Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosolog ica cunoscuta de multa vreme. Aspectul clinic al formei spastice predomi nante a fost… [609619]

CAPITOLUL I
INTRO DUCERE
1. GENE RALITATI
Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosolog ica cunoscuta de multa
vreme. Aspectul clinic al formei spastice predomi nante a fost descris de LITTLE inca din secolul
trecut.Des i se folos este notiunea de ‘paralizie’,du pa BOBA TH se considera a fi ‘mai degraba
expresia unor modalitati anormale de postura si misc are’,decat o lipsa de functionare a unei
actic itati neuromusculare.TARDIE U,pentr u a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebral e
acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,c eea ce creeaza alte posibilitati de
recuperare si de reintegrare sociala,a introdu s termenul de ‘infir mitat e motorie cerebrala’,.In
literature germana a aparut termen ul de ‘tulburare a miscarii de orig ine cerebrala ’.
Indiferent de termenul folosit,boal a apare de la nastere sau in primii ani de viata si reprezint a o
atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,surveni nd in cursul dezvoltarii sale
normale,inainte, in timp ul,sau dupa nastere.
Leziunea cerebral a insa nu are efecte numai asupra motricitati i ci si asupra intelectului,expresi ei
caracteriale si senzorialitati i.Deci deficientele associate paralizii lor spastice cerebral e pot fi sub
form a de:
•Deficit inte lectual 70%
•Deficit vizual 15-45%
•Deficit auditiv 3-22%
•Deficit de vorbire 60-70%
•Deficit de sensibilitate sau percept ie 40-45%
•Stari conv ulsive 30% din cazuri la copii mici si aproxi mativ 60% din hemi- si tetra
plegii.
Aceste leziuni cerebral e determina si tulburari in plan vegetativ e: disfunctii respir atorii,tulbur ari de
ritm cardiac,de ficiente e termore glare,d ificultati de deglutitie,dificultati de mictiune si
1

defecati e.Tulburari de comportament se intalnesc in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca
tulburari ce crestere,manifestari cut anate sau osoase.
De asemenea s-a intod us si termenul de ‘sechele ale encefalop atiilor infantile,avand in vedere
tablo ul clinic prez ent.
Frecventa IMC es te de 1,5 p ana la 6 la m ia de copii nascuti vi i.
Principalele forme de manifestare ale handica pului motor p ot fi schematizate astfel:
1.Spasticitatea piramidal a-exagerarea reflexelor de intinder e,provoca nd o dezordine a
tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescut a la intindere.Se manifesta totalitat ea
corpului(dip areaza si diplagi a spastica), numai la membre le inferioare (parapareza sau
paraplegia spastica), sau la o jumatate de corp(hemip areaza sau hemiple gia
spastica).Sp astici tatea reprezinta a proxim ativ 75-78% din IMC.
2.Diski nezia-sin drom extrap iramidal manifestat in forme variate:
coree,atetoza,tremor ,distonie,rigiditat e.Aceste forme repre zinta 16% din I MC.
3.Ataxia-sin drom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordo nare,precizie si
postura.Aceasta reprezinta 6-7% din IMC.
2.MOTIV ATIA ALEGERII TEM EI
Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,da r si de la literature de
speciali tate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa urmaresc modul cum diverse
paralizii,in s pecial ale memb relor inferioare,pot afecta e chilibrul,ortostatis mul si mers ul.
Am urmarit evolutia cazurilor ,instalarea diferitelor diformitati,da r si tratamentul
lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutic e-kinetice prin care se face recuperarea
functionala si prin care se recapatata importantele functii ale echilibrului,ortost atism ului si
mersul ui.
Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentr u indeplinirea miscarilor
necesare -mersul i nclusiv- in co nditii cat m ai bu ne,m ai eficac e.
2

3.TRA TAREA TEM EI IN L ITERATURA DE SPECI ALITATE
Mersul la om este una din cele mai complexe, fascinante si dinamice activitati umane.
Dezvol tarea sa, a patternului, normal de mers este parte component a a procesul ui de crest ere si
dezvo ltare al or ganismului. Mersu l este o mi scare automatizata p rin deprinder e.
Mersul – ca a ctivitate motori e specific umana – con stituie unul dintre aspectele esentiale ale
sompartimentelor de recuperare neurologi cal in special prin kinetoterapie, despre care s-au scris
multe pagini, in diferitele tratate (M. Banciu – “ Balneof izioterapie clinic a si recuperar e”, M.
Cordu n – “Kine tologi e medicala”, T. Sbengh e – “Kine tolog ie profilactica, terapeutica si de
recuperare ”, “ Bazele teoretice si practic e ale kinetoterapiei”, F. Karusen – “Handbook of phisycal
medicine and rehabili tation”, C. Kis ner, A. Colby – “ Terape utic exercise”, )
Studiile anatomo-p atolog ice ale creierului copiilor cu I.M.C., precu m si corelarea leziunilor
intalnite cu simptome le clinice le dator am lui Ph. Schw artz, Arey Bardosow a, Courvill e,
Christ ensen si Me lchio r.
In patolog ia neurolog ica a copilului, evalu area, controland si reface rea mersul ui la copilul
paraparetic reprezinta u n obiectiv aparte.
3

CAPITOLUL II
FUNDAMEN TAREA STII NTIFI CA A LUCRAR II
2.1 DA TE ANATOMO-FIZIOLOGIC E
MOTILITATEA VOLUN TARA
2.1.1 SCOA RTA MOTORIE CEREBRALA
Moti litatea voluntara sau activa are la baza un sistem functio nal deosebit de complex,dir ijat
de scoarta cerebrala.L a nivelul ariei a 4-a a lui Brod mann,se afla cea mai importanta regiune
motori e,denumita aria motori e primara.Excitarea sa este urmata de contr actii ale muschilor
corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii duce la fenomene de deficit sub forma de
paralizii.Acestea intereseaza insa numai acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si
sinte za,fiind pastrate miscaril e elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramid ale Betz
care contribuie la form area c ailor pi ramidale .
Aria a 6-a a lui Brodm an,apropiata ca structura si functii de aria a 4-a,nu conti ne cellule
Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale ,in timp ce excizia sa este urmata de dificultati in
executarea unor miscari comp lexe.Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului si a globilor
oculari de partea opusa.
Mai amintim ca zone cu functii motori i corticale si aria motori e suplimenta ra,localizata in
apropierea reprezentarii motorii a membre lor inferioar e.Excitarea sa declanseaza mai mult
contr actii tonic e decat miscari fazice.O alta zona este aria motori e secundara,situate la baza
circumvolutii lor pre si post centrale.Exci tarea ar inhiba functiile motori i,insa in patolog ia umana
importanta nu este semnificativa. Fiecare emisfe ra corticala comanda motricitatea de partea opusa a
corpului,de aceea leziunile localizate intre cortex si decusatia piramid ala determin a o hemiple gie
incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie determina semne clinice
de aceeasi parte.
4

2.1.2 NE URONUL MOTOR CEN TRAL
Neuronul motor central este form a din celule motorii al caror corp se afla in scoarta
cerebrala,i ar prelu ngiril e lor,cunoscute sub numele de calea piramid ala,cobo ara pana la maduva
spinarii.Cla sic,se admite ca fascicolul sau calea piramid ala pleaca din celulele Betz,situ ate in aria
4,insa in realitate,din aceste celule pleac a doar 3-4% din fibrele piramidale .Urmarind originea
fascicolul ui piramid al,se apreciaza ca acest ea se formeaz a in proporti e de 31% in aria 4,29% in aria
6 si 40% in ariile 3,1,2,5,si 7 ale scoartei parietale.Se pare insa ca ar exista in component a
fascicolul ui piramidal si fibre provenite de la scoart a temporal a si occipital a.
Fibrele piramidale care pleaca din partea superioar a a ariei 4 asigura inervati a motori e
pentr u membr ul inferior,in timp ce fibre le care pleaca din partea mijloc ie sunt responsabile motor
de membr ul superio r.Fibre le form ate in partea infer ioara sunt coresp unzatoare opercul ului rolan dic
si dau naster e nervi lor cranieni motori.De la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale
spinale cobo ara sub form a unui evant ai spre capsula interna,form atiune apatinand centrului
oval,sit uate intre thalamus,nucleul caudat si nucleul lenticular ,capsula interna fiind form ata din 2
brate unite intr-un ‘genu nchi’.C alea piramidala cobo ara din bratul posterior al capsulei
interne,fibr lele destinate inervati ei membr ului inferior fiind situate poster ior,iar cele pentr u
membre le superioare anterior.La nivelul ‘genu nchiul ui’ capsulei interne,trec fibrele fascicolul ui
cortico-nuclear sau geniculat.
Calea cortico-spinala in protuberanta este disociat a in mai multe fascicol e datorita prezentei
nucleilor pontini.I n bulb,calea piramid ala se imparte in fascicolul piramidal direct si cel
incrucisat,ultim ul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da nastere decusatiei
piramidale .Fascico lul genicul at,in partea superioara a trunchilui cerebral,se divide intr-un contigent
de fibre situate in partea interna a fascicolul ui piramid al care trimit e treptat fibrele salea la nuclei
nervi lor cranieni V,VII,IX ,X,XI,X II.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel
descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori si ramurii medul are a nervului
spinal,asigura motil itatea glob ilor oculari si m iscaril e capului pe tr unchi.
In maduva spinarii,fascico lul piramidal direct coboar a prin cordoa nele anterioar e,iar
fascicolul piramidal incrucisat prin cordoa nele laterale.Cele 2 fascicol e ale cailor piramidale se
termin a in raport cu ce lulele mari motorii din coar nele anterioare .
5

2.1.3 NE URONUL MOTOR PERIFER IC
Este repre zentat de celule mari motorii din co arnel e anterioare ale maduvei si nucleii motori
ai nervilor cranieni, prelungiril e neuronilor motori perif erici formeaza radacinil e anterioare
motorii,r espective nervii cranieni.T erminarea fibrelor otori i la nivelul muschilor se face prin
intermediul pl acii neuro-m usculare.
2.1.4 TONUSUL MUSCULAR
Tonusul muscular repre zinta o stare de tensiune musculara permanenta a muschilor striate
care servesc postura si miscarea.T onusul muscular este controlat prin refllexul miotatic. Acesta este
form at din fusul neuromuscular,o cale aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta. Fusul neuro-
muscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate .el este form at din 8-10 fibre musculare
prevaz ute cu formatiuni sensitiv e anulo-spirale in ‘inflor escenta’.Calea aferenta este reprezentat a
de fibre le din grupa 1,care pleaca de la terminatia anulo-s pirala si fac sinapsa direct cu
moto neuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibre le care pleaca de la termin atia in
‘inflores centa’ prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron din coarnele poster ioare ale
substantei cenusii,d e unde prin intermed iul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuro nii
alfa din co arnel e anterioare.
Calea eferenta pleaca din moto neuronii alfa din coarnele anterioar e si se termina in fibre le
musculare extraf usale.
Mentine rea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii reflexe
determinata in principal de variatia intinder ii pasive a muschilor striate ,care excita termin atiile
anulo-s pirale si in ‘inflorescenta ’.Prin descarcarea acestora se activeaza perm anent moto-neu ronii
alfa din co arnel e anterioare,care la randul lor faciliteaza cres terea to nusului muscular.
Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular particip a si alte elemente
printre care ‘bucla gamma’.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale maduvei care
sunt controlate de form atiuni supraspinale si trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibre le
intrafusale,marind astfe l descarc arile din fibrele aferent e.Un mecanism de feed-back este realizat
6

prin colate ralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Rensh aw.Acestea trimit fibre le
la motoneuro nii alfa asupra caror a au o actiu ne inhibi torie.
Reflexul miotatic,r esponsabil de mentine rea tonusului,este sub control ul permanent al unor
form atiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care exercita in general o
actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are u n rol dublu,de facili tare si inhiba re.
Prezentarea reflexului miotatic si a zone lor de control supraspinal arata complexitatea
sistemelor struct urale si function ale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localizari centrale
sau perif erice determina o gama larga de tulburari care in esenta se traduc fie prin diminuare,fie
prin crest erea tonusului muscular.
2.1.5 REFL EXELE
Prin actul reflex se intelege o reacti e de raspuns(motoriz e,secretorie sau vasculara) la un
excitant.Arcul reflex este form at din minimum 2 neuroni,unul senzitiv si unul motor.Pentru
reflexele care se inched in maduva spinarii,c elula neuronului senzitiv se afla in ganglionii
spinali,iar neuronal efector este reprezentat a de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale
maduvei.Pentru reflexele care au centrul in trunchiul cerebral, prim ul neuron senzitiv se afla in
gangionii din care se formeaza nervi i senzitiv i cranieni,ia r neuronal motor este cuprins in nuclei de
origine a nervi lor cranieni din trunchiul cerebral.U nele arcuri reflexe sunt mai putin complexe,in
sensul ca i ntre neuronal senzitiv si ce l motor s e inter caleaza si a lti neu roni.
Dupa I.P.Pavlov,reflexele se impart in 2 gru pe m ari:
a)reflexele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul reflex cu centrul situate in
etajele infer ioare ale sistemului nervos central,
b)Refelxele condition ate formate in cursul vietii,avand un character temporar.La
form area lor participa scoa rta cerebrala,
Dintre reflexele neconditionate trebuie subliniata importanta reflexelor miotatic e,a caror
cunoaster e structurala si function ala se impune.Reflexele miotati ce sunt declansate de intinderea
muschilor ce reacti oneaza printr-o contr actie prompta,de aceea reflexele miotatic e sunt cunoscute
si sub numele de reflexe de intinder e.Este suficienta o intinder e de 20-30 microni pentr u a obtine o
contr actie musculara.Excita ntul care determin a intinder ea musculara produce fie o miscare fazic a
de tipul reflexului osteotendin os,fie o react ie tonica de tipul reflexului de postura.Excitantul aplicat
asupra muschiul ui sau tendo nului sau provoac a o e xtensie ce stimuleaza f usul ne uromuscular.
7

2.2 BIOMECAN ICA ORTOSTATISM ULU I SI MERSUL NORMA L
Statiunea bipeda alaturi de opozabili tate police lui,au constituit primel e elemente
evolutioniste care au diferentiat omul de antropoida.Des i exista si alte primate capabile sa se ridice
in doua labe, ca sa nu mai vorbim de unele mamifer e(ursul sau chiar rozatoare), statiunea bipeda a
omului este postura repre zentativa care aduce si modificari
morfologi ce importante.
In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele
4 colturi ale patrlaterului de sprijin, la om, pentr u a mentine
proiectia centrului de gravitati e cat mai inauntrul poligo nului de
sprijin,deci pentr u a mentine pozitia bipeda cu cea mai mare
economie de mijloace energetice, au fost necesare unele
modifi cari anatomic e.Asa este aparitia lordoz ei fiziol ogice care
tinde sa incorp oreze centrul de greut ate al pozitiei normale
ortost atice in corpul vertebrei a 2-a lomb are, descarcand efortul
musculaturii lomba re.
Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul
peronie r lateral preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membre lor
infer ioare capata o forma specifica pentr u a rezista cel mai bine fortelor gravitation ale.Baz a de
sustinere este reprezentat a de poligo nul de sustiner e-trapezul-format din marginile exterioare ale
picioa relor, aflate cu calcaiele apropiate si rotati e externa de 15 grade, linia care uneste varful
degetului a nterior si lini a calcaie lor poster ior.
Poza
Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea picior elor de exemplu-cu atat
stabilitat ea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aces te unghi se micsoreaza, ca in
ridicarea pe va rfuri, cu a tat ef ortul de mentinere a ortost atismului est e mai mare.
8

Ortostatis mul est e posibil daorita mecan ismel or de stabilizare pasiva repre zentata de :
-morfologia osteoarticul ara,cum ar fi sprancean a cotiloidiana pentr u sprijin ul capului femor al au
furca bi male olara pentr u glezna,
-inex tensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a genunchiul ui, care, atat
timp cat este integra oprest e formarea unui genu recurv atum,sau ligamentul ilio-femural al lui
Bertin, care limit eaza hi perextensia sold ului.
Ortostatis mul in sa este de neconceput far a contr actia statica a mai multor muschi.Contr actia
statica-to nusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.Musculatura cea mai importanta care
intra in actiu ne pentru menti nerea ortostatis mului este aceea care se opune misc arilor lipsite de o
stabilizar e pasiva.
In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentr u bloca rea flexiei
soldul ui, cvad ricepsul pentr u a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentr u a
impiedica o e ventuala cader e in fata a corp ului.
Mecanismele de menti nere a ortostatis mului, de menti nere e echilibrului in aceasta pozitie si de
corectare a diferitelor depla sari ale centrul ui de greutate sunt complex e, foarte ingenioase si cu
posibilitati de adaptate nebanuite.Iata c ateva e xemple:
-Tonusul muscular al gambie rului anterior-cel mai importa nt flexor al gleznei-poate fi
suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior si odata cu el si centrul
de greutate, trecand astfel sarcin acestui m uschi pe sea ma tricepsului sural.
-Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inchio-ga mbie rii pentr u a impiedica
flexia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacro-i liaca,muschii abdomi nali.Po zitia
corecta a capului este asigurata de contract area statica a musculaturii cefei si a
sternocleidoma stoid ienilor.
In conditiile in care postura normala este perturbat a de portul unei greutati de o parte pe
umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste si vor fi necesare
contr actii dinamice care sa impied ice corpul sa-si piarda echilibrul.Individ ul se va apleca in acest
caz de partea opusa celei care poarta greut atea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel
efortul muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In afara
acestor eforturi, sau de cazurile paralizi ilor unor muschi asupra carora vom reveni in paragraful
urmator, trebuie sa mai semn alam anumite atitudi ni vicioase sau diformitati datorita carora
organismul trebuie sa-si mareasc a efortul, sa recurga la anumite modificari de statica sau chiar sa-i
fie imposibila me ntiner ea ortostatism ului.
In ortostatism, segment ele membre lor inferioare actioneaza ca lanturi cinematice inchise , in
consecinta,e le sunt parghii d e grad ul I si se supun legilor lanturilor cinematic e inchis e.
9

2.2.1 SPR IJINUL PE UN SI NGUR P ICIOR (uni sau mon opodal )
Ne vom opri o clipa si aupra acest ei posturi, deoar ece ea reprezinta o faza foarte importanta
in mers, anume in moment ul de schimb are a pasului.in lipsa posibilitatii de a mentine aceasta
postura,chiar pentr u o durata scurta de timp, bolnavul va fi obligat sa apeleze la mijloace auxiliare
de sprijin:carj e canadiene sau bastoane.
In aceasta postura suprafata de sprijin se reduce la nivelul planei picior ului de
sprijin.Mentiner ea acest ei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlo ciu si al
psoasului iliac.Psoas ul iliac realiz eaza o usoara translatie a corpului in afara(abductia coapsei),
pentr u a apropia centrul de greut ate de axa de sprijin. Psoas ul iliac incearca sa realizeze un astfel
de sprijin incat proiectia centrului de gravitati e sa se prelungeasca printre condili i femurali si
calic iul piciorul ui de sprijin. In plus el este un puternic stabilizator al soldului. Fesierul mijloc iu –
pe de alta parte – este un stabilizator lateral al soldului,d ar mai ales menti ne bazinul la
orizontal a,impiedican d aparitia semn ului Trende lenburg.
Pentru aceasta, conform legilor parghiilor de gradul I, fsierul mijloc iu trebuie sa dezvolte o
forta de patru ori mai mare. Deci,as upra capului femoral se va exercita in acest caz o forta de 240
kg, in loc d e 60 kg, d aca a ceasta es te greutatea individul ui.
In mentine rea adductie i coapsei de sprijin vor intra in joc si puternicii muschi adductori ai
coapsei, genunchiul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemen ea trebuie sa se aseze in valg,
cu stergerea bolt ii plantare.
Dupa P.Rabischo ng si J.Avril, forta stabilizato are a fesierului mijociu se oate calcula dupa
form ula:
(P-p) = F * a
in care:
-P = greut atea corp ului
-p = gr eutatea membr ului infer ior pen dulant
-F = forta st abilizato are a fesi erului m ijlociu
-a = distanta dintre insertia F si punctul A
Mentine rea pozitiei unipede necesita de ci din p artea me mbrul ui inferior de sprijin:
10

– sa aiba o bu na aliniere a segmentelor, pentru a putea fu nctiona mecanismele passive de sprijin ;
– sa aiba fesierii, cvadriceps ul si tri cepsu l sural la valori fu nctionale;
Cvad ricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloac e pe care le vom descrie la locul cuvenit. Pozitia
poate fi mentinuta si cu un fesier mijlociu deficitar, daca exista musculature abdo minala si toraco –
pelvina integra de partea opusa piciorul ui de sprijin(semn ul Duchenne direct).
2.2.2 MERSU L
Mersul este o depri ndere motrica de mare complexitate, care se dezvo lta la om, dupa
anumite principii, mai incet decat la alte mamifer e, dezvoltar ea sa filog enica respe ctand
dezvo ltarea ontogen etica. Sunt autori care vad si fazele de reptatie homolate rala(amfibii) si
heterolate rala (reptile) – Temple Fay, Dom an, etc.
Unii copii se tarasc la incepu t sau merg de-a buselea, pentr u a dobandi diverse obiecte, sau pentr u
a-si satisface curiozitat ea. Cei mai multi copii, insa, nu trec prin aceste faze si se ridica direct in
picioa re. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au organizatia nervoas a pentr u a indeplini acest e
acte.
Copil ul chiar se naste cu anumite reactii capabile sa reprod uca mersu l si chiar sa paseasca peste
obstacol e. Daca este mentinut de sub axile in poziti e verticala pe un plan dur apar acest e reflexe
primitiv e: mersul automat si pasirea peste obstacol e. La copil ul normal, aceste reflexe se sterg si
dispar pana la s ase sa ptamani.
Mersul propriu-zis se dezvolta mai tarziu, catre 14-15 luni si el are la baza achizit ionarea unei
game foarte largi de reflexe, reacti i, inform atii si expe riente. Dintre acestea sunt esential e:
capacitatea reactiilor de echilibru in sezand si reflexul de aparare: “ pregatir ea pentru saritura “. La
incepu t copil ul merge cu picioare le in abductie, pentr u a-si mari baza de sprijin, legan andu-se.
Acest mers a fost asema nat antropoide lor. Pentru putina vreme va avea nevoi e de sprijin,d upa care
merge singur, uneori cu genunchii tepeni, mai mult alearga de cat merge. Mersul no rmal asemanator
cu al ad ultului est e prez ent la tre i ani ,dar cu dife rente de timp destul de mari de la un caz la alt ul.
Dezvol tarea mers ului se face sub dependenta reflexelor posturale,devenind o miscare automata.
Constientizar ea acestor misc ari complexe se face ori de cate ori individu al este pus sa reactione ze
in fata unei situatii d eosebite,a u nui nou stim ul.
Din punct de vedere biomecanic, in analiza mers ului vom re tine:
– forta de propulsie (F), care actioneaza prin contr actile musculare asupra centrului de greut ate al
corpului si
– elemente care se opun acestei forte, respe ctiv :
11

-gravitatia (G), repre zentata de greutatea corpului si a a ltor greut ati, pe care le poarta si
– rezistenta aer ului (A)
Acestor fort e li se adauga viteza de deplas are (v), d ata de forta m usculara, care trebuie sa fie cu atat
mai mare , cu cat forta s e vrea mai mare. Se mai adaug aderenta solului,sti indu-se ca este nevo ie de
o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple
extreme), decat intr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obst acole.
Tot o co nditie extrema est e si gr adul de inclinare al planului.
Pe de alta parte exista si elemente care favoriz eaza mersul si care vor trebui adaugate forte i de
deplasare, cum est e inertia (I), c are poate fi statica, c a vantul care bate din spate.
Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogra mul forte lor o rezultan ta(R).
aceasta rezulta nta trebuie sa fie intotdeau na mai mica decat forta de propulsie , pentr u ca inaintarea
sa se poata face.
Sa definim mi i ntai cate va notiuni necesar e:
Pasul reprezinta dife renta care separa dou a momente de sprijin a le aceluiasi picior pe sol, in mers.
Pasul dublu este (dupa Marey) dista nta di nte dou a pozitii identic e ale corp ului in timp ul mersul ui.
Lung imea pasului este dista nta dintre cele doua calciie in timp ul sprijinului d ublu(0,7 0 – 0,8 0 m ).
Latimea pasului este distanta care separa calcai ul de linia media na de mers repre zentata prin
proiectia pl anului sagital medial (5-6 c m).
Cadenta, adica n umarul de pasi efectuati i ntr-o unitate de timp (normal 70- 80 pe m inut).
Viteza mersul ui repre zinta dista nta parcursa in unitatea de timp (in medi e 4 km pe ora).
Mersul nor mal urmeaz a cea m ai scurta dista nta dintre doua puncte, deci o lini e dreapta.
Kinetogra mele mer sului, facute la div erse nive le ne a rata insa o serie de oscilatii ale corpului.
In plan vertical oscilati ile sunt maxime in momentul cand pasul posterior parasest e solul si minime
in faza bipod ala. In plan transversal, acest e oscilati i reprezinta mari diferente individu ale. Pentru a
apropia proiectia centrul ui de greutate de centrul bazei de sustinere, corpul se inclin a lateral,
alternativ e, de partea picior ului de sprijin unilateral. In plan longitudi nal se remarca inclinarile
trunchiului inainte si inapoi. Corp ul se apleaca inainte in faza anterioar a sprijin ului unilateral.
Exist a indivi zi care merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentu at,du pa care
exista po sibilitatea ca aces te oscilatii sa fie eliminate volu ntar (mersu l de parada).
In afara acestor oscilati i, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe verticale de 4 grade
de fiecare parte si o m iscare in jurul unui ax antero- posterior d e 5 grade.
Descri erea mers ului o vom face dupa mo dul a manuntit in care prez inta P ierron si colaoratorii, dupa
Ducroquet.
12

1.Primul s prijin dublu (cca. 35% din timp)
Este socotit Timpul 0 al mersul ui. Pasul anterior ataca solul cu calcai ul. In aceast a faza
departarea di ntre cele doua picioar e este maxima .
Membrul i nferior drept e xecuta sprijinul anterior, cu rol d e receptie franare
–Piciorul este la un unghi drept fat a de gamba si la cc a. 30 grade fata de sol.
–Genunchiul se gasese in extensie aproape to tala
–Coapsa este flectata la circa 30 grade
–Bazinul este oblic in plan transversal, hemibazi nul drept avand o pozitie anterioar a
fata de cel stang.
Membrul inferior stang executa sprijin ul posterior. Calcaiul s-a ridicat de la sol. Piciorul se sprijin a
numai cu varful si f ace cu a xul ga mbei un unghi de cca. 7 5 grade, dupa lungimea p asului.
– genunchiul se afla usor fle ctat
– coa psa se gasest e in hiper extensie (fesierul mare) la 15 gra de
Asezarea picior ului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba
la un unghi d e 100 – 15 0 grade.
– gamba se flecteaza u sor sub greutatea cor pului,pe care incepe sa o p reia –
flexia co apsei incep e sa dimin ueze.
Verticali zarea me mbrul ui inferior drept.
Membrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,unghiul sau cu gamba redevenind
90 gra de.
-genunchiul se extinde , ca si s oldul.
Membrul infer ior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se mai sprijina
decat pe capetele metatar sienelor si degete si apoi numai in varful haluce lui, care va realiz ea
propulsia intregului membr u.
Varful piciorul ui se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membr ul inferior stang isi
incep e faz a oscilan ta.
2.Primul s prijin unil ateral
Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentr u membr ul inferior drept si un timp de
oscilatie pentr u me mbrul i nferior sta ng. Aceasta perioad a dureaza si ea cca. 35%.
Trecerea in ainte spre verticala. Re deresare partiala a gen unchiului de sprijin.
13

Membrul inf erior drept (de sp rijin) se sprijina pe toat a planta picior ului/
– gamba incepe sa se incline anterior, micsora nd ungiul picior -gamba;
– genunchiul incep e sa se extinda, i nsa nu total ;
– coa psa continua sa se extinda;
Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul posterior. Intregul membrul inferior se
scurteaza prin tripla fl exie.
– picior ul se aseaz a la u n unghi dr ept fata de gamba;
– genunchiul se flecteaza p rogresiv, astfel incat i nainte de verticala fle xia n u depa sete 70 grade;
– coa psa se flecteaza si ea;
Trecerea la verticala repre zinta momentul in care proiectia centrul ui de greutate trece prin
articulatia gleznei picior ului de sprijin. Membr ul oscilant depasest e membr ul infer ior de sprijin si
devine anterior.
Membrul inferio r drept se afla cu picior ul pe sol, trecand greutatea corpului de pe bolta
extern ape bolta i nterna, cu un ungi de 85 gra de cu gamba.
– genunchii si soldul s unt usor flectate .
Membrul inferio r stang (oscilant) se afla in tripla flexie: usoara felexie dorsala a
picior ului, cca. 60 grade la gen unchi, cca. 35 gra de la nive lul soldul ui.mijlo ciu
– bazi nul se afla la orizont ala (prin acti unea fesi erului).
Semip asul anterior. Rularea piciorul ui de sprijin.
Membrul inf erior drept (de sp rijin) ruleaza picior ul dd e la usoara extensie la flexie.
– greutatea cor pului, d up ace a tre cut de bolta i nterna, tre ce prin capetele metatarsienelor I si II ;
– prin avansare, gamba inchid e ungiul a nterior cu piciorul
– genunchiul se extinde comple t si ra mane in aces t fel pana la despri nderea calcaiul ui de pe sol
– soldul se extinde in mo mentul tre cerii pe verticala.
Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul interior. Piciorul este usor flectat
dorsal.
– genunchiul se extinde rapid;
– soldul r amane flectat;
Decolar ea calcaiul ui de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral(reprezinta cca. 10 grade din ciclul
pasului dublu).
Membrul inferior drept(de sprijin).calcai ul se decoleaza progresiv de la sol, inchiza nd
ungiul anterior al p iciorul ui cu gamba
– genunchiul se flecteaza;
– soldul de vine hiperextins;
14

Membrul inf erior stang ( oscilant) va a tinge solul cu picior ul la unghi drept fat a de gamba,
cu calcai ul in usoara supinatie (varus). Gen unchiul se afla in ex tensie.
– coa psa este felctata la 3 0-35 gra de;
3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)
Membrul inferio r drept, devenind poster ior, va fi membru l inferior de sprijin posterior si
de elan .
– Articulatia tibio- tarsiana se extinde lent, i n forta (15 gr ade flexie plantara).
– Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba maximum de eficacitat e in progres iune sin
nu in ridicarea corp ului, tre buie ca genunchiul sa v fie usor fle ctat.
– Cu cat gamba are o poziti e mai verticali zata, cu atat forta, produsa de extensia gleznei (actiu nea
tricepsului s ural) de vine ascensio nala.
– Coa psa se afl a in hi perextensie .
Membrul inferior stang, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare, despre care am
vorbit la inceput.
4.Al do ilea sprijin uni lateral.
Membrul inf erior drept devine oscilant si di n posterior, devine anterior.
Membrul inferior stang este membr ul infer ior de sprijin si in acesta faza, din anteriord evine
posterior.
– hemib azinul sta ng se rot este, devenind si e l posterior.
2.2.3 SCUR TA RECAP ITULARE A BIOMECAN ICII
Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor muschi in
statica si mers vo m face o scurta recapitulare a functiilor m usculare.
Fesierii, in special fesierul mare sunt extensorii soldului. Ei se contr acta puternic in momentul in
care membru l inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii corpului,pana in moment ul cand
pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu intervin accidente ale terenul ui, sau in care
corpul nu poarta greut ati mai mari, se spune ca mers ul se face cu o contr actie minima, statica, a
acestor m uschi.
Fesierul mijloc iu isi are rolul sau deosebit in menti nerea bazinului la orizo ntala in special in
momentul i n care memb rul inferior respec tiv este oscilan t.
Adductori i coa psei sunt stablizatori ai soldul ui, at at in f aza de sprijin cat si in f aza pend ulanta.
15

Cvad ricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreun a cu psoasul iliac, iar pe de alta parte se opune
flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijin ul pe un singur picior . In mentiner ea stabilitatii
genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fascie i lata, care, asa cum vom vedea, este capabil sa
suplineasc a un cvadriceps p aralizat.
Ischioga mbierii sunt flexori ai genu nchiul ui la inceputul fazei pend ulante – semipasul posterior –
dar inte rvin si i n extensia coa psei pe bazi n odat a cu musculature fesiera.
Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasc a
musculature fesiera p aralizat a.
Tricepsul sural extinde picior ul si este un stabilizator al picorul ui pe toata perio ada de
sprijin, c u exceptia m oment ului i n care pasul de vine poster ior.
Gambierul anterior, extensoru l propriu al haluce lui si extensoru l comun al degetelor se
contr acta in toate fazele mers ului in grade diferite. Contacti e lor creste cand calcai ul ataca solul, se
menti ne ca factor stabilizator in faza de sprijin, executa nd jocul boltilor plantare. Ei se contr acta si
in momentul pen dularii pentru ca atac ul sol ului s a se fac a cu glezna la unghi drept.
Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greut atii de pe
marginea externa a piciorul ui pe marginea sa interna. Nu sunt neglijabil e functiile musculaturii
plantare si a pediosul ui.
In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite – ca in mers ul e parada – sau cand acestea
poarta greutati, umerii si membr ele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu
deplasarile mebr elor inferioare dar in sens opus acest ora. Aceasta rotati e a coloanei vertebrale ,
cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai
ieftin ef fort, prin proiectarea c entrului de greut ate cat mai in centrul p oligon ului de sprijin.
Calitatea musculaturii mebr elor superioar e este importanta in cazul unor paralizi i grave ale
mebr elor infer ioare, pentru posibilitatea de folosir e ca mijloace ajutatoare a carjelor axila re sau
canadiene.
Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi decat
numai aceeia ai membre lor inferioare. Organismul cauta sa realiz eze aceasta miscare cu minimum
de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala, sublinii nd
econo mia de mijloace folosi ta.
Orice paralizi e, chiar daca nu afecteaza vizibil mers ul, tulbura jocuril e articul are, centrul de
greutate se deplaseaza exagerat, duc and implici t la u n consum mai mare de ener gie.
In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favor abile de contr actie. In
sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre forte le de franare mai degraba decat de cele
16

de actiune directa- motori i. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentric e, mult mai
econo micoase decat c ele izotonice concentric e.
Mersul are foarte mari variatii individ uale,in functie de : ereditate,varsta,depri nderi,gr eutate
de transportat, particularitati morfologi ce (in care trebuie incluse si cele patologice),felul
incaltami ntei. Pozitia tr unchiul ui este diferita si e ste aproape o particul aritat e care car acterizeaza un
individ : leganarea,gra dul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceast a rotati e tinde sa
dispara),pozit ia capului,toate ne of era dif erentele apreciabil e in examinarea mers ului. Sa ne gandim
de pilda la portul unei incalta minte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii picior ului in
mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de difor mitati sau deficiente, intre
care si se chelele paralizi ei infantile.
In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement Baciu citeaza
conditii le musculare minime care pot permit e mersul. Le reproducem, chiar daca unele dintre
acestea par exag erate :
‘1. poate merge fara sprijin auxiliar(c arje, bastoane) cu o paralizi e totat\la a unui membru inferior
cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin partial functionali, cu conditia de
a avea celalalt membr u infer ior sanatos, sau suferind numai de o paralizie de cvadric eps si de
gambie r anterior’
‘2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2
mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femu rali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a
tricepsului s ural de cealalta’
‘3. este nevoi e de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. In aceasta
situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de torsiu ne a trunchiul ui si trebuie sa
ia sprijin a lternativ pe fie care baston’
‘4. se poate merge cu 2 carje – avand membre le superioare sanatoase – chiar si in cazul unei
paralizii totale a mebre lor infer ioare, dar cu conservare relativa a muschilor abdomi nali sau cu
paralizia flancului de o parte si co nservarea m usculaturii sold ului de aceeiasi parte.’
Tot Clem ent Baciu arata ca pentr u folosir ea bastoanelor trebuie o musculature a membr elor
superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial si adductorii bratului sunt
indis pensabili. Carjele axilare necesita o bu na preh ensiune.
17

2.3 I NFIR MITATEA MOTORIE CER EBRALA
Definiție .Etiopatol ogie.
I.M.C. sunt tulburări cerebral e neprogres ive, rezultâ nd din disfu ncția centrilor și a căilor motorii
cerebral e, caracterizate prin sindroame spastice , diski netice, ataxice și atone, având o etiologie
prenatală, peri natală și p ostnatală, c auza intervenind înainte ca si stemul nervos s ă atingă maturația
deplină.
Cauze prenatale (primare) – reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice . Între acestea un
rol deosebit revine factorul ui genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au în componenț a lor
interesarea ce rebrală sub for ma unor manifestări piramidale sau de altă exprim are motori e.
Se disting:
– paralizii cerebrale care au ca baz ă patogenetică o e roare înnăscută de metabolism (enzimo patii),
– paralizii cerebrale prin anomalii cromozo miale
Se apreciază c ă: – la 100 de nașteri normale poate apărea o a nomalie
– pest e 10% din malform ațiile congenitale sunt con secința u nor m utații g enetice dove dite.
Tot din cadrul cauzelor primare se poate discut a de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgr avidia,
metroragia, oligoam niosul.S unt p rezente în 19,61 % din c azurile P.S.C. n ăscute la te rmen.
Bolile infecto-contagio ase: gripă, rubeolă, rujeo lă, infecția urliană sau alte viroz e suferite de mamă
în primele luni ale sarcinii repre zintă 5% din caz uri. Afecțiuni ale mamei: cardiop atii, afecțiuni
endocr ine (tiroid iene, ovariene, diabet, insuficiență suprarenală), nevroz e, traumatisme, reprezintă
16,6% din cazuri
Carențe nutriționale (aliment are), vitaminice și în special pr oteinice
Factori toxici: cobalt, mercur , plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente
(thalidomid a, sulfamidele, hipoglic emia ntele, chini na, medi cația psihotrop ă)
Incompatibilitatea Rh-ul ui
Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al
fătului:
– anemii marcante la mamă, cardio patii ale mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom
retropl acentar
– hiper tonie sau hipotonie uterin ă, hipert ensiune arter ială maternă.
Cauze perin atale (intrapartum) – repre zintă 33% din etiologia paralizi ei spastice și acționează de la
începu tul tr avali ului până la apariția noului-născut vi u.
18

Interv in dou ă mari cate gorii de cauze:
Traumatism ul obstr etical (agresiu nea meca nică), părțile cele mai expuse fiind craniul și S.N.C. al
fătului. Acesta s e realiz ează p rin următoare le meca nisme:
Presiunea meca nică este de două feluri:
– endog enă : miometru, b azin o sos, c ervix, perineu
– exogenă: intervenții obstreticale nefericite în care mâna operator ului sau instrumentul (aplic are de
forceps, de vent uză) p ot tra umatiza S.N.
Presiunea acțio nează: – direct, determinând deform ări ale craniului și emisfe relor, rupturi ale
creierului și v aselor
– indire ct prin cre șterea presiunii intracr aniene
Tracțiunea exag erată poate determin a elongația bulbului, leziuni ale măduvei cervicale cu
hemor agii consecutive.Decomprimarea prezentați ei prin diferența dintre presiu nea intrauterină și
cea atmosfer ică care exercită un efect de sucțiu ne cu un aflux de sânge la nivelul
creierului.T raumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două
mecanisme:
Hipoxemia (di minuarea ca ntității de oxig en în flux ul sanguin cerebral)
Ischem ia (dimi nuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)
Hipoxemia se poate prez enta s ub dou ă aspecte:
– asfixia acută totală, întreruperea bruscă și totală a shimb urilor de O2 și CO2 între mamă și făt.
Când durata asfixiei totale este redusă, majorit atea nou-născuților vor supraviețui , dar vor
prezenta ulterior leziuni cerebral e permanente . Apare foarte rar și doar în condițiile unui stop
cardi ac brusc al m amei.
– asfixia parțială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la
asfixia totală)
Leziunea cerebrală determinantă a paralizi ei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism
obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul
uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia și efectele apar după expulzie , alți autori
consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este demon strată ideea că leziunea cerebrală
nu este un efect preponderent al tra umatismului obste trical, ci un fapt anatomo-p atologic pe fondul
unor fenomen e patologi ce preexistent e.
Cauze postnatale (postpartum) – reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după nașter e fie
mai tardiv la s ugar și copil , în ainte ca S.N. să atingă maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperb ilirubi nemie liberă (encefalop atie bilirubi nemic ă),
encefalitele acute primitiv e și secundare, meningit ele, abcesele cerebrale, tromboz ele și
19

trombofl ebitele cerebrale , traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin
intoxicații le, stopul ca rdiac din c ursul aneste ziei, tumorile cerebral e.
Frecvent se rema rcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istori c familial de boli
neurolog ice , dar și o boală infecțioas ă în primele luni de sarcină,o nașter e anormală și ulterior
boli postnatale severe. În acest e situații este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultat ul acțiunii
mai multor factori. Rolul domi nant în producerea P.C. îl joacă hipoxi a perinatală și patologia
prenatală. Trebuie subliniat că hipoxi a la n aștere nu este inevi tabil ur mată de P.C.
Anatomofizio logie și anatomofiz iopatologi e.
Paralizi ile cerebrale sunt determin ate de modificări organice cerebrale , reprezentate fie de
tulburări de dezvoltar e și diferențiere, fie de leziuni câștigate ale sistemul ui nervos.Astfe l, în
cadrul mo dificărilor or ganice determin ate pre natal, se disti ng:
– tulburări de dezvo ltare a S.N.C. : microencefalie, macroenc efalie, hidroc efalie, porenc efalie,
pseudop orencefalie. În cadrul acestor leziuni, predomi nant în microenc efalie circu mvol uțiile
cerebral e pot fi voluminoase (panigiri e) , foa rte subțiri (microgiri e) sau imprecis conturate (agirie).
– displ azii neuroectodermale : neurofibro matoză, scleroză tuberoasă,angiomatoz ă encefalo-
trigemin ală,
– tulb urări me tabolice , lipoido ze, aminoacido patii.
În cadrul modificărilor organice determin ate perin atal, leziunile sunt consecința hipoxemi ei și
ischemiei. Hipoxemia determină: necroz e neuronale și stare marmorată a nucleilor bazali și
talamusului.Ischemia determină infarcte cerebrale cu dispoziție particulară și leucomalacie
periv entricul ară.În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau
din leptomeningite cronic e, necroz e crebral e mici și difuze , hidroc efalie internă , atrofi e cerebrală
difuz ă.
Hipoxia gene rează suferința celulei nervoa se, care în atare condiți i prelungite moare și se
necro zează. Consecutiv , apare acidoza determinată de creșterea concentrați ei de CO2 , fapt care
printr-un cerc vicios, mărește staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor și implici t
intoxicații le celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de
ischemie. Apare tromboz a vaselor capilare , până la infarct, afectând o zonă mai mică sau mai
intinsă, de obi cei cu caracte r difuz c u tendința de confluenț ă.
Topografic se constat ă leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură cerebrală,
existân d o relație strînsă între leziunea a natomo-p atologică și expr esia clinic ă a acestora:
– sindroamele hipertonic e sunt dator ate leziunilor căilor pi ramidale
– sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor e xtrap iramidale și ga nglionilor bazali
20

– sindroamele ataxic e sunt dator ate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinde rea
lor
– leziunile multiple , afectând mai multe zone, determină forme clinice com plexe combin ate.
Aceste sindroame și expri marea lor se explică dacă se ține cont de elemente ale SNC.
Neuronul motor central are pericarion ul situat în stratul V al neocort exului motor, axonul său
facând sinapsă cu neuronul motor perif eric din cornul anterior medul ar sau din nucleii motori ai
nervi lor cra nieni, prin fascicule le cortic ospinal (piramid al) și cort iconuclear (genic ulat).
Aria motori e primară este reprezentarea motori e principală corticală, putând fi considerată ca
originea fasciculului piramidal. Este situată în circu mvol uțiunea front ală ascendentă și în lobul
paracentral. În aria motori e corticală primară s-au putut evidenția la om prin metoda excitării ca și
prin studiul deficitelor provoc ate de leziuni izolate, o corespondență cu segmentele corpor ale. În
fiecare emisfe ră se proiectează predomi nant jumătatea opusă a corpului și membre le controlate ,
extremitatea cefalică are însă și o i mportanță proiecție homolate rală.
Nu există o proporțion alitat e între suprafața proiecției corticale și volumul mușchilor
corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu cât funcția motori e este
mai fină , mai diferențiată. Fascicul ul piramidal este singura cale fără etaj subcortical între
scoarța motori e primară și neuro nul motor perife ric. Fascic ulul corticospinal trece spre partea
infer ioară a bulbul ui, unde 75% din fibre se încrucișează trecând în partea opusă în cordon ul
lateral al măduvei (fascicul ul piramidal încrucișat), 10% trec direct în cordon ul piramid al direct,
din cordon ul anterior medular. Existența și importa nța proiecției fibrelor neîncruciș ate , de
aceeași parte explică până la un punct recuperarea unor mișc ări în leziunile unui singur emisf er.
Totuși, importanța acest or fibre este mică, leziunea măduvei producând la om întotdeau na deficitul
piramidal d e ace eași parte, în tim p ce leziunile supramedul are dau def icit contr alate ral.
Etajul medula r constituie baza reflexului miotatic (creș terea bruscă a tonicității la întinder ea
bruscă a mușchiului). Cel care influențează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele
anterioare ale măduvei.
Activitatea tonică a neuronului motor este influențată activată sau inhibată de: �
– impulsuri afer ente din perife rie
– impulsuri descend ente din str ucturile superioare .
Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendo ane și
termin ațiile nervoa se secundare din fusurile musculare, dar și din proprioceptori peria rticulari și
din ex traceptorii cutanați.
21

Neuronii motori din coarnel e anterioare posedă un meca nism retroactiv (feed back) , de inhibi ție
recurent ă, prin intermed iul neuronilor intermediari Rensh aw.In cazul spastici tății de origine
cerebrală, i mportantă est e lipsa acestui meca nism inhibi tor.
Exist ă, se pare, două tipuri de reacții a fusurilor m usculare:
– un tip g ama dinamic ca re intensifică reacția din amică a fibre lor dinamice.
– un tip g ama static care intensifică r eacția statică a termin ațiilor primare și s ecundare.
În ceea ce priveșt e influenț a subcort icală, aceste căi realizează un releu neuronal secundar la
nivelul nucleilor cenușii ,al nucleilor trunchiului cerebral și al sistemului vestibular al cerebelului.
Aceste căi nu coboa ră din piramide fiind înglobat e în termenu l de sistem motor extrapiramidal.
Acest sistem servește coordon ării posturii și mișcării în activitat ea voluntară și
invol untară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuro nul secundar) se găsesc în rețeaua
reticulată.
Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramid al depresor determină
deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somato motori i fazice mono și
polisi naptice și a mișcărilor induse prin excitați i corticale. Leziunile acestor structuri determină
fenomene de hipertonie posturală și spasticitat e și facili tează reflexele motorii fazice
polineuronale precu m și m ișcările induse prin excitație neuronală.
Stimularea experimental ă artific ială a structurilor subsistemul ui extrap iramidal facili tator
determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motori i fazic e mono și
polisi naptice și a mișc ărilor induse prin excitați e corticală, iar leziunile aceluiași subsistem
determină fenomene de hipert onie musculară și deprimă reflexe necondiționate mono și
polisi naptice precum și mi șcăril e induse prin excitație corticală.
Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al
măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii și inhibitori i, activat e de cortex, sistem
subcorti cal și cerebral , se elaborează modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari,
deci asupra tonicități i.Între aceste influențe, factorii psihici și mai ales emoți onali joacă un rol
deosebit. Control ul cerebral intervine vădit în stări hipertonice , mai ales în stări patolog ice, o
hiperactiv itate a funcțiilor psihic e făcând să crească tonusul muscular.
Leziunile scoarței cerebrale sau ale cordoa nelor piramidale pot determina influențe stimulatoare
ale ariilor subcorti cale asupra zone lor inhibit orii reticulate . În acest caz, vor predomi na impulsurile
stimulato are perif erice, producând flexia me mbrelor inferioar e.
În mod practic, cunoștințe le despre fiziop atologia tonusului muscular, conduc la câteva concl uzii
practic e prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din paralizia
spastică c erebrală:
22

a. Scăde rea informație i aferent e, a excitației proprio și exteroceptive din piele și organe
(articulații mai ales), pri n bloca rea ne uronului cu alcool 45° (me toda Tardieu);
b. Activarea rol ului i nhibi tor al cort exului pri n neurotrofic e;
c. Inhibarea aferenț elor intr amedul are excitan te;
d. Inhibarea me canismelor reflexe prin kinetoterapie;
e. Diminuarea i nfluențe lor nocive ale reflexelor tonic e primitive;
f. Organizarea mișc ărilor în cad rul unor posturi elementare (Bobath) ;
g. Mișc area re ciproc ă (Ph elps).
O altă funcție importantă a sistemului nervos este controlul funcției posturale.Funcția posturală ,
cu rol deosebit în mobili tatea animale lor evoluate, este localizată în trunchiul cerebral, cerebel și
ganglio nii bazali. Răspunsurile motorii dator ate acțiunii unui grup de reflexe normale de postură,
coordon ate la niveluri subcorticale se numesc mobili tate principală. Aceste reflexe eliberate de
control ul superior se numesc reflexe primitiv e. Mecanismele de postură sunt provoc ate de către
stimuli de diverse origini. Centrii reflecși primesc inform ații de la:labiri nt, proprioc eptorii
musculaturii gîtului , proprioceptor ii din mușchii trunchiul ui și ai membr elor, exteroceptorii
cutanați, re ceptorii vizuali.
După natura receptor ilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfe l:
– Reacți i static e locale , provocate de stimuli gr avitațion ali
– Reacți i static e segmenta re, care își au originea în ef ectele unei mi șcări asupra extremității opuse
– Reacți i static e general e, care determină poziția capului și tr unchiul ui în spațiu.
Reacția statică locală, reprezintă un mecani sm de menține re a ortost atism ului, ca răspuns miotatic
de întindere la forțele gravitațion ale.Reflexul este provocat inițial de un stimul exteroceptor .
Stimulul care determin ă apariția acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care
produce un reflex de desface rea degetelor picior ului. De aici, prin intinderea mușchilor interosoși
pleacă un stimul proprioc eptiv care declanșează reacția statică de întindere. La bolnavul spastic,
această reacți e este fundamentală, formând baza expresiei rigidi tății în extensie a membr ului de
sprijin și este caracte ristică modului în care acești bolnavi se ridică și se așează pe scaun, sau cum
coboar ă o sca ră.
23

Reac ții statice segmentare.
Din aces tea fac parte:
Reflexele de extensi e încrucișată, reprezentând creșterea reacț iei de susținer e de o parte , atunci
când memb rul homolate ral es te obligat s ă se flecteze, ca răspuns la un stim ul nervos.
La hemiplegic această reacț ie este manifestată atât prin faptul ca flexia membr ului inferior bolnav
poate fi educată în moment ul sprijin ului pe membrul inferior sănătos, cât și prin faptul că
sprijin ul se face în extensia puternică a membru lui infer ior bolnav dezechilibrân d mers ul și
obligând pacientul să se încline de partea lezată.
Reflexul de deplas are . La bolnavul spastic, reacția poate avea loc, dar când ea se produce, se
realiz ează c u o forță de extensie atât de puternic ă înc ât nu are funcție protectoare.
Reac ții statice generale
Au la baz ă stim uli plecați din musculatura ce fei și di n labiri nt. Se împart în două grupe:
A. Reflexe tonice ale cefei , din c are fac p arte :
– Reflexele rotatorii – sunt asimetrice. Rotațiile capului intr-o parte face să creasc ă reflexele
miotatic e de întinde re în membrele de aceeași parte și relaxează musculatura în memb rele de
partea op usă rotați ei;
– Reflexele tonic e simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse de flexia și
extensia capului. Extensia capului provoacă extensia membre lor superioare și relaxa rea celor
infer ioare. Flexia c apului produce flexia membre lor superioare și extensia rigidă a celor infer ioare.
B. Reflexele tonic e labirintic e (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificările
de tonus pe c are le produc afe ctează grav m ișcările copil ului bol nav.
– Reacți ile asociate sunt manifes tările timice apărute în mușchii membre lor. La
hemiplegic,mișc area voluntară a membr ului sănătos se însoțește de creșt erea spasticități i
membr ului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi produse și de alți
stimuli: strângerea maxilarelor, deschid erea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combin area
acestor reflexe și reacții provoacă la bolnavul spastic mișcări și posturi neașteptate, care-I
împiedică activi tatea no rmală.
– Reacț iile de postură (reflexele de redresare), interv in când reflexele static e sunt depășite. Au
punct de plecar e în tegument, structuri articul are, labiri nt și printr-un joc conti nuu de contr acții
musculare , se opun forțelor dezechilibrante (presiu ni, tracțiuni), menținând astfel aliniamentul
ostastatic.
Aceste reacț ii produc m ișcări bruște ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea funcțio nală.
24

Redresarea s e realizează prin meca nisme com plexe vizuale, proprioceptiv e și cut anate:
a. Reflexele de redresare labiri ntică se produc prin deplasarea fluid ului endolimfatic și a otoliților
în timpul diferitelor poziții ale corpului în spațiu. Semnalul inform ațion al gravit ațional determină
contr acția reflexă a musculaturii , redresând poziția capului și linia din prelungirea normală a
direcției capului, ori reflexe proprioc eptiv e cu punct de plecare în proprioceptorii gîtul ui:
b. Reflexe de redresar e corp-cap apar prin excitați i exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la
nivelul suprafeței de contact cu baza de susținer e;
c. Reflexe de redresar e corp-corp determină redresar ea corpului, chiar în cazul imobilizării
capului.
Reflexele statokin etice
Sunt mai rapide decît precedentele.
Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare infor mațiilor primite de la diverși
receptori,în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menținer ea poziți ei corpului și segmentelor,
în timpul depla sării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigur ă stabilitat ea organismului în
mișc are , ado ptând tonusul muscular și poziția memb relor. Reflexele statokine tice includ:
1. Reflexele de accelerație și decelerație liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul, care
accelerează s au frânează br usc;
2. Reflexele de accelerație și decelerație unghiulară se evidențiază prin apariția poziției
aruncătorul ui cu disc ul;
3. Reacția lif tului co nstă în fle xia membre lor infer ioare la coborâre;
4. Reacția d e aterizare constă în adoptarea poziți ei pregătitoare unei sărituri.
Hemipl egia cerebrală infantilă face parte din sindroamel e spastice, inducând leziunea neuronului
motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale ) având drept consecințe pierderea motil ității
voluntare a u nei ju mătăți d e corp.
Com portament ul motor al bolnavilor cu hemip areză spastică este datorat coafe ctării
componentelor sistemului piramidal și uneori asociat extrapiramidal care se află la toate nivelele
sistemului nervos c entral.
Strânsa vecinătate și întrep ătrundere a element elor componente ale celor două sisteme la toate
nivelele (corte x cerebral, capsulă intern ă, peduncul cerebral, substanță albă medulară), face ca
leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele și produse prin diferite meca nisme
patogen etice, să afecteze conco mitent elemente ale celor două sisteme, generînd sindroame clinice
25

mixte, piramidale extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme �
sunt rare în patologia n aturală a sistemul ui nervos.
Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor motorii reflex
condițion ate. Foarte afectată este mișc area reflex condițion ată voluntară, în special dacă reclamă
grad mare de com plexitate și fine țe, cum este cazul utilizării mâinii.
Lezarea sistemul ui piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condițion ate, ci și
unele activități motori i reflex înăscute. Astfe l, reflexele cutanate abdomi nale și reflexele
cremasteriene sunt afec tate până la abolire în cazul leziunilor piramid ale.
În ceea ce priveșt e sistemul extrapiramid al , caracterul comp lex al acestuia, form at din numeroase
form ațiuni cenu șii telencefalice, dienc elfalice și tronc ulare între care există multiple conexiuni și
care realizează prin intermed iul verigilor tronculare legătu ri numeroase cu neuronii efectori
segmentari, face ca în cadrul patologi ei naturale, leziunile ce interesează diferite form ațiuni
cenușii sau fascicule le descend ente extrapiramidale, să determine apariția unor variate tablo uri
clinice.
Tulburări produse de leziunile sistemul ui extrap iramidal se grupează î n două categorii :
– Tulburări ce interesează ton usul muscular reflex postural
– Tulburări ce interesează executarea acte lor motorii reflexe fizice.
Spasticitatea musculară este cea care domină tablo ul clinic al hemip areticului cu infirmitatea
motori e cerebrală. Spastici tatea constituie un element clinic de diagnostic pentr u neurolog, iar
pentr u recuperator el prezintă mult mai mult, un element care face ca activitat ea de recuperare
motori e să fie mult îng reunată.
Spasticitatea este definita ca exag erarea reflexului muscular de întinder e tonic , proporțion al cu
viteza de întinde re a mușchiului și exag erarea reflexului muscular de întindere fazic, exprim at prin
hiperr eflectivitatea osteo-tedinoasă.
Putem spune că prin spasticitate înțelegem diferite combi nații între următoarele elemente
caracteristice sindromului de neuron motor central:
– pierd erea mișc ărilor de finețe
– accentu area r eflexelor de flexie
– creșterea rezistenț ei de întinder e pasivă a mușchiului
– scăderea forț ei de contr acție volu ntară
– creșterea reflexivității osteo-tendinoase
Com portament ul motor dezordon at al bolnavului hemip aretic spastic este rezultat ul următoare lor
abateri de la co mportamentul motor vol untar normal:
26

1. Scăde rea forței de contr acție musculară volu ntară, în special în gru pele musculare antagoniste
mușchilor spastici, dar și la a ceștia din urmă,
2. Pierderea mi șcărilor de fineț e dobâ ndite în cursul autogen ezei
3. Exagerarea relexului medul ar de întinder e la grupele musculare flexoare ale membr ului
superior și e xtensoare ale membr ului i nferior
4. Exagerarea ref lectivității ost eo-tendino ase, clon usul mîinii și al p iciorul ui:
– predomi nanța activității musculare sincinetice
– modifi carea caracterelor morfo- funcțion ale ale efectorilor (os, articulații , aparat capsulo-
ligament ar, mușchi, tendoa ne)
– labil itatea ps iho-emoțion ală de gravitat e variabilă
– alte modificări c e caracte rizează le ziunea organică a cre ierului : af azie, apraxie, etc.
La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spastici tăți musculare poate să apară după un
anumit timp o contr actur ă musculară care agr avează î n mo d serios d eficitul fu ncțional p reexistent.
La rândul ei, contr actur a musculară poate fi o faxă premergătoar e și o cauză care poate duce la
apariția re tracturii musculare.Retractar ea musculară est e acea sc urtare a
mușchiul ui care este ireversibi lă, spre deosebire de contr actur a musculară care este o scurtare
musculară reversibi lă.
În cazul hemiparezei spastice, mușchii cei mai sen sibili la retractu ra musculară sunt:
La membr ul superior
– marele dorsal
– rotundul mare
– pectoralul
– bicepsul bra hial
– brahialul a nterior
– brahioradial ul
– rotundul pronator
– pătratul p ronator
– flexorul radi al al carpului
– palmarul lung
– flexorul ulnar al c arpului
La membr ul inferior
– adductorii coapsei mare, lung și scurt �
– pectineul
27

– dreptul intern
– ischiogambierii semitendinosul, semimembranosul și bicepsul � femu ral
– tricepsul sural gemenii și solearul �
Retractur a musculară poate constitui și punctul de plecar e al unor modificări la nivelul
articulații lor membr ului p aretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea artic ulară.
La rândul ei, redoarea articula ră are efecte negative și asupra circul ației sanguine de întoarcer e.
Prin staza venoasă , în special în extremitatea distal ă a membrul ui paretic, crește presiu nea
hidrostatică, apare edemul interstițial care se organizează și creează aderențe între planurile de
alunecare peria rticulare și capsulare. Mai rar, dar posibil, articul ația poate fi invadată de un țesut
fibro- grăsos care se transformă în țe sut fibros și blo chează artic ulația.
Mișcar ea volun tară
Mișc area vol untară este aleasă de subiect și se adaptează unui scop prec is. Pentru aceast a, mușchii
trebui s ă acționeze ca:agon iști, antagoniști, siner giști și fixatori.
Agoniștii sunt mușchii ce inițează și p roduc mi șcarea.
Antagoniștii se op un mișc ării produse de agoniști, au deci rol frenator .
Mușchii agoniști acționează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul reciproc,
echilibrat, dintre agoniști și a ntagon iști rezultă o mi șcare prec isă.
Sinergiștii sunt mușchii prin a căror contracți e acțiunea agoniștilor devine mai puternică și ei
conferă precizie mișcării, prevenind apariția ,mișc ărilor adițio nale, secundare, pe care agoniștii au
tendința să le produc ă, simultan cu acți unile lor principale.
Fixatorii acționează tot invol untar și au rolul de a fixa acțiunea agoniștilor , antagoniștilor și
siner giștilor. Au rol din amic.
Mușchii pot lucra cu sau fără producerea mișcării, realiz îndu-se contr acții izotonic e, izom etrice
sau auxotonic e.
Contr acțiile izotonic e se realizează atunci când mușchiul deplasează segement ele pe care se
găsesc p unctele sale de intersecție.
Contr acțiile izom etrice rezultă din scurtarea fibrelor contactil e, pe ansamblu lungimea mușchiului
rămânând con stantă, modificăril e se produc la n ivelul tensiu nii m usculare care creșt e.
Contr acțiile auxotonice sunt combi nații ale contr acțiilor izotonic e și izome trice. Repr ezintă cea
mai frecventă form ă de contr acții.în activi tatea sp ortivă.
Sistemul efector al mișcării (respectiv mușchii scheletici )este inervat de un număr variabil de
moto neuroni. Fiecare mușchi conține un număr variabil de fusuri neuromuscu-lare, dependent de
gradul de automatism a l mușchiul ui.
28

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putință pentr u
intervenț ia terape utică preco ce, vizân d readaptarea bol navilor .
Readapatarea este un complex de măsuri medical e, educațion ale și social e, cu ajutorul cărora
handicaparea es te redu să la minim din p unct de vedere fizic și social în a șa fel încât
handicapatul este redat unei vieți potrivit e posibil ităților sale și util e pentru soci etate.
Readaptarea persoanei cu handica p neu romotor nec esită munca unei echipe com plete de specialiști
(med ici, kinetoterapeu și, chirurgi, logope zi, psihologi, e tc.).
În cadr ul readaptării , recuperarea f uncțion ală es te o parte a aces teia.
Semne clinice ș i forme
Având în vedere etiologia, ca și aspectele anatomo patolog ice, au fost inglobate sub denumirea de
paralizie cerebrală infantilă, m anifestări cl inice foarte diverse mergând de la di plegie la si ndroame
extrap iramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcțiilor intelectuale.
Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebral e infantile, când scleroze cerebral e infantile,
când infrmit ate motori e cerebrală, a u în com un:
– tulburări ale motrici tății
– alterări mi ntale
– fenomene comițial e
Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizar e topografic ă
diversă, c are apar înainte, în tim pul sau după naștere și nu au caracter evolutiv .
Phelps deosebește cinci grupe în funcție de predomi nanta spasticități i, a rigid ității, atetozei,
tremurăturii sau ataxie i. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe esențiale ,
corespunzătoare tulburărilor fiz iopatologic e:
a. Spasticitatea – sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intinder e
(miot atic) în m ușchi.
b. Dischine zia – sindrom extrap iramidal manifestat în forme variate: atetoze, tremor disto nie,
rigid itate, etc.
c. Ataxia – sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legătu rilor sale și caracte rizat prin
tulburări ale coordon ării și po sturii.
Aceste clasificări sunt însă mult prea rigid e, ades ea
29

simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip și altul putându-se îmbin a. In aceste cazuri se
iau în considerație , pentru definirea formei clinic e, ca și pentr u conducerea terapiei, elementele de
simptomatologi e preponderente.
Formele clinice ale encefalo patiilor in fantile sunt următo arele:
1. Sindrom ul piramidal- repre zentat d e:
– Hemipl egie spastică infantilă
– Dipleg ia spastică
– Para plegia spastică
– Tetraplegia s pastică
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de: �
– Atetoză
– Sindrom ul piramido-e xtrapiramidal
– Sindrom ul rigidi tății cerebrale
3. Sindroa me ataxice-repre zentate de:
– Ataxia cer ebeloasă con genital ă
– Dipleg ia ataxică
4. Forme hipoto ne.
2.4 Caracteri sticile,o biectivele si metodologia programului comple x de
asistenta medical a cu I .M.C.
Asist enta medicala a copilul ui cu I.M.C. trebuie sa intruneasca o serie de caracterist ici pentr u a se
obtine rezultate le optime si anume:
● Sa fie instituita precoc e – dac a este posibil inainte de varsta de 10-12 luni.
La aceasta varsta miscarea deja incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat propriocetia,
cat si executia normala a miscarii si invatarea unei modalitati apropiate evoluti ei firesti incepe
sa fie dificila; deasem enea se realizeaza greu relaxa rea si mai greu se pot obtine un minimum
de posturi, care pentr u copilul normal sunt, la aceasta varsta, achizi tii de mult
obtinute.Inte rventia recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baza conceptia potrivi t
30

careia primii ani sunt deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copil ului, iar
factorii de mediu amprent eaza essential procesul de crestere si dezvo ltare.In legislatia multor
tari (SUA din 1986) este mention ata recoma ndarea aplicarii precoc e a terapie i fizical-ki netice
recuperatori i la co pilul cu I.M.C.
Este de preferat sa inceapa in jurul varste i de 6 luni cand copilul are mai multe sanse de
ameliorare si cor ectare deoarece:
Creierul are multa plasticitate,
Spasticitatea este putin intense,
Misc arile invol untare apar rar inainte de 2 ani,
Misc arile normale sunt mai usor de facili tate si dirijat,
Se reuseste instalarea contr acturilor m usculare, deformari a rticulare,
Se previne intarzi erea inte lectuala prin lipsa de experienta senzorial a.
● Sa fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil – realizata prin mijloace ajutatoare justificabil e
fiziopatologi c si sim patologi ei respective.
● Sa fie perseverenta – executat a zilnic, una-doua sedinte, nefiind finaliz ata decat in moment ul in
care a fost obtin ut maximum de capacitate function ala, raportat la tipul leziunii, varsta, si
posibilitatile copil ului r espective.
● Sa fie complexa – presupune exami narea multidisciplinara, cu tratarea tuturor deficientelor. Un
deficit sensori al (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii,
functia motori e depi nzand integral d e o buna exteroceptie si propriceptie.
Com plexitatea clinico- function ala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa medicala.
Modalitatil e terapeutic e si de recuperare tin seam a intotd eauna de:
Varsta copil ului,
Starea sa la m omentul initi erii programului,
Accesibi litatea copil ului la cadrul/instituti a in care urmeaz a sa fie derulat programul de
recuperare ,
Com plianta familiei sau apartinatorilor copilului.
Se realizeaza de catre o echipa medi cala complexa, multidisciplinara. Din component a
acesteia fac parte: medical pediatru , ortopedul, neurochirur gul,medicul de recuperare
medicala, kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social,
parintii/apartinatorii copilul ui. Rolul fiecarui membr u al echipei medi cale in cadrul careia
colabora rea (oricare membr u al echipe i – copil, parinti) constituie trasatura fundament ala,
31

este bine precizat. Kine toterapeutul este unul din memb ri importanti ai echipei, fiind cel
care allege si aplica e fectiv pr ogramul kine tic recuperator , adaptat.
Obiectivele asistent ei medicale , in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei
(com ponenta fundamentala i n asistenta medi cala) s unt:
● promov area calitatilorsi abilitati lor motori i ale copilului, cu stimularea, dacaest e posibil a
pattern-urilor n ormale de misc are, cu dezvoltarea u nor misc ari segment are importante:
Control ul misc arilor capului,
Intoarcerea de pe o p arte pe alta,
Statul in sezut si i n genunchi,
Statiunea si reacti ile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si
activi tatile desfas urate,
Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de
varsta co pilului;
● reduce rea influente i pattern-u rilor de miscare anormala si a posturilor anormale, comb aterea
pozitii lor, miscarilor si comportamente lor motorii care perturba derularea normala, fiziol ogica a
schemelor de miscare;
● reduce rea proprioc eptiei;
● reduce rea hi pertonie i, spasticitati i, a spasmelor intermit ente la copiii sp astici;
● prevenirea si reducerea deformatii lor musculo-sche letale congenitale si a contr acturilor
musculare, redori lor artic ulare;
● supravegh erea relatiilor parinti-co pii;
● modifi carea sti mularilor senzoriale, cu promovarea u nei stabilitati fiz iolog ice;
● core ctarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motori i orale;
● imbunatatirea abilitati lor de ingrijir e a copil ului de catre parinti;
● promova rea calitatii vietii copil ului, i n fiecare dintre etapele cresterii si d ezvo ltarii sale .
Metodo logia de tratament si re cuperarea copil ului c u IMC est e com plexa, fii nd fu ndamentata pe:
● metod e dietetice;
● tratament farmacologic – cuprinde medi catia anticonv ulsiva nta, tranchilizanta neuroleptica,
antalgica, med icamentele neurotrofic e, tratament trofic gene ral, medicatia decontr acturanta da r mai
ales medicati e administrate local “ bloc urile “ punctelor motori i pentr u controlul s pastici tatii;
● tratamentul fizical – electroterapia si termoterapia; dintre metod ele de electroterapie sunt
utilizat ecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medi e frecventa modulati in
impulsuri de joasa frecventa pentr u efectele lor decontr actur ante, antispastice musculare,
antialgice; aplicati i de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi
32

termic e cu efecte miorelaxa nte, antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta
copil ului, fiind o metoda de osebit de eficienta pentr u combater ea spasticitatii musculare;
● kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului – sa fie adecvate
pentr u me ntine rea posturilor cor ecte si derul area cat mai normala a ADL- urilor).
● ortezarea este necesara pentru prevenir ea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor
segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de
individ ualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deform atiilor
articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceast a
categorie pot fi mention ate si aparate ortoped ice pentru statiune si mers sunt adaptate varste i si
forme i bolii copil ului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,
cadru pentru ortostatis m, aparatele Hessing (de obicei cu articul atii blocat e, cu rolul de a impiedica
diformitatil e secundare contract urilor si de a menti ne axul correct al segm entelor, favorizan d
ortostatism ul), cadru de mentiner e in ortostatism (pentr u copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la
copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentri c reciproc (la copii ci IMC si varsta
cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membr ului inferior (se
corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu,
triciclu motor , fotol ii rul ante, vehiculate de o alt a perso ana;
● tratament ortopedico-chiru rgical – asigura corectarea deforma rilor si disfunctiilor sistemului
muculo-sch eletic, cu diferite grade de complex itate si severitate, prin intervent ii corectoare
effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperar e. Chirurgia ortopedica
este uneori indis pensabila i n educarea mersul ui la co pii ci IMC.
● psihote rapie si masuri educatio nale, atat pentru copil cat si pentru familia / apartinatorii
acestuia,
● alte categorii de tratament – ortofo nic, neu ropsihiatric, oftalmologi c, etc.
Kine toterapi e si terapie ocupa tionala
Metodo logia kinetica (metodele si tehnici le kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi
adaptata si corelata permanent nu doar cu mod ul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul
fiecarei etape de crestere si dezvo ltare a copil ului c u IMC.
Diversitat ea metod elor si t ehinicilor kinetice aplicabil e la co pilul cu IMC es te explicat e prin:
● insuficienta cunostintelor din domeni ul neurofiz iolog iei SNC, a fiziop atolog iei afectiunilor de
neuron motor c entral,
● numarul limitat al posibilitatilor de inves tigatii paraclinice pentru copil ul cu IMC
33

● lipsa unei aborda ri unitare a tratamentului si a recuperarii complex e de catre specialisti cu
diferit form atii – neurologi c, ortope zi, neurochir urgi, pediatric, recuperatori, kinetoterape uti,
asistenti sociali si medicali.
Metodele si m ijloacele kine tice folosi te pentr u real izarea obi ectivelor preci zate sunt:
1.relaxarea – pe ntru inhibitia s pasticitatii.
La copil, metoda de relaxa re este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde
colabora re. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permit e aplicarea
corecta si eficienta a celorlalte metod e kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtin uta, mai intai
pe cale pasiva (misc are pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinder ii
copil ului de a-si lua postura prin care spasticitatea c edeaza.
Relaxarea local a se obtine prin: posturarea segmentul ui de membr u I sprijin absolut pe un
plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de
contr actie musculara; scuturari ritmice a segment ului membr ului respe ctive de catre
terape ut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor
musculare antagoniste musculaturii s pastice.
Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor poziti i “reflex inhibitori i”, cu
precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi
pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte
cheie”.
Copil ul mic spastic, cu tendinta de ghemu ire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a
extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copil ului de glezne cu
ridicarea sa cu capul in jos si legan are de cateva ori. La copil ul mai mare, daca exista
reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta
rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata
menti nerii acestor posturi se marest e progresiv , in functie de toleranta copilului. De
asemenea, trebuie reluate, controlate , cand spasticitat ea sau spasmul redevin suparatoare
pentr u executarea convena bila, fara o p ozitie evidenta a miscarilor .
2.masajul – ca m ijloc paliativ .
Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave
in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotori e. Este indicat masajul sedativ e.
La copil ul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj –
masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim
de eficienta de 30-40 minute, dupa aplicarea.
34

3.posturarea pentr u corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segment elor afectate.
Posturile in care va fi asezat copilul tre buie sa tina sea ma de mai multe aspecte:
respectar ea ce rintelor corr ective, sedativ e si m ai ales a p rincipil ului i ndolor itatii,
luarea in co nside rare a reflexelor tonic e cervical e si labirintic e.
Prezenta tulb urarilor cognitive, de orientare in spatiu.
D urata de aplicare a imobi lizarilor in diferite posturi de repa us dar si
fu nctionale (indirect numarul si du rata pauzelor) este variabila, initial cate va
mi nute ajungandu-se la c ateva or e zilnic, in functie de starea g enerala a
copil ului (2-3 ore / zi, 4 or e / noapte).
P ostura “papusii” (du pa Bobath) con sta di n posibil itatea copilului no rmal afl at
in de cubit ventr al sa se sprijine pe a ntebrate , cu p almele si degetele extinse,
soldu rile extinse si ca pul ridicat, ur marind obi ectele in jurul sau. La co pilul
s pastic, cu IMC, a ceasta postura nu poate fi ado ptatat s au me ntinuta co mple t,
d e aceasta ki netoterpeutul trebuie sa ajute menti nerea ca pului (prin usor
ta mponament s ub barbie), descg iderea palmelor, extensia s oldurilor (fi ind
permis a o u soara rotati e externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta
po stura asociata sau nu cu mobilizarea p asiva a ntreneaza dezvo ltarea
ton usului de extensie al m usculaturii co loanei vertebral e, element d eosebit de
im portant pe ntru initierea si e ducarea mersiul ui.
P ostura “in gen unchi” este importanta pentr u realizar eaa ver ticali tatii
copil ului c u IMC, c are este defavori zaa de spasticitat ea m uschilor triceps si
ischiogam bieri.
P ostura / pozitia d e “de cavale r” – din p ozitia in gen unchi, copilul fl ecteaza u n
membr u inferior, cu fandare, mentinand aceast a poziti e, alternative , poziti e
im portanta pentr u pregatir ea ortostatis mului.
Foa rte importante sunt postiuril e pe care le adopta copil ul cand sta, familiei
aces tuia explican du-i-se rolul mo dului corre ct de a sedea al co pilului, pentr u
pr omov area abd uctiei copaselor sip e cat osibil extensia genu nchilor si fl exia
dors ala a picior ului.
Da ca la 3 a ni copil ul prez inta u n model de flexie ventrala (c apul pe masa,
soldu rile flectate cu b azinul ridicat) sa u nu mentine capul in sezand sau cand
e ste tinut in barate exista fo arte putine sanse ca a cest copil sa dob andeasca
po stura ortostati ca.
4.miscari pasive
35

Misc area pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa
mobiliz eze articul atiile cu menti nerea trofic itatii articula re, prevenind
contr acturil e si re tractile pe cale de instalare.
Are rol pri ncipal in con servarea s upletei artic ulare si a elastic itatii musculare.
Misc arile pasive se efectueaza i n amplitudi ne com pleta. U neori aparitia
durerii la m obilizare limit eaza cursa misc arii. Este introd usa, pe ntru a nu se
accentu a spasticitat ea,la fi nalul fiecarui sens de mobilizare o scu rta, a jungand
relaxa rea gr upelor m usculare respective. Fiecare misc are se repeta d e 10-20
ori, in conditii de relaxare.
La m obilizarea artic ulatii lor membre lor inferioare, se pozitioneaza capul in
flexie, cu sau fara fixarea membre lor su perioare flectate pe torace . Membre le
infer ioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gr adului de
rezistenta o pusa miscarii (adica a grad ului de spasticitate). Ult erior, membr ele
infer ioare sunt mobilizate alternative , flectarea u nui membru inferior fiind
derulata co ncomit ant c u extensia celuilalt, in ritm l ent, c u respectarea rigu roasa
a axului fiziolog ic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La me mbrul
infer ior, se va insist ape misc ari passive de abductie, extensie si rotati e interna
a soldul ui, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentu aeaza spastici tatea cvadricepsu lui,
previne instalaarea retracti ei ischio-ga mbie rilor) si dorsifl exia piciorul ui pentru a preveni
retractia t endo nului ahilia n.
La co pilul mic s pastic deos ebit de importante sunt misc arile de rostogol ire si tar are.
5.miscari active :
● initial, ca misc ari care pot fi promovate reflex,
ș intinder ea membr elor superioar e in ref lexul ‘ p regatirea pentr u saritura’ ,
ș extinder ea co loanei vertebral e in reflexul La ndau,
ș react ii de echilibru – s e initiaz a din postura ‘papusii’, apoi di n sezand,
● Apoi, miscari segmentare, pentr u a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul
activi tatilor intre gului cor p.
Se exerseaza cand este posibil , ridicarea activ e a copilului in sezand prin rotarea
trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei
centurilor (scapulara si pelvin a). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intind a genu nchii, de
aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchil or ii permite copilului sa stea
drept, fara senzati e de disco mfort, ischioga mbie rii fiind scurtati), decat pe cea sezan d alungit.
Din sezand sc urtat se soli cita co pilului s a realiz eze extensia sep arate a membre lor infer ioare.
36

Deosebit de important este miscarea activ e in cadrul modelului postural si dynamic
‘de-a busilea’ sau in patrupedie, copilul trebuind sa mear ga altern sin nu sarind in aceasta
poziti e. Initial derul area acestui model in cadrul programului kinetic se realiz eaza pasivo-
activ sau activo- pasiv, mersul ‘patru labe’ fiind stimulat prin rotirea torace lui alternative de o
parte si de alta.
Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortost atism sunt exercitii de
mobilizar e activ e, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia ‘in genunchi’, se executa
exercitii de mers, a sistate.
La copil ul spastic peste 3 ani se conti nua exersarea reflexului ‘ pregatirea pentru
saritura’, indis pensabil pentr u mentinerea ortostatism ului si mersul ui independ ent, prin
intermediul exercitiilor de cadere din orotst atism. Orice exercitiu activ presu pune contractia
musculara reflexa sa u volu ntara a segment ului de membr u coresp unzator .
6.Tehnici de facilitare neuromuscular e proprioceptive
Facilitarea proprio-cept iva este fundamentata de cateva pr incipii de baza:
– action area initial a de partea sanatoasa,
– respectar ea liniilor d e miscare in diago nala si s pirala,
– initi erea se face de la nivelul ca pului si gat ului, conti nuand cu gen unchiul, i ndifferent scop ul
functional u rmarit,
-creierul uman diferentiaz a noti unea de miscare si n u pe cea m usculara.
Principalele metod e de facili tae neuro-motori e proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor
cu afectiuni neu rolog ice sunt:
MET ODADESCRIERE
Metoda
BobathMetoda globala,deose bit de uti la la copilul cu I.M.C.
Scopu l → reeducar ea spasti citaii in contextu al modificarii pattern-uril or
(schemelor de miscare) anor male; inhibarea reflexr lor primitive; facilitarea
integr arii reactiilor automate si a tipuri lor normale de miscare.
Aplicarea sa pesu pune dub la evaluare
•Penru n ivelul contr olului voluntar al miscarii,
•Pentru raspunsuri le motorii anormale (sinerg ii, modificari tonice
postur ale).
Cupr inde tehnic i originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o
abordar e complexa.
37

Metoda
Brunnstr omMetoda globala, ind icate la copii cu I.M.C. m ai mari
Cupr inde ur matoarele aspecte:
•Stimularea proprio-extero-cept orilor pentru inducer ea miscarii
muscu laturii para lizate,
•Mobilizarea membrelor sanatoase pentru apar itia si intarirea
siner giilor muscu lare,
•Integr area sinerg iilor in schemele de miscare, apoi disoci erea
acest ora.
Metoda
FrenkelMetoda globala, bazata pe observ atia ca tulburarile de coordonar e ale
miscarilor pot fi coord onate cu ajutorul vederi i, in cond itiile unei cat mai bune
intelegeri si co operar i a pacien tului
Scop → recuperar ea tulburarilor de ehilibru si mersulu i la copilul cu I.M.C. ,
cooperan t, fara tulburari psihice gr ave.
Particularitatea → accent pe procesul de dozare si grad are a elementelor
componen te ale programului kineti c, urmarindu-se calitatea execut iei miscarii
si nicidecu m intensit atea acestei a.
Exercitiile pentru mebrele inferi oare (mobilizari lente, fara incarcare, cu
repetitii multiple, cr escand pr ogresiv viteza de e xecut ie) se execut a cu copi lul in
decu bit, sezand, or tostatism.
Metoda
KabatMetoda globala, mai rar aplicata in afecti unile S.N.C. ,indifer ent de varst a,
fundamentata pe contractia muscu lara putern ica (efort vo luntar maximal).
Principiile metodei:
•Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele postura le si
corelata cu r eceptori i senzit ivi si auditivi
•Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice,
asimetrice, homolaterale, cu alternar ea reciproce in diagona le a
amplitudinii de flexia si extens ie pe verticala, abbduct ie- adduct ie pe
orizonta la si a rotatiilor pe di agonala,
•Interven tia functiilor anta goniste, cu pr edominanta flexiei si extensie i,
•Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchi lui si
membrul inferior.
Metoda
RoodMetoda globala bazata ep tehn ici selective de activare si inhibare a unui
musch i; are la baza dezvo ltarea secven tiala a funct iei motorii.
Scop → refacer ea mobilitatii segment are, a stabilitatii (prin activarea
raspunsur ilor postur ale), activarea miscarilor, deprinder ea indemanarii,
38

abilitatii.
Miscarile sunt lente, de leganar e, cu apas area in axul lung al corpul ui sau
segmentul ui respect iv. Posturi le in care se plaseaz a copilul sunt relaxante sau
facilitatoare, alternante fiind asoc iate cu sti mularea rectiilor de echilibru.
Metoda
Temple FayMetoda globala utilizata in recuperar ea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave, a
caror recuperar e nu este intr evazut a a se ob tine pr ea curand.
Const a in aplicatii succes ive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul
pozitionat in decu bit ventr al.
Exercitiile acestei metode (conform careia dezvo ltarea miscarii la copil se face
in mod onto genet ic):
•Repeat a cu exactitate deplasarea caracter istica unui anumit
stadi um al dezvo ltarii copilului,
•Se initiaza pas iv, apo i cu as istenta,
•In final se derule aza active, pana la deprinder ea lor,
•Ulterior, miscarile stad iului superior de dezv oltare.
Metoda VojtaMetoda globala aplicata pentru reeducar ea mersului la copiii cu IMC hipotoni
sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentu lui motor la copiii cu
IMC fixat.
Cupr inde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esenti al rostogolirea si
tararea (cu patru puncte de r eferinta prestabilite).
Metoda
PhelpsMetoda analitica folosita la copiii cu IMC, adapt ata in functie de: forma
clinica, gr avitate, dezvo ltarea psihomotorie a copi lului.
Scop → reeducar ea analitica a muscu laturii afectat a in contextul suferinte lor
respecti ve.
Particularitate → se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe
articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in
urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontrac turant, miscari active
asistate, miscari active libere, miscari active cu rezisten ta. Include – relaxar e si
postur i reflexe inh ibitorii (iaintea lui Bobath).
Metoda
Tardie uMetoda functi onala indicate in reeducar ea neur omotorie prin intermediul
miscarilor pe car e copilul le foloseste in activitatile obisnuite, coti diene.
Scop → depr inder ea de catre copil a schemelor motorii indispensa bile unei
vieti cvasinormale, cu acesu l la educat ie, astfel incat acest a sa devina
independent.
39

7.activita tile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind
inotul, da nsul si ec hitatia).
8.terapia ocup ationala are ca scop refac erea la maximum posibil, a capacitati lor psihic e si
fizice ale copilului, prin intermed iul activitati i, cu doba ndirea unui maxim de
independ enta a acestui a fata d e nevoi le sale zilnic e, de nevoi le famili ei, fata de activitatile
scolare sau munca. Este fundament ata de tehnici activ e, pornite de la fiziol ogia miscarii,
pentr u refac erea gestualitatii, fiind comp lementar a kinetoterapiei si indispe nsabila
acesteia,asigurand finalizarea functio nala a miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit
de important in cadrul programului de terapie ocupation ala, cu rolul dezvoltarii nu doar
motorii fizic e dar si a capacitatilor inte lectuale.
Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte
schema dezvoltarii copil ului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului,
coordon area, simetria si asimetria. Misc arile sunt intotd eauna active insotite de comanda
vorbita, corectata de ergoterape ut. Se incepe totdeuna cu micari global e apoi, dupa un
timp variabil, adesea inde lungat, se introduce miscari a nalitice, diferentiat e.

CAPIT OLUL III
40

ORG ANIZA REA SI ME TODOLOGI A CER CET ARII
3.1 L OCUL DE DESFASURARE AL CERC ETARII
Cerce tarea s-a desfasurat in sectia de recuperare psiho-mot orie a Spitalului Nr. 4 Craiova in
perioada 2006-2008, lotul de copii studiat prezentand afectiuni motorii secundare I.M.C ., respectiv
parapareza s pastica infantil a.
3.2 M ETODE DE CERCE TARE FO LOSI TE
3.2.1 MET ODA STUDIULUI D E CAZ
Metoda des folosita in pract ica medicala, ur mareste :
•Descrierea situatiei prezente a p acienti lor
•Obtinerea informa tiilor de baza despre cauzele posibil e care au determinat situatia :
evolu tia sarcinii, decur gerea nasterii (trava liul, prezentat ia fatului, eccidente la nastere,
reanimarea fatu lui, etc.), scorul Apgar , encefal ite in primele luni de l a nastere;
•Ipoteze le explicative: evolu tie motorie intarzia ta a sugaru lui sau elemente patologice
observate in evolutia lui, care a u dus la suspici unea de I.M.C .;
•Confirmarea diagnos ticului de parapareza s pastica infanti le
3.2.2 METODA ANCHE TEI – a implica t discutia cu parintii, in special mama, privind
evolu tia motorize a copilului si reactii le la eventuale le programe de recuperare effectuate anterior .
Unele elemente furmizate de parinti pot avea o relevanta semnifica tiva pentru evolu tia pozitiva a
cazului . In ace ste sens, actul therape utic ult erior are l a baza da te relevante pri vin e volutia caz ului.
3.2.3 METODA OBSE RVATIEI – implica observarea copilu lui din punct de vedere
motor. Se vor urmari posturil e copilu lui (in decubi t dorsal si ventra l, sezand si ortostatism) si
posibil itatile lui de miscare independente . In cazul in care copilu l deja merge este observa t foarte atent
mers ul acestuia “liber” . Am foosit aceste termen pentru a nu confu nda mersul copilului atunci cand el
se deplaseaza in casa sau pe strada cu mersul corec tata in sala de gimnastica, cu atentionari verbale sau
ajustat . Trebuie, deci, observa t foarte atent acest mers care pentru copilu l cu papapareza spastica
infantil e reprezinta “norma lul” lui de locomo tive, deoarece acest mers are o anumita engrama de
miscare pentru el deve nita automa tism, schema care ulterior noi trebuie sa o schimbam in alta mult
imbu natatita pe acare copilu l trebuie sa o repeat pana adevi ne un alt automatism. Astfel vom schimba
41

schemele de miscare in functie de posibilitatile fiziologice ale copilu lui, incerca nd sa-I formam un
automatism cat mai aproape de ce l normal .
3.2.4 METODA PRELU CRARII STATISTICO- MATEMA TICE A
DATELOR OBTINUT E – care a constat din: prelucrarea rezul tatelor obtinute, a valorilor
matema tice, a parametri lor fiziologici masurati, conform meto delor de calcul a indicil or economiei
cardio-v asculare de effort, a tipologiei specifice (cuantificate internati onal); determinarea scalelor
utilizate; interpretarea tutur or rezu ltatelor pe baza normelo r standar d exis tente ;
3.2.5 MET ODA GRAF ICA – a consta t din reprezentarea grafica a variati or parametrilor
urmariti si a indici lor masurat i pe baza acestora; cu ajutoru l acestei reprezenta ri grafice se obtine o mai
buna vizualizare a efect elor experime ntului precu m si o apreciere de ansamblu a rezultatelor
cerce tarilor.
3.2.6 METODA DE EVALUARE – pentru copii luati in sudiu (inclusi intr-un trial
descrip tiv) folosim scale nominale (clasificare simpla in diferi te categorii, fara existen ta unor relatii
speciale intre acestea) si scale ordina le (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o
clasificare dominanta a unor raspunsuri posibil a fi obtinute ) – scala abilitatilor de miscare si scala de
evaluare a mers ului (anexa 1).
3.3 SCH EMELE DE EXERCI TII FOLOS ITE LA
REEDUCAREA ECHILIBRU LUI SI MERSULU I LA COP ILUL CU
I.M.C.
Indiferent obiectul dorit a fi realizat in alcatuirea unui program kinetic pentr u un copil cu
I.M.C.,ki netoterapeutul tre buie sa tina seama de urmatoarele aspecte:
•Inititer ea programului se face cu exercitii de tip Bobath, la copilul mai mic de
18 luni, la cae se pot asocial – cand copilul este mai mare – si proced urile de
fizioterapie;
•Metoda Temple-Fay este indicate la copii mici, sub 18 luni, intens spastici cu
diplegie spastica asociata sau nu c u element e extrapiramidale;
•Cand reflexele tonic e ale gatului sunt foarte puterni ce, trebuie lurat pentru
anularea acest ora (prin despr inderea miscarilor mem brelor superioare de
pozitia capului);
42

•Se lucreaza musch ii mem brelor inferio are intens spastici, cu tendinta la
contr actur e in z ona scurta ta (muschi adductor i si mu schiul tric epsul sur al);
•Cand membrele superi oare sunt relative normale, se lucreaza cataratul –
copilul este invatat sa urace/sa coboare la s palier;
•Pentru reducer ea spasticitatii membre lor,este suficienta doar abord area in schema
asa-ziselor “puncte cheie de control ”, adica ceafa, coloa na, umarul, soldul ; exista si
“puncte cheie distal e” (degetele de la picioare si gleznele, degetele mainilor si
articulatia p umnului), c are pot fi folosit e in acelasi sco p.
•Copil ul cu I.M.C. nu “invata” misc ari, ci “senzatia” misc arilor; datorita spasticitatii,
misc area este perceputa ca un efort excesiv, motiv pentr u care copil ul pare incapabil
de a o executa ; de aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa “simta” tonusul muscular
normal, mi scarea si po stura ca fiind p osibila.
•Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (miscari
passive – stretching lent, miscari active cu usoara rezistenta, pe schem ele global e de
misc are, exercitii de terapie ocupationala, exercitii de invatare a gesturilor
cotidiene);
•La varsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitat e asupra infirmitatii
motorii, iar obiectivele care sunt luate in conside rare sunt: castigarea echilibrul ui
static si dyn amic,r eeducarea prehensiunii, eliminarea co ntract urilor.
Schema de recupera re a echilib rului si mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde uramtoarele
etape:
1.relaxarea – pentru obtinerea careia copil ul este pozition at in pozitiile
“reflex inhibitor ii” si anume:
– “pozitia fetala” in care copil ul este legan at de cateva ori, – “pozitia
fetala” asociata cu incrucisarea membre lor superioar e la nivelul toracelui
anterior (ca nd spasticitat ea es te intensa),
– ”pozitia fetala” asociata cu intoarce rea capului copilului de partea opusa
(cand spasticitatea este asime trica), reliefandu-se rolul reflexelor tonic e
cervicale ,
– flectarea puternic a a membrelor inferioare care favoriz eaza relaxarea
mebr elor superioare (flectarea memb relor inferioare este insoti ta de flectarea
coloanei vertebral e lombare)
43

2.miscarile altern e ale mem brelor se efectueaza in cursul pozitiilor de
relaxa re; se pozitioneaza capul in fl exie si memb rele superioare incrucis ate
pe piept cu ajutorul mamei, pozitie care se repeat de 20-30 ori, pentru
coordon area contr actiei/relaxarii reciproce a muschilor
agonisti/a ntagonisti.
3.miscarile de rostogolire lateral a se realizeaza cu ajutorul unuia dintre
apartinatori, atat la nivelul capului (cand tonusul de mentiner e a capului nu
e suficient) cat si la nivelul membr elor infer ioare; se roteste si se flecteaza
capul, copil ul ajunge in de cubit ventral, se face apoi extensia capului:
•din pozitia de decubit ventr al, copil ul trebuie sa se mentina pe
anterate cu palmele si degetele deschis e, scu articulatiile coxo-
femurale in extensie, pozitie asemuita cu postura papusii(exerxitiu
desprins din metoda Bob ath);
•daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un
tapotament sub barbie, apoi copil ul se rostogo leste in decubit dorsal,
prin flexia si rot atia capului, cu ex tensia ulterioara;
•daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolir ea se
poate face prin manevrarea membrelor infer ioare, si anume: se
flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se antren eaza
rotatia bazinului si in final a trunchiul ui; urmeaz a din decuit ventral
flexaia membre lor infer ioare, rotatia externa care antreneaza rotatia
inveras a a intre gului cor p.
4.miscarea de tarare se efectueaza cu copil ul din decubit v entral,
dupa ce a fost menti nuta cateva secunde postura papusii;
kine toterape utul ef ectueaza fl exia asociata c u rotatia externa a
unui membru inferior, celalalt membru infer ior fiind i mpins usor,
astfe l incat copil ul inainteaza tarandu-se pe b urta; se face
misc area alt ernativa a pentr u celalalt membr u inferior; co pilul
parcurge astfel de 4-5 ori lu ngimea mes ei kine tice de lucr u;
5.posturarea pe ge nunchi, pe cal caie si sezand – se reali zeaza
cand hi pertoni a membre lor inferioare va ceda la limita l a care
flectand puternic sold urile si gen unchii copilul n u se arunca
ime diat pe bu rta; din pozitia de felxie se incearca ridicarea in
genunchi cu sprijin si se trece in pozitia de patrupedie (“in p atru
44

labe ”).
6. reeducar ea reflexului “pregati rea pentru s aritura” – cu copilul
in p icioare , pe m asa de lucru, kine toterape utul menti ne extensia
genunchiului si il obl ige sa se aplece din sold uri cu s prijin pe m aini;
ridi carea co pilui in ortostatism tre buie sa fie activ e, asociata sau nu
cu tapotamente ale toracelui; ex ercitiu se executa de 5-7 ori; d upa
aces t exercitiu se prinde copil ul aflat in decubit v entral pe sub
torace si de membrele infer ioare, se rid ica si se pr oiecteaza i n fata
si in jos, obliga ndu-l sa se apuce cu sprijin pe m aini, pe ntru a nu
cadea; l a sfarsitul exercitiului se poate face rasturanarea co pilui
pest e cap, cu conditia e xistentei unui tonus bun al m usculaturii
extensoare a capului si coloa nei vertebrale.
7. mer sul in patrupedie (“in p atru labe”) se realiz eaza c u copilul
sustinut initial pe sub torace , altern c u amandoua picioare le
(nicide cum sarind); este stimulat pri n rotirea toracelui alt ernant
stanga/dreapta (la rot atia s pre stanga se f electeaza membr ul
superioar drept cu avansare, iar la rotir ea spre dreapt a se flecteaza
membr ul infer ior sta ng);
8. stimul area echilib rului din p ozitia de patrupedie se cere copilui
sa se sprijine pe u n singur membr u superior sip e membre le
infer ioare, apoi sa se sprijine pe dou a me mber su perioare si un
membr u inferior, cu extensia celuilalt memb ru infer ior din s old;
9. trecerea la pozitia seza nda – initial, copilul sta pe masa, cu
cifo zarea re giunii lomb are, cu membre le inferioare flectate si se
stim uleaza reactii le de echilibru;
10. transferul di n sez and in de cubit s i invers – ridicarea din
sezand la marginea mes ei de lucr u si a doptarea poziti ei culc at pe
masa kinetica; initial miscaril e sunt asistate, ajutate, apoi se
deruleaza a ctiv, apoi a ctiv cu rezistenta di n partea
kine toterape utului;
11. reactiil e de echilibru din sezand – se executa p resiuni usoare –
inainte, inapoi, intr-o parte, la nive lul umerilo r, cu supravegherea
r eacti ei corecte a memb relor superioare:
45

•se impinge copil ul inainte, ceea ce determina opozitia din
partea sa prin contr actia muscchilor abdominali si ducer ea
membre lor superioare in fata;
•daca presiu nea este mai mare, copil ul duce mainile la spate
si se sprijin a cu ele pe m asa;
•se efectueaza presi uni laterale, copilul se opune cu ridicarea
bratului de partea unde se executa presiunea, sprijinandu-se
cu celalalt membr u superior (mana cu deg ete abduse).
12.initier ea mer sului altern – cand co pilul s e poate menti ne in
cenunchi cu sprijin;
13.ridicar ea in o rtostatism – din p ozitie sezand sau din gen unchi:
•din sezan d, copil ul ridica membrul superior pe umerii sau bratele
kinetoterape utului care il ajuta sa se ridic e;
•din genunchi, copil ul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea
posturii cavale rului, p ostura greu d e realizat la co piii spastici.
14.reeducarea echilib rului cu sau fara sprijin unip odal.
15.reluarea – initier ea mersului se efectueaza cu ridicarea membr ului inferior
care inhib a adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare
paralele. Nu este indicate folosir ea scaunului cu rotle mai ales la copilul
paraparetic care asolciaza si element e atetozice, deoare ce se dezorganizeaza
miscarea sin u ajuta procesul de reeducare motori ze. Se indic a impingerea
unui cos de papusi cu greutatea de 4-5 kg. datorita tulburarilor de
coordo nare, copiii cu IMC nu accepta reeducarea mersu lui cu acceptul
carjelor. Ei folos esc diferite tipuri de biciclete adaptate statusului lor
neuromoto r.
Pentru o corecta reeducare a echilibrul ui si mersul ui la copilul cu IMC, acesta trebuie sa fie
initiat dupa un algori tm bine initiat: copilul este invatat initial rostogol irea si tararea, apoi mersul
de-a “busilea” sau in patrupedie, in genu nchi si doar in final in picioare. Fiecare dintre aceste etape
trebuie sa foie parcurse cu multa rabdare, in fiecre poziti e insistandu-se pe dezvoltar ea reacti ilor de
echilibru. P entru educa rea ec hilibrul ui se utilizeaza p lanseta b asculanta, pe care se aseaza co pilul in
taote pozitiile(pe genunchi, sezan d, in p atrupedie, stand pe s prijin de un scaun).
Capitol ul IV
46

Continutu l si desfasurar ea experi mentulu i
4.1 Pr ezentarea lotu lui de sub iecti
In perioada 2006-2008 am efectuat un studiu descriptiv pe 10 copii
paraparetici,diag nosticati cu I.M.C., pentr u a urmari bene ficiile programului kine tic de recuperare.
Caracteristicile copiilor inclusi in lot au fost:
•grup area in functie d e varsta si sex este cuprin sa in tabelu l de mai jos,
•toti copii au fost diagn osticati cu I.M.C., forma paraparetica asociind si elemente
diskinetice- ataxice (4 co pii), si atetoz ice (2 cop ii),
•gravitatea medie a deficite lor function ale motorii, spasticitatea fiind medie si relativ
severa (hiperto nie c u val oare 3 si 4 – scal a Ashworth),
•patologia ascoci ata a sistemul ui neuromioartrokineti c,
Gruparea in fu nctie de varsta
Tabel 4.1
CopilulVarsta (ani)SexPatologia ap. locomotor
AG 2 MInegalit ate mem bre inferio are
AR 3 MGenun chi var bilateral
BV 3 MCifoscoli oza
BG 2 FInegalit ate mem ber inferio are
CF4 MDistr ofie mu sculara usoara
DV 3 FInegalit ate mem bre inferio are
GR 2 FSindrom Down
GI 4 MHiperl ordo za lombara
PT 4 FDeficit muscu lar usor
VL 3 MLuxatie conge nitala de sold dr ept
Dintre copii studiati, 4 au fost fetite si 6 baieti,majoritat ea au fost nascuti premature,doar 3
copii au fost nascuti la termen,scorul Apgar a fost cuprins intre 6 si 9, in corelatie cu nasterea
prem ature (tabe lul 4.2)
Tabel 4.2
47

NR. COPI I
Scor Apgar 61F,2B
Scor Apgar 71F,1B
Scor Apgar 81F,2B
Scor Apgar 91F,1B
Patologia asociat a a influentat alcatuirea programului kinetic.La orice pacient cu deficit
neurolog ic, care urmeaz a un program de recuperare, bazat pe kinetoterapie, trebuie cunoscute si
luate in conside rare toate afectiunile associate, acestea putand influenta tipul si modul de aplica re
al kinetoterapiei.
Initial, am facut o e valuare comple ta(etiopatogenica, cl inica si f unction ala) ce a cuprins:
•examinarea sta rii fizice general e(pe aparate si sistem e, inclusive senzoriale )
•starea membre lor afectate (masurarea lungimii acestora), a coloa nei vertebrale si
bazinului, consemn and alaturi de manifes tarile centrale si perif erice si interventiile
chiru rgicale la unii dintre copii, e fectuate anterior,
Tabel 4.3
Manifestari Nr. cop ii
Manifestari
perifericeFunctie motori e voluntara – paralizia 10
Spasticitat e 10
Tulburari de mobilitate artic ulara pasiva 10
Contract uri, r etract uri musculo-t endinoase 7
Clonus al p iciorul ui 4
Intervent ii
chirurg icaleCore ctarea picior ului ec vin, tenotomi e ahilian a3
Tenotomie de m. a dductori 2
•un bilant articul ar, efectuat cu multa bla ndete, care a evidentiat la nivelul membrelor
infer ioare afectate o limitare globala a motil itatii,a proape toti copii avand absent
mode lul normal de misc are a membru lui infer ior. Pentru aprecierea corecta a
determinis mului abductiei limitat e a soldului la copil ul cu parapareza am exami nat
abductia soldului cu genunchiul extins (cand retractur a muschilor adductori cat sic
ea a muschilor ischioga mbieri determina limitarea miscarii de abductie in sold) dar
si cu genunchiul flectat (cand limitar ea miscarii de abductie este determinata
48

exclusive de retractur a muschilor adductori). La 4 copii am constatat inegalitatea
membre lor inferioare, cu consecinte importante asupra coloanei vertebrale si
bazinului (au prezentat asimetria bazinului cu accentuarea curburilor fiziologi ce ale
coloanei vertebral e, in mod com pensator).
•Functia motoriz e am evalu at-o prin analiza deficitului motor , repartitia si
intensitatea spasticitatii, prezenta/ absenta sinci neziilor;gr adul hipertonie i
piramidale a fost variabil.
Am exami nat tonusul muscular (cu evidentierea hipertoni ei musculare, de tip piramid al),
gradul de spastici tate (exag erarea reflexului miottatic, a reflexului tonic de intindere, a reflexelor
osteotendino ase).
Copil ul trebuie sa fie relaxat in tim pul examinarii, pentr u corectitudinea i nterpre tarii.
Hipertonia piramid ala nu trebuie confundata cu posibil ele contr acture musculare care apar
in starile de excitatie; hiperreflectivitat ea osteotendinoasa este uneori insotita de clonus (considerat
ca fii nd o consecinta a exagerarii reflexului miotatic).
Reflexele primitiv e si de postura persist ente au repre zentat u n element d e gra vitate lezionala.
Am exami nat modul in care fiecare dintre copii putea sa deruleze miscaril e activ e, precu m
si intiativa in desfasurarea diferitelor activi tati, cu aprecierea conservarii atitudinilor persev erentei
in miscare, pentru anticiparea mi scarii.
Am efectuat efectuat probe de coordon are pentru membrele inferioare, cu evidentierea
sinci neziilor si am testat echilibrul in ortostatism si mers, tinand seama ca sprijinul biped nu este
posibil, si cu atat mai mult mersul,d aca nu exista o extensie la nivelul articul atiilor membrul ui
infer ior de cel putin 30 de grade.
Examinare clinica s-a incheiat cu aprecierea senzoriala (auzul,vederea,sensibil iatea
perif erica,discrimi natorie si stereognozie i), a vorbirii.
Trebuie precizat ca in cadrul examinarii clinice a copiilor am tinut seam a de incadr area
semnelor copil ului c u I.M.C. i n 2 m ari categorii – s emne ‘ pozitive’ si semne ‘negative’
Tabel 4.4
Semne ‘p ozitive’ Semn e ‘ne gative’
Semne anormale, definit e prin reactiile sau
reflexele primitive.
Semnif icatie mai redusa decat semne le ‘ Semne anormale, definit e prin absenta
functiilor normale.
Exemple :
49

negative’ pentru aprecierea abilitatilor
motorii ale copilului cu I.M.C.
Cuprind:
– reactiile/ reflexele perina tale descri es la
nou-na scutul nor mal,dar care pers ista,
– reflexele anormale/ primitive, consecinta
perturb arilor S.N.C
Exemple: -reflexul tonic asimetric al
gatului,r eflexul tonic simetr ic al
gatului,r eflexul tonic labirintic,r eflexul
MORO
!Tonus intrinsec c rescut!
!Tonus postural modific at (crescut sau scazut
daca se asociaza fenomene de atetoz a)- hipotonia muscu lara
– paralizia/ pareza (deficitu l motor)
– incoordon area
– absenta / diminuarea reactiilor posturale
(reflexe de postura) – care sunt de mai mult e
categor ii:
– mecanisme a nti-gr avitationale,
– mecanisme pentru fixati a postural a,
– reactii de protectie (reacti a de ‘ parasuta’),
– reactii de redresare,
– raspunsurile posturale ocu lare
Evaluarea capacitatii i functionale globale a co pilului a c uprins aprecierea:
-Mobilitati i in p at, incl usive transferurile si a p osturii
-Capacitatii de a se ghenu i din de cubit dorsal
-Menti nerii poziti ei sezande
-Capacitatii de a se ridica di n sezand
-Menti nerii poziti ei ortostatic e
Evaluarea completa a permis aprecierea urmatorelor aspecte de care s-a tinut seama in alcatuirea
programului kine tic:
-Abilitatile motori i existente la fiecare dintre copii, in cadrul unor scheme de misc are
corecta,care trebuie promov ate in p rogramul kinetic,
-Pozitiile/posturarea necesare pentr u prevenir ea/ ameliorarea deformarilor la nivelul
segmentelor membelor inferioare si co loanei vertebral e,
-Suportul optim in care variatele pozitii care sa asigure o functionalitate maxima pentru copil ul
respectiv
Pentru cuantificarea rezultatelor si monitorizarea copiilor studiati,cu apecierea aportul ui
programului kinetic,am folosi t scalele de abilitate a misc arilor ,scala de evalu are a mersul ui iar
pentu evalu area globala f unction ala si s cala QNST .
50

4.2 Alcaturiea si modul de aplicare al pr ogramului kinetic
Toti copii au fost urmariti initial zilnic, 6 zile pe saptamana pentru o perioad a de 2
luni,apoi de 2 ori pe sa ptamana tim p de 2 ani.
Durata sedintei a fost in medi e de 30 minute,cu o pauza de 5-10 minute, copil ul nefiind
capabil sa urmareasca si s a desfa soare un program kine tic prea lu ng sau prea co mplicat
Conform literaturii de specialitate,educarea mers ului in cadrul programului de recuperare
functionala a copil ului paraparetic trebuie astfe l condusa incat sa se obtin a urmatoarele
deziderate:
•Schimb area po sturii anormale a cor pului,
•Reducer ea hipertonie i, un spasticitatii sau a spasmelor intermitente, astfe l incat
misc area sa se fac a fara un effort deosebit,
•Dezvol tarea misc arilor importa nte, controlul capului,intoarcer ea de pe o parte pe
alta,sederea, ingenu ncherea,mersul in 4 labe,statiu nea,reac tiile de echilibru in toate
pozitii le si activitatile. Toate aceste miscari trebuie reeducate in ordinea a paritiei lor.
•Reeducare sensibi litatii si p roprioceptiei
•Prevenir ea contr acturilor si diformitatilor la copii mici.
Metodo lgia p rogramului de recuperare aplicat lotul ui a cuprins:
Tratament ul igi eno-di etetic si med icamentos,la nevoi e fizical,m asaj,kine tic la s ala.
Obic etivele programului kine tic aplicat pe ntru recuperarea mersul ui au fost:
•Comb aterea sau evitarea durerii deoarece in conditiile unui status algic,r ezultatele ar fi fost
aproape nule,
•Echilibrar ea co menzilor pe grupele musculare agonist a ntagonist,
•Inhibarea musculaturii spastice cu promova rea,facilitarea activitatii muschilor antagonisti,
promov area sch emelor de miscare mai com plexe si co ntrolului m usculaturii pr oxim ale
•Recastigarea simetr iei a schem ei normale a corp ului
•Control ul capului,i ntoarcerea de pe o parte pe alta,sederea,ingenuncher ea,ortostatism ul si
reactii le de echilibru la b alansare in toat e pozitiile si activitati le
•Prevenir ea sa u ameliorarea contr acturilor si diformitatilor
•Desprinderea mers ului cat m ai no rmal cu cresterea calitati i vietii
51

In momentul evalu arii primare,copii erau incapabili sa-si utilizeze efficient miscarile pe care le
posedau,cu mentiner ea si schimb area partial dificila a div erselor pozitii.Simetria corp ului in sezand
a fost prezenta la toti copii,iar pentr u ortostatis m fiind nevoi e de sprijin extern si incaltaminte
ortoped ica pe ntru corectarea inegalitati i membre lor.
Tabel 4.5
Tehnici le fizical-kineti ce Nr. cop ii
Kinetoterapie individu ala, la sala 10
Kinetoterapie la sala, terapie de grup 10
Masaj 4
Orteza re (in repausul diurn si nocturn) 5
Ionog alvanizare ant ialgica si
decontr acturant a4
Magneto- terapie 3
Termoterapie loc ala 4
Kinetoterapia individual a a co nstat din:
•Posturare in pozitii reflex inhibitori i,astfel incat sa se tina seama de ajustarea corecta a
capului si tru nchilul ui si sa se elimine interferentele nepl acute ale reflexelor pri mitiv e.
Majoritatea copiilor au prezentata un bun control motor al mebr elor superioare de care s-au
ajutat in posturarea membrelor inferioar e.Mai difici l a fost pentru copiii cu fenomeme
atetozice,car e au fost ajutati d e asistenti sociali.
Copii a u fost pozition ati astfel:
In decubit dorsal,c u o perna sub cap si sub umeri, pentru promovarea simetriei
corpului;membr ele superioare in pozitie indife renta,iar mebre le superioare in extensie si
abductie,
In decubit ventral,cu membr ul superior in abductie ,putin peste 90 de grade,cu cotul in
flexie,cu antebratul in pronatie,tinand un sul in maini,iar mebre le inferioare extinse cat mai
posibil,
In decubit lateral,schema laterala a copilului este simetrica,ambele maini aflandu-se in
campul visual,fiind usor folosi te de catre copil;intre mebr ele infer ioare poate fi plasata o
perna pentru promovarea ab ductie i,
Insezand alungit,copilul este pozitionat cu membre le inferioare cat mai mult extinse la
nivelul genunchilor ,cu calcaie le in sprijin pe suprafata de lucru si abductie progresiva a
coapselor (in acest mod se realiz eaza si strech-ing ul muschilor cu tendinta la retract ura-
52

adductorii, ischiga mbie rii si tricepsul sural);daca este necesar,se plaseaza sub fesele
copil ului o mica carte pentr u asigurarea contactul ui cu suprafata de sprijin. Se va incerca
respectar ea simetriei corp ului cu incarcare egala la n ivelul celor 2 fes e,
In sezand scurtat,este indicat e pozitia copil ului Calare, cu abducti a coap selor,sprijin pe
intreaga p lanta si fl exia va riata a genunchil or,care va alte rna cu ex tensia la aces t nive l.
● Mobilizari passive si auto -pasive
Din posturile reflex-inhibitorii, am efectuat mobilizari passive pentru mentinerea senzatiei
kinest ezice in limit ele existente la moment ul respe ctive. Gestu alitat ea a fost blanda, pentr u a
putea evita aparitia sau exacerbarea fenomene lor algice , incercan d mobilizarea in maximum de
amplitudi ne posibila, cu insistenta si cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii, adica am
asociat str etch-reflexul lent, la tot i copiii avand o com ponenta spastica moderata s au intense.
Sensul derularii mobilizarilor a fost proximo-distal (sold, genunchi, glezna, picior), analitic,
mobilizan d fiecare articul atie, respectand principiil e miscarii p assive a unei artic ularii.
Am inclus in mobili zarile autopasive rostogol irile in pat, cu trecerea lenta a membrelor
afectate peste linia median a a cor pului si ra sucirea tru nchiului.
Durata miscarilor pasive a fost in medie de 10 minute, in cadrul programului kinetic,
frecventa lor fiind lenta, a daptata pe ntru inducerea relaxarii.
● Exercitii terapeutic e
Am executat, pentr u o mai buna stabilitate, exercitiul bazat pe izome trie alternanta: cu
pacientul in sezand, am facut prize la nivelul umerilor copil ului anterior, posterior, lateral (in
functie de directia misc arii controlat e-inainte, inapoi, lateral), opunand rezistenta la incercarea
de miscare a pacientului in directia solicitata. Progr esi, am complexat exercitiul prin solicitarea
rotati ei capului, cu misc area de aplecare in acelasi sens a trunchiul ui pacientul ui. Din aceleasi
pozitii am executat si in versari lente, inversari lente cu opozitie.
Am efectuat si exercitii de stretching lent, de intinder e a musculaturii spastice, cu tendinta
la contr acture, retractur a, pana la lungimea maxim a admisa de principiul indoloritati i; durata
stretchingului a fost d e 8 secu nde, cu repetare de 2-3 ori, intr-o sed inta.
Am folosit misc ari activ e cu relaxare-opunere si inversari lente cu opunere, desfasurate lent,
in cursul diagon alelor Kabat, pentr u a preveni cresterea spasticitati i; contractia izometrica am
aplicat-o la nivelul zonei scurtate a muschilot antagonisti ai mi scarii apoi a m efectuat contr actie
izotona concentrica (de la zona de maxima lungime a muschiului spre cea scurtata). Aceste
tehnici au favorizat reducer ea spasticitatii si recupera rea mobilitatii. Am executat aceste cu
copil ul plasat initial in decubit late ral, ulterior in decubit dorsal.
53

Cu copil ul aflat in decubit dors al am executat urmatorul gr upaj de exercitii:
Flexia sim ultana a coate lor si gen unchilor ,
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa
indep artarea g enunchilor pr in abductia co apselor,
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se execute
simultan flexia bratului drept cu extensia genunchiul ui drept, apoi aceeasi misc are
asociata de partea opusa,
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa
flectarea conco mitenta incrucisata (se extinde genunchiul drept si bratul stang, in timp
ce se flecteaza genu nchiul sta ng si brat ul drept si invers),
Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se ridica
bazinul de pe planul de lucru, initial cu sprijin pe coate apoi fara ajutorul membrelor
superioare,
Stretching-ul lent active la nivelul t endo nului achilian si ad ductorilor bilate ral.
Exer citii pentru realizarea transferurilor din decubit dorsal in sezand, apoi in
ortostatism. In cursul acestor acestor exercitii am fixat initial solduril e copilului apoi am
soliciatat ridicarea capului si trunchiului. Copil ul a putut sa sprijine picio arele pe fata
dorsala a kine toterapeutului, ca re l-a si asi stat pr in prixe le la nive lul mainilor sale.
Daca copilul nu a putut realize transferal din decubit dorsal in sezand, am practicat
transferal din de cubit dorsal in cel lateral, a poi ventral si i n patrupedie.
Trecerea din decubit ventr al in patrupedie a fost asistata prin ajutarea copilului la
flexia gen unchilor , cu menti nerea lor s ub bazin.
Prin menti nerea pozitiei de patrupedie, copilul realizeaza incarcarea membre lor
afectate; am marit ulterior incarcarea prin plasarea in jos a umerilor, de asemen ea, am
solicitat translarea greutatii corpului pe memb rele afectat e, chiar cu flectarea membrelor
superioare.
De asemenea, am exersat cu copilul aflat in patrupedie si exercitiul de tarare, prin
intermediul caruia sunt pregatit e cateva dintre element ele schem ei normale de mers, si
anume:
Extensia gen unchiului de partea membr ului infer ior po rtant,
Inclinatia trunchiului de partea membr ului infer ior oscilan t
Disociatia m iscarilor la n ivelul c enturilor scapulara si pelvin a,
Tripla flexie a memb rului inferior oscila nt afl at in rot atie externa
54

Solicitarea s elective a ultime lor gra de de flexie/extensie ale genunchiul ui
Solicitarea selectiva a flexiei dorsale,a gleznei de partea membrul ui infer ior
oscilant.
Un exercitiu derul at din pozitie sezanda a fost cu copil ul plasat pe un rulou de burette,sau
pe minge,picioar ele fiind plasate in sprijin pe intreaga planta,iar bazinul fiind sprijinit cu ajutorul
prize lor terape utului,plasat la nevoi e in spatele copil ului. In cursul miscarii de balans late ral,co pilul
inclin a trunchiul de partea membr ului inferior la care se deruleaza flexia si abductia soldului,c u
flexia gen unchiul ui.
La trecerea din sezan d in ortostatism, am incer cat sa corectez schema motori e gresita a
copil ului c u deprinder ea unor etape cor ecte de realizare a ortostatis mului:
Din sezand,co pilul r ealiz eaza fle xia c apului sprijinit d e mebre le superioare si u meri;
Aplecare spre anterior a capului si trunchiului,c u sprijin la nivelul mainilor ,pe un scaun
plasat anterior,apoi ridicar ea trunchiul ui si a feselor,cu extensia la nivelul
genunchilor ,picioare le fiind in s prijin plantigrad pe sol;
Aplecarea spre anterior a capului si atrunchiul ui,cu sprijin pe un scaun anterior cu o
mana,iar cealalta mana o are sprijinita la nivelul genunchiul ui,omo nim,apoi plaseaza
ambele maini pe g enunchi,real izand ridicarea ca pului si atr unchiului.
O alta modalitat e de ridicar e a copilului,aflat in pozitia in genunchi (cu fesele sprijinite pe
taloa ne,trunchiul fiind in pozitie erecta pe bazin) a fost cu ajutorul unui scaun cu spatar plasat
in fat a copilul ui. Initial,fiind sp rijinit cu mainile pe scaun,copil ului I s-a solic itat sa ridic e fesele
de pe taloane,cu ridicarea priviri i;apoi s-a realizat trecerea in pozitie de cavale r servan t,cu
menti nerea sprijin ului la nivelul spatarului,pentr u ca treptat sa se ridice in sprijin plantigr ad,cu
extensia progresiva a genunchilor si coapselor. Au fost efectuati pasi pe loc,astfe l incat copilul
sa deprind a modalitatea corecta de aplicare a picior ului pe sol si de sincro nizare a miscarii
celorlalt e segm ente ale memb relor inferioare.
Kinetoterapia de grup
A constat in programe kinetice adaptate localizarii deficitului motor,fiind aplicat a sub forma de
jocuri terapeutice adaptate.
55

La 4 copii am asociat sedinte lor kinetice si proceduri de masaj sedative ,adaptate stausuluil
clinico- function al si co ntextul ui patologi c.
Celor cu manifes tari atetozice li s-au asociat si miscari activ e,resistive la nivelul trenul ui
infer ior. S-au asociat exercitii de respir atie si respiratie profunda de tip toraco-abdo minal.
Fiecare exercitiu in cadr ul programului s-a repetat d e 4-5 ori, in functie de toleranta.
Capitolu l V
Analiza si interpr etarea rezultatelor obtin ute
Studiul pe care l-am desfas urat pe cei 10 copii a fost un studio descr iptiv,care a urmarit
modul in care s-a recuperat si dezvoltat echilibrul static si dynamic, in cadrul evolutiei
statusului neuromotor a fiecaruia dintre ei,precum si modul in care au fost influentate scorurile
(individ uale si globale )scale lor ASWOR TH (pentru spasticitate),scalei abilitatilor de miscare,al
scale i de evalu are a mersul ui si scorul scalei QNST(pentr u aprecierea statusului function al
global).
56

Scalele utilizat e au fost comp letate initial,ca nd copii au fost evaluati la includerea in
lotul de studiu (T1),d upa 6 luni de derulare a programului (T2), si la finalul st udiului (T3).
Asist enta medicala comple xa a fost asigurata permanent copiilor.Din echipa medical-
paramedicala care supraveghea copii, psihopedagogii au fost cei care au colabor at efectiv in
derularea etapel or programului de asistenta,tinand cont de gradul de dezvoltare
neuropsihomotori e a acestor copii.
Am conside rat necesara precizarea acestui aspect,d eoarece copii nu au beneficiat in
cadrul programului de reeducare a echilibrul ui de al doilea membr u essential al relatiei:
copil→ parinte→kine toterapeut.
Mai mult din jumatate dintre subiecti(8 din 10) au prezentata si alte afectiuni,care au
necesitat o atenti e deosebita in timpul aplicarii programului kinetic,selectarea exercitiilor fiind
facuta cu mult disc ernament pe ntru a fi fost re tinute si perform ate.
Cum spastici tatea repre zinta unul dintre elementele clinic e,cu impact direct asupra
tonusului muscular al mebre lor infer ioare,cu influentarea schem ei de mers,e lement care este
modificabil prin programul kinetic,am urmarit la fiecare dintre aces ti copii,aces t parametru prin
aprecierea com parative a valorilor scorul ui ASWOR TH.
Am constatat ca desi minima,amel iorarea spastici tatii (cu 6% la T2 si cu 18% la T3) a
determinat o imbunatatire a comportamentului motor al copiilor ,care au reusit sa-si mentina
echilibrul,i n diferite pozitii cu posibili tatea realizarii transferurilor m ult m ai bine si coordo nat
Tabel 5.1
NR. CR TCopilVarsta Scor ASWOR TH
T1T2T3
1AG2433
2AR3332
3BV3332
4BG2332
5CF4222
6DV3332
57

7GR2222
8GI4332
9PT4333
10VL3433
32.82.3
In scopul aprecierii indirecte a efectelor favorabil e ale programului kinetic asupra statusului
neuromotor ,am folosi t scala abilitati lor motorii. Evol utia scorurilor individu al si global este
menti nuta in tabe lul 5.2
Am folosi t cotati e 0=activ itate imposibila,1=activ itate posibila cu ajutor,2=activitate
posibila independ ent
Tabel 5.2
NR. CR TCopilVarsta Abilitati motorii
T1T2T3
1AG2101212
2AR3111112
3BV3111111
4BG2121213
5CF4121214
6DV3111112
7GR2121414
8GI410 1111
9PT4111112
10VL39910
10.911.4 (4%)12.1(1 1%)
Mersul la copii studiati a fost apreciat cu ajutorul scale i de mers, pentru care am staili t scorul
individ ual si global in fiecare dintre cele 3 etape de evaluare. Cotatia folosita a fost 0=activ itate
imposibila si 1=activ itate posibila. Rezultat ele le-am cuprins in tabelul 5.3
58

Tabel 5.3
NR. CR TCopilVarsta Scor scala mer s
T1T2T3
1AG2778
2AR3899
3BV38811
4BG291012
5CF413141
6DV391113
7GR2121213
8GI49910
9PT49911
10VL3668
99.5(5%)11(22%)
Conform datelor mentionate,p arametrii urmariti s-au imbunatatit mai ales la finalul
programului de recuperare ceea ce concorda cu datele de literatu re,confor m caror a recuperarea
echilibrul ui si mersul ui la copii cu parapareza spastica diagnosticati cu I.M.C. este un proces
indelungat,adesea a nevoios care solici ta multa r abdare din p artea terapeut ului.
Deosebit de important in programul kinetic este prima etapa,aceea de relaxare a
copil ului spastic,ap oi aplicarea celorlalt e metod e kinetice,cu multa rabdare si blandete,pentr u
castigarea incre derii copil ului si intretinerea doritntei acestuia de a progresa in reeducarea
mersul ui corre ct.
Pe parcursul exercitiior aplicate,niciu nul dintre copii nu a fost fortat in executa rea ozitiilor
reflex-inhibitori i,pentru a nu creste spasticitatea sau pentru a nu se declan sa reacti e negative din
pareta copil ului a carui co mplianta a fost e sentiala.
Reeducarea echilibrul ui si mersul ui a fost initiate cu secventele motorii ale schemei de
menti nere a echilibrul ui,(in sezand si ortostatism). Reechilibrarea schemei motorii la nivelul
lanturilor cinematice agonisti-a ntagoni sti,la nivelul membre lor infer ioare,prin reducerea
spasticitatii prin grupul muscular ex tensor e xplica ’ perfor mantele’ obtin ute.
Desi imbunatatirea nu s-a facut intr-un procent deosebit,totusi evolutia favora bile a functiei
neuromotorii constituie un element che ie in cresterea si d ezvoltarea aces tor copii.
Cum mersul constiuie una dintre abilitati le motorii,cu impact asupra statusului function al
global,a m analizat, cu ajutor ul scale i functionala QNST modul in care s-a modificat capacitatea
functionala globala a fiecaruia dintre copii,d upa programul de recuperare aplicat. Datele
obtinute sunt mention ate in tabelul 5.4.
59

Tabel 5.4
NR. CR TCopilVarsta Scor scala QNST
T1T2T3
1AG2101012
2AR3111112
3BV3111212
4BG2111112
5CF4121212
6DV3101011
7GR2121212
8GI4111112
9PT4101011
10VL391011
10.710.9(1.8%)11.7(9%)
Studiul pe care l-am intreprins in scopul aprecierii beneficiilor programului de recuperar e
kinetica pentru recuperarea mersul ui copiilor spastici,paraparetici datorate infirmitatii motori i
cerebral e au urmarit realizarea urmatoarelor obie ctive:
Acatuirea unor metodolog ii de evalu are sistematizat a de evalu are a copil ului cu I.M C.-
form a paraparetica
Intoc mirea programului recuperator in concord anta cu varsta si d eficitul motor
Modificar ea period ica a programului de recuperare in functie de elementele clinico-
functionala stabilite in cadr ul testarilor periodic e ale copilului.
60

Interpre tarile pertinente ale studiului derulat pe cei 10 copii pentr u reeducarea echilibrului si
mersul ui sunt urmato arele:
1.varsta bilogi ca a copiilor luati in studio,c uprinsa intre 2 si 4 ani,nu a coincis cu
cea a dezvo ltarii neuro motorii, copii fiind diagnosticati cu I.M.C. multi dintre ei
prezentand si p atolog ie asociata ( neuro motori e si a aparatului locoo tor)
2.durata sarcinii a fost diferita pentru copii din lot,doar 3 dintre copii fiind nascuti
la termen,res tul fiind prem ature;toti copii au prezentat icter fiziolog ic iar
greutatea la naster e a fost cu prinsa intre 700-2800 g.
3.Toti copii au prezentat a o dezvoltare neuromotori e intarziata( cu precader e
pentr u me ntine rea capului si a doptarea pozitiei sezande)
4.toti copii au prezentat sindrom spastic cu disfunctii ale membrelor infer ioare, cu
spasticitate variabila (med ie si grava),fara fenomene algic e semnificativ e si
associate;2 copii au prezentat a tulburari atetozice iar 4 elemente ataxice.
Disfunctiile importante au fost constatate la nivelul mebr ului inferior cu deficit
partial de sprijin,def icitul de simetri fiind descris la 6 copii. Examen ul
somatosco pic a confirm at prezenta la toti copii a starii de contract ure pe muschii
adductori ai coapselor sip e muschiul triceps sural in concord anta cu
spasticitatea.
5.toti copii au urmat un program adecvat fizical kinetic de recupare,tinad cont ca
acestia puteau executa comanda de a face pasi in 3 directii cu ajutor;aveau
schitata stabilitatea la testarea balansului corpului sin u prezentau o spasticitate
intense a flexorilor sold ului si gen unchiul ui.
6.kinetoterapia aplicata individu al si sub forma sedinte lor de grup a respecta
criteriul progres ivitati i exercitiior;electroterapia antialgica si
decontr actur anta,mijloacele ajutatoare de mers, masajul(do ar la copii cu
fenomene atetozice asociate ) au fost inte grate programului de reeducare global.
7.deoare ce totii copii au prezentat un fond spastic,sim plu sau asociat,cu alte
elemente motorii,a m acord at o importanta deosebite pentr u controlul
spasticitatii,astfe l incat controlul hiper toniei musculare a trenului infer ior sa
permita u n mers c at mai apropae de cel fiziolog ic.
8.programul kinetic individu alizat trebuie sa tina seama pentru reeducarea
echilibrul ui si mersul ui la copii paraparetici si spastici de componet ele motorii
ale echilibrului: reflexele vestibulo-oc ular si vestibule-spinal,rasunsuri posturale
61

automate si strategii dinamice de menti nerea echilibrul ui,raspunsuri musculare
anticip atorii.
9.restituirea function alitatii complete amebr elor infer ioare cu posibli tatea
derularii unui mers normal nu s-a obtinut integral la nici unul dintre copii luati
in studio,d ar toti au prezentat o imbunatatire a schemei de mers ;de aceea
termenul de recuperabil la copil ul cu I.M.C nu are aceeiasi semnificatie cu cel
din alte capitol e de patologi e,ai ales ale adultului.Efortul pentr u doba ndirea
schemei normale de mers trebuie derulat continuu in toate perioad a de crestere
si dezvo ltare a copil ului.
62

Capitol ul VI
Concluz ii si pr opuneri
1.Infirmita tea motorie cerebrala – definita prin grupajul tulburarilor cerebrale
neprogresive, cu anomalii ale mottilitatii siposturii, associate cu alte tulburari
cognitive , senzoriale sau de comunicare care se pot modif ica in timp – prezinta
trei forme clinice majore: spastica (cea mai frecven ta), diskinetice(atetozic a) si
ataxica, care de cele mai multe ori apar sub forma intricate, cu predomina nta
formai spastice.
2.Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet – etiopatogenic, clinic si functional, cu
aprecierea schemei de dezvo ltare motorize si a mersului (descris elocven t de
Ducr oque t –trunchiul aplecat in fata cand duce un mem bru inferior inainte se
inclin a si l ateral; desp rinde cu g reu talpa de pe sol, ridica nd simultan si um arul de
aceeiasi parte, impreuna cu bratul care executa o misca re ca si cum ar vrea sa se
sprijine in a er; genunchii se ating la duc erea picio rului in ainte).
3.asistenta medica la terapeutica si de recuperare a copiilor cu I.M.C. este
complexa: educa tionala, medicame ntoasa, fizica la, kinetic a.
4.unul dintre obiectivele majore ale programului de asistenta medica la
recuperatorie la copilul cu I.M.C. este educ area mersului, prin obtinerea unor
come nzi echilib rate pe diferite grupe musculare antagoniste si elimina rea
sincineziilo r, cu promovarea initia la a echilib rului in diferi te circumstante
biomec anice.
63

5.educa tia mersului la copilul cu I.M.C. este un process indel ungat, complicat,
anevoio s, in cursul caruia nu trebuie ui tate urmatoarele aspecte kine tice:
•mersul se elaboreaza prin invatarea cu participa rea constiintei, pentru ca ulterior,
cu exceptia pornirii si opririi voluntare , sa se desfasoare automat, redevenind
voluntar in conditi i speciale;
•realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivo-
senzoriale, asociative si efectorii, ale sistem ului piramidal si extrapiramidal cu
multiple legaturi interneuronale(muschii apparent antagonisti sunt intr-o
interdependet a functio nala).
6.Kine toterapia aplicata pentru recuperarea echilibr ului si mersului la copilul cu
I.M.C. cuprinde urmatoarele aspecte me todologice;
•Obiecti vul functional – pozition area pentru educarea functiei – trebuie respectat
si promovat in recuperarea mersului;
•Se va lucra pentru susbstitutia muschilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilo,
pentru aliniame ntul trunchiului si extremitatilor cu me ntine rea posturii corecte;
•Facilita rea reactiilo r de ajustare posturala, cu tehnici de pozition are si corectarea
tulburarilor de in hibitie reciproca;
•In algoritmul pentru recuperarea mersului se tine seama de activitatile firesti ale
copilului – rostogolirea, ridica rea capului, tararea, mersul “de-a busilea”,
asezarea, ridicarea in ortostatism, echilibr ul/balansul;
•Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizata este metoda Boba th – pentru
reducerea spasticit aii fiind acceptata si aplicata de multi specialisti, fiind inclusa
in mu lte alte me tode;
•Exercitiile la nivel ul memb relor inferioare sunt axate pe stimularea extensorilor, a
extensiei si inve rsiei picior ului, retragerii bazinului, rotatiei interne a coapsei;
•Depri nderil e motorii se obtin cu reeduc area muschil or prin eforturi voluntare si
repetitii corectate in dezvo ltarea secve ntiala a gesturilor si tip urilor de misc ari.
7.Exercitiile de tip Bobath aplicate in recuperarea ortostatismului si mersului la
copilul cu I.M.C. sunt esentiale, dove dindu -si utilitatea prin fundamentarea
teoretice si practica a acestei metode – una dintre tehnicile da facilita re
64

neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principa l in aplicarea acestei metode este
diminu area excesului de activita te tonica reflexa care perturba schema normala a
motilitatii active .
8.Kine toterapeutul care initiaza si educa echilibr ul si mersul la un copil cu I.M.C,
tebuie sa-si cunoasca foarte bine atributiile, respectand succesiune a nivel urilor de
dezvoltare motorize a copilului, cu apreciere a nivelu lui functional care poate fi
influentat de programul de recuperare.
9.Succesul unui program de reedu care a echilib rului si mersului la copilul cu
I.M.C. este asigur at prin relatiile o ptime stabilite in tre cei t rei membrii esentiali ai
echipei de r ecuperare, fiec are dint re acestia avand rol deosebit :
•kinetoterapeutul care trebuie sa cunoasca toate aspectele teoretice si
practice ale patologiei neurologice la copil, cu precadere notiunile
fundam entale correlate cu controlul motor al copilului,pentru
perticularizarea programului kinetic fieca rui pacient; terapia prin misca re
in dome niul recuperarii pedia trice neuromotorii obliga kinet oterapeutul sa
cunoasca toate aspectele teoretice si practice ale echilibr ului static
dynamic .
•Memb rii familiei copilului care deprind si aplica constant constincio s
prograul kinetic;
•Psihologul/neuropsihiatrul care participa la educ atia copilului, folosind un
material adecv at, are rolul de a dezvol ta univer sal senzorial al copilului,
asociatiile sale de idei contribuind la dobandire a si imbu natatirea
depri nderil or motorii.
65

PLANUL LUCRARI I
CAPIT OLUL I – INTODU CERE
1.1Generalitati
1.2Motivatia alegerii temei
1.3Tratarea temei in lite rature de sp ecialitate
CAPIT OLUL II –FUN DAME NTAREA STIINTIFICA A LUCRARII 2.1
Date anatomo-fiziol ogice
2.2 Biomec anica ortostatismului si mer sul normal
2.3 Infirmit atea motorie c erebrala –Definitie,Etiop atologie
2.4 Caracteristicile ,obiecti vele si metodologia programului complex de asistenta
medicala la copilul cu infirmit ate motorie c erebrala
CAPIT OLUL III – ORGANIZ AREA SI MET ODOLO GIA CER CET ARII
3.1Locu l de desf asurare al cercetarii
3.2Metode de cercetare folosite
3.3Scheme de exercitii folosite la reeduc area echilib rului si mersului la copilul cu
I.M.C.
CAPIT OLUL IV – CONTINUT UL SI D ESFASU RARE A EXPE RIMENT ULUI
4.1Prezentarea lotului de s ubiec ti
4.2Alcaturirea si m odul de a plicare al programului kinetic
66

CAPIT OLUL V – ANALIZA SI INTER PRE TAREA REZ ULTATELO R
OBTINUTE
CAPIT OLUL VI – CONCLUZII S I PRO PUNERI
BIBLIOG RAFIE
ANEXE
UNIVERSI TATEA DE
MEDICI NA SI FARMACIE CRAIOVA
ECH ILIBRUL STATIC SI DINAM IC
LA COPILU L MIC
CU I.M.C.
Coordonat or:
Dr. Traistaru Rodica

67

Absolv ent:
Stefan Andrei-Teodor
CRAI OVA
2008
68