Paralizia Spastica Cerebrala Infantile

I. Introducere

1. Generalitati

Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de ‘paralizie’,dupa BOBATH se considera a fi ‘mai degraba expresia unor modalitati anormale de postura si miscare’,decat o lipsa de functionare a unei acticitati neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce creeaza alte posibilitati de recuperare si de reintegrare sociala,a introdus termenul de ‘infirmitate motorie cerebrala’,.In literature germana a aparut termenul de ‘tulburare a miscarii de origine cerebrala’.

Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si reprezinta o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,survenind in cursul dezvoltarii sale normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere.

Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra intelectului,expresiei caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de:

Deficit intelectual 70%

Deficit vizual 15-45%

Deficit auditiv 3-22%

Deficit de vorbire 60-70%

Deficit de sensibilitate sau perceptie 40-45%

Stari convulsive 30% din cazuri la copii mici si aproximativ 60% din hemi- si tetra plegii.

Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative: disfunctii respiratorii,tulburari de ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de deglutitie,dificultati de mictiune si defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari cutanate sau osoase.

De asemenea s-a intodus si termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile,avand in vedere tabloul clinic prezent.

Frecventa IMC este de 1,5 pana la 6 la mia de copii nascuti vii.

Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel:

Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de intindere,provocand o dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la intindere.Se manifesta totalitatea corpului(dipareaza si diplagia spastica),numai la membrele inferioare(parapareza sau paraplegia spastica),sau la o jumatate de corp(hemipareaza sau hemiplegia spastica).Spasticitatea reprezinta aproximativ 75-78% din IMC.

Diskinezia-sindrom extrapiramidal manifestat in forme variate: coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC.

Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordonare,precizie si postura.Aceasta reprezinta 6-7% din IMC.

SCOP,OBIECTIVE,IMPORTANTA LUCRARII

Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta echilibrul,ortostatismul si mersul.

Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale echilibrului,ortostatismului si mersului.

Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea miscarilor necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.

II. FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A LUCRARII

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE

MOTILITATEA VOLUNTARA

1.SCOARTA MOTORIE CEREBRALA

Motilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de complex,dirijat de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afla cea mai importanta regiune motorie,denumita aria motorie primara.Excitarea sa este urmata de contractii ale muschilor corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la formarea cailor piramidale.

Aria a 6-a a lui Brodman,apropiata ca structura si functii de aria a 4-a,nu contine cellule Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale,in timp ce excizia sa este urmata de dificultati in executarea unor miscari complexe.Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa.

Mai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie suplimentara,localizata in apropierea reprezentarii motorii a membrelor inferioare.Excitarea sa declanseaza mai mult contractii tonice decat miscari fazice.O alta zona este aria motorie secundara,situate la baza circumvolutiilor pre si post centrale.Excitarea ar inhiba functiile motorii,insa in patologia umana importanta nu este semnificativa.Fiecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a corpului,de aceea leziunile localizate intre cortex si decusatia piramidala determina o hemiplegie incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie determina semne clinice de aceeasi parte.

2.NEURONUL MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in scoarta cerebrala,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea piramidala,coboara pana la maduva spinarii.Clasic,se admite ca fascicolul sau calea piramidala pleaca din celulele Betz,situate in aria 4,insa in realitate,din aceste celule pleaca doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmarind originea fascicolului piramidal,se apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de 31% in aria 4,29% in aria 6 si 40% in ariile 3,1,2,5,si 7 ale scoartei parietale.Se pare insa ca ar exista in componenta fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala.

Fibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei 4 asigura inervatia motorie pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mijlocie sunt responsabile motor de membrul superior.Fibrele formate in partea inferioara sunt corespunzatoare operculului rolandic si dau nastere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale spinale coboara sub forma unui evantai spre capsula interna,formatiune apatinand centrului oval,situate intre thalamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din 2 brate unite intr-un ‘genunchi’.Calea piramidala coboara din bratul posterior al capsulei interne,fibrlele destinate inervatiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’ capsulei interne,trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat.

Calea cortico-spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole datorita prezentei nucleilor pontini.In bulb,calea piramidala se imparte in fascicolul piramidal direct si cel incrucisat,ultimul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da nastere decusatiei piramidale.Fascicolul geniculat,in partea superioara a trunchilui cerebral,se divide intr-un contigent de fibre situate in partea interna a fascicolului piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori si ramurii medulare a nervului spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile capului pe trunchi.

In maduva spinarii,fascicolul piramidal direct coboara prin cordoanele anterioare,iar fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole ale cailor piramidale se termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare.

3.NEURONUL MOTOR PERIFERIC

Este reprezentat de cellule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaza radacinile anterioare motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la nivelul muschilor se face prin intermediul placii neuro-musculare.

TONUSUL MUSCULAR

Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a muschilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prevazute cu formatiuni sensitive anulo-spirale in ‘inflorescenta’.Calea aferenta este reprezentata de fibrele din grupa 1,care pleaca de la terminatia anulo-spirala si fac sinapsa direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la terminatia in ‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare.

Calea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se termina in fibrele musculare extrafusale.

Mentinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii reflexe determinata in principal de variatia intinderii pasive a muschilor striate,care excita terminatiile anulo-spirale si in ‘inflorescenta’.Prin descarcarea acestora se activeaza permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor faciliteaza cresterea tonusului muscular.

Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte elemente printre care ‘bucla gamma’.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale maduvei care sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele aferente.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra carora au o actiune inhibitorie.

Reflexul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent al unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care exercita in general o actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de facilitare si inhibare.

Prezentarea reflexului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata complexitatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular.

REFLEXELE

Prin actul reflex se intelege o reactie de raspuns(motorize,secretorie sau vasculara) la un excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv si unul motor.Pentru reflexele care se inched in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv se afla in ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei.Pentru reflexele care au centrul in trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in gangionii din care se formeaza nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai putin complexe,in sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti neuroni.

Dupa I.P.Pavlov,reflexele se impart in 2 grupe mari:

reflexele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul reflex cu centrul situate in etajele inferioare ale sistemului nervos central,

Refelxele conditionate formate in cursul vietii,avand un character temporar.La formarea lor participa scoarta cerebrala,

Dintre reflexele neconditionate trebuie subliniata importanta reflexelor miotatice,a caror cunoastere structurala si functionala se impune.Reflexele miotatice sunt declansate de intinderea muschilor ce reactioneaza printr-o contractie prompta,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute si sub numele de reflexe de intindere.Este suficienta o intindere de 20-30 microni pentru a obtine o contractie musculara.Excitantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare fazica de tipul reflexului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul reflexului de postura.Excitantul aplicat asupra muschiului sau tendonului sau provoaca o extensie ce stimuleaza fusul neuromuscular.

BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI MERSUL NORMAL

Statiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au constituit primele elemente evolutioniste care au diferentiat omul de antropoida.Desi exista si alte primate capabile sa se ridice in doua labe,ca sa nu mai vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar rozatoare), statiunea bipeda a omului este postura reprezentativa care aduce si modificari morfologice importante.

In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele 4 colturi ale patrlaterului de sprijin, la om, pentru a mentine proiectia centrului de gravitatie cat mai inauntrul poligonului de sprijin,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificari anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care tinde sa incorporeze centrul de greutate al pozitiei normale ortostatice in corpul vertebrei a 2-a lombare, descarcand efortul musculaturii lombare.

Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul peronier lateral preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor gravitationale.Baza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere-trapezul-format din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie externa de 15 grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor posterior.

Poza

Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea piciorelor de exemplu-cu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste unghi se micsoreaza, ca in ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a ortostatismului este mai mare.

Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de:

-morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru sprijinul capului femoral au furca bimaleolara pentru glezna,

-inextensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a genunchiului, care, atat timp cat este integra opreste formarea unui genu recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaza hiperextensia soldului.

Ortostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor muschi.Contractia statica-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor posturale.Musculatura cea mai importanta care intra in actiune pentru mentinerea ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o stabilizare pasiva.

In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentru blocarea flexiei soldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a impiedica o eventuala cadere in fata a corpului.

Mecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e echilibrului in aceasta pozitie si de corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase si cu posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva exemple:

-Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior si odata cu el si centrul de greutate, trecand astfel sarcin acestui muschi pe seama tricepsului sural.

-Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inchio-gambierii pentru a impiedica flexia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacro-iliaca,muschii abdominali.Pozitia corecta a capului este asigurata de contractarea statica a musculaturii cefei si a sternocleidomastoidienilor.

In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de o parte pe umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste si vor fi necesare contractii dinamice care sa impiedice corpul sa-si piarda echilibrul.Individul se va apleca in acest caz de partea opusa celei care poarta greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel efortul muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muschi asupra carora vom reveni in paragraful urmator, trebuie sa mai semnalam anumite atitudini vicioase sau diformitati datorita carora organismul trebuie sa-si mareasca efortul, sa recurga la anumite modificari de statica sau chiar sa-i fie imposibila mentinerea ortostatismului.

In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi cinematice inchise, in consecinta,ele sunt parghii de gradul I si se supun legilor lanturilor cinematice inchise.

SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal)

Ne vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza foarte importanta in mers, anume in momentul de schimbare a pasului.in lipsa posibilitatii de a mentine aceasta postura,chiar pentru o durata scurta de timp, bolnavul va fi obligat sa apeleze la mijloace auxiliare de sprijin:carje canadiene sau bastoane.

In aceasta postura suprafata de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de sprijin.Mentinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu si al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in afara(abductia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin. Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel de sprijin incat proiectia centrului de gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si caliciul piciorului de sprijin. In plus el este un puternic stabilizator al soldului. Fesierul mijlociu – pe de alta parte – este un stabilizator lateral al soldului,dar mai ales mentine bazinul la orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg.

Pentru aceasta, conform legilor parghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie sa dezvolte o forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va exercita in acest caz o forta de 240 kg, in loc de 60 kg, daca aceasta este greutatea individului.

In mentinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra in joc si puternicii muschi adductori ai coapsei, genunchiul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea trebuie sa se aseze in valg, cu stergerea boltii plantare.

Dupa P.Rabischong si J.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mijociu se oate calcula dupa formula:

(P-p) = F * a

in care:

P = greutatea corpului

p = greutatea membrului inferior pendulant

F = forta stabilizatoare a fesierului mijlociu

a = distanta dintre insertia F si punctul A

Mentinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin:

– sa aiba o buna aliniere a segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele passive de sprijin;

– sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionale;

Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit. Pozitia poate fi mentinuta si cu un fesier mijlociu deficitar, daca exista musculature abdominala si toraco – pelvina integra de partea opusa piciorului de sprijin(semnul Duchenne direct).

MERSUL

Mersul este o deprindere motrica de mare complexitate, care se dezvolta la om, dupa anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa filogenica respectand dezvoltarea ontogenetica. Sunt autori care vad si fazele de reptatie homolaterala(amfibii) si heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc.

Unii copii se tarasc la inceput sau merg de-a buselea, pentru a dobandi diverse obiecte, sau pentru a-si satisface curiozitatea. Cei mai multi copii, insa, nu trec prin aceste faze si se ridica direct in picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste acte.

Copilul chiar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si chiar sa paseasca peste obstacole. Daca este mentinut de sub axile in pozitie verticala pe un plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat si pasirea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se sterg si dispar pana la sase saptamani.

Mersul propriu-zis se dezvolta mai tarziu, catre 14-15 luni si el are la baza achizitionarea unei game foarte largi de reflexe, reactii, informatii si experiente. Dintre acestea sunt esentiale: capacitatea reactiilor de echilibru in sezand si reflexul de aparare: “ pregatirea pentru saritura “. La inceput copilul merge cu picioarele in abductie, pentru a-si mari baza de sprijin, leganandu-se. Acest mers a fost asemanat antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care merge singur, uneori cu genunchii tepeni, mai mult alearga decat merge. Mersul normal asemanator cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de mari de la un caz la altul.

Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale,devenind o miscare automata. Constientizarea acestor miscari complexe se face ori de cate ori individual este pus sa reactioneze in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul.

Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine:

– forta de propulsie (F), care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului de greutate al corpului si

– elemente care se opun acestei forte, respectiv :

-gravitatia (G), reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le poarta si

– rezistenta aerului (A)

Acestor forte li se adauga viteza de deplasare (v), data de forta musculara, care trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta solului,stiindu-se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple extreme), decat intr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.

Tot o conditie extrema este si gradul de inclinare al planului.

Pe de alta parte exista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate fortei de deplasare, cum este inertia (I), care poate fi statica, ca vantul care bate din spate.

Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o rezultanta(R). aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face.

Sa definim mi intai cateva notiuni necesare:

Pasul reprezinta diferenta care separa doua momente de sprijin ale aceluiasi picior pe sol, in mers.

Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului.

Lungimea pasului este distanta dintre cele doua calciie in timpul sprijinului dublu(0,70 – 0,80 m ).

Latimea pasului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers reprezentata prin proiectia planului sagital medial (5-6 cm).

Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut).

Viteza mersului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp (in medie 4 km pe ora).

Mersul normal urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie dreapta.

Kinetogramele mersului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii ale corpului.

In plan vertical oscilatiile sunt maxime in momentul cand pasul posterior paraseste solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunchiului inainte si inapoi. Corpul se apleaca inainte in faza anterioara sprijinului unilateral. Exista indivizi care merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care exista posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar (mersul de parada).

In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe verticale de 4 grade de fiecare parte si o miscare in jurul unui ax antero-posterior de 5 grade.

Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si colaoratorii, dupa Ducroquet.

Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)

Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta faza departarea dintre cele doua picioare este maxima.

Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de receptie franare

Piciorul este la un unghi drept fata de gamba si la cca. 30 grade fata de sol.

Genunchiul se gasese in extensie aproape totala

Coapsa este flectata la circa 30 grade

Bazinul este oblic in plan transversal, hemibazinul drept avand o pozitie anterioara fata de cel stang.

Membrul inferior stang executa sprijinul posterior. Calcaiul s-a ridicat de la sol. Piciorul se sprijina numai cu varful si face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade, dupa lungimea pasului.

– genunchiul se afla usor flectat

– coapsa se gaseste in hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade

Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade.

– gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia – flexia coapsei incepe sa diminueze.

Verticalizarea membrului inferior drept.

Membrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,unghiul sau cu gamba redevenind 90 grade.

genunchiul se extinde, ca si soldul.

Membrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se mai sprijina decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful halucelui, care va realizea propulsia intregului membru.

Varful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul inferior stang isi incepe faza oscilanta.

Primul sprijin unilateral

Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept si un timp de oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea cca. 35%.

Trecerea inainte spre verticala. Rederesare partiala a genunchiului de sprijin.

Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijina pe toata planta piciorului/

– gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior-gamba;

– genunchiul incepe sa se extinda, insa nu total;

– coapsa continua sa se extinda;

Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul posterior. Intregul membrul inferior se scurteaza prin tripla flexie.

– piciorul se aseaza la un unghi drept fata de gamba;

– genunchiul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala flexia nu depasete 70 grade;

– coapsa se flecteaza si ea;

Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de greutate trece prin articulatia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant depaseste membrul inferior de sprijin si devine anterior.

Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului de pe bolta extern ape bolta interna, cu un ungi de 85 grade cu gamba.

– genunchii si soldul sunt usor flectate.

Membrul inferior stang (oscilant) se afla in tripla flexie: usoara felexie dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul soldului.mijlociu

– bazinul se afla la orizontala (prin actiunea fesierului).

Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.

Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaza piciorul dde la usoara extensie la flexie.

– greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele metatarsienelor I si II;

– prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul

– genunchiul se extinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului de pe sol

– soldul se extinde in momentul trecerii pe verticala.

Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul interior. Piciorul este usor flectat dorsal.

– genunchiul se extinde rapid;

– soldul ramane flectat;

Decolarea calcaiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral(reprezinta cca. 10 grade din ciclul pasului dublu).

Membrul inferior drept(de sprijin).calcaiul se decoleaza progresiv de la sol, inchizand ungiul anterior al piciorului cu gamba

– genunchiul se flecteaza;

– soldul devine hiperextins;

Membrul inferior stang (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept fata de gamba, cu calcaiul in usoara supinatie (varus). Genunchiul se afla in extensie.

– coapsa este felctata la 30-35 grade;

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)

Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin posterior si de elan.

– Articulatia tibio-tarsiana se extinde lent, in forta (15 grade flexie plantara).

– Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba maximum de eficacitate in progresiune sin nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul sa v fie usor flectat.

– Cu cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de extensia gleznei (actiunea tricepsului sural) devine ascensionala.

– Coapsa se afla in hiperextensie.

Membrul inferior stang, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare, despre care am vorbit la inceput.

Al doilea sprijin unilateral.

Membrul inferior drept devine oscilant si din posterior, devine anterior.

Membrul inferior stang este membrul inferior de sprijin si in acesta faza, din anteriordevine posterior.

– hemibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.

SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII

Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor muschi in statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare.

Fesierii, in special fesierul mare sunt extensorii soldului. Ei se contracta puternic in momentul in care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii corpului,pana in momentul cand pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu intervin accidente ale terenului, sau in care corpul nu poarta greutati mai mari, se spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a acestor muschi.

Fesierul mijlociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in special in momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant.

Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza pendulanta.

Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta parte se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior. In mentinerea stabilitatii genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata, care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat.

Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante – semipasul posterior – dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera.

Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasca musculature fesiera paralizata.

Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior.

Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin, executand jocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept.

Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greutatii de pe marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt neglijabile functiile musculaturii plantare si a pediosului.

In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite – ca in mersul e parada – sau cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin.

Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajutatoare a carjelor axilare sau canadiene.

Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi decat numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosita.

Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile articulare, centrul de greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum mai mare de energie.

In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de cele de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentrice, mult mai economicoase decat cele izotonice concentrice.

Mersul are foarte mari variatii individuale,in functie de : ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transportat,particularitati morfologice (in care trebuie incluse si cele patologice),felul incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ : leganarea,gradul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara),pozitia capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne gandim de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile.

In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem, chiar daca unele dintre acestea par exagerate:

‘1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior’

‘2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta’

‘3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston’

‘4. se poate merge cu 2 carje – avand membrele superioare sanatoase – chiar si in cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea musculaturii soldului de aceeiasi parte.’

Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial si adductorii bratului sunt indispensabili. Carjele axilare necesita o buna prehensiune.

3. INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA

Definiție.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări  cerebrale neprogresive, rezultând din  disfuncția centrilor și a căilor  motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice și atone, având o etiologie prenatală, perinatală și postnatală, cauza intervenind  înainte ca sistemul  nervos să atingă maturația deplină.

Cauze prenatale (primare)  – reprezintă  10-40% din etiologia paraliziei spastice. Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au în componența lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări  piramidale sau de altă exprimare motorie.

Se disting:

– paralizii cerebrale care au ca bază  patogenetică o eroare înnăscută  de metabolism (enzimopatii),

–  paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: – la 100 de nașteri normale poate apărea o anomalie

– peste 10% din malformațiile congenitale  sunt consecința unor mutații genetice dovedite.

Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la termen.

Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecția urliană sau alte viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.       Afecțiuni  ale mamei: cardiopatii, afecțiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficiență suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri

Carențe nutriționale (alimentare), vitaminice și în special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicația psihotropă)

Incompatibilitatea Rh-ului

Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza  hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fătului:

–         anemii  marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom retroplacentar

–         hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) – reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice și acționează de la începutul travaliului  până la apariția noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părțile cele mai expuse fiind craniul și S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:

Presiunea mecanică este de două feluri:

– endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

– exogenă: intervenții obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acționează: – direct, determinând deformări ale craniului și emisferelor, rupturi ale creierului și vaselor

– indirect prin creșterea presiunii intracraniene

Tracțiunea exagerată  poate determina elongația bulbului, leziuni ale măduvei cervicale cu hemoragii consecutive.Decomprimarea prezentației prin diferența dintre presiunea intrauterină și cea atmosferică care exercită un efect de sucțiune cu un aflux de sânge la nivelul creierului.Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două mecanisme:

Hipoxemia (diminuarea cantității de oxigen în fluxul sanguin cerebral)

Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

Hipoxemia se poate  prezenta sub două aspecte:

– asfixia acută totală, întreruperea bruscă și totală a shimburilor de O2 și CO2 între mamă  și făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuților vor supraviețui , dar  vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar și doar în condițiile unui stop cardiac brusc al mamei.

– asfixia parțială, determină în primul  rînd leziuni  la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia totală)

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei  spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul  că anoxia și efectele   apar după expulzie, alți  autori  consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă  este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect  preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice  preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) – reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după naștere fie mai tardiv la sugar și copil , înainte ca S.N.  să atingă  maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică), encefalitele acute primitive și  secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele și tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut.  Mai  rar intervin intoxicațiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent  se remarcă  asocierea posibilă  a mai multor cauze, uneori există istoric familial de boli neurologice , dar și o boală  infecțioasă  în primele  luni de sarcină,o  naștere anormală și ulterior boli postnatale severe. În aceste situații este posibil ca paralizia cerebrală  să fie rezultatul acțiunii mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl  joacă  hipoxia perinatală și patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naștere nu este inevitabil urmată de P.C.

Anatomofiziologie și anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale  sunt determinate de modificări organice  cerebrale, reprezentate  fie de tulburări  de dezvoltare și diferențiere, fie de leziuni câștigate ale sistemului nervos.Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting:

– tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluțiile cerebrale pot fi voluminoase  (panigirie) , foarte subțiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).

– displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalo-trigeminală,

– tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecința hipoxemiei și ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale și stare  marmorată a nucleilor bazali și talamusului.Ischemia determină  infarcte cerebrale cu dispoziție particulară și leucomalacie periventriculară.În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau  din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici și difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală difuză.

Hipoxia generează suferința celulei nervoase, care în atare condiții prelungite moare și se necrozează. Consecutiv, apare acidoza  determinată de creșterea  concentrației de CO2 , fapt care printr-un  cerc vicios, mărește staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor și implicit  intoxicațiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează  starea de ischemie. Apare tromboza  vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică  sau mai intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendința de confluență.

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă  a nevraxului sau la o structură  cerebrală, existând o relație strînsă între leziunea anatomo-patologică  și expresia clinică a acestora:

– sindroamele  hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

– sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale și ganglionilor bazali

– sindroamele  ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinderea lor

– leziunile multiple, afectând  mai multe zone, determină forme clinice  complexe combinate.

Aceste  sindroame și exprimarea  lor se explică  dacă se ține cont de elemente ale SNC.

Neuronul motor central  are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor, axonul  său facând  sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) și corticonuclear (geniculat).

Aria motorie primară   este reprezentarea  motorie principală  corticală, putând fi considerată  ca originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluțiunea  frontală ascendentă  și în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au putut evidenția la om prin  metoda excitării ca și prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondență cu  segmentele corporale. În fiecare emisferă  se proiectează  predominant jumătatea opusă a corpului și membrele controlate, extremitatea cefalică are însă  și o importanță  proiecție homolaterală.

Nu există  o proporționalitate între suprafața proiecției corticale și volumul mușchilor corespunzători, reprezentarea  corticală fiind cu atît mai importantă  cu cât  funcția motorie este mai fină , mai diferențiată. Fasciculul piramidal  este singura cale fără  etaj subcortical între scoarța  motorie primară și neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucișează trecând  în partea opusă în cordonul  lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucișat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existența și importanța  proiecției  fibrelor  neîncrucișate , de aceeași  parte explică până la un punct recuperarea unor mișcări  în leziunile unui singur emisfer. Totuși, importanța acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeași  parte, în timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creșterea  bruscă a tonicității la întinderea bruscă a mușchiului). Cel care influențează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele  anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influențată � activată sau inhibată de:

–         impulsuri aferente din periferie

–         impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori  musculari- corpusculii Golgi din tendoane și terminațiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar și din proprioceptori periarticulari și din extraceptorii cutanați.

Neuronii motori din coarnele  anterioare posedă  un mecanism  retroactiv (feed back) , de inhibiție recurentă, prin intermediul  neuronilor intermediari  Renshaw.In cazul spasticității  de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor.

Există, se pare, două tipuri  de reacții  a fusurilor musculare:

– un tip gama dinamic care intensifică reacția dinamică a fibrelor dinamice.

–  un tip gama static care intensifică reacția  statică a terminațiilor  primare și secundare.

În  ceea ce privește  influența subcorticală, aceste căi realizează  un releu neuronal secundar  la nivelul nucleilor cenușii ,al nucleilor trunchiului cerebral și al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară  din piramide fiind înglobate în termenul  de sistem  motor extrapiramidal. Acest sistem  servește coordonării posturii și mișcării  în activitatea voluntară și involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în rețeaua reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono și polisinaptice și a mișcărilor induse  prin excitații corticale. Leziunile  acestor structuri determină  fenomene de  hipertonie posturală  și spasticitate  și facilitează  reflexele motorii fazice polineuronale precum și mișcările induse prin  excitație neuronală.

Stimularea experimentală artificială  a structurilor subsistemului extrapiramidal  facilitator determină  o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice  mono și polisinaptice și a mișcărilor induse  prin excitație corticală, iar leziunile aceluiași  subsistem determină  fenomene de hipertonie musculară și deprimă  reflexe necondiționate mono și polisinaptice precum și mișcările  induse prin excitație corticală.

Activarea asupra  mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama  din  cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri   excitatorii și inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical și cerebral , se elaborează  modularea impulsusrilor asupra  neuronilor motori medulari, deci asupra tonicității.Între aceste influențe, factorii psihici  și mai ales emoționali joacă un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vădit  în stări hipertonice, mai ales în stări  patologice, o hiperactivitate a funcțiilor psihice făcând să crească  tonusul muscular.

Leziunile scoarței cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influențe  stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând  flexia membrelor inferioare.

În mod practic, cunoștințele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:

a.         Scăderea informației aferente,  a excitației proprio și exteroceptive din piele și organe (articulații mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda  Tardieu);

b.        Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c.         Inhibarea aferențelor intramedulare excitante;

d.        Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e.        Diminuarea influențelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

f.         Organizarea mișcărilor în cadrul  unor posturi elementare (Bobath);

g.        Mișcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcție  importantă a sistemului nervos  este controlul funcției posturale.Funcția posturală , cu rol deosebit în  mobilitatea animalelor evoluate, este localizată  în trunchiul cerebral,  cerebel și ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate  acțiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior  se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse origini. Centrii reflecși primesc informații de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din mușchii trunchiului și ai membrelor, exteroceptorii  cutanați, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi,  reflexele posturale sunt sistematizate astfel:

– Reacții  statice locale,  provocate de stimuli gravitaționali

– Reacții statice segmentare, care își au originea  în efectele unei mișcări  asupra extremității opuse

– Reacții statice generale, care determină poziția capului și trunchiului în spațiu.

Reacția statică  locală, reprezintă  un mecanism de menținere a ortostatismului, ca răspuns miotatic de întindere la forțele  gravitaționale.Reflexul este provocat inițial  de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină  apariția acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea mușchilor interosoși  pleacă un stimul  proprioceptiv care declanșează  reacția statică de întindere. La bolnavul spastic, această reacție este fundamentală, formând baza expresiei  rigidității în extensie a membrului de sprijin și este caracteristică modului în care acești bolnavi  se ridică și se așează pe scaun, sau cum coboară o scară.

Reacții statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucișată, reprezentând creșterea reacției de susținere de o parte , atunci când membrul  homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un stimul  nervos.

La hemiplegic această reacție este manifestată atât prin faptul ca  flexia membrului inferior bolnav poate fi educată  în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât și prin faptul  că sprijinul  se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul și obligând pacientul să se încline de partea  lezată.

Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacția poate avea loc, dar când ea se produce, se realizează cu o forță de extensie  atât de puternică încât nu  are funcție protectoare.

Reacții statice generale

Au la bază stimuli  plecați din musculatura cefei și din labirint. Se împart în două grupe:

A.   Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :

– Reflexele rotatorii  – sunt asimetrice. Rotațiile  capului intr-o parte face să crească  reflexele miotatice de întindere  în membrele de aceeași parte și relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotației;

– Reflexele tonice  simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse  de flexia și extensia capului. Extensia capului provoacă  extensia  membrelor superioare și relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia  membrelor superioare și extensia rigidă a celor inferioare.

B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul  spastic, la RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mișcările copilului bolnav.

– Reacțiile asociate sunt manifestările timice apărute în mușchii membrelor. La hemiplegic,mișcarea voluntară a membrului sănătos se însoțește de creșterea spasticității membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi  produse și de alți stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe  și reacții provoacă  la bolnavul spastic mișcări și posturi  neașteptate, care-I împiedică activitatea normală.

– Reacțiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele  statice sunt depășite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint și printr-un joc continuu de contracții musculare , se opun forțelor dezechilibrante (presiuni, tracțiuni), menținând astfel aliniamentul ostastatic.

Aceste  reacții produc mișcări bruște ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea funcțională.

Redresarea se realizează prin mecanisme  complexe vizuale, proprioceptive și cutanate:

a. Reflexele de redresare labirintică se produc  prin deplasarea fluidului  endolimfatic și a otoliților în timpul diferitelor poziții ale corpului în spațiu. Semnalul informațional gravitațional determină  contracția  reflexă a musculaturii , redresând  poziția capului și linia din prelungirea  normală a direcției capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare  în proprioceptorii gîtului:

b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitații exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeței de contact cu baza de susținere;

c.  Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului,  chiar în cazul imobilizării capului.

Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide  decît precedentele.

Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informațiilor primite de la diverși receptori,în principal  de la cei  vestibulari. Au ca scop menținerea poziției corpului și segmentelor, în timpul deplasării  liniare sau unghiulare, active sau pasive.  Asigură  stabilitatea  organismului în mișcare , adoptând  tonusul muscular și poziția membrelor. Reflexele statokinetice includ:

1.    Reflexele de accelerație și decelerație liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul, care accelerează sau frânează brusc;

2.    Reflexele de accelerație și decelerație unghiulară se evidențiază prin apariția  poziției aruncătorului cu discul;

3.    Reacția liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4.    Reacția de aterizare constă în adoptarea poziției pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă  face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea  neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecințe pierderea motilității voluntare a unei jumătăți de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză  spastică este datorat  coafectării  componentelor sistemului piramidal și uneori  asociat extrapiramidal  care se află la toate nivelele sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate și întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanță albă  medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele și produse  prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme, generînd  sindroame clinice mixte, piramidale � extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal  determină deficite ale actelor motorii reflex condiționate. Foarte afectată este mișcarea reflex condiționată voluntară, în special  dacă reclamă grad mare de complexitate și finețe, cum este cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal  aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiționate, ci și unele activități motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale și reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul  leziunilor piramidale.

În ceea ce privește  sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase  formațiuni cenușii telencefalice, diencelfalice și  tronculare între care există multiple conexiuni și  care realizează prin intermediul verigilor  tronculare legături numeroase cu neuronii  efectori segmentari,  face ca în cadrul patologiei naturale,  leziunile  ce interesează diferite  formațiuni cenușii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariția unor variate  tablouri clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii:

– Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

– Tulburări ce interesează  executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic  al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie  un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator  el prezintă  mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie   să fie mult îngreunată.

Spasticitatea este definita  ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic , proporțional cu viteza de întindere a mușchiului și exagerarea reflexului muscular de întindere  fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea  osteo-tedinoasă.

Putem spune că prin  spasticitate înțelegem diferite combinații  între următoarele  elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:

– pierderea mișcărilor de finețe

– accentuarea reflexelor de flexie

– creșterea rezistenței de întindere pasivă a mușchiului

– scăderea forței de contracție  voluntară

– creșterea reflexivității osteo-tendinoase

Comportamentul motor  dezordonat  al bolnavului hemiparetic  spastic este rezultatul  următoarelor abateri  de la comportamentul  motor voluntar normal:

1.    Scăderea forței de contracție  musculară  voluntară, în special în grupele musculare antagoniste mușchilor spastici, dar și la aceștia din urmă,

2.    Pierderea mișcărilor  de finețe  dobândite  în cursul  autogenezei

3.    Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior și extensoare ale membrului inferior

4.    Exagerarea reflectivității osteo-tendinoase, clonusul mîinii și al piciorului:

– predominanța  activității musculare sincinetice

– modificarea caracterelor morfo- funcționale ale efectorilor (os, articulații , aparat capsulo-ligamentar, mușchi, tendoane)

– labilitatea psiho-emoțională  de gravitate  variabilă

– alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticități  musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcțional preexistent.

La rândul ei, contractura musculară  poate fi o faxă  premergătoare și o cauză  care poate duce la apariția retracturii musculare.Retractarea  musculară este acea scurtare a

mușchiului  care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă.

În cazul hemiparezei spastice, mușchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

La membrul superior

–         marele dorsal

–         rotundul mare

–         pectoralul

–         bicepsul brahial

–         brahialul anterior

–         brahioradialul

–         rotundul pronator

–         pătratul pronator

–         flexorul radial al carpului

–         palmarul lung

–         flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior

–         adductorii coapsei � mare, lung și scurt

–         pectineul

–         dreptul intern

–         ischiogambierii � semitendinosul, semimembranosul și bicepsul  femural

–         tricepsul sural � gemenii și solearul

Retractura musculară poate constitui și punctul  de plecare al unor modificări  la nivelul articulațiilor  membrului paretic, cea mai de întâlnită  fiind redoarea articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative și asupra circulației sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, crește presiunea hidrostatică, apare edemul interstițial care se organizează și creează aderențe între planurile  de alunecare  periarticulare și capsulare. Mai rar, dar posibil, articulația  poate fi invadată  de un țesut fibro-grăsos care se transformă în țesut fibros și blochează articulația.

Mișcarea voluntară

Mișcarea voluntară  este aleasă de subiect și se adaptează  unui scop precis. Pentru aceasta, mușchii trebui să acționeze ca:agoniști, antagoniști, sinergiști și fixatori.

Agoniștii  sunt mușchii  ce inițează și produc mișcarea.

Antagoniștii se opun mișcării produse de agoniști, au deci rol  frenator.

Mușchii agoniști  acționează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniști și antagoniști rezultă o mișcare  precisă.

Sinergiștii sunt mușchii prin a căror contracție acțiunea agoniștilor devine mai puternică și ei conferă  precizie mișcării, prevenind apariția ,mișcărilor adiționale, secundare, pe care agoniștii au tendința să le producă, simultan cu acțiunile lor principale.

Fixatorii  acționează tot  involuntar și au rolul de a fixa acțiunea agoniștilor, antagoniștilor și sinergiștilor. Au rol dinamic.

Mușchii pot lucra  cu sau fără producerea mișcării, realizîndu-se  contracții izotonice, izometrice sau auxotonice.

Contracțiile izotonice se realizează atunci  când mușchiul deplasează  segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecție.

Contracțiile izometrice rezultă din scurtarea  fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea mușchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care crește.

Contracțiile auxotonice  sunt combinații ale contracțiilor izotonice și izometrice. Reprezintă  cea mai frecventă  formă de contracții.în activitatea sportivă.

Sistemul efector al mișcării (respectiv mușchii scheletici )este inervat de un număr  variabil de motoneuroni. Fiecare mușchi conține un număr variabil de fusuri  neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al mușchiului.

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putință  pentru intervenția terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

Readapatarea este un  complex de măsuri  medicale, educaționale și sociale, cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic și social în așa fel încât

handicapatul  este redat unei vieți potrivite posibilităților sale și utile pentru societate.

Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită  munca unei echipe complete de specialiști (medici, kinetoterapeuși, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).

În cadrul readaptării , recuperarea funcțională este o parte a acesteia.

Semne clinice și forme

Având în vedere etiologia, ca și aspectele anatomopatologice, au fost  inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală  infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând  de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcțiilor intelectuale.

Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:

–         tulburări ale motricității

–         alterări mintale

–         fenomene  comițiale

Acestea corespund  unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare topografică diversă, care apar înainte, în timpul  sau după naștere și nu au caracter evolutiv.

Phelps deosebește cinci grupe în funcție de predominanta spasticității, a rigidității, atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe esențiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

a.      Spasticitatea – sindrom  piramidal caracterizat  prin exagerarea  reflexului de  intindere (miotatic) în mușchi.

b.      Dischinezia – sindrom  extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc.

c.      Ataxia – sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale și caracterizat  prin  tulburări ale coordonării și posturii.

Aceste clasificări  sunt însă mult prea rigide, adesea

simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip și altul    putându-se îmbina. In aceste cazuri  se iau în considerație , pentru  definirea formei clinice, ca și pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

1.    Sindromul piramidal- reprezentat de:

–         Hemiplegie spastică  infantilă

–         Diplegia spastică

–         Paraplegia spastică

–         Tetraplegia spastică

2.    Sindroame diskinetice (extrapiramidale) � reprezentate de:

–         Atetoză

–         Sindromul piramido-extrapiramidal

–         Sindromul rigidității cerebrale

3.    Sindroame ataxice-reprezentate de:

–         Ataxia cerebeloasă congenitală

–         Diplegia ataxică

4.    Forme hipotone.

Caracteristicile,obiectivele si metodologia programului complex de asitenta medicala cu I.M.C.

Asistenta medicala a copilului cu I.M.C. trebuie sa intruneasca o serie de caracteristici pentru a se obtine rezultatele optime si anume:

● Sa fie instituita precoce – daca este posibil inainte de varsta de 10-12 luni.

La aceasta varsta miscarea deja incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat propriocetia, cat si executia normala a miscarii si invatarea unei modalitati apropiate evolutiei firesti incepe sa fie dificila; deasemenea se realizeaza greu relaxarea si mai greu se pot obtine un minimum de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceasta varsta, achizitii de mult obtinute.Interventia recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baza conceptia potrivit careia primii ani sunt deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copilului, iar factorii de mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia multor tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplicarii precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.

Este de preferat sa inceapa in jurul varstei de 6 luni cand copilul are mai multe sanse de ameliorare si corectare deoarece:

Creierul are multa plasticitate,

Spasticitatea este putin intense,

Miscarile involuntare apar rar inainte de 2 ani,

Miscarile normale sunt mai usor de facilitate si dirijat,

Se reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari articulare,

Se previne intarzierea intelectuala prin lipsa de experienta senzoriala.

● Sa fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil – realizata prin mijloace ajutatoare justificabile fiziopatologic si simpatologiei respective.

● Sa fie perseverenta – executata zilnic, una-doua sedinte, nefiind finalizata decat in momentul in care a fost obtinut maximum de capacitate functionala, raportat la tipul leziunii, varsta, si posibilitatile copilului respective.

● Sa fie complexa – presupune examinarea multidisciplinara, cu tratarea tuturor deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie.

Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa medicala. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:

Varsta copilului,

Starea sa la momentul initierii programului,

Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de recuperare,

Complianta familiei sau apartinatorilor copilului.

Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din componenta acesteia fac parte: medical pediatru, ortopedul, neurochirurgul,medicul de recuperare medicala, kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintii/apartinatorii copilului. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea (oricare membru al echipei – copil, parinti) constituie trasatura fundamentala, este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator, adaptat.

Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt:

● promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, dacaeste posibil a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante:

Controlul miscarilor capului,

Intoarcerea de pe o parte pe alta,

Statul in sezut si in genunchi,

Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate,

Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copilului;

● reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare;

● reducerea proprioceptiei;

● reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici;

● prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor musculare, redorilor articulare;

● supravegherea relatiilor parinti-copii;

● modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice;

● corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale;

● imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti;

● promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale.

Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind fundamentata pe:

● metode dietetice;

● tratament farmacologic – cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local “ blocurile “ punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;

● tratamentul fizical – electroterapia si termoterapia; dintre metodele de electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medie frecventa modulati in impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi termice cu efecte miorelaxante, antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare;

● kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului – sa fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor).

● ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii copilului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor, favorizand ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana;

● tratament ortopedico-chirurgical – asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate si severitate, prin interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci IMC.

● psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia / apartinatorii acestuia,

● alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

Kinetoterapie si terapie ocupationala

Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC.

Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin:

● insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afectiunilor de neuron motor central,

● numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC

● lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre specialisti cu diferit formatii – neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric, recuperatori, kinetoterapeuti, asistenti sociali si medicali.

Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:

relaxarea – pentru inhibitia spasticitatii.

La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza.

Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice.

Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii “reflex inhibitorii”, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte cheie”.

Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor.

masajul – ca mijloc paliativ.

Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj – masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 30-40 minute, dupa aplicarea.

posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte:

respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii,

luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice.

Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu.

Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si

functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva

minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a

copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte).

Postura “papusii” (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat

in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse,

soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul

spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet,

de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor

tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind

permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta

postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea

tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de

important pentru initierea si educarea mersiului.

Postura “in genunchi” este importanta pentru realizareaa verticalitatii

copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si

ischiogambieri.

Postura / pozitia de “de cavaler” – din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un

membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie

importanta pentru pregatirea ortostatismului.

Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei

acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru

promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia

dorsala a piciorului.

Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa,

soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand

este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca

postura ortostatica.

miscari passive

Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa

mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind

contracturile si retractile pe cale de instalare.

Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare.

Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia

durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se

accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand

relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20

ori, in conditii de relaxare.

La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in

flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele

inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de

rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele

inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind

derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa

a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul

inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna

a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian.

La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare.

miscari active:

● initial, ca miscari care pot fi promovate reflex,

■ intinderea membrelor superioare in reflexul ‘ pregatirea pentru saritura’ ,

■ extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau,

■ reactii de echilibru – se initiaza din postura ‘papusii’, apoi din sezand,

● Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul activitatilor intregului corp.

Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare.

Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic ‘de-a busilea’ sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul ‘patru labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta.

Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia ‘in genunchi’, se executa exercitii de mers, asistate.

La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregatirea pentru saritura’, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a segmentului de9 membru corespunzator.

Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive

Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza:

– actionarea initiala de partea sanatoasa,

– respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala,

– initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent scopul functional urmarit,

-creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara.

Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt:

activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind inotul, dansul si echitatia).

terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacitatilor psihice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu dobandirea unui maxim de independenta a acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru refacerea gestualitatii, fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale.

Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte schema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. Se incepe totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se introduce miscari analitice, diferentiate.