Partea generala.. [302087]
CUPRINS
Partea generala..
Introducere…………………………………………………………………………….5
Definitie…………………………………………………………………………….…5
Istoric…………………………………………………………………………………..9
Incidenta si prevalenta bolii……………………………………………………..….10
Etiopatogenie…………………………………………………………………..…….12
Factorii epidemiologici………………………………………………………………14
Factori genetici………………………………………………………………………15
Rolul vitaminelor si mineralelor………………………………………………………15
Influenta hormonala………………………………………………………………….15
Compozitia tesutului conjunctiv………………………………………………………15
Anatomie patologica…………………………………………………………………16
Diagnostic pozitiv……………………………………………………………………18
Diagnosticul clinic………………………………………………………………………………18
Diagnosticul radiologic…………………………………………………………………………22
Diagnosticul ultrasonografic………………………………………………………………..…24
Diagnosticul diferential………………………………………………………..……33
Evolutie si prognostic………………………………………………………………33
Tratament……………………………………………………………………………34
Tratament profilactic……………………………………………………………………..34
Tratament ortopedic 0-6 luni……………………………………………………………34
Tratamet ortopedic 6 luni-3 ani…………………………………………………………35
Tratament chirurgical peste 3 ani………………………………………………………37
Terapia fizica si de recuperare……………………………………………………..40
Programul national de eradicare a luxatiei de dezvoltare a soldului prin metoda ultrasonografica ca test screening la nou nascut…………………………………46
Partea speciala
Premise si obiective…………………………………………………………………51
Material si metoda……………………………………………………………………….51
Examenul clinic…………………………………………………………………..…51
Criteriile radiologice…………………………………………………………………52
Metoda ultrasonografica……………………………………………………….……55
Metoda statistica………………………………………………………………..……67
Rezultate………………………………………………………………………………69
Caracteristicile generale ale lotului studiat……………………………………….…69
3.1.1. Repartitia pe centre………………………………………………………………………………69
Repartitia pe ani……………………………………………………………70
Repartitia pe mediu de provenienta…………………………………………71
Repartitia pe sexe……………………………………………………….…71
Repartitia in functie de prezentatie.……………………………………..…72
Varsta gestationala…………………………………………………………………………….73
Repartitia in functie de tipul nasterii…………………………………………………….74
Greutatea la nastere…………………………………………………………………………..75
Varsta mamei. …………………………………………………………………………………..76
Paritatea……………………………………………………………………………………………77
Tipul malformatiilor asociate. ……………………………………………………………78
Tipurile ecografice. …………………………………………………………………………..80
Caracteristicile geneale ale lotului cu DDS…………………………………..……81
Mediul de provenienta………………………………………………………81
Repartitia pe sexe…………………………………………………….….…82
Greutatea la nastere…………………………………………………………………………..83
Varsta gestationala…………………………………………………………84
Tipul de nastere……………………………………………………….……85
Prezentatia………………………………………………………………….86
Vrasta mamei……………………………………………………….………87
Parturitia………………………………………………………..………….88
Tipurile ecografice ……………………………….……………………..…89
Localizarea DDS………………………………………………………..………….90
Corelatiile factorilor de risc cu tipurile ecografice………………………..…….…90
3.3.1 Corelatia cu mediul de provenienta……………………………………………90
3.3.2 Corelatia cu genul pacientilor ……………………………………………… 91
3.3.3. Corelatia cu tipul de nastere…………………………………………………93
3.3.4 Corelatia cu tipul de prezentatie…………………………………………..…95
3.3.5 Analiza relației dintre parturiție și clasa de risc……………………………………….97
3.3.6 Analiza corelatiei greutatii la nastere in functie de tipul ecografic…………98
3.3.7 Analiza corelatiei varstei medii gestationale cu diferitele grupe de risc……99
Senzitivitatea si specificitatea metodei in depistarea cazurilor cu DDS………..…99
Capitolul de cost- beneficiu……………………………………………………….106
Discutii…………………………………………………………………………………134
Ponderea si importanta diferitilor factori de risc in aparitia DDS……………………..134.
Importanta implementarii ultrasonografiei ca metoda de screening in DDS……138
Concluzii……………………………………………………………………….………140
Bibliografie……………………………………………………………………………143.
Abrevieri
AROC- raza de curbura acetabulara
ATC- antecedente
ATS-
BMI- indice de masa corporala
CO- cordon ombilical
CT- computer tomograf
DDS- displazie de dezvoltare a soldului
Dr.- drept
FHC- Acoperirea capului femural
IHDI- Institulul International de Displazie de sold
LA- lichid amniotic
Nr.- numar
O.R.-odds ratio
Pac.- pacienti
P-A- postero anterioara
RMI- international magnetic resonance
Sp- specificitate
Sn- sensibilitate
Stg.- stang
PARTEA GENERALA
Introducere
Luxația congenitală de șold lal ora actuala reprezinta o problematica importantă pentru medicul chirurg ortoped în condițiile în care asistența sanitară a nou-născutului s-a imbunatatit și examinarea clinică și ecografică a sugarului imediat post-partum este realizata în mod curent. Este o afecțiune complexă ce poate varia ca gravitate a leziunii de la o acoperire insuficientă a capului femural până la luxații înalte, fără sprijin acestea fiind considerate leziuni severe. Simptomatologia devine manifestă în majoritatea cazurilor chiar înainte de constituirea radiografică a bolii artrozice. Aceasta impune o atitudine promptă în luarea unei decizii de artroplastie, evitând astfel degradarea severă a articulației și necesitatea unei intervenții chirurgicale mai dificile din punct de vedere tehnic și cu rezultate postoperatorii incerte. Displazia luxantă a șoldului reprezinta o afecțiune cu implicații variate, majore determinate de vârsta tânără a pacienților și caracterul invalidant al afecțiunii. În ciuda îmbunătățirii asistenței medicale incidența este în continuare destul de ridicată pe de-o parte datorită unui diagnostic și screening deficitar în țările în curs de dezvoltare, iar pe de altă parte datorită caracterului evolutiv al afecțiunii urmate de apariția modificărilor articulare la vârsta adultă. Se impune o analiza complexa a factorilor implicați în patogenia acestei boli și posibilităților diagnostice și terapeutice în fiecare etapă evolutivă – ce vor fi expuse pe larg în capitolele ce urmează.
Definitia
O constituie dezvoltarea anormala a articulatiei coxofemurale fiind totodata afectat acetabulul, zona proximala a femurului și structurile periarticulare. Termenul de displazie de dezvoltare a șoldului a fost introdus în literatura de specialitate la finele anilor ’80 și inglobeaza toate anomaliile de la acest nivel- de la displazia de șold (insuficienta dezvoltare intrauterine a acetabulului) pana la luxația de șold (lipsa totala a contactului între suprafetele articulare).
Insa acest concept nu este agreat în totalitate la nivel mondial. Sunt utilizati termeni care sa descrie mai precis aceasta afectiune, cum ar fi:
Subluxație – contact incomplet între suprafetele articulare ale capului femoral și acetabulului. Fig. nr. 1
Dislocare – pierderea completa a contactului între suprafetele articulare. Fig. nr. 1
Figura nr. 1 reprezentare schematica a subluxației și dislocarii șoldului
Instabilitate – posibilitatea subluxarii sau dislocarii șoldului la manipularea pasiva a acestuia în timpul manevrelor Ortolani și Barlow
Dislocarea teratologica –dislocarea prenatala a șoldului. {1, 2}
Forma teratologica nereductibila face parte dintr-un complex de conditii. Aceasta poate fi uni sau bilaterala. Daca ambele articulatii sunt afectate vom folosi termenul de displazie bilaterala. în acest caz unele metode de diagnostic ca inegalitate în lungime a membrelor sau cutele asimetrice nu se aplica. în displazia unilaterala, aceasta asimetrie este usor vizibila, în majoritatea cazurilor membrul stang fiind cel afectat. {3}
Displazia acetabulară descrie un acetabul nedezvoltat, superficial dezvoltat sau deformat care va determina o alunecare a capului femural. Literatura de specialitate mentioneaza ca displazia acetabulara poate apărea cu diferite grade de deformare a femurului proximal și anume coxa vara și coxa valga.{4}fig. nr. 2
Figura nr. 2 Reprezentare schematica a celor doua tipuri de deformari femurale în raport cu normalul: coxa vara și coxa valga
Beukes, displazia familiala, este o forma rara de displazie intalnita la populatia din Africa de Sud. S-a observat ca aceste persoane dezvolta timpuriu osteoartrita.{5}
Displazia de dezvoltare a șoldului are ca element de baza incongruența articulației coxo-femurale. Diagnosticul precoce al DDS permite profilaxia ulterioara a luxației șoldului. Astfel sunt evitate tratamente și programe complexe de recuperare, precum și costuri crescute. Luxația de dezvoltare a șoldului determină afectarea pozitiei statice și dinamice, cu dezvoltarea unui handicap fizic important. Prin tratamentul chirurgical nu se obține recuperare totala, din punct de vedere clinic și biomecanic, a integritatii șoldului. {6, 7}
Displazia șoldului poate fi definita conceptual ca o lipsă a corespondenței între doua puncte, unul de pe capul femural și altul de pe acetabul (incongruență de tip X-X’), ceea ce ar determina raporturi anatomice normale între capul femural și acetabul, atât în pozitie statica, cât și în mișcările efectuate în cadrul articulației coxo-femurale.(fig nr 3)
Figura nr 3. Reprezentare schematica a raporturilor anatomice între acetabul și cap femural
Acest concept s-a construit ca o consecință a cercetarilor efectuate și a unor teorii formulate de diverși cercetatori, care susțin că displazia de dezvoltare a șoldului poate fi interpretată ca o luxație intraacetabulară{2, 4}. Susținătorii acestei teorii argumenteaza, pozitia lor prin numărul mare de proteze aplicate atât după displazia de șold, cât și după luxația de șold (extraacetabulară). Din punct de vedere statistic, din datele la nivel internațional, numărul total de intervenții de protezare a șoldului, la adult pentru cazuri tratate ortopedic și/sau chirurgical, este de 47–52%. În tara noastra, datele existente cu privire la necesitatea protezarii cazurilor cu luxație congenitala de șold, mentin o cifra de 60% protezari la varsta tanara și 80% la adultul peste 60 de ani .
În displazia de dezvoltare a șoldului, structurile care compun articulația coxo-femurală sunt normale în timpul embriogenezei, ele fiind afectate ulterior, prin diferiti factori: poziție vicioasă a fătului intrauterin, prezentație pelvina la naștere, laxitate ligamentelor la nivel periarticular mai accentuata la sexul feminin.{6}
Istoric
Displazia de dezvoltare a sodului este o afectiune mentionata în analele medicinii din timpul lui Hipocrat, ea fiind diagnosticata și tratata de cateva sute de ani. Problema unui program de preventie a fost propus de Roser în 1879{8}, el mentionand importantă diagnosticului precoce la nou nascut și fixarea șoldului copilului în abductie. Ulterior propunerile lui Roser au fost sustinute de reusitele chirurgilor Froelich în 1906, Le Danamy în 1911 și Putti în 1927 {9}.
Ramanea insa, o problema nerezolvata: metoda de diagnosticare precoce în perioada de nou nascut a acestei afectiuni. Klisic și Pajic, în 1903, au mentionat rolul imagisticii în diagnosticul timpuriu, ceea ce a influentat ulterior diagnosticul și tratamentul displaziei de dezvoltare a șoldului. Klisic a incercat prin măsurile pe care le-a implementat sa realizeze un program de preventie prin educatie. Scopul sau era sa ajute la eradicarea acestei afectiuni. {10}
Inca din anii 1900, în Italia Ortolani, a inceput sa urmareasca și sa trateze acest tip de afectiune. El a introdus screeningul la toti nou nascutii. Galeazzi, mai tarziu a diagnosticat în jur de 12.000 de cazuri noi de copii cu displazie de dezvoltare a șoldului și a raportat asocierea între scurtarea aparenta a femurului flectat și dislocarea șoldului.{11}
De atunci s-au facut mari progrese în diagnosticarea timpurie și tratarea acestei afectiuni.
{12, 13, 14, 15, 16}
Importanta descoperiri și tratarii acestei malformatii deriva din complicația cea mai invalidanta și anume luxația șoldului. Ea se instaleaza în cazul displaziei de dezvoltare a șoldului netratate sau tratata necorespunzator. Aceasta problema are un impact major atat economic la nivel național, cat și social, ea afectand populatia tanara și determinand incapacitate de munca, costuri crescute pentru recuperare și tratamente.
In urma descoperirii acestei afectiuni, problematica diagnosticului precoce a preocupat lumea medicala. Implementarea unui program de detective precoce in perioada perinatala ar permite recuperarea acestui handicap până la vârsta de 3 luni. Acest lucru va contribui la eradicarea acestei afectiuni la varsta adultului tanar.
Incidenta și prevalenta bolii
Prevalenta displaziei de dezvoltare a șoldului depinde, în primul rand, de definitie și implicit de metoda de screening. Ea variaza între 1.6-28% {17, 18, 19, 20}
Incidența displaziei de dezvoltare a șoldului variaza în functie de aria geografică, rasa (figura nr.4), obiceiurile, sexul pacientului, concentrarea familială, multiparitate.
Figura nr. 4 incidenta DDS în diferite regiuni de pe glob
În Europa, incidența a fost estimată la 0,6–1‰. Cea mai mare frecvență a fost semnalata în Ungaria, 27,5‰. {6} (fig. nr. 5)
Figura nr.5 Incidenta displaziei de dezvoltare a șoldului în Europa
Figura nr.6 Incidenta displaziei congenitale de șold în Europa între 1988 și 2008
Figura nr. 7 Incidenta displaziei congenitale de șold în Australia
După mai multe studii și evaluari epidemiologice, frecvența poate varia la nou-născuți între 18‰ (Canada) și 0‰ (triburile Bantu din Africa). Cea mai mare incidenta a fost observata la rasa caucaziana în timp ce rasa galbena și neagra prezinta incidenta scăzută.
In acest moment, în România, nu exista date exacte cu privire la incidența DDS. In 1960 acesta era estimată la 1,2‰, peste media valorilor din Europa.{21}
Etipatogenie
Etilologia displaziei de dezvoltare a sodului este una multifactoriala. Principalii factori incriminati sunt factori genetici, hormonali, de dezvoltare intrauterina{20} (malpozitie, oligohidramnios) multiparitate, prezentatie pelvina, factori de mediu, rasiali și culturali (infasatul copilului), geografici și factori care tin de laxitatea ligamentara și fortele mecanice de la acest nivel cu influenta hormonala. {22, 23}
Displazia de dezvoltare a șoldului este asociata și cu afectiuni genetice precum sindromul Stikler, sdr. Cerebelo- oculo- facial- scheletal în care apar malformatii acromielice grave.{24}
Etiopatogenia plurifactoriala a determinat formularea mai multor teorii:
Teoria traumatica, mentionata inca din antichitate, este reprezentată de traumatismul inrauterin, obstetrical, nașterea pelvina. Toti acesti factori nu pot demonstra hipoplazia de dezvoltare a cotilului și capului femural prezente în perioada intrauterina.
Teoria inflamatorie, conform careia procesul s-ar datora unei hidrartroze a șoldului.
Teoria musculara. Principiul acestei teorii il reprezinta contractura muschiului psoas în urma caruia se produce luxația capului femural.
Teoria antropologica priveste conditiile anatomice de dezvoltare a articulatiei șoldului. în perioada fetala capul femural este bine dezvoltat. De la varsta de 4 luni ulterior acesta este supus unor factori mecanici și se degradeaza. S-a observant faptul ca la popoarele evoluate dezvoltarea encefalului și a craniului determina modificări de static a bazinului. Acestea au un impact decisiv în modificarea structurii cotilului capului femural, expresia fiind hipoplazia acestuia. Insa aceasta teorie nu explica absenta luxației la rasa galbena și neagra.
Teoria opririi în evolutie a dezvoltarii capului femural. Pozitia în flexie sau rotatie externa a articulatiei șoldului în perioada prenatala sunt factori care contribuie la oprirea procesului de dezvoltare a articulatiei coxofemurale. La ora actuala acesta teorie pare cel mai bine fundamentata.
Toate aceste teorii au contribuit la identificarea și sistematizarea principalilor factori etiopatogenici (tabel nr. 1)
Tabel nr. 1 Principalii factori etiopatogenici
In ceea ce priveste factorii epidemiologici, s-a observat o variatie a incidentei bolii între 01.-10%. Cea mai mare incidenta a fost inregistrata în Finlanda , Croatia și Canada, iar cea mai mica în tarile sud africane și China.{25, 26}
Asocierea între primiparitate și varsta mica a mamei cudisplazia de dezvoltare a șoldului a fost demonstrata intr-un studiu de cohorta efectuat în Irlanda și Marea Britanie. De asemenea sexul feminin al nou nascutului și greutatea> 4500 grame sunt factori de risc pentru displazia de dezvoltarea a șoldului.{27, 29}
Factorii genetici. Mecanismul genetic a fost postulat ca fiind autosomal dominant cu penetranta incompleta în functie de sex. Au fost indentificate doua gene implicate: una este implicata în laxitatea ligamentara și alta în devoltarea displaziei acetabulare. Conditii homozigot recesive cum ar fi lipirea lobului urechii, daltonismul, au prezentat o incidenta crescută la copii cu displazie de devoltare 7.1+/-0.2 vs 5.2+/-0.1 în lotul control. {30}
In ceea ce priveste rolul protectiv al vitaminelor și mineralelor intr-o dieta echilibrata, în urma unor studii efectuate la caini, s-a demonstrat contrariul. Excesul de calciu și vitamin D impiedica activitatea de remodelare a osteoclastelor si favorizeaza dezvoltarea displaziei de de șold. Vitamina C implicata în formarea colagenului de buna calitate, adminsitrata la caini nu a dovedit un rol protective, ci din contra a condus la creșterea absorbtiei calciului și a efectelor acestuia. {31, 32, 33, 34}
Influenta hormonala. Nivelul relaxinei, implicata în sinteza de collagen, este descris ca avand un rol direct în laxitatea ligamentara și implicit predispozitia pentru aceasta afectiune. Acest lucru s-a demonstrat intr-un studiu efectuat pe animale precum și la oameni.{35, 36}
Compozitia tesutului conjunctiv implica anomalii de formare a cartilajului, fibrinei, și a matricei proteice. Fig. nr. 8
Fig nr 8 Structura cartijajului articular
Un studiu efectuat de Ponseti în anul 1978, pe monstre de tesut conjuctiv prelevate de la 6 copii cu displazie de șold. în urma analizei s-a demonstrate o scădere a nivelului de proteoglicani și creștere a depozitului de colagen la nivelul capului acetabular lateral ducand la o deteriorare a cartilajului. Acest lucru s-a confirmat clinic prin pozitivarea semnului Ortolani.{37}
Piciorul talus valgus se asociază, conform datelor din literatura, în proportie de 10–15% din cazuri, cu displazie de dezvoltare a șoldului. Astfel nou-născuții care prezintă picior tal valg necesita examinare clinica și ecografica de specialitate. Displazia luxantă se poate asociaza și cu alte afecțiuni, dintre care mai frecvent cu torticollis muscular și metatarsus adductus.{38, 39, 40}
Anatomie patologica
In perioada de dezvoltare intrauterine, pana la varsta de 4 luni, cotilul este adanc si cuprinde perfect capul femural. In ultimele luni datorita cresterii rapide in lungime a membrelor pelvine, apar modificari importante: flexia coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse, deplasarea punctului de sprijin a capului femural in partea anterioara si inferioara a fundului cotilului. Presiunea muschilor uterini determina o rasucire a colului femural in pozitie de anteversie. Aceste modificari duc la o interziere in dezvoltare a cotilului si, in timp la aplatizarea acestuia. La nastere modificarile anatomice intalnite sunt sistematizate astfel:
cotilul este aplazic, fără profunzime. In planul de deschidere inainte este normal prezentand o aplatizare la nivelul extremitatii antero si postero superioare. Capsula este destinsă ceea ce determina retracția mușchilor flexori și a rotatorilor externi.
colul femural este anteversat cu tendinta spre scurtare si ingrosare. Coaptarea articulară este practic inexistanta ceea ce determina luxația. S-au observat cazuri in care capul femural rămâne în poziție marginală și prin deformarea bureletului cartilaginos afecteaza cotilul indiferent de gradul de anteversiune.
Figura nr. 9 Aspectele anatomice în displazia de dezvoltare a șoldului
Studiile artrografice și observatiile intraoperatorii au permis precizarea condițiilor anatomice exacte ale malformației{41, 42}
Capul femural situat mai sus, la distanta de cotil.
Existenta unui retard de osificare a nucleului capului femural.
Cotilul plat, determina verticalizarea unghiului tavanului cotiloidian.
Ligamentul rotund poate fi subtire sau gros hipertrofiat. El impiedica patrunderea capului femural in cavitatea articulara
Capsula articulară care însoțește capul femural în deplasarea lui, în urma tracțiunii pe care o suportă, se îngroașă.
Muschii adductori se modfica ca directie si lungime.
Clasificarea anatomo- patologică
În functie de poziția capului femural și interesarea uni sau bilaterală a șoldurilor, s-au identificat 3 aspecte anatomo – clinice ale luxației congenitale, sugerate initial de Klisic în 1989. {10, 39}
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al acestei afectiuni implica mai multe trepte:
Diagnosticul clinic:
Criteriile de diagnostic în displazia șoldului nu sunt in prezent standardizate. Diagnosticului de certitudine este sustinut de un cumul de semne si criterii imagistice sau radiologice.
Semnele clinice în luxația congenitală de șold sunt împărțite în funcție de varsta pacientului. In momentul in care copilul adopta pozitia bipeda – momentul inceperii mersului, în procesul locomotor starea de preluxație se transformă progresiv în luxație. Stadiul de displazie poate fi diagnosticat de la naștere, prin cumularea semnelor clinice si imagistice.
Principalele semne clinice care sunt indetificate la nou nascutul cu DDS și în primele luni de viata sunt :
Testul Ortolani, care constă în perceperea unui clacment al capului femural la executarea unei mișcari de flexie a coapselor pe bazin urmată de abducția acestora. În această poziție capul femural intră în cotil; prin efectuarea unei mișcari inverse, de extensie și adducție a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe o senzație de resort. Acest test este foarte important, fiind descris, prima data de Le Damany si preluat de Ortolani al carui nume il poarta. Mentionat de Kislic in lucrarea sa ‘’Progrese in diagnosticul si terapia DDS ‘’{10, 43}, acest test prezinta un impediment, el fiind intalnit foarte rar.
Testul Barlow. Acest test este asemanator cu primul și ajuta la identificarea unui șold cu potential dislocabil.{44}(fig nr 10)
Figura nr. 10 Testul Barlow și Ortolani
Utilizarea simultana a acestor doua teste permite diagnosticul pozitiv in proportie de 95%{45}
In 1997, dr. Bond avea sa sustina confirmarea ecografica a ‘’clickului’’ perceput de Barlow. {46}
Semne de ascensiune trohanteriana.
‘’Linia Nelaton- Roser’’ permite masurarea distantei ileo- trohanteriene, cu ajutorul a doua degete puse pe trohanter si creasta iliaca. Distanta este mai mica de partea afectata. Desi atat de simplu acest test nu se poate utiliza la nou nascutii cu greutate crescuta.{47}
Figura nr.11 Linia Nelaton
Liniile lui Schoemacher sau Klisic {10} se traseaza de la marele trohanter la spina iliacă anterosuperioară. La pacientii cu DDS punctul de intersentie se afla in etajul abdominal inferior.
Figura nr. 12 Liniile Schoemacher
De la varsta de 3 luni și pana la 1 an cele mai importante semne clinice sunt reprezentate de :
Contractura în adductie a șoldului lezat
Scurtarea aparenta a femurului sau testul Galeazzi.{11}
Semnul pistonului
Asimetria pliurilor, în momentul actual nu mai are importantă, aceste pliuri fiind formate de distributia tesutului subcutanat.
Testele Barlow și Ortolani nu mai sunt aplicabile la aceasta varsta.
Figura nr.13 Testul lui Galeazzi
In perioada mersului se identifica urmtoarele modificări :
Triunghiul lui Bryant se trasformă dintr-un triunghi dreptunghic isoscel într-un triunghi dreptunghic cu toate cele trei laturi inegale.
Palpator, la persoanele normale, capul femural este perceput la baza triunghiului lui Scarpa. In cazurile patologice, el este deplasat înainte și în exterior sub spina iliacă, sau în regiunea iliaca posterioară.
Semnul lui Trendelenburg: sprijinul pe piciorul bolnav determina o flexie a toracelui de partea afectata si inclinarea bazinului de partea opusa. In cazul displaziei bilaterale apare mersul leganat, determinat fiiind de contractia ineficienta a muschilor fesieri implicati in sustinerea bazinului pe piciorul de sprijin. Acest semn nu este patognomonic, el fiind identificat si in alte patologii ortopedice cum ar fi: coxa vara, fractura marelui trochanter, afectiuni musculare sau neurologice.
Figura nr. 14 Semnul Trendelenburg: stanga- negative, centru- pozitiv bilateral, dreapta- pozitiv pe partea dreapta
In cazul luxației bilaterale, la pacient în pozitie ortostatica, se deceleaza o lordoză lombară accentuată, cu un spatiu larg între fețele interne ale coapselor.
Devierea fantei vulvare spre partea luxată la fetite
Diagnosticul pozitiv este confirmat de metode imagistice și radiologice:
Diagnosticul radiologic
Acuratetea imaginii radiologice este influentata de varsta copilului. în jurul vasrtei de 3 luni se poate obține o imagine radiologica adecvata. Din nefericire acesta este momentul la care tratamentul conservator inceteaza sa dea rezultate favorabile. Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia isi pierde utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic.
Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: prima cu coapsele lipite și rotulele la zenith și una cu coapsele în abductie și rotatie interna. Pe imaginile radiologice dislocatia este indicate de linia Shenton. Aceasta insa este influentata de rotatia șoldului în timpul expunerii. Evaluarea radiologica se realizeaza prin imagine în incidenta antero posterioara pe care se traseaza o linie orizontala (linia Hilgenreiner) între fiecare cartilaj. Apoi se traseaza o linie vertical prin capatul superolateral al acetabulului divizand șoldul în 4 cadrane (linia Perkin). Astfel partea proximo- mediala a capului femural este situata în cadranul infero medial. (fig. 15){48}
Figura nr. 15 Schita diagnostic radiologic
Pe baza acestor măsuratori s-a elaborat o clasificare radiologica, cunoscuta în literatura sub numele de clasificarea Tönnisbazata pe axistenta centrului de osificare la nivelul capului femural. La ora actuala Institulul Internațional de Displazie de șold (IHDI) a impus noi criterii care sa permita aplicarea acestei clasificari la orice varsta.(Fig. nr.16)
Figura nr. 16 Clasificarea radiologica a Displaziei congenitale de șold
Grade I: Punctul H aflat pe marginea superioara a metafizei osificate a femurului se afla la nivelul sau medial de linia Pekin.
Grade II: punctul H se afla lateral de linia Pekin(linia P) și la nivelul sau medial de linia D (linia D este trasata la un unghi de 45grad de intersectie liniilor H și P)
Grade III: punctual H se alfa lateral de D line și inferior de linia Hilgenreiner(linia H)
Grade IV: punctul H se afla inferior de linia Hilgenreiner.
Diagnosticul imagistic
Ultrasonografia
În 1981, Reinhard Graf a introdus pentru prima data folosirea ultrasonografiei pentru studierea șoldului la nou-născut și sugar. {50, 51}
Criteriile ecografice stabilite de prof. Graf R. {49, 50} mentionate si de IHDI, iau în calcul următoarele aspecte anatomice (fig. 17):
Figura. nr 17 Aspectul anatomic (A) și ecografic (B) al șoldului la nou nascut
-‘’configurația arhitecturală a acetabulului’’;
-‘’gradul de dezvoltare a țesutului cartilaginos la nivelul acetabulului, capului și colului femural la nou-născut’’;
-‘’statusul și potențialul biologic, prin evidențierea acoperirii osoase și cartilaginoase a capului femural’’.{6, 49, 51}
Ultrasonografia evidențiază componenta cartilaginoasă a capului femural și acetabulului. Este cunoscut faptul ca de la naștere pana la varsta de 3 luni, țesutul cartilaginos nu poate fi vizualizat prin radiografia simplă. Prin aceasta metoda se doreste inlocuirea radiografiei la nou-născut și sugar, a cărei folosire ca metodă de screening este controversată datorita costurilor mari și a numărului mare de rezultate fals pozitive. {6, 49}
Pentru un tratament correct, cu recuperare completa este necesar ca diagnosticul DDS sa fie stabilit cat mai precoce, inca din prima zi de viata. Acest lucru va permite creșterea și dezvoltarea normal a articulației coxo-femurale. Diagnosticul precoce atrage dupa sine vindecarea totala pana la varsta de 3-6 luni, astfel încât copilul va fi apt pentru o statica corecta prin susținere la vârsta de șapte–opt luni și pentru locomoție în jurul vârstei de un an.
Profesorul Burnei este considerat pionierul introducerii acestei metode si in tara noastra, Prin prisma faptului ca reprezinta un mod de evaluare eficient pentru articulația coxo-femurală, si permite depistarea precoce a displaziei de dezvoltare și urmărirea tratamentului aplicat.
In cadrul revistei ‘Viata medicala’, Prof Burnei sustine faptul ca vindecarea displaziei luxante este confirmata în speta, ecografic și mult mai rar prin alte metode imagistice cum ar fi rezonanță magnetică. Aceasta din urma este utilizata pentru cazurile în care gradul de acoperire a capului femural se menține deficitar la examinări ecografice repetate, situații întâlnite în displaziile reziduale ale adolescentului.{6}
Tehnica statică. Metoda lui Graf, se bazează pe imaginea ecografica a fiecărui șold, obținută cu un dispozitiv convertor liniar. Mentionam anumite particularitati tehnice stabilite de prof. Graf: asezarea nou-născutului intr-un suport special, în poziție de decubit lateral, cu șoldurile în flexie de 30–40° și o rotatie mediala de 10–15°. Se fixeaza palpator marele trohanter cu policele și indexul apoi sistemul convertor este plasat în plan coronal. Sonda se poziționează perpendicular pe marele trohanter. Investigatorul trebuie sa respecte toate etapele tehnice pentru obținerea unor imagini reproductibile. {49, 50}
Citand din cartea profesorului Graf R. “Sonographic diagnosis of hip dysplasia and hip dislocation” {6, 51} prin aceasta metoda sunt identificate următoarele structuri anatomice:
“–osul iliac”;
– “peretele medial al acetabulului”;
– ‘’cartilajul „în Y“;
– “capul femural cartilaginos;”
– “nucleul osificat al capului femural’’;
– “partea cartilaginoasă a acetabulului”;
– “labrumul acetabular”
Ca prim reper ecografic amintim “osul iliac”, care se identifica ca o umbră albă liniară, dreaptă, de-a lungul articulatiei a coxo-femurale. Când transductorul nu este plasat în planul corespunzător, linia iliacă nu va fi clar vizibilă lateral sau medial.
Zona de acoperire osoasă a capului femural se intinde pana la polul lateral al ilionului. Pe imaginea ecogafica, acest punct apare ca un spot luminos; interpunerea altor structuri anatomice, ca țesutul fibros sau ligamentul rotund, poate împiedica vizualizarea corecta, situație în care se împinge sistemul convertor usor și progresiv anterior sau posterior, pentru identificarea adecvată a centrului acetabular. Se stabileste astfel un alt reper ecografic reprezentat de porțiunea mijlocie a “acoperișului acetabular”. Cel de-al treilea reper necesar pentru evaluarea ecografică a șoldului este “labrumul acetabular”. Prin confluarea acestor 3 repere, pe imaginea ecografică se identifica circumferențial capul femural în acetabul.{6}
Pe imaginea obtinuta se trasează trei linii: una verticală, trasată paralel cu peretele lateral osificat al osului iliac, a doua linie se traseaza de la marginea osoasă laterală a acetabulului, prin labrum, iar a treia reprezentand linia acoperișului osos, este trasată din marginea osoasă inferioară a acetabulului până la cartilajul „în Y“{51} (figura 18).
Figura nr. 18 Aspectul ecografic normal (A). Măsurarea unghiurilor alfa și beta (B)la subiect normal
Figura nr 19. Aspect ecografic al șoldului drept la nou- nascut
Pentru un calcul corect este necesar ca această linie să fie trasată tangențial cu acoperișul osos și nu tangențial cu marginea osoasă inferioară a acetabulului,acest fapt determinand aparitia unor zone de artefactare ce prelungesc marginea osoasă.{6}
“Unghiul α (alfa) este unghiul format de liniile 1 și 3 și reprezintă gradul de acoperire osoasă. După Graf, 60° este limita inferioară a normalului{51}
“Unghiul β (beta) este unghiul format de liniile 1 și 2 și reprezintă acoperirea cartilaginoasă.”{51}
Un unghi beta mai mare de 77° indică eversiunea labrumului și subluxația de șold”. {52, 53, 54}
In functie de aceste unghiuri s-a stabilit urmatoarea clasificare a displaziei congenitale de șold- DDS.{55}
Tabel nr. Clasificarea ecografica a DDH prin metoda Graf
Ulterior pe langa tehnica propusa de Graff, au luat nastere si alte metode ecografice.
Metoda dinamică. Acest metoda ultrasonografica implică vizualizarea atât în plan axial, cât și în plan coronal, prin exercitarea unei presiuni moderate asupra genunchiului, în vederea tensionarii articulației coxo-femurale. Capul femural este vizualizat în mișcare și se pot pune în evidență subluxația și luxația. Copilul este asezat în acest caz în decubit dorsal.{56}
Metoda Harcke. Aceasta metoda a descrisa pentru prima data de Theodore Harcke și coaboratorii în USA în 1984 .{57}
Articulatia șoldului este examinata cu pacientul asezat în decubit lateral sau în supinatie {53}
Se obțin imagini frontale și transeversale a articulatiei în repaus și în stres prin efectuarea unor manevre. Primele imagini definite de Harcke sunt {57, 58, 59}:
Imagine frontala: sectiune frontal în pozitie neutra a șoldului.
Imagine frontal în flexie:sectiune frontal a articulatiei șoldului în flexie la 90° .
Imagine neutral transversal: sectiune transversal a articulatiei în pozitie neutra.
Imagine transversal în flexie : sectiune transversal a articulatiei în flexie la 90°.
Analiza combinatiei dintre cele doua evaluari în plane perpendicular este esentiala pentru stabilirea diagnosticului. Se foloseste prima imagine care este în mijlocul planului acetabular în repaus plus cea de a patra imagine cu și fără stress. {57, 59, 60}.
Harcke și colabolatorii privesc aceasta metoda ca fiind eficienta în stabilirea diagnosticului precoce a DDS.{58, 60}
Aceste recomandari au fost acceptate de forurile internaționale {61}.
In cadrul acestui for s-a stabilit ‘’ bony rim percentage’’ (BRP), acesta fiind expresia măsurii în care capul femural este acoperit de cartilajul acetabular în flexie frontal {61}
Metoda Terjesen
Aceasta metoda a fost definita de Terje Terjesen and associates din Oslo, Norvegia în {62, 63}.
Examinarea se face în pozitie de supinatie prin scanare atat în repaus cat și în dinamica pe sectiune transversala și frontala. {66, 65}
Aceasta metoda este atat cantitatica cat și calitativa. Acoperirea capului femural (FHC) este cuantificata prin procentul mediu al cartilajului femuralacoperit de cartilajul acetabular. Limita inferioara pentru copii mai mari de 1 luna este 50% {66}
Metoda Suzuki a fost descrisa de Shiego Suzuki din Shiga, Japonia în 1990 și include măsuratori simultane ale ambelor șolduri folosind un transductor linear de mari dimensiuni {67}.
Figura nr. 20 Examinarea în pozitie de flexie și cu membrele în extensie
Figura nr. 21 Metoda Suzuki
Se trasează două linii, una care de-a lungul oaselor pubiene “P” și alta perpendicular pe linia P , linia “E” , trasată din marginie laterale ale oaselor pubiene. În mod normal capul femural se află în spatele liniei P și se intersectează cu linia E medial. Este menționat faptul că acuratețea diagnosticului este comparabilă cu metoda Graf{67}.
Câteva studii au avut la bază analiza inter și intraobservatională a acestor metode, însă rezultatele obținute s-au focusat pe metoda Graf. {68, 69, 70, 71, 72, 73}.
Variabilitatea măsurată intra și interobservațional a fost cuprinsă între 4° și 11° și între 3° și 13° pentru unghiul alpha.{68, 69, 70, 72, 73}
Pentru unghiul beta măsurătorile au arătat o variație între 6° și 14° și între 6° și 19°. {68, 69, 70}
Terjesen et al. {63} au raportat un nivel satisfacator de reproductibilitate a parametrilor cantitativi stabiliți în cadrul metodei care îi poartă numele.
Rezultatul mai multor studii au demonstrat o creștere a preciziei diagnostice prin măsurarea initiala a unghiurilor alpha și beta și ulterior aprecierea acoperirii capului femural, permitand astfel definirea morfologiei și stabilirea conduitei terapeutice .{65, 75, 76}
Unele studii au comparat sensibilitatea și fiabilitatea metodelor Graf și Terjesen în urma carora s-au obținut diferite concluzii. în unul din aceste studii s-a obținut o rată de diagnostic de trei ori mai scăzută și o fiabilitate usor crescută intraobservational prin metoda Graf, comparativ cu Terjesen{65}. Un alt studiu efectuat de Czubak și publicat în 1998, a prezentat o rată mai scăzută în diagnosticul subluxației și ulterior a displaziei prin metoda Terjesen comparative cu metoda Graf. {77}
În urma unui studiu care a comparat mai multe metode (Graf, HArcke și Suzuki) s-a obținut o corelație a celor trei metode între normali și lotul care prezenta luxație de șold. Tipul IIa și IIb Graf au fost considerate normale în timp ce același șold era examinat prin celelalte doua metode. {78}
Un alt studiu a evaluat posibilitatea existentei unor factori de eroare cu impact asupra acurateții măsurării. Principalul factor analizat fost greutatea mare la naștere. În urma analizei s-a observant o ușoară scădere a unghiului alpha, însă fără modificări pe unghiul beta.{79}
Pornind de la existent acestor factori de eroare, pentru a evita o creștere a rezultatelor fals positive s-a introdus un nou parametru în clasificarea Graf și anume capsula ostecartilaginoasa și pozitia acesteia fata de planul transductorului. Într-un studiu efectuat între anii 2011-2012, de catre Vasilescu D. și col. acest parametru a crescut sensibilitatea metodei. {79, 80}
În urma experienței accumulate de-a lungul timpului, cea mai recentă clasificare realizată de Graf, este consemnată într-un manuscris datat 28 aprilie 2014, acesta urmand să apară și într-un tratat de ortopedie pediatrică în limba română.
Tomografia computerizata (CT) este utilă în determinarea poziției de anteroversie și acoperirea posterioară a acetabulului. Imaginile tridimensionale au adus un plus de beneficiu în vizualizarea formei acestuia.
Rezonanta magnetica (IRM) permite identificarea și aprecierea structurii anatomice a osului și a tesutului conjunctiv. IRM a permis totodata evaluarea subluxației reziduale post reductive. Un studiu a permis identificarea a 14 cazuri necesitand cura chirurgicala.{81}
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferențial al luxației congenitale de șold se face cu o serie de leziuni congenitale și dobândite ale colului și capului femural:
a) coxa vara congenitală
b) luxația traumatică a șoldului
c) luxațiile secundare ale șoldului postinfectioase (TBC, osteomielită, poliomielilă)
d) fracturi sechelare de col femural
e) epifizioliza capului femural
Evolutie și prognostic
Prognosticul DDS este stabilit în functie de precocitatea diagnosticului și instituirea tratamentul i corespunzator.
Cînd tratamentul este instituit precoce, în faza de displazie, prognosticul este foarte bun.
În cazul în care luxația este diagnosticată și tratată înainte de perioada de locomoție, prognosticul se menține favorabil.
În cazul diagnosticării tardive, dupa vârsta de 1 an, prognosticul este variabil, fiind influențat de vârsta la care se începe tratamentul, de tipul acestuia și indubitabil, de complicațiile tardive posibile. În aceste cazuri, evoluția copilului necesita urmarire permanenta de-a lungul vietii.
Evolutia naturala a bolii este marcata de multiple complicații cu impact major asupra motricității și calității vieții la vârsta adultă, cea mai importantă fiind reprezentată de osteonecroza de cap femural {82, 83}. Prognosticul este de asemenea influențat de tipul luxației. Forma unilaterala este insoțită de dureri al nivelul genuchilor și la nivel inghinal. Dezvoltarea unui acetabul fals este urmată de o evoluție nefavorabilă în 75% din cazuri. Forma bilaterală cu formare de acetabul va avea o evoluție mai bună.
Tratamentul displaziei de dezvoltare a șoldului (DDS)
Tratamentul profilactic (perioada prenatala, naștere și nou nascut)
Evitarea căsătoriillor între membrii unor familii cu luxație de șold în antecedente .
Evitarea în timpul expulziei a unor manevre obstetricale care implica tracțiuni puternice ale membrelor inferioare. În cazul reanimarii, se va evita manevra de “suspendare cu capul în jos”, aceasta favorizand luxația prin distensia capsulară produsa la nivelul șoldurilor.
Este cunoscut faptul ca prezentatia pelvina crește riscul apariției unei luxații de circa 4 ori fata de o naștere obișnuită. Conduita terapeutica impusa în aceste cazuri este nașterea prin cezariana.
Copiii care prezintă alte malformații, dar în special picior strîmb congenital (talus valgus) necesita o examinare atenta a șoldului în vederea depiostarii precoce a DDS.
Evitarea infășarii copilului cu membrele inferioare în extensie. Poziția corecta este în abducție, flexie și rotație externă a membrelor. Aceste observatii explică lipsa DDS în regiunile de pe glob unde mamele își poartă nou-născuții în spate.
Tratamentul ortopedic în primele 6 luni
In perioada 0-6 luni se va utiliza metoda de reducere prin hamul Pavlik.{84, 85, 86, 87}
Figura nr. 1.10.1. Hamul Pavlik la un copil de 3 luni
Un studiu efectuat pe 134 cazuri de displazie congenitala de șold gr III și IV Graf a demonstrat faptul ca reducerea prin atela Craig sau van Rosen este superioara hamului Pavlik, devenind astfel utilizata pe scara larga și în cazul în care varsta copilului este mai mare de 6 luni. {88}
Ulterior în caza de esec se recurge la reducerea inchisa sau sangeranda a luxației. La varsta adulta, metodele chirurgicale se adreseaza corectarii luxației reziduale.
Contraindicatiile relative ale tratamentului chirugical o reprezinta varsta peste 8 ani pentru forma unilaterala și 4-6 ani pentru forma bilaterala. O alta contraindicatie este consemnata prin prezenta afectiunilor neuromusculare prexistente (mielomeningocel, spina bifida).
Ultrasonografia joaca un rol important în alegerea metodei terapeutice. Desi rotunjimea acetabulara este apreciata subiectiv, Cheng și Mabee au incercat cuantificarea acesteia, facand deosebire între subiectii care necesita tratament chirurgical sau conservator. Au analizat 90 de copii cu displazie congenitala de șold atribuind 4 nivele pentru rotunjimea acetabulara. Măsuratorile razei de curbura acetabulare (AROC) au fost efectuate de 3 ecografisti. Media acestei raze a fost semnificativ mai mare pentru pacientii care au necesitat tratament. AROC se dovedeste a fi un nou index ecografic util în monitorizarea displaziei de șold și care necesita analiza în studii ulterioare prospective. {89}
Tratamentul ortopedic 6 luni- 3 ani se face prin două metode:
a) Lorentz – Paci
b) Sommerfield
Frecventa crescută a stabilirii tardive a diagnosticului, dupa varsta de 2-3 ani, face necesara aplicarea uneia din cele doua metode.
Metoda Lorentz – Paci asa cum este prezentata schematic in ‘’Metode de recuperare BFT in displazia congenitala de sold’’, constă în reducerea ortopedică a luxației (reducere inchisa), sub anestezie generală. Concomitent se practica tenotomia mușchilor adductori și ulterior, în timpul doi, imobilizare în aparate gipsate cu o durată de câte 30 zile. Initial aceasta imobilizare se face cu coapsele în flexie, abducție și rotație extemă de 90°, aceasta crescand la cca. 120°. {39, 90}Fig 1.10.2
Figura nr 1.10.2 Imobilizare în aparat gipsat
Ultima imobilizare trebuie să fie făcută cu membrele inferioare în extensie, cu abducție la 30° și în rotație internă. Din cauza frecventei crescute a necrozei de cap femural, această metodă a fost abandonata.
Prin metoda Sommerfield reducerea capului femural în cotil se realizeaza prin pozitionarea în extensie a membrele inferioare în rotație intenă, utilizand o greutate egala cu 1/10 – 1/12 din greutatea corporală a copilului. Datorită relaxării grupelor musculare, capul femural urmeaza a fi reinserat în cotil. După 8-10 zile de extensie copilul se imobilizează în aparat gipsat cu rotație internă forțată pentru circa 30-40 zile Aceasta perioadă este invers proportionala cu varsta copilului. Cu cat varsta este mai mare, posibilitatea retracțiilor capsulare este mai mare. {39}(figura nr. 1.10.3 )
Figura nr.1.10.4. Metoda Sommerfield,
Tratamentul chirurgical. este rezervat varstei peste 3 ani și implica mai multe procede:
Reducere sângerândă. în cazul în care reducerea nu se obține nici după tenotomii singura soluție este reducerea sângerândă tip Leveuf pe cale antero-laterală Smith-Petersen (sub 1 an se preferă abordul obturator tip Ludloff) iar postoperator imobilizare în ghips pelvipedios pentru o perioadă de 2 luni urmată de recuperare funcțională.
Se aplica și în cazul aparitiei fracturilor de cotil sau luxația complicate cu fractura de spranceana acetabulara.{91}
Artroplastia acetabulara {92, 93, 94}
Indicatia chirurgicala se stabileste în functie de severitatea displaziei. Aceasta este apreciata pe baza a doua clasificari:
Tabel nr 1.10.4.1 Clasificarea CROWE:
Clasificarea HARTOFILAKIDIS: este considerata ca avind o valoare practica mai mare decit clasificarea CROWE. Imparte severitatea displaziei în 3 tipuri:
Tabel nr 1.10.4.2 Clasificarea HARTOFILAKIDIS:
Reducerea ghidata ecografic a fost introdusa de Fukiage și Futami. Acestia au utilizat metoda pe o perioada de 13 ani pentru 208 subiecti tratati prin metoda Suzuki. Varsta medie a pacientilor a fost de aproximativ 4 luni (0-11 luni) urmariti pe o perioada 9 ani. Acesta noua metoda s-a dovedit a fi superioara metodelor standard.{95}
Osteotomii de direcție și sprijin.
In cazul esecului celerlalte metode, sau a diagnosticului tardiv se recurge la aceasta metoda la acesta tehnica costisitoare care include osteotomia de centrare a capului femural, sau osteotomii de bazin tip Salter, Pemberton, Chiari. în cazurile complicate se indica reconstructia artroplastica a șoldului (operatia Burnei). Aceasta este o tehnica utilizata de ortopezi și poarta numele chirurgului Gheorghe Burnei.{96, 97, 98}fig nr 1.10.4.2
Figura nr 1.10.4.1 Reprezentare schematica a ostetomiei de directie
Figura nr 1.10.4.2. Reprezentare schematica a osteotomiei de sprijin
Figura nr 1.10.4.3 Ostetomia Salter- prezentare schematic. Rg postoperatorie
Figura nr 1.10.4.4 Ostetomie tip Chiari. Rg postoperatorie
Figura nr 1.10.4.5 Artroplastia Pemberton
Aceasta metodă este rezervată vârstei mai mari de 3 ani, în cazul esecului celorlalte metode, când se încearcă scurtarea uui membru.
În cazul displaziei reziduale la vârsta mai mare de 4 ani se utilizează o procedură acetabulară.
Principalele complicații ale tratamentului include displazia recurentă, dislocarea recurentă, necroza avasculară de cap femural, precum și afectarea nervoasă cu paralizia nervului femural sau sciatic.
Terapia fizicală și de recuperare
Aceste metode terapeutice se afla in plan secund, fiind utilizate in cazurile depasite chirurgical complicate cu artroza articulației. Programul de recuperare este complex, el cuprinzand o serie de proceduri cu scopul reducerii durerilor si redobandirii functionalitatii membrului. Principalele etape au fost schitate de Prof. Kis Jaroslav in lucrarea ‘’Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor”, publicata in Ed. Medicală, in anul 1999 {99} si ulterior completate de alti autori ca Ionescu Adrian sau Cordun Marian. {100, 101}. In urma experientei acumulate s-au stabilit un program de recuperare aplicat si in tara noastra. {39}
Principalele aspecte sunt rezumate in randurile care urmeaza:
Hidroterapia
1. Baia la temperatura de 34 – 35°, cu durata este de la 10- 15 minute cu efect calmant.
2. Baia caldă simplă la 36 – 37°C cu acțiune sedativă.
3. Baia kinetorepică, este o baie caldă și se efectuează apă la temperatura 35 – 37 – 38°C.
Hidroterapia se bazeaza pe mobilizarea mai putin dureroasa a corpului, sub efectul relaxării musculaturii, ca urmare a influenței apei calde și pierderii greutății corpului.
Termoterapia
Căldura este utilă prin acțiunea sa miorelaxanta.
Căldura umedă s-a dovedit superioara sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol și nisip.
Electroterapia
1. Curentul galvanic este o metoda clasica utilizata pentru ameliorarea durerilor.
2. Curentul diadinamic acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin efectul termic instalat ca urmare a rezistenței țesuturilor la trecerea energiei electrice. Se obține un efect analgezic.
3. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, prin efectul sau de “masaj mecanic” profund. Este indicat pentru reducerea durerii, a inflamației și creșterea mobilitatii.
4. Razele infraroșii. Efectul de baza al acestor raze se bazează pe căldura produsa. Ele acționeaza atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra metabolismului general. Produce o vasodialatație la nivelul plexului venos.
Masajul
Impulsurile nervoase conduse de la terminatiile profunde cutanate catre sistemul nervos central au ca efect o creștere a excitabilitatii zonei respective și o intensificare a starii functionale la nivel central.
Efectele fiziologice se impart în actiuni locale și generale.
Principalele mecanisme implicate sunt mecanismul reflex și mecanic. Stimulii care pleacă de la nivelul receptorilor din tegument și din mușchi, tendoane și ligamente, transmit informații către SNC.
Concomitent cu acțiunea nervoasă reflexă realizată la nivel rahidian, manevrele de masaj determină o serie de reflexe neurovegetative, îndeosebi vasculare. Masajul are o influență considerabilă asupra întregului organism prin angrenarea vaselor cutanate in care este stocat circa ¼ din cantitatea totală de sînge. Al doilea principiu de acțiune are la baza efectul mecanic asupra lichidelor interstițiale, țesuturilor conjunctive, masajul putînd să intervină favorabil in reducerea edemelor.{101}
Acesat metodă însă prezintă și anumite contraindicații, cele mai importante fiind reprezentate de:
Boli de piele
Boli vasculare (varice, flebite, tromboflebite)
Boli hemoragice
Kinetoterapia este recomandata în vederea:
Refacerii mobilității prin antrenarea tuturor grupelor musculare implicate în mișcarea de flexie, adducție și rotație externă.
Refacerii forței musculare la nivelul muschilor fesieri, tensorului fasciei lata implicati în ortostatism, care dețin un rol important în stabilitatea posterioară și în fixarea capului femural în cotil, precum și la nivelul mușchilor flexori, a mușchilor rotatori interni implicați în mobilizarea șoldului la mers.
Refacerii stabilității, a mișcării controlate și abilităților.
O altă metoda este hidrokinetoterapia care combina efectele benefice ale kinetoterapiei cu efectele relaxante și sedative ale hidroterapiei. Aceasta este precedată de diverse proceduri de termoterapie, iar după aceea masaj.
La ora actuala, în țara noastra este utilizat programul Williams executat în cadrul a doua, trei ședinte zilnic. Acesta cuprinde mișcări de basculare a bazinului, elongații pentru intarirea musculaturii paravertebrale și a muschiului psoas.
Terapia ocupațională
Aceasta etapă se constituie din diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii care au atat scop recreativ cat și terapeutic, sustinand antrenarea si consolidarea musculaturii indemne și recuperarea cat mai completa a tonicitatii mușchilor afectați de boală.
Prin această terapie se ajută bolnavul să depășească pasivitatea pe care o implică o spitalizare pe perioade mai lungi și contribuie astfel la readaptarea funcțională la efort.
Principalele efecte urmărite prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:
– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii miscarilor;
– creșterea forței musculare;
– restabilirea echilibrului și comfortului psihic.
Activitatile adaptate în functie de gradul de risc cuprind:
– urcatul și coborâtul scărilor;
– flexia și extensia plantara;
– miscari de rotatie;
– sarituri:
– mersul pe teren plan si denivelat.
Rezultatele depind însă de gradul de evoluție a bolii și de aprecierea corecta a planului de activitate în centrele de recuperare și reeducare funcțională.
Dupa consolodarea luxatiei se practica exercitii izometrice. Ele constau în mersul pe covorul rulant sau utilizarea bicicletei ergometrice.
Terapia balneară.
Tratamentul balnear vizează mai multe obiective, cele principale fiind reprezentate de:
Încetinirea progresiei degenerative la nivel articular
Îmbunătățirea circulației la nivel local.
Ameliorarea și menținerea ulterioară a mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.
Programul național de eradicare a luxației congenitale de dezvoltare a șoldului utilizand metoda ecografica la nou- nascut ca și test screening
Displazia de dezvoltare a șoldului reprezinta o afectiune, care nedepistata la timp evolueaza catre luxație și indubitabil implica operatii extinse, cu durata prelungita de spitalizare și recuperare. Toate acestea determina costuri crescute și necesitatea personalului specializat. Complicațiile pe care le implica prin evolutia naturală a bolii și tratamentul chirurgical duc la osteoartrita degenerativa și ulterior la implantare de proteze articulare. Aceste intervenții implică, la randul lor, costuri foarte ridicate. Pentru a evita această stiuație Prof. Burnei, Dr. S. Gavriliu, Dr I. Georgescu si Dr C. Vlad au sustinut elaborarea unui program la nivel național care să aibă ca scop principal depistarea și tratarea încă din primele zile de viață a displaziei congenitale a șoldului. Pentru realizarea acestui deziderat, s-a propus ca ecografia de șold prin metoda Graf să devină metodă de screening pentru prevenirea luxației de dezvoltare a șoldului în România.{6}
La nivel European, țări ca Franta, Germania, Austria au elaborat registre naționale de urmarire a cazurilor de displazie congenitala de șold.
In Franta în 2014 s-a realizat un studiu prospectiv multi centric în care s-au inclus pacienti diagnosticati dupa varsta de 3 luni. în urma observatiilor și a rezultatelor obținute s-a stabilit necesitatea unei mai bune comunicari și a campaniilor de educare pentru implementarea ghidurilor de diagnostic și tratament al acestei patologii. Utilitatea ecografiei de rutina nu a fost insa bine fundamentata. Datele au fost utilizate pentru elaborarea unui program de screening {102}
Figura nr. 1.12.1 Incidenta displaziei congenitale de șold diagnosticata precoce
Figura nr. 1.12.2 Incidenta displaziei congenitale de șold diagnosticata tardiv
In Norvegia un studiu multicentric realizat prospectiv pe o perioada de 16 ani (1991- 2006) a utilizat ultrasonografia selectiva în program de screening. Rezultatele au arătat o scădere a ratei subluxației și a dislocarilor comparativ cu studii similare.{103}. La polul opus intr-un alt studiu efectuat tot în Norvegia de catre Laborie pe 11.925 de subiecti, s-a demonstrat ineficienta metodei ultrasonografice universal sau selectiv în scăderea ratei de cazuri descoperite tardiv. Rata crescută a interventiilor chirurgicale necesare nu s-a asociat cu osteonecroza avasculara a acetabulului. {103, 104}
In cadrul unui program elaborate de Elvetia și Mongolia s-au inclus 8.000 de cazuri pentru care utilizarea ultrasonografiei în prima zi dupa naștere a dus la un tratament precoce prin reducere în in pozitie flexie- abductie. Desi aceasta metoda nu a demonstrat o reducere a incidentei dislocarii, ea s-a dovedit benefica în procesul de maturare.{105}
Analizand raportul cost/beneficiu prin utilizarea generala a ultrasonografiei pentru diagnosticul acestei afectiuni, în cadrul unui program național de screening efectuat între anii 1978-1997 în Austria, s-a observant o reducere a costurilor de la 410.000 la 117.000 euro pentru tratamentul orthopedic și chirurgical. Aceste rezultate justifica costurile usor crescute pentru implementarea acestei metode screening. {106}
In 2015, American Academy of Pediatrics în raportul sau despre displazia de dezvoltare a șoldului, conclude faptul ca rolul ultrasonografiei în procesul de screening nu este bine definit. {107}
Shorter D, Hong T, Osborn DA, pornind de la ideea creșterii morbidității, a complicațiilor și disabilitatilor în lipsa unui diagnostic precoce a bolii, au efectuat un studiu randomizat prospectiv. Au comparat efectul diagnosticarii și tratamentului precoce vs diagnostic și tratament tardiv. În concluzie, autorul a subliniat faptul că ultrasosnografia efectuată în mod uzual, nu a crescut rata de tratament și nici nu scăzut rata cazurilor tardive sau care au necesitat interventie chirurgicală. Nu există recomandări clare pentru screeningul displaziei congenitale de șold. {108}
În țara noastră, pentru atingerea acestui deziderat sunt necesare implementarea unor măsuri la nivel national.
Profesorul Burnei si col. au pus bazele unui Registru National al bolnavilor cu DDS pentru prima data in tara noastra. Intr-un articol publicat in revista Politici de sanatate, sunt subliniate principalele aspecte tehnice, prezentate pe scurt in randurile urmatoare {7}.
Asigurarea personalului calificat la nivel municipal, prin asigurarea de medici neonatologi, radiologi și chirurgi ortopezi cu pregătirea necesară în ecografie de șold.
Dotarea corespunzatoare a spitalelor cu ecografele performante adaptate corespunzator cu sondă liniară, suport pentru sondă și suport pentru copil, acestea fiind necesare în fiecare maternitate sau spital judetean unde exista sectii de neonatologie.
Informare și organizarea de cursuri de calificare profesionala adresate medicilor neonatologi, radiologi, chirurgi ortopezi.
La ora actuala, în tara noastra centrul de referință este reprezentat de secția de ortopedie pediatrică a Clinicii de chirurgie și ortopedie pediatrică de la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „M. S. Curie“ București.{6, 7}
Prin acest program se urmareste ca toți nou-născuții sa fie evaluați ecografic în maternitate. Pacienții cu displazie vor fi îndrumați către centrele specializate în care se va evalua cazul împreună cu medicul radiolog și chirurgul ortoped și ulterior în functie de gravitate către secția de ortopedie pediatrică a Spitalului „M. S. Curie“ București.
Toate aceste cazuri urmează a fi centralizate în cadrul unui registru național informatizat, și prezentat Ministerului Sanatatii sub forma de rapoarte anuale.
Raportul cost/beneficiu
Datele statistice prezinta un numar de 185.000 de copii nascuti in anul 2016, in Romania. Evaluarea relativă a cazuisticii prezentate de diverse clinici din țară, la congrese și conferințe, a permis estimarea incidentei actuale a displaziei de dezvolatre a șoldului la 2‰ din nou-născuți. Așadar, numărul cazurilor de luxații la grupul de vârstă 0–18 ani este de 7.200 – pacienți care necesită îngrijiri medicale{6, 7}.
Programul național dorit a fi implementat si in tara noastra își propune, adaptarea criteriilor de diagnostic și tratament la sistemul național de asistență medicală organizat de Ministerul Sănătății. Nou-născuții, în mod normal sunt spitalizați, după naștere, în maternități timp de trei zile. Conform metodologiei de aplicare a acestui program, perinatal se va efectua ecografie de șold, ca test screening, de către neonatologii competenți. Toti nou nascutii diagnosticati pozitiv vor fi indrumati catre unitati competente unde, medici calificati în aceasta patologie: ortopezi pediatri, chirurgi pediatri și ortopezi și traumatologi vor stabili conduit terapeutica optima{6}. Tratamentul va fi efectuat cu dispozitive de abducție de tip pernă Frejka, ham Pavlik, ham Graf-Mittelmeier etc.{6, 7}
Vindecarea displaziei de dezvoltare a șoldului pana la vârsta de trei luni are ca scop eradicarea luxației de dezvoltare a șoldului în România, asemeni altor tari din Europa ca Germania, Austria, Elveția, Cehia etc. Astfel se vor elimina cheltuielile necesare tratamentului chirurgical al luxațiilor de dezvoltare a șoldului și endoprotezarii, care se ridica în mod estimativ la zeci de milioane de euro.
În țările occidentale, costul unei operații în cazul tratamentului unui pacient cu luxație de dezvoltare de șold ajunge la 40.000–80.000 de euro. Aceste costuri adaptate în functie de incidenta bolii (raportată la incidența estimată în România) se ridica la aproximativ 16 milioane de euro anual. Insa costul total pentru tratamentul luxației de dezvoltare a șoldului, în România, sunt estimate la aproximativ de 24 de milioane de euro.
Profesorul Burnei mentiona intr-un articol, faptul ca aceste costuri sunt subevaluate datorita lipsei unei raportari anuale exacte. Un calcul sumar, ca cel prezentat mai sus, arată beneficiile reale și incontestabile ale implementării unui astfel de program national. Totodata dotarea tehnică corespunzătoare ar necesita o investiție de patru milioane de euro, aparatele prezentand o garantie de circa 10 ani. Examinarea ecografică, estimata la 30 de euro/copil, în total șase milioane de euro anual. Dacă acest program va fi implementat, cheltuielile anuale ar fi reduse de la 24 la zece milioane de euro în primul an, iar din al doilea an vor scădea la șase milioane de euro. {6, 109, 110, 111, 112}
PARTEA SPECIALA
Premisele acestui studiu si obiectivele sale
DDS este o afectiune congenitala comuna care poate fi diagnosticata inca de la nastere, primele 6 saptamani fiind fundamentale pentru dezvoltarea ulterioara a soldului. Este cunoscut faptul ca aceasta afectiune, nediagnosticata la timp va induce in timp, diformitati importante cu impact atat din punct de vedere al dezvoltarii si mobilitatii, cat si estetic.
Obiectivul principal al studiului il reprezinta eradicarea acestei afectiuni prin diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare a soldului in prima etapa clinic si apoi confirmat ultrasonografic. Astfel ecografia de sold ar trebui impusa obligatoriu de la nastere.
Ca obiective secundare:
-analiza modului in care alti factori ca varsta, sexul, parturitia, tipul nasterii, prezentatia contribuie intr-o anumita masura la dezvoltarea acestei afectiuni.
– analiza raportului cost/ beneficiu in sustinerea implementarii metodei ultrasosgrafice ca metoda obligatorie de diagnostic precoce
– analiza unor cazuri ilustrative
Un prim pas in indeplinirea obiectivului pricipal il reprezinta studiul incidenței acestei afecțiuni pe plan local (jud Vâlcea) si identificarea factorilor de risc și favorizanți implicați în etiopatogenie si studierea particularității fiecărui caz. Ulterior, intocmirea unui registru al ecografiilor de șold efectuate si luarea in evidenta a tuturor pacientilor care prezinta un anumit grad de DDS, tratamentul si urmarirea lor in timp.
Al doilea pas este reprezentat de introducerea ecografiei ca metoda de screening la toti nou nascutii, in vederea diagnosticarii precoce si tratarea acestor copii prin mijloace minim invasive cu recuperare rapida si totala a malformatiei.
Material si metoda.
Studiul de fata este un studiu retrospectiv desfasurat in perioada 01.04.2013-31.10.2016 in cadrul a trei maternitati din judetul Vilcea. Au fost culese datele înscrise în FO ale nou-născuților in secția Neonatologie a Spitalului Județean de Urgență Vâlcea, Horezu si Dragasani, referitoare la elemente de anamneză efectuandu- se apoi examenul clinic si cel ecografic. Centralizarea s-a realizat prin crearea unei platforme informatizate, care sa permita concordanta datelor si ulterior, prin analiza statistica, obtinerea unor rezultate eligibile. Site-ul a cuprins mai multe pagini pentru fiecare pacient, referitoare la antecedente, factori de risc, examen clinic, ecografic si recomandari.
Diagnosticul pozitiv a fost sustinut pe baza:
Examenului clinic.
Ecografiei de sold efectuata la nastere cu masurarea unghiurilor alfa si beta, si stadializarea in functie de clasificarea de Graf.
Criteriilor radiologice.
Examenul clinic a inclus urmatoarele manevre:
Testul Ortolani, care constă în perceperea unui clacment al capului femural când se execută mișcarea de flexie a coapselor pe bazin urmată de abducția acestora. În această poziție capul femural intră în cotil; efectuînd mișcarea inversă, de extensie și adducție a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe din nou senzația de resort. {44}
Testul Barlow. Acest test este asemanator cu primul si ajuta la identificarea unui sold cu potential dislocabil. {43}
Semne de ascensiune trohanteriana. Cele mai importante sunt reprezentate de linia Nelaton- Roser (această linie imaginară unește tuberozitatea ischiatică cu spina iliacă antero-superioară când copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectată la 45°). In mod normal linia este tangentă la trochanter.{44}
Liniile lui Schoemacher sau Klisic unesc trohanterul mare cu spina iliacă anterosuperioară, întretaie linia mediană a abdomenului în mod normal deasupra ombilicului. {10}În cazul luxației această linie întretaie linia mediană sub ombilic.
Imagine nr 2.1.1. Diagnostic clinic
2.2. Criteriile radiologice :
Acuratetea imaginii radiologice este influentata de varsta copilului. In jurul varstei de 3 luni se poate obtine o imagine radiologica adecvata. Din nefericire acesta este momentul la care tratamentul conservator inceteaza sa dea rezultate favorabile. Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia isi pierde utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic. Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: prima cu coapsele lipite si rotulele la zenith si una cu coapsele in abductie si rotatie interna. Pe imaginile radiologice dislocatia este indicate de linia Shenton. Aceasta insa este influentata de rotatia soldului in timpul expunerii. Evaluarea radiologica se realizeaza prin imagine in incidenta antero posterioara pe care se traseaza o linie orizontala (linia Hilgenreiner) intre fiecare cartilaj. Apoi se traseaza o linie vertical prin capatul superolateral al acetabulului divizand soldul in 4 cadrane (linia Perkin).
Imagine 2.2.1 Radiografie in incidenta P-A de bazin(colectie proprie)
Tabel nr 2.2. Clasificarea radiologica
2.3.Metoda ecografica.
Ecografiile au fost realizate cu un ecograf Esaote class C cu urmatoarele carcateristici: prezinta un sistem digital cu monitor color Hi Res LCD 19” sau 21" pe brat articulat.
Prezinta modul Doppler: color, pulsat, bidirectional precum si tehnologii de optimizare a imaginii si optimizare automata pentru imaginea B mode si Doppler Spectral.
Tehnica imagistica a fost introdusa de Graf. Ea se bazează pe vizualizarea directă a fiecărui șold, cu ajutorul unui transductor liniar. Nou-născutul este așezat în poziție de decubit lateral, cu șoldurile în flexie la 30–40° și rotate in plan medial la 10–15°. Se palpează marele trohanter și se fixeaza între police și index. Transductorul este mentinut perpendicular între police și index.{39}
Cu ajutorul acestei metode se vizualizeaza mai multe elemente anatomice, folosite de prof. Graf, dintre care cele mai importante sunt:
-“ osul iliac”;
– “peretele medial al acetabulului”;
– “capul femural cartilaginous”;
–“ nucleul osificat al capului femural”;
– “partea cartilaginoasă a acetabulului”{6, 51}
Imagine nr 2.3.1. Pozitia copilului pentru efectuarea ecografiei prin metoda Graf (cu acordul d-nului Prof. R. Graf)
Ca si prim reper ecografic se utilizeaza osul iliac osificat. Un al doilea reper ecografic este reprezentat de porțiunea mijlocie a acoperișuluiacetabular iar cel de-al treilea reper necesar pentru evaluarea ultrasonografica a șoldului este labrumul acetabular. Pe imaginea ecografică se va contura capul femural în acetabul.
Se obține o imagine pe care se trasează trei linii. Prima este o linie verticală, este trasată paralel cu peretele lateral osificat al osului iliac, a doua linie de la marginea osoasă laterală a acetabulului, prin labrum. Marginea osoasă laterală a acetabulului este reprezentată de punctul de schimbare a concavității acetabulare. A treia este linia acoperișului osos, care este trasată din marginea osoasă inferioară a acetabulului până la cartilajul „în Y’’. Pe baza intersectarii acestor linii se obtin doua unghiuri care stau la baza clasificarii ecografiec prin metoda Graf.{6, 51}
Unghiul α (alfa) este unghiul format de prima si a treia linie și reprezintă acoperirea osoasă. După Graf, 60° este limita inferioară a normalului
Unghiul β (beta) este unghiul format de prima si a doua linie și reprezintă acoperirea cartilaginoasă. Un unghi mai mare de 77° indică eversiunea labrumului și subluxația de șold.
Imagine nr 2.3.2. Masurarea unghiurilor alfa si beta prin metoda statica Graf (cu acordul d-nului Prof. R.Graf)
Criterii ecografice au fost stabilite prin metoda statica introdusa de Graf (tabel nr.2.3.1). Gradul III a fost stabilit ca border line pentru risc inalt, fiind principalul pilon in stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.
Tabel nr. 2.3.1 Clasificarea Graf
Imagine nr 2.3.3 Reprezentare schematica a tipurilor ecografiec stabilite de Graf
Grafic 2.3.4 Clasificarea Graf tipul I(colectie proprie)
Grafic 2.3.5. Clasificarea Graf tip II(colectie proprie)
Grafic 2.3.6. clasificarea Graf tip III(colectie propire)
Aceasta metoda nu prezinta o acuratete de 100%. Erorile sunt determinate de pozitia nucleului de osificare, care nu se afla intotdeauna in centrul capului femural ci lateral. Limitele acestei metode sunt impuse de interpunerea limitei inferioare a osului iliac peste un nucleu de osificare mare. In pofida tutror acestor inadvertente metoda ecografica ramane cea mai fezabila investigatie la nou nascut si in primele 3 luni de viata.
In cadrul acestui studiu au fost monitorizati, inca de la internare parametrii clinici si paraclinici considerati ca avand valoare prognostica.
Investigatia complexă și corectă, a elementelor clinice, paraclinice in speta imagistice cu efect decisiv asupra prognosticului si evolutiei pacientului, reprezinta o atitudine corecta implementata inca de la debut. Identificarea rapidă și reală a factorilor de prognostic, din momentul stabilirii diagnosticului, converg spre o abordare terapeutica eficienta.
Au fost analizati factorii de risc (clinici- paritate, varsta gestationala, greutate la nastere, prezentatie, afectiuni colaterale si paraclinici- parametrii ecografici) si s-a urmărit evolutia, in funcție de mijloacele terapeutice utilizate și de stadiul evolutiv al afectiunii.
O evoluție diferită a bolii pentru pacientii aflați în același stadiu cuantificat ecografic, deriva din particularitatile individuale sau folosirea unor procedee terapeutice diferite.
În cadrul studiului prezent, cazurile depistate cu DDS au fost urmărite in dinamica la 6 săptămâni și 3 luni, iar la următoarea examinare unghiurile de incidență au fost în valori normale.
Datele culese din fisele de observatie au fost introduse intr-un sistem tabelar, informatizat , prezentat mai sus, care a cuprins pe langa codul de identificare a pacientului si urmatoarele caracteristici (tabel nr. 2.3.2 )
Tabel nr. 2.3.2 Fisa de evaluare pacient
In cadrul lotului au fost analizati principalii factori de risc mentionati si corelarea acestora cu prezenta DDS.
Mediul de provenienta.
Desi termenul initial de displazie congenitala de sold, presupune o malformatie prezenta inca de la nastere, a fost demonstrat faptul ca in zonele in care s-a practicat infasatul strans in scutece, incidenta acestei afectiuni a fost crescuta fata de zonele in care aceasta practica era absenta. Explicatia stiintifica a aparut ulterior, demonstrandu-se influenta hormonala materna care se pastreaza pana in jurul varstei de 12 saptamani. Pe baza acestor descoperiri termenul a fost modificat in displazie de dezvoltare a sodului.{113}
In tara noastra, in mediul rural metoda infasatului strans in scutec este utilizata si in prezent.
Antecedente heredo colaterale. Este cunoscut faptul ca frații și rudele apropiate prezintă predilecție crescută pentru dezvoltarea displaziei. Incidența crecută a displaziei de șold la gemeni demonstrează că predispoziția genetică este un factor etiologic important. {28}
Primiparitatea. Primul nascut prezinta un risc 2:1 pentru a prezenta aceasta anomalie. Aceasta observatie este sustinuta de prezenta unui uter primipar nedestins, musculature spastica si oligohidramnios.
Gemelaritatea. Displazia de dezvoltare a soldului este o afectiuni cu etiologie multifactoriala. Sarcina multipla prin factorul mecanic pe care il implica nu si-a dovedit importanta daca membrele sunt flectate. Este cunoscut faptul ca la gemenii univitelini, riscul ca ambii sa prezinte displazie de dezvoltare a soldului este de 34%.{113}
Prezentatia pelvina. Statisticile internationale sustin o crestere a riscului de dezvoltare a displaziei de sold cu 12% pentru nou nascutii de sex feminin si cu 2.8% la sexul masculin. In acest caz, toate forurile internationale recomanda efectuarea ultrasonografiei in scop diagnostic la nastere si ulterior la 6 saptamani si 4 luni. Ulterior urmarirea se va efectua prin radiografii efectuate la 6 luni.{114, 115}
Tipul de nastere. Nasterea prin cezariana, sustin unele studii, scade riscul displaziei de dezvoltare a soldului. Insa cezariana de urgenta in alte studii este insotita de un risc crescut pentru aceasta patologie.{116}
Varsta gestationala a mamei reprezinta un alt factor de risc. Varsta inaintata a mamei este insotita de un risc de 1.7 ori mai mare pentru mamele cu varste cuprinse intre 30-35 ani comparatic cu cele mai mici de 20 ani.{117}
Greutatea crescuta la nastere, este asociata cu risc crescut de circa 2.6 ori mai mare pentru o greutate peste 4 kg in timp ce o greutate sub 3.8 kg este un factor protectiv.
Malformatii associate cele mai intalnite sunt torticolisul muscular congenital, talus valgus.{118}
In realizarea acestui proiect au fost intampinate o serie de impedimente:
Lipsa aparaturii la nivelul secțiilor
de Nou-născuți. Lipsa de colaborare între SJU Vâlcea și spitalele orășenești Horezu și Drăgășani) în implementarea acestui studiu.
Cooperare deficitară între medicii neonatologi și obstetricieni.
Nivel cultural, lipsa educației sanitare, nivel redus de înțelegere a procedurii de către mame.
Lipsa motivării financiare a personalului.
Lipsa de preocupare pentru activitățile științifice la nivelul județului.
Deficit de resurse umane specializate (lipsa medici neonatologi în spitalele Horezu și Drăgășani)
Dificultăți de organizare și cooperare între membrii echipei implicate.
Absența unui program susținut de Ministerul Sanatatii pentru implementarea unui studiu permanent de depistare a DDS și elaborarea unui protocol.
Tratament si evolutie. Avand in vedere varsta pacietilor cuprinsa intre 0-3 luni, in functie de stadiul ecografic se recomanda diferite masuri terapeutice.
Tipul I-matur- nu necesita tratament
Tipul IIa- urmarire in special la pacientii cu risc
Tipul IIb si IIc- hamul Pavlik, atela Von Rosen, atele tip Putti
Tipul III- hamul Pavlik obligatoriu, tractiuni.
In cazul pacientilor cu risc pentru DDS, s-au aplicat masuri conservatoare prin folosirea unui scutec special cu intentia de a pozitiona capul femural correct in articulatie, ulterior, urmarire la 6 saptamani si la 3 luni. Aceasta metoda uneori poate fi ineficienta.
Pentru grupul de pacienti diagnosticati precoce cu DDS tratamentul ortopedic utilizat a constat in metode non chirurgicale pentru pozitionarea corecta a capului femural in articulatie.
Aceste metode include:
Atela Von Rosen confectionata din table de aluminiu usor de manipulate si usor de suportat de catre sugar. Aceasta atela se mentine timp de 3- 6 luni. La varsta de 6-8 luni cand apar nuclei de osificare se poate aprecia mai bine situatia. Controlul radiologic trebuie repetat si la inceputul mersului si apoi la 18 luni.
Hamul Pavlik consta intr-o orteza confectionata din material textile si curele care mentin coapsele flectate si rotate extern la un anumit unghi stabilit de catre medical curant. Acesta va fi mentinut timp de 2-3 luni pana la disparitia semnelor radiologice. Ulterior evolutia pacientului se va face prin radiografii seriate.{83, 84}
Foto nr 2.4.1. Ham Pavlik
Acesta metoda va fi completata de kinetoterapie care are rolul de a reface mobilitatea soldului in special pentru miscarea de adductie, flexie si rotatie externa a membrului.
Alte metode mai putin utilizate au fost reductia inchisa – metoda non chirurgicala, urmata de mulaj spica.
2.4. Metoda statistica.
Prelucrarea statistică a datelor in studiul prezent s-a realizat pe calculatorul personal, în PROGRAMUL SPSS 21.0 FOR WINDOWS.
Variabilele utilizate în analiza de față au fost, în mare măsură, parametrii calitativi. Pentru parametrii sau variabilele cantitative utilizate în această lucrare au fost calculate valorile extreme, media și deviatia standard, si s-a verificat verificat ipoteza normalitatii atat prin aprecierea existentei unei simetrii cu ajutorul medianei, cât și prin utilizarea altor teste de normalitate (Shapiro-Wilk). În cazurile în care, pentru o anumită variabila s-a constatat existența unei abateri evidente de la curba lui Gauss, s-a testat posibilitatatea existenței unui alt tip de repartiție a valorilor parametrului respectiv (repartiție exponențială, chi patrat). În aceste cazuri, s-a avut în vedere, la analiza corelațiilor determinarea coeficienților de corelare neparametrici.
T test este folosit pentru a examina efectele unei variabile independente asupra uneia sau a mai multe variabile dependente, iar folosirea sa este rezervata compararii a doua conditii sau grupe (doua niveluri ale variabilei independente). Rezultatele acestui test a ajutat pentru a vedea daca doua metode difera in mod semnificativ.
În cazul datelor ordinale sau nominale trebuie să apelăm la teste care analizează tabelele de incidență (contingență) generate prin aplicarea încrucișata („cross tabulation”) a unor perechi de factori.
Testul Chi pătrat este un test statistic ce arată dacă există vreo legatură (influență reciprocă) între cei doi factori.
Analiza multivariabilă (sau multivariată) este o metoda statistică prin care se determină contribuția fiecăruia dintre mai mulți factori la apariția unui efect. De exemplu, contributia factorilor de risc pentru displazia de dezvoltare a soldului, variabile independente (parametrii ecografici). Analiza multivariabilă permite determinarea contribuției independente a ficăruia dintre acești factori de risc la apariția bolii, sau la incadrarea intr-un grup de risc (variabila dependenta).
Tipurile de analiză multivariabilă utilizate in functie de variabila dependentă (efectul) au fost impartite in regresia logistică.
Regresia logistică este o metodă statistică cu ajutorul căreia se analizeaza dacă există sau nu o legatura funcțională între o variabilă dependentă și una sau mai multe variabile independente. Variabila dependentă este o variabilă binară (ordinale sau nominale, de tip da/nu). Acestei variabile i se atribuie în mod convențional valoarea 0 (pentru valoarea de referinta) fie valoarea 1. Regresia logistică permite astfel analiza datelor prin care se poate diferenția două grupuri, cum ar fi două diagnostice sau două condiții de boală. Această analiza ne ajuta in intentia noastra de a a realiza un prognostic de boala.
Pentru a testa dacă regresia logistică este statistic semnificativă se utilizează o variantă special adaptată a testului Chi pătrat. În același timp se calculează și pătratul coeficientului de regresie. Acest test reprezinta o metoda in a stabili corelatia dintre factorii de prognostic și evoluția pacientului, etc.
Stabilirea existenței corelațiilor între diferite variabile continue studiate s-a bazat pe utilizarea coeficientului de corelație Pearson, în toate cazurile în care variabilele au avut o distribuție normală, și s-a considerat că o anumită corelație este semnificativă statistic dacă p<0,05.
Aplicarea testului ANOVA are ca rezultat respingerea ipotezei de egalitate a mediilor. Nu se poate stabili însă care grupuri au mediile diferite, ducand astfel la respingerea ipotezei nule.
Pentru analiza unui test diagnostic s-a utilizat masurarea sensibilitatii si specificitatii.
Sensibilitatea (Sn) este probabilitatea de a avea testul pozitiv, sau proporția celor cu test pozitiv printre bolnavi (bolanvii cu test pozitiv reprezinta toți bolnavii). Sensibilitatea unui test este puterea acestuia de a descoperi boala; cu cât testul este mai sensibil, riscul de a avea cazuri nedescoperite este mai mic.
Specificitatea (Sp) reprezinta probabilitatea de a avea testul negativ, sau proporția celor cu test negativ, printre sănătoși (sănătoșii cu test negativ reprezinta toți sănătoșii). Un test specific este foarte util pentru a pune diagnosticul de boală, când acesta este pozitiv, deoarece specificitatea este invers proporțională cu rata fals pozitivilor.
Reprezentarea grafică a datelor descriptive a fost realizată cu ajutorul graficelor tip COLUMN, sau BAR, BOXPLOTS, si HISTOGRAM.
Rezultate
Lotul analizat a cuprins 4977 nou nascuti inregistrati in intervalul 2012-2014 la nivelul judetului Vilcea. Ecografia efectuata in primele zile coroborat cu examenul clinic a identificat 75 cazuri cu DDS. Acestea au necesitat tratament de specialitate si au fost ulterior monitorizate la 6 saptamani si 3 luni.
Pentru sustinerea raportului cost beneficiu vor fi prezentate 10 cazuri de DDS diagnosticate tardiv la nivelul judetului Vilcea.
Criteriile clinice de diagnostic au fost stabilite la nastere prin manevra Barlow si Ortolani. Aceasta s-a confirmat la 28% din cazuri. Dintre pacientii incadrati ecografic cu risc pentru DDS diagnosticul a fost sustinut clinic in 91% cazuri.
Caracteristicile generale ale lotului studiat
Repartitia pe centre. In studiul de fata, ponderea cea mai mare a cazurilor este reprezentata de Spitalul de urgenta Ramnicu Vilcea cu 4156 respectiv 83.5%, comparativ cu centrele Dragasani si Horezu (9.8% respectiv 6.7%). Tabel nr 3.11
Tabel nr. 3.1.1 Repartitia pe centre a cazurilor din lotul studiat
.
Grafic nr. 3.1.1 Distributia pacientilor in functie de centrul inrolat in studiu
Repartitia pe ani.
In anul 2012, au fost introdusi pacienti doar din Spitalul de Urgenta Ramnicu Vilcea, numarul acestora crescand in anii urmatori si prin inrolarea celorlalte doua centre. Din graficul de mai jos se observa o crestere a natalitatii la nivel judetean in 2013-2014. Tabel nr 3.1.2
Grafic nr. 3.1.2 Distributia pe ani a cazurilor la nivel global
Repartitia pe mediu de provenienta.
Din mediul rural au fost introdusi in studiu 2855 cazuri (57.4%), in proportie aproape egala cu mediul urban 2122 (42.6%), fara diferenta semnificativa (p=0.13). tabel nr 3.1.3
Tabel nr.3.1.3 Repartia in functie de mediul de proveninta a cazurilor la nivel global
Grafic nr. Repartitia in functie de mediul de proveninta la nivel global
Repartitia pe sexe
In cadrul lotului studiat, numarul subiectilor de sex feminin a fost de 2370 (47.62%), iar nr de subiectilor de sex masculine inregistrat a fost de 2627 (52.38%), fara diferenta semnificativa statistic (p=0.32) tabel nr 3.1.4
Grafic nr. 3.1.4 Repartitia in functie de genul subiectilor la nivel global
Repartitia in functie de prezentatie.
Avand in vedere gradul crescut de risc de DDS in cazul prezentatiei pelvine, sau transverse, in lotul de subiecti se observa o pondere de 4.3% a acestora. Majoritatea cazurilor inregistrate au avut prezentatie craniana (4555 reprezentand 91.5%). Tabel nr 3.1.5
Tabel nr. 3.1.5 Ponderea cazurilor in functie de tipul de prezentatie la nivel global
Grafic nr. 3.1.5 Repartitia in functie de tipul de prezentatie la nivel global
Varsta gestationala.
In studiul de fata, varsta gestationala a inregistrat o medie de 38.46 +/-1.8 sapatamani cu un minin de 24 si un maxim de 50 saptamani.tabel nr 3.1.6
Tabel nr. 3.1.6 Varsta gestationala
Grafic nr. 3.1.6 Media varstei gestationale la nivel global
Repartitia in functie de tipul nasterii.
Tipul nasterii a fost in majoritatea cazurilor, nastere spontana (3217 64.6%) comparativ cu nasterea prin cezariana (1760 cazuri 35.4%). Aceasta interventie a fost rezervata in special cazurilor cu prezentatie pelvina, transversa sau oblica, sau cazurilor cu suferinta fetala (circulara de cordon, infectia lichidului amniotic sau alte malformatii prezente).Tabel nr.3.1.7
Tabel nr. 3.1.7 Tipul de nastere la nivel global
Grafic nr.3.1.7. Repartitia in functi de tipul de nastere la nivel global
Greutatea la nastere.
Greutatea la nastere prezinta o distrituie normala inregistrand o medie de 3100 +/-546 grame cu un maxim de 5400 si un minim de 800 grame. In studiul de fata, greutatea mai mare de 4000 grame a fost inregistrata in 181 cazuri.tabel nr 3.1.8
Tabel nr. 3.1.8. Greutatea la nastere
Grafic nr. 3.1.8. Histograma greutatatii la nastere
Varsta mamei.
In lotul studiat varsta mamei a prezentat o distributie normala cu o medie de 26.59+/- 6.1 ani minima de 12 si maxima de 46 ani. Varsta inaintata a mamei a fost un alt criteriu in favoarea operatiei de cezariana.tabel nr 3.1.9
Tabel nr. 3.1.9. Madia varstei mamei la nivel global
Grafic nr. 3.1.9. Histograma varstei mamei
Paritatea.
Primiparitatea reprezinta un alt factor de risc mentionat in literatura de specialitate In lotul studiat observam o excentricitate puternica spre dreapta a histogramei, in favoarea acestei categorii. Maxima prezinta o valoare de 12 nasteri la nivel global. Tabel nr 3.1.10
Tabel nr 3.1.10. Media paritatii la nivel global
Grafic nr. 3.1.10 Histograma numarului de nasteri (paritate)
Tipul malformatiilor asociate.
In literatura de specialitatea displazia de dezvoltare a soldului a fost asociata cu alte malformatii, dintre care cele mai frecvente au fost reprezentate de torticolisul congenital, talus valgus, genu varum, oligohidramniosul. {21, 36, 38}
In studiul de fata cele mai intalnite afectiuni congenitale intalnite au fost talus valgus, genurecurbatum, equinovarus, macrosomia, cefalhematomul. Afectiunile asociate cu risc fetal au fost oligoamniosul, LA infectat, gemelaritatea.
Malformatile orotpedice au reprezentat 249 (5%) cazuri, ingloband talus valgus, genu varum si equinovarus. Descrescator, am inregistrat LA infectat la 149 (3%)cazuri, gemelaritatea in 95 (1.5%)cazuri. Oligoamniosul a fost prezent la 45 (0.9%) pacienti, macrosomia 45 (0.9%) si cefalhematomul 30 (0.6%) cazuri. Majoritatea cazurilor de malformatii au asociat CO scurt sau circulara de cordon, cu implicatii in suferinta perinatala.tabel nr 3.1.11
Tabel nr. 3.1..11 Malformatiile asociate si conditiile de risc fetal si perinatal
Imagine nr.3.11.1. Talus valgus (stanga), torticolis muscuar congenital(dreapta)
Grafic nr. 3.1.11. Ponderea malformatiilor si a conditiilor asociate
Tipurile ecografice.
Ecografia de sold a fost efectuata in primele 48 ore de viata. In urma masuratorilor, la nivel sold drept, s-a identificat un numar de 1339 cazuri in stadiul Ia (27%), 1946 in stadiul Ib(40%) 1602 cazuri in stadiul IIa (32.4%), 15 cazuri in stadiul IIb, 75 in stadiul IIc (1.5%). La nivelul soldului stang 1552 cazuri Ia (31%), 1901 Ib (38%), 1423 IIa(28%), 20 IIb(0.4%), 75 IIc(1.5%) si 6 cazuri IIIc. Tabel nr 3.1.12.
Tabel. 3.1.12.Distributia pacientilor in fucntie de clasificarea Graff
Grafic3.1.12. Distributia tipurilor ecograficepe soldul stang si drept
Lotul cu DDS.
In literatura incidenta acestei afectiuni a fost estimata la 1-2%. In cadrul studiul nostru au fost identificate 75 cazuri de DDS, reprezentand o incidenta de 1.5%. Majoritatea au fost la nivel sold stg. (58 respectiv 77%). Diagnosticul clinic a fost confirmat prin manevra Barlow si Ortolani la 70 (95%) pacienti.
Analiza separata a acestui lot a permis identificarea factorilor de risc si ponderea acestora.
Mediul de provenienta. 36 (42.4%) pacienti au provenit din mediul rural comparativ cu mediul urban din care s-au inregistrat 39 cazuri (57.6). Distributia a fost insa diferita fata de cea la nivel global, unde mediul rural prezenta o pondere mai mare.tabel 3.2.1
Tabel nr. 3.2.1Mediul de provenienta al pacientilor cu DDS
Grafic nr 3.2.1 Ponderea mediului de provenienta in lotul cu DDS
In ceea ce priveste sexul pacientilor, s-au inregistrat 40 (58%) pacienti de sex feminin si 35 (42%) pacienti de sex masculin.tabel 3.2.2
Tabel nr. 3.2.2. Genul pacientilor cu DDS
Grafic nr. 3.2.2. genul pacientilor cu DDS
Greutatea la nastere nu prezinta particularitati. S-a inregistrat un minim de 1500grame si un maxim de 4500 grame cu o medie de 3064+/- 562 grame. Pe baza datelor din literatura care incadreaza greutatea mai mare de 4000 grame ca factor de risc pentru DDS, s-au identificat un numar de 16 cazuri (21%).
Grafic nr. 3.2.3. Histograma greutatii la nastere a pacientilor cu DDS
Varsta gestationala a inregistrat o medie de 38,3+/-1.5 saptamani cu un minim de 34 si un maxim de 41 saptamani.
Grafic nr. 3.2.4 Histograma varstei de gestatie la pacientii cu DDS
Nasterea spontana a fost prezenta la 39 (57.6%) cazuri in timp ce operatia de cezariana la 36(42.4%) cazuri. Cezariana s-a aplicat in toate cazurile cu prezentatie pelvina. (tabel 3.2.5 )
Tabel nr 3.2.5 tipul de nastere la pacientii cu DDS
Grafic nr. 3.2.5 Tipul de nastere in lotul cu DDS
Prezentatia craniana a fost inregistrata la 50 (66.7%) cazuri, in timp ce prezentatia pelvina la doar 25 (33.3%) cazuri, cea din urma fiind mentionata de literature ca si factor de risc pentru DDS. Tabel nr 3.2.6.
Tabel nr. 3.2.6 Tipul de prezentatie la pacientii cu DDS
Grafic nr. 3.2.6. Distributia tipului de prezentatie in grupul cu DDS
Varsta mamei prezinta o distributie bipolara cu doua maxime in jurul varstei de 23 si 28 ani. Minima inregistrata a fost de 15 si maxima de 43 ani cu o medie de 28.3+/-4.3 ani.
Tabel nr. 3.2.7 Varsta mamei la pacientii cu DDS
Grafic nr. 3.2.7 Histogama varstei mamei
Parturitia. Ponderea acestei afectiuni a fost mai mare in randul pacientelor primipare cu 62 (84.8%) cazuri, in timp ce la multipare numarul cazurilor pozitive a scazut simtitor la 15.2%. Acest fat este confirmat si de literatura de specialitate (tabel nr 3.2.8)
Tabel nr 3.2.8. Distributia in functie de parturitie
Grafic nr. 3.2.8 Ponderea tipului de parturitie in lotul cu DDS
Tipurile ecografice in lotul DDS.
In lotul DDS predomina tipul IIa, conform clasificarii Graf reprezentand 41%. Tipul IIc a fost intalnit in 16 cazuri (21%), iar tipul IIIc in 4(5%) cazuri confirmand observatiile din literatura.tabel nr 3.2.9
Tabel nr. 3.2.9 Distributia pe diferite stadii ale clasificarii Graf in lotul cu DDS
Grafic nr. 3.2.9 Ponderea tipurilor ecografice in lotul cu DDS
Localizarea DDS. In lotul nostru, din cei 75 subiecti cu DDS, 41 au prezentat forma unilaterala stanga, 7 forma bilaterala si 23 cazuri unilateral dreapta. grafic nr 3.2.10
Grafic nr. 3.2.10 Incidenta in functie de localizare a DDS
Corelatiile factorilor de risc cu tipurile ecografice
In atingerea dezideratului nostru, de a sublinia importanta screeningului ecografic universal al tuturor nou nascutilor, vom continua cu analiza corelatiilor factorilor de risc cu tipul ecografic si identificarea unor grupe de risc.
Daca in unele state europene, screeningul ecografic se impune numai in prezenta factorilor de risc, ne dorim anularea acestor considerente prin identificarea cazurilor cu risc crescut conform clasificarii Graf independent de prezenta acestora. Datorita numarului scazut de cazuri cu DDS confirmat, din considerente statistice am grupat pacientii intr-un lot fara criterii ecografice- lot A (Ia, Ib) si lot cu criterii ecografice pentru risc crescut (IIa, IIb, IIc, III)- lot B.
3.3.1. In ceea ce priveste mediul de provenienta, nou nascutii din mediul urban par sa se incadreze intr-o grupa risc mai mare pentru dezvoltarea DDS , 31% comparativ cu 29% pentru soldul drept- diferență semnificativă statistic pentru Chi-square=3,89; df=1; p=0,049, si 34.1% comparativ cu 33.8%pentru soldul stg- diferenta nesemnificativă statistic pentru Chi-square=2,09; df=1; p(bilateral 2-sided)=0,15. Tabel nr 3.3.1
Acest fapt este explicate in parte prin parturitie. In mediul urban primiparitatea este mai frecventa decat in mediul rural (68.2% comparativ cu 37% diferenta semnificativa statistic p=0.0001). Parturitia in mediul urban este de 1.4, mai mica decat in mediul rural 1.9.
Tabel nr.3.3.1 Asocierea mediului de provenienta cu grupa de risc
Graphic nr. 3.3.1 Repartitia pe mediu de provenienta in functie de risc
Analiza diferenței distribuției de clasificare în funcție de sex. Din tabelul de mai jos, privitor la soldul drept, retinem faptul ca sexul masculin prezinta o pondere mai mica in lotul cu risc crescut comparativ cu sexul feminin (27.9% comparativ cu 40.1%). Acest rezultat vine in acord cu literatura de specialitate care confirma incidenta mai mare a acestei afectiuni la sexul feminin.tabel nr 3.3.2a
Tabel nr 3.3.2 a Distributia in functie de sex si risc la nivel sold drept
Diferență este semnificativă statistic pentru Chi-square=17.23; df=1; p(2-sided)=0,001.
Grafic nr. 3.3.2a Distributia in functie de genul copilului pe cele doua grupe de risc
Pentru soldul stang se constata lipsa unor diferente semnificative statistic in functie de sexul copilului (p=0.17). Majoritatea cazurilor au prezentat un risc scazut din punct de vedere ecografic. Totusi se costata si aici implicarea preponderenta a sexului feminin in grulul cu risc crescut.Tabel nr 3.3.2b
Tabel nr. 3.3.2b Distributia cazurilor in gruperele de risc in functie de sex la nivel sold stang
Diferență nesemnificativă statistic pentru Chi-square=1,79; df=1; p(2-sided)=0,17.
Analiza diferenței distribuției de clasificare în funcție de tip naștere.
In studiul de fata se observa o incidenta mai mare a nasterilor spontane in lotul cu risc crescut (35.5% comparativ cu 32.6%), insa fara o diferenta semnificativa statistic (p=0.44) la nivel sold drept. In cazul analizei la nivel soldului stang, observam o asociere a nasterii cezariene cu tipul IIb sau Iic intr-o masura mai mare comparativ cu nasterea spontana. Acest rezultat este explicat de asocierea prezentatiei pelvine caz in care s-a optat pentru operatie cezariana.Tabel nr 3.3.3.a
Tabel nr. 3.3.3a Distribuita pacientilor in cele doua grupe de risc in functie de tipul de nastere la nivel sold drept
Tabel nr. 3.3.3b Distribuita pacientilor in cele doua grupe de risc in functie de tipul de nastere la nivel sold stang
Analiza diferenței distribuției grupelor de risc în funcție de tip prezentatie a permis identificarea unei asocieri puternice a prezentatiei pelvine cu riscul crescut pentru DDS in acord cu studiile din literatura de specialitate. Incidenta prezentatiei pelvine in lotul B a fost de 48% comparativ cu prezentatia craniana 32.7%, diferenta semnificativa statistic pentru Chi-square=7.9; df=1; p(2-sided)=0,005 la nivel sold drept. Aceleasi rezultate se respecta si pentru soldul stang (49.6% comparativ cu 29.1% ) cu o diferenta semnificativa statistic la un chi-square=11.1; df=1, p=0.001.tabel nr 3.3.4a.b
Tabel nr. 3.3.4.a Distributia pacientilor in grupurile de risc in functie de prezentatie
Tabel nr 3.3.4.b Distributia pacientilor in grupurile de risc in functie de prezentatie
Grafic nr. 3.3.4 Distributia in funcit de sex in lotul cu risc crescut (lot B) pentru lotul stang si drept
Analiza relației dintre parturiție și clasa de risc.
Cunoscand faptul ca mnuliparitatea este un factor de risc pentru dezvoltarea DDS, in urma analizei statistice la nivelul lotului nostru s-a identificat o incidenta de 73.3% cazuri cu ric crescut la nivel sold drept si 60% la nivel lot stang. Ponderea multiparitatii scade odata cu numarul de nasteri. Tabel nr.3.3.5
Tabel nr. 3.3.5 distributia pacientilor in functie de risc si parturitie
Diferență semnificativă statistic pentru Chi-square=7,93; df=3; p(2-sided)=0,047 pentru membrul drept. Riscul crescut este asociat în mai mare măsură cu prima naștere.
Diferență nesemnificativă statistic pentru Chi-square=1,00; df=3; p(2-sided)=0,80.
Un număr de nașteri mai mare de 3 nu prezintă risc ridicat.
Analiza corelatiei greutatii medii la nastere in functie de grupa de risc ecografic.
Avand in vedere distributia normala a greutatii la nastere s-a aplicat testul Anova univariat. In urma anlizei statistice, la nivel sold drept, se constata o greutate medie de 3187+/-24.5 grame in grulul B comparativ cu 3116+/-20.2 grame in lotul A, diferenta fiind semnificativa statistic (p=0.033). La nivel sold stang, media greutatii la nastere nu a inregistrat diferente semnificative statistic (3155 grame in lotul A si 3108 grame in lotul B).tabel nr 3.3.6
Tabel nr 3.3.6 media greutatii la nastere in functie de ricul ecografic
Grafic nr. 3.3.6 Greutatea media la nastere in cele doua grupuri de risc
Analiza corelatiei varstei medii gestationale cu diferitele grupe de risc. Pornind de la observatiile din diferite studii, privind implicarea prematuritatii ca factor de risc pentru aparitia DDS, in urma analizei statitistice nu s-au obtinut diferente semnificative. Media varstei gestationale a fost de 38 saptamani in ambele loturi. Cazurile de prematuritate 22-30 saptamani au fost inregistrate in lotul cu risc scazut (5 cazuri comparativ cu 1 caz in lotul cu risc crescut).
Senzitivitatea si specificitatea metodei in depistarea cazurilor cu DDS.
Pentru sustinerea implementarii ecografie de sold la nastere la toti nou nascutii, vom face o analiza a fezabilitatii testului prin analiza specificitatii si senzitivitatii acestuia.
S-a aplicat testul Chi square pentru a evidentia diferentele intre grupele de risc in functie de prezenta sau absenta bolii. Tabel nr 3.4a
Pentru soldul drept s-a obtinut o asociere semnificativa statistic Chi-square=171,78; df=2; p=0,001.
Tabel nr 3.4a distributia in functie de risc si prezenta bolii la nivel sold drept
Grafic nr. 3.4a. Ponderea riscului ecografic in functie de absenta sau prezenta bolii
Riscul de a avea DDS este de 7.6 ori mai mare pentru pacientii cu tipuri ecografice II si III (OR=7.6, CI 3.8-15.11, Specificitate 96,2%, sensibilitate 66,7%), cu un coefficient de corelatie= 0,358, nivel mediu insa semnificativ statistic p=0,001.
La nivel sold stang se pastreaza aceeasi tendinta. Se observa ca 55% din pacientii cu DDS au prezentat anomalii ecografice comparativ cu 45% . diferenta a fost semnificativa statistic Chi-square=38.5 p=0.0001.tabel nr 3.4b
Tabel nr 3.4b Distributia in functie de risc si prezenta bolii la nivel sold stang
Grafic nr 3.4.b. Ponderea riscului ecografic in functie de absenta sau prezenta DDS
Pe baza analizei statistice s-a obtinut un risc de 5.8 ori mai mare pentru prezenta bolii la cei cu tip II si III ecografic (O.R.=5.8 CI-3.1-10.8, specificitate 96.1% si sensibilitate de 55%) cu un coefficient de corelatie de 0.213 insa semnificativ statistic p=0.02.
Pentru completarea profilului clinic de risc am adaugat genul copilului. In urma analizei statistice, utilizand testul Chi- square pentru soldul drept, am obtinut o asociere puternica a sexului cu criterii ecografice de risc inalt si prezenta DDS atat pentru sexul masculine cat si pentru sexul feminin. ( 64.3% vs 26.8% pentru sexul masculine chi square=9.5, p-0.002 si 83.3% vs 36.8% pentru sexul feminine chi square=30.1 p=0.0001). tabel nr 3.4.c
Tabel nr. 3.4c distributia in functie de risc sex si prezenta bolii la nivel sold drept
Pentru soldul stang, s-a obtinut o asociere puternica intre sex cu risc crescut si prezenta bolii.
Din tabelul de mai jos, la pacientii cu risc scazut ecografic, indiferent de sexul copilului, incidenta bolii este foarte scazuta (35.7% vs 72.8% pentru sexul masculin si 27.8% vs 70.1% pentru sexul feminin). Aceste observatii vin sa sustina specificitatea crescuta a criteriilor ecografice indiferent de sexul pacientului. Tabel nr.
Tabel nr. 3.4d Distributia in functie de risc, sex si prezenta bolii la nivel sold stang
Pe baza datelor obtinute, putem conclude faptul ca diagnosticul ultrasonografic si criteriile de risc stabilite, se asociaza cu prezenta bolii, indifferent de factorii de risc clinici sau epidemiologici cunoscuti. Aceasta afirmatie sustine importanta implementarii ultrasonografiei ca si screening in maternitate. Recuperarea copiilor pana la 3 luni implica tratament non chirurgical, cu costuri si efecte secundare minime.
Capitolul de cost- beneficiu
In cadrul acestui capitol pentru sustinerea obiectivului nostru, vom prezenta un numar de 9 cazuri diagnosticati tardiv dupa varsta de 1 an. Aceste cazuri au rolul de a exemplifica costurile crescute pe care le implica aceasta afectiune netratata si complicatiile care pot aparea cu urmarile sale. Cea mai temuta complicatie a acestei afectiuni este necroza aseptica de cap femural si implicit necesitatea protezarii.
Imagine 3.5.1. Anatomie aplicata- aspecte anatomice ale necrozei de cap femural
Imagine 3.5.2 Radiografie in incidenta A-P de bazin cu necroza aseptica de cap femural
Imagine 3.5.3 Aspect RMI al necrozei de cap femural
In cazul depistarii tardive a acestei afectiuni, tratamentul este in proportie de 100% chirurgical.
Stabilirea conduitei teraputice se realizeaza pe baza artrografiei{118, 119}. Au fost stabilite 8 clasificari artrografice cu rolul de orientare spre o anumita metoda si totodata prefigurarea sansei de reusita si predictia complicatiilor postoperatorii. Cele mai utilizate au fost clasificarea Bowen si Tonnis {120, 121, 122, 123}
Cele mai cunoscute metode ortopedice non- sangerande utilizate pentru repunerea capului femural in cotil sunt reprezentate de metoda Lorentz- Paci si Summerfield. Metoda Lorentz a fost abandonata in present datorita incidentei crecute a cazurilor de necroza aseptica de cap femural.
Metoda Summerfield este preferata la copilul mic de la 4 luni la 1-2 ani. Ea consta in aplicarea unei extensii continue pe membrele pelvine in rotatia interna, utilizand greutati de 1/10 din greutatea copilului. Apoi copilul este fixat in aparat gipsat pentru 6 saptamani In timpul doi se efectueaza osteotomie de derotare a femurului. Aceasta este consolidata prin aparat gipsat pentru inca 6 saptamani. Mersul este permis la 1 luna dupa scoaterea materialului gipsat.
Imaginea 3.5.4. Metoda Lorentz- Paci si Summerfield
Reducerea deschisă a luxației pe cale Smith-Peterson. Este indicata cand reducerea inchisa esueaza sau cand nu se obtine mentinerea derotatiei. La varste mici (<18 luni) se utilizeraza abordarea antero laterala a soldului. Ulterior, postoperator soldul este fixat in aparat gipsat . {124}
La varste mai mari se utilizeaza abordarul medial.{125, 126, 127}
Imagine 3.5.5. Reducerea deschisă a luxației pe cale Smith-Peterson- schita
Osteotomie de bazin de tip Pemberton, Salter pentru copii mici si de tip Chiari pentru copii mai mari. Aceasta tehnica este rezervata displaziei reziduale, malrotatiei acetabulare. Cauza o reprezinta o directionare antero laterala accentuata a acetabulului astfel incat capul femural nu este acoperit in totalitate de spranceana acetabulara.{128, 129, 130, 131}
Ostetomia de bazin de tip Chiari se aplica la pacientii la care instabilitatea este determinata de defectele de spranceana acetabulara in cazul copiilor de varsta mai mare. Aceasta se realizeaza prin sectionarea osului iliac imediat deasupra insertiei capsulare si printr- miscare de abductie a coapsei se obtine un sprijin pentru capul femural. Rezultatele imediate sunt favorabile.{132, 133, 134}
Imagine 3.5.6. Osteotomie de bazin de tip Pemberton, Salter si tip Chiari
Osteotomia pericapsulara prin metoda lui Pemberton este utilizata ca si tratament dupa varsta de 18 luni insa, nu a inregistrat acelasi success ca metoda Salter Aceasta tehnica se aplica in cazul in care capul femural nu are sprijin suficient la nivel superior, datorita unei sprincene acetabulare insufficient rezvoltate, sau in cazul in care tavanul cotoidian prezinta orientare oblica, favorizand subluxatia. Ea poate reprezenta si o metoda complementara in timpul reducerii chirugicale. Unele studii ca cel efectuat de Eyre Brook Al. sustin aceasta tehnica cu evolutie favorabila.{135}
Caz 1
F.G., sex masculin, domiciliu – urban.
Prima prezentare: la 4 ani.
Motivele internării: șchiopătare și membrul inferior stâng scurtat.
AHC: nesemnificative.
Antecedente personale: primul copil, născut la 42 de săptămâni, greutate 4000 gr, cezariana.
Antecedente personale patologice: megaureter drept, reflux congenital vezico-ureteral drept, nefrostomie dreaptă.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 4 ani, afebril, stare generală bună, nefrostomie funcțională. Prezintă șchiopătare, scurtarea membrului pelvin stâng cu aproximativ 3 cm, ascensiunea trohanterului stâng, cap femural palpabil în afara triunghiului lui Scarpa, semnul Trendelemburg pozitiv.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația capului femural stâng în raport cu cotilul:
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 30° în partea stângă;
Deplasarea laterală a capului femural stâng la o distanță mai mare de 16 mm;
Deplasarea în sus și în afară a capului femural stâng;
Capul femural stâng este situat în cadranul supero-extern al patrulaterului lui Ombrédanne;
Unghiul lui Wiberg sub 25°;
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală stângă supero-externă.
Tratament: chirurgical la vârsta de 4 ani
În anestezie generală se practică:
reducerea deschisă a luxației pe cale Smith-Peterson;
osteotomie de bazin de tip Pemberton;
grefon osos din creasta iliacă stângă;
imobilizare 6 săptămâni în aparat gipsat pelvi-pedios;
kinetoterapie.
Caz 2
D.G., sex masculin, domiciliu – rural.
Prima prezentare: la 1 an și 2 luni.
Motivele internării: șchiopătare și membrul inferior stâng scurtat.
AHC: nesemnificative
Antecedente personale: al treilea copil, născut la 39 de săptămâni, greutate 3600 gr, cezariana
Antecedente personale patologice: Autism;
Picior strâmb congenital – talus valgus.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 1 an și 2 luni, afebril, stare generală bună. Prezintă șchiopătare, scurtarea membrului pelvin stâng cu aproximativ 2,5 cm, ascensiunea trohanterului stâng, cap femural palpabil în afara triunghiului lui Scarpa, semnul Trendelemburg pozitiv.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația capului femural stâng în raport cu cotilul:
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 20° în partea stângă;
Deplasarea laterală a capului femural stâng la o distanță mai mare de 12 mm;
Deplasarea în sus și în afară a capului femural stâng;
Capul femural stâng este situat în cadranul supero-extern al patrulaterului lui Ombrédanne;
Unghiul lui Wiberg sub 20°;
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală stângă supero-externă.
Tratament: chirurgical la vârsta de 1 an și 2 luni.
În anestezie generală se practică:
reducerea sângerândă a luxației pe cale Smith-Peterson;
capsuloplastie;
imobilizare 6 săptămâni în aparat gipsat pelvi-pedios;
kinetoterapie.
Radiografie de control la 3 ani post operator
Caz 3
P.A., sex feminin, domiciliu – rural
Prima prezentare: la 2 ani și 5 luni.
Motivele internării: mers legănat.
AHC: mama – schizofrenie
Antecedente personale: primul copil, născut la 36 de săptămâni, greutate 2490 gr, prezentație craniană.
Antecedente personale patologice: picior talus-valgus bilateral.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 2 ani și 5 luni, afebril, stare generală bună, prezintă mers legănat. În ortostatism se constată o lordoză lombară accentuată, cu mare spațiu între fețele interne ale coapselor. Capul femural în afara triunghiului lui Scarpa, sub spina iliacă bilateral. Trohanterul mare bilateral depășește în sus linia Nelaton-Roser.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația capului femural în raport cu cotilul (bilateral):
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 26° în partea stângă și 28° în partea dreaptă;
Deplasarea laterală a capului femural la o distanță mai mare de 16 mm pe stânga și 16,5 mm pe partea dreaptă;
Deplasarea în sus și în afară a capului femural bilateral;
Capul femural este situat în cadranul supero-extern al patrulaterului lui Ombrédanne, bilateral;
Unghiul lui Wiberg sub 21° în partea stângă și sub 25° în partea dreaptă.
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală bilaterală postero-superior.
Întârziere în dezvoltarea psihomotorie.
Neoperat.
Caz 4
P.M., sex feminin, domiciliu – urban
Prima prezentare: la 2 ani.
Motivele internării: șchiopătare și membrul inferior stâng scurtat.
AHC: nesemnificative
Antecedente personale: al doilea copil, născut la 36 de săptămâni, greutate 2900 gr, cezariana.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 2 ani, afebril, stare generală bună, prezintă șchiopătare, scurtarea membrului pelvin stâng cu aproximativ 2 cm, ascensiunea trohanterului stâng, cap femural stâng palpabil în afara triunghiului lui Scarpa, semnul Trendelemburg pozitiv.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația capului femural stâng în raport cu cotilul:
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 21° în partea stângă;
Deplasarea laterală a capului femural stâng la o distanță mai mare de 17 mm;
Deplasarea în sus și în afară a capului femural stâng;
Capul femural stâng este situat în cadranul supero-extern al patrulaterului lui Ombrédanne;
Unghiul lui Wiberg sub 20°;
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală stângă supero-externă.
Tratament: chirurgical la vârsta de 2 ani.
În anestezie generală se practică:
tenotomie de adductori femurali stâng;
reducerea luxației;
imobilizare în aparat gipsat pelvi-pedios în abducție 60 de zile.
În anestezie generală, la 30 de zile, se practică:
reducere sângerândă
capsuloplastie
imobilizare pelvi-pedios în abducție 60 de zile,
kinetoterapie.
Caz 5
M.A., sex masculin, domiciliu – rural
Prima prezentare: la 1 an.
Motivele internării: șchiopătare și membrul inferior stâng scurtat.
AHC: nesemnificative
Antecedente personale: al treilea copil, născut la 40 de săptămâni, greutate 4100 gr, cezariana
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 1 an, afebril, stare generală bună, prezintă șchiopătare, scurtarea membrului pelvin stâng cu aproximativ 2 cm, asimetrie de bazin, ascensiunea trohanterului stâng, cap femural palpabil în afara triunghiului lui Scarpa, semnul Trendelemburg pozitiv, testul Patrick pozitiv pe stânga.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația capului femural stâng în raport cu cotilul:
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 21° în partea stângă;
Deplasarea laterală a capului femural stâng la o distanță mai mare de 17 mm;
Deplasarea în sus și în afară a capului femural stâng;
Capul femural stâng este situat în cadranul supero-extern al patrulaterului lui Ombrédanne;
Unghiul lui Wiberg sub 20°;
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală stângă supero-externă.
Tratament: chirurgical la vârsta de 1 an.
În anestezie generală se practică:
acetabuloplastie Pemberton;
dublă osteotomie de bazin;
imobilizare pelvi-pedios în abducție 45 de zile.
Radiografie control la 2 luni postoperator
Radiografie control la 6 luni postoperator
Radiografie control la 18 luni postoperator
La vârsta de 9 ani este internat în Centrul Medical de Recuperare Neuropsihomotorie.
Ex. obiectiv: Copil în vârstă de 9 ani, afebril, stare generală bună, prezintă șchiopătare, inegalitate de membre pelvine cu scurtare pe membrul pelvin stâng, merge atent, contractură musculară lombară stângă și coloana scoliotică.
Tratament: kinetoterapeutic și psihoconsiliere.
Diagnostic la externare: Inegalitate membre pelvine cu scurtare 2,2 cm pe stânga;
Osteoartrită coxofemurală stângă.
La vârsta de 9 ani și 9 luni – tratament chirurgical:
În anestezie generală se practică:
epifiziodeză tranzitorie femur stâng cu două plăci în ”8”;
imobilizare gipsată pelvi-pedios;
Radiografie control post operator dupa epifiziodeza
La vârsta de 15 ani
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 15 ani, prezintă șchiopătare, inegalitate de membre pelvine cu scurtare pe membrul pelvin stâng cu 3 cm, merge atent, contractură musculară lombară stângă și coloana scoliotică, distanța spină iliacă anterosuperioară – maleola externă: 73 cm dreapta și 70 cm stânga, redoare de șold stâng, testul Patrick pozitiv stânga, valori de forță musculară diminuată la nivelul mușchilor fesieri, tensori, psoas iliac, croitor, cvadriceps stânga și scolioză dorsală sinistro-convexă.
Diagnostic la externare:
Luxație congenitală coxofemurală stângă operată;
Necroză aseptică de cap femural stâng;
Inegalitate de membre pelvine cu scurtare pe membrul pelvin stâng cu 3,6 cm;
Prezintă handicap fizic major.
Caz 6
V.B., sex feminin, domiciliu – urban
Prima prezentare: la 6 luni.
Motivele internării: inegalitate de membre inferioare, cu membrul inferior stâng scurtat.
AHC: nesemnificative.
Antecedente personale: primul copil, născut la 36 de săptămâni, greutate 2800 gr, cezariana.
Antecedente personale patologice: torticolis muscular congenital drept.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 6 luni, afebril, stare generală bună, prezintă limitarea abducției pe coapsa stângă, exagerarea mișcărilor de rotație pe partea stângă, asimetria pliurilor tegumentare pe fața internă a coapsei.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația metafizei femurale superioare stânga în raport cu cotilul:
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 21° în partea stângă;
Deplasarea laterală a metafizei femurale superioare stânga la o distanță mai mare de 15 mm;
Deplasarea în sus și în afară a metafizei femurale superioare stânga;
Întârziere în apariția nucleului epifizar stâng.
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală stângă supero-externă.
Tratament: chirurgical la vârsta de 6 luni.
În anestezie generală se practică:
reducere ortopedică;
imobilizare gipsată în aparat pelvi-pedios în abducție 60 de zile;
tratament kinetoterapeutic;
Evoluție: subluxație coxofemurală stângă.
Radiografie de control la varsta de 2 ani
Caz 7
D.A., sex feminin, domiciliu – rural
Prima prezentare: la 1 an și 5 luni.
Motivele internării: inegalitate de membre inferioare, cu membrul inferior drept scurtat.
AHC: nesemnificative.
Antecedente personale: al treilea copil, născut la 40 de săptămâni, greutate 4000 gr, prezentație pelvină, cezariana.
Antecedente personale patologice: picior adductus bilateral.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 1 an și 5 luni, afebril, stare generală bună, prezintă mers șchiopătat, inegalitate membre inferioare cu scurtarea membrului pelvin drept, ascensiunea trohanterului drept, cap femural drept palpabil în afara triunghiului lui Scarpa, linia Nelaton-Roser întreruptă, semnul Trendelemburg pozitiv.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația situația capului femural drept în raport cu cotilul:
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 30° în partea dreapta;
Deplasarea laterală a situația capului femural drept la o distanță mai mare de 16 mm;
Deplasarea în sus și în afară a situația capului femural drept;
Capul femural drept este situat în cadranul supero-extern al patrulaterului lui Ombrédanne;
Unghiul lui Wiberg sub 20°;
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală dreapta supero-externă.
Tratament: chirurgical la vârsta de 1 an și 5 luni.
În anestezie generală se practică:
-reducere sângerândă;
-capsulotomie dreaptă;
-imobilizare gipsată în aparat pelvi-pedios în abducție 60 de zile;
-tratament kinetoterapeutic;
Radiografie control la 26 luni
Radiografie control la 4 ani
Caz 8
C.E., sex feminin, domiciliu – rural
Prima prezentare: la 2 ani și 7 luni.
Motivele internării: mers legănat.
AHC: nesemnificative
Antecedente personale: al doilea copil, născut la 40 de săptămâni, greutate 4000 gr, prezentație craniană.
Antecedente personale patologice: -picior strâmb congenital varus-equinus drept;
-tetrapareza spastică.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 2 ani și 7 luni, prezintă mers legănat. În ortostatism se constată o lordoză lombară accentuată, cu mare spațiu între fețele interne ale coapselor. Capul femural în afara triunghiului lui Scarpa, sub spina iliacă, bilateral. Trohanterul mare bilateral depășește în sus linia Nelaton-Roser.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația capului femural în raport cu cotilul (bilateral):
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 20° în partea stângă și 21° în partea dreaptă;
Deplasarea laterală a capului femural la o distanță mai mare de 16 mm pe stânga și 16,5 mm pe partea dreaptă;
Deplasarea în sus și în afară a capului femural bilateral;
Capul femural este situat în cadranul supero-extern al patrulaterului lui Ombrédanne, bilateral;
Unghiul lui Wiberg sub 21° în partea stângă și sub 25° în partea dreaptă.
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală bilaterală supero-extern.
Întârziere în dezvoltarea psihomotorie.
Tetrapareză spastică.
Neoperat.
Caz 9
C.A., sex masculin, domiciliu – rural
Prima prezentare: la 8 luni.
Motivele internării: inegalitate de membre inferioare, cu membrul inferior drept scurtat.
AHC: nesemnificative.
Antecedente personale: primul copil, născut la 37 de săptămâni, greutate 2900 gr, cezariana.
Ex. obiectiv:
Copil în vârstă de 8 luni, prezintă inegalitatea membrelor pelvine cu scurtarea pe partea dreaptă, limitarea abducției pe coapsa dreapta, exagerarea mișcărilor de rotație pe partea dreaptă, asimetria pliurilor tegumentare pe fața internă a coapsei.
Ex. radiologic:
Radiografia de bazin cuprinde ambele articulații ale șoldului în poziție simetrică.
Radiografia de față – cu șolduri în ușoară extensie, cu rotula la zenit.
Se examinează aspectul cotilului osos și situația metafizei femurale superioare dreapta în raport cu cotilul:
Oblicitatea plafonului cotiloidian (se măsoară prin unghiul lui Hilgenreiner și Faber) – acest unghi este mai mare de 22° în partea dreaptă;
Deplasarea laterală a metafizei femurale superioare dreapta la o distanță mai mare de 16 mm;
Deplasarea în sus și în afară a metafizei femurale superioare dreaptă;
Întârziere în apariția nucleului epifizar drept.
Diagnostic: Luxație congenitală coxofemurală dreaptă supero-externă.
Tratament: chirurgical la vârsta de 8 luni.
În anestezie generală se practică:
tenotomie de adductori femurali dreapta;
reducerea deschisa a luxației;
imobilizare în aparat gipsat pelvi-pedios în abducție 60 de zile.
tratament kinetoterapeutic.
Aspectul radiologic la varsta de 4 ani
Pe baza acestor cazuri s-a facut o analiza estimativa a costurilor. Acestea au fost impartite in costuri de spitalizare, costuri pentru proteze, costuri pentru recuperare si asistenta psihologica. In analiza noastra nu sunt mentionate insa pierderile pe care le suporta statul roman, prin incadrarea acestor copii viitori adulti, intr-o grupa de handicap cu limitarea orizontului profesional.
Costuri de spitalizare:
Cost spitalizare: 242 ron/zi in medie cu o durata de spitalizare de 10 zile. In total 2420 ron.
Cost spitalizare clinica: 382 ron/zi. In total 3820 ron
Revizie de proteza 5204.75 ron
Fiind incadrat a gruopa de handicap major va primi o indemnizatie si taxa de insotitor, de 1100 ron/luna, in total 39600 pe o durata de 3 ani.
Costurile tratamentului sunt individualizate in functie de timpul de terapie chirurgicala aplicata
Tonotomie: 1098 ron
Reducere inchisa a luxatiei : 400 ron
Reducere deschisa: 3082 ron
Dubla osteotomie de bazin cu prelevare de grefon osos iliac: ron
Epizioorteza: 3072 ron
Artroplastie unilaterala: 9905 ron
Artropalstie bilaterala: 14764 ron
Tratament kinetoterapeutic in ambulator: 20000 ron
Pierderile pe care le suporta statul nu se limiteaza doar la costurile terapeutice si de sustinere, dar si la pierderile pe piata fortei de munca, ulterior la varsta adulta.
Calculul sumar al cheltuielilor tratamentului LDS actual pentru cei 10 pacientii dispensarizati: 338.880 RON = 75.500 EURO
Aceasta suma cheltuita pentru doar cei 10 copii ar fi putut acoperi costul examinarii ecografice a 20.220 de nou-nascuti.
Discutii.
Ponderea si importanta diferitilor factori de risc in aparitia DDS.
4.1.1. Mediul geografic si obiceiurile culturale au o importanta deosebita ca si factor postnatal in aparitia displaziei de dezvoltare a soldului.
Astfel in regiuni ca Africa sau China, incidenta acestei boli este de 0,2 la1000 de nou- nascuti, in timp ce in SUA, United Kindom, Italia, Elvetia, incidenta acestei boli a ajuns pana la 1.1 la 1000 de nou- nascuti. {18, 136}
In India incidenta raportata a variat de la 1 la 92% inregistrandu-se o pondere mai mare in regiunea nordica a continentului. {137, 138, 139 }
Inca din anul 1956, Coleman intr-un articol publicat in JAMA sustina faptul ca majoritatea cazurilor urmarite devin stabile in primele 10 saptamani, ceea ce implica alti factori de mediu care duc la persistenta afectiunii si evolutia spre luxatie de sold.{140}
In lotul studiat la nivelul judetului Vilcea, incidenta a fost de 1.5, valoare care se incadreaza in limita europeana (1-2 la 1000 nasteri).
In tara noastra nu exista un registru national pentru aceasta afectiune.
Un studiu efectuat de Robinson pe un lot de 20000 nou nascuti a aratat faptul ca incidenta este usor crescuta la copii din mediul urban comarativ cu mediul rural. {141}
In lotul nostru incindenta a fost de 4.8% in mediul urban si 3.8% in mediul rural. In urma analizei statistice 43% din pacienti din mediul rural si 57% din mediul urban prezinta modificari ecografice cu risc inalt pentru DDS, insa diferenta nu a fost semnificativa statistic (p=0.34)
Patel H si col. au sustinut intr-un studiu in anul 2001 faptul ca numai 40% din cazuri prezinta factori de risc pentru DDS.{142}
Conform mai multor studii, sexul feminin este de 8 ori mai afectat de aceasta afectiune comparative cu sexul masculuin, observatie sustinuta si de Wilkinson JA intr-un articol publicat in 1972 si de Jennifer M. Weiss intr-un articol publicat in anul 2012 care obtine o frecventa de 4 ori mai mare la sexul feminin (19/1000 nasteri). Aparent acesta incidenta crescuta a sexului feminin se datoreaza caracteristicilor hormonale, care predispun la o laxitate crescuta a ligamentelor.{143, 144, 145}
In lotul nostru incidenta globala a a celor doua sexe a fost aproape egala usor mai crescuta la sexul masculin. In lotul cu DDS, incidenta sexului feminin a fost de 58% comparative cu 42% sexul masculine, insa fara a obtine o diferenta semnificativ statistica. De mentionat faptul ca in cazul sexului feminin, acesta s-a asociat cu un risc ecografic crescut cu predominenta tipului II si III. Prezenta DDS a fost confirmata in 67% din cazuri.
Greutatea mica la nastere <1500 grame nu s-a dovedit factor de risc independent pentru DDS
Intr-un studiu efectuat de Amato M si col. pe 2045 cazuri in sectia de Nonatologie a analizat implicatia nasterii premature si a greutatii foarte mici in aparitia DDS. 83% au fost nasteri premature (<34 saptamani)cu o greutate variind intre 1800-2400 grame. Rezultatele au aratat prezenta tipurilor Ia si Ib ecografic in 97% cazuri la copii cu greutate mica si 93% la cei cu greutate si varsta de gestatie normal.Aceste rezultate conclud faptul ca prematuritatea si greutatea mica la nastere nu reprezinta un factor de risc pentru DDS. Frecventa modificarilor ecografice a fost de 3.2% 1.88% la sexul masculine si 4.48% la sexul feminin.{146}
Greutatea peste 4500 grame s-a asociat cu un OR.1.99, iar greutatea peste 4.900 grame cu o crestere OR de 2.69, intr-un studiu restrospectiv pe 2190 cazuri efectuat de Lapuzina P in anul 2002. {147}
In lotul nostru s-au inregistrat numai 16 cazuri cu greutate > 4000 grame ceea ce nu a permis obtinerea unor informatii fezabile.
Primiparitatea este raportata la 60% cazuri la nounascutii cu DDS si din acestia 20 % in prezentatie pelvina.
Riscul este explicat de musculatura abdominala si uterul mai putin dezvoltat care constrang miscarile fatului. Acestui factor de risc se asociaza si oligohidramniosul cu aceleasi consecinte asupra miscarilor fetale.{40, 148, 149, 150}
Gemenii monovitelini prezinta un risc de 34% si 3-4 % in cazul bivitelin. Aceste rezultate sunt sustinute din punct de vedere stiintific prin factorul mecanic prezentat de cel de al doilea fat.
Un studiu efectuat de De pellegrin si col., pe 105 nasteri gemelare sustine faptul ca gemelaritatea nu reprezinta factor de risc independent pentru aparitia DDS.{113}
Rühmann O si col. intr-un studiu efectuat in anul 2000 pe 353 nasteri din care 97 au fost nasteri gemelare, a observant o incidenta a DDS la 2.1% in cazul nasterilor gemelare si de 6.1% in celalat caz. Aceste observatii sustin si ele faptul ca gemelaritatea fara alti factori de risc nu predispune la DDS. {151}
In lotul studiat nu s-a inregistrat nici un caz de DDS la nasterile gemelare.
Soldul stang este mai afectat deoarece soldul stang al copilului se afla in pozitie de adductie fata de sacrul mamei.{21}
Soldul stang este mai afectat de circa 3 ori comparativ cu soldul drept, conform unor studii publicate in anul 2000.{104, 153, 154, 155}
In Turcia, Kutlu intr-un articol publicat in anul 1992 a inregistrat o incidenta de 20% mai mare pentru soldul stang comparativ cu forma bilaterala cu prodminenta la sexul feminin 9/1.{156}
Intr-un alt studiu efectuat de Cenk Sezer pe 421 copii s-a constatat ca asocierea prematuritatii sau a gemelaritatii a crescut riscul DDS la nivel sold drept.{157}
In lotul nostru incidenta DDS la soldul stang comparativ cu soldul drept a fost egala in cazul grupelor de risc ecografic crescut- lot B (11.1% vs 11.2%).
Prezentatia pelvina cunoscuta ca factor de risc, implica o incidenta a DDS de circa 20% intr-un studiu efectuat de Suzuki. El a studiat 6599 copii din care 75 au prezentat criterii ecografice pentru DDS. {154}
Robinson sustine faptul ca prezentatia pelvina este insotita de un risc de 11.6 ori mai mare de a dezvolta DDS. Studiul a fost efectuat pe un numar de 20000 nou nascuti. In ce priveste riscul acesta a fost mai mic in cazul in care s-a intervenit prin cezariana (O.R-9.2).{141, 158, 159, 162, 163, 164 }
In studiul nostru incidenta DDS in cazul prezentatiei pelvine a fost de 23.4% comparativ cu prezentatia cefalica cu o incidenta de 3.4%
Cezariana
Fox A.E si col. intr-un studiu prospective de cohort a analizat relatia dintre tipul nasterii si DDS. In studio a cuprins 571 nou nascuti, pe care i-a analizat ecografic folosind clasificarea Graf. Astfel a analziat 262 copii nascuti prin cezariana si 86 nastere spontana. Nu a obtinut nici o diferenta semnificativa statistic in tre cele doua tipuri de nastere (8.1% prin cezariana si 7.1% la nasterea spontana). Insa s-a observant o pondere mai mare a tipului II si III la nasterea spontana comparative cu cezariana (4.7% vs 1.1%). Nu s-au obtinut diferente intre nasterea electiva prin cezariana si operatia de urgenta.{164}
Un alt studiu efectuat de Lowry in 2005 pe 46089 nounascuti intre 1997-2002, sustine faptul ca operatia de cezariana elective reduce riscul DDS. S-a obtinut o incidenta a DDS de 3.69% la copii nascuti prin cezariana elective, 6.64% in cazul cezarienei de urgenta si 8.11% dupa nasterea normal (p=0.002). {165}
Aceleasi observatii sunt sustinute si de Weistein intr-un articol publicat in 2001 si Arosson DD in 1994.{153, 154}.
In studiul de fata am obtinut o incidenta a DDS mai mare in cazul interventiei prin operatie cezariana 5.6% vs 4.1% in cazul nasterii spontane. Diferenta nu a fost semnificativa statistic, iar riscul a fost de doar 1.39 (0.7-2.475) mai mare in cazul interventiei chirurgicale comparative cu nasterea spontana. Aceste rezultate se datoreaza unei ponderi crescute a prezentatie pelvine. In cazul prezentatiei craniene incidenta DSS a fost de 3.1% vs 3.6%, iar in cazul prezentatiei pelvine incidenta a fost de 20% in cazul nasterii normale si de 24% in cazul operatiei prin cezariana. In nici un caz insa nu –sau obtinut diferente semnificative statistic.
Marks DS in intentia de a raspunde la intrebarea: poate oare screaningul ecografic sa aboleasca evolutia displaziei de dezvoltare a soldului catre luxatie? a analizat un lot de 14000 nou nascuti. In cadrul acestui lot a identificat 847 (6%) cazuri cu anomalii ecografice. Antecedentele familiale si prezentatia pelvina au prezentat principalii factori de risc. 5 copii fara factori de risc si cu examen clinic normal au prezentat anomalii ecografice.{166, 167}
Mahan, intr-un articol publicat in 2009 a obtinut o incidenta a DDS de doar 13.5% la pacientii cu examen clinic pozitiv si de 72% in cazul anomaliilor ecografice. Senzitivitatea a fost de 28% in timp ce specificitatea investigatiei ultrasonografiec a fost de 94.5%. {168}
Desi literatura sustine un grad ridicat de risc ecografic de la tipul IIb, Falliner a studiat un numar de 45.784 nou nascuti. In urma analizei in primul an de viata a observant o crestere a incidentei DDS la 5.26% comparativ cu un alt studiu din 1999 care raporta o incidenta de doar 3.4%. Pentru acest tip ecografic, se indica o urmarire atenta in primul an prin ecografii periodice, fiind considerat un stadiu de risc. {169}
Un studiu efectuat de Hakan Homeroglu sustine importanta urmaririi ecografice la nou nascutii de sex feminin in stadiu IIa{170}. Graf, intr-un studiu apreciaza evolutia favorabila post tratament a cazurilor aflate in acest stadiu.{171}
Senzitivitatea si specificitatea ecografie de sold in diagnosticul DDS a fost usor superioara examenului clinic si radiologic. Acest fapt este sustinut si inalte studii. Legmann a analizat ecografic 170 copii identificand 147 anomalii. Comparand cu examinarea clinica si radiologica, a obtinut o sensitivitate de 100% la cei cu examen clinic pozitiv si o specificitate de 94%. {172}
Ultrasonografia este investigatia fidela in diagnosticul acestei afectiuni pana la varsta de 6 luni, fiind preferata in cazul unui examen clinic echivoc. {173}
In studiul nostru s-a considerat grupa de risc crescut ecografic de la stadiul II, incluzand astfel si observatiile facute de Falliner. {174}
In urma impartirii pe loturi cu risc scazut (Ia, Ib) sau crescut (II, III) ecografic am obtinut o sensitivitate de 66.7% si o specificitate de 92.8% pentru soldul stang si 57% si respective 98% pentru sodul drept.
Importanta implementarii ultrasonografiei ca metoda de screening in DDS este sustinuta de raportul cost- beneficiu.
Un studiu prospectiv efectuat de Cashman JR, pe o perioada de 6.5+/-2.5 ani, incluzand 332 copii cu DDS diagnosticat precoce, a demonstrat faptul ca Hamul Pavlick a fost eficient in 316 cazuri. Incidenta necrozei avasculare de cap femural a fost de 1%. {85}
Woolacott sustine de asemnea importanta dignosticului precoce prin ultrasonografie a DDS asupra evolutie ulterioare si a aparitiei complicatiilor la varsta adulta.{174}
In Croatia s-a efectuat un studiu efectuat pe 47.792 nou nascuti, cu implicarea a 54 medici specializati si 58 ecografe. Costurile screaningului national a necesitat 329.537 euro si 31.035 euro costuri pentru specializarea medicala, un medic petrecand 71.9 ore/an pentru efectuarea aceastei investigatii. In timp ce costurile operatorii si endoprotezarii ulterioare au fost de 1.6 ori mai mari. {175}
In Elvetia Bon RA si col. sustine implementarea ultrasosnografiei ca si metoda de screening precoce a displaziei de dezvoltare a sodului, sustinut fiind de costurile ridicate pe care le implica tratamentul chirurgical.{176}
In UK insa, ultrasonografia utilizata ca si metoda de screening universal s-a dovedit eficienta din punct de vedere diagnostic insa mult mai costisitoare. Costurile s-au ridicat la 4 milioane de lire, in timp ce ecografia efectuata selectiv la pacientii cu examen clinic pozitiv sau prezenta factorilor de risc a necesitat un cost total de 3 milioane de lire. Desi din aceasta analiza nu se contureaza un raport cost favorabil, acesta se obtine din numarul de evolutii favorabile. Raportat la lipsa screeningului fiecare 16 evolutii favorabile obtinute prin screening selective adduce o reducere a costulurilor de 0.2 mil lire in timp ce prin screening universal se obtine o reducere de 0.3 milioare de lire la fiecare 5 evolutii favorabile. {177}
In studiul prezentat, prin analiza celor 10 cazuri depistate tardiv, costurile necesare s-au ridicat la 75.000 EURO, suma care ar fi permis evaluarea ecografica a 22.000 copii.
Concluzii
Incidenta globala a DDS a fost in studiul nostru de 1.5 in acord cu media europeana.
Incidenta mediului de provenienta nu a prezentat diferente semnificative statistic (57% urban vs 43% rural p=0.446).
Ponderea sexului masculin a fost usor mai mare decat a sexului feminin pentru lotul global. In cazul lotului cu DDS s-a obtinut o incidenta crescuta a sexului feminin (58% vs 42% p=0.001)
Greutatea la nastere a fost in medie de 3.800 grame la nivelul intregului lot fara diferente semnificative in cazul lotului cu DDS.
Tipul nasterii a fost predominant spontana. Operatia de cezariana a fost insotita de o incidenta mai mica a DDS comparativ cu nasterea spontana, insa fara diferenta semnificativa statistic (p=0.258)
Prezentatia craniana a avut o incidenta superioara celei pelvine (92.% vs 7.8%). Incidenta DDS in cazul prezentatie craniene a fost de 3.4% comparativ cu prezentatia pelvina (23%). Diferenta a fost semnificativa statistic (p=0.001).
Afectiunile associate in ordinea ponderii lor au fost: talus valgus, genu varum, genum recurvatum, LA infestat, oligohidramnios, macrosomia, cefalhematomul, torticollis muscular congenital.
Varsta mamei a variat intre 15 si 50 ani cu o medie de 27.3 ani. In lotul cu DDS nu s-au inregistrat diferente semnificativ statistic (27.3 vs 27.6 ani, p=0.93)
Varsta de gestatie masurata in saptamani a variat intre 22 si 50 saptamani cu o medie de 38.5saptamani. In lotul cu DDS, nu s-au inregistrat diferente semnificativ statisc (38.5 sapt. vs 38.6 sapt. p=0.69)
Primiparitatea a fost prezenta in 84.8% . Aceasta conditie a fost asociata cu o incidenta de 5.9% a DDS comparativ cu 3.7% in cazul multiparitatii, insa fara semnificatie statistica (p=0.11)
Tipurile ecografice, conform clasificarii Graf in cazul soldului drept au fost I, II, iar in cazul soldului stg. s-au inregistrat 4 cazuri de tip III. Considerand ca si prag de risc crescut pentru DDS de la tipul II s-a obtinut o pondere mai mare a acestor tipuri la nivel sold drept (33%) comparativ cu soldul stang (30%) fara diferente semnificative. In lotul cu DDS nu s-au inregsitrat diferente intre cele doua solduri, insa a predominat tip II si III (78%) comparativ cu pacientii fara DDS (22%).
Senzitivitatea metodei ecografice, inregistrata in cadrul lotului a fost de 55% in acord cu studiile din literatura. Acesta sustine o supraapreciere a afectiunii, avand in vedere faptul ca multe din cazurile positive se recupereaza fara tratament in primul an de viata.
Specificitatea inregistrata a fost de 98% in conformitate cu studiile din literatura. Aceasta confirma importanta implementarii metodei ultrasonografice in diagnosticul DDS.
In cadrul analizei celor 9 pacienti diagnosticati tardiv, s-au inregistrat unele particularitati.
6 cazuri din cele 9 analizate au prezentat malformatii gongenitale associate: talus valgus, varus equin, tetrapareza spastica, torticollis muscular
Operatia cezariana a fost preferata la 7 din cele 9 cazuri
Greutatea mai mica de 3000 grame a fost inregistrata in 4 cazuri
Prezenta acestor factori epidemiologici pledeaza pentru o mai atenta urmarire a nou-nascutului si investigarea ultrasonografica pentru un diagnostic precoce in primele zile de viata.
Interventiile operatorii au fost, in speta, prezentate de reducere sangeranda, tenotomii, capsuloplastie, implantarea de grefon osos. S-a inregistrat un singur caz de necroza aseptica de cap femural la un copil de 10 ani.
Din analiza acestor cazuri putem conclude ca raportul cost beneficiu este in favoarea introducerii ultrasonografiei la nastere pentru totii nou nascutii. Suma cheltuita numai pentru noua copii diagnosticati tardive, necesitand endoprotezari si recuperare de lunga durata, acopera costul ecografierii a 22.000 nou nascuti.
Concluzia finala:
Prin studiul de fata s-a realizat primul registru de DDS la nivel judetean, in tara noastra. Analiza datelor din acest registru permite identificarea unor factori epidemiologici particulari la nivel regional si ulterior transpus la nivel national. Un astfel de registru national ar permite, in viitor, identificarea tuturor cazurilor poztive sau la risc si urmarirea atenta a acestora pe termen lung.
Desi senzitivitatea crescuta a metodei ultrasonigrafice tinde spre o supradiagnosticare, in urma analizei s-a dovedit ca, in proportie de 98%, cazurile positive prezentau un stadiu ecografic de risc crescut pentru DDS. Acest fapt dovedeste ca ultrasonografia este o metoda fezabila de screening la toti nou- nascutii. Aceasta este sustinuta atat prin caracterul neinvaziv si neiradiant cat si prin raport cost beneficiu.
Importanta economica. Beneficiul economic adus de aceasta tehnica, consta in depistarea precoce a afectiunii, ceea ce permite rezolvarea prin metode neinvazive cu costuri minime a majoritatii pacientilor. Recuperarea cat mai completa a acestora permite includerea lor pe piata fortei de munca.
Limitele studiului:
Lipsa aparaturii la nivelul secțiilor de Nou-născuți
Nivel cultural scazut, lipsa educației sanitare, nivel redus de înțelegere a procedurii de către mame.
Deficit de resurse umane specializate (lipsa medici neonatologi în spitalele Horezu și Drăgășani) precum si lipsa ecografelor
Absența unui program susținut de MS pentru implementarea unui studiu permanent de depistare a DDS și elaborarea unui protocol.
BIBLIOGRAFIE
Your Orthopaedic Connection: Developmental Dysplasia of the Hip
Definition: congenital dysplasia of the hip from Online Medical Dictionary
Jacobsen S, Rømer L, Søballe K (2006). "The other hip in unilateral hip dysplasia". Clin. Orthop. Relat. Res. 446: 239-46.
Wiberg G. Studies of acetabular and congenital subluxation of the hip joint with special reference to complication of osteoarthritis Acta Chir Scand 1939, 83(Suppl. 58)
Cilliers HJ, Beighton P (1990). "Beukes familial hip dysplasia: an autosomal dominant entity". Am. J. Med. Genet. 36 (4): 386–90
Burnei G, Georgescu I, Gavriliu Ș. Displazia și luxația congenitală de sold ar putea fi eradicate. Viața medicală. 2014;27(1277) 91
Burnei G. Eradicarea luxatiei congenitale de sold in Romania. Politici de Sanatate ISSN 2501- 2584/ ISSNL 2501-2576 106
Roser W (1879) Uber angeborene Huftverrenkung. Langenbecks Arch Klin Chir 24:309–313
Putti,V. (1929) Early Treatment of Congenital Dislocation of the Hip. J. Bone Jt Surg 11
Klisic, P, Pajic, D. Progress in the preventive approach to developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop Part B. 1993;2:108–111
Galeazzi R. Clinical and experimental study of lesions of the semilunar cartilages of the knee joint. J Bone Joint Surg. 1927;9:515–523
Sankar WN, Weiss J, Skaggs DL. Orthopaedic conditions in the newborn. J Am Acad Orthop Surg. 2009 Feb. 17(2):112-22. [Medline].
Karmazyn BK, Gunderman RB, Coley BD, Blatt ER, Bulas D, Fordham L. ACR Appropriateness Criteria on developmental dysplasia of the hip–child. J Am Coll Radiol. 2009 Aug. 6(8):551-7. [Medline].
AIUM practice guideline for the performance of an ultrasound examination for detection and assessment of developmental dysplasia of the hip. J Ultrasound Med. 2009 Jan. 28(1):114-9. [Medline].
Janssen D, Kalchschmidt K, Katthagen BD. Triple pelvic osteotomy as treatment for osteoarthritis secondary to developmental dysplasia of the hip. Int Orthop. 2009 Feb 12. [Medline].
El-Sayed M, Ahmed T, Fathy S, Zyton H. The effect of Dega acetabuloplasty and Salter innominate osteotomy on acetabular remodeling monitored by the acetabular index in walking DDH patients between 2 and 6 years of age: short- to middle-term follow-up. J Child Orthop. 2012 Dec. 6(6):471-477.
Bialik V, Bialik GM, Wiener F. Prevention of overtreatment of neonatal hip dysplasia by the use of ultrasonography. J Pediatr Orthop B. 1998;7:39–42.
MacKenzie JR, Kelley SS, Johnston RC. Total hip replacement for coxarthrosis secondary to congenital dysplasia and dislocation of the hip. Long-term results. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:55–61
Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:737–755.
W.H. Harris, R.B. Bourne, I. Oh; Intra-articular acetabular labrum: a possible etiological factor in certain cases of osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am, 61-A (4) (1979), pp. 510–514
D.Vereanu; Chirurgie infantila si ortopedie-urgente, Ed. Medicala ,Bucuresti 1973;
Rális Z, McKibbin B. Changes in shape of the human hip joint during its development and their relation to its stability. J Bone Joint Surg Br. 1973 Nov. 55(4):780-5. [Medline].
Dunn PM. Perinatal observations on the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1976 Sep. 119:11-22.
Carter CO, Wilkinson JA. Genetic and environmental factors in the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1964 Mar-Apr. 33:119-28
Bo N, Peng W, Xinghong P et al (2012) Early cartilage degeneration in a rat experimental model of developmental dysplasia of the hip. Connect Tissue Res 53(6):513–520
Rabin DL, Barnett CR, Arnold WD, Freiberger RH, Brooks G. Untreated congenital hip disease: a study of the epidemiology, natural history, and social aspects of the disease in a Navajo population. Am J Public Health Nations Health. 1965 Feb. 55(suppl):1-44.
Heikkila E (1984) Congenital dislocation of the hip in Finland. An epidemiologic analysis of 1,035 cases. Acta Orthop Scand 55(2):125–129
Many perinatal factors increased the risk of developmental dysplasia of the hipEvid. Based Nurs. 1998;1:1 20
Screening of selected risk factors in developmental dysplasia of the hip: an observational studyArch. Dis. Child. 2013;98:9 692-696
A. Czéizel, G. Tusnády, G. Vaczó, and T. Vozkelety, “The mechanism of genetic prediposition in congenital dislocation of the hip,” Journal of Medical Genetics, vol. 12, pp. 121–124, 1975
Skirving AP, Scadden WJ. The African neonatal hip and its immunity from congenital dislocation. J Bone Joint Surg Br. 1979 Aug. 61-B(3):339-41. [Medline].
Belfield WO (1976) Chronic subclinical scurvey and canine hip dysplasia. Vet Med Small Anim Clin 74:1399–1401
Bennett D (1987) Hip dysplasia and ascorbate therapy: fact or fancy? Semin Vet Med Surg (Small Anim) 2:152–157
Richardson DC (1992) The role of nutrition in canine hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract 22:529–540
Goldsmith L, Lust G, Steinetz B (1994) Transmission of relaxin from lactating bitches to their offspring via suckling. Biol Reprod 50:258–265
Borthwick GM, Borthwick AC, Grant P, MacLennan AH (1995) Relaxin levels in the human: an indicator of target, storage and production sites. In: MacLennan AH, Tregear GW, Bryant- Greenwood GD (eds) Progress in relaxin research. World Scientific Publishing Co., Singapore, pp 25–60
Ponseti I (1978) Morphology of the acetabulum in congenital dislocation of the hip. Gross, histological and roentgenographic studies. J Bone Joint Surg Am 60:586–599
Weiner DS. Congenital dislocation of the hip associated with congenital muscular torticollis. Clin Orthop Relat Res. 1976 Nov-Dec. 121:163-5.
Metode de recuperare BFT in luxatia congenitala de sold
Salter RB. Etiology, pathogenesis and possible prevention of congenital dislocation of the hip. Can Med Assoc J. 1968 May 18. 98(20):933-45
Kumar SJ, MacEwen GD. The incidence of hip dysplasia with metatarsus adductus. Clin Orthop Relat Res. 1982 Apr. 164:234-5.
McKibbin B. Anatomical factors in the stability of the hip joint in the newborn. J Bone Joint Surg Br. 1970 Feb. 52(1):148-59.
Barlow T.G. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. Proc R Soc Med 1962; 56:804-6
Ortolani M. Un segno noto e sua importanza per la diagnosi precoce di prelussazuine congenita dell'anca. Pediatria (Napoli) 1937; 45:129-36
Dezateux C, Brown J, Arthur R, Karnon J, Parnaby A. Performance, treatment pathways, and effects of alternative policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis Child 2003; 88(9):753-9.
Bond CD, Hennrikus WL, DellaMaggiore ED. Prospective evaluation of newborn soft-tissue hip "clicks" with ultrasound. J Pediatr Orthop. 1997 Mar-Apr. 17(2):199-201.
Nelaton line Simon, Robert R; Koenigsknecht, Steven J. (2000). Emergency Orthopedics: The Extremities. McGraw-Hill Professional. p. 417
Narayanan U, Mulpuri K, Sankar WN, Clarke NMP, Hosalkar H, Price CT; IHDI Study Group. Reliability of a new radiographic classification for developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 2015;35:478–484
AIUM practice guideline for the performance of an ultrasound examination for detection and assessment of developmental dysplasia of the hip. J Ultrasound Med. 2009 Jan. 28(1):114-9.
Graf R. The ultrasonic image of the acetabular rim in infants : an experimental and clinical investigation. Arch Orthop Trauma Surg 1981 ; 99:35-41.
Graf R. Sonographic diagnosis of hip dysplasia and hip dislocation. Revised from reprint by Schuler P. Graft R. Sonographie in der Orthop die in Braun – Gunther – Schwerk Ultrascha/idiagnostik Ecomed Verlag: 1986
Langer R. Ultrasonic investigation of the hip in newborns in the diagnosis of congenital hip dislocation : classification and results ofa screening program. Skeletal Radiol 1987; 16:275-9.
Zieger M, Hilpert S, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part I. Basic principles. Pediatr Radio! 1986; 16:483-7.
Zieger M, Schulz RD. Ultrasonography of the infant hip. Part III: Clinical application. Pediatr Radio! 1987; 17:226-32.
Graf R. Hip sonography. Diagnosis and management of infant hip dysplasia. 2. Berlin: Springer; 2006
Sales AD, Foster BK, Lequesne GW. The value of a new ultrasound stress test in assessment and treatment of clinically detected hip instability. J Pediatr Orthop 1988 ; 8:436-41.
Harcke HT, Clarke NMP, Lee MS, Borns PF, MacEwen GD. Examination of the infant hip with real-time ultrasonography. J Ultrasound Med. 1984;3:131–137.
Harcke HT. Screening newborns for developmental dysplasia of the hip: the role of sonography. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:395–397. doi: 10.2214/ajr.162.2.8310933
Clarke NMP, Harcke HT, McHugh P, Lee MS, Borns PF, MacEwen GD. Real-time ultrasound in the diagnosis of congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:406–412.
Harcke HT. Imaging methods used for children with hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res. 2005;434:71–77.
American Institute of Ultrasound in Medicine. American College of Radiology AIUM practice guideline for the performance of an ultrasound examination for detection and assessment of developmental dysplasia of the hip. J Ultrasound Med. 2009;28:114–119
Morin C, Harcke HT, MacEwen GD. The infant hip: real-time US assessment of acetabular development. Radiology. 1985;157:673–677.
Terjesen T, Bredland T, Berg V. Ultrasound for hip assessment in the newborn. J Bone Joint Surg Br.1989;71:767–773
Terjesen T, Rundén TO, Tangerud A. Ultrasonography and radiography of the hip in infants. Acta Orthop Scand. 1989;60:651–660
Terjesen T, Rundén TO, Johnsen HM. Ultrasound in the diagnosis of congenital dysplasia and dislocation of the hip joints in children older than two years. Clin Orthop Relat Res. 1991;262:159–169.
Terjesen T. Ultrasound as the primary imaging method in the diagnosis of hip dysplasia in children aged <2 years. J Pediatr Orthop B. 1996;5:123–128
Suzuki S, Kasahara Y, Futami T, Ushikubo S, Tsuchiya T. Ultrasonography in congenital dislocation of the hip. Simultaneous imaging of both hips from in front. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:879–883
Bar-On E, Meyer S, Harari G, Porat S. Ultrasonography of the hip in developmental hip dysplasia. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:321–324.
Falliner A, Schwinzer D, Hahne HJ, Hedderich J, Hassenpflug J. Comparing ultrasound measurements of neonatal hips using the methods of Graf and Terjesen. J Bone Joint Surg Br. 2006;88:104–106.
Omeroğlu H, Biçimoğlu A, Koparal S, Seber S. Assessment of variations in the measurement of hip ultrasonography by the Graf method in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop B. 2001;10:89–95.
Peterlein CD, Schüttler KF, Lakemeier S, Timmesfeld N, Görg C, Fuchs-Winkelmann S, Schofer MD. Reproducibility of different screening classifications in ultrasonography of the newborn hip. BMC Pediatr.2010;10:98.
Roposch A, Graf R, Wright JG. Determining the reliability of the Graf classification for hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res. 2006;447:119–124.
Simon EA, Saur F, Buerge M, Glaab R, Roos M, Kohler G. Inter-observer agreement of ultrasonographic measurement of alpha and beta angles and the final type classification based on the Graf method. Swiss Med Wkly. 2004;134:671–677.
Dias JJ, Thomas IH, Lamont AC, Mody BS, Thompson JR. The reliability of ultrasonographic assessment of neonatal hips. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:479–482
Irha E, Vrdoljak J, Vrdoljak O. Evaluation of ultrasonographic angle and linear parameters in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop B. 2004;13:9–14.
Jomha NM, McIvor J, Sterling G. Ultrasonography in developmental hip dysplasia. J Pediatr Orthop.1995;15:101–104
Czubak J, Kotwicki T, Ponitek T, Skrzypek H. Ultrasound measurements of the newborn hip. Comparison of two methods in 657 newborns. Acta Orthop Scand. 1998;69:21–24.
Diaz A, Cuervo M, Epeldegui T. Simultaneous ultrasound studies of developmental dysplasia of the hip using the Graf, Harcke, and Suzuki approaches. J Pediatr Orthop B. 1994;3:185–189.
Orak MM1, Karaman O, Gursoy T, Cagirmaz T, Oltulu I, Muratli HH. Effect of increase in birth weight in a newborn on hip ultrasonography. J Pediatr Orthop B. 2015 Nov;24(6):507-10.
Vasilescu D, Cosma D, Vasilescu D, Botar Jid Gersak, Lenghel, Dudea S. A new sign in the standard hip ultrasound image of the Graf method. Med Ultrason. 2015 Jun;17(2):206-10.
Wakabayashi K, Wada I, Horiuchi O, Mizutani J, Tsuchiya D, Otsuka T. MRI findings in residual hip dysplasia. J Pediatr Orthop. 2011 Jun. 31(4):381-7.
Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital dislocation of the hip: a critical review. Clin Orthop Relat Res. 1978 Nov-Dec. 137:154-62. [Medline].
Günther KP, Thielemann F, Hartmann A, Bernstein P. [Combined hip-dysplasia and femuroacetabular impingement: diagnosis and simultaneous surgical treatment] [German]. Orthopade. 2008 May 30.
American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and nonoperative management of pediatric developmental dysplasia of the hip in infants up to six months of age. DDHGuidelineFINAL.pdf; 2014.
Cashman JP, Round J, Taylor G, Clarke NMP. The natural history of developmental dysplasia of the hip (DDH) after early supervised treatment in the Pavlik harness: a prospective longitudinal follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:418–425.
Tibrewal S, Gulati V, Ramachandran N. The Pavlik method: a systematic review of current concepts. J Pediatr Orthop B. 2013;22:516–520
Pavone V1, Testa G, Riccioli M, Evola FR, Avondo S, Sessa G. Treatment of Developmental Dysplasia of Hip With Tubingen Hip Flexion Splint. J Pediatr Orthop. 2015 Jul-Aug;35(5):485-9.
Wilkinson AG, Sherlock DA, Murray GD. The efficacy of the Pavlik harness, the Craig splint and the von Rosen splint in the management of neonatal dysplasia of the hip. A comparative study. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:716–719
Cheng E1, Mabee M2, Swami VG1, Pi Y1, Thompson R2, Dulai S3, Jaremko JL. Ultrasound quantification of acetabular rounding in hip dysplasia: reliability and correlation to treatment decisions in a retrospective study. Jan;41(1):56-63.
Burnei G, Vlad C, Dan D, Gavriliu Ș, Georgescu I, Zăvoianu S, Pesamosca A. Rolul tratamentului ortopedic în displazia și luxația de dezvoltare a șoldului. Congresul VI al ortopezilor și traumatologilor din Republica Moldova, Chișinău, 2006
Burnei G, Ciobanu C, Neagoe P, Dan D, Georgescu I, Gavriliu Ș, Brutaru C. Reducerea deschisă a luxației congenitale de șold și acetabuloplastia, cu sau fără scurtarea femurului. 11th SOROT Congress, București, 2005
Burnei G, Puiu Ș, Ciobanu C, Neagoe P, Petrișor R. Reconstrucția artroplastică a șoldului în luxația congenitală de șold (procedeu personal). Conferința bianuală de consens în chirurgie și ortopedie pediatrică, Iași, 2001
Pesamosca A, Burnei G, Puiu Ș, Ciobanu C, Neagoe P, Stănescu M, Secheli I. The value of acetabuloplasty in congenital hip displacement, treatment at child. Primul congres balcanic de ortopedie și traumatologie, Salonic, 1997
Engesaeter LB, Furnes O, Havelin LI. Developmental dysplasia of the hip–good results of later total hip arthroplasty: 7135 primary total hip arthroplasties after developmental dysplasia of the hip compared with 59,774 total hip arthroplasties in idiopathic coxarthrosis followed for 0 to 15 years in the Norwegian Arthroplasty Register. J Arthroplasty. 2008;23:235–240
Godward S, Dezateux C. Surgery for congenital dislocation of the hip in the UK as a measure of outcome screening. MRC Working Party on Congenital Dislocation of the Hip. Medical Research Council. Lancet. 1998;351:1149–1152
Fukiage K1, Futami T1, Ogi Y1, Harada Y1, Shimozono F1, Kashiwagi N2, Takase T3, Suzuki S. Ultrasound-guided gradual reduction using flexion and abduction continuous traction for developmental dysplasia of the hip: a new method of treatment. Bone Joint J. 2015 Mar;97-B(3):405-11.
Burnei G, Neagoe P, Bucur OP, Burnei C. Remodelarea acetabulului în luxația congenitală de șold, după reducerea ortopedică. Revista de ortopedie și traumatologie (București). 2002;12(1):25-31
Burnei G, Faur A, Sadean S, Dumitrescu C. Tehnici chirurgicale pentru formele înalte de luxație congenitală de șold – studiul a zece cazuri. Al treilea congres național de ortopedie, București, 1986
Kis Jaroslav ‘’Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor”, Ed. Medicală, 1999
Cordun Marian – Kinetologie medicală, Ed. Axa, 1999.
Ionescu Adrian – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. All, București
Wicart P1, Bocquet A2, Gelbert N2, Beley G2, Proslier R2, Pracos-Deffrenne P2, Vie le Sage F2, Assathiany R2, Chapuis M3, Fron D3, Guillard S3, Mainard-Simard L4, Ducou le Pointe H5, Kohler R3, Seringe R3, Morin C6; French Society for Paediatric Orthopaedics (SoFOP); French Organisation for Outpatient Paediatrics (AFPA); French-Speaking Society for Paediatric, Pre-Natal Imaging (SFIPP). Congenital dislocation of the hip: optimal screening strategies in 2014. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Oct;100(6 Suppl):S339-47.
Laborie LB1, Markestad TJ, Davidsen H, Brurås KR, Aukland SM, Bjørlykke JA, Reigstad H, Indrekvam K, Lehmann TG, Engesæter IØ, Engesæter LB, Rosendahl K. Selective ultrasound screening for developmental hip dysplasia: effect on management and late detected cases. A prospective survey during 1991-2006. Pediatr Radiol. 2014 Apr;44(4):410-24.
Laborie LB1, Engesæter IØ, Lehmann TG, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Screening strategies for hip dysplasia: long-term outcome of a randomized controlled trial. Pediatrics. 2013 Sep;132(3):492-501.
Wilhelm C1, Schmid R, Baumann T. Hip ultrasound screening in Mongolia: a Swiss Mongolian Pediatric Project. Praxis (Bern 1994). 2012 Sep 5;101(18):1183-6.
Thaler M1, Biedermann R, Lair J, Krismer M, Landauer F. Cost-effectiveness of universal ultrasound screening compared with clinical examination alone in the diagnosis and treatment of neonatal hip dysplasia in Austria. J Bone Joint Surg Br. 2011 Aug;93(8):1126-30.
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of pediatrics. Pediatrics. 2015;105:896–905
Shorter D1, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evid Based Child Health. 2013 Jan;8(1):11-54
Burnei G, Puiu Ș, Ciobanu C, Neagoe P, Petrișor R. Un sistem de evaluare în luxația congenitală de șold. Conferința bianuală de consens în chirurgie și ortopedie pediatrică, Iași, 2001
Georgescu I, Vlad C, Gavriliu Ș, Dan D, Hodorogea D, Hurmuz L, Burnei G. Ecografia ca metodă de diagnostic în displazia de dezvoltare a șoldului. Prima conferință națională ARTOP, București, 2008
Burnei G, Georgescu I, Gavriliu Ș. Displazia de șold la copil, diagnostic ultrasonografic prin metoda Graf și programul național de screening. Conferința regională a medicilor de familie, Neptun, 2010
Burnei G, Gavriliu Ș, Georgescu I, Vlad C, Dan D, Hodorogea D, El Nayef T, Hurmuz L. Hip ultrasound in the new-born by Graf’s method – screening test: a national program in the diagnosis and treatment of hip dysplasia. 10th ISMUS Congress, Cluj-Napoca, 2010
Anil Agarwal and Neeraj Gupta: Risk factors and diagnosis of developmental dysplasia of hip in children. J Clin Orthop Trauma. 2012 Jun; 3(1): 10–14.
De Pellegrin M, Moharamzadeh D: Developmental dysplasia of the hip in twins: the importance of mechanical factors in the etiology of DDH. J Pediatr Orthop. 2010 Dec;30(8):774-8
Imrie, Meghan, Scott, Vanessa, Stearns, Philip., “Is ultrasound screening for DDH in babies born breech sufficient?” Journal of Child Orthopedics (2010) 4:3-8
American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip
Annabelle Chan, Kieran A McCaul, Peter J Cundy, Eric A Haan, Rosemary Byron-Scott: Perinatal risk factors for developmental dysplasia of the hip. Archives of Disease in Childhood 1997;76:F94–F100
von Heideken J 1 , Verde DW , Burke SW , Sindle K , Denneen J , Haglund-Akerlind Y , Widmann RF. Relația dintre displaziei de dezvoltare a soldului si torticolis muscular congenital. J Pediatr Orthop. 2006 noiembrie-decembrie; 26 (6): 805-8.
Dall D: Exposure of the hip by anterior osteotomyof the greater trochanteric: a modified anterloateral approach. J Bone Joint Surg 68B: 382–86, 1986.
Forlin E, Choi IH, Guille JT, Bowen JR, GluttingJ: Prognostic factors in congenital islocation of the hip treated with closed reduction. The importance of arthrographic evaluation. J Bone Joint Surg Am 74(8): 1140–52, 1992.
Tönnis D: An evaluation of conservative and operative methods in the treatment of congenital hip dislocation. Clin Orthop (119): 76–88, 1976.
Tönnis D: Normal values of the hip joint for the evaluation of X-rays in children and adults. Clin Orthop (119): 39–47, 1976.
Tönnis D: Radiological classification and diagnosis. Mapfre Medicina 3 (Suppl 1): 42–45, 1992).
Tönnis D, Behrens K, Tscharani F: A modified technique of the triple pelvic osteotomy: early results. J Pediatr Orthop 1(3): 241–49, 1981
McNally EG, Tasker A, Benson MK: MRI after operative reduction for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 79(5): 724–26, 1997
Weinstein SL: Natural history and treatment outcomesof childhood hip disorders. Clin Orthop (344): 227–42, 1997.
Weinstein SL: Natural history of congenital hip
Weinstein SL, Ponseti IV: Congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1(1): 119–24, 1979.Salter RB:
Salter RB: Role of innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older child. J Bone Joint Surg Am 48(7): 1413–39, 1966.
Salter RBSpecific guidelines in the application of the principle of innominate osteotomy. Orthop Clin North Am 3(1): 149–56, 1972.
Salter RB, Dubos JP: The first fifteen years’ personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin Orthop 98: 72–103, 1974.
Pemberton PA (1965) Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg (Am) 47: 65–86
Chiari K: Die beckenosteotomie in der Coxarthrose. Beitr Orthop 15: 163, 1968
Chiari K: Ergebnisse mit der Beckenosteotomie als Pfannendachplastik. Z Orthop 87: 14, 1955.
Chiari K: Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin Orthop (98): 55–71, 1974.
Eyre-Brook AL, Jones DA, Harris FC. Pemberton's acetabuloplasty for congenital dislocation or subluxation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1978 Feb;60(1):18-24
Harris LE, Lipscomb PR, Hodgson JR: Early diagnosis of congenital dysplasia and congenital dislocation of the hip. JAMA 173:229-233, 1960
Singh M., Sharma N.K. Spectrum of congenital malformations in the newborn. Ind J Pediatr. 1980; 47:239–244.
Gupta A.K., Kumar S., Arora P.L., Kumar R., Methani A.K., Sood L.K. Hip instability in newborns in an urban community. Nat Med J India. 1992;5:269–272.
Kaushal V., Kaushal S.P., Bhakoo O.N. Congenital dysplasia of the hip in Northern India. Int Surg. 1976;61:29.
Coleman SS: Diagnosis of congenital dislocation of the hip in the newborn infant. JAMA 162:548-554, 1956
Robinson GW. Birth characteristics of children with congenital dislocation of the hip. Am J Epidemol. 1968;87:275–284.
Patel H, Canadian Task Force on Preventative Health Care. Preventative health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. Canadian Medical Association Journal. 2001;164:1669-1677.
Wilkinson JA. A post-natal survey for congenital displacement of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1972 Feb. 54(1):40-9
Jennifer M. Weiss, MD, and Amy L. McIntosh, MD. DDH: Why Are More Females Affected. J Clin Orthop Trauma. 2012 Jun; 3(1): 10–14.
Norton KI, Mitre SA. Developmental dysplasia of the hip. E-Medicine, 2002. Available at www.emedicine.com/radio/topic212.htm. Accessed Deccember 12, 2002.
Amato M1, Claus R, Hüppi P. Perinatal hip assessment in very low birth weight infants. Pediatr Radiol. 1992;22(5):361-2
Lapunzina P, Lopez-Camelo JS, Rittler M, Castilla, EE. Risks of congenital anomalies in large for gestational age infants. J Pediatr. 2002;140:200-204.
Carter CO, Wilkinson JA. Genetic and environmental factors in the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1964 Mar-Apr. 33:119-28.
Ramsey PL, Lasser S, MacEwen GD. Congenital dislocation of the hip. Use of the Pavlik harness in the child during the first six months of life. J Bone Joint Surg Am. 1976 Oct. 58(7):1000-4.
Ang KC, Lee EH, Lee PYC, Tan KL. An epidemiological study of developmental dysplasia of the hip in infants in Singapore. Ann Acad Med Singapore. 1997;26:456–458
Heikkilä E. Congenital dislocation of the hip in Finland. An epidemiologic analysis of 1035 cases. Acta Orthop Scand. 1984;55:125–129
Rühmann O, Lazović D, Bouklas P, Schmolke S and Flamme CH: Ultrasound examination of neonatal hip: correlation of twin pregDecember 2015 New Risk Factors for Hip Dysplasia 353 nancy and congenital dysplasia. Twin Res (2000) 3: 7-11.
Weinstein SL. Developmental hip dysplasia and dislocation. In: Morrissy RT, Weinstein SL, eds. Lovell and Winter's Pediatric Orthopedics. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2001:905-954.
Aronsson DD, Goldberg MJ, Kling TF, Roy DR. Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 1994;94:201-208.
Vitale MG, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip from six months to four years of age. J Am Acad Orthop Surgeon. 2001;9:401-411
Kutlu A., Memik R., Mutlu M., Kutlu R., Arslan A. Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J Pediatr Orthop. 1992;12(5):598–602
Cenk Sezer, Serhan Unlu, Ismail Demirkale, Murat Altay, Safa Kapicioglu, and Murat Bozkurt. Prevalence of developmental dysplasia of the hip in preterm infants with maternal risk factors. J Child Orthop. 2013 Oct; 7(4): 257–261.
Suzuki S, Yamamuro T. Correlation of fetal posture and congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Scand. 1986;57:81–4
Kremli MK, Alshahid AH, Khoshhal KI, Zamzam MM. The pattern of developmental dysplasia of the hip. Saudi Med J. 2003;24:1118–1120
Noble TC, Pullan CR, Craft AW, Leonard MA. Difficulties in diagnosing and managing congenital dislocation of the hip. Br Med J. 1978;2(6137):620–623
Mamouri GH, Khatami F, Hamedi AB (2004) Congenital dislocation of the hip in newborns of Mashhad City. Internet J Ped Neonat, vol 4. Accessed 22 Nov 2008
Paterson DC. The early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1976;119:28–38
Hatzmann W, Skowronek B, Höffken H, Schröter A, Schmitz F-J, Werner-von-der-Burg W. Hüftsonographische befunde an neugeborenen nach schwangerschaft und geburt in beckenendlage [Sonographic findings in the hip of newborn infants after pregnancy and labor from breech position] Ultraschall Med. 1993;14:163–168
Fox AE1, Paton RW. The relationship between mode of delivery and developmental dysplasia of the hip in breech infants: a four-year prospective cohort study. J Bone Joint Surg Br. 2010 Dec;92(12):1695-9
Lowry CA1, Donoghue VB, O'Herlihy C, Murphy JF. Elective Caesarean section is associated with a reduction in developmental dysplasia of the hip in term breech infants. J Bone Joint Surg Br. 2005 Jul;87(7):984-5.
Marks DS1, Clegg J, al-Chalabi AN. Routine ultrasound screening for neonatal hip instability. Can it abolish late-presenting congenital dislocation of the hip?. J Bone Joint Surg Br. 1994 Jul;76(4):534-8
Dogruel H, Atalar H, Yavuz OY, Sayli U. Clinical examination versus ultrasonography in detecting developmental dysplasia of the hip. Int Orthop. Jun 2008;32(3):415-9
Mahan ST, Katz JN, Kim YJ. To screen or not to screen? A decision analysis of the utility of screening for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am. Jul 2009;91(7):1705-19.
Falliner A, Hahne HJ, Hassenpflug J. Sonographic hip screening and early management of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop B. Apr 1999;8(2):112-7.
Hakan Ömeroğlu, Remzi Çaylak, Ulukan İnan and Nusret Köse. Ultrasonographic Graf type IIa hip needs more consideration in newborn girls. J Child Orthop. 2013 Mar; 7(2): 95–98
Graf R1, Tschauner C, Steindl M. [Does the IIa hip need treatment? Results of a longitudinal study of sonographically controlled hips of infants less than 3 months of age]. Monatsschr Kinderheilkd. 1987 Dec;135(12):832-7.
Legmann P, Themar-Noel C, Bourillon A, Bensahel H, de Paillerets F, Levesque M. Value of ultrasonic diagnosis in the evaluation of hip dislocation in neonates and infants. Apropos of 340 cases. J Radiol. 1986 Apr;67(4):295-301.
Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect on treatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics. 1994;94:47–52
Woolacott, N, Puhan, MA, Misso, K, Steurer, J, and Kleijnen, J. Systematic review of the clinical and cost effectiveness of ultrasound in screening for developmental dysplasia of the hip in newborns. Centre for reviews and dissemination, University of York, York; 2005
Bralić I1, Vrdoljak J, Kovacić L. Ultrasound screening of the neonatal hip: cost-benefit analysis. Croat Med J. 2001 Apr;42(2):171-4
Bon RA, Exner GU. [Early diagnosis of hip dysplasia–arguments for a general ultrasonographic screening]. Schweiz Rundsch Med Prax. 1992 Apr 14;81(16):519-23
Brown J1, Dezateux C, Karnon J, Parnaby A, Arthur R. Efficiency of alternative policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis Child. 2003 Sep;88(9):760-6
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Partea generala.. [302087] (ID: 302087)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.