară, în coloana vertebrală.

O parte din pacienti a prezentat dureri în hipocondrul stâng și epigastru, iar formațiunea tumorală a simulat o splenomegalie. Acești bolnavi au fost diagnosticați cu chisturi hidatice ale lobului stâng, tumora hidatică împingând stomacul spre stânga și manifestându-se ca o tumoră epigastrică.

De asemenea chistul hidatic hepatic poate determina și dureri în hipocondrul drept însoțite de dureri epigastrice. Durerea din chistul hidatic hepatic poate fi și atipică, îndreptând atenția medicului spre alte organe. Astfel, un bolnav a prezentat dureri abdominale difuze însoțite uneori de dureri epigastrice, iar alt bolnav a prezentat dureri puternice „în bară” cuprinzând hipocondrul drept și cel stâng, mimând durerea din pancreatită, dar nefiind însoțită de alte semne ale pancreatitei.

8.1.11. Metode de diagnostic paraclinice imagistice folosite

Pentru fiecare caz de chist hidatic hepatic ( fig.25) s-au folosit mijloace de diagnostic cât mai specifice și care să ofere totodată informații utile pentru viitoarea intervenție chirurgicală. Pe statistică am întâlnit următoarele metode de diagnostic imagistic :

ecografie abdominală (ECHO), la 90 cazuri (69,6%)

computer tomograf (CT), la 61 cazuri (47,2%)

ecografie + computer tomograf (ECHO +CT), la 39 cazuri (30,4%)

radiografie abdominală simplă (RxAbd), la 6 cazuri (3,2%)

rezonanță magnetică nucleară (RMN), la 12 cazuri (9,6%)

colangiografie preoperatorie (Colangio), la 49 cazuri (38,4%)

colangiografie RMN, la 21 cazuri (16,8%)

Fig.25. Diagnosticul paraclinic imagistic

Chistul hidatic hepatic are în majoritatea cazurilor evoluție paucisimptomatică și din acest punct de vedere diagnosticul acestuia are ca origine descoperirea unei hepatomegalii la un control de rutină (de cele mai multe ori ecografic). Mai frecvent, complicațiile sunt împrejurările în care cazurile parvin clinicianului și sunt deferite explorării mai amănunțite.

Ecografia a fost utilizată pentru diagnostic la 87 de cazuri (neefectuată la 38 cazuri, dintre acestea au ECHO abdominal din ambulatoriu 30), la toate fiind pozitivă, deci fiabilitatea metodei a fost de 100% (fig.27 si fig.28).

Fig.26. Numărul de cazuri la care s-a efectuat ecografia abdominală

Fig. 27. Pacientul D.M.. Ecografie hepatică

Fig. 28. Pacientul R.T.. Aspect ecografic – chist hidatic hepatic segmentele VI-VII.

Tomografia computerizată – arată „înlocuirea de spațiu” și furnizează informații privind conținutul: semnalează veziculele fiice și modificările membranei germinative. Are o înaltă sensibilitate și specificitate în diagnosticul bolii hidatice hepatice, și a vizualizat cel mai bine calcificarea pereților chistului și structura acestuia.

Această investigație a fost folosită în clinică atunci când ecografia nu a fost edificatoare pentru diagnostic, datorită unor dificultăți ce țin de pacient (obezitate, intervenții anterioare, existența gazului intestinal în exces) sau de complicațiile bolii hidatice hepatice.

În lotul studiat, tomografia computerizată a fost efectuată la 61 pacienți. Examinarea a fost necesară pentru stabilirea si completarea diagnosticului de certitudine și pentru a preciza detalii cu privire la localizarea și raporturile chistului hidatic hepatic (fig. 29 si fig.30).

Fig.29. Aspect CT al chistului hidatic hepatic (vezicule fiice)

Fig. 30. CT abdominal – chist hidatic hepatic (imagine sferica uniloculara, de 12,5 cm, delimitata de o membrana fina si avand contur regulat)

Fig.31. Numărul de cazuri la care s-a efectuat tomografie computerizată

Colangiografia peroperatorie (preoperatorie și intraoperatorie) a indicat localizarea și numărul chisturilor, gradul de compresiune pe parenchimul învecinat, eventualele comunicări ale chistului cu calea biliară, prezența veziculelor fiice în coledoc, informații ce sunt foarte utile în timpul intervenției pentru alegerea tehnicii și tacticii operatorii.

Ea constituie o metodă importantă de explorare și este foarte utilă în diagnosticul chistului hidatic hepatic. S-a practicat atât înainte cât și după evacuarea chistului parazitar. Chistul apare ca o imagine clară, limitată precis printr-un desen a două sau mai multe canale biliare opacificate ce mulează punga parazitară, viitoarea cavitate restantă.

În cazuistica Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța s-a folosit colangiografia preoperatorie la 49 de cazuri.

Colangiografia postoperatorie – este o metodă prețioasă de explorare, mai ales în cazurile complicate și de persistență a cavității restante. Aduce informații importante:

pentru cavitățile restante a căror vindecare întârzie;

în cazurile de chisturi hidatice supurate și deschise în arborele biliar însoțite de fenomene icterice;

pentru efectuarea controlului permeabilității hepato-coledocului;

pentru vizualizarea cavităților restante asupra cărora s-au efectuat intervenții chirurgicale.

Colangiografia postoperatorie efectuată în Clinica de Chirurgie a avut drept scop :

urmărirea evoluției cavității restante;

să arate starea coledocului terminal cât și a sfincterului oddian;

să arate eventualele posibilități de tratament în complicațiile postoperatorii apărute.

În cazuistica studiată s-a folosit colangiografia postoperatorie la cazurile operate laparoscopic, la care s-a practicat colecistectomie, asociata cu drenaj transcistic si la cazurile la care s-a practicat conversia, pentru drenaj Kehr al caii biliare principale.

8.1.12. Momentul depistării chistului hidatic hepatic și stadiul de evoluție naturală a acestuia

În 117 de cazuri din lotul studiat (87,31%), chisturile hidatice hepatice sunt descoperite în stadiul tumoral, care intervine după o evoluție îndelungată a bolii de cel puțin 2 ani. În 74 de cazuri chistul hidatic avea perichistul calcificat total sau parțial (fig.32).

Tumora este rareori descoperită de către bolnavi în lipsa oricăror acuze obiective sau subiective. De obicei, primul simptom care a apărut a fost durerea sau mai precis o „jenă dureroasă” în hipocondrul drept, aceasta determinând bolnavul să se prezinte la medic unde, în urma explorărilor paraclinice, se evidențiază „tumora” hidatică.

Fig.32. Stadiul de evoluție naturală

Doar o proporție de 12,72% din cazurile de chist hidatic hepatic (17 cazuri) au fost descoperite în stadiul pretumoral (perioada primelor 5-6 luni de evoluție a chistului hidatic hepatic, perioadă în care acesta nu depășește diametrul de 1-2 cm), când bolnavul prezintă o simptomatologie săracă, cum ar fi manifestări alergice intermitente sau un sindrom dispeptic biliar (grețuri, vărsături, gust amar). În aceste situații chisturile hidatice sunt descoperite întâmplător, cu ocazia unor examene paraclinice efectuate pentru alte afecțiuni.

Apariția hepatomegaliei este cel mai frecvent ignorată de bolnav, considerând-o nesemnificativă și urmează un tratament empiric, și doar apariția altor simptome de însoțire alertează bolnavul făcându-l pe acesta să se prezinte la medic, unde investigațiile imagistice efectuate confirmă de cele mai multe ori, în aceste situații, diagnosticul de chist hidatic hepatic.

8.1.13. Complicații ale chistului hidatic hepatic

În cazuistica prezentată în lucrare, au fost 50 de cazuri de chist hidatic hepatic complicate (36,8%) față de 84 de cazuri de chisturi hidatice necomplicate (63,2%). (Fig. 33)

Cele mai frecvente complicații ale chistului hidatic hepatic au fost fistulele biliare (19 cazuri) și abcedarea chistului (19 cazuri), urmate de colecistita acută parahidatică (12 cazuri) și sindromul aderențial (12 cazuri). De asemenea, se observa o creștere a numărului de cazuri în care chistul hidatic este fisurat în cavitatea peritoneală (7 cazuri). (tabelul nr. 7).

Fig.33. Chist hidatic hepatic – complicat și necomplicat

Tabelul nr. 7. Complicațiile chistului hidatic hepatic

8.1.14. Durata de spitalizare

Numărul de zile de spitalizare postoperatorie este în relație directă cu mărimea și vechimea chistului, traduse în special prin îngroșarea și calcificarea chistului.

Numărul chisturilor nu a avut o influență importantă asupra zilelor postoperatorii decât în condițiile existenței cel puțin a unui chist mare, cu fistule biliochistice. Chisturile mici, fără fistule biliare, nu au avut repercusiuni asupra spitalizării.

Pe statistica efectuată, numărul mediu de zile de spitalizare a fost de 14 în cazul intervențiilor chirurgicale pe cale deschisă, pe când în cazul chirurgiei laparoscopice a fost de 7 (fig. 34 și tabelul nr.8).

Tabelul nr. 8. Durata spitalizare – chiste hidatice hepatice operate pe cale deschisă și pe cale laparoscopică

Fig.34. Durata de spitalizare

8.2. Tratamentul chistului hidatic hepatic

8.2.1. Tratament medicamentos

Indicațiile curente ale tratamentului medicamentos antihelmintic sistemic includ: chisturile hidatice hepatice mici, chisturile multiple, cele inaccesibile chirurgical, chisturile multiveziculare, cele recidivate, ruptura spontană a chistului intraperitoneal sau intratoracic, eventuala contaminare accidentală a peritoneului cu conținutul chistului intraoperator, chist hidatic hepatic concomitent cu chist hidatic pulmonar, boala hidatică diseminată, bolnavi inoperabili datorită riscului chirurgical crescut și refuzul bolnavului de a fi operat.

Ca medicație, cele mai utilizate produse sunt: mebendazol, albendazol, praziquantel etc.

În cazurile în care s-au găsit protoscolecși viabili sau vezicule fiice în lichidul hidatic, intraoperator, indiferent dacă pacienții au făcut sau nu tratament preoperator cu albendazol, li s-a administrat albendazol în aceleași doze, timp de cel puțin 3 luni. Tratamentul postoperator este indicat la pacienții la care nu s-a efectuat examenul parazitologic din lichidul hidatic extras intraoperator, chiar dacă s-a făcut tratament corect preoperator cu albendazol.

În Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța s-a administrat albendazol preoperator, pentru chist hidatic hepatic, la un număr de 52 de pacienți operați. S-au efectuat trei cure cu albendazol, fiecare cură a durat 28 zile cu o pauză între cure de 14 zile, tratamentul a fost administrat în cadrul secției de boli infecțioase, ulterior pacienții fiind transferați în secția de chirurgie.

Tratamentul postoperator s-a administrat în una până la trei cure de 28 de zile, cu o pauză de 14 zile, utilizând albendazol sau alți derivați de mebendazol. Tratamentul a fost întrerupt când testul ELISA a arătat valori cu tendință la scădere.

Eficiența tratamentului medicamentos postoperator (din punct de vedere al evoluției cavității restante) se apreciază utilizând, pe lângă testul ELISA, examenul clinic și ecografii repetate, care evidențiază:

Scăderea sau negativarea reacțiilor serologice după 4-6 luni de tratament;

Clinic: dispariția fatigabilității, revenirea apetitului și câștig ponderal, ameliorare care poate apărea încă de la prima cură;

Ecografic, la nivelul cavității:

• diminuarea mărimii cavității restante;

• detașarea unor porțiuni de perichist;

• aspect „pseudotumoral”;

• apariția unui halou transonic în jurul perichistului restant.

După primele 2-3 cure apare diminuarea cavității restante și creșterea densității conținutului acesteia, iar după 6-8 cure se poate produce vindecarea sa, dacă în acest interval nu apar complicații.

Asocierea celor două modalități terapeutice deschide perspectiva rezolvării mai bune a cazurilor variate și complexe sub care se prezintă boala hidatică hepatică.

8.2.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical, în varianta deschisă sau laparoscopică, rămâne tratamentul de elecție al chistului hidatic hepatic.

Au indicație chirurgicală toți bolnavii simptomatici sau cei nesimptomatici dar care au chist hidatic cu diametrul peste 5 cm, și cei cu chisturi situate superficial deoarece acestea prezintă risc de ruptură.

La ora actuală tratamentul chirurgical este singura metodă de tratament radical al chistului hidatic hepatic.

Tehnicile chirurgicale utilizate în ambele forme de tratament, se împart în procedee conservatoare – care domină în general topografiile sectoarelor paramediane, procedee radicale – în cazul topografiilor laterale, superficiale, fără ca aceste tehnici să aibă implicații notabile funcționale și morfologice asupra ficatului, și variante intermediare, între conservator și radical.

În cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța, la cele 134 cazuri (un total de 194 chisturi hidatice hepatice operate, ținând cont de existența chisturilor multiple) au fost folosite metodele paleative la un număr de 180 (92,78%), iar metodele radicale la 14 chisturi hidatice (7,21%). (Fig. 35)

Fig.35. Metode de tratament chirurgical al chistului hidatic hepatic

8.2.2.1. Atitudinea față de parazit

Toate metodele chirurgicale utilizate au un timp comun indispensabil: inactivarea (sterilizarea) parazitului urmată de evacuarea (ablația) acestuia. Acest timp are drept scop prevenirea infestării locoregionale.

Înainte de efectuarea unei manevre chirurgicale asupra chistului hidatic hepatic (incluziv puncția), zona de acces trebuie izolată cât mai etanș posibil, cu câmpuri izolatoare îmbibate cu substanțe scolicide, care să depășească substațial marginea plăgii operatorii, astfel încât evacuarea conținutului să nu infesteze cavitatea peritoneală (fig.36).

Fig.36. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Izolarea câmpului operator

Fig.37. Pacient M.I. Puncția si evacuarea chistului hidatic hepatic

Fig.38. Pacient M.I. Inctivarea chistului prin introducere de substante scolicide

Tratamentul scolicid local cel mai folosit a fost serul betadinat, soluția de betadină și apa oxigenată, care au fost lăsate în contact cu parazitul 10-15 minute.

Betadina este un agent scolicid recomandat de unii autori deoarece are efect puternic paraziticid și chiar de distrucție a veziculelor fiice. Efectul său scolicid apare „in vivo” după 10 minute de contact cu lichidul hidatic. După folosirea soluției de betadină pentru spălarea cavității restante, nu au fost sesizate efecte secundare biliare sau parenchimatoase.

Apa oxigenată 10% este un bun agent scolicid. Creșterea temperaturii locale sau apariția culorii albe a unor țesuturi și seroase, ce intră în contact cu apa oxigenată, nu au consecințe patologice asupra acestora.

Efectul scolicid al serului salin hiperton în concentrații joase este limitat, iar creșterea concentrației poate mări efectele adverse. Totodată, s-a constatat că serul hiperton nu acționează asupra veziculelor fiice. În cazul deschiderii intempestive a chistului hidatic hepatic, înainte de o foarte bună izolare locoregională, sau dacă aceasta este din diverse motive mai precară, echinococoza secundară este aproape regulă.

S-a efectuat puncția chistului și inactivarea acestuia cu :

ser betadinat, la 54 de cazuri – 40,28%;

soluție de betadină, la 43 cazuri – 32,08%;

apă oxigenată, la 11 cazuri – 8,2%;

betadină și apă oxigenată, la 19 cazuri – 14,17%;

nu s-au utilizat substanțe scolicide în 7 cazuri – 5,22%, datorită utilizării perichistectomiei totale (chistectomia ideală cu chist închis – Napalkoff).

După izolarea câmpului operator și inactivarea ,,in situ” a chistului hidatic, urmează deschiderea lui, care se face progresiv, cu evacuarea concomitentă a conținutului prin aspirație continuă și cât mai completă; apoi hidatida se deschide printr-o perichistotomie minimă și parazitul se evacuează în totalitate, prin extragerea membranei proligere. Cavitatea restantă se spală repetat și abundent cu ser fiziologic, apă oxigenată sau soluție de betadină. Se controlează apoi pereții cavității pentru a identifica unele fistule biliare sau resturi ale membranei proligere.

Fig.39. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Puncția și aspirarea conținutului chistic

Fig.40. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Extragerea membranei proligere

Fig.41. Pacientul C.S. – Abordul laparoscopic al CHH. Introducerea membranei proligere in endobag

Fig.42. Controlul cavității restante

8.2.2.2 Atitudinea față de perichist

În Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța intervenția asupra perichistului a constat fie într-o simplă perichistotomie, pentru pătrunderea în cavitatea chistică, urmată de extragerea membranei proligere, fie într-o dezoperculare, perichistectomie parțială, subtotală sau totală. Cavitate restantă a fost ulterior drenată.

În Clinica de Chirurgie s-a intervenit chirurgical asupra perichistului ținând cont de următoarele indicații și condiții:

în chisturile hidatice multiple, intervenția asupra perichistului s-a executat separat pentru fiecare chist;

în chisturile aderente la organele vecine, s-au respectat zonele aderente de organe și s-a rezecat numai porțiunea liberă din perichist;

în chisturile cu localizare mai profundă în interiorul ficatului s-au folosit incizii radiale executate cu bisturiul electric, pentru a putea lărgi accesul spre perichist;

în chisturile supurate, cu alterarea stării generale, s-a încercat extirparea unei porțiuni cât mai mari din perichist. Cavitatea restantă a fost drenată cu mai multe tuburi de polietilen pluriorificiale, folosite uneori și pentru drenaj aspirativ cât și pentru instilarea de antibiotice direct în cavitatea restantă, atunci când starea pacientului a impus acest lucru;

în chisturile comunicante cu căile biliare s-a suturat orificiul de comunicare prin trecerea unor fire în „X”, iar intervenția asupra perichistului a fost condiționată de acestea. Operația a fost completată de un drenaj al căii biliare principale sau de o intervenție ulterioară endoscopică (papilosfincterotomie endoscopică);

perichistectomia parțială poate deveni o intervenție insuficientă, chiar periculoasă, dacă nu i se asociază un drenaj corespunzător (decliv sau aspirativ). Un organ abdominal poate acoperi orificiul liber spre peritoneu și să transforme astfel cavitatea restantă într-o cavitate închisă, cu potențial septic ridicat, mai ales dacă există și comunicări chisto-biliare.

Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic, în funcție de particularitățile lezionale ale perichistului, trebuie diversificat, cu alegerea celor mai bune soluții terapeutice adaptate pentru fiecare pacient în parte. (fig. 43)

La cele 134 cazuri operate s-au practicat:

Perichistotomie simplă, cu diverse procedee de drenaj asociate, la 22 CHH – 16,41%;

Dezoperculare cu diverse procedee de drenaj, 21 CHH – 15,67%;

Perichistectomie parțială Lagrot cu diverse procedee de drenaj asociate, la 76 CHH – 56,71%;

Perichistectomie subtotală cu diverse procedee de drenaj asociate, 8 CHH – 5,9%;

Perichistectomie totală – chistectomie ideală, 7 CHH – 5,22%;

Fig.43. Tehnici chirurgicale

Perichistectomia parțială, dezopercularea și perichistectomia subtotală au fost folosite la (fig.44 si 45):

chisturile tinere, unice sau multiple, cu topografie superficială exteriorizate „suficient” la suprafața ficatului;

chisturile cu perichist suplu a carui detașare condusă spre interiorul ficatului nu a generat hemoragii și biliragii secundare greu controlabile.

Fig. 44. Pacientul S.C. – Dezoperculare laparoscopica

Fig.45. Pacientul B.A. – Perichistectomie parțială

Perichistectomia totală a fost folosită în următoarele cazuri :

chisturi infectate în urma comunicărilor biliochistice;

când se întâlnește o reacție inflamatorie cu început de decolare spontană a perichistului (edemul din jurul perichistului ușurează disecția);

chisturi localizate în sectoarele laterale hepatice, cu topografie periferică și evoluție predominant extrahepatică;

chisturi vechi cu evoluție îndelungată, cu perichist gros, fibros, calcificat.

Perichistectomia totală trebuie evitată când se întâlnesc:

chisturi hidatice mici, centrale, neexteriorizate;

chisturi hidatice hepatice cu localizări periculoase, riscante, în vecinătatea venelor suprahepatice, a venei cave inferioare ori a pediculului din hilul hepatic;

chisturi gigante ce se pretează mai bine la o hepatectomie;

chisturi tinere cu perichist suplu, care se vor vindeca ușor indiferent de metoda folosită.

Dacă perichistectomia totală este realizată satisfăcător se poate obține o morbiditate postoperatorie mai mică decât în cazul folosirii procedeelor paliative.

Perichistectomia totală este operația ideală, ce rezolvă problema cavității restante în modul cel mai convenabil pentru bolnav, dar poate fi practicată la un număr limitat de bolnavi, și nu trebuie indicată excesiv și nici realizată cu orice preț mai ales în chisturile hidatice hepatice cu localizări periculoase.

13.2.2.3 Atitudinea față de arborele biliar

Afectarea biliară în cadrul bolii hidatice hepatice necesită obligatoriu și un gest terapeutic asupra arborelui biliar, indiferent de metoda (paliativă sau radicală) prin care s-au tratat chistul și cavitatea restantă.

Deschiderea chistului în căile biliare produce atât suferință biliară cu modificări ale colecistului, dilatarea și îngroșarea căii biliare principale (CBP), uneori papiloodită scleroasă, cât și, în unele situații, abcese intrahepatice sau ciroză biliară secundară, moment în care intervenția chirurgicală este tardivă.

Leziunile ductale sunt de la simple fisuri (care determină o comunicare minimă a chistului cu căile biliare, ele constituind totodată poarta de intrare a infecției chistului hidatic cu germeni conținuți de bilă), până la fistule biliare (care apar de regulă în CHH infectate, ce au reprezentat 15,67% din CHH ale studiului – 21 cazuri, la toate cazurile evidențiindu-se prezența fistulelor biliare

Colecistectomia în tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic s-a practicat fie de necesitate (tactic), fie terapeutic.

Colecistectomia tactică (de necesitate) se practică în următoarele cazuri:

când se efectuează o perichistectomie mai largă a părții inferioare a perichistului CHH când acesta vine în contact cu colecistul;

dacă se montează un drenaj biliar extern de tip Kehr, pentru a evita colecistita acută postoperatorie.

La bolnavii din cazuistica lucrării s-a practicat colecistectomie laparoscopica in 54 de cazuri. La acesti bolnavi, la 25 de cazuri s-a găsit litiază biliara veziculară si/sau coledociana (hidatică, parahidatică sau de altă natură), iar la 7 cazuri, fie s-au găsit modificări inflamatorii, considerând-o „veziculă hidatică”, fie colecistectomia a fost tactică, vezicula biliară neprezentând modificări evidente intraoperator.

Fig.46. Pacientul B.A. Colecistectomie laparoscopica

În prezența unui CHH indiferent de localizare și a unui coledoc nedilatat și nelocuit de elemente hidatice dovedit printr-o colangiografie, după tratarea CHH și constatarea prezenței sau nu a fistulelor biliare, înseamnă că sfincterul Oddi funcționează relativ normal iar drenajul transcistic al CBP este suficient.

Asigurarea permeabilității CBP prezintă o importanță cel puțin egală cu cea a tratamentului chistului hidatic și a cavității restante.

Iritația chimică sau inflamația provocată de trecerea lichidului hidatic creează condiții de hiperpresiune în arborele biliar. Unii autori susțin chiar posibilitatea formării unui proces de oddită scleroasă și recomandă sfincterotomia endoscopica prin ERCP ca metodă de dezobstrucție.

Chirurgia laparoscopica are avantajul posibilitatii de patrundere cu laparoscopul in cavitate, vizualizand astfel eventualele fistule biliare de dimensiuni mici, prezente in cavitatea restanta, datorita rezolutiei videocamerei si maririi campului operator. De asemenea, se poate vizualiza material hidatic restant sau vezicule fiice ramase in cavitate.

La un număr de 23 dintre pacienții colecistectomizați s-a practicat drenajul transcistic al CBP, datorită prezenței de fistule biliare in cavitatea restanta sau datorită unui coledoc nedilatat suficient, dar permeabil la colangiografie. La toate aceste cazuri s-a asociat postoperator papilosfincterotomia prin ERCP, în serviciul de gastroenterologie.

Au existat în studiu 6 cazuri de conversie la operația deschisă, fiind necesar abordul CBP prin coledocotomie și drenaj biliar extern pe tub Kehr. De asemenea, s-a asociat papilosfincterotomia endoscopică. (Fig. 47)

Fig.47. Tipuri de drenaj biliar

Fig.48. Pacient M.I. Montarea unui tub de polietilenă în coledoc (interventie clasica)

8.2.2.4 Atitudinea față de cavitatea restantă propriu-zisă

Tehnica chirurgicală adoptată trebuie să vizeze în primul rând împiedicarea persistenței cavității restante, tratamentul acesteia fiind elementul determinant al actului operator. Rezecția perichistului nu este întotdeauna necesară și nici mereu posibilă.

Se utilizează două mari categorii de metode pentru tratamentul chirurgical al cavității restante:

A. metode conservatoare și reducționale – care lasă pe loc total sau parțial perichistul după inactivarea și extragerea parazitului;

B. metode radicale – care înlătură, împreună cu parazitul, întreg țesutul fibros (perichistul) dezvoltat în ficat.

În cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța s-au folosit următoarele tehnici chirurgicale de rezolvare a cavității restante:

A. Procedee conservatoare și reducționale (procedee paliative)

Procedeele paliative au drept scop reducerea cavității perichistice cât mai mult posibil pentru a evita formarea cavității restante.

1. Perichistotomie simplă, fără rezecția perichistului, urmată de drenajul cavității restante prin următoarele procedee:

direct, simplu, cu tub extern decliv a cavității restante, la 14 CHH;

drenaj dublu, la 8 CHH;

La toate aceste procedee, când a fost necesar (fistule biliare) s-a practicat papilosfincterotomie prin ERCP.

2. Perichistectomie parțială, dezoperculare și perichistectomie subtotală, ca atitudine față de perichist, iar drenajul extern al cavității restante a fost efectuat prin următoarele procedee :

drenaj simplu cu tub extern în cavitatea restantă, la 71 CHH;

drenaj dublu, 34 CHH;

Avantajele metodelor paliative constau în faptul că sunt ușor de efectuat, durata intervenției este mai mică, pierderile de sânge sunt minime și nu necesită o dotare tehnică deosebită și o echipă antrenată în chirurgia hepatică, spre deosebire de intervențiile în care s-au practicat rezecții hepatice.

B. Procedee radicale

Procedeele radicale au ca scop principal împiedicarea formării cavității restante delimitate de perichist care, de fapt, pune cele mai mari probleme în cursul evoluției postoperatorii.

Procedeul radical care desființează complet cavitatea restantă, folosit și pe Secția de Chirurgie a fost perichistectomia totală (perichistectomie ideală Napalkoff) – 7 cazuri.

Perichistectomia totală este considerată cea mai bună dintre metodele radicale deoarece extirpă perichistul conservând parenchimul hepatic sănătos, iar perichistectomia parțială este considerată cea mai bună dintre metodele paliative, reducând fără risc perichistul.

Ori de câte ori are indicație și este posibil (astăzi mai frecvent ca altă dată, datorită progreselor tehnice) fără risc, sau cu risc minim, este de preferat perichistectomia totală. Din cauza numeroșilor factori de risc și a frecvenței lor crescute cu care se întâlnesc în CHH, în cazurile în care metodele radicale nu sunt posibile, se recurge de necesitate la metode paliative. (fig.49)

Fig.49. Metode de tratament chirurgical al CHH

Drenajul cavității restante

Drenajul postoperator al cavității restante are ca principal obiectiv evacuarea unor posibile colecții lichidiene ce se pot acumula în interiorul acesteia. Drenajul este util pentru a preveni acumulările inerente de secreții (limfă, bilă, sânge, fragmente de perichist detașate și detritusuri tisulare) la nivelul cavității restante. În lotul studiat, cavitățile restante rămase deschise au fost drenate cu unul, două sau mai multe tuburi groase.

Dezideratele unui bun drenaj al cavității restante sunt :

să fie decliv;

să fie direct pentru ca tubul să nu se cudeze și să fie menținut în permanență permeabil.

Indiferent de modul de exteriorizare a tubului de dren se preferă drenajul închis, pentru a evita suprainfecția.

Drenajul extern cu tub al cavității restante

Pentru a fi eficient, un drenaj extern trebuie efectuat direct si decliv. Aceste deziderate uneori sunt greu de realizat, mai ales pentru cavitățile restante hepatice drepte cu localizare postero-superioară.

Principiul declivității nu mai trebuie respectat dacă, în loc de drenaj extern simplu, se folosește drenaj extern aspirativ. Tubul de dren nu mai este necesar să fie scos prin punctul cel mai decliv, astfel el fiind exteriorizat prin deschiderea perichistului, direct pe unde este posibil ca să nu se cudeze, iar vârful drenului este fixat, eventual, cu catgut la perichist cu scopul de a nu depoziționa, deoarece trebuie să ajungă în partea cea mai declivă a cavității restante, pentru a nu stagna secreții la acest nivel. Drenajul extern aspirativ este simplu tehnic si cel mai eficient, motiv pentru care este preferat.

Drenajul extern cu tub se poate asocia cu oricare alt procedeu adresat cavității restante, inclusiv cu procedeele de drenaj intern al cavității restante.

În lotul studiat s-au practicat următoarele tehnici de drenaj:

drenaj simplu, 85 CHH;

drenaj dublu, 42 CHH;

Fig. 50. Drenaj simplu al cavitatii restante

Fig.51. Pacientul B.A. – Drenaj dublu al cavității restante

Drenaj-lavajul postoperator al cavității restante

La toate metodele de drenaj al cavității restante, se poate asocia și lavajul postoperator al cavității restante, rezultând metoda de drenaj-lavaj (a cavității restante sau chiar a cavității peritoneale), dar cea mai eficace asociere a fost cu metoda de drenaj cu tub extern a cavității restante.

La 14 cazuri lavajul a fost impus de apariția pe tubul de dren a unui lichid de aspect bilio-purulent. Lavajul a fost efectuat cu ser fiziologic, ser hiperton sau cu ser betadinat, iar la unii pacienți s-a realizat un control ecografic sau colangiografic în prealabil.

La 5 cazuri, efectul drenaj-lavajului nu a fost cel scontat și a fost nevoie de repoziționarea tuburilor de dren sau chiar de reintervenția operatorie.

Acest procedeu are și unele avantaje :

aseptizează cavitatea restantă;

poate grăbi vindecarea acesteia;

poate înlătura reintervenția ( în unele complicații retențional-supurative).

8.2.2.5. Drenajul cavității peritoneale

Drenajul cavității peritoneale are drept scop atât tratamentul cât și observarea precoce a complicațiilor septice ce pot apărea postoperator.

Drenajul cavității peritoneale s-a făcut aproape la toți pacienții, cu unul, două sau trei tuburi de dren, în funcție de localizarea, mărimea, infecția cavității restante sau contaminarea cu lichid hidatic septic a cavității peritoneale.

În lotul studiat s-a realizat drenajul peritoneal astfel (tabelul nr.9 și fig. 52,53) :

cu un singur tub de dren, la 42cazuri – 31,34%;

cu 2 tuburi de dren, la 67 cazuri – 50%;

cu mai mult de două tuburi de dren, la 21 cazuri – 18,4%;

Tabelul nr.9. Tipurile de drenaj peritoneal

Fig.52. Tipurile de drenaj peritoneal

Fig.53. Drenaj peritoneal subhepatic drept

Suprimarea postoperatorie a drenajelor

Întreruperea drenajului cavitar a fost făcut în funcție de scăderea volumului de lichide drenate, scăderea spațiului drenat (cavitatea restantă), absența febrei și redresarea stării generale.

8.2.2.6. Statusul la externare a pacienților operați pentru chist hidatic hepatic

Starea bolnavilor analizați la externare (Fig.54) a fost următoarea:

vindecat chirurgical, la 115 cazuri – 85,82%;

ameliorat, la 4 cazuri – 2,58%;

agravat, la 7 cazuri – 5,22% (asociază și altă patologie – cardiacă prin infarct miocardic acut, neurologică prin accident vascular cerebral);

transferat pe secția de gastroenterologie, în vederea efectuării ERCP – 8 cazuri – 5,97%.

Mortalitatea perioperatorie pe cazuistica studiată a fost 0%.

Fig.54. Starea pacienților la externare

CAPITOLUL XI

DISCUȚII

Necesitatea absolută a tratamentului chirurgical al chistului hidatic hepatic este unanim acceptată, dar indicația acestui tratament și alegerea metodei reprezintă o problemă mai dificilă, dat fiind faptul că nu este vorba de o boală cu caracter de uniformitate în localizarea și evoluția ei, ceea ce reclamă o atitudine care variază de la bolnav la bolnav, în funcție de caracterul specific al chistului și de modul de reacție al organismului infestat.

În abordarea chirurgicală a chistului hidatic hepatic sunt esențiale cunoașterea perfectă a tuturor tehnicilor, investigarea completă a bolnavului, o bună pregătire preoperatorie și o alegere, adesea intraoperatorie, a indicației și tehnicii de aplicat.

În general, indicațiile urmează o conduită care să obțină maximum de eficiență, cu minimum de risc.

Odată cu progresul metodelor imagistice de diagnostic, au fost introduse treptat în practică și metode de tratament chirurgical minim invaziv, care au luat amploare în ultimii ani în Romania, pe de-o parte datorită perfecționării aparaturii tehnice, iar pe de alta parte datorită creșterii experienței echipelor operatorii.

Studiul efectuat în această lucrare se întinde pe o perioadă de 4 ani, analizând retrospectiv 134 cazuri de chist hidatic hepatic operate. S-a observat în această perioadă o creștere semnificativă a numărului de intervenții laparoscopice, cu o scădere a celor pe cale deschisă, precum și progresul paraclinic în diagnosticarea preoperatorie a chistului hidatic hepatic, fapt ce se reflectă atât în investigațiile biologice, cât și în cele imagistice.

Dintr-un număr total de 109 de intervenții chirurgicale laparoscopice, 15 au fost reconvertite clasic.

Indiferent de problemele ridicate de fiecare caz in parte, tratamentul chirurgical corect al fiecărui chist hidatic hepatic trebuie sa realizeze 3 mari obiective: inactivarea și extirparea parazitului propriu-zis (membrana cuticulară, mebrana proligeră cu conținutul său), extirparea perichistului în totalitate sau parțial, rezultând o cavitate restantă ce va fi tratată în mod corespunzător, rezolvarea în același timp operator, sau într-o altă etapă chirurgicală, a complicațiilor apărute în evoluția chistului, îndeosebi asigurarea permeabilității joncțiunii coledoco-duodenale.

Spectrul intervențiilor chirurgicale, atât prin abord laparoscopic, cât și pe cale clasică este extrem de variat, incluzând intervenții radicale (perichistectomii totale) și reductionale/conservatoare (perichistectomii partiale sau subtotale, dezoperculectomii cu drenaj extern al cavitatii chistice).

În Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgență Constanța, în funcție de localizarea chistului hidatic hepatic, s-au aplicat următoarele tehnici:

1. Chisturile feței inferioare drepte și stângi, care nu ajung la bifurcația vasculo-biliară și care cel mai adesea par pediculate, au o indicație de perichistectomie parțială sau subtotală, acestea fiind cele mai frecvente tehnici folosite în grupul studiat.

2. În cazul chisturilor mici, tinere, periferice, neinfectate – perichistotomie sau perichistectomie parțială cu drenajul cavității restante.

3. Formațiunile chistice, dezvoltate la nivelul domului, cu pereții groși ce proemină mult la acest nivel și care la examen colangiografic demonstrează conexiuni intime cu marile formațiuni vasculo-biliare, pe care le refulează sau comprimă (fără a avea comunicații mari cu ele), vor forma obiectul fie al perichistectomiei parțiale, fie al dezoperculării cu condiția unui drenaj corect instituit. Ambele tipuri de intervenție au fost practicate la pacienții luați in studiu, cu rezultate bune.

4. Chisturile mici, periferice, vechi, cu pereții îngroșați sau calcificați, suprainfectate, de obicei vor beneficia de perichistectomie totală cu chist închis „ideală” (Napalkoff).

Tratamentul laparoscopic a fost completat de papilosfincterotomie prin ERCP, la pacienții cu fistule biliare la nivelul cavității restante și la cei cu drenaj transcistic sau de tip Kehr.

Tratamentul medical se asociază tratamentului chirugical, atât pre- cât și postoperator. Terapia medicamentoasă este utilizată în special ca adjuvant al tratamentului chirurgical și ca factor de prevenție a recidivelor, albendazolul fiind cel mai utilizat antiparazitar. Se administrează oral în 4-5 cure de 28 de zile separate între ele prin 14 zile de pauză. Tratamentul antiparazitar este indicat și ca terapie unică în chisturile hidatice multiple, recurente sau inabordabile din punct de vedere chirurgical, dacă bolnavul are tare asociate ce contraindică intervenția chirurgicală sau dacă acesta refuză operația.

Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic aplicat în cazurile cu indicație, necomplicate, asociat cu tratamentul antiparazitar, are rezultate bune, imediate și la distanță, și tinde să înlocuiască tratamentul chirurgical clasic la pacienții selectionați, având multiple avantaje în scurtarea timpului operator, ameliorarea durerilor postoperatorii și a posibilelor complicații, reinserție socio-profesională rapidă și nu în ultimul rând reducerea spitalizării și efectele cosmetice.

CONCLUZII

Datorită distribuției extinse și creșterii incidenței, hidatidoza a devenit o problemă globală. Din cauza simptomatologiei minime și a evoluției îndelungate a chistului hidatic hepatic, acesta este adeseori descoperit întâmplator, în urma efectuarii unei ecografii abdominale de rutină, sau adresată unei alte patologii.

Noile metode de investigatii imagistice (CT, RMN), cu o sensibilitate mare in CHH, oferă informații fidele, astfel diagnosticul paraclinic este preponderent imagistic, investigatiile biologice fiind utile atunci când acestea sunt neconcludente .

Principalele obiective ale tratamentului chirurgical sunt îndepărtarea parazitului, rezolvarea cavității restante și a leziunilor secundare dezvoltării parazitului, dintre care cele ale căilor biliare sunt cele mai frecvente.

Calea de abord pentru chistul hidatic hepatic nu este unică. Ea se va alege în funcție de examenul clinic și rezultatul investigațiilor imagistice, fiind determinată de topografie chistului, de unicitatea sau multiplicitatea leziunilor, de complicațiile chistului hidatic hepatic și de posibilitatea extinderii inciziei inițiale care trebuie efectuată cât mai prompt în caz de accidente hemoragice.

În Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța intervenția chirurgicală laparoscopică utilizată cel mai frecvent a fost chistectomia cu perichistectomie parțială și drenajul extern al cavității restante, asociată cu intervenție pe căile biliare extrahepatice când acestea au fost implicate în procesul patologic.

Nu există tehnici chirurgicale standard în tratamentul chistului hidatic hepatic. Chirurgul însă este obligat să cunoască toate tehnicile și tacticile chirurgicale pentru a se putea orienta în tratamentul hidatidei, ținând cont de numeroasele modificări anatomopatologice ale parenchimul hepatic, perichistului, cavității restante și conținutului acesteia. Procedeele operatorii folosite nu se exclud, ci se completează reciproc.

Bibliografie

http://www.docslide.net, Echinococcus Granulosus

Miroslav Milicevic- Echinococcal Cyst: Cause, Diagnosis,Complications, and Medical and Surgical Treatment. 93 (1044-1046) for Mastery of Surgery

Sabău D., Popescu I- Chirurgia Ficatului, Ed. Universitara Carol Davila, București, 2004, 13 (325-364)

Gonzalez M.E, Diaz Meneu JC, Moreno A.- Echinococcal Cyst:Etiology, 94A for Mastery of Surgery

Coroiu Z, Bele J, Munteanu C, Radu R-Aspecte epidemiologice privind hidatidoza umană în județul Cluj pe perioada 1981-2000, Revista Scientia Parasitologica, 2007, 32-38

Popescu I – Tratat de Chirurgie Generală, Vol IX, partea a II-a,Ed. Academiei Române, București 2009

Braga V – Microbiologie Clinică,Ed. Ovidius University Press, Constanța, 2010,

Chiodini P.L, Moody A.H, Mander D.W – Atlas of Medical Helminthology and Parazoology, Ed 4, Churchill Livingstone, 2001

Jonathan Cohen – Infectious Disease, 2nd Edition, 550-552

Brunetti E, Burke A- Echinococcosis Hydatid Cyst Background, Pathophysiology, Epidemiology, 2015, Medscape.com

Almudena Moreno Elola-Olaso, Juan Carlos Meneu Diaz- Echinococcal Cyst: Etiology, 5th Edition, Vol.I for Mastery of Surgery

Juvara I, Rădulescu D, Prișcu A- Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliară, Ed.Medicală, București, 1969, (168,181,199,218)

Burlui D, Roșca M- Chirurgia Chistului Hidatic Hepatic, Ed. Medicală, București, 1977

Paraian I-Chistul Hidatic Hepatic, Ed.Didactică și Pedagogică, București, 1998

Akhan O, Ozmen MN- Percutaneous treatment of liver hydatid cyst. 32(76-85), 1999

Vlad L- Chirurgia hepatică: aspecte actuale. Ed.Casa Cărții de Știință, Cluj, 1993

Angelescu N-Tratat de patologie chirurgicală, Ed.Medicală, București, 2003

Gherman I- Boala hidatică, Ed. Medicală, București, 1991

Moore K, Dalley A, Agur AM-Anatomie Clinica-Fundamente și Aplicații, Ed. Callisto

Azoicăi D, Bălan G- Modul integrativ pntru studiul ficatului, Ed. Gh Popa, Iași, 2012

Agur AMR, Dalley AF- Grants Atlas of Anatomy, 12th edition, Baltimore, Lippincot Williams and Wilkins, 2009

Victor Papilian-Anatomia omului vol II-Splanhnologia, ediția a XII-a, Ed. ALL

Kliegman RM, Behrman RE- Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition, Philadelphia, 2007

Moore KL, Persaud T -The Developing Human. Clinically oriented embriology, 8th edition, Philadelphia, 2008

Sabiston DC Jr, Lyerly H -Sabiston Esentials of Surgery, 2nd edition, Philadelphia, 1994

Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM- Sabiston Textbook of Surgery, 17th edition, Philadelphia, Saunders, 2004

Swartz MH -Textbook of Physizal Diagnosis, History and Examination, 5th edition, Philadelphia, 2006

Rosse C, Gaddum-Rosse P -Hollinsheads Textbook of Anatomy, 5th edition Philadelphia, 1997

Mogoș G, Ianculescu A -Compendiu de Anatomie și Fiziologie, Ed. Științifică

Ranga Viorel, Bagiu A, Panaitescu V, Ispas Al – Anatomia omului, Ed Cerna, București, 140:143

Beuran Mircea, Popescu I – Manual de Chirurgie, vol II, Ed. Universitară Carol Davila, București, 2007

Langer J, Rose D -Diagnosis and management of hydatid disease of the liver: a 15 years North American experience, Ann Surg 1984

Brătucu E, Ulmeanu D, Bota D – Opțiuni terapeutice în chisturile hidatice centrale ale lobului drept hepatic, rev Chirurgia, 44:29-41, 1995

Milicevic MN – Hydatid Disease in Surgery of the Liver and Biliary Tract, Blumgart LH, Saunders 2000 1167-1203

Burlui D, Roșca M -Chirurgia Chistului Hidatic Hepatic, Ed. Medicală, 1977, 7-168

Bourglon R, Guntz M – Incideces de la tipographie sur le traitment des kystes hidatique du foie, J. Chir, Paris, 1964, 375-388

Juvara I, Mănescu G, Vasilescu D -Probleme clinice și terapeutice puse de fistulele biliobronșice echinococice, Chirurgia, București, 1956, 555-571

Lupașcu G, Panaitescu D – Hidatidoza, Ed. Academiei, 1968, 12-13,16-19,238-239

Brezean I – Diagnosticul chistului hidatic hepatic, Medicina Modernă, 2000, vol VI

Goinard P, Pegullo J, Pellissier G -La kysto-jejunostomie pour certains kystes hydatique du foie, Mem.Academ. Chir, 1960, 86, 10-11, 297-299

Guidelines for treatment of cyst and alveolar echinococcosis in humans. WHO Informal Working Group on Echinococcosis, Bull Word Health Organ, 1960, 74:231-242

Stojkovic M, Zwahlen M, Teggi A- Treatment response of cystic echinococcosis to benzimidazoles: a systematic review. 2009 Sept 29

Liu Y, Wang V, Wu J- Continous long-term albendazole therapy in intraabdominal cystic echinococcosis. Chin Med J (Engl) 2000 Sept 113 (9)827-832

Brunetti E, Kern P, Vuitton DA- Expert consensus for the diagnostis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop 2010 Apr 114(1) 1-16

Imads Dandan, Anand B- Hydatid Cyst Treatment and Management-Medical Care, Surgical Care, August 2014, Medscape.com

Bygott JM, Chiodini PL-Praziquantel: neglected drug? Ineffective treatment? Or therapeutic choice in cystic hydatid disease? Acta Trop 2009, Aug, 111(2) 95-101

Bardac OD-Clasic și modern în chistul hidatic hepatic, Ed. Mina Design, Sibiu 2002

Gherman I-Boala hidatică, Ed Medicală, București 1991

Paraian I- Chistul hidatic hepatic, Ed Didactică și Pedagogică R.A. București, 1998

Neumayr A, Troia G, de Bernadis C- Justified concern or exaggerated fear: the risk of anaphylaxis in percutaneous treatment of cyst echinococcosis- a sistematic literature review

Muller PR, Davison SL, Ferruci JT-Hepatic echinococcal cyst: succesful percutaneous drainage. Radiology 155, 1985

Akhan O, Ozmen M.N.- Prcutaneous treatment of liver hydatid cyst. Eur J. Radiology 32: 76-85, 1999

Crippa F.G., Bruno R, Brunetti E.- Echinococcal liver cyst: treatment with echo-guided percutaneous puncture PAIR for echinococcal cyst, Italian Journal of Gastroenteral Hepatology, 31:884-892, 1999

Pettinary R, Cabral R, Klingler E- PAIR, our experience Patagonia, Argentina (XVIII Int. Congress of Hydatology) 1997

Karoyalcin K, Besim H, Sonisik M-Effect of hypertonic saline and alcohol on viability of daughter cyst in hepatic hydatid disease. Eur Jou of Surgery 165: 1043-1044, 1999

Wang X, Feng S, Chen J- Theoretic reserch on therapy drainage curretage percutaneous puncture for echinococcosis in the bliver and abdominal cavity (XVIII Int. Congress of Hydatology) 1997

Sabău D-Chirurgia chistului hidatic hepatic și procedeul Stoica, 1995

Stoica T- Controverse și dileme în chirurgia digestivă, Ed. Litera, 2003

Scott Jones R- Atlas of liver and biliary surgery, Book Medical Publisher Inc 1990

Goinard P- Kysto-jejunostomie sur anse Y, Mem Acad Chir 3( 128) 1960

Juvara I, Prișcu Al, Tomescu O- Complicațiile pleurale ale chistului hidatic hepatic. Fistulele biliopleurale. Chirurgia, 22:289-303, 1973

Farrokh S- Treatment of Echinococcal Cyst in Mastery of Surgery, 1992, 818-834

Franco D, Vons C- Traitment chirurgical des kystes hydatique du foie. Med Chir, Paris, 1999

Sabău D, Ingulescu M- Chistul hidatic hepatic în chirurgia miniminvazivă, Chirurgia, București, 92:55-65, 1997

Seven R, Berber E, Merca S- Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cyst, Surgery, 128:36-40, 2000