Partea generală [304857]

Partea generală

Capitolul I

CONSIDERAȚII ANATOMICE

1.1 Anatomia părților moi cervicale

Gâtul prezintă 4 [anonimizat]-fascial:

Regiunea vertebrală ce conține vertebrele cervicale și mușchii posturali corespunzători.

Regiunea viscerală cu conținut în glande de importanță semnificativă (tiroida, paratiroidele și timusul).

[anonimizat], limfatice.

Regiunea anterioară a gâtului are:

– o parte suprahioidiană care cuprinde triunghiul submental și cele două triunghiuri submandibulare.

– o parte infrahioidiană care cuprinde cele două zone musculare.

– două regiuni carotidiene. Fig. 1.1 Anatomia topografica gât

Peter M. Prendergast

Tabel 1.1

Mușchii gâtului

A. Mușchii regiunii laterale:

M. platysma origine: fascia reg. infraclaviculare și acromiale; fascia m. marelui pectoral și al deltoidului; inserția terminală: [anonimizat]. M. sternocleidomastoidian origine: capul medial sternal; [anonimizat]; inserția terminală: [anonimizat]. Mușchiul scalen anterior origine: procesele transverse ale vertebrelor C3-C6; inserție: prima coastă. M. scalen mijlociu origine: ultimele vertebre cervicale; inserția terminală dedicată primei coaste. M. scalen posterior origine: vertebrele C5-C7; inserția terminală: coasta secundă. Mușchiul drept lateral al capului inserție: procesul jugular la occipitalului și originea la nivelul procesului transvers al atlasului.

B. Mușchii regiunii mediene a gâtului:

1. Mm. superficial

1.1 Grupul suprahioidian:

Mușchiul digastric (două pântece unite prin tendonul intermediar) origine: [anonimizat]; inserția: pântecele anterior în fosa digastrică a mandibulei. Mușchiul stilohioidian origine: procesul stiloid; inserția: osul hioid. Mușchiul milohioidian origine: linia milohioidiană; inserția: [anonimizat]; [anonimizat]. Mușchiul geniohioidian origine: spinele mentale inferioare; inserția: corpul hioidului.

1.2 Grupul infrahioidian:

M. sternohoidian origine: fața posterioară a manubriului, fața posterioară a extremitații sternale a claviculei; inserție: osul hioid. M. sternotiroidian origine: manubriul sternal; inserție: osul hioid.

M. tirohioidian; M. omohioidian.

2. Mm. Prevertebrali:

M. lung al capului origine: C3-C6; inserția-osul occipital. M. [anonimizat]: porțiunea verticală: primele vertebre toracice; ultimele 3 vertebre cervicale; porțiunea inferioară: primele 3 vertebre toracale; porțiunea oblică sup. -vertebrele C3-C6; inserția terminală: porțiunea verticală-C2-C4; porțiunea inferioară-C5-C6; porțiunea oblică superioară: tuberculul anterior al atlasului; Mușchiul drept anterior al capului origine: atlas; inserția: osul occipital.

Fascia cervicală este formată din 3 lame: superficială, pretraheală (formează fasciile mm. infrahioidieni) și lama prevertebrală (acoperă mm. prevertebrali și coloana vertebrală).

[anonimizat]-nervos al gâtului separate de septuri conjunctive.

[anonimizat] a osului hioid. Subcutanat, o lamă de țesut fibroadipos la nivelul căreia se află mușchii platysma, schițează ramuri ale nervilor faciali și transverși cervicali precum și gg. limfatici submentali, ramuri ale vaselor submentale. Planul mucular este descris de mm. milohioidieni împreună cu mănunchiurile vasculo-nervoase ale acestuia, iar profund, mușchii geniohioidieni.

Zona submandibulară este schițată antero-posterior de pântecii digastricului, iar superior, de marginea inferioară a mandibulei. Subcutanat regiunea conține mușchiul platisma și ramuri ale nervilor transvers al gâtului și facial. Pe marginea inferioară a mandibulei se inseră lama superficială a fasciei cervicale care la rândul ei se dedublează superolateral cu formarea desparțitoarei submandibulo-parotidiene. Tot în aria acestei regiuni, lama superficială a fasciei cervicale prin dedublare dă naștere unei foițe subțiri profunde cu inserție la nivelul liniei milohioidiene a mandibulei și delimitarea lojei gl. submandibulare.

Regiunea sternocleidomastoidiană corespunde reliefului m. sternocleidomastoidian. Două straturi descriu zona în cauză, astfel mușchiul sternocleidomastoidian va schița stratul superficial. Profund se descrie partea inferioară cu mm. sternohioidian și omohioidian, înveliți de lama pretraheală a fasciei cervicale, iar în partea superioară de pântecul posterior al mușchiului digastric. Spațiul cuprins între lama pretraheală și fața profundă a m. sternocleidomastoidian este parcurs de segmentul terminal al venei jugulare anterioare, imediat deasupra claviculei.

Lama superficială a fasciei cervicale se dedublează și înconjoară m. sternocleidomastoidian, aceasta este perforată, pe ambele fețe, de vena jugulară externă și de ramurile cutanate ale plexului cervical.

Planul musculofascial profund este descris de fascia prevertebrală care acoperă ramurile plexului nervos cervical, mm. lungul capului și lungul gâtului precum și inserția mușchilor scaleni, ridicător al scapulei și splenius al gâtului.

Triunghiul muscular este delimitat anterior de linia mediană, superolateral de pântecul superior al mușchiului omohioidian, iar inferolateral se conturează cu marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Aria este descrisă profund de fibre ale mm. platysma în părțile superioară și lateral, strat la nivelul căruia se descriu venele jugulare anterioare cu ganglionii limfatici jugulari anteriori, precum și ramuri ale n. transvers al gâtului, aa. originare din ramura infrahioidiană a a. tiroidiene superioare. Infrahioidienii sunt dispuși în două planuri: mușchii sternohioidieni și pântecele superioare ale mușchilor omohioidieni, iar mușchii sternotiroidieni și mușchii tirohioidieni în planul doi. Planul muscular conține ramuri infrahioidiene ale arterelor tiroidiene superioare, afluenți ai venelor jugulare anterioare sau tiroidiene și ramuri nervoase ale ansei cervicale.

Între lama pretraheală și lama prevertebrală a fasciei cervicale este conturat într-un plan anterior, complexul hio-laringo-traheal, posterior- complexul faringo-esofagian, iar lateral lobii glandei tiroide și glandele paratiroide.

Complexul hio-laringo-traheal este format de osul hioid, laringe și porțiunea cervicală a traheei. Trahea, cu traiect descendent, median, descrie anterior la nivelul inelelor 2 și 3, istmul glandei tiroide, iar inferior de acesta, artera tiroidă și plexul venos tiroidian inferior.

Complexul faringo-esofagian, reprezentat de laringofaringe și porțiunea cervicală a esofagului, este situat într-un spațiu delimitat anterior de laringe și trahee, iar posterior- de lama prevertebrală a fasciei cervicale. Între faringe și lama prevertebrală a fasciei cervicale se delimitează spațiul retrofaringian cu gg. limfatici retrofaringieni și ramuri ale vaselor faringiene ascendente. Mănunchiul vasculonervos laringeu inferior stâng se află în șanțul traheo-esofagian stâng, iar cel drept este poziționat pe fața posterioară a traheei. Pe fețele laterale ale laringelui și traheei precum și faringelui și esofagului, într-un domeniu delimitat de o prelungire a lamei pretraheale a fasciei cervicale, sunt situați lobii gl.tiroide, cu formarea fasciei sau capsulei peritiroidiene. La nivelul vărfului lobilor tiroidieni pătrund aa. tiroidiene superioare, pe când aa. tiroidiene inferioare pătrund la nivelul bazei lobilor tiroidieni, nu înainte de a încrucișa n. laringeu recurent, cu situare extracapsulară.

1.2 Anatomia părților moi faciale

Regiunea nazală descrisă de un tegument subțire dotat cu glande sebacee și sudoripare, iar ce ține de planul muscular, acesta este descris de mușchiul piramidal, mușchiul nazalis, transvers al nasului; mușchiul depresor septii, pars alaris; m. ridicător al buzei superioare și aripii nasului.

Cu structură complexă, planșeul bucal pe secțiune frontală, profund și în mijlocul părților moi, se evidențiază lama musculară milohioidiană întinsă între cele două linii milohioidiene ale mandibulei și osul hioid. Chinga este întărită de geniohioidieni pe fața superioară și digastrici –inferioară. Elementele sub diafragma sunt considerate apartenente cervixului.

Sub mucoasa regiunii sublinguale pe linia mediană un perete muscular format din mușchii genioglos și hioglos, care se înalță pe planșeu cu pătrundere în baza limbii. Lateral de cei doi mușchi, în dreapta și în stânga lor, între ei și fața medială a corpului mandibular se găsește loja glandei sublinguale delimitată superior de mucoasa orală și inferior de m. milohioidian. Conține glanda sublinguală, canalul său excretor, canalul submandibular, artera și vena sublinguală, nervul sublingual și lingual.

Glanda submandibulară descrisă în loja formată din lama superficială a fasciei cervicale. Ductul wharton pleacă de pe fața medială a glandei. Însoțește prelungirea glandei și pătrunde în loja sublinguală de-a lungul feței mediale a glandei sublinguale, apoi se deschide pe caruncula sublinguală. Loja gl. submandibulare conține într-un prim plan vena facială, vasele submentale și gg. limfatici submandibulari. superficiali, apoi glanda propriu-zisă cu artera facială și ganglionii submandibulari profunzi.

Regiunea maseterină. Fascia maseterică delimitează împreună cu ramura mandibulei loja maseterină care conține mușchiul maseter. Loja maseterină comunică în profunzime cu regiunea infratemporală. Mușchiul maseter care se inseră pe arcul zigomatic și pe fața laterală a ramurii mandibulei imprimă planul muscular.

Glanda parotidă situată sub meatul auditiv extern și înapoia mandibulei într-o excavație numită fosa retromolară care prin conținutul ei deține loja parotidiană. Raporturile sunt determinate de 6 pereți ai lojei: lateral-lama superficială a fasciei cervicale, posterior-mastoida cu inserția m. sternocleidomastoidian și a digastricului, anterior-ramul mandibular ascendent cu inserția mușchilor maseter și pterigoidianului medial; medial- faringele; superior- ATM și meatul acustic extern; inferior- desparțitoarea submandibulo-parotidiană. În interiorul lojei se găsesc artera carotidă externă cu ramurile ei terminale maxilară și temporală superficială; vena retromandibulară și vena auriculară posterioară; noduri limfatice. Raportul important este cu nervul facial care pătrunde în parotidă. Lama profundă a fasciei parotidiene separă spațiul mandibulo-vertebro-faringian într-un spațiu glandular ocupat de glanda parotidă și un spațiu subglandular sau latero-faringian. Prin urmare spațiul laterofaringian este divizat prin diafragma stiliană în două loji: loja prestiliană (conține mușchii pterigoidieni medial și lateral, nervul mandibular cu ramurile lui și artera maxilară) și o lojă retrostiliană (conține mănunchiul vasculonervos al gâtului, nervii glosofaringian, accesor, hipoglos, ganglionul simpatic cervical superior și noduri limfatice cervicale, laterale, profunde).

Regiunea geniană are formă patrulateră și cuprinde trei regiuni laterale perechi – aria infraorbitală, bucală și zygomatică. În această porțiune sub m. zigomatic se formează corpul adipos al obrazului Bichat cu întindere între mușchiul maseter și buccinator, iar ductul parotidian îl înconjoară dinapoi-înainte.

Mușchii mimicii sunt dispuși în două straturi descrise de mușchii superficiali: m. ridicător buza superioară și aripei nazale, m. levator labii superioris, zigomaticul mic, m. zigomatic mare, m. risorius, m. ridicător comisură, m. depressor anguli oris, m. depressor labi inferiori, m. platysma și porțiunea orbitară a m. orbicularis oris. Mușchii profunzi: m. buccinator acoperit de fascie și perforat de ductul parotidian.

1)Mușchiul buccinator inserții: (superior) tuberozității pănă în dreptul molarului prim superior;

-(inferior) pe fața exernă a mandibulei de-a lungul liniei oblice externe;

-(anterior), fibrele buccinatorului se fixează pe pielea comisurii, formând nodul comisural (modiolus).

2)Fibrele superioare și inferioare ale buccinatorului participă la formarea mușchiului orbicular.

3)Mușchiul marele zigomatic se inseră pe porțiunea postero-externă a malarului și în comisură.

4)Mușchiul micul zigomatic, inserția sa inferioară este situată în buza superioară.

5)Mușchiul canin se inseră superior în fosa canină și inferior în comisura și buza inferioară.

6)Mușchiul triunghiular al buzei inferioare are o linie oblică externă și alta în modiolus.

7)Mușchiul pătrat buzei inferioare se inseră pe linia oblică externă, iar cealaltă inserție (superioară) se face în grosimea segmentului buzei inferioare.

8)Mușchii mentalis se inseră pe rebordul alveolar în dreptul dinților frontali inferiori, și în tegumentul de pe proeminența bărbiei.

Regiunea mușchilor masticatori este o regiune complexă ce înglobează: regiunea masticatorie superficială sau temporomaseterină (planul subcutanat: porțiunea temporală este laxă spre anterior, mai aderentă posterior și conține vase și nervi; artera temporală superficială desprinde ramurile frontal și parietal); regiunea masticatorie pterigoidiană.

Vasculo-inervația regiunii faciale

Regiunea geniană. Vascular regiunea este descrisă de artera infraorbitală și vena infraorbitală, vasele bucale; vasele transverse ale feței. Limfaticele sunt tributare nodurilor parotidiene și submandibulare. Nervul facial prin fibrele somatomatorii din plexul parotidian inervează mușchii mimicii. Nervul infraorbital și nervul bucal inervează senzitiv tegumentul.

Regiunea labială. Venele regiunii sunt reprezentate de vv. labiale, care sunt tributare v. faciale. Limfaticele drenează în gg. submandibulari, submentali și cervicali profunzi. Inervația este reprezentată de ramuri bucale din nervul facial.

Regiunea nazală. Complexul vasculo-nervos schițat de artera angulară, infraorbitală, dorsală a nasului. Traiectele venoase sunt tributare venelor faciale și oftalmice. Iar nervii motori sunt ramuri din n. facial, cei senzitivi sunt reprezentați de nervul nazal extern, supratrohlear și infratrohlear, n. infraorbital.

Tegumentele și țesuturile moi ale feței sunt suplinite arterial din ramurile arterelor faciale, maxilare și arterele superficiale temporale, toate, ramuri ale carotidei. Excepție facând unele zone faciale incluzând aria centrală a frunții, zona palpebrală, regiunea superioară a piramidei nazale, care sunt irigate din artera carotidă internă și arterele oftalmice. În regiunea maseterină sunt descrise artera maseterină și nervul maseterin.

Artera facială ramură a carotidei externe, înconjoară marginile inferioară și posterioară ale mandibulei, imediat anterior de maseter. Se află profund de m. zigomatic și muschii risorius dar superficial față de buccinator și levator a comisurii. La nivelul gurii, artera facială trimite două ramuri labiale. Alături de cantusul lateral nasului, artera facială se continuă cu artera angulară. Vena facială însoțește artera având traiect oblic din unghiul medial al ochiului, unde se anastomozează cu vena oftalmică superioară.

Artera maxilară este o ramură terminală a arterei carotide externe, situată superficial între ramura mandibulei și mușchii pterigoidieni, cu traiect spre fisura orbitară inferioară. Din ea se desprind: artera maseterină, aa. temporale profunde anterioară și posterioară, aa. pterigoidiene, a. bucală, a. alveolară inferioară și a.meningee medie. Ramurile terminale sunt: a. infraorbitară și a. sfenopalatină care pătrunde în fosa pterigopalatină.

Artera superficială temporală, odată ce intră în grosimea parotidei, acesta desprinde artera facială transversă care irigă glanda parotidă, ductul salivar, maseterul, și tegumentul auriculului. Deasupra arcului osos zigomatic, aceasta desprinde artera temporală mijlocie care străpunge fascia profunda temporală cu irigare a m. temporal. La distanță de arcul zigomatic a. temporală superficială se divide în ramura anterioară și posterioară. Ramura anterioară irigă zona frunții, și anastomozează cu ramuri supraorbitare și supratrohleare. Ramura posterioară va iriga scalpul parietal și periostul apartenent zonei. Artera oftalmică, ramura din carotida internă, va schița ramuri lacrimale, supraorbital, supratrohlear, infratrohlear, și artere nazale externe.

1.3 Embriologia și dezvoltarea structurilor derivate din arcurile faringiene.

Caracteristic dezvoltării capului și gâtului este formarea în săpt. 4 sau 5-a de dezvoltare a arcurilor faringiene separate de fante faringiene și recesuri faringiene.

La organizarea structurilor gâtului și feței conlucrează ectodermul (inclusiv prin tubul neural și crestele neurale), endodermul (faringele primitiv) și mezodermul (prin somitele occipitale). Mezenchimul din care se formează regiunea cefalică este derivat din: mezodermul paraxial, mezodermul plăcii laterale, creasta neurală, placode ectodermice. Mezodermul paraxial (somite, somitomere) formează musculatura striată craniofacială, dermul, țesutul conjunctiv din regiunea dorsală a capului. Mezodermul plăcii laterale formează cartilajele laringiene, țesutul conjunctiv adiacent.

Din mezenchimul arcului faringian II derivă mușchii expresiei faciale, astfel mușchii capului și gâtului în fascia superficială se dezvoltă în săptămâna a 7-a sub forma unei teci unice cu 2 straturi. Planul superficial va migra formând: porțiunea cervicală din care se va forma m. platysma colli; porțiunea facială din care în a 3-a lună i.u. se vor schița m. mimicii (buccinator, orbicular al gurii, orbicular al globului ocular), cei din urmă situați în regiunea gâtului (stilohioidian, stapedius), mm. auricular și scalpului se atrofiază, și se specializează cei faciali propriu-ziși. Din stratul profund se dezvoltă la nivelul feței m.buccinator, iar la nivelul faringelui stâlpul anterior. Tot din materialul acestui arc se dezvoltă și m. stilohioidian, pântecele post. al digastricului.

Mușchii masticatori se dezvoltă din mezenchimul arcului faringian I sub forma unei mase musculare unice. În luna a 2-a i.u. se dezvoltă m. pterigoidian medial apoi mușchii temporali primitivi din a căror masă se diferențiază ulterior m. pterigoidian lateral, maseter și temporal definitiv. Din primul arc faringian la fel se schițează milohioidianul și pântecul anterior al digastricului precum și articulația temporomandibulară. Din arcul faringian III se dezvoltă mușchiul stilofaringian, iar din arcul IV-mușchii faringelui și laringelui.

Fosa supratonsilară derivă din punga faringiană II; timusul și glandele paratiroide inferioare se dezvoltă din punga faringiană III, cele superioare și celulele parafoliculare ale tiroidei (secretoare de calcitonină) provenind din punga faringiană IV. Glanda tiroidă provine din sutura mediană (anterioară) a faringelui primitiv.

Capitolul II

Formațiunea chistică

Definiție: din grecescul cystys– balon. Chistul este un spațiu cavitar patologic cu conținut fluid, tapetat de un epiteliu. Epiteliul în sine este înconjurat de țesut fibro-cartilaginos și poate deriva din surse variate. ”Ref: Cawson”.

Chistul reprezintă o cavitate care se dezvoltă în țesut moale sau osos, fiind ocupat de conținut fluid, semisolid sau gazos. Acesta este delimitat de un perete tisular bine definit sau o capsulă și usual este tapetat de un epiteliu. ”Ref: Kruger”.

Un chist este definit ca o cavitate patologică a cărui conținut poate fi solid, fluid sau gazos, dar nu format ca urmare a acumulării de puroi, și a cărui cavitate poate fi limitată de un epiteliu”Kramer1974”.

II.1 Etape de formare și dezvoltare a unui chist.

Stimularea resturilor epiteliale de dezvoltare, urmată de proliferarea unei mase de celule epiteliale, fără invazia țesuturilor adiacente, descriu evoluția chisturilor în sine. Iar odată cu creșterea volumetrică a masei epiteliale, celulele își schimbă poziția de la centru către periferie, cât mai aproape de sursa de vascularizație, însă, unele celule ramân în hipoxie, se lizează și astfel se dezvoltă treptat conținutul chistic.

Creșterea chistului duce la comprimarea țesutului conjunctiv adiacent, ce formează planul conjunctiv care înconjoară dinspre exterior membrana epitelială a chistului, cea din urmă se maturizează în timp și dezvoltă membrana bazală. Creșterea chistică va continua până când cercul vicios este întrerupt prin enucleere (chistectomie), sau deschiderea într-o cavitate naturală (cavitatea orală, sinusală sau marsupializare) prin înderpărtarea factorului cauzant.

Pentru chisturile fisurale sau ale părților moi, rolul incluziilor epiteliale sau a celulelor remanente rămâne neclar. Rolul resturilor embriologice în cazul chisturilor branhiale nu este considerat în prezent a fi important, iar schimbările involutive într-un ganglion limfatic cervical sunt considerate a fi responsabile pentru formarea acestor leziuni.

Formarea chistului include două faze, recunoscute în patolofiziologia leziunilor chistice.

Inițierea chistului-care rezultă din proliferarea epiteliului de tapetare și formarea unei cavități mici și expansiunea și lărgirea cavității chistice.

II.2 Etiopatogenie și histopatologie

Etiologic, chisturile se pot dezvoltă datorită a mai multor procese în corpul uman, dintre care: obstrucția circuitului fluidic lacrimal, salivar, infecții, tumori, condiții inflamatorii cronice, factori genetici, defecte de devoltare a organelor în cadrul embriogenezei. Foarte multe chisturi în corpul uman sunt benigne(funcțional), rezultat al ductelor obstruate sau alte canale naturale secretorii ale corpului, dermoidul, keratochistul.

Histopatologic, chistul dezvoltat deasupra nivelului osului hyoid este tapetat de un epiteliu scuamos stratificat, în timp ce cei prezenți sub planul ce trece orizontal prin hyoid sunt delimitate de un epiteliu cilindric ciliar. În peretele fibros al chistului poate fi observat țesut limfoid, tiroid sau glande mucoase.

Formațiunile chistice care nu prezintă nici un fel de membrană epitelială se numesc pseudochisturi (chisturile glandelor salivare datorate extravazării mucusului, chistul anevrismal osos și chistul solitar osos).

Fluidul chistic poate conține: exudat inflamator cu conținut bogat în proteine; cristale de colesterol; celule exfoliate epiteliale; fibrină; un titru proteic de 4g per 100ml, epiteliu paracheratinizat, PMN-uri, celule spongioase, țesut necrotic

Tabel 1.3 Caracteristicile fluidului chistic

II.3 Tablou clinico­evolutiv. Caracteristicile comune chistice:

-Este asimptomatic până când acesta se suprainfectează.

– Este remarcat pe radiografie descriind o radiotransparență sau opacitate bine conturată cu margini netede.

– Este descris de o dezvoltare și o creștere progresivă lentă cu deplasarea țesuturilor vecine mai degrabă decât resorbția acestora.

– Deformarea supraiacentă este, inițial, de consistență dură care mai apoi devine moale, fluctuentă.

– Fluidul poate fi aspirat și peretele chistic subțire poate fi transilumunat.

Diagnosticul medical este foarte important, astfel orice nodul suspect și neusual va fi inspectat și investigat, unele formațiuni chistice pot suferi modificări displazice, neoplazice și chiar maligne, iar un tratament de prevenție și precoce este unul vital. Formațiunile chistice benigne netratate pot cauza o serie de complicații: infecții, hemoragii, torsiuni, obstrucții, calcificări, fistulizări, leziuni nervoase. Pot evolua cu infecții postoperatorii, dehiscența plăgii postoperatorii, recidive chistice.

Capitolul III

Clasificarea chisturilor părților moi orale și cervico-faciale

Tumorile chistice sunt documentate la nivelul capului și gâtului, iar chisturile parazitare sunt foarte rar întâlnite la nivel cervico-facial Toate tumorile sunt împărțite în tumori adevărate, leziuni tumorale și chisturi. Clasificarea acestora se bazează pe trei principii: localizarea anatomică, tipul histologic și împărțirea în neoplasme maligne sau benigne.

Chisturile părților moi orale și cervico-faciale (clasificare O.M.S)

1 Chistul dermoid și epidermoid

2 Chistul branhial(limfoepitelial)

3 Chistul canalului tireoglos

4 Chistul lingual anterior, median (chistul intralingual de origine embrionară)

5 Chistul oral cu epiteliu gastric sau intestinal

6 Hygroma chistică

7 Chistul nasofaringeal

8 Chistul timial

9 Chisturi ale glandelor salivare: chistul de extravazare mucozală; chistul de retenție(sialochistul); ranula.

10 Chisturi parazitare: Chistul hidatic, Cysticercus, Trichinosis

După Shear (1983) chisturile părților moi clasificate după etiologie:

A. Odontogenic:

1. Chistul gingival:

a. Adult

b. Nou-născut

B. Non-odontogenic:

1. Chistul lingual anterior median

2. Chistul nasolabial (naso-alveolar)

3. Ateromul (atheroma)

C. Chisturi de retenție (pseudochiste):

1. Chisturi ale glandelor salivare:

a. Mucocelul

b. Ranula

D. Chist de dezvoltare/congenital:

a. Chistul dermoid și epidermoid

b. Chistul limfoepitelal (cervical/intraoral)

c. Chistul ductului tireoglos

d. Higroma chistică

E. Chisturi parazitare:

a. Chistul hidatic

b. Cysticerocis

c. Trichinosis

F. Chisturi heterotropice:

a. Chistul oral cu epiteliu gastric sau intestinal

III.1 Chistul dermoid

Patogeneza. Chistul dermoid este o formațiune derivată din ectoderm (formă simplă a teratomului chistic) ce se formează ca rezultat a malformării și dezvoltării deficitare a faciesului în zonele de joncțiune embrionare la nivelul arcurilor și șanțurilor faringiene, mandibular, maxilar și frontal. Sunt chisturi de dezvoltare neodontogene derivate din entrapmentul resturilor epiteliale în mijlocul fuziunii embriologice a arcurilor branhiale mandibular și hyoid. În 5% din cazuri, unul din elementele tisulare chistice, poate deveni malign.

Fig. 1.4. Localizările comune a chisturilor de la nivelul planșeului bucal:

1-m. genioglossus; 2-m. geniohyoideus; 3- m. mylohyoideus; 4- os hyoideum.

A-chistul dermoid, aderent la spina mentalis.

B-chistul dermoid, aderent la osul hioid.

Localizare. Cele mai multe chiste dermoide apar în zona capului și gâtului, în primul rând la nivelul tegumentar în jurul orbitelor, în zona submentală, rădăcina și aripile nazale, în treimea anterioară a gâtului, planșeul cavității bucale și deasemenea în toate zonele unde în stadiul embrionar de dezvoltare existau fisuri și falduri ectodermice, de-a lungul liniilor de conjuncție ale feței.

La nivelul cervical dermoizii se localizează adesea între marginea anterioară al m. sternocleidomastoidian și pântecele posterior al m. digastric. În aria parotidiană, chisturile se localizează sub ramura mare sau trunchiul nervului facial. Se întâlnesc la adulții tineri, uneori chiar la naștere, fără predilecție de gen. Conform datelor descrise de Dr. Iurii I. Vernadzkii (Vitebsc, Moscova 1998)dermoidele se întâlnesc la 7,24% din pacienții prezentați în secțiile de chirurgie OMF.

fig 1.5 Locații frecvente ale chisturilor dermoide și epidermoide la nivelul cavității orale:

1. Chistul dermoid este vizibil, în cadrul planșeului oral, deasupra mușchiului milohioidian, cu elevarea evidentă a limbii

2. Chistul epidermoid reprezentat ca o bombare submentală, cu localizare inferior de mușchiul milohioidian

Unele chisturi migrează în evoluție de la locul lor inițial de formare în regiunea de locație permanentă, ca urmare de-a lungul porțiunii de migrare se formează traiecte epiteliale, canale, care încă din timpul procesului de embriogeneză sunt supuse regresiei, se reduc și dispar. Cu toate acestea, la unele chisturi aceste tracte, totuși, rămân integre fără să mai degenereze. Acestea în cele din urmă servesc surse de dezvoltare a diferitelor chisturi epiteliale, traiecte de fistulizare, tumori

Clinic. Deasupra planului milohioidian, chistul în cauză, prin creștere, deformează planșeul bucal și împinge limba superior și posterior, producând tulburări de alimentație, fonație și respirație.

Sub planul mușchiului milohioidian, poate atinge mărimi de 10-12cm, cu margini bine delimitate. Este descris ferm-elastic, mobil față de planurile adiacente, la presiune lasă godeu, cu conținut păstos cenușiu-galben, iar tegumentele supraiacente apar nemodificate la culoare. Se poate suprainfecta și crește cu deformarea planșeului bucal și tulburări funcționale, iar mărirea calibrului chistic duce la apariția deformării submentoniere cu schițarea ”bărbiei duble”. În unele situații chistul poate adera de osul hioid cu mobilizare concomitentă în timpul deglutiției. Chisturile cu localizare nazală și orbitală au o aderență intimă față de periost. Caz în care se va face diagnosticul diferențial cu hernia cerebrală, prin puncția formațiunii, examen radiologic și consultul neurochirurgului.

Trăsături radiologice. Radiotransparență circulară uniloculară. Uneori se poate depista o radiopacitate în centru ce poate reprezenta elemente radio-opace(fragmente dentare).

Fig. 1.6 Dermoid. Tomografie computerizată axială cervicală descrie o leziune chistică în mijlocul planșeului oral, cu mici arii discrete radiotransparente caracteristice, dând impresia de ”sac de marmură”

Patologie. Chistul dermoid reprezintă un teratom de natură chistică ce conține o serie de țesuturi de dezvoltare mature, solide. Se compune frecvent din piele, foliculi de păr, glande sudoripare în timp ce alte forme chistice (chistul teratoid) frecvent întâlnite includ smocuri de păr lung, pungi cu sebum, sânge, grăsime, țesut osos, dinți, țesut cartilaginos tiroid. Sunt umplute cu keratină descuamată(câteodată) dând consistență semisolidă.

Amândouă, atât chistul dermoid cât și epidermoid, sunt căptușite de epiteliu keratinizat stratificat scuamos, și conține scuame keratinizate. Învelișul chistului este imprimat de anexe dermale: foliculi piloși, glande sebacee și sudoripare. Chisturile dermoide dețin un aspirat cu conținut de sebum, cristale de colesterol, celulele moarte, epiteliu scuamos, uneori fire de păr, toate laminate într-un inel și amestec de lichid seros. În cazurile când în cadrul formațiunii chistice dermoide participă doar epidermul, conținutul acesteia este descris doar de straturi de celule epidermale descuamate. ”Asemenea chisturi dermoide mai sunt denumite epidermoide sau coleastoame”Datorită grosimii peretelui glandele sebacee și sudoripare funcționale din cadrul acestuia, duc la acumularea de secreții în interiorul chistului.

Diagnosticul diferențial se realizează cu limfadenita cronică, examenul citologic prin puncție va determina diagnosticul de certitudine. Conținutul purulent, obținut din nodulul limfatic supurat, întotdeauna are o consistență mai vascoasă (cremoasă), cu prezența de forme limfocitare tipice și atipice. Limfadenitele odontogene au anumită legatură cu inflamația periodontală.

Sub planul mușchiului milohioidian se va face diferențierea față de:

-ranula plonjantă (fluctuentă, la palparea bimanuală orală/cervicală, conținutul ranulei este împins din compartimentul inferior în cel superior);

-abcesul lojei submentoniere (cu tegumente destinse, lucioase, hiperemice, evoluție rapidă, stare generală alterată);

-adenita submentonieră (caractere de supurație, aspect circumscris);

-chistul canalului tireoglos (se mobilizează în deglutiție și în protruzia limbii, frecvent însoțit de fistule mediane);

-adenopatia metastatică submentală (prezența unei tumori maligne în teritoriul de drenaj (buza, planșeu

bucal anterior, limba), consistență fermă, evoluție mai rapidă, tendința de infiltrare și fixare la țesuturile adiacente, indurare la palpare, absența marginilor nete, mobilitate redusă. Diagnosticul de certitudine făcut prin biopsia puncțională).

-Chisturile dermoide ar mai trebui diferențiate de limfadenitele specifice (tuberculoase), neoplazii ale complexului reticuloendotelial (limfo- sau reticulosarcomul). Diagnosticul va fi certificat de examenul citologic, morfopatologic al materialului biologic prelevat prin bopsie.

-Diagnosticul diferențial cu lipomul și tumorile vaselor sanguine este obligatoriu ca urmare a congruențelor clinice ale semnelor acestor formațiuni cu dermoizii

Tratamentul este chirurgical extirparea radicală a formațiunii împreună cu capsula acesteia (chistectomia). Chistectomia dermoizilor la nivelul feței cu localizare frecventă la nivelul podelei cavității bucale între mușchiul geniohioidian și genioglos. Incizia se face paralel marginii ramurii orizontale mandibulare în zona submentală, la o distanță de 1,5-2cm de formațiune. Se decolează tegumentul, țesutul subcutanat. Mușchii planșeului se tracționează de ambele părți laterale. De multe ori tumora este simplu îndepartată, extirpată și scoasă. Hemostază, drenaj. Plaga este suturată în straturi. Mai puțin utilizată și mai puțin comodă este incizia cu acces intraoral. Chisturile cu alte locații decât planșeul gurii, se vor îndepărta chirurgical privind un acces ce ține de specificul zonei în care se află chistul în cauză

Chistul teratoid este un chist de dezvoltare asemănător chistului dermoid, care, caracteristic, include întotdeauna structuri derivate din toate cele trei straturi germinative embrionare.

Anatomo-patologic chistul teratoid este descris de un conținut complex, cu prezența de structuri de tip osos, dentar, muscular și în mod cvasi-constant structuri similare pielii și anexelor sale. De cele mai multe ori, membrana chistică este formată din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fiind completă sau poate chiar lipsi. În contextul în care membrana lipsește, diagnosticul histopatologic va fi de teratom și nu de chist teratoid.

Tratament. În situațiile în care chistul teratoid are dimensiuni importante la naștere și obstruează căile aeriene superioare, tratamentul chirurgical are caracter de urgență și asociază uneori instituirea unor metode de permeabilizare a acestora, inclusiv traheotomia neonatală. Extirparea este relativ dificilă, având în vedere aderențele la structurile învecinate și necesitatea îndepărtării în totalitate a formațiunii chistice, pentru a evita recidivele datorate unui potențial marcat de proliferare a unor focare reziduale.

III.2 Chistul sebaceu își are originea la nivelul foliculului pilos și include glande sebacee secretoare de sebum care umple cavitatea chistică. Se pare ca ia naștere prin blocarea excreției de sebum, cu acumularea acestuia și proliferarea consecutivă a epiteliului adiacent. Chistul epidermoid apare prin transformarea chistică a unei porțiuni invaginate a epiteliului părții superioare a unității pilosebacee neincluzând și glande sebacee, fapt pentru care nu conține sebum.

Localizare. Chistul epidermoid, usual de dimensiunea 1-4cm în diametru, se dezvoltă de obicei subcutanat sau, ocazional, epidermal și sunt evidențiate mai ales în grosimea pielii capului sau gâtului. Chistul epidermoid și sebaceu apar relativ frecvent în regiunea geniană și preauricular. Sunt prezente mai ales pe fond de acnee activă sau în antecedente, fiind totuși rare la pubertate, mai frecvente la adulți, dar mai ales la vârsta a treia, la bărbați.

Clinic. Se manifestă sub forma unui nodul solitar, leziune rotundă protuberantă, de consistență fermă sau fluctuentă, cu tegumente acoperitoare discret hiperemice, care prin transluciditate lasă să se vadă formațiunea chistică de culoare alb-gălbuie. Nodulul este nedureros (putând deveni dureros prin suprainfectare), mobil pe planul tegumentar, sau se poate fixa prin fibroza rezultată în urma suprainfectărilor repetate. Uneori poate fistuliza la tegument. De altfel, majoritatea pacienților se prezintă la consultul de specialitate în contextul unui episod de suprainfectare.

Diagnosticul diferențial al chistului epidermoid/sebaceu se face cu: adenita acută congestivă sau supurată; lipomul; tumori benigne parotidiene (pentru localizările la nivelul tegumentelor regiunii parotidiene); chistul branhial suprainfectat (pentru localizările la nivelul tegumentelor regiunii cervicale laterale); chistul canalului tireoglos sau chistul dermoid (pentru localizările la nivelul tegumentelor regiunii submentoniere). Acestea pot imita abcesul.

Imagistic formațiunile se prezintă ca o densitate unică, dar la fel pot include densități variabile ca

urmare a conținutului de proteine, lipide sau keratină. Rupturile acestor lesiuni în grosimea tegumentului pot induce o celulită locală, și foarte rar, pot transforma în abcese

Tratament. Extirparea completă a chistului epidermoid/sebaceu este obligatorie, în caz contrar apar recidive. Având în vedere aderențele tegumentare frecvente datorate unor suprainfectări repetate, este necesară și extirparea porțiunii tegumentare care aderă de chist, printr-o excizie în "felie de portocală". De multe ori, chistul se perforează intraoperator, îngreunând extirparea completă. În cazul unui chist epidermoid suprainfectat, se temporizează intervenția chirurgicală de extirpare a chistului și se administrează antibiotice în concordanță cu etiologia stafilococică a infecției, precum și antiinflamatoare, până la remiterea fenomenelor acute.

fig. 1.9 Aterom (imagine RMN), tegument regiunea geniană.(34)

Ateromul (keratochistul sau chistul epidermal, atheroma, din greacă "atere"), este un chist de retenție a gll. sebacee tegumentare dezvoltat ca urmare a blocajului cu sebum a căilor anexe glandei de secreție ca urmare ale efectelor traumatice rezultate pe pereții acestora (atunci când se încearcă să se stoarcă punctele negre ce prezintă umplerea cu sebum de culoare maronie, vâscos a gl. sebacee), des întâlnit în zona scalpului(chistul pilos) și ariile piloase ale capului. Uzual acestea apar unice, de dimensiuni de la 1 la câțiva centimetri, izolate, de formă rotunjită, aderența crescută față de tegumente, nedureroasă la palpare, cu margini bine definite, cu predipunere la supurații. Iar în urma traumatizării se pot infecta cu apriția simptomelor dureroase. Histopatologic, conținutul chistic este descris de grăsimi, cristale de colesterol, celule epiteliale descuamate, detritusMărirea de volum este lentă cu întindere pe ani.

Tratament. Îndepărtarea radicală a ateromului împreună cu capsula înconjurătoare.”Dacă se depistează un aterom supurat, se va institui deschiderea acestuia prin incizie, se îndepărtează conținutul acesteia, chiuretarea pereților, iar cavitatea restantă se va aseptiza cu soluție de iod, prin aplicarea unui tampon de iodoform dându-i timp leziunii să se vindece prin tensiune secundară. Resturile remanente chistice pot duce la recidive

III.3 Chisturile branhiale și căile fistulare.

Anomaliile de dezvoltare a arcului I branhial duce la apariția chistului prootic, regiunii auriculare, urechea externă și pavilionului urechii. Anomaliile de dezvoltare a arcului II branhial duce la apariția chistului lateral cervical și traiectului fistular al acestuia. Chisturile branhiale și canalele fistulare ale zonei auriculare se întâlnesc mult mai rar(11%) în comparație cu cele laterale cervicale (89%)

Chisturile limfoepiteliale, ale primului arc branhial cu dezvoltare în glanda parotidă. Sunt asociate cu sindromul branhio-oto-renal.

În raportul făcut de Sato Y. în Tokio 2005, acesta raportează 3 cazuri de chisturi limfoepiteliale cu dezvoltare în parechimul glandular al parotidei. Acești pacienți s-au prezentat cu o formațiune în zona preauriculară sau infraauriculară. Formațiunea se prezintă a fi mobilizabilă, fără aderență de țesuturile adiacente, rotund-ovalară cu situare profund sau superficial de gl. parotidă sau de-a lungul canalului auditiv extern. Tratamentul leziunilor chistice s-a făcut prin parotidectomia parțială

Diagnosticul de certitudine se face apelând la informațiile examenului clinic, ultrasonografie, CT, RMN, sau scintigrafia radioizotopă. Iar diagnosticul final s-a pus după examenul histopatologic a masei chistice, care în cazurile descrise de Sato Y., s-au prezentat ca formațiuni cu perete format dintr-un epiteliu stratificat scuamos cuboidal, înconjurat de țesut limfoid cu foliculi limfoizi, conducând la diagnosticul de chist limfoepitelial

Va fi întotdeauna făcut diagnosticul diferențial cu leziunile chistice ale parenchimului parotidic sau ale regiunii parotidiene.

Chisturile pot comunica cu canalul auditiv extern ce pot cauza otite, otoree și noduli auriculari

fig. 3.2 CT imagine pacient cu chist a primului șanț branhial: (A) secțiune axială (B) secțiune coronară

III.3.1 Chistul branhial (chistul limfoepitelial cervical, chistul cervical lateral)

Patogenie. Chisturile embrionare și fistulele podelei cavității orale și gâtului alcătuiesc 1,44% din bolile stomatologiceDupă datele descrise de Timofeev (Kiev 2002) chisturile laterale cervicale sunt depistate în 25% din toate chisturile țesuturilor moi din zona maxilo-facială și gâtului

Patogeneza chisturilor embriogenice branhiale, până în prezent este discutată diferit. Unii le consideră rezultat derivat din incluzia epitelială restantă a unui pliu endodermic al celei de-a doua fante branhiale sau sunt rezultatul obliterării incomplete embriologice a canalului sinusal a lui His (Bhaskar, 1966). Alții consideră teoria limfoepitelială, imprimând chisturile ca anomalii de dezvoltare a limfonodulilor. Teorie ce susține că este vorba de incluziuni ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din parotidă) restante la nivelul unui ganglion limfatic, și care ulterior degenerează chistic, teorie susținută și de prezența elementelor limfoide. Chistul branhial este definit la fel ca și chistul limfoepitelial sugestionând originea sa din transformarea chistică a incluziilor limfonodulare ale glandei parotide la nivel cervical, și schimbări chistice înnafara limfonodulilor a incluziilor epiteliale. În sfârsit există și presupuneri, că chisturile laterale și fistulele gâtului sunt transmise fie genetic, fie se dezvoltă ca urmare a acțiunii diferiților factori teratogeni în primele zile sau săptămâni de sarcină.

Localizare. Acestea apar doar unilateral, la vârste între 20 și 40 de ani, la sexul feminin, clinic decelabile sub acțiunea infecției, traumei, provocând asimetrie facială. Unele studii statistice arată că 2/3 dintre chisturile branhiale apar pe partea stângă, și doar 1/3 pe partea dreaptă, fapt contestat de alți autori. Iar în cazul supurației acestuia poate simula un proces flegmonic. După deschiderea spontană a procesului purulent chistic sau după incizia chirurgicală, se va stabili un canal fistulos cu secreții continue sau intermitente, cu localizare laterală cervicală. Chistul branhial are o perioadă lungă de latență, după care se dezvoltă rapid volumetric, în aproximativ 1-3 săptămâni.

fig. 3.1 Chist pungă branhială II: Scanare CT ce relevă o leziune chistică (săgeată) în regiunea dreapta cervicală adiacent tecii carotidei, posterior de glanda submandibulară și în lungul marginii anterioare a mușchiului sternocelidomastoidian

Chistul pungii a II-a faringeale poate apărea oriunde în aria laterală cervicală, dar cu preponderență, în zona marginii anteromediale a m. sternocleidomastoidian, la joncțiunea treimi superioare cu cea mijlocie, lateral de spațiul carotic și în aria marginii posterioare a gl. submandibulare. Se poziționează între a 2-a și a 3-a lamă a fasciei cervicale tangent la mănunchiul vasculo nervos cervical. Adeseori chistul face raport medial cu vena jugulară internă la nivelul bifurcației a. carotide comune, către peretele lateral al faringelui și vârful apofizei stiloide.

Clinic, chistul branhial are dimensiuni variabile, putând ajunge până la 8-10 cm. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar la palpare are o consistență moale sau fluctuentă și nu se mobilizează cu mișcările capului sau deglutiție, fără dureri la presiune, nu aderă la planul tegumentar, este nedureros, dar atunci când se suprainfectează, palparea devine dureroasă, tegumentele au aspect destins, congestiv, pacientul prezentând semnele clinice locale și generale ale unei supurații laterocervicale. Unele formațiuni chistice pot dezvolta canale fistulare cu drenare externă a conținutului chistic.

Diagnosticul de certitudine. Obținerea prin puncție a unei cantități de aspirat chistic caracteristic 5-30 ml și deasemenea a datelor privind examenul histopatologic al aspiratului chistic care poate fi lichid galben deschis sau maroniu, cu resturi de celule epiteliale scuamoase, cristale de colesterol, limfocite și eritrocite, permit confirmarea diagnosticului de chist cervical lateral. Pe RX se descrie ca o opacitate uniloculară cu margini bine definite. Pentru a certifica diagnosticul se poate realiza cisto- sau fistulografia cu introducerea de soluții radioopace.

Se va face diagnosticul diferențial a chisturilor cervicale supurate cu flegmonul odontogen a porțiunii posterioare a zonei submentale și submandibulare, uzual cauza unei periodontite, ca urmare a asemănărilor clinice. Importanța diferențierii chistului cervical branhial cu limfadenita cronică nespecifică cervicală este îndreptățită de congruența formelor și localizației acestor formațiuni.

fig. 3.3. — pacient cu chist lateral cervical(Chirayu Medical College & Hospital, India New Delhi 2006).

Diagnosticul diferențial se va face cu:

• abcesul specific rece;

• anevrismul vaselor cervicale;

• neuriomul; limfosarcomul; perilimfadenita specifică cronică;

• limfagiomul de natură chistică; cancerul branhial, chistul derrmoid;

• tumorile părților moi cervicale, a vaselor, nervilor, tiroidei; metastaze ale tumorilor maligne;

• tumora parotidiană mixtă; tumorile glomusului carotidian;

• limfangioamele cervicale (apar în prima copilărie, nu sunt bine delimitate și uneori au tendința de remisie odată înnaintarea în vârstă);

• adenopatii metastatice cervicale; adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene)

• adenite cronice specifice; lipomul laterocervical;

• diverticulii esofagieni (care se prezintă ca formațiune rotunjită, cu localizare în zona marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian, cu consistența moale sau păstoasă la palpare, compresibilă, și care redă mișcările peristaltice în timpul deglutiției. În timpul alimentației acesta se umple cu mâncare cu mărire de volum. Durerea se accentuează după masă, și după infectarea acestuia).

Complicații ale chisturilor branhiale pot fi flegmonul gâtului, și cancerul branhiogen, precum și fistulizarea externă. Procesul supurativ poate ușor difuza de-a lungul mănunchiului vasculonervos în mediastinul anterior. După datele clinicii de chirurgie OMF din Kiev, dezvoltarea cancerului branhiogen se imprimă în 4,5% din cazurile prezentate cu chisturi laterale cervicale

Fistulizarea conținutului chistic cu situare la suprafața tegumentului în zona laterală a gâtului corespunzător marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoidian. Profund canalul fistular are raport cu arterele carotide internă și externă. Ostiumul intern al fistulei chistice laterale are localizare în zona polului superior a amigdalei palatine. Pacienții cu fistula laterală cervicală completă, deseori descriu în anamneză o angină unilaterală recidivantă, la inspecție se observă mărirea amigdaleor de partea în cauză.

Anatomia patologică. Microscopic peretele chistic este constituit din tesut conjunctiv dens, dispus ca un epiteliu scuamos, keratinizat sau nu, pluristratificat (chistul ectodermal), sau dintr-un epiteliu unistratificat cilindric (chistul endodermal). Țesutul limfoid din grosimea peretelui capsular este deseori dispus, formând foliculi. Conținutul chistic este caracterizat de o masă lichidă sau semilichidă tulbure de culoare alb-gri murdar, iar la examenul citologic se descrie un aspirat oxifilic fin granular cu elemente de epiteliu scuamos stratificat și un număr important de limfocite.

Tratament. Abordul chirurgical este cervical, printr-o incizie tegumentară orizontală, disimulată într-un pliu natural al gâtului. În trecut se folosea abordul prin incizie verticală, de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian, deasupra chistului (acces mai facil, dar cicatricea postoperatorie inestetică).

fig.2.4 intraoperator cu disecția pe planuri și conservarea structurilor anatomice, drenaj, sutură

Chistul este evidențiat cu un instrument bont, încercând să nu se lezeze în decursul intervenției capsula acestuia. În prezența unei căi fistulare a cărei localizare, inițial este între fascia cervicală mijlocie și profundă, evidențierea căreia nu ridică dificultăți. Deja la nivelul osului hioid, tractul fistulos face întorsătură înspre interior către peretele lateral al faringelui, și parcurge de-a lungul arterei carotide și linguale, a nervului hipoglos. O serie de cazuri sunt tratate prin introducerea pe tot parcursul canalului fistulos a unei sonde. După excizia chistică și a traectului fistulos, se percepe hemostaza, se aplică suturi catgut aplicate submersibil, între suturile tegumentare se lasă 1-2 tuburi de dren pentru 2-3 zileExtirparea chistului branhial presupune desprinderea acestuia de pachetul vasculo-nervos al gâtului, iar în porțiunea sa superioară, de peretele lateral al faringelui și de vârful apofizei stiloide. Lucru foarte dificil, în cazul chisturilor branhiale suprainfectate, care aderă la aceste structuri anatomice. Extirpat în totalitate, chistul branhial nu recidivează (fig. 2.4).

Chisturile și fistulele regiunii periauriculare se referă la anomaliile de dezvoltare a pungii faringiene I. În funcție de localizare accestea pot fi prootice și retroangulomandibulare. Chisturile prootice precum și fistulele acestora, sunt depistate încă de la naștere. Deseori se întâlnesc bilateral și se poziționează sub polul posterior și corpul propriuzis al parotidei, sau în zona retroangulomandibulară, deasupra nervului facial și de multe ori face conexiune cu partea cartilaginoasă a urechii externe

Tractul fistulos de origine chistică retromandibulară se formează ca urmare a deschiderii spontane sau intraoperatorii a chistului branhial supurat, localizarea acestuia se află între unghiul mandibular și marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian. Presiunea pe tragus face ca din fistulă să dreneze o masă smântanoasă, chitoasă și plastifiantă de culoare albicioasă. Uneori, fistula este închisă cu un dop întărit din această masă, ce dezvoltă inflamație în jurul canalului auditiv extern, cu formarea de abces sub piele în regiunea pretragiană. În cazul fistulelor complete prootice și retromandibulare a doilea orificiu de deschidere fistular apare pe tegumentul supraiacent zonei cartilaginoase a urechii externe. În contextul unei fistule incomplete pereții ultimului se înglobează în tesutul zonei cartilaginoase. Manifestările clinice sunt asemănătoare oricărui leziuni benigne tumorale sau a unui chist de glanda parotidă.

Tratamentul leziunilor chistice prootice este chirurgicală. Depistarea marginilor chistice și fistuloase în timpul procedurii de extirpare, se va face prin introducerea în ostiumul fistular extern soluție colorantă (albastru de metilen). Se va ține cont, obligatoriu, de situarea trunchiului nervos facial, la 1cm inferior de canalul auditiv extern, imediat lateral de procesul stiloid.

3.4 Chistul nazo-labial cu patogenie incertă, se consideră totuși ca etiopatogenia ține de transformarea chistică a resturilor epiteliale distopice al canalului nazo-lacrimal, sau probabil se dezvoltă din resturi embrionare ale ductului nasolabial. Pe când unii autori susțin ideea despre un chist fisural, derivat din resturile epiteliale embrionare remanente la nivelul liniei de fuziune între mugurele maxilar și cel nazal lateral.

Considerații clinice. Cu frecvență la genul femenin, la adulți, și dimensiuni relativ mici, nedureros, situat în grosimea buzei superioare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt și cazuri în care se prezintă bilateral, cu localizare de obicei superficial de planul muscular. Regiunea poate fi deformată semnificativ îndeosebi șanțul vestibular superior, iar tegumentul superficial nu se modifică. Poate cauza discrete tulburări de respirație.

Considerații radiografice. Uneori se poate descrie o usoară liză osoasă prin presiunea exercitată de un chist nazo­labial cu evolutie îndelungată.

Anatomie patologică. Cu conținut de celule glandulare mucoase, chistul nazo-labial este schițat de epiteliu cilindric pseudostratificat neciliat. Alteori este evidențiat de epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, peretele chistic prezintă un strat fibros.

Se face diagnosticul diferențial cu abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv superior sau abcesul spațiului canin; chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul cu incluzii epidermale; tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici labiale superioare.

Tratamentul constă în chistectomie pe cale orală. Uneori, este necesară și excizia unei porțiuni de fibromucoasă a planșeului nazal, dacă chistul aderă de acesta. Nu sunt întâlnite recidive dacă este extirpat în totalitate. Poate da complicații când chistul perforează mucoasa nazală cu descărcare în cavitatea nazală.

3.6 Chistul ductului tireoglos

Chistul ductului tireoglos reprezintă 70% din masele congenitale ale gâtului, cea mai comună anomalie cervicală după chisturile Thornwaldt. În timpul săptămânii a 4-a, primordiul tiroidian, care îsi are originea ca un diverticul în podeaua faringelui primitiv, crește caudal din foramen caecum prin grosimea țesutului moale prefaringeal de-a lungul liniei mediane spre glanda tiroidă. Aproape de luna a 10-a i.u. acest duct se întrerupe și dispare.

Patogeneza. Acesta este un chist de dezvoltare ce se dezvoltă prin activarea transformării chistice a unor incluzii epiteliale embrionare restante la nivelul cananlului tireoglos care se obliterează în mod normal în săptămâna a 6-a i.u., vestigiile sale fiind istmul tiroidian și foramen caecum.

Incidența. Fiind un chist destul de rar întâlnit, majoritatea chisturilor mediene apar în intervalul 15-30 de ani, după care incidența scade progresiv. Adeseori bolnavii corelează creșterea rapidă a acestui chist în aprox. 2-4 săptămâni cu un episod de infecție acută a căilor respiratorii superioare care pare a constitui factorul de activare a transformării chistice embrionare de la nivelul canalului tireoglos.

Localizare. Chistul canalului tireoglos apare oriunde median de-a lungul traseului embriologic a canalului tireoglos, care se extinde de la foramen caecum al limbii spre fascia profundă, vecină cu istmul tiroidian. Localizările cele mai comune sunt planșeul oral, zona din vecinatatea osului hioid și regiunea cartilajului tiroid. Localizat pe traiectul acestui canal, se dezvoltă frecvent suprahioidian, rar subhioidian, suprasternal sau în grosimea limbii. Deoarece canalul tireoglos este în raport direct cu hioidul, în mod constant chisturile sunt aderente de corpul sau coarnele hioidului.

Clinic. Cu dimensiuni relativ mici sub 3 cm putând însă ajunge până la 10 cm, are formă rotundă, cu limite nete, neaderent de tegument, uneori se percepe un cordon de la chist până în baza limbii. Patognomonic pentru chistul tireoglos este mobilitatea acestuia relevată în timpul procesului de deglutiție și protruzie. În 25% din cazuri clinice se poate dezvolta o fistulă de evacuare (un tract sinusal) asociată, datorită suprainfecției chistice, cu apariție spontană sau după o disecție chirurgicală a chistului median. Infecțiile recurente și desfigurante sunt acuze comune ale bolnavilor.

Clinic aceste chisturi sunt asimptomatice, până ajung să posede un anumit calibru care ce le face să fie evidente cu crearea de deficiențe masticatorii, de deglutiție și fonatie, dând pacientului impresia bărbiei duble, sau se suprainfectează cu supurația acestora, iar fistula în tot timpul sau periodic drenând conținutul chistic. La palpare apare nedureros, mobilitate limitată, consistența moale, elastică, fluctuentă, țesuturi adiacente neschimbate clinic. În cazul în care chistul este situat în parenchimul rădăcinii linguale, se remarcă tulburări de vorbire și dificultăți de înghițire. Infecția conținutului chistic duce la durere, edem, tumefiere, infiltrarea țesuturilor înconjurătoare. Recidivele frecvente de abcese linguale deduc suspectarea chistică a rădăcinii linguale. „Malignizarea se produce foarte rar” (Arlov V. S., 1974).

Fig. 3.8 Chist de duct tireoglosal . Imagine CT leziune chistică

(A)secțiune deasupra hioidului (B)secțiune nivelul osului hioid

Leziunile chistice ale capului și gâtului pot fi congenitale, de dezvoltare, inflamatorii și leziuni vasculare.

În timp ce aceste formațiuni pot apărea asemănătoare pe tomografia computerizată, sau pe MRI, localizarea, mediană sau laterală, supra- sau infrahioidian, plan profund sau superficial poate sugestiona diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul se începe încă cu stabilirea tuturor informațiilor prin anmneza, depistarea în aspiratul chistic a celulelor epiteliale, ser, leucocite, cristalelor de colesterol. Pentru a stabili calibrul și localizarea chistului și fistulelor tireoglosale se va realiza fistulo- sau cistografia cu soluții radioopace. Cistografia se realizează prin puncția luminală a chistului cu aspirarea conținutului chistic, după care printr-un cateter elastic se introduce soluție radioopacă, urmată de radiografia de 2% anterioară sau laterală cervicală. În ultimii ani pentru a efectua diagnosticul de certitudine se utilizează ultrasonografia și examenul CT.

Histopatologic. Studiile citologice au relevat prezența straturilor de celule epiteliale scuamoase și celule limfoide. Chisturile localizate deasupra osului hyoid sunt tapetate de un epiteliu scuamos pseudostratificat, în timp ce cele situate inferior de hyoid sunt descrise de un epiteliu respirator ciliar sau cilindric. Peretele chistic prezintă foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi o transformare malignă, în adenocarcinom papilar tiroidian. Conținutul chistic tireoglos este un lichid gălbui, tulbure, vâscos.

Diagnosticul diferențial al unui chist de canal tireoglos și canal fistular se face cu: inflamația specifică acestuia, limfadenita, abcesul lojei submentoniere, ranula suprahioidiană, chistul dermoid, cu lipomul, adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene), adenite submentoniere, adenopatii metastatice submentoniere, cu gușa linguală sau adenomul distopic al tiroidei.

De asemenea se va face diferențierea cu limfadenita de etiologie tuberculozică, actinomicotică; pericondrita cartilajelor laringiene, osteomielita osului hioid sau mandibulei, forma chistică a limfangiomului(fig.3.5), epidermoidul, sialadenita submandibulară, hemangiomul venos, anevrismul vaselor cervicale, forma locală a limfogranulomatozei, tumori ale părților moi cervicale și glandei tiroide.

fig. 3.5 Copil 7 ani. Limfangiom chistic a regiunii stângi cervicale

Diferențierea cu chistul aerat al gâtului care apare ca urmare a creșterii presiunii intralaringeale și scăderea de tonus a mm. laringeali. În încercarea de a inspira aer cu gura închisă și închiderea narinelor prin ciupire, se mărește presiunea intralaringeală și chistul de aer se mărește în volum, necaracteristic pentru chistul median cervical

Tratament. Excizia chirurgicală completă radicală a chistului prin procedeul Sistrunk, împreună cu tractul acestuia pentru a preveni recidivele. Vecinatatea cu osul hioid va presupune la fel excizia chirurgicală de la 1 pana la 2cm a părții centrale a osului.

Tratamentul chirurgical nerecomandat doar în condițiile complicației inflamatorii a chistului și fistulei. Caz în care se va puncționa chistul, cu înlăturare conținutului purulent, curățarea lumenului și lavaj antisepticc. Interveția chirurgicală este implementată după remitera semnelor inflamatorii.

1. Antibioterapie preoperatorie preventivă, pentru controlul infecției daca este prezentă.

2. Sistrunk:

Principiu: Poziția culcat pe partea dorsală, gâtul în extesie cu sacul de nisip poziționat în regiunea interscapulară.

Sub anestezie generală, excizia completă a chistului și tractului chistic până la foramen caecum la baza limbii împreună cu excizia porțiunii anterioare a corpului hyoid. Aceasta procedură reduce incidența de recidivă.

3. Scleroterapia cu etanol percutanată (minim invazivă)

Recidive:

Cu excizie locală: până în 40%

Prin procedura Sistrunk: 1-5%

Incizia se face disimulată într-un pliu natural superior sau central al gâtului. Deoarece are o membrană subțire, extirparea este dificilă și există riscul perforării chistului în timpul intervenției. De aceea, se recomandă puncționarea intraoperatorie a chistului și îndepartarea parțială a conținutului, pentru a-l detensiona. Mai întâi se eliberează polul inferior al chistului, apoi se detașează porțiunea superioară a acestuia, care se insinuează printre fibrele mm. milohioidieni și hiogloși către baza limbii, aderând sau nu la mucoasa linguală în dreptul foramenului caecum. Dacă aderă la mucoasa linguală, este necesară și extirparea unei porțiuni din mucoasă.

Îndepărtarea chistului este asociată obligatoriu cu rezecția corpului osului hioid în caz că aderă la acesta. Chistul rădăcinii limbii, în funcție de mărime, va fi abordat chirurgical fie intra- fie extraoral.

În cazul în care extirparea membranei nu a fost completă, în 2-3 săptămâni de la intervenția chirurgicală sau mai târziu apare o fistulă cervicală mediană. Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea și definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie completă.

Complicați. Fistulele cervicale mediane asociate acestor chisturi sunt prezente în 1/3 dintre cazuri și se datorează de cele mai multe ori suprainfectării, extirpare chirurgicală incompletă în antecedente. Din orificiul fistulos se elimină o secreție sero-mucoasă limitată cantitativ. Explorarea fistulei cu un cateter bont evidențiază traiectul spre osul hioid.

Radiografia de contrast a fistulei tireoglosale, cu întrebuințarea de soluție 40% iodolipol permite să se depisteze deschiderea internă la nivelul foramenului caecum la nivelul feței dorsale linguale. Pe parcursul său, canalul fistular se îndreaptă spre mijlocul osului hioid, uneori evitându-l, dar deseori aderă de marginea superioară a hioidului, și sub un unghi de 40-45 de grade se continuă în direcția foramen caecum. Asocierea cu osul hioid se va certifica în deglutiție cu deplasarea concomitentă. Rar aceste fistule pot avea ambele orificii de deschidere: tegumentar și la nivelul foramen caecum. De accentuat, că în 30% din pacienți canalul fistular are una sau mai multe ramificații care, evitate, sunt urmate de recidive, supurații.

Tratamentul chirurgical în cazul fistulei complete laterale cervicale este asociată cu anumite dificultăți în legatură cu topografia și relațiile canalului fistlos cu mănunchiul cervical vasculo-nervos: ductul fistulos pleacă prin loja lui între carotida externă și cea internă. Excizia fistulei este precedată de umplerea ei, înainte de intervenția chirurgicală, cu soluție apoasă de 1% albastru de metilen, traiect urmărit ușor în timpul operației chirurgicale. Procedura constă în excizia canalului fistulos și a ramurilor acestuia. Îndepărtarea fistulei submandibulare și prootice se realizează prin excizia completă a porțiunii cartilaginoase a meatului auditiv extern.

Se realizează incizia în aria triunghiului submandibular de la nivelul unei laturi spre unghiul opus.

Extirparea fistulei tireoglosale se va face printr-o incizie eliptică, delimitând o porțiune tegumentară care circumscrie orificiul fistulos, iar piesa de rezecție va include aceasta porțiune tegumentară, traiectul fistulos și fragmentul osos hiodian de care acesta aderă.

Pe linia mediană cervicală incizia se întinde până la marginea inferioară a fistulei. Se deschide plaga, țesutul subcutanat, se înlătură lama superficială a fasciei cervicale și mușchiul platysma. Țesuturile de jos în sus sunt separate. Canalul fistulos este urmărit și evidențiat pe parcursul sau până la osul hioid pe care îl intersectează și continuă în adâncime. Corpul osului hioid împreună cu canalul fistulos este rezecat. Cu toate acestea se va încerca să nu se piardă din vedere traiectul fistulei. Pentru a usura procedura de excizie a fistulei se va intersecta pântecele anterior al digastricului. Daca nu se mai poate face diferențierea traiectului fistulei se reintroduce soluție de albastru de metilen. Canalul fistulos va fi separat până la nivelul foramen caecum. În timpul evidențierii fistulei la intersectarea mușchiului geniohioid se ia în considerare vecinătatea foarte apropiată de planul arterial lingual. Hemostaza; sutură; tub de dren

3.7 Chistul cervical timial se dezvoltă din persistența ductului timofaringeal, din glanda timială care se prezintă sub formă nodulară în treimea inferioară cervicală, cu consistență moale la palpare. Se pot confunda adeseori cu higroma chistică, chistul branhial și chisturile tireoglosale cu situare joasă. Acestea apar de obicei adiacent de spațiul carotic, pe linia ce unește osul hyoid cu mediastinul anterior. Cu incidență la varstele între 2 și 15 ani, chistul timic poate prezenta semne similare cu chisturile branhiale ale pungilor faringiene 3 și 4, diagnosticul diferențial fiind făcut doar prin prezența țesutului glandular timial. Chisturile timice sunt extirpate printr-o incizie joasă cervicală.

Chistul cervical bronhiogenic cu apariție foarte rară, ce se dezvoltă din dezvoltarea anormală canalului digestiv primitiv. Cu localizare de predilecție în glanda tiroidă sau regiunea paratraheală, rareori suprasternal sau supraclavicular. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza confirmării histopatologice.

3.8 Chisturi de retenție

Chisturile glandelor salivare mici se întâlnesc în proporție de 61,2% față de chisturile glandelor salivare mari 38,8%. Printre chisturile glandelor salivare principale, cele mai des depistate sunt cele ale gl. sublinguale (33,6%), iar mult mai rar cele ale glandei parotide, într-un procent de 3,4% și desigur un

nominal de numai 1,8%, pentru chisturile glandelor submandibulare

3.8.1 Chisturile glandelor salivare mici, mucocelul (chistul mucoid), chisturile de retenție mucozală, sialochistul (chistul mucos, de duet salivar).

Chistul de retenție mucozală sau ale glandelor salivare mici, se dezvoltă ca urmare a traumei (ticuri de mușcare a buzei inferioare sau superioare, mucoasei jugale) sau a proceselor infecțioase la nivelul ductelor anexe de secreție salivară.

În concordanță cu structura histologică a chisturilor glandelor mucozale mici se descriu următoarele (J.D. Harrison, 1975): Chisturi de retenție – 20% din leziunile glandelor salivare minore, pot prezenta chisturi adevărate de retenție secundar obstrucției sau microlitiazei, chisturi fără învelis epitelial decelabil marginal, iar rolul acesteia este deservită de capsula glandei salivare în cauză;

Fig.4.3. Copil 13 ani. Chist de retentie glanda salivară sublinguală dreaptă

Chisturi de extravazare (posttraumatice, mucocelul) ce apar în rezultatul defectului capsular al glandei salivare și extravazarea (hernierea) conținutului în grosimea țesutului adiacente, care ulterior va fi înconjurată de țesut de granulație în diferiți timpi ai evoluției chistice.

Fig.4.5.Chist de retenție glandă minoră salivară(mucocel), regiunea labială inferioară

Clinic. Singurele simptome care sunt dobândite din anamneză sunt de tipul prezenței unei formațiuni tumorale pe mucoasa labială inferioară, ce duce la dificultăți de alimentație și creează disconfort. Mucocelul adeseori se formează în cadrul mucoasei buzei inferioare, dar se poate dezvolta, ocazional, în zona mucoasei orale jugale, superficial. Nu depăsesc mai mult de 1cm sau 2. La examenul pacientului, se descrie o formațiune tumorală nodulară, mobilă față de țesuturile subiacente, de consistență tensionată sau moale-elastică, fluctuentă la palpare, semitransparentă, semirotundă. La masticație în urma traumării mucoasei acoperitoare, chistul se deschide, din care drenează o masă lichidă, vascoasă, de culoare gălbuie. La dimensiuni mici ale chistului, mucoasă supraiacentă nu prezintă semne de inflamație sau alte modificări importante, la un calibru mai mare – aceasta este subțiată, și obține un contrast albăstrui translucent. Chistul de retenție este încăptușit de un strat complet de epiteliu ductal glandular. Histopatologic peretele chistic este reprezentat de țesut de conexiune cu aspect granular, și evoluție fibroasă. Aspiratul chistic este caracterizat de insule de mucus găsite în tesutul conjunnctiv, conținând numeroase celule inflamatorii.

Diagnosticul diferențial. Chistul glandelor salivare minore se vor diferenția cu tumorile glandelor salivare mici, care se întâlnesc mai rar, au o consistență elastică, uneori cu suprafața denivelată, fără fluctuații. Se va face diferențierea de hemangiomul cavernos, pentru care sunt caracteristice colorația albastru-purpurie, și simptomul de umplere.

Tratamentul este chirurgical. Se aplică anestezia de infiltrație locală. Asistentul va prinde și depune presiune cu degetele mari și indexii ambelor mâini buza inferioară sau superioară, pentru a se realiza o ischemie temporară, cu evitarea sângerării în timpul intervenției.

fig.4.6. După anestezie, se face incizia cu o formă

circulară, asistentul va depune presiune prin strângere cu degetele marginile zonei, apelând la ischemie temporară

fig.4.7 Asanarea plăgii

Destul de important este direcția corectă de incizie a mucoasei acoperitoare. Axul plăgii chirurgicale, întotdeauna, se va situa perpendicular pe direcția fibrelor musculare pentru a obține o cicatrice aproape neobservată postchirurgical

Se excizează masa chistică, împreună cu glandele minore salivare vizibile. Întrucât s-a constatat deja că este un chist de retenție salivară, totuși se va trimite o mostră la examenul histopatologic pentru a stabili diagnosticul final de certitudine sau exclude eventuale recidive. fig.4.8 Rezultatul intervenției chirurgicale

În caz de recidivă, se poate aplica ablația cu laserul cu CO2, a patului lezional chirurgical împreună cu țesutul anex glandular salivar.

3.8.2 Ranula reprezintă o varietate chistică, înrudită cu sialochistul planșeului bucal, reprezentată de un chist transparent, albăstrui, care apare superficial în grosimea podelei cavitătii orale sub limbă, din parechimul glandular sublingual. Rezultă din transformarea chistică a epiteliului unui dintre canalele de excreție ale glandei sublinguale, cu deschidere în podeaua cavității orale sau în treimea terminală a canalului Wharton.

Are predilecție sexului femenin și apare de obicei la persoanele între vârstele de 10 și 30 de ani, depistat doar unilateral cu un diametru de 2-3cm. Mușchiul milohioidian nu întotdeauna formează o diafragmă completă a podelei orale, ceea ce duce, prin trecerea salivei inferior de m. milohioidian, la o leziune în treimea superioară cervicală denumită ranulă “cufundată” sau “plonjantă”. Rar ranula poate diseca pe linia mediană între milohioid și geniohioid fiind prezentată drept o masă bipolară sub formă de clepsidră.

Ranula cu localizare suprahioidiană („plonjată”; „în bisac”) este formată din 2 compartimente deasupra mușchiului milohioidian în planșeul bucal și sub m. milohioidian în loja submentală și submandibulară cu o forma de „clepsidră” cu conținut lichidian.

Clinic. La examenul extern se schițează asimetrie facială, bombare submentonieră, submandibular paramedian între marginea mandibulei și osul hioid, cu tegumente acoperitoare de aspect normal, mobile, neaderente. La nivel oral, compartimentul superior al chistului este acoperit de glanda sublinguală, iar compartimentul inferior prin presiune bombează submucos în planșeul bucal. În aria sublinguală se descrie o masă nodulară rotund ovalară, de consistență moale sau densă, indurată, nedureroasă ce bombează submental, submandibular, paramedian. Mucoasa supraiacentă este caracteristică, netedă, semitransparentă cu o culoare albăstruie, lucioasă, destinsă, fără semne de inflamație. Poziția chistului are raporturi cu ductul de scurgere al glandei sublinguale, dar nu o compresează, fapt demonstrat la cateterizarea ductului sau prin sialografia glandei. Diagnosticul ranulei nu prezintă dificultăți deosebite, doar în acele cazuri, în care chistul glandei sublinguale se dezvoltă din structurile profunde ale acesteia, fapt pentru care se va face puncția formațiunii. În cazul ranulei se va obține un aspirat lichid, asemănător cu saliva, cu un procentaj scăzut de ptialină, semitransparent, semifluid, de culoare gălbuie.

Diagnosticul diferențial a ranulei se va face cu dilatațiile chistice de canal Wharton (apar prin obstrucția/litiaza ductului datorită unui corp străin sau calcul salivar, tumefacția fiind legată de orarul meselor și însoțită de fenomene de colică salivară), chistul dermoid (localizare mediană), hemangioamele, limfangioame (evoluție îndelungată), tumori benigne/maligne ale glandei sublinguale(adenocarcinom, adenom), tumorile maligne ale mucoasei planșeului bucal, chistul gastrointestinal heterotopic (mai rar în planseul bucal, masa nodulară), chistul teratoid (consistența fermă fluctuentă variabilă, culoare gălbuie).

Fig. 5.1. Copil 14 ani. Chist de retenție, glanda sublinguală, hemiplanșeu stâng, sub formă de “clepsidră

Tratamentul constă în excizia glandei sublinguale împreună cu chistul asociat (chist-sialadectomia) luând în considerare raportul intim al chistului cu glanda sublinguală. Sau tratament inițial descris prin marsupializare (chistotomia, cu un grad mai mare de recidivare), care permite restabilirea drenajului glandei sublinguale în CO, indicată doar pentru glanda sublinguală, iar tratamentul prin simpla incizie poate duce la recidive. Enucleerea este dificilă din cauza peretelui foarte subțire. Se vor izola și conserva elementele anatomice de importanță în planșeul oral (canalul Wharton, nervul lingual, artera și vena linguală).

Procedura chirurgicală de tratament. Inițial prin colorare cu soluție iodurată, sau radioopacă este evidențiat canalul Wharton. Incizia este facută ușor median de-a lungul axului lung a glandei sublinguale. Glanda este disecată dinspre aterior spre posterior, protejând ductul submandibular (și menținând hemostaza în timpul procedurii). Este identificat nervul lingual și protejat. Marginea posterioară a glandei sublinguale poate fi intim asociată extensiei orale a glandei submandibulare. Se poate impune secționarea Sharp(ascuțită) pentru a separa cele două glande.

Chistotomia (prin marsupializare) constă în excizia capsulei (peretelui superior) chistice, drenajul conținutului, urmat de sutura mucoasei zonei sublinguale împreună cu capsula glandei sau peretelui chistic la marginea de incizie a acestuia, lăsând cavitatea chistică deschisă cu epiteliul de tapetare spre exterior. Nișa este atent pansată cu soluție de iodoform timp de 10-12 zile, după care este îndepărtată. Nișa rezultată este înlocuită rapid.

Fig.5.2 Marsupializarea A) Marginile de sutură plasate între mucoasă și peretele chistic. B) Incizia C) Camera chistică fenestrată

Chistectomia se utilizează doar în cazurile de chist adevărat. În categoria pseudochistelor, aceasta operație nu poate fi aplicată din cauza țesutului fibrozat, care înconjoară chistul fals, se îndepartează dificil, încât se poate rupe foarte ușor cu pierderea punctelor de referință și orientare.

Chistsialadenectomia reprezintă excizia totală a chistului împreună cu glanda asociată. Incizia mucoasei orale se face, alături de caruncula sublinguală, de-a lungul glandei sublinguale, care se evidențiază în totalitate, ulterior se face extirparea acesteia. Se va atenționa asupra ductului de eliminare a glandei submandibulare și nervului lingual, care împreună au raport cu glanda de excizat. Dacă chistul, în evoluție, s-a dezvoltat în țesuturile moi ale planșeului sub formă de “clepsidră”, se va instaura operația chirurgicală în 2 timpi. Inițial se îndepartează chistul prin abord extraoral, chistul este excizat parțial, ostiumul chistului restant este ligaturat, iar plaga este suturată în dependență de planurile de sutură. În etapa a 2-a, prin abordare intraorală, se îndepartează chistul remanent împreună cu glanda sublinguală.

Aspecte paraclinice. La aparatul cu ultrasunete, ranula apare ca o leziune chistică uniloculară, bine definită, în regiunea submentală având raport direct cu mușchiul milohioidian. Poate conține opacități fine interne, de obicei din cauza prezenței unor resturi ale unor episoade infecțioase în antecedente.

CT expune ranula simplă sub aspectul unui chist de formă ovoidă, cu o regiune centrală omogenă. Chisturile glandei sublinguale, se pot ulterior suprainfecta prezentând o îngroșare neregulată a peretelui, concomitent cu apariția unui infiltrat inflamator înconjurător

Chisturile ductelor principale ale glandelor salivare mari pot fi de două tipuri: lărgire chistică în regiunea ostiumului ductal (în sialodochite); și chisturi ce apar la ruperea peretelui ductal, când saliva pătrunde în țesuturile adicente moi, formând, așa numitul chist salivar (ce apare în traume în rezultatul reacției de respingere).

Sialochistul reprezintă o formațiune ce se dezvoltă ca urmare a lărgirii chistice a ductului de excreție a unei glande salivare accesorii, în urma litiazei/obstrucției cronice a acestuia. Este descris și ca transformarea în evoluția cronică a unui mucocel, având însă consistența mai indurată la palpare, cu aspect clinic de nodul submucos. Unii autori descriu sialochisturile și la nivelul glandelor mari, cu preponderență la parotidă, clinic schițat nodular cu creștere lentă, asimptomatică. Chistul glandei parotide are preponderență în grosimea polului inferior. Există chisturi ale glandei parotide înnăscute(epidermoide), la care se repartizează chisturile adevărate, și false(de retenție) la blocajul ductului interlobar în rezultatul traumei(prin cicatrice) sau inflamației cronice.

Fig.5.4. Aspectul exterior, pacient cu chist la nivelul glandei submandibulare:

a-aspect din față; b-aspect profil (se observă fistula de deschidere cicatrizată, a supurației chistic

Clinic în ariile canalelor de scurgere salivară, se palpează o formațiune tumorală elastică, nedureroasă. Fluctuația este greu de constatat, încât chistul este localizat în parechimul glandular, înconjurat de fascia groasă a lojei parotidiene. Ostiumul de scurgere poate fi îngustat, iar din duct se va scurge saliva în cantitate mai redusă. În unele cazuri, se urmărește obturarea canalului glandular și se dezvoltă clinica sialadenitei de obturație, cu posibile complicații inflamatorii.

Formațiune tumorală în zona preauriculară cu tegumente supraiacente de culoare normală. Funcția secretorie glandulară pastrată. Din canalul Stenon se scurge salivă normală. Aspiratul chistic este descris de un lichid fluid, de culoare gălbuie, uneori tulbure, cu amestec de mucus. Pe sialogramă nu este vizibilă umplerea completă cu masă de contrast a ductelor interlobare. Localizarea profundă a chistului, permite evoluția acesteia către orofaringe, cu simptomatologie specifică.

Sinusurile paranazale sunt deasemenea locații de dezvoltare ale mucocelului și sialochistului, descrisă fiind mai adesea podeaua sinusului maxilar. Acesta din urmă, de obicei se schițează la adulții tineri, pe tabloul unei sinuzite maxilare cronice, adeseori de cauză alergică. Secreția de mucus, este acumulată în spațiul dintre planșeul osos sinusal și mucoasa detașată.

fig. 5.3 Sialografie. opacitate bine definită în cadrul glandei submandibulare stâgi cu multiple septați. Se confirmă intrachirurgical diagnosticul de sialocel

Chistul glandei parotide va fi diferențiat de tumori ale parotidei, lipoame, tumori ale canalelor glandei parotide, chistul branhial, sialoze, limfadenite, tumori benigne, supurații ale lojei parotidiene.

Pentru stabilirea topografiei chistului, se implementează metoda de dublu contrast: chistografia și sialografia.

Diferite proiecții ale razelor Roentgen, permit stabilirea rapoartelor chistului cu glanda salivară. Pe sialogramă se observă comprimarea canalelor glandulare și absența umplerii complete cu masă de contrast a conductelor interlobare.

Tratament. Extirpare chirurgicală împreună cu glandele salivare asociate/implicate. Chistul mucoid al sinusului maxilar nu necesită, în general, tratament chirurgical. Cura radicală de sinus maxilar se va realiza doar în cazul în care se va obstrua ostiumul sinusului, prin creșterea calibrului chistic.

Cazuri speciale pot fi chisturile posttraumatice ale secțiunilor terminale ale glandelor submandibulare. În aceasta situație, îndepărtând mucoasa supraiacentă chistului salivar, se poate crea o cale alternativă de scurgere salivară, care va funcționa, fără a cauza disconfort pacientului.

Dacă peretele chistic este în regiunea ostiumului ductal salivar al glandei parotide, prezentată de lărgirea canalului glandular, după evidențierea acestuia, sectorul dilatat ductal este incizat și cu un cateter de polietilenă se va modela porțiunea deformată chistic a ductului pe calea excizării acestei porțiuni lărgite chistic. Dilatarea sectorului de mijloc al canalului de scurgere salivară la glanda parotidă, va impune la fel chirurgia plastică, prin excizia porțiunii dilatate, dar în ultima etapă a intervenției chirurgicale, cateterul utilizat va fi lăsat pe loc, în canal, timp de 6-7 zile, în scopul de a preveni suprainfectarea acestuia, sau apariția stricturilor ductului în cauză.

Sialochistul glandei parotide necesită extirpare prin abord chirurgical, asemănător parotidectomiei. În concordanță cu raportul intim al chistului cu parechimul glandular parotidian, este excizată porțiunea adiacentă a glandei. Dificultățile intervenției sunt legate de localizările ramurilor nervului facial. Se realizează parotidectomia cu păstrarea ramului nervului facial. Pentru tratamentul chisturilor posttraumatice ale glandei parotide, în special în recidivele bolii, sunt implementate drenajul în concordanță cu lavajul cavității chistice cu soluție sterilă 10% NaCl. Preparat care contribuie la apariția inflamației de contact. Drenajul este asigurat de un tub de diametru 0,2-0,3 cm și lungime de 30-35 cm. Un capăt este introdus în cavitatea chistică, acesta deține pe o portiune de 2cm găuri suplimentare de formă ovală de dimensiuni 0,1-0,2 cm, celălalt capăt este ermetic conectat la o pungă medicală de plastic, permițând realizarea presiunii negative în cadrul sistemului dat.

Tubul de dren este introdus în cavitatea chistică, după ce s-a creat accesul prin străpungerea tegumentului și țesutul subcutanat cu un ac gros, și ulterior aspirat conținutul. Spălarea cavității chistice cu soluție sterilă 10% NaCl se realizează o dată pe zi timp de 3-5 zile. După această procedură, se continuă drenajul cu tub de polietilenă. Tratamentul conservativ durează tip de 5-7 zile, iar recidivele după tratament nu sunt întâlnite. De specificat ca tratamentul se impune doar pseudochisturilor.

Parotidectomiile. Diferența între parotidectomie și enucleerea tumorii constă în aceea că în etapa primară a manoperei chirurgicale este necesar să se evidențieze trunchiul sau ramul nervului facial, iar apoi îndepărtarea unei anumite secțiuni sau întreaga glandă parotidă într-un bloc cu tumora în cauză.

În cazul parotidectomiei secționale, este extirpată tumora împreună cu parenchimul glandular adiacent acesteia, până la 1cm grosime parechim glandular de la marginea tumorală. Procedura se instaurează în domeniul tumorilor benigne situate în spațiul dinspre exterior al lojei glandei parotidiene.