Parte generală 8 [303783]

CUPRINS

Introducere 2

Parte generală 8

1. Generalități

1. Factori determinanți și factori de risc în boală periodonală

2. [anonimizat]

3. Inter-[anonimizat]

4.[anonimizat] – boală paratodontală

5. [anonimizat] 26

1. Scop

2. Obiective

3. Materiale și metodă

4. Rezultate

5. Discuții

6. Concluzii

Anexe 48

Bibliografie 55

I.Introducere

Diabetul juvenil favorizează apariția afecțiunilor periodontale (1) . [anonimizat], [anonimizat], și ulterior țesutul conjunctiv : cement, [anonimizat].

Fig 1. Țesut conjunctiv (după Mosby's Dental Dictionary, a-2-a ediție, 2008 Elsevier)

Bolile periodontale sunt cauza majoră a [anonimizat] : gingivitele -[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], formare de pungi periodontale și eventual pierdere de os alveolar.

[anonimizat], varitatea exprimării clinice a [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], sau să altereze cursul natural al altora(2).

Rolul infecțiilor parodontale ca factor de risc probabil în boala vasculară aterosclerotică, a [anonimizat](3,4,5)

[anonimizat], [anonimizat],[anonimizat] , ameliorarea inflamației sistemice și a disfuncției endoteliale(6).

[anonimizat], caracterizate de o prezență definită a factorilor favorizanți (tartru, factori iritativi locali) [anonimizat] , [anonimizat], [anonimizat], și distrugere accentuată a țesuturilor parodontale (7). [anonimizat] 35% pentru formele cronice (8) și 10% pentru formele severe (9).

[anonimizat], [anonimizat] o inter-[anonimizat] (10,11).

Bolile cronice reprezintă principala cauză de deces în întreaga lume. [anonimizat]ate în anul 2008, peste 60% înregistrând drept cauză , bolile cronice (12).

Fig 2. Incidența bolii parodontale în lume (după Peterson PE și Ogawa H.2012)

Entitatea diagnositcă diabet zaharat (DZ) constituie un subiect de interes maxim care depășește cadrul metabolic, implicând o abordare complexă, actualmente reprezentând una dintre marile probleme de sănătate publică pe plan mondial. Boala survine, foarte probabil pe terenul predispus genetic, și este precedată de alterări ale toleranței la glucoză, manifestate predominant fie à jeun , fie postprandial. Termenul cel mai frecvent utilizat pentru a denumi aceste anomalii glicemice este cel de pre-diabet, care înglobează entitățile de glicemie bazală modificată și respectiv scăderea toleranței la glucoză.

Curentul actual al înțelegerii patogeniei parodontale sugerează că degradarea țestului parodontal este modulată de potențialul de răspuns al gazdei.Produșii bacterieni din placă stimulează procesul inflamator al gazdei , care eliberează diferiți mediatori (prostaglandine,cytokine) și enzime capabile să distrugă țesutul. Acești produși pot constitui inveritabili markeri ai distrucției tisulare parodontale care se găsesc și pot fi monitorizați atât în sânge cât și în fluidul gingival crevicular(GCF) – câmpul de luptă al agresorilor externi (flora microbiană și factorii de mediu) și cei interni – de la nivelul gazdei (13).

La ora actuală diagnosticul bolii parodontale – BP se realizează predominant pe seama valorilor indicatorilor clinici (indice de sângerare, inflamație, pierderea atașamentului clinic, adâncimea pungii parodontale) determinați prin sondaj parodontal și pe examenul radiologic care indica gradul de rezorbtie a osului alveolar.

Dezvoltarea biochimiei , imunologiei , fiziopatologiei , microbiologiei și geneticii, a adus date extrem de prețioase în înțelegerea etapelor prin care se desfășoară o inflamație la nivelul țesuturilor parodontale și a modului de reacție diferit a fiecărui organism la agresiunea bacteriană.

Fig.3 Istoricul bolii parodontale

Evaluarea activității bolii parodontale în populația juvenilă cu diabet insulino-dependent, prin monitorizarea markerilor enzimatici și a mediatorilor chimici solubili, în fluidul gingival crevicular, se încadrează în dinamica cercetării științifice la nivel internațional , existând preocupări actuale vis-à-vis de acest subiect.

Mai mult, la copil și adolescent există și o serie de particularități anatomo-functionale, ale parodonțiului marginal, varietatea exprimării clinice a îmbolnăvirii acestuia, precum și heterogenitatea etiologiei și complexitatea mecanismelor patogenice, făcând ca boala parodontală la copil și adolescent să fie în continuare un subiect cu multe necunoscute ineresand de-o potrivă cercetătorii și clinicieni (14).

Parametrii clinici sau evaluările radiologice folosite în mod current în diagnosticul bolii parodontale pot descrie istoricul bolii , dar nu sunt indicatori diagnostici adecvați pentru deteriorările parodontale prezente sau viitoare. De aceea, identificarea unor markeri bio-chimici adecvați ar putea furniza informații curente despre activitatea bolii parodontale.

Mai mult, se consideră că cele mai multe parodontite sunt situs-specifice, motiv pentru care abordarea curentă se bazează pe măsurarea markerilor prezenți local, în GCF,care poate fi corelată cu nivele ale activității bolii și nivelul distructiei tisuale (2,15).

Astfel, fluidul crevicular, prezintă capacitatea de a reflecta complexitatea interacțiunii bacterie-gazda și de a oferi informații nu numai referitoare la echilibrul dintre acestea, ci și informații specifice mecanismelor patogenice (16,17). Având un conținut bogat în produși asociați inflamației periodontale, cu o mare disponibilitate de recoltare facială, cu investiție minimă de timp , riscuri, capital și materiale, fluidul crevicular se prezintă ca un micromediu de analiza al potențialilor markeri de alterare parodontală(enzime, prostaglandine, ciokine) (18,19).

Studiul GCF prezintă numeroase avantaje deoarece spre deosebire de ser și saliva permite recoltarea de mostre convenabile din situsuri specifice care conțin componente derivate atât la gazda cât și la placa bacteriana (5).

Fig.4 Mediatorii chimici (după researchgate.net 2012)

În cascadă evenimentelor patogenice din boala parodontală toxinele bacteriene sunt stimuli “cheie”, ce inițiază răspunsul gazdei în situsurile periodontale afectate, pentru că ulterior, monocitele stimulate de acestea să elibereze mediatori inflamatori (interleukine – ÎL, tromboxani, factori de necroza tumorală – TNF, prostaglandina E2-PGE2, și colagenza) care vor amplifica distructiile tisulare locale (5,20,21).

În acest fel, considerând că nivelele mediatorilor inflamatori ai monocitelor GCF, pot constitui marker sugestivi ai statusului activității de boala pentru fiecare situs (22).

Pe de altă parte, analize cuprinzătoare au ajuns la concluzia că stresul oxidative este unul dintre principalii determinant ai distructiei țesutului parodontal, generată de interacțiunea gazda-microb (23). Distructia țesutului, rezulta dintr-o dereglare produsă de inflamația cronică ca o consecință a unei mobilizări și activări a fagocitelor. Excesul de producție a citokinelor , proteinazelor și a speciilor reactive (RS) contribuie la cronicizarea leziunii inflamatorii (24). Stresul oxidative poate determina lezarea țesutului parodontal fie în mod direct, (prin oxidarea biomoleculelor), fie indirect, prin activarea de factori de transcripție sensibili la reacțiile redox, care conduc la o expresie la distanța , posibilă reflectată systemic a genelor cu acțiune pro-inflamatorie (17,21).

Literatura de specialitate oferă puține date certe despre posibilitatea de apreciere a statusului activității parodontale în context systemic, mai ales în populația juvenilă, de aceea, depistarea cât mai devreme este estentiala mai ales în prevenirea instalării și evoluției spre forme grave de îmbolnăvire, care la vârste tinere, conduc la pierdere de țesut de susținere și de unități dentare.

Stabilirea obiectivă a stadiului de activitate/inactivitate la nivelul situsurilor parodontale prin evaluarea unor markeri bio-chimici și imunologici din fluidul gingival crevicular, este importantă pentru domeniu, mai ales vizând posibilitatea de individualizare a diagnositicului și prognosticului corect al afecțiunilor parodontale în cadrul populației juvenile cu diabet.

II.Parte generală

II.1 Generalități

În literatura de specialitate se utilizează atât termenul de parodonțiu cât și cel de periodonțiu. Considerăm ca fiind mai pertinent termenul consacrat de autorii anglo-saxoni, cel de periodonțiu, prin relevanța sa privind:

• locația și dispoziția elementelor structurale periodontale;

• orientarea vectorială statică și dinamică a acestora;

• prefigurarea unității funcționale a celor două elemente ale odontomului: odonțiul și periodonțiul;

• particularizarea etimologică [pară (gr.) – alături, contră, paralel și peri (gr., lat.) – în jurul, împrejurul].

Clasificare boala parodontală:

Clasificarea bolilor parodontale a parcurs mai multe etape, de la cea a lui Genco (1969), Slotz (1979), Page și Schröeder (1982), Suzuki și Charon (1988), Rateischak (1989), Ranney (1993), Carranza și Newman (1996), Dumitriu (1997), Bimstein, Greenstein și Lamster (2000), pană la clasificările ADA (Asociația Dentară Americană) din ultimii ani.

A. Carranza și Newman (1996) clasifică afecțiunile parodontale în:

Gingivite

Gingivita acută ulcero-necrotică și gingivita HIV

Gingivo-stomatita acută virală, bacteriană sau fungică;

Gingivita alergică;

Gingivita din afecțiunile dermatologice – lichen plan, pemfigus, eritem polimorf;

Gingivita inițiată de placa bacteriană în care răspunsul tisular estemodificat de factorii sistemici:

carențe nutritive;boli endocrine (diabet);modificări hormonale;afectări hematologice și imunologice.

Creșterea gingivală în care răspunsul gingival la o serie de agenți patogeni duce la creșterea în volum a gingiei – modificări associate dministrării de medicamente (Fenitoin, Ciclosporina A, Nifedipin).

Tumori benigne și maligne care apar la nivel gingival, ca tumori primare sau metastaze.

Parodontite

Carranza preferă termenul de parodontită cronică distructivă ca fiind o descriere mai exactă a manifestărilor ce au loc la nivelul structurilor de suport dentare și le clasifică în :

Parodontite:

Parodontita lent progresivă – la vârsta adultă

Parodontita rapid progresivă – la vârsta precoce

Parodontita prepubertară

Parodontita juvenilă

Parodontita ulcero-necrotică

Parodontita refractară

Trauma din ocluzie

Atrofia parodontală

Manifestări orale ale bolilor sistemice

B. Ranney (1993) clasifică bolile parodontale în:

Gingivite

Gingivita de placă bacteriană:

neagravată;

agravată sistemic de:

hormonii sexuali;

medicamente;

boli sistemice;

Gingivita ulcero-necrotică:

fără determinanți sistemici;

în relație cu HIV.

Gingivita non-placă: asociată cu boli dermatologice, alergice, infecțioase.

Parodontite:

Parodontita adultului:

neagravată;

agravată sistemic: neutropenii, leucemii,SIDA, diabetul zaharat, boala Crohn, boala Addison

Parodontita cu instalare precoce :

Localizată: anormalități ale neutrofilelor

Generalizată: anormalități ale neutrofilelor imunodeficiențe, boli sistemice

sindrom Papillon – Lefèvre, diabet tip I, trisomia 21

Parodontita cu instalare precoce, fără determinanți sistemici

Parodontita ulcero-necrotică:

fără determinanți sistemici

în relație cu HIV

în relație cu factorii nutriționali

Abcese parodontale

C. Clasificarea afecțiunilor parodontale, după Rateitschak (1989), cuprinde: gingivite, parodontite și recesiuni.

Gingivite

Cronică, indusă de placă (ușoară, moderată, severă)

Acută, (ulcero-necrotică) (ușoară, moderată, severă)

Modulată hormonal: Gingivita pubertară

Gingivita de sarcină

Gingivita de anticoncepționale,

Gingivita menstruală/intermenstruală

Gingivita de climacteriu

Modulată medicamentos: tratamente sistemice: Fenitoin, Nifedipin, Ciclosporina A

Tumori gingivale: – benigne

– fibromatoza gingivală

– maligne.

Manifestări gingivale în boli autoimmune

Parodontite

Parodontita adultului

Parodontita rapid progresivă

Parodontita juvenilă are evoluție rapidă și poate fi:

localizată

generalizată

Parodontita prepubertară

Parodontita refractară

Gingivita / parodontita ulcero-necrotică

Recesiune gingivală: localizată

generalizată

D. Școala de Parodontologie de la București (Dumitriu, 1997), clasifică bolile parodonțiului marginal în:

Gingivite:

Gingivita cronică

Gingivita hiperplazică

Gingivite din cursul unor stări fiziologice

Gingivite simptomatice

Gingivite hiperplazice

Gingivita hiperplazică idiopatică

Gingivita alergică

Gingivite descuamative

Gingivite și gingivo-stomatite acute și subacute

Gingivite și gingivo-stomatite acute și cronice de cauză micotică

Tumori gingivale benigne și maligne

Parodontite

Parodontita marginală cronică superficială : cu fenomene hiperplazice pe fond de involuție precoce

Parodontita marginală cronică profundă :

A. la copii:

a) Prepubertară precoce

b) Parodontita juvenilă

B. la adult:

a) Parodontita marginală cronică profundă:

-localizată

-extinsă

-generalizată

b) Parodontita marginală agresivă, rapid progresivă

c) Parodontita marginală profundă rebelă la tratament

d) Parodontita distrofică: parodontopatia marginală cronică mixtă

E. Școala anilor 90 de la Iași clasifică afecțiunile parodontale în:

Forme inflamatorii:

gingivita cronică

parodontita marginală cronică superficială

parodontita marginală cronică profundă

parodontita marginală cronică complexă

parodontita juvenilă

Forme degenerative:

distrofice

atrofice

Forme mixte – distrofice plus inflamatorie

Forme proliferative

F. Școala Americană (Page și Schröeder, 1985) clasifică afecțiunile parodontale în:

Gingivite:

a) Gingivita asociată plăcii bacteriene

b) Gingivita ulcero-necrotică

c) Gingivita influențată de h. steroizi

d) Gingivita influențată de medicamente

e) Alte forme

Parodontite

a) Parodontita adultului (peste 35 ani)

b) Parodontita rapid progresivă

c) Parodontita prepuberală

d) Parodontita postjuvenilă

e) Parodontita juvenilă

G. Clasificarea bolilor parodonțiului (Armitage și Christie, 2000)

Gingivite

Gingivita asociată plăcii bacteriene

fără factori locali favorizanți

cu factori locali favorizanți

Boli gingivale modificate de factori sistemici

Gingivita modificată de medicamente

Gingivita modificată de malnutriție

Leziuni specifice care nu sunt induse de placa dentară

gingivite specifice bacteriene

gingivite de origine virală

gingivită fungică

leziuni gingivale de origine genetică

manifestări gingivale ale condițiilor sistemice

gingivită alergică

gingivite traumatice (iatrogene, accidentale)

3. Parodontita cronică (denumită anterior parodontita adultului) – forme:

a. Localizată

b. Generalizată

4. Parodontita agresivă

a. localizată

b. generalizată

5. Parodontita ca manifestare în cadrul bolilor sistemice

asociată cu dezordini hematologice

asociată cu dezordini genetice

NOS (afecțiuni nespecificate în altă parte)

6. Bolile parodontale necrozante

7. Abcesele parodontale

8. Parodontita asociată leziunilor endodontice

9. Deformări (anomalii) de dezvoltare sau dobândite – anomalii

muco-gingivale, trauma din ocluzie

Bazându-se pe cunoștințele despre boala parodontală, răspunsul gazdei,fiziologia patologică, microbiologia și tratamentul parodontal, Bimstein (2001) stabilește următoarea clasificare a bolilor parodontale la copii, adolescenți și adulții tineri:

Abcesul parodontal

Parodontitele copilăriei

a) localizate

b) generalizate

Parodontitele agresive

a) localizate

b) generalizate

Parodontitele asociate bolilor sistemice și anomaliilor genetice:

a) bolile sistemice condiționate de susceptibilitatea ereditară pentru

parodontite:

b) parodontitele cu risc ereditar pentru bolile sistemice și condiționate

Parodontita ulceronecrotică

H. Clasificarea ADA (Asociația Dentară Americană) este cea care include toate aceste subgrupe menționate anterior în câteva clase mari:

Gingivita

Parodontita precoce

Parodontita moderată

Parodontita severă

II.1. Factori determinanți și factori de risc în boală periodonala

Factorii de risc reprezintă aspecte comportamentale, obiceiuri de viața , factori de mediu, sau moșteniți genetic,strâns asociați fenomenului de boală.

Indicatorii de risc sunt potențiali factori de risc care necesita studii clinice complementare, pentru a fi confirmați că factori reali în dezvoltarea unor afecțiuni.

Markerii de risc (sau predictor de boală) sunt agenți care nu cauzează boala prin ei înșiși, dar care atunci când sunt prezenți indica o probabilitate intalta a apariției și desfășurării bolii. În medicină, toți acești indicatori, factori și markeri de boala sunt deosebit de utili în diagnosticul și predicția riscului diferitelor afecțiuni.

Markerii de diagnostic trebuie să îndeplinească anumite condiții, și îndeosebi să poată fi utili în realizarea unor teste cu specificitate și sensibilitate înalta, ușor de investigat și, mai ales, care să poată evidenția existenta bolii înainte ca simptomatologia clinică să fie nectrolabila.

Paleta de parametrii biologici propusă în cazul bolii periodontale ca markeri de risc, nu a fost confirmată în totalitate prin studiile longitudinale desfășurate în această direcție. (14)

II.2. Intercondiționarea boala periodontala-status metabolic

Conceptele mai recente privind patogenia bolii periodontale sugerează că țesutul periodontal este degradat de acțiunea modulatoare a răspunsului gazdei.

Produșii bacterieni din placa, stimulează procesul inflamator al gazdei, care eliberează în lichidul crevicular (GCF) diferiți mediatori: cytokine pro și anti-inflamatorii (interleukine, tromboxani, leukotriene,factori de necroza tumorală) dar și prostaglandine(PGE2 fiind cea mai implicate în patogeneza îmbolnăvirilor periodontale) și enzime capabile să distrugă țesutul.

În fluidul crevicular, a fost atestata prezența a peste 50 de markeri ai răspunsului imun și inflamator.

Multe dintre bolile sistemice și condițiile de boală (trisomia 21, neutropenia ciclică, neutropenia cronică idiopatică, diabetul zaharat) adesea transmise genetic, determina creșterea riscului de periodonitita, iar asocierea intre periodontita și aceste boli este în continuă evaluare.

O caracteristică dominantă a tuturor aceste entități o reprezintă funcția alterată a celulelor fagocitare în special a neutrofilelor. Cunoscând că celulele fagocitare și mai ales polimorfonuclearele neutrofile împreună cu anticorpii specifici și complementul resprezinta prima linie de apărare împotriva agresiunii bacteriene, determinate de bacteriile patogene din placa muco-bacteriana și filmul microbian sub-gingival, este foarte probabil că alterarea funcțiilor celulelor fagocitare să reprezinte amenințarea comună care conduce aceste boli către un risc crescut de periodontita. Multe dintre bolile sistemice, și condiții de boală, adesea fiind transmise genetic,determina creșterea riscului de periodontita marginală. (25)

II.3. Inter-relatia diabet zaharat-boala periodontala

Dintre afecțiunile sistemice care cresc riscul de intercondiționare cu boala periodontala, diabetul zaharat insulino-dependent ocupa un loc primordial în patologia asociată, mai ales la copil și adolescent.

Diabetul zaharat (DZ) poate fi definit ca cea mai comună tulburare endocronio-metabolica a copilăriei și adolescenței, heterogena din punct de vedere etiopatogenic , indusă de un deficit absolut sau relative de insulina ce produce modificări la nivelul metabolismului carbohidraților, (manifestate prin hiperglicemie și apariția glicozuriei), dar și protidic, lipidic și mineral.

Legătura dintre diabetul zaharat și manifestările patologice din cavitatea orală a constituit subiectul a numeroase rapoarte din literară medicală.

Sistemul stomatognat, ca un system integrat suferă modificări caracteristice împreună cu întreg organismul.

Nu exista leziuni orale specifice, patognomonice, care să apară în diabetul zaharat, dar elementele sistemului stomatognat sunt afectate de boli care au o incidență crescută, o evoluție mai gravă și complicații mai frecvente. Leziunile din cavitatea orală sunt polimorfe și associate mai frecvent cu diabetul necotronolat metabolic.

Modificările clinice și anatomo-functionale ce survin la copii diabetic interesează toate structurile orale : glande salivare, mucoasa orală, periodonțiu de susținere și chiar structurile dentare.(18)

II.4.Fluidele orale- interfața în analiza legăturii afecțiuni sistemice – boala parodontală

Fig.5. Schematica analizei GCF (după Journal of Indian Society of Periodontology, 2011)

Fluidul gingival crevicular – GCF este un fluid fiziologic, un exsudat inflamator care provine din plexul gingival al vaselor de sânge din epiteliul gingival, subiacent mucoasei spațiului dentogingival. Fluidul gingival conține salivă și componente (produse de degradare tisulară, mediatori inflamatori și anticorpi) generate local ca răspuns la microorganismele orale prezente în biofilmul dentar. Prin urmare, fluidul gingival are un mare potențial de reflectare a răspunsului generat de celulele și țesuturile periodontale, în încercarea de a restabili homeostazia, și a modului în care anumiți patogeni periodontali cooptează aceste mecanisme de răspuns pentru a promova supraviețuirea bacteriană în spațiul crevicular.

În privința profilului microbian și concentrației și compoziției biomarkerilor moleculari, GCF are o conținut diferit între situsurile sănătoase la persoane cu afecțiuni periodontale și situsurile sănătoase la indivizi sănătoși. În plus, există schimbări clare în GCF în timpul progresiei bolii, anumiți mediatori având potențial predictiv pentru eficiența locală sau sistemică a terapiei (26).

Dinamica fluidului gingival

Fiind ușor de colectat și conținând biomarkeri de origine atât locală cât și sistemică, fluidele orale pot oferi bază pentru testele de diagnostic a BP, specifice fiecărui pacient. În cursul evenimentelor inflamatorii induse de variați triggeri, sunt eliberați în GCF numeroase celule și factori inflamatori (citokine, proteine, proteinaze, fosfataze și produși locali de degradare tisulară). Conținutul lichidului crevicular devine astfel un amestec de molecule din sânge, din țesuturile gazdei și din biofilmul subgingival, inclusiv electroliți, molecule organice mici, proteine, citokine, anticorpi specifici, antigene bacteriene și enzime provenite atât din țesuturile gazdei cât și din celulele bacteriene.

Această compoziție indică în mod clar faptul că mucoasa șanțului gingival este permeabilă pentru compuși cu greutate moleculară scăzută și că trecerea de fluid tisular în spațiul crevicular acționează ca un posibil mecanism de apărare, care ar putea juca un rol important în homeostazia mediului din sulcus (27), interferând însă și cu colonizarea biofilmelor odată cu progresia bolii.

Existența fiziologică a GCF în țesuturile gingivale sănătoase, dar în cantități mici, este atestată de peste cinci decenii, odată cu lucrările de pionierat ale lui Brill and Krasse (1958). Șanțurile gingivale sănătoase nu prezintă însă un flux continuu de fluid crevicular, cantitatea de lichid care scaldă spațiul crevicular, în termeni de volum pe unitate de timp, fiind corelată cu răspunsul inflamator tisular (28). Fluxul de lichid în șanțul gingival este tipic pentru inflamație și este însoțit de o creștere a infiltratului celular. Pe măsură ce produsele secundare bacteriene se acumulează la nivelul membranei bazale, se generează un gradient osmotic care inițiază curgerea GCF. Neutrofilele, care sunt considerate a fi principalul sistem de apărare celulară în șanțul gingival, părăsesc rețeaua capilară din țesutul conjunctiv subiacent și migrează prin epiteliul joncțional în spațiul crevicular, unde se acumulează la interfața dintre placa subgingivală și epiteliul gingival, simpla prezență a neutrofilelor în șanțul gingival nereprezentând un răspuns inflamator în sine, ci parte din procesul fiziologic de menținere a sănătății gingivale (26).

Fluidul gingival crevicular ca instrument de diagnostic

Au fost raportate diferite metode de prelevare a probelor de GCF, incluzând cel mai adesea colectarea pe stripuri de hârtie pentru a măsura analiți specifici. În unele studii, lichidul gingival a fost colectat pentru anumite perioade de timp (de obicei 30 sec), s-a măsurat prin eluare, cantitatea totală de mediator colectat pe bandă, apoi s-au aplicat teste cu specificitate pentru anumiți biomarkeri, cum ar fi imuno-testele pe bază de legare enzimatică.

Aceste investigații exprimă nivelul de biomarker ca masă totală prezentă. Metodele multiplex, pe bază de imuno-granule, permit acum analiza a până la 100 de compuși într-o singură probă de fluid gingival, care poate varia de la un volum total de numai 0.5 |îl până la câțiva microlitri (29). Alte studii raportează colectarea lichidului gingival și ulterior măsurarea cantității de lichid colectat, de obicei cu ajutorul unui instrument de tip Periotron®, permițând astfel calcularea concentrației de mediator în probă.

Fig.6. Periotron

Din cauza diversității surselor de mediatori, nivelul acestora în GCF depinde atât de volumul de repaus din spațiul crevicular, care depinde de adâncimea acestuia, cât și de fluxul lichidian din țesuturi în acest spațiu. Pentru investigarea markerilor inflamatori tisul ari, unii investigatori preferă măsurarea concentrației deoarece este independentă de adâncimea spațiului crevicular și, prin comparație cu probele adiacente de biopsie tisulară, pare să reflecte mai bine nivelurile tisulare (26).

GCF singur sau împreună cu patogeni periodontali, biomarkeri serici și salivari, este important în identificarea activității BP și răspunsul acesteia la terapie. Într-un model experimental de gingivită, Offenbacher și coautorii au raportat expresia a 33 de biomarke ri în GCF, inclusiv citokine, MMP și adipokine, în timpul fazelor de inducție și de remisie a inflamației (30). S-a demonstrat că modelul de gingivită indusă a fost asociat cu creșteri evidente, dar reversibile, ale IL-1a și IL-1P, cu supresia multor chemokine și a anumitor MMP.

Susceptibilitatea gazdei este un factor determinant critic în patogeneza BP, dând nivelurilor de mediatori inflamatori prezenți în GCF o valoare importantă în evaluarea riscului de activitate a bolii. Într-un studiu de epidemiologie moleculară, a fost descris un nou status de sănătate periodontală, reprezentat printr-un fenotip biologic distinct, pe bază de măsurători clinice, microbiologice, inflamatorii și de răspuns al gazdei (31).

Alți mediatori analizați local, în GCF ca potențiali markeri de boală la subiecții cu periodontită au cuprins factori de creștere precum TGF-P, colagenul, calprotectina sau albumina glicozilată. Cercetările au relevat nivele ale TGF-P semnificativ crescute în ser, salivă și GCF la pacienții cu BP comparativ cu lotul martor (32). În figură 6. sunt prezentate modificările pe care le poate induce statusul hiperglicemic asupra componentelor proteice, în țesutul periodontal și fluidul gingival.

.

II.5. Concepte actuale în relația binomial diabet zaharat-boala parodontala

Un sistem imunitar deficitar este esențial în patogeneza diabetului și a complicațiilor ce apar. Diabetul de tip 2 (T2D) și obezitatea sunt asociate cu multiple schimbări metabolice, fiziologice și nutriționale – hiperglicemie, glicozilare avansată, hiperlipidemie și o adipozitate crescută.

Fig.7. Corelația sănătății orale cu cea sistemica (după mayoclinic.org)

Aceste schimbări au consecințe asupra sistemului imunitar manifestate printr-un status inflamator accentuat și, pe termen lung, deteriorarea răspunsului imun. Modificările valorilor citokinelor la nivel sistemic sunt esențiale în patogeneza T2D și condiționează rezistența la insulină, apoptoza celulelor insulare cu deficit ulterior de insulină și progresia diabetului zaharat (33,34). Sistemul imunitar deficitar asociat cu T2D are efecte devastatoare asupra organismului și induce modificări la diferite nivele: macro și microvascular, renal, cardiovascular.

Numeroase studii clinice relevă utilitatea analizei citokinelor în diagnosticul precoce, în stadiul subclinic al T2D și blocada citokinelor prin planul terapeutic în T2D. Modificările citokinele sunt semnificative și în dezvoltarea diabetului de tip 1 – T1D, iar modularea lor reprezintă o posibilă alternativă terapeutică (35,36).

III.Parte personală

III.1 Scop

Fig.8. Scop

Studiul nostru a vizat abordarea determinismului etiologic și a statusului BP în context diabetic la copil și adolescent prin metode de analiza imuno-biochimica care să permită un diagnostic individualizat, situs specific. Au fost analizate , în contextul alterărilor clinice orale, markeri ai răspunsului imuno-inflamator la nivelul gazdei.

Cercetarea a urmărit identificarea corelațiilor dintre inflamația cronică din maladia diabetică și prezenta sau agraverea afecțiunilor parodontale la copii și adolescenții cu astfel de alterări metabolice, precum și implementară unui algoritm precoce de diagnostic preclinic al BP, care odată stability înaintea instalării modificărilor clinice (pierderea de atașament clinic, rezorbtie osoasă), ar contribui la prevenirea instalării formelor grave distructive la copii și adolscentii cu DZ.

III.2 Obiective

Fig.9. Obiective

III.2.1 Obiective majore :

Selecția loturilor de pacienți/subiecți sănătoși(copii și adolescent) și includerea lor în loturi de studio.

Investigarea clinică și paraclinica a loturilor de studio prin evaluarea indicatorilor clinic ai bolii periodontale și a celor de laborator relevanți pentru eventuala asociere a diabetului zaharat cu afectarea periodontala.

Acumularea și prelucrarea statistică a datelor experimentale.

Diseminarea și valorificarea datelor experimentale obținute.

III.2.2 Activități specifice prevăzute pentru a atinge aceste obiective:

Fig.10.

Studiul a cuprins 4 etape principale de lucru:

Prima etapă a constat în recrutarea și selecția pacienților cu afectare parodontală din rândul subiecților instituționalizați sau cu controale periodice în cadrul serviciului de Boli de nutritive și metabolism – Spitalul de copii și Departamentul de Pedodonție al UMF “Gr. T Popa Iași”. Lotul de investigație a inclus 60 de subiecți cu diverse grade de alterare parodontală, n=20 martor (sănătoși sistemic) și 40 cu diabet insulino-dependent sub împărțiți în 2 loturi , în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate, un lot cu diabet zahăr bine controlat (n=20) și slab controlat (n=20) accpetati în studiu în urma îndeplinirii criteriilor de includere.

În cadrul celei de a-2-a etape s-a realizat bilanțul clinic al pacienților din cele 3 loturi studiate, cu înregistrarea indicatorilor clinici de afectare orală (după obținerea în prealabil a consimțământului verbal și scris al pacienților sau aparținătorilor). Au fost analizați PI (indicele de placă), CI (Indicele de tartru), ÎS (indicere de sângerare), PAC (pierderea atașamentului clinic).

A-3-a etapă, a constat în investigarea parametrilor paraclinici conform protocolului experimental. Pentru această activitate s-a recoltat de la pacienți GCF (fluid gingival)

Ultima etapă a constat în aculumarea datelor clinice și experimentale într-o bază de date, precum și prelucrarea lor și stabilirea concluziilor.

Activitatea de cercetare din cadrul proiectului a cuprins atât bilantiul clinic cât și investigațiile paraclinice la cele 3 categorii de pacienți luați în studiu, pacienți cu vârste cuprinse în intervalul 7-18 ani (prepubertar, pubertar și juvenil) internați în clinica de Diabet și Boli de nutriție a Spitalului Universitar de copii “Sf. Maria” din Iași (obiectivele 1 și 2)

Evaluarea indicatorilor clinici s-a realizat prin consultații effectuate în Clinica de Stomatologie Infantilă Departmental Pedodonție. Coroborarea statusului clinic cu cel paraclinic, prelucrarea statistică și interpretarea rezulatatelor ne-a permis indentificarea unui dezechilibru imun, și trasarea unor concluzii care reprezintă adevărate semnale de alarmă, atât în ceea ce privește managementul afecțiunilor sistemice în cabinetul de stomatologie (o provocare chiar și pentru cei mai abili clinicieni) , cât și pentru necesitatea instituirii unei interdisciplinarități în vederea conștientizării comunității medicale asupra inter-relatiei diabet zaharat- boala periodontala.

Fig.11.

III.3 Materiale și Metoda

Fig.11. (http://c7.alamy.com/comp/DGH78C/portrait-of-cute-boy-posing-in-studio-with-flasks-DGH78C.jpg)

Materialul biologic utilizat a provenit de la 60 de pacienți cu vârste cuprinse în intervalul 7-18 ani (prepubertar, pubertar și juvenile) ce au format cele 3 loturi de studiu:

-Lotul 1 – n=20 , pacienți cu diabet zaharat slab controlat (vechime diferită) și afectare locală periodontala minimă(tip gingivitata sau periodontita marginală cronica superficială)

-Lotul 2- n=20 , cu diabet bine controlat, fără evidențierea clinică a semnelor de afectare a teritoriilor periodontale

-Lotul 3- n=20 , martori (fără alterare sistemica sau semne de afectare inflamatorie a țesuturilor orale)

Fig.12.

Evaluarea clinică a statusului parodontal la loturile de pacienți s-a realizat prin :

Fig.13. Aspect clinic evaluarea statusului parodontal

-Evaluarea gradului de igienă oro-dentara

-Evaluarea colorimetrica a plăcii muco-bacteriene – Indicele de placă (IP)

-Analiza gradului de inflamație – indicele de sângerare (ÎS)

-Sondaj parodontal și examen radiologic – ortopantomografii în vederea evaluării pierderii atașamentului clinic și a gradului de afectare a osului alveolar.

Pierderea de atașament clinic (PAC) s-a evaluat prin sondaj parodontal apreciind profunzimea pungilor și gradul de recesiune, în 6 situsuri la nivelul fiecărui dinte testat, elemental de referință fiind dimensiunea amelo-cementara prin exprimare față de bază sulcusului/pungii în mm.

Agresiunea bacteriană este determinate de bacteriile patogene din placa muco-bacteriana și filmul microbian sub-gingival.

Fig.14. Aspect clinic recoltarea fluidului gingival

Fluidul gingival a fost recoltat prin metoda cea mai puțin agresivă, evitând iritațiile mecanice. S-au introdu strip-uri de hârtie(periopaper, ProFlow Ink, Amityville, NY) pentru 30 de secunde în șanțul gingival, interproximal la nivelul zonelor cu aspect clinic relevant (roseate și modificări locale ale consistentei țesutului gingival). Recoltarea s-a efectuat după evaluarea indicelui de placă (PI) și controlul riguros al plăcii bacteriene (îndepărtarea prin periaj professional a plăcii supragingivale) , izolarea de salivă a câmpului cu comprese și uscarea cu jet de aer a sulcusului gingival.

Strip-urile contaminate cu sânge au fost eliminate, iar după recoltare probele au fost descărcate în 250ml PBS, pH-7,4 , la 4 grade Celsius, vortexate. Din fluidul gingival solvit în PBS s-au realizat specimene de câte 50ml pentru FCM (Flow-Citrometrie), perecum și eșantioane pentru analiza markerilor antioxidanți.

Fig.15. Recoltarea fluidului gingival

Fig.16. (https://image.slidesharecdn.com/advanceddiagnosticaids-110203044555-phpapp01/95/advanced-diagnostic-aids-46-728.jpg?cb=1296709384)

Protocolul experimental:

Metoda utilizată pentru determinările cantitative ale citokinelor a fost : citometria în flux. Nivelul interleukinelor IL-2, IL-10 și IFN Ƴ (interferon gamma) au fost appreciate cu ajutorul unu kit multiplex : CBA (cytometric Bead Array/Human Th1/Th2 citokine Array) pentru flow-citometrie.

Citometria în flux este o metodă de investigare ce permite investigarea diferitelor cellule în funcție de dimensiune, granularitate și markerii specifici exprimați.

Investigarea prin citometrie a citokinelor are avanataje consistente față de metoda imuno-enzimatica, ELISA mai des utilizată deoarece permite detectarea concomitentă a unui număr de 6 citokine, rapid și în volume foarte mici de probă(50ml). Sensibilitatea testului CBA este crescută, testul în sine fiind astfel imaginat încât permite printr-o manieră intrinsecă amplificarea semnalului (1 bila fixează prin anticorpii de la suprafața mai multe molecule de cytokine iar acestea fixează la rnadul lor anticorpii marcați cu ficoeritrina – metoda sandwich, nivelul de fluorescent detectat fiind cu atât mai mare cu cât vor exista mia multe molecule de anticorpi legate la mai multe molecule de citokina)

Trusa CBA conține microsfere căptușite la exterior cu anticorpii monoclonali anti-citokine. Fiecare tip de microsfera prezintă un nivel de fluorescență characteristic detectabil pe canalul FL3 al citometrului. Detecția cantității de cytokine este realizată prin intermediul celei de-a 2 a category anticorpi anti-citokine marcați cu ficoeritrina (PE) a căror fluorescent este detectabilă pe canalul FL2. Fluorescentele medii obținute pe canalul FL2 pentru fiecare tip de citokina sunt comparate cu o curbă standard obținută prin testarea unor probe standard, incluse în trusa. Raportarea la valorile curbelor standard și calcularea rezultatelor s-a efectuat prin folosirea programului de analiza furnizat de aceasi firmă și denumit BD CBA Analaysis.

Fig.17. Kit CBA

Fig.18 Citometria în flux (https://media.licdn.com/mpr/mpr/AAEAAQAAAAAAAAcEAAAAJDE3YTM4YzIzLTEzNmUtNDU2Yy1iMmRjLTEzMjgzOTgwMTNjMA.png)

III.4 Rezultate :

Evaluarea clinico-paraclinica a statusului periodontal la loturile de pacienți s-a realizat prin :

Evaluarea gradului de igienă oro-dentara

Fig.19. Aspect clinic evaluarea gradului de igiena oro dentara

În general, ginigivita ulcero-necrotica apare de obicei la persoanele tinere fumătoare cu o igienă orală precară, și care ignoră cel mai adesea semnele premonitorii exacerbărilor dureroase. Exista numeroși autori care consideră că fumatul influențează formă de boala deoarece nicotina acționează ca simpatico-mimetic. Prevalenta în populația adolescent este 0,1 până la 10%.

Evaluarea colorimetrică a plăcii muco-bacterine – Indicele QH (Quigley Hein).

Fig.20. Aspect clinic evaluarea colorimetrica a plăcii muco-bacteriene

Agresiunea bacteriană este determinate de bacteriile patogene din placa muco-bacteriana și filmul microbian sub-gingival.

Analiza graudului de inflamație – Indicele de sângerare ISP

Fig.21. Aspect clinic evaluarea inicelui de sangerare ISP

Sondaj periodontal și examen radiologic – ortopantomografii în vederea evaluării pierderii atașamentului clinic și a gradului de afectare a osului alveolar.

Fig. 22. Examene radiologice – ortopantomografie

Pierderea de atașament clinic – (PAC)

Fig.23. Aspect clinic evaluare pierdere de atasament

S-a evaluat prin sondaj periodontal apreciind profunzimea pungilor și gradul de recesiune, în 6 situsuri la nivelul fiecărui dinte testat , elemental de referință fiind joncțiunea amelo-cementara prin exprimare față de bază sulcusului/ pungii în mm. Examenul RX, util în aprecierea importanței pierderii de testul periodontal s-a făcut prin ortopantomografie (OPT).

Periodontitele generalizate sunt caracterizate prin inflamație acută intensă, răspuns gingival sever, cu sângerare spontană și recesiune, distrugerea rapidă a osului alveolar și exfolierea dinților temporari. Periodontita afectează atât dintii temporari cât șip e cei permanenți. Această formă de boala prepubertara poate fi întâlnită atât la copii sănătoși din punct de vedere sistemic, cât și la cei diabetici. V

Valoarea medie a ÎS înregistrată în DZ slab controlat a fost de 2,964 , fiind aproape dublă față de cea din lotul martor (IMP-1,56;și de 1,75 ori mai mare decât cea din DZ bine controlat) (Fig 11…)

Aceste rezultate pot fi explicate prin creșterea activității colagenazei și a modificărilor vasculare din diabetul zaharat care cresc sangerearea gingivala, și îngroșării ale membrane bazale a vaselor mici din țesutul gingival.

Fig.24. Valorile medii ale ÎS în lotul martor și lotul cu DZ bine controlat respectiv slab controlat

Chiar și în cazul copiilor și adolescenților sănătoși din punct de vedere clinic, lipsa intervenției terapeutice asupra pierderii progresive a atașamentului și a osului alveolar va duce în final la formarea pungii periodontale și/sau recesiunea gingivală care poate afecta dentiția temporară sau permananeta.

Repartiția valorilor PAC au indicat cele mai crescute valori (între 1,5-4mm) , în lotul subiecților cu DZ slab controlat având și valoarea medie cea mai mare (PAC=1,053mm) , de 2,7 mai mare decât cea din lotul martor, și de 3,25 mai crescută față de cea DZ bine controlat (Fig 12)

Fig.25. Valorile medii ale PAC în lotul M și D1 (bine controlat) și D2 (slab controlat).

Figura 13, prezintă histograma valorilor vârstei subiecților incluși în lotul de studiu, corelarea acestora cu statusul parodontal la acești pacienți relevând modificări, de tip inflamator la vârste relative mici, comparative cu valorile estimate anterior în literatură (p=0,0048, interval de confidenta 98% CI) în timp ce forme de periodontita marginală cronica superficială am intalanit la pacienții cu diabet aflați la vârste apropiate pubertății.

Este foarte probabil că modificările periodontale înregistrate în jurul acestei etape de vârsta să fie modulate de asocierea între nivelul de control metabolic al diabetului și modificările hormonale dinaintea sau din timpul pubertății.

Fig.26. Histograma valorilor vârstei în loturile studiate.

În primele etape ale studiului, la pacienții cuprinși în loturile de analiza, au fost evaluați o serie de parametrii și indici ce atesta eventualele alterări periodontale : PI, ÎS , PAC. Corelarea acestor indici clinici cu vârsta, durata alterărilor metabolice și controlul bolii de bază (reflectate în nivelul hemoglobinei glicozilate HbA1c) au indicat o valoare semnificativ mai mare a indicelui de sângerare la subiecții tineri cu diabet zaharat (Fig.14)

Fig.27. Dreapta de regresie în corelația vechimii DZ vs. ÎS.

Valorile hemoglobinei glicozilate care depășeau 7% din totalul hemoglobinei au fost atribuite controlului slab metabolic din boala diabetică , corelarea acestui parametru de laborator cu indicii clinici de alterare parodontală, relevând o asociere preponderenta, a nivelului crescut de inflamație, reflectat în valori mari ale ÎS la subiecții tineri cu control slab sau moderat (Fig.15)

Fig.28. Dreapta de regresie în corelația ÎS. vs. HbA1c.

De asemenea, nivelul HbA1c a înregistrat cele mai crescute valori la subiecții cu diabet și alterare de tip periodontita, comparative cu cei diabetic și modificări de tip gingivita sau fără afectare sistemica. (Fig.16).

Fig.29. Valorile medii ale HbA1c vs. loturi studiate.

Studiul a evidențiat o bună corelație între nivelul PAC și valorile HbA1c (Fig 17), aspect demonstrate de valoarea mare a coeficientului de corelație (r=0,76 , p=0,00, 95% CI)

Fig.30. Dreapta de regresie în corelația PAC vs. HbA1c.

Compararea parametrilor care indica gradul de alterare parodontală (PAC și ÎS) cu vârsta de debut a bolii sistemice, ne-a condus la concluzia că vechimea diabetului zaharat (P=0,03684, F=5,89 , 95% CI) și controlul metabolic al acestuia pot fi indicatori determinanți în evaluarea diabetului zaharat ca factori de risc în boală parodontală. .

Fludiul gingival GCF reprezintă un transudat seric cu potențial de transformare în exudat inflamator ce scalda sulcusul gingival și urmează un gradient osmotic în țesuturile locale.

Studiul nostru are drept țintă, investigarea comparativă a mediatorilor inflamatori de tip cytokine, în fluidul gingival la copii și adolescenții cu diabet zaharat insulino-dependent (DID) , corelat cu indicatorii clinici de afectare orală și parametrii de laborator care releva controlul metabolic la acești pacienți din paleta largă a mediatorilor inflamatori identificați la nivelul acestui fluid oral, cytokinele ne-au atras atenția în mod deosebit fiind cel mai probabil implicate , deopotrivă atât în alterările mediate de răspunsul imuno-inflamator , cât și în reparerea țesuturilor periodontale.

Astfel , în figură 18 sunt reflectate valorile medii ale IL-2, IL-10 , IFN-Ƴ în loturile studiate, la nivel sistemic.

Fig.31. Valorile medii ale ÎL 2, ÎL 10, IFN- în loturile studiate (ser).

Înregistrările celor 3 citokine la nivel local, au putut identifica nivele net-superioare ale IFN-Ƴ, în fluidul gingival al copiilor și adolescenților cu alterare metabolică, comparativ cu martorii sănătoși sistemic. (Fig.19)

Fig.32. Valorile medii ale IL2, ÎL 10, IFN- în loturile studiate (LG – GCF).

Studiul nostrum a vizat deopotrivă, analiza comparative a markerilor clinici de afectare inflamatorie orală (de exemplu indicele de sângerare), cu valoarea interferonului la nivel local (Fig.20).

Fig.33. Dreapta de regresie în corelația ÎS. vs. IFN (LG-GCF).

III.5 Discuții :

Fig.34.( https://cdn.shutterstock.com/shutterstock/videos/3810983/thumb/1.jpg?i10c=img.resize(height:160))

Analiza vârstei pacienților în loturile studiate (figura 13) a evidențiat alterări inflamatorii gingivale la vârste semnificativ mai mici decât cele estimate anterior în literatură (p=0.0048, interval de confidență 95% CI), în timp ce forme de parodontită marginală cronică superficială am întâlnit la pacienții cu diabet aflați la vârste apropiate pubertății.

Este foarte probabil că modificările parodontale înregistrate în jurul acestei etape de vârstă să fie modulate de asocierea între nivelul de control metabolic al diabetului și modificările hormonale dinaintea sau din timpul pubertății.

Evaluarea indicatorilor clinici de atingere inflamatorie a teritoriilor parodontale: PI (indicele de placă), ÎS (indicele de sângerare), PAC (pierderea atașamentului clinic), corelat cu vârsta, vechimea diabetului și controlul metabolic (relevat de valorile HbA1c) au indicat o valoare semnificativ mai mare (p=0.00, 90%CI) a indicelui de sângerare (ÎS) la pacienții tineri cu diabet zaharat, evidențiind diferențe semnificative (p<<0.05, p=0.0008, 95%CI) între valorile medii ale vechimii diabetului zaharat în funcție de ÎS. Valoarea mare a coeficientului de corelație (r=0.64) confirmă existența unei corelații directe între valoarea ÎS și vechimea diabetului zaharat dar nu și cu vârsta pacienților (r=-0.21, p=0.79, 95%CI) la loturile studiate.

Mai mult, corelarea valorilor HbA1c cu parametrii clinici de alterare orală indică faptul că diabetul zaharat moderat sau slab controlat (HbA1c>7%) se asociază cu valori crescute ale indicelui de sângerare, nivelul HbA1c în parodontită fiind semnificativ mai mare (p=0.00, F=22.6, 95%CI) comparativ cu valorile înregistrate pentru celelalte loturi de studiu. PAC se corelează bine cu valorile HbA1c, aspect demonstrat de valoarea mare a coeficientului de corelație (r=0.76, p=0.00, 95%CI).

Compararea parametrilor care indică gradul de alterare parodontală (PAC și ÎS) cu vârsta de debut a bolii sistemice ne-a condus la concluzia că vechimea diabetului zaharat (p=0,03684, F=5,89, 95%CI) și controlul metabolic al acestuia pot fi indicatori determinanți în evaluarea diabetului zaharat ca factor de risc în boală parodontală.

Din analiza figurilor 19 și 20 care au înregistrat valorile citokinelor studiate atât la nivel sistemic cât și local (GCF), se poate observa că în plasma pacienților exista IFN- la un nivel care este moderat sau semnificativ crescut față de cel al martorilor, nivel care înregistrează în fluidul gingival valori semnificativ mai mari la pacienții din lotul 1. Acest fapt poate fi explicat de alterările în micromediul oral determinate de valorile sensibil mai mari ale glucozei și ureei în fluidul gingival la pacienții cu diabet (date înregistrate prin analiza parametrilor de laborator în lichidul gingival). Dealtfel, și alte colective de autori au subliniat crearea în aceste condiții a unui mediu favorabil modificărilor bacteriene, cu alterarea răspunsului imun al gazdei la patogenii parodontali (37).

Aceste rezultate indică faptul că interferările microbiologice implică din partea organismului eforturi considerabile, concretizate într-o secreție semnificativă de IFN-. Toate acestea sugerează că determinarea în fluidul gingival a nivelelor de interferon poate constitui un parametru important în aprecierea evoluției diabetului zaharat spre alterări inflamatorii sau distructive ale parodonțiului.

Nivelul IL-2 a înregistrat valori semnificativ reduse atât periferic, cât și local în GCF, la bolnavii din lotul 1 și 3, ceea ce sugerează posibilă existență a unui factor local care blochează secreția de către limfocite și macrophage a acestui factor de proliferare a limfocitelor T îndeosebi la pacienții diabetici cu alterare parodontală. O serie de studii din literatură de specialitate, au raportat expresii diferite a citokinelor și chemokinelor la pacienții cu alterare periodontală, cu supresia semnificativă a secreției acestei interleukine derivate din celulele T, comparativ cu subiecții fără modificări periodontale (32). Mai mult, compararea parametrilor clinici cu nivelul local și periferic al citokinelor studiate a putut identifica, în cazul IFN-γ, o corelație directă semnificativă a indicelui de sângerare cu nivelele locale (GCF) și invers semnificativă cu cele serice (figura 19, figura 20).

Rezultatele studiului înregistrează corelații ale statusului clinic al funcției parodontale atât cu parametrii biologici din diabetului zaharat cât și cu răspunsul imunoinflamator al gazdei.

Spre deosebire de alte cercetări efectuate pe subiecți adulți, analiza statistică în studiul de față, care se referă la pacienți tineri, cu alterare metabolică și parodontală, a arătat diferențe între loturile analizate, semnificația statistică fiind mai pregnantă la subiecții la care alterarea metabolică în cadrul bolii diabetice a înregistrat un dezechilibru major, și mai redusă la cei cu control metabolic slab în comparație cu lotul martor.

Pungile parodontale conțin în mod abundent bacterii gram negative care vin în contact cu țesutul conjunctiv și vase de sânge din parodonțiu. Această infecție la rândul ei duce la bacteriemie cronică subclinică, ca rezultat a eliberării periodice a citokinelor în circulație.

III.V Concluzii:

Fig.35. (https://userscontent2.emaze.com/images/42d4761e-7b1b-4054-8649-63c567cb7547/dfcc52a6-666a-404d-bee5-67bb8ea3fb5d.jpg)

Rezultatele studiului au înregistrat corelații ale statusului clinic al funcției pardontale atât cu parametrii biologici din diabetul zaharat cât și cu raspunul imun inflamator al gazdei.

Datele preliminare obținute conduc la concluzia că rapsunsul citokinelor la pacienții tineri cu diabet tip1 poate fi considerat un factor modulator important al expresiei alterărilor parodontale, fără a cunoaște însă măsura în care acesta ar putea constiui un factor relevant în aprecierea progresiei acestora. Diabetul zaharat modulează expresia citokinelor în fluidul gingival la bolnavii cu afectare a țesutului parodontal. Rezultatele vizează atentionearea practicienilor pediatri, atât de medicină generală (diabetologi , medici de familie) , cât și de stomatologie în vederea unei colaborări mai eficiente pentru depistarea și diagnosticarea timpurie a afecțiunilor parodontale associate dezechilibrelor metabolice din boala diabetic.

Caracterul precoce al diagnosticului îmbolnăvirilor parodontale la copilul și adolescentul cu diabet insulin-dependent, prevenirea instalării formelor grave ale acestora , se vor reflecta în mod benefic și asupra mediului social și economic , bine-stiute fiind cheltuielile statului din domeniul farmaceutic adresate populației diabetice.

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iași

Facultatea de Medicină Dentară

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

destinat aparținătorilor (părinte / tutore) copiilor cu vârstă mai mică de 14 ani

Acest consimțământ se adresează pacienților care se prezintă în cadrul Clinicii de Pedodonție a UMF ”Gr. T. Popa”, Iași pentru includerea în studiul ”Modificări periodontale la copilul și adolescentul cu diabet zaharat insulino-dependent”.

Sunteți rugat să citiți acest formular cu multă atenție și să puneți orice întrebare referitoare la participarea dumneavoastră în studiul la care ați fost invitat, înainte de accepta să participați și să vă dați acordul final în scris.

SCOPUL STUDIULUI

Sunteți invitat să participați la o cercetare care are scopul de a realiza un diagnostic cert și precoce al afecțiunilor gingiei în contextul diabetului juvenil. Studiul urmărește să stabilească dacă există semne de afectare sau predispoziție pentru îmbolnăvirea gingiilor și a osului de suport al dintelui, afecțiuni care pot duce la mobilitatea dintelui. Este bine să știți că în diabetul zaharat afectarea gingiilor este mult mai frecventă și mult mai severă și poate duce la pierderea dinților.

PROCEDURI

În cadrul studiului vi se va cere:

Acordul de a evidenția prezența microbilor pe suprafața dinților (prin colorarea a șase dinți cu albastru de metilen), urmată de un periaj profesional.

Acordul de a măsura gradul de îmbolnăvire al gingiei și al retracției acesteia prin inserarea unei sonde (boantă) în șanțul gingival.

Acordul pentru recoltarea și utilizarea fluidului gingival, cu scopul de a determina prezența și concentrația unor molecule caracteristice inflamațiilor. Recoltarea fluidului gingival este o procedură de rutină în cabinetul stomatologic și minim invazivă, care constă în aplicarea pentru 20-30 secunde a unui con de hârtie de filtru în șanțul gingival. Conul îmbibat de fluid va fi ulterior prelucrat în laborator.

Acordul de a se utiliza datele biologice din foaia de observație (hemoglobina glicozilată, profil glucidic), în cazul pacienților cu diabet zaharat, în vederea evaluării gradului de control al diabetului.

POSIBILE RISCURI

Acest studiu implică un risc minim pentru pacient, cel al disconfortului examenului cavității bucale.

În cadrul studiului de față, în urma consultației de specialitate, se va elabora un plan de tratament adecvat stării dumneavoastră de boală parodontală. Pe lângă consultația propriu-zisă, vi se vor oferi informații legate de igiena orală personală.

Costurile suplimentare pentru deplasare în vederea evaluării pre- și post-terapeutice, precum și în vederea realizării terapiei (la Clinica de Pedodonție a UMF ”Gr. T. Popa”, Iași) vor fi suportate de către participanții la studiu.

Toate datele personale vor fi păstrate confidențial. Rezultatele derivate din acest studiu ar putea fi publicate în scop științific, dar nu vor include numele dumneavoastră și nicio dată personală care să vă identifice în mod indirect. Informațiile medicale rezultate din participarea dumneavoastră pot fi puse la dispoziția Instituției care găzduiește cercetarea sau a altor persoane/instituții, dacă legea o cere. Datele obținute ca rezultate din studiu, precum și probele de fluid crevicular recoltate aparțin echipei proiectului, precum și instituției-gazdă (UMF ”Gr.T.Popa”, Iași).

Sunteți liber să decideți dacă veți dori sau nu să participați în acest studiu. Sunteți liber să vă retrageți din studiu la orice moment, acest fapt având drept consecință un caracter incomplet al terapiei parodontale.

Următoarele persoane de contact vor fi disponibile pentru dumneavoastră pe durata studiului:

Dr. Cioloca Daniel Petru – Telefon: 0720112131

Student : Mocanu Alice-Valentina – Telefon: 0769949440

Am citit și am înțeles acest formular de consimțământ și sunt de acord ca de bună voie să particip în studiul descris. Primesc o copie a acestui formular.

Dată: Nume și prenume aparținător

Părinte / Tutore:

(*) Consimțământul se va acorda de către tutorele pacientului, înaintea recoltării probelor biologice, cu excepția tinerilor peste 14 ani, la care consimțământul informat se va obține direct de la pacienți.

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Gr.T.Popa” Iași

Facultatea de Medicină Dentară

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

destinat pacienților cu vârstă mai mare de 14 ani

Acest consimțământ se adresează pacienților care se prezintă în cadrul Clinicii de Pedodonție a UMF ”Gr. T. Popa”, Iași pentru includerea în studiul ” Modificări periodontale la copilul și adolescentul cu diabet zaharat insulino-dependent”.

Sunteți rugat să citiți acest formular cu multă atenție și să puneți orice întrebare referitoare la participarea dumneavoastră în studiul la care ați fost invitat, înainte de accepta să participați și să vă dați acordul final în scris.

SCOPUL STUDIULUI

Sunteți invitat să participați la o cercetare care are scopul de a realiza un diagnostic cert și precoce al afecțiunilor gingiei în contextul diabetului juvenil. Studiul urmărește să stabilească dacă există semne de afectare sau predispoziție pentru îmbolnăvirea gingiilor și a osului de suport al dintelui, afecțiuni care pot duce la mobilitatea dintelui. Este bine să știți că în diabetul zaharat afectarea gingiilor este mult mai frecventă și mult mai severă și poate duce la pierderea dinților.

PROCEDURI

În cadrul studiului vi se va cere:

Acordul de a evidenția prezența microbilor pe suprafața dinților (prin colorarea a șase dinți cu albastru de metilen), urmată de un periaj profesional.

Acordul de a măsura gradul de îmbolnăvire al gingiei și al retracției acesteia prin inserarea unei sonde (boantă) în șanțul gingival.

Acordul pentru recoltarea și utilizarea fluidului gingival, cu scopul de a determina prezența și concentrația unor molecule caracteristice inflamațiilor. Recoltarea fluidului gingival este o procedură de rutină în cabinetul stomatologic și minim invazivă, care constă în aplicarea pentru 20-30 secunde a unui con de hârtie de filtru în șanțul gingival. Conul îmbibat de fluid va fi ulterior prelucrat în laborator.

Acordul de a se utiliza datele biologice din foaia de observație (hemoglobina glicozilată, profil glucidic), în cazul pacienților cu diabet zaharat, în vederea evaluării gradului de control al diabetului.

POSIBILE RISCURI

Acest studiu implică un risc minim pentru pacient, cel al disconfortului examenului cavității bucale.

În cadrul studiului de față, în urma consultației de specialitate, se va elabora un plan de tratament adecvat stării dumneavoastră de boală parodontală. Pe lângă consultația propriu-zisă, vi se vor oferi informații legate de igiena orală personală.

Costurile suplimentare pentru deplasare în vederea evaluării pre- și post-terapeutice, precum și în vederea realizării terapiei (la Clinica de Pedodonție a UMF ”Gr. T. Popa”, Iași) vor fi suportate de către participanții la studiu.

Toate datele personale vor fi păstrate confidențial. Rezultatele derivate din acest studiu ar putea fi publicate în scop științific, dar nu vor include numele dumneavoastră și nicio dată personală care să vă identifice în mod indirect. Informațiile medicale rezultate din participarea dumneavoastră pot fi puse la dispoziția Instituției care găzduiește cercetarea sau a altor persoane/instituții, dacă legea o cere. Datele obținute ca rezultate din studiu, precum și probele de fluid crevicular recoltate aparțin echipei proiectului, precum și instituției-gazdă (UMF ”Gr.T.Popa”, Iași).

Sunteți liber să decideți dacă veți dori sau nu să participați în acest studiu. Sunteți liber să vă retrageți din studiu la orice moment, acest fapt având drept consecință un caracter incomplet al terapiei parodontale.

Următoarele persoane de contact vor fi disponibile pentru dumneavoastră pe durata studiului:

Dr. Cioloca Daniel Petru – Telefon: 0720112131

Student : Mocanu Alice-Valentina – Telefon: 0769949440

Am citit și am înțeles acest formular de consimțământ și sunt de acord ca de bună voie să particip în studiul descris. Primesc o copie a acestui formular.

Dată: Nume și prenume pacient

(*) Consimțământul se va acorda de către tutorele pacientului, înaintea recoltării probelor biologice, cu excepția tinerilor peste 14 ani, la care consimțământul informat se va obține direct de la pacient.

ANEXĂ

a Consimțământului Informat

RECRUTAREA PACIENȚILOR

Lotul martor va cuprinde pacienți cu afectare parodontală, dar fără afectare sistemică (DID).

În cazul pacienților cu DID sunt selectați copiii cuprinși în serviciul de Boli de Nutriție și Metabolism al Spitalul Universitar Sf. Maria din Iași.

Pacienții cu DID sunt împărțiți în 2 loturi , în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate, un lot cu diabet zahăr bine controlat (n=20) și slab controlat (n=20).

Vârsta pacienților variază în intervalul 6-18 ani.

IV.Bibliografie

1. Maxim A,Periodontologie pediatrică-Ghid clinico-terapeutic,Forme clinice ale afecțiunilor periodonțiului marginal la copil si adolescent: 55-66

2. Tanwir F,Tariq A. Effect of glycemic control on periodontal status. J Coll Physicians Surg Pak. 2012;22(6):371-400.

3. Kim J, Amar S. Periodontal disease and systemic conditions: a bidirectional relationship. Odontology 2006; 94: 10-21.

4. Tamaki N, Tomofuji T, Ekuni D, Yamanaka R, Yamamoto T, Morita M, Short-term effects of non-surgical periodontal treatment on plasma level of reactive oxygen metabolites in patients with chronic periodontitis. J Periodontol 2009;80(6):901–906.

5. Page RC. The pathobiology of periodontal diseases may affect systemic diseases: inversion of a paradigm. Ann Periodontol 1998; 3:108-120.

6. Chapple IL. Reactive oxygen species and antioxidants ininflammatory diseases. J Clin Periodontol. 1997; 24:287–96.

7. Armitage GC. Development of a classification system for periodontaldisease and conditions. Ann Periodontol 1999; 4(1):1-6.

8. Dutzan N, Vernal R, Hernandez M, Dezerega A, Rivera O, Silva N, etal. Levels of interferon-gamma and transcription factor T-bet inprogressive periodontal lesions in patients with chronicperiodontitis. J Periodontol 2009; 80:290–296.

9. Lalla E, Papapanou PN. Diabetes mellitus and periodontitis: a taleof two common interrelated diseases. Nat Rev Endocrinol. 2011; 7(12):738-48.

10. . Willershausen B, Kasaj A, Willershausen I, et al. Associationbetween chronic dental infection and acute myocardial infarction. J Endod 2009;35(5):626–630.

11. Deschner J, Haak T, Jepsen S, Kocher T, Mehnert H, Meyle J,Schumm-Draeger Pm, Tschöpe D. Diabetes mellitus and periodontitis.Bidirectional relationship and clinical implications. A consensusdocument. Internist (Berl). 2011; 52(4): 466- 77.

12. Stojanović N, Kruni ĆJ, Cicmil S, Vukotić O. Oral health status inpatients with diabetes mellitus type 2 in relation to metaboliccontrol of the disease. Srp Arh Celok Lek. 2010; 138(7-8): 420-4.

13. Su H, Gornitsky M, Velly AM, Yu H, Benarroch M, Schipper HM.Salivary DNA, lipid, and protein oxidation in nonsmokers withperiodontal disease. Free Radic Biol Med. 2013; 46:914–21.

14. De Pomereau V, Dargent-Pare C, Robert JJ, Brion M. Periodontalstatus in insulin dependent diabetic adolescents. J Clin Periodontol1992; 19(9): 628-32.

15. Shu A, Swain JR, Newnham JP. Periodontal disease and adversepregnancy outcomes. J Maternal-Fetal Neonat Med 2006; 19: 521–528.

16. Thunell DH, Tymkiw KD, Johnson GK, Joly S, Burnell KK, CavanaughJE, et al. A multiplex immunoassay demonstrates reductions in gingivalcrevicular fluid cytokines following initial periodontal therapy. JPeriodontal Res 2010; 45:148–152.

17. Loe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalenceand severity. Acta Odontol Scand. 1963; 21:533–51.

18. . Foia L, Ungureanu D, Toma V, Zlei M, Indrei A, Haba D, et al.Analysis of oral expression of the diabetes-periodontal diseasebinomial relationship in a juvenile population. Rom Rev Lab Med 2008;4(13): 53-59.

19. Al Mendalawi MD, Awartani F. Evaluation of the relationshipbetween type 2 diabetes and periodontal disease. Saudi Med J. 2010;31(2): 216-7.

20. . Sculley DV, Langley-Evans SC. Salivary antioxidants andperiodontal disease status. Proc Nutr Soc. 2002; 61:137–43.

21. Baltacioğlu E, Akalin FA, Alver A, Değer O, Karabulut E. Proteincarbonyl levels in serum and gingival crevicular fluid in patientswith chronic periodontitis. Arch Oral Biol. 2012; 53:716–22

22. . Dalle-Donne I, Rossi R, Colombo R, Giustarini D, Milzani A.Biomarkers of oxidative damage in human disease. Clin Chem. 2006;52:601–23

23. . Trivedi S, Lal N, Mahdi AA, Mittal M, Singh B, Pandey S.Evaluation of antioxidant enzymes activity and malondialdehyde levelsin patients with chronic periodontitis and diabetes mellitus. JPeriodontol 2014;85(5):713–720.

24. . Canakçi CF, Tatar A, Canakçi V, Cicek Y, Oztas S, Orbak R. Newevidence of premature oxidative DNA damage: Mitochondrial DNA deletionin gingival tissue of patients with periodontitis. J Periodontol.2006; 77:1894–900.

25. Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ, Soares Dutra Oliveira AM, Dutra Oliveira PA, Cyrino RM, et al. Progression of periodontitis and tooth loss associated with glycemic control in individuals undergoing periodontal maintenance therapy: a 5 – year follow-up study. J Periodontal 2013; 84(5):595-605

26. Barros SP, Williams R, Offenbacher S et al. Gingival crevicular fluid as a source of

biomarkers for periodontitis. Periodontol 2000. 2016;70(1):53–64.

27. Krasse B. Serendipity or luck: stumbling on gingival crevicular fluid. J Dent Res. 1996;75(9):1627–30.

28. Page RC, Schroeder HE. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of current work. Lab Investig J Tech Methods Pathol. 1976;34(3):235–49.

29. Shimada Y, Tabeta K, Sugita N et al. Profiling biomarkers in gingival crevicular fluid using multiplex bead immunoassay. Arch Oral Biol. 2013;58(6):724–30.

30. Offenbacher S, Barros S, Mendoza L et al. Changes in gingival crevicular fluid inflammatory mediator levels during the induction and resolution of experimental gingivitis in humans. J Clin Periodontol. 2010;37(4):324–33.

31. Offenbacher S, Barros SP, Singer RE et al. Periodontal disease at the biofilm-gingival interface. J Periodontol. 2007;78(10):1911–25.

32. Khalaf H, Lönn J, Bengtsson T. Cytokines and chemokines are differentially expressed in patients with periodontitis: possible role for TGF-β1 as a marker for disease progression. Cytokine. 2014;67(1):29–35.

33. Donath MY, Shoelson SE. Type 2 diabetes as an inflammatory disease. Nature Reviews Immunology 2011; 11: 98–107.

34. Fernandez-Real JM, Pickup JC. Innate immunity, insulin resistance and type 2 diabetes. Diabetologia 2012; 55: 273–278.

35. Mandrup-Poulsen T, Pickersgill L, Donath MY. Blockade of interleukin 1 in type 1 diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology 2010; 6: 158–166.

36. Baumann B, Salem HH, Boehm BO. Anti-inflammatory therapy in type 1 diabetes. Current Diabetes Reports 2012; 12: 499–509.

37. Thomas B, Ramesh A, Suresh S, Prasad BR. A comparative evaluation of antioxidant enzymes and selenium in the serum of periodontits patients with diabetes mellitus type 2. Contemp Clin Dent 2013;4(2):176-180